Jubileummagazine - 55 jaar VGCt

Page 1

Cgt bij kinderen “Opsmuk is onnodig”

Netwerktheorie “Cgt blijft net zo relevant”

Terugvalpreventie “Verlaag de drempel”

Jubileummagazine voor leden van de Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën

55 jaar VGCt Twee VGCt-leden met elkaar in gesprek: “De therapeutische relatie kan, zelfs online, niet uitgeschakeld worden”

JULI 2021


Nieuwe uitgaven van grondleggers van ACT, CGT en CT-R

Steven Hayes

De kracht van psychologische flexibiliteit Aan de hand van indrukwekkende verhalen en openhartige voorbeelden laat Steven Hayes zien hoe we door juist onze kwetsbaarheid en pijn te omarmen, een betekenisvol leven kunnen leiden. Een buitengewoon helder overzicht van de kernbegrippen en sleutelprocessen van ACT.

Robert Leahy

Luister niet altijd naar je gevoel

Met behulp van een baanbrekende combinatie van cognitieve gedragstherapie en schematherapie laat Robert Leahy zien hoe we de balans kunnen vinden tussen positieve en negatieve emoties en zo een voller en evenwichtiger leven kunnen leiden.

Aaron Beck

Herstelgerichte cognitieve therapie Een innovatieve, nieuwe aanpak gebaseerd op het model van Aaron Beck, aangevuld met bewezen effectieve elementen uit andere therapieën. Dit zeer praktisch boek laat zien hoe je cliënten met ernstige problemen kunt helpen richting herstel, zodat ze weer zin kunnen geven aan hun leven.

Meer weten of bestellen? Ga naar www.hogrefe.nl


Voorwoord

55 jaar VGCt De VGCt bestaat 55 jaar! Een jubileum gaat doorgaans gepaard met allerlei extra’s. Als kersverse voorzitter heb ik de eer jullie, namens het bestuur, de directie en het bureau deze feestelijke jubileumuitgave aan te bieden.

Toch voelt het vreemd om in dit tijdsgewricht te jubelen. We bevinden ons nog immer in een pandemie, met alle sociale, economische en psychische gevolgen van dien. Sowieso is onze maatschappij en ons dagelijks leven de laatste jaren toenemend complex geworden. Er worden steeds hogere eisen aan mensen gesteld en COVID heeft dit verder versterkt. De roep om effectieve en efficiënte ggz, zeker ook voor kinderen en jongeren, is groot. Blader in dat kader vooral even naar pagina 24, waar Anke Klein vertelt over een onderzoek naar kortstondige behandeling voor kinderen met een specifieke fobie. Maar laat ik stoppen met somberen. De VGCt is een belangrijke speler en achter de schermen wordt hard gewerkt aan urgente thema’s. Op pagina 50 houden alle secties een pitch over de thema’s waar zij dit jaar mee bezig zijn. Een prachtig inkijkje in de kern van onze vereniging. Bovendien, een jubileum mag gevierd worden! Dat doen we inmiddels met maar liefst 8.000 leden. Voor dit speciale nummer gingen twee daarvan, een van de jongste en een van de meest ervaren leden, met elkaar in gesprek over vijf belangrijke stellingen. Het resultaat daarvan lees je op pagina 6. Ik hoop oprecht dat dit soort gesprekken snel weer ‘live’ kunnen plaatsvinden. En dat we elkaar bij het najaarscongres opnieuw en als vanouds mogen treffen, dat we weer heerlijk kunnen discussiëren en last but certainly not least dat we lol kunnen maken, om op een goed moment samen het glas te heffen op 55 jaar VGCt. In de tussentijd wens ik je veel inspiratie met deze jubileumuitgave. Marleen Rijkeboer Voorzitter VGCt

Jubileummagazine

3


Inhoud Colofon Aan dit nummer werkten mee Mieke Ketelaars, Pieter-Jan van Zwieten, Mariëtte Lammers, Annet Reusink, Lisa de Kok (VGCt), Bojoura Binnekamp, Manon Louwers, Ton Heuvelman, Natascha van der Steen, Hedy Jak, Wilbert Collet, Myra Langenberg, Aafke Jochems (VRHL Content en Creatie). Acquisitie en drukwerk Elma Media B.V. Elma.nl Silvèr Snoek: s.snoek@elma.nl 0226 33 16 00

06

Art direction, redactie en productie VRHL Content en Creatie In opdracht van Elma Media B.V. In samenwerking met de VGCt Privacy Op de verwerking van persoons­ gegevens van geadresseerden is het privacystatement van Elma Media van toepassing.

Praktijk 6

Hoe doe jij dat?

13

Juridische column

22

N=1

30

Reflectie

38

Mooi werkmoment

60

Leeslijst

Copyright © 2021: Zet- en drukfouten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag zonder vooraf­gaande schriftelijke toestemming van de VGCt verveelvoudigd of openbaar gemaakt worden. Bij het samenstellen van dit ­magazine is de grootste zorg ­besteed aan de juistheid van de hierin opgenomen ­informatie. De VGCt is niet verantwoordelijk voor enige onjuist ­verstrekte informatie via dit magazine en de VGCt is ook niet ­verantwoordelijk voor artikelen die onder de noemer ‘Marktvisie’ vallen. Dit zijn branded ­ content artikelen van derden.

Jong en ervaren VGCt-lid delen ervaringen Voorkom moeizaam supervisietraject De stemmen van Shanti Terugblik bijzonder supervisietraject Snel samen trauma voorkomen

Boekrecensies

4

Jubileummagazine


30 46 Theorie 10

Tegelijk of na elkaar behandelen

46

Netwerkbenadering

16

De cruciale rol van slaap…

52

Therapeuteigenschappen

24

Specifieke fobie

29

Promotieonderzoek

21

Diensten en dingen

34

Terugvalpreventie

50

Secties aan zet

42

Kinderen en jongeren met PTSS

58

Cgt door de jaren heen

Verslaving en PTSS

… en de impact op behandeling

“Help hen met één sessie verder” Internetinterventie voor eetstoornissen “Maak de drempel niet te hoog”

Werkt exposure ook bij hen?

Onderzoek in volle gang

Dit maakt je een goede therapeut

VGCt

Nieuwe producten

Hier hielden ze zich mee bezig Van Pavlov tot schematherapie

Jubileummagazine

5


Foto's: De Beeldredacteur

“ BIJ SOMMIGE CLIËNTEN IS HET BELANGRIJK OM EEN MEER TECHNISCHE BEHANDELMETHODE TE HANTEREN”

6

Jubileummagazine


Hoe doe jij dat? “DIE THERAPEUT IS OOK MAAR EEN MENS”

5 discussiepunten anno 2021 In hoeverre behandel je protocollair of gepersonaliseerd? Heeft trans­ diagnostisch werken de voorkeur? Ter ere van het 55-jarig jubileum gingen hoogleraar Paul Emmelkamp en psycholoog en onderzoeker Jet Heering – een van de oudere en een van de jongere leden van de VGCt – met elkaar in gesprek over vijf discussiepunten die onze beroeps­ groep anno 2021 bezighouden.

STELLING 1: GEPERSONALISEERD BEHANDELEN IS BELANGRIJKER DAN HET VOLGEN VAN EEN PROTOCOL. Paul: “De paar studies die gedaan zijn naar het effect van klachtgerichte geprotocolleerde behandeling versus gepersonaliseerde behandeling, laten niet zien dat een gepersonaliseerde behandeling effectiever is. Ik ben van de betaalbare zorg: probeer eerst de protocollen en slaan die onvoldoende aan, dan kun je – bij een beperkte groep mensen – kiezen voor een andere aanpak.” Jet: “Eens, de zorg is al duur genoeg en de protocollen zijn er niet voor niets. Het klinkt aantrekkelijk om te zeggen dat de aanpak volledig gepersonaliseerd moet zijn, maar ik denk dat het vooral belangrijk is een goede functie- en betekenisanalyse te maken. Op die manier kun je therapie altijd toesnijden op de cliënt. Die persoonlijke benadering is belangrijk, want ieder mens is uniek. Cognitieve gedragstherapie is daar bij uitstek een geschikte vorm voor.” STELLING 2: WE MOETEN ONS VEEL MEER RICHTEN OP TRANSDIAGNOSTISCHE INTERVENTIES. Paul: “Er is de afgelopen tien jaar veel onderzoek naar gedaan, met name bij angst- en emotieregulatieproblemen. Vanuit de cognitieve gedragstherapie is er geen evidentie dat transdiagnostisch behandelen van deze problemen effectiever is dan het gericht behandelen op de stoornis. Het is eigenlijk nog steeds de vraag of het qua efficiëntie handig is en of het daadwerkelijk beter is voor de cliënt.” Jet: “Ik kan wetenschappelijk onderzoek niet tegenspreken, maar wij zijn momenteel bezig met een onderzoek naar de effectiviteit van een cgt-behandeling voor mensen met suïcidaliteit. Dat doen we juist over diagnoses heen, omdat het een cluster van symptomen lijkt te betreffen. We willen weten of suïcidaliteit direct behandelen effectiever is dan het behandelen van de achterliggende stoornis. Ik werk in een FACT-team, en daarin werk ik met mensen met een ernstige psychiatrische aandoening. Bij hen werkt een gecombineerde aanpak van interventies soms beter dan wanneer je je houdt aan één stoornisspecifiek protocol.”

Jubileummagazine

7


Paul: “Wellicht blijkt dat een transdiagnostische benadering bij die specifieke groep effectief kan zijn en heeft het mogelijk een potentiële meerwaarde, omdat het om meer gaat dan alleen depressie.” STELLING 3: DE THERAPEUTISCHE RELATIE IS MINSTENS ZO BELANGRIJK ALS DE TECHNIEK. Jet: “Zeker. Toch zie ik wel verschil. Bij sommige cliënten is het belangrijk om een meer technische behandelmethode te hanteren. Bij mensen die niet zijn opgegroeid in warmte en nabijheid, is het verstandig om de behandeling meer technisch aan te vliegen. Dat is minder vreemd, en dus minder beangstigend voor ze. Technisch aanvliegen zorgt dan juist voor een goede therapeutische relatie voor deze mensen. Tevens geldt het, denk ik, voor de basis-ggz; daar verwacht men ook een klacht­ gerichte behandeling die professioneel en efficiënt is. Om een therapie succesvol te maken, investeer ik ook altijd in een goede behandelrelatie, waarbij je mijns inziens niet zonder protocol kan werken.”

“ DE THERAPEUTISCHE RELATIE KAN, ZELFS ONLINE, NIET UITGESCHAKELD WORDEN”

8

Jubileummagazine

Paul: “Een paar jaar geleden deden wij in Groningen een randomized controlled trial naar de effecten van standaard cognitieve gedragstherapie en van mind­ fulness-based cognitieve therapie bij diabetespatiënten met depressieve klachten. In de mindfulness-based cognitieve therapie bleek de kwaliteit van de ­therapeutische relatie niet samen te hangen met het succes van de behandeling, terwijl de kwaliteit van de therapeutische relatie wel het effect van de standaard cognitieve gedragstherapie voorspelde1. Onze resul­ taten toonden aan dat de therapeutische relatie voor verschillende cgt-behandelingen niet dezelfde waarde heeft. Het lijkt erop dat de therapeutische relatie minder belangrijk is voor patiënten die mindfulness-­ based cognitieve therapie krijgen, omdat deze therapie niet zo gericht is op het bespreken van persoonlijke informatie over problemen in het dagelijks leven als cognitieve gedragstherapie.” Jet: "Ja, ik kan me goed voorstellen dat dat de reden is. Hoe kijk jij eigenlijk aan tegen het belang van de therapeutische relatie in online toepassingen?"


“ IK BEN VAN DE BETAALBARE ZORG: PROBEER EERST DE PROTOCOLLEN” Paul: "Uit recent onderzoek blijkt dat online de therapeutische relatie een belangrijke rol speelt. Het is een factor die, zelfs online, niet uitgeschakeld kan worden.” Jet: “In het FACT-team merk ik dat de online bijeenkomsten makkelijker lopen als ik iemand tenminste één keer face-to-face heb gezien. Als ik iemand meteen online ga behandelen, dan loopt het contact moeizamer. Een groot deel van het menselijk contact verdwijnt achter internet.” Paul: “Een cliënt zei laatst blij te zijn geen witte sokken van iemand te kunnen zien.” Jet: “Haha, terwijl als je een vlek op de broek van je therapeut ziet, dat juist ook heel menselijk kan maken, die therapeut is ook maar een mens.” STELLING 4: ER IS NIETS OP TEGEN OM JE EIGEN ERVARINGEN TE DELEN MET EEN CLIËNT. Paul: “Dat ligt maar net aan welke ervaring je deelt en om welke cliënt het gaat. Ook ligt het aan het stadium van de behandeling.” Jet: “Als de begeleiding stagneert, kan het soms werken. Maar alles wat je over jezelf vertelt, is een interventie. Onlangs had ik een jonge cliënt die tijdens een van de eerste gesprekken vroeg hoe ik had geheten als ik een jongen was. Ik vond het een bijzondere vraag, en heb ervoor gekozen dat wel te delen. Het ondersteunde het opbouwen van een band met deze cliënt en het kwam de behandel­relatie ten goede.” Paul: “Mijn standaardreactie is meestal: ‘Wat een interessante vraag. Waarom wil je dat weten?’ Dan maak ik een inschatting of ik iets deel en de behandeling daarmee opschiet.” Jet: “Ja precies, die vraag stel ik inderdaad ook altijd. Het antwoord kan weer informatie geven die mij verder helpt in het behandeltraject.” STELLING 5: ONS VAK GAAT DE KOMENDE 55 JAAR NÓG SNELLER PROFESSIONALISEREN DAN HET DE AFGELOPEN 55 JAAR HEEFT GEDAAN. Jet: “Dat vind ik moeilijk in te schatten, maar het vak heeft de afgelopen jaren natuurlijk enorme vooruitgang geboekt met nieuw wetenschappelijk onderzoek. Ik denk dat het de komende tijd nog verder gaat professionaliseren.”

Prof. dr. P.M.G. (Paul) Emmelkamp is klinisch psycholoog en heeft ervaring met onderzoek naar de behandeling van angststoornissen, dwangstoornis, posttraumatische stressstoornis, depressie en persoonlijkheidsstoornissen. Hij was rector van het Netherlands Institute for Advanced Study en voorzitter van de International Federation for Psychotherapy en is hoofdredacteur van Clinical Psychology & Psychotherapy. In 2021-2022 is hij Senior Fellow in Residence op het Institut d’Études Avancées te Parijs. Dr. J. Heering, PhD (Jet) is GZ-psycholoog in een FACT-team van GGZ inGeest en tevens post-doc onderzoeker op het gebied van psychotische stoornissen en suïcide-preventie. Ze is sinds juni 2020 cognitief gedragstherapeut VGCt.

Paul: “Helemaal mee eens. In de tijd dat ik begon, was er nog geen internet en werkten we al helemaal niet met online meetings of virtual reality therapie. Dergelijke ontwikkelingen waren toen allemaal niet te voorzien. Dat geldt ook voor wat er nog gaat komen, dat kunnen wij nu niet bedenken.” Jet: “Voor de toekomst van onderzoek in ons vak hoop ik dat we een andere rol zullen aannemen. Nu volgen we vaak de richting van de medische wetenschap waarin placebo en middel in een RCT goed tegen elkaar kunnen worden afgezet. Voor de psychologie (en psychiatrie) zou ik willen pleiten voor óók ander type onderzoek, zoals kwalitatief onderzoek waaruit we leren hoe processen van verandering ontstaan en verlopen. Wat dat betreft hebben we ook een kans om voorloper te zijn voor de medische wetenschap; betere zorg bieden door lichaam en geest niet te scheiden. Dat is niet zweverig, dat is hard werken en je niet blindstaren op alleen de medische wetenschap. Ik hoop dat we door een meer holistische benadering problematiek beter gaan begrijpen en per cliënt gepaste en betere zorg kunnen bieden.” Paul: “RCT’s hebben inderdaad hun beperking. Langzaam maar zeker zie je dat wetenschappelijk goed onderbouwd kwalitatief onderzoek nu de waardering begint te krijgen die het verdient.”

Literatuur 1. Snippe E, Schroevers, Maya J, Tovote, A, Sanderman, R, Emmelkamp, Paul M.G, Patients’ Outcome Expectations Matter in Psychological Interventions for Patients with Diabetes and Comorbid Depressive Symptoms. Cogn Ther Res (2015) 39:307–317. doi: 10.1007/s10608-014-9667-z

Jubileummagazine

9


Theorie

THERAPIE-EFFECTONDERZOEK

Behandeling van verslaving en PTSS: tegelijkertijd of na elkaar? Binnen de verslavingszorg voldoet twintig tot dertig procent van de cliënten aan een diagnose PTSS. Meestal wordt bij deze cliëntengroep eerst het problematisch middelengebruik aangepakt, gevolgd door traumaverwerking. Binnen Jellinek voeren promovendi Joanne Will en Sera Lortye een klinisch onderzoek uit, waarbij ze de effectiviteit van een parallelle behandeling vergelijken met het effect van een sequentiële behandeling - eerst verslaving, daarna PTSS. Het onderzoek wordt in 2023 afgerond. Joanne Will en beoogd co-promotor Marleen de Waal gaan in op het onderzoek tot nu toe.

H

et is een nog vrij onontgonnen onderzoeks­ terrein. Er is wel eerder onderzoek geweest bij Jellinek door Debora van Dam1 en collega’s, waarin een behandeling voor verslaving en PTSS werd vergeleken met een ­reguliere behandeling voor verslaving, bestaande uit cognitieve gedragstherapie. Daarin werd ook een korte screeningslijst ontwikkeld en getoetst om de detectie van PTSS bij cliënten met verslavings­ problematiek te verbeteren. De studie liet zien dat een PTSS-behandeling succesvol toegevoegd kan worden aan de verslavingsbehandeling bij zowel klinische als poliklinische behandeling. Maar het onderzoek van psycholoog Joanne Will en GZ-psycholoog Sera Lortye is veelomvattender en gaat in op lacunes in kennisniveau. Zo is tot nu toe niet onderzocht wat het optimale moment is om te beginnen met de PTSS-behandeling en welke PTSS-behandeling (zie kader) het effectiefst is. Timing en effectiviteit zijn cruciale termen. NIET OPTIMAAL Joanne is sinds 2015 psycholoog bij Jellinek. Toen ze in januari 2019 aan dit promotieonderzoek begon, was de onderzoeksopzet al bekend. Dr. Marleen de Waal, senior onderzoeker en GZ-psycholoog in

10

Jubileummagazine

opleiding bij Arkin, heeft het onderzoek geïnitieerd samen met onderzoekers prof. dr. Arnoud Arntz (UvA), dr. Loes Marquenie (Jellinek) en prof. dr. Anneke Goudriaan (Arkin/Jellinek, AMC). Marleen: “Wij zagen binnen Jellinek dat PTSS geregeld voorkomt bij cliënten, maar dat de behandeling vaak niet optimaal verliep en veel cliënten voortijdig met de behandeling stopten. Dit blijkt ook uit de literatuur. Uit een review van Roberts2 en collega’s komt naar voren dat PTSS-behandelingen minder effectief zijn bij deze doelgroep dan bij cliënten zonder verslaving en dat de uitvalpercentages hoog zijn. Het is op dit moment gangbaar dat een cliënt eerst stabiel abstinent moet zijn voordat de PTSSbehandeling begint. Er is dan echter een risico dat de cliënt terugvalt in middelengebruik voordat de PTSS behandeld is. Dit zou pleiten voor snel beginnen met de PTSS-behandeling. Andersom zijn er ook aanwijzingen dat er een hoog uitvalpercentage is bij gelijktijdige behandeling. In veel eerdere onder­ zoeken is niet duidelijk omschreven wat de timing van de PTSS-behandeling precies was. Wij hebben daarom gekozen voor een duidelijke timing: gelijktijdig of na drie maanden.” 205 DEELNEMERS, 2 TIMINGS, 3 BEHANDELINGEN Centrale vraag is of PTSS effectief te behandelen is bij cliënten die ook kampen met verslavingsproble­ matiek. En welke van de drie PTSS-behandelingen - EMDR, exposure en imaginatie met rescripting – het effectiefst is. Joanne: “Bij Jellinek zijn de eerste twee behandelingen gebruikelijk. Rescripting is vrij nieuw maar wel veelbelovend. Op basis van litera­ tuur lijken de drop-outcijfers bij rescripting lager dan bij de twee andere PTSS-behandelingen.” Inmiddels zijn 117 van de beoogde 205 deelnemers opgenomen in het onderzoek. Cliënten die bij


“ CLIËNTEN ZIJN BLIJ DAT ZE BINNEN ZES WEKEN VAN HUN KLACHTEN AF ZIJN”

Jellinek op intake komen, worden gescreend en indien nodig onderzocht op PTSS. Cliënten met PTSS krijgen een uitnodiging voor deelname. Driekwart van de deelnemers begint met een gelijktijdige behandeling voor verslaving en PTSS (binnen twee weken na de start van de verslavingsbehandeling). Een kwart van de deelnemers begint met de versla­ vingsbehandeling, drie maanden later gevolgd door de PTSS-behandeling. Op basis van loting wordt bepaald wanneer en welk type PTSS-behandeling de deelnemer ontvangt. Er zijn zo zes combinaties mogelijk.

verleden niet helpend is voor cliënten die nog worstelen met stoppen met middelengebruik en dat cliënten hierdoor juist meer behoefte krijgen aan alcohol en drugs. Maar er is geen wetenschappelijk bewijs dat gelijktijdige behandeling te intensief zou zijn voor cliënten.”

PARALLELLE BEHANDELING TE INTENSIEF? Cliënten in de parallelle conditie krijgen twee sessies van negentig minuten per week, gedurende zes weken; twaalf sessies in totaal. Joanne: “Of deze behandeling te intensief is, is iets wat we onder­ zoeken. Een kwalitatieve studie uit Nederland van Nele Gielen3 liet zien dat een aanzienlijk deel van de clinici die werken in de verslavingszorg tegen gelijktijdige behandeling van PTSS en verslaving zijn. Zij veronderstellen dat het oprakelen van het

Joanne is niet alleen onderzoeker, maar ook behan­ delaar: “Over het algemeen zie ik in onze studie dat het goed samengaat en veilig is. Cliënten spreken uit dat ze blij zijn dat ze binnen zes weken van hun klachten af zijn, na hier jaren onder geleden te hebben.” Marleen: “De onderzoeker in mij zegt dat het te vroeg is om uitspraken te doen. Ik hou een slag om de arm. Maar mijn indruk is dat de parallelle behandeling goed loopt. Weinig cliënten stoppen met de behandeling of het onderzoek.”

Jubileummagazine

11


" WEINIG CLIËNTEN STOPPEN MET DE BEHANDELING OF HET ONDERZOEK" Er zijn verschillende verklaringen voor het feit dat verslaving en PTSS vaak tegelijkertijd voorkomen. Voor de zelfmedicatiehypothese is de meeste evidentie: mensen die aan PTSS leiden zoeken verlichting van de symptomen met middelengebruik. Ook de high-riskhypothese (de kans om blootgesteld te worden aan een trauma is groter bij problematisch middelengebruik), de gevoeligheidshypothese (problematisch middelengebruik zou kunnen leiden tot een verhoogde kans op het ontwikkelen van PTSS na blootstelling aan trauma) en de gedeelde-risico­ hypothese (PTSS en verslaving komen voort uit gedeelde onafhankelijke oorzaak) spelen een rol. EFFECT IN KORTE TIJD Joanne en Marleen verwachten dat het nog een jaar duurt voordat de 205 onderzoeksdeelnemers zijn behandeld. Daarna is nog ruim een jaar nodig voor vervolgmetingen en het analyseren van de gegevens. In de loop van 2023 willen ze hun onderzoeksresulta­ ten publiceren. Dan blijkt ook of er aanknopings­ punten zijn voor vervolgstudies. Joanne is nu anderhalf jaar bezig met haar onder­ zoek en is alleen maar enthousiaster geworden: “Omdat ik zelf mee behandel, zie ik effect op cliënten in zo’n korte tijd. Vanwege het wetenschappelijke kader kunnen we cliënten met onder andere acute suïcidaliteit, levensbedreigende automutilatie, lopende rechtszaken over het trauma en daklozen niet includeren. Ik wil me er hard voor maken dat we in de toekomst zo min mogelijk mensen uitsluiten en ook deze mensen de behandeling kunnen bieden, die uit ons onderzoek als effectief naar voren komt.”

12

Jubileummagazine

3 hoofddoelen onderzoek

1

Vergelijken van effectiviteit in PTSS-symptoomreductie tussen exposurebehandeling, EMDR en imaginatie met rescripting met een wachtlijstconditie (reguliere verslavingsbehandeling) bij cliënten met comorbide PTSS en een verslavingsstoornis. Hypothese: alle traumabehandelingen leiden tot een sterkere vermindering van PTSS-symptomen in vergelijking met de wachtlijstconditie bij cliënten met een comorbide PTSS en verslavingsstoornis tijdens een drie maanden follow-up.

2

Vergelijken van effectiviteit in het verminderen van PTSS-­ symptomen tussen parallelle behandeling van verslaving en PTSS met sequentiële behandeling. Hypothese: de parallelle behandelconditie leidt tot een sterkere vermindering van PTSS-symptomen in vergelijking met de sequentiële conditie.

3

Het exploratief onderzoeken van verschillen in effectiviteit tussen de PTSS-behandelingen (exposure vs EMDR, exposure vs imaginatie met rescripting en EMDR vs imaginatie met rescripting) in het verminderen van PTSS-symptomen bij cliënten met een comorbide verslavingsstoornis.

Volg het onderzoek op www.jellinek.nl/over-jellinek/ onderzoek-publicaties/ of door de code te scannen. Naar verwachting zal in 2023 het onderzoeksresultaat gepubliceerd worden in nationale en internationale vakbladen.

Literatuur 1. van Dam, D. (2014). Screening and treatment of posttraumatic stress disorder in patients with substance use disorders. 2. Roberts NP, Roberts PA, Jones N, Bisson JI. Psychological therapies for post-traumatic stress disorder and comorbid substance use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD010204. DOI: 10.1002/14651858.CD010204.pub2. 3. Gielen et al. (2014). Why clinicians do not implement integrated treatment for comorbid substance use disorder and posttraumatic stress disorder: a qualitative study. European Journal of Psychotraumatology 2014, 5: 22821 - http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v5.22821.


Juridische column Er hangt een nieuwe enthousiaste supervisant aan de lijn, of je hem/haar wilt begeleiden in het kader van een supervisietraject voor de VGCt. Jij, ook enthousiast, maakt gelijk een afspraak voor een eerste supervisiesessie. Zo ga je een aantal sessies door totdat het traject wat scheurtjes begint te vertonen. En je uiteindelijk gedesillusioneerd op het kantoor van de VGCt belandt, met je verweer in je hand over de klacht die de supervisant over je heeft ingediend.

Dat supervisietraject komt wel goed, toch?

G

elukkig is dit een uitzondering. In veel gevallen gaat het supervisietraject tussen supervisant en supervisor gewoon goed. Dit kwam ook naar voren tijdens de supervisorenmiddag afgelopen februari. De enkele gevallen die niet goed gaan komen zo nu en dan als klacht bij ons binnen, want die hebben veel impact; op de supervisant en op de supervisor. Uit de klachten blijkt voornamelijk dat onduidelijkheid over ieders rol en verantwoordelijkheid, het niet gehoord voelen en verschillen in verwachtingen, ervoor zorgen dat er druk komt te staan op de supervisant/supervisor-relatie. Dit leidt tot een stagnatie van het supervisietraject en daar zit niemand op te wachten gezien de tijd, energie en kosten die ermee gemoeid zijn.

Wat kun je als supervisant/supervisor zelf doen? Je van tevoren goed laten informeren, verwachtingen managen, evaluatiemomenten inplannen, twijfels bespreekbaar maken en bij twijfel collegiale hulp inschakelen of een adviserend gesprek aanvragen bij de registratiecommissie over de voortgang van de supervisant. En last but not least: afspraken van tevoren goed vast­ leggen in een supervisiecontract. En ja, contracten, niet per se een sexy onderwerp, maar wel handig. Het model supervisiecontract wordt geüpdatet en verschijnt binnenkort op onze website. We gaan ook kijken hoe we informatie voor jou als supervisant of supervisor overzichtelijk op onze vernieuwde website kunnen vermelden. Een supervisant/supervisor-relatie is in sommige opzichten eigenlijk net als een echte relatie. Ga je samenwonen of trouwen, leg dan van tevoren dingen goed vast, zodat je niet achteraf problemen krijgt. Ook al kijk je in eerste instantie door een roze bril, glazen verkleuren of iemand gaat erop zitten en dan is het maar goed dat je achteraf op iets kunt terugvallen. Dus neem even een moment om de formele zaken en verwachtingen door te nemen met je supervisant/supervisor, zet een krabbel en begin daarna aan je supervisie-avontuur, veel succes! Lisa de Kok, juridisch beleidsmedewerker VGCt

Jubileummagazine

13



De behandeling van angst bij kinderen en jongeren

Somatische CGT bij kinderen en jongeren Van onverklaarde naar verklaarde lichamelijke klachten

NIEUW

Ingeborg Visser, e.a.

Haim Omer, e.a.

WWW.SWPBOOK.COM/2270

WWW.SWPBOOK.COM/2273

Een verrassende verjaardag

In gesprek met het Kaasmonster

Dierenverhalen voor cognitief gedragstherapeuten die werken met jonge kinderen

Voice Dialogue in de ggz. Voor therapeuten, psychologen en coaches

Juliette Liber

Robert Stamboliev, e.a.

WWW.SWPBOOK.COM/1979

WWW.SWPBOOK.COM/2277

Wat kun je doen als je te snel boos bent

Lifehacks voor meiden met autisme

Een help-oefenboek voor kinderen

Handige tips voor dagelijkse problemen

12e druk

Dawn Huebner

3e druk

Op basis van CGT en geweldloos verzet

NIEUW

Els Blijd-Hoogewys, e.a.

WATKUNJEDOEN.SWPBOOK.COM

3e druk

WWW.SWPBOOK.COM/2255

Scan de QR code voor een overzicht van onze uitgaven!

Hét digitale naslagwerk voor geestelijke gezondheidszorg

Naamloos-11 1

g

d gz

ig

i

a ta

l.n

l

Hét digitale naslagwerk voor het sociaal domein

so

a ci

al

g di

it

aa

l.n

l

AUTISME ONLINE

22-1000-0617-01 VGCT 2021-1

au

s ti

m

e.

on

li

ne

03-06-2021 14:23

Zelfstandig en toch samen lees meer op www.1np.nl

Ben je psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut, GZ-psycholoog of GGZ-verpleegkundig specialist?

Sluit je aan als zzp’er

ggz: persoonlijk en dichtbij

1-2_180x132mm_A.indd 1 1 0577-01_180x132mm.indd

Het levert jou veel voordeel op, zoals: ● een multidisciplinair netwerk van GGZ-professionals ● een stabiel inkomen door maandelijkse voorfinanciering ● administratief ontzorgen ● contracten met alle zorgverzekeraars

22-1000-0577-01 VGCT 2021-1

03-06-2021 13:36 14:35 27-05-2021


Theorie

Slaapproblemen én depressie WAAR TE BEGINNEN? Nachten naar het plafond staren in de hoop nog wat uurtjes slaap mee te pakken. Dat maanden of nog langer achter elkaar… Voor zo’n tien procent van de bevolking is het de keiharde realiteit1. Deze mensen lijden aan insomnie. En daar blijft het vaak niet bij. Uit onderzoek weten we dat slaapproblemen andere psychische en lichamelijke klachten kunnen veroorzaken en verergeren2. Hoe kan dat en wat betekent het voor de behandeling van slaapproblemen in combinatie met andere psychische klachten?

16

Jubileummagazine


Theorie

Jubileummagazine

17


Theorie

V

an alle psychische klachten die naast insomnie kunnen bestaan, is het meeste onderzoek verricht naar de samenhang tussen insomnie en depressie, vertelt Annemieke van Straten. Zij is hoogleraar klinische psychologie aan de Vrije Universiteit en heeft zich sinds een jaar of tien ondergedompeld in de wereld van slaapproblematiek. “Destijds was er nog weinig aandacht voor insomnie. Dat wordt steeds meer en er is steeds meer verdiepend onderzoek, zoals naar de samenhang met andere psychische problemen. Voor de samenhang met depressie is op dit moment het meeste bewijs.” Zo is in een meta-analyse uit 2016 een hoge correlatie gevonden met depressie. 34 studies werden onder de loep genomen, wat neerkomt op data van 172.000 individuen3. Annemieke: “Patiënten met insomnie hebben twee keer zoveel kans op een depressieve stoornis dan mensen die goed slapen. Dat betekent dat we een slaapstoornis kunnen zien als voorstadium voor depressie. Een stoornis om alert op te zijn dus.”

SLAAP ALS MOOIE INGANG Toch is insomnie nog een ondergeschoven kindje. Dat blijkt al uit het feit dat verzekeraars zorg van een psycholoog niet uit het basispakket vergoeden als alleen sprake is van slaapproblematiek. “Des te belangrijker is het dat huisartsen insomnie serieus nemen en hier ook actief vragen over stellen aan patiënten die bij hen komen met psychische klachten”, vindt Annemieke. Maar in de praktijk ziet ze dat nog weinig gebeuren. “Terwijl dat nu juist een mooie ingang kan zijn om te starten met de behandeling van andere psychische klachten. Als je goed slaapt en je uitgerust voelt, heb je meer energie om andere klachten aan te pakken. Dat zien we ook in studies: patiënten die na een succesvolle behandeling van depressie nog slaapklachten hebben, vallen eerder terug in de depressie dan patiënten die geen slaapklachten (meer) hebben4, 5. Het lijkt dus logisch om ook het slaapprobleem aan te pakken.” CGTI Cognitieve gedragstherapie (CGTi) is de aanbevolen behandeling voor insomnnie. De behandeling bestaat uit een aantal elementen: educatieve interventies (psycho-educatie, slaap­hygiëne), gedragsinterventies (ontspanning, slaap­restrictie, stimuluscontrole) en cognitieve interventies (identificeren en uitdagen van

18

Jubileummagazine

disfunctionele gedachten over slaap). In verschillende meta-analyses is de effectiviteit van CGTi aangetoond6 en geschat wordt dat zo’n zeventig tot tachtig procent van de patiënten positief reageert op zo’n behandeling7. Patiënten vallen sneller in slaap en worden minder vaak wakker. Hoewel de totale slaapduur slechts bescheiden verbetert, neemt de kwaliteit van de slaap toe. DE CRUCIALE ROL VAN REMSLAAP Leidt CGTi direct tot minder depressieve klachten? Die vraag stellen we Eus van Someren. Hij werkt op het Herseninstituut en is hoogleraar neurofysiologie aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. Hij is gespecialiseerd in de neurofysiologische kant van slaap en de impact daarvan op psychische klachten. Hij legt uit wat op hersenniveau gebeurt als iemand slecht slaapt. “Bij de meeste slapelozen zien we hersenactiviteit die typisch is voor slaap. Alleen wordt deze vaak onderbroken of vergezeld door hersenactiviteit die typisch is voor wakker zijn. Deze onrustige, gefragmenteerde slaap verstoort een uniek proces in de hersenen, wat normaal gesproken optreedt tijdens de remslaap. Tijdens een normale, rustige remslaap daalt namelijk de hoeveelheid van het neurotransmitter noradrenaline. Hoe langer de remslaap aanhoudt, hoe verder die hoeveelheid daalt. Zo’n laag niveau noradrenaline gedurende de remslaap lijkt gunstig voor het slapend verwerken van spanning en emoties.” ’S NACHTS TRAUMA’S VERWERKEN Eus legt uit dat herinneringen aan ervaringen in het brein zijn opgeslagen als verbindingen tussen zenuwcellen. Die verbindingen kunnen ook aangepast worden. “Stel dat je een traumatische situatie meemaakt: je staat te wachten voor het stoplicht en ziet twee auto’s frontaal op elkaar botsen. Het netwerk van verbindingen tussen zenuwcellen dat van deze ervaring een herinnering maakt, omvat niet alleen het zien en horen van de gebeurtenis, maar ook de lichamelijke reactie die je tegelijkertijd ervaart. Denk aan een verhoogde hartslag, zweten en knikkende knieën. Tijdens slaap kan dit netwerk – en daarmee ook de herinnering – aangepast worden. Rustige remslaap met heel weinig noradrenaline lijkt te helpen bij het ontkoppelen van de lichamelijke


Theorie

“ EEN RUSTIGE REMSLAAP HELPT BIJ HET VERWERKEN VAN EMOTIES”

Meer weten over slaapproblemen? Luister dan onze podcast.

reactie8. De volgende keer dat je voor een stoplicht staat denk je misschien aan de situatie, maar krijg je niet die heftige lichamelijke reacties. Het lijkt erop dat als door een rusteloze remslaap noradrenaline niet goed daalt, dit het verwerken van spanning en emoties belemmert. De volgende keer dat je voor het stoplicht staat, krijg je weer een verhoogde hartslag, breekt het zweet je weer uit en krijg je weer knikkende knieën.” ONDER DE SCAN Het team van Eus deed onderzoek waarbij de hersenactiviteit van goede slapers werd vergeleken met die van slechte slapers9. “Voordat we de proefpersonen lieten slapen, maakten we hen van slag in de MRI-scanner. Je ziet het limbische systeem dan

Patiënten gezocht voor onderzoek Eus van Someren onderzoekt momenteel of de behandeling van slapeloosheid ook positieve effecten heeft op andere psychische klachten, zoals gegeneraliseerde angststoornissen, sociale angststoornissen, paniekstoornissen of posttraumatische stressstoornissen. Daarvoor zoekt hij patiënten die (mogelijk) een van deze psychische klachten hebben en die (mogelijk) ook last hebben van slaapproblemen. Heb je zulke patiënten? Eus komt graag in contact. e.van.someren@nin.knaw.nl.

Jubileummagazine

19


Theorie

“ SLAAPPROBLEMEN ZIJN EEN VOORSTADIUM VOOR DEPRESSIE” helemaal ‘oplichten’, zowel bij de goede als bij de slechte slapers. De dag erna probeerden we hen op precies dezelfde manier nog een keer van slag te maken. Opvallend was dat de goede slapers nu amper limbische activiteit op de scan lieten zien; zij hadden de ‘traumatische’ ervaring van de dag ervoor blijkbaar goed verwerkt en hadden geleerd dat het geen echte bedreiging voor hen vormde. Maar het brein van de slechte slapers reageerde net zo sterk als de dag ervoor. Soms was de limbische activiteit in de hersenen op de tweede dag zelfs nog sterker.” CGTI VERSUS MEDICATIE Terug naar CGTi: hoe snel merken we daar effect van? “Best snel’, zegt Eus. “Bij slaaprestrictie bijvoorbeeld, zie je al na een paar dagen dat het beperken van de slaapduur leidt tot verbetering van de slaapkwaliteit. Ook de hoeveelheid rusteloze remslaap neemt af.” Slaapmedicatie werkt eveneens snel. Toch heeft CGTi de voorkeur, geeft Annemieke aan. “Ik ben geen tegenstander van slaapmedicatie, want het werkt. Zeker als je een patiënt hebt die kortdurend slecht slaapt en dat wil doorbreken, kan diegene geholpen zijn met een pil. Maar iemand met langdurige slaap­problemen of insomnie is beter af met CGTi. Slaapmedicijnen zijn verslavend, hebben vervelende bijwerkingen en de werking ervan op de lange termijn is niet aangetoond.” DROMEN OVER SLAAPBEHANDELINGEN De ambitie van zowel Annemieke als Eus is dat slaapstoornissen serieuzer worden genomen. Eus zet zich met zijn onderzoeken in voor meer wetenschappelijk inzicht, wat volgens hem cruciaal is om nog betere behandelingen te kunnen ontwikkelen. Annemieke doet haar best om CGTi toegankelijker te maken. “We weten dat het helpt en dat zo’n tien procent van de bevolking hierbij gebaat kan zijn. Ik ben daarom van mening dat we moeten inzetten op verbetering van implementatie van CGTi. In de eerste plaats in huisartspraktijken, omdat behandeling daar vergoed wordt. Idealiter zou dit ook door psychologen aangeboden en vergoed moeten worden.” Samen met de Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (SVNL) lobbyt Annemieke voor opname van CGTi in het basispakket. Ze ontwikkelde daarnaast ‘i-Sleep’, een online CGTi-programma waarmee ze cognitieve gedragstherapie voor insomnie laagdrempeliger hoopt te maken.

20

Jubileummagazine

Literatuur 1. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev. 2002 Apr;6(2):97-111. doi: 10.1053/ smrv.2002.0186. PMID: 12531146. 2. Daley, M., Morin, C. M., LeBlanc, M., Grégoire, J. P., Savard, J., & Baillargeon, L. (2009). Insomnia and its relationship to health-care utilization, work absenteeism, productivity and accidents. Sleep medicine, 10(4), 427–438. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2008.04.005 3. Li, L., Wu, C., Gan, Y., Qu, X., & Lu, Z. (2016). Insomnia and the risk of depression: a meta-analysis of prospective cohort studies. BMC psychiatry, 16(1), 375. https://doi.org/10.1186/s12888-016-1075-3. 4. Carney CE, Segal ZV, Edinger JD, Krystal AD. A comparison of rates of residual insomnia symptoms following pharmacotherapy or cognitivebehavioral therapy for major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2007 Feb;68(2):254-60. doi: 10.4088/jcp.v68n0211. PMID: 17335324. 5. Lustberg L, Reynolds CF. Depression and insomnia: questions of cause and effect. Sleep Med Rev. 2000 Jun;4(3):253-262. doi: 10.1053/ smrv.1999.0075. PMID: 12531168. 6. van Straten, A., van der Zweerde, T., Kleiboer, A., Cuijpers, P., Morin, C. M., & Lancee, J. (2017). Cognitive and behavioral therapies in the treatment of insomnia: A meta-analysis. Sleep Medicine Reviews. doi: 10.1016/j. smrv.2017.02.001 7. Morin, C. M., & Benca, R. (2012). Chronic insomnia. Lancet, 379, 1129-1141. 8. Van Someren EJW. Brain mechanisms of insomnia: new perspectives on causes and consequences. Physiol Rev 101, 2021: doi.org/10.1152/ physrev.00046.02019. 9. Wassing R, Lakbila-Kamal O, Ramautar JR, Stoffers D, Schalkwijk F, and Van Someren EJW. Restless REM sleep impedes overnight amygdala adaptation. Current Biology 29: 2351-2358.e2354, 2019. doi:10.1016/ j.cub.2019.06.034.


Diensten en Dingen VGCt-podcast relatietherapie

Factsheet cgt bij relatieproblemen Bij relatieproblemen spelen er vaak aan­ houdende spanningen, ruzies of verwijdering binnen de relatie. Dit leidt tot veel verdriet, stress en ontregeling. Losse problemen zijn vaak onderdeel van een, zichzelf in stand houdend, negatief interactiepatroon tussen de partners. De factsheet ‘Cognitieve gedrags­ therapie bij relatieproblemen’ bespreekt hoe je relatieproblemen kunt herkennen en wat de eerste stappen van een cgt-behandeling zijn.

Bij relatieproblematiek denken veel mensen niet meteen aan cgt. Toch zijn veel koppels gebaat bij deze behandelvorm. Hoog tijd dus om hier meer aandacht aan te besteden. In de nieuwe VGCt-podcast praten we met psycholoog Aerjen Tamminga. Waarom zoeken maar weinig koppels hulp? Waarom zijn er zo weinig cgt'ers werkzaam in dit domein? En welke invloed heeft COVID-19 op relaties? Volg ons kanaal via Spotify en iTunes om op de hoogte te blijven van nieuwe afleveringen.

Download de factsheet via www.vgct.nl/factsheets of scan de code.

VCGt-animatie cgt bij psychose Voor zowel cliënten als naasten is het belangrijk om goede informatie te krijgen over wat psychose is en hoe cgt kan helpen. Om daaraan bij te dragen hebben we een animatie ontwikkeld over cgt bij psychose, waarin aandacht is voor het verhaal van een cliënt. De animatie is eind juli te zien via cognitievegedragstherapie.nl. Of scan de code.

Kennisclips probleemanalyse Voor een effectieve behandeling is het maken van een goede probleemanalyse onontbeerlijk. In de praktijk kan dat best complex zijn, zeker omdat er verschillende modellen in omloop zijn die weliswaar overeenkomsten vertonen, maar ook van elkaar verschillen. Met die reden heeft de

VGCt de twee meest toegepaste modellen van de probleemanalyse uitgewerkt in een kennisclip. Voorzien van zowel theorie als rollenspellen, helpt deze kennisclip om je kennis rondom probleemanalyses op te frissen. De kennisclip verschijnt eind juli op de website.

Jubileummagazine

21


N=1 Wie de opleiding tot cgt'er volgt, bewijst zijn of haar bekwaamheid onder meer met een N=1. In deze rubriek blikt een cgt'er terug op de eigen bekwaamheidsproef.

Anne Kok Functie: Klinisch psycholoog en cognitief gedragstherapeut Werk: Vroege Interventie Psychose-team (VIP-team)*

De stemmen van Shanti Shanti (31) hoort al jaren stemmen. Als ze verward wordt aangetroffen op een station en een zelfmoordpoging doet, volgt een opname. Ze komt bij het VIP-team* in behandeling, maar voelt weinig voor psychologische hulp. Pas na een tweede opname staat Shanti wél open voor therapie.

B

ij de kennismaking met therapeut Anne Kok heeft Shanti een coöperatieve houding. Ze vindt het lastig om haar klachten te specifice­ ren, maar doet daar wel zichtbaar haar best voor. Over haar verleden wil ze liever niet praten; ze komt om haar huidige problemen op te lossen. De hele dag door krijgt ze opdrachten en commentaar van de stemmen. Waarom overkomt haar dit allemaal? Zullen de stemmen altijd blijven? Ze wil af van haar angst en depressieve klachten en te allen tijde een derde opname voorkomen. Daarnaast heeft ze last van haar overge­ wicht. Ze vindt zichzelf dik, lui en niet de moeite waard. NEGATIEVE ZELFSCHEMA’S Anne Kok constateert dat bij Shanti sprake is van dreigende stemmen die bevelen geven: imperatieve hallucinaties, die angstgevoelens oproepen. Daarnaast heeft ze last van stemmen die haar uitschelden. Van deze stemmen wordt ze vooral somber. Omdat de stemmen en Shanti’s negatieve zelfbeeld elkaar lijken te beïnvloeden, besluit Anne beide klachten te behandelen door middel van een geïntegreerde gepersonaliseerde behandeling. Daarbij lijkt het zinvol om te kijken naar een mogelijk

22

Jubileummagazine

verband tussen de inhoud van de stemmen en de traumatische ervaringen in het verleden vanwaaruit negatieve zelfschema’s zijn ontstaan. Dit sluit aan bij recent onderzoek naar de route van trauma naar psychotische ervaringen. Bij Shanti speelt mogelijk vooral de problematische relatie met haar moeder een rol. OPSTANDIG Shanti is geboren in Suriname. Haar vader is al sinds haar geboorte uit beeld. Als moeder vanwege haar eigen psychische problemen (ook psychosegevoeligheid) naar Nederland gaat, wordt Shanti in Suriname onder­ gebracht bij een pleeggezin. Op achtjarige leeftijd verhuist ze naar Nederland, waar ze intrekt bij haar moeder, die inmiddels een nieuwe partner en nog drie kinderen heeft. Shanti is in de war en wordt opstandig. Bij het gezin zijn diverse hulpverleners betrokken, maar de hulp komt niet goed van de grond. Op haar elfde komt Shanti tijdelijk terecht in een opvangtehuis. Het contact met moeder is altijd stroef gebleven, maar met haar halfbroer en halfzusjes kan ze prima opschieten. Zij hebben alle drie ook psychotische klachten.


Terugblik Anne Kok “Het gedeeld ‘narratief’ creëren, vertrouwen winnen, empathisch invoegen, motiveren voor verandering en verhelderen hebben bijgedragen aan een goede therapeutische relatie met Shanti. Wat ik meer had kunnen inzetten, is het begrenzen van improductief gedrag en meta-communicatie. De protocolkeuze was ingewikkeld. Het protocol voor stemmen die somberheid oproepen, linkt vaak aan PTSS, persoonlijkheidsproblematiek en traumatisering in de jeugd. Deze methoden richten zich op versterking van het zelfbeeld. In eerste instantie leek het logisch om hiervoor te kiezen. Maar Shanti’s klachten, haar doelen en het vermijdings­gedrag pasten uiteindelijk toch beter bij het protocol voor stemmen die angst oproepen. Ik denk dat het voor Shanti zinvol is om in de toekomst nog een COMET-training te doen die speciaal is ontwikkeld voor mensen met auditieve hallucinaties. Doel: haar positieve zelfbeeld verder versterken, zodat zij zich nog minder machteloos voelt als de stemmen zich laten horen.”

GEDACHTEN UITPLUIZEN Shanti is tevreden met het behandelplan dat Anne voorstelt. Doordat Anne dit plan en de analyses expliciet met haar bespreekt, voelt ze zich bovendien serieus genomen. Anne maakt gebruik van de cgt-methode ‘Gedachten Uitpluizen’ die speciaal is ontwikkeld voor cliënten met psychotische klachten. Hiermee leren zij hun betekenisverleningsprocessen te onderzoeken en verbeteren, zodat ze er minder onder gebukt gaan. De beginfase van de behandeling bestaat uit opbouw van de werkrelatie, psycho-educatie en uitleg over de behande­ ling. In de tussenfase worden cognitieve technieken toegepast en gedragsexperimenten en exposureoefenin­ gen gedaan. De eindfase bestaat uit de nameting, eindevaluatie en consolidatie. MINDER MACHT Door de probleeminventarisatie, inclusief het stemmen­ interview, voelt Shanti zich gehoord en geaccepteerd. Anne is oprecht geïnteresseerd in de stemmen en alle andere klachten. Gaandeweg wordt Shanti steeds opener. Ze zegt dat het de eerste keer is dat ze iemand zoveel over zichzelf vertelt. Lastige punten zijn er ook. Shanti

maakt niet altijd haar huiswerk, gaat soms niet in op vragen over haar verleden en zegt geregeld afspraken af. Tijdens de behandeling is ze bovendien weinig kritisch, waardoor het lastig is om in te schatten wat ze er nu echt van vindt. Na 25 wekelijkse sessies van drie kwartier eindigt de therapie. Shanti kijkt tevreden terug. De stemmen hebben minder macht over haar. Ze probeert vaker stil te staan bij belemmerende gedachten over de stemmen en hierbij alternatieven te bedenken. Door de gedragsexperimenten en exposure heeft zij stappen gezet, maar ze is er nog niet. Shanti overweegt een aantal boostersessies, ook omdat ze binnenkort begint met een nieuwe baan. Ze denkt dat cognitieve gedragstherapie haar hierbij ook kan ondersteunen.

* Het VIP-team helpt jongeren en jongvolwassenen (16-35 jaar) met een eerste psychose. Behandeling van vroege psychose betekent streven naar volledig herstel, meedoen in alle sociale rollen en voorkomen van een chronisch beloop van psychose.

Jubileummagazine

23


Theorie

Specifieke fobie: een ondergeschoven kindje

“ Help kinderen en hun ouders met één sessie op weg” Angst voor onweer, bloed, honden of geesten komt vaak voor bij kinderen. Maar liefst tien procent van de kinderen heeft op enig moment in zijn jeugd last van een specifieke fobie. Daarmee is het dan ook de meest voorkomende stoornis onder kinderen. Desondanks vindt slechts acht tot tien procent de weg naar hulp1. Een bijzonder laag percentage, waar volgens angstonderzoeker Anke Klein nodig iets aan gedaan moet worden.

V

eel ouders en huisartsen vinden het lastig om onderscheid te maken tussen normale angsten en een specifieke fobie. Om medicaliseren te voorkomen, wordt daarom nog wel eens te lang een afwachtende houding aangenomen. En dat is precies waar de schoen wringt, aldus Anke, want een specifieke fobie hindert kinderen wel degelijk in hun ontwikkeling en gaat over het algemeen niet vanzelf over. In tegendeel, de gemiddelde duur ervan ligt op zo’n twintig jaar2. Daar komt bij dat kinderen met een

24

Jubileummagazine

specifieke fobie een vier keer zo hoge kans lopen op het ontwikkelen van andere angststoornissen, en een tweemaal zo hoge kans op affectieve stoornissen3. ONE-SESSION TREATMENT Tijd om het over een andere boeg te gooien dus. Dat betekent volgens Anke vooral dat we meer moeten inzetten op een vroegtijdige, korte behandeling. De behandeling waar Anke en haar onderzoeksteam onderzoek naar doen is de one-session treatment (OST). Zoals de naam al doet vermoeden, bestaat de


Theorie

OST uit slechts één sessie van drie uur. In die sessie worden exposure-oefeningen in moeilijkheid opgebouwd, terwijl er ook aandacht is voor psycho-­ educatie en het uitdagen van rampgedachten. De sessie zelf wordt opgedeeld in drie blokken van een uur waarin in verschillende contexten aan dezelfde angst wordt gewerkt. In het geval van een bloedfobie bijvoorbeeld, wordt in het eerste uur naar filmpjes en naalden gekeken. Het tweede uur kan vervolgens aan moeilijkere opdrachten als vingerprikjes worden gewijd, waarna het derde uur kan bestaan uit een

“ EEN SPECIFIEKE FOBIE GAAT OVER HET ALGEMEEN NIET VANZELF OVER” Jubileummagazine

25


Theorie

“ JUIST EEN SPECIFIEKE FOBIE KAN EEN MOOIE INGANG ZIJN VOOR BEHANDELING” bezoek aan een poli. Door dezelfde angst in verschillende contexten uit te dagen, wordt er direct gewerkt aan generalisatie. De drie uur maakt het bovendien mogelijk om verschillende succes­ervaringen op te doen die de kinderen een zetje in de juiste richting geven. Vervolgens kunnen ouder en kind thuis verder werken. Anke: “Het mooie aan de OST is dat je feitelijk tegen een gezin zegt: We hebben er vertrouwen in dat jullie dit goed zelf kunnen. We maken samen een beginnetje en dan kunnen jullie zelf verder. De empowerment blijft dan dicht bij het gezin.” EFFECTIEF De one-session treatment kent inmiddels een gedegen evidence-base. Tussen de zestig en zeventig procent van de kinderen heeft baat bij de behandeling4, wat vergelijkbaar is met andere cgt-protocollen die uit meer sessies bestaan. Comorbide problemen vormen bovendien geen contra-indicatie, zo blijkt uit onder­ zoek5. Anke legt uit: “In de praktijk zien we vaak dat een specifieke fobie een secundaire diagnose is. Dat is ook niet zo vreemd. Het voordeel en daarmee tegelijkertijd ook nadeel van een fobie is dat je het in het dagelijks leven over het algemeen gemakkelijk kunt vermijden. Is een kind bang voor hoogtes, dan zoekt het die niet op.” Juist een specifieke fobie kan volgens haar een mooie ingang zijn voor behandeling. “Het onderliggende mechanisme van cgt laat zich goed uitleggen aan de hand van een fobie. Bovendien kunnen kinderen al snel succeservaringen opdoen. En niet onbelangrijk, het biedt je de mogelijkheid om een relatie op te bouwen met een kind, voordat je het over moeilijkere dingen moet hebben.” Dan is er nog het gegeven dat andere klachten vaak ook verminderen als gevolg van de behandeling6. Dat heeft volgens Anke waarschijnlijk te maken met het onderliggende mechanisme dat in veel gevallen hetzelfde is. Dat betekent overigens niet dat een behandeling zich altijd in eerste instantie richt op de specifieke fobie. “Het hangt af van de urgentie van de problematiek en de veiligheid van het kind. Wanneer er andere problemen zijn die je niet kunt negeren, doe je dat natuurlijk niet. Maar in andere gevallen zou je daar als therapeut wel voor kunnen kiezen.”

26

Jubileummagazine

MEER IS NIET PER SE BETER Is één sessie niet te weinig? Dat blijkt mee te vallen. Verschillende onderzoeken laten zien dat méér sessies niet noodzakelijk een beter behandelresultaat opleveren6. Daarentegen zijn er ook onderzoeken waaruit blijkt dat meer sessies wel degelijk voor­ spellend zijn voor gunstigere uitkomsten. Een deel van het succes valt wellicht te verklaren vanuit de duur van die ene sessie, vermoedt Anke. “Normaal gesproken heb je sessies van één uur en dat beperkt je in wat je kunt doen. Effectief blijven er na introductie en wennen nog maar zo’n veertig tot vijftig minuten over voor exposure-oefeningen. Met drie uur heb je én de tijd om kinderen te laten wennen én je kunt in allerlei contexten je exposure doen. Ook voor therapeuten is zo’n lange sessie ­­dankbaar: je ziet een kind merkbaar groeien.” COGNITIEVE ANALYSE Het klinkt mooi, een one-session treatment. Toch behelst de behandeling iets meer dan alleen die ene sessie. Een week voor de exposuresessie vindt een uitgebreide cognitieve analyse plaats om te achter­ halen wat de angst in stand houdt. En die sessie is cruciaal, omdat één type angst kan voortvloeien uit compleet verschillende cognities. Zo zag Annelieke Hagen, onderzoekscoördinator en tevens werkzaam als therapeut op het project, een meisje met een bloedfobie. “Je denkt dan al snel dat dat het gaat om een fobie voor het bloed zelf of voor de angst voor de pijn of flauwvallen. Tijdens de cognitieve analyse bleek echter dat ze vooral bang was dat haar aderen zouden uitscheuren als erin geprikt werd.”

Buitenlandse ­ontwikkelingen Ook in andere landen wordt hard gewerkt om de effectiviteit van de one-session treatment verder te vergroten. Zo wordt in de onderzoeksgroep van Professor Thomas Ollendick in de VS een aangepaste vorm ontwikkeld voor kinderen met een autismespectrumstoornis. In Australië wordt momenteel door Dr. Lara Farrel en collega’s gewerkt aan een format, specifiek voor jonge kinderen. Tot slot zijn prof. Barry Wright en zijn onderzoeksgroep bezig met een kosteneffectiviteitsstudie waarin de one session treatment vergeleken wordt met een langer cgt-protocol.


Theorie

kan worden. Anke: “De KibA-app bestaat uit een combinatie van elementen. Als belangrijkste bevat de app oefeningen in verschillende contexten met verschillende moeilijkheidsgraden. Die oefeningen worden door de kinderen zelf bedacht, samen met de therapeut. Het kind heeft de vrijheid om zelf te kiezen welke oefeningen het op die dag wil doen. Dat doen we bewust, omdat dit zou kunnen bijdragen aan de self-efficacy van een kind. Bovendien wil je niet tegen de zin van een kind in doorduwen.” De app biedt daarnaast de mogelijkheid om video’s en foto’s te maken en te uploaden. Ook dat is een bewuste keuze, aldus Anke. “Al bereik je nog zoveel in de exposuresessie zelf, als een kind eenmaal thuis is kan toch al snel het idee ontstaan dat het helemaal niet zo goed ging. Het terugkijken van succeservaringen, een manier om memory ­reconsolidation te bevorderen, versterkt bij deze kinderen het gevoel dat ze het kunnen.” En natuurlijk mag ook beloningssysteem niet ontbreken. Samen met de therapeut bedenkt een kind welke beloningen er in het verschiet liggen. De komende periode moet blijken of de app bijdraagt aan het maken van huiswerk. En of het maken van huiswerk vervolgens een positieve invloed heeft op de behandeluitkomst. Want dat is per slot van rekening het uiteindelijke doel. Een gedegen cognitieve analyse is essentieel om de behandeling goed vorm te geven. Soms is daarvoor de hulp van ouders nodig, die tijdens de analyse altijd aanwezig zijn. En dan is er nog een terugkomsessie, die één week na de exposuresessie plaatsvindt. In die sessie bedenkt het kind samen met de therapeut welke oefeningen thuis kunnen worden gedaan. Want voor een goede behandeluitkomst is vaak meer nodig dan alleen die ene sessie met de therapeut. APP En juist daar zit de crux. Huiswerk doen kan immers best complex zijn voor gezinnen die er vaak een druk leven op na houden. Om het doen van huiswerk te stimuleren heeft Anke samen met een internationaal onderzoeksteam van ZonMw en IT-bedrijf Trifork subsidie gekregen voor de KibA-studie (Kinderen bedwingen Angst). Daarmee hebben ze een ondersteunende app ontwikkeld die geheel gepersonaliseerd

“ ÉÉN UUR BEPERKT JE IN WAT JE KUNT DOEN”

Heb je naar aanleiding van dit artikel interesse in de one-session treatment en wil je er meer over te weten komen? Of heb je een kind dat mogelijk baat heeft bij de one-session treatment, kijk dan op www.angstvoorkinderen.nl

Literatuur 1. Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, S. P., Smith, S., Goldstein, R. B., Ruan, W. J., & Grant, B. F. (2007). The epidemiology of DSM-IV specific phobia in the USA: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions 1. Psychological medicine, 37(7), 1047. 2. Davis III, T. E., Ollendick, T. H., & Öst, L. G. (2009). Intensive treatment of specific phobias in children and adolescents. Cognitive and Behavioral Practice, 16(3), 294-303. 3. Lieb, R., Miché, M., Gloster, A. T., Beesdo‐Baum, K., Meyer, A. H., & Wittchen, H. U. (2016). Impact of specific phobia on the risk of onset of mental disorders: A 10‐year prospective‐longitudinal community study of adolescents and young adults. Depression and Anxiety, 33(7), 667-675.. 4. Ollendick, T. H., Halldorsdottir, T., Fraire, M. G., Austin, K. E., Noguchi, R. J., Lewis, K. M., ... & Whitmore, M. J. (2015). Specific phobias in youth: A randomized controlled trial comparing one-session treatment to a parent-augmented one-session treatment. Behavior therapy, 46(2), 141-155. 5. Ollendick, T. H., Öst, L. G., Reuterskiöld, L., & Costa, N. (2010). Comorbidity in youth with specific phobias: Impact of comorbidity on treatment outcome and the impact of treatment on comorbid disorders. Behaviour research and therapy, 48(9), 827-831. 6. Wolitzky-Taylor, K. B., Horowitz, J. D., Powers, M. B., & Telch, M. J. (2008). Psychological approaches in the treatment of specific phobias: A meta-analysis. Clinical psychology review, 28(6), 1021-1037.

Jubileummagazine

27


Bewust inzetten van ACT binnen gedragstherapie geeft je extra tools om cliënten nog meer te laten groeien. In onze vervolgcursus VGCT van 50 uur leer je functioneel en ervaringsgericht Acceptance en Commitment Therapie ofwel ACT toepassen en maak je kennis met de theoretische kaders. Docenten lieve Bruyninx en Dr. Jacqueline A-Tjak zorgen voor een opleiding waarbij ze heel bewust een veilige omgeving creëren waarin authentieke interactie centraal staat. Samen gaan we ervaren hoe ACT werkt, waarna we aan de slag met hoe je dit zelf kunt toepassen in je gesprekken met cliënten.

Highlights uit het programma: - Diepgaand werken met ACT op een ervaringsgerichte en functionele manier. - Hoofd & hart verbinden in je werk met interventies die authentiek & gedragstherapeutisch zijn. - De linken zien tussen de klassieke gedragstherapeutische principes, CGT en ACT. - De therapeutische relatie gebruiken om het therapieproces op gang te brengen, te bevorderen en bekrachtigen. Docenten Lieve Bruyninx en Dr. Jacqueline A-Tjak, peer reviewed ACT trainers Opleiding start in augustus en november 2021. Meer weten: actcursus.nl en factorpsy.nl

22-1000-0602-01 VGCt - Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie 03-06-2021

0602-01_180x132mm.indd 1

14:18

De RINO Groep feliciteert de VGCt met haar 55-jarig jubileum! Wil jij je VGCt-registratie behalen of behouden? Bekijk dan ons uitgebreide geaccrediteerde cursusaanbod: – Basiscursus cognitieve gedragstherapie – Post-hbo opleiding cognitief gedragstherapeutisch werker – Pivotal Response Treatment (PRT) – Mindfulness voor kinderen en jongeren – Vervolgcursus Schematherapie in groepen Bekijk het complete aanbod op rinogroep.nl/VGCt

1-2_180x132mm_A.indd 1

22-1000-0586-01 VGCT 2021-1

03-06-2021 14:32


Promotieonderzoek

Online ondersteuning in combinatie met ervaringsdeskundigheid

I

k ben gefascineerd door het inzetten van technologie voor mensen met een mentale stoornis: e-health dus. De anonimiteit, laagdrempeligheid, bereikbaarheid; unieke eigenschappen om de grote groep mensen te dienen die de reguliere zorg niet bereikt. Bij eetstoornissen wordt bijvoorbeeld vaak jaren gewacht voordat men hulp inschakelt voor de eetstoornis, terwijl het overige zorggebruik boven­gemiddeld is. Tijdens mijn promotietraject bij GGZ Rivierduinen, in samenwerking met Universiteit Leiden en het LUMC, doe ik onderzoek naar Featback: een gratis, anoniem, online zelfhulpprogramma voor mensen met een eetstoornis. Gebruikers van Featback geven wekelijks antwoord op een viertal vragen. Op basis van de antwoorden die zij geven, zoekt een algoritme het best passende bericht in een database van meer dan 1.250 berichten. Die berichten zijn geschreven door psycho­ logen, ervaringsdeskundigen en onderzoekers. Het bericht geeft inzicht in de ernst van de eetproblemen, probeert een hart onder de riem te steken en geeft tips. Zo hopen we bewustwording te creëren en mensen te stimuleren hulp te zoeken bij vrienden, ouders of professionals. Ondanks dat uit resultaten blijkt dat dit automatische deel van Featback kan helpen bij het verminderen van eetstoornissymptomen, zien we dat men menselijk contact mist. Tegelijkertijd is het eng om open te zijn over een eetstoornis, die vaak gepaard gaat met schaamte en geheimhouding. Zo blijkt uit vorig onderzoek dat online ondersteuning van een psycholoog de tevredenheid van Featback verbetert, maar niet de effectiviteit. Een ervaringsdeskundige is misschien meer geschikt om schaamte weg te nemen en openheid te creëren dan andere

professionals, omdat ervaringsdeskundigen weten wat het is om een eetstoornis te hebben. Kortom, in ons onderzoek kijken we of Featback en/of online ondersteuning van een ervaringsdeskundige mensen met eetproblemen kan helpen. Eerste resultaten laten zien dat dit inderdaad het geval is: de twee onderdelen van de e-health interventie helpen bij het verminderen van eetproblemen ten opzichte van een controlegroep. Daarnaast zijn we bezig met het implementeren van Featback: ‘Hoe kan het in heel Nederland worden uitgerold?’ en ‘Kan het ingezet worden om de druk op wachtlijsten te verminderen?’. Zo hoop ik samen met het geweldige team van onderzoekers, ervaringsdeskundigen en deelnemers aan het onderzoek een steentje bij te dragen aan de zware strijd die mensen met een eetstoornis dagelijks voeren. Pieter Rohrbach, promovendus bij GGZ Rivierduinen Eetstoornissen Ursula

Jubileummagazine

29


Reflectie Een supervisor en een supervisant gaan een korte periode intensief met elkaar om. Een tijd van jezelf tegenkomen, reflectie en heel veel leren. En dat geldt meestal voor beide partijen. Foto's: De Beeldredacteur

Leertherapie zelf invullen Leertherapie was een heikel punt voor Yvonne. Ondanks haar passie voor het gedachtegoed van Aaron Beck en andere grondleggers, koos ze er daarom bijna voor om de opleiding tot cgt’er niet te volgen. Om persoonlijke redenen was ze al eens naar een psycholoog gegaan; ze had geen zin om weer door haar persoonlijke misère heen te gaan. Betty wist haar ervan te overtuigen dat leertherapie niet het opentrekken van een beerput hoeft te betekenen.

“T

ijdens onze intake was ik sceptisch. Van een eerdere leertherapeut had ik afscheid genomen, omdat hij het over mijn verleden wilde hebben. Dat was verplicht, zei hij. Betty maakte ik telefonisch al duidelijk dat ik daar geen behoefte aan had. Ze wist me gerust te stellen. ‘Kom maar langs’, zei ze, ‘dan zien we wel hoe het gesprek loopt.’ Tijdens die intake voelde ik me al snel op mijn gemak bij haar. Betty is een ervaren therapeut met een duidelijke visie, die degene tegenover haar de ruimte geeft om zelf met gespreks­ onderwerpen te komen. Ze vroeg me waar ik het wél over wilde hebben. Ik ben een vakidioot en had een ervaren dame voor me, die ook nog eens met mensen met een beperking had gewerkt. Dus ik vroeg haar hoe ze aankijkt tegen cgt bij deze doelgroep, of ze vindt dat mensen met een beperking kinderen mogen krijgen en wat zij vindt van het tekort aan psychologen bij deze doelgroep. Onze sessies gebruikte ik om te sparren en om van Betty te leren. We voerden discussies, lieten elkaar interessante literatuur lezen en deelden werkervarin­ gen met elkaar. Natuurlijk prikte ze door me heen en hadden we het op een bepaald moment ook over mijn persoonlijke

30

Jubileummagazine

uitdagingen. Maar dan wel altijd met als doel om mij als cgt’er verder te brengen. Ik herinner me een afspraak die ik eigenlijk had willen afzeggen. Ik had een volle agenda, kamp met diabetes en was die dag ontzettend moe. Ze zag het en confronteerde me ermee. ‘Wanneer is het genoeg?’, vroeg ze. Ik herkende het, ook in mijn werk. Nee zeggen is geen optie. En een cliënt met een depressie help ik graag, maar psychiatrische cliënten vind ik eigenlijk interessanter. Mensen met een persoonlijkheids­ stoornis of een verstandelijke beperking vormen een rode draad in mijn werkzame leven. Waar kwam dat vandaan? En dus: wat maakt mij authentiek? Door daar dieper op in te gaan, leerde ik mijn authenticiteit bewust en als kracht in te zetten. Dat gebruik ik nu nog steeds. Of mijn verleden helemaal niet ter sprake is geko­ men? Jawel. Je voert zo’n vijftig uur gesprekken met elkaar, dan komt het er op een bepaald moment wel op. Heftige gebeurtenissen hebben altijd een uitwerking en ook dat had invloed op de manier waarop ik cliënten benader en waarop zij mij kunnen triggeren. Maar we hebben er nooit iets heel groots van gemaakt en er nooit een hele sessie aan gewijd omdat dat verplicht was. Betty had een duidelijk doel voor ogen en pikte op waarvan zij dacht dat het aan


Reflectie

Supervisant Yvonne van Aarle volgde de opleiding tot cgt’er van 2015 tot 2016. Daarnaast werkte ze in een instelling met lichamelijk en ­verstandelijk beperkte mensen. Anno 2021 volgt Yvonne de opleiding tot psychotherapeut.

dat doel zou bijdragen. Ze zag dat mijn verleden veel met mijn zelfbeeld had gedaan. Op een subtiele manier nam ze dat mee in onze gesprekken. Tijdens onze laatste sessie gaf ze me een boek. Niemandskinderen: de gevolgen en verwerking van een onveilige jeugd. Hierin staat mooi beschreven wat families doen om het niet te hoeven hebben over wat in het verleden is gebeurd. Dat heeft me geholpen om het systeem waar ik vandaan kom te begrijpen. Ik denk dat dat het belangrijkste is geweest wat ik uit onze sessies heb meegenomen. Betty heeft mij en mijn wensen gerespecteerd, maar we hebben wel besproken wat zij echt nodig vond. Dat waardeer ik.”

“ IK LEERDE MIJN AUTHENTICITEIT BEWUST EN ALS KRACHT IN TE ZETTEN”

Jubileummagazine

31


Reflectie

Supervisor Betty Butz is sinds 2013 supervisor en leertherapeut voor de VGCt. Daarnaast werkt ze als klinisch psycholoog en psychotherapeut.

“I

k vertrouw er altijd op dat in ons vak op ieder potje een dekseltje past. Er zijn zó veel verschillende mensen en tijdens behande­ lingen ga je soms zo diep in op het persoon­ lijke leven, dat het belangrijk is dat er een klik is tussen cliënt en therapeut. Toen Yvonne binnen­ kwam, twijfelde ik eerlijk gezegd of ik de juiste leertherapeut voor haar zou zijn. Ze heeft een hele enthousiaste en aanwezige persoonlijkheid; er kwam echt even iemand binnen. Dat gaf mij een onrustig gevoel. Bovendien waren we zo verschillend, dat ik me afvroeg of ik haar zou kunnen begrijpen en of ik haar dus goed zou kunnen begeleiden. Ik vind het lastig onder woorden te brengen, maar dat zorgde denk ik voor de twijfel. Ons kennismakingsgesprek verliep soepel. Ik stelde haar wat vragen en ik was onder de indruk van haar doorzettingsvermogen. Haar doelgroep is niet de makkelijkste en daarbij heb je met groepsleiders te maken die het perspectief van de psycholoog niet altijd begrijpen. Wat ze vertelde over haar handelen, gaf me de indruk dat ze een goed reflecterend vermogen had. En ondanks dat ze heel duidelijk wist waar ze het niet over wilde hebben, had ze ook duidelijk voor ogen wat ze wilde leren en dus waar ze het wél over wilde hebben. Voor mij zat een nieuws­ gierige en leergierige supervisant. Aan het einde van het gesprek was mijn twijfel verdwenen. In mijn werk – ook als leertherapeut – hou ik van structuur. Starten met een kennismaking, een test doen met de leerstijlen van Kolb, leerdoelen formule­ ren en die steeds als uitgangspunten gebruiken.

32

Jubileummagazine


Reflectie

Het lijkt mij heel prettig dat je als cliënt of super­ visant weet wat je aan het doen bent en waar dat uiteindelijk toe leidt. Bij Yvonne hielp het erg om die structuur aan te brengen. Zoals ik zei; ze was wat onrustig toen ze binnenkwam. Het gaf mij rust op het moment dat we de sessies hadden gekaderd. We voerden mooie gesprekken over ons vak; hoe ga je om met overdracht en tegenoverdracht, hoe blijf je zelf gezond en hoe hou je voldoende afstand? Maar het gesprek kwam soms ook uit op haar persoonlijke leven. Yvonne had dan aangegeven dat ze het niet over haar verleden wilde hebben; ik heb niet forcerend geprobeerd dat onderwerp te vermijden. Ik wil me richten op de hulpvraag. In Yvonnes geval door te focussen op haar blinde vlekken en door die te verminderen. Dan kun je uitkomen op onderwerpen waar degene tegenover je niet direct rekening mee hield. Wanneer dat gebeurde, ging ik wel na of de timing voor haar passend was en of ze het er ook over kón hebben. Overigens bespraken we dergelijke zaken alleen als ik vond dat deze persoonlijke gesprekken een doel dienden, namelijk inzicht in het eigen handelen vergroten. Had ik het gevoel dat dat niet zo was, dan hoorde ik het verhaal aan, maar parkeerde ik het ook weer. Als ik merk dat een supervisant vast­ loopt in behandeling door zijn of haar eigen geschie­ denis, adviseer ik om er – al dan niet op een ander moment – extra hulp voor te zoeken. Leertherapie is daar niet altijd de juiste plek voor. Ik vind niet dat ik door te verwijzen, mijn supervisanten in de kou laat staan. Ik denk zelfs dat het veiligheid kan bieden door je als supervisor aan je rol, de kaders en de gemaakte afspraken te houden.

“ JE HOEFT GEBEURTENISSEN NIET EXPLICIET TE BENOEMEN OM IEMAND STAPPEN TE LATEN MAKEN”

Wat ons traject mooi symboliseert, is de keer dat Yvonne in een effen wintertrui binnenkwam. Een heel contrast met de kleurige, gebloemde en geruite patronen die ze normaal altijd droeg. ‘Wat een rust komt er binnen’, zei ik tegen haar. Dat vond ik oprecht en ik kan me voorstellen dat een neutralere kledingkeuze ook een rustiger effect op haar cliënten zou kunnen hebben. Ze reageerde niet echt, maar later merkte ik dat ze vaker rustige kleding koos. Dat is Yvonne; bedachtzaam en openstaand voor feedback. Al mijn supervisanten geef ik aan het einde van een traject een boek dat ik bij hen vind passen. Als aandenken, maar ook als dank voor het vertrouwen. Mooi dat Niemandskinderen in de smaak viel bij Yvonne. Ik merkte dat in de familiesferen wat werd getriggerd. Je hoeft gebeurtenissen niet expliciet te benoemen om iemand stappen te laten maken.”

Jubileummagazine

33


Theorie

TERUGVALPREVENTIE ROND ANGST OF DEPRESSIE

“Maak de drempel om ­terug te komen niet te hoog” Ook al is de behandeling van een cliënt met een angststoornis of depressie goed verlopen en hebben zowel jij als je cliënt er een goed gevoel over: terugval ligt altijd op de loer. Hoe vaak komt dit voor? Wat zijn de triggers en risico’s? En is terugval te voorkomen? We vroegen het gz-psycholoog en onderzoeker Willemijn Scholten. 34

Jubileummagazine


Theorie

O

p verschillende manieren is Willemijn betrokken bij de behandeling van mensen met angststoornissen en depressies: als psychotherapeut binnen de polikliniek angst- en dwangstoornissen van GGZ inGeest, als postdoc onderzoeker bij de Academische Werkplaats Angst en als plaatsvervangend hoofdopleider bij RINO. “Een mooie combinatie, waarbij ik meteen in de praktijk kan brengen wat ik heb onderzocht.” DE CIJFERS Wat weten we eigenlijk over terugval na een behandeling? “Laat ik beginnen met het opvallende feit dat er veel bekend is over terugval bij cliënten met depressies”, geeft Willemijn aan. “Over terugval – en het voorkómen daarvan – bij cliënten met angststoornissen weten we weinig, terwijl beide stoornissen ongeveer even vaak voorkomen. Zelf heb ik onderzoek gedaan binnen de database van het NESDA cohort: de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Hieruit blijkt dat meer dan 50 procent van de cliënten met angst of een depressie binnen vier jaar na herstel een terugval heeft1. Van de cliënten die meerdere episodes van een depressie hebben doorgemaakt, krijgt zelfs tot 85 procent een terugval2. Een behoorlijke kans dus, en reden voor nader onderzoek.” KANS OP TERUGVAL “Er is lang gedacht dat angststoornissen en depressies goed behandelbaar zijn: mensen knappen op en herstellen”, vervolgt Willemijn. “Maar veel cliënten krijgen binnen enkele jaren na een behandeling een terugval, ook mensen die antidepressiva hebben gebruikt of cognitieve gedragstherapie hebben gehad. Na afbouw van anti­ depressiva is de terugval 36 procent2 en na cgt 25 tot 30 procent3. Therapie helpt dus wel, maar beschermt niet volledig. Terugval is in alle gevallen een probleem. Binnen de Academische Werkplaats Angst van GGZ inGeest zijn we bezig met onderzoek naar terugval bij mensen met angststoornissen, omdat hier nog niet veel over bekend is.” INDICATOREN VOOR TERUGVAL Willemijn en haar collega's onderzoeken onder meer welke factoren terugval kunnen voorspellen bij mensen die een angststoornis hebben gehad, zoals restklachten na therapie. “Nog niet alles durven, bijvoorbeeld”, legt Willemijn uit. “Net zoals nog niet goed functioneren, zowel op het werk als thuis. Als je bijvoorbeeld nog niet alleen op pad durft of nog niet de dingen doet die je vroeger met vrienden deed, dan lijkt dat een risicofactor voor terugval te zijn. Ook ontdekten we dat veel mensen die lichamelijke reacties zoals zweten, hartkloppingen en trillen eng vinden, een grotere kans hebben op terugval4.

Daarnaast speelt mee of ouders van cliënten ­psychologische problemen hebben of hebben gehad: deze cliënten zijn extra kwetsbaar.” PREVENTIEPROGRAMMA’S Waarom oud-cliënten weer terugvallen in oude patronen, is rondom angststoornissen niet echt bekend. “Er is geen sluitende theorie”, geeft Willemijn aan. “Er zijn hypotheses dat cliënten met depressieve klachten een premorbide kwetsbaarheid hebben. Een andere hypothese is dat er na elke episode een soort ‘litteken’ ontstaat, waardoor je kwetsbaar bent om in oude patronen terug te vallen. Ook onderliggende factoren, cognitief, biologisch of stressgerelateerd, lijken bij een depressie een rol te spelen waardoor je terug kunt vallen in oude patronen5. Er zijn al wel terugval­preventieprogramma’s, zoals het langer behandelen van ‘risicovolle’ cliënten – ook na herstel – of langer doorgaan met antidepressiva. In een acute fase behandelen beschermt sowieso al een beetje tegen terugval. Ook is het goed om cliënten na herstel een interventie aan te bieden om terugval te voorkomen. Bijvoorbeeld preventieve cgt bij depressies. Dit vermindert de terugvalkans aanzienlijk6,7. De effecten daarvan blijven tot wel tien jaar daarna aanwezig8. Ook mindfulness helpt om terugval te voorkomen9.”

“ BIED INTERVENTIE AAN OM TERUGVAL TE VOORKOMEN” WAT WIL DE CLIËNT? Staat iedereen open voor zo’n terugvalpreventie­ programma? Willemijn: “Hiervoor hebben we in drie groepen onderzoek gedaan8,10,11,12. We hebben mensen na herstel gevraagd of ze een dergelijk programma willen volgen. Ook hebben we cliënten ondervraagd die zo’n programma hebben gevolgd. En we hebben mensen in een voorkeurenonderzoek gevraagd wat ze graag in een dergelijk programma willen terugzien, bijvoorbeeld als het gaat om de behandelsoort, het aanbod en het aantal contactmomenten. Hieruit blijkt dat mensen het vooral belangrijk vinden dat het programma echt effect heeft, dat ze graag regelmatig contact met een professional willen en dat het niet te veel tijd mag kosten. Ook willen ze graag iets nieuws leren en staat een persoonlijk preventie­plan hoog op de verlanglijst. Verder bleek dat mensen die meerdere episodes hebben gehad, het belangrijker vinden om contact te onderhouden met de hulpverlener.”

Jubileummagazine

35


Theorie

BEWUSTWORDING “Een opvallende bevinding is dat mensen zelf het risico op terugval duidelijk voor ogen moeten hebben12”, vertelt Willemijn. “Veel cliënten die een behandeling hebben afgerond, voelen zich zo goed dat ze zich niet kunnen voorstellen dat ze een terugval krijgen. Ik denk niet dat je deze groep bang moet maken, maar vind het wel belangrijk om ze op dit risico te wijzen. Het grootste deel zal niet meteen terugvallen, maar het kan al schelen als je de mensen eruit pikt die een hoog risico lopen, zoals cliënten die vaker een episode hebben gehad of het gebruik van antidepressiva afbouwen. Deze groep moet je goed weten te motiveren, door te vertellen dat de kans op een terugval reëel is. Niet alleen als het gaat om bekende klachten overigens: angst- en depressieklachten kunnen onderling afwisselen. Vertel deze groep dat ze goed op mogelijke symptomen van beide stoornissen moeten letten en op tijd aan de bel moeten trekken voor hulp. Sommige cliënten durven niet terug te komen omdat ze jou als hulpverlener niet voor het hoofd willen stoten: de therapie heeft blijkbaar niet voor honderd procent geholpen. Ik vertel bij een behandeling altijd dat het mogelijk is dat klachten terugkeren en dat ze dan meteen weer welkom zijn voor hulp. Met andere woorden: maak de drempel om terug te komen niet te hoog.” ERVARINGEN TERUGVALPREVENTIE Mensen die hebben meegedaan aan een terugvalpreventie­ traject depressie via de huisarts, onder begeleiding van de praktijkondersteuner, vonden deze begeleiding over het algemeen prettig. Wel kwam naar voren dat de afstemming over de contactmomenten beter kon: wie neemt contact op en wanneer? Doet de cliënt dit, of de POH? Online programma’s werden in het begin goed gebruikt, maar de animo hiervoor nam snel af zonder coaching of begeleiding.” Over terugvalpreventie bij angststoornissen is dus nog niet veel bekend. Willemijn geeft als tip: “Vertel mensen eerlijk over de mogelijkheid van terugval en maak een goed, persoonlijk preventieplan.

"VEEL CLIËNTEN DIE EEN BEHANDELING HEBBEN AFGEROND, VOELEN ZICH ZO GOED DAT ZE ZICH NIET KUNNEN VOORSTELLEN DAT ZE EEN TERUGVAL KRIJGEN" 36

Jubileummagazine

Vul dit niet snel tijdens de laatste therapiesessie in, maar kom er een aantal keren op terug en laat de partner van de cliënt meedenken over de risicofactoren en eerste symptomen. Zodat ook diegene de cliënt in de gaten kan houden en aansporen om terug te komen als er veranderingen zichtbaar zijn. Leg dit vast in een online document dat zowel de cliënt als de partner makkelijk kan teruglezen. Wat ook belangrijk is: is iemand in behandeling, hou dan een vinger aan de pols als het gaat om het oppakken van het gewone leven. Vraag niet alleen of mensen weer aan het werk zijn, maar ook of ze weer familie en vrienden zien en weer bezig zijn met hun oude hobby’s. Motiveer ze om dit te doen. Dit kan de kans op een terugval mogelijk verkleinen.”

Literatuur 1. Scholten WD, Batelaan NM, Penninx WJH, Van Balkom AJLM, Smit JH, Schoevers RA, Van Oppen P. Diagnostic instability of recurrence and the impact on recurrence rates in depressive and anxiety disorders. Journal of Affective Disorders, 2016, 195: 185-190. 2. Batelaan NM, Bosman RC, Muntingh A, Scholten WD, Huijbregts KM, Van Balkom AJLM. Risk of relapse following antidepressant continuation in anxiety disorders, OCD and PTSD. A systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ; 2017; 358:j3927. 3. Lorimer B , Kellett S, Nye A, Delgadillo J. Predictors of relapse and recurrence following cognitive behavioural therapy for anxiety-related disorders: a systematic review. Cognitive Behaviour Therapy 2021;50, 1–18. 4. Scholten WD, Batelaan NM, Van Balkom AJLM, Penninx WJH, Smit JH, Van Oppen P. Recurrence of anxiety disorders and its predictors. Journal of Affective Disorders, 2013;147: 180-185. 5. Bockting C, Hollon S, Jarret R, Kuyken W. A lifetime approach to major depressive disorder: The contributions of psychological interventions in preventing relapse and recurrence. Clinical Psychology Review, 2015, 41, 16-26. 6. Biesheuvel-Leliefeld KEM, Kok GD, Bockting CLH, Cuijpers P, Hollon SD, van Marwijk HWJ, et al. Effectiveness of psychological interventions in preventing recurrence of depressive disorder: Meta-analysis and meta-regression. Journal of Affective Disorders 2015;174: 400–410. 7. Krijnen-De Bruin E, Scholten W, Muntingh A, Maarsingh O, Van Meijel B, Van Straaten A, Batelaan N. Psychological interventions to prevent relapse in anxiety and depression: a systematic review and meta-analysis 2021. Submitted. 8. Krijnen-De Bruin E, Muntingh ADT, Hoogendoorn AW, van Straten A, Batelaan NM, Maarsingh OR, Van Balkom AJLM, Van Meijel B. The GET READY relapse prevention programme for anxiety and depression: A mixed-methods study protocol. BMC Psychiatry [Internet] BMC Psychiatry; 2019 Dec 11;19(1):1–11. PMID:30744601 9. Bockting CLH, Spinhoven P, Wouters LF, Koeter MWJ, Schene AH. Long-Term Effects of Preventive Cognitive Therapy in Recurrent Depression. Journal of Clinical Psychiatry. 2009;70: 1621–1628. 10. Muntingh ADT, Hoogendoorn AW, Van Schaik DJF, Van Straten A, Stolk EA, Van Balkom AJLM, Batelaan NM. Patient preferences for a guided self-help programme to prevent relapse in anxiety or depression: A discrete choice experiment. Eisenbarth H, editor. PLoS One [Internet] 2019 Jul 18;14(7):e0219588. [doi: 10.1371/journal.pone.0219588] 11. Krijnen-De Bruin E, Geerlings JA, Muntingh AD, Scholten WD, Maarsingh OR, van Straten A, Batelaan NM, van Meijel B. Evaluation of a Blended Relapse Prevention Program for Anxiety and Depression in General Practice: Qualitative Study. JMIR Form Res [Internet] 2021 Feb 16;5(2):e23200. [doi: 10.2196/23200] 12. Scholten WD, Muntingh A, Batelaan NM, De Jong M, Draisma S, Van Balkom AJLM. Reasons for non-participation in psychological relapse prevention for anxiety and depression: A qualitative study. Journal of Psychiatric Practice. In press.



Mooi werkmoment Welk mooie moment uit de praktijk zal je niet snel vergeten? In deze editie vertelt gz-psycholoog Sanne Barnhard over haar alternatieve aanpak.

WAARDEVOLLE HULP BIEDEN:

gezamenlijk in actie komen B

egin dit jaar deed een tienjarig meisje een vuilniszak in een vuilcontainer en hoorde op dat moment een baby huilen. Deze ervaring had een enorme impact op haar. Sanne Barnhard, jeugdpsycholoog bij het Amsterdamse wijkteam Ouderen Kindteam, pakte de beginnende psychische klachten van het meisje op een unieke manier aan. “Dit is geen verhaal van mij. Dit is een verhaal van de gemeenschap.” Ik was op vakantie toen ik door een collega werd gebeld die vertelde dat een meisje een baby had gevonden in een vuil­container. Toen zij ’s avonds met haar moeder een vuilniszak weggooide, hoorden ze een baby huilen. Zij hebben meteen het alarmnummer gebeld en de politie, brandweer en ambulance kwamen ter plaatse. Op dat moment is de moeder en het meisje verteld dat zij het beste weer naar binnen konden gaan.” SCHULDGEVOEL “De dagen daarna ging het niet goed met het meisje. Ze at niet meer en sliep amper. Ook zag haar moeder afwijkend gedrag in haar spel. Om de dag heb ik telefonisch contact gehad met haar moeder om een vinger aan de pols te houden. Het was mij duidelijk dat het meisje ontregeld was door deze schokkende gebeurtenis. Daarnaast voelde ze zich schuldig en vroeg ze zich af of ze de baby geen pijn had gedaan toen ze de vuilniszak in de container had gekieperd. De vuilniszak was licht

38

Jubileummagazine

Gz-psycholoog Sanne Barnhard werkte op een mooie manier samen met de omgeving.


Mooi werkmoment

geweest, maar ze maakte zich zorgen of alles wel goed was met de baby. In haar omgeving kon niemand haar duidelijk maken dat ze zich niet schuldig hoefde te voelen, dat ze juist een heel goede daad had verricht door het gehuil op te merken en in actie te komen. De gedachte van het meisje was dat ze de baby pijn had gedaan, want het huilde. Voor mij was het belangrijk hoe ik haar gedachten over zichzelf op een andere manier kon gaan koppelen aan de gebeurtenis. Dat ze een beeld kon vormen dat geen nare gevoelens achterliet.” FILMPJE “Het meisje wilde de baby graag zien, maar dat laat de privacywetgeving niet zomaar toe. Ik heb gebeld met de wijkagent, waar wij als wijkteam al veel contact mee hebben, om de case voor te leggen. Ik legde aan haar uit dat het meisje kans liep een trauma op te lopen als ze met het idee zou blijven rondlopen dat de baby iets was over­­ komen. Mijn overtuiging was dat dit niet zo groot hoefde te worden als wij hier – met elkaar – actie op zouden ­ondernemen. De wijkagent was het hiermee eens en is in actie gekomen. Zij heeft ervoor kunnen zorgen dat het meisje samen met haar moeder op een afgesproken moment een filmpje van de baby kon bekijken op het ­politiebureau. Het meisje kon zien dat de baby lekker lag te slapen en helemaal gezond en gaaf was. Dat heeft ze als heel prettig ervaren. Deze gebeurtenis is ook bij burgemeester Femke Halsema terechtgekomen.

Zij nodigde het meisje uit langs te komen om haar ­verhaal te doen en – samen met de dienstdoende ­agenten en ambulancebroeder – heeft zij een heldenspeldje ontvangen.” MET ELKAAR “Dit speelde zich allemaal binnen drie weken af. Door deze aanpak heeft het meisje geen klachten meer; ze is nu enorm trots op haar heldenspeldje. Haar schuld­ gevoel heeft plaats­gemaakt voor de gedachte dat als zij de baby niet had horen huilen, het misschien anders was afgelopen met de baby. Door deze, eigenlijk laagdrempelige, gezamenlijke aanpak kon een cognitieve vertekening worden voorkomen. De juiste informatie is in haar geheugen opgeslagen. Dat we op deze manier preventief konden ingrijpen, vind ik mooi. In de dagelijkse praktijk denk ik vaak ‘waarom komen jullie nu pas?’ Het is lastiger om vast­geroeste gedachten bij een bepaalde gebeurtenis om te buigen. Door onderlinge samenwerking, waarbij eenieder zijn verantwoordelijkheid en aandeel voelde en daarnaar handelde, is dit meisje op een kwetsbaar moment in haar leven geholpen. En dat is geen verhaal van mij. Het is een verhaal van de gemeenschap. Het sterkt mij in het denkbeeld dat als we met elkaar een ingrijpende gebeurtenis in iemands leven goed bespreek­baar maken, dat veel kan doen om ergere klachten te voorkomen.”

Jubileummagazine

39


Psy-zo! Onderwijs feliciteert de VGCt met haar jubileum!

Onderwijs voor GGZ professionals onder andere op het gebied van CGT, EMDR en schematherapie

psy-onderwijs.nl


EMDR apparatuur voor professionals

Gefeliciteerd VGCt! EMDR Kit WIRELESS €525 (incl. BTW)

Draadloos Bestuurbaar met app Vaste voet Extra functies

De EMDR Kit Wireless is de meest moderne EMDR apparatuur, zowel qua uitstraling als functies. U bestuurt de onderdelen gemakkelijk en compleet draadloos via een app op uw tablet of telefoon. De Lighttube, Pulsators en Headphone zijn afzonderlijk te gebruiken en in te stellen naar uw wens.

EMDR Kit CLASSIC €465 (incl. BTW)

Bekabeld Bestuurbaar met controller In hoogte verstelbaar Handig mee te nemen

De EMDR Kit Classic biedt alles wat u nodig heeft als EMDR therapeut. Alle soorten stimuli zijn mogelijk en eenvoudig te besturen via de controller. De EMDR Kit Classic is in hoogte verstelbaar met het bijgeleverde statief en is makkelijk vervoerbaar omdat de set inklapbaar is.

WWW.EMDRKIT.COM


Theorie

42

Jubileummagazine


Theorie

Verreweg het meeste onderzoek naar de effectiviteit van exposure is gedaan bij volwassenen met PTSS. Gelukkig zien we dat steeds meer onderzoek zich richt op de effectiviteit ervan bij kinderen en jongeren. Dat roept de vraag op welke aanpassingen bij hen noodzakelijk zijn. Gz-psycholoog en onderzoeker Lotte Hendriks werkt op dagelijkse basis met kinderen en jongeren met PTSS. “Wanneer je kijkt naar de uitvoer van exposure zijn de verschillen tussen volwassenen en kinderen echt niet zo groot. Het is vooral belangrijk om het werkingsmechanisme te snappen, dan kan er erg veel.”

Exposure bij kinderen en jongeren met PTSS OPSMUK IS ONNODIG

V

orig jaar concludeerde het Zorginstituut Nederland dat de zorg voor cliënten met PTSS beter kan en moet. Slechts 39 procent van hen krijgt een eerstekeus traumagerichte behandeling. Exposure dus, of EMDR. Het verbeterplan dat in reactie hierop werd ontwikkeld focust helaas vooralsnog alleen op volwassenen. Een tendens die Lotte maar al te bekend voorkomt. “De basisargumentatie voor die keuze is de financiering van de zorg. Die is voor kinderen en jongeren anders dan voor volwassenen. Maar eigenlijk is dat een non-argument. De kinderen van nu die ziek zijn, zijn de volwassenen die we straks in zorg zien.”

veel behandelaren denken dat exposure een hogere belasting geeft. Een foutieve aanname, want enig bewijs daarvoor ontbreekt. “Als we data van verschillende studies naast elkaar leggen dan zien we geen verschillen: kinderen en jongeren geven aan dat zowel EMDR als exposurebehandeling zwaar is, maar dat ze er goed op terugkijken.” Uit onderzoek blijkt bovendien dat het praten over trauma door jeugdigen zelf, als essentieel onderdeel van het herstel wordt gezien2. Nog zo’n onterechte aanname: exposure is niet toepasbaar bij specifieke groepen, waaronder kinderen die meervoudig interpersoonlijk getraumatiseerd zijn en kinderen met een hoge mate van comorbide problematiek.

NIET ZO BELASTEND Het onderzoek van Lotte richt zich daarom juist op de jongere groep. Met succes, want inmiddels weten we dat jeugdigen met PTSS baat hebben bij exposurebehandeling, ook als er geen aanvullende interventies worden toegevoegd. Het effect ervan komt overeen met dat van EMDR, de belangrijkste andere effectieve behandelmethode bij PTSS1. Toch kiezen behandelaren eerder voor EMDR dan exposure. Dat komt volgens Lotte met name doordat

De vergelijkbare effecten van EMDR en exposure onderstrepen volgens Lotte het belang van goede voorlichting over de verschillende effectieve behandel­vormen, aan zowel ouders als de jeugdige. “Als behandelaren hebben we de verantwoordelijkheid om uitleg te geven over behandelvormen op het ontwikkelingsniveau van de cliënt tegenover ons. Dat betekent dat je dat ook in hele simpele bewoordingen of met behulp van plaatjes moet kunnen. Als een kind alleen maar met behandeling start

Jubileummagazine

43


Theorie

“ JE WIL VOORKOMEN DAT JE ALS BEHANDELAAR TE VEEL INVULT”

omdat moeder dat wil, is het wellicht niet het juiste moment.” Startpunt is dus dat het kind zelf gemotiveerd is. TUSSEN WILLEN EN DOEN Toch zit er tussen willen en doen nog wel eens een kloof. Juist dat maakt het volgens Lotte zo belangrijk om zekerheid en vertrouwen uit te stralen als behandelaar. “Dat klinkt wellicht als een open deur, maar toch is dat het in de praktijk niet. Als je een kind met PTSS tegenover je hebt dat kampt met suïcidale gedachten, kan het lastig zijn om vol vertrouwen uit te stralen dat de exposurebehandeling veilig is.” Om daar goed mee om te gaan, adviseert Lotte gedegen training, supervisie en intervisie. “We weten dat exposure beter wordt toegepast wanneer behandelaren vertrouwd zijn met de techniek en supervisie krijgen. Dat leidt vervolgens tot een betere behandeluitkomst.”

44

uitleg en werkt met dezelfde techniek.” De belangrijkste aanpassing heeft volgens haar te maken met het ontwikkelingsniveau van degene die je tegenover je hebt. “Je taal en materiaal is nu eenmaal anders voor een vierjarige, twaalfjarige of een volwassene. Volwassenen vraag je bijvoorbeeld vooraf wat hun angstige verwachting is. Achteraf vraag je dan of die is uitgekomen. Bij een kind kies je er eerder voor om te vragen waar hij bang voor is en of dat ook echt is gebeurd.” Iets vergelijkbaars doet zich voor bij de SUD-meting. Bij een volwassene scoor je dat op een schaal van nul tot honderd en bij een jong kind kies je er wellicht voor om een kleinere schaal te nemen, met kleuren te werken of met een thermometer. Dergelijke aanpassingen gelden volgens Lotte echter voor behandelingen in het algemeen. “Als je het werkingsmechanisme van exposure goed snapt, kun je de uiteindelijke uitvoering ervan aanpassen aan de persoon tegenover je. Inhibitieleren, angstnetwerk activeren, angstige verwachting uitdagen, dát is essentieel.” Concreet betekent dat, dat een behandelaar keuze heeft in de vorm van de exposurebehandeling. Naast imaginaire exposure kan tekenen bijvoorbeeld goed worden ingezet. Dat is minder talig en sluit goed aan bij jongere kinderen of kinderen die verbaal minder sterk zijn. Lotte pleit er echter voor om, waar mogelijk, altijd exposure in vivo toe te voegen. Nadrukkelijk ook tijdens de sessie, zodat je als behandelaar ziet hoe het kind het aanpakt en of er sprake is van veiligheidsgedrag.

Wanneer een jeugdige echt even vastzit tijdens een exposure-oefening, kan het helpen terug te grijpen op de uitleg over vermijding. Lotte vervolgt: “Ik vraag dan vaak of hij of zij wil stoppen vanuit angst of dat er sprake is van een andere reden, zoals vermoeidheid. Meestal zijn kinderen daar ontwapenend eerlijk over.” Jeugdigen mee laten denken en beslissen is volgens haar belangrijk binnen de volledige exposure­behandeling. “Hoe jong ook, het kind is expert van zijn of haar eigen klachten en kan met je meedenken over wat er gebeurt wanneer exposure vastloopt. Je wil voorkomen dat je als behandelaar te veel gaat invullen.”

ZONDER OPSMUK Overmatige voorzichtigheid is niet nodig, terwijl dat in de praktijk nog wel eens wil gebeuren. Er is bijvoorbeeld geen bewijs dat het toevoegen van ontspannings- of emotieregulatieoefeningen bijdraagt aan de behandeluitkomst3. Ook voor een uitgebreide stabilisatiefase voorafgaand aan de exposure ontbreekt momenteel bewijs. Wél is het goed om de aandachtspanne van het kind in de gaten te houden. Niet ieder kind houdt het vol om een uur met de ogen dicht het trauma in detail te vertellen. Het is dan ook prima om even een spelletje te doen of een bal over te schoppen. Dat vraagt volgens Lotte wel om een duidelijk onderscheid. “Ik zou exposure niet uitvoeren in een spelkamer met allerlei afleidend materiaal. Ga er dan naartoe als het tijd is voor pauze. Dat biedt rust en structuur.”

AANPASSEN AAN ONTWIKKELINGSNIVEAU In hoeverre vraagt een exposurebehandeling om aanpassingen als je met jeugdigen werkt? Volgens Lotte zijn de verschillen in aanpak tussen volwassenen en kinderen niet zo groot. “Je geeft dezelfde

OUDERLIJKE BETROKKENHEID Wanneer het gaat om aanpassingen, wordt ook de rol van ouders vaak genoemd. Die zouden een belangrijke rol spelen in de exposurebehandeling. Tegelijkertijd blijkt uit verschillende recente onder-

Jubileummagazine


Theorie

zoeken dat het betrekken van ouders bij een exposure­behandeling voor angstproblemen geen meerwaarde heeft. Of datzelfde voor PTSS geldt is volgens Lotte echter nog onduidelijk. “De PTSS-groep is momenteel vaak niet in die onderzoeken vertegenwoordigd. We kunnen er dus niet zomaar vanuit gaan dat het betrekken van ouders geen meerwaarde heeft.” Alle effectieve PTSS-behandelingen die momenteel voor handen zijn, kennen echter een vorm van ouderbetrokkenheid. Hoe dat vormgegeven wordt, verschilt per type behandeling. Zelf zou Lotte er niet snel voor kiezen om ouders aanwezig te laten zijn bij het moment dat het kind echt gaat vertellen over de traumatische ervaringen. “Kinderen willen hun ouders vaak in bescherming nemen. Door hun aanwezigheid loop je het risico dat ze de details weglaten en daarmee het angstnetwerk niet volledig wordt geactiveerd. Bovendien: als zeventienjarige wil je je leuke seksuele ervaringen al niet in detail delen met je ouders, laat staan dat je dat met de negatieve ervaringen wilt.” In haar behandelingen laat ze kinderen zelf kiezen welke delen van het trauma­ verhaal worden besproken met ouders.

Lotte Hendriks is gz-psycholoog en onderzoeker. Foto: sVeerbeeld

Het delen van het traumaverhaal komt in verschillende protocollen terug en is ook niet zonder argumentatie. Een goede sociale steunreactie van de omgeving is zeer belangrijk voor getraumatiseerde kinderen. Dat geldt voorafgaand aan behandeling, maar ook tijdens behandeling. Bovendien verkleint het de kans op terugval. Soms willen kinderen echt niets kwijt over het trauma. Lotte laat hen dan iets vertellen over hun gevoelens in de tijd dat het trauma plaatsvond. VERMIJDING BINNEN HET SYSTEEM Voor specifieke groepen weten we wel al wat meer. Zo zijn er signalen dat ouderlijke betrokkenheid met name geïndiceerd is voor jonge kinderen, kinderen met gedragsproblemen en in situaties dat ouders zelf kampen met psychische problemen en dysfunctionele posttraumatische cognities4. Met name de vermijding door andere gezinsleden die hieruit voort kan komen, herkent Lotte als belangrijk punt van aandacht. “Ouders zijn vaak deel van de oplossing. Hoewel je ze heel praktisch kunt inzetten voor ondersteuning bij huiswerkoefeningen, is dat vaak niet voldoende. In veel gevallen is het hele systeem meegegaan in de vermijding van de jeugdige, soms samenhangend met eigen angsten en vermijding en soms vanuit de beste bedoelingen om het kind te ontlasten. Dat patroon wil je doorbreken.” Idealiter laat ze de ontwikkeling die een kind tijdens behandeling doormaakt simultaan lopen aan de ontwikkeling van het systeem eromheen. “Anders krijg je een kind dat enorme stappen zet, en een systeem dat daar achteraan hobbelt. Als je de behandeling eenmaal afrondt, wil je het liefst dat bij het volledige gezin de angstige verwachtingen zijn doorbroken, dat zorgt voor het meest duurzame resultaat.”

Literatuur 1. Lewey, J. H., Smith, C. L., Burcham, B., Saunders, N. L., Elfallal, D., & O’Toole, S. K. (2018). Comparing the effectiveness of EMDR and TF-CBT for children and adolescents: A meta-analysis. Journal of child & adolescent trauma, 11(4), 457-472. 2. Eastwood, O., Peters, W., Cohen, J., Murray, L., Rice, S., Alvarez-Jimenez, M., & Bendall, S. (2020). “Like a huge weight lifted off my shoulders”: Exploring young peoples’ experiences of treatment in a pilot trial of trauma-focused cognitive behavioral therapy. Psychotherapy Research, 1-15. 3. Whiteside, S. P., Sim, L. A., Morrow, A. S., Farah, W. H., Hilliker, D. R., Murad, M. H., & Wang, Z. (2020). A meta-analysis to guide the enhancement of CBT for childhood anxiety: exposure over anxiety management. Clinical Child and Family Psychology Review, 23(1), 102-121. https://doi.org/10.1007/s10567-019-00303-2 4. Dorsey, S., McLaughlin, K. A., Kerns, S. E., Harrison, J. P., Lambert, H. K., Briggs, E. C., ... & AmayaJackson, L. (2017). Evidence base update for psychosocial treatments for children and adolescents exposed to traumatic events. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 46(3), 303-330.

Jubileummagazine

45


Theorie

Netwerk theorie “

past mooi binnen ­ gedachtegoed cgt”

46

Jubileummagazine


Theorie

20 miljoen euro ontvingen Anita Jansen (hoogleraar experimentele klinische psychologie bij Universiteit Maastricht) en haar consortiumgenoten voor hun onderzoek naar het klinische nut van de netwerktheorie. Een onderzoek om in de gaten te houden. Want áls de netwerkinterventie effectief blijkt en op grote schaal wordt uitgerold, kan dat grote gevolgen hebben voor de manier waarop de ggz is georganiseerd. “Maar niet per se voor het gebruik van bepaalde behandeltechnieken”, benadrukt Anita. Volgens haar blijven in een netwerkinterventie, de cgt-technieken net zo relevant als in een traditionele interventie.

D

e afgelopen jaren is steeds meer aandacht voor de netwerktheorie. Anita’s klinische team ziet in de nieuwe benadering – waarvan psycholoog en hoogleraar Denny Borsboom de grondlegger is – mogelijkheden om de behandeling van klachten te verbeteren. Anita: “Ongeveer de helft van de cliënten profiteert van huidige behandelingen, maar dat betekent dat de andere helft met problemen blijft zitten. Ook voor die helft moet een oplossing komen. Mogelijk vinden we die met behulp van de netwerkbenadering.” VICIEUZE CIRKEL DOORBREKEN De netwerkbenadering stelt dat niet de DSM-diagnose leidend zou moeten zijn voor een behandeling, maar het ‘symptoomnetwerk’ van de cliënt. Anita legt uit aan de hand van een voorbeeld: “Stel, je hebt een cliënt – laten we haar Ellen noemen – die volgens de DSM depressief is. Ze heeft ook regelmatig eetbuien, maar de hoofdklacht is depressie. Dan behandel je volgens de traditionele benadering de depressie. Kijk je vanuit een symptoomnetwerk, dan zou je kunnen zien dat Ellen regelmatig eetbuien heeft en dat ze zich schuldig en somber voelt na zo’n eetbui. Ze raakt in de put, wordt depressief en piekert zich suf over hoe ze daar weer uit komt. Daardoor slaapt ze slecht en presteert ze slecht op het werk. Mogelijk

veroorzaakt dat ook weer een eetbui.” Alle ‘punten’ in dit netwerk – eetbuien, schuldig en somber voelen, in de put raken, piekeren, slecht slapen en slecht presteren – zijn met elkaar verbonden en vormen een netwerk. “Als we volgens de netwerktheorie naar het symptoomnetwerk van Ellen kijken, richten we ons mogelijk op hele andere aspecten met onze behandeling, dan bij een traditionele benadering. We proberen bijvoorbeeld de verbindingen tussen centrale elementen te verzwakken, zodat ze een minder grote invloed op elkaar hebben en zodat de vicieuze cirkel uiteindelijk doorbroken wordt.” INTERPRETATIEVAARDIGHEDEN NODIG Een mooi streven, maar ook ingewikkeld. Vooral als blijkt dat elke cliënt een uniek netwerk heeft. Anita: “We onderzoeken of de netwerken overlap vertonen met de traditionele diagnostiek volgens de DSM. Hebben bijvoorbeeld alle cliënten die volgens de DSM een angststoornis hebben, eenzelfde soort netwerk of is daarbinnen veel variëteit?” Het maken van zo’n netwerk, gebeurt door veel informatie te verzamelen. De cliënt vult wekenlang, meerdere keren per dag een vragenlijst in. Daarnaast wordt informatie uit de context verzameld; waar is iemand, wat is de fysieke activiteit, wat is de hartslag, hoe gebruikt de cliënt social media, enzovoorts.

“ PSYCHISCHE PROBLEMEN ZONDER SYMPTOMEN BESTAAN NIET”

Jubileummagazine

47


Theorie

Geen oorzaak

“Daar gebruiken we smartphonegegevens voor. Aan de hand van al die gegevens wordt automatisch een netwerk gegenereerd.” Stap twee is om de behandeling daarop te richten. “Dat zal niet een­ voudig zijn. Als uit ons onderzoek blijkt dat netwerk­ interventies effectief zijn en tot betere resultaten leiden dan de huidige evidence-based technieken, dan zullen we behandelaars moeten trainen in hoe je een netwerkinterventie uitvoert. Het netwerk dicteert welke technieken wanneer ingezet moeten worden. Dat is een andere manier van werken. Het goede nieuws is dat dat niet zozeer een verandering van behandeltechnieken betekent.” ONDERZOEK NAAR INTERACTIES We vragen naar een behandelcasus; hoe zou de behandeling van Ellen uit het eerdere voorbeeld, er volgens de netwerktheorie uitzien? “Het is te vroeg om daar een concreet antwoord op te geven. Daarvoor moet je precies weten hoe elementen in een netwerk elkaar beïnvloeden. Stel dat blijkt dat er een causaal verband bestaat tussen jezelf ellendig voelen en het krijgen van een eetbui, dan zou volgens de netwerktheorie exposure de verbinding tussen beide kunnen verminderen. Hoe die causale verbanden er precies uitzien, onderzoeken we

“ BIJSCHOLING ZAL GERICHT ZIJN OP LEREN INTERPRETEREN EN INTERVENIËREN”

48

Jubileummagazine

Hoewel in het kader van de netwerktheorie de ‘elementen’ in het netwerk nog vaak ­‘symptomen’ worden genoemd, vermijdt het team van Anita dat woord liever. “Symptomen associëren we met het medische model, waarbij onderliggende ziektes worden gekenmerkt door symptomen. Maar zoals Richard McNally ooit al zei: ‘Je kan een medische ziekte hebben, zonder last te hebben van symptomen, maar je kan geen depressie of andere psychische stoornis hebben zonder symptomen.ʼ De netwerk­­ benadering zoekt niet naar een onderliggende oorzaak voor symptomen, maar naar de onderlinge samenhang tussen symptomen. Het woord symptoom is dus niet heel passend, maar er is nog geen goed alternatief. Aan het einde van ons onderzoek hoop ik dat we een passend woord hebben gevonden.”

binnen het project. We bestuderen bijvoorbeeld de interactie tussen lichaam en geest, het emotionele geheugen, gestoorde verlangens en cognitieve controle. Maar ook interacterende netwerken: welk effect heeft het netwerk van de partner van Ellen bijvoorbeeld op het netwerk van Ellen zelf? Binnen de netwerken bestuderen we ook early warning signals; welke elementen voorspellen veranderingen in het netwerk, bijvoorbeeld dat iemand gaat terugvallen of dat het probleem verergert?” NETWERKTHEORIE EN CGT Een ontzettend breed onderzoeksgebied is het, waar Anita en haar team de komende tien jaar zoet mee zijn. “We hopen dat deze benadering meer mensen met psychische problemen gaat helpen. Reacties vanuit het werkveld zijn positief. De theorie spreekt collega’s aan, mede omdat het goed past binnen het gedachtegoed van de cgt, van kortdurend interveniëren, gestructureerd werken en niet zoeken naar dieperliggende oorzaken van klachten. Ook als mensen genetisch kwetsbaar zijn, bijvoorbeeld voor depressie of bepaalde persoonlijkheidskenmerken, is de netwerkbenadering relevant. Juist omdat je kijkt naar kwetsbaarheden in het netwerk van de individuele cliënt. We hopen dat veel ggz-instellingen aan ons onderzoek mee willen doen. Dit project is een uitdagende, spannende en waanzinnig interessante ontwikkeling binnen de ggz.”


1-2_180x132mm_A.indd 1

22-1000-0672-01 VGCT 2021-1

03-06-2021 14:24

www.mymindspace.nl

Veilige online communicatie, begeleiding, eHealth Veilig berichten en bestanden uitwisselen

Cliëntportaal

Alles rondom de behandeling

Cliënt, collega, arts, derde

Tools voor begeleiding Dagboek, stemmingsmeter, spanningsmeter, energiemeter, slaapkalender

SSO of volledige integratie

1-2_180x132mm_A.indd 1 1 0573-01_180x132mm.indd

Meer dan 40 online vragenlijsten

Online zorg / eHealth

Van losse oefeningen tot complete programma’s. Kant-en-klaar of zelfbouw

Videobellen EPD koppeling

Vragenlijsten

Eén maand gratis

22-1000-0573-01 VGCT 2021-1

03-06-2021 09:01 14:28 01-06-2021


Secties aan zet Sectie Relatie- en ­gezinstherapie Juist het betrekken van belangrijke naasten is essentieel voor het slagen van een ­behandeling. Met die reden heeft de sectie relatie- en gezins­ therapie een facultatieve ­ praktijktoets ontwikkeld. Kijk op www.vgct.nl/ opleidingsvernieuwing-cgt voor meer informatie.

Sectie SAABB Uit het Zinnige Zorg Psychose-traject blijkt een groot implementatiegat met betrekking tot cgt bij psychose. Er moet onder andere betere informatie komen. Met die reden heeft de sectie SAABB onder andere een animatie laten maken. Kijk vooral even op www.cognitievegedragstherapie.nl.

Sectie Forensische cgt Er is meer aandacht nodig voor het werk van psychologen in het forensische veld. Dat vraagt samenwerking over verenigingen heen en daarom werkt de sectie Forensische cgt samen met andere forensische secties en verenigingen. Momenteel werken we met de forensische sectie van het NIP om een aantal webinars te verzorgen.

Sectie Cognitief ­gedrags­therapeutisch werkers Samenwerking tussen cgw'ers en cgt'ers is goed voor de behandeluitkomst. De sectie cgw streeft ernaar dat in elke sectie van de VGCt een cgw’er zit. Ben je cgw’er en sta je te springen om met cgt-ers mee te denken, meld je dan vooral even bij de sectie.

50

Jubileummagazine

Sectie Positieve cgt Positieve cgt integreert de positieve psychologie en oplossingsgerichte therapie binnen een cgt-kader. Het gaat niet om reduceren wat er mis is, maar om bouwen aan wat goed gaat. Deze vierde generatie cgt wordt inmiddels wereldwijd toegepast. Meer weten hoe en voor wie dat werkt? Lees dan het interview met Fredrike Bannink op kennisnet.

Sectie Angst, dwang en PTSS De nieuwe zorgstandaard Psychotrauma en ­Stress­orgerelateerde stoornissen noemt acht ­eerste­keus­behandelingen. Toch zijn veel van die ­behandelingen relatief onbekend. Daar moet verandering in komen en daarom organiseert de sectie Angst, dwang en PTSS een aantal webinars. Geïnteresseerd? Hou dan de VGCt-agenda even in de gaten.


Sectie cgt voor mensen met verstandelijke beperkingen Cgt kan goed worden ingezet bij mensen met een verstandelijke beperking. Daarvoor is het wel ­noodzakelijk om de juiste aanpassingen te doen. In samenwerking met de sectie Constructionele gedragstherapie werkt de sectie cgt voor mensen met verstandelijke beperkingen aan een boek voor het toepassen van constructionele gedragstherapie bij mensen met een (lichte) verstandelijke beperking, zodat iedereen daar straks mee uit de voeten kan.

Sectie Persoonlijkheidsstoornissen De GIT-PD, Guideline Informed Treatment for Personality Disorders geeft een blauwdruk voor een goede behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Deze bestaat uit de algemeen werkzaam gebleken onderdelen van psychotherapie in een samenhangend kader. Wil je weten hoe de GIT-PD zich verhoudt tot de evidence-based specialistische behandelingen, kom dan naar de studiedag van de sectie Persoonlijkheids­ stoornissen op 7 oktober 2021

Sectie ­Supervisoren Supervisie vinden we een waardevol onderdeel in het opleidingstraject van ­(aanstaande) professionals. Waar is dit op gebaseerd? De sectie Supervisoren wil meer kennis verzamelen over supervisie en die ­ bundelen in een bibliotheek. Daarnaast wil de sectie ook de verbondenheid bevorderen tussen supervisoren onderling, tussen super­visoren en supervisanten en tussen supervisoren en de vereniging.

Sectie Somatiek COVID-19 heeft ons leven afgelopen jaar op de kop gezet. Maar de gevolgen op lange termijn zijn nog relatief ­onbekend. Zo lijken veel cliënten nog lang last te houden van restklachten. De sectie Somatiek zal komend jaar aandacht blijven vragen voor de ­somatische gevolgen van corona. Meer weten? Lees dan het interview met Hans Knoop over cgt bij vermoeidheid na COVID-19 op kennisnet.

Sectie Eetstoornissen en obesitas Speerpunt van de sectie Eetstoornissen en obesitas is het verspreiden van kennis en kunde. Met die reden organiseert de sectie regelmatig scholing voor professionals binnen en buiten de VGCt en werkt de sectie bijvoorbeeld aan informatie voor de cliëntenwebsite: www.cognitievegedragstherapie.nl.

Sectie Stemmings­stoornissen De sectie Stemmingsstoornissen is hard op zoek naar bestuursleden vanuit diverse werksettingen: "Graag gaan we aan de slag met een gemotiveerd team om de ontwikkelingen op het gebied van ­behandeling van depressie voor het voetlicht te brengen.” Geïnteresseerd? Neem dan contact op met Evelien van Valen.

Sectie K&J De meeste kennis die we hebben over de effectiviteit van cgt is afkomstig uit onderzoek bij volwassenen. Om daar verandering in te brengen is de sectie Kind en Jeugd in samenwerking met het Tijdschrift voor Gedragstherapie bezig met een themanummer Kind en Jeugd. Wordt vervolgd!

Jubileummagazine

51


Theorie

52

Jubileummagazine


Vraag en antwoord over...

Verschillen tussen therapeuten in behandeluitkomsten Kim de Jong is docent en onderzoeker aan de Universiteit Leiden, bestuurslid bij de VGCt en heeft een kleine praktijk, waarin ze een dag in de week als basispsycholoog werkt. Ze doet onderzoek naar de vaardigheden die therapeuten nodig hebben om hun behandeluitkomsten te verbeteren. In het bijzonder naar de interpersoonlijke vaardigheden.

“I

n het algemeen doe ik onderzoek naar het verbeteren van behandeluitkomsten in de reguliere praktijk. De behandeluitkomsten uit gecontroleerd onderzoek zijn best goed. Tweederde van de cliënten knapt op of verbetert aanzienlijk. Maar als je kijkt naar uitkomsten uit de ROM (Routine Outcome Monitoring), dan zie je dat in de dagelijkse praktijk een aanzienlijk kleiner deel van de cliënten herstelt.”

Wat voor verschillen kom je tegen?

“Je ziet nogal wat variatie tussen de verschillende therapeuten als je kijkt naar behandeluitkomsten. In extreme gevallen kunnen die wel vier keer zo goed of slecht zijn. Dan heb ik het wel over de uitersten aan de bovenkant en aan de onderkant. Maar zelfs al kijk je gemiddeld naar de best en de slechtst scorende therapeuten, dan zie je dat de beste 25 procent twee keer zoveel succesvolle behandelingen kent als de slechtste 25 procent.”

Kan je vertellen waar dat aan ligt?

“Aan een combinatie van factoren. Soms kan een behandeling beter uitgevoerd worden. Je kan ook

kijken welke interventie waarschijnlijk het meeste effect sorteert bij een bepaalde cliënt. Maar het kan ook liggen aan de vaardigheden van de therapeut. Dat laatste is nog weinig onderzocht en binnen cgt een ondergeschoven kindje geweest. Er werd gedacht dat als therapeuten het protocol maar goed uitvoerden, de behandeling effectief zou zijn. Maar bijvoorbeeld door onderzoek van Bennet-Levy1 is dat nu aan het veranderen. En ook binnen cgt is er nu meer ruimte voor onderzoek naar verschillen tussen therapeuten.”

In wat voor richting wijst dat onderzoek?

“Je zou verwachten dat therapeuten met veel ervaring of een hoge opleiding betere resultaten behalen. Maar dat is dus niet waar. Vaardigheden als het openstaan voor feedback, kritisch reflecteren op je professioneel handelen, gericht oefenen (deliberate practice) én de faciliterende interpersoonlijke vaardigheden van de therapeut lijken die verschillen tussen de behandeluitkomsten te verklaren. Die laatste factor is tot nu toe de meest robuuste voorspeller van de verschillen. Daar ben ik verder onderzoek naar gaan doen.”

Jubileummagazine

53


Theorie

Over welke vaardigheden hebben we het?

“ THERAPEUTEN ZIJN NET MENSEN, MET VARIATIE IN STIJL EN PERSOONLIJKHEID”

“Het betreft basale, therapeutische vaardigheden als overtuigend overkomen, warmte tonen, empathie. Maar ook het oplossen van een interpersoonlijk conflict tussen cliënt en therapeut. Een cliënt die boos wordt tijdens een sessie, bijvoorbeeld. Je hebt ook cliënten die passief agressief zijn of de therapeut verheerlijken. Deze situaties verstoren het therapieproces. We noemen dat ‘alliance ruptures’, breuken in de therapeutische relatie. Hoe los je die op? Want zo’n breuk moet hersteld worden om met elkaar te kunnen werken. Het blijkt dat therapeuten van elkaar verschillen in hoe goed ze met dit soort uitdagende therapiesituaties om kunnen gaan.”

Hoe heb je het onderzoek ingericht?

“Om te onderzoeken welke vaardigheden vooral belangrijk zijn heb ik ervoor gekozen om onderzoek te doen naar cgt'ers die protocollair werken. Ze werken redelijk vergelijkbaar, waardoor je verschillen tussen therapeuten beter kunt onderzoeken. Het is echt experimenteel onderzoek. We maken gebruik van een taak die faciliterende interpersoonlijke vaardigheden meet. Therapeuten reageren op video’s met een moeilijke therapie­situatie, alsof ze de therapeut zijn van de cliënten in de video. Daarnaast hebben we een tweede set met eenvoudiger video’s voorgelegd. Waarin geen conflict voorkomt, maar waarin cliënten vertellen wat hen die week overkomen is. Beide situaties hebben we met elkaar vergeleken. Daar weten we de exacte uitkomsten nog niet van. Maar ik heb het onderzoek eerder gedaan met studenten. Daar vonden we significante verschillen tussen de moeilijke en makkelijke therapiesituatie. Wanneer men in de moeilijke therapiesituatie zat, ging de stress aan de kant van de therapeut omhoog en deze bleef hoog. In de makkelijke situatie zag je duidelijk minder spanning. Mijn hypothese is dat het stressniveau interfereert met het vermogen om goed op uitdagende situaties te reageren. Want je kan hele goede therapeutische vaardigheden hebben, maar als je gespannen raakt door een schreeuwende cliënt bijvoorbeeld, moet je die vaardigheden nog wel kunnen gebruiken. Als dat niet lukt, heeft dat een negatief effect op de behandeluitkomst.”

Zijn vaardigheden van een therapeut bepalend voor de uitkomst? “Wat we inderdaad willen weten is of uitkomsten bij bepaalde cliënten samenhangen met bepaalde vaardigheden van de therapeut. Als een cliënt een angststoornis heeft, moet je niet te empathisch zijn, want je moet met exposure aan de gang, zeggen therapeuten die ik daarover sprak. Als je te veel

54

Jubileummagazine


Theorie

compassie toont als een cliënt iets moeilijk vindt, dan ben je wellicht ook geneigd om toe te staan dat iemand het juist vermijdt. Overigens, empathie is een complex begrip. Je hebt een cognitieve en een affectieve component. Je kan iets begrijpen en mentaal de positie innemen van de ander. Dat is de cognitieve variant. Maar je kan ook iets aanvoelen, voelen hoe de cliënt zich voelt, dan heb je het over de affectieve variant. Je verwacht dat therapeuten goed zijn in beide, maar dat is niet altijd zo. Therapeuten zijn net mensen, die zijn ook verschillend. Met variatie in stijl en persoonlijkheid. Dat beïnvloedt ook de manier waarop ze hun therapie bedrijven.”

Speelt opleiding dan helemaal niet mee?

“Opleiding speelt een rol, alhoewel we weten dat dat niet bepalend is voor de verschillen in uitkomst. In het onderzoek meten we een groep masterstudenten én een groep meer ervaren therapeuten. Sommige studenten zijn van nature ontzettend goed, blijkt. Die hebben nauwelijks opleiding gehad en reageren al voortreffelijk. Maar soms denk ik ook: mijn hemel… moeten dit therapeuten worden? Mijn gevoel is, zonder dat ik dat onderzocht heb, dat je bij studenten veel meer variatie gaat zien. Gemiddeld genomen heeft de opleiding misschien niet zoveel effect, maar studenten die van nature minder vaardigheden hebben, trek je er wel mee omhoog.”

Zijn faciliterende interpersoonlijke vaardig­ heden eigenlijk wel aan te leren?

“Dat is een hele goede vraag. Daar is nu voor het eerst een onderzoek2 over verschenen, dat dat wel suggereert. En dat is veelbelovend. Het was niet zo’n grote studie, maar het liet wel zien dat masterstudenten na een uur training op specifieke vaardigheden, al hogere testresultaten behaalden. Dat suggereert dat vaardigheden wel aan te leren zijn. Het is ook mogelijk dat er een soort ‘zelfselectie’ bestaat. Dat mensen die empathischer zijn eerder therapeut worden, bijvoorbeeld. Of dat mensen die van nature interpersoonlijke vaardigheden hebben, zich meer aangetrokken voelen tot het beroep van therapeut. Ik denk niet dat we mensen al aan de poort zouden moeten selecteren. Dat is volgens mij niet per se nodig. Ik denk niet dat dat per se nodig is. Onze cliënten leren we ook vaardigheden aan, in therapie. Dus waarom zou dat niet bij studenten en therapeuten zelf kunnen? Als toch blijkt dat bepaalde cruciale vaardigheden door training niet aan te leren of te verbeteren zijn, dan zou je selectie inderdaad kunnen overwegen. Ook al is dat geen populaire opinie. Laat ik het wat nuanceren. Want het is niet zo dat alle cliënten de hoogst gekwalificeerde therapeut

nodig hebben. Je ziet dat verschillen tussen therapeuten vooral voorkomen bij complexe cliënten. Relatief milde problematiek, die niet heel complex is, kunnen veel therapeuten goed behandelen.”

Hoe vertel je dat aan de therapeut?

“De VGCt werkt hard aan het ontwikkelen van een leerlijn gericht op persoonsgerichte vorming. In het nieuwe opleidingstraject zal, naast aandacht voor het gedragstherapeutisch proces en cgt-technieken, ook aandacht zijn voor de ontwikkeling van therapeutfactoren. Wat je daarin terugziet komt voort uit wetenschappelijk onderzoek naar de rol van de therapeut. Wat nu wel speelt, en dat merk ik ook tijdens dit gesprek over mijn onderzoek, is dat het veld nu al meer wil weten dan het onderzoek vertellen kan. We zitten in een spanningsveld. Jij stelt ook vragen waar ik het antwoord nu nog niet op heb. Bijvoorbeeld welke vaardigheden je vooral moet ontwikkelen. Helaas, het antwoord heb ik nog niet voor je. Dat moet nog blijken.”

Kan een cliënt zien hoe specialistisch een therapeut is?

“Nee, zelfs een huisarts weet dat niet. Die hoort soms van patiënten hoe de ervaringen waren. Ik vind het een groot probleem dat therapeuten op hun website zeggen dat ze alle mogelijke problematiek behandelen. In mijn beleving is niemand goed in alles. Ook een therapeut niet. Daarom vind ik dat er wel wat meer transparantie mag komen over waar je goed in bent. Ik wil niet zeggen dat je dan nooit iets anders meer kunt behandelen, maar als je gespecialiseerd bent in bijvoorbeeld dwangbehandelingen of persoonlijkheidsstoornissen, zet dat dan alsjeblieft op de website. Want dat zijn heel specialistische therapieën. Met vaak hardnekkige klachten. En als je dat niet bent, geef dan aan waar je specialiteiten wél liggen.”

" MIJN HYPOTHESE IS DAT HET STRESSNIVEAU INTERFEREERT MET HET VERMOGEN OM GOED OP UITDAGENDE SITUATIES TE REAGEREN" Jubileummagazine

55


Theorie

“ SOMMIGE STUDENTEN ZIJN VAN NATURE ONTZETTEND GOED” Kunnen we therapeutische eigenschappen niet beter in samenhang met cliënteigenschappen bekijken?

“Zeker, ook daarin zijn we geïnteresseerd. Maar onderzoek daarnaar staat nog in de kinderschoenen. Alhoewel, deze week is een onderzoek uitgekomen van Christian Webb3. Hij keek naar de interactie tussen therapeutvaardigheden en cliëntfactoren. De therapeuten uit het onderzoek waren getraind in zowel gedragstherapie als dgt, dialectische gedragstherapie. De onderzoekers ontwikkelden een statisch model waarmee ze aan de hand van cliëntkenmerken voorspelden welke specifieke therapeutvaardigheden het beste ingezet konden worden bij een bepaald type cliënt. Sommige cliënten profiteerden meer van cgt-vaardigheden, terwijl anderen meer baat hadden bij de dgt-aanpak. Maar ja, dit is maar één studie, met een kleine steekproef, dat vind ik altijd een beetje lastig. Je ziet daaraan wel dat er nu meer op gang begint te komen, ik ben niet de enige die onderzoek in die richting uitvoert.”

Wanneer weet je meer over de exacte uitkomsten?

“Dat hangt van veel factoren af. Maar in ieder geval presenteer ik de resultaten in september op het EABCT-congres. Overigens dienen de resultaten straks wel door andere onderzoeken gestaafd te worden. Want we hebben het in de wetenschap altijd over de ‘body of evidence’. Je gaat niet af op de resultaten van één onderzoek. Op dit gebied is echter nog niet veel onderzoek gedaan. Want therapeutenonderzoek is lastig. Als je een goede inschatting wilt maken van de verschillen tussen therapeuten, dan wil je per therapeut de uitkomstdata van meerdere cliënten hebben. Voor het onderzoek hebben we negentig therapeuten gemeten en van elke therapeut twaalf cliënten bekeken. Reken maar uit, je komt uit op een enorme database. Ook om die reden gaat dit soort onderzoek langzaam. Als mensen de voortgang van mijn onderzoek willen volgen, dan kunnen ze terecht op twitter (@kdej_psyres), daar post ik al mijn resultaten. Of op LinkedIn als iemand een voorkeur voor Nederlandstalig heeft.”

56

Jubileummagazine

Literatuur 1. o.a. Bennett-Levy, J., Haarhoff, B. (2019). Why Therapists Need to Take a Good Look at Themselves: Self-Practice/Self-Reflection as an Integrative Training Strategy for Evidence-Based Practices. In Sona Dimidjian (Eds.), Evidence-Based Practice in Action: Bridging Clinical Science and Intervention, (pp. 380-394). New York: Guilford Press. Bennett-Levy, J. (2019). Why therapists should walk the talk: The theoretical and empirical case for personal practice in therapist training and professional development. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 62, 133-145. 2. Perlman, M. R., Anderson, T., Foley, V. K., Mimnaugh, S., & Safran, J. D. (2020). The impact of alliance-focused and facilitative interpersonal relationship training on therapist skills: An RCT of brief training. Psychotherapy Research, 30(7), 871-884. 3. Webb, C. A., Forgeard, M., Israel, E. S., Lovell-Smith, N., Beard, C., & Björgvinsson, T. (2021). Personalized prescriptions of therapeutic skills from patient characteristics: An ecological momentary assessment approach. Journal of Consulting and Clinical Psychology.


va n g e n d e r e n o p l e i d i n g e n b v Genderen Opleidingen Opleidingen Van Genderen BV verzorgt sinds sinds 2000 2000 opleidingen in in schematheschemarapie. Inmiddels hebben therapie. Inmiddels hebben deelnemers ruim 4000 deelnemers een of meer van van onze onze cursussen/workshops cursussen/workshops succesvol gevolgd. gevolgd. Zij waardeerden waardeerden onze onze met een een 8,7 8,7 opleidingen met gemiddeld. De opleidingen gemiddeld. worden door Hannie van Deze worden door Hannie Genderen en Remco van van Genderen en Remco der Wijngaart ontwikkeld van der Wijngaart ontwiken vormgegeven. keld en vormgegeven. Inmiddels bestaat het het Inmiddels bestaat docententeam uit 10 10 zeer zeer docententeam uit ervaren schematherapeuervaren schematherapeuten ten die die een een breed breed scala scala aan cursussen, trainingen aan cursussen, trainingen en workshops verzorgen. en workshops verzorgen.

ALGEMENE CURSUSSEN CURSUSSEN M.B.T. ADOLESCENTEN SPECIALISTISCHE WORKSHOPS voor beginners en gevorderden

BOEKEN Onze docenten zijn regelmatig betrokken bij nieuwe publicaties

8,7

LDE IN-COMPANY TRAININGEN WGEAAMRDIDDE ERING Naast trainingen met een open inschrijving bieden wij ook in-company trainingen aan

ONLINE WEBINARS Live en reeds eerder opgenomen webinars: www.schematherapy.nl Boze modi

Chairwork online

live webinar

webinar May 18, 2020

groeps schema therapie

schema therapy

schema therapie

Avoidant Personality Disorder

Dependent Personality Disorder

Obsessive Compulsive Personality Disorder

Fine Tuning Chair Work in Schema therapy Christopher Hayes & Remco van der Wijngaart

stap voor stap Remco van der Wijngaart Hannie van Genderen

Remco van der Wijngaart Guido Sijbers

live webinar

31 maart 2021 20.00-21.15 uur

recording of this webinar

6 mei 2020

Hélène Bögels Remco van der Wijngaart

Hélène Bögels Remco van der Wijngaart

Marian Blokland Coen Horstman

20.00-21.00 uur

AUDIOVISUELE PRODUCTIES Zie ons complete aanbod/bestelwijze www.schematherapy.nl

Voor specifieke vragen en/of meer informatie, mail gerust: info@schematherapieopleidingen.nl / www.schematherapieopleidingen.nl

1-2_180x132mm_A.indd 1

22-1000-0715-01 VGCT 2021-1

03-06-2021 14:38

Wil je werken aan de toekomst van de geestelijke gezondheidzorg? Help ons dan mee onze zorg te verbeteren. Je krijgt er zeker uitdagend en zinvol werk voor terug. Ben jij op zoek naar een nieuwe uitdaging of wil je gewoon eens kennismaken met Rivierduinen? Neem dan contact op met Marique Huyben, 06-83190174 of per mail m.huyben@rivierduinen.nl

Ruimte om het verschil te maken

werkenbijrivierduinen.nl /GGZ-Rivierduinen

1-2_180x132mm_A.indd 1

/GGZRivierduinen

/ggzrivierduinen

22-1000-0668-01 VGCT 2021-1

/rivierduinen

03-06-2021 14:39


Gedragstherapie en cognitieve t­ herapie door de jaren heen 1904

Ivan Pavlov ontdekt het leerprincipe van klassieke conditionering door een experiment met zijn hond.

1938

1924

Burrhus Skinner ontdekt operante conditionering door een experiment met duiven.

Mary Cover-Jones onderzoekt de angststoornis van de 2-jarige Peter. Ze is de eerste die ­leerprincipes toepast in de behandeling van mensen.

1955

Albert Ellis introduceert RET (Rationeel-Emotieve Therapie)

1958

Joseph Wolpe ontdekt dat katten hun angsten kunnen overwinnen door geleidelijke en systematische bloot­ stelling. Hij legt daarmee de basis voor systematische desensitisatie.

1960

Aaron Beck ontwikkelt een theorie en behandelingswijze waarbij de cognities van de cliënt centraal staan. Hij is hiermee – naast Albert Ellis – een van de grondleggers van cognitieve therapie.

58

Jubileummagazine


Jaren ’90

De toenemende populariteit van cognitieve gedragstherapie zorgt er ook voor dat de VGt groeit. De vereniging professionaliseert en benoemt haar eerste directeur.

1970 - 1990

Zorgkosten rijzen de pan uit. Een reden om het zorglandschap anders in te richten en­ ­kritischer te zijn bij het uitkeren van vergoedingen. Zorgverzekeraars kijken steeds meer naar de bewezen effectiviteit van behandelingen. De cognitieve gedragstherapie loopt voorop in wetenschappelijk effectonderzoek.

2000

Stromingen als EMDR, schematherapie en ACT worden geïntroduceerd en er ontstaat een vraagstuk over of die wel of niet in de gedragstherapie en onder de VGt zouden moeten vallen.

2002

De Ledenvergadering besluit de naam VGt te veranderen in VGCt: Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie.

2008

Psychologen met een ­hbo-achtergrond zijn nu ook welkom bij de VGCt. Dat betekent de introductie van de cgw'ers.

1970

Naast gedragstherapie, wordt ook cognitieve therapie steeds bekender. Beide stromingen groeien langzaam naar elkaar toe.

1966

De VGt (Vereniging voor Gedragstherapie) wordt opgericht in Nederland. De vereniging is nog vrij klein; overleg – met de nog kleine groep leden – vindt plaats tijdens ietwat chaotische, jaarlijkse ledenvergaderingen.

2011

De VGCt herziet haar statuten: de taken van de Opleidingscommissie worden herverdeeld en de VGCt heeft nu als hoogste besluitvormingsorgaan niet meer de Ledenvergadering, maar de (getrapt gekozen) Ledenraad.

Anno 2021

Cognitieve gedragstherapie is een van de belangrijkste stromingen in de psychotherapie. Vanuit cgt wordt veel onderzoek gedaan naar nieuwe en betere behandelingen voor mensen (jong en oud) met een grote variëteit aan psychische en gedragsmatige problemen. De VGCt onderzoekt intensivering van samenwerking met ­verenigingen voor EMDR en schematherapie en heeft zich hernoemd tot Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën (meervoud). De vereniging telt ruim 8.000 leden.

Jubileummagazine

59


Leeslijst

Trauma en ­verwerkingstechnieken ­Indicatiestelling bij t­ raumabehandeling in de ggz

Stöfsel geeft met dit boek een volledig overzicht van trauma en PTSS in al haar facetten. Hij gaat in op de werkingsmechanismen bij traumaverwerking, de opzet van een traumabehandeling en de verschillende technieken. Centraal hierin staan de ‘grote drie’ verwerkingstechnieken: exposure, EMDR en Imaginaire Rescripting (ImRs). Door de casuïstische beschrijvingen krijg je direct zicht op de toepassing van de beschreven behandeltechniek. Stöfsel interviewde andere experts binnen het traumaveld, maar gaat vooral ook in op zijn eigen jarenlange ervaring bij het behandelen van psychotrauma. Auteur/Redactie: Martijn Stöfsel ISBN: 978-90-368-2500-9 Recensie door: Willianne Veldman, Klinisch Psycholoog in opleiding (FGZPT), Cognitief gedragstherapeut (VGCt), EMDR Practitioner (VEN) en Psychotraumatherapeut (NTVP) bij Karakter Kinder- en Jeugdpsychiatrie in Zwolle.

Meer recensies lezen? Scan de code.

Vertel ik het wel of vertel ik het niet? Omgaan met het stigma op psychische aandoeningen

Wie zit er op mij te wachten? Veel mensen met een psychische aandoening stellen zichzelf deze vraag. Het is een voorbeeld van (zelf)stigma dat niet meewerkt aan herstel en kwaliteit van leven. Hubner – die als studente psychologie zelf een psychose kreeg – schreef haar boek voor lotgenoten. Stapsgewijs beschrijft ze op welke wijze cliënten wel of juist niet kunnen vertellen over hun psychische problemen. Auteur: Anita Hubner ISBN: 9789024437986 Recensie door: Lianne Grisnich-van Dijk, GZ-psycholoog en supervisor VGCt en werkzaam in haar eigen praktijk.

Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten Dit boek laat zien dat schematherapie ook bij kinderen en jeugdigen kan worden toegepast. De auteurs doen suggesties op welke wijze je taalgebruik en oefeningen kunt aanpassen aan het ontwikkelingsniveau van het kind. Wil je aan de slag met dit boek? Enige voorkennis over schematherapie is handig. Auteur: Jeffrey Roelofs, Marjolein van Wijk-Herbrink, Mieke Boots ISBN: 978-90-368-2527-6 978-90-368-2528-3 (eBook) Recensie door: Katinka Smits, GZ-psycholoog, supervisor/leertherapeut VGCt en senior Schematherapeut.

60

Jubileummagazine


Jubileummagazine

61


Marktvisie

MONIQUE ROOK, DIRECTEUR NEDERLANDS INSTITUUT VAN PSYCHOLOGEN (NIP)

De psycholoog en zijn onmisbare rugzak Elk jaar organiseert jullie vereniging, de VCGt, een groot congres. Knap werk, daar kan niemand omheen. Al jaren vindt het plaats in de Koningshof in Veldhoven en het duurt maar liefst bijna drie dagen. Veel psychologen uit de gezondheidszorg en daarbuiten kunnen elkaar daar treffen om te netwerken, kennis uit te wisselen en om ’s avonds een feestje te vieren. Als NIP komen we daar dan ook graag. Zowel van NIP-leden als van VCGt-leden krijg ik veel positieve reacties op de mogelijkheid elkaar daar te ontmoeten. En dat is natuurlijk ook helemaal niet gek. Het NIP en de VCGt kunnen eigenlijk niet zonder elkaar. Zo werken veel NIP-leden met modellen uit de cognitieve gedragstherapie. Waar deze modellen oorspronkelijk vooral in de zorg ingezet werden, maken inmiddels ook onder meer schoolpsychologen en arbeid- en organisatiepsychologen er gebruik van. Veel NIP-leden dragen de cognitieve gedragsmodellen als het ware mee in hun rugzak op weg naar hun werk. En die rugzak is onmisbaar. De beroepsbeoefenaar kan immers niet zonder zijn gereedschap! Van jonge cliënten tot ouderen, en van de forensische zorg tot neuropsychologie: cognitieve gedragsmodellen spelen een belangrijke rol in het brede landschap waar psychologen in werken.

tussen jullie vereniging, de Vereniging EMDR Nederland (VEN) en de Vereniging voor Schematherapie (VSt).

Andersom buigt het NIP zich als beroepsvereniging over wat het betekent om psycholoog te zijn. Wat moet er bijvoorbeeld nog méér in die rugzak zitten? Welke opleidingen volstaan? Welke kwaliteiten moet een psycholoog hebben? Het NIP bewaakt de professionele norm van ons vak, is de hoeder van de beroepscode van psychologen en zet zich onder meer in voor vakbekwaamheid en de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Als warme vereniging zet het NIP ook in op verbinding, zowel naar binnen als naar buiten. Als NIP ondersteunen we zo bijvoorbeeld ook de samenwerkingen

Ik heb dan ook de ambitie om, samen met jullie, het hele brede veld waarin psychologen werken nog beter met elkaar te laten samenwerken en verenigen. Met het verbeteren van de beroepenstructuur in de psychologische zorg en jullie steun hiervoor hebben we daar al een goede start mee gemaakt.

Veel psychologen zijn lid van zowel het NIP als de VCGt. Ook als verenigingen zoeken we elkaar regelmatig op en werken we samen. Samen zorgen we er bijvoorbeeld voor dat effectieve cognitieve gedragstherapieën goed in de zorgstandaarden terecht komen. En dat de therapieën gegeven kunnen worden aan de cliënten en patiënten die ze écht nodig hebben. Disseminatie van kennis en implementatie van die kennis in de praktijk zijn onderwerpen waarover we elkaar spreken en op samenwerken. Op dat gebied hebben we samen nog genoeg te doen!

Van harte gefeliciteerd met jullie 55-jarige bestaan! Op naar nog vele mooie samenwerkingen, congressen en feestjes!

Dit artikel is aangeboden door het NIP


Online programma’s | Beeldbellen | Vragenlijsten | Virtual Reality

Therapieland feliciteert Feliciteert de LVMP VGCt met het met hun

55-jarig 25-jarig jubileum! jubileum!

Scan de QR-code, start jouw gratis VR-demo en maak kans op een VR-bril www.therapieland.nl


FRIESLAND IS DICHTERBIJ DAN JE DENKT! 73 minuten 55 minuten 70 minuten

NEEM JE FRIESE PASPOORT MEE EN GA HET AVONTUUR AAN! WWW.WERKENBIJGGZFRIESLAND.NL


Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.