Kinderen en jongeren met PTSS

Verreweg het meeste onderzoek naar de effectiviteit van exposure is gedaan bij volwassenen met PTSS. Gelukkig zien we dat steeds meer onderzoek zich richt op de effectiviteit ervan bij kinderen en jongeren. Dat roept de vraag op welke aanpassingen bij hen noodzakelijk zijn. Gz-psycholoog en onderzoeker Lotte Hendriks werkt op dagelijkse basis met kinderen en jongeren met PTSS. “Wanneer je kijkt naar de uitvoer van exposure zijn de verschillen tussen volwassenen en kinderen echt niet zo groot. Het is vooral belangrijk om het werkingsmechanisme te snappen, dan kan er erg veel.”

Exposure bij kinderen en jongeren met PTSS

OPSMUK IS ONNODIG

Vorig jaar concludeerde het Zorginstituut Nederland dat de zorg voor cliënten met PTSS beter kan en moet. Slechts 39 procent van hen krijgt een eerstekeus traumagerichte behandeling. Exposure dus, of EMDR. Het verbeterplan dat in reactie hierop werd ontwikkeld focust helaas vooralsnog alleen op volwassenen. Een tendens die Lotte maar al te bekend voorkomt. “De basisargumentatie voor die keuze is de financiering van de zorg. Die is voor kinderen en jongeren anders dan voor volwassenen. Maar eigenlijk is dat een non-argument. De kinderen van nu die ziek zijn, zijn de volwassenen die we straks in zorg zien.”

NIET ZO BELASTEND Het onderzoek van Lotte richt zich daarom juist op de jongere groep. Met succes, want inmiddels weten we dat jeugdigen met PTSS baat hebben bij exposurebehandeling, ook als er geen aanvullende interventies worden toegevoegd. Het effect ervan komt overeen met dat van EMDR, de belangrijkste andere effectieve behandelmethode bij PTSS1 . Toch kiezen behandelaren eerder voor EMDR dan exposure. Dat komt volgens Lotte met name doordat veel behandelaren denken dat exposure een hogere belasting geeft. Een foutieve aanname, want enig bewijs daarvoor ontbreekt. “Als we data van verschillende studies naast elkaar leggen dan zien we geen verschillen: kinderen en jongeren geven aan dat zowel EMDR als exposurebehandeling zwaar is, maar dat ze er goed op terugkijken.” Uit onderzoek blijkt bovendien dat het praten over trauma door jeugdigen zelf, als essentieel onderdeel van het herstel wordt gezien2. Nog zo’n onterechte aanname: exposure is niet toepasbaar bij specifieke groepen, waaronder kinderen die meervoudig interpersoonlijk getraumatiseerd zijn en kinderen met een hoge mate van comorbide problematiek.

De vergelijkbare effecten van EMDR en exposure onderstrepen volgens Lotte het belang van goede voorlichting over de verschillende effectieve behandelvormen, aan zowel ouders als de jeugdige. “Als behandelaren hebben we de verantwoordelijkheid om uitleg te geven over behandelvormen op het ontwikkelingsniveau van de cliënt tegenover ons. Dat betekent dat je dat ook in hele simpele bewoordingen of met behulp van plaatjes moet kunnen. Als een kind alleen maar met behandeling start

“JE WIL VOORKOMEN DAT JE ALS BEHANDELAAR TE VEEL INVULT”

omdat moeder dat wil, is het wellicht niet het juiste moment.” Startpunt is dus dat het kind zelf gemotiveerd is.

TUSSEN WILLEN EN DOEN Toch zit er tussen willen en doen nog wel eens een kloof. Juist dat maakt het volgens Lotte zo belangrijk om zekerheid en vertrouwen uit te stralen als behandelaar. “Dat klinkt wellicht als een open deur, maar toch is dat het in de praktijk niet. Als je een kind met PTSS tegenover je hebt dat kampt met suïcidale gedachten, kan het lastig zijn om vol vertrouwen uit te stralen dat de exposurebehandeling veilig is.” Om daar goed mee om te gaan, adviseert Lotte gedegen training, supervisie en intervisie. “We weten dat exposure beter wordt toegepast wanneer behandelaren vertrouwd zijn met de techniek en supervisie krijgen. Dat leidt vervolgens tot een betere behandeluitkomst.”

Wanneer een jeugdige echt even vastzit tijdens een exposure-oefening, kan het helpen terug te grijpen op de uitleg over vermijding. Lotte vervolgt: “Ik vraag dan vaak of hij of zij wil stoppen vanuit angst of dat er sprake is van een andere reden, zoals vermoeidheid. Meestal zijn kinderen daar ontwapenend eerlijk over.” Jeugdigen mee laten denken en beslissen is volgens haar belangrijk binnen de volledige exposurebehandeling. “Hoe jong ook, het kind is expert van zijn of haar eigen klachten en kan met je meedenken over wat er gebeurt wanneer exposure vastloopt. Je wil voorkomen dat je als behandelaar te veel gaat invullen.”

AANPASSEN AAN ONTWIKKELINGSNIVEAU In hoeverre vraagt een exposurebehandeling om aanpassingen als je met jeugdigen werkt? Volgens Lotte zijn de verschillen in aanpak tussen volwassenen en kinderen niet zo groot. “Je geeft dezelfde uitleg en werkt met dezelfde techniek.” De belangrijkste aanpassing heeft volgens haar te maken met het ontwikkelingsniveau van degene die je tegenover je hebt. “Je taal en materiaal is nu eenmaal anders voor een vierjarige, twaalfjarige of een volwassene. Volwassenen vraag je bijvoorbeeld vooraf wat hun angstige verwachting is. Achteraf vraag je dan of die is uitgekomen. Bij een kind kies je er eerder voor om te vragen waar hij bang voor is en of dat ook echt is gebeurd.” Iets vergelijkbaars doet zich voor bij de SUD-meting. Bij een volwassene scoor je dat op een schaal van nul tot honderd en bij een jong kind kies je er wellicht voor om een kleinere schaal te nemen, met kleuren te werken of met een thermometer. Dergelijke aanpassingen gelden volgens Lotte echter voor behandelingen in het algemeen. “Als je het werkingsmechanisme van exposure goed snapt, kun je de uiteindelijke uitvoering ervan aanpassen aan de persoon tegenover je. Inhibitieleren, angstnetwerk activeren, angstige verwachting uitdagen, dát is essentieel.”

Concreet betekent dat, dat een behandelaar keuze heeft in de vorm van de exposurebehandeling. Naast imaginaire exposure kan tekenen bijvoorbeeld goed worden ingezet. Dat is minder talig en sluit goed aan bij jongere kinderen of kinderen die verbaal minder sterk zijn. Lotte pleit er echter voor om, waar mogelijk, altijd exposure in vivo toe te voegen. Nadrukkelijk ook tijdens de sessie, zodat je als behandelaar ziet hoe het kind het aanpakt en of er sprake is van veiligheidsgedrag.

ZONDER OPSMUK Overmatige voorzichtigheid is niet nodig, terwijl dat in de praktijk nog wel eens wil gebeuren. Er is bijvoorbeeld geen bewijs dat het toevoegen van ontspannings- of emotieregulatieoefeningen bijdraagt aan de behandeluitkomst3. Ook voor een uitgebreide stabilisatiefase voorafgaand aan de exposure ontbreekt momenteel bewijs. Wél is het goed om de aandachtspanne van het kind in de gaten te houden. Niet ieder kind houdt het vol om een uur met de ogen dicht het trauma in detail te vertellen. Het is dan ook prima om even een spelletje te doen of een bal over te schoppen. Dat vraagt volgens Lotte wel om een duidelijk onderscheid. “Ik zou exposure niet uitvoeren in een spelkamer met allerlei afleidend materiaal. Ga er dan naartoe als het tijd is voor pauze. Dat biedt rust en structuur.”

OUDERLIJKE BETROKKENHEID Wanneer het gaat om aanpassingen, wordt ook de rol van ouders vaak genoemd. Die zouden een belangrijke rol spelen in de exposurebehandeling. Tegelijkertijd blijkt uit verschillende recente onder-

zoeken dat het betrekken van ouders bij een exposurebehandeling voor angstproblemen geen meerwaarde heeft. Of datzelfde voor PTSS geldt is volgens Lotte echter nog onduidelijk. “De PTSS-groep is momenteel vaak niet in die onderzoeken vertegenwoordigd. We kunnen er dus niet zomaar vanuit gaan dat het betrekken van ouders geen meerwaarde heeft.”

Alle effectieve PTSS-behandelingen die momenteel voor handen zijn, kennen echter een vorm van ouderbetrokkenheid. Hoe dat vormgegeven wordt, verschilt per type behandeling. Zelf zou Lotte er niet snel voor kiezen om ouders aanwezig te laten zijn bij het moment dat het kind echt gaat vertellen over de traumatische ervaringen. “Kinderen willen hun ouders vaak in bescherming nemen. Door hun aanwezigheid loop je het risico dat ze de details weglaten en daarmee het angstnetwerk niet volledig wordt geactiveerd. Bovendien: als zeventienjarige wil je je leuke seksuele ervaringen al niet in detail delen met je ouders, laat staan dat je dat met de negatieve ervaringen wilt.” In haar behandelingen laat ze kinderen zelf kiezen welke delen van het traumaverhaal worden besproken met ouders.

Lotte Hendriks is gz-psycholoog en onderzoeker. Foto: sVeerbeeld Het delen van het traumaverhaal komt in verschillende protocollen terug en is ook niet zonder argumentatie. Een goede sociale steunreactie van de omgeving is zeer belangrijk voor getraumatiseerde kinderen. Dat geldt voorafgaand aan behandeling, maar ook tijdens behandeling. Bovendien verkleint het de kans op terugval. Soms willen kinderen echt niets kwijt over het trauma. Lotte laat hen dan iets vertellen over hun gevoelens in de tijd dat het trauma plaatsvond.

VERMIJDING BINNEN HET SYSTEEM Voor specifieke groepen weten we wel al wat meer. Zo zijn er signalen dat ouderlijke betrokkenheid met name geïndiceerd is voor jonge kinderen, kinderen met gedragsproblemen en in situaties dat ouders zelf kampen met psychische problemen en dysfunctionele posttraumatische cognities4. Met name de vermijding door andere gezinsleden die hieruit voort kan komen, herkent Lotte als belangrijk punt van aandacht. “Ouders zijn vaak deel van de oplossing. Hoewel je ze heel praktisch kunt inzetten voor ondersteuning bij huiswerkoefeningen, is dat vaak niet voldoende. In veel gevallen is het hele systeem meegegaan in de vermijding van de jeugdige, soms samenhangend met eigen angsten en vermijding en soms vanuit de beste bedoelingen om het kind te ontlasten. Dat patroon wil je doorbreken.” Idealiter laat ze de ontwikkeling die een kind tijdens behandeling doormaakt simultaan lopen aan de ontwikkeling van het systeem eromheen. “Anders krijg je een kind dat enorme stappen zet, en een systeem dat daar achteraan hobbelt. Als je de behandeling eenmaal afrondt, wil je het liefst dat bij het volledige gezin de angstige verwachtingen zijn doorbroken, dat zorgt voor het meest duurzame resultaat.”

Literatuur 1.Lewey, J. H., Smith, C. L., Burcham, B., Saunders, N. L., Elfallal, D., &

O’Toole, S. K. (2018). Comparing the effectiveness of EMDR and TF-CBT for children and adolescents: A meta-analysis.Journal of child & adolescent trauma,11(4), 457-472. 2.Eastwood, O., Peters, W., Cohen, J., Murray, L., Rice, S., Alvarez-Jimenez,

M., & Bendall, S. (2020).

“Like a huge weight lifted off my shoulders”: Exploring young peoples’ experiences of treatment in a pilot trial of trauma-focused cognitive behavioral therapy.Psychotherapy Research, 1-15. 3.Whiteside, S. P., Sim, L. A., Morrow, A. S., Farah, W. H., Hilliker, D. R., Murad,

M. H., & Wang, Z. (2020).

A meta-analysis to guide the enhancement of CBT for childhood anxiety: exposure over anxiety management.Clinical Child and Family Psychology

Review,23(1), 102-121.https://doi.org/10.1007/s10567-019-00303-2 4.Dorsey, S., McLaughlin, K. A., Kerns, S. E., Harrison, J. P., Lambert, H. K.,

Briggs, E. C., ... & Amaya-

Jackson, L. (2017). Evidence base update for psychosocial treatments for children and adolescents exposed to traumatic events.Journal of Clinical

Child & Adolescent Psychology,46(3), 303-330.