Therapeuteigenschappen

Vraag en antwoord over... Verschillen tussen therapeuten in behandeluitkomsten

Kim de Jong is docent en onderzoeker aan de Universiteit Leiden, bestuurslid bij de VGCt en heeft een kleine praktijk, waarin ze een dag in de week als basispsycholoog werkt. Ze doet onderzoek naar de vaardigheden die therapeuten nodig hebben om hun behandeluitkomsten te verbeteren. In het bijzonder naar de interpersoonlijke vaardigheden.

In het algemeen doe ik onderzoek naar het verbeteren van behandeluitkomsten in de reguliere praktijk. De behandeluitkomsten uit gecontroleerd onderzoek zijn best goed. “ Tweederde van de cliënten knapt op of verbetert aanzienlijk. Maar als je kijkt naar uitkomsten uit de ROM (Routine Outcome Monitoring), dan zie je dat in de dagelijkse praktijk een aanzienlijk kleiner deel van de cliënten herstelt.”

Wat voor verschillen kom je tegen?

“Je ziet nogal wat variatie tussen de verschillende therapeuten als je kijkt naar behandeluitkomsten. In extreme gevallen kunnen die wel vier keer zo goed of slecht zijn. Dan heb ik het wel over de uitersten aan de bovenkant en aan de onderkant. Maar zelfs al kijk je gemiddeld naar de best en de slechtst scorende therapeuten, dan zie je dat de beste 25 procent twee keer zoveel succesvolle behandelingen kent als de slechtste 25 procent.”

Kan je vertellen waar dat aan ligt?

“Aan een combinatie van factoren. Soms kan een behandeling beter uitgevoerd worden. Je kan ook kijken welke interventie waarschijnlijk het meeste effect sorteert bij een bepaalde cliënt. Maar het kan ook liggen aan de vaardigheden van de therapeut. Dat laatste is nog weinig onderzocht en binnen cgt een ondergeschoven kindje geweest. Er werd gedacht dat als therapeuten het protocol maar goed uitvoerden, de behandeling effectief zou zijn. Maar bijvoorbeeld door onderzoek van Bennet-Levy1 is dat nu aan het veranderen. En ook binnen cgt is er nu meer ruimte voor onderzoek naar verschillen tussen therapeuten.”

In wat voor richting wijst dat onderzoek?

“Je zou verwachten dat therapeuten met veel ervaring of een hoge opleiding betere resultaten behalen. Maar dat is dus niet waar. Vaardigheden als het openstaan voor feedback, kritisch reflecteren op je professioneel handelen, gericht oefenen (deliberate practice) én de faciliterende interpersoonlijke vaardigheden van de therapeut lijken die verschillen tussen de behandeluitkomsten te verklaren. Die laatste factor is tot nu toe de meest robuuste voorspeller van de verschillen. Daar ben ik verder onderzoek naar gaan doen.”

“THERAPEUTEN ZIJN NET MENSEN, MET VARIATIE IN STIJL EN PERSOONLIJKHEID”

Over welke vaardigheden hebben we het?

“Het betreft basale, therapeutische vaardigheden als overtuigend overkomen, warmte tonen, empathie. Maar ook het oplossen van een interpersoonlijk conflict tussen cliënt en therapeut. Een cliënt die boos wordt tijdens een sessie, bijvoorbeeld. Je hebt ook cliënten die passief agressief zijn of de therapeut verheerlijken. Deze situaties verstoren het therapieproces. We noemen dat ‘alliance ruptures’, breuken in de therapeutische relatie. Hoe los je die op? Want zo’n breuk moet hersteld worden om met elkaar te kunnen werken. Het blijkt dat therapeuten van elkaar verschillen in hoe goed ze met dit soort uitdagende therapiesituaties om kunnen gaan.”

Hoe heb je het onderzoek ingericht?

“Om te onderzoeken welke vaardigheden vooral belangrijk zijn heb ik ervoor gekozen om onderzoek te doen naar cgt'ers die protocollair werken. Ze werken redelijk vergelijkbaar, waardoor je verschillen tussen therapeuten beter kunt onderzoeken. Het is echt experimenteel onderzoek. We maken gebruik van een taak die faciliterende interpersoonlijke vaardigheden meet. Therapeuten reageren op video’s met een moeilijke therapiesituatie, alsof ze de therapeut zijn van de cliënten in de video. Daarnaast hebben we een tweede set met eenvoudiger video’s voorgelegd. Waarin geen conflict voorkomt, maar waarin cliënten vertellen wat hen die week overkomen is. Beide situaties hebben we met elkaar vergeleken. Daar weten we de exacte uitkomsten nog niet van. Maar ik heb het onderzoek eerder gedaan met studenten. Daar vonden we significante verschillen tussen de moeilijke en makkelijke therapiesituatie. Wanneer men in de moeilijke therapiesituatie zat, ging de stress aan de kant van de therapeut omhoog en deze bleef hoog. In de makkelijke situatie zag je duidelijk minder spanning. Mijn hypothese is dat het stressniveau interfereert met het vermogen om goed op uitdagende situaties te reageren. Want je kan hele goede therapeutische vaardigheden hebben, maar als je gespannen raakt door een schreeuwende cliënt bijvoorbeeld, moet je die vaardigheden nog wel kunnen gebruiken. Als dat niet lukt, heeft dat een negatief effect op de behandeluitkomst.”

Zijn vaardigheden van een therapeut bepalend voor de uitkomst?

“Wat we inderdaad willen weten is of uitkomsten bij bepaalde cliënten samenhangen met bepaalde vaardigheden van de therapeut. Als een cliënt een angststoornis heeft, moet je niet te empathisch zijn, want je moet met exposure aan de gang, zeggen therapeuten die ik daarover sprak. Als je te veel

compassie toont als een cliënt iets moeilijk vindt, dan ben je wellicht ook geneigd om toe te staan dat iemand het juist vermijdt. Overigens, empathie is een complex begrip. Je hebt een cognitieve en een affectieve component. Je kan iets begrijpen en mentaal de positie innemen van de ander. Dat is de cognitieve variant. Maar je kan ook iets aanvoelen, voelen hoe de cliënt zich voelt, dan heb je het over de affectieve variant. Je verwacht dat therapeuten goed zijn in beide, maar dat is niet altijd zo. Therapeuten zijn net mensen, die zijn ook verschillend. Met variatie in stijl en persoonlijkheid. Dat beïnvloedt ook de manier waarop ze hun therapie bedrijven.”

Speelt opleiding dan helemaal niet mee?

“Opleiding speelt een rol, alhoewel we weten dat dat niet bepalend is voor de verschillen in uitkomst. In het onderzoek meten we een groep masterstudenten én een groep meer ervaren therapeuten. Sommige studenten zijn van nature ontzettend goed, blijkt. Die hebben nauwelijks opleiding gehad en reageren al voortreffelijk. Maar soms denk ik ook: mijn hemel… moeten dit therapeuten worden? Mijn gevoel is, zonder dat ik dat onderzocht heb, dat je bij studenten veel meer variatie gaat zien. Gemiddeld genomen heeft de opleiding misschien niet zoveel effect, maar studenten die van nature minder vaardigheden hebben, trek je er wel mee omhoog.”

Zijn faciliterende interpersoonlijke vaardigheden eigenlijk wel aan te leren?

“Dat is een hele goede vraag. Daar is nu voor het eerst een onderzoek2 over verschenen, dat dat wel suggereert. En dat is veelbelovend. Het was niet zo’n grote studie, maar het liet wel zien dat masterstudenten na een uur training op specifieke vaardigheden, al hogere testresultaten behaalden. Dat suggereert dat vaardigheden wel aan te leren zijn. Het is ook mogelijk dat er een soort ‘zelfselectie’ bestaat. Dat mensen die empathischer zijn eerder therapeut worden, bijvoorbeeld. Of dat mensen die van nature interpersoonlijke vaardigheden hebben, zich meer aangetrokken voelen tot het beroep van therapeut. Ik denk niet dat we mensen al aan de poort zouden moeten selecteren. Dat is volgens mij niet per se nodig. Ik denk niet dat dat per se nodig is. Onze cliënten leren we ook vaardigheden aan, in therapie. Dus waarom zou dat niet bij studenten en therapeuten zelf kunnen? Als toch blijkt dat bepaalde cruciale vaardigheden door training niet aan te leren of te verbeteren zijn, dan zou je selectie inderdaad kunnen overwegen. Ook al is dat geen populaire opinie. Laat ik het wat nuanceren. Want het is niet zo dat alle cliënten de hoogst gekwalificeerde therapeut nodig hebben. Je ziet dat verschillen tussen therapeuten vooral voorkomen bij complexe cliënten. Relatief milde problematiek, die niet heel complex is, kunnen veel therapeuten goed behandelen.”

Hoe vertel je dat aan de therapeut?

“De VGCt werkt hard aan het ontwikkelen van een leerlijn gericht op persoonsgerichte vorming. In het nieuwe opleidingstraject zal, naast aandacht voor het gedragstherapeutisch proces en cgt-technieken, ook aandacht zijn voor de ontwikkeling van therapeutfactoren. Wat je daarin terugziet komt voort uit wetenschappelijk onderzoek naar de rol van de therapeut. Wat nu wel speelt, en dat merk ik ook tijdens dit gesprek over mijn onderzoek, is dat het veld nu al meer wil weten dan het onderzoek vertellen kan. We zitten in een spanningsveld. Jij stelt ook vragen waar ik het antwoord nu nog niet op heb. Bijvoorbeeld welke vaardigheden je vooral moet ontwikkelen. Helaas, het antwoord heb ik nog niet voor je. Dat moet nog blijken.”

Kan een cliënt zien hoe specialistisch een therapeut is?

“Nee, zelfs een huisarts weet dat niet. Die hoort soms van patiënten hoe de ervaringen waren. Ik vind het een groot probleem dat therapeuten op hun website zeggen dat ze alle mogelijke problematiek behandelen. In mijn beleving is niemand goed in alles. Ook een therapeut niet. Daarom vind ik dat er wel wat meer transparantie mag komen over waar je goed in bent. Ik wil niet zeggen dat je dan nooit iets anders meer kunt behandelen, maar als je gespecialiseerd bent in bijvoorbeeld dwangbehandelingen of persoonlijkheidsstoornissen, zet dat dan alsjeblieft op de website. Want dat zijn heel specialistische therapieën. Met vaak hardnekkige klachten. En als je dat niet bent, geef dan aan waar je specialiteiten wél liggen.”

"MIJN HYPOTHESE IS DAT HET STRESSNIVEAU INTERFEREERT MET HET VERMOGEN OM GOED OP UITDAGENDE SITUATIES TE REAGEREN"

“SOMMIGE STUDENTEN ZIJN VAN NATURE ONTZETTEND GOED”

Kunnen we therapeutische eigenschappen niet beter in samenhang met cliënteigenschappen bekijken?

“Zeker, ook daarin zijn we geïnteresseerd. Maar onderzoek daarnaar staat nog in de kinderschoenen. Alhoewel, deze week is een onderzoek uitgekomen van Christian Webb3. Hij keek naar de interactie tussen therapeutvaardigheden en cliëntfactoren. De therapeuten uit het onderzoek waren getraind in zowel gedragstherapie als dgt, dialectische gedragstherapie. De onderzoekers ontwikkelden een statisch model waarmee ze aan de hand van cliëntkenmerken voorspelden welke specifieke therapeutvaardigheden het beste ingezet konden worden bij een bepaald type cliënt. Sommige cliënten profiteerden meer van cgt-vaardigheden, terwijl anderen meer baat hadden bij de dgt-aanpak. Maar ja, dit is maar één studie, met een kleine steekproef, dat vind ik altijd een beetje lastig. Je ziet daaraan wel dat er nu meer op gang begint te komen, ik ben niet de enige die onderzoek in die richting uitvoert.”

Wanneer weet je meer over de exacte uitkomsten?

“Dat hangt van veel factoren af. Maar in ieder geval presenteer ik de resultaten in september op het EABCT-congres. Overigens dienen de resultaten straks wel door andere onderzoeken gestaafd te worden. Want we hebben het in de wetenschap altijd over de ‘body of evidence’. Je gaat niet af op de resultaten van één onderzoek. Op dit gebied is echter nog niet veel onderzoek gedaan. Want therapeutenonderzoek is lastig. Als je een goede inschatting wilt maken van de verschillen tussen therapeuten, dan wil je per therapeut de uitkomstdata van meerdere cliënten hebben. Voor het onderzoek hebben we negentig therapeuten gemeten en van elke therapeut twaalf cliënten bekeken. Reken maar uit, je komt uit op een enorme database. Ook om die reden gaat dit soort onderzoek langzaam. Als mensen de voortgang van mijn onderzoek willen volgen, dan kunnen ze terecht op twitter (@kdej_psyres), daar post ik al mijn resultaten. Of op LinkedIn als iemand een voorkeur voor Nederlandstalig heeft.”

Literatuur 1.o.a. Bennett-Levy, J., Haarhoff, B. (2019). Why Therapists Need to Take a

Good Look at Themselves: Self-Practice/Self-Reflection as an Integrative

Training Strategy for Evidence-Based Practices. In Sona Dimidjian (Eds.),Evidence-Based Practice in Action: Bridging Clinical Science and

Intervention, (pp. 380-394). New York: Guilford Press.

Bennett-Levy, J. (2019). Why therapists should walk the talk: The theoretical and empirical case for personal practice in therapist training and professional development.Journal of Behavior Therapy and

Experimental Psychiatry, 62, 133-145. 2.Perlman, M. R., Anderson, T., Foley, V. K., Mimnaugh, S., & Safran, J. D. (2020). The impact of alliance-focused and facilitative interpersonal relationship training on therapist skills: An RCT of brief training.Psychotherapy Research,30(7), 871-884. 3.Webb, C. A., Forgeard, M., Israel, E. S., Lovell-Smith, N., Beard, C., &

Björgvinsson, T. (2021). Personalized prescriptions of therapeutic skills from patient characteristics: An ecological momentary assessment approach.Journal of Consulting and Clinical Psychology.