De cruciale rol van slaap

Slaapproblemen én depressie

WAAR TE BEGINNEN?

Nachten naar het plafond staren in de hoop nog wat uurtjes slaap mee te pakken. Dat maanden of nog langer achter elkaar… Voor zo’n tien procent van de bevolking is het de keiharde realiteit1. Deze mensen lijden aan insomnie. En daar blijft het vaak niet bij. Uit onderzoek weten we dat slaapproblemen andere psychische en lichamelijke klachten kunnen veroorzaken en verergeren2. Hoe kan dat en wat betekent het voor de behandeling van slaapproblemen in combinatie met andere psychische klachten?

Van alle psychische klachten die naast insomnie kunnen bestaan, is het meeste onderzoek verricht naar de samenhang tussen insomnie en depressie, vertelt Annemieke van Straten. Zij is hoogleraar klinische psychologie aan de Vrije Universiteit en heeft zich sinds een jaar of tien ondergedompeld in de wereld van slaapproblematiek. “Destijds was er nog weinig aandacht voor insomnie. Dat wordt steeds meer en er is steeds meer verdiepend onderzoek, zoals naar de samenhang met andere psychische problemen. Voor de samenhang met depressie is op dit moment het meeste bewijs.” Zo is in een meta-analyse uit 2016 een hoge correlatie gevonden met depressie. 34 studies werden onder de loep genomen, wat neerkomt op data van 172.000 individuen3 . Annemieke: “Patiënten met insomnie hebben twee keer zoveel kans op een depressieve stoornis dan mensen die goed slapen. Dat betekent dat we een slaapstoornis kunnen zien als voorstadium voor depressie. Een stoornis om alert op te zijn dus.”

SLAAP ALS MOOIE INGANG Toch is insomnie nog een ondergeschoven kindje. Dat blijkt al uit het feit dat verzekeraars zorg van een psycholoog niet uit het basispakket vergoeden als alleen sprake is van slaapproblematiek. “Des te belangrijker is het dat huisartsen insomnie serieus nemen en hier ook actief vragen over stellen aan patiënten die bij hen komen met psychische klachten”, vindt Annemieke. Maar in de praktijk ziet ze dat nog weinig gebeuren. “Terwijl dat nu juist een mooie ingang kan zijn om te starten met de behandeling van andere psychische klachten. Als je goed slaapt en je uitgerust voelt, heb je meer energie om andere klachten aan te pakken. Dat zien we ook in studies: patiënten die na een succesvolle behandeling van depressie nog slaapklachten hebben, vallen eerder terug in de depressie dan patiënten die geen slaapklachten (meer) hebben4, 5. Het lijkt dus logisch om ook het slaapprobleem aan te pakken.”

CGTI Cognitieve gedragstherapie (CGTi) is de aanbevolen behandeling voor insomnnie. De behandeling bestaat uit een aantal elementen: educatieve interventies (psycho-educatie, slaaphygiëne), gedragsinterventies (ontspanning, slaaprestrictie, stimuluscontrole) en cognitieve interventies (identificeren en uitdagen van disfunctionele gedachten over slaap). In verschillende meta-analyses is de effectiviteit van CGTi aangetoond6 en geschat wordt dat zo’n zeventig tot tachtig procent van de patiënten positief reageert op zo’n behandeling7. Patiënten vallen sneller in slaap en worden minder vaak wakker. Hoewel de totale slaapduur slechts bescheiden verbetert, neemt de kwaliteit van de slaap toe.

DE CRUCIALE ROL VAN REMSLAAP Leidt CGTi direct tot minder depressieve klachten? Die vraag stellen we Eus van Someren. Hij werkt op het Herseninstituut en is hoogleraar neurofysiologie aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. Hij is gespecialiseerd in de neurofysiologische kant van slaap en de impact daarvan op psychische klachten. Hij legt uit wat op hersenniveau gebeurt als iemand slecht slaapt. “Bij de meeste slapelozen zien we hersenactiviteit die typisch is voor slaap. Alleen wordt deze vaak onderbroken of vergezeld door hersenactiviteit die typisch is voor wakker zijn. Deze onrustige, gefragmenteerde slaap verstoort een uniek proces in de hersenen, wat normaal gesproken optreedt tijdens de remslaap. Tijdens een normale, rustige remslaap daalt namelijk de hoeveelheid van het neurotransmitter noradrenaline. Hoe langer de remslaap aanhoudt, hoe verder die hoeveelheid daalt. Zo’n laag niveau noradrenaline gedurende de remslaap lijkt gunstig voor het slapend verwerken van spanning en emoties.”

’S NACHTS TRAUMA’S VERWERKEN Eus legt uit dat herinneringen aan ervaringen in het brein zijn opgeslagen als verbindingen tussen zenuwcellen. Die verbindingen kunnen ook aangepast worden. “Stel dat je een traumatische situatie meemaakt: je staat te wachten voor het stoplicht en ziet twee auto’s frontaal op elkaar botsen. Het netwerk van verbindingen tussen zenuwcellen dat van deze ervaring een herinnering maakt, omvat niet alleen het zien en horen van de gebeurtenis, maar ook de lichamelijke reactie die je tegelijkertijd ervaart. Denk aan een verhoogde hartslag, zweten en knikkende knieën. Tijdens slaap kan dit netwerk – en daarmee ook de herinnering – aangepast worden. Rustige remslaap met heel weinig noradrenaline lijkt te helpen bij het ontkoppelen van de lichamelijke

“EEN RUSTIGE REMSLAAP HELPT BIJ HET VERWERKEN VAN EMOTIES”

Meer weten over slaapproblemen? Luister dan onze podcast.

reactie8. De volgende keer dat je voor een stoplicht staat denk je misschien aan de situatie, maar krijg je niet die heftige lichamelijke reacties. Het lijkt erop dat als door een rusteloze remslaap noradrenaline niet goed daalt, dit het verwerken van spanning en emoties belemmert. De volgende keer dat je voor het stoplicht staat, krijg je weer een verhoogde hartslag, breekt het zweet je weer uit en krijg je weer knikkende knieën.”

ONDER DE SCAN Het team van Eus deed onderzoek waarbij de hersenactiviteit van goede slapers werd vergeleken met die van slechte slapers9. “Voordat we de proefpersonen lieten slapen, maakten we hen van slag in de MRI-scanner. Je ziet het limbische systeem dan

Patiënten gezocht voor onderzoek

Eus van Someren onderzoekt momenteel of de behandeling van slapeloosheid ook positieve effecten heeft op andere psychische klachten, zoals gegeneraliseerde angststoornissen, sociale angststoornissen, paniekstoornissen of posttraumatische stressstoornissen. Daarvoor zoekt hij patiënten die (mogelijk) een van deze psychische klachten hebben en die (mogelijk) ook last hebben van slaapproblemen. Heb je zulke patiënten? Eus komt graag in contact. e.van.someren@nin.knaw.nl.

“SLAAPPROBLEMEN ZIJN EEN VOORSTADIUM VOOR DEPRESSIE”

helemaal ‘oplichten’, zowel bij de goede als bij de slechte slapers. De dag erna probeerden we hen op precies dezelfde manier nog een keer van slag te maken. Opvallend was dat de goede slapers nu amper limbische activiteit op de scan lieten zien; zij hadden de ‘traumatische’ ervaring van de dag ervoor blijkbaar goed verwerkt en hadden geleerd dat het geen echte bedreiging voor hen vormde. Maar het brein van de slechte slapers reageerde net zo sterk als de dag ervoor. Soms was de limbische activiteit in de hersenen op de tweede dag zelfs nog sterker.”

CGTI VERSUS MEDICATIE Terug naar CGTi: hoe snel merken we daar effect van? “Best snel’, zegt Eus. “Bij slaaprestrictie bijvoorbeeld, zie je al na een paar dagen dat het beperken van de slaapduur leidt tot verbetering van de slaapkwaliteit. Ook de hoeveelheid rusteloze remslaap neemt af.” Slaapmedicatie werkt eveneens snel. Toch heeft CGTi de voorkeur, geeft Annemieke aan. “Ik ben geen tegenstander van slaapmedicatie, want het werkt. Zeker als je een patiënt hebt die kortdurend slecht slaapt en dat wil doorbreken, kan diegene geholpen zijn met een pil. Maar iemand met langdurige slaapproblemen of insomnie is beter af met CGTi. Slaapmedicijnen zijn verslavend, hebben vervelende bijwerkingen en de werking ervan op de lange termijn is niet aangetoond.”

DROMEN OVER SLAAPBEHANDELINGEN De ambitie van zowel Annemieke als Eus is dat slaapstoornissen serieuzer worden genomen. Eus zet zich met zijn onderzoeken in voor meer wetenschappelijk inzicht, wat volgens hem cruciaal is om nog betere behandelingen te kunnen ontwikkelen. Annemieke doet haar best om CGTi toegankelijker te maken. “We weten dat het helpt en dat zo’n tien procent van de bevolking hierbij gebaat kan zijn. Ik ben daarom van mening dat we moeten inzetten op verbetering van implementatie van CGTi. In de eerste plaats in huisartspraktijken, omdat behandeling daar vergoed wordt. Idealiter zou dit ook door psychologen aangeboden en vergoed moeten worden.” Samen met de Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (SVNL) lobbyt Annemieke voor opname van CGTi in het basispakket. Ze ontwikkelde daarnaast ‘i-Sleep’, een online CGTi-programma waarmee ze cognitieve gedragstherapie voor insomnie laagdrempeliger hoopt te maken.

Literatuur 1.Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev. 2002 Apr;6(2):97-111. doi: 10.1053/ smrv.2002.0186. PMID: 12531146. 2.Daley, M., Morin, C. M., LeBlanc, M., Grégoire, J. P., Savard, J., & Baillargeon,

L. (2009). Insomnia and its relationship to health-care utilization, work absenteeism, productivity and accidents.Sleep medicine,10(4), 427–438. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2008.04.005 3.Li, L., Wu, C., Gan, Y., Qu, X., & Lu, Z. (2016). Insomnia and the risk of depression: a meta-analysis of prospective cohort studies.BMC psychiatry,16(1), 375. https://doi.org/10.1186/s12888-016-1075-3. 4.Carney CE, Segal ZV, Edinger JD, Krystal AD. A comparison of rates of residual insomnia symptoms following pharmacotherapy or cognitivebehavioral therapy for major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2007

Feb;68(2):254-60. doi: 10.4088/jcp.v68n0211. PMID: 17335324. 5.Lustberg L, Reynolds CF. Depression and insomnia: questions of cause and effect. Sleep Med Rev. 2000 Jun;4(3):253-262. doi: 10.1053/ smrv.1999.0075. PMID: 12531168. 6.van Straten, A., van der Zweerde, T., Kleiboer, A., Cuijpers, P., Morin, C. M., & Lancee, J. (2017). Cognitive and behavioral therapies in the treatment of insomnia: A meta-analysis.Sleep Medicine Reviews. doi: 10.1016/j. smrv.2017.02.001 7.Morin, C. M., & Benca, R. (2012). Chronic insomnia.Lancet, 379, 1129-1141. 8.Van Someren EJW. Brain mechanisms of insomnia: new perspectives on causes and consequences. Physiol Rev 101, 2021: doi.org/10.1152/ physrev.00046.02019. 9.Wassing R, Lakbila-Kamal O, Ramautar JR, Stoffers D, Schalkwijk F, and

Van Someren EJW. Restless REM sleep impedes overnight amygdala adaptation. Current Biology 29: 2351-2358.e2354, 2019. doi:10.1016/ j.cub.2019.06.034.