Terugvalpreventie

TERUGVALPREVENTIE ROND ANGST OF DEPRESSIE

“Maak de drempel om terug te komen niet te hoog”

Ook al is de behandeling van een cliënt met een angststoornis of depressie goed verlopen en hebben zowel jij als je cliënt er een goed gevoel over: terugval ligt altijd op de loer. Hoe vaak komt dit voor? Wat zijn de triggers en risico’s? En is terugval te voorkomen? We vroegen het gz-psycholoog en onderzoeker Willemijn Scholten.

Op verschillende manieren is Willemijn betrokken bij de behandeling van mensen met angststoornissen en depressies: als psychotherapeut binnen de polikliniek angst- en dwangstoornissen van GGZ inGeest, als postdoc onderzoeker bij de Academische Werkplaats Angst en als plaatsvervangend hoofdopleider bij RINO. “Een mooie combinatie, waarbij ik meteen in de praktijk kan brengen wat ik heb onderzocht.”

DE CIJFERS Wat weten we eigenlijk over terugval na een behandeling? “Laat ik beginnen met het opvallende feit dat er veel bekend is over terugval bij cliënten met depressies”, geeft Willemijn aan. “Over terugval – en het voorkómen daarvan – bij cliënten met angststoornissen weten we weinig, terwijl beide stoornissen ongeveer even vaak voorkomen. Zelf heb ik onderzoek gedaan binnen de database van het NESDA cohort: de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Hieruit blijkt dat meer dan 50 procent van de cliënten met angst of een depressie binnen vier jaar na herstel een terugval heeft1. Van de cliënten die meerdere episodes van een depressie hebben doorgemaakt, krijgt zelfs tot 85 procent een terugval2 . Een behoorlijke kans dus, en reden voor nader onderzoek.”

KANS OP TERUGVAL “Er is lang gedacht dat angststoornissen en depressies goed behandelbaar zijn: mensen knappen op en herstellen”, vervolgt Willemijn. “Maar veel cliënten krijgen binnen enkele jaren na een behandeling een terugval, ook mensen die antidepressiva hebben gebruikt of cognitieve gedragstherapie hebben gehad. Na afbouw van antidepressiva is de terugval 36 procent2 en na cgt 25 tot 30 procent3. Therapie helpt dus wel, maar beschermt niet volledig. Terugval is in alle gevallen een probleem. Binnen de Academische Werkplaats Angst van GGZ inGeest zijn we bezig met onderzoek naar terugval bij mensen met angststoornissen, omdat hier nog niet veel over bekend is.”

INDICATOREN VOOR TERUGVAL Willemijn en haar collega's onderzoeken onder meer welke factoren terugval kunnen voorspellen bij mensen die een angststoornis hebben gehad, zoals restklachten na therapie. “Nog niet alles durven, bijvoorbeeld”, legt Willemijn uit. “Net zoals nog niet goed functioneren, zowel op het werk als thuis. Als je bijvoorbeeld nog niet alleen op pad durft of nog niet de dingen doet die je vroeger met vrienden deed, dan lijkt dat een risicofactor voor terugval te zijn. Ook ontdekten we dat veel mensen die lichamelijke reacties zoals zweten, hartkloppingen en trillen eng vinden, een grotere kans hebben op terugval4 . Daarnaast speelt mee of ouders van cliënten psychologische problemen hebben of hebben gehad: deze cliënten zijn extra kwetsbaar.”

PREVENTIEPROGRAMMA’S Waarom oud-cliënten weer terugvallen in oude patronen, is rondom angststoornissen niet echt bekend. “Er is geen sluitende theorie”, geeft Willemijn aan. “Er zijn hypotheses dat cliënten met depressieve klachten een premorbide kwetsbaarheid hebben. Een andere hypothese is dat er na elke episode een soort ‘litteken’ ontstaat, waardoor je kwetsbaar bent om in oude patronen terug te vallen. Ook onderliggende factoren, cognitief, biologisch of stressgerelateerd, lijken bij een depressie een rol te spelen waardoor je terug kunt vallen in oude patronen5 . Er zijn al wel terugvalpreventieprogramma’s, zoals het langer behandelen van ‘risicovolle’ cliënten – ook na herstel – of langer doorgaan met antidepressiva. In een acute fase behandelen beschermt sowieso al een beetje tegen terugval. Ook is het goed om cliënten na herstel een interventie aan te bieden om terugval te voorkomen. Bijvoorbeeld preventieve cgt bij depressies. Dit vermindert de terugvalkans aanzienlijk6,7. De effecten daarvan blijven tot wel tien jaar daarna aanwezig8 . Ook mindfulness helpt om terugval te voorkomen9.”

“BIED INTERVENTIE AAN OM TERUGVAL TE VOORKOMEN”

WAT WIL DE CLIËNT? Staat iedereen open voor zo’n terugvalpreventieprogramma? Willemijn: “Hiervoor hebben we in drie groepen onderzoek gedaan8,10,11,12. We hebben mensen na herstel gevraagd of ze een dergelijk programma willen volgen. Ook hebben we cliënten ondervraagd die zo’n programma hebben gevolgd. En we hebben mensen in een voorkeurenonderzoek gevraagd wat ze graag in een dergelijk programma willen terugzien, bijvoorbeeld als het gaat om de behandelsoort, het aanbod en het aantal contactmomenten. Hieruit blijkt dat mensen het vooral belangrijk vinden dat het programma echt effect heeft, dat ze graag regelmatig contact met een professional willen en dat het niet te veel tijd mag kosten. Ook willen ze graag iets nieuws leren en staat een persoonlijk preventieplan hoog op de verlanglijst. Verder bleek dat mensen die meerdere episodes hebben gehad, het belangrijker vinden om contact te onderhouden met de hulpverlener.”

BEWUSTWORDING “Een opvallende bevinding is dat mensen zelf het risico op terugval duidelijk voor ogen moeten hebben12”, vertelt Willemijn. “Veel cliënten die een behandeling hebben afgerond, voelen zich zo goed dat ze zich niet kunnen voorstellen dat ze een terugval krijgen. Ik denk niet dat je deze groep bang moet maken, maar vind het wel belangrijk om ze op dit risico te wijzen. Het grootste deel zal niet meteen terugvallen, maar het kan al schelen als je de mensen eruit pikt die een hoog risico lopen, zoals cliënten die vaker een episode hebben gehad of het gebruik van antidepressiva afbouwen. Deze groep moet je goed weten te motiveren, door te vertellen dat de kans op een terugval reëel is. Niet alleen als het gaat om bekende klachten overigens: angst- en depressieklachten kunnen onderling afwisselen. Vertel deze groep dat ze goed op mogelijke symptomen van beide stoornissen moeten letten en op tijd aan de bel moeten trekken voor hulp. Sommige cliënten durven niet terug te komen omdat ze jou als hulpverlener niet voor het hoofd willen stoten: de therapie heeft blijkbaar niet voor honderd procent geholpen. Ik vertel bij een behandeling altijd dat het mogelijk is dat klachten terugkeren en dat ze dan meteen weer welkom zijn voor hulp. Met andere woorden: maak de drempel om terug te komen niet te hoog.”

ERVARINGEN TERUGVALPREVENTIE Mensen die hebben meegedaan aan een terugvalpreventietraject depressie via de huisarts, onder begeleiding van de praktijkondersteuner, vonden deze begeleiding over het algemeen prettig. Wel kwam naar voren dat de afstemming over de contactmomenten beter kon: wie neemt contact op en wanneer? Doet de cliënt dit, of de POH? Online programma’s werden in het begin goed gebruikt, maar de animo hiervoor nam snel af zonder coaching of begeleiding.” Over terugvalpreventie bij angststoornissen is dus nog niet veel bekend. Willemijn geeft als tip: “Vertel mensen eerlijk over de mogelijkheid van terugval en maak een goed, persoonlijk preventieplan. Vul dit niet snel tijdens de laatste therapiesessie in, maar kom er een aantal keren op terug en laat de partner van de cliënt meedenken over de risicofactoren en eerste symptomen. Zodat ook diegene de cliënt in de gaten kan houden en aansporen om terug te komen als er veranderingen zichtbaar zijn. Leg dit vast in een online document dat zowel de cliënt als de partner makkelijk kan teruglezen. Wat ook belangrijk is: is iemand in behandeling, hou dan een vinger aan de pols als het gaat om het oppakken van het gewone leven. Vraag niet alleen of mensen weer aan het werk zijn, maar ook of ze weer familie en vrienden zien en weer bezig zijn met hun oude hobby’s. Motiveer ze om dit te doen. Dit kan de kans op een terugval mogelijk verkleinen.”

"VEEL CLIËNTEN DIE EEN BEHANDELING HEBBEN AFGEROND, VOELEN ZICH ZO GOED DAT ZE ZICH NIET KUNNEN VOORSTELLEN DAT ZE EEN TERUGVAL KRIJGEN"

Literatuur 1. Scholten WD, Batelaan NM, Penninx WJH, Van Balkom AJLM, Smit JH,

Schoevers RA, Van Oppen P. Diagnostic instability of recurrence and the impact on recurrence rates in depressive and anxiety disorders. Journal of

Affective Disorders, 2016, 195: 185-190. 2. Batelaan NM, Bosman RC, Muntingh A, Scholten WD, Huijbregts KM, Van

Balkom AJLM. Risk of relapse following antidepressant continuation in anxiety disorders, OCD and PTSD. A systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ; 2017; 358:j3927. 3. Lorimer B , Kellett S, Nye A, Delgadillo J. Predictors of relapse and recurrence following cognitive behavioural therapy for anxiety-related disorders: a systematic review. Cognitive Behaviour Therapy 2021;50, 1–18. 4. Scholten WD, Batelaan NM, Van Balkom AJLM, Penninx WJH, Smit JH, Van

Oppen P. Recurrence of anxiety disorders and its predictors. Journal of

Affective Disorders, 2013;147: 180-185. 5. Bockting C, Hollon S, Jarret R, Kuyken W. A lifetime approach to major depressive disorder: The contributions of psychological interventions in preventing relapse and recurrence. Clinical Psychology Review, 2015, 41, 16-26. 6. Biesheuvel-Leliefeld KEM, Kok GD, Bockting CLH, Cuijpers P, Hollon SD, van

Marwijk HWJ, et al. Effectiveness of psychological interventions in preventing recurrence of depressive disorder: Meta-analysis and meta-regression. Journal of Affective Disorders 2015;174: 400–410. 7. Krijnen-De Bruin E, Scholten W, Muntingh A, Maarsingh O, Van Meijel B, Van

Straaten A, Batelaan N. Psychological interventions to prevent relapse in anxiety and depression: a systematic review and meta-analysis 2021.

Submitted. 8. Krijnen-De Bruin E, Muntingh ADT, Hoogendoorn AW, van Straten A, Batelaan

NM, Maarsingh OR, Van Balkom AJLM, Van Meijel B. The GET READY relapse prevention programme for anxiety and depression: A mixed-methods study protocol. BMC Psychiatry [Internet] BMC Psychiatry; 2019 Dec 11;19(1):1–11.

PMID:30744601 9. Bockting CLH, Spinhoven P, Wouters LF, Koeter MWJ, Schene AH. Long-Term

Effects of Preventive Cognitive Therapy in Recurrent Depression. Journal of

Clinical Psychiatry. 2009;70: 1621–1628. 10. Muntingh ADT, Hoogendoorn AW, Van Schaik DJF, Van Straten A, Stolk EA, Van

Balkom AJLM, Batelaan NM. Patient preferences for a guided self-help programme to prevent relapse in anxiety or depression: A discrete choice experiment. Eisenbarth H, editor. PLoS One [Internet] 2019 Jul 18;14(7):e0219588. [doi: 10.1371/journal.pone.0219588] 11. Krijnen-De Bruin E, Geerlings JA, Muntingh AD, Scholten WD, Maarsingh OR, van Straten A, Batelaan NM, van Meijel B. Evaluation of a Blended Relapse

Prevention Program for Anxiety and Depression in General Practice: Qualitative

Study. JMIR Form Res [Internet] 2021 Feb 16;5(2):e23200. [doi: 10.2196/23200] 12. Scholten WD, Muntingh A, Batelaan NM, De Jong M, Draisma S, Van Balkom AJLM.

Reasons for non-participation in psychological relapse prevention for anxiety and depression: A qualitative study. Journal of Psychiatric Practice. In press.