Specifieke fobie

Specifieke fobie: een ondergeschoven kindje “Help kinderen en hun ouders met één sessie op weg”

Angst voor onweer, bloed, honden of geesten komt vaak voor bij kinderen. Maar liefst tien procent van de kinderen heeft op enig moment in zijn jeugd last van een specifieke fobie. Daarmee is het dan ook de meest voorkomende stoornis onder kinderen. Desondanks vindt slechts acht tot tien procent de weg naar hulp1. Een bijzonder laag percentage, waar volgens angstonderzoeker Anke Klein nodig iets aan gedaan moet worden.

Veel ouders en huisartsen vinden het lastig om onderscheid te maken tussen normale angsten en een specifieke fobie. Om medicaliseren te voorkomen, wordt daarom nog wel eens te lang een afwachtende houding aangenomen. En dat is precies waar de schoen wringt, aldus Anke, want een specifieke fobie hindert kinderen wel degelijk in hun ontwikkeling en gaat over het algemeen niet vanzelf over. In tegendeel, de gemiddelde duur ervan ligt op zo’n twintig jaar2. Daar komt bij dat kinderen met een specifieke fobie een vier keer zo hoge kans lopen op het ontwikkelen van andere angststoornissen, en een tweemaal zo hoge kans op affectieve stoornissen3 .

ONE-SESSION TREATMENT Tijd om het over een andere boeg te gooien dus. Dat betekent volgens Anke vooral dat we meer moeten inzetten op een vroegtijdige, korte behandeling. De behandeling waar Anke en haar onderzoeksteam onderzoek naar doen is de one-session treatment (OST). Zoals de naam al doet vermoeden, bestaat de

OST uit slechts één sessie van drie uur. In die sessie worden exposure-oefeningen in moeilijkheid opgebouwd, terwijl er ook aandacht is voor psychoeducatie en het uitdagen van rampgedachten. De sessie zelf wordt opgedeeld in drie blokken van een uur waarin in verschillende contexten aan dezelfde angst wordt gewerkt. In het geval van een bloedfobie bijvoorbeeld, wordt in het eerste uur naar filmpjes en naalden gekeken. Het tweede uur kan vervolgens aan moeilijkere opdrachten als vingerprikjes worden gewijd, waarna het derde uur kan bestaan uit een

“EEN SPECIFIEKE FOBIE GAAT OVER HET ALGEMEEN NIET VANZELF OVER”

“JUIST EEN SPECIFIEKE FOBIE KAN EEN MOOIE INGANG ZIJN VOOR BEHANDELING”

bezoek aan een poli. Door dezelfde angst in verschillende contexten uit te dagen, wordt er direct gewerkt aan generalisatie. De drie uur maakt het bovendien mogelijk om verschillende succeservaringen op te doen die de kinderen een zetje in de juiste richting geven. Vervolgens kunnen ouder en kind thuis verder werken. Anke: “Het mooie aan de OST is dat je feitelijk tegen een gezin zegt: We hebben er vertrouwen in dat jullie dit goed zelf kunnen. We maken samen een beginnetje en dan kunnen jullie zelf verder. De empowerment blijft dan dicht bij het gezin.”

EFFECTIEF De one-session treatment kent inmiddels een gedegen evidence-base. Tussen de zestig en zeventig procent van de kinderen heeft baat bij de behandeling4, wat vergelijkbaar is met andere cgt-protocollen die uit meer sessies bestaan. Comorbide problemen vormen bovendien geen contra-indicatie, zo blijkt uit onderzoek5. Anke legt uit: “In de praktijk zien we vaak dat een specifieke fobie een secundaire diagnose is. Dat is ook niet zo vreemd. Het voordeel en daarmee tegelijkertijd ook nadeel van een fobie is dat je het in het dagelijks leven over het algemeen gemakkelijk kunt vermijden. Is een kind bang voor hoogtes, dan zoekt het die niet op.” Juist een specifieke fobie kan volgens haar een mooie ingang zijn voor behandeling. “Het onderliggende mechanisme van cgt laat zich goed uitleggen aan de hand van een fobie. Bovendien kunnen kinderen al snel succeservaringen opdoen. En niet onbelangrijk, het biedt je de mogelijkheid om een relatie op te bouwen met een kind, voordat je het over moeilijkere dingen moet hebben.”

Dan is er nog het gegeven dat andere klachten vaak ook verminderen als gevolg van de behandeling6 . Dat heeft volgens Anke waarschijnlijk te maken met het onderliggende mechanisme dat in veel gevallen hetzelfde is. Dat betekent overigens niet dat een behandeling zich altijd in eerste instantie richt op de specifieke fobie. “Het hangt af van de urgentie van de problematiek en de veiligheid van het kind. Wanneer er andere problemen zijn die je niet kunt negeren, doe je dat natuurlijk niet. Maar in andere gevallen zou je daar als therapeut wel voor kunnen kiezen.” MEER IS NIET PER SE BETER Is één sessie niet te weinig? Dat blijkt mee te vallen. Verschillende onderzoeken laten zien dat méér sessies niet noodzakelijk een beter behandelresultaat opleveren6. Daarentegen zijn er ook onderzoeken waaruit blijkt dat meer sessies wel degelijk voorspellend zijn voor gunstigere uitkomsten. Een deel van het succes valt wellicht te verklaren vanuit de duur van die ene sessie, vermoedt Anke. “Normaal gesproken heb je sessies van één uur en dat beperkt je in wat je kunt doen. Effectief blijven er na introductie en wennen nog maar zo’n veertig tot vijftig minuten over voor exposure-oefeningen. Met drie uur heb je én de tijd om kinderen te laten wennen én je kunt in allerlei contexten je exposure doen. Ook voor therapeuten is zo’n lange sessie dankbaar: je ziet een kind merkbaar groeien.”

COGNITIEVE ANALYSE Het klinkt mooi, een one-session treatment. Toch behelst de behandeling iets meer dan alleen die ene sessie. Een week voor de exposuresessie vindt een uitgebreide cognitieve analyse plaats om te achterhalen wat de angst in stand houdt. En die sessie is cruciaal, omdat één type angst kan voortvloeien uit compleet verschillende cognities. Zo zag Annelieke Hagen, onderzoekscoördinator en tevens werkzaam als therapeut op het project, een meisje met een bloedfobie. “Je denkt dan al snel dat dat het gaat om een fobie voor het bloed zelf of voor de angst voor de pijn of flauwvallen. Tijdens de cognitieve analyse bleek echter dat ze vooral bang was dat haar aderen zouden uitscheuren als erin geprikt werd.”

Buitenlandse ontwikkelingen

Ook in andere landen wordt hard gewerkt om de effectiviteit van de one-session treatment verder te vergroten. Zo wordt in de onderzoeksgroep van Professor Thomas Ollendick in de VS een aangepaste vorm ontwikkeld voor kinderen met een autismespectrumstoornis. In Australië wordt momenteel door Dr. Lara Farrel en collega’s gewerkt aan een format, specifiek voor jonge kinderen. Tot slot zijn prof. Barry Wright en zijn onderzoeksgroep bezig met een kosteneffectiviteitsstudie waarin de one session treatment vergeleken wordt met een langer cgt-protocol.

kan worden. Anke: “De KibA-app bestaat uit een combinatie van elementen. Als belangrijkste bevat de app oefeningen in verschillende contexten met verschillende moeilijkheidsgraden. Die oefeningen worden door de kinderen zelf bedacht, samen met de therapeut. Het kind heeft de vrijheid om zelf te kiezen welke oefeningen het op die dag wil doen. Dat doen we bewust, omdat dit zou kunnen bijdragen aan de self-efficacy van een kind. Bovendien wil je niet tegen de zin van een kind in doorduwen.”

De app biedt daarnaast de mogelijkheid om video’s en foto’s te maken en te uploaden. Ook dat is een bewuste keuze, aldus Anke. “Al bereik je nog zoveel in de exposuresessie zelf, als een kind eenmaal thuis is kan toch al snel het idee ontstaan dat het helemaal niet zo goed ging. Het terugkijken van succeservaringen, een manier om memory reconsolidation te bevorderen, versterkt bij deze kinderen het gevoel dat ze het kunnen.” En natuurlijk mag ook beloningssysteem niet ontbreken. Samen met de therapeut bedenkt een kind welke beloningen er in het verschiet liggen. De komende periode moet blijken of de app bijdraagt aan het maken van huiswerk. En of het maken van huiswerk vervolgens een positieve invloed heeft op de behandeluitkomst. Want dat is per slot van rekening het uiteindelijke doel.

Heb je naar aanleiding van dit artikel interesse in de one-session treatment en wil je er meer over te weten komen? Of heb je een kind dat mogelijk baat heeft bij de one-session treatment, kijk dan op www.angstvoorkinderen.nl

Een gedegen cognitieve analyse is essentieel om de behandeling goed vorm te geven. Soms is daarvoor de hulp van ouders nodig, die tijdens de analyse altijd aanwezig zijn.

En dan is er nog een terugkomsessie, die één week na de exposuresessie plaatsvindt. In die sessie bedenkt het kind samen met de therapeut welke oefeningen thuis kunnen worden gedaan. Want voor een goede behandeluitkomst is vaak meer nodig dan alleen die ene sessie met de therapeut.

APP En juist daar zit de crux. Huiswerk doen kan immers best complex zijn voor gezinnen die er vaak een druk leven op na houden. Om het doen van huiswerk te stimuleren heeft Anke samen met een internationaal onderzoeksteam van ZonMw en IT-bedrijf Trifork subsidie gekregen voor de KibA-studie (Kinderen bedwingen Angst). Daarmee hebben ze een ondersteunende app ontwikkeld die geheel gepersonaliseerd

“ÉÉN UUR BEPERKT JE IN WAT JE KUNT DOEN”

Literatuur 1.Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, S. P., Smith, S., Goldstein, R. B., Ruan,

W. J., & Grant, B. F. (2007). The epidemiology of DSM-IV specific phobia in the USA: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and

Related Conditions 1. Psychological medicine, 37(7), 1047. 2.Davis III, T. E., Ollendick, T. H., & Öst, L. G. (2009). Intensive treatment of specific phobias in children and adolescents. Cognitive and Behavioral

Practice, 16(3), 294-303. 3.Lieb, R., Miché, M., Gloster, A. T., Beesdo-Baum, K., Meyer, A. H., &

Wittchen, H. U. (2016). Impact of specific phobia on the risk of onset of mental disorders: A 10-year prospective-longitudinal community study of adolescents and young adults. Depression and Anxiety, 33(7), 667-675.. 4.Ollendick, T. H., Halldorsdottir, T., Fraire, M. G., Austin, K. E., Noguchi, R. J.,

Lewis, K. M., ... & Whitmore, M. J. (2015). Specific phobias in youth: A randomized controlled trial comparing one-session treatment to a parent-augmented one-session treatment. Behavior therapy, 46(2), 141-155. 5.Ollendick, T. H., Öst, L. G., Reuterskiöld, L., & Costa, N. (2010). Comorbidity in youth with specific phobias: Impact of comorbidity on treatment outcome and the impact of treatment on comorbid disorders. Behaviour research and therapy, 48(9), 827-831. 6.Wolitzky-Taylor, K. B., Horowitz, J. D., Powers, M. B., & Telch, M. J. (2008).

Psychological approaches in the treatment of specific phobias: A meta-analysis. Clinical psychology review, 28(6), 1021-1037.