N=1

Wie de opleiding tot cgt'er volgt, bewijst zijn of haar bekwaamheid onder meer met een N=1. In deze rubriek blikt een cgt'er terug op de eigen bekwaamheidsproef.

Anne Kok

Functie: Klinisch psycholoog en cognitief gedragstherapeut

Werk: Vroege Interventie Psychoteam (VIP-team)*

De stemmen van Shanti

Shanti (31) hoort al jaren stemmen. Als ze verward wordt aangetroffen op een station en een zelfmoordpoging doet, volgt een opname. Ze komt bij het VIP-team* in behandeling, maar voelt weinig voor psychologische hulp. Pas na een tweede opname staat Shanti wél open voor therapie.

Bij de kennismaking met therapeut Anne Kok heeft Shanti een coöperatieve houding. Ze vindt het lastig om haar klachten te specificeren, maar doet daar wel zichtbaar haar best voor. Over haar verleden wil ze liever niet praten; ze komt om haar huidige problemen op te lossen. De hele dag door krijgt ze opdrachten en commentaar van de stemmen. Waarom overkomt haar dit allemaal? Zullen de stemmen altijd blijven? Ze wil af van haar angst en depressieve klachten en te allen tijde een derde opname voorkomen. Daarnaast heeft ze last van haar overgewicht. Ze vindt zichzelf dik, lui en niet de moeite waard.

NEGATIEVE ZELFSCHEMA’S Anne Kok constateert dat bij Shanti sprake is van dreigende stemmen die bevelen geven: imperatieve hallucinaties, die angstgevoelens oproepen. Daarnaast heeft ze last van stemmen die haar uitschelden. Van deze stemmen wordt ze vooral somber. Omdat de stemmen en Shanti’s negatieve zelfbeeld elkaar lijken te beïnvloeden, besluit Anne beide klachten te behandelen door middel van een geïntegreerde gepersonaliseerde behandeling. Daarbij lijkt het zinvol om te kijken naar een mogelijk verband tussen de inhoud van de stemmen en de traumatische ervaringen in het verleden vanwaaruit negatieve zelfschema’s zijn ontstaan. Dit sluit aan bij recent onderzoek naar de route van trauma naar psychotische ervaringen. Bij Shanti speelt mogelijk vooral de problematische relatie met haar moeder een rol.

OPSTANDIG Shanti is geboren in Suriname. Haar vader is al sinds haar geboorte uit beeld. Als moeder vanwege haar eigen psychische problemen (ook psychosegevoeligheid) naar Nederland gaat, wordt Shanti in Suriname ondergebracht bij een pleeggezin. Op achtjarige leeftijd verhuist ze naar Nederland, waar ze intrekt bij haar moeder, die inmiddels een nieuwe partner en nog drie kinderen heeft. Shanti is in de war en wordt opstandig. Bij het gezin zijn diverse hulpverleners betrokken, maar de hulp komt niet goed van de grond. Op haar elfde komt Shanti tijdelijk terecht in een opvangtehuis. Het contact met moeder is altijd stroef gebleven, maar met haar halfbroer en halfzusjes kan ze prima opschieten. Zij hebben alle drie ook psychotische klachten.

Terugblik Anne Kok

“Het gedeeld ‘narratief’ creëren, vertrouwen winnen, empathisch invoegen, motiveren voor verandering en verhelderen hebben bijgedragen aan een goede therapeutische relatie met Shanti. Wat ik meer had kunnen inzetten, is het begrenzen van improductief gedrag en meta-communicatie.

De protocolkeuze was ingewikkeld. Het protocol voor stemmen die somberheid oproepen, linkt vaak aan PTTS, persoonlijkheidsproblematiek en traumatisering in de jeugd. Deze methoden richten zich op versterking van het zelfbeeld. In eerste instantie leek het logisch om hiervoor te kiezen. Maar Shanti’s klachten, haar doelen en het vermijdingsgedrag pasten uiteindelijk toch beter bij het protocol voor stemmen die angst oproepen.

Ik denk dat het voor Shanti zinvol is om in te toekomst nog een COMET-training te doen die speciaal is ontwikkeld voor mensen met auditieve hallucinaties. Doel: haar positieve zelfbeeld verder versterken, zodat zij zich nog minder machteloos voelt als de stemmen zich laten horen.”

GEDACHTEN UITPLUIZEN Shanti is tevreden met het behandelplan dat Anne voorstelt. Doordat Anne dit plan en de analyses expliciet met haar bespreekt, voelt ze zich bovendien serieus genomen. Anne maakt gebruik van de cgtmethode ‘Gedachten Uitpluizen’ die speciaal is ontwikkeld voor cliënten met psychotische klachten. Hiermee leren zij hun betekenisverleningsprocessen te onderzoeken en verbeteren, zodat ze er minder onder gebukt gaan. De beginfase van de behandeling bestaat uit opbouw van de werkrelatie, psychoeducatie en uitleg over de behandeling. In de tussenfase worden cognitieve technieken toegepast en gedragsexperimenten en exposureoefeningen gedaan. De eindfase bestaat uit de nameting, eindevaluatie en consolidatie.

MINDER MACHT Door de probleeminventarisatie, inclusief het stemmeninterview, voelt Shanti zich gehoord en geaccepteerd. Anne is oprecht geïnteresseerd in de stemmen en alle andere klachten. Gaandeweg wordt Shanti steeds opener. Ze zegt dat het de eerste keer is dat ze iemand zoveel over zichzelf vertelt. Lastige punten zijn er ook. Shanti maakt niet altijd haar huiswerk, gaat soms niet in op vragen over haar verleden en zegt geregeld afspraken af. Tijdens de behandeling is ze bovendien weinig kritisch, waardoor het lastig is om in te schatten wat ze er nu echt van vindt. Na 25 wekelijkse sessies van drie kwartier eindigt de therapie. Shanti kijkt tevreden terug. De stemmen hebben minder macht over haar. Ze probeert vaker stil te staan bij belemmerende gedachten over de stemmen en hierbij alternatieven te bedenken. Door de gedragsexperimenten en exposure heeft zij stappen gezet, maar ze is er nog niet. Shanti overweegt een aantal boostersessies, ook omdat ze binnenkort begint met een nieuwe baan. Ze denkt dat cognitieve gedragstherapie haar hierbij ook kan ondersteunen.

*Het VIP-team helpt jongeren en jongvolwassenen (16-35 jaar) met een eerste psychose. Behandeling van vroege psychose betekent streven naar volledig herstel, meedoen in alle sociale rollen en voorkomen van een chronisch beloop van psychose.