Tegelijk of na elkaar behandelen

THERAPIE-EFFECTONDERZOEK

Behandeling van verslaving en PTSS: tegelijkertijd of na elkaar?

Binnen de verslavingszorg voldoet twintig tot dertig procent van de cliënten aan een diagnose PTSS. Meestal wordt bij deze cliëntengroep eerst het problematisch middelengebruik aangepakt, gevolgd door traumaverwerking. Binnen Jellinek voeren promovendi Joanne Will en Sera Lortye een klinisch onderzoek uit, waarbij ze de effectiviteit van een parallelle behandeling vergelijken met het effect van een sequentiële behandeling - eerst verslaving, daarna PTSS. Het onderzoek wordt in 2023 afgerond. Joanne Will en beoogd co-promotor Marleen de Waal gaan in op het onderzoek tot nu toe.

Het is een nog vrij onontgonnen onderzoeksterrein. Er is wel eerder onderzoek geweest bij Jellinek door Debora van Dam1 en collega’s, waarin een behandeling voor verslaving en PTSS werd vergeleken met een reguliere behandeling voor verslaving, bestaande uit cognitieve gedragstherapie. Daarin werd ook een korte screeningslijst ontwikkeld en getoetst om de detectie van PTSS bij cliënten met verslavingsproblematiek te verbeteren. De studie liet zien dat een PTSSbehandeling succesvol toegevoegd kan worden aan de verslavingsbehandeling bij zowel klinische als poliklinische behandeling. Maar het onderzoek van psycholoog Joanne Will en GZpsycholoog Sera Lortye is veelomvattender en gaat in op lacunes in kennisniveau. Zo is tot nu toe niet onderzocht wat het optimale moment is om te beginnen met de PTSSbehandeling en welke PTSSbehandeling (zie kader) het effectiefst is. Timing en effectiviteit zijn cruciale termen.

NIET OPTIMAAL Joanne is sinds 2015 psycholoog bij Jellinek. Toen ze in januari 2019 aan dit promotieonderzoek begon, was de onderzoeksopzet al bekend. Dr. Marleen de Waal, senior onderzoeker en GZpsycholoog in opleiding bij Arkin, heeft het onderzoek geïnitieerd samen met onderzoekers prof. dr. Arnoud Arntz (UvA), dr. Loes Marquenie (Jellinek) en prof. dr. Anneke Goudriaan (Arkin/Jellinek, AMC). Marleen: “Wij zagen binnen Jellinek dat PTSS geregeld voorkomt bij cliënten, maar dat de behandeling vaak niet optimaal verliep en veel cliënten voortijdig met de behandeling stopten. Dit blijkt ook uit de literatuur. Uit een review van Roberts2 en collega’s komt naar voren dat PTSSbehandelingen minder effectief zijn bij deze doelgroep dan bij cliënten zonder verslaving en dat de uitvalpercentages hoog zijn. Het is op dit moment gangbaar dat een cliënt eerst stabiel abstinent moet zijn voordat de PTSSbehandeling begint. Er is dan echter een risico dat de cliënt terugvalt in middelengebruik voordat de PTSS behandeld is. Dit zou pleiten voor snel beginnen met de PTSSbehandeling. Andersom zijn er ook aanwijzingen dat er een hoog uitvalpercentage is bij gelijktijdige behandeling. In veel eerdere onderzoeken is niet duidelijk omschreven wat de timing van de PTSSbehandeling precies was. Wij hebben daarom gekozen voor een duidelijke timing: gelijktijdig of na drie maanden.”

205 DEELNEMERS, 2 TIMINGS, 3 BEHANDELINGEN Centrale vraag is of PTSS effectief te behandelen is bij cliënten die ook kampen met verslavingsproblematiek. En welke van de drie PTSSbehandelingen EMDR, exposure en imaginatie met rescripting – het effectiefst is. Joanne: “Bij Jellinek zijn de eerste twee behandelingen gebruikelijk. Rescripting is vrij nieuw maar wel veelbelovend. Op basis van literatuur lijken de dropoutcijfers bij rescripting lager dan bij de twee andere PTSSbehandelingen.”

Inmiddels zijn 117 van de beoogde 205 deelnemers opgenomen in het onderzoek. Cliënten die bij

Jellinek op intake komen, worden gescreend en indien nodig onderzocht op PTSS. Cliënten met PTSS krijgen een uitnodiging voor deelname. Driekwart van de deelnemers begint met een gelijktijdige behandeling voor verslaving en PTSS (binnen twee weken na de start van de verslavingsbehandeling). Een kwart van de deelnemers begint met de verslavingsbehandeling, drie maanden later gevolgd door de PTSSbehandeling. Op basis van loting wordt bepaald wanneer en welk type PTSSbehandeling de deelnemer ontvangt. Er zijn zo zes combinaties mogelijk.

PARALLELLE BEHANDELING TE INTENSIEF? Cliënten in de parallelle conditie krijgen twee sessies van negentig minuten per week, gedurende zes weken; twaalf sessies in totaal. Joanne: “Of deze behandeling te intensief is, is iets wat we onderzoeken. Een kwalitatieve studie uit Nederland van Nele Gielen3 liet zien dat een aanzienlijk deel van de clinici die werken in de verslavingszorg tegen gelijktijdige behandeling van PTSS en verslaving zijn. Zij veronderstellen dat het oprakelen van het

“CLIËNTEN ZIJN BLIJ DAT ZE BINNEN ZES WEKEN VAN HUN KLACHTEN AF ZIJN”

verleden niet helpend is voor cliënten die nog worstelen met stoppen met middelengebruik en dat cliënten hierdoor juist meer behoefte krijgen aan alcohol en drugs. Maar er is geen wetenschappelijk bewijs dat gelijktijdige behandeling te intensief zou zijn voor cliënten.”

Joanne is niet alleen onderzoeker, maar ook behandelaar: “Over het algemeen zie ik in onze studie dat het goed samengaat en veilig is. Cliënten spreken uit dat ze blij zijn dat ze binnen zes weken van hun klachten af zijn, na hier jaren onder geleden te hebben.” Marleen: “De onderzoeker in mij zegt dat het te vroeg is om uitspraken te doen. Ik hou een slag om de arm. Maar mijn indruk is dat de parallelle behandeling goed loopt. Weinig cliënten stoppen met de behandeling of het onderzoek.”

"WEINIG CLIËNTEN STOPPEN MET DE BEHANDELING OF HET ONDERZOEK"

Er zijn verschillende verklaringen voor het feit dat verslaving en PTSS vaak tegelijkertijd voorkomen. Voor de zelfmedicatiehypothese is de meeste evidentie: mensen die aan PTSS leiden zoeken verlichting van de symptomen met middelengebruik. Ook de highriskhypothese (de kans om blootgesteld te worden aan een trauma is groter bij problematisch middelengebruik), de gevoeligheidshypothese (problematisch middelengebruik zou kunnen leiden tot een verhoogde kans op het ontwikkelen van PTSS na blootstelling aan trauma) en de gedeelderisicohypothese (PTSS en verslaving komen voort uit gedeelde onafhankelijke oorzaak) spelen een rol.

EFFECT IN KORTE TIJD Joanne en Marleen verwachten dat het nog een jaar duurt voordat de 205 onderzoeksdeelnemers zijn behandeld. Daarna is nog ruim een jaar nodig voor vervolgmetingen en het analyseren van de gegevens. In de loop van 2023 willen ze hun onderzoeksresultaten publiceren. Dan blijkt ook of er aanknopingspunten zijn voor vervolgstudies.

Joanne is nu anderhalf jaar bezig met haar onderzoek en is alleen maar enthousiaster geworden: “Omdat ik zelf mee behandel, zie ik effect op cliënten in zo’n korte tijd. Vanwege het wetenschappelijke kader kunnen we cliënten met onder andere acute suïcidaliteit, levensbedreigende automutilatie, lopende rechtszaken over het trauma en daklozen niet includeren. Ik wil me er hard voor maken dat we in de toekomst zo min mogelijk mensen uitsluiten en ook deze mensen de behandeling kunnen bieden, die uit ons onderzoek als effectief naar voren komt.”

3 hoofddoelen onderzoek

1Vergelijken van effectiviteit in PTSS-symptoomreductie tussen exposurebehandeling, EMDR en imaginatie met rescripting met een wachtlijstconditie (reguliere verslavingsbehandeling) bij cliënten met comorbide PTSS en een verslavingsstoornis. Hypothese: alle traumabehandelingen leiden tot een sterkere vermindering van PTSS-symptomen in vergelijking met de wachtlijstconditie bij cliënten met een comorbide PTSS en verslavingsstoornis tijdens een drie maanden follow-up.

2Vergelijken van effectiviteit in het verminderen van PTSSsymptomen tussen parallelle behandeling van verslaving en PTSS met sequentiële behandeling. Hypothese: de parallelle behandelconditie leidt tot een sterkere vermindering van PTSS-symptomen in vergelijking met de sequentiële conditie.

3Het exploratief onderzoeken van verschillen in effectiviteit tussen de PTSS-behandelingen (exposure vs EMDR, exposure vs imaginatie met rescripting en EMDR vs imaginatie met rescripting) in het verminderen van PTSS-symptomen bij cliënten met een comorbide verslavingsstoornis.

Volg het onderzoek op www.jellinek.nl/over-jellinek/ onderzoek-publicaties/ of door de code te scannen. Naar verwachting zal in 2023 het onderzoeksresultaat gepubliceerd worden in nationale en internationale vakbladen.

Literatuur 1.van Dam, D. (2014). Screening and treatment of posttraumatic stress disorder in patients with substance use disorders. 2.Roberts NP, Roberts PA, Jones N, Bisson JI. Psychological therapies for post-traumatic stress disorder and comorbid substance use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art.

No.: CD010204. DOI: 10.1002/14651858.CD010204.pub2. 3.Gielen et al. (2014). Why clinicians do not implement integrated treatment for comorbid substance use disorder and posttraumatic stress disorder: a qualitative study. European Journal of Psychotraumatology 2014, 5: 22821 - http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v5.22821.