7 minute read
Hoe doe jij dat?
Foto's: De Beeldredacteur
Advertisement
5 discussiepunten anno 2021
In hoeverre behandel je protocollair of gepersonaliseerd? Heeft transdiagnostisch werken de voorkeur? Ter ere van het 55jarig jubileum gingen hoogleraar Paul Emmelkamp en psycholoog en onderzoeker Jet Heering – een van de oudere en een van de jongere leden van de VGCt – met elkaar in gesprek over vijf discussiepunten die onze beroepsgroep anno 2021 bezighouden.
STELLING 1: GEPERSONALISEERD BEHANDELEN IS BELANGRIJKER DAN HET VOLGEN VAN EEN PROTOCOL. Paul: “De paar studies die gedaan zijn naar het effect van klachtgerichte geprotocolleerde behandeling versus gepersonaliseerde behandeling, laten niet zien dat een gepersonaliseerde behandeling effectiever is. Ik ben van de betaalbare zorg: probeer eerst de protocollen en slaan die onvoldoende aan, dan kun je – bij een beperkte groep mensen – kiezen voor een andere aanpak.” Jet: “Eens, de zorg is al duur genoeg en de protocollen zijn er niet voor niets. Het klinkt aantrekkelijk om te zeggen dat de aanpak volledig gepersonaliseerd moet zijn, maar ik denk dat het vooral belangrijk is een goede functie- en betekenisanalyse te maken. Op die manier kun je therapie altijd toesnijden op de cliënt. Die persoonlijke benadering is belangrijk, want ieder mens is uniek. Cognitieve gedragstherapie is daar bij uitstek een geschikte vorm voor.”
STELLING 2: WE MOETEN ONS VEEL MEER RICHTEN OP TRANSDIAGNOSTISCHE INTERVENTIES. Paul: “Er is de afgelopen tien jaar veel onderzoek naar gedaan, met name bij angst- en emotieregulatieproblemen. Vanuit de cognitieve gedragstherapie is er geen evidentie dat transdiagnostisch behandelen van deze problemen effectiever is dan het gericht behandelen op de stoornis. Het is eigenlijk nog steeds de vraag of het qua efficiëntie handig is en of het daadwerkelijk beter is voor de cliënt.” Jet: “Ik kan wetenschappelijk onderzoek niet tegenspreken, maar wij zijn momenteel bezig met een onderzoek naar de effectiviteit van een cgt-behandeling voor mensen met suïcidaliteit. Dat doen we juist over diagnoses heen, omdat het een cluster van symptomen lijkt te betreffen. We willen weten of suïcidaliteit direct behandelen effectiever is dan het behandelen van de achterliggende stoornis. Ik werk in een FACT-team, en daarin werk ik met mensen met een ernstige psychiatrische aandoening. Bij hen werkt een gecombineerde aanpak van interventies soms beter dan wanneer je je houdt aan één stoornisspecifiek protocol.”
Paul: “Wellicht blijkt dat een transdiagnostische benadering bij die specifieke groep effectief kan zijn en heeft het mogelijk een potentiële meerwaarde, omdat het om meer gaat dan alleen depressie.”
STELLING 3: DE THERAPEUTISCHE RELATIE IS MINSTENS ZO BELANGRIJK ALS DE TECHNIEK. Jet: “Zeker. Toch zie ik wel verschil. Bij sommige cliënten is het belangrijk om een meer technische behandelmethode te hanteren. Bij mensen die niet zijn opgegroeid in warmte en nabijheid, is het verstandig om de behandeling meer technisch aan te vliegen. Dat is minder vreemd, en dus minder beangstigendvoor ze. Technisch aanvliegen zorgt dan juist voor een goede therapeutische relatie voor deze mensen. Tevens geldt het, denk ik, voor de basis-ggz; daar verwacht men ook een klachtgerichtebehandeling die professioneel en efficiëntis. Om een therapie succesvol te maken, investeer ik ook altijd in een goede behandelrelatie, waarbij je mijns inziens niet zonder protocol kan werken.” Paul: “Een paar jaar geleden deden wij in Groningen eenrandomized controlled trialnaar de effecten van standaard cognitieve gedragstherapie en van mindfulness-based cognitieve therapie bij diabetespatiënten met depressieve klachten. In de mindfulness-based cognitieve therapie bleek de kwaliteit van de therapeutische relatie niet samen te hangen met het succes van de behandeling, terwijl de kwaliteit van de therapeutische relatie wel het effect van de standaard cognitieve gedragstherapie voorspelde1. Onze resultaten toonden aan dat de therapeutische relatie voor verschillende cgt-behandelingen niet dezelfde waarde heeft. Het lijkt erop dat de therapeutische relatie minder belangrijk is voor patiënten die mindfulnessbased cognitieve therapie krijgen, omdat deze therapie niet zo gericht is op het bespreken van persoonlijke informatie over problemen in het dagelijks leven als cognitieve gedragstherapie.” Jet: "Ja, ik kan me goed voorstellen dat dat de reden is. Hoe kijk jij eigenlijk aan tegen het belang van de therapeutische relatie in online toepassingen?"
Paul: "Uit recent onderzoek blijkt dat online de therapeutische relatie een belangrijke rol speelt. Het is een factor die, zelfs online, niet uitgeschakeld kan worden.” Jet: “In het FACT-team merk ik dat de online bijeenkomsten makkelijker lopen als ik iemand tenminste één keer face-to-face heb gezien. Als ik iemand meteen online ga behandelen, dan loopt het contact moeizamer. Een groot deel van het menselijk contact verdwijnt achter internet.” Paul: “Een cliënt zei laatst blij te zijn geen witte sokken van iemand te kunnen zien.” Jet: “Haha, terwijl als je een vlek op de broek van je therapeut ziet, dat juist ook heel menselijk kan maken, die therapeut is ook maar een mens.”
STELLING 4: ER IS NIETS OP TEGEN OM JE EIGEN ERVARINGEN TE DELEN MET EEN CLIËNT. Paul: “Dat ligt maar net aan welke ervaring je deelt en om welke cliënt het gaat. Ook ligt het aan het stadium van de behandeling.” Jet: “Als de begeleiding stagneert, kan het soms werken. Maar alles wat je over jezelf vertelt, is een interventie. Onlangs had ik een jonge cliënt die tijdens een van de eerste gesprekken vroeg hoe ik had geheten als ik een jongen was. Ik vond het een bijzondere vraag, en heb ervoor gekozen dat wel te delen. Het ondersteunde het opbouwen van een band met deze cliënt en het kwam de behandelrelatie ten goede.” Paul: “Mijn standaardreactie is meestal: ‘Wat een interessante vraag. Waarom wil je dat weten?’ Dan maak ik een inschatting of ik iets deel en de behandeling daarmee opschiet.” Jet: “Ja precies, die vraag stel ik inderdaad ook altijd. Het antwoord kan weer informatie geven die mij verder helpt in het behandeltraject.”
STELLING 5: ONS VAK GAAT DE KOMENDE 55 JAAR NÓG SNELLER PROFESSIONALISEREN DAN HET DE AFGELOPEN 55 JAAR HEEFT GEDAAN. Jet: “Dat vind ik moeilijk in te schatten, maar het vak heeft de afgelopen jaren natuurlijk enorme vooruitgang geboekt met nieuw wetenschappelijk onderzoek. Ik denk dat het de komende tijd nog verder gaat professionaliseren.” Prof. dr. P.M.G. (Paul) Emmelkampis klinisch psycholoog en heeft ervaring met onderzoek naar de behandeling van angststoornissen, dwangstoornis, posttraumatische stressstoornis, depressie en persoonlijkheidsstoornissen. Hij was rector van het Netherlands Institute for Advanced Study en voorzitter van de International Federation for Psychotherapy en is hoofdredacteur vanClinical Psychology & Psychotherapy. In 2021-2022 is hij Senior Fellow in Residence op het Institut d’Études Avancées te Parijs.
Dr. J. Heering, PhD (Jet) is GZ-psycholoog in een FACT-team van GGZ inGeest en tevens post-doconderzoeker op het gebied van psychotische stoornissen en suïcide-preventie. Ze is sinds juni 2020 cognitief gedragstherapeut VGCt.
Paul: “Helemaal mee eens. In de tijd dat ik begon, was er nog geen internet en werkten we al helemaal niet met online meetings of virtual reality therapie. Dergelijke ontwikkelingen waren toen allemaal niet te voorzien. Dat geldt ook voor wat er nog gaat komen, dat kunnen wij nu niet bedenken.” Jet: “Voor de toekomst van onderzoek in ons vak hoop ik dat we een andere rol zullen aannemen. Nu volgen we vaak de richting van de medische wetenschap waarin placebo en middel in een RCT goed tegen elkaar kunnen worden afgezet. Voor de psychologie (en psychiatrie) zou ik willen pleiten voor óók ander type onderzoek, zoals kwalitatief onderzoek waaruit we leren hoe processen van verandering ontstaan en verlopen. Wat dat betreft hebben we ook een kans om voorloper te zijn voor de medische wetenschap; betere zorg bieden door lichaam en geest niet te scheiden. Dat is niet zweverig, dat is hard werken en je niet blindstaren op alleen de medische wetenschap. Ik hoop dat we door een meer holistische benadering problematiek beter gaan begrijpen en per cliënt gepaste en betere zorg kunnen bieden.” Paul: “RCT’s hebben inderdaad hun beperking. Langzaam maar zeker zie je dat wetenschappelijk goed onderbouwd kwalitatief onderzoek nu de waardering begint te krijgen die het verdient.”
Literatuur 1.Snippe E, Schroevers, Maya J, Tovote, A, Sanderman, R, Emmelkamp,
Paul M.G, Patients’ Outcome Expectations Matter in Psychological
Interventions for Patients with Diabetes and Comorbid Depressive Symptoms.
Cogn Ther Res (2015) 39:307–317. doi: 10.1007/s10608-014-9667-z
