Hausarzt medizinisch
Schlaganfallvorsorge optimieren Stellenwert der NOAK in Primär- und Sekundärprophylaxe
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stellt werden. Die Leitlinie unterstreicht die gute Wirksamkeit und Sicherheit der NOAK, vor allem bei Risikopatienten wie älteren Menschen, jenen mit eingeschränkter Nierenfunktion oder solchen, die bereits einen Insult erlitten haben. Jedoch wird davor gewarnt, nach eigenem Ermessen Dosisreduktionen vorzunehmen, da dieses Vorgehen das Risiko in Bezug auf Schlaganfälle bzw. systemische Embolien, Hospitalisation und Tod erhöht, ohne das Blutungsrisiko zu verringern. Eine Dosisreduktion kann bei Vorliegen der in der Tabelle dargestellten Risikofaktoren eingeleitet werden.1
Wann von VKA zu NOAK wechseln? Nach Jahren des Vorherrschens von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) gelten mittlerweile neue (bzw. direkte) orale Antikoagulantien (NOAK bzw. DOAK) als Behandlungsstandard in der Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern. Die 2020 adaptierte Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC)1 empfiehlt, NOAK den VKA als vorbeugende Maßnahme vorzuziehen. Die einzigen Ausnahmen stellen Patienten mit künstlichen Herzklappen bzw. jene mit mäßiger bis schwerer Mitralklappenstenose dar, die weiterhin mit VKA behandelt werden sollen.
Vorteile der NOAK-Therapie In randomisierten, kontrollierten Studien konnten die vier derzeit verfügbaren NOAK-Wirkstoffe – Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban – mehr als nur ihre Nichtunterlegenheit gegenüber dem VKA Warfarin zeigen. Die Risikoreduktion betrug bei der Gabe von NOAK im Vergleich zu Warfarin …1 • … 52 % hinsichtlich intrakranieller Blutungen. • … 51 % in Hinblick auf hämorrhagische Schlaganfälle.
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April 2021
• … 19 % in Bezug auf die Verhinderung von Schlaganfällen bzw. systemischen Embolien. • … 14 % hinsichtlich starker Blu tungen. • … 10 % in Bezug auf die Gesamtmortalität. Lediglich bei gastrointestinalen Blutungen konnte eine Zunahme derselben um 25 % gegenüber Warfarin festge-
Unter der Therapie mit VKA ist eine engmaschige Therapiekontrolle nötig. Der INR-Wert sollte sich zwischen 2,0 und 3,0 befinden. Ist er zu niedrig, steigt das Schlaganfallrisiko, während bei erhöhten Werten das Risiko einer Blutung zunimmt.2 Daneben ist die Zeit im therapeutischen Bereich (TTR), welche aus dem Verlauf der INR-Messungen berechnet werden kann, ein wichtiger Parameter für die Therapiekontrolle. Jener
X Tabelle: Wann eine Dosisreduktion empfohlen wird1 Apixaban
Dabigatran
Edoxaban
Rivaroxaban
Standarddosis
5 mg, 2 x tgl.
150 mg, 2 x tgl.
60 mg, 1 x tgl.
20 mg, 1 x tgl.
Reduzierte Dosis
2,5 mg, 2 x tgl.
110 mg, 2 x tgl.
30 mg, 1 x tgl.
15 mg, 1 x tgl.
Kriterien für eine Dosisreduktion
Mind. 2 der 3 Kriterien: Alter von ≥ 80 Jahren,
Reduktion bei: Alter von ≥ 80 Jahren, begleitender Gabe von Verapamil,
Bei einem dieser Kriterien: bei KreatininClearance von 15-50 ml/ Min.,
Bei einer Kreatinin-Clearance von 15-49 ml/Min.
erhöhtem Blutungsrisiko.
bei Gewicht von ≤ 60 kg,
Gewicht von ≤ 60 kg, Serumkreatinin von ≥ 1,5 mg/dl.
bei begleitender Gabe von Dronedaron, Ciclosporin, Erythromycin, Ketoconazol.
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