Zielwert häufig kaum erreichbar

Ein neuer Weg zu einer wirksamen und anhaltenden LDL-Cholesterin-Senkung

Nach wie vor sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache in Österreich. Die Gründe für diesen Umstand sind bekannt: Immer noch stellen vor allem die koronare Herzkrankheit (KHK) und die arterielle Hypertonie treibende Faktoren dieser ‚Volkskrankheit‘ dar. Die gute Nachricht lautet aber unverändert: Wir alle, Patienten genauso wie Ärzte, können hier primär- und sekundärpräventiv eine Menge leisten.

Leitlinien Cholesterin bei KHK

Aus aktuellem Anlass soll hier der Faktor Cholesterin bei KHK im Fokus stehen. Im Jahr 2020 wurden neue Leitlinien zur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen unter der Federführung von mehreren europäischen Fachgesellschaften publiziert*. Das fast 200 Seiten umfassende Manuskript enthält einige Kernbotschaften, die wir in der täglichen Praxis umsetzen und vernünftig interpretieren sollten. Auch wenn es für die meisten Kollegen gelebter Alltag ist, steht am Anfang der Behandlung von Hyperlipidämien nach wie vor die genaue Einordnung des jeweiligen Patienten in eine definierte Risikogruppe. Das kardiovaskuläre Risiko kann nach klaren Kriterien bestimmt werden und reicht von sehr hoch (z. B. Patienten mit bereits dokumentierter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung, Diabetespatienten mit Endorganschäden …) bis niedrig. An diese Einteilung angepasst, sollte vor allem der LDL-C-Wert als Maßstab gesehen werden. So hat man für die Gruppe mit sehr hohem Risiko einen Zielwert von < 55 mg/dl festgelegt, für die Gruppe mit niedrigem Risiko dagegen einen Zielwert von < 116 mg/dl. In der Gruppe mit hohem Risiko sollte er bei < 70 mg/ dl liegen. Uns ist bewusst, dass – abhängig vom unbehandelten Ausgangswert – dieser Zielwert häufig weder mit Lifestylemodifikation noch mit niedrig dosierter solitärer Medikation erreicht werden kann. Insbesondere bei der Gruppe mit sehr hohem Risiko lehrt uns die Praxis, dass sich ein Wert von 55 mg/dl nur selten mit dieser Strategie unterschreiten lässt. Natürlich gibt es klare Vorgaben, welche medikamentösen Schritte hier zu setzen sind: Der Beginn mit Statinen in steigender Dosierung – bei zusätzlicher Gabe von Ezetimib – führt in diesen Fällen zwar zu einer Senkung der LDL-CSpiegel, jedoch grenzen die Ausreizung der Statindosen sowie die möglichen myopathischen Nebenwirkungen den Behandlungsspielraum oftmals ein. Wir benötigen also in der Gruppe mit sehr hohem und hohem Risiko eine lückenlose, regelmäßige Kontrolle der LDL-CWerte und bei Nichterreichen der Zielwerte eine Eskalation der Therapie.

Neue Therapieansätze und Substanzen

Auch bei Nebenwirkungen einer Statintherapie muss an Alternativen gedacht werden. Nach dem Prinzip ‚The lower, the better …‘ wurden sehr umfangreiche Studien, vor allem über Statine und Ezetimib, mit effektiver Lipidsenkung in Relation zu kardiovaskulären Ereignissen durchgeführt und es ergab sich hier eine klare Korrelation zugunsten einer parallelen Senkung des LDL-C

Serie KARDIOLOGIE

sowie einer Reduktion von Myokardinfarkten und Schlaganfällen. Tatsächlich erreichen viele Patienten der Hochrisikogruppen in der Regel ihre Zielwerte nicht, doch gibt es die Möglichkeit, mit neueren Therapieansätzen und Substanzen erfolgreich einzugreifen. Hierzu gehören die PCSK9-Hemmer, die neue Substanz Inclisiran (beide subkutan in Abständen von drei oder sechs Monaten zu verabreichen) und die Bempedoinsäure (orale Gabe). Zu den PCSK9-Inhibitoren, zuzüglich zu einer Statintherapie oder als Monopräparat, gibt es bereits sehr positive Sicherheits- und Effektivitätsdaten in Bezug auf ihre Verträglichkeit und hinsichtlich der Verhinderung von klinischen Ereignissen. Inclisiran, ein Wirkstoff, der über den Weg der RNAInterferenz agiert, ist erst seit kurzem zugelassen (rote Box) und muss im Unterschied zu den PCSK9-Inhibitoren nur alle sechs Monate injiziert werden. Allerdings sind zu diesem Präparat erst mittelfristig randomisierte klinische Daten in puncto kardiovaskuläre Ereignisreduktion zu erwarten. Die Bempedoinsäure, eine Substanz, welche die Biosynthese von Cholesterin in der Leber supprimiert, kann ebenfalls in Kombination mit Statinen die LDLC-Werte um über 20 % senken. Zu dieser Substanz gibt es bereits erste vielversprechende Daten, aber auch hier gilt es noch die absoluten randomisierten klinischen Ereignisstatistiken abzuwarten.

Autor: Univ.-Prof. Dr. Guy Friedrich

Universitätsklinik für Innere Medizin III, Tirol Kliniken

Fazit

Entscheidend wird also sein, dem in die richtige Risikogruppe eingeordneten Patienten regelmäßige Lipidkontrollen anzubieten und aufgrund der erhobenen LDL-CWerte eine individuelle eskalierende Medikation einzuleiten. Mit Sicherheit können wir dadurch die Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Ereignisse bei diesen Patienten signifikant reduzieren. <

Literatur beim Verfasser.

* https://leitlinien.dgk.org/files/Dyslip_Netzseite_DGK_ neu.pdf

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