Arco de Movimiento - Vol XIX, No.1, Sept 2022

EN ESTA EDICIÓN:

• Actualización de las guías de ASIA (Asociación de Lesión Espinal Americana)

• El rol de la suplementación con cúrcuma oral en osteoartritis

• El uso de ketamina intravenosa en el manejo de dolor

• La rehabilitación física en Puerto Rico

• ¿Qué pasa en lo académico? Recinto de Ciencias Médicas

• ¿Qué pasa en lo académico? Hospital de Veteranos

• Residentes informan – Hospital de Veteranos

• Residentes informan – Recinto de Ciencias Médicas

• Los fisiatras en la comunidad

• Eventos pasados APMFR

• FisiatrasTV

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN PUERTORRIQUEÑA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Índice

Editorial Arco de Movimiento

El Presidente informa

JUNTA DE DIRECTORES DE LA ASOCIACIÓN PUERTORRIQUEÑA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN, INC.

Gerardo Miranda, MD Presidente

Kathya Ramos Vargas, MD Expresidenta

Verónica Rodríguez de la Cruz, MD Secretaria

Carla Matos Rodríguez, MD Tesorera

William Acevedo Rosario, MD

Presidente Electo

Mariana Silva García, MD Vocal

Arturo López Rivera, MD Vocal

Eric Ramírez Díaz, MD Vocal

Volumen XIX No. 1, Sept 2022

4

Mensaje de la expresidenta de la Asociación Puertorriqueña de Medicina Física Rehabilitacion

Resumen de las guias 2019 sobre la exploración de ASIA (Asociación de Lesión Espinal Americana)

El rol de la suplementación con cúrcuma oral en osteoartritis

El uso de ketamina intravenosa en el manejo de dolor

La rehabilitación física en Puerto Rico

¿Qué pasa en lo académico? Recinto de Ciencias Médicas

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¿Qué pasa en lo académico? Hospital de Veteranos...................24

Residentes informan – Hospital de Veteranos

Residentes informan – Recinto de Ciencias Médicas

Los fisiatras en la comunidad

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Eventos pasados APMFR

Directorio de socios activos

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30 FisiatrasTV

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Editorial

Editores:

Marimie Rodríguez Campos, MD

Eduardo Nadal Ortiz, MD

Colaboradores: David Soto Quijano, MD

Carlos Calvo Silva, MD

Carla Matos Rodríguez, MD

Diseño gráfico, diagramación: Amarilys Irizarry Hernández

Fotografías:

Stock photos: Freepik, Unsplash, Pixabay

Dirección: 267 Calle Sierra Morena PMB 580 San Juan, Puerto Rico 00926-5583

Emails: asociacionfisiatras@gmail.com asocfisiatraspr@serrayserra.com

Estimados colegas, reciban un cordial saludo.

Arco de Movimiento es una publicación de la Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación, Inc. La misma compila un contenido científico y cultural del cual se presume veracidad por lo que su junta no asume responsabilidad por errores y omisiones. Aceptamos publicar anuncios de clientes de buena reputación; aun así, no asume la responsabilidad de garantizar la autenticidad o calidad de los productos promocionados mediante dichos anuncios. No asumimos responsabilidad por material fotográfico o escrito enviado.

Bienvenidos a esta nueva edición digital de la revista Arco de Movimiento. En esta edición se destacan artículos variados relacionados a nuestro campo de la rehabilitación y manejo de dolor.

Seguimos en la difícil tarea de mantenernos al día en los adelantos de la ciencia, educarnos, atender a nuestros pacientes sin olvidar nuestras familias y amistades. Quiero invitarlos a participar de nuestra revista ya sea con artículos de interés o ideas para seguir creciendo.

Además, quiero agradecer a nuestra directiva el excelente trabajo que se realizó en la convención pasada y darle la bienvenida a la nueva directiva.

¡Esperamos disfruten la revista!

Cordialmente,

Marimie Rodríguez Campos, MD, FABPMR Subespecialista en Manejo de Dolor Intervencional Editora en Jefe

Marimie Rodríguez Campos, MD, FABPMR Editora en Jefe

El Presidente informa

Gerardo Miranda Comas, MD, CAQSM Presidente

Estimados/as colegas:

Debido a los tiempos que estamos viviendo de pandemia, guerra, inestabilidad económica a nivel mundial; los asuntos locales de crisis de salud, problemas en servicios básicos como electricidad; en adición a problemas eternos como disparidad socioeconómica y problemas en el sistema de educación, es importante estar mas unidos que nunca y reevaluar nuestra misión como asociación. Nuestro rol en la sociedad es de suma importancia por lo que nuestro bienestar como miembros de esta debe ser una prioridad. Este año estaremos tomando una posición más activa con relación a algunos de estos problemas sociales especialmente la crisis de salud del país.

Mientras seguimos adaptándonos al nuevo “normal” ya hemos vuelto a realizar actividades mas familiares para todos. Este pasado año fue uno muy productivo para este fin, cuando se realizaron varias actividades académicas exitosamente incluyendo el regreso a una convención anual presencial. Esto nos permite impulsarnos con más fuerza a continuar ofreciéndole diversas oportunidades educativas a nuestros miembros de forma presencial y virtual.

Seguiremos con nuestro compromiso de educar y llegar a la población general al igual que a los colegas y otros miembros de los diferentes servicios de salud a través de las redes sociales como Facebook e Instagram (@fisiatraspr), y canal de YouTube (APMFR) con cápsulas educativas y principalmente con nuestro programa en las redes sociales, Fisiatras TV con su moderadora la Dra. Maricarmen Cruz.

Continuaremos con nuestro compromiso para servirles. Contamos con su apoyo y le exhortamos a que se unan a la Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación este año 2022.

Cordialmente, Gerardo Miranda Comas, MD, CAQSM Presidente

MENSAJE DE LA EXPRESIDENTA

Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación

Estimados Colegas,

Apoco

más de dos años del comienzo de la pandemia del COVID-19, seguimos con los retos que la misma nos ha traído a todos. Hemos cambiado los encuentros presenciales por encuentros virtuales y las conversaciones en persona por conversaciones vía mensajes de texto y video llamadas.

En la Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación (APMFR) también tuvimos que implementar cambios para ajustarnos a nuestra nueva realidad. Cambiamos el formato de las actividades educativas a webinars educativos. Continuando con los cambios innovadores, durante mi presidencia (año 2021 – 2022), tuvimos la iniciativa de traer webinars de temas administrativos con el fin de mejorar nuestras prácticas médicas y educarnos en temas no clínicos, pero igual de importantes. Nombramos esta serie de webinars administrativos de la siguiente manera: Practice Management Improvement Series

Con el mismo afán de continuar educando a la población de fisiatras, a nuestros pacientes, y a la población general, discutimos temas de interés para la Fisiatría a través de nuestros Facebook Live llamados Fisiatras TV, que se ofrecen a través de la página de Facebook de la asociación. Además, utilizando la misma plataforma de Facebook, y respondiendo a los cambios de nuestra nueva realidad, durante el año 2021-2022 unimos los journal clubs dirigidos por los residentes de Fisiatría al programa de Fisiatras TV y se comenzaron a ofrecer de manera virtual.

Finalmente, del 23-26 de junio de 2022 celebramos nuestra 33ra convención anual. Este año fue especial, ya que fue la primera convención que hemos podido celebrar de manera presencial luego de que se declarara la pandemia del COVID-19. Se celebró en el hotel Caribe Hilton de San Juan, siguiendo todas las regulaciones y precauciones requeridas para el disfrute y aprendizaje saludable de

todos los participantes. ¡Y me atrevo a añadir que fue todo un éxito! Tuvimos un pre-curso que fue la culminación de nuestro Practice Management Improvement Series, dónde tuvimos una agenda y unos recursos de excelencia que nos hablaron sobre temas administrativos. De igual manera, tuvimos una convención excelente con un enfoque interdisciplinario donde, además de fisiatras de alto renombre, tuvimos presentadores de diferentes campos de la medicina que son de suma importancia para el manejo del paciente fisiátrico. La convención se tituló: An Interdisciplinary Approach to the Physiatric Patient. Y no menos importante fueron nuestras actividades sociales dónde la participación fue excelente y la alegría por reencontrarnos luego de varios años de aislamiento era palpable.

La asociación sigue bien activa en las redes sociales así que, si todavía no nos sigues, te invito a que lo hagas en las diferentes plataformas: Facebook (@Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación y por Instagram (@fisiatraspr.

Ya culminada mi presidencia, no dudo que el nuevo presidente para el año 2022-2023, el Dr. Gerardo Miranda, seguirá haciendo un trabajo de altura y excelencia, tal cómo ha caracterizado a los presidentes de nuestra asociación por décadas. Por mi parte, siempre quedo a sus órdenes.

¡Que ustedes y sus familias sigan saludables! ¡Bendiciones!

Kathya E. Ramos-Vargas, MD, FAAPMR, FAANEM

APMFR President 2021-2022

Board Certified Physical Medicine and Rehabilitation Specialist

Board Certified Neuromuscular Medicine Sub-specialist

Board Certified in Electrodiagnostic Medicine

Pediatric and Adult Rehabilitation

Resumen de las guías del 2019 sobre la exploración de ASIA

Eduardo Nadal, MD Especialista en lesiones de la médula espinal

Elpropósito de este artículo es resumir los nuevos cambios en la exploración del ASIA, siendo los cambios más recientes en el año 2019.

El daño o lesión a la médula espinal se clasifica en el nivel de la lesión (cervical, torácico, lumbar o sacral) y de tipo completa o incompleta.

La médula espinal se compone de tractos ascendentes y descendentes. Los tractos ascendentes reciben información de las vísceras y de las extremidades. Los tractos descendentes envían información proveniente de distintas áreas en el cerebro y transmiten estas señales a las estructuras de la periferia y vísceras.

La lesión a la médula espinal afecta la transmisión sensorial y motora a través del nível donde ocurre una lesión, así como también afecta el sistema nervioso autonómico.

INSCI: Normas internacionales para la clasificación neurológica de lesión de la médula espinal (exploración de ASIA).

La herramienta INSCI es la herramienta por excelencia para la evaluación de nivel y severidad de una lesión de médula espinal. Los beneficios en el escenario clínico es que son una herramienta práctica, basada en evidencia, que permite mejor comunicación entre los proveedores, pacientes y familiares. Además, permite establecer prognóstico de recuperación neurológica y funcional; de esta manera establecer metas de rehabilitación. Finalmente, permite hacer estudios para intervenciones de rehabilitación y drogas.

Esta es una herramienta que nos permite evaluar distintas áreas de la médula espinal. Las columnas dorsales se evalúan con la prueba sensorial del tacto fino. Los tractos espinotalámicos se evalúan con la evaluación sensorial del pinchazo. Los tractos corticoespinales se miden evaluando la fuerza muscular de los grupos músculos claves.

Un detalle importante es que INSCI o exploración de ASIA es una herramienta que se mantiene relevante con cambios a la medida que se actualizan los estudios clínicos. Esta Herramienta ha sufrido distintos cambios o actualizaciones siendo la última en 2019.

Los cambios principales para el 2019 son: la descripción de una nueva taxonomía para la documentación tomando en cuenta el juicio clínico en la presencia de condiciones de origen periferal o no de lesión medular espinal. Segundo, una nueva definición de zona de preservación parcial que en el pasado solo se describía para lesiones completas.

El juicio clínico se usa en presencia de condiciones concominantes de origen periferal, ya sea por daños de nervios periferales, fracturas, quemaduras, dolor agudo, crónico y daños asociados con la edad.

En el pasado, versiones anteriores se utilizaba el 5* para documentar la fuerza muscular cuando clínicamente se sospechaba que una lesión periferal afectaba la fuerza encontrada en el examen clínico. El problema es que la examinación era solo para la parte motora, y el valor real no se documentaba limitando así la comunicación. La actualización de la herramienta de ASIA propone que se utilizara el valor motor y sensorial real seguido por el (*) que en este escenario indica una deficiencia como resultado de una lesión fuera de la medula espinal.

El signo de asterisco sobre el nivel motor y sensorial se considera normal y el asterisco debajo del nivel motor y sensorial se considera como anormal para propósitos de clasificación. La meta es darle el beneficio al lesionado al momento de establecer las metas de rehabilitación del paciente de médula espinal.

Al momento de documentar INSCI o exploración de ASIA requiere el asterisco (*) para alerta que hay una impresión clínica en el diagnóstico sugiriendo el envolvimiento periferal de condiciones no de origen médula espinal.

La definición de zona de preservación parcial (ZPP) ha sido redefinida, incluyendo a las lesiones incompletas. La razón principal es que ZPP es uno de los predictores mas importantes de recuperación neurológica. En el pasado ZPP solo se describía en lesiones completas. Esta restricción limita la comunicación clínica en términos de prognóstico de recuperación.

La nueva definición de ZPP permite la documentación motora en casos con lesiones incompletas donde haya ausencia de contracción anal voluntaria. El ZPP sensorial se describe en la ausencia de sensación anal profunda y dermatoma S4-S5.

LOS PASOS EN LA CLASIFICACIÓN DEL INSCI INCLUYENDO LAS NUEVAS GUÍAS CONSISTE EN:

1. Determinar el nivel sensitivo para el lado derecho e izquierdo

El nivel sensitivo es el dermatoma intacto más caudal, tanto para sensación de pinchazo como para tacto fino.

2. Determinar el nivel motor para el lado derecho e izquierdo.

Definido como el músculo más bajo que tiene al menos grado 3 (examinado en posición supina), siempre y cuando las funciones de los músculos clave representados en segmentos arriba de ese nivel se juzguen como intactos (grado 5)

Nota: en regiones en donde no hay dermatoma para examinar, el nivel motor se presume que sea el mismo que el nivel sensitivo, si la función motora por arriba de ese nivel es ambién normal.

3. Determinar el nivel neurológico de la lesión (NNL).

Esto se refiere al nivel más caudal de la médula con sensibilidad intacta y fuerza en músculos antigravitatorios (3 o más) siempre y cuando la función sensitiva y motora rostralmente es normal (intacta) respectivamente. El NNL es el más cefálico de los niveles motor y sensitivo determinados en pasos 1 y 2.

4. Determinar si la lesión es completa o incompleta.

(i.e. ausencia o presencia de preservación sacral)

Si la contracción anal voluntaria = No Y todos los resultados sensitivos S4-5 = 0

Y presión anal profunda = No, entonces la lesión es Completa

De otra forma, la lesión es Incompleta.

5. Determinar el grado de la escala de deficiencia de ASIA (AIS). ¿Es la lesión Completa? si Sí, AIS=A

6. Determine la zona de preservación parcial (ZPP).

La ZPP se usa solo en lesiones con ausente función motora (no CAV)

O función sensitiva (no SAP, no sensibilidad al TF y Pinchazo) en los segmentos sacros más distales S4-5, y se refiere a aquellos dermatomas y miotomas distales a los niveles sensitivo y motor que permanecen parcialmente inervados. Con preservación sacra o función sensitiva, la ZPP sensitiva no es aplicable y por lo tanto “NA” se registra en la casilla de la hoja de trabajo. De igual manera, si CAV está presente, la ZPP no es aplicable y registrada como”NA” .

Referencias:

1. Solinsky R, Kirshblum SC. Challenging Questions Regarding the International Standards. J Spinal Cord Med. 2018;41:684–90.

2. American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classi!cation of Spinal Cord Injury. Richmond, VA: American Spinal Injury Association; 2019.

3. ASIA and ISCoS International Standards Committee, ASIA Edu- cation Committee, Rupp R. Assessor Accuracy of the International Standards for Neurological Classi!cation of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)Recommendations for Reporting Items. Spinal Cord 2018;56:819–20.

El rol de la suplementación con cúrcuma oral en la enfermedad de osteoartritis

Suzette Arias Mejías M.D. M.S. PGY 3

Programa de Medicina Física y Rehabilitación Departamento de Fisiatría – Hospital de Veteranos

Carlos Calvo Silva M.D.

PM&R, Especialista en Manejo del Dolor

Laosteoartritis es una enfermedad en la cual, ya sea por historial de trauma o más comúnmente por desgaste en las articulaciones relacionado al uso diario, se activa una cadena inflamatoria. Esta inflamación es causante de dolor en muchos pacientes y puede llevar a disminución en funcionalidad, tanto en ambulación como en actividades del diario vivir. La osteoartritis puede afectar múltiples articulaciones con una prevalencia de 29.3% en la población de 45 a 64 años, y 49.6% en aquellos mayores de 65 años. Esta prevalencia se espera que continúe aumentando debido al incremento en expectativa de vida que traen los avances en medicina y tecnología para nuestra población. La osteoartritis en rodillas es una de las presentaciones más comunes que observamos en las clínicas fisiátricas.

Entre las metas de tratamiento para esta enfermedad degenerativa está el disminuir la inflamación, el dolor, y promover la funcionalidad. En la primera línea de medicamentos están los analgésicos como acetaminofén. Por otro lado, si quisiéramos atacar el componente inflamatorio, tendríamos que utilizar drogas como los NSAIDs (medicamentos antinflamatorios no esteroidales). Sin embargo, es conocido que estos medicamentos están asociados a efectos adversos relacionados al sistema gastrointestinal, cardiaco y renal, entre otros. Estos posibles efectos adversos limitan su uso, especialmente a largo plazo para una condición crónica. Por ende, alternativas de tratamiento que sean seguros y efectivos se siguen explorando.

con NSAIDs, hubo un resultado similar en términos a efectividad con efectos secundarios similares a los encontrados con la utilización de NSAIDs solamente. No obstante, este último grupo de estudios fue más pequeño y debemos tener en cuenta el riesgo teórico de aumento en sangrado dado a que ambos, la cúrcuma y los NSAIDs, se consideran que inhiben agregación de

La cúrcuma es un antiinflamatorio natural que se viene utilizando por años en Asia, para diferentes condiciones inflamatorias. El mecanismo de acción de la cúrcuma es a través de la modificación de señales de NF-KB, afectando así las citoquinas proinflamatorias como lo es la producción de interleucinas, fosfolipasa A2, COX-2 y 5-LOX. Es un suplemento que es fácilmente accesible para los pacientes sin la necesidad de una receta médica, y se ha ido popularizando su uso. Sin embargo, hay una brecha de conocimiento en cuanto a sus efectos contra la osteoartritis, posibles efectos adversos y régimen recomendado.

Estudios de investigación han comparado la cúrcuma con relación a placebo, a NSAIDs, y el uso de cúrcuma con la combinación de cúrcuma y NSAIDs. La mayoría de estos estudios utilizan las escalas PVAS (Pain Visual Analog Score) o el WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) como medidas principales evaluando el dolor, rigidez y afectación en la funcionalidad relacionada a la enfermedad. En promedio, cuando se compara la cúrcuma contra un grupo placebo, se ha reportado una reducción de síntomas basado en dichas escalas. Cuando comparamos la cúrcuma con el uso de NSAIDs (ibuprofeno más comúnmente), se ha encontrado una efectividad similar en reducción de síntomas, con una disminución en efectos adversos en el grupo que utilizó cúrcuma. Cuando comparamos el uso de cúrcuma contra la combinación de cúrcuma

Hubo diferencia marcada en las escalas PVAS y WOMAC a partir de las cuatro semanas de uso.

Hay heterogeneidad en los estudios relativo a la dosis, frecuencia y largo de tratamiento utilizado. Sin embargo, se encontró que para obtener algún efecto la dosis diaria debe de ser aproximadamente de 1,000 mg diarios de cúrcuma. Hubo diferencia marcada en las escalas PVAS y WOMAC a partir de las cuatro semanas de uso. Aunque se necesitan investigaciones mejor estructuradas para determinar el régimen ideal, basado en la literatura actual se recomienda continuar el tratamiento por lo menos por 12 semanas. Dado a que la cúrcuma es un ingrediente que ha sido utilizado por muchos años, incluyendo en el adobo que todos los puertorriqueños tenemos en las casas, se reconoce que es altamente seguro para consumir de manera oral. Algunos de los efectos adversos que se han reportado son problemas gastrointestinales como las náuseas y diarreas, así como alergias. A dosis mayores de 2000 mg al día, se reportó anemia relacionada a quelación de hierro por parte de cúrcuma en personas susceptibles, aunque no se vio el mismo efecto en las dosis usuales.

La literatura indica que la cúrcuma es altamente inestable luego de haber sido consumida por lo cual es muy poca su biodisponibilidad luego de una a cuatro horas de administración. Sin embargo, estudios sugieren que aun luego de haber sido degradada, sus metabolitos continúan la función antiinflamatoria por un tiempo prolongado. De hecho, cúrcuma se ha detectado circulando en forma

de conjugados de glucuronide y sulfato hasta dos meses después de haber consumido 8 gramos diarios por dos meses.

En conclusión, la cúrcuma es un suplemento efectivo en combatir el dolor e inflamación en la osteoartritis. Varios estudios evidencian su efectividad en disminución de síntomas, mejoría en funcionalidad, y disminución en la progresión de esta enfermedad crónica. Se recomiendan más estudios de alta calidad para determinar dosis, frecuencia y largo de terapia adecuada de cúrcuma. Sin embargo, dado a los efectos secundarios de la terapia actual contra la inflamación (como los NSAIDs), la cúrcuma podría ser una alternativa más segura, fácilmente accesible a los pacientes y de bajo costo.

Referencias:

Barbour KE, Helmick CG, Boring MA, Brady TJ. Vital Signs: Prevalence of Doctor-Diagnosed Arthritis and ArthritisAttributable Activity Limitation — United States, 2013— 2015. Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66:246–253.

Chin, K., 2016. The Spice for Joint Inflammation: AntiInflammatory Role of Curcumin in Treating Osteoarthritis. Drug Design, Development and Therapy, Volume 10, pp.30293042.

Daily, J., Yang, M. and Park, S., 2016. Efficacy of Turmeric Extracts and Curcumin for Alleviating the Symptoms of Joint Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Journal of Medicinal Food, 19(8), pp.717-729.

Haroyan, A., Mukuchyan, V., Mkrtchyan, N., Minasyan, N., Gasparyan, S., Sargsyan, A., Narimanyan, M. and Hovhannisyan, A., 2018. Efficacy And Safety of Curcumin and its Combination with Boswellic Acid in Osteoarthritis: A Comparative, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. BMC Complementary and Alternative Medicine, 18(1).

Fan, X., Zhang, C., Liu, D., Yan, J. and Liang, H., 2013. The Clinical Applications of Curcumin: Current State and the Future. Current Pharmaceutical Design, 19(11), pp.2011-2031.

Kuptniratsaikul, V., Dajpratham, P., Taechaarpornkul, W., Buntragulpoontawee, M., Lukkanapichonchut, P., Chootip, C., Saengsuwan, J., Tantayakom, K. and Laongpech, S., 2014. Efficacy And Safety of Curcuma Domestica Extracts Compared

with Ibuprofen in Patients with Knee Osteoarthritis: A Multicenter Study. Clinical Interventions in Aging, p.451.

Prasad, S., Gupta, S., Tyagi, A. and Aggarwal, B., 2014. Curcumin, A Component of Golden Spice: From Bedside to Bench and Back. Biotechnology Advances, 32(6), pp.10531064.

Zeng, L., Yu, G., Hao, W., Yang, K. and Chen, H., 2021. The Efficacy and Safety of Curcuma Longa Extract and Curcumin Supplements on Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Bioscience Reports, 41(6).

Zhang, Z., Leong, D., Xu, L., He, Z., Wang, A., Navati, M., Kim, S., Hirsh, D., Hardin, J., Cobelli, N., Friedman, J. and Sun, H., 2016. Curcumin Slows Osteoarthritis Progression and Relieves Osteoarthritis-Associated Pain Symptoms in a PostTraumatic Osteoarthritis Mouse Model. Arthritis Research & Therapy, 18(1).

El uso de la ketamina intravenosa en dolor crónico

Escrito por: Christopher A. Bonilla, MD

Traducción: Jaileen Mulero Marrero

Mentor: Marimie Rodríguez Campos, MD

Especialista en manejo del dolor

LaOrganización Mundial de la Salud (OMS) estima que la incapacidad afecta el 15% de la población1. El dolor crónico y depresión no solo son causas principales de incapacidad, también son un objetivo terapéutico importante, ya que al tratar una usualmente la otra mejora2. El tratamiento de manejo de dolor utiliza primordialmente un enfoque basado en evidencia. Se incluye en el manejo conservador de la medicina integrada, tanto en procedimiento invasivo como manejo intervencional. Este enfoque multifacético permite que el tratamiento se adapte al paciente para maximizar el alivio de dolor.

Una búsqueda rápida en Google muestra aproximadamente 16 grupos médicos practicando manejo de dolor en Puerto Rico. Sin embargo, una herramienta que aún falta por implementar en Puerto Rico son infusiones intravenosas de ketamina (en el mejor entendimiento del autor). En este artículo vamos a explorar la historia de la ketamina, su mecanismo de acción y potenciales aplicaciones clínicas.

Historia y mecanismo de acción:

Ketamina también conocida como compuesto de interés-581 (CI-581) fue sintetizada como una alternativa al anestésico Phencyclidine (CI-395).

Descubierta en el 1956, Phencyclidine mostró ser segura y proveer una buena analgesia en pruebas con animales. Sin embargo, después de ser administrada en humanos sometidos a cirugías, los efectos adversos de delirio severo prolongado y psicosis durante la etapa de recuperación previno posteriormente su uso.

En 1962, la ketamina intravenosa (IV) se proveyó experimentalmente a tres voluntarios por el Dr. Guenter Coressen MD, anestesiólogo de la Universidad de Alabama en Birmingham2. Su data mostró que el efecto de la ketamina es dosis dependiente, resultando en un espectro de síntomas de “no efecto” a “consciente pero desorientado” y finalmente “anestesia general”, todo mientras hubo un mínimo de delirio. Los sujetos reportaron efectos disociativos como sensación de estar flotando y falta de sensación en los brazos y piernas2. Estudios clínicos adicionales llevaron a la aprobación del FDA para ketamina en el 1970. Durante la guerra de Vietnam aumentó el apoyo en el uso de la ketamina ya que fue el agente anestésico de preferencia.

La ketamina actúa en el receptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) dentro del sistema nervioso central (SNC) en la corteza prefrontal y el hipocampo. Es un antagonista no competitivo que disminuye la frecuencia y duración en la apertura de los canales y la duración en el tiempo de los estados activos y abiertos. Los receptores de activación de NDMA están enlazados a la actividad del SNC incluyendo cognición, dolor crónico, regulación del estado de ánimo y señales periféricas nociceptivas de sensibilización central. Los receptores de NDMA son canales ligando que operan a través de un neurotransmisor de glutamato que provee señales excitatorias dentro del SNC.

Según se mencionó anteriormente, la ketamina es dosis dependiente, lo cual significa que un efecto analgésico periférico se produce a través de varios mecanismos. En altas dosis: 1. Ocurre activación de los receptores de opioides (Mu>Kappa>Sigma), lo cual no es reversible con naloxone; 2. Antagonismo nicótico y colinérgico muscarínico vía bloqueo de sodio/potasio; 3. Activación de receptores de dopamina (D2); 4. Activación de los canales voltaje dependiente de calcio tipo L y la facilitación de ácido gama-aminobutírico (GABA-A) entre otros.

Los mecanismos antidepresivos incluyen:

1. Antagonismo de los receptores de NDMA excitatorios, extra e interneuronal.

2. Desinhibición de células piramidales secundario a un aumento en glutamato.

3. Activación de AMPA prosinaptogénica (alphaamino-3-hydroxy-5-methyl-4-is receptores de ácido isoxazolprpiónico).

4. Activación de la señal intracelular somatogénica incluyendo selección de mamífera del complejo rapamycion 1 y rutas de factor neurotrópico derivadas del cerebro.

5. Aumento en los niveles de GABA-B e inhibición de síntesis de kinase 3 (GSK-3B) de glicógeno en el cerebro.

Las rutas de administración de ketamina incluyen intravenoso (IV), intramuscular, intranasal, inhalación, oral, tópico y rectal. Es además soluble en agua y lípidos, lo que permite una rápida distribución dentro de la barrera hematoencefálica. La ketamina es metabolizada por los hepatocitos, a través de enzimas cito crómales, particularmente CYP3A4, CYP2B6 y CYP2C9, en Norketamina. La Norketamina es convertida en 4-,5- and 6-hydroxynorketmamine por CYP2A6 y CYP2B6 lo cual es eliminado por los riñones y la bilis. La vida media es de aproximadamente 2.3 + 0.5 horas.

Debido a estos mecanismos de acción (MoA), la ketamina tiene potencial terapéutico como tratamiento para dolor y cambios en el humor.

Aplicaciones clínicas / casos clínicos

La clasificación de dolor se caracteriza en diferentes tipos; nociceptivo, neuropático, periferal, central, y etiologías mixtas. El enfoque del tratamiento varia y depende de la cronicidad. Algunos expertos entienden que el dolor existe en un continuo en vez de en diferentes categorías2

Dolor crónico neuropático:

Estímulo persistente en una lesión aguda del nervio (sensibilización periferal) lleva a una remodelación del sistema somatosensorial, causando y amplificando repuestas espontáneas de dolor de ambos estímulos nocivos e innocuos. (sensibilización central)3. Esta percepción aferente por el individuo incluye: alodinia, hiperalgesia, sumación temporal aumentada y dolor espontáneo. La fisiopatología del dolor neuropático incluye cambios moleculares en la regulación y fosforilación del receptor

N-methyl-D-aspartate (NMDAr), pérdida de inhibición en el cordón espinal y activación del sistema inmune y citoquinas proinflamatorias.

Este postulado que el mecanismo de acción único de la ketamina permite regulación e inhibición de los receptores excitatorios glutaminérgicos de NMDAr, así amortiguando señales repetitivas nociceptivas y permitiendo al sistema reiniciar.

Sistema cardíaco

La ketamina ha mostrado afectar el sistema cardiovascular a través de dos mecanismos: 1. Indirectamente estimula el sistema cardiovascular y 2. Tiene un efecto directo inotrópico negativo2. Estimulación simpática se afecta vía: liberación de catecolamina, inhibición del nervio vagal, bloqueo en norepinefrina en tejido cardíaco (no neuronal) y aumento de norepinefrina de los ganglios simpatéticos. También se asocia depresión del miocardio con altas dosis o infusiones repetidas (minutos a horas) por lo que recomienda monitoreo de cerca a pacientes con enfermedad cardiovascular existente.

Sistema hepático

Efectos Adversos

La evidencia de efectos adversos mayormente viene de data de uso recreacional y abuso crónico. Las publicaciones recientes y reportes de caso han aumentado el conocimiento y muestra tres enfoques mayores: SNC, sistema cardiovascular y hepáticos.

SNC

Los efectos de la ketamina son psicodélicos, dosis dependiente e influencia en la percepción de la realidad del individuo agudamente durante la administración. Se puede percibir una sensación incómoda pasajera de “drug high” en conjunto con ansiedad, euforia, mareos, nausea/vómitos, nistagmo, disfagia, sueños lucidos, y alucinaciones visuales y auditivas. A corto plazo se pudo notar amnesia, afectando la memoria de trabajo y memoria de consolidación aguda (memoria episódica). Los efectos disminuyen mediante descontinuación y se sugiere medicación profiláctica con receptores agonistas de benzodiazepinas y Alpha adrenérgicos. Actualmente no existen estudios a largo plazo. Se recomienda evaluación psiquiátrica para descartar esquizofrenia (y desordenes relacionados) y depresiones maníacas (y desordenes relacionados). Los pacientes con historial de abuso de drogas deben ser excluidos según recomendaciones.

La ketamina causa elevación en las enzimas hepáticas debido a un mecanismo no muy bien comprendido. Un estudio fue terminado antes de tiempo debido la elevación en las enzimas hepáticas luego de infusiones IV repetidas en tres semanas. El consenso actualmente en la literatura es que los niveles de las enzimas hepáticas se normalizan dentro de tres meses, independientemente de la dosis recibida.

Protocolos

Maher et al.4 provee análisis de literatura de evidencia clínica basada en protocolos de infusión de ketamina. Los resultados del estudio muestran una disminución en el dolor reportado por el paciente, sin embargo, una comparación directa entre estudios es difícil debido a diferentes métricas y medidas de tiempo4. Las indicaciones clínicas varían desde el síndrome complejo regional del dolor 1 y 2, lesión traumática en el cordón espinal, neuralgia post herpética, fibromialgia, neuropatía inducida por cáncer, dolor por cáncer, crisis de células Sickle, dolor mixto neuropático y dolor neuropático luego de amputación de una extremidad por mencionar algunas.

Los parámetros para considerar son la duración de la infusión, total de la dosis de infusión, velocidad de la infusión y combinación de otros medicamentos (medicamentos coadministrados para reducción efectos secundarios).

Tabla 1. Estudios sobre uso de ketamina revisados en Maher et al.4

Indicación clínica Duración de infusión Dosis

Terapia en combinación Duración de alivio de dolor Efectos secundarios

CRPS 1 & 2

Correll et al

Continuo mientras el paciente tolera la infusión

10mg/h incrementado según tolerada - promedio máximo fue 23.4 mg/h

Ninguno

1. Después de la primera infusión 9.44 meses

2. Después de la segunda infusión 25 meses

1. Sensación de embriaguez

2. Ninguno paciente tuvo sedación

3. Seis pacientes tuvieron alucinaciones

Fibromyalgia

Sorensen et al 10 minutos 0.3mg/kg Ninguno

1. Reducción de dolor a 20 y 80 minutos después de infusión

1. Aumento en límite de dolor a 20 y 80 minutos

Mixed neuropathic

Kang et al

0.2mg/kg bolus, 0.5mg/ kg

0.1 mg/kg midazolam dosis cargando, seguido por 0.025 mg/kg midazolam

Disminución de dolor comparado a base después de dos semanas de infusión

50% de pacientes en efectos secundarios durante y después de infusión incluyendo: Roncar, movimientos de músculos, disminución de latidos de corazón y presión sanguínea y aumento en presión sanguínea. Ningún evento de disforia reportado.

17 Dos horas for tres sesiones cada otro dia

Conclusión

• En general la ketamina ha demostrado ser relativamente segura para administrar en pacientes, siguiendo una evaluación clínica apropiada y exclusión de criterios.

• Las aplicaciones clínicas potenciales para tratamiento cubre una variedad de síntomas crónicos de dolor incluyendo dolor neuropático, CRPS y fibromialgia.

• El MoA se piensa que “reinicia” la sensibilización del sistema nervioso central y periferal a través de varias rutas incluyendo receptores antagonistas de NDMA.

Referencias:

1. World Health Organization. (2011). World report on disability. Geneva.

2. Cohen SP, Bhatia A, Buvanendran A, Schwenk ES, Wasan AD, Hurley RW, Viscusi ER, Narouze S, Davis FN, Ritchie EC, Lubenow TR, Hooten WM. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Chronic Pain From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;43(5):521-546. doi: 10.1097/AAP.0000000000000808. PMID: 29870458; PMCID: PMC6023575.

3. Niesters, M., Martini, C., & Dahan, A. (2014). Ketamine for chronic pain: risks and benefits. British journal of clinical pharmacology, 77(2), 357–367. https://doi.org/10.1111/bcp.12094

• La ketamina puede proveer un método adicional de tratamiento para pacientes con dolor crónico que han agotado tratamientos de primera y segunda línea o como un método complementario.

• Más investigaciones se deben llevar a cabo para determinar la cronicidad en el alivio del dolor y efectos adversos a largo plazo.

4. Maher DP, Chen L, Mao J. Intravenous Ketamine Infusions for Neuropathic Pain Management: A Promising Therapy in Need of Optimization. Anesth Analg. 2017 Feb;124(2):661-674. doi: 10.1213/ ANE.0000000000001787. PMID: 28067704.

5. Elsewaisy O, Slon B, Monagle J. Analgesic effect of subanesthetic intravenous ketamine in refractory neuropathic pain: a case report. Pain Med. 2010 Jun;11(6):946-50. doi: 10.1111/j.15264637.2010.00863.x. PMID: 20624244.

6. Lodge, D., & Mercier, M. S. (2015). Ketamine and phencyclidine: the good, the bad and the unexpected. British journal of pharmacology, 172(17), 4254–4276. https://doi.org/10.1111/bph.13222

LA REHABILITACIÓN

FÍSICA EN PUERTO RICO

María Angélica De Jesús Sosa, PT, DPT

Esde conocimiento general que quienes padecen de condiciones neurológicas, musculoesqueléticas y/o sistémicas tienden a presentar, en mayor o menor grado, un impacto en calidad de vida y función. Muchas de estas personas requieren ser hospitalizadas, y una vez dados de alta, presentan un mayor deterioro físico, lo que a su vez limita su desempeño en actividades del diario vivir. La pobre orientación que se ofrece, no solo a pacientes, sino a la población en general, sobre recursos disponibles, entre ellos equipos asistivos y servicios de rehabilitación, dificulta la reinserción de esta persona a la sociedad. En una población envejeciente como la de Puerto Rico, sumado a la alta incidencia de condiciones crónicas como diabetes y problemas cardiovasculares, dialogar sobre las opciones que existen para mantener la función y reducir las limitaciones en el diario vivir, es imperativo.

Para añadir al cuadro anterior, la pandemia de COVID 19, situación de salud actual que se vive a nivel mundial, ha supuesto un gran reto para el sistema de salud, en general. La heterogeneidad en las manifestaciones clínicas, a corto y largo plazo, y el proceso de recuperación tan variado que pueden presentar quienes han sufrido la condición, el cual puede llegar a hospitalizaciones prolongadas, han requerido de un acercamiento interdisciplinario para el manejo de éstos y lograr una estabilización de síntomas. Si a la complejidad de esta condición se le añaden otras condiciones de salud preexistentes en el paciente, se está ante un cuadro que pudiera ser incapacitante y afectar el desempeño de esta persona en su entorno.

La rehabilitación física, intervención segura y eficaz, la cual incluye un proceso de evaluación y tratamiento que involucra a varios profesionales de la salud trabajando en conjunto, es fundamental para mejorar la salud del paciente. Existen diversos entornos en donde se puede llevar a cabo este proceso de rehabilitación, incluyendo centros para pacientes hospitalizados (en

inglés, Inpatient Rehabilitation Facility), centros de enfermería especializados (en inglés, Skilled Nursing Facility) y centros ambulatorios. El Hospital Español Auxilio Mutuo cuenta con una Unidad Especializada en Rehabilitación en donde el sobre un 90% de los pacientes que han ingresado logran ser dados de alta con mayor función e independencia.

La Unidad Especializada en Rehabilitación del Hospital Auxilio Mutuo cuenta con médicos fisiatras, terapistas físicos, terapistas ocupacionales, patólogos del habla y lenguaje, nutricionistas, trabajadores sociales y personal de enfermería, cada uno aportando sus habilidades, experiencias y expertise. Partiendo de un modelo biopsicosocial, el conocimiento de los distintos profesionales de salud respecto a la condición médica y limitaciones del paciente, educación al paciente y familiar, y el trabajo en equipo de manera conjunta, han sido claves para regresar a un paciente de forma segura a sus roles en el hogar y en la comunidad.

Cuidando de usted, para que pueda cuidarlos a ellos

En Therapy Network compartimos su compromiso. Nos enfocamos en proveerle servicio de alta calidad para que pueda concentrarse en lo más importante – su paciente.

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Qué pasa en lo académico:

Recinto Ciencias Médicas

Carmen E. López Acevedo, MD Directora de Programa, Medicina Física y Rehabilitación Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico

Frustración o compromiso

Enel libro “Educating Physicians-A Call for Reform of Medical School and Residency” de Molly Cooke, MD, David Irby, PhD, y Bridge O’Brien PhD, todos ellos del Estudio de la Educación Médica de la Fundación Carnegie, nos expresan en la introducción lo siguiente: “Respondiendo a las fuerzas y cambios en la medicina, virtualmente toda organización en la profesión médica esta reexaminando la educación médica. AMA, AAMC, ACGME, ACCME, FSMB, NBME, y muchas de las juntas de licenciatura de las especialidades médicas establecen preguntas fundamentales: ¿Cómo podemos nosotros mejorar la educación médica? ¿Podemos producir médicos competentes y compasivos más eficientemente y de forma más efectiva? ¿Cómo nosotros podemos reorganizar la educación médica para producir médicos que puedan obtener mejores resultados en cuidado de salud de nuestro pueblo? Sin embargo, podemos asegurar que esto es una reacción a un estudio previo de la misma fundación sobre la educación médica presentado por Abraham Flexner en el 1910 donde impactó un siglo de trabajo en la preparación y educación profesional.

Kenneth M. Ludmerer en su artículo: “Abraham Flexner and Medical Education” nos presenta que la discusión de Flexner con relación a la educación médica nos demuestra

que su mensaje sobre la importancia de la excelencia académica, el liderazgo profesional, el apoyo financiero apropiado a la educación, el servicio y el altruismo, no tiene tiempo, es aplicable a la educación apropiada para los médicos hoy y mañana, como en el pasado. Debemos preguntarnos si la educación médica de la última década ha sido efectiva en poder lograr la excelencia académica, el liderazgo profesional, el servicio y el altruismo en aquellos estudiantes que estamos graduando con un grado de doctor en medicina.

Todo esto ocurre dentro del marco histórico en Puerto Rico donde hay que reconocer los estragos de los huracanes Irma y María en el 2017, los terremotos en la región sur del país en el 2020, y el resto del mundo, al igual que nosotros, la pandemia del COVID-19 desde comienzos del 2020. Todos estos sucesos han impactado la educación médica en nuestro país limitando la experiencia a los estudiantes mayormente en sus prácticas clínicas, evaluación y manejo de pacientes. Lo anterior podría resultar en una generación de nuevos médicos con marcadas deficiencias en destrezas clínicas, evaluación y razonamiento clínico. Sin embargo, tenemos que reconocer que están siendo muy bien predispuestos para pasar exámenes de conocimiento general en la medicina.

Nos tenemos que preguntar en este momento: ¿Cómo se impactan los programas de residencia con todos estos resultados y eventos? Primero debemos examinar, ¿tendremos que cambiar los criterios utilizados para la selección de los candidatos? La mayoría de los criterios utilizados son de aspectos académicos, como resultados en los exámenes estandarizados concernientes a la medicina como el USMLE, los cuales serán Pass or Fail (USMLE Parte 2 de destrezas clínicas ya no se ofrecerá), el promedio general de la Escuela de Medicina, las cartas de recomendaciones de los supervisores clínicos, la carta de ejecutoria estudiantil del Decano de Asuntos Estudiantiles, proyectos de investigación, actividades comunitarias, entre otros. La preocupación debe ser cuáles de estos criterios verdaderamente pueden ser eficaces en evaluar las destrezas de evaluación clínica y razonamiento clínico. También, en estos últimos años, ¿cómo las evaluaciones de las rotaciones clínicas han sido afectadas por los eventos ya mencionados? Además, ¿cómo la facultad ha podido ser justa en la evaluación de estas destrezas en las rotaciones clínicas de tercero y cuarto año con todas las restricciones que hemos tenido?, en especial luego del huracán María y con la pandemia COVID-19.

Después de cuatro décadas en un programa de residencia, en funciones y responsabilidades como Facultativo/ Supervisor Clínico, directora asociada, y en los últimos 12 años como directora de programa, no me había enfrentado

a una situación tan difícil o ardua para poder seleccionar los mejores candidatos a nuestro programa de residencia para así poder mantener el nivel de excelencia que hemos mantenido por las últimas décadas y cumplir con todos los requerimientos de acreditación. ¿Seleccionaremos a nuestros nuevos residentes solo por su expediente académico o por su ejecutoria durante una rotación clínica requerida en nuestro programa? Disculpen, pero no tengo la contestación en estos momentos, aunque estoy consciente que todos los programas de residencia están en la misma situación. Lo que sí puedo afirmar es que los programas de residencia tendremos como posibles alternativas el intentar corregir todas esas deficiencias que debieron haber sido subsanadas antes de obtener el grado de doctor en medicina, o, por otro lado, el llenar unas plazas para que estén cubiertas las necesidades de servicios en los talleres clínicos afiliados, y quizás el no dejar las plazas vacantes para no prender una bandera roja ante los organismos que nos acreditan como ACGME.

Es nuestra responsabilidad no darnos por vencidos, debemos continuar manteniendo una educación y servicios de salud de excelencia a través del desarrollo de profesionales médicos de calidad en beneficio del cuidado de salud de nuestro pueblo. Nuestra tarea no va a ser fácil y más con la falta de apoyo financiero apropiado a la educación en nuestro país, pero nuestra gente, nuestro pueblo se merece lo mejor. Es nuestro compromiso y legado a las futuras generaciones.

Hospital de Veteranos Qué pasa en lo académico:

David Soto-Quijano, MD

Director del Programa, Medicina Física y Rehabilitación Hospital de Veteranos de Puerto Rico

Saludos desde el Hospital de Veteranos:

Saludos

desde el Hospital de Veteranos de San Juan. Ya acostumbrados a los cambios que el COVID-19 nos impuso, nuestro programa continúa con éxito su mi sión de preparar fisiatras de excelencia. A tales efectos, el pa sado 12 de junio tuvimos el placer de graduar a tres nuevos colegas. El Dr. Francisco Irizarry se movió a Alabama a com pletar una subespecialidad en manejo del dolor, mientras el Dr. Raúl Rodríguez empezó su entrenamiento en trauma cerebral en el estado de Nueva York. Por su parte, el Dr. Ed gardo Martinez escogió quedarse en Puerto Rico y comenzar su práctica en fisiatría general. Los tres son excelentes profe sionales y muy buenas personas que van a poner el nombre de nuestra especialidad en alto donde quiera que decidan establecerse.

El nuevo año académico 2022-2023 empezó con caras nuevas y mucho ánimo. El Dr. Gustavo Lamela fue designado jefe de residentes y los PGY2 se integraron en nuestras clí nicas exitosamente. Habiéndose levantado parte de las res tricciones del COVID-19, este año nuestros residentes han vuelto a participar en la cobertura médica de varios eventos deportivos presenciales. Igualmente, participaron de la Con vención de la Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación y van a participar de la Convención Anual de la Asociación Americana de Medicina Física y Rehabilita ción (AAPM&R), donde van a presentar posters científicos.

Mejor aún, hemos podido organizar actividades para confraternizar y compartir juntos. Por ejemplo, en días pasados tuvimos una competencia de frappes en que descubrimos el talento culinario (o la falta de este) en algunos compañeros.

En este nuevo año académico también pudimos darle la bienvenida al Dr. Eduardo Maldonado quien regresó a nues tro hospital, ahora como parte de la facultad. Eduardo com pletó una subespecialidad en rehabilitación oncológica en el hospital MedStar Georgetown de la ciudad de Washington, DC y ahora regresa a aportar al ofrecimiento académico de nuestro programa.

Durante el primer semestre de este año tenemos programa dos estrenar la nueva suite del programa de manejo interven cional de dolor de nuestro departamento. Esta sala contará con fluoroscopio, máquinas de ultrasonido, máquinas de preparación de plasma rico en plaquetas, cuartos de acupun tura y área de observación. De esa manera los residentes po drán exponerse y aprender todas estas modalidades de tratamiento en un solo lugar.

En fin, seguimos evolucionando como programa y esforzándonos cada día para asegurarnos que nuestros residentes reciban una educación de excelencia, de manera que puedan seguir la tradición de buen servicio que los fisiatras hemos cultivado a través de los años.

Los Residentes Informan: Hospital de Veteranos

Raúl Rodríguez, MD

PGY 4 , Jefe de Residentes

Residencia de Fisiatría; Hospital de Veteranos de Puerto Rico

Enplena pandemia COVID-19, con cierre de ser vicios por toda la isla, el uso de mascarillas y la incertidumbre de cuando regresaremos a la nor malidad, los residentes del Hospital de Veteranos en San Juan informan su experiencia. El grupo de residentes del programa de Medicina Física y Rehabilitación del Hos pital de Veteranos del año académico 2021 – 2022 está compuesto por los PGY – 1 la Dra. Valeria Lozada, el Dr. Nelson Castillo y el Dr. Emmanuel Bernardi; los PGY – 2 la Dra. Lorena Rivera, la Dra. Suzette Arias y el Dr. Alexander De La Rosa; los PGY - 3 el Dr. Christopher Bonilla, el Dr. Juan Benítez y el Dr. Gustavo Lamela y los PGY - 4 próximos a graduarse el Dr. Raúl Rodríguez, Dr. Edgardo Martínez y el Dr. Francisco Irizarry.

Como todos en Puerto Rico y en el mundo en general hemos enfrentado unos momentos difíciles, llenos de retos e incertidumbres. Estos retos han afectado nuestra forma ción como futuros fisiatras y nos ha llevado a reflexionar y cambiar nuestras maneras de aprender y practicar. La mo tivación, energía y momento creado en el año 2019 tomó un freno en seco, cambio a reversa y presión en el pedal.

La pandemia nos brindó una oportunidad única para de sarrollar destrezas médicas incorporando la tecnología para atender a nuestros pacientes. Dentro de esos momen tos virtuales, muchos pudimos presentar posters virtuales

en el American Academy of Physical Medicine, AAP. En el 2021 se pudo finalmente compartir en grupo, antes de despedir el año, en nuestro retiro anual con mucha sonrisa bajo nuestras mascarillas.

En el 2022 logramos llevar evaluaciones pre-competencia en Cupey Track and Field en conjunto con nuestros compañeros de residencia del programa de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario de Puerto Rico. El Dr. Raúl Rodríguez y la Dra. Suzette Arias participaron en Fisiatras TV hablando sobre artículos científicos. El Dr. Francisco Irizarry organizó dos talleres de ultrasonido musculoesquelético para los estudiantes de la Universidad Central del Caribe contando con la participación de sus compañeros Dr. Juan Benítez y el Dr. Gustavo Lamela.

El Dr. Christopher Bonilla, Dr. Edgardo Martínez, y el Dr. Alexander De La Rosa participaron en evaluaciones pre-competencia para pacientes amputados veteranos. El Dr. Gustavo Lamela y el Dr. Alexander De La Rosa par ticiparon en la cubierta médica del Festival Olímpico Fe menino en el Albergue Olímpico. Motivados nuevamente a continuar con la nueva normalidad para servir a nuestros pacientes con la frente el alto.

Un cordial saludos a todos nuestros colegas alrededor de toda la isla.

De izquierda a derecha: los graduados, el Dr. Francisco Irizarry, Dr. Raúl Rodríguez y el Dr Edgardo Martinez.

Los Residentes Informan: Recinto de Ciencias Médicas

Victor J. Rosado Torres, MD

Jefe de Residentes, Residencia de Fisiatría Universidad de Puerto Rico, RCM

Haytantas historias que contar desde que aspiramos a entrar al programa. Han sido cuatro años de muchas experiencias que nos han complemen tado como personas y profesionales. Como residentes hemos visto la evolución de nuestros encuentros clínicos, desde telemedicina, hasta normalizar el flujo de pacientes presenciales y uso de equipo protectivo y restricciones a medida que cambian las guías en nuestro país. Entre brotes, restricciones y las secuelas que se continúan viendo a raíz del COVID-19, las plataformas virtuales han sido fundamentales para mantener el ambiente académico e informativo desde el comienzo de la pandemia. También nos alegra el volver a tener actividades presenciales e híbri das para aumentar las colaboraciones entre instituciones y recursos educativos. Como lo hemos hecho desde el co mienzo y con metas a seguir creciendo y mejorando.

Christian y yo, pasamos la labor como actuales jefes de residentes a nuestros compañeros Daniel Almodóvar y Laura Serrano a quienes les deseamos un excelente año. El Dr. Christian López, continuará formándose como espe cialista en Lesiones Cerebrales en el programa de Baylor University Medical Center de Dallas, Texas y este servi dor Dr. Victor Rosado, continuaré especializándome en Rehabilitación en pacientes de Cáncer en The Ohio State University en Columbus, Ohio. Nuestro fellow de Medicina del Deporte, el Dr. Richard Fontánez irá a Louisiana State University a hacer otra sub-especialidad en Manejo de Dolor. También les damos la bienvenida y deseamos mucho éxito a los nuevos internos de UPR comenzando

en julio 2022 la Dra. Ana Arrillaga, Dr. Kevin de Jesús y Dr. Humberto Ramírez.

Somos afortunados de poder establecer conexiones ge nuinas con mentores del gran calibre con los que conta mos en nuestra facultad para darnos guía en los diferentes campos de nuestra especialidad y el equipo multidiscipli nario que la compone. Amistades que nos llevaremos no importa a donde vayamos entre los que nos recibieron y los que hoy se quedan. El intercambio de ideas, consejos y situaciones que nos hacen madurar, seguir luchando por nuestras metas y ampliar nuestros horizontes es algo por lo que vale la pena seguir invirtiendo nuestras energías en ambientes académicos. Sin duda alguna hemos tenido re tos, como los han tenido todas las generaciones anteriores de residentes y los que vendrán para los próximos, pero hay al menos una cosa que todos tenemos en común y es la capacidad de entender y adaptarnos a los cambios. Tiem pos de aprendizaje y esperanza en las generaciones que se quedan con las riendas de nuestra residencia para seguir adelante aprendiendo y brindando un servicio de calidad.

Orgullosos de nuestra formación como médicos fisiatras en el Centro Médico de Puerto Rico y agradecidos por el apoyo de nuestra facultad y compañeros, anunciamos que estamos próximo a graduarnos los seniors del año académico 2021-2022: Dr. Rafael Vaquer Rivera, Dr. Christian Lopez Aponte y Dr. Victor Rosado Torres. ¡Éxito para todos!

Nuestros fisiatras en la comunidad

Eventos

IMPORTANT SAFETY INFORMATION, INCLUDING BOXED WARNING

WARNING: DISTANT SPREAD OF TOXIN EFFECT

Postmarketing reports indicate that the effects of BOTOX® and all botulinum toxin products may spread from the area of injection to produce symptoms consistent with botulinum toxin effects. These may include asthenia, generalized muscle weakness, diplopia, ptosis, dysphagia, dysphonia, dysarthria, urinary incontinence, and breathing difficulties. These symptoms have been reported hours to weeks after injection. Swallowing and breathing difficulties can be life threatening, and there have been reports of death. The risk of symptoms is probably greatest in children treated for spasticity, but symptoms can also occur in adults treated for spasticity and other conditions, particularly in those patients who have an underlying condition that would predispose them to these symptoms. In unapproved uses and in approved indications, cases of spread of effect have been reported at doses comparable to those used to treat Cervical Dystonia and spasticity and at lower doses.

Please see Indications and Important Safety Information about BOTOX® on following page.

Indications

Blepharospasm and Strabismus

BOTOX® for injection is indicated for the treatment of Strabismus and Blepharospasm associated with dystonia, including benign essential blepharospasm or VII nerve disorders in patients 12 years of age and older.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION (continued)

CONTRAINDICATIONS

BOTOX® is contraindicated in the presence of infection at the proposed injection site(s) and in patients who are hypersensitive to any botulinum toxin product or to any of the components in the formulation.

WARNINGS AND PRECAUTIONS

Spread of Toxin Effect

See Boxed Warning.

No definitive serious adverse event reports of distant spread of toxin effect associated with BOTOX® for Blepharospasm at the recommended dose (30 Units and below), Strabismus, or for Chronic Migraine at the labeled doses have been reported.

Lack of Interchangeability Between Botulinum Toxin Products

The potency Units of BOTOX® are specific to the preparation and assay method utilized. They are not interchangeable with other preparations of botulinum toxin products and, therefore, Units of biological activity of BOTOX® cannot be compared to nor converted into Units of any other botulinum toxin products assessed with any other specific assay method.

Serious Adverse Reactions With Unapproved Use

Serious adverse reactions, including excessive weakness, dysphagia, and aspiration pneumonia, with some adverse reactions associated with fatal outcomes, have been reported in patients who received BOTOX® injections for unapproved uses. In these cases, the adverse reactions were not necessarily related to distant spread of toxin, but may have resulted from the administration of BOTOX® to the site of injection and/or adjacent structures. In several of the cases, patients had pre-existing dysphagia or other significant disabilities. There is insufficient information to identify factors associated with an increased risk for adverse reactions associated with the unapproved uses of BOTOX® . The safety and effectiveness of BOTOX® for unapproved uses have not been established.

Hypersensitivity Reactions

Serious and/or immediate hypersensitivity reactions have been reported. These reactions include anaphylaxis, serum sickness, urticaria, soft-tissue edema, and dyspnea. If such a reaction occurs, further injection of BOTOX® should be discontinued and appropriate medical therapy immediately instituted. One fatal case of anaphylaxis has been reported in which lidocaine was used as the diluent, and consequently the causal agent cannot be reliably determined.

Increased Risk of Clinically Significant Effects With Pre-existing Neuromuscular Disorders

Individuals with peripheral motor neuropathic diseases, amyotrophic lateral sclerosis (ALS), or neuromuscular junction disorders (eg, myasthenia gravis or Lambert-Eaton syndrome) should be monitored when given botulinum toxin. Patients with known or unrecognized neuromuscular disorders or neuromuscular junction disorders may be at increased risk of clinically significant effects, including generalized muscle weakness, diplopia, ptosis, dysphonia, dysarthria, severe dysphagia, and respiratory compromise from therapeutic doses of BOTOX® (see Warnings and Precautions).

Dysphagia and Breathing Difficulties

Treatment with BOTOX® and other botulinum toxin products can result in swallowing or breathing difficulties. Patients with pre-existing swallowing or breathing difficulties may be more susceptible to these complications. In most cases, this is a consequence of weakening of muscles in the area of injection that are involved in breathing or oropharyngeal muscles that control swallowing or breathing (see Boxed Warning).

Corneal Exposure and Ulceration in Patients Treated With BOTOX® for Blepharospasm

Reduced blinking from BOTOX® injection of the orbicularis muscle can lead to corneal exposure, persistent epithelial defect, and corneal ulceration, especially in patients with VII nerve disorders.

Retrobulbar Hemorrhages in Patients Treated With BOTOX® for Strabismus

During the administration of BOTOX® for the treatment of Strabismus, retrobulbar hemorrhages sufficient to compromise retinal circulation have occurred. It is recommended that appropriate instruments to decompress the orbit be accessible.

Human Albumin and Transmission of Viral Diseases

This product contains albumin, a derivative of human blood. Based on effective donor screening and product manufacturing processes, it carries an extremely remote risk for transmission of viral diseases and variant Creutzfeldt-Jakob disease (vCJD). There is a theoretical risk for transmission of Creutzfeldt-Jakob

disease (CJD), but if that risk actually exists, the risk of transmission would also be considered extremely remote. No cases of transmission of viral diseases, CJD, or vCJD have ever been identified for licensed albumin or albumin contained in other licensed products.

ADVERSE REACTIONS

Adverse reactions to BOTOX® for injection are discussed in greater detail in the following sections: Boxed Warning, Contraindications, and Warnings and Precautions

Blepharospasm

The most frequently reported adverse reactions following injection of BOTOX® for Blepharospasm include ptosis (21%), superficial punctate keratitis (6%), and eye dryness (6%).

Strabismus

The most frequently reported adverse events following injection of BOTOX® for Strabismus include ptosis (15.7%) and vertical deviation (16.9%).

Postmarketing Experience

Adverse reactions that have been identified during postapproval use of BOTOX® are discussed in greater detail in Postmarketing Experience (Section 6.3 of the Prescribing Information).

There have been spontaneous reports of death, sometimes associated with dysphagia, pneumonia, and/or other significant debility or anaphylaxis, after treatment with botulinum toxin. There have also been reports of adverse events involving the cardiovascular system, including arrhythmia and myocardial infarction, some with fatal outcomes. Some of these patients had risk factors including cardiovascular disease. The exact relationship of these events to the botulinum toxin injection has not been established.

DRUG INTERACTIONS Co-administration of BOTOX® and other agents interfering with neuromuscular transmission (eg, aminoglycosides, curare-like compounds) should only be performed with caution as the effect of the toxin may be potentiated. Use of anticholinergic drugs after administration of BOTOX® may potentiate systemic anticholinergic effects. The effect of administering different botulinum neurotoxin products at the same time or within several months of each other is unknown. Excessive neuromuscular weakness may be exacerbated by administration of another botulinum toxin prior to the resolution of the effects of a previously administered botulinum toxin. Excessive weakness may also be exaggerated by administration of a muscle relaxant before or after administration of BOTOX®

Please see BOTOX® full Prescribing Information, including Boxed Warning and Medication Guide.

assay methodology, sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, comparison of the incidence of antibodies to onabotulinumtoxinA in the studies described below with the incidence of antibodies in other studies or to other products may be misleading.

In a long term, open-label study evaluating 326 cervical dystonia patients treated for an average of 9 treatment sessions with the current formulation of BOTOX, 4 (1.2%) patients had positive antibody tests. All 4 of these patients responded to BOTOX therapy at the time of the positive antibody test. However, 3 of these patients developed clinical resistance after subsequent treatment, while the fourth patient continued to respond to BOTOX therapy for the remainder of the study.

One patient among the 445 hyperhidrosis patients (0.2%), two patients among the 380 adult upper limb spasticity patients (0.5%), and no patients among 406 migraine patients with analyzed specimens developed the presence of neutralizing antibodies.

In one Phase 3 study and the open-label extension study in patients with pediatric lower limb spasticity, neutralizing antibodies developed in 2 of 264 patients (0.8%) treated with BOTOX for up to 5 treatment cycles. Both patients continued to experience clinical benefit following subsequent BOTOX treatments.

In overactive bladder patients with analyzed specimens from the two phase 3 studies and the open-label extension study, neutralizing antibodies developed in 0 of 954 patients (0.0%) while receiving BOTOX 100 Unit doses and 3 of 260 patients (1.2%) after subsequently receiving at least one 150 Unit dose. Response to subsequent BOTOX treatment was not different following seroconversion in these three patients.

In detrusor overactivity associated with neurologic condition patients with analyzable specimens in the adult drug development program (including the open-label extension study), neutralizing antibodies developed in 3 of 300 patients (1.0%) after receiving only BOTOX 200 Unit doses and 5 of 258 patients (1.9%) after receiving at least one 300 Unit dose. Following development of neutralizing antibodies in these 8 patients, 4 continued to experience clinical benefit, 2 did not experience clinical benefit, and the effect on the response to BOTOX in the remaining 2 patients is not known. In 99 pediatric patients who had a negative baseline result for binding antibodies or neutralizing antibodies and had at least one evaluable post-baseline value from one randomized double-blind study and one double-blind extension study, no patients developed neutralizing antibodies after receiving 50 Units to 200 Units of BOTOX

The data reflect the patients whose test results were considered positive for neutralizing activity to BOTOX in a mouse protection assay or negative based on a screening ELISA assay or mouse protection assay.

Formation of neutralizing antibodies to botulinum toxin type A may reduce the effectiveness of BOTOX treatment by inactivating the biological activity of the toxin. The critical factors for neutralizing antibody formation have not been well characterized. The results from some studies suggest that BOTOX injections at more frequent intervals or at higher doses may lead to greater incidence of antibody formation. The potential for antibody formation may be minimized by injecting with the lowest effective dose given at the longest feasible intervals between injections.

Postmarketing Experience

The following adverse reactions have been identified during post-approval use of BOTOX. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to drug exposure. These reactions include: abdominal pain; alopecia, including madarosis; anorexia; brachial plexopathy; denervation/muscle atrophy; diarrhea; dry eye; eyelid edema (following periocular injection); hyperhidrosis; hypoacusis; hypoaesthesia; localized muscle twitching; malaise; paresthesia; peripheral neuropathy; radiculopathy; erythema multiforme, dermatitis psoriasiform, and psoriasiform eruption; strabismus; tinnitus; and visual disturbances.

There have been spontaneous reports of death, sometimes associated with dysphagia, pneumonia, and/or other significant debility or anaphylaxis, after treatment with botulinum toxin (see Warnings and Precautions).

There have also been reports of adverse events involving the cardiovascular system, including arrhythmia and myocardial infarction, some with fatal outcomes. Some of these patients had risk factors including cardiovascular disease. The exact relationship of these events to the botulinum toxin injection has not been established.

New onset or recurrent seizures have also been reported, typically in patients who are predisposed to experiencing these events. The exact relationship of these events to the botulinum toxin injection has not been established.

DRUG INTERACTIONS

Aminoglycosides and Other Agents Interfering with Neuromuscular Transmission

Co-administration of BOTOX and aminoglycosides or other agents interfering with neuromuscular transmission (e.g., curare-like compounds) should only be performed with caution as the effect of the toxin may be potentiated.

Anticholinergic Drugs

Use of anticholinergic drugs after administration of BOTOX may potentiate systemic anticholinergic effects.

Other Botulinum Neurotoxin Products

The effect of administering different botulinum neurotoxin products at the same time or within several months of each other is unknown. Excessive neuromuscular weakness may be exacerbated by administration of another botulinum toxin prior to the resolution of the effects of a previously administered botulinum toxin.

Muscle Relaxants

Excessive weakness may also be exaggerated by administration of a muscle relaxant before or after administration of BOTOX

USE IN SPECIFIC POPULATIONS

Pregnancy

Risk Summary

There are no studies or adequate data from postmarketing surveillance on the developmental risk associated with use of BOTOX in pregnant women. In animal studies,

administration of BOTOX during pregnancy resulted in adverse effects on fetal growth (decreased fetal weight and skeletal ossification) at clinically relevant doses, which were associated with maternal toxicity (see Data).

In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriages in clinically recognized pregnancies is 2-4% and 15-20%, respectively. The background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated populations is unknown.

Data

Animal Data

When BOTOX (4, 8, or 16 Units/kg) was administered intramuscularly to pregnant mice or rats two times during the period of organogenesis (on gestation days 5 and 13), reductions in fetal body weight and decreased fetal skeletal ossification were observed at the two highest doses. The no-effect dose for developmental toxicity in these studies (4 Units/kg) is approximately equal to the human dose of 400 Units, on a body weight basis (Units/kg).

When BOTOX was administered intramuscularly to pregnant rats (0.125, 0.25, 0.5, 1, 4, or 8 Units/kg) or rabbits (0.063, 0.125, 0.25, or 0.5 Units/kg) daily during the period of organogenesis (total of 12 doses in rats, 13 doses in rabbits), reduced fetal body weights and decreased fetal skeletal ossification were observed at the two highest doses in rats and at the highest dose in rabbits. These doses were also associated with significant maternal toxicity, including abortions, early deliveries, and maternal death. The developmental no-effect doses in these studies of 1 Unit/kg in rats and 0.25 Units/kg in rabbits are less than the human dose of 400 Units, based on Units/kg.

When pregnant rats received single intramuscular injections (1, 4, or 16 Units/kg) at three different periods of development (prior to implantation, implantation, or organogenesis), no adverse effects on fetal development were observed. The developmental no-effect level for a single maternal dose in rats (16 Units/kg) is approximately 2 times the human dose of 400 Units, based on Units/kg.

Lactation

Risk Summary

There are no data on the presence of BOTOX in human or animal milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for BOTOX and any potential adverse effects on the breastfed infant from BOTOX or from the underlying maternal conditions.

Pediatric Use

Blepharospasm and Strabismus

Safety and effectiveness in pediatric patients below the age of 12 years have not been established.

Geriatric Use

Of the 2145 adult patients in placebo-controlled clinical studies of BOTOX for the treatment of spasticity, 33.5% were 65 or older, and 7.7% were 75 years of age or older. No overall differences in safety were observed between elderly patients and adult patients younger than 65 years of age.

In clinical studies of BOTOX across other indications, no overall differences in safety were observed between elderly patients and younger adult patients, with the exception of Overactive Bladder. Other reported clinical experience has not identified differences in responses between the elderly and younger adult patients, but greater sensitivity of some older individuals cannot be ruled out.

OVERDOSAGE

Excessive doses of BOTOX (onabotulinumtoxinA) for injection may be expected to produce neuromuscular weakness with a variety of symptoms.

Symptoms of overdose are likely not to be present immediately following injection. Should accidental injection or oral ingestion occur or overdose be suspected, the person should be medically supervised for several weeks for signs and symptoms of systemic muscular weakness which could be local, or distant from the site of injection (see Boxed Warning and Warnings and Precautions). These patients should be considered for further medical evaluation and appropriate medical therapy immediately instituted, which may include hospitalization.

If the musculature of the oropharynx and esophagus are affected, aspiration may occur which may lead to development of aspiration pneumonia. If the respiratory muscles become paralyzed or sufficiently weakened, intubation and assisted respiration may be necessary until recovery takes place. Supportive care could involve the need for a tracheostomy and/ or prolonged mechanical ventilation, in addition to other general supportive care.

In the event of overdose, antitoxin raised against botulinum toxin is available from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta, GA. However, the antitoxin will not reverse any botulinum toxin-induced effects already apparent by the time of antitoxin administration. In the event of suspected or actual cases of botulinum toxin poisoning, please contact your local or state Health Department to process a request for antitoxin through the CDC. If you do not receive a response within 30 minutes, please contact the CDC directly at 1-770-488-7100. More information can be obtained at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5232a8.htm.

Based on V8.0 USPI1145

Manufactured by: Allergan Pharmaceuticals Ireland, a subsidiary of: Allergan, Inc. 2525 Dupont Dr., Irvine, CA 92612

BOTOX® is a registered trademark of Allergan, Inc., an AbbVie company. All other trademarks are the property of their respective owners. © 2021 AbbVie. All rights reserved. Patented. See: www.abbvie.com/allergan-patent-notices.html

DIRECTORIO DE SOCIOS ACTIVOS

Acevedo-Rosario, William Alicea Valentín, Nancy Arias Benabe, Claudino Arias Benabe, José Arias Berrios, José Arias Berríos, Rafael Arroyo, Mara Arroyo Rivera, Milagros Baerga-Varela, Luis Báez-Chao, Pablo Báez-Torres, Jorge L. Bermúdez, Olga W. Bernier Soto, Rael Berríos García, Miguel Betances Ramírez, Natalia Bravo-Cuevas, Eileen Cardona Cancio, Miguel Castro Vélez, Luis Amaury Cintrón Rodríguez, Ana V. Cortés-Santos, Héctor Cotto Ibarra, Luis Coss Alamo, Eduardo Crespo Hernández, Myriam Cruz Jiménez, Maricarmen Cumba, José Delgado, Lourdes M. Dieppa García, Julio Esterás Vázquez, Doris Galloza, José Garib García, Lidia

Gerena Maldonado, Elba Y. Gerena Quiles, Luis González-Esteban, Ivelisse González Feliciano, Joanne González Suárez, María Hernández-González, Liza Jones, Gerty Lebrón-Maldonado, Carmen Nilda Linares-Martin Esteban López Rivera, Arturo Martínez Mangual, Cándido Martínez, Manuel Matos Rodríguez, Carla Méndez Rivera, Rosario Micheo Martínez, William F. Miranda, Gerardo Monserrate Lara, Dennise Morales Castro, José M. Morales, Irma Ojeda-Rodriguez, Aileen Ortiz, Gerardo Padró Ramírez, Josefina Palou Avilés, María Puig Rivera, José Quiñones Bodega, Rebecca Ramírez Díaz, Eric Ramos, Jesús Ramos-Cortés, Edwardo Ramos Vargas, Kathya Riefkohl Cuadra, Ricardo

Ríos Camacho, Limarys Rivera Márquez, Ariel Rivera Morales, Josué Rivera Ocasio, Evelyn Rodríguez Campos, Marimie Rodriguez de la Cruz, Verónica Rodríguez Navarro, Lizette Rodríguez-Navarro, Ricardo Salgado, Jodys Sánchez, Xiomara Sánchez Colón, Luis Sein Siaca, Rafael Sepúlveda Irizarry, Fernando Silva García, Mariana Soto López, Luis Soto Quijano, David Valentín Carro, Juan N.A. Valentín Marrero, Juan Vázquez Galliano, Julio Velázquez-Ríos, Carmen