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Resumen de las guias 2019 sobre la exploración de ASIA Asociación de Lesión Espinal Americana
Resumen de las guías del 2019 sobre la exploración de ASIA
Eduardo Nadal, MD Especialista en lesiones de la médula espinal
El propósito de este artículo es resumir los nuevos cambios en la exploración del ASIA, siendo los cambios más recientes en el año 2019.
El daño o lesión a la médula espinal se clasifica en el nivel de la lesión (cervical, torácico, lumbar o sacral) y de tipo completa o incompleta.
La médula espinal se compone de tractos ascendentes y descendentes. Los tractos ascendentes reciben información de las vísceras y de las extremidades. Los tractos descendentes envían información proveniente de distintas áreas en el cerebro y transmiten estas señales a las estructuras de la periferia y vísceras.
La lesión a la médula espinal afecta la transmisión sensorial y motora a través del nível donde ocurre una lesión, así como también afecta el sistema nervioso autonómico.
INSCI: Normas internacionales para la clasificación neurológica de lesión de la médula espinal (exploración de ASIA).
La herramienta INSCI es la herramienta por excelencia para la evaluación de nivel y severidad de una lesión de médula espinal. Los beneficios en el escenario clínico es que son una herramienta práctica, basada en evidencia, que permite mejor comunicación entre los proveedores, pacientes y familiares. Además, permite establecer prognóstico de recuperación neurológica y funcional; de esta manera establecer metas de rehabilitación. Finalmente, permite hacer estudios para intervenciones de rehabilitación y drogas.
Esta es una herramienta que nos permite evaluar distintas áreas de la médula espinal. Las columnas dorsales se evalúan con la prueba sensorial del tacto fino. Los tractos espinotalámicos se evalúan con la evaluación sensorial del pinchazo. Los tractos corticoespinales se miden evaluando la fuerza muscular de los grupos músculos claves.
INSCI
Un detalle importante es que INSCI o exploración de ASIA es una herramienta que se mantiene relevante con cambios a la medida que se actualizan los estudios clínicos. Esta Herramienta ha sufrido distintos cambios o actualizaciones siendo la última en 2019.
Los cambios principales para el 2019 son: la descripción de una nueva taxonomía para la documentación tomando en cuenta el juicio clínico en la presencia de condiciones de origen periferal o no de lesión medular espinal. Segundo, una nueva definición de zona de preservación parcial que en el pasado solo se describía para lesiones completas.
El juicio clínico se usa en presencia de condiciones concominantes de origen periferal, ya sea por daños de nervios periferales, fracturas, quemaduras, dolor agudo, crónico y daños asociados con la edad.
En el pasado, versiones anteriores se utilizaba el 5* para documentar la fuerza muscular cuando clínicamente se sospechaba que una lesión periferal afectaba la fuerza encontrada en el examen clínico. El problema es que la examinación era solo para la parte motora, y el valor real no se documentaba limitando así la comunicación. La actualización de la herramienta de ASIA propone que se utilizara el valor motor y sensorial real seguido por el (*) que en este escenario indica una deficiencia como resultado de una lesión fuera de la medula espinal. El signo de asterisco sobre el nivel motor y sensorial se considera normal y el asterisco debajo del nivel motor y sensorial se considera como anormal para propósitos de clasificación. La meta es darle el beneficio al lesionado al momento de establecer las metas de rehabilitación del paciente de médula espinal.
Al momento de documentar INSCI o exploración de ASIA requiere el asterisco (*) para alerta que hay una impresión clínica en el diagnóstico sugiriendo el envolvimiento periferal de condiciones no de origen médula espinal.
La definición de zona de preservación parcial (ZPP) ha sido redefinida, incluyendo a las lesiones incompletas. La razón principal es que ZPP es uno de los predictores mas importantes de recuperación neurológica. En el pasado ZPP solo se describía en lesiones completas. Esta restricción limita la comunicación clínica en términos de prognóstico de recuperación.
La nueva definición de ZPP permite la documentación motora en casos con lesiones incompletas donde haya ausencia de contracción anal voluntaria. El ZPP sensorial se describe en la ausencia de sensación anal profunda y dermatoma S4-S5.
LOS PASOS EN LA CLASIFICACIÓN DEL INSCI INCLUYENDO LAS NUEVAS GUÍAS CONSISTE EN:
El nivel sensitivo es el dermatoma intacto más caudal, tanto para sensación de pinchazo como para tacto fino.
Definido como el músculo más bajo que tiene al menos grado 3 (examinado en posición supina), siempre y cuando las funciones de los músculos clave representados en segmentos arriba de ese nivel se juzguen como intactos (grado 5)
Nota: en regiones en donde no hay dermatoma para examinar, el nivel motor se presume que sea el mismo que el nivel sensitivo, si la función motora por arriba de ese nivel es ambién normal.
3. Determinar el nivel neurológico de la lesión (NNL).
Esto se refiere al nivel más caudal de la médula con sensibilidad intacta y fuerza en músculos antigravitatorios (3 o más) siempre y cuando la función sensitiva y motora rostralmente es normal (intacta) respectivamente. El NNL es el más cefálico de los niveles motor y sensitivo determinados en pasos 1 y 2.
4. Determinar si la lesión es completa o incompleta. (i.e. ausencia o presencia de preservación sacral)
Si la contracción anal voluntaria = No Y todos los resultados sensitivos S4-5 = 0
Y presión anal profunda = No, entonces la lesión es
Completa.
De otra forma, la lesión es Incompleta.
5. Determinar el grado de la escala de deficiencia de ASIA (AIS). ¿Es la lesión
Completa? si Sí, AIS=A 6. Determine la zona de preservación parcial (ZPP).
La ZPP se usa solo en lesiones con ausente función motora (no CAV)
O función sensitiva (no SAP, no sensibilidad al TF y Pinchazo) en los segmentos sacros más distales S4-5, y se refiere a aquellos dermatomas y miotomas distales a los niveles sensitivo y motor que permanecen parcialmente inervados. Con preservación sacra o función sensitiva, la ZPP sensitiva no es aplicable y por lo tanto “NA” se registra en la casilla de la hoja de trabajo. De igual manera, si CAV está presente, la ZPP no es aplicable y registrada como”NA” . Referencias:
1. Solinsky R, Kirshblum SC. Challenging Questions
Regarding the International Standards. J Spinal Cord
Med. 2018;41:684–90. 2. American Spinal Injury Association. International
Standards for Neurological Classi!cation of Spinal
Cord Injury. Richmond, VA: American Spinal Injury
Association; 2019. 3. ASIA and ISCoS International Standards Committee,
ASIA Edu- cation Committee, Rupp R. Assessor
Accuracy of the International Standards for Neurological
Classi!cation of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)-
Recommendations for Reporting Items. Spinal Cord 2018;56:819–20.
