Arco de Movimiento - Vol XVIII, No.1, Abril 2021

Volumen XVIII, No. 1, Abril 2021

EN ESTA EDICIÓN: • Determinantes de la obesidad • Estilos de vida saludables • Los fármacos en el tratamiento de la obesidad • La obesidad y la cirugía bariátrica • Sobrepeso y obesidad en niños

• ¿Qué pasa en lo académico?

Recinto de Ciencias Médicas • ¿Qué pasa en lo académico?

Hospital de Veteranos • El Colegio informa: Sección de Fisiatría • Eventos pasados APMFR

• Nuestros fisiatras en la comunidad

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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN PUERTORRIQUEÑA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Volumen XVIII, No. 1, Abril 2021

Índice Editorial Arco de Movimiento ................................................................. 4

JUNTA DE DIRECTORES DE LA ASOCIACIÓN PUERTORRIQUEÑA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN, INC.

La Presidenta informa....................................................................................5 Calendario de actividades ........................................................................... 6 Determinantes de la obesidad .................................................................. 7 Estilos de vida saludables .............................................................................9

Eileen Bravo Cuevas, MD Presidenta

Los fármacos en el tratamiento de la obesidad ............................. 11

Fernando Sepúlveda Irizarry, MD Pasado presidente

Sobrepeso y obesidad en niños............................................................... 16

Verónica Rodríguez de la Cruz, MD Secretaria

¿Qué pasa en lo académico? Recinto de Ciencias Médicas ..... 21

Carla Matos Rodríguez, MD Tesorera

Residentes informan - Hospital de Veteranos ...............................24

Kathya Ramos Vargas, MD Presidenta Electa

La obesidad y la cirugía bariátrica .......................................................14

Nuestros fisiatras en la comunidad ..................................................... 19

¿Qué pasa en lo académico? Hospital de Veteranos...................23

El Colegio informa: Sección de Fisiatría ............................................25 Directorio de miembros activos APMFR .........................................27 Eventos pasados APMFR ...........................................................................29

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A R C O

D E

M O V I M I E N T O

Editorial

Editores: Marimie Rodríguez Campos, MD Eduardo Nadal Ortiz, MD

Marimie Rodríguez Campos, MD, FABPMR Editora en Jefe

Colaboradores: David Soto Quijano, MD Carlos Calvo Silva, MD William Micheo Martínez, MD Diseño gráfico, diagramación: Amarilys Irizarry Hernández Fotografías: Stock photos: Freepik, Unsplash, Pixabay Dirección: 267 Calle Sierra Morena PMB 580 San Juan, Puerto Rico 00926-5583 Emails: asociacionfisiatras@gmail.com asocfisiatraspr@serrayserra.com

Arco de Movimiento es una publicación de la Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación, Inc. La misma compila un contenido científico y cultural del cual se presume veracidad por lo que su junta no asume responsabilidad por errores y omisiones.

Aceptamos publicar anuncios de clientes de buena reputación; aun así, no asume la responsabilidad de garantizar la autenticidad o calidad de los productos promocionados mediante dichos anuncios. No asumimos responsabilidad por material fotográfico o escrito enviado.

Estimados colegas, reciban un cordial saludo.

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uiero empezar agradeciendo a todos aquellos que fueron parte del trabajo o que de alguna manera aportaron para que la primera edición virtual de la revista fuera todo un éxito, logrando que esta se leyera en diferentes países, mayormente en Estados Unidos, y Puerto Rico, además de lugares como Brasil y México. Siguiendo en línea con los adelantos en la tecnología, hemos seguido creciendo como revista. Ha sido un año de muchos cambios y nuevos caminos. Durante este año hemos visto un aumento en actividades al aire libre, lo que ha llevado a muchas personas a ejercitarse de diferentes maneras y es por esto por lo que encontramos importarte hablar de la obesidad.

En esta edición se destacan artículos relacionados al manejo de la obesidad, un tema bien importante para nuestra especialidad. En Puerto Rico se estima que la obesidad afecta aproximadamente de un 30% a 35% de la población.

Mientras sabemos que los beneficios de ejercitarse regularmente y mantener una alimentación adecuada contribuyen no solo a una vida saludable, sino a una más independiente, con una mejoría en la funcionalidad y calidad de vida de la población.

En esta edición se incluyen además artículos sobre la obesidad en niños y manejo quirúrgico de la obesidad, entre otros. Esperamos que les sean de utilidad y sigamos promoviendo la buena salud mental y física de nuestros pacientes. ¡Esperamos que la disfruten!

Cordialmente, Marimie Rodríguez Campos, MD, FABPMR

Subespecialista en Manejo de Dolor Intervencional Editora en Jefe

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A S O C I A C I Ó N P U E RT O R R I Q U E Ñ A D E M E D I C I N A F Í S I C A Y R E H A B I L I TA C I Ó N

La Presidenta informa Eileen Bravo Cuevas, MD, FAAPMR Presidenta

Estimados colegas:

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a historia moderna de las vacunas comenzó a finales del siglo XVIII con la invención de la vacuna de la viruela por Edward Jenner. Este paso importante llevó a un progreso substancial en la prevención de múltiples enfermedades infecciosas. El pasado año ha sido cuesta arriba para muchos de nosotros ante los retos que nos trajo la Pandemia del COVID-19 y los cambios necesarios en la logística ambulatoria, hospitalaria de la práctica de la medicina física y rehabilitación en Puerto Rico.

Sin embargo, comenzamos un año nuevo año lleno de esperanza ante el desarrollo de la vacuna contra el COVID-19 y con ello podemos ver más cerca la luz al final de este camino. Queda mucho camino por recorrer y aún seguimos enfrentando retos y dificultades. La directiva de la Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación nos hemos reinventado para continuar ofreciendo los servicios de educación en medicina física y rehabilitación de excelencia que nos caracteriza.

Este año realizamos varios cursos virtuales conducentes a créditos. Entre los temas discutidos hablamos sobre el rol del fisiatra en la rehabilitación de nuestros pacientes recuperados de COVID-19, un curso enfocado en medicina regenerativa y otro acerca del uso funcional de la estimulación eléctrica.

Comenzamos nuestro programa en las redes sociales, Fisiatras TV con su moderadora la Dra. Maricarmen Cruz y las actividades sociales tampoco pudieron faltar. Estamos trabajando en nuestra 32da convención anual con temas de interés en el campo de la medicina musculoesqueletal integrada con el campo de la ortopedia y otros cursos compulsorios de la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica. Les exhortamos a que apoyen la Asociación y formen parte de esta y los beneficios que ella trae.

Esperamos verlos pronto. Les envío un abrazo virtual.

Su presidenta, Eileen Bravo Cuevas, MD, FAAPMR Presidenta APMFR

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Calendario de actividades American College of Sports Medicine (ACSM) Jun 1-5, 2021 - Virtual Meeting https://www.acsm.org/annual-meeting/annual-home 23rd Annual Meeting American Society of Interventional Pain Physicians Jun 24-26 2021, New Orleans, LA https://asipp.org/2021aam/ 2021 AAPMR Annual Assembly Nov 11-14, 2021, Nashville, TN https://www.aapmr.org/education/annual-assembly 2021 Annual Meeting Association of Academic Physiatrists (AAP) Feb 1-5, 2022, New Orleans https://www.physiatry.org/page/AnnualMeeting International Society of Physical and Rehabilitation Medicine ISPRM World Congress, May 16-20, Lisboa, Portugal Postponed, now Virtual Congress through 2021 https://www.isprm.org 32nd Annual Meeting Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación Where Orthopedics Meets Physical Medicine and Rehabilitation June 25-26, 2021, Zoom Video Webinar

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Determinantes

de la obesidad Janet Colón Castellano, MD; Milliette Alvarado Santiago, MD Sección de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo Recinto de Ciencias Médicas, UPR

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n términos generales, la obesidad siempre se ha relacionado a un exceso de calorías consumidas comparado al gasto energético. Sin embargo, los procesos que controlan la homeostasis de la energía en el cuerpo son complejos. Más aún, la Asociación de Medicina de Obesidad define la obesidad como una enfermedad crónica, recurrente, multifactorial y de neuro-comportamiento en donde un aumento en la grasa corporal promueve disfunción de tejidos y estrés físico anormal, causando consecuencias adversas tanto metabólicas, biomecánicas como psicosociales.

Fundamentalmente, los humanos tenemos una fisiología evolutiva que nos predispone a conservar tejido graso en el cuerpo como un factor de supervivencia. Esta fisiología evolutiva en la cultura actual de fácil acceso a un número ilimitado de calorías por día, particularmente en los países desarrollados, ha demostrado que un segmento de la humanidad está biológicamente predispuestos a la obesidad.

Aunque es claro que la obesidad es generalmente una consecuencia de un desbalance entre energía consumida y la gastada, las causas de estos desbalances pueden envolver innumerables factores genéticos, epigenética, culturales y ambientales. Lo cierto es que a la vez que un individuo se

acostumbra a un peso establecido y a cierta composición del cuerpo, se establece un “set point” de la homeóstasis de la energía, y éste tiende a mantener ese peso y defenderlo por mecanismos biológicos idénticos. Uno de esos mecanismos es a través de la hormona Leptina, la cual es secretada por el tejido adiposo e inhibe el apetito. La concentración circulante de ésta es proporcional a la masa de tejido graso corporal, por lo tanto, la mayoría de los individuos que padecen de obesidad tienen niveles altos de Leptina. No obstante, en estos individuos se reconoce la posibilidad de una resistencia a Leptina a nivel central. Por lo tanto, cuando un individuo comienza a bajar de peso, disminuye el tejido graso, disminuyendo a su vez los niveles de esta hormona, provocando un aumento en la sensación de hambre. Otra hormona que juega un rol importante por ser la única hormona periferal orexigénica es Grelina.

Grelina inicia el proceso de alimentación y disminuye el gasto energético, promoviendo así un balance positivo de energía y llegando a niveles picos en periodos de ayuna y antes de las comidas. Estas hormonas interaccionan en unos procesos altamente regulados a nivel del hipotálamo para controlar el comportamiento de alimentación. Hay una interacción compleja entre las neuronas que regulan los sistemas orexigénicos y anorexigénicos; estos sistemas son aquellos que producen la proteína relacionada con Agouti

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(AgRP) y Neuropéptido Y (NPY), y aquellas que estimulan las neuronas de la secuencia de proopiomelanocortina (POMC), respectivamente. Estos mecanismos trabajan de manera síncrona para llevar a un individuo a volver a su “set point” de homeostasis energética.

Definitivamente la regulación del peso envuelve procesos de señales complejos a través de múltiples niveles y sistemas. Es de esta forma que entendemos que para atender el problema de sobrepeso y obesidad debemos atacar estos mecanismos en más de un nivel. Por tanto, es importante recalcar que el tratamiento de la obesidad, en adición a cambios en estilo de vida, puede incluir fármaco-terapia, cirugía y psicoterapia, enfatizando la motivación propia, el apoyo y el seguimiento para lograr bajar de peso y sostener esta pérdida. Debemos recordar que aunque la obesidad no tiene cura, el tratamiento envuelve un proceso a largo plazo en donde sí podemos mejorar la salud y calidad de vida de los pacientes.

Referencias: 1. Schwartz MW, Seeley RJ, Zeltser LM, et al. Obesity Pathogenesis: An Endocrine Society Scientific Statement.

Endocr Rev. 2017;38(4):267-296. doi:10.1210/er.201700111.

2. Bays HE, McCarthy W, Christensen S, Tondt J, Karjoo S, Davisson L, Ng J, Golden A, Burridge K, Conroy R, Wells S, Umashanker D, Afreen S, DeJesus R, Salter D, Shah N. Obesity Algorithm eBook, presented bythe Obesity Medicine Association. www.obesityalgorithm.org. 2020. https://obesitymedicine.org/obesity-algorithm/ (Accessed 12/8/2020) 3. Sicat J. Pathophysiology – Brain, Gut, and Adipocyte Hormones in Energy Regulation. Review Course ABOM. OMA. September 2018.

4. Alexander L. Epidemiology and determinants of obesity.

Review Course ABOM. OMA. September 2018

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Estilos de vida saludable

Nicolle Canales-Ramos, MD; Milliette Alvarado-Santiago, MD

Sección de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo Recinto de Ciencia Médicas, UPR

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través de los años, tanto los médicos como la población general hemos estado ante la interrogante de qué significa comer saludable. Según la Organización Mundial de la Salud, una dieta saludable es aquella que protege contra la desnutrición en todas sus formas y las enfermedades no transmisibles, incluyendo la diabetes mellitus, las enfermedades cardíacas, los accidentes cerebrovasculares y el cáncer.

diabetes mellitus. Recientemente el American Journal of Cardiology publicó un estudio que sugiere que el consumo de grasas saturadas y proteínas puede no estar relacionadas a muerte cardiovascular y desarrollo de diabetes tipo 2, siempre que la fuente de estos alimentos sea una no-procesada. Pareciera que son aquellas comidas altamente procesadas las que realmente influyen en el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles. Lo que sí sabemos es que desde la Mucho se ha comentado de los beneficios que aparición de la famosa “dieta occidental” en la proveen las dietas altas en frutas y vegetales, humanidad, se ha visto un alza en la incidencia como la dieta mediterránea y la dieta basada de obesidad, condiciones metabólicas y muerte en plantas en los marcadores de inflamación. cardiovascular.

Históricamente, se había catalogado el consumo de grasas y proteínas como el causante de Por otro lado, sabemos que no sólo la dieta muerte cardiovascular. Sin embargo, nuevos contribuye al desarrollo de estas enfermedades estudios han desestimado que el consumo o a la malnutrición. Existen factores genéticos, de estos macronutrientes esté directamente sociales, culturales y adaptativos que deben relacionado a enfermedad cardiovascular y ser tomados en consideración a la hora de

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recomendar una dieta en particular. A pesar de décadas moderada y vigorosa; dicha actividad debe extenderse a de investigación en el campo de la nutrición, no se ha lo largo de la semana. Se recomienda realizar actividades podido llegar a un consenso de cual es la dieta perfecta de fortalecimiento muscular moderada o más, y que que logre una salud metabólica óptima para todos. involucren a todos los grupos musculares principales Los resultados de intervenciones dietéticas han sido dos o mas días a la semana, siempre determinando el heterogéneos, sugiriendo que algunos individuos nivel de esfuerzo para la actividad física en relación con tienen mejores resultados en dietas específicas que la condición física del individuo. otros. Por lo que entonces sabemos que el objetivo más importante debe Podemos concluir que lo que representa ser lograr parear a una persona con su una dieta saludable puede variar entre ...eliminar alimentos mejor dieta posible, siendo ésta una procesados representa individuos, sus condiciones de salud y que pueda seguir y sea culturalmente predisposiciones genéticas. Sin embargo, un gran beneficio. apropiada. La evidencia también simplemente eliminar alimentos sugiere que la dieta optima para procesados representa un gran beneficio. control de peso y control glucémico depende en parte De igual forma, aumentar el consumo de vegetales y de la tolerancia a los carbohidratos del individuo, frutas, y el promover moverse más y sentarse menos a dependiendo a su vez de la resistencia a la insulina y lo largo del día tiene una aportación positiva a la salud pudiera variar con el nivel de ejercicio y aptitud física general y beneficio cardiovascular. de éste.

Es por dicha razón, que es de suma importancia incorporar la actividad física para mejorar la salud en general. En el 2018, el Departamento de Salud de los Estados Unidos publicó la segunda edición de sus guías de actividad física. En estas nuevas recomendaciones, se enfatiza que para obtener beneficios sustanciales para la salud, los adultos deben hacer por lo menos 150 a 300 minutos por semana de actividad aeróbica de intensidad moderada, o 75 a 150 minutos a la semana de actividad física de intensidad vigorosa, o una combinación equivalente de actividad aeróbica de intensidad

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Referencias: 1. Astrup A, Magkos F, Bier DM, et al. Saturated Fats and Health: A Reassessment and Proposal for Food-Based Recommendations: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;76(7):844-857. doi:10.1016/j. jacc.2020.05.077.

2. Lazarus E. Nutrition. Review Course ABOM. OMA. September 2018.

3. Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, et al. The Physical Activity Guidelines for Americans. JAMA. 2018; 320(19):2020-2028. doi:10.1001/jama.2018.14854

Los fármacos en el tratamiento de obesidad Mónica A. Vega-Vázquez, MD

Especialista en Endocrinología, Diabetes y Metabolismo Diplomate of the American Board of Internal Medicine Diplomate of the American Board of Endocrinology

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uerto Rico es una de las regiones en los EE.UU. con las tasas más altas de obesidad, alcanzando una prevalencia de 32.5% en el año 2019 de acuerdo con el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento, CDC. La obesidad es una enfermedad crónica asociada con un aumento en la mortalidad, disminución de calidad de vida y aumento de los costos de atención médica. Las personas con obesidad cuentan con un riesgo aumentado de múltiples enfermedades, incluyendo la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, apnea del sueño y el cáncer, entre otros.

La pérdida de peso no es una tarea fácil. Sin embargo, existen intervenciones disponibles, incluyendo la reducción en la ingesta de alimentos, el aumento en el gasto de energía

a través del ejercicio, la farmacoterapia y la cirugía. Los pacientes con índice de masa corporal sobre 30 kg/m2 o entre 24.9 y 30 kg/m2 con uno o más factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (como lo son la diabetes, la hipertensión, y la dislipidemia), con apnea obstructiva del sueño u osteoartritis sintomática, deben ser aconsejados sobre las intervenciones disponibles para la pérdida de peso, incluyendo el uso de fármacos. Nuevos medicamentos contra la obesidad están surgiendo en la búsqueda de, no sólo atenuar el aumento de peso, sino también promover la pérdida de peso y su mantenimiento.

A continuación, los medicamentos que actualmente están aprobados por la FDA para el manejo a largo plazo de la obesidad, su mecanismo de acción y sus efectos adversos más reportados.

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Nombre Genérico

ORLISTAT

Mecanismo de acción

• Inhibidor reversible de la lipasa gástrica y pancreática • Bloquea alrededor de un 30% de la absorción de las grasas en la dieta

• Tolerabilidad limitada • Causan síntomas de esteatorrea, como la diarrea, flatulencia y dolor abdominal • Daño hepático severo • Malabsorción de vitamina A, D, E y K • Contraindicado en pacientes con historial o historial familiar de cáncer de medular de tiroides • Pancreatitis • Enfermedad de la vesícula biliar, insuficiencia renal, y pensamientos suicidas.

• Tolerabilidad limitada debido síntomas asociadas a el tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea y dolor abdominal) • Anorexia • Reacciones en el área de inyección

LIRAGLUTIDE

• Análogo del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) • Estimula la secreción de insulina dependiente de la glucosa, inhibe la liberación de glucagón y disminuye el vaciamiento gástrico • Se administra de forma subcutánea • Reduce eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes

PHENTERMINATOPIRAMATO

• Agente Simpaticomimético • Phentermina: efecto de la anfetamina; reduce el apetito mediante la estimulación en la liberación de norepinefrina y la inhibición en su recaptación • Topiramato: suprime el apetito y promueve la saciedad mediante el bloqueo en los canales neuronales de sodio, aumentando GABA e inhibiendo la anhidrasa carbónica.

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• Se cree que influyen en el sistema melanocortigénico y el sistema de recompensa mesolímbico dopaminérgico

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BUPROPIONNALTREXONA

• Naltrexona: antagonista del receptor opioide, indicado para el tratamiento de abuso de sustancias.

• Bupropión: inhibidor débil de la absorción de norepinefrina y dopamina que está indicado para el tratamiento de la depresión y el dejar de fumar

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Efectos adversos

Insomnio Resequedad bucal Estreñimiento Parestesias Mareos Disgeusia Taquicardia Contraindicado en pacientes con enfermedad cardiaca, hipertensión descontrolada e hipertiroidismo • Potencial de abuso Náuseas Vómitos Dolor de cabeza Estreñimiento Resequedad bucal Hipertensión Taquicardia Advertencia sobre los pensamientos y comportamientos suicidas debido al componente antidepresivo de la droga • Contraindicando en pacientes con uso de opioides crónicos, convulsiones, y/o en pacientes cardiacos.

La decisión de comenzar la terapia con medicamentos para perder peso sólo debe hacerse después de una evaluación cuidadosa y detallada de los riesgos y beneficios que ofrece la terapia. Es importante destacar que estas terapias solo han mostrado ser efectivas como adyuvantes a la reducción en ingesta alimentaria, el ejercicio y las modificaciones en el estilo de vida. Por lo general se recomienda que si la respuesta de un paciente a un medicamento para la pérdida de peso no es efectiva (es decir, la pérdida de peso es menor al 5% del peso corporal inicial a los 3 meses), el medicamento debe ser descontinuado y una terapia alterna debe ser considerada. Es de suma importancia dialogar con nuestros pacientes para establecer metas de pérdida de peso realistas y desarrollar un plan detallado de acción para promover hábitos saludables y modificaciones en su estilo de vida.

Referencias: 1. Perreault Leigh (2020). Obesity in adults: Drug therapy. In L.Kunins (Ed.), UpToDate. Retrieved December 2,2020, from https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-drugtherapy 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Data. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2019.

3. Wharton S, Serodio KJ. Next Generation of Weight Management Medications: Implications for Diabetes and CVD Risk. Curr Cardiol Rep. 2015; 17(5):590.

4. Fujioka K. Safety and Tolerability of Medications Approved for Chronic Weight Management. Obesity. 2015; 23 (S1):S7-S11.

5. Khorassani FE, Misher A, Garris S. Past And Present Of Antiobesity Agents: Focus On Monoamine Modulators. Am J Health-Syst Pharm. 2015; 72: 697-706.

6. Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, McDonnell ME, Murad MH, Pagotto U, Ryan DH, Still CD. Pharmacological Management Of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):34262.

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La obesidad y la cirugía bariátrica

Eduardo L. Chinea Amadeo, MD, FACS Advanced Minimally Invasive Surgery *Bariatric*Hernia*GI*Colorectal Ad Honorem Faculty Member of UPR General Surgery Residency Program

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a obesidad es una enfermedad causada por la acumulación excesiva de grasa en el cuerpo. Muchos factores influyen su desarrollo, entre estos esta la genética, factores fisiológicos que afectan como tu cuerpo usa y guarda la energía que proviene de los alimentos, factores psicológicos y sociales tales como los hábitos alimenticios de la persona.

Estudios han comparado la obesidad con otros factores de riesgo tales como: el fumar tabaco y el consumo excesivo de alcohol, y se ha demostrado que este es el más dañino de todos. Se estima que la obesidad resulta en un aumento de riesgos a la salud equivalente a 20 años de envejecimiento.

La obesidad se mide utilizando el índice de masa corporal (BMI) que es reflejo del peso y la estatura del paciente y dónde el valor considerado saludable es entre 18.5 a 24.9. El estar entre 25 y 29.9 ya se considera estar sobrepeso. El estar entre 30 y 34.9 se considera obesidad y entre 35 y 39.9 se considera obesidad severa. El tener un BMI de más de 40 se cataloga como obesidad mórbida y está asociado a una reducción drástica en expectativa de vida y en con el desarrollo de múltiples enfermedades. Estudios han demostrados que personas con un BMI mayor de 30 tienen un 55% aumento en riesgo de muerte, 70% aumento en riesgo de enfermedades del corazón, 75% en aumento de riesgo de un derrame cerebral y un 400% en aumento de desarrollar diabetes.

Algunos de los problemas médicos que aumentan con la obesidad incluyen: diabetes, hipertensión arterial, derrames cerebrales, enfermedades cardíacas, depresión, osteoartritis,

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problemas de las coyunturas y espalda, infertilidad, coágulos en las piernas y episodios tromboembólicos, reflujo esofagogástrico, cáncer, incontinencia urinaria, piedras en la vesícula, infecciones de piel y apnea obstructiva.

¿Cuáles son los beneficios de la cirugía bariátrica?

Estudios recientes han demostrado que la cirugía bariátrica puede disminuir considerablemente y hasta revertir algunas de las enfermedades relacionadas a la obesidad mórbida: mejorar o desaparecer la diabetes en un 86% y 76% respectivamente; mejorar o desaparecer la hipertensión arterial en 78 y 61% de los pacientes respectivamente; reducir los niveles de colesterol y triglicéridos en un 71% de los pacientes; y desaparecer la apnea obstructiva del sueño en un 85% de los pacientes.

¿Cómo funciona la cirugía bariátrica?

La cirugía bariátrica está recomendada cuando no se ha logrado bajar de peso y mejorar las enfermedades

asociadas a través de programas de dietas, ejercicios y métodos no quirúrgicos. Existen dos maneras en que las cirugías logran el bajar de peso: por malabsorción o por restricción. A través de la malabsorción se acorta la distancia que viajan los alimentos por el tracto digestivo, limitando su absorción, mientras que por el método restrictivo se limita la cantidad de comida que se puede

ingerir al reducirse el tamaño del estómago. Algunas cirugías utilizan la combinación de ambas. La meta de la cirugía es lograr que la cantidad de calorías ingeridas sea menor que la cantidad de calorías utilizadas por el cuerpo y asi lograr bajar de peso. Un efecto adicional que tiene algunas de las cirugías es que se elimina una porción específica del estómago donde se producen hormonas y sustancias que juegan un papel importante en estimular el hambre y la saciedad, por ende, disminuyendo drásticamente los antojos y el apetito.

¿Cuáles son algunas de las cirugías más comunes?

Las cirugías más comúnmente practicadas son el desvío gástrico y la manga gástrica. El desvío gástrico consiste en crear un pequeño reservorio de estómago (se divide y desconecta la parte superior del resto del estómago) y crear una nueva conexión de este reservorio con un haza de intestino. De esta manera se limita la capacidad de ingerir alimentos y se crea un efecto de malabsorción al desviar el flujo de alimentos de gran parte del intestino.

Por último, la cirugía de manga gástrica consiste en la remoción de 70% a 80% del estómago, dejando un tubo de estómago en forma de manga, el cual limita la capacidad de consumir alimento. Este procedimiento remueve una porción del estómago donde se producen hormonas que crean el efecto de hambre y ansiedad, teniendo un efecto restrictivo y hormonal.

No todas estas cirugías son ideales para todos los pacientes y se aconseja instruirse en los detalles de cada una y de discutir los riesgos con su médico cirujano. De esta manera se podrá tener una expectativa real del compromiso que conlleva cada una. La cirugía bariátrica le facilita al paciente tomar control de su vida y de lograr un estilo de vida saludable. Todas estas cirugías son practicadas por métodos mínimamente invasivos ya sea por laparoscopia convencional o robótica.

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Sobrepeso y obesidad en niños Elivette Zambrana, MD, FACR Board Certified en Reumatología Pediátrica, Obesidad y Pediatría

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egún datos del Center of Disease Control and Prevention (CDC), la obesidad en niños se ha triplicado en los últimos treinta años. Para determinar si un niño tiene sobrepeso u obesidad, se calcula su índice de masa corporal (BMI) y se compara con las gráficas de crecimiento del CDC. Se considera sobrepeso si su BMI está entre los percentiles 85 y 95 y obesidad cuando es mayor del 95 percentil.

En el 2010, más de un tercio de los niños y adolescentes tenían sobrepeso u obesidad. La tendencia de la prevalencia de exceso de peso y obesidad en niños va en aumento tanto en los Estados Unidos como en Puerto

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Rico independientemente si el niño estudia en el sector público o privado. En los Estados Unidos, la prevalencia de obesidad de niños entre los 6 y 11 años ha aumentado de un 6.5% en 1980 a un 19.6% en 2008; entre adolescentes de 12 a 19 años ha aumentado del 5% al 18.1% en el mismo periodo. En Puerto Rico, según estudios realizados en el 2009 por la Escuela de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas de Puerto Rico, en niños de segundo grado de escuelas públicas y privadas en Puerto Rico se encontró una prevalencia de sobrepeso y obesidad del 35.4% y de 45.4% respectivamente, En un estudio similar con estudiantes de quinto grado, la prevalencia fue de 42.4% en escuelas públicas y de 41.1% en escuelas privadas.

La epidemia de sobrepeso y obesidad trae la pregunta sobre el efecto osteoarticular que esto pudiese tener en los niños por lo que se hizo un estudio de niños y niñas obesos de 10.8 ± 2.07 años y se encontró por lo menos una manifestación musculoesquelética al compararse con el grupo control (p=0,0001). También se encontró una asociación significativa entre obesidad y dolor de espalda baja, genu valgum, genu recurvatum y cuádriceps tenso. Se concluyó que la obesidad afecta la salud osteoarticular al causar cambios biomecánicos en la espina lumbar y las extremidades inferiores.

ósea sino también el tejido blando por lo que los niños con exceso de peso son más vulnerables a lesiones musculoesqueléticas.

Lo más preocupante es que los jóvenes obesos son más propensos a ser adultos con sobrepeso u obesos por lo que esta situación no pareciera tener perspectivas de mejorar en años venideros. El sobrepeso y la obesidad en niños siguen en aumento y, en consecuencia, todas las morbilidades asociadas a ellos. Además de los problemas musculoesqueléticos previamente mencionados, estamos viendo otros problemas como diabetes mellitus tipo 2, hígado graso, pseudotumor cerebri y enfermedades cardiovasculares.

La razón por la que atravesamos una epidemia de sobrepeso y obesidad es la falta de una dieta balanceada y un descenso en la actividad física. Se ha determinado que ésta es la primera generación que va a tener una expectativa de vida menor que la generación anterior.

Otros estudios demuestran cambios biomecánicos musculoesqueléticos por un andar afectado como compensación por el exceso de carga corporal. Por otro lado, se ha observado un aumento de problemas ortopédicos como el deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral y la enfermedad de Blount (tibia vara).

También se observa que la osteoartritis, que tiene un curso crónico, comienza a desarrollarse desde la niñez y, por ende, cada vez son más jóvenes las personas afectadas.

A su vez, se ha comprobado que con el exceso de peso no solo se afecta la estructura

La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda medidas que se pueden tomar como familia, tal y como es, comer más saludable. Se recomienda comprar menos bebidas azucaradas, bocadillos altos en calorías y dulces. Si se quiere tener estos alimentos para una celebración especial, se debiesen comprar poco antes del evento y eliminarlos inmediatamente después.

Los alimentos y bebidas saludables (agua, arándanos, vegetales y otros refrigerios bajos en calorías) deben estar fácilmente disponibles y a la vista en la mesa de la cocina, alacena o en la parte delantera de las tablillas del refrigerador. Los alimentos con alto contenido calórico deben ser menos visibles, envueltos en papel de aluminio en lugar de una envoltura transparente y colocados en la parte posterior de la nevera o la alacena.

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La AAP también recomienda reducir los comportamientos sedentarios. Una forma de lograrlo es tener menos televisores en la casa y quitar el televisor y otros medios de la habitación y la cocina. Se debe limitar el tiempo de pantalla. También, hay que asegurarse que los niños duerman las horas adecuadas para su edad. Por lo general, los niños que duermen menos de 9 horas por noche tienen más probabilidades de tener sobrepeso u obesidad.

En adición a las modificaciones en la dieta y a la reducción del tiempo de pantalla.

Las familias pueden disfrutar de actividades físicas juntas para cumplir con los 60 minutos de actividad de moderada a rigurosa recomendados al día. Esto puede incluir participar en deportes de equipo, ir a un parque, parque infantil o senderos para caminar/andar en bicicleta, jugar a los bolos, caminar perros, usar las escaleras o caminar a un destino en lugar de conducir.

De los cambios en estilo de vida no ser suficientes ya hay farmacoterapia aprobada por el Food and Drug Administration para uso en niños como son orlistat, aprobado para niños con 12 años en adelante, phentermine, aprobado en niños con 16 años en adelante y la más reciente, liraglutide para niños con 12 años en adelante. En casos bien severos se pudiese considerar la cirugía bariátrica.

El exceso de peso en niños es una situación de salud pública sumamente alarmante. Por otro lado, lo positivo es que un factor de riesgo modificable.

Manteniendo una dieta balanceada e incorporando por lo menos 60 minutos de actividad física en la rutina diaria del niño podemos prevenir el sobrepeso u obesidad infantil y sus enfermedades asociadas.

Bibliografía 1. Defining Childhood Obesity Retrieved May 2,2019 from https://www.cdc. gov/obesity/childhood/defining.html.

2. Lementowski PW, Zelicof SB. Obesity and Osteoarthritis. Am J Orthop, Vol. 37(3), pp148-151, 2008.

3. Puerto Rico Dept. of Health, Needs assessment of the MCH population. PR TitleV Application 2009-2010.

4. AAP Updates Recommendations on Obesity Prevention: It’s Never Too Early to Begin Living a Healthy Lifestyle. Retrieved May 2,2019 from https:www.aap.org/ en-us/about-the-aap/aap-press-room/Pages/AAP-Updates-Recommendations-onObesity-Prevention-It%27s-Never-Too-Early-to-Begin-Living-a-Healthy-Lifestyle.

5. Lima, FR. Musculoskeletal findings in obese children. Journal of Paediatrics and Child Health. Vol. 42(6) pp.341-344, June 2006.

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7. Lementowski PW, Zelicof SB. Obesity and Osteoarthritis. Am J Orthop, Vol. 37(3), pp148151, 2008.

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Nuestros fisiatras en la comunidad FISIATRAS VACUNADOS

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FISIATRAS VACUNADOS

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Qué pasa en lo académico: Recinto Ciencias Médicas Carmen E. López Acevedo, MD Directora de Programa, Medicina Física y Rehabilitación Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico

¿Realmente estamos preparados para educar a nuestros Residentes durante esta Pandemia…?

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uando nos levantamos una mañana del mes de marzo del 2020 y nos informan a través de los medios de comunicación regulares como radio y televisión sobre el cierre total de todos los servicios incluyendo los servicios médicos que no fueran emergencias debido a la Pandemia de COVID-19, yo por poco convulso. Comienzo a preguntarme cómo lograremos adiestrar a nuestros residentes que al final de su adiestramiento yo pueda certificar que ellos están capacitados para poder evaluar y manejar pacientes satisfactoriamente de forma independiente y puedan sentarse a tomar el examen de certificación en Medicina Física y Rehabilitación. Me cambiaron los muñequitos después de casi cuatro décadas adiestrando residentes. ¿Cuánta aplicabilidad tendrían las Guías y Políticas desarrolladas a base de las exigencias del “Acreditation Council of Graduate Medical Education”? ¿Cómo podemos ofrecerles a nuestros residentes las experiencias clínicas sin poner en riesgo su salud y hasta la vida con esta Pandemia? ¿Cómo podemos completar nuestro programa académico de conferencia, presentación y discusión de casos, y análisis de artículos de interés en el campo? Esto último ha sido lo más fácil por medio del uso de la tecnología con actividades virtuales a través de ZOOM. Pudimos organizar el programa dando presentaciones, discusiones y charlas en horarios diferentes lo cual permitió una mayor participación de la facultad a todas las actividades. Sorprendentemente ha sido de gran aceptación por todos y hasta este momento hemos continuado utilizando esta estrategia educativa. Otro aspecto que ha sido favorable es la participación de recursos de diferentes especialidades como fisiatras, radiología, ortopedia, neurocirugía, reumatología, entre otros, tanto de Puerto Rico como de los Estados Unidos, ofreciendo una amplia oportunidad de diferentes puntos de vista y nuevos conceptos que con el sistema tradicional posiblemente podría haber sido imposible. Por lo tanto, me dije no todo es un desastre, tenemos que montarnos en la ola del cambio y crecer, porque de no ser así estaremos destinados a desaparecer. Como explica el Dr. Spencer Johnson, médico de profesión, en su libro “Quién se ha llevado mi Queso”

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dónde nos explica cómo adaptarse en un mundo de constante cambio, de no ser así estamos destinados a prescribir. Aunque este libro es una narrativa empresarial la podemos extrapolar al aspecto de educación médica.

En cuanto a la educación clínica, este proceso ha sido mucho más complicado. Cancelación de clínicas, procedimientos no-quirúrgicos, y estudios diagnósticos como los estudios electrodiagnósticos. Los organismos acreditadores como ACGME-RRC PM&R nos requiere un número dado que los residentes deben completar antes de graduarse, entonces ¿cómo voy a lograrlo si me has restringido todo y los pacientes tienen miedo de ir al hospital porque se podrían infectar? En un principio comenzamos a hacer evaluaciones de forma virtual pero preparamos un protocolo de protección de contagio y seguridad para el personal con los pacientes para poder continuar de forma hibrida las clínicas ambulatorias. Con relación a las Clínicas de EDX diseñamos estudios de casos semanal, para un total de 10, donde se le presentaba un caso hipotético con alguna condición neuromuscular que incluía historial básico, examinación física básica, y datos de NCS y EMG. El residente exponía un posible diagnóstico diferencial inicial y con la data del estudio desarrollaba un diagnóstico clínico y electrodiagnóstico. Además desarrollaba una explicación de porqué entendía esa era la patología presentada a base de los hallazgos clínicos y electrodiagnósticos. Finalmente, explicaba el diagnóstico clínico y recomendaciones individualizadas para ese caso. Con esto logramos el adiestramiento en la evaluación e interpretación de un estudio electrodiagnóstico, componente del estudio que requiere pensamiento crítico o razonamiento clínico. En esas primeras etapas del cierre se nos dificultó el ofrecer

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la experiencia de la ejecución del estudio que comprende el componente técnico de la prueba, sin embargo, este es el componente de más fácil aprendizaje en la ejecutoria de los estudios electrodiagnósticos. Ya hemos podido retomar las clínicas de EDX sin problemas y los residentes ya han podido perfeccionar mucho mejor la técnica.

En resumen nos montamos en la ola y no permitimos que nadie se llevara nuestro queso lo que nos permitió continuar una educación adecuada y comprensiva a nuestros residentes.

Así que no tendré que convulsar o dejar de dormir porque podré graduar a mis residentes con las competencias necesarias para trabajar competentemente e independiente.

Cuídense mucho.

Qué pasa en lo académico: Hospital de Veteranos David Soto-Quijano, MD Director del Programa, Medicina Física y Rehabilitación Hospital de Veteranos de Puerto Rico

Saludos desde el Hospital de Veteranos: A pesar de los retos que la pandemia ha impuesto sobre la educación médica, nuestro programa sigue cumpliendo su misión de preparar fisiatras altamente calificados, competentes, compasivos y eficientes.

Las clínicas de electro diagnóstico y procedimientos ya están abiertas y poco a poco estamos regresando a las clínicas presenciales. El programa académico no solo se ha normalizado utilizando plataformas sociales, sino que ahora tenemos disponible muchísimo más material didáctico a través de los diferentes medios virtuales. Por ejemplo, en octubre pasado pudimos participar en la convención de AAPM&R y en febrero en la convención del AAP. Sin salir de nuestra isla, pudimos beneficiarnos de las excelentes conferencias y nuestros residentes pudieron participar en la presentación de posters.

La temporada de reclutamiento de estudiantes también fue bien diferente este año. Primeramente, el programa tuvo que llegar a los candidatos de maneras creativas, pues el acceso al hospital estaba limitado. Nos comunicamos y presentamos nuestra residencia a través de llamadas, videos y videoconferencias (enlace al video incluido https:// drive.google.com/file/d/1aXIo_l3caS9bfGHGvM3EW2akRpJV37KE/view). Las entrevistas del comité de admisiones también se hicieron de forma virtual. A pesar de las limitaciones, nos sentimos bien satisfechos con la calidad de los candidatos, y

salimos bien esperanzados en el futuro de la fisiatría en Puerto Rico.

Nuestro programa celebró en el mes de octubre el retorno de la Dra. Kathelynn Avilés. Luego de graduarse de nuestra residencia en el 2018, Kathy completó una subespecialidad en medicina del deporte en el hospital NewYork-Presbyterian/Weill Cornell y ahora regresa a compartir lo que ha aprendido con nosotros. Ella se une a la Dra. Isabel Rutzen, quien completó una subespecialidad en rehabilitación oncológica en el hospital MD Anderson, y a la Dra. Joanne González, quien estuvo en práctica privada en el estado de Florida, como graduados recientes de nuestro programa que han regresado a aportar su experiencia y conocimiento con los futuros fisiatras.

Igualmente, celebramos la aceptación de la Dra. Ady Correa, jefa de residentes de nuestro programa, en el programa de subespecialidad en rehabilitación oncológica del Sylvester Comprehensive Cancer Center, the University of Miami Miller School of Medicine (MSOM), and Christine E. Lynn Rehabilitation Center (CLRC). Nuestra otra graduanda, la Dra. Rocío Delgado, está en espera de la respuesta para completar otra subespecialidad. El cien por ciento de los graduados de nuestro programa en los últimos 3 años han continuado su educación en alguna subespecialidad, muestra de cómo nuestra especialidad sigue evolucionando. Esta tendencia parece continuar en las próximas clases.

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Los Residentes Informan: Hospital de Veteranos Ady M. Correa Mendoza Jefa de Residentes, Residencia de Fisiatría Hospital de Veteranos de Puerto Rico

Residentes del Programa de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital de Veteranos de Puerto Rico

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omenzamos el año académico 2020 con muchos cambios y retos adicionales a los que conlleva la preparación académica de los residentes. A pesar de los momentos de incertidumbre mundial que estamos experimentado hace casi un año debido a la pandemia, en el Programa de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital de Veteranos de Puerto Rico hemos continuado disfrutando nuestro proceso de entrenamiento.

Gracias a la tecnología estamos realizando las actividades académicas y didácticas de forma virtual. Además, se implementó la telemedicina en la mayoría de las clínicas ambulatorias, lo cual nos ha dado la oportunidad de tener herramientas y destrezas adicionales para proveer cuidado a nuestros pacientes.

Por otra parte, los residentes hemos continuado participando de actividades extracurriculares tales como: la conferencia de “Rehabilitación en Tiempos de COVID-19” de la Asociación de Medicina Física y Rehabilitación de Puerto Rico; educamos a nuestros veteranos a través del programa radial “Veteranos Informa”, en el cual hablamos sobre la importancia de evitar la inactividad física durante este tiempo de pandemia. Además, participamos y presentamos nuestros trabajos de manera virtual en la Convención Anual de la Asociación Americana de Medicina Física y Rehabilitación en octubre del 2020.

Ha sido un año de mucho aprendizaje, adaptación y sobre todo trabajo en equipo y queremos reconocer el apoyo de los pacientes, “Attendings”, terapistas, enfermeras/os, coordinador del programa de residencia y compañeros de trabajo que nos han permitido continuar nuestro proceso de aprendizaje tanto a nivel académico y profesional como personal.

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De izquierda a derecha, la Dra. Ady Correa y la Dra. Rocío Delgado

Finalmente, nuestro programa de residencia orgullosamente graduará a dos médicos especialistas en Fisiatría en mayo 2021: la doctora Rocío C. Delgado Díaz, quien tiene especial interés en Medicina Neuromuscular y la doctora Ady M. Correa Mendoza, quien continuará subespecialidad en Rehabilitación en Cáncer en Miami, Florida.

C O L E G I O D E M É D I C O S C I RU J A N O S D E P U E RTO R I C O

Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico

CAPÍTULO DE

PO Box 70169 • San Juan, PR 00936 / e-mail: secretaria@colegiomedicopr.org Tels. (787) 751-5979 / 751-6699 / 751-6670 / 751-7120 / Fax (787) 751-6592

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Luis Ángel Valle Peña, MD Presidente Senado Médico

CAPÍTULO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN ¡Un saludo a un año de este periodo especial de Pandemia!

Con la llegada del nuevo año nos enfrentamos a nuevos retos enmarcados en la nueva realidad Post-COVID-19…ajuste al modo de practicar la medicina, tanto en lo clínico como en lo administrativo…el uso de la telemedicina, racionamiento de servicios por el distanciamiento social, limitada accesibilidad a especialistas que nos dan apoyo, dificultad en el área de los recursos humanos Post-PUA…y ¡muchas más!

Comienza en funciones una nueva Asamblea Legislativa, que no cuenta con el control absoluto de una facción política, lo que nos traerá más estancamiento por la diversidad de opiniones. Todavía no ha madurado la misma, pero pronto veremos la usual conducta de complacencia, que caracteriza a nuestros políticos electos, en la presentación de diversos proyectos de ley que afectarán la salud pública y la práctica de la medicina en nuestro país. En el Colegio estaremos pendiente de ello, y les pediré su ayuda en el momento adecuado.

Recién he establecido contacto con la alta gerencia de ACAA para discutir situaciones que estamos enfrentando en nuestras prácticas. Pueden comunicarse con este servidor para compartir situaciones particulares que les afecten. Les pido me ayuden a recopilar su experiencia de práctica con ACAA cumplimentando la encuesta que se les envió via email blast.

Será de gran ayuda en reuniones posteriores con ellos. Lo mismo con la encuesta del servicio a Vital.

Continuamos con las gestiones de años, relacionadas a los problemas diarios con la certificación para estacionamiento de impedidos…anteriormente se hizo directamente con el DTOP, cambio de dirección ejecutiva, empezar de nuevo…ahora estamos haciendo la gestión en la Legislatura.

Para compartir sus preocupaciones y necesidades, pueden utilizar el email senadomedico@colegiomedicopr.org o enviar mensaje al grupo de Facebook: Fisiatría Puerto Rico.

Queda de ustedes,

Noel J. Arnau MD, JD Presidente Capitulo Medicina Física y Rehabilitación Senado medico 2020-22 Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico

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DIRECTORIO DE SOCIOS ACTIVOS

ARECIBO

CIDRA

GUAYNABO

Juan N. A. Valentín Carro, MD 787-880-7411

Javier Rivera Zayas, MD 787-739-9898

Fausto Boria Carcaño, MD 787-790-1995

BARCELONETA

CAGUAS

Fernando Sepúlveda Irizarry, MD 787-277-0847

Josefina Padró Ramírez, MD 787-846-5084, 787-846-6307

Natalia Betances Ramírez, MD 787-900-3771, 787-900-8889

Carmen Velázquez Ríos, MD 787-793-2623

BAYAMÓN

Héctor Cortés Santos, MD 787-961-0091, 787-961-0094, 787-961-0097

GURABO

Luis E. Faura Clavell, MD 787-400-5507 Ivelisse González Esteban, MD 787-786-2469

José Cumba, MD 787-745-4555, 787-745-4366, 787-900-8889

Fausto Boria Carcaño, MD 787-746-3035, 787-744-2292 HATILLO

Lymaris Ríos Camacho, MD 787-743-8730, 787-248-6032

Pablo Báez Chao, MD 787-817-0979

Kathya Ramos Vargas, MD 939-264-1889, 787-279-0324

Luis Sánchez Colón, MD 787-745-4555, 787-745-4366, 787-900-8889

HUMACAO

Marimie Rodríguez Campos, MD 787-993-5835

Rafael E. Sein Siaca, MD 787-653-1761

Fernando Sepúlveda Irizarry, MD 787-269-0988

CAYEY

William F. Micheo Martínez, MD 787-779-6896, 787-779-6897 787-740-2270, 787-740-4370

David Soto Quijano, MD 787-779-6896, 787-779-6897 787-740-2270, 787-740-4370 CAROLINA Eileen Bravo Cuevas, MD 787-253-0396 Fernando Sepúlveda Irizarry, MD 787-276-7006

Fernando Sepúlveda Irizarry, MD 787-263-2730 COAMO Natalia Betances Ramírez, MD 787-219-7866 FAJARDO

José Cumba, MD 787-900-8889 Luis Sánchez Colón, MD 787-900-8889 LUQUILLO Denisse Monserrate Lara, MD 787-889-6012 MAYAGÜEZ Iván Martínez Deliz, MD 787-834-5640

Lidia Garib García, MD 787-860-1300

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DIRECTORIO DE SOCIOS ACTIVOS

MOCA Rubén Torres Benítez, MD 787-877-5694

Carlos A. Falcón, MD 787-767-0266

TRUJILLO ALTO Eileen Bravo Cuevas, MD 787-344-7878

Anabel Jiménez Figueroa, MD 787-641-7582 ext. 11335

Héctor Cortés Santos, MD 787-961-0091, 787 961-0094, 787-961-0097

Cándido Martínez Mangual, MD 787-754-5085

VILLALBA

Carla Matos Rodríguez, MD 787-208-2366

Rael Bernier Soto, MD 787-845-9000

Evelyn Rivera Ocasio, MD 787-843-6282

Irma I. Morales López, MD 787-641-7582 ext. 11336

YAUCO

Josué Rivera Morales 787-812-3030

Edwardo Ramos-Cortés, MD 787-723-7554, 787 274-5100 787-751-9625

PONCE Natalia Betances Ramírez, MD 787-840-9170 Kathya Ramos Vargas, MD 939-422-2142, 787-651-7003, 787-651-7007, 787-651-7204

Rafael E. Sein Siaca, MD 787-848-2100 ext. 3015 SAN GERMÁN Ivette Cruz Rivera, MD 787-892-3513 SAN JUAN Nancy E. Alicea Valentín, MD 787-274-0527 Miguel Cardona Cancio, MD 787-754-0720 Ana V. Cintrón Rodríguez, MD 787-641-7582 ext. 11081, 11339 Myriam Crespo Hernández, MD 787-751-9625

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Maricarmen Cruz Jiménez, MD 787-767-6710

Javier Rivera Zayas, MD 787-763-4028 Jodys Salgado, MD 787-723-5000 Rafael E. Sein Siaca, MD 787-751-4551 Fernando Sepúlveda Irizarry, MD 787-957-5553, 787-250-0084 Verónica Rodríguez de la Cruz, MD 787-758-8383 Ext. 7586 SANTA ISABEL Rael Bernier Soto, MD 787-845-3000

Jorge L. Báez-Torres, MD 787-267-3933 YABUCOA Doris Pérez Ortiz, MD 787-266-2035

ACTIVIDAD DE CONFRATERNIZACIÓN Cooking Live Series - CulinaryU Domingo 13 de diciembre de 2020

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Cooking Live Series - CulinaryU Domingo 13 de diciembre de 2020

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FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION TECHNOLOGY FOR REHABILITATION WEBINAR Conferenciate: Brian Rosenberg, PT Sábado 6 de febrero de 2021 Zoom Video Webinar

FISIATRAS TV @FISIATRASPR

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GRACIAS A NUESTROS AUSPICIADORES

Dr. Fernando Sepúlveda y Dr. Michael Hernández

267 Calle Sierra Morena PMB 580 San Juan, Puerto Rico 00926-5583 asociacionfisiatras@gmail.com • asocfisiatraspr@serrayserra.com