Marla Y. Molinary Ruiz, MD, FAAPMR Editora en Jefe
Arco de Movimiento es una publicación de la Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación, Inc. La misma compila un contenido científico y cultural del cual se presume veracidad por lo que su junta no asume responsabilidad por errores y omisiones. Aceptamos publicar anuncios de clientes de buena reputación; aun así, no asume la responsabilidad de garantizar la autenticidad o calidad de los productos promocionados mediante dichos anuncios. No asumimos responsabilidad por material fotográfico o escrito enviado.
Estimados lectores,
Estamos honrados de presentarles, luego de una breve pausa, la edición 2024 de la revista Arco de Movimiento de la Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación que aborda el tema de la aportación de nuestra especialidad en el cuidado de los atletas olímpicos. Esta publicación se centra en la experiencia de nuestros colegas fisiatras en el cuidado médico de la delegación de atletas puertorriqueños en las Olimpiadas y Paralimpiadas 2024 en Paris.
También queremos destacar en esta edición los logros académicos de nuestros programas de residencia de fisiatría. Agradecemos a los directores de los programas de residencia de Fisiatría del Hospital de Veteranos y la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico, el Dr. David Soto y la Dra. Carmen López, por su acostumbrada colaboración, así como a la Dra. Ana V. Cintrón y los jefes de residencia del hospital de Veteranos, Dra. Valeria Lozada Miranda y Dr. Nelson Castillo Rivera y del Hospital Universitario, Dr. Abner E. Vázquez Pabón y Dr. Félix J. Pérez Morciglio por su dedicación y esfuerzo en la realización de este trabajo
Esperamos que disfruten de la lectura y encuentren útil la información presentada.
Atentamente,
Marla Y. Molinary Ruiz, MD, FAAPMR Editora
Arco de Movimiento
Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación
El Presidente Informa
Eduardo Maldonado, MD, FAAPMR Presidente
Estimados colegas:
Es un gran honor compartir esta edición de Arco de Movimiento con ustedes. Como médico, pienso que es de suma importancia tener un propósito como profesionales de la salud, siendo este, compartir nuestro conocimiento y seguir promoviendo el crecimiento en nuestro campo. De igual forma, nuestra misión es el compromiso en el servicio a nuestra comunidad.
Durante el curso de este año académico, tendremos diferentes oportunidades para cumplir con este fin. Primeramente, le presentamos esta edición de Arco de Movimiento. La misma refleja la calidad de fisiatras que representen nuestra Isla y la labor espectacular que hacen, tanto a nivel nacional como internacional. De la misma forma, estaremos ofreciendo un Journal Club donde tendremos la oportunidad de confraternizar y discutir nuevas ideas en nuestro campo. Finalmente, tendremos nuestra tan esperada Convención Anual. La misma se titula: PM&R Beyond: Novel Concepts & Practices in Physical Medicine and Rehabilitation y se llevará a cabo en el Hotel El Conquistador del 19 al 22 junio de 2025. La intención de esta es discutir diferentes maneras de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Agradezco a los miembros de la directiva: Dra. Verónica Rodríguez, Dra. Carla Matos, Dr. William Acevedo, Dr. Gerardo Miranda, Dra. Joanne González, Dr. Josué Rivera, Dr. Miguel Berrios y Dra. Marla Molinary. Gracias por su compromiso. Mi agradecimiento a los autores de esta revista, ustedes le dan vida y propósito. Igualmente, a nuestros auspiciadores, su apoyo es eternamente agradecido. Finalmente, a nuestros lectores, por su interés y apoyo.
Continuemos elevando el estándar de la fisiatría y de la medicina. Aceptemos los retos que nos presenta cada día. Trabajemos juntos para abogar por el bienestar de nuestros pacientes.
Respetuosamente,
Eduardo Maldonado, MD, FAAPMR
Presidente
GALARDONADOS CON EL
FRANK H. KRUSEN
LIFETIME ACHIEVEMENT AWARD
William F. Micheo, MD, FAAPMR
Nos honramos en celebrar y felicitar al Dr. William F. Micheo, MD, FAAPMR y al Dr. Walter R. Frontera, MD, PhD, FRCP, FAAPMR quienes recibieron el prestigioso galardón Frank H. Krusen Lifetime Achievement Award de parte de la Academia Americana de Fisiatría (AAPM&R por sus siglas en inglés) en 2023 y 2024 respectivamente, por sus trayectorias profesionales.
A lo largo de los años en su carrera de fisiatría, Dr. William F. Micheo, se ha destacado en el campo de la educación médica graduada tanto a nivel local como nacional, participando en la formación de generaciones de médicos fisiatras que agradecen el ejemplo de excelencia profesional y humana que los ha inspirado en su desarrollo académico y profesional. Dr. Micheo se ha destacado por su labor en el campo de la medicina deportiva, tanto en el cuidado directo de atletas, incluyendo a nivel olímpico, como en la investigación, divulgación y publicación científica. Su dedicación le ha llevado a ejercer importantes puesto de liderazgo, a nivel local y nacional, en las más importantes organizaciones profesionales y académicas de nuestra especialidad.
&R. Frontera, MD, PhD, FRCP, FAAPMR
Dr. Walter Frontera, por su parte, ha tenido una destacada carrera en la academia e investigación en fisiatría, con una extensa bibliografía de artículos científicos y textos de su autoría. Sus investigaciones en fisiología muscular han sido cruciales en redefinir la visión sobre el ejercicio en adultos mayores. Como catedrático, ha sido director en prestigiosos departamentos de fisiatría, y en su faceta como científico e investigador, ha participado en reconocidos institutos científicos y sanitarios a nivel nacional e internacional incluyendo la Organización Mundial de la Salud. Dr. Frontera ha sido galardonado con múltiples premios y reconocimientos internacionales y es miembro honorario de asociaciones de fisiatría a nivel internacional.
Les expresamos nuestras más sinceras felicitaciones y nuestro inmenso orgullo por este merecido reconocimiento, y agradecemos que hayan puesto la fisiatría puertorriqueña en alto.
Walter
Mi experiencia olímpica
David A. Soto Quijano, MD, FAAPMR, MSKr
Dr. David Soto, Olimpiadas
Los juegos olímpicos son la competencia deportiva más importante del planeta, por lo que participar en Paris 2024 fue un privilegio inmenso. Desde que tengo uso de razón el deporte ha sido mi pasión y el baloncesto casi una religión. La decisión de estudiar medicina, completar residencia en fisiatría y hacer una subespecialidad en medicina deportiva fue basada en gran parte en la posibilidad de practicar medicina del deporte y mantenerme cerca de la cancha.
Empecé a trabajar con la Federación de Baloncesto en el verano del 2008 cuando me invitaron a ayudar al equipo femenino en el torneo Centrobasket que se jugó en Morovis. En aquel momento las muchachas eran poco conocidas, pero inmediatamente quedé impresionado con la pasión y el baloncesto inteligente que practicaban. He tenido la oportunidad de viajar con el equipo masculino adulto y varios juveniles, incluyendo el histórico equipo sub-16 masculino que ganó medalla de bronce en el mundial del 2017, pero mi corazón siempre ha estado con las 12 guerreras.
El baloncesto femenino ha crecido inmensamente, ganándose el cariño y respeto no solo de la fanaticada boricua sino de la comunidad internacional. La primera participación de las féminas en un mundial se dio en Tenerife 2018 y fue seguida por la primera clasificación Olímpica en Bourges, Francia. Hay que estar ahí para poder entender el esfuerzo y sacrificio que conlleva estos logros. Cuando las circunstancias del COVID-19 no me permitieron participar en Tokyo 2021, me temí que la oportunidad de ser parte de unas olimpiadas había pasado.
Pero una vez más el programa nacional femenino sorprende al mundo. Otro evento internacional, la guerra de Ucrania, propició la participación de Puerto Rico en un segundo mundial consecutivo, esta vez en Sydney, Australia. Contra todo pronóstico, el equipo de Puerto Rico pasó a una segunda ronda y quedó octavo en el mundo. Tuvimos que volar al otro lado del mundo, a Sian, China, para obtener el boleto a una segunda olimpiada. En un juego no apto para cardiacos las boricuas vencieron a Nueva Zelanda y con lágrimas en los ojos celebramos un logro que 10 años atrás nadie se hubiese atrevido ni a soñar.
Y así llegamos a Paris 2024. El viaje a las olimpiadas incluía juegos en varias ciudades de Polonia, España, y Francia hasta llegar a Lille, la sede de la competencia de baloncesto. El primer reto grande fue tener
París 2024.
disponible todo el equipo y los medicamentos necesarios para un viaje tan complejo. La comunicación y coordinación con la terapeuta atlética y el preparador fí sico fueron fundamentales para poder hacer nuestro tra bajo efectivamente. Igualmente, la comunicación con las jugadoras, el cuerpo técnico y el personal nos ayudó a completar nuestro trabajo efectivamente. Aunque las condiciones musculoesqueletales son más comunes, el trabajo incluyó manejar todas las condiciones médicas del grupo. Problemas gastrointestinales, dermatológi cos, de tracto respiratorio alto, cardiovasculares y reu matológicos nos mantuvieron ocupados, pero al final todas las atletas pudieron jugar y cumplir su compromi so con el país.
Ya en un plano más personal, los juegos olímpicos fueron una experiencia bien especial. Escuchar nuestro himno a miles de millas del Caribe y sentir la admiración y el respeto de los fanáticos por esta pequeña isla es siem pre algo indescriptible. Pero hacerlo como parte de la fiesta deportiva más importante del planeta lo eleva a otro nivel. Nunca olvidaré la primera vez que bajamos las largas escaleras para practicar en la cancha Olímpica. Al ver la inmensidad del recinto, los aros olímpicos en todas partes, y allá bien arriba en el techo la monoestrellada pudimos entender la gran experiencia que estába-
mos viviendo. Allí estaba nuestra islita sacando pecho entre todas las naciones del mundo. Jamás pensé que días después aquel histórico lugar iba a retumbar con miles de fanáticos gritando “Puer -to- Ri-co” y que, aunque la victoria se nos escapó, el baloncesto del mundo entero fue testigo de una demostración histórica.
Es bien emocionante cuando personas de otros países me detienen para compartir como les gusta ver a nuestros equipos jugar. Me gusta decirles que nuestros equipos son un reflejo de nuestro país. Somos pequeños, tenemos mil problemas y nadie piensa que podemos ganar, pero ponemos nuestro corazón en lo que hacemos y de alguna forma el mundo nos tiene que reconocer. Siempre estaré agradecido de poder ayudar a nuestros atletas a brillar en donde quiera que vayamos y especialmente de haber sido parte de unos juegos Olímpicos. Espero que más colegas fisiatras se motiven y puedan ayudar a otros pacientes atletas, sea para participar en una com-
Dr. David Soto, Olimpiadas París 2024.
El “NO PUEDO” no
existe
Paralimpiadas
París 2024
Ana V. Cintrón MD, FAAPMR
Empiezo con esta hermosa frase, el lema de una de nuestras atletas paralímpicas, Yaimillie Díaz Colón, quien ha demostrado una y otra vez que ella no se quita, no importa la adversidad. Este año Puerto Rico tuvo la digna representación de Yaimillie Díaz Colón y Amaris Vázquez Collazo en los Juegos Paralímpicos de París 2024. Estas jóvenes, ambas con amputación transtibial unilateral, compitieron en el deporte de paraatletismo, Yaimillie en 100 y 200 metros, Amaris en 100 y 200 metros y salto largo. Ambas nos representaron dignamente, Yaimillie superando su propia marca personal. Poder presenciar estos juegos no sólo es fascinante por las maravillas que logran estos atletas con uno u otro impedimento físico, sino presenciar esa pasión y dedicación que podemos ver en todo atleta elite. La diferencia … que además de dedicarle largas horas de entrenamiento, se le suman las barreras que tienen que superar asociadas a su impedimento físico. Es precisamente eso lo que nos ayuda a tener conciencia de lo privilegiados que somos, y de lo mucho que tenemos que agradecer a Dios y a la vida.
He tenido la oportunidad y el privilegio de ser Médico de Equipo para nuestro Equipo Paralímpico Nacional tanto para Tokyo 2020 como para París 2024. A pesar de ser equipos de pocos atletas (tres en Tokyo y dos en París), requiere una preparación como cualquier otra competencia internacional, excepto a una escala más pequeña. Con el conocimiento previo de nuestros atletas, incluyendo su impedimento, sus condiciones médicas y posibles complicaciones, viajamos con los equipos médicos y medicamentos que podrían necesitarse en caso de alguna urgencia. En el caso de nuestras atletas que compiten con sus prótesis, para mí ha
Delegación de Puerto Rico, París 2024
sido crucial el conocimiento adquirido a través de los años como Directora Médica del Sistema de Cuidado de Pacientes con Amputación (“Amputation System of Care”) del Hospital de Veteranos de San Juan. Con un excelente respaldo de compañías tecnológicas que construyen y manejan prótesis dentro de la Villa Paralímpica, se pudieron resolver problemas inesperados que surgieron en la prótesis de una de nuestras atletas.
París 2024 fueron unas Paralimpiadas de una organización impecable, tanto en la Villa Paralímpica como en las sedes deportivas incluyendo las de práctica. La clínica de la Villa no sólo tenía una amplia red de médicos especialistas sino también la disponibilidad de pruebas diagnósticas incluyendo la resonancia magnética. Con la disponibilidad de radiólogos para discutir resultados al momento, en el caso de nuestro equipo, facilitó y aceleró el diagnóstico y tratamiento de una complicación que presentó una de nuestras atletas, logrando así poder cumplir su meta de competir.
Habiendo tenido también el privilegio de ser fisiatra del equipo de Puerto Rico en las Olimpiadas de Río 2016, puedo dar fe de que, si en las Olimpiadas vemos una camaradería impresionante, en las Paralimpiadas la podemos ver aún más, con ese sentido de apoyo entre atletas que demuestra y resalta los valores humanos de respeto, sensibilidad y humildad.
Entre las fotos compartidas podrán ver una zapatilla amarilla con una amapola, hecha especialmente para Yaimillie con su lema: El “no puedo” no existe, lema que sospecho vive en cada uno de estos atletas paralímpicos. Estaré eternamente agradecida al Comité Paralímpico de Puerto Rico por la confianza, y por darme nuevamente la oportunidad de cuidar de nuestros atletas en estos Juegos.
Yaimillie Díaz Colón
Amaris Vázquez Collazo
Las atletas Yaimillie Díaz Colón y Amaris Vázquez Collazo junto a la Dra. Ana Cintrón
Equipo de Puerto Rico
Esclerosis múltiple posterior a la administración de la vacuna de vector viral contra COVID-19: Un informe de caso
La esclerosis múltiple (EM) es un trastorno autoinmune que afecta el sistema nervioso central, provocando daño axonal secundario a la desmielinización e inflamación. Los síntomas iniciales pueden incluir diplopía, debilidad, espasticidad, manifestaciones sensoriales, entre otros. La etiología precisa de la EM sigue siendo desconocida; sin embargo, se describe como una combinación de factores genéticos, ambientales e inmunológicos.
Descripción del caso:
Caso de un hombre de 27 años sin antecedentes médicos significativos que presentó debilidad y entumecimiento en la extremidad superior izquierda 2 semanas después de recibir la vacuna de vector viral contra el COVID-19. Los síntomas comenzaron en el brazo izquierdo, donde se le administró la vacuna, y progresaron hasta afectar la extremidad inferior izquierda. El paciente negó eventos neurológicos previos. Antecedentes familiares relevantes incluyen a la madre con EM. El examen inicial mostró hiperreflexia en el reflejo patelar izquierdo y rigidez en la pierna izquierda con pie caído. La resonancia magnética del cerebro demostró una señal de inversión de recuperación de fluidos en el pedúnculo cerebral derecho y la cápsula interna. El diagnóstico de EM se confirmó mediante evaluación del líquido cefalorraquídeo, y se inició terapia farmacológica. Posteriormente, fue admitido en una unidad de rehabilitación para entrenamiento de la marcha con un dispositivo de neuromodulación.
Discusión:
Muy pocos casos han sido descritos en la literatura que asocien el desarrollo de síntomas nuevos de EM con una vacuna de vector viral contra el COVID-19. Sin embargo, se ha establecido que una enfermedad desmielinizante latente en el
sistema nervioso central puede manifestarse en el contexto de una respuesta inflamatoria sistémica. Este paciente tenía un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad debido a que su madre padece de EM, aunque es una enfermedad multifactorial sin un patrón hereditario claro. Además, los síntomas en este paciente se desarrollaron más tempranamente y de manera más agresiva que en su madre.
Conclusión:
No está claro si existe una asociación causal ni si este paciente eventualmente habría desarrollado EM. Sin embargo, es importante considerar la posibilidad de desarrollar EM después de una inyección de la vacuna contra el COVID. Este paciente recibió rehabilitación y recuperó algo de fuerza; no obstante, 2 años después, continúa con fuerza disminuida, vejiga hiperactiva y estreñimiento que afectan su calidad de vida.
Referencias:
• Ahoussougbemey Mele, A., Ogbuagu, H., Parag, S., & Pierce, B. (2022). A Case of Multiple Sclerosis Uncovered Following Moderna SARS-CoV-2 Vaccination. Cureus, 14(12), e32799. https://doi.org/10.7759/cureus.32799
• Czarnowska, A., Kapica-Topczewska, K., Tarasów, E., Tarasiuk, J., Chorąży, M., Kochanowicz, J., & Kułakowska, A. (2023). Case report: First manifestation of multiple sclerosis temporally correlated with COVID-19 vaccination. Frontiers in neurology, 14, 1097799. https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1097799
• Tagliaferri, A. R., Horani, G., Stephens, K., & Michael,P. (2021). A rare presentation of undiagnosed multiple sclerosis after the COVID-19 vaccine. Journal of community hospital internal medicine perspectives, 11(6), 772–775. https://doi.org/10.1080/20 009666.2021.1979745
• Woo, H. G., Kim, H. J., Park, J., Lee, J., Lee, H., Kim, M. S., Koyanagi, A., Smith, L., Rahmati, M., Yeo, S. G., & Yon, D. K. (2024). Global burden of vaccine-associated multiple sclerosis, 19672022: A comprehensive analysis of the international pharmacovigilance database. Journal of medical virology, 96(4), e29591. https://doi.org/10.1002/jmv.29591
Imágenes:
Figura 1: Resonancia magnética cerebral con y sin contraste intravenoso. Áreas periventriculares de aumento de señal FLAIR con área focal de aumento de señal FLAIR en la cápsula interna derecha. También se observa un aumento de señal FLAIR en el pedúnculo cerebral derecho. Hallazgos consistentes con esclerosis múltiple.
Figura 2: Resonancia magnética de la columna cervical sin y con contraste intravenoso. Aumento intermitente en la intensidad de la señal T2 en el lado izquierdo de la médula posterior a C5 y C6, midiendo aproximadamente 1.9 cm en la dimensión craniocaudal. Consistente con enfermedad desmielinizante.
Abstract presentado en la Convención de la Asociación Americana de Fisiatría, 2024 (AAPMR por sus siglas en inglés).
Hematoma epidural dorsal escondido por fractura causando estrechamiento severo del canal en un paciente con espondilitis anquilosante
Valeria Lozada-Miranda, MD; Nelson Castillo-Rivera, MD; Eduardo Nadal, MD
Descripción del caso:
Caso de un paciente masculino de 81 años con historial pasado de Espondilitis Anquilosante (EA), mielopatía cervical, vejiga/intestino neurogénicos, masa esplénica con neoplasia y cáncer de próstata s/p Resección Transuretral de la Próstata (RTUP) que tuvo múltiples episodios de caídas no presenciadas le llevaron a visitar la sala de urgencias, con radiografías negativas enviado a casa con medicamentos analgésicos. Debido al dolor persistente, el paciente regresó a urgencias donde se le realizó una tomografía computarizada y se encontró con fracturas inestables a nivel cervical y toracolumbar en C6-C7 y T12-L1. Se recomendó corsé ortopédico sin tratamiento adicional. El paciente continuó desarrollando un empeoramiento de la debilidad asociado con un dolor intenso que se irradiaba desde la espalda hacia el área costal lateral, lo que limitó la movilidad a pesar de los múltiples analgésicos (tramadol, acetaminophen, duloxetina, gabapentina, lidocaína). Teniendo en cuenta los hallazgos mencionados anteriormente, se realizó una resonancia magnética notable por un hematoma epidural dorsal en T12-L1 con un estrechamiento severo del canal con hemorragia que se extendía al músculo psoas izquierdo.
Evaluación/Resultados:
El paciente fue evaluado por el servicio de neurocirugía, sin embargo, debido a su historial médico previo, se consideró un pobre candidato para un procedimiento de cirugía espinal compleja con tolerabilidad limitada, lo que lo coloca en alto riesgo de complicaciones perioperatorias. La columna del paciente se inmovilizó con un collar cervical y una ortesis toracolumbar. El paciente fue entrenado en silla de ruedas y se le realizó manejo del dolor. Debido a múltiples comorbilidades fue colocado bajo cuidados paliativos.
Discusión:
La EA es una enfermedad inflamatoria esquelética axial con la osificación de los ligamentos posteriores que conduce a una rigidez progresiva. La prevalencia informada de fracturas vertebrales varía entre el 10% y el 17%, con un mayor riesgo de fracturas por compresión toracolumbar que pueden provocar deterioro neurológico. Se han informado casos de pacientes con EA que sufren lesiones de baja energía, lo que indica un mayor riesgo de fracturas, especialmente en el caso de hematomas epidurales debido a la osificación de los ligamentos y discos, lo que hace que las fracturas sean inestables con riesgo de expansión del hematoma. Los hematomas epidurales espinales son raros, con una incidencia inferior al 1% al 1.7%, especialmente de etiología no quirúrgica. La prueba de resonancia magnética es la modalidad de elección y el método más confiable para confirmar el diagnóstico y caracterizar la extensión del hematoma espinal, por lo que los pacientes pueden experimentar un diagnóstico tardío o incorrecto, ya que la resonancia magnética generalmente no es la imagen inicial.
Conclusiones:
Debe existir una sospecha clínica de fracturas y posible formación de hematomas en pacientes que presentan síntomas de dolor lumbar, especialmente en casos con antecedentes médicos de EA. El conocimiento de esto puede conducir a estudios de imagen específicos para prevenir retrasos en el tratamiento, complicaciones neurológicas y médicas.
Abstract presentado en la Convención anual de la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación (AAPM&R) en noviembre de 2024.
Caso de neurosífilis que imita la neuropatía periférica inducida por quimioterapia
Caso de un varón de 76 años con historial médico de Linfoma de Células B Grandes (Diffuse large B Cell lymphoma-DLBCL) que completó tres rondas de un régimen de Rituximab, Cyclophophamide, Doxorubicin, Vincristine y Prednisona (R-CHOP), presentando debilidad progresiva en las extremidades inferiores, pérdida de propiocepción y atrofia muscular a partir del tratamiento, con deterioro a lo largo de cuatro meses. Síntomas fueron atribuidos a la neuropatía periférica (NP) inducida por quimioterapia. Sin embargo, el paciente presentó hiperreflexia y cambios en función urinaria.
Evaluación/Resultados:
El estudio electrodiagnóstico realizado fue negativo para NP. Se hizo una tomografía por emisión de positrones (PET-CT), la cual no mostró enfermedad activa. Al paciente se le realizó una resonancia magnética cervical que sugería una degeneración subaguda que incluía las columnas dorsales bilaterales C3-C5. El paciente fue ingresado en el servicio de Lesiones de Medula Espinal (Spinal Cord Injury-SCI). Se realizó una punción lumbar, la cual resultó negativa en cultivo microbiologico, en serología para sífilis en líquido cefalorraquídeo (VDRL por sus siglas en inglés), y prueba de bacilos acidorresistentes (AFB por sus siglas en inglés). El paciente recibió terapia física y ocupacional con una leve mejoría funcional. Después de múltiples pruebas negativas, al paciente se le realizó una prueba serológica en sangre que resultó positiva para Sífilis y prueba de aglutinación de partículas de Anticuerpos Anti-Treponema Pallidum (TP-PA Serodia ) en sangre positiva. El paciente fue tratado con penicilina y metronidazole con mejoría general por lo cual se confirmó diagnóstico de Neurosífilis.
Discusión:
La neurosífilis se define como la afectación del sistema nervioso central por Treponema pallidum. Puede afectar las meninges y el líquido cefalorraquídeo en pocas semanas o meses durante los primeros años de la infec-
ción, y puede carecer de especificidad e imitar otros trastornos. Los pacientes pueden estar inicialmente asintomáticos, sin embargo, con la progresión puede ocurrir afectación del Sistema Nervioso Central, presentando paresia generalizada, demencia, atrofia óptica, ataxia, incontinencia y tabes dorsal. Nuestro paciente presentó tabes dorsal que afecta la columna posterior de la médula espinal. Dado el historial médico de malignidad del paciente, la quimioterapia y la parestesia asociada, la sospecha de NP fue alta en el diagnóstico diferencial en vista de las pruebas negativas de líquido cefalorraquídeo. Se sabe que aproximadamente el 70% de los casos de neurosífilis pueden presentar con serología (VDRL) negativa en líquido cefalorraquídeo debido a la baja reactividad, si la pleocitosis del líquido cefalorraquídeo no se ha desarrollado o puede ser positiva en un momento posterior de la enfermedad. Esta es una consideración importante al descartar la sífilis, por lo que requiere incluir muestras de sangre además de las del líquido cefalorraquídeo para una confirmación del
diagnóstico.
Conclusión:
Se debe plantear la sospecha clínica de neurosífilis en un paciente con antecedentes de malignidad con síntomas neurológicos en el contexto de quimioterapia activa sin lesiones metastásicas, ya que el sistema inmunológico puede verse afectado. Aunque la NP inducida por quimioterapia debe ser alta entre los diferenciales, no se puede descartar una enfermedad infecciosa que afecte al sistema nervioso central en casos con hallazgos negativos en el líquido cefalorraquídeo con progresión de los síntomas. El conocimiento clínico de las diferencias entre la neurosífilis y los efectos secundarios de la quimioterapia puede acelerar la terapia médica y la rehabilitación para evitar un mayor deterioro clínico.
Presentado en la Convención anual de la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación (AAPM&R) en noviembre del 2024.
Causa inusual de dolor residual que limita la colocación de prótesis en un entorno no traumático en una amputación transtibial: Reporte de un caso
Edgar Pérez-Curet, MD, MPH; Alexander De La Rosa-Cabral, MD; Fidel Chávez, MD; Joanne González-Feliciano, MD; Ana V. Cintrón, MD, FAAPMR
Diagnóstico del caso:
Osificación heterotrófica (OH) en una amputación transtibial no traumática.
Descripción del caso:
Un paciente masculino de 74 años con múltiples comorbilidades fue sometido a una amputación transtibial izquierda no traumática secundaria a osteomielitis del pie izquierdo. El paciente se retrasa en el entrenamiento protésico debido a una úlcera distal del miembro residual. Después de un año de la amputación, la úlcera se resolvió, se realizó una prótesis y el paciente estaba listo para iniciar el entrenamiento protésico. A pesar de un régimen de manejo de dolor optimizado y ajustado a las comorbilidades del paciente, la tolerancia a estar de pie y a la ambulación durante el entrenamiento con prótesis fue limitada debido al dolor residual del muñón.
Evaluación/Resultados:
Un examen físico comprensivo reveló una herida quirúrgica curada sin dolor a la palpación. La sensación del muñón estaba intacta y el rango de movimiento estaba dentro de los límites normales. Un examen de rayos X de la amputación transtibial mostró cambios distintivos sugestivos de OH, mientras que la resonancia magnética mostró cambios inflamatorios. La optimización de los analgésicos fue limitada debido a la presencia de múltiples comorbilidades. Se hicieron ajustes a la prótesis para aliviar la presión y aunque hubo alguna mejoría en dolor, el paciente no pudo tolerar las prótesis.
Discusión (relevancia):
Se deben considerar varios factores para garantizar el éxito al utilizar una prótesis para una amputación transtibial. El dolor residual es un problema limitante común, el cual puede ser causado por diversos factores. Ejemplo de estos factores puede ser pobre cicatrización de la herida quirúrgica, neuromas, áreas de presión, entre otros. Sin embargo, OH es poco común en amputaciones no traumáticas. Aunque se han reportado pocos casos de OH en la población adulta de amputados, la mayoría de ellos involucran pacientes con amputaciones traumáticas. Es importante considerar la posibilidad de causas no comunes de dolor residual para proveer manejo y educación adecuada.
Conclusiones:
Este caso ilustra que la OH en una amputación no traumática puede ser una causa rara pero significativa de dolor residual. Aunque la fisiopatología y el tratamiento adecuado aún no se ha definido, para poder optimizar los resultados en entrenamiento protésico, se debe considerar optimizar el manejo del dolor y los ajustes protésicos, entre otras opciones posibles.
Presentado en la Convención anual de la Academia Americana de Fisiatria, Noviembre, 2024. (AAPMR por sus siglas en inglés)
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Caso raro de distonía luego de una tenodesis del bíceps tratado con inyecciones de toxina botulínica
Nelson
Castillo-Rivera, MD, MPH; Edgar Pérez-Curet, MD, MPH; David A. Soto-Quijano, MD, FAAPMR,
MSKr
Diagnóstico de caso:
Distonía adquirida en flexores de codo luego de una tenodesis del bíceps tratado con inyecciones de toxina botulínica.
Descripción del caso:
Caso de un varón de 75 años con antecedente quirúrgico de reparación del manguito rotador del hombro derecho y tenodesis del bíceps, quien presentó contracciones musculares intermitentes y dolor no irradiado a nivel de los flexores del codo, que comenzó al año y medio después de la cirugía. El paciente completó el tratamiento conservador sin alivio. La resonancia magnética mostró tenodesis del bíceps intacta sin complicaciones, cambios degenerativos de la articulación acromioclavicular y tendinosis del manguito rotador. Estudios electrodiagnósticos no revelaron evidencia de radiculopatía cervical derecha y fueron negativos para neuropatía focal. El paciente se sometió a una prueba de infiltración de lidocaína en los músculos del bíceps y braquial mediante un abordaje ecoguiado. El paciente informó un alivio que duró de 4 a 6 semanas. Posteriormente, el paciente recibió infiltraciones de toxina Incobotulína A ecoguiadas en los mismos músculos, lo que resultó en una mejoría significativa hasta 8 meses después del procedimiento.
Discusión:
La distonía se caracteriza por contracciones musculares intermitentes que pueden provocar movimientos involuntarios, que pueden ser adquiridos, idiopáticos o hereditarios. Los casos adquiridos se deben con mayor frecuencia a medicamentos, trastornos metabólicos, lesiones cerebrales y rara vez se informan después de una operación, y aún más raros después de una cirugía ortopédica. Las complicaciones después de la tenodesis del bíceps son muy bajas, incluyendo infecciones, hematomas, lesiones neurológicas y vasculares. Se han informado calambres y dolor en el bíceps en el sitio de la tenodesis asociados con equipos ortopédicos; sin embargo,
la incidencia es baja y se ha informado distonía después de una cirugía de hombro en el contexto de un síndrome de dolor regional complejo. En este caso, se observó distonía en los flexores del codo más de un año después de la tenodesis del bíceps, con estudios alternativos negativos, y se obtuvo una respuesta adecuada a las infiltraciones de toxina botulínica ecoguiadas con una mejoría significativa de los síntomas.
Conclusión:
La distonía después de una cirugía ortopédica es un diagnóstico poco común sin incidencia ni prevalencia precisas. La toxina botulínica puede considerarse como una opción de tratamiento en pacientes que presentan síntomas similares, refractarios al tratamiento conservador, después de una cirugía de hombro.
Presentado en la Convención anual de la Asociación de Fisiatras Académicos, 2024 (AAP por sus siglas en inglés).
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QUÉ PASA EN LO ACADÉMICO:
Recinto Ciencias Médicas
Carmen E. López Acevedo, MD Directora de Programa, Medicina Física y Rehabilitación Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico
El “American Board of Physical Medicine and Rehabilitation” (ABPMR) se expresa con relación al desarrollo del bosquejo para el contenido del examen escrito Primera Parte del Board para lo cual se estableció su efectividad en el 2024. La justificación para este análisis es la siguiente: el Board sigue las normas y prácticas de la industria de la salud para actualizar y mantener los bosquejos de contenido del examen. Continúan diciendo que en el 2023, se completó un análisis de la práctica (también conocido como análisis del trabajo o análisis de las tareas del trabajo) para actualizar el bosquejo del contenido del Examen de CertificaciónParte I.
Para el desarrollo de este bosquejo se seleccionó un grupo de diversos expertos en diferentes materias básicas y esenciales en PMR, que representaban diversos entornos de práctica y características demográficas. Estos se reunieron para discutir y desarrollar una descripción del alcance de la práctica de la Medicina Física y la Rehabilitación (PM&R). El grupo identificó las competencias con relación a los conocimientos, habilidades y destrezas las cuales entienden son necesarias para desempeñar con éxito el papel de un fisiatra. Se desarrolló una encuesta sobre las tareas resultantes, determinadas por los expertos, en la que se pidió a médicos certificados en PM&R que
calificaran la frecuencia con la que se encontraban con pacientes con determinadas afecciones, la frecuencia con la que utilizaban determinados procedimientos de diagnóstico y tecnologías de asistencia, y las modalidades de tratamiento que utilizaban.
Los resultados de la encuesta, según expresa el Board, fueron los que se utilizaron para la toma de decisiones sobre la inclusión y exclusión de competencias, entiéndase conocimientos, habilidades, y destrezas, en este bosquejo de contenido de la Parte I del examen y además de determinar el peso que tendrían en el contenido los temas o tópicos a ser evaluados. En los aspectos prácticos el examen se continuará con el mismo formato de preguntas de selección múltiple sobre conocimiento y otras incluirán escenarios clínicos que requieren síntesis y juicio clínico. Se recomendó a los expertos en la materia a crear preguntas que evalúen el conocimiento básico de PM&R y que sean relevantes para los resultados/consecuencias y la función del paciente. También el Board justifica estos cambios aclarando que el contenido del examen se crea teniendo en cuenta los nuevos desarrollos en el campo, como la tecnología emergente, pero los elementos deben cumplir con un nivel básico de consenso antes de aparecer en un examen.
El esquema o bosquejo de contenido para la Primera Parte del Board está dividido en cinco secciones donde cada una tiene el porciento que incluirá del total de las preguntas del examen:
Mi opinión con respecto a este bosquejo de contenido es que los programas de residencia tendrán que cambiar su visión del contenido curricular con relación a la evaluación clínica, diagnóstico, y tratamiento médico en Medicina
Neuromusculoesqueletal de lo que es PM&R o Fisiatría, como la conocemos al presente, ya que la rehabilitación, si nos dejamos llevar por este esquema de contenido, se le puede dejar, como está ocurriendo, a los terapistas
Físicos de Doctorado. Es increíble que tópicos como son obesidad, crisis de opiáceos, prevención de caídas, crecimiento significativo de la población geriátrica con sus complicaciones de movilidad e independencia funcional, entre otras, no se le dé la importancia que amerita como parte del desarrollo de un fisiatra. Sin embargo, es irónico que se incluya el síndrome de apertura torácica.
Hospital de Veterano QUÉ PASA EN LO ACADÉMICO:
David A. Soto Quijano, MD, FAAPMR, MSKr Director del Programa, Medicina Física y Rehabilitación Hospital de Veteranos de Puerto Rico
Saludos desde el Hospital de Veteranos de San Juan.
En la última reunión de directores de programas de residencia auspiciada por la Asociación de Fisiatras Académicos (AAP por sus siglas en inglés) se presentaron datos que demuestran que nuestra especialidad se está convirtiendo en una más competitiva, atrayendo candidatos de gran calidad. Esa tendencia la estamos viendo también en Puerto Rico, pues las calificaciones de los estudiantes interesados en nuestro campo son cada vez más altas. Esto es una gran noticia por varias razones. Primeramente, augura un futuro prometedor para la fisiatría. Pero también habla bien del trabajo que los fisiatras estamos haciendo. Este aumento en interés se puede interpretar como un reconocimiento a nuestra labor. Los médicos en entrenamiento se están exponiendo al desempeño de los fisiatras y quieren unirse a este campo. Continuemos el buen trabajo para que esta tendencia persista.
Estamos muy orgullosos de los logros de nuestros residentes. Este año académico además de toda la educación clínica de nuestra especialidad, estamos participando de un programa educativo sobre disparidades en la salud, estamos realizando proyectos de mejoramiento de calidad y continuamos con nuestros Resi-lympics, competencias deportivas amistosas entre los residentes y la facultad. La participación de los residentes en las convenciones nacio -
nales es una validación del buen trabajo. En la convención de la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación (AAPMR por sus siglas en inglés) se presentaron 6 posters científicos de nuestro programa y para la convención de la Asociación de Fisiatras Académicos (AAP) del 2025 se aceptaron siete. De las últimas tres clases graduadas cinco graduandos escogieron completar subespecialidades en los Estados Unidos en amputados, medicina deportiva, lesiones cerebrales traumáticas y manejo del dolor, mientras los otros cuatro empezaron sus prácticas de fisiatría aquí en Puerto Rico.
En los últimos años también hemos celebrado el crecimiento de nuestra facultad, compañeros que han aceptado el reto de unirse a la preparación de los fisiatras del futuro. Los últimos en unirse fueron el Dr. Raúl Rodríguez, quien completó una subespecialidad en lesiones cerebrales traumáticas, el Dr. Juan C. Benítez y la Dra. Marla Molinary. Antes que ellos le dimos la bienvenida a los doctores Isabel Rutzen y Eduardo Maldonado, quienes completaron subespecialidad en rehabilitación de cáncer, la Dra Kathelynn Avilés quien completó medicina del deporte y a la Dra. Joanne González, quien viene de práctica privada. Ya nuestra facultad suma 20 médicos fisiatras y seguiremos creciendo para asegurarnos que los veteranos estén bien cuidados y que nuestros residentes tengan las herramientas necesarias para ser exitosos.
Por último, este año empezamos a usar a toda capacidad nuestra propia sala procedimientos. La misma incluye una sala de fluoroscopia, dos salas de procedimientos y un área de observación. Además del fluoroscopio, el área cuenta con máquinas de ultrasonido, centrífuga para plasma rico en plaquetas, y máquina para neuro ablación de nervio frío y caliente. El área también se usa para ofrecerle acupuntura a nuestros veteranos. Una enfermera está asignada para asistirnos en todos los procedimientos. Esta sala es ideal para dar talleres a los residentes y facultad sobre diferentes técnicas. Ya ofrecemos allí talleres de ultrasonido musculoesqueletal para los residentes y este año empezamos un curso para la facultad que incluye reuniones mensuales de discusión y práctica.
La educación médica sigue evolucionando y nosotros no nos detenemos en nuestro afán de graduar fisiatras altamente capacitados, competentes, compasivos y eficientes. Es siempre un gran privilegio ayudar nuestros residentes a desarrollarse profesionalmente y luego verlos en sus prácticas ayudando pacientes y mejorando la salud de nuestro país. Seguiremos trabajando para que nuestra especialidad siga distinguiéndose.
Equipo médico de la unidad de Manejo de Dolor Intervencional, Hospital de Veteranos: Dr. David Soto, Dra. Kathelynn Aviles, Dra. Marimie Rodríguez, Dr. Carlos Calvo
Residentes informan: Hospital de Veteranos
Nelson Castillo, MD PGY4; Valeria Lozada, MD PGY4 Jefes de Residentes, Residencia de Fisiatría Hospital de Veteranos de Puerto Rico
En 2024, el programa de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital de Veteranos de Puerto Rico se ha comprometido con enriquecer la experiencia académica, clínica y comunitaria de sus residentes.
Los residentes se han destacado en el ámbito de la investigación, logrando un total de cinco publicaciones en revistas virtuales e impresas. Además, durante la conferencia de la “American Association of Physiatrists”, se presentaron tres pósters, con cinco residentes viajando a Orlando, Florida, para exponer sus trabajos. Para la próxima conferencia de la “American Association of Physical Medicine & Rehabilitation”, los residentes han obtenido la aceptación de seis pósters, con cinco residentes preparados para presentar.
Además de los proyectos de investigación, los residentes y attendings han dedicado su tiempo libre a fomentar el bienestar académico, participando en los “Resilympics”, donde el grupo de residentes compite contra los attendings en diversas actividades, incluyendo beach tennis, pickleball, bowling, voleibol, baloncesto, mímica, dardos e incluso cocina. Esta iniciativa ha creado un ambiente de compañerismo y camaradería entre todo el grupo.
Los residentes también han estado activos en la comunidad, colaborando en la evaluación pre-competitiva en el Cupey Track and Field, participando en cubiertas deportivas incluyendo ser parte del equipo médico en las Justas Universitarias, entre otras. Este año, los residentes seniors se integraron voluntariamente al equipo médico del BSNF junto a las Cangrejeras de Santurce.
Este ha sido un año excepcional para la residencia y nuestros attendings, especialmente para el Dr. David Soto y la Dra. Ana Cintrón, quienes formaron parte del equipo médico de Puerto Rico en los Juegos Olímpicos y Paralímpicos que se llevaron a cabo en Paris.
El año ha estado repleto de crecimiento profesional y personal, ampliando aún más el potencial de nuestros residentes y attendings. Agradecemos el apoyo de todo el equipo involucrado en nuestra formación. De este modo, en 2025, el programa graduará a tres médicos especialistas en Fisiatría: el Dr. Emanuel Bernardi, quien se unirá a la práctica de la fisiatría en la comunidad, el Dr. Nelson Castillo, con interés en rehabilitación oncológica, y la Dra. Valeria Lozada, quien continuará una subespecialidad en Medicina Neuromuscular en el Recinto de Ciencias Médicas.
PROGRAMA DE RESIDENCIA DE VA
Taller de técnicas de “taping” Programa de Residencia de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital de Veteranos
De izq. a der.: Dr. David Soto, Dr. Nelson Castillo, Dra. Valeria Lozada, Dra. Joanneth Padró, Dr. Edgar Pérez y Dr. Fidel Chávez en la convención de Asociación de Fisiatras Académicos 2024 (AAP)
Dr. Fidel Chávez (AAP 2024) Dr. Neslon Castillo y Dr. Edgar Pérez (AAP 2024)
Dra. Joanneth Padró y Dra. Valeria Lozada (AAP 2024)
Clase 2024 de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital de Veteranos. De izq. a der., de pie: Dr. Asdrúbal Rivera, Dr. Nelson Castillo, Dr. José Espinal, Dr. David Soto, Dra. Keryl Motta, Dr. Emmanuel Bernardi, Dr. Fidel Chávez, Dr. Alexander de la Rosa. De izq. a der., sentados: Dra. Lorena Rivera, Dra. Joanneth Padró, Dra. Suzette Arias, Dra. Valeria Lozada, Dra. Ana Blanco
Residentes informan: Recinto de Ciencias Médicas
Abner E. Vázquez Pabón, MD; Félix J. Pérez Morciglio, MD
Jefes de Residentes, Residencia de Fisiatría Universidad de Puerto Rico, RCM
Con mucho orgullo, los residentes del Programa de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad de Puerto Rico queremos felicitar a dos de nuestros facultativos, el Dr. William Micheo y el Dr. Walter Frontera, por haber recibido el premio mayor otorgado a un fisiatra por la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación (AAPM&R, por sus siglas en inglés) en 2023 y 2024 respectivamente. El premio Frank H. Krusen (Lifetime Achievement Award) es otorgado anualmente por la AAPM&R a un facultativo con amplia experiencia y contribuciones a la fisiatría en aspectos como investigación, educación y avances en la especialidad.
El apoyo, mentoría y experiencia que hemos recibido del Dr. Micheo y del Dr. Frontera, así como de toda nuestra facultad, es un recurso invaluable que contribuye enormemente a nuestra formación como futuros fisiatras. Gracias a esto, en 2024 hemos tenido la oportunidad de presentar diversos proyectos y casos clínicos en conferencias locales e internacionales como: AAP (Orlando, Florida, EE. UU.), ISPRM (Sídney, Australia), AAPM&R (San Diego, California, EE. UU.), así como participar en múltiples clínicas comunitarias, talleres y eventos deportivos a través de todo Puerto Rico.
Estas experiencias y crecimiento profesional definitivamente nos ayudarán a ser no solo mejores fisiatras, sino también mejores ciudadanos que contribuyen a la salud y bienestar de nuestros pacientes en la isla. Por tal motivo, nuestra meta es seguir fomentando el crecimiento profesional de nuestros futuros fisiatras y así aportar nuestro granito de arena para un Puerto Rico mejor.
Por último, queremos felicitar a nuestros residentes de cuarto año próximos a graduarse: el Dr. Iván Pérez, quien seguirá su entrenamiento en manejo del dolor en Boston, Massachusetts; el Dr. Félix Pérez y el Dr. Abner Vázquez, quienes planean continuar su entrenamiento en el tratamiento y rehabilitación de lesiones cerebrales también en Estados Unidos. Les deseamos mucho éxito a ellos y a todos nuestros residentes en sus futuras metas profesionales.
FISIATRAS Y LOS
Grupo de residentes y “attendings” del Programa de Residencia de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital de Veteranos, participando en Resi-lympics
5k del PR MS Walk para los pacientes de esclerosis múltiple junto con el personal administrativo, terapistas y “attendings” de PMR/ Spinal Cord Injury
Dr. Eduardo Maldonado junto con el equipo U17 de baloncesto masculino en la FIBA World Cup en Turquía 2024
Equipo de residentes de Fisiatría del hospital Universitario y hospital de Veteranos, estudiantes y “attendings” voluntarios en la evaluación preparticipación de atletas en Cupey Track and Field. Octubre, 2024.
Evaluación preparticipación de atletas en Cupey Track and Field.
Dr. Espinal, Dr. De la Rosa, Dr. Castillo y Dr. Bernardi
Dra. Ana V. Cintrón y Dr. Angel Ginorio
Reunión Comité Ejecutivo FIMS, Dubai
Comite Ejecutivo COPAMEDE 2023-2027
FIMS Executive Committee Meeting, Malasia, 2024
DIRECTORIO DE SOCIOS ACTIVOS
ARECIBO
Yairamaris Pelet Giraud, MD 787-975-7441
BARCELONETA
Belmarie Rodriguez Santiago, MD 787-846-6307
BAYAMÓN
Alberto Middelhof de León, MD 787-780-5910, 787-740-4290
Beatriz Bartolomei Aguilera, MD 787-740-3194
Brian Cervoni Rosario, MD 787-330-2100
Gerty Jones, MD 787-740-1525, 787-740-1512
Julio Vázquez Galliano, MD 787-330-2100
Lourdes Nieves Vázquez, MD 787-269-3725
María Z. González Suárez, MD 787-279-0324
Marimie Rodríguez Campos, MD 787-993-5835
María del Carmen Colón Roig, MD 787-785-4410
Yairamaris Pelet Giraud, MD 787-730-7484
CABO ROJO
Carlos Quiñones Bodega, MD 939-357-1836
Rebecca Quiñones Bodega, MD 939-357-1836
CAGUAS
Doris M. Esterás Vázquez, MD 787-961-3636
Eric Ramírez Díaz, MD 787-961-3636, 787-930-6456, 787-744-6800
Eric R. Javier, MD 787-258-3275, 787-258-3204
Fausto Boria, MD 787-744-2292
Gerardo Miranda Comas, MD 787-745-4355, 787-704-0075
Héctor Cortés Santos, MD 787-961-0094
Héctor Delucca, MD 787-957-8282
José M. Morales Castro, MD 787-370-1330
Limary Ríos Camacho, MD 787-743-8730
Nannette Parés Iturrino, MD 787-744-4343
CANÓVANAS
Ricardo Riefkohl Cuadra, MD 787-647-8700
CAROLINA
José Angel Rodríguez Archilla, MD 787-276-7006
Luis E. González Martínez, MD 787-276-7006
Nannette Parés Iturrino, MD 787-253-0396
Olga W. Bermúdez Ramírez, MD 787-757-1800 ext 8131
CIDRA
Ariel Rivera Márquez, MD 787-739-9898
Héctor Cortés Santos, MD 787-714-0185
FAJARDO
Lidia Garib García, MD 787-860-1300
GUAYAMA
Olga W. Bermúdez Ramírez, MD 787- 864- 4300 ext 2700
