Arco de Movimiento - Vol XVII, No.1, Julio 2020

Volumen XVII, No. 1, Julio 2020

Rehabilitación aguda en pacientes de SARS-COV-2 o COVID-19 El uso de la telemedicina en la medicina física y rehabilitación COVID-19: deporte y ejercicio Cambios en las prácticas de medicina física y rehabilitación ante COVID-19 Manejo de dolor intervencional en tiempos de COVID-19 Nuestros fisiatras en la comunidad

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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN PUERTORRIQUEÑA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Volumen XVII, No. 1, Julio 2020

Índice Editorial Arco de Movimiento................................................... 4

JUNTA DE DIRECTORES DE LA ASOCIACIÓN PUERTORRIQUEÑA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN, INC.

La Presidenta informa......................................................................5

Eileen Bravo Cuevas, MD Presidenta

El uso de la telemedicina en la medicina física y rehabilitación.............................................. 10

Fernando Sepúlveda Irizarry, MD Pasado presidente Verónica Rodríguez de la Cruz, MD Secretaria

Calendario de actividades..............................................................6 Rehabilitación aguda en pacientes de SARS-COV-2 o COVID-19........................................................7

COVID-19: deporte y ejercicio................................................... 14 Cambios en las prácticas de medicina física y rehabilitación ante COVID-19................................. 18 Manejo de dolor intervencional en tiempos de COVID-19..............................................................................................22 Nuestros fisiatras en la comunidad.......................................24

Carla Matos Rodríguez, MD Tesorera Kathya Ramos Vargas, MD Presidenta Electa

Qué pasa en lo académico: Recinto de Ciencias Médicas......................................................26 Qué pasa en lo académico: Hospital de Veteranos...................................................................27 Residentes informan - Recinto de Ciencias Médicas........ 29 Residentes informan - Hospital de Veteranos.................30 El Colegio informa: Capítulo de Medicina Física y Rehabilitación.................................................................................... 32 Directorio de socios activos APMFR.....................................34 Eventos pasados APMFR............................................................. 36

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Editorial Estimados colegas, reciban un cordial saludo.

Editores: Marimie Rodríguez Campos, MD Eduardo Nadal Ortiz, MD Colaboradores: David Soto Quijano, MD Carlos Calvo Silva, MD William Micheo Martínez, MD Diseño gráfico, diagramación: Amarilys Irizarry Hernández Fotografías: Stock photos: Freepik, Unsplash, Pixabay Dirección: 267 Calle Sierra Morena PMB 580 San Juan, Puerto Rico 00926-5583 Emails: asociacionfisiatras@gmail.com asocfisiatraspr@serrayserra.com

Arco de Movimiento es una publicación de la Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación, Inc. La misma compila un contenido científico y cultural del cual se presume veracidad por lo que su junta no asume responsabilidad por errores y omisiones.

Aceptamos publicar anuncios de clientes de buena reputación; aun así, no asume la responsabilidad de garantizar la autenticidad o calidad de los productos promocionados mediante dichos anuncios. No asumimos responsabilidad por material fotográfico o escrito enviado.

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ienvenidos a la primera edición digital de la revista Arco de Movimiento. La misma llega a ustedes en tiempos de gran desafío para todos, donde nuestra isla y el mundo entero se encuentran bajo el asedio del COVID-19. En este momento histórico, todos hemos tenido que evolucionar y adaptarnos, tanto en lo profesional como lo personal, para enfrentar los nuevos retos que cada día nos antepone la pandemia y nuestra revista no ha sido la excepción. Hemos adoptado este formato con el fin de brindarles a todos un acceso fácil y seguro, además de continuar cumpliendo con nuestra misión de proveerles con la información necesaria para mantener nuestra práctica a la vanguardia en todos los aspectos que conciernen a nuestra profesión.

A tono con esta misión, en esta edición se destacan artículos relacionados a el uso de telemedicina en nuestra especialidad y rehabilitación aguda en el manejo de pacientes de COVID-19, entre otros. Esperamos que los mismos sirvan para continuar ampliando nuestra visión y fortalecer lo que ya todos estamos concretando para poder ejercer de la forma más segura, protegiendo a nuestra comunidad, nuestros pacientes y sobre todo a nuestra familia. Además, con el propósito de aumentar el alcance de nuestra revista, hemos aprovechado la ubicuidad de este nuevo formato digital para también incluir variedad de temas que serán de gran interés a otros profesionales de la salud, en especial a aquellos que siempre han sido auxiliares a nuestra especialidad. Del mismo modo, estamos constantemente evaluando nuevas ideas para poder proporcionar a ustedes y a la comunidad médica en general, información sobre nuestra especialidad y su gran transcendencia.

Como nueva editora de nuestra revista, estoy en la mejor disposición de aclarar dudas y/o recibir sugerencias acerca de cómo mantener a nuestro gremio más unido que nunca y actualizado con los temas de mayor relevancia para nosotros.

Finalmente, es importante destacar que la revista Arco de Movimiento es producto del éxito de la Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación y el sueño de muchos por mantener una educación de excelencia, el cual seguiremos preservando. ¡Esperamos que la disfruten!

Cordialmente, Marimie Rodríguez Campos, MD, FABPMR

Subespecialista en Manejo de Dolor Intervencional Editora en jefe

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A S O C I A C I Ó N P U E RT O R R I Q U E Ñ A D E M E D I C I N A F Í S I C A Y R E H A B I L I TA C I Ó N

La Presidenta informa Estimados colegas:

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os encontramos en tiempos sin precedentes ante la pandemia del Covid-19 y como especialidad hemos tenido que reinventarnos. La Asociación no ha sido la excepción y se ha enfrentado a varios retos al igual que muchos de ustedes.

Este año tuvimos que tomar la difícil decisión de postponer nuestra convención anual para el año que viene, a pesar de varios meses de arduo trabajo. Continuamos trabajando con el mismo esmero y dedicación que nos caracteriza. Queremos llevarle a ustedes diferentes programas académicos con la calidad y prestigio que nos distingue, pero a la vez manteniendo el distanciamiento social, llegando a ustedes de manera virtual.

Eileen Bravo-Cuevas, MD, FAAPMR Presidenta

Decidimos comenzar con una conferencia virtual enfocada en la rehabilitación de nuestros pacientes que han estado críticamente enfermos por COVID-19, tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio. De igual manera, esperamos continuar realizando varias conferencias virtuales conducentes a créditos durante el próximo semestre.

Deseamos informarles que nos hemos unido a la lucha de la OrthoCoop y otras especialidades médicas en Puerto Rico para hacer cumplir las leyes núm. 90 y 138 de 2019. Esta es una causa justa por la cual muchos de nuestros compañeros pidieron abogáramos en nuestra última asamblea extraordinaria del pasado noviembre.

Por último, queremos dejarles saber que continuamos nuestro compromiso de educar y llegar a la comunidad como especialidad por lo que estamos activos en las redes sociales. Sígannos en Facebook e Instagram @fisiatraspr.

Continuaremos con nuestro compromiso para servirles. Contamos con su apoyo e inscripción en la Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación este año 2020.

Los esperamos en nuestra Convención Anual el 24-27 de junio de 2021.

Cordialmente, Eileen Bravo-Cuevas, MD, FAAPMR Presidenta

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Calendario de actividades

American Society of Interventional Pain Physicians-22nd Annual Meeting

American College of Sports Medicine (ACSM)

Virtual Meeting

https://www.acsm.org/virtual-experience/ virtual-experience-home

Dec 31, 2020

Virtual Meeting

Sept 4-6, 2020

https://www.asipp.org/asipp-meetings/ asipp-annual-meeting-2020

2020 AAPMR Virtual Annual Assembly Nov 12-25, 2020

Virtual Meeting

https://www.aapmr.org/education/ annual-assembly/registration/

International Society of Physical and Rehabilitation Medicine ISPRM World Congress May 16-20, 2021 Lisboa, Portugal

https://www.isprm.org/

Association of Academic Physiatrists (AAP) 2021 Annual Meeting Feb 9-13, 2021 Anaheim

https://www.physiatry.org/page/AnnualMeeting

2021 ACSM Annual Meeting June 1–5, 2021 Washington, D.C.

https://www.acsm.org/annual-meeting/ annual-home

32nd Annual Meeting Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación - Where Orthopedics Meets Physical Medicine and Rehabilitation June 24-27, 2021 Caribe Hilton Hotel, San Juan

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Rehabilitación aguda en pacientes de SARS-COV-2 o COVID-19 Irma Valentín Salgado, MD

Director médico unidad de rehabilitación Departamento de Fisiatría, Hospital de Veteranos de Puerto Rico

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os virus son partículas pequeñas, más pequeñas que una bacteria o una célula humana. Los mismos no se alimentan, no crecen y no se reproducen; estos necesitan una célula huésped para poder reproducirse y crear más virus.

El virus SARS-COV-2 o Covid-19 surgió en Wuhan, China en diciembre del 2019.

Se cree que su portador original era un murciélago del cual paso a un pangolín y de este al humano. Actualmente se transmite de humano a humano.

El SARS-COV-2 en la mayoría de los humanos puede causar unos síntomas leves como un catarro común o hasta ningún síntoma, pero en 1 de cada 5 personas puede causar síntomas severos requiriendo hospitalización en cuidado intensivo. Pacientes que están más propensos a desarrollar la forma severa de la enfermedad son los mayores de edad o aquellos con enfermedades coexistentes como alta presión, diabetes, cáncer, problemas de corazón o pulmón y personas en tratamiento que suprimen el sistema inmune. También hemos visto ca-

sos de personas jóvenes o sin ninguna condición preexistente que han desarrollado la forma severa del virus y hasta los ha llevado a la muerte. Algo que tampoco conocemos son las potenciales secuelas a largo plazo que este virus pueda presentar en las personas que hayan estado expuestas.

Ahora bien, en aquellos que muestran una forma leve o moderada de la enfermedad el cuidado requerido es hidratación, descanso, buena alimentación, antipiréticos, antitusivos y descongestionantes, de ser necesario. Aquellos que requieren hospitalización y llegan a una sala de cuidado intensivo la historia es diferente. Las personas infectadas con el Covid-19 que requieren una hospitalización se les debe realizar laboratorios como: CBC, química, marcadores de inflamación, parámetros de coagulación, d-dimers, cultivos de sangre, a la vez monitorear sus signos vitales y muy importante la oxigenación. Si esta baja de 93% los pacientes pasan a ser entubados de manera electiva, así que en ese momento pasan a estar sedados.

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a sedación puede ser por tiempo prolongado para poder ser manejados medicamente. Al paciente estar en intensivo y sedado, el rol de la rehabilitación es mayormente pasiva y enfocada en prevenir las secuelas de la inmovilización, entiéndase: úlceras, contracturas, infecciones, entre otros. En este proceso el paciente también requiere de terapia respiratoria y manejo de secreciones en el cual los terapistas junto con enfermería colaboran. También se realiza el posicionamiento prono para ayudar a mejorar la oxigenación en estos pacientes.

Las razones por las cuales este ayuda es porque se reclutan las regiones dorsales del pulmón, aumenta el final del volumen pulmonar respiratorio, aumenta la elasticidad de la cavidad torácica, disminuye la derivación alveolar y mejora el volumen tidal. Estos pacientes además de requerir ser ventilados de manera artificial, pueden tener otras complicaciones relacionadas con el virus directamente y/o por el estrés en el cual el cuerpo entra al tartar de combatirlo y mantenerse en función. Estas complicaciones son: síndrome de distrés respiratorio agudo, pulmonía por el virus o por una pulmonía secundaria bacteriana; síndrome de la tormenta de citoquinas; fallo del riñón, fallo cardíaco y/o hepático; formación de coágulos; rabdomiólisis; coagulación intravascular diseminada y daños al sistema nervioso central y periferal. Se cree que el Covid-19 puede aumentar el riesgo de eventos cerebrovasculares, síndrome de Guillain Barre, encefalitis, convulsiones, parestesias, pérdida del sentido del olfato y el gusto, problemas cognoscitivos, entre otros.

Una persona con Covid-19 puede padecer de alguna combinación de las complicaciones antes mencionadas y tener una hospitalización larga y difícil; en algunos casos requiriendo traqueostomía y gastrostomía. Una vez estos pacientes logran ser extubados y puestos fuera de sedación, requieren de mucha ayuda. Otra complicación puede ser el delirio, deben ser orientados constantemente, establecer una rutina, remover todo equipo innecesario (ej. Catéter urinario, restricciones físicas) proveerle sus espejuelos o equipo de ayuda auditiva, fotos familiares, controlar el dolor, buena hidratación y alimentación, evitar el estreñimiento, ayudarlos a ejercitarse y a dormir adecuadamente. Todo esto debe ser realizado por todo el equipo de proveedores de la salud que atienden a este

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paciente. Sin olvidar al psicólogo quien ayudará con los retos emocionales que este paciente y su familia están experimentando como, por ejemplo: el estigma, el aislamiento, la separación, incertidumbre, miedo, coraje, frustración entre otros. En el área de rehabilitación estos pacientes que van a requerir un seguimiento más frecuente de laboratorios, nutrición, patología del habla y tragado, entre otros.

En el área de rehabilitación postaguda, la rehabilitación pulmonar es piedra angular. Esta va a enfocarse en técnicas para limpiar las vías aéreas como: la percusión, vibración, drenaje postural, técnicas de respiración, toser de manera efectiva y expectorar, presión expiatoria positiva (PEP), espirometría incentiva e igual de importante los ejercicios para fortalecer los músculos respiratorios como el diafragma y otros músculos respiratorios. La terapia física va a hacer una más retadora, y trabajará mano a mano con la rehabilitación respiratoria. Esta se enfocará en los cambios de posición, la movilidad en cama, balance y tolerancia sentado, transferencias, balance y tolerancia de pie, el fortalecimiento muscular de manera progresiva, técnicas de respiración, y ambulación según sea posible, ya que se estipula que la recuperación en estos pacientes puede tardar hasta dos años. En terapia ocupacional se trabaja con

el cuidado propio, actividades del diario, reentrenamiento cognoscitivo, técnicas de respiración, y educación en áreas de conservación de energía, manejo del tiempo y el estrés, modificación de factores de riesgo, entrenamiento en equipo asistido y prevención de caídas. El patólogo del habla evaluará si hay problemas de tragado, problemas de voz secundarios a una entubación prolongada, ayuda en fortalecimiento y coordinación respiratorias y si hay algún problema de comunicación. Cabe mencionar que otros especialistas deben estar rápidamente disponibles ya que estos pacientes se pueden complicar o recaer rápidamente, entre estos debe estar, pero no se limita a: neumólogo, nefrólogo y cardiólogo.

Todos trabajamos en coordinación armoniosa para tartar de reestablecer a este individuo a su hogar y a la sociedad, maximizando su funcionalidad y calidad de vida; no deja de ser un reto inmenso, pero es algo en lo cual todos debemos aportar nuestro granito de arena. Una de las mejores formas de hacerlo es la prevención, así que sigamos fomentando el lavado de manos, el uso de mascarillas, el distanciamiento social, evitar lugares cerrados y concurridos, quedarse en casa si está enfermo o si no es necesario salir.

Referencias: •

World Confederation for Physical Therapy. Physiotherapy Management for Covid-19 in the Acute Hospital Setting: Recommendations to guide clinical practice. March 23, 2020

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World Health Organization. Infection prevention and control during health care when Covid-19 is suspected. March 19, 2020

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Nursing Department of Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College

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Hust, Nursing Department of Peking Union Medical College Hospital, Intensive Care Professional

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Committee of the Chinese Nursing Association, Writing Committee Members, H. Wang, T. Zeng, X.

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World Confederation for Physical Therapy. Respiratory Management of Covid-19. March 2020

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Ghelichkhani P., Esmaeili M., Prone positioning in Management of Covid-19 patients; a commentary. Archives of Academic Emergency Medicine. 2020; 8(1): e48

Wu, H. Sun, Holistic care for patients with severe coronavirus disease 2019: An expert consensus,

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International Journal of Nursing Sciences (2020), doi: https:// doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.03.010.

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Ohtake P., et al. Physical Impairments Associated with Post-Intensive Care Syndrome: Systematic Review Based on the World Health Organization’s International Classification of Functioning, Disability and Health Framework. Physical Therapy. 2018; 98 (8)

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Sheehy L., Considerations for Postacute Rehabliitation for Survivors of Covid-19. JMIR Public Health and Surveillance.

2020 Apr-Jun; 6(2): e 19462

•

Lazzeri, M., et al. Respiratory physiotherapy in patient with Covid-19 infection in acute setting: a Position Paper of the Italian Association of Respiratory Physiotherapists. Monaldi Archives for Chest Disease. 2020; 90:1285

•

Wu Y., et al. Nervous system involvement after infection with Covid-19 and other coronaviruses. Brain, Behavior, and Immunity. 2020. Accepted March 28, 2020.

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El uso de telemedicina en medicina física y rehabilitación Introducción Víctor J. Rosado, MD

PGY-3 - Programa de Medicina Física y Rehabilitación, Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico Fernando Sepúlveda-Irizarry, MD

Catedrático Auxiliar, Programa de Medicina Física y Rehabilitación, Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico

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La atención virtual es un término amplio que abarca todos los medios de prestación de servicios que ocurren fuera de la interacción clínica cara a cara; tanto las llamadas telefónicas, video visitas, consultas electrónicas (comunicación médico a médico), mensajería segura y correos electrónicos, encajan dentro de la definición. Si bien esto ha tomado auge durante la pandemia del COVID-19, la telemedicina ofrece una solución para brindar atención en tiempos futuros de distanciamiento físico y reducción en visitas clínicas no esenciales.

La telemedicina tiene muchas ventajas y aplicaciones para pacientes de medicina física y rehabilitación. Los pacientes que participan de dichos encuentros virtuales informan que disminuyeron el tiempo y dinero gastados en viajes, mayor conveniencia y accesibilidad al cuidado médico. Se ha demostrado que las poblaciones con discapacidades, como las de los centros de atención a largo plazo, se benefician particularmente de las visitas virtuales. Los médicos que utilizan el encuentro virtual han informado mejor eficiencia de la atención al ver a más pacientes por día y al registrar menos citas perdidas. En el aspecto económico, la telemedicina ha demostrado su rentabilidad en muchos campos médicos. Las plataformas que ofrecen consultas electrónicas facilitan la comunicación entre los médicos y reducen los retrasos

para acceder a la atención especializada. Las consultas y visitas de pacientes hospitalizados se pueden realizar prácticamente de la misma manera para brindar servicio a pacientes remotos o para limitar el riesgo de transmisión de infecciones por parte del paciente o personal clínico.

Fuera de los tiempos de la pandemia, la atención virtual puede mejorar en gran medida el acceso a cuidado médico para áreas geográficamente remotas y desatendidas o para pacientes que tienen problemas físicos, financieros, logísticos u otros desafíos relacionados a dicho cuidado.

Se han reportado varias limitaciones en la literatura para llevar a cabo los encuentros virtuales, las cuales pudieran ser resueltas mediante planificación adecuada. Una de ellas es el acceso o las fallas que pueda tener la tecnología o plataforma utilizada. Algunos de los pacientes de medicina física y rehabilitación enfrentan problemas que limitan la forma en que se pueden comunicar. Entre estos se encuentran: costos añadidos en instalación de equipos, el entrenamiento requerido por parte de todo el personal de la salud envuelto en cuidado del paciente, las variaciones regionales en el sistema de facturación, la limitación de equipos legalmente aprobados para uso médico (exposición de información sensitiva) y el no poder llevar a cabo procedimientos comunes en nuestra práctica (estudios electrodiagnósticos y administración de inyecciones). En el caso de los procedimientos, se puede usar la plataforma virtual para hacer un cernimiento sobre la necesidad de realizar dicho estudio electrodiagnóstico o infiltración.

La integración efectiva y eficiente de un programa de telemedicina requiere la educación apropiada del personal y del paciente, plataformas para facilitar la comunicación de video y audio, y la adopción de nuevos códigos de facturación. Este último punto, ha sido atendido por los pa-

gadores durante la pandemia actual. Anteriormente se ha discutido el uso de la telemedicina como una oportunidad para expandir el acceso a cuidado médico a las poblaciones rurales y desatendidas, pero actualmente se ha adoptado con urgencia como un medio más seguro durante la pandemia ocasionada por el coronavirus 2019 (COVID-19).

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid facilitaron rápidamente este cambio a través de la exención 1135, permitiendo a los médicos proporcionar servicios de telemedicina en circunstancias más amplias. Además de reducir el riesgo potencial de transmisión de enfermedades infecciosas, las visitas por telemedicina han logrado resultados de salud similares en comparación con las visitas presenciales en varios estudios de atención primaria.

También tienen los beneficios adicionales de reducir los costos de viaje y el tiempo fuera del trabajo. Los subespecialistas en múltiples disciplinas también han usado la telemedicina para aumentar el acceso de los pacientes atendidos en clínicas rurales. Esto se ha asociado con altos niveles de satisfacción entre los pacientes y sus médicos de atención primaria.

Este enfoque ofrece beneficios potenciales para el medio ambiente y el bienestar económico de los pacientes, muchos de los cuales podrían haber reducido su potencial de ingresos a raíz de la pandemia. Las especialidades médicas han reconocido la creciente necesidad y el potencial de la telemedicina para su uso en el entorno ambulatorio, la telecirugía y la televigilancia. Aunque algunas especialidades han iniciado con éxito las visitas de telesalud, se ha identificado la cuestión del reembolso por las aseguradoras como una de las barreras principales para su implementación. Sin embargo, en medio de la pandemia de COVID-19, facilitar el acceso a la atención médica en un entorno seguro se convirtió en una prioridad como método de reforzar el distanciamiento físico. Como resultado, muchas prácticas ahora se ven obligadas a aclimatarse a la implementación repentina de plataformas de telemedicina, y el proceso de aprendizaje puede frustrar a los pacientes, proveedores, personal de apoyo y el sistema de salud.

Se han identificado 8 elementos útiles para la integración efectiva de telemedicina: poseer sistema de record electrónico, plataformas audiovisuales, soporte de tecnología

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de información institucional, inversión de proveedores y pacientes en equipos de soporte, capacitación de proveedores y personal, educación del paciente, participación de pacientes y cuidadores, e integración de codificación/ facturación.

Selección de la plataforma adecuada para el encuentro virtual La forma más factible de comenzar a practicar la atención virtual es la llamada telefónica. Esto se ha convertido en un servicio clínico facturable en muchas regiones a raíz de la pandemia. Es necesario detallar los requisitos generales sobre consentimiento y documentación requerida. La ventaja de la atención telefónica es la poca o ninguna configuración o capacitación para participar, al igual que la seguridad que ofrece. Hasta el 80% de la impresión clínica se forma en base al historial, que puede obtenerse fácilmente mediante evaluación telefónica. Después de comunicarse con los pacientes por teléfono, el fisiatra puede optar por programar una visita de video de seguimiento o concertar una visita en persona si se justifica. Si se identifica el diagnóstico más probable, puede iniciar al paciente en rehabilitación u otras estrategias de manejo. Alternativamente, pueden haber reunido suficiente información para proceder con pruebas de cernimiento, consultoría u organizar los servicios y equipos requeridos por el paciente.

Examen físico El examen físico virtual ha sido analizado para determinar cuán factible y confiable es como método alterno a la visita presencial. Se ha evidenciado que el examen músculo-esquelético virtual se limita en gran medida a la inspección y arco de movimiento. Si bien la palpación

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y las pruebas especiales dependen en gran medida de la administración del médico, los pacientes pueden intentar la auto-palpación bajo la dirección del médico, y los cuidadores o cónyuges pueden proporcionar resistencia para las pruebas de fuerza. La sustitución de pesas por resistencia aplicada por el médico también puede servir como un medio estandarizado para realizar pruebas de resistencia si están disponibles en el hogar del paciente. Las pruebas de fuerza funcional, como hacer que el paciente intente una transferencia de estar sentado a pararse o levantarse de una silla utilizando los tríceps, también pueden ser útiles en el encuentro virtual.

La literatura reporta que muchos de los elementos del examen neurológico son altamente factibles de realizar virtualmente (Tabla 1). Estos componentes incluyen el estado mental, la fuerza funcional y el examen sensorial, la función cerebelar, la marcha, los nervios craneales III a XII y evaluación de temblor. Otros elementos, (pruebas motoras detalladas, los reflejos de estiramiento muscular, la propiocepción), se pueden lograr mediante tele-representantes capacitados en centros de telemedicina regionales. Los cuidadores o los familiares también pueden ayudar en algunos aspectos del examen físico con el consentimiento del paciente.

Compromiso La atención virtual tiene muchos principios que requieren práctica para integrarse en la atención diaria. Como tal, los médicos en entrenamiento pueden beneficiarse del desarrollo de estas habilidades durante su capacitación, con conocimiento dedicado y componentes prácticos.

Algunas plataformas digitales permiten que los alumnos se unan desde ubicaciones separadas como observadores o evaluadores, lo cual es beneficioso si se requiere distancia-

miento físico. También se propone su integración como herramienta de comunicación con los pacientes y médicos supervisores para la discusión de casos.

Conclusión La atención virtual es particularmente importante durante la pandemia del COVID-19, y es una valiosa herramienta clínica complementaria para el fisiatra fuera de los tiempos de pandemia. La atención virtual puede ser la solución para las desigualdades de atención que existen para las poblaciones que viven en localidades remotas, o aquellas con barreras para la atención por otras razones.

También puede servir como cernimiento para llevar a cabo procedimientos subsiguientes, visitas de seguimiento sencillas y hacer ajustes en los medicamentos. Este artículo describe un enfoque práctico para proporcionar atención virtual a la población de pacientes de medicina física y rehabilitación y aborda algunos de los desafíos que se informaron anteriormente en la literatura.

Lecturas sugeridas 1. McIntyre M et al: Practical considerations for implementing virtual care in physical medicine and rehabilitation, American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2020;99: 464-467 2. Smith W et al: Implementation guide for rapid integration of an outpatient telemedicine program during COVID-19 pandemic, Journal of the American College of Surgeons 2020; :1-7 3. Tenforde AS et al: Telehealth in physical medicine and rehabilitation: a narrative review, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2017;9: S53-S58 4. American Medical Association quick guide to telemedicine in practice, AMA website Digital article 2020

Tabla 1. Examen físico virtual: Apropiadas

Posibles (dependiente Probablemente de tele-representante) no apropiadas

Fuerza funcional y examen sensorial

Examinación motora detallada

Examinación de estatus mental

Propiocepción

Pruebas cerebelares y de la marcha

Reflejos

Examinación neuromuscular comprensiva

Pares craneales (excluyendo fundoscopia

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COVID-19: deporte y ejercicio Introducción

Pedro E. Rodríguez Ortiz, MD, MPH Residente, Programa Año Transicional Hospital Municipal de San Juan Odrick Rosas-Virella, MD Fellow, Medicina Deportiva Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico William Micheo, MD Catedrático y Director Director Programa de Medicina Deportiva Departamento de Medicina Física, Rehabilitación y Salud Deportiva Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico

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La enfermedad COVID-19 es causada por el Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) inicialmente identificado en Wuhan, China. El virus se propaga principalmente de persona a persona a través de gotas respiratorias producidas cuando una persona infectada tose o estornuda. Estas gotas pueden entrar en contacto con la boca o la nariz de las personas que están cerca. La transmisión es más probable cuando las personas están en contacto cercano entre sí (dentro de 6 pies), ya que estas gotas generalmente caen al piso o se evaporan antes de pasar esa distancia.1 Sin embargo, gotitas más pequeñas (aerosol) pueden mantenerse viables e infecciosas en el aire por mayor tiempo.2 A pesar de que no es la forma principal en que se propaga el virus, también es posible que una persona pueda contraer COVID-19 tocando una superficie u objeto que tiene el virus (fómites) y luego tocando su propia boca, nariz u ojos. El virus es más contagioso cuando los síntomas están presentes, pero es posible que una persona asintomática transmita el virus.1 La pandemia del COVID-19 ha afectado drásticamente a la población mundial en general y su estilo de vida. Grupos específicos como los atletas y los eventos deportivos en los que éstos participan no han sido la excepción. Desde que comenzó la pandemia en diciembre de 2019, muchos eventos deportivos se han pospuesto o cancelado, incluyendo los Juegos Olímpicos de Tokio 2020.

Al momento de reanudar los eventos deportivos, se debe tomar en consideración el riesgo de contagio durante la participación.3

Es por esto por lo que las organizaciones oficiales de medicina deportiva y salud tienen la responsabilidad de desarrollar nuevos protocolos y guías para la participación en actividades deportivas y ejercicio.

COVID-19 y ejercicio Las enfermedades virales y su relación con el ejercicio se han estudiado previamente. Se ha demostrado que el ejercicio de intensidad moderada es beneficioso en términos de función inmune y reduce el riesgo o la gravedad de una infección viral respiratoria. En contraste, el ejercicio exhaustivo, prolongado o intenso se ha relacionado con la inmunosupresión y el aumento del riesgo de infección o gravedad de enfermedad.4-6 Debido a los beneficios del ejercicio, las organizaciones de salud recomiendan continuar con la actividad física con las debidas precauciones. En general, las precauciones a tomar durante la actividad física y el ejercicio se basan en las recomendaciones de distanciamiento social, lavado de manos y desinfección de objetos. Sin embargo, esta distancia social se ha definido para personas que se quedan quietas y no toma en cuenta los posibles efectos de aerosol introducidos por el movimiento de la persona, como caminar rápido, correr y andar en bicicleta. Caminar rápido y correr podrían requerir de un distanciamiento social de 5 o 10 metros respectivamente, para evitar exposición al flujo de gotas.7

COVID-19 y deporte Aunque COVID-19 está asociado con una alta morbilidad y mortalidad en pacientes mayores, la evidencia de los efectos a largo plazo en la salud respiratoria de los atletas es limitada.3 Por lo tanto, precauciones específicas deben ser parte del desarrollo de recomendaciones para la continuación de las actividades deportivas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que los contactos físicos y cercanos entre los jugadores aumentan el riesgo de transmisión de COVID-19.8 Aunque la transmisión del coronavirus generalmente es más común a través de gotitas respiratorias que a través de fómites, se ha documentado que las partículas virales pueden sobrevivir en superficies por periodos de horas a días.1 No todas las disciplinas deportivas tienen el mismo riesgo de transmisión.

Algunos deportes requieren contacto corporal, mientras que otros se juegan individualmente utilizando equipos (ej. una pelota de tenis y una raqueta). El riesgo de infección durante el juego podría variar de bajo a alto dependiendo del deporte; incluso en un deporte sin contacto, el equipo podría servir como fómite.9 Se necesita evidencia adicional sobre la transmisión de COVID-19 en un entorno deportivo para una mejor evaluación del riesgo. Sin embargo, las organizaciones deportivas y de salud deben tomar en cuenta las precauciones generales para desarrollar las guías de continuación de actividades deportivas (tabla 1).11 Algunas disciplinas deportivas, como el tenis y fútbol, han optado por retomar sus actividades siguiendo las precauciones generales. Organizaciones de baloncesto han propuesto continuar con sus actividades sin público para evitar las reuniones de grupos grandes.

Tabla 1. Precauciones generales

• Limpiar y desinfectar las superficies que se tocan con frecuencia y equipos de ejercicio (incluyendo las pelotas).

• Lavarse bien las manos con agua y jabón durante al menos 20 segundos, o usar un desinfectante para manos a base de alcohol que contenga al menos 60% de alcohol.

• Usar mascarilla que cubra su nariz y boca en lugares públicos.

• Mantenerse al menos a 6 pies de distancia de personas que no sean miembros del hogar.* • Cubrir boca y nariz con pañuelos desechables al toser o estornudar.

• Personas enfermas deben permanecer en el hogar. * Investigaciones sobre la distancia física adecuada para los cuerpos en movimiento recomiendan una distancia mayor. 7,11

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Recomendaciones de organizaciones de la salud y deportivas Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) actualmente no recomiendan actividades o deportes grupales para evitar la propagación del virus.1 La OMS desarrolló una guía para las federaciones deportivas y organizadores de eventos deportivos con consideraciones que se deben tomar al planificar reuniones masivas en el contexto de COVID-19.8 La guía se refiere a deportes de menor riesgo cuando es posible el distanciamiento físico (ej. tiro de arco y flecha y algunos eventos de atletismo) y a deportes de mayor riesgo cuando hay contacto (ej. lucha). El Comité Olímpico y Paralímpico de los Estados Unidos propone una escala de transmisión de COVID-19, desde el riesgo más alto (Nivel 1) al riesgo más bajo (Nivel 3).10 El nivel 1 son deportes que implican un contacto cercano con mínima protección (ej. boxeo); el nivel 2 son deportes que implican contacto pero con suficiente protección y un proceso de desinfección del equipo adecuado (ej. baloncesto, tenis); el nivel 3 son deportes individuales o con la posibilidad de distanciamiento social sin compartir equipos (ej. tiro). Considerando los beneficios de la actividad física en la salud y la importancia de continuar el entrenamiento de los atletas, se recomiendan formas de participación de menor riesgo, como el juego libre o el entrenamiento individual. Utilizando informaTabla 2. Herramienta de análisis de riesgo para el retorno a juego durante COVID-19 Categoría de Riesgo

Actividad

Bajo

• Ejercicio o entrenamiento individual en el hogar, con o sin miembros del hogar, con equipo personal desinfectado

Moderado

• Ejercicio o entrenamiento individual en público, con o sin miembros del hogar, con equipo personal desinfectado • Ejercicio o entrenamiento individual en público con personas externas al hogar manteniendo distanciamiento social

Alto

• Cualquier juego en grupo o entrenamiento con personas externas al hogar en un ambiente privado o público sin mantener distanciamiento social • Cualquier uso de equipo compartido

Recomendaciones dirigidas a deportes y actividades específicas se encuentran en la guía completa del Instituto Aspen.11

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ción del CDC y el Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM, por sus siglas en inglés), el Instituto Aspen desarrolló una guía de retorno a juego que minimiza la posibilidad de contraer o transmitir el virus (tabla 2).11

Interrogantes hacia el futuro Las recomendaciones sobre la participación en el deporte y ejercicio durante la pandemia de COVID-19 cambian rápidamente, por lo que el desarrollo de protocolos basados en evidencia es un reto. Una de las interrogantes es el uso de pruebas confirmatorias como requisito de participación. Sin embargo, esto podría presentar problemáticas sobre la validez de la prueba, la probabilidad de un falso positivo/negativo y las repercusiones de un resultado positivo en el atleta. Otras interrogantes en la literatura científica son las consecuencias respiratorias de una infección por COVID-19 en un atleta y el retorno a juego. Aunque los atletas tienen bajo riesgo de complicaciones debido a COVID-19 y el manejo de la condición es similar al de una persona saludable, existen aspectos que deben ser considerados. Se recomienda una evaluación médica completa antes de volver a jugar y el desarrollo de protocolos específicos para evaluar a los atletas afectados por COVID-19.12,13 En adición, cancelar los eventos deportivos puede causar estrés, ansiedad, frustración y sentimientos de tristeza en un atleta.14 Es por esto por lo que los profesionales de la medicina deportiva deben asegurarse de evaluar la salud mental de los atletas.

Resumen Continuar con la participación deportiva y el ejercicio es importante para los atletas y la comunidad en general, pero debería ser secundario a la seguridad de nuestra población.

Las organizaciones deportivas y de salud están en consenso en que el regreso a las actividades regulares debe hacerse de manera responsable y de acuerdo con las guías propuestas para el beneficio de todos. Las recomendaciones son consistentes en el uso de un enfoque gradual basado en el riesgo de transmisión para la continuación de las actividades deportivas. Los beneficios del ejercicio y de la continuación del entrenamiento están evidenciados. Por lo tanto, los profesionales de la medicina deportiva y la salud deben promover la actividad física como parte de la lucha contra COVID-19.

Referencias 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) Preguntas Frecuentes. Recuperado de: https://espanol.cdc. gov/coronavirus/2019-ncov/faq.html#How-COVID-19Spreads

8. World Health Organization. Considerations for sports federations/sports event organizers when planning mass gatherings in the context of COVID-19. Interim guidance, 14 April 2020. Retrieved from: https://apps.who.int/iris/ handle/10665/331764

2. Somsen GA, van Rijn C, Kooij S, Bem RA, Bonn D. Small droplet aerosols in poorly ventilated spaces and SARS-CoV-2 transmission [published online ahead of print, 2020 May 27]. Lancet Respir Med. 2020;S22132600(20)30245-9. doi:10.1016/S2213-2600(20)30245-9

9. Goldhammer KA, Dooley DP, Ayala E, Zera W, Hill BL. Prospective study of bacterial and viral contamination of exercise equipment. Clin J Sport Med. 2006;16(1):34-38. doi:10.1097/01.jsm.0000181436.41268.1f

3. Hull JH, Loosemore M, Schwellnus M. Respiratory health in athletes: facing the COVID-19 challenge [published online ahead of print, 2020 Apr 8]. Lancet Respir Med. 2020;S2213-2600(20)30175-2. doi:10.1016/S22132600(20)30175-2 4. Sim YJ, Yu S, Yoon KJ, Loiacono CM, Kohut ML. Chronic exercise reduces illness severity, decreases viral load, and results in greater anti-inflammatory effects than acute exercise during influenza infection [published correction appears in J Infect Dis. 2009 Dec 15;200(12):1949. Yoon, Kyoungjin J [corrected to Yoon, Kyoung-Jin]]. J Infect Dis. 2009;200(9):1434-1442. doi:10.1086/606014 5. Martin SA, Pence BD, Woods JA. Exercise and respiratory tract viral infections. Exerc Sport Sci Rev. 2009;37(4):157164. doi:10.1097/JES.0b013e3181b7b57b 6. Nieman DC. Exercise, infection, and immunity.

Int J Sports Med. 1994;15 Suppl 3:S131â€S141. doi:10.1055/s-2007-1021128 7. Blocken B, Malizia, F, van Druenen T, Marchal T. Towards aerodynamically equivalent COVID19 1.5 m social distancing for walking and running. [published online ahead of print, 2020]. Retrieved from: http://www. urbanphysics.net/COVID19_Aero_Paper.pdf

10. United States Olympic & Paralympic Committee.

Sports Event Planning Considerations Post-COVID-19.

Recuperado de: https://www.aapmr.org/docs/defaultsource/news-and-publications/usopc-sports-eventplanning-considerations.pdf ?sfvrsn=a64d5f7c_0 11. The Aspen Institute. Return to Play - COVID 19 Risk Assessment Tool. 2020. Recuperado de: https://www. aspeninstitute.org/publications/return-to-play-covid-19risk-assessment-tool/ 12. Dores H, Cardim N. Return to play after COVID-19: a sport cardiologist’s view [published online ahead of print, 2020 May 7]. Br J Sports Med. 2020;bjsports-2020-102482. doi:10.1136/bjsports-2020-102482 13. Phelan D, Kim JH, Chung EH. A Game Plan for the Resumption of Sport and Exercise After Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection [published online ahead of print, 2020 May 13]. JAMA Cardiol.

2020;10.1001/jamacardio.2020.2136. doi:10.1001/ jamacardio.2020.2136 14. Toresdahl BG, Asif IM. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Considerations for the Competitive Athlete. Sports Health. 2020;12(3):221-224. doi:10.1177/1941738120918876

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Cambios en las prácticas de medicina física y rehabilitación ante el COVID-19 Rafael E. Arias Berríos, MD PM&R, Especialista en Medicina del Dolor José E. Arias Berríos, MD PM&R, Especialista en Medicina Neuromuscular

E

l COVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por un coronavirus recientemente descubierto, cuyos primeros casos fueron reportados en Wuhan (China) en diciembre de 2019, y hoy día se ha convertido en una pandemia.

La mayoría de las personas infectadas con el COVID-19 (alrededor de un 80%) experimentarán una enfermedad respiratoria leve a moderada y se recuperarán sin requerir tratamiento hospitalario. Sin embargo, alrededor de un 14% desarrollarán síntomas severos y hasta un 5% puede sufrir condición crítica. Las personas mayores y aquellos con problemas médicos subyacentes como enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias crónicas y cáncer tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave.

El COVID-19 se propaga principalmente a través de gotículas de saliva o secreciones de la nariz cuando una persona infectada tose, estornuda o habla. Este tipo de

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contacto puede ocurrir mientras atendemos un paciente y mientras se comparte con el personal en nuestros lugares de trabajo. Por eso es importante mantenerse al menos a un metro de distancia de los demás, ya que las gotículas ser relativamente pesadas no llegan muy lejos y caen rápidamente al suelo.

Como proveedores de la salud nuestro riesgo de exposición es alto, por lo que debemos prepararnos para poder trabajar de forma segura ante esta nueva realidad que afecta nuestro diario vivir. Por recomendación de las organizaciones de salud y el gobierno estatal y federal, existe una serie de pasos que debemos seguir para promover nuestra seguridad, la de nuestros compañeros de trabajo y la de nuestros pacientes.

El gobierno de Puerto Rico creó una página web (www. refuerzoeconomico.com) en la cual detallan los pasos que se deben cumplir para poder reabrir una empresa privada. Cada patrono es responsable de hacer su evaluación y verificar las guías tanto de PR OSHA como la de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la operación de su negocio.

Los requerimientos son: 1. Evaluación de riesgo 2. Autocertificación patronal – para evaluar si la empresa cumple con todos los parámetros para poder operar el negocio.

3. Encuesta a patronos – elaborada por el Puerto Rico Economic Task Force en conjunto con el Instituto de Estadísticas de Puerto Rico, tiene el propósito de recopilar datos sobre aspectos relacionados al COVID-19 en los negocios en Puerto Rico.

Es necesario que cada patrono establezca un Plan de Control de Exposición al COVID-19 y lo envíe al departamento del trabajo a la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de Puerto Rico (PROSHA).

La Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación (AAPMR por sus siglas en inglés) también publicó recientemente unas sugerencias para la reapertura de oficinas médicas en el campo de la rehabilitación las cuales se desglosan a continuación.

Educación • Educar al personal de trabajo sobre el COVID-19 y la importancia de mitigar la transmisión viral.

• Educar al personal sobre las prácticas y procedimientos de la oficina para minimizar el riesgo de exposición, incluyendo cambios en los flujos de trabajo y cómo hablar con los pacientes sobre estos cambios.

• Educar al personal sobre la implementación de pautas de distanciamiento social dentro de su espacio de oficina y estar al día en los cambios que surjan de las mismas.

• Educar y capacitar al personal sobre el uso adecuado de las máscaras y equipo de protección.

• Educar y capacitar al personal para tareas específicas relacionadas con los protocolos de limpieza del área de trabajo, tanto donde se ven como donde no se ven pacientes.

• Educar al personal sobre la evaluación de COVID-19 y los próximos pasos si los síntomas de un paciente sugieren contagio con COVID-19.

Preparación de la oficina • Debemos suponer que cada paciente podría estar potencialmente infectado y/o que podría transmitirlo a algún sujeto de la práctica.

• Plan sugerido de flujo de pacientes: o Antes de la visita realizar una llamada telefónica– utilizar como oportunidad para realizar preguntas dirigidas a poder discernir si un paciente pudiera estar enfermo o necesite ver su médico primario antes de llegar a la oficina.

• Preguntas clave: Fiebre, tos, escalofríos, viajes recientes a lugares afectados, contacto con personas enfermas, entre otras.

• Los pacientes que no se consigan por teléfono deben ser interrogados a su llegada a la oficina médica.

• Limitar la cantidad de pacientes y acompañantes– los acompañantes deben asistir a la cita sólo si es absolutamente necesario que acompañen al paciente.

• Es recomendable que los pacientes traigan su propio bolígrafo.

• Consentimiento informado de los pacientes para visitas físicas durante la emergencia por COVID-19–

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es recomendable que incluya las precauciones que está tomando su práctica, las precauciones que debe tomar el paciente y que el paciente asume todos los riesgos relacionados con el potencial contagio a COVID-19 al presentarse de forma física a su cita.

• Reorganice el área de espera y/o retire los muebles para mantener a los pacientes a 6 pies de distancia.

De ser necesario puede pedir a los pacientes que esperen en su vehículo hasta que les toque su turno.

• Proporcione desinfectante de manos sin contacto y tenga EPP disponible (protectores faciales, máscaras, guantes y batas) para que todo el personal y los proveedores lo usen cuando se indique.

• Agregue barreras físicas, como protectores transparentes (plexiglass), entre el personal y los pacientes.

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Para casos sospechosos

Flujo de pacientes

• Implemente políticas que alerten rápidamente al personal clave sobre pacientes sospechosos de COVID-19.

• Prepárese para potenciales casos entre el personal de la práctica u oficina: o Monitoree al personal para signos de enfermedad (tos, fiebre, etc.) o Crear un mecanismo para informar posibles casos entre el personal y cómo proceder ante los mismos. o Desarrolle una política de regreso al trabajo que siga al CDC, Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de Puerto Rico (PROSHA) y el Departamento de Salud.

• Determinar planes de contingencia para el personal en riesgo.

• Instituir rutinas adicionales de limpieza médica y de oficina, incluida la gestión de desechos médicos, relacionado con COVID-19.

• Asegúrese de que usted y su personal estén familiarizados con prácticas específicas de informes de salud pública legalmente requerido en su área.

• Letreros y rotulación – colóquelos en varios puntos de entrada para alertar a todos los pacientes con síntomas respiratorios y/o fiebre para notificar al personal.

• Cada clínica debe tener una persona asignada para darle seguimiento a los casos.

• Considere telemedicina cuando sea posible.

• Verifique qué servicios puede reanudar de manera segura.

• Verifique dónde sus pacientes van a esperar antes y luego de ingresar a su oficina (estacionamiento, sala de espera, cubículo, áreas de terapia física, etc.) manteniendo las prácticas de distanciamiento social.

• Limite la visita a lo necesario, considere documentar en un lugar separado para así facilitar el flujo de pacientes en la oficina y terminar con las visitas lo antes posible.

• Cite los pacientes por hora, evitando citar a más de uno a la vez (“overbooking”).

• Desarrolle planes que reduzcan la cantidad de empleados que interaccionan con un mismo paciente.

• Proporción equipo de protección a pacientes de ser necesario, como máscaras y desinfectante a base de alcohol.

• El depósito de basura debe hacerse sin contacto y cónsono a las políticas de desperdicio biomédico.

El Comité de Calidad y Seguridad del Paciente de AANEM (Asociación Americana de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica) desarrolló unas guías prácticas para la reanudación de los servicios de EDX de rutina en la pandemia por COVID-19.

Entre sus recomendaciones incluyen una reducción inicial en el volumen de los estudios de rutina el cual se puede ir aumentando de manera gradual. Se debe dar prioridad según el diagnóstico que se sospecha, evitando aquellas condiciones en las cuales el estudio no cambiaría directamente el manejo del paciente. Siguiendo los protocolos ya descritos se debe indicar a los pacientes que se comuniquen si desarrollaran síntomas de COVID-19 antes de su cita.

Para estudios electrodiagnósticos ambulatorios: • Limitar el número de personal en el laboratorio de electromiografía.

• Planificar el estudio para obtener datos de manera eficiente y minimizar la duración del estudio.

• Debido al riesgo de contaminación del equipo de electromiografía, considerar equipo desechable para cada estudio o desinfecte cada componente después de cada uso.

• Cubra al paciente con una sábana/manta para minimizar el contacto directo.

4. Departamento del Trabajo de PR – PROSHA Normas y Directrices de OSHA 5. https://www.trabajo.pr.gov/docs/Avisos/DTRHPROSHA_NORMAS-0.pdf 6. Guía sobre la Preparación de los Lugares de Trabajo para el virus COVID-19.

7. https://www.trabajo.pr.gov/docs/Avisos/Gu%C3%ADa_ sobre_la_Preparaci%C3%B3n_de_los_Lugares_de_ Trabajo_para_el_virus_COVID-19.pdf 8. Hazar Alert- Alerta de Riesgo adaptada a Puerto Rico 9. https://www.trabajo.pr.gov/docs/Avisos/DTRHPROSHA_HAZARD-0.pdf 10. Lista de Cotejo para recomendaciones a Patronos COVID -19 https://www.trabajo.pr.gov/docs/Avisos/DTRHPROSHA_RECOMENDACIONES-0.pdf 11. PR OSHA / COVID-19 Departamento del Trabajo y Recursos Humanos – Gobierno de Puerto Rico https:// www.trabajo.pr.gov/proshacovid19.asp 12. Guidance for Resumption of Routine Electrodiagnostic Testing during the COVID-19 Pandemic https:// www.aanem.org/getmedia/569acf3b-98b6-4452-a25103f8cd4e0c6d/AANEM-COVID-19-Safe-Re-entryGuidance_3.pdf

Asegúreles a los pacientes que se siguen estrictos procedimientos de limpieza y desinfección para minimizar su riesgo a contraer COVID-19.

Debido a la naturaleza de esta condición y la rapidez con la que se producen nuevos cambios, es importante recalcar que todas estas recomendaciones están sujetas a cambios. Es responsabilidad de todos estar al día con los mismos.

Referencias: 1. AAPMR - Prepare Your Office for Re-opening: A Guide for PM&R Best Practices https://www.aapmr.org/docs/defaultsource/news-and-publications/practice-reopening-guide_ final.pdf ?sfvrsn=761d5f7c_2 Last Updated: June 17, 2020.

2. Ca r t a _ C i r c u l a r _ 2 0 2 0 - 0 3 _ Au t o c e r t i f i c a c i ó n _ Patronal_a_PR_OSHA_(COVID19) https://www. trabajo.pr.gov/docs/Avisos/Carta_Circular_2020 03_ Autocertificacio%CC%81n_Patronal_a_PR_OSHA_ (COVID19).pdf 3. Coronavirus. (n.d.). Retrieved June 23, 2020, from https://www.who.int/health-topics/coronavirus

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Manejo de dolor intervencional en tiempos de COVID-19 Francisco Irizarry, MD PY-3, Programa de Medicina Física y Rehabilitación Departamento de Fisiatría – Hospital de Veteranos de Puerto Rico Carlos E. Calvo, MD Director Asociado, Programa de Medicina Física y Rehabilitación Departamento de Fisiatría – Hospital de Veteranos de Puerto Rico

L

a pandemia del COVID 19 ha requerido un rápido ajuste en los patrones de práctica con el fin de mitigar la propagación de la enfermedad y proteger tanto a los pacientes como al personal de la salud. Para ello, la Sociedad Intervencionista de la Columna Vertebral (SIS, por sus siglas en inglés) ha emitido recomendaciones a seguir en cuanto a procedimientos de manejo de dolor intervencional durante la pandemia. Como primer paso se debe implementar un servicio de telemedicina mientras sea posible. Todo medico deberá considerar si reanudar o posponer procedimientos electivos basándose en la prevalencia de COVID-19 y la disponibilidad de recursos de atención medica en su región. La decisión final con respecto a la necesidad y urgencia de realizar un procedimiento debe ser tomada únicamente por el médico tratante luego de tomar en cuenta los factores mencionados anteriormente.

Al igual que con otras infecciones sistémicas, al considerar un procedimiento para un paciente con infección, exposición conocida o sospechada de COVID-19, se debe posponer el procedimiento hasta que el paciente ya no sea contagioso y se haya recuperado. Entiéndase, hasta que el paciente esté afebril durante 72 horas (sin uso de medicamentos antipiréticos), los síntomas respiratorios hayan resuelto y hayan pasado por lo menos 10 días desde el inicio de los síntomas o se confirme mediante 2 pruebas negativas de SARS-CoV-2 (recolectadas con al menos 24 horas de diferencia). En pacientes asintomáticos con COVID-19 confirmado por laboratorio, se debe retrasar el procedimiento hasta que hayan pasado 10 días desde la fecha de su primera prueba COVID-19 positiva o hasta que sea confirmada por 2 pruebas negativas de SARS-CoV-2 (recolectadas en al menos 24 horas de diferencia). El medico deberá considerar el riesgo de un paciente de contraer y sobrevivir a la infección por COVID-19, incluyendo la edad, uso de tabaco, diabetes, hipertensión, enfermedad cardiopulmonar, obesidad e inmunosupresión. También se debe tener en cuenta los riesgos que plantea el cese de la anticoagulación para ciertos procedimientos, ya que el coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pudiese predisponer a los pacientes a un estado protrombótico.

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Se debe preparar las facilidades médicas para evaluar y manejar a los pacientes de manera segura. El horario de clínicas debe ser de manera que limite el número de pacientes presentes en la instalación para minimizar la oportunidad de infección entre los miembros del personal clínico y los pacientes. Será imperativo el uso de máscaras faciales quirúrgicas o de tela para todo paciente en el centro. También se debe contar con suministros adecuados (máscaras quirúrgicas, materiales desechables, recipientes para desechos, desinfectante para manos a base de alcohol). Familiares/amigos no deben acompañar al paciente a la clínica a menos que sea necesario por razones médicas. Se deben crear medidas para separar a los pacientes en salas de espera/recuperación, áreas clínicas y entornos de procedimientos (al menos a 6 pies de distancia). Idealmente, se debe evitar el uso de sedación que pueda requerir soporte de la vía aérea.

Las áreas de procedimiento deben desinfectarse después de cada procedimiento.

Los médicos deben estar adecuadamente protegidos con el uso de máscaras quirúrgicas, guantes y, de estar disponibles, protectores faciales o gafas. Las máscaras de tela no se consideran equipo de protección personal. El uso de máscaras N95 con protectores faciales se debe considerar en casos donde un paciente se encuentre estornudando o tosiendo activamente. Se recomienda el uso de batas, especialmente para los procedimientos donde se anticipan salpicaduras o generación de aerosoles. En caso de ser necesario, se podría utilizar la misma máscara facial durante encuentros con distintos pacientes, ya que el riesgo de transmisión viral es mayor durante la extracción del equipo de protección.

Las inyecciones de corticosteroides pueden contribuir a la inmunosupresión y al aumento del riesgo de influenza. Sin embargo, aún no se ha publicado ningún estudio que examine si una inyección de corticosteroides aumenta o no el riesgo de contraer COVID-19 o altera el curso de una infección posterior.

De ser utilizados, se recomienda reducir la dosis de esteroides a ser administrado. Esta información debe ser discutida con el paciente previo a realizar el procedimiento. Un estudio reciente de la Universidad de Oxford muestra resultados preliminares indicativos sobre el beneficio de la administración de Dexametasona (sin preservativos) en pacientes con COVID en estado crítico. Debido a esto, nos debemos preparar

ante una posible escasez de dicho medicamento. La dexametasona sin preservativos es el esteroide recomendado para inyecciones epidurales transforaminales debido a que está asociado con menos complicaciones.

Ante esta situación, el SIS recomienda el uso de medicamentos alternos. Si bien se prefiere la Dexametasona sin preservativos, la Dexametasona con preservativos se podría utilizar para inyecciones epidurales transforaminales como segunda línea. Se recomienda únicamente el uso de esteroides no particulados para dicho procedimiento en el área cervical. Ante la ausencia total de Dexametasona (particulada/no-particulada), se podrán utilizar esteroides particulados (por ejemplo, Metilprednisolona, Dexametasona, Triamcinolona). De realizarse una inyección epidural transforaminal en área lumbar, se deberán tomar medidas adicionales para minimizar la posibilidad de inyección accidental intraarterial. Esto incluyendo el uso de un abordaje transforaminal infraneural, una dosis de prueba de anestesia local y el uso de imágenes de sustracción digital. Debido a que el perfil de riesgo es indistinguible, se permite utilizar esteroides particulados o no particulados en la realización de inyecciones epidurales interlaminares o caudales a cualquier nivel de la columna vertebral.

Se recomienda el juicio clínico individualizado al seleccionar la ruta óptima de inyección espinales para equilibrar la seguridad y la eficacia. Los médicos deben sopesar cuidadosamente los riesgos y los beneficios de utilizar un agente o enfoque alternativo para las inyecciones de esteroides e involucrar a cada paciente en el proceso de toma de decisiones compartidas antes de continuar.

Referencias: 1. “SIS Guidance on Interventional Pain Procedures During the COVID-19 Global Emergency.” Spine Intervention Society - COVID-19 Resources, 2020, www.spineintervention.org/page/COVID-19#Guidance.

2. Duszynski, Belinda. “Spine Intervention Society Position Statement on Best Practices for Epidural Steroid Injections in the Setting of a Preservative-Free Dexamethasone Shortage.” Pain Medicine, vol. 20, no. 7, 2019, pp. 1277–1280., doi:10.1093/pm/ pnz063

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Nuestros fisiatras en la comunidad Entrega de donativos para damnificados de los terremotos del área sur

Gracias a un donativo de la facultad médica del Ashford Presbytherian Hospital, un grupo de voluntarios hizo entrega de suplidos de medicinas y artículos de primera necesidad para los damnificados de los terremotos del área sur.

Grupo de voluntarios del Ashford Presbytherian Hospital

Nuestros fisiatras durante la pandemia del COVID-19

Residentes Hospital Universitario, RCM: Javier González, PGY4, Richard Fontánez, PGY3 y Anthony Lombardi, PGY3

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Dra. Marimie Rodríguez junto al equipo de profesionales de la salud

Dr. David Soto Quijano

Dra. Marianela Cuadrado

Desde arriba: Dra. Joed Laboy, Dr. Sheila Calderón, la Dra. Mariana Silva. Abajo: Dra. Nanette Parés y Dra. Marianela Cuadrado

Dra. Eileen Bravo

Dra. Carmen Velázquez junto a su equipo de profesionales de la salud

Oficina Dra. Carmen Velázquez

Dr. Jorge Rodríguez Saenz

Dra. Eileen Bravo y Wilda Montero, NP

Dr. Luis González Martínez

Dra. Marimie Rodríguez junto a la enfermera Marelys Reyes

Dra. Maricarmen Cruz junto a los residentes del Hospital de Veteranos

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Qué pasa en lo académico: Recinto Ciencias Médicas Carmen E. López Acevedo, MD Directora de Programa, Medicina Física y Rehabilitación Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico

P

ara julio 2014 el “Accreditation Council for Graduate Medical Education” introdujo un nuevo concepto de acreditación, “Next Accreditation System” (NAS), que sería aplicable a todos los programas de adiestramiento, inclusive para Medicina Física y Rehabilitación. Este sistema de acreditación introdujo el concepto de que la ejecutoria de los residentes estaría basada en los “milestones” educacionales, siendo solo uno de los 9 componentes o indicadores de la efectividad de los programas de adiestramiento y lo cual podría recopilar información de cómo el programa cumple con sus metas basadas en resultados (“outcomes”).

Con la data obtenida por medio de los “milestones”, podemos divulgar el progreso en la ejecutoria de los residentes y programas. Además, poder atestar a la comunidad en general que los graduados de los programas de adiestramiento acreditados poseen el conocimiento, destrezas y aptitudes necesarias para una práctica de la medicina segura, efectiva y compasiva.

Desde los comienzos de esta iniciativa de evaluación ha sido responsabilidad de todos los programas someter anualmente información requerida recopilada a través del “Acreditation Data System”. A su vez, los Comités de Revisión de Residencia, específicos para cada especialidad, consideran la información sometida por el programa y en reunión conjunta se establecen recomendaciones al programa como posibles citaciones sobre no cumplimiento con los estándares comunes o de la especialidad establecidos por ACGME, áreas que mejorar, y estatus de acreditación. El ciclo de acreditación en este sistema es de diez años, por lo tanto, los programas son responsables de someter la información a través del ADS anualmente, sin embargo, en el año nueve del ciclo se le requiere un “Self Study” con unas preguntas establecidas y someterlo a ACGME. Luego de recibido se le asigna una visita presencial al programa en un periodo de un año a año y medio. Tenemos que aclarar, debido a la pandemia del COVID-19 se ha considerado que los “Site Visit” serán de forma virtual. Estas visitas son similares a las que se llevaban a cabo con el sistema viejo de acreditación, un evaluador asignado por ACGME viene a ratificar que la información sometida por ADS es correcta y a su vez con-

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firma la información con residentes y facultad. Un área que ellos enfatizan y le dan desmedida importancia al momento de determinar el estatus de acreditación es el “Survey” de los residentes. Tenemos programas de residencia que le han asignado un estado de acreditación en probatoria basado en gran parte por los resultados del survey de residentes.

Desde que comenzó este sistema de acreditación el Programa de Medicina Física y Rehabilitación de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico no ha tenido ninguna citación y solo en un año se nos hizo recomendación de un área para mejorar y continuábamos con acreditación completa. El “Self Study” fue solicitado para el 2017, sin embargo, por el atraso en visitas por parte de ACGME, tuvimos la visita el 20 de febrero de 2020. El 7 de mayo de 2020 recibimos los resultados oficiales de la visita de acreditación que fueron los siguientes: “Based on the information available to it at its recent meeting, the Review Committee accredited the program as follows: Status: Continued Accreditation Maximum Number of Residents: 12 Residents per Level: 3 - 3 - 3 – 3; Effective Date: 04/06/2020 Approximate Self-Study Due Date: 02/01/2028; Approximate 10-Year Site Visit Date: 02/01/2030 The Review Committee commended the program for its demonstrated substantial compliance with the ACGME’s Program Requirements and/or Institutional Requirements without any new citations.

OTHER COMMENTS: The program is to be commended for a positive resident educational experience as reflected in Resident Survey reports and corroborated by information provided in the site visitor’s report”

El Programa de Subespecialidad de Medicina Deportiva obtuvo resultados similares obteniendo acreditación completa sin ninguna citación y la fecha de visita de los 10 años es igual que la del Programa Base.

Qué pasa en lo académico: Hospital de Veteranos David Soto-Quijano, MD Director del Programa, Medicina Física y Rehabilitación Hospital de Veteranos de Puerto Rico

Muchos saludos desde el Hospital de Veteranos.

C

ada época y cada clase enfrenta diferentes retos que influencian su educación y su práctica. La recién graduada clase del 2020 y los futuros fisiatras que están actualmente en su entrenamiento han sido parte de este nuevo e interesante capítulo de la medicina que es la pandemia del 2020. Como todos los demás profesionales de la salud, nuestros residentes han experimentado la confusión, duda, miedo, rabia e impotencia que estos días inciertos han traído. Las clínicas y centros de trabajo se modificaron, cambiando significativamente sus experiencias clínicas. Hasta esos momentos inolvidables del entrenamiento en que almorzábamos, reíamos o nos quejábamos (¿del director del programa?) han tenido que ser suspendidos.

mesas a seis pies de distancias celebramos juntos el logro de nuestros queridos residentes graduandos. A pesar de que estábamos en un salón del hospital, almorzando comida pre empacada, y con los attendings participando desde sus casas de manera virtual, pasamos una tarde inolvidable entre risas, lágrimas y buenos recuerdos. La Dra. Lisa Koplik empezó entrenamiento en manejo de dolor en Alabama, el Dr. Rubén Rivera comienza una subespecialidad en medicina deportiva en Nueva York, el Dr. Eduardo Maldonado continúa su educación en rehabilitación oncológica, mientras el Dr. Daniel Colón Conde empezará su práctica en fisiatría general. A todos ellos nuestras felicitaciones y nuestro mayor deseo de éxito en sus nuevas etapas.

Pero no todo es negativo. Estos jóvenes médicos tienen muchísimo conocimiento de epidemiología y enfermedades infecciosas, están bien familiarizados con el uso del equipo personal protector (PPE) y dominan las consultas por telemedicina como ninguna clase de la historia. Estas herramientas, las cuales ni considerábamos en nuestro programa seis meses atrás, los hacen mejores profesionales y les va a ayudar a practicar la medicina del futuro.

Gracias a los adelantos tecnológicos los residentes han continuado su educación en medio del distanciamiento social.

Hemos grabado conferencias que se suben a Internet para que los residentes las estudien a su conveniencia y estamos organizando reuniones diarias en diferentes plataformas de videoconferencias para ofrecer conferencias y actividades educativas como journal clubs, discusiones de casos y sesiones de preguntas y respuestas. De hecho, hemos aprovechado la oportunidad para invitar a médicos que están fuera de la isla a compartir su conocimiento desde la comodidad de sus residencias o centros de trabajo.

El 29 de mayo pasado se llevó a cabo una de las graduaciones más particulares de los sobre 60 años de nuestra residencia. Con máscaras en nuestras caras y sentados en pequeñas

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Graduación 2019

Los Residentes Informan:

Recinto de Ciencias Médicas Yailiz B. Calderín-Pellot, MD Jefa de Residentes, Residencia de Fisiatría Universidad de Puerto Rico, RCM

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a residencia de medicina física y rehabilitación y medicina del deporte de la Universidad de Puerto Rico gradúa a tres médicos especialistas en Fisiatría: los doctores Javier I. González, José R. Vives y la doctora Yailiz B. Calderín, y al doctor Odrick R. Rosas de la subespecialidad de Medicina Deportiva. Cada uno de los fisiatras de la clase graduada 2020 continuarán su desarrollo profesional en las subespecialidades de Trastornos Cerebrales en Baylor College of Medicine, Lesiones la Médula Espinal en University of Miami, y Medicina Deportiva en Bayfront Health, respectivamente.

Este año la residencia de medicina física y rehabilitación y medicina del deporte de la Universidad de Puerto Rico tuvo un reto adicional, al igual que el resto del mundo, fue retada por la pandemia por el Coronavirus y fue victoriosa. Fue necesario para salvaguardar la salud de los residentes y facultad cancelar las citas con pacientes presenciales y las didácticas para los residentes por 10 semanas. Esto no detuvo la educación de los residentes, ni impidió dar el servicio de fisiatría para la comunidad. Se comenzó un curso de didácticas virtuales diarios en los que se discutieron temas de medicina del deporte, procedimientos ortopédicos, enfermedades neuromusculares y evaluaciones radiológicas que fueron provistas por los diferentes especialistas en sus respectivos campos. El curso de estudios electrodiagnósticos fue completado utilizando estudio de casos desarrollado por la directora del programa la doctora Carmen E. López. A pesar de todos los contratiempos y trabajar por cubiertas para limitar la exposición al Coronavirus, se cumplieron todas las expectativas educativas y prácticas para poder graduar virtualmente la clase de medicina física y rehabilitación del año 2020 y culminando el año académico con una acreditación completa por ACGME por los próximos diez años.

Seniors and Sports Fellow

Graduandos Seniors 2020

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Los Residentes Informan: Hospital de Veteranos Rubén Rivera, MD Jefe de Residentes, Residencia de Fisiatría Hospital de Veteranos de Puerto Rico

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ste año como médico residente y jefe de los residentes del programa de la especialidad de fisiatría en el Hospital de Veteranos ha sido un gran reto, pero no en la manera que había anticipado. Inicialmente pensaba que mi último año de entrenamiento estaría marcado por las responsabilidades con mis pacientes, la planificación de mi próximo paso a seguir en mi carrera profesional y mis responsabilidades como jefe de residentes. En la primera mitad del año académico fue así. Pudimos organizar nuestras actividades didácticas y académicas, nuestras rotaciones transcurrieron sin mayores contratiempos, representamos a nuestro programa en la convención de la “American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation” en Texas con la presentación de casos clínicos, participamos de evaluaciones de pre-participación en eventos deportivos y cobertura médica de eventos deportivos, entre otras cosas.

No obstante, la segunda mitad del año académico estuvo lleno de retos de los cuales no anticipába-

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mos. Comenzando con los terremotos a principio de año los cuales afectaron a muchas personas incluyendo a nuestros pacientes. Se desarrollaron brigadas de médicos del hospital para brindar ayudas, suministros y evaluaciones clínicas que fueran necesarias a los pacientes de las áreas afectadas. Ya para esas fechas, en los medios noticiosos a nivel mundial comenzaban a reportar sobre un brote de una infección viral con potencial de pandemia. Inicialmente no se conocía si nos afectaría directamente. Pero todo fue cuestión de tiempo para que comenzaran a reportarse casos positivos de COVID-19 a nivel local. Con esto vino una serie de cambios no solo a nivel de sistemas de salud, pero también a nivel de la comunidad en la que vivimos. En nuestro programa de residencia hubo que reestructurar nuestras rotaciones dividiéndonos en grupos para cubrir consultas en el hospital, manejar los pacientes de la unidad de rehabilitación aguda, atender pacientes por telemedicina y desarrollar un proyecto de control de calidad.

Viéndolo ahora en retrospección, han sido múltiples oportunidades que nos ha presentado este

año para crecer no solo como médico sino como humanos y a su vez permitir desarrollar destrezas de trabajo en equipo. También hemos visto la importancia de la capacidad de adaptación al cambio.

Por último, este año nuestra clase graduanda está compuesta por cuatro residentes: Dr. Eduardo Maldonado quien continuará su entrenamiento como “fellow” en el programa de rehabilitación de pacientes de cáncer en Washington D.C; Dra. Lisa Koplik quien continuará su entrenamiento como “fellow” en la especialidad de manejo del dolor en Alabama; Dr. Daniel Colón quien se unirá a la práctica de la fisiatría en la comunidad; y Dr. Ruben Rivera quien continuará su entrenamiento como “fellow” en la especialidad de medicina deportiva en Nueva York.

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C O L E G I O D E M É D I C O S C I RU J A N O S D E P U E RTO R I C O

CAPÍTULO DE

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN ¡Un saludo desde el distanciamiento para todos los colegas!

El nuevo Reglamento del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico (2015) agrupa los Capítulos de las especialidades medicas bajo el cuerpo del Senado Medico (reemplazando el anterior Consejo de Disciplinas Medicas). En su articulo 7.01 define los deberes de dichos capítulos: a. Ocuparse de asuntos relacionados con su especialidad. b. Proveer los recursos humanos con conocimiento, de acuerdo con las necesidades cuando sea solicitado por el presidente, la Junta de Gobierno u otros cuerpos o instrumentalidades del colegio. c. Formulará propuestas de política institucional en materia de práctica clínica. d. Representará, mediante su presidente, propuestas a los cuerpos directivos.

Por ello, entre los asuntos que tratamos (y continúan en agenda) han estado; el mercadeo de nuestra especialidad (tanto al publico en general como a nuestros compañeros médicos), las políticas de los planes médicos, los Proyectos de Ley ante la Asamblea Legislativa que nos afectan, la Ley 14 de exención contributiva, los permisos de estacionamiento de impedidos, el análisis demográfico de nuestra especialidad, la regulación de la práctica de la medicina del Electrodiagnóstico y otros que por su carácter sensible los tratamos de forma confidencial.

De forma paralela, desde el pasado año represento al Colegio Médico en el Comité Asesor de la Gobernadora sobre Personas con Impedimentos adscrito a Fortaleza. Muy importante que seamos los fisiatras los que estemos presentes en estas discusiones. Actualmente se está trabajando el proceso de solicitud de los permisos de estacionamiento para Impedidos y asuntos relacionados para la mejor función de Rehabilitación Vocacional, entre otros proyectos.

Debo agradecer el compromiso de los compañeros que han estado junto a mi durante el pasado bienio, entre ellos, David Soto, William Micheo, Verónica Rodríguez, Luis Cotto, Katia Ramos y María Palou, entre otros. ¡Y darle la bienvenida a Miguel Arroyo y Miguel Cardona que se unen para este bienio…sin duda un “dream team”!

El Capítulo se reúne el 4to martes en meses alternos. Están invitados a unirse al trabajo.

Para compartir sus preocupaciones y necesidades, pueden utilizar el email crodriguez@ colegiomedicopr.org o enviar mensaje al grupo de Facebook Fisiatría Puerto Rico.

Queda de ustedes,

Noel J. Arnau MD, JD

Presidente, Capitulo Medicina Física y Rehabilitación Senado Médico 2020-22 Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico

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DIRECTORIO DE SOCIOS ACTIVOS

ARECIBO

CIDRA

GUAYNABO

Juan N. A. Valentín Carro, MD 787-880-7411

Javier Rivera Zayas, MD 787-739-9898

Fausto Boria Carcaño, MD 787-790-1995

BARCELONETA

CAGUAS

Fernando Sepúlveda Irizarry, MD 787-277-0847

Josefina Padró Ramírez, MD 787-846-5084, 787-846-6307

Natalia Betances Ramírez, MD 787-900-3771, 787-900-8889

Carmen Velázquez Ríos, MD 787-793-2623

BAYAMÓN

Héctor Cortés Santos, MD 787-961-0091, 787-961-0094, 787-961-0097

GURABO

Luis E. Faura Clavell, MD 787-400-5507 Ivelisse González Esteban, MD 787-786-2469

HATILLO

Lymaris Ríos Camacho, MD 787-743-8730, 787-248-6032

Pablo Báez Chao, MD 787-817-0979

Kathya Ramos Vargas, MD 939-264-1889, 787-279-0324

Luis Sánchez Colón, MD 787-745-4555, 787-745-4366, 787-900-8889

HUMACAO

Marimie Rodríguez Campos, MD 787-993-5835

Rafael E. Sein Siaca, MD 787-653-1761

Fernando Sepúlveda Irizarry, MD 787-269-0988

CAYEY

William F. Micheo Martínez, MD 787-779-6896, 787-779-6897 787-740-2270, 787-740-4370

David Soto Quijano, MD 787-779-6896, 787-779-6897 787-740-2270, 787-740-4370 CAROLINA Eileen Bravo Cuevas, MD 787-253-0396 Fernando Sepúlveda Irizarry, MD 787-276-7006

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José Cumba, MD 787-745-4555, 787-745-4366, 787-900-8889

Fausto Boria Carcaño, MD 787-746-3035, 787-744-2292

Fernando Sepúlveda Irizarry, MD 787-263-2730 COAMO Natalia Betances Ramírez, MD 787-219-7866 FAJARDO Lidia Garib García, MD 787-860-1300

José Cumba, MD 787-900-8889 Luis Sánchez Colón, MD 787-900-8889 LUQUILLO Denisse Monserrate Lara, MD 787-889-6012 MAYAGÜEZ Iván Martínez Deliz, MD 787-834-5640

MOCA Rubén Torres Benítez, MD 787-877-5694

Maricarmen Cruz Jiménez, MD 787-767-6710 Carlos A. Falcón, MD 787-767-0266

TRUJILLO ALTO Eileen Bravo Cuevas, MD 787-344-7878

Anabel Jiménez Figueroa, MD 787-641-7582 ext. 11335

Héctor Cortés Santos, MD 787-961-0091, 787 961-0094, 787-961-0097

Cándido Martínez Mangual, MD 787-754-5085

VILLALBA

Carla Matos Rodríguez, MD 787-208-2366

Rael Bernier Soto, MD 787-845-9000

Evelyn Rivera Ocasio, MD 787-843-6282

Irma I. Morales López, MD 787-641-7582 ext. 11336

YAUCO

Josué Rivera Morales 787-812-3030

Edwardo Ramos-Cortés, MD 787-723-7554, 787 274-5100 787-751-9625

PONCE Natalia Betances Ramírez, MD 787-840-9170 Kathya Ramos Vargas, MD 939-422-2142, 787-651-7003, 787-651-7007, 787-651-7204

Rafael E. Sein Siaca, MD 787-848-2100 ext. 3015 SAN GERMÁN Ivette Cruz Rivera, MD 787-892-3513 SAN JUAN Nancy E. Alicea Valentín, MD 787-274-0527 Miguel Cardona Cancio, MD 787-754-0720 Ana V. Cintrón Rodríguez, MD 787-641-7582 ext. 11081, 11339 Myriam Crespo Hernández, MD 787-751-9625

Javier Rivera Zayas, MD 787-763-4028 Jodys Salgado, MD 787-723-5000

Jorge L. Báez-Torres, MD 787-267-3933 YABUCOA Doris Pérez Ortiz, MD 787-266-2035

Rafael E. Sein Siaca, MD 787-751-4551 Fernando Sepúlveda Irizarry, MD 787-957-5553, 787-250-0084 Verónica Rodríguez de la Cruz, MD 787-758-8383 Ext. 7586 SANTA ISABEL Rael Bernier Soto, MD 787-845-3000

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Journal Club - 19 de Septiembre 2019, Ruth Chris

31th Annual Meeting - Update in Essential Rehabilitation Topics 20-23 junio, 2019 - Sheraton Puerto Rico Hotel

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31th Annual Meeting - Update in Essential Rehabilitation Topics 20-23 junio, 2019 - Sheraton Puerto Rico Hotel

Junta de Directores 2019: Dr. Rafael Acevedo - tesorero, Dra. Eileen Bravo - presidenta electa, Dr. Fernando Sepúlveda - presidente, Dra. Marimie Rodríguez - pasada presidenta y Dra. Verónica Rodríguez - secretaria.

Dra. Marimie Rodríguez, Dra. Eileen Bravo y Dr. Fernando Sepúlveda

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GRACIAS A NUESTROS AUSPICIADORES