Actualități Stomatologice nr. 107

ROMANIAN DENTAL NEWS JOURNAL SINCE 1999

Septodont 58 rue du Pont de Créteil - 94100 Saint-Maur-des-Fossés – France www.septodont.ro

Biodentine™ prin procedura

Bio-Bulk Fill ca material pentru restaurarea indirectă

DR. M. PAUL RENNER

Dr. Renner a absolvit Universitatea din Queensland în 1981. A lucrat mai întâi în serviciul de stat și apoi, din 1991 în practica privată în Dalby, Queensland. În ultimii 15 ani, Dr. Renner a fost asistent universitar la Universitatea din Queensland în cadrul curriculei cu studenții din anii clinici, în prezent fiind Lector Asociat. Este activ în cadrul Asociației Stomatologice din Australia Queensland, unde a fost președinte timp de două mandate, primind calitatea de membru pe viață.

De când a început să trateze dinții cariați simptomatici folosind terapia pulpară vitală, în urmă cu opt ani, acest tratament a devenit parte din ce în ce mai importantă a practicii Doctorului Renner. Din

cauza imposibilităţii multor pacienţi de a-şi permite un tratament de canal şi o restaurare indirectă pe dintele respectiv, Dr. Renner a putut salva mulți dinți de la

QDe cât timp folosiți Biodentine™?

A: Am trecut de la MTA la Biodentine™ acum cinci ani.

QDe ce utilizați procedura Bio-Bulk Fill cu Biodentine™? Care sunt principalele avantaje pentru Dumneavoastră?

A: În primul rând, dacă am suficient timp pentru programare, pot aștepta ca Biodentine™ să facă priză (12 minute) și apoi să finalizez restaurarea definitivă fără teama de a deteriora Biodentine™

În al doilea rând, cum este cazul

extracție folosind această abordare. În afară de terapia pulpară vitală, celelalte zone de interes ale Dr. Renner includ diagnosticul şi tratamentul dinţilor cu fisuri şi fotografia dentară.

de cele mai multe ori, dacă nu am timp suficient și nu pot să aștept priza materialului și apoi să finalizez restaurarea, pot pur și simplu să umplu complet cavitatea cu Biodentine™, să aștept să facă priză (12 minute), și să reprogramez pacientul pentru o dată ulterioară când voi reduce din Biodentine™ și o voi acoperi cu restaurarea finală.

Deseori folosesc această procedură pentru a acorda timp pentru ca Biodentine™ să aibă efect asupra țesutului pulpar, fie că este vorba de o pulpotomie, o cavitate profundă sau o fisură simptomatică, înainte de a realiza restaurarea finală, mai ales dacă este planificată o restaurare indirectă.

⊲

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL | Prof. Dr. D. Walter COHEN

PREȘEDINTE ONORIFIC

Prof. Dr. Nicolae GĂNUȚĂ

Decan-Emerit Facultatea de Medicină Dentară, București

Membru al Academiei de Științe Medicale

EDITOR ȘEF

Prof. Dr. Anca Silvia DUMITRIU

Medic primar Parodontologie, Doctor în Științe Medicale

Șef Disciplină Parodontologie, Prodecan, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București

Vicepreședinte „Societatea Română de Parodontologie” European Federation of Periodontology Delegate

EDITOR ȘTIINȚIFIC

Societatea de Parodontologie din România membru al Federației Europene de Parodontologie

Președinte de Onoare:

Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu membru titular Academia de Științe Medicale

COLEGIUL ȘTIINȚIFIC INTERNAȚIONAL

Prof. Dr. Louis F. ROSE

Profesor Clinic de Parodontologie

Universitatea Pennsylvania & New York, SUA

Profesor de Medicină și Chirurgie, Colegiul Medical, Universitatea Drexel, SUA

Prof. Dr. Markus B. BLATZ

Editor in Chief Compendium USA

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța

Prof. Dr. Michael Glick, Past-Editor-in-Chief JADA, SUA

Dr. Doron Haim, Israel

Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia

Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

COLEGIUL ȘTIINȚIFIC NAȚIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Emanuel Bratu

Dr. Alexandru Brezoescu

Prof. Dr. Dorin Borzea

Lector Univ. Dr. Lucian Chirilă

Prof. Dr. M. V. Constantinescu

Prof. Dr. Bogdan Dimitriu

Prof. Dr. Horia Dimitriu

Prof. Dr. Norina Forna

Membru corespondent Academia de Științe Medicale

Prof. Dr. Rodica Luca

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale

Prof. Dr. Augustin T. Mihai

Prof. Dr. Alexandru Monea

Lector Univ. Dr. Ion Nicolescu

Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Conf. Dr. Stana Păunică

Prof. Dr. Dragoș Stanciu

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu

Prof. Dr. Șerban Țovaru

Prof. Dr. Constantin Vârlan

Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

EDITOR CONSULTANT ECHIPA EDITORIALĂ

Dr. Tiberiu Gh. Silaghi medic primar

EDITOR EXECUTIV

Dr. Bianca G. Zaharia medic specialist

EDITOR ASOCIAT

Dr. Ana-Maria Herța medic specialist

TRADUCERE, REDACTARE

Lector Univ. Blanka Petcu

DESIGN

Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu

ABONAMENT

https://dentalnews.ro/inregistrare/ inregistrare@actualitatistomatologice.ro www.dentalnews.ro/gdpr

DISTRIBUȚIE

Pe baza abonamentului individual https://dentalnews.ro/inregistrare/

MARKETING office@dentalnews.ro 0726 164 381 INFO www.dentalnews.ro/EMC EMC

Dental News, Manager financiar Ec. Lili Viorica Stoica

DEZVOLTARE WEB

Liviu Dincă www.webdin.ro

ISSN: 1583-6010 www.dentalnews.ro

Nr. 107 / sept 2025

Cuprins

EDITORIAL ⊲

EDIȚIE ANUALĂ DEDICATĂ

IMPLANTOLOGIEI

Considerente estetice, mecanice și biologice în stomatologia implantară

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe www.dentalnews.ro/EMC

SEPTODONT ⊲

CASE REPORT

Biodentine™ prin procedura Bio-Bulk Fill ca material pentru restaurarea indirectă 12 EMS ⊲ RESEARCH

BUSINESS OF DENTISTRY ⊲

DENTAL PRACTICE 16

Valoarea unui coordonator de tratament în cabinetul stomatologic

CMSR ⊲

UPDATE

Dezvoltare cu sens: digitalizare, educație și coerență organizațională

CONTINUING EDUCATION ⊲

THE ANTERIOR FRACTURED TOOTH

Dintele maxilar frontal devitalizat fracturat: restaurare sau înlocuire?

ESSENTIAL ⊲

THE EMERGENCE PROFILE

Contururile de emergență ale restaurărilor implantare provizorii unidentare în zona estetică

EVENT ROMEXPO ⊲ DENTA & ROMMEDICA 16-18 OCTOMBRIE

18

10

Îndepărtarea discromiilor induse de tutun prin air-polishing: efecte asupra culorii și rugozității suprafeței dentare 38

DIGITAL DENTISTRY ⊲

FULL-ARCH TREATMENT

O tehnică programată digital pentru a simplifica tratamentul implantar cu extracție secvențială

ROUNDTABLE ⊲

IMMEDIATE IMPLANTATION

50

60

Care vă este filozofia cu privire la implantarea imediată?

SPECIAL REPORT ⊲

IMMEDIATE IMPLANTS

Perspectiva biologică asupra terapiei cu extracție parțială în stomatologia implantară 64

CASE STUDY ⊲

EXISTING IMPLANT RESTORATION

Obținerea rezultatului estetic optim cu implanturi compromise, plasate în prealabil 70

Răspunsurile corecte la articolul de Educație Continuă publicat în numărul anterior al revistei:Alegerea protezei ideale cu sprijin implantar pentru maxilarul edentat: trei parametri protetici cheie - 1d, 2a, 3d, 4b, 5d, 6c, 7b, 8d, 9c, 10b.

Considerente estetice, mecanice și biologice în stomatologia implantară

Prof. Anca Silvia Dumitriu

Editor Șef Actualități Stomatologice

Cabinetele dentare contemporane înregistrează o creștere a numărului de pacienți care solicită sau necesită implanturi imediate, în primul rând în zona estetică. În dezbaterea propusă în acest număr de septembrie al revistei, dedicat ca de obicei implantologiei, autorii revizuiesc criteriile bazate pe dovezi din literatură de la baza deciziei de implantare imediată. Cum obținem succesul, îndeosebi în zona estetică? Concluzia autorilor, ale căror opinii pertinente au la bază și o experiență îndelungată, este unanimă: prin selectarea atentă a cazurilor, planificarea detaliată și executarea cu precizie de către clinicieni pricepuți. Poate și pentru că, una dintre cele mai dificile situații clinice este reprezentată de restaurarea unui singur dinte frontal în zona estetică.

Atunci când este efectuat corect, protocolul de încărcare imediată a implantului conduce la rezultate

impresionante. În acest sens, proiectarea și executarea corectă a conturului de emergență al restaurării provizorii (legătura dintre fluxurile de lucru chirurgicale și protetice) va maximiza probabilitatea succesului terapeutic. Mărimea și forma conturului joacă un rol biologic, funcțional și estetic semnificativ. Regăsiți obiectivele generale și cerințele privind utilizarea unei restaurări provizorii și încărcare imediată.

Decizia cu privire la restaurarea sau înlocuirea cu implant a unui dinte anterior maxilar, tratat endodontic în antecedente și sever fracturat, este critică și trebuie luată în timp util. Tocmai de aceea, am selectat acest subiect pentru rubrica de educație continuă. Autorii susțin că adesea, alegerea se reduce la experiența clinică a medicului dentist și la cerințele pacientului, în loc să se bazeze pe criterii stabilite și evidențe bazate științific.

Rămânem în zona estetică privind considerentele pentru managementul absenței celor patru incisivi: planificare, cerințe, posibile proceduri chirurgicale și restauratoare.

Vă recomand mai ales prezentarea de caz aleasă de către autori pentru că, exact ca în practica curentă, situația clinică dată, compromisă în mai multe privințe, a impus alternative terapeutice mai puțin ideale, dar cu satisfacția în final a pacientului.

Protocolul digital pentru a simplifica tratamentul implantar cu extracție secvențială și perspectiva biologică asupra terapiei cu extracție parțială în stomatologia implantară completează numărul de față al revistei.

Debutanți sau experimentați în practicarea stomatologiei implantare, cu toții continuăm să ne punem întrebări privind corectitudinea strategiei terapeutice, considerentele care primează, ordinea în care le integrăm în planul ales și propus pacienților, care la rândul lor, trebuie să îl înțeleagă și să-l accepte. Și à propos comunicare: știați că, în cabinet, un coordonator de tratament are rolul de a ajuta un pacient de-a lungul întregului proces care are ca rezultat acceptarea tratamentului?

Cu prietenie, Anca Silvia Dumitriu

SEPTODONT CASE STUDIES ⊲

Septodont

58 rue du Pont de Créteil - 94100

Saint-Maur-des-Fossés – France www.septodont.ro

Biodentine™ prin procedura Bio-Bulk Fill ca material pentru restaurarea indirectă

⊲ RAPORT DE CAZ

Despre autor:

Dr. Renner a absolvit Universitatea din Queensland în 1981. A lucrat mai întâi în serviciul de stat și apoi, din 1991 în practica privată în Dalby, Queensland. În ultimii 15 ani, Dr. Renner a fost asistent universitar la Universitatea din Queensland în cadrul curriculei cu studenții din anii clinici, în prezent fiind Lector Asociat. Este activ în cadrul Asociației Stomatologice din Australia Queensland, unde a fost președinte timp de două mandate, primind calitatea de membru pe viață.

De când a început să trateze dinții cariați simptomatici folosind terapia pulpară vitală, în urmă cu opt ani, acest tratament a devenit parte din ce în ce mai importantă a practicii Doctorului Renner. Din cauza imposibilităţii multor pacienţi de a-şi permite un tratament de canal şi

o restaurare indirectă pe dintele respectiv, Dr. Renner a putut salva mulți dinți de la extracție folosind această abordare. În afară de terapia pulpară vitală, celelalte zone de interes ale Dr. Renner includ diagnosticul şi tratamentul dinţilor cu fisuri şi fotografia dentară.

REZUMAT

Introducere. Dinți cu fisuri care prezintă simptome de pulpită moderată până la severă cu istoric de tratament prin pulpectomie, tratament de canal, iar apoi restaurare indirectă cu acoperire totală. Cu succesul pulpotomiilor folosind cimenturi de silicat de calciu, mulți dintre acești dinți au reușit să-și păstreze vitalitatea și, fără îndoială a crescut longevitatea acestora.

Metode. A fost efectuată o pulpotomie completă pe molarul nr. 26 folosind Biodentine™ cu procedura Bio-Bulk Fill, cu o restaurare definitivă a dentinei și temporară a smalțului pentru a acorda timp pentru

Recunoaștere

Autorul mulțumește asistentelor stomatologice, doamnei Ellen Gordon și doamnei Julie Schefe, pentru ajutorul oferit în cadrul procedurilor terapeutice, precum și cu fotografierea cazului.

evaluarea succesului terapiei pulpare vitale. Biodentine™ a acționat apoi ca nucleu pentru restaurarea indirectă.

Discuţie. Numeroase studii au demonstrat că rata de succes a pulpotomiilor parțiale și totale este cuprinsăîntre 75-100%.(2,3) A fost susținută ca fiind opțiunea preferată pentru tratarea dinților cu simptome descrise ca pulpită ireversibilă.(4,5) Deși există puține date publicate despre realizarea pulpotomiei pe dinții fisurați, experiența profesională a autorului a demonstrat că aceasta este o opțiune de tratament viabilă pentru acești dinți simptomatici.

Concluzie. Pulpotomia totală cu

restaurarea indirectă și acoperire completă este o opțiune de tratament viabilă pentru dinții fisurați cu simptome de pulpită moderată până la severă.

INTRODUCERE

Dinții simptomatici cu fisuri reprezintă una dintre situațiile cele mai dificile pentru care trebuie planificat tratamentul. Au fost publicate multe articole în ceea ce privește acești dinți și, din păcate, nu există un consens cu privire la cea mai bună abordare.

Din experiența autorului, cel mai bine este de tratat acești dinți conservator, deoarece acest lucru permite opțiuni suplimentare ulteri-

Figurile:

1. Fisuri la nivelul molarului nr. 26 prezente în 2018.

2. Șase ani mai târziu, în 2024, aspectul restaurării din compozit (preoperator).

3. Radiografia periapicală.

cătura pe un tifon umed, dar fără persistența senzației. Dinții vecini nr. 25 și 27 au fost negativi la testul de mușcătură. După aplicarea digii dentare și îndepărtarea restaurării din compozit de la nivelul molarului 26, s-au obiectivat linii de fisuri prezente sub restaurare (fig. 1), cea mai evidentă fiind localizată dinspre oral spre centrul dintelui, iar alta din regiunea mezio-vestibulară spre centru. În plus, era vizibilă și o serie de alte fisuri minore, inclusiv sub cuspizii vestibulari (fig. 2).

Prezența acestor linii de fisură a fost discutată cu pacientul, precum și opțiunile de tratament: fie obturarea directă a dintelui cu compozit, fie restaurare indirectă cu acoperire completă. Pacientul a ales varianta restaurării directe; ca urmare s-a inserat compozit în cadrul aceleiași ședințe de tratament. Pacientul a revenit anual pentru examinare, raportând de fiecare dată că dintele este asimptomatic.

oare, dacă tratamentul conservator eșuează.

RAPORT DE CAZ

Semne și simptome clinice

În 2018, un pacient de 59 ani s-a prezentat cu o durere vagă în cadranul superior stâng. A avut dificultăți în localizarea precisă a dintelui dureros, indicând totuși ca posibile surse ultimii molari (dinții nr. 26 sau 27). Nici unul dintre aceștia nu prezentau sensibilitate la percuție. Molarul nr. 26 a reacționat însă puternic la testul la rece, în timp ce toți ceilalți dinți au prezentat un răspuns încadrat în limite normale. De asemenea, doar molarul 26 a răspuns pozitiv la muș-

După șase ani, în 2024, pacientul s-a prezentat la cabinet, acuzând durere la nivelul molarului 26. A raportat că dintele era foarte sensibil la rece, durerea persistând mai multe minute. El a mai adăugat că uneori durerea apare spontan. La examinare, dintele a reacționat foarte puternic la rece, durerea persistând aproape un minut. Dintele a fost de asemenea, ușor sensibil la percuție. Radiografia periapicală (fig. 3) nu a evidențiat semne de parodontită apicală, dar camera pulpară era redusă în dimensiune în comparație cu radiografia anterioară bite-wing

Diagnostic

Având în vedere istoricul de fisuri vizibile și simptomele actuale de pulpită moderată până la severă,

după ce s-a discutat cu pacientul, s-a decis deschiderea camerei pulpare pentru evaluarea pulpei și a adâncimii fisurilor. Planul era să se efectueze o pulpotomie completă sau, în cazul în care exista țesut pulpar viabil, să se practice extirparea pulpară.

Procedura și tratamentul

Folosind anestezie locală și izolarea cu diga, s-a practicat accesul prin restaurarea de compozit. Fisurile erau vizibile și au părut similare cu cele prezente în 2018 (fig. 4). După îndepărtarea tavanului camerei pulpare, s-a identificat țesut vital ce nu părea a fi puternic inflamat (fig.

5) și un pulpolit (fig. 6). Îndepărtarea acestui țesut pulpar sângerând a evidențiat deschiderea canalelor radiculare. O buletă de bumbac cu NaOCl a fost aplicată pe țesutul pulpar la deschiderea canalului radicular și după cinci minute sângerarea s-a oprit (fig. 7, 8). Deoarece planul era de a realiza o restaurare indirectă a dintelui cu acoperire completă, întreaga cavitate pulpară a fost umplută cu Biodentine™ prin procedura BioBulk Fill (fig. 9).

Pacientul a revenit după douăsprezece săptămâni și a raportat că dintele a fost asimptomatic (fig. 10). În această ședință, s-a preparat dintele

Figurile:

4. Accesul inițial care obiectivează existenţa fisurilor.

5. Expunerea inițială a camerei pulpare prezentând o ușoară sângerare și un pulpolit.

6. Pulpolitul îndepărtat.

7. Deschiderea orificiilor vestibulare şi aspectul ţesutului vital după hemostază.

8. Deschiderea orificiului palatinal.

9. Cavitatea umplută cu Biodentine™. Țesutul vital după oprirea sângerării.

pentru coroană (fig. 11). Restaurarea din Biodentine™ a fost lăsată in situ și s-a îndepărtat doar o porțiune din obturație. Apoi s-a înregistrat amprenta și s-a realizat o coroană temporară BIS-Acrilic cimentată provizoriu (fig. 12).

Trei săptămâni mai târziu, o coroană monolitică din zirconiu (fig. 13) a fost cimentată pe dinte (fig. 14). Dintele urmează a fi monitorizat clinic și radiografic la fiecare șase luni.

DISCUŢII

Acest caz evidențiază o serie de caracteristici ale pulpotomiilor la dinții

cu fisuri. În primul rând, mulți dinți cu fisuri adânci prezintă o formă ușoară de pulpită pentru mult timp, pulpa răspunzând prin producere de dentină reparatoare ce apare adesea sub forma unei calcifieri pulpare (pulpolit). Medicul trebuie să fie atent când realizează terapia pulpară vitală în cazul acestor dinți, deoarece adesea este dificil de diferențiat calcifierea pulpară de podeaua camerei pulpare. Orice calcifieri ale pulpei trebuie îndepărtate înainte de a se evalua starea țesutului pulpar radicular.

În al doilea rând, la dinții care prezintă simptome pulpare dobândite

10. Molarul nr. 26 la ședința după 12 săptămâni.

11. Prepararea pentru coroana ¾. 12. Coroana temporară acrilică, înainte de restaurarea finală. 13. Coroană ¾ din zirconiu monolit.. 14. Coroana zirconiu monolit ¾ cimentată.

în urma fisurilor, cel mai bine este să se realizeze o pulpotomie coronară. Acest lucru permite examinarea podelei camerei pulpare pentru orice extindere a fisurii în podea, ceea ce ar reduce foarte mult prognosticul pentru dintele respectiv.

CONCLUZIE

Capacitatea de a utiliza Biodentine™ prin procedura Bio-Bulk are o serie de avantaje în cazuri similare celui prezentat. Ședința terapeutică inițială programată pentru terapie pulpară vitală poate fi scurtată prin umplerea completă a cavității folosind Biodentine™ ca dentină defini-

tivă de înlocuire, dar și ca o substituție temporară a smalțului. Faptul că materialul poate fi păstrat până la maxim șase luni, oferă timp pentru a evalua succesul procedurii înainte de aplicarea unei restaurări indirecte finale. Rezistența confirmată a materialului Biodentine™ demonstrează lipsa unui motiv real pentru a aplica un material separat.

Referinţe bibliografice

1. Wei Shang ,1 Zeliang Zhang,1 Xicong Zhao,1 Qingquan Dong,2 Gerhard Schmalz ,3 and Shaonan Hu 2 The Understanding of Vital Pulp Therapy in Permanent Teeth: A New Perspective. BioMed Research International, 2022, 1–11. https://doi. org/10.1155/2022/8788358.

2. McHugh, H.;Wright, P.P.; Peters, C.I.; Peters, O.A. Diagnostic and Prognostic Predictors for the Success of Pulpotomy in Permanent Mature Posterior Teeth with Moderate to Severe Pulpitis: A Scoping Review. Oral 2023, 3, 545–571. https://doi.org/10.3390/ oral3040045.

3. Al-Ali M. and Camilleri J. (2022) The scientific management of deep carious lesions in vital teeth using contemporary materials—A narrative review. Front. Dent. Med 3:1048137. doi: 10.3389/fdmed.2022.1048137. 4.https://www.aae.org/wp-content/uploads/2021/05/ VitalPulpTherapyPositionStatement_v2.pdf.

5. European Society of Endodontology (ESE) developed by: Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, ElKarim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M., Bj.rndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. International Endodontic Journal, 52, 923–934, 2019.

Figurile:

THE BUSINESS OF DENTISTRY ⊲

Valoarea unui coordonator de tratament în cabinetul stomatologic

⊲ DENTAL PRACTICE

Despre autor:

Roger P. Levin, DDS CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a dental management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices

The Value of a Treatment Coordinator in Dental Practice by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(3) March 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Coordonatorul tratamentului (treatment coordinator, TC) poate fi adesea cel mai important membru al echipei care ajută la creșterea productivității cabinetului stomatologic. De fapt, obiectivul singular al TC este de a ajuta un pacient de-a lungul unui proces care are ca rezultat acceptarea tratamentului.

În mod surprinzător, majoritatea cabinetelor nu dețin un TC. În cazul celor care îl dețin, TC are de obicei o gamă largă de responsabilități în fișa postului și îndeplinește un rol esențial în ghidarea cabinetului spre obținerea rezultatelor. Indiferent dacă TC lucrează cu normă parțială sau

întreagă, ei pot oferi un avantaj distinct cabinetului, contribuind în mare măsură la creșterea și succesul acestuia. Un TC poate ajuta un cabinet în următoarele moduri:

PRIMUL APEL AL PACIENTULUI

Orice caz începe cu primul apel telefonic al noului pacient. Acest apel este o oportunitate de a saluta pacientul, de a face o programare și de a colecta informații importante. Cu toate acestea, un TC bine instruit înțelege că primul apel telefonic al noului pacient trebuie să depășească aceste elemente esențiale și să creeze un sentiment de valoa-

re și încredere în cabinet. Acest lucru necesită scenarii, repetiții și instruire pentru personalul de la recepție, care reprezintă primele persoane cu care comunică un potențial nou pacient.

TC ar trebui să lucreze cu personalul de la recepție pentru a stabili un protocol specific pentru aceste interacțiuni. Acest lucru este deosebit de important, deoarece nu toți pacienții apelanți solicită o programare, dar pot explora sau colecta informații pentru a decide dacă se vor programa. Noile protocoale și scenarii ar trebui să includă o explicație a procedurilor de siguranță ale cabinetului și o prezentare generală a opțiunilor financiare pentru tratament.

PREZENTAREA CAZULUI

Un coordonator de tratament poate economisi timp prețios pentru stomatologi, gestionând toate problemele legate de educație, întrebările frecvente, informațiile generale, prezentarea financiară și programarea noilor pacienți. De obicei, dentiștii pot petrece între 10-60 minute pentru a se întâlni cu fiecare pacient și pentru prezentarea cazului.

Deși nu elimină în totalitate rolul dentistului, un TC bine instruit poate reduce timpul petrecut de stomatologi prezentând tratamentul, eliberând astfel timp pentru producție. TC poate avea o mai bună abilitate de a acorda timpul și atenția necesare pentru îmbunătățirea relațiilor cu pacienții și pentru a oferi servicii optime pentru clienți, fără a se simți zorit. În mod frecvent, stomatologii pot fi în criză de timp înaintea prezentărilor de caz, ceea ce poate fi privit negativ de către pacient. Întârzierea poate fi evitată cu un TC competent.

BRANDINGUL

TC are oportunitatea de a promova mărcile atât ale cabinetului, cât și ale stomatologului înainte de secvența de prezentare a cazului de către medicul dentist. Acest lucru se poate realiza prin construirea de relații, furnizarea de informații clinice și prin oferirea răspunsurilor la întrebări. TC trebuie să se străduiască să înțeleagă factorii motivatori, preocupările, obiecțiile și orice altă informație relevantă pentru fiecare pacient. TC trebuie să informeze stomatologii înainte de a se întâlni cu pacienții, astfel încât să înțeleagă cel mai bun mod de a comunica cu fiecare pacient.

OPŢIUNILE FINANCIARE

Opțiunile financiare au devenit foarte importante pentru pacienți. Odată ce dentistul finalizează partea sa din prezentarea cazului, coordonatorul ar trebui să revizuiască opțiunile financiare cu pacientul și să o identifice pe aceea care va funcționa. Aceste opțiuni ar trebui să includă o reducere de curtoazie pentru plata în avans, planurile de plată și finanțarea propriu-zisă.

De asemenea, este util de discutat mai multe opțiuni financiare cu noii pacienți la primul lor apel telefonic. Acest lucru poate ajuta la pregătirea terenului de către TC care va analiza acele opțiuni împreună cu pacientul. Oferirea de finanțare fără dobândă poate fi o strategie eficientă și poate ajuta la creșterea acceptării cazurilor.

MONITORIZARE

În perioadele economice dificile, pacienții pot fi și mai reticenți în a se angaja în tratament și pot dori mai întâi să discute cu partenerii

sau să-și acorde timp suplimentar pentru a-și evalua capacitatea financiară. Acest lucru face ca monitorizarea să fie vitală. TC ar trebui să stabilească un sistem, cum ar fi contactarea pacienților la intervale săptămânale, pentru a facilita luarea deciziilor pacientului. Angajarea într-o urmărire consecventă crește în general ratele de acceptare și poate augmenta semnificativ veniturile unui cabinet.

În general, majoritatea stomatologilor nu are experiență în comerț sau o pregătire în abilitățile de vânzări interpersonale. Aici intervine un TC bine instruit. Acționând, în esență, ca un agent de vânzări profesionist, obiectivul final al unui TC este ca pacientul să accepte tratamentul recomandat. Acest lucru se realizează prin construirea de relații puternice cu pacienții, prin prezentarea informațiilor într-un mod pozitiv și motivant, prin răspunsul eficient la întrebări și abordarea obiecțiilor dar și prin prezentarea cu îndemânare a opțiunilor financiare.

De asemenea, TC poate crea rapoarte simple despre performanța zilnică și lunară și le poate revizui periodic cu medicul dentist. Acest lucru ajută la identificarea tendințelor pozitive sau negative în ceea ce privește procesul și performanța TC și permite efectuarea de modificări.

Pentru un succes maxim, coordonatorul trebuie să fie foarte pregătit, înalt calificat și descurcăreț. Instruirea și mentoratul adecvat nu au loc peste noapte; necesită o abordare cuprinzătoare care include educație, observarea TC cu pacienții și oferirea de feedback critic. Îndeplinită corect, poziția de coordonator de tratament poate adăuga unui cabinet o valoare extraordinară.

Dezvoltare cu sens: digitalizare, educație și coerență organizațională

⊲ COLEGIUL MEDICILOR STOMATOLOGI DIN ROMÂNIA

Într-un an marcat de transformări semnificative, Colegiul Medicilor Stomatologi din România își consolidează rolul de actor strategic în arhitectura profesională și socială, printr-o viziune integrată care pune în centru echitatea, modernizarea și responsabilitatea instituțională. Inițiativele derulate în această perioadă demonstrează un angajament consecvent față de coerența organizațională, formarea continuă și apropierea de nevoile reale ale profesiei.

Luna septembrie a adus o serie de acțiuni cu impact sistemic: reuniunea Consiliului Național de la Iași, organizarea unui atelier educațional

destinat tinerilor din medii vulnerabile, avansarea celei de-a doua etape a reformei EMC și investiția în digitalizarea colegiilor teritoriale. Aceste demersuri reflectă determinarea CMSR de a construi un cadru funcțional și echilibrat, orientat spre performanță, colaborare și acces echitabil la resurse, în beneficiul profesiei și al comunității pe care o deservește.

CMSR REUNEȘTE STRUCTURILE TERITORIALE ÎN CADRUL

CONSILIULUI NAŢIONAL, LA IAȘI, PENTRU CONSOLIDAREA DIRECŢIEI STRATEGICE

Colegiul Medicilor Stomatologi din România (CMSR) a convocat reprezentanții colegiilor teritoriale la Iași, în data de 19 septembrie, pentru desfășurarea ședinței Consiliului Național – forul decizional de prim rang al organizației. Evenimentul marchează un moment-cheie de analiză, deliberare și aliniere strategică între conducerea centrală și structurile locale ale CMSR.

„Consiliul Național este un reper important în activitatea noastră, un spațiu de reflecție și decizie în care reunim toate componentele organizației. Evaluăm realizările, identificăm provocările cu care se confruntă

colegiile din teritoriu și stabilim direcțiile comune pentru o activitate coerentă și eficientă la nivel național” a declarat Dr. Florin Lăzărescu, Președintele CMSR.

Detaliile privind Consiliul Național vor fi publicate în numărul următor al revistei.

O MAI BUNĂ SĂNĂTATE ORALĂ

ÎNSEAMNĂ EDUCAŢIE TIMPURIE ȘI PREVENŢIE

Colegiul Medicilor Stomatologi din România (CMSR) și Colegiul Medicilor Stomatologi Bucuresti (CMSB), în parteneriat cu Hope and Homes for Children Romania, au organizat la începutul lunii septembrie 2025, un atelier interactiv de educație pentru sănătatea orală, dedicat bursierilor programului DAR.

Atelierul, susținut de dr. Mariana Cărămidă, trezorier CMSR, și dr. Cosmin Dima, vicepreședinte CMSB, a abordat subiecte esențiale legate de sănătatea orală, de la importanța ei pentru sănătatea generală până la controalele periodice, detartraj și recunoașterea semnalelor de alarmă precum sângerările gingivale. Au fost explicate tehnicile corecte de periaj și demontate cele mai frecvente mituri despre îngrijirea dentară.

„Educația pentru sănătate reprezintă un pilon fundamental al dezvoltării unei societăți responsabile. Prin astfel de inițiative, contribuim la formarea unor tineri informați, capabili să adopte obiceiuri sănătoase și să promoveze, la rândul lor, cultura prevenției. O bună sănătate orală înseamnă consecvență în igiena zilnică, vizite constante la medicul stomatolog și o alimentație echilibrată” — a declarat Dr. Mariana Cărămidă, trezorier CMSR.

Participanții au avut ocazia să adreseze întrebări în cadrul unei sesiuni de Q&A, ceea ce a facilitat o înțelege-

re mai clară și completă a informațiilor prezentate. Inițiativa se înscrie în continuarea proiectelor sociale derulate de CMSR, precum prima ediție din acest an a Galei Stomatologiei Românești, unde au fost strânse fonduri în valoare de 20.000 de euro pentru bursierii Hope and Homes for Children. Prin aceste fonduri, 30 de copii din medii defavorizate beneficiază de acces la servicii stomatologice și la ateliere educaționale dedicate igienei orale.

CMSR își reafirmă angajamentul de a sprijini prevenția și educația pentru sănătate, întărind rolul medicului stomatolog în viața comunității și contribuind la formarea unei generații care înțelege importanța sănătății orale.

REFORMA EMC INTRĂ ÎN

FAZA A II-A

CMSR a organizat un focus grup național pentru consolidarea unui cadru funcțional și coerent de formare continuă. Biroul Executiv al Colegiului Medicilor Stomatologi din România a analizat stadiul reformei sistemului de Educație Medicală Continuă (EMC), aflat în faza a II-a. În acest context, a fost organizat un grup de lucru național, în perioada 4–6 septembrie, dedicat conturării principalelor direcții de dezvoltare a acestui proces.

Focus grupul a reunit membri ai colegiilor teritoriale, reprezentanți ai mediului academic și ai conducerii Colegiului Medicilor Stomatologi din România și a avut ca obiectiv formularea unor soluții concrete pentru optimizarea mediului de învățare al medicilor stomatologi. Printre prioritățile vizate s-au numărat simplificarea procedurilor de acreditare, facilitarea obținerii creditelor și adaptarea formării continue la nevoile reale din practică. Procesul de lucru s-a bazat pe concluziile rezultate din faza I a

reformei, iar recomandările formulate vor contribui la structurarea unui cadru funcțional, predictibil și coerent, centrat pe calitate și accesibilitate.

„Continuarea reformei EMC presupune o abordare structurată și participativă. Prin acest nou focus grup, ne dorim să consolidăm un cadru funcțional care să răspundă așteptărilor colegilor noștri și să susțină, în mod real, dezvoltarea profesională continuă” a declarat ȘL dr. Luminiţa Oancea, vicepreședinte CMSR.

DIGITALIZARE ÎN REŢEAUA

CMSR: ECHIPAMENTE IT PENTRU COLEGIILE TERITORIALE

CMSR accelerează tranziția digitală a structurilor teritoriale printr-o investiție de 100.000 lei, realizată din fonduri proprii, pentru dotarea colegiilor județene cu echipamente IT. Livrările vizează cele 16 colegii care au solicitat sprijin în acest proces –Alba, Bacău, Bistrița-Năsăud, Botoșani, Buzău, Caraș-Severin, Călărași, Covasna, Harghita, Maramureș, Mehedinți, Olt, Satu-Mare, Suceava, Vaslui și Vrancea – pentru a asigura infrastructura tehnică necesară implementării aplicației CMSR la nivel național. Noua platformă digitală, a cărei lansare este programată în perioada următoare, va simplifica și eficientiza activitatea administrativă a colegiilor, oferind un cadru unitar de lucru.

„Achiziționarea de echipamente IT pentru 16 colegii teritoriale consolidează procesul de modernizare și digitalizare al CMSR, asigurând că niciun colegiu nu este lăsat în urmă. Prin dotarea acestora cu aparatura necesară, facem un pas important către eliminarea disparităților și către construirea unui sistem unitar, modern și eficient, în beneficiul întregii comunități profesionale”, a subliniat dr. Florin Lăzărescu, președintele CMSR.

The Fractured Endodontically Treated Maxillary Anterior Tooth: Restore or Replace? Gary Solnit, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/ Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Dintele maxilar frontal devitalizat fracturat: restaurare sau înlocuire?

Obiective:

• discutarea deciziilor terapeutice în timp util legate de dinții anteriori maxilari tratați endodontic fracturați

Despre autor:

Gary Solnit, DDS, MS Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Prosthodontics, Beverly Hills, California

• analiza principiilor de proiectare asociate cu restaurarea dinților tratați endodontic

• descrierea recomandărilor terapeutice privind succesul pe termen lung în cazul extracției sau al restaurării dinților anteriori fracturați

• explicarea modului în care linia zâmbetului poate influența planificarea tratamentului

Decizia cu privire la restaurarea sau înlocuirea cu implant a unui dinte anterior maxilar tratat endodontic în antecedente și sever fracturat este critică și trebuie luată în timp util. Adesea, aceasta se reduce la experiența clinică a medicului dentist și la cerințele pacientului, în loc să se bazeze pe criterii stabilite și evidențe bazate științific.

Pe de o parte, conform lui DeVan „obiectivul nostru ar trebui să fie mai degrabă păstrarea perpetuă a ceea ce rămâne, decât restabilirea meticuloasă a ceea ce lipsește”. Pe de alta, literatura de specialitate demonstrează că un implant

clinice similare.

corect plasat într-o locație osoasă adecvată poate fi restaurat estetic și funcțional în mod previzibil; cu atât mai mult cu cât materialele de restaurare și pentru bonturi au progresat de-a lungul anilor, permițând obținerea de restaurări implantare excelente.

De multe ori, când se confruntă cu presiunea de a satisface pacienții, clinicienii încearcă să salveze dinții care nu ar trebui salvați. În mod frecvent, implanturile pot oferi o soluție mai bună, deoarece încercările de a restaura un dinte compromis pot genera rezultate estetice îndoielnice.

O SITUAŢIE PROVOCATOARE

Conform articolelor de specialitate, rata de supraviețuire la 74 luni a unui dinte restaurat, tratat endodontic în antecedente este de 72,7%.

Literatura este însă mai greu de descifrat atunci când vine vorba de ratele reale din aceste cazuri, din cauza multitudinii de variabile care intră în joc. Mai mult, uneori ratele raportate sunt contradictorii, cu diferențe foarte mari pentru situații

Clinicianul trebuie să decidă dacă restaurează dintele fracturat, dacă îl extrage și inseră un implant, sau dacă, postextracțional, realizează fie o proteză parțială fixă (fixed partial denture, FPD) adezivă, fie una convențională. Acest articol propune criterii simple și directe pe care clinicienii să le urmeze atunci când au de luat această decizie dificilă.

Scopul final este de a oferi restaurarea cea mai previzibilă posibilă și de lungă durată, care să satisfacă cerințele funcționale și estetice, precum și dorințele pacientului.

Eșecul unei restaurări în zona estetică poate fi subiectiv; deși poate fi un succes funcțional, pacientul îl poate considera un eșec estetic indiferent de tipul reconstituirii corono-radiculare utilizat, indiferent dacă s-a realizat sau nu extrudarea sau alungirea coroanei, sau dacă profilul de emergență este similar cu cel al dinților învecinați. De exemplu, de multe ori, o rădăcină tratată endodontic va deveni „întunecată” în timp și va transpărea dacă țesutul supraiacent este subțire.

În cazul prezentat în fig. 1, 2 autorul a luat decizia de a restaura un incisiv central maxilar sever compromis bazându-se pe experiența sa clinică și pe dorința pacientului de a păstra dintele și, deși restaurarea a durat câțiva ani, rezultatul estetic s-a dovedit a fi slab din cauza transparenței cenușii prin zona gingivală (fig. 2). Literatura de specialitate explică această colorare fie prin utilizarea anumitor substanțe în timpul procedurilor de preparare a canalului radicular, inclusiv a unor paste și / sau soluții cu antibiotice, fie prin realizarea din metal a dispozitivelor radiculare de restaurare.

Figura:

1. Fractura incisivului central maxilar tratat endodontic în antecedente.

Figura:

2. Aspectul la 2 ani al restaurării finale, prezentând o transparență cervicală cenușie cu un rezultat estetic compromis.

Eliminarea acestei colorații este dificilă, iar Zimmerli și colab. au arătat într-o recenzie a literaturii că diferite tehnici de albire oferă un succes limitat și o incidență ridicată a recidivei.

Atunci când se ia în considerare restaurarea dinților compromiși există două puncte importante care pot fi extrase din acest caz. Primul, dacă eșecul estetic cauzat de afișarea nuanței cenușii se putea evita prin înlocuirea cu implant? Dacă zona întunecată a fost cauzată de colorația radiculară, cea mai bună opțiune ar fi putut fi extracția și grefarea imediată; cu țesut gingival gros și osos adecvat, ar fi fost posibilă inserarea unui implant fără

prezența vreunei arii întunecate reziduale. Și în al doilea rând, în ce măsură dorințele pacienților ar trebui să influențeze, sau chiar să dicteze, opțiunile de tratament?

Deși ambele întrebări nu pot primi niciodată răspuns definitiv, există o serie de criterii bazate pe cercetări solide, care sunt cruciale în procesul decizional.

CRITERII PENTRU

PROCESUL DECIZIONAL

Prognosticul

În situațiile în care prognosticul pentru un dinte sever afectat este îndoielnic sau restaurarea coronoradiculară existentă eșuează, este mai indicată decizia definitivă de a extrage dintele înainte de a se

Figurile:

3. Într-un caz separat este prezentată radiografia unui dinte cariat tratat endodontic. S-a luat decizia de a-l extrage înainte de a se produce compromiterea suplimentară a dinților adiacenți și / sau pierderea osului.

4. Radiografia implantului pentru înlocuirea dintelui din fig. 3 (implant plasat de David Levine, DDS).

5. Rezultatul clinic final reușit al restaurării implantului și a dinților adiacenți.

produce leziuni și pierdere osoasă extinsă, permițând astfel plasarea și restaurarea cu succes a unui implant și restaurarea dinților adiacenți și a parodonțiului înconjurător (fig. 3-5).

Dacă în cele din urmă încercarea de restaurare a dintelui se dovedește a fi nereușită în timp și decizia de extracție a dintelui este luată prea târziu, potențiala regiune de implantare poate fi compromisă, mai ales dacă există o fractură radiculară cu pierdere osoasă asociată. Rezultatul poate fi devastator mai ales din punct de vedere estetic, necesitând adesea utilizarea ceramicii de culoare gingivală. Deși acest material poate fi folosit cu succes, este considerat în general un rezultat compromis al tratamentului cu implanturi (fig. 6, 7). Când clinicianul nu reușește să potrivească porțelanul de culoare gingivală cu parodonțiul din jur, rezultatele pot fi chiar catastrofale (fig. 8).

Costurile

Costul este de obicei un factor primar în procesul decizional. Costurile, dar și beneficiile fiecărei proceduri de restaurare trebuie întotdeauna ponderate, iar clinicienii ar trebui să ajute pacienții să

ia decizii previzibile pe care și le pot permite. Dacă prognosticul la 5 ani al dintelui în cauză este slab, atunci nu are sens ca pacientul să suporte cheltuielile mai multor proceduri, iar dintele trebuie extras. Odată discutată rentabilitatea, organigrama simplă prezentată în figura 9 poate ajuta clinicienii să își organizeze gândurile în timp ce evaluează dintele compromis, oferind totodată o listă de verificare împreună cu pacientul pentru confirmarea corectitudinii deciziilor terapeutice.

Figurile:

6. Porțelanul de culoare gingivală a fost utilizat pentru a restaura zona de implantare în care incisivii maxilari ar fi rămas prea lungi. Deși rezultatul a avut succes funcțional, a fost considerat un compromis estetic.

7. Porțelanul de culoare gingivală era ușor vizibil în cursul zâmbirii. Linia înaltă a zâmbetului ar fi trebuit să fie factorul determinant în decizia de restaurare sau de extracție.

Figura:

8. Într-un exemplu separat, utilizarea porțelanului de culoare gingivală a condus la estetică deficitară și acces inadecvat pentru igienă. S-ar fi impus extracția precoce.

Linia zâmbetului și cantitatea de structură dentară restantă

Nivelul liniei zâmbetului rămâne variabila esențială în procesul de decizie privind opțiunile de restaurare sau înlocuire. Cu cât aceasta este mai înaltă și cu cât se afișează mai mult țesut gingival în timpul unui zâmbet relaxat și al unui discurs normal, cu atât devine mai esențială predictibilitatea unei restaurări care să imite aspectul natural. Rezultatele estetice compromise la un pacient cu o linie înaltă a zâmbetului sunt mai problematice decât în cazul prezenței unei linii joase ce va acționa ca un „tampon” dacă restaurarea finală nu reproduce aspectul natural și prezintă defecte minore.

Prin urmare, cele mai importante două criterii care trebuie luate în considerare atunci când se decide restaurarea unui dinte anterior maxilar tratat endodontic sunt linia zâmbetului și cantitatea de structură dentară restantă. Gradul de afișare a dintelui în cauză este prioritar; cu cât un dinte se afișează mai mult (linie labială înaltă), cu

atât restaurarea trebuie să fie mai previzibilă din punct de vedere estetic, iar pentru un pacient exigent chiar și cel mai mic compromis poate fi considerat o dezamăgire. În cazul afișării complete a dintelui în timpul funcției normale și accentuate, adesea cele mai mici imperfecțiuni pot fi considerate un eșec.

Dacă pacientul are o linie a zâmbetului coborâtă, mici compromisuri pot fi acceptabile și, într-un astfel de caz, decizia se bazează mai mult pe cantitatea de structură dentară rămasă și numărul de pereți dentari disponibili pentru un efect de „manșon” (ferulle efect) în cazul în care este necesar un pivot. Dacă rămâne o structură dentară inadecvată, ar putea fi considerate alte opțiuni de tratament, cum ar fi alungirea coroanei sau extrudarea ortodontică, pentru a îmbunătăți cantitatea de structură dentară restaurabilă. În cadrul unei recenzii extinse a literaturii, Pantaleón și colab. au arătat că este necesară o structură dentară restantă de 4 mm pentru rezultate predictibile pe termen lung.

Cu o linie a buzelor joasă, probleme precum ușoarele neconcordanțe în profilul de emergență, care apar atunci când un dinte este extrudat și o rădăcină conică este expusă, pot fi mai acceptabile atunci când sunt acoperite în timpul funcției normale și accentuate a buzei. Cu linia joasă a buzei, structura dentară restantă este considerentul decizional principal, iar atunci când aceasta permite realizarea unui pivot cu reconstrucție, dintele trebuie restaurat.

Dacă structura dentară este inadecvată și celelalte opțiuni de tratament menționate mai sus (alungirea coronară sau extrudarea ortodontică) nu sunt fezabile, autorul sugerează extracția dintelui și înlocuirea cu un implant sau FPD. Ar trebui să urmeze proceduri adecvate de îmbunătățire a locației pentru a optimiza zona edentată pentru un pontic acceptabil sau implant satisfăcător.

Fenotipul

Deși nu este inclus în organigrama tratamentului (fig. 9) din motive de simplitate, fenotipul țesuturi-

Figura: 9. Organigrama procesului decizional: linia zâmbetului este un factor determinant primar în deciziile terapeutice.

Figura: 10. Radiografie înregistrată la 24 ani după tratamentul endodontic și realizarea unui dispozitiv coronoradicular turnat la nivelul unui dinte cu structură restantă adecvată.

lor înconjurătoare este esențial. S-a sugerat că la fenotipul subțire succesul restaurator pe termen lung atât în cazul dinților, cât și al implanturilor este mai dificil decât la fenotipul gros. Acest factor ar trebui să fie întotdeauna luat în considerare de către medic; cu toate acestea, autorul consideră că pentru a determina dacă un dinte ar trebui sau nu extras, linia zâmbetului este mai importantă. Succesul se obține mai ușor la un fenotip gros în comparație cu un fenotip subțire; deținerea condiției anterioare însă nu asigură succesul total, iar la un pacient cu o linie înaltă a zâmbetului chiar și prezența țesutului gros nu va garanta neapărat un rezultat reușit.

În cazul unui fenotip gros, dinții au în general o formă pătrată, iar profilul de emergență al restaurării finale este mult mai simplu de realizat decât la un fenotip subțire și în prezența unor dinți conici. În cazul unor dinți conici și țesut subțire, ar putea fi mai bine ca medicul să extragă dintele restant cât mai timpuriu și să se concentreze pe pregătirea corespunzătoare a loca-

ției implantare și pe optimizarea osului disponibil.

OPŢIUNI DE RESTAURARE

La un pacient cu o linie a zâmbetului joasă și o structură dentară adecvată, una dintre opțiunile pentru restaurarea unui dinte maxilar anterior este un pivot metalic prefabricat paralel. Într-o recenzie extinsă a literaturii, Heydecke a arătat o rată de succes a acestei tehnici de 93% pe 3 ani. Alternativ, se pot utiliza un pivot filetat parțial despicat și cu laturi paralele și o reconstrucție compozită; un pivot turnat personalizat din metal prețios sau semiprețios; sau o reconstrucție corono-radiculară personalizată realizată din disilicat de litiu sau zirconiu. În literatura de specialitate s-a raportat că pivoții activi filetați au rate de supraviețuire scăzute și stres crescut asupra pereților dentinari ai rădăcinii restante. Thorsteinsson a observat că dispozitivele filetate au dovedit tensiuni reduse în studiile in vitro, însă pivoții paraleli, nefiletați, au manifestat

cel mai mic grad de stres intern.

Deși s-au raportat rate mai mari de supraviețuire atunci când s-au utilizat fie pivoți paraleli pasivi prefabricați, fie pivoți turnați personalizați, s-a demonstrat că designul reconstrucției corono-radiculare este esențial. Astfel, o structură dentară restantă de 4-5 mm utilizată cu un efect ferulle adecvat ajută la asigurarea succesului pe termen lung. Tan și colab. au arătat că un manșon poziționat pe un segment de structură dentară restantă sub 4 mm nu este mai rezistent la fracturare în comparație cu lipsa totală a manșonului.

Sigiliul coronar și menținerea a 5 mm de gutapercă în porțiunea apicală a canalului s-au dovedit a fi critice, împreună cu o sigilare coronară bună a restaurării finale. Dinții tratați endodontic corect restaurați pot dura mulți ani atunci când tratamentul este planificat în mod corespunzător (fig. 10, 11). La fel de important, chiar și în cazurile în care pacientul are o linie a zâmbetului joasă, o structură dentară restantă de 4 mm și o reconstruc-

Figura: 11. Aspectul restaurării la controlul după 24 ani. Pacientul prezenta o linie joasă a zâmbetului și un fenotip gros.

ție corono-radiculară bine concepută, dar cu etanșare coronară slabă din cauza unei închideri marginale a coroanei clinice inacceptabile, poate conduce în cele din urmă la eșec. O bună judecată și principiile solide nu sunt suficiente pentru a depăși o tehnică de restaurare slabă.

Când structura dentară restantă măsoară sub 4 mm, sunt disponibile alte opțiuni de restaurare. Extrudarea ortodontică și / sau alungirea chirurgicală coronară pot fi utilizate pentru a spori cantitatea de structură dentară restantă și pentru a restabili lățimea biologică. Literatura de specialitate a arătat că extrudarea ortodontică, cu sau fără alungirea chirurgicală a coroanei, poate genera restaurări reușite, atât din punct de vedere estetic, cât și funcțional. Cu toate acestea, atunci când se consideră oricare dintre aceste opțiuni, este esențială o cunoaștere aprofundată a anatomiei dintelui și radiculare sub nivelul atașamentului gingival, deoarece dintele expus poate avea ca rezultat un profil de emergență mai îngust decât cel al dinților adiacenți, creând astfel o provocare estetică și mai mare.

Atunci când clinicianul a epuizat toate opțiunile de restaurare pentru un dinte anterior tratat endodontic compromis sau pacientul are o linie elevată a zâmbetului, trebuie luată

decizia de a extrage și înlocui dintele fie cu un implant, fie cu FPD. În sensul acestui articol, se presupune că viitoarea locație va fi optimizată fie pentru un pontic dacă este planificat un FPD, fie pentru un implant. Rădăcina restantă poate fi utilizată în continuare, iar optimizarea zonei poate fi realizată prin extrudarea rădăcinii pentru a regenera osul.

CONCLUZII

Deși hotărârea de a extrage un dinte anterior maxilar tratat endodontic poate fi una dificilă, organigrama prezentată în figura 9 este concepută pentru a ajuta clinicienii în procesul decizional. Recomandările sunt menite să prevină pierderea ulterioară a osului într-o potențială locație implantară. Aceste decizii trebuie luate în timp util pentru a îmbunătăți șansele rezultatelor optimizate. Când un dinte compromis începe să prezinte pierdere osoasă, dovedită prin sondare profundă, deciziile de restaurare trebuie să fie oportune (fig. 12,13).

Linia buzelor este esențială în procesul decizional, iar clinicianul trebuie să informeze pacientul cu privire la posibilitatea apariției zonei întunecate nedorite în zona gingivală dacă se decide restaurarea. Deși un dinte tratat endodontic poate fi restaurat în mod previzibil pentru mult timp utilizând principii

Figurile:

12. Într-un caz separat, incisivul 1.1. tratat endodontic în antecedente, cu fractură consecutivă a fost extras imediat și înlocuit ulterior cu implant, conservându-se astfel suportul osos.

13. Aspectul restaurării implantare corespunzător 1.1. Dacă extracția nu s-ar fi practicat imediat după fracturare, rezultatul estetic ar fi putut fi compromis, mai ales în cazul unui pacient cu o linie înaltă a zâmbetului.

solide, experiență și abilitate clinică, timpul și banii cheltuiți pentru restaurarea dintelui la un pacient cu o linie a zâmbetului elevată pot fi inutili. Extracția, conformarea regiunii și plasarea implantului pot reprezenta opțiunea mai bună.

Probabil atunci când DeVan a declarat că misiunea stomatologilor este „să conserve ceea ce rămâne”, el nu se referea neapărat doar la salvarea dinților, ci și la alegerile făcute în cunoștință de cauză, care pot include extracția dinților pentru a păstra osul atât de valoros pentru implanturi, mai ales atunci când un pacient are o linie a zâmbetului înaltă. Implanturile s-au dovedit a fi substituenți dentari sănătoși, fiind adesea alegerea mai bună pentru pacient atunci când se ia în considerare costul și durata tratamentului, precum și predictibilitatea pe termen lung.

Chestionar

DINTELE MAXILAR FRONTAL DEVITALIZAT FRACTURAT: RESTAURARE SAU ÎNLOCUIRE?

1. Decizia de a restaura sau de a extrage un dinte maxilar frontal compromis ar trebui să se bazeze pe:

a. dorințele pacientului;

b. experiența clinicianului;

c. criterii stabilite și cercetări științifice;

d. necesitatea de „a prezerva ceea ce a rămas”.

2. Literatura sugerează că rata de supravieţuire la 74 de luni a unui dinte tratat endodontic și restaurat este de aproximativ:

a. 13%; b. 43%; c. 73%; d. 93%.

3. În pofida bunei funcţii a unei restaurări frontale, pacientul o poate considera un eșec esetetic din cauza:

a. lipsei efectului de manșon adecvat al reconstituirii corono-radiculare;

b. gradului de alungire coronară necesară;

c. faptului că estetica este subiectivă;

d. faptului că pacientului i s-a părut că tratamentul a durat prea mult.

4. Colorarea întuncată a gingiei unui dinte tratat endodontic se poate datora:

a. utilizării unei restaurări corono-radiculare din zirconia;

b. tipului de ac endodontic utilizat în cursul terapiei endodontice;

c. cimentului utilizat pentru a plasa o reconstituire corono-radiculară turnată;

d. pastei cu antibiotic utilizată în cursul tratamentului endodontic.

5. Așteptarea prelungită înainte de extracţia unui dinte maxilar frontal fracturat poate duce la:

a. defect și pierdere osoasă extinsă;

b. o mai bună prezervare a osului disponibil pentru un implant;

c. întunecarea ariei gingivale aferente dintelui; d. efectul de manșon inadecvat.

6. Când se determină dacă un dinte maxilar frontal compromis se extrage sau se restaurează:

a. costul nu reprezintă niciodată un factor decizional; b. costul nu reprezintă de obicei un factor în luarea deciziei;

c. costul este de obicei ultimul considerent pe care pacienții îl iau în calcul;

d. costul este de obicei un factor primordial în decizie.

7. Alături de cantitatea structurii dentare restante, cel mai important criteriu în decizia de a restaura un dinte maxilar tratat endodontic este:

a. cantitatea de ceramică de culoare gingivală necesară; b. linia zâmbetului pacientului;

c. gradul de compromis estetic acceptabil; d. sănătatea gingiei pacientului.

8. O recenzie a literaturii a demonstrat cantitatea de structură dentară restantă pentru rezultate restauratoare cu reconstituiri corono-radiculare predictibile pe termen lung ca fiind de:

a. 1 mm; b. 2 mm; c. 4 mm; d. 6 mm.

9. Succesul restaurator pe termen lung al unui dinte tratat endodontic este mai greu de dobândit:

a. la fentotipul subțire spre deosebire de fenotipul gros; b. la fenotipul gros în comparație cu fenotipul subțire;

c. în cazul dinților cu formă pătrată decât la dinții conici; d. la un pacient cu o linie a zâmbetului coborâtă față de cei cu linia zâmbetului înaltă.

10. Când se ia decizia de a extrage și de a înlocui dintele cu un implant, locul poate fi optimizat:

a. așteptând 3 luni după stabilirea diagnosticului de fractură radiculară;

b. printr-o etanșare coronară adecvată;

c. prin menținerea adecvată a gutapercii; d. prin extruzia rădăcinii.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

ESSENTIAL ⊲

Emergence Contours for Single-Unit Implant Provisionals in the Esthetic Zone by Todd R. Schoenbaum, DDS, MS; Young K. Kim, DMD, DMSc; and Faris Khalifa, BDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Contururile de emergență ale restaurărilor implantare provizorii unidentare în zona estetică

⊲ THE EMERGENCE PROFILE

Despre autori:

Todd R. Schoenbaum, DDS, MS

Clinical Professor, Dental College of Georgia at Augusta University, Augusta, Georgia

Young K. Kim, DMD, DMSc

Clinical Assistant Professor, Department of Prosthodontics, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, New York, New York

Faris Khalifa, BDS

Implant Fellow, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts

Conturul de emergență al unei restaurări implantare provizorii este legătura cheie dintre implant și

coroană. Mărimea și forma sa joacă rol biologic, funcțional și estetic semnificativ în rezultatul tratamentului.

Forma unei restaurări implantare din punctul în care acesta se conectează la capul implantului până unde proemină din țesutul moale este denumită în mod obișnuit „conturul de emergență” (fig. 1-3). Forma, dimensiunea, poziția, textura și stabilitatea specifică acestei zone protetice sunt factori esențiali pentru a maximiza sănătatea și estetica gingiei periimplantare. Numeroși autori au contribuit la dezvoltarea ghidurilor pentru a facilita percepția clinicienilor cu privire la mediul periimplantar în etapele de încărcare provizorie și imediată.

Pe măsură ce practicienii încearcă să înțeleagă mai bine contururile de emergență protetică și efectul acestora asupra țesuturilor, trebuie înțeles că până și ghidurile extrem de științifice și generalizabile vor fi limitate din cauza multiplilor factori și a variabilelor implicate în fiecare caz sau studiu specific. Cu toate acestea, poate fi benefică bazarea pe expertiza clinicienilor cu experiență și cunoștințe pentru îndrumări cu privire la cele mai bune practici, protocoale, indicații, avantaje și limitări.

Tabelul 1

Considerente pentru restaurarea provizorie imediată pe implanturi unidentare în zona estetică

OBIECTIVE:

Susținerea arhitecturii gingivale existente (margine gingivală liberă și papilă)

Asigurarea spațiului pentru materialele de grefă biologice, țesuturile native, cheagul sanguin și tumefacție

Asigurarea spațiului pentru migrarea în poziție ideală a țesutului moale

Menținerea sau sporirea volumului osos și a țesutului moale periimplantar

CERINŢE:

Poziția rezonabilă a implantului și dimensiunea adecvată

Volum rezonabil și sănătatea osului și a țesutului moale

Stabilitatea suficientă a implantului pentru încărcarea imediată

Conexiunea intimă și stabilă între implant și bont

Contururi de emergență înguste în proximitatea joncțiunii dintre implant și bont

Suprafețe subgingivale netede, lustruite

Grosimea suficientă a materialelor de bont pentru a satisface cerințele funcționale

Complianța pacientului cu minimizarea forțelor exercitate asupra restaurării provizorii

Complianța pacientului cu igienă orală minuțioasă și delicată

SUCCES ÎN ZONA ESTETICĂ

În general, la implanturile unidentare din zona estetică, conturul de emergență trebuie să fie îngust și neted, și să permită suficient spațiu pentru materialele de grefare biologice, țesuturile native, cheagul de sânge și tumefierea, menținând în același timp distanța față de osul învecinat. Zona „conturului critic” (lângă marginea gingivală) ar trebui să susțină, dar nu să comprime țesuturile moi. Ar trebui să lase spațiu pentru ca marginea gingivală și papila să migreze coronar în timpul etapelor de vindecare și maturare. Un contur de emergență al restaurării provizorii proiectat și fabricat corespunzător va crește potențialul unui rezultat de succes.

Este bine stabilit că selectarea, poziția și plasarea ideală a implantului constituie primul din multitudinea de pași către maximizarea potențialului pentru un rezultat de succes în zona estetică. Alți factori includ:

• adâncimea adecvată a implantului, în general cu 3-4 mm sub zenitul

gingival dorit;

• existența sau crearea suficientă a grosimii osului facial și a gingiei;

• dimensiunea adecvată a implantului pentru spațiul disponibil (diametrul implantului să nu fie prea mare) și cerințele funcționale ale regiunii (nu prea îngustă);

• stabilitatea suficientă a implantului pentru încărcarea imediată și susținerea arhitecturii țesuturilor moi (este mai ușor de conservat decât de recreat);

• dinții adiacenți și țesuturile de susținere în stare bună de sănătate.

Acest articol se concentrează pe proiectarea contururilor de emergență (fig.1-3) pentru restaurările provizorii plasate simultan cu inserarea implantului (adică, cele cu încărcare imediată). Dacă stabilitatea implantului sau acceptanța pacientului sunt considerate insuficiente, este indicată fabricarea și utilizarea unui bont de vindecare personalizat (fig. 4-7).

Există câștiguri estetice și biologice semnificative prin utilizarea unui protocol de încărcare imediată, în special în conservarea sau îmbună-

tățirea țesuturilor moi. Cu toate acestea, această procedură nu este indicată pentru fiecare locație implantară unidentară. Încărcarea imediată este contraindicată în special atunci când stabilitatea implantului este insuficientă sau dacă se anticipează că sarcinile funcționale vor fi excesive. Punerea în balanță prudentă și atentă a riscurilor și a beneficiilor poate reduce la minim șansele de eșec ale implantului.

CONSIDERENTE PRIVIND EMERGENŢA PROVIZORIE ȘI OBIECTIVE

Tabelul 1 enumeră obiectivele generale și cerințele privind utilizarea unei restaurări provizorii în tratamentul cu implant unidentar cu încărcare imediată. Aceasta este o tehnică relativ avansată și ar trebui să fie executată de o echipă experimentată și calificată. Deși utilizarea unei restaurări provizorii încărcată imediat pe un singur implant este bine documentată, aceasta crește ușor riscul de eșec al implantului. Cu toate acestea, utilizarea unei restaurări provizorii imediate bine concepute este esențială în conservarea și modelarea țesuturilor moi din jurul implantului. Din experiența autorilor, fără această conservare și modelare sau în prezența unor contururi slabe, forma și volumul țesuturilor moi sunt mult mai susceptibile la a fi compromise (fig. 8-11).

Cerințele chirurgicale pentru încărcarea imediată au fost bine stabilite în literatura științifică. Acestea includ dimensiunea, designul și poziția adecvată a implantului, stabilitate suficientă (testată de obicei prin cuplul de torsiune sau coeficientul de stabilitate a implantului), conexiune protetică stabilă, sănătate sistemică și orală și complianța pacientului, doar

pentru a numi câteva dintre ele. Pentru fabricarea intraorală a unei restaurări provizorii imediate sunt disponibile diverse materiale de bont, inclusiv titanul, polieter-eter-cetona (PEEK) și hibrizii PEEK / titan. Preferința clinică a autorilor este de a utiliza restaurări provizorii înșurubate cu bonturi temporare din titan, deoarece nu este necesară utilizarea cimentului și datorită lipsei marginilor, etanșării superioare la joncțiunea implant-bont, rezistenței la rupere și a biocompatibilității într-un mediu de vindecare a plăgii. Cu toate acestea, unii experți cheie au demonstrat rezultate excepționale repetate cu

bonturi PEEK, în special Chu & Kan. Există, de asemenea, multe metode și materiale care pot fi utilizate pentru fabricarea și atașarea formei coroanei la bont. Autorii preferă utilizarea unei carcase de rășină compozită conectată cu compozit la bontul temporar din titan. Aceste materiale și tehnici oferă rezistență superioară, estetică excelentă și ușurință în utilizare într-un mediu chirurgical (în comparație cu polimetilmetacrilatul chimic). Cu toate acestea, rezultate excepționale pot fi obținute și cu alte materiale, inclusiv bonturile PEEK, astfel încât diferențele minuscule dintre materiale pot avea consecințe clinic minore.

Figurile: 1, 2. Restaurare provizorie fabricată intraoral pentru înlocuirea incisivilor centrali și laterali maxilari. Este realizată cu ajutorul unui înveliș compozit fabricat de tehnician, fixată intraoral pe un bont temporar din titan, iar zona conturului de emergență a fost augmentată și perfecționată în laboratorul din cabinet prin adăugarea de compozit fluid.

Figura: 3. Diagrama care reflectă conceptele cheie ale restaurării provizorii din fig. 1, 2. Cel mai important, contururile de emergență sunt înguste și netede până când se îmbină pentru a satisface forma coroanei în zona „conturului critic”. (Ilustrație bazată pe conceptele prezentate de Su H et al; Int J Periodontics Restorative Dent. 2010; 30 (4): 335-343.)

Conturul de emergență trebuie să fie neted și curat înainte de inserția coroanei. Restaurarea provizorie trebuie fixată în mod corespunzător, deși trebuie acordată atenție pentru a nu roti corpul implantului în timpul strângerii. Anecdotic, 8-12 Ncm a fost suficient din punct de vedere clinic pentru restaurările provizorii unidentare. Torsiunea de 30- sau 35 Ncm poate roti implantul în scenariile cu plasare imediată. Utilizarea penselor hemostatice sau a cleștilor pentru a menține porțiunea coroanei provizorii în timpul cuplului va reduce la minim forțele de rotație ale implantului.

Majoritatea implanturilor moderne utilizate pentru restaurările unidentare în zona estetică includ un anumit grad de design cu comutare de platformă (adică,

bontul mai îngust decât coletul implantului). Ca atare, acest lucru creează un contur de emergență îngust inițial, care este deja orientat biologic către un rezultat de succes. Ca orientare generală, conturul de emergență ar trebui să iasă din coletul implantului într-o manieră îngustă, care să asigure tranziția fără probleme la circumferința și forma dintelui la nivelul marginii gingivale.

În zonele mai profunde ale conturului de emergență al bontului (de exemplu, zona „subcritică”) nu este necesar mai mult volum sau o grosime suplimentară a materialului. Această zonă ar trebui menținută cât mai îngustă posibil pentru a permite existența spațiului necesar materialelor biologice pentru grefă, țesuturilor native, cheagurilor de sânge și tumefacției.

Figurile:

4. După extracția unui dinte cu prognostic fără speranță, evaluarea peretelui osos bucal a relevat o deficiență semnificativă și a indicat că o încărcare imediată a implantului ar genera un risc prea mare.

5. Plasarea implantului.

6. Grefarea sub formă de particule în spațiul vestibular.

7. Pentru a păstra contururile arhitecturii gingivale în timpul integrării, s-a fabricat și plasat pe poziție un bont de vindecare personalizat. Acest lucru ar permite susținerea idealizată a papilei în timpul vindecării și maturării, cu un risc redus de supraîncărcare a implantului proaspăt plasat.

În cazurile de recesie a țesuturilor moi dincolo de ceea ce ar putea fi ideal din punct de vedere estetic, utilizarea unei restaurări provizorii cu o suprafață facială subconturată ar putea să salveze cazul fără a

Figurile:

8. Pacientul s-a prezentat cu implanturi integrate și vindecate în pozițiile incisivilor laterali maxilari, cu bonturi de vindecare standard. Se observă ca rezultat contururile deficitare și neregulate ale gingiei. Volumul papilei era încă rezonabil, așa că a fost posibilă recrearea unui aspect satisfăcător.

9-11. Contururile și pozițiile țesuturilor moi la plasarea restaurărilor definitive, ilustrând ambrazurile gingivale deschise rezultate din lipsa provizoriilor sau a bonturilor personalizate de vindecare în timpul etapei de vindecare.

fi nevoie de grefare suplimentară (fig. 12-15). Zona papilei (ambrazura gingivală) ar trebui lăsată deschisă provizoriu în timpul etapelor de vindecare și maturare. Acest lucru va permite țesuturilor posibilitatea de a migra într-o poziție coronară mai favorabilă. Dacă ambrazura se închide complet în etapa de vindecare sau maturare, nu va putea migra într-o poziție mai bună. Restaurarea provizorie trebuie să permită spațiu adecvat pentru țesuturi. Odată ce țesuturile sunt

mature, orice spațiu ambrazural deschis restant poate fi închis cu un contact interproximal mai lung în restaurarea definitivă. Restaurarea provizorie trebuie menținută în poziție fără îndepărtare pe durata ferestrei de integrare (în cazul plasării imediate a implantului) sau timp de 6 săptămâni pentru maturarea țesuturilor moi (în plasarea tardivă a implantului).

Restaurarea provizorie servește ca un instrument extrem de util pentru a testa patru variabile

cheie în tratamentul implantului solicitant: estetică, fonetică, funcție și igienă. Atunci când conturul de emergență este proiectat corespunzător (așa cum a fost descris), acesta devine, totodată, cel mai fiabil mod de a permite țesuturilor dure și moi din jurul unui implant să-și atingă volumul și pozițiile maxime viabile (fig. 16-23).

Doar atunci când conturul de emergență al restaurării provizorii ajunge aproape de marginea gingivală ar trebui începută tranziția spre o

formă mai largă. Dacă suprafața mai profundă a emergenței bontului este supraconturată, aceasta va exercita o presiune excesivă asupra țesuturilor dure și moi din jurul implantului și poate duce la pierderea osoasă și recesie gingivală. În zona critică a conturului (în intervalul de 1-2 mm de la nivelul marginii gingivale), se pot utiliza supraconturarea și subconturarea pentru a perfecționa arhitectura țesuturilor moi. Gradul de rectificare posibilă a pozițiilor gingivale variază, dar este în general modest. Clinicienii nu trebuie să se aștepte ca suplimentările minore sau îndepărtarea conturului să genereze rezultate drastice. În cazurile cu os sau gingie puternic aplatizată în jurul implantului, modificările conturului de emergență se vor dovedi inutile în rezolvarea deficienței.

CONCLUZII

Creșterea ușoară a riscului de eșec al implantului datorită încărcării imediate trebuie cântărită cu atenție față de avantajul semnificativ de a crea o estetică ideală a țesuturilor moi. Atunci când este efectuat corect, protocolul de încărcare imediată a implantului poate ajuta clinicienii să obțină rezultate impresionante. Acest lucru este condiționat de o echipă de medici calificați și atenți care utilizează această tehnică numai atunci când și unde este cazul. Conturul de emergență al restaurării provizorii este legătura dintre fluxurile de lucru chirurgicale și protetice, iar executarea sa corectă va maximiza probabilitatea unui rezultat de succes.

Figurile:

12. Pacientul s-a prezentat cu o restaurare implantară cu o vechime de 3 ani în poziția incisivului lateral, cu recesie problematică estetic. S-a realizat o grefă de țesut conjunctiv cu 1 an înainte de această vizită. Evaluarea clinică a relevat un implant înclinat facial și un bont supraîncărcat semnificativ meziodistal și coronar. S-a presupus că această supraconturare a fost cauza recesiei și că o zonă de emergență subconturată ar putea să o corecteze.

13. Restaurare provizorie implantară din compozit/ titan cu suprafața facială subconturată, evidentă prin expunerea bontului. Acesta a fost un exemplu extrem de subconturare datorită unghiului sever și a adâncimii limitate a implantului.

14. Pacientul a revenit la monitorizare (timp de cel puțin 6 săptămâni) pentru evaluarea migrației țesuturilor și aproximativ 80% din recesie s-a rezolvat. Recesia restantă ar fi atenuată prin deplasarea apicală a marginii restauratorii cu 0,5 mm. Restaurarea provizorie a fost fixată cu șuruburi, chiar dacă lucrarea definitivă urma a fi retenționată cu ciment. Materialul compozit utilizat pentru porțiunea coroanei poate fi ușor modificat, reparat sau utilizat pentru a masca orificiul de acces.

15. Restaurare cimentată pe un bont personalizat de zirconiu / bază de Ti la 2 luni de monitorizare.

16. Pacientul s-a prezentat la ședința de descoperire a unui implant corespunzător incisivului lateral (abord în două etape).

17. S-a fabricat restaurarea provizorie imediată intraoral din compozit / bază de Ti.

18, 19. Restaurarea provizorie pregătită pentru inserare la ședința de descoperire.

20. Se observă contururile de emergență subconturate care permit spațiu pentru migrația coronară a gingiei.

21. Monitorizarea timp de șase luni a maturării țesuturilor în jurul restaurării provizorii.

22. Locația implantului la inserarea restaurării definitive din zirconia / bază de Ti fixate cu șurub.

23. Controlul la trei luni a restaurării definitive.

Figurile:

Colour Changes and Surface Roughness After Air-Polishing for Tobacco Stain Removal by Lukas Sigwart, Vera Wiesmüller*, Ines Kapferer-Seebacher. Originally published in International Dental Journal 0 0 0 (2024) 1-11. Article info: Received 31 July 2024; Received in revised form 23 October 2024; Accepted 11 November 2024; Available online. 0020-6539/©2024 The Authors. Published by Elsevier Inc. on behalf of FDI World Dental Federation. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

Air-polishing pentru îndepărtarea discromiilor induse de tutun: efecte asupra culorii și rugozității suprafeței dentare

Despre autori:

Lukas Sigwart, Vera Wiesmüller*, Ines KapfererSeebacher

*Department of Dental and Oral Medicine and Craniomaxillofacial and Oral Surgery, University Hospital for Conservative Dentistry and Periodontology, Medical University of Innsbruck, Innsbruck, Austria Corresponding author: University Hospital for

ABREVIERI

MAP – pulbere minim abrazivă (minimal abrasive powder); MAPD – dispozitiv cu pulbere minim abrazivă (minimal abrasive powder device); Rpm – rotații pe minut (rotations per minute); PT – prag de perceptibilitate (perceptibility threshold); AT – prag de acceptabilitate (acceptability threshold); Rt – rugozitate totală (total roughness); Rz – rugozitate medie (average roughness); Ra – rugozitate aritmetică medie (average arithmetic roughness)

CUVINTE CHEIE fumat, igienizare dentară profesională, spectrofotometrie, profilometrie, discromii dentare

Conservative Dentistry and Periodontology, Medical University of Innsbruck, Anichstrae 35, Innsbruck, 6020, Austria.

E-mail address: vera.wiesmueller@i-med.ac.at (V. Wiesmüller); Lukas Sigwart: http://orcid. org/0009-0009-8656-4731 https://doi.org/10.1016/j. identj.2024.11.008

Obiectiv. Scopul studiului a fost de a evalua eficacitatea tehnicii de air-polishing în restabilirea culorii originale a dinților, utilizând specimene standardizate de dinți colorați de tutun. Metode. Un număr de 72 specimene, compuse jumătate din dentină și jumătate din smalț, au fost expuse zilnic fumului a cinci țigări, într-o cameră de fumat automatizată. Au fost realizate patru repetări ale unui ciclu de fumat de 14 zile. După fiecare ciclu, specimenele au fost curățate fie prin air-polishing cu pulbere de eritritol sau bicarbonat de sodiu, fie cu cupă de cauciuc și piatră ponce, utilizată ca metodă de control. S-au notat modificările de

culoare, evaluate prin spectrofotometrie (ΔE), și rugozitatea suprafeței, determinată prin profilometrie, înainte și după fiecare ciclu. Pe toată durata studiului, toate probele au fost păstrate în salivă artificială pentru a reproduce condițiile orale și a permite formarea unei pelicule pe suprafața acestora. Rezultate. Procedurile de curățare testate au îndepărtat eficient petele de tutun de pe mostrele de dentină și smalț; totuși, niciunul dintre tratamente nu a reușit să redea culoarea inițială. Valoarea medie [SD] a culorii dentare pentru probele de smalț după patru cicluri nu a prezentat diferențe statistic semnificative între air-polishing cu eritritol (E = 77,6

[6,6]) și bicarbonat de sodiu (E = 79,8 [7,0]) (P > .05). ΔE nu a evidențiat diferențe semnificative între grupurile cu air-polishing după patru cicluri (P > .05), însă au existat diferențe semnificative comparativ cu grupul martor (P < .001). La nivelul dentinei, nu s-au constatat diferențe statistic semnificative ale valorilor ΔE între cele trei grupuri (P > .05). De asemenea, nu au fost observate diferențe semnificative în rugozitatea smalțului și a dentinei comparativ cu valorile inițiale după aplicarea repetată a tehnicii de air-polishing cu eritritol (P > .05).

Concluzii: Eficiența eritritolului utilizat cu tehnica de air-polishing pentru îndepărtarea discromiilor dentare cauzate de fumat a fost similară bicarbonatului de sodiu și lustruirii cu piatră ponce, în plus fără să modifice rugozitatea structurilor dentare. Petele de tutun nu recidivează mai rapid sau mai intens după utilizarea dispozitivelor de air-polishing comparativ cu lustruirea cu cupă de cauciuc și pastă. Relevanţă clinică: Tehnica de air-polishing cu eritritol s-a dovedit a fi o opțiune sigură și eficientă pentru îndepărtarea discromiilor dentare extrinseci, având cel mai redus caracter abraziv. Aceste rezultate susțin relevanța clinică a integrării dispozitivelor de air-polishing, în special cu pulbere de eritritol, în practica stomatologică pentru gestionarea discromiilor dentare induse de tutun.

INTRODUCERE

Conform datelor compilate de Eurostat, un procent de 19,7% din populația europeană reprezintă categoria de fumători zilnici. Astfel, în 2019, aproximativ 5,9% fumau ≥20 țigări pe zi, iar 12,6% fumau <20 țigări. În cazul fumătorilor, placa dentară nu este alcătuită doar din nicotină, ci dintr-un amestec de substanțe, inclusiv zahăr, gudron, cacao, diverse substanțe chimice și impurități

prezente în fumul de țigară. Totuși, nicotina este una dintre principalele cauze ale discromiilor dentare. Depunerile de nicotină pe suprafețele dentare pot pătrunde în smalț și pot determina îngălbenirea dinților datorită tendinței sale de a trece din formă incoloră în galben atunci când este expusă la oxigen.

Colorațiile induse de tutun pe suprafețele dentare nu reprezintă doar o problemă estetică. Este larg recunoscut faptul că fumatul reprezintă un factor de risc semnificativ pentru acumularea și capacitatea de modificare a plăcii dentare. Astfel, dinții fumătorilor necesită igienizare constantă realizată de către un specialist, pentru îndepărtarea petelor, discromiilor extrinseci și a biofilmului dentar. Curățarea profesională a dinților poate implica utilizarea unor echipamente mecanice variate, inclusiv dispozitive ultrasonice și sonice, instrumente manuale, perii de lustruire cu paste și dispozitive de air-polishing. Scopul este reprezentat de eliminarea plăcii bacteriene, a tartrului și a discromiilor într-un mod precis și sistematic, ceea ce

este adesea consumator de timp și frustrant, deoarece depunerile provenite din fumat persistă în șanțurile dentare înguste atunci când se folosesc instrumente tradiționale. În schimb, tehnica de air-polishing este ușor de utilizat, necesitând mai puțină dexteritate manuală comparativ cu metodele tradiționale și, în același timp – atunci când sunt alese pulberile potrivite – este blândă cu structurile dure dentare.

Dispozitivele de sablare cu pulberi au o istorie îndelungată în medicina dentară. Dacă inițial cristalele de corindon sau de silicați erau utilizate pentru prepararea cavităților, bicarbonatul de sodiu a fost prima pulbere folosită pentru curățarea supragingivală a smalțului. Eficiența impresionantă a pulberilor de bicarbonat a fost limitată de abraziunea semnificativă a dentinei suprafețelor radiculare expuse, reducând astfel utilizarea lor, în special la pacienții cu parodontită și retracții gingivale accentuate. De asemenea, au fost raportate cazuri de sensibilitate postoperatorie la nivel gingival ca urmare a abraziunii epiteliale.

La începutul anilor 2000, au fost dezvoltate pulberi minim abrazive (minimally abrasive powders, MAP) și dispozitive îmbunătățite, capabile să îndepărteze eficient biofilmul fără a afecta suprafețele orale. Cele mai utilizate MAP sunt bazate pe aminoacidul glicină sau pe eritritol, un alcool de tip zaharid. Investigațiile clinice recente din profilaxia dentară au demonstrat o capacitate crescută de îndepărtare a biofilmului prin air-polishing cu pulbere de eritritol, comparativ cu lustruirea cu cupă de cauciuc, cu timpi de tratament semnificativ reduși și o eficiență crescută în gestionarea pe termen scurt a gingivitei. De asemenea, în întreținerea parodontală pe termen lung, MAP-urile s-au dovedit a fi sigure, cu rezultate clinice comparabile cu debridarea mecanică convențională.

Timpul redus de tratament, asociat cu îndepărtarea eficientă a plăcii bacteriene și a petelor, pare a fi deosebit de atractiv pentru igienizarea profesională a dinților la fumătorii înrăiți.

Dar utilizarea frecventă și repetată a tehnicii de air-polishing poate restabili culoarea originală a dinților la fumători? Reapariția petelor de tutun este influențată de procedura selectată?

Prin urmare, scopul prezentului studiu a fost de a compara modificările de culoare și rugozitatea suprafeței mostrelor standardizate de smalț și dentină, expuse repetat fumului de țigară și curățate in vitro fie prin air-polishing cu eritritol sau bicarbonat de sodiu, fie prin lustruire cu cupă de cauciuc și pastă de piatră ponce. Ipoteza nulă a fost că nu vor exista diferențe în ceea ce privește modificările de culoare între procedurile de control și air-polishingul cu eritritol după utilizări repetate.

MATERIAL ȘI METODE

Aprobarea etică

Comitetul de Etică al Universității de Medicină din Innsbruck, Austria a aprobat studiul (EK 1027/2023). Pacienții care au donat dinții extrași pentru cercetare științifică au semnat un formular de consimțământ înainte de conservarea acestora. Studiul a fost realizat în conformitate cu Declarația de la Helsinki din 1964 și amendamentele ulterioare.

Probe

Mărimea eșantionului a fost calculată la 24 specimene per grup, pe baza rezultatelor studiului pilot. În cadrul acestui studiu, au fost utilizați 10 molari și 14 incisivi din dentiția permanentă a nefumătorilor, cu o gamă de culoare inițială între A1 și A2 (VITA classical shade guide; VITA Zahnfabrik; Bad Säckingen, Germania) aparținând Biobank of extracted teeth, Medical University of Innsbruck, Austria. Toți dinții erau integri și au fost extrași din motive medicale. Înainte de conservare, dinții au fost curățați prin clătire cu peroxid de hidrogen 3% timp de 15 minute și depozitați într-o soluție de timol 1% (University pharmacy Innsbruck, Innsbruck, Austria). Dinții au fost secționați în direcție apical-coronară în fragmente de aceeași dimensiune cu diametrul spectrofotometrului, utilizând un disc de separare rotativ acoperit cu diamant (Komet, Lemgo, Germany) la 10.000 rpm. În final, 72 specimene compuse din jumătate dentină și jumătate smalț au fost incluse într-o rășină autopolimerizantă (Kulzer; Vienna, Austria) și apoi fixate perfect în dispozitivul profilometrului pentru o poziționare și o măsurare precisă și reproductibilă.

Măsurarea culorii

Măsurătorile de culoare au fost realizate cu spectrofotometrul VITA

Easyshade V (VITA Zahnfabrik; Bad Säckingen, Germania), un aparat portabil, fără fir, alimentat cu baterii, de tip contact, cu un interval de măsurare între 400–700nm. Culoarea dintelui este calculată utilizând formula CIELAB cu intervalul de culoare „L*a*b”, unde luminozitatea „L” indică intensitatea luminii, „a” indică poziția pe axa roșu-verde, iar „b” pe axa galben-albastru. Aceste trei coordonate definesc un punct care corespunde unei culori specifice. Diferența totală de culoare a fost calculată utilizând formula E = √(L2+a2+b2 ) iar diferența dintre valoarea inițială și fiecare măsurare ulterioară conform ΔE = √(ΔL2+Δa2+Δb2 ) unde ΔL, Δa și Δb reprezintă diferențele valorilor de luminozitate pe axa roșu-verde, respectiv, pe cea galben-albastru.

Formula CIELAB utilizată în acest studiu folosește ΔE pentru a calcula diferența de nuanță dintre două culori. Spre deosebire de determinarea clinică a culorii, în care aceasta este apreciată vizual de către examinator, determinarea nuanței cu spectrofotometrul este mai fiabilă și prezintă o reproductibilitate superioară. Cu cât diferența este mai mare, cu atât devierea culorii este mai evidentă, iar diferența devine mai perceptibilă pentru ochiul uman.

În stomatologie există două praguri relevante pentru evaluarea culorii: pragul de perceptibilitate (PT) și pragul de acceptabilitate (AT). În timp ce PT 50:50 se referă la o diferență de culoare pe care doar 50% dintre observatori o detectează, AT 50:50 se referă la situația în care doar 50% dintre observatori consideră că nuanța restaurării necesită corectare sau refacere. Aceasta înseamnă că o potrivire perfectă a culorii corespunde unei diferențe sub PT, în timp ce o potrivire acceptabilă în stomatologie corespunde unei diferențe egale sau mai mici decât AT.

Pe baza datelor clinice care au inves-

tigat anterior potrivirea culorii cu spectrofotometrul, AT a fost stabilit la ΔE = 2.7, iar PT la ΔE = 1.2 de către Riseco et al. în 2021. Aceste valori au fost utilizate și în prezentul studiu. În plus, pentru o înțelegere mai cuprinzătoare a rezultatelor, ΔE a fost transpus pe scala clasică VITA, folosind același spectrofotometru VITA Easyshade V utilizat în cadrul experimentelor.

Rugozitatea suprafeței

Aceasta a fost evaluată utilizând un profilometru (Talysurf; Taylor Hobson AMETEK; Warrenville, IL, SUA): un senzor tactil a parcurs o lungime definită de 2mm (cut-off: 0,25mm, viteză de măsurare: 0,50mm/s), generând un profil al suprafeței. Parametrii de rugozitate ai profilului au fost calculați după cum urmează: Rt reprezintă rugozitatea totală, fiind determinată prin măsurarea celui mai înalt vârf, respectiv celei mai adânci depresiuni (în mm). Rz reprezintă rugozitatea medie, în timp ce Ra este rugozitatea medie aritmetică și se calculează prin determinarea deviației medii a rugozității suprafeței unui profil față de linia sa mediană (în mm). Pentru calcularea rugozității medii (Rz), profilul a fost împărțit în opt segmente de eșantionare, iar valorile maxime și minime ale fiecărui segment au fost mediate.

În cadrul acestui studiu, s-a utilizat Rz în locul lui Ra, care este mai frecvent folosit pentru calculul rugozității medii pe eșantioane standardizate de materiale dentare cu suprafață plană. Ra ar putea fi influențat de complexitatea suprafeței anatomice a smalțului uman natural și ar putea conduce la o estimare eronată a rugozității medii. Analiza a inclus, de asemenea, rugozitatea totală (Rt).

Camera standardizată de fumat

A fost dezvoltată o cameră automată de fumat, cu un mediu in vitro

care imită condițiile tipice de fumat uman, pentru a genera discromii dentare standardizate. Designul schematic al camerei de fumat a fost preluat din studiul realizat de către Bernhard et al., în care au fost investigate efectele fumului de țigară asupra celulelor de cultură, dar adaptat pentru a răspunde cerințelor dentare ale prezentului studiu. Camera propriu-zisă este sub forma unui cub imprimat 3D cu dimensiuni interne de 100×100×100 mm³ care este prevăzut, atât la intrare, cât și la ieșire, cu doi conectori pneumatici etanși (Camozzi; Hall, Austria).

Țigările sunt introduse într-unul dintre conectori, fiind arse prin intermediul unei pompe cu lichid ce creează presiune negativă în interiorul camerei. Pompa funcționează cu un debit de 35ml/s de apă prelevată dintr-un recipient de sticlă de 2 litri (UNILAB, Innsbruck, Austria), timp de 30 secunde, asigurând umplerea omogenă a camerei cu fum de țigară. O singură țigară produce suficient fum pentru a umple camera cu o concentrație densă. La finalizarea arderii țigării, capacul este deschis pentru evacuarea fumului rezidual, iar următoarea țigară este înlocuită manual, urmând același protocol menționat anterior. Această procedură garantează că fiecare eșantion a fost expus la aceeași cantitate de fum de țigară.

Proceduri experimentale

Studii preliminare au stabilit durata ciclurilor de fumat, numărul de țigări consumate și condițiile optime de stocare pentru obținerea unor colorări reproductibile. Astfel, protocolul experimental a implicat patru repetiții ale unui ciclu de fumat de 14 zile și o igienizare profesională a dinților după fiecare ciclu. În fiecare zi, probele au fost expuse la fumul a cinci țigări pentru a genera discromații extrinseci dentare. Toate probele au fost depozitate în salivă

artificială (Pickering Laboratories; Mountain View, CA, SUA) timp de 48 ore înainte de primul ciclu de fumat și apoi pe toată durata studiului, cu excepția perioadelor de expunere în camera de fumat, respectiv a proceselor de măsurare și curățare. Această procedură a fost realizată pentru a simula condițiile orale și pentru a permite formarea unei pelicule pe suprafața probelor.

La fiecare două săptămâni, primul grup de test a fost curățat prin air-polishing cu pulbere de eritritol, al doilea grup-test prin air-polishing cu bicarbonat de sodiu, iar grupul de control prin metoda clasică cu cupă de cauciuc și piatră ponce. În ambele grupuri cu air-polishing, probele au fost curățate timp de zece secunde cu ajutorul dispozitivului de airflow

Prophylaxis Master și piesei de mână Airflow MAX (ambele produse de E.M.S.; Nyon, Switzerland), conform recomandărilor, utilizând setările de apă 100% și pulbere 100%, printr-o mișcare circumferențială. Măsurătorile de culoare și rugozitate a suprafeței au fost realizate atât înainte, cât și după tratament. Întregul experiment a fost repetat independent de trei ori (fig. 1).

Analiza statistică

Analiza statistică a fost realizată utilizând IBM SPSS Statistics V.29.0.0.0 (IBM, Armonk, NY, SUA). Media și devierea standard au fost folosite pentru analiza descriptivă, dacă nu s-a specificat altfel. Testele de semnificație au fost efectuate prin analiza ANOVA unifactorială și testul t pentru comparații pereche. În cazurile în care distribuția nu a fost normală, s-au aplicat teste neparametrice (Kruskal–Wallis). Nivelul de semnificație a fost stabilit la α = 0.05, iar puterea statistică la 80%. Este de remarcat că datele referitoare la culoarea smalțului și dentinei au prezentat o distribuție normală, la fel cu cele privind rugozitatea probelor

de smalț; în schimb, datele aferente rugozității probelor de dentină nu au prezentat această caracteristică.

REZULTATE

Modificări ale culorii smalțului

Analiza spectrofotometrică inițială a smalțului a relevat o valoare medie a culorii E [SD] de 87.4 [7.14] pentru eritritol, 84.59 [6.44] pentru bicarbonat de sodiu și 83.05 [6.1] pentru grupul de control, fără diferențe statistic semnificative între grupuri, corespunzând unui interval cromatic inițial A1–A2 (conform ghidului de culori clasice VITA; VITA Zahnfabrick; Bad Säckingen, Germany).

Pe parcursul primului ciclu de fumat in vitro cu durata de 14 zile, probele tuturor celor trei grupuri s-au închis la culoare într-un mod semnificativ statistic comparativ cu valorile inițiale, cu o medie ΔE [SD] de 17.3 [6.84] (P < 0,001 pentru toate comparațiile post-fumat față de valoarea inițială). Ulterior, toate cele trei proceduri de curățare au condus la o deschidere semnificativă și constantă a culorii dentare după lustruire, cu o medie ΔE [SD] de 14.08 [4.49] (P = 0,008) pentru air-polishing cu eritritol, 18.81 [7.05] (P = 0,079) cu bicarbonat de sodiu și 22.90 [6.00] (P < 0,001) pentru metoda cupă de cauciuc și piatră ponce. Nu au existat diferențe statistic semnificative între cele trei

Figura 1 :Diagrama procedurală a experimentului. După păstrarea probelor timp de 48 ore în salivă sterilă, acestea au fost împărțite în trei grupuri: curățare cu MAPD și eritritol, curățare cu MAPD și bicarbonat de sodiu, respectiv curățare cu cupă de cauciuc și piatră ponce (grup de control). La momentul inițial s-au măsurat culoarea și rugozitatea suprafeței, după care probele au fost expuse la fumul de țigară într-o cameră de fumat special concepută timp de 14 zile. După cele 14 zile, probele au fost curățate, iar culoarea și rugozitatea suprafeței au fost evaluate înainte și după curățare. Expunerea la fumul de țigară timp de 14 zile și procesul de curățare au fost repetate de patru ori.

metode de curățare (P = 0,800), însă culoarea inițială a smalțului nu a fost restabilită în niciun grup (tabelul 1; fig. 2A).

După al doilea ciclu de fumat și lustruire, valoarea ΔE comparativ cu cea inițială a fost semnificativ statistic mai mare decât după primul ciclu pentru toate grupurile (P = 0,030), indicând o închidere constantă a culorii probelor (tabelul 1). Toate procedurile au demonstrat o eficacitate de curățare similară, fără diferențe statistic semnificative între grupuri pentru valorile ΔE după lustruire (eritritol ΔE 12.5 [7.09]; bicarbonat de sodiu ΔE 16.9 [9.56]; control ΔE 17.8 [7.95]; P = 0,505).

Ulterior, nu s-a observat nicio închidere suplimentară a culorii comparativ cu valorile inițiale după al treilea și al patrulea ciclu de fumat și lustruire, fără diferențe statistic semnificative ale valorilor ΔE în raport cu primele două cicluri (tabelul 1). Deși nu s-au evidențiat diferențe statistic semnificative între air-polishing cu eritritol și cel cu bicarbonat de sodiu după patru cicluri de fumat și curățare comparativ cu valorile inițiale (ΔE = 8.51 [4.41], respectiv 8.04 [3.68]; P = 0,928), lustruirea cu cupa de

cauciuc și piatră ponce a determinat o deviere semnificativ mai mare a culorii smalțului (13.08 [5.05]) comparativ cu eritritol (P = 0,002) și bicarbonat de sodiu (P < 0,001) (tabelul 1).

Diferența de culoare după patru cicluri de fumat și curățare între tehnicile air-polishing și metoda cu cupă de cauciuc și piatră ponce (ΔE = 4.57 pentru eritritol și ΔE = 5.04 pentru bicarbonat de sodiu) a depășit pragul de acceptabilitate (AT = 2,7), în timp ce diferența dintre cele două

pulberi utilizate pentru air-polishing a fost sub pragul de perceptibilitate (PT = 1,2) (ΔE = 0.47). Niciuna dintre procedurile de lustruire nu a reușit să restabilească culoarea inițială, valorile E rămânând semnificativ mai mici în orice moment după primul ciclu de fumat (fig. 2).

Modificări ale culorii dentinei

Același tipar a fost observat și la nivelul suprafețelor dentinare (tabelul 1). Analiza spectrofotometrică

* P < .05; ** P < .001.

inițială a evidențiat o culoare medie semnificativ mai deschisă pentru probele tratate cu eritritol, cu E [SD] = 92.06 [5.03], comparativ cu E = 88.18 [5.4] pentru bicarbonat de sodiu și E = 84.39 [6.1] pentru grupul de control (P < 0,001).

În timpul primului ciclu de 14 zile de fumat in vitro, probele tuturor celor trei grupuri s-au închis semnificativ statistic comparativ cu valorile inițiale, cu o valoare medie ΔE [SD] de 27.00 [7.06] (P < 0,001). Ulterior, toate cele trei proceduri de curățare au determinat o deschidere semnificativă a culorii dentinei, cu valori medii ΔE [SD] după lustruire de 14.10 [6.70] pentru air-polishing cu eritritol, 22.1 [7.68] pentru bicarbonat de sodiu și 23.8 [6.56] pentru cupa de cauciuc cu piatră ponce (fig.2B).

Nu s-au constatat diferențe statistic semnificative între cele trei metode de curățare (P = 0,059), însă culoarea inițială a dentinei nu a fost resta-

bilită în niciun grup, diferența ΔE față de valorile de bază fiind vizibilă (tabelul 1; fig. 2B).

După al patrulea ciclu, diferența de culoare a fost ΔE [SD] = 17.74 [6.00] pentru eritritol, 15.36 [4.74] pentru bicarbonat de sodiu și 14.29 [6.45] pentru cupa de cauciuc cu piatră ponce, fără diferențe statistic semnificative între grupuri în ceea ce privește valorile finale ale culorii E (P = 0,114).

Probele de dentină au prezentat un nivel comparabil de stabilitate a culorii după al doilea ciclu cu cel observat la nivelul smalțului. Totuși, s-a remarcat o închidere mai pronunțată a culorii pe parcursul ciclurilor de fumat, cu valori ΔE [SD] semnificativ mai mari în comparație cu smalțul (P < 0,001).

Rugozitate (Rz)

Nu au existat diferențe statistic semnificative în valorile Rz între

Tabelul 1

Culoarea dentară E în sistemul cromatic L*a*b a fost măsurată cu spectrofotometrul VITA Easyshade V (VITA; Bad Säckingen, Germany) la momentul inițial și după fiecare ciclu de 14 zile de expunere in vitro la fumat și curățare. Diferența de culoare ΔE este exprimată ca medie [SD] și a fost calculată între valoarea inițială și sfârșitul fiecărui ciclu. Cu cât valoarea ΔE este mai mare, cu atât diferența de culoare față de valoarea inițială este mai pronunțată. Niciuna dintre procedurile de lustruire nu a reușit să redea culoarea inițială a dintelui, nici la nivelul smalțului, nici al dentinei. Diferențele statistic semnificative dintre fiecare grup de testare și grupul de control sunt marcate cu * sau **.

grupuri la momentul inițial (P > 0,05) (tabelul 2). După patru cicluri de fumat și aplicarea air-polishing, nu s-au înregistrat diferențe statistic semnificative comparativ cu valorile inițiale ale Rz, nici în cazul pulberilor de eritritol și nici pentru bicarbonat de sodiu, atât la nivelul smalțului,

cât și al dentinei (tabelul 2). Astfel, pentru grupul tratat cu eritritol, valorile inițiale ale Rz [SD] au fost de 4.83 [2.76], comparativ cu 4.77 [2.21] după al patrulea ciclu (P > 0,999), iar pentru bicarbonat de sodiu 5.69 [3.33] și respectiv 4.76 [1.20] (P = 0,804). În contrast, grupul martor pozitiv tratat cu piatră ponce a prezentat o reducere statistic semnificativă a rugozității suprafeței, cu valori Rz [SD] inițiale de 4.37 [1.2] și finale de 2.54 [0.97] (P = 0,007).

De asemenea, pentru probele de dentină nu s-au observat diferențe statistic semnificative ale rugozității suprafeței după air-polishing, valorile inițiale Rz [SD] fiind de 4.62 [1.69] și cele finale de 5.19 [2.61] pentru

eritritol (P = 0,855), respectiv 4.26 [1.46] și 5.18 [1.82] pentru bicarbonat de sodiu (P = 0,350). Grupul martor a prezentat din nou o reducere statistic semnificativă a rugozității suprafeței, cu scăderea valorii Rz [SD] de la 4.76 [3.06] inițial la 3.27 [1.38] după patru cicluri (P = 0,022).

DISCUŢII

Îndepărtarea colorațiilor dentare cauzate de fumul de tutun este un proces consumator de timp și dificil, în special în prezența neregularităților de suprafață, a șanțurilor și a micilor fosete de pe dinți. Conform experienței autorilor, eliminarea discromiilor de tutun reprezintă o motivație importantă pentru mulți

Fig. 2: Măsurători de culoare ale smalțului dentar (A) și ale dentinei (B).

Spectrofotometrul VITA Easyshade V (VITA GmbH; Bad Säckingen, Germany) măsoară culoarea smalțului E utilizând sistemul cromatic L*a*b. Valorile medii ale E, împreună cu intervalul deviației standard (SD), sunt prezentate pentru cele trei grupuri: air-polishing cu eritritol, air-polishing cu bicarbonat de sodiu și curățarea de control cu cupă de cauciuc și piatră ponce. Valoarea E a scăzut în primele două cicluri de fumat aproximativ în aceeași măsură, iar curățarea ulterioară prin oricare dintre proceduri a condus la o albire semnificativă statistic. Ulterior, culoarea dinților din fiecare grup a atins un platou, care a rămas semnificativ mai închis decât culoarea inițială a dintelui. Acest fenomen a fost observat atât la nivelul smalțului (A), cât și al dentinei (B).

pacienți fumători de a solicita în mod constant igienizări profesionale. Totuși, este esențial să fie luată în considerare potențiala abrazivitate a dispozitivelor cu pulberi atunci când sunt utilizate repetat pe smalț sau pe suprafețele radiculare expuse, în cadrul terapiei de întreținere parodontală.

În acest studiu, scopul a fost investigarea modificărilor de culoare ale suprafețelor dentare naturale induse de un fumat moderat și evaluarea eficienței diferitelor metode de curățare. S-a simulat o cameră de fumat in vitro pentru a crea colorații standardizate cu tutun și pentru a evalua eficiența procedurilor de curățare, în termeni de modificare a culorii, între air-polishing cu eritritol, respectiv bicarbonat de sodiu și curățarea cu cupă de cauciuc și piatră ponce.

Ipoteza nulă, conform căreia nu există diferențe în modificarea culorii între procedurile de control și air-polishing cu eritritol după utilizări repetate, nu a fost infirmată. În consecință, air-polishing cu eritritol s-a dovedit la fel de eficient în îndepărtarea petelor de tutun ca și air-polishing cu bicarbonat de sodiu și curățarea cu cupă de cauciuc și piatră ponce. Totuși, niciuna dintre metodele de curățare nu a reușit să restabilească culoarea inițială a dintelui după primul ciclu de fumat, cel mai probabil din cauza depunerilor de nicotină care pătrund în smalț

și determină îngălbenirea dentară rezultată probabil din tendința nicotinei de a deveni galbenă la expunerea la oxigen față de forma sa inițială, incoloră.

Pentru restabilirea culorii inițiale a dinților, prin eliminarea discromiilor intrinseci, ar trebui luată în considerare, in vivo, albirea dentară sau utilizarea pastelor micro-abrazive. S-a demonstrat că albirea profesională, realizată în cabinet sau la domiciliu, reprezintă o metodă eficientă pentru obținerea unei nuanțe mai deschise, chiar și în cazul dinților discromați, cu condiția renunțării la fumat. Din punct de vedere clinic, culoarea smalțului în studiul de față a trecut, conform ghidului de culori VITA classical, de la A1/A2 înregistrată în momentul inițial la A3/A3.5 după patru cicluri de fumat. Pentru probele de dentină, culoarea a variat de la A1/ A2 în momentul inițial, la C2/C3 pe același ghid de culori. Diferențele de culoare dintre grupurile test și cele de control au fost sub pragul de percepție (PT), ceea ce înseamnă că nici pacienții, nici profesioniștii dentari nu ar putea recunoaște o diferență vizibilă între diferitele proceduri de curățare.

Așa cum este prezentat în tabelul 1, în timpul primelor două cicluri de fumat, culoarea specimenelor de smalț și dentină a scăzut aproximativ în aceeași măsură în toate cele trei grupuri. În timpul celui

Tabelul 2.

Rugozitatea suprafeței a fost evaluată profilometric prin crearea unui profil brut al suprafeței și calcularea rugozității medii Rz (în mm). Valorile P se referă la comparația dintre Rz final și valorile inițiale. Rugozitatea suprafeței nu a prezentat diferențe statistic semnificative după patru cicluri de fumat și curățare cu air-polishing cu eritritol sau bicarbonat de sodiu, nici pentru dentină, nici pentru smalț. Valorile Rz semnificativ mai scăzute după curățarea cu cupă de cauciuc și piatră ponce indică suprafețe mai netede, probabil datorită abraziunii (vezi și fig. 3). Diferențele statistic semnificative între grupuri sunt marcate cu * < .05 sau ** < .001.

de-al treilea și al patrulea ciclu, nici „întunecarea” cauzată de fumatul in vitro și nici deschiderea culorii după curățarea dentară nu au fost atât de pronunțate comparativ cu primele două cicluri. Cu cât probele au fost expuse la mai multe cicluri de fum de țigară, cu atât valoarea ΔE s-a uniformizat mai mult. În cazul dentinei, curățarea cu cupă de cauciuc și piatră ponce a obținut o deschidere a culorii semnificativ mai mare din punct de vedere statistic comparativ cu eritritolul, probabil datorită unei îndepărtări mai agresive de substanță, aspect nedorit in vivo.

Fig. 3: Profiluri reprezentative de rugozitate [mm] ale dentinei după patru cicluri de fumat și curățare cu eritritol (A), bicarbonat de sodiu (B) sau control (C).

Axa x a profilului măsurat corespunde la 2 mm, iar amplitudinea (axa y) a graficului este de ± 4 mm. Diferențele sunt clar ilustrate: grupul tratat cu bicarbonat de sodiu (B) prezintă vârfuri mai înalte și mai adânci comparativ cu grupul cu eritritol (A). Profilul de rugozitate neted al grupului martor (C) se datorează uzurii produse de piatra ponce.

Declarație privind conflictul de interese

Autorii declară că nu au interese financiare sau relații personale care ar fi putut influența lucrarea prezentată în acest articol.

Finanțare

Studiul a fost susținut printr-un grant oferit de Swiss Association for Dental Infection Control, organizație care promovează cercetarea și/sau studiile clinice în domeniul infecțiilor dentare și care este afiliată la E.M.S. Electro Medical Systems S.A. (Nyon, Switzerland).

Mulțumiri

Evei Helene, Gretei Weihaupt și lui Moayad Bitar pentru colectarea datelor.

Deși bicarbonatul de sodiu a demonstrat un efect de deschidere comparabil cu cel al grupului de control, fără diferențe semnificative statistic, acesta nu este recomandat pentru utilizarea clinică din cauza limitărilor menționate anterior. În general, este important să fie avute în vedere limitările procedurii convenționale și impactul potențial asupra rezultatului final. Pulberile pot pătrunde în șanțuri și fosete mai uniform decât cupa de cauciuc și piatra ponce, ceea ce probabil duce la o nivelare și o pierdere mai accentuată de substanță la nivelul suprafețelor neregulate. Un studiu realizat de către Kruse și colab. a investigat efectele instrumentelor manuale în comparație cu metoda de air-polishing În ciuda unei creșteri a rugozității suprafeței pentru ambele grupuri, air-polishing-ul a determinat o pierdere tisulară ≤50% comparativ cu instrumentele manuale. Mai mult, lustruirea cu cupă de cauciuc și pastă de lustruit nu a reușit să reducă rugozitatea crescută determinată de utilizarea instrumentelor manuale.

Nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește rugozitatea smalțului și a dentinei (Rz) după air-polishing repetat comparativ cu valorile inițiale (P > 0,05) (tabelul 2). Rugozitatea dentinei tratate cu eritritol a rămas aproape neschimbată, cu Rz [DS] = 4.62 [1.69] la momentul inițial și 5.19 [2.61] după patru cicluri de curățare (P = 0,855). De asemenea, air-polishing-ul cu bicarbonat de sodiu a determinat o diferență nesemnificativă a Rz [DS], cu 4.26 [1.46] la momentul inițial și 5.18 [1.82] după curățare (P = 0,35). Acest rezultat este surprinzător, întrucât alte studii au demonstrat o creștere a rugozității suprafeței în urma utilizării bicarbonatului de sodiu. Absența diferențelor ar putea fi explicată fie printr-o eroare de tip II, întrucât calculul dimensiunii eșantionului a fost efectuat pentru modificările de culoare, fie prin utilizarea variabilei

Rz, deoarece profilurile de rugozitate au arătat vârfuri mai înalte și mai adânci pentru bicarbonat comparativ cu eritritolul (fig. 3). Aceasta duce la o valoare medie Rz similară, dar dintr-o perspectivă clinică, suprafața este mai rugoasă decât în cazul eritritolului. Într-adevăr, majoritatea studiilor anterioare au utilizat Ra (rugozitatea aritmetică medie). Deoarece în studiul de față s-au folosit probe dentare naturale, cu suprafețe neregulate, Rz a reprezentat fără îndoială opțiunea mai fiabilă.

Rugozitatea smalțului după curățarea cu cupă de cauciuc și piatră ponce a scăzut semnificativ statistic de la 4.37 [1.42] la 2.54 [0.97] (P = 0,007). Deși suprafața devine mai netedă, această scădere este cel mai probabil consecința naturii abrazive nedorite a pietrei ponce. Nimri și colab. au evidențiat variabilitatea proprietăților abrazive ale pietrei ponce, atribuită unor factori precum dimensiunea particulelor, concentrația și presiunea aplicată pe suprafață. Astfel, se ridică o întrebare critică privind potențialul de uzură al smalțului și dentinei cauzat de curățarea profesională cu piatră ponce. În prezentul studiu, s-a utilizat piatra ponce ca procedură de control eficientă pentru îndepărtarea discromiilor. Având în vedere aspectele legate de uzura imprevizibilă și utilizarea pietrei ponce, ar trebui preferate MAPD (dispozitive cu pulberi minim invazive) în general, iar în special pulberile de eritritol, deoarece bicarbonatul de sodiu a demonstrat o abraziune ridicată în studii anterioare.

Este de remarcat faptul că toate probele s-au închis la culoare într-o măsură similară după fiecare procedură de curățare, contrazicând afirmațiile conform cărora aceasta s-ar produce mai rapid după air-polishing decât după metodele tradiționale. Mai mult, acest aspect a fost demonstrat și de către Okumus și colab., care au arătat că discromiile externe au fost

chiar semnificativ mai mari după lustruirea cu cupă de cauciuc decât după utilizarea dispozitivelor de air-polishing.

În cele din urmă, trebuie menționat că microduritatea smalțului poate varia semnificativ de la un pacient la altul, în funcție de factori precum nutriția, utilizarea fluorului sau prezența unor afecțiuni orale. Dovezile privind caracterul abraziv al dispozitivelor de air-polishing sau al pastelor de lustruire asupra smalțului variază considerabil, având în vedere existența mai multor generații de pulberi, paste abrazive și dispozitive, precum și metode diferite de măsurare și raportare a rugozității suprafeței. Studiile timpurii au arătat un grad ridicat de abraziune asociat dispozitivelor de air-polishing cu bicarbonat de sodiu. Glicina a fost prima pulbere care a putut fi utilizată și subgingival pe suprafețele radiculare cu dispozitivele de air-polishing. Eritritolul reprezintă o evoluție suplimentară, putând fi folosit la fel de blând pe suprafețele radiculare și pe materialele compozite, dar cu o eficiență aparent superioară în îndepărtarea discromiilor.

Mai multe studii au demonstrat superioritatea metodelor convenționale ce implică utilizarea cupei de cauciuc și a pastelor de lustruire pentru curățarea smalțului. Pe de altă parte, alte cercetări sugerează beneficii semnificative ale dispozitivelor de air-polishing în ceea ce privește eficiența curățării, în special pe suprafețele dificile, precum și o abraziune minimă în comparație cu pastele abrazive.

În studii preliminare, autorii au investigat diverse protocoale pentru fumatul in vitro, condițiile de stocare a probelor, frecvența și numărul de țigarete standardizate fumate zilnic, durata ciclurilor de expunere la fum și poziționarea probelor în

cameră. Protocolul utilizat în studiul de față a fost ales pentru a imita un proces de combustie a țigării cât mai apropiat de cel fiziologic, care să afecteze suprafețele dentare într-o manieră comparabilă cu expunerea unui fumător moderat. Capacitatea de a crea discromii dentare standardizate reprezintă un punct forte al studiului, deoarece permite o evaluare cuprinzătoare și precisă a eficienței diferitelor proceduri de lustruire. Paolone și colab. au subliniat importanța standardizării în acest domeniu de cercetare, pentru obținerea unor rezultate reproductibile, iar protocolul lor este comparabil cu al autorilor.

În timp ce numeroase studii au expus probele la 20 țigarete, camera de fumat concepută de către autori a generat o dispersie uniformă a fumului, prin care cinci țigarete au produs discromii similare celor observate in vivo. În context clinic, o multitudine de variabile, inclusiv marca țigărilor, igiena orală și obiceiurile alimentare, pot influența eficacitatea procedurii. În plus, determinarea culorii prin spectrofotometrie reprezintă o metodă mai reproductibilă de măsurare decât examinarea vizuală de către medicul dentist sau percepția pacientului. Un studiu recent a evidențiat diferențe semnificative între Vita EasyShade și spectroradiometrul considerat standardul de aur, ceea ce înseamnă că valorile absolute „L*a*b” și „ΔE” obținute în prezentul studiu nu pot fi extrapolate direct în clinică. Totuși, întrucât toate probele au fost măsurate cu același dispozitiv, diferențele cromatice din cadrul studiului sunt fiabile.

Ca factor limitativ semnificativ, gradul de uzură al țesuturilor dure dentare nu a putut fi cuantificat doar prin profilometrie. Prin urmare, sunt necesare investigații suplimentare, precum tomografia în coerență optică sau fluorescența indusă de lumină cu cuantificare. Deși aceste metode nu iau în considerare variațiile de duritate a smalțului, oferă rezultate promițătoare și nu ar trebui neglijate. Studii viitoare ar trebui, de asemenea, să investigheze procedurile de albire pentru tratamentul discromiilor cauzate de fumat.

CONCLUZII

Pe baza datelor prezentului studiu, autorii recomandă air-polishing cu eritritol ca pe o metodă sigură și eficientă pentru îndepărtarea colorațiilor cauzate de tutun. Această tehnică a eliminat discromiile asociate fumatului la fel de eficient ca metodele mai abrazive – air-polishing cu bicarbonat de sodiu și lustruirea cu ponce – dar fără a modifica rugozitatea structurilor dentare. Totuși, culoarea inițială a dintelui nu a putut fi restabilită prin niciuna dintre procedurile investigate.

DIGITAL DENTISTRY ⊲

A Digitally Programmed Technique to Simplify Sequential Extraction Implant Treatment by Michael Klein, DDS; Allon Waltuch, DDS; and Lauren Lehrfield BSc, RDH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43 (3) March 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

O tehnică programată digital pentru a simplifica tratamentul implantar cu extracție secvențială

FULL-ARCH TREATMENT

Despre autori:

Michael Klein, DDS

Chief Technology Officer, Keystone Dental Group, Burlington, Massachusetts; Former Clinical Associate Professor, Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, Cedarhurst, New York

Allon Waltuch, DDS Private Practice, Cedarhurst, New York

Lauren Lehrfield, BSc, RDH

Senior Quality Assurance/Regulatory

Affairs (QA/RA) Project Manager, Keystone Dental Group, Burlington, Massachusetts

Este descrisă o tehnică de eficientizare a terapiei de extracție secvențială pentru a reduce timpul petrecut în cabinet și a simplifica tratamentul prin utilizarea instrumentelor și tehnologiilor digitale și a materialelor contemporane.

Oevaluare a nevoilor dentare ale generației baby boomer demonstrează existența unei populații mari de pacienți care ar beneficia de restaurări pe implanturi pentru înlocuirea arcadei dentare complete. Deși tratamentul „allon-X” a devenit popular datorită protocoalelor sale eficiente și a terapiei într-o singură ședință, o serie de limitări asociate în cazul unor pacienți impune utilizarea de protocoale terapeutice mai convenționale, ce implică extracții secvențiale.

TEHNICA DE EXTRACŢIE SECVENŢIALĂ

SIMPLIFICATĂ

Tehnica de extracție secvențială pentru reabilitarea arcadei totale (sau a unui segment mare de arcadă) se utilizează cu succes de mulți ani. Aceasta presupune menținerea pacienților cu restaurări provizorii fixe în timp ce se extrag dinți și se inseră implanturi, ca și pe parcursul întregii perioade de vindecare. În mod tradițional, sunt necesare până la două ședințe pentru a înregistra amprentele necesare, urmate de o

programare extinsă, consumatoare de timp, pentru prepararea dinților, extracții, plasarea implanturilor, grefarea osoasă și recăptușirea restaurării provizorii la dimensiunea verticală și orientarea tridimensională corectă. Procedura este provocatoare, necesitând expertiza mixtă a medicilor restauratori și specialiști chirurgi, cu o coordonare considerabilă.

Autorii de față propun o tehnică simplificată care cuprinde colectarea datelor, diagnosticarea, planificarea de laborator, considerarea materialelor și implementarea clinică pentru un proces digital extrem de eficient. Indicațiile pentru această tehnică includ acei pacienți care necesită tratament cu implanturi pe arcade dentare totale sau pe un segment mare al arcadei. Trei până la patru dinți lipsiți de patologie activă asociată și nedureroși trebuie menținuți în poziții adecvate pentru a susține o restaurare provizorie - nu se impune nicio cerință osoasă atâta timp cât dinții prezintă un suport osos minim pentru a asigura o anumită stabilitate. Lipsa de mobilitate nu este un criteriu, deoarece pentru imobilizarea dintelui se va folosi o restaurare provizorie într-o configurație transversală. Atunci când este posibil, este de dorit să existe o distribuție rezonabilă a acestor dinți pilieri în sens antero-posterior.

Anamneza trebuie să reflecte dorințele pacientului în privința esteticii și funcției. O evaluare clinică cuprinzătoare va furniza datele necesare pentru a crea un plan de tratament, inclusiv notarea dinților adecvați pentru a fi utilizați ca bonturi pentru restaurarea provizorie. Scanările suprafețelor intraorale cu o înregistrare virtuală centrică sunt efectuate pentru a crea modele de diagnostic virtuale. (Alternativ, se pot realiza amprente convenționale, iar modelele turnate ulterior se pot

scana de către laborator.) Evaluarea va fi completată cu o examinare radiografică adecvată, inclusiv o tomografie computerizată cu fascicul conic. Scanarea CBCT se cuplează cu cea a suprafeței intraorale (sau a modelelor scanate de laborator) folosind software-ul de planificare chirurgicală disponibil, conceput pentru integrarea datelor STL de scanare a suprafeței intraorale și a datelor DICOM de scanare CBCT.

Se stabilește apoi un plan de tratament comprehensiv pe baza tuturor datelor colectate. Se selectează dinții de susținere. Se va avea în vedere ca implanturile să poată fi plasate în pozițiile dentare ideale pentru restaurarea finală. În mod ideal, un dinte nu trebuie păstrat ca pilier pentru sprijinul restaurării provizorii dacă respectiva poziție dentară poate fi utilizată mai bine pentru implantare. În acest mod, va fi necesară o singură procedură chirurgicală de implantare. Laboratorul este apoi instruit cu privire la dinții ce vor fi utilizați pentru susținerea bonturilor. Acesta va produce coroane de tipul capelor pentru acei dinți individuali, cu scopul de a reproduce forma lor naturală.

Prima ședință terapeutică programată este utilizată pentru a prepara cei trei sau patru dinți pilieri ce vor fi utilizați ca bonturi provizorii. Simpla preparație a dinților se face ideal cu o margine supragingivală ce va permite o amprentă simplă, fără șnur de retracție. Dacă acest lucru nu este posibil din cauza cariilor, a unei restaurări preexistente sau a necesității de a crea o formă de retenție și rezistență adecvată, atunci se poate prepara o margine subgingivală care va impune menținerea mai îndelungată a șnurului sau a pastei de retracție la amprentare. Se preferă o amprentare digitală, inclusiv antagonistă și o înregistrare a relației centrice. Dacă se optează pentru o amprentă

convențională, modelul rezultat se scanează ulterior cu un scaner de laborator. Capele provizorii sunt apoi recăptușite peste preparații și se cimentează. Provizoriile ar trebui doar să reproducă ceea ce exista înainte, fără modificări aduse aspectului sau funcției dinților. Dacă sunt planificate modificări ale planului incizal actual, se face și o înregistrare cu arc facial.

Datele colectate, constând în scanarea CBCT și a noii suprafețe intraorale a dinților preparați (sau amprenta convențională a dinților preparați) sunt transmise digital la laborator. Tehnicianul începe generarea wax-up-ului prin îndepărtarea virtuală a tuturor dinților nepreparați și programați pentru extracție în etapa chirurgicală și de restaurare provizorie a întregii arcade dentare. Wax-up-ul virtual pentru restaurarea provizorie se va finaliza în laborator urmând toate instrucțiunile și modificările indicate de clinician (de ex. dimensiunea verticală, forma arcadei și dentară, poziția marginii incizale etc.). La definirea parametrilor pentru wax-up-ul virtual, grosimea distanțierului pentru dinții preparați este setată la parametrii sugerați pentru materialul ce urmează să fie utilizat. Wax-up-ul virtual se îmbină apoi cu scanarea CBCT. Urmează planificarea chirurgicală pe baza wax-up-ului virtual care obiectivează pozițiile dorite ale dinților împreună cu locațiile structurilor anatomice disponibile și semnificative.

Laboratorul verifică apoi atât planul chirurgical, cât și pe cel de restaurare împreună cu chirurgul și medicul restaurator. Fișierul de fabricație creat pe baza wax-up-ului virtual se poate utiliza acum pentru fabricarea restaurării provizorii. Polimetil metacrilatul (PMMA) reprezintă materialul convențional utilizat pentru o restaurare provizorie frezată digital. Cu toate acestea,

în cazul restaurărilor extinse și cu posibile console, pot fi considerate modificări ale materialelor și designului. Restaurarea trebuie realizată mai groasă la nivel palatinal sau lingual, dar considerând limitările impuse de spațiul limbii, fonație și confort. În era digitală, zirconia este un material relativ ușor de utilizat; are o rezistență flexurală ridicată (900-1400 MPa) și se poate fabrica din același fișier de proiectare ca și PMMA.

Șablonul chirurgical este proiectat după confirmarea poziției implantului în planul chirurgical. Laboratorul proiectează șablonul pe modelul virtual cu dinții extrași virtual și cei pilieri păstrați și preparați. Șablonul chirurgical, fiind menținut pe loc de dinții pilieri preparați, se va potrivi așadar într-o poziție foarte precisă. În cele din urmă ghidul este imprimat 3D.

După finalizarea celor două elemente necesare – șablonul chirurgical și restaurarea provizorie, procedura clinică poate continua, după cum urmează: dinții planificați pentru îndepărtare sunt extrași; se scot restaurările provizorii de pe dinții pilieri individuali; șablonul chirurgical este poziționat cu ajutorul dinților bont preparați și se realizează procedura de implantare; se finalizează toate procedurile adjuvante înainte sau după inserarea implanturilor, cum ar fi grefarea osoasă și se realizează suturile necesare; restaurarea provizorie se poziționează pe dinții de susținere preparați; se evaluează ocluzia și se efectuează orice ajustare ocluzală; la final, restaurarea este cimentată cu un ciment provizoriu suficient de retentiv.

RAPORT DE CAZ

O pacientă în vârstă de 70 ani a solicitat reabilitarea maxilarului cu o restaurare fixă. Istoricul medi-

cal era necontributiv (Societatea Americană de Anestezie [ASA] clasa I). S-a realizat o examinare dentară cuprinzătoare, care a inclus diagrame ale țesuturilor dure și moi, fișa parodontală cu mobilitatea dinților restanți și o serie de radiografii. S-a notat lipsa tuturor molarilor maxilari și a premolarilor secunzi (fig. 1, 2). Dinții maxilari restanți prezentau mobilitate de gradul 1-2, cu adâncimi de sondare cuprinse între 2-8 mm. Pacienta purta o proteză parțială detașabilă, stabilă și bine adaptată, pentru înlocuirea dinților posteriori absenți. Au fost efectuate scanări CBCT (fig. 3) și ale suprafețelor intraorale maxilare, mandibulare, și centrice (fig. 4, 5). Prognosticul dinților maxilari restanți era slab, cu o probabilitate foarte redusă de succes rezonabil pe termen lung pentru o restaurare fixă a arcadei maxilare totale.

Planul de tratament

Opțiunile terapeutice pentru restaurarea fixă maxilară au inclus tratamentul „all-on-X” și terapia cu extracție secvențială și grefare sinusală bilaterală. Ambele variante i-au fost prezentate pacientei, fiindu-i detaliate beneficiile și dezavantajele fiecărui scenariu terapeutic. Aceasta a ales tratamentul cu extracție secvențială.

Planul de restaurare a arcadei totale superioare a inclus grefe sinusale bilaterale cu trei dinți maxilari menținuți pentru a sprijini o restaurare provizorie fixă și apoi extracția tuturor celorlalți dinți cu inserarea imediată a implanturilor (fig. 6, 7). După vindecarea grefelor sinusale, urmau să fie plasate implanturi suplimentare în zonele aferente, pentru un total de opt implanturi maxilare susținând o restaurare maxilară totală din zirconia, fixată cu șuruburi (stil coroane-și-punți).

Secvența tratamentului

Tratamentul a debutat cu transmiterea către laborator a următoarelor date: scanările inițiale ale suprafețelor intraorale, care au inclus o scanare a maxilarului cu proteza parțială detașabilă a pacientei menținută în poziție (fig. 4, 5); o a doua scanare a suprafețelor intraorale maxilare fără proteză; o scanare intraorală a mandibulei și o înregistrare virtuală a relației centrice; și planul de tratament, care a identificat dinții ce urmau a fi păstrați pentru a servi ca pilieri provizorii și pozițiile ideale ale implanturilor. În acest caz, dinții selectați pentru a servi ca suporturi pentru restaurarea provizorie au fost nr. 1.3., 2.2. și 2.3. Laboratorul a realizat preparații virtuale de coroane pentru acești dinți și a fabricat cape provizorii de înveliș din PMMA printr-un proces CAD/CAM.

Figurile:

1. Aspectul clinic pretratament (pacienta purta proteze parțiale mobilizabile maxilare și mandibulare pentru substituția edentațiilor posterioare).

2. Rx panoramică pretratament cu notarea pneumatizării sinusale extinse.

3. În jurul dinților maxilari frontali era prezentă pierderea osoasă extensivă.

4, 5. Scanarea intraorală cu proteza pacientei în poziție; vedere frontală (fig. 4) și ocluzală (fig. 5).

6, 7. Planul de tratament a inclus plasarea imediată a patru implanturi maxilare în momentul extracției și restaurarea provizorie a întregii arcade dentare; vedere frontală (fig. 6) și ocluzală (fig. 7).

Prima ședință terapeutică a constat în realizarea preparațiilor pentru coroane la dinții pilieri 1.3., 2.2. și 2.3. și rebazarea capelor de înveliș preparate pe aceștia. Cu aceste preparații s-a efectuat o scanare digitală a suprafețelor intraorale ale maxilarului (fig. 8). În acest moment, pacienta a fost intervievată cu privire la schimbările pe care le-ar dori. Noua scanare digitală intraorală a dinților preparați fără coroane provizorii a fost trimisă laboratorului împreună cu cele originale (intraorale și CBCT). Instrucțiunile pentru laborator au prevăzut extracția virtuală a tuturor dinților maxilari, cu excepția pilierilor 1.3., 2.2. și 2.3. Pacienta a solicitat reproducerea aspectului punții maxilare originale de care era mulțumită, așa încât proiectul provizoriu a urmărit să copieze acest design.

Laboratorul a extras virtual dinții nr. 1.3., 2.2. și 2.3. și a proiectat restaurarea provizorie imitând designul original al punții (fig. 9, 10). Parametrul pentru grosimea distanțierului a fost setat la un spațiu de ciment de 0,045 mm cu un spațiu suplimentar pentru ciment de 0,065 mm. Acest fișier a fost apoi importat în software-ul de planificare chirurgicală și de proiectare a șabloanelor, iar pozițiile finale de implantare au fost planificate corespunzător locațiilor viabile (fig. 11-13). Acest plan a fost verificat de către clinicieni, iar ghidul chirurgical a fost conceput astfel încât să se poziționeze pe dinții preparați (fig. 14).

Laboratorul a realizat două restaurări provizorii, ambele pe baza aceluiași fișier de proiectare: prima din zirconia (1250 MPa) și cealaltă din PMMA (fig. 15). Șablonul chirurgical a fost imprimat 3D, iar în ghidul chirurgical s-au instalat manșoane de ghidare compatibile cu sistemul de implant și cel de

ghidaj chirurgical ce urma să fie utilizat.

Inserarea implanturilor, plasarea restaurărilor provizorii

Pacienta s-a prezentat la ședința programată, iar procedura a respectat secvențele prestabilite. După grefarea sinusală bilaterală, restaurările provizorii au fost îndepărtate de pe cei trei dinți pilieri (1.3., 2.2. și 2.3.) iar preparațiile au fost curățate de cimentul rezidual. A urmat extracția dinților maxilari (exceptând pilierii) (fig. 17), cu debridarea completă și irigarea alveolelor. Apoi s-a poziționat șablonul chirurgical, corectitudinea fiind confirmată prin examinarea ferestrelor de așezare ale ghidului. În alveolele postextracționale s-au practicat osteotomii fără lambouri,

Figurile:

8. Marginile supragingivale pot fi clar identificate pe scanarea intraorală a dinţilor pilieri preparați. 9, 10. S-a realizat un wax-up diagnostic virtual pentru designul restaurării, replicând restaurarea anterioară a pacientei la solicitarea acesteia; vedere frontală (fig. 9), și ocluzală (fig. 10). Zonele albe reprezintă un design îmbunătățit.

complet ghidate (fig. 18). Implanturile au fost inserate prin șablonul chirurgical. Defectele osoase restante (dintre pereții alveolelor postextracționale și implanturi) au fost augmentate cu material de xenogrefă și obturate cu dopuri de colagen fixate cu suturi.

A urmat poziționarea restaurării provizorii de zirconia și s-au evaluat așezarea sa completă, contactele ocluzale adecvate și ghidajul (fig. 19). Nu au fost necesare ajustări. Era disponibilă o replicație în PMMA a restaurării provizorii din zirconia, în cazul în care ar fi fost necesară vreo ajustare. În cele din urmă, restaurarea provizorie de zirconia a fost fixată cu un ciment policarboxilat și pacienta a fost programată după o săptămână pentru evaluarea ocluziei și monitorizarea plăgii postoperatorii (fig. 20-23).

11, 12. S-au îmbinat CBCT și planul de wax-up virtual și s-au plasat virtual implanturile; vedere frontală (fig. 11) și ocluzală (fig. 12).

13. Dinții care urmau a fi extrași clinic, s-au îndepărtat virtual în această etapă, fiind menținuți doar pilierii de susținere.

14. Șablonul chirurgical a fost conceput astfel încât să fie susținut de cei trei dinți pilieri menținuți.

15. Ambele restaurări provizorii (zirconia - sus și PMMA - jos) au fost realizate pe baza aceluiași fișier de fabricație.

Figurile:

DISCUŢII

Tehnologia digitală a permis eficientizarea restaurării cu implanturi a arcadei totale, inclusiv pentru varianta terapiei „all-on-X”. Colectarea digitală a scanărilor CBCT și a suprafețelor intraorale a facilitat compilarea completă a datelor 3D într-un mod extrem de eficient clinic. Software-ul pentru analiza diagnostică, planificare chirurgicală și restaurativă, instrumentele chirurgicale, proiectarea șablonului chirurgical, instrumentele de restaurare și proiectarea de restaurări provizorii și finale se utilizează astăzi în mod obișnuit în laboratoare. Imprimarea 3D, precum și prelucrarea cu control numeric computerizat sunt ușor disponibile, iar materialele pentru aceste tehnologii se îmbunătățesc în permanență. Numeroase produse disponibile comercial ce sunt utilizate cu aceste tehnologii sporesc succesul tehnicii „all-on-X”. Deși eficientă, există factori de considerat în ceea ce privește această tehnică, cum ar fi nevoia frecventă de reducere osoasă extensivă și limitările derivate.

Prin urmare, protocolul de extracție secvențială pentru o restaurare în stil coroană-și-punte poate fi o alternativă viabilă în cadrul căreia conceptul terapeutic simplificat include colectarea de date, diagnos-

16. Ghidul chirurgical a fost proiectat pentru a se potrivi pe dinții bont preparați cu manșoane de ghidare codificate cromatic pentru o utilizare corectă a frezei.

17. După finalizarea grefării sinusale, au fost îndepărtate restaurările individuale provizorii și au fost extrași toți dinții maxilari care nu urmau să fie utilizați pentru susținerea restaurării provizorii.

tic, planificarea, protocoale clinice chirurgicale și de restaurare, materiale moderne, tehnologiile de laborator și clinice exact cum au fost descrise, sau cu variații impuse de tehnologia disponibilă medicului/ tehnicianului și de factorii specifici pacientului.

Modelele virtuale obținute prin scanarea suprafețelor intraorale pot fi generate folosindu-le pe cele convenționale ce pot fi scanate ulterior în laborator. Pot exista segmente de arcadă care nu permit preparația bontului și amprentarea înainte de procedura chirurgicală. Într-un astfel de scenariu, dinții pilieri anticipați în respectivul segment ar trebui să fie deja preparați, pentru a permite poziționarea precisă a restaurării provizorii, iar dinții preparați pot beneficia de o recăptușire

simplă și rapidă la finalul procedurii chirurgicale. Acest lucru ar necesita un PMMA provizoriu.

Zirconia reprezintă materialul de alegere datorită rezistenței considerabile, a ușurinței de utilizare pentru proiectarea și fabricarea digitală, și a costului accesibil. În unele cazuri însă, în momentul procedurii, se poate constata necesitatea modificării planului cu privire la selectarea dinților anticipați ca bonturi provizorii. Datorită acestei posibilități, este indicat să nu existe o singură restaurare provizorie din zirconia, care ar fi dificil, dacă nu chiar imposibil, de modificat. O restaurare provizorie PMMA de rezervă ar trebui să fie disponibilă dacă este necesară o abatere de la planul original. Același fișier de fabricație pentru restaurarea pro-

Figurile:

vizorie din zirconia poate fi utilizat și pentru cea de rezervă PMMA, ușurând astfel munca de proiectare pentru laborator. De asemenea, dacă este necesară o înlocuire provizorie din cauza fracturării sau colorării, același fișier de fabricație poate fi utilizat pentru a produce o altă restaurare provizorie.

CONCLUZII

Restaurarea pe implanturi a unei arcade edentate total este o procedură din ce în ce mai solicitată considerând previzibilitatea implanturilor și a populației care își permite substituția dentară fixă pentru o calitate îmbunătățită a calității vieții. Deși există mai multe abordări terapeutice, atât pacienții, cât și clinicienii preferă metodele care reduc numărul de ședințe în

cabinet, limitează numărul de intervenții chirurgicale și reduc timpul total de tratament.

Figurile:

18. A urmat o secvență de osteotomie complet ghidată, inclusiv în etapa de inserare a implanturilor.

19. După aplicarea dopurilor de colagen pentru obturarea materialului de grefă și fixarea lor cu suturi în formă de opt, s-a efectuat proba punții de zirconia și s-a evaluat ocluzia.

20, 21. Rx postoperatorii au demonstrat replicarea completă a planului.

22. Restaurarea provizorie din zirconia a reprodus restaurarea pretratament a pacientei.

23. La 2 săptămâni postoperator, țesutul moale se vindeca satisfăcător în jurul restaurării provizorii de zirconia.

ROUNDTABLE ⊲

What Is Your Philosophy on Placing Implants Immediately Into Extraction Sites? By Michael Sonick, DMD, Robert A. Levine, DDS and Jason Kim, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(3) March 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Q: Care vă este filozofia cu privire la implantarea imediată în alveolele postextracționale?

IMMEDIATE IMPLANTATION

Despre autori:

Michael Sonick, DMD

Guest Lecturer, International Dental Program, New York University College of Dentistry, New York, New York, and Periodontology Residency Program, University of Connecticut School of Dental Medicine, Farmington, Connecticut; Private Practice, Fair!eld, Connecticut

Robert A. Levine, DDS

Clinical Assistant Professor, University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina; Clinical Associate Professor, University of Illinois, Chicago, Illinois; Clinical Professor, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Private Practice, Dental Implants and Periodontics, Philadelphia, Pennsylvania

Jason Kim, DDS

Clinical Assistant Professor, New York University College of Dentistry, New York, New York; Dean’s Faculty, Clinical Instructor, University of Maryland School of Dentistry, Baltimore, Maryland; Rutgers School of Dental Medicine, Dept. of Periodontics Postgraduate Program, Newark, New Jersey; Private Practice, Flushing, New York

MICHAEL SONICK, DMD:

În plasarea, expunerea și temporizarea implantului, clinicienii au cel puțin nouă posibilități de sincronizare (timing) de luat în considerare atunci când planifică tratamentul pentru înlocuirea unui dinte fără

speranță cu un implant dentar. Acestea implică momentul plasării implantului și când să fie expus sau temporizat (fig. 1). Implantul se poate insera într-o alveolă postextracțională proaspătă (implantarea imediată), la 3-8 săptămâni după

extracție pentru a permite vindecarea completă a țesutului moale (plasarea timpurie) sau în momentul maturării osoase semnificative sau complete, care survine de obicei la 3 luni sau mai târziu (plasarea amânată/convențională).

Plasarea implanturilor dentare în alveole postextracționale proaspete este atrăgătoare. Susținătorii implantării imediate confirmă că această modalitate scurtează timpul general de tratament, reduce numărul procedurilor chirurgicale, conservă papila, încurajează acceptanța pacientului și sporește profitabilitatea. Ce sugerează literatura? Trei recenzii sistematice și metaanalize recente au publicat că rata de supraviețuire a implanturilor imediate poate fi cu aproximativ 3-4% mai mică față de a celor amânate (aproximativ 95% versus 99%), deși o altă investigație a demonstrat lipsa vreunei diferențe între protocoalele imediate, timpurii și întârziate.

Anatomia alveolei și a pacientului poate influența rezultatul. O examinare în acest sens a consemnat o diferență de 9% în favoarea succesului mai mare al plasării convenționale față de cea imediată (98,6% versus 89,6%) în prezența unui perete bucal defectuos; nu s-au constatat diferențe atunci când peretele vestibular era intact. Corespunzător, un biotip gros pare să reziste recesiei medio-bucale și să mențină înălțimea papilară mai bine decât o formă subțire în situațiile cu implantare imediată. Kinaia și colab au observat menținerea oarecum superioară a înălțimii papilare (cu 0,396 mm) în cazul implantării întârziate, în comparație cu cazurile imediate, îndeosebi pe laturile distale ale dinților frontali maxilari.

În general, studiile mai sus menționate nu au găsit diferențe semnificative statistic în recesia medio-facială, scorul esteticii roz, pierderea osului marginal și adâncimea de sondare între protocoalele imediate și întârziate. Cu toate acestea, autorii au subliniat că heterogenitatea și numărul limitat de studii care au

îndeplinit criteriile de incluziune pot da rezultate imprecise în ceea ce privește estetica și sănătatea. Recesia medio-facială de 0,5 mm până la 1 mm poate fi anticipată după inserarea imediată. Cosyn și colab au indicat că grefarea țesutului moale, indiferent de temporizarea inserării implantului, poate fi necesară pentru a realiza estetica ideală.

În mod empiric, practica mea s-a bucurat de mult succes cu implantarea imediată în zona anterioară, în mare parte datorită selectării stricte a cazurilor. Obținem integrarea pe termen lung și siluetele gingivale și dentare naturale prin selectarea pacienților cu un control imaculat al plăcii, fără nicio infecție periapicală a dintelui în cauză (plasarea imediată în locațiile infectate poate avea o rată de eșec de trei ori mai mare decât în ariile neinfectate), dețin un biotip gros și un perete labial intact, substanțial (cu lățimea ≥2 mm), încadrându-se în tipul alveolar 1.

Desigur că regenerarea osoasă și augmentarea țesutului moale pot fi realizate în etapa de implantare imediată, dar predictibilitatea acestor proceduri poate influența morfologia deficienței și, sincer, nivelul experienței medicului chirurg. Filozofia mea este să dețin sau să creez cel puțin 2 mm de os circumferențial în jurul implanturilor dentare pentru a spori integrarea predictibilă și contururile țesutului moale. Țesutul poate fi regenerat fie în momentul inserării imediate a implantului, fie în momentul extracției fără inserarea implantului (prezervarea alveolei), după extracție, dar înainte de inserarea implantului (dezvoltarea locației), ori în momentul inserării implantului în regiunea vindecată, fie după inserarea implantului. Deși inserarea imediată a implan-

tului poate fi eficientă, tehnica reduce abilitatea clinicianului de a realiza în mod convențional grefarea osului; este posibil ca pacienții să nu se aștepte la necesitatea chirurgiei suplimentare după inserarea imediată a implantului, cel puțin atunci când se alege procedura într-o singură etapă sau temporizarea imediată. Cu prezervarea alveolei sau dezvoltarea ulterioară a alveolei, osul matur și bine vascularizat se poate construi înainte de inserarea implantului. Clinicianul este apoi capabil să grefeze creasta în momentul inserării implantului, după cum este necesar. Astfel, există o a doua oportunitate de ameliorare a volumului crestei alveolare.

O abordare în două etape (adică acoperirea primară a implantului post-inserare) permite augmentarea țesutului moale în ședința de descoperire a corpului implantar. Design-ul lamboului, grefarea cu țesut conjunctiv liber și creșterea ghidată a gingiei poate facilita dezvoltarea mucoasei. De asemenea, în această etapă se poate repeta regenerarea osoasă.

În cabinetul nostru avem tendința de a întârzia plasarea implantului în zona estetică, cu excepția cazului când există alveolă de tip 1 (perete vestibular intact fără recesie de țesut moale) și biotip gros. Dacă este prezent un defect osos labial cu sau fără recesie de țesut moale (alveole de tip 2 și 3) atunci grefăm locul extracției (prezervarea alveolei) și urmăm abordarea convențională și posibil în două etape, care oferă multiple oportunități pentru augmentarea tisulară. Pentru a asigura rezultatele optime, clinicianul trebuie să se pregătească pentru ceea ce este cel mai important și să dețină mai multe strategii.

ROBERT A. LEVINE, DDS:

Filozofia mea pe tema inserării imediate a implantului este simplă, reproductibilă și bazată pe dovezi. Pentru a obține succesul, îndeosebi în zona estetică, tratamentul necesită selectarea atentă a pacienților și planificarea detaliată, alături de executarea cu precizie de către clinicieni pricepuți. Decizia de a insera imediat postextracțional, în cadrul protocolului nostru de plasare în alveolele de tip 1, începe cu planificarea minuțioasă, cu un scop ghidat protetic.

În cazul unui pacient nefumător și cu parodonțiul sănătos la care se planifică plasarea imediată (tip 1), este necesar un examen CBCT specific locației pentru a evalua prezența/absența pereților vestibulari și orali deopotrivă, grosimea acestora, spațiul apical disponibil dincolo de dinte, afecțiunile apicale și anatomia. Acestea sunt toate aspecte importante de analizat înainte de chirurgie.

Folosesc în mod obișnuit o listă de verificare dintr-un articol la care am fost co-autor în 2017 cu titlul "10 principii cheie pentru reușita implanturilor unidentare imediate, în zona estetică." Utilizarea acestor principii cheie ne țin pe făgașul corect și ne ajută

la evitarea problemelor legate de complicațiile viitoare ale țesutului dur și moale. Cele 10 principii cheie includ două principii diagnostice, cinci chirurgicale și trei principii protetice atunci când se lucrează în zona estetică, unde există o rată crescută de complicații între 30-50% pe baza studiilor publicate pe perioade de 5 ani.

Evaluarea pacientului prin utilizarea riscului estetic (esthetic risk assessment, ERA) înainte de tratament ajută în comunicarea cu întreaga echipă clinică și în înțelegerea riscului estetic pe baza a 12 factori clinici, fiecare dintre ei fiind notat ca scăzut, mediu sau crescut. Acești factori includ linia zâmbetului, biotipul țesutului și așteptările - și dacă acestea sunt sau nu realiste.

Apoi se notează un scor ERA final care se revizuiește împreună cu pacientul și echipa. Se implementează o abordare minim invazivă, pe cât posibil fără lambou, având ca obiectiv principal protejarea peretelui labial subțire (<1 mm la aproximativ 99% din cazuri). După extracția dintelui frontal, se evaluează prezența sau absența atât a peretelui vestibular cât și a celui oral cu o sondă parodontală în raport cu marginile gingivale. Procedura ar trebui efectuată doar dacă ambii pereți sunt intacți.

Plasarea exactă tridimensională a implantului este ajutată de un șablon chirurgical anatomic corect efectuat, cu plasarea de-a lungul peretelui palatinal, astfel încât restaurările provizorii și finale să fie într-o poziție care să permită fixarea cu șurub. Dacă există o pierdere a peretelui vestibular sau oral, decizia trebuie luată în sensul anulării procedurii în favoarea fie a plasării unei grefe de țesut dur și/sau moale pentru inserarea implantului de tip 3 în decurs de 3-4 luni, fie a amânării inserării implantului cu grefarea conturului în cadrul unui protocol de plasare de tip 2 în decurs de 6-8 săptămâni pentru a permite vindecarea țesutului moale. Decizia implantării sau a anulării se bazează pe mulți factori, incluzând estetica liniei labiale și dacă pacientul dorește să accepte posibila asimetrie gingivală postoperator.

Grefarea osoasă a deficitului bucal (dimensiunea ideală a spațiului este de >2 mm) cu grefă de țesut moale pentru "conversia biotipului" este la rândul său parte a protocolului. Experiența clinică și comunicarea cu pacientul sunt factori importanți în acest proces decizional în zona estetică.

Respectarea celor 10 principii cheie poate menține clinicienii pe calea corectă. Zona estetică este o arie

Fig 1 . Posibilitățile de sincronizare în inserarea unui implant.

* acoperirea primară a implantului, cu o a doua ședință de descoperire a acestuia după osteointegrare † fixarea bontului de vindecare imediat după inserarea implantului

complexă de tratat atât în faza chirurgicală, cât și în cea protetică și necesită execuție meticuloasă.

JASON KIM, DDS:

În societatea actuală, pacienții cer adesea satisfacții imediate. Când se pierde un dinte, indiferent că este un molar sau un incisiv central, pacienții vor de obicei nu doar cel mai bun tratament, ci îl doresc și în cel mai scurt timp posibil. Stomatologia implantară a evoluat considerabil de-a lungul ultimilor 20 ani în comparație cu protocolul convențional descris de Brånemark cu extracția unui dinte și permiterea vindecării locației timp de 4-6 luni. Astăzi sunt populare conceptele precum „chirurgia în aceeași zi”, „dinți într-o singură zi” și chiar finalizarea unei restaurări finale pe implant în decursul câtorva săptămâni. Plasarea imediată a implantului reduce durata terapeutică, reducând totodată numărul procedurilor chirurgicale și trauma asupra țesuturilor dure și moi. În schimb, poate surveni resorbția osului, recesia imprevizibilă a țesutului moale și posibilele complicații în zona estetică. Cel mai dificil caz în stomatologie poate fi reprezentat de restaurarea unui singur dinte frontal în zona estetică.

Odată cu dezvoltarea de noi tehnici și instrumente, plasarea imediată a implanturilor în locațiile extracționale este acum mai predictibilă decât în trecut. Se poate realiza în siguranță și cu succes atât în cazurile anterioare, cât și în cele posterioare. Factorul care stă la baza deciziei inserării imediate este stabilitatea primară. Protocoalele chirurgicale atraumatice indică secționarea dinților pentru a îndepărta rădăcinile individual pentru că ajută la menți-

nerea și protejarea peretelui osos facial, important îndeosebi în zona estetică anterioară. În cazurile posterioare, osul interseptal restant este esențial pentru stabilitatea primară a implantului, cu condiția ca el să se afle în poziția protetică adecvată. Tehnologia piezoelectrică, periotoamele și aparatele ultrasonice sunt doar câteva dintre instrumentele care se pot utiliza pentru a facilita extracțiile.

Poziția corectă din punct de vedere protetic înseamnă adoptarea unei abordări "de la coroană în jos" în cadrul planificării tratamentului pentru inserarea adecvată a implantului. Știind ce va fi, restaurarea finală va dicta când, dacă și modul în care un dinte se poate înlocui imediat cu un implant. Dacă nu se poate dobândi stabilitatea primară, atunci se va efectua extracția și prezervarea alveolei. Utilizarea frezelor de osteodensificare a îmbunătățit dramatic stabilitatea primară în cazul molarilor prin angajarea și extinderea osului interseptal. Apoi implanturile se pot insera imediat și se poate asocia tehnologia cu fibrină îmbogățită cu plachete și grefele de os autolog pentru augmentarea spațiilor alveolare restante.

În zona estetică anterioară este necesară o abordare diferită în ceea ce privește posibilitatea ca implanturile să poată fi inserate imediat. Aceste cazuri vor fi dictate de evaluarea unei serii de factori de risc estetici, cum ar fi linia zâmbetului, fenotipul gingival, fenotipul osului facial, nivelurile osoase la nivelul dinților adiacenți, tipul restaurării provizorii, plus așteptările pacientului. În cazurile cu implanturi anterioare, obiectivul meu este de a restaura

implantul cu o restaurare fixată cu șurub, făcând esențială etapa de inserare a implantului.

Pentru a obține stabilitatea primară și pentru a asigura o restaurare fixată cu șurub, este indicată implicarea peretelui palatinal, cu o plasare palatinală. Studiile arată că grosimea medie a osului vestibular este sub 1 mm și sugerează că este necesar un os de cel puțin 2 mm pe versantul facial al implantului. Aceasta înseamnă că utilizarea unui implant care să nu depășească diametrul de 4 mm ar fi favorabilă pentru stabilitatea pe termen lung.

Profilul țesutului moale este o altă variabilă cheie pentru stabilitatea pe termen lung. Un fenotip mai gros va minimiza recesia țesutului moale, sporind astfel estetica pe termen lung. Restaurarea provizorie imediată a cazurilor estetice anterioare, dacă este posibilă, va ajuta la menținerea profilului țesutului moale pentru restaurarea finală. Trebuie păstrată o restaurare provizorie de rezervă pentru cazurile estetice anterioare dacă nu se poate efectua plasarea imediată. Doar atunci când aceste linii specifice directoare sunt îndeplinite vom insera implanturi imediate. În cazurile frontale, dacă unul dintre aceste criterii nu poate fi îndeplinit, atunci procedura va fi stadializată pentru a facilita predictibilitatea.

Toți factorii, inclusiv analiza zâmbetului, profilul țesutului moale, profilul țesutului dur trebuie evaluați și planificați pentru a obține succesul pe termen lung în zona estetică anterioară, cea mai provocatoare regiune pentru stomatologia implantară. Dacă se respectă protocoalele, poate rezulta o mare satisfacție atât pentru pacient, cât și pentru clinician.

SPECIAL REPORT ⊲

A Biologic Perspective on the Use of Partial Extraction Therapy in Implant Dentistry

by Edward D. Karateew, DDS; Rodrigo Neiva, DDS, MS; Snjezana Pohl, DDS, PhD; Richard Martin, DDS; and Howard Gluckman, BDS, MChD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(7) July/August 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC

All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Perspectiva biologică asupra terapiei cu extracție parțială în stomatologia implantară

⊲ IMMEDIATE IMPLANTS

Despre autori:

Edward D. Karateew, DDS

Clinical Associate Professor and Graduate Program Director, Department of Periodontics, University of Illinois Chicago, Chicago, Illinois

Rodrigo Neiva, DDS, MS

Chairman and Clinical Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

Snjezana Pohl, DDS, PhD Professor, Department of Oral Medicine and Periodontology, University of Rijeka School of Dental Medicine, Rijeka, Croatia

Richard Martin, DDS

Private Practice, Lewisville, Texas

Howard Gluckman, BDS, MChD, PhD Director, Aesthetic Academy, Cape Town, South Africa; Adjunct Assistant Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

În ultimii ani au fost dezvoltate proceduri

clinice pentru minimizarea pierderii volumetrice postextracționale, printre care terapia cu extracție parțială, cu efect pozitiv asupra menținerii țesutului dur și moale, și complicații minime.

Din punct de vedere istoric, atenția principală a clinicianului implantolog s-a focalizat pe obținerea succesului în osteointegrare. Deși Brånemark a descris acest fenomen ca pe o apoziție directă a osului vital pe suprafața implantului (titan) obiectivată microscopic, astfel de observații nu pot fi făcute de către clinicieni, care, prin urmare, trebuie să se bazeze pe definiții alternative ale osteointegrării, orientate biomecanic. Osteointegrarea cu succes clinic a fost propusă ca fiind: „un

proces prin care fixarea rigidă clinic asimptomatică a materialelor aloplastice este realizată și menținută în os în timpul încărcării funcționale.” O altă definiție a osteointegrării presupune o „anchiloză funcțională” și este definită în continuare ca o conexiune directă, structurală și funcțională între osul ordonat, vital și suprafața unui implant portant.

Osul alveolar este o structură integrală care, alături de țesuturile parodontale - în special cementul, ligamentul parodontal (periodon-

tal ligament, PDL) și osul fibrilar - ajută la susținerea dintelui. Aceste componente aparent individuale - osul alveolar, dintele, cementul și PDL - pot fi grupate ca o unitate funcțională cuprinzătoare singulară. Clinicienii înțeleg că atunci când se pierde un dinte inevitabil apar sechele, și că dacă această unitate funcțională cuprinzătoare își pierde una sau mai multe componente critice, în cele din urmă va avea loc resorbția crestei alveolare. Prin urmare, se poate afirma că pierderea dintelui și traumatismul rezultat asupra țesutului dur sunt însoțite de multiple modificări dimensionale și remodelarea crestei alveolare.

Studiile au demonstrat că există o pierdere resorbtivă netă de 50% din lățimea alveolară care apare în primele 12 luni de la extracția unui dinte și a țesuturilor parodontale asociate, cu un deficit net de os alveolar în medie de 5-7 mm. În mod specific, dimensiunea vestibulară a crestei alveolare poate prezenta o resorbție orizontală de aproximativ 56% și o reducere a peretelui osos lingual/ palatinal de 30% în cursul perioadei de 4 luni după extracție. Acesta este rezultatul faptului că aspectul bucal al osului alveolar este compus în întregime din os fibrilar, care în sine poate fi mai bine perceput ca fiind fibre PDL calcificate. Alte studii au propus că două treimi din această resorbție, în primul rând la nivelul peretelui vestibular, survin în primele 3 luni datorită faptului că este mai puțin robust decât peretele cortical palatinal sau lingual. Astfel, morfologia crestei alveolare rezultată după pierderea dentară (fie ca urmare a traumatismului, a bolii, fie a extracției planificate) poate prezenta o discrepanță semnificativă în înălțimea osului între versantul oral și vestibular, o diminuare a grosimii crestei măsurată între pereții vestibulari și orali, sau o combinație a celor două. Tiparul net al vindecării include o

modificare fundamentală a volumului alveolar datorită resorbției celei mai coronare porțiuni a osului alveolar (osul fibrilar) conectată funcțional cu fibrele parodontale ale dintelui.

Având în vedere mai buna înțelegere a micro-anatomiei locale, a biologiei osoase și a osteointegrării la nivel celular și biochimic, practicile contemporane se concentrează pe progresele obținute în bioingineria materialelor active metabolic și pe dezvoltarea creativă a tehnicilor și tehnologiei ce pot reduce complicațiile postoperatorii, sporind astfel predictibilitatea, funcția și, în cele din urmă, estetica. În cele din urmă, clinicienii se străduiesc pentru obținerea osteointegrării stabile clinic, cu retenția maximă a țesuturilor dure și moi. Metodologiile utilizate pentru atingerea acestor obiective se schimbă continuu, deoarece tehnicile inovatoare sunt combinate cu o înțelegere sporită a factorilor de influență anatomici și biologici.

DISCUŢII

Aportul vascular

S-a stabilit că aportul vascular critic al parodonțiului și al osului alveolar de susținere este triplu: (1) în periostul osului alveolar (fig. 1); (2) în interiorul porțiunii spongioase a osului alveolar propriu-zis (fig. 1, 2); și (3) un plex vascular în PDL însuși (fig. 2, 3). Acest lucru clarifică și mai mult faptul că unitatea funcțională parodontală are componente interdependente, iar alimentarea vasculară critică a osului alveolar este compusă din trei unități unice. Perturbarea sau pierderea oricăreia sau a două dintre aceste entități vasculare esențiale ar fi suficientă pentru a înclina balanța sănătății și supraviețuirii osului bucal spre atrofie și pierdere. Artera intraseptală conținută în osul alveolar este cea care asigură alimentarea cu sân-

ge a plexului vascular al PDL. După ce pătrund în placa cribriformă a pereților alveolari, aceste vase creează o anastomoză asemănătoare unei rețele care cuprinde structura rădăcinii precum „un coș”. Această apreciere a prezenței unei rezerve critice de sânge a fost, de asemenea, revizuită sub forma observațiilor raportate în legătură cu prezența sau absența papilelor interdentare ca o funcție a distanței liniare la vârful osului interseptal corespunzător. Autorii au discutat despre natura critică a aportului sanguin în cadrul PDL pentru supraviețuirea osului interseptal, observând, totodată, că această alimentare cu sânge a influențat țesuturile moi din jur și contururile lor pe termen lung.

Pe lângă furnizarea aportului vascular critic conținut în interior, PDL joacă un rol semnificativ în procesul de remodelare a osului alveolar. Prin prezența sau absența inflamației în complexul PDL, care în cele din urmă poate provoca o reglare în sus sau în jos a citokinelor proinflamatorii și a altor molecule care modulează sănătatea țesuturilor, poate fi influențată bucla de feedback RANKL-OPG. În cele din urmă, efectul net al acesteia constă în capacitatea de a promova resorbția osoasă și formarea osoasă prin stimularea osteoblastelor și/sau osteoclastelor.

În plus, rețeaua vasculară din ligamentul parodontal are o funcție esențială: de livrare nutrițională a hemoglobinei oxigenate, care asigură o tensiune crescută a oxigenului nu numai celulelor din cementul celular periradicular, ci și peretelui interior al osului alveolar, formând astfel complexul integral „lamina dura-ligament parodontal” sau „osul fibrilar/fascicular”.

Când survine pierderea dentară, inevitabil se produce distrugerea acestui complex, ducând la resorbția osului alveolar. Întrucât sunt prezente PDL și „osul fibrilar”

asociat, care reprezintă fibre PDL calcificate în peretele vestibular, după extracție se observă pierderea osoasă bucală. Pentru examinarea acestor modificări dimensionale ce survin în procesul alveolar al incisivilor și premolarilor maxilari după îndepărtarea dinților s-a folosit analiza cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). Rezultatele au demonstrat că aria secțiunii transversale a fost redusă de la 99,1 mm2 la 65 mm2; înălțimea de la 11,5 mm la 9,5 mm; și lățimea de la 8,5 mm la 3,2 mm (porțiunea incizală), de la 8,9 mm la 4,8 mm (porțiunea mijlocie) și de la 9 mm la 5,7 mm (porțiunea apicală).

Prevenirea pierderii osoase

În ultimele două decenii, s-au întreprins studii pentru a investiga diferite protocoale utilizate în scopul diminuării sau prevenirii pierderii osoase după extracție. Acestea includ protocoale de plasare imediată a implantului, proceduri de augmentare a țesuturilor moi, poziționarea înclinată palatinal a implantului în alveolă, utilizarea comutării platformei și mai multe tehnici de conservare a alveolei, cum ar fi „restaurarea dento-alveolară imediată” sau tehnica „înghețatei”, printre altele. Toate aceste tehnici au demonstrat efecte pozitive clare asupra morfologiei osului alveolar vestibular; cu toate acestea, s-a constatat că, în timp, modificările

negative ale crestei edentate și/sau ale țesuturilor periimplantare nu pot fi complet prevenite. Din păcate, această pierdere de țesut dur poate limita amplasarea optimă a implantului(lor) dentar(e) și împiedică rezultatele estetice generale ale protezei din cauza modificărilor zonelor subcritice și critice periimplantare.

Cabinetele contemporane par să înregistreze o creștere a numărului pacienților care necesită implanturi imediate, în primul rând în zona estetică. Un perete osos bucal complet intact, cu o grosime mai mare de 1 mm și un fenotip gingival gros asociat au fost observate ca fiind principalele cerințe anatomice de considerat atunci când se planifică tratamentul și se plasează un implant imediat. S-a sugerat că în prezența ambelor condiții menționate mai sus, există un risc relativ scăzut de recesie a gingiei vestibulare și de reducere a lățimii profilului țesuturilor moi la nivelul coletului protezei implantare. Orice modificări ale țesuturilor moi sugerează biologic modificări negative subiacente (pierderea netă) a osului alveolar. Se impune prudență deoarece aceste condiții nu sunt prezente în majoritatea cazurilor clinice.

Măsurătorile grosimii peretelui osos vestibular au constatat că 83% din cazuri aveau o grosime a osului bucal sub 1 mm, în timp ce 50% prezentau o grosime mai mică de

Figurile: 1-2. Fotomicrografii care ilustrează aportul vascular spre parodonțiu și osul alveolar de susținere. Fig. 1 prezintă prezența unei rețele vasculare în periost pe aspectul vestibular al osului alveolar și în partea spongioasă a osului alveolar. Fig. 2 demonstrează aportul de sânge vascular identificat în spațiul PDL adiacent unui dinte secționat într-o dimensiune vestibuloorală. Aportul sanguin către osul spongios și periost este, de asemenea, demonstrat în această secțiune. (Imagini republicate cu permisiunea lui C.V. Mosby Co., de la Keller GJ, Cohen DW. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1955;8(5):539-542. Permisiune transmisă prin Copyright Clearance Center, Inc.) 3. Histologia care demonstrează prezența vaselor de sânge (BV) în ligamentul parodontal (PDL). PDL se întinde pe distanța de la cement (C) la osul alveolar (AB). (Imagine republicată cu permisiunea John Wiley & Sons, de la Bosshardt DD, Bergomi M, Vaglio G, Wiskott A. J Anat. 2008;212(3):319-329. Permisiune transmisă prin Copyright Clearance Center, Inc.)

0,5 mm. Alte studii au demonstrat că 87% din cazurile care se prezintă pentru terapie cu implant la nivelul maxilarului anterior au o grosime a osului bucal sub 2 mm, necesitând astfel proceduri suplimentare de augmentare.

În încercarea de a evita resorbția alveolară orizontală și/sau verticală, conservarea rădăcinii dentare s-a aplicat mai întâi prin intermediul conceptului de submersie radiculară, menit să păstreze dimensiunile crestei pentru fabricarea protezelor totale. Descrierile ulterioare ale acestei metode au stabilit valorile definitive prin care se măsura succesul, remarcându-se suplimentar estetica rezultată care survenea alături de menținerea țesuturilor moi.

Pe baza acestui concept, a fost descrisă o tehnică cunoscută sub numele de „scut alveolar”.

Scopul acestei tehnici constă în menținerea osului fibrilar pe partea

Figurile: 4. Vedere preoperatorie CBCT în secțiune transversală care demonstrează conul bucal foarte subțire. 5. Imaginea clinică preoperatorie a incisivului 11 (1:1); este evident un fenotip subțire festonat, predispus la colaps după extracția dintelui. 6. Preparația inițială a aspectului bucal al rădăcinii de retenționat. 7. Preparația finalizată utilizând protocolul PET, cu plasarea implantului în poziția dentară 11; s-a realizat o preparație teșită în formă de „S” în interior pe porțiunea bucală retenționată a rădăcinii.

Figurile: 8. CBCT la 1 an postoperator demonstrează retenționarea porțiunii bucale a rădăcinii precum și menținerea peretelui vestibular al osului; se pot observa consolidarea fasciculului și artefactele de mediere a volumului pe secțiunea transversală CBCT. 9. Imaginea facială a aspectului clinic al țesuturilor vestibulare la controlul de 1 an postoperator. 10. Vedere oblică a implantului unidentar în poziția 11 tratat cu PET. Se remarcă retenționarea excelentă a formei țesutului moale în jurul restaurării, reflectând menținerea peretelui bucal de susținere al osului.

Figura: 11. Secțiune histologică demonstrând lipsa inflamației la nivelul osului vestibular, al osului fibrilar, în PDL, cement, în porțiunea retenționată a dintelui (membrana radiculară) și în jurul implantului. Porțiunea radiculară retenționată și osul bucal par a fi intacte, fără niciun semn de resorbție. Albastru de fucsină-toluidină acidă, magnificație 12x. (Imagine republicată cu permisiunea de acces deschis obținută din partea Mitsias ME, Siormpas KD, Kotsakis GA, et al. Biomed Res Int. 2017; 2017: 7269467, un articol cu acces liber distribuit sub licența de atribuire Creative Commons Attribution License.)

vestibulară, printr-o extracție parțială a rădăcinii care păstrează osul crestal la nivelul inițial. Recent, s-a introdus conceptul de terapie cu extracție parțială (partial extraction therapy, PET) care a fost extins pentru a deveni un termen-umbrelă utilizat pentru a indica toate procedurile de extracție parțială, adică scutul alveolar, scutul pontic și terapia prin scufundare a rădăcinilor. PET urmează aceeași bază biologică precum cea stabilită anterior cu protocolul scutului alveolar, care rămâne cea mai frecvent utilizată intervenție terapeutică dintre cele trei proceduri PET disponibile.

Procedura de scut alveolar

O evaluare retrospectivă a 128 cazuri cu scut alveolar în zona estetică și locațiile posterioare a raportat o rată de supraviețuire de 96,1%. Cele mai frecvente complicații observate au fost expunerile interne (expunerea rădăcinii retenționate în șanțul periimplantar) urmate de expunerile externe (care apar pe suprafața externă a gingiilor libere periimplantare) ale scutului radicular retenționat. Ca reacție, ulterior s-au introdus modificări la tehnica originală ce au subliniat necesitatea unei

Figurile: 12. Plasarea implantului nr. 43 după preparația rădăcinii pentru protocolul PET, demonstrând capacitatea de a plasa în mod ideal implantul în alveola nou pregătită cu PET și abilitatea de a menține integritatea țesuturilor moi din jur. 13. Bont de vindecare corect anatomic și personalizat din compozit, fixat imediat pe implant la plasarea implantului, pentru a oferi suport fizic pe termen lung pentru țesuturile mucoase. 14. Restaurare finală pe implantul plasat în poziția dentară 43 cu protocol PET, ilustrând rezultatul estetic final al acestui implant și al restaurării asociate în cazul unui fenotip subțire.

înălțimi reduse a scutului alveolar rezidual, pentru a fi egală cu nivelul crestei osoase imediat adiacente și apoi să fie urmată de preparația unui finisaj teșit pe aspectul coronar al suprafeței interne dentinare a scutului.

Această modificare a fost concepută pentru a preveni expunerea internă a scutului și pentru a facilita fabricarea unei restaurări provizorii modificate protetic cu un profil de emergență în formă de „S”, sporind astfel potențialul maxim de umple -

re cu țesut moale rezultant. Această corecție reduce deopotrivă expunerile interne și externe ale scuturilor alveolare (conform cercetării în curs de desfășurare a prezentului autor H.G. și a colegilor săi, încă nepublicată). Tehnica este prezentată în fig. 4-10.

În cadrul unui raport din 2017, histologia la 5 ani după aplicarea tehnicii cu scut alveolar a demonstrat clar existența persistentă a peretelui vestibular al osului fără nicio

deficiență de volum sau morfologie (fig. 11). În plus, era evident un PDL intact și sănătos, iar implantul demonstra osteointegrare la nivel microscopic, cu un contact extins os-implant de 76,2%. Scutul radicular în sine nu prezenta niciun semn de resorbție. O observație esențială a autorilor a constat în faptul că plata osoasă vestibulară era susținută și hrănită de un PDL sănătos, intact. Rezultă că această alimentare este furnizată de structurile vasculare din spațiul PDL, oferind astfel consistență ipotezei autorilor de față conform căreia vascularizarea din spațiul PDL este cerința biologică pentru succesul scutului alveolar.

Date publicate recent au examinat, de asemenea, stabilitatea volumetrică a crestelor după tehnica scutului alveolar. S-a utilizat analiza volumetrică pentru a măsura stabilitatea tridimensională a crestei alveolare după plasarea imediată a implantului cu un scut alveolar. Datele au arătat modificări minime ale dimensiunilor vestibulo-orale și s-a ajuns la concluzia că tehnica scutului alveolar a oferit rezultate estetice și conservarea eficientă a contururilor țesutului facial.

Tehnicile de implantare postextracțională imediată concepute pentru a minimiza volumul pierderii tisulare, care poate fi considerabilă, continuă să fie utilizate de către medici. Totuși, nu este clar dacă aceste protocoale au sau nu ca efect o scădere netă a resorbției osoase alveolare după terapie. Cu toate acestea, se utilizează mai multe tehnici valide pentru augmentarea locațiilor post-extracționale, parte fiind evaluate prin studii randomizate controlate. Rămâne încă incert dacă aceste abordări pot reduce în mod constant resorbția orizontală și verticală, și dacă oricare dintre ele ar putea fi considerată tehnica de augmentare principală. Într-un studiu clinic controlat

randomizat din 2011, cercetătorii au comparat plasarea imediată a implantului cu și fără grefă osoasă. Șapte din 74 implanturi plasate au eșuat, iar această rată relativ ridicată a fost atribuită și unei posibile infecții a grefelor. Ulterior, atunci când s-a efectuat plasarea imediată a implantului în combinație cu conservarea scutului alveolar utilizând grefa de substituție osoasă în defectul marginal, nu s-au mai raportat infecții. Retenția aspectului bucal al rădăcinii dentare pentru plasarea implantului nu pare să interfereze cu osteointegrarea și nici nu provoacă un răspuns inflamator sau resorbtiv.

Concluziile extrase din aceste studii sugerează că retenționarea unui scut vestibular din structura radiculară, cuprinzând dentină, cement, PDL și os fibrilar, duce la o creștere a stabilității țesuturilor dure și moi, fără a amplifica incidența infecției implantului. S-a dedus că, pe lângă retenționarea dentinei, cementului, a PDL și a osului fascicular, alimentarea cu sânge conținută în PDL este cea care furnizează nutrienții și tensiunea de oxigen necesare pentru a inhiba resorbția osului fibrilar, menținând astfel intact osul vestibular.

Evaluarea recentă a dovezilor actuale privind tehnica scutului alveolar a furnizat date referitoare la rezultatele și complicațiile asociate. Cu toate acestea, ambele recenzii, care au inclus nu numai studii umane, ci și pe animale și rapoarte de caz, au arătat complicații după retenționarea neintenționată a fragmentelor de rădăcină, fără restricții de timp în monitorizarea rezultatelor; prin urmare, nu a existat o eterogenitate demonstrabilă a acumulării de date. Limitările acestor recenzii includ lipsa urmăririi pe termen lung și definirea inadecvată a rezultatelor analizate, ceea ce duce în cele din urmă la includerea în rapoarte a datelor neomogene.

Remarcabilă este evaluarea valorilor rezultate din locațiile implantare tratate cu scuturi alveolare, care a demonstrat efectele pozitive pe termen scurt legate de modificările de lățime și înălțime a platei osoase vestibulare, de nivelurile osoase marginale periimplantare, rezultatele estetice, reducerea pierderii osoase marginale, modificările lățimii osului bucal și scorul estetic roz îmbunătățit (fig. 12-14).

În studiile controlate randomizate, după 6 luni de observație, s-a constatat o resorbție osoasă vestibulară verticală și orizontală semnificativ mai mică și mai puțină recesie a mucoasei medio-faciale în cadrul unui lot abordat cu scut alveolar, comparativ cu un grup tratat cu plasarea convențională a implantului și restaurare provizorie imediată. Într-un al doilea studiu, cu observații la 1 an de la restaurarea implantului, un grup cu xenogrefă plasată ca material de grefare a demonstrat rezultate similare.

CONCLUZII

Menținerea volumului osului vesibular în terapia implantară continuă să fie o provocare, așa cum se confirmă în numeroasele proceduri de augmentare utilizate în trecut. Terapia cu extracție parțială, sau terapia cu scut alveolar pare a fi o tehnică promițătoare care oferă medicului o singură procedură în care pot fi menținute plata bucală osoasă și contururile țesuturilor moi de acoperire, rezultând modificări tridimensionale minimizate ale profilului crestei alveolare și rezultate extrem de estetice. Succesul acestei tehnici se datorează în mare măsură conservării aportului de sânge intra-PDL, care, la rândul său, promovează menținerea țesuturilor dure și moi periimplantare și, în consecință, estetica. Sunt necesare mai multe cercetări cu cohorte extinse pentru a valida în continuare această tehnică.

Achieving Optimal Esthetic Outcome With Previously Placed, Compromised Implants by Tal Morr, DMD, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(7) July/Aug 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Obținerea rezultatului estetic optim cu implanturi compromise, plasate în prealabil

⊲ EXISTING IMPLANT RESTORATION

Despre autor

Tal Morr, DMD, MSD

Private Practice limited to Esthetic, Implant, and Complex Restorative Dentistry, Aventura, Florida; Internationally recognized author and speaker on such topics as esthetics, implants, and full-mouth rehabilitation

Managementul implanturilor plasate în prealabil, dar compromise parodontal poate fi agravat atunci când există implanturi adiacente, înclinate facial, alături de defecte osoase și de țesut moale asociate. Nu doar integrarea estetică a noii proteze este extrem de dificil de gestionat, ci în proteză trebuie integrat și un plan de eventualitate pentru a o face recuperabilă în cazurile când survin probleme viitoare.

Înlocuirea unui singur dinte cu un implant unidentar poate fi anevoioasă, dar destul de previzibilă, dacă există scenariul potrivit. Când nivelurile osoase interproximale sunt corecte, papila interproximală poate fi menținută în pozițiile corecte sau aproape corecte, întrucât înălțimea papilară este determinată de vârfurile osoase interproximale ale dinților adiacenți implantului, nu de osul din jurul implantului.

Înălțimea papilei se va menține, în general, sau se va regenera la aproximativ 4-4,5 mm deasupra nivelului osos. Dacă versantul facial al osului este deficitar, se poate grefa până la înălțimea nivelurilor osului interproximal al dinților adiacenți locului de

implantare și, prin urmare, se poate regenera de obicei cu grefă de os și țesut conjunctiv (connective tissue, CT) la o poziție și mai coronară decât în scenariul inițial. Deși această situație poate părea simplă în teorie, în realitate substituirea unui singur dinte poate să fie nu la fel de predictibilă.

Se pot utiliza cu succes și ponticele ca parte a unei punți, atunci când se extrage un dinte. În acest scenariu, înălțimea papilei este influențată și de vârfurile osoase ale dinților adiacenți locului de implantare, iar înălțimea papilei din jurul unui pontic o poate depăși pe cea aferentă unui implant. De fapt, cercetările au descoperit că după grefarea țesuturi-

lor moi, la unii pacienți se poate obține o înălțime de până la 9 mm între dinte și un pontic, cu o medie de 6,5 mm. Comparând înălțimea papilei din jurul unui implant (4,5 mm) cu cea a unui pontic (6,5 mm), este destul de evident că utilizarea ponticelor între implanturi poate fi utilă în menținerea sau reconstruirea unui rezultat estetic apropiat de ideal.

ABSENŢA MAI MULTOR DINŢI

Când se extrag dinți adiacenți și se plasează implanturi în ambele locații, osul dinților restanți adiacenți implanturilor va susține papila. Cu toate acestea, între implanturi vor exista în general modificări dramatice ale formei țesutului moale. De exemplu, dacă se extrag doi incisivi centrali și se plasează două implanturi adiacente, incisivii laterali vor menține papila pe versantul mezial al lateralilor datorită nivelurilor osoase interproximale, dar osul și țesutul moale dintre incisivii centrali se vor aplatiza la o înălțime de aproximativ 3-3,5 mm, care este cu cca 1,5 mm mai scurtă decât papila dintre un implant și un dinte.

Pentru a înțelege mai bine acest fenomen, este importantă înțelegerea diferențelor dintre țesuturile din jurul dinților naturali în comparație cu ale implanturilor. În cazul a doi dinți frontali naturali, marginea țesutului moale urmărește în general festonul osos la o distanță de aproximativ 3 mm pe versantul facial între os și țestul moale. În aria interproximală, înălțimea medie a papilei este de aproximativ 4,5-5 mm, aceasta fiind cu 1,5 mm mai înaltă față de marginea facială, sporind astfel festonul țesutului moale.

Dinții dețin un ligament parodontal (periodontal ligament, PDL) care în condiții de funcționare va stimula "turn overul" osos, prin urmare menținând forma sa. Țesutul moale din jurul dinților este susținut de atașamentul fibrelor supracrestale (atașamentul CT), atașamentul epitelial și sulcusul. Aceste trei entități formează lățimea biologică. Când se extrag dinți și se plasează implanturi, se secționează atașamentul fibrelor supracrestale și se elimină PDL. Implanturile se plasează în general cu platforma la 3-4 mm apical de marginile gingivale faciale, ceea ce înseamnă că partea coronară a implantului este subosos în raport cu osul interproximal și, prin urmare, acest vârf interproximal al osului dintre două implanturi nu mai este stimulat de PDL în vederea turnover-ului.

De asemenea, când dintele se extrage, se secționează atașamentul fibrelor supracrestale care menținea țesutul în poziția sa datorită inserării perpendiculare în cementul dintelui. După plasarea implantului și vindecare, fibrele de țesut conjunctiv nu se conectează direct la implant ca și în cazul dintelui, ci mai degrabă se deplasează vertical și circumferențial.

În esență, pierderea atât a PDL, cât și a atașamentului de fibre supracrestale cauzează aplatizarea arhitecturii osoase și a papilei când două implanturi se plasează alăturat. Deși această aplatizare a arhitecturii poate fi acceptabilă în unele situații, ea poate crea un eșec, îndeosebi când pacientul acordă prioritate esteticii.

Ar părea logic să se folosească pontice între implanturi având în vedere potențialul de consolidare a grosimii țesutului în comparație cu plasarea implanturilor adiacente. Aceasta va îmbunătăți în general șansele creării unui profil de țesut moale mai estetic. Din păcate, deși în general în stomatologie este înțeleasă biologia inserării implanturilor adiacente și pierderea ulterioară a volumului osos și a arhitecturii țesutului moale, nu este neobișnuit ca pacienții să se prezinte cu implanturi multiple inserate alăturat. Fie ca rezultat al optării pacientului pentru restaurări unidentare ce permit igienizarea interdentară, fie din cauza pierderii traumatice a dinților în momente diferite sau, când echipa stomatologică a decis mai degrabă să aștepte cu inserarea unor implanturi până ce dinții devin nerestaurabili, în locul unui plan comprehensiv. Indiferent de motivul pentru care a apărut această situație, un astfel de caz devine problematic și obținerea unui rezultat estetic rezonabil poate fi dificilă.

Următoarele secțiuni oferă îndrumări cu privire la obiectivele și considerentele legate de opțiunile restauratoare pentru managementul absenței celor patru incisivi.

ÎNLOCUIREA CELOR PATRU INCISIVI MAXILARI:

A. Opțiuni de planificare a tratamentului, cerințe și posibile proceduri chirurgicale

Obiectivele terapeutice ar trebui să includă restaurări finale estetice,

igienizabile și mentenabile pe termen lung. Având în vedere că cele mai multe scenarii cu incisivii maxilari absenți vor implica o deficiență a crestei atât verticală, cât și orizontală, de obicei această situație va necesita o procedură chirurgicală cu grefă osoasă și/sau de țesut conjunctiv pentru a îmbunătăți forma crestei. Chiar și atunci când o astfel de regenerare este reușită, rezultatul final va fi însoțit de o papilă și estetică gingivală nesatisfăcătoare.

În unele situații, dacă implanturile nu se pot plasa în manieră predictibilă, pot fi contraindicate. Prin înțelegerea limitărilor biologice ale regenerării regiunilor deficitare și a acestor proceduri regeneratoare în sine, clinicienii pot fi proactivi în încercarea de a minimiza trauma procedurilor chirurgicale multiple care pot să nu ofere rezultatul ideal.

Ceramica roz poate fi utilă în restaurarea țesutului dur și moale atunci când defectele sunt pur și simplu prea ample pentru regenerare. Chiar și atunci când planul solicită o restaurare roz-și-alb, clinicienii trebuie să înțeleagă cerințele și obiectivele atunci când preplanifică cazul pentru a evita probleme ulterioare. De exemplu, interfața gingiei protetice ar trebui poziționată astfel încât aceasta să fie ascunsă, iar implantul trebuie poziționat pentru a crea o formă de emergență adecvată (profunzime); în plus, trebuie asigurată angulația adecvată a implantului pentru a-l face recuperabil.

Întreaga planificare a tratamentului ar trebui să înceapă cu o analiză facială și evaluarea relației dinților în cadrul ansamblului facial, adică să debuteze cu un "plan de tratament generat facial"; apoi, lucrând înapoi, se va stabili planul adecvat vis-à-vis de restaurări albe versus roz și albe.

Următoarele întrebări pot ajuta la determinarea abordării ce va oferi rezultatul estetic optim pentru cazul specific:

1. Unde se află poziția ideală a muchiei incizale în raport cu buzele și unde se află joncțiunea cement-smalț (cementoenamel junction, CEJ) a dintelui pentru a crea un raport ideal lățime/lungime (width/length, w/l) cuprins între 75% și 85%?

2. Care este poziția crestei existente în cele trei dimensiuni în raport cu poziția CEJ propusă a dintelui viitor?

3. Unde se află poziția viitoarei papile în raport cu creasta existentă?

4. Există suficient os pentru găzduirea implanturilor și, dacă nu este, osul se poate regenera în mod predictibil?

5. Unde se află poziția relativă a crestei existente față de buză (adică deasupra buzei sau sub ea în cadrul unui zâmbet înalt)?

Odată cu răspunsurile la aceste întrebări, se poate utiliza o abordare logică pentru a determina cea mai bună opțiune terapeutică.

B. Opțiuni restauratoare

1. Punte cu 6 -8 unități dentare cu 4 pontice ovale - doar ceramică albă

Cerințele pentru această opțiune de tratament includ ca dinții adiacenți locației să fie sănătoși din punct de vedere structural și parodontal, cu deficiență minimă verticală și orizontală. Lungimea dintre muchia incizală și creastă este apropiată de ideal, cu un raport w/l de 75-85% dacă creasta se află sub sau deasupra buzei în cursul zâmbetului înalt. Creasta și papila deopotrivă se pot regenera chirurgical prin grefare de țesut conjunctiv (connective tissue, CT) până la un nivel acceptabil, bazat pe așteptările pacientului. Nu există suficient os pentru implanturi, iar pacientul fie nu vrea o procedură de grefare a țesutului dur pentru augmentare în vederea plasării implantului, fie nu vrea deloc implanturi.

• Posibile proceduri chirurgicale pentru idealizarea crestei:

Augmentare orizontală și/sau verticală cu grefă de os și/sau CT pentru forme pontice ovale îmbunătățite. Dacă grefa osoasă este utilizată pentru a augmenta în scopul obținerii ponticelor ovale, trebuie utilizat un material cu resorbție lentă.

2. Punte cu 6-8 unități dentare și sprijin dentar – ceramică roz și albă

Cerințele pentru această opțiune terapeutică includ dinții adiacenți locației sănătoși structural și parodontal și deficiență verticală și orizontală semnificativă sub buză. Lungimea de la muchia incizală la creastă nu este ideală, cu un raport w/l sub 75%. Poziția marginii gingivale pe versantul distal al locației extracționale se află sub sau la nivelul marginii buzei în regiunea caninului, și poziția crestei se află sub buză. Nu există suficient os pentru implanturi, iar pacientul fie nu dorește o procedură cu grefă de țesut dur pentru augmentare în vederea plasării implantului, fie nu dorește deloc implanturi. Puntea nu este mobilizabilă, de aceea porțiunea roz ar trebui să fie fabricată din ceramică pentru a spori menținerea pe termen lung.

• Posibile proceduri chirurgicale pentru idealizarea crestei:

Când creasta reziduală nu se vizualizează la o linie înaltă a zâmbetului, augmentarea orizontală se realizează cu grefă de os și/sau CT pentru a crea o formă de creastă plată și pentru a elimina rodarea crestei.

Atunci când creasta reziduală se afișează într-o linie înaltă a zâmbetului, se pot lua în calcul următoarele opțiuni: posibila reducere verticală a osului pentru aplatizarea crestei, iar joncțiunea crestei și a ceramicii roz este plasată sub nivelul buzei; posibila alungire coronară pentru a poziționa marginea caninilor sub buză; doar augmentarea orizontală, cu grefă de os și/ sau CT utilizată pentru a crea o formă de creastă plată.

3. Punte cu 4 unități pe implanturi –doar cu ceramică albă

Cerințele pentru această opțiune terapeutică includ dinții adiacenți locației sănătoși structural și parodontal și fie suficient os pentru adăpostirea implanturilor, fie abilitatea de a regenera osul în vederea inserării implanturilor. Există deficiență verticală și orizontală minimă. Distanța dintre muchia incizală și creastă este apropiată de ideal, cu un raport w/l de 75-85%, indiferent că în cursul zâmbirii nivelul crestei se află sub sau deasupra buzei. Creasta și papila deopotrivă se pot regenera chirurgical prin grefarea osoasă și/sau CT la un nivel acceptabil bazat pe așteptările pacientului.

Adâncimea implantului ar trebui să fie cu 3 mm apical față de CEJ a poziției marginii gingivale ulterioare. Implanturile trebuie plasate în poziții alternative cu ponticele între ele, iar poziția preferabilă a implanturilor este la distanță de linia mediană cu ponticele intercalate între ele (adică implanturile în poziții laterale și ponticele centrale). Poziționarea vestibulo-orală a implanturilor va permite adaptarea restaurărilor fixate cu șurub pentru recuperabilitate.

• Posibile proceduri chirurgicale pentru idealizarea formei crestale: Este necesară planificare înainte de extracții pentru a minimiza defectele ulterioare ale țesutului osos și moale. Procedura ar trebui să implice inserarea imediată a implanturilor, fără lambou, alături de tehnicile de prezervare a crestei, incluzând grefe CT și osoase și/sau tehnicile de terapie prin submergență radiculară sau extracție parțială.

4. Punte implantară cu 4 unități dentare – ceramici roz și albe

Cerințele pentru această opțiune de tratament includ dinții adiacenți crestei sănătoși structural și parodontal. Distanța dintre muchia incizală

și creastă nu este ideală, cu un raport w/l sub 75%. Poziția crestei reziduale se află sub nivelul buzei, iar poziția marginii gingivale pe versantul distal al locului extracțional este sub sau la nivelul marginii buzei în regiunea canină. Există fie suficient os pentru plasarea implantului, fie abilitatea de a regenera osul în vederea inserării implantului.

Ar trebui să existe poziții implantare alternative cu o creastă plană între ele, iar poziția preferabilă a implanturilor să fie la distanță de linia mediană, cu creasta edentată situată între ele (adică implanturile în poziții laterale). Adâncimea implantului ar trebui să fie la 3-4 mm apical pentru adăpostirea poziției marginii protetice roz ulterioare. Angulația implantului se face spre aria cingulară pentru a permite o restaurare fixată cu șurub cu scopul recuperabilității. Există o formă de creastă plată și lată între implanturi. Porțiunea roz ar trebui realizată din ceramici pentru a spori menținerea de durată. Extensiile roz ale papilei, cum ar fi "papila plutitoare," ar trebui să aibă o cale de mobilizare imediat lângă dinții adiacenți, prin urmare trebuie minimizate reducerile caninilor.

• Posibile proceduri chirurgicale pentru idealizarea formei crestale: Augmentare orizontală cu grefă de os și/sau CT (tipul substituției osoase trebuie să fie cu resorbție lentă); posibilă alungire coronară pentru poziționarea marginii gingivale canine la nivel, cu sau sub buză; posibila reducere a crestei atunci când creasta reziduală se afișează în cursul zâmbetului înalt.

PREZENTARE DE CAZ

Opțiunile de planificare a tratamentului menționate anterior sunt destinate pentru înlocuirea a patru incisivi absenți. Ocazional, clinicienii nu se bucură de luxul de a planifica tratamentul unui caz înainte de inserarea implantului și sunt forțați actualităţi stomatologice

Figurile: 1. Buzele în repaus, la prezentare; se observă o expunere de 4 mm. 2, 3. Se remarcă un contact lung între incisivii centrali, o linie de joncțiune în ceramică roz între centrali și o discrepanță între ceramica roz și țesutul roz natural pe versantul distal al incisivilor laterali-canini. Se constată deficiența severă a osului și calitatea slabă a țesutului moale în jurul implanturilor superioare existente.

spre o situație neideală. Următorul caz reprezintă un exemplu pentru o asemenea situație, în care patru implanturi adiacente au fost plasate pentru a înlocui incisivii absenți sau pierduți. Acest raport descrie procesul de gândire din spatele tratamentului și executarea cazului.

O femeie în vârstă de 41 ani s-a prezentat la cabinet solicitând îmbunătățirea zâmbetului (fig. 1, 2). Aceasta a descris un istoric de accident cu bicicleta la vârsta de 8 ani, în urma căruia, dintele 1.1. a fost avulsionat cu replantarea efectuată în regim de urgență. În final, toți cei patru incisivi au fost afectați de traumă, necesitând terapie endodontică, rezecții apicale și o serie de reintervenții.

La vârsta de 26 ani, în perioada sarcinii, pacienta a pierdut incisivul 1.1. S-a plasat o punte, dar 5 ani mai târziu, lateralul 1.2. a suferit un abces endodontic. La momentul respectiv, s-a decis plasarea a două implanturi în pozițiile dinților 1.2. și 1.1. și o punte implantară. Pacienta nu reținea să fi beneficiat de vreo grefare. În schimb își amintea că implanturile au fost inserate prea vestibular și că gingia și osul au început să se retragă pe versantul facial.

Un implant plasat mult prea facial, mai ales în cazul unui fenotip subțire duce adesea la o dehiscență în peretele cortical vestibular și la un potențial crescut de recesie gingivală, așa cum se constată în cazul de față. Până la acel moment, pacienta suferise restaurarea segmentului de cel puțin două ori. În cele din urmă, la vârsta de 34-35 ani, ea a pierdut toți incisivii superiori, inserându-se încă două implanturi corespunzător 2.1. și 2.2.. Din nou, nu își amintea de vreo procedură de grefare, doar de extracții și plasarea

implanturilor. Ulterior s-au fabricat două punți, una pentru implanturile 1.1.-1.2., iar cealaltă pentru implanturile controlaterale, ambele cu ceramici roz. De asemenea, caninii și premolarii au fost restaurați cu fațete pentru îmbunătățirea zâmbetului.

Examinarea extraorală

Pacienta considera restaurările superioare existente ca fiind opace și cu un aspect artificial al formei. La evaluarea în repaus, muchia incizală apărea ca lungime acceptabilă (fig. 1), dar în cursul zâmbirii înalte, datorită mobilității labiale crescute, dinții apăreau ușor prea lungi spre incizal (fig. 2). Dată fiind expunerea dentară de aproximativ 4 mm în repaus, exista spațiu pentru scurtarea dinților cu scopul de a crea proporții dentare mai bune, menținând în același timp aspectul tineresc al pacientei.

Figurile: 4. Rx preoperatorie a implanturilor 1.2.2.2. Se observă pierderea osoasă și expunerea

filetelor în

dreptul dinților 1.2. și 1.1.

calitate pe întregul segment frontal superior și inferior. Pacienta, fiind igienistă dentară, era conștientă de problemele legate de țesuturile moi și recesia ariei frontale inferioare, dar, din păcate, din cauza unei probleme autoimune care afecta vindecarea, nu putea suferi o intervenție chirurgicală pentru îmbunătățirea calității tisulare. În plus, liniile de joncțiune dintre punțile implantare erau destul de evidente, alături de forma neobișnuită a papilei dintre incisivii centrali creată de joncțiunea ceramicii roz dintre cele două punți.

Examinarea intraorală a evidențiat și o discrepanță cromatică între ceramica roz a incisivului lateral și papila de pe versantul mezial al caninilor, alături de un raport canin de clasa I. De asemenea, erau obiectivate fațete pentru dinții 1.5.-1.3. și 2.3.-2.5.

Examinarea radiologică

Ca urmare a restaurării cu două punți aferente pozițiilor 1.1.-1.2. și 2.1.-2.2., erau vizibile o serie de deficiențe estetice, inclusiv contactul alungit și papila scurtă dintre incisivii centrali, precum și o discrepanță între ceramica roz pe versantul distal al incisivilor laterali și papila naturală a caninilor (fig. 2). Cu afișarea joncțiunii dintre ceramica roz și țesutul moale natural, ar fi fost dificilă obținerea unui rezultat estetic.

Examinarea intraorală

Intraoral, s-au notat defecte verticale și orizontale mari (fig. 3). Acestea păreau a fi rezultatul poziționării labiale a implanturilor și al resorbției peretelui vestibular osos periimplantar. Pacienta își amintea că nu se încercase nicio augmentare a acestei regiuni în momentul inserării implanturilor. Exista un țesut de slabă

Radiografic, s-a obiectivat că doar implanturile 1.2. și 1.1. aveau câte 3-4 filete expuse, cele controlaterale fiind în limite normale (fig. 4). Deși compromise, implanturile 1.2. și 1.1. erau în funcțiune de 9 ani.

Îmbunătățirea estetică a implanturilor 1.2.-2.2.

Pentru a crea o restaurare roz și alb cu aspect natural, s-a decis fabricarea unei punți care să conecteze toate implanturile într-o singură unitate, pentru a elimina orice joncțiuni între elementele ceramice roz. O asemenea joncțiune ar fi întotdeauna evidentă dacă puntea ar fi împărțită în segmente. În al doilea rând, papila distală ar începe în aria de sub buză, cum ar fi mezialul caninului, pentru a evita o linie vizibilă între ceramică și țesutul moale.

Având în vedere lipsa pigmentației realiste disponibilă actualmente pentru ceramica roz este extrem de dificilă potrivirea perfectă a ceramicii roz cu țesutul moale. Dacă joncțiunea ceramicii roz cu țesutul moale începe

Figurile 5. Bontul existent sub puntea precedentă. Se constată marcajele preparației pentru bonturile 1.1. și 2.1. și bontul solid preparat pe implantul 1.2. 6. Suportul provizoriu pentru dinții 1.2.-2.1. produs din material PMMA generat de CAD/CAM. Se observă formarea unei CEJ pentru a ajuta la ghidarea definirii acrilatului roz. 7. Restaurarea provizorie a fost căptușită și modificată cu acrilat roz. Se remarcă extensia roz pe distalul incisivilor laterali pentru reproducerea papilei. 8. Matricea solidă realizată din wax-up și utilizată la fabricarea fațetelor temporare acrilice cu priză rece.

sub buză, diferența de culoare va fi mai puțin evidentă. Pe baza acestor factori, s-a dezvoltat un plan terapeutic care să integreze aceste modificări, cu scopul îmbunătățirii zâmbetului. Din păcate, ca și în acest caz, este imprevizibilă situația clinică rezultată în urma îndepărtării vechilor restaurări. Planul de tratament și etapele de execuție bazate pe modificările estetice determinate

Pasul 1. Amprentarea și wax-up

S-au realizat amprente și un wax-up pentru reconturarea dinților pe un model, în sensul scurtării acestora și al obținerii unui aspect estetic, mai natural.

Pasul 2. Restaurare provizorie cu patru unități

Wax-up-ul final a fost expediat laboratorului pentru a fabrica o restaurare provizorie cu patru unități dintr-un material polimetil-metacrilat (PMMA) frezat, care este deosebit de rezistent la colorare mulțumită procesului de fabricare în care este eliminată porozitatea, făcând materialul mai dens, estetic și rezistent la uzură.

Pasul 3. Restaurarea provizorie superioară

Această ședință este cea mai importantă dintre toate etapele, permițând clinicianului să vizualizeze sub restaurarea veche, să determine dacă sunt adecvate modificările estetice care au fost încorporate, să evalueze funcția

și fonetica și, îndeosebi în cazul de față, să aprecieze și să manipuleze forma dinților în așa fel încât puntea implantară să se întindă spre caninii adiacenți. Restaurarea provizorie va permite de asemenea conformarea țesutului moale, în așa fel încât să fie mai igienizabil.

Punțile implantare existente au fost înlăturate pentru a permite evaluarea bonturilor și a implanturilor existente (fig. 5). La îndepărtarea punților, s-a constatat că implantul 1.2. avea un bont implantar solid, iar implantul și bontul păreau a fi pregătiți împreună, ceea ce împiedica detașarea bontului existent. S-a observat că implantul 1.1. fusese preparat cu o freză în corpul implantar; cu toate acestea, înlocuirea bontului existent părea a fi imposibilă. În final, bonturile 2.1. și 2.2. s-au dovedit a fi detașabile, iar implanturile în condiții mai bune decât cele aferente pozițiilor controlaterale. Deși implanturile din partea maxilară dreaptă (1.2. și 1.1.) erau destul de

Figurile 9. Puntea provizorie 1.2.-2.2. și fațetele provizorii 1.5.-1.3. și 2.3.-2.5. 10. Amprenta finală pentru 1.3.-2.3. 11. Suprastructura implantară finală și coroanele 3/4 din disilicat de litiu pentru canini. Se observă canalele linguale pentru șuruburi.

12. Cadrul final al substructurii pe model. Se remarcă canalele linguale pentru șurub pentru conectarea suprastructurii de substructură.

13. Suprastructura în poziție pe model cu șuruburi fixate lingual.

compromise, pentru a reitera, pacienta suferea de probleme medicale care împiedicau îndepărtarea acestora și grefarea zonei. Prin urmare, s-a decis ca bontul din poziția 1.2. să fie utilizat ca atare, iar celelalte bonturi să se îndepărteze și să se fabrice un cadru de substructură pentru a-l extinde către capul implanturilor. Pentru restaurarea provizorie, bonturile existente au fost modificate ușor și menținute pentru a susține restaurările provizorii.

Suportul provizoriu frezat de laborator a fost trimis la cabinet fără nicio ceramică roz (fig. 6). Acesta a fost rebazat cu rășină acrilică cu priză rece și delimitat cu același material aplicând tehnica “sare și piper” ce presupune scufundarea unei pensule în lichidul monomer și apoi în pulbere, urmată de utilizarea pensulei pentru scurgerea circumferențială a rășinii de-a lungul marginilor, permițând rășinii să capteze detaliile marginilor. Odată solidificat, suportul a fost scurtat pentru a crea adaptarea precisă.

În regiunea cervicală s-a delimitat o formă a CEJ pentru a permite definirea conturului coroanei finale, luând în considerare raportul w/l. Acrilatul roz cu priză la rece s-a aplicat din nou intraoral utilizând tehnica „sării și a piperului”; s-a aplicat spre porțiunea apicală a restaurării provizorii deasupra nivelului CEJ și la aria papilară, distal de laterali pentru a crea aripioare (fig. 7). Odată ce materialul a început polimerizarea, materialul provizoriu s-a pompat înăuntru și în afară până la obținerea prizei pentru a elimina retențiile de lângă canini și pentru a asigura o cale de tragere astfel încât segmentul implantar să fie mobilizabil.

În continuare, caninii și premolarii au fost preparați pentru restaurările temporare. După îndepărtarea fațetelor existente caninii au fost pregătiți pentru coroane ¾, iar premolarii pentru fațete. Pe partea distală a restaurării provizorii frontale s-a aplicat vaselină cu scopul de a împiedica lipiri nedorite. O matrice solidă a waxup-ului s-a umplut cu acrilat cu priză la rece până ce a dobândit starea de aluat și s-a plasat intraoral (fig. 8). Din nou, matricea solidă a fost injectată înăuntru și în afară până la obținerea prizei. Odată polimerizată, s-a îndepărtat și s-a scurtat, iar marginile au fost idealizate cu rășină acrilică cu priză rece.

Fațetele temporare au fost lustruite și secționate spre canini pentru a permite coroanelor caninilor să fie fabricate

cu restaurările implantare anterioare, pentru a asigura calea de mobilizare. Întrucât fațetele provizorii nu aderă bine pentru o perioadă lungă de timp din cauza lipsei retenției mecanice, ele au fost atașate permanent pentru a permite vizualizarea rezultatului estetic proiectat și pentru a evalua funcția.

Restaurările provizorii posterioare au fost scurtate și lustruite. Premolarii s-au gravat și s-a aplicat agentul adeziv pe dinți și pe suprafața internă a restaurărilor provizorii. Apoi s-a aplicat un ciment rășinic permanent, fațetele poziționate și fotopolimerizate timp de 3 secunde, iar excesul de ciment s-a curățat. Pe margini s-a aplicat o soluție barieră vâscoasă, iar fațetele s-au fotopolimerizat timp de

Figurile:

14. Substructura intraoral.

15. Restaurările finale pe arcada superioară.

40 secunde fiecare.

Cimentarea permanentă a fațetelor a permis vizualizarea zâmbetului final proiectat și restaurărilor temporare să rămână pe poziție până la fabricarea punții implantare și a coroanelor canine. Odată ce fațetele temporare posterioare au fost atașate, restaurările provizorii restante au fost cimentate cu ciment temporar (fig. 9).

Pasul 4. Eliminarea opțiunii de augmentare chirurgicală

Având în vedere că nivelurile osoase ale implanturilor din partea dreaptă (1.2. și 1.1.) se aflau deja coborâte la cel de-al patrulea filet și corpurile implantare erau distruse, ar fi fost ideal ca aceste implanturi să se extragă și să se realizeze grefarea cu os și CT pentru a reconstrui regiunea și pentru a îmbunătăți calitatea tisulară. Aceasta ar fi fost urmată de plasarea unui nou implant în aria dintelui 1.2. și a unui pontic în aria nr 1.1. Din păcate, din cauza problemelor de sănătate ale pacientei mai sus menționate, ea nu putea fi supusă unei proceduri chirurgicale. Chiar și o grefă de CT ar fi adus beneficii pacientei dată fiind calitatea țesutului ei, însă aceasta nu reprezenta o opțiune fezabilă.

Pasul 5. Amprenta finală

Conform descrierii anterioare, o reconstrucție implantară roz ar trebui să fie mobilizabilă sau recuperabilă. Utilizarea tuturor bonturilor existente ar necesita o restaurare retenționată cu ciment. Din cauza stării compromise și a prognosticului îndoielnic al implanturilor din acest caz, era imperios necesară fabricarea

într-un fel sau altul a unei restaurări finale mobilizabile.

O altă problemă semnificativă consta în faptul că, deoarece toate implanturile existente erau evazate spre vestibular, un acces standard al șurubului ar fi ieșit direct din suprafața facială a dinților. Așa cum se menționa anterior, s-a decis utilizarea "ca atare" a bontului implantului 1.2., din cauza distrugerii capului și corpului implantar.

Bonturile de pe implanturile restante au fost îndepărtate și s-au plasat bonturi de amprentare cu lingură deschisă. În jurul caninilor s-a compactat șnur de retracție și s-a înregistrat o amprentă finală a segmentului 1.3.-2.3. utilizând un material polivinil siloxan

(PVS) (fig. 10). De asemenea, s-au realizat un model inferior, un model superior provizoriu și o înregistrare a ocluziei.

Pasul 6. Fabricarea restaurării finale în laborator În laborator, a urmat montarea în articulator cu modelul provizoriu pentru a plasa preparațiile și restaurarea provizorie în aceeași poziție tridimensională. Pentru a permite ca restaurarea finală să fie mobilizabilă, s-a conceput un cadru din ceară și rășină de modelare pe bonturile de tip UCLA. În acest tipar s-au încorporat cadre cu șurub poziționat lingual, apoi s-a frezat pentru a crea o formă retentivă pentru suprastructură.

Figurile:

16. Zâmbetul final, aspectul frontal. Se constată poziția papilară îmbunătățită și interfața invizibilă dintre ceramica roz – țesut în cursul zâmbirii.

17. Zâmbetul final, aspect lateral.

Odată frezat tiparul a fost turnat din metal înalt nobil. Un bont separat a fost modelat și frezat în ceară pentru implantul 1.2. Cadrele proiectate au fost ambalate și turnate din aur galben. Bontul implantar singular al dintelui 1.2. s-a atașat de model pentru a rămâne solidar cu substructura restantă.

După turnarea și finisarea substructurii s-a fabricat o suprastructură de acoperire, tot din aliaj înalt nobil, s-a modelat în ceară și s-a turnat pentru a se adapta la cadrul subiacent. În faza de ceară, s-au modelat orificiile șuruburilor pentru poziționarea adecvată în raport cu filetele din substructură. Coroanele canine 3/4 au fost presate din disilicat de litiu și stratificate facial pentru a mima conturul restaurării provizorii. După lustruirea caninilor și idealizarea conturului mezial pentru a elimina orice retenție pe aspectul vestibular, ceramicile finale au fost arse pe suprastructură. S-a determinat o cale de inserție pentru extensia papilei roz, așa cum s-a realizat în cazul restaurării provizorii, dar de această dată în ceramică roz (fig. 11-13).

Pasul 7. Livrarea restaurărilor finale

S-au îndepărtat restaurările provizorii din aria frontală, la fel cum s-a procedat cu bonturile aferente pozițiilor 1.1.-2.2. S-a efectuat proba cadrului și a suprastructurii pentru a asigura distanțarea adecvată pentru igienizarea interdentară și au fost ușor modificate pentru a permite traversarea unei perii și a firului interdentar pe sub punte în ariile interproximale.

După idealizarea spațiului, cadrul s-a lustruit și s-a curățat cu discuri. Coroanele 1.3. și 2.3. s-au inserat intraoral, urmate de suprastructura pentru restaurarea implantară, cu scopul de a asigura o cale pasivă de inserție și tragere. În momentul confirmării, în bontul dintelui 1.2. s-a aplicat ciment dentar provizoriu, iar cadrul substructurii a fost torsionat la 35 Ncm (fig. 14). În orificiul de acces s-a introdus bandă de teflon și s-a acoperit cu rășină compozită. Apoi în șanțul dinților 1.3. și 2.3. s-a introdus fir de retracție nr. 000, iar coroanele au fost gravate cu acid fluorhidric timp de 20 secunde și silanizate, iar agentul adeziv s-a aplicat pe suprafețele interne.

Caninii au fost gravați și coroanele au fost atașate cu ciment rășinic. Odată polimerizată și curățată, suprastructura s-a plasat pe substructură și șuruburile cu poziționare linguală s-au inserat și fixat. S-a realizat verificarea și ajustarea, urmate apoi de lustruire.

Pasul 8. Prepararea fațetelor

Fațetele temporare au fost atașate la dinții 1.5., 1.4., 2.4. și 2.5. S-a înregistrat o amprentă a arcadei superioare și turnată în ghips, iar pe baza acestui model s-au fabricat două matrice solide. Una a fost secționată incizal pentru a permite vizualizarea preparației în raport cu conturul final al dintelui, iar cealaltă a reprezentat matricea completă pentru fabricarea fațetelor finale. Fațetele temporare cimentate permanent au fost preparate ca și cum ar fi fost dinți intacți, până la obținerea reducției adecvate. Pentru a asigura reducția adecvată, s-a utilizat matricea solidă secționată. S-a fabricat un nou set de restaurări provizorii cu acrilat cu priză rece plasat intraoral și cu utilizarea matricei totale. După înlăturare, fațetele provizorii au fost finisate și lustruite. Restaurările provizorii au fost măsurate pentru a asigura spațierea adecvată pentru fațetele finale și după confirmarea acesteia, s-a

înregistrat amprenta finală cu PVS. Nu a fost necesară și o înregistrare a ocluziei pentru că suprafețele ocluzale ale premolarilor nu au fost atinse. Premolarii au fost gravați punctiform, și fațetele temporare s-au cimentat cu un ciment rășinic.

Pasul 9. Fabricarea și livrarea fațetelor

Fațetele premolarilor au fost fabricate astfel încât să permită adeziunea și potrivirea nuanței cu cea a caninilor. Au fost presate, scurtate și stratificate facial. Apoi s-au îndepărtat fațetele provizorii, s-au introdus firele de retracție, iar fațetele s-au tratat înainte de adeziune conform descrierii anterioare aferente coroanelor canine 3/4. Și dinții au fost tratați în aceeași manieră, de asemenea fațetele au fost acoperite cu adeziv, iar excesul de ciment s-a înlăturat. Rezultatul final a oferit o îmbunătățire dramatică a esteticii globale (fig. 15-17), întrucât eliminarea joncțiunii care a rezultat din prezența mai multor segmente și încorporarea extensiilor ceramice roz distale făcea chiar dificilă diferențierea dintre ceramica roz și rozul natural al țesutului moale. Modificările în privința formei și conturului final al dinților s-au îmbunătățit dramatic. În plus, contururile cervicale ale ceramicii roz s-au realizat astfel încât să fie mai igienizabile și, mulțumită designului cadrului, puntea era mobilizabilă în eventualitatea unor probleme ulterioare.

DISCUŢII

După cum se menționa anterior, acest caz era compromis în mai multe privințe. Decât să se insere două implanturi în poziții alternative, s-au plasat patru implanturi. Este posibil ca această decizie să fi fost luată pentru că, în locul tratării proactive atunci când pacienta se confrunta cu probleme în regiunea dinților frontali, chirurgul precedent a decis aparent să trateze doar unul sau doi dinți odată, înlocuindu-i pe măsură ce s-au

pierdut. Implanturile maxilare drepte, care au fost preparate cu o freză, aveau deja câteva filete expuse. Din păcate, pacienta nu putea fi supusă procedurilor chirurgicale din prisma problemelor medicale. Implanturile erau compromise nu doar din considerente biologice și structurale, ci și angulația lor făcea imposibilă utilizarea unui orificiu de acces lingual standard.

Soluția ideală ar fi fost să se îndepărteze implanturile superioare drepte, cu plasarea unuia nou în poziția lateralului superior drept, cu grefă de os și țesut moale pentru augmentarea orizontală și îmbunătățirea calității țesutului. Totuși, aceasta reprezintă o procedură dificilă pentru pacienți și ar necesita timp și costuri considerabile, pe lângă un grad mai mare de disconfort. Din nou, la solicitarea pacientei din cazul de față, s-au utilizat implanturile existente. Decizia de a implica cadrul metalic s-a bazat preponderent pe abilitatea tehnicianului și pe experiența și abilitatea sa de a gestiona șuruburile cu poziționare linguală și cadrele.

În acest caz, tehnicianul deținea o înaltă calificare pentru a lucra cu porțelan topit pe metal. Dacă în locul metalului s-ar fi utilizat zirconia, ar fi fost dificilă crearea canalului adecvat pentru o suprastructură fixată cu șurub. Deși posibilă, aceasta ar necesita adeziunea la un canal metalic și un canal de șurub în zirconia, care nu este ideală în privința rezistenței. Rezistența acestui tip de conexiune ar depinde de adeziunea canalului la zirconia în comparație cu canalul format direct în cadrele de aur. Global, deși compromisă din punct de vedere biologic, pacienta se descurcă bine și este mulțumită de rezultat. Este vitală înțelegerea proceselor de gândire, a modului de gestionare protetică a unui asemenea caz și implementarea nuanțelor critice în planul de tratament, așa cum a fost descris în acest raport de caz.