Dintele maxilar frontal devitalizat fracturat: restaurare sau înlocuire?

Obiective Educație Continuă:

• discutarea deciziilor terapeutice în timp util legate de dinții anteriori maxilari tratați endodontic fracturați;

• analiza principiilor de proiectare asociate cu restaurarea dinților tratați endodontic;

• descrierea recomandărilor terapeutice privind succesul pe termen lung în cazul extracției sau al restaurării dinților anteriori fracturați;

• explicarea modului în care linia zâmbetului poate influența planificarea tratamentului.

Decizia cu privire la restaurarea sau înlocuirea cu implant a unui dinte anterior maxilar tratat endodontic în antecedente și sever fracturat este critică și trebuie luată în timp util. Adesea, aceasta se reduce la experiența clinică a medicului dentist și la cerințele pacientului, în loc să se bazeze pe criterii stabilite și evidențe bazate științific.

Pe de o parte, conform lui DeVan „obiectivul nostru ar trebui să fie mai degrabă păstrarea perpetuă a ceea ce rămâne, decât restabilirea meticuloasă a ceea ce lipsește”. Pe de alta, literatura de specialitate demonstrează că un implant corect plasat într-o locație osoasă adecvată poate fi restaurat estetic și funcțional în mod previzibil; cu atât mai mult cu cât materialele de restaurare și pentru bonturi au progresat de-a lungul anilor, permițând obținerea de restaurări implantare excelente.

De multe ori, când se confruntă cu presiunea de a satisface pacienții, clinicienii încearcă să salveze dinții care nu ar trebui salvați. În mod frecvent, implanturile pot oferi o soluție mai bună, deoarece încercările de a restaura un dinte compromis pot genera rezultate estetice îndoielnice.

O situație provocatoare

Conform articolelor de specialitate, rata de supraviețuire la 74 luni a unui dinte restaurat, tratat endodontic în antecedente este de 72,7%.

Literatura este însă mai greu de descifrat atunci când vine vorba de ratele reale din aceste cazuri, din cauza multitudinii de variabile care intră în joc. Mai mult, uneori ratele raportate sunt contradictorii, cu diferențe foarte mari pentru situații clinice similare.

Clinicianul trebuie să decidă dacă restaurează dintele fracturat, dacă îl extrage și inseră un implant, sau dacă, postextracțional, realizează fie o proteză parțială fixă (fixed partial denture, FPD) adezivă, fie una convențională. Acest articol propune criterii simple și directe pe care clinicienii să le urmeze atunci când au de luat această decizie dificilă.

Scopul final este de a oferi restaurarea cea mai previzibilă posibilă și de lungă durată, care să satisfacă cerințele funcționale și estetice, precum și dorințele pacientului.

Eșecul unei restaurări în zona estetică poate fi subiectiv; deși poate fi un succes funcțional, pacientul îl poate considera un eșec estetic indiferent de tipul reconstituirii corono-radiculare utilizat, indiferent dacă s-a realizat sau nu extrudarea sau alungirea coroanei, sau dacă profilul de emergență este similar cu cel al dinților învecinați. De exemplu, de multe ori, o rădăcină tratată endodontic va deveni „întunecată” în timp și va transpărea dacă țesutul supraiacent este subțire.

În cazul prezentat în fig. 1, 2 autorul a luat decizia de a restaura un incisiv central maxilar sever compromis bazându-se pe experiența sa clinică și pe dorința pacientului de a păstra dintele și, deși restaurarea a durat câțiva ani, rezultatul estetic s-a dovedit a fi slab din cauza transparenței cenușii prin zona gingivală (fig. 2). Literatura de specialitate explică această colorare fie prin utilizarea anumitor substanțe în timpul procedurilor de preparare a canalului radicular, inclusiv a unor paste și / sau soluții cu antibiotice, fie prin realizarea din metal a dispozitivelor radiculare de restaurare.

Fig. 1. Fractura incisivului central maxilar tratat endodontic în antecedente.

Fig. 2. Aspectul la 2 ani al restaurării finale, prezentând o transparență cervicală cenușie cu un rezultat estetic compromis.

Eliminarea acestei colorații este dificilă, iar Zimmerli și colab. au arătat într-o recenzie a literaturii că diferite tehnici de albire oferă un succes limitat și o incidență ridicată a recidivei.

Atunci când se ia în considerare restaurarea dinților compromiși există două puncte importante care pot fi extrase din acest caz. Primul, dacă eșecul estetic cauzat de afișarea nuanței cenușii se putea evita prin înlocuirea cu implant? Dacă zona întunecată a fost cauzată de colorația radiculară, cea mai bună opțiune ar fi putut fi extracția și grefarea imediată; cu țesut gingival gros și osos adecvat, ar fi fost posibilă inserarea unui implant fără prezența vreunei arii întunecate reziduale. Și în al doilea rând, în ce măsură dorințele pacienților ar trebui să influențeze, sau chiar să dicteze, opțiunile de tratament?

Deși ambele întrebări nu pot primi niciodată răspuns definitiv, există o serie de criterii bazate pe cercetări solide, care sunt cruciale în procesul decizional.

Criterii pentru procesul decizional

Prognosticul

În situațiile în care prognosticul pentru un dinte sever afectat este îndoielnic sau restaurarea coronoradiculară existentă eșuează, este mai indicată decizia definitivă de a extrage dintele înainte de a se produce leziuni și pierdere osoasă extinsă, permițând astfel plasarea și restaurarea cu succes a unui implant și restaurarea dinților adiacenți și a parodonțiului înconjurător (fig. 3-5).

Fig. 3. Într-un caz separat este prezentată radiografia unui dinte cariat tratat endodontic. S-a luat decizia de a-l extrage înainte de a se produce compromiterea suplimentară a dinților adiacenți și / sau pierderea osului.

Fig. 4. Radiografia implantului pentru înlocuirea dintelui din fig. 3 (implant plasat de David Levine, DDS).

Fig. 5. Rezultatul clinic final reușit al restaurării implantului și a dinților adiacenți.

Dacă în cele din urmă încercarea de restaurare a dintelui se dovedește a fi nereușită în timp și decizia de extracție a dintelui este luată prea târziu, potențiala regiune de implantare poate fi compromisă, mai ales dacă există o fractură radiculară cu pierdere osoasă asociată. Rezultatul poate fi devastator mai ales din punct de vedere estetic, necesitând adesea utilizarea ceramicii de culoare gingivală. Deși acest material poate fi folosit cu succes, este considerat în general un rezultat compromis al tratamentului cu implanturi (fig. 6, 7). Când clinicianul nu reușește să potrivească porțelanul de culoare gingivală cu parodonțiul din jur, rezultatele pot fi chiar catastrofale (fig. 8).

Fig. 6. Porțelanul de culoare gingivală a fost utilizat pentru a restaura zona de implantare în care incisivii maxilari ar fi rămas prea lungi. Deși rezultatul a avut succes funcțional, a fost considerat un compromis estetic.

Fig. 7. Porțelanul de culoare gingivală era ușor vizibil în cursul zâmbirii. Linia înaltă a zâmbetului ar fi trebuit să fie factorul determinant în decizia de restaurare sau de extracție.

Fig. 8. Într-un exemplu separat, utilizarea porțelanului de culoare gingivală a condus la estetică deficitară și acces inadecvat pentru igienă. S-ar fi impus extracția precoce.

Costurile

Costul este de obicei un factor primar în procesul decizional. Costurile, dar și beneficiile fiecărei proceduri de restaurare trebuie întotdeauna ponderate, iar clinicienii ar trebui să ajute pacienții să ia decizii previzibile pe care și le pot permite. Dacă prognosticul la 5 ani al dintelui în cauză este slab, atunci nu are sens ca pacientul să suporte cheltuielile mai multor proceduri, iar dintele trebuie extras.

Odată discutată rentabilitatea, organigrama simplă prezentată în figura 9 poate ajuta clinicienii să își organizeze gândurile în timp ce evaluează dintele compromis, oferind totodată o listă de verificare împreună cu pacientul pentru confirmarea corectitudinii deciziilor terapeutice.

Fig. 9. Organigrama procesului decizional: linia zâmbetului este un factor determinant primar în deciziile terapeutice.

Linia zâmbetului și cantitatea de structură dentară restantă

Nivelul liniei zâmbetului rămâne variabila esențială în procesul de decizie privind opțiunile de restaurare sau înlocuire. Cu cât aceasta este mai înaltă și cu cât se afișează mai mult țesut gingival în timpul unui zâmbet relaxat și al unui discurs normal, cu atât devine mai esențială predictibilitatea unei restaurări care să imite aspectul natural. Rezultatele estetice compromise la un pacient cu o linie înaltă a zâmbetului sunt mai problematice decât în cazul prezenței unei linii joase ce va acționa ca un „tampon” dacă restaurarea finală nu reproduce aspectul natural și prezintă defecte minore.

Prin urmare, cele mai importante două criterii care trebuie luate în considerare atunci când se decide restaurarea unui dinte anterior maxilar tratat endodontic sunt linia zâmbetului și cantitatea de structură dentară restantă. Gradul de afișare a dintelui în cauză este prioritar; cu cât un dinte se afișează mai mult (linie labială înaltă), cu atât restaurarea trebuie să fie mai previzibilă din punct de vedere estetic, iar pentru un pacient exigent chiar și cel mai mic compromis poate fi considerat o dezamăgire. În cazul afișării complete a dintelui în timpul funcției normale și accentuate, adesea cele mai mici imperfecțiuni pot fi considerate un eșec.

Dacă pacientul are o linie a zâmbetului coborâtă, mici compromisuri pot fi acceptabile și, într-un astfel de caz, decizia se bazează mai mult pe cantitatea de structură dentară rămasă și numărul de pereți dentari disponibili pentru un efect de „manșon” (ferulle efect) în cazul în care este necesar un pivot. Dacă rămâne o structură dentară inadecvată, ar putea fi considerate alte opțiuni de tratament, cum ar fi alungirea coroanei sau extrudarea ortodontică, pentru a îmbunătăți cantitatea de structură dentară restaurabilă. În cadrul unei recenzii extinse a literaturii, Pantaleón și colab. au arătat că este necesară o structură dentară restantă de 4 mm pentru rezultate predictibile pe termen lung.

Cu o linie a buzelor joasă, probleme precum ușoarele neconcordanțe în profilul de emergență, care apar atunci când un dinte este extrudat și o rădăcină conică este expusă, pot fi mai acceptabile atunci când sunt acoperite în timpul funcției normale și accentuate a buzei. Cu linia joasă a buzei, structura dentară restantă este considerentul decizional principal, iar atunci când aceasta permite realizarea unui pivot cu reconstrucție, dintele trebuie restaurat.

Dacă structura dentară este inadecvată și celelalte opțiuni de tratament menționate mai sus (alungirea coronară sau extrudarea ortodontică) nu sunt fezabile, autorul sugerează extracția dintelui și înlocuirea cu un implant sau FPD. Ar trebui să urmeze proceduri adecvate de îmbunătățire a locației pentru a optimiza zona edentată pentru un pontic acceptabil sau implant satisfăcător.

Fenotipul

Deși nu este inclus în organigrama tratamentului (fig. 9) din motive de simplitate, fenotipul țesuturilor înconjurătoare este esențial. S-a sugerat că la fenotipul subțire succesul restaurator pe termen lung atât în cazul dinților, cât și al implanturilor este mai dificil decât la fenotipul gros. Acest factor ar trebui să fie întotdeauna luat în considerare de către medic; cu toate acestea, autorul consideră că pentru a determina dacă un dinte ar trebui sau nu extras, linia zâmbetului este mai importantă. Succesul se obține mai ușor la un fenotip gros în comparație cu un fenotip subțire; deținerea condiției anterioare însă nu asigură succesul total, iar la un pacient cu o linie înaltă a zâmbetului chiar și prezența țesutului gros nu va garanta neapărat un rezultat reușit.

În cazul unui fenotip gros, dinții au în general o formă pătrată, iar profilul de emergență al restaurării finale este mult mai simplu de realizat decât la un fenotip subțire și în prezența unor dinți conici. În cazul unor dinți conici și țesut subțire, ar putea fi mai bine ca medicul să extragă dintele restant cât mai timpuriu și să se concentreze pe pregătirea corespunzătoare a locației implantare și pe optimizarea osului disponibil.

Opțiuni de restaurare

La un pacient cu o linie a zâmbetului joasă și o structură dentară adecvată, una dintre opțiunile pentru restaurarea unui dinte maxilar anterior este un pivot metalic prefabricat paralel. Într-o recenzie extinsă a literaturii, Heydecke a arătat o rată de succes a acestei tehnici de 93% pe 3 ani.

Alternativ, se pot utiliza un pivot filetat parțial despicat și cu laturi paralele și o reconstrucție compozită; un pivot turnat personalizat din metal prețios sau semiprețios; sau o reconstrucție corono-radiculară personalizată realizată din disilicat de litiu sau zirconiu. În literatura de specialitate s-a raportat că pivoții activi filetați au rate de supraviețuire scăzute și stres crescut asupra pereților dentinari ai rădăcinii restante. Thorsteinsson a observat că dispozitivele filetate au dovedit tensiuni reduse în studiile in vitro, însă pivoții paraleli, nefiletați, au manifestat cel mai mic grad de stres intern.

Deși s-au raportat rate mai mari de supraviețuire atunci când s-au utilizat fie pivoți paraleli pasivi prefabricați, fie pivoți turnați personalizați, s-a demonstrat că designul reconstrucției corono-radiculare este esențial. Astfel, o structură dentară restantă de 4-5 mm utilizată cu un efect ferulle adecvat ajută la asigurarea succesului pe termen lung. Tan și colab. au arătat că un manșon poziționat pe un segment de structură dentară restantă sub 4 mm nu este mai rezistent la fracturare în comparație cu lipsa totală a manșonului.

Sigiliul coronar și menținerea a 5 mm de gutapercă în porțiunea apicală a canalului s-au dovedit a fi critice, împreună cu o sigilare coronară bună a restaurării finale. Dinții tratați endodontic corect restaurați pot dura mulți ani atunci când tratamentul este planificat în mod corespunzător (fig. 10, 11). La fel de important, chiar și în cazurile în care pacientul are o linie a zâmbetului joasă, o structură dentară restantă de 4 mm și o reconstrucție corono-radiculară bine concepută, dar cu etanșare coronară slabă din cauza unei închideri marginale a coroanei clinice inacceptabile, poate conduce în cele din urmă la eșec. O bună judecată și principiile solide nu sunt suficiente pentru a depăși o tehnică de restaurare slabă.

Fig. 10. Radiografie înregistrată la 24 ani după tratamentul endodontic și realizarea unui dispozitiv coronoradicular turnat la nivelul unui dinte cu structură restantă adecvată.

Fig. 11. Aspectul restaurării la controlul după 24 ani. Pacientul prezenta o linie joasă a zâmbetului și un fenotip gros.

Când structura dentară restantă măsoară sub 4 mm, sunt disponibile alte opțiuni de restaurare. Extrudarea ortodontică și / sau alungirea chirurgicală coronară pot fi utilizate pentru a spori cantitatea de structură dentară restantă și pentru a restabili lățimea biologică. Literatura de specialitate a arătat că extrudarea ortodontică, cu sau fără alungirea chirurgicală a coroanei, poate genera restaurări reușite, atât din punct de vedere estetic, cât și funcțional. Cu toate acestea, atunci când se consideră oricare dintre aceste opțiuni, este esențială o cunoaștere aprofundată a anatomiei dintelui și radiculare sub nivelul atașamentului gingival, deoarece dintele expus poate avea ca rezultat un profil de emergență mai îngust decât cel al dinților adiacenți, creând astfel o provocare estetică și mai mare.

Atunci când clinicianul a epuizat toate opțiunile de restaurare pentru un dinte anterior tratat endodontic compromis sau pacientul are o linie elevată a zâmbetului, trebuie luată decizia de a extrage și înlocui dintele fie cu un implant, fie cu FPD. În sensul acestui articol, se presupune că viitoarea locație va fi optimizată fie pentru un pontic dacă este planificat un FPD, fie pentru un implant. Rădăcina restantă poate fi utilizată în continuare, iar optimizarea zonei poate fi realizată prin extrudarea rădăcinii pentru a regenera osul.

Concluzii

Deși hotărârea de a extrage un dinte anterior maxilar tratat endodontic poate fi una dificilă, organigrama prezentată în figura 9 este concepută pentru a ajuta clinicienii în procesul decizional. Recomandările sunt menite să prevină pierderea ulterioară a osului într-o potențială locație implantară. Aceste decizii trebuie luate în timp util pentru a îmbunătăți șansele rezultatelor optimizate. Când un dinte compromis începe să prezinte pierdere osoasă, dovedită prin sondare profundă, deciziile de restaurare trebuie să fie oportune (fig. 12,13).

Fig. 12. Într-un caz separat, incisivul 1.1. tratat endodontic în antecedente, cu fractură consecutivă a fost extras imediat și înlocuit ulterior cu implant, conservându-se astfel suportul osos.

Fig. 13. Aspectul restaurării implantare corespunzător 1.1. Dacă extracția nu s-ar fi practicat imediat după fracturare, rezultatul estetic ar fi putut fi compromis, mai ales în cazul unui pacient cu o linie înaltă a zâmbetului.

Linia buzelor este esențială în procesul decizional, iar clinicianul trebuie să informeze pacientul cu privire la posibilitatea apariției zonei întunecate nedorite în zona gingivală dacă se decide restaurarea. Deși un dinte tratat endodontic poate fi restaurat în mod previzibil pentru mult timp utilizând principii solide, experiență și abilitate clinică, timpul și banii cheltuiți pentru restaurarea dintelui la un pacient cu o linie a zâmbetului elevată pot fi inutili. Extracția, conformarea regiunii și plasarea implantului pot reprezenta opțiunea mai bună.

Probabil atunci când DeVan a declarat că misiunea stomatologilor este „să conserve ceea ce rămâne”, el nu se referea neapărat doar la salvarea dinților, ci și la alegerile făcute în cunoștință de cauză, care pot include extracția dinților pentru a păstra osul atât de valoros pentru implanturi, mai ales atunci când un pacient are o linie a zâmbetului înaltă. Implanturile s-au dovedit a fi substituenți dentari sănătoși, fiind adesea alegerea mai bună pentru pacient atunci când se ia în considerare costul și durata tratamentului, precum și predictibilitatea pe termen lung.

The Fractured Endodontically Treated Maxillary Anterior Tooth: Restore or Replace? Gary Solnit, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/ Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autor:

Gary Solnit, DDS, MS

Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Prosthodontics, Beverly Hills, California

Verificați-vă cunoștințele acumulate după parcurgerea articolului:

1. Decizia de a restaura sau de a extrage un dinte maxilar frontal compromis ar trebui să se bazeze pe:

a. dorințele pacientului;

b. experiența clinicianului;

c. criterii stabilite și cercetări științifice;

d. necesitatea de „a prezerva ceea ce a rămas”.

2. Literatura sugerează că rata de supravieţuire la 74 de luni a unui dinte tratat endodontic și restaurat este de aproximativ:

a. 13%;

b. 43%;

c. 73%;

d. 93%.

3. În pofida bunei funcţii a unei restaurări frontale, pacientul o poate considera un eșec esetetic din cauza:

a. lipsei efectului de manșon adecvat al reconstituirii corono-radiculare;

b. gradului de alungire coronară necesară;

c. faptului că estetica este subiectivă;

d. faptului că pacientului i s-a părut că tratamentul a durat prea mult.

4. Colorarea întuncată a gingiei unui dinte tratat endodontic se poate datora:

a. utilizării unei restaurări corono-radiculare din zirconia;

b. tipului de ac endodontic utilizat în cursul terapiei endodontice;

c. cimentului utilizat pentru a plasa o reconstituire corono-radiculară turnată;

d. pastei cu antibiotic utilizată în cursul tratamentului endodontic.

5. Așteptarea prelungită înainte de extracţia unui dinte maxilar frontal fracturat poate duce la:

a. defect și pierdere osoasă extinsă;

b. o mai bună prezervare a osului disponibil pentru un implant;

c. întunecarea ariei gingivale aferente dintelui;

d. efectul de manșon inadecvat.

6. Când se determină dacă un dinte maxilar frontal compromis se extrage sau se restaurează:

a. costul nu reprezintă niciodată un factor decizional;

b. costul nu reprezintă de obicei un factor în luarea deciziei;

c. costul este de obicei ultimul considerent pe care pacienții îl iau în calcul;

d. costul este de obicei un factor primordial în decizie.

7. Alături de cantitatea structurii dentare restante, cel mai important criteriu în decizia de a restaura un dinte maxilar tratat endodontic este:

a. cantitatea de ceramică de culoare gingivală necesară;

b. linia zâmbetului pacientului;

c. gradul de compromis estetic acceptabil;

d. sănătatea gingiei pacientului.

8. O recenzie a literaturii a demonstrat cantitatea de structură dentară restantă pentru rezultate restauratoare cu reconstituiri corono-radiculare predictibile pe termen lung ca fiind de:

a. 1 mm;

b. 2 mm;

c. 4 mm;

d. 6 mm.

9. Succesul restaurator pe termen lung al unui dinte tratat endodontic este mai greu de dobândit:

a. la fentotipul subțire spre deosebire de fenotipul gros;

b. la fenotipul gros în comparație cu fenotipul subțire;

c. în cazul dinților cu formă pătrată decât la dinții conici;

d. la un pacient cu o linie a zâmbetului coborâtă față de cei cu linia zâmbetului înaltă.

10. Când se ia decizia de a extrage și de a înlocui dintele cu un implant, locul poate fi optimizat:

a. așteptând 3 luni după stabilirea diagnosticului de fractură radiculară;

b. printr-o etanșare coronară adecvată;

c. prin menținerea adecvată a gutapercii;

d. prin extruzia rădăcinii.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.