• Universal: pentru dinții frontali și dinții laterali
• Fără stratificare: grosimea stratului individual de 4 mm
• Stabilitate maximă: conținut de umplutură de 91 %
• Estetică excepțională: capacitate de lustruire excelentă
• 5 grupe de nuanțe: acoperă toate cele 16 culori din
Managementul farmacologic, care intră în competențele unui medic stomatolog generalist, al pacientului dentar anxios
91% succes clinic după 2 ani Depășește ratele de succes menționate în literatură*
Sigilantul Dumneavoastră bioactiv pentru canalele radiculare
• Sigilant hidraulic, gata preparat, la seringă
• Fără contacție – bioactiv – biocompatibil – pH mare
• Indiferent de tehnica folosită, la rece sau la cald
* La 24 de luni după tratament, rata generală de eficacitate folosind criterii lejere a fost de 91,0% în grupul BrF și 90,4% în grupul BrRCS (p=0,0003) Rezultatele studiului clinic (Clinicaltrial.gov/NCT04757753) în prezent în curs de evaluare. Dispozitiv medical Clasa III - certificat de BSI (2797) în conformitate cu MDR/UE.
Vă rugăm accesați site-ul nostru pentru mai multe informații: www.septodont.ro
este atât un material pentru terapie, cât și un material pentru restaurare într-un singur produs
Descărcați procedura
Bio-Bulk Fill
în limba Română
Îngrijire Orală cu Intervenție Minimă (MIOC) și Stomatologie Minim Invazivă (MID) – schimbări de paradigmă în gestionarea cariilor în îngrijirea primară?
Prof. Avijit Banerjee
BDS MSc PhD FICD
Re t r a X il ® Expunere adecvată a șanțului gingival - aplicare minim invazivă
® RetraXil deschide cu precizie șanțul gingival, facilitând obținerea unor margini de pregătire perfect expuse, fără urme de sângerare. Seringa sa se așază confortabil în mână și permite dozarea precisă a materialului.
Beneficiile dumneavoastră:
» Aplicare atraumatică
» Gestionare adecvată a țesuturilor
» Seringă stabilă multidoză
» Fără curbare, fără rupere, antiaderentă
Giving a hand to oral health
Retracție gingivală eficientă, cu cele mai înalte standarde în manipulare și siguranță
Siguranță în timpul aplicării
Fără risc de supradozaj sistemic
Contrastul clar de culoare cu cea a gingiei
și dinților oferă vizibilitate ridicată și un control bun la clătire
Dispozitivul de răsucire oferă o fixare
sigură a canulei pe seringă și permite
montarea și demontarea canulei în siguranță
Caracteristici bune de manipulare
Canula subțire oferă o aplicare precisă și
atraumatică în șanțul gingival și în zonele interproximale
Compatibil cu tehnicile de amprentare analogice și digitale
Economie de costuri și timp
Mai puține etape de lucru comparativ cu tehnica ce utilizează fire de retracție
Consistența unei paste –stabilitatea unui fir
Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL | Prof. Dr. D. Walter COHEN
PREȘEDINTE ONORIFIC
Prof. Dr. Nicolae GĂNUȚĂ
Decan-Emerit Facultatea de Medicină Dentară, București
Membru al Academiei de Științe Medicale
EDITOR ȘEF
Prof. Dr. Anca Silvia DUMITRIU
Medic primar Parodontologie, Doctor în Științe Medicale
Șef Disciplină Parodontologie, Prodecan, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București
Vicepreședinte „Societatea Română de Parodontologie” European Federation of Periodontology Delegate
EDITOR ȘTIINȚIFIC
Societatea de Parodontologie din România membru al Federației Europene de Parodontologie
Președinte de Onoare:
Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu membru titular Academia de Științe Medicale
COLEGIUL ȘTIINȚIFIC INTERNAȚIONAL
Prof. Dr. Louis F. ROSE
Profesor Clinic de Parodontologie
Universitatea Pennsylvania & New York, SUA
Profesor de Medicină și Chirurgie, Colegiul Medical, Universitatea Drexel, SUA
Prof. Dr. Markus B. BLATZ
Editor in Chief Compendium USA
Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța
Prof. Dr. Michael Glick, Past-Editor-in-Chief JADA, SUA
Dr. Doron Haim, Israel
Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia
Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța
COLEGIUL ȘTIINȚIFIC NAȚIONAL
Conf. Dr. Lidia Boboc
Prof. Dr. Emanuel Bratu
Dr. Alexandru Brezoescu
Prof. Dr. Dorin Borzea
Lector Univ. Dr. Lucian Chirilă
Prof. Dr. M. V. Constantinescu
Prof. Dr. Bogdan Dimitriu
Prof. Dr. Horia Dimitriu
Prof. Dr. Norina Forna
Membru corespondent Academia de Științe Medicale
Prof. Dr. Rodica Luca
Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale
Prof. Dr. Augustin T. Mihai
Prof. Dr. Alexandru Monea
Lector Univ. Dr. Ion Nicolescu
Prof. Dr. Ion Pătrașcu
Conf. Dr. Stana Păunică
Prof. Dr. Dragoș Stanciu
Prof. Dr. Mircea Surpățeanu
Prof. Dr. Șerban Țovaru
Prof. Dr. Constantin Vârlan
Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu
EDITOR CONSULTANT ECHIPA EDITORIALĂ
Dr. Tiberiu Gh. Silaghi medic primar
EDITOR EXECUTIV
Dr. Bianca G. Zaharia medic specialist
EDITOR ASOCIAT
Dr. Ana-Maria Herța medic specialist
TRADUCERE, REDACTARE
Lector Univ. Blanka Petcu
DESIGN
Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu
ABONAMENT
https://dentalnews.ro/inregistrare/ inregistrare@actualitatistomatologice.ro www.dentalnews.ro/gdpr
DISTRIBUȚIE
Pe baza abonamentului individual https://dentalnews.ro/inregistrare/
MARKETING office@dentalnews.ro 0726 164 381 INFO www.dentalnews.ro/EMC EMC
Dental News, Manager financiar Ec. Lili Viorica Stoica
DEZVOLTARE WEB
Liviu Dincă www.webdin.ro
ISSN: 1583-6010 www.dentalnews.ro
EDITORIAL ⊲
Cele patru etape antreprenoriale ale cabinetului stomatologic
Excelență, eficiență și etică în stomatologie: noi inițiative CMSR
PRACTICAL APPLICATION ⊲
ADHESION / BONDING
DENTAL ANXIETY
Managementul farmacologic al pacientului
Protocoale adezive actuale pentru restaurări ceramice indirecte elaborate digital
KEEP EDUCATING YOURSELF
Traducerea rezultatelor clinice prin utilizarea scorului de risc parodontal: chestionar, răspunsuri corecte
ENDODONTIC CARE
Progrese științifice captivante în terapia endodontică și gestionarea durerii
ADDITIVE RESTORATIVE DENTISTRY
Corectarea disfuncției ocluzale cu abordarea concomitentă a preocupărilor estetice
CLINICAL TECHNIQUE ⊲
CONTOUR RIDGE AUGMENTATION
Tehnica de dublare pentru corectarea deficiențelor de contur crestal
Retratamentul
Sângerarea la sondare parodontală și periimplantară în cazul pacienților supuși terapiei de întreținere
Fluxuri de lucru în stomatologia digitală pentru tratamentul pacientului edentat
#whdentalwerk
wh.com/ro_romania
Mai multă putere, mai multă viteză, mai multă flexibilitate, sau toate la un loc?
Echipamentele de termodezinfectare Thed+ și Thed asigură procese de curățare și dezinfectare puternice, flexibilitate remarcabilă a încărcăturii, timpi reduși de reprocesare și multe altele, totul pentru cele mai exigente clinici.
Thed+
Pe masă / sub blat cu suport inferior, Cleaner TE și Rinse Aid 49.900LEI
Thed+
Pe masă / sub blat cu suport inferior și superior, Cleaner TE și Rinse Aid 53.900LEI
Agenți chimici BePro pentru echipamentele ”pe masă”
Cleaner TE
Detergent tri-enzimatic cu pH neutru. Nu necesită neutralizator!
Cartuș 1,5 litri Cartuș 0,8 litri
Rinse Aid Pentru îmbunătățirea fazei de uscare. Ofertele
Soveja, nr. 75, Sector 1 012303 Bucharest t +40 372 402 702 office@htp.ro www.htp.ro
Thed
Pe masă / sub blat cu suport inferior, Cleaner TE și Rinse Aid
Thed
GRATUIT
Assistina One cu adaptoarele ISO & RM! la achiziționarea oricărui model Thed
Pe masă / sub blat cu suport inferior și superior, Cleaner TE și Rinse Aid 42.900LEI
Upgrade pentru suportul inferior 6.790LEI
Agenți chimici BePro pentru echipamentele ”sub blat”
Cleaner TE
Detergent tri-enzimatic cu pH neutru. Nu necesită neutralizator!
Str. Oltarului nr 4, Sector 2 020765 Bucuresti t +40 215 280 320 t +40 215 280 321 office@sitea.ro
Cleaner MA
Detergent alcalin, necesită neutralizator!
Neutralizer C
Se utilizează împreună cu un detergent alcalin, pentru restabilirea pH-ului
5
Rinse Aid
Pentru îmbunătățirea fazei de uscare.
1
Blvd. Mircea Vodă Nr.21D București, România t 0212.240.702 t 0742.583.759 info@bredentgroup.ro www.bredentgroup.ro
Str. Republicii nr. 65-67 400489, Cluj-Napoca t +40 745 348 034 office@temco.ro www.echipamentestoma.ro
Stirbei Voda nr 72 010117, Bucuresti t +40 799 655 604 steliana@tehnicaldent.ro www.tehnicaldent.ro
Prof. Anca Silvia Dumitriu Editor Șef
Actualități Stomatologice
Suntem educați (și obișnuiți) ca la finalul tratamentului dentar, indiferent de tipul acestuia, să ne bucurăm de zâmbetul și aprecierea pacientului ca o încununare a eforturilor noastre de învățare continuă și practică sârguincioasă. Satisfacția este desigur reciprocă.
Dar, dacă pacientul este anxios, sau chiar fobic? Nu „răsfățat” cum greșit putem aprecia la prima vedere.
Dacă după etapa anamnezei a examinării clinice și a expunerii planului terapeutic, ne lovim de un refuz categoric din partea pacientului generat de o frică ale cărei rădăcini se află poate în experiențe dentare anterioare? Sau poate chiar din copilărie?
În cazuri extreme, pacienții care suferă de anxietate dentară severă (fobici) evită cabinetul stomatologic, chiar cu riscul agravării patologiei dentare. Și atunci vorbim de riscuri medicale, nu doar de frustrarea de a nu ne putea dovedi abilitățile, fie acestea de natură estetică-restauratorii, chirurgicale (implanturi, de exemplu) sau procedurale parodontale, etc. Până la urmă, un oarecare grad de frică de stomatolog este ceva obișnuit. La copii, e de la sine-înțeles. Dar în cazul adulților, anxietatea dentară devine o condiție psihologică mai complexă, cu manifestări fiziologice și comportamentale variate, dificil de gestionat doar prin mijloace non-farmacologice, care desigur că trebuie să primeze.
Cum abordăm acest tip de pacienți? Cum evaluăm și diagnosticăm corect anxietatea dentară? Care sunt manifestările clinice specifice? Și care este managementul farmacologic care intră în competențele unui medic stomatolog generalist?
Articolul de Educație Continuă al acestui număr al revistei prezintă pe larg toate aceste aspecte, detaliind indicațiile și metodele pe care le avem la dispoziție. Un articol cu informații esențiale pe care trebuie să le avem la îndemână, tocmai din dorința de a evita nu doar frustrarea noastră, dar în aceeași măsură și a pacienților cărora anxietatea sau, mai rău, fobia dentară îi îndepărtează de bucuria unui zâmbet schimbat sau sănătos.
Vă invit să parcurgeți și celelalte subiecte variate ale acestei ediții de primăvară mai târzie a revistei, pe care v-o distribuim în format digital, interactiv. Și pentru că aminteam mai devreme de informații-la-îndemână, echipa revistei a pregătit-o într-o formă nouă, cu o interfață optimizată, astfel încât să o puteți accesa ușor de pe tabletă sau de pe telefonul mobil.
Tranziția „Actualități Stomatologice” la digital-only este o oportu-
nitate de a transforma experiența de însușire a informațiilor din domeniul stomatologic într-o modalitate mai rapidă și eficientă. Cu același scop, lansăm și produsul e-Book prin care ne-am propus să vă familiarizăm cu diferite produse de profil, prin prezentări de caz sau prin punctarea caracteristicilor și a indicațiilor. Îl distribuim, de asemenea, electronic, pe baza aceluiași acord de corespondență digitală (https://dentalnews.ro/ inregistrare/)
• NOU! Revista devine digital-only, distribuită prin e-mailing
• LANSARE! Produsul e-Book
• INAUGURARE! Face-lift dentalnews.ro
Da, ne place să venim cu noutăți în fața voastră, așa ca un alt început.. e adevărat, o lună mai târziu decât v-am obișnuit, dar sperăm noi, să fi meritat așteptarea.
În aceeași notă de înnoire, site-ul dentalnews.ro a „suferit” un face-lift pentru a vă oferi o platformă modernă. Să ne bucurăm împreună!
Cu prietenie, Anca Silvia Dumitriu
The Four Entrepreneurial Stages of Dental Practice by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(9) Oct 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autor:
Roger P. Levin, DDS CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a practice management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices
Similar majorității afacerilor, cabinetele stomatologice trec printr-o serie de etape de la copilărie până la maturitate Indiferent dacă un medic deschide un nou cabinet sau achiziționează unul existent cu performanțe slabe, cabinetul va experimenta o serie de patru „etape antreprenoriale”. Proprietarii ar trebui să poată identifica stadiul actual al propriului cabinet și să anticipeze pașii necesari pentru a trece la stadiul următor.
Anumite principii generale sunt comune fiecărei etape antreprenoriale. Primul constă în faptul că faza inițială a fiecărei etape este de
obicei cea mai ușoară și mai plăcută, întrucât cabinetul este pregătit să avanseze și a făcut anumiți pași care îi permit să funcționeze mai lin, cu mai puțină frustrare și cu o mai mare satisfacție.
Al doilea principiu comun derivă din faptul că multe cabinete așteaptă mult prea mult pentru a trece la etapa următoare, iar amânarea presupune venituri pierdute și câștiguri care s-ar fi putut acumula și, de asemenea, creează niveluri mai ridicate de frustrare, ceea ce conduce la următorul principiu.
Al treilea principiu se manifestă în faptul că la sfârșitul fiecărei etape, cabinetele încep să devină copleși-
te, depășind sistemele și structura operațională de bază. Acest lucru duce la defectarea sistemelor, ceea ce poate genera niveluri și mai mari de stres și frustrare. Realizarea pașilor necesari pentru a trece în etapa următoare reprezintă adesea cheia tranziției cabinetului de la condițiile stresante și frustrante înapoi la un mediu mai ușor și mai plăcut. Al patrulea principiu constă în faptul că, deși cele mai multe cabinete stomatologice vor ajunge în cele din urmă la stadiul 3, din păcate doar un număr mic este capabil să intre și să susțină etapa 4, care este stadiul cel mai plin de satisfacții financiare și mai plăcut în care se poate practica activitatea stomatologică.
Indiferent dacă un cabinet este nounouț sau unul nou achiziționat, în sensul acestui articol este considerat un „startup”, adică definiția generală a etapei 1. Etapa 1 are trei caracteristici:
Munca grea. Deși lansarea unei afaceri este faza de „muncă grea”, în general nu este neplăcută, deoarece există un nivel ridicat de motivație și entuziasm. Startup-urile trebuie să-și supravegheze cheltuielile; astfel, în etapa 1 atât medicul, cât și membrii echipei poartă multe pălării, efectuând o varietate de sarcini, deoarece de obicei cabinetul nu poate angaja toate posturile de personal care se reflectă într-un cabinet mai matur.
Haos. Deși de obicei se descurajează „haosul” într-un cabinet stomatologic, nu este cazul și într-o operațiune de lansare. Atunci când haosul este controlat și nu este expus pacienților, este acceptabil în etapa 1, întrucât cabinetul are ferestre libere în program și sistemele încă nu sunt neapărat complet implementate. Aceasta înseamnă că respectivul cabinet poate fi flexibil (mai puțin ri-
gid), capabil să accepte urgențe sau pacienți care solicită tratament în aceeași zi. Totuși, o astfel de flexibilitate poate deveni haotică. Cu toate acestea, haosul care apare în etapa 1 este normal în majoritatea afacerilor antreprenoriale.
O mentalitate slabă. Deși poate construi o locație frumoasă și poate dobândi cea mai recentă tehnologie, un cabinet funcționează adesea „deficitar” în etapa 1 în ceea ce privește operațiunile de zi cu zi, personalul și inventarul de consumabile. Cabinetul poate fi deschis doar în anumite zile ale săptămânii, deoarece medicul stomatolog poate lucra și în altă parte pentru a suplimenta veniturile. Acest lucru se schimbă treptat pe măsură ce cabinetul devine mai aglomerat.
În ultima parte a primei etape, cabinetul devine copleșit, deoarece aceste trei caracteristici încep să nu mai funcționeze fără probleme. Haosul crește și personalul devine suprasolicitat. Aceasta indică faptul că respectivul cabinet este pregătit să treacă în etapa 2.
Etapa 2 este o etapă de creștere, iar dezvoltarea va avea loc adesea mai repede decât în prima etapă. În această a doua etapă, cabinetul accelerează adesea rapid, decolând ca o rachetă, cu niveluri anuale de creștere de 20% sau mai mult, timp de câțiva ani. Această creștere este diferită de cea din prima etapă, care prezintă procente mari de creștere, însă cu mai puțini pacienți și cu un număr mai mic de proceduri (până la sfârșitul etapei 1). Cele trei caracteristici principale ale etapei 2 sunt următoarele:
Personal suplimentar. În etapa 2, se realizează depășirea haosului și a sentimentului de copleșire specifice stadiului tardiv din prima etapă,
prin adăugarea de personal suplimentar și realinierea fișelor posturilor. Se instituie angajarea unei echipe mai bazate atât la recepție, cât și în activitatea clinică. Se pot suplimenta ore sau zile în jurul igienei dentare, permițând medicului stomatolog să se concentreze mai mult pe procedurile clinice specifice. Pe măsură ce se adaugă posturi noi, este necesară implementarea instruirii, iar aceasta introduce evoluția timpurie a sistemelor de cabinet care permit o eficiență mai bună.
Delegare. Cabinetul trece acum de la faza de „muncă grea” observată în etapa 1 spre începutul unui proces de delegare. Stomatologul coordonator și echipa inițială pot delega sarcini noilor membri ai echipei, permițând tuturor să se concentreze asupra celor mai importante responsabilități. De exemplu, un membru separat al personalului poate fi necesar pentru a gestiona doar programările și apelurile telefonice, spre deosebire de procesarea asigurărilor și a încasărilor. Pe parcursul etapei 2, cabinetul va continua să crească, iar noii membri ai personalului vor putea absorbi și gestiona multe dintre responsabilitățile suplimentare.
Venituri. Veniturile cabinetului cresc în etapa 2 într-un ritm mai rapid decât în orice altă etapă. Deși veniturile totale vor fi mai mari în etapele ulterioare, rata de creștere din etapa 2 va fi intensă. Pe măsură ce veniturile cresc, cabinetul poate investi în tehnologii suplimentare sau în noi angajări de personal pentru a crea un flux operațional mai fluid.
În partea tardivă a etapei 2, sistemele cabinetului devin din ce în ce mai puțin definite, iar cabinetul devine din nou copleșit. În acest moment, adăugarea de personal suplimentar nu va mai fi suficientă pentru
a ajuta cabinetul să funcționeze corect sau să atingă următorul nivel de performanță.
Etapa 3 înseamnă venituri mai mari și reprezintă și ultima etapă la care vor ajunge majoritatea cabinetelor. Acesta este stadiul de maturitate în care cabinetele dentare au o creștere mai lentă, încep să atingă un platou sau scad ușor. În etapa 3, cabinetul începe să se blocheze într-un anumit tip de operațiuni zilnice. Aceasta poate fi o sabie cu două tăișuri, deoarece sistemele care funcționează bine în prima parte a etapei 3 vor limita probabil viitoarea creștere din segmentele ulterioare ale acestei faze. În etapa 3 sunt notabile trei caracteristici:
Pilot automat. Medicul și echipa operează adesea pe „pilot automat”, iar impulsul constant pentru schimbare sau inovație scade. Acest lucru nu este neapărat un lucru rău în prima parte a etapei 3, deoarece cabinetul atinge un nivel puternic de producție și venituri. Factorii externi, cum ar fi nivelurile schimbătoare ale rambursărilor de asigurări, selecția planurilor de asigurare și economia generală globală afectează puternic cabinetul. În general, cabinetul funcționează într-o manieră consistentă de pe o zi pe alta, dar fără obiective specifice de creștere.
Sisteme. De cele mai multe ori, etapa 3 se cristalizează atunci când cabinetele încep să implementeze sisteme noi. Astfel de sisteme vor permite adesea un salt de creștere timp de câțiva ani, pe măsură ce își îmbunătățesc setul de abilități, activitatea zilnică și performanța echipei. Utilizarea conștientă a sistemelor din partea echipei are un efect direct asupra producției financiare generale și a veniturilor cabinetului. Sistemele trebuie să fie clar definite și utilizabile de către echipă, astfel
încât să poată menține un nivel mai ridicat de performanță. Într-un cabinet stomatologic există multe sisteme importante. Exemplele includ programarea, managementul financiar, productivitatea igienei, experiența noului pacient și multe altele. Sistemele sunt esențiale și atunci când se adaugă noi membri ai personalului care ar putea să nu aibă același set de abilități sau experiență ca membrii anteriori ai echipei.
Asociați. Pe măsură ce cabinetul evoluează și devine mai aglomerat, se poate lua în considerare adăugarea unui asociat. Șansele de reușită ale asociaților sunt optimizate atunci când cabinetul are deja sisteme excelente pentru a-i sprijini atunci când aceștia se alătură.
După cum s-a menționat mai devreme, etapa 3 este de obicei ultima etapă atinsă de majoritatea cabinetelor stomatologice. Deținerea unui cabinet matur, de succes este o realizare lăudabilă, însă mai există o etapă care poate propulsa un cabinet la un nivel și mai ridicat de recompensă financiară și satisfacție.
Caracterizat de un lider puternic din partea medicului sau a proprietarilor, stadiul 4 este atins doar de un număr mic de cabinete. Este etapa cea mai satisfăcătoare și profitabilă din punct de vedere financiar, deoarece cabinetul tinde să ruleze cu mare eficiență și foarte puține rateuri sau haos. În cea mai mare parte munca este ușoară, plăcută și fără efort. În etapa 4 ies în evidență trei caracteristici:
Conducerea. Până la etapa 4, medicul dentist coordonator devine un lider clar, ajutând toți membrii echipei să se ridice la cel mai înalt nivel de potențial. Membrii echipei pot
performa la un nivel superior dacă li se oferă îndrumarea, mentoratul și mediul de formare care le va permite să atingă toate obiectivele.
Delegare extremă. În această etapă, medicii dentiști au adesea o toleranță scăzută pentru a se ocupa cu orice altceva decât ceea ce fac ei cel mai bine, adică stomatologia. Datorită unei delegări bine precizată și testată, ei devin acum capabili să trateze eficient toți pacienții pe întreg parcursul zilei conform regizării asistenților dentari și să plece la timp. În acest interval, echipa este capabilă să funcționeze la un nivel optim și să își atingă adevăratul potențial de performanță.
Financiar. Din punct de vedere financiar, cabinetele din etapa 4 prestează de obicei în procentele superioare ale cabinetelor stomatologice. Acestea construiesc baze mari de pacienți, atrag pacienți noi și au un nivel ridicat de acceptare a cazurilor. Sistemele lor operaționale se îmbunătățesc continuu și sunt capabile să gestioneze un volum mare de tratamente cu excelență în operațiuni și eficiență. Acest proces de îmbunătățire continuă nu este accidental, ci o consecință naturală, intenționată a modului în care funcționează cabinetul.
Deși acest articol a clasificat patru etape antreprenoriale ale cabinetelor stomatologice, există întotdeauna excepții de la fiecare categorisire. Cu toate acestea, autorul a descoperit că majoritatea cabinetelor trece prin primele trei etape și o minoritate poate continua până la etapa 4. Proprietarii de cabinete ar trebui să încerce identificarea stadiului în care se află propriul lor cabinet, să îl evalueze pe baza caracteristicilor notate mai sus și să stabilească modificările ce se impun pentru a pregăti intrarea în următoarea etapă.
Pharmacological Management of the Dentally Anxious Patient by Erin Husack, DDS; and Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 44(3) March 2023. ©2023 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori: Erin Husack, DDS
General Practice Residency Private Practice, Edmonton, Alberta, Canada
Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS
Associate Professor, Department of Clinical Sciences (Pharmacology and Preventive Dentistry), Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; Fellow, International College of Dentists; Fellow, American College of Dentists; Fellow, International Congress of Oral Implantologists
Anxietatea dentară este o problemă psihologică complexă în care pacienții asociază sentimente negative cu experiența dentară și este determinată clinic prin prezentări fiziologice și comportamentale. Auto-raportarea, împreună cu chestionarele și interviurile cu pacienții, pot indica nivelul anxietății dentare a unui pacient și pot ghida medicul dentist în determinarea managementului adecvat.
Metodele non-farmacologice de gestionare a anxietății dentare ar trebui epuizate înainte de a lua în considerare tehnicile sedative farmacologice. Protoxidul de azot cu oxigen este frecvent utilizat în cadrul stomatologic datorită siguranței sale relative, ușurinței de utilizare și eficacității pentru pacienții cu anxietate dentară
49,5 ms
Rezoluție senzor CMOS
4x4 - 18x24 cm
Dimensiune FOV
2,9 sec
Scanare CT fără artefacte de mișcare
PANO - CBCT
Ceph, Scanner modele
Vă oferim
10 ani garanție de la producator
< până la 70% doza de iradiere redusă
autorizarea completă a cabinetului de imagistică. Dosar CNCAN inclus, realizat chiar de noi, fără intermediari.
complet: intra-oral cu senzor sau scaner placuțe, echipament de radioprotecție, Dicom printer, instalare și training, măsurători, dosar. rate, direct, până la 60 de luni
Dr. Mircea Puia
0745.348.034 | mpuia@temco.ro
Autorizare, Service: ing. Mihai Mureșan 0744.598.938 | mmuresan@temco.ro www.echipamentestoma.ro office@echipamentestoma.ro
ușoară până la moderată. Sedarea orală poate fi utilizată pentru pacienții cu anxietate moderată până la severă și constă de obicei în administrarea unui singur medicament benzodiazepinic înainte de programarea dentară.
Terapia combinată incluzând protoxidul de azot cu oxigenul și sedarea orală poate fi o opțiune pentru a crește eficacitatea ambelor metode de sedare. Sedarea intravenoasă conștientă este o alternativă viabilă pentru practicienii care sunt adecvat pregătiți și certificați pentru a o utiliza. Considerații speciale pot fi aplicabile pentru sedarea pacienților pediatrici, vârstnici și medicali compromiși, precum și pentru cei cu dizabilități cognitive, fizice și/sau comportamentale.
Ghidurile de sedare variază regional, iar profesioniștii dentari care oferă sedare trebuie să facă acest lucru doar cu pregătire și certificare adecvată, conform cerințelor autorităților locale de reglementare medicală și dentară. Acest articol oferă o revizuire generală a managementului farmacologic al pacienților cu anxietate dentară așa cum este perceput de un medic dentist generalist.
Anxietatea dentară poate reprezenta o barieră majoră pentru pacienții care caută terapie dentară și poate avea implicații profunde asupra tratamentului stomatologic. Anxietatea este definită ca un sentiment vag și neplăcut de neliniște, asociat cu credința că ceva nedorit, incontrolabil sau imprevizibil este pe cale să se întâmple. Anxietatea dentară este adesea legată de
mediul dentar, de experiențele negative din trecut, de un comportament învățat în copilărie sau de anumite proceduri stomatologice, cum ar fi extracțiile, restaurările, tratamentul endodontic, chirurgia parodontală și igiena dentară. Cea mai puternică formă a acestei frici este fobia dentară.
Factorii declanșatori ai anxietății dentare pot include sunetele și mirosurile mediului dentar, iar teama de injecții este una dintre cele mai comune cauze ale anxietății dentare. Anxietatea dentară este o problemă psihologică complexă, foarte răspândită. Fobiile dentare extreme persistă la aproximativ 10% din populație, în timp ce niveluri scăzute de anxietate dentară sunt raportate până la 51% din populație; nivelurile moderate sunt măsurate la 36%, iar anxietatea severă la 12%. Cercetările au arătat că există o nevoie semnificativă și o cerere pentru sedare din partea pacienților dentari, cu o discrepanță între cei care preferă sedarea și cei care primesc tratament, lăsând mulți pacienți insuficient sau chiar netratați.
Managementul anxietății dentare poate include metode non-farmacologice și farmacologice, în funcție de severitatea anxietății, istoricul medical al pacientului, accesul și costul metodei de gestionare, precum și preferințele pacientului. Când tehnicile non-farmacologice sunt ineficiente, se pot aplica măsuri farmacologice.
Scopul acestui articol este de a demonstra impactul anxietății dentare și de a descrie opțiunile farmacologice disponibile pentru medicii stomatologi generaliști atunci când gestionează diferite grade de anxietate dentară la pacienți.
Stomatologii trebuie să evalueze cu acuratețe anxietatea dentară și să fie conștienți de opțiunile de tratament disponibile. Gradul de anxietate dentară poate fi adesea măsurat în timpul interacțiunii inițiale dintre stomatolog și pacient prin interviuri verbale, declarațiile bolnavului, chestionare din cabinet folosind diverse scale de anxietate dentară, precum și prin evaluări fizice și comportamentale. Au fost dezvoltate multiple scale, inventare și chestionare pentru a cuantifica și înțelege mai bine anxietatea dentară experimentată de către pacienți. Depistarea timpurie a anxietății dentare poate permite stomatologului să aplice tehnici care îmbunătățesc experiența pacientului.
Manifestările clinice ale anxietății dentare variază semnificativ de la un pacient la altul și pot include semne fiziologice și comportamentale, rezumate în Tabelul 1. Aceste manifestări pot varia în funcție de rasă, gen, vârstă și gradul de anxietate al pacientului.
Anxietatea dentară poate avea un impact major asupra vieții pacientului și poate fi un factor principal în determinarea deciziei acestuia de a solicita îngrijire dentară și în succesul general al tratamentului. Anxietatea dentară duce adesea la evitarea îngrijirii dentare prin rateuri și anulări ale programărilor. Un studiu a constatat că aproximativ 50% dintre pacienții cu
Tabelul 1
Prezentările clinice ale anxietății dentare la copii și la adulți
FIZIOLOGICE
Diaforeză palmară, frontală și a buzei superioare
Rată cardiacă crescută
Hipertensiune arterială
Profunzime și viteză respiratorie crescută
Palpitații și aritmie
Dispnee
Îmbujorare
Rigiditate musculară
Instabilitatea mâinilor
Neliniște
Răgușeală
Pulsație la nivelul arterei carotide și temporale
frică dentară severă au evitat o programare dentară din acest motiv, iar frica lor dentară a scăzut dacă sedarea sau anestezia generală erau disponibile pentru a complementa tratamentul.
Pacienții cu anxietate dentară severă se prezintă de obicei la cabinetul stomatologic doar în situații extreme, adesea perpetuând și întărind frica lor prin tratamente mai dureroase și mai extinse. Anxietatea dentară are un impact previzibil asupra sănătății orale, manifestat printr-un număr crescut de dinți absenți și/sau cariați și afecțiuni parodontale avansate. De asemenea, are un impact comportamental asupra pacienților, rezultând în dificultăți masticatorii, evitarea igienei orale, automedicație și scăderea calității somnului. De asemenea, anxietatea dentară poate afecta bunăstarea socială și psihologică a pacienților prin stima de sine scăzută și poate
COMPORTAMENTALE
Evitarea și anularea programărilor
Autoraportarea pacientului
Încercări de igienă orală meticuloasă pentru a evita medicul dentist
Comportament ostil în timpul ședinței stomatologice
Vorbire lentă sau rapidă
Poticnire în cuvinte
Hiperactivitate
Panică
Iritație
Obiceiuri nervoase
Memorie slabă / confuzie
Lipsa atenției
Îngrijorare excesivă / mers continuu
Explozii emoționale / plâns
influența performanțele lor în interacțiunile sociale din cauza durerii sau a rușinii.
Anxietatea dentară nu doar că afectează negativ pacientul, dar poate influența în mod negativ și stomatologul, conducând la o experiență neconfortabilă atât pentru clinician, cât și pentru pacient. Când pacienții sunt anxioși, aceștia sunt mai puțin complianți cu tratamentul și mai predispuși să rateze programările, perturbând astfel fluxul de îngrijire oferit de stomatolog. De asemenea, programările necesită mai mult timp și resurse sporite. Anxietatea dentară poate fi o sursă de distragere pentru stomatolog și poate crește riscul de diagnostic și tratament incorect. Pacienții cu anxietate dentară au demonstrat o percepție crescută a durerii și o tendință de a catastrofa durerea, ceea ce complică tratamentul și sporește evitarea acestuia de către pacient. Prin gestionarea anxietății dentare, practicianul poate fi eliberat de
stres suplimentar și poate finaliza tratamentul mai eficient. Prin implicarea activă a pacienților în depășirea anxietății dentare, practicienii pot îmbunătăți experiența pacientului, diagnosticul și tratamentul, sănătatea orală a pacientului și eficiența generală a cabinetului stomatologic.
Identificarea corectă a sursei și nivelului de anxietate dentară poate ajuta stomatologul în alegerea opțiunilor adecvate de tratament. Înainte de a administra sedarea farmacologică, ar trebui epuizate mai întâi toate intervențiile cognitive și comportamentale disponibile, deoarece acestea sunt mai sigure și mai rentabile. Aceste intervenții psihoterapeutice pot varia de la abilități bune de comunicare și raportare
ale stomatologului, la anumite tehnici de relaxare și distragere, terapie prin expunere și terapii în afara cabinetului, inclusiv terapia cognitiv-comportamentală.
Managementul farmacologic ar trebui luat în considerare doar atunci când toate celelalte tehnici nonfarmacologice sunt ineficiente. Sedarea poate fi luată în calcul și pentru procedurile dentare traumatice sau de lungă durată. Sedarea trebuie să aibă întotdeauna o indicație clară și nu ar trebui utilizată ca măsură de rutină pentru toți pacienții.
Managementul farmacologic al anxietății dentare constă în sedare conștientă și anestezie generală. Sedarea este definită ca utilizarea unuia sau a mai multor medicamente pentru a deprima sistemul nervos central (SNC) în scopul reducerii conștienței pacientului și inducerea relaxării sau somnului. Acesta este un proces continuu, variind de la o stare de relaxare conștientă, dar somnolentă, până la inconștiență completă sau anestezie generală. În sedarea conștientă, un pacient trebuie să își păstreze capacitatea de a menține căile respiratorii deschise pentru respirație și funcția cardiovasculară fără asistență. Stomatologul trebuie să fie capabil să comunice și să interacționeze continuu cu pacientul, care răspunde la stimuli fizici și verbali.
Provocările legate de sedarea conștientă includ accesul la câmpul operator oral, anxietatea dentară care interferează cu procesul sedativ, condițiile medicale complexe, riscul pierderii conștienței și cel de depresie respiratorie și cardiovasculară, și sincopa vasovagală.
Metodele de sedare conștientă în cabinetul stomatologului generalist includ inhalo-sedarea (utilizarea de protoxid de azot cu oxigen), administrarea orală a unui singur medicament sedativ, administrarea orală a unui singur medicament sedativ cu sau fără protoxid de azot și oxigen, și administrarea parenterală a medicamentelor sedative prin administrare intravenoasă (IV), intramusculară, subcutanată, submucoasă sau intranazală.
Stomatologii generaliști pot oferi anestezie locală cu niveluri minime sau moderate de sedare conștientă după finalizarea cu succes a unei pregătiri avansate, în timp ce nivelurile mai profunde de sedare și anestezia generală sunt restricționate la specialiștii dentari și anesteziști. Medicamentele utilizate pentru sedarea conștientă ar trebui să aibă o marjă largă de siguranță pentru a minimiza riscul de suprasedare.
Înainte de sedare, pacienții trebuie evaluați în ceea ce privește postul alimentar, cu un interval de 2 ore pentru lichide și 8 ore pentru alimente solide. În timpul sedării, pacienții trebuie monitorizați continuu pentru nivelul de conștiență, oxigenare, ventilație și circulație, utilizând pulsoximetria, monitorizarea tensiunii arteriale, a pulsului și respirației.
Pentru siguranță, stomatologii ar trebui să aibă acces la echipamente pentru căile respiratorii, medicamente de reversie, personal bine instruit, acces venos dacă este posibil și cunoștințe adecvate pentru gestionarea urgențelor medicale. Pacienții nu pot fi lăsați nesupravegheați până când nu sunt considerați apți pentru externare.
După sedare, pacienții trebuie să fie conștienți și orientați, cu semne vitale stabile și capacitate ambulatorie, înainte de externare. Este necesar un registru al sedării care să includă evaluarea preoperatorie, confirmarea însoțirii pentru externare, semnele vitale, medicamentele și doza administrată, ora administrării și a externării, precum și toleranța pacientului la procedură. Cu excepția protoxidului de azot și a oxigenului, pacienții trebuie să fie însoțiți de un adult după sedare, nu pot conduce vehicule și trebuie avertizați cu privire la utilizarea medicamentelor sau a alcoolului în următoarele 24 ore. Dacă se administrează un agent de reversie din cauza suprasedării, pacienții trebuie să îndeplinească criterii clare de externare și să fie monitorizați continuu pentru a preveni riscul de revenire a sedării după ce efectul agentului de reversie dispare. Există riscuri asociate cu toate tipurile de sedare, iar pregătirea avansată este necesară pentru a utiliza aceste tehnici în condiții de siguranță. Siguranța sedării depinde de cunoștințele, abilitățile, pregătirea, experiența furnizorului, de facilitățile adecvate, monitorizare, echipamente, disponibilitatea medicamentelor pentru urgențe și pregătirea pentru urgențe medicale. Toți stomatologii și furnizorii trebuie să fie instruiți corespunzător în administrarea acestor medicamente și să fie pregătiți să gestioneze răspunsurile adverse dacă este necesar. Orice practician care efectuează sedare trebuie să fie capabil să salveze pacienții care ating un nivel de sedare peste cel intenționat și să aibă abilitățile necesare pentru a stabiliza pacientul până la sosirea serviciilor medicale de urgență sau până când pacientul revine la un nivel mai scăzut de sedare fără complicații.
Managementul farmacologic al anxietății dentare pentru stomatologii generaliști
TEHNICA INDICAȚII
Inhalo-sedare (protoxid de azot și oxigen)
Anxietate ușoară spre moderată
ADMINISTRARE
Inhalare
Sedare orală (benzodiazepine)
Anxietate moderată spre severă
Terapia combinată (inhalo-sedare + sedare orală)
Sedarea intravenoasă (benzodiazepine)
Selecția pacienților
Anxietate moderată spre severă
Enterală
Anxioliză
Sedare
Analgezie
Relaxant muscular
Euforie
Anxioliză Sedare
Amnezie anterogradă
Hipnotic
Anticonvulsivant
Relaxant muscular
Inhalare + enterală
La fel ca la inhalo-sedare
La fel ca la sedarea orală
Protoxid de azot și oxigen
Anxietate moderată spre severă
Selecția și evaluarea corectă a pacienților înainte de sedare sunt esențiale pentru alegerea tehnicii adecvate și pentru siguranța tratamentului. Aceasta ar trebui să includă un istoric medical complet, determinarea statutului conform clasificării American Society of Anesthesiologists (ASA), scorul Mallampati, istoricul social, cel de sedare, planul de tratament și o evaluare a nivelului de anxietate și a preferințelor pacientului pentru sedare. Sănătatea medicală a pacientului este un factor major în selectarea tratamentului farmacologic, iar înregistrarea unui istoric adecvat este necesară pentru a evita interacțiunile medicamentoase adverse și complicațiile fiziologice. Nevoile cognitive și emoționale ale pacientului, precum și persona-
Parenterală
Triazolam
Diazepam
Temazepam
Oxazepam
Lorazepam
Alprazolam
Midazolam
Hidroxizina
La fel ca la inhalosedare
La fel ca la sedarea orală
La fel ca la sedarea orală Midazolam Diazepam
litatea acestuia, pot influența, de asemenea, decizia privind tipul de tratament selectat. Alți factori determinanți includ costul și disponibilitatea tehnicilor de sedare.
Sistemul de clasificare fizică ASA determină stabilitatea medicală, pacienții ASA I și II putând fi supuși sedării ușoare și moderate în unități stomatologice în afara spitalului, în timp ce cei cu scor ASA de minim III ar trebui tratați într-un cadru spitalicesc și de către personal mai calificat. Pacienții cu dizabilități severe, fobii dentare, tulburări psihiatrice sau alte comorbidități semnificative pot fi candidați pentru anestezie generală și ar trebui tratați într-un cadru spitalicesc.
Consimțământul informat legat de orice tratament este esențial și trebuie să includă întotdeauna natura medicamentelor, așteptările legate de ameliorarea
anxietății și durerii, riscurile și efectele secundare asociate cu medicamentele, alternativele la gestionarea farmacologică, consecințele neefectuării tratamentului dentar din cauza anxietății dentare necontrolate și costurile legate de proceduri. Consimțământul ar trebui să fie în format scris și semnat de către pacient sau de tutorele legal în cazul copiilor.
Protoxidul de azot și oxigenul
Protoxidul de azot este un gaz anestezic slab care, atunci când este combinat cu oxigen și utilizat corespunzător, reprezintă o opțiune sigură și de încredere pentru sedare. Efectele protoxidului de azot sunt descrise în Tabelul 2 și includ anxioliză și sedare, analgezie minoră, relaxare musculară și euforie. Este un gaz incolor, inodor și insipid, cu
efecte minime asupra sistemului respirator și cardiovascular. Este cel mai puțin potent gaz anestezic utilizat, având o concentrație alveolară minimă de 104% și un risc scăzut de anestezie completă, deși există o variabilitate individuală în răspunsul la gaz.
Inhalarea de protoxid de azot și oxigen duce la o absorbție rapidă de către alveolele pulmonare, fiind transportați prin sânge fără biotransformare. Gazul este relativ insolubil și este eliminat rapid de plămâni la expirație. Analgezia provocată de protoxidul de azot a fost asociată cu eliberarea de opioide endogene și prin modularea căilor nociceptive descendente la nivel spinal de către acidul gamma-aminobutiric (GABA) și peptidele noradrenergice. Anxioliza a fost asociată cu activarea receptorilor GABA-A la nivelul situsurilor de legare ale benzodiazepinelor. Anestezia indusă de protoxidul de azot este legată de inhibarea receptorilor de glutamat N-metil-D-aspartat (NMDA), rezultând astfel inhibarea sistemului nervos.
La administrare, pacientul primește 100% oxigen, cu creșteri ale protoxidului de azot la fiecare câteva minute, de la 5% la 10%, până se atinge nivelul dorit de sedare. S-a constatat că aproximativ 70% dintre pacienți vor avea nevoie de o concentrație de 30% până la 40% de protoxid de azot pentru a obține o sedare confortabilă pentru tratamentul dentar. Concentrația maximă de protoxid de azot care poate fi administrată este de 70%, majoritatea sistemelor având mecanisme de siguranță pentru a preveni administrarea unei concentrații de oxigen sub 30%. Pe parcursul tratamentului, nivelul de sedare și semnele vitale trebuie
monitorizate și înregistrate la fiecare 5 minute, iar pacientul nu poate fi lăsat nesupravegheat în niciun moment. La final, se administrează 100% oxigen timp de 3 până la 5 minute pentru a preveni hipoxia de difuzie. După tratament, documentația corespunzătoare trebuie să includă indicațiile pentru sedare și să confirme semnele vitale pre- și postoperatorii, precum și concentrația și durata administrării.
Avantajele utilizării protoxidului de azot cu oxigen sunt descrise în Tabelul 3 și includ debutul rapid prin inhalare, precum și recuperarea rapidă și completă înainte de externare. Procentul administrat poate fi rapid ajustat în funcție de răspunsul pacientului și este aproape imediat inversat la retragere, nefiind necesar un agent de inversie. Protoxidul de azot cu oxigen poate fi administrat în siguranță pacienților cu astm și boală pulmonară obstructivă cronică ușoară, deoarece nu irită țesuturile bronșice și poate minimiza reacțiile bronșice induse de stres.
Contraindicațiile și dezavantajele utilizării inhalo-sedării sunt descrise în Tabelul 3 și Tabelul 4. Efectul advers principal este reprezentat de greață și vărsături, care apar la 0,5% până la 1,2% dintre pacienți și pot fi minimizate prin postirea înainte de sedare. Protoxidul de azot este ineficient la pacienții tineri refractari sau isterici și este contraindicat la pacienții cu infecții ale căilor respiratorii superioare, obstrucție nazo-faringiană, spații tisulare închise, obstrucții intestinale, chirurgie vitreoretineană recentă, terapie cu bleomicină, claustrofobie și boală pulmonară obstructivă cronică severă, sau pentru pacientele
aflate în primul trimestru de sarcină sau cu risc de dependență de droguri. Protoxidul de azot trebuie monitorizat atent la pacienții care iau medicamente ce deprimă sistemul nervos central, inclusiv antidepresive, analgezice, tranchilizante și antipsihotice, deoarece efectele pot fi amplificate și pot duce la o sedare crescută. Utilizarea pe termen lung poate induce simptome neurologice și hematologice ca urmare a depleției de cobalamină (vitamina B12) și, prin urmare, trebuie utilizat cu precauție dacă se suspectează o deficiență de cobalamină. Un alt dezavantaj al inhalo-sedării constă în faptul că necesită echipament specializat, inclusiv un circuit respirator, ansamblu de debitmetru, regulatoare, manometre și cilindri.
Sedarea orală în stomatologia generală constă de obicei în administrarea orală de benzodiazepine înainte de tratamentul dentar pentru anxioliză și alte efecte descrise în Tabelul 2. Această abordare este indicată pentru anxietatea dentară moderată până la severă, cu scopul general de a obține o sedare conștientă.
Avantajele și dezavantajele utilizării sedării orale sunt descrise în Tabelul 3. Printre avantaje se numără incidența și severitatea scăzută a reacțiilor adverse, un grad ridicat de acceptare și conformitate din partea pacientului, administrare simplă și lipsa necesității unui echipament suplimentar.
Dezavantajele includ rata de absorbție imprevizibilă, incapacitatea de a ajusta dozajul, debutul întârziat și durata prelungită a medicamentelor, precum și necesitatea cooperării pacientului.
Tabelul 3
Avantajele și dezavantajele diferitelor tehnici farmacologice pentru gestionarea anxietății dentare de către stomatologul generalist
TEHNICA AVANTAJE
Inhalo-sedare (protoxid de azot și oxigen)
Instalare rapidă
Nu este necesară linie intravenoasă
Reversie rapidă și completă, recuperare
aproape imediată
Nu este necesară medicație de reversie
Externarea pacientului fără însoțire
Titrare rapidă
Efecte minime asupra sistemului respirator și
cardiovascular
Opțiune sigură și cea mai puțin toxică
Sigur pentru pacienții cu astm și BPOC
ușoară
Disponibilă în cele mai multe cabinete
stomatologice
Crește acceptarea anesteziei locale
Sedarea orală Nu este necesar echipament suplimentar
Eficiență crescută
Toxicitate redusă la dozele prescrise
Contraindicații minime
Risc redus de a dezvolta dependență la doza prescrisă
Limită largă de siguranță la doza terapeutică
Indice terapeutic crescut
Terapia combinată
(inhalo-sedare + sedarea orală)
Sedare intravenoasă
Titrarea lentă a sedării orale cu protoxid de azot
Analgezia furnizată de protoxidul de azot
Util atunci când sedarea orală este sub nivelul dorit
Reduce cantitatea necesară de benzodiazepine
Acceptarea îmbunătățită a măștii nazale
Abilitatea de a titra rapid medicația
Instalarea rapidă
Niveluri crescute de eficiență
Acces IV ușor disponibil pentru medicație de urgență sau agenți de inversie dacă se impune
Stomatologii generaliști sunt, în general, autorizați să ofere doar sedare minimă sau moderată prin administrarea orală a unui singur medicament.
DEZAVANTAJE
Posibile efecte adverse
Necesită post
Costuri suplimentare pentru pacient
Necesită spațiu operator specializat, echipament și accesorii
Ineficient la unii pacienți
Pacientul trebuie să fie capabil să respire pe nas
Masca nazală poate interfera cu accesul pentru anestezie la maxilarul anterior
Riscul expunerii profesionale pentru dentist și membrii echipei stomatologice
Dependent de reasigurarea psihologică
Absorbție nesigură
Instalare lentă
Toxicitate crescută la doze mari
Risc crescut de dependență la utilizarea cronică
Lipsa proprietăților analgezice
Depresie respiratorie și obstrucția căilor aeriene la doze crescute
Necesită acompaniere după utilizare
Imposibilitatea conducerii autovehiculelor după administrarea terapiei
Necesită agent de reversie
Necesită cooperarea pacientului
Riscul suprasedării
Costuri crescute
Necesită pregătire avansată
Necesită echipă pentru monitorizare
Necesită echipament special
Risc crescut de suprasedare
Necesită agent de reversie
Alegerea medicamentului și a dozei este specifică pacientului și ar trebui selectată pe baza greutății, vârstei, istoricului medical și duratei tratamentului.
Benzodiazepinele sunt preferate în stomatologie deoarece sunt anxiolitice, sedative și pot pro-
duce amnezie anterogradă. De asemenea, au efecte hipnotice, anticonvulsivante și de relaxare musculară. Benzodiazepinele sunt utilizate pe scară largă pentru sedarea minimă și moderată, deoarece au o eficacitate dovedită, toxicitate scăzută și contraindicații minime. Acțiunea farmacologică a benzodiazepinelor implică inhibarea prin legarea de receptorii GABA în sistemul nervos central, rezultând o creștere a frecvenței de deschidere a canalelor de clor și, ulterior, hiperpolarizarea și inhibarea transmiterii impulsurilor nervoase. Această propagare redusă duce la scăderea răspunsului psihosomatic la stres. Un avantaj major al benzodiazepinelor este marja largă de siguranță și indicele terapeutic ridicat atunci când sunt prescrise în doze adecvate. Este important de menționat că benzodiazepinele nu au proprietăți analgezice și necesită o anestezie locală profundă înainte de tratament. Atunci când sunt administrate pe cale orală, benzodiazepinele sunt absorbite în tractul gastro-intestinal, redistribuite la creier și la sistemul nervos central, metabolizate de enzimele citocromului P450 și, în final, excretate prin urină. Cu o dozare corespunzătoare, se observă efecte cardiovasculare și respiratorii minime la pacienții sănătoși, în timp ce depresia respiratorie și obstrucția căilor respiratorii superioare pot fi observate la doze crescute. Efectele adverse ale benzodiazepinelor variază în funcție de medicamentul și doza administrată și sunt descrise în Tabelul 4. O contraindicație pentru utilizarea benzodiazepinelor este reprezentată de pacienții cu probleme renale, deoarece aceste medicamente sunt eliminate prin rinichi. De asemenea, paci-
enții obezi trebuie monitorizați cu atenție, deoarece benzodiazepinele sunt puternic lipofile, rezultând o eliberare întârziată și un efect de „mahmureală”. Utilizarea cronică a benzodiazepinelor în timpul sarcinii a fost asociată cu dependență fetală și sindrom de sevraj, și nu sunt recomandate în stomatologia generală. Alte contraindicații sunt enumerate în Tabelul 4 și includ glaucomul, miastenia gravis, alergia, alăptarea, comorbiditățile psihiatrice și pacienții cu deficiențe mentale. Efectele benzodiazepinelor sunt amplificate de alte medicamente enumerate în Tabelul 4 și, prin urmare, interacțiunile medicamentoase descrise trebuie evitate sau utilizate cu precauție extremă.
Sedarea orală la pacienții adulți
Cele mai comune benzodiazepine utilizate pentru sedarea adulților în stomatologie includ triazolam, diazepam, midazolam și lorazepam, cu alte opțiuni disponibile, cum ar fi temazepam, oxazepam și alprazolam. Toate aceste medicamente variază în ceea ce privește debutul acțiunii, metabolismul, durata și gradul de sedare. Efectele acestor medicamente variază în termeni de sedare, efecte hipnotice, relaxare musculară scheletică, efecte anticonvulsivante, reducerea salivației și a reflexului de vomă, dilatarea coronariană și blocajul neuromuscular. Aceste medicamente, inclusiv indicațiile lor asociate, dozele pentru adulți, debutul, durata, timpul de înjumătățire, metaboliții activi și clasificările în timpul sarcinii, sunt detaliate în Tabelul 5 Triazolamul este adesea considerat prima alegere pentru sedarea orală la adulți datorită timpului său de înjumătățire
scurt, lipsei de metaboliți activi, debutului rapid al acțiunii, efectelor amnezice și somnolenței reziduale minime sau disconfortului pacientului. Diazepamul este un medicament cu acțiune mai lungă care poate fi indicat pentru ședințele mai lungi. Temazepamul este un metabolit minor al diazepamului și este adesea utilizat pentru tratarea insomniei. Oxazepamul este principalul metabolit al diazepamului și poate fi utilizat pentru ședințe scurte, având un timp de înjumătățire relativ scurt și fără metaboliți activi. Lorazepamul este o altă benzodiazepină cu acțiune lungă, cu un timp de debut mai lung comparativ cu diazepamul și poate fi util pentru premedicație înainte de ședințe. Alprazolamul este o benzodiazepină cu acțiune mai lungă, cel mai frecvent utilizat la pacienții cu anxietate generalizată sau anxietate de tip panică.
Sedarea orală la pacienții pediatrici
Sedarea orală poate fi foarte utilă pentru tratarea copiilor cu anxietate dentară. Indicațiile pentru utilizare sunt aceleași ca la adulți, deși tipul și cantitatea de medicament administrat variază. La pacienții pediatrici sub vârsta de 12 ani, practicienii cu pregătire avansată pot lua în considerare administrarea sedării orale; doza este calculată în funcție de greutatea pacientului și de nivelul efectului dorit.
Cel mai comun sedativ pentru copii este midazolamul, deoarece are o durată de acțiune mai scurtă, nu produce metaboliți activi și are un efect de „mahmureală” redus. Pentru administrare, acesta este de obicei amestecat cu un vehicul dulce, cum
Tabelul 4
Contraindicații, interacțiuni medicamentoase și reacții adverse legate de gestionarea anxietății dentare de către stomatologul generalist
TEHNICA CONTRAINDICAȚII
Inhalo-sedare (protoxid de azot și oxigen)
Copil sfidător și isteric
Infecții ale tractului respirator superior
Obstrucție nazofaringiană
Spații tisulare închise
Obstrucție intestinală
Intervenții chirurgicale vitreoretiniene recente
Terapie cu bleomicină
Claustrofobie
BPOC severă
Primul trimestru de sarcină
Dependență de droguri (inclusiv marijuana)
Deficit de vitamina B12
Tulburări autoimune
Terapie imunosupresivă
Sedare orală Alergie la benzodiazepine
Boli renale
Sarcină și lactație
Alcoolism
Glaucom
Miastenia gravis
Alergie la benzodiazepine
Pacienți psihiatrici
Ataxie
Deficiențe hepatice severe
Apneea severă de somn
Terapie combinată (inhalo-sedare + sedare)
La fel cu inhalo-sedarea
La fel cu sedarea orală
Sedarea intravenoasă La fel cu sedarea orală
ar fi un sirop, și este administrat oral cu 20 de minute înainte de procedură. Midazolamul la copii poate duce la hiperexcitabilitate, anxietate crescută și comportament combativ. Hidroxizina este un antihistaminic care este de asemenea utilizat pentru efectul său sedativ înainte de tratamentul dentar și are proprietăți antiemetice și de reducere a secreției salivare. Este un medicament foarte sigur, cu
INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE REACȚII ADVERSE
Antidepresive
Analgezice
Tranchilizante
Antipsihotice
Greață și vărsături
Depresive ale SNC
Opioide
Clonidina
Cimetidina
Eritromicina
Disulfiram
Antidepresive
Antipsihotice
Antihistaminice
Anticonvulsivante
Contraceptive orale
Antifungice
Alcool
La fel cu inhalo-sedarea
La fel cu sedarea orală
Depresie respiratorie
Somnolență
Suprasedare
Reacții paradoxale
Tulburări de coordonare motrică
Confuzie
Pierderea memoriei
Cefalee
Vedere dublă
Posibilă dependență
Eliberare întârziată și efect de mahmureală
Hiperexcitabilitate
Anxietate crescută
Comportament combativ
La fel cu inhalo-sedarea
La fel cu sedarea orală
La fel cu sedarea orală La fel cu sedarea orală
relativ puține efecte secundare și s-a dovedit a fi de succes în 78% din cazuri atunci când este utilizat singur, și cu un succes chiar mai mare atunci când este combinat cu protoxidul de azot (inhalo-sedarea).
Agentul de inversie a benzodiazepinei
Flumazenil este un agonist competitiv al receptorului GABA-A și
este utilizat ca agent de inversie a supradozajului cu benzodiazepine. Acest medicament poate inversa rapid suprasedarea benzodiazepinei și este necesar în cabinet ca medicament de urgență. Acesta inversează efectele deprimante asupra SNC și respiratorii, precum și efectele de amnezie și sedative ale benzodiazepinei. Flumazenilul poate fi administrat pe căi IV, sublinguale și intramusculare.
Are un timp de înjumătățire scurt, durată scurtă și clearance rapid și este necesară o monitorizare atentă deoarece poate apărea resedarea. Efectul flumazenilului este rapid, cu instalare în 1 până la 3 minute. Poate fi contraindicat la cei care iau în mod constant benzodiazepine pentru tulburări convulsive sau pentru cei care iau doze mari de antidepresive triciclice. Detaliile privind dozele de flumazenil sunt prezentate în Tabelul 5
Terapia combinată pentru sedare
Sedarea orală poate fi utilizată și în combinație cu protoxidul de azot la pacienții cu niveluri mai severe de anxietate. Există multe beneficii ale terapiei combinate, inclusiv titrarea efectelor sedării și efectul aditiv al fiecărei tehnici. Când sunt administrate medicamente pentru sedare orală, dozele multiple sau dozele incrementale sunt puternic descurajate din cauza debutului întârziat și a riscului crescut de supradozaj. Combinarea terapiilor poate fi avantajoasă atunci când nivelul actual de sedare orală este mai mic decât cel dorit și permite titrarea lentă a protoxidului de azot pentru a atinge nivelul dorit de sedare. S-a demonstrat că o combinație de protoxid de azot și midazolam reduce cantitatea de midazolam total utilizat, permițând un profil de siguranță mai bun și un nivel previzibil de sedare decât atunci când este utilizat independent. Această tehnică permite, de asemenea, o acceptare îmbunătățită a măștii nazale pentru administrarea inhalo-sedării.
Sedarea intravenoasă (IV)
Sedarea conștientă IV se referă
la administrarea parenterală a medicamentelor sedative în compartimentul vascular, cu o utilizare din ce în ce mai frecventă în stomatologie, pentru a gestiona mai bine durerea și anxietatea. Sedarea IV poate fi utilizată pentru a obține o sedare conștientă moderată, dar poate fi folosită și pentru a atinge niveluri mai profunde de către cei cu pregătire de specialitate. În scopul acestui articol, accentul se va pune în special pe utilizarea sedării IV pentru a obține o sedare conștientă moderată de către stomatologii generaliști.
Sedarea IV necesită o pregătire avansată, iar medicul dentist trebuie să aibă cunoștințe adecvate pentru administrarea și gestionarea în siguranță a urgențelor medicale. Este nevoie de o echipă de cel puțin trei persoane care să monitorizeze și să evalueze pacientul în siguranță. Pentru un stomatolog generalist, administrarea parenterală poate consta dintr-o singură benzodiazepină sau poate fi combinată cu orice alte medicamente sedative, cum ar fi opioidele în perioada perioperatorie.
Avantajele și dezavantajele sedării IV sunt descrise în Tabelul 3. Un avantaj major al sedării IV este capacitatea de a titra medicamentele în funcție de răspunsul pacientului și sedarea prin inhalare. Un alt avantaj este că există acces IV ușor disponibil pentru administrarea de medicamente de urgență sau agenți de inversie, dacă este necesar. Dezavantajele sedării IV includ nevoia de echipament suplimentar, personal care să monitorizeze și să asiste sedarea și riscul crescut al unor niveluri mai profunde de sedare datorită debutului rapid al acțiunii.
Medicamentele utilizate cel mai frecvent pentru sedarea IV sunt benzodiazepinele, cum ar fi midazolamul și diazepamul, și anumite opioide, cum ar fi fentanilul. Medicamentele IV care pot fi administrate de un stomatolog generalist instruit depind de liniile directoare stabilite de organismele locale de reglementare medicale și dentare. Atât midazolamul, cât și diazepamul sunt medicamente liposolubile formulate în soluții preparate pentru administrare intravenoasă. Midazolamul este foarte lipofil și, prin urmare, are un debut rapid la nivelul SNC și un volum mare de distribuție. Datorită metabolismului și clearance-ului său, midazolamul este considerat un medicament cu acțiune scurtă în comparație cu diazepamul. Agentul de inversare, flumazenil, se administrează IV atunci când este necesar, în cazuri de suprasedare. Medicamentele și dozele utilizate pentru sedarea IV la adulți sunt rezumate în Tabelul 6.
Anestezia locală eficientă este esențială pentru reducerea sau eliminarea durerii generate de inervenție, poate avea implicații profunde asupra experienței pacientului și îmbunătățește atât anxietatea dentară pe termen scurt, cât și pe termen lung. Trebuie remarcat faptul că sedarea nu gestionează direct durerea, iar anestezicele locale sunt încă necesare pentru a gestiona adecvat pacientul. Anxietatea dentară este strâns asociată cu catastrofizarea durerii, care poate influența experiența durerii de către pacient și poate duce la evitarea tratamentului stomatologic. Medicul dentist trebuie să cunoască dozele maxime și contraindicațiile legate de anestezicele locale și să stăpânească bine tehnicile utilizate pentru administrarea acestora.
MEDICAMENT INDICAȚII
(mg)
Triazolam Benzodiazepine cu acțiune scurtă (ședințe≤2h)
Diazepam Benzodiazepine cu acțiune lungă (ședințe>2h)
Preoperator (noaptea dinaintea sedării)
Temazepam Benzodiazepine cu acțiune scurtă (ședințe>2h)
Insomnie
Oxazepam Benzodiazepine cu acțiune lungă (ședințe>2h)
Lorazepam Benzodiazepine cu acțiune lungă (ședințe>2h)
Preoperator (dimineața ședinței)
Alprazolam Benzodiazepine cu acțiune lungă (ședințe>3h)
Anxietate generalizată Sindromul de panică
Midazolam Benzodiazepine cu acțiune scurtă
Sedare pediatrică Inducerea somnului Amnezie
Hidroxizina Antihistaminice
Sedare pediatrică
Flumazenil Agent de reversie a benzodiazepinelor 0,2 IV (sau sublingual) ca doză inițială, cu suplimentări de câte 0,2 la nevoie la intervale de câte 1 minut Max: 1,0
Dismetildiazepam
Temazepam
Tabelul
MEDICAMENT INDICAȚII
Midazolam Proceduri stomatologice de scurtă durată
Ședința ≤ 1h: 1-5 mg (incremente de 1-2 mg cu intervale de 2-3 minute între doze, titrate până la obținerea efectului)
Ședința> 1 h: Adițional câte 1-5 mg pentru fiecare oră
Diazepam Proceduri stomatologice prelungite 2-20 mg (în incremente cu intervale de câte 2-3 minute între doze, titrate până la obținerea efectului)
Fentanyl Necesitatea unui nivel crescut de sedare, cu utilizarea concomitentă a administrării IV a benzodiazepinei
Flumazenil Supradoză de benzodiazepină
Naloxona Supradoză de opioide
Ședința ≤ 1h: 10 mg
Ședința> 1 h: Adițional câte 5 mg pentru fiecare oră
Doza maximă cumulativă: 20 mg
Doza maximă cumulativă: 20 mg 1-3
0,2 mg IV (sau sublingual) ca doză inițială, cu suplimentări de 0,2 mg la intervale de 1 minut, la nevoie
0,1-0,2 mg IV sau IM (în incremente cu intervale de 2-3 minute între doze, titrate până la obținerea efectului)
IV = intravenos, Max = maxim, n/r = nerecomandat, mg = miligram; Dozele sunt recomandări și ar trebui prescrise în mod individual de către personalul cu pregătire profesională adecvată, respectând ghidurile corpurilor profesionale dentare și medicale locale. Variabilitatea individuală este semnificativă și trebuie examinată minuțios înainte de prescrierea sau administrarea oricărui medicament.
COPII, VÂRSTNICI, PACIENȚI CU NEVOI SPECIALE ȘI CU PROBLEME MEDICALE
Unele populații de pacienți necesită linii directoare specifice și atenție sporită atunci când se efectuează sedarea, inclusiv copiii, vârstnicii, cei cu nevoi speciale și pacienții compromiși din punct de vedere medical. Este important de reținut că sedarea acestor populații necesită o pregătire și certificare adecvată de către un profesionist stomatolog, care trebuie să practice în conformitate cu liniile directoare stabilite de organismele locale de reglementare medicale și stomatologice.
Tehnicile nonfarmacologice sunt esențiale și valoroase pentru gestionarea anxietății dentare la copii. Trebuie luați în considerare o serie de factori în cazul sedării farmacologice, inclusiv vârsta și greutatea copilului, nivelul de anxietate dentară, atitudinea mentală și nivelul de cooperare, numărul de ședințe necesare, nevoile de tratament, managementul urgențelor, activitatea fizică, conținutul gastric, distanța parcursă de la cabinet și alegerea sedării de către părinți. Dozarea pentru copii ar trebui să se bazeze pe greutatea copilului și trebuie luate precauții speciale pentru copiii supraponderali sau care au un indice de masă corporală ridicat.
Copiii variază foarte mult în ceea ce privește fiziologia și anatomia căilor respiratorii, iar medicul dentist ar trebui să aibă toate echipamentele de dimensiuni adecvate disponibile.
La pacienții pediatrici este esențială examinarea căilor respiratorii pentru a evalua hipertrofia adenoamigdaliană sau alte anomalii care pot duce la obstrucția căilor aeriene superioare, iar medicul dentist trebuie să fie conștient de riscul crescut de hipoxemie la copii. Se recomandă ca minorii cu scor ASA peste I să fie tratați într-un cadru spitalicesc pentru sedare. Pentru pacienții cu vârsta sub 12 ani, sedarea ar trebui să fie
efectuată numai de către cei instruiți și autorizați corespunzător în acest sens. Toți copiii au rezerve fizice reduse în comparație cu adulții, iar suprasedarea poate apărea mult mai rapid.
La pacienții vârstnici și compromiși din punct de vedere medical, stomatologii trebuie să fie atenți să determine orice risc de interacțiuni medicamentoase sau contraindicații medicale la sedare, iar doza poate fi ajustată în funcție de necesități. Pacienții cu scor ASA de minim III trebuie tratați în cadru spitalicesc de către cei care sunt calificați și autorizați să facă acest lucru. Pacienții cu nevoi speciale care necesită sedare ar trebui luați în considerare pentru îngrijire într-un spital sau de către un specialist stomatolog.
Acest articol a trecut în revistă managementul farmacologic al pacienților anxioși din punct de vedere dentar, așa cum este asigurat de obicei de către stomatologii generaliști. Recenzia a identificat și clasificat clinic anxietatea dentară și a oferit protocoale de bază privind utilizarea protoxidului de azot și a oxigenului, sedarea orală, terapia combinată și sedarea intravenoasă de bază în cabinetul de stomatologie generală.
Anxietatea dentară poate avea un impact semnificativ asupra sănătății orale și psihologice a pacientului și poate fi factorul determinant în cazul în care pacientul solicită îngrijire dentară. Dacă administrează sedare, stomatologii trebuie să aibă pregătirea și certificarea adecvată pentru a face acest lucru și să cunoască indicațiile, contraindicațiile, efectele adverse și interacțiunile medicamentoase legate de fiecare tehnică sedativă. De asemenea, medicul stomatolog trebuie să fie bine instruit în gestionarea unei urgențe medicale dacă aceasta ar surveni în cabinet.
Fiecare pacient trebuie evaluat individual, iar tehnica sedativă aleasă trebuie să se potrivească cel mai bine nevoilor medicale și terapeutice ale pacientului. Tehnicile sedative nu trebuie utilizate într-o manieră generalizată la toți pacienții. Prin abordarea și gestionarea anxietății dentare, dentiștii pot îmbunătăți accesul la îngrijirea dentară pentru mulți pacienți și pot crea o experiență mai confortabilă atât pentru pacienți, cât și pentru dentist.
Proteze flexibile realizate cu echipamente performante si materiale originale
Proteze scheletate injectate
ALL - ON - 4
ALL - ON - 6
Toata gama de lucrari digitale
Primim amprente in format digital
Executam modele printate e.max
Suprastructuri pe implanturi - Bara Toronto
Proteze scheletate cu sisteme speciale
Punti FAST & FIXED
MANAGEMENTUL FARMACOLOGIC AL PACIENTULUI DENTAR ANXIOS
1. Fobiile dentare extreme persistă la aproximativ:
a) 1% din populație
b) 10% din populație
c) 50% din populație
d) 80% din populație
2. Manifestările clinice ale anxietății dentare:
a) sunt identice la toți pacienții
b) variază semnificativ de la un pacient la altul
c) pot include semne fiziologice dar nu și comportamentale
d) pot include semne comportamentale dar nu și fiziologice
3. Managementul farmacologic al anxietății dentare ar trebui luat în considerare doar atunci când:
a) pacientul îl solicită
b) stomatologul devine frustrat de comportamentul pacientului
c) pacientul prezintă ticuri nervoase
d) toate celelalte tehnici nonfarmacologice sunt ineficiente
4. În timpul sedării, pacienții trebuie monitorizați continuu pentru nivelul de:
a) conștiență
b) oxigenare
c) ventilație
d) toate de mai sus
5. Cu efecte minime asupra sistemului respirator și cardiovascular, protoxidul de azot este:
a) un gaz incolor, inodor și insipid
b) unul dintre cel mai potente gaze anestezice
c) o opțiune mai puțin sigură pentru sedare
d) toate de mai sus
6. Analgezia provocată de protoxidul de azot a fost asociată cu eliberarea de:
a) opioide endogene
b) opioide exogene
c) peptide glutamate
d) histamine
7. Acțiunea farmacologică a benzodiazepinelor implică:
a) blocarea receptorilor NMDA
b) inhibarea prin legarea de receptorii GABA
c) stimularea receptorilor GABA
d) inhibarea receptorilor dopaminici
8. Triazolamul este adesea considerat prima alegere pentru sedarea orală la adulți în parte datorită:
a) timpului său de înjumătățire lung
b) abundenței de metaboliți activi
c) debutului lent al acțiunii
d) somnolenței reziduale minime
9. Care este medicamentul ce poate inversa rapid supradozajul de benzodiazepine, fiind necesar în cabinet ca medicament de urgență?
a) lorazepam
b) midazolam
c) flumazenil
d) hidroxizină
10. Dozarea pentru sedarea farmacologică la copii trebuie să ia în considerare:
a) greutatea copilului
b) genul copilului
c) nivelul de cooperare al copilului
d) recomandarea părinților
TRADUCEREA REZULTATELOR CLINICE
PRIN UTILIZAREA SCORULUI DE RISC
PARODONTAL: O ABORDARE TERAPEUTICĂ
BAZATĂ PE DOVEZI
Verifică-ți cunoștințele acumulate după parcurgerea articolului publicat în ediția anterioară a revistei:
1. Pentru ca un indice de prognostic parodontal să fie utilizat clinic în mod obișnuit, acesta trebuie să:
a) demonstreze conexiunile orale-sistemice
b) fie utilizat doar la pacienții afectați parodontal
c) fie utilizat rapid și cu acuratețe în cabinet
d) permită pacienților să își stabilească propriul program de întreținere prin igiena orală
2. Obiectivul țintit al scorului de risc parodontal (PRS) este valoarea de:
a) 0 b) <5
c) 5 d) >8
3. Unul dintre obiectivele PRS este de a încuraja pacienții să facă unele schimbări în stilul lor de viață pentru a-și îmbunătăți sănătatea parodontală și sistemică, incluzând:
a) renunțarea la fumat
b) somnul adecvat
c) exercițiile fizice mai frecvente
d) vizitele mai frecvente la medicul stomatolog
4. Care dintre cele de mai jos fac parte din “cheile succesului” revendicate de PRS?
a) periajul dentar, igienizarea interdentară și a limbii în fiecare zi
b) utilizarea întotdeauna a unui irigator oral după periaj
c) menținerea unui program de întreținere orală la 3 luni
d) asigurarea faptului că laserul se folosește în tratamentul parodontal
5. Cele mai multe bacterii care rămân după periaj și igienizarea interdentară se află:
a) pe suprafața ocluzală a molarilor maxilari
b) pe suprafața orală a dinților mandibulari frontali
c) pe vârful limbii
d) pe treimea posterioară a suprafeței dorsale a limbii
6. În cadrul sistemului PRS, autorii sugerează
punctarea molarului cel mai implicat parodontal care
este planificat pentru:
a) extracție b) menținere
c) înlocuire cu un implant d) tratament endodontic
7. Scorul PRS se referă:
a) doar la dintele evaluat
b) la întreaga cavitate orală
c) la unul dintre arcadele dentare
d) doar la dinții posteriori
8. Cei șapte factori ai pacientului care fac parte din evaluarea scorului PRS includ:
a) recesia gingivală
b) implicarea endodontică
c) istoricul de boală de reflux gastro-esofagian
d) nivelurile HbA1c
9. În cazul prezentat, de-a lungul timpului scorul
PRS pentru dintele 16 s-a redus la o valoare de 5, însemnând că prezenta:
a) o probabilitate de 80% de a-și prezerva dinții
după 15 ani
b) o probabilitate de 93% de a-și prezerva dinți
după 15 ani
c) o probabilitate de 56% de a-și prezerva dinți
după 30 de ani
d) o probabilitate de 93% de a-și prezerva dintele 16
după 30 de ani
10. PRS se poate utiliza în activitatea clinică zilnică:
a) în primul rând la pacienții edentați
b) la toți pacienții
c) dar se limitează doar la pacienții cu parodontită
d) doar la pacienții cu parodonțiul sănătos
Exciting Scientific Advances Are Moving Endodontic Care, Pain Management Forward by Rebekah Lucier Pryles, DMD; and Brooke Blicher, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 44(4) April 2023. © 2023 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
ENDODONTICS / PAIN MANAGEMENT
Despre autori:
Rebekah Lucier Pryles, DMD, Certificate in Endodontics
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Science, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Co-founder, Pulp Nonfiction Endodontics; Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont
Brooke Blicher, DMD, Certificate in Endodontics
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Science, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Cofounder, Pulp Nonfiction Endodontics; Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont
Managementul durerii și endodonția reprezintă două discipline separate, dar strâns interconectate. Progresele din ambele domenii au generat îmbunătățiri semnificative în furnizarea predictibilă și confortabilă a îngrijirii pacienților. De la utilizarea imagisticii cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT), utilizarea biomaterialelor și irigarea îmbunătățită în endodonție, până la o mai bună înțelegere a fiziologiei durerii și a tratamentului acesteia, atât furnizorii de servicii, cât și pacienții beneficiază de știința care evoluează rapid.
Aceste două discipline interconectate sunt printre cele mai captivante domenii ale stomatologiei pentru clinicieni și pentru cercetători deopotrivă. Știința și practica endodonției clinice progresează rapid. Drept urmare, orice clinician care practică terapie endodontică ajunge să experimenteze schimbări reale în metodologii și tehnologii pe parcursul carierei sale. Aceste progrese au îmbunătățit rezultatele atât în endodonția chirurgicală, cât și în cea nechirurgicală. În mod similar, schimbări majore continuă să aibă loc în managementul durerii, iar progrese semnificative în înțelegerea fiziologiei durerii, precum și în medicamentele și dispozitivele pentru prevenirea și tratarea durerii, au îmbunătățit considerabil îngrijirea pacienților.
În endodonție, ultimul deceniu a cunoscut progrese majore legate de integrarea modalităților de imagistică 3D și adoptarea pe scară largă în practica clinică a cimenturilor pe bază de silicat de tricalciu, sau bioceramice. De asemenea, cercetările privind irigația au dus la schimbări semnificative în acest domeniu. Imagistica CBCT a fost adoptată pe scară largă în practica endodonției datorită capacității sale de a îmbunătăți acuratețea diagnostică și de a optimiza tratamentele nechirurgicale și chirurgicale în endodonție. Utilitatea sa în evaluarea bolilor dentare resorptive, a fracturilor, a leziunilor traumatice dentare și a patologiei endodontice recurente nu poate fi subestimată. Imaginile CBCT pot fi aplicate atât în endodonția nechirurgicală, prin crearea de ghiduri 3D utilizate pentru accesul endodontic, cât și în endo-
donția chirurgicală, cu șabloane pentru proiectarea lamboului și rezecția apicală. Tehnologia este extrem de influentă și reprezintă o schimbare de paradigmă în modul în care este practicată endodonția clinică la nivel specializat.
Similar, bioceramicele reprezintă o schimbare de paradigmă în endodonție. Acestea au aplicații largi datorită biocompatibilității lor excepționale în prezența țesuturilor periapicale și capacității lor regenerative asupra acestor țesuturi. Bioceramicele sunt materialele de bază pentru repararea perforațiilor datorită capacității lor de a sigila aceste defecte, devenind astfel preferate pentru obturația retroapicală în microchirurgia endodontică.
Bioceramicele sunt asociate cu rezultate mai predictibile decât materialele pe bază de hidroxid de calciu în procedurile de apexificare, unde permit și proceduri într-o singură ședință, crescând eficiența, complianța pacientului și succesul pe termen lung. De asemenea, acestea reprezintă standardul de aur atunci când materialele restaurative trebuie plasate în contact cu țesuturile pulpare, inclusiv în procedurile de coafaj pulpar direct sau pulpotomie și procedurile regenerative endodontice.
Predictibilitatea procedurilor de coafaj pulpar și pulpotomie s-a îmbunătățit atât de mult ca urmare a utilizării acestor materiale, încât terapia pulpară vitală reprezintă acum tratamentul de elecție pentru expunerile carioase ale pulpei. Recent, bioceramicele au fost încorporate în sealerele endodontice, unde promit rezultate bune datorită capacităților lor biologice favorabile de sigilare.
Irigația endodontică este de mult timp un domeniu de cercetare activă, în care cercetătorii compară eficacitatea soluțiilor și tehnicilor noi cu cele deja consacrate. Irigația este esențială în endodonție, deoarece instrumentarea singură lasă neatinși pereții canalului în proporție de 30%. Mai mult, utilizarea instrumentării creează un strat de reziduuri organice și anorganice, cunoscut sub numele de „smear layer”, care poate afecta sigilarea spațiului endodontic înainte de obturație.
Deși au fost investigate soluții noi, hipocloritul de sodiu rămâne cel mai eficient agent de irigație. Hipocloritul de sodiu este antimicrobian și dizolvă țesutul moale, dar nu poate dizolva componenta dură a stratului de reziduuri. Și alte soluții sunt avantajoase în endodonție, în special acidul etilendiaminotetraacetic (EDTA), datorită capacității sale de chelare a calciului, permițându-i să elimine resturile de țesut dur. În general, hipocloritul de sodiu ar trebui utilizat pe parcursul întregii proceduri endodontice, iar EDTA să fie folosit ca agent de clătire final pentru a îndepărta stratul de reziduuri.
Dincolo de soluțiile de irigare, în ultimii ani s-au făcut numeroase cercetări și progrese cu privire la tehnicile și tehnologiile care îmbunătățesc capacitatea de curățare a agenților de irigare. În prezent este bine acceptat că un anumit grad de irigație „activă”, prin intermediul instrumentelor sonice sau ultrasonice plasate în interiorul spațiului canalului, sporește capacitățile soluțiilor tradiționale de irigare de a curăța canalul. Sunt în curs de studiu și
alte tehnologii mai noi, precum sistemele endodontice minim invazive și laserele, însă dovezile nu susțin încă adoptarea lor de rutină.
Așa cum cum endodonția a înregistrat schimbări semnificative, la fel s-a întâmplat și în disciplina interconectată a gestionării durerii. Managementul durerii este o componentă esențială în furnizarea îngrijirii endodontice în fazele pre-, intra- și postoperatorii.
În general, durerea preoperatorie, în special cea secundară pulpitelor ireversibile simptomatice sau abceselor apicale acute, este mai severă decât durerea postoperatorie. Totuși, în exacerbare postoperatorie sau la pacienții cu niveluri crescute de durere preoperatorie senzația poate fi destul de intensă. În ambele situații durerea este cel mai bine gestionată prin terapie combinată, utilizând antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și paracetamol.
Ibuprofenul este în mod tradițional AINS recomandat în endodonție datorită disponibilității sale largi, dozării și intervalelor similare cu cele ale acetaminofenului și profilului său redus de efecte secundare; cu toate acestea, și alternativele AINS au demonstrat eficacitate. Dozele pot fi ajustate pentru a gestiona cel mai bine nivelul de durere raportat.
Cu excepția cazurilor de alergii care pot limita utilizarea medicamentelor de mai sus, terapiile bazate pe opioide nu mai sunt recomandate în gestionarea
durerii de origine endodontică. Nu numai că aceste terapii sunt asociate cu efecte secundare mai severe și cu potențialul de dependență și abuz, dar sunt și mai puțin eficiente decât combinația de AINS și paracetamol. Cu toate acestea, dezbaterile din industria farmaceutică legate de medicamentele opioide ar putea stimula cercetări suplimentare privind alternativele non-opioide pentru gestionarea durerii. Deja există cercetări active în domeniul canabinoizilor și a altor noi ținte pentru gestionarea durerii, care, fără îndoială, vor influența stomatologia pe măsură ce vor fi puse în aplicare.
Deși utilizarea anestezicelor locale în stomatologie a fost tradițional limitată la gestionarea durerii intraoperatorii, acestea pot fi luate în considerare și pentru gestionarea durerii preși postoperatorii. În literatura medicală, analgezicele cu acțiune îndelungată, cum ar fi bupivacaina, administrate preoperator, au demonstrat eficacitate în reducerea nivelului durerii postoperatorii, probabil datorită capacității lor de a reduce impulsurile aferente care creează durerea centralizată. Clinic, acest lucru înseamnă că bupivacaina poate fi luată în considerare pentru anestezia locală procedurală, având efecte care reduc nivelul durerii postoperatorii.
Anestezia locală este un domeniu care a înregistrat un interes crescut în cercetarea și dezvoltarea de produse și tehnologii menite să îmbunătățească administrarea și eficacitatea. Cu toate acestea, niciuna dintre metodele testate până acum nu a demonstrat o eficacitate mai mare în obținerea anesteziei pulpare a molarului mandibular cu pulpită ireversibilă simptomatică decât aneste -
zicele tradiționale administrate prin metode convenționale. Cea mai eficientă metodologie presupune combinația de lidocaină 2% cu adrenalină administrată prin blocul nervului alveolar inferior, suplimentată cu articaină 4% cu adrenalină administrată prin infiltrație locală la nivel vestibular. Dozele adecvate (două cartușe pentru bloc, un cartuș pentru infiltrație) și timpul suficient (până la 25 minute) reprezintă componentele cheie pentru obținerea anesteziei pulpare.
Metodologiile auxiliare, inclusiv anestezia intraligamentară sau intraosoasă, premedicația cu AINS și paracetamol, sau utilizarea perioperatorie a protoxidului de azot, pot, de asemenea, îmbunătăți obținerea anesteziei pulpare la dinții deosebit de refractari. Dincolo de acestea, sedarea, în special prin administrarea intravenoasă de medicamente anestezice, rămâne o opțiune dacă toate celelalte metodologii sunt insuficiente pentru obținerea anesteziei.
Endodonția și managementul durerii sunt discipline separate, dar interconectate. Progresele realizate în privința modalităților imagistice, a biomaterialelor și metodologiilor au făcut ca tratamentele endodontice să fie mai previzibile.
În plus, cercetările în managementul durerii au făcut ca atât furnizarea tratamentului endodontic, cât și perioada postoperatorie, să fie mai confortabile. Evoluția rapidă continuă în ambele discipline va aduce, fără îndoială, beneficii pacienților și va spori entuziasmul furnizorilor de servicii din aceste domenii remarcabile.
Septodont
58 rue du Pont de Créteil - 94100
Saint-Maur-des-Fossés – France www.septodont.ro
Despre autor:
Lauren Kuhn Nuth, DMD, MSD
Absolventă a Universității HarvardFacultatea de Medicină Dentară (DMD) și a Universității Medicale din Carolina de Sud (MSD în Endodonție). E-mail: laurenkuhn1@gmail.com
Introducere. Rata de succes raportată a tratamentului de canal non-chirurgical este mare; cu toate acestea, o obturație inadecvată și incapacitatea de a sigila corespunzător anatomia complexă poate juca un rol în succesul tratamentului de canal pe termen lung. În contrast cu sigilanții de canal tradiționali care se contractă sau se spală, BioRoot™ Flow - sigilant de canal tricalcic
pe bază minerală - are proprietăți bioactive care îi permit o dilatare ușoară în timpul prizei, având totodată un pH ridicat ce îi conferă proprietăți antimicrobiene.
Metodă. Pacienta din cazul de față s-a prezentat cu parodontită apicală la nivelul primului molar mandibular drept (#46) care fusese tratat endodontic în antecedente; canalele disto-lingual (DL) și mezial mijlociu (MM) erau însă neobturate. Cazul a fost retratat de către autoare, prezentând o vindecare completă la controlul de 12 luni postoperator.
Discuţie. Succesul retratamentului canalului radicular presupune ca toate bacteriile intracanaliculare să fie eradicate și canalele să fie sigilate pe termen lung. Active biosilicate technology din cadrul BioRoot™ Flow asigură efecte antimicrobiene și permite vindecarea osoasă apicală.
Concluzie. BioRoot™ Flow a jucat un rol important în succesul retratamentului de canal al acestui caz, cu proprietăți excelente antimicrobiene și de sigilare.
n iunie 2022, o pacientă asimptomatică a fost îndrumată de către medicul ei stomatolog generalist pentru un consult de specialitate ca urmare a obiectivării recente pe o radiografie panoramică a unor radiotransparențe periapicale asociate primului molar mandibular drept #46 tratat endodontic în antecedente (în 2016) și fără radiografii de control ulterioare.
Examenele extra- și intraoral nu au identificat limfadenopatie, inflamație, eritem sau tract sinusal. Molarul #46 a fost negativ la percuție și palpare, prezenta mobilitate fiziologică și o adâncime de sondare vestibulo-centrală de 4 mm (toate celelalte fiind <4 mm). Dintele nu a răspuns la testul de vitalitate la rece, fiind tratat endodontic în antecedente. Restaurarea, realizată relativ recent, era reprezentată de o corană metalo-ceramică, cu o obturație coronară din compozit în cavitatea de acces.
Radiografia retroalveolară (PA, fig. 1) și scanarea CBCT efectuată la nivelul molarului #46 (fig. 2a-d) au evidențiat tratamentul de canal precedent realizat pe trei canale, dar cu o densitate inadecvată a obturației în 1/3 apicală a rădăcinilor M
și D. Radiotransparențe apicale au fost vizualizate la nivelul apexurilor mezial (3x3 mm) și distal (3x5 mm). CBCT (fig. 2a-d) a confirmat un canal restant neobturat distolingual (DL) și un posibil canal mezial mijlociu (MM); secțiunea coronară a CBCT a rădăcinii meziale (fig. 2c) a sugerat prezența unei delte apicale, mai degrabă decât a unui singur foramen apical. Nu au fost observate semne de fisură sau fractură.
La două zile după consult, pacienta s-a prezentat pentru procedura de retratament de canal nonchirurgical al molarului #46. După obținerea consimțământului informat al pacientei, a urmat practicarea anesteziei și izolarea cu digă. Cavitatea de acces a fost astfel planificată încât să permit instrumentarea atât a
Figurile:
1. Radiografia PA preoperatorie a molarului #46.
2. Secțiuni CBCT preoperatorii ale molarului #46: sagitală (a), axială (b), coronară a rădăcinii meziale (c) și coronară a rădăcinii distale (d).
canalelor obturate anterior, cât și a celor restante netratate. S-au utilizat ace de mână și instrumente rotative împreună cu un solvent pentru a îndepărta gutaperca existentă la nivelul canalelor MV, ML și DV. De asemenea, canalele DL și MM au fost identificate și instrumentate.
A fost folosit un apex locator pentru a determina lungimea de lucru a fiecărui canal. Apoi, toate canalele au fost irigate cu NaOCl 6% cu un ac de calibru nr. 30, cu bizou lateral. Irigarea tip gentle wave a fost utilizată ca adjuvant la cea tradițională. S-au introdus conuri de gutapercă în fiecare canal și s-a realizat o radiografie cu con master pentru a confirma adaptarea. Canalele au fost uscate și s-a injectat sigilantul BioRoot™ Flow până la mijlocul tuturor canalelor, folosind vârful luer-lock oferit de producător.
Vârful seringii BioRoot™ Flow a fost apoi îndepărtat și s-au introdus cu atenție conuri de gutapercă în sigilantul rămas în vârful seringii. Acest lucru permite și economisirea sigilantului, dar și obturarea completă.
Odată ce conurile au fost acoperite, acestea au fost introduse în canal pe toată lungimea de lucru. S-a folosit un plugger încălzit pentru a secționa conurile de gutapercă la nivelul orificiului, apoi s-a compactat.
Accesul a fost apoi restaurat. S-a realizat o radiografie retroalveolară postoperatorie (fig. 3) și au fost acordate instrucțiuni de îngrijire la domiciliu. La apelul de control de a doua zi, pacienta a afirmat că durerile post-operatorii au fost minime, cedând la o singură administrare de ibuprofen.
Pacienta a revenit pentru un control de rutină după 6 luni de la tratament, raportând lipsa oricărui simptom. Examenul clinic a obiectivat revenirea la o adâncime normală de <4mm a sondării vestibulo-centrale. Toți dinții din cadranul drept inferior au fost negativi la percuție și palpare, fără semne de eritem, inflamație sau tract sinusal. Pacienta a fost de acord cu efectuarea unei radiografii retroalveolare (PA) și a unei scanări CBCT localizate la nivelul molarului #46. Radiografia PA (fig. 4) a evidențiat o mică depășire cu sigilant pe mezial; radiotransparențele apicale asociate rădăcinilor meziale și distale s-au redus în dimensiuni față de momentul prezentării inițiale (comparație între
Figurile: 3. Radiografia PA postoperatorie imediată a molarului #46, din ziua retratamentului de canal. 4. Radiografia PA de control a molarului #46 după 6 luni de la intervenție. 5. Secțiuni CBCT ale molarului #46 la controlul de 6 luni: vedere sagitală – se notează o vindecare apicală semnificativă; o vindecare apicală completă este de așteptat peste încă 3-6 luni.
fig. 1 și fig. 4). CBCT-ul efectuat (fig. 5) demonstrează o scădere semnificativă a dimensiunii leziunilor apicale, demonstrând o vindecare excelentă la 6 luni. S-a recomandat un nou control după alte 6 luni, deoarece se așteaptă ca vindecarea să fie finalizată la 12 luni.
La controlul efectuat la 12 luni de la momentul intervenției, pacienta era asimptomatică și toate adâncimile de sondare de la nivelul molarului reobturat au fost <4 mm. De asemenea, molarul nu a fost sensibil la percuție și palpare, prezentând mobilitate fiziologică. Radiografiile PA (fig. 6a-b) obiectivează vindecarea atât la nivelul apexului mezial, cât și al celui distal. Scanarea CBCT (fig. 7a-c) evidențiază obturarea canalul mezial mijlociu și convergența/unirea
canalelor DV și DL (fig. 7a); secțiunile coronare M și D (fig. 7b-c) confirmă vindecarea apicală a ambelor rădăcini – constatările clinice și radiologice indică o vindecare complete la nivelul molarului #46.
Nu se impune control suplimentar decât în cazul în care pacienta sau medicul ei stomatolog observă modificări clinice sau semne radiologice.
Scopul tratamentului endodontic este de a crea un mediu în care parodontita apicală se poate vindeca. Studiile arată că „eșecul în endodonție este asociat cu calitatea scăzută a obturațiilor de canal” (Marconi, și colab.). Mulți medici își doresc îmbunătățirea tehnicilor de obturare, cu scopul precis de a minimiza șansele de eșec sau de reinfectare. O analiză sistematică din 2022 a constatat că „nu există diferențe în rata de succes a tratamentelor endodontice primare nechirurgicale practicate prin tehnica de compactare laterală la rece față de alte tehnici de obturație; cu toate acestea, se impune continuarea
studiilor de specialitate” (Marconi, și colab.). Prin urmare, medicii pot alege dintre o varietate de tehnici de obturație și o pot selecta pe aceea care funcționează cel mai bine pentru ei. În acest studiu de caz, s-a folosit tehnica monocon/ un singur con/ condensarea hidraulică. Aceasta este în general considerată a fi o tehnică „la rece” deoarece căldura este aplicată doar la nivelul orificiului pentru a elimina excesul de gutapercă.
Figurile:
6. Radiografii PA postoperatorii ale molarului #46 la controlul de 12 luni.
7. Secțiuni CBCT ale molarului #46 la controlul de 12 luni: axială (a), coronară a rădăcinii meziale (b), coronară a rădăcinii distale (c).
canalului radicular nu este atinsă de instrumentele endodontice (Peters, și colab.). Aceasta înseamnă că succesul endodontic se bazează pe o combinație între tratamentele antimicrobiene (cum ar fi irigații și sigilanții), și obturație, pentru a minimiza spațiul unde bacteriile pot supraviețui și se pot multiplica.
BioRoot™ Flow este unic deoarece este extrem de pur și biocompatibil; acest lucru a permis ca mica depășire de la nivelul rădăcinii meziale din cazul prezentat să fie bine acceptată de organism. În plus, BioRoot™ Flow se dilată ușor în timpul prizei, ceea ce ajută la blocarea tubulilor dentinari unde bacteriile pot supraviețui și se pot multiplica. În sfârșit, pH-ul crescut al sigilantului a contribuit la eforturile antimicrobiene ale furnizorului/autorului.
Unii sigilanți se folosesc obligatoriu cu tehnici “la rece”, deoarece aplicarea căldurii le poate modifica procesul de priză. Dar în cazul BioRoot™ Flow acest lucru nu este valabil, deoarece sigilantul face priză în canal folosind apa din tubulii dentinari; ceea ce înseamnă că atât tehnicile la cald, cât și cele la rece sunt acceptate în cazul utilizării acestui tip de sigilant. În plus, se știe că aproximativ 35% din suprafața pereților
BioRoot™ Flow se bazează pe precursorul acestuia, BioRoot™ RCS introdus în 2016. Devenit disponibil în 2022, BioRoot™ Flow cu forma de prezentare în seringă a facilitat utilizarea ”active biosilicate technology”. Studiile arată că „sigilanții pe bază de silicat de calciu promovează vindecarea apicală, au activitate antibacteriană și prezintă adeziune la structura dintelui. Proprietățile lor biologice depind de o reacție de hidratare urmată de o reacție de precipitare a fosfatului de calciu și formarea de hidroxiapatită” (Zavattini, și colab.). Aceste proprietăți au ajutat medicii să obțină rezultate endodontice de o calitate superioară.
BioRoot™ Flow de la Septodont se bazează pe precursorul BioRoot™ RCS cunoscut pentru non-citotoxicitate, și induce angiogeneză și creșterea osteogenă (Camps și colab.). În acest studiu de caz, BioRoot™ Flow a jucat un rol esențial în succesul retratamentului canalelor radiculare, cu proprietăți excelente antimicrobiene și de sigilare.
DIGITAL DENTISTRY ⊲
Keys to Predictable Digital Impressions by Dennis J. Fasbinder, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43 (3) March 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autor:
Dennis J. Fasbinder, DDS
Clinical Professor of Dentistry, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan
Fluxul de lucru principal al tratamentului stomatologic reprezintă procesul de obținere a unui model de imitație a dentiției pentru a fabrica extraoral o proteză. Capacitatea de a reproduce cu acuratețe starea intraorală cu un model de lucru este un element esențial în producerea restaurărilor unidentare exacte și a protezelor parțiale fixe (fixed partial dentures, FPD). Mijloacele convenționale de realizare a acestui obiectiv constau în utilizarea materialelor de amprentă polivinil siloxanice (PVS) și polieterice, precum și a gipsului dentar.
Amprentele convenționale reprezintă reperul pentru orice nouă tehnică de replicare datorită acura-
teței demonstrate a materialelor de amprentare PVS și polieterice. Cu toate acestea, este binecunoscut faptul că pe tot parcursul procesului de amprentare există posibile riscuri în privința acurateței finale, inclusiv priza materialului de amprentare, detașarea amprentei și fabricarea modelului de ghips. În pofida preciziei documentate a amprentelor PVS și polieterice, studiile au arătat în mod repetat că majoritatea amprentelor trimise la laboratoarele dentare prezintă o oarecare deficiență. Un studiu a evaluat 193 amprente pentru FPD realizate de 41 stomatologi imediat după ce au ajuns la 11 laboratoare și a raportat că 50,7% din toate amprentele au prezentat goluri de aer sau fracturi în zona liniei de preparație; 40,4% au manifestat bule
Tehnologie de scanare inteligentă special concepută pentru o igienă îmbunătățită, ergonomie de nivel superior și scanare fără efort. Trios 5 stabilește un nou standard în protecția pacienților și controlul infecțiilor.
Această nouă versiune de scanner, Trios 5, este cu 30% mai mic, 20% mai ușor comparativ cu Trios 4.
Scannerul este calibrat, ceea ce înseamnă că nu trebuie recalibrat după un anumit număr de scanări. Este întotdeauna gata de utilizare!
Management inteligent al bateriei - Când ești în mijlocul unei zile pline, cu siguranță vrei optimizată.
Motorul ScanAssist oferă
Pentru mai multe detalii: 0371700 430 | office@dentotal.ro
www.dentotal.ro | Splaiul Independenței, Nr. 319L, Clădirea Bruxelles, Intrarea A, Et. 1, București, Sector 6
de aer la linia marginală și 26,9% au demonstrat ambele defecte. Astfel, deși materialul de amprentă are o acuratețe documentată, realizarea unei amprente precise implică mai mult decât exactitatea materialului.
Integrarea sporită a tehnologiei CAD/CAM permite utilizarea scanerelor (intraoral scanners, IOS) și a software-ului de calculator pentru a reproduce starea intraorală în locul materialelor de amprentare convenționale. Studiile au documentat acuratețea amprentelor optice ca fiind comparabilă, dacă nu chiar superioară celor convenționale pentru restaurările unidentare și FPD. Pentru clinicienii care trec de la amprentele convenționale la cele digitale, o preocupare frecventă constă în modul de obținere a rezultatelor precise.
Pentru înregistrarea unei amprente convenționale exacte este în general acceptat că trebuie să existe o bună izolare a zonei de amprentat și o retracție a țesuturilor moi care să permită accesul nestingherit la preparația dentară. Izolarea include eliminarea umezelii, fie salivă, fie sânge, pentru a facilita înregistrarea intimă a suprafeței dentare preparate. Materialele de amprentare sunt hidrofobe, ceea ce duce la incapacitatea materialului de a curge și de a captura detalii fine, dacă există o lipsă de hemostază sau un control slab al umidității. Retracția implică deplasarea mecanică a țesutului moale adiacent pentru a nu interfera cu adaptarea materialului de amprentare la suprafața dintelui preparat.
Materialele de amprentare PVS și polieterice nu dețin suficientă rigiditate pentru a devia fizic țesutul moale de la preparația dentară, așa că trebuie creat un spațiu pentru a
permite materialului de amprentare să curgă intim pe suprafața dintelui.
Scanările digitale necesită o atenție similară în privința retracției și a izolării. Retracția poate fi gândită ca o tehnică de îmbunătățire a accesului la dentiție și la preparații. IOS are nevoie de acces liber la zona de scanat, ceea ce implică, de obicei, prevenirea interferenței obrajilor și a limbii. La unii pacienți, se poate folosi partea din spate a capului scanerului IOS (cea opusă lentilei), fiind suficient pentru a retracta obrazul și limba la distanță de dentiție în timpul scanării. Cu toate acestea, în cazurile în care este necesară retracția suplimentară se pot utiliza diferite tehnici. O opțiune constă în utilizarea retractoarelor special destinate buzelor și obrajilor în timpul scanării (fig. 1). Această modalitate oferă mai degrabă unui singur operator un acces îmbunătățit pentru a scana dentiția, decât să aibă nevoie de un al doilea asistent pentru distanțarea obrajilor sau a limbii. O altă tehnică presupune plasarea unui tampon triunghiular absorbant între molarii mandibulari și limbă (fig. 2); când IOS se introduce intraoral pentru scanare, capul scanerului va avansa spre acest tampon, prevenind efectiv interferența limbii cu procesul de scanare.
Poate fi util un dispozitiv de izolare dentară sau un dispozitiv similar de retracție, deoarece controlează obrazul și limba cu retractoare din silicon, oferind în același timp aspirație cu debit mare. Din experiența autorului, deși un astfel de dispozitiv poate retracta eficient țesuturile, concomitent poate restricționa mișcarea IOS pe măsură ce capul camerei se apropie de molarii secunzi în cazul pacienților cu lățimi mai reduse ale arcadei dentare.
Un IOS înregistrează datele în mod previzibil atunci când suprafața len-
tilei este ținută paralel cu suprafața înregistrată. De exemplu, ținând lentila IOS paralel cu suprafața ocluzală așa cum s-ar face cu piesa de mână, se poziționează lentila de scanare paralel cu suprafața ocluzală, permițând înregistrarea neîngrădită a datelor. Cu toate acestea, dacă IOS nu este rotit spre vestibular și spre oral, este mai puțin probabil să înregistreze complet suprafețele verticale ale preparațiilor dentare. Rotirea IOS permite poziționarea paralelă cu suprafața înregistrată pentru a captura datele. O simplă analogie ar fi cu vizualizarea unui panou publicitar pe marginea drumului. Pe măsura apropierii de panou, acesta devine teoretic ușor de vizualizat și citit. Cu toate acestea, pe măsură ce vizualizatorul se apropie de el, panoul publicitar este privit într-un unghi mai sever și devine mai greu de citit. Această analogie demonstrează de ce IOS ar trebui rotit în timpul scanării digitale.
O întrebare frecventă cu privire la scanarea digitală se referă la „Cât de profund subgingival pot fi înregistrate datele?” O axiomă simplă pentru scanările digitale prevede că IOS nu poate scana ceea ce nu este vizibil. IOS înregistrează topografia suprafeței și nu vede „prin” lichide pentru a scana detaliile suprafeței. Având în vedere că un IOS va înregistra orice date vizibile de suprafață, o întrebare mai bună s-ar putea formula astfel: „Este zona subgingivală vizibilă pentru clinician?” (fig. 3).
IOS va înregistra date vizibile în adâncimea de focalizare, care poate fi până la 20 mm de suprafața lentilei, distanță variabilă în funcție de fiecare scaner. Limitarea scanării datelor nu este o funcție a IOS, ci mai degrabă depinde de capacitatea
Figurile:
1. Retractor pentru buze și obraji utilizat pentru accesul nestingherit al IOS.
2. Capul IOS retractează limba pe măsură ce deviază tamponul triunghiular.
3. Margine subgingivală semnificativă ce se poate scana digital cu IOS datorită retractării și izolării bune.
4. Scanare digitală cu margini de preparație ușor de identificat.
5. Două șnururi de retracție plasate, al doilea fir mai mare asigurând retracția laterală a gingiei.
6. S-a îndepărtat al doilea șnur de retracție, oferind suficientă retracție laterală pentru scanarea digitală.
de a asigura o suficientă retracție a țesuturilor moi pentru accesul vizual la marginea preparației dentare. O analogie în acest sens ar fi ca atunci când privim în jos un spațiu îngust, nu este atât de ușor să distingem detaliile cu cât ne uităm mai departe. Similar cu analogia panoului publicitar, zonele restricționate profunde vor fi mai dificil de scanat, deoarece unghiul de scanare nu poate fi amplu rotit pentru a permite înregistrarea mai multor date.
Din păcate, înregistrarea precisă a marginilor subgingivale în lipsa unui control eficient al umidității nu este mai probabilă cu un IOS decât cu o amprentă convențională. Umiditatea, inclusiv saliva și sângele, nu se diferențiază de suprafața dintelui dur sau a contururilor țesuturilor moi și va împiedica înregistrarea exactă a suprafeței dentare subiacentă salivei sau sângelui. Suprafața nu trebuie să fie deshidratată, dar trebuie să fie practic lipsită de lichide și reziduuri.
O diferență în privința retracției țesuturilor moi între amprentele convenționale și scanările digitale implică profunzimea retracției. Amprentele convenționale trebuie să captureze cel puțin 1 mm dincolo de margine pentru a se asigura că marginea a fost înregistrată cu acuratețe în amprentă. Fără a vizualiza prezența suficientă a materialului de amprentă dincolo de marginea preparației, este problematic să se determine dacă s-a imprimat marginea în totalitate. De asemenea, desprinderea (ruperea) secțiunilor subțiri de material de amprentare poate complica evaluarea rezultatului amprentei. Amprentele digitale nu necesită o extensie similară dincolo de margine atâta timp cât există diferențiere cu țesutul moale adiacent pentru a identifica cu ușurință
localizarea marginii (fig. 4). În esență, amprentele convenționale necesită o concentrare mai mare pe profunzimea retracției, iar scanările digitale necesită mai mult accent pe retracția laterală a țesutului moale.
Tehnici similare de retracție a țesuturilor moi pot fi utilizate atât la amprentarea convențională, cât și în scanarea digitală. Tehnicile utilizate în mod obișnuit cu două șnururi funcționează foarte bine. Unii clinicieni preferă să îndepărteze ambele fire înainte de a înregistra amprentele, creând spațiu maxim pentru materialul de amprentare. Alți clinicieni preferă să îndepărteze doar al doilea șnur mai gros și să lase pe loc primul fir mai subțire pentru a evita perturbarea hemostazei nou create (fig. 5, 6). Această tehnică funcționează bine în cazul scanării digitale, deoarece retracția laterală este mai importantă decât retracția verticală dincolo de margine. Șnururile de culoare închisă pot fi preferate în scanările digitale, deoarece oferă un contrast bun de culoare față de țesutul moale și preparația dentară pentru identificarea ușoară a marginilor juxta- sau subgingivale.
Clinicienii sunt conștienți de limitările și problemele întâmpinate în cazul marginilor situate dincolo de adâncimea subgingivală de 1 mm. Laserele dentare, electrochirurgia și diamantele pentru separarea țesuturilor moi sunt toate mijloace eficiente pentru crearea accesului la marginile subgingivale. Controlul hemostazei după secționarea țesutului poate necesita utilizarea de agenți chimici, laser sau electrochirurgie. Abilitatea clinicianului și confortul acestor tehnici pot fi cel mai important factor în înregistrarea cu succes a unei replici exacte a
marginii, indiferent că amprentarea este digitală sau convențională. Un avantaj al scanării digitale este că se poate realiza cu un lambou tisular deschis, fără teama de a lăsa un corp străin prin utilizarea materialului de amprentă.
Sistemele cu pastă de retracție/ hemostatică sunt constituite din clorură de aluminiu 15% într-o pastă astringentă care poate fi injectată cu grijă în șanțul adiacent marginii preparației. Pasta se extinde în cursul prizei sale, oferind un grad de retracție a țesuturilor moi, precum și hemostază. Astfel de sisteme de retracție pot fi mai populare pentru scanările digitale, deoarece tind să fie agenți hemostatici eficienți, dar fără aceeași capacitate de deplasare a țesuturilor ca și șnururile de retracție.
Un avantaj semnificativ al scanărilor digitale în comparație cu amprentele convenționale constă mai degrabă în capacitatea de a evalua imediat rezultatul la o magnificație crescută pe ecranul calculatorului pentru a determina dacă marginile au fost înregistrate cu acuratețe, decât să aștepte un model solid obținut pe baza unei amprente convenționale pentru a determina acuratețea marginii. Corectarea defectelor se poate face eficient prin ștergerea zonei de discrepanță a datelor scanate și rescanarea zonei.
În timp ce studiile au arătat că sistemele digitale sunt la fel sau mai precise decât metodele convenționale pentru înregistrarea țesuturilor intraorale dure și moi, principiile de bază ale controlului câmpului operator, retracția bună a țesuturilor moi și izolarea de contaminarea cu umiditate rămân esențiale pentru înregistrarea unei scanări digitale precise.
Colegiul Medicilor Stomatologi din România continuă să acționeze consecvent în direcția susținerii membrilor săi, a dezvoltării cadrului profesional și a creșterii încrederii publice în stomatologia românească. De la lansarea Galei Stomatologiei Românești, ca eveniment de recunoaștere a excelenței și implicării în comunitate, până la eliminarea barierelor birocratice pentru instalarea echipamentelor radiologice intraorale și adoptarea unui nou Cod Deontologic, axat pe transparență, etică și responsabilitate, CMSR dovedește un angajament clar față de progresul profesiei și sănătatea orală a populației.
GALA STOMATOLOGIEI ROMÂNEȘTI
Recunoașterea excelenței și implicării în comunitate
Excelența în stomatologie se manifestă prin practică impecabilă, dar se fundamentează pe valori esențiale precum empatia, responsabilitatea socială și dorința de a produce o schimbare reală în comunitate. În acest sens, CMSR anunță organizarea primei ediții a Galei Stomatologiei Românești.
Aceasta va avea loc în data de 30 mai, la J.W. Marriott Bucharest Grand Hotel.
Prin acest eveniment, CMSR își propune să aducă în prim-plan profesioniștii care, prin viziune, dedicare și inovație, contribuie la dezvoltarea sănătății orale în România. Decernarea premiilor Galei Stomatologiei Românești include cinci categorii de jurizare și trei premii speciale, iar juriul galei va fi format din personalități de renume atât din domeniul medical, cât și din sport, business sau mass-media.
În cadrul Galei va avea loc și o licitație de tip Silent Auction, organizată exclusiv pentru cei prezenți la eveniment. Fondurile strânse în cadrul Galei, atât din vânzarea de bilete, din parteneriatele comerciale și din licitația de tip Silent Auction, vor fi donate Fundației Hope and Homes for Children, pentru dezvoltarea de programe dedicate sănătății orale.
5 categorii de jurizare și 3 premii speciale
În cadrul Galei Stomatologiei Românești, vom celebra realizările deosebite în stomatologie prin cinci
categorii principale de jurizare, ce pun în valoare responsabilitatea socială, leadership–ul, viziunea și inovația în domeniul stomatologic, precum și trei premii speciale - dedicate profesioniștilor care au avut un impact și un aport semnificativ în dezvoltarea stomatologiei în România.
Membrii juriului - personalități remarcabile din sport, media, business, actorie și medicină vor juriza și desemna câștigătorii premiilor Galei Stomatologiei Românești.
Iată categoriile de jurizare și nominalizările care pot fi înscrise pentru fiecare dintre acestea:
• Premiul pentru cel mai bun proiect de Responsabilitate Socială demarat de un Colegiu teritorial - proiecte inițiate de Colegii teritoriale ale medicilor stomatologi care au adus beneficii comunității, prin campanii de prevenție, educație medicală, inițiative de îmbunătățire a accesului la servicii de stomatologie sau inițiative caritabile.
• Premiul pentru cel mai bun proiect de Responsabilitate Socială demarat de o asociație profesională sau companie - proiecte dezvoltate de asociații profesionale sau companii din domeniul stomatologiei, care au contribuit la sănătatea ora-
lă prin campanii de conștientizare, programe educaționale, de informare sau tratamente gratuite.
• Premiul pentru Voluntarul Anului
- profesioniști din domeniul stomatologic care s-au remarcat prin activități sau proiecte de voluntariat, implicare și responsabilitate socială, aducând un aport semnificativ în comunitate.
• Premiul pentru Tânărul Medic al Anului - medici stomatologi aflați la început de carieră (>28 ani), care au demonstrat excelență profesională, implicare în comunitate, dorința de a inova în practica stomatologică sau inițiative de îmbunătățire a stării de sănătate orală a românilor
• Premiul pentru Leadership Feminin în Stomatologie – o recunoaștere a importanței rolului colegelor noastre, care au avut un impact semnificativ în dezvoltarea stomatologiei și care au adus o schimbare pozitivă în comunitatea medicală, fie prin contribuții științifice, mentorat și educație, fie prin dezvoltarea unor inițiative de succes menite să îmbunătățească practica stomatologică sau proiecte de responsabilitate socială. Fă o nominalizare până pe 10 mai!
Ne dorim ca exemplele de implicare, leadership și excelență să fie recunoscute și promovate la nivel național. Cunoști exemple de proiecte și profesioniști care merită recunoscuți în cadrul Galei? Tu însuți te-ai implicat într-un proiect care merită premiat? Fă o nominalizare, până pe 10 mai, accesând site-ul evenimentului: gala.cmsr.ro
Un element distinctiv al Galei este licitația caritabilă de tip Silent Auction, organizată exclusiv pentru participanții la eveniment. Tricouri semnate de sportivi de top, obiecte cu valoare istorică și experiențe unice vor putea fi licitate, iar fondurile strânse vor fi donate Fundației Hope and Homes for Children, pentru inițiative dedicate sănătății orale a copiilor care provin din comunități vulnerabile.
Evenimentul este o invitație pentru aprecierea colegilor, creșterea nivelului de conștientizare publică față de importanța sănătății
orale dar și o ocazie de a contribui concret la îmbunătățirea stării de sănătate a persoanelor din medii vulnerabile. Așadar, vă invităm să accesați platforma gala.cmsr.ro și să vă rezervați locul la eveniment.
CMSR DEBIROCRATIZEAZĂ ACTIVITATEA MEDICILOR STOMATOLOGI
Un alt pas important realizat recent de CMSR este eliminarea obligativității avizului Direcției de Sănătate Publică (DSP) pentru instalarea echipamentelor radiologice intraorale. Această schimbare esențială, reglementată prin Ordinul Ministrului Sănătății nr. 811/2025, publicat în Monitorul Oficial nr. 245 din 20 martie, contribuie semnificativ la simplificarea activității medicilor stomatologi din România.
Astfel, modificarea legislativă vine cu beneficii clare pentru profesioniștii din domeniul sănătății orale: • Eliminarea acordului vecinilor din dosarul necesar pentru instalarea aparatelor radiologice intraorale;
• Reducerea numărului de documente din dosarul tehnic de la 5 la 3;
• Simplificarea procesului birocratic și reducerea timpului necesar pentru instalarea echipamentelor radiologice.
Aceste modificări contribuie direct la creșterea accesului medicilor stomatologi la tehnologii moderne, care facilitează stabilirea unui diagnostic precis și creșterea calității tratamentului.
„Toate aceste realizări facilitează instalarea și accesul medicilor stomatologi la aparatura de radiologie intraorală, contribuind astfel la creșterea calității actului medical prin stabilirea unui diagnostic mai precis și, implicit, la îmbunătățirea calității tratamentului oferit pacienților. CMSR reușește, astfel, prin efortul de reprezentare în dialogul cu autoritățile statului, să consolideze și să extindă modul prin care asigurăm medicilor stomatologi din
România un cadru cât mai bun pentru activitatea profesională,” afirmă Dr. Rareș Buduru, vicepreședinte CMSR.
ADOPTAREA NOULUI COD DEONTOLOGIC
În perioada 20–21 martie 2025, forurile de conducere ale CMSR – Consiliul Național și Adunarea Generală Națională – au votat adoptarea noului Cod Deontologic al medicului stomatolog. Această decizie vine în urma unui amplu proces de consultare cu profesioniștii din domeniu și cu autoritățile de reglementare, inclusiv Consiliul Concurenței.
Noul Cod Deontologic reflectă o abordare modernă, adaptată realităților profesionale actuale, și are ca scop consolidarea relației de încredere între medic și pacient, precum și a prestigiului profesiei.
Printre principalele modificări se numără:
• Reglementarea clară a publicității în stomatologie, în limite etice care să prevină abuzurile și dezinformarea;
• Obligația medicului de a furniza pacienților informații clare și complete despre tratamente și costuri;
• Clarificarea modului în care reputația profesională trebuie să fie construită: exclusiv prin competență, integritate și onestitate.
„Ne-am dorit un Cod care să protejeze interesele pacienților și să consolideze prestigiul profesiei noastre. Este un pas important pentru o practică bazată pe onestitate, etică și profesionalism.
Noul Cod Deontologic va intra în vigoare în data de 1 iulie, în aceeași zi urmând să fie publicat și Ghidul privind publicitatea în stomatologie” declară Dr. Florin Lăzărescu, președinte CMSR.
⊲
Current Adhesive Protocols for Indirect Ceramic Restorations by Julian Conejo, DDS, MSc.
Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(9) October 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autor:
Julian Conejo, DDS, MSc
Assistant Professor, Clinical Restorative Dentistry, and Director, Chairside CAD/ CAM Dentistry, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Restaurările ceramice indirecte se utilizează de obicei pentru restaurarea funcției și esteticii dinților vitali și nevitali, precum și a implanturilor. Mulțumită progreselor stomatologiei digitale și adoptării masive a sistemelor de proiectare/fabricare asistată de calculator (CAD/CAM), în prezent clinicienii și asistenții dentari sunt mai implicați în procesul de fabricare a restaurărilor ceramice indirecte și trebuie să înțeleagă cea mai bună indicație clinică pentru fiecare material și protocoalele adezive aferente.
Substratul sau suprafața adezivă de care va fi atașată restaurarea ceramică indirectă joacă un rol cheie în deciderea protocolului optim de cimentare. Succesul clinic pe termen lung al oricărei interfețe adezive va depinde întotdeauna de cea mai slabă verigă a acesteia, solicitând
din partea clinicienilor înțelegerea adecvată a modului de tratare a ambelor interfețe (ceramică și bont) pentru a îmbunătăți rezistența adezivă a sistemelor rășinilor de cimentare.
Atunci când un flux de lucru CAD/ CAM pentru cabinet este destinat elaborării restaurărilor ceramice indirecte, opțiunile de materiale ceramice pot fi împărțite în trei grupe principale: ceramici cu matrice rășinică, ceramicile pe bază de silicat și ceramicile oxidice. Fiecare dintre acestea necesită tratamente de suprafață mecanice și chimice specifice pentru a le spori valorile forței adezive.
Ceramicile cu matrice rășinică au devenit destul de populare datorită vitezei și simplității procesului lor de elaborare. Acest grup de mate -
Rezistență ridicată
Estetică superioară
Nuanțe cu aspect natural și transluciditate graduală pentru restaurările anterioare și posterioare.
Clasificat ca o Clasa V conform DIN EN ISO 6871 cu o valoare medie a rezistenței la flexiune > 1.100 MPa.
Uimitor de natural: o trecere unitară graduală dinspre cervical spre incizal, atât din punct de vedere al nuanței, cât și ca transluciditate, ce imită structura naturală a dintelui în cel mai bun mod posibil.
Omni-funcțional
Versatil și adecvat pentru o gamă largă de indicații clinice. Sinterizare rapidă sau sinterizare normală.
GC EUROPE N.V. Reprezentanță în România info.romania@gc.dental https://www.gc.dental/europe/ro-RO
riale are o mare prelucrabilitate și stabilitate dimensională, oferind o adaptare marginală excelentă, dorită în cazul oricărei restaurări indirecte. În plus, un protocol simplu de lustruire manuală sau de pigmentare/glazurare cu fotopolimerizare poate facilita livrarea acestor restaurări într-o singură ședință.
Cele mai multe blocuri ceramice pe bază de rășină sunt realizate printr-un proces de presiune înaltă/ temperatură înaltă, care sporește omogenitatea, dar poate reduce rezistența adeziunii dacă tratamentul de suprafață nu este urmat conform recomandărilor producătorului.
La aceste blocuri rășinice se adaugă mai multe tipuri de umpluturi pentru a îmbunătăți proprietățile fizice și estetice, însă absența unei matrice sticloase le face negravabile. Este necesară abraziunea cu particule de oxid de aluminiu de 50 µm aeropropulsate pentru a crește rugozitatea și aria suprafeței, ceea ce este dezirabil în scopul obținerii retenției mecanice și interblocării maxime. Aplicarea unui agent de cuplare silanic va promova adeziunea chimică, iar atunci când aceste două tipuri de metode de retenție sunt prezente, valorile rezistenței adezive cresc semnificativ.
Un alt tip de material ceramic cu matrice rășinică este ceramica hibridă sau rețeaua ceramică infiltrată cu polimer, a cărei structură ceramică poroasă (86%) este infiltrată cu un polimer (14%). Acest procent de polimer adăugat oferă proprietăți de frezare mai bune în comparație cu ceramica tradițională și un modul de elasticitate între cea a dentinei și smalțului uman. Ceramica hibridă este gravabilă și necesită demineralizare cu acid fluorhidric 5% timp de 60 secunde pentru a obține rugozitatea ideală a suprafeței în vederea unei retenții micromecanice optimizate. Aplicarea silanului va promova adeziunea
chimică, augmentând rezistența lor adezivă generală.
În general, ceramicile cu matrice rășinică au un modul de elasticitate mai scăzut în comparație cu ceramica tradițională, ceea ce le face o opțiune ideală pentru restaurările intracoronare precum inlay-urile.
Implementate încă de la începutul erei CAD/CAM pentru cabinet ca blocuri ceramice feldspatice, ceramicile silicate au fost reformulate continuu de la ceramica ranforsată cu leucit la disilicații de litiu și ceramicile silicate armate cu zirconiu pentru a le îmbunătăți proprietățile fizice. Toate ceramicele pe bază de silicat sunt materiale gravabile; timpii de gravare variază în funcție de compoziția materialului.
Ceramicile feldspatice sunt disponibile în blocuri policromatice, ceea ce le face o opțiune dezirabilă pentru fațetele laminate sau coroanele frontale monolitice atunci când bontul dentar prezintă o culoare naturală. Fiind materiale gravabile, aceste ceramici necesită o aplicare a acidului fluorhidric 5% timp de 60 secunde pentru a obține asperitatea ideală a suprafeței și retenția micromecanică. Înainte de procesul de cimentare adezivă este întotdeauna necesar un agent de cuplare silanic. În cazul restaurărilor ceramice feldspatice anterioare subțiri este indicat un ciment rășinic fotopolimerizabil pentru a facilita procedura, deoarece timpul de lucru este mai lung în comparație cu sistemele de ciment rășinic cu polimerizare duală.
De asemenea, ceramicile armate cu leucit au o distribuție multicromatică în cadrul blocului, făcându-le ideale pentru restaurările anterioare cu estetică înaltă. Fiind și materiale gravabile, ele necesită 60 secunde
de aplicare a acidului fluorhidric, urmată de un agent de cuplare silanic. Adeziunea rășinică este necesară atât în cazul ceramicii feldspatice, cât și la ceramicile armate cu leucit, augmentându-le rezistența la încovoiere și ratele de supraviețuire pe termen lung.
Ceramicile cu disilicat de litiu sunt populare pentru diverse indicații, în special în cazul coroanelor monolitice, inlay-uri, onlay-uri și coroanele implantare fixate cu șurub. Rezistența mare la încovoiere le transformă în cel mai rezistent material vitroceramic. Acestea trebuie cristalizate într-un cuptor ceramic după frezare și pre-lustruire pentru a obține culoarea finală și proprietățile fizice ale restaurării. În timpul arderii de cristalizare este posibilă o combinație dintre ardere și aplicarea pigmenților/ glazurare, economisind timp valoros la scaun atunci când se intenționează livrarea restaurărilor în aceeași zi. Restaurările din disilicat de litiu realizează o adeziune solidă cu cimenturile rășinice după gravarea cu acid fluorhidric timp de 20 secunde, urmată de silanizarea suprafeței gravate. Datorită rezistenței lor mai mari la încovoiere, cimentarea convențională este posibilă și în prezența unei preparații retentive.
S-au introdus noi ceramici din silicat de litiu armate cu zirconia într-o versiune complet cristalizată, ceea ce economisește timpul necesar petrecut în cursul procesului de cristalizare (aproximativ 25 minute) a disilicatului de litiu tradițional. În cazul acestui nou tip de material ceramic este posibilă finisarea numai prin lustruire manuală sau cu o tehnică de pigmentare/glazurare, deși datele publicate în privința succesului clinic sunt încă limitate. Suprafețele interne ale restaurărilor trebuie gravate cu acid fluorhidric timp de 20 secunde, urmate de aplicarea silanului. Tehnicile tradiționale de cimentare sunt posibile și în cazul
ceramicilor de silicat de litiu armate cu zirconiu, dar rezistența generală rămâne tot ridicată atunci când se utilizează un proces de cimentare adezivă.
Ceramica oxidică, cum ar fi dioxidul de zirconiu (zirconia), se caracterizează prin proprietăți mecanice excelente, care sunt semnificativ superioare celor ale ceramicilor pe bază de silicat. Valorile rezistenței la încovoiere ale policristalului de zirconia convențional variază între 1000 MPa și 1500 MPa. Rezistența sa inerentă permite cimentarea convențională a restaurărilor cu acoperire totală adecvat dimensionate.
Cele mai recente generații de zirconia oferă o transmisie a luminii semnificativ mai mare decât generațiile anterioare. Materialele din zirconia multistratificate prenuanțate și translucide oferă o gamă largă de opțiuni terapeutice estetice și pot fi aplicate la dinții anteriori. Transluciditatea mai mare se obține prin modificări ușoare ale conținutului de oxid de ytriu (5 mol% sau mai mult, în loc de 3 mol%), rezultând un număr mai mare de particule cu fază cubică. Mai multă zirconia cubică oferă o transmisie luminoasă semnificativ crescută, dar valori mai mici de rezistență flexurală față de zirconia convențională, între 550 MPa și 800 MPa.
Recent au pătruns pe piață blocurile de zirconia foarte translucide pentru sistemele CAD/CAM de cabinet. Restaurările sunt frezate din blocuri presinterizate cu dimensiuni ușor mărite, compensând contracția materialului cu 20-25% care are loc în timpul etapei finale de sinterizare după frezare. Cu un cuptor special pentru cabinet și un program de sinterizare rapidă, sinterizarea unei singure coroane poate fi realizată în 20 minute.
Având în vedere popularitatea răspândită a restaurărilor din zirconia, protocoalele de aplicare clinică și de cimentare se dezbat pe scară largă. În general, aceste restaurări sunt considerate cimentabile datorită rezistenței lor la încovoiere inerente ridicate, care depășește forțele masticatorii naturale. Prin urmare, coroanele și punțile pe bază de zirconia cu retenție adecvată și o grosime corespunzătoare a materialului ceramic pot fi cimentate în mod convențional.
Cimenturile ionomer de sticlă modificate cu rășină sau cimenturile rășinice autoadezive sunt predominante și asigură cel puțin un anumit nivel de adeziune atât la dinți, cât și la ceramică, fără pași suplimentari de adeziune și aplicare de primer, de altfel etape cronofage și sensibile la tehnică. Cu toate acestea, restaurările din zirconia care sunt mai puțin rezistente și subțiri, nu au retenție sau se bazează pe adeziunea rășinică, cum ar fi protezele fixe cimentate cu rășină sau fațetele laminate adezive, necesită adeziunea cu cimenturi rășinice compozite. Pentru a obține rezistențe adezive rășinice ridicate și durabile pe termen lung la zirconia într-o manieră practică, se recomandă conceptul APC printr-o abordare în trei etape: (A) particulele aeropropulsate asperizează suprafața de adeziune cu oxid de aluminiu; (P) se aplică primer special pentru zirconia; (C) se utilizează ciment rășinic compozit cu dublă polimerizare sau autopolimerizare.
După curățarea restaurării, zirconia trebuie asperizată cu particule de alumină sau particule de alumină acoperite cu silicat, aeropropulsate. Sunt suficiente particulele mici (5060 mm) la o presiune scăzută (<200 kPa [2 bar]). Etapa ulterioară include aplicarea unei ceramici speciale, care conține monomeri fosfatici
adezivi speciali. Monomerul MDP (10-metacriloiloxidecil-dihidrogen fosfat) s-a dovedit a fi deosebit de eficient pentru a se cupla la oxizii metalici. Pentru a asigura o polimerizare adecvată, trebuie utilizate rășini compozite cu priză duală sau autopolimerizare. Conceptul APC este indicat și atunci când este necesară cimentarea adezivă pe bonturi prefabricate din titan (baze Ti). Dacă se preferă bonturile personalizate din titan cu formă de retenție și rezistență, se recomandă cimentarea convențională specifică restaurărilor monolitice din zirconia cu ionomer de sticlă modificat cu rășină sau cimenturi rășinice autoadezive.
Analiza dintelui bont reprezintă un pas cheie în timpul fazei de planificare a terapiei în determinarea prezenței smalțului, a dentinei sau a ambelor, astfel încât să poată fi selectat tratamentul de suprafață optim pentru respectiva suprafață dentară. Implementarea celei mai bune tehnici de izolare posibilă poate facilita protocolul de cimentare adezivă, oferind un câmp operator uscat și controlat.
Înțelegerea proprietăților materialelor ceramice, a indicațiilor clinice și a protocoalelor specifice de tratare a suprafeței îi va conduce pe practicieni la rate mai mari de succes clinic cu restaurările indirecte. Indiferent de tipul de material, fie că este ceramică cu matrice rășinică, ceramică silicată sau oxidică, este important să se analizeze întotdeauna starea bontului și să se selecteze cea mai bună tehnică de cimentare. Protocoalele adezive actuale și dezvoltarea constantă a materialelor ceramice pentru fabricarea restaurărilor indirecte oferă un viitor promițător în domeniul stomatologiei restaurative mai puțin invazive.
Correcting Occlusal Dysfunction While Addressing Patient’s Esthetic Concerns by Jennifer Graas, BMSc, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(8) September 2022. ©2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Jennifer Graas, BMSc, DDS
Mentor, Kois Center, Seattle, Washington; Private Practice, Calgary, Alberta, Canada
Recunoaștere:
Star Dental Technologies, Inc., Calgary, Alberta, Canada, for laboratory support;
Bonnie Ferrell, DDS, and Jack Courtney, DDS, for their guidance and mentorship;
Betsy Bakeman, DDS, for her incredible diagnostic wax-up course;
John Kois, DMD, MSD, for all of his support.
PREZENTAREA
CAZULUI CLINIC
Pacienta, în vârstă de 50 ani, s-a prezentat preocupată fiind în principal de aspectul zâmbetului. Era nemulțumită de mărimea, forma și nuanța mai multor dinți (fig. 1, 2) și de ocluzia posterioară forțată. Pacienta beneficiase de tratament ortodontic la sfârșitul adolescenței când au fost extrași patru dinți din lipsă de spațiu, rezultând o deplasare semnificativă a liniei mediene spre dreapta (fig. 3). Scopul tratamentului a fost de a oferi pacientei o ocluzie echilibrată, îmbunătățind în același timp estetica zâmbetului. Datorită riscului parodontal ridicat, tratamentul ortodontic nu mai reprezenta o opțiune adecvată. Iar în scopul evitării creșterii riscului biomecanic prin îndepărtarea unei
structuri dentare semnificative, dimensiunea verticală de ocluzie urma a fi augmentată pentru a aborda preocupările estetice și funcționale.
Istoricul medical era neremarcabil și nu dezvăluia nicio îngrijorare semnificativă care să-i afecteze tratamentul stomatologic. Pacienta avusese alergii sezoniere și lua vitaminele B6, B12, complexul B și D și suplimente cu magneziu. S-a stabilit că ea corespundea scorului I conform clasificării Societății Americane de Anestezie (ASA).
În ceea ce privește istoricul stomatologic, pacienta a raportat sensibilitate la rece în cursul ședințelor de igienizare, în special în regiunea dinților anteriori mandibulari. Din-
C h a r i s m a B u l k F l o w O N E
P r i m u l c o m p o z i t f l u i d d e u m p l e r e î n m a s ă , î n t r - o s i n g u r ă n u a n ț ă , p e n t r u c a z u r i l e d e z i c u z i .
Î n t o t d e a u n a n u a n ț a e s t e p o t r i v i t ă : D a t o r i t ă p r o p r i e t ă ț i l o r e x c e p ț i o n a l e d e a d a p t a r e a
n u a n ț e l o r , r e s t a u r ă r i l e d e v i n c o m p l e t i n v i z i b i l e , i n t e g r â n d u - s e n a t u r a l î n d e n t i ț i a
î n c o n j u r ă t o a r e
A p l i c a r e r a p i d ă ș i u ș o a r ă : C a v i t ă ț i l e s u n t u m p l u t e r a p i d ș i s i m p l u î n t r - u n s i n g u r s t r a t d e
p â n ă l a 4 m m , f ă r ă a n e c e s i t a u n s t r a t s u p l i m e n t a r d e a c o p e r i r e .
R e z u l t a t e d u r a b i l e : C u s t r e s r e d u s l a c o n t r a c ț i e ș i r e z i s t e n ț ă s u p e r i
r e s t a u r ă r i l e r e z i s t ă î n t i m p , c h i a r ș i s u b f o r ț a d e m a s t i c
Încearcă-l chiar acum! 4 3 2 1 0 m m
ții nr. 14, 12, 24 și 44 fuseseră extrași în timpul tratamentului ortodontic cu peste 30 ani în urmă. Ea era conștientă de riscul parodontal crescut, observând că sora ei și părinții purtau cu toții proteze. Anterior, consultase un parodontolog din cauza recesiei semnificative de la nivelul dinților frontali mandibulari. Ea a mai raportat că atunci când își aducea dinții în contact, acesta se realiza în principal la nivelul dinților anteriori și premolari și că trebuia să-și devieze și să strângă maxilarul pentru a permite molarilor să intre în contact complet. Purta o gutieră ocluzală în fiecare noapte, ceea ce a ajutat-o să-și simtă articulația mai relaxată.
Parodontal
Toți dinții anteriori maxilari, premolarii și molarii secunzi, precum și molarii secunzi mandibulari (dinții nr. 17, 15, 13, 11 și până la 23, 25, 27, 37 și 47) manifestau pierdere osoasă generalizată orizontală de 2-3 mm și o pierdere de atașament clinic de 3-4 mm (fig. 4). Nu s-a obiectivat sângerare la sondare sau mobilitate, aspect care nu s-a schimbat de-a lungul ultimilor 5 ani. Dinții menționați mai sus au fost clasificați în stadiul II, gradul B.
Primii molari maxilari și toți ceilalți dinți mandibulari (dinții nr. 16, 26 și 36 până la 46) prezentau o pierdere osoasă orizontală generalizată de 4 mm care progresase în decursul ultimilor 5 ani și o pierdere clinică de atașament de 5 mm. Toți primii molari prezentau afectarea furcației de clasa II. Dintele nr. 45 avea o resorbție radiculară apicală și un raport coroană-rădăcină de 1:1. Acești dinți au fost clasificați în stadiul III, grad B.
Risc: ridicat, pe baza zonelor cele mai severe de boală;
Prognostic: slab, în lipsa tratamentului.
Deși toți molarii primi și secunzi fuseseră restaurați anterior, toți ceilalți dinți erau intacți și nerestaurați, cu un prognostic bun. Manifesta un risc carios redus. Dinții nr. 13, 11, 21, 23, 26, 38 până la 34, 31 până la 43 și 46 aveau o abraziune de sub 1 mm. Toți primii molari (dinții nr. 16, 26, 36 și 46) aveau coroane metalo-ceramicel (PFM) cu vechime de peste 20 ani. Dintele nr. 46 era tratat endodontic acceptabil. Pe molarii secunzi mandibulari (dinții nr. 37 și 47) erau prezente compozite ocluzale cu colorație marginală, cu lățimi de istm mai mici decât o treime din lățimea intercuspidiană. Molarii doi maxilari (dinții nr. 17 și 27) aveau restaurări ocluzale din amalgam cu linii de fisură pe ambele creste marginale meziale și lățimi de istm sub jumătate din lățimea intercuspidiană (fig. 5, 6).
Risc: moderat; Prognostic: acceptabil.
Examinarea a evidențiat un interval normal de deplasare, fără sunete articulare, fără disconfort cranio-cervical și nicio sensibilitate la palparea mușchilor. Testele de încărcare și imobilizare au fost negative. Trasarea cefalometrică era, de asemenea, neremarcabilă, cu toate valorile în limite normale. S-a observat o uzură minimă (<1 mm) la dinții nr. 13, 22, 32 până la 41 și 43) și uzură moderată (1-2 mm) la dinții nr. 21 și 42 (fig. 7, 8), iar dintele nr. 11 prezenta fremitus. Istoricul stomatologic a indicat un diagnostic de constrângere a tiparului masticator și disfuncție, deoarece pacienta descria senzația că intrau în contact în principal dinții ei frontali și premolarii, dar că era nevoită totodată să-și deplaseze și să-și strângă maxilarul pentru a permite molarilor să intre în contact complet. Cu toate acestea, la deprogramarea și montarea modelelor, s-a constatat că punctul de contact inițial era între
dinții 17 și 47. De asemenea, pacienta a confirmat că aceștia erau singurii dinți care aveau contact când îndepărta deprogramatorul dimineața. În plus, mandibula nu se deplasa înainte cu deprogramarea, deoarece contactul inițial nu era localizat pe un dinte frontal. Prin urmare, s-a confirmat diagnosticul de disfuncție ocluzală.
Risc: moderat;
Prognostic: acceptabil.
Pacienta era preocupată în principal de estetica tuturor dinților maxilari vizibili (segmentul 16-26). Se simțea conștientă de aspectul dentiției și își dorea un zâmbet mai feminin și mai potrivit vârstei. Își dorea să fie abordată și culoarea dinților dar și forma triunghiulară a incisivilor centrali pe care și-i imagina „mai înguști și mai puțin bulboși”. Ca urmare a edentației incisivului lateral 12, linia mediană era deplasată spre dreapta și înclinată axial. Prezenta și o tremă între dinții nr. 21 și 22, care fuseseră reconturați cu compozit în antecedente. Manifesta o dinamică normală a buzelor (4,5-6 mm) și afișa toată lungimea dinților anteriori până la marginile gingivale libere în zâmbetul Duchenne. Prognosticul a fost determinat a fi slab din cauza gradului de afișare gingivală (fig. 1, 2). Dinții nr. 35 până la 45 aveau un prognostic acceptabil, întrucât se afișau minim în cursul zâmbirii, deși erau vizibili în zâmbetul Duchenne.
Risc: moderat; Prognostic: slab.
S-au identificat trei obiective de tratament. Primul a constat în tratarea disfuncției prin crearea unei ocluzii posterioare precise cu contacte bilaterale egale simultane; acest lucru minimiza, de asemenea, ocluzia pe dinții anteriori. Al doilea obiectiv a fost îmbunătățirea esteticii zâm-
Figurile:
1. Aspect facial complet înainte de tratament.
2. Zâmbet total pretratament în cadru apropiat care arată incisivii centrali lați, culoarea neuniformă și coroanele PFM.
3. Vedere retractată pretratament în MIP, care indică deplasarea liniei mediene spre dreapta.
4. Rx panoramică pretratament.
5-8. Imagini pre-tratament.
9. Imaginea intraorală a deprogramatorului Kois cu un singur punct de contact.
betului și camuflarea incisivului lateral absent. Toate tratamentele de restaurare urmau a fi efectuate aditiv pentru a minimiza riscul biomecanic. În cele din urmă, pentru a evita progresia bolii parodontale, pacienta avea nevoie de îngrijiri de întreținere parodontală mai frecvente.
S-a efectuat o echilibrare de probă pe modelele montate și deprogramate. Era necesară o reducere semnificativă a dinților posteriori pentru a obține un contact simultan bilateral egal. Prin urmare, pentru a trata disfuncția ocluzală, se impunea creșterea DVO. În plus, era de dorit alungirea dinților anteriori (nr. 13, 11 până la 22, 41 și 42), ceea ce nu ar fi fost posibil fără deschiderea DVO. Din cauza riscului parodontal elevat, ortodonția a fost exclusă și, prin urmare, DVO necesita augmentare prin metode restauratoare.
S-a utilizat un deprogramator Kois (Kois Center, koiscenter.com) pentru a identifica acea poziție de referință repetabilă în scopul efectuării unei echilibrări ocluzale aditive și pentru a echilibra ulterior noile restaurări posterioare aditive (fig. 9). Și restaurările adezive ale dinților anteriori au fost planificate tot în manieră adițională ori de câte ori a fost posibil.
Pacientei i s-a oferit o „previzualizare” a noului zâmbet cu o machetă intraorală preoperatorie (fig. 10) și în faza temporară (fig. 11), pentru a se asigura că este mulțumită înainte de fabricarea restaurărilor finale. S-a recomandat un interval de întreținere parodontală de 3 luni pentru a controla pierderea ulterioară a atașamentului. Pentru a reduce riscul de progresie a bolii, s-a planificat tratamentul parodontal constând în detartraj și planare radiculară, alături de antiseptice și grefare cu țesut conjunctiv.
Faza 1: Deprogramare, wax-up, mock-up și proba
Pacienta a purtat deprogramatorul Kois timp de 4 săptămâni și s-au realizat trei înregistrări separate ale ocluziei pentru a confirma că mandibula nu s-a deplasat înainte și că engramele musculare au fost întrerupte. S-a confirmat diagnosticul de disfuncție ocluzală. Aceasta a determinat și poziția condiliană de referință. S-a utilizat un analizor dentofacial Kois pentru a determina poziția naturală a capului și pentru a se asigura că modelul maxilar a fost montat orizontal pe articulatorul Panadent (fig. 12). După ce s-a determinat vizual că maxilarul și marginile incizale mandibulare (nr. 13, 11 până la 22, 41 și 42) trebuie prelungite cu 1 mm, împreună cu caninii, s-a realizat un wax-up diagnostic. S-au stabilit contacte centrice simultane bilaterale egale pentru dinții posteriori, îmbunătățind capacitatea pacientei de a găsi o poziție repetabilă, de intercuspidare maximă.
În cursul procedurii wax-up, s-a ținut cont de adăugarea a cât mai mult contur posibil pe suprafețele vestibulare ale dinților anteriori și ale premolarilor pentru a minimiza reducerea necesară pentru preparațiile fațetelor și pentru a le menține exclusiv în grosimea smalțului. Coridoarele bucale mai pline au oferit și un zâmbet mai echilibrat. S-a realizat o matrice de polivinil siloxan pe baza wax-upului maxilar, care s-a plasat peste dinții pacientei, permițându-i să vizualizeze modificările estetice propuse și confirmarea că înregistrarea cu arcul facial era corectă și la nivel cu planul orizontal.
Faza 2: Creșterea dimensiunii verticale a ocluziei
Pe baza wax-up-ului s-a utilizat
o tehnică de turnare prin injecție pentru a adăuga compozit la premolari și la dinții anteriori inferiori (nr. 15, 25, 31 până la 42 și 45). S-au îndepărtat coroanele PFM de pe dinții nr. 16, 26 și 46, s-au redefinit marginile, iar după amprentele finale PVS s-au realizat restaurări provizorii bis-acrilice folosind o matrice PVS a wax-up-ului la noua DVO stabilită.
Noile restaurări și coroane temporare au fost apoi echilibrate pentru un contact simultan bilateral egal la noua DVO, folosindu-se deprogramatorul Kois. Pe platformă s-a lipit o cantitate mică de compozit, asigurând un singur punct de contact plat cu dintele anterior inferior antagonist, apoi reducând treptat platforma și ajustând noile restaurări pentru a obține un contact simultan bilateral egal. A urmat prepararea dinților frontali maxilari pentru fațete de porțelan, amprentarea și restaurarea provizorie (fig. 13). După această ședință, pacienta a fost extrem de încântată de zâmbetul ei.
Zirconia a fost selectată pentru coroanele posterioare (dinții nr. 3, 14 și 30) și disilicat de litiu pentru fațetele anterioare. Au fost livrate restaurările finale, iar ocluzia a fost perfecționată cu ajutorul deprogramatorului Kois (fig. 14-18). Pacienta a fost complet mulțumită de ocluzia ei, iar mușcătura sa era foarte confortabilă. A primit și o nouă gutieră ocluzală.
Faza 3: Tratamentul și întreţinerea parodontală
Pacienta s-a angajat la un interval de întreținere parodontală de 3 luni. De asemenea, a început să folosească la domiciliu clătirile antiseptice și un irigator oral pentru a reduce inflamația cât mai mult posibil. A fost îndrumată către un parodontolog pentru grefarea cu țesut conjunctiv a dinților nr. 32 până la 42.
Figurile:
10. Proba mock-up-ului care permite pacientei previzualizarea noului zâmbet înainte de prepararea dinților.
11. Restaurările provizorii aprobate de pacientă.
12. Analizorul dentofacial.
13. Zâmbet post-tratament în prim-plan; se observă aspectul mai echilibrat și armonios.
14, 15. Vedere ocluzală maxilară (fig. 14) și mandibulară (fig. 15) cu restaurările finale.
16-18. Rezultatele finale: vedere retractată în MIP (fig. 16), zâmbetul integral (fig. 17) și Rx panoramică (fig. 18).
Cu ajutorul deprogramatorului Kois, stomatologia restauratoare aditivă a fost realizată cu scopul de a oferi pacientei o funcție ocluzală adecvată pentru a susține o estetică și rezultate biomecanice excelente. Folosind un diagnostic sistematic, un plan de tratament detaliat și un wax-up atent conceput, clinicianul a putut permite pacientei să-și realizeze obiectivele estetice fără a crește riscul biomecanic. În plus, s-au îmbunătățit prognosticele parodontale, dentofaciale și funcționale, pacienta obținând un zâmbet de care a fost foarte mulțumită, fără reducerea inutilă a structurii dentare.
Double-up Technique for Correction of Ridge Contour Deficiencies by Rodrigo Neiva, DDS, MS; and Vinay Bhide, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(7) July/August 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Chairman and Clinical Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Vinay Bhide, DDS, MS
Clinical Instructor and Lecturer, Department of Periodontology, Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Canada; Adjunct Assistant Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Acest articol descrie o metodă nouă de augmentare a conturului crestei, folosind o schelă osoasă resorbabilă multistratificată și reticulată, pe bază de riboză, dublă cu țesut moale și dur deopotrivă, care, totodată, oferă implantului o estetică excepțională.
Obiectivul optim pentru înlocuirea cu implanturi a dinților fără speranță este nu numai acela de a oferi o restaurare fixă și stabilă pe implant cu scopul de a reda funcționalitatea, ci și de a conferi un aspect natural și estetic. Acest demers poate fi realizat doar atunci când restaurarea implantară emerge din țesuturile de susținere cu contururi anatomice similare celor naturale. Prin urmare, „zona de tranziție” este influențată de volumurile de țesut dur și moale. Pentru a optimiza estetica restaurărilor implantare, adesea este indicată augmentarea conturului crestei
cu grefe de țesut moale, osoase sau o combinație a acestora în a doua etapă a chirurgiei implantare și înainte de tratamentul restaurator final.
Indicaţii
Indicațiile pentru ceea ce autorii numesc „tehnica de dublare” includ defectele vestibulare de contur crestal în locațiile de implantare, defectele de contur compuse fie din țesuturi moi subțiri (<1 mm), fie din os bucal redus (<2 mm), fie
www.dentalnews.ro
Protecție completă în timpul proceselor de reprocesare și sterilizare, atât pentru dvs., cât și pentru personalul clinic, pacienții și familiile dvs.
Pasul 1
Curățarea & Dezinfectarea
Pasul 2-4
Igienizarea internă & lubrifierea
Pasul 5
Ambalarea La pachet!
BePro Virucid complet!
Baie Instrumente pentru decontaminare
Cum știți diluția corectă? Avem noi răspunsul!
Nu vă pierdeți timpul! Economisiți-l!
Termodezinfectare și uscare în doar 43 de minute!
Pasul 6
Sterilizarea
Întotdeauna cu apă demineralizată de înaltă calitate!
Pasul 7
Trasabilitate
Depozitați și monitorizați!
Curățarea cu ultrasunete poate îndepărta chiar și cele mai încăpățânate depuneri, unele foarte greu accesibile manual.
Seal²
Seal² asigură o lățime de 12 mm de sigilare perfect ermetică și rezistentă!
Piese de mână perfecte cu ajutorul soluției de curățare și a uleiului de lubrifiere, în doar 18 sec.
Aeroport nr. 90 307200 Ghiroda t +40 256 246 114 t +40 755 082 077 comenzi@poka-dent.ro www.poka.ro
Lara XL 28 litri
Tehnologia avansată patentată Eco Dry+ adaptează timpul de uscare la volumul încărcăturii. Ciclu de clasa B, în doar 28 de minute!
Multidem furnizează apă demineralizată de înaltă calitate, asigurând umplerea automată a până la 2 sterilizatoare.
EliSafe Pachet Trasabilitate
Crearea legăturii între procesul de sterilizare și fișa pacientului, cu ajutorul imprimantei de etichete și al cititorului de coduri de bare.
combinația de țesuturi moi și dure suboptime.
Contraindicațiile sunt reprezentate de defectele de dehiscență osoasă alveolară care pot duce la acoperirea osoasă inadecvată a implantului. Proprietățile osifiante ale schelei osoase pe bază de riboză, multistratificată resorbabilă, dublă (cu țesut moale și dur), sau „schela resorbabilă dublă” (dual absorbable scaffold, DAS) utilizată în această tehnică necesită os alveolar rezidual pentru a promova îngroșarea osului; prin urmare, acest tip de defect ar avea nevoie de proceduri convenționale de adiție osoasă ghidată.
Evaluarea locaţiei
În mod ideal, locațiile pentru augmentarea conturului trebuie să prezinte o concavitate atunci când sunt vizualizate dinspre ocluzal. Este important să existe contururi crestale adecvate în zonele adiacente. Ar trebui anticipate câștiguri limitate dacă se observă discrepanțe minime sau absente față de contururile crestale adiacente. De asemenea, grosimea osului și concavitățile crestale pot fi confirmate în continuare după elevarea lamboului și inserarea implantului.
Evaluare radiografică
Radiografiile periapicale preoperatorii trebuie să obiectiveze niveluri optime ale osului crestal în locația de implantare ce urmează a fi tratată. O imagine în secțiune transversală obținută cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) ar trebui să confirme grosimea osoasă minimă de 1 mm în locația implantului de tratat.
După administrarea anesteziei locale, se practică o incizie pe creasta osoasă. Decolarea lambou-
lui cu grosime totală se efectuează pentru a expune defectul conturului crestal; lamboul trebuie elevat pentru a crea un buzunar, unde va fi plasată DAS. Schela dublă resorbabilă este pliată în jumătate și plasată pe versantul vestibular al implantului.
Motivul pentru plierea materialului este de a maximiza volumul și proprietățile de osificare ale straturilor interioare ale materialului. Pliul trebuie să fie întotdeauna poziționat pe creasta osoasă pentru a maximiza proprietățile de expansiune tisulară ale schelei resorbabile multistratificate. Deși plierea materialului schelei nu este sugerată de producător, autorii nu cunosc contraindicații pentru plierea acestuia și au avut succes cu această tehnică.
Apoi, pe implant se plasează un bont de vindecare sau o restaurare provizorie. Nu se recomandă scufundarea implantului, deoarece o a doua intervenție chirurgicală poate interfera cu procesul de înlocuire și osificare a DAS. Marginile lamboului trebuie să demonstreze o aproximare pasivă, fără tensiune, deoarece tensiunea poate comprima materialul și reduce volumul.
Sutura se face fie cu fire neresorbabile, fie resorbabile dar de lungă durată. Suturile simple întrerupte ar trebui să aibă noduri plasate la distanță de linia de incizie. Ședința postoperatorie pentru îndepărtarea firelor în cazul celor neresorbabile ar trebui să aibă loc la 14 zile postoperator. Procedurile finale de restaurare se inițiază după 12 săptămâni.
Cazul (1)
O pacientă în vârstă de 28 ani a beneficiat de inserarea unui implant 3,6 x 13 mm pentru înlocuirea celui
de-al doilea premolar drept maxilar absent, într-o abordare în două etape. În momentul descoperirii implantului s-a observat un defect semnificativ de contur al crestei (fig. 1). După administrarea anesteziei locale prin infiltrație de xilocaină 2% și adrenalină 1:100.000, s-a practicat o incizie crestală pentru a expune implantul. După decolarea lamboului cu grosime totală, s-a obiectivat un perete bucal subțire (<2 mm) (fig. 2).
Figurile:
1. Locația implantului înainte de a doua intervenție chirurgicală.
2. După elevarea lamboului, s-a confirmat osteointegrarea completă a implantului; se remarcă însă prezența unei plate bucale subțiri (<2 mm).
3. DAS a fost pliată după hidratare ușoară într-o soluție salină sterilă.
4. DAS s-a aplicat pe aspectul bucal al implantului; se observă că pliul este plasat la nivel crestal.
5. Lambourile au fost aproximate și fixate cu suturi simple întrerupte.
6. La 14 zile era evidentă vindecarea adecvată a plăgii; suturile au fost îndepărtate în acest moment.
7. Bontul de vindecare a fost înlocuit cu o restaurare provizorie la 12 săptămâni. Se observă sănătatea optimă a țesuturilor și contururile în momentul procedurilor finale de restaurare a implantului.
8. Imagini CBCT la 12 luni (stânga) și 36 luni (dreapta). Este evidentă grosimea osoasă suplimentară în comparație cu cea observată clinic în momentul intervenției chirurgicale cu implant în a doua etapă. Maturarea și mineralizarea ulterioară a DAS au fost observate la 36 luni.
9. Sănătatea optimă a țesuturilor moi și contururile au fost observate la 3 ani după augmentarea dublă a conturului crestal, demonstrând stabilitatea pe termen lung a augmentării țesuturilor.
10. După îndepărtarea coroanei cu șurub după 3 ani, s-a confirmat maturarea adițională a țesuturilor moi.
DAS a fost hidratat ușor într-o soluție salină sterilă, pliat și plasat pe peretele vestibular al implantului (fig. 3, 4). Pliul a fost plasat la nivelul crestei osoase pentru a maximiza proprietățile de expansiune tisulară ale acestei schele multistratificate. Un bont de vindecare s-a conectat la implant, iar lambourile aproximate fără tensiune s-au fixat cu suturi simple neresorbabile întrerupte (fig. 5). O programare efectuată la 2 săptămâni după procedura de augmentare dublă a conturului a evidențiat o vindecare adecvată a plăgii (fig. 6). Pacienta a raportat un disconfort minim în timpul perioadei inițiale de vindecare.
Aceasta a revenit la 12 săptămâni (fig. 7), moment în care bontul de vindecare a fost înlocuit cu o restaurare provizorie. Procedurile de restaurare finală au fost inițiate 4 săptămâni mai târziu, când s-au remarcat contururile ideale ale crestei pentru un tratament restaurator optim. La controlul efectuat după un an de la procedura de augmentare dublă a conturului s-a efectuat un examen CBCT (fig. 8, stânga) ce au demonstrat o grosime crescută a osului vestibular (3 mm) comparativ cu ceea ce se observase clinic la momentul descoperirii implantului (<2 mm). Imaginile CBCT suplimentare obținute la trei ani postoperator au obiectivat maturizarea și mineralizarea DAS ulterioară și grosimea osoasă stabilă (fig. 8, dreapta). Imaginile clinice la 36 luni au evidențiat sănătatea optimă a țesuturilor și contururilor, alături de maturarea țesuturilor moi (fig. 9, 10). Implantul funcționa de peste 48 luni la momentul redactării prezentului articol.
implant la nivel tisular de 4,6 x 10,5 mm pentru a substitui primul molar drept mandibular absent. Implantul a fost plasat cu o valoare a cuplului de inserție de 35 Ncm printr-o abordare într-o singură etapă și cu fixarea unui bont de vindecare. Preoperator se observase o deficiență a conturului crestei bucale (fig. 11). Aceasta s-a confirmat ulterior și în momentul plasării implantului, când, deși implantul era complet înconjurat de os, porțiunea vestibulară a osului era foarte subțire (~1 mm) și necesita adiție (fig. 12, 13).
DAS a fost scurtat, pliat și adaptat la osul bucal deficitar (fig. 14). Ca și în primul caz, pliul a fost plasat la nivel crestal. Închiderea primară s-a realizat în jurul bontului de vindecare, fără tensiune, utilizând suturi neresorbabile cu o singură întrerupere și cu DAS complet scufundat sub lamboul vestibular (fig. 15). Pacienta a revenit la 2 săptămâni după intervenție și a raportat disconfort minim.
După 4 luni de vindecare (fig. 16, 17), implantul a fost considerat osteointegrat, fiind restaurat ulterior cu o coroană fixată cu șurub. La un an postoperator, erau evidente augmentarea susținută a conturului și aspectul sănătos al țesuturilor moi periimplantare (fig. 18). Radiografiile periapicale efectuate la 1 an au evidențiat niveluri osoase interproximale stabile și densitatea crescută a osului în jurul implantului (fig. 19). În momentul redactării acestui articol, implantul era în funcțiune de aproape 2 ani fără complicații.
bil pentru plasarea implantului. Pierderea dimensiunii și a structurii poate prezenta provocări în ceea ce privește funcția optimă și reconstrucția estetică a crestei reziduale. În plus, reducerea înălțimii și lățimii crestei alveolare poate împiedica plasarea optimă a implantului cu ghidaj protetic, compromițând astfel rezultatul estetic și funcțional.
Conservarea locației de implantare a devenit standardul de îngrijire pentru gestionarea zonelor postextracționale cu scopul de a evita sau a limita atrofia crestei alveolare în urma extracției. S-au studiat mai multe tehnici și materiale în privința capacității lor de a îmbunătăți vindecarea osului și abilitatea de formare a osului în alveolele postextracționale, demonstrând consistență în menținerea dimensiunii crestale pentru plasarea optimă a implantului și în prevenirea necesității unor proceduri suplimentare de augmentare osoasă în timpul inserării implantului.
O pacientă sănătoasă de 65 ani beneficiase de inserarea unui
Se știe că pierderea dinților duce la atrofia crestei edentate. O resorbție osoasă semnificativă are loc în primele 6 luni după extracție, iar acest lucru poate influența negativ volumul osos rezidual disponi-
Figurile:
11. Starea preoperatorie a zonei edentate. Pacientei îi lipsea primul molar drept mandibular cu cel puțin 1 an înainte de terapia cu implant. Se observă concavitatea evidentă a crestei vestibulare (indicată cu o linie punctată).
12. Implantul la nivel tisular a fost plasat într-o singură etapă; osul vestibular era cu o grosime <2 mm.
13. Rx la momentul inserării implantului.
14. DAS a fost scurtat, hidratat ușor în soluție salină și pliat înainte de plasare, apoi adaptat peste osul vestibular subțire la nivelul crestei osoase.
15. Închidere cu suturi simple întrerupte. DAS a fost complet scufundată sub lamboul bucal. 16-17. La 4 luni de la plasarea implantului sunt evidente țesuturile periimplantare sănătoase și stabilirea conturului crestei bucale pozitive; vedere ocluzală (fig. 16) și vestibulară (fig. 17).
18. La 1 an de la încărcare, s-au observat menținerea sănătății țesuturilor moi periimplantare și conturul crestei bucale pozitive. CAZUL 2
Totuși, osul alveolar poate suferi o remodelare suplimentară după plasarea implantului, ducând la reducerea ulterioară a peretelui vestibular în direcție linguală ce poate afecta negativ acoperirea osoasă ideală a implantului și/sau poate cauza un contur nefavorabil al crestei pentru o restaurare altfel estetică cu contururi anatomice naturale. În plus, s-a dovedit că o lățime de sub 2 mm a peretelui osos vestibular sporește riscul dehiscențelor țesuturilor moi periimplantare și al pierderii osoase crestale, care la rândul lor pot crește riscul afecțiunilor periimplantare. Prin urmare, poate fi indicată augmentarea conturului crestei în momentul descoperirii implantului sau înaintea procedurilor restauratoare finale.
Opțiunile actuale pentru augmentarea conturului sunt fie efectuarea unei proceduri suplimentare de adiție osoasă dacă acoperirea osoasă a implantului a fost compromisă, fie augmentarea țesutului moale dacă implantul prezintă încă acoperire osoasă adecvată și deficiența este limitată la grosimea țesuturilor moi. Deficiențele de contur ale țesuturilor moi sunt tratate fie cu grefe gingivale autologe, fie de țesut conjunctiv subepitelial sau cu matrici dermice acelulare derivate din alogrefă ori cu matrici de țesut moale pe bază de colagen. În pofida eficacității dovedite a procedurilor autologe de grefare a țesuturilor moi, aceste tehnici sunt limitate de disponibilitatea țesuturilor și provoacă morbiditate pacientului și disconfort suplimentar în zonele donatoare.
Pe baza limitărilor utilizării țesuturilor autologe, tehnologiile mucogingivale noi, cum ar fi substituenții dermici, factorii de creștere și alte materiale biomimetice au fost considerate tratamente alternative sau adjuvante. Scopul utilizării acestor tehnologii este de a repara țesutul mucogingival și de a restaura func-
ția și estetica într-o manieră adecvată locației, reducând în același timp morbiditatea procedurii.
Printre aceste opțiuni de materiale, schela resorbabilă dublă cu țesut moale și dur (adică dual absorbable scaffold, DAS) reticulată pe bază de riboză oferă calități precum aportul nutritiv nelimitat, menținerea spațiului stabil pentru dezvoltarea grosimii suplimentare a țesuturilor moi, rezultate estetice optime și capacitatea unică de a oferi, totodată, o matrice de osificare pentru un câștig osos suplimentar. Colagenul este cea mai comună componentă a țesuturilor orale, fiind ușor de remodelat în timpul vindecării plăgilor. Pentru a prelungi durabilitatea biomaterialelor cu colagen și pentru a maximiza menținerea spațiului în timpul vindecării plăgii după procedurile de augmentare, se realizează procesul de reticulare a fibrilelor de colagen. Cu toate acestea, agenții de reticulare toxici implicați, precum glutaraldehida pot compromite stabilitatea matricei de colagen și interferează cu formarea țesuturilor noi.
O caracteristică definitorie a DAS constă în faptul că este singura schelă de țesut moale care folosește riboză, un zahăr natural și netoxic,
pentru a conecta fibrilele de colagen într-un mod ce imită procesul natural de glicație în corpul uman. Rezultatul constă în producerea unei matrice unificate de colagen porcin reticulat, cu durabilitate și biocompatibilitate optimizată pentru promovarea creșterii naturale a țesuturilor. Aceasta este singura tehnologie de încrucișare a colagenului cu dovezi raportate de osificare. Prin urmare, DAS oferă avantaje unice pentru augmentarea conturului locațiilor implantare. Deși această construcție multistratificată este concepută pentru a crea și menține volumul pentru îngroșarea țesuturilor moi, straturile interioare aflate în contact cu peretele osos vestibular pot crea, de asemenea, un mediu favorabil pentru migrarea, atașarea și proliferarea ulterioară a osteoblastelor din zonele adiacente, rezultând în îngroșarea platei bucale.
Tehnica de dublare folosind schela resorbabilă dublă, așa cum este descrisă mai sus, oferă o metodă sigură, simplă și previzibilă pentru corectarea defectelor de contur crestal cu rezultate stabile pe termen lung. Sunt necesare studii viitoare pentru a confirma aceste constatări.
Periodontal and peri-implant bleeding on probing in patients undergoing supportive maintenance: a cross-sectional study by Antares Outatzis, Katrin Nickles, Hari Petsos, Peter Eickholz. Originally published in Clinical Oral Investigations (2024) 28:633.
Received: 19 May 2024 / Accepted: 30 October 2024 / Published online: 07 November 2024. © The Author(s) 2024; https://doi.org/10.1007/s00784-024-06030-5
A CROSS-SECTIONAL STUDY
Despre autori:
Antares Outatzis, Katrin Nickles, Hari Petsos, Peter Eickholz Center for Dentistry and Oral Medicine (Carolinum), Dept. of Periodontology, Goethe-University Frankfurt, Theodor Stem-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main, Germany
Peter Eickholz eickholz@med.uni-frankfurt.de
CUVINTE CHEIE • Implanturi
dentare • Sondare parodontală • Sondare periimplantară • Sângerare la sondare
Obiectiv. Evaluarea inflamației parodontale și periimplantare evidențiată prin sângerarea la sondare (bleeding on probing, BOP) la pacienții parțial dentați care au beneficiat de îngrijire parodontală de susținere (supportive periodontal care, SPC).
Material și metode. Au fost revizuite fișele pacienților din cadrul Centrului de Stomatologie și Medicină Orală al Universității Goethe-Frankfurt care prezentau cel puțin un implant dentar. Măsurătorile au inclus adâncimile de sondare (probing pocket depth, PPD), BOP și toate locațiile cu www.dentalnews.ro
sângerare din întreaga cavitate orală, precum și scorurile de placă evaluate la nivelul tuturor dinților și al implanturilor.
Rezultate. Au fost examinați 100 pacienți (o rată medie; fiecare cadran inferior/ superior: vârsta 68,9; 62,6/76,5 ani; 51 femei, 6 fumători, 16 cu medicație anticoagulantă, 6 stadiul III localizat, 57 stadiul III generalizat, 37 stadiul
IV, 70 gradul B, 30 gradul C, 22; 20/25 dinți restanți, 2; 1/4 implanturi). BOP periimplantară (24; 11,5/41,5%) a fost semnificativ mai mare decât BOP la nivel dentar (14; 8/21,5%) (p < 0,001). O rată medie de 0 (0/1) implanturi nu a prezentat BOP și 0 (0/1) doar o locație cu BOP. Pungile superficiale (PPD 1-3 mm) au fost semnificativ mai frecvente la dinți (93; 87/97%) decât la implanturi (72,5; 58/94,5%;
p < 0,001); în schimb, cele moderat adânci (PPD 4 și 5 mm) au fost mai puțin frecvente la dinți comparativ cu implanturi (6; 2/11%; 22; 5,5/33%; p < 0,001).
Concluzie. Locațiile periimplantare prezintă o prevalență mai mare a BOP comparativ cu cele parodontale la pacienții care beneficiază de SPC. Relevanţă clinică. Practicienii care oferă îngrijire parodontală de susținere pacienților cu implanturi ar trebui să anticipeze o prevalență mai mare a BOP periimplantară în comparație cu cea a dinților restanți.
Atât sângerarea parodontală, cât și cea periimplantară (bleeding on probing, BOP) indusă de sondarea blândă folosind o sondă parodontală reprezintă indicatori ai inflamației subgingivale/ submarginale. BOP parodontală (procentul tuturor locațiilor cu sângerare per pacient) și adâncimea de sondare parodontală (probing pocket depth, PPD) determină starea de sănătate gingivală [BOP <10%], de gingivită localizată [10-30%] sau generalizată [>30%] în timp ce BOP măsurată în jurul implanturilor reflectă patologia periimplantară. Mai multe scoruri de evaluare a riscului parodontal (de exemplu, calculatorul de risc parodontal) și al celui de boală periimplantară (Implant Disease Risk Assessment, IDRA) utilizează scorul mediu BOP per pacient pentru a clasifica nivelurile de risc pentru afecțiunile parodontale/ periimplantare.
În cazul pacienților compromiși parodontal, dar tratați cu succes, aflați sub terapie constantă de susținere (supportive periodontal care, SPC) parametrii diagnostici PPD și BOP trebuie evaluați cel puțin o dată pe an, atât la nivelul dinților [8, 9] cât și al implanturilor [10, 11]. Merli et al. au demonstrat încă din 2017 că sângerarea la sondarea periimplantară este asociată semnificativ cu PPD, fără să
compare însă BOP între dinți și implanturi [12]. Cu toate acestea, pentru a diferenția starea de sănătate sau de boală parodontală/ periimplantară în cadrul aceluiași pacient, scorul BOP trebuie evaluat separat pentru dinți și implanturi. Practicând aceste măsurători în mod constant în cadrul departamentului de parodontologie, autorii au constatat că scorul BOP dentar a fost de fiecare dată mai mic decât cel periimplantar. Deși Farina et al. (2017) au luat în considerare și măsurătorile PPD, aceștia nu au identificat o diferență între dinți și implanturi. O posibilă explicație ar putea fi reprezentată de componența cohortei formată din persoane care au solicitat îngrijire la un centru de cercetare pentru studiul bolilor parodontale și periimplantare, și care, prin urmare, putea foarte probabil să includă și pacienți netratați.
Bazat pe lacuna existentă în acest sens în literatura de specialitate, dar și pe observațiile autorilor conform cărora există diferențe evidente între răspunsul clinic la sondarea parodontală, respectiv periimplantară, aceștia au inițiat studiul transversal de față. Cu atât mai mult, cu cât aceste observații se aliniau și cu rezultatele obținute anterior de către grupul de cercetare, care au demonstrat un nivel mai ridicat de disconfort în timpul sondării periimplantare comparativ cu cea parodontală.
Mucozita periimplantară (BOP periimplantară) este precursorul periimplantitei; în consecință, prevenirea și tratamentul mucozitei previn periimplantita. Și atunci se naște ipoteza că frecvențele mai mari ale BOP la locațiile periimplantare comparativ cu situs-urile parodontale reprezintă un indicator că implanturile inserate la pacienții cu antecedente de parodontită sunt mai predispuse la dezvoltarea periimplantitei, decât ar fi dinții compromiși parodontali la parodontită.
Pentru a oferi baza științifică a observației conform căreia scorul BOP măsurat la dinți este în mod constant mai mic decât la implanturi, autorii au planificat acest studiu transversal retrospectiv la pacienții compromiși parodontal, dar tratați cu succes, aflați sub terapie constantă de întreținere (SPC) și care au beneficiat de cel puțin un implant dentar.
Selecția pacienților
Acest studiu a fost conceput transversal retrospectiv și condus în cadrul Departamentului de Parodontologie al Centrului de Stomatologie și Medicină Orală (Carolinum) al Universității Johann Wolfgang Goethe, Frankfurt/Main, respectând regulile Declarației de la Helsinki (Declaration of Helsinki) și fiind aprobat de Consiliul de Revizuire Instituțională pentru Studii Umane (Institutional Review Board for Human Studies) al Facultății de Medicină a aceleiași universități (Aplicație# 2021 - 372). Studiul a fost înregistrat pe 5 iunie 2023 la Registrul German de Studii Clinice (German Registry of Clinical Studies, DRKS) cu numărul de identificare DRKS00032005. Toate fișele pacienților care au beneficiat de SPC în cadrul departamentului menționat în perioada octombrie 2021 – septembrie 2022 au fost triate astfel încât să îndeplinească o serie de criterii.
Criterii de includere
• Vârsta minimă 18 ani
• Participare la SPC în cadrul Departamentului de Parodontologie al Universității Goethe
• Cel puțin un implant dentar inserat
• Examinare parodontală minuțioasă în timpul fiecărei vizite de întreținere prin evaluarea indicelui de sângerare gingivală modificat (Gingival Bleeding Index, GBI), al celui de placă bacteriană modificat, folosind înregistrarea de control al
plăcii (Plaque Control Record, PCR), al PPD, CAL-V și BOP, de către unul dintre cei doi medici stomatologi instruiți parodontal (HP, PE)
Criterii de excludere
• Examinarea parodontală în timpul vizitei SPC (PPD, CAL, BOP) de către un student
• Radiografii lipsă
• Încălcarea criteriilor de includere
Din fișele incluse în studiu, s-au consemnat pacienții cu diabet zaharat, aceștia fiind clasificați ca echilibrați metabolic (HbAlc <7%; auto-raportare) sau cu diabet necontrolat (>7%). S-a apreciat de asemenea și statutul de fumător ca fiind ușor (<10 țigări/zi) sau sever (>10 țigări/zi).
Pacienții care au raportat că nu fumează au fost clasificați ca nefumători. În plus, s-a notat și administrarea de medicație anticoagulantă.
În cadrul Departamentului de Parodontologie al Universității Goethe, SPC este practicată după o schemă standardizată [18]. Astfel, gingivita este evaluată pe baza indicelui de sângerare gingivală (Gingival Bleeding Index, GBI) și al celui de placă bacteriană obținut din înregistrările PCR (Plaque Control Record, PCR) la nivel dentar/ implant în
Tabelul 1
Caracteristicile pacienților [număr/frecvență; rată medie (cadran inferior/superior)]
N=100
Vârstă [ani] 68.9 (62.6/76.5)
Femei [n/%] 51/51
Număr de dinți (inclusiv molarii de minte) [n] 22 (20/25)
Număr de implanturi [n] 2 (1/4)
Nefumători [n] 94/94
Fumători moderați (< 10 țigări/zi) [n/%] 2/2
Fumători severi (≥10 țigări/zi) [n/%] 4/4
Diabet bine controlat (HbA1c < 7%) [n/%] 5/5
Diabet necontrolat (HbA1c ≥7%) [n/%] 1/1
Medicație anticoagulantă [n/%] 16/16
Stadiul localizat III [n/%] 6/6
Stadiul generalizat III [n/%] 57/57
Stadiul IV [n/%] 37/37
Gradul A [n/%] 0
Gradul B [n/%] 70/70
Gradul C [n/%] 30/30
șase situs-uri: mezio-bucal, bucal, disto-buccal, mezio-oral, oral și disto-oral. Pacienții astfel diagnosticați au primit instrucțiuni de igienizare personală și de remotivare pentru un control individual eficient al plăcii. Îndepărtarea mecanică profesională a plăcii (professional mechanical plaque removal, PMPR) la nivelul dinților s-a practicat cu instrumentar de mână, iar lustruirea s-a efectuat cu ajutorul cupelor rotative de cauciuc cu pastă de lustruit (SuperPolish, Kerr GmbH, Biberach, Germany) și prin abraziune cu apă și aer/ aer cu abrazivitate scăzută (E.M.S., Electro Medical Systems S.A., Nyon, Switzerland) cu pulbere de glicină la implanturi (3 M Clinpro Glycine Prophy Powder, 3 M Germany GmbH, Neuss, Germany)
După finalizarea procedurii de PMPR, s-au remăsurat PPD și CAL în aceleași 6 poziții la fiecare dinte, respectiv implant, folosind o sondă rigidă din oțel (PCPUNC15, HuFriedy, Chicago, SUA) cu o precizie de 1 mm. La treizeci de secunde după sondare, s-a înregistrat indicele BOP. La un număr de 9 pacienți, măsurătorile PPD și CAL într-un cadran au fost repetate de către celălalt medic, pentru a evalua reproductibilitatea între examinatori. În ciuda măsurătorilor repetate, aceste examinări se efectuau în mod obișnuit ca parte a graficului parodontal standardizat, și nu în scopul prezentului studiu. În locațiile cu PPD de 4mm + BOP sau PPD >5mm, instrumentația subgingivală a fost practicată cu chiurete [8] și s-a aplicat gel de digluconat de clorhexidină 1%
(Chlorhexamed 1% gel, GlaxoSmithKline GmbH, Munich, Germany) La PPD <5mm și pe implanturi s-a folosit aer slab abraziv, abraziune cu apă și pulbere de glicină. La final, a fost aplicat gel de fluor (Elmex Gelee, GABA Schweiz AG, Therwil, Switzerland). În timpul terapiei de susținere, au fost evaluați următorii parametri: GBI, PCR, PPD, CAL (clinical attachment level, CAL) și BOP.
Pacientul individual a fost utilizat ca unitate statistică. Toate examinările au fost efectuate per pacient. BOP a fost definită ca fiind criteriul principal de evaluare. Toți ceilalți parametri au fost variabile de control. Toți dinții, inclusiv molarii 3, au fost incluși în analiză. După o perioadă de 10 ani de vizite pentru SPC, grupul autorilor a evidențiat în cazul pacienților compromiși parodontal, dar tratați, o rată medie de 18,6% a BOP, anticipând o valoare de 38% în cazul BOP periimplantară. Pentru a evalua diferența de 19% a BOP între implanturile și dinții aceluiași pacient pentru o eroare de tip 1 alpha<0.05 și o putere de testare de 80% este necesar un eșantion minim de n = 89 (comparație intra-individuală). În cazul în care diferența de BOP între dinți și implanturi ar fi cu doar 1-2% mai mică, dimensiunea reală a eșantionului a fost stabilită la n = 100.
A fost generată o bază de date în care au fost introduse informațiile colectate. Cohorta investigată a fost caracterizată prin criterii dependente de pacienți (vârstă, sex, fumat, diabet, stadiu, grad, număr de dinți restanți, respectiv de implanturi) și criterii legate de dinți/ implanturi (frecvența PPD <3mm [superficiale], 4-5mm [moderate], >6 mm [adânci]) [1, 8, 22]. Dinții și implanturile au fost comparate în raport cu BOP, GBI, PCR și frecvența PPD<3 mm, 4-5 mm, respectiv >6mm.
Tabelul 2
Variabilele parodontale și periimplantare ale implanturilor și dinților respectivi [rată medie (cadran inferior/superior); PPD: adâncimi de sondare parodontale, CAL: nivel de atașament clinic; BOP: sângerare la sondare]
Număr de dinți/implanturi per pacient 22 (20/25) 2 (1/4)
Datorită faptului că un număr de 16 pacienți se aflau sub tratament anticoagulant, despre care se presupune că influențează scorurile de sângerare, au fost comparate subgrupurile cu și fără medicație anticoagulantă. Datele nu au fost exprimate direct (testul Kolmogorov Smirnov), ci prin rate medii la nivelul cadranelor inferioare/ superioare. Comparațiile dintre implanturi și dinți au fost realizate prin diviziuni dihotomice McNemar’s x2 iar pentru toți ceilalți parametri prin testul Wilcoxon. Comparațiile dintre grupurile cu și fără medicație anticoagulantă s-au obținut similar prin diviziuni dihotomice, restul parametrilor fiind evaluați prin testul Mann Whitney U. Pentru comparații exploratorii s-a utilizat tehnica regresiei logistice. Variabila dependentă a considerat dacă BOP periimplantară a fost mai mare sau egală cu BOP parodontală (1) sau nu (0). În modelul stabilit, au fost introduse următoarele variabile independente: vârsta, sexul (bărbat/femeie), fumatul (0: nefumător; fumător: <10 țigări/zi; fumător sever: >10 țigări/ zi); medicația anticoagulantă (da; nu), stadiul și gradul parodontitei,
numărul de dinți (inclusiv molarii 3) și de implanturi.
Coeficientul de corelație Pearson a fost utilizat pentru a evalua calibrarea inter-individuală a celor doi examinatori (în cazul a 9 pacienți), iar scala de interpretare a fost stabilită cu valori de diferențiere în funcție de gradul acordului dintre cei doi, astfel: 0-0,30 neglijabil; 0,31-0,50 redus; 0,51-0,70 moderat; 0,71-0,90 ridicat și 0,91-1,0 pentru un acord foarte mare. În plus, deviația standard (standard deviation, SD) a măsurătorilor individuale a fost calculată ca o estimare pentru fiabilitatea măsurătorilor [22]. Pentru analiza statistică s-a folosit un program PC (Systat™ for Windows Version 13, Systat Inc., Evanston, USA).
A fost examinat un număr de 107 pacienți, dintre care doar 100 au fost incluși final în studiu, contribuind cu un total de 2.122 dinți (inclusiv molari 3) și 284 implanturi. Șapte pacienți au fost excluși din cauza lipsei: valorii HbAlc (2), a radiografiei (2),
a măsurătorilor PPD la implanturi (2) și a CAL (1). Distribuția pe sexe a fost relativ egală (femei/ bărbați 51/49). Eșantionul a cuprins doar 6% pacienți fumători (Tabelul 1).
Din punct de vedere al dispensarizării pentru SPC luată în considerare pentru acest studiu, rata medie a fost de 10,2 (4,5/12,9) ani, cu o medie de participare de 17 (8,5/31) vizite SPC. 97 de pacienți au respectat constant vizitele pentru SPC.
Șaisprezece pacienți se aflau sub medicație anticoagulantă (anticoagulative medication, AM), astfel: 12 pacienți erau tratați cu inhibitori ai agregării plachetare [fie cu acid acetilsalicilic (10), fie cu prasugrel (efient®) (1), fie cu ambele (1)], iar ceilalți 4 pacienți cu inhibitori ai factorului Xa [doi cu rivaroxaban (Xarellto®) și doi cu edoxaban (Lixiana®)].
Restaurările pe implanturi au inclus fie o singură coroană sau proteze fixe (94 pacienți), fie doar proteze parțiale mobilizabile (5), un singur pacient beneficiind de ambele sisteme. Un număr de 58 pacienți aveau
de dinți (inclusiv molarii de minte) [n]
moderați (< 10 țigări/zi) [n/%]
Diabet bine controlat (HbA1c < 7%) [n/%]
Diabet necontrolat (HbA1c ≥7%) [n/%]
exclusiv implanturi tip Ankylos (Dentsply Sirona Deutschland GmbH, Bensheim, Germany), 26 tip Straumann (Straumann, Basie, Switzerland) și 7 cu alte tipuri de implanturi. Patru pacienți au fost tratați cu Straumann și alte tipuri de implanturi, patru cu implanturi Ankylos și Straumann și unul singur avea Ankylos împreună cu alte implanturi.
Calibrarea inter-individuală pentru parametrii de sondare a arătat o concordanță pozitivă ridicată între PE și HP pentru PPD (r = 0,782; P<0,001) și CAL-V (r = 0,834; P < 0,001) cu o deviație standard globală pentru măsurători unice de PPD: 0,55 mm; CAL-V: 0,67 mm.
Condițiile parodontale și periimplantare au relevat predominant o stare de sănătate, cu o rată medie a PPD cuprinsă între 2,3/3,0 mm,
a PCR de 33/16% și, respectiv, a GBI de 3,5/0% (Tabelul 2). Un total de 80 (28%) implanturi nu au prezentat o singură locație cu BOP, 64 (23%) implanturi nu au prezentat mai mult de o locație cu BOP, indicând 144 (51%) din cele 284 implanturi cu o stare de sănătate periimplantară [23]. Un total de 140 implanturi (49%) au prezentat două sau mai multe locații cu BOP indicând cel puțin mucozită periimplantară. BOP periimplantară (24; 11,5/41,5%) a fost semnificativ mai mare decât cea dentară (14; 8/21,5%) (p<0,001). O medie de 0 (0/1) implanturi nu a prezentat BOP și 0 (0/1) doar un situs cu BOP.
Pungile superficiale (PPD 1-3 mm) au fost semnificativ mai frecvente la dinți (93; 87/97%) decât la implanturi (72,5; 58/94,5%; p < 0,001). Cele moderate (4 și 5 mm) au fost
mai puțin frecvente la dinți decât la implanturi (6; 2/11%; 22; 5,5/33%; p<0,001) (Tabelul 2).
Pacienții aflați sub medicație anticoagulantă au fost semnificativ mai în vârstă. Referitor la alte caracteristici ale pacienților, analiza nu a identificat diferențe semnificative între cei cu terapie AM și cei fără (Tabelul 3). Mai mult, AM nu a generat nicio diferență în ceea ce privește BOP la dinți [fără AM: 14 (7,5/21,5%), AM: 14 (10/223/o); p = 0,618] și implanturi [fără AM: 26 (11/42%), AM: 17 (12,5/33%); p = 0,228] (Tabelul 4).
Analiza exploratorie folosind regresia logistică pentru a obiectiva dacă BOP periimplantară a fost mai mare sau egală cu cea parodontală (1) sau nu (0) nu a reușit să identifice niciun factor care să influențeze această variabilă dependentă. La 76
Tabelul 4
Variabilele parodontale și periimplantare per pacient în funcție de medicația anticoagulantă [rată medie (cadran inferior/superior); PPD: adâncimi de sondare parodontală, CAL: nivel de atașament clinic, BOP: sângerare la sondare]
Scorul de placă la nivelul întregii cavități orale [%]
Scorul de sângerare la nivelul întregii cavități orale [%]
/ pacient [mm]
de pacienți, BOP periimplantară a fost mai mare sau egală cu cea parodontală.
Acest studiu transversal retrospectiv s-a bazat pe analiza a 100 fișe selectate, aparținând doar pacienților tratați, care prezentau cel puțin un implant dentar, și care au beneficiat de terapie SPC în cadrul Centrului de Stomatologie și Medicină Orală al Universității Goethe din Frankfurt. Vârsta medie a fost de 69 ani, incluzând 51 femei, 6 fumători și 16 pacienți cu medicație anticoagulantă.
Prevalența BOP periimplantară a fost semnificativ mai mare comparativ cu cea dentară.
Constatările studiului actual conform cărora prevalența BOP periimplantară, observată la o medie de 24% din locații, este semnificativ mai mare decât cea a BOP medie la nivelul dinților naturali (14%) sunt susținute și de rezultatele raportate de către Bragger et al. [24] care au identificat BOP la 12% din locațiile dentare controlate, față de incidența dublă din jurul implanturilor. Studiile anterioare concentrate pe factorii care influențează BOP periimplantară au obiectivat asocieri semnificative cu PPD [12, 13], topografia locațiilor (anterioară/ posterioară) [13] și distribuția pe sexe [13, 25]. Cu toate acestea, nu au fost identificate asocieri ale BOP cu condiția de fumător, diabet, tipul de proteză suportată de implanturi,
locație (maxilar/mandibulă) și implant/ dinte [13]. În acest studiu, media PPD la implanturi este semnificativ mai mare decât la dinți. Cu toate acestea, datorită diferențelor structurale între țesuturile periimplantare și parodontale, se acceptă, în medie, cu l mm mai mult pentru PPD periimplantar [15, 26]. În plus, cohorta Farina a fost formată din persoane care au solicitat tratament (nu neapărat și tratați), spre deosebire de cea investigată în acest studiu care cuprinde exclusiv pacienți compromiși parodontal, dar tratați cu succes și supuși terapiei de susținere/ întreținere SPC. Această diferență poate explica, de asemenea, constatările diferite.
Pentru sondarea periimplantară, sondarea „blândă” [2] cu o forță de 0,2 N este similară celei recomandate pentru sondarea parodontală (0,25 N). Deși nu a fost utilizată o sondă calibrată la presiune în acest studiu, ambii examinatori, parodontologi certificați cu o vastă experiență clinică, s-au corelat înainte de începerea studiului, oglindind practica clinică obișnuită în care sondele calibrate la presiune nu sunt utilizate de obicei. Calibrarea inter-individuală a parametrilor de sondare a demonstrat o corelație pozitivă puternică între cei doi examinatori pentru PPD și o SD redusă pentru măsurătorile individuale, ceea ce reprezintă în ansamblu un acord bun. Calibrarea pentru BOP practic nu poate fi efectuată prin măsurători repetate. Prima măsurătoare va avea un efect asupra celei de-a doua. Astfel, calibrarea pentru BOP nu a fost efectuată.
În literatura de specialitate exista un larg consens că BOP este într-adevăr un indicator util pentru diagnosticul parodontal, deși cu unele limitări. Cu toate acestea, Coli et al. (2017) pun la îndoială eficacitatea sondării ca instrument de diagnostic pentru evaluarea sănătății implanturilor din cauza diferențelor histologice ale structurii tisulare periimplantare. Țesutul care înconjoară un implant, de tip cicatriceal, prezintă fibrele țesutului conjunctiv aderente la suprafața acestuia, fiind dispuse diferit în comparație cu dinții naturali. În plus, din cauza lipsei ligamentului periodontal, vascularizarea din jurul implanturilor diferă, ceea ce ar putea predispune la o susceptibilitate crescută la sângerare, conform Degidi et al. (2006). Dar, această sângerare poate să nu fie neapărat un indicator al inflamației.
Berglundh et al. (2018) au definit starea de sănătate periimplantară, mucozita periimplantară și periimplantita, stabilind că mucozita se caracterizează prin sângerare și/sau
supurație la sondare ușoară - un criteriu îndeplinit de majoritatea implanturilor din studiul autorilor. Conform acestor definiții, majoritatea implanturilor din eșantionul actual (72%) ar fi diagnosticate cu mucozită periimplantară, necesitând îndepărtarea biofilmului supramarginal. Se impune necesitatea unor investigații suplimentare, deoarece fie trebuie recunoscut faptul că implanturile necesită o intervenție terapeutică semnificativ mai mare în comparație cu dinții naturali, fie este nevoie de ajustarea criteriilor de diagnostic aplicate implanturilor.
O evaluare a BOP și PPD folosind aceleași criterii pentru implanturi, precum și pentru dinți, ar putea genera concluzii distorsionate. Prezența a cel puțin unui spot de sângerare la nivel implantar a condus deja la o modificare a definiției inițiale a stării de sănătate periimplantară, care acceptă acum cel mult un loc cu BOP per implant [23]. Cu toate acestea, chiar și cu acest prag mai puțin strict, 49% din toate implanturile incluse în acest studiu transversal retrospectiv îndeplinesc criteriile mucozitei periimplantare. Cercetări viitoare pot investiga dacă particularitățile implanturilor, cum ar fi o suprafață mai netedă sau o structură gingivală divergentă, sunt suficient considerate în timpul evaluărilor diagnostice.
Deocamdată, sunt recomandate și discutate 3 obiective clinice pentru terapia parodontală, dintre care două iau în considerare și BOP. Considerând proiecția cervicală a smalțului (cervical enamel projection, CEP) criteriul ideal al terapiei parodontale cuprinzătoare sistematice, clasificarea din 2018 descrie starea de sănătate parodontală prin absența inflamației detectabile clinic (PPD <4 mm; nici o locație >4 mm cu sângerare la sondare [BOP] și BOP total< 10%) (CEP1). Ghidul de practică clinică nivelul S3 elaborat de EFP de-
finește criteriul final al terapiei prin absența PPD > 4 mm cu BOP și fără PPD >6 mm (CEP2) iar ca alternativă, abordarea treat-to-target cu criterii care prezic stabilitatea parodontală pentru cea mai mare proporție de pacienți tratați (<4 site-uri cu PPD >5 mm). CEP1 este destul de dificil de obținut. La pacienții cu componentă parodontală, dar tratați, și care prezintă și implanturi, obținerea CEP 1 și 2 poate fi și mai dificilă din cauza BOP mai mare periimplantară, ceea ce ar determina excluderea implanturilor atunci când se stabilește gradul CEP.
Mai mult, în cazul acestor pacienți, alegerea intervalelor pentru SPC sau SPIC (supportive peri-implant care, SPIC) poate fi determinată de inflamația periimplantară, mai degrabă decât de inflamația parodontală. Scorurile de evaluare a riscului parodontal (de exemplu, calculatorul de risc parodontal) și de boală periimplantară (Implant Disease Risk Assessment, IDRA) utilizează scorul mediu BOP per pacient pentru a clasifica diferite niveluri de risc pentru afecțiunile parodontale/ periimplantare. Cu toate acestea, IDRA folosește ratele medii ale BOP dentară și ale implanturilor pentru a evalua scorurile de risc ceea ce poate genera subestimarea riscului de boală periimplantară.
La pacienții supuși SPC, sondarea periimplantară a condus la procente de BOP semnificativ mai mari decât în cazul celei parodontale. De reținut că utilizarea medicației anticoagulante, incluzând inhibitorii agregării trombocitare și de factor Xa, nu a afectat ratele BOP. Comparând pacienții cu boală von Willebrand (von Willebrand disease, VWD) de tip 1 (ușoară) și cei cu tip 2 și 3 asociat cu vârsta, sexul, fumatul, numărul de dinți și boală parodontală controlată, tulburarea de sângerare nu a afectat BOP sau GBI. Comparând indivizii cu și fără VWD de tip 1, GBI a fost
semnificativ mai mare la grupul de control (12,2%) decât la cei cu VWD (10%). Studiul nu a identificat o diferență semnificativă în ceea ce privește BOP între VWD (17%) și grupul de control (17,2%). Într-un alt studiu transversal similar ce a comparat VWD de tip 2 și 3 cu grupuri de control, HbAlc și PCR au fost asociate cu BOP și GBI. Se pare că sângerările gingivale/ parodontale și periimplantare sunt mai afectate de mecanismele inflamatorii decât de VWD sau inhibitorii agregării plachetare și ai factorului Xa.
janh.koch@dental-journalist.de www.dental-journalist.com
În ciuda implicațiilor sale teoretice și practice, prezentul studiu retrospectiv are limitări. PPD a fost măsurată de doi examinatori diferiți, în cadrul rutinei clinice. Astfel, este posibil să se fi aplicat o presiune de sondare diferită, deși ambii examinatori au folosit același tip de sondă parodontală recomandată în acest scop (sondă rigidă din oțel: PCPUNC15, HuFriedy). Mai mult, comparația condusă în acest studiu cu privire la BOP a fost între dinți și implanturi la același pacient. Diferențele examinatorilor în ceea ce privește presiunea de sondare pot fi afectate de deosebirile dintre pacienți (fără AM versus AM), deși nu și invers. Comparația dintre cu și fără AM este însă nesemnificativă, din cauza subgrupului restrâns cu medicație anticoagulantă (AM). Imposibilitatea de a calibra parametrul BOP reprezintă, de asemenea, o limitare.
O altă constrângere a prezentului studiu rezultă din minimele informații consemnate în fișe despre momentul inserării implanturilor și tipul de conexiune a bontului. Cele mai multe implanturi au fost Ankylos și Straumann. Mulți pacienți evaluați în acest studiu au beneficiat de inserarea implanturilor înainte de practicarea tratamentului parodontal, iar momentul plasării implantului poate avea efect asupra inflamației periimplantare.
Studiile viitoare pot compara prospectiv BOP după sondarea parodontală, respectiv periimplantară, în condiții mai strict controlate (examinator calibrat, sondă controlată prin presiune, tip de implant/ conexiune). Mai mult, efectul medicației anticoagulante (AM) asupra inflamației parodontale și periimplantare (BOP, GBI) poate fi investigat cu grupuri similare cantitativ de testare și de control.
În ciuda limitărilor acestui studiu, se poate concluziona că, în cazul pacienților care beneficiază de terapie de susținere/ întreținere parodontală (SPC), locațiile periimplantare prezintă o prevalență mai mare a BOP comparativ cu cele parodontale.
New Workflows in Digital Dentistry for Treatment of the Edentulous Patient by Julian Conejo, DDS, MSc; Pablo Atria, DDS, MSc; Luciano Retana, DDS, MSc, CDT; Kushaldeep Fnu, BDS, MDS; Kenneth Kent, DMD; and Markus B. Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(10) Nov/Dec 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Julian Conejo, DDS, MSc
Assistant Professor, Clinical Restorative Dentistry, and Director, Chairside CAD/ CAM Dentistry, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia Pennsylvania
Pablo Atria, DDS, MSc
Assistant Professor, Department of Biomaterials, College of Dentistry, Universidad de Los Andes, Santiago, Chile; Graduate Assistant, Grossman School of Medicine, New York University, New York, New York
Luciano Retana, DDS, MSc, CDT
Clinical Assistant Professor, Prosthodontics Department, Louisiana State University School of Dentistry, New Orleans, Louisiana
Kushaldeep Fnu, BDS, MDS
Resident, Advanced Prosthodontics Program, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia Pennsylvania
Kenneth Kent, DMD
Associate Professor, Clinical Restorative Dentistry, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia Pennsylvania
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Professor of Restorative Dentistry, Chair, Department of Preventive and Restorative Sciences, and Assistant Dean, Digital Innovation and Professional Development, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia Pennsylvania
Utilizarea tehnologiilor digitale din sfera dentară se accentuează, devenind tot mai accesibilă profesioniștilor stomatologi. Înțelegerea corectă a indicației și aplicarea cu protocoale clinice și tehnice adecvate este vitală pentru implementarea lor cu succes.
Protocoalele tradiționale pentru fabricarea protezelor totale necesită numeroase ședințe cronofage, ceea ce poate face ca experiența pacientului să fie neplăcută. Cele mai multe sisteme CAD/CAM pentru utilizarea în laboratorul dentar au capacitatea de a proiecta și fabrica proteze totale prin scanarea modelelor master, odată ce acestea sunt montate pe un articulator semi-reglabil. Acest flux de lucru combină pași analogici și digitali, cu un avantaj major când trebuie înlocuită o proteză: crearea
unui duplicat al protezei existente este simplă, întrucât informațiile sunt salvate în software. Etapele clinice, însă, necesită în continuare același număr de programări ca și protocoalele strict analogice.
Când amprentele digitale se realizează cu folosirea unui scaner intraoral (IOS), se recomandă instrumente specifice pentru determinarea poziției marginii incizale (de exemplu, un papilometru) și a relației centrice (de exemplu, o lingură prefabricată pentru înregistrarea individuală a ocluziei) pentru a permite scanarea corelației maxilo-mandibulare.
Protezele dentare totale CAD/CAM pot fi fabricate folosind mai multe metode diferite:
• Baza protezei poate fi frezată dintr-un disc de polimetil-metacrilat (PMMA) roz, iar dinții solidarizați pot fi frezați dintr-un un alt disc de PMMA de culoarea dentară necesară. Se utilizează un sistem adeziv specific și abraziunea cu particule aeropropulsate pentru a alipi aceste două elemente.
• O proteză monolitică poate fi frezată dintr-un disc PMMA roz/alb, necesitând un software specific și o strategie de frezare pentru a adapta proteza în poziția spațială tridimensională corectă (3D).
• Baza poate fi frezată sau imprimată 3D cu dinți de proteză prefabricați care pot fi selectați în software dintr-o bibliotecă furnizată de producător, în funcție de dimensiunea și forma dorită a dinților. Se folosește un sistem adeziv specific și abraziunea cu particule aeropropulsate pentru a cupla dinții la bază.
Cu aceste trei opțiuni, este posibilă caracterizarea suprafeței cu materiale compozite indirecte. Întrucât dezvoltarea rășinilor destinate imprimării 3D a continuat să se extindă, acum sunt disponibile rășini specifice pentru imprimarea 3D a protezelor monolitice care pot
fi, de asemenea, individualizate cu compozite indirecte pentru a simula zonele gingivale roz.
Caz clinic (1)
O pacientă edentată total s-a prezentat la consultație cu proteze totale preexistente deficitare (fig. 1). Evaluarea clinică a evidențiat o absorbție moderată a crestei. După obținerea amprentelor preliminare pentru fabricarea lingurilor personalizate, amprentele finale au fost înregistrate cu polivinil siloxan. Modelele master și șabloanele de ocluzie din ceară s-au realizat în conformitate cu ghidurile existente.
S-a stabilit dimensiunea verticală de ocluzie și s-au folosit înregistrări intermaxilare în relație centrică pentru montarea modelelor într-un articulator semi-reglabil.
S-a folosit un scanner de laborator de înaltă rezoluție pentru a scana modelul maxilar și mandibular și șabloanele de ceară pentru articulația virtuală. Protezele totale s-au proiectat cu un software de laborator CAD/CAM (fig. 2).
Bazele protezelor au fost frezate din discuri acrilice roz PMMA într-un dispozitiv cu cinci axe. Bibliotecile digitale cu dinți acrilici prefabricați pentru proteze au fost optimizate cu un „design fără șlefuire” care elimină practic pătrunderea în profunzime (fig. 3). Dinții individuali s-au atașat la bazele frezate după abraziunea cu particule de oxid de aluminiu de 50µ propulsate cu aer comprimat. După probă și livrare, s-a programat o ședință de control. Pacienta și-a exprimat mulțumirea cu privire la rezultatul funcțional și estetic al noilor proteze (fig. 4).
Realizarea de amprente convenționale pe dinți cu mobilitate ridicată și zone retentive cauzate de resorbția țesuturilor moi reprezintă o provocare pentru clinicieni. Odată
cu dezvoltarea scanerelor intraorale, amprentele digitale ale arcadelor întregi au devenit o alternativă viabilă la metodele convenționale. Crearea unei amprente fără contact pe țesuturile reziliente este avantajoasă pentru adaptarea internă a protezelor cu sprijin tisular prin utilizarea unei abordări cu adevărat mucostatice a amprentei. Deplasările liniare la scanare, retracția buzelor și obrajilor și controlul umidității sunt factori importanți pentru a obține o amprentă intraorală precisă.
Caz clinic (2)
O pacientă parțial edentată, cu proteze dentare fixe eșuate pe dinți pilieri foarte mobili, s-a prezentat pentru consultație (fig. 5). S-au efectuat scanări maxilare, mandibulare și vestibulare ale arcadelor totale cu un IOS, utilizându-se un retractor de buze pentru a facilita imagistica țesuturilor moi (fig. 6). S-a utilizat un jig pentru înregistrarea intermaxilară mai stabilă a dinților foarte mobili.
Dinții maxilari s-au extras virtual în software-ul CAD și s-a proiectat o proteză imediată cu dinți acrilici prefabricați dintr-o bibliotecă digitală. Baza protezei a fost imprimată 3D cu un material roz din rășină pentru proteză (fig. 7). Utilizarea unui sistem adeziv cu două componente autopolimerizabile pe bază de metil-metacrilat a permis fixarea dinților la baza imprimată 3D (fig. 8).
După extracția tuturor dinților maxilari și îndepărtarea bontului de pe un implant preexistent, s-a livrat proteza imediată (fig. 9). Pacienta a fost programată pentru ședințe de control. În situațiile clinice în care este prezentă o resorbție severă după extracția dinților, proteza dentară imprimată 3D poate fi recăptușită cu materiale convenționale de rebazare.
Cazul 1:
1. Pacient edentat cu resorbție crestală moderată.
2. Design complet al protezei.
3. Baze de proteză și dinți acrilici prefabricați pentru proteze.
4. Proteze noi la ședința de urmărire după livrarea intraorală.
5. Pacient parțial edentat prezentat cu proteze dentare fixe eșuate pe dinți de susținere foarte mobili.
6. Scanarea arcadei întregi, inclusiv a țesuturilor moi.
7. Baza de proteză imprimată 3D.
8. Dinții protezei fixați pe baza imprimată 3D.
9. Proteza imediată la ședința de livrare.
La pacienții edentați cu resorbția severă a crestei osoase, se pot utiliza două implanturi nesolidarizate pentru o supraproteză mandibulară, respectiv patru implanturi nesolidarizate pentru o supraproteză maxilară, alături de un cadru metalic pentru a asigura o retenție superioară. Sunt necesare sisteme de atașare a supraprotezelor cu înălțime redusă ce se pot adapta la înălțimi diferite de țesut care înconjoară fiecare implant cu scopul de a menține o grosime suficientă a materialului pe bază, limitând în același timp fracturile.
Progresele în sfera sistemelor de atașare cu o gamă de pivotare extinsă permit restaurarea implanturilor neparalele cu o angulație de până la 20º. Aceasta înseamnă un nivel extins de divergență între două implanturi de 40º. Personalizarea integral digitală a bonturilor pentru supraproteze este posibilă pentru individualizarea completă în cazurile compromise în care pozițiile implantare 3D sunt subideale.
Materialele de cimentare compozite autopolimerizabile pentru captarea atașamentelor feminine în protezele dentare din rășină sau PMMA sunt sigure și convenabile pentru utilizarea intraorală, deoarece preluarea directă este mai precisă decât o metodă indirectă.
Proteze dentare totale cu sprijin implantar Înlocuirea dinților lipsă cu o proteză dentară totală fixă, susținută de implanturi, este o opțiune extrem de solicitată de către majoritatea pacienților edentați. Patru implanturi distribuite de-a lungul arcadei edentate și o proteză hibridă cu un cadru de titan și dinți de proteză acrilici reprezintă o soluție rentabilă în multe situații clinice. Osul maxilarului edentat este mai puțin
dens în comparație cu mandibula; un material de proteză rigid și mai multe implanturi pot compensa densitatea redusă.
O proteză dentară totală de zirconia susținută pe implanturi și fabricată prin CAD/CAM necesită o adaptare pasivă. În mod tradițional, tehnica cu lingură deschisă și bonturi de amprentare solidarizate cu o rășină de modelare cu contracție scăzută și un dispozitiv de verificare asigură o adaptare marginală satisfăcătoare clinic (fig. 10). Cea mai recentă generație de scanere intraorale cu microscopie confocală pare să ofere o alternativă viabilă pentru amprentele implantare ale întregii arcade. Modele imprimate 3D cu analogi digitali încorporați pot replica cu acuratețe datele scanării intraorale atunci când sunt respectate protocoale specifice de imprimare 3D și se menține controlul calității (fig. 11).
Tehnologia fotogrametriei poate fi utilizată pentru a crea un obiect 3D din imagini bidimensionale (2D). Se folosesc corpuri de scanare specifice cu markeri optici, combinate cu fotografii 2D de la o cameră digitală pentru a digitaliza poziția implantului. Aceste sisteme sunt capabile să transfere doar pozițiile 3D ale implantului. Prin urmare, ar mai fi nevoie de un IOS pentru digitalizarea țesuturilor moi. Dovezile științifice se limitează la rapoarte de caz și studii in vitro care raportează rezultate contradictorii.
O pacientă s-a prezentat pentru tratament implantar la nivelul arcadei maxilare. După extracțiile dinților compromiși au fost inserate șase implanturi și s-a fabricat o restaurare provizorie cu PMMA încărcată imediat în ziua intervenției chirurgicale. După perioada necesară osteointegrării, s-au efectuat scanări intraorale integrale ale restaurării provizorii pentru înregistrările ma-
xilo-mandibulare.
După îndepărtarea provizoriei, s-au selectat bonturile de vindecare din biblioteca digitală a software-ului pentru scanarea țesuturilor moi și s-au plasat pe poziții (fig. 12), apoi s-a practicat scanarea țesuturilor moi. A urmat amplasarea bonturilor de scanare peste cele de vindecare (fig. 13); dacă locația este subgingivală, amplasarea poate fi verificată radiografic pentru a confirma poziționarea corectă. S-au realizat amprente de fotogrametrie, iar datele s-au îmbinat în software-ul CAD pentru proiectarea și frezarea unei restaurări din zirconia pentru întreaga arcadă (fig. 14, 15). S-a utilizat conceptul „APC”, care include trei etape practice - (A) abraziunea cu particule propulsate de aer, (P) primer pentru zirconia și (C) compozit rășinic adeziv - pentru fixarea la bazele de titan.
Stomatologia digitală oferă un timp de răspuns mai scurt decât procedurile convenționale atunci când este necesară fabricarea unor proteze noi sau înlocuirea celor existente. Protezele pot fi fabricate urmând fluxuri de lucru clinice analogice sau digitale. Protezele monolitice imprimate 3D pot servi ca alternativă la cele imediate; cu toate acestea, datele pe termen lung sunt limitate. Supraprotezările mandibulare cu două implanturi fără solidarizare și cele maxilare cu patru implanturi fără solidarizare și cu armare metalică au prezentat rate de complicații mai reduse. Este necesar un spațiu protetic de 10mm. Scanerele intraorale cu tehnologie de microscopie confocală par a fi viabile pentru realizarea de amprente implantare pe arcade integrale. Fotogrametria, folosită pentru a crea un obiect 3D din imagini 2D, are dovezi științifice limitate, iar utilizarea unui scaner intraoral este încă necesară ca parte a fluxului de lucru.
10. Exemplu de tehnică de amprentare cu lingură deschisă și bonturi de amprentare solidarizate.
11. Modele imprimate 3D cu analogi digitali încorporați.
12. Bonturi de vindecare plasate.
13. Bonturi de scanare pe poziție.
14. Design-ul CAD al restaurării din zirconia pe întreaga arcadă.
15. Restaurare pe arcada întreagă din zirconia frezată.
KaVo amiQa – 100% KaVo. Compact și pregatit pentru orice recomandare de tratament.
Ron TVAinclus
Tot ce ai nevoie intr-un singur unit, care impresioneaza prin calitate si raport pret/ performanta. Cu noul unit KaVo va bucurati de un start perfect pentru viitor.
KaVo amiQa – 100% KaVo. Kompakt und bereit Start in die Zukunft perfekt.
KaVo amiQa. Die neue KaVo!
Noul Kavo amiQa. De incredere, alaturi de dumneavoastra.
Erfahren Sie mehr:
www.kavo.com/de/amiqa www.kavo.com
www.kavo.com/en/kavo-amiqa-ro
