17 minute read
Perspectiva biologică asupra terapiei cu extracție parțială în stomatologia implantară
În ultimii ani au fost dezvoltate proceduri clinice pentru minimizarea pierderii volumetrice postextracționale, printre care terapia cu extracție parțială, cu efect pozitiv asupra menținerii țesutului dur și moale, și complicații minime.
Din punct de vedere istoric, atenția principală a clinicianului implantolog s-a focalizat pe obținerea succesului în osteointegrare. Deși Brånemark a descris acest fenomen ca pe o apoziție directă a osului vital pe suprafața implantului (titan) obiectivată microscopic, astfel de observații nu pot fi făcute de către clinicieni, care, prin urmare, trebuie să se bazeze pe definiții alternative ale osteointegrării, orientate biomecanic. Osteointegrarea cu succes clinic a fost propusă ca fiind: „un proces prin care fixarea rigidă clinic asimptomatică a materialelor aloplastice este realizată și menținută în os în timpul încărcării funcționale.” O altă definiție a osteointegrării presupune o „anchiloză funcțională” și este definită în continuare ca o conexiune directă, structurală și funcțională între osul ordonat, vital și suprafața unui implant portant.
Osul alveolar este o structură integrală care, alături de țesuturile parodontale - în special cementul, ligamentul parodontal (periodontal ligament, PDL) și osul fibrilar - ajută la susținerea dintelui. Aceste componente aparent individuale - osul alveolar, dintele, cementul și PDL - pot fi grupate ca o unitate funcțională cuprinzătoare singulară. Clinicienii înțeleg că atunci când se pierde un dinte inevitabil apar sechele, și că dacă această unitate funcțională cuprinzătoare își pierde una sau mai multe componente critice, în cele din urmă va avea loc resorbția crestei alveolare. Prin urmare, se poate afirma că pierderea dintelui și traumatismul rezultat asupra țesutului dur sunt însoțite de multiple modificări dimensionale și remodelarea crestei alveolare.
Studiile au demonstrat că există o pierdere resorbtivă netă de 50% din lățimea alveolară care apare în primele 12 luni de la extracția unui dinte și a țesuturilor parodontale asociate, cu un deficit net de os alveolar în medie de 5-7 mm. În mod specific, dimensiunea vestibulară a crestei alveolare poate prezenta o resorbție orizontală de aproximativ 56% și o reducere a peretelui osos lingual/ palatinal de 30% în cursul perioadei de 4 luni după extracție. Acesta este rezultatul faptului că aspectul bucal al osului alveolar este compus în întregime din os fibrilar, care în sine poate fi mai bine perceput ca fiind fibre PDL calcificate. Alte studii au propus că două treimi din această resorbție, în primul rând la nivelul peretelui vestibular, survin în primele 3 luni datorită faptului că este mai puțin robust decât peretele cortical palatinal sau lingual. Astfel, morfologia crestei alveolare rezultată după pierderea dentară (fie ca urmare a traumatismului, a bolii, fie a extracției planificate) poate prezenta o discrepanță semnificativă în înălțimea osului între versantul oral și vestibular, o diminuare a grosimii crestei măsurată între pereții vestibulari și orali, sau o combinație a celor două. Tiparul net al vindecării include o modificare fundamentală a volumului alveolar datorită resorbției celei mai coronare porțiuni a osului alveolar (osul fibrilar) conectată funcțional cu fibrele parodontale ale dintelui.
Având în vedere mai buna înțelegere a micro-anatomiei locale, a biologiei osoase și a osteointegrării la nivel celular și biochimic, practicile contemporane se concentrează pe progresele obținute în bioingineria materialelor active metabolic și pe dezvoltarea creativă a tehnicilor și tehnologiei ce pot reduce complicațiile postoperatorii, sporind astfel predictibilitatea, funcția și, în cele din urmă, estetica. În cele din urmă, clinicienii se străduiesc pentru obținerea osteointegrării stabile clinic, cu retenția maximă a țesuturilor dure și moi. Metodologiile utilizate pentru atingerea acestor obiective se schimbă continuu, deoarece tehnicile inovatoare sunt combinate cu o înțelegere sporită a factorilor de influență anatomici și biologici.
Discuții
Aportul vascular
S-a stabilit că aportul vascular critic al parodonțiului și al osului alveolar de susținere este triplu: (1) în periostul osului alveolar (fig. 1); (2) în interiorul porțiunii spongioase a osului alveolar propriu-zis (fig. 1, 2); și (3) un plex vascular în PDL însuși (fig. 2, 3). Acest lucru clarifică și mai mult faptul că unitatea funcțională parodontală are componente interdependente, iar alimentarea vasculară critică a osului alveolar este compusă din trei unități unice. Perturbarea sau pierderea oricăreia sau a două dintre aceste entități vasculare esențiale ar fi suficientă pentru a înclina balanța sănătății și supraviețuirii osului bucal spre atrofie și pierdere. Artera intraseptală conținută în osul alveolar este cea care asigură alimentarea cu sân- ge a plexului vascular al PDL. După ce pătrund în placa cribriformă a pereților alveolari, aceste vase creează o anastomoză asemănătoare unei rețele care cuprinde structura rădăcinii precum „un coș”. Această apreciere a prezenței unei rezerve critice de sânge a fost, de asemenea, revizuită sub forma observațiilor raportate în legătură cu prezența sau absența papilelor interdentare ca o funcție a distanței liniare la vârful osului interseptal corespunzător. Autorii au discutat despre natura critică a aportului sanguin în cadrul PDL pentru supraviețuirea osului interseptal, observând, totodată, că această alimentare cu sânge a influențat țesuturile moi din jur și contururile lor pe termen lung.
Pe lângă furnizarea aportului vascular critic conținut în interior, PDL joacă un rol semnificativ în procesul de remodelare a osului alveolar. Prin prezența sau absența inflamației în complexul PDL, care în cele din urmă poate provoca o reglare în sus sau în jos a citokinelor proinflamatorii și a altor molecule care modulează sănătatea țesuturilor, poate fi influențată bucla de feedback RANKL-OPG. În cele din urmă, efectul net al acesteia constă în capacitatea de a promova resorbția osoasă și formarea osoasă prin stimularea osteoblastelor și/sau osteoclastelor.
În plus, rețeaua vasculară din ligamentul parodontal are o funcție esențială: de livrare nutrițională a hemoglobinei oxigenate, care asigură o tensiune crescută a oxigenului nu numai celulelor din cementul celular periradicular, ci și peretelui interior al osului alveolar, formând astfel complexul integral „lamina dura-ligament parodontal” sau „osul fibrilar/fascicular”.
Când survine pierderea dentară, inevitabil se produce distrugerea acestui complex, ducând la resorbția osului alveolar. Întrucât sunt prezente PDL și „osul fibrilar” asociat, care reprezintă fibre PDL calcificate în peretele vestibular, după extracție se observă pierderea osoasă bucală. Pentru examinarea acestor modificări dimensionale ce survin în procesul alveolar al incisivilor și premolarilor maxilari după îndepărtarea dinților s-a folosit analiza cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). Rezultatele au demonstrat că aria secțiunii transversale a fost redusă de la 99,1 mm2 la 65 mm2; înălțimea de la 11,5 mm la 9,5 mm; și lățimea de la 8,5 mm la 3,2 mm (porțiunea incizală), de la 8,9 mm la 4,8 mm (porțiunea mijlocie) și de la 9 mm la 5,7 mm (porțiunea apicală).
Prevenirea pierderii osoase
În ultimele două decenii, s-au întreprins studii pentru a investiga diferite protocoale utilizate în scopul diminuării sau prevenirii pierderii osoase după extracție. Acestea includ protocoale de plasare imediată a implantului, proceduri de augmentare a țesuturilor moi, poziționarea înclinată palatinal a implantului în alveolă, utilizarea comutării platformei și mai multe tehnici de conservare a alveolei, cum ar fi „restaurarea dento-alveolară imediată” sau tehnica „înghețatei”, printre altele. Toate aceste tehnici au demonstrat efecte pozitive clare asupra morfologiei osului alveolar vestibular; cu toate acestea, s-a constatat că, în timp, modificările negative ale crestei edentate și/sau ale țesuturilor periimplantare nu pot fi complet prevenite. Din păcate, această pierdere de țesut dur poate limita amplasarea optimă a implantului(lor) dentar(e) și împiedică rezultatele estetice generale ale protezei din cauza modificărilor zonelor subcritice și critice periimplantare.
Cabinetele contemporane par să înregistreze o creștere a numărului pacienților care necesită implanturi imediate, în primul rând în zona estetică. Un perete osos bucal complet intact, cu o grosime mai mare de 1 mm și un fenotip gingival gros asociat au fost observate ca fiind principalele cerințe anatomice de considerat atunci când se planifică tratamentul și se plasează un implant imediat. S-a sugerat că în prezența ambelor condiții menționate mai sus, există un risc relativ scăzut de recesie a gingiei vestibulare și de reducere a lățimii profilului țesuturilor moi la nivelul coletului protezei implantare. Orice modificări ale țesuturilor moi sugerează biologic modificări negative subiacente (pierderea netă) a osului alveolar. Se impune prudență deoarece aceste condiții nu sunt prezente în majoritatea cazurilor clinice.
Măsurătorile grosimii peretelui osos vestibular au constatat că 83% din cazuri aveau o grosime a osului bucal sub 1 mm, în timp ce 50% prezentau o grosime mai mică de 0,5 mm. Alte studii au demonstrat că 87% din cazurile care se prezintă pentru terapie cu implant la nivelul maxilarului anterior au o grosime a osului bucal sub 2 mm, necesitând astfel proceduri suplimentare de augmentare.
În încercarea de a evita resorbția alveolară orizontală și/sau verticală, conservarea rădăcinii dentare s-a aplicat mai întâi prin intermediul conceptului de submersie radiculară, menit să păstreze dimensiunile crestei pentru fabricarea protezelor totale. Descrierile ulterioare ale acestei metode au stabilit valorile definitive prin care se măsura succesul, remarcându-se suplimentar estetica rezultată care survenea alături de menținerea țesuturilor moi. Pe baza acestui concept, a fost descrisă o tehnică cunoscută sub numele de „scut alveolar”.
Scopul acestei tehnici constă în menținerea osului fibrilar pe partea vestibulară, printr-o extracție parțială a rădăcinii care păstrează osul crestal la nivelul inițial. Recent, s-a introdus conceptul de terapie cu extracție parțială (partial extraction therapy, PET) care a fost extins pentru a deveni un termen-umbrelă utilizat pentru a indica toate procedurile de extracție parțială, adică scutul alveolar, scutul pontic și terapia prin scufundare a rădăcinilor. PET urmează aceeași bază biologică precum cea stabilită anterior cu protocolul scutului alveolar, care rămâne cea mai frecvent utilizată intervenție terapeutică dintre cele trei proceduri PET disponibile.
Procedura de scut alveolar
O evaluare retrospectivă a 128 cazuri cu scut alveolar în zona estetică și locațiile posterioare a raportat o rată de supraviețuire de 96,1%. Cele mai frecvente complicații observate au fost expunerile interne (expunerea rădăcinii retenționate în șanțul periimplantar) urmate de expunerile externe (care apar pe suprafața externă a gingiilor libere periimplantare) ale scutului radicular retenționat. Ca reacție, ulterior s-au introdus modificări la tehnica originală ce au subliniat necesitatea unei înălțimi reduse a scutului alveolar rezidual, pentru a fi egală cu nivelul crestei osoase imediat adiacente și apoi să fie urmată de preparația unui finisaj teșit pe aspectul coronar al suprafeței interne dentinare a scutului.
Această modificare a fost concepută pentru a preveni expunerea internă a scutului și pentru a facilita fabricarea unei restaurări provizorii modificate protetic cu un profil de emergență în formă de „S”, sporind astfel potențialul maxim de umple - re cu țesut moale rezultant. Această corecție reduce deopotrivă expunerile interne și externe ale scuturilor alveolare (conform cercetării în curs de desfășurare a prezentului autor H.G. și a colegilor săi, încă nepublicată). Tehnica este prezentată în fig. 4-10.
În cadrul unui raport din 2017, histologia la 5 ani după aplicarea tehnicii cu scut alveolar a demonstrat clar existența persistentă a peretelui vestibular al osului fără nicio deficiență de volum sau morfologie (fig. 11). În plus, era evident un PDL intact și sănătos, iar implantul demonstra osteointegrare la nivel microscopic, cu un contact extins os-implant de 76,2%. Scutul radicular în sine nu prezenta niciun semn de resorbție. O observație esențială a autorilor a constat în faptul că plata osoasă vestibulară era susținută și hrănită de un PDL sănătos, intact. Rezultă că această alimentare este furnizată de structurile vasculare din spațiul PDL, oferind astfel consistență ipotezei autorilor de față conform căreia vascularizarea din spațiul PDL este cerința biologică pentru succesul scutului alveolar.
Date publicate recent au examinat, de asemenea, stabilitatea volumetrică a crestelor după tehnica scutului alveolar. S-a utilizat analiza volumetrică pentru a măsura stabilitatea tridimensională a crestei alveolare după plasarea imediată a implantului cu un scut alveolar. Datele au arătat modificări minime ale dimensiunilor vestibulo-orale și s-a ajuns la concluzia că tehnica scutului alveolar a oferit rezultate estetice și conservarea eficientă a contururilor țesutului facial.
Tehnicile de implantare postextracțională imediată concepute pentru a minimiza volumul pierderii tisulare, care poate fi considerabilă, continuă să fie utilizate de către medici. Totuși, nu este clar dacă aceste protocoale au sau nu ca efect o scădere netă a resorbției osoase alveolare după terapie. Cu toate acestea, se utilizează mai multe tehnici valide pentru augmentarea locațiilor post-extracționale, parte fiind evaluate prin studii randomizate controlate. Rămâne încă incert dacă aceste abordări pot reduce în mod constant resorbția orizontală și verticală, și dacă oricare dintre ele ar putea fi considerată tehnica de augmentare principală. Într-un studiu clinic controlat randomizat din 2011, cercetătorii au comparat plasarea imediată a implantului cu și fără grefă osoasă. Șapte din 74 implanturi plasate au eșuat, iar această rată relativ ridicată a fost atribuită și unei posibile infecții a grefelor. Ulterior, atunci când s-a efectuat plasarea imediată a implantului în combinație cu conservarea scutului alveolar utilizând grefa de substituție osoasă în defectul marginal, nu s-au mai raportat infecții. Retenția aspectului bucal al rădăcinii dentare pentru plasarea implantului nu pare să interfereze cu osteointegrarea și nici nu provoacă un răspuns inflamator sau resorbtiv.
Concluziile extrase din aceste studii sugerează că retenționarea unui scut vestibular din structura radiculară, cuprinzând dentină, cement, PDL și os fibrilar, duce la o creștere a stabilității țesuturilor dure și moi, fără a amplifica incidența infecției implantului. S-a dedus că, pe lângă retenționarea dentinei, cementului, a PDL și a osului fascicular, alimentarea cu sânge conținută în PDL este cea care furnizează nutrienții și tensiunea de oxigen necesare pentru a inhiba resorbția osului fibrilar, menținând astfel intact osul vestibular.
Evaluarea recentă a dovezilor actuale privind tehnica scutului alveolar a furnizat date referitoare la rezultatele și complicațiile asociate. Cu toate acestea, ambele recenzii, care au inclus nu numai studii umane, ci și pe animale și rapoarte de caz, au arătat complicații după retenționarea neintenționată a fragmentelor de rădăcină, fără restricții de timp în monitorizarea rezultatelor; prin urmare, nu a existat o eterogenitate demonstrabilă a acumulării de date. Limitările acestor recenzii includ lipsa urmăririi pe termen lung și definirea inadecvată a rezultatelor analizate, ceea ce duce în cele din urmă la includerea în rapoarte a datelor neomogene.
Remarcabilă este evaluarea valorilor rezultate din locațiile implantare tratate cu scuturi alveolare, care a demonstrat efectele pozitive pe termen scurt legate de modificările de lățime și înălțime a platei osoase vestibulare, de nivelurile osoase marginale periimplantare, rezultatele estetice, reducerea pierderii osoase marginale, modificările lățimii osului bucal și scorul estetic roz îmbunătățit (fig. 12-14).
În studiile controlate randomizate, după 6 luni de observație, s-a constatat o resorbție osoasă vestibulară verticală și orizontală semnificativ mai mică și mai puțină recesie a mucoasei medio-faciale în cadrul unui lot abordat cu scut alveolar, comparativ cu un grup tratat cu plasarea convențională a implantului și restaurare provizorie imediată. Într-un al doilea studiu, cu observații la 1 an de la restaurarea implantului, un grup cu xenogrefă plasată ca material de grefare a demonstrat rezultate similare.
Concluzii
Menținerea volumului osului vesibular în terapia implantară continuă să fie o provocare, așa cum se confirmă în numeroasele proceduri de augmentare utilizate în trecut. Terapia cu extracție parțială, sau terapia cu scut alveolar pare a fi o tehnică promițătoare care oferă medicului o singură procedură în care pot fi menținute plata bucală osoasă și contururile țesuturilor moi de acoperire, rezultând modificări tridimensionale minimizate ale profilului crestei alveolare și rezultate extrem de estetice. Succesul acestei tehnici se datorează în mare măsură conservării aportului de sânge intra-PDL, care, la rândul său, promovează menținerea țesuturilor dure și moi periimplantare și, în consecință, estetica. Sunt necesare mai multe cercetări cu cohorte extinse pentru a valida în continuare această tehnică.
A Biologic Perspective on the Use of Partial Extraction Therapy in Implant Dentistry by Edward D. Karateew, DDS; Rodrigo Neiva, DDS, MS; Snjezana Pohl, DDS, PhD; Richard Martin, DDS; and Howard Gluckman, BDS, MChD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(7) July/August 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Edward D. Karateew, DDS
Clinical Associate Professor and Graduate Program Director, Department of Periodontics, University of Illinois Chicago, Chicago, Illinois
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Chairman and Clinical Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Snjezana Pohl, DDS, PhD
Professor, Department of Oral Medicine and Periodontology, University of Rijeka School of Dental Medicine, Rijeka, Croatia
Richard Martin, DDS
Private Practice, Lewisville, Texas
Howard Gluckman, BDS, MChD, PhD
Director, Aesthetic Academy, Cape Town, South Africa; Adjunct Assistant Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
