O tehnică programată digital pentru a simplifica tratamentul implantar cu extracție secvențială

Este descrisă o tehnică de eficientizare a terapiei de extracție secvențială pentru a reduce timpul petrecut în cabinet și a simplifica tratamentul prin utilizarea instrumentelor și tehnologiilor digitale și a materialelor contemporane.

O evaluare a nevoilor dentare ale generației baby boomer demonstrează existența unei populații mari de pacienți care ar beneficia de restaurări pe implanturi pentru înlocuirea arcadei dentare complete. Deși tratamentul „all-on-X” a devenit popular datorită protocoalelor sale eficiente și a terapiei într-o singură ședință, o serie de limitări asociate în cazul unor pacienți impune utilizarea de protocoale terapeutice mai convenționale, ce implică extracții secvențiale.

TEHNICA DE EXTRACŢIE SECVENŢIALĂ SIMPLIFICATĂ

Tehnica de extracție secvențială pentru reabilitarea arcadei totale (sau a unui segment mare de arcadă) se utilizează cu succes de mulți ani. Aceasta presupune menținerea pacienților cu restaurări provizorii fixe în timp ce se extrag dinți și se inseră implanturi, ca și pe parcursul întregii perioade de vindecare. În mod tradițional, sunt necesare până la două ședințe pentru a înregistra amprentele necesare, urmate de o programare extinsă, consumatoare de timp, pentru prepararea dinților, extracții, plasarea implanturilor, grefarea osoasă și recăptușirea restaurării provizorii la dimensiunea verticală și orientarea tridimensională corectă. Procedura este provocatoare, necesitând expertiza mixtă a medicilor restauratori și specialiști chirurgi, cu o coordonare considerabilă.

Autorii de față propun o tehnică simplificată care cuprinde colectarea datelor, diagnosticarea, planificarea de laborator, considerarea materialelor și implementarea clinică pentru un proces digital extrem de eficient. Indicațiile pentru această tehnică includ acei pacienți care necesită tratament cu implanturi pe arcade dentare totale sau pe un segment mare al arcadei. Trei până la patru dinți lipsiți de patologie activă asociată și nedureroși trebuie menținuți în poziții adecvate pentru a susține o restaurare provizorie - nu se impune nicio cerință osoasă atâta timp cât dinții prezintă un suport osos minim pentru a asigura o anumită stabilitate. Lipsa de mobilitate nu este un criteriu, deoarece pentru imobilizarea dintelui se va folosi o restaurare provizorie într-o configurație transversală. Atunci când este posibil, este de dorit să existe o distribuție rezonabilă a acestor dinți pilieri în sens antero-posterior.

Anamneza trebuie să reflecte dorințele pacientului în privința esteticii și funcției. O evaluare clinică cuprinzătoare va furniza datele necesare pentru a crea un plan de tratament, inclusiv notarea dinților adecvați pentru a fi utilizați ca bonturi pentru restaurarea provizorie. Scanările suprafețelor intraorale cu o înregistrare virtuală centrică sunt efectuate pentru a crea modele de diagnostic virtuale. (Alternativ, se pot realiza amprente convenționale, iar modelele turnate ulterior se pot scana de către laborator.) Evaluarea va fi completată cu o examinare radiografică adecvată, inclusiv o tomografie computerizată cu fascicul conic. Scanarea CBCT se cuplează cu cea a suprafeței intraorale (sau a modelelor scanate de laborator) folosind software-ul de planificare chirurgicală disponibil, conceput pentru integrarea datelor STL de scanare a suprafeței intraorale și a datelor DICOM de scanare CBCT.

Se stabilește apoi un plan de tratament comprehensiv pe baza tuturor datelor colectate. Se selectează dinții de susținere. Se va avea în vedere ca implanturile să poată fi plasate în pozițiile dentare ideale pentru restaurarea finală. În mod ideal, un dinte nu trebuie păstrat ca pilier pentru sprijinul restaurării provizorii dacă respectiva poziție dentară poate fi utilizată mai bine pentru implantare. În acest mod, va fi necesară o singură procedură chirurgicală de implantare. Laboratorul este apoi instruit cu privire la dinții ce vor fi utilizați pentru susținerea bonturilor. Acesta va produce coroane de tipul capelor pentru acei dinți individuali, cu scopul de a reproduce forma lor naturală.

Prima ședință terapeutică programată este utilizată pentru a prepara cei trei sau patru dinți pilieri ce vor fi utilizați ca bonturi provizorii. Simpla preparație a dinților se face ideal cu o margine supragingivală ce va permite o amprentă simplă, fără șnur de retracție. Dacă acest lucru nu este posibil din cauza cariilor, a unei restaurări preexistente sau a necesității de a crea o formă de retenție și rezistență adecvată, atunci se poate prepara o margine subgingivală care va impune menținerea mai îndelungată a șnurului sau a pastei de retracție la amprentare. Se preferă o amprentare digitală, inclusiv antagonistă și o înregistrare a relației centrice. Dacă se optează pentru o amprentă convențională, modelul rezultat se scanează ulterior cu un scaner de laborator. Capele provizorii sunt apoi recăptușite peste preparații și se cimentează. Provizoriile ar trebui doar să reproducă ceea ce exista înainte, fără modificări aduse aspectului sau funcției dinților. Dacă sunt planificate modificări ale planului incizal actual, se face și o înregistrare cu arc facial.

Datele colectate, constând în scanarea CBCT și a noii suprafețe intraorale a dinților preparați (sau amprenta convențională a dinților preparați) sunt transmise digital la laborator. Tehnicianul începe generarea wax-up-ului prin îndepărtarea virtuală a tuturor dinților nepreparați și programați pentru extracție în etapa chirurgicală și de restaurare provizorie a întregii arcade dentare. Wax-up-ul virtual pentru restaurarea provizorie se va finaliza în laborator urmând toate instrucțiunile și modificările indicate de clinician (de ex. dimensiunea verticală, forma arcadei și dentară, poziția marginii incizale etc.). La definirea parametrilor pentru wax-up-ul virtual, grosimea distanțierului pentru dinții preparați este setată la parametrii sugerați pentru materialul ce urmează să fie utilizat. Wax-up-ul virtual se îmbină apoi cu scanarea CBCT. Urmează planificarea chirurgicală pe baza wax-up-ului virtual care obiectivează pozițiile dorite ale dinților împreună cu locațiile structurilor anatomice disponibile și semnificative.

Laboratorul verifică apoi atât planul chirurgical, cât și pe cel de restaurare împreună cu chirurgul și medicul restaurator. Fișierul de fabricație creat pe baza wax-up-ului virtual se poate utiliza acum pentru fabricarea restaurării provizorii. Polimetil metacrilatul (PMMA) reprezintă materialul convențional utilizat pentru o restaurare provizorie frezată digital. Cu toate acestea, în cazul restaurărilor extinse și cu posibile console, pot fi considerate modificări ale materialelor și designului. Restaurarea trebuie realizată mai groasă la nivel palatinal sau lingual, dar considerând limitările impuse de spațiul limbii, fonație și confort. În era digitală, zirconia este un material relativ ușor de utilizat; are o rezistență flexurală ridicată (900-1400 MPa) și se poate fabrica din același fișier de proiectare ca și PMMA.

Șablonul chirurgical este proiectat după confirmarea poziției implantului în planul chirurgical. Laboratorul proiectează șablonul pe modelul virtual cu dinții extrași virtual și cei pilieri păstrați și preparați. Șablonul chirurgical, fiind menținut pe loc de dinții pilieri preparați, se va potrivi așadar într-o poziție foarte precisă. În cele din urmă ghidul este imprimat 3D.

După finalizarea celor două elemente necesare – șablonul chirurgical și restaurarea provizorie, procedura clinică poate continua, după cum urmează: dinții planificați pentru îndepărtare sunt extrași; se scot restaurările provizorii de pe dinții pilieri individuali; șablonul chirurgical este poziționat cu ajutorul dinților bont preparați și se realizează procedura de implantare; se finalizează toate procedurile adjuvante înainte sau după inserarea implanturilor, cum ar fi grefarea osoasă și se realizează suturile necesare; restaurarea provizorie se poziționează pe dinții de susținere preparați; se evaluează ocluzia și se efectuează orice ajustare ocluzală; la final, restaurarea este cimentată cu un ciment provizoriu suficient de retentiv.

RAPORT DE CAZ

O pacientă în vârstă de 70 ani a solicitat reabilitarea maxilarului cu o restaurare fixă. Istoricul medi- cal era necontributiv (Societatea Americană de Anestezie [ASA] clasa I). S-a realizat o examinare dentară cuprinzătoare, care a inclus diagrame ale țesuturilor dure și moi, fișa parodontală cu mobilitatea dinților restanți și o serie de radiografii. S-a notat lipsa tuturor molarilor maxilari și a premolarilor secunzi (fig. 1, 2). Dinții maxilari restanți prezentau mobilitate de gradul 1-2, cu adâncimi de sondare cuprinse între 2-8 mm. Pacienta purta o proteză parțială detașabilă, stabilă și bine adaptată, pentru înlocuirea dinților posteriori absenți. Au fost efectuate scanări CBCT (fig. 3) și ale suprafețelor intraorale maxilare, mandibulare, și centrice (fig. 4, 5). Prognosticul dinților maxilari restanți era slab, cu o probabilitate foarte redusă de succes rezonabil pe termen lung pentru o restaurare fixă a arcadei maxilare totale.

Planul de tratament

Opțiunile terapeutice pentru restaurarea fixă maxilară au inclus tratamentul „all-on-X” și terapia cu extracție secvențială și grefare sinusală bilaterală. Ambele variante i-au fost prezentate pacientei, fiindu-i detaliate beneficiile și dezavantajele fiecărui scenariu terapeutic. Aceasta a ales tratamentul cu extracție secvențială.

Planul de restaurare a arcadei totale superioare a inclus grefe sinusale bilaterale cu trei dinți maxilari menținuți pentru a sprijini o restaurare provizorie fixă și apoi extracția tuturor celorlalți dinți cu inserarea imediată a implanturilor (fig. 6, 7). După vindecarea grefelor sinusale, urmau să fie plasate implanturi suplimentare în zonele aferente, pentru un total de opt implanturi maxilare susținând o restaurare maxilară totală din zirconia, fixată cu șuruburi (stil coroane-și-punți).

Secvența tratamentului

Tratamentul a debutat cu transmiterea către laborator a următoarelor date: scanările inițiale ale suprafețelor intraorale, care au inclus o scanare a maxilarului cu proteza parțială detașabilă a pacientei menținută în poziție (fig. 4, 5); o a doua scanare a suprafețelor intraorale maxilare fără proteză; o scanare intraorală a mandibulei și o înregistrare virtuală a relației centrice; și planul de tratament, care a identificat dinții ce urmau a fi păstrați pentru a servi ca pilieri provizorii și pozițiile ideale ale implanturilor. În acest caz, dinții selectați pentru a servi ca suporturi pentru restaurarea provizorie au fost nr. 1.3., 2.2. și 2.3. Laboratorul a realizat preparații virtuale de coroane pentru acești dinți și a fabricat cape provizorii de înveliș din PMMA printr-un proces CAD/CAM.

1. Aspectul clinic pretratament (pacienta purta proteze parțiale mobilizabile maxilare și mandibulare pentru substituția edentațiilor posterioare).

2. Rx panoramică pretratament cu notarea pneumatizării sinusale extinse.

3. În jurul dinților maxilari frontali era prezentă pierderea osoasă extensivă.

4, 5. Scanarea intraorală cu proteza pacientei în poziție; vedere frontală (fig. 4) și ocluzală (fig. 5).

4, 5. Scanarea intraorală cu proteza pacientei în poziție; vedere frontală (fig. 4) și ocluzală (fig. 5).

6, 7. Planul de tratament a inclus plasarea imediată a patru implanturi maxilare în momentul extracției și restaurarea provizorie a întregii arcade dentare; vedere frontală (fig. 6) și ocluzală (fig. 7).

6, 7. Planul de tratament a inclus plasarea imediată a patru implanturi maxilare în momentul extracției și restaurarea provizorie a întregii arcade dentare; vedere frontală (fig. 6) și ocluzală (fig. 7).

Prima ședință terapeutică a constat în realizarea preparațiilor pentru coroane la dinții pilieri 1.3., 2.2. și 2.3. și rebazarea capelor de înveliș preparate pe aceștia. Cu aceste preparații s-a efectuat o scanare digitală a suprafețelor intraorale ale maxilarului (fig. 8). În acest moment, pacienta a fost intervievată cu privire la schimbările pe care le-ar dori. Noua scanare digitală intraorală a dinților preparați fără coroane provizorii a fost trimisă laboratorului împreună cu cele originale (intraorale și CBCT). Instrucțiunile pentru laborator au prevăzut extracția virtuală a tuturor dinților maxilari, cu excepția pilierilor 1.3., 2.2. și 2.3. Pacienta a solicitat reproducerea aspectului punții maxilare originale de care era mulțumită, așa încât proiectul provizoriu a urmărit să copieze acest design.

Laboratorul a extras virtual dinții nr. 1.3., 2.2. și 2.3. și a proiectat restaurarea provizorie imitând designul original al punții (fig. 9, 10). Parametrul pentru grosimea distanțierului a fost setat la un spațiu de ciment de 0,045 mm cu un spațiu suplimentar pentru ciment de 0,065 mm. Acest fișier a fost apoi importat în software-ul de planificare chirurgicală și de proiectare a șabloanelor, iar pozițiile finale de implantare au fost planificate corespunzător locațiilor viabile (fig. 11-13). Acest plan a fost verificat de către clinicieni, iar ghidul chirurgical a fost conceput astfel încât să se poziționeze pe dinții preparați (fig. 14).

Laboratorul a realizat două restaurări provizorii, ambele pe baza aceluiași fișier de proiectare: prima din zirconia (1250 MPa) și cealaltă din PMMA (fig. 15). Șablonul chirurgical a fost imprimat 3D, iar în ghidul chirurgical s-au instalat manșoane de ghidare compatibile cu sistemul de implant și cel de ghidaj chirurgical ce urma să fie utilizat.

Inserarea implanturilor, plasarea restaurărilor provizorii

Pacienta s-a prezentat la ședința programată, iar procedura a respectat secvențele prestabilite. După grefarea sinusală bilaterală, restaurările provizorii au fost îndepărtate de pe cei trei dinți pilieri (1.3., 2.2. și 2.3.) iar preparațiile au fost curățate de cimentul rezidual. A urmat extracția dinților maxilari (exceptând pilierii) (fig. 17), cu debridarea completă și irigarea alveolelor. Apoi s-a poziționat șablonul chirurgical, corectitudinea fiind confirmată prin examinarea ferestrelor de așezare ale ghidului. În alveolele postextracționale s-au practicat osteotomii fără lambouri, complet ghidate (fig. 18). Implanturile au fost inserate prin șablonul chirurgical. Defectele osoase restante (dintre pereții alveolelor postextracționale și implanturi) au fost augmentate cu material de xenogrefă și obturate cu dopuri de colagen fixate cu suturi.

A urmat poziționarea restaurării provizorii de zirconia și s-au evaluat așezarea sa completă, contactele ocluzale adecvate și ghidajul (fig. 19). Nu au fost necesare ajustări. Era disponibilă o replicație în PMMA a restaurării provizorii din zirconia, în cazul în care ar fi fost necesară vreo ajustare. În cele din urmă, restaurarea provizorie de zirconia a fost fixată cu un ciment policarboxilat și pacienta a fost programată după o săptămână pentru evaluarea ocluziei și monitorizarea plăgii postoperatorii (fig. 20-23).

Discuții

Tehnologia digitală a permis eficientizarea restaurării cu implanturi a arcadei totale, inclusiv pentru varianta terapiei „all-on-X”. Colectarea digitală a scanărilor CBCT și a suprafețelor intraorale a facilitat compilarea completă a datelor 3D într-un mod extrem de eficient clinic. Software-ul pentru analiza diagnostică, planificare chirurgicală și restaurativă, instrumentele chirurgicale, proiectarea șablonului chirurgical, instrumentele de restaurare și proiectarea de restaurări provizorii și finale se utilizează astăzi în mod obișnuit în laboratoare. Imprimarea 3D, precum și prelucrarea cu control numeric computerizat sunt ușor disponibile, iar materialele pentru aceste tehnologii se îmbunătățesc în permanență. Numeroase produse disponibile comercial ce sunt utilizate cu aceste tehnologii sporesc succesul tehnicii „all-on-X”. Deși eficientă, există factori de considerat în ceea ce privește această tehnică, cum ar fi nevoia frecventă de reducere osoasă extensivă și limitările derivate.

Prin urmare, protocolul de extracție secvențială pentru o restaurare în stil coroană-și-punte poate fi o alternativă viabilă în cadrul căreia conceptul terapeutic simplificat include colectarea de date, diagnos- tic, planificarea, protocoale clinice chirurgicale și de restaurare, materiale moderne, tehnologiile de laborator și clinice exact cum au fost descrise, sau cu variații impuse de tehnologia disponibilă medicului/ tehnicianului și de factorii specifici pacientului.

Modelele virtuale obținute prin scanarea suprafețelor intraorale pot fi generate folosindu-le pe cele convenționale ce pot fi scanate ulterior în laborator. Pot exista segmente de arcadă care nu permit preparația bontului și amprentarea înainte de procedura chirurgicală. Într-un astfel de scenariu, dinții pilieri anticipați în respectivul segment ar trebui să fie deja preparați, pentru a permite poziționarea precisă a restaurării provizorii, iar dinții preparați pot beneficia de o recăptușire simplă și rapidă la finalul procedurii chirurgicale. Acest lucru ar necesita un PMMA provizoriu.

Zirconia reprezintă materialul de alegere datorită rezistenței considerabile, a ușurinței de utilizare pentru proiectarea și fabricarea digitală, și a costului accesibil. În unele cazuri însă, în momentul procedurii, se poate constata necesitatea modificării planului cu privire la selectarea dinților anticipați ca bonturi provizorii. Datorită acestei posibilități, este indicat să nu existe o singură restaurare provizorie din zirconia, care ar fi dificil, dacă nu chiar imposibil, de modificat. O restaurare provizorie PMMA de rezervă ar trebui să fie disponibilă dacă este necesară o abatere de la planul original. Același fișier de fabricație pentru restaurarea pro- vizorie din zirconia poate fi utilizat și pentru cea de rezervă PMMA, ușurând astfel munca de proiectare pentru laborator. De asemenea, dacă este necesară o înlocuire provizorie din cauza fracturării sau colorării, același fișier de fabricație poate fi utilizat pentru a produce o altă restaurare provizorie.

8. Marginile supragingivale pot fi clar identificate pe scanarea intraorală a dinţilor pilieri preparați.

9, 10. S-a realizat un wax-up diagnostic virtual pentru designul restaurării, replicând restaurarea anterioară a pacientei la solicitarea acesteia; vedere frontală (fig. 9), și ocluzală (fig. 10). Zonele albe reprezintă un design îmbunătățit.

9, 10. S-a realizat un wax-up diagnostic virtual pentru designul restaurării, replicând restaurarea anterioară a pacientei la solicitarea acesteia; vedere frontală (fig. 9), și ocluzală (fig. 10). Zonele albe reprezintă un design îmbunătățit.

11, 12. S-au îmbinat CBCT și planul de wax-up virtual și s-au plasat virtual implanturile; vedere ocluzală (fig. 12) și frontală (fig. 11).

11, 12. S-au îmbinat CBCT și planul de wax-up virtual și s-au plasat virtual implanturile; vedere ocluzală (fig. 12) și frontală (fig. 11).

13. Dinții care urmau a fi extrași clinic, s-au îndepărtat virtual în această etapă, fiind menținuți doar pilierii de susținere.

14. Șablonul chirurgical a fost conceput astfel încât să fie susținut de cei trei dinți pilieri menținuți.

15. Ambele restaurări provizorii (zirconia) au fost realizate pe baza aceluiași fișier de fabricație.

15. Ambele restaurări provizorii (PMMA) au fost realizate pe baza aceluiași fișier de fabricație.

16. Ghidul chirurgical a fost proiectat pentru a se potrivi pe dinții bont preparați cu manșoane de ghidare codificate cromatic pentru o utilizare corectă a frezei.

17. După finalizarea grefării sinusale, au fost îndepărtate restaurările individuale provizorii și au fost extrași toți dinții maxilari care nu urmau să fie utilizați pentru susținerea restaurării provizorii.

18. A urmat o secvență de osteotomie complet ghidată, inclusiv în etapa de inserare a implanturilor.

19. După aplicarea dopurilor de colagen pentru obturarea materialului de grefă și fixarea lor cu suturi în formă de opt, s-a efectuat proba punții de zirconia și s-a evaluat ocluzia.

20, 21. Rx postoperatorii au demonstrat replicarea completă a planului.

20, 21. Rx postoperatorii au demonstrat replicarea completă a planului.

22. Restaurarea provizorie din zirconia a reprodus restaurarea pretratament a pacientei.

23. La 2 săptămâni postoperator, țesutul moale se vindeca satisfăcător în jurul restaurării provizorii de zirconia.

Concluzii

Restaurarea pe implanturi a unei arcade edentate total este o procedură din ce în ce mai solicitată considerând previzibilitatea implanturilor și a populației care își permite substituția dentară fixă pentru o calitate îmbunătățită a calității vieții. Deși există mai multe abordări terapeutice, atât pacienții, cât și clinicienii preferă metodele care reduc numărul de ședințe în cabinet, limitează numărul de intervenții chirurgicale și reduc timpul total de tratament.

A Digitally Programmed Technique to Simplify Sequential Extraction Implant Treatment by Michael Klein, DDS; Allon Waltuch, DDS; and Lauren Lehrfield BSc, RDH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43 (3) March 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autori:

Michael Klein, DDS

Chief Technology Officer, Keystone Dental Group, Burlington, Massachusetts; Former Clinical Associate Professor, Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, Cedarhurst, New York

Allon Waltuch, DDS

Private Practice, Cedarhurst, New York

Lauren Lehrfield, BSc, RDH

Senior Quality Assurance/Regulatory Affairs (QA/RA) Project Manager, Keystone Dental Group, Burlington, Massachusetts