Implicarea pacientului pentru a îmbunătăți prezentarea planului de tratament BUSINESS OF DENTISTRY ⊲ CASE PRESENTATION / CASE CONVERSATION
FULL-ARCH IMPLANT TREATMENT
Alegerea protezei ideale cu sprijin implantar pentru maxilarul edentat: trei parametri protetici cheie
ESSENTIAL ⊲
ATROPHIC EDENTULOUS MAXILLA
Care opțiune este cea mai indicata: implanturile zigomatice sau grefarea sinusala?
PRACTICAL APPLICATION ⊲
ESTHETIC – ZONE IMPLANTS
Aplicarea celor zece principii pentru înlocuirea dinților multipli în zona estetică
KEEP EDUCATING YOURSELF
Managementul farmacologic al pacientului dentar anxios
Noul Cod Deontologic al medicului stomatolog intră în vigoare la
ADHESIVE
invazivă adezivă
DENTISTRY
Modificarea paradigmelor pentru o abordare conservatoare a deficiențelor estetice
Efectul lustruirii-cu-aer asupra rugozității suprafeței bonturilor implantare
DIGITALLY DESIGNED OVATE PONTIC
Ponticul proiectat digital ca o procedură previzibila pentru a îmbunătăți acuratețea, igiena și estetica
Prof. Anca Silvia Dumitriu
Editor Șef Actualități Stomatologice
Odată cu vara, cumva asimilată în cadrul majorității populației cu estetica (la orice nivel), industria „fabricării” unui zâmbet frumos devine prioritară. Și desigur, dacă se poate și pe repede-înainte... Sănătatea orală, ca și concept, este dominată de solicitările unor restaurări estetice. Tocmai aici intervine rolul nostru, arta de a integra frumosul în sănătos – cu alte cuvinte, de a planifica corect și de a trata respectând principiile de bază, a căror valoare este demonstrată în timp:
• Restaurarea pe implanturi a unui maxilar edentat? 3 principii protetice (Continuing Education)
• Designul pontic? 5 modele generale - 1 preferat pentru restaurări estetice (Clinical Technique)
• Înlocuirea dinților multipli în
Noua ediție estetică de vară sau
cum să planifici (și să prezinți)
restaurările
zona estetică cu restaurări implantare? 10 principii: 2 de planificare, 5 chirurgicale, 3 protetice (Practical Application).
• Implanturi zigomatice sau augmentare sinusală? Opiniile argumentate a 5 autori experimentați (Essential)
• Plan de tratament restaurator conservator? 10 pași interdisciplinari (Kois Center Case)
• Conservarea structurii dentare cu utilizarea de materiale estetice? 8 generații de adezivi, 3 strategii de aplicare, 1 autor de renume în domeniul stomatologiei adezive (Special Report)
Memorarea matematică, mecanică a cifrelor ne poate ajuta în practică, similar acronimelor care ne ușurau procesul de învățare pentru examene. Multe dintre acestea ne-au rămas în minte tocmai pentru că ne construiam o logică secvențială, prin înțelegerea fenomenelor de bază. Deși la prima vedere pare o simplă enumerare complet lipsită de creativitate, memorarea pe dinafară
doar a numărului de principii terapeutice, adecvate unui tipar clinic, evită omiterea unui pas în gândirea care stă la baza elaborării unui plan corect, step-by-step. Le repetăm și noi, tocmai pentru că sunt de valoare.
• La fel de important, continuăm cu prezentarea planului de tratament. Dar dacă transformăm prezentarea mai degrabă într-o conversație cu pacienții? Diferența? Majoră! Importanța respectării principiilor unei reabilitări sau restaurări corecte, atât de evidente pentru noi, trebuie tradusă astfel încât, termenii preferați de către orice pacient, cum ar fi: estetic, repede, posibil, etc să se integreze real în actul medical propus (Business of Dentitry)
Odată acceptat planul de tratament, avem liber la creație! Vă doresc o vară cu zâmbete frumoase și sănătoase.
Implicarea pacientului pentru a îmbunătăți prezentarea planului de tratament
⊲ CASE PRESENTATION / CASE CONVERSATION
Despre autor:
Roger P. Levin, DDS CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a practice management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices
CConceptul formal de „prezentare a cazurilor” în stomatologie a apărut în anii 1980 când, pentru prima dată, „vânzarea” a fost introdusă în profesie. Înainte, aceste cuvinte puteau fi considerate chiar neetice. Medicul sau coordonatorul tratamentului pur și simplu informa pacienții despre ceea ce era necesar, iar pacientul accepta, de obicei, orice tratament oferit. Nu a existat o abordare sistematică a prezentării cazurilor. Succesul prezentării cazului către pacient depindea, în general, de anvergura și costurile implicate, împreună cu abilitățile de convingere ale prezentatorului.
Deși acel deceniu a introdus un nou mod de gândire în care vânzarea a devenit mai acceptabilă, prezentarea cazului încă nu s-a schimbat atât de mult. În ciuda disponibilității articole -
lor de instruire, cărților și seminariilor pe această temă, majoritatea medicilor stomatologi a continuat pur și simplu să le spună pacienților de ce au nevoie, mulțumindu-se cu rezultatele obținute.
STABILIREA UNUI MEDIU DE ÎNCREDERE
Spre deosebire de majoritatea celorlalte sisteme de management al cabinetului care pot fi executate tehnic, pas cu pas, cu rezultate excelente, prezentarea cazului este, într-o mare măsură, o artă. Cu toate acestea, există tehnici specifice care, atunci când sunt aplicate în mod consecvent și adecvat, pot îmbunătăți ratele de acceptare a cazurilor. Pot fi urmate și însușite anumite principii pentru a îmbunătăți prezentarea cazurilor, în special pentru cele comprehensive și elective. Aceste principii, așa cum sunt subliniate în paragrafele următoare, sunt și mai importante, având în vedere circumstanțele provocatoare inițiate de COVID-19, deoarece pacienții se confruntă cu dificultăți financiare sau niveluri mai ridicate de teamă cu privire la procedurile dentare, sau ambele.
Construiți relația încă de la primul apel telefonic cu noul pacient.
Majoritatea apelurilor telefonice cu pacienții noi se concentrează doar pe sarcini funcționale, cum ar fi programarea și obținerea informațiilor demografice și a celor legate de asigurare, când, de fapt, ar trebui să se concentreze asupra valorificării cabinetului și dezvoltării unei relații cu noul pacient. Conversația ar trebui să fie axată pe cunoașterea pacientului, pe a afla cine l-a îndrumat, felicitarea sursei de recomandare, expunerea succintă a punctelor forte ale cabinetului pentru a construi valoare în mintea pacientului, programarea unei întâlniri convenabile și obținerea informațiilor necesare. În cele din urmă, coordonatorul recepției ar trebui să mulțumească noului pacient pentru apel și să-l încurajeze să se adreseze cu orice fel de întrebări ulterioare.
Întâmpinați cu căldură noul pacient.
Înainte era obișnuit să întâmpinați pacienții noi la prima vizită, revizuind împreună o broșură tipărită a unui „pachet de bun venit”. Cu accentul actual pe întâlnirile „fără contact” și „fără hârtie”, cabinetele stomatologice pot consolida în continuare nivelul de calitate și angajamentul prin revizuirea de la distanță a „pachetului de bun venit” în timpul unui apel telefonic de orientare sau a unei întâlniri virtuale. Orientarea noului pacient poate avea o durată chiar și de 5 minute, dar este o oportunitate puternică de a stabili o relație solidă.
Încurajați relația medic-pacient.
Medicul este cel care trebuie să efectueze examinarea inițială la majoritatea pacienților noi cu vârsta peste 30 ani. Procesul de examinare ar trebui să fie foarte bine structurat și să se concentreze pe cunoașterea pacientului ca persoană de către medic. Acest lucru încurajează construirea inițială a unei relații bazate pe încredere, cabinetul câștigând astfel un pacient pe viață.
Creați mediul potrivit.
Planul de tratament trebuie prezentat într-o sală de consultații bine proiectată, care să permită distanțarea socială, să fie neaglomerată și confortabilă, cu culori calde. Sala de consultații ar trebui să constituie un cadru care să încurajeze o conversație calmă și relaxată între medic și pacient.
Afișați „limbajul corporal” potrivit.
Limbajul corporal este o componentă critică a prezentării cu succes a cazurilor. În general, dar cu atât mai mult în contextul actual, echipamentele individuale de protecție (personal protective equipment, PPE) sunt predominante. În timp ce cazurile mai simple pot fi discutate direct în sala de tratament, pentru
cele mai ample, medicul trebuie să depășească limitele PPE pentru a putea afișa energie și încredere. Prin urmare, pacientul trebuie condus într-o sală separată de consultații, iar atunci când intră, medicul ar trebui să fie deja zâmbitor și pregătit să-l întâmpine energic pe pacient. În timpul prezentării, medicul trebuie să se poziționeze la nivelul ochilor cu pacientul (la o distanță socială adecvată) și să evite încrucișarea brațelor, mâinilor și a picioarelor.
TRANSFORMAȚI
„PREZENTAREA CAZULUI” ÎNTR-O „CONVERSAȚIE
DESPRE CAZ”
În mod tradițional, prezentarea cazului presupunea ca medicul să spună pacientului ce trebuie să facă. Cu toate acestea, după ce sunt expuse beneficiile tratamentului și descrise informațiile cheie, pacientul este cel care trebuia să ia decizia. Prin urmare, pacientului trebuie să i se permită să participe la conversație. Iată câteva sugestii despre cum să facilitați acest lucru:
Lăsați pacientul să vorbească. Medicul ar trebui să se oprească din vorbit la fiecare 10-12 propoziții și să-i adreseze pacientului o întrebare, sau pur și simplu să-l lase să vorbească. Pacienții trebuie încurajați să formuleze întrebări și să-și exprime gândurile, îngrijorările. Cu cât pacienții vorbesc mai mult, cu atât sunt mai multe șanse să accepte cazul.
Nu întrerupeți niciodată un pacient.
Permițându-le pacienților să vorbească, medicul îi implică în conversație și în procesul planificării tratamentului. Oamenii vor să fie implicați și să știe ce va presupune tratamentul în termeni de timp, inconveniențe, disconfort și bani. Clinicienii ar trebui să țină cont de faptul că pacienții folosesc tot mai mult internetul pentru a-și face propriile
cercetări și pot chiar veni pregătiți cu informații și întrebări, sau intenționează să utilizeze „Dr. Google” chiar după prezentarea cazului în dorința de a fi siguri.
Luați o pauză.
Pe parcursul prezentării, medicul trebuie să facă o pauză, permițându-i pacientului să intervină și să adreseze o întrebare, să exprime un gând sau să își expună punctul de vedere. Acest lucru poate conduce conversația spre principalul motiv al tratamentului, conferind medicului posibilitatea de a concentra explicațiile pe acest subiect.
Odată ce a avut loc o conversație eficientă, pacientul se va îndrepta semnificativ către acceptarea tratamentului. Acesta este momentul oportun pentru a-l întreba dacă ar dori să meargă mai departe. Pur și simplu întrebând pacientul „Ați dori să facem asta?” medicul creează o oportunitate pentru pacient să se gândească la o decizie. Un răspuns precum „Permiteți-mi să mă mai gândesc la asta” indică de obicei o preocupare financiară. Informarea pacienților cu privire la disponibilitatea opțiunilor de plată, inclusiv rate fără dobândă, le poate stimula dorința de a beneficia de tratament, chiar dacă ar putea fi depășite cu puțin mijloacele financiare disponibile actual.
CONCLUZII
Prezentarea cazului trebuie privită categoric ca pe o conversație medic - pacient. Stomatologii pot consolida foarte mult încrederea atunci când implică pacienții cu întrebări și pauze tactice, demonstrează energie, construiesc valoare și dezvoltă o conversație substanțială. Toate acestea trebuie să conducă la înțelegerea de către pacienți a necesității tratamentului și la certitudinea că pentru medic și echipa acestuia, primează interesul medical, acceptând la final recomandările expuse.
Alegerea protezei ideale cu sprijin implantar pentru maxilarul edentat: trei parametri protetici cheie
Despre autori:
Hussein S. Basma, DDS, DESS, MS Assistant Professor, Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Nicolaas C. Geurs DDS, MS Weatherford-Palcanis Endowed Professor and Chair, Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Maria L. Geisinger DDS, MS Professor, Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Principiile prezentate evaluează trei parametri protetici pentru a ajuta la identificarea soluțiilor individuale adecvate și la planificarea tratamentului cu restaurare totală sprijinită pe implanturi.
Pentru restaurarea cu succes a maxilarului edentat, trebuie considerate limitările estetice, fonetice, funcționale și anatomice, în timp ce procedurile ar trebui să asigure stabilitate pe termen lung și să nu compromită alte structuri intraorale. De aceea, restaurările cu sprijin implantar ghidate protetic și executate biologic sunt cele optime și necesită o abordare comprehensivă, multidisciplinară, care să cântărească toate opțiunile disponibile și rezultatele anticipate, precum și dorințele pacientului.
Pierderea dinților se asociază cu modificări volumetrice semnificative ale osului alveolar de susținere. Utilizarea protezelor totale mobilizabile nesusținute de implanturi, în special pe o perioadă lungă de timp, cauzează inițial o pierdere osoasă rapidă, urmată de atrofie continuă. În plus, în cazurile maxilarelor total edentate, modificările relațiilor intermaxilare, limitările estetice legate de structurile pierdute, supraerupția dinților mandibulari restanți și modificările musculaturii faciale pot genera disfuncție ocluzală dar
și modificări morfologice comune oricărei reabilitări.
Când se consideră reabilitarea maxilarului edentat cu implanturi, proiectarea protetică generală este determinată inclusiv de sprijinul buzelor, poziția liniei de tranziție și spațiul protetic. Acești factori trebuie luați în calcul și în lumina structurilor anatomice subiacente, inclusiv a acelora care trebuie evitate, a volumului osos existent și dacă poate fi efectuată sau nu reducerea tisulară fără a crea probleme estetice sau funcționale. Este necesară evaluarea comprehensivă cu scopul de a furniza date adecvate pentru a dezvolta un plan de tratament care se adresează obiectivelor estetice, funcționale, fiziologice, psihologice, financiare și de temporizare.
CONSIDERENTE ÎN PLANIFICAREA TRATAMENTULUI
Se sugerează o abordare sistematică a planificării inițiale a tratamentului la un pacient care solicită restaurarea cu implanturi în cazul unui maxilar edentat. După revizuirea istoricului medical și stomatologic, și o examinare generală a dinților restanți, evaluarea inițială ar trebui să includă fabricarea unei proteze
precise sau a uneia duplicat (de testare din ceară, fig. 1) ce colectează atât date intra-, cât și extraorale, încorporând considerentele fonetice, anatomice, estetice și funcționale. Esențiale sunt informațiile cu privire la trei variabile majore - spațiul de restaurare, suportul buzelor și linia de tranziție - care ajută la decizia privind tipul de proteză finală și planificarea implanturilor. De asemenea, fabricarea bine concepută a protezei este necesară ca ghid, cu scopul de a captura cu acuratețe date radiografice cu relații intermaxilare adecvate și pentru a valida măsurătorile clinic.
(1) Evaluarea spațiului protetic
Resorbția osoasă alveolară are un impact semnificativ asupra designului protezei. Severitatea defectului alveolar asociat edentației poate varia de la unul exclusiv dentar, în care lipsesc doar dinții, până la unul compus, însoțit și de resorbția țesuturilor moi și dure. O proteză precisă și/sau duplicată permite practicianului să stabilească tipul de defect prin evaluarea grosimii acrilatului situat apical de dinții protezei. O cantitate minimă de acrilat indică prezența doar a unui defect dentar; dacă însă grosimea acrilatului necesar pentru obținerea
unei etanșări adecvate este crescută, probabil este prezent un defect compus, sugerând pierderea țesutului moale și dur.
Fabricarea protezei permite, de asemenea, calcularea distanței de la suprafața implantului (platformă) până la marginea gingivală; înălțimea măsurată de la platformă până la suprafața ocluzală a protezei însumează în plus spațiul protetic. Clinic, distanța de la platformă la limita gingivală se înregistrează prin sondarea osoasă și trebuie atent considerată în cazurile în care se anticipează o grosime a țesuturilor moi crescută (de exemplu, prin procedurile de grefare a țesuturilor moi) și în cazurile de lipsă a spațiului protetic, necesitând o reducere a înălțimii gingivale sau osoase.
După cum au menționat Avrampou și colab., spațiul dintre platforma implantului și suprafețele ocluzale trebuie să găzduiască dinții și o grosime adecvată a materialelor protetice. Pe baza tipurilor de defect(e) de resorbție prezente și a cantității de atrofie crestală asociată cu edentația totală maxilară, se stabilește dacă un pacient poate fi candidat pentru protezare fixă susținută pe implanturi fără necesitatea altor proceduri de grefare.
Înainte de plasarea implantului trebuie evaluat și spațiul protetic. Lipsa unui spațiu protetic suficient sporește rata de eșec protetic din cauza substructurii cu rezistență limitată. În plus, lipsa spațiului protetic adecvat poate cauza subconturări ale protezelor, reducerea spațiului de restaurare interocluzal, lipsa accesului pentru procedurile de igienă orală și o estetică deficitară. Spațiul protetic este definit ca fiind distanța verticală dintre țesutul moale al crestei edentate și până la suprafața ocluzală a dentiției antagoniste (într-o relație ocluzală ideală, fig. 2). Acest spațiu trebuie să găzduiască cea mai mare parte a
materialelor de restaurare și a bonturilor/ atașamentelor și, de asemenea, să permită un design protetic care să faciliteze estetica, fonetica, și măsurile de igienă adecvate. Diferitele tipuri de restaurări necesită cerințe diferite de spațiu, care trebuie luate în considerare în timpul fazei de planificare a tratamentului (tabelul 1).
Montarea cu precizie a modelelor este esențială atunci când se măsoară spațiul protetic disponibil. Acest spațiu poate fi măsurat prin mai multe metode:
- cu sondă parodontală sau riglă milimetrică pe modelele montate (fig. 3);
- radiografic după capturarea unei imagini CBCT atât a pacientului, cât și a protezei, utilizând un protocol de scanare dublă și un software imagistic; măsurătorile se realizează de la suprafața internă a protezei până la suprafața ocluzală utilizând markeri fiduciari pentru alinierea protezei (fig. 4, 5);
- direct pe proteza dentară cu ajutorul unui manometru pentru a măsura distanța de la suprafața internă a protezei până la suprafața ocluzală a dinților (fig. 6).
Deși aceste tehnici permit măsurarea spațiului protetic, ele depind de fabricarea precisă a protezelor de tranziție și de poziționarea exactă a arcadelor dentare în relații ocluzale adecvate.
În cazurile în care spațiul protetic este limitat și este necesar spațiu restaurator suplimentar pentru adaptarea grosimii protezei planificate, practicianul trebuie să stabilească dacă se impune alveoloplastie sau dacă este preferabilă modificarea protezei. Se impune o abordare rațională, pas cu pas, pentru a determina proteza optimă, care presupune evaluarea spațiului existent și o revizuire obiectivă a riscurilor și beneficiilor alveoloplastiei și a altor opțiuni protetice.
Alveoloplastia. Spațiul protetic disponibil poate fi mărit direct prin îndepărtarea osului crestal alveolar – alveoloplastie - care poate fi utilizată singură sau în combinație cu alte proceduri. Când se determină fezabilitatea alveoloplastiei, clinicianul trebuie să anticipeze volumul osos restant după obținerea spațiului protetic adecvat. Dacă îndepărtarea osoasă ar compromite stabilitatea implantului, structurile anatomice subiacente sau relațiile interocluzale ideale, ar trebui considerate alte opțiuni. În cazurile cu limitări severe de spațiu, se poate utiliza alveoloplastia împreună cu alte proceduri de grefare osoasă, cum ar fi augmentarea sinusală sau adiția laterală a crestei, pentru a îmbunătăți volumul rezidual al osului sau locația pentru plasarea ideală a implantului.
Procedura de alveoloplastie permite controlul reducerii osoase pentru a asigura un spațiu protetic adecvat, fără a afecta fonetica, estetica sau
Figurile:
4, 5. Măsurători pentru planificarea spațiului protetic disponibil (dimensiunile apico-coronare ale protezei restauratoare, fig. 4) și plasarea implantului (evaluarea poziției implantului planificată pe baza volumului osos radiografic și a pozițiilor protezei, fig. 5).
Figurile:
1. O proteză totală (sus) și duplicatul acesteia (jos).
2. Spațiul protetic măsurat de la înălțimea țesuturilor moi ale crestei edentate până la suprafața ocluzală a dentiției antagoniste, de-a lungul întregii arcade.
3. Spațiul protetic măsurat cu ajutorul sondei parodontale milimetrice pe modelele montate.
Figura:
6. Distanța măsurată de la suprafața internă a protezei la suprafața ocluzală a dinților pentru a verifica spațiul protetic disponibil.
dimensiunea verticală după plasarea protezei, oferind simultan o lățime crescută a crestei. Cu toate acestea, dezavantajele alveoloplastiei includ posibila suprareducere alveolară, un țesut rezidual minim keratinizat și/sau pierderea platei corticale postoperator. În plus, alveoloplastia poate genera o situație clinică ireversibilă dacă are loc ulterior pierderea osoasă cauzată de periimplantită și implanturile trebuie înlocuite. De aceea, recuperabilitatea și rezultatul pe termen lung trebuie atent cântărite când se alege practicarea alveoloplastiei.
Creșterea dimensiunii verticale. Glosarul de termeni protetici definește dimensiunea verticală ca fiind distanța dintre două puncte anatomice selectate. Când dinții mandibulari ajung în ocluzie cu cei maxilari, distanța este definită ca dimensiune verticală de ocluzie (vertical dimension of occlusion, VDO). În cazurile de uzură ocluzală sau de pierdere îndelungată a sprijinului posterior, creșterea VDO înainte de plasarea implantului poate fi avantajoasă. S-a raportat că o creștere a VDO prin modificarea protezei este mai dificilă la maxilar față de mandibulă, ceea ce poate face ca aceasta să fie o opțiune mai potrivită în cazurile de edentație totală care necesită restaurare. Creșterea VDO a pacientului în afara celei optime din punct de vedere diagnostic, în special la nivelul maxilarului, poate cauza compromisuri estetice semnificative, modificări fonetice, simptome neuromusculare și/sau disconfort major. În aceste cazuri se recomandă o creștere incrementală a VDO.
Reducerea grosimii țesuturilor moi. În cazurile de adâncime excesivă a spațiului de la platforma implantului până la marginea gingivală, trebuie avută în vedere
subțierea ulterioară a volumului țesuturilor moi, menținând în același timp o zonă adecvată de țesut keratinizat, mai ales în cazurile cu spațiu protetic sever limitat și cu grosimea semnificativă a țesuturilor moi supraiacente. Un raționament notabil pentru reducerea țesuturilor moi este disponibilitatea unor atașamente cu înălțime suficientă. Adică, dacă adâncimea țesuturilor moi este mare, poate fi necesară o înălțime crescută a atașamentelor protetice sau a bontului. Dacă astfel de înălțimi de bont nu sunt disponibile, reducerea țesuturilor moi în cazurile cu volum excesiv permite utilizarea unor bonturi mai scurte, care, la rândul lor, vor crește spațiul protetic disponibil. Utilizarea acestei tehnici în sine poate fi adecvată numai acolo unde este nevoie de un câștig minim de spațiu protetic și depinde de grosimea țesutului moale existent.
(2) Evaluarea suportului facial și labial
Suportul buzelor este esențial pentru estetica generală, dar întrucât osul alveolar se pierde postextracțional, resorbția bucală a premaxilarului poate cauza deficiențe semnificative ale suportului labial, cu compromiterea rezultatelor protetice. În plus față de dinți, țesuturile moi subiacente ale buzelor, adică musculatura, glandele salivare și sebacee, și țesutul conjunctiv, alături de țesuturile dure ale crestei alveolare și dinților anteriori se combină pentru a oferi suport labial. Resorbția crestală rezultantă postextracțional poate duce la o poziție relativ retrudată a maxilarului anterior, provocând colaps și alterarea contururilor faciale generale.
Deși pacienții tind să prefere protezele fixe față de cele mobiliza-
bile, suportul facial este un factor important care poate determina avantajele relative ale utilizării unei proteze detașabile față de una fixă. Suportul facial poate fi creat sau susținut de flanșa bucală a unei proteze (fig. 7). Acest sprijin poate fi apreciat prin inserarea intraorală a protezei și/sau a duplicatului cu și fără flanșă, permițând vizualizarea de către pacient și medic a esteticii rezultate în ambele variante considerate. Evaluarea suportului labial în acest mod trebuie efectuată cu buzele în repaus și în funcțiune, iar aprecierea se face atât în vedere frontală, cât și din profil. Dacă sprijinul labial este adecvat fără flanșa în poziție, se poate folosi o proteză fixă; totuși, dacă suportul buzelor fără flanșa în poziție este considerat inacceptabil, adăugarea unei flanșe cu o proteză detașabilă poate fi optimă (fig. 8, 9). Implicarea pacientului în această evaluare și furnizarea de dovezi vizuale ale suportului labial care ar putea fi pierdut ca o limitare a unei opțiuni protetice fixe este crucială pentru obținerea consimțământului informat necesar pentru reconstrucția maxilarului edentat.
(3) Determinarea poziției liniei de tranziție și a liniei zâmbetului
Linia de tranziție se formează între proteza susținută pe implanturi și creasta țesuturilor moi reziduale (fig. 10). Linia zâmbetului este dată de poziția dinamică a buzei superioare în cursul zâmbirii largi și vizibilitatea rezultată a crestei reziduale; trebuie evaluată și în timpul vorbirii și surâsului. Pentru a aprecia acești doi factori, pacientului i se cere să zâmbească fără proteza dentară pe poziție; se evaluează astfel relația dintre linia de tranziție și cea a zâmbetului, servind la determinarea individuală a celui mai bun tip de proteză. Vizibilitatea crestei reziduale
7. Flanșa protezei maxilare ajută la sprijinirea buzelor.
Figurile:
8, 9. Proba protezei dentare fără flanșe, demonstrând importanța suportului buzelor; vedere facială (fig. 8) și de profil (fig. 9).
10. Linia de tranziție poate fi observată între proteza maxilară cu sprijin implantar și creasta reziduală a țesuturilor moi.
11-13. Vizibilitatea crestei reziduale poate fi clasificată ca fiind ascunsă (fig. 11), parțial vizibilă (fig. 12) și vizibilă (fig. 13).
Figura:
poate fi clasificată în trei categorii: ascunsă, parțial vizibilă și vizibilă (fig. 11-13).
Dacă linia de tranziție este apicală față de linia zâmbetului, iar creasta reziduală este ascunsă, orice tip de proteză poate fi potrivită. Dacă însă creasta reziduală este parțial sau complet vizibilă, adică linia zâmbetului este apicală față de linia de tranziție, o proteză hibridă prezintă un risc estetic ridicat, cu excepția cazului în care linia de tranziție sau a zâmbetului poate fi modificată. Dacă linia de tranziție este vizibilă, poate fi luată în considerare reducerea crestei reziduale pentru a o deplasa apical spre linia zâmbetului. Totuși, dacă această reducere va compromite cantitatea de înălțime osoasă necesară pentru plasarea implanturilor sau va periclita orice structură anatomică, ar trebui utilizată fie o proteză fixă (coroane și punți), fie o supraproteză detașabilă.
EVALUAREA COMPREHENSIVĂ
A PACIENTULUI
Toți cei trei parametri discutați ar trebui evaluați în combinație pentru a determina cea mai bună opțiune protetică individuală, folosind o abordare clinică sistematică, cuprinzătoare. Fiecare parametru joacă un rol important. De exemplu, dacă pe baza evaluării clinice adecvate este necesar sprijin labial, o proteză mobilizabilă va maximiza estetica și fonetica. De asemenea, în cazurile în care linia de tranziție este vizibilă sau spațiul protetic este limitat, poate fi considerată alveoloplastia. În astfel de cazuri, totuși, dacă alveoloplastia ar putea compromite plasarea implantului, se recomandă o protezare fixă cu coroane și punți sau o proteză mobilizabilă. Alți parametri, precum cantitatea osoasă, bugetul pacientului și sănătatea sistemică, sunt factori
suplimentari pentru determinarea cursului terapeutic optim.
DISCUȚII
Implanturile permit practicienilor să livreze restaurări stabile, capabile să reducă resorbția osoasă continuă și să restabilească funcția orală, estetica, fonetica și contururile feței la pacienții total edentați. La pacienții care și-au pierdut toți dinții maxilari, se modifică morfologia, musculatura, susținerea osului alveolar și alți factori determinanți ai esteticii faciale, iar postextracțional pot surveni resorbția și atrofia continuă a țesuturilor. Având în vedere modificările volumetrice și ale relațiilor intermaxilare care survin de-a lungul timpului postextracțional și numeroasele condiții care pot impune extracția, există o variabilitate între indivizii care solicită restaurări maxilare totale cu sprijin implantar. Această variabilitate poate influența selectarea celei mai bune opțiuni restauratoare, cu o planificare atentă a tratamentului înainte de plasarea implantului și proiectarea protezei.
În restaurarea totală a arcadei maxilare pot fi utile numeroase tipuri de proteze, inclusiv cele fixe, mobilizabile și hibride cu sprijin implantar. Determinarea modalității terapeutice ideale necesită achiziția sistematică a datelor și utilizarea rezultatelor clinice, radiografice, fotografice și funcționale pentru a dezvolta un plan de tratament care să răspundă cel mai bine nevoilor individuale ale pacientului. Utilizarea datelor protetice, funcționale și radiografice combinate cu modelarea computerizată 3D poate oferi un avantaj atunci când se selectează opțiunile de tratament viabile. Luarea deciziilor critice cu privire la opțiunile protetice necesită evaluarea factorilor cheie care influențează
modalitățile optime de tratament individual:
(1) evaluarea spațiului protetic existent;
(2) determinarea fezabilității modificării spațiului protetic, dacă este necesar;
(3) evaluarea suportului facial și labial; și
(4) determinarea poziției liniei de tranziție și a zâmbetului. Examinarea atentă și cuprinzătoare permite evaluarea celor mai bune opțiuni, pe baza spațiului protetic disponibil (tabelul 2).
Bedrossian și colab. au stabilit un protocol sistematic de planificare a tratamentului pentru a aborda terapiile cu implanturi la maxilarul total edentat care s-a bazat pe trei variabile: prezența sau absența defectului compus, vizibilitatea crestei reziduale și evaluarea radiografică a cantității, calității și poziției osoase. Deși toate acestea sunt esențiale pentru succesul general, totuși nu consideră suportul buzelor și importanța acestuia în determinarea designului final al protezei. Împreună cu variabilele discutate pe larg în acest articol, este importantă recenzia tehnicilor specifice pentru a discuta ponderea fiecăreia în luarea deciziilor și pentru a evalua oportunitățile de gestionare a fiecărui parametru.
De asemenea, trebuie remarcat faptul că toate constatările clinice și radiografice trebuie combinate cu o evaluare a așteptărilor pacientului (de exemplu, cronologia, situația financiară, preferințele protetice), starea de sănătate sistemică, afecțiunile orale existente, factorii de risc și istoricul medical/ dentar. Atunci când un pacient cu edentație maxilară se restaurează cu o proteză dentară totală susținută pe implanturi, ar trebui implicată o abordare holistică care să considere toți acești factori.
Chestionar
ALEGEREA PROTEZEI IDEALE
CU
SPRIJIN IMPLANTAR PENTRU
MAXILARUL EDENTAT:
TREI PARAMETRI
PROTETICI CHEIE
1. Decizia privind tipul de proteză finală și planificarea implanturilor pentru restaurarea unui maxilar edentat este influențată major de:
a) suportul buzelor b) linia de tranziție
c) spațiul de restaurare d) toate de mai sus
2. După revizuirea istoricului medical și stomatologic, și o examinare generală a dinților restanți, evaluarea inițială ar trebui să includă:
a) fabricarea unei proteze precise sau a uneia duplicat (de testare din ceară)
b) extracția tuturor dinților restanți
c) scanare CBCT
d) inserarea implanturilor
3. O proteză precisă și/sau duplicată permite practicianului să:
a) înceapă procedura de alveoloplastie
b) utilizeze întotdeauna o restaurare cimentată
c) reducă dimensiunea verticală de ocluzie
d) stabilească tipul de defect
4. Distanța verticală dintre țesutul moale al crestei edentate și până la suprafața ocluzală a dentiției antagoniste delimitează:
a) linia de tranziție
b) spațiul protetic
c) flanșa de suport a buzei
d) vizibilitatea crestei reziduale
5. Dezavantajele alveoloplastiei realizată în scopul creșterii spațiului protetic includ:
a) posibila suprareducere alveolară
b) un țesut rezidual minim keratinizat
c) pierderea necontrolată a platei corticale
d) toate de mai sus
6. Un raționament notabil pentru reducerea țesuturilor moi include disponibilitatea:
a) unei flanșe bucale la proteză
b) unor implanturi cu design agresiv al spirelor
c) unor atașamente/bonturi cu înălțime suficientă
d) unei restaurări protetice non-splinted
7. Suportul facial poate fi creat sau susținut de:
a) reducerea grosimii țesuturilor moi
b) flanșa bucală a unei proteze
c) creșterea distanței de la platformă până la marginea gingivală
d) o creastă reziduală ascunsă
8. Dacă linia de tranziție este apicală față de cea a zâmbetului, iar creasta reziduală este ascunsă:
a) se impune o proteză hibridă
b) este necesară o supraproteză detașabilă
c) ar trebui utilizată doar o proteză fixă
(coroane și punți)
d) orice tip de proteză poate fi potrivită
9. Modificările volumetrice și ale relațiilor intermaxilare survin de-a lungul timpului din cauza:
a) tehnologiei de fabricare a protezelor
b) distanței de la platformă până la marginea gingivală
c) extracției dentare
d) tipului de defect
10. Protocolul sistematic de planificare a terapiilor cu implanturi la maxilarul total edentat stabilit de către Bedrossian și colab. nu include:
a) prezența sau absența defectului compus
b) suportul buzei
c) vizibilitatea crestei reziduale
d) evaluarea radiografică a cantității, calității și poziției osoase
MANAGEMENTUL FARMACOLOGIC AL PACIENTULUI DENTAR ANXIOS
Verifică-ți cunoștințele acumulate după parcurgerea articolului publicat în ediția anterioară a revistei:
1. Fobiile dentare extreme persistă la aproximativ:
a) 1% din populație
b) 10% din populație
c) 50% din populație
d) 80% din populație
2. Manifestările clinice ale anxietății dentare:
a) sunt identice la toți pacienții
b) variază semnificativ de la un pacient la altul
c) pot include semne fiziologice dar nu și comportamentale
d) pot include semne comportamentale dar nu și fiziologice
3. Managementul farmacologic al anxietății dentare ar trebui luat în considerare doar atunci când:
a) pacientul îl solicită
b) stomatologul devine frustrat de comportamentul pacientului
c) pacientul prezintă ticuri nervoase
d) toate celelalte tehnici nonfarmacologice sunt ineficiente
4. În timpul sedării, pacienții trebuie monitorizați continuu pentru nivelul de:
a) conștiență
b) oxigenare
c) ventilație
d) toate de mai sus
5. Cu efecte minime asupra sistemului respirator și
cardiovascular, protoxidul de azot este:
a) un gaz incolor, inodor și insipid
b) unul dintre cel mai potente gaze anestezice
c) o opțiune mai puțin sigură pentru sedare
d) toate de mai sus
RĂSPUNSURI CORECTE
6. Analgezia provocată de protoxidul de azot a fost asociată cu eliberarea de:
a) opioide endogene
b) opioide exogene
c) peptide glutamate
d) histamine
7. Acțiunea farmacologică a benzodiazepinelor implică:
a) blocarea receptorilor NMDA
b) inhibarea prin legarea de receptorii GABA
c) stimularea receptorilor GABA
d) inhibarea receptorilor dopaminici
8. Triazolamul este adesea considerat prima alegere pentru sedarea orală la adulți în parte datorită:
a) timpului său de înjumătățire lung
b) abundenței de metaboliți activi
c) debutului lent al acțiunii
d) somnolenței reziduale minime
9. Care este medicamentul ce poate inversa rapid supradozajul de benzodiazepine, fiind necesar în cabinet ca medicament de urgență?
a) lorazepam
b) midazolam
c) flumazenil
d) hidroxizină
10. Dozarea pentru sedarea farmacologică la copii trebuie să ia în considerare:
a) greutatea copilului
b) genul copilului
c) nivelul de cooperare al copilului
d) recomandarea părinților
NOUL COD DEONTOLOGIC AL MEDICULUI STOMATOLOG INTRĂ ÎN
VIGOARE LA 1 IULIE, CONSOLIDÂND
INTEGRITATEA ACTULUI MEDICAL
Colegiul Medicilor Stomatologi din România continuă să acționeze în direcția consolidării unei practici stomatologice responsabile, transparente și aliniate la standarde europene. În ultimele luni, reprezentanții medicilor stomatologi s-au concentrat pe reformarea cadrului normativ, promovarea excelenței în profesie și atragerea de fonduri europene pentru eficientizarea activității administrative.
După un amplu proces de consultare și dezbatere în comunitate, noul Cod Deontologic al medicului stomatolog a fost adoptat prin vot majoritar de Adunarea Generală Națională a CMSR din 21 martie 2025 și va intra în vigoare începând cu data de 1 iulie 2025. Documentul reprezintă o actualizare esențială a normelor de conduită profesională, punând accent
pe responsabilitatea față de pacient și integritatea actului medical.
„Noul Cod Deontologic reflectă maturitatea profesiei noastre și nevoia de adaptare la realitățile actuale. Aceste modificări nu sunt simple actualizări formale, ci instrumente prin care întărim etica profesională, protejăm demnitatea actului medical și consolidăm încrederea pacienților în medicii stomatologi. E un pas important spre o practică modernă, responsabilă și transparentă,” afirmă Dr. Florin Lăzărescu, Președintele CMSR.
Pentru a susține aplicarea unitară a noilor prevederi, în linie cu exigențele etice ale profesiei, CMSR a elaborat și un Ghid de bune practici privind publicitatea în stomatologie, care va intra în vigoare tot de la 1 iulie 2025. Ghidul stabilește un cadru clar pentru promovarea serviciilor stomatologice, având ca obiectiv principal menținerea eticii, protejarea pacienților și consolidarea încrederii în profesie.
Printre prevederile esențiale incluse în noul Cod Deontologic și exemp-
lificate în Ghidul de bune practici privind publicitatea în stomatologie se numără:
• Consultațiile gratuite nu pot fi folosite ca instrument de atragere a pacienților. Sunt permise în cabinetele medicale, cu condiția ca mesajul transmis să aibă caracter informativ și educativ, iar în afara cabinetului – doar în cadrul campaniilor umanitare sau de prevenție, cu avizele necesare.
• Seminariile cu medici străini sunt reglementate ferm: nu pot include consultații mascate dacă medicii nu dețin avizul legal de practică temporară/ocazională.
• Prezentarea cazurilor clinice în mediul online este permisă și este considerată o formă directă de publicitate. Astfel, cazurile clinice pot fi postate online, însă cu respectarea unor prevederi clare:
- Materialele utilizate – de tip foto sau video – să se refere exclusiv la cazuistica proprie.
- Sunt permise imaginile de tip „before and after”, cu condiția respectării stricte a regulamentului GDPR și a confidențialității pacientului. În acest sens, este ne-
cesar acordul scris al pacientului, iar prezentările trebuie realizate într-un mod demn și responsabil.
• Firma, sigla și logo-ul sunt concepte care beneficiază de o distincție clară, pentru o reprezentare profesionistă și etică:
- Firma este plăcuța standardizată (max. 80x60 cm) care identifică unitatea medicală.
- Sigla este un element nou – un simbol grafic cu caracter descriptiv, permis doar la sediul cabinetului.
- Logo-ul poate fi utilizat în materiale de promovare (flyere, site, social media), întărind identitatea vizuală a cabinetului.
Respectarea prevederilor Codului Deontologic în materie de publicitate va fi monitorizată de birourile executive ale Colegiilor teritoriale. Acestea sunt competente să gestioneze sesizările privind eventualele abateri, inclusiv în cazul publicității neconforme (ex. conținutul panourilor publicitare).
Procedura de cercetare disciplinară în cazul abaterilor de la regulile privind publicitatea
Pentru a asigura aplicabilitatea efectivă a Ghidului, CMSR a elaborat o procedură standardizată de cercetare disciplinară, care va intra în vigoare, de asemenea, începând de la data de 1 iulie 2025. Această procedură descrie pașii exacți pe care colegiile teritoriale trebuie să îi urmeze în cazul sesizării unor abateri privind publicitatea: de la primirea sesizării, analiza în Biroul Executiv, convocarea medicului în cauză, acordarea posibilității de conformare voluntară, până la sesizarea Comisiei de Disciplină, dacă abaterea nu este corectată. În sprijinul aplicării unitare, CMSR va dezvolta un formular standardizat pentru sesizările privind publicitatea neconformă.
Ați observat un material publicitar neconform?
• Puteți face o sesizare (inclusiv anonimă) la Colegiul teritorial.
• Biroul executiv local convoacă medicul și oferă șansa de conformare voluntară.
• Dacă acțiunea neconformă de promovare nu este corectată, cazul ajunge la Comisia de Disciplină.
GALA STOMATOLOGIEI
ROMÂNEȘTI – CELEBRAREA EXCELENȚEI ȘI IMPLICĂRII ÎN COMUNITATE
Pe 30 mai 2025 a avut loc prima ediție a Galei Stomatologiei Românești –un eveniment dedicat recunoașterii publice a profesioniștilor și inițiativelor care transformă sistemul stomatologic din România. Într-un cadru festiv, CMSR a premiat excelența în responsabilitate socială. Iată câștigătorii primei ediții a:
• Cel mai bun proiect al unui colegiu teritorial: CMS Suceava – „Împreună pentru Sănătatea Orală”
• Cel mai bun proiect al unei asociații/ companii: Fundația Bucuria Darului –„Bucuria Darului Dent”
COLEGIUL MEDICILOR STOMATOLOGI DIN ROMÂNIA ⊲
• Voluntarul anului: Dr. Mirela Istrati
• Tânărul medic al anului: Dr. Cristina Neghină
• Leadership feminin: Dr. Oana Taban
• Premiul pentru contribuție excepțională la politicile de sănătate orală „Prof. Univ. Dr. Dan Theodorescu” – a fost oferit Prof. Univ. Dr. Adrian Streinu Cercel
• Premiul pentru carieră și contribuție la dezvoltarea stomatologiei în România „Prof. Univ. Dr. Ioan Gall” – a fost oferit Prof. Univ. Dr. Diana Dudea
• Premiul special pentru jurnalism și educație în sănătatea orală „Prof. Univ. Dr. Adi Garfunkel” – a fost oferit jurnalistei Eugenia Foarfecă
„Prin Gala Stomatologiei Românești, am creat un spațiu de recunoaștere publică a valorilor reale: implicare, empatie și leadership. Este un proiect prin care celebrăm excelența din comunitatea noastră, dar mai ales arătăm că stomatologia românească este unită și capabilă să inspire prin
exemplele sale. E o platformă prin care ne susținem reciproc și dăm voce profesiei în spațiul public,” a adăugat Dr. Florin Lăzărescu, Președintele CMSR.
20.000 EUR au fost oferiți Fundației Hope and Homes for Children
Datorită tuturor oaspeților și partenerilor care au susținut organizarea primei ediții a Galei Stomatologiei Românești, CMSR a strâns fonduri în valoare totală de 20.000 EUR care vor sprijini sănătatea și educația a 30 de copii din medii defavorizate, bursieri ai Fundației Hope and Homes for Children. Cu ajutorul acestor sume, tinerii vor beneficia de access la servicii stomatologice și ateliere educaționale de igienă orală. CMSR își reafirmă angajamentul pentru o profesie respectată, modernă și solidară. Vom continua să investim în reglementări clare, educație profesională și promovarea unei stomatologii centrate pe pacient și pe valori autentice.
COMUNITATEA STOMATOLOGICĂ
SE DEZVOLTĂ CU AJUTORUL FONDURILOR EUROPENE
În urmă cu un an, noua conducere a CMSR a demarat un amplu proces de identificare a celor mai importante oportunități de finanțare europeană, menite să sprijine dezvoltarea Colegiilor teritoriale și a Colegiului Național.
În tot acest timp, Departamentul pentru accesarea fondurilor europene din cadrul CMSR a lucrat alături de Colegiile teritoriale pentru identificarea de oportunități și redactarea aplicațiilor pentru atragerea fondurilor nerambursabile.
Primele rezultate pozitive încep să își facă apariția, astfel încât trei proiecte depuse de CMSR, CMS București și CMS Galați au fost selectate pentru finanțare prin Planul Național de Redresare și Reziliență (PNRR).
Valoarea totală a celor 3 proiecte depășește 900.000 lei (aprox. 180.000 euro) și vizează:
• Modernizarea infrastructurii IT
• Creșterea competențelor digitale ale personalului
• Dezvoltarea aplicațiilor software și optimizarea platformelor digitale
Aceste investiții vor sprijini transformarea digitală a Colegiilor și vor genera beneficii reale pentru comunitatea stomatologică: un acces mai facil la servicii administrative, comunicare eficientă și infrastructură modernă în sprijinul activității curente a membrilor noștri.
„Accesarea fondurilor europene nu este doar o opțiune, ci un obiectiv strategic pe care l-am prezentat și ni l-am asumat în urmă cu doi ani, când am cerut votul colegilor noștri din toată țara. Ne dorim un sistem stomatologic conectat, digitalizat și pregătit pentru viitor, iar câștigarea acestor proiecte reprezintă noi pași în față pentru progresul stomatologiei din România,” adaugă Dr. Florin Lăzărescu.
Effect of air polishing on surface roughness in implant abutments by Neha Sah, Badr Bamusa, Nidhi Mehrotra, Asutosh Pradhan, Supriya Mishra & Srishty Goyal. Edited by Vini Mehta. Citation: Sah et al. Bioinformation 20(11): 1667-1670 (2024). ISSN 0973-2063 (online) 0973-8894 (print). www.bioinformation.net
Efectul lustruirii-cu-aer asupra rugozității suprafeței bonturilor implantare
Despre autori:
Neha Sah, Dept. of Dentistry, Maa Vindhyavasini Autonomous State Medical College, Mirzapur, India; Corresponding author: dr.nehasah@gmail.com
Badr Bamusa, Dept. of Preventive Dentistry, Riyadh Elm University, Riyadh, Saudi Arabia
Nidhi Mehrotra, Dept. of Periodontology, Seema Dental College and Hospital, Rishikesh, Uttarakhand, India
Asutosh Pradhan, Master of Public Health, Asian Institute of Public Health, Bhubaneswar, Odisha, India
Supriya Mishra, Dept. of Periodontology, Government Dental College, Raipur, Chhattisgarh, India
Srishty Goyal, Dept. of Periodontology and Oral Implantology, Kalinga Institute of Dental Sciences, KIIT-DU, Bhubaneswar, Odisha, India
CUVINTE CHEIE • Lustruire cu aer • Bont implantar • Pulbere de bicarbonat de sodiu • Pulbere de glicină, respectiv de eritritol
Obiectiv. Această investigație in vitro își propune să evalueze modul în care lustruirea cu aer cu diferite pulberi abrazive afectează rugozitatea suprafeței bonturilor implantare. Material și metode. 30 bonturi implantare din titan, împărțite în 3 grupuri a câte zece, au fost utilizate în acest studiu. S-au folosit pulberi de glicină (grupul A), de bicarbonat de sodiu (grupul B) și de eritritol (grupul C). Toate bonturile au fost supuse procedurii de air-polishing timp de 20 secunde, la o presiune de www.dentalnews.ro
60psi și la o distanță de 5mm a duzei față de suprafața lustruită. Rugozitatea suprafeței (valoarea Ra) a fost măsurată înainte și după tratament cu ajutorul unui profilometru. Rezultate. Rugozitatea suprafeței bonturilor nu s-a modificat semnificativ după air-polishing cu glicină și eritritol, ceea ce sugerează că acestea pot fi utilizate în siguranță pentru întreținerea implanturilor. În schimb, utilizarea bicarbonatului de sodiu a cauzat o creștere semnificativă a rugozității suprafeței, favorizând formarea biofilmului. Concluzie. Se recomandă folosirea constantă a glicinei și a eritritolului pentru curățarea bonturilor implantare.
ÎÎntreținerea implanturilor dentare este esențială pentru succesul pe termen lung, iar prevenirea acumulării biofilmului pe suprafețele bonturilor reprezintă un factor-cheie pentru longevitatea implantului[1]. Biofilmul poate cauza boli periimplantare, precum mucozita peri-implantară și periimplantita, ce compromit stabilitatea și funcția implantului[2]. Metodele tradiționale de curățare, cum ar fi detartrajul și lustruirea, pot afecta suprafața bontului, crescând rugozitatea și, implicit, aderența bacteriană[3]. Lustruirea cu aer (air-polishing) reprezintă o alternativă
minim invazivă, care utilizează pulberi abrazive fine și aer comprimat pentru a îndepărta biofilmul fără a deteriora semnificativ suprafața implantului[4]
Pulberile abrazive frecvent utilizate în procedura de lustruire cu aer includ glicina, bicarbonatul de sodiu și eritritolul. Glicina și eritritolul sunt pulberi fine, slab abrazive, eficiente în îndepărtarea biofilmului fără a modifica semnificativ suprafața implantului[6]. În schimb, bicarbonatul de sodiu, cu granulație mai mare, poate produce modificări ale rugozității, favorizând aderența bacteriană[7] Menținerea unei suprafețe netede a bontului este esențială, deoarece rugozitatea crescută facilitează colonizarea bacteriană[8].
Studiile anterioare s-au axat pe efectul lustruirii cu aer asupra dinților naturali și materialelor restaurative, însă există puține cercetări privind efectul acesteia asupra suprafețelor bonturilor implantare[9]. Acest studiu își propune să compare efectele in vitro ale celor trei pulberi abrazive menționate asupra rugozității bonturilor implantare din titan.
MATERIALE ȘI METODE
Această investigație experimentală in vitro a avut ca scop evaluarea modului în care lustruirea cu aer utilizând diferite pulberi abrazive a afectat rugozitatea suprafeței bonturilor implantare din titan.
Treizeci de bonturi din titan au fost selectate și împărțite aleatoriu în trei grupuri a câte zece bonturi, fiecare utilizând o anumită pulbere abrazivă pentru procedura de lustruire cu aer. Alegerea bonturilor din titan s-a bazat pe frecvența utilizării acestora în implantologia dentară.
Înainte de începerea procedurii de lustruire cu aer, bonturile cilindrice cu un finisaj uniform al suprafeței au fost irigate cu apă deionizată și lăsate să se usuce. Un dispozitiv comercial pentru lustruire cu aer (Airflow® Prophylaxis Master, EMS, Elveția) a fost utilizat pentru tratament.
Duza instrumentului a fost poziționată la o distanță de 5mm față de suprafața bontului, iar dispozitivul a fost reglat la o presiune constantă de aer de 60psi. Lustruirea cu aer a fost aplicată fiecărui bont printr-o mișcare circulară timp de 20 secunde pentru a se asigura același grad de tratament la nivelul întregii suprafațe.
Pulberile utilizate au fost: glicină cu abraziune redusă de 25 μm
(grupul A); bicarbonat de sodiu cu o putere medie de abraziune de 65 μm (grupul B); și eritritol, foarte puțin abrazivă (ultra-low-abrasive) cu o dimensiune a particulei de 14 μm (grupul C). Apoi, un profilometru (Mitutoyo Surftest SJ-410, Japonia) a fost folosit pentru a evalua rugozitatea suprafeței înainte și după procesul de lustruire cu aer.
Valoarea medie a rugozității suprafeței (Ra) a fost determinată prin măsurarea acesteia în trei puncte diferite pe fiecare bont, după calibrarea profilometrului înaintea fiecărei utilizări.
Rugozitatea inițială a suprafeței bonturilor (înainte de lustruire) a variat între 0,6 și 0,8μm. Parametrii de rugozitate a suprafeței au fost analizați statistic prin calcularea mediei și a deviației standard pentru
fiecare grup. Diferențele de rugozitate a suprafeței între cele trei grupuri au fost comparate utilizând analiza statistică unidirecțională (ANOVA). Pragul pentru semnificația statistică a fost stabilit la mai puțin de 0,05. Rezultatele acestei investigații oferă informații despre modul în care diferitele pulberi abrazive modifică proprietățile suprafeței bonturilor implantare din titan, având potențiale aplicații practice în domeniul implantologiei dentare.
REZULTATE
Un total de 30 bonturi implantare a fost tratat cu trei pulberi abrazive diferite și s-a măsurat rugozitatea suprafeței (Ra) înainte și după procedura de lustruire. Valorile medii Ra și deviațiile standard (SD) sunt prezentate în tabelul 1. Valorile inițiale ale Ra (preoperator) au fost comparabile între grupuri, variind între 0,71–0,74μm.
După lustruire, diferențele în gradul de rugozitate a suprafețelor (Ra) constatate în cadrul grupurilor au fost după cum urmează:
• Grupul A (glicină): Ra s-a redus la 0,62 μm (cu o scădere medie de 0,10 μm);
• Grupul C (eritritol): Ra a scăzut la 0,61 μm (cu o reducere medie de 0,10 μm);
• Grupul B (bicarbonat de sodiu): Ra a crescut la 0,85 μm (cu o creștere medie de 0,11 μm).
Analiza statistică ANOVA (tabelul 2) a relevat o diferență semnificativă (p < 0,05) între suprafețele aparținând grupului B comparativ cu celelalte două (A și C) în sensul unei creșteri semnificative a rugozității în cazul utilizării bicarbonatului de sodiu față de cele pentru care s-a folosit glicină și eritritol pentru lustruire; nu s-a constat nicio diferență semnificativă (p >0,05) între grupurile A (glicină), respectiv C (eritritol).
DISCUȚII
Investigația prezentată - efectuată in vitro - a urmărit să evalueze modul în care lustruirea cu aer cu trei tipuri distincte de pulberi abrazive - eritritol, bicarbonat de sodiu și glicinăafectează rugozitatea suprafeței bonturilor implantare din titan.
Prevenirea acumulării biofilmului ce poate cauza afecțiuni peri-implantare, precum mucozita peri-implantară și peri-implantita, necesită menținerea unei suprafețe netede a bontului implantului[1]. Cercetările anterioare au arătat că rugozitatea suprafeței bontului influențează colonizarea bacteriană, suprafețele mai rugoase având o predispoziție mai mare la dezvoltarea biofilmului[2,3]. Rezultatele obținute de autori au obiectivat că, în timp ce bicarbonatul de sodiu a crescut
semnificativ rugozitatea suprafeței, pulberile de glicină și eritritol nu au avut un astfel de efect.
Aceasta este în concordanță cu constatările aparținând lui Schwarz et al.[4], conform cărora bicarbonatul de sodiu afectează considerabil rugozitatea suprafețelor din titan din cauza dimensiunii mai mari a particulelor sale. De asemenea, rezultatele autorilor sunt confirmate de către Petersilka et al.[5] care au obiectivat că lustruirea cu aer și pulbere de glicină păstrează integritatea suprafeței bonturilor implantare. Efectul de reducere a rugozității suprafeței în grupurile care au utilizat glicină și eritritol poate fi atribuit dimensiunii mici a particulelor, ce permit îndepărtarea eficientă a biofilmului fără modificări semnificative ale suprafeței[6]. Susținând în continuare constatările autorilor, Müller et al.[7] au demonstrat că eritritolul și glicina sunt mai puțin agresive pentru
suprafețele implanturilor decât bicarbonatul de sodiu. Menținerea unei suprafețe netede este esențială, deoarece suprafețele rugoase pot favoriza aderența bacteriană, crescând riscul de infecții peri-implantare[8, 9] .
În schimb, după lustruire, grupul cu bicarbonat de sodiu a prezentat o creștere notabilă a rugozității suprafeței, rezultatul fiind în concordanță cu constatările lui Sahm et al.[10]. S-a demonstrat că particulele mai mari de bicarbonat de sodiu abrazează suprafețele din titan, ceea ce poate reduce durata de viață a implantului prin favorizarea colonizării bacteriene[11]. Rezultatele studiilor aparținând grupului Quirynen et al.[12], care au arătat că suprafețele mai rugoase favorizează dezvoltarea mai rapidă și mai densă a biofilmului, sunt în concordanță cu acest fapt. Bicarbonatul de sodiu și celelalte două pulberi (glicină și eritritol) au prezentat
diferențe semnificative în analiza statistică a acestui studiu, ceea ce sugerează că bicarbonatul poate să nu fie cea mai bună opțiune pentru întreținerea implanturilor atunci când integritatea suprafeței este o prioritate [13] .
Glicina este recomandată de către Jepsen et al.[14] pentru îngrijirea peri-implantară, subliniind importanța alegerii unor pulberi de lustruire care păstrează suprafeța netedă. Din arsenalul de pulberi disponibile pentru lustruirea cu aer, eritritolul a demonstrat rezultate promițătoare în menținerea integrității suprafeței și eliminarea eficientă a biofilmului[15] Principala concluzie a studiului autorilor este că medicii trebuie să aleagă cu atenție pulberile pentru lustruirea cu aer, în funcție de modul în care acestea afectează proprietățile suprafeței implantului. Deoarece nu influențează rugozitatea suprafeței, glicina și
eritritolul sunt adecvate pentru îngrijirea constantă a implanturilor, conform acestui studiu și altor cercetări menționate[16]. Pe de altă parte, din cauza proprietăților sale abrazive, bicarbonatul de sodiu trebuie utilizat cu precauție, deoarece poate crește rugozitatea suprafeței și riscul de afecțiuni peri-implantare[7].
Rezultatele autorilor sunt în concordanță cu cercetările anterioare care subliniază importanța lustruirii cu aer în menținerea sănătății implantului fără a provoca degradarea suprafeței[8]. Este esențial să se țină cont că acest studiu a fost realizat in vitro, iar cercetări clinice suplimentare sunt necesare pentru a confirma beneficiile acestor pulberi de lustruire in vivo[9]. De asemenea, caracteristicile individuale ale pacientului, precum și durata și presiunea lustruirii cu aer pot influența rezultatul în contextul clinic[10]
CONCLUZII
Studiul confirmă că utilizarea pulberilor de glicină și eritritol are ca rezultat menținerea unei suprafațe netede a bonturilor implantare, spre deosebire de bicarbonatul de sodiu, care crește rugozitatea și riscul formării biofilmului. Clinicienii ar trebui să prioritizeze utilizarea pulberilor slab abrazive pentru întreținerea implanturilor. Studii viitoare ar trebui să investigheze rezultatele clinice pe termen lung ale utilizării acestor pulberi.
Referințe bibliografice: [1] Heitz-Mayfield LJA. J Clin Periodontol. 2008 35:292. [PMID: 18724857] ; [2] Mombelli A &Décaillet F. J Clin Periodontol. 2011 38:203. [PMID: 21323716] ;[3] Schwarz F et al. Clin Oral Implants Res. 2003 14:784. [PMID: 15015956]; [4] Schwarz F et al. J Clin Periodontol. 2018 45:S246. [PMID: 29926484]; [5] Petersilka GJ. Periodontol 2000. 2011 55:124.
[PMID: 21134232]; [6] Moëne R et al. J Periodontol. 2010 81:79. [PMID: 20059420]; [7] Müller N et al. J Clin Periodontol. 2014 41:883. [PMID: 25041441] ;[8] Quirynen M et al. J Dent Res. 1995 74:1459. [PMID: 7560400]; [9] Renvert S &Polyzois I. Periodontol 2000. 2018 76:180. [PMID: 29239086]; [10] Sahm N et al. J Clin Periodontol. 2011 38:872. [PMID: 21770995];[11] Sculean A et al. Clin Oral Investig. 2005 9:58. [PMID: 15635476]; [12] Elmeligy et al. BMC Oral Health. 2024 24:763. [PMID: 38965550]; [13] Ronay V et al. Clinical Oral Implants Research. 2017 28:151. [DOI: 10.1111/ clr.12773]; [14] Jepsen S et al. J Periodontol. 2018 89:S237. [PMID: 29926943]; [15] Wennerberg A &Albrektsson T. Clin Oral Implants Res. 2009 20:172. [PMID: 19663964]; [16] Elsayed A et al. Clinical Oral Implants Research. 2017 2017:1. [DOI: 10.1111/clr.13034]
https://www.ems-dental.com/ro
ESSENTIAL
⊲
Which Option to Choose: Zygomatic Implants or Sinus Grafting? With Edmond Bedrossian, DDS; Ole Jensen, DDS, MS; Nardy Casap, DMD, MD; Michael Alterman, DMD; Jay Neugarten, DDS, MD.
Q: Care opțiune este cea mai indicată: implanturile zigomatice sau grefarea sinusală?
ATROPHIC EDENTULOUS MAXILLA
Despre autori:
Edmond Bedrossian, DDS
Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of the Pacific, San Francisco, California; Diplomate, American Board of Oral and Maxillofacial Surgery
Ole Jensen, DDS, MS
Clinical Assistant Professor at New York University, University of Michigan, and University of Colorado at Denver; Diplomate, American Board of Oral and Maxillofacial Surgery
Nardy Casap, DMD, MD
Professor and Chairman, Oral and Maxillofacial Surgery Department, Faculty of Dental Medicine, Hebrew University-Hadassah, Jerusalem, Israel
Michael Alterman, DMD
Director, Residency Training Program and Outpatient Clinic, Oral and Maxillofacial Surgery Department, Faculty of Dental Medicine, Hebrew University-Hadassah, Jerusalem, Israel
Jay Neugarten, DDS, MD
Associate Clinical Professor, Weill Cornell Medical Center, New York, New York, and Long Island Jewish Medical Center, Manhasset, New York; Private Practice, New York, New York
PROF. EDMOND BEDROSSIAN
Decizia de a grefa maxilarul cu atrofie severă sau de a adopta abordarea alternativă fără grefă, folosind implanturi zigomatice, poate oferi răspunsul la următoarea întrebare: „Este mai previzibilă reconstrucția chirurgicală sau cea protetică a unui defect chirurgical?”
În esență, există două aplicații pentru implantul zigomatic. Conceptul tradițional implică plasarea unui implant zigomatic în fiecare cadran posterior împreună cu două până la patru implanturi axiale în regiunea premaxilară. Pacienții din acest grup prezintă os restant doar la nivelul premaxilei (zona 1) și atrofie
în regiunile premolare și molare (zonele 2 și respectiv 3). Cea de-a doua aplicație este reprezentată de conceptul “quad zygoma”, în cadrul căruia se plasează bilateral câte două implanturi zigomatice pacienților cu atrofie alveolară maxilară în toate cele trei zone.
În oricare dintre aceste modele de resorbție maxilară, plasarea implanturilor zigomatice și încărcarea imediată cu o proteză hibridă sprijinită pe implanturi se pot realiza cu ușurință într-o singură ședință chirurgicală. Porțiunea roz a protezei hibride servește drept „reconstrucție protetică” a defectului chirurgical. Abordarea alternativă la conceptul zigomatic constă în grefarea sinusului maxilar (elevare
sinusală) indicată numai în cazul absenței osului din maxilarul posterior și nu a atrofiei premaxilei. O abordare alternativă la conceptul quad zygoma (în cazurile de resorbție alveolară maxilară totală) este grefa „în formă de potcoavă” propusă de Bränemark, care utilizează osul iliac autogen pentru a reconstitui resorbția verticală, orizontală și posterioară a maxilarului. Aceasta reprezintă o reconstrucție chirurgicală a unui defect chirurgical.
Cunoașterea aprofundată a biologiei osoase este esențială pentru prognosticul previzibil atunci când se grefează sau se utilizează implanturi zigomatice. Clinicienii trebuie să înțeleagă fazele de remodelare osoasă, inclusiv modificările care apar în timpul etapelor anabolice și catabolice ale remodelării osoase.
Procedurile de grefare au fost inițial dezvoltate de chirurgii oro-maxilo-faciali care au recoltat osul iliac al pacientului, considerat standardul de aur, ca o grefă de donator. O grefă osoasă autogenă „vie” are proprietăți osteogene, osteoinductive și osteoconductive. Astăzi, aceste proceduri de grefare au fost în mare parte înlocuite de plasarea alogrefei „moarte” (donator uman) și a xenogrefei (donator de origine animală), care au în primul rând proprietăți osteoconductive. Acestea necesită un turnover osos substanțial înainte de a fi resorbite și înlocuite cu os „viu” matur.
Timpul necesar pentru maturarea cheagului de sânge și a osului pentru a deveni os primar / țesut / imatur (3 luni), care este urmat apoi de primul turnover osos (pe parcursul lunilor patru, cinci și șase) în os secundar / laminar / matur, este considerabil. În multe cazuri, alogrefele se resorb înainte de maturarea în os. Xenogrefele pot rămâne ani de zile, deoarece resorbția și înlocuirea xenogrefei de către organismul gazdă este extrem de lentă. Acest proces lent este avantajos pentru susținerea peretelui vestibular subțire într-o procedură de implantare imediată în zona estetică, dar nu neapărat la reconstituirea maxilarului sever resorbit.
Pentru succesul implantului este esențial pt. chirurg să înțeleagă sarcinile biomecanice asupra implantului zigomatic și susținerea osului în timpul funcționării. Analizele sistematice multiple au arătat că ratele de succes pe termen lung ale implantului zigomatic sunt mai mari de 97,5%, fiind similare cu cele ale implanturilor axiale la nivelul osului nativ al pacienților. Cu toate acestea, în literatura de specialitate nu este clar succesul grefelor cu plasarea întârziată a implantului la acest grup de pacienți cu atrofie severă. Rata de succes a materialelor de grefare alternative la osul
autogen este slab raportată și dificil de evaluat. Succesul implanturilor plasate în aceste tipuri de materiale de grefare este și mai puțin clarificat în literatura de specialitate.
Abordarea fără grefă ce utilizează implanturi zigomatice poate fi mai ușor acceptată de pacienți, deoarece permite plasarea imediată a implanturilor într-o singură procedură. Timpul terapeutic mai scurt, eliminarea nevoii pacientului de a depinde de o proteză intermediară mobilizabilă cu adaptare mai slabă, și costurile mai mici (în comparație cu procedurile de grefare în mai multe etape) sunt motive pentru acceptarea favorabilă a tratamentului prin abordarea fără grefă.
PROF. OLE JENSEN
PROF. NARDY CASAP
DR. MICHAEL ALTERMAN
Utilizarea implanturilor pentru reabilitarea maxilarelor total edentate, în special a celor atrofice, a evoluat în ultimele trei decenii. Paradigma s-a schimbat de la o abordare etapizată, incluzând proceduri separate și consecutive pentru augmentarea osoasă, inserarea implantului cu o perioadă de osteointegrare de 3 până la 6 luni, urmată de restaurarea protetică, la o abordare minim invazivă și cu încărcare imediată care urmărește să permită reabilitarea fixă într-un timp cât mai scurt posibil. Această schimbare a impus o modificare a protocolului standard de implantare, tradusă printr-o schimbare a tehnicii chirurgicale pentru a încorpora tehnologiile de navigație și ghidare.
Grefa osoasă a podelei sinusale, ce a obținut pentru prima dată consensul în 1996, a fost unul dintre cele mai importante progrese clinice de la implantul osteointegrat în sine. Această procedură a permis în primul rând tratarea cu implanturi a maxilarului edentat, și nu a mandi-
bulei. Având în vedere noile tehnici și metode utilizate astăzi, nu trebuie uitată grefa sinusală.
În 1992, s-a realizat prima plasare a implantului zigomatic publicată la un pacient la care nu s-a putut efectua o grefă sinusală, întrucât maxilarul fusese îndepărtat din cauza unei excizii tumorale. Două implanturi lungi, standard, au fost plasate bilateral în osul zigomatic pentru a ancora o proteză nazo-maxilară. La acea vreme, metoda de reconstrucție preferată a constat în dezvoltarea mai întâi a structurii osoase pentru a susține implanturile din învelișul maxilar. De atunci, conceptul de implant zigomatic a fost perfecționat în mod constant, cu o creștere a utilizării și dezvoltării produselor din domeniu.
Deoarece metoda implantului zigomatic ar putea fi utilizată în majoritatea cazurilor de maxilar edentat, întrebarea nu este când trebuie utilizat acest implant. Mai degrabă, problemele sunt cunoașterea a ceea ce se impune într-o anumită stare atrofică, care abordare este cea mai puțin invazivă și potrivită abilităților clinicianului și, totodată, care tratament este cel mai bun pentru pacient pe termen lung.
Pragul pentru plasarea unui implant zigomatic se bazează pe criterii diagnostice obiective pe care le poate învăța orice clinician. Cu toate acestea, deși sunt sistematice, clasificările pentru implanturile zigomatice nu menționează criterii minime pentru fixarea implantului pentru reconstrucția maxilară completă. De exemplu, criteriile de abordare a anatomiei zigomatice elaborate de Aparicio et al (zygoma anatomy guided approach, ZAGA) sunt un descriptor excelent, dar nu stabilesc criterii absolute pentru când trebuie sau nu trebuie plasat un implant zigomatic. La fel, Bedrossian et al au împărțit maxilarul în trei regiuni
–premaxilară, premolară și molară, oferind un algoritm necantitativ pentru plasarea implantului pentru așa-numita reconstrucție maxilară fără grefă.
Criteriile cantitative ale utilizării osului zigomatic pentru maxilarul edentat trebuie să includă: (1) lungimea arcadei reduse, sub 45 mm (măsurată pe imaginea CT ocluzală) între pereții sinusului anterior; (2) dimensiunea transversală molar-molar redusă („micro-maxilar”) sub 30 mm; (3) înălțimea alveolară redusă, sub 2 mm; (4) absența osului de confluență la sutura liniei mediane (masa osoasă mediană, inclusiv înălțimea crestei nazale sub 4 mm), marginea piriformă laterală (cu lățimea sub 2 mm) și masa osoasă pterigoidă la nivelul suturii pterigomaxilarului (înălțimea sub 4 mm).
În viitor, învățarea automată va determina probabil un prag individualizat pentru un implant zigomatic utilizând datele CT de intrare. Deocamdată, conform criteriilor de mai sus este că la un anumit prag de atrofie și dimensiune maxilară totală redusă (coroborat cu absența masei osoase „extra-alveolare” de la nivelul marginii piriforme, crestei nazale și pterigoidului), osul zigomatic devine opțiunea finală de fixare apicală necesară implantului fără a recurge la podeaua sinusală sau la grefarea verticală a osului alveolar.
Complicațiile grefării sinusale sau ale implanturilor zigomatice nu sunt banale. În ambele proceduri, infecția sinusală poate fi severă. De fapt, s-a susținut eliminarea grefei sinusale sau a penetrării sinusale a implantelor prin alegerea celor scurte sau angulate. Grefarea trans-alveolară a podelei sinusale, spre deosebire de antrostomia peretelui lateral, s-a dovedit a fi mult mai puțin invazivă și acum se utilizează în mod obișnuit.
Cu toate acestea, utilizarea implantului zigomatic pentru a evita grefarea sinusală nu este bine stabilită în literatura de specialitate. În schimb, este mai frecvent sugerată utilizarea unor grefe sinusale anterioare mici pentru a augmenta volumul osos paranasal și pentru a evita utilizarea implanturilor zigomatice. În multe privințe, grefarea sinusală este preferată utilizării unui implant zigomatic, deoarece este de obicei mai intuitivă pentru medici și se poate face mai ușor în majoritatea cazurilor edentate.
Grefarea sinusală are de obicei ca rezultat o întârziere a reconstrucției maxilare fixe. Deși se poate utiliza tehnica într-o singură etapă (inserarea implantului concomitent cu augmentarea sinusală), încărcarea imediată este de obicei contraindicată, cu excepția cazului în care există niveluri ridicate de stabilitate inițială a implantului. Implanturile zigomatice au de obicei suficientă stabilitate primară pentru o încărcare imediată.
Un ultim considerent este boala și sănătatea periimplantară. Atât implanturile standard, cât și cele zigomatice pot dezvolta mucozită periimplantară. Cu toate acestea, spre deosebire de implanturile standard, boala periimplantară nu influențează ancorarea la osul zigomatic a implanturilor zigomatice și nu provoacă eșuarea implantului în mod similar. Implanturile zigomatice pot dezvolta tracturi sinusale periimplantare, în esență fistule oro-antrale, care uneori sunt dificil de tratat fără îndepărtarea implantului.
Implanturile zigomatice pot juca și rol protetic; pot fi înclinate și extinse până la zona maxilară anterioară, de obicei în locația canină. Indicațiile protetice pentru implanturile zigomatice sunt posibil mai diverse decât pentru grefele sinusale.
PROF. JAY NEUGARTEN
Reabilitarea pacienților cu edentație maxilară sau dentiții maxilare eșuate este, în mod obișnuit, previzibilă și de succes cu o proteză fixă implantară maxilară, ce permite revenirea la o funcție orală normală.
Opțiunile chirurgicale pentru reconstruirea maxilarului atrofic implică fie o abordare prin grefare, fie fără grefă. Abordarea cu grefare implică augmentarea osului maxilar, de obicei posterior cu elevări sinusale și / sau anterior cu grefare onlay. În cabinetul autorului, sursa osoasă variază fie de la un material alogrefă, fie grefă autogenă, de obicei recoltată local din mandibulă sau, dacă este nevoie de mai mult os, din regiunea tibiei.
Abordarea fără grefă implică utilizarea implanturilor zigomatice, eliminând necesitatea augmentării sinusale. În maxilarul sever atrofic, când poate fi necesară grefarea osului anterior, se poate folosi din nou abordarea posterioară cu implantul zigomatic. Implantul zigomatic poate fi utilizat în combinație cu implanturi inserate tradițional sau fără acestea. Dacă se folosește o abordare fără grefă într-un maxilar sever atrofiat, pot fi plasate două implanturi zigomatice pe fiecare parte prin reconstrucția quad zygoma.
Implanturile zigomatice sunt de obicei încărcate imediat cu o proteză provizorie. Aceste implanturi se poziționează de-a lungul aspectului lateral al maxilarului, implicând baza procesului zigomatic, fiind efectuată cu pacientul fie sub sedare, fie sub anestezie generală.
Există multe avantaje în utilizarea implantului zigomatic pentru reconstrucția maxilară versus abordarea grefării, inclusiv numă-
rul de intervenții chirurgicale necesare. În cazul unei reconstrucții a implantului zigomatic, plasarea atât a implantului, cât și a unei proteze fixe provizorii fixate cu șuruburi, sunt realizate într-o singură intervenție chirurgicală. Abordarea prin grefare poate necesita două sau trei intervenții chirurgicale pentru reabilitarea maxilarului înainte de plasarea protezei provizorii.
Costurile favorizează tot abordarea prin implantul zigomatic și fără grefare, deoarece, pe lângă numărul redus de intervenții chirurgicale, sunt implicate mai puține materiale și durate mai scurte.
Timpul de tratament obișnuit al abordării cu implantul zigomatic și tehnica non-grefare este de 6 luni de la intervenția chirurgicală cu utilizarea unei restaurări provizorii până la inserția restaurării definitive. Asta în vreme ce la abordarea cu grefă, intervalul de timp pentru livrarea restaurării provizorii poate fi 7-13 luni, iar la cea definitivă poate varia între 9-18 luni.
În timp ce unii ar putea considera abordarea implantului zigomatic fără grefă o soluție ultimativă după încercarea tuturor celorlate opțiuni, autorul consideră că este o soluție de primă alegere. Rata noastră de succes a implantului zigomatic este de 97% în ultimii 14 ani. Dintre cei peste 120 pacienți din cabinetul nostru care au fost reconstituiți cu implanturi zigomatice negrefate, aproape jumătate au eșuat în procedurile de grefare anterioare.
Dr. Per-Ingvar Bränemark, care a creat implantul zigomatic în 1987, l-a numit un supliment valoros pentru reabilitarea pacientului edentat. Aceasta continuă să fie o metodă de tratament cu un grad ridicat de succes care ar trebui luată în considerare în gestionarea maxilarului edentat cu atrofie severă.
Aplicarea celor zece principii pentru înlocuirea dinților multipli în zona estetică
ESTHETIC – ZONE IMPLANTS
Despre autori:
Robert A. Levine, DDS
Clinical Professor, Periodontology and Implantology, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Diplomate, American Board of Periodontology; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Philadelphia, Pennsylvania
Jeffrey Ganeles, DMD
Adjunct Associate Professor, Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Ft. Lauderdale, Florida; Diplomate, American Board of Periodontology; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Periodontics and Implant Dentistry, Boca Raton, Florida
Ping Wang, BDS, PhD, DMD
Clinical Assistant Professor, Restorative Dentistry, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Fellow, International Team for Implantology
Zola A. Makrauer, DMD, MAGD
Adjunct Clinical Faculty, Restorative Dentistry, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Advanced Restorative Dentistry, Huntingdon Valley, Pennsylvania
Debora R. Dias, DDS, MSc
PhD Student, State University of Maringa, Brazil
Mauricio G. Araujo, DDS, MSc, PhD
Head of Periodontics and Implant Dentistry
Research Group, Department of Dentistry, State University of Maringa, Brazil; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Rio de Janeiro, Brazil
Joseph Y. Kan, DDS, MS
Professor, Loma Linda University School of Dentistry, Loma Linda, California; Private Practice in Prosthodontics and Implant Dentistry, Covina, California
Luiz Gonzaga, DDS, MS
Clinical Assistant Professor, Center for Implant Dentistry, University of Florida, Gainesville, Florida; Fellow, International Team for Implantology
Christopher D.J. Evans, BDSc, MDSc, MRACDS, FPFA
Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Prosthodontics and Implant Dentistry, Brighton, Australia
Clinical Associate Professor, University of Melbourne, Melbourne, Australia; Fellow, International Team for Implantology, Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Melbourne, Australia
Clasificarea directă, avansată și complexă (SAC) este concepută pentru a ajuta clinicienii în planificarea tratamentului cazurilor cu implanturi în funcție de gradul de risc și complexitatea chirurgicală și restauratoare. Înlocuirea mai multor dinți adiacenți în zona estetică, o misiune sensibilă la tehnică și care solicită calificare, comportă provocări complexe prezentate detaliat în cazul clinic de față.
Stephen T. Chen, BDS, MDSc, PhD, FRACDS
Înlocuirea cu implanturi a mai multor dinți adiacenți la nivelul maxilarului anterior reprezintă o situație clinică dificilă și provocatoare și este considerată o procedură complexă în conformitate cu clasificarea Directă, Avansată și Complexă (Straightforward, Advanced, and Complex, SAC) a stomatologiei implantare propusă de International Team for Implantology, ITI. În pofida ratei ridicate de supraviețuire a implanturilor imediate (≥96%) atribuită în mare măsură îmbunătățirilor aduse în proiectarea implantului și modificarea suprafeței, succesul unor astfel de cazuri depinde de integrarea armonioasă și estetică a restaurării în aspectul general al pacientului. Complicațiile estetice au devenit inacceptabile în implantologia contemporană.
În cadrul unei recenzii sistematice, Chen și Buser au raportat că recesia țesutului moale medio-facial (>1mm) apare frecvent după extracția unidentară și tratamentul implantar imediat [între 9-41% (în medie 26%) din locații la 1-3 ani după plasare]. Într-un studiu clinic prospectiv, Cosyn și colab. au confirmat că, pentru plasarea imediată a implantului după extracția unidentară, chiar și în condiții ideale a existat un risc de recesie gingivală vestibulară semnificativă de >1mm de 30% la 1 an, și de 47% la 5 ani. În plus, pierderea a doi sau mai mulți dinți adiacenți generează adesea un os interproximal aplatizat, fiind dificil de menținut papilele și marginea gingivală vestibulară în limite estetice. În consecință, s-a propus evitarea plasării a două sau mai
Figurile: 1, 2. Aspectul dinților anteriori maxilari la prezentare; s-a observat o linie labială joasă în cursul zâmbetului.
multe implanturi adiacente, recomandându-se restaurarea în regiunea maxilară anterioară prin punți fixe, incluzând un pontic între, sau adiacent, implanturilor de sprijin.
Cazul de față descrie o reabilitare orală ce a inclus extracția celor patru incisivi maxilari și restaurarea cu coroane unidentare susținute de implanturi. Rezultatul estetic al tratamentului a fost un succes, concretizat prin menținerea integră a papilelor și a festonului natural al marginilor gingivale faciale. Specific în acest caz, condițiile clinice preoperatorii favorabile au avut o contribuție decisivă, chiar dacă s-au inserat implanturi adiacente.
RAPORT DE CAZ
O pacientă în vârstă de 66 ani și nefumătoare s-a prezentat cu incisivii maxilari compromiși prin carii recurente, la doi ani de la ultimul control stomatologic și întreținere parodontală (fig. 1, 2). Istoricul medical includea hipotiroidism controlat, încadrându-se în clasa ASA II (conform clasificării American Society of Anesthesiologists). Din anamneză, s-a reținut tratament ortodontic (la vârsta de 50 ani) și, ulterior, înlocuirea cu implanturi a dinților 1.4., 2.4., 2.5., 3.7., 4.5. și 4.6. compromiși prin procese carioase. Examinarea obiectivă a relevat restaurări compozite multiple extinse, asociate cu colorații și carii recurente în segmentul dentar canin-canin (fig. 3). Sondajul parodontal a obiectivat valori de până la 4mm; incisivii 1.2., 1.1. și 2.2. prezentau mobilitate de gradul 2, iar centralul 2.1. de gradul 3. S-a decelat fremitus în deplasările de intercuspidare și cele protruzive. Ocluzia se încadra în clasa I, cu overbite și over-
jet de 2mm. Linia mediană maxilară coincidea cu linia mediană a feței, dar cea mandibulară era deplasată spre dreapta cu 1,5mm.
După prezentarea opțiunilor terapeutice, inclusiv a avantajelor și dezavantajelor aferente, pacienta a optat pentru înlocuirea celor patru incisivi prin coroane unidentare cu sprijin implantar. Planificarea chirurgicală și protetică a cazului a fost efectuată în conformitate cu abordarea actualizată, bazată pe cele 10 principii destinate implanturilor unidentare imediate previzibile din zona estetică, propusă de Levine și colab.
(3) extracție minim traumatică utilizând o abordare fără lambou (dacă este posibil), cu menținerea totală a înălțimilor osoase și parodontale, vestibulare și orale, sănătoase; (4) amplasarea 3D a implantului în os sănătos, apical și oral deopotrivă, de-a lungul peretelui palatinal; (5) utilizarea unui implant mai îngust (cu diametrul între 3,3-4,1mm) comparativ cu un diametru mai mare (≥4,5mm) pe baza spațiului vestibular anticipat și planificat virtual preoperator (>2mm); (6) grefarea osoasă pentru spațiul vestibular restant, cu utilizarea unui material cu substituție redusă
(resorbție lentă);
(7) grefare cu țesut conjunctiv recoltat palatinal și plasat în anvelopa vestibulară, pentru „conversia fenotipului”;
Trei principii protetice:
(8) managementul imediat sau întârziat al conturului profilului de emergență cu un bont de vindecare personalizat sau cu o restaurare provizorie unidentară fixată cu șurub;
(9) tehnică de amprentare cu bont de transfer personalizat pentru duplicarea zonei de tranziție subgingivală;
(10) restaurare finală cu șurub.
Evaluarea riscului estetic (principiul nr. 1)
Pe baza ERA de evaluare a riscului estetic (esthetic risk assessment, ERA), pacienta a prezentat un profil cu risc estetic scăzut (fig. 4). Este esențial ca înainte de implementarea tratamentului să se identifice gradul de complexitate și riscul asociat cu fiecare caz care implică zona estetică. ERA ajută întreaga echipă terapeutică să fie conștientă de la început de riscul chirurgical, facilitând în același timp comunicarea cu pacientul și permițând clinicienilor să determine dacă așteptările estetice ale pacientului sunt realiste sau nu.
Prezentul caz s-a demonstrat de la bun început a fi un caz SAC complex, chirurgical și protetic. Prin urmare, pacienta urma a fi tratată de o echipă experimentată (parodontolog, dentist restaurator și tehnician)
Figura: 3. Rx periapicale la prezentare. S-a remarcat eșuarea stomatologiei restauratoare, cu resorbție apicală din cauza ortodonției adulte. S-au obiectivat implanturile posterioare inserate anterior.
care folosește în mod obișnuit ERA ca listă de verificare estetică pentru dezvoltarea unui plan multidisciplinar. În acest caz, erau prezente numeroase categorii cu „risc estetic scăzut”, ceea ce a ajutat echipa să accepte opțiunea terapeutică aleasă de pacientă, constând în restaurarea unidentară a patru implanturi ce înlocuiau incisivii maxilari.
Planul tomografic
(principiul nr. 2)
Scanarea CBCT a maxilarului a obiectivat peretele vestibular gros de 1-2mm asociat frontalilor. Pe baza literaturii de specialitate, un perete bucal gros (1mm fiind considerat gros) se regăsește doar la 1015% din dinții zonei estetice. Pentru plasarea imediată a implanturilor în maxilar, scanările CBCT sunt considerate standardul pentru a evalua: integritatea pereților vestibular și palatinal, precum și grosimea celui facial; poziția sagitală a rădăcinilor; osul bazal; forma alveolară; dinții adiacenți și nivelul osului interproximal. Pe baza acestor informații, clinicianul poate selecta dimensiunea adecvată a implantului și poate planifica o poziție 3D virtuală, folosind conceptul ghidajului protetic (când se selectează diametrul, lungimea și poziționarea 3D a implantului pe scanarea CBCT, în
această etapă a planificării ar trebui luate în considerare principiile nr. 4, 5, 6, 8 și 9).
Implanturile cu diametru mare (≥4,5mm) trebuie evitate în zona estetică, deoarece reduc lățimea spațiului vestibular restant preplanificat. Implanturile cu diametru mai mic (≤4,3mm) sunt de preferat pentru că asigură un spațiu de >2mm. Implanturile anterioare maxilare trebuie inserate de-a lungul peretelui palatinal, cu o angulație care să faciliteze o restaurare cu șurub (fig. 5, 6).
Adâncimea verticală trebuie să fie între 3-4mm de la linia medio-facială a marginii gingivale finale dorite și stabilite pe ghidul chirurgical anatomic corect. Această adâncime permite suficient spațiu de rulare pentru un profil de emergență adecvat. Dacă se anticipează un implant cu diametrul mai mic (3,3-3,5mm) este nevoie de mai mult spațiu de rulare și implantul trebuie să fie plasat puțin mai adânc, însemnând
cu 0,5-1mm mai adânc față de cazul unui diametru obișnuit (fig. 5).
Distanța mezio-distală dintre umărul implantului și dinte trebuie să fie de cel puțin 1,5mm; în caz contrar, poate surveni pierderea atașamentului pe partea dintelui, cu reducerea înălțimii papilei. În cazul implanturilor adiacente multiple, distanța mezio-distală dintre umerii implantari ar trebui să fie peste 3mm; altfel, vârful osos interproximal nu poate fi menținut deasupra umărului implantului, iar consecința va fi pierderea papilei.
Dacă distanța mezio-distală este compromisă, trebuie evitate implanturile adiacente pentru a preveni pierderea osoasă și papilară; în loc, trebuie considerate fie un implant cu o unitate în consolă, terapie ortodontică pentru a crea spațiu adecvat, fie o proteză parțială fixă susținută de implant în cazurile cu absența a trei sau mai mulți dinți. În plus, este recomandată utilizarea unui design de implant
cu comutare de platformă pentru a păstra înălțimea osului crestal și nivelul țesuturilor moi.
În cazul de față, cele patru implanturi maxilare au putut fi poziționate central în osul alveolar pe baza planificării virtuale CBCT. În plus, era disponibil un spațiu mezio-distal suficient pentru implanturi proiectate pentru coroane unidentare verificat pe wax-up diagnostic. ERA a ajutat echipa în examinarea unor criterii importante care au facilitat procesul decizional. Condițiile favorabile ale ERA evaluate la această pacientă includeau: pereții vestibular și palatinal groși, intacți pentru locațiile incisivilor; anatomia osoasă propice fiecărei poziții pe baza analizei CBCT; absența infecției intraosoase; o linie labială joasă; și o situație care a permis amplasarea fiecărui implant într-o poziție de fixare cu șurub (fig. 7, 8). De asemenea, ERA a confirmat că așteptările estetice ale pacientei erau realiste.
Cazul a fost planificat cu implanturi de 3,3x10mm pentru incisivii laterali, iar pentru locațiile centralilor 4,1x10mm (Straumann® Bone Level Tapered Roxolid® SLActive®) Medicul restaurator și specialistul parodontolog au revizuit planul terapeutic aprobat de pacientă:
• Ședința protetică inițială, cu prepararea și restaurarea provizorie a segmentului canin-canin (fig. 9, 10);
• Prima ședință chirurgicală, cu plasarea imediată a implanturilor în locațiile 1.2. și 2.2.;
• A doua etapă chirurgicală, cu inserarea imediată a implanturilor în locațiile 1.1. și 2.1.;
• A doua ședință protetică, pentru managementul conturului de emergență prin restaurări provizorii unidentare cu sprijin implantar și fixare cu șurub (cu ajustări în cadrul ședințelor de control);
• A treia ședință protetică, pentru amprentarea finală, fabricarea coroanelor definitive și livrarea restaurărilor;
• În cele din urmă, planul prevedea o gutieră nocturnă și ședințe de control la intervale de câte 3 luni.
Extracția minim traumatică (principiul nr. 3)
Aceasta are ca scop protejarea peretelui vestibular și a vârfului osos interproximal. Este importantă verificarea integrității atât a pereților vestibulari, cât și a celor palatinali înainte de a se trece la plasarea imediată a implanturilor. Dacă tabla vestibulară nu este total intactă, ar trebui considerate modalități alternative, cum ar fi temporizarea plasării implantului (la 6-8 săptămâni după extracție) cu regenerare osoasă ghidată, sau conservarea alveolei cu inserarea implantară ulterioară (la 3-6 luni postextracțional), pentru a minimiza riscul unor rezultate estetice suboptime asociate cu modificări dimensionale imprevizibile ale țesuturilor moi și dure.
Amplasarea 3D a implantului (principiul nr. 4)
S-a fabricat un șablon chirurgical anatomic corect prin duplicarea restaurării provizorii din rășină acrilică transparentă (fig. 11). Ghidul s-a folosit în etapa chirurgicală pentru inserarea implanturilor în poziții ghidate protetic, în conformitate cu principiul nr. 2 , când cazul a fost proiectat virtual în software-ul de planificare CBCT. Cu avansarea chirurgiei implantare ghidate de calculator, pentru a atinge același obiectiv se poate utiliza un ghid chirurgical tipărit sau frezat 3D, sau o intervenție chirurgicală de implantare cu navigație dinamică. Malpoziția implantului este o cauză majoră a complicațiilor estetice în stomatologia implantară. Poziționarea exagerat de bucală a unui implant inserat imediat crește șansele resorbției osului facial, ducând la pierderea gingivală marginală medio-vestibulară și la o recesie de trei
ori mai mare a mucoasei vestibulare. În cazul implanturilor plasate în alveolele anterioare, trebuie utilizată freza de profil osos (specifică tipului de implanturi utilizate) de-a lungul peretelui palatinal, înainte de inserare pentru a preveni devierea vestibulară a implantului. Pe baza proiectării filetului, la inserarea imediată se recomandă utilizarea
implanturilor conice la nivel osos, cu design de comutare a platformei, pentru a evita concavitățile bucale și a îmbunătăți valorile cuplului de inserție. Cu toate acestea, malpoziția poate surveni în orice direcție sau în toate direcțiile (vestibulo-oral, mezio-distal și corono-apical). Opțiunile terapeutice pentru gestionarea complicațiilor care decurg din malpoziția implantului variază de la grefarea cu țesut moale, la utilizarea bonturilor personalizate și până la îndepărtarea implantului. În cazul de față, în prima ședință chirurgicală s-a încercat plasarea imediată a implanturilor în pozițiile dentare 1.2. și 2.2. Locația incisivului lateral 1.2. a fost lipsită de evenimente, fiind aplicate toate cele cinci principii chirurgicale. La nivelul controlateralului 2.2. însă, din cauza osteotomiei practicată inițial ușor mai înclinată mezial, stabilitatea primară a fost suboptimă după corectarea ulterioară a locației implantului pentru o angulație adecvată. În scopul unui rezultat estetic optim, pe baza protocolului cu cele 10 principii-cheie, parodontologul a decis întreruperea procedurii de inserare a implantului în poziția 2.2. S-a practicat conservarea alveolei cu material de substituție osoasă și colagen (Bio-Oss® Collagen, Geistlich Pharma) iar zona a fost dublată cu o grefă de țesut conjunctiv (connective tissue graft, CTG), temporizând amplasarea implantului în cea de-a doua vizită chirurgicală, atunci când era planificată extracția incisi-
6
vilor centrali cu plasarea imediată a implanturilor.
Utilizarea unui implant cu diametrul îngust ≤4,3mm (principiul nr. 5)
În acest caz, s-au ales implanturi cu diametrul de 3,3mm pentru incisivii laterali, respectiv 4,1mm pentru centrali (fig. 12, 13). Atât în studiile efectuate pe animale, cât și în cele umane, s-a demonstrat că plasarea imediată a implantului nu poate preveni remodelarea osoasă și resorbția crestală după extracție. Resorbția osoasă este mai pronunțată la nivelul peretelui vestibular față de cel palatinal, conducând la recesia mucoasei vestibulare. În cel mai sumbru scenariu, această prăbușire a peretelui vestibular poate provoca expunerea vestibulară a implantului.
Pentru a păstra tabla facială, Rosa și colab. au propus măsurarea dimensiunii vestibulo-orale a alveolei și asigurarea unui spațiu restant de 3 mm față de peretele bucal la selectarea diametrului implantar. Autorii împărtășesc același principiu de a asigura un spațiu de 2-3 mm (fig. 7, 8, 13). În cazul maxilarului anterior, se poate alege fie un implant obișnuit, fie unul cu platformă îngustă. În situația cu implanturi multiple, atunci când se selectează diametrul implantului, trebuie luată în considerare și dimensiunea mezio-distală, astfel încât să se respecte distanța minimă de 3mm între implanturi și de 1,5mm între implant și dinte.
Figura: 5. Vederea vestibulară a planificării CBCT virtuale pentru situsurile 1.2.-2.2. cu implanturi conice la nivel osos. Scopul este de a plasa implanturile cu cel puțin 1 mm sub limita mediobucală a peretelui vestibular intact, și la același nivel orizontal (laterale și centrale). Implanturile aferente incisivilor laterali au avut un diametru îngust de 3,3 mm, necesitând o amplasare cu 0,5-1 mm mai adâncă decât cele pentru centrali, cu un diametru obișnuit de 4,1 mm. Se remarcă spațiul adecvat între implanturi.
Figura: 6. Vederea palatinală a planificării CBCT virtuale pentru situsurile 1.2. – 2.2. Se observă o poziție favorabilă protetic de-a lungul pereților palatinali pentru restaurările finale cu șurub.
Grefa osoasă pentru spațiul vestibular cu material de substituție redusă (principiul nr. 6)
După inserarea implanturilor, s-a practicat grefarea osoasă cu un mineral osos bovin cu substituție redusă (low-substitution bovine bone mineral, Bio-Oss Collagen) compactat în spațiul restant (fig. 14). Raționamentul pentru alegerea materialului de grefare cu resorbție lentă este de a compensa procesul de modelare și remodelare la care va fi supusă alveola postextracțională. În plus, un perete vestibular stabil poate susține țesutul moale de acoperire pe termen lung. Într-un studiu pe câini cu durata de 6 luni (echivalent cu 1,5 ani la om) plasarea vestibulară a unei xenogrefe s-a dovedit a compensa resorbția osoasă postextracțională și a creat un perete mai gros și poziționat mai crestal în comparație cu locațiile de control în care au fost plasate numai implanturi imediate fără grefarea osoasă a spațiului vestibular. Și un studiu clinic controlat randomizat a demonstrat rezultate similare la om, unde plasarea unei xenogrefe a redus semnificativ resorbția osoasă bucală după extracție și implantarea imediată.
Grefarea gingivală vestibulară (principiul nr. 7)
Pentru fiecare situs implantar, s-a recoltat câte o grefă de țesut conjunctiv din zonele premolare palatinale. Aceste grefe s-au plasat individual în anvelopa vestibulară, până la nivelul tablei osoase bucale intacte (fig. 15, 16). Deși osul este structura subiacentă de susținere responsabilă pentru conturul general al țesuturilor moi, grosimea tisulară de acoperire s-a dovedit a influența comportamentul osului crestal în procesul de formare a lățimii biologice și este un factor important pentru determinarea stabilității osului crestal periimplantar. Atât studiile pe animale, cât și cele umane controlate prospective au arătat că un țesut moale subțire accentuează pierderea osoasă marginală în comparație cu un fenotip gros, indiferent de designul platformei implantului (cu sau fără schimbare de platformă).
Un studiu controlat randomizat efectuat pe durata a 2 ani a raportat un câștig de 34,3±20,8% în grosimea țesuturilor moi în grupul CTG (connective tissue graft, CTG) comparativ cu o reducere de 9,9±13,8% în grupul de control non-CTG atunci când implanturile au fost plasate imediat cu xenogrefă în ambele grupuri. Kan și colab. nu au observat nicio diferență semnificativă în nivelul mucoasei faciale după o monitorizare medie de 2,15 ani atunci când s-a efectuat grefarea osoasă bucală și CTG împreună cu plasarea imediată a implantului și restaurarea provizorie atât în cazurile cu fenotip subțire, cât și în cele cu fenotip gros. În plus, toate locațiile implantare au prezentat fenotipuri parodontale groase la examinările ulterioare, indiferent de fenotipul inițial.
Aceste studii sugerează că un fenotip mai subțire poate fi transformat într-un fenotip mai gros din punct
Figurile:
7, 8. Secțiune transversală a situsurilor 1.1. (fig. 7) și 2.1. (fig. 8) ce obiectivează un perete vestibular gros (>1 mm) și o anatomie favorabilă pentru inserarea de implanturi imediate în fiecare locație, de-a lungul peretelui palatinal, asigurând un spațiu restant de> 2 mm.
de vedere morfologic și comportamental prin „conversia fenotipului”. În cadrul unui studiu controlat randomizat, Van Nimwegen și colab. au comparat inserarea imediată a implantului și restaurarea provizorie în zona estetică cu și fără CTG și au constatat un nivel localizat semnificativ mai coronar al mucoasei medio-faciale atunci când a fost plasată o grefă CTG. Într-un studiu retrospectiv în care scorurile estetice roz și alb au fost evaluate la un total de 98 implanturi anterioare maxilare (protocoale de plasare de tip 1 până la tip 4) s-a constatat că utilizarea CTG (33% din cazuri) a îmbunătățit rezultatul estetic, în principal prin creșterea conturului alveolar.
Un beneficiu suplimentar al îngroșării țesuturilor moi este mascarea materialului restaurator subiacent și/ sau al implanturilor. Când grosimea țesuturilor moi este sub 2mm, influența devine mai vizibilă clinic.
Figurile: 9, 10. Aspectul dinților preparați (fig. 9) și al restaurărilor temporare fixe ale segmentului canin-canin (medicul restaurator, Dr. Zola A. Makrauer), prelucrate în laborator (fig. 10). 11. Restaurarea provizorie a fost duplicată pentru a crea ghidul chirurgical anatomic
corect, cu decupare pe versantul oral pentru a permite plasarea palatinală la nivelul tuturor alveolelor. 12. Vedere palatinală a ghidului chirurgical pe poziție, cu implanturile corespunzător 1.2. și 2.2. (cu diametrul de 3,3 mm), și indicatori de 3,5 mm corespunzător 1.1. și
2.1. (cu diametrul 4,1 mm). 13. Locațiile centralilor cu spațiile restante vestibulare >2 mm. 14. După plasarea implanturilor 1.2., 1.1. și 2.1. spațiile restante au fost augmentate circumferențial cu grefă pe bază de os bovin cu resorbție lentă. 15. Grefe conjunctive
subepiteliale palatinale recoltate bilateral, din zonele premolare, și suprapuse pe aspectele vestibulare ale locațiilor implantare, fiind suturate apoi la suprafața internă a anvelopelor cu fire rezorbabile. 16. Sutura finală cu polipropilenă 6-0, cu ușoară presiune pentru a preveni colapsul papilelor. 17. Cilindrii temporari de titan poziționați și „umbrirea” culorii dentare. 18. Restaurarea provizorie a fost secționată pe linia mediană, iar laturile palatinale au fost îndepărtate. 19. Restaurările
provizorii au fost inserate intraoral și s-au fixat pe bonturile provizorii de titan cu compozit fluid. 20. Cele două secțiuni au fost separate în restaurări provizorii individuale folosind un disc diamantat și apoi s-au lustruit pentru a începe faza de gestionare amânată a conturului profilului de emergență. Întrucât exista un exces tisular, țesuturile au fost împinse ușor spre vestibular prin contururi subgingivale, în timp ce contururile interproximale subgingivale plate au ajutat la dezvoltarea papilelor.
21. Pacienta a purtat restaurările temporare 2 luni, cu două ședințe de ajustare pentru modelarea țesuturilor moi. Restaurările temporare sunt utilizate ca „model” pentru cele finale. Se remarcă faptul că zonele interproximale au fost lăsate deschise pentru conformarea papilară. După 2 luni, contururile finale ale țesuturilor moi au fost favorabile pentru a trece la etapa restaurării finale.
Figurile:
22. Fabricarea bonturilor de transfer individualizate pentru fiecare restaurare implantară.
23. Aspectul vestibular al bonturilor de amprentare personalizate.
24. Vederea ocluzală a bonturilor de amprentare personalizate. Pe versantul vestibular se observă cantitatea de rășină corespunzătoare zonei de tranziție subgingivală susținută de implanturile plasate de-a lungul pereților palatinali cu ajutorul șablonului chirurgical corect anatomic.
25. Amprenta completă a arcadei maxilare în lingură deschisă, cu polivinil siloxan și bonturi de amprentare personalizate încorporate.
26. Modelul master care arată adâncimea subgingivală a implanturilor plasate palatinal și zona de tranziție duplicată și copiată prin tehnica de amprentare cu bonturi personalizate.
27. Coroanele finale solo fixate cu șurub în pozițiile dentare 1.2. până la 2.2. și coroane de porțelan la caninii 1.3. și 2.3. (la 1 an după livrare și la 2,5 ani după plasarea implanturilor) (proceduri de laborator: Tony Cirigliano, CDT)
Figurile:
28. Aspectul restaurărilor la 2,5 ani după plasarea implanturilor. Sunt planificate viitoare restaurări cu acoperire totală pentru segmentul frontal mandibular. S-a utilizat bandă de teflon și rășină compozită pentru a închide orificiile de acces ale șuruburilor.
29. Aspectul maxilarului restaurat final (implanturile corespunzătoare premolarilor erau inserate anterior prezentării).
30. Aspectul zâmbetului la 2,5 ani după plasarea implanturilor. Se remarcă linia labială joasă și afișajul gingival redus.
31, 32. Secțiuni CBCT ale locației 1.1. (fig. 31) și 2.1. (fig. 32) la 2,5 ani după plasarea implanturilor; s-a menținut grosimea vestibulară de 2mm, respectiv 2,2mm prin utilizarea biomaterialului cu resorbție lentă.
Managementul imediat sau
întârziat al conturului de emergență (principiul nr. 8) În cazul de față, managementul a început cu restaurarea provizorie fixă a segmentului canin-canin înainte de extracții. Decizia a fost luată pentru a permite vindecarea transmucoasă completă și a amânat gestionarea conturului până la vindecarea finală a tuturor celor patru locații implantare (fig. 17-20). Cosyn și colab. au demonstrat că în zona estetică înălțimea medie a papilei în ambrazurile dintre 2 implanturi (3,3mm), dintre implant-pontic (3,2mm) și pontic-pontic (3,7mm) a fost mai mică decât cea din am-
brazura formată de dinte-pontic (4,2mm) și dinte-implant (4,1mm). În situațiile cu lipsa mai multor dinți adiacenți, ambrazurile implant-implant și implant-pontic au prezentat înălțimi papilare comparabile, și similitudini în umplerea ambrazurii și în măsurarea indicelui papilei, indicând faptul că un implant cu pontic poate să funcționeze la fel de bine ca și implanturile adiacente. În acest caz, coroanele provizorii individuale convertite au fost în mod deliberat subconturate subgingival, iar ambrazurile au fost lăsate intenționat deschise pentru a permite regenerarea papilei. Coroanele temporare individuale au
fost fabricate din rășină acrilică pe baza restaurării provizorii fixe originale cu șase unități. Gestionarea conturului a fost finalizată cu compozit fluid, iar bonturile temporare s-au atașat adeziv la coroanele temporare acrilice cu un agent adeziv. Cilindrii temporari au fost micro-gravați și s-a aplicat un compozit fluid opac pentru a bloca culoarea metalică a titanului cu scopul de a preveni nuanța gri în coroanele temporare. Contururile coroanelor individuale provizorii au fost ajustate de către medicul restaurator în cadrul celor două ședințe de control. Țesuturile moi au fost lăsate să se maturizeze pe o durată de peste 2 luni înainte de fabricarea restaurării definitive, care urma să înceapă cu crearea bonturilor de transfer individualizate (principiul nr. 9).
Tehnica de amprentare cu bont de transfer individualizat (principiul nr. 9)
După 2 luni, când s-au obținut forma dorită și profilul de emergență corespunzător (fig. 21), au fost fabricate bonturile de transfer individualizate pentru a înregistra cu precizie în amprentă zona de tranziție a coroanelor provizorii individuale (fig. 22-25). Bonturile
34
de transfer personalizate au fost fabricate prin copierea contururilor subgingivale ale coroanelor temporare în zona de tranziție. Apoi, la tijele de amprentare s-a adăugat rășină cu priză rapidă. Această metodă permite tehnicianului să obțină o dublură a zonei de tranziție a coroanelor temporare ca model pentru restaurările finale.
Restaurare finală cu șurub, de câte ori este posibil (principiul nr. 10)
Pacienta a fost foarte mulțumită de rezultatul final, care a constat în patru coroane individuale pe incisivi, din ceramică presată, fixate cu șuruburi și cu sprijin implantar pe bonturi titanice, alături de două coroane cu acoperire totală din porțelan pe zirconia la nivelul caninilor, cimentate cu ionomer de sticlă modificat cu rășină (fig. 26-30). La controalele efectuate la 2,5 și la 3,5 ani după plasarea implanturilor, s-a constatat menținerea în limite estetice a marginii gingivale (festonată și simetrică), a papilelor precum și a peretelui vestibular (fig. 28 și fig.
Figurile: 33. Rx periapicală la 3,5 ani după plasarea implanturilor. Înălțimile osoase interproximale au fost menținute prin utilizarea grefelor cu resorbție lentă compactate alveolar în momentul plasării implanturilor.
34. Aspectul la 3,5 ani după plasarea implanturilor. Se constată menținerea armonioasă a papilelor, mulțumită managementului osos interproximal realizat prin utilizarea meticuloasă a conceptului cu cele 10 principiicheie. Pe versantul vestibular al 1.3. se remarcă recesie marginală minoră.
35. După 3,5 ani de la inserarea implanturilor, se evidențiază aspectul estetic gingival obținut prin „conversia fenotipului”.zonei de tranziție subgingivală susținută de implanturile plasate de-a lungul pereților palatinali cu ajutorul șablonului chirurgical corect anatomic.
35
35). Rate de supraviețuire ridicate pot fi atinse atât cu restaurări implantare cimentate, cât și cu cele fixate cu șuruburi. Cu toate acestea, în datele colectate, protezele retenționate prin cimentare au prezentat rate mai mari de complicații tehnice și formare de fistule supurate. Un studiu de laborator in vitro a demonstrat dificultatea extremă de a îndepărta complet excesul de ciment după fixarea unei singure coroane implantare. Cu cât marginile restaurării au fost amplasate mai profund, cu atât cantitatea excesului de ciment a fost mai mare. Când în zona estetică se inseră unul sau mai multe implanturi adiacente, acestea trebuie plasate corect la 1mm subcrestal, ceea ce pare a fi mai provocator, dacă nu chiar imposibil, pentru îndepărtarea completă a excesului de ciment, deoarece zonele interproximale sunt în fapt și mai adânci, prin localizarea festonată, mai coronară a nivelului osos. Astfel, se recomandă restaurări fixate cu șuruburi, atât la implanturile unidentare, cât și la cele multiple adiacente, cu o posibilă necesitate de corectare protetică a angulației.
Totuși, pentru a putea realiza o restaurare cu șuruburi, implanturile trebuie poziționate și protetic corect, așa cum este descris în principiile enumerate (chiar și cu ajutorul unui șurub angulat) și utilizând un ghid chirurgical corect din punct de vedere anatomic. Pentru a asigura succesul estetic, este necesară o planificare și o execuție minuțioasă începând cu prima vizită; acesta a fost impulsul autorilor pentru dezvoltarea conceptului cu cele 10 principii ce trebuie utilizate secvențial. În cazurile în care cimentarea nu poate fi evitată, marginea restauratoare trebuie plasată la cel mult 1mm subgingival pe bonturile personalizate. Sigiliul mucoasei periimplantare, un atașament epitelial joncțional cu fibre de țesut conjunctiv circulare, este mai fragil în comparație cu lățimea biologică unde există atașarea perpendiculară la dinții naturali a fibrelor conjunctive. Extrudarea cimentului la așezarea unei coroane pe implant poate perturba acest atașament celular la implant, iar cimentul se poate „strecura” mult dedesubt.
Ar trebui evitate rășina și alte cimenturi radiotransparente, deoarece lipsa radioopacității le face nedetectabile în identificarea timpurie pe radiografiile obligatorii postcimentare. În plus, cimenturile rășinice care sunt și bacteriofile pot fi o parte importantă a etiologiei periimplantitei. În schimb, cimenturile radioopace, precum cele care conțin zinc, permit detectarea ușoară și au proprietăți farmaceutice antimicrobiene, fiind prin urmare recomandabile.
sensibilă la tehnică și care impune abilități suplimentare, ea ar trebui să fie efectuată de o echipă experimentată (specialist implantolog, dentist restaurator și tehnician).
Acest caz a arătat că se pot obține rezultate estetice superioare la înlocuirea mai multor dinți adiacenți în zona estetică, dacă cele 10 principii menționate mai sus sunt urmate secvențial, respectând distanța minimă orizontală între implanturi în condiții anatomice adecvate. Toate cazurile care implică zona estetică încep cu o evaluare a riscurilor, împărtășită apoi de întreaga echipă, astfel încât complexitatea misiunii fiecărui membru să fie înțeleasă împreună cu dorințele și așteptările pacientului (principiul nr. 1).
[Prezentul caz a oferit o situație clinică excelentă pentru plasarea a patru implanturi adiacente: linie labială joasă, perete vestibular gros (>2mm) și condiții anatomice favorabile vestibulo-oral și apico-coronar].
gros (principiul nr. 7); managementul imediat sau întârziat al conturului pentru a crea un profil de emergență ideal și o zonă de tranziție adecvată (principiul nr. 8); folosirea unei tehnici cu bont de transfer personalizat pentru a înregistra cu precizie în amprentă zona de tranziție dezvoltată (principiul nr. 9); și, în cele din urmă, inserarea unei restaurări finale cu șurub ori de câte ori este posibil pentru a preveni complicațiile legate de ciment (principiul nr. 10). Fiecare cheie secvențială prezentată este crucială pentru obținerea succesului în zona estetică. Dacă survine o complicație intrachirurgicală (principiile nr. 3 până la 7), chirurgul ar trebui să considere întreruperea procedurii și alegerea fie a unei abordări de temporizare a inserării implantului (amânare cu 6-8 săptămâni), fie conservarea crestei (așa cum s-a realizat în locația incisivului 2.2. din cazul prezentat).
CONCLUZII
Inserarea imediată a implantului în zona estetică oferă avantajele evidente în privința scurtării duratei de tratament cu morbiditate chirurgicală redusă, cu posibilitatea obținerii unui rezultat roz și alb excepțional. Fiind o procedură SAC complexă,
Urmează: planificarea 3D virtuală meticuloasă CBCT cu o abordare ghidată restaurator de-a lungul peretelui palatinal pentru a alege un diametru al implantului acordat dimensiunii spațiului vestibular >2mm pentru o restaurare cu șurub, folosind un ghid chirurgical anatomic corect (principiul nr. 2); extracția minim invazivă pentru a menține integritatea totală a alveolei (principiul nr. 3); plasarea unui implant cu platformă schimbată și diametru redus într-o poziție 3D corectă pentru a asigura o dimensiune a spațiului vestibular >2mm la inserare (principiile 4 și 5); augmentarea vestibulară cu grefă osoasă cu resorbție lentă pentru a modera efectele resorbției osoase bucale (principiul nr. 6); utilizarea unei grefe conjunctive pentru a preveni recesia mucoasei vestibulare, a crește grosimea țesuturilor moi și a îmbunătăți contururile bucale, permițând în același timp conversia fenotipului spre unul mai
Se recomandă o abordare în echipă pentru a combina expertiza individuală și experiența specialistului implantolog, a dentistului restaurator și a tehnicianului cu scopul de a oferi un rezultat estetic. La pacienții cu risc estetic redus apreciat cu ajutorul scorului ERA (așa cum a fost în cazul pacientei de față), o echipă experimentată trebuie să poată duplica succesul obținut în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, pacientul ar trebui să fie conștient de complexitatea cazului său și de consecințele potențiale ale unui rezultat „subideal”. ERA permite echipei să determine cât de realiste sunt așteptările estetice ale pacientului (de exemplu, marginile gingivale sau papilele care nu revin pe deplin la pozițiile pre-chirurgicale). Dacă este respectată strict, abordarea pe baza celor 10 principii oferă o listă de verificare secvențială sau o „securitate stratificată” pentru un rezultat terapeutic de succes, fără complicații.
Markus B. Blatz, DMD, PhD Professor of Restorative Dentistry, Chairman, Department of Preventive and Restorative Sciences, Assistant Dean for Digital Innovation and ProfessionalDevelopment, University of Pennsylvania School of DentalMedicine, Philadelphia, Pennsylvania; Editorin-Chief,Compendium of Continuing Education in Dentistry
Stomatologia adezivă de astăzi facilitează conservarea structurii dentare și utilizarea de materiale extrem de estetice, satisfăcând cererea tot mai mare pentru tratamente minim invazive. Cu protocoale adecvate, adeziunea cu rășini nu doar atașează la structurile dentare materiale directe și indirecte, cum ar fi rășinile compozite, ceramicile și altele, ci consolidează și dintele și materialul de restaurare.
Dovezi puternice arată că ratele de succes clinic pe termen lung ale stomatologiei adezive se încadrează în gama protocoalelor convenționale non-adezive, bazate pe retenție. Pentru rezistențe adezive optime și succes clinic de lungă durată, fiecare material și substrat dentar necesită pretratamente specifice, agenți adezivi corespunzători și protocoale adecvate, așa cum se va descrie în acest articol.
ADERENȚA LA SMALȚ ȘI DENTINĂ
Documentația științifică a strategiilor adezive de succes la structurile dentare datează de la sfârșitul anilor 1940. Cu toate acestea, în pofida îmbunătățirilor constante și a încercărilor de simplificare, complexitatea substratului dentinar continuă să provoace cercetătorii și producătorii în dezvoltarea sistemului ideal de adeziv dentar. Gravarea cu acidul fosforic, utilizată în tehnica gravării totale, a fost mult timp considerată „standardul de aur” pentru adeziunea smalțului, deoarece generează microporozități pe suprafața smalțului cristalin care permit o interconectare puternică a prelungirilor rășinice. În schimb, dentina este un substrat mai organic cu compoziție
variată, bazată pe factori precum localizarea, adâncimea, fluxul de lichid pulpar, starea sclerotică și nivelul de posibilă infecție carioasă, care necesită o abordare substanțial diferită.
Adezivi dentari cu gravare totală sau autogravanți
Clasificarea adezivilor dentari pe generații (de la unu la opt) a fost populară pentru a distinge noile progrese, dar a devenit confuză, deoarece oferă puține informații despre strategia adezivă utilizată. De asemenea, o nouă generație de adezivi poate implica îmbunătățirea succesului clinic, ceea ce nu este neapărat așa. Are mai mult sens să clasificăm sistemele adezive după strategia adezivă aplicată: sistemele etch-and-rinse (total-etch) cu gravare-și-clătire (gravare totală) și etch-and-dry (auto-etch), adică autogravante (cu gravare-și-uscare).
Sistemele de gravare și clătire (etch-and-rinse, ER) cuprind două sau trei etape și implică pretratarea smalțului cu acid fosforic, precum și a dentinei, cu infiltrarea ulterioară a colagenului dentinar demineralizat. Dezbaterile anterioare cu privire la lăsarea suprafeței dentinare ude sau umede după gravare s-au bazat în principal pe studii de laborator, în timp ce studiile clinice recente nu au putut confirma un efect semnificativ al nivelurilor de umiditate a dentinei asupra succesului restaurării. Tehnica de aplicare, în special fricționarea activă a adezivului în dentina gravată și uscarea adecvată a solventului pentru a elimina apa reziduală din interiorul interfeței rășină-adeziv, pare să aibă un efect mult mai mare și pozitiv.
Sistemele autogravante (self-etch, SE) sunt soluții cu unul sau doi pași cu niveluri de pH diferite care interacționează cu structurile dentare prin monomeri funcționali. Spre deosebire de sistemele ER, acestea nu se dizolvă și nu îndepărtează stratul de smear layer, ci îl încorporează în
interfața adezivă. Formarea și calitatea acestui strat hibrid sunt esențiale pentru o aderență adecvată între rășină și dentină. Adezivii SE, în special sistemele în două etape, au demonstrat performanțe excelente pentru dentină prin implementarea monomerilor funcționali, precum 10-metacriloxiloxidecil dihidrogen fosfatul (MDP), care asigură o anumită aderență chimică la cristalele de hidroxiapatită din dentină. Cu toate acestea, fără utilizarea acidului fosforic, se compromite legătura cu smalțul, mai ales atunci când este lăsată nepreparată. O măsură simplă este tehnica de gravare selectivă a smalțului (selective enamel etching, SEE) în care acidul fosforic este aplicat numai pe smalț. Studiile clinice indică o mai bună integritate marginală și rată de retenție a restaurărilor compozite atunci când adezivii SE sunt combinați cu SEE. Deoarece oferă rezistențe adezive mai bune la dentină, adezivii SE sunt preferați pentru restaurările directe și cavități predominant în dentină. Alți factori, cum ar fi grosimea filmului și modul de fotopolimerizare, se adaugă la această determinare. Mai mulți producători oferă acum activatori cu dublă polimerizare pentru sistemele lor SE pentru a extinde gama de indicații clinice spre restaurările indirecte. Totuși, sistemele ER sunt considerate pe scară largă materialele preferate pentru restaurările indirecte și cavitățile care sunt în mare parte limitate la smalț.
Adezivii universali
Adezivii universali reprezintă o generație de adezivi cu un singur flacon, indicați pentru adeziunea nu numai la structurile dentare, ci și la diverse materiale dentare, cum ar fi compozite, ceramica pe bază de silica și ceramica de înaltă rezistență (de exemplu, zirconia). Pe baza indicației, acești adezivi pot fi utilizați cu strategii adezive ER, SE sau SEE, făcându-i extrem de versatili. De
obicei, conțin monomeri funcționali acizi, cum ar fi MDP, în timp ce concentrația lor reală și combinația cu alte componente pare să influențeze foarte mult susceptibilitatea lor la degradarea hidrolitică.
Studiile clinice recente recomandă gravarea cu acid fosforic (ER sau SEE) atunci când se utilizează adezivi universali. De asemenea, s-a arătat că timpul recomandat de 5 secunde pentru evaporarea solventului poate fi prea scurt și uscarea ușoară cu aer de cel puțin 15 secunde ar putea îmbunătăți durabilitatea rezistenței adezive. În plus, mai multe studii au pus sub semnul întrebării eficacitatea silanilor încorporați atunci când se leagă de ceramica pe bază de sticlă, deoarece este posibil să nu fie stabili în soluțiile adezive cu pH scăzut. Aplicarea unui agent de cuplare silanic separat poate rămâne benefică în continuare.
Materiale autoadezive și bioactive
Cele mai proeminente dintre materialele autoadezive sunt cimenturile rășinice pentru restaurări indirecte. Cimenturile rășinice autoadezive oferă rezistențe adezive ridicate la substraturi dentare și la diverse materiale dentare, inclusiv compozite, ceramici și aliaje metalice. Ele combină avantajele fizice și optice ale compozitelor cu utilizarea simplă a cimenturilor convenționale, care nu necesită etape adezive suplimentare de legare sau primeri. Cimenturile rășinice autoadezive par, de asemenea, să aibă avantaje biologice față de cimenturile convenționale, cu capacitatea de a reduce sensibilitatea postoperatorie. Cimenturile ionomer de sticlă și cimenturile ionomer de sticlă modificate cu rășină aparțin, la rândul lor, de această grupă. Deși forțele adezive sunt mai mici, ele au proprietăți autoadezive și sunt considerate în continuare materialele preferate pentru leziunile cervicale necarioase.
S-au dezvoltat unele compozite autoadezive fluide pentru restaurări directe și sigilarea fisurilor, dar datele clinice nu au fost favorabile până acum.
Așa-numitele materiale restaurative și cimenturile autoadezive „bioactive” au câștigat, de asemenea, popularitate. Cu toate acestea, termenul „bioactiv” are diverse interpretări și este adesea confundat cu noțiunea de biocompatibili, antibacterieni, bacteriostatici și alți termeni. Aceste materiale autoadezive sunt de obicei un hibrid de ionomer de sticlă și aluminat de calciu. Performanța clinică și fundamentarea afirmațiilor bioactive încă nu au validare prin studii clinice de lungă durată. Orice contaminare a suprafeței adezive cu salivă, sânge, lichid crevicular sau alte fluide diminuează semnificativ adeziunea rășinică. Prin urmare, în stomatologia adezivă izolarea câmpului operator este esențială.
ADEZIUNI RĂȘINICE LA MATERIALE DENTARE
Rășini compozite
Oferind restaurări estetice fizionomice, materialele restauratoare pe bază de rășini compozite au evoluat constant. În cazul restaurărilor compozite anterioare, pierderea retenției nu mai este un motiv principal al eșecului, cu condiția să se utilizeze corect sisteme adezive de încredere. În schimb, deteriorarea marginală și pigmentația au devenit principalele motive pentru înlocuire. Restaurările compozite posterioare sunt expuse riscului de carii secundare. Riscul individual de carie al unui pacient joacă un rol semnificativ în supraviețuirea restaurării pe termen lung.
Tendințele actuale sugerează simplificarea tehnicii de plasare cu rășini compozite bulk-fill cu stres de contracție redus. Aceste materiale au proprietăți variabile și sunt adesea aplicate ca materiale de
bază fluide, fațetate apoi cu rășini compozite hibride mai vâscoase sau se inseră în straturi groase și se polimerizează într-o singură etapă pentru a elimina tehnicile de stratificare cronofage. Aderența între două straturi de rășină compozită se realizează în prezența unui strat de rășină nepolimerizată inhibat de oxigen. Adeziunea reușită depinde de o suprafață cu un număr mare de grupări vinilice nereacționate (C=C) care pot fi apoi polimerizate încrucișat cu rășina din compozitul adeziv. Deoarece compozitele deja polimerizate conțin mai puțini radicali liberi pe suprafețele lor, metoda preferată pentru restaurările indirecte din compozit implică abraziunea cu particule aeropropulsate, cu particule de oxid de aluminiu și aplicarea unui agent de cuplare silanic.
Ceramici
Restaurările integral ceramice, populare pentru estetica și durabilitatea lor, sunt clasificate în ceramici pe bază de silica (de exemplu, porțelanul feldspatic, ceramica ranforsată cu leucită și ceramica pe bază de silicat de litiu) și ceramica de înaltă rezistență fără silica (de exemplu, zirconia). Pentru ceramica cu matrice sticloasă pe bază de silica se recomandă gravarea cu acid fluorhidric (hydrofluoric acid, HF), urmată de aplicarea unui agent de cuplare silanic. HF dizolvă selectiv sticla sau componentele cristaline slabe ale ceramicii și produce o suprafață poroasă, neregulată, cu umectabilitate crescută. Aplicarea unui agent de cuplare silanic pe suprafața gravată crește aderența chimică între materialele rășinice și ceramică prin legături siloxanice. Rezistența ridicată a dioxidului de zirconiu (zirconia) permite cimentarea cu cimenturi convenționale a restaurărilor retentive, cum ar fi coroanele și punțile. Atunci când retenția este insuficientă sau se aplică opțiuni de tratament cu adeziune rășinică, precum protezele
dentare fixe cu adeziune rășinică, metoda preferată de tratament a suprafaței pentru legături rășinice puternice și durabile pe termen lung la zirconiu este abraziunea cu particule aeropropulsate, cu oxid de aluminiu urmată de aplicarea unui primer ceramic special care conține un monomer acid adeziv, cum ar fi MDP. Acest lucru este, de asemenea, cunoscut sub numele de tehnica de adeziune a zirconiei APC- abraziune cu aer, primer, compozit (air abrasion, primer, composite, APC) Alternativ, și aplicarea unui strat de silica prin abraziune cu particule sau arderea particulelor, urmată de un agent de cuplare silanic, a demonstrat rezultate promițătoare. Numeroase studii clinice și de laborator au indicat rate de succes excelente pe termen lung ale restaurărilor de zirconia cu adeziune rășinică, respingând convingerea că „zirconia nu poate fi lipită”.
Aliaje metalice
Adezivii multifuncționali atât pentru aliajele nobile, cât și pentru metalele de bază conțin în mod obișnuit monomeri cu grupări funcționale, precum grupări sulfurice, amino și carboxilice, și au demonstrat rezistențe adezive ridicate și durabile.
REZUMAT
Stomatologia adezivă facilitează tratamentele minim invazive, estetice și de conservare a dinților, oferind rate de succes excelente pe termen lung. Cu toate acestea, pentru succesul clinic sunt necesare protocoale adezive specifice și oarecum sensibile la tehnică pentru diferite structuri dentare și materiale dentare. Tehnicile adezive, tehnologiile și conceptele clinice sunt în permanență actualizate și îmbunătățite, modelând viitorul asistenței medicale orale în beneficiul pacienților. Furnizarea stomatologiei minim invazive nu este doar o altă opțiune de tratament pentru medici, ci este o obligație etică.
Biomecanică și funcție: modificarea paradigmelor pentru o abordare conservatoare a deficiențelor estetice
⊲ CONSERVATIVE DENTISTRY
Dezvoltarea continuă a protocoalelor adezive permite clinicienilor să utilizeze, în mod previzibil, materiale restauratoare pe orice tip de suprafață dentară. Un astfel de progres constă în adeziunea restaurărilor compozite și indirecte la suprafețele ocluzale ale dinților posteriori, pentru a modifica dimensiunea verticală de ocluzie (OVD).
În cazul de față, caracterizat prin tipar masticator constrâns (CCP), tratamentul conservator s-a concentrat pe înălțarea OVD, utilizând o combinație de restaurări directe și indirecte în încercarea de a atenua CCP. Această abordare aditivă minim invazivă a vizat estetica cazului, limitând în același timp riscurile funcționale și biomecanice.
Despre autori: Kris Swanson, DDS
Mentor, Kois Center, Seattle, Washington; Private Practice, Bellevue, Washington Leon Hermanides, CDT Clinical Instructor and Scientific Advisor, Kois Center, Seattle, Washington; Founder, Protea Dental Studio, Redmond, Washington
Recunoaștere: John Kois, DMD, MSD, for providing the structure and fundamental protocols to create the vision necessary to treat this case successfully. Will Fernyhough, DDS, MSD, for providing the clinical crownlengthening procedure.
Protea Dental Studio for the indirect restorations.
Medicii dentiști sunt instruiți să fie cât mai conservatori posibil atunci când încearcă să îndeplinească atât obiectivele estetice, cât și pe cele funcționale în orice caz dat. Acest deziderat a dictat adesea utilizarea ortodonției pentru a poziționa adecvat dinții, cu scopul de a minimiza necesarul de restaurări. Odată cu apariția în ultimii ani a protocoalelor de adeziune previzibile pentru disilicatul de litiu, zirconiu și compozit, s-a produs o schimbare de paradigmă în modul de planificare a tratamentului. Acum este posibilă adeziunea restaurărilor compozite și indirecte la suprafețele ocluzale ale dinților posteriori (atunci când sunt preponderent de smalț) pentru a modifica dimensiunea verticală de ocluzie (occlusal vertical dimension, OVD).
Figurile:
1. Fața completă cu zâmbetul complet preoperator, cu afișarea vizibilă a țesuturilor, dinți mici și coridor bucal deficitar.
2 Preoperator, se observă supraacoperirea 100% și curba inversă a planului ocluzal posterior maxilar.
3 Preoperator, se remarcă incisivi mandibulari cu uzură și eroziune.
Cazul prezentat implică un pacient cu un tipar masticator constrâns (constricted chewing pattern, CCP) care și-a dorit îmbunătățirea semnificativă a zâmbetului, fiind sigur, încă de la examinarea inițială, că nu acceptă nici un fel de tratament ortodontic. După colectarea datelor, analiza atentă și diagnosticare a fost conceput un plan de tratament conservator ce a inclus abordarea în 10 pași (10 Step Management Considerations, Kois Center, koiscenter.com) și proceduri de restaurare multidisciplinare.
S-a planificat ameliorarea CCP a pacientului prin creșterea OVD, utilizând o combinație de restaurări directe și indirecte. Pentru a evita accentuarea oricărui risc biomecanic, preparațiile preponderent în smalț ar fi utilizate pe dinții posteriori maxilari. Aceste restaurări aditive conservatoare ar constitui cheia minimizării riscurilor funcționale și biomecanice generale, împreună cu rezolvarea estetică a cazului.
PREZENTAREA
CAZULUI CLINIC
Un pacient în vârstă de 63 ani s-a prezentat cu acuze de natură estetică, referitoare la dimensiunea redusă și pigmentarea dinților, solicitând modificarea proporțiilor și albirea acestora. În plus, a menționat „spargerea și ciobirea” în timp a dinților anteriori (fig. 1, 2). Deoarece profesia îl obliga la susținerea permanentă de prezentări în public, acesta a refuzat categoric posibilitatea oricărei terapii ortodontice, dar a fost deschis către alte soluții cu scopul de a obține „un zâmbet de un milion de dolari”.
Folosind protocolul Kois de evaluare a riscurilor și de planificare a tratamentului, a fost dezvoltat un plan conservator ce cuprinde o combinație de compozite directe, coroane cu acoperire totală și onlay-uri fațetate aditive (additive veneer onlay, AVO) minim preparate. Aceste restaurări indirecte aditive ar fi esențiale în realizarea atât a obiectivelor funcționale, cât și dezideratelor estetice ale pacientului.
ISTORIC MEDICAL ȘI DENTAR
Istoricul medical nu a evidențiat îngrijorări sau factori contributivi la starea de sănătate dentară. Nu consuma alcool, nu fuma și nici nu lua medicamente, fiind, doar pe baza vârstei, încadrat în categoria ASA II conform clasificării Societății Americane a Anesteziștilor (American Society of Anesthesiologists, ASA)
La examinarea dentară, fiind evidentă uzura semnificativă și o anumită eroziune, în special la nivelul ambelor segmente frontale 1.3.-2.3. și 3.3.-4.3. (fig. 3), s-a decis testarea pentru reflux acid care a demonstrat un rezultat negativ. Explorarea obiceiurilor alimentare nu a evidențiat factori care să contribuie la eroziune.
Istoricul dentar a inclus ortodonție efectuată pe parcursul a doi ani, de la vârsta de 15 la 17 ani. Din anamneză, s-a reținut obiceiul de „a-și încleșta dinții” pentru a-și aduce în contact lateralii. De asemenea, s-au notat cerințele exprese ale pacientului pentru un zâmbet estetic.
Figurile:
4 Rx panoramică preoperatorie.
5 Arcada maxilară, preoperator; se observă uzura și eroziunea de la nivelul dinților anteriori maxilari și restaurările defectuoase molare 1.7. și 2.7.
6 Arcada mandibulară, preoperator; restaurarea 3.7. este deficitară, cea de la nivelul 4.6. discutabilă. Molarii 3.6. și 4.7. prezentau un prognostic fără speranță. Segmentul 3.5.-4.4. prezenta semne de eroziune și uzură.
7 Imaginea de aproape a zâmbetului preoperator a relevat dimensiunea redusă și proporția inadecvată a dinților, afișarea vizibilă gingivală și diastema inestetică.
DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ȘI PROGNOSTIC
Parodontal: Pacientul nu prezenta semne de boală parodontală. S-a obiectivat o pierdere ușoară a atașamentului cu recesiune de 1 mm la nivelul segmentului 3.4.-3.6. și mai puțin de 2 mm de resorbție osoasă orizontală (fig. 4). Diagnosticul parodontal a fost etapa 1, gradul A conform Academiei Americane de Parodontologie (AAP).
Risc: Redus
Prognostic: Bun
Biomecanic: Nu s-au obiectivat carii active. Existau restaurări defectuoase de amalgam la dinții 1.7., 1.4. și 3.7.; un onlay absent la molarul 3.6., iar 4.7. avea ambii cuspizi linguali fracturați până sub nivelul marginii gingivale. În plus, lateralii 3.6., 4.6. și 4.7. prezentau compromisuri structurale; marginea coroanei de pe 4.7. era poziționată deficitar. Ambele segmente frontale 1.3.-2.3. și 3.3.-4.3. dovedeau un prognostic slab din cauza uzurii severe și a zonelor de eroziune. În absența tratamentului, molarii inferiori 3.6. și 4.7. ar fi avut un prognostic fără speranță.
Risc: Moderat
Prognostic: Slab
Funcțional: Atriția moderată de 1-2 mm a fost înregistrată pe segmentul dentar 1.8.-1.5., respectiv 2.5.-2.8., și inferior, bilateral, corespunzător 3.4.3.7. și 4.4.-4.7. Uzură severă – de peste 2 mm - a fost prezentă la nivelul ambelor segmente frontale 1.3.-2.3. și 3.3.-4.3., fiind cel mai evident pe suprafețele palatinale ale dinților anteriori maxilari și cele labiale ale frontalilor mandibulari (fig. 5, 6). Acest lucru a sugerat un CCP de adaptare. Pacientul a raportat că simțea nevoia de a retruda pentru a oclude la nivelul dinților posteriori și că anteriorii mandibulari „loveau” suprafețele palatinale ale celor maxilari; a mai relatat că adesea își
Figurile:
8 Proba / macheta înainte de alungirea coroanelor clinice.
9. Modelul maxilar al dinților preparați a prezentat preparații conservatoare adezive posterioare și coezive anterioare.
poziționa limba între dinți. Răspunsurile pozitive cu privire la istoricul dentar și modelul de uzură au confirmat diagnosticul de tipar masticator constrâns (CCP).
Risc: Moderat
Prognostic: Slab
Dentofacial: Documentația fotografică a relevat o afișare gingivală considerabilă, dinți subdimensionați, o ușoară diastemă și un coridor bucal deficitar (fig. 7).
S-au evaluat atât zâmbetul „normal”, cât și cel complet, maximal Duchenne. Pacientul a demonstrat o dinamică ridicată a buzelor, cu afișare gingivală, ceea ce genera neajunsuri estetice și mai evidente, pe care acesta le cataloga drept „inacceptabile” (orator fiind) iar pe tot parcursul procesului de diagnostic, a continuat să-și exprime dorința puternică „de a avea dinți mai mari și mai albi, cu un zâmbet mai puțin gingival”.
Risc: Crescut
Prognostic: Fără speranță
OBIECTIVE TERAPEUTICE
Cu excepția ortodonției, pacientul era dispus să facă orice tratament
necesar pentru a obține un zâmbet atrăgător. Planul terapeutic a fost conceput în acest sens, alături de corectarea CCP și stabilirea unui contact bilateral simultan al dinților posteriori. Aceasta ar presupune alungirea coroanelor clinice ale dinților anteriori maxilari și mărirea dimensiunii verticale, folosind o combinație de restaurări directe și indirecte pentru a atinge obiectivele funcționale și estetice, fără a crește semnificativ riscul biomecanic.
PLANUL DE TRATAMENT
Faza 1: Deprogramare pre-tratament, wax-up și consultația de accept
Pacientul a purtat un deprogramator Kois timp de 3 săptămâni pentru a determina poziția condiliană de referință și relația centrică (centric relation, CR) și pentru a confirma diagnosticul inițial de CCP; în timpul deprogramării, poziția ortopedică mandibulară s-a deplasat anterior. S-a înregistrat ocluzia în CR și s-a utilizat un analizor dentofacial Kois pentru articularea modelelor într-un dispozitiv Panadent. S-a fabricat un wax-up diagnostic, utilizând abordarea Kois în 10 pași (10 Step Management Considerations, Kois Center, koiscenter.com). S-au determinat pozițiile incizale maxilare și mandibulare pentru a
stabili dimensiunea verticală. La nivelul dinților posteriori s-au stabilit contacte bilaterale simultane centrice. Anvelopa funcțională a fost „aplatizată” prin creșterea OVD, fiind menită să amelioreze CCP, să reducă overbite-ul și să permită proporții dentare mai aproape de cele ideale.
Au fost fabricate matricile solide de polivinilsiloxan (PVS) după wax-up-ul ambelor arcade. Apoi, s-a programat o consultație special destinată expunerii detaliate a planului de tratament, care ar include întâi îndrumarea către parodontolog pentru alungirea coroanelor clinice ale frontalilor superiori (1.3.-2.3.) și inferiori (3.3.4.3.) iar pe parcursul vindecării, o procedură de albire la nivelul segmentului 3.5.-4.5. Tratamentele de restaurare includ: AVO minim preparate corespunzător 1.5.-1.7. și 2.5.-2.7.; coroane cu acoperire totală pentru 1.3.-2.3., 3.6. și 3.7., respectiv 4.6. și 4.7.; adeziune compozită directă între 3.5.-4.5.
În timpul consultației pentru acceptul tratamentului planificat, s-a probat wax-up-ul cu utilizarea materialului provizoriu și a amprentelor din PVS. După ce a vizualizat macheta în cavitatea orală și noul zâmbet de probă, pacientul a fost încântat și a acceptat imediat planul de tratament (fig. 8).
Figurile:
10 Postoperator, restaurarea eroziunii mandibulare, combinarea compozitului cu dinții naturali și nivelarea planului mandibular.
11 Restaurări maxilare posterioare monilitice din disilicat de litiu și restaurări anterioare din zirconia stratificată.
Faza 2: Alungirea coroanelor clinice și albirea
Utilizând reabilitările temporare ca ghid chirurgical, specialistul parodontolog a practicat alungirea coroanelor clinice programate (cu aproximativ 1 mm). Această procedură a fost necesară pentru a obține un zâmbet mai puțin gingival și proporții dentare mai apropiate de cele ideale.
A urmat o perioadă de vindecare de 3 luni în timpul căreia pacientul a purtat o gutieră personalizată pentru albirea segmentului dentar 3.5.-4.5. Nuanța finală a acestor dinți naturali a ghidat culoarea finală atât pentru restaurările directe, cât și pentru cele indirecte.
Faza 3: Prepararea dinților și restaurarea provizorie
Pacientul a revenit la cabinetul autorului pentru a începe faza de restaurare. Au fost pregătiți dinții pentru restaurările indirecte, compozitul direct a fost atașat la dinții mandibulari și restaurările provizorii au fost fabricate cu ajutorul
amprentelor PVS. Fațetele AVO minim preparate nu au necesitat reducție interproximală, fiind plasate preponderent în smalț. Aceste restaurări ultraconservatoare au fost vitale pentru cazul de față, deoarece au ajutat la menținerea integrității structurale a dinților, au facilitat deschiderea OVD și au completat coridorul bucal (fig. 9) pentru a permite pacientului să aibă zâmbetul larg pe care și-l imaginase.
Ținând cont de considerentele financiare și în efortul de a îndepărta cât mai puțină structură dentară, s-a decis atașarea directă a compozitului pe segmentul dentar 3.5.-4.5. (fig. 10). Atunci când plasarea respectă protocolul recomandat și cu atenție la detalii, adeziunea directă a compozitului constituie o restaurare previzibilă pe termen lung. Amprentele chitoase au fost folosite pentru a transfera în cavitatea orală anatomia precisă și ocluzia pe baza wax-up-ului diagnostic.
După o săptămână, s-au evaluat restaurările provizorii în ceea ce privește masticația, fonația și confortul articular, toate acestea fiind considerate adecvate. Au fost realizate fotografii noi pentru a confirma estetica și pentru a verifica dacă s-ar impune ajustări la restaurările finale.
Pentru o înregistrare ocluzală cât mai aproape de OVD finală, un
mic deprogramator a fost atașat la suprafața palatinală a restaurărilor provizorii între incisivii centrali maxilari, separând ușor (cu 0,5 mm) dinții posteriori.
După îndepărtarea restaurărilor provizorii posterioare, s-a obținut înregistrarea ocluziei cu PVS. S-au fabricat modele de studiu ale restaurărilor provizorii cu o nouă înregistrare cu analizorul dentofacial Kois pentru a transfera informațiile în laboratorul dentar.
Faza
4: Fabricarea și poziționarea restaurărilor indirecte
Amprentele PVS ale dinților preparați și ale restaurărilor provizorii au fost turnate în gips clasa IV, apoi scanate digital, iar restaurările au fost proiectate virtual. În continuare, formele concepute au fost frezate în zirconia (cele anterioare), respectiv în disilicat de litiu (cele posterioare) și verificate folosind bonturi, modele de lucru articulate și modele solide pentru poziționarea completă (potrivire), pentru ocluzie și contacte proximale. Coroanele anterioare au fost microstratificate pe fețele vestibulare pentru a reproduce dentiția naturală, iar cele posterioare au fost finalizate ca restaurări monolitice pentru a menține integritatea structurală a materialului. Suprafețele interne au fost pregătite pentru fixare conform recomandărilor producătorului (fig. 11).
Mai întâi au fost fabricate și poziționate restaurările maxilare (fig. 12). Coroanele anterioare cu acoperire totală au fost fabricate în zirconia pentru a menține suprafața palatinală cât mai subțire posibil, necesitând astfel o reducere dentară mai redusă (fig. 13, 14), fiind fixate coeziv cu ciment de rășină autoadeziv. AVO din disilicat de litiu au respectat protocolul adeziv de amplasare. În cele din urmă, s-a realizat o nouă amprentă PVS a preparațiilor mandibulare și s-a înregistrat ocluzia arcadei maxilare finalizate cu preparațiile mandibulare, utilizând un deprogramator Kois 3D-printed (fig. 15).
Pacientul a revenit câteva săptămâni mai târziu pentru fixarea coroanelor molare mandibulare cu acoperire totală din disilicat de litiu (fig. 16), utilizându-se protocoa-
le coezive. Deprogramatorul Kois 3D-printed a fost folosit pentru a ajusta ocluzia în contact bilateral simultan posterior.
Pacientul a solicitat fabricarea unei gutiere nocturne, fiind nu numai obișnuit cu purtarea acesteia dar și convins anterior că îi va oferi protecția noilor restaurări; prin urmare, s-au înregistrat amprente pentru fabricarea unei gutiere maxilare, probată la o ședință ulterioară.
Rezultatul final este ilustrat în fig. 17, 18.
DISCUȚII
Analizând restaurările finale obținute fără compromisuri structurale dentare semnificative, a devenit evident că ortodonția nu ar fi putut îmbunătăți rezultatul.
Figurile: 12 Postoperator, se observă o formă îmbunătățită a arcadei, volumul augmentat de la nivelul suprafețelor vestibulare și palatinale ale dinților anteriori acoperiți și restaurați pentru a proteja împotriva eroziunii și a uzurii. 13 Postoperator, se remarcă reducerea supraacoperirii de la 100% la 50%, alungirea coroanelor și planul ocluzal posterior aplatizat. 14 Rx panoramică postoperatorie a demonstrat absența vreunei reducții interproximale a dinților posteriori maxilari, evidențiind adaptarea restaurărilor anterioare de zirconia maxilare (radioopace).
S-au augmentat lungimile cervicale și incizale pentru corecția estetică. Alungirea coroanelor clinice a generat lungimea dentară necesară, în contextul în care riscul parodontal al pacientului a fost clasificat redus încă de la început. Cu marginile incizale ce necesitau suplimentarea lungimii, s-a considerat că terapia ortodontică nu ar fi oferit niciun beneficiu pentru corectarea dentară necesară.
Dinții anteriori maxilari au necesitat restaurări ceramice retenționate coeziv din cauza dentinei palatinale expuse. Deplasarea ortodontică a dinților pentru ameliorarea unui CCP necesită, în parte, ca incisivii maxilari să fie rotiți din calea anvelopei masticatorii. În cazul de față, acest lucru ar fi condus la reducerea
inutilă a suprafeței vestibulare a dinților. În absența tratamentului ortodontic, spațiul pentru materialele de restaurare de la nivelul incisivilor maxilari a fost gestionat prin alungirea dinților, creșterea OVD și alegerea materialelor adecvate, protejând astfel integritatea structurală dentară printr-o proiectare corectă a preparației.
O curbă negativă în planul ocluzal anterior-posterior maxilar a asigurat suficient spațiu interocluzal pentru materialele de restaurare, cu o modificare a OVD. Pentru a satisface cerințele estetice ale pacientului în afișarea vizibilă a dinților, a fost necesară o reducere axială minimă datorită capacității aditive a AVO.
Este justificată o dezbatere despre AVO. Raționamentul clinic al utilizării acestor restaurări este polivalentă. Suplimentarea volumului la nivelul suprafețelor bucale ale dinților posteriori (fațetarea) a permis dinți mai mari și mai proporționali, a lărgit zâmbetul pacientului și a completat estetic coridorul bucal.
Augmentarea suprafețelor ocluzale ale dinților posteriori (onlay-urile) a permis deschiderea OVD. Creșterea restauratoare previzibilă a dimensiunii verticale, fără a accentua riscul biomecanic, reprezintă o abilitate relativ recentă. Odată cu apariția și succesul continuu al disilicatului de litiu, clinicienii pot reduce minim suprafețele ocluzale posterioare, acestea preparându-se în mare parte în smalț. AVO (additive veneer onlay, AVO) poate fi relativ subțire, similar unei fațete și poate acoperi toți cuspizii posteriori, asemănător unui onlay. Restaurările disilicat de litiu calibrate pentru creșterea OVD sunt aplicate adeziv pe structura dinților (în cea mai mare parte în smalț) prin cuplarea silanică a restaurărilor și prin intermediul protocoalelor cu rășină adezivă.
CONCLUZII
Această abordare conservatoare a reușit să modifice afișarea vizibilă a dinților în cadrul zâmbetului precum și dimensiunea și proporția acestora, reducând în același timp
Figurile: 15 Restaurările maxilare așezate pe poziție, cu deprogramatorul utilizat pentru a obține ocluzia simultană bilaterală. 16. Asortarea nuanțelor și încadrarea estetică a conturului de la coroanele molare la premolari și restaurările compozite anterioare, ce au acoperit toate zonele de eroziune. 17 Postoperator, se remarcă închiderea diastemei, proporțiile dentare mai adecvate și coridorul bucal augmentat. 18. Zâmbetul total postoperator: se observă armonia dinților în raport cu buza inferioară, fără zâmbet gingival și coridorul bucal corectat.
șansele complicațiilor anticipate pe termen lung. De la finalizarea acestui caz, pacientul a fost evaluat în cadrul a două ședințe de control, la intervale de 6 luni, fără complicații raportate. Solicitările pacientului au fost satisfăcute prin faptul că zâmbetul dorit a fost dobândit fără a crește riscurile pentru evenimente negative previzibile ale dentiției.
Din punct de vedere personal, pacientul a confirmat că „noul zâmbet i-a schimbat imaginea profesională dar și cea de sine”, simțindu-se mult mai încrezător. În calitate de clinician, nimic nu este mai satisfăcător decât oferirea unui tratament care să schimbe viața unui pacient.
Ponticul proiectat digital: procedură previzibilă îmbunătățind acuratețea, igiena și estetica
Clinical Assistant Professor, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice limited to Prosthodontics and Implant Surgery, New York, New York
Klenise S. Paranhos, DDS, MS
Clinical Assistant Professor/Assistant Group Practice Director, Department of Cariology and Comprehensive Care, New York University College of Dentistry, New York, New York; Diplomate, International Congress of Oral Implantologists; Private Practice, Chappaqua, New York
Cea mai simplă abordare pentru producerea unui pontic oval este ca acest design să se realizeze în momentul extracției. Dar, în majoritatea cazurilor, clinicianul se confruntă cu o creastă rotunjită, bine vindecată, ce necesită modificări pentru a crea un pontic oval adecvat. Acest articol descrie un protocol simplificat pentru fabricarea digitală și chirurgicală a unui pontic implantar extrem de igienic și estetic.
Înainte de utilizarea restaurărilor implantare unidentare, dintele sau dinții absenți se înlocuiau de obicei folosindu-se o proteză parțială fixă convențională (fixed partial denture, FPD), denumită în mod obișnuit punte. În timp, clinicienii și cercetătorii au observat că nu este întotdeauna necesară o restaurare implantară individuală pentru fiecare dinte de înlocuit, acestea fiind uneori însoțite de dificultăți în proiectare, fabricare, igienă și costuri. În multe situații, utilizarea unei proteze
parțiale fixe (punte) susținută de implanturi nu este doar o modalitate mai economică de a restaura forma și funcția corespunzătoare, ci poate fi soluția de restaurare mai igienică și mai confortabilă pentru pacient. Totuși, persistă o întrebare simplă: care este designul optim al zonei pontice care va maximiza igiena și confortul?
DESIGNUL PONTIC
Deși există numeroase tipuri de modele pontice, majoritatea cliniciewww.dentalnews.ro
nilor și tehnicienilor a fost instruită în realizarea a cinci modele principale, prezentate în tabelul 1. Pe măsură ce solicitările estetice s-au accentuat, utilizarea unui pontic oval a devenit predominantă, în special în zonele estetice critice. S-a afirmat că un implant plasat corespunzător și un pontic adiacent pot genera un rezultat mai estetic decât două implanturi adiacente. Cu toate acestea, utilizarea unui pontic oval necesită o înțelegere adecvată a procedurii protetice, chirurgicale și de laborator. În plus, este esențială comunicarea și acordul dintre clinician și tehnician cu privire la forma și adâncimea ponticului. Ca în cazul oricărei proceduri, cu cât este mai mare complexitatea, cu atât mai provocatoare este realizarea ei. Cel mai simplu mod de a anticipa un pontic oval ideal este de a-l obține în momentul extracției dentare printr-o coordonare atentă între chirurg și medicul restaurator, cu excepția cazului în care același clinician efectuează ambele proceduri. Totuși, este o tehnică consumatoare de timp, ce necesită un angajament atât pentru etapa
de extracție chirurgicală a procedurii, cât și pentru secțiunea protetică. În majoritatea cazurilor însă, medicul restaurator se confruntă direct cu restaurarea unei creste vindecate, rotunjite, moment în care trebuie să înceapă proiectarea ponticului oval adecvat, necesitând modificări suplimentare și, în consecință, timp adițional (fig. 1). Dar, cum stomatologia digitală a revoluționat planificarea tratamentului, a permis totodată economii considerabile de timp din punct de vedere chirurgical și protetic. Acest articol demonstrează designul pontic oval adecvat și comunicarea acestuia către laborator folosind un flux de lucru digital care are ca rezultat o restaurare confortabilă, igienică, estetică, realizată într-o manieră eficientă și economică.
PREZENTARE DE CAZ
O pacientă în vârstă de 65 ani, fără antecedente medicale contributive, a fost îndrumată pentru restaurarea fixă pe implanturi a cadranului drept mandibular. Folosindu-se planificarea 3D și un ghid chirurgical, au fost inserate implanturi
corespunzător locațiilor premolarului secund 4.5. și molarului 4.7. După o perioadă de vindecare de 8 săptămâni, conform recomandărilor producătorului, cele două implanturi au fost apte pentru restaurare (fig. 1, 2).
S-a urmat procedura de scanare optică recomandată. S-au conectat corpurile de scanare și s-a scanat zona (fig. 3); de asemenea, s-a obținut o înregistrare interocluzală și a arcadei antagoniste. Restaurarea și zona pontică au fost proiectate digital:
• mezio-distal, ponticul a fost extins ca și cum molarul 4.6. ar fi fost prezent și proiectat într-o secțiune transversală ideală corespunzător locației sale;
• vestibulo-oral, ponticul a fost extins de la aspectul bucal la aspectul lingual ca și cum ar fi fost proiectat ca un design convențional în formă de „șa”;
• ponticul a fost rotunjit și extins cu 3 mm în creasta virtuală.
Livrarea restaurării provizorii este esențială pentru conformarea corectă a zonei pontice. S-a practicat
anestezia prin infiltrație a crestei alveolare restante. S-a probat restaurarea provizorie proiectată cu un design oval al ponticului dar, din cauza presiunii excesive exercitată asupra țesutului subiacent, nu s-a putut fixa (fig. 4).
Prin urmare, s-a impus o procedură chirurgicală ce a debutat cu o incizie prin gingia keratinizată și reflectarea, vestibular și lingual, a unui lambou cu grosime totală pentru a permite expunerea osului crestal. Restaurarea provizorie de polimetacrilat de metil (PMMA) s-a plasat apoi pe implanturi și s-a notat contactul cu osul crestal. Folosindu-se o freză diamantată sferică mare de mărimea 8, osul a fost reconturat pentru a adapta 1 mm sub suprafața pontică, cu scopul de a permite o grosime adecvată a țesuturilor moi sub pontic după vindecare (fig. 5). Restaurarea provizorie a fost repoziționată (fig. 6) și verificată radiologic (fig. 7) iar țesuturile moi bucale și linguale retractate au fost lăsate să fie susținute de contururile pontice pe parcursul perioadei de vindecare. După o perioadă de 2 săptămâni, s-a obiectivat vindecarea excelentă prin intenție secundară. În această etapă, pacientul trebuie să fie confortabil și funcțional cu restaurarea provizorie, ca și cum ar fi restaurarea definitivă. Pot fi observate modificări minore ale conturului pe măsură ce pacientul se adaptează la restaurare.
Peste încă o lună se vor observa maturarea țesuturilor moi și stabilizarea osului, moment în care poate începe realizarea restaurării finale. Odată cu îndepărtarea restaurării provizorii, țesuturile moi susținute vor începe să se prăbușească imediat. În mod convențional, restaurarea temporară este plasată pe modelul de laborator și se aplică o matrice distanțier de țesut moale pentru a înregistra
profilul de emergență și contururile pontice.
Pentru a demonstra diferența, s-a efectuat scanarea acelor țesuturi după îndepărtarea provizoriei (fig. 8), iar restaurarea provizorie a fost marcată fizic pe ghips și ulterior s-a scanat ghipsul (fig. 9). În aceste două imagini, se remarcă diferența remarcabilă dintre țesuturile scanate, nesusținute, față de matricea tisulară transferată fizic pe ghips prin utilizarea provizoriei într-o manieră convențională.
După cum se menționa anterior, procedura convențională necesită timp. Totuși, scanerul digital de cabinet permite clinicianului să scurteze procedura și să transfere cu ușurință toate informațiile direct în laborator. Odată cu finalizarea vindecării țesuturilor și după notarea și realizarea modificărilor minore ale contururilor provizorii, tot ceea ce mai rămâne de făcut constă în îndepărtarea provizoriei și scanarea acesteia cu scanerul intraoral.
Din punct de vedere tehnic, o parte a restaurării provizorii este susținută cu clești de colaj în timp ce se scanează porțiunea sa liberă. Porțiunea scanată este apoi conturată pe ecran cu instrumentul de scanare cu blocare pentru protecție, iar restaurarea provizorie este apoi susținută de cealaltă parte pentru a permite rescanarea părții ținută inițial. Apoi restaurarea provizorie este repusă pe poziție, iar pacientul va reveni pentru a primi restaurarea finală odată ce aceasta este finalizată.
Deoarece scanarea originală a fost deja verificată cu restaurarea provizorie, nu este necesară repetarea scanării sau marcarea părții tisulare a provizoriei. În cazul de față, strict pentru demonstrație, s-a efectuat o scanare redundantă pentru a arăta dezvoltarea țesutului, precum și discrepanța dintre simpla scanare a țe -
sutului față de scanarea provizorie modificată, deoarece este concepută pentru a susține corespunzător acel țesut.
REZULTATE
Această tehnică are ca rezultat o restaurare atât estetică, cât și extrem de igienică, deoarece țesutul parțial keratinizat de sub pontic (fig. 10) se atașează în mod esențial de suprafața netedă a restaurării ceramice sau din zirconiu, prevenind impactarea alimentelor. Cu toate acestea, dacă placa și resturile alimentare ajung sub pontic, acestea pot fi îndepărtate cu ușurință cu ajutorul aței interdentare, care se poate introduce prin zona papilară interproximală și se trece pe sub pontic. Din punct de vedere funcțional subiectiv, la palparea cu limba, papilele aflate mezial și distal față de pontic se simt natural. Acestea previn impactarea alimentelor între dinți, ceea ce reprezintă o acuză comună în cazul restaurărilor posterioare de substituție dinte cu dinte, care prezintă în mod obișnuit o creastă plată, lipsită de festonul caracteristic de țesut moale al unei dentiții naturale.
Din punct de vedere estetic, această procedură creează o bandă de țesut keratinizat pe versantul bucal și lingual al ponticului (fig. 10), generând o restaurare finală mult mai naturală. Nu există o perioadă de acomodare la restaurarea definitivă deoarece ea este un duplicat fidel al provizoriei (fig. 11-13). În plus, la vizitele de control, ca și în cazul de față, s-a observat o placă marginală gingivală tipică în jurul restaurării și, cu toate acestea, zona pontică a fost remarcabil de curată și strălucitoare (fig. 11).
DISCUȚII
Dezvoltarea tehnologiei dentare digitale a îmbunătățit precizia,
Figurile:
1. Țesut moale bine vindecat în jurul bonturilor de vindecare. Aceasta ilustrează o creastă rotunjită obișnuit întâlnită după extracții și plasarea implantului.
2. Rx implanturilor inserate corespunzător pentru înlocuirea dinților 4.5. și 4.7.
3. Corpurile de scanare poziționate și scanarea digitală a cadranului drept mandibular.
4. Pontic oval provizoriu plasat pe poziție. Se observă că restaurarea provizorie nu poate fi așezată corespunzător. De asemenea, se remarcă albirea țesutului sub pontic.
5. Incizie crestală, reflectarea lambourilor vestibular și oral și pregătirea osului pentru adaptarea ponticului oval.
6. Restaurare provizorie așezată complet pe poziție. Lambourile de țesut bucal și lingual keratinizat au fost lăsate susținute de ponticul oval.
7. Radiografie care confirmă așezarea provizoriei, precum și distanța corectă de 1 mm sub ponticul oval.
Figurile:
8. Protocol de scanare digitală care obiectivează conturul adecvat al țesutului sănătos; totuși, acesta este prăbușit și nu este pe deplin susținut. O restaurare finală fabricată la aceste dimensiuni nu va susține în mod corespunzător țesuturile.
9. Scanarea marcajului fizic al restaurării provizorii cu contururi tisulare adecvate care sunt de dorit pentru susținerea țesutului.
10. Țesuturi vindecate înainte de livrarea restaurării finale cu contururile de țesut dorite; cu toate acestea, țesutul nu este susținut.
11. Comparație între restaurarea provizorie (în fundal) cu placa gingivală marginală și restaurarea finală (în prim plan) la ședința de monitorizare.
12. Rx cu restaurarea definitivă cu contururile osoase finale sub ponticul oval.
13. Imaginea postoperatorie a FPD cu trei unități în poziție finală cu contururile și suportul adecvat al țesuturilor.
acuratețea, estetica și eficiența procedurilor dentare. În plus, aplicațiile digitale au sporit ușurința de partajare și procesare a datelor imagistice ale pacientului. Se poate utiliza tehnologia 3D cu scanare digitală și CAD/CAM pentru a produce un pontic oval într-un mod previzibil și pentru a obține un rezultat terapeutic satisfăcător, în special la pacienții cu afectare semnificativă. În schimb, metodele tradiționale de tratament protetic necesită mai mult timp și permit mai multe șanse de eroare.
În plus, amprentele tradiționale sunt supuse distorsiunii dimensionale în mai multe puncte între înregistrarea amprentei și turnarea modelului, iar contaminarea încrucișată bacteriană-virală poate reprezenta o problemă. Tehnologiile 3D au determinat ca amprentarea digitală să fie mai rapidă, mai ușoară și foarte precisă. Vizualizarea datelor imagistice asigură o mai bună înțelegere a rezultatelor terapeutice, permițând în același timp o abordare mai practică a designului protetic - ambele contribuind în mare măsură la acuratețea și precizia rezultatului tratamentului.
În cele din urmă, transferarea amprentelor digitale elimină timpul de transport al amprentelor fizice și permite laboratorului să fabrice restaurarea imediat. De asemenea, nu doar reduce potențialul de contaminare încrucișată pentru tehnicieni, ci îl elimină în totalitate.
Tehnica demonstrată în acest articol este concepută să funcționeze în toate cazurile zonei pontice în grade și niveluri diferențiate, deoarece vizează în special îmbunătățirea igienei orale. În general, dacă un pacient nu poate curăța corect restaurarea, cazul nu va avea succes pe termen lung. Așadar, este benefică o modificare a designului, precum aceasta, care
poate influența pozitiv succesul pe termen lung al unei proteze. Poate exista percepția că această tehnică nu ar funcționa în cazul crestelor înguste resorbite din cauza unei lățimi limitate a zonei pontice disponibile. Dimpotrivă, ea este de fapt o aplicație foarte potrivită pentru această tehnică. Crestele înguste resorbite au de obicei o bandă subțire de gingie keratinizată care se întinde până la vârful crestei. După o incizie crestală și reflectarea lamboului buco-lingual cu grosime totală de mici dimensiuni, se expune creasta îngustă. Această creastă îngustă poate fi apoi redusă cu ușurință pentru a se adapta contururilor adecvate ale ponticului oval. Lambourile sunt apoi lăsate să aproximeze contururile și nesuturate pentru vindecarea adecvată prin intenție secundară. În decurs de 2 săptămâni, se poate anticipa o vindecare excelentă a țesuturilor și îmbunătățirea parametrilor fizici ai zonei pontice.
Este important de subliniat din nou că, în cazul crestelor resorbite, această procedură nu este menită să îmbunătățească estetica. Se efectuează strict pentru a îmbunătăți igiena și răspunsul biologic al țesuturilor. Indiferent de locație, fie la nivelul arcadei dentare, fie apicogingival, o zonă pontică a țesutului oval va crea un mediu superior pentru igiena orală, precum și un țesut keratinizat și un răspuns gingival excelent.
Această metodă este benefică și din punct de vedere economic, având în vedere că procedura necesită doar o simplă incizie crestală, iar restul protocolului se face mai degrabă digital, decât prin mijloace tradiționale. O amprentă digitală poate fi realizată în orice etapă, fie la plasarea implantului, fie la descoperirea acestuia sau după osteointegrare. O restaurare
provizorie proiectată și fabricată digital cu un pontic oval conceput adecvat poate fi livrată printr-o procedură chirurgicală simplă a zonei pontice. Un avantaj secundar este că PMMA provizoriu se utilizează nu numai pentru a produce contururi de țesut moale și dur, ci și pentru a verifica adaptarea înainte de fabricarea restaurării finale din zirconiu. În plus, se reduce considerabil timpul de lucru din cabinet, deoarece conturul adecvat al ponticului este proiectat și fabricat înainte de a lucra cu pacientul. Indiferent de nivelul de experiență și expertiza clinicianului, această metodă beneficiază de un rezultat superior, este mai convenabilă și mai eficientă din punct de vedere al costurilor și economisește timp considerabil petrecut la scaun în comparație cu tehnicile convenționale.
CONCLUZII
Această tehnică poate fi încorporată în orice tip de procedură restauratoare care include zone pontice, fie că este vorba de un singur pontic sau de o restaurare a întregii arcade dentare. Procedura chirurgicală poate fi efectuată fie de chirurg, fie de către stomatologul restaurator, deoarece nu necesită o etapă protetică cronofagă și, în loc să se încerce modificarea restaurării la condițiile fiziologice din cavitatea orală, restaurarea este pregătită în laborator la contururile ideale, iar anatomia orală se ajustează la aceasta. Rezultatul este o restaurare superioară estetic și igienică, deoarece previne impactarea alimentelor sub pontic. De asemenea, se îmbunătățește și întreținerea. Această abordare creează un țesut mult mai rezistent în jurul ponticului, ceea ce se traduce și printr-un rezultat mai confortabil, cu o satisfacție ridicată a pacientului.
