Refratometria Ocular - 5 ED - CBO by Conselho Brasileiro Oftalmologia

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5a Edição

Coordenador Milton Ruiz Alves Autores Milton Ruiz Alves Doutor, Professor Associado e Professor da Pós-Graduação da FMUSP, São Paulo, SP Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP

Mariza Polati Doutora pela USP, São Paulo, SP Chefe do Setor de Estrabismo da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP

Sidney Júlio de Faria e Sousa Professor Associado da USP, Ribeirão Preto, SP Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas da FMRP, USP, SP

Rio de Janeiro – RJ – Brasil

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CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ R332 5.ed.

Refratometria ocular e a arte da prescrição médica / coordenador Milton Ruiz Alves; autores Milton Ruiz Alves, Mariza Polati, Sidney Júlio de Faria e Sousa. – 5. ed. – Rio de Janeiro : Cultura Médica, c2017. p.; il.

Vários colaboradores ISBN 978-85-7006-678-7

1. Refração ocular. 2. Oftalmologia. I. Alves, Milton Ruiz. II. Polati, Mariza. III. Sousa, Sidney Júlio de Faria e. IV. Título.

CDD: 617.735 CDU: 617.735

© Copyright 2017, by Cultura Médica Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998. Em vigor a Lei 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código Penal. Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil Responsável pelo Layout/Formatação: Cultura Médica

Cultura Médica® Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil Tel. (55 21) 2567-3888/3173-8834 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

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Colaboradores

Adamo Lui Neto

Iara Debert

Professor Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP

Médica do Setor de Estrabismo do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, SP

Doutoranda pela FMUSP, São Paulo, SP

Edson dos Santos-Neto

Íris Yamane Doutoranda pela FMUSP, São Paulo, SP

Doutorando pela FMUSP, São Paulo, SP

Fabrício Witzel de Medeiros Médico do Setor de Cirurgia Refrativa do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP Ex-Fellow do Setor de Cirurgia Refrativa do Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, EUA Doutorando pela FMUSP, São Paulo, SP

Gustavo Victor

Jackson Barreto Júnior Médico do Setor de Cirurgia Refrativa do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP Doutorando pela FMUSP, São Paulo, SP

Keila Monteiro de Carvalho Professora Associada da Disciplina de Oftalmologia do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP

Doutor pela FMUSP, Ribeirão Preto, SP Médico da Eye Clinic, São Paulo, SP

Murilo Barreto Souza

Coordenador de Residência Médica do Hospital Ana Costa, Santos, São Paulo, SP

Doutorando pela FMUSP, São Paulo, SP Docente da Disciplina de Oftalmologia do Curso de Medicina da FTC, Salvador, BA

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Apresentação

Os erros da refração ocular e as perturbações da acomodação são as duas condições que, indubitavelmente, mais levam uma pessoa a procurar seu oftalmologista. Se adicionarmos o fato de que ambos, muitas vezes, interferem com a motilidade ocular extrínseca e uma visão binocular confortável, vê-se então aumentada a importância destes fatores na propedêutica e na terapêutica em Oftalmologia. Deve-se ter em conta que pacientes com achados clínicos semelhantes na maioria das vezes não expressam seus sintomas do mesmo modo, nem exibem sinais superponíveis. A idade, a profissão ou as atividades em que o aparelho visual é solicitado, o perfil psicológico, outras enfermidades e o sexo são fatores que exigem consideração em uma possível proposição terapêutica. O oftalmologista nunca se defronta com pacientes iguais. Este livro é uma riqueza não apenas por expor detalhadamente os princípios gerais, mas também por valorizar certos procedimentos cuja omissão seria desas-

trosa, apresentando exemplos práticos, muito esclarecedores. É para mim fato altamente alvissareiro saber que membros da Universidade de São Paulo trouxeram esta contribuição a todos os oftalmologistas, principiantes, exresidentes e àqueles que labutam na especialidade há vários anos. Estes últimos correm o risco altamente frequente de achar que dominam totalmente essa área de conhecimento, de não se atualizarem e de não oferecerem a seus clientes os melhores recursos disponíveis no momento. Por sua contribuição, os autores merecem meu respeito e minha admiração, a par do profundo reconhecimento por terem permitido que eu redigisse estas palavras com as quais o livro é lançado à coletividade oftalmológica. Jorge Alberto F. Caldeira Professor Emérito de Clínica Oftalmológica. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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Dedicatória

Ao Professor Paulo Braga de Magalhães (in memoriam) O Professor Paulo Braga era um homem de temperamento pacífico, que jamais impôs suas crenças ou opiniões sobre os seus subordinados. E dessa forma continuou após tomar posse na chefia da Clínica Oftalmológica do HCFMUSP, como Professor Titular, em 27 de maio de 1964. Prosseguiu dando ampla liberdade a todos os médicos da clínica oftalmológica no sentido de se aprimorarem da maneira como cada um julgasse mais adequada. Estruturou o curso de residência médica da Oftalmologia. A inauguração do prédio dos Ambulatórios, durante a sua gestão, expandiu as instalações físicas do Departamento, favorecendo sobremaneira as atividades clínicas e didáticas. Atuando com dedicação, sabedoria e, sobretudo com ética, contribuiu marcadamente para a formação de várias gerações de oftalmologistas. O Professor Paulo Braga se aposentou compulsoriamente, aos 70 anos, em 23 de março de 1983.

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Prefácio da 5a Edição

No mundo, o erro refrativo não corrigido é a causa mais comum de baixa visão e a segunda causa mais comum de cegueira.1,2 Melhorar a visão das pessoas pode gerar benefícios econômicos consideráveis, especialmente em países de baixa e média rendas, onde esses problemas são muito incidentes, e pode fornecer uma importante contribuição para o desenvolvimento global.3 Os governos poderiam poupar milhões de dólares simplesmente investindo em exames oftalmológicos e fornecendo óculos para milhões de pessoas que precisam deles.3 No Brasil, até o ano de 2000, estimavase que, dos indivíduos que apresentavam algum grau de deficiência visual, 42,7% tinham como causa os erros de refração, seguindo-se a catarata (23,9%), a degeneração macular relacionada à idade (5,4%) e o glaucoma (4,02%).4 O Censo 2000 revelou que cerca de 16 milhões de pessoas tinham deficiência visual; em 2010 surpreendeu: esse número mais do que dobrou, está chegando a 35 milhões de pessoas.5 Ou seja, a sociedade paga pre-

ço alto pelo cuidado inadequado da visão; as consequências da visão deficiente, não tratada, podem ocasionar ao longo do tempo impedimentos na vida profissional e ocupacional.6 A refratometria ocular é o procedimento de maior demanda entre todos os que levam uma pessoa a consulta oftalmológica. Não há sequer uma única pessoa que, cedo ou tarde, deixe de requerer algum tipo de correção óptica para melhorar sua discriminação visual, seja para o olhar “a distância”, seja para o “de perto”.7 Tudo começa e termina com a refração, e é ela o coroamento final do mais refinado e complexo procedimento terapêutico, quer clínico, quer cirúrgico.8 Na ocasião do exame refratométrico é que o médico oftalmologista tem a oportunidade de prevenir, diagnosticar e tratar enfermidades que poderão colocar em risco a saúde ocular, sobretudo se confiada à optometria divorciada dos nossos consultórios oftalmológicos.8 Este livro é uma riqueza não apenas por expor detalhadamente os princípios

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gerais da refratometria ocular, mas principalmente por nortear a prática optométrica por médicos, prerrogativa que nos é assegurada pelo saber e pela lei.

4. Arieta CEL, Delgado AMN, José KN, Temporini

Boa leitura!

5. Azevedo ACL. Apresentação. In: Haddad MAO,

Os Autores

Siaulys MOC, Sampaio MW. Baixa Visão na In-

ted refractive error. Bull World Health Organ, 2012;90:728-38. ER, Alves MR, Moreira Filho DC. Refractive errors and cataract as causes of visual impairment in Brazil. Ophthal Epidemiol, 2003;10(1):15-22.

fância. Guia Prático de Atenção Oftalmológica. São Paulo: Laramara, 2011, 191p. 6. Burns MJ. Building a priority for a national vi-

REFERÊNCIAS 1. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti S, Pokharel P. Global magnitude of visual impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004. Bull World Health Organ, 2008; 86:63-70. 2. Holden BA, Fricke T, Ho S, Wong R, Schlenther G, Cronje S et al. Global vision impairment due to uncorrected presbyopia. Arch Ophthalmol, 2008;126:1731-9.

sion health care. Eye Ear Nose Troat Mon, 1973; 52:353-6. 7. Bicas HEA, Alves AA, Uras R. Prefácio. In: Bicas HEA, Alves AA, Uras R (eds). Refratometria Ocular [Tema Oficial XXXIII Congresso Brasileiro de Oftalmologia – CBO 2005), Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005, 400p. 8. Gonçalves ER. Apresentação. Refratometria ocular: cientificamente rico e politicamente oportuna. In: Bicas HEA, Alves AA, Uras R (eds). Refra-

3. Fricke TR, Holden BA,Wilson DA, Schlenther G,

tometria Ocular [Tema Oficial XXXIII Congresso

Naidoo KS, Resnikoff S, Frick KD. Global cost

Brasileiro de Oftalmologia – CBO 2005], Rio de

of correcting vision impairment from uncorrec-

Janeiro: Cultura Médica, 2005, 400p.

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Sumário

1 Refratometria Ocular................................1 Milton Ruiz Alves Mariza Polati Sidney Júlio de Faria e Sousa

2 Hipermetropia........................................37 Milton Ruiz Alves Mariza Polati Iara Debert

3 Miopia....................................................53 Milton Ruiz Alves Mariza Polati Iara Debert

4 Astigmatismo.........................................75 Milton Ruiz Alves Jackson Barreto Júnior Mariza Polati

5 Anisometropia........................................91 Milton Ruiz Alves Murilo Barreto Souza Fabrício Witzel de Medeiros

6 Baixas Ametropias.............................. 121 Milton Ruiz Alves Edson dos Santos-Neto Mariza Polati

7 Altas Ametropias................................. 135 Milton Ruiz Alves Adamo Lui Netto Íris Yamane

8 Presbiopia........................................... 145 Sidney Júlio de Faria e Sousa Milton Ruiz Alves

9 Baixa Visão.......................................... 163 Keila Monteiro de Carvalho

10 Oculomotricidade................................ 181 Sidney Júlio de Faria e Sousa Milton Ruiz Alves

11 Avaliação da Prescrição Médica......... 201 Milton Ruiz Alves Sidney Júlio de Faria e Sousa Gustavo Victor

Índice.................................................. 231

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Avaliação da Prescrição Médica

1 Refratometria Ocular

CONCEITO O termo refratometria ocular não se aplica à medida do estado óptico do olho em seu valor absoluto, isto é, à quantidade dióptrica total da refração ocular. A expressão traduz valores de adequação posicional (da retina e do foco objeto do olho), ou seja, do bom ajustamento (emetropia) ou não (erro refrativo).1

NOTAS HISTÓRICAS No século XIX, o exame refratométrico ocular era impreciso e os erros refrativos identificados eram corrigidos com lentes oftálmicas de baixa qualidade.2 No século XX, avanços importantes ocorreram na refratometria ocular, na correção do erro refrativo, na qualidade óptica e nos desenhos das lentes oftálmicas. Métodos de refratometria objetivos e subjetivos foram aprimorados com o desenvolvimento e incorporação de técnicas, como a do cilindro cruzado de Jackson e a da refratometria binocular, associados com o aprimoramento de instrumentos, como o retinoscópio e os refratores manuais e computadorizados.3

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Milton Ruiz Alves Mariza Polati Sidney Júlio de Faria e Sousa

Na década de 1960, o desenvolvimento da ultrassonografia permitiu a obtenção de imagens ultrassônicas do olho e medidas acuradas do comprimento axial. Esta foi considerada uma das principais inovações tecnológicas da década.4 Ainda durante a década de 1960, o laser, outra ferramenta dos físicos, aplicado no campo da refratometria, permitiu o desenvolvimento posterior do refrator com tecnologia de frente de ondas.5,6 No mesmo período, surgiram as lentes progressivas para correção da presbiopia, inicialmente de vidro, pesadas e pouco confortáveis.7 Durante a década de 1970, surgiram as lentes oftálmicas de resina policarbonato.7 Atualmente, cada vez mais, multiplicamse as opções para a correção dos erros refrativos: óculos, lentes de contato, cirurgia refrativa etc.

SINAIS E SINTOMAS Os erros refrativos não corrigidos constituem a causa mais comum de baixa visual. Nos casos mais acentuados, a baixa visão corresponde ao sintoma mais importante. Outras queixas podem surgir do esforço

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visual para compensar o erro refrativo. Os dois sintomas mais comuns relacionados à presença de erro refrativo não corrigido ou inadequadamente corrigido são baixa visão e astenopia.3 A baixa visual é percebida pelos pacientes como se a imagem do objeto em questão estivesse fora do foco. A intensidade do borramento visual depende da magnitude e do tipo de erro refrativo, mas também é influenciada pela idade das pessoas e pelo nível de iluminação do ambiente. Algumas vezes, a baixa visual pode se manifestar como a dificuldade ou inabilidade de manter o foco claro de objetos situados a diferentes distâncias.3 Astenopia é o termo que se aplica a ampla variedade de diferentes sintomas. O Dictionary of Visual Science8 define astenopia como um termo geralmente utilizado para designar quaisquer sintomas subjetivos ou desconforto com origem no uso dos olhos. Astenopia inclui sintomas como cefaleia, dor ao redor ou acima dos olhos, fotofobia, cansaço e desconforto ocular. Na avaliação do paciente com queixas de visão borrada, astenopia ou cefaleia, devem-se observar as seguintes condições:3 ■■ Distância que borra a visão: longe, perto ou intermediária. ■■ Hora do dia: manhã, tarde ou noite. ■■ Tipo de atividade visual: leitura, uso de computador etc. ■■ Duração da atividade visual: imediatamente, após 15 min, após 60 min etc.

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Quaisquer dos sintomas anteriores podem se manifestar em determinado caso particular. A intensidade e a frequência dos sinais e sintomas variam e dependem de certos fatores, tais como a magnitude e tipo de erro refrativo, a integridade do sistema visual binocular, as condições de saúde da pessoa e a natureza da demanda de visão. A miopia é a causa mais provável de visão borrada para longe e não para perto; no paciente jovem, a hipermetropia é responsável pela visão borrada para perto e não para longe. A relação entre magnitude do erro refrativo não corrigido e acuidade visual (AV) resultante tem sido investigada com respeito ao tipo de ametropia e à idade do paciente. Alguns pesquisadores propuseram fórmulas que podem predizer a quantidade de erro refrativo, e vice-versa. Os dados da Tabela 1 apresentam os resultados de Eggers.9 Os dados mostram que a AV medida com os optotipos de Snellen diminui, aproximadamente, uma linha para cada 0,25 D de miopia simples não corrigida ou de hipermetropia absoluta. Também mostra que a AV diminui em função da magnitude e do eixo do astigmatismo não corrigido. Por exemplo, astigmatismo oblíquo (com eixo entre 31° e 59° ou 121° e 149°) tem efeito maior na AV do que astigmatismo com a regra (eixo entre 150° e 180° ou 180° e 30°). Os dados da Tabela 2 mostram os valores equivalentes dos optotipos de Snellen em pés e decimais e correspondentes ângulos visuais, percentuais de eficiência visual e de perda de visão.

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Tabela 1 Acuidade visual como função de erro refrativo não corrigido Acuidade visual não corrigida (Snellen)

Magnitude do erro refrativo não corrigido (D) Miopia simples ou Hipermetropia absoluta

Astigmatismo simples* Oblíquo

Com a regra

20/25

0,25

–

0,50

20/30

0,50

0,75

1,00

20/40

0,75

1,00

1,50

20/50

1,00

1,50

2,00

20/70

1,25

1,75

2,50

20/100

1,50

2,25

3,00

20/150

2,00

2,75

3,50

20/200

2,50

3,50

4,50

20/300

3,50

5,00

6,25

20/400

4,50

–

Os resultados do astigmatismo contra a regra estão entre os valores apresentados para os astigmatismos oblíquo e com a regra. *Fonte: Eggers H. Estimation of uncorrected visual acuity in malingerers. Arch Ophthalmol, 1945; 33:23-7.9

Tabela 2 Valores equivalentes dos optotipos de Snellen em pés e decimais e correspondentes ângulos visuais, percentuais de eficiência visual e de perda visual* Pés

Decimal

Ângulo visual

% Eficiência visual

% Perda visual

20/20

1,0

100,0

0,0

20/30

0,7

1,5

91,4

8,6

20/40

0,5

2,0

83,6

16,4

20/60

0,3

3,0

69,9

30,1

20/80

0,25

4,0

58,5

41,5

20/200

0,1

10,0

20,0

80,0

*Fonte: Miranda MN. Apuntes de Refracción. Universidade de Puerto Rico, Apostila, 1975:42.10

REFRATOMETRIA OCULAR

Testes objetivos

Com a utilização dos testes objetivos e subjetivos do exame de refração, obtêm-se informações preciosas sobre a natureza e a magnitude dos erros refrativos e identificam-se as lentes oftálmicas que permitirão ao paciente ter visão clara e confortável mantida sem esforço.

Ceratometria e topografia corneana

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A ceratometria é a medida do raio de curvatura da superfície anterior da córnea, que é realizada com o ceratômetro, também chamado oftalmômetro (Figura 1). O princípio da ceratometria baseia-se na propriedade da superfície anterior da cór-

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cerca de 75 a 80% de todo o poder dióptrico do olho. A ceratometria fornece medida objetiva da magnitude e do eixo do astigmatismo corneano anterior, o que auxilia na avaliação de crianças, pacientes com dificuldade para dar informações ou naqueles com reflexo retinoscópico mal definido.11,13

Figura 1 Ceratômetro modelo Bausch & Lomb.

nea em se comportar como um espelho esférico convexo.11-14 O ceratômetro projeta uma mira de tamanho conhecido sobre uma zona central da córnea a uma distância conhecida e mede o tamanho da imagem refletida da superfície anterior da córnea (Figura 2). A área além desses pontos ou entre eles não é avaliada. A importância da ceratometria está no fato de a superfície frontal da córnea representar

– +

+ – – – + +

+ –

Figura 2 Miras ceratométricas do ceratômetro modelo Bausch & Lomb: conhecendo-se o tamanho da imagem das miras, calcula-se o raio de curvatura corneano.

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O fotoceratoscópio, utilizando o disco de Plácido, projeta anéis concêntricos sobre a superfície anterior da córnea e, com o emprego de métodos algorítmicos, obtém dados quantitativos da curvatura corneana.13,14 O videoceratoscópio computadorizado avalia milhares de pontos cobrindo praticamente toda a córnea. Em um esforço para aumentar a acurácia dos aparelhos e evitar que, a partir da análise bidimensional do disco de Plácido, se obtenha uma ideia tridimensional da córnea, os modernos videoceratoscópios lançam mão de alta tecnologia, em que câmaras fotográficas laterais foram adicionadas para que a córnea possa ser analisada de perfil. Outro tipo de tecnologia emprega o princípio da rastereografia e da holografia a laser. A topografia de rastreamento em fenda combina a tecnologia derivada da reflexão do disco de Plácido com a análise de imagens reais de secções ópticas corneanas.13,14 O exame topográfico da córnea é importante na detecção de astigmatismos irregulares decorrentes da adaptação de lentes de contato (warpage), do ceratocone, de cirurgias corneanas, de traumatismos, de condições degenerativas e de sequelas de processos inflamatórios.11,13,14

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Retinoscopia A retinoscopia é, sem dúvida, o melhor método objetivo da refratometria ocular.11,15

Ponto remoto Ponto remoto é o ponto do espaço conjugado com a retina, com a acomodação relaxada. Toda imagem colocada no ponto remoto é focada na retina; toda imagem provinda da retina é focada no ponto remoto. Fica fácil raciocinar com o ponto remoto, atentando para a luz que sai do olho, em vez da que entra, como é feito regularmente. No emetrope, a luz sai dos olhos com os raios paralelos (Figura 3). O ponto remoto está no infinito, porque os raios paralelos sempre se associam ao infinito. A imagem da retina é focada no infinito e o que estiver no infinito é focado na retina. No olho míope, devido ao excesso de poder de convergência, os raios saem convergentes e cruzam-se em um ponto situado entre a frente do olho e o infinito. O ponto remoto do olho míope é, portanto, real e finito (Figura 3). Tudo que estiver nesse ponto foca-se na retina, e vice-versa.

Quanto mais forte for a miopia, mais próximo da córnea estará o ponto remoto. No hipermetrope, devido à falta de poder de convergência, a luz sai do olho em divergência. Os prolongamentos dos raios, no sentido oposto ao da luz emergente, interceptam-se em um ponto imaginário, situado entre o polo posterior do bulbo ocular e o infinito retro-ocular O ponto remoto do hipermetrope é, portanto, virtual. Toda luz emergente da retina foca-se nesse ponto; toda luz dirigida para esse ponto focase na retina. Quanto mais forte a hipermetropia, mais próximo do polo posterior do olho estará o ponto remoto (Figura 3). O inverso da distância, em metros, entre o ponto remoto e os planos principais do olho mede o erro de refração. Os planos principais são um par de planos imaginários, frontais ao olho, situados cerca de 2 mm diante da íris. A vantagem do ponto remoto é que, uma vez conhecida sua localização, o erro de refração fica caracterizado. Corrigir o erro de refração significa transferir o ponto remoto de onde ele se encontra para o infinito. Um olho emetropizado é aquele cuja dupla “olho-lente corretora” está conjugada ao infinito.

Figura 3 As ametropias e os respectivos pontos remotos.

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Emetropia

Miopia

Hipermetropia PR

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O ponto remoto pode ser deslocado mediante a colocação de lentes. As lentes convergentes, aumentando a convergência da luz que sai do olho, aproximam o ponto remoto de olhos míopes e afastam o ponto remoto virtual de olhos hipermetropes. Acentuam a miopia e diminuem a hipermetropia. As lentes divergentes, diminuindo a convergência da luz que emerge do olho, afastam o ponto remoto de olhos míopes, diminuindo a miopia, e aproximam o ponto remoto de olhos hipermetropes, piorando a hipermetropia. Para que uma lente, montada no plano dos óculos, coloque o ponto remoto no infinito, é preciso que seu foco posterior coincida com o ponto remoto. Em outras palavras, é preciso escolher uma lente cuja distância focal (distância da lente ao foco) seja idêntica à distância dela ao ponto remoto. Nas lentes convergentes, o foco posterior ocupa o lado oposto ao da entrada da luz. Cai, precisamente, onde é deseja-

do: atrás do olho, onde se encontra o ponto remoto do hipermetrope (Figura 4). Nas lentes divergentes, corresponde ao prolongamento dos raios refratados, achando-se no lado da entrada da luz. Cai no lugar almejado: diante do olho, onde se encontra o ponto remoto do olho míope (Figura 4). Para que tudo isso se materialize, é preciso que se conheça a posição do ponto remoto, e é aí que entra a retinoscopia. Na verdade, ela não determina a posição do ponto remoto. Ela coloca o ponto remoto em uma posição conhecida: a pupila de observação do retinoscópio. Nessa situação, para transferirmos o ponto remoto para o infinito, corrigindo, assim, a ametropia, basta escolhermos uma lente que, colocada no plano dos óculos, tenha seu foco coincidente com a pupila do retinoscópio; uma lente cuja distância focal seja idêntica à distância que a separa do retinoscópio. Como o retinoscópio está defronte do olho, essa lente só pode ser divergente.

PR F

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Figura 4 Correção das ametropias. PR. Ponto remoto; F. Foco posterior da lente corretora. A. Hipermetropia. B. Miopia.

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Refratometria Ocular

Uso do retinoscópio A retinoscopia é um método objetivo para a determinação das ametropias do olho. O exame é realizado com um retinoscópio, instrumento que tem a capacidade de projetar luz na forma de faixa luminosa. Com o auxílio de um cursor e de um espelho interno, a faixa projetada pode ser rodada 180° em torno do eixo de projeção. Elevando-se ou abaixando-se o cursor, o feixe de luz projetado pode assumir configuração divergente (posição de espelho plano) ou convergente (posição de espelho côncavo) (Figura 5). A luz do retinoscópio é, geralmente, projetada na retina, através da pupila do paciente, a uma distância próxima de 1 m. A luz refletida pela retina é visualizada através do orifício de observação do instrumento (Figura 5). Essa luz dá origem ao que se convencionou chamar de reflexo retinopupilar. Como a luz inciden-

te tem a forma de faixa, o reflexo retinopupilar também se apresenta como uma faixa luminosa na pupila do olho examinado. É precisamente esse reflexo que o examinador tem que analisar para inferir sobre o vício de refração. A inclinação do reflexo retinopupilar é função da rotação do cursor do retinoscópio e da presença de astigmatismo. Havendo astigmatismo, o reflexo retinopupilar assume a direção do meridiano principal da córnea, mais próximo da faixa do retinoscópio (Figura 6). Não havendo astigmatismo, o reflexo retinopupilar assume automaticamente a direção da faixa luminosa do instrumento. Nesse caso, os meridianos principais da córnea são, por convenção, considerados como sendo o horizontal e o vertical. O exame inicia-se com a colocação do cursor na posição de espelho plano. Em alguns retinoscópios, é a posição mais elevada e, em outros, a posição mais baixa do cursor. O examinador coloca-se a 0,67 m

Figura 5 Retinoscópio. A. Orifício de observação ou pupila do retinoscópio. B. Cursor. 1. Posição do espelho plano (raios divergentes). 2. Posição do espelho côncavo (raios convergentes).

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Figura 6 Faixa luminosa do retinoscópio e reflexo retinopupilar. A. Condição de desalinhamento. B. Condição de alinhamento.

do olho examinado e alinha a faixa do retinoscópio com a direção de um dos meridianos principais da córnea, tendo o reflexo retinopupilar como guia. Então, varre alternadamente esse meridiano e o meridiano perpendicular a ele, com movimentos laterais de vai e vem, atentando para o comportamento do reflexo retinopupilar. Se o reflexo acompanha o sentido da faixa do retinoscópio, o movimento é a favor; se caminha em sentido oposto, o movimento é contra. Ato contínuo, adicionam-se lentes diante do olho examinado, com o objetivo de anular os movimentos do reflexo retinopupilar. Se o movimento é a favor, as lentes adicionadas são positivas; se contra, elas são negativas. O exame termina quando os movimentos do reflexo retinopupilar, de ambos os meridianos, são anulados com lentes apropriadas. Uma vez anulado o

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movimento, o reflexo retinopupilar é substituído por um borrão luminoso que ocupa toda a pupila. Esse borrão indica que foi atingido o ponto de neutralização do movimento. Nos vícios astigmáticos, o ponto de neutralização de um meridiano não coincide com o do outro. Terminada a fase instrumental da retinoscopia, ainda é necessário mais um passo: a adição de –1,5 D à graduação recémdeterminada. Só assim se chega ao erro de refração real do olho examinado. Essa adição equivale ao inverso da distância de exame, tomado em metros; se for distinta de 0,67 m, ela deverá ser devidamente modificada.

Término do exame Na retinoscopia, a única posição em que o ponto remoto pode ser detectado é quan-

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do ocupa o orifício de observação do retinoscópio. O examinador vai colocando lentes diante do olho examinado até que o ponto remoto ocupe essa posição. Nela, o reflexo retinopupilar vira um borrão e não se consegue mais detectar movimentos, contra nem a favor. É o término do exame. Como independe da informação do paciente, o teste é dito objetivo. O ponto em que o reflexo retinopupilar vira um borrão, chama-se ponto (ou zona) de neutralização. A lente necessária para produzir esse fenômeno chama-se lente de neutralização. O nome advém do fato de o reflexo não ser mais nem contra nem a favor (Figura 7A).

Guiando-se pelo reflexo No teste de lentes, a pista para a escolha da lente que vai colocar o ponto remoto em uma posição conhecida é a melhora progressiva da visão. Na retinoscopia, ela

baseia-se no movimento do reflexo retinopupilar relativo ao movimento da faixa do retinoscópio. Se ele acompanha o sentido da faixa (movimento a favor), aumenta-se o poder das lentes positivas ou diminuise o das negativas, antepostas ao olho. Se o reflexo for oposto ao sentido da faixa (movimento contra), aumenta-se o poder das lentes negativas ou diminui-se o das positivas. A lógica do comportamento desses reflexos está na posição do ponto remoto relativo ao examinador.

Movimentos contra e a favor Quando o ponto remoto ocupa a região entre o paciente e o examinador, os raios que partem do olho examinado cruzamse antes de alcançarem o retinoscópio. Por causa desse cruzamento, o examinador percebe um movimento contra, que o alerta sobre essa situação (Figura 7B). Ele então utiliza lentes negativas que, dimi-

Figura 7 PR. Ponto remoto. A. Ponto de neutralização. B. Movimento contra. C e D. Diferentes situações dos movimentos a favor.

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nuindo a convergência desses raios, “empurram” o ponto remoto na direção do instrumento. Quando o ponto remoto não estiver nessa região, ele estará atrás do examinador ou do paciente (Figura 7C e D). Em ambas as situações, a luz que parte do olho examinado não sofre cruzamento antes de alcançar o aparelho. Por isso, o movimento é a favor. O uso de lentes convergentes justifica-se pelo seguinte: se o ponto remoto estiver atrás do examinador (Figura 7C), as lentes positivas, aumentando a convergência dos raios emergentes, “puxam-no” para o retinoscópio, por trás do retinoscopista. Se o ponto remoto estiver atrás do paciente (Figura 7D), primeiro ele se desloca mais para trás, até o infinito. Isto porque as lentes positivas, ao tornarem os raios emergentes mais paralelos, “empurram” o ponto remoto para trás. Daí em diante, ele é puxado do infinito para o retinoscópio, dessa vez por trás do retinoscopista. O ponto remoto, na trajetória de ida ao infinito e de volta deste, é influenciado pelo aumento da graduação das lentes positivas antepostas ao olho examinado. Ressalte-se que, na prática, não se trabalha com movimentos contra. Com eles fica mais difícil determinar o ponto de neutralização. Por isso, sempre que eles aparecem, o examinador adiciona lentes negativas suficientes para torná-los a favor e continua o exame até a neutralização.

Conjugando a retina ao infinito O objetivo da retinoscopia é determinar o erro de refração, ou melhor, a lente que conjugue a retina ao infinito. Como, no fi-

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nal da retinoscopia, o ponto remoto ocupa o orifício de observação do retinoscópio, a retina estará conjugada com o instrumento, e não com o infinito (Figura 8A). Para transportar o ponto remoto do retinoscópio para o infinito, é necessário anular a convergência dos raios que, emergindo do olho, se dirigem para o orifício de observação do instrumento. Isso é feito associando-se uma lente divergente à lente do final da retinoscopia (Figura 8B). Não uma lente divergente qualquer, mas uma cujo foco coincida exatamente com o orifício de observação do retinoscópio. Com isso, a luz que se dirige para o ponto remoto passa obrigatoriamente pelo foco de uma lente negativa e, por isso, emerge paralela. A distância focal dessa lente corresponde, pois, à distância que separa os óculos do orifício de observação do retinoscópio. Como o poder da lente é dado pelo inverso da distância focal, tomado em metros, se o retinoscópio estiver a 0,67 m dos óculos, seu poder será de –1,50 D. Na prática, o refratometrista simplesmente soma –1,5 D ao valor da retinoscopia. No jargão oftalmológico, ele “desconta” 1,5 D.

A luz que entra no olho Insistimos que, para se compreender a retinoscopia, é preciso raciocinar com os raios que saem do olho. E os que entram, não têm influência? A resposta é que eles determinam o sentido da varredura da luz na retina do paciente. Na verdade, todas as considerações deste artigo, relativas à retinoscopia, partiram do pressuposto que a luz projetada não sofreu cruzamento antes de alcançar o olho examinado. Racio-

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A Figura 8 Conjugando o ponto remoto ao infinito. A. Final da retinoscopia. B. Distância focal da lente que promove a conjugação do ponto remoto (PR) ao infinito.

cinou-se, portanto, com luz divergente, ou seja, com o cursor na posição do espelho plano, que é a forma usual de exame. Nessa posição, a varredura da retina acompanha a rotação do retinoscópio. Entretanto, se a luz tivesse sofrido cruzamento, antes de alcançar o olho do paciente, a varredura da retina seria oposta à do instrumento. Isto corresponderia ao uso do cursor na posição do espelho côncavo. Para se determinar a posição do espelho côncavo, basta ver qual a posição do cursor que gera um feixe luminoso convergente, com foco a aproximadamente 25 cm de distância. Essa é a posição a ser evitada nos exames de retinoscopia, a menos que se queira raciocinar de maneira invertida. Em resumo, o modo como o observador vê o movimento do reflexo retinopupilar acaba sendo influenciado, não só pela luz que sai, como também pela que entra no olho. Se houver cruzamento de raios na ida ou na volta, o movimento será contra. Se houver cruzamento em ambos os sentidos, um anula o outro e o movimento passa a ser a favor. Se não houver cruzamentos, o movimento também será a favor.

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+ f

Fontes de erro Na retinoscopia, a acomodação é indesejada porque modifica, de maneira imprevista, o poder refrativo do olho durante o exame. A falta de controle da acomodação é, entre todas as fontes de erro, a mais grosseira. Outro erro é a disparidade entre a distância de trabalho e o desconto pós-refratométrico. O refratometrista escolhe uma distância de trabalho e, durante o exame, muda de posição. Se o cálculo do desconto não levar em consideração essa mudança, o valor real da ametropia não será corretamente determinado. Um terceiro erro relaciona-se à posição de uso dos óculos. O poder das lentes corretoras é, geralmente, determinado no refrator para uso nos óculos. Se a posição de teste for distinta da posição de uso, estará configurado um erro de distância vértice: a distância vértice das lentes de teste não corresponde à distância vértice das lentes dos óculos. Os valores dióptricos desse erro são proporcionais à disparidade nas distâncias vértices e à magnitude das graduações envolvidas.

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Detalhes técnicos Sabe-se que, quanto menor a distância de trabalho, maior a possibilidade de erro. Por outro lado, em distâncias maiores que 66 cm, a quantidade de luz que entra no olho diminui muito, reduzindo o brilho do reflexo do fundo de olho. Pequenos movimentos na posição do retinoscópio provocam grandes movimentos da luz no rosto do paciente, gerando dificuldades em manter a luz no olho do examinado. A dificuldade de troca das lentes também aumenta. Ponderando-se as vantagens e desvantagens, chegou-se ao consenso de que a melhor distância é 67 cm. Esse número facilita a operação matemática e representa a distância do braço da maioria dos indivíduos, simplificando a troca de lentes. Existem características do reflexo retinopupilar que permitem saber se estamos próximos ou distantes do ponto de neutralização, e seu conhecimento permite encurtar o tempo de exame. Suas três principais características são: velocidade, brilho e largura. Quanto mais próximo o ponto remoto estiver do retinoscópio, maior a velocidade do reflexo. Erros refrativos grandes têm movimento do reflexo lento. Quanto mais distante o ponto remoto estiver do retinoscópio, mais opaco o reflexo. Erros refrativos grandes têm reflexo opaco. Ele torna-se progressivamente mais brilhante ao aproximar-se da neutralização. Quanto mais distante o ponto remoto estiver do retinoscópio, mais estreito o reflexo. Ele torna-se progressivamente mais largo ao aproximar-se da neutralização. No ponto de neutralização, ele preenche toda a pupila.

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Tecnicamente, não há um ponto de neutralização, mas uma zona óptica de neutralização, não claramente definida, devido à aberração esférica do olho normal. Muitas vezes, ao nos aproximarmos da neutralização, observamos padrões bizarros de reflexos, como o reflexo antípoda. Na esclerose lenticular, por exemplo, a porção central do reflexo move-se na direção oposta da porção periférica (porção periférica com maior poder refrativo que a central). O examinador deve prestar atenção na porção central do reflexo e ignorar a porção periférica. Astigmatismos irregulares podem gerar enorme variedade de aberrações. O mais comum é o reflexo em tesoura, produzido quando uma parte da óptica ocular é míope e outra hipermetrope, em relação à posição do retinoscópio. O examinador deve observar a região central da pupila, tentando neutralizar os 3 mm centrais, mas isso nem sempre é possível. Esse reflexo é frequentemente produzido por ectasias da córnea e, mais raramente, por torções do cristalino. Na presença de astigmatismo, não é possível neutralizar todos os meridianos do olho com uma única lente. Entretanto, o vício de refração poderá ser perfeitamente definido determinando-se os pontos de neutralização dos seus dois meridianos principais. Esses meridianos correspondem aos meridianos corneanos de maior e menor curvatura e que, habitualmente, formam ângulo de 90° entre si. Existem dois modos de determinar o erro refrativo nesses casos: neutralização com graus esféricos e neutralização com esferas e cilindros. No primeiro caso, para se trabalhar apenas com reflexos a favor,

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que permitem a percepção da neutralização com maior facilidade, inicia-se o teste colocando-se lentes esféricas negativas diante do olho testado, até que ambos os reflexos se movimentem no mesmo sentido da faixa do retinoscópio. Então, mediante a adição progressiva de lentes esféricas convergentes (ou subtração de lentes divergentes), neutraliza-se primeiro um meridiano e depois o outro. A velocidade, largura e brilho do reflexo, obviamente, diferirão nesses meridianos. Ao valor dióptrico, obtido para cada meridiano, soma-se –1,5 D (1/0,67 m) para conjugar os respectivos pontos remotos ao infinito. Finalmente, arranjam-se matematicamente os dados em uma prescrição esferocilíndrica. No segundo caso, com ambos os reflexos a favor, tal como no teste anterior, primeiro neutraliza-se um meridiano, com a adição progressiva de lentes esféricas convergentes (ou subtração de lentes divergentes). O segundo meridiano é, então, neutralizado com cilindro positivo, colocado na direção do meridiano a ser neutralizado. A desvantagem desse método é a necessidade de uso de cilindros positivos. Quatro características do reflexo retinopupilar podem auxiliar na determinação dos meridianos principais do astigmatismo: regularidade, largura, intensidade e inclinação. Irregularidades e o aumento da largura do reflexo tendem a ocorrer quando a faixa está fora do meridiano. A intensidade do reflexo é maior quando a faixa está alinhada. A inclinação do reflexo retinopupilar é relativamente independente. Por isso, se a faixa do retinoscópio não estiver na posição certa, será percebida uma discrepância na direção de am-

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bas. Essa discrepância, entre todas as características descritas, é a de maior valor diagnóstico. São condições necessárias para exame acurado de retinoscopia: fixação, alinhamento do retinoscópio e relaxamento da acomodação. Para manter os olhos relativamente imóveis, o paciente necessita de um alvo de fixação frontal, com distância e características que não excitem a acomodação. Pode ser uma luz – de preferência azul – ou um desenho grande, com poucos detalhes, situado a 5 m ou mais. A acomodação deve ser controlada de preferência com cicloplegia. Cada olho do examinador testa o olho ipsilateral do paciente, garantindo assim excentricidade mínima do retinoscópio com os eixos visuais da pessoa examinada. Com o olho oposto, o paciente fixa o alvo escolhido. A retinoscopia ainda é o melhor método de avaliação objetiva do estado refrativo do olho. Em mãos experientes, mede as ametropias, com margem de erro de 0,25 D. A retinoscopia apresenta limitações, nos casos de perda de transparência dos meios refrativos (catarata, opacidade corneana) ou de aberrações de ordem elevada, motivadas por ectasias corneanas, como no ceratocone. O teste da retinoscopia deve ser imediatamente seguido por um teste de lentes, para o refinamento dos achados objetivos. Um novo teste de lentes, sem cicloplegia, ajuda a determinar a prescrição associada à melhor visão e conforto do paciente.

Refratometria computadorizada No início, a refratometria ocular era realizada com o uso de lentes de provas e o

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resultado era refinado com o emprego de técnicas objetivas e subjetivas. Posteriormente, surgiram os refratores, que simplificaram a troca mecânica das lentes de provas. A partir disso, houve tendência crescente à automatização das técnicas de refração e muitos instrumentos foram desenvolvidos para determinar a magnitude da ametropia.16 A maioria dos refratores computadorizados baseia-se em dois princípios. O primeiro é o princípio do optômetro, no qual uma única lente convergente é usada (em lugar da substituição manual de lentes de provas). Um objeto colocado no foco principal dessa lente origina raios de luz que chegam à lente e atingem a pupila paralelos. A partir daí, a vergência dos raios de luz depende do estado refrativo do olho. Na emetropia, os raios de luz são focalizados na retina e emergem novamente da pupila paralelamente, sendo focalizados pela lente objetiva na posição do objeto de prova. Na miopia, os raios emergentes são convergentes e a imagem é formada antes do objeto de prova. Ao contrário, na hipermetropia, os raios de luz são divergentes e a imagem é formada em um ponto mais distante da posição do objeto de prova. Os refratores que se baseiam nesse princípio têm a capacidade de detectar a vergência dos raios emergentes e determinar a posição dessa imagem em relação ao objeto de prova. Realizam a leitura do poder dióptrico da lente corretiva necessária para trazer o indivíduo à condição de emetropia (trazer a imagem à posição do objeto de prova).17 O segundo princípio frequentemente utilizado envolve variações do princípio de

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duplo buraco estenopeico de Scheiner, que se baseia no posicionamento de duplo buraco estenopeico diante da pupila. Um objeto de prova, observado por meio dessas aberturas, forma a imagem na retina, que pode ser única (se o objeto estiver conjugado à retina, ou seja, no ponto remoto do olho) ou dupla (nas ametropias). No último caso, o ajuste necessário na posição desse objeto, até que ele apareça único, permite determinar a correção refrativa.17 Os primeiros optômetros apresentavam três problemas principais que limitavam seu uso na prática da refratometria: problemas no alinhamento, na presença de astigmatismo irregular e na acomodação. Pelo princípio de Scheiner, qualquer prejuízo no alinhamento das aberturas estenopeicas com a pupila, durante a realização das medidas (p. ex., pela movimentação dos olhos do paciente), invalidaria essas medidas ou forneceria estimativas incorretas de ametropia. Seria, portanto, necessário contar com grande habilidade e paciência do examinador, bem como com considerável cooperação do paciente. O princípio de Scheiner considera que as medidas obtidas através dos dois buracos estenopeicos sejam representativas da óptica ocular como um todo. Mas, na presença de irregularidades ópticas, mesmo que pequenas (como existe na maioria dos olhos) ou em astigmatismos irregulares, a refração obtida com o instrumento poderia ser diferente da real, ou seja, não representativa da magnitude da ametropia do paciente. A experiência mostra que essas medidas automáticas objetivas devem ser refinadas subjetivamente, para a obtenção de melhores resultados.16

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A terceira fonte importante de imprecisão na medida do erro refrativo seria o exercício da acomodação durante a medida. A quantidade de acomodação é variável e pode induzir a erros no grau esférico ou cilíndrico. Muitos fatores influenciam a acomodação, como, por exemplo, atenção, fadiga, iluminação e detalhes da imagem. Nesse sentido, uma variedade de métodos tem sido utilizada para superar esses problemas com algum êxito. Em relação à miopia induzida, técnicas de neblina, alinhamento e fixação automáticos têm sido introduzidas. Os refratores automáticos disponíveis encaixam-se em cinco categorias: os refratores objetivos manuais, os refratores objetivos automáticos (retinoscópios automáticos) sem capacidade de medir AV, os com capacidade de medir AV, os refratores automáticos subjetivos e os refratores convencionais com controle remoto. Os refratores automáticos manuais necessitam de alinhamento manual das miras formadas com luz infravermelha na retina do paciente. Os refratores automáticos objetivos fazem a medida refrativa automaticamente, usando luz infravermelha, e necessitam de 0,2 a 10 s para realizar as medidas. A maioria deles é puramente objetiva, sem a capacidade de medir AV. Outros, porém, apresentam óptica esferocilíndrica inserida, além de tabelas de AV, e permitem também o refinamento subjetivo do erro refrativo. Os refratores automáticos subjetivos utilizam respostas subjetivas do paciente para refinar a correção refrativa final. Requerem maior cooperação do paciente que os objetivos, mas têm a vantagem de

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fornecer o refinamento subjetivo e a medida de AV. Os refratores convencionais com controle remoto são rápidos, impressionam, mas exigem a mesma habilidade para a refração que os convencionais. A refratometria computadorizada tem papel estabelecido na prática da refração atual. Esses instrumentos são facilmente operados, mas não substituem a retinoscopia manual. Embora os refratores convencionais e automáticos tenham a capacidade de medir erros refrativos esféricos e esferocilíndricos, não medem astigmatismos irregulares. Para a obtenção dessas medidas, são utilizados instrumentos chamados aberrômetros ou analisadores da frente de onda. Atualmente, existem diversos sistemas disponíveis para a análise da frente de onda, sendo divididos em sistemas de óptica de saída e de entrada. Os sistemas de óptica de entrada estudam as aberrações ópticas do feixe de luz projetado na retina, e os de saída avaliam a frente de onda que sai do olho a partir de um feixe de luz coerente que fora projetado na retina e refletido. Desses, atualmente o sistema Hartmann-Shack é o mais empregado, pois utiliza um feixe de laser (diodo) que é direcionado para a retina (mácula), sendo, a seguir, refletido de volta à pupila, passando pelo vítreo, cristalino, pupila, câmara anterior e córnea. Qualquer aberração óptica criada por essas estruturas irá determinar uma modificação específica no feixe de luz. Após a saída do olho, esse feixe de luz atravessa um sistema de lentículas que concentram a frente de onda, que será representada por uma grade de pontos. Essas in-

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formações são capturadas por um sistema de vídeo, de modo que as imagens serão analisadas por comparação com uma frente de onda plana, livre de aberrações. As diferenças entre o feixe capturado e a frente de onda plana representarão as aberrações do olho.17 Um dos exemplos do emprego dessa nova tecnologia é o analisador de frentes de onda KR-9.000 PW da Topcon, que incorpora refrator automático, ceratômetro automático e sistema de mapeamento corneano com os benefícios da tecnologia de frente de onda (Figura 9).

Testes subjetivos O exame subjetivo pode ser dividido em refratometria dinâmica ou manifesta, quando é realizado com os olhos em seu estado natural; refratometria estática ou cicloplégica, quando a acomodação é paralisada com agentes cicloplégicos; e refratometria pós-cicloplégica, quando rea-

Figura 9 Analisador de frente de onda Topcon KR-9.000 PW.

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lizado após o exame cicloplégico e serve para corrigir eventuais discordâncias entre ambas.11 A refratometria cicloplégica é recomendada a pacientes com menos de 40 anos de idade, especialmente a portadores de hipermetropia e/ou astigmatismo hipermetrópico.11 Os cicloplégicos são de grande utilidade porque nos permitem conhecer o total do erro refrativo e, a partir dessa informação, adotar as melhores estratégias para corrigi-lo (Tabela 3). Os colírios de atropina e homatropina não são mais indicados para a obtenção de cicloplegia no exame de refração. Atualmente, instilamos no fundo de saco conjuntival inferior 1 gota do colírio de ciclopentolato a 1% e esperamos 30 min para realizar o exame. Nos casos em que não se obteve adequada cicloplegia, preferimos a utilização de 1 gota de ciclopentolato a 1% associada a 1 gota de tropicamida a 1%. Nos casos apresentados e discutidos neste livro, a cicloplegia foi obtida com a instilação de 1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, com intervalo de 5 min e exame após 40 min. Em alguns pacientes, especialmente os de curta duração (tropicamida a 1,0% e ciclopentolato a 1,0%), podem produzir um efeito de atonia, no músculo ciliar, em tal grau que a potência dióptrica do cristalino vem a ser menor do que em repouso. Nesses casos, o erro pode ser de 0,25 a 0,50 D. Isto pode fazer com que uma correção miópica aparente seja menor pela cicloplegia. Nos casos em que o exame cicloplégico demonstrar miopia menor do que a atual do paciente, impõe-se a realização

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Tabela 3 Ações dos agentes com mais frequência usados para cicloplegia Cicloplégicos

Concentração

Período de indução

Duração

Acomodação residual

Atropina

0,5-1%

2-3 dias

7-12 dias

1 D ou menos

Tropicamida

20-35 min

2- 6 h

1-2 D

Homatropina

1-2%

36-48 h

1-2 D

Ciclopentolato

1-2%

25-75 min

6-24 h

1-2 D

Fonte: Miranda MN. Apuntes de Refracción. Universidade de Puerto Rico, Apostila, 1975:42.

de novo exame pós-cicloplegia. Em alguns pacientes, o exame sob cicloplegia pode induzir mudança do eixo do astigmatismo. Quando, sob cicloplegia, são detectadas alterações no eixo do astigmatismo em uso, ou na presença de astigmatismos altos, sobretudo quando os eixos não são simétricos em ambos os olhos, deve-se realizar novo exame pós-cicloplegia. Assim, é bom mencionar que, durante a ação do cicloplégico, a pupila dilata 6 a 9 mm, expondo parte da periferia da córnea e do cristalino, que apresentam refração diferente da zona central.11,18

Refratometria manifesta ou dinâmica A refratometria dinâmica deve ser precedida pela retinoscopia. O paciente é posicionado a 6 m da tabela de optotipos. Para a realização do exame, utilizam-se os seguintes métodos: teste com as lentes e técnica de neblina (fogging). No teste com as lentes, cada olho é examinado separadamente. O objetivo é encontrar lentes que corrijam o erro refrativo e possibilitem a melhor AV possível. Se o paciente pode ler a linha 1,00 da tabela de optotipos, pode-se presumir ausência de miopia. Nesse caso, o paciente poderá apresentar emetropia, hiperme-

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tropia ou astigmatismo. Se lentes esféricas convexas são interpostas e, ainda assim, o paciente consegue ler a linha 1,00, esta será a medida de sua hipermetropia manifesta. Se o paciente aceita lentes esféricas convexas, porém a AV não melhora para níveis satisfatórios, adicionam-se lentes cilíndricas, que devem ser movidas em diferentes direções, até obter-se o eixo e o poder do cilindro para conseguir o melhor resultado visual. Se o paciente é míope, interpõem-se lentes esféricas côncavas, inicialmente de graus pequenos, que são substituídas por lentes mais potentes até a obtenção da melhor AV possível. Se, ainda assim, não se lograr a obtenção de AV satisfatória, deve-se presumir presença de astigmatismo. Nessas condições, a colocação de lentes cilíndricas e o ajuste do eixo melhoram a AV. A ceratometria, retinoscopia e o cilindro cruzado auxiliam na determinação do astigmatismo. A técnica de neblina ou fogging baseiase no relaxamento da acomodação que se produz quando se hipercorrige a hipermetropia ou hipocorrige-se a miopia. Isto faz com que a linha focal posterior do conoide de Sturm se mova diante da retina. O olho, para conseguir uma visão mais clara, relaxa o músculo ciliar, para permitir que a linha posterior do conoide de Sturm se

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aproxime mais da retina. A eficácia desse método depende do grau de relaxamento do músculo ciliar conseguido. Os resultados obtidos são variados: em alguns jovens com grande amplitude de acomodação, consegue-se bom grau de relaxamento; em outros com menos acomodação, consegue-se relaxamento insuficiente. Os resultados são melhores quando essa técnica é realizada binocularmente. O olho que não está sendo examinado deve ser mantido com a acomodação relaxada. Na prática, o erro refrativo foi previamente estimado pela retinoscopia. Soma-se ao valor estimado lente esférica de +2,50 D (no refrator ou na armação de provas) para ambos os olhos. Assim, a AV deve reduzirse a menos de 0,10 (20/200). Pede-se ao paciente que fixe a letra maior da tabela de optotipos. Depois do período necessário para obter o relaxamento da acomoda-

ção (algumas vezes, até 10 min), reduz-se gradualmente o poder dióptrico da lente do olho que está sendo examinado, 0,25 D de cada vez. Quando o erro refrativo estiver hipercorrigido ao redor de +1,50 D, o paciente conseguirá ler 0,10 (20/200). Daí para frente, cada vez que se retira 0,25 D, a AV melhora uma linha da tabela de optotipos. Quando a AV alcançar 0,50 (20/40), testa-se a presença de astigmatismo, que será corrigido até conseguir-se a melhor AV. A esse olho, agora se adicionam +2,50 D e procede-se ao exame do olho contralateral.

Teste do dial O teste é realizado monocularmente, com o outro olho ocluído ou miopizado. O olho examinado deve ter reduzida sua miopização para permitir AV entre 0,67 (20/30) e 0,50 (20/40) (Figura 10).

Figura 10 Notar na ocular direita +2,00 D, porque, ao erro refrativo +1,25 D, está acrescentado +0,75 D para relaxar a acomodação e permitir AV entre 0,67 e 0,50. A ocular esquerda está ocluída.

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O paciente com astigmatismo não pode ver todas as linhas da carta astigmática com a mesma nitidez. As linhas que são vistas com a maior nitidez e a que é vista com a menor nitidez correspondem aos meridianos principais. O eixo do cilindro negativo corretor é colocado perpendicular à linha radial de maior nitidez (Figura 11). As cartas astigmáticas utilizadas com mais frequência são as de Snellen, o T de Taylor, o relógio de Wecker, as flechas de

Raubitscheck, o V de Maddox e a figura de Lancaster modificada por Regan (Figura 12).

Teste do cilindro cruzado O teste é realizado monocularmente sem necessidade de miopização do olho examinado. O cilindro cruzado de Jackson é constituído de dois cilindros de igual valor (± 0,25 D ou ± 0,50 D), um positivo e outro negativo, com eixos perpendiculares e um cabo equidistante desses eixos (Figura 13).

Figura 11 Teste do dial. Para o paciente sem astigmatismo, todas as linhas radiais têm a mesma nitidez. Na presença de astigmatismo, as linhas radiais não são vistas igualmente nítidas.

Figura 12 Figura de Lancaster e Reagan, que tem a forma de sol radiado, com raios negros de 5 mm sobre um fundo branco, separados de 10°.

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ça, o eixo encontra-se na posição exata, e, se notar diferença, o eixo do cilindro deve ser movido na direção do cilindro negativo do cilindro cruzado (no refrator corresponde ao ponto vermelho) (Figuras 14 e 15).

Figura 13 Cilindro cruzado de Jackson.

Anteposto ao olho do paciente, o cilindro cruzado induz a astigmatismo e podemos, girando o cabo, inverter a posição dos cilindros positivo e negativo. O cilindro cruzado causa um movimento simultâneo das linhas focais, anterior e posterior, do conoide de Sturm em um grau igual e oposto, produzindo, como consequência, um astigmatismo misto igual, porém de valor oposto nos meridianos principais. A técnica do cilindro cruzado presume que a melhor visão se alcança quando o círculo de menor confusão cai na retina e requer que este permaneça nela durante a prova. Para a determinação do eixo do cilindro, o paciente deve fixar duas ou três letras da menor linha de optotipos que consegue ver. Coloque no refrator um cilindro corretor aproximado, ponha o cabo do cilindro cruzado paralelo com o eixo do cilindro do refrator. Nessa posição, os eixos dos cilindros cruzados ficam a 45° do cilindro corretor. Pergunte ao paciente se nota diferença quando move o cilindro de um lado para o outro; se não notar diferen-

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Para a determinação do poder do astigmatismo, o cilindro cruzado deve ser rodado 45° no sentido horário do relógio, quando coincidem os eixos do cilindro negativo do cilindro cruzado e do cilindro do refrator (Figuras 16 e 17). O paciente deve fixar duas ou três letras da menor linha de optotipos que consegue ver. Em seguida, deve-se girar o cabo do cilindro cruzado. Se o paciente referir melhor visão com o eixo do cilindro negativo do cilindro cruzado sobre o eixo do astigmatismo previamente determinado, adiciona-se 0,25 D de poder ao cilindro (no refrator, par de pontos vermelhos). Enquanto o paciente referir melhor visão com o eixo do cilindro negativo do cilindro cruzado, adicionamos 0,25 D de poder ao cilindro. Caso refira melhor visão com o eixo do cilindro positivo do cilindro cruzado sobre o eixo do astigmatismo previamente determinado, reduzimos 0,25 D de poder ao cilindro (par de pontos brancos). O valor do poder do cilindro estará determinado quando não houver diferença de visão entre as duas posições do cilindro cruzado. Para a determinação do valor da adição de perto, o cilindro cruzado deve ser utilizado com a tabela de leitura de perto de Jaques. Essa tabela consiste em três linhas paralelas verticais de 1 polegada de largura cruzadas no centro por três linhas horizontais. O teste pode ser feito monocular ou

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Figura 14 Determinação do eixo do cilindro refrativo. Note que os eixos do cilindro estão a 45° do cilindro corretor. Movimente o cilindro de uma posição para outra.

Figura 15 Determinação do eixo do cilindro refrativo. Se o paciente notar diferença na visão quando movimenta o cilindro cruzado de um lado para outro, o eixo do cilindro deve ser deslocado na direção do cilindro negativo (no refrator, corresponde ao ponto vermelho).

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Figura 16 Determinação do poder do cilindro refrativo. Note que o cilindro cruzado foi rodado 45° no sentido horário do relógio, para coincidir os eixos do cilindro negativo do cilindro cruzado e do cilindro do refrator. Se o paciente referir melhor visão com o eixo do cilindro negativo do cilindro cruzado, adicionamos 0,25 D de poder ao cilindro (no refrator, corresponde ao par de pontos vermelhos).

Figura 17 Determinação do poder do cilindro refracional. Note que o cilindro cruzado foi rodado 45° no sentido horário do relógio, para fazer coincidir os eixos do cilindro positivo do cilindro cruzado e do cilindro do refrator. Se o paciente referir melhor visão com o eixo do cilindro positivo do cilindro cruzado, reduzimos 0,25 D de poder ao cilindro (no refrator, corresponde ao par de pontos brancos).

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binocularmente. Com a correção do erro refrativo de longe no refrator, coloca-se o cilindro cruzado de ±0,50 D com o eixo negativo a 90°. A tabela de leitura deve ser colocada na distância apropriada. Para o paciente presbita, as linhas horizontais aparecerão mais negras que as verticais. Adicionam-se lentes positivas de +0,25 D até que o paciente veja as linhas horizontais e as verticais igualmente negras (nítidas). Essa é a quantidade de adição necessária para perto. Se o paciente não for presbita, as linhas horizontais e verticais aparecerão igualmente nítidas (Figura 18).

Teste do buraco estenopeico É um teste subjetivo muito útil para diferenciar se a redução da AV dá-se por razões ópticas ou não ópticas, visto que o buraco estenopeico reduz os círculos de difusão na retina (Figura 19). Se o paciente com baixa visão vê melhor através do buraco estenopeico, a indicação é de que a redução de sua visão é decorrente do erro refrativo ainda não adequadamente corrigido. Quando a redução da visão se dá por ambliopia ou opacidades do meio, geralmente a AV não melhora, podendo inclusive diminuir.

Figura 18 Determinação da adição de perto com a utilização de cilindros cruzados negativos de ± 0,50 D com eixo a 90°. Colocadas a correção do erro refrativo e a adição de perto, o paciente presbita vê as linhas horizontais e verticais da tabela de Jaques igualmente nítidas.

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Figura 19 Teste do buraco estenopeico. Note o buraco estenopeico na ocular direita. A ocular esquerda está ocluída.

Teste bicromático (vermelho/verde) Trata-se de método rápido para refinar a refratometria subjetiva, a fim de evitar super ou subcorreções. É um teste subjetivo baseado no princípio da aberração cromática; ou seja, a luz branca, ao atravessar uma lente, tem seu foco dividido em vários planos, um para cada comprimento de onda que a compõe, de tal modo que o foco da cor verde situa-se mais próximo do cristalino, e o da cor vermelha, mais afastado. Quando se utiliza o filtro vermelho/verde do projetor de optotipos, observa-se que o hipermetrope tem melhor visão no fundo verde e o míope no vermelho (Figura 20). Quando, no final do teste, o míope referir melhor visão no verde (o

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hipermetrope no vermelho), isto indica supercorreção.

E P

A LHV LHV T

E P

B LHV LHV T

E P

C LHV LHV Figura 20 Resultados do teste bicromático para o olho emetrope (A), míope (B) e hipermetrope (C).

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Teste do balanceamento refratométrico binocular Todas as medidas de alinhamento e acomodação requerem o refinamento do exame refratométrico com o teste do balanceamento binocular.19 Para realizá-lo, inicialmente mantemos a ocular direita do refrator aberta e ocluímos a esquerda. Em seguida, adicionamos lentes positivas, +0,25 D de cada vez, até que, com o OD, o paciente identifique com dificuldade letras da linha de optotipos 0,67 (20/30). Repetimos o mesmo procedimento para o OE, com o OD ocluído. Nesse ponto, posicionamos os prismas rotatórios de Risley, sendo 3 ∆ BS na ocular direita e 3 ∆ BI na ocular esquerda (Figura 21) e acrescentamos +0,75 D para cada olho (AO), para relaxar a acomodação. Realizamos, então, o balanço dissociado, acrescentando lente positiva ao olho que enxergar mais claro,

até que AO estejam igualmente borrados. Então, removemos os prismas de Risley e adicionamos lentes negativas (–0,25 D de cada vez em AO), até que o paciente consiga ler 1,33 (20/15) ou 1,00 (20/20).

TESTES DE AVALIAÇÃO DE ACOMODAÇÃO E DE VISÃO BINOCULAR EM PACIENTES NÃO ESTRÁBICOS A avaliação da visão binocular envolve medidas de foria, da relação AC/A, das amplitudes de vergências e da estereopsia.

Testes de cobertura e prisma-cobertura (na ausência de estrabismo) Os testes de cobertura e prisma-cobertura são métodos objetivos de avaliar a presença, direção e magnitude das forias.

Figura 21 Balanceamento refratométrico binocular. Note a colocação dos dois prismas rotatórios de Risley girados em direção oposta, sendo 3 ∆ BS na ocular direita e 3 ∆ BI na ocular esquerda.

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Durante a execução dos procedimentos, devemos controlar a acomodação. Com subacomodação ocorre superestimação da exoforia ou hipoestimação da esoforia; com hiperacomodação, obtêm-se resultados opostos.11,14,19 Para a realização dos testes, necessitamos da projeção de uma letra isolada da tabela de optotipos de longe, equivalente a 0,67, ou de duas linhas acima da AVcc, de uma figura de acomodação posicionada a 40 cm da face do paciente, um oclusor e uma caixa ou régua de prismas. Instruímos o paciente para fixar um optotipo 0,67 da tabela de AV de longe. Em seguida, ocluímos OD e observamos o OE, enquanto o OD é coberto. Depois, ocluímos o OE e observamos o OD enquanto o OE é coberto. Permitimos ao paciente um tempo adequado para po-

der refixar o optotipo da tabela de AV de longe. Para iniciarmos a medida da foria, selecionamos prismas de poder baixo. Então, cobrimos um olho com o oclusor, posicionamos o prisma por detrás do oclusor (o olho descoberto é o olho fixador), alternamos o oclusor de um olho para outro e observamos apenas o movimento do olho por detrás do prisma. Interpomos prismas de diferentes poderes até obtermos a neutralidade do movimento. Anotamos a magnitude do poder e a base do prisma. Repetimos, agora, o procedimento para perto, utilizando a figura de acomodação colocada a 40 cm. Os valores esperados de foria de longe são 1 ∆ exoforia com desvio-padrão de ± 2 ∆; e de perto, 3 ∆ exoforia com desviopadrão de ± 3 ∆ (Tabela 4).19

Tabela 4 Resultados esperados de alguns dos testes de visão binocular Testes

Valores esperados

Desvio-padrão

Amplitude/acomodação

18,50 – 0,30 × idade (anos)

±2∆

PPC

15 cm

± 3 cm

– distância

1 exoforia

±2∆

– perto

3 exoforia

±3∆

Relação AC/A

4:1

±2

Distância/prisma BN

6–8

±3∆

Perto/prisma BN

12 – 15

±4∆

Distância/prisma BT

15 – 20

±8∆

Perto/prisma BT

25 – 30

±6∆

Cobertura/prisma foria horizontal

Vergência horizontal

Fonte: Scheiman M, Wick B. Clinical Management of Binocular vision. heterophoric, Accomodative, and Eye Moviment Disorders. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 2002; 3-118.19

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Medida de foria horizontal Em sala moderadamente iluminada, colocamos o valor do erro refrativo no refrator e mostramos ao paciente uma coluna horizontal de optotipos 0,67 (20/30) da tabela de AV de longe. Em seguida, colocamos o prisma de 6 ∆ BS presente no dial da ocular direita e o prisma rotatório de Risley na ocular esquerda (inicialmente ajustado no zero) (Figura 22). Assim, haverá dissociação das imagens, e a coluna horizontal de optotipos será observada inferiormente pelo OD e superiormente pelo OE. Se houver deslocamento das colunas de optotipos, movemos o prisma rotatório de Risley até o paciente informar o alinhamento das imagens. Se, no ponto do alinhamento das imagens, o prisma rotatório do OE estiver ajustado com BN, registramos o resultado como exoforia; se com

BT, como esoforia. Por exemplo, registro de 3 ∆ BT (3 ∆ esoforia) e sem desvio-zero (ortoforia). Valores de longe esperados da medida de foria horizontal: 1 ∆ exoforia com desvio-padrão de ±2 ∆ (Tabela 4).19 Devemos agora repetir o procedimento para perto: colocamos o cartão de leitura a 40 cm e mostramos ao paciente uma letra isolada ou uma coluna horizontal de letras equivalentes a 20/30. Valores esperados: 3 ∆ exoforia com desvio-padrão de ± 3 ∆ (Tabela 4).19

Medida de foria vertical Em sala moderadamente iluminada, colocamos o valor do erro refrativo no refrator e mostramos ao paciente um único optotipo correspondente a 0,67 (20/30) da tabela de AV de longe. Em seguida, instruí-

Figura 22 Medida de foria horizontal. Note o prisma de 6 ∆ BS no dial da ocular direita e o prisma rotatório de Risley na ocular esquerda. Havendo deslocamento, mova o prisma rotatório de Risley (ocular esquerda) até o paciente informar o alinhamento das imagens.

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mos o paciente para abrir AO. Colocamos o prisma de 10 ∆ BI presente no dial esquerdo e o prisma rotatório de Risley na ocular direita (inicialmente, ajustado no zero) (Figura 23). Haverá dissociação das imagens. Se o optotipo direito ficar inferior ao esquerdo, haverá hiperforia direita; se o esquerdo situar-se inferior ao direito, haverá hiperforia esquerda. Havendo deslocamento, movemos o prisma rotatório de Risley (OD) até o paciente informar o alinhamento das imagens e, então, anotamos a magnitude e a direção do prisma.

Medida de foria horizontal com a vareta de Maddox Em sala moderadamente iluminada, colocamos o valor do erro refrativo no refrator, e mostramos ao paciente um foco redondo de luz projetado na tela da tabela de AV

de longe. Em seguida, colocamos a vareta de Maddox com orientação horizontal (vai criar uma linha vertical) na ocular esquerda, para provocar dissociação. Colocamos, então, o prisma rotatório de Risley na ocular direita, na posição para introduzir prisma de base horizontal (Figura 24). Informamos ao paciente que duas imagens deverão ser observadas: uma correspondente ao foco de luz e a outra, à linha vertical. Enquanto movemos o prisma rotatório, solicitamos ao paciente olhar o foco de luz e observar que ele estará se deslocando em direção à linha, até alinharse a ela. O olho que observa a luz tornase o fixador, enquanto o que está atrás da vareta de Maddox desvia-se. Se o paciente informar a linha à direita da luz, tratase de esoforia; se houver cruzamento de imagem, exoforia. Se, no ponto de alinha-

Figura 23 Medida de foria vertical. Note a colocação do prisma de 10 ∆ BI no dial esquerdo e a colocação do prisma rotatório de Risley na ocular direita para medida da foria. Mova o prisma rotatório de Risley (OD) até o paciente informar o alinhamento das imagens.

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Figura 24 Medida de foria horizontal. Note a vareta de Maddox com as estrias horizontais colocadas na ocular esquerda e o prisma rotatório de Risley colocado na ocular direita, na posição para introduzir o prisma de base horizontal.

mento das imagens, o prisma rotatório do OE estiver ajustado no zero, registramos o resultado como ortoforia. Valores de longe esperados: ortoforia para 2 ∆ exoforia.20 Devemos, agora, repetir o procedimento para perto. Para tanto, empregamos uma lanterna colocada a 40 cm. Os valores esperados são os mesmos do teste de longe.20

Medida de foria vertical com a vareta de Maddox Em sala moderadamente iluminada, colocamos o valor do erro refrativo no refrator e mostramos ao paciente um foco de luz redondo projetado na tela da tabela de optotipos de longe.20 Colocamos, então, a vareta de Maddox com orientação vertical (vai criar uma linha horizontal) na ocular direita, para provocar dissociação. Posicionamos o prisma rotatório de Risley na

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ocular esquerda, para introduzir o prisma de base vertical (Figura 25). Informamos ao paciente que duas imagens serão vistas: uma correspondente ao foco de luz e a outra, à linha horizontal. Enquanto movemos o prisma rotatório, solicitamos ao paciente olhar o foco de luz e observar que ele estará se movendo em direção à linha, até alinhar-se a ela. O olho que observa a luz torna-se fixador, enquanto o que está por detrás da vareta desvia-se. A linha no sentido horizontal mede a foria vertical; se passar abaixo da luz, teremos hiperforia direita, se acima, hiperforia esquerda e ortoforia passando através da luz. Valores esperados: ortoforia com desvio-padrão de ± 0,25 ∆. Devemos, agora, repetir o procedimento para perto. Para tanto, empregamos uma lanterna colocada a 40 cm. Os valores esperados são os mesmos do teste de longe.

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Figura 25 Medida de foria vertical. Note a vareta de Maddox com as estrias verticais colocadas na ocular direita (vai criar uma linha horizontal) e o prisma rotatório de Risley na ocular esquerda, na posição para introduzir prisma de base vertical.

Medida de cicloforia com as varetas de Maddox Em sala moderadamente iluminada, colocamos o valor do erro refrativo no refrator e mostramos ao paciente um foco de luz redondo, projetado na tela da tabela de AV de longe. Em seguida, colocamos os prismas rotatórios de Risley em AO e introduzimos 3 ∆ BI no OD e 3 ∆ BS no OE, para quebrar a fusão e dissociar as imagens. Colocamos as varetas de Maddox com orientação vertical em AO. O paciente verá duas linhas horizontais, sendo a superior no OD e a inferior no OE. Informamos ao paciente que duas imagens serão vistas. Perguntamos se as linhas estão paralelas ou inclinadas. Se o paciente responder que uma está inclinada em relação à outra, existe cicloforia (Figura 26). Enquanto

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movemos a direção da vareta de Maddox, solicitamos ao paciente olhar as duas linhas até que elas se tornem paralelas. No refrator Bausch & Lomb, a movimentação da vareta de Maddox na direção do sinal positivo significa excicloforia e, do negativo, incicloforia. Valor esperado: ortoforia.

Determinação da amplitude de acomodação (AA) O objetivo é determinar o máximo de acomodação que os olhos são capazes de realizar. Para tanto, posicionamos o refrator com a correção do erro refrativo, distância interpupilar (DIP) de perto, colocamos o cartão de leitura a 40 cm e ocluímos o OE. Pedimos, então, ao paciente ler com o OD a segunda linha do cartão de leitura (J 2). Se o paciente for

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–

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Figura 26 Medida de cicloforia com as varetas de Maddox e prismas para quebrar a fusão e dissociar as imagens. (A) sem cicloforia e (B) com cicloforia.

Caso o paciente corrigido para longe consiga ler até 10 cm, a amplitude de acomodação (AA) será 10 D. Caso seja presbita e tenha sido colocada lente de +2,50 D, e o paciente leu até 20 cm, a AA será +5,00 –2,50 = +2,50 D. A média de AA esperada é 18,50 – 0,30 × idade em anos.7 Por exemplo, para um paciente de 20 anos, a AA média esperada é 18,50 – 6,00 = 12,50 D.

Medida do ponto próximo de convergência Para a realização do teste, necessitamos de uma figura de acomodação, de lanterna pequena ou de óculos com lentes ver-

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–

presbita, adicionamos +2,50 D à correção de longe. Aproximamos do OD o cartão de leitura até o paciente referir borramento da segunda linha de leitura. Registramos essa distância. Depois, ocluímos o OD e repetimos o mesmo procedimento para o OE. Registramos a distância em que ocorreu o borramento visual. Repetimos, ainda, o mesmo procedimento com AO. Registramos a distância em que ocorreu o borramento.

30 15

B Sem cicloforia

Com cicloforia

de-vermelho. Caso o paciente use óculos de perto, solicitamos colocá-los. Colocamos a figura de acomodação a 40 cm da face do paciente, ao nível de seus olhos. Solicitamos que olhe uma letra isolada na figura de acomodação, por exemplo, de 20/50. Movemos lentamente a figura de acomodação na direção dos olhos, mantendo-a entre os olhos. Solicitamos ao paciente que se esforce ao máximo para manter única a imagem da letraalvo. Instruímos o paciente para informar quando passa a ver duas letras-alvo. Anotamos a distância em que o paciente refere a diplopia. Quando suspeitamos que, com dissociação, podemos revelar um ponto próximo de convergência mais afastado, repetimos o teste, usando a lanterna ou os óculos com as lentes verde-vermelho. Deve-se repetir o teste 4–5 vezes. Os pacientes assintomáticos apresentam pouca alteração na sua repetição, enquanto os sintomáticos têm convergência significativamente menor com a repetição do teste.21 Valor esperado: 15 cm (devio-padrão ±3 cm) (Tabela 4).19

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Medida da relação AC/A O teste tem por objetivo determinar a alteração da convergência que ocorre quando o paciente exerce ou relaxa a acomodação. A relação AC/A pode ser calculada pelos seguintes métodos: ■■ Método do Gradiente 1. Medida de longe usando lentes negativas. O teste prisma-cobertura (TPC) é realizado para longe, com e sem lentes negativas (comumente –3,00 D). 2. Medida de perto, usando lentes positivas. O teste prisma-cobertura (TPC) é realizado para perto com e sem lentes positivas (comumente +3,00 D). Relação AC/A = TPC exercendo acomodação – TPC sem acomodação/magnitude da acomodação exercida. ■■ Método da Heteroforia O TPC é realizado para longe e para perto, e a distância interpupilar (DIP) é medida. O sinal positivo é usado para esoforia e o negativo para exoforia.

dida pelo método do gradiente é 4/1, com desvio-padrão de ±2 (Tabela 4).19

Medida das amplitudes de divergência e convergência com os prismas rotatórios de Risley Em sala moderadamente iluminada, colocamos o valor do erro refrativo no refrator e mostramos ao paciente uma coluna vertical de optotipos 0,67, ou duas linhas acima da melhor AVcc. Em seguida, posicionamos os prismas rotatórios de Risley (AO) na posição vertical. Movimentamos ambos os prismas para oferecerem valores prismáticos crescentes e iguais de BN (Figura 27) e de BT (Figura 28) para AO até o paciente não ser capaz de manter visão binocular única. Depois, repetimos o mesmo procedimento para perto, mostrando uma linha de letras pequenas no cartão de leitura (40 cm). Os valores esperados para amplitude de divergência são 7 ∆ ± 3 ∆ BN (longe) e 21 ∆ ± 4 ∆ BN (perto), e para amplitude de convergência, 19 ∆ ± 8 ∆ BT (longe) e 21 ∆ ± 6 ∆ BT (perto).19

Relação AC/A = DIP + (TPC de perto – TPC de longe/magnitude da acomodação exercida).

Medida das amplitudes de divergência e convergência com régua de prismas

A foria de perto poderá variar de acordo com o valor da relação AC/A: se for alta, haverá mais eso e menos exo, e, se baixa, menos eso e mais exo. Os valores esperados da relação AC/A diferem, segundo os dois métodos: no método da heteroforia, varia de 6-9 D prismáticas por dioptria de acomodação, e de 3-5 D prismáticas no método do gradiente.22 Pode haver diferenças entre os dois métodos de medida. Os valores esperados da relação AC/A me-

Em sala moderadamente iluminada, mostramos ao paciente com a correção (óculos ou armação de provas) uma linha vertical de optotipos correspondentes a 0,67 (20/30) (ou AV 2 linhas acima da melhor AVcc). Em seguida, posicionamos a régua de prismas diante de um dos olhos (Figura 29), e iniciamos oferecendo valores prismáticos crescentes e iguais de BN e, depois, de BT até a quebra da fusão. Registramos esse va-

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Figura 27 Medida da amplitude de divergência. Note os prismas rotatórios de Risley colocados na posição vertical e movimentados para criar prisma de BN em AO.

Figura 28 Medida da amplitude de convergência. Note os prismas rotatórios de Risley colocados na posição vertical e movimentados para criar prisma de BT em AO.

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e, para amplitude de convergência, 15 a 20 ∆ (longe) e 25 a 30 ∆ (perto). 22

Medida de estereopsia com o Stereo Fly Test O teste deve ser realizado a 40 cm com excelente iluminação e com o paciente usando sua correção e óculos com lentes polarizadas. Inicialmente, pedimos ao paciente que pegue na asa da mosca (3.000 s de arco de disparidade horizontal). Se o paciente for criança, seguimos com as fileiras de animais. Instruímos a criança para apontar em cada fileira o animal que Figura 29 Barra de prismas posicionada para a medida de vergências horizontais.

parece estar mais à frente dos outros. As fileiras A, B e C têm, respectivamente, 400, 200 e 100 s de arco de disparidade horizontal. Para os pacientes adultos, se-

lor. Depois, repetimos o teste para per-

guimos com os conjuntos de quatro círcu-

to, usando o cartão de leitura (40 cm) e

los numerados de 1 a 9, e solicitamos que

mostramos ao paciente uma coluna ho-

apontem em cada conjunto qual o círculo

rizontal de letras pequenas. Os valores

que aparenta estar mais à frente dos ou-

esperados para amplitude de divergên-

tros. Apresentam de 800 a 40 s de dispari-

cia são 6–8 ∆ (longe) e 12–15 ∆ (perto),

dade horizontal (Figura 30).

Figura 30 O Stereo Fly Test distribuído pela Stereo Optical Company.

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Resultados esperados dos testes de acomodação e visão binocular Nos dados da Tabela 4, estão os resultados esperados de alguns dos testes de acomodação e visão binocular.

CORREÇÃO ÓPTICA DOS ERROS REFRATIVOS Na maioria dos casos, o diagnóstico do erro refrativo é relativamente fácil. A correlação entre os sinais e os sintomas clínicos do paciente (AV e refração) é muito alta. Contudo, a presença do erro de refração sozinho nem sempre justifica a sua correção com óculos ou lentes de contato. As necessidades de cada paciente devem ser avaliadas individualmente e a decisão da prescrição baseia-se em, pelo menos, um dos quatro pontos a seguir:23 ■■ Diminuição da acuidade visual: a melhor maneira para definir se as lentes propostas melhoram significativamente a visão é perguntar ao paciente. Coloca-se a correção óptica em armação de prova e pede-se que o paciente avalie se a melhora da acuidade visual justifica o uso de óculos. ■■ Astenopia: a caracterização da astenopia é fundamental; não se deve rotular como astenopia todo desconforto craniano ou ocular associado aos trabalhos de perto. O ardor ocular ou a sensação de olho seco são com frequência associados aos trabalhos de perto, sem contudo serem consequência de esforço acomodativo. Algumas cefaleias associadas ao esforço de leitura não se relacionam a esforço acomodativo ou insuficiência de convergência, pois a

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tensão da musculatura cervical causa cefaleia tensional. A cefaleia tensional postural poderá piorar com o esforço causado pela tentativa de leitura quando há diminuição da acuidade visual (p. ex., astigmatismo miópico). ■■ Ambliopia: a idade ambliopiogênica é a única situação na qual o uso de lentes corretoras não é opção pessoal do paciente, pois a falta do uso de lentes corretoras acarretará sequelas. A prescrição baseada unicamente na prevenção ou tratamento da ambliopia deve ser abandonada após a idade ambliogênica, deixando, mais uma vez, a critério do paciente a opção ou não do uso de lentes corretoras. ■■ Alterações da visão binocular: em algumas situações, a prescrição será indicada mesmo na ausência da diminuição da AV, astenopia e risco de ambliopia, como no tratamento de alguns desvios oculares, tais como nos esodesvios parcial ou totalmente acomodativos e nos exodesvios intermitentes que apresentam diminuição unilateral da AV. Após o período de maior risco de ambliopia, a prescrição baseia-se nos critérios anteriores descritos.

SUMÁRIO A realização de exame refratométrico cuidadoso, incluindo refratometria binocular, medidas da amplitude de acomodação, de forias (longe e perto), das vergências horizontais (amplitudes de convergência e divergência), da vergência vertical e de estereopsia, são importantes para a determinação do erro refrativo e de eventuais problemas

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visuais binoculares presentes e/ou desencadeados pela prescrição oftálmica.19,24

fraction. Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2006; 645-81.

REFERÊNCIAS

14. Polisuk P. Compreendendo a Topografia da Córnea. In: Polisuk P (ed). Topografia da Córnea. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; 21-49.

1. Bicas HE. Cicloplegia. In: Bicas HE, Alves AA, Uras R (eds). Refratometria Ocular. São Paulo: CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; 193-7.

15. Souza SJF. Retinoscopia. In: Bicas HEA, Alves AA, Uras R (eds). Refratometria Ocular. São Paulo: CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; 197-201.

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Avaliação da Prescrição Médica

2 Hipermetropia

Milton Ruiz Alves Mariza Polati Iara Debert

O termo hipermetropia vem do grego hyper (aumentada) + metron (medida) + óps (olho). A hipermetropia ocorre quando o olho, em repouso acomodativo, tem poder refrativo insuficiente para seu comprimento axial.

SINAIS E SINTOMAS Na hipermetropia, a AV não é afetada se sua magnitude for baixa ou se a amplitude de acomodação (AA) for capaz de compensá-la. O esforço acomodativo pode causar desconforto, particularmente nas atividades de perto. A hipermetropia moderada/alta reduz mais a AV de perto do que a de longe e, na criança, pode levar à ambliopia unilateral ou bilateral quando não corrigida. A hipermetropia é frequentemente associada à esoforia, esotropia e ambliopia, que podem ser eliminadas ou minimizadas com a correção do erro refrativo.1

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CLASSIFICAÇÕES Classificação pelos aspectos anatômicos Borish2 classificou a hipermetropia em axial (quando o comprimento axial é muito curto para o poder refrativo total do olho em repouso acomodativo) e refrativa (quando o poder refrativo total do olho em repouso acomodativo é insuficiente para seu comprimento axial). O autor ainda dividiu a hipermetropia refrativa em hipermetropia de índice (quando um ou mais índices de refração dos meios ópticos oculares são anômalos); de curvatura (quando o aumento dos raios de curvatura de uma ou mais superfícies refrativas produz diminuição do poder refrativo total ocular); e de câmara anterior (quando a diminuição da profundidade da câmara anterior diminui o poder refrativo total ocular).

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Outros fatores anatômicos que produzem hipermetropia incluem a ausência do cristalino (afacia) e seu deslocamento.

●● Hipermetropia facultativa – corresponde à parte da hipermetropia manifesta que pode ser compensada pela acomodação.

Classificação pelos valores de hipermetropia

●● Hipermetropia absoluta – corresponde à parte da hipermetropia manifesta que não pode ser compensada pela acomodação.

A hipermetropia pode ser classificada como baixa (até +3,00 D), moderada (+3,01 a +5,00 D) e alta (>+5,01 D).3

Classificação em hipermetropia fisiológica e patológica A hipermetropia fisiológica corresponde ao erro refrativo que se encontra dentro dos limites da variação biológica normal, enquanto a hipermetropia patológica encontra-se fora desses limites. A redução do comprimento axial pode ocorrer como resultado da presença de lesão tumoral intraocular ou de aplanamento anormal da córnea (córnea plana).3

Classificação pela ação da acomodação A hipermetropia total pode ser classificada pela ação da acomodação em:3 ■■ Hipermetropia total – corresponde ao total da hipermetropia revelada pelo exame refratométrico sob cicloplegia; divide-se em hipermetropia latente e manifesta. ■■ Hipermetropia latente – corresponde à parte da hipermetropia total compensada pelo tônus do músculo ciliar. ■■ Hipermetropia manifesta – divide-se em hipermetropia facultativa e absoluta.

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Vamos exemplificar com um paciente de 35 anos de idade que apresenta AVsc 0,50. Se montarmos em armação de provas correções do erro refrativo, começando com lente positiva de +0,25 D e depois formos aumentando a correção gradualmente, com a adição a cada vez de +0,25 D, verificamos que, com +1,00 D, o paciente enxerga 1,00 (20/20) (+1,00 D corresponde à hipermetropia absoluta). Continuando a adicionar lentes de +0,25 D, e com o total de +2,25 D, ele ainda tem AV 1,00 (a hipermetropia manifesta é +2,25 D. Desse total, +1,00 D corresponde à absoluta e +1,25 D à facultativa). Sob cicloplegia, a hipermetropia total é +3,50 D (AV 1,00) (hipermetropia total). Nesse exemplo, a hipermetropia latente corresponde a +1,25 D (hipermetropia total – hipermetropia manifesta).

ALTERAÇÕES REFRATIVAS COM A IDADE Programas com caráter preventivo, como os testes de triagem ocular na infância, preconizados pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), American Academy of Pediatrics (AAP) e Royal College of Pediatrics and Child Health (RCPCH), são fundamen-

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Hipermetropia

tais para identificar alterações oculares ou a probabilidade de desenvolvimento visual anormal.4-7 Nos dados do Quadro 1 são apresentados idade das crianças, exames propostos na triagem oftálmica e critérios de referência ao oftalmologista. Cerca de 90% dos olhos dos recém-nascidos têm menos de +5,00 D. O limite superior de normalidade para a criança pré-verbal é menos que +3,50 D. A hipermetropia praticamente não varia até os 3,5 e, aos 6 anos de idade, está ao redor de +1,75 D. A partir daí, ocorre redução gradual da hipermetropia de 0,12 D por ano de vida.9 A hipermetropia altera-se pouco no decorrer da vida e não está associada a alterações patológicas que são encontradas na miopia. Tipicamente, a maioria das crianças tem hipermetropia aos 5 anos de idade. O aumento observado em adoles-

centes e adultos geralmente não representa aumento real da hipermetropia, mas um incremento na magnitude da hipermetropia manifesta, em virtude da diminuição da amplitude de acomodação que ocorre com o aumento da idade.

FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO ÓPTICA Como regra geral, aceita-se que não se deve prescrever correção óptica se o erro refrativo for pequeno, AV normal, se o paciente tiver boa saúde, não se queixar de astenopia acomodativa e nem manifestar alterações do balanço muscular. A correção deve ser prescrita no caso de uma dessas condições não ser respeitada.10 Em criança com idade inferior a 6 ou 7 anos, algum grau de hipermetropia é fisio-

Quadro 1 Idade das crianças, exames propostos na triagem oftálmica e critérios de referência ao oftalmologista Idade da criança Recém-nascidos

Lactantes

Entre 3 e 4 anos de idade

Exames propostos

Critérios de referência

1. Inspeção externa

1. Nistagmo, malformações, ptose, fotofobia, lacrimejamento

2. Reflexo vermelho

2. Ausência de reflexo vermelho, leucocoria

1. Alinhamento ocular

1. Desvio fixo em qualquer idade, qualquer desvio a partir dos 6 meses

2. Avaliar comportamento visual

2. Qualquer alteração no comportamento visual

1. Teste de visão estereoscópica

1. Se não apresentar visão estereoscópica

2. Medida da acuidade visual

2. Medida monocular AV menor que 0,5

3. Teste Hirschberg

3. Qualquer desvio

4. Teste de cobertura

4. Estrabismo latente ou fixo

Maiores de 4 anos de idade

1. Medida da acuidade visual

1. Acuidade monocular < 0,6 diferença de duas linhas de AV, entre os dois olhos

Idade escolar

1. Medida da acuidade visual

2. Visão de cores

1. Medida menor que 1,0 diferença de duas linhas de AV, entre os dois olhos

Fonte: Modificado e adaptado das recomendações da PREVINFAD/PAPPS.8

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

lógico, e a correção deve ser dada apenas se houver alteração da motilidade ocular extrínseca. Um pequeno erro refrativo pode requerer correção na criança sintomática, com idade entre 8 e 16 anos, que usa excessivamente a visão de perto (leitura, escrita, computador, videogame etc.). Se o erro refrativo for mais que +3,00 D, é provável que o uso das lentes corretoras deva ser constante; se abaixo de +3,00 D, apenas para atividades visuais de perto. Na pessoa com mais idade, o uso dos óculos depende da AVsc e de sintomas. O adulto jovem com menos de +3,00 D, AV normal e sem sintomas raramente necessita de correção. A pessoa com +3,00 D pode estar confortável sem correção aos 25 anos de idade, mas, aos 35 anos, pela diminuição da amplitude de acomodação, pode requerer correção de perto. Algumas vezes, prescreve-se para perto a correção total encontrada sob cicloplegia e, para longe, o total da hipermetropia manifesta. Mais tarde na vida, com a diminuição ainda mais acentuada da amplitude de acomodação, parte substancial da hipermetropia torna-se absoluta e, então, os óculos passam a ser necessários também para longe.10-12 O exame refratométrico deve ser realizado sob cicloplegia. Augsburger13 ressalta sua importância para o diagnóstico de pseudomiopia por espasmo acomodativo. No entanto, a maioria das pessoas com hipermetropia não necessita correção ou beneficia-se de correção parcial. Se o hipermetrope tem AVsc adequada para as necessidades de longe e de perto, sem sintomas de astenopia ou alterações funcionais quando acomoda para compensar a

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hipermetropia manifesta, então não precisa de prescrição óptica.10-12

Acomodação e vergência O desconforto experimentado pelas pessoas com hipermetropia não corrigida, com frequência, é provocado pelo esforço acomodativo necessário para neutralizar o erro hipermetrópico. Isto pode ser ocasionado pelo esforço para manter a binocularidade. Muitas pessoas com hipermetropia não corrigida têm esoforia, tanto para longe quanto para perto, e precisam usar a amplitude de vergência fusional para manter a visão binocular. A correção da hipermetropia diminui a esoforia e a demanda de vergência fusional e, frequentemente, alivia os sintomas do paciente. A conduta nas forias associadas com relação AC/A alta/baixa é determinada sobretudo pela magnitude da relação AC/A. Entre os pacientes com relação AC/A alta, é importante diferenciar os excessos de convergência daqueles com excesso de divergência. No excesso de convergência, identifica-se esoforia de perto, ortoforia ou esoforia baixa/moderada de longe e relação AC/A alta. No excesso de divergência, encontra-se mais exoforia de longe do que de perto. Outra característica básica inclui a tendência de o desvio ser intermitente e variar com a atenção. O prognóstico do tratamento do excesso de convergência é excelente. A maioria dos casos responde à adição de lente positiva, e não ao uso de prismas. A mensuração da foria é essencial na determinação do valor da adição de perto.14,15 Esotropia com hipermetropia subcorrigida pode se tornar exotropia com hipermetropia supercorrigida.16

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Hipermetropia

Essa situação pode ser evitada medindo-se a foria com o emprego de lentes positivas de diferentes dioptrias, e apenas prescrevendo-se as lentes que mais reduzem a esoforia. Em contraposição ao êxito da adição de lentes positivas no tratamento do excesso de convergência, a maioria dos casos de excesso de divergência responde bem à terapia visual.14,15 A diferença que distingue a relação AC/A baixa da alta é sua relativa ineficiência em responder às lentes positivas na modificação da magnitude das forias. Entre os pacientes com relação AC/A baixa, devemos diferenciar aqueles com insuficiência de convergência daqueles com insuficiência de divergência. Na insuficiência de convergência, pode-se encontrar exoforia de perto, ortoforia ou baixa exoforia de longe, PPC alterado e relação AC/A baixa. A maioria dos sintomas ocorre com a leitura ou no trabalho de perto. A correção da hipermetropia cria dificuldades na conduta desses casos, uma vez que aumenta a magnitude de exoforia e, consequentemente, a demanda de vergência fusional, que, por sua vez, exacerba os sintomas do paciente. Se a hipermetropia significativa estiver presente, deve-se fazer prescrição parcial para aliviar os sintomas astenopeicos de perto e indicar terapia visual.14,15 A insuficiência de divergência manifesta-se com esoforia de longe, de 2 a 8 ∆, pequena esoforia de perto, versões normais e reduzida divergência de longe. O sintoma mais comum é a diplopia de longe, que aparece com cansaço e desaparece com o repouso. Deve ser feito diagnóstico diferencial com outras condições, como o excesso de convergência e esofo-

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ria básica, paralisia do VI nervo e paralisia de divergência. Nesses casos, deve-se prescrever o maior valor da hipermetropia que diminua ao máximo possível a esoforia. Na maioria dos casos, a indicação de prismas horizontais de BT representa o primeiro e mais eficaz tratamento da insuficiência de divergência. Pelo fato de a insuficiência de divergência produzir sintomas de longe, a correção óptica deve ser para longe e seu uso deve ser constante. Se o paciente não tolerar a correção prismática de BT para perto, indica-se terapia visual.

Quando prescrever A decisão sobre quando prescrever a hipermetropia é baseada na AVsc e nos sinais e sintomas do paciente. A correção óptica faz parte do tratamento e prevenção da ambliopia e do estrabismo, particularmente na criança com menos de 6 anos de idade (Figura 1). A ambliopia refracional bilateral pode ocorrer em crianças com hipermetropia acima de +4,00 D. A ambliopia refracional unilateral pode se desenvolver com anisometropia hipermetrópica com diferença de +1,00 D entre os olhos.17 A magnitude da hipermetropia encontrada na refratometria estática é somente o ponto de partida para a determinação da prescrição. O Orinda Study recomendou exame ocular completo da criança com +1,50 D identificada em exames de triagem visual.18 Ciner19 recomendou correção de hipermetropia de +2,00 D ou mais em pacientes pediátricos para prevenir ambliopia refracional e problemas binoculares. No entanto, advogamos a correção de hipermetropia acima

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Hipermetropia

Esotropia

Ortoforia

Dentro dos limites superiores normais até 30 meses ≤ +4,50 D 31-48 meses ≤ +4,00 D > 48 meses ≤ +3,50 D

Fora dos limites superiores

> +4,50 D

< +4,50 D

AV, visão binocular e desenvolvimento visual normal

Prescrição

AV, visão binocular e desenvolvimento visual anormal

Observar

Prescrição

Figura 1 Conduta clínica em hipermetropia em crianças (AAPOS, 2013).

de +4,00 D em pacientes pediátricos e de +3,00 D em escolares. Contudo, hipermetropia menor deve ser corrigida no paciente com sintomas astenopeicos, esoforia ou esotropia, ou na presença de anomalias da acomodação-convergência. O exame refratométrico precisa ser realizado sempre sob cicloplegia, sendo mandatório em crianças, quando há esoforia ou esotropia, relação CA/A alta, ambliopia estrabísmica ou se usam óculos com a hipermetropia subcorrigida. Geralmente, a instilação de 1 gota de ciclopentolato a 1%, 2×,

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com intervalo de 5 min e exame realizado 40 min depois, é suficiente para produzir cicloplegia na criança e no adulto jovem. A correção total da hipermetropia medida sob cicloplegia é a recomendada para criança com hipermetropia e ambliopia refracional, seguida de terapia da ambliopia se a visão não melhora com o uso constante dos óculos.12 Em crianças com mais de 6 anos de idade, as necessidades visuais devem ser levadas em conta na prescrição. Geralmente, as crianças não usam os óculos

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Hipermetropia

que borram sua visão de longe. Crianças mais velhas, que estão frequentando a escola, são mais críticas que as mais novas. Se os óculos melhoram a visão, usamnos; se pioram a visão, não os usam. Assim, nas crianças e adultos que se queixam de visão borrada para longe com os óculos, o exame refratométrico pós-cicloplégico é útil. Pessoas com esotropia acomodativa necessitam de correção total da hipermetropia medida sob cicloplegia. Algumas crianças com a correção total da hipermetropia podem ficar sem desvio para longe e exibir ainda grande esotropia para perto, sendo necessária a adição para perto (na forma de bifocal executive ou flat top, com o topo do segmento posicionado na altura da região média da pupila) e avalia-se o total da adição em função da redução da esotropia para perto. O uso dos óculos durante todo o período em que a criança estiver acordada, é indispensável.

Lentes oftálmicas As prescrições de pequenos graus de hipermetropia podem ser montadas em armação convencional, e as lentes confeccionadas de policarbonato ou trivex. Os pacientes com altos graus de hipermetropia devem escolher armações pequenas e lentes de alto índice ou asféricas. Os pacientes hipermetropes corrigidos geralmente usam seus óculos em tempo parcial e, por essa razão, são menos motivados que os míopes para usar lentes de contato (LC). A maioria das pessoas com hipermetropia tem baixo ou moderado grau do erro refrativo, o

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que, no geral, não afeta muito a visão de longe; porém, pacientes com altos graus de hipermetropia que utilizam os óculos constantemente são mais motivados para o uso de LC.

ESTUDOS DE CASOS ■■ Paciente com 5 anos de idade, sexo masculino, primeira avaliação, encaminhado pela professora da pré-escola que o identificou em exame de triagem visual. Sem queixas visuais. Não usa medicação, sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD e OE 0,67. ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe E 4 ∆ e perto E 8 ∆. ●● Ceratometria OD: 44,50 180°/ 45,00 90°; OE: 44,50 180°/45,00 90°. ●● AV estereoscópica 100 s de arco (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): AO: +6,50 D (OD e OE AV 0,67) e AV não melhora com buraco estenopeico. ●● Px: AO: +6,50 D. –– Teste de cobertura cc L e P (ortoforia). –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Uso constante dos óculos. –– Revisão em 3 a 6 meses para acompanhar o desenvolvimento visual.

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Comentários A ambliopia pode ser definida como redução da AVcc de 0,7 (20/30) ou menos em um ou em AO ou duas linhas de diferença entre AO, na ausência de doença.20 A criança apresenta AVcc reduzida (0,67) pela ambliopia refracional. Nesse caso, AO tornaram-se amblíopes, como resultado de deprivação visual bilateral pelas imagens retínicas significativamente borradas. A AVcc continuou reduzida após a prescrição inicial (ambliopia refracional), podendo melhorar, no decorrer do tempo, com o uso constante dos óculos. O tratamento da ambliopia refracional começa com a prescrição total e o uso constante da correção do erro refrativo (AO +6,50 D). As lentes oftálmicas devem ser de policarbonato ou trivex, e a armação pequena e bem ajustada. As lentes asféricas são mais leves, reduzem o efeito “olho de boi” e dão a impressão de que o erro refrativo é menor. O uso constante dos óculos geralmente é suficiente para a AV se desenvolver e alcançar 1,00 nos próximos 2 a 3 anos de idade. As crianças apresentam adaptação fácil aos óculos, sobretudo quando o uso deles melhora a AV. Caso haja queixa de baixa visão de longe, propõe-se reduzir +0,50 D de cada lente. Devem ser feitas revisões a cada 3 a 6 meses para acompanhar o desenvolvimento visual. No final do segundo ano de acompanhamento da criança, a AVcc era 1,00 (AO) e a estereopsia 40 s de arco (Stereo Fly Test). ■■ Paciente com 8 anos de idade, sexo masculino, avaliado em exame de roti-

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na. Sem queixas visuais. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD e OE 1,00. ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto X’ 2 ∆. ●● Ceratometria OD: 43,00 180°/43,50 90°; OE: 42,75 180°/43,25 90°. ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia: AO +3,00 D (AV 1,00). ●● Teste cobertura/prisma-cobertura cc longe ortoforia e perto X’ 6 ∆.

Comentários O escolar não necessita de prescrição de lentes corretoras. Não tem queixas visuais e nem apresenta problema binocular sem correção. A hipermetropia de +3,00 D pode ser facilmente compensada pela sua acomodação. A AA esperada para 8 anos de idade é cerca de 16,00 D. Recomendou-se avaliação anual de rotina. ■■ Paciente com 12 anos de idade, sexo feminino, primeira avaliação com 6 anos de idade, exame de rotina, não houve prescrição de óculos. Veio para consulta oftálmica com queixas de borramento visual na leitura e quando joga videogame muito tempo. Nunca usou óculos. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD e OE 1,00. ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe E 4 ∆ e perto E’ 6 ∆. ●● Ceratometria OD: 44,50 180°/ 44,50 90°; OE: 44,50 180°/45,00 90°.

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Hipermetropia

●● OD e OE: AA 14,00 D. ●● Relação AC/A 4:1. ●● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): OD: +1,75–0,50 90° (AV 1,00) e OE: +1,50 (AV 1,00). ●● Refração pós-cicloplegia: OD: +1,25–0,50 90° (1,00) e OE: +1,00 (1,00). ●● Px: OD: +1,25–0,50 90° e OE: +1,00 D. Teste de cobertura (armação de provas) longe (orto) e perto (orto). –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Instruída para usar os óculos na escola, durante a leitura e escrita e atividades de perto. –– Revisão a cada 6 meses.

Comentários A AVsc é 1,00 porque a jovem usa a acomodação para neutralizar a hipermetropia. A amplitude de acomodação é de 14,00 D, o que é suficiente para neutralizar a hipermetropia de +1,50 D e acomodar o total de +4,00 D quando lê a 40 cm. Os seus sintomas são desencadeados pela presença de esoforia de longe e perto quando a hipermetropia não está corrigida. A correção da hipermetropia diminui o esforço acomodativo de longe e a foria de longe desaparece. Com a correção da hipermetropia, a demanda acomodativa re-

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duz de +4,00 D para +2,50 D, e por isso a foria de perto desaparece. A correção da hipermetropia traz conforto visual. O exame refratométrico póscicloplégico avalia se a correção permite manter a AVcc de longe clara. Isto torna a adaptação aos óculos mais fácil. No caso, optou-se por redução de +0,50 D em cada lente. Na revisão de 6 meses, a jovem estava usando constantemente os óculos e referia visão clara e confortável. Sua AVcc era 1,00 em AO e não alteramos sua prescrição óptica. ■■ Paciente com 6 anos de idade, sexo feminino, encaminhada para exame pela professora da pré-escola, que identificou alteração visual em exame de triagem visual. A aluna não tinha apresentado queixas visuais. Nunca usou óculos. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD e OE 0,40. ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe E 4 ∆ de perto E’ 10 ∆. ●● Ceratometria OD: 43,25 180°/ 41,75 90°; OE: 43,75 180°/42,00 90°. ●● AV estereoscópica 40 cm 100 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): OD: +7,75–0,75 90° (0,30) e OE: +5,50–0,50 90° (0,70). Px: OD: +7,25–0,75 90° e OE: +5,00–0,50 90°.

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–– Teste de cobertura cc longe e perto ortoforia.

●● AVsc longe OD e OE 1,00; perto OD e OE J 1.

–– Lentes asféricas de policarbonato.

●● Ceratometria OD: 42,25 180°/42,75 90°; OE: 42,00 180°/42,75 90°.

–– Armação pequena e bem ajustada. –– Uso constante dos óculos. –– Terapia visual: oclusão OE 2 a 4 h/dia. –– Revisão 1 a 3 meses para acompanhar o desenvolvimento visual.

Comentários A criança apresenta AVcc reduzida em AO pela ambliopia refracional. A imagem retínica mais borrada no OD foi o fator ambliopigênico primário responsável pela maior redução da visão desse olho. O primeiro passo no tratamento da ambliopia por anisometropia hipermetrópica é a correção total do erro refrativo de cada olho. Para tornar o uso dos óculos mais confortável, nessa primeira prescrição foi feita redução de +0,50 D em cada olho em relação ao total encontrado sob cicloplegia. O exame refratométrico deve sempre ser realizado sob cicloplegia e refinado com balanço refratométrico binocular. A AVcc melhora no decorrer do tempo, com o uso constante dos óculos. No terceiro ano de acompanhamento, a AVcc no OD era 0,80 e no OE 1,00. Nesse período, houve pequena alteração refratométrica. ■■ Paciente com 10 anos de idade, sexo feminino, queixando-se de astenopia e borramento da visão após 10 a 15 min de leitura. Primeira avaliação. Boa saúde, não usa medicação. Sem antecedentes de interesse.

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●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto ET’ 10 ∆. ●● OD e OE: AA: 15,00 D. ●● AV estereoscópica 40 cm 60 s de arco (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): AO +0,50 (AV OD e OE 1,00). –– Relação AC/A 8:1. Teste de cobertura perto AO +1,50 D (ortoforia). Px: AO: lentes planas/+1,25 D add. Lentes de policarbonato ou trivex, bifocal executive com o topo do segmento de adição passando no meio da pupila para permitir que a criança use a adição de perto nas atividades de perto. –– Uso constante dos óculos. –– Revisão a cada 3 a 6 meses.

Comentários A escolar apresenta ortoforia de longe, esotropia intermitente de perto alta (ET’ 10 ∆) e relação AC/A alta. Esses achados sugerem o diagnóstico de excesso de convergência. O erro refrativo é baixo e, considerado isoladamente, não haveria indicação para a prescrição de óculos.

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Hipermetropia

Devemos lembrar que a conduta, nos casos de esodesvios para perto com sintomas astenopeicos e relação AC/A alta, é a prescrição de lentes positivas para perto. A correção de perto de +1,25 D nos testes realizados com lentes positivas em armação de provas reduziu a foria de perto para ortoforia. O oftalmologista precisa decidir se prescreve lentes monofocais para serem usadas de perto ou lentes bifocais. Adultos, provavelmente, adaptam-se melhor com lentes monofocais para perto; para pessoas mais jovens, como nesse caso, a prescrição de lentes bifocais pode ser a melhor opção. No entanto, existe grande resistência por parte dos pais em aceitar o uso de lentes bifocais pelos filhos. Quando isto ocorre antes da prescrição, é necessário explicar-lhes suas vantagens e que as crianças rapidamente se adaptam aos bifocais. Nesse caso, foram prescritas lentes planas para longe e +1,25 de perto, montadas em bifocal executive. A jovem, nos retornos de 3 a 6 meses, referiu conforto visual com os óculos. Por isso, não foi recomendado outro tipo de tratamento. ■■ Paciente com 20 anos de idade, sexo masculino, queixas de cefaleia, astenopia e visão borrada após cerca de 30 min de leitura e, também, quando dirige o carro, sobretudo à noite. Usou óculos por pouco tempo no primeiro ano do ensino fundamental. Foi examinado há 4 anos e o exame não identificou nada anormal. Boa saúde, não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD e OE 1,00 e perto J 1.

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●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe E 2 ∆ e perto X’ 6 ∆. ●● Ceratometria OD: 41,50 180°/ 42,25 90°; OE: 41,75 180°/42,50 90°. ●● OD e OE AA: 13,00 D. ●● Ponto próximo de convergência: 25 cm. ●● AV estereoscópica 40 cm 40 s de arco (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): AO +1,75 (AV OD e OE 1,00). –– Relação AC/A 3:1. Px: AO: +1,00 D (OD e OE 1,00). –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Uso constante dos óculos. –– Terapia visual. –– Revisão a cada 3 a 6 meses.

Comentários O jovem apresenta quadro clínico de insuficiência de convergência e hipermetropia que, nesses casos, constitui um fator de complicação. Pode-se perguntar o que determina as queixas do paciente: a hipermetropia não corrigida ou a insuficiência de convergência? A correção de hipermetropia, certamente, aumentará a exoforia de perto. O tratamento da insuficiência de convergência pode não ser suficiente para o jovem conseguir conforto sem a correção da hipermetropia.

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Nesse caso, decidiu-se prescrever correção parcial da hipermetropia de +1,00 D (AO) em função da insuficiência de convergência. Os óculos foram receitados para uso constante. Prismas ou adição de perto não são prescritos nesses casos pela baixa relação AC/A (3/1). O jovem foi submetido a terapia visual, realizada com 12 sessões, para tratar a insuficiência de convergência. No final do tratamento, apresentava ponto próximo de convergência de 10 cm e melhora significativa dos sintomas. Foram agendadas avaliações em 3 e 6 meses para acompanhamento da insuficiência de convergência. Com o uso constante dos óculos e após a terapia visual, o paciente referiu melhora do conforto na leitura e visão estável ao dirigir o carro. ■■ Paciente com 17 anos de idade, sexo feminino, perdeu os óculos prescritos há 2 anos (AO: +1,50 D). Boa visão para longe. Sente os olhos cansados quando lê sem os óculos. Boa saúde, não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc OD e OE longe 1,00 e perto J1. ●● Ceratometria 42,50 90°.

AO:

42,25

180°/

●● OD e OE AA: 13,00 D. ●● AV estereoscópica P 40 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min):

Px: AO: +2,00 D (OD e OE 1,00). –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Uso constante dos óculos.

Comentários A jovem apresenta hipermetropia moderada (AO: +4,50 D) corrigida parcialmente com os óculos anteriores perdidos (AO: +1,50 D). A AVsc de AO é 1,00, porque, usando a acomodação, a paciente consegue neutralizar a hipermetropia e o esforço acomodativo de perto. A amplitude de acomodação estimada para essa idade é de 13,00 D. A prescrição de +2,00 D (AO) relaxa o esforço acomodativo de longe e perto. Posteriormente, o uso dos óculos foi permitido em tempo parcial, sendo obrigatório na escola, para ver TV e para executar atividades de perto. ■■ Paciente com 23 anos de idade, sexo feminino, veio à consulta trazendo os óculos prescritos há 3 anos (AO: +1,50 D). Boa visão para longe e desconforto visual na leitura prolongada. Boa saúde, não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc e cc OD e OE 1,00 (AO +1,50 D). ●● Teste de cobertura perto (+1,50 AO) longe e perto ortoforia. ●● Ceratometria AO: 41,50 5°/42,00 95°.

AO: +4,50 D (AV OD e OE 1,00).

●● AV estereoscópica cc 40 cm 40 s (Stereo Fly Test).

–– AO: +2,00 D. Teste de cobertura cc longe e perto ortoforia.

●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada

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Hipermetropia

olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min):

●● Teste de cobertura longe e perto ortoforia.

AO: +5,00 D (AV 1,00).

●● Ceratometria OD: 42,00 175°/ 41,75 85° e OE: 42,00 180°/42,00 90°.

Px: AO: +3,00 D (AV 1,00). –– Teste de cobertura cc longe e perto (orto). –– Lentes de policarbonato ou trivex.

Comentários O caso é de hipermetropia moderada (AO: +5,00 D) corrigida parcialmente com os óculos perdidos (AO: +1,50 D). A AVsc e cc em OD e OE é 1,00, porque, usando a acomodação, consegue neutralizar a parte da hipermetropia não corrigida. Aos 25 anos de idade, a AA é estimada em 11,00 D. Isto é suficiente para compensar o esforço acomodativo total de longe (AO: +5,00 D) e o de perto (AO: +7,50 D). Mas, para ter conforto visual, não se deve utilizar mais da metade da capacidade acomodativa (AA). Com a prescrição de +3,00 D (AO), é necessário um esforço acomodativo de + 2,00 D para longe e de +4,50 D para perto, demanda suprida pela AA sem gerar sintomas. A paciente foi instruída para uso constante dos óculos. ■■ Paciente com 30 anos de idade, sexo masculino, programador de computador, queixa de borramento visual no final do dia de trabalho. Vem usando os óculos (OD: –0,50–1,00 80° e OE: –0,75–0,75 90°) prescritos há 22 meses. Boa saúde, não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVcc OD e OE 1,00 longe OD: (–0,50–1,00 80°) e OE: (–0,75–0,75 90°).

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●● AV estereoscópica cc 40 cm 40 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): OD: +1,75–1,00 80° (AV 1,00) e OE: +1,00–0,75 90° (AV 1,00). Refração pós-cicloplegia. OD: +1,50–1,00 80° (AV 1,00) e OE: +0,75–0,75 90° (AV 1,00). Px: OD +1,50–1,00 80° e OE: +0,75–0,75 90°. –– Teste de cobertura cc longe e perto ortoforia. –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Tratamento antirreflexo. –– Retorno em 3 a 6 meses.

Comentários O paciente não apresenta miopia e astigmatismo miópico composto, por isso os óculos em uso não corrigem o erro refrativo atual. É possível que a prescrição inadequada viesse de exame refratométrico feito sem cicloplegia. No caso, o exame da refração sob cicloplegia foi fundamental para conhecer o erro refrativo e diagnosticar o quadro de pseudomiopia por espasmo de acomodação. O exame refratométrico pós-cicloplegia permite realizar

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prescrição que não reduza demais a AVcc de longe. O programador de computador retornou 6 meses depois, usando os óculos em tempo parcial, em sua atividade de programador de computador. Com os óculos, a AV de longe era 0,67 no OD e no OE. Repetiu-se o exame sob cicloplegia e póscicloplegia. Não se detectou alteração do erro refrativo nem da visão binocular. Manteve-se a mesma correção óptica, e o paciente foi instruído para fazer uso constante dos óculos, o que é fundamental para impedir que o espasmo de acomodação se manifeste. No retorno após 12 meses, referia uso constante e mais confortável dos óculos, estava satisfeito com a visão de longe e perto, e queria outra receita para confeccionar novos óculos. ■■ Paciente com 39 anos de idade, professor secundarista, queixando-se de borramento e desconforto da visão de perto. Boa saúde, fumante, não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD e OE 1,00 l e perto OD e OE J 3. ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto E’ 4 ∆. ●● Ceratometria 42,75 90°.

AO:

42,00

180°/

●● AV estereoscópica cc 40 cm 40 s (Stereo Fly Test). ●● OD e OE: AA AO: 5,00 D. ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min):

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AO +0,75 D (AV OD e OE 1,00). Px: AO: +0,75 D (AV 1,00 longe e J 1 perto). –– Teste de cobertura cc longe ortoforia e perto X’ 2 ∆. –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Tratamento antirreflexo. –– Uso dos óculos para perto. –– Retorno em 2 anos.

Comentários As queixas do professor de borramento visual e desconforto de perto justificam-se porque sua AVsc de perto diminuiu com a redução de sua capacidade acomodativa (AA). Mas, para ter conforto visual, não se deve utilizar mais que a metade da AA. O esforço acomodativo para ler a 40 cm é +0,75 D (de longe) mais +2,50 D de perto (total +3,25 D). Metade da AA que pode ser usada equivale a +2,50 D. Portanto, o valor que resta de +0,75 D corresponde ao valor de correção de seu erro refrativo. É importante montar a correção em armação de provas e mostrar ao paciente a interferência da prescrição óptica na visão de longe e a melhora da visão de perto. O paciente usará, então, a correção do erro refrativo de longe para perto.

SUMÁRIO A criança com baixa AVsc e/ou portadora de esotropia ou ambliopia refracional deve ser submetida a exame refratométrico sob cicloplegia, receber a prescrição total do erro refrativo para ser usado constantemente e ser submetida a terapia vi-

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Hipermetropia

sual antissupressiva. Quando necessário, o alinhamento dos eixos visuais poderá ser melhorado com a adição de lentes positivas (relação AC/A alta), prismas (relação AC/A baixa), terapia visual ou até mesmo cirurgia. A criança com baixa hipermetropia e com sintomas pode ter necessidade do uso da correção do erro refrativo se apresentar alteração da visão binocular. No decorrer da vida, a parte da hipermetropia corrigida nos óculos pode aumentar porque a AA diminui com a idade e, assim, o paciente expressará mais hipermetropia manifesta. Na avaliação, é importante o exame refratométrico sob cicloplegia. Pacientes de qualquer idade têm dificuldade para usar óculos que borrem a visão de longe. Quando necessitam da correção do erro refrativo e de adição de perto, a correção poderá ser dada em óculos separados (adultos) ou em bifocais executive (crianças). Ao adulto pré-presbita, portador de baixa hipermetropia e sintomas astenopeicos de perto, pode-se prescrever o valor da refração de longe para o uso de perto. Como a AA continuará diminuindo com o aumentar da idade, logo haverá necessidade de corrigir a hipermetropia e, gradualmente, usar os óculos durante todo o tempo. Quando a presbiopia se manifestar, necessitará de adição para perto. Pacientes com alta hipermetropia e espasmo de acomodação necessitam usar os óculos em tempo total. O adulto com baixa hipermetropia, sem redução da AVsc de longe e de perto, sem sintomas ou anomalias de convergên-

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cia/acomodação, não necessita de óculos. Quando a correção positiva de perto superar a de longe, pode-se prescrever óculos separados, um para perto e outro para longe, lentes bifocais ou multifocais. Ao final da avaliação, antes da prescrição definitiva, recomenda-se demonstrar ao paciente, com a provável prescrição montada em armação de provas, como a correção do defeito refrativo afeta a visão de longe e a de perto, um ensaio do conforto que os novos óculos poderão proporcionar.

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categoria=17&id_detalhe=1424&tipo=D>. Acesso em: 3 jul 2007. 6. Eye Examination in Infants, Children, and Young adults by Pediatricians. Committee on Practice and ambulatory Medicine of American of Pediatrics, Section on Ophthalmology. Pediatrics, 1996; 98:153-7. 7. Barros CR. Contribuição do teste do reflexo vermelho na triagem de problemas oftálmicos em recém-nascidos, crianças em idade pré-escolar e escolar. Tese de mestrado apresentada ao Centro de Extensão Universitária – CEU, Departamento de Medicina, São Paulo, 2008.

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15. Scheiman M, Wick B. High AC/A conditions: Convergence Excess and Divergence Excess. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 2002; 264-302. 16. Beneish R, Williams F, Polomeno RC, Little JM. Consecutive exotropia after correction of hyperopia. Can J Ophthalmol, 1981; 16:16-8. 17. Ingram RM. Refraction as a basis for screening children for squint and ambliopia. Br J Ophthalmol, 1977; 61:8-15. 18. Blum HL, Peters HB, Bettmann JW. Vision screening for Elementary Scholls, the Orinda Study, Berkeley & Los Angeles: Universidade of California Press, 1968; 21-35. 19. Ciner EB. Management of refractive error in infants, toddlers, and pre-school children. In: Scheiman MM (ed). Problems in Optometry: Pediatric Optometry. 1990; 2:394-419. 20. von Noorden GK. Classification of amblyopia. Am J Ophthalmol, 1967; 63:238-44.

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Avaliação da Prescrição Médica

3 Miopia

Milton Ruiz Alves Mariza Polati Iara Debert

O termo miopia vem do grego myo (fechar) + óps (olho). A miopia ocorre quando o poder refrativo do olho em repouso é excessivo para seu comprimento axial.

SINAIS E SINTOMAS A manifestação principal da miopia é a redução da AV de longe. É importante caracterizar se o borramento visual de longe é constante ou intermitente. O borramento intermitente geralmente sinaliza alteração acomodativa. Usualmente, astenopia não é sintoma de miopia, a menos que a miopia esteja acompanhada por astigmatismo, anisometropia, alteração acomodativa ou alteração de vergência.1

CLASSIFICAÇÕES Classificação pela taxa de progressão Donders2 classificou a miopia, segundo a taxa de progressão, descrevendo três categorias: estacionária, temporariamente progressiva e permanentemente progressiva. A miopia estacionária geralmente é de baixo grau (–1,50 D a –2,00 D), aparece nos “anos de desenvolvimento” e estabi-

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liza no início da vida adulta, podendo de modo ocasional diminuir na velhice. Geralmente, a miopia temporariamente progressiva manifesta-se dos 8 aos 13 anos e progride até os 20 anos de idade. Após essa idade, a taxa de progressão aproxima-se de zero. Para Donders,2 esse tipo de miopia raramente se manifesta após os 15 anos de idade em olhos previamente normais e, falsamente, nunca se desenvolve após os 20 anos de idade (miopia de aparecimento tardio). A miopia permanentemente progressiva avança mais rápido até os 25 a 35 anos de idade e, depois, progride mais lentamente. Aumento subsequente da miopia ocorre em saltos e nunca lentamente. Donders2 observou que esses olhos desenvolvem condições patológicas como descolamento de retina e degeneração macular, sendo raro que, aos 60 anos de idade, a pessoa tenha visão funcional.

Classificação pelos aspectos anatômicos Borish3 classificou a miopia em axial (o olho em repouso é muito comprido para

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seu poder refrativo) e refrativa (poder refrativo excessivo para seu comprimento axial). A miopia refrativa foi dividida em miopia de índice (quando um ou mais índices de refração dos meios ópticos oculares são anômalos); miopia de curvatura (quando os raios de curvatura reduzidos de uma ou mais superfícies refrativas produzem aumento do poder refrativo do olho); e miopia de câmara anterior (quando a diminuição na profundidade de câmara anterior aumenta o poder refrativo do olho).

Classificação pelos valores da miopia Hirsch4 dividiu a população em três grupos, em relação aos valores de miopia, designados, respectivamente, alfa, beta e gama. O grupo alfa apresentava curva de distribuição normal, com pico teoricamente assumido de +0,50 D. O grupo beta tinha uma segunda curva normal, com pico em torno de –4,00 D. O autor sugeriu que, nesse grupo, a miopia fosse de origem hereditária. O grupo gama apresentou variação de –9,00 D a –15,00 D, e com esses valores foi descrita como maligna, patológica ou degenerativa. Sorsby et al.,5 em uma investigação realizada com 341 olhos de pessoas com idades entre 20 e 60 anos, concluíram que 95% dos erros refrativos estavam entre ±4,00 D. Sugeriram que a miopia menor que –4,00 D difere da miopia maior que –4,00 D, verificando que os valores dos componentes biométricos dos erros refrativos até ±4,00 D eram essencialmente os mesmos encontrados no olho emetrope.

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Classificação em miopia fisiológica e patológica Duke-Elder e Abrams6 adotaram o termo miopia degenerativa ou patológica para descrever a miopia que é acompanhada por alterações degenerativas, particularmente no segmento posterior do bulbo ocular, que são mais frequentes nas miopias maiores que –6,00 D.

Classificação conforme influência da hereditariedade e ambiente O debate das influências da hereditariedade e do ambiente no desenvolvimento da miopia persiste por mais de 400 anos. Ambos influenciam o desenvolvimento da miopia.7

Classificação conforme a teoria do desenvolvimento da miopia McBrien e Barnes8 descreveram três teorias de desenvolvimento da miopia. A teoria biológico-estatística considerou variações do erro refrativo decorrentes da distribuição contínua da alta miopia para alta hipermetropia. A ametropia representaria apenas a variação biológica normal dos componentes fisiológicos. Contudo, Stenstrom9 e Sorsby et al.5 mostraram que a distribuição do erro refrativo não era normal. Cohn10 propôs a teoria do uso-abuso, sugerindo que o início da miopia representava a adaptação do uso-abuso dos olhos durante atividades continuadas de perto. Vários investigadores relatam maior prevalência de miopia entre as pessoas com atividades ocupacionais que utilizam excessivamente a visão de perto.7 Young11 de-

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Miopia

monstrou que macacos adolescentes mantidos sob restrição de atividades de perto também exibiam aumento significativo da miopia. Outros estudos mostraram aumento de miopia na população esquimó, após a introdução da educação formal, o que representaria o efeito do aumento da exigência nas atividades de perto.7 A teoria da emetropização baseou-se no fato de a prevalência de emetropia ser mais alta do que a prevista em termos estatísticos. Postula que os componentes do olho não cresceriam independente, mas sob um processo coordenado de crescimento dos componentes biométricos oculares (processo denominado emetropização).12

Classificação baseada na idade do início da miopia Grosvenor13 classificou a miopia em congênita (presente ao nascimento e persistente na infância); manifestando-se no início da vida escolar e juventude; no início da vida adulta (entre 20 e 40 anos de idade); e na vida adulta (após 40 anos de idade). Goldschmidt14 descreveu a miopia que se manifesta no início da vida adulta (entre 20 e 40 anos) como a que se desenvolve após cessar o crescimento do corpo. Para o autor, esse tipo de miopia seria determinado pelo ambiente e seu início relacionar-se-ia ao uso excessivo da visão de perto.

Outras miopias A miopia noturna é produzida pelo aumento da resposta acomodativa (tipicamente da ordem de –0,50 a –1,00 D) sob

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condições de baixa luminosidade. Existem evidências de que alterações na aberração cromática possam estar envolvidas no desvio miópico.7 A pseudomiopia tem sido definida como a forma reversível de miopia que resulta do espasmo do músculo ciliar.7

PREVALÊNCIA Globalmente, a miopia é a causa principal de perda visual para longe.15-18 Em 2010, a miopia afetava 1,4 bilhões de pessoas ou 27% da população mundial.17 Como o número de pessoas com miopia deve continuar aumentando, tanto em número absoluto como em porcentagem da população, estima-se que 2,5 bilhões de pessoas serão afetadas por miopia em 2020.18 Entre adolescentes e adultos jovens da Coreia, Taiwan e China, a prevalência da miopia está entre 84% e 97%.19-21 Ao contrário da população ocidental, em que a prevalência de miopia é baixa (menor que 5%) em crianças com 8 anos de idade ou menos, em crianças asiáticas há uma prevalência significativamente mais alta de miopia afetando entre 9% e 15% das crianças pré-escolares; 24,7% das crianças com 7 anos de idade; 31,3% das crianças com 8 anos de idade; e 49,7% dos escolares com 9 anos de idade, em Singapura.22,23 Nos escolares com 12 anos de idade, a prevalência de miopia é 62% em Singapura e 49,7% em Guangzhou, China, comparada com 20% nos Estados Unidos da América (EUA); 11,9% na Austrália; 9,7% em áreas urbanas da Índia e 16,5% no Nepal.22

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Nesse notável aumento de prevalência da miopia em todo o mundo, evidenciam-se associações da miopia com uma série de fatores ambientais e características comportamentais24,25 apontando para uma forte influência ambiental. No entanto, também, a forte associação de miopia com história parental26 e os achados de hereditariedade nas formas não sindrômicas de miopia, especialmente nas altas miopias (–5,00 D ou mais), consistentemente, indicam que mais da metade da variabilidade do erro refrativo dentro de populações é determinada por fatores genéticos.27-30 Considere-se, ainda, que os estudos da Genome-Wide Association (GWAS) identificaram mais de 20 loci associados com miopia e os seus resultados, preliminarmente, sugerem que genes associados com erros refrativos podem ser enriquecidos significantemente por modificações do peso corporal e por alterações dos metabolismos de insulina e de ácidos graxos que poderiam influenciar mecanismos de regulação de crescimento e de neurotransmissão.31 Existem evidências de que esse crescimento global da prevalência é acompanhado pelo aumento da intensidade da miopia.19 Vitale et al.,32 nos EUA, encontraram que a prevalência da miopia moderada (entre –2,00 D e –7,90 D) praticamente dobrou (foi de 11,4%, em 1971-1972, para 22,4%, em 1999-2000), e a prevalência de alta miopia (mais alta que –8.00 D) aumentou 8 vezes durante o mesmo período (foi de 0,2% a 1,6%). A prevalência global da alta miopia (mais alta que –5,00 D) era de 2,9% (224 milhões de pessoas) em 2010.19

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A alta miopia (mais alta que −6,00 D e comprimento axial igual ou superior a 26 mm) está associada com aumento do risco de desenvolvimento de condições que ameaçam a visão, como a degeneração macular miópica, retinosquise, estafiloma posterior, glaucoma, descolamento de retina e catarata.33-35 A degeneração macular miópica foi a principal causa de cegueira monocular em Tajimi, Japão,36 e, atualmente, está liderando as novas causas de cegueira em Xangai, China.37 O risco absoluto de deficiência visual é de 30% nas pessoas com comprimento ocular axial de 26 mm e aumenta até 95% naquelas com comprimento ocular axial de 30 mm ou mais.38 O Brasil, com 201 milhões de habitantes, tem a população míope estimada entre 22 e 72 milhões de indivíduos, e entre 2 e 7 milhões de pessoas com miopia degenerativa.40

ALTERAÇÕES REFRATIVAS COM A IDADE Há uma grande variação dos erros refrativos ao nascimento. Pequenas quantidades de miopia usualmente desaparecem no primeiro ou segundo ano de vida.41,42 Na infância, a presença de miopia pode ser fator de risco para o reaparecimento de miopia nos anos escolares ou mais tarde.43 Crianças que entram na escola com equivalente esférico entre emetropia e +0,50 D de hipermetropia, com maior probabilidade ficarão míopes entre 13 e 18 anos de idade.44 O aumento da miopia é referido como progressão da miopia. Na maioria dos adultos jovens, o erro refrativo é relativamente estável, embora tanto o

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início quanto a progressão da miopia não sejam incomuns.

maior que –1,00 D. Crianças com valores de miopia limítrofes podem ser acompanhadas com exames refratométricos realizados a cada 3 a 6 meses. Na maioria das vezes, a prescrição inicial verifica-se no início do período escolar, quando a criança míope apresenta maior demanda visual para distância (Figura 1).

Após os 45 anos, ocorre discreta redução da miopia pela esclerose do cristalino. Na sexta década de vida ou mais, verificase novo aumento relacionado ao desenvolvimento de catarata nuclear senil.45

É importante que os médicos oftalmologistas abandonem o conceito de que o objetivo da refratometria é atingir AV 1,00. A AV 1,00 representa a capacidade determinado paciente identificar dois pontos separados por, no mínimo, 1 min de arco. Esse dado é geométrico e não populacional. A AV “normal” não é 1,00; na verdade, a média da AVcc varia em relação à população estudada, mas é acima de 1,00.

FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO ÓPTICA Na criança até 2 anos de idade, os valores de miopia não são corrigidos até –3,00 D, pois nesse período da vida essa magnitude de miopia pode desaparecer espontaneamente.42 Do mesmo modo, não se prescreve a miopia até –1,50 D a crianças na idade pré-escolar, porque os objetos e as pessoas com as quais interagem estão a seu redor.20 No período escolar, quando a demanda visual para longe é maior, pode ser necessária a correção de miopia

Portanto, como a maioria dos pacientes atinge AV maior que 1,00, quando cor-

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Dentro dos limites superiores normais 12-30 meses ≤ –3,50 D 31-48 meses ≤ –3,00 D > 48 meses ≤ –1,50 D

Fora dos limites superiores normais até 2 anos > –3,00 D pré-escolar > –1,50 D escolar > –1,00 D

Valores limítrofes

Observar

Valores altos

Prescrição

Figura 1 Conduta em miopia nas crianças (AAPOS, 2013).

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rigidos adequadamente, poderemos estar subcorrigindo o componente esférico miópico ao receitarmos a lente que permita AV 1,00, se seu potencial visual for 1,20.46 A maioria dos oftalmologistas prescreve lentes para corrigir qualquer valor de miopia em adolescentes e adultos que desejam melhorar a AV de longe. Nos casos de alta miopia, a correção total pode não ser bem tolerada; assim, nos altos míopes com mais de 20 anos de idade, lentes mais fracas são prescritas para perto. Pacientes míopes que se tornam presbitas leem com mais conforto sem seus óculos de longe. Quando precisam também da correção de perto, lentes bifocais ou multifocais podem ser prescritas. Astigmatismo não corrigido pode ser responsável por astenopia ou redução da AV de longe e perto, e, por isso, valores cilíndricos de 0,50 DC ou mais devem ser prescritos rotineiramente. Astigmatismo oblíquo ou contra a regra causam mais sintomas que o mesmo valor a favor da regra.

Acomodação e vergência Quando se prescreve correção para a miopia, é importante considerar as características do sistema de acomodação e convergência de cada paciente. Em pacientes jovens com exoforia alta e função acomodativa normal, recomenda-se o uso constante do total da correção negativa.47 Supercorreção da miopia é o tratamento algumas vezes recomendado para exoforia e exotropia intermitente, pois a supercorreção da miopia estimula a convergência acomodativa e reduz o valor do exodesvio.48

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A conduta nas forias associadas é determinada pelo valor da relação AC/A. No excesso de convergência, identificamse esoforia de perto, ortoforia ou esoforia baixo-moderada de longe e relação AC/A alta.47,48 Nos casos de esoforia de perto, como, por exemplo, no excesso de convergência, e em casos de insuficiência de acomodação, a adição de lentes positivas pode estar indicada por meio de lentes bifocais ou progressivas. No esodesvio para perto, determina-se o valor do poder da adição que anula o desvio ou o transforma em leve exodesvio.49,50 No excesso de divergência, verifica-se maior exoforia de longe do que de perto. Outra característica básica inclui a tendência do desvio de ser intermitente e variar com a atenção. No excesso de divergência com relação AC/A alta, recomendase, além de terapia visual, a prescrição de qualquer grau de miopia, porque sua correção tem efeito benéfico na redução da exoforia de longe. A adição de lentes negativas para longe pode ser útil como parte do plano de tratamento do excesso de divergência. Deve-se prescrever o menor valor da adição de lente negativa para longe que permita ao paciente obter fusão. O valor dos poderes dióptricos dessas lentes pode ser reduzido, conforme a terapia visual aumente a vergência fusional.47,48 Na insuficiência de convergência, verificam-se exoforia de perto, ortoforia ou baixa exoforia de longe, PPC alterado e baixa relação AC/A. A maioria dos sintomas ocorre na leitura ou no trabalho de perto. Na insuficiência de convergência e presença de miopia significativa, a correção da miopia é importante. Quando o

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baixo grau de miopia está presente, é possível que essa miopia seja secundária à insuficiência de convergência. A presença de excesso de acomodação poderia substanciar essa conclusão. Nesses casos, não se prescreve para graus baixos de miopia.47,48 A insuficiência de divergência manifesta-se com esoforia de longe de 2 a 8 ∆, leve esoforia de perto, versões normais e reduzida divergência de longe. Os sintomas mais comuns são diplopia de longe, que aparece com o cansaço e desaparece com o repouso. Deve ser feito diagnóstico diferencial com outras condições, como o excesso de convergência e esoforia básica, paralisia do VI nervo e paralisia de divergência. Na presença de miopia, devese prescrever a correção que permite boa AVcc de longe. Na maioria dos casos de insuficiência de divergência, prescrevemse prismas horizontais de BT. Pelo fato de a insuficiência de divergência produzir sintomas para longe, a correção óptica deve ser para longe, e seu uso deve ser constante. Se o paciente não tolerar a correção prismática de BT nas suas atividades de perto, indica-se terapia visual.47,48 A demanda acomodativa e a convergência são diferentes com óculos e com LC: é maior com LC do que com os óculos de lentes negativas.51,52 Pacientes com miopia moderada ou alta e problemas acomodativos limítrofes na fase inicial da presbiopia apresentam dificuldade de visão de perto com LC, mas não com os óculos.51,52 A visão para longe, em ambiente com baixa iluminação, pode requerer alguma acomodação, maior que a necessária, oca-

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sionando o fenômeno conhecido como miopia noturna.53,54 Alguns pacientes com baixa miopia ou baixo astigmatismo miópico relatam visão borrada à noite, especialmente para dirigir, o que não acontece em outro período do dia. Por isso, a correção de baixa miopia ou de astigmatismo miópico simples para uso noturno pode ser apropriada. Alguns pacientes com emetropia ou baixa hipermetropia têm acomodação hiperativa ou dificuldade em relaxar a acomodação, o que é referido como excesso de acomodação ou espasmo de acomodação. Isto pode resultar em pseudomiopia.52,55 Com mais frequência, a pseudomiopia ocorre em adultos jovens que usam excessivamente a visão de perto. O diagnóstico de pseudomiopia é confirmado com o exame refratométrico sob cicloplegia. Assim, lentes negativas não devem ser prescritas para pseudomiopia. Por isso, o objetivo do tratamento é relaxar a acomodação e eliminar a pseudomiopia. Isto é conseguido com a prescrição do maior valor positivo (hipermetropia manifesta) encontrado na refratometria cicloplégica e terapia visual para relaxar a acomodação e aumentar a amplitude de vergência fusional.56,57 É essencial educar o paciente sobre a pseudomiopia, esclarecendo que a visão de longe permanecerá borrada enquanto a acomodação não estiver relaxada.

Lentes oftálmicas A lente oftálmica com recobrimento antirreflexo oferece mais conforto e melhor estética.

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O tamanho e a forma da armação influenciam na aparência da lente oftálmica. Para minimizar a espessura de suas bordas, deve-se estimular o uso de armações menores e optar por lentes de materiais de alto índice de refração. A aparência dos anéis, causada pela reflexão das bordas das lentes, é minimizada por desbastamento das bordas, pela remoção de uma faixa da borda (ringless) ou por recobrimento antirreflexo da superfície da lente. O peso dos óculos pode ser reduzido usando-se lentes com densidades mais baixas e com valores mais altos do índice de refração. Algumas vezes, as lentes negativas altas são fabricadas com superfície frontal relativamente plana. Lentes com curva frontal mais plana que +2,50 D têm aparência ruim pela excessiva reflexão que ocorre nessa superfície. O cuidado na prescrição é importante, sobretudo das lentes negativas de poder dióptrico alto. A distância nasopupilar precisa ser bem determinada com pupilômetro, porque erros em sua medida induzem efeitos prismáticos indesejáveis. A escolha de armação adequada que permita menor distância vértice também deve ser considerada.

CONTROLE DA MIOPIA Além do impacto do custo da correção da miopia, estimado em US$ 268 bilhões, há ainda o risco de perda visual por outras doenças oculares mais prevalentes nos míopes, como o glaucoma, catarata e descolamento de retina.33-37 Como parte da estratégia para o enfrentamento desse grave problema de saúde pública, a Or-

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ganização Mundial da Saúde (OMS) elegeu a miopia como uma de suas cinco prioridades e a inseriu no programa “Iniciativa Global para eliminação da cegueira evitável”.58 Sem a adoção de intervenções eficazes para controlar o progresso da miopia, a prevalência da miopia patológica deverá continuar aumentando. As opções atuais para o controle da taxa de progressão da miopia podem ser categorizadas em intervenções conservadoras e farmacológicas.59 Os efeitos dos regimes conservadores, exceto a ortoceratologia, são relativamente pequenos.60 A intervenção farmacológica tem uma eficácia muito superior, em particular o regime de tratamento com o uso tópico de atropina.61 Brondstein et al.,62 em 1984, acompanharam por até 9 anos (média de 4 anos e 3 meses) 253 míopes submetidos ao regime de instilação de 1 gota diária de atropina a 1%, com o objetivo de retardar a progressão da miopia. A taxa de progressão da miopia foi comparada com a de um grupo-controle composto por 146 míopes. Durante o período de tratamento, houve redução da taxa de progressão da miopia. Após a suspensão do tratamento, a taxa de progressão da miopia foi similar nos dois grupos. Mas foi somente a partir do estudo ATOM,63 um ensaio clínico randomizado realizado com 400 crianças de etnia asiática, que o uso da atropina foi considerado um tratamento efetivo para o retardo da progressão da miopia. Nesse estudo de 2 anos de seguimento, os autores encontraram 75% de redução da taxa de progressão da miopia com o uso tópico da atropina a 1% e não relataram efeitos colaterais graves. Uma revisão sistemática

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da Cochrane59 sobre estudos de atropina relatou que a taxa de progressão anual da miopia poderia ser reduzida de –0,80 D a –1,0 D com o uso de atropina a 0,5% e a 1%, respectivamente. O uso tópico do colírio de atropina tem diminuído a progressão anual da miopia em crianças pela diminuição da taxa do alongamento ocular (comprimento axial).59,63-66 Chia et al.64 publicaram os resultados de 5 anos de tratamento de crianças com colírio de atropina para o controle da progressão da miopia. No estudo, as crianças usaram a atropina nas concentrações de 0,5%, 0,1% e 0,01% durante 2 anos, e, após 1 ano de washout, voltaram a usar a atropina na concentração de 0,01% por mais 2 anos. As crianças tratadas com a atropina nas concentrações de 0,5% e 0,1% apresentaram maior taxa de progressão da miopia no ano de washout (efeito rebote). As crianças que receberam atropina na concentração de 0,01% apresentaram menor efeito rebote durante o ano de washout, e manifestaram eficácia no retardo da progressão da miopia nos 2 anos de uso após o ano de washout, com marcada redução dos efeitos adversos que requereram, inclusive, o uso de lentes progressivas fotocromáticas enquanto o tratamento empregava as doses mais altas de atropina (0,5% e 0,1%). As crianças sob atropina a 0,01% apresentaram midríase pupilar mínima (0,8 mm), perda de acomodação mínima (2-3 D) e não necessitaram de lentes progressivas. Polling et al.,61 em 2016, publicaram os resultados obtidos de 77 crianças mío-

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pes que completaram 1 ano de seguimento sob o regime de tratamento com 1 gota diária de atropina a 0,5%. O estudo mostrou que a atropina a 0,5% pode ser um tratamento eficaz para miopia progressiva num cenário europeu. A taxa de progressão média da miopia antes do ano da intervenção foi −1,0 ± 0,7 D/ano. O uso da atropina a 0,5% reduziu essa taxa de progressão para −0,1 ± 0,7 D/ano durante o tratamento. Apesar de ter ocorrido alta frequência de eventos adversos (82,9%), a maioria das crianças conseguiu prolongar a terapia para o período de estudo inteiro. Os principais efeitos adversos referidos foram fotofobia (72,4%), problemas com a leitura (37,7%) e cefaleia (22,4%). Huang et al.,67 em 2016, publicaram metanálise com o objetivo de investigar a eficácia e comparar a efetividade de 16 intervenções no retardo da progressão da miopia em crianças. Os seus principais achados foram os seguintes: 1) Alta dose de atropina (1% e 0,5%), moderada dose de atropina (0,1%) e baixa dose de atropina (0,01%) mostraram efeitos claros no retardo da progressão da miopia (todos estatisticamente significativos); pirenzepina, ortoceratologia, lentes de contato que modificam o defocus periférico, ciclopentolato e lentes oftálmicas bifocais prismáticas mostraram efeitos moderados (todos estatisticamente significativos, exceto para o ciclopentolato e lentes oftálmicas bifocais prismáticas); lentes oftálmicas progressivas, lentes oftálmicas bifocais, lentes oftálmicas que modificam o defocus periférico e mais atividades

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outdoor mostraram efeitos fracos (somente lentes oftálmicas progressivas apresentaram efeito estatisticamente significativo); lentes de contato rígidas gás-permeáveis, lentes de contato gelatinosas, lentes oftálmicas hipocorrigidas e timolol foram ineficazes (todas essas lentes sem efeito estatisticamente significativo). 2) Alta dose de atropina (1% e 0,5%) foi significativamente superior às outras intervenções, exceto moderada dose de atropina (0,1%) e baixa dose de atropina (0,01%). Comparações pareadas entre lentes oftálmicas bifocais, ciclopentolato, mais atividades outdoor, ortoceratologia, lentes oftálmicas progressivas, lentes oftálmicas bifocais prismáticas, lentes de contato que modificam o defocus periférico, lentes oftálmicas que modificam o defocus periférico e pirenzepina não mostraram diferenças significativas, exceto o benefício da ortoceratologia sobre lentes oftálmicas progressivas. Lentes de contato rígidas gás-permeáveis, lentes de contato gelatinosas, timolol e lentes oftálmicas hipocorrigidas foram inferiores às outras intervenções, sem diferenças significativas dentro desse grupo. 3) Crianças asiáticas pareceram ter maior benefício do tratamento que crianças brancas, e a maioria das intervenções perdeu efeito a partir do segundo ano. Para os autores, o uso tópico da atropina é a intervenção farmacológica com maior eficácia comprovada no retardo da progressão da miopia.67 No entanto, a não

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prescrição de atropina para miopia progressiva nos países ocidentais ainda é a regra. Razões para isto podem estar nas publicações que apontam uma maior eficácia do tratamento em asiáticos do que em europeus.61 Ou, ainda, no receio de complicações graves e irreversíveis após o uso prolongado da atropina, mas isso não é fundamentado pela literatura.61 Efeitos de longo prazo do uso de atropina foram investigados em estudos realizados com animais e humanos,68,69 e possíveis danos fotoquímicos na retina, devidos à midríase pupilar mantida por longo período de tempo sob condições de luz do dia, também não foram relatados.70,71 Portanto, o uso diário de atropina parece ser um tratamento seguro, mesmo se prolongado por vários anos.66,72 A atropina, um poderoso antagonista não seletivo de receptores muscarínicos presentes no músculo ciliar humano, retina e esclera, é o agente farmacológico mais estudado para o retardo da progressão da miopia.63 Não está ainda claro como a atropina retarda a progressão da miopia, e também não há acordo sobre o local de sua ação.73 Estudos iniciais sugeriram que o controle ocorreria por efeitos da atropina na acomodação do cristalino, enquanto estudos recentes mostram efeitos da atropina por via não acomodativa na retina e esclera.74,75 Na retina, as células amácrinas podem expressar receptores muscarínicos na sua membrana celular.76 A ligação da atropina aos receptores muscarínicos das células amácrinas poderia aumentar a liberação de dopamina, que é um mediador quími-

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co inibitório para o crescimento do olho.77 Na retina de camudongos com miopia induzida, sob a ação da atropina, ocorre redução dos níveis de ácido g-aminobutírico, que é um neurotransmissor.78 Outra possibilidade inclui o efeito da atropina na esclera. Os fibroblastos esclerais expressam receptores muscarínicos em suas membranas celulares, e a ligação da atropina nesses receptores poderia intervir na remodelação escleral.79 O efeito da atropina no crescimento ocular provavelmente não é executado por meio de um mecanismo acomodativo, porque o efeito inibitório sobre o crescimento do olho pela atropina também é observado em pintinhos e esses animais ativam o músculo ciliar via receptores nicotínicos e não via receptores muscarínicos.80 Os estudos atuais têm demonstrado que o uso tópico de atropina a 0,01% (1 gota, 1 vez ao dia) em crianças é efetivo no retardo da progressão da miopia e é seguro, uma vez que o seu uso nessa concentração praticamente não induz sintomas clínicos.64,67 Além disso, o uso de baixa dose de atropina (0,01%) não está associado com a magnitude do efeito rebote observado com as altas doses de atropina (1%, 0,5% e 0,1%). Isto faz do uso da baixa dose de atropina (0,01%) uma das estratégias mais eficazes no tratamento do controle da progressão da miopia, embora os seus resultados precisem ser replicados em outras populações. Chia et al.64 mostraram que, depois de 5 anos, as crianças usando baixas doses de atropina em gotas (0,01%) eram as menos míopes quando comparadas com as crianças tratadas com doses mais elevadas; que o uso de 1 gota

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por dia do colírio de atropina a 0,01% diminuiu a progressão da miopia em 50% em comparação com as crianças não tratadas; que o seu emprego foi seguro o suficiente para ser usado em crianças de 6 a 12 anos, por até 5 anos, embora mais estudos sejam necessários. A atropina (0,01%) causou midríase pupilar mínima (inferior a 1 mm), reduziu a sensibilidade à luz, experimentada em concentrações mais elevadas da medicação e não desencadeou dificuldade de visão de perto, dispensando o uso de lentes progressivas. No Brasil, o uso da atropina para o retardo da progressão da miopia é “off-label”; portanto, todas as crianças a serem tratadas devem primeiramente fazer parte de estudo clínico com protocolo aprovado por comissão de ética. Os pais, ou o responsável pela criança, deverão dar o “consentimento informado”. Existem recomendações para melhorar a função de convergência e acomodação e de melhorar a higiene visual para o controle da miopia. As principais são as seguintes: ■■ Fazer atividades diárias de recreação em ambiente externo com 1-2 h de duração. ■■ Fazer intervalos na atividade de perto ou leitura a cada 60 min. Durante esse período, andar na sala, olhar pela janela. ■■ Usar postura relaxada à leitura, esticar os braços (para afastar o livro ou a revista) e sentar de forma confortável. ■■ Usar iluminação adequada para ler. Evitar a formação de sombra na página de leitura e, se necessário, mudar a posição do foco de luz.

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■■ Limitar o tempo de TV, do videogame e computador. ■■ Fazer exercícios físicos. Não existe evidência direta de que tais recomendações auxiliem no controle da miopia.

ESTUDOS DE CASOS ■■ Paciente com 13 anos de idade, sexo masculino, refere borramento visual para longe, percebido há 7 meses. Recentemente, tem tido dificuldade na escola, para copiar as anotações do quadro-negro, e cefaleia, eventualmente relacionada à leitura. Primeira avaliação. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe AO 0,20. ●● Ceratometria OD: 43,50 180°/ 44,00 90°; OE: 43,50 180°/44,00 90°. ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura L (ortoforia) P (X’ 9 ∆). ●● Amplitude de acomodação (AA) 14,00 D (AO). ●● AV estereoscópica 40 cm 40 s de arco (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): AO: –1,25 D (AV 1,00). ●● Px: AO: –1,25 D (1,00). –– Teste de cobertura cc L e P (ortoforia). –– Lentes de policarbonato ou trivex.

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–– Tratamento antirreflexo. –– Revisão em 12 meses.

Comentários O jovem apresenta o padrão clássico de miopia não corrigida. A queixa principal é baixa de visão para longe. A AVsc 0,20 (20/100) indica miopia baixa, estimada em torno de –1,50 D, compatível com o achado do exame refratométrico sob cicloplegia. Observa-se que a correção da miopia não induziu foria para longe, indicando que a convergência de raios incidentes paralelos não resultou em resposta acomodativa para longe. Então, a convergência para longe permaneceu inalterada. A mudança da foria de perto de X’ 9 ∆ sem correção para orto com a correção (AO: –1,25 D) indicou que o jovem não corrigido acomodava, consideravelmente, menos do que o desejável para o estímulo de perto. Assim, o padrão visual indicava miopia aparentemente acompanhada por problema de convergência/acomodação. Uma vez corrigida a miopia, nas necessidades de demanda visual de perto, o paciente passou a acomodar mais e, consequentemente, a convergir mais. O processo de adaptação aos óculos para longe é muito rápido. As alterações provocadas no sistema acomodação/convergência para perto podem inicialmente causar, na visão de perto corrigida, algum desconforto ou fadiga visual, que desaparece em dias. ■■ Paciente com 9 anos de idade, sexo feminino, borramento visual para longe com os óculos receitados há 1 ano.

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Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVcc longe OD: –2,25–0,25 80° (AV 0,67) e OE: –2,00–0,25 90° (AV 0,50). ●● Ceratometria OD: 44,00 170°/44,50 80°; OE: 44,00 180°/44,50 90°. ●● Teste de cobertura L e P (ortoforia). ●● AA 15,00 D (AO). ●● Relação CA/A 7/1. ●● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): OD: –3,00–0,25 80° (AV 1,00) e OE: –3,00–0,25 90° (AV 1,00). ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura L (ortoforia) P (E’ 5 ∆). –– A correção foi montada em armação de provas para comparações com os óculos em uso. A jovem preferiu a visão de longe com a armação de provas e a visão de perto com seus óculos. –– Px: OD: –3,00–0,25 80° e OE: –3,00–0,20 900/+1,00 add., montada em lentes bifocais flat top; solicitou-se ao óptico montar a película de adição 2 mm mais alta que a usual. –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Tratamento antirreflexo. –– Uso constante dos óculos. –– Revisão em 3 e 6 meses.

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Comentários A jovem apresentou o padrão de miopia com excesso de convergência. Note que, na miopia “habitual”, é comum encontrar exoforia para perto. No caso, a paciente com a miopia corrigida apresentou esoforia para perto. Isto indica que a estimulação da convergência está envolvida na resposta acomodativa para estímulos de perto. O excesso de convergência é tratado com a adição de lentes positivas para perto. O objetivo é prescrever a menor adição que elimine os sintomas e traga a esoforia da paciente para mais perto da ortoforia. Antes da prescrição das lentes bifocais, confirmou-se a redução da esoforia de perto com a adição de +1,00 D, colocando-se esse valor em armação de provas e medindo-se a foria resultante com o teste prisma-cobertura. Nos casos de relação AC/A alta (como nesse caso), o uso de adição de perto é mais efetivo do que prismas horizontais. Uma exceção a favor dos prismas horizontais são os casos de excesso de convergência associados a moderada para alta esoforia de longe, quando se prescrevem prismas de BT. Nos retornos em 3 e 6 meses, referiu uso constante e confortável dos óculos bifocais. ■■ Paciente com 16 anos de idade, sexo masculino, borramento visual para longe e, eventualmente, para perto após leitura prolongada. A visão de longe piora quando está cansado. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe AO varia de 1,00 a 0,80 e perto J 1,00. ●● Ceratometria OD: 43,50 170°/44,00 80°; OE: 43,25 180°/43,75 90°.

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●● AV estereoscópica 40 cm 40 s de arco (Stereo Fly Test). ●● AA 11, 00 D (AO). ●● Relação AC/A 4:1. ●● Refração dinâmica. AO: –0,75 D (AV 1,00). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): AO: –0,25 D (AV 1,00). –– Teste de cobertura L (X 4 ∆) e P (E’ 2 ∆). –– Amplitude de divergência (Prisma BN) L 4 ∆.

visual e foram realizados exercícios ortópticos para aumentar a vergência fusional. Após os exercícios, sentiu-se confortável e, assim, persistiu na avaliação de 6 meses. Após a série de 16 exercícios ortópticos, o resultado foi o seguinte: ●● Prisma BN L 10 ∆. ●● Prisma BT L 20 ∆. ■■ Paciente com 11 anos de idade, sexo feminino, borramento visual para longe, algumas vezes perda de foco para perto com leitura prolongada. A visão de longe algumas vezes melhora, outras piora. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe AO 0,80.

–– Amplitude de convergência (Prisma BT) L 10 ∆.

●● Ceratometria AO: 44,25 180°/44,50 90°.

–– Não Px de óculos.

●● AV estereoscópica 40 cm 80 s arco (Stereo Fly Test)

–– Terapia visual para estimular vergência fusional. –– Revisão em 6 meses.

Comentários O jovem apresentou padrão normal de foria longe e perto. Inicialmente, imaginouse o quadro de alteração da acomodação como causador dos sintomas visuais. No entanto, a AA foi normal para a idade (11,00 D em AO). Dado que o jovem apresentou função acomodativa normal, passou-se a considerar o diagnóstico de alteração de vergência fusional. Considerando-se que o erro refrativo encontrado foi julgado insignificante e a prescrição de óculos (–0,25 D em AO) não aliviaria o problema, estes não foram prescritos. O jovem foi encaminhado para terapêutica

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●● Refração dinâmica AO: –0,75 D (AV 1,00). –– Teste de cobertura/prisma-cobertura L (E 4 ∆) P (E’ 10 ∆). –– Prisma BN L 6 ∆. –– Prisma BT L 20 ∆. ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): –– AO: +4,00 D (AV 0,80). Px: AO: +2,50 D (AV 0,67). –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Tratamento antirreflexo. –– Uso constante dos óculos. –– Revisão em 3 e 6 meses.

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Miopia

Comentários A jovem apresenta o padrão de pseudomiopia por acomodação prolongada associada a grau moderado/alto de hipermetropia. Frequentemente, essa inflexibilidade do mecanismo acomodativo resulta em superacomodação, que causa essa forma de miopia secundária. Os sintomas incluem flutuação e borramento da AV de longe e de perto e astenopia de perto. Trata-se de hipermetropia não compensada (embora a refração sem cicloplegia mostre miopia), e não de um defeito genuíno de convergência, que é o responsável pela convergência excessiva e insuficiência de divergência. O diagnóstico do erro refrativo é feito com o exame refratométrico realizado sob cicloplegia. A correção óptica é feita com a prescrição de lentes positivas. Inicialmente, pode-se prescrever uma correção conservadora (AO +2,50 D) para uso constante. O valor da lente positiva pode ser decidido em função do total do erro refrativo encontrado, mas nossa preferência é pelo exame refratométrico pós-cicloplegia. A paciente deve ser instruída a respeito das dificuldades iniciais de adaptação com os novos óculos. Nos exames subsequentes, tenta-se aumentar a correção positiva, uma vez que o uso dos óculos relaxa a acomodação, e o paciente passa a aceitar com mais facilidade maior correção positiva. ■■ Paciente com 10 anos de idade, sexo feminino, borramento visual para longe com os óculos em uso. Pratica esporte coletivo (voleibol). Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AV longe OD: –1,75–1,25 95° (0,40) e OE: –2,00–0,50 80° (0,40).

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●● Ceratometria OD: 42,75 180°/ 41,00 90° e OE: 42,50 180°/41,00 90°. ●● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ●● OD: –2,75–1,00 90° e OE: –2,75–0,75 90° (AV 1,00). ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura L (ortoforia) P (E’ 8 ∆). –– Com adição de +1,00 P 40 cm (orto). –– Relação AC/A 6/1. ●● Px: OD: –2,75–1,00 90° e OE: –2,75–0,75 90° / +1,00 D add montada em bifocal flat top, solicitando-se ao óptico montar a película de adição 2 mm mais alta que o usual. –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Tratamento antirreflexo. –– Uso constante dos óculos. –– Revisão em 3 e 6 meses.

Comentários A jovem apresenta queixa visual compatível com o aumento (progressão) da miopia. A AVcc (0,40) é compatível com a alteração verificada do erro refrativo (–1,00 D). A paciente tem esoforia para perto com a correção da miopia. Nessas condições existem evidências de que se pode obter redução da taxa de progressão da miopia com a prescrição de lentes bifocais

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(adição positiva para perto). Nesse tratamento, existe controvérsia; deve-se discutir o custo-benefício com a paciente e seus pais ou responsáveis. O aumento da correção negativa melhorou a AV de longe; no entanto, determinou esoforia para perto. A adição de perto reduz a astenopia acomodativa e pode desempenhar algum papel no controle da progressão da miopia. O valor da adição pode ser calculado com base na relação AC/A ou testado com a adição de lentes positivas para perto de diversos poderes dióptricos, até que se consiga reduzir a esoforia de perto. ■■ Paciente com 30 anos de idade, sexo masculino, refere leve borramento visual para longe e desconforto na leitura (30 a 60 min) com os óculos prescritos há 2 anos. Muitas vezes, tira os óculos para ler. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AV longe OD: –5,00–1,25 180° (AV 0,80) e OE: –3,50–1,50 180° (AV 0,80). ●● Ceratometria OD: 44,00 180°/ 45,75 90° e OE: 44,00 180°/45,75 90°. ●● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): –– OD: –5,25–1,25 180° (AV 1,00) e OE: –3,75–1,75 180° (AV 1,00). –– Teste de cobertura/prisma-cobertura L (ortoforia ) P (X’ 5 ∆).

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–– Amplitude de acomodação 3,00 D (AO). –– Insuficiência de acomodação – adição de +1,00. ●● Px: OD: –5,25–1,25 180° (AV 1,00) e OE: –3,75–1,75 180° (AV 1,00). –– Com adição de +1,00 D (lentes progressivas). –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Uso constante dos óculos. –– Revisão em 6 meses.

Comentários Os sintomas relacionados com a diminuição da visão de longe são consistentes com a alteração da miopia nos dois olhos. A nova correção deve ser montada em armação de provas para o paciente verificar sua influência na visão de longe. Os sintomas relacionados com o desconforto na leitura são em razão da insuficiência de acomodação. A AA média esperada para a idade seria 9 D, a encontrada foi de 3 D. A remoção dos óculos para a leitura não é considerada uma medida efetiva, dado o alto grau da miopia, presença de anisometropia e astigmatismo não corrigidos. A avaliação do erro refrativo deve ser feita com a refratometria estática para orientar a prescrição de longe. A adição de +1,00 D para perto considera o uso de metade da AA, que pode ser usada com conforto para a visão de perto (3/2=1,50 D). O esforço acomodativo para ler a 40 cm é +2,50 D. A prescrição de +1,00 D de adição para perto vem da diferença entre

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Miopia

o esforço acomodativo para ler a 40 cm (2,50 D) e a metade da AA (1,50 D). Assim, confirma-se o achado com a montagem dessa correção em armação de provas. A correção poderia ser feita com a prescrição de dois óculos, um para longe e outro para perto. O paciente preferiu lentes progressivas. ■■ Paciente com 35 anos de idade, sexo masculino, sem queixas com os óculos em uso, veio para exame de rotina. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AV longe OD: –1,50–0,50 180° (AV 1,00) e OE: –1,50–0,25 180° (AV 1,00). ●● Ceratometria OD: 43,00 180°/43,75 90° e OE: 43,00 180°/44,00 90°. ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): OD: –1,75–0,50 180° (AV 1,00) e OE: –1,75–0,25 180° (AV 1,00). ●● Teste de cobertura L e P (ortoforia). ●● Px: OD: –1,75–0,50 180° e OE: –1,75–0,25 180°. –– Lentes de policarbonato ou trivex.

reção deve ser montada em armação de provas para o paciente avaliar se a melhora justifica modificar a correção em uso. Caso o paciente não refira melhora significativa com a nova correção, a recomendação de novos óculos só será feita se houver degradação da armação ou das lentes em uso. ■■ Paciente com 15 anos de idade, sexo masculino, diminuiu a visão de longe com os óculos em uso. Pratica esportes, joga futebol de salão e basquete. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AV longe OD: –4,25 D (AV 0,67) e OE: –4,50 D (AV 0,67). ●● Ceratometria OD: 42,00 180°/ 42,75 90° e OE: 42,00 180°/43,25 90°. ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): OD: –4,75 D (AV 1,00) e OE: –4,75–0,50 180° (AV 1,00). ●● Teste de cobertura L e P (ortoforia). ●● Px: OD: –4,75 D (AV 1,00) e OE: –4,75–0,50 180° (AV 1,00).

–– Tratamento antirreflexo.

–– Lentes de policarbonato ou trivex.

–– Uso constante dos óculos.

–– LC de silicone-hidrogel.

–– Revisão em 12 meses.

Comentários

A falta de queixas visuais do paciente é consistente com os achados. A acuidade visual melhora um pouco com o aumento de –0,25 D em cada lente. Essa nova cor-

As queixas visuais do paciente são consistentes com a progressão da miopia. Essa nova correção deve ser montada em armação de provas para o paciente avaliar a me-

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lhora na visão. As LC são adequadas para o paciente praticar suas atividades esportivas e sociais. Mesmo usando LC, o paciente precisa ter óculos com correção atualizada, evitando o uso exagerado da LC em situações de risco (olho vermelho, sensação de corpo estranho, fotofobia, dor etc.).

Recomendou-se ao paciente a aquisição de óculos de natação com a graduação de –4,00 D. No caso de não os encontrar, o paciente foi instruído a levar ao óptico seus óculos de natação com lentes planas e solicitar a troca delas por lentes de policarbonato (OD: –4,00 D e OE: –4,25 D).

■■ Paciente com 19 anos de idade, sexo masculino, notou redução da visão de longe com os óculos em uso. Pratica natação. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse.

■■ Paciente com 27 anos de idade, sexo masculino, sente alguma dificuldade na visão de longe com os óculos em uso. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse.

●● AV longe OD: –3,25 D (AV 0,67) e OE: –3,50 D (AV 0,67).

●● AV longe OD: –1,25 D (AV 1,00) e OE: –1,50 D (AV 1,00).

●● Ceratometria OD: 42,00 180°/ 42,75 90° e OE: 42,00 180°/43,25 90°.

●● Ceratometria OD: 42,00 180°/42,75 90° e OE: 42,00 180°/43,25 90°.

●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): OD: –4,00 D (AV 1,00) e OE: –4,25 D (AV 1,00). ●● Teste de cobertura L e P (ortoforia). ●● Px: OD: –4,00 D e OE: –4,25 D. –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Tratamento antirreflexo. –– Lentes de contato de siliconehidrogel. –– Óculos de natação com lentes de policarbonato de –4,00 D. –– Revisão em 12 meses.

Comentários As queixas visuais do paciente decorreram do aumento da miopia. As LC são adequadas para o paciente praticar atividades esportivas e sociais, exceto natação.

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●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): AO: –1,50 D (AV 1,00)/4 m. –– Teste de cobertura L e P (ortoforia). –– Px: AO: –1,75 D (AV 1,00). –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Revisão em 18 meses.

Comentários Houve discreto aumento da miopia no OD e não houve alterações da visão binocular. A nova correção foi montada em armação de provas para o paciente verificar a melhora em sua visão. Como o exame refratométrico foi feito em uma sala com 4 m de comprimento, foi necessário adicionar –0,25 D em ambas as lentes (o que corresponderia a um exame realizado em

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Miopia

sala com 6 m de comprimento). Por essa razão, prescreveu-se para AO –1,75 D.

SUMÁRIO Os fundamentos da correção óptica na miopia são os mesmos para a correção de outros erros refrativos, ou seja, prover AV clara, confortável, assim como melhorar a eficiência visual para perto e longe. A visão clara para longe é obtida com a prescrição das lentes negativas de menor valor para tal. Para a visão clara de perto, é fundamental verificar se, com a correção de longe, não ocorre alteração da acomodação e convergência; nas pessoas com 40 anos ou mais, considerar a presbiopia.

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Avaliação da Prescrição Médica

4 Astigmatismo

Milton Ruiz Alves Jackson Barreto Júnior Mariza Polati

O termo astigmatismo vem de “a”, que significa “falta de”, e “stigma”, que significa “um ponto”. O astigmatismo ocorre quando os meridianos principais do olho têm poderes refrativos diferentes.

SINAIS E SINTOMAS As pessoas portadoras de astigmatismo não corrigido com frequência referem sintomas astenopeicos, como cefaleia, desconforto ocular, cansaço ocular, queimação e olhos irritados.1-3 Os astigmatas corrigidos necessitam de algum tempo para se acostumarem aos óculos, em razão da distorção espacial que experimentam. Na maioria dos casos, a adaptação ocorre em dias ou semanas,4 mas alguns pacientes com dificuldade procuram diferentes oftalmologistas e chegam às consultas trazendo vários óculos, com os quais não têm conforto e enxergam deformado. O astigmatismo maior que 2 D representa pequena porcentagem (2 a 6%) de todos os casos de astigmatismo.1

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Há várias causas anatômicas para o astigmatismo de baixo poder dióptrico, porém os de grande magnitude são resultado de diferentes curvaturas da córnea.4 As lentes de alto poder dióptrico alteram a forma da imagem por causa de magnificações meridionais e pelo efeito prismático que podem induzir. Quando são prescritas pela primeira vez ou, então, quando há modificação de poder ou eixo do cilindro em relação à correção anterior, elas podem dificultar sua aceitação. A aparência da imagem no astigmatismo é mostrada na Figura 1, na qual a primeira cruz com os meridianos vertical (V e V1) e horizontal (H e H1) representa o objeto; a segunda cruz refere-se ao astigmatismo corneano, sendo o meridiano vertical (C1) mais curvo que o horizontal (C2); as flechas indicam o local onde a imagem é formada nos distintos tipos de astigmatismo, e assinalam ainda a aparência da imagem nas linhas focais anterior e posterior do conoide de Sturm.

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Astigmatismo Astigmatismo Astigmatismo miópico hipermetrópico hipermetrópico composto composto composto Astigmatismo Astigmatismo hipermetrópico miópico simples simples

V H1

H V1

Linha focal anterior

Linha focal posterior

Figura 1 A aparência da imagem no astigmatismo.

CLASSIFICAÇÕES Classificação em regular e irregular O astigmatismo regular tem os dois meridianos principais a ângulos retos um do outro. No astigmatismo irregular, os dois meridianos principais não estão a ângulos retos e, geralmente, o defeito é secundário a doença corneana ou trauma, coloboma de fibras zonulares, pterígio, subluxação do cristalino, cirurgia de catarata.5

Classificação pela contribuição dos componentes oculares Córnea anterior: o astigmatismo é mais comumente produzido pela toricidade da superfície anterior da córnea. Variações nos raios de curvatura anteriores da córnea, que ocorrem na interface ar/filme lacrimal, produzem o maior efeito dióptrico. A pressão externa exercida pelas pálpebras ou estruturas perioculares (calázio ou tumores) é causa de astigmatismo corneano anterior.5 Córnea posterior: pelo fato de a toricidade da face posterior da córnea ser mais

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difícil de ser medida e por sua contribuição ser relativamente pequena, em geral ela é ignorada na prática clínica.6 Cristalino: o astigmatismo pode ser produzido pela toricidade das superfícies anterior e posterior ou pela inclinação da lente. Duke-Elder e Abrams7 notaram que as superfícies anterior e posterior do cristalino com frequência exibem astigmatismo, mas de magnitude pequena e na direção oposta à do astigmatismo corneano. Tsherning8 observou que uma pequena quantidade de astigmatismo resulta da inclinação fisiológica do eixo cristaliniano, com 3° a 7° de rotação no eixo vertical e até 3° de inclinação no eixo horizontal, com o topo da lente posicionado anteriormente à sua porção inferior. Isto resulta em quase 0,25 DC de astigmatismo contra a regra. Outras causas: normalmente, a fóvea não está localizada no eixo óptico, mas deslocada inferotemporalmente.9 Considerando o valor de 5° para o ângulo alfa, que é o ângulo entre o eixo óptico e o eixo visual, isto produziria astigmatismo oblíquo de 0,10 DC.

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Astigmatismo

Classificação pela orientação dos meridianos principais da córnea O astigmatismo é classificado pela orientação dos meridianos principais da córnea em:5 ■■ Astigmatismo com a regra: quando o meridiano corneano com o menor poder refrativo é horizontal e está entre 20° e 160°. ■■ Astigmatismo contra a regra: quando o meridiano com o menor poder refrativo está entre 70° e 110°. ■■ Astigmatismo oblíquo: quando o meridiano com o menor poder refrativo está entre 20° e 70° ou entre 110° e 160°.

Classificação pelo erro refrativo O astigmatismo é classificado considerando-se a posição relativa das imagens retínicas de um objeto distante, sob condições de mínima acomodação.5 ■■ Astigmatismo simples: uma das imagens está localizada no plano da retina e, dependendo da localização relativa da outra imagem, o astigmatismo é classificado como miópico simples (a outra imagem é focada antes da retina) ou hipermetrópico simples (a outra imagem é focada atrás da retina). ■■ Astigmatismo composto: nenhuma das imagens está localizada no plano da retina; é miópico composto (ambas as imagens são focadas antes da retina) ou hipermetrópico composto (ambas as imagens são focadas atrás da retina). ■■ Astigmatismo misto: uma imagem é focada antes da retina e a outra atrás da retina.

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ETIOLOGIA A etiologia da maior parte dos astigmatismos é desconhecida.10,11 Uma hipótese comum é a de que a tensão palpebral encurve o meridiano vertical da córnea e cause o astigmatismo com a regra. Quando as pálpebras são levantadas ou afastadas do olho, observa-se diminuição do astigmatismo com a regra na maioria dos casos.12 Por outro lado, o astigmatismo com a regra medido com o refrator computadorizado aumenta quando se estreita a abertura palpebral. Relatos de casos mostram que calázio e massas palpebrais induzem a astigmatismo corneano.13,14 Contudo, há dois estudos que não encontraram a relação entre tensão palpebral e astigmatismo.15,16 Sugere-se que a mudança para astigmatismo contra a regra nas pessoas com mais de 40 anos seja em razão da diminuição da tensão palpebral. Vihlen e Wilson15 não demonstraram diminuição da tensão palpebral com a idade. A contração de músculos extrínsecos oculares também poderia causar pequenas alterações na curvatura corneana, o que é observado quando há convergência.17,18

FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO ÓPTICA Idade do paciente Os anos iniciais de vida são críticos para o desenvolvimento visual normal. O astigmatismo identificado nessa fase precoce da vida (1 a 2 anos de idade) pode sofrer mudanças significativas, com tendência para redução ou desaparecimento.19 Assim, o astigmatismo pequeno, bilateral, simétrico e regular não deve ser corrigido. No en-

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tanto, nos casos de astigmatismo alto, especialmente o meridional, é preciso que seja feita a prescrição total do defeito para permitir o desenvolvimento visual normal e prevenir a instalação de ambliopia.20

crianças mais velhas (10 anos de idade) e que nunca usaram óculos.21 A conduta no astigmatismo em crianças está na Figura 2. Os pacientes adultos apresentam redução de plasticidade cerebral e aumento de demanda visual e, por isso, podem experimentar mais sintomas provocados pela distorção espacial quando usarem seus novos óculos.

Em crianças acima dos 2 anos de idade, portadoras de astigmatismo limítrofe, preconiza-se o exame a cada 3 meses e, se a magnitude do astigmatismo permanecer estável em três visitas consecutivas, prescreve-se a correção total para uso em tempo integral. As crianças aceitam muito bem a prescrição total, que deve ser determinada pelo exame refratométrico sob cicloplegia, e adaptam-se facilmente aos óculos. Esta também é a conduta para

Assim, a abordagem do paciente adulto portador de astigmatismo é diferente. Discute-se se a prescrição deve ser parcial ou total, e muitos autores prescrevem o valor total como primeira opção. Nesse caso, é necessário esclarecer ao paciente as possíveis distorções espaciais que, de

Astigmatismo

Dentro dos limites superiores normais 0-1 ano ≤ 2,50 DC 1-3 anos ≤ 2,00 DC > 3 anos ≤ 0,75 DC

Fora dos limites superiores normais

Pequena magnitude borderline

Grande magnitude eixo oblíquo

Repetir exame 3-6 meses

Prescrição

Não redução

Redução para valores normais

AV e visão binocular normal

AV e visão binocular alterada

Seguimento

Prescrição

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Figura 2 Conduta clínica no astigmatismo em crianças (AAPOS, 2013).

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Astigmatismo

início, acontecerão ao usar seus primeiros óculos.21 Nos pacientes que tenham desconforto com os óculos em uso e que apresentem melhora da AV com a modificação do eixo e/ou do poder da lente no novo exame, indica-se a prescrição total do defeito.21 Indica-se prescrição parcial para pacientes ansiosos, altamente sensíveis, críticos ou meticulosos. Quando há história de frequentes alterações da prescrição do astigmatismo de alto grau com eixos oblíquos, o que aumenta a distorção espacial, a prescrição parcial poderá proporcionar melhor adaptação.21 O eixo e o poder do cilindro para perto podem ser diferentes do medido para longe, quando o astigmatismo é moderado a alto, sendo importante fator a ser considerado na prescrição de pessoas astigmáticas e presbitas. Em pacientes com anisometropia astigmática, deve-se dar atenção à indução de possível aniseiconia e também de anisoforia vertical induzida na área de leitura, como causas do desconforto ocular.21

Magnitude do astigmatismo O astigmatismo de baixo poder dióptrico não corrigido provoca mais queixas de astenopia do que alteração da acuidade visual. No astigmatismo de alto grau, há maior dificuldade do paciente de aceitar a correção, lembrando-se que, muitas vezes, ele está associado a altos graus esféricos (miopia ou hipermetropia). Nas crianças com alta hipermetropia e alto astigmatismo, a incidência de ambliopia aumenta se a primeira prescrição não for feita no momento adequado. As

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crianças com alta miopia e astigmatismo conseguem, sem os óculos, estimular o desenvolvimento da visão, embora precariamente, com atividades para perto, diminuindo o risco de ambliopia. Para o astigmatismo irregular, a melhor opção de correção é o uso de LC.21

Acomodação e vergência A correção óptica, em casos de astigmatismo bilateral, pode aumentar a vergência fusional, contribuindo para superar pequenas anomalias da binocularidade. A obtenção de imagens retínicas mais definidas melhora o desempenho da acomodação e da vergência fusional, justificando a correção óptica do astigmatismo no manejo inicial dessas anomalias. Com a nova correção, deve-se sempre analisar a binocularidade, pois o paciente previamente assintomático com defeito refracional não corrigido e suprimindo o uso de um dos olhos, pode experimentar diplopia ou estrabismo após o uso da correção do astigmatismo.22,23 Outra condição que exige especial atenção é a prescrição da correção cilíndrica total, no caso de alto astigmatismo em um olho e defeito esférico no outro olho, o que poderá desencadear o aparecimento de anisoforia sintomática quando o paciente olhar pela periferia das lentes (efeito prismático). Nesse caso, a melhor opção é a prescrição parcial do astigmatismo, exceto na criança com ambliopia.21 Nos astigmatismos altos, é aconselhável medir o eixo e o poder do cilindro tanto para perto quanto para longe. A falha no ajuste do eixo e do poder do cilindro para perto pode causar diminuição da AV

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para perto em razão da exciclotorção que ocorre quando os olhos convergem para observar um objeto próximo, pois o eixo do cilindro torna-se desalinhado com os meridianos principais do olho e o paciente refere borramento da visão. A medida da alteração do poder e do eixo do cilindro é feita realizando-se a refratometria binocular com um texto para perto. Inicialmente, o olho esquerdo é “miopizado” e o olho direito é submetido ao exame, utilizando-se o cilindro cruzado de Jackson para refinar o eixo e o poder do cilindro. O mesmo procedimento é repetido no olho esquerdo. A diferença longe – perto, no eixo do cilindro, maior que 5° ou, no poder dióptrico, maior que 0,75 DC pode causar desconforto se não for corrigida. A solução mais efetiva é a prescrição de óculos separados, um para longe e outro para perto, com os valores apropriados dos componentes eixo e poder dióptrico.21

Aniseiconia Pelo fato de as lentes cilíndricas terem diferente poder em cada meridiano, a magnificação (ou minimização) dos objetos varia em cada um deles. Quando a diferença é de 1,00 DC ou mais entre os meridianos, o paciente pode perceber aniseiconia, especialmente meridional, e, também, distorção espacial.21

Lentes oftálmicas Para melhorar o conforto da correção óptica do astigmatismo, devemos considerar os seguintes aspectos:21 ■■ Tamanho da armação: o tamanho da armação deve ser o menor possível. O

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menor diâmetro da lente previne a distorção espacial periférica. ■■ Distância vértice: a distância vértice deve ser a menor possível. A diminuição da distância vértice de lentes positivas diminui e de lentes negativas aumenta o poder de magnificação. ■■ Cilindro negativo: o uso de cilindro negativo na superfície posterior da lente minimiza o efeito de distorção. ■■ Centro óptico: alinhamento preciso dos centros ópticos é muito importante, pois seu desalinhamento com os eixos visuais determina problemas. ■■ Índice de refração do material das lentes: a utilização de índices de refração mais altos permite a confecção de lentes mais finas e com curva-base mais plana, fatores que afetam a magnificação da imagem. Se os pacientes forem adequadamente orientados sobre a distorção espacial que as lentes cilíndricas provocam, e o médico seguir as recomendações para os desenhos das lentes, a maioria deles tem adaptação satisfatória em 2 a 3 semanas. No entanto, se os pacientes continuarem a apresentar problemas, a suspeita é de aniseiconia, quando então se considera a indicação de correção iseicônica, alterandose um ou mais dos seguintes parâmetros: curva-base, distância vértice, espessura e posicionamento da faceta da lente no bisel do aro da armação. O uso de lentes iseicônicas raramente é feito na prática geral. Essas lentes oferecem cosmética pobre e são muito caras.24-27 Uma alternativa para os casos sintomáticos é o uso de LC, que

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Astigmatismo

elimina a aniseiconia meridional e proporciona visão binocular mais confortável.

ESTUDOS DE CASOS ■■ Paciente com 22 anos de idade, sexo feminino, dor ao redor dos olhos e cansaço visual nas atividades de leitura, escrita e uso de computador. Uso eventual de aspirina devido cefaleia. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD: 1,00 OE: 1,00–2 e perto J 1. ●● Teste cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto X’ 4 ∆. ●● Ceratometria OD: 43,00 10°/43,50 100° e OE: 43,00 40°/43,75 130°. ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia: OD: +1,00–0,50 10° (AV 1,00) e OE: +1,00–0,50 40° (AV 1,00). Px: OD: +0,50–0,50 10° e OE: +0,50–0,50 40°. –– Teste de cobertura longe e perto ortoforia. –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Uso constante dos óculos por 2 semanas para adaptação e, depois, quando estiver exercendo atividades visuais de perto. –– Revisão anual.

AVsc longe OD 1,00 e OE 1,00–2 e AV de perto J 1; sua queixa não é baixa de AV. A paciente apresenta a queixa mais comum do portador de astigmatismo baixo, que é o desconforto visual na realização de atividades de perto. O astigmatismo baixo é compensado pela acomodação que coloca o círculo de menor confusão no plano da retina. A correção óptica do astigmatismo melhora a qualidade da AV em AO e, como consequência, a visão binocular. A prescrição de óculos para a correção de astigmatismo baixo só se justifica se houver queixa de baixa de visão e/ou de astenopia (como ocorre nesse caso). No decorrer do tempo, espera-se que pacientes com astigmatismos baixos apresentem pouca ou nenhuma modificação no poder e/ou no eixo do cilindro refrativo e pouca ou nenhuma alteração na AV. ■■ Paciente com 28 anos de idade, sexo masculino, lacrimejamento, aumento da frequência do piscar e desconforto nas atividades de leitura, escrita e uso do computador. Lê muito de perto. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD: e OE: 1,00 e perto OD e OE J 1. ●● Ceratometria OD: 43,75 180°/43,00 90° e OE: 44,25 180°/43,75 90°. ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia:

Comentários É um caso de astigmatismo hipermetrópico composto, sendo o do OD com a regra e do OE oblíquo. A paciente apresenta

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OD: +0,75–0,75 90° (AV 1,00) e OE: +0,75–0,75 90° (AV 1,00). Px: OD: +0,75–0,75 90° e OE: +0,75–075 90°.

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●● Teste de cobertura longe e perto ortoforia. –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Tratamento antirreflexo. –– Uso constante dos óculos durante 1 a 2 semanas e, depois, quando da execução de atividades de perto. –– Revisão a cada 1 a 2 anos.

Comentários É um caso de astigmatismo hipermetrópico simples contra a regra. Novamente, o astigmatismo não corrigido é a causa principal das queixas do paciente. A AVsc é pouco afetada para longe e perto (longe e perto AO 1,00); por isso, a queixa não é baixa de AV. Na fase inicial da adaptação aos óculos, o paciente pode se queixar de diminuição da AV para longe e de distorção espacial. Os óculos devem ser usados constantemente nas primeiras 2 semanas e, depois, quando sentir necessidade de conforto nas atividades de perto. O astigmatismo baixo é compensado pela acomodação que coloca o círculo de menor confusão no plano da retina. De novo, a correção óptica do astigmatismo melhora a qualidade da AV de AO e, como consequência, a visão binocular. A prescrição de óculos para a correção do astigmatismo baixo só se justifica se houver queixa de baixa visão e/ou de astenopia (como ocorre nesse caso). ■■ Paciente com 15 anos de idade, sexo masculino, refere dor ocular, cansaço e borramento visual de longe e perto. Faz 5 meses que perdeu os óculos prescritos há 3 anos. Usou os primei-

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ros óculos quando tinha 5-6 anos de idade. Atualmente, tem reduzido a fenda palpebral fechando parcialmente os olhos, para melhorar a AV de longe. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD: 0,25 e OE: 0,33 e perto J 1. ●● Ceratometria OD: 41,75 170°/44,75 80° e OE: 41,75 180°/44,25 90°. ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia: OD: +0,50–3,75 180° (AV 1,00) e OE: +0,50–2,75 40° (AV 1,00). Px: OD: +0,50–3,75 180° e OE: +0,50–2,75 40°. ●● Teste de cobertura longe e perto ortoforia. –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Uso constante dos óculos. –– Revisão anual.

Comentários O paciente fecha parcialmente os olhos (fenda estenopeica) para melhorar a AV de longe sem correção. Nos casos de astigmatismos altos, não corrigidos por um longo período de tempo, se o círculo de menor confusão não for colocado no plano da retina pela acomodação, é possível que um meridiano seja mais bem focado (imagem mais clara) que o outro (imagem mais borrada). Isto gera tendência para o desenvolvimento de ambliopia na criança e persistência dessa anormalidade no jo-

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Astigmatismo

vem e no adulto. O jovem não corrigido apresenta astenopia e baixa visão. No entanto, a AVcc é 1,00 no OD e no OE. Em crianças, astigmatismos altos podem desencadear quadro de ambliopia meridional se não forem pronta e adequadamente corrigidos. Como o paciente é jovem, inicialmente prescreve-se a correção total do astigmatismo. Espera-se que, no decorrer do tempo, esses pacientes apresentem pouca ou nenhuma modificação do poder e/ou do eixo do cilindro, já que a influência maior no astigmatismo foi determinada pelas alterações da curvatura corneana. ■■ Paciente com 32 anos de idade, sexo masculino, programador de computação, borramento visual no uso do computador, e, quando cansado, refere algum borramento ao assistir TV. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD e OE 0,80 e perto OD e OE J 1. ●● Ceratometria OD: 43,25 40°/44,00 130° e OE: 43,00 125°/43,25 35°. ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia: OD: +0,25–0,75 40° (AV 1,00) e OE: +025–0,75 125° (AV 1,00). Px: OD: +0,25–0,75 40° e OE: +025–0,75 125°. ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe E 3 ∆ e perto ortoforia. –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Uso constante dos óculos por 1 a 2 semanas para adaptação e,

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depois, quando exercer atividade de perto. –– Revisão anual.

Comentários Trata-se de astigmatismo oblíquo e corresponde ao tipo menos prevalente de astigmatismo. Altos graus de astigmatismos oblíquos são encontrados com frequência em córneas irregulares. Nas córneas regulares, a maioria dos astigmatismos oblíquos é de pequena magnitude, e cada olho frequentemente é a imagem especular do outro (como ocorre nesse caso). O astigmatismo oblíquo é a principal razão de queixa de perto do paciente. A AVcc é 1,00 em AO. No decorrer do tempo, espera-se que esses pacientes apresentem pouca ou nenhuma modificação no poder e/ou no eixo do cilindro refrativo, uma vez que a influência maior no astigmatismo foi determinada pelas alterações da curvatura corneana. No início, prescreve-se a correção total do astigmatismo com indicação para uso constante até a adaptação aos óculos (1 a 2 semanas). Posteriormente, permite-se que o uso seja direcionado às atividades visuais de perto e meia distância, como, por exemplo, durante seu exercício profissional. ■■ Paciente com 5 anos de idade, sexo masculino, primeira avaliação; mãe refere que o filho aproxima muito dos olhos os objetos de interesse, e, nessas ocasiões, às vezes o olho direito entorta para dentro. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD e OE 0,05 (20/400).

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●● Ceratometria OD: 37,00 130°/41,00 40° e OE: 37,25 45°/42,25 135°. ●● AV estereoscópica < 400 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia: OD: +9,00–4,50 130° (0,50) e OE: +10,50–5,50 45° (0,50). –– Decidiu-se prescrever redução de 0,50 D no componente cilíndrico. –– Px: OD: +8,75–4,00 130° (0,50) e OE: +10,25–5,00 45° (0,50). ●● Teste de cobertura cc longe e perto ortoforia. –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Uso constante dos óculos. –– Revisão 2 a 3 meses para acompanhar o desenvolvimento visual.

Comentários A criança segura os objetos de interesse muito próximo dos olhos para aumentar o ângulo visual, visto que a AVsc é baixa. A AV continua baixa, após a prescrição inicial (ambliopia refracional), mas vai melhorar no decorrer do tempo, com o uso constante dos óculos. Existem diferentes critérios para a prescrição das lentes dos óculos, pois, ao se tratar de criança com erro refrativo grande e ambliopia refracional, a prescrição recomendada é o total encontrado sob cicloplegia. No entanto, por ser a primeira prescrição, optou-se pela prescrição supracitada, com pequena redução do componente cilíndrico.

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Para calcular a prescrição com redução do componente cilíndrico, deve-se manter o equivalente esférico constante, ou seja, somar metade da redução do componente cilindro (–0,50/2 = 0,25) ao componente esférico. Por exemplo: OD: +9,00–4,50 130°. Com redução de 0,50 DC fica +8,75–4,00 130°. As crianças apresentam adaptação fácil aos óculos, em especial quando há melhora da AV. Os óculos devem ser usados durante todo o tempo de vigília. Existem muitas abordagens para tratar a ambliopia refracional. A correção total do erro refrativo é a medida terapêutica inicial principal. A terapia antissupressiva está indicada quando a AVcc for baixa em um ou em AO e desigual entre os olhos. Nesse caso, a AV é igual em AO. Quando a oclusão está indicada, inicialmente se programam os retornos a cada 2-3 semanas para avaliar o progresso e garantir a fidelidade ao tratamento. ■■ Paciente com 5 anos de idade, sexo masculino; a mãe notou que o filho fecha os olhos para ver televisão e aproxima dos olhos objetos de interesse. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD e OE 0,33. ●● Teste cobertura/prisma-cobertura sc longe E 4 ∆ e perto E’ 10 ∆. ●● Ceratometria OD: 44,00 180°/ 47,00 90° e OE: 44,25 180°/47,25 90°. ●● AV estereoscópica 80 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia: OD: +3,00–3,50 180° (20/30) e OE: +3,00–3,75 180° (20/30).

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Astigmatismo

●● Px: OD: +3,00–3,50 180° e OE: +3,00–3,75 180° .

●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto X’ 6 ∆.

●● Teste de cobertura longe e perto ortoforia.

●● Ceratometria OD: 47,50 160°/ 43,00 70° e OE: 43,00 180°/43,50 90°.

–– Lentes policarbonato ou trivex. –– Uso constante dos óculos. –– Revisão 3 a 6 meses para acompanhar o desenvolvimento visual.

Comentários A presença de esoforia maior para perto do que para longe indica que o sistema acomodativo da criança, tentando compensar parte do componente esférico (hipermetropia) não corrigido, traz o “círculo da menor confusão” para a retina. Nesse processo, no entanto, os olhos desenvolvem esoforia maior para perto que para longe. Na presença de esoforia (ou esotropia), prescreve-se o erro refrativo total medido sob cicloplegia. A AVcc 0,67 (20/30) deve-se à ambliopia refracional. A AVcc melhorará no decorrer do tempo, com o uso constante dos óculos. De fato, após 18 meses de seguimento a AVcc alcançou 1,00 em AO e a estereopsia 40 s de arco (Stereo Fly Test). ■■ Paciente com 17 anos de idade, sexo feminino, notou diminuição da visão do olho direito para longe e perto, referindo boa visão no olho esquerdo. Trouxe os óculos prescritos há 2 anos (OD: +1,75–2,75 70° e OE: +0,50 D). Disse que não os usou porque não precisava deles e porque entortavam as coisas. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD: 0,33 e OE: 1,00.

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●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia: OD: +1,75–4,50 70° (0,67) e OE: +1,00 D (1,00). ●● Decidiu-se reduzir 1,00 DC do componente cilíndrico do OD. Mantendo o equivalente esférico constante, temos: OD +1,25–3,50 70°. E mais redução de 0,50 D do componente esférico de AO. ●● Px: OD: +0,75–3,50 70° (0,67) e OE: +0,50 D (1,00). ●● A correção anterior foi montada em armação de provas. A jovem referiu que provocava inclinação e distorção dos objetos, assim como os óculos antigos. ●● Realizou-se teste com LC RGP (OD) e a AV melhorou para 0,80–2. ●● Prescreveu-se LC RGP para OD, OE ficou sem correção.

Comentários Trata-se de caso de astigmatismo contra a regra (OD), hipermetropia (OE). A ambliopia refracional do OD provavelmente tenha sido desencadeada pela aniseiconia meridional. Com o caso, demonstra-se a dificuldade de prescrição de óculos quando um olho apresenta alto astigmatismo e o outro apenas correção esférica. Havendo visão binocular, a distorção espacial é

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produzida pela aniseiconia meridional desencadeada pelo uso dos óculos. Tentouse sem êxito, com a redução da correção cilíndrica no OD, reduzir a percepção da inclinação dos objetos. O teste com LC RGP foi realizado apenas no OD e a visão melhorou para 0,80–2. O OE ficou sem correção. A paciente ficou satisfeita com a adaptação da LC, que proporcionou conforto e melhora da visão sem distorção. ■■ Paciente com 32 anos de idade, sexo feminino, bancária, referia dificuldades na leitura com os óculos novos prescritos por outro oftalmologista. Estava tentando usá-los há 60 dias e não sentia melhora. Os novos óculos funcionavam bem para longe. Os óculos antigos funcionavam bem para perto. Trouxe os óculos antigos (OD: –6,00 –3,75 15° e OE: –4,25–3,25 20°) e os em uso (OD: –6,50–4,00 180° e OE: –4,00–3,75 30°). Usa óculos desde os 8 anos de idade. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVcc longe (óculos em uso) OD e OE 1,00. ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto X’ 3 ∆. ●● Amplitude de acomodação OD: 6,00 D, OE: 7,00 D. ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Ceratometria OD: 44,25 180°/48,00 90° e OE: 44,00 30°/47,25 120°. ●● Refração sob cicloplegia: OD: –6,50 –4,00 180° (1,00) e OE: –4,00–3,75 30° (1,00).

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●● Refração pós-cicloplégica (longe): OD: –6,50–4,00 180° (1,00) e OE: –4,00–3,75 30° (1,00). ●● Refração pós-cicloplégica (perto): OD: –6,00–4,75 15° (1,00) e OE: –3,75–4,00 20° (1,00). ●● Px: OD: –6,50–4,00 180° e OE: –4,00–3,75 30° (longe). ●● Px: OD: –6,00–4,75 15° e OE: –3,75–4,00 20° (perto). ●● Dois pares de óculos, um para longe e outro para perto.

Comentários É caso de astigmatismo miópico composto (AO) com a regra, anisometropia de 2,5 D, e ocorreu alteração no eixo da correção do cilindro na leitura secundária à exciclotorção de AO. O efeito da exciclotorção na visão de perto com alto astigmatismo levou à mudança de eixo do astigmatismo e acomodação à alteração do poder do cilindro. Esse caso demonstra o fato de que, no exame refratométrico anterior, não se reconheceu a dificuldade criada para perto quando os novos óculos foram prescritos. Nesses casos, devem ser prescritos dois pares de óculos, um de longe e outro de perto, cada qual com seus respectivos valores de eixo e poder do cilindro. ■■ Paciente com 35 anos de idade, sexo masculino, técnico de eletrônica, perdeu os óculos que vinha usando há 2 anos, e, sem eles, tem cefaleia, sonolência e borramento visual de longe e de perto. Refere que antes desses óculos teve receita de óculos com 7 anos de idade e que não os usou por muito

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Astigmatismo

tempo. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD e OE 1,00 com buraco estenopeico e perto OD e OE J 2. ●● Ceratometria OD: 45,00 180°/43,00 90° e OE: 45,00 180°/43,50 90°. ●● Teste de cobertura cc longe e perto ortoforia. ●● AV estereoscópica 60 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia: OD: +0,50–3,00 90° (AV 1,00) e OE: –0,25–2,50 90° (AV 1,00). ●● Teste de cobertura cc longe e perto ortoforia. Px: OD: +0,50–3,00 90° e OE: –0,25–2,50 90°. –– Lentes de policarbonato ou trivex. ●● Uso dos óculos todo o tempo. ●● O paciente retornou após 2 semanas e, outra vez, após 4 semanas, referindo desconforto com o uso dos óculos. Solicitou que se fizessem os ajustes necessários para melhorar o conforto. ●● Decidiu-se pela redução de 0,50 DC (AO), mantendo-se o equivalente esférico constante. ●● Px: OD: +0,25–2,50 90° (1,00 ) e OE: –0,50–2,00 90° (1,00–1). –2

●● O paciente referiu melhora do conforto com a nova prescrição.

(contra a regra) no OE. O caso mostra que, sem correção, manifestam-se os principais sinais e sintomas do astigmatismo e ilustra os problemas relacionados com a adaptação aos óculos prescritos. Pacientes que têm prescrição prévia que sofre mudança na nova receita (poder e/ou eixo do componente cilíndrico) experimentam desconforto, sobretudo causado pela distorção espacial. A maioria adapta-se a essas distorções em dias a semanas. Alguns pacientes têm dificuldade de se adaptar e retornam várias vezes ao oftalmologista (ou procuram outros). Uma das soluções que minimizam o problema da distorção é reduzir o poder do astigmatismo. ■■ Paciente com 30 anos de idade, sexo masculino, exame de rotina, sem queixas com os óculos em uso, prescritos há 3 anos (OD: –2,00–4,00 130° e OE: –1,00 D), às vezes, dificuldade para ler legenda de filmes na TV. Usa óculos desde os 5 anos de idade. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVcc longe OD: 1,00–2 e OE: 1,00–1 e perto OD e OE J 1. ●● Ceratometria OD: 43,25 135°/47,25 40° e OE: 42,00 180°/42,50 90°. ●● AV estereoscópica 60 s (Stereo Fly Test). ●● Refração sob cicloplegia: OD: –2,25–4,25 130° (AV 1,00) e OE: –1,25 (AV 1,00).

Comentários

●● Teste de cobertura/prisma-cobertura cc longe ortoforia e perto X’ 8 ∆.

É astigmatismo misto (contra a regra) no OD e astigmatismo miópico composto

●● Px: OD: –2,25–4,00 130° e OE: –1,25 D.

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●● Poderia ser mantida a correção em uso. –– Lentes de policarbonato ou trivex. –– Revisão 1 a 2 anos.

Comentários O paciente usa óculos desde os 5 anos de idade. A correção de seu erro refrativo desde cedo permitiu ao OD desenvolver visão, caso contrário poderia ter manifestado ambliopia refracional. Em razão da natureza da anisometropia meridional, especialmente no meridiano de 40°, deveríamos esperar aniseiconia meridional. O paciente apresenta exoforia de perto (X’ 8 ∆) e não tem sintomas, mostrando que a estereopsia e a boa reserva de vergência fusional de perto são responsáveis pela ausência de sintomas de perto. A melhor opção seria a adaptação de LC em AO.

SUMÁRIO Na conduta para a correção do astigmatismo moderado/alto, devemos considerar a idade do paciente, a intensidade dos efeitos do erro refrativo no sistema funcional visual, o desenho e tamanho da armação dos óculos e, ainda, o desenho e o material das lentes. Na adaptação aos óculos, a grande dificuldade ocorre pela distorção espacial produzida pelas lentes corretoras. Na prescrição do cilindro, a conduta leva em conta:4 1. Em crianças, prescrever a correção astigmática total. 2. Em adultos, inicialmente, tentar a correção total. Testar a receita em arma-

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ção de provas. Informar sobre as dificuldades iniciais e encorajar o paciente a usar os óculos. 3. Minimizar a distorção espacial, prescrevendo lente cilíndrica negativa na face posterior, reduzindo a distância vértice e escolhendo lentes de alto índice. 4. A distorção espacial da correção astigmática é um fenômeno binocular. Ocluir um olho e verificar se essa é a causa das queixas. 5. Para minimizar a distorção espacial, pode-se: a) reduzir o poder do cilindro; b) rodar o eixo do cilindro para 90° ou 180° (ou para o eixo antigo), ajustar o poder do componente cilíndrico, testar o novo poder do cilindro cruzado; e c) balancear o borramento e a distorção para obtenção da melhor AV com conforto. 6. Se a distorção não puder ser reduzida de modo satisfatório, prescrever LC. 7. Se a sensação de distorção espacial for muito exacerbada: afastar aniseiconia esférica como causa dos sintomas, ocluindo o olho não dominante por 24 a 36 h. 8. Pacientes com altos graus de astigmatismo podem requerer óculos separados para longe e perto: medir o poder e o eixo do cilindro para longe e para perto. Nas Figuras 3 e 4, apresentamos simulações fotográficas de distorção monocular produzida por correção de astigmatismo oblíquo.

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Astigmatismo

Figura 3 Simulações fotográficas de distorção monocular produzida por correção de astigmatismo oblíquo: a) foto esquerda: sem astigmatismo, sem distorção; b) foto do meio: astigmatismo oblíquo não corrigido e círculo de menor confusão na retina, sem distorção significativa; e c) foto direita: astigmatismo oblíquo totalmente corrigido produzindo distorção significativa.

Figura 4 Simulações fotográficas de alteração da correção de astigmatismo para redução da distorção monocular: a) foto esquerda: correção total de astigmatismo oblíquo produzindo distorção significativa; b) foto do meio: diminuição da distorção pela hipocorreção do astigmatismo oblíquo; e c) foto direita: endireitamento da direção e diminuição da distorção por rotação eixo para 180° e redução do poder do cilindro.

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Avaliação da Prescrição Médica

5 Anisometropia

Milton Ruiz Alves Murilo Barreto Souza Fabrício Witzel de Medeiros

Anisometropia é o nome que se dá quando há diferença entre o estado refrativo dos dois olhos. Essa diferença pode ocorrer em um ou em ambos os meridianos principais; torna-se clinicamente significativa quando alcança 1 D ou mais.1

SINAIS E SINTOMAS Os sintomas da anisometropia são altamente variáveis; estão relacionados não só com o tipo e magnitude da anisometropia, mas também com a correção óptica utilizada e com a capacidade do paciente em se adaptar a essa correção.1 Enquanto os pacientes portadores de anisometropia miópica ou antimetropia referem com frequência borramento visual unilateral,2 aqueles com anisometropia hipermetrópica costumam queixar-se de cefaleia e/ou astenopia.3 Nos casos em que a diferença refrativa entre os olhos é muito grande (> 6 D), ou quando um dos olhos está próximo da emetropia, o paciente pode não experimentar nenhum tipo de sintoma.4 Com diferenças menores, sintomas como des-

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conforto, tonturas, diplopia e/ou náuseas podem estar presentes.5 As dificuldades ópticas na anisometropia podem resultar de três principais fatores:6 ■■ Anisoforia ou diferença no desvio prismático induzido pela descentração, que ocorre quando a direção do olhar passa fora dos centros ópticos das lentes corretoras. ■■ Diferença acomodativa, que se verifica quando os olhos são corrigidos com lentes oftálmicas. ■■ Aniseiconia ou diferença do tamanho das imagens produzidas pelas lentes corretoras.

CLASSIFICAÇÕES Classificação pelo erro refrativo6 ■■ Isoanisometropia: quando ambos os olhos são hipermetropes (iso-hipermetropia) ou míopes (isomiópicos). ■■ Antimetropia: quando um olho é míope e o outro hipermetrope.

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A anisometropia também tem sido classificada, de acordo com o erro refrativo, da seguinte forma:7

■■ 0 a 2,00 D (diferença baixa). O paciente usualmente tolera bem a correção total dos erros refrativos.

■■ Anisometropia astigmática composta: quando ambos os olhos são astigmáticos; um olho tem 1,00 DC ou mais de astigmatismo que o outro.

■■ 2,01 a 6,00 D (diferença alta). É provável que o paciente tenha problemas binoculares.

■■ Anisometropia astigmática simples: quando o astigmatismo está presente em um olho só.

■■ Maior que 6,01 D (diferença muito alta). O paciente é assintomático pela presença de supressão mediada por inibição cortical.

■■ Anisometropia astigmática: quando a diferença está no eixo e não na magnitude do astigmatismo.

Classificação conforme a etiologia do erro refrativo

■■ Anisometropia hipermetrópica composta: quando ambos os olhos são hipermetropes; um olho tem 1,00 D ou mais de hipermetropia que o outro. ■■ Anisometropia hipermetrópica simples: quando a hipermetropia está presente em um olho só. ■■ Anisometropia miópica composta: quando ambos os olhos são míopes; um olho tem 1,00 D ou mais de miopia que o outro. ■■ Anisometropia miópica simples: quando a miopia está presente em um olho só. ■■ Anisometropia mista ou antimetropia: quando um olho é míope e o outro hipermetrope. ■■ Anisometropia vertical: quando a refração no meridiano vertical é desigual.

Classificação conforme a magnitude do erro refrativo Conforme cita Gettes,8 os sintomas variam com a magnitude da diferença entre os olhos, da seguinte maneira:

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■■ Anisometropias congênitas ou secundárias a eventos do período perinatal: incluem as anisometropias por causa de glaucoma congênito, catarata congênita e condições que causam fechamento palpebral, como paralisia do III par, ptose, edema dos tecidos perioculares após trauma obstétrico.9,10 ■■ Anisometropias adquiridas, que incluem as anisometropias pós-trauma, lesões ocupando espaço dentro e ao redor do bulbo ocular, iatrogênicas como extração de cristalino unilateral (afacia unilateral), pós-cirurgia refrativa, pós-transplante penetrante de córnea, entre outras condições.11-13

Classificação conforme a contribuição dos componentes oculares Sorsby et al.14 mediram os componentes oculares de pacientes anisometropes e concluíram que o comprimento axial era o fator que contribuía de maneira mais significativa para a anisometropia. Os resultados podem ser resumidos como seguem:

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Anisometropia

■■ Comprimento axial: diferenças no comprimento axial entre os olhos foram observadas em 97% dos pacientes examinados, particularmente naqueles casos que apresentavam mais de 5,00 D de anisometropia. Em 85% dos anisometropes com diferenças classificadas como altas ou muito altas, a diferença no comprimento axial respondeu por mais de 80% do total da anisometropia observada. Em alguns pacientes, a diferença no comprimento axial efetivamente excedeu à diferença refrativa observada. Nesses casos, a anisometropia decorrente da diferença no comprimento axial foi parcialmente contrabalançada por alterações na curvatura da córnea. ■■ Cristalino: anisometropia lenticular observada em indivíduos com anisometropia entre 3,00 e 5,00 D. ■■ Córnea: a córnea não foi um fator significativo na anisometropia.

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA A incidência e a prevalência de anisometropia têm sido estudadas em várias populações.15 A anisometropia hipermetrópica, com ou sem astigmatismo, é o mais comum dos tipos de anisometropia.16,17 De Vries16 relatou prevalência de 4,7% de anisometropia de, no mínimo, 1,00 D, em poder esférico ou cilíndrico em crianças. A epidemiologia da anisometropia em criança varia conforme a idade considerada. A incidência de anisometropia de 1 D ou mais em recém-nascidos a termo é relatada entre 1 e 2%.18,19 Prevalência de anisometropia de, no mínimo, 1,00 D de

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diferença, em poder esférico ou cilíndrico, tem sido relatada entre 2,7 e 11% em crianças de 1 ano de idade.17,20 Hirsch21 encontrou anisometropia de 1 D ou mais em 2,5% das crianças do primeiro ano do ensino fundamental e em 5,6% das crianças com idades entre 7 e 15 anos. A incidência e a prevalência de anisometropia tendem a ser maiores em populações especiais, tais como prematuros, crianças com síndromes craniossinostóticas, crianças com retardo mental e em estrábicas.22 Em geral, também se observa um aumento da prevalência de anisometropia com a idade.23

PROGRESSÃO E SIGNIFICADO Cerca de 4 a 7% das crianças de até 1 ano de idade apresentam 1,00 D ou mais de diferença refrativa entre meridianos correspondentes. Esse número sobe para 11% quando são consideradas apenas as crianças astigmáticas. A anisometropia infantil, na maior parte dos casos, é uma condição transitória.24 Um comportamento diferente é observado nas anisometropias de 1,00 D ou mais, associadas a erro refrativo ≥ +3,00 D no olho mais ametrópico. Cerca de 80% dessas crianças ainda serão anisometropes aos 4 anos de idade.25,26 As anisometropias ≥ 1,00–2,00 D, presentes em escolares, não costumam representar quadros transitórios. Dependendo de suas características, a anisometropia não corrigida pode resultar em experiências visuais diferentes entre os olhos. Particularmente, essas diferenças são significativas no período de desenvolvimento visual. Em pacientes com anisometropias hipermetrópicas simples

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ou composta, a acomodação é controlada pelo olho com menor ametropia, resultando em visão continuamente borrada no olho portador da maior hipermetropia.

va de estrabismo e microestrabismo.27-30 A prevalência de estrabismo em anisometropes varia de 39 a 42%.17,24

Quando não corrigidos, os pacientes portadores de anisometropia miópica simples de baixo grau ou antimetropia podem recorrer a uma espécie de monovisão, com o uso de um olho para a visão de perto e o outro para a visão de longe. Nos casos de portadores não corrigidos de anisometropias miópicas simples ou composta de maior magnitude, o olho portador da miopia mais alta pode estar constantemente privado de imagem retiniana clara. Anisometropia astigmática simples ou composta pode, também, privar de imagem retínica clara o olho portador de maior astigmatismo.

FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO ÓPTICA

Situações em que um olho está continuamente exposto a uma imagem retiniana borrada, ocorrendo durante o período de plasticidade e formação do sistema visual, podem resultar em desenvolvimento anômalo da função visual. Como consequência direta desse fato, a anisometropia representa um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da ambliopia.25 A importância do diagnóstico e tratamento precoce está na constatação de que 100% das crianças após 1 ano de idade, portadoras de anisometropia com as características descritas anteriormente, são amblíopes.26 Assim, em crianças, anisometropias ≥ 1 D devem ser corrigidas, e a ambliopia, quando presente, deve ser tratada o mais precoce possível. Além da ambliopia, a anisometropia é considerada ainda uma causa significati-

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O objetivo principal no tratamento da anisometropia é prescrever a correção óptica que dê ao paciente AV clara em cada olho, a despeito da diferença refrativa e visão binocular confortável.

Determinação do erro refrativo Na anisometropia, a conduta exige que se determine de forma acurada o erro refrativo e a melhor AV corrigida de cada olho. Pacientes anisometropes comumente têm problemas binoculares associados à ambliopia unilateral ou à diferença na percepção do tamanho da imagem entre os dois olhos (aniseiconia). Por conta disso, as técnicas convencionais de balanço refrativo binocular que usam a comparação das imagens dos dois olhos para ajustar o estímulo acomodativo, frequentemente não funcionam. Como o balanço refratométrico subjetivo fica prejudicado, devese fazer uma medida objetiva acurada do erro refrativo de cada olho (exame refratométrico sob cicloplegia). Diante de uma anisometropia, a prescrição que incorpora a refração completa nem sempre pode ser recomendada. Pacientes com grande magnitude de anisometropia com frequência rejeitam a prescrição que incorpora o total encontrado na refratometria cicloplégica. As anisometropias miópicas, com diferenças de 2,00 D ou mais, as hipermetrópicas, com diferenças de 1,00 D ou mais,

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Anisometropia

e as astigmáticas, com diferenças de 1,50 DC ou mais, estão associadas a aumento significativo na ocorrência de ambliopia e alteração na binocularidade.1 Em pacientes de todas as idades, a anisometropia deve ser corrigida porque a clareza visual e a binocularidade podem, frequentemente, melhorar significativamente.31 Em crianças, o total da anisometropia deve ser prescrito para tornar a imagem na retina mais clara, estimular qualquer remanescente de visão binocular e impedir o desenvolvimento e a progressão de adaptações visuais, como a supressão e a ambliopia.8 A primeira opção em crianças pequenas é a prescrição total montada em ócu-

los com lentes de policarbonato ou trivex para uso constante. Existe controvérsia se, nessa primeira vez, deva-se fazer prescrição iseicônica. Geralmente, as crianças não externam sintomas de aniseiconia; por isso, no início, recomenda-se a prescrição convencional de óculos ou LC. Nordlow32 encontrou melhora da AV e da fixação em crianças com 4 anos de idade, com anisometropias de 2,00 D ou mais, que receberam correção iseicônica de 0,75 a 1,25% por dioptria, quando comparadas com as obtidas com o uso de óculos convencionais. Em crianças com anisometropia muito alta (afacia unilateral), o uso de LC é necessário para obter alguma visão binocular. A Figura 1 mostra a conduta clínica diante da anisometropia em crianças.

Anisometropia

Dentro dos limites superiores normais 12-30 meses ≤ 2,50 D 31-48 meses ≤ 2,00 D > 48 meses ≤ 1,50 D

Seguimento rotina

Fora dos limites superiores normais

Baixa aniso e ametropia < 4 anos de idade

Alta aniso e ametropia Ambliopia 4 anos e +

Repetir esquiascopia 36 meses de intervalo

Redução valores normais

Figura 1 Conduta clínica na anisometropia em crianças (AAPOS, 2013).

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Seguimento rotina

Prescrição

Não redução

Prescrição

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Os adultos anisométropes subcorrigidos devem ser encorajados a usar a correção total, em especial os que apresentam astenopia ou alterações do balanço muscular binocular, pois os sintomas decorrentes da correção anisometrópica tendem a desaparecer em poucas semanas.1 Deve-se lembrar que crianças e adultos com ambliopia anisometrópica podem, com frequência, melhorar a AV e a binocularidade após a correção óptica e terapia da ambliopia.31,33 Os adultos devem ser informados da provável melhora da AV e da função binocular com a correção total. Embora muitos desses pacientes estejam assintomáticos, uma correção adequada justifica-se, uma vez que a aparente satisfação costuma estar fundamentada na ausência de uma base para comparação e da consciência dos possíveis benefícios do tratamento.

Ambliopia e estrabismo Alguns pontos importantes que devem ser levados em conta na conduta diante da ambliopia e do estrabismo associados à anisometropia, são apresentados a seguir: ■■ O diagnóstico precoce da anisometropia e seu tratamento com correção óptica é medida essencial para prevenir e/ou tratar a ambliopia. ■■ O tratamento da ambliopia anisometrópica inclui o provimento de visão retínica clara, nos dois olhos, por meio da prescrição total seguida por oclusão e terapia de estimulação binocular.34-39 ■■ O êxito do tratamento do estrabismo no paciente anisometrope depende da implantação de terapia antissupressiva e de estimulação binocular.8,34

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■■ A idade não deve ser um fator que automaticamente exclua o paciente com ambliopia anisometrópica de tratamento. A terapia para ambliopia anisometrópica tem sido associada com êxito, tanto em crianças quanto em adultos.8,34,37,38

Anisoforia A anisometropia deve ser corrigida para que a acomodação seja igual nos dois olhos, permitindo ao paciente enxergar binocularmente uma imagem única e clara. No entanto, diferenças no tamanho das imagens e anisoforias induzidas, quando se olha fora dos centros ópticos das lentes corretoras, podem resultar em problemas fusionais. As lentes oftálmicas induzem a desvio prismático quando a linha visual passa fora de seus centros ópticos. Uma lente positiva, por exemplo, atua como prisma de base superior (BS), quando a linha visual se desloca para baixo; de base inferior (BI), quando o deslocamento é para cima; de base nasal (BN), em adução; e de base temporal (BT), em abdução.1 Os pacientes anisometropes que requerem lentes bifocais ou progressivas necessitam considerações especiais. No olhar para baixo (na área da leitura), a lente negativa atua como prisma de BI e a positiva como prisma de BS. Então, correções anisometrópicas induzem anisoforia vertical na leitura que podem resultar em astenopia, diplopia ou na combinação de ambas. A magnitude de anisoforia vertical induzida pode ser calculada utilizando-se a fórmula de Prentice, ou seja, multiplicando-se a diferença refratométrica dos meridianos verticais interoculares pela distância em cm que a li-

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Anisometropia

nha visual atravessa a lente fora do centro óptico (CO). Para verificar se determinado paciente consegue se adaptar à anisoforia vertical induzida na leitura, a prescrição deve ser montada em armação de provas. Para pacientes sintomáticos na leitura, muitas opções são viáveis:1 ■■ Dois pares de óculos separados: um para longe, com os centros ópticos alinhados com a DNP de longe, e o outro para perto, com os centros ópticos descentrados inferiormente e alinhados com a DNP de perto. ■■ Lentes bifocais: combinação de tipos de películas de adição diferentes para redução da anisoforia vertical induzida na leitura; colocação de prisma slab-off, na lente mais negativa ou na lente menos positiva, para redução da anisoforia vertical induzida na leitura.40 ■■ Lentes progressivas: colocação de prisma slab-off, na lente mais negativa ou na menos positiva, para redução da anisoforia vertical induzida na leitura.40 Atenção especial deve ser dada aos pacientes que adquiriram anisometropia recentemente, como, por exemplo, de esclerose nuclear lenticular assimétrica. Às vezes, a subcorreção da miopia unilateral que aumentou recentemente pode propiciar ao paciente uma melhor amplitude de visão intermediária. Esses aspectos devem ser discutidos com o paciente para determinar a melhor prescrição.1

manho ou de forma das representações corticais das imagens provenientes de ambos os olhos. Apesar de a anisometropia representar a principal causa da aniseiconia, outros fatores também podem ser implicados com seu desenvolvimento, como determinadas características retinianas e processos envolvidos na neurofisiologia da visão. A incidência da aniseiconia varia conforme a população estudada. Algum grau de aniseiconia pode ser observado entre 20 e 33% dos usuários de lentes corretoras. Considerando apenas os casos clinicamente significativos, esse número varia entre 3 e 9%.41 Devemos suspeitar da aniseiconia quando os sintomas astenópicos persistem depois da correção da anisometropia, na presença de queixa de distorção da imagem, na preferência subjetiva pela visão monocular, ocorrendo melhora da astenopia com a oclusão do olho não dominante por algum tempo, havendo desigualdade nas curvas ou nas espessuras das lentes ou se os óculos se encontram desajustados. E, sobretudo, se desaparecerem após oclusão por 24 h do olho não dominante.

Aniseiconia

Como estimativa, pode-se considerar que, nas anisometropias axiais, cada 1,00 D corrigida com o uso de óculos resulta em uma diferença de 1% no tamanho da imagem. Quando a origem da anisometropia está na discordância entre os índices de refração dos meios ópticos dos olhos ou nas curvaturas das superfícies oculares, essa diferença é de 1,5 a 2% para cada 1,00 D corrigida com óculos.42

A aniseiconia é uma anomalia da visão binocular definida como a diferença de ta-

Em relação à tolerância do sistema visual à aniseiconia, em geral os pacientes

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

aceitam de forma assintomática diferenças de até 1% no tamanho das imagens. Com diferenças entre 1 e 5%, a sintomatologia depende da tolerância individual. Acima de 3%, observa-se um comprometimento importante da binocularidade e, quando a diferença excede 5%, a binocularidade está praticamente ausente.42,43 Historicamente, recomenda-se que a conduta clínica da aniseiconia associada à anisometropia seja guiada pela lei de Knapp, que determina que a diferença de tamanho da imagem retiniana resultante da anisometropia axial é reduzida quando a lente corretora é colocada no plano focal anterior do olho.15 Segundo a lei de Knapp, devem-se prescrever óculos para a correção de anisometropia axial e LC para correção de anisometropia refrativa. A experiência, porém, contradiz essa teoria, e a explicação que tem sido utilizada para justificar essa discordância é a discrepância na densidade de fotorreceptores retínicos por área da retina estimulada nos portadores de anisometropia axial. Por conta disto, a utilização de LC com

frequência representa a primeira escolha no tratamento da anisometropia, tanto por razões cosméticas quanto por reduzir ou eliminar os sintomas da anisoforia e da aniseiconia. Pode-se estimar a aniseiconia construindo cruzes ópticas, uma para cada olho, e nelas colocar o poder óptico (da refração) em cada meridiano. As diferenças entre os meridianos correspondentes (180° com 90° e 45° com 135°) são anotadas e multiplicadas por 1% por dioptria. Deve-se subtrair do total 1,0%, que representa a aniseiconia tolerada pelo paciente, obtendo-se, assim, a diferença de magnificação que terá de ser compensada. É possível mensurar de várias formas a aniseiconia. Apesar de não ser amplamente disponível e ter tido sua produção suspensa, o Eiconômetro Espacial (American Optical) representa o padrão-ouro para a mensuração da aniseiconia. Mas há outras opções, como os testes de comparação direta, como o NAT (Awaya New Aniseikonic Test) (Figura 2) e o Aniseikonia Inspector (Optical Diagnostics) (Figura 3).43

+ No 23’

Figura 2 NAT (Awaya New Aniseikonic Test) – teste de comparação direta (http://www.slideshare.net/maclester/measurement-of-aniseikonia).

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Anisometropia

Figura 3 Teste Aniseikonia Inspector (Optical Diagnostics http://greatvision.osu.edu/images/aniseikonia01. jpg).

Esses testes consistem na identificação de uma série de imagens com tamanhos diferindo de 1 a 24%, de coloração verde ou vermelha, com o emprego de óculos específicos para a dissociação das imagens.44 Embora disponíveis com mais facilidade, existem questionamentos sobre a precisão dos testes de comparação direta, além de uma tendência à subestimação da aniseiconia, conforme já foram relatados.45,46

der dióptrico e são construídas para produzir quantidades variáveis de magnificação (p. ex., 1 e 2%). As lentes iseicônicas podem ser usadas para determinar se os sintomas do paciente são aliviados pela redução da aniseiconia.1,34 Essas lentes produzem aumento das imagens sem alterar a refração do olho; alteram o tamanho das imagens retinianas sem interferir no poder efetivo da lente, alterando a distância focal equivalente da lente mediante variação na curva frontal, espessura e distância vértice. Nos dados da Tabela 1,

Uma ferramenta clínica útil para o manejo da aniseiconia é a caixa de provas de lentes iseicônicas que não apresentam po-

Tabela 1 Lentes planas com % de magnificação desejada, com especificações da espessura central (t) em mm e valores da curva frontal (D1) selecionada e correspondentes a valores da curva posterior (D2) % de Magnificação

0,50

3,50

3,52

2,19

0.75

4,00

4,03

2,87

1,00

4,50

4,55

3,39

1,50

5,00

5,08

4,56

2,00

6,00

6,12

5,04

2,50

7,50

7,69

5,02

3,00

7,50

7,73

5,99

3,50

8,50

8,80

6,14

4,00

8,50

8,84

6,98

Fonte: Romano P. Editorial. Binoc Vis Stabismus Q, 1999; 14:176.42

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

100

é apresentada uma sugestão de caixa de prova de lentes iseicônicas.

nificação. Em relação às lentes positivas, a diminuição da distância vértice diminui a magnificação, ao passo que o aumento da distância vértice aumenta a magnificação.

Assim, ao optar pela prescrição das lentes iseicônicas, devem-se levar em consideração os seguintes fatores que influenciam no tamanho da imagem retiniana: curvatura frontal, distância vértice, espessura central da lente e, nas lentes negativas, o posicionamento da faceta da lente no bisel.33,47,48 O bisel corresponde à cavidade do aro onde se encaixa a faceta da lente.

O emprego dos dados da Tabela 2 é exemplificado com o caso de um paciente com anisometropia miópica, usando no OD –6,00 D e no OE –2,00 D, ambas as lentes montadas com distância vértice de 15,5 mm. A aniseiconia estimada (4 D de anisometropia × 1% por dioptria) corresponde a 4%. Com a redução da distância vértice de 3 mm (para 11,5 mm), a alteração da magnificação é de +1,8% na lente direita e de +0,6% na lente esquerda. A diferença de magnificação, que era de 4% entre os olhos, diminuiu em 1,2%.

Magnificação da imagem retiniana por alterações na distância vértice e/ou no posicionamento da faceta da lente no bisel Os dados da Tabela 2 mostram as porcentagens aproximadas de magnificação da imagem retiniana por alterações na distância vértice de lentes de vários poderes dióptricos.49 Considerando-se as lentes negativas, a diminuição da distância vértice aumenta a magnificação, enquanto o aumento da distância vértice diminui a mag-

As bordas mais espessas das lentes negativas tornam possível alterar a magnificação por mudança no posicionamento da faceta da lente no bisel, que corresponde ao local de encaixe das lentes nos aros da armação; assim, consegue-se aproximar ou afastar as lentes dos olhos.

Tabela 2 Porcentagem aproximada de magnificação por alterações na distância vértice de lentes de vários poderes dióptricos* Poder (V0)

10 D

Distância vértice (h) 1 mm

0,1

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

2 mm

0,2

0,4

0,8

1,2

1,6

2,0

3 mm

0,3

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

4 mm

0,4

0,8

1,6

2,4

3,2

4,0

5 mm

0,5

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Fonte: Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002:519-49.48 *Dados baseados em: % m = V0 (h)/10. Sendo % m = alteração na porcentagem de magnificação. V0 = poder vértice posterior da lente (D). h = alteração na distância vértice (mm). 10 = índice resultante da alteração de metros para milímetros e para expressar a magnificação em porcentagem.

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Anisometropia

Os dados da Tabela 3 mostram alterações da porcentagem de magnificação da imagem retiniana por mudança no posicionamento da faceta da lente no bisel (do centro para 33 a 66% ou para 66 a 33%).34 A mudança da posição da faceta da lente no bisel do centro para 33 a 66% aproxima a lente do olho, diminui a distância vértice e aumenta a magnificação da lente negativa. A mudança da faceta no bisel do centro para 66 a 33% afasta a lente do olho, aumenta a distância vértice e diminui a magnificação da lente negativa. Podemos exemplificar a influência de alterações no posicionamento da faceta da lente no bisel, considerando-se o caso do paciente usando em AO –8,00 D, com o bisel posicionado no centro do aro. A quantidade de variação na posição do bisel (h) é

calculada, seu valor é colocado na fórmula [%m = V0 (h)/10] para calcular a alteração na magnificação que pode ser produzida pela alteração do posicionamento do bisel. O tamanho do aro da armação determina o tamanho da lente. Lente negativa de maior diâmetro tem borda mais espessa. Assim, para a medida do aro-lente de 52 mm, pode-se determinar o quanto a variação na posição da faceta da lente no bisel pode alterar a magnificação para essa lente negativa. Então, a mudança de posição da faceta no bisel, para a lente direita ficar mais próxima do olho (mudança do centro para 33 a 66%) e, na esquerda, para ficar mais longe do olho (mudança do centro para 66 a 33%), provoca uma diferença na magnificação da imagem retiniana dos olhos de cerca de 2% (1,92%).

Tabela 3 Porcentagens aproximadas de magnificação por mudanças na posição da faceta da lente no bisel do centro para 33 a 66% ou 66 a 33% (lente de espessura central 2,1 mm)* Poder (D)

–1 D

–2 D

–4 D

–6 D

–8 D

–10 D

Tamanho aro/lente (mm) 36

0,03

0,10

0,22

0,37

0,56

0,77

0,03

0,10

0,23

0,40

0,61

0,84

0,04

0,10

0,24

0,43

0,67

0,92

0,04

0,10

0,25

0,46

0,72

1,05

0,04

0,10

0,26

0,49

0,78

1,13

0,04

0,11

0,28

0,52

0,82

1,19

0,04

0,11

0,29

0,54

0,87

1,26

0,05

0,11

0,30

0,57

0,92

1,36

0,05

0,11

0,31

0,60

0,96

1,44

Fonte: Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002:519-49.48 * Dados baseados em: Espessura da borda = V0h2/2(tn). Sendo 2,1 = espessura central da lente (mm). V0 = poder vértice posterior da lente (D). h = raio da lente (mm). n = índice de refração do material da lente (cristal = 1,523) menos o índice de refração do ar (1,0000).

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102

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Magnificação da imagem retiniana por alteração na curva frontal da lente A alteração na magnificação de uma lente, quando a curvatura frontal é alterada, é mostrada nos dados da Tabela 4. Esses dados baseiam-se em uma lente de espessura mínima de 2,1 mm. Para uma lente positiva, a magnificação aumenta com o encurvamento da curva frontal. Para uma lente negativa, a magnificação diminui com o encurvamento da curva frontal da lente. Vejamos como a alteração da curva frontal aumenta a magnificação. Um paciente usa, no OD, +3,00 D com curva frontal +7,50 e, no OE, +5,00 D com curva frontal +9,50. A imagem produzida pela lente direita é menor; portanto, o objetivo é aumentar a magnificação dessa imagem. Com um aumento de +4,00 D na curva frontal da lente direita (para +11,50 D), obtém-se 1,5% de magnificação. O mesmo aumento na curva frontal de uma lente +2,00 D implica 1,23% de aumento na magnificação e 1,9% em lente +4,00 D (Tabela 4).

Magnificação da imagem retiniana por alteração na espessura da lente Os dados das Tabelas 5 e 6 mostram as mudanças de magnificação que resultam de alterações na espessura (∆t) de uma lente com poder e curva frontal específicos, quando outros fatores (bisel, distância vértice etc.) são mantidos constantes. Essas tabelas mostram também que a alteração na distância vértice (∆h) resulta da alteração na espessura (∆t). Para usar as tabelas, consideremos o paciente usando, no OD, lente plana com curva frontal +6,25 D e 2,1 mm de espessura e, no OE, lente –2,00 D com curva

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frontal +4,50 D e 2,1 mm de espessura. Suponhamos que nosso objetivo seja obter 0,75% de magnificação na lente esquerda aumentando a espessura da lente. Nos dados da Tabela 5, encontra-se que o aumento de espessura de 2 mm para uma lente com curva frontal de +4,50 gera 0,60% de magnificação. Nos dados da Tabela 6, para uma lente –2,00 D com sua espessura aumentada de 2 mm, encontrase o valor –0,20. Os efeitos de ambos os parâmetros [A (+0,60) – B (–0,20)] representam cerca de 0,80% de magnificação (ver Tabela 6). Os dados da Tabela 7 mostram alterações na magnificação que resultam da alteração na posição da faceta da lente no bisel, após a espessura da lente ser aumentada.34 Aumentando-se a espessura central da lente, obtém-se aumento correspondente na espessura da borda. O aumento na espessura da borda da lente pode ser usado para calcular alterações no posicionamento da faceta da lente no bisel e alteração na magnificação. Esse efeito é mais significativo em lentes com poderes dióptricos > –4,00 D ou +6,00 D ou quando um aumento significativo na espessura da lente possa ser prescrito. Foram criados nomográficos de magnificação que nos auxiliam a fazer a correlação da magnificação de uma imagem com a espessura central, curvatura frontal e distância vértice da lente. A Figura 4 mostra o nomograma de magnificação da imagem que correlaciona o poder frontal de lente positiva com distância vértice. A Figura 5 mostra um nomograma de magnificação da imagem que correlaciona o poder frontal de lente negativa com distância vértice.

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+0,72

–0,72

–1,46

–2,18

–2,92

–8

–2,08

–1,56

–1,04

–0,52

+0,52

+1,04

t=2,1

–6

–1,28

–0,96

–0,64

–0,32

+0,64

t=2,1

–4

–0,48

–0,36

–0,24

–0,12

+0,12

+0,24

t=2,1

–2

+0,32

+0,24

+0,16

+0,08

–0,08

–0,16

t=2,1

–1

+0,72

+0,54

+0,36

+0,18

–0,18

–0,36

t=2,1

+1,12

+0,84

+0,56

+0,28

–0,28

–0,56

t=2,1

+1,80

+1,35

+0,90

+0,45

–0,45

–0,90

t=2,6

+2,46

+1,84

+1,23

+0,61

–0,61

–1,23

t=3,1

+3,80

+2,85

+1,90

+0,95

–0,95

–1,90

t=4,1

+5,12

+3,84

+2,56

+1,28

–1,28

+6,48

+4,86

+3,24

+1,62

–1,62

–3,24

t=6,1

V0 = poder do vértice da lente (D).

15 = uma constante corrigida; considerando-se o índice de refração corrigido do cristal para o fato de a magnificação ser expressa em % e a espessura da lente em mm 0,05 = alteração aproximada na distância vértice pela alteração na curvatura frontal de ∆ D1.

D = dioptria.

t= espessura central da lente (mm).

∆ D1 = alteração na curvatura frontal da lente (D).

Onde ∆ %m = alteração na porcentagem de magnificação.

*Baseado em: ∆ %m = ∆ D1[t/15+0,05 V0].

+6 t=5,1 –2,56

Fonte: Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002:519-49.

+1,46

–2

D curva frontal (D1)

–4

–10

t=2,1

Poder (D)

+7,76

+5,82

+3,88

+1,94

–1,94

–3,88

t=7,1

+10

Tabela 4 Porcentagem aproximada de magnificação associada a lentes de vários poderes dióptricos e alterações na curvatura frontal das lentes*

Anisometropia

103

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–0,03

–0,02

+0,02

+0,03

+0,05

+0,06

+0,08

+0,10

+0,11

+0,13

+0,14

– 0,5

+0,5

+1,0

+1,5

+2,0

+2,5

+3,0

+3,5

+4,0

+4,5

+0,45

+0,40

+0,35

+0,30

+0,25

+0,20

+0,15

+0,10

+0,05

–0,05

–0,10

–0,15

1,50

+0,84

+0,67

+0,58

+0,50

+0,42

+0,33

+0,25

+0,17

+0,08

–0,08

–0,17

–0,25

2,50

+1,03

+0,92

+0,82

+0,70

+0,58

+0,47

+0,35

+0,23

+0,17

–0,17

–0,23

–0,35

3,50

+1,35

+1,20

+1,05

+0,90

+0,75

+0,60

+0,45

+0,30

+0,15

–0,15

–0,30

–0,45

4,50

+1,65

+1,46

+1,28

+1,10

+0,92

+0,72

+0,55

+0,37

+0,18

–0,18

–0,37

–0,55

5,50

+1,95

+1,73

+1,52

+1,30

+1,08

+0,87

+0,65

+0,43

+0,22

–0,22

–0,43

–0,65

6,50

+2,25

+2,00

+1,75

+1,50

+1,25

+1,00

+0,75

+0,50

+0,25

–0,25

–0,50

–0,75

7,50

+2,54

+2,26

+1,98

+1,70

+1,41

+1,13

+0,85

+0,57

+0,28

–0,28

–0,57

–0,85

8,50

+2,84

+2,52

+2,21

+1,90

+1,58

+1,26

+0,95

+0,63

+0,32

–0,32

–0,63

–0,95

9,50

+3,15

+2,80

+2,45

+2,10

+1,75

+1,40

+1,05

+0,70

+0,35

–0,35

–0,70

–1,05

10,50

Fonte: Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002:519-49.48

–0,05

–1,0

0,50

–1,5

D espessura mm

Curva frontal

Tabela 5 Alterações de magnificação que resultam de alteração na espessura e na curva frontal da lente

+3,74

+3,33

+2,91

+2,50

+2,08

+1,66

+1,25

+0,83

+0,42

–0,42

–0,83

–1,25

12,50

+4,03

+3,59

+3,14

+2,69

+2,25

+1,80

+1,35

+0,90

+0,45

–0,45

–0,90

–1,35

13,50

104 Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

06/03/2017 21:25:18

Refratometria Ocular - Cap-05.indd 105

+0,50

–0,25

–0,50

–0,75

–1,00

–1,25

–1,50

–1,75

–2,00

–2,25

– 0,5

+0,5

+1,0

+1,5

+2,0

+2,5

+3,0

+3,5

+4,0

+4,5

–1,80

–1,60

–1,40

–1,20

–1,00

–0,80

–0,60

–0,40

–0,20

+0,20

+0,40

+0,60

–8

–1,35

–1,20

–1,05

–0,90

–0,75

–0,60

–0,45

–0,30

–0,15

+0,15

+0,30

+0,45

–6

–0,90

–0,80

–0,70

–0,60

–0,50

–0,40

–0,30

–0,20

–0,10

+0,10

+0,20

+0,30

–4

–0,45

–0,40

–0,35

–0,30

–0,25

–0,20

–0,15

–0,10

–0,05

+0,05

+0,10

+0,15

–2

0,00

+0,45

+0,40

+0,35

+0,30

+0,25

+0,20

+0,15

+0,10

+0,05

–0,05

–0,10

–0,15

+0,90

+0,80

+0,70

+0,60

+0,50

+0,40

+0,30

+0,20

+0,10

–0,10

–0,20

–0,30

+1,35

+1,20

+1,05

+0,90

+0,75

+0,60

+0,45

+0,30

+0,15

–0,15

–0,30

–0,45

D1 = curva frontal da lente (D).

Onde ∆ %m = alteração na porcentagem de magnificação.

∆t= alteração na espessura central da lente (mm).

+1,80

+1,60

+1,40

+1,20

+1,00

+0,80

+0,60

+0,40

+0,20

–0,20

–0,40

–0,60

Para calcular ∆ %m, os dados da Tabela 5 são denominados “A” e são subtraídos dos dados obtidos da Tabela 6.

10 = resulta de alteração de metros para milímetros e para expressar a magnificação em porcentagem.

V0 = poder do vértice da lente (D).

15 = uma constante corrigida; considerando-se o índice de refração corrigido do cristal para o fato de a magnificação ser expressa em % e a espessura da lente em mm.

Baseado em: ∆ %m = ∆tD1/15+ 2V0/10. D1 = alteração na curvatura frontal da lente (D).

*A e B=∆ %m para uma dada curva frontal, alteração de espessura e poder dióptrico da lente.

Fonte: Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002:519-49.

+0,75

–1,0

–10

–1,5

D espessura mm

Poder lente (D)

+10

+2,25

+2,00

+1,75

+1,50

+1,25

+1,00

+0,75

+0,50

+0,25

–0,25

–0,50

–0,75

Tabela 6 Alterações de magnificação que resultam de alteração na espessura para uma lente de determinado poder dióptrico*

Anisometropia

105

06/03/2017 21:25:19

Refratometria Ocular - Cap-05.indd 106

1,02

1,11

1,28

1,36

1,45

1,52

1,61

1,68

1,78

1,85

1,94

–0,5

+0,5

+1,0

+1,5

+2,0

+2,5

+3,0

+3,5

+4,0

+4,5

1,42

1,35

1,29

1,22

1,16

1,09

1,02

0,95

0,89

0,75

0,68

0,62

–8

0,96

0,91

0,87

0,82

0,77

0,71

0,67

0,61

0,56

0,46

0,41

0,36

–6

0,57

0,54

0,51

0,48

0,44

0,41

0,38

0,34

0,31

0,24

0,21

0,18

–4

0,26

0,24

0,22

0,20

0,19

0,17

0,15

0,14

0,12

0,09

0,07

0,05

–2

0,11

0,10

0,09

0,08

0,07

0,06

0,05

0,04

0,03

0,02

–1

0,00

0,10

0,09

0,08

0,07

0,06

0,05

0,04

0,03

0,02

0,01

0,21

0,20

0,19

0,17

0,16

0,14

0,12

0,10

0,09

0,05

0,04

0,02

0,44

0,41

0,38

0,34

0,31

0,28

0,24

0,21

0,18

0,11

0,07

0,04

h= raio da lente (mm).

Espessura borda lente positiva = 2,1 + ∆t.

V0 = poder vértice da lente (D).

A quantidade de mudança da faceta da lente no bisel altera a posição da lente (∆h), que pode ser calculada usando-se a fórmula da Tabela 2.

∆t é a alteração na espessura da lente (mm).

∆n = índice de refração do material da lente (cristal = 1,523) menos o índice de refração do ar (1,000).

Espessura borda lente negativa = [2,1 – V0h2/2(∆n) + ∆t]. Onde: 2,1 = espessura mínima da lente (mm).

Baseado no cálculo da espessura da borda da lente:

*Lentes positivas – a diminuição da distância vértice diminui a magnificação; o aumento da distância vértice aumenta a magnificação.

*Lentes negativas – a diminuição da distância vértice aumenta a magnificação; o aumento da distância vértice diminui a magnificação.

0,66

0,61

0,56

0,51

0,46

0,41

0,36

0,31

0,26

0,16

0,11

0,06

Fonte: Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002:519-49.48

0,94

–1,0

–10

–1,5

D espessura mm

Poder (D)

0,89

0,82

0,75

0,68

0,62

0,55

0,48

0,42

0,35

0,22

0,14

0,08

1,10

1,02

0,94

0,85

0,77

0,69

0,60

0,52

0,44

0,27

0,18

0,10

+10

Tabela 7 Alterações aproximadas na porcentagem de magnificação por alteração da posição do bisel do centro para 33 a 66% ou 66 a 33% em relação à alteração da espessura da lente, considerando-se o valor de 2,1 mm de espessura (baseada no tamanho das lentes negativas de 46 mm)*

106 Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

06/03/2017 21:25:20

107

Anisometropia

15,0 Poder de magnificação nomográfico

14,0

1,00

Para relação I

13,0

12,0

I – hDv

2,00

M= Poder de magnificação Dv= Distância vértice h= Distância vértice

11,0

4,00

8,0

6,00

6,0

5,0

Lente positiva

7,00

vé

rti

có

4,0

3,0

8,00

stâ

Figura 4 Nomográfico de magnificação. Uma lente de óculos positiva construída com curvatura frontal +4,00 D e distância vértice 12 mm gera magnificação da imagem retínica de 5%.

5,00

91 0 12 lím et 14 ro s

7,0

Magnificação em porcentagem

9,0

Poder vértice em dioptrias

3,00

10,0

2,0

9,00

1,0

10,00

-10,00

0 1

-1,0

-9,00

-2,0

Lente negativa

-8,00

rti 9

-6,00

s ro

lím

-5,0

-5,00

16 18

-6,0

-4,00

Poder vértice em dioptrias

có

Magnificação (minificação) em porcentagem

-7,00

vé

Refratometria Ocular - Cap-05.indd 107

-4,0

-7,0

-8,0

Figura 5 Nomográfico de magnificação. Uma lente de óculos negativa construída com curvatura frontal +4,00 D e distância vértice 12 mm gera minificação da imagem retínica de 5%.

stâ

-3,0

-9,0 -10,0

11,0

Poder de magnificação nomográfico Para relação I

-3,00

-2,00

I – hDv

M= Poder de magnificação Dv= Distância vértice h= Distância vértice

-1,00

0,00

06/03/2017 21:25:20

108

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

●● Teste de cobertura alternado/prisma-cobertura longe ortoforia e perto E’ 3 ∆.

A Figura 6 mostra um nomográfico de magnificação da imagem que correlaciona o poder frontal de lente positiva com espessura central.

●● AV estereoscópica 40 cm 60 s (Stereo Fly Test).

A prescrição de lentes iseicônicas pode ser realizada para pacientes anisometropes entre 1 e 5 D.

●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min):

ESTUDOS DE CASOS

●● OD: +6,00–0,50 180° e OE: +3,00 D.

■■ Paciente com 12 anos de idade, sexo masculino, usa óculos desde os 4 anos; nunca foi submetido a terapia de oclusão ou de estimulação visual. Refere borramento eventual na leitura. Óculos em uso: OD +4,00 D e OE +2,00 D. Não usa medicação. Antecedentes ndn.

●● Px: OD: +5,00–0,50 180° (1,00–2) e OE: +2,00 D (1,00). –– Lentes convencionais de policarbonato com a mesma espessura e com as curvas frontais de +6,50 = aniseiconia estimada cerca de 3,0% (a regra é reduzir imagem do OD e/ou aumentar imagem do OE).

●● AVcc longe OD 0,80 e OE 1,00. ●● Amplitude de acomodação: OD: 7,00 D e OE: 8,00 D.

–– Na presença de queixa compatível com aniseiconia (não é o caso), sendo menor a imagem

●● Teste de cobertura unilateral não mostrou tropia (6 m e 40 cm). 0

4,0 Nomográfico de Magnificação Forma

1,00

Para relação I I

3,5

2,00

I –D1t/n

3,00 4,00 5,00

7,00

2,0

8,00

9,00

et ro

1,5

11,00

10,00

Curvatura frontal em dioptrias

6,00

2,5

mi lím

Magnificação em porcentagem

M= Magnificação D1= Curva frontal n= 1,523

3,0

12,00

pe ss

1,0

0,5

13,00 14,00 15,00

Refratometria Ocular - Cap-05.indd 108

16,00

Figura 6 Nomográfico de magnificação. Uma lente de óculos construída com curvatura frontal +8,00 D e espessura central 3 mm gera magnificação da imagem de 1,5%.

06/03/2017 21:25:20

Anisometropia

do olho esquerdo, aumentando a curva frontal da lente esquerda de +6,50 D para +10,50 D, produz-se aumento da imagem do olho de 1,8%. –– Px lentes convencionais de policarbonato, curvas frontais de +6,50 e uso constante dos óculos. –– Revisão em 6 e12 meses.

Comentários Foria unilateral ou assimétrica pode ocorrer em anisometropia hipermetrópica subcorrigida pelo estímulo acomodativo desigual na visão de longe. Quando o jovem usa os óculos antigos, o OD acomoda +2,00 D e o OE +0,75 D para ter visão clara de longe. Durante o teste de cobertura alternado, o olho que é coberto é forçado a convergir como resultado da acomodação do olho contralateral (fixador). Se o paciente exibe ortoforia de longe, pode exibir esoforia do OE pela excessiva acomodação do OD. A causa principal do sintoma de borramento visual na leitura com a correção antiga é a subcorreção da hipermetropia e da anisometropia. A fadiga da acomodação em geral compromete a habilidade de manter a imagem clara, especialmente sob estresse. Não é recomendável a prescrição total do erro refrativo total (refratometria cicloplégica), porque a cicloplegia elimina a acomodação, e a prescrição total borra a visão de longe. Por isso, reduz-se na prescrição o componente esférico 1,00 a 1,25 D. No caso, reduziu-se +1,00 D em AO.

Refratometria Ocular - Cap-05.indd 109

109

Na presença de queixas compatíveis com aniseiconia, para aumentar a imagem do OE, pode-se prescrever lente com aumento da curva frontal de 4 D, e, assim, a aniseiconia estimada em 3% reduz-se para 1,2%. ■■ Paciente de 6 anos, sexo masculino, veio para o primeiro exame oftalmológico encaminhado pela professora da pré-escola. Nega uso de medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD 0,05 e OE 0,67. ●● Amplitude de acomodação: OD sem resposta e OE 8,50 D. ●● Teste de prisma cobertura longe ET 5 ∆ e perto ET’ 10 ∆. ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ●● OD: +6,00–0,50 80° (0,05) e OE: +2,25 D (0,80). ●● Px: OD: +6,00–0,50 180° e OE: +2,25 D. ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe sem tropia e perto ET’ 4 ∆. –– Utilizou-se o Programa Aniseikonia Inspector 3™ para estimar a aniseiconia e definir as características das lentes. –– Com lentes convencionais de policarbonato, mesma espessura, curvas frontais de +8,00 D, a aniseiconia foi estimada em 3,8%. –– A utilização de lente asférica de alto índice no OD provoca um aplanamento da curva-base

06/03/2017 21:25:20

110

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

para 7,25 D, além de redução da distância vértice e da espessura da lente. Essas mudanças reduzem a aniseiconia de 3,8% para 1,1%. –– Essas lentes foram prescritas. O óptico foi orientado para escolher para o paciente armação que permitisse reduzir a distância vértice. –– Uso constante dos óculos. –– Revisão em 3 e 6 meses.

Comentários A prescrição total do erro refrativo medido pela refratometria sob cicloplegia é o desejável para crianças com esodesvio para relaxar a acomodação e reduzir o desvio. Na abordagem de pessoas com mais idade e que não se adaptaram à prescrição total inicial, temporariamente reduz-se o componente esférico das duas lentes de +0,50 a +1,00 D. A aniseiconia pode trazer problemas no uso da correção óptica de anisometropia hipermetrópica tão grande. Mas, a AVcc do OD da criança é muito baixa e ela não perceberá seus efeitos (aniseiconia). No entanto, deve-se buscar a compensação da aniseiconia, nesse caso prescrevendo lentes asféricas que apresentam curvas frontais mais planas e redução da distância vértice. A deprivação de imagem retiniana clara e a esotropia levaram ao desencadeamento de ambliopia profunda no OD. Deve-se indicar a correção total do erro refrativo e complementar com tera-

Refratometria Ocular - Cap-05.indd 110

pia visual, objetivando melhorar a função visual. ■■ Paciente com 7 anos de idade, sexo feminino; veio encaminhada pela professora da escola, que verificou que tinha dificuldades para enxergar anotações no quadro-negro. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD (0,50) OE (0,05). ●● Amplitude de acomodação: OD: 12,00 D e OE: 14,00 D. ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ●● OD: –1,00 D (1,00) e OE: –4,25 (1,00). ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe X 2 ∆ e perto X’ 4 ∆. ●● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Stereo Fly Test). ●● Px: OD: –1,00 D e OE: –4,25 D. –– Utilizou-se o Programa Aniseikonia Inspector 3™ para estimar a aniseiconia e definir as características das lentes. –– O aumento da curva frontal traz poucos benefícios para lentes negativas de alto poder, pois provoca aumento da distância vértice. Uma alternativa é o emprego de lentes asféricas, que apresentam curvas-base mais planas, provocando diminuição da distância vértice. –– A utilização de lente asférica de alto índice no OE reduz a curvabase da lente de 4,50 para 1,25

06/03/2017 21:25:21

Anisometropia

D, muda o índice de refração de 1,58 para 1,70 e reduz a distância vértice de 12,3 para 10 mm. Com essas mudanças, diminuiuse a aniseiconia de 3,25% para 1,3%; por isso, essas lentes foram prescritas. –– Uso constante dos óculos. –– Revisão em 3 a 6 meses.

Comentários A prescrição é a total obtida sob cicloplegia, obtendo-se a melhor AVcc em AO. Em adultos não previamente corrigidos, quando a correção total não permite conforto, pode-se inicialmente reduzir a correção do olho mais míope de 0,50 D. A criança apresenta visão estereoscópica de 40 s de arco com a correção total. A correção de anisometropia de 3,25 D pode causar aniseiconia e anisoforia, que podem interferir na binocularidade. A anisoforia é induzida ao olhar fora dos centros ópticos das lentes corretoras. Deve-se ter atenção especial à anisoforia vertical induzida na leitura, cujas linhas visuais interceptam as lentes 8 mm abaixo de seus centros ópticos. Em adultos, pode ser necessária a prescrição de óculos de longe com os centros ópticos alinhados com a DNP de longe e óculos de perto com os centros ópticos abaixados e alinhados com a DNP de perto. No caso, com a prescrição das lentes acima, foi possível reduzir a aniseiconia de 3,3 para 1,4%. ■■ Paciente com 6 anos de idade, sexo masculino, veio para seu primeiro exame; a mãe refere que a criança, às vezes, cobre o olho direito com a mão

Refratometria Ocular - Cap-05.indd 111

111

enquanto lê. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD (0,66–2) OE (0,10). ●● Amplitude de acomodação: OD: 12,00 D e OE: 15,00 D. ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ●● OD: –0,75 D (1,00) e OE: –2,75 (1,00). ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe X 2 ∆ e perto X’ 5 ∆. ●● AV estereoscópica 40 cm 40 s arco (Stereo Fly Test). ●● Px: OD: –1,00 (1,00) e OE: –2,75 (1,00). –– Lentes convencionais de policarbonato ou trivex. Não há necessidade de prescrição de lentes iseicônicas. –– Uso constante dos óculos. –– Revisão em 6 e 12 meses.

Comentários A criança apresenta anisometropia miópica simples de 2,00 D e visão binocular normal. Deve-se fazer prescrição total (exame refratométrico sob cicloplegia) para oferecer a melhor AV a cada olho, e, com essa prescrição, a AV de AO foi igualada a 1,00. A criança deixou de ocluir o OD na leitura, aceitou bem a prescrição dos óculos e usa-os constantemente. ■■ Paciente com 6 meses de idade, sexo feminino, afacia unilateral, catarata congênita removida há 3 meses. Não

06/03/2017 21:25:21

112

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ●● OD: +18,00-0,50 180 e OE: +1,00. ●● Teste de cobertura e Hirschberg: sem estrabismo. ●● Px OD: LC RGP. –– Seguimento mensal para avaliar a adaptação da LC RGP e o erro refrativo. –– Terapia visual para impedir o desenvolvimento de ambliopia refrativa.

Comentários É um caso de anisometropia secundária a afacia unilateral (OD). Pela idade, a criança não é candidata a cirurgia para implante de LIO. O uso de LC é essencial no tratamento da ambliopia refrativa, e também permite acompanhar o desenvolvimento visual, assim como as alterações no erro refrativo e na visão binocular. A criança teve adaptada, no OD, LC RGP, que é a mais utilizada entre nós, pela dificuldade de encontrar LCG de alta hidratação, com diâmetro pequeno e poder dióptrico elevado. A LCG é mais fácil de adaptar, mais confortável, mais difícil de ser encontrada nos parâmetros pediátricos e mais trabalhosa para os pais manusearem quando comparadas com as LC RGP ou elastômero de silicone.49 A LC RGP é bem tolerada pela criança, mais prática para os pais manusearem e cuidarem e facilmente disponível nos parâmetros pediátricos. A LC

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de elastômero de silicone está disponível somente para a afacia pediátrica, sendo, provavelmente, a única de uso contínuo segura. Tem enorme permeabilidade ao oxigênio, mas tende a formar depósitos lipídicos com facilidade. Corresponde à lente Silsoft (Bausch & Lomb, EUA) – Elastofilcon A – diâmetros 11,3 e 12,5 mm; curvas-base 7,5; 7,7; 7,9 e 8,3 mm; poderes +12,00 a +32,00 D. A correção da afacia unilateral com óculos pode aumentar em até 30% a imagem, enquanto a LC para a mesma correção aumenta cerca de 7%. Nesses casos, um artifício utilizado para reduzir a aniseiconia é programar a correção de LC para perto, dando uma hipercorreção de 3,00 D, e colocar óculos com a correção de longe com –3,00 D. ■■ Paciente com 28 anos de idade, sexo feminino, última avaliação há cerca de 10 anos, nunca usou óculos. Refere dificuldade para dirigir à noite: as luzes dos faróis dos carros esparramam-se. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD (1,00) OE (0,10). ●● Amplitude de acomodação: OD: 6,00 D e OE: 9,00 D. ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ●● OD: +0,25–0,50 1800 D (AV 1,00) e OE: –2,25–0,50 1800 (AV 1,00). ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe X 3 ∆ e perto X’ 4 ∆. ●● AV estereoscópica 40 cm 40 s de arco (Stereo Fly Test).

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●● Px: OD: +0,25–0,50 180° D (1,00) e OE: –2,25–0,50 180°. –– A correção acima foi montada em armação de provas; a paciente disse que não quer usar e não usará óculos. –– Realizou-se teste com LC de silicone hidrogel no olho esquerdo (–2,25, AV 1,00); a paciente disse que não quer usar LCG. –– Foi indicada e realizada LASIK no OE (AVsc 20/20).

Comentários A paciente apresenta anisometropia de 2,50 D, astigmatismo misto (OD) e miópico composto (OE). A paciente rejeitou a prescrição de óculos e a adaptação de LCG, pois está adaptada à monovisão, significando que, com o OD, enxerga a distância e, com o OE, de perto. Nessas condições, muitos pacientes estão plenamente satisfeitos com a visão não corrigida. A paciente entendeu que poderia ou não usar óculos, que LC no OE melhoraria a AV de longe. Mesmo assim não quis, e preferiu ser submetida à cirurgia ceratorrefrativa no OE e ficou satisfeita. ■■ Paciente com 68 anos de idade, sexo feminino, desconforto visual (cansaço) no uso dos bifocais, sobretudo na leitura. Refere borramento da visão de longe. As queixas são as mesmas do exame realizado há 1 ano, quando os óculos foram atualizados. Usa medicação para controle de hipertensão arterial e colesterol. Sem antecedentes de interesse.

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●● AV longe OD: –2,50–0,75 90° (0,80) OE: +0,75–2,00 90° (0,40) adição +2,50 perto (OD J 1 e OE J 4). ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ●● OD: –2,25–0,75 90° (1,00) e OE: +2,25–3,50 90° (1,00) +2,50 adição 40 cm AO J 1. –– Px: OD: –2,25–0,75 90° e OE: +2,25–3,50 90°/ +2,50 add. –– Teste de prisma-cobertura longe X 2 ∆ e perto X’ 10 ∆. –– A correção acima foi montada em armação de provas; a paciente aceitou bem as correções de longe e perto. –– Apresenta anisometropia de 4,50 D no meridiano de 90° e de 1,75 D no meridiano de 180°. Foram oferecidas como opção lentes bifocais ou progressivas com prisma slab-off. A paciente preferiu dois pares de óculos separados, um para longe e outro para perto.

Comentários A anisometropia vertical de 4,50 D induz anisoforia vertical na leitura que a amplitude de fusão da paciente não é capaz de compensar. As duas melhores possibilidades atuais de correção com óculos únicos incluem lentes bifocais ou progressivas, ambas com prisma de slab-off para compensar a anisoforia vertical na leitura. A paciente preferiu a prescrição de óculos separados e ficou satisfeita com eles. Os

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óculos de perto foram aviados com abaixamento dos COs de 4 mm alinhados com a DNP de perto. ■■ Paciente com 62 anos de idade, sexo masculino, veio para consulta anual; refere desconforto no olho direito; o olho esquerdo não aborrece. Usa medicação para controle de hipertensão arterial. Sem antecedentes de interesse. ●● AV longe OD: –2,25–0,25 90° (0,25) OE: –2,00–0,25 90° (1,00) adição +2,50 de perto OD J 4 e OE J 1. ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ●● OD: –4,25–0,25 90° (1,00-2) e OE: –2,00–0,25 90° (1,00) +2,50 adição para ler a 40 cm AO J 1. ●● Teste de prisma-cobertura longe X 3 ∆ e perto X’ 12 ∆. Px: OD: –4,25–0,25 90° e OE: –2,00–0,25 90°/+2,50 adição. –– Utilizou-se o Programa Aniseikonia Inspector 3™ para estimar a aniseiconia e definir as características das lentes. A aniseiconia foi estimada em 2%, sendo secundária à esclerose nuclear do cristalino do OD. –– A correção citada foi montada em armação de provas; o paciente enxergou bem com as correções de longe e perto, mas se sentiu desconfortável com ambas. Foram oferecidas como opção lentes bifocais ou progressivas com prisma slab-off. O

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paciente preferiu dois pares de óculos separados, um para longe e outro para perto.

Comentários A anisometropia adquirida secundária à alteração lenticular não é incomum, como também não é incomum a alteração refrativa pós-cirúrgica (excisão de catarata com implante de LIO, cirurgia de descolamento de retina com buckle escleral etc.). O paciente preferiu a prescrição de óculos separados e ficou satisfeito com eles. Os óculos de perto foram aviados com abaixamento dos CO de 4 mm e alinhados com a DNP de perto. ■■ Paciente com 24 anos de idade, sexo feminino, com queixas de cefaleia e astenopia relacionadas ao uso dos óculos (OD: –1,00 D e OE: –4,00 D). Usou LC, obtendo alívio da astenopia, mas desenvolveu intolerância ao uso das LC. Boa saúde. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD: 0,50 e OE: 0,10. ●● Ceratometria OD: 44,50 180°/44,75 90° e OE: 46,25 180°/46,50 90°. ●● Amplitude de acomodação: AO: 11,00 D. ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ●● OD: –1,00 D (AV 1,00) e OE: –4,00 D (AV 1,00). –– 24 h de oclusão diagnóstica eliminaram os sintomas do paciente.

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–– Parâmetros das lentes em uso: lente direita tem +5,25 D de curva frontal e 2,1 mm de espessura central; e a esquerda, curva frontal de +3,50 D e espessura central de 2,1 mm. Ambas as lentes estavam montadas em armação com distância vértice de 15 mm. –– Parâmetros das lentes: direita com curva frontal de +5,25 D, 2,1 mm de espessura central e 10 mm de distância vértice; a esquerda com curva frontal de +3,50 D com a posição da faceta da lente no bisel do aro modificada para a lente ficar mais próxima do olho (alteração de 33 para 66%), 4,6 mm de espessura central e 10 mm de distância vértice.

Comentários Com base nas curvaturas da córnea, a anisometropia do paciente é de origem refrativa, o que corresponde a 1,5% de aniseiconia por dioptria de anisometropia. Considerando-se que, parcialmente, existe um componente axial nas anisometropias, o total estimado foi de 3,5% de aniseiconia e não de 4,5%. Para reduzir a aniseiconia, são necessários os seguintes passos: ●● Diminuição da distância vértice de 15 para 10 mm, selecionando armação adequada. Assim, consegue-se magnificação da imagem de 0,5% para a lente direita e de 2% para a esquerda. A diferença entre ambas representa um aumento na

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magnificação relativa de +1,5% na lente esquerda (ver Tabela 2). ●● Alteração da curva frontal em lentes negativas contribui muito pouco, por isso decidiu-se manter as curvas frontais das lentes em uso. ●● Aumento da espessura central da lente esquerda para 4,6 mm levou a um aumento na magnificação relativa da lente esquerda de 1,08% (ver Tabelas 3 e 4). ●● Alteração na posição da faceta da lente no bisel do aro esquerdo (de 33 para 66%) permite montar a lente na armação mais próxima do OE e, assim, produzir um aumento na magnificação nessa lente de 0,44% (ver Tabela 5). ●● As alterações nos parâmetros das lentes mudaram a magnificação da imagem em ambas as lentes e propiciaram um aumento de 3,02% de magnificação na lente esquerda. ■■ Paciente com 23 anos de idade, sexo masculino, recentemente teve a sua correção óptica modificada e passou a ter queixas de desconforto visual. Refere que foi aumentado o poder dióptrico da lente esquerda. Veio usando no OD –2,00 D, no OE –8,00 D e distância vértice das lentes de 14 mm. Boa saúde. Sem antecedentes de interesse. ●● AVcc longe e perto AO 1,00. ●● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min):

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●● OD: –2,00 D (1,00) e OE: –8,00 D (1,00). ●● Teste de prisma-cobertura longe ortoforia e perto X’ 4 ∆. ●● AV estereoscópica 40 cm 40 s de arco (Stereo Fly Test). –– Mantida a prescrição. –– Oclusão diagnóstica do OE por 24 h eliminou os sintomas. –– Foram indicadas LC de silicone hidrogel.

Comentários O jovem apresenta aniseiconia aproximada de 6%. A imagem menor é a do OE, cujo objetivo é aumentar a magnificação da imagem do OE. A redução da distância vértice de 14 para 10 mm na lente direita aumenta a magnificação de 0,80% e, na lente esquerda, de 3,20%. A diferença representa o aumento da magnificação da imagem de 2,40% (ver Tabela 2). Modificando-se o posicionamento da faceta da lente no bisel do aro esquerdo (de 33 para 66%), obtém-se a magnificação de 0,96% para o tamanho do aro-lente de 52 mm. Na lente direita, esse recurso não oferece resultado (ver Tabela 3), ou seja, com essas medidas reduz-se a aniseiconia em 3,36% (2,40% +0,96%). Restariam 3,60% de aniseiconia não corrigida. Empregando-se o Programa Aniseikonia Inspector 3TM para estimar a ani-

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seiconia e definir as características das lentes, obtém-se, com lentes asféricas de alto índice e redução da distância vértice de 14 para 10 mm (alterando-se também a posição da faceta da lente no bisel do aro da armação), redução da aniseiconia para, aproximadamente, 4%. Ainda assim, a elevada aniseiconia residual pode na permanência dos sintomas exigir a utilização de outra estratégia. A melhor opção é a adaptação de LC, isoladamente ou associada ao uso de óculos. Nesse caso, a opção foi a adaptação de LC de silicone hidrogel. A Figura 7 ilustra as três opções consideradas para esse caso.

SUMÁRIO Na correção da anisometropia, é fundamental ter em mente os seguintes pontos: 1. Determinar o erro refrativo com precisão. 2. Determinar o estado binocular com e sem a correção. 3. Verificar a ocorrência de ambliopia e estrabismo. 4. Estar preparado para tratar anisoforia vertical e aniseiconia. 5. Desenvolver um plano de tratamento com objetivos claros, incluindo a expectativa do estado binocular do paciente. 6. Educar o paciente sobre as dificuldades iniciais da adaptação à correção e sobre o tratamento a que estará sendo submetido.

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C Figura 7 A. Prescrição convencional utilizando lentes de policarbonato. B. Prescrição com lentes asféricas de alto índice e redução da distância vértice. C. Prescrição combinada de óculos e lentes de contato.

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Avaliação da Prescrição Médica

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6 Baixas Ametropias

O termo baixas ametropias refere-se aos erros refracionais miopia, hipermetropia e astigmatismo de menos de 1,00 D, cujo diagnóstico e valor dióptrico tenham sido obtidos no exame refratométrico sob cicloplegia.

SINAIS E SINTOMAS Os sinais e sintomas resultantes de pequenos erros refracionais não corrigidos geralmente são vagos, transitórios e difíceis de serem relacionados às baixas ametropias.1 Os achados do exame oftálmico de rotina usualmente não explicam o porquê de as queixas desses pacientes serem, às vezes, clinicamente significativas. Os sintomas mais comuns estão associados aos erros refrativos maiores não corrigidos, tais como visão borrada, astenopia e cefaleia, os quais também são relatados pelos pacientes portadores de baixas ametropias não corrigidas. A alteração visual decorrente de pequenos erros refracionais é discreta e tem pouco ou nenhum efeito na acuidade visual, uma vez que o borramento da imagem retínica é mínimo. Nos casos de baixa hiperme-

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Milton Ruiz Alves Edson dos Santos-Neto Mariza Polati

tropia, a acomodação compensa confortavelmente o erro refrativo, a menos que os sintomas estejam relacionados ao prolongado esforço acomodativo e exercido sem intervalos de descanso, em atividades como leitura ou no uso de terminais de video display (VDT). Nesses casos, os sintomas podem resultar de fadiga do sistema ciliar, devido ao tempo prolongado de uso da visão de perto e/ou pela descompensação de foria preexistente.2 Muitos investigadores têm demonstrado haver relação entre o uso de VDT e sintomas relacionados à visão, incluindo cefaleia, dificuldade na visão dinâmica (focalização alternada de objetos próximos e distantes), diplopia, visão borrada, irritação ocular e astenopia.3-6 A etiologia desses sintomas é, frequentemente, incerta, uma vez que fatores comportamentais e/ou ambientais (p. ex., o tipo de atividade visual, a pressão pela execução do trabalho, o interesse pela atividade e a ausência de intervalos para relaxamento da acomodação) e fatores oculares (p. ex., o tipo e a magnitude do erro refrativo, a amplitude de acomodação e a descompensação de

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foria preexistente) têm sido identificados como causas possíveis.3-8 O cansaço físico e o estado de comprometimento geral da saúde também podem desencadear sintomas de astenopia em casos de baixa ametropia não corrigida.7,8

FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO ÓPTICA Sinais e sintomas, como visão borrada, astenopia e cefaleia, resultantes de baixa ametropia não corrigida, podem afetar pessoas de todas as idades. Para todas elas, o fator desencadeante comum é a execução de atividades visuais de perto realizadas por meio do esforço acomodativo prolongado. A conduta na baixa ametropia leva em conta a possível influência de muitos fatores, entre eles a presença e intensidade dos sintomas e do efeito da ametropia na acuidade visual e na visão binocular. Em alguns casos de baixa ametropia, como hipermetropia simples em paciente jovem com amplitude de acomodação normal, os sintomas oculares, se presentes, são mínimos e a acuidade visual de longe e de perto provavelmente não é afetada. Nesses casos não se deve prescrever lentes corretivas, mas os pacientes devem ser educados sobre a natureza de sua condição e dos possíveis fatores desencadeantes dos sintomas. Devemos enfatizar que essa condição não leva a perda de visão nem a outras complicações e explicar que alterações comportamentais (introdução de intervalos para relaxamento da acomodação) e ambientais (correção da iluminação e da distância em que é exercida a atividade visual) podem devolver o conforto visual.

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A questão clínica fundamental a ser enfrentada na conduta aos portadores de baixa ametropia sintomática é a de prescrever ou não a correção óptica total do baixo erro refracional. Para pacientes portadores de erros refrativos baixos cujos sintomas estejam supostamente a eles relacionados, a conduta é a correção total do erro refrativo medido sob cicloplegia, desde que haja saúde física e não sejam identificadas alterações do sistema acomodativo e das vergências fusionais. Na presença de astigmatismo hipermetrópico, a correção deve sempre ser a prescrição total do cilindro positivo. Como a magnitude do poder das lentes corretivas é pequena, geralmente o paciente não encontra dificuldades em usá-las nas atividades de perto. Não existe uma regra para todos os pacientes. Por exemplo, o portador de baixa miopia com esoforia para perto e que usa a prescrição para melhorar a visão de longe deve retirar os óculos nas atividades para perto com o objetivo de reduzir a esoforia e manter a visão binocular normal. Recomenda-se o uso dos óculos nas atividades que propiciam conforto, o que, para um número pequeno de pessoas, pode significar todo o tempo. A utilização de armação de provas montada com as lentes a serem prescritas permite ao paciente reconhecer como a correção planejada irá influenciar na visão de longe e perto, mas não fornecerá subsídios a respeito do possível alívio dos sintomas desencadeados no exercício diário de suas atividades visuais. O exame refratométrico subjetivo não é suficiente para determinar a medida correta do baixo erro refracional. A decisão

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Baixas Ametropias

sobre quanto prescrever se baseia na sintomatologia e na medida dos erros refrativos sob cicloplegia.

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cientes que trabalham com computador devem receber tratamento antirreflexo.

ESTUDOS DE CASOS ACOMODAÇÃO E VERGÊNCIA A prescrição de lentes oftálmicas esféricas, cilíndricas ou esferocilíndricas, positivas ou negativas, no manejo de qualquer ametropia, pode afetar os sistemas de acomodação e de vergências. Modificando-se a acomodação, alteram-se também as vergências, em função da íntima relação que existe entre ambas. Se determinada atividade visual leva a aumento do estado acomodativo, também desencadeia aumento da convergência; assim, o estado de hiperconvergência pode levar a maior demanda de vergência fusional, com consequentes sintomas de astenopia e cefaleia.1 Com lentes de poder dióptrico baixo, não se deve esperar efeito clinicamente significativo no sistema acomodativo e vergencial. De fato, pacientes que referem sintomas de astenopia ou cefaleia por ametropia hipocorrigida, com frequência referem alívio imediato dos sintomas com a correção refracional adequada. Contudo, aqueles pacientes que recebem prescrição de lentes de baixo poder dióptrico precisam ser educados sobre o uso dos óculos e sobre o posicionamento dos VDT para que ocorra alívio dos sintomas relacionados à acomodação e vergência.1

■■ Estudante, sexo masculino, com 9 anos de idade, veio na primeira avaliação oftálmica referindo dificuldades para enxergar o que o professor escreve no quadro-negro quando sentado no fundo da sala de aula. Não relata dificuldades para perto. Sem antecedentes de interesse. ●● AVsc longe OD: 1,0–3 e OE: 0,8–2. ●● Ceratometria AO: 43,50 180° × 44,00 90°. ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura sc longe e perto ortoforia. ●● Amplitude de acomodação OD e OE 14 D. ●● Refração sob cicloplegia: OD: –0,25 D (AV 1,00). OE: –0,50 D (AV 1,00). ●● Planejamento: 1. Px: OD –0,25 e OE –0,50. –– Lentes de policarbonato. 2. Não prescrição: –– Mudar a posição do aluno na sala de aula: sentar na fileira da frente.

DESENHO DAS LENTES

Comentários

O desenho das lentes, curvas-base, espessura central e tratamento de superfície são os habituais em estoque. As lentes dos pa-

O caso ilustra o diagnóstico de miopia em escolar cuja queixa estava restrita à dificuldade de enxergar o que se escrevia no

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quadro-negro quando sentado no fundo da sala de aula. Discutiu-se com os pais sobre as duas possibilidades de conduta apontadas anteriormente, ou seja, a prescrição de óculos para corrigir a baixa ametropia para serem usados na escola, não sendo, portanto, necessário mudar a posição do aluno na sala de aula, e a outra opção de não prescrevê-los, trocando a posição do aluno na sala da aula. Esta última foi a decisão tomada em conjunto com os pais, que foram orientados para o fato de que, futuramente, a criança poderá necessitar da correção caso a miopia venha a aumentar, e lembrando que a prescrição ou não da correção óptica atual não deverá interferir na possível evolução do erro refracional. ■■ Estudante, sexo masculino, com 17 anos de idade, refere que vem apresentando borramento visual após 10 a 15 min de leitura. Realizou a última avaliação oftálmica há 5 anos, quando foi considerada normal. Nunca usou lentes corretoras. APF ndn. ●● AVsc longe OD: 1,00 e OE: 1,00 e perto J 1 (AO). ●● Ceratometria OD: 42,50 180° × 43,00 90° e OE: 42,25 180° × 43,25 90°. ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Amplitude de acomodação OD e OE 6 D. ●● Refração sob cicloplegia: OD: +1,00 (AV 1,00). OE: +0,25-0,50 180° (AV 1,00). ●● Teste com armação de provas: OD: +0,75 (AV 1,00–1) e OE: –0,50 180° (AV 1,00).

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●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto (X 3 ∆). Com a correção anterior, o aluno referiu pouca alteração na visão de longe. Após leitura de cerca de 20 min na sala de espera, não referiu borramento da visão. Após esse tempo de leitura, informou que a visão de longe permanecia clara. Px: OD +0,75 (AV 1,00–1) e OE –0,50 180° (AV 1,00). –– Lentes de policarbonato. –– Uso todo o tempo de vigília.

Comentários O aluno apresenta hipermetropia simples não corrigida no olho direito e astigmatismo miópico simples no olho esquerdo. Há anisometropia, no meridiano vertical, de 1,25 D e, no horizontal, de +0,75 D. A amplitude de acomodação medida é baixa para a idade. O borramento visual na leitura provavelmente se dá pela incapacidade de compensar igualmente as ametropias de ambos os olhos pela acomodação, em função da anisometropia. Quando a acomodação sofre fadiga, a visão borra. O fato de o uso dos óculos não borrar a visão de longe permite ao escolar usá-los durante todo o tempo de vigília. Sugeriu-se nova avaliação em 6 a 12 meses. ■■ Secretária, sexo feminino, com 47 anos de idade, refere boa visão de longe sem óculos e relata que a visão de perto deteriorou muito no último ano. Com os seus primeiros óculos de perto (AO: +1,25 D), prescritos há 2 anos, vem tendo dificuldades para enfiar linha de costura no buraco da

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Baixas Ametropias

agulha e para ler bula de remédios. Sente-se bem com os óculos para executar atividades de meia distância, como, por exemplo, para enxergar a tela e o teclado do computador e na procura de fichas de clientes no arquivo, mas refere dificuldades na leitura de textos impressos com letras pequenas. APF ndn. ●● AVsc longe OD: 1,00 e OE: 1,00 e perto (+1,25 D) (40 cm) OD J 3 e OE J 3-. ●● Ceratometria OD: 42,50 180° × 42,75 90° e OE: 42,25 180° × 42,75 90°. ●● AV estereoscópica (+1,25 D) 40 s (Stereo Fly Test). ●● Amplitude de acomodação OD e OE 2,50 D. ●● Refração sob cicloplegia: OD: +0,75 (AV 1,00). OE: +0,50 (AV 1,00). ●● Teste do cilindro cruzado a 40 cm: add +1,50 D. ●● Teste com armação de provas OD: +2,25 e OE: +2,00. Refere boa visão de perto (40 cm) e borramento na meia distância (60 a 70 cm). Tem boa visão na meia distância com OD +1,50 D e OE +1,25 D. Para longe, boa visão sem correção. ●● Planejamento da prescrição: 1. Óculos separados de perto e de meia distância (os óculos antigos estavam bons para meia distância porque apresentavam correção aproximada com a necessidade

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atual de correção para meia distância). 2. Óculos de perto e de meia distância ampliados (lentes regressivas). 3. Óculos multifocais. A secretária não sente necessidade de usar e recusa correção para longe (descartada prescrição de lentes multifocais) e não quer ter dois óculos para trabalhar nas distâncias de perto e meia distância. Por essa razão foram propostos e prescritos óculos de perto e de meia distância ampliados (lentes regressivas).

Comentários Muito frequentemente, os pacientes portadores de baixo erro refrativo com dificuldades de visão de perto e até de meia distância, mas com boa visão para longe, preferem não usar óculos com a correção de longe, alegando que o ganho visual não é suficiente para suplantar o aborrecimento da dependência dos óculos que resulta do uso permanente da correção. A queixa principal da paciente está na visão de perto. A correção de perto traz como complicação o borramento da visão de meia distância, daí a opção pela forma de correção que contempla as duas necessidades (perto e meia distância: lentes regressivas). O esforço acomodativo para ler a 40 cm é +2,50. Sua amplitude de acomodação 2,00 D. O cálculo do valor da adição de perto pode ser feito considerando +2,50 (esforço acomodativo para ler a 40 cm) – 1,00 (1/2 da AA), ou seja, +1,50 D. Na prescrição das lentes de perto e de

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meia distância ampliadas, prescrevemos o valor de perto, indicamos a marca da lente e anotamos o valor da regressão – nesse caso, de +0,75 D (ver dispensário óptico de lentes regressivas). ■■ Programador de computador, sexo masculino, com 22 anos de idade, refere que vem apresentando borramento visual e cefaleia frontal, principalmente à tarde. Relata que procurou oftalmologista que lhe prescreveu óculos há 6 meses (AO +0,50) e que deixou de usá-los porque não sentia melhora com o seu uso. APF ndn. ●● AV longe (AO +0,50 D) OD: 1,00– e OE: 1,00– e perto J 1 (AO). ●● Ceratometria OD: 42,50 180° × 42,50 90° e OE: 42,75 180° × 42,50 90°. ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Amplitude de acomodação OD e OE 11 D. ●● PPC 16 cm. ●● Refração sob cicloplegia: OD: +0,50–0,75 90° (AV 1,00). OE: +0,50–0,50 90° (AV 1,00). ●● Teste com armação de provas: OD: +0,50–0,75 90° e OE: +0,50 –0,50 90°. ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto X 8 ∆. –– Com as lentes acima, referiu boa visão para longe e perto; relatou distorção no campo de visão periférico tanto para longe quanto para perto. ●● Planejamento da prescrição:

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1. OD: +0,50–0,75 90° e OE: +0,50–0,50 90°. –– Lentes de policarbonato. 2. Terapia visual para insuficiência de convergência.

Comentários O programador de computador apresenta baixo astigmatismo misto (contra-a-regra) no olho direito e astigmatismo hipermetrópico simples no olho esquerdo. O astigmatismo não corrigido pode explicar a visão discretamente borrada para longe com a prescrição anterior. O diagnóstico de insuficiência de convergência é sugerido pela moderada exoforia de perto, PPC alterado, podendo causar cefaleia relacionada com a leitura. Esse caso ilustra a ocorrência de mais de uma condição contribuindo para os sintomas do paciente. Os sintomas de perto poderiam ser desencadeados pelo astigmatismo não corrigido. Contudo, a insuficiência de convergência pode desencadear os mesmos sintomas. A prescrição anterior e a terapia visual, cada qual justificada por condições diferentes, contribuíram para o desaparecimento dos sintomas. Foram marcadas avaliações anuais para seguimento do paciente. ■■ Universitário, sexo masculino, com 20 anos de idade, refere que vem apresentando cansaço visual e sonolência após 60 a 90 min de leitura. Relata que a visão de longe, após a leitura, às vezes fica borrada. Primeira avaliação oftálmica. APF ndn. ●● AVsc longe OD: 1,00– e OE: 1,00– e perto J 1 (AO).

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Baixas Ametropias

●● Ceratometria OD: 43,25 180° × 44,00 90° e OE: 43,00 180° × 44,00 90°. ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Amplitude de acomodação OD e OE 10 D. ●● PPC 9 cm. ●● Refração sob cicloplegia: OD: +0,50-0,25 180° (AV 1,00). OE: +0,75-0,50 180° (AV 1,00). ●● Teste com armação de provas: OD: +0,25-0,25 180° e OE: +0,500,50 180°. ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe e perto ortoforia. ●● Planejamento da prescrição: OD: +0,25-0,25 180° (AV 1,00) e OE: +0,50-0,50 180° (AV 1,00).

Comentários Esse caso ilustra bem as queixas de paciente com baixa ametropia. Os sintomas são geralmente leves, manifestando-se durante atividades prolongadas com alta demanda acomodativa e com reflexos na acuidade visual de longe, quando da alternância do foco de perto para longe. Os sintomas de cansaço visual e sonolência na leitura poderiam ter para o seu desencadeamento alguma contribuição da baixa ametropia de cada olho e até, possivelmente, da baixa anisometropia presente. As funções de visão binocular como a medida do PPC, da AA e de forias horizontais são normais. As correções desse tipo de ametropia com óculos, para serem usados nas atividades de perto, muitas vezes contribuem para o

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desaparecimento do desconforto ocular do paciente. Entretanto, a experiência mostra também que, muito frequentemente, esses óculos deixam de ser usados algum tempo depois, nem sempre com o retorno dos sintomas que os teriam justificado. ■■ Paciente com 30 anos de idade, sexo feminino, prendas domésticas, refere que vem apresentando cansaço visual e visão borrada de intensidade moderada após 3 a 4 h de uso do computador. Os sintomas se acentuaram após dedicar-se o dobro do tempo diário com jogos e uso de Internet no computador. Atualmente vem usando o computador por cerca de 6 h diárias. APF ndn. ●● AVsc longe OD: 1,00 e OE: 1,00 e perto J 1 (AO). ●● Ceratometria OD: 41,75 180° × 42,50 90° e OE: 42,00 180° × 42,50 90°. ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Amplitude de acomodação OD e OE 15 D. ●● PPC 9 cm. ●● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto E 6 ∆. ●● Refração sob cicloplegia: AO: plano (AV 1,00). ●● Prisma longe BN 7 ∆ e BT 21 ∆. ●● Prisma perto BN 8 ∆ e BT 22 ∆. ●● Relação CA/A (método gradiente) 7:1. ●● Planejamento da prescrição: Trata-se de paciente emetrope, ortofórica para longe, esofórica para

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perto de 6 ∆, com relação CA/A de 7:1 e valores normais das vergências horizontais. As queixas visuais presentes em paciente apresentando ortoforia para longe, esoforia para perto e relação CA/A alta sugerem ser desencadeadas por excesso de convergência. Como a paciente não apresenta erro refrativo, a conduta nesse caso inclui, como uma das opções, a prescrição de lente positiva para ser usada nas tarefas visuais de perto. A montagem em armação de provas de +1,00 (AO) e a realização do teste prisma-cobertura para perto evidenciaram redução da esoforia de 6 ∆ para 2 ∆. ●● Px: +1,00 D (AO) para uso de perto –– Lentes de policarbonato com tratamento antirreflexo. ●● Retorno para avaliação em 4 semanas.

Comentários No retorno, após 4 semanas de utilização da correção no uso do computador, a paciente se sentia bem com os óculos, os sintomas haviam desaparecido e nenhum tratamento complementar foi recomendado. Esse caso ilustra bem o cenário composto por queixas visuais no uso de computador. Na presença de emetropia ou na ausência de erros refrativos significativos, a maioria das lentes corretoras é prescrita para correção de perto devido aos problemas com a acomodação, esoforia ou presbiopia. A correção pode ser prescrita com lentes monofocais, bifocais ou progres-

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sivas. Se o paciente não deseja retirar os óculos e tiver a acuidade visual clara para longe e para perto, alternadamente, podese optar por lentes bifocais, preferindo-se, nesse caso, desenho do tipo executive ou flat-top. Com o uso de lentes bifocais ou multifocais, o paciente muitas vezes precisa levantar a cabeça para otimizar o uso da área destinada à leitura, o que pode levar a desconforto e mesmo dor na musculatura cervical e consequente redução da eficiência do trabalho. Para o paciente presbita, considerar o uso de lentes regressivas ou de visão de perto e meia distância aumentadas. Na prescrição das lentes para o usuário de muitas horas de computador, devemos considerar a filtragem contra UV e o tratamento antirreflexo. ■■ Paciente com 26 anos de idade, sexo feminino, refere que trabalha 8 h diárias em loja de decoração executando design em computador. Relata que, recentemente, passou a apresentar visão dupla intermitente quando olha para o rosto das clientes após ter mantido a visão fixa na tela do computador. Fez sua última avaliação oftálmica com 10 anos de idade. Nunca usou lentes corretoras. APF ndn. ●● AVsc longe OD: 1,00 e OE: 1,00 e perto J 1 (AO). ●● Ceratometria AO: 44,75 180° × 45,25 90°. ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Amplitude de acomodação OD e OE 12 D. ●● PPC 8 cm.

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●● Teste cobertura/prisma-cobertura longe E 7 ∆ e perto E 6 ∆. ●● Refração sob cicloplegia: AO: +0,25 D (AV 1,00). ●● Prisma BN longe diplopia e refusão com 5 ∆ BT. ●● Prisma BT longe diplopia e refusão com 5 ∆ BT. ●● Relação CA/A (método gradiente) 4:1 ●● Planejamento da prescrição:

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hipermetropia é muito pequena e a correção da esoforia não pode ser obtida por descentralização horizontal dos centros ópticos das lentes. Com a utilização dos óculos com a correção prismática anterior, a paciente referiu alívio dos sintomas, não sendo necessário tratamento complementar (terapia visual). Caso persistissem os sintomas ou a paciente apresentasse recidiva deles com a utilização dos óculos prescritos, o próximo passo seria a indicação de terapia visual.

O foco principal desse caso está na esoforia moderada para longe e perto, no achado de diplopia com prisma BN para longe e no valor normal da relação CA/A, sugerindo tratar-se de esoforia básica. A correção do erro refrativo encontrado não muda o valor da esoforia de longe e perto. Daí ter-se decidido pela prescrição de óculos para perto AO +0,25 D com 2 ∆ BT em cada lente.

■■ Jornalista e tradutor de livros, com 36 anos de idade, vem apresentando visão borrada com 2 a 3 h de uso do computador. Teve queixa semelhante há 2 anos, quando teve óculos prescritos para serem usados para perto (AO +0,50 D). Como não sentiu conforto com o uso dos óculos, nunca os usou. Atualmente trabalha 8 a 10 h diárias no computador, com intervalos irregulares. APF ndn.

●● Px: AO: +0,25 com 2 ∆ BT em cada lente.

●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test).

●● Retorno em 4 semanas para reavaliação.

●● Amplitude de acomodação OD e OE 9 D.

●● AVsc longe OD: 1,00 e OE: 1,00 e perto J 1 (AO).

●● PPC 8 cm.

Comentários Uma das características marcantes dos pacientes com queixas visuais no uso de computador é a frequente ausência de erros refrativos significativos. Uma das condutas mais utilizadas é a prescrição inicial total do erro refrativo encontrado (especialmente diante das baixas anisometropias e astigmatismos, estes corrigidos na forma de cilindro positivo). Nesse caso, a

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●● Teste cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto X 3 ∆. ●● Refração sob cicloplegia: AO: +0,50-0,25 180° (AV OD=OE 1,00). ●● Prisma longe BN 4 ∆ e BT 10 ∆. ●● Prisma perto BN 8 ∆ e BT10 ∆. ●● Relação CA/A (método gradiente) 4:1.

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●● Planejamento da prescrição: 1. Manutenção da prescrição anterior (AO: +0,50 D). 2. Indicação de terapia visual. 3. Retorno após a terapia visual e a cada 6 meses para reavaliação.

●● Amplitude de acomodação OD e OE 10 D. ●● PPC 8 cm. ●● Teste cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto X 3 ∆. ●● Refração sob cicloplegia: OD: +0,75–0,50 40° (1,00).

Comentários Devemos considerar que o paciente desse caso é ortofórico para longe e apresenta exoforia normal para perto, tem amplitude de acomodação normal e alteração das vergências horizontais. O erro refrativo é muito pequeno e poderia não ser prescrito. Nesse caso, o fundamental é a indicação de terapia visual para normalizar as vergências fusionais horizontais e, assim, eliminar os sintomas visuais. Após uma série de oito exercícios ortópticos, voltou a utilizar o computador com conforto. O resultado da avaliação das vergências horizontais, após a série de exercícios ortópticos, foi o seguinte: ■■ Prisma longe BN 8 ∆ e BT 20 ∆. ■■ Prisma perto BN 26 ∆ e BT 32 ∆. Foram recomendadas reavaliações a cada 6 meses, inclusive com monitoramento ortóptico. ■■ Publicitário com 32 anos de idade, queixando-se de dificuldade na leitura do monitor do computador e de borramento da visão de longe após manter a fixação visual na tela do computador por algum tempo. APF ndn. ●● AVsc longe OD: 0,8 e OE: 0,8 e perto J 1 (AO). ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test).

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OE:+0,25–0,50 180° (1,00). ●● Planejamento da prescrição: Teste com armação de provas OD: +0,50–0,50 40° (1,00) e OE: +0,50 –0,50 125° (1,00) e perto J 1 (AO). ●● Px: OD +0,50–0,50 40° e OE +0,50–0,50 125°. Usar todo o tempo ou nas atividades de perto com o computador.

Comentários O menos prevalente dos tipos de ametropia cilíndrica é o astigmatismo oblíquo, quando os eixos do componente cilíndrico se encontram dentro da variação de 20°, considerando-se os meridianos de 45 e 135°. Esses pacientes manifestam queixas visuais, como, no caso, a dificuldade de visão de perto, mesmo apresentando amplitude de acomodação normal, forias normais e vergências fusionais normais. A prescrição deve contemplar o astigmatismo na forma do cilindro positivo, especialmente quando a queixa envolve atividades de perto sintomáticas exercidas por longo período de tempo e sem intervalos. ■■ Universitário com 23 anos de idade queixando-se de dor no pescoço e na cabeça após 3 h de uso do computador. Refere que não aumentou as horas

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Baixas Ametropias

de trabalho com o computador e relata que mudou a mesa e o local do computador em sua casa. APF ndn. ●● AVsc longe OD: 1,00 e OE: 1,00 e perto J 1 (AO). ●● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly Test). ●● Amplitude de acomodação OD e OE 15 D. ●● PPC 6 cm. ●● Teste cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto X 2 ∆. ●● Refração sob cicloplegia: AO: +0,75 (1,00). ●● Prisma longe BN 8 ∆ e BT 16 ∆. ●● Prisma perto BN 12 ∆ e BT 20 ∆. ●● Relação CA/A (método gradiente) 4:1. ●● Planejamento da prescrição: Quando questionado sobre as condições ergonômicas do uso do computador, o estudante referiu que o havia mudado de local e instalado em mesa com altura inadequada. Relatava o uso de banqueta sem encosto para as costas e mãos; o monitor localizava-se acima do nível dos olhos e, para não incomodar terceiros, usava um abajur com luz fluorescente que produzia muitos reflexos na tela do monitor. Não foram prescritas lentes corretoras, e o estudante foi orientado para não violar as condições ergonômicas do uso do computador.

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Comentários Veja, no texto a seguir e na Figura 1, a maneira adequada e correta de se posicionar diante do computador.9 1. Sentar em cadeira confortável; os pés devem tocar o chão completamente ou algum apoio, não podendo ficar livres no ar. A coluna deve formar um ângulo de 90º com as coxas, e tem de estar bem apoiada no encosto. Reclinar a cadeira só na hora de descansar. 2. O monitor deve estar localizado de 10 a 20º abaixo do nível dos olhos e a uma distância de 50 a 65 cm. 3. Os papéis a serem utilizados com o computador devem ser dispostos ao lado do monitor. 4. O monitor reflete imagens fantasma, facilmente observadas ao ser desligado, e, na tela, são observadas imagens de janelas e outras fontes de luz. Para evitar esses reflexos, quando o monitor estiver ligado, é necessário posicioná-lo contra a fonte de luz (lâmpadas e janelas). Existem anteparos que são colocados diante dos monitores, reduzindo significativamente esses reflexos (tela antirreflexo). 5. Luzes fortes no campo periférico da visão causam um brilho desconfortável. Janelas, luz fluorescente de teto e lâmpadas de mesa contribuem para o problema. Um nível de iluminação aceitável requer o meio-termo entre a quantidade de luz necessária para obter visibilidade da tela do computador e a necessária para a execução de outras tarefas do escritório.

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65 c

10º

a 20

50 a

10º a 20º

90º a 100º

90º +

65 cm

90º

5 a 10 cm

Figura 1 Posição ideal e correta em relação à mesa de trabalho, cadeira e computador.9

6. Pessoas com mais idade precisam de mais luz que os jovens para executar confortavelmente as mesmas tarefas. Se você tem mais de 50 anos de idade, a necessidade de luz é o dobro da normal.

tamanho das letras deve ser ajustado de modo a propiciar uma leitura fácil e rápida. 9. Evite cores em excesso, quando configurar o computador, e imagens de fundo no desktop, pois dificultam muito a leitura.

7. O monitor produz estática que ajuda no depósito de pó na tela e piora a imagem. Limpe-o com frequência, usando um lenço de papel e soluções antiestáticas.

10. A cor dos caracteres também afeta a visibilidade. Exposições monocromáticas (uma única cor) proporcionam imagens mais legíveis.

8. Quanto maior a resolução do monitor, menores ficam as letras, exigindo maior concentração para a leitura. O

11. Tarefas alternativas durante o dia são medidas simples e preventivas para a redução do estresse visual, já que as

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tarefas no computador são repetitivas e podem tornar-se estressantes, tanto mental quanto fisicamente, após um período longo de trabalho contínuo. 12. Ao realizar qualquer atividade em que é exigida maior concentração que a normal, você pisca menos, ocorrendo lubrificação inadequada do olho, que se torna seco. Ocorre também maior abertura ou fechamento da fenda palpebral (distância entre as pálpebras superior e inferior), ocasionando contratura em excesso dos músculos que abrem e fecham as pálpebras e dos músculos da face, o que pode desencadear dores de cabeça.

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de lentes corretoras, prismação de lentes oftálmicas, terapia visual e a adoção de medidas ergonométricas adequadas para o bom desempenho do trabalho visual realizado no computador.

REFERÊNCIAS 1. Brookman KE. Low Ametropias. In: Brookman KE (ed). Refractive Management of Ametropia. Boston: Butterworth-Heinemann, 1996; p. 123-43. 2. Blume AJ. Low power lenses. In: Amos JF (ed). Diagnosis and Management in Vision Care. Boston: Butterworth-Heinemann, 1987; p. 239-46. 3. Collins MJ, Brown B, Bowman KJ, Carkeet A. Vision screening and symptoms among VDT users. Clin Exp Optom, 1990; 73:72-8. 4. Collins MJ, Brown B, Bowman KJ, Caird D. Task

SUMÁRIO Pacientes portadores de pequenos erros refracionais com frequência apresentam sintomas vagos ou transitórios, como visão borrada a distância ou perto, astenopia e cefaleia. Esses sintomas não são específicos das baixas ametropias, podendo também ser causados por uma variedade de condições que incluem as condições da saúde sistêmica, visão binocular, uso do computador e das ergonométricas de execução do trabalho visual. O tratamento dos pacientes passa pelo diagnóstico acurado do envolvimento desses fatores. A terapêutica pode ou não incluir prescrição

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variables and visual discomfort associsated with the use of VDTs. Optom Vis Sci, 1991; 68:27-33. 5. Daum KM, Good G, Tijerina L. Symptoms in video display terminal operators and the presence of small refractive errors. 6. Scheiman M, Wick B. Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincot, 2008; p. 556-74. 7. White JA. The practical value of low-grade cylinders in some cases of asthenopia. Trans AM Ophthalmol Soc, 1984; 12:153-68. 8. Newman JM. Analysis, Interpretation, and Prescription for the ametropias and Heteroforias. In: Borish IM. Refraction. St. Louis: Butterworth-Heinemann/Elsevier, 2006; p. 963-1025. 9. Ergonometria ao usar o computador. arquitetandonanet.blogspot.com/2009/03/ergono...

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7 Altas Ametropias

A maioria dos seres humanos desenvolve erros refracionais esféricos entre ±6,00 D e cilíndricos entre ±2,00 D.1 A correção de erros refrativos acima desses parâmetros exige meticulosa atenção à medida inicial do erro refrativo de cada olho, considerando-se a distância vértice, o balanço binocular, a distância nasopupilar e a seleção e ajustes adequados da armação (particularmente a inclinação pantoscópica) para a otimização dos resultados visual e cosmético.2 No atendimento desses casos, o oftalmologista deve recomendar a escolha do material e desenho das lentes, além dos filtros e tratamentos de superfície. Muitos desses casos representam condições ópticas que são melhor corrigidas com lentes de contato.

TÉCNICAS REFRATOMÉTRICAS NAS ALTAS AMETROPIAS Embora as técnicas refratométricas empregadas na medida de erros refracionais altos sejam similares aos procedimentos descritos anteriormente (consultar o Capítulo 1), faremos neste capítulo algumas considerações especiais com o objetivo de

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Milton Ruiz Alves Adamo Lui Netto Íris Yamane

alcançar resultados mais acurados e eficientes. A maioria dos refratores manuais dispõe de correção esférica até ±20,0 D e cilíndrica entre ±4,00 e ±6,00 D. No caso de astigmatismos acima desses valores, lentes cilíndricas intercambiáveis podem ser encaixadas no refrator para prover correção cilíndrica complementar e, assim, obterem-se valores entre ±6,00 e ±8,00 D. Nos erros refracionais esféricos acima desses valores (esféricos ±20,00 D e cilíndricos ±6/±8,00 D), podem-se montar em armação de provas lentes que correspondam à última prescrição e realizar-se a sobrerrefração para encontrar os poderes dióptricos que faltam para neutralizar os erros esféricos e cilíndricos ainda não corrigidos. Pode-se, também, utilizar Halberg trial clips montados sobre os óculos em uso, com a vantagem de esses óculos estarem bem posicionados e propiciarem a realização da sobrerrefração com lentes mais finas (Figura 1). Outra preocupação é que os centros ópticos das lentes colocadas no refrator manual ou na armação de provas fiquem alinhados com os eixos visuais do pacien-

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lha de ar) e os centros ópticos das lentes devem estar alinhados com eixos visuais (confirmar pelos ajustes das distâncias nasopupilares).

Figura 1 Halberg Clip.

te, porque pequenos desvios nesse alinhamento óptico podem induzir significativos efeitos prismáticos de acordo com a regra de Prentice. As quantidades de poder prismático geradas no meridiano vertical por desalinhamentos são as mais importantes para a maioria dos pacientes. Desequilíbrios prismáticos verticais podem ser desencadeados por alterações da posição (superior/inferior) dos óculos na ponte e, pior ainda, por inclinação lateral das lentes com pesos diferentes (anisometropia). O paciente pode relatar diplopia quando ocorre esse desalinhamento durante o exame no refrator manual ou na armação de provas. Nessas condições, recomendase colocar os buracos estenopeicos (pinholes) alinhados com os eixos visuais; ainda, o refrator deve estar alinhado horizontalmente (confirmar pelo nível da bo-

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Nos astigmatismos altos, é aconselhável medir o eixo e o poder do cilindro tanto para perto quanto para longe. A falha no ajuste do eixo e do poder do cilindro para perto pode causar diminuição da AV para perto, em razão da exciclotorção que ocorre quando os olhos convergem para observar um objeto próximo, pois o eixo do cilindro torna-se desalinhado com os meridianos principais do olho e o paciente refere borramento da visão. A medida da alteração do poder e do eixo do cilindro é feita após a realização do balanceamento refratométrico binocular com um texto para perto, quando um olho é miopizado e o outro é submetido ao exame, utilizando-se o cilindro cruzado de Jackson para refinar o eixo e o poder do cilindro (para perto). O mesmo procedimento é repetido com o outro olho. A diferença longe/perto, no eixo do cilindro maior que 5° ou no poder dióptrico maior que 0,75 DC, pode causar desconforto se não for corrigida. A solução pode estar na prescrição de óculos separados, um para longe e outro para perto, com os valores apropriados do eixo e do poder dióptrico do cilindro corretor.3

ALTA MIOPIA A definição clássica de alta miopia contempla erro refrativo de –6,00 a –10,00 D e miopia muito alta aquela com valores acima de –10,00 D.4 Na miopia patológica podem ser evidenciados sinais no polo posterior, como afilamento coriorretínico associado com estafiloma posterior, cres-

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cente coroidal, coloboma de retina, além de lesões maculares, como buracos maculares, degeneração macular e manchas de Fuchs, que podem ocorrer em qualquer tempo, provocando perda de visão central.5 Considerações refracionais especiais envolvem a diminuição na aparência do tamanho da imagem em relação à do objeto. Isto ocorre porque as lentes negativas reduzem a imagem retínica comparada com o seu tamanho no olho não corrigido. Nos míopes acomodando para perto, as lentes negativas de alto poder funcionam como prismas de base nasal que atuam sobre a convergência na visão de perto, resultando em diminuição da demanda acomodativa e da convergência.2 As lentes oftálmicas convencionais que corrigem a alta miopia são pesadas, têm as bordas espessas e comprometem a estética. Por isso, a indústria óptica desenvolveu várias opções:2 1. Lentes confeccionadas com materiais de alto índice para a obtenção do mesmo poder refrativo com menor espessura e peso. 2. Lentes confeccionadas com materiais mais leves para reduzir o peso dos óculos. 3. Armações de tamanho reduzido para serem aviadas com lentes de alto poder com diâmetros reduzidos para diminuírem tanto as suas espessuras quanto seus pesos. 4. Desenhos de lentes lenticulares que diminuem o peso e a espessura periférica da lente. 5. Desenhos de lentes asféricas que diminuem o peso e a espessura periférica da lente.

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Quanto maior o índice de refração, mais fina e leve resulta a lente. Contudo, o índice de refração mais alto também aumenta a intensidade das reflexões da luz e diminui a transmissão da luz através da lente. Isto pode ser minimizado com a prescrição de tratamento antirreflexo.2 O processo de seleção da armação é crucial e não deve ser influenciado apenas por preocupações estéticas do paciente. A armação deve ser pequena, simétrica e com plaquetas nasais ajustáveis. Caso a armação seja maior que a face do paciente, os lados da face vão aparecer comprimidos atrás da armação com lentes negativas altas e ampliadas e distorcidas com lentes positivas altas. Assim, o centro óptico das lentes deve estar próximo do centro geométrico da armação. As plaquetas ajustáveis permitem a obtenção de menor distância vértice. Nas correções de miopia muito alta, temse como opção o desenho lenticular simples e suas variações.6 As reflexões das lentes high minus devem ser minimizadas pelo tratamento antirreflexo e coloração das lentes. A dispersão cromática e as aberrações continuam a ser problemáticas na periferia das lentes high minus. Os pacientes devem aprender a virar mais a cabeça, e não os olhos, não somente para minimizar os efeitos da dispersão cromática e das aberrações periféricas na sua visão, mas também para minimizar os efeitos de indução prismática na lateral e, especialmente, nas posições verticais do olhar.2

ALTA HIPERMETROPIA E AFACIA A definição de alta hipermetropia contempla valores ≥ +5,00 D.2 As correções positivas altas são geralmente bem aceitas, pe-

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lo menos pelos pacientes jovens, devido ao alívio acomodativo por elas provido. As lentes positivas convencionais têm centros espessos e são pesadas. Os mesmos métodos empregados para reduzir a espessura e peso empregados para as lentes negativas fortes também são aplicados às lentes positivas fortes. Uma espessura de borda mínima (0,50 mm) é recomendada para essas lentes positivas.7 A utilização de armação pequena, simétrica, com lentes de desenho asférico, resulta em lentes mais finas e mais leves, e os óculos conferem melhor aspecto cosmético.7 Na afacia unilateral, a correção com óculos resulta em aproximadamente 25% de magnificação da imagem, que pode ser reduzida para 7% com o uso de lentes de contato. As lentes oftálmicas positivas altas reduzem em 20% o campo de visão devido ao efeito periférico do escotoma em anel (efeito Jack-in-the-box).8 Na correção da afacia bilateral, devese escolher armação pequena, simétrica, com plaquetas nasais ajustáveis. As lentes corretivas devem ter desenho asférico para reduzir a distorção e o peso, e podem ser escolhidas com desenho bifocal para as correções da visão de longe e perto.2

ASTIGMATISMO ALTO Os astigmatismos altos (acima de ±5,00 DC) frequentemente são o resultado de irregularidades da superfície corneana e/ou cristaliniana.2 Altos graus de astigmatismo podem resultar em visão que não se consegue melhorar aos valores normais com correção com óculos. Se o erro refrativo não tiver sido adequadamente corrigido na fase crítica do desenvolvimento vi-

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sual, ambliopia pode ter resultado. A correção do astigmatismo é feita com lentes cilíndricas, cujos poderes dióptricos devem equalizar a discrepância medida entre os meridianos principais do olho. No entanto, outros fatores, como o tamanho de imagem e a adaptação prévia à correção astigmática, devem ser considerados na prescrição de grandes quantidades de correção cilíndrica (consultar o Capítulo 4).

CONDIÇÕES OCULARES ASSOCIADAS A ERROS REFRATIVOS ALTOS Erros refrativos significativos podem estar associados a certas condições oculares e mesmo a doenças sistêmicas, como são exemplificadas a seguir: albinismo (ocular), catarata (especialmente esclerose nuclear), ceratocone, síndrome de Marfan e retinose pigmentar.2 Erro astigmático alto ocorre em quase todos os casos de albinismo ocular associado à miopia ou hipermetropia. Além da correção dos erros refrativos, tinturas devem ser aplicadas às lentes oftálmicas para aliviar o glare, que é a principal queixa desses pacientes. Pacientes com albinismo preferem lentes Standard Pink# 1 ou Pink# 2, Photogray ou Photobrown.9 Para uso em ambientes com exposição excessiva à luz (pesca ou esqui), podem ser utilizados os Glassier glasses da Bausch & Lomb, com lentes dark amber NOIR 7%, ou os CORNING CPF 550, 527 e 511.2 Esclerose nuclear do cristalino pode causar miopia de evolução rápida, podendo, em alguns casos, provocar desvio miópico de –8,00 D. Alguns casos de progressão miópica unilateral podem resultar em

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significativa anisometropia e aniseiconia. Quando não estiver indicada a correção cirúrgica da catarata, o uso de lente de contato pode ser indicado. Leucoma corneano é causa de erro astigmático irregular, e o uso de lentes de contato rígidas gás-permeáveis pode melhorar a visão. O erro refrativo presente no ceratocone é geralmente miopia moderada para alta associada com quantidades variáveis de astigmatismo irregular devido ao afilamento e encurvamento da córnea. Nos casos mais avançados, a melhor acuidade visual corrigida é obtida com o emprego de lentes de contato rígidas gás-permeáveis. O paciente com síndrome de Marfan ou portador de outras doenças com subluxação do cristalino (p. ex., homocistinúria, síndrome de Ehler-Danlos, ectopia lentis) funciona como afácico, se o cristalino estiver parcialmente deslocado para fora da pupila, ou míope e astigmata, quando posicionado na frente da pupila. Pacientes com retinose pigmentar que apresentam desconforto visual ocasionado pela degeneração pigmentar da retina obtêm conforto com a lente CORNING CPF 550, que foi desenhada especificamente para reduzir tais sintomas.9

ESTUDOS DE CASOS ■■ Paciente portadora de alta miopia (AO: –10,00 D) reclama da espessura das bordas das lentes dos novos óculos.

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de visão total são apropriadas para atender aos altos míopes por apresentarem redução da espessura; no entanto, aumentam o peso dos óculos, têm número Abbe baixo e produzem muitos reflexos nas suas superfícies, sendo nelas aconselhado o tratamento antirreflexo. As lentes de resina de alto índice (entre 1,700 e 1,740) de campo visual total são lentes mais leves e, devido à resistência do material, podem ser fabricadas com espessura central mínima de 1,0 a 1,5 mm. Os altos míopes reclamam muito das espessuras das bordas das lentes. Uma das causas dessas queixas está na troca da armação feita de acetato, cuja espessura dos aros esconde mais a espessura das bordas, por armações de aros finos que não o fazem satisfatoriamente. Outra causa está na escolha de armação maior que a anterior. Na escolha da armação, deve-se reavaliar o seu tamanho em relação ao rosto e à distância nasopupilar, e, considerando-se as lentes, a base correta e a curva da armação devem ser revistas. Ainda, a troca de lentes asféricas para lentes esféricas aumenta a espessura das lentes no mesmo índice de refração. Finalmente, outra causa de aumento de espessura das bordas das lentes é a troca de lentes surfaçadas (mais finas) por lentes prontas (mais espessas).10 ■■ Paciente portadora de alta miopia (AO: –26,00 D) deseja obter bom resultado funcional e cosmético na correção do seu erro refrativo com óculos.

Comentários Comentários A correção óptica com lentes de cristal de alto índice (entre 1,700 e 1,900) de campo

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A correção óptica de miopia muito alta com óculos deve ser feita com a escolha de armação pequena, simétrica e com

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plaquetas nasais ajustáveis (Figura 2). A lente lenticular simples negativa corresponde à lente na qual é feito rebaixamento nas bordas partindo-se de lente de campo de visão total. Depois de pronta, dá a impressão de duas lentes em uma. Esse desenho de lente satisfaz aos usuários de óculos que buscam lentes mais leves e mais finas que as fabricadas com campo de visão total.11 Uma outra opção inclui as lentes regressivas para altos míopes. São construídas com recursos técnicos diferenciados com a finalidade de reduzir a espessura da lente independentemente do índice de refração. São mais estéticas se comparadas com lentes de desenho lenticular simples. As lentes regressivas para altos míopes são feitas em laboratório pelo processo manual e são conhecidas com os nomes de Mirilux e Prima.11 Lentes com essas característi-

cas são fabricadas pela Roddenstock, em material cristal 1,700 com o nome Lentilux, e pela Multifoco, que distribui a lente Masterlux fabricada com cristal 1,900. As lentes oftálmicas High Minus e High Minus Blended Myodisc são fabricadas para a correção de miopias até –30,00 D e cilindros até –2,00 D, enquanto a lente High Minus Double Myodisc é a única disponível para a correção de miopias até –50,00 D)12 (Figura 3). Na Figura 4, podese observar como a correção de –26,00 (AO) em óculos aviados com lentes lenticulares alcançou excelente resultado cosmético. ■■ Paciente portadora de alta hipermetropia (AO: +6,00 D) reclama que os óculos novos aviados com lentes mais espessas e mais pesadas aumentam o tamanho de seus olhos e, também, os objetos do seu mundo visual.

C Figura 2 Paciente com miopia de –24,00 D com a correção montada em armação muito grande (A) e em armação adequadamente pequena, simétrica e com plaquetas nasais ajustáveis (B). Observa-se o desenho lenticular da lente de –24,00 D (C). (Fotografias cedidas por Miguel Giannini.)

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High Minus

High Minus Myodisc

High Minus Blended Myodisc

High Minus Double Myodisc

Figura 3 Desenhos de lentes oftálmicas para a correção de altas miopias (www.epiclabsinc. com/productinfo.html).12

Figura 4 Observar o excelente resultado cosmético obtido com lente lenticular simples e armação de tamanho adequado. (Fotografia cedida por Miguel Giannini.)

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Tais queixas ocorreram em razão da troca das lentes asféricas presentes nos óculos anteriores pelas lentes esféricas aviadas nos óculos atuais. Provavelmente, o mais importante para os hipermetropes é a diminuição da magnificação do mundo visual como enxergam através das lentes. Isto é obtido pela diminuição da espessura central, aplanamento da curva-base e diminuição da distância vértice. A diminuição da espessura e o aplanamento da curva frontal reduzem a protuberância da lente, permitindo que a sua montagem na armação ocorra produzindo menor distância vértice. A melhora estética, bastante apreciada pelos hipermetropes, dá-se pela diminuição da magnificação dos olhos e da anteriorização da lente em relação à armação13 (Figura 5). ■■ Paciente afácico (AO: 12,50 D e adição para perto de +2,25 D) deseja obter bom resultado funcional e cosmé-

tico na correção da visão para longe e para perto. As expectativas do paciente hipermetrope alto, não presbita, podem ser satisfeitas com a prescrição e o aviamento de lentes asféricas de campo de visão total, para longe e para perto, com desenho lenticular Katral (AO SOLA), feitas de resina, com índice 1,499, número Abbe 58 e tingíveis em qualquer tonalidade. São lentes indicadas para aviar receitas com dioptrias de +10,00 a +20,00 D. Para o paciente em questão, uma boa solução inclui as lentes denominadas lentes regressivas para altas hipermetropias que não podem ser produzidas pelo processo de surfaçagem em laboratórios, pois a sua superfície é asférica e positiva com altas curvaturas. Encontram-se disponíveis em blocos semiacabados com a superfície parabólica acabada, sendo exemplos: a

Lente esférica 1 mm

7 mm

60 mm

Curva-base: +10

Lente asférica 1 mm

5,5 mm

60 mm

Curva-base: +7

M: 15%

M: 13% Peso: ↓25%

Figura 5 As duas lentes têm poder de +6,00 D e são feitas de resina de índice de refração de 1,50. (M: magnificação.)13

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lente Super Asferico da Segment, a Omega da Essilor em visão simples e bifocal e a Charlet Aphal da Carl Zeiss.11 As lentes Omega (Essilor), feitas em resina, são disponibilizadas em visão simples para correção de graus positivos entre +8,50 e +16,00 D e cil até –4,00 D ou em bifocal com as adições 2,00, 2,25, 2,50, 3,00, 3,50 e 4,00 D, presentes em

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segmento ligeiramente oval de 2 mm (Figura 6). A correção de altos graus de hipermetropia pode ser feita com lentes High Plus lenticular e High Plus Bi-Convex12 (Figura 7). ■■ Paciente portador de alto astigmatismo (OD: –2,00–4,50 35° e OE: –3,00–4,75 125°) reclama de deformação nas imagens com os óculos novos.

Figura 6 Lente bifocal Omega (Essilor).

High Plus Lenticular

High Plus Bi-Convex

Figura 7 Desenhos de lentes oftálmicas para a correção de altas hipermetropias (www.epiclabsinc.com/productinfo.html).

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Primeiramente, devemos observar a posição dos eixos das correções cilíndricas no lensômetro e verificar se o eixo das lentes está em acordo com a prescrição. Em seguida, devemos verificar a posição dos eixos anteriormente usados, pois uma mudança deles poderá causar as queixas do paciente. Na sequência, devemos analisar a qualidade das lentes anteriormente em uso com a qualidade das atuais.10 Finalmente, devemos analisar se não houve mudança do índice de refração, do desenho (de asférico para esférico), da localização da correção astigmática (se na superfície posterior) e, na armação, verificar os alinhamentos horizontal e vertical dos centros ópticos das lentes em relação às distâncias nasopupilares de longe e perto. Nos casos de correção do astigmatismo, devemos atentar ainda para a escolha da armação (se adequada) e avaliar a distância vértice e a inclinação da armação.

estar adequados em relação às lentes e ao rosto do paciente.

SUMÁRIO

10. Carneiro M. Óptica Oftálmica em Exercício. Sal-

REFERÊNCIAS 1. Tait EF. Intraocular astigmatism. Am J Ophthalmol, 1956; 41:813-25. 2. Chun MW, Kageyama JY, Fox LB, Weissman. Patients with High Refractive error. In: Brookman KE (ed). Refractive Management of Ametropia. Boston: Butterworth-Heinemann, 2006; p. 1509-22. 3. Capone RC. Astigmatism. In: Brookman KE (ed). Refractive Management of Ametropia. Boston: Butterworth-Heinemann, 1996; p. 73-98. 4. Borish IM. Clinical Refraction. 3rd ed. vol 1. Chicago: Professional Press, pp. 117, 134-5. 5. Sorsby A. Emmetropia and its aberrations. Trans Ophthalmol Soc UK, 1956; 76:167-9. 6. Kirsh N. Fitting the high minus patient. Eye Quest Magazine, 1994; 4:22. 7. Krefman E. A better way to handle high Rx patients. Optom Management, 1994; 29:39. 8. Wodds AC. Adjustment to aphakia (editorial). Am J Ophthalmol, 1952; 35:118-22. 9. Faye E. Teaching the patient yo use aids. In: Faye E (ed). Clinical Low Vision. 2nd ed. Boston/Toronto: Little Brown, 1984; p. 102.

Para a obtenção de resultados satisfatórios na correção óptica dos casos de alta ametropia, devemos realizar exame refratométrico preciso e cuidadoso, prescrever lentes corretoras adequadas, indicando o tipo de material, desenho e índice de refração. Finalmente, devemos orientar o paciente sobre a escolha dos óculos, que deverão

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vador: Contemporânea Gráfica e Editora, 2007; p. 84, 283-90. 11. Carneiro M. Óptica Oftálmica para consultores de venda. Salvador: Press Graf, 2009; p. 27-8. 12. Epic Lab. Product information. www.epiclabsinc. com/productinfo.html. 13. Victor G, Alves MR. Lentes asféricas. In: Schor P, Uras R, Veitzman S (eds). Óptica, Refração e Visão Subnormal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan/Cultura Médica, 2008; p. 163-84.

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8 Presbiopia

O termo presbiopia deriva da combinação de presbi (idoso) mais opia (visão); é a dificuldade de distinguir com nitidez objetos próximos, e está relacionada à idade. Manifesta-se quando a capacidade de focalização do olho se torna insuficiente para suprir a demanda visual para perto, e isso tende a ocorrer dos 38 aos 48 anos de idade.1 Os principais fatores desencadeantes da queixa são: idade, necessidade visual de perto e erro refrativo. A idade é determinante porque tem influência direta sobre a capacidade de focalização do olho: quanto maior a idade, menor a capacidade acomodativa do cristalino. Como o esforço acomodativo é maior para alvos próximos, o primeiro elemento a ser prejudicado é a nitidez da visão de perto. Outro fator importante é a própria necessidade visual: o relojoeiro, por trabalhar com objetos muito próximos, poderá apresentar a presbiopia mais precocemente que um balconista. Hipermetropes utilizam parte da acomodação para compensar o erro de refração. Quanto maior a hipermetropia, maior será a sobrecarga acomodativa e, conse-

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Sidney Júlio de Faria e Sousa Milton Ruiz Alves

quentemente, maior a possibilidade de a presbiopia se instalar em torno dos 40 anos de idade. Os míopes exercem menos esforço acomodativo que hipermetropes e emetropes e, por isso, tendem a apresentar os sintomas da presbiopia em idades mais avançadas, ao redor dos 46 anos. Fato interessante é que a temperatura ambiente parece influenciar o aparecimento da presbiopia: climas quentes tendem a acelerar e climas frios a retardar seu aparecimento.2

SINAIS E SINTOMAS A principal queixa da presbiopia é a dificuldade de enxergar de perto. No início, o problema aparece no período da tarde e à noite; assim, quando a iluminação cai, a pupila dilata e a profundidade do campo diminui; a deficiência acomodativa é, então, desmascarada. Com o agravamento do problema, a falha visual passa a ser constante, levando à fadiga ocular, após breves períodos de uso da visão de perto. Um sinal curioso do início da presbiopia é a utilização dos braços para a faci-

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litação da leitura. A pessoa vai progressivamente afastando o alvo de leitura para distinguir as palavras. Nos míopes, usuários de óculos, o início ou a progressão da miopia podem ser detectados pelo deslizamento do óculos para a ponta do nariz, o que subcorrige a miopia, facilitando a acomodação.3

ACOMODAÇÃO E PRESBIOPIA A luz que penetra no olho deve ser focada na retina para fornecer imagens nítidas. Para tanto, o bulbo ocular é dotado de um sistema óptico constituído por duas lentes: a córnea e o cristalino. A córnea é a lente mais potente, mas com poder fixo (44 D). O cristalino é menos potente (16 D), porém tem a capacidade de variar a curvatura para se ajustar às necessidades de focalização do olho, processo conhecido como acomodação visual. O cristalino é uma massa globular viscoelástica, transparente, envolta por uma cápsula, igualmente elástica e transparente. Ao redor de todo o equador da cápsula, partem delicadas fibras inelásticas, radiadas, que o prendem ao corpo ciliar. Este é uma estrutura anular contrátil, situada logo atrás da íris. Na posição relaxada, seu diâmetro anular é máximo, e, nessa situação, a tração exercida sobre o equador cristaliniano é também máxima. Sob tração intensa, o cristalino assume a forma lenticular e tem poder óptico mínimo, pela atenuação de suas curvaturas. À medida que o corpo ciliar se contrai, ocorre relaxamento progressivo das forças tensoras do cristalino. Com o alívio controlado das forças tensoras, o cristalino recobra

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paulatinamente a forma globosa, com aumento proporcional do poder óptico. Quando nascemos, a memória elástica do cristalino é máxima e, por isso, a capacidade acomodativa é máxima. À medida que envelhecemos, a elasticidade varia em progressão inversa à da idade. A queda da capacidade acomodativa acompanha o enrijecimento do cristalino, até atingir-se uma idade quando a capacidade acomodativa não supre mais a demanda da visão de perto.4 Nessa situação, começam as queixas de perto que caracterizam a presbiopia. É importante entender que, embora a queda da capacidade acomodativa seja sinal inevitável de envelhecimento, o sintoma “presbiopia” apenas se manifestará quando a pessoa estiver exercendo atividade crítica para perto.

Componentes biológicos da presbiopia O aumento progressivo do tamanho e do volume lenticular com a idade, não só torna a elasticidade capsular menos efetiva como desloca anteriormente as fibras zonulares equatoriais.5 Esse deslocamento tende a reduzir o desempenho mecânico do sistema suspensório zonular, dificultando a acomodação. A despeito disso, o principal fator da perda acomodativa é a diminuição progressiva da elasticidade da cápsula e da substância lenticular com a idade. A elasticidade zonular não se altera significativamente.5 A força do músculo ciliar permanece constante até os 45 anos de idade e, depois, sofre leve declínio até os 60 anos de idade.6 O sinal neuromotor

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Presbiopia

acomodativo e as estruturas nervosas correlatas permanecem relativamente inalterados ao longo da vida.7 Consequentemente, nenhuma dessas variáveis pode ser implicada na perda fisiológica da capacidade acomodativa.

Teorias da presbiopia Existem três teorias para a explicação da diminuição fisiológica da capacidade acomodativa: teoria de Helmholtz-HessGullstrand, teoria de Donders-Duane-Fincham e teoria da Schachar. A primeira atribui a perda da acomodação à perda da elasticidade da cápsula e substância do cristalino.8 A segunda, ao enfraquecimento do músculo ciliar.8 A terceira, ao aumento do diâmetro equatorial do cristalino com consequente diminuição da distância de trabalho do músculo ciliar.9 Das três, somente a primeira mostrou-se compatível com os achados experimentais da atualidade.

FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO ÓPTICA Demanda acomodativa Demanda acomodativa é a quantidade de dioptrias que o olho tem de acomodar pa-

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ra focalizar a imagem na retina. No olhar para o infinito, a demanda acomodativa de um olho emetrope é zero: o cristalino fica relaxado. No olhar de perto, a demanda é igual ao inverso da distância de leitura, tomada em metros. Por exemplo, se a distância de leitura é 40 cm, a demanda será de 1/0,40 = +2,50 D. Os dados da Tabela 1 apresentam as zonas de trabalho de várias profissões e as respectivas demandas acomodativas, para pessoas de estatura mediana, sem vícios de refração. Pessoas de braços pequenos podem necessitar de distâncias mais curtas e pessoas de grande envergadura, de distâncias maiores. No primeiro caso, haverá sobrecarga e, no segundo, o alívio das demandas expressas na Tabela 1.10 A demanda de um olho hipermetrope com +2,00 D, para leitura a 40 cm, é 2,50 + 2,00 = +4,5 D. No olho míope, com a mesma graduação, a demanda será de +2,50 – 2,00 = 0,5 D. Observa-se, então, que o hipermetrope está sempre com demanda excessiva, porque a acomodação é utilizada não só para perto, como também para a neutralização da ametropia. No míope, ocorre o oposto. Portanto, para a mesma distância de trabalho, a demanda acomodativa na miopia

Tabela 1 Demanda acomodativa de diferentes profissões Profissão

Zona de trabalho (cm)

Demanda acomodativa (D)

Atividade doméstica

40 a 80

2,5 a 1,3

Secretária

40 a 70

2,5 a 1,4

Dentista

30 a 60

3,3 a 1,7

Barbeiro

35 a 55

2,9 a 1,8

Cirurgião

35 a 60

2,9 a 1,7

Arquiteto

35 a 75

2,9 a 1,3

Fonte: Alves AA. Presbiopia. In: Alves AA (ed). Refração. 5 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2008; 95-102.10 a

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é menor que na emetropia e, nesta, menor que na hipermetropia. É por isso que o míope tende a reclamar mais tardiamente de presbiopia. O hipermetrope, por sua vez, tende a apresentar, de modo mais precoce, os sintomas da presbiopia. Na verdade, a demanda acomodativa depende não só do tipo de ametropia, como também da forma como é neutralizada. Hipermetropes corrigidos integralmente com óculos acomodam mais que os emetropes; míopes usando a correção total nos óculos acomodam menos que os emetropes.11 Isto se deve ao efeito óptico da camada de ar interposta entre os óculos e o olho. Nas LC, não existindo ar entre elas e o olho, a demanda acomodativa da ametropia, integralmente corrigida, é próxima da do olho emetrope. Por isso, no início da presbiopia, a troca de óculos por LC e vice-versa pode gerar consequências agradáveis ou desagradáveis. Olhos míopes corrigidos com óculos acomodam menos que com LC. Portanto, a substituição dos óculos por LC pode desencadear súbita dificuldade de leitura pela sobrecarga acomodativa. De modo oposto, a mesma conduta pode pospor a presbiopia em hipermetropes, pois, quando corrigidos com LC, tendem a acomodar menos que quando corrigidos com óculos.

acomodativo é máximo. O valor do PPA é quantificado pela distância que o separa do olho testado. O PPA serve, portanto, como medida da capacidade acomodativa. Para traduzir o PPA em dioptrias, que é a unidade de acomodação, basta tomar o inverso de seu valor em metros. Por exemplo, um PPA de 12,5 cm equivale a 8,0 D (1/0,12 m) de capacidade acomodativa. O PPA afasta-se progressivamente dos olhos com a idade, acompanhando a perda da elasticidade do cristalino. Nas ametropias, a amplitude de acomodação é calculada somando-se o valor dióptrico do PPA ao vício de refração. Se o PPA de um hipermetrope de +2,00 D for 12,5 cm, sua capacidade acomodativa será 8,00 + 2,00 = 10,0 D. Em um míope de –2,00 D, com o mesmo PPA, a capacidade acomodativa será ao redor de 8,00 – 2,00 = 6,00 D. Portanto, o PPA só faz sentido quando se conhece o vício de refração. O problema com o PPA é que, à medida que o alvo de leitura se aproxima, o tamanho aparente das letras aumenta. Isto dificulta a identificação precisa do ponto de turvação, o que pode ser minimizado encorajando o paciente a dirigir sua atenção para letras progressivamente menores, conforme a distância encurta.

Quantificação da acomodação

Outros métodos de determinação da acomodação são: a régua de Prince, que acompanha todo refrator manual, e o método da adição de esferas.

No olhar para o infinito, a acomodação exercida pelo olho emetrope é zero. Aproximando-se o alvo de leitura até o limite de sua nitidez, chega-se ao ponto próximo de acomodação (PPA). Nesse ponto, onde a nitidez começa a falhar, o esforço

No método de adição de esferas, o paciente fixa monocularmente uma carta de acuidade de perto a 40 cm. Então, adicionam-se lentes positivas para relaxar a acomodação até que mencione a turvação da visão. Em seguida, adicionam-se lentes ne-

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gativas para estimular a acomodação até que os caracteres borrem novamente. A soma dos valores absolutos, do maior valor negativo com o maior valor positivo, expressa a amplitude de acomodação. Teoricamente, a amplitude de acomodação, medida dessa maneira deveria expressar a capacidade acomodativa. Talvez seja por isso que a literatura anglo-saxã use o termo “amplitude de acomodação” no lugar de “capacidade acomodativa”. Ocorre que, com frequência, as lentes positivas não conseguem relaxar suficientemente a acomodação para que essa equivalência se verifique. A capacidade acomodativa é raramente desigual. Portanto, se, com os óculos em uso, o PPA for diferente nos dois olhos, o paciente estará, provavelmente, necessitando de prescrição com graduações mais equilibradas.

Métodos de determinação da adição A acomodação é o aumento do poder convergencial do cristalino para suprir as necessidades de focalização dos olhos. Quando a acomodação é insuficiente, é necessário o uso de lentes convergentes diante do olho emetrope ou emetropizado para suprir a demanda visual para perto. Esse recurso óptico é chamado de adição pelo fato de ser adicionado ao valor dióptrico dos defeitos de refração existentes. O valor da lente de perto, quando isolado, não informa sobre a real adição. Para tanto, é preciso conhecer o valor total do defeito de refração sob cicloplegia farmacológica. Por exemplo, se o paciente usa +4,00 D para perto mas tem +3,00 D

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de hipermetropia, a adição real é de apenas +1,00 D. A adição aumenta o alcance da visão de perto, mas causa diminuição da visão intermediária e de longe, e esse fato é tão mais intenso quanto maior o valor da adição. No olho emetrope ou emetropizado, por exemplo, o campo de visão nítida vai do PPA ao infinito. Com a adição, o limite proximal de visão nítida melhora, tornando-se menor que o PPA; por outro lado, a visão de longe fica limitada pela distância focal da adição. Se a adição for +1,50 D, a distância mais longa de visão nítida será 0,67 (1/1,5) m; se for +3,50 D, ela recuará para 0,29 (1/3,5) m. Assim, à medida que se aumenta a adição, o paciente é forçado a ler em posições mais próximas, com visão intermediária mais turva. Como a visão intermediária é muito importante nas atividades corriqueiras, quanto maior a adição mais as chances de insatisfação com os óculos de perto. A regra geral de prescrição de adições é: prescrever a menor adição possível que proporcione boa visão e conforto visual ao paciente. A idade do paciente pode ser utilizada como referência para a determinação da adição, desde que se tenha em mente que é apenas uma referência, pois a capacidade acomodativa varia muito entre as pessoas de mesma idade. Os dados da Tabela 2 apresentam as adições em função da idade para a distância de leitura de 40 cm.12 Na literatura oftalmológica, prevalece o conceito empírico de que o conforto visual é condicionado ao repouso de, pelo menos, entre 33 e 50% da capacidade

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Tabela 2 Dados de Hofstetter sobre as adições em função da idade Faixa etária (anos)

Capacidade acomodativa (dioptrias)

Adição para 40 cm (dioptrias)

40 a 44

4,00 a 5,00

0,75 a 1,00

45 a 49

2,75 a 3,75

1,00 a 1,50

50 a 54

1,50 a 2,50

1,50 a 2,00

55 a 59

0,25 a 1,25

2,00 a 2,25

60 ou mais

0,00

2,25 a 2,50

Fonte: Hofstetter HW. A useful age-amplitude formula. Penn Optom, 1947; 7:5-8.

acomodativa. Os métodos de determinação de adição apresentados a seguir trabalham com esse conceito. 1. Determine o PPA com o paciente usando a correção total da ametropia. Converta-o em dioptrias para achar a capacidade acomodativa. Escolha a distância da leitura em função das necessidades do paciente. Converta-a em dioptrias para achar a demanda acomodativa. Tome a metade da capacidade acomodativa como reserva. Em seguida, some a demanda com a reserva e subtraia do resultado a capacidade acomodativa para achar a adição a ser prescrita. Por exemplo, uma pessoa emetrope, com PPA = 33 cm, costuma ler a 40 cm. Sua capacidade acomodativa é +3,00 D; a acomodação planejada para reserva será +1,50 D; sua demanda a 40 cm é +2,50 D. A adição será dada por: (2,50 +1,50) – 3,00 = +1,00 D. Resumindo, para manter +1,50 D em reserva, esse paciente precisa de adição de +1,00 D. 2. Com o paciente usando a correção total da ametropia, coloque a carta de leitura à distância de 40 cm. A demanda acomodativa torna-se +2,50 D. Adicione, em ambos os olhos, lentes posi-

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tivas de graduações progressivamente maiores, até que o paciente informe visão nítida das menores letras da carta. Subtraindo-se o valor da lente adicionada da demanda acomodativa, achase o esforço acomodativo exercido no teste. A adição, a ser prescrita, corresponderá ao valor da lente adicionada, somada a 33% do esforço acomodativo. Por exemplo, uma pessoa emetrope, testada a 40 cm, só identificou os menores caracteres da tabela com lente +1,00 D. Subtraindo esse valor da demanda acomodativa, verificamos que o esforço acomodativo é da ordem de +1,5 D. A adição deverá ser: +1,00 + (1,50/3) = +1,50 D. 3. Usando a melhor correção de longe no refrator e com a carta de teste colocada a 40 cm, acrescente lentes positivas até que o paciente consiga identificar nitidamente os menores caracteres. Anote o valor da lente adicionada (p. ex., adição de +1,5 D). Continue adicionando lentes positivas até que as letras fiquem turvas. Anote o novo valor da lente adicionada (p. ex., adição de +3,5 D). A adição a ser prescrita será a média aritmética desses dois valores, ou seja, +2,5 D.

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4. Com a melhor correção de longe no refrator e com a carta de perto de Jaques, que apresenta riscos horizontais e verticais colocada a 40 cm, posicione os cilindros cruzados com os eixos dos cilindros negativos a 90° e acrescente lentes positivas até que o paciente consiga identificar nitidamente todos os riscos. Anote o valor da lente adicionada (p. ex., adição de +2,25 D). Este será o valor da adição de perto. O presbita com a correção de longe identifica os riscos horizontais claros e os verticais borrados. O problema desses métodos é que eles consideram apenas o cansaço visual. O principal problema do presbita é a turvação visual para perto ou a restrição da profundidade do campo visual, com o uso da adição. A queixa de cansaço tende a ser secundária, porque, nessa condição, ele instintivamente aumenta a distância de trabalho, diminuindo o esforço acomodativo. Só para os que trabalham por período prolongado, em uma distância fixa, como relojoeiros ou soldadores de componentes eletrônicos, é que esse sintoma tende a ser importante. Portanto, o objetivo primordial da adição é dar boa visão, com mínima interferência sobre a profundidade do campo. Como esses objetivos tendem a ser antagônicos, a prescrição do presbita é, no campo da Oftalmologia, a que mais se aproxima do conceito de arte. Um bom começo, no domínio dessa arte, é determinar o defeito de refração total do paciente, sob cicloplegia, e, em outra sessão, iniciando-se com a correção total, determinar a mínima graduação que dê visão máxima de perto. Sobre esse valor, pode-

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se colocar alguma graduação a mais, para o alívio do esforço acomodativo, mas com controle simultâneo do efeito sobre a amplitude do campo de visão de perto. Esse controle é feito com o afastamento e a aproximação da carta de optotipos em torno do plano de leitura.

Lentes oftálmicas para a presbiopia Os sintomas da presbiopia podem ser atenuados com lentes monofocais, bifocais ou multifocais. Cada uma apresenta vantagens e desvantagens.

Lentes monofocais As lentes monofocais têm foco único; quando são usadas na presbiopia, servem apenas para a visão de perto. Se a pessoa tiver algum defeito de refração, precisará de outro par de óculos para longe. Entretanto, têm a vantagem de fornecer ótima qualidade de imagem, justamente por serem de confecção simples. Outro benefício é permitir ao usuário a livre escolha da região da lente a ser utilizada. Se ele precisa trabalhar olhando para um painel acima da cabeça, basta elevar os olhos. Se o efeito prismático é diferente nas duas lentes, ele poderá usar os centros ópticos, onde não há efeito algum. As lentes monofocais de perto devem ser montadas preferencialmente em meiaarmação, que é pequena e faculta o olhar por cima das lentes para alcançar distâncias intermediárias e de longe.

Lentes bifocais As lentes bifocais têm um foco para a visão de perto e outro para longe. A vanta-

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gem sobre as lentes monofocais é fornecer visão de perto e longe, com um único par de óculos, e também terem preço acessível. Como desvantagem, podem dificultar a deambulação pela dificuldade de focalização do chão por meio do segmento inferior da lente. Há grande variedade de bifocais que diferem, basicamente, na forma do segmento de adição. Os principais são: Flattop, Executivo, Kriptok, Ultex ou Ballux. Originalmente, os segmentos de adição eram colados em uma das superfícies da lente de longe, daí o nome adição. Atualmente, a maior parte dos bifocais é construída em peça única, com a superfície anterior apresentando curvatura para a visão de longe e outra para perto. Essa combinação de lentes distintas, em peça única, gera efeitos prismáticos indesejáveis, dos quais dois se destacam: o salto de imagem e o deslocamento vertical do campo visual. Embora os bifocais sejam feitos com grande variedade de formas, cada tipo de segmento tem distância constante entre o topo e o centro óptico. Essa distância mais o poder da adição são os principais responsáveis pelo salto de imagem, quando a linha do olhar cruza o topo do segmento de adição ao se olhar para baixo. Os tipos de segmento cuja distância entre o topo e o centro óptico é grande (Ultex ou Kriptok) são os que produzem maior salto. Nos segmentos tipo flat-top, onde essa distância é pequena, o salto é pequeno. Nos bifocais Executivos, cujo topo coincide com o centro óptico, o salto é nulo. A posição do centro óptico do segmento de adição é importante ainda por outra

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razão: influencia a magnitude do deslocamento da imagem vista por meio da adição. A maioria dos usuários de bifocais lê por meio de um ponto situado 10 mm abaixo do centro óptico da correção de longe. Se essa posição coincidir com o centro óptico da adição, como na maioria dos flattops, o segmento não gera nenhum efeito prismático. Se, por outro lado, o centro óptico do segmento estiver localizado muito abaixo da linha de leitura, como no Ultex, a adição poderá contribuir significativamente para o deslocamento vertical da zona de leitura, sendo muito desagradável. O desconforto dependerá da quantidade e do sentido do deslocamento, bem como das necessidades visuais e ocupacionais do paciente. Para minimizar esses problemas, foram criadas regras de prescrição de bifocais. São elas: 1. Use flat-top em todos os casos de miopia. 2. Use flat-top nas hipermetropias quando a graduação da adição é superior à das lentes de longe, no meridiano vertical. 3. Use Ultex ou Ballux nas hipermetropias quando a graduação da adição é inferior à das lentes de longe, no meridiano vertical. 4. Use Kriptok quando a graduação da adição é idêntica à das lentes de longe, no meridiano vertical. Esse segmento tem a vantagem de ser pouco aparente. O bom senso sugere que, se o paciente estiver satisfeito com um tipo de bifocal, mesmo que não esteja conforme às regras anteriores, não é necessário trocá-lo. De-

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cida com o paciente as eventuais modificações. A largura do segmento de adição é importante fator na prescrição de bifocais. Os segmentos largos facilitam o trabalho de quem necessita de campo visual amplo para perto. Mas, deve-se levar em conta que, se a visualização do objeto de perto exigir a excursão ocular maior que 15°, em geral a pessoa gira a cabeça no sentido desejado. Entretanto, se os óculos forem prescritos sobretudo para o uso de longe, o segmento pequeno poderá ser mais apropriado, interferindo menos no campo lateral. A posição do topo do segmento dos bifocais é de suma importância para o conforto. O topo do segmento deve ficar alinhado com o limbo corneano inferior, cerca de 5 a 5,5 mm abaixo do centro pupilar. Entretanto, na prescrição dos primeiros bifocais, o topo do segmento pode ser colocado cerca de 1 a 2 mm mais baixo que o usual, para facilitar a deambulação. Porém, se os óculos forem utilizados, sobretudo para perto, a altura pode ser elevada 1 a 2 mm, o que ampliará a zona de trabalho. As alturas dos segmentos não precisam ser necessariamente simétricas em relação à armação. O importante é que sejam verticalmente alinhadas com os olhos. Se um olho é mais baixo que o outro, a altura dos segmentos deve acompanhar as posições reais dos olhos. A descentralização nasal dos segmentos é outro fator a ser considerado, e é determinada por vários fatores: a distância interpupilar (DIP) e a distância de trabalho; quanto menor for essa distância, maior a convergência e, portanto, maior

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a descentralização exigida. O outro fator é o poder dióptrico da lente de longe no meridiano horizontal. A lente de longe induz efeito prismático todas as vezes que o paciente olha por fora dos centros ópticos das lentes, o que pode aumentar ou diminuir o esforço convergencial para perto. Por essa razão, os segmentos precisam ser descentralizados suficientemente. Uma vez que a maioria dos presbitas já tem exoforia na distância de leitura, a descentralização, sendo insuficiente, irá exigir maior esforço de um já sobrecarregado mecanismo de fusão. A descentralização dos segmentos pode ser grosseiramente calculada com uma variante da fórmula de Lebensohn:13 DIP de longe (mm) × 25 ___________________ = descentralização Distância de leitura (mm) + 25 mm

total (mm)

Se a DIP = 64 mm e a distância de leitura escolhida for 40 cm, a descentralização nasal total em milímetros que deverá ser repartida entre os olhos, será: 64 x 25/ 400 + 25 = 3,76 mm.

Lentes multifocais As lentes multifocais são lentes com mais de dois focos; incluem as trifocais, progressivas e semiprogressivas. Muitos casos de falta de adaptação com bifocais são decorrentes da abrupta perda de visão nítida na zona intermediária. Por exemplo, com os óculos antigos, o pacien-

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te tinha visão nítida entre 40 e 100 cm, mas, com o aumento da adição para melhorar a leitura, essa amplitude caiu para 30 a 50 cm. Agora ele passa a ter queixas em atividades como fazer compras, trabalhar na cozinha ou digitar no computador. Esses pacientes são excelentes candidatos aos multifocais. As lentes trifocais são os mais antigos multifocais, que apresentam, além da lente de longe, uma adição intermediária e outra para perto. Embora muito boas, em termos de eficiência e conforto, não são esteticamente satisfatórias. As lentes progressivas apresentam graduação para longe, outra para perto e uma zona entre elas, com graduações intermediárias que crescem de cima para baixo. São excelentes do ponto de vista estético, pois não apresentam linhas divisórias aparentes. A progressão, de longe para perto, é proporcionada pelo desenho da curvatura anterior. Uma vez que o desenho da área útil dessas lentes tem configuração de ampulheta, os campos visuais de longe e perto não são tão amplos quanto os dos bifocais. Por isso, parte da visão lateral é compensada com movimentos da cabeça, fato que exige treinamento. No entanto, o maior problema está no afunilamento do campo de visão intermediário, correspondente ao “gargalo” da ampulheta. Esse túnel limita significativamente a visão lateral intermediária, e, fora dele, ela é distorcida e desagradável. Quando o olhar passa de longe para perto, os eixos visuais tendem a abaixar e convergir, simultaneamente. As lentes têm de ser montadas com grande cuidado, para que, em nenhum momento, o olhar saia do túnel. Isto as torna muito dependentes

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da condição de fabricação e dos cuidados de montagem, características de difícil conferência pelo médico. As medidas de aferição que podem ser realizadas em consultório são: graduação de longe, graduação de perto, coincidência das cruzes de montagem com os centros pupilares, alinhamento horizontal das lentes e prismação vertical (de redução de espessura). Para tanto, o médico deve solicitar, em receituário, que as marcas de conferência, vindas de fábrica, sejam mantidas ou restauradas. A inclinação pantoscópica é particularmente importante para o conforto, mas deve ser titulada caso a caso. Para a proteção do paciente e do próprio médico, a utilização de marcas pouco conhecidas e de montadoras inexperientes deve ser desencorajada. De modo geral, as lentes progressivas mais confortáveis são as que têm desenhos mais sofisticados, maior abertura de túnel, progressão suave e montagem sob medida. As lentes regressivas ou semiprogressivas apresentam área lateral da visão de perto 3 vezes maior e área lateral de visão intermediária 15 vezes maior que a das lentes progressivas,14 sendo indicadas aos presbitas que trabalham com computador, pranchetas, escrivaninhas e leitura de partituras musicais. Para prescrição, basta fornecer a distância nasopupilar e a graduação de perto. A quantidade de regressão é aviada em função do valor da adição. As medidas passíveis de serem conferidas em consultório são: graduação de perto, coincidência do ponto de conferência com os centros pupilares e alinhamento horizontal.

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ESTUDOS DE CASOS ■■ Paciente com 48 anos de idade, sexo feminino, bancária, há 5 anos fez o último exame de refração. Relata baixa visão para leitura. ●● Óculos usados. ●● OD: +1,25 AV = 1,0 e OE: +1,25 AV = 1,0; adição AO +1,00. ●● Campo de visão: de 40 a 100 cm. ●● Refração manifesta. ●● OD: +1,25 AV = 1,0 e OE: +1,25 AV = 1,0; adição AO +2,00. ●● Campo de visão: de 30 a 50 cm.

Comentários Uma vez que não houve variação da hipermetropia, a paciente precisa apenas de um aumento na prescrição de perto. Por meio do segmento dos bifocais antigos, seu campo visual era de 40 a 100 cm. Com os óculos novos, antecipa-se um campo de 30 a 50 cm. É muito provável que a paciente reclame de perda da visão intermediária, que não consiga ver com nitidez as compras do supermercado. A solução óbvia é a prescrição de lentes progressivas para preservar o campo visual intermediário antigo. Uma alternativa é prescrever os novos bifocais para a distância da leitura e pedir à paciente que use os óculos antigos para as atividades diárias de visão intermediária, tais como cozinhar, limpar ou fazer compras. ■■ Paciente com 40 anos de idade, sexo masculino, escriturário. Nunca usou óculos. Tem cefaleia e turvação visual com leitura prolongada. ●● Refração manifesta.

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●● OD: +0,50 AV = 1,0 e OE: +0,50 AV = 1,0. ●● Ponto próximo de acomodação: OD: 37 cm ou 2,70 D e OE: 37 cm ou 2,70 D. ●● A incongruência entre a baixa capacidade acomodativa e a idade levou à realização de refração sob cicloplegia. ●● Refração sob cicloplegia. ●● OD: +2,00 AV = 1,0 e OE: +2,00 AV = 1,0. ●● Visão com correção total, após recuperação da cicloplegia, era de 0,9 AO. ●● Conduta: prescrito +1,25 AO para uso de perto. Foi-lhe dito que poderia também usar os óculos para assistir TV; se sentisse conforto, poderia usá-lo, indiferentemente, tanto para perto quanto para longe.

Comentários Tecnicamente, esse paciente tem hipermetropia, e não presbiopia. O PPA não foi avaliado corretamente porque não se computou o vício de refração. Seu valor real é de +4,70 D (2,70 + 2,00). A refração sob cicloplegia foi fundamental para o diagnóstico correto do problema. Com a prescrição de +1,25 AO, ele só precisa usar 0,75 D da acomodação para neutralizar sua hipermetropia latente. Isto o deixa com reserva acomodativa de +3,95 D, plenamente satisfatória para o conforto visual. Como os óculos prescritos não se enquadram na definição de adição, eles não atrapalham a visão intermediária nem a de longe.

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■■ Paciente com 68 anos de idade, sexo feminino, professora aposentada, quer trocar os óculos porque estão fracos para longe; não tem dificuldades para perto. Usa lentes progressivas; não troca os óculos há 5 anos. ●● Óculos usados. ●● OD: +3,00 D e OE: +3,00 D; adição AO +3,00 D. ●● Visão de longe: OD e OE AV = 0,3 e perto OD e OE AV = 1,0. ●● Refração manifesta.

são de perto antiga. A solução é explicar o problema à paciente e decidir o que fazer com ela. Uma possibilidade é prescrever os óculos novos com adição +3,50 D (adição máxima para multifocais) e perder um pouco da visão de perto. Outra é prescrever os óculos novos e um par de óculos com adição +4,00 D, só para perto ou explicar à paciente que continue usando os óculos antigos para trabalhos de perto que exijam melhor acuidade.

●● OD: +2,00 D e OE: +2,00 D; adição AO +3,00 D.

■■ Paciente com 3 anos de idade, sexo feminino, há 1 mês passou a apresentar esotropia intermitente e alternante.

●● Visão de longe OD e OE AV = 0,6 e perto (30 cm) OD e OE AV = 0,6.

●● Refração sob cicloplegia (ciclopentolato).

●● Biomicroscopia: catarata em AO.

●● OD: +3,00 D e OE: +3,00 D.

Comentários Alguns pacientes portadores de catarata nuclear têm redução da hipermetropia por causa da miopização decorrente do aumento do índice de refração do cristalino. Com os óculos antigos, a paciente está com +1,00 D em excesso, fato que lhe proporciona a aproximação do objeto de leitura para 25 cm. O aumento do ângulo visual, decorrente dessa aproximação, fornece-lhe acuidade 1, maior do que o 0,6 que obteria se focalizasse a 33 cm com os novos óculos. Como não há mais acomodação em jogo, a visão de perto é dada pela adição. É provável, portanto, que a paciente fique satisfeita com a visão de longe mas não aceite a nova prescrição, pelo fato de não mais enxergar tão bem para perto. Pode-se prescrever adição +3,50 D, mas isso não lhe devolve a vi-

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●● Com a correção total, o teste do prisma-cobertura revelou: ●● A 5 m 6 ∆ esoforia. ●● A 35 cm 40 ∆ esotropia. ●● A 35 cm com adição de +3,00 6 ∆ esoforia. ●● Biomicroscopia e fundoscopia normais em ambos os olhos. ●● Prescrito: OD: +3,00 D e OE: +3,00 D; adição de +3,00 D. ●● Bifocal executivo.

Comentários Trata-se de caso típico de esotropia acomodativa com relação à CA/A alta, ou seja, com excesso de convergência acomodativa; daí o desvio maior de perto que de longe. O bifocal executivo deve ser prescrito com o topo tangenciando o meio da pupila. Isto visa a garantir que o olhar de

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perto só aconteça por meio do segmento da adição. Por causa disso, o chão fica um pouco turvo e, no andar, a criança contorna esse problema abaixando o queixo, fato que pode perturbar os pais. Os multifocais convencionais não garantem essa condição, embora a paciente ainda não informe a visão; como se trata de esotropia de aparecimento recente, alternante e com todos os outros exames normais, ela provavelmente ainda não tem ambliopia. ■■ Paciente com 44 anos de idade, sexo masculino, engenheiro, queixa-se de que lhe receitaram óculos com lentes progressivas, mas que não se adapta a elas. A sensação é que os olhos “puxam”. Com os óculos anteriores, monofocais, nunca teve problemas. Usa óculos desde criança. ●● Óculos antigos: –– OD: +1,00 D AV = 1,0 e OE: +5,00 D AV = 1,0. ●● Óculos atuais: –– OD: +1,00 D e OE = +5,00 D; adição de +1,50 D. –– Visão de longe OD e OE AV = 1,0 e perto (40 cm) OD e OE AV = 1,0. As lentes estão perfeitamente alinhadas à pupila e bem montadas na armação. O único fato estranho ocorre no lensômetro: na lente esquerda, observa-se um deslocamento inferior da mira, da ordem de 4 ∆.

Comentários A anisometropia é o fato em destaque desse paciente. A consequente aniseiconia já deve ter sido superada pelos longos anos de uso de óculos. Entretanto, consideran-

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do-se que a focalização para perto ocorre cerca de 10 mm abaixo dos centros ópticos das lentes de longe, e que, no caso em pauta, as lentes são de diferentes graduações, entra em jogo aqui a disparidade do efeito prismático. Considerando-se apenas as lentes monofocais antigas, o efeito prismático será: OD= 1 ∆ (1 cm × +1,00 D) BS e OE = 5 ∆ (1 cm × +5,00 D) BS. A diferença prismática de 4 ∆ de base superior (porque as lentes são positivas) gera uma anisoforia vertical, ou seja, uma disparidade vertical dos eixos visuais neutralizada, constantemente, pela fusão. Como a amplitude fusional vertical é pequena, isto se torna fonte de desconforto visual, na forma da sensação de que os olhos estão sendo “puxados”. Com os óculos de visão simples, isso era contornado com o abaixamento do mento, olhando pelos centros ópticos, onde não exista efeito prismático. Com os bifocais ou multifocais, esse artifício deixa de funcionar porque o usuário é forçado a olhar pela zona inferior do segmento de adição, onde a graduação não é mais monofocal. Aí, o efeito prismático manifesta-se impiedosamente. Esse problema admite duas soluções: 1) prescrever prismas neutralizadores, de base inferior, tipo slab-off; 2) prescrever óculos separados, para longe e perto. ■■ Paciente com 45 anos de idade, sexo masculino, contador, sempre usou óculos. Recentemente, receitaram-lhe bifocais, mas não consegue usá-los com conforto para a visão de perto, que não é confortável nem nítida. Refere cefaleia frontal no final do dia, o que nunca teve. ●● Óculos antigos:

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●● OD: –4,00 cil 180 AV = 1,0 e OE: –4,00 cil 180 AV = 1,0. ●● Óculos atuais: ●● OD: –4,00 cil 180 AV = 1,0 e OE: –4,00 cil 180 AV = 1,0; adição de +1,50 AV = 0,9 AO a 40 cm. ●● Os óculos estão perfeitamente montados na armação; ambos os cilindros foram cunhados nas faces posteriores das lentes. Não há defeitos ópticos nas lentes. ●● Refração sob cicloplegia. ●● OD: +0,50 × –4,00 cil 180 AV = 1,0 e OE: +0,50 × –4,00 cil 180 AV = 1,0. ●● Teste pós-cicloplégico para perto. ●● OD: +1,5 × –4,00 cil 165 AV = 1,0 a 40 cm. ●● OE: +1,5 × –4,00 cil 15 AV = 1,0 a 40 cm.

Comentários O problema desse paciente, provavelmente, deve-se à variação dos eixos corretores do astigmatismo, longe e perto. O eixo do cilindro é fixo nos óculos, mas a inclinação do erro astigmático varia com as excursões oculares. Por isso, há discrepância entre eles com a movimentação ocular, particularmente na convergência. A convergência acima do plano horizontal gera exciclotorção e, abaixo dele, inciclotorção. O desalinhamento entre o eixo do cilindro e a inclinação do astigmatismo tende a causar dois problemas: turvação das imagens e inclinação do campo visual. O cérebro do paciente procura atenuar esses problemas promo-

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vendo ciclotorção compensatória, que exige maior esforço muscular. A torção é tão maior quanto mais afastados os olhos estiverem dos centros ópticos da lente de longe. Entretanto, se, no olhar para baixo, o paciente, em vez de movimentar os olhos, abaixar a cabeça, mantendo a visão pelos centros ópticos dos óculos, a ciclotorção será mínima. Quando os óculos são de visão simples, essa estratégia é efetiva e usada com frequência de modo instintivo. Porém, com os bifocais ou multifocais, isso não é possível porque o paciente é obrigado a abaixar os olhos para alcançar a adição e pode vir a reclamar de desconforto visual e cefaleia. Nos astigmatismos maiores que ±2,50 D, se a variação longe-perto de eixo for maior que 10°, e o poder maior que ±0,75 D, existe potencial real de problemas, se o paciente for forçado a usar a correção astigmática de longe para a leitura, quer na forma de lentes simples, bifocal ou multifocal. O problema admite duas soluções: 1) explicar a situação ao paciente e, com sua colaboração, insistir no uso dos bifocais na esperança de que os sintomas desapareçam; 2) prescrever óculos distintos para longe e perto. ■■ Paciente com 36 anos, sexo masculino, relojoeiro, reclama de dificuldade para enxergar a 25 cm de distância, exigidos pela sua profissão. Tem cansaço visual após curtos períodos de trabalho. Não usa óculos. ●● Refração sob cicloplegia. ●● OD: +0,50 D AV = 1,0 e OE: +0,50 D AV = 1,0. ●● PPA de 20 cm ou +5,00 D.

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●● Demanda acomodativa a 25 cm de +4,00 D.

●● OD: +2,00 D AV = 1,0 a 40 cm e OE: +2,00 D AV = 1,0 a 40 cm.

●● Prescrição: +1,50 esf AO montada em meia-armação.

●● Refração sob cicloplegia. ●● OD: +0,50 D AV = 1,0 e OE: +0,50 D AV = 1,0.

Comentários

●● PPA de 80 cm ou +1,25 D.

O paciente é relativamente jovem, apresenta queixas típicas de presbiopia. Como sua capacidade acomodativa é normal para a idade (7,00 ± 2,00 D), ele não deve ser rotulado como presbita prematuro. Presbiopia prematura sugere processo não fisiológico. No presente caso, o paciente tem presbiopia típica por excesso de demanda acomodativa motivada por sua profissão. Somando-se metade da capacidade acomodativa com a demanda e subtraindo-se o resultado da capacidade acomodativa, obtém-se adição +2,50 + 4,00 – 5,00 = +1,5 D. Isto deve dar-lhe o conforto de que necessita para trabalhar.

●● Demanda acomodativa = +2,50 D.

■■ Paciente com 38 anos de idade, sexo feminino, professora, tem grande dificuldade visual para perto. A prescrição de óculos para perto foi-lhe indicada sob a alegação de que estava com presbiopia. Não se conforma com o diagnóstico. Anda desanimada, sente-se lenta (sic). As pernas estão levemente inchadas, embora nunca tenha tido varizes. Em recente exame clínico geral, foram feitos exames hematológicos e de glicemia e nada foi encontrado. Um facultativo tomou o caso como depressão e prescreveu-lhe antidepressivo. Acha que a medicação mais atrapalha do que ajuda. ●● Óculos atuais para perto.

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●● PIO = 14 mmHg AO. ●● Suspeitou-se de presbiopia precoce e solicitou-se avaliação clínica mais cuidadosa, com ênfase na pesquisa de enfermidades da tireoide ou neuropatias. O diagnóstico final foi hipotireoidismo.

Comentários As queixas da paciente e a baixa capacidade acomodativa para a idade, sem motivo ocular aparente, foram “pistas” importantes para a suspeição de presbiopia prematura, não fisiológica. A presbiopia prematura deve ser considerada quando o problema surge em idade precoce e quando todas as outras causas de aumento da demanda acomodativa são excluídas. As seguintes condições podem ser causa de presbiopia precoce: 1) após encefalites, hipotireoidismo, anemia intensa, miastenia gravis, diabetes e glaucoma de ângulo aberto; e 2) ingestão de medicações parassimpatolíticas, cloroquina, fenotiazinas e tranquilizantes. A identificação do problema não resultou em mudança de correção óptica, mas ajudou na instituição de tratamento apropriado a sua real enfermidade. ■■ Paciente com 47 anos, sexo feminino, faxineira, não enxerga suficientemen-

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te para perto para exercer a profissão. Embora não use óculos, acha que vai precisar de algum que lhe permita enxergar de longe e perto, sem tirá-lo do rosto. Deixou claro que não tem condições de gastar muito com o problema. ●● Refração sob cicloplegia. ●● OD: +2,75 × –1,00 cil 90 AV = 1,0 e OE: +2,75 × –1,00 cil 90 AV = 1,0. ●● Refração manifesta. ●● OD: +2,00 × –0,50 cil 180 AV = 1,0 e OE: +2,00 × –0,50 cil 180 AV = 1,0. ●● Adição de +1,50 D AO AV =1,0 AO a 40 cm. ●● PPA de 31 cm ou +3,50 D. ●● Demanda acomodativa com óculos +3,25 D. ●● Prescrito bifocal Kriptok com a refração manifesta.

Comentários Esse é basicamente um caso em que, por motivos econômicos, foram prescritos bifocais em vez de lente progressiva. Por outro lado, os bifocais também parecem ser a melhor opção funcional. Ela tem de usá-los com a cabeça nas mais diversas inclinações, muitas delas incompatíveis com as limitações de campo dos progressivos. O valor das lentes de longe, no meridiano vertical, é +1,50 D. Como a adição é idêntica a esse valor, a escolha correta é o Kriptok. O segmento desses bifocais tem a vantagem adicional de ser, entre todos, o de melhor estética, pois é quase invisível.

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■■ Paciente com 65 anos de idade, sexo masculino, aposentado. Interessado em participar de programa de alfabetização de idosos, fez exame refratométrico e foi-lhe prescrito uso de bifocais. Embora os óculos melhorem a visão, sente muito cansaço com os esforços visuais de perto e vê duplo intermitentemente. ●● Óculos usados. ●● OD: +0,75 × –0,50 cil 90 AV = 1,0 e OE: +0,75 × –0,50 cil 90 AV = 1,0. ●● Adição de +2,5 D AV= 1,0 a 40 cm. ●● Bifocal flat-top. Eixos visuais coincidentes com os centros ópticos das lentes de longe. Topo do segmento tangenciando a margem do limbo inferior. Ausência de assimetria de posição dos bulbos oculares. ●● Teste do cover alternado com óculos: L exoforia –15 ∆ e P exoforia – 30 ∆. ●● Amplitude de convergência para longe +20 ∆. ●● Amplitude de convergência para perto +30 ∆. ●● Refração sob cicloplegia. ●● OD: + 0,75 × –0,50 cil 90 AV = 1,0 e OE: + 0,75 × –0,50 cil 90 AV = 1,0. ●● Mantida a prescrição e indicados exercícios para melhorar a amplitude de convergência para perto.

Comentários Parte da convergência dos eixos oculares está associada ao esforço acomodativo. A adição, aliviando esse esforço, pode

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piorar exodesvios latentes. Pacientes com presbiopia avançada tipicamente apresentam grandes exoforias para perto. Para a maioria desses pacientes, o aumento da exoforia não é acompanhado de nenhum sintoma, embora alguns possam reclamar de dificuldades fusionais, como diplopia e astenopia. Pelo fato de não poderem ficar privados da adição, podem necessitar de exercícios ortópticos ou de prescrição de prismas de base nasal para neutralizar a insuficiência de convergência. Quando os prismas são utilizados, procura-se prescrever a menor graduação prismática que dê ao paciente visão única e confortável para a leitura. No caso em discussão, apenas os exercícios com prismas de base nasal resolveram o problema.

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“Adição” é a graduação adicionada à lente corretora do vício de refração para proporcionar visão nítida de perto. As adições gravadas nos progressivos são apenas nominais: só é possível quantificar a adição real com o conhecimento do valor total da ametropia. As adições podem ser prescritas sob várias formas: lentes simples, bifocais e multifocais. Cada uma delas apresenta vantagens e desvantagens. Cabe ao médico orientar a melhor opção para cada paciente, baseado na compreensão profunda das reais necessidades de cada usuário.

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SUMÁRIO Presbiopia é a dificuldade, relacionada à idade, de distinguir com nitidez objetos próximos. Embora a queda da capacidade acomodativa seja sinal inevitável de envelhecimento, o sintoma “presbiopia” não segue necessariamente o mesmo curso. Se a pessoa não exerce nenhuma atividade crítica para perto, ela poderá passar a vida sem queixas e, portanto, sem presbiopia. O principal problema do presbita é a turvação visual para perto ou a restrição da profundidade do campo visual, com o uso da adição. Portanto, o principal objetivo da adição é fornecer visão nítida, com a mínima interferência possível sobre a profundidade do campo visual. A prescrição de adição maior que a necessária é a principal causa de insatisfação com óculos. A queixa relaciona-se com o corte do campo visual intermediário.

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Avaliação da Prescrição Médica

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9 Baixa Visão

Alguns conceitos prévios são importantes para o conhecimento do tema baixa visão (BV). Conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS), a deficiência visual inclui níveis de incapacidade que abrangem desde a BV até a cegueira. Estimativas mostram que há 1,4 milhão de crianças cegas no mundo, e mais de 75% vivem em países em desenvolvimento.1 Visão subnormal (VSN), ou BV, constitui uma expressão intermediária que pode ser utilizada para qualquer problema visual e aplicada tanto à perda de acuidade visual (AV) quanto de campo visual (CV) ou outras funções. Trata-se de conceito de perda visual que se situa entre visão normal e cegueira.2 Considera-se que o indivíduo com VSN ou BV é aquele para o qual os óculos convencionais ou as lentes de contato não corrigem totalmente a visão e, portanto, apresenta dificuldades na execução de atividades da vida diária, no trabalho, no relacionamento social, na orientação e mobilidade, afetando, assim, a vida de modo geral.3 A Classificação Estatística Internacional das Doenças e Problemas Relacionados à

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Keila Monteiro de Carvalho

Saúde (CID-10) define como VSN, considerando o valor da AV no olho de melhor visão e com correção óptica, a AV menor do que 0,3 e superior ou igual a 0,05, ou campo visual menor do que 20o (grupos 1 e 2 de graus de comprometimento visual). A cegueira é classificada quando o valor da AV é menor do que 0,05, ou campo visual menor do que 10o (grupos 3, 4 e 5 de graus de comprometimento visual). A perda da visão não qualificada corresponde ao grupo 9. Essa classificação baseia-se na 9a Revisão da Classificação Estatística Internacional das Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, tendo como referência a classificação da CID-10 (Quadro 1).4 A Resolução adotada pelo Conselho Internacional de Oftalmologia em Sidney, Austrália, em abril de 2002 (ICO, 2002), recomendou o uso da seguinte terminologia:4 ■■ Cegueira: a ser aplicada somente para perda total de visão e para condições em que indivíduos precisam contar apenas com habilidades não visuais. ■■ Baixa visão: menores graus de perda visual, em que indivíduos podem se beneficiar de auxílios e recursos ópticos.

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■■ Deficiência visual: caracterizada por perda de função visual (como acuidade visual, campo visual etc.) no que se refere ao órgão. Muitas dessas funções podem ser medidas quantitativamente. ■■ Visão funcional: habilidade da pessoa em usar a visão em atividades da vida diária. Atualmente, muitas dessas atividades podem ser descritas apenas qualitativamente. ■■ Perda visual: termo geral incluindo tanto perda total (cegueira) como perda parcial (baixa visão), caracterizadas ambas com base em deficiência visual ou perda da visão funcional. ■■ Desvantagem ou limitação visual: refere-se às consequências socioeconômicas da perda visual. Ex.: discriminação, impossibilidade de dirigir.

Em estudos populacionais e pesquisas clínicas, utilizam-se as recomendações que descrevem perda visual em mais detalhes, classificando-a em múltiplas classes baseadas na acuidade visual, conforme apresentado no Quadro 1. A deficiência visual em idade precoce ocorrida no período sensível do desenvolvimento resulta em atraso motor, cognitivo e de linguagem, sendo seus efeitos relacionados com a gravidade da perda visual.5 A perda da integridade visual nos primeiros anos de vida tem grave impacto negativo no desenvolvimento global da criança. No período de desenvolvimento da visão da criança, entre 0 e 7 anos, o conceito de BV se relaciona intimamente com a AV esperada para cada faixa etária. A falta de experiência visual prévia distingue o acometimento nessa faixa etária do acometimento visual do adulto, que utili-

Quadro 1 Categorização da deficiência visual de acordo com valores de acuidade visual apresentada4 Classificação de visão subnormal (CID-9)

Classificação (CID-10)

Valores de acuidade visual CID-10

Máxima maior que:

Mínima igual ou inferior a:

Notação decimal

Visão subnormal – perda moderada da visão

Visão subnormal

Grupo 1

0,3

0,1

Visão subnormal – perda grave da visão

Visão subnormal

Grupo 2

0,1

0,5

Visão subnormal – perda profunda da visão

Cegueira

Grupo 3

0,05

0,02

Próximo à cegueira

Cegueira

Grupo 4

0,02

Percepção de luz

Cegueira

Grupo 5

Ausência da percepção da luz

Grupo 9

Indeterminada ou não específica

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za o aprendizado acumulado durante toda a vida para lidar com a sua perda visual e, a partir desta, fazer adaptações às atividades diárias e ao estilo de vida já adotado.6 As principais causas de cegueira em crianças variam muito de região a região, sendo determinadas pelas condições socioeconômicas e disponibilidades de serviços primários de saúde ocular. Nos países onde a renda tem uma distribuição irregular e a maioria da população é de baixa renda, chegando inclusive à linha de miséria, não existe um atendimento adequado ao recém-nascido, o que leva a um tratamento tardio ou mesmo a nenhum tratamento, ocorrendo um número muito maior de crianças cegas. Nos países em desenvolvimento, as causas da cegueira são: corneanas por sarampo, deficiência de vitamina A e ophthalmia neonatorum. Já a retinopatia da prematuridade é uma importante causa de cegueira nos países com nível de desenvolvimento moderado.7 Os quadros de cegueira, nos países desenvolvidos, são decorrentes predominantemente de lesões do nervo óptico e vias visuais. A catarata, as anomalias congênitas e as distrofias hereditárias da retina são causas importantes em todos os países. Em relação às causas de cegueira infantil, houve, nos últimos anos, aumento da frequência relativa das anomalias de origem genética e perinatal à medida que diminuíram as causas infecciosas e acidentais.8 O predomínio das etiologias neonatais, como a asfixia neonatal, o nascimento pré-termo, entre outras, da ordem de 0,2/1.000 a 0,3/1.000, aumentou nos países ocidentais nas últimas décadas.7

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Estima-se que, em quase metade das crianças que são cegas hoje, a causa básica poderia ter sido prevenida, ou a condição ocular tratada para preservar ou restaurar a visão. A prevalência da cegueira e da BV em crianças varia muito de um continente a outro, com relação ao nível socioeconômico de desenvolvimento e à mortalidade antes dos 5 anos de idade.7 O controle da cegueira em crianças é uma prioridade no programa “VISION 2020 da Organização Mundial da Saúde”. As estratégias propostas são específicas para cada região do mundo, e incluem desde imunizações para sarampo, educação em saúde ocular, controle de hipovitaminose A até provisão de cuidados terciários, como detecção e tratamento da retinopatia da prematuridade, condições que requerem oftalmologistas especialistas e unidades neonatais bem equipadas.9 O envelhecimento das populações está associado a um aumento do número de deficientes visuais e cegos. As causas de cegueira variaram ao longo de décadas, mas a catarata (39%) continua sendo a causa principal, seguida dos erros de refração não corrigidos (18%), glaucoma (10%), degeneração macular relacionada com a idade (4%), cicatrizes corneanas (4%), retinopatia diabética (4%), cegueira infantil (3%), tracoma (3%) e oncocercose (0,7%). Outras causas de cegueira agrupadas correspondem a 11% do total.10 No Brasil, considera-se que as causas mais importantes de deficiência visual sejam: erros de refração não corrigidos, cataratas, glaucomas, sequelas de traumatismos, retinopatia diabética e degeneração macular relacionada com a idade.11

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PARTICULARIDADES DO EXAME REFRATOMÉTRICO NA BAIXA VISÃO A maioria dos pacientes com VSN procura soluções para suas dificuldades com as tarefas de perto. Apesar disso, muitos necessitam também de prescrições para longe, pois é importante colocar a imagem retiniana em foco mesmo que não se consiga o nível desejado de AV. Muitos casos têm altas ametropias, nistagmo, opacidades de

Figura 1 Modo de apresentação do Cartão de Acuidade Visual de Teller®.

meios, visão excêntrica, baixa AV e, portanto, respostas subjetivas pobres. Para facilitar a aceitação e reconhecimento da utilidade dos óculos convencionais, devese demonstrar ao paciente a melhora da visão à distância de 1,5 m, usando tabela com optótipos de figuras ou com objetos reais familiares.12 A medida da AV de crianças em fase préverbal ou com dificuldades de informação e interação é feita pela aplicação de testes de resolução, sendo o teste composto por cartões de Teller® o mais utilizado (Figura 1). Para crianças informantes e não alfabetizadas (a partir de 2 anos de idade) são aplicados testes de reconhecimento, sendo o teste com Lea symbols® um dos mais utilizados (Figura 2). As tabelas de acuidade visual de longe, EDTRS®, e de perto, Lighthouse®, são indicadas para crianças alfabetizadas e adultos (Figuras 3 e 4). A notação da AV de longe medida a 1,5 m

Figura 2 Teste de Acuidade Visual com símbolos Lea®.

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Figura 3 Tabela de acuidade visual EDTRS®.

Figura 4 Tabela de acuidade visual de perto Lighthouse®.

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(corresponde a 5 pés) é feita dando ao numerador da fração o número 5 e ao denominador o valor do optótipo lido pelo paciente. Por exemplo, enxergou 5/200 significa que enxergou o optótipo 200 a 1,5 m de distância, ou o equivalente a 20/800. Na visão de perto, deve-se lembrar que a criança tem acomodação forte e, se, inadvertidamente, ela aproximar um pouco que seja a tabela, já será feita uma medida errada, mais otimista. Frequentemente, mesmo com visão baixa para longe, o escolar até 10 ou 12 anos de idade não tem dificuldade para leitura de perto, pois aproxima o material dos olhos e usa a acomodação conseguindo desempenhar suas tarefas. Mas muitas vezes sente astenopia (cansaço visual), o que leva a baixo rendimento escolar. Assim, considera-se importante a avaliação da eficiência de leitura com o auxílio a ser prescrito julgando o conforto e conveniência do uso com as ta-

belas de texto contínuo. No Serviço de Visão Subnormal da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, foram desenvolvidas tabelas de texto contínuo para tal finalidade que são usadas na prática no Serviço de Visão Subnormal para avaliação das funções visuais e testes dos auxílios ópticos (Figura 5). A retinoscopia pode ser feita no refrator, mas a armação de provas deve ser usada para os procedimentos refrativos subjetivos, pois permite visão habitual com mínima constrição de campo. Quando a sombra for difícil de ser vista, é aconselhável aproximar-se bem mais do paciente, fazendo a retinoscopia chamada “radical”, por exemplo, a 20 cm, e fazer a correção apropriada por trabalhar em distância mais curta descontando mais dioptrias.13 As armações de prova devem ser leves e ajustáveis, permitindo colocar várias lentes. Lembrar-se de colocar as mais fortes na célula posterior para evitar erros na

Figura 5 Tabela de acuidade visual para perto – texto contínuo.

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distância vértice. Para a prática do cilindro cruzado, é importante usar o cilindro cruzado manual de Jackson com + ou –1 dioptria para os casos com baixa discriminação (Figura 6). A avaliação de visão binocular se impõe, pois, muitas vezes, a astenopia ocorre devido a forias descompensadas e distúrbios acomodativos e vergenciais. Outro exame importante na avaliação refrativa é o Teste de Amsler (Figura 6),

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que estuda os 20° centrais do campo visual e pode demonstrar a presença, tamanho e localização dos escotomas centrais e paracentrais, sendo necessário para a predição da adição a ser utilizada e subsequente avaliação do desempenho visual (Figura 7). Existem muitos tipos de sistemas para testar a sensibilidade ao contraste. Um dos mais fáceis para os escolares com baixa visão é o VCTS (Vision Contrast Test System,

Figura 6 Uso de armação de provas mostrando a determinação do poder do cilindro. (http://www.pacificu. edu /optometry/index.cfm).

Figura 7 Tela de Amsler vista por uma pessoa com visão normal e por outra com degeneração macular relacionada com a idade.

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Vistech Consultants) (Figuras 8 e 9), pois uma cartela grande é colocada a 1 m e o paciente, com correção de +1 DE adicionada à sua refração de longe, consegue en-

xergar sem dificuldade os padrões e indicar sua inclinação. Existem também cartelas com optótipos para perto que são usadas a 40 cm já com a devida correção de perto.14

Figura 8 Teste de sensibilidade ao contraste VCTS®.

Figura 9 Gabarito com gráfico com valores de sensibilidade ao contraste esperados na população.

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Baixa Visão

Quando a sensibilidade ao contraste é baixa, deve-se aumentar a iluminação focal mesmo durante a fase de testes de lentes na refração de perto, e, às vezes, a adição necessária será maior que a usual para ser conseguida eficiência de leitura. Nos casos de baixa sensibilidade ao contraste, devem-se prescrever filtros solares ou de ultravioleta associados à prescrição da ametropia para controlar o ofuscamento e aumentar o contraste, melhorando a acuidade visual. Na confecção das lentes de altas ametropias, devem ser usados materiais leves, tais como CR-39 ou policarbonato, e com alto índice de refração. As lentes asféricas são necessárias para os pacientes hipermetropes e nas altas magnificações, pois têm menos aberrações periféricas.15 Conforme a doença, muitas prescrições para longe serão acrescidas de filtros solares ou filtros de UV para diminuir ofuscamento e aumentar o contraste, melhorando a acuidade visual.16

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socialmente e úteis para leituras mais prolongadas. No caso de magnificação para perto em óculos, são usadas lentes positivas que podem ser: ■■ Binoculares – montadas em meia-armação com poder de +6 a +12 DE e prismas de 8∆ a 14∆ de base nasal para facilitar a convergência (Figura 10), ou montadas em bifocais. No caso de adições fortes usadas em bifocais, deve-se adaptar a altura do segmento um pouco maior que a usual, por duas razões: 1) facilita a visão de perto, necessitando mínimo olhar para baixo, e há menos efeito prismático vertical, pois o eixo visual estará mais próximo do centro óptico; e 2) geralmente, o paciente consegue olhar por baixo do segmento ao andar ou descer degraus. ■■ Monoculares – lentes asféricas variando de +12 DE (3×) a +24 DE (6×). Aci-

MAGNIFICAÇÃO A magnificação aumenta a capacidade do olho de ver os pequenos detalhes. Para longe, a magnificação é conseguida através dos telescópios mono ou binoculares. Podem ser portáteis e manuais ou montados em armações de óculos. Para perto, a magnificação é conseguida através do uso de lentes positivas fortes montadas em óculos ou como lupas de mão. Quanto maior a magnificação, mais perto dos olhos deve ser segurado o material a ser lido. Os óculos têm a vantagem de deixar as mãos livres, são mais aceitos

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Figura 10 Lentes positivas para perto de +6 a +12 DE montadas com prismas de 8 a 14 D de base nasal para facilitar a convergência.

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ma desse valor são usadas as lentes microscópicas, que são a combinação de duas lentes asféricas com maior campo e poucas aberrações e variam de +24 DE (6×) a +40 DE (10×). As lupas de mão são usadas para tarefas curtas e intermitentes, como ver preços. Com essas lupas, o campo de visão é menor quanto mais longe dos olhos a lente for segurada. As lupas de foco fixo são montadas em armações a distância fixa do papel e, portanto, são mais fáceis de utilizar por pessoas idosas, mas têm a desvantagem de necessitar de superfícies relativamente lisas para a lupa correr; por exemplo, não é possível usá-las para ler o rótulo de uma lata. Uma prancha de leitura acoplada a uma lupa, destinada a pessoas com baixa visão, foi criada por pesquisadores da Bo-

navision Auxílios Ópticos, empresa localizada no Centro Incubador de Empresas Tecnológicas (Cietec) da Universidade de São Paulo (USP) (Figura 11). No caso de visão excêntrica, havendo escotoma central, ou quando o paciente necessita fixar com determinada posição de cabeça, as lupas de foco fixo e as manuais são mais úteis que os óculos fortes, pois são evitadas as aberrações decorrentes da visualização pela periferia das lentes fortes. Os idosos, mesmo com lupas, devem usar seus óculos de perto. Se o paciente é incapaz de manter uma distância de trabalho muito próxima, seja por fadiga ou problemas posturais, podese prescrever adições menores e usar tipos ampliados. Pode ser considerado também o uso dos sistemas de videomagnificação da imagem.

Figura 11 Prancha de leitura acoplada a uma lupa (Bonavision Auxílios Ópticos).

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Baixa Visão

ESTUDOS DE CASOS ■■ Paciente de 82 anos de idade apresenta baixa visão por degeneração macular há muitos anos. Gostaria de ler e reconhecer as pessoas. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ●● Acuidade Visual e Refração Dinâmica (Longe): –– Longe OD: AV=SPL e OE AV = 20/600 com –0,50 –2,00 × 95°. –– Perto adição +2,50 DE AV = OE: 8 M. –– Na tabela de baixo contraste, OE: 9,8 M (baixo). –– Teste de Amsler: OE escotoma central grande e irregular. –– Testes de auxílios ópticos: OE escotoma central, baixa sensibilidade ao contraste e grande dificuldade no seguimento visual. Para perto foram testadas lentes positivas e, mesmo com +20 DE, leu apenas 2 M e com baixa eficiência visual pela dificuldade de seguimento. O paciente não considerou úteis as lupas de foco fixo e nem os telescópios. O paciente apresenta visão subnormal grave em um olho e cegueira no outro, categoria IV da OMS (CID-10: H54.1).

Comentários 1. Prescritos óculos OE: +20 DE para fazer treinos visuais com o objetivo de ler textos com tipos ampliados.

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2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos como uso do contraste e iluminação adequada. 3. Fornecidas as orientações em relação às adaptações ambientais e para atividades de vida doméstica. O paciente apresentava funcionalidade muito baixa, com escotoma central muito grande e sem treino visual há anos. Embora já tivesse consciência do escotoma, ainda não tinha um “locus preferencial de fixação” bem firmado. Para aproveitar melhor seu resíduo visual, foi recomendado fazer treinos de leitura usando só palavras impressas em tipos ampliados 2 M (equivale a 18 pt), dispostas em colunas. Lendo apenas palavras, sem se preocupar com significado da frase, o paciente vai treinando o uso da visão excêntrica e, depois, haverá possibilidade de ler textos. Em relação à possibilidade de reconhecer pessoas, considera-se muito difícil, pois a função visual de sensibilidade ao contraste é a que mais influi nesse caso, e o paciente foi orientado a usar alternativas sociais, como dizer aos amigos e conhecidos que “não enxerga muito bem de longe”, para evitar constrangimentos. As orientações de adaptações no lar são importantes, pois permitem independência e autonomia na vida diária.13 ■■ Paciente de 35 anos de idade apresenta baixa visão desde os 20 anos, por retinose pigmentar. Queixas de baixa visão para longe e perto. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ●● Longe: OD: –100 × 150° (AV = 20/400) e OE: –1,25 × 30°

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(AV=20/2000), praticamente visão de vultos.

contraste e uso de óculos com filtros para melhorar o ofuscamento.

●● Perto: distância-padrão (40 cm) OD: 8 M e OE: <16 M.

3. Indicado aprender a digitar sem olhar o teclado para possibilitar o uso do computador com programas de ampliação da imagem e sonoros, para substituição da visão.

●● Na tabela de baixo contraste, OD <16 M. ●● No exame de motilidade ocular, apresenta fixação excêntrica, com nistagmo e exotropia. ●● Testes de auxílios ópticos: apresenta baixa sensibilidade aos contrastes e campo visual tubular. Para perto foram testadas lupas manuais com 2× e 3× de aumento, mas não houve melhora. Com lupa 5× de aumento, conseguiu enxergar 4 M (corresponde a tipos bem ampliados). Para longe foram testados sistemas telescópicos inversos, mas não foram considerados úteis pelo paciente, pois o campo visual, sendo tubular, dificulta a adaptação. No computador com tipos bem ampliados, consegue ler um pouco. ●● Fundoscopia: AO degeneração primária de retina com alteração macular e periférica. O paciente apresenta visão subnormal grave, categoria IV da OMS (CID-10: H54.2).

Comentários 1. Prescrita lupa manual 5× para ler anotações. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do

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Esse paciente apresenta retinose pigmentar avançada, tornando a conduta difícil em relação ao uso de auxílios ópticos pela alteração da visão central e também da periférica com campo visual tubular. O uso do telescópio reverso é uma estratégia para aumentar a quantidade de informações visuais contidas na ilha de visão pela técnica de minificação da imagem. O telescópio reverso utilizado é o mesmo telescópio manual ou montado em armações de óculos usuais, geralmente com 2× ou 3× de magnificação. São utilizados para situações de uso interno, como, por exemplo, estando o paciente num restaurante e desejando se localizar no ambiente para saber onde fica a porta de saída, coloca o telescópio de modo reverso para verificar o ambiente de modo global, procurando localizar a direção para a qual vai se dirigir. Mas, como o paciente não se adaptou com esse sistema, a solução proposta foi uso de sistemas de magnificação eletrônica da imagem como ampliação no computador e também substituição da visão com uso de programas sonoros, por isso a importância de aprender a digitar sem olhar o teclado, para melhora do desempenho. ■■ Paciente de 65 anos de idade apresenta baixa visão por degeneração macular e diabetes há anos. Já fez aplicações

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Baixa Visão

de antiangiogênico em OD com alguma melhora e, em OE, a degeneração é da forma seca. Deseja ler. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ●● Longe: OD: +2,00–0,50 × 90° (AV 20/400) e OE: +2,75–0,50 × 90° (AV 20/125). ●● Perto: com adição +2,50 DE AV=OD: 6 M e OE: 2,5 M. Na tabela de baixo contraste, OE: 5 M. ●● Teste de Amsler: escotoma central pequeno em OE. ●● Testes de auxílios ópticos: apresenta escotoma central e baixa sensibilidade ao contraste. Para perto foram testadas lentes positivas e, com OE: +14 DE, leu 1 M com ótimo resultado, apesar da dificuldade de seguimento. As lupas de foco fixo não foram consideradas úteis. O telescópio não atende às necessidades do paciente. O paciente apresenta visão subnormal moderada, categoria III da OMS (CID-10: H54.2).

Comentários 1. Prescritos óculos OE: +14 DE para leitura de perto. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e iluminação adequada. Esse caso apresenta baixa visão moderada, com escotoma central pequeno no melhor olho e acuidade visual com perda moderada, sendo suficiente ampliação da

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imagem, pois o seguimento visual não está muito alterado e a perda visual é relativamente recente. Como a lente necessária foi +14 DE e a visão é diferente nos dois olhos, não foi possível usar a binocularidade optando-se por prescrever lente positiva apenas no melhor olho, com uso de lente fosca no outro olho. ■■ Criança de 3 anos de idade apresenta estrabismo e atraso do desenvolvimento cognitivo e de linguagem. Primeiro filho, nascido de parto cesariano, 37 semanas, 3.260 g, 51 cm, apresentou icterícia neonatal. O estrabismo foi operado aos 10 meses de idade, e há relato do oftalmologista que encaminhou para avaliação de baixa visão de palidez de nervo óptico bilateral. Trouxe exame de RM, que mostrou redução do volume do istmo esplênio do corpo caloso, quiasma e nervos ópticos com dimensões no limite inferior da normalidade. Exame de BERA é normal. Atualmente em tratamento com fisioterapia, fonoaudiologia e TO. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ●● AV pelo método do olhar preferencial com LH Gratings a 38 cm, em situação monocular: OD=OE: 8 CPCM (normal para idade). ●● Funcionamento visual e motilidade ocular: não fixa bem o olhar, pois apresenta nistagmo sacádico. Na fixação binocular, às vezes tem paralelismo e, às vezes, desvia OD para fora. Prefere fixar com OE em leve adução, mas consegue alternar espontaneamente. Explora os objetos visualmente, e segura os brinquedos com interesse. Responde bem

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ao rosto humano. Não demonstra diferença de acuidade visual significativa entre os dois olhos. Versões: +1 RME e +1 RLD. Não tem interesse em visualizar objetos de longe. Apresenta apraxia ocular com movimentos de cabeça na fixação dos objetos apresentados por déficit de controle dos movimentos oculares de origem neurológica. ●● Refração estática: AO: +1,00 –0,50 × 180°. ●● Fundo de olho: AO: palidez de nervo óptico.

Comentários 1. Realizar controles trimestrais com o oftalmologista que acompanha o desenvolvimento da visão tendo em vista a possibilidade de ambliopia. 2. Manter os tratamentos com fisio, fono e TO. 3. Indicada estimulação visual pelos pais em casa e nas sessões de terapia, sempre com estímulos próximos e com alto contraste. 4. Na idade pré-escolar poderá ser indicado uso de auxílios ópticos, como lupas ou lentes positivas para perto. A criança apresenta baixa visão moderada. Não considero que esteja influindo no atraso DNPM, pois há dificuldade na visão de longe, mas, na visão de perto, a funcionalidade é boa. Em relação à visão binocular, penso que é deficitária pelo estrabismo muito precoce, presença de nistagmo e apraxia ocular.

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■■ Jovem com 13 anos de idade apresenta baixa visão. Os pais referem baixa visão desde o nascimento. Primeiro filho, parto cesária, 38 semanas, 2.700 g, 46 cm, Apgar 9 e 9, hipoglicemia neonatal, crises convulsivas. Já fez estimulação precoce. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ●● Longe: OD: –5,75 –0,75 × 20º (AV=20/160) e OE: –5,50 –0,75 × 170º (AV=20/400). ●● Perto: AV distância-padrão OD= 2 M e OE= 3 M, aproximando consegue 0,8 M. ●● Exame de motilidade ocular: nistagmo constante, sem posição de bloqueio. ●● Exames anteriores: potencial visual evocado: comprometimento bilateral de nervo óptico. Exame de ressonância magnética do crânio: prováveis áreas de sequelas isquêmicas em lobos occipitais D e E. CT de crânio normal. EEG normal. ●● Testes de auxílios ópticos: apresenta fotofobia. Para perto foram testadas lentes positivas e, com adição +6,00 DE, apresentou AV=0,8 M (equivale a letras de jornal tipo comum). Testadas também lupas manuais e de foco fixo; leu bem, mas não foram consideradas úteis. Teste de cores: baixa discriminação, mas sem padrão característico, não tem discromatopsia. Teste de Thornton para adaptação ao escuro: normal. ●● Fundoscopia: AO atrofia do nervo óptico. ●● Campo visual: AO tubular, sendo OE apenas resquício superior.

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Baixa Visão

O jovem apresenta visão subnormal grave, categoria IV da OMS. (CID-10: H54.2).

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possível com lupa 3,5× de aumento, foco fixo. ●● Fundo de olho: AO: palidez de nervo óptico.

Comentários 1. Prescritos óculos para longe. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e iluminação adequada.

O jovem apresenta cegueira em um olho e visão subnormal grave no outro, categoria IV da OMS (CID-10: H54.1).

3. Fornecidas as orientações ao professor do Ensino Regular no site educativo.

Comentários

■■ Jovem de 16 anos de idade apresenta baixa visão após trauma cranioencefálico com lesão occipital. Ao exame oftalmológico atual, apresenta:

2. Realizadas as orientações ao professor do ensino regular em relação às adaptações em sala de aula e de materiais e uso dos auxílios não ópticos.

●● Longe: AV: OD: 20/2000 e OE: 20/200.

3. Fornecidas orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e iluminação adequada.

●● Perto: OD: <16 M e OE: 5 M na distância-padrão e, aproximando, 1,2 M. ●● Funcionamento visual: está no segundo grau, mas tem muita dificuldade em enxergar. Tem posição viciosa de cabeça, com perda de campo visual em AO, restando apenas pequena ilha temporal em OD. ●● Teste de auxílios ópticos: para perto foram testadas lentes positivas e, com OE: +12 DE, apresentou AV=1 M (equivale a letras de texto comum de jornal, 9 pontos). Para longe foram testados sistemas telescópicos e conseguiu bom desempenho com telescópio foco regulável, 4×12. Para escrever foram prescritos óculos +6,00 DE, pois enxerga 2 M (18 point), equivalente a tipos ampliados. A leitura de tipos menores, como dicionário (14 point), foi

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1. Prescritos óculos para leitura de perto.

4. Indicado uso de programa de ampliação (lupa digital “Virtual Magnifying Glass” no uso de computadores e recursos de informática adaptados) que pode ser obtido pelo domínio denominado: http://www.auxiliosopticos.fcm. unicamp.br. Essa página denominada “Auxílios Ópticos” é um tutorial destinado à difusão e orientação sobre o uso de auxílios ópticos utilizados por pessoas com baixa visão. Está dirigida especialmente a professores, alunos e funcionários de escolas inclusivas. Apresenta como características a acessibilidade aos deficientes visuais que utilizam programas sonoros; interface lúdica e amigável para os usuários – uso pedagógico das cores e de figuras; apresenta concisão com a página inicial, ocupando apenas uma tela, e é compatível com os

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diversos navegadores existentes (p. ex., Mozilla Firefox, Internet Explorer, Netscape). O conteúdo programático das informações ao professor e demais profissionais inclui: a deficiência visual – conceitos e definição; como identificar a deficiência visual; como medir a acuidade visual; fatores que podem prejudicar o desempenho do aluno com baixa visão na sala de aula comum; recursos ópticos e não ópticos que ajudam o aluno com baixa visão; orientações, esclarecimentos e informações ao professor da classe comum e demais profissionais do ambiente escolar, sobre os procedimentos adequados no atendimento educacional ao aluno com baixa visão, como, por exemplo, adaptações na sala de aula, posicionamento em sala de aula, iluminação ambiental, leitura de lousa, leitura de perto e escrita, ampliações, controle da transmissão da luz, contraste e uso das cores. ■■ Jovem com 12 anos de idade apresenta baixa visão por cicatriz macular bilateral. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ●● Refração estática: OD: –1,25×165°(AV = 20/400) e OE:+1,50–2,75×5° (AV = 20/ 60). ●● Para perto na distância-padrão OD: 8 M e OE: 2 M. Com aproximação consegue OE: 1,6 M. ●● Motilidade ocular: apresenta nistagmo manifesto em todas as posições, sem bloqueio e com desvio vertical dissociado sensorial de OD. ●● Testes dos auxílios ópticos: testado telescópio para lousa e conseguiu

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acuidade visual OE: 20/25 (normal) com ótima eficiência visual, mas, como com a melhor refração conseguiu AV=20/60 (equivale ao tamanho da letra da professora na lousa), considera-se que não necessita por enquanto. Testados óculos para perto e leu muito bem com adição +2,00. Mas, como sua principal atividade é com computador, pela distância de trabalho preferiu usar adição +1,25 D. Portanto, foi receitado OE: +2,75–2,75×5°. O jovem apresenta visão subnormal moderada, categoria III da OMS (CID-10: H31.0 e H54.2).

Comentários 1. Prescritos óculos para uso no computador. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e iluminação adequada. 3. Indicado o site educativo: http://auxiliosopticos.fcm.unicamp.br, onde poderá encontrar “Virtual Magnifying Glass”, que é uma ferramenta de ampliação grátis, em código aberto e multiplataforma. Diferentemente da maioria dos programas similares, ela não abre uma janela separada, mas coloca uma lente móvel na tela. Na avaliação visual em baixa visão, devem-se considerar os objetivos funcionais do paciente. Por exemplo, nesse caso de estudante da sétima série do primeiro grau, o tipo de letra a ser lido é 12 pon-

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Baixa Visão

tos (1,25 M) e, portanto, é feito o cálculo para chegar a essa acuidade visual. Para ler jornal, será necessário ler tipos 8 pontos (0,8 M). ■■ Paciente de 48 anos de idade apresenta baixa visão por distrofia macular de retina diagnosticada há anos. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ●● Longe: AV sem correção OD: 20/80 e OE: 20/80. ●● Perto: com adição +2,00 DE AV= OD: 1,2 M e OE: 1,2 M. Com tabela de baixo contraste, OD: 19 M e OE: <19 M (muitíssimo baixo). ●● Testes de auxílios ópticos: apresenta escotoma central, baixa sensibilidade ao contraste e ofuscamento. Para perto foram testadas lentes positivas e conseguiu boa eficiência com AO: +4,50 DE. As lupas de foco fixo não foram consideradas úteis. O paciente apresenta visão subnormal moderada, categoria III da OMS, conforme CID-10: H54.2.

Comentários 1. Prescritos óculos +4,50 D para leitura de perto e +2,00 D para uso no computador. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e iluminação adequada. 3. Orientada a manter adaptações no uso do computador, em relação à acessibilidade, pois necessita adaptações no uso do celular que possibilitem uso de programas adaptados para baixa visão.

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■■ Paciente de 68 anos de idade apresenta baixa visão por degeneração macular relacionada com a idade, forma seca. Apresenta dificuldade visual para perto e deseja ler jornal. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ●● Acuidade visual: L cc que usa OD: 20/150 e OE: 20/150. ●● Refração atual: L OD: –0,50x95’ AV=20/150 e OE: +0,50–0,50x100’ AV=20/150. ●● Perto adição +2,50 DE AV= OD: 3 M e OE: 3M. Na tabela de baixo contraste, AO 3,8 M. ●● Testes de auxílios ópticos: apresenta escotoma central e baixa sensibilidade ao contraste. Para perto foram testadas lentes positivas e com +10 DE combinado com 12∆ Prisma. Base Interna em cada olho apresentou AV=0,8 M (equivale a tipos usuais) com boa eficiência visual. Testadas também lupas manuais 5× de aumento com bom resultado para leitura de preços e rótulos; as lupas de foco fixo não foram consideradas úteis. Para longe foram testados sistemas telescópicos, mas não se interessou. ●● Biomicroscopia: AO: pseudofacia. ●● Fundoscopia: AO: degeneração macular relacionada com a idade, forma seca. ●● Paciente com visão subnormal moderada, categoria III da OMS (CID10: H54.2).

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Comentários 1. Prescritos óculos para leitura. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e iluminação adequada. 3. Fornecidas as orientações em relação às adaptações ambientais e para atividades de vida doméstica.

birth weight infants. Pediatrics, v. 127, n. 3, Mar, p.e654-60. 2011. 6. Nakanami C, Vasconcellos G, Fernandes LC. Baixa Visão. In: Taleb A, Zin A, Arieta C, Nakanami C, Ventura R (eds): Prevenção à Cegueira: 10 anos para 20/20 [Tema oficial do XIX Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira e Reabilitação Visual-2010]. Rio de Janeiro: WallPrint, 2010, p. 221-40. 7. Gilbert C, Fielder A et al. Characteristics of infants with severe retinopathy of prematurity in

Esse paciente apresenta baixa visão moderada com acuidade visual semelhante nos dois olhos, escotoma semelhante, e sem outras alterações funcionais. Nesse caso, os óculos com lentes positivas montadas em meia-armação em forma binocular com prismas de base nasal (ou base interna) para propiciar a convergência na distancia focal curta de 10 cm, foi ótima solução. Como o objetivo era leitura, não havia justificativa para prescrição de lupas nem telescópios.

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Avaliação da Prescrição Médica

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10 Oculomotricidade

As forias fazem parte do diagnóstico diferencial da astenopia e das cefaleias frontais. Os estrabismos são importantes fontes de ambliopia. O diagnóstico, mensuração e tratamento clínico dessas condições exigem familiaridade com os recursos ópticos que afetam o sistema oculomotor. O presente capítulo inicia pela abordagem de prismas e dos efeitos prismáticos pelo fato de serem elementos fundamentais no estudo da oculomotricidade.

PRISMAS E EFEITOS PRISMÁTICOS Os prismas são peças ópticas, de secção triangular, capazes de desviar a direção de feixes de raios paralelos, sem interferir com a vergência deles.1 Em função disso, apresentam grande número de aplicações. Devido à secção triangular, os prismas têm um ápice e uma base. Quando o material óptico que constitui os prismas é de densidade homogênea, o poder prismático é idêntico em toda a sua extensão. Cresce, apenas, com a abertura angular do ápice. Em virtude disso, se alinhados

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Sidney Júlio de Faria e Sousa Milton Ruiz Alves

vários prismas de mesmo poder, de modo que a base de cada um toque o ápice do antecedente, o efeito final da combinação é idêntico ao de cada prisma, em separado. Essa propriedade é que deu margem ao prisma de Fresnel, que nada mais é do que um conjunto de minúsculos prismas, de mesmo poder, alinhados sobre uma fina lâmina de material transparente.2 Os prismas de Fresnel permitem a confecção de prismas laminados de grandes dimensões com baixíssima espessura (Figura 1). Embora os prismas sempre desviem a luz para a base, quem olha através deles vê a imagem deslocar-se para o ápice (Figura 2). Na clínica, o que importa é a posição da imagem, não a direção da luz. Como o ápice dos prismas é que determina a posição da imagem, é para ele que a atenção deve ser voltada. O ápice do prisma deve ser sempre apontado para onde o olho desvia ou para onde se deseja que ele desvie (Figura 3). Em Óptica, os prismas são graduados em função do ângulo do desvio da luz refratada. Em Oftalmologia, eles são gradu-

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Prisma clássico

Prisma de Fresnel

Figura 1 Peculiaridades dos prismas.

Imagem

θ Objeto

A imagem desloca-se para o ápice

Figura 2 Efeito prismático.

ados em dioptrias prismáticas (∆). Uma dioptria prismática é o poder de um prisma que desloca de 1 cm a imagem de um objeto situado a 100 cm do olho.3 Duas dioptrias prismáticas deslocam 2 a 100 cm, e assim por diante. A posição dos prismas, relativa ao olho, é classicamente identificada pela posição das suas bases. Daí os termos: prisma de base nasal, de base temporal, de base superior e de base inferior.

2) medir as amplitudes de fusão; e 3) pro-

Na clínica, os prismas são usados para: 1) medir os desvios latentes e manifestos;

A condição necessária para a indica-

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mover a visão binocular. A desvantagem do uso dos prismas é que eles alteram a posição das imagens do ambiente para que estas se acomodem ao desvio ocular. Por isso, tendem a perpetuá-lo, e não a tratá-lo. Além disso, deterioram a estética dos óculos, a ponto de serem impraticáveis para desvios maiores que 15 ∆ (Figura 4). ção de prismas no tratamento dos des-

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Figura 3 Ápice do prisma e desvio ocular.

Figura 4 Óculos com lentes prismadas.

vios oculares é que exista fusão bifoveal. Não havendo fusão, não há benefício algum em alinhar a imagem à fóvea do olho desviado. Por isso, os prismas não estão indicados nas microtropias.4 O ângulo horizontal minúsculo destas, por si só, já revela a falta de fusão; se houvesse fusão, os olhos seriam prontamente alinhados. As tropias até 15 ∆ são ideais para o tratamento com prismas, desde que te-

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nham potencial de fusão bifoveal. Como elas tendem a oferecer estética razoável, o tratamento só se justifica na presença de diplopia. Outra condição importante na indicação de prismas é a concomitância do desvio. Concomitância é a propriedade do desvio de se manter relativamente imutável nas nove posições diagnósticas do olhar. Se o desvio varia com o olhar, a prismação não consegue eliminar a diplopia. Resumindo, as três condições para in-

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dicações de prismas são: 1) desvio ≤ 15 ∆; 2) concomitante; e 3) com potencialidade de fusão bifoveal. Em termos do posicionamento, os ápices dos prismas são colocados sempre apontando para o sentido do desvio: nas exotropias para a têmpora; nas esotropias para o nariz; nas hipertropias para cima; e nas hipotropias para baixo. Em termos de graduação, procura-se prescrever 80% do valor total do desvio. O restante deve ser compensado pela fusão motora. Antes da prescrição, é necessário testar a reação aos prismas em armação de provas. Frequentemente, o desvio vai aumentando durante os testes, exigindo progressivamente mais prismação. Se a prismação exigida for horizontal, os prismas devem ser divididos equitativamente entre os olhos. Se for vertical, e de até 3 D, o prisma deve ser colocado no olho apropriado de tal modo que a base fique voltada para cima. Isto por motivos estéticos.5 Acima desse valor, ele pode ser distribuído igualmente entre os olhos. A conferência de lentes prismadas pode ser feita com os seguintes passos: 1. Com caneta hidrográfica e régua milimétrica, trace uma linha horizontal que passe pelo terço superior de ambas as lentes dos óculos (Figura 5).

DIP

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2. Com o meio da régua centralizado no meio da ponte da armação, marque sobre essa linha um ponto em cada lente, correspondente aos limites, direito e esquerdo, da distância interpupilar. Esses pontos seriam os centros ópticos das lentes, caso não houvesse prismação (Figura 5). 3. Coloque os óculos no lensômetro, com a concavidade voltada para baixo e com o ponto de referência da lente direita alinhado com o centro do retículo do instrumento. 4. Observe para que lado a mira luminosa se deslocou. No lensômetro, ela sempre se desloca para a base do prisma. Se se deslocar para cima, é porque o prisma é de base superior; se se deslocar para baixo, é porque é de base inferior, e assim por diante. 5. Se, no passo anterior, não for possível visualizar mira luminosa, é porque ela está fora dos limites do retículo do instrumento. A prismação é muito grande. Nesse caso, coloque um prisma da caixa de provas sobre a lente examinada. Teste várias posições até que a imagem apareça (Figura 6). 6. Use os círculos concêntricos do retículo do lensômetro para medir o deslocamento da mira luminosa, quantifi-

Figura 5 Marcas com caneta hidrográfica para a conferência da prismação.

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Figura 6 Retículo do lensômetro e mira luminosa. 1) Sem prismação. 2) Prisma de base inferior. 3) Prismação acima da capacidade do retículo.

cando, assim, o efeito prismático. Os círculos concêntricos estão separados uns dos outros de 1 D prismática. 7. Repita os quatro últimos passos cuidando para que a lente seja a do olho esquerdo.

EFEITOS PRISMÁTICOS DAS LENTES ESFÉRICAS

Do ponto de vista prático, embora os raios refratados se desviem para o centro, o importante é lembrar que as imagens vistas através da lente positiva se deslocam para a periferia. Continua válida a regra de que os deslocamentos das imagens sempre acompanham os ápices dos prismas.

Tal como ocorre nos prismas, as lentes esféricas também desviam os raios luminosos. Ocorre que, nos prismas, os raios refratados continuam paralelos após a refração. Nas lentes, quanto mais periférico o raio, maior o seu desvio.6 Na lente positiva, o centro deixa passar a luz sem modificar sua direção. Por isso, o efeito prismático do centro é nulo. Mas, à medida que a luz se afasta do centro, os raios refratados vão convergindo progressivamente para se manterem alinhados ao foco posterior. Cada metade da lente pode ser considerada, portanto, como formada pelo alinhamento de infinitos prismas, de bases voltadas para o centro, de graduações progressivamente maiores, no sentido da periferia (Figura 7).

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Figura 7 Lentes esféricas convencionais positivas (1) e negativas (2) e as respectivas lentes de Fresnel.

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Na lente negativa, o centro deixa passar a luz sem modificar sua direção. Por isso, o efeito prismático do centro é nulo. Mas, à medida que se afastam do centro, os raios refratados vão divergindo progressivamente mais para se manterem alinhados ao foco anterior. Cada metade da lente pode ser considerada, portanto, como formada pelo alinhamento de infinitos prismas, de bases voltadas para a periferia, de graduações progressivamente maiores (Figura 7). Embora os raios refratados se desviem para a periferia, as imagens vistas através da lente negativa se deslocam sempre para o centro, para onde apontam os ápices dos prismas. Quanto maior o poder esférico, mais forte a progressão da força dos prismas. O motivo disso é que, quanto mais forte a lente, mais próximo o foco. Quanto mais próximo o foco, maior a variação da vergência dos raios que o formam. Quanto maior a vergência do raio refratado, maior o efeito prismático. Conclui-se que a magnitude do efeito prismático das lentes esféricas depende de duas variáveis: do poder da lente e da descentralização do olhar. Então:

vas por dois prismas que se tocam pela base, e as negativas, por dois prismas que se tocam pelo ápice (Figura 8). Por exemplo, quando se olha através de uma lente positiva de +8,0 D, cerca de 10 mm abaixo do centro óptico, submete-se o olhar a um efeito prismático de base superior, porque a porção inferior da lente pode ser representada por um prisma de base superior, de magnitude igual a 8,00 × 0,10 = 0,8 ∆.

FUSÃO E FORIAS Quando se olha para um objeto, cada olho capta a imagem deste sob um ângulo discretamente diferente. Essas imagens

∆ = D × d (cm) Onde ∆ é a magnitude do efeito prismático, D o poder da lente e d a descentralização do olhar, em centímetros. A exigência da descentralização em centímetros é para que os resultados sejam expressos em dioptrias prismáticas. A direção do efeito prismático é sempre a do ápice do prisma. Para identificar a direção do efeito prismático, basta representar as lentes positi-

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Figura 8 Representação das lentes positivas, como dois prismas que se tocam pela base (1), e das negativas, como dois prismas que se tocam pelo ápice (2). Embora essa representação não seja correta, ela facilita o estudo do sentido do efeito prismático.

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são transformadas em estímulos elétricos pelas retinas e enviadas ao córtex occipital, onde são fundidas em uma impressão visual única. O fenômeno é chamado de fusão sensorial. A disparidade angular entre as imagens confere a sensação de tridimensionalidade à percepção final. Todavia, para que haja a fusão sensorial, é preciso que as imagens de ambos os olhos sejam semelhantes em conteúdo, forma, tamanho e nitidez. Para cada uma dessas características, existe uma tolerância que, uma vez ultrapassada, inviabiliza a fusão. A condição primordial para que essas exigências sejam satisfeitas é que ambos os olhos estejam alinhados no mesmo sítio de interesse. Se os eixos visuais se cruzarem antes ou depois, acima ou abaixo, do sítio de interesse, cada olho estará olhando para um alvo diferente, e as imagens correspondentes serão necessariamente díspares. Nessa situação, o cérebro experimentará a sensação de diplopia. Uma vez que os músculos extraoculares não apresentam propriocepção, a visão dupla é a única pista que eles têm para identificar o desalinhamento dos eixos visuais. Se o desalinhamento puder ser corrigido, por meio da redistribuição dos estímulos à musculatura extrínseca ocular, o desequilíbrio oculomotor será do tipo latente ou foria. Se não puder ser corrigido, ele será definido como tropia ou estrabismo. Nas forias, a diplopia fornece o estímulo e a orientação para o alinhamento dos eixos visuais. Por exemplo, se os olhos se cruzam antes do objeto de interesse, o olho que estiver recebendo o estímulo na fóvea informará que o objeto se encontra em frente. Esse olho passa a ser considerado

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o olho reto e se torna o ponto de referência para a caracterização da diplopia. Seu vizinho, tido como desviado para dentro, recebe o estímulo na retina nasal. Como esta tem valor espacial temporal, ela informa a existência de outra imagem no lado temporal. Uma vez que a imagem do olho direito é vista à direita e a do olho esquerdo à esquerda, a diplopia é homônima. Diante desse tipo de diplopia, o cérebro sabe que deverá afrouxar a inervação do reto medial do olho desviado, para tornálo menos convergente. Do ponto de vista motor, o olho inicialmente desviado para o nariz realiza um movimento de dentro para fora, para que a fusão sensorial se processe. Esse tipo de movimento recebe o nome de movimento fusional ou fusão motora. O movimento de dentro para fora denuncia um desvio latente nasal, indiferentemente denominado de esoforia ou endoforia. Se os olhos se cruzam após o objeto de interesse, o olho que estiver apontado para o objeto será considerado reto, e seu vizinho, o desviado para fora. Este último receberá o estímulo na retina temporal. Como essa área tem valor espacial nasal, será percebida uma segunda imagem no campo nasal. Uma vez que a imagem diplópica é vista no lado oposto ao do olho desviado, a diplopia é do tipo cruzada. Diante dela, o cérebro sabe que deverá contrair o reto medial do olho desviado para acentuar a convergência. O movimento de fora para dentro revela um desvio latente temporal ou exoforia. Os desalinhamentos verticais latentes são denominados de hiperforias ou hipoforias, dependendo do olho fixador. Se o

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olho não fixador estiver acima, ele realizará movimento fusional de cima para baixo, desvendando a hiperforia. Se estiver abaixo, fará movimento de baixo para cima, denotando a hipoforia.

verticais têm alta potencialidade de provocar desconforto visual. Consequentemente, no diagnóstico diferencial da astenopia, de origem não refratométrica, essas condições devem ser as primeiras a serem lembradas.

Amplitude fusional A capacidade do sistema oculomotor de compensar as forias pode ser avaliada pela amplitude fusional. A amplitude fusional é dividida em: amplitude de convergência, amplitude de divergência e amplitude fusional vertical. A primeira compensa os desvios divergentes; a segunda, os convergentes; e a terceira, os desvios verticais. Para testar a amplitude de convergência, induzem-se desvios prismáticos divergentes, com prismas de ápice temporal colocados na frente de um dos olhos, estando ambos abertos. À medida que a diplopia, gerada pelo prisma, é compensada, ele é imediatamente trocado por outro, mais forte. O maior prisma neutralizado pela fusão motora quantifica a amplitude de convergência fusional. O mesmo vale para a amplitude de divergência. A diferença é que, nesta, os ápices dos prismas devem estar voltados para o nariz. No teste da amplitude vertical, os prismas são colocados na vertical, com ápices voltados para baixo ou para cima, indiferentemente. Esses testes são geralmente feitos olhando-se para um alvo a 5 m e para a distância de leitura. Para que a fusão motora seja confortável, aceita-se que a amplitude de fusão deva ser, no mínimo, um terço maior que a foria. Como as amplitudes fusionais, de divergência e vertical, tendem a ser modestas, tanto as esoforias quanto as forias

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Origem das forias Quando a pessoa é anestesiada e bloqueada com agentes curarizantes não despolarizantes, todo o influxo nervoso à musculatura extrínseca ocular é cortado. Os olhos assumem, então, a posição anatômica de repouso, que normalmente é de divergência.7 Essa posição depende da angulação das órbitas e do equilíbrio das forças elásticas e viscosas da conjuntiva, da musculatura, das fáscias e do conteúdo orbitário. Quando se recobra a consciência, entra em jogo um conjunto complexo de influxos nervosos tônicos sobre a musculatura extraocular. Da interação das forças ativas da musculatura com as passivas, da elasticidade e viscosidade dos tecidos perioculares, surge a posição funcional de repouso ocular, caracterizada por eixos visuais paralelos no olhar distante, com a cabeça ereta. Se impedirmos a fusão com um artifício qualquer, como a oclusão de um dos olhos ou o uso de lentes de Maddox, os olhos assumem a posição livre de fusão.7 Em um sistema oculomotor ideal, os eixos visuais, ainda assim, se apresentariam perfeitamente paralelos, não sendo necessários movimentos fusionais para a efetivação da fusão sensorial. Na prática, a posição livre de fusão é imperfeita, porque admite pequenos desvios, na maior parte divergentes e, em uma minoria, conver-

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gentes. Esses desvios são as causas primárias das forias do olhar de longe, uma vez que têm de ser neutralizados pela fusão motora. No olhar de perto, o alinhamento dos eixos visuais está intimamente associado à acomodação. O cérebro calcula as necessidades acomodativas em função da distância de fixação, guiado pela nitidez das imagens retinianas, e, baseado no esforço acomodativo, converge reflexamente os eixos visuais para o ponto de interesse. A quantidade de convergência reflexa, associada à acomodação, é uma constante de cada indivíduo, que varia com a idade. Ela é conhecida como relação CA/A. CA representa a convergência acomodativa e A, a acomodação. Quanto maior a relação, maior a convergência por unidade de acomodação. Em um sistema oculomotor com relação CA/A perfeitamente ajustada, os eixos visuais tendem a se cruzar exatamente no sítio de interesse. Não há necessidade de movimentos fusionais para que a fusão sensorial se processe. A convergência acomodativa sozinha se encarrega do alinhamento. Entretanto, na maioria dos casos, o sistema não é perfeito, convergindo frequentemente menos e, algumas vezes, mais que o necessário. Na primeira situação, o problema é resolvido com convergência adicional e, na segunda, com divergência, ambas de origem fusional. De qualquer maneira, os desvios têm de ser compensados pela fusão, gerando as forias de perto.

Diagnóstico e medidas das forias Como a fusão motora compensa as eventuais imperfeições do posicionamento bi-

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nocular, conclui-se que a maneira mais simples de desvendar as forias é pela quebra da fusão binocular com a oclusão de um dos olhos. Se houver desvio latente, ele deve se manifestar atrás do oclusor. Então, bastaria olhar por trás do oclusor para verificar sua existência, sentido e magnitude. Na prática, isto não funciona, principalmente nos desvios pequenos, devido à relutância do cérebro de desistir da fusão e da dificuldade de ele ser percebido pelo examinador. Por isso, o modo mais efetivo de estudo das forias é pelo teste da cobertura alternante, que é feito da seguinte maneira: 1. Solicite ao paciente que olhe atentamente para um alvo. 2. Cubra um olho qualquer com um oclusor ocular. 3. Transfira o oclusor para o olho vizinho e olhe para o olho descoberto. 4. Verifique se o olho descoberto se movimenta e em que direção. 5. Alterne várias vezes o oclusor para quebrar a fusão, insistindo reiteradamente que não se retire a atenção do alvo. 6. Interpretação: na presença de foria, o olho descoberto, inicialmente desviado atrás do oclusor, terá de se movimentar para tomar a fixação. Ao se movimentar, denunciará o desvio — do nariz para a têmpora: esoforia; da têmpora para o nariz: exoforia; de cima para baixo ou de baixo para cima: foria vertical. Não havendo movimento de fixação, é porque ambos os olhos estão alinhados ao alvo, mesmo sob oclusão; não há foria (Figura 9).

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Figura 9 Teste da cobertura alternante para o diagnóstico das forias.

As forias devem ser medidas de longe e de perto, uma vez que tendem a variar com a distância de fixação. A magnitude da foria pode ser medida com prismas, colocados debaixo do oclusor, com ápices voltados para a posição do desvio: para o nariz, nas esoforias; para a têmpora, nas exoforias; para cima, nas hiperforias; e para baixo, nas hipoforias. Os prismas vão sendo aumentados e a oclusão alternada, até que o movimento de fixação cesse por completo. O valor do prisma, que anula o movimento, representa a foria.

Efeito da prescrição sobre as forias A prescrição óptica para as correções das ametropias pode interferir favorável ou desfavoravelmente com as forias. As lentes positivas tendem a aliviar a acomodação, que, por sua vez, tende a desencorajar a convergência. Com elas, as esoforias tendem a diminuir e as exoforias, a au-

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mentar. As lentes negativas tendem a aumentar o esforço acomodativo e, como consequência, o esforço convergencial. Com elas, exoforias tendem a diminuir e as esoforias a aumentar. Quanto maior a relação CA/A, maiores esses efeitos. Entretanto, não se deve esquecer que a melhora da nitidez das imagens, eventualmente associada à correção da ametropia, pode melhorar o controle das forias, pela facilitação da fusão sensorial. Os óculos também podem interferir com o equilíbrio oculomotor por meio dos efeitos prismáticos. Qualquer situação indutora de efeitos prismáticos diferentes nos dois olhos deve ser considerada como fonte potencial de problemas. O exemplo clássico é o da correção da anisometropia, com óculos de graduações diferentes. Fora dos centros ópticos, os olhos estarão submetidos a efeitos prismáticos distintos, proporcionais à diferença de gra-

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duação entre as lentes e a magnitude da descentralização do olhar. As imagens do objeto de observação, inicialmente vistas em diplopia, são então fundidas à custa de um desalinhamento compensador dos eixos visuais. No teste da cobertura alternada serão notados movimentos fusionais de amplitudes diferentes, conforme o olho tapado. A literatura descreve o fenômeno como anisoforia, ou seja, uma foria diferente para cada olho. Na verdade, o nome é incorreto. Nas forias, os eixos visuais precisam se alinhar ao ponto de fixação; no caso em questão, eles precisam se divorciar do ponto de fixação, para se ajustarem à imagem dupla. São fenômenos opostos com um propósito comum: a fusão. O nome mais apropriado desse fenômeno é pseudoanisoforia. As pseudoanisoforias são fontes importantes de astenopia, particularmente quando se é obrigado a olhar por fora dos centros ópticos, em um par de lentes de graduações distintas. Nas lentes de desenho simples, a pseudoanisoforia pode ser contornada com movimentos do queixo, que coloquem o olhar exatamente sobre os centros ópticos, onde não existe efeito prismático algum. É assim que os anisometropes com fusão bifoveal se defendem. Porém, se forem prescritos bifocais, não há como evitar os segmentos de adição e a consequente disparidade dos efeitos prismáticos entre olhos.

Tratamento das forias Diante de uma foria sintomática, a preocupação inicial é cuidar para que as eventuais modificações na correção óptica sejam no sentido de aliviá-la, e não de acen-

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tuá-la. Para tanto é preciso, primeiro, caracterizar a foria determinando seu sentido, sua magnitude, se é diferente no olhar de longe e de perto e, em caso positivo, onde é maior. Em seguida, é preciso medir a amplitude fusional associada ao controle do desvio, tanto para longe quanto para perto. Por exemplo, nas exoforias, o importante é a amplitude de convergência e, nas esoforias, a amplitude de divergência. Em termos de prescrição óptica, nos hipermetropes com exoforia sintomática, ela deve ser a mínima efetiva e, nas esoforias sintomáticas, a máxima encontrada. Nos míopes com exoforia sintomática, a prescrição deve ser total; nos míopes com esoforias, a prescrição deve atender às necessidades visuais, encorajando-se a retirada dos óculos na visão de perto, sempre que factível. Independentemente da ametropia e da idade, quando a esoforia só é sintomática para perto, pode ser útil o uso de bifocais que, aliviando a acomodação, relaxam a convergência. As exoforias até 15 D tendem a ser assintomáticas por causa da grande amplitude fusional de convergência. Se a exoforia for sintomática e mais acentuada para longe, ela pode ser tratada com exercícios de amplitude de convergência com prismas. Se o desvio e os sintomas forem maiores de perto, eles podem ser beneficiados com exercícios simples de convergência. Nas esoforias sintomáticas, os exercícios de amplitude de divergência com prismas não costumam ser tão eficientes. Muitas vezes, a única opção realista é a tentativa de solução do problema com os óculos. Os exercícios de amplitude de fusão são feitos com prismas de valores cres-

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centes colocados diante de um dos olhos. À medida que os prismas são trocados, o paciente é encorajado a fundir as imagens diplópicas geradas. O exame pode ser realizado, tanto para longe quanto para perto, utilizando-se como alvo uma lâmpada de pequeno porte. Como último recurso clínico, as forias podem ser tratadas com prismas. Entretanto, estes tendem a transformar o desvio latente em manifesto, perpetuando a posição viciosa do olho.

TROPIAS OU ESTRABISMOS Quando os desvios do alinhamento ocular não podem ser anulados pela fusão motora, eles se tornam manifestos. Dizemos que existe estrabismo ou tropia. Da mesma maneira que nas forias, teremos: exotropia, esotropia, hipertropia e hipotropia. Aparentemente, para diagnosticar uma tropia, bastaria observar o alinhamento dos olhos. Isto é válido para os estrabismos grandes. Entretanto, se o desvio é pequeno, ele pode ser imperceptível. Além disso, certas condições dão a falsa im-

pressão de estrabismo. Os exemplos típicos são os epicantos, que dão a impressão de esotropia, e os telecantos, que simulam exotropias (Figura 10). O exame do alinhamento ocular com uma lanterna, baseado na centralização dos reflexos corneanos sobre a pupila, também pode ser enganoso. Os reflexos podem estar descentralizados quando os eixos visuais simplesmente não coincidem com os centros pupilares. Portanto, é preciso um teste objetivo de detecção das tropias. Esse teste é o da cobertura simples. Ele é feito da seguinte maneira: 1. Solicita-se ao paciente que olhe atentamente para um alvo acomodativo interessante. 2. Oclui-se o olho direito com um oclusor ocular e observa-se o olho esquerdo. 3. Interpretação: se o olho esquerdo se movimenta, para tomar a fixação, é porque estava desviado. Terminado o exame, se não se movimentou, é porque não estava desviado. Vai-se, então, para o passo seguinte.

Figura 10 Criança com epicanto simulando esotropia.

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Figura 11 Teste da cobertura simples para o diagnóstico de tropias.

4. Descobrem-se ambos os olhos e solicita-se, novamente, atenção ao alvo. 5. Oclui-se o olho esquerdo com um oclusor ocular e observa-se o olho direito. 6. Interpretação: se o olho direito se movimenta, para tomar a fixação, é porque estava desviado. Se não se movimentou, é porque não estava desviado. Nenhum dos olhos é estrábico. O teste da cobertura simples pode ser feito nas nove posições diagnósticas do olhar, tanto para longe quanto para perto. Admite também variações para a detecção dos estrabismos alternantes. Entretanto, é preciso lembrar que ele falha completamente na ausência de atenção. Outras causas de falha são: microtropias, ausência de fixação foveal no olho desviado. As crianças de colo se sentem muito atraídas pelo tilintar de um molho de cha-

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ves apresentado a uns 20 cm dos olhos. Nelas, o teste da cobertura pode ser feito com o polegar do examinador, usando a testa como apoio da mão.

Adaptações sensoriais das tropias As tropias criam um cenário de conflito sensorial. Por causa do desvio ocular, cada fóvea recebe estímulo de um objeto diferente, o que gera a falsa impressão de que ambos se encontram superpostos diante do observador. Isto se chama confusão foveal. O cérebro defende-se desse problema descartando a informação da fóvea do olho desviado, em um processo denominado supressão foveal. O objeto de fixação, por sua vez, estimula simultaneamente a fóvea do olho fixador e uma região extrafovel do olho desviado. Surgem, então, duas imagens para um mesmo objeto: uma foveal, com projeção em frente, e outra extrafovel, com

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projeção lateral. O cérebro elimina a diplopia, inibindo a região do olho desviado, responsável pela imagem extrafoveal, em um processo igualmente denominado de supressão. Paralelamente, os valores espaciais do campo visual do olho desviado são reprogramados de modo a se corresponderem aos do olho fixador. A mudança adaptativa das projeções espaciais do olho desviado é conhecida como correspondência retiniana anômala. Tanto a supressão quanto a correspondência retiniana anômala são fenômenos exclusivamente binoculares. Elas deixam de existir se um dos olhos for tapado. Nos desvios alternados, elas trocam de lado com a mudança do olho fixador. Entretanto, se, durante toda a fase de maturação ocular, um olho ficar constantemente desviado, a supressão da fóvea leva fatalmente à diminuição da visão central, fenômeno conhecido como ambliopia estrábica.8 A supressão extrafoveal do sítio da imagem dupla gera um escotoma permanente, detectável à campimetria monocular. Vale lembrar que todos os fenômenos sensoriais anteriormente descritos só são possíveis durante o período de maturação visual, que vai do nascimento aos 9 anos de idade. Depois disso, o cérebro perde a capacidade de se adaptar sensorialmente ao estrabismo. A diplopia passa a ser permanente. Em contraposição, deixa de existir o risco da ambliopia. Nos estrabismos após os 9 anos de idade, a visão dupla não pode ser suprimida. A maioria dos portadores aprende a conviver com ela, simplesmente esquecendo-se da imagem diplópica.

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Influência da prescrição sobre as tropias Entre os vários tipos de estrabismos, provavelmente o mais influenciável pela correção da ametropia é o estrabismo acomodativo. Ele surge entre 2 e 4 anos de idade. Por curto período, apresenta-se como uma esotropia intermitente. Logo se torna constante e presente em todas as posições do olhar. Três são as condições associadas ao seu aparecimento: alta hipermetropia, alta relação CA/A ou a combinação de ambas. Nas altas hipermetropias, a alta demanda acomodativa tende a gerar excessiva convergência reflexa, difícil de ser compensada pela fusão motora. Como resultado, pode surgir uma esotropia, relativamente simétrica, em todas as posições do olhar. Estrabismos desse tipo são classificados como esotropias acomodativas de origem refracional. Mesmo nas hipermetropias baixas pode haver desvio acomodativo, quando a quantidade de convergência, por unidade de acomodação, é excessiva. Esse outro tipo de estrabismo é denominado de esotropia acomodativa associada à alta relação CA/A. A tropia tende a ser maior para perto, refletindo a maior demanda acomodativa dessa posição. A esotropia acomodativa é dita mista quando combina alta hipermetropia com alta CA/A. O tratamento da esotropia acomodativa refrativa consiste na prescrição de óculos, com o total da hipermetropia obtida sob cicloplegia com ciclopentolato. As esotropias com alta relação CA/A são tratadas da mesma maneira, acrescido de correção de perto, na forma de bifocais. A adição é que neutraliza o desvio de perto.

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Ela é paulatinamente diminuída no início, até ser retirada no fim da adolescência. As esotropias acomodativas mistas são tratadas do mesmo modo. Os bifocais devem ser do tipo executivo, e o topo da adição passar pelo meio da pupila, para obrigar o usuário a olhar para perto através da adição. A altura excessiva do topo da adição dificulta a deambulação, mas evita o risco do não uso da adição. Se houver demora no tratamento da esotropia acomodativa, ela se torna refratária aos óculos, em função das deformidades mecânicas dos tecidos perioculares. As exotropias, quando intermitentes, tendem a ser beneficiadas pela prescrição de lentes negativas, pelo aumento da demanda acomodativa e a consequente facilitação da convergência. Se o paciente for simultaneamente míope, a prescrição tem a vantagem adicional de facilitar o controle fusional, pela melhora da qualidade das imagens fornecidas ao cérebro. Se for hipermetrope, as lentes negativas ainda podem ser prescritas, mas judiciosamente, para não gerar astenopia.

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Comentários Como a amplitude de fusão de convergência, que é a responsável pelo controle da exoforia, neutraliza o desvio e ainda fornece 1/3 de reserva, conclui-se que a queixa se deva ao esforço acomodativo, e não à foria. Se a paciente não tivesse foria tão pronunciada, a tendência seria a de prescrever cerca de +1,50 D em AO, para que a correção óptica fosse simultaneamente efetiva e duradoura. Ocorre que as lentes positivas, diminuindo o esforço acomodativo, tendem a piorar a foria, tornando-a sintomática. Optou-se, então, pela menor prescrição que aliviasse os sintomas sem criar outros, relacionados à exoforia. ■■ Paciente com 25 anos de idade, sexo feminino, queixava-se de que o olho esquerdo desviava para fora, de vez em quando. Apresentava exotropia intermitente do olho esquerdo de 20 ∆, para longe. A refração sob cicloplegia era: OD= +4,00 × –3,00 cil 180 e OE= + 3,50 × – 2,75 cil 45. Prescreveu-se o total cilíndrico de ambos os olhos. Ficou satisfeita, alegando que as amigas não notavam mais o desvio.

ESTUDOS DE CASOS ■■ Paciente com 35 anos de idade, sexo feminino, secretária. Queixava-se de cansaço visual aos esforços de perto. Tinha exoforia de 20 ∆. A amplitude de fusão de convergência era de 27 ∆. A refração manifesta, em ambos os olhos, era de + 0,75 D em AO e a refração, sob cicloplegia, de +3,50 D em AO. Foi então prescrito +0,75 D em AO para uso de perto e os sintomas desapareceram.

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Comentários Nesse caso foi prescrito somente o astigmatismo para melhorar a visão e, indiretamente, facilitar a fusão. A hipermetropia não foi tocada para manter o esforço acomodativo que ajudava no controle da tropia. ■■ Pais notaram que o filho de 3 anos de idade estava desviando o olho direito. Ao teste da cobertura, encontrouse esotropia intermitente de 30 ∆, para longe e perto. A refração com ciclo-

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pentolato a 1% revelou OD = +6,00 D × –1 cil 180 e OE= +5,50 × –0,75 × 15. Fundo de olhos normais. Prescreveu-se correção total da ametropia. Com ela, o teste da cobertura simples mostrou ortotropia para longe e perto. Solicitou-se que os óculos tivessem tamanho mínimo compatível com a face da criança e que as hastes fossem do tipo araminho maleável, que dão voltas nas orelhas.

Comentários Esse é caso típico de estrabismo acomodativo refracional. O desvio aparece entre 2 e 4 anos de idade, associado a uma hipermetropia alta. A grande demanda acomodativa não é compensada por uma relação CA/A adequada, e o desvio aparece. Ele tende a ser igual para longe e perto, e é neutralizado pela prescrição total da hipermetropia. A refração deve ser repetida em 3 meses. Se for achada mais hipermetropia, devido ao relaxamento provocado pelos óculos, ela deve ser corrigida novamente. ■■ A avó notou que a neta de 2 anos e meio de idade estava desviando o olho esquerdo para dentro. Ao exame, diagnosticou-se esotropia do olho esquerdo, de 25 ∆ no olhar de longe e 45 ∆, no de perto. A refração total sob cicloplegia com ciclopentolato a 1% era: OD= +3,00 × –0,50 cil 15 e OE = +3,00 × –0,75 cil 15. A fundoscopia era normal em AO. Prescreveuse a correção total da ametropia. Com os novos óculos, apresentou ortotropia para longe, mas, para nossa frustração, 25 ∆ para perto. Com adição de +3,00 D, o desvio de perto foi neutralizado.

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Imediatamente, prescreveram-se novos óculos com a correção total de longe e adição de +3,00 D, na forma de bifocal executivo, com o topo da adição passando pelo meio da pupila.

Comentários Esse caso configura um estrabismo acomodativo com alta CA/A. Como a hipermetropia é normal para a idade, o responsável pela tropia é a alta relação CA/A, aproximadamente igual a 8. A prescrição total da hipermetropia resolveu o problema de longe, mas o esforço acomodativo de perto manteve o desvio. Os bifocais executivos com o topo da adição passando pelo meio da pupila obriga a criança a olhar para perto, através da adição. Felizmente, já havíamos avisado que, se sobrasse desvio residual para perto, seria necessária a troca imediata dos óculos. ■■ Paciente com 30 anos de idade, sexo feminino, bancária. Reclamava de dificuldade visual para a leitura. Tinha dificuldade de focar as letras; elas ficavam duplas com frequência. O exame da cobertura simples de longe revelou ortoforia. De perto, havia um desvio de 25 ∆, por vezes foria, por vezes tropia. O ponto próximo de convergência era de 25 cm. O exame de refração sob cicloplegia revelou hipermetropia de +0,75 D em ambos os olhos. Diagnosticou-se insuficiência de convergência e prescreveram-se exercícios caseiros de convergência, em três sessões diárias de 5 min, por 15 dias. A paciente voltou com um PPC de 5 cm, explicando que os sintomas de astenopia e di-

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plopia haviam desaparecido por completo.

Comentários A insuficiência de convergência caracteriza-se por um grande exodesvio de perto, por vezes foria, por vezes tropia, na presença de pequena ou nenhuma foria de longe. A grande melhora, com uns poucos exercícios de convergência, sugere que o problema seja mais uma manifestação de ansiedade do que um problema oculomotor real. O exercício de PPC pode ser feito com o auxílio de dois lápis. Um deles é posicionado a 40 cm do nariz. O outro é colocado 10 cm mais próximo e progressivamente aproximado do nariz até que sua ponta seja vista em diplopia. Então, ele é afastado discretamente para reaver a visão simples. Em seguida, é reaproximado até que surja nova diplopia, e assim por diante. O objetivo é encostá-lo no nariz, com os dois olhos alinhados à ponta do lápis. O problema desse teste é a supressão de um dos olhos durante o exercício. A pessoa imagina que está olhando para a ponta do lápis com os dois olhos, quando, na verdade, um deles está desviado e suprimido. Para isso é que existe o lápis de trás. Durante todo o exercício, ele deve ser visto em diplopia. Se isso não acontecer, é porque um dos olhos está sendo supresso. ■■ Paciente com 38 anos de idade, sexo feminino. Após recente cirurgia refrativa, quando teve suas –5,00 D de miopia totalmente corrigidas, passou a apresentar cefaleia, cansaço visual e, por vezes, diplopia, tanto à leitura quanto no uso do computador e, até mesmo, da televisão. Ao exame sob cicloplegia,

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apresentava OD= –0,25 cil 15 e OE= – 0,25 × 15. Visão 1,0, em ambos os olhos, tanto para longe quanto para perto. Ao exame da cobertura alternada, apresentava esoforia de 5 ∆ para longe e 10 ∆ para perto. A amplitude de divergência era de 10 ∆ longe e perto. Com lente de + 0,75 D, a foria caía para 6 PD e a paciente sentia-se confortável. Decidiu-se, então, prescrever óculos de +0,75 D para a visão intermediária e de perto de uso facultativo, segundo as necessidades, fato que resolveu os seus sintomas.

Comentários A paciente provavelmente apresentava esoforia antes da cirurgia. Com a correção da miopia, a demanda acomodativa aumentou, uma vez que o míope, com óculos, acomoda menos que o emetrope. A esoforia aumentou com o aumento da acomodação associado à emetropização, consumindo toda reserva fusional de divergência, de perto. O terço de reserva fusional, necessário para o controle confortável da esoforia, foi recuperado com a prescrição da lente positiva. ■■ Adolescente com 15 anos de idade, sexo masculino. Os amigos notavam que, repentinamente, seu olho esquerdo desviava para fora; até levavam susto. Sob cicloplegia, apresentava refração de: OD = –1,50 × –1,00 cil 45 e OE = –1,50 × –1,50 cil 135. Não usa óculos porque os detesta; dão náuseas. Ao teste da cobertura, apresentava no OE exotropia intermitente 20 ∆ para longe e exoforia de 10 ∆ para perto. Optou-se pela prescrição de lentes

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de contato rígidas, que foram imediatamente aceitas. Nunca mais os amigos perceberam o desvio.

Comentários O uso das lentes negativas, aumentando o esforço acomodativo e melhorando a visão, contribuiu para o controle da tropia intermitente. Se o paciente não tivesse o problema oculomotor, poderia continuar sem óculos, indefinidamente, até que surgissem queixas. ■■ Criança com 3 anos de idade, sexo masculino. Pais reclamam que o desvio só apareceu após o uso dos óculos, recentemente prescritos por facultativo. Refração sob cicloplegia: OD= +8,00 × –0,5 cil 15 em AO. O teste da cobertura com óculos de +3,00 × –0,5 cil 15 em AO revelou esodesvio de 40 ∆, tanto para longe quanto para perto. Foram prescritos, então, novos óculos com o total da ametropia. Os olhos alinharamse deixando uma esoforia de 2 ∆.

Comentários A criança não enxergava bem, nem de longe, nem de perto. O esforço acomodativo era tão grande que ela simplesmente desistia de acomodar e, por isso, não tinha desvio algum. A prescrição de +3,00 × –0,5 cil 15 aliviou a demanda, estimulando o uso da acomodação. Como, com óculos, o esforço ainda era grande, os olhos desviaram. O erro básico foi o desconto prescricional excessivo, de cerca de +5,00 D. Se o desconto fosse de +2,00 D, provavelmente não teria ocorrido desvio. Como ocorreu desvio, passou

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a ser necessária a prescrição total da hipermetropia. ■■ Paciente com 17 anos de idade, sexo masculino. Depois que começou a trabalhar diariamente no computador, em seu novo emprego, os olhos passaram a cansar e a cabeça a doer diariamente. O exame de refração, sob cicloplegia, revelou hipermetropia de +1,50 D em AO. Ao teste da cobertura alternada, diagnosticou-se esoforia de 8 ∆ tanto para longe quanto para perto. A amplitude de divergência era de 10 ∆. Decidiu-se prescrever o total da hipermetropia, para uso de perto no trabalho. Com o uso da correção, os sintomas desapareceram.

Comentários Aos 17 anos de idade, a capacidade acomodativa consegue neutralizar facilmente uma acomodação de 1,50 D. Os sintomas não eram explicáveis pela ametropia. A causa estava na esoforia, uma vez que a amplitude de divergência não era suficiente para controlar o desvio com conforto. Decidiu-se, então, pela prescrição do total da hipermetropia para aliviar a acomodação e, com ela, a esoforia. Exercícios para o aumento da amplitude de divergência não costumam ter muito sucesso. ■■ Paciente com 70 anos de idade, sexo masculino. Reclamava de visão dupla após cirurgia de catarata do olho direito. Tinha catarata total nesse olho e demorou 3 anos para submeter-se à cirurgia. Correção atual OD= +1,00 × – 0,75 cil 90 e OE= 1,00 D com adição de +2,50 D. Acuidade visual 1,0, em ambos os olhos, longe e perto. Ao exa-

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me da cobertura, apresentava hipertropia do olho direito de 8 ∆, ou seja, D/ E= 8 ∆. Como o desvio era igual em todas as posições do olhar, optou-se pela prescrição de prisma 6 ∆, dividido entre os dois olhos. OD = 2 ∆ base inferior e OE= 4 ∆ base superior.

Comentários Esse problema não é raro nos operados de catarata que ficam por tempo prolongado sem visão em um dos olhos. Aparentemente, esse paciente já tinha hiperforia, que se transformou em hipertropia, pelo longo tempo sem o exercício da fusão, motivado pela baixa visão do olho direito. Os prismas ajudaram na recuperação do alinhamento visual, uma vez que o paciente tinha bom potencial de fusão bifoveal. Colocou-se maior prismação no olho com prisma de base superior, por motivos estéticos.

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REFERÊNCIAS 1. Bicas HEA. Medidas angulares na rotina oftalmológica: variações dos efeitos dos prismas em função dos seus posicionamentos. Arq Bras Oftalmol, 1980; 39:5-32. 2. Adams AJ, Kapash RJ, Barkan E. Visual performance and optical properties of Fresnel membrane prisms. Am J Optom, 1971; 48(4):289-96. 3. Prentice CF. A metric system on numbering and measuring prisms. Arch Ophthalmol, 1980; 9: 64-5. 4. Setayesh AR, Khodadoust AA, Daryani S. Microtropia. Arch Ophthalmol, 1978; 96:1842-7. 5. Milder B, Rubin ML. The fine art of prescribing glasses without making a spectacle of yourself. Gainesville: TRIAD, 1981; 176-8. 6. Rubin Ml. Optics for clinicians. 2nd ed. Gainesville: TRIAD, 1977; 225-6. 7. Duke-Elder S, Wybar K. The Kinetics of ocular movements. In: Ocular motility and strabismus. Vol. VI. London: Henry Kimpton, 1973; 96-109. 8. Duke-Elder S, Wybar K. The Visual Characteristics of Strabismic Ambliopia. In: Ocular motility and strabismus. Vol. VI. London: Henry Kimpton, 1973; 301-4.

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Na adaptação das novas lentes corretoras, estão envolvidos o médico, o óptico e o paciente, porém é sempre sobre o médico que recai a maior parcela da responsabilidade a respeito do êxito ou do eventual insucesso da prescrição.1 Os pacientes satisfeitos com a prescrição e o aviamento dos óculos voltam ao consultório apenas para conferi-los, atendendo à solicitação de seu médico. Nesse caso, seria imprudente corrigir algum pequeno defeito encontrado.1 Há, no entanto, dois grupos de pacientes insatisfeitos com a visão e/ou conforto obtido com os novos óculos.2 No primeiro grupo devemos considerar os casos em que o oftalmologista não realizou bom exame refratométrico, deixou de considerar adequadamente as necessidades funcionais do paciente ou cometeu algum erro ao julgar certos aspectos objetivos, físicos ou científicos da refratometria. A efetividade e centralização das lentes, a acomodação, o balanço muscular ocular, a transcrição correta da nova prescrição, a avaliação adequada da prescrição anterior do paciente e a seleção do tipo (monofo-

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Milton Ruiz Alves Sidney Júlio de Faria e Sousa Gustavo Victor

cal, bifocal, multifocal) e as características da lente (índice de refração, tratamento de bordas, desenho esférico ou asférico, tratamento antirreflexo, coloração) são causas frequentes de problemas nesse grupo. O segundo grupo inclui os pacientes que apresentam problemas subjetivos, psicológicos, não científicos, funcionais ou emocionais. Nesse grupo, a queixa provém de fatores não científicos e, por isso, com frequência, intangíveis. A aceitação ou a rejeição dos óculos podem ser influenciadas pela aceitação ou rejeição do médico. Aqueles que chegam ao consultório com vários pares de óculos, em geral são portadores de neurose de angústia e, igualmente, não se adaptam a nenhuma prótese.1

ROTINA DE DIAGNÓSTICO DAS QUEIXAS Diante de um paciente queixoso, é interessante ter uma rotina de diagnóstico do motivo da queixa. Se o motivo for óbvio, a rotina não precisará ser usada. Entretanto, nas situações em que as causas das queixas não forem evidentes, a rotina a seguir, elaborada por Milder e Rubin,3 deve ajudar:

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Ouça as queixas sem resistência Muitos pacientes são capazes de identificar precisamente o problema, poupando tempo precioso. Um pouco de conversa também pode revelar que a resistência aos óculos pode estar relacionada com as falsas expectativas visuais, com a desconfiança de que os óculos possam estar prejudicando os olhos ou, simplesmente, com a não aceitação deles. É preciso ter em mente que a queixa é uma oportunidade que o paciente dá ao seu médico antes de procurar outro profissional.

Confira a graduação das lentes Estas devem ser conferidas cotejando-se a prescrição não só com a receita médica, mas também com o escrito em prontuário. Existe a possibilidade de que tenha havido algum erro de transcrição do prontuário para a receita.

Confira as distâncias entre os centros ópticos Os centros ópticos das lentes são marcados no lensômetro. A distância entre eles é aferida com régua milimetrada. A distância entre os centros ópticos deve corresponder à distância interpupilar para que não haja efeitos prismáticos indesejáveis, provocadores de sintomas. A rigor, o mais correto seria marcar os centros ópticos, colocar os óculos no paciente e verificar se o eixo visual de cada olho coincide com as marcas das lentes. Na prática, esse cuidado só é regularmente tomado na conferência de progressivos e lentes de alta graduação.

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Inspecione a qualidade óptica das lentes A olho nu, pode-se procurar por arranhaduras. No lensômetro, podem-se detectar oscilações das miras, típicas de mau acabamento.

Meça as curvaturas das faces das lentes com esferômetro Procure por eventuais mudanças nas curvaturas das lentes. Mudanças na curvatura anterior tendem a modificar a magnificação, e as da curvatura posterior, a distância vértice. Atente, também, para eventuais mudanças da face da lente em que o cilindro foi cunhado. O cilindro pode ser cunhado nas faces anterior ou posterior. O desconforto associado às lentes cilíndricas é menor quando os cilindros são cunhados na face posterior. Ele se acentua quando, em uma das lentes, o cilindro é colocado na face anterior e, na outra, na face posterior. Se, em uma mesma lente, o cilindro aparece simultaneamente em ambas as faces, é provável que a lente esteja empenada devido à pressão excessiva exercida pela armação.

Meça a acuidade visual As AV de longe e perto devem ser medidas com os novos óculos e comparadas com as anteriores.

Estude as forias Avalie a presença, o tipo e a magnitude das forias, e observe se aumentam com os novos óculos. Meça a amplitude de fusão com prismas, para saber se a foria pode ser responsabilizada pelas queixas. A não

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coincidência dos centros ópticos com os eixos visuais gera efeito prismático, compensado pelas forias. Os sintomas relacionados a elas variam com o poder dióptrico da lente e a direção do efeito prismático. Efeito prismático de base nasal sobrecarrega a divergência fusional e, por isso, tende a ser sintomático na visão de longe. Efeito prismático de base temporal sobrecarrega a convergência fusional e, por isso, tende a ser sintomático na visão de perto.

Nas altas graduações, confira as distâncias vértices Essa é a distância que separa os vértices da córnea e da face posterior das lentes dos óculos. Varia entre 10 e 15 mm, dependendo do tipo de armação e de variáveis anatômicas da face, como, por exemplo, posição dos olhos na órbita e tamanho do nariz. A distância vértice determina a eficiência da correção óptica. Se os óculos são testados em uma distância e usados em outra, o efeito da correção não é o mesmo; será maior ou menor que o previsto. Nas graduações até ±4,00 D, esse efeito não chega a ser significativo. Acima de ±10,00 D, é mandatório que os óculos sejam montados, em armação, em posição semelhante à de teste. O aumento da distância vértice também reduz os campos visuais de longe e perto (Figura 1).

Figura 1 Influência da distância vértice nos campos visuais de longe e perto.

relação às lentes, no olhar intermediário e inferior (Figura 2). Com isso, tenta-se minimizar o astigmatismo radial gerado pela obliquidade dos eixos visuais relativo ao plano das lentes corretoras. Por exemplo, o olhar para uma posição 20° abaixo da linha horizontal, através de uma lente de +12,00 D, sem inclinação pantoscópica, induzirá erro esférico de +0,50 D e cilíndrico de +1,66 DC a 180º.4 A falta ou o

Confira a inclinação pantoscópica A inclinação pantoscópica é a inclinação vertical das lentes dos óculos; faz com que o topo da armação se afaste dos supercílios. Varia, geralmente, de 7° a 10° e diminui a obliquidade dos eixos visuais, em

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Figura 2 Influência da inclinação pantoscópica no campo visual de perto.

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excesso de inclinação podem causar queixas de turvação visual ou “repuxamento” dos olhos.

Confira o topo das adições Os topos das adições devem estar na mesma altura e tangentes ao limbo inferior. A dimensão vertical do segmento de adição deve ter no mínimo 12 mm. Assimetrias verticais do posicionamento ocular exigem assimetria correspondente do segmento de adição.

Reavalie as necessidades visuais específicas do paciente Se não for encontrado nenhum problema na armação ou nas lentes que justifique as queixas, é preciso reavaliar a história, tentando descobrir necessidades visuais específicas do paciente relacionadas ao trabalho ou às suas atividades costumeiras.

Refaça o exame de refração É até possível que se tenha cometido algum erro.

CONFERÊNCIAS DOS ÓCULOS Aferição do poder vértice posterior das lentes oftálmicas Para a medida do poder focal da lente, quer dizer, do poder vértice posterior, emprega-se o lensômetro, que pode ser manual (Figura 3) ou digital (Figura 4). A direção da luz emergente da lente a ser aferida depende não só do ângulo de incidência, mas também das curvaturas e densidade do material da lente. Para facilitar os cálculos da posição e tamanho da

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Figura 3 Lensômetro manual Shin-Nippon modelo LM-15.

imagem, os físicos substituíram esses três elementos por dois planos paralelos verticais, imaginários, chamados planos principais. As posições dos focos, anterior e posterior, são, então, medidas a partir desses planos. A vantagem é que, desde que o meio seja homogêneo, os focos são sempre equidistantes dos planos principais e as distâncias focais sempre idênticas entre si, independentemente do caminho da luz e do formato da lente. Os poderes ópticos, obtidos com essa metodologia, recebem o nome de poder real, anterior e posterior. É indiferente identificarmos uma lente pelo seu poder real, anterior ou posterior, porque os poderes são idênticos. Ocorre que não é possível medir o poder real de forma prática, porque os pla-

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tes das faces da lente. Entretanto, quando a lente assume a forma de menisco, como nas lentes de óculos, os planos principais se deslocam para o lado da curvatura mais forte (Figura 5). O foco do lado da curva mais forte afasta-se acompanhando os planos principais, enquanto o foco oposto aproxima-se da lente. Agora, temos uma lente com poder vértice anterior diferente do poder vértice posterior. Se ela for colocada no lensômetro, com a face côncava voltada para a base de apoio, será medido o poder vértice posterior; se for colocada de modo inverso, será medido o poder vértice anterior.

Figura 4 Lensômetro Digital EZ-200 RX Analyzer.

nos principais são figuras abstratas. Criouse então o conceito de distância focal vértice, que é a distância entre o foco e o vértice da face da lente voltada para ele. Como as faces da lente são referenciais concretos, pode-se usar o lensômetro para medir as distâncias focais vértice anterior e posterior, bem como calcular os poderes correspondentes. O poder vértice é o inverso da distância vértice, tomada em metros. Infelizmente, isso resolveu um problema, mas criou outro. Quando a lente tem curvas simétricas, como as da caixa de provas, os planos principais passam exatamente no centro geométrico da lente. Como os focos são equidistantes desses planos, eles serão igualmente equidistan-

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Do ponto de vista da teoria da correção dos erros de refração, o que importa é o poder vértice posterior. Assim, a conferência deve ser feita, sempre, com a face côncava da lente voltada para baixo, independentemente de os óculos serem monofocais, bifocais, multifocais ou simples adições.

fva

fvp

Figura 5 Lente menisco positiva e planos principais. fva: Distância vértice anterior; fvp: Distância vértice posterior.

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A graduação e adição das lentes progressivas podem ser conferidas no lensômetro, utilizando-se as regiões demarcadas para tanto. A adição também pode ser

Caso a montagem esteja aparentemente correta, pede-se ao paciente que ponha os óculos e verifica-se o ajuste, como mostra a Figura 8.

lida diretamente na superfície anterior das lentes. A observação do valor da adição e das demais marcas de reparo é facilitada pelo uso do visor PAL-ID, que tem duas fontes de luz fluorescentes e uma lente de magnificação. Posicionando-se a lente com a face anterior voltada para o examinador, a aproximadamente 7 ou 8 cm da fonte de luz, e os olhos do examinador a 20 cm da lente de magnificação, consegue-se ótima resolução da imagem; com facilidade, identificam-se as marcas de reparo (Figura 6). Se as marcações originais tiverem sido retiradas, é necessário restaurá-las. Na lente, os logotipos do fabricante devem ser identificados e marcados. A partir deles, devem ser marcados sobre o gabarito do fabricante o centro da cruz de ajuste e os círculos de visão de longe e perto (Figura 7).

Verificação da distância entre os centros ópticos das lentes oftálmicas e da distância nasopupilar do paciente A marcação dos centros ópticos das lentes progressivas foi abordada anteriormente. A marcação dos centros ópticos de lentes monofocais e bifocais é feita no lensômetro. Coloca-se a lente sobre a base de apoio do lensômetro, com a concavidade voltada para baixo, da mesma maneira como se confere o poder. A mira luminosa, de determinação da graduação, é inicialmente ajustada para a situação de maior nitidez e, então, deslocada para o centro da retícula de conferência do instrumento. O centro óptico é marcado com tinta do pino de marcação de centro óptico do lensômetro ou com caneta externa de tinta hidrográfica. A distância horizontal entre as marcações, de ambas as lentes, corresponde à

Conferência grau de longe Cruz de montagem Medição do prisma

Conferência grau de perto

Figura 6 A. Lente progressiva direita com as marcas de reparo. B. Visor PAL-ID, Optivision Ltda.

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Marcação sobre o círculo de longe

(I) R L

Marcação sobre o círculo de perto

Marcação sobre o logotipo

Figura 7 Restauração das marcações. Lente do OE sobre o gabarito de verificação. Face posterior da lente voltada para o médico. Os logotipos já marcados ficam superpostos exatamente sobre os logotipos impressos no gabarito. O gabarito fornecido pelo fabricante é um fac-simile das marcações impressas na lente. Com um lápis cosmético branco, marca-se o centro da cruz de ajuste da lente do OE. Na lente do OD foram marcados, com lápis cosmético escuro, os círculos centrais das áreas de visão de longe e perto e, com lápis branco, o centro da cruz de ajuste.5,6

Figura 8 Verificação do ajuste de óculos com lentes progressivas. Lentes com marcações restauradas. A. Oclusão do OE e avaliação do ajuste da lente direita. B. Oclusão do OD e avaliação do ajuste da lente esquerda. A montagem está correta; o centro da cruz de ajuste ficou posicionado sobre a pupila em AO.5,6

DECO ou distância entre os centros ópticos. As distâncias entre o meio da ponte da armação ao centro óptico de cada lente é chamada de distância nasopupilar ou DNP. A rigor, a DNP real é a distância en-

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tre o centro da pupila, de cada olho, à porção média da base do nariz. A soma das duas distâncias nasopupilares deve corresponder à distância entre os centros ópticos (Figura 9). Todas essas variáveis podem ser

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DNP DP DECO

Figura 9 Demonstração da distância interpupilar (DIP) e da distância entre os centros ópticos (DECO).

aferidas com régua milimetrada simples ou com réguas especiais tipo Gil Del Rio (Figura 10). Nas graduações até ±4,00 D, é suficiente que a DECO corresponda à distância interpupilar. Nas mais altas, é conveniente trabalhar com as distâncias nasopupilares, direita e esquerda. Essas medidas devem ser feitas, preferencialmente, com o pupilômetro (Figura 11). Com isso, minimizam-se os erros prismáticos decorrentes de eventuais assimetrias

DIP

DNP D

4 30 2

DNP E

2 30 4

Figura 10 Régua de Gil Del Rio para medida da distância nasopupilar. Observe as anotações DIP (distância interpupilar), DNP D (distância nasopupilar direita) e DNP E (distância nasopupilar esquerda).

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Figura 11 Pupilômetro Digital Essilor – mede distâncias monoculares e binoculares de 48 a 77 mm, de 0,5 a 0,5 mm.

horizontais do posicionamento ocular nas órbitas. É que, nas graduações mais altas, os efeitos prismáticos são mais significativos. Nas situações mais críticas, como na das lentes progressivas ou na das lentes esféricas de alta graduação, o ideal é solicitar ao óptico que, utilizando seus recursos especializados de mensuração, construa os óculos com os centros ópticos das lentes correspondendo aos eixos visuais do paciente em posição primária do olhar. Após a confecção dos óculos, o médico afere o alinhamento dos eixos visuais com as marcas de identificação dos centros ópticos. As medidas da DNP são mais acuradas com a utilização de pupilômetro (Figura 11), especialmente a medida da DNP de perto quando da prescrição de lentes progressivas convencionais (Figura 12).

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2,5 mm

+ Figura 12 Nas lentes progressivas convencionais, a zona de perto sempre é descentrada de 2,5 mm. Na prescrição dessas lentes em pessoas com assimetria facial, devemos anotar na receita óptica os valores da DNP de perto. Assim, ocorrerá descentração na zona de longe da lente, que é muito maior que a de perto.

Identificação de efeitos prismáticos das lentes oftálmicas Durante a aferição do poder do vértice posterior da lente oftálmica, a mira luminosa, de determinação da graduação, deve posicionar-se sobre o centro do retículo de conferência do lensômetro. Esse retículo é formado por círculos concêntricos, separados uns dos outros por 1 ∆, até o limite de 6 ∆. Na presença de efeito prismático, o centro da mira não coincide com o da retícula; ele desloca-se para a base do prisma, proporcionalmente ao poder deste. Os círculos servem, portanto, para quantificar os efeitos prismáticos pequenos. Efeitos maiores, que deslocam o centro da mira para fora do limite externo da retícula, devem ser quantificados com prismas de valor conhecido, colocados sobre a lente testada, com a base alinhada à

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2,5 mm

mira luminosa. O efeito prismático é equivalente ao valor do prisma que leva a mira para o centro da retícula.7

Aferição das curvaturas das superfícies das lentes oftálmicas O esferômetro é uma peça semelhante a um relógio de bolso, que apresenta na borda três pinos alinhados, distantes uns dos outros cerca de 5 mm. Os pinos extremos são fixos e o do meio móvel. Quando colocado sobre uma superfície curva, ele se retrai ou protrai, acomodando-se a ela. À medida que excursiona, ele aciona um ponteiro que quantifica as curvaturas das lentes. Também serve para determinar a face da lente onde o cilindro se encontra; ele pode ser cunhado na face anterior ou posterior das lentes. Essa escolha é feita pelo óptico, mas pode ser modificada pelo oftalmologista.

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Se, em uma mesma lente, o cilindro aparece simultaneamente em ambas as faces, é provável que o fenômeno se deva a um empenamento: a lente foi montada sob pressão excessiva. O esferômetro é um instrumento barato que todo refratometrista deve possuir8 (Figura 13).

Tolerância das aferições das lentes oftálmicas Os dados das Tabelas 1, 2 e 3 mostram as tolerâncias para o poder vértice posterior, centragem e eixo das lentes oftálmicas, segundo o Comitê Europeu de Óptica Mecânica de Precisão. Nas armações de prova e nos refratores, a escala angular é dividida em intervalos de 5° de arco. Quando houver indecisão quanto à escolha de um eixo intermediário, entre duas divisões, escolhese o valor mais próximo do meio. Entre 175° e 180°, escolhe-se 177° ou 178°.

CAUSAS OBJETIVAS PARA A INSATISFAÇÃO COM OS NOVOS ÓCULOS Figura 13 Esferômetro modelo Zurich lens clock, Franel Optical Supply Co.

A tolerância ao desconforto provocado pelos óculos varia de pessoa a pessoa. A in-

Tabela 1 Tolerâncias para o poder vértice posterior aferido de lentes oftálmicas, segundo o Comitê Europeu de Óptica Mecânica de Precisão Tolerâncias Poder vértice posterior (D)

Para o grau esférico

Para o grau cilíndrico De 0,25 a 0,75

De 1,00 a 4,00

Bifocais

De 4,25 a 6,00

De plano a ± 6,00

± 0,12

± 0,18

De ± 6,25 a ± 12,00

± 0,18

± 0,25

Acima de ± 12,00

± 0,25

± 0,18

± 0,25

± 0,37

Longe Igual à dos unifocais do mesmo grau

Perto 0,06 mais do que o unifocal do mesmo grau

Tabela 2 Tolerâncias para a centragem de lentes oftálmicas, segundo o Comitê Europeu de Óptica Mecânica de Precisão1 Grau (poder dióptrico)

Tolerâncias Descentração do centro óptico (mm)

Desvio ao centro geométrico (D)

De plano a ± 1,00

–

0,25

De ± 1,25 a ± 2,00

2 mm

Acima de ± 2,00

1,5 mm

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Tabela 3 Tolerâncias para o eixo de lentes cilíndricas, segundo o Comitê Europeu de Óptica Mecânica de Precisão1 Grau cilíndrico (poder dióptrico)

Tolerâncias

0,25

± 7º

De 0,50 a 0,75

± 5º

De 1,00 a 1,50

± 3º

A partir de 1,75

± 2º

satisfação pode decorrer de várias causas, incluindo o simples fato de os óculos terem mudado abruptamente o modo de vida do usuário. O médico deve procurar a causa da insatisfação e abordá-la com responsabilidade, simpatia e consideração. Agindo assim, a maior parte dos problemas será contornada rápida e construtivamente.8 Outras vezes, a insatisfação deve-se às mudanças bruscas na refração provocadas pelo uso de determinados medicamentos sistêmicos ou pelo descontrole de distúrbios sistêmicos (p. ex., diabetes melito).

Grandes alterações da prescrição anterior Nesses casos, devemos estar atentos para as adições de óculos utilizados nas miopias, geradas pelas cataratas em evolução. São frequentes as queixas de que a nova prescrição de perto é menos eficiente que a antiga. Alves exemplifica essa situação com o caso de um paciente, com catarata subcapsular, que usava –1,50 D em AO e adição de +2,50 D. Com a nova prescrição, de –3,00 D em AO e adição de +2,50 D, não conseguia enxergar de perto tão bem quanto antes. Ocorre que a prescrição antiga o deixava míope de 1,50 D e com uma adição real de +4,00 D (+2,50 D +1,50 D). Com a nova, a adição caiu

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para +2,50 D, fato que passou a prejudicar seu hábito de visualizar os objetos bem de perto, sob maior magnificação.

Visão borrada a distância Quando um paciente idoso queixa de visão borrada para longe com os óculos novos, devemos considerar a distância em que o teste de lentes foi feito. Os testes subjetivos de refração, que utilizam tabelas de optotipos, conjugam a retina do observador à tabela e não ao infinito, onde os vícios de refração são caracterizados. Se a tabela estiver a 5 m dos olhos testados, no final do exame, o paciente estará míope de 1/5 D, independentemente do sinal e da graduação da lente neutralizadora. Se o paciente era originalmente míope, provavelmente não reclamará do fato de ter ficado hipocorrigido, porque os míopes estão acostumados a não enxergar bem a distância. Entretanto, se ele for um hipermetrope idoso, sem capacidade de relaxar a acomodação para corrigir essa miopia residual iatrogênica, ele tenderá a reclamar da nova correção, alegando que não enxerga bem para longe. Esse problema pode ser prevenido adicionando-se rotineiramente –0,25 D ao grau final dos testes de lentes, executados entre 4 e 5 m.

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Com os novos óculos, os olhos cansam e “puxam” As queixas dessa natureza geralmente se relacionam a alguma perturbação da binocularidade. O distúrbio não precisa ser intenso, basta ser abrupto. O problema pode ser provocado por disparidades de graduação ou de curvatura entre as lentes dos óculos. Ambas geram diferenças de tamanho de imagens entre os olhos, forçando o mecanismo da fusão. O exemplo típico é o da troca de uma única lente dos óculos. Na troca, a lente é inadvertidamente substituída por outra, de curvaturas diferentes, que passa a criar problemas. A queixa pode, também, decorrer do posicionamento incorreto dos centros ópticos das lentes. Se eles não coincidirem com os eixos visuais, surge um efeito prismático que poderá sobrecarregar a fusão. Tanto os efeitos prismáticos horizontais quanto os verticais podem provocar sintomas. Entretanto, os últimos são mais problemáticos porque a amplitude de fusão vertical tende a ser muito menor que a horizontal. Em geral, toleram-se descentralizações de até 1 dioptria-prismática horizontal e nenhuma vertical. Uma maneira inteligente de verificar se o problema é de binocularidade é tapar um dos olhos e fazer com que o paciente leia monocularmente por algum tempo. Desaparecendo os sintomas, reforçam-se as suspeitas sobre a visão binocular.

Objetos parecem inclinados e o chão curvo Essa queixa é própria do paciente com astigmatismo, no início do uso ou na troca dos óculos. As lentes neutralizadoras dos astigmatismos apresentam graduações que

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variam nos diversos meridianos. Como a magnificação óptica depende da graduação, ela acompanha essa mudança. A disparidade de magnificação nos meridianos gera distorções de imagem; o círculo é visto como elipse, o quadrado como retângulo, e assim por diante. A soma das distorções dos dois olhos cria a sensação binocular de inclinação dos objetos verticais e de depressão das superfícies horizontais. Como a visão é um processo cortical, o cérebro aprende a corrigi-las com o tempo. Quando os óculos são mudados, o desconforto retorna até que uma nova readaptação cortical se consolide.

Lentes são muito espessas ou bordas muito grossas As lentes convexas, usadas na correção da hipermetropia, são espessas no centro, e as lentes côncavas usadas na miopia são grossas nas bordas. Essas características são tão mais acentuadas quanto maior a graduação e o tamanho da lente. Graduações acima de ±4,00 D, particularmente se montadas em grandes armações, podem representar espessura considerável, deteriorando significativamente a estética. A escolha de material de maior índice de refração para lente negativa de poder dióptrico moderado/alto diminui a espessura, mas tende a piorar a qualidade óptica da lente.10 A escolha de lente asférica positiva para a correção de erro refrativo moderado/alto em relação à lente esférica proporciona como benefícios a diminuição de espessura central, de peso, de magnificação do olho e do mundo visual da pessoa, além da diminuição da extensão anterior da lente.11

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Óculos geram reflexos desagradáveis

Visão não é tão boa como na sala de refração

Esse tipo de queixa deve-se à percepção de imagens fantasma decorrentes das múltiplas reflexões nas faces internas das lentes, sobretudo nas côncavas, de baixa graduação. Provocam mais desconforto nos míopes, porque essas imagens fantasma movem-se na direção do olhar, quando a cabeça é girada, e menos nos hipermetropes, porque, neles, movem-se no sentido oposto. Um método efetivo de lidar com esse problema é tratar as lentes com cobertura de fluoreto de magnésio, que reduz os reflexos pelo aumento da transmitância da luz. Além da cobertura, podese mover o reflexo para fora da linha visual, mudando-se a inclinação pantoscópica dos óculos.

Assumindo que o paciente esteja certo na sua observação, as três possibilidades mais prováveis são:

Lentes embaçam com frequência As lentes podem embaçar sempre que sujeitas a aumento de temperatura e umidade ambiente. Mas, se o problema for persistente, em geral ele se deve ao calor e à umidade da pele do próprio usuário. Isto pode ser contornado melhorandose a ventilação entre os óculos e a face quer pela escolha de uma armação menor, quer pela mudança da inclinação pantoscópica, quer pelo afastamento da armação mediante ajuste dos apoios nasais. Se os cílios tocarem as lentes, estas poderão ser substituídas por outras curvas posteriores mais acentuadas, liberando mais espaço para eles. As lentes de plástico embaçam menos que as de cristal por trocarem menos calor com o ambiente.

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1. As lentes foram testadas em distâncias vértices diferentes das dos óculos aviados. Isto é particularmente importante nas graduações acima de ±4,00 D. 2. Existe uma disparidade entre a inclinação pantoscópica da armação de provas e a dos novos óculos. Quanto maior a disparidade de inclinação, maior o astigmatismo e a esfera induzidos. 3. A prescrição se ajusta perfeitamente aos 5 m da sala de teste, mas não às condições habituais de uso do paciente. Reveja o item: “A visão borrada a distância” para a explicação detalhada desse assunto.

Leitura de perto é muito desconfortável Essa é provavelmente uma das queixas mais frequentes na prática refratométrica e, em geral, ocorre porque foi prescrito um excesso de graduação para perto. Na prescrição de perto, é preciso ter em mente duas coisas: a) a visão intermediária é extremamente importante em ambientes fechados; e b) quanto maior a adição de perto, maior a restrição à visão intermediária. O descuido com esses itens responde pela maioria dos casos desse tipo de queixa. Raramente são necessárias adições maiores que +2,50 D. Entretanto, é preciso diferenciar a adição nominal da adição real para poder calcular a intensidade dessa

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restrição. A primeira é a adição escrita na folha de prescrição. A segunda é a adição efetiva, descontado o erro de refração não corrigido. Por exemplo, um hipermetrope de +1,00 D necessita de correção de perto; como não sente a necessidade da correção de longe, a prescrição é transcrita da seguinte maneira: plano para longe e adição de +2,50 D para perto. Nesse caso, a adição nominal é +2,50 D, mas a real é +1,50 D, pois parte da graduação de perto é gasta na neutralização da hipermetropia. A maior distância que essa pessoa enxergará nitidamente, com as lentes de perto, será de 0,67 m (1/1,50 D). O vício de refração total só pode ser precisamente conhecido sob cicloplegia. A adição é obviamente testada sem cicloplegia.

tical no ponto da leitura (anisoforia vertical) e até diplopia. A solução desses casos pode estar: na prescrição de dois pares de óculos, um para longe, com os centros ópticos alinhados para longe, e outro para perto, com abaixamento e alinhamento dos centros ópticos para perto; ou na incorporação de prisma slab-off na lente negativa de maior valor ou na lente positiva de menor valor dióptrico.12

Desconforto com as lentes bifocais

As principais causas de não adaptação às lentes progressivas estão relacionadas à montagem da lente e à qualidade óptica. A conferência da montagem, da potência e a verificação do prisma em lentes progressivas é medida importante. A presença do prisma é inerente às lentes e deve ser medido e ser rigorosamente igual em ambas as lentes. A altura de montagem de uma lente progressiva deve respeitar as alturas mínimas divulgadas pelos fabricantes. O ângulo de inclinação deve estar entre 12° e 15°, e a distância vértice, ao redor de 12 mm.

Não devemos mudar o tipo de bifocais usados com conforto. A prescrição de outro tipo de película de adição exige do paciente nova adaptação aos novos óculos, pois cada tipo de película modifica diferentemente o salto de imagem e o desvio prismático. Outra dificuldade na adaptação ocorre com montagem inadequada da altura da película: se mais alta, pode interferir na visão de longe e, se mais baixa, pode dificultar a visão de perto. Da mesma maneira, a supercorreção da adição torna a leitura mais nítida, porém muito próxima. Quanto maior a adição, menor será o alcance da leitura. A falta de inclinação pantoscópica da armação dificulta a visão de perto. O uso de bifocais para a correção óptica de pacientes anisometropes presbitas pode desencadear desvio prismático ver-

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Se o paciente não se adaptar aos bifocais em 4 semanas, ele deverá ser reavaliado, atentando-se para alguma postura anômala de cabeça, para a altura das películas de adição e, provavelmente, para explicações mais detalhadas sobre seu uso.8

Desconforto com as lentes progressivas

O desenho óptico da lente progressiva limita a visão lateral e restringe a visão intermediária a um estreito canal de progressão. Quando a adição de perto é prescrita muito forte, o paciente se queixa de que o campo intermediário fica muito mais estreito (Figura 14). Havendo erro de centragem horizontal, a visão fica bor-

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rada e o canal de progressão intermediário fica ainda mais estreito em adições mais fortes (Figura 15). A escolha da adição das lentes progressivas deve seguir o mesmo princípio dos bifocais. Quando a adição é muito forte, o paciente lê em uma região do canal de progressão muito mais estreita que a área de leitura da lente progressiva.

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O uso de lentes progressivas para a correção óptica de pacientes anisometropes presbitas pode desencadear desvio prismático vertical no ponto da leitura (anisoforia vertical) e até diplopia. A solução desses casos pode estar na incorporação de prisma slab-off na lente negativa de maior valor ou na lente positiva de menor valor dióptrico.12

Largura do canal de progressão vs. adição perto (D) 100%

75%

Figura 14 Lente progressiva. Note que o aumento da adição de +1,00 D para +2,00 D provoca redução de metade da largura do canal de progressão e, portanto, do campo de visão intermediária.13

50% 25%

1,0

2,0

3,0

Largura do canal de progressão/erro de centragem horizontal/adição de perto 0,0 mm

100%

0,5 mm 75%

1,0 mm 1,5 mm

50% 2,0 mm 2,5 mm

25%

3,0 mm 0

Adição 1,25

1,5

1,75

2,0

2,25

2,5

2,75

3,0

Figura 15 Lente progressiva: note que, para uma mesma descentração, a redução da largura do canal de progressão (perda de campo de visão binocular) é significativamente maior com adição mais forte.13

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DISPENSÁRIO ÓPTICO Lentes monofocais ou de visão simples Na hora de escolher as lentes que atendam à prescrição óptica, é importante selecionar produtos que agreguem valor, como lentes com tratamento antirrisco, antirreflexo, filtro ultravioleta ou com coloração suave que combine com a armação.15 Recomenda-se que não devem ser indicadas lentes coloridas para leitura em ambientes com pouca luminosidade, a não ser que o paciente seja portador de fotofobia. Lentes de alto índice para baixas

dioptrias; lentes Katral, Hidrop e Omega, para dioptrias negativas e positivas abaixo de +10,00, somente são aceitáveis para fins de composição estética ou equilíbrio de peso; lentes sem tratamento antirreflexo para os que sentem muita sensibilidade à claridade; lentes de cristal para dioptrias superiores a +6,00; lentes de cristal para armações de titânio; lentes asféricas para armações muito grandes, pois não devem ser descentradas; lentes de alto índice sem tratamento antirreflexo; e coloração intensa para lentes com tratamento antirrisco.14 Nos dados da Tabela 4, é apresentado o dispensário óptico de lentes monofocais.

Tabela 4 Dispensário óptico de lentes monofocais Fornecedor E = Essilor H = Hoya S = Sola R = Rodenstock Z = Zeiss E E E R H H E S S S S E E E H R H S E H

Produto

Orgânicas fotossensíveis V. Simples Transitions Aclimates V. Simples Transitions NG Orma Transitions V. Simples ColorMatic Miolight Trivex Transitions V Miolight Solio 1.65 V. Simples Poli Transitions V Orgânicas incolores Perma Touch AC V. Simples CR-39 V. Simples Katral AO Lite AC Omega Visão Simples Orma 15 Orma Supra Thin & Hard Cosmolit 1.5 Miolight Clássica Solalight 1.55 Finelens Hiperlight Trivex

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Índice de refração

Limite de dioptria esférica

1,499 1,499 1,502 1,520 1,530 1,550 1,590

(–9 a +8 ) (–9 a +8 ) (–9 a +5 ) (–8 a +10) (–13 a 0 ) (–8 a +6 ) (–10 a +7 )

1,499 1,499 1,499 1,499 1,500 1,500 1,500 1,500 1,502 1,560 1,560 1,561 1,530

(–4 a +4 ) (–12 a +15) (+9 a +19) (–6 a +6) (+8 a +19) (–10 a +12) (–4 a +4) (–6 a +4) (–8 a +12) (–11 a +2) (–12 a +7) (–8 a +6) (+0,25 a +8)

Limite de adição

Altura mínima

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H E S S E S S R S S S E H E H H H E H E S E S S E E H H S E H C C C C C C C C R C R C M

Miolight Trivex Airwear Incolor AO Rugged AC AO Rugged Poly Surlaçado Policarbonato TFL V. Simples Poly Surfaçado Solalight 1.60 Cosmolit 1.6 Orgânico Incolor Solalight 1.67 Orgânicas antirreflexo prontas Mar CR-39 Teflon Ac 1.499 Crizal Ultrax Thin Orma Trio CR-39 AR Hiperlight Trivex Clean Extra Ultrax Trivex Miolight Trivex Clean Extra Hyperal Crizal Miolight Clássica AR Myoperal Crizal Mar 1.56 Finelens HMC A R Teflon Ac Poly Poly Rugged A R Ac Airwear Crizal TFL Trio Poly AR Hiperlight Excellence Miolight Excellence Teflon Ac 1.6 Sharp 1.61 Trio AR Miolight NPU 1.70 Cristais Incolor Rosa Verde Foto High Lite Incolor High Lite Rosa High Lite Lenticular High Lite Prima Lentilux Super High Lite Rodalente 1.8 Cristal Incolor Hiper High Lite Masterlux 1.9 Cristal Incolor

1,530 1,590 1,590 1,590 1,590 1,590 1,600 1,600 1,670

(–13 a 0) (–10 a +8 ) (–6 a +6 ) (–11 a +7 ) (–6 a +4) (–10 a +7) (–10 a +7) (–10 a +12) (–12 a +9)

1,499 1,499 1,500 1,500 1,500 1,530 1,530 1,530 1,560 1,560 1,560 1,560 1,560 1,586 1,590 1,590 1,590 1,600 1,600 1,600 1,610 1,700

(–4 a +4) (–4 a +4) (–4 a +4) (–6 a +4) (–6 a +6) (–0,25 a +6) (–6 a +4) (–8 a 0) (–0,25 a +6) (–6 a 0) (– 8 a 0) (–8 a +4) (–8 a +6) (–4 a +4) (–4 a +4) (–6 a +4) (–6 a +4) (+0,25 a +6) (–6 a 0) (–8 a +6) (–6 a +4) (–12 a –2)

1,525 1,525 1,525 1,525 1,701 1,701 1,701 1,701 1,701 1,800 1,800 1,900 1,900

(–20 a +6) (–20 a +5) (–10 a +5) (–12 a +5) (–20 a –2) (–20 a –2) (–10 a –3) (–18 a –8) (–24 a –5) (–24 a –4) (–19 a –8) (–24 a –5) (–26 a –8)

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Fonte: Jesus MC. Óptica Oftálmica em Exercício. Salvador: Contemporânea Gráfica e Editora. 2007; 215-66.14

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Lentes bifocais

Lentes progressivas e ocupacionais ou regressivas

Os modelos de bifocais mais vendidos no mercado brasileiro são: Ultex, Panoptik, Executive, Katral e Omega.14 Nos dados da Tabela 5, é apresentado o dispensário óptico de lentes bifocais.

Nos dados das Tabelas 6 (A-D), estão apresentados o dispensário óptico de lentes progressivas e ocupacionais ou regressivas.

Tabela 5 Dispensário óptico de lentes bifocais Fornecedor

Produto

E=Essilor H=Hoya S=Sola R=Rodenstock Z=Zeiss

Índice de refração

Limite de dioptria esférica

Limite de adição

Altura mínima

Orgânicas fotossensíveis E

Topo Reto Transitions NG

1,502

(–9 a +8)

100 a 300

Ultex Transitions NG

1,502

(0 a +7)

100 a 300

Bifocal Katral

1,499

(+9 a +18)

200 a 400

Executive

1,499

(–9 a +7)

075 a 300

Kriptok

1,499

(–6 a +7)

100 a 300

Kriptok CR-39

1,499

(–5 a +9)

075 a 400

Panoptik ou Flat Top

1,499

(–7 a +6)

100 a 350

Topo Reto Película 25

1,499

(–12 a +8)

075 a 400

Topo Reto Película 28

1,499

(–12 a +8)

075 a 400

Ultex CR-39

1,499

(0 a +7)

075 a 350

Omega Bifocal

1,500

(+8 a +18)

200 a 400

Ultex Orma

1,502

(0 a + 8)

100 a 350

Panoptik Cristal Incolor

1,523

(–5 a +4)

100 a 350

Panoptik Cristal Fotocromático

1,523

(–5 a +4)

100 a 350

Orgânicas incolores

Cristais

Fonte: Jesus MC. Óptica Oftálmica em Exercício. Salvador: Contemporânea Gráfica e Editora. 2007: 215-266.14

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Tabela 6A Dispensário óptico de lentes progressivas e ocupacionais ou regressivas (Essilor) Produto

VARILUX 4D

VARILUX FIT

VARILUX DESIGN

VARILUX DESIGN SHORT

VARILUX FIT

Altura 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 17 MM 17 MM 17 MM 17 MM 17 MM 17 MM 17 MM 17 MM 17 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM

Material Stylis 1.74 *** Stylis 1.67 Transitions Cinza Stylis 1.67 Airwear Transitions Cinza/Verde Airwear Xperio Cinza/Marrom Airwear Orma Transitions Cinza/Marrom/Verde Orma Xperio Cinza/Marrom Orma Stylis 1.74 *** Stylis 1.67 Transitions Cinza Stylis 1.67 Airwear Transitions Cinza/Verde Airwear Xperio Cinza/Marrom Airwear Orma Transitions Cinza/Marrom/Verde Orma Xperio Cinza/Marrom Orma Stylis 1.74 *** Stylis 1.67 Transitions Cinza Stylis 1.67 Airwear Transitions Cinza/Verde Airwear Xperio Cinza/Marrom Airwear Orma Transitions Cinza/Marrom/Verde Orma Xperio Cinza/Marrom Orma Stylis 1.74 Stylis 1.67 Transitions Cinza Stylis 1.67 Airwear Transitions Cinza/Verde Airwear Orma Transitions Cinza/Marrom/Verde Orma Stylis 1.74 Stylis 1.67 Transitions Cinza Stylis 1.67 Airwear Transitions Cinza/Verde Airwear Xperio Cinza/Marrom Airwear Orma Transitions Cinza/Marrom/Verde Orma Xperio Cinza/Marrom Orma

Adição 1,00 a 4,00 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 4,00 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 4,00 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 4,00 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 4,00 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50

Esférico –14,00 a +13,00 –12,00 a +9,00 –12,00 a +9,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –14,00 a +13,00 –12,00 a +9,00 –12,00 a +9,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –14,00 a +13,00 –12,00 a +9,00 –12,00 a +9,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –14,00 a +13,00 –12,00 a +9,00 –12,00 a +9,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –14,00 a +13,00 –12,00 a +9,00 –12,00 a +9,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00

Cilindro –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 (continua)

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220

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Tabela 6A Dispensário óptico de lentes progressivas e ocupacionais ou regressivas (Essilor) (continuação) Produto

Altura 14 MM 14 MM VARILUX 14 MM DESIGN 14 MM VISIOFFICE 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM VARILUX 14 MM DESIGN SHORT 14 MM 14 MM VISIOFFICE 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM VARILUX 14 MM PHYSIO F 360º 14 MM 14 MM 14 MM 14 MM 17 MM 17 MM 17 MM VARILUX 17 MM 17 MM PHYSIO 360º 17 MM 17 MM 17 MM 14 MM VARILUX 14 MM PHYSIO SHORT 14 MM 360º 14 MM 17 MM 17 MM 17 MM VARILUX 17 MM 17 MM PHYSIO 17 MM 17 MM 17 MM 14 MM VARILUX 14 MM PHYSIO SHORT 14 MM 14 MM

Refratometria Ocular - Cap-11.indd 220

Material Airwear Transitions Cinza/Verde Airwear Xperio Cinza/Marrom Airwear Orma Transitions Cinza/Marrom/Verde Orma Xperio Cinza/Marrom Orma Stylis Stylis 1.67 Transitions Cinza Stylis 1.67 Airwear Transitions Cinza/Verde Airwear Orma Transitions Cinza/Marrom/Verde Orma Stylis 1.67 Transitions Cinza Stylis 1.67 Airwear Transitions Cinza Airwear Xperio Cinza/Marrom Airwear Orma Transitions Cinza Orma Xperio Cinza/Marrom Orma Stylis 1.67 Transitions Cinza Stylis 1.67 Airwear Transitions Cinza Airwear Xperio Cinza/Marrom Airwear Orma Transitions Cinza Orma Xperio Cinza/Marrom Orma Stylis 1.67 Airwear Orma Transitions Cinza Orma Stylis 1.67 Transitions Cinza Stylis 1.67 Airwear Transitions Cinza Airwear Xperio Cinza/Marrom Airwear Orma Transitions Cinza Orma Xperio Cinza/Marrom Orma Stylis 1.67 Airwear Orma Transitions Cinza Orma

Adição 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 4,00 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,00 1,00 a 3,00 1,00 a 3,00 1,00 a 3,00 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,00 1,00 a 3,00 1,00 a 3,00 1,00 a 3,00

Esférico –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –14,00 a +13,00 –12,00 a +9,00 –12,00 a +9,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –12,00 a +9,00 –12,00 a +9,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –12,00 a +9,00 –12,00 a +9,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –12,00 a +9,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –12,00 a +9,00 –12,00 a +9,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –12,00 a +9,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00

Cilindro –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6

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221

Avaliação da Prescrição Médica

Produto

Altura 17 MM 17 MM 17 MM 17 MM VARILUX 17 MM 17 MM COMFORT 17 MM 17 MM 17 MM 17 MM 14 MM VARILUX 14 MM COMFORT 14 MM SHORT 14 MM 18 MM VARILUX 18 MM 18 MM LIBERTY 360º 18 MM VARILUX 14 MM LIBERTY SHORT 14 MM 14 MM 360º 18 MM VARILUX 18 MM 18 MM LIBERTY 18 MM

Material Stylis 1.67 Transitions Cinza Stylis 1.67 Airwear Transitions Cinza Airwear Xperio Cinza Airwear Orma Transitions EXTRActive Orma Transitions Cinza/Verde Orma Mineral 1,6 Photo Mineral 1,6 Incolor Stylis 1.67 Airwear Orma Transitions Cinza Orma Airwear Transitions Cinza Airwear Orma Transitions Cinza Orma Airwear Orma Transitions Cinza Orma Airwear Transitions Cinza Airwear Orma Transitions Cinza Orma

Adição 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,00 1,00 a 3,00 1,00 a 3,00 1,00 a 3,00 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,00 1,00 a 3,00 1,00 a 3,00 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50

Esférico –12,00 a +9,00 –12,00 a +9,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –8,00 a +6,00 –8,00 a +6,00 –12,00 a +8,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00 –10,00 a +6,00

Cilindro –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –4 –4 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6 –6

Tabela 6B Dispensário óptico de lentes progressivas e ocupacionais ou regressivas (Zeiss) Produto ZEISS PROGRESSIVE ZEISS PROGRESSIVE

Índice 1,67 1,67 Photofusion

Altura 13 a 35 mm 13 a 35 mm

Adição 0,75 a 3,00 0,75 a 3,00

Esférico de –10,00 a +6,00 de –10,00 a +6,00 de –7,25 a +6,00 de –10,00 a +7,50 de –7,25 a +6,00 de –10,00 a +7,50 de –8,50 a +6,00 de –10,00 a +6,00 de –10,00 a +6,00 de –10,00 a +6,00 de –6,00 a +4,00 de –6,00 a +5,00

Cilindro –6 –4

ZEISS PROGRESSIVE

1,6

13 a 35 mm

0,75 a 3,50

ZEISS PROGRESSIVE

1,60 Photofusion

13 a 35 mm

0,75 a 3,50

ZEISS PROGRESSIVE

1,60 Polarizado

13 a 35 mm

0,75 a 3,50

ZEISS PROGRESSIVE ZEISS PROGRESSIVE

Poli Poli Photofusion

13 a 35 mm 13 a 35 mm

0,75 a 3,50 0,75 a 3,50

ZEISS PROGRESSIVE

1,50

13 a 35 mm

0,75 a 3,50

ZEISS PROGRESSIVE

1,50 Polarizado

13 a 35 mm

ZEISS PROGRESSIVE/ CLASSIC/CLASSIC SHORT

0,75 a 3,00

de –6,00 a +5,00

–4

1,67

13 A 17

0,75 A 3,00

de –10,00 a +6,00

–6

–6 –6 –4 –6 –6 –4

(continua)

Refratometria Ocular - Cap-11.indd 221

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222

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Tabela 6B Dispensário óptico de lentes progressivas e ocupacionais ou regressivas (Zeiss) (continuação) Produto ZEISS PROGRESSIVE/ CLASSIC/CLASSIC SHORT ZEISS PROGRESSIVE/ CLASSIC/CLASSIC SHORT ZEISS PROGRESSIVE/ CLASSIC/CLASSIC SHORT ZEISS PROGRESSIVE/ CLASSIC/CLASSIC SHORT ZEISS PROGRESSIVE/ CLASSIC/CLASSIC SHORT ZEISS PROGRESSIVE/ CLASSIC/CLASSIC SHORT ZEISS PROGRESSIVE/ CLASSIC/CLASSIC SHORT ZEISS PROGRESSIVE/ CLASSIC/CLASSIC SHORT ZEISS PROGRESSIVE/ CLASSIC/CLASSIC SHORT ZEISS PROGRESSIVE GT2/ GT2 SHORT ZEISS PROGRESSIVE GT2/ GT2 SHORT ZEISS PROGRESSIVE GT2/ GT2 SHORT ZEISS PROGRESSIVE GT2/ GT2 SHORT

Refratometria Ocular - Cap-11.indd 222

Índice

Altura

Adição

Esférico de –10,00 a +6,00

Cilindro

1,67 Photofusion

13 A 17

0,75 A 3,00

–6

1,6

13 A 17

0,75 A 3,50

1,6 Photofusion

13 A 17

0,75 A 3,50

1,6 Polarizado

13 A 17

0,75 A 3,50

Polo

13 a 17

0,75 a 3,00

de –10,00 a +6,00

–6

Poli Photofusion

13 a 17

0,75 a 3,00

de –10,00 a +6,00

–6

1,5

13 a 17

0,75 a 3,50

1,50 Photofusion

13 a 17

0,75 a 3,00

de –6,00 a +5,00

–4

1,50 Polarizado

13 a 17

0,75 a 3,50

de –6,00 a +5,00

–4

1,67 Polarizado

17 mm

1,00 a 3,00

1,67 Photofusion

17 mm

1,00 a 3,00

Poli

17 mm

1,00 a 3,00

de –10,00 a +6,00

–6

Poli Photofusion

17 mm

1,00 a 3,00

de –10,00 a +6,00

–6

de –7,25 a +6,00 de –10,00 a –7,50

–6

de –7,25 a +6,00 de –10,00 a –7,50

–6

de –8,50 a +6,00 de –10,00 a +6,00

–4

de –6,00 a +4,00 de –6,00 a +4,00

de –12,00 a –7,50 de –7,25 a +6,00 de –12,00 a –7,50 de –7,25 a +6,00

–4

–6 –6

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223

Avaliação da Prescrição Médica

Produto ZEISS PROGRESSIVE GT2/GT2 SHORT ZEISS PROGRESSIVE GT2/GT2 SHORT ZEISS PROGRESSIVE GT2/GT2 SHORT ZEISS PROGRESSIVE SPORT INDIVIDUAL SUPERB/PLUS/PLUS SHORT ZEISS PROGRESSIVE SPORT INDIVIDUAL SUPERB/PLUS/PLUS ROOM ROMM SHORT E NEAR/NEAR SHORT ZEISS PROGRESSIVE SPORT INDIVIDUAL SUPERB/PLUS/PLUS ROOM ROMM SHORT E NEAR/NEAR SHORT ZEISS PROGRESSIVE SPORT INDIVIDUAL SUPERB/PLUS/PLUS ROOM ROMM SHORT E NEAR/NEAR SHORT ZEISS PROGRESSIVE SPORT INDIVIDUAL SUPERB/PLUS/PLUS ROOM ROMM SHORT E NEAR/NEAR SHORT

Refratometria Ocular - Cap-11.indd 223

Índice

Altura

Adição

Esférico

Cilindro

1,50 gt2

17 mm

1,00 a 3,50

de –10,00 a +6,00

–6

1,50 gt2 short

17 mm

1,00 a 3,00

de –10,00 a +6,00

–6

1,50 Photofusion

17 mm

1,00 a 3,00

de –10,00 a + 6,00

–6

13 a 20 mm

1,00 A 2,50

de –4,00 a +4,00

–4

1,67

13 a 20 mm

0,75 a 3,50

de –10,00 a +8,00

–4

1,6

13 a 20 mm

0,75 a 4,00

de –5,00a +6,00

–6

Poli

13 a 20 mm

0,75 a 4,00

de –10,00 a +6,00

–4

1,5

13 a 20 mm

0,75 a 3,50

de –6,00 a +4,00

–4

1,6 1,60 Photofusion Poli Poli Photofusion 1,5 1,50 Photofusion

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224

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Tabela 6C Dispensário óptico de lentes progressivas e ocupacionais ou regressivas (Rodenstock). Produto Germany

Índice 1,5 1,6 1,5 1,6 1,54

1,5

13 mm

1,5

20 mm

1,5 1,6 1,67 1,54 1,6 1,67 1,5 1,6 1,67 1,54 1,6

14/20 14/20

Material Orgânico Incolor Orgânico ColorMatic IQ cinza Orgânico Incolor Color Matic IQ cinza Orgânico Incolor Orgânico Incolor Orgânico Incolor SmartLens SmartLens SmartLens Orgânico Incolor SmartLens SmartLens

1,67

1,5 1,6 1,5 1,6

20 mm 16 mm

1,5

life3

1,6 1,54

Altura 18/20 18/20 14/20

Nexyma

Germany Digital Free Form

SI digital Free Form

Nexyma digital Free Form

Refratometria Ocular - Cap-11.indd 224

Adição

Esférico –10,00 a + 6,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 6,00 –10,00 a + 8,00

1,00 a 3,00 0,75 a 3,50 1,00 a 3,50 1,00 a 3,50 (xs: 1,00 a 3,00) 1,00 a 3,50

até –4

–10,00 a + 6,00 –10,00 a +6,00

(xs: 1,00 a 3,00)

1,00 a 3,50

–10,00 a + 6,00

até –4

1,25 a 2,75 0,75 a 3,50 (xs 0,75 a 3,00) 0,75 a 3,51 (xs 0,75 a 3,00)

–4,00 a + 8,00 –4,00 a + 5,00 –4,00 a + 8,00 –4,00 a + 6,50 –4,00 a + 5,00 –8,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 (Cil. até 6.00) –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 (Cil. até 6.00) –8,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 (Cil. até 6.00) –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00

SmartLens

(Cil. até 6.00)

Orgânico Incolor Orgânico Incolor

1,25 a 3,50 1,25 a 3,50

–8,00 a + 6,50 –10,00 a + 8,00 –8,00 a + 6,50 –10,00 a + 8,00

1,50 a 2,75

Cilindro

até –4

07/03/2017 21:22:44

Avaliação da Prescrição Médica

Produto

life 3D

life 4D

Multigressiv MyView® ILT

Impression® EyeLT®

Impression® Free Sign

Índice 1,5 1,6 1,67 1,54 1,6 1,67 1,5 1,6 1,67 1,54 1,6 1,67 1,5 1,6 1,67 1,54 1,6 1,67 1,5 1,6 1,67 1,54 1,6 1,67 1,6 1,6 1,67 1,6 1,67

Refratometria Ocular - Cap-11.indd 225

Altura 14/20 14/20 14/20 14/20 18/20 Variável

Material Orgânico Incolor SmartLens SmartLens SmartLens Orgânico Incolor SmartLens SmartLens SmartLens Orgânico Incolor SmartLens SmartLens SmartLens Orgânico Incolor SmartLens SmartLens SmartLens Orgânico Incolor SmartLens Orgânico Incolor SmartLens SmartLens

Adição 0,75 a 3,50 (xs 0,75 a 3,00) 0,75 a 3,50 (xs 0,75 a 3,00) 0,75 a 3,50 (xs 0,75 a 3,00) 0,75 a 3,50 (xs 0,75 a 3,00) 0,75 a 3,50

Esférico –8,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 (Cil. Até –6,00) –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 (Cil. Até –6,00) –8,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 (Cil. Até –6,00) –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 (Cil. Até –6,00) –8,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 (Cil. Até –6,00) –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 (Cil. Até –6,00) –8,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 (Cil. Até –6,00) –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 –10,00 a + 8,00 (Cil. Até –6,00) –4,00 a + 4,00 –10,00 a +8,00 –10,00 a +8,00 ( Cil. Até –6,00) (!) –10,00 a +8,00 –10,00 a +8,00 (Cil. Até –6,00) (!)

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Cilindro

até –4

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Tabela 6D Dispensário óptico de lentes progressivas e ocupacionais ou regressivas (HOYA). Produto

AmPlus Progressive

Altura

18 mm

14 mm HOYALUX ID LIFESTYLE V+ 18 mm

Material Peso Esp.= 1,20 n= 1,59 Garantia de 1 ano contra quebra Peso Esp.= 1,32 n= 1,50 Peso Esp.= 1,37 l n= 1,67 Garantia de 1 ano contra

Adição 1,00 até 3,50

1,00 até 3,50 1,00 até 3,50 prisma: até

quebra Peso Esp.= 1,11 l n= 1,53 Garantia de 2 anos contra quebra Peso Esp.= 1,32 l n= 1,50

Peso Esp.= 1,37

5,00 1,00 até 3,50 prisma: até 3,00 1,00 até 3,50 prisma: até 3,00 1,00 até 3,50 prisma: até 5,00 1,00 até 3,50 prisma: até 3,00 1,00 até 3,50 prisma: até 3,00

n= 1,67

1,00 até 3,50

14 mm HOYALUX ID LifeStyle 18 mm

Peso Esp.= 1,37 l n= 1,67 Garantia de 1 ano contra quebra Peso Esp.= 1,11 l n= 1,53 Garantia de 2 anos contra quebra Peso Esp.= 1,32 l n= 1,50

HOYALUX WIDEpro

Garantia de 1 ano contra 18 mm

TRUE FORM

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quebra Peso Esp.= 1,11 n= 1,53 Garantia de 2 anos contra quebra Peso Esp.= 1,32 n= 1,50

Esférico

Cilindro

+6,00 até –6,00 até –4 +6,00 até –10,00 +8,00 até –10,00* até –6

+6,00 até –8,00* +6,00 até –8,00*

até –4

+8,00 até –10,00* +6,00 até –8,00* até –4

+6,00 até –8,00* +8,00 até –13,00 (entre –10,00 e –13,00, intervalo a cada 0,50) Transitions: Esf.

1,00 até 3,50

+6,00 até –10,00* +6,00 até –10,00*

1,00 até 3,50

até –6

até –4 +6,00 até –10,00*

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Avaliação da Prescrição Médica

Produto

HOYALUX SUMMIT 14

Altura

14 mm

TRUEFORM

HOYALUX WIDE

18 mm

TRUE FORM

Material Peso Esp.= 1,37

n= 1,67

1,00 até 3,50

Garantia de 1 ano contra quebra Peso Esp.= 1,11 n= 1,53 Garantia de 2 anos contra quebra Peso Esp.= 1,32 n= 1,50 Peso Esp.= 1,11 n= 1,53 Garantia de 2 anos contra quebra Peso Esp.= 1,32 n= 1,50 Peso Esp.= 1,37 n= 1,67

HOYALUX WIDE pro

18 mm

Garantia de 1 ano contra quebra Peso Esp.= 1,11 n= 1,53 Garantia de 2 anos contra quebra Peso Esp.= 1,32 n= 1,50 Peso Esp.= 1,37 n= 1,67

HOYALUX SUMMIT 14

14 mm

Garantia de 1 ano contra quebra Peso Esp.= 1,11 n= 1,53 Garantia de 2 anos contra quebra Peso Esp.= 1,32 n= 1,50

Adição

1,00 até 3,50

Esférico +6,00 até –13,00* (entre –10,00 e –13,00, intervalo a cada 0,50) Transitions: Esf. +6,00 até –10,00* +6,00 até –10,00*

1,00 até 3,50 1,00 até 3,50

1,00 até 3,50

+6,00 até –10,00* até –4 +6,00 até –10,00*

1,00 até 3,50

+6,00 até –10,00*

1,00 até 3,50

até –6

até –4

+6,00 até –13,00* (entre –10,00 e –13,00, intervalo a cada 0,50) Transitions: Esf. +6,00 até –10,00* +6,00 até –10,00*

1,00 até 3,50

até –6

+6,00 até –10,00*

1,00 até 3,50

Cilindro

até –4

+8,00 até –13,00* (entre –10,00 e –13,00, intervalo a cada 0,50) Transitions: Esf. +6,00 até –10,00* +6,00 até –10,00*

1,00 até 3,50

227

até –6

até –4 +6,00 até –10,00* (continua)

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Tabela 6D Dispensário óptico de lentes progressivas e ocupacionais ou regressivas (HOYA) (continuação). Produto

HOYALUX WIDE

HOYALUX GP

Altura

18 mm

22 mm

14 mm ARGOS TRUEFORM 18 mm

14 mm ARGOS PROGRESSIVE 18 mm

Material Peso Esp.= 1,11 n= 1,53 Garantia de 2 anos contra quebra Peso Esp.= 1,32 n= 1,50

Adição 1,00 até 3,50

1,00 até 3,50

Peso Esp.= 1,32

1,00 até 3,50

n= 1,50 Peso Esp.= 1,32 l n= 1,60 Garantia de 1 ano contra quebra Peso Esp.= 1,11 l n= 1,53 Garantia de 2 anos contra quebra Peso Esp.= 1,32 l n= 1,50 Peso Esp.= 1,32 l n= 1,50 Garantia de 1 ano contra quebra Peso Esp.= 1,11 l n= 1,53 Garantia de 2 anos contra quebra Peso Esp.= 1,32 l n= 1,50

1,00 até 3,50

+6,00 até –10,00* Progressivo Asférico Multidesign +6,00 até –10,00* +6,00 até –10,00*

1,00 até 3,50

+6,00 até –10,00*

1,00 até 3,50 1,00 até 3,50

+6,00 até –10,00* +6,00 até –10,00*

1,00 até 3,50

+6,00 até –10,00*

1,00 até 3,50

+6,00 até –10,00*

RELACIONAMENTO MÉDICO-PACIENTE Assumindo que o médico oftalmologista cumpra sua função com zelo e que o óptico tenha competência para aviar a receita, a maioria das queixas relaciona-se às propriedades físicas das lentes prescritas. Isto significa que elas podem ser antecipadas e suas causas explicadas ao paciente, antes da feitura dos óculos. Se as explicações forem dadas após o surgimento das queixas, é provável que os pacientes as encarem com suspeitas, deteriorando a relação médico-paciente.

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Esférico

Cilindro

+6,00 até –10,00* até –4

até –4

O médico, com frequência, não dispõe de tempo suficiente para o estabelecimento de bom relacionamento com os pacientes. Uma única visita em 2 anos é muito pouco para esse objetivo. Então, o médico deve esforçar-se, ao máximo, para demonstrar interesse sincero pela saúde do seu cliente. Se este não sentir tal interesse, aumentará significativamente o risco de insatisfação e queixas. Para muitos pacientes, a visita de retorno, para a verificação das lentes prescritas, é tudo o que ele precisa para sentir-se confiante de que esteja recebendo bom tratamento.

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Avaliação da Prescrição Médica

RELACIONAMENTO MÉDICOÓPTICO A satisfação com os óculos depende da qualidade de três elementos: da prescrição, do produto óptico e da montagem. Mesmo que a prescrição tenha sido judiciosa, ainda restam os outros dois elementos. A qualidade e a sofisticação óptica têm melhorado consideravelmente nos últimos anos, fato bastante divulgado nos meios de comunicação. Quanto mais sofisticada a lente, maior a exigência de conhecimento técnico para lapidá-las e montá-las em armação. Com a expansão concomitante do número de laboratórios e lojas de óptica, cresceram consideravelmente as chances das imprecisões de aviamento das prescrições. Isto aumenta a responsabilidade do médico na conferência destas. Por isso, ao receber o cliente, com os óculos prontos, o médico deve verificar pessoalmente a exatidão das lentes e seu ajuste no rosto do paciente. Caso detecte algum problema, ele deve comunicar o achado ao paciente de modo calmo, sem críticas, e tomar medidas imediatas para solucioná-lo. O achado pode ser descrito em papel de receituário, com linguagem concisa e amigável, para que o paciente o leve à loja de aviamento, junto com os óculos. Outra forma é entenderse diretamente com o óptico, explicando o problema e solicitando instruções para sua resolução, com o mínimo de envolvimento do paciente. A desarmonia entre o binômio médico-óptica tende a ser ameaça efetiva à relação médico-paciente. Este quer enxergar e sentir-se confortável com seus óculos, quer uma solução que não lhe cause embaraços, e isso é, em última

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229

instância, esperado do seu médico. Muitas vezes, como no caso de lentes progressivas, a solução envolve a participação do próprio fabricante. Por isso, também cabe ao médico a orientação do seu paciente sobre as melhores marcas e firmas que se responsabilizam pelo produto produzido. Duarte6 resume o assunto da seguinte maneira: “Nada substitui o bom relacionamento humano, precioso para encaminhar soluções de problemas causados por óculos difíceis de aviar, por pacientes que sofrem de inadaptação aos óculos corretamente receitados e aviados, bem como por eventuais enganos do próprio médico.”

REFERÊNCIAS 1. Alves AA. Análise da Prescrição. In: Alves AA (ed). Refração. 5a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica-Guanabara Koogan, 2008; 305-15. 2. Miranda M. Apuntes de Refracción. Apostila, Universidade de Puerto Rico, 1975; 89. 3. Milder B and Rubin, ML. The way to patint satisfaction. The fine art of prescriingglasses. 2nd ed. Gainesville: TRIAD, 1981; 409-15. 4. Rubin ML. Radial astigmatism. In: Opticians for clinicians. 2nd ed. Gainesville: TRIAD, 1977; 286-9. 5. Duarte A, Sant’Anna NV, Uras R. Presbiopia. In: Schor P, Uras R, Veitzman S (eds). Óptica, Refração e Visão Subnormal. São Paulo: CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica-Guanabara Koogan, 2008; 163-84. 6. Duarte A. Verificação de lentes progressivas no consultório. Universo Visual [periódico online]. 2007 setembro. Disponível em http://www.universovisual.com.br. 7. Netto AL, Barros MAC, Alves MR, Giovedi Filho R, Lui ACF, Shato CWM. Verificações. In: Bicas HE, Alves AA, Uras R (eds). Refratometria Ocular.

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

São Paulo: CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica. 2005; 333-9.

Subnormal. São Paulo: CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica-Guanabara Koogan, 2008; 317-23.

8. Faria e Souza SJ. Causas de insatisfação com óculos. In: Schor P, Uras R, Veitzman S (eds). Óptica, Refração e Visão Subnormal. São Paulo: CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica-Guanabara Koogan, 2008; 377-83.

12. Slab-Off para as lentes bifocais e progressivas. Disponível em http://www.zeiss.de/ C125712A00324612/Contents-Frame/ 5E5ED3E7F449E905C1257170003213CB.

9. Chamon W, Bicas HE. Fatores de Prescrição: Quando, Quanto e Como Prescrever. In: Schor P, Uras R, Veitzman S (eds). Óptica, Refração e Visão Subnormal. São Paulo: CBO. Rio de Janeiro: Cul-

14. Jesus MC. Óptica Oftálmica em Exercício. Salvador: Contemporânea Gráfica e Editora. 2007: 215-66.

tura Médica-Guanabara Koogan, 2008; 345-75. 10. Alves AA. Distância-Vértice. In: Alves AA, ed. Refração. 5a ed, Rio de Janeiro: Cultura MédicaGuanabara Koogan, 2008; 125-7.

13. Dados de pesquisa da Carl Zeiss Vision.

15. Paulus M. Solucionando problemas de adaptação em óculos. Disponível em: http://www. blogdopaulus.com/2013/10/solucionando-problemas-de-adaptacao-em.html Acessado em 27/01/2016.

11. Victor G, Alves MR. Lentes asféricas. In: Schor P, Uras R, Veitzman S (eds). Óptica, Refração e Visão

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Índice

Os números em negrito referem-se a locais onde o assunto é abordado mais extensamente. Os números em itálico referem-se a localizações fora do texto (legendas, quadros, dísticos, notas etc). A

Acomodação quantificação da, 148 Acuidade visual, 3 tabela de, 167 teste de, 166 Afacia e alta hipermetropia, 137 unilateral, 138 Ambliopia, 94 Ametropias altas, 135 condições oculares associadas a erros refrativos, 138 e afasia, 137 estudos de casos, 139 técnicas refratométricas, 135 baixas, 121 Amsler tela de, 169 Aniseiconia, 80 incidência de, 97 Anisoforia, 91 correção da, 96 vertical, 96 Anisometropia(s), 91 axiais, 97 classificações, 91 estudos de casos, 108 fundamentos da correção óptica, 94 incidência e prevalência, 93 miópicas, 94 progressão e significado, 93 sinais e sintomas, 91 Astigmatismo, 75 classificações, 76 estudos de casos, 81 etiologia, 77 fundamentos da correção óptica, 77 sinais e sintomas, 75 Atropina colírio de, 61

Baixa visão, 163 estudos de casos, 173 exame refratométrico na particularidades do, 166 magnificação, 171 Baixas ametropias, 121 acomodação e vergência, 123 desenho de lentes, 123 estudos de casos, 122 fundamentos da correção óptica, 122 sinais e sintomas, 121 Buraco estepeico teste do, 23

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C Cegueira controle da em crianças, 165 principais causas da, 165 Ceratometria, 3 Cicloplegia, 17 Cilindro cruzado teste do, 19 Correção óptica fundamentos da, 39 Cristalino esclerose nuclear do, 138

D Deficiência visual, 164 Dial teste do, 18

E Erros refrativos correção óptica dos, 35 determinação do, 94 etiologia, 92 magnitude do, 92

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Fusão e forias, 186 amplitude, 188 diagnóstico e medidas das, 189 efeito da prescrição sobre as, 190 horizontal, 27 origem das, 188 tratamento, 191 vertical, 27

Prentice regra de, 136 Presbiopia, 145 acomodação e, 146 componentes biológicos da, 146 estudos de casos, 155 fundamentos da correção óptica, 147 sinais e sintomas, 145 teorias da, 147 Prescrição médica avaliação da, 201 causas objetivas para a insatisfação com os novos óculos, 210 conferência dos óculos, 204 dispensário óptico, 216 relacionamento médico-óptico, 229 relacionamento médico-paciente, 228 rotina de diagnóstico das queixas, 201 Prismas rotatórios de Risley, 32

H Hartmann-Shack sistema, 15 Hipermetropia, 37 alterações refrativas com a idade, 38 classificações, 37 em crianças, 42 estudos de casos, 43 fundamentos da correção óptica, 39 sinais e sintomas, 37 Hofstetter dados de, 150

J Jackson cilindro cruzado de, 20

L Lentes bifocais, 151 esféricas efeitos prismáticos das, 185 iseicônicas, 99 monofocais, 151 multifocais, 153 oftálmicas, 59, 80

M Maddox vareta de, 28, 29, 30 Marfan síndrome de, 139 Miopia, 53 alterações refrativas com a idade, 56 classificações, 53 controle, 60 estudos de casos, 64 fundamentos da correção óptica, 57 prevalência, 55 sinais e sintomas, 53

N Nomográfico de magnificação, 107

O Oculomotricidade, 181 efeitos prismáticos das lentes esféricas, 185 estudos de casos, 195 fusão e forias, 186 prismas e efeitos prismáticos, 181 tropias ou estrabismos, 192

Refratometria Ocular - Cap-12-Indice.indd 232

R Refratometria ocular, 1 acuidade visual, 3 cicloplégica, 16 computadorizada, 13 conceito, 1 correção óptica, 35 manifesta ou dinâmica, 17 notas históricas, 1 sinais e sintomas, 1 teste de avaliação de acomodação e de visão binocular, 25 testes objetivos, 3 testes subjetivos, 16 Retinopatia diabética, 165 Retinoscopia, 5 ponto remoto, 5 término do exame, 8 uso de, 7 Risley prismas rotatórios de, 32

S Stereo fly test, 31

T Teste bicromático, 24 do buraco estenopeico, 23 Topografia corneana, 3 Tropias ou estrabismos, 192 adaptações sensoriais das, 193 prescrição e as, 194

V Vareta de Maddox, 28, 29, 30 Vergência e acomodação, 58 Videoceratoscópio computadorizado, 4 Visão baixa, 163 Visão binocular teste de avaliação, 25 Visão subnormal, 163

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Refratometria Ocular - 5 ED - CBO

Articles inside

Índice

10 Oculomotricidade

5 Anisometropia

8 Presbiopia

4 Astigmatismo

9 Baixa Visão

3 Miopia

7 Altas Ametropias

6 Baixas Ametropias

2 Hipermetropia