Uveites by Conselho Brasileiro Oftalmologia

SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA 4a Edição

UVEÍTES

2016 – 2017 III

SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

UVEÍTES EDITORES FERNANDO ORÉFICE

Felipe Telöken Diligenti

Professor Titular Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, MG; Livre Docente da Universidade Estadual do Rio de Janeiro – UERJ; Diretor da Divisão de Uveites do Centro Brasileiro de Ciências Visuais – CBCV-MG; Membro da IUSG; Pos Doctor na Universidade San Francisco – USA

Preceptor Clínico e Cirúrgico do Serviço de Uveítes do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – UFGRS; Médico pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS; Oftalmologista pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA/UFRGS; Título de Especialista em Oftalmologia pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO; Especialização em Uveítes pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA/UFRGS; Especialização em Uveítes pelo Hospital São Geraldo – UFMG

Clovis Arcoverde Freitas Neto Fellowship, Hospital São Geraldo – UFMG, Ocular Immunology and Uveitis Foundation e Massachussets Eye Research and Surgery Institution (Cambridge-MA); Departamento de Retina e Vítreo do Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife, PE

Juliana Lambert Oréfice Diretora da Divisão de Imagens do Centro Brasileiro de Ciências Visuais – CBCV-MG; Doutora em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG

Vinícius Monteiro de Castro Médico Oftalmologista – Mestrado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG; Doutorado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP

COORDENADOR Milton Ruiz Alves

ANOS

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ R438 4.ed. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Uveítes / Conselho Brasileiro de Oftalmologia; coordenador Milton Ruiz Alves; editores Fernando Oréfice, Clovis Arcoverde Freitas Neto, Vinícius Monteiro de Castro et al. - 4.ed. - Rio de Janeiro : Cultura Médica, c2016. p.; il.- (Oftalmologia brasileira) Vários colaboradores. ISBN 978-85-7006-674-9

1. Uveíte. 2. Oftalmopatias. I. Alves, Milton Ruiz. II. Oréfice, Fernando. III. Freitas Neto, Clovis Arcoverde. IV. Castro, Vinícius Monteiro de. V. Título. CDD: 617.72 CDU: 617.7

© Copyright 2016 Cultura Médica® Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998. Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal. Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil

Cultura Médica® Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ Tel. (55 21) 2567-3888 / 3173-8834 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

Dedicatória

Os editores da quarta edição – Uveítes Fernando Oréfice Clovis Arcoverde Freitas Neto Vinícius Monteiro de Castro Felipe Telöken Diligenti Juliana Lambert Oréfice Dedicam esta obra ao CBO.

VII

Obras que Deverão Ser Consultadas

Agarwal A. Gass’ Atlas of Macular Diseases, 5. ed. 2-Volume Set - Expert Consult: Online and Print. Elsevier, 2012. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice. 4. ed. St. Louis : Mosby-Elsevier, 2010. Oréfice F, Freitas-Neto CA, Irochima F, Oréfice JL. Biomicroscopia Comparada. 3. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2013. Oréfice F. Uveíte: Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Stephen FC, Vitale AT. Diagnosis and Treatment of Uveitis. EUA: Jaypee, 2013. Zierhut M, Pavesio C, Ohno S, Oréfice F, Rao NA. (eds.) Intraocular Inflammation. Berlim: Springer-Verlag, 2016.

Agradecimentos

Aos colaboradores da coleção do CBO 2. edição. Aos colaboradores da coleção do CBO 3. edição. Aos colaboradores da coleção do CBO 4. edição. À Editora Cultura Médica. À Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, MG. Ao Centro Brasileiro de Ciências Visuais – Belo Horizonte-MG. Ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO. Agradecimento especial a Rodrigo Lambert Oréfice pela formatação dos capítulos.

Colaboradores

Acácio Alves de Souza Lima Filho Farmacêutico Bioquímico pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo – USP Doutor em Ciências Visuais pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP Pesquisador do Brazilian Ocular Pharmacology and Pharmaceutical Technology Group – BOPP Sócio-Diretor da Empresa Ophthalmos SA Membro do Conselho do Instituto Paulista de Estudos e Pesquisas em Oftalmologia – IPEPO ou Instituto da Visão da Escola Paulista de Medicina – EPM

Chefe do Laboratório de Pesquisa em Oftalmologia do Instituto Nacional de Infectologia – INI/Fiocruz Vice-Diretor de Pesquisa do Instituto Nacional de Infectologia – INI/Fiocruz André Messias Doutorado em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo – USP e Universidade de Tübingen – Alemanha Pós-Doutorado em Eletrofisiologia da Visão pela Universidade de Tübingen – Alemanha Professor Doutor do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia da Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP

Achiles de Almeida Cruz Filho Doutor e Livre Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG Aline Lui Chefe do Setor de Uveítes da Santa Casa de São Paulo

Boris A. Cruz Chefe do Departamento de Reumatologia do Biocor Instituto

André Luiz Land Curi Pesquisador Titular em Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz

Bruno de Paula Freitas Médico Oftalmologista com Título de Especialista pelo CBO/MEC e Fellowship em XIII

Érica Leandro Marciano Vieira Doutora em Bioquímica e Imunologia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG

Retina Clínica e Cirúrgica pelo Hospital São Rafael, Salvador, BA Carlos Eduardo Hirata Doutor em Medicina. Médico Assistente. Responsável pelo Serviço de Uveítes da Clínica Oftalmológica do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP

Euler Pace Lasmar Professor Titular de Nefrologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – FCMMG Chefe do Serviço de Nefrologia e Coordenador da Unidade de Transplante Renal do Hospital Mater Dei e Hospital Universitário São José. Membro da Academia Mineira de Medicina

Carlos Roberto Neufeld Assistente do Setor de Uveítes da Santa Casa de São Paulo

Fabiano Sadaiuki Sakamoto Fellow em Eletrofisiologia e Neuroftalmologia pela Universidade de São Paulo – USP Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto

Cristina Muccioli Professora Livre-Docente Adjunta da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista – UNIFESP/EPM

Felipe Gaspar da Silva Doutor em Medicina pelo Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP

Cynthia Azeredo Cordeiro Mestrado em Epidemiologia e Bioestatística pela Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ Doutorado em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG Research Fellow no Retina Department/MEEI – Harvard Medical School, EUA Pós-Doutoranda em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG Médica Colaboradora da Divisão de Uveítes do Centro Brasileiro de Ciências Visuais – CBCV-MG

Francisco Irochima Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN Especialista em Farmacologia Ocular pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESPEPM Professor Adjunto da Disciplina de Oftalmologia do Hospital Universitário Onofre Lopes – UFRN Professor do Mestrado de Biotecnologia da Universidade Potiguar – UnP Pesquisador do Brazilian Ocular Pharmacology and Pharmaceutical Technology Group – BOPP

Daniela Calucci Ex-Tecnóloga em Oftalmologia do Centro Brasileiro de Ciências Visuais – CBCV-MG Daniela Cavalcanti Ferrara Doutora em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP

Francisco Max Damico Docente de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP XIV

Pós-Doutorado em Retina pela Harvard Medical School, EUA Gabriela Unchalo Eckert Chefe do Setor de Estrabismo e Oftalmopediatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – UFRGS

Doutora em Oftalmologia pela Universidade de Tübingen – Alemanha Título Reconhecido pela Universidade de São Paulo – USP Pós-Doutorado em Neuroftalmologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP

Giambattista Coscarelli Retina e Vítreo da Clínica de Olhos Ennio Coscarelli

Leonardo Faria Lasmar Médico Assistente do Serviço de Nefrologia e Transplante Renal do Hospital Mater Dei, MG

Heloisa Nascimento Chefe do Setor de Uveítes da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM

Manuela Tenório Cardoso Residência em Oftalmologia pelo Hospital de Olhos Santa Luzia, PE Graduação em Medicina pela Faculdade Pernam bucana de Saúde, PE

Jacobo Melamed Cattan Professor Convidado do Serviço de Uveítes do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – UFRGS

Marcus Faria Lasmar Professor Assistente de Nefrologia e Semiologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, FCM-UFMG Médico Assistente do Serviço de Nefrologia e Transplante Renal do Hospital Mater Dei e Hospital Universitário São José, MG

José E. H. Pittella Professor Titular de Anatomia Patológica da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG Jose R. Davila Clinical Research Fellow, W.K. Kellogg Eye Center,Universidade de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EUA Universidade de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EUA

Maria Auxiliadora Monteiro Frazão Doutora em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo – USP Assistente do Setor de Uveítes da Santa Casa de São Paulo, SP

Joyce Hisae Yamamoto Takiuti Doutora em Medicina, Professora Colaboradora, Responsável pelo Serviço de Uveítes da Clínica Oftalmológica do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP

Rogério Alves Costa Diretor da Divisão de Mácula do Centro Brasileiro de Ciências Visuais – CBCV Professor Orientador da Pós-Graduação em Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP

Katharina Messias Médica Formada pela Universidade de Tübingen – Alemanha Diploma Reconhecido pelo Ministério da Educação do Brasil

Rubens Belfort Jr. Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM XV

Rubens Camargo Siqueira Docente da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto – FAMERP e Médico do Departamento de Uveíte e Retina do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo – USP

Ex-Tecnólogo em Oftalmologia do Centro Brasileiro de Ciências Visuais – CBCV Viviane Mayumi Sakata Pós-Graduanda do Serviço de Uveítes da Clínica Oftalmológica do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP

Victório Vinciguerra Neto Tecnólogo em Oftalmologia pela Escola Paulista de Oftalmologia – UNIFESP/EPM

XVI

Apresentação da 4a Edição

A expectativa deste Manual é alcançar o anseio dos colegas na tentativa de modificar os conceitos e aprimorar os conhecimento dos processos inflamatórios intraoculares. Trata-se de uma revisão atualizada que visa demostrar a utilização da mais alta tecnologia diagnóstica e uma metodologia mais segura para obter o sucesso no diagnóstico e tratamento das uveítes. Atenciosamente, Os Editores

XVII

Apresentação

A “Série Oftalmologia Brasileira” ganha uma nova edição, mais rica e atual. A 4a edição será lançada durante o 60o Congresso Brasileiro de Oftalmologia (CBO) em Goiânia, setembro de 2016. A série teve como preocupação principal atualizar os pontos nos quais o progresso da ciência e o avanço da prática oftalmológica haviam colocado em xeque os conceitos emitidos na edição anterior. O coordenador da obra, Milton Ruiz Alves, trabalhou intensamente, analisando as mudanças propostas pelos coordenadores de cada volume e incorporando as atualizações pertinentes. A 4a Edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, contará com 20 volumes, mais de 600 especialistas, e continuará sendo referência importante como literatura para a prova a Título de Especialista do CBO. A editora Cultura Médica, de maneira competente, programou, diagramou e conferiu todo o conteúdo enviado pelos autores, para que pudéssemos tornar esta série, a segunda maior obra bibliográfica da especialidade no mundo. Sinto-me honrado em contribuir com a classe oftalmológica de maneira tão significativa, com o lançamento de mais uma edição desta magnífica obra. Parabenizo a todos que contribuíram para a atualização da série e, em especial, a Hamilton Moreira, que entreviu a importância seminal desta obra, um verdadeiro marco de qualidade na literatura oftalmológica. Boa leitura! Homero Gusmão de Almeida Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

XIX

Agradecimentos

O projeto de atualização e impressão desta quarta edição da “Série Oftalmologia Brasileira” conta, novamente, com a parceria privilegiada estabelecida pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia com mais de 600 professores e colaboradores que a escreveram: são mais de 10.000 páginas comprometidas, essencialmente, com a divulgação do conhecimento e a valorização do exercício profissional da Oftalmologia que praticamos. Aos autores e colaboradores, responsáveis pela excelente qualidade desta obra, nossos profundos agradecimentos não apenas pela revisão e atualização do conteúdo, mas, sobretudo, pelo resultado conseguido, que a mantém em destaque entre as mais importantes publicações de Oftalmologia do mundo. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia oferece aos jovens oftalmologistas esta quarta edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, importante fonte de transmissão de conhecimentos, esperando que possa contribuir tanto para a formação básica quanto para a educação continuada. Sintam orgulho desta obra. Boa leitura! Milton Ruiz Alves Coordenador da Série Oftalmologia Brasileira

XXI

Sumário

Classificação das Uveítes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Fernando Oréfice • Clovis Freitas

Anamnese nas Uveítes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Fernando Oréfice • Clovis Freitas

Sinais e Sintomas nas Uveítes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Fernando Oréfice • Clovis Freitas

A Lâmpada de Fenda e seus Recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Fernando Oréfice • Clovis Freitas • Francisco Irochima Juliana Lambert Oréfice

Biomicroscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Fernando Oréfice • Clovis Freitas • Francisco Irochima Juliana Lambert Oréfice

Imagens nas Uveítes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Juliana Lambert Oréfice • Daniela Cavalcanti Ferrara Daniela Calucci • Victório Vinciguerra Neto • Rogério Alves Costa

XXIII

Eletrorretinografia e Microperimetria em Uveítes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Katharina Messias • André Messias

Imunologia Básica das Uveítes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Cynthia Azeredo Cordeiro • Fernando Oréfice Vinícius Monteiro de Castro • Érica Leandro Marciano Vieira

Uveítes Reumáticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Fernando Oréfice • Cynthia Azeredo Cordeiro • Vinícius Monteiro de Castro

Esclerites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Fernando Oréfice • Felipe Telöken Diligenti

Vasculites da Retina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Rubens Camargo Siqueira • Fernando Oréfice

Uveíte Intermediária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Fernando Oréfice • Cynthia Azeredo Cordeiro • Felipe Telöken Diligenti

Síndrome Uveítica de Fuchs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Fernando Oréfice • Vinícius Monteiro de Castro

Crise Glaucomatociclítica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Felipe Telöken Diligenti • Fernando Oréfice

Toxoplasmose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Fernando Oréfice • Juliana Lambert Oréfice Rogério Alves Costa • Clovis Freitas

Toxoplasmose Congênita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Felipe Telöken Diligenti • Gabriela Unchalo Eckert Jacobo Melamed Cattan • Fernando Oréfice

Toxocaríase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Fernando Oréfice • Juliana Lambert Oréfice

XXIV

Neurorretinite Subaguda Unilateral Difusa – DUSN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Vinícius Monteiro de Castro • Fernando Oréfice Jose R. Davila • Juliana Lambert Oréfice

Cisticercose e Oncocercose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Felipe Telöken Diligenti • Fernando Oréfice

Esquistossomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Fernando Oréfice • Juliana Lambert Oréfice Rogério Alves Costa • José E. H. Pittella

Doença da Arranhadura do Gato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 André Luiz Land Curi • Fernando Oréfice

Doença de Lyme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Katharina Messias • André Messias

Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Vinícius Monteiro de Castro • Fernando Oréfice

Hanseníase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Cynthia Azeredo Cordeiro • Fernando Oréfice • Vinícius Monteiro de Castro

Sífilis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Vinícius Monteiro de Castro • Fernando Oréfice

Leptospirose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Felipe Telöken Diligenti • Fernando Oréfice • Jacobo Melamed Cattan

Uveítes Virais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Vinícius Monteiro de Castro • Fabiano Sadaiuki Sakamoto • Fernando Oréfice

ZIKA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Bruno de Paula Freitas • Fernando Oréfice

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Heloisa Nascimento • Rubens Belfort Jr. • Cristina Muccioli

XXV

Uveítes Fúngicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Felipe Telöken Diligenti • Fernando Oréfice • Jacobo Melamed Cattan

Coroidites: Síndrome dos Pontos Brancos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Cynthia Azeredo Cordeiro • Fernando Oréfice • Vinícius Monteiro de Castro

Sarcoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Fernando Oréfice • Felipe Telöken Diligenti • Jacobo Melamed Cattan

Doença de Behçet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Fernando Oréfice • Felipe Telöken Diligenti • Juliana Lambert Oréfice

Doença de Vogt-Koyanagi-Harada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Viviane Mayumi Sakata • Felipe Gaspar da Silva Carlos Eduardo Hirata • Joyce Hisae Yamamoto Takiuti

Oftalmia Simpática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Carlos Eduardo Hirata • Joyce Hisae Yamamoto Takiuti

Síndromes Mascaradas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 Maria Auxiliadora Monteiro Frazão • Carlos Roberto Neufeld • Aline Lui

Uveítes Traumáticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Felipe Telöken Diligenti • Fernando Oréfice • Jacobo Melamed Cattan

Cirurgia de Catarata nas Uveítes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Felipe Telöken Diligenti • Fernando Oréfice

Endoftalmites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Fernando Oréfice • Clovis Freitas • Vinícius Monteiro de Castro

Vitrectomia Diagnóstica nas Uveítes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 Clovis Freitas • Juliana Lambert Oréfice Giambattista Coscarelli • Fernando Oréfice

PCR nas Uveítes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Rubens Camargo Siqueira • Fernando Oréfice

XXVI

Farmacologia da Inflamação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 Francisco Irochima • Acácio Alves de Souza Lima Filho Fernando Oréfice

Tratamento Clínico da Inflamação nas Uveítes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Vinícius Monteiro de Castro • Felipe Diligenti Telöken

Formas de Administração de Fármacos para o Tratamento das Uveítes . . . . . . . . . . 503 Francisco Max Damico

Implante Intravítreo Biodegradável de Dexametasona nas Uveítes. . . . . . . . . . . . . . 511 Manuela Tenório Cardoso • Clóvis Freitas Fernando Oréfice

Metotrexato e Terapia Biológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 Boris A. Cruz • Achiles de Almeida Cruz Filho

Imunossupressores Não Citotóxicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Euler Pace Lasmar • Fernando Oréfice Marcus Faria Lasmar • Leonardo Faria Lasmar

Índice Alfabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541

XXVII

FERNANDO ORÉFICE • CLOVIS FREITAS

C A P Í T U L O | 1

Classificação das Uveítes

INTRODUÇÃO As uveítes consistem de um grupo de doenças caracterizado por inflamação intraocular, envolvendo principalmente o trato uveal (íris, corpo ciliar e coroide), embora a inflamação dos tecidos adjacentes, como a retina, nervo óptico e humor vítreo também possam ocorrer. A localização anatômica dessas estruturas pode servir para dividir o trato uveal em anterior (íris e corpo ciliar), intermediário (corpo ciliar e pars plana) e posterior (coroide). As uveítes podem ser classificadas de diversas maneiras, segundo as estruturas acometidas, curso clínico, uni ou bilateralidade, etiologia e o aspecto clínico com que se apresentam. Diversas maneiras de graduar e descrever os achados biomicroscópicos nas uveítes foram utilizadas em diferentes centros de pesquisa. Assim, tornava-se difícil comparar estudos entre centros. A padronização desses achados tornaria possível uma comparação entre pesquisas realizadas e auxiliaria no melhor entendimento do curso clínico da doença e da resposta a tratamentos. O primeiro workshop internacional para padronização da nomenclatura nas uveítes (Standardization of Uveitis Nomenclature – SUN) foi realizado de 8 a 9 de novembro de 2004, em Baltimore, Maryland, EUA. No encontro foram reunidos 50 indivíduos de 35 centros de pesquisas de 13 países. Membros da American Uveitis Society (AUS) e do International Uveitis Study Group (IUSG) participaram do evento e aprovaram as conclusões. O sistema mais aceito para a classificação das uveítes é baseado na localização anatômica do sítio primário de inflamação intraocular. Este sistema foi originalmente desenvolvido pelo International Uveitis Study Group (IUSG) em 1987 e seguido pelo SUN. Esta classifica as uveítes em anterior, intermediária, posterior e pan-uveíte (difusa) (Tabela I).

2 | Uveítes TABELA I Classificação anatômica – Standardization of Uveitis Nomenclature 2005 Tipo

Sítio primário da inflamação

Inclui

Uveíte anterior

Câmara anterior

Irite Iridociclite Ciclite anterior

Uveíte intermediária

Vítreo

Pars planite Ciclite posterior Hialite

Uveíte posterior

Retina ou coroide

Coroidite focal, multifocal ou difusa Coriorretinite Retinocoroidite Retinite Neurorretinite

Pan-uveíte

Câmara anterior, vítreo, retina ou coroide

IUSG: Brasil-Belfort Jr, Muccioli C, Silveira C, Vasconcelos-Santos DV, Oréfice F.

A classificação das uveítes é imprescindível para elaboração do diagnóstico diferencial e depende, essencialmente, da anamnese e de um exame oftalmológico cuidadoso. Principais causas de uveítes (Tabela II). TABELA II Principais tipos de uveítes UVEÍTE ANTERIOR* Granulomatosa –– –– –– –– –– –– –– ––

Sarcoidose Sífilis Tuberculose Herpes simplex Leptospirose Brucelose Facoanafilática Idiopática

Não Granulomatosa –– Associada ao antígeno HLA B27 (espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, doença inflamatória intestinal, artrite psoriática) –– Artrite idiopática juvenil –– Posner-Schlossmann (crise glaucomatociclítica) –– Síndromes mascaradas –– Síndrome uveíte-glaucoma-hifema –– Trauma –– Doença de Kawasaki –– Induzida por fármacos (rifabutina, cidofovir)

* Essa categoria é subdividida em uveíte granulomatosa (precipitados tipo mutton fat) e não granulomatosa. Toda as granulomatosas podem parecer com não granulomatosas, mas as não granulomatosas não parecem com as granulomatosas. Obs. Sarcoidose, sífilis, tuberculose, doença de Lyme e linfoma podem mimetizar qualquer uveíte.

UVEÍTE INTERMEDIÁRIA –– –– –– –– –– –– ––

Sarcoidose, sífilis Doença inflamatória intestinal Esclerose múltipla Pars planite (idiopática) Linfoma Doença de Lyme Outras (tuberculose, doença de Behçet, Vogt-Koyanagi-Harada, doença de Whipples, toxoplasmose, endoftalmite) (continua)

Classificação das Uveítes | 3

TABELA II Principais tipos de uveítes (continuação) UVEÍTE POSTERIOR Retinites focais –– –– –– ––

Toxoplasmose Oncocercíase Cisticercoses Síndrome mascarada

Retinites multifocais –– –– –– –– –– –– –– –– ––

Sífilis Herpes simplex vírus (necrose retiniana aguda-NRA) Citomegalovírus Sarcoidose Síndrome mascarada Candidíase PORN (necrose progressiva da retina externa) Doença de Eales DUSN (neurorretinite subaguda difusa unilateral)

PAN-UVEÍTES (difusas) –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––

Oftalmia simpática Vogt-Koyanagi-Harada Doença de Behçet Endoftalmite Sarcoidose Facoanafilática Doença de Lyme Síndrome mascarada Toxoplasmose Sífilis Tuberculose COROIDITES Focais

–– –– –– –– ––

Tuberculose Toxocaríase Nocardia Candidíase Síndrome mascarada

Multifocais –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––

Histoplasmose Coroidite por pneumocisto Coroidite serpiginosa Birdshot Linfoma AMPPE (epiteliopatia placoide multifocal posterior aguda) Coroidite multifocal/PIC (coroidopatia puntata interna) Síndromes mascaradas Criptococose Mycobacterium

Adaptada de Smith WM, Faia LJ, Garg SJ, Sen HN. Anatomic Classification of Uveitis. In: Garg SJ, Bogdaghi B, Nussenblatt RB, Rathinam SR, Sen HN, Uveitis – Color Atlas and Synopsis of Clinical Ophthalmology – Wills Eye Institute, Second Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkin. 2012.

CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA DAS UVEÍTES Uveíte anterior é a forma mais comum e constitui cerca de um quarto de todos os casos de uveítes. A associação do antígeno leucocitário humano (HLA-B27) com uveíte anterior aguda é frequentemente encontrada. Embora seja a forma de uveíte, aparentemente mais fácil de se tratar, complicações como o glaucoma podem levar a perda visual importante.

4 | Uveítes As uveítes anteriores acometem predominantemente o segmento anterior do olho, incluindo a irite, ciclite anterior, iridociclite e a ceratouveíte. Nesse tipo de uveíte, podem ser observados hiperemia conjuntival, flare e células na câmara anterior, bem como precipitados ceráticos (PKs) e alterações da íris. Observa-se, também, com certa frequência, discreta celularidade do corpo vítreo anterior. Houve consenso de que o termo uveíte intermediária dever ser utilizado quando o vítreo é o principal local da inflamação e a presença da embainhamento vascular periférico e edema macular não deve interferir na classificação. As uveítes intermediárias provocam, com frequên cia, formação de agregados celulares inflamatórios no vítreo inferior, denominados snowballs. A organização mais grosseira e densa desses agregados, sob a pars plana e ora serrata, denomina-se snowbank. O termo pars planitis deve ser utilizado apenas quando houver formação de snowbank e/ ou snowball na ausência de uma infecção ou doença sistémica associada (ou seja, idiopática). Se houver uma infecção (p. ex., Doença da Arranhadura do Gato) ou doença sistêmica (p. ex., sarcoidose), o termo uveíte intermediária deve ser empregado. As uveítes posteriores acometem a retina e coroide, podendo apresentar envolvimento focal ou multifocal. A infecção pelo Toxoplasmasma gondii é causa frequente de uveíte posterior em adultos. O termo pan-uveíte (difusa) deve ser empregado nas situações em que não há sítio predominante de inflamação, mas a inflamação é observada na câmara anterior, humor vítreo, retina e/ou coroide. A pan-uveíte (difusa) geralmente causa baixa importante da acuidade visual. Outros termos, como endoftalmite e pan-oftalmite, também podem ser utilizados. O primeiro implica inflamação geralmente purulenta envolvendo os tecidos intraoculares, exce tuando-se a esclera. Já a pan-oftalmite acomete todo o bulbo ocular, geralmente com extensão para a órbita. As esclerites e as vasculites retinianas não encontram lugar nessa classificação, mas apresentam-se geralmente associadas a doenças que causam uveítes posteriores ou pan- uveítes (difusas), mais comumente as do tecido conjuntivo.

INÍCIO, DURAÇÃO E CURSO CLÍNICO Segundo a nova padronização proposta para a classificação das uveítes (SUN), estas podem ser também classificadas quanto ao seu início, duração e curso clínico da doença. O uso dos termos “agudo” e “crônico” deve ser reservado para a descrição do curso clínico das uveítes, e os outros termos devem ser utilizados para descrever o início da uveíte e a duração de uma crise uveítica (Tabela III). São exemplos de uveítes agudas a uveíte anterior idiopática, irite associada ao HLA-B27, a fase uveítica aguda da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, a retinocoroidite toxoplásmica, a necrose retiniana aguda, endoftalmites infecciosas pós-cirúrgicas e a uveíte traumática, entre outras. Entre as principais uveítes crônicas, incluem-se a relacionada com a artrite idiopática juvenil (AIJ), coriorretinopatia de Birdshot, coroidites serpiginosa e multifocal, endoftalmite pós-operatória por Propionibacterium acnes, linfoma primário intraocular, sarcoidose, uveíte intermediária, entre outras.

Classificação das Uveítes | 5

TABELA III Classificação quanto ao início, duração e curso clínico – Standardization of Uveitis Nomenclature, 2005 Categoria Início

Descrição

Comentário

Súbito Insidioso

Duração Curso clínico

Limitada

≤ 3 meses de duração

Persistente

> 3 meses de duração

Agudo

Episódio com início súbito e duração limitada

Recorrente

Episódios repetidos separados por períodos de inatividade sem tratamento ≥ 3 meses de duração

Crônico

Uveíte persistente com recaída em menos de 3 meses após interrupção do tratamento

ATIVIDADE DA UVEÍTE O SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) também definiu a quantificação da reação inflamatória na câmara anterior, baseada na presença de células inflamatórias e nas características biomicroscópicas do humor aquoso. Esquemas de graduação de células e flare na câmara anterior, respectivamente (Tabelas IV e V). TABELA IV Esquema de graduação de células na câmara anterior – Standardization of Uveitis Nomenclature, 2005) Graduação

Células por campo*

0.5+/4+

1-5

1+/4+

6-15

2+/4+

16-25

3+/4+

26-50

4+/4+

> 50

* Utilizar pincel luminoso de 1 mm x 1 mm.

TABELA V Esquema de graduação do flare na câmara anterior – Standardization of Uveitis Nomenclature 2005 Graduação

Descrição*

Ausência

1+/4+

Discreto (mal detectável)

2+/4+

Moderado (detalhes da íris e do cristalino claros)

3+/4+

Importante (detalhes da íris e cristalino embaçados)

4+/4+

Intenso (humor aquoso fixo, coagulado, com quantidade considerável de fibrina)

* Adaptada do SUN.

O SUN também adaptou o sistema de classificação de haze vítreo do National Eye Institute. (Tabela VI e Fig. 1).

6 | Uveítes TABELA VI Classificação da turvação vítrea (haze) com oftalmoscopia binocular indireta e lente de 20D Grau

Descrição

Sem turvação evidente

Traços

Leve borramento da margem do disco óptico (DO) e reflexo retiniano ausente

1+/4+

Leve borramento do DO e dos vasos

2+/4+

Moderado borramento do DO e dos vasos

3+/4+

Grande borramento do DO e dos vasos

4+/4+

Obscurecimento do DO

Fonte: Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan CC et al. Standardization of vitreal inflammatory activity in intermediate and posterior uveítis. Ophthalmology.1985,92(4):467-471.

Fig. 1 Graduação do haze vítreo. Fonte: Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan CC et al. Standardization of vitreal inflammatory activity in intermediate and posterior uveítis. Ophthalmology, 1985;92(4):467-471

Embora o objetivo do tratamento seja o de suprimir a inflamação completamente (doença inativa), para a avaliação da conduta a curto prazo, pode ser apropriado determinar se a inflamação melhorou ou piorou (Tabela VII). TABELA VII Classificação quanto à atividade – Standardization of Uveitis Nomenclature 2005 Termo

Definição

Inativa

Grau 0 de células*

Piora da atividade

Aumento de 2 graus do nível de inflamação (p. ex., células na câmara anterior, haze vítreo) ou aumento do grau de inflamação de 3+ para 4+

Melhora da atividade

Diminuição de 2 graus do nível de inflamação (p. ex., células na câmara anterior, haze vítreo) ou diminuição para o grau 0

Remissão

Doença inativa por 3 meses ou mais após interrupção de todos os tratamentos para o olho

*Inflamação na câmara anterior.

Classificação das Uveítes | 7

Durante o SUN, concordou-se que a presença de células no corpo vítreo anterior é um fator importante na avaliação clínica do paciente com uveíte, porém não houve consenso na maneira de classificá-la.

UNI OU BILATERALIDADE Embora o paciente possa não apresentar acometimento simultâneo de ambos os olhos, a maioria das causas de uveíte acomete os dois olhos no prazo de alguns meses. Dessa maneira, a classificação de uma uveíte como unilateral (mesmo após meses ou anos de doença) é importante na formação do diagnóstico. São exemplos de uveíte com acometimento geralmente unilateral as causadas por parasitos (com algumas exceções como a toxoplasmose), a uveíte pós-cirúrgica, o uveíte secundária, o corpo estranho intraocular, a necrose retiniana aguda e a ciclite heterocrômica de Fuchs.

ETIOLOGIA De acordo com sua etiologia, as uveítes podem ser inicialmente classificadas como endógenas ou exógenas. As uveítes endógenas são aquelas provocadas por agentes provenientes de outro local do corpo ou de uma reação imune ocular, podendo ser subdivididas em uveítes não infecciosas ou infecciosas. As uveítes exógenas são secundárias a traumas cirúrgicos ou acidentais, penetrantes ou não. As síndromes mascaradas, que ocorrem quando outra condição clínica simula uma uveíte crônica, podem ser endógenas (tumores, alterações circulatórias etc.) ou exógenas (corpo estranho intraocular). Tendo em vista as múltiplas condições associadas à uveíte, os membros do Internacional Uveitis Study Group (IUSG) projetaram, em 2008, uma versão simplificada de classificação etiológica das uveítes (Tabela VIII). TABELA VIII Classificação etiológica das uveítes – International Uveitis Study Group (IUSG) Infecciosa

Bacteriana Viral Fúngica Parasitária Outras

Não infecciosa

Com associação sistêmica conhecida Sem associação sistêmica conhecida

Mascarada

Neoplásica Não neoplásica

CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA As uveítes podem ser classificadas em granulomatosas e não granulomatosas, de acordo com a natureza do processo inflamatório. A apresentação clínica dos precipitados ceráticos (PKs), que são conglomerados de células inflamatórias aderidos no endotélio corneano, pode auxiliar nessa diferenciação. Os PKs granulomatosos, também denominados mutton-fat (ou em

8 | Uveítes gordura de carneiro), são conglomerados de histiócitos epitelioides. São grandes e de aspecto acinzentado e podem estar presentes em doenças como sarcoidose, oftalmia simpática, esclerose múltipla, uveíte induzida pelo cristalino, corpo estranho intraocular, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, sífilis, tuberculose, toxoplasmose e uveítes fúngicas. Os nódulos de íris e os granulomas de coroide e disco óptico, encontrados em algumas doenças granulomatosas, são mais específicos dessas doenças que os PKs granulomatosos. É importante ressaltar, no entanto, que não é incomum que uveítes granulomatosas apresentem precipitados não granulomatosos, o que pode dificultar essa diferenciação. Os PKs não granulomatosos, finos e brancos, são formados por leucócitos granulomononucleares. São os PKs mais comuns, geralmente encontrados em processos agudos. Não são achados de grande valia na formação do diagnóstico diferencial, pois podem ser encontrados em virtualmente qualquer processo inflamatório. PA L AV R A S - C H AV E yy A classificação das uveítes é determinada pelo sítio primário da inflamação. yy A classificação anatômica divide as uveítes em anterior, intermediária, posterior e pan-uveíte (difusa). yy A classificação anatômica não é influenciada pela presença de complicações estruturais. (p. ex.,

yy yy yy

Presença de edema macular ou neurite não é suficiente para classificar uma uveíte como posterior). O termo pars planitis deve ser utilizado apenas quando houver formação de snowbank e/ou snowball na ausência de uma infecção ou doença sistêmica associada. Ou seja, trata-se de uma doença idiopática. Uma biomicroscopia detalhada é essencial para identificar e quantificar os achados inflamatórios (PK’s, células e flare na câmara anterior...). Deve-se, sempre, utilizar as tabelas de graduação do SUN para quantificar a atividade inflamatória. A uveíte é considerada inativa quando são encontradas até uma célula por campo de exame (pincel luminoso).

BIBLIOGRAFIA Deschenes J, Murray PI, Rao NA, Nussenblatt RB. International Uveitis Study Group (IUSG): clinical classification of uveitis. International Uveitis Study Group McGill University, Montreal, Canada. Ocular Immunology And Inflammation, 2008 JanFeb; 16(1):1-2. Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and Treatment of Uveitis. Pub; 2a ed. New Dehli: Jaypee Brothers Medical 2013. Garg SJ, Bogdaghi B, Nussenblatt RB, Rathinam SR, Sen HN. Uveitis – Color Atlas and Synopsis of Clinical Ophthalmology – Wills Eye Institute, Second Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkin. 2012. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol, 2005 Sep; 140(3):509-16. Kanski JJ. Oftalmologia Clínica: uma abordagem sistemática. 6a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008; p. 442. Meira DM, Rocha MLR, Oréfice F. Conceito e Classificação das Uveítes. In: Oréfice F. Uveíte Clínica e Cirúrgica. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 15-20. Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan CC et al. Standardization of vitreal inflammatory activity in intermediate and posterior uveitis. Ophthalmology, 1985;92(4):467-471. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: fundamentals and clinical practice. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2010.

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Anamnese nas Uveítes

INTRODUÇÃO Anamnese nada mais é que uma entrevista direcionada com o objetivo de relembrar todos os fatos que relacionam a doença com a pessoa doente. A história clínica, o exame oftalmológico e os exames complementares são três etapas importantes na avaliação do paciente com uveíte. Anamnese bem feita associada a um exame clínico detalhado aumenta as chances do oftalmologista de chegar ao diagnóstico correto com um menor número de exames complementares solicitados. O diagnóstico engloba a coleta de dados através da anamnese e a análise dos achados clínicos. Paciente com diagnóstico de uveíte, deve sempre ser questionado a respeito de doenças sistêmicas, pois estas estão muitas vezes relacionadas.

ETAPAS DA ANAMNESE Idade, sexo e raça O nome completo do paciente deve ser escrito para fins de registro. A idade, segundo a maioria dos autores, é um dos fatores mais importantes na elaboração do diagnóstico diferencial. A Tabela I mostra as principais doenças que causam uveítes e em que idade elas ocorrem com mais frequência. Observa-se diferença na prevalência de algumas uveítes de acordo com o sexo. Alguns tipos de uveíte acometem principalmente o sexo feminino (p. ex., artrite idiopática juvenil, sarcoidose), sendo outros mais frequentes no sexo masculino (p. ex., espondilite anquilosante, síndrome de Reiter e doença de Behçet). Oftalmia simpática e endoftalmites fúngicas também são mais frequentes em homens por serem mais expostos aos traumas perfurantes. Determinadas uveítes têm predileção por raça, como, por exemplo, doença de Behçet e síndrome de 9

10 | Uveítes

Vogt-Koyanagi-Harada são mais comuns em orientais, enquanto a síndrome de Reiter e outras artrites relacionadas com o HLAB27 são mais prevalentes em brancos. Já a sarcoidose predomina em pacientes negros. TABELA I Idade e considerações diagnósticas Idade

Considerações diagnósticas

< 5 anos

Artrite idiopática juvenil, toxocaríase, síndrome de Kawasaki, neurorretinite pós-viral, leucemia, retinoblastoma, xantogranuloma juvenil

5 a 15 anos

Artrite idiopática juvenil, toxocaríase, uveíte intermediária, neurorretinite pós-viral, DUSN, sarcoidose, leucemia

16 a 25 anos

Uveíte intermediária, espondilite anquilosante, uveíte anterior idiopática, toxoplasmose, sarcoidose, necrose retiniana aguda, DUSN, doença de Behçet

25 a 45 anos

Espondilite anquilosante, uveíte anterior idiopática, ciclite heterocrômica de Fuchs, uveíte intermediária idiopática, toxoplasmose, sarcoidose, doença de Behçet, vasculite retiniana idiopática, síndrome dos pontos brancos, síndrome de Vogt-Koyanagy-Harada, AIDS, sífilis, coroidite serpiginosa, esclerose múltipla

45 a 65 anos

Coriorretinopatia de Birdshot, uveíte anterior idiopática, uveíte intermediária idiopática, vasculite retiniana idiopática, doença de Behçet, coroidite serpiginosa, necrose retiniana aguda

> 65 anos

Uveíte anterior idiopática, uveíte intermediária idiopática, vasculite retiniana idiopática, coroidite serpiginosa, síndrome mascarada

Aspectos geográficos A residência e procedência devem ser investigadas, pois existem zonas endêmicas de certas doenças. Por exemplo, a histoplasmose é comum nas regiões rochosas dos EUA, Europa, Austrália. A oncocercíase ocorre em especial na África. A paracoccidioidomicose é mais comum nas Américas. No Brasil a Região Sul é o local de maior frequência de toxoplasmose.

Ocupação e profissão Ocupação e profissão: relaciona exposição do paciente a situações propícias à aquisição de certas doenças. Por exemplo, trabalhadores em minas de ouro e carvão, em rede de esgoto têm maior risco de adquirir leptospirose. Fazendeiros e veterinários estão mais expostos à brucelose que a população em geral. Histoplasmose deve ser suspeitada em exploradores de cavernas.

QUEIXA PRINCIPAL A queixa principal e sua duração devem ser registradas em poucas palavras, repetindo, se possível, as expressões utilizadas pelo paciente. Consideração deve ser feita quanto à associação a dor, hiperemia, fotofobia, diminuição da acuidade visual e opacidades flutuantes no campo visual.

Anamnese nas Uveítes | 11

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL A história deve ser captada e transcrita seguindo o roteiro a seguir: Época e modo do início da doença (súbito ou insidioso). Evolução da doença. Lateralidade dos sintomas. Intensidade dos sintomas. Ocorrência de outros sintomas. Fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes. Coincidência com sintomas sistêmicos. Tratamentos efetuados e seus resultados. Queixas atuais. Podemos correlacionar os sinais e sintomas apresentados com a localização, o tipo da inflamação e a gravidade, como é mostrado a seguir: Uveíte anterior aguda: apresenta-se com sintomas intensos, de início rápido, mas que geralmente acomete pouco a visão. O paciente queixa-se de dor ocular intensa, que se irradia por toda a área de distribuição do V nervo craniano. A dor e a fotofobia são resultantes do espasmo ciliar. Os pacientes podem referir lacrimejamento e edema palpebral, que são resultantes da própria inflamação ou devido ao traumatismo provocado pelo paciente ao coçar os olhos. Uveíte anterior crônica: a queixa predominante é a diminuição gradual da acuidade visual. Frequentemente, em crianças a inflamação só é detectada quando há aparecimento de complicações, como ceratopatia em faixa ou catarata. Os pacientes também podem se queixar da mudança de coloração de um dos olhos (ciclite heterocrômica de Fuchs) ou de irregularidade pupilar (devido à sinequias posteriores). Uveítes intermediárias: há queixa de baixa acuidade visual (devido à vitreíte ou edema cistoide de mácula), percepção de moscas volantes (miiodopsia) e de imagens distorcidas (metamorfopsia), geralmente em ambos os olhos. Uveítes posteriores: a queixa principal é o embaçamento da visão associado a opacidades flutuantes decorrentes da turvação do corpo vítreo. Metamorfopsia pode ocorrer quando há comprometimento da mácula. Quando o segmento anterior for acometido o paciente referirá dor, fotofobia, lacrimejamento ou hiperemia conjuntival.

ANTECEDENTES PESSOAIS Devemos pesquisar doenças que possam originar ou estar associadas à inflamação (p. ex., tuberculose, hanseníase, sífilis e outras DSTs, doenças reumatológicas, cutâneas, tumor ou câncer etc.). História de infecção congênita (TORCHS – toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples, sífilis) deve ser lembrada, principalmente em crianças. Avaliação do uso concomitante de fármacos (corticosteroides, imunossupressores), cateterismo e transplante de órgãos também devem ser investigados já que existem uveítes causadas por agentes oportunistas (fungos, CMV). O paciente também deve ser indagado quanto à história de trauma, cirurgia e alergias. A alergia a derivados da sulfa é frequente (Fig. 1).

12 | Uveítes

Fig. 1 Reação alérgica a sulfadiazina.

ANTECEDENTES FAMILIARES Na história familiar, é relevante a pesquisa de tuberculose, hanseníase, sífilis congênita, infecção congênita pelo HIV, toxoplasmose congênita (tétrade de Sabin com microcefalia, calcificações intracranianas, retardo mental e retinocoroidite), doenças associadas ao HLA-B27 (espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrites enteropáticas e espondiloartropatias juvenis).

HISTÓRIA SOCIAL OU HÁBITOS DE VIDA Questionar o paciente sobre a ingestão de carne crua ou malcozida e de água não tratada é importante quando se considera o diagnóstico de toxoplasmose. Em algumas partes da Europa Ocidental e Brasil, onde essa prática é comum, encontram-se anticorpos antitoxoplasma em grande parte da população. Contato com animais, como gatos, nos casos de toxoplasmose e doença da arranhadura do gato, e cães (principalmente filhotes não vermifugados) no caso de toxocaríase, é igualmente importante. O contato com materiais que possam estar contaminados com fezes desses animais também deve ser investigado. É importante saber se o paciente faz uso endovenoso de drogas, devido ao risco aumentado de adquirir doenças como AIDS, infecção pelo HTLV e candidíase ocular através de injeções com agulhas e seringas mal-esterilizadas. Os vícios (alcoolismo, drogas), a desnutrição e condições precárias de saneamento favorecem a transmissão de doenças como tuberculose, hanseníase e infectoparasitárias no geral. Os pacientes também devem ser interrogados quanto à atividade sexual. Atualmente, a transmissão heterossexual do HIV vem aumentando, mudando o conceito de grupo de risco para comportamento de risco, que inclui a promiscuidade e o uso de drogas endovenosas.

Anamnese nas Uveítes | 13

As taxas de transmissão da sífilis aumentaram no decorrer da última década. É necessário direcionar esforços para a prevenção, diagnóstico e tratamento dessa reemergente doença sexualmente transmissível. Indivíduos do sexo masculino que mantêm relações homossexuais são particularmente afetados, entretanto, aumentos nas taxas de infecção também foram encontrados em mulheres, bem como em todas as faixas etárias e etnias.

INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS O interrogatório pode ser feito pelo próprio médico ou por meio de um questionário com perguntas simples, de fácil entendimento pelo paciente. O roteiro da Francis I Proctor Foundation (São Francisco – EUA), modificado e adaptado ao nosso meio, pode ser utilizado (ver item 1 da literatura sugerida). PA L AV R A S - C H AV E yy Anamnese bem feita associada a um exame clínico detalhado aumenta as chances de o oftalmo-

yy yy yy yy yy yy

logista chegar ao diagnóstico correto com um menor número de exames complementares solicitados. A idade, segundo a maioria dos autores, é um dos fatores mais importantes na elaboração do diagnóstico diferencial. Podemos correlacionar os sinais e sintomas apresentados com a localização, o tipo da inflamação e a gravidade. Uveíte anterior aguda: apresenta-se com sintomas intensos, de início rápido, mas que geralmente acometem pouco a acuidade visual. Uveíte anterior crônica: a queixa predominante é a diminuição gradual da acuidade visual. Uveítes intermediárias: o paciente queixa-se de baixa da acuidade visual (devido à vitreíte ou edema cistoide de mácula) e geralmente em ambos os olhos. Uveítes posteriores/difusa: a queixa principal é o embaçamento da visão associado a opacidades flutuantes decorrentes da turvação do corpo vítreo. Metamorfopsia pode ocorrer quando há comprometimento da mácula.

BIBLIOGRAFIA Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and Treatment of Uveitis. Pub; 2a ed. New Dehli: Jaypee Brothers Medical 2013. Herbort CP. Appraisal, Work-Up and Diagnosis of Anterior Uveitis: A Practical Approach Middle East Afr J Ophthalmol., 2009 Oct-Dec; 16(4): 159–167. Mattei PL, Beachkofsky TM, Gilson RT, Wisco OJ. Syphilis: a reemerging infection. Am Fam Physician, 2012 Sep 1;86(5): 433-40. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: fundamentals and clinical practice. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2010. Rocha MLR, Barboza AL, Oréfice F. Anamnese em Uveítes. In: Oréfice F. Uveíte Clínica e Cirúrgica. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 21-8. Vasconcelos-Santos DV. Ocular manifestations of systemic disease: toxoplasmosis. Curr Opin Ophthalmol., 2012 Nov;23(6):543-50. Brézin AP. Semiology and classification of uveitis. Rev Prat., 1999 Nov 15;49(18):1982 8.

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Sinais e Sintomas nas Uveítes

INTRODUÇÃO A uveíte pode estar ligada a uma doença sistêmica ou representar uma entidade isoladamente. A identificação da etiologia da uveíte é baseada na análise de achados oftalmológicos e em manifestações extraoculares existentes. Anamnese e exames clínicos bem feitos são obrigatórios em pacientes portadores de uveíte.

SINTOMAS OCULARES Dor: ocorre frequentemente na fase aguda das iridociclites associadas a uveítes anteriores, posteriores ou difusas. Geralmente é secundária ao espasmo ciliar. O corpo ciliar é inervado pelo nervo trigêmeo, portanto, a dor pode irradiar por toda área de distribuição deste nervo. Fotofobia: ou dor causada pela exposição à luz, deve ser diferenciada do ofuscamento (desconforto provocado pela luz). A fotofobia ocorre na ceratite, irite e iridociclite. Surge em consequência do espasmo ciliar. O lacrimejamento surge como resultado da irritação do nervo trigêmeo. Embaçamento da Visão: pode ser provocado por turvação dos meios (córnea, humor aquoso, cristalino e corpo vítreo) ou por alterações da retina ou do nervo óptico. São frequentes as queixas de escotomas positivos associados a floaters (opacidades), células e haze no corpo vítreo.

SINTOMAS SISTÊMICOS ASSOCIADOS Alguns desses sinais e sintomas especialmente úteis na construção do diagnóstico diferencial das uveítes são enumerados na Tabela I. 15

16 | Uveítes TABELA I Sinais e sintomas sistêmicos nas uveítes Sinal e sintoma

Diagnóstico possível

Cefaleia

Sarcoidose, SVKH, neurites ópticas

Surdez neurossensorial

SVKH, sarcoidose, síndrome de Cogan

Parestesia, fraqueza

Esclerose múltipla, doença de Behçet

Psicose

SVKH, sarcoidose, lúpus

Vitiligo, poliose, alopecia

SVKH, oftalmia simpática

Eritema nodoso

Doença de Behçet, sarcoidose

Rash cutâneo

Doença de Behçet, sarcoidose, exantema viral, sífilis, herpes-zóster, artrite psoriásica, artrite reativa, doença de Lyme

Úlcera oral

Doença de Behçet, doença inflamatória intestinal, artrite reativa

Úlcera/lesão genital

Doença de Behçet, artrite reativa, DST

Envolvimento da glândula salivar ou da lacrimal

Sarcoidose, linfoma, artrite reumatoide, lúpus

Sinusite

Granulomatose de Wegener

Artrite

Doença de Behçet, artrite reativa, sarcoidose, artrite idiopática juvenil, doença de Lyme, granulomatose de Wegener, lúpus, outras colagenoses

Sacroileíte

Espondilite anquilosante, artrite reativa, doença inflamatória intestinal

ACUIDADE VISUAL A acuidade visual, nas uveítes, pode encontrar-se comprometida por alterações da córnea, câmara anterior, cristalino, corpo vítreo, retina e nervo óptico. Sua medida é de suma importância no acompanhamento da evolução e do tratamento. A tabela de Snellen nem sempre é útil nesses casos por ser pouco precisa quando a acuidade visual é menor que 20/100, situação comum nas uveítes. Recomenda-se, nesses casos, o uso da tabela do ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study), que apresenta optótipos intermediários. Nos casos de visão subnormal, a precisão desse teste pode ser aumentada realizando-se o exame a distância menor que os 4 m convencionais, com as devidas correções. A tabela ETDRS utiliza escala logMAR (logMAR = –log10) que apresenta equivalência com os valores da tabela de Snellen (Tabela II). Outros testes podem ser utilizados para detectar alterações da função visual, tais como sensibilidade ao contraste, interferometria e medida da acuidade visual potencial (PAM).

ANEXOS OCULARES Alterações das pálpebras: em certas formas de uveítes anteriores, especialmente nas agudas e graves (geralmente unilaterais) de iridociclites não granulomatosas, pode ocorrer ptose da pálpebra superior, que desaparece com o abrandamento do quadro. Na síndrome de Vogt- Koyanagi-Harada, oftalmia simpática e hanseníase podem ser observadas áreas de despigmentação das pálpebras como vitiligo.

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TABELA II Relação de equivalência de AV entre as escalas mais utilizadas Snellen (pés)

Snellen (decimal)

LogMAR

20/20

1,0

0,0

20/25

0,8

0,1

20/32

0,625

0,2

20/40

0,5

0,3

20/50

0,4

20/63

0,31

0,5

20/80

0,25

0,6

20/100

0,20

0,7

20/125

0,16

0,8

20/160

0,125

0,9

20/200

0,1

1,0

Alterações dos cílios: nas síndromes uveomeníngeas (oftalmia sinpática, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada e uveítes ligadas ao cristalino), pode ocorrer uma despigmentação dos cílios e supercílios, denominada poliose (Fig. 1).

PRESSÃO INTRAOCULAR As iridociclites ocasionalmente podem levar a uma moderada hipotonia intraocular, embora, às vezes, ocorram quedas maiores que devem ser observadas com o mesmo cuidado dedicado a hipertensão ocular. Essa hipotensão resulta da infiltração do corpo ciliar por células inflamatórias, com redução da secreção de humor aquoso. Frequentemente a pressão intraocular está elevada em consequência de inflamação na área da malha trabécula ou de bloqueio do seio camerular por células ou resíduos inflamatórios. A hipertensão ocular também pode ser provocada por sinequias anteriores periféricas, cicatrização do trabeculado e edema do corpo ciliar com bloqueio pupilar subsequente. Muitas vezes, a hipertensão ocular pode ser causada pelo uso de corticosteroides, ocorrendo logo após o início da terapia ou mesmo mais tardiamente.

BIOMICROSCOPIA DA CONJUNTIVA Congestão ocular: pode-se apresentar como uma hiperemia restrita à região perilímbica (injeção ciliar), de cor violácea, ou como uma hiperemia conjuntival difusa, de tonalidade mais avermelhada (Fig. 2). O uso da fenilefrina tópica ajuda na diferenciação, pois tende a diminuir a hiperemia conjuntival, mas não totalmente a hiperemia ciliar profunda.

Fig. 1 Vitiligo e poliose em paciente com Vogt-KoyanagiHarada.

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Fig. 2 Hiperemia perilímbica.

Outras alterações conjuntivais: Artrite reativa (síndrome de Reiter): conjuntivite mucopurulenta. Doença de Kawasaki, herpes: conjuntivite folicular. Sarcoma de Kaposi: lesões nodulares ou difusas vermelho-azuladas, principalmente no fórnice inferior. Sarcoidose: granulomas conjuntivais. Hanseníase: nódulos subconjuntivais, principalmente limbares, no temporal.

BIOMICROSCOPIA DA CÓRNEA Edema: resulta principalmente do aumento da pressão intraocular e do desequilíbrio do complexo endotélio-estromal. O aumento da pressão intraocular leva a um edema difuso da córnea, enquanto o desequilíbrio do complexo endotélio-parenquimatoso pode levar a um edema difuso ou setorial. Na presença de edema setorial inferior, observam-se, geralmente, precipitados ceráticos do tipo mutton-fat. Nesses casos, pode haver um aumento de espessura total da córnea e microbolhas subepiteliais. Dobras de Descemet: são vistas à biomicroscopia como duas linhas brilhantes, geralmente tortuosas, separadas por um espaço escuro. Ocorrem na presença de hipotensão ocular. Precipitados ceráticos (PKs): são grumos de células inflamatórias depositadas no endotélio corneano a partir do humor aquoso. Sua formação pode ser favorecida por alterações do endotélio. Os PKs são geralmente encontrados na porção inferior da córnea, em uma formação vertical (linha de Turk) ou em uma formação triangular de base inferior (triângulo de Arlt – Fig. 3). A localização inferior dos PKs resulta da corrente de convecção do humor aquoso na câmara anterior, que sobe ao longo da íris quente e desce ao longo da córnea fria. Os precipitados pequenos tipo branco (Fig. 4) são formados por linfócitos, plasmócitos e, em alguns casos, por eosinófilos. Geralmente mantêm um aspecto morfológico constante ao longo da evolução da doença, sem apresentar coalescência e fagocitose de pigmentos. Localizam-se preferencialmente na

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metade inferior da córnea e caracterizam as iridociclites não granulomatosas. PKs grandes, semelhantes a pequenas gotas de cera, são chamados de gordurosos ou mutton-fat (Fig. 5) e geralmente representam agregados de histiócitos epitelioides. São característicos das iridociclites granulomatosas. Têm cerca de 1 mm de diâmetro e tendência a coalescer. Podem assumir tamanhos variados e mesmo se pigmentar. Embora muitos PKs possam desaparecer sem deixar sequelas, pode ocorrer uma descompensação transitória da córnea. O endotélio pode apresentar aspecto semelhante a gutatta (pseudogutatta), geralmente devido ao edema das células endoteliais, podendo ocorrer lesão permanente, com opacificação do endotélio e vascularização da córnea.

Fig. 3 Triângulo de Arlt.

Fig. 4 Precipitados ceráticos brancos.

Fig. 5 Precipitados ceráticos mutton-fat.

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Fig. 6 Ceratopatia em faixa em paciente com artrite idiopática juvenil (pauciarticular).

Os depósitos de fibrina, que podem ocorrer isoladamente ou associados aos PKs, são frequentes na fase inicial dos processos inflamatórios uveais. Caracterizam-se por finos depósitos de diferentes formas, geralmente disseminados pelo endotélio ou preferencialmente na metade inferior da córnea. Depósitos reticulares de fibrina associados a PKs estrelados de cor branca são achados típicos da ciclite heterocrômica de Fuchs. Ceratopatia em faixa: as iridociclites crônicas de longa duração, especialmente em crianças, podem levar à ceratopatia em faixa (Fig. 6), caracterizada pelo depósito de cálcio na membrana de Bowman e lamelas superficiais do estroma. Inicia-se geralmente nas extremidades horizontais da córnea, deixando livre uma pequena área na periferia. Ceratites: a córnea pode apresentar alterações, específicas ou não, associadas à inflamação uveal. Estas podem ser primárias ou secundárias à inflamação uveal. Tuberculose, hanse níase, sífilis e vírus da família herpes podem também levar a ceratites. Endoteliopatia autoimune (linha de Khodadoust): o aspecto biomicroscópico é semelhante à linha de rejeição endotelial migratória observada nas reações de rejeição a transplantes de córnea. Pode ocorrer na uveíte intermediária (linha de Khodadoust e Oréfice). Apresenta-se como área linear de destruição das células endoteliais na periferia da córnea, com edema estromal adjacente e discreta reação de câmara anterior. Na porção não edemaciada da córnea podem ser observados finos PKs, também dispostos linearmente. Responde bem ao uso de corticosteroide, caso este seja introduzido precocemente.

BIOMICROSCOPIA DA CÂMARA ANTERIOR Flare: a presença de exsudato proteico ou transudato interfere na passagem da luz, causando o flare (efeito Tyndall). Para quantificá-lo, a lâmpada de fenda deve ser regulada em intensidade máxima, com fenda de 1x1 mm, com luz em ângulo oblíquo. O flare não é parâmetro fidedigno de atividade inflamatória. Em uma iridociclite crônica inativa, geralmente persiste um flare de até 3+/4+, devido à rotura da barreira hematoaquosa. Este flare pode não pode ser revertido com medicação. Nas formas mais exuberantes de iridociclites agudas não granulomatosas, a grande quantidade de proteínas no humor aquoso pode levar a sua coagulação, dando-lhe um aspecto gelatinoso, que classificamos como 4+/4+. A coagulação do humor

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aquoso pode ser observada na espondilite anquilosante, iridociclites não granulomatosas associadas ou não ao HLA-B27, e também na iridociclite aguda na hanseníase. Humor aquoso celular: as células no humor aquoso indicam geralmente atividade inflamatória na íris e corpo ciliar. As células predominantes são linfócitos e macrófagos. As células maiores geralmente representam macrófagos ou grumos de linfócitos, enquanto as células menores podem ser linfócitos isolados. Os leucócitos polimorfonucleares são vistos predominantemente nas uveítes com hipópio. As células inflamatórias são brancas e devem ser distinguidas de células pigmentadas que podem não indicar inflamação. Células pigmentadas podem ser células da úvea, macrófagos contendo melanina ou hemácias, ou mesmo pigmento livre. A técnica de exame é a mesma destinada ao flare (Fig. 7). Se as células não apresentarem movimento há indicação de quantidade maciça de fibrina no humor aquoso. Alguns pacientes com iridociclite crônica inativa podem permanecer com até 1+/4+ de células, sem que isso indique atividade inflamatória. Em alguns casos de uveíte de longa duração pode ser impossível eliminar a atividade celular. O humor aquoso celular pode ser formado por fragmentos do cristalino (catarata hipermadura ou trauma cristaliano), hemácias (humor aquoso hemático) ou pigmentos irianos (humor aquoso pigmentário). Este último é observado nos processos inflamatórios da úvea, de modo geral, ou na ausência de inflamação em indivíduos com alta miopia ou idosos, após midríase medicamentosa. Hipópio: é uma coleção brancacenta, localizada inferiormente na câmara anterior, resultante do aumento exagerado da permeabilidade da barreira hematoaquosa. Pode ser infeccioso, não infeccioso e tumoral. O infeccioso está geralmente presente nas endoftalmites infecciosas. O não infeccioso é o mais frequentemente observado, caracterizado pela ausência de elementos bacterianos ou fúngicos, sendo formado por leucócitos polimorfonucleares, linfócitos, plasmócitos, macrófagos e fibrina. É encontrado nas uveítes endógenas como doença de Behçet, iridociclite serosa aguda inespecífica, artrite reativa, hanseníase e nas uveítes

Fig. 7 Células e flare na câmara anterior.

22 | Uveítes induzidas pelo cristalino. O hipópio tumoral (pseudo-hipópio), caracteristicamente, apresenta baixa mobilidade e irregularidade no nível superior. É frequente no retinoblastoma, leucemias e metástases. Hifema: designa uma coleção de sangue depositada na porção inferior da câmara anterior, podendo, em alguns casos, preenchê-la completamente. A maioria dos casos é decorrente de trauma, entretanto, pode ocorrer na infecção gonocócica e na uveíte herpética.

BIOMICROSCOPIA DA ÍRIS Tumefação: nas fases agudas das iridociclites pode ocorrer aumento da espessura iriana. Hiperemia ou congestão vascular: nas uveítes anteriores agudas os vasos radiais do estroma iriano tornam-se mais visíveis, principalmente na íris de cor clara. Esses vasos desaparecem com a melhora do quadro. Atrofia e despigmentação: podem ocorrer nas uveítes anteriores de modo setorial ou difuso, como exemplo as uveítes associadas ao herpes simples ou zóster (Fig. 8). Na ciclite heterocrômica de Fuchs, ocorre alteração do epitélio pigmentar da íris, com despigmentação difusa da mesma. Atrofia iriana pode também ocorrer na hanseníase, nos traumas oculares e na isquemia aguda inflamatória após cirurgias oculares (catarata, descolamento de retina, estrabismo). Nódulos irianos: temos a oportunidade de encontrar formações nodulares na íris que podem representar sinais de determinadas doenças como também sinais inflamatórios e, em alguns casos, simplesmente presentes na íris de um indivíduo normal (mais evidentes e frequentes em íris de cor clara). Nódulos irianos verdadeiros: podem ser epiteliais ou mesodérmicos. Nódulos epiteliais: são globosos, formando saliência na câmara anterior e às vezes na câmara posterior, levando, em alguns casos, à formação de sinequias posteriores. Mitologicamente, consistem em aglomerados de células da camada epitelial da íris, apresentando, com evolução do processo, infiltração linfocitária. Estes nódulos deixam caracteristicamente, ao desaparecer, atrofia da íris.

Fig. 8 Atrofia setorial da íris.

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Nódulos mesodérmicos: são formações de aspecto bizarro, de coloração branco-amarelada, variando com a fase evolutiva da doença; deixam áreas atróficas no estroma iriano. São encontrados nas iridociclites granulomatosas graves (p. ex., síndromes uveomeníngeas). São divididos em específicos, metastáticos e especiais. Nódulos específicos: são encontrados na tuberculose, doença de Hansen, sarcoidose, sífilis e lúpus eritematoso sistêmico. Nódulos metastáticos: oriundam de tumores do aparelho digestivo, da mama e do pulmão. Nódulos especiais: são encontrados nas facomatoses e são do tipo congênito. Pápulas (nódulos efêmeros): são eflorescências infiltrativas e não destrutivas que se localizam na superfície da íris, consistindo em depósitos exsudativos derivados do tecido iriano infiltrado. Nódulos de Busacca (ou pápulas floconosas): são nódulos efêmeros do estroma que se apresentam como pequenas massas brancas, semelhantes a pequenos flocos-de neve, se espalhando pela superfície da íris. Têm vida curta e raramente deixam sequelas (Fig. 9). Nódulos de Koeppe: são nódulos efêmeros do epitélio, acometendo a margem pupilar da íris. São em tudo semelhantes aos de Busacca (exceto por sua localização), e não levam à formação de sinequias posteriores (Fig. 10). Pérolas: são lesões diminutas, em forma de grãos brancos, disseminadas por toda a íris, mas localizando-se preferentemente nas criptas e pseudocriptas irianas. São patognomônicas da doença de Hansen. Correspondem histologicamente a acúmulo de bacilos ou material dos mesmos.

Fig. 9 Nódulos de Busacca.

Fig. 10 Nódulos de Koeppe.

24 | Uveítes Manchas (nódulos) de Brushfield: são pequenos pontos brancos discretamente elevados e dispostos de forma anelar presentes na periferia da íris. São compostos por uma agregação de um elemento normal da íris (tecido conjuntivo). Estes pontos são normais em crianças (20%), sendo mais frequentes na síndrome de Down (85%). Nódulos de Lisch: são hamartomas (um tipo de tumor benigno) que afetam a íris. Estes nódulos são tipicamente encontrados na neurofibromatose tipo 1, mas também são encontrados em até 94% dos pacientes acima de 60 anos de idade sem doença associada. Apresentam uma coloração amarelada a acastanhada e não afetam a visão. Receberam o nome em homenagem ao oftalmologista austríaco Karl Lisch (1907-1999), que publicou um artigo sobre os nódulos em 1937. Nódulos de Wolfflin: são moitas brancas de tecido conectivo localizadas na periferia da íris. São encontradas em olhos normais, predominantemente em íris azuis. Sinequias: toda vez que a íris se inflama, possibilita a formação de exsudatos que funcionam como veículo de adesão entre a íris e a cristaloide anterior, córnea, trabécula escleral e, nas afacias, com a membrana hialoide anterior, com a cápsula do cristalino e com a face anterior da lente intraocular. Sinequias posteriores: são aquelas em que há a união da face posterior da íris com a cristaloide anterior e, nos casos de afacia, com a membrana hialoide anterior, com a cápsula posterior do cristalino e com a face anterior das lentes intraoculares. As sinequias posteriores se classificam conforme a Fig. 11: A. Sinequia marginal da camada epitelial: a camada epitelial se adere a cristaloide sobre uma pequena área na proximidade da margem pupilar.

Figs. 11 (A–F) Desenho esquemático mostrando os tipos de sinequias posteriores. A. Sinequia marginal da camada epitelial. B. Sinequia da camada estromal. C. Sinequia total. D. Sinequia por enrolamento da margem pupilar. E. Sínfise iridoclristaliniana parcial. F. Sínfise iridocristaliniana total (Busacca).

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B. Sinequia da camada estromal: uma faixa de tecido de organização conecta a camada estromal a cristaloide, passando em ponte sobre o liseré pigmentado. C. Sinequia total da margem: toda a margem pupilar e circundada por massa e exsudato, unindo cristaloide às camadas ectodérmica e estromal. D. Sinequia por enrolamento da margem pupilar: a margem pupilar está fixa em midríase; devido a contração da pupila, o tecido estromal forma um novo rebordo pupilar, que pode se aderir, por sua vez, a cristaloide. E. Sínfise iridocristaliniana parcial: a face posterior da íris se adere a cristaloide em uma grande área, mas não ao nível da periferia do cristalino e da zônula. F. Sínfise iridocristaliniana total: a face posterior da íris está toda aderida a superfície anterior da cristaloide. Estes tipos de adesões traduzem graus diferentes de gravidades da inflamação iriana. Entre as sinequias posteriores, as mais graves são as sínfises, pois, nestes casos, existe grande área de aderência, e são encontradas nas iridociclites granulomatosas graves, como na síndrome uveomeníngea e sarcoidose. Existem uveítes que apresentam um processo inflamatório frio, como é o caso da iridociclite não granulomatosa de algumas viroses, leptospirose, da doença de Kawasaki e da ciclite heterocrômica de Fuchs, em que a íris, mesmo estando alojada no processo inflamatório, não tem a capacidade de produção de exsudatos e, com isso, não gera sinequias frequentemente. Nas formas graves das iridociclites granulomatosas e nas iridociclites não granulomatosas de aspecto insidioso e crônico, isto é, de longa duração em atividades, como, por exemplo, na artrite reumatoide juvenil e adulta, e mesmo nas formas inespecíficas das crianças tem-se a formação de uma aderência da parte pupilar da íris, em seus 360°, com a cristaloide anterior do cristalino, formando seclusão pupilar. Com isso há o bloqueio da passagem do humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior, levando a formação da “íris em tomate”, diminuindo assim a profundidade da câmara anterior. Neste estágio, às vezes se forma um tecido de organização que é produto da exsudação da íris. Este tecido pode preencher a área pupilar, dificultando a observação do cristalino, sendo às vezes envolvido por neovasos. Esta seclusão pupilar, com este tecido de organização, recebe o nome de oclusão pupilar. Sinequias anteriores: quando o contato é estabelecido entre a face anterior da íris e a face posterior da córnea, recebe o nome de sinequia anterior. Quando atinge o seio camerular, é chamado de goniossinequia. A gênese destas sinequias é a mesma que ocorre na formação das sinequias posteriores. É necessário que haja um contato entre os dois planos da sinequia e que haja formação de exsudato que irá unir estes dois planos: portanto, estes elementos são indispensáveis para que haja a formação das sinequias. As sinequias anteriores se classificam de acordo com a área de extensão em (Figs. 12): A. Sinequia anterior simples: aderência da íris a uma lesão da face posterior da córnea. B. Sinequia anterior periférica: a parte periférica da superfície iriana se adere à face posterior da córnea, mas deixa livre o seio camerular. C. Goniossinequia: na região do seio camerular, a íris se adere à face posterior do trabeculado, diretamente ou através de exsudatos. D. Goniossinequia corneana: a parte periférica da íris se adere à periferia da superfície cor neana e ao trabéculo escleral.

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Figs. 12 (A–D) Desenho esquemático mostrando os tipos de sinequias anteriores. A. Sinequia anterior símples. B. Sinequia anterior periférica. C. Goniossinequia. D. Goniossinequia corneana. (Busacca)

De acordo com a extensão da sinequia anterior periférica e da goniossinequia, pode-se ter um bloqueio da passagem do humor aquoso da câmara anterior para o trabeculado e, com isso, uma hipertensão intraocular; daí a importância, na propedêutica da uveíte com hipertensão intraocular, do estudo gonioscópico. Goniossinequias: representa a adesão entre a raiz e a parede externa do seio camerular. A goniossinequia é formada somente em face de um processo inflamatório uveal, pois este produz exsudato que se interpõe entre as paredes interna e externa do seio camerular. As goniossinequias podem ser, de maneira geral, de dois tipos: colunar e coalescente. A colunar caracteriza-se por deixar espaço livre, entre elas e o seio, enquanto a coalescente tem uma aderência total das paredes externa e interna do seio camerular. Membranas pupilares: podem ser observadas membranas ou traves membranosas, ocluindo parcial ou totalmente o orifício pupilar. Deve-se fazer a distinção entre as membranas de natureza congênita e inflamatória. Embora seja muito comum o encontro de resquícios da membrana pupilar congênita em indivíduos normais, a persistência anormal dessa membrana, especialmente com assimetria entre os dois olhos, pode ocorrer em casos de toxoplasmose congênita, rubéola, citomegalovirose e herpes simples. Nas uveítes anteriores não granulomatosas de evolução crônica, pode ocorrer a formação de membrana de crescimento lento ocupando toda a área pupilar. Estas podem ser observadas nas síndromes associadas ao HLA-B27 e nos casos frequentes de processos inflamatórios após implante de lente intraocular. Neovasos: podem ocorrer em uveítes de longa duração, podendo levar à formação de sinequias. Deve-se distingui-los dos vasos normais congestos das irites crônicas. Ambos podem extravasar à angiofluoresceinografia e tornar-se não mais visíveis com a terapia anti-inflamatória. Os neovasos seguem um padrão de ramificação aleatória e os vasos irianos normais apresentam orientação radial. Corpúsculos de Russell: representam pequenas manchas brilhantes na superfície da íris que ocorrem nas irites crônicas. São plasmócitos modificados, com depósitos eosinofílicos no citoplasma que podem apresentar-se como grumos.

BIOMICROSCOPIA DA PUPILA A miose ocorre tipicamente com a irite, secundária à liberação de prostaglandinas, mas pode ocorrer com inflamações em outros locais do olho em que ocorra irritação das terminações do nervo trigêmeo. Uma pupila miótica com injeção ciliar é sugestiva de uveíte. Na conjuntivite, a pupila não se altera e no glaucoma agudo a pupila encontra-se dilatada.

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BIOMICROSCOPIA DO SEIO (ÂNGULO) CAMERULAR De modo geral, o seio camerular não apresenta alterações nas uveítes. Exceto em algumas situações, como, por exemplo, nas iridociclites de longa duração em que pode haver a formação de goniossinequias e consequentemente levam ao glaucoma. Na sarcoidose é comum o achado de precipitados granulomatosos nesta região.

BIOMICROSCOPIA DO CRISTALINO Chamamos de catarata qualquer opacidade do cristalino ou de sua cápsula. Podem ser congênitas ou adquiridas. As iridociclites crônicas ou agudas recorrentes provocam alterações metabólicas que podem causar catarata, inicialmente cortical e subcapsular posterior, que, em fases mais tardias, pode evoluir para a opacidade total. O uso de corticosteroides atua como agravante deste processo. A catarata é, na maioria das vezes, acompanhada de sinequias posteriores. Depósitos de fibrina: podem se formar, de forma variada, na cristaloide anterior, podendo ser indicador de atividade da uveíte. Depósitos de pigmentos: representam sequelas de sinequias posteriores. Formações leitosas: são semelhantes às observadas no glaucoma agudo, nas uveítes associadas à hipertensão ocular grave, após a normalização da pressão intraocular.

BIOMICROSCOPIA DO CORPO VÍTREO As alterações do corpo vítreo refletem o grau e, até certo ponto, a localização e o caráter da inflamação do trato uveal. Na presença de inflamação, o vítreo pode ser invadido por células inflamatórias, hemácias, proteínas e outras células, causando grau variável de opacificação. O exame biomicroscópico do vítreo é mais difícil que o da câmara anterior, pois além de o corpo vítreo ocupar um volume maior que o humor aquoso, essas alterações podem ser localizadas. Vitreíte idiopática: infiltração celular e exsudação proteica no corpo vítreo, na ausência de uma causa reconhecida. O diagnóstico é de exclusão, devendo-se ter especial cuidado no diferencial com linfomas intraoculares, endoftalmites metastáticas e infecção fúngica. É uma entidade rara, geralmente bilateral que responde mal ao uso de corticosteroides, podendo recorrer após a vitrectomia. Têm sido descritos, com frequência, casos de vitreíte primária idiopática em pacientes portadores de AIDS com lesões cicatrizadas de CMV, na forma de uma uveíte de recuperação imune. Vitreíte secundária: o flare e as células do corpo vítreo são geralmente secundários à inflamação da coroide, nervo óptico, retina ou corpo ciliar. A densidade de células do corpo vítreo anterior deve ser estimada e comparada com a câmara anterior, utilizando-se a lâmpada de fenda luminosa de 1x1 mm. Na irite, a densidade de células é maior na câmara anterior. Nos casos de iridociclite, a densidade celular na câmara anterior e no vítreo anterior pode ser semelhante. Nas ciclites uveítes posteriores e difusas a maioria das células se encontra no corpo vítreo anterior. Na uveíte intermediária as células geralmente se encontram no vítreo anterior, nos casos mais graves apresentam-se em grande número no vítreo posterior.

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Figs. 13 (A e B) A. Canal de Cloquet normal. B. Fenômeno de Busacca.

Membrana ciclítica: ocorre em pacientes com uveíte crônica especialmente em casos de artrite idiopática juvenil e sarcoidose. Estende-se a partir do corpo ciliar e cobre a superfície posterior da lente. Pode provocar o descolamento do corpo ciliar que por sua vez pode levar a hipotonia e phthisis. Lacunas, degenerações fibrilares e descolamento: podem ocorrer na presença de inflamação. O descolamento anterior do vítreo, menos frequente do que o posterior, pode ser total ou parcial. Quando há aumento do peso específico da porção anterior do corpo vítreo, por células, exsudatos, pigmentos ou hemorragia, pode ocorrer inversão do canal de Cloquet que passa a assumir um sentido ascendente (fenômeno de Busacca) (Figs. 13 A e B). Descolamento posterior do vítreo com ou sem colapso, embora seja comum em pacientes idosos sem outras alterações, pode ocorrer em consequência de processos inflamatórios. O descolamento tracional parcial do corpo vítreo pode estar associado à formação de edema cistoide de mácula e buraco macular. Opacidades vítreas: oftalmoscopicamente todas as opacidades do corpo vítreo, exceto pigmentos e hemácias, têm cor brancacenta. A opacidade é melhor examinada pelo exame biomicroscópico. Hogan, Kimura e Thygeson (1959) propuseram uma classificação das opacidades vítreas (Tabelas VI e VII). TABELA VI Classificação das opacidades vítreas Grau

Descrição

Sem turvação evidente

1+/4+

Opacidades finas e grosseiras esparsas; células à biomicroscopia, mas nenhuma aparente à oftalmoscopia. Fundo de olho (FO) claramente observado

2+/4+

Opacidades finas e grosseiras difusas, com algum obscurecimento do FO

3+/4+

Inúmeras opacidades com borramento importante do FO

4+/4+

Opacidades densas impedindo o exame do FO

Sinais e Sintomas nas Uveítes | 29

TABELA VII Graduação das células no corpo vítreo com ou sem uso de lente Células por campo

Opacidades

Grau

0a1

Claro

2 a 20

Poucas opacidades

Traços

21 a 50

Opacidades esparsas

1+/4+

51 a 100

Opacidades moderadas

2+/4+

101 a 250

Muitas opacidades

3+/4+

> 250

Opacificação densa

4+/4+

Haze vítreo: representa a turvação do corpo vítreo observada na oftalmoscopia. Esta é resultante tanto da infiltração celular quanto da exsudação proteica. Snowballs: representam agregados de células vítreas/inflamatórias geralmente encontradas na porção inferior da base do corpo vítreo, próximos à superfície retiniana. Ocorrem na uveíte intermediária, sarcoidose, linfoma, retinoblastoma e candidíase. Cilindros vítreos: resíduos inflamatórios no corpo vítreo posterior, geralmente pigmentados, formando grumos, maiores que as células individuais, e tomando, às vezes, aspecto transparente. Precipitados: podem ocorrer na hialoide posterior ou na superfície retiniana, especialmente nas retinocoroidites focais, como, por exemplo, na toxoplasmose. Traves e membranas: podem ocorrer nas uveítes posteriores e intermediárias. Em alguns casos podem causar tração da retina, levando a hemorragias e ao descolamento.

BIOMICROSCOPIA DA RETINA, COROIDE E VASOS Todo paciente com uveíte anterior ou posterior deve ser submetido ao mapeamento de retina. A técnica de eleição é a oftalmoscopia binocular indireta, no entanto esse exame é limitado no que diz respeito à definição de profundidade relativa das lesões. Portanto, em alguns casos deve ser complementada com a biomicroscopia de fundo. Focos de inflamação ativos: apresentam-se como lesões brancas, protrusas, com margens borradas e edema perilesional e, às vezes, com pequenas hemorragias. Quando acometem primariamente a coroide são denominadas coriorretinites (p. ex., sífilis, histoplasmose, tuberculose, candidíase) e, caracteristicamente, apresentam menor comprometimento do corpo vítreo que as lesões primárias da retina, as retinocoroidites (p. ex., toxoplasmose, herpes, toxocaríase, CMV). A inflamação pode ser focal, difusa ou satélite a uma lesão cicatrizada, superficial ou profunda. Focos de inflamação cicatrizados: tornam-se amarelados e com margens mais nítidas à medida que a inflamação regride, comumente impregnados por pigmentos. Alterações maculares: a mácula deve ser cuidadosamente avaliada em todos os casos de uveíte. O edema macular cistoide é uma alteração frequente em casos de uveíte intermediária, doença de Behçet, epiteliopatias em geral. Na maioria das vezes o exame clínico com lentes corneanas ou pré-corneanas costuma ser suficiente. Entretanto, exames complementares como a angiofluoresceinografia e OCT são úteis em sua confirmação. Podem evoluir para cavidade cistoide ou buraco macular. Neovascularização de coroide e membranas epirretinianas podem ocorrer em algumas uveítes e distorcer a mácula.

30 | Uveítes Descolamento de retina: pode ocorrer como consequência de processos inflamatórios mais graves do segmento posterior, podendo ser regmatogênico ou exsudativo. Podem ser observadas roturas sem descolamento, impondo-se o fechamento cirúrgico imediato. Vasculite: os vasos retinianos podem estar alterados em todos os casos de uveíte. As alterações mais graves, no entanto, são observadas na doença de Behçet, uveíte intermediária, sarcoidose, necrose retiniana aguda (NRA) e uveítes posteriores no geral. O embainhamento vascular resulta do acúmulo de células inflamatórias ao redor dos vasos e é frequentemente acompanhado de estreitamento e oclusão vascular. As arterites são encontradas, com frequência, na sífilis, na NRA e na neurorretinite su baguda unilateral difusa (DUSN). As alterações venulares são mais comuns na doença de Eales, uveíte intermediária, tuberculose e doença de Behçet. As vasculites frequentemente são acompanhadas de hemorragias retinianas e exsudatos algodonosos, provavelmente relacionados com a isquemia retiniana secundária a inflamação. Snowbank: na periferia da retina, na metade inferior, presença de uma massa branca granulomatosa denominada snowbank (pars planite).

BIOMICROSCOPIA DO DISCO ÓPTICO O nervo óptico pode ser sítio de inflamação primária ou secundária a uveítes anteriores, posteriores, intermediárias ou difusas. Em qualquer uma dessas situações o disco óptico pode apresentar edema, hiperemia, neovascularização e células inflamatórias pré-discais. As neurorretinites são processos caracterizados pela presença de lesões focais justadiscais, observadas na toxoplasmose, tuberculose, citomegalovirose e mesmo na doença da arranhadura do gato.

Papiledema O papiledema, também chamado edema plexocefálico, é explicado do seguinte modo: como o nervo está contido nas bainhas meníngeas comuns ao cérebro e como os espaços subaracnóideo e subdural continuam com os que rodeiam o cérebro, qualquer elevação da pressão intracraniana torna-se evidente ao redor do nervo. Como resultado, desenvolve-se edema do nervo. Nos casos crônicos, o disco óptico se assemelha a uma rolha de champanhe, sem exsudatos ou hemorragias, mas apresentando pequenas opacidades brancacentas. A evolução desses casos é para a atrofia óptica (Fig. 14), em que o disco óptico apresenta-se gliótico, totalmente pálido e com margens indistintas.

Fig. 14 Atrofia do nervo óptico.

Sinais e Sintomas nas Uveítes | 31

Figs. 15 (A e B) A. Papilite aguda em paciente com uveíte posterior. B. Oclusão de veia central da retina com exsudatos sobre o disco.

Pseudoneurite Ocorre, geralmente, nos indivíduos de alta hipermetropia. Não há ingurgitamento venoso, edema ou exsudatos. A mancha cega não está aumentada.

Papilite Apresenta-se de aspecto semelhante ao papiledema, porém as veias são tortuosas, muito distorcidas, e os exsudatos se acumulam sobre o disco, principalmente na região do feixe papilomacular (Figs. 15 A e B). Quando temos comprometimento retiniano associado, damos o nome de neurorretinite.

PA L AV R A S - C H AV E yy A dor ocorre frequentemente nas fases agudas das iridociclites associadas a uveítes anteriores,

posteriores ou difusas. yy A fotofobia ocorre na ceratite, irite e iridociclite. O lacrimejamento surge como resultado da

irritação do nervo trigêmeo. yy Embaçamento visual pode ser provocado por turvação dos meios (córnea, humor aquoso, cris-

talino e corpo vítreo) ou por alterações da retina ou do nervo óptico. yy A acuidade visual, nas uveítes, pode encontrar-se comprometida por alterações da córnea,

câmara anterior, cristalino, corpo vítreo, retina e nervo óptico. yy As iridociclites ocasionalmente podem levar a uma moderada hipotonia intraocular. yy O aumento da pressão intraocular leva a um edema difuso da córnea, enquanto o desequilíbrio

do complexo endotélio-parenquimatoso pode levar a um edema difuso ou setorial. yy As alterações do corpo vítreo refletem o grau e, até certo ponto, a localização e o caráter da

inflamação do trato uveal. yy Descolamento de retina pode ocorrer como consequência de processos inflamatórios mais

graves do segmento posterior, podendo ser regmatogênico ou exsudativo. yy Papilite: apresenta aspecto semelhante ao papiledema, porém as veias são tortuosas e os exsu-

datos se acumulam sobre o disco.

32 | Uveítes

BIBLIOGRAFIA Berliner, M.L. – Biomicroscopy of eye. Slit-Lamp Microscopy of the Living Eye. New York, Paul B.Hoeber, I e II – 1943. Brézin AP. Semiology and classification of uveitis. Rev Prat., 1999 Nov 15;49(18):1982 8. Busacca, A. – Biomicroscopie et Histopathologie de l’oeil – Schweizer Druck und Verlagslaus, Vol. I, II, III, 1952-1964. Figueroa MW, Soares IP, Oréfice F. Sinais e Sintomas nas Uveítes. In: Oréfice F. Uveíte Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. 2.; p. 29-44. Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and Treatment of Uveitis. Philadelphia: Saunders, 2001. Hogan, M.J., Alvarado, J A & Weddell, J E – Histology of the Human Eye – Philadelphia: Saunders, Toronto, 1971. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol, 2005 Sep; 140(3):509-16. Kimura SJ, Thygeson P, Hogan MJ. Signs and symptoms of uveitis. II. Classification of the posterior manifestations of uveitis. Am J Ophthalmol., 1959 May;47(5, Part 2):171-6. Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan CC et al. Standardization of vitreal inflammatory activity in intermediate and posterior uveítis. Ophthalmology.1985,92(4):467-471. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: fundamentals and clinical practice. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2010. Oréfice F, Freitas-Neto CA, Irochima F, Oréfice JL. Biomicroscopia Comparada. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2013. Orefice, F. e Belfort Jr. R. – Uveítes – São Paulo: Roca, 1987.

FERNANDO ORÉFICE • CLOVIS FREITAS FRANCISCO IROCHIMA • JULIANA LAMBERT ORÉFICE

C A P Í T U L O | 4

A Lâmpada de Fenda e seus Recursos

A LÂMPADA DE FENDA A lâmpada de fenda é composta da associação de três sistemas: 1. Sistema de Iluminação 2. Sistema do Microscópio 3. Sistema de Focalização

SISTEMA DE ILUMINAÇÃO O sistema de iluminação atual é constituído por uma lâmpada de tungstênio ou halógena, lentes condensadoras posicionadas próximo a fonte de luz, um sistema diafragmático, espelho e diversos filtros para absorção de calor, luz e cores (Fig. 1). O sistema de iluminação tem como objetivo projetar no olho um feixe luminoso homogêneo e ajustável de acordo com a necessidade do observador. Descreveremos a seguir os componentes do sistema de iluminação: fonte de iluminação, diafragma, filtros e espelhos. Fontes de iluminação: as lâmpadas incandescentes convencionais são as mais conhecidas e utilizadas. Consiste de um bulbo de vidro com um filamento de tungstênio e uma mistura de gases inertes como argônio e nitrogênio. Alguns equipamentos utilizam lâmpadas halógenas. Estas possuem maior eficiência luminosa do que as incandescentes. As lâmpadas incandescentes convencionais são suficientemente adequadas para exames oftalmológicos de rotina. Diafragmas: os diafragmas são responsáveis pelo controle da largura e altura da fenda luminosa. Há uma escala de valores ao lado do dispositivo que serve apenas como referência e não como medida (Fig. 2). 33

34 | Uveítes

Filamento

Sistema de lentes condensadoras

Diafragma (fenda)

Imagem da fenda

Filtro Imagem do filamento Lente de projeção

Espelho (fenda) Microscópio

Fig. 1 Sistema de iluminação.

Fig. 2 Dispositivo para controle da largura da fenda com escala de valores (seta vermelha).

A Lâmpada de Fenda e seus Recursos | 35

A altura da fenda luminosa é ajustada girando-se, em torno do seu próprio eixo, a haste para controle da rotação e altura da fenda e para interposição do filtro azul (Fig. 3). Com a largura e a altura total da fenda, estão disponíveis tamanhos diversos: 8, 5, 3, 2, 1 e 0,2 mm. Os valores podem ser observados na escala dos diafragmas (Fig. 4). A graduação do tamanho da fenda é especialmente útil para medir lesões corneanas e conjuntivais. Ao encurtar a largura, a fenda luminosa adquire formato retangular e pode ser rotacionada movendo-se a haste para controle da rotação e altura da fenda e para interposição do filtro azul nas posições vertical, horizontal e oblíqua (Fig. 5). As rotações são úteis no estudo da periferia da retina e seio camerular quando utilizadas lentes acessórias. Os valores são observados na escala dos ângulos de rotação.

Fig. 3 Controle da altura da fenda. Haste para controle da rotação e altura da fenda e para interposição do filtro azul.

Fig. 4 Escala dos diafragmas. 1. Estrela para fixação macular. 2. Aberturas circulares em milímetros. 3. Aberturas circulares com lateral chapada. 4. Luz azul de cobalto.

Fig. 5 Rotação da fenda ao mover horizontalmente a haste para controle da rotação e altura da fenda e para interposição do filtro azul.

36 | Uveítes

Filtros O sistema de iluminação é munido de alguns filtros: filtros de calor, de luz, filtro azul-verde (“red- free”) e de cobalto. Alguns modelos já oferecem filtros infravermelho e ultravioleta permanentes. Os filtros para absorção de calor e luminosidade são utilizados para diminuir a fotofobia nos casos em que há necessidade de intensificar a iluminação. O filtro red-free é utilizado no estudo do humor aquoso, do corpo vítreo, dos vasos retinianos e especialmente para o estudo da camada de fibras nervosas da retina e de lesões retinocoroideanas. O filtro de cobalto é útil em exames com instilação de fluoresceína sódica tópica: tonometria de aplanação de Goldmann e estudo da lágrima (TBUT, Tear Break Up Time). Os filtros são alternados utilizando-se a haste do comando de filtros (Fig. 6). Também é possível interpor o filtro de cobalto, em alguns modelos de lâmpada de fenda, girando a haste para controle da rotação e altura da fenda e para interposição do filtro azul. Osvaldo Travassos de Medeiros, da Universidade Federal da Paraíba, introduziu na lâmpada de fenda um filtro que permitia apenas a passagem da luz infravermelha no comprimento de onda de 900 nanômetros e posicionou uma câmera filmadora sensível a este comprimento de onda (Fig. 8). Essa técnica permite realizar a biomicroscopia de estruturas oculares não visíveis pelo sistema de iluminação convencional, o paciente não fica incomodado com a luz e torna possível observar estruturas do bulbo ocular mesmo através de uma córnea com opacidade total e densa (Figs. 7).

Fig. 6 Haste do comando de filtros. 1. Vidro incolor plano. 2. Filtro para absorção de calor. 3. Filtro cinza (10% de absorção luminosa). 4. Filtro aneritra (Red-free). 5. Espaço vazio para uso opcional (p. ex. Filtro azul de cobalto).

Figs. 7 (A e B) Filtro infravermelho. A. Iluminação direta focal mostrando opacidade corneana. B. Observação das estruturas da câmara anterior (iluminação infravermelha) (Cortesia Dr. Osvaldo Travassos).

A Lâmpada de Fenda e seus Recursos | 37

Espelhos O espelho tem a função de direcionar o feixe luminoso vindo da fonte de iluminação para o objeto a ser estudado. A lâmpada de fenda possui dois tipos de espelhos, um longo e um curto. O espelho longo, em formato de raquete, é o mais utilizado, especialmente para o estudo do segmento anterior. O espelho mais curto deve ser utilizado sempre que houver angulação menor ou igual a 10 entre o sistema de iluminação e o sistema do microscópio, o que, geralmente, ocorre ao estudarmos o segmento posterior do olho. Duas manobras no sistema de iluminação são úteis para se obter melhores imagens à biomicroscopia: inclinação e acoplar/desacoplar o sistema de iluminação.

Inclinação do sistema de iluminação Inadvertidamente, a trava para inclinação é utilizada de forma demasiada (Fig. 8). A angulação do sistema intensifica o feixe luminoso e permite um corte óptico para melhor estudo da periferia retiniana, base do corpo vítreo e seio camerular. As fendas nas posições horizontais e oblíquas são as mais utilizadas para tal estudo. A inclinação varia de 5 a 20°, variando de 5 em 5, e é obrigatório a utilização do espelho pequeno nessa função. As angulações ideais para os exames de rotina variam de zero a 15 e estão esquematizadas na Figura 9.

Acoplar/Desacoplar o sistema de iluminação A lâmpada de fenda está acoplada quando os sistemas de iluminação e do microscópio estão no mesmo eixo de observação do objeto a ser estudado. Em alguns tipos de iluminação vê-se necessário desacoplar o sistema de iluminação utilizando o parafuso centralizador do sistema de iluminação (Fig. 8). Desacoplar nada mais é que fazer uma leve angulação horizontal do sistema de iluminação para permitir que os raios luminosos tenham um trajeto quase paralelo ao eixo de observação.

Fig. 8 Trava para inclinação do sistema de iluminação (seta verde). Parafuso centralizador do sistema de iluminação (seta amarela).

38 | Uveítes

Figs. 9 (A e B) A. Sistema de iluminação nas posições central 0, 10 e 200. B. Esquema da angulação.

SISTEMA DO MICROSCÓPIO As lâmpadas de fendas utilizam um sistema de microscópio binocular com iluminação focal. O sistema de prismas de Porro, cujo princípio básico é a reversão da imagem através de reflexões internas, permite diminuir a distância entre as oculares e objetivas.

Oculares As oculares ou “eye pieces” são lentes magnificadoras ajustáveis ao estado dióptrico do observador. As oculares com aumento de 10 vezes são ideais para os exames de rotina, apesar de modelos mais antigos de lâmpadas de fenda serem dotados de objetivas auxiliares com magnificação de 16 vezes. O ajuste prévio das dioptrias das oculares permite ao observador examinar as estruturas do olho com boa estereopsia e maior perspicuidade.

A Lâmpada de Fenda e seus Recursos | 39

Objetivas São assim denominadas pois se encontram à frente do sistema do microscópio e por estarem próximas ao objeto a ser estudado. A magnificação das imagens é obtida pela combinação de oculares e objetivas (Tabela I). Lembrar que, quanto maior a magnificação, menor o campo de visão e a estereopsia.

SISTEMA DE FOCALIZAÇÃO O sistema de focalização (Figs. 10) permite que o observador aproxime e distancie a lâmpada de fenda do paciente. O ajuste grosseiro é feito movimentando-se a base da lâmpada de fenda como um todo e o joystick é utilizado para fazer os ajustes finos nos sentidos anterior, posterior, laterais e diagonais. O ajuste vertical é proporcionado pela rotação do joystick em torno do seu próprio eixo.

ACESSÓRIOS Lentes acessórias à biomicroscopia Os exames do segmento posterior do olho e do seio camerular são possíveis com auxílio de dois tipos de lentes acessórias: as pré-corneanas e as corneanas (Tabela II). As lentes pré-corneanas possuem dupla esfericidade, variam de 60 a 90 dioptrias positivas e são amplamente utilizadas nos exames de fundo de olho em crianças e adultos. As lentes de alto poder dióptrico (+90) têm menor magnificação, entretanto, um excelente campo de visão e são extremamente úteis em exames com pupila pequena. Já as lentes de menor poder dióptrico (+60) são indispensáveis para observar pequenas alterações retinianas devido ao seu melhor poder de magnificação, mesmo que com campo de visão reduzido. As desvantagens das lentes pré-corneanas são: necessidade de iluminação intensa, não permitir o exame do corpo vítreo e pequena magnificação. As características das lentes pré-corneanas estão descritas na Tabela III.

Figs. 10 (A–D) Componentes do sistema de focalização. A. Joystick, B. Base, C. Trava da base, D. Cremalheira.

40 | Uveítes TABELA I Resultados obtidos com a combinação de oculares e objetivas Oculares

Objetivas

Magnificação

Campo de visão

Estereopsia

10x

18 mm

Ótima

1,6

16x

11,2 mm

Boa

16x

16 mm

Boa

1,6

25x

10 mm

Ruim

TABELA II Comparação entre as lentes pré-corneanas e as lentes corneanas de Goldmann Características

Lentes pré-corneanas

Lentes corneanas

Superfície da lente

Convexa

Plano-côncava

Imagem

Real

Virtual

Localização da imagem

Em frente ao olho

No olho

Posição da imagem

Invertida

Direta

Magnificação

Pequena

Grande

Campo de visão

Grande

Pequeno

Limite do exame

Corpo vítreo posterior e retina

Todo o corpo vítreo e retina

Ângulo de iluminação – observação

Grande

Estreito

Reflexão

Pode ser eliminada

Pode ser minimizada

TABELA III Características das lentes pré-corneanas Características

+ 90D

+ 78D

+ 60D

Ângulo de iluminação – observação

23 (máx)

20 (máx)

17 (máx)

Magnificação

Pequena

Média

Grande

Campo de visão

Grande

Médio

Pequeno

Tamanho da pupila

Pequeno

Médio

Grande

Distância de trabalho

Pequena

Média

Grande

Profundidade de foco

Grande

Média

Pequena

Imagem

Real

Localização da imagem

Na frente do olho

Posição da imagem

Invertida

As lentes corneanas ou de contato possuem boa magnificação e são utilizadas para exames do seio camerular, base do corpo vítreo, periferia retiniana e polo posterior. A lente de três espelhos de Goldmann, por exemplo, possui inclinações específicas para cada região do fundo do olho a ser estudada (Figs. 11 A e B).

Tonômetros O tonômetro é posicionado na plataforma à frente do paciente para mensurar a pressão intraocular. O tonômetro de Goldmann, mais utilizado, foi desenvolvido na década de 1950 para

A Lâmpada de Fenda e seus Recursos | 41

Figs. 11 (A e B) A. Lente de três espelhos de Goldmann. B. Regiões observadas através da lente de três espelhos de Goldmann.

quantificar a pressão intraocular em olhos com espessura corneana central entre 520 e 540 μm. O uso do corante fluoresceína sódica e do filtro azul de cobalto é necessário para a realização da tonometria de aplanação de Goldmann (Fig. 12). Outro tonômetro, mais moderno, e que também pode ser acoplado à lâmpada de fenda é o tonômetro de contorno dinâmico, também conhecido com PASCAL®. Esse método de tonometria tende a eliminar erros relacionados com espessura, rigidez, curvatura e propriedades elásticas da córnea.

Equipamentos fotográficos Determinadas lâmpadas de fenda foram desenvolvidas e são comercializadas para fazer fotografias digitais. Além de possuírem uma câmera fotográfica de alta definição acoplada a sua estrutura, algumas são dotadas de uma fonte acessória de iluminação. Porém, o alto custo desses equipamentos dificulta sua popularização entre os serviços oftalmológicos. A maioria dos consultórios utiliza lâmpadas de fenda tradicionais, com câmeras fotográficas digitais adaptadas. Com o avanço tecnológico os smartphones, como o Iphone, podem ser excelentes dispositivos para documentação fotográfica de alterações oculares, seja para

Fig. 12 Tonômetro de Goldmann.

42 | Uveítes

Fig. 13 Fotografia obtida com Iphone 4S acoplado à lâmpada de fenda. (Dobras na Descemet).

acompanhar a resposta terapêutica ou para compartilhar com colegas e alunos um achado biomicroscópico (Fig. 13). As imagens também podem ser pronta e facilmente enviadas por e-mail ou através de mensagens. PA L AV R A S - C H AV E yy As lâmpadas incandescentes convencionais são suficientemente adequadas para exames oftal-

mológicos de rotina. yy As oculares ou “eye pieces” são lentes magnificadoras ajustáveis ao estado dióptrico do observa-

dor. O ajuste individual deve ser realizado antes do exame utilizando o “bastão”. yy O espelho mais curto deve ser utilizado sempre que houver angulação menor ou igual a 100

entre o sistema de iluminação e o sistema do microscópio. yy Os exames do segmento posterior do olho e do seio camerular são possíveis com auxílio de

dois tipos de lentes acessórias: as pré-corneanas e as corneanas. yy O sistema de iluminação tem como objetivo projetar no olho um feixe luminoso homogêneo e

ajustável de acordo com a necessidade do observador. yy O tonômetro de contorno dinâmico (PASCAL®) tende a eliminar erros relacionados com espes-

sura, rigidez, curvatura e propriedades elásticas da córnea. yy O tonômetro de Goldmann foi desenvolvido na década de 1950 para quantificar a pressão

intraocular em olhos com espessura corneana central entre 520 e 540 μm.

BIBLIOGRAFIA Freitas-Neto CA, Vascocelos-Santos DV, Freitas LG et al. Fotodocumentação com Smartphone. Rev Oftal Universo Visual. 2011. Dez (61). Freitas-Neto CA, Orefice F. Centenário da Lâmpada de Fenda. Rev Oftal Universo Visual, 2012. Ago (65). Medeiros A, Ribeiro-Gonçalves E, Oréfice F. A moderna Biomicroscopia. Projeto Alcon Line, 1998. Oréfice F, Freitas-Neto CA, Irochima F, Oréfice JL. Biomicroscopia Comparada. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2013. Oréfice F. Uveíte Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Siqueira RC, Oréfice F. Mapeamento de Retina – oftalmoscopia binocular indireta e biomicroscopia do segmento posterior. 1a ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.

FERNANDO ORÉFICE • CLOVIS FREITAS FRANCISCO IROCHIMA • JULIANA LAMBERT ORÉFICE

C A P Í T U L O | 5

Biomicroscopia

INTRODUÇÃO Em olhos com uveíte é preciso fazer um exame biomicroscópico detalhado em busca de identificar elementos que auxiliem na formulação dos diagnósticos diferenciais. A lâmpada de fenda permite ao oftalmologista examinar os olhos e seus anexos em diversos ângulos e com diferentes modalidades de iluminação. O objetivo desse capítulo é demostrar os tipos de iluminação e suas particularidades no estudo de cada estrutura ocular. A esquematização dos tipos de iluminação da lâmpada de fenda foi sugerida há décadas por Busacca. Dois tipos básicos de iluminação são utilizados na biomicroscopia com lâmpada de fenda: direta e indireta (Tabela I).

TABELA I Tipos de iluminação utilizados em biomicroscopia Direta

Difusa Focal

Indireta

Paralelepípedo Corte óptico Pincel luminoso Ultramicroscópica Microscopia especular

Focal Difusa

Campo negro Campo amarelo Campo branco Campo vermelho

44 | Uveítes

ILUMINAÇÃO DIRETA A iluminação direta é aquela em que a focalização, tanto do objeto quanto da luz, está localizada no mesmo plano. Existem dois tipos de iluminação direta: a difusa e a focal.

Iluminação Direta Difusa Nesta edição classificaremos a iluminação direta difusa em: com feixe cilíndrico e com difusor de luz. A iluminação é denominada difusa com feixe cilíndrico (lápis luminoso), quando forma-se um feixe luminoso cilíndrico com bordas bem definidos, no caso da Haag Streit® BQ900, medindo 8 × 8 mm. Tem como objetivo o estudo global da estrutura ocular (Figs. 1).

Figs. 1 (A e B) A. Aspecto clínico da iluminação direta difusa com feixe luminoso. B. Desenho esquemático.

Biomicroscopia | 45

A iluminação difusa com difusor de luz é conseguida colocando-se um difusor de luz (vidro semifosco ou lenço de papel) à frente do espelho da lâmpada de fenda. Dessa maneira toda a estrutura ocular recebe luz, porém sem margens definidas. É o tipo de iluminação utilizado com frequência em fotografia oftalmológica (Figs. 2 A e B)

Iluminação Direta Focal A iluminação direta focal, tem como objetivo o estudo dos detalhes das estruturas oculares, é obtida através da modificação do tamanho e da forma do feixe luminoso, que passa a formar um paralelepípedo, um corte óptico ou um pincel luminoso.

Difusor

Figs. 2 (A e B) A. Aspecto clínico da iluminação direta difusa com difusor de luz. B. Desenho esquemático.

46 | Uveítes O paralelepípedo é obtido através da redução do meridiano horizontal do feixe luminoso e contém seis faces: anterior, posterior, medial, lateral, superior e inferior. É utilizado para estudar a localização espacial das lesões nas estruturas oculares (Figs. 3 A e B). O corte óptico é obtido diminuindo-se ainda mais o meridiano horizontal do paralelepípedo, até que as faces anterior e posterior formem duas linhas densas e separadas (Figs. 4 A e B). O corte óptico tem como finalidade o estudo das depressões, das saliências e, também, da localização das lesões oculares no sentido anteroposterior. A Tabela II esquematiza as linhas de perfil de cada estrutura ocular estudada à biomicroscopia. O pincel luminoso é obtido reduzindo-se o diâmetro do feixe luminoso cilíndrico até cerca de 1mm de diâmetro. É utilizado no estudo do humor aquoso, para identificação de flare e células (Figs. 5 A e B).

A’ A

B’ B

C’ C

D’ D

Figs. 3 (A e B) A. Aspecto clínico do paralelepípedo. B. Desenho esquemático.

Biomicroscopia | 47

A’B’

C’D’

Figs. 4 (A e B) A. Aspecto clínico do corte óptico. B. Desenho esquemático.

Figs. 5 (A e B) A. Aspecto clínico do pincel luminoso. B. Desenho esquemático.

48 | Uveítes TABELA II Linhas de perfil anterior e posterior do corte óptico das estruturas oculares estudadas à biomicroscopia Estrutura

Linha de perfil anterior (LPA)

Linha de perfil posterior (LPP)

Córnea

Filme lacrimal, epitélio, camada de Bowman e estroma superficial

Estroma profundo, membrana de Descemet e endotélio

Conjuntiva bulbar

Epitélio da conjuntiva

Esclera

Conjuntiva tarsal

Epitélio da conjuntiva

Tarso

Câmara anterior

LPP da córnea

LPA da íris

Íris

Camada superficial da íris

Epitélio pigmentário da íris

Cristalino

Cápsula anterior, linha de disjunção do córtex anterior

Linha da disjunção do córtex posterior, cápsula posterior e membrana hialoide anterior

Retina

Membrana hialoide posterior, membrana limitante interna

Estrato pigmentoso

A iluminação ultramicroscópica é empregada para o estudo do humor aquoso nos casos de catarata total. É possível posicionando-se o sistema de iluminação a 90° do sistema do microscópio e utilizando como fenda um paralelepípedo pequeno e espesso (Fig. 6). A iluminação especular é utilizada para estudar as zonas especulares do olho: endotélio corneano, chagrém anterior e posterior do cristalino (Figs. 7 A-C). Para obtê-la, o raio luminoso deve atravessar dois meios com índices de refração diferentes, com uma superfície não polida entre eles. O ângulo entre o sistema de iluminação e o braço do

90° 90°

Fig. 6 Desenho esquemático da iluminação ultramicroscópica.

Biomicroscopia | 49

> 60°

Figs. 7 (A–C) A. e B. Aspecto clínico da iluminação especular do endotélio. C. Desenho esquemático. Obs. Atentar para o fato de a observação ser monocular.

microscópio deve ser maior que 60°. Este tipo de iluminação é monocular, isto é, só se consegue a observação da zona especular através de uma das oculares, devido à pequena área de estudo.

ILUMINAÇÃO INDIRETA Na iluminação indireta a luz e o objeto de observação estão focalizados em planos diferentes. A iluminação indireta é classificada em focal, quando é utilizada para estudar detalhes, ou difusa, quando possui campo amplo de observação.

50 | Uveítes

Iluminação indireta focal Na iluminação indireta focal, o feixe luminoso é projetado próximo ao objeto de observação, para que sejam estudadas as suas margens (Figs. 8). A lâmpada de fenda deve estar desacoplada, ou seja, o feixe luminoso passa a ter sentido paralelo ao eixo de visão do examinador.

Iluminação indireta difusa A iluminação indireta difusa, também conhecida por diafanoscopia, retroiluminação e campos (segundo Busacca). É aquela em que se projeta o feixe luminoso no plano localizado atrás do

Figs. 8 (A e B) A. Aspecto clínico da iluminação indireta focal (lente de contato com pupila artificial). B. Desenho esquemático

Biomicroscopia | 51

objeto em observação e tem como objetivo estudar as estruturas sob um campo retroiluminado. É classificada em campos negro, amarelo, branco e vermelho. Campo negro: projeta-se o feixe luminoso na periferia da córnea e focaliza-se o microscópio sobre esta, com a lâmpada de fenda desacoplada. São importantes, no estudo do epitélio cor neano, as porções anteriores da córnea e o limbo oposto à incidência da luz (Figs. 9 A e B). Campo amarelo: projeta-se o feixe luminoso de forma bem inclinada sobre a íris e estu dam-se as estruturas da câmara anterior e da córnea. É o tipo de iluminação para estudo dos precipitados ceráticos, vasos e nervos corneanos (Figs. 10 A e B).

Figs. 9 (A e B) A. Aspecto clínico da iluminação do tipo campo negro. B. Desenho esquemático.

52 | Uveítes Campo branco: é obtido projetando-se o feixe luminoso no cristalino e estudando-se as estruturas localizadas aquém do mesmo. O campo branco é utilizado para o estudo do humor aquoso, epitélio pigmentar da íris e metade anterior do cristalino (Figs. 11 e B). Campo vermelho: projeta-se o feixe luminoso no plano retinocoroideano e estudam-se as estruturas aquém do mesmo. É utilizado principalmente para estudar o corpo vítreo anterior e o posterior, o cristalino e o epitélio pigmentar da íris (Figs. 12 A e B). Quando se tem uma pupila dinâmica, o campo vermelho é monocular e, no caso de midríase, binocular. Nos campos branco e vermelho o feixe luminoso não pode tocar a margem pupilar.

Figs. 10 (A e B) A. Aspecto clínico da iluminação do tipo campo amarelo (precipitados ceráticos). B. Desenho esquemático.

Biomicroscopia | 53

Figs. 11 (A e B) A. Aspecto clínico da iluminação do tipo campo branco. B. Desenho esquemático.

PA L AV R A S - C H AV E yy Em olhos com uveíte é preciso fazer um exame biomicroscópico detalhado em busca de iden-

tificar elementos que auxiliem na formulação dos diagnósticos diferenciais. yy A iluminação direta é aquela em que a focalização, tanto do objeto quanto da luz, está localizada

no mesmo plano. yy Na iluminação indireta a luz e o objeto de observação estão focalizados em planos diferentes. yy Na iluminação indireta focal, o sistema de iluminação deve estar desacoplado para que o feixe lumi-

noso seja projetado próximo ao objeto de observação, para que sejam estudadas as suas margens. yy A iluminação indireta difusa é aquela em que se projeta o feixe luminoso no plano localizado atrás

do objeto em observação e tem como objetivo estudar as estruturas sob um campo retroiluminado. yy Nos campos branco e vermelho o feixe luminoso não pode tocar a margem pupilar.

54 | Uveítes

Figs. 12 (A e B) A. Aspecto clínico da iluminação do tipo campo vermelho. B. Desenho esquemático.

JULIANA LAMBERT ORÉFICE • DANIELA CAVALCANTI FERRARA • DANIELA CALUCCI VICTÓRIO VINCIGUERRA NETO • ROGÉRIO ALVES COSTA

C A P Í T U L O | 6

Imagens nas Uveítes

AVALIAÇÃO OCULAR MULTIMODAL (Multimodal fundus imaging) Os sistemas de documentação fotográfica/angiográfica em retina dividem-se basicamente em câmera de fundo convencional (retinógrafo) e o oftalmoscópio de varredura a laser confocal (confocal Scanning Laser Ophthalmoscope, cSLO). Enquanto na primeira, flashes de luz branca com excitação centrada em 580 nm (banda de 500 a 610 nm), e filtro de barreira combinado centrado em 694 nm (banda de 675 a 715 nm) são utilizados na excitação dos tecidos/contrastes endovenosos (fluoresceína ou indocianina verde), lasers no comprimento de onda exato são empregados no cSLO na excitação dos pigmentos, sejam estes endógenos ou exógenos. Novas modalidades de imagem como a autofluorescência de fundo (fundus autofluorescence, FAF), a documentação com luz “infravermelha” (near-infrared reflectance, nIR autofluorescence) e a tomografia de coerência óptica (optical coherence tomography, OCT), vêm se incorporando ao arsenal investigativo auxiliar utilizado na caracterização morfológica e funcional da retina e epitélio pigmentado da retina (EPR) (Fig. 1). Mais recentemente, avanços tecnológicos nesta área culminaram na geração de siste mas com capacidade de aquisição simultânea de imagens em diferentes modos. Alguns aparelhos de cSLO, por exemplo, possibilitam a aquisição de imagens tomográficas de alta- resolução em alta velocidade guiadas em tempo real pelos diferentes modos de imagem disponíveis (nIR, FAF, angiografia com fluoresceína ou indocianina verde) A correlação real e pontual de achados da morfologia retiniana e do EPR com dados de estudos angiográficos e/ou FAF e nIR vem propiciando inferências valiosas sobre a fisiologia ocular in vivo. Esta nova modalidade diagnóstica é chamada de “avaliação ocular multimodal” (multimodal fundus imaging) (Fig. 2).

56 | Uveítes

Fig. 1 Avaliação ocular multimodal dentro dos limites da normalidade utilizando oftalmoscópio de varredura a laser confocal (Spectralis® HRA+OCT; Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Alemanha). A retinografia red-free (superior esquerda), documenta as estruturas mais superficiais. A autofluorescência de fundo (fundus autofluorescence, FAF) (superior direita) registra estruturas com lipofuscina. A reflectância com luz “infravermelha” (near-infrared reflectance, nIR) (inferior esquerda) permite a documentação de estruturas retinianas profundas e sub-retinianas. A autofluorescência com luz “infravermelha” (near-infrared autofluorescence, nIA) (inferior direita) está teoricamente relacionada com a distribuição de melanina. (inferior) Soct demonstrando arquitetura macular.

RETINOGRAFIA A retinografia oferece a possibilidade de documentação da retina por fotografia colorida ou aneritra (red-free), sendo parte do registro de rotina do segmento posterior do olho e de extrema importância no acompanhamento dos achados fundoscópicos. A retinografia red-free permite o estudo das estruturas mais superficiais da retina como a camada de fibras nervosas e membranas epirretinianas (Fig. 3).

Imagens nas Uveítes | 57

Toxoplasmose congênita

Fig. 2 Avaliação multimodal em olho com cicatriz de toxoplasmose congênita: A. Reflectância com luz infravermelha (near-infra-red reflectance – nIR). B. Retinografia red-free. C. Autofluorescência da retina (fundus autofluorescence – FAF). Inferior – Tomografia de coerência óptica de alta resolução e alta velocidade (sOCT).

AUTOFLUORESCÊNCIA DA RETINA (Fundus autofluorescence, FAF) Similar à retinografia, a autofluorescência da retina pode ser obtida tanto no retinógrafo convencional quanto cSLO. Durante a aquisição de FAF com o cSLO a retina é iluminada com comprimento de onda de 488 nm, e o filtro de barreira é o mesmo usado para angiografia com fluoresceína.

Fig. 3 Red-free demonstrando presença de membrana epirretiniana.

58 | Uveítes A obtenção destas imagens é segura e confortável para o paciente, não envolvendo a utilização de qualquer contraste. Trata-se portanto de exame não invasivo, que tem sido amplamente indicado em doenças da retina e úvea, atróficas ou exsudativas permitindo a inferência de características funcionais do EPR (e indiretamente da retina) por documentar a presença de lipofuscina. Em algumas situações, a autofluorescência pode evitar a realização de técnicas contrastadas de documentação de imagens do fundo de olho. As células do EPR contêm uma complexa mistura de pigmentos denominada lipofuscina, cujo principal fluoróforo tem sido identificado como o bioproduto do retinol A2E. Estudos fotofísicos e fotoquímicos mostraram que o A2E pode ser fotossensibilizado em reações potencialmente deletérias à célula, devido à formação de intermediários reativos do oxigênio. Embora a formação de lipofuscina seja parte do envelhecimento normal do olho, seu depósito excessivo está relacionado com várias desordens degenerativas e distróficas da retina, como a doença de Stargardt e fundus flavimaculatus. A lipofuscina acumula-se como bioproduto de fagocitose dos segmentos externos dos fotorreceptores. É fotossensibilizada pela luz azul, gerando radicais livres em grânulos neuronais isolados e dentro de lisossomos na célula do EPR, sendo potencialmente prejudicial à célula, podendo até mesmo levar à apoptose. Delori et al. descreveram a distribuição espacial retiniana de lipofuscina em indivíduos normais. Métodos de imagem mostraram que a fluorescência diminui na região peridiscal, sendo ainda mais reduzida sobre o disco óptico. Na área central da retina, o local de mínima fluorescência de lipofuscina é levemente deslocado em direção ao lado nasal- inferior da fóvea, que corresponde a zona livre de bastonetes. Portanto, a distribuição de fluorescência na área foveal pode ser influenciada pela densidade de cones e bastonetes, segmento externo de fotorreceptores, comprimento do segmento externo, distribuição de melanina no EPR, presença de pigmentos maculares (luteína e zeaxantina), e grau de formação de lipofuscina no EPR. Além destes parâmetros, tem também sido demonstrada variação de níveis de lipofuscina ao longo do envelhecimento, em indivíduos normais. Acúmulo significante de lipofuscina relacionado com a idade tem sido reportado in vivo e ex vivo, embora os níveis de acúmulo reportado variem de acordo com a amostra. Como a autofluorescência em regiões de atrofia geo gráfica mostra-se muito baixa, pôde-se hipotetizar que a diminuição de autofluorescência reflita diminuição da população de fotorreceptores e células do EPR, por atrofia retiniana inicial. Nas uveítes a autofluorescência tem sido utilizada principalmente em doenças que acometem o epitélio pigmentado da retina, coroide e as camadas da retina externa como nas coroidities, síndromes dos pontos brancos, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (Fig. 4).

REFLECTÂNCIA COM LUZ INFRAVERMELHA (near-infra-red reflectance, nIR) Imagens com luz “infravermelha” (near-infra-red reflectance, nIR) são obtidas essencialmente por cSLO. Níveis de luminosidade reduzidos, bem como a possibilidade de aquisição de imagens sem a necessidade de dilatação pupilar, aumentam significantemente o conforto do paciente durante o exame, sendo vantagens importantes no uso clínico.

Imagens nas Uveítes | 59

Fig. 4 Coroidite serpiginosa com acompanhamento pela FAF.

A documentação é obtida com o estímulo luminoso de 815 nm e permite o estudo de estruturas profundas e sub-retinianas (Fig. 5). Os vasos coroidianos são mais facilmente vistos com filtro infravermelho do que com outros filtros de comprimentos de onda mais curtos, mesmo em olhos normais. A região foveal aparece mais clara, decorrente da menor absorção de luz infravermelha pelos pigmentos maculares. Depósitos sub-retinanos como drusas, quando próximos ao plano de foco são observados “claros” e obscurecem parcialmente os vasos da coroide. De maneira similar cicatrizes sub-retinianas também refletem a luz infravermelha. Camadas de fluidos densos, ao contrário, não transmitem a luz lateralmente ou para planos mais profundos, consequentemente áreas de descolamento do EPR seroso ou sero-hemorrágico aparecem “escuras” na imagem por nIR.

AUTOFLUORESCÊNCIA COM LUZ INFRAVERMELHA (near-infrared autofluorescence, fundus near infrared fluorescence, nIA) A autofluorescência com luz “infravermelha”(near-infrared autofluorescence, fundus near infrared fluorescence, nIA) contribui para a avaliação in vivo de melanina, outro pigmento característico do EPR. Durante a nIA com o cSLO, a retina é iluminada com comprimento de onda de 787 nm, e o filtro barreira é o mesmo utilizado para a angiografia com indocianina verde. Contudo, a imagem obtida é de limitada qualidade.

Fig. 5 Oftalmia simpática apresentando depósito de material sub-retiniano identificado pela nIR.

60 | Uveítes Anormalidade de nIA foi reportada em pacientes com anormalidades genéticas ou degenerativas do EPR, como doença de Stargardt, retinose pigmentária, degeneração macular relacionada à idade, retinopatia por cloroquina e coriorretinopatia serosa central.

TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA DE ALTA-RESOLUÇÃO E ALTA VELOCIDADE (High-Resolution High-Speed Optical Coherence Tomography) Duas mudanças essenciais marcam a nova geração de aparelhos de OCT disponibilizada recentemente: 1) o emprego de fontes de luz (SLDs) de banda espectral mais larga; e 2) a adoção da tecnologia “Fourier-domain/espectral” para processamento dos sinais. A largura da banda espectral da fonte de luz (SLDs) da OCT está diretamente relacionada com a resolução (axial) do aparelho. A largura da banda espectral da fonte de luz dos novos aparelhos aumentou consideravelmente em relação à terceira geração (Stratus OCT), com consequente aumento em sua capacidade de resolução axial para 5~6 µm (na retina). Já a resolução transversal (lateral), que sofre influência de fatores adicionais, como, por exemplo, a qualidade da parte óptica do aparelho, ficou entre 14~20 µm nesta nova geração. Com estas características, esta geração de tomógrafos foi classificada como high-resolution (alta-resolução). Para a geração de imagens bidimensionais (B-scan ou tomograma) da retina (principalmente regiões macular e peridiscal), os aparelhos de OCT realizam análise individual de vários A-scans que compõem um determinado tomograma. Consequentemente, a “definição” (não “resolução”) de um tomograma (B-scan) é influenciada diretamente pelo número de A-scans que compõem esta imagem, bem como a capacidade do software em identificar (e eliminar) “ruídos” e artefatos. Os aparelhos antigos utilizavam um princípio básico de funcionamento chamado time-domain que, por razões técnicas (movimentação do espelho de referência), limitava a capacidade de geração de A-scans em 400 A-scans por segundo. Assim, 1,28 segundo era necessário para a captura de um tomograma de alta-densidade (512 A-scans) no aparelho de terceira geração. Os novos tomógrafos adotam o princípio Fourier-domain para o processamento dos sinais, saindo de cena o “espelho de referência” e entrando o “espectrômetro” (razão da terminologia spectral OCT). Essa substituição trouxe mudanças profundas na capacidade de geração de A-scans pelos novos tomógrafos, elevando as taxas para até 40.000 A-scans por segundo (aumento de 100 vezes) e possibilitando a aquisição de dados suficientes para reconstruções tridimensionais do tecido estudado. Todos os novos aparelhos disponíveis no momento utilizam tanto fontes de luz de banda espectral mais larga (maior resolução) bem como o princípio Fourier-domain de processamento dos sinais (maior capacidade de geração de A-scans); são, portanto, aparelhos com capacidade de imagem em “alta-resolução” e “alta velocidade”. Na prática, essa nova tecnologia permite melhor individualização das camadas retinianas e caracterização da interface vitreorretiniana (Figs. 6 e 7), capaz de revelar peculiaridades morfológicas não detectáveis pela semiologia clínica rotineira. O exame permite a identificação de estruturas que antes eram apenas postuladas por teorias que explicavam a manifestação de sintomas em determinados casos, como, por exemplo, as bursas. A descrição de Gass sobre as bursas pré-macular e pré-discal explica a ocorrência

Imagens nas Uveítes | 61

Fig. 6 Reconstrução da topografia macular de um paciente com uveíte intermediária apresentando edema macular cistoide.

Fig. 7 Retinocoroidite por toxoplasmose apresentando alterações na retina interna e na interface vitreorretiniana. Acompanhamento tomográfico do processo cicatricial.

de edema macular em situações como a uveíte anterior, coriorretinopatia serosa central, pós- facectomia (Irvine-Gass) e outros. A tomografia de coerência óptica permite a visualização dessas estruturas, mais uma vez comprovando descrições anatômicas de Gass, Worst e outros autores (Figs. 8 a 10).

Fig. 8 Desenho esquemático das bursas pré-macular e pré- discal.

62 | Uveítes 2

4 11

12 9

Fig. 9 Desenho esquemático das bursas pré-macular e pré-discal (5 e 9).

Bursa pré-macular CARin CARex

Bursa pré-discal

Fig. 10 Observação das bursas pré-macular e pré-discal.

ANGIOGRAFIA A angiografia fluoresceínica se destina primariamente ao estudo da vasculatura do fundo do olho utilizando corante com propriedades fluorescentes (fluoresceína sódica). A angiografia consiste na injeção de fluoresceína sódica em veia periférica, em geral do antebraço, seguida da obtenção e captura de imagens, das circulações retiniana e coróidea, registradas atualmente por meios digitais. Imagens de angiografia fluoresceínica são obtidas por meio de sistemas digitais utilizando retinógrafo convencional e cSLO. Fotografias da mácula e dos quadrantes do fundo de olho em estudo são documentadas durante a fase inicial do trânsito, entre 10 e 60 s após administração da fluoresceína, e depois em 90 s, 5 e 10 min. A angiografia com indocianina verde se destina primariamente ao estudo da vasculatura coróidea do fundo do olho utilizando corante com propriedades fluorescentes específicas (indocianina verde). Imagens de angiografia com indocianina verde são obtidas por meio de sistemas digitais utilizando CFO e cSLO. Fotografias da mácula e dos quadrantes do fundo de

Imagens nas Uveítes | 63

Fig. 11 Registo angiográfico simultâneo de fluoresceína e indocianiana verde em paciente com coroidite serpiginosa.

olho em estudo são documentadas durante a fase inicial do trânsito, entre 10 e 60 s após administração da fluoresceína, e depois em 90 s, 5, 10, 20 e 30 min. O registro angiográfico simultâneo de fluoresceína e indocianiana verde foi proposto há várias décadas, tendo sido incorporado à rotina clínica apenas recentemente, quando os cSLO se tornaram comercialmente disponíveis (Fig. 11).

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KATHARINA MESSIAS • ANDRÉ MESSIAS

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Eletrorretinografia e Microperimetria em Uveítes

A – ELETRORRETINOGRAFIA EM UVEÍTES Doenças inflamatórias oculares com acometimento retiniano podem alterar as respostas da eletrorretinografia de campo total (ERG), mas na maioria dos casos, essas alterações podem ser previstas pelo clínico experiente baseado no exame de fundo de olho, uma vez que, quanto maior a extensão do dano causado na retina, mais pronunciada será a redução das respostas. Todavia, a ERG pode fornecer algumas informações sobre as características da perda funcional que, em alguns casos, podem ser úteis para diagnóstico e seguimento clínico em uveítes. Desde sua padronização na década de 1980, e na atual versão do protocolo-padrão, a Sociedade Internacional de Eletrofisiologia Clínica da Visão (ISCEV) preconiza que o exame deve ser realizado com, no mínimo, quatro estímulos visuais, sendo dois com o paciente adaptado ao escuro e dois após adaptação ao claro. Os dois primeiros, realizados no escuro, são conhecidos como 1) resposta dos bastonetes, que consiste de um flash de luz de baixa intensidade, que permite documentar resposta elétrica gerada pela via dos bastonetes e 2) resposta máxima combinada, que permite observar respostas geradas pelas vias dos bastonetes e cones. Enquanto os estímulos realizados após a adaptação ao claro, realizados sob iluminação de fundo acesa, visam isolar respostas dos cones, tanto para o 1) flash simples conhecido como resposta dos cones quanto para o flash cíclico a 30 Hz, conhecido como flicker de 30 Hz (Fig. 1). Para avaliação das respostas, mede-se, basicamente, as amplitudes e latências da deflexão negativa inicial, conhecida como onda a, e do subsequente potencial positivo, a onda b, além da medida dos potenciais oscilatórios (OP), que são oscilações de alta frequência observadas entre as ondas a e b da resposta máxima combinada (Fig. 1). 65

66 | Uveítes

40 80 120 160 200 Tempo (ms)

onda b

onda a 0

40 80 120 160 Tempo (ms)

Cone 300 200 100 0 –100 –200 –300 –400

30 Hz Flicker

onda b onda a

40 80 120 Tempo (ms)

Amplitude (µV)

onda b

300 200 100 0 –100 –200 –300 –400

Amplitude (µV)

Máxima combinada Amplitude (µV)

Amplitude (µV)

Bastonete 300 200 100 0 –100 –200 –300 –400

300 200 100 0 –100 –200 –300 –400

pico

40 80 120 Tempo (ms)

Fig. 1 ERG normal realizado com os estímulos do protocolo-padrão da ISCEV.

Obviamente, a geração das respostas da ERG depende da integridade dos fotorreceptores, pois esses são responsáveis pela absorção da luz, e por consequência, sem eles não se dá o início do processamento visual. Porém, sabe-se que essas células são responsáveis diretas somente pela geração da onda a, enquanto a onda b e os OP são gerados na retina interna, ou “pós-receptor”, sendo a onda b gerada principalmente pela despolarização das células bipolares, e os OP pelas oscilações geradas durante as interações entre as células amácrinas e horizontais. Assim, se uma doença causar dano aos fotorreceptores, a ERG vai mostrar redução global das respostas, tanto das ondas a, b quanto os OPs, e o grau dessa redução vai depender diretamente da extensão da retina acometida. Por outro lado, se em determinada doença a ERG mostrar onda a normal, ou pouco reduzida, mas com onda b desproporcionalmente pequena, denota dano isolado da retina interna, essa resposta é conhecida como ERG negativa. De fato, algumas uveítes podem apresentar dano funcional acerado da retina interna, pelo menos no início da sua apresentação, com manutenção, mesmo que temporária, da função das camadas posteriores da retina. Nesses casos a resposta máxima combinada vai mostrar onda a normal, com redução da onda b. Os principais exemplos de doenças que podem apresentar esse achado são a doença de Birdshot, a doença de Behçet e DUSN (do inglês: diffuse unilateral, subacuteneuroretinitis), e essas são as principais doenças em que a ERG pode ser útil. Um exemplo de resposta máxima combinada em paciente com doença de Birdshot pode ser visto na Fig. 2. Notar que a onda b e os OPs mostram redução mais pronunciada do que a da onda a. A presença desse tipo de resposta é ainda frequente em outros tipos de doenças retinianas adquiridas, como oclusões vasculares, retinopatia diabética, doença de Batten, retinopatia paraneoplásica e toxicidade retiniana a quinina, vincristina e vigabatrin. Além das doenças hereditárias, cegueira noturna estacionária, retinosquise ligada ao X e casos iniciais de retinose pigmentar. Os achados de um paciente com DUSN são mostrados na Fig. 3. Nesse caso, tem-se estágio relativamente avançado da atrofia retiniana, com afilamento vascular pronunciado, palidez papilar e retina afilada. Mesmo assim, o OCT mostra afilamento pronunciado da retina interna, com algumas áreas de retina posterior preservadas, e esse achado é confirmado na ERG, que mostra onda b extremamente reduzida, mas com amplitude residual na onda a.

Eletrorretinografia e Microperimetria em Uveítes | 67

Fig. 2 Traçado em verde mostra resposta máxima combinada normal, e em vermelho a ERG de paciente com retinopatia de Birdshot. Notar redução da onda b mais pronunciada do que a da onda a, e OPs praticamente extintos.

Bastonetes

Máxima combinada

Fig. 3 OCT em caso de DUSN mostrando afilamento de retina com áreas de preservação do complexo fotorreceptor/epitélio pigmentado, e as respostas de bastonetes e máxima combinada do ERG adaptado ao escuro de paciente com DUSN no olho direito (traçados vermelhos) e olho esquerdo normal (traçado verde).

PA L AV R A S - C H AV E yy A ERG de campo total pode ser normal, subnormal ou reduzida em uveítes focais, como a reti-

nocoroidite por toxoplasmose, dependendo da extensão e gravidade da lesão. yy Doença de Birdshot, doença de Behçet e DUSN podem apresentar ERG negativa, que denota

perda funcional na retina interna, e esse achado pode ser útil no diagnóstico dessas doenças.

68 | Uveítes

B – MICROPERIMETRIA A microperimetria, também conhecida como escotomometria, é uma campimetria visual com concomitante monitoração da fixação no fundo de olho. Os atuais aparelhos, conhecidos como microperímetros, substituem o Scanning Laser Ophthalmoscope ou SLO (Rodenstock – München) desenvolvido na década de 1970, que foi o primeiro sistema que possibilitou apresentação de estímulos visuais com visualização concomitante do fundo de olho, e foi até recentemente considerado exame “padrão ouro” para determinar qualidade e local de fixação visual (Rohrschneider et al., 2000). Resumidamente, trata-se de uma câmera com sensibilidade infravermelha que funciona como um oftalmoscópio de varredura, usando laser infravermelho (IR; ~ 850 nm), combinado com eyetracker de alta frequência para monitorar movimentos oculares. Além disso, possui sistema semelhante a um campímetro estático comum, que possibilita a apresentação de estímulos visuais e determinação de limiares psicofísicos para os pontos testados. Assim, os objetivos da avaliação com microperimetria são: 1) definir o local preferido para visualização da marca de fixação na retina, e 2) avaliar a qualidade da fixação durante o exame, além de 3) determinar a sensibilidade visual nos pontos testados, como no campo visual, mas com correspondência retiniana direta por visualização do fundo de olho. As aplicações práticas dessa metodologia podem, portanto, ser discutidas para cada uma das três variáveis medidas:

DEFINIÇÃO DO LOCAL DE FIXAÇÃO PREFERIDO Durante o exame, o paciente é posicionado de forma que haja visualização adequada da retina através da câmera IR, e o paciente é orientado a olhar para uma marca de fixação que, dependendo da marca do aparelho, pode ser um ponto, uma cruz, ou um círculo de diferentes tamanhos e cores. Na sequência, para cada frame de vídeo adquirido, o sistema documenta as coordenadas da imagem digital correspondentes ao local da retina direcionado para a marca de fixação, e esses pontos são computados para determinação do local preferido de fixação, que pode ser o ponto mais frequentemente usado, ou a média das coordenadas, dependendo do aparelho e da estratégia usada. A Figura 4-A ilustra exame normal, com pontos verdes representando o local de fixação usado em cada frame durante o exame. Nota-se a preferência pela região correspondente a fóvea. Por outro lado, o exame do paciente com retinocoroidite por toxoplasmose na Figura 4-B, apresenta fixação excêntrica, localizando os pontos verdes ao lado da lesão macular.

ESTABILIDADE DA FIXAÇÃO Pacientes com perda de visão central passam a usar outra área na retina para enxergar, fenômeno conhecido como olhar periférico, ou fixação excêntrica 1), e a estabilidade com a qual

Eletrorretinografia e Microperimetria em Uveítes | 69

Figs. 4 (A e B) A. Fundo de olho normal com pontos de fixação central. B. Paciente com retinocoroidite por Toxoplasmose, mostrando pontos de fixação fora da região macular.

esse local é usado considerada importante para capacidade de leitura de pacientes com perda de visão central durante os programas de reabilitação 2). Para determinar a estabilidade de fixação, os microperímetros calculam índices de dis persão das coordenadas dos pontos utilizados para fixar durante o exame (pontos verdes da Figs. 5). O índice mais utilizado é a área da elipse formada, tomando-se como diâmetros os desvios-padrões das coordenadas dos pontos de fixação nos eixos horizontal (X) e vertical (Y), conhecido como BCEA (do inglês: Bivariate Contour Ellipse Area) 2). Outro índice, baseado na probabilidade de um determinado local da retina ser usado durante a fixação, também tem sido proposto para quantificar a estabilidade de fixação 3). É interessante ressaltar que, em visão subnormal, quanto melhor a estabilidade de fixação, melhor será a velocidade de leitura de pacientes com perda de visão central, mas a mesma

Figs. 5 (A e B) A. Fixação central estável, com pequena elipse formada pelos desvios-padrões das coordenadas X (0,2°) e Y (0,3°) dos pontos de fixação (BCEA = 1.4°2). B. Fixação excêntrica e instável em paciente com retinocoroidite macular. Desvio-padrão em X =5,7° e Y = 4,7°; BCEA = 84,7°2.

70 | Uveítes correlação não é observada com acuidade visual, tamanho do escotoma ou sensibilidade ao contraste 2), indicando que a monitoração da estabilidade de fixação deve ser um dos principais objetivos em programas de reabilitação visual desses pacientes.

SENSIBILIDADE VISUAL COM CORRESPONDÊNCIA RETINIANA Por fim, determinar a sensibilidade visual com correspondência retiniana pode ser útil para diagnóstico, seguimento clínico, e até mesmo planejamento terapêutico ou de reabilitação, de pacientes com doenças que causam perdas visuais no campo central, visto que na maioria desses casos, a dificuldade de fixação e o desconhecimento do local de fixação tornam exames campimétricos comuns difíceis de serem interpretados. Em microperimetria, os resultados de sensibilidade de cada ponto de teste são normalmente dados em decibel (dB), que indica a intensidade luminosa necessária para a detecção do estímulo em cada ponto testado. Os aparelhos comerciais costumam apresentar o resultado numérico de cada ponto, atribuindo um código de cores, em que verde indica que a sensibilidade medida está dentro dos limites da normalidade, enquanto amarelo, laranja e vermelho indicam, progressivamente, perda de sensibilidade daquele ponto, e a cor preta a ausência de detecção, mesmo para o estímulo de maior intensidade do aparelho. Lembrando da fisiologia da leitura, as fixações realizadas durante a visualização de um texto ocorrem para que as imagens contendo letras possam ser processadas. Para que seja eficiente, não somente um ponto, mas uma área de campo visual mínima em torno do ponto de fixação é necessária. Essa área tem sido estimada em 4° no eixo horizontal × 2° no vertical, e é conhecida como “visual span”(4). É nesse contexto que a microperimetria pode fornecer informações importantes para o planejamento da reabilitação visual: a Figuras 6 mostra exemplos de exames em pacientes com retinocoroidite por toxoplasmose, ambos apresentando lesão macular.

Figs. 6 (A e B) A. Microperimetria do paciente da Fig. 1-B mostrando a perda de sensibilidade nas áreas de lesão macular. B. Exame mostrando perda de sensibilidade visual bifocal, confinando a área de fixação entre áreas de lesão retiniana.

Eletrorretinografia e Microperimetria em Uveítes | 71

No exemplo 6-A, o paciente apresenta fixação relativamente estável, com perda de sensibilidade nas áreas acometidas pela lesão retiniana, mas com área de visão livre temporal, situação que pode ser considerada favorável para leitura. Enquanto 6-B mostra que o paciente utiliza área confinada entre dois focos de lesão retiniana, que pode comprometer sua estratégia de leitura.

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CYNTHIA AZEREDO CORDEIRO • FERNANDO ORÉFICE VINÍCIUS MONTEIRO DE CASTRO • ÉRICA LEANDRO MARCIANO VIEIRA

C A P Í T U L O | 8

Imunologia Básica das Uveítes

INTRODUÇÃO A resposta imune é didaticamente dividida em imunidades inata e adquirida. A imunidade inata caracteriza-se pelo reconhecimento e apresentação de antígenos, próprios e não próprios, por células presentes no sangue e tecidos, resultando em uma resposta imune imediata, com liberação de mediadores inflamatórios como citocinas e quimiocinas. Diversos tipos celulares estão envolvidos nessa resposta, como granulócitos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, mastócitos) e monócitos no sangue; bem como macrófagos e células dendríticas, conhecidas como células apresentadoras de antígenos (APC), nos tecidos. No entanto, determinados tipos de linfócitos também atuam na resposta imune inata, como os linfócitos B na apresentação de antígenos, as células natural killers (NK) e NKT que reconhecem principalmente antígenos glicolipídicos e linfócitos T γδ encontrados na pele e intestino. Para que a resposta imune frente a um determinado antígeno torne-se efetiva, é necessária a ativação de linfócitos do tipo T helper (Th). Assim a resposta adquirida caracteriza-se pela resposta de células Th e produção de anticorpos específicos que atuam contra determinados antígenos conferindo, posteriormente, memória imunológica ao indivíduo. A ativação e diferenciação desses linfócitos ocorrem pelas células da imunidade inata, principalmente pelas APC. Dessa forma, os linfócitos Th têm como principal função orquestrar a resposta imune desencadeada por diversos tipos celulares, atuando diretamente na função e fenótipo dessas células. Acredita-se que o curso e resolução de inúmeras enfermidades estejam diretamente relacionados com a resposta das células da imunidade adquirida. Nesse contexto, a resposta imune necessita de órgãos linfoides e células especializadas com a produção de mediadores imunológicos e moléculas citotóxicas. Os órgãos linfoides primários (medula óssea e timo) são responsáveis pela produção das células do sistema imunológico, sendo o timo responsável pela maturação e seleção dos linfócitos T. Já os órgãos linfoides secundários (linfonodos, baço, placas de Peyer e tonsilas) 73

74 | Uveítes abrigam os diversos tipos celulares, como os linfócitos T e B, as células apresentadoras de antígenos (células dendríticas e macrófagos) e as NK e NKT. Dentre as diversas moléculas produzidas pelas células da imunidade estão os anticorpos (linfócitos B), as citocinas e quimiocinas, e moléculas cititóxicas como as granzimas, radicais livre de oxigênio (ROS) e nitrogênio como óxido nítrico.

IMUNIDADE OCULAR O termo uveíte foi criado para descrever um processo inflamatório da úvea, região que constitui a tunica vasculosa bulbi (íris, corpo ciliar e coroide). Mas atualmente o termo é compreendido como sinônimo de inflamação intraocular. De origem autoimune ou infeccioso, o ponto em comum é a atuação do sistema imune nos mecanismos geradores e controladores da inflamação. As uveítes autoimunes podem ser associadas às doenças sistêmicas, como tais espondilite anquilosante, artrite reumatoide juvenil, doença de Behçet. Há as uveítes sem associação sistêmica, como oftalmia simpática e pars planite. As uveítes infecciosas têm a participação de um agente etiológico bem definido, o patógeno (vírus, bactéria, parasita), e uma vez eliminado, há resolução da resposta imune desenca deada. As principais enfermidades induzidas por esse tipo de inflamação são a necrose retiniana aguda e retinocoroidite fúngica. Há situações intermediárias quando após a infecção por um patógeno, este estimula uma resposta imune intensa promovendo o desencadeamento da autoimunidade e, mesmo sendo eliminado do organismo hospedeiro, a inflamação é perpetuada causando prejuízo ao hospedeiro. Os conhecimentos sobre os mecanismos envolvidos na indução e controle das uveítes baseiam-se principalmente em modelos experimentais, sendo a EAU (experimental autoimmune uveoretinitis) a de maior contribuição. Foi demonstrado que fatores genéticos, relacionados ou não com MHC estão envolvidos na suscetibilidade ao desenvolvimento de EAU em camundongos. Definiu-se por modelo EAU, que existem fatores permissivos ao desenvolvimento de doenças associadas com o complexo maior de histocompatibilidade (MHC) de forma que haplótipos (H-2) do MHC em camundongos C57BL/10 levam ao aparecimento de uveíte, enquanto outros são protetores. Em seres humanos, podemos citar a relação de HLA-B27 com a suscetibilidade ao desenvolvimento de espondilite anquilosante, a relação do HLA-B51 com a doença de Behçet, e a de HLA-A29 com coroidopatia de Birdshot (Tabela I). Genes não associados ao MHC podem conduzir à autoimunidade, como os genes que regulam a produção de citocinas, a expressão de moléculas de superfície e de genes responsáveis pela ativação da transcrição (fatores de transcrição) (Tabela II).

IMUNOTOLERÂNCIA OCULAR Existem órgãos, como os olhos, gônadas, tireoide, paratireoide, adrenais, ilhotas pancreáticas, cérebro e o intestino, e situações fisiológicas como o estado gravídico, que são dotados de capacidade de tolerância imunológica e na seleção tímica (Barker et al., 1977; Goodnow et al., 2005).

Imunologia Básica das Uveítes | 75

TABELA I Uveítes associadas a polimorfismos do sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) Síndrome da histoplasmose ocular presumida

HLA-DR2, HLA-DQ6, HLA-DR15, HLA-B7

Pars planite

HLA-DR2, HLA-DR15, HLA-DR17, HLA-DRB1, HLA-DQA1, HLA-DQB1

Uveíte associada a ARJ

HLA-DRB1, HLA-B27

Doença de Behçet

HLA-B51

Coriorretinopatia de Birdshot

HLA-A29

Uveíte anterior

HLA-B27, HLA-B51, HLA-DQA1, HLA-DQB1, HLA-DRB1

TINU

HLA-DQ, HLA-DR

Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

HLA-DRB1, HLA-DQB1

Oftalmia simpática

HLA-CW, HLA-DRB1, HLA-DQA1

ARJ = artrite reumatoide juvenil; TINU = nefrite tubulo-intersticial e uveíte.

TABELA II Uveítes associadas a polimorfismos dos genes das citocinas Citocinas

Efeitos celulares e sistêmicos

Poliformismo associado (locus)

Fator de necrose tumoral (TNF)

Ativação de células endoteliais e neutrófilos; apoptose de muitos tipos celulares; febre; síntese de proteínas de fase aguda; catabolismo muscular e de gordura

Uveíte associada ao HTLV-I (-1031 e -868) Uveíte anterior (-857, -308 e -238)

Interferon (INF)

Estado antiviral e expressão de MHC de classe I aumentada em todas células; ativação de células NK

Uveíte intermediária (-874)

Interleucina-1 (IL-1)

Ativação de células endoteliais; febre e síntese de proteínas de fase aguda

Uveíte anterior (IL-1ra +2018)

Interleucina-10 (IL-10)

Inibição da produção de IL-12; expressão de coestimuladores e moléculas MHC da classe Iinos macrófagos e células dendríticas

Uveíte intermediária (-1082) Oftalmia simpática (-1082, -819 e -592)

MCP-1 (CCL2)

Recrutamento misto de leucócitos

Uveíte anterior (-63555, -2518)

Fractalcina (CX3CL1)

Ativação leucocitária e proteção neuronal

Vasculite retiniana (-839 e -745)

CTLA-4

Sinalização inibitória do linfócito T

Doença de Behçet (-49)

Os olhos, em particular, são órgãos sensíveis a quaisquer mínimas agressões, causando intensa morbidade ao indivíduo, sendo as agressões tanto autoimunes, infecciosas e traumáticas. Durante o seu desenvolvimento, mecanismos de tolerância imunológica ocorrem em órgãos linfoides primários, selecionando as células com características autoimunes e eliminando-as. No entanto, esse mecanismo nem sempre é suficiente para proteger os olhos, tanto em agressões autoimunes quanto em inflamação devido a invasão por patógenos, como vírus, bactérias, fungos. A observação desta modulação da resposta inflamatória nos olhos iniciou-se pelas pesquisas de van Dooremaal, no fim do século XIX, introduzindo tecidos tumorais na câmara anterior dos olhos de coelhos e observando o crescimento ou não das células (van Dooremaal, 1873). Já

76 | Uveítes no século XX, Medawar, realizando os mesmos experimentos, observou que os tecidos transplantados em outros sítios apresentavam rejeição (Medawar, 1948). Billingham e Boswell foram os primeiros a usarem o termo “privilégio”, no trabalho desenvolvido em 1953, ao realizarem experimentos com transplantes corneanos em que mostraram que a pobre vascularização era um fator importante para o sucesso do transplante corneano (Billingham et Boswell, 1953). Woodruff e Woodruff, em 1950, também encontraram resultados similares quando transplantaram tecidos tireoidianos na câmara anterior de porquinhos-da-índia, mas observaram que o transplante no tecido subcutâneo não levava à rejeição, criando o conceito de “adaptação”, mas que era uma característica do tecido transplantado e não do hospedeiro (Woodruff et Woodruff, 1950). Medawar e Russell, posteriormente, demonstraram que a adaptação era do hospedeiro (Medawar e Russell, 1958). Outro passo importante foi dado por Kaplan, Streilein e colaboradores na década de 1970, quando demonstraram que materiais antigênicos e linfócitos escapavam por via vascular para a circulação sistêmica, mas que a produção de anticorpos específicos e células T específicas tinham funções “desviadas” quando comparados ao escape via linfática, criando se o acrônimo ACAID (anterior chamber immune deviation – desvio imune da câmara anterior), para explicar o leve ou ausente dano aos tecidos implantados na câmara anterior e a consequente tolerância aos transplantes corneanos e a ausência de resposta de hipersensibilidade tardia (Kaplan et al., 1975; Kaplan et Streilein, 1978; Streilein et Niederkorn, 1981). A partir desses achados, dividimos didaticamente os mecanismos imunológicos descritos em três principais: tolerância central, tolerância periférica e mecanismos intraoculares, porém, deve-se considerar que os processos são intrínsecos e interdependentes.

Tolerância central Nos eventos que precedem a formação dos linfócticos T e B, e arranjos genéticos dos receptores das células T (TCR – T cell receptor) e de imunoglobulinas (Ig), os antígenos que induzem a tolerância do sistema imune, são chamados de tolerogênicos, em vez de imunogênicos (induzem uma resposta imune). Os antígenos tolerogênicos promovem a seleção das células autorreativas utilizando dois mecanismos: 1o) seleção positiva, que mantém o desenvolvimento de células T e B que reconhecem o MHC, mas não se ativam; 2o) seleção negativa, quando as células T e B autorreativas, reagem fortemente as moléculas de MHC, ativando-se. Neste último caso ocorre indução a morte dessas células (Stockinger, 1999; von Boehmer, 1990; Sprent et Kishimoto, 1998). Diversos fatores promovem a tolerância imunológica por um determinado antígeno, sendo os principais: altas doses de antígenos persistência do antígeno no hospedeiro indução de tolerância oral ou intravenosa ausência de adjuvantes baixos níveis de coestimuladores A teoria de sequestro ocular (os antígenos oculares não são expressos no timo), levou às pesquisas que demonstraram que algumas células do olhos são expressas em órgãos como o

Imunologia Básica das Uveítes | 77

timo, capacitando o organismo de se proteger contra agressões autoimunes (Egwuagu et Charakamnoetkanok, 1997; Charakamnoetkanok et al., 1998; Smith et al., 1997). Experimentos utilizando modelos murinos suscetíveis a uveorretinite autoimune (EAU), demonstraram ótima correlação entre a resistência à doença e a expressão tímica dos antígenos (Caspi, 1992).

Tolerância periférica Algumas células T e B autorreativas podem escapar da seleção central que ocorre nos órgãos linfoides primários (timo e medula óssea), sendo liberadas para o organismo, uma vez que o processo de seleção não é totalmente seguro e não elimina completamente todos os linfócitos autorreativos. Esse fato se deve, primeiro, porque nem todos os antígenos próprios são expressos nos órgãos linfoides primários onde a seleção ocorre. Segundo, existe um platô de requerimento de afinidade a antígenos próprios antes que a deleção clonal seja ativada, permitindo que alguns clones com interações fracas sobrevivam no processo de eliminação. A tolerância periférica pode ser definida como a inativação de células T e B autorreativas na periferia, tornando-se incapazes de reagir ao próprio, criando um estado de anergia clonal. Os principais mecanismos geradores de tolerância são: a falta de interações entre as células B e T, pois a ativação das células B também depende das células T; ausência ou incompletude de interações de sinais coestimuladores, pois para as células T serem ativadas elas necessitam além da interação MHC-TCR (primeiro sinal), da interações B7-CD28 ou B7-CTLA-4 (segundo sinal), por exemplo. Existem também linfócitos T CD4+ com alta expressão do receptor CD25 (cadeia alfa do receptor de IL-2) e do fator de transcrição Foxp3, chamadas de células T reguladoras, que atuam nos tecidos linfoides secundários e sítios inflamatórios, regulando negativamente os processos imunes pró-inflamatórios, sendo muito importantes no desencadeamento da tolerância periférica (Paust et Cantor, 2005).

MECANISMOS INTRAOCULARES O sistema imune ocular, devido as suas peculiaridades, é dotado de um determinado “imunoprivilégio”. As agressões autoimunes, infecciosas e traumáticas têm consequências graves, portanto a manutenção dos mecanismos regulatórios é uma ordem para sua funcionalidade. Dentre esses mecanismos, dois são de importante relevância: 1) o fenômeno denominado ACAID (anterior chamber-associated immune deviation) e 2) apoptose mediada por Fas/Fas L. ACAID é um fenômeno no qual as respostas citotóxicas e DHT são suprimidas, poupando agressões às células do olho. É um mecanismo complexo que envolve a produção de citocinas reguladoras e vias de interações celulares no baço, timo e sistema linfoide (Steilen et al., 2002). O microambiente intraocular está repleto de substâncias que atuam como imunomoduladores, como TGF-β (transforming growth factor beta) (Cousins et al., 1991), responsável pela modificação fenotípica das células apresentadoras de antígenos (APC) e linfócitos T pró- inflamatórios, predispondo a formação de células T reguladoras (Treg) induzidas. As Treg têm como principais funções suprimir as ações dos linfócitos Th1 e Th2, e evitar a formação de imunoglobulina G fixadora do complemento, reduzindo os possíveis danos causados pela

78 | Uveítes resposta imune pró-inflamatória tanto celular quanto humoral (Pacholczk et al., 2008; Workman et al., 2009). O Fas L é uma proteína de membrana tipo II pertencente à superfamília do TNF (tumor necrosis factor), que induz a morte celular por apoptose nas células que expressam o receptor Fas. O Fas é uma proteína expressa nas células do sistema imune (Ferguson et al., 2002). Novamente, o microambiente ocular é inundado de fatores imunossupressores, como TGF-β, peptídeo intestinal vasoativo (VIP), e hormônio alfa estimulante de melanócitos (MSH), que estimulam a expressão de Fas L pelas células pró-inflamatórias, promovendo a apoptose de células reativas (Chen et al., 1998). PA L AV R A S - C H AV E yy A resposta imune é dividida didaticamente em imunidade inata (resposta imediata ao antígeno)

e adquirida (resposta antígeno-específica) yy As uveítes podem ter origem autoimune ou infecciosa, ambas com atuação do sistema imune

na geração e controle da inflamação yy Genes do complexo MHC e que regulam a produção de citocinas estão envolvidos nas susceti-

bilidade ao desenvolvimento de determinadas uveítes yy Os olhos apresentam tolerância imunológica a partir de 3 mecanismos: tolerância central, tole-

rância periférica e mecanismos intraoculares yy O microambiente intraocular está repleto de substâncias imunomoduladoras

BIBLIOGRAFIA Barker CF, Billingham RE. Immunologically privileged sites. Adv. Immunol.; 25:1-54, 1997. Billingham RE, Boswell T. Studies on the problem of corneal homografts. Proc. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci.; 141: 392-406, 1953. Caspi RR. Immunogenetic aspects of clinical and experimental uveitis. Reg. Immunol.; 4(5): 321-330, 1992. Charukamnoetkanok P, Fukushima A, Whitcup SM, Gery I, Egwuagu CE. Expression of ocular autoantigens in the mouse thymus. Curr. Eye Res.; 17 (8): 788-792, 1998. Chen JJ, Sun Y, Nabel GJ. Regulation of the proinflammatory effects of Fas ligand (CD95L). Science; 282: 1714-1717, 1998. Cousins SW, McCabe MM, Danielpour D, Streil JW. Identification of transforming growth factor-beta as an immunosuppressive factor in aqueous humor. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.; 32:2201-2211, 1991. Cynthia Azeredo Cordeiro CA, Moreira PR, Dutra WO, Campos WR, Teixeira AL, Oréfice F. Imunogenética das uveítes. Arq Bras Oftalmol.; 71(2):295-9, 2008. Egwuagu CE, Charukamnoetkanok P, Gery I. Thymic expression of auto-antigens correlates with resistance to autoimmune didease. J. Immunol.; 159 (7): 3109-3112, 1997. Ferguson TA, Green DR, Griffith TS. Cell death and immune privilege. Int. Rev. Immunol.; 21: 153-172, 2002. Goodnow CC et al. Cellular and genetic mechanisms of self tolerance and autoimmunity. Nature; 435:590, 2005. Kaplan HJ, Streilein JW, Stevens TR. Transplantation immunology of the anterior chamber of the eye. II. Immune response to allogeneic cells. J.Immunol, 115: 805–810, 1975. Kaplan HJ, Streilein JW. Immune response to immunization via the anterior chamber of the eye. II. An analysis of F1 lymphocyte-induced immune deviation. J. Immunol.;120: 689–693, 1978. Medawar PB, Russell PS. Adrenal homografts in mice, with special reference to immunological adrenalectomy. Immunology; 1:1-12, 1958.

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FERNANDO ORÉFICE • CYNTHIA AZEREDO CORDEIRO • VINÍCIUS MONTEIRO DE CASTRO

C A P Í T U L O | 9

Uveítes Reumáticas

INTRODUÇÃO O termo espondiloartropatia (EAP) abrange um grupo interrelacionado de doenças que, apesar de serem entidades clínicas definidas, apresentam características em comum. Pertencem a esse grupo: espondilite anquilosante (protótipo do grupo), artrites reativas (síndrome de Reiter é seu modelo mais completo), artrite psoriásica, artrite das enteropatias, espondiloartropatias indiferenciadas e as espondiloartropatias juvenis. As EAPs apresentam as seguintes características mais comuns: 1) Acometimento da articulação sacroilíaca e da coluna vertebral, especialmente a coluna lombar. 2) Envolvimento articular periférico com predomínio das grandes articulações. 3) Frequênte inflamação das enteses (sítios cartilaginosos onde tendões e ligamentos se ligam aos ossos). 4) Fator reumatoide negativo. 5) Ausência de nódulos reumatoides subcutâneos. 6) Positividade para o HLA-B27. 7) Tendência à sobreposição das manifestações clínicas nas diversas doenças.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE A espondilite anquilosante (EA) pode ser definida como uma doença inflamatória crônica que acomete, em graus variáveis, as articulações sacroilíacas, a coluna vertebral e, em menor extensão, as articulações periféricas. Há predileção pelo sexo masculino (na proporção de 2 a 4/1) e a maioria dos pacientes desenvolve os sintomas entre 20 e 35 anos de idade. Sua prevalência é de 0,1 a 0,5% na população geral. 81

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Etiologia Estudos internacionais mostram que aproximadamente 96% dos pacientes com EA são HLA-B27 positivo comparados com uma positividade de 6 a 14% encontrada na população de controle. No Brasil, os estudos mostraram que esta positividade não ultrapassa os 65%, devido a miscigenação de raça em nosso país.

Diagnóstico Manifestações clínicas A manifestação mais comum é a dor nas articulações sacroilíacas e/ou na coluna lombar. A sacroileíte pode ser assintomática no início do curso da doença, mas com o passar do tempo a dor se torna cada vez mais frequente e incapacitante. Os sintomas tendem a melhorar com o uso de calor local e a mobilização articular. Isso quer dizer que há piora do quadro com repouso e, por isso, geralmente o paciente é mais sintomático pela manhã, ao acordar, e à noite. Ao quadro de dor associa-se uma rigidez matinal, que é mais intensa e duradoura quanto maior for a atividade clínica da doença. A dor lombar é frequentemente bilateral e pode irradiar-se para os membros inferiores, mas habitualmente não é acompanhada de parestesia. Ocasionalmente, os sintomas constitucionais (febre, astenia, emagrecimento) apresentam-se principalmente nos idosos. No exame físico, podem-se observar a redução e até a retificação da coluna lombar. Na doença em estágio avançado, há fusão da coluna vertebral, que se inicia na região lombar e tem caráter ascendente até as colunas torácica e cervical. Assim, a rigidez torna-se cada vez maior e, com o envolvimento da coluna torácica, a expansibilidade do tórax diminui (mensurada como a diferença entre a inspiração e a expiração máxima forçada, no quarto espaço intercostal nos homens, e logo abaixo das mamas, nas mulheres) há aumento da cifose. Da mesma forma, a coluna cervical apresenta-se com movimentos restritos e, em casos graves, há projeção da cabeça para frente (Fig. 1). O acometimento articular periférico se traduz por dor, edema e calor, principalmente das grandes articulações. As lesões nas enteses geralmente ocorrem no tendão

Fig. 1 Pacientes com EA com aumento da cifose torácica.

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de Aquiles, no retrocalcâneo, na fáscia plantar no subcalcâneo, nos músculos costovertebrais e costoesternais, na sínfise púbica e cristas ilíacas. Estão presentes em 33% dos pacientes. Insuficiência aórtica, cardiomegalia e defeitos de condução do ritmo cardíaco também podem estar presentes. Entre 5 a 10% dos pacientes têm doença inflamatória intestinal (DII) e cerca de 10% têm psoríase.

Manifestações oculares O acometimento ocular está presente em 20 a 30% dos pacientes com EA. É bilateral em 80% dos casos, mas raramente a inflamação ocorre de forma simultânea em ambos os olhos. Os achados podem ser tanto uma irite quanto uma conjuntivite, embora a irite seja a manifestação mais importante (Fig. 2). O curso clínico é bem variável e a recorrência se dá de 2 a 3 semanas até uma exacerbação por ano. O quadro mais característico é o de uma uveíte anterior aguda, não granulomatosa e recidivante. Cursa com dor ocular, fotofobia, hiperemia ocular, embaçamento visual variável, lacrimejamento, podendo existir ptose mecânica. É interessante que os pacientes podem perceber o início do ataque 1 a 2 dias antes que células e flare se tornem evidentes na câmara anterior no exame à biomicroscopia. A diminuição da visão pode ser decorrente tanto da presença de células inflamatórias na câmara anterior quanto, mais raramente, de edema macular cistoide (EMC). Sinequias posteriores comumente se desenvolvem e, para evitar a sua ocorrência, as crises agudas precisam ser tratadas prontamente com agentes cicloplégicos e corticosteroides tópicos e, por vezes, até orais.

Fig. 2 Forma crônica da EA com oclusão pupilar, estafiloma.

84 | Uveítes O quadro ocular crônico caracteriza-se por olho calmo, precipitados ceráticos finos, câmara anterior com células e flare, formação lenta de SPs e membranas pré-lenticulares. Catarata complicada, glaucoma secundário, ceratopatia em faixa (rara), edema macular cistoide (EMC) e buraco macular podem ocorrer como complicações. É interessante ressaltar que o quadro ocular não se correlaciona, necessariamente, com a severidade da doença sistêmica. Os achados laboratoriais são inespecíficos e consistem de alterações comuns às doenças crônicas. Anemias normocítica e normocrômica ou hipocrômica, leucocitose leve, aumento da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa, como também da fosfatase alcalina e IgA. A presença de HLA-B27 não é necessário e suficiente para firmar o diagnóstico, contudo, a presença aumenta muito a probabilidade de EA nos pacientes com achados clínicos duvidosos, sem anormalidades radiográficas. Além disso, a ausência de HLA-B27 em um caso típico de EA aumenta a probabilidade de DII coexistente. As alterações radiográficas mais frequentes são observadas no esqueleto axial e as que acontecem nas articulações sacroilíacas são bem sugestivas do diagnóstico. As incidências recomendadas são a de Ferguson e as oblíquas. Um erro comum em uma avaliação inicial de pacientes em que se suspeita de EA é a solicitação apenas de RX de coluna lombossacra esquecendo-se dos RX das sacroilíacas. Nessas, há perda de nitidez dos contornos das articulações, esclerose óssea subcondral, pseudoalargamento, erosões nas margens articulares, redução do espaço articular até fusão das articulações. Nos casos leves, os estudos de imagens por tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) podem detectar de modo confiável, em estágios mais precoces do que a radiografia. A RM dinâmica com saturação de gordura, ou com sequência de recuperação da inversão com tau curto (STIR), ou com imagens pesadas em T1 com amplificação por contraste, é altamente sensível e específica para a identificação de inflamação intra-articular inicial, alterações da cartilagem e edema da medula óssea subjacente nos casos de sacroileíte. Os critérios diagnósticos modificados de Nova York (1984) são critérios classificatórios e não diagnósticos, e são insensíveis nos casos iniciais ou leves. Eles consistem no seguinte: 1) história de dor inflamatória nas costas (idade de início inferior a 40 anos, início insidioso, duração acima de três meses antes da busca por atenção médica, rigidez matinal, melhora com exercício ou atividade), 2) limitação de movimentos da coluna lombar, tanto no plano sagital quanto frontal, 3) expansão torácica limitada, e 4) sacroileíte definida radiograficamente. O critério 4, associado a qualquer um dos outros, é suficiente para o diagnóstico definido de EA.

Tratamento Os objetivos básicos do tratamento são o alívio da dor e da inflamação bem como a manutenção da postura e da função articular. No caso do tratamento ocular, faz-se necessário combater a inflamação de forma eficaz, às vezes de forma mais agressiva, inicialmente, a fim de se evitar as complicações e sequelas que a doença pode trazer. O tratamento é multidisciplinar, e a participação conjunta do oftalmologista e do reumatologista é muito importante. Uma atenção especial deve ser dada à saúde mental, principalmente de pacientes portadores de doença crônica e já com sequelas.

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O tratamento fisioterápico é essencial nos casos de limitações articulares, bem como deve ser encorajada a prática de esportes, como a natação, de forma vigiada e orientada individual mente em todos os pacientes. Os agentes anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) são fármacos de eleição (indometacina, naproxeno, diclofenaco sódico, nimesulida, meloxicam, entre outros). Os corticosteroides orais também podem ser usados em associação aos AINHs, nas fases de maior atividade inflamatória. O metotrexato pode ser usado em pacientes com doença persistentemente ativa, a despeito do tratamento convencional, porém não tem demonstrado benefício na EA, assim como o ouro ou glicocorticoides orais. Recentemente, antagonistas do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) têm sido utilizados (infliximabe, etanercepte e adalimumabe) e os resultados têm mostrado que são medicamentos promissores.

Tratamento ocular Com relação ao tratamento ocular, o importante é que a inflamação seja combatida de forma agressiva desde o início através do uso de cicloplégicos/ midriáticos e corticosteroides (tópicos ou sistêmicos). Os primeiros, em um intervalo de 4/4 horas a 24/24 horas, dependendo da inflamação presente, às vezes sendo necessária uma combinação deles. Os corticosteroides tópicos devem ser associados aos colírios midriáticos; por vezes, o quadro ocular exige uma posologia frequente, 1/1 hora com redução bem lenta. Diante do paciente que chega ao consultório com um quadro de inflamação intensa, já com sinequias posteriores, é importante que a doença seja tratada de forma bem agressiva, alternando-se midriáticos associados a corticosteroide tópico a cada 5/10 minutos, em uma tentativa de se romper as sinequias formadas e evitar que outras surjam. Esses pacientes devem ser dispensados para um retorno próximo apenas após insistência nesse tratamento. Nos casos graves, utiliza-se corticosteroide oral (prednisona oral 0,5 a 1,0 mg/kg/dia), com redução também progressiva até dose de manutenção de 5 mg/dia ou até 5 mg em dias alternados, durante 30 dias ou mais, mesmo na ausência de sintomas. Existem pacientes que apresentam doença de difícil controle, com dependência da corticoterapia oral e que, devido aos efeitos colaterais relacionados com essa medicação e também quando da necessidade de tratamento prolongado e doença recidivante, necessitam ser avaliados quanto ao uso de terapia imunossupressora não citotóxica, sendo a ciclosporina A a primeira opção e, posteriormente, os inibidores do TNF-α.

ARTRITES REATIVAS – SÍNDROME DE REITER A síndrome de Reiter é uma doença sistêmica caracterizada por artropatia inflamatória (frequentemente assimétrica e de membros inferiores), associada a uma das seguintes alterações: uretrite/cervicite, diarreia aguda, doença inflamatória ocular (conjuntivite/uveíte) e acometimento mucocutâneo (balanite, ulceração oral e ceratodermia). É a causa mais comum de oligoartropatia inflamatória em homens jovens e também está associada ao HLA-B27 positivo (70 a 95%). Como agentes etiológicos, podemos citar: Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni e Yersinia enterocolitica (após infecção intestinal) bem como Chlamydia trachomatis e Mycoplasma sp. (de transmissão sexual).

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Diagnóstico Manifestações clínicas As características clínicas articulares incluem artralgias, oligo ou poliartrite (mais em MMII), assimétrica, entesites (tendão de Aquiles e fáscia plantar) e periostite. Há a formação característica dos “dedos em salsicha”. Em 20 a 30% dos pacientes há sacroileíte e um acometimento axial ascendente da coluna vertebral. Ulceração oral e balanite podem passar despercebidas, pois são autolimitadas e geralmente indolores. A ceratodermia (palmas das mãos, escroto e plantas dos pés) cura-se sem deixar cicatriz. As alterações laboratoriais, assim como na EA, são inespecíficas. O diagnóstico é baseado nos achados clínicos em associação com HLA-B27 positivo.

Manifestações oculares A manifestação ocular mais comum da síndrome de Reiter é a conjuntivite (30 a 60%) (Fig. 3). Usualmente não é crônica. Irite simples (3 a 12%), irite grave (30%) e ceratite são menos comuns. A irite simples é geralmente bilateral, leve e não granulomatosa, e a ceratite caracteriza- se por infiltrados punctatos subepiteliais multifocais, que também podem atingir o estroma anterior. No entanto, quando há iridociclite, esta é grave, também bilateral e pode levar à seclusão pupilar, catarata complicada e glaucoma secundário.

Tratamento Os AINHs são administrados no alívio da inflamação ocular e/ou entesite, como na EA. Os corticosteroides, em portadores de artrite reativa, não têm o mesmo efeito observado em pacientes reumatoides. Doses inferiores a 20 a 30 mg/dia de prednisona ou prednisolona são pouco efetivas. O seu uso é limitado a períodos de artrite muito ativa. A administração de antibióticos deve ser considerada quando a infecção está presente. Nas infecções entéricas, só há indicação de tratamento se a infecção não for autolimitada (quinolona ou sulfametoxazol-trimetropima durante 7 dias). Em pacientes com infecção ativa do trato geniturinário por Chlamydia trachomatis, deve ser feito uso de antibiótico durante 14 dias (doxiciclina ou tetraciclina), independente da presença de artrite. Os parceiros sexuais também devem ser tratados.

Fig. 3 Síndrome de Reiter – conjuntivite papilar gigante.

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Nos pacientes com artrite reativa crônica, quando não há resposta ao AINH, o metotrexato e a azatioprina estão indicados, associados ou não aos corticosteroides. O uso de antagonistas do fator de necrose tumoral alfa (etanecerpte e infliximabe) necessita de maiores estudos.

Tratamento ocular A conjuntivite papilar é tratada com vasoconstritores tópicos e a folicular com tetraciclina oral – 1,5 g/dia durante 15 a 21 dias. A irite aguda é tratada com cicloplégicos e corticosteroides tópicos. Nos casos graves, podem-se usar corticoterapia oral e, finalmente, imunossupressores.

ARTRITE PSORIÁSICA A artrite psoriásica é a artrite inflamatória em paciente portador de psoríase com fator reumatoide negativo (Fig. 4). A uveíte ocorre predominantemente em pacientes que desenvolvem artropatia. Cerca de 20% dos pacientes com psoríase apresentam artropatia. Destes, 20% têm uveíte, sacroileíte e acometimento ascendente da coluna vertebral.

Diagnóstico Manifestações clínicas As manifestações articulares podem ser: artrite oligoarticular (70%), artrite poliarticular (15%), artrite distal (5%), artrite mutilante e espondilite anquilosante (5%). A manifestação ocular mais comum é a conjuntivite, geralmente de evolução crônica e com secreção mucoide abundante. Podem ocorrer iridociclite semelhante à da EA, esclerite, episclerite e ceratoconjuntivite seca (Fig. 5). A uveíte anterior tem características semelhantes à observada em pacientes HLA-B27 positivos.

Fig. 4 Psoríase.

Fig. 5 Artrite psoriásica – iridociclite não granulomatosa.

88 | Uveítes Não existem alterações radiográficas específicas da artrite psoriásica, mas algumas são bastante sugestivas, tais como predileção pelas articulações interfalangeanas distais, artrite periférica mutilante, assimetria, destruição grosseira de pequenas articulações, espondilite atípica.

Tratamento Além das medidas gerais já descritas no tratamento de pacientes com EA, devem ser avaliadas a presença e a extensão do comprometimento cutâneo e o padrão e a gravidade das manifestações articulares. Faz-se necessária, portanto, a presença de uma equipe multidisciplinar. Recentemente, os inibidores de TNF-α, como o etanercepte e o infliximabe, têm sido utilizados para tratar as manifestações da doença. O tratamento ocular é o mesmo preconizado para a EA e as artrites reativas. A uveíte responde bem aos corticosteroides tópicos e os fármacos midriáticos.

ARTRITE DAS ENTEROPATIAS Tanto os pacientes portadores de retocolite ulcerativa quanto os de doença de Crohn podem desenvolver uveíte. Na retocolite ulcerativa, cerca de 5% dos pacientes apresentarão doença ocular. Conjuntivite, episclerite, iridociclite bilateral recorrente são as mais comumente descritas. Contudo, também podem ocorrer úlcera de córnea periférica, ceratite, blefarite, síndrome de Sjögren, esclerite, miosite, retinopatia serosa. A uveíte anterior geralmente responde aos corticosteroides tópicos e midriáticos.

ESPONDILOARTROPATIAS INDIFERENCIADAS A denominação “espondiloartropatia indiferenciada” (EAI) faz referência a pacientes que apresentam alterações clínicas e radiográficas sugestivas de espondiloartropatia, mas que não preenchem os critérios diagnósticos para uma das doenças estabelecidas no grupo. Ainda não há dados estabelecidos com relação à epidemiologia das EAI. O tratamento segue como norma geral as mesmas diretrizes utilizadas no tratamento da EA.

ARTRITE REUMATOIDE JUVENIL (OU ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL) Introdução A artrite reumatoide juvenil (ARJ) tem como critério diagnóstico a presença de artrite em uma ou mais articulações com início em idade inferior a 16 anos. A artrite é definida como a presença de edema ou dois ou mais dos seguintes sinais: limitação, dor à compressão ou movimentação e calor. A duração mínima da doença deve ser de 6 semanas e outras doenças reumáticas deverão ser excluídas. De acordo com o tipo de início da doença nos primeiros 6 meses, a ARJ pode ser classificada em poliarticular (5 ou mais articulações), pauciarticular ou oligoarticular (4 ou menos articulações) e sistêmica (febre intermitente, rash e artrite).

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Epidemiologia A ARJ é a doença reumatológica mais comum na infância e uma das doenças crônicas mais comuns nessa faixa etária. Não há diferenças entre as raças. No Brasil, não existe nenhum estudo epidemiológico, mas é muito comum. Em incidência, é suplantada apenas pela febre reumática. É uma doença do pré-escolar e, por definição, ocorre até os 16 anos de idade. O início antes dos 6 meses é raro. Quanto ao sexo, há ligeira predominância no sexo feminino (1 a 3:1).

Fisiopatologia A etiologia ainda permanece desconhecida, mas há diversos fatores estudados: Infecciosos (vírus da rubéola, vírus Epstein-Barr, parvovírus B19). Imunológicos (o papel da autoimunidade não está esclarecido, mas os achados imunológicos comuns na doença são a hipergamaglobulinemia, ativação do complemento e presença de alguns tipos de anticorpos). Genéticos (alta taxa de concordância da doença em gêmeos, associação entre os antígenos de histocompatibilidade principal e certas formas de ARJ). Fatores traumáticos e distúrbios psíquicos (o início da doença pode seguir-se a um trauma físico ou estresse psicológico).

Diagnóstico Manifestações clínicas Assim como na artrite reumatoide do adulto, na ARJ são encontrados frequentemente rigidez matinal ou após um período de inatividade, além de dor noturna. No entanto, a criança, na maioria das vezes, não comunica a presença desses sintomas e só é suspeitada pela observação cuidadosa dos pais ou responsável. Irritabilidade excessiva, fadiga, recusa em andar, posições antálgicas, anorexia e retardo de crescimento são observados em muitas crianças. De acordo com o modo de início e sua evolução nos primeiros 6 meses, temos a classificação da doença. Forma de início sistêmico: também denominada doença de Still. É a forma mais grave e a menos comum (10 a 20% dos casos). Devido ao acometimento visceral, o prognóstico é pior nesses casos. Qualquer idade pode ser afetada, sendo mais comum entre 1 e 5 anos. Não há predomínio quanto ao sexo. Há febre (vespertina e intermitente), que pode ser acompanhada por rash cutâneo. A artrite geralmente está ausente nas primeiras semanas ou meses da doença, diferentemente do que ocorre com a artralgia. As grandes articulações (joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos e ombros) são as mais frequentemente acometidas, embora as pequenas articulações das mãos e pés também possam ser afetadas. Entre as manifestações extra-articulares, podemos encontrar linfadenomegalia generalizada (em 50 a 75% dos pacientes mais graves), hepatomegalia, esplenomegalia, pericardite (comum, mas na maioria dos casos é subclínica, raramente produzindo tamponamento cardíaco), dor pleurítica com ou sem derrame pleural, dor abdominal inespecífica, miocardite (menos comum e mais grave,

90 | Uveítes podendo levar à insuficiência cardíaca). O acometimento valvular é raro e a iridociclite é pouco frequente. Forma de início poliarticular: em 30 a 40% dos casos há 5 ou mais articulações envolvidas nos primeiros 6 meses. Acomete mais meninas do que meninos e, com relação à idade, há dois picos de incidência (1 a 5 anos e 9 a 12 anos). Existem dois subtipos: poliarticular com fator reumatoide negativo e poliarticular com fator reumatoide positivo. Forma de início oligoarticular: 40 a 50% dos casos de ARJ têm 4 ou menos articulações acometidas. As manifestações extra-articulares são raras, exceto pela presença de iridociclite. Subdivide-se em: Subtipo I: afeta 30 a 40% das crianças com ARJ, principalmente meninas, iniciando-se, em geral, antes dos 5 anos de idade. O comprometimento articular é assimétrico, principalmente de grandes articulações (raramente o quadril). Entre as manifestações extra-articulares, a iridociclite é a mais comum (20 a 30% dos pacientes). A uveíte pode preceder, ser concomitante ou suceder as manifestações articulares. O fator antinuclear (FAN) é positivo em 40 a 75% dessas crianças e sua incidência aumenta para até 95% nas que evoluem para iridociclite. Subtipo II: cerca de 10% dos casos e afeta preferencialmente meninos com idade superior a 9 anos, frequentemente, HLAB27 positivo. O acometimento articular é assimétrico e de preferência acomete as grandes articulações dos membros inferiores, inclusive o quadril. Entesites (fasciite plantar ou tendinite de Aquiles) ocorrem frequentemente e muitas dessas crianças desenvolverão sacroileíte anos mais tarde. A uveíte está presente em 15 a 25% dos casos e critérios para espondiloartropatias surgirão em muitas dessas crianças na adolescência tardia.

Manifestações oculares A determinação da forma de início da ARJ é essencial para avaliar o risco de desenvolvimento de uveíte. Sua ocorrência é rara na forma de início sistêmico e apenas ocasional na forma poliarticular. Por outro lado, os pacientes portadores da forma oligoarticular correm um risco muito elevado de desenvolver uveíte, sendo o sexo feminino, início precoce da artrite reumatoide juvenil, forma oligoarticular e FAN positivo, os mais importantes fatores de risco. No subtipo I, geralmente a iridociclite é bilateral, crônica e oligossintomática. Cerca de 50% são assintomáticos e evoluem com graves complicações oculares. No subtipo II, a uveíte ocorre em 10% dos casos. Destes, 75% têm HLA-B27 positivo e as alterações oculares são semelhantes às que ocorrem na espondilite anquilosante. A iridociclite é geralmente unilateral (podendo acometer o olho contralateral em crises subsequentes), aguda, recorrente e muito sintomática. A celularidade na câmara anterior determina a gravidade do quadro inflamatório e a necessidade de tratamento. A gravidade da uveíte não está relacionada com o grau de acometimento articular. Por se tratar de uma uveíte crônica, as complicações mais frequentes são: ceratopatia em faixa (50%) (Fig. 6), sinequias posteriores e membrana pupilar, catarata, hipotonia ocular, glaucoma (20% – bloqueio pupilar, lesão do trabeculado, inflamação crônica), acometimento do seguimento posterior (vitreíte, edema macular cistoide, buraco macular), atrofia ocular.

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Fig. 6 ARJ – AIJ.

Avaliações oftalmológicas regulares são mandatórias em todos os pacientes com início da artrite nas formas poli e oligoarticulares seguindo o seguinte esquema: cada 3 a 4 meses nos pacientes <7 anos de idade do início da artrite e com FAN positivo, durante os 4 anos da doença e semestralmente depois; cada 6 meses nos pacientes <7 anos de idade do início da artrite, mas com FAN negativo ou paciente >7 anos idade do início da artrite e com FAN positivo ou negativo; cada 12 meses nos pacientes com início da doença sistêmico.

Exames complementares Não existe alteração laboratorial específica de ARJ. No hemograma, pode ser diagnosticada uma anemia típica de doença crônica (normocítica e normocrômica), leucocitose com predomínio de polimorfonucleares é comum na forma sistêmica. Trombocitose reativa é vista tanto na forma sistêmica quanto na oligoarticular (importante no diagnóstico diferencial com o LES e com leucemia linfoblástica, que podem cursar com trombocitopenia). As provas de fase aguda mostram um VHS geralmente elevado e um aumento da proteína C reativa. Há aumento policlonal das imunoglobulinas séricas e C3 e CH50 podem estar elevados. Imunocomplexos solúveis podem ser detectados no soro, particularmente nas formas de início sistêmico e oligoarticular. Os anticorpos antiestreptocócicos (AEO) podem ter seus títulos elevados em até um terço dos pacientes, o que gera dificuldade no diagnóstico diferencial com febre reumática aguda. O fator reumatoide é positivo em 15% das crianças com ARJ. Os anticorpos antinucleares (FAN) são positivos em até 40% dos casos e os padrões de fluorescência mais comuns são o homogêneo e o salpicado, em títulos baixos a moderados. A análise do líquido sinovial é fundamental nos casos monoarticulares, quando o diagnóstico diferencial com artrite séptica é fundamental. As alterações radiográficas são mínimas nas fases iniciais da doença.

Tratamento O tratamento e acompanhamento dessas crianças devem ser feitos por uma equipe multidisciplinar. As terapias física e ocupacional têm como objetivo manter a capacidade funcional normal, tornando a criança um ser independente. Quando a doença evolui de forma mais agressiva, com atividade inflamatória persistente, destruição articular e anquilose, pode ser necessária cirurgia ortopédica. Como as alterações na articulação temporomandibular estão presentes em até 50% dos pacientes, é fundamental o auxílio de dentistas.

92 | Uveítes A base do tratamento sistêmico são os anti-inflamatórios não hormonais (AINHs), glicocorticoides, os imunossupressores, entre eles o metrotrexato (MTX), a ciclosporina A, a azatioprina, a ciclofosfamida, os sais de ouro, os antimaláricos, a D-penicilinamina, a sulfassalazina e mais recentemente, os agentes biológicos (etarnecepte, infliximabe e adalimumabe). Os AINHs são os fármacos de escolha no tratamento inicial, na maioria dos casos. Os mais frequentemente administrados às crianças são o ácido acetilsalicílico, o naproxeno, a indometacina, o piroxicam e o diclofenaco. Quando os AINHs não conseguem controlar a doença após 1 a 2 meses ou se a doença tem uma evolução mais grave desde o início, associam-se fármacos de ação lenta e/ou corticosteroides. Os fármacos de ação lenta (antimaláricos, sais de ouro, D-penicilamina e sulfassalazina) têm um período para o início de sua ação de 1 a 6 meses e, havendo evidência efetiva de sua eficácia, devem ser mantidas por no mínimo 2 anos. Pelos efeitos colaterais, o uso de corticosteroide sistêmico deve ser criterioso. Assim, as indicações para o seu uso são: manifestações extra-articulares na forma de início sistêmico, poliartrite grave na forma rapidamente progressiva com risco de limitações funcionais importantes, iridociclite persistente apesar do uso de esteroides tópicos, ARJ de início oligoarticular persistente, sem responder aos AINHs, ARJ poliarticular que evolui com manutenção da artrite. O MTX é o fármaco imunossupressor mais usado para o tratamento da ARJ, sendo eficaz em 70% dos pacientes. Tem sido indicado nos pacientes que não respondem aos antimaláricos e sais de ouro. A tendência atual é incluí-lo precocemente no tratamento nos casos graves, crônicos, dependente de corticosteroide, rapidamente progressivos. A ciclosporina A pode ser usada associada ou não ao metotrexato. Os agentes biológicos têm se mostrado como boa opção para as evoluções mais agressivas da doença, como monoterapia ou em associações a outros imunossupressores. Outra opção é o transplante de medula óssea autóloga, parecendo ser efetiva em uma porção substancial dos pacientes com ARJ refratária ao MTX e outros imunossupressores, incluindo o etarnecepte. No entanto, os benefícios precisam ser avaliados cuidadosamente contra os riscos da morbidade por infecção e a mortalidade associada a este procedimento.

Tratamento ocular Midriáticos, cicloplégicos e corticosteroides tópicos são usados para reduzir a inflamação local e evitar a formação de sinequias posteriores. A posologia irá depender da celularidade na câmara anterior. Leve (células e flare de 1+/4+): midriáticos de 8/8 horas e corticosteroides de 3/3 horas. Moderada: midriáticos de 6/6 horas e corticosteroides de 2/2 horas. Grave: tropicamida de 4/4 horas ou atropina de 12/12 horas e corticosteroide de 1/1 hora. Durante o uso do corticosteroide tópico é importante monitorar a pressão ocular a cada semana. Se houver aumento, faz-se necessário o uso de colírio antiglaucomatoso, evitando-se o uso dos análogos das prostaglandinas. Os corticosteroides orais são usados nos casos de maior gravidade e nos que tiveram aumento da pressão ocular com a terapia tópica. A dose de ataque normalmente recomendada é de 1 mg/kg/dia com diminuição gradativa.

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Os imunossupressores são usados nos casos crônicos, não responsivos à corticoterapia oral ou quando está contraindicada devido aos efeitos colaterais. Também são fármacos indicados como poupadoras de corticosteroides. Podem ser usadas ciclosporina A, metotrexato ou azatioprina. São medicamentos mantidos por tempo prolongado, às vezes por mais de 1 ano, e retirados de maneira lenta. É essencial o acompanhamento desses pacientes por um reumatologista pediátrico. Os inibidores do TNF-α estão reservados para os casos não responsivos aos corticosteroides e aos imunossupressores. Em estudos preliminares, estes fármacos mostram-se efetivos em certas uveítes recalcitrantes. No entanto, em alguns pacientes, esta terapia é associada à outra já no início da doença. Nos casos de catarata, é importante um acompanhamento prévio com corticosteroides orais e/ou imunossupressores no pré-operatório durante 1 mês, manter a medicação no perioperatório e no pós-operatório por cerca de 3 meses. Também é importante uma gonioscopia prévia para avaliar a existência de goniossinequias extensas. A cirurgia deve ser feita em um período de acalmia, que deve estar presente por pelo menos 3 meses, sem o uso de medicamentos. Até o momento é contraindicado o implante de lente intraocular nesses pacientes. No pós-operatório, é importante um exame cuidadoso da mácula, pois é frequente o aparecimento de edema macular cistoide. PA L AV R A S - C H AV E yy As espondiloartropatias apresentam as seguintes características: acometimento da articulação

sacroilíaca e da coluna vertebral, especialmente a coluna lombar; envolvimento articular periférico com predomínio das grandes articulações; frequente inflamação das enteses; fator reumatoide negativo; ausência de nódulos reumatoides subcutâneos; positividade para o HLA-B27; e tendência à sobreposição das manifestações clínicas nas diversas doenças. yy O quadro ocular mais característico é o de uma uveíte anterior aguda, bilateral, não simultânea, não granulomatosa e recidivante e cursa com dor ocular, fotofobia, hiperemia ocular, embaçamento visual variável e lacrimejamento. yy A determinação da forma de início da ARJ é essencial para avaliar o risco de desenvolvimento de uveíte. Sua ocorrência é rara na forma de início sistêmico e apenas ocasional na forma poliarticular. Por outro lado, os pacientes portadores da forma oligoarticular correm um risco muito elevado de desenvolver uveíte, sendo o sexo feminino, início precoce da artrite reumatoide juvenil, forma oligoarticular e FAN positivo, os mais importantes fatores de risco.

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FERNANDO ORÉFICE • FELIPE TELÖKEN DILIGENTI

C A P Í T U L O | 10

Esclerites

INTRODUÇÃO A esclera tem a conformação de uma esfera incompleta, com um forame anterior, que faz limite com o limbo e outro forame posterior, onde se insere o nervo óptico. Nesta região, esclera apresenta perfurações por onde passam os axônios do nervo óptico (lâmina cribrosa) e se funde à dura-máter e à aracnoide que recobrem o nervo óptico, o que explica o frequente acometimento do nervo óptico nas esclerites posteriores. A esclera é composta basicamente de fibras de colágeno, elastina e proteoglicanos organizados em feixes e compõe aproximadamente 90% da túnica externa do olho, sendo dividida em três camadas: episclera, estroma escleral e lâmina fusca. A esclera é ricamente inervada pelos nervos ciliares curtos e longos. Esclerite é definida como inflamação da esclera, tendo características clínicas definidas e, em alguns casos, representando ameaça para a visão. Atualmente a esclerite é considerada uma entidade clínica distinta, podendo ocorrer isoladamente ou em associação a processos reumatológicos, imunológicos, infecciosos e infiltrativos. É muito importante a diferenciação entre esclerite e episclerite. A episclerite geralmente é um processo benigno e pouco sintomático, de curso autolimitado, que dura aproximadamente 3 semanas, mesmo sem tratamento. Alguns casos são recorrentes, necessitam de tratamento tópico ou sistêmico e podem se associar a doenças sistêmicas. O início da episclerite é abrupto, levando habitualmente a queixas de hiperemia e o desconforto ocular. Dor é pouco frequente. Na episclerite, ocorre vasodilatação do plexo episcleral superficial, que pode ser intensa, mas não leva à coloração violácea que acompanha o acometimento do plexo episcleral profundo nas esclerites. O teste com fenilefrina a 2,5% pode ser útil na diferenciação das duas entidades. A vasodilatação do plexo superficial, tipicamente acometido na episclerite, pode desaparecer por completo após a instilação do vasoconstritor tópico, o que muito dificilmente ocorre com os vasos episclerais profundos. Geralmente o olho não dói à palpação e não há repercussão intraocular nem baixa de acuidade visual na episclerite. Casos muito graves podem ter acometimento da periferia 95

96 | Uveítes corneana, e muito raramente células podem ser vistas na câmara anterior. As episclerites são menos frequentemente associadas a doenças sistêmicas do que as esclerites. A forma difusa pode estar associada a artropatias soronegativas e vasculites. A forma nodular pode estar associada a processos granulomatosos, doenças do tecido conjuntivo e vasculites, herpes-zóster, acne rosácea, gota, atopia e sífilis.

CLASSIFICAÇÃO A classificação das esclerites foi proposta por Watson e Hayreh em 1976 e permite a definição da doença, a estimativa da gravidade do processo inflamatório e a avaliação da possibilidade de associação com doenças sistêmicas, assim como também do prognóstico. Essa classificação foi modificada por Watson em 2004 (Tabela I). TABELA I Classificação das esclerites (Watson, 2004) Episclerite

Simples Nodular

Esclerite

Difusa Nodular Necrosante

Posterior

Vasoclusiva Granulomatosa Induzida por cirurgia Escleromalácia perforans

Difusa Nodular Necrosante

EPIDEMIOLOGIA As esclerites podem ocorrer em qualquer idade, afetando com mais frequência indivíduos do sexo feminino (70% dos casos), sem predisposição genética ou racial. A média de idade dos pacientes no primeiro episódio é de 48 anos, mas podendo se apresentar em qualquer idade. O acometimento é unilateral em 50 a 80% dos casos, mas pode envolver ambos os olhos de forma simultânea ou não. As formas anteriores são mais comuns, representando mais de 70% dos casos, e dentro delas as esclerites difusa e nodular são as principais representantes. Associação com doença sistêmica, principalmente a artrite reumatoide, ocorre em 45% das esclerites anteriores difusa e nodular, em 95% das esclerites necrosantes, e em 30 a 45% dos casos de esclerite posterior. Watson e Hayreh encontraram 29% de mortalidade em 5 anos nos pacientes com esclerite necrosante. A esclerite pode ser a primeira manifestação de uma vasculite sistêmica, sendo a granulomatose com poliangeíte (previamente chamada de granulomatose com poliangeíte) e a poliarterite nodosa as mais frequentes. A esclerite necrosante também pode advir de um processo infeccioso. A escleromalácia perforans é uma manifestação quase

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exclusiva da artrite reumatoide. Outras doenças associadas a esclerite são policondrite recorrente, lúpus eritematoso sistêmico e doença de Behçet. As esclerites apresentam alta taxa de resposta ao tratamento, em torno de 70% com o tratamento de primeira linha e quase 100% com os tratamentos de segunda linha.

FISIOPATOLOGIA As esclerites podem ser de origem autoimune, infecciosa, infiltrativa, induzidas por cirurgia e, mais raramente, traumáticas, conforme podemos ver na Tabela II. TABELA II Etiologias mais comuns das esclerites Associações com doença autoimune

Artrite reumatoide Granulomatose de Wegener Poliarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Policondrite recorrente

Doenças infecciosas (As duas causas mais comuns de esclerite infecciosa são sífilis e varicela-zóster

Bactérias

Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium leprae Treponema pollidum Hoemophilus influenzae Pseudomosas aeruginosa Staphylococus spp. Streptococcus spp. Borrelia burgdorferi Corynebacterium Serratia Nocardia

Vírus

Epstein-Barr Coxsackie B5 Varicela-zóster

Fungos

Aspergillus

Protozoários

Acanthamoeba Toxoplasma

Doenças infiltrativas

Melanoma Tumores de conjuntiva Linfoma

Esclerite pós-cirúrgica

Facectomia, trabeculectomia, cirurgias de estrabismos, retina e pterígio

HISTOPATOLOGIA A avaliação histopatológica de olhos com esclerite gerou quatro categorias distintas: 1. Doença sistêmica autoimune: a presença de vasculite com inflamação escleral focal necrosante, com perda de tecido escleral. A inflamação é granulomatosa zonal, cercando a área de necrose. A vasculite é associada a hipersensibilidade do tipo III (mediada por imunocomplexos). Esses são achados no exame de olhos com esclerite necrosante associada a doença do colágeno.

98 | Uveítes 2. Idiopática: inflamação escleral difusa com ou sem processo granulomatoso. Não se observa vasculite, mas ocorre proliferação de tecido conjuntivo reacional. O processo é compatível com hipersensibilidade do tipo IV (mediada por células). Esses são achados de olhos com esclerite anterior difusa ou nodular. 3. Infecciosa: observa-se necrose com formação de microabscessos. 4. Sarcoide: inflamação com formação de granulomas bem definidos, sem necrose caseosa.

DIAGNÓSTICO Sinais e Sintomas Dor é o sintoma mais marcante da esclerite, em 97% dos casos, geralmente descrita como intensa, de localização periorbitária com irradiação para a região temporal, orelha, mandíbula e região frontal, e piorando durante a noite, podendo acordar o paciente. Como os músculos extraoculares são inseridos na esclera, observa-se piora da dor à movimentação ocular. A intensidade da dor varia com a forma da esclerite, sendo pior nas esclerites necrosantes. A segunda manifestação mais comum é de hiperemia, em 86% dos casos. A hiperemia é profunda, de cor violácea, mais facilmente percebida à luz natural, podendo ser difusa, setorial ou associada a área de edema com formação de nódulos. (Fig. 1) Outros sintomas incluem lacrimejamento e fotofobia.

ESCLERITE ANTERIOR É a forma mais frequente e a menos grave, respondendo por 25 a 50% dos pacientes. Ocorre em pacientes mais jovens do que as outras formas, com média de idade de 45 anos. O início é geralmente insidioso com piora dos sintomas em 5 a 10 dias. Casos recorrentes têm maior associação com doenças sistêmicas e podem deixar áreas de transparência escleral, devido à reorganização do colágeno e não por afinamento. A forma difusa é mais frequente e menos grave que a nodular e acomete pacientes com média de idade inferior. Na forma nodular, ocorre formação de um ou mais nódulos posteriores ao limbo, imóveis e associados à intensa dilatação do plexo episcleral profundo e tem maior taxa de recorrência e maior risco de progressão para a forma necrosante (Figs. 2 e 3).

Fig. 1 Exame à luz natural de um paciente com esclerite bilateral. No olho direito se observa palidez intensa dos plexos vasculares episclerais, sugerindo processo vasoclusivo. No olho esquerdo, se nota o processo inflamatório difuso.

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Fig. 2 Esclerite anterior.

Fig. 3 Red-free e angiografia fluoresceínica do segmento anterior em olho com esclerite anterior.

ESCLERITE NECROSANTE É a forma mais grave, com início insidioso e progressão mais rápida dos sintomas (2 a 4 dias). Em geral, acomete indivíduos de faixa etária mais alta do que as formas não necrosantes. A dor ocular e periocular é muito intensa. Ao exame ocular, típicas áreas brancas avasculares circundadas por edema da esclera e dilatação dos plexos episclerais superficiais e profundos são percebidas (Fig. 4). A extensão e velocidade de progressão desta forma variam com a intensidade da inflamação. Nesses casos existe chance real de perda de tecido escleral com afinamento da esclera e desenvolvimento de estafilomas (Figs. 5 e 6). Na forma vasoclusiva, podem ser notadas, à

Fig. 4 Áreas avasculares circundadas por edema escleral e dilatação dos plexos episclerais superficiais e profundos.

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Fig. 5 Retroiluminação à lâmpada de fenda revela perda tecidual e formação de estafiloma.

Fig. 6 Áreas de afinamento escleral e estafilomas à ectoscopia com luz natural.

angiografia de segmento anterior, áreas de não perfusão conjuntival e episcleral. A esclerite necrosante granulomatosa é caracterizada por dor importante ao redor do globo ocular e vermelhidão da esclera. Apresenta exsudação vascular na área inflamada e ao seu redor, mais bem observada nos vasos limbares. O processo inflamatório se inicia no limbo e estende-se posteriormente para o equador e anteriormente para a junção corneoescleral, diferentemente da forma vasoclusiva, na qual o limbo está raramente acometido.

ESCLERITE PÓS-CIRÚRGICA É uma forma de esclerite anterior necrosante associada a intervenções cirúrgicas. É rara e apresenta elevada associação com doença sistêmica, sendo o procedimento cirúrgico um fator desencadeante para a inflamação escleral. O início geralmente ocorre 3 semanas após a cirurgia ou mesmo em meses ou anos após o procedimento. Alguns casos têm o início como uma esclerite difusa benigna e posteriormente evoluem para a forma necrosante. Essa forma de esclerite já foi descrita após facectomia intracapsular, extracapsular ou por facoemulsificação, trabeculectomia, cirurgias de estrabismo e descolamento de retina bem como cirurgia de pterígio. A dor é semelhante às outras formas de esclerite necrosante, porém a inflamação se restringe a um segmento do olho.

ESCLEROMALÁCIA PERFORANS É rara e geralmente bilateral, ocorrendo com mais frequência no sexo feminino e quase que exclusivamente em pacientes com artrite reumatoide de longa data. A faixa etária de

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acometimento é semelhante às esclerites necrosantes. Não ocorre dor e o diagnóstico é feito geralmente em exames rotineiros ou se o paciente percebe alteração da coloração escleral, com afinamento ou estafiloma. Embora classicamente esse tipo de esclerite tem sido também chamado de esclerite necrosante sem inflamação, com base na ausência de sinais flogísticos clinicamente, sabe-se que histopatologicamente tais casos cursam com inflamação crônica granulomatosa associada a vasculite oclusiva.

ESCLERITE POSTERIOR É a inflamação escleral posterior à ora serrata, podendo ocorrer isoladamente ou associada à esclerite anterior. A idade média de acometimento é de 50 anos. As manifestações clínicas e o curso são muito variáveis. Os principais sintomas são dor, que pode piorar com a movimentação ocular, redução da visão, olho vermelho e diplopia. O envolvimento da retina e coroide é comum e se manifesta com descolamento seroso da retina, (Fig. 7) descolamento anular da coroide, edema de disco óptico, dobras de coroide, massa sub-retiniana e vasculite retiniana. Nos casos mais intensos pode haver acometimento orbitário.

Exames laboratoriais Os exames de sangue mais importantes para o diagnóstico de doenças sistêmicas associadas às esclerites incluem o fator reumatoide (FR), anticorpos antinucleares (ANAs), anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCAs), imunocomplexos circulantes (ICCs) e complemento (C). O fator reumatoide está positivo em 80% dos pacientes com artrite reumatoide, embora possa ser positivo em outras doenças, tais como lúpus eritematoso sistêmico, infecções virais agudas, infecções bacterianas crônicas e doenças inflamatórias crônicas, como sarcoidose. A positividade de ANAs indica a presença de uma das doenças de tecido conjuntivo. Esses anticorpos podem ser encontrados em baixos títulos em pessoas normais e em outras doenças, como mononucleose infecciosa. ANCA é útil no diagnóstico e acompanhamento de granulomatose com poliangeíte, especialmente a forma c-ANCA (citoplasmática). A forma p-ANCA (perinuclear) é menos específica, associando-se a poliarterite nodosa e a poliangeíte microscópica. ICCs podem ser encontrados no sangue de pacientes com doenças autoimunes, como poliarterite nodosa, granulomatose com poliangeíte e doenças do tecido conjuntivo. Outros exames podem ser feitos para se detectar ou descartar um processo infeccioso, como sífilis, doença de Lyme, tuberculose e herpes-zóster. A ultrassonografia é bastante útil

Fig. 7 Descolamento seroso de retina em olho com esclerite posterior.

102 | Uveítes

Fig. 8 Sequência de imagens ecográficas mostrando sinal do T e descolamento seroso localizado de retina.

no diagnóstico, especialmente nas esclerites posteriores, podendo detectar aumento da espessura da esclera e da coroide, fluido sob cápsula de Tenon (que forma o clássico sinal do T, na imagem ultrassonográfica), edema de disco óptico, distensão da bainha do nervo óptico e descolamento de retina. (Fig. 8) A angiografia de segmento anterior (Fig. 3) pode ter muita utilidade na detecção de alterações vasculares indicativas de fenômeno vasoclusivo e evolução para formas necrosantes. As fotografias devem ser obtidas o mais rápido possível, devendo-se injetar pequeno volume de fluoresceína, pois esta se extravasa prontamente dos vasos conjuntivais. A biópsia da esclera pode ser necessária, especialmente nos casos com progressão a despeito do tratamento, podendo ser útil na elucidação de casos graves de esclerites necrosantes infecciosas/não infecciosas. O desbridamento cirúrgico pode ser de alguma valia no tratamento dos casos de infecção purulenta da esclera. O risco de afilamento escleral com esses procedimentos, entretanto, não deve ser desprezado.

TRATAMENTO O uso de compressas frias e lágrimas artificiais resfriadas para episclerite geralmente proporciona um bom alívio dos sintomas. Corticosteroides tópicos podem ser usados, mas devem ser reservados para casos muito sintomáticos, pois podem levar a um quadro de dependência, com rápida recorrência após a sua retirada, como ocorre nos infiltrados subepiteliais em ceratoconjuntivite adenoviral. As esclerites sempre requerem a utilização de tratamento sistêmico,

Esclerites | 103

seja com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), corticosteroides ou fármacos imunossupressores. Terapia tópica pode ser útil no alívio dos sintomas, mas o seu uso isolado não permite controle do quadro inflamatório. Para as formas anteriores difusa e nodular, a primeira linha de tratamento são os AINEs. Os mais comumente utilizados são a indometacina (75 mg bid), diclofenaco (75 mg bid) e naproxeno (250 a 500 mg bid), entretanto o uso de AINE seletivo, como o celecoxibe, alcança taxa de sucesso semelhante ao demais, embora exija maior cuidado em pacientes sob o risco de doenças isquêmicas com infarto e acidente vascular encefálico. A resposta terapêutica é bastante individual. Em casos resistentes e na maior parte de casos de esclerite posterior, é recomendável a utilização de corticosteroides sistêmicos (prednisona) na dose inicial de 60 a 80 mg/dia por 1 semana, reduzindo-se gradualmente em 10 a 20 mg por semana até atingir-se o nível de 20 mg/dia. A partir daí, a redução é feita mais lentamente. Esclerites não necrosantes refratárias, ou em pacientes com contraindicação ao uso de corticoide sistêmico, podem ser tratadas com injeção subconjuntival de triancinolona acetonida. Pacientes com dor permanente, mesmo com controle adequado da inflamação, podem ser manejados com antidepressivos tricíclicos em baixa dose, como a amitriptilina. Em casos de esclerite necrosante, a terapia deve ser prontamente iniciada. Os corticosteroides são os fármacos de efeito mais rápido e o uso endovenoso, em pulso, nesses casos, é recomendado (metilprednisona 500 mg a 1 g durante 1 a 3 dias consecutivos). Após esta dose inicial, o tratamento é feito com altas doses por via oral (1 a 1,5 mg/kg/ dia) com redução gradual. Na maioria desses pacientes, é necessário o uso de imunossupressor, permitindo não só uma dose menor de corticosteroides como também maior período de remissão da doença ocular e sistêmica. Esses fármacos podem ser também necessários em casos não necrosantes resistentes a corticosteroides. Os fármacos mais utilizados são a azatioprina o micofenolato de mofetil. A ciclofosfamida pode ser utilizada em casos mais graves e naqueles associados a doenças sistêmicas cujo tratamento de escolha é este fármaco, como a granulomatose com poliangeíte. A ciclosporina A é menos utilizada porque os pacientes mais comumente afetados têm faixa etária avançada e, consequentemente, menor reserva renal para suportarem um fármaco nefrotóxica. A ciclosporina A tem também a desvantagem de não induzir a remissão da doença, funcionando apenas enquanto utilizada. Imunossupressores biológicos, como o infliximabe, rituximabe e adalimumabe, são alternativas aos tratamentos convencionais em casos refratários e têm-se apresentado eficazes em trabalhos recentes. É recomendável que esses fármacos sejam utilizados com o acompanhamento de um clínico experiente no controle de imunossupressores. Os quadros infecciosos necessitam de terapia específica de acordo com a etiologia. Cirurgia pode ser necessária nos casos de catarata, quando a abordagem é preferencialmente feita por via corneana, e em casos de perfuração escleral, utilizando-se enxertos de córnea ou esclera pré-fixada, preferencialmente. Recobrimento com membrana amniótica e transplante conjuntival são opções cirúrgicas nos casos de esclerite necrosante secundária ao trauma cirúrgico.

PROGNÓSTICO Nas esclerites pode ocorrer baixa de visão. A incidência desta complicação está ligada à forma da doença. Nas formas anteriores nodulares e difusas, a perda visual ocorre em 10 a 25% dos casos; nas esclerites necrosantes em 80% dos casos e na escleromalácia perforans, em 30%.

104 | Uveítes Perfuração ocular é rara e é geralmente associada a trauma ocular. Outras complicações das esclerites anteriores são o envolvimento corneano, uveíte, glaucoma e catarata. O afinamento corneano periférico é a forma mais benigna de acometimento corneano, ocorrendo com frequência na artrite reumatoide. Ceratite estromal, manifestando-se como opacidades numulares estromais na periferia e no centro da córnea, pode ocorrer, no mesmo quadrante da esclerite. Ceratite ulcerativa é uma forma mais grave de acometimento, normalmente associada à esclerite necrosante, com início na periferia e progredindo com destruição do estroma e afinamento corneoescleral grave. Existe risco elevado de perda da visão, muitas vezes devido à perfuração ocular. A uveíte ocorre em cerca de 50% dos casos de esclerite, sendo anterior e pouco intensa, especialmente nos casos mais graves. A associação de esclerite e uveíte representa um maior risco para perda visual. O glaucoma ocorre com mais frequência nas esclerites anterior nodular e posterior, podendo ser de seio camerular aberto ou fechado. Pode haver obstrução do trabeculado por material inflamatório ou mesmo uma inflamação direta do mesmo (trabeculite). A catarata está associada a quadros mais graves, com inflamação intraocular. Na esclerite posterior, a baixa de visão é comum e temporária, dependendo da localização e extensão da inflamação, sendo permanente em cerca de 30% dos pacientes. O envolvimento ocasional do nervo óptico ocorre em alguns casos e pode ser permanente. Pode ocorrer descolamento seroso de retina e descolamento ciliocoroideano que por sua vez pode levar a bloqueio do seio camerular por deslocamento anterior do diafragma da íris. PA L AV R A S - C H AV E yy Mulheres entre 30 e 50 anos com quadro unilateral representam o grupo epidemiológico mais

frequente. yy Dor e hiperemia ocular presentes na maioria dos casos. yy Artrite reumatoide e granulomatose com poliangeíte como principais doenças sistêmicas asso-

ciadas às esclerites. yy Esclerite necrosante apresenta prognóstico reservado, com altas taxas de perda visual. yy Alta taxa de sucesso com o tratamento sistêmico e periocular nas esclerites anteriores e poste-

riores não necrosantes. yy Imunossupressores sistêmicos como adjuvantes terapêuticos e poupadores de corticoide.

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RUBENS CAMARGO SIQUEIRA • FERNANDO ORÉFICE

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Vasculites da Retina

INTRODUÇÃO Vasculite da retina representa um grupo de distúrbios caracterizada por inflamação vascular da retina associada a inflamação intraocular1. O diagnóstico é baseado nas características oftalmoscópicas e da angiofluoresceinografia. Manifestações clínicas comuns incluem embainhamento vascular, vitreíte e edema cistoide de mácula. Staining e leakage dos vasos afetados são tipicamente demonstrados na angiofluoresceinografia.2,3 Estes achados clínicos e angiográficos são resultados da inflamação dentro e ao redor da parede do vaso.4 Inflamação grave dos vasos da retina não é incomum nos pacientes com vasculite e pode levar a um risco de perda visual por edema e/ou isquemia macular e neovascularização da retina. A vasculite da retina frequentemente apresenta uma associação com doença sistêmica ou ocular mas pode desenvolver como uma doença isolada4-6. Entretanto, muitas vezes o paciente que apresenta uma vasculite da retina isolada pode futuramente desenvolver uma manifestação sistêmica. Portanto, é essencial uma avaliação sistêmica destes pacientes e também um seguimento clínico, pois em uma abordagem inicial os achados sistêmicos muitas vezes não são observados, mas com o decorrer da doença, eles podem ser identificados nos exames laboratoriais ou clínicos7. Nota: Quando o envolvimento vascular retiniano é de natureza inflamatória, utilizamos o termo vasculite. No caso do evento primário ser um processo obstrutivo, o termo mais apropriado seria vasculopatia oclusiva. No entanto devemos ter atenção especial, pois a vasculite grave pode complicar com vasculopatia oclusiva. Outro fato importante é que a vasculopatia oclusiva pode muitas vezes mimetizar a vasculite como veremos no desenvolver do capítulo.

PATOGÊNESE A patogênese da vasculite da retina é presumivelmente um fenômeno autoimune. Inúmeros estudos têm demonstrado a presença de células T CD4+ dentro ou em torno dos vasos 105

106 | Uveítes

1 – Moléculas de Adesão

2 – Adesão e ativação dos linfócitos

3 – Migração de linfócitos através do endotélio e perivascular

Fig. 1 Esquema mostrando sequência de mobilização de células para a área intra e perivascular (patogênese da vasculite).

sanguíneos da retina em pacientes com vasculite da retina8-10. Então a imunidade mediada por células parece ter um papel maior na patogênese deste distúrbios. Entretanto, a imunidade humoral e formação de complexo imune podem também participar na imunopatogênese da vasculite da retina.7,11 (Fig. 1)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Os sintomas mais comumente relatados pelos pacientes com vasculite da retina são a turvação visual (referem visão embaçada), escotomas e floaters (moscas volantes)4,5. Sintomas menos comum incluem alterações na visão de cor, metamorfopsia e raramente dor.2-4 Alguns pacientes podem ter mínimo ou nenhum sintoma se a vasculite estiver confinada na periferia da retina. Sinais e sintomas de envolvimento sistêmico podem estar presentes sugerindo uma etiologia subjacente. Manifestações sistêmicas que devem ser lembradas incluem úlceras orais e genitais, ulceração de pele, artrite, rash, doença neurológica e evidência de doença embólica.12 Portanto, uma revisão clínica abrangente é fundamental nos pacientes com vasculite da retina. O embainhamento vascular é a característica mais comum da vasculite da retina. Áreas focais de infiltrados brancos também podem ocorrer. Em alguns pacientes, os vasos periféricos da retina são preferencialmente afetados. A vasculite pode envolver as artérias, veias e capilares da retina, embora as veias sejam as mais comumente afetadas. A parede vascular dos vasos da retina são normalmente invisíveis ao exame oftalmoscópio. A aparência vermelha do vaso é na verdade a observação da coluna sanguínea. Quando a parede vascular torna-se visível é consequente a uma doença adquirida ou quando um embainhamento congênito está presente. Devemos ficar atentos, pois determinados tipos de embainhamento vascular da retina não são decorrentes de vasculite (Fig. 2). O embainhamento vascular congênito, por exemplo, é uma ocorrência comum (compromete artéria e veia) e está normalmente presente dentro dos 2 diâmetros de disco do nervo

Vasculites da Retina | 107

Embainhamento pós-vasculopatia oclusiva

Embainhamento por depósito de lipídios

Embainhamento por depósito de pigmentos

Fig. 2 Causas de embainhamento vascular sem vasculite.

óptico. Está mais comumente associado a veia e pode estar presente com persistência da vasculatura hialóidea. O embainhamento quando é secundário a processo obstrutivo venoso de longo tempo consiste em um espessamento colágeno ou lipo-hialino da parede venosa com aparência branca de característica uniforme e é conhecido como embainhamento em “halo”. É importante ressaltar que pigmentos e gorduras livres têm afinidade pela parede vascular (principalmente venosa) como observados na retinocoroidopatia paravenosa e em diversas condições inflamatórias que levam a depósitos na parede vascular. O embainhamento vascular pode estar associado a leakage focal de fluoresceína definindo sítios inflamatórios, a esta condição denominamos de perivasculite. Neste caso o embainhamento é decorrente de acúmulo de leucócitos no estágio agudo e hialinização e espessamento vascular em estágio tardio (Fig. 3). Os vasos comprometidos podem sofrer atenuação ou irregularidade do calibre. É importante ressaltar que o embainhamento vascular não é específico de vasculite podendo estar associado a outras condições não inflamatórias como hipertensão, diabetes, oclusões vasculares antigas etc. Mínimas células de câmara anterior bem como vitreíte, snowballs no vítreo inferior e descolamento vítreo posterior também são comuns. Devemos lembrar que o haze vítreo pode estar presente e traduz clinicamente a quebra da barreira hematorretiniana, porém não é específico de processo inflamatório, já a celularidade vítrea é um importante sinal de condição inflamatória e está presente nas vasculites, porém devemos ter cuidado em descartar outros tipos de células (de características não

Fig. 3 Embainhamento vascular secundário a vasculite.

108 | Uveítes inflamatórias) como células sanguíneas exsudadas para o vítreo na vasculopatia oclusiva que também pode apresentar uma reação vítrea contra proteínas exsudadas também para o vítreo. Achados adicionais incluem hemorragias da retina, edema cistoide de mácula, edema do disco óptico ou atrofia óptica.2 Complicações crônicas são frequentemente associadas a um prognóstico visual pobre e incluem oclusão de ramo venoso ou da veia central da retina, isquemia macular, neovascularização persistente, hemorragia vítrea e descolamento tracional da retina. A angiofluoresceinografia é um componente essencial da avaliação e manejo da vasculite da retina. Sinais características que podem ser observados na angiofluoresceinografia destes pacientes incluem as manifestações inflamatórias e isquêmicas que apresentam como staining vascular e leakage (Fig. 4) alternando com áreas, não perfusão capilar, neovascularização da retina e esclerose dos vasos. O lekage capilar difuso também pode ser achado em muitos pacientes. Outros achados incluem oclusão vascular, edema cistoide de macula, leakage do disco óptico, hemorragia intrarretiniana e infarto da camada de fibras nervosas2,7. O achado de isquemia macular pode explicar a origem da perda visual irreversível em alguns casos de vasculite da retina2-5. A área isquêmica retiniana pode progredir para colaterização e neovascularização retiniana (Fig. 5).

Fig. 4 Angiofluoresceinografia mostrando staining e leakage vascular em caso de vasculite (uveíte intermediaria). Remodelamento vascular Neovasosos e colaterais

Fig. 5 Remodelamento vascular, colaterização e neovascularização retiniana.

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Nos casos de vasculopatia oclusiva poderemos observar as colaterais retinianas que são vasos sanguíneos que desenvolvem dentro de uma rede vascular existente próximo ou adjacente às áreas de não perfusão capilar. Inicialmente as colaterais são de natureza capilar, mas podem ser veia para veia, por exemplo, após oclusão venosa, artéria para artéria após oclusão de ramo arterial e artéria para veia após obstrução de rede capilar. As colaterais são benéficas e normalmente não apresentam leakage à angiografia.

DOENÇAS ASSOCIADAS À VASCULITE DA RETINA A vasculite da retina geralmente ocorre associada a uma doença ocular ou sistêmica subjacente. A lista de doenças associadas à vasculite é extensa e incluem doenças como Behçet, esclerose múltipla, sarcoidose, doença vascular de colágeno, doenças infecciosas e um grande número de doenças oculares. Entretanto, em alguns casos a doença da vasculatura da retina pode apresentar-se de forma isolada. Estes casos de vasculite da retina sem uma associação sistêmica ou doença ocular são denominados vasculite idiopática da retina. Pacientes com vasculite idiopática da retina são geralmente jovens com nenhum sinal o sintoma sugestivo de doença sistêmica subjacente ou ocular1,7 (Tabela I).

DOENÇAS SISTÊMICAS Na maioria dos pacientes, a vasculite da retina é uma manifestação de uma doença sistêmica subjacente. As doenças sistêmicas comumente associadas à vasculite da retina são a doença de Behçet, sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico e granulomatose de Wegener. A vasculite da retina também pode aparecer associada à síndrome antifosfolípide7 (Fig. 6). TABELA I Relação das doenças que causam vasculite da retina Doença ocular

Doença infecciosa

Doença sistêmica

yy Idiopática yy Doenca de Eales yy Retinocoroidopatia de Birdshot yy Uveíte Intermediaria yy Angeíte de ramos congelados (vasculite congelada) yy IRVAN (vasculite retiniana idiopática, aneurismas e neurorretinite yy Sindrome de Vogt Koyanagi Harada yy Oftalmia Simpática yy Vasculite retiniana hemorrágica multifocal aguda

yy Toxoplasmose yy Tuberculose yy Sífilis yy Doença de Lyme yy Citomegalovirus yy Herpes simples yy Varicela Zóster yy Doença de Whipple yy Endoftalmite yy Vírus linfotrópico de células T humana yy Brucelose yy Hepatite yy Doença da arranhadura do gato (cat Scratch disease) yy AIDS

yy Doença de Behçet yy Sarcoidose yy Esclerose Múltipla yy Doença de Crohn yy Lúpus eritematoso sistêmico yy Granulomatose de Wegener yy Espondilite anquilosante yy Poliarterite Nodosa yy Doença de Buerger yy Policondrite recidivante yy Síndrome antifosfolípide yy Síndrome Churg-Straus yy Polimiosite yy Artrite reumatóide yy Dermatomiosite yy Doença de Takayasu yy Linfoma primário do sistema nervoso central yy Leucemia aguda yy Retinopatia associada ao câncer

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Embainhamento vascular

Isquemia periférica

Fig. 6 Vasculopatia oclusiva periférica secundaria a síndrome antifosfolipide.

DOENÇAS INFECCIOSAS Etiologias infecciosas da vasculite da retina são também comuns e incluem doenças como toxoplasmose, tuberculose, doença de Lyme, doença da arranhadura do gato (cat Scratch, sífilis, herpes simples e varicela-zóster. Infecções menos comum que podem levar a vasculite que retina são o citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana (HIV), endoftalmite bacteriana, doença de Whipple7 (Figs. 7-9). O vírus linfotrópico das células T humanas (HTLV-1) é uma causa incomum de vasculite da retina. A infecção por HTLV-1 é endêmica em diversas regiões das ilhas do Caribe, Japão, América do Sul, África Central. Diversos relatos descrevem pacientes com HTLV-1 e uveíte associada à vasculite.9,3

Fig. 7 Vasculite associada a toxoplasmose ocular.

Fig. 8 Vasculite na síndrome de Behçet.

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Fig. 9 Vasculite associada ao herpes virus.

DOENÇAS OCULARES Vasculites da retina frequentemente ocorrem associadas a doenças limitadas ao olho. A identificação destas doenças oculares primárias é importante para a seleção de uma terapia mais apropriada e informar ao paciente sobre o prognóstico a longo prazo desta doença. As doenças oculares primárias mais comumente associadas à vasculite da retina são a uveí te intermediária, coriorretinopatia de Birdshot e doença de Eales7,14,15 (Figs. 10 a 12). Menos comumente temos a síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada e oftalmia simpática. Remodelamento vascular

Neovasos

Isquemia periférica

Fig. 10 Doença de Eales. Remodelamento vascular

Neovasos

Fig. 11 Angiofluoresceinografia na doença de Eales.

Isquemia periférica

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Fig. 12 Uveíte intermediaria com vasculite e edema cistoide de mácula.

A angeíte de ramos congelados ou também denominada periflebite retiniana aguda congelada (PRAC) ou simplesmente vasculite congelada, é uma rara desordem que pode ocorrer de forma isolada ou associada a outras doenças. A aparência característica dos exsudatos brancos ao redor dos vasos com edema da retina pode ocorrer em pacientes com infecções virais como por citomegalovírus (CMV), retinite por herpes, lúpus eritematoso sistêmico, leucemia, linfoma e uma variedade de doenças autoimunes13,16. Outras doenças próprias de vasculite da retina são apresentadas na Tabela II e Figuras 13, 14 e 15.

Fig. 13 Vasculite Retiniana Idiopática, Aneurismas e Neurorretinite (IRVAN).

Fig. 14 Vasculite Retiniana Hemorrágica Multifocal Aguda (Blumenkranz).

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TABELA II Doenças especiais que causam vasculite da retina Doença

Aspectos gerais

Achados clínicos

Achados caracteristicos

Doença de Eales

Descrita por Henry Eales em 1882, a forma clássica ocorre em pacientes jovens do sexo masculino com idade entre 20 e 30 anos associação com hipersensibilidade a tuberculoproteina com presença de PPD

A condição aparece como uma vasculopatia bilateral idiopática afetando mais frequentemente as veias associada com constipação e epistaxe

Apresentam embainhamento vascular microaneurismas, dilatação capilar, remodelamento no padrão escada de corda (rope-ladder) bem como tortuosidade vascular. A área foi associada com formação de neovasos em 84% e hemorragia vítrea em 54%

Granulomatose de Wegener

Pode ser uni ou bilateral e inclui infiltrado marginal da córnea frequentemente associado com ulceração, episclerite, conjuntivite e esclerite que pode ser nodular ou necrotizante

A doença orbital é a manifestação oftálmica mais comum da granulomatose de Wegener e é normalmente secundária a doença do seio nasal e paranasal

A vasculite retiniana está associada com anormalidades arterial e venosa, hemorragias, edema e manchas algodonosas. Quando a vasculite compromete o nervo óptico pode apresentar-se como edema de disco, hemorragias ou isquemia (neuropatia óptica isquêmica). associada com edema cistóide de mácula e cicatriz coriorretiniana

Iridociclite Bilateral com Capilarite Retiniana (BIRC)

Matsuo em 1997 descreveu 18 casos de uma nova condição caracterizada por iridiciclite bilateral associada com capilarite retiniana.

Os pacientes apresentavam inflamação no segmento anterior de natureza granulomatosa com presença de PKS do tipo mutton fat com ausência de outros sinais de uveite granulomatosa como por exemplo nódulo de iris

A angiografia apresentou leakage’dos capilares retinianos em alguns pacientes localizados na média periferia com extensão para polo posterior em outros. O disco óptico também apresentou discreto vazamento. O leakage é limitado aos capilares retinianos não comprometendo arteria ou veias. Não há presença de edema cistóide como também vasculopatia oclusiva

Vasculite Retiniana Idiopática, Aneurismas e Neurorretinite (IRVAN)

Esta síndrome afeta tipicamente adultos jovens, saudáveis, com predominância para o sexo feminino e não está associada a anormalidade sistêmica

Vitreíte é um achado frequente e em alguns casos apresentaram reação de CA. Extensa área de não perfusão capilar periférica resultando no desenvolvimento de neovascularização retiniana

Caracteriza-se por numerosas dilatações aneurismáticas das arteríolas retinianas e da cabeça do nervo óptico. Estas anormalidades medem entre 75um e 300um de diâmetro. Elas tem tipicamente uma morfologia triangular ou em “Y” mas também tem aparência de Knots. diferente do macroaneurisma senil estas dilatações aneurismáticas não tem predisposição para hemorragia (continua)

114 | Uveítes TABELA II Principais tipos de uveítes (continuação) Doença

Aspectos gerais

Achados clínicos

Achados caracteristicos

Periflebite Retiniana Aguda Congelada (PRAC) – “Vasculite Congelada”

O termo frosted branch angiitis (angeíte de vasos congelados) foi criado por Ito em 1976 para uma forma peculiar de vasculite caracterizada por grave embainhamento ao longo dos vasos retinianos lembrando galhos de árvore congelados. Posteriormente Klein et al definiu o mesmo quadro como acute frosted retinal perifhlebitis (periflebite retiniana aguda congelada. Pode estar associada acitomegalovírus (CMV), retinite por herpes, lúpus eritematoso sistêmico, leucemia, linfoma e uma variedade de doenças autoimunes.

a) distúrbio visual agudo em pacientes previamente saudáveis b) sinais de reação vítrea e de câmara anterior c) pronta resposta a corticoterapia; d) ausência de recorrências

a) edema retiniano e grave embainhamento difuso dos vasos retinianos lembrando galhos de árvore congelados b) angiofluoresceinografia evidenciando em fases tardias um extravasamento de contraste perivascular, predominantemente perivenular sem sinais de oclusão

Vasculite Retiniana Hemorrágica Multifocal Aguda (Blumenkranz)

Blumenkranz, 1988 relatou 7 casos de uma situação especial denominada vasculite retiniana hemorrágica multifocal aguda

Todos os casos apresentaram discreta reação de câmara anterior, vitreíte, edema de disco óptico com vasculite retiniana, predominando periflebite, com zonas proeminentes de não perfusão capilar

a) Zonas multifocais de opacificação retiniana infiltrada estavam presentes em associação a vasculite lembrando aspecto de necrose retiniana aguda porém localizava mais no polo posterior. b) aspecto lembrando oclusão de ramo venoso retiniano porém múltiplo c) desenvolvem a sua maioria neovascularização da retina ou do disco óptico podendo evoluir para hemorragia vítrea

Vasculite Associada com Poliarterite Nodosa

A poliarterite nodosa (PAN) é uma incomum embora não rara, doença caracterizada por vasculite necrotizante de artérias de pequeno e médio calibre no corpo com particular predileção para artérias renal e viceral. Envolve múltiplos orgãos. Os pacientes comumente apresentam sintomas inespecíficos incluindo febre, perda de peso, cefaleia, dor abdominal, artralgia migratória e mialgia. Entretanto pacientes podem apresentar sinais relacionados aos orgãos específicos como falência renal ou cardíaca, dor na região umbilical, neuropatia periférica

Alterações a nível do segmento anterior incluem quemose, hemorragia subconjuntival e placas amarelas devido a inflamação dos vasos conjuntivais. os vasos que suprem os músculos extraoculares podem ser comprometidos e esclera e córnea também podem ser afetados levando a esclerite necrotizante, episclerite e ceratite marginal.

As artérias ciliares posteriores e vasos da coróide são mais frequentemente comprometidos e a vasculite destes vasos pode levar ao infarto da coroide, descolamento de retina secundário. O envolvimento vascular da retina inclui edema da retina, vasculite retiniana, manchas algodonosas, hemorragia retiniana e sub-hialóidea. O envolvimento do nervo óptico pode precipitar neuropatia óptica isquêmica, edema de disco e hemorragias

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INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Uma avaliação diagnóstica deveria ser realizada em todos os pacientes com vasculite da retina para pesquisar doenças associadas para servir como guia para direcionar a terapia. Para a maioria dos pacientes, esta avaliação deveria incluir angiofluoresceinografia, hemograma completo, velocidade de hemossidementação, eletrólitos, VDRL, FTA-ABS, urina de rotina, PPD, sorologia HIV e radiografia de tórax1,6,14. Outros testes diagnósticos são baseados em uma história clínica detalhada e avaliação com clínico. As Tabelas I, II , III, IV, V, VI mostram as característicasclínicas e angiográficas com os possíveis diagnósticos. Em geral, causas infecciosas da vasculite da retina deveria ser diferenciada de etiologias não infecciosas. A avaliação de pacientes com suspeita de doenças infecciosas pode incluir culturas de fluidos oculares, sorologias e PCR.3 Culturas têm utilidade limitada, mas podem oferecer ajuda nos pacientes com endoftalmite. Por outro lado os testes sorológicos são comumente usados para avaliação dos pacientes com vasculite da retina. Os testes sorológicos estão disponíveis para a maioria das doenças infecciosas como toxoplasmose, sífilis, doenças de Lyme e da arranhadura do gato.Testes sorológicos para doenças mais incomuns como HTLV-1 deveriam ser solicitados somente com forte suspeita.9,13. Nos casos de pacientes com opacidade dos meios e suspeita de doença infecciosa, o exame de PCR poderá ser uma técnica útil para estabelecer o diagnóstico17,18,19. Adicionalmente, o exame de PCR poderá também ser útil pata diagnosticar doenças difíceis de serem identificadas na cultura, como, por exemplo, Trophery mawhipplei e Bartonella henselae.17 O exame de tomografia computadorizada de tórax também poderá ser incluído na avaliação. Em pacientes com suspeita de doença sistêmica não infecciosa, a avaliação diagnóstica deverá ser focada em doenças do colágeno e síndromes sistêmicas de vasculite. A avaliação destes pacientes deve incluir fator reumatoide, anticorpo antinúcleo (FAN), anticorpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA), anti-DNA, pesquisa de trombofilia e proteína C reativa. Testes TABELA III Diagnóstico da vasculite de acordo com a localização Localização da vasculite

Condição

Vasculite perilesional ou na vizinhança da lesão

a) Vasculite próxima a um foco de inflamação coriorretiniana (Ex: toxoplasmose) b) Uveite grave c) Uveite intermediaria

Vasculite predominantemente venosa

a) Sarcoidose b) Tuberculose c) Esclerose múltipla d) Eales

Vasculite com predomínio arterial

a) Lúpus eritematoso b) Sífilis c) Poliarterite nodosa d) Arterite de Takayasu e) Necrose retiniana aguda

Vasculite com comprometimento capilar

a) Capilarite b) Behçet c) Citomegalovirus

116 | Uveítes TABELA IV Diagnostico diferencial das vasculites da retina baseado nos achados oftalmoscópios Achados oftalmoscópicos

Possíveis diagnósticos

Flebite

Doença de Behçet, sarcoidose, tuberculose, esclerose múltipla, pars planite, doença de Eales, AIDS

Arterite

Necrose retiniana aguda, vasculite retiniana idiopática, IRVAN, Vasculite sistêmica (Lúpus) poliarterite nodosa, granulomatose de wegener, sindrome de Churg-Strauss e crioglobulinemia

Manchas algodonosas

Vasculite sistêmica (Lúpus, poliarterite nodosa, granulomatose de Wegener,síndrome Churg-Strauss e crioglobulinemia

Infiltrados intrarretinianos

Doenca de Behcet, infecção por Rickettsia,doença da arranhadura do gato (cat scratch)

Retinite necrotizante

Toxoplasmose ocular, necrose retiniana aguda, retinite por citomegalovirus

Dilatações aneurismáticas

IRVAN, sarcoidose

Vasculite com aspecto de ramos “congelados”

Idiopatica, infiltração maligna (linfoma ou leucemia), lúpus, doença de Crohn, retinocoroidite por toxoplasmose, vírus do linfoma de células t humano, AIDS, infecção pelo grupo herpes

Oclusão inflamatória do ramo venoso

Doenca de Behçet, tuberculose, sarcoidose

Oclusão arterial da retina associada com vasculite

Lupus, poliarterite nodosa, granulomatose de Wegner, síndrome Churg-Straus, doenca de Crohn, síndrome de susac, doenca da arranhadura do gato (cat scratch, toxoplasmose ocular

adicionais que também poderão ser necessários incluem eletroforese de proteínas, imunoglobulinas (quantitativo), crioglobulina sérica, níveis de complemento. Estudos radiológicos como angiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética poderão ser solicitados de acordo com o direcionamento do reumatologista e clínico3. O teste de antígeno leucocitário humano (HLA) é outra técnica útil para algumas doenças. Diversas doenças com potencial de causar vasculite da retina têm associação com HLA e, portanto, este teste, poderá orientar o diagnóstico. Estas associações com HLA incluem retinocoroidopatia de Birdshot e HLA-A29, doença de Behçet e HLA-B51, doença desmielinizante e HLA-DR2 e lúpus eritematoso sistêmico com HLA DR3, HLA-DR4 e HLA-B5220. Finalmente, estudos com imagens poderão ser benéficos em casos selecionados. Ressonância magnética e tomografia computadorizada poderão ser solicitadas em pacientes com suspeita de esclerose múltipla, sarcoidose e linfoma primário do sistema nervoso central.

TRATAMENTO O princípio do tratamento da vasculite da retina é a supressão da inflamação intraocular para prevenir a perda visual e complicações a longo prazo. A terapia pode não ser requerida em alguns pacientes com atividade mínima da doença e acuidade visual de 20/40 ou melhor.

–

Lekage microvascular difuso

Lekage focal

Oclusao capilar

Neovascularizacao

Outros achados associados

Vasculite idiopatica

Causas/Sinais angiográficos

Infiltrados retinianos

–

Doenca de Behcet

Candle wax drippings

–

Sarcoidose

Esclerose múltipla

TABELA V Sinais angiográficos dos diferentes tipos de vasculite da retina

Nódulos de Dalen Fuchs Descolamento da retina

–

Oftalmia simpática

+++

–

Doença de Eales

–

Tuberculose

Placas Kyrieleis

Raro

–

Toxoplasmose

Raro

–

Sífilis

Retinite, Descolamento de retina

–

Viral

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118 | Uveítes TABELA VI Sugestão de exames para investigação laboratorial e por imagens para vasculite da retina Investigação laboratorial e por imagens para vasculite yy Hemograma completo yy VHS yy Proteína c reativa yy Prova de função renal e hepática yy Glicemia yy Urina rotina yy Venereal disease Research Laboratory (VDRL), Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS) yy PPD yy Quantiferon yy Sorologia toxoplasmose (IGG e IGM) yy Sorologia para doença de Lyme yy Sorologia para o vírus da dengue yy Sorologia para Cat scratch (doença da arranhadura do gato) yy Sorologia Rickettsias yy Sorologia HIV e grupo herpes vírus (simples, zóster e CMV) yy PCR (humos aquoso) em casos ainda sem diagnóstico (ver Capítulo PCR) yy Enzima conversora da angiotensina yy Fator reumatóide yy Fator antinuclear yy Crioglobulina yy Anticorpos antifosfolipides (anticoagulante lupico e anticardiolipina) yy Biopsia vítrea (casos com suspeita de síndrome mascarada) yy Citologia e contagem de células no liquor yy Angiofluoresceinografia yy Tomografia de coerência óptica (OCT) yy RX de torax e TC de tórax yy Ultrassonografia ocular yy Ressonância magnética (suspeita de esclerose múltipla e vasculite cerebral)

Entretanto, para a maioria dos pacientes com inflamação moderada, agentes imunossupressores podem ser os sustentáculos da terapia. Infelizmente, um guia padronizado para tratamento de vasculite da retina ainda não está bem definido devido a falta de ensaios clínicos bem desenhados para este objetivo (Fig. 16). Em pacientes com formas infecciosas da vasculite da retina, terapia apropriada com anti bióticos pode resultar em uma compensação da vasculite. Apesar disso, alguns pacientes terão inflamação persistente mesmo com a terapia apropriada com antibiótico e poderão ser então beneficiados com uso de imunossupressores. Na maioria dos casos de vasculite da retina, a terapia inicial pode ser realizada com corticosteroides. A injeção periocular (subtenoniana) de corticosteroides é útil em pacientes com doença unilateral ou doença grave. Esta rota periocular evita os efeitos colaterais sistêmicos associados ao corticosteroide oral, entretanto, existe um risco maior do aumento da pressão intraocular e perfuração ocular acidental com este método21,22. A melhora clínica ocorre tipicamente em 2 a 3 semanas após a injeção e os efeitos podem durar até 3 meses3,23. Acima de 80% dos pacientes melhoram após injeção periocular especialmente aqueles com moderado decréscimo na acuidade visual.23 Corticosteroides orais são

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Manchas algodonosas

Isquemia capilar

Fig. 15 Vasculopatia oclusiva associada a dengue.

Tratamento vasculite

Idiopática

Doença infecciosa associada

Vasculopatia oclusiva

Corticoesteroides imunossupressores

Tratamento específico + Corticoesteroides

Laser Cirurgia

Fig. 16 Esquema mostrando organograma básico para o tratamento de vasculite.

tipicamente usados para casos com moderada a grave vasculite bilateral e com redução significativa da acuidade visual. A dose inicial recomendada é de 1 a 2 mg/kg.2 Alguns autores recomendam continuar este regime de alta dose por 3 a 4 semanas, enquanto outros recomendam reduzir a dose em 50% a cada 8 dias seguido de 1 mês de terapia com dose reduzida.2,3 Caso não apresente recorrência, o corticosteroide poderá ser mantido a longo prazo em uma dose não superior a 7,5 mg/dia. Com relação ao planejamento do tratamento, devemos estar atentos para o fato de que muitos pacientes não apresentarão melhora clínica em 3 a 4 semanas após o início da terapia e que a falência da terapia é comum se os pacientes não recebem as altas doses recomendadas para estes casos de vasculite24. Apesar da alta razão de sucesso com terapia com corticosteroide, alguns casos de vasculite da retina podem não responder ou responder de forma insuficiente para o controle da doença. Além disso, alguns pacientes podem experimentar intolerância aos efeitos colaterais do corticosteroides e nestes casos devem ser considerados o uso de imunossupressores. Agentes imunossupressores utilizados para tratamento de vasculite da retina incluem ciclosporina, azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida, clorambucil, micofenolato mofetil e tacrolimos25.

120 | Uveítes Ciclosporina e azatioprina são provavelmente os mais utilizados para substituir o corticosteroide para o tratamento de vasculite da retina.29 A ciclosporina inibe seletivamente a ativação das células T e não produz uma imunossupressão da medula óssea como ocorre com muitos outros agentes imunossupressores. Isso pode ser especialmente útil em crianças para evitar retardo no crescimento e outros efeitos colaterais significativos presentes também no corticosteroide30. Apesar disso, ciclosporina não é mais efetiva do que doses adequadas de corticosteroide para o controle da vasculite da retina. Para pacientes com inflamação intraocular, a ciclosporina é tipicamente administrada na dose de 2,5 a 5,0 mg/kg/dia dividida em 2 doses diárias. Efeitos colaterais associados a ciclosporina não são incomuns e incluem nefrotoxicidade, hipertensão, hiperplasia gengival, hepatotoxicidade e hirsutismo. A azatioprina é também útil para o tratamento da vasculite da retina e tem mostrado sucesso no tratamento de doença de Behçet.2,4 Trata-se de um fármaco antimetabólico que altera o metabolismo da purina resultando em um decréscimo no número de células T e B periféricas.31 Doses de 1 a 3 mg/kg/dia são tipicamente usadas em pacientes com inflamação in traocular. A supressão da medula óssea e a hepatoxicidade são os efeitos colaterais mais sérios relacionados com a azatioprina e, portanto, o monitoramento com contagem das células do sangue a enzimas hepáticas é necessário. A azatioprina também tem sido usada como terapia de manutenção para pacientes com vasculite sistêmica inicialmente tratados com ciclofosfamida26. Esta abordagem terapêutica pode se mostrar interessante para pacientes com vasculite da retina que necessitaram de ciclofosfamida para controlar sua inflamação intraocular. O micofenolato mofetil é um agente imunossupressor que previne a rejeição aguda de transplante renal. Ele também tem sido usado para tratar um número limitado de pacientes com vários tipos de inflamação intraocular incluindo vasculite da retina. Neste grupo de pacientes, doses de 1g 2 vezes ao dia foram usadas como poupador do uso de corticosteroide ou em combinação com uso de outros imunossupressores. Pelo menos 75% dos pacientes com uveíte têm uma resposta favorável ao tratamento com poucos efeitos colaterais. Baseado neste resultados positivos destes estudos, o micofenolato mofetil começou a ser considerado como opção para tratamento da vasculite da retina27,28. Outro agente imunossupressor, infliximabe, tem mostrado ser promissor para o manejo da pan-uveíte por doença de Behçet. O infliximabe é um anticorpo monoclonal contra fator de necrose tumoral (TNF). A inibição do TNF pelo infliximabe parece efetivo para rapidamente controlar a pan-uveíte aguda em ensaios clínicos iniciais. Embora os efeitos colaterais sejam comuns após múltiplas infusões, o infliximabe pode também ter um papel potencial no tratamento de pacientes com vasculite da retina29-33. Alguns estudos mostraram benefício usando interferon sistêmico em pacientes com doença de Behçet. Entretanto, os efeitos colaterais dose dependentes como vermelhidão no sítio da infusão, síndrome flu-like (semelhante a um estado gripal) e leucopenia foram comuns e 16% dos pacientes desenvolveram fenômeno autoimune incluindo anticorpos antitireoide e antinuclear34. A fotocoagulação a laser e procedimentos vitreorretinianos podem ser necessários para tratar complicações associadas a vasculite da retina. A fotocoagulação a laser é tipicamente usada para casos de neovascularização persistente com hemorragia vítrea recorrente e pacientes com glaucoma neovascular2-4. Para pacientes com doença de Eales, alguns autores recomendam panfotocoagulação da retina antes do desenvolvimento de hemorragia vítrea em pacientes com

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neovascularização da retina35. Outra situação também de indicação de laser é em pacientes com vasculite grave da retina e com isquemia significativa, que mesmo sem evidência de neovascularização, o laser poderá funcionar como prevenção de complicações vasculares4. Entretanto, a fotocoagulação a laser pode induzir ao edema cistoide de mácula e a terapia com imunossupressor pode ser considerada mesmo antes da terapia com laser em casos graves36. A cirurgia de vitrectomia pode ser benéfica nos casos de hemorragia vítrea que não clarearam, descolamento tracional da retina e para remoção de membranas epirretinianas. Vitrectomia precoce com endolaser pode ser benéfica em pacientes com doença de Eales e com hemorragia vítrea recorrente2,3,7,37. A vitrectomia também pode remover opacidades vítreas (debris) e ajudar a controlar o processo inflamatório. A administração intravítrea de imunossupressores e mesmo agentes biológicos têm sido relatados em casos de uveíte posterior com vasculite e constitui também em opção a ser considerada principalmente em casos de intolerância a terapia sistêmica.

CONCLUSÃO Vasculite retiniana não é uma doença única, mas uma resposta a vários insultos. Alguns são restritos para os olhos, mas outros representam uma manifestação de doença sistêmica ou infecção. O olho pode ser o órgão de comprometimento inicial e um alerta para uma doença sistêmica que está se iniciando. Algumas doenças sistêmicas, como, por exemplo, a sarcoidose ou esclerose múltipla podem manifestar-se anos após a sua apresentação inicial como vasculite retiniana. O tratamento tem que ser pontual e suficiente para controlar a inflamação. Baixas doses de anti-inflamatórios, permitindo um estado latente da doença, podem conduzir a danos oculares progressivos. O uso crônico de esteroides, em particular doses acima de 7,5 mg/dia de prednisona, deve ser evitado. Com estas novas opções de tratamento um número substancial de pacientes consegue manter uma boa visão a longo prazo. PA L AV R A S - C H AV E yy A identificação de quais vasos da retina estão predominantemente envolvidos pode ser a chave

para estabelecer a etiologia da vasculite. yy O envolvimento da arteríola retiniana é quase sempre devido a infecção intraocular (comumente

yy yy yy yy

retinite viral ou por toxoplasmose). Sífilis pode envolver arteríola retiniana, mas pode comprometer também outros vasos. O envolvimento venoso da retina é observado na doença de Behçet, sarcoidose, esclerose múltipla, artropatia soronegativa e vasculite idiopática. Isquemia significativa da retina é mais comumente observada na tuberculose, doença de Eales e vasculite e/ou vasculopatia oclusiva idiopática. Neovascularização pode ocorrer na presença ou ausência de isquemia significativa da retina. Imunossupressores podem muitas vezes suprimir o processo neovascular. Na presença de oclusão de ramo venoso da retina associado a inflamação intraocular, o primeiro diagnóstico a ser considerado é a doença de Behçet. Outras possibilidades a serem lembradas nesta condição são tuberculose e sarcoidose.

122 | Uveítes

yy Algumas doenças como esclerose múltipla e sarcoidose podem demorar anos para se manifestar

clinicamente, após sua apresentação inicial como vasculite da retina. yy Angiofluoresceinografia é útil para avaliar a extensão da doença e identificar as áreas de isque-

mia que necessitem de fotocoagulação a laser. yy O tratamento tem que ser pontual e suficiente para controlar a inflamação. Doses baixas de

anti-inflamatório permitem que a doença fique em estado latente e leve à perda progressiva da função da retina a longo prazo. yy A injeção periocular (subtenoniana) de corticosteroides é útil em pacientes com doença unilateral ou doença grave. yy Uso prolongado de corticosteroide (acima de 7,5 mg/dia de prednisona ou correspondente) deve ser evitado. Caso a doença não seja controlada, a terapia com imunomodulador é então introduzida.

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Vasculites da Retina | 123

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FERNANDO ORÉFICE • CYNTHIA AZEREDO CORDEIRO • FELIPE TELÖKEN DILIGENTI

C A P Í T U L O | 12

Uveíte Intermediária

INTRODUÇÃO Uveíte intermediária é caracterizada por um quadro inflamatório intraocular que acomete o vítreo, a retina periférica e a pars plana. Segundo o Standartization of Uveitis Nomenclature (SUN-2005) Working Group, o termo uveíte intermediária deve ser utilizado quando o vítreo é o principal sítio de inflamação, independente da presença de vasculite periférica e/ou edema macular. O termo pars planitis deve ser usado quando este quadro inflamatório ocorre na ausência de infecção ou doença sistêmica associada (uveíte intermediária idiopática). A doença pode ser autolimitada, crônica ou mesmo evoluir com recidivas e recaídas.

EPIDEMIOLOGIA Acomete principalmente crianças e adultos jovens (5 a 30 anos), e não há associação com sexo ou raça. A prevalência nos serviços de referência varia de 1,4 a 22% e o acometimento bilateral ocorre em 70 a 90% dos casos.

FISIOPATOGENIA A doença, de causa desconhecida, apresenta associação com outras doenças como esclerose múltipla, HTLV-1, doença de Lyme, toxocaríase, tuberculose, linfoma, sífilis, doenças inflamatórias intestinais, hepatite C, linfoma intraocular, doença de Whipple, doença da arranhadura do gato, neurite óptica idiopática, doenças tireoidianas, sarcoidose, vírus Epstein Baar e HIV. Já foram observadas associações com HLA-DR2, HLA-DR15, HLA-DR17 e HLADR51. 125

126 | Uveítes

DIAGNÓSTICO Sinais e sintomas O sintoma inicial mais frequente é a percepção de moscas volantes. Evolui com embaçamento visual, floaters e diminuição da acuidade visual. O olho geralmente é calmo, com pouca hiperemia e leve a moderada reação de câmara anterior. Os precipitados ceráticos geralmente são pequenos, brancos e localizados na metade inferior da córnea. Sinequias posteriores podem ou não ocorrer e, se presente, geralmente envolvem a metade inferior da íris. A endoteliopatia corneana autoimune é caracterizada pela presença de edema estromal na periferia inferior da córnea, juntamente com precipitados ceráticos distribuídos linearmente no limite com a córnea normal (Fig. 1). Observa-se a ocorrência de snowbank inferior nesses casos (Fig. 2). Com a evolução do quadro, pode-se observar a ocorrência de ceratopatia em faixa, além de sinequias anteriores periféricas e posteriores. A catarata e o glaucoma podem decorrer tanto do processo inflamatório quanto do uso de corticosteroides. A vitreíte é o marcador da doença, variando de leve a grave. O vítreo torna-se mais condensado inferiormente nos casos crônicos e recidivantes. Classicamente, observam-se snowballs (Fig. 3), OD caso 4

Fig. 1 Endoteliopatia autoimune (linha de Khodadoust). À esquerda: biomicroscopia mostrando opacidade na córnea. À direita: desenho esquemático da retina com alteração periférica nasal inferior, correspondente à região da córnea com endoteliopatia autoimune.

Fig. 2 Snowbank. À esquerda: biomicroscopia ultrassônica (UBM) mostrando condensação vítrea na região da pars plana. À direita: observação direta de material esbranquiçado na região da pars plana.

Uveíte Intermediária | 127

Fig. 3 Snowballs.

opacidades vítreas arredondadas, pequenas, no corpo vítreo inferior, que podem ser efêmeras ou duradouras. Quando o corpo vítreo inferior apresenta uma organização mais grosseira e densa, sob a pars plana e ora serrata, denomina-se snowbank (Fig. 2), que geralmente está associada a formas mais graves da doença, exigindo terapia mais agressiva. O edema macular cistoide é a complicação mais comum, levando à diminuição significativa da acuidade visual. O edema pode cronificar-se, levando à degeneração retiniana, formação de buraco macular e alterações pigmentárias da retina. Pode haver ainda formação de membrana epirretiniana e neovascularização de coroide. Observam-se anormalidades vasculares na retina periférica, como vasculite (Fig. 4), oclusão venular, periarterite e formação neovascular, que podem levar à hemorragia vítrea e estar associadas à formação de membrana ciclítica. Observa-se ainda uma remodelação no nível de capilares retinianos. Acredita-se que haveria uma deposição de imunocomplexos em parede de capilares arteriais, levando a uma isquemia retiniana por dificuldade de difusão do oxigênio, provocando a uma dilatação compensatória do leito capilar venoso. (Fig. 5) No disco óptico pode observar-se hiperemia e, em alguns pacientes, pode ocorrer edema, atrofia óptica ou neovascularização.

Exames complementares Como pode haver associação com diversas doenças, é importante uma anamnese detalhada na busca de doença sistêmica. Uma investigação inicial deve incluir: hemograma completo, exame de urina, exame de fezes, radiografia de tórax, dosagem da enzima conversora de angiotensina (ECA), lisozima, cálcio sérico e cálcio urinário, hormônios tireoidianos e dosagem

Fig. 4 Vasculite periférica.

128 | Uveítes

Fig. 5 Angiografia fluoresceínica com edema macular e extravasamento vascular difuso em ambos os olhos.

de anticorpos para doenças infecciosas como sífilis, toxocaríase, HTLV-1, doença de Lyme, hepatites virais. A exclusão de doença desmielinizante (esclerose múltipla) através de ressonância magnética do encéfalo também é importante. Outros exames podem ser necessários de acordo com a suspeita clínica. Angiografia fluoresceínica é utilizada para avaliar edema macular e de disco óptico, vasculite retiniana, áreas de isquemia e neovascularização (Fig. 5). A tomografia de coerência óptica (OCT) é um exame não invasivo, que permite a avaliação de edema macular, formação de membrana epirretiniana, neovascularização de coroide e buraco macular. A realização desse exame fica limitada na presença de opacidade vítrea moderada/ grave e pupilas pequenas (Fig. 6). A biomicroscopia ultrassônica tem sido utilizada para o estudo da pars plana e do corpo vítreo anterior, em especial nos casos de opacificação do cristalino ou vitreíte intensa. O exame estuda a presença de snowballs, snowbanks, vitreíte. As alterações corneais como

Fig. 6 Tomografia de coerência óptica com edema macular cistoide em ambos os olhos.

Uveíte Intermediária | 129

endoteliopatia corneal autoimune, ceratopatia em faixa e precipitados ceráticos podem ser analisados também. Ecografia (modo B) é útil no estudo de traves vítreas que eventualmente podem tracionar a retina, de cistos de corpo ciliar e retinianos, vitreosquise, assim como para avaliar descolamento de corpo vítreo e retiniano. O eletrorretinograma, que avalia a função retiniana, pode demonstrar uma diminuição dos potenciais oscilatórios e aumento do tempo implícito das respostas escotópicas e fotópicas. Biópsia vítrea pode ser necessária na suspeita de linfoma intraocular e na dúvida diagnóstica.

TRATAMENTO A exclusão de doenças associadas é o primeiro passo para o tratamento da doença. Com o advento de novas modalidades do exame, permitindo a detecção de alterações retinianas graves, a indicação ao tratamento se dá mais precoce e independe da acuidade visual. Os corticosteroides são a primeira linha do tratamento. A administração tópica é geralmente ineficaz, exceto para tratamento da inflamação no segmento anterior, assim como terapia de manutenção em casos leves. A injeção subtenoniana de corticosteroide é indicada nos casos unilaterais ou nos casos bilaterais, em tratamento sistêmico, quando uma recorrência é unilateral. É utilizada a dose de 20 mg de triancinolona, injetada no quadrante temporal superior. Se houver resposta à medicação, aguarda-se uma nova recidiva para outra injeção. Se não houver resposta, a injeção pode ser repetida a cada 14 dias, até 3 injeções, antes de modificar o tratamento. O principal efeito colateral é o aumento da pressão intraocular dias ou semanas após o procedimento. Podem ocorrer outras complicações, tais como, penetração do bulbo ocular, catarata, blefaroptose, proptose, atrofia da gordura orbitária, fibrose dos músculos extraoculares, hemorragia subconjuntival, quemose e infecção local. Corticosteroides sistêmicos são indicados nos casos bilaterais e nos casos unilaterais refratários às injeções perioculares. A dose oral utilizada é de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia, até o máximo de 60 mg/dia, com redução gradual de acordo com a resposta clínica, sendo mantida por, pelo menos, 4 meses. Os imunossupressores são utilizados nos casos bilaterais que não responderam ao corticosteroide oral administrado em, no mínimo, 4 meses ou em pacientes nos quais a dose efetiva do corticosteroide é alta o suficiente para induzir efeitos colaterais. A ciclosporina A é a primeira escolha para muitos autores e pode ser utilizada em associação ao corticosteroide oral. A dose utilizada é de 5 mg/kg/dia e a resposta à medicação demora semanas a meses, sendo sua eficácia avaliada no terceiro mês de tratamento. Mantém-se então por 12 meses, quando é iniciada uma redução gradual. Outros imunossupressores utilizados são azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetil, tracolimo. A crioterapia é indicada nos casos em que o snowbank não respondeu à terapia com corticosteroide periocular e oral. Atua na destruição e eliminação da neovascularização e de áreas isquêmicas. Após sua realização, faz-se uma injeção subtenoniana de triancinolona. O efeito da crioterapia é evidenciado após algumas semanas e geralmente persiste por 3 a 6 meses, quando o procedimento pode ser repetido, se houve sucesso no primeiro.

130 | Uveítes Fotocoagulação a laser é outra opção para tratamento das áreas isquêmicas e com neovascularização. Seu efeito é similar ao da crioterapia com menor risco de complicações, como descolamento de retina. A vitrectomia é utilizada nos casos de inflamação resistente aos outros tratamentos, hemorragias vítreas persistentes, descolamentos retinianos tracionais e formação de membrana epirretiniana. O fluxograma resume a abordagem terapêutica nos casos de uveíte intermediária de causa não infecciosa.

UNILATERAL

BILATERAL

Injeção subtenoniana de triancinolona Resposta satisfatória

Acompanhamento

Resposta insatisfatória

Reinjeção (até 3 vezes) Resposta insatisfatória

Prednisona VO 1 mg/kg/dia Resposta satisfatória

Redução gradual Resposta satisfatória

Resposta insatisfatória

Acompanhamento

Imunossupressor Resposta satisfatória

Redução gradual Resposta satisfatória

Acompanhamento

Fluxograma 1 Tratamento da uveíte intermediária.

Resposta insatisfatória

Associação de outro imunossupressor

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PA L AV R A S - C H AV E yy Uveíte intermediária é caracterizada por um quadro inflamatório intraocular que acomete o

vítreo, a retina periférica e a pars plana, acomete principalmente crianças e adultos jovens (5 a 30 anos). yy A vitreíte é o marcador da doença, variando de leve a grave. Observam-se snowballs, opacidades vítreas arredondadas, pequenas, no corpo vítreo inferior, que podem ser efêmeras ou duradouras. Quando o corpo vítreo inferior apresenta uma organização mais grosseira e densa, sob a pars plana e ora serrata, denomina-se snowbank. yy O edema macular cistoide é a complicação mais comum, levando à diminuição significativa da acuidade visual. yy A exclusão de doenças associadas é o primeiro passo para o tratamento da doença e os corticosteroides são a primeira linha do tratamento.

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FERNANDO ORÉFICE • VINÍCIUS MONTEIRO DE CASTRO

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Síndrome Uveítica de Fuchs

INTRODUÇÃO A síndrome uveítica de Fuchs (SUF), também conhecida como ciclite heterocrômica de Fuchs (CHF), iridociclite heterocrômica de Fuchs (IHF), uveíte heterocrômica de Fuchs (UHF) e síndrome heterocrômica de Fuchs (SHF), é uma doença insidiosa, crônica e de etiologia desconhecida. Descrita classicamente por apresentar três características marcantes, mas nem sempre presentes: heterocromia iriana, iridociclite crônica e catarata. A heterocromia iriana associada a catarata foi inicialmente descrita por Lawrence W, em 1843. Anos depois, Weill G, em 1904, descreveu outros aspectos desta doença. Em 1906, o médico austríaco Ernst Fuchs (1851-1930) no artigo intitulado Über Komplicationen der Heterochromie, realizou um estudo compreensivo desta entidade clínica. Em 1955, dois médicos Samuel J. Kimura (1912-1979) e Adolphe Franceschetti (1896-1968), descreveram a doença em aspectos mais amplos, nomeando-a como síndrome de Fuchs.

EPIDEMIOLOGIA A SUF acomete principalmente o segmento anterior do olho, sendo responsável por 2 a 11% dos casos de uveíte anterior. Sua incidência é maior na terceira e quarta décadas de vida e não há predileção por sexo. Aproximadamente 7,8 a 10% dos indivíduos apresentam a doença bilateralmente. A etiologia ainda permanece desconhecida, embora toxoplasmose ocular, rubéola, herpes simples vírus (HSV) e citomegalovírus (CMV) possam estar relacionados com a patogênese da doença. O glaucoma, geralmente refratário ao tratamento clínico, constitui uma grave complicação. Muitos indivíduos são assintomáticos e a doença pode ser um achado casual em um exame de rotina.

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FISIOPATOGENIA Hipóteses têm sido propostas para explicar a patogênese da SUF. Embora seja vista como entidade clínica única, diferentes agentes etiopatogênicos podem estar envolvidos. Teoria de Fuchs: um agente desconhecido, presente desde a vida intrauterina ou pós-natal precoce, seria responsável pela inibição da pigmentação uveal, levando à heterocromia e também a uma inflamação discreta do segmento anterior. Teoria Simpática: baseia-se no fato de lesões simpáticas terem como consequência heterocromia iriana. É amplamente aceita a associação entre síndrome de Horner e SUF. Bistis (1898) introduziu a ideia de que alguns defeitos tróficos no sistema nervoso simpático inibiriam o processo normal de pigmentação uveal. Teoria Hereditária: o fato da heterocromia simples e a heterocromia associada à síndrome de Waardenburg serem hereditariamente dominantes, promoveu a ideia de que todos os tipos de heterocromia, incluindo a SUF, fossem hereditários. Mas estudos ainda não puderam comprovar essa teoria. Contudo, pesquisas de tipagem de HLA sugerem um possível fator genético associado ao HLA na patogênese da doença. Teoria Infecciosa: vários autores relataram a associação entre SUF e toxoplasmose. Outros agentes também têm sido estudados como possíveis causadores da doença, como vírus rubéola vírus, herpes simples vírus, Epstein-Barr vírus e citomegalovírus. Teoria Imunológica: alguns fatores dão suporte a esta teoria, porém em estudos recentes não foram encontrados anticorpos contra o tecido iriano em pacientes portadores da doença. Teoria Vascular: suspeita-se que as alterações vasculares observadas em pacientes portadores da SUF poderiam ser causadas por uma vasculite secundária ao depósito de imunocomplexos na parede dos vasos irianos. Mas ainda são necessários estudos para determinar o real papel dos imunocomplexos nessa doença. Teoria Traumática: a possibilidade de um trauma ocular prévio ser fator etiológico em alguns pacientes com SUF tem sido sugerida. Mas nada ainda foi comprovado. Através de fragmentos de íris retirados durante facectomias, foram desenvolvidos os estudos histológicos da SUF. Alguns acreditam que as alterações encontradas são de origem degenerativa e não inflamatória. Os estudos que corroboram a origem inflamatória mostram a presença de infiltrado inflamatório linfoplasmocitário perivascular. Aqueles que defendem uma origem degenerativa descrevem uma esclerose vascular intensa e degeneração pigmentária.

MANIFESTAÇÕES OCULARES A SUF é uma uveíte insidiosa, geralmente unilateral e crônica. O espectro da doença é amplo e a evolução clínica é variável. Os indivíduos podem ser assintomáticos durante os primeiros anos da doença até que procurem o médico por apresentarem redução da acuidade visual consequente à formação da catarata ou ao glaucoma. Ocasionalmente, queixam-se da diferença da cor da íris, desconforto ou dor ocular, olho vermelho e observação de moscas volantes.

Córnea e câmara anterior A SUF distingue-se pelos precipitados ceráticos característicos: tamanhos pequenos a médios, predominantemente de coloração branca e formato redondo, distribuição difusa pelo

Síndrome Uveítica de Fuchs | 135

endotélio corneano e não apresentando a clássica distribuição triangular de Von Arlt, presente nos outros tipos de uveíte. Entre os precipitados, observa-se presença da rede de fibrina e esta associação dá a percepção de terem a forma “estrelada”, quando examinados à lâmpada de fenda. Variam com a evolução da doença e frequentemente, desaparecem e reaparecem posteriormente. Franceschetti (1955) observou que os precipitados desapareciam com frequência após cirurgia de catarata e depois retornavam. Não se sabe se é um período de “acalmia” da inflamação ou se representa um estágio final da doença (Fig. 1). Na câmara anterior a atividade inflamatória é discreta, porém persistente e refratária ao uso de corticosteroides tópicos. A celularidade da câmara anterior e o flare são de aproximadamente 2+ (escala de 0+ a 4+). Em alguns períodos, as células na câmara anterior podem estar ausentes.

Íris Atrofia da íris A heterocromia iriana faz parte da tríade clássica da doença. O diagnóstico pode ser difícil, pois depende da intensidade da atrofia do estroma iriano anterior, da cor da íris e da quantidade de melanina do epitélio pigmentar. É facilmente observada em olhos de coloração clara, nos quais o olho acometido torna-se mais escuro devido à maior exposição do epitélio pigmentar, secundária à atrofia do estroma (heterocromia inversa). Pode não ser observada nos olhos de coloração escura (castanhos e negros) e nos 7 a 15% dos pacientes cujo acometimento é bilateral. A heterocromia, descrita em 34% dos casos por Silva, Oréfice et al. (1988), é melhor observada à luz natural e é importante que o exame dos olhos seja realizado antes de se proceder a dilatação pupilar. A íris hipotrófica, consequentemente mais clara, apresenta-se com atrofia do epitélio pigmentado em sua margem pupilar (degeneração hialina também comum nos olhos senis), vasos irianos mais proeminentes, estroma iriano e criptas irianas atenuados. Os reflexos pupilares fotomotores (direto e consensual) podem estar alterados quando há comprometimento do esfíncter da pupila, assim como discreta anisocoria nos casos mais avançados (Fig. 2).

Vasos irianos A SUF apresenta vascularização anormal do estroma iriano, particularmente na periferia. No entanto, devido à atrofia iriana que se desenvolve, favorece-se melhor observação dos vasos, tornando-se difícil estabelecer, ao exame clínico, se realmente trata-se de vasos patológicos.

Fig. 1 Precipitados ceráticos.

136 | Uveítes

Fig. 2 Heterocromia iriana.

A rubeose (rara), especialmente em casos mais avançados, pode verdadeiramente estar presente e sua etiologia ainda é desconhecida, mas a isquemia, observada na angiografia por fluoresceína sódica iriana, pode ser o estímulo responsável para o seu desenvolvimento. A angiografia por fluoresceína sódica (AF) da íris é o método de escolha para demonstrar estas alterações vasculares. Podem ser observados estreitamento vascular, neovascularização e extravasamento do contraste pelos neovasos. É importante salientar que os vasos observados à gonioscopia em pacientes portadores de SUF não estão localizados no seio camerular, mas na extrema periferia da íris e em sua raiz. Não são patognomônicos da doença, mas sua presença é fortemente sugestiva do diagnóstico. Atualmente, é aceito que uma maior incidência de hemorragia perioperatória da facectomia, hifema após gonioscopia, tonometria de aplanação, uso de midriáticos e espontaneamente ocorram na SUF.

Nódulos irianos e sinequias posteriores Os nódulos irianos são comuns. Ocorrem em aproximadamente 20% dos casos, mas muitas vezes não são diagnosticados, sendo mais difíceis de serem encontrados na íris clara. São observados principalmente nas fases mais precoces da doença, estando presentes tanto na margem pupilar (nódulos de Koeppe) quanto na superfície iriana (nódulos de Busacca). A presença dos nódulos não indica gravidade (Fig. 3). Não ocorre a formação de sinequias posteriores, mas em percentual desprezível dos casos submetidos à facectomia, pode haver tal complicação. Silva, Oréfice et al. (1988) encontraram sinequias posteriores em 6% dos casos de SUF. Supõe-se que a formação de sinequia posterior ocorra devido ao não uso de medicamentos midriáticos tópicos (tropicamida, fenilefrina, atropina) no pós-operatório imediato.

Fig. 3 Nódulos de Koeppe e Busacca.

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Corpo vítreo e retina O acometimento do segmento posterior não é comum na SUF. Contudo, os indivíduos portadores de SUF apresentam-se com células e opacidades no vítreo anterior. Cicatrizes de retinocoroidite, embainhamento vascular e edema macular cistoide podem estar associados.

COMPLICAÇÕES Catarata A catarata faz parte da tríade clássica da SUF. É inicialmente subcapsular posterior, mas com a evolução do processo inflamatório crônico, a tendência é evoluir para opacificação total do cristalino. O uso crônico de corticosteroides tópicos também contribui para a formação da catarata.

Glaucoma A incidência de glaucoma na SUF é de aproximadamente 60%. O glaucoma cortisônico pode desenvolver-se, pelo uso crônico de corticosteroides. O glaucoma é frequentemente intermitente antes de se tornar crônico e refratário ao tratamento. Constitui a principal complicação da doença e pode ser responsável pela baixa de visão irreversível. O diagnóstico correto evita o uso indiscriminado de corticosteroides e orienta os indivíduos portadores da doença da necessidade do acompanhamento periódico. A patogênese do glaucoma na SUF ainda não está esclarecida. À gonioscopia, o seio camerular é intermediário a amplo, sem goniossinequias. Por tratar-se de uma doença inflamatória crônica, a deposição contínua de resíduos inflamatórios na rede trabecular poderia levar a uma dificuldade de escoamento do humor aquoso. Contudo, esses depósitos não são visíveis à gonioscopia e também era de se esperar a ocorrência de goniossinequias nos casos avançados, o que não é observado.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico é clínico. Os critérios avaliados para o diagnóstico da SUF são: 1. ausência de dor ocular, hiperemia, fotofobia; 2. presença de precipitados ceráticos pequenos, brancos, difusos e “estrelados” (associados a fibrina); 3. reação inflamatória intraocular leve a moderada (celularidade na câmara anterior e flare inferior a 2+); 4. atrofia iriana estromal difusa associada ou não com heterocromia iriana; 5. ausência de sinequias posteriores nos olhos não submetidos ao procedimento de facectomia; 6. exclusão de outras doenças que cursam com inflamação do segmento anterior. Os sinais clássicos da doença nem sempre estão presentes simultaneamente e não existe um critério diagnóstico internacionalmente aceito. Ainda dificulta o fato de muitos pacientes serem assintomáticos.

138 | Uveítes A importância do correto diagnóstico é grande, uma vez que o erro leva, frequentemente, ao uso crônico e sem maiores benefícios dos corticosteroides tópicos e midriáticos, que podem agravar o quadro levando à catarata e ao aparecimento de glaucoma. Os pacientes portadores de SUF precisam ser orientados quanto à importância do controle oftalmológico periódico, principalmente quanto a avaliação da pressão intraocular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial deve ser realizado com outras doenças que apresentam-se com heterocromia iriana, tais como, síndrome de Horner, síndrome de Duane e síndrome de Waardenburg. Deve ser considerado também os nevos irianos e os melanomas. Avaliar a possibilidade de uveítes anteriores agudas e crônicas, atrofia iriana causada pelo herpes simples vírus (HSV) e herpes-zóster vírus (HZV), heterocromia simples. A síndrome de Posner-Schlossmann e o glaucoma neovascular também devem ser lembrados no diagnóstico diferencial. A uveíte intermediária deve ser avaliada, pois cursa com celularidade e opacidade no vítreo anterior.

TRATAMENTO Os indivíduos portadores de SUF podem, ocasionalmente, apresentar desconforto ou dor ocular e exacerbação das moscas volantes. Nesta ocasião, justifica-se o uso de corticosteroide tópico (prednisolona a 1,0%; dexametasona a 0,1%) por um curto período de tempo. O corticosteroide diminui os sinais inflamatórios, mas uso crônico não está indicado, pois não cura a doença e quando interrompido, os sinais e sintomas podem recidivar, e, além disso, contribui para o desenvolvimento de catarata e propicia em alguns indivíduos o surgimento do glaucoma cortisônico. O corticosteroide oral não está justificado pela literatura científica. Os medicamentos midriáticos tópicos de curta ação (tropicamida a 1,0%; fenilefrina a 10%, a 5% ou a 2,5%) estão indicados para controlar o desconforto ou a dor ocular e para a prevenção de sinequia posterior consequente à presença de um nódulo de Koeppe grande o suficiente para aderir na cápsula anterior do cristalino. O glaucoma caracteriza-se por ser de difícil controle, resistente ao tratamento clínico e responsável pela perda visual irreversível. As cirurgias antiglaucomatosas podem não oferecer bons resultados. A fístula da trabeculectomia se fecha rapidamente, possivelmente devido à inflamação crônica. La Hey et al. (1993) sugeriram a intervenção cirúrgica precoce e o uso de antimetabólitos. Estudos têm demonstrado que a facectomia com implantação de lente intraocular (LIO), utilizando-se a técnica de facoemulsificação, tem apresentado bons resultados. O exame pré-operatório cuidadoso deve ser feito à procura de fatores de risco que podem complicar o procedimento. A SUF em intensa atividade no período pré-operatório deve ser controlada com corticosteroide tópico (prednisolona a 1,0%; dexametasona a 0,1%) e/ou sistêmico (prednisona) uma semana antes do procedimento e mantido até aproximadamente 4 semanas após. Monitorar a pressão ocular. Os pacientes devem ser acompanhados por um longo período após a facectomia.

Síndrome Uveítica de Fuchs | 139

Durante o período peroperatório, duas características devem ser consideradas: a possibilidade de não apresentar adequada dilatação iriana, consequente à atrofia, e o risco de ocorrer hemorragia intraocular, sinal de Amsler-Verrier. Situações manipuláveis por um cirurgião experiente. Deve-se estar atento ao desenvolvimento de uveíte pós-operatória e glaucoma. A visão também pode ser afetada pelo depósito de pigmentos na LIO e pelas opacidades vítreas. Alguns autores relatam que a vitrectomia via pars plana (VVPP) é um procedimento seguro e efetivo para a melhora dos sintomas visuais e pode ser realizada com segurança combinada à facectomia, quando esta última estiver indicada. A incidência de opacificação da cápsula posterior é provavelmente maior nesses pacientes e a capsulotomia com Nd:YAG laser (neodymium-doped yttrium aluminum garnet) ou cirúrgica pode desencadear o glaucoma. PA L AV R A S - C H AV E yy O diagnóstico da SUF é clínico. yy A heterocromia iriana nem sempre está presente. yy Deve-se avaliar a possibilidade de outros diagnósticos que não a SUF na presença de sintomas

de dor ocular e fotofobia, e sinais de olho vermelho e sinequias posteriores. yy Os portadores da SUF têm risco elevado de apresentar catarata precocemente e glaucoma. yy Portador da SUF deve ser acompanhado periodicamente, mesmo assintomático, pelo risco de

desenvolver glaucoma. yy Utiliza-se o corticosteroide tópico criteriosamente nas exarcebações da síndrome, porém sem-

pre por curto período, na menor dose possível, admitindo-se certo grau de inflamação ocular. yy A facectomia extracapsular com implante de lente intraocular é segura, porém indica-se cuida-

dos pré e pós-operatórios para evitar sinequias irinas.

BIBLIOGRAFIA Berger BB, Tessler HH, Kottow MH. Anterior segment ischemia in Fuchs heterochromic cyclitis. Arch Ophthalmol, 1980; 98(3):499-501. Bonfioli AA, Curi AL, Oréfice F. Fuchs’ heterochromic cyclitis. Semin Ophthalmol, 2005; 20(3):143-146. Chee SP, Jap A. Presumed Fuchs Heterochromic Iridocyclitis and Posner-Schlossman Syndrome: Comparison of Cytomegalovirus-Positive and Negative Eyes. Am J Ophthalmol, 2008; 146(6):883-889.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2008.09.001. Fearnley IR, Rosenthal AR. Fuchs’ heterochromic iridocyclitis revisited. Acta Ophthalmol Scand, 1995; 73(2):166-170. Foster CS, Vitale AT. Diagnoses and Treatment of Uveitis. Philadelphia: Saunders, 2002; p. 693-700. Hovakimyan A, Baglivo E, Cunningham ET Jr. Fuchs Uveitis Syndrome in the Developing World. Int Ophthalmol Clin, 2010; 50(2):145-153. doi: 10.1097/IIO.0b013e3181d2cd4c. La Hey E, de Vries J, Langerhorst CT, Baarsma GS, Kijlstra A. Treatment and prognosis of secondary glaucoma in Fuchs’ heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol, 1993; 116(3):327-340. La Hey E, de Jong PT, Kijlstra A. Fuchs’ heterochromic cyclitis: review of the literature on the pathogenetic mechanisms. Br J Ophthalmol, 1994; 78(4):307-312. Kimura SJ. Fuchs’ Syndrome Of Heterochromic Cyclitis In Brown-Eyed Patients. Trans Am Ophthalmol Soc, 1978; 76:76-89. Mohamed Q, Zamir E. Update on Fuchs’ uveitis syndrome. Curr Opin Ophthalmol, 2005; 16(6):356-363. Myers TD, Smith JR, Lauer AK, Rosenbaum JT. Iris nodules associated with infectious uveitis. Br J Ophthalmol, 2002; 86:969974.

140 | Uveítes Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice. Philadelphia: Saunders, 2004; p. 185-200. Oréfice F. Uveíte: Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 963-974. Rothova A. The Riddle of Fuchs Heterochromic Uveitis. Am J Ophthalmol, 2007; 144(3):447-448. Scott RA, Sullivan PM, Aylward GW, Pavésio CE, Charteris DG. The effect of pars plana vitrectomy in the management of Fuchs heterochromic cyclitis. Retina, 2001; 21(4):312-316. Srinivasan S, Lyall D, Kiire C. Amsler-Verrey sign during cataract surgery in Fuchs heterochromic uveitis. BMJ Case Rep, 2010;10;2010. doi:pii: bcr1120092456. 10.1136/bcr.11.2009.2456. Toledo de Abreu M, Belfort R Jr, Hirata PS. Fuchs’ heterochromic cyclitis and ocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol, 1982; 93(6):739-744. Velilla S, Dios E, Herreras JM, Calonge M. Fuchs’ heterochromic iridocyclitis: a review of 26 cases. Ocul Immunol Inflamm, 2001; 9(3):169-175.

FELIPE TELÖKEN DILIGENTI • FERNANDO ORÉFICE

C A P Í T U L O | 14

Crise Glaucomatociclítica

INTRODUÇÃO A crise glaucomatociclítica, também conhecida por síndrome de Posner-Schlossman, se caracteriza por episódios recorrentes de iridociclite aguda hipertensiva. Causas comuns de aumento súbito da pressão intraocular estão ausentes, e os olhos ciclíticos, na maioria das vezes, ficam livres de sequelas após o controle da crise.

EPIDEMIOLOGIA A síndrome de Posner-Schlossman é considerada rara, acomentendo pacientes entre 18 e 60 anos, com média de idade nos 35 anos. A maior parte dos pacientes é de origem caucasiana, havendo uma discreta predileção pelo sexo masculino. As crises se caracterizam por serem unilaterais, porém são descritos até 50% dos casos com bilateralidade não simultânea. Dos pacientes afetados, em torno de 40% apresentam positividade para o HLA-BW54 e HLA-DW53. É descrita a presença de glaucoma de ângulo aberto em alguns pacientes com episódios de crise glaucomatociclítica, sendo indicado o acompanhamento desses casos.

PATOGÊNESE A etiologia da crise glaucomatociclítica não está totalmente esclarecida. Alguns autores ainda consideram a doença como uma variação da ciclite heterocrômica de Fuchs, porém casos com longo tempo de acompanhamento mostram desfechos diferentes dos encontrados na ciclite de Fuchs, mostrando características próprias da síndrome. Teorias sobre uma possível etiologia viral, como citomegalovírus e herpes simples, são descritas, porém não existem estudos 141

142 | Uveítes definitivos sobre o assunto. A origem da hipertensão ocular também divide opiniões, mas atualmente o mais aceito é de que uma possível inflamação do trabeculado, trabeculite, seria responsável pela diminuição do escoamento do humor aquoso. Provavelmente a hipertensão ocular é a combinação de diferentes mecanismos que incluem a trabeculite com obstrução parcial da via de drenagem, bem como uma hipersecreção do humor aquoso. A presença do fator inflamatório é comprovada pela presença de achados de uveíte anterior, além de trabalhos mostrando aumento significativo dos níveis de prostaglandina e no humor aquoso em olhos durante a crise.

QUADRO CLÍNICO A turvação visual é o sintoma mais prevalente, presente em 90% dos casos, seguido de alterações visuais como halos e glare em torno de objetos luminosos. Desconforto ou dor ocular, cefaleia e discreta congestão ocular são queixas comuns. À biomicroscopia o olho acometido se caracteriza por ausência de injeção ciliar, podendo ocorrer congestão vascular discreta nos casos de hipertensão ocular grave. Precipitados ceráticos brancos finos ou médios, pouco numerosos cercados por rede de fibrina endotelial são característicos da doença, mas outras alterações corneanas, como ceratopatia bolhosa, podem também ser observadas (Figs. 1 e 2).

Fig. 1 Precipitados ceráticos.

Fig. 2 Tomografia de coerência óptica do segmento anterior mostrando precipitados ceráticos.

Crise Glaucomatociclítica | 143

A celularidade no humor aquoso tende a ser discreta e a câmara anterior profunda. Não se observam sinequias, mas alterações discretas na íris como heterocromia e pequenos nódulos de Koeppe podem estar presentes. Anisocoria, com pupila maior no olho acometido, está presente em 60% dos casos juntamente com reflexo fotomotor direto levemente diminuído. O corpo vítreo é transparente, mas durante a crise pode ser observada discreta celularidade. No período intercrises, chama atenção uma hipotonia relativa do olho acometido, com pressão intraocular menor do que no olho normal. A ausência de sequelas anteriores também é característica nesse período, porém a barreira hematoaquosa pode permanecer rota, com presença de flare. A gonioscopia durante a crise ou fora dela é normal, porém a presença de sangue no canal de Schlemm é descrita em até 60% dos casos. Ao exame fundoscópico durante a crise podem ser observados discreta hiperemia do disco óptico e pulso arterial espontâneo, porém alterações do disco óptico durante a crise geralmente regridem após a estabilização do quadro ocular, e raros casos apresentam alteração definitiva na cabeça do nervo óptico ou escavação. Geralmente não ocorrem alterações no campo visual.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico da síndrome é essencialmente clínico, sendo necessário afastar outras causas de uveíte hipertensiva, como toxoplasmose e uveíte herpética, além de causas e glaucoma secundário. A avaliação oftalmológica completa, com biomicroscopia, fundoscopia, gonioscopia e campimetria geralmente são suficientes para determinar os achados oculares compatíveis com a doença. Considerando a ausência de sequelas anteriores ou no disco óptico, o diagnóstico nos períodos intercrise fica muito difícil. Considerando que alguns pacientes podem evoluir para lesão glaucomatosa, é interessante o acompanhamento dos casos com avaliações clínicas e campimetrias periódicas.

TRATAMENTO Alguns autores consideram a crise glaucomatociclítica autolimitada, entretanto, é consenso de que o tratamento da crise colabora para a normalização mais rápida da pressão e inflamação intraocular. O uso tópico de corticoesteroides associados aos colírios antiglaucomatosos são a base do tratamento. Inibidores da anidrase carbônica e adrenérgicos (alfa-agonistas e betabloqueadores) tópicos são os mais indicados, podendo ser necessário o uso de acetazolamida sistêmica para o controle de hipertensão ocular grave. Raros casos que apresentam hipertensão incontrolável ou lesão progressiva do nervo óptico têm indicação de trabeculectomia ou, eventualmente, de implantes de drenagem valvulados. PA L AV R A S - C H AV E yy yy yy yy

Uveíte anterior hipertensiva. Uveíte anterior sem injeção ciliar (“uveíte fria”). Pressão intraocular mais baixa que o olho contralateral na intercrise. Tratamento direcionado ao controle da pressão e inflamação intraocular.

144 | Uveítes

BIBLIOGRAFIA Oréfice F. Uveíte: Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas – 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2010. Shazly TA, Aljajeh M, Latina MA. Posner-Schlossman glaucomatocyclitic crisis. Seminars in Ophthalmology, 2011; 4-5:282284. Takusagawa HL Liu Y, Wiggs JL. Infectious theories of Posner-Schlossman syndrome. International Ophthalmology Clinics, 2011; 51(4):105-115.

FERNANDO ORÉFICE • JULIANA LAMBERT ORÉFICE ROGÉRIO ALVES COSTA • CLOVIS FREITAS

C A P Í T U L O | 15

Toxoplasmose

INTRODUÇÃO A toxoplasmose ocular é a principal causa de uveíte posterior no Brasil, e é responsável por sequelas oftalmológicas graves, incluindo perda completa da visão. A toxoplasmose é causada pelo Toxoplasma gondii, um protozoário intracelular obrigatório (Tabela I). TABELA I Classificação taxonômica. Sub-reino

Protozoa

Filo

Apicomplexa

Classe

Conoidasida

Ordem

Eucoccidiorida

Família

Sarcocystidae

Gênero

Toxoplasma

Espécie

Toxoplasma gondii

O Toxoplasma gondii existe em três formas evolutivas ao longo do seu ciclo de vida: Taquizoíta: também denominada forma proliferativa, forma livre, trofozoíta ou endozoíta. É encontrada durante a fase aguda da infecção. Tem forma de um arco e apresenta grande mobilidade. Sua multiplicação é rápida e se dá através de um processo denominado endodiogenia, no qual uma célula-mãe origina duas células-filhas em seu interior e que, ao se romper,

145

146 | Uveítes leva à formação de dois micro-organismos. A forma taquizoíta é rapidamente destruída pelo suco gástrico. Bradizoíta: também denominada forma cistozoíta ou forma cística tecidual. É encontrada durante a fase crônica da infecção em vários tecidos, como retina, musculoesquelético, sistema nervoso central (SNC) e coração. Sua multiplicação é lenta e também se dá através da endodiogenia. Os bradizoítos são muito resistentes e podem persistir por anos nos tecidos. Oocistos: são produzidos nas células intestinais dos felídeos e eliminados junto às fezes. São bastante resistentes às condições do meio ambiente. Posteriormente, tornam-se maduros e infectivos, apresentando, em seu interior, esporocistos contendo esporozoítos.

CICLO BIOLÓGICO O ciclo biológico do T. gondii desenvolve-se em duas fases distintas: a fase assexuada, que ocorre nos tecidos de todos os hospedeiros, incluindo os gatos; e a fase sexuada, que ocorre no intestino dos felídeos. Os felídeos são os hospedeiros definitivos, pois albergam os dois tipos de reprodução do parasito. O homem e os outros animais são os hospedeiros intermediários, já que albergam apenas o ciclo assexuado. O T. gondii pode ser encontrado em várias células e tecidos do hospedeiro, e também nos líquidos corporais, como saliva, leite, esperma, urina e líquido peritoneal. Fase assexuada: um hospedeiro suscetível adquire a infecção ao ingerir oocistos maduros ou ao entrar em contato com taquizoítos eliminados na urina, leite, esperma ou perdigotos, bem como ingerindo carne crua contendo taquizoítos ou cistos com bradizoítos. Os taquizoítos que chegam ao estômago são destruídos pelo suco gástrico, mas os que penetram na mucosa oral ou são inalados podem evoluir do mesmo modo que os oocistos e cistos, que liberam, respectivamente, esporozoítos e bradizoítos. Os parasitos que sobrevivem passam pelo epitélio intestinal e invadem várias células do organismo. Dentro do citoplasma da célula hospedeira, eles se multiplicam e liberam novos taquizoítos, que vão penetrar em outras células. Os taquizoítos livres são transportados pela linfa, sangue circulante ou dentro de leucócitos. Essa etapa caracteriza a fase aguda da doença. Desde o início da infecção, anticorpos específicos são produzidos e passam a agir nos parasitos extracelulares, destruindo-os. O surgimento da imunidade leva ao desaparecimento dos parasitos livres e reduz a multiplicação intracelular destes. Nessa fase ocorre diminuição da sintomatologia e formação dos cistos teciduais, o que caracteriza o início da fase crônica. A recorrência da fase aguda pode ocorrer em qualquer época e está relacionada com a diminuição da imunidade ou da resistência do hospedeiro, com alterações hormonais e outros fatores pouco conhecidos. Fase sexuada: ocorre nas células epiteliais do intestino delgado dos gatos e outros felídeos, após ingestão de oocistos, cistos ou taquizoítos, mas não se sabe por que ela só ocorre nesses animais. Os parasitos penetram no epitélio intestinal do gato e multiplicam-se, sofrem maturação e se reproduzem, formando o oocisto. O gato elimina oocistos através das fezes por aproximadamente 1 mês. Os oocistos podem manter-se infectantes por 12 a 18 meses.

Toxoplasmose | 147

FORMAS DE TRANSMISSÃO 1) Ingestão de oocistos: os oocistos eliminados com as fezes dos gatos podem ser disseminados pela chuva, vento, água e também por intermédio de moscas, formigas, baratas e minhocas. Consequentemente, pode haver contaminação de alimentos e reservatórios de água. A transmissão dos oocistos através da água já se mostrou uma importante forma de transmissão da doença. 2) Ingestão de cistos teciduais: presentes na carne crua ou malcozida, os cistos podem sobreviver por semanas. A maioria dos cistos teciduais só é morta a –12ºC ou com aquecimento acima de 60ºC por mais de 4 min. 3) Infecção transplacentária: a transmissão da mãe ao feto ocorre em cerca de 40% dos conceptos cujas mães são infectadas durante a gravidez. 4) Outras vias de transmissão: ingestão de leite ou saliva contaminada; deposição de taquizoítos na mucosa vaginal junto com esperma; acidentes de laboratório; transfusão sanguínea; lambedura ou inalação de perdigotos; transplante de órgãos; manipulação de órgãos ou secreções de animais mortos contaminados.

EPIDEMIOLOGIA Prevalência da toxoplasmose: a infecção pelo T. gondii é a zoonose (doença transmitida entre animais vertebrados e o homem) mais difundida no mundo. A prevalência é maior em áreas tropicais e de baixas altitudes, devido ao efeito do meio ambiente sobre os oocistos. A prevalência também é mais alta em áreas com condições precárias de higiene e saneamento básico e onde o consumo de carne crua ou malcozida é maior. No Brasil, a prevalência em adultos varia de 50 a 83%, dependendo da região estudada. Os maiores valores são encontrados no Pará, Rio Grande do Norte e Rio Grande do Sul, e os menores na Bahia, Minas Gerais e Mato Grosso. Na infância, há maior prevalência da infecção após os 4 anos. O principal fator de risco para infecção nos grupos de pior poder aquisitivo é a ingestão de água não filtrada ou água proveniente de poços, rios e lagos (segundo estudo realizado na cidade de Campos dos Goytacazes – RJ, em 2003). A prevalência é baixa ou quase nula em locais não habitados por felinos, o que mostra o papel fundamental dos oocistos na epidemiologia da toxoplasmose. Prevalência da toxoplasmose congênita: no Brasil, como 70 a 80% dos adultos são imunes, calcula-se que 20 a 30% das gestantes são suscetíveis à infecção. Estima-se que há 1 caso de toxoplasmose congênita (IgM positivo) para cada grupo de 4.000 recém-nascidos vivos. Prevalência da toxoplasmose em pacientes imunossuprimidos: o T. gondii é um organismo oportunista frequente nos pacientes imunossuprimidos, sobretudo nos portadores de HIV. Excetuando-se os vírus, a toxoplasmose é a principal causa de encefalite nesses pacientes. A doença ocular é menos frequente nesses casos do que a encefalite toxoplásmica. Prevalência da toxoplasmose ocular: em um estudo realizado em Minas Gerais, em 1996, observou-se que, de um total de 7.680 casos de uveítes, 43,1% foram diagnosticados como toxoplasmose ocular e que, de um total de 1.955 uveítes posteriores, 72,9% foram diagnosticados como de origem toxoplásmica. Esse estudo caracteriza a toxoplasmose como principal

148 | Uveítes causa de uveíte posterior no Brasil. Entretanto, em estudos realizados na população geral, nota-se que a prevalência de doença ocular por toxoplasmose é muito baixa quando comparada à prevalência de sorologia positiva. A retinocoroidite toxoplásmica ocorre em 70 a 90% dos casos de infecção congênita. Já a toxoplasmose ocular em pacientes com infecção adquirida ocorre em 2 a 30% dos casos. Acredita-se que a maioria dos casos de doença ocular resulte da recorrência de infecção congênita. Entretanto, doença ocular adquirida parece ser mais frequente do que se pensava no passado. A maior parte dos casos de toxoplasmose ocular é unilateral.

PROFILAXIA As medidas preventivas contra a infecção toxoplásmica devem ser tomadas principalmente por indivíduos imunodeficientes e gestantes. Estas, quando soronegativas para toxoplasmose, estão sujeitas a adquirir a infecção e transmiti-la para o concepto. Devem repetir mensalmente a sorologia para toxoplasmose ao longo de toda a gravidez. Com relação à contaminação de oocistos, as medidas recomendadas para prevenir a infecção são: Evitar o contato com fezes de gatos. Lavar frutas, legumes e verduras com água filtrada ou fervida antes do consumo, e lavar as mãos após o seu preparo. Controlar pragas domésticas, especialmente baratas, ratos e moscas. Evitar a ingestão e qualquer contato com água de procedência duvidosa, devendo-se ingerir apenas água filtrada ou fervida.

Com relação à contaminação pela ingestão de cistos, as medidas preventivas são: Evitar a ingestão de carne crua ou malpassada. Lavar utensílios de cozinha e as mãos após manuseio de carne crua. Salgar embutidos na concentração de 2,5% de NaCl. Os doadores e receptores de órgãos para transplante devem ser submetidos a investigação sorológica.

Com relação à contaminação por taquizoítos, as medidas recomendadas são: Controle da qualidade de sangue e hemoderivados que contenham leucócitos. Precauções de biossegurança para indivíduos que trabalham em laboratórios. Ingerir apenas leite e queijo industrializados. Pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e que apresentem contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 100 céls./mm3 devem receber profilaxia primária para encefalite por toxoplasmose com sulfametoxazol-trimetroprima/ VO (800/160 mg/dia) ou dapsona (50 mg/dia) associado à pirimetamina (50 mg/semana) e ao ácido folínico (25 mg/semana). Essas medidas podem ser descontinuadas em adultos e adolescentes que estejam sob tratamento antirretroviral e que já tenham alcançado contagem de linfócitos T CD4+ superior a 200 céls./mm3 por mais de 3 meses.

Toxoplasmose | 149

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA A infecção fetal durante a gestação, por via transplacentária, ocorre geralmente no último trimestre, e a maioria dos recém-nascidos apresenta a forma subclínica. As formas contraídas durante o primeiro trimestre são mais graves, podendo ocorrer morte intrauterina seguida de aborto, ou nascimento de crianças com sequelas de intensidade variável. A transmissão no segundo trimestre é responsável por formas moderadas da doença. A toxoplasmose congênita tem várias formas de apresentação, porém elas representam diferentes fases na evolução do mesmo processo patológico. Os principais quadros clínicos são infecção subclínica, doença neonatal e doença pós-neonatal. Infecção subclínica: é a forma mais frequente de apresentação e ocorre quando a infecção se dá no terceiro trimestre. As crianças podem apresentar, ao nascimento, cicatrizes retinocoroidianas, calcificações intracranianas ou outra sequela da infecção, que passam despercebidas. Após alguns meses ou anos, desenvolvem os sinais e sintomas de acometimento do sistema nervoso central – como hidrocefalia, microcefalia, convulsões, retardo psicomotor, atraso no desenvolvimento – e de doença ocular – com lesões retinocoroidianas, estrabismo e cegueira. A identificação das formas subclínicas é importante, pois as crianças apresentam um prognóstico melhor se o tratamento for instituído precocemente. O diagnóstico pode ser feito facilmente com o acompanhamento adequado das gestantes. Doença neonatal: nessa forma, a criança apresenta, ao nascimento, sinais clínicos da infecção. O quadro pode ser neurológico ou generalizado, sendo o primeiro mais comum. No acometimento do sistema nervoso central (SNC) ocorrem tétrade de Sabin (hidrocefalia ou microcefalia, calcificações intracranianas, retinocoroidite e retardo mental), paralisias, meningismo, convulsões, distúrbios respiratórios e dificuldade de sucção. A forma generalizada é caracterizada por icterícia, exantema, petéquias, equimoses, febre ou hipotermia, anemia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, pneumonite, vômitos e diarreia. A retinocoroidite é a manifestação mais comum da toxoplasmose congênita, apresentando-se de forma bilateral em 50 a 80% dos casos. Pode ocorrer associada à forma neurológica ou generalizada, porém é muito mais frequente na primeira. A forma neonatal é grave e, mesmo com tratamento adequado, é alta a incidência de sequelas oculares ou neurológicas. As principais sequelas oculares são cicatrizes retinocoroidianas bulbi, estrabismo, nistagmo e atrofia óptica. Entre as sequelas neurológicas estão as convulsões, o retardo psicomotor, a espasticidade e as paralisias. Doença pós-neonatal: essa forma é caracterizada pelo nascimento de uma criança aparentemente normal que, após algumas semanas ou poucos meses de vida, desenvolve os sinais clínicos da doença. Sua presença é mais comum em prematuros e, nesses casos, a doença é grave. Nos recém-nascidos a termo, a doença é leve e ocorre nos primeiros meses de vida.

TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA A principal forma de apresentação da toxoplasmose adquirida é a subclínica, responsável por cerca de 70% dos casos. Os casos sintomáticos ocorrem em apenas 30% dos pacientes, com

150 | Uveítes quadro clínico bastante variado. As principais formas são ganglionar, pulmonar, neurológica e ocular. Forma ganglionar: o quadro clínico aparente mais característico da toxoplasmose adquirida é a linfadenopatia assintomática. Ela representa 30% de todas as adenopatias em ambulatório. Os linfonodos acometidos são bilaterais, têm volume moderado, consistência regular, não são dolorosos, não sofrem supuração e geralmente regridem em algumas semanas, embora possam persistir por meses ou anos. Os mais acometidos são os cervicais, mas também podem ocorrer linfadenopatias suboccipital, supraclavicular, axilar e inguinal. É acompanhada por manifestações gerais, como dor de garganta, mal-estar, febre, sudorese noturna, mialgia e exantema maculopapular. A toxoplasmose ganglionar é benigna e sua resolução espontânea ocorre em 2 a 4 semanas. Forma pulmonar: a pneumonite toxoplásmica tem início insidioso, com sintomas gerais de mal-estar, febre e cansaço. Petéquias e equimoses acompanham o quadro pulmonar, composto por tosse, dispneia e cianose. Pode levar ao óbito em 24 a 48 h. Forma neurológica: a encefalite toxoplásmica é caracterizada por febre, cefaleia, confusão mental e convulsões. Pode evoluir rapidamente para óbito. Toxoplasmose no paciente imunossuprimido: o T. gondii causa infecção grave em vários tipos de pacientes imunossuprimidos (portadores de HIV, transplantados e portadores de linfoma). O quadro mais comum nos pacientes com AIDS é a encefalite toxoplásmica. Outros quadros graves são a pneumonite e a mielopatia toxoplásmica.

TOXOPLASMOSE OCULAR Patogênese: o T. gondii atinge o olho através do sangue, como parasitos livres ou dentro de leucócitos circulantes. Alguns autores admitem também que ele pode chegar pelo nervo óptico, a partir de focos infecciosos intracranianos. O T. gondii pode invadir todas as células do organismo por um processo ativo de penetração. Dentro da célula, é circundado por um vacúolo formado pela própria membrana celular e inicia sua multiplicação. Cronicidade x recorrência: em algumas situações relacionadas com fatores imunológicos, nutricionais e metabólicos do hospedeiro, o parasito inicia a formação de cistos teciduais, não só no olho, mas também no cérebro, músculo esquelético e coração. Nesses tecidos, os cistos começam a ser formados em torno do oitavo dia de infecção e podem conter milhares de bradizoítas. Eles são intracelulares e bem tolerados pelos tecidos, geralmente com pouca ou nenhuma reação inflamatória ao redor. Os cistos podem persistir por toda a vida sem provocar uma resposta do hospedeiro ou podem sofrer roturas intermitentes e causar recorrência da infecção. Cerca de 66% dos pacientes com toxoplasmose ocular apresentam recorrência, que pode se dar nas margens das lesões anteriores, em áreas retinianas longe do foco primário e no olho contralateral. Os ataques recorrentes de retinocoroidite podem ser associados à rotura dos cistos; reação de hipersensibilidade ao antígeno toxoplásmico liberado dos cistos; multiplicação dos parasitos na retina; autoimunidade contra antígenos retinianos; reinfecção pelo T. gondii, que pode ocorrer em indivíduos com evidência sorológica de infecção prévia, especialmente se houver disfunção do sistema imune provocada por doença ou tratamento imunossupressor concomitante. A frequência das recorrências é maior durante a gravidez, o

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que sugere a participação de fatores hormonais. A imunossupressão também aumenta a frequência de recidivas, pois a redução das células de defesa permite que os parasitos que emergem dos cistos se desenvolvam. Classificação: a toxoplasmose ocular pode ser congênita ou adquirida, havendo vasta discussão sobre o papel relativo de cada uma delas na gênese de lesões retinocoroidianas. A forma congênita pode ser subdividida em dois tipos: forma neonatal, quando a lesão está presente ao nascimento, e forma tardia, que ocorre em qualquer época da vida, com preferência pela segunda e terceira décadas. Os cistos que contêm os parasitos ficam quiescentes nas células retinianas durante toda a vida extrauterina e, por alterações imunológicas ou outras, podem romper-se, provocando a formação da lesão focal. Todo recém-nascido cuja mãe adquiriu toxoplasmose durante a gravidez deve receber tratamento específico durante o primeiro ano de vida, independente da presença ou não de lesão ocular ao nascimento. Já a toxoplasmose ocular adquirida pode ser subdividida em concomitante, quando ocorre junto com a doença sistêmica, e tardia, quando há um intervalo de tempo entre as doenças sistêmica e ocular (Tabela II). TABELA II Classificação da toxoplasmose ocular. Congênita

Neonatal Tardia (ocorre em qualquer época da vida)

Adquirida

Concomitante (à doença sistêmica) Tardia (intervalo de latência variável entre a doença sistêmica e a ocular)

Retinocoroidite ou coriorretinite: o T. gondii é encontrado na retina e a uveíte anterior é uma complicação da uveíte posterior. A presença de T. gondii na íris foi registrada apenas em pacientes imunodeficientes. Por causa da localização retiniana, a toxoplasmose foi catalogada no grupo das retinites. Entretanto, com o decurso da lesão, ocorre o comprometimento secundário da coroide e, nesse caso, usa-se o termo retinocoroidite, fato esse de suma importância para explicar o comprometimento grave do corpo vítreo. Quadro clínico: a apresentação clínica da toxoplasmose ocular varia de acordo com a faixa etária. As crianças geralmente são encaminhadas ao oftalmologista com queixas de redução da acuidade visual, estrabismo, nistagmo ou leucocoria. Os adolescentes e adultos referem embaçamento da visão, baixa acuidade visual e miiodopsias (“moscas volantes”). Pode haver, ainda, fotofobia, dor e hiperemia conjuntival se houver alteração do segmento anterior. Lesão ativa: no estudo do segmento posterior, observam-se dois tipos de lesões toxoplásmicas: ativa e cicatricial. A lesão ativa representa qualquer uma das fases evolutivas, desde a lesão inicial, passando por um período máximo de atividade, até as etapas de regressão. A lesão se inicia como uma retinite e pode alcançar outras estruturas vizinhas. Parece que sua localização intrarretiniana se estende desde a camada plexiforme interna até a plexiforme externa, deixando livres as camadas mais externas. O acometimento da coroide é, portanto, secundário. A lesão típica da doença ocular é a retinocoroidite granulomatosa focal necrosante. O primeiro sinal a aparecer é um exsudato branco-amarelado, ocasionalmente cinza, com limites mal-definidos devido ao edema retiniano circunjacente. Pode permitir a observação

152 | Uveítes dos vasos retinianos ou apenas deixar discernir seus perfis irregulares. O aspecto é de um edema proteico inflamatório, de intensidade variável. A coroide subjacente e, mais raramente, a esclera estão comprometidas. A lesão pode ser única, múltipla, com aspecto de “luz na neblina” ou satélite a outra preexistente. Entretanto, é sempre focal. O formato da lesão típica é oval ou circular. A necrose retiniana, embora precoce, só se faz patente na evolução da doença, quando os fenômenos inflamatórios regridem e o exsudato diminui, concentrando-se no centro da lesão. O tamanho da lesão varia de 1/10 de diâmetro de disco até dois quadrantes da retina. A vitreíte é um dado de grande importância. Ocorre condensação de fibras colágenas, formando os cilindros vítreos, e pode haver descolamento do corpo vítreo posterior. Próximo à área da lesão, podem ocorrer hemorragias resultantes da vasculite, que é predominantemente venular. Há inflamação dos vasos também em áreas retinianas distantes da lesão. É provável que haja reação de câmara anterior, com células e/ou flare. A redução da acuidade visual na toxoplasmose ocular pode resultar da turvação ou opacificação dos meios e do acometimento foveal diretamente causado pela lesão ou consequente ao edema retiniano secundário a lesões distantes da região macular. O processo evolutivo segue um curso benigno e autolimitado, levando à regressão da lesão. Nesses casos, observa-se que, progressivamente, as margens da lesão vão ficando mais nítidas, o exsudato e a vitreíte diminuem, até que reste uma zona central amorfa, elevada, de cor cinza ou marrom. Depois de um período variável de tempo, ocorre pigmentação, sobretudo nas margens da lesão. O tempo de cicatrização é variável e depende da cepa do parasito, do estado imunológico do hospedeiro, do tamanho da lesão e do tratamento instituído. Concluindo, a lesão tem início em um ponto central e cresce perifericamente, de maneira centrífuga, nas três dimensões. A cicatrização ocorre da periferia para o centro, de maneira centrípeta, e a necrose ocorre em camadas concêntricas e sucessivas na retina, coroide e esclera (Fig. 1).

Fig. 1 Evolução da lesão ativa até sua cicatrização.

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Lesão cicatricial: as lesões cicatrizadas apresentam margens bem delimitadas, vários graus de hiperplasia do epitélio pigmentado da retina (EPR) e atrofia retinocoroidiana. Podemse observar os vasos da coroide e esclera na área central atrófica. Em alguns casos, há áreas de gliose retiniana, vitreorretinopatia proliferativa, membrana neovascular sub-retiniana e shunts vasculares. A lesão em rosácea macular, que, segundo alguns autores, é patognomônica de toxoplasmose ocular congênita, consiste em uma coroa radiada de pigmento dirigindo-se a uma zona central de necrose, daí o aspecto em roda de carroça. O pigmento nas lesões cicatrizadas pode aparecer nas formas puntiforme, irregular e homogênea, relacionadas com as distintas modalidades terapêuticas adotadas. A pigmentação é decorrente da capacidade proliferativa do EPR. Os limites das lesões muitas vezes aparecem lobulados, correspondendo cada lóbulo a uma recidiva já curada. As lesões em saca-bocado resultam dos diferentes planos da necrose na espessura retiniana, podendo estender-se desde a limitante interna até a esclera. As traves fibróticas são muito frequentes e quase sempre se originam na lesão, estendendo-se até outras regiões da retina. Podem espalhar-se até o disco óptico (sinal de Franceschetti) ou comunicar duas lesões vizinhas. Aparentemente, as zonas de hialoide normalmente mais aderidas à retina seriam, do ponto de vista mecânico, as mais favoráveis para o crescimento do tecido conjuntivo existente nessas traves. Topografia das lesões: as lesões podem ser únicas, múltiplas ou satélites, sendo estas as que apresentam sinais de atividade nas vizinhanças de outra já cicatrizada. A lesão, satélite é considerada padrão-ouro para diagnóstico de toxoplasmose. Destaca-se a nítida predileção do parasito pela região maculodiscal. Nas outras regiões retinianas, a distribuição é homogênea. A preferência pelo polo posterior, mais especificamente a mácula, não é bem compreendida, mas alguns autores sugerem que esteja relacionada com o fato de que os organismos chegam aos olhos através do nervo óptico ou artérias ciliares posteriores. Lesões periféricas de origem provavelmente toxoplásmica já foram descritas, lembrando o snowbank, da uveíte. A incidência das lesões periféricas é provavelmente mais alta do que a descrita, devido a um estudo menos detalhado da periferia. Comprometimento vascular retiniano: pode ocorrer como um embainhamento perivascular difuso ou segmentar, vizinho ou distante do foco ativo de retinite. A vasculite é secundária à reação entre antígenos locais e anticorpos circulantes. O rosário visto ao longo dos vasos representa acúmulos de células mononucleares. A Kyrieleis arterialitis, observada como exsudatos ou placas periarteriais, não está associada a extravasamento ou oclusão vascular, e sua patogênese é desconhecida. É também conhecida como arterite segmentar ou em colar. As oclusões de ramos arteriais, apesar de pouco frequentes, têm sido vistas quando um vaso passa através de uma lesão toxoplásmica aguda. A membrana neovascular sub-retiniana também pode ser observada, podendo localizar-se na margem da lesão ou a distância, com artérias nutridoras saindo da cicatriz. Hemorragias pré ou sub-retinianas, geralmente puntiformes, também podem ocorrer, caso a lesão atinja a árvore vascular ou ocorra a formação de neovasos. Pode haver, ainda, anastomoses arteriovenosas, coriorretinianas e retinorretinianas, especialmente nas margens da lesão (Fig. 2). Comprometimento do corpo vítreo: é constante na toxoplasmose ocular (quase 100% dos casos) e responsável por sequelas importantes da doença. Ocorrem opacidades difusas ou localizadas, hemorragias, pigmentos e zonas de rarefação. Pode ocorrer a condensação de fibras colágenas, formando os cilindros vítreos. A opacificação vítrea tem resolução lenta, podendo,

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Fig. 2 Vasculite.

nos casos graves, demorar às vezes mais de 1 ano após total cicatrização da lesão. Pode haver contração e descolamento do vítreo posterior total (mais comum) ou parcial. As membranas vítreas pré-retinianas situadas na hialoide posterior são secundárias ao descolamento parcial do corpo vítreo posterior. Nos casos de descolamento da hialoide posterior, podem ser vistos, na membrana hialoide posterior, precipitados ou células inflamatórias, equivalentes aos precipitados ceráticos no segmento anterior (Fig. 3). Comprometimento do segmento anterior: pode haver reação granulomatosa ou não granulomatosa, provavelmente por um fenômeno de hipersensibilidade, já que uma infecção real do segmento anterior por T. gondii nunca foi demonstrada em um hospedeiro imunocompetente. Podem ocorrer precipitados ceráticos (inclusive do tipo mutton-fat), formação de rede de fibrina no endotélio corneano, nódulos de Koeppe e, mais raramente, de Busacca, sinequias posteriores, células e flare na câmara anterior. Pode haver edema corneano mesmo em casos de pressão intraocular normal. A iridociclite em geral é transitória, mas deve ser tratada para evitar complicações. Toxoplasmose x outras doenças oculares: a associação de toxoplasmose com outras doenças, como ciclite heterocrômica de Fuchs, hanseníase e retinose pigmentar, já foi relatada. Entretanto, atualmente não se considera que tais associações realmente existam.

Fig. 3 Precipitados na membrana hialoide posterior descolada.

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Formas atípicas Puncttata externa: caracteriza-se por pequenas lesões branco-acinzentadas, multifocais, que aparecem ao nível mais profundo da retina e EPR. As lesões regridem suavemente, mas têm caráter recorrente, geralmente satélites às antigas. Como o processo se localiza nas camadas mais externas da retina, o corpo vítreo é apenas ligeiramente invadido por células inflamatórias, com vitreíte leve. Associado às alterações punctatas da retina, observa-se um acometimento grave do nervo óptico, com palidez intensa. Assim, mesmo sem lesão foveal, a acuidade visual é comprometida devido à alteração do nervo óptico. A forma punctata externa ocorre geralmente na primeira e segunda décadas de vida. Pode ser congênita ou adquirida. Ocorre bilateralidade em 33% dos casos. Alguns pacientes apresentam a retinocoroidite toxoplásmica clássica em um olho e a forma punctata no olho contralateral. O principal diagnóstico diferencial nesses casos é a neurorretinite subaguda unilateral difusa (DUSN) (Fig. 4). Neurorretinite: essa forma era conhecida como coroidite de Jensen e atribuída à tuberculose. Consiste em lesões em atividade, localizadas na região justadiscal, que levam ao comprometimento retiniano e do nervo óptico de maneira agressiva. O aspecto inicial da lesão é de papilite pura, com redução da acuidade visual, edema e hiperemia do disco óptico, ingurgitamento venoso, hemorragias superficiais e envolvimento do corpo vítreo. Após alguns dias, evidencia-se o foco de retinocoroidite justadiscal. Causa um defeito de campo visual que se estende da mancha cega para a periferia, em forma de crescente. Seu tratamento é urgente e o diagnóstico diferencial deve ser feito com doença da arranhadura do gato (Fig. 5).

Fig. 4 Forma punctata externa com diferentes estágios de cicatrização. Notar a palidez do disco óptico.

Fig. 5 Neurorretinite com pequena lesão justadiscal e estrela macular incompleta.

156 | Uveítes Neurite: a papilite que acompanha uma lesão de retinocoroidite é achado relativamente frequente. A lesão encontra-se a certa distância e mesmo assim o nervo óptico se apresenta acometido, obrigando, na maioria dos casos, ao uso de medidas terapêuticas intensas. Diversos autores têm defendido que não se trataria de uma papilite real e, sim, de um edema reacional do nervo óptico. Forma pseudomúltipla: caracterizada pela presença de múltiplas lesões retinianas aparentemente em atividade. Entretanto, com estudo cuidadoso, observa-se que há apenas uma lesão em atividade e que os outros focos são constituídos somente de edema retiniano. Uma vez cicatrizada a lesão ativa, as pseudolesões regridem totalmente, sem deixar cicatrizes (Figs. 6 A e B).

Figs. 6 (A e B) Forma pseudomúltipla. A. Lesão ativa justadiscal inferior e uma segunda lesão ativa na área inferomacular. B. Após o tratamento, observam-se lesão cicratizada justadiscal e desaparecimento da segunda lesão. (Cortesia do Dr. J. Melamed – UFRGS.)

Reações inflamatórias intraoculares sem lesão focal posterior necrosante em pacientes com toxoplasmose adquirida sistêmica: indivíduos com toxoplasmose adquirida podem raramente desenvolver reações inflamatórias intraoculares (uveíte anterior granulomatosa, vitreíte, vasculite retiniana ou papilite) sem retinocoroidite.

Complicações da toxoplasmose ocular Glaucoma: pode ser causado por obstrução do ângulo camerular por fibrina ou sinequias. Catarata: pode ser causada por vitreíte ou pelo uso de corticosteroides. Opacificação do corpo vítreo: pode comprometer seriamente a acuidade visual dos pacientes. Nos casos crônicos, com mais de 30 dias de evolução e intensa vitreíte, pode ser necessária a vitrectomia posterior. Hemorragias vítreas: podem ser causadas pela retração do corpo vítreo posterior e consequente avulsão de vasos retinianos, ou resultar de pequenas roturas retinianas. Hemorragia retiniana: causada pela oclusão de veias que circundam ou cruzam as lesões em atividade.

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Descolamento de retina: causado pela tração vitreorretiniana na região da lesão ou em qualquer outra parte da retina. Atrofia óptica: ocorre nos casos de acometimento primário do nervo óptico ou secundariamente a lesões justadiscais ou localizadas no feixe maculodiscal. É particularmente importante nos casos da forma punctata externa. Edema cistoide de mácula e buraco macular: decorre do edema inflamatório crônico causado por lesões ativas dentro das arcadas temporais. A instalação de um cisto macular leva à formação do buraco macular, do laminar ou do total. O edema pode resultar também de trações tangenciais da membrana hialoide posterior sobre a área macular. Pode ocorrer estrela macular, que representa o estádio de reabsorção do edema. Membranas epirretinianas: não são raras após a cicatrização das lesões e geralmente resultam de edemas localizados. Membrana neovascular sub-retiniana: não é achado frequente. Oclusões vasculares: são mais frequentes na árvore venular do que na arterial. Phthisis bulbi: situação rara, mas que pode ocorrer nos casos graves, tratados de forma inadequada.

Diagnóstico O diagnóstico laboratorial da toxoplasmose ocular é de fundamental importância, uma vez que existe uma grande variedade de apresentações clínicas compatíveis com outras doenças. Testes sorológicos: constituem a principal ferramenta para o diagnóstico laboratorial da toxoplasmose. Por meio de diferentes testes, é possível mostrar os anticorpos específicos antitoxoplasma no soro e em outros líquidos orgânicos, como o humor aquoso. A detecção desses anticorpos e a caracterização das classes de imunoglobulinas predominantes, associadas às observações clínicas, geralmente permitem que sejam estimadas a fase evolutiva e a melhor conduta, seja ela terapêutica ou expectante. Os anticorpos IgM são secretados já na primeira semana após a infecção. Atingem níveis elevados em poucas semanas, podendo diminuir abrupta ou lentamente. Também podem persistir, em baixos níveis, por períodos bem mais longos. A IgM é um marcador de fase aguda e elemento essencial na caracterização de uma infecção congênita. Os anticorpos IgG surgem a partir do final da primeira semana de infecção e aumentam progressivamente, atingindo o máximo em torno de 8 semanas. Após o segundo mês, iniciam sua redução, que varia de acordo com a forma clínica da doença. Podem levar até 1 a 2 anos para atingirem os níveis mais baixos, que normalmente persistem por toda a vida. Os principais métodos sorológicos utilizados para o diagnóstico da toxoplasmose são a reação de imunofluorescência indireta e o ELISA. Para a pesquisa de IgG, os resultados da RIF e do ELISA são semelhantes. Já para a pesquisa de IgM, o ELISA tem maior sensibilidade e técnicas recentes são capazes de detectar esses anticorpos por muitos meses ou anos após a fase aguda, o que pode tirar até mesmo seu valor em títulos baixos como marcador de toxoplasmose recente. Em termos práticos, considera-se que, na toxoplasmose ocular, os títulos de anticorpos séricos não têm importância no controle da

158 | Uveítes eficácia do tratamento nem nas recidivas, sendo úteis apenas para auxiliar no diagnóstico. Nos casos de lesões atípicas, a sorologia negativa pode excluir a toxoplasmose, mas a sorologia positiva não atesta o diagnóstico desta, devido à alta prevalência de anticorpos na população. Coeficiente de Desmonts (Witmer-Goldmann): trata-se de uma propedêutica em que comparam-se os níveis séricos de imunoglobulinas com os encontrados no humor aquoso; é possível definir se há produção intraocular de anticorpos, ou seja, toxoplasmose ocular ativa (Fig. 7).

Biópsia de retina/coroide

Humor aquoso

Corpo vítreo Ac do HA Ac do soro Normal = 0,5 a 2

Proteína do soro Proteína do HA

Sugestivo = 2 a 7

Significativo > 7

Desmonts (1966)

Fig. 7 Análise de líquido intraocular. Coeficiente de Desmonts (Witmer-Goldman).

Recentemente, a técnica do PCR tem sido utilizada para demosntração de antígenos de parasitas em casos de infecção intrauterina e de apresentações indefinidas de uveítes (ver capítulo de vitrectomia diagnóstica nas uveítes). Um teste de caráter definitivo é o isolamento do toxoplasma, que pode ser feito pela inoculação de líquidos orgânicos ou tecidos suspeitos na cavidade peritoneal, ou através de injeção subcutânea em camundongos. Angiofluoresceinografia, angiografia com indocianina verde, tomografia de coerência óptica e ecografia: exames complementares úteis principalmente em casos de complicações oculares da toxoplasmose.

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AVALIAÇÃO OCULAR MULTIMODAL (SPECTRALIS)

Figs. 8 (A–C) Lesão focal pré-tratamento.

Fig. 9 Lesão focal pós-tratamento.

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Lesão Cicatrizada

Fig. 10 Lesão cicatrizada.

Sem Edema Macular

Edema Macular

BASELINE OD

WEEK 05 - OD

Figs. 11 (A e B) A. Retinografia colorida. B. Autofluorescência. Antes e depois de tratamento de lesão focal.

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Figs. 12 (A e B) A. Lesão focal mostrando descolamento da hialoide posterior (seta pequena), sombra posterior na coroide (asterisco pequeno) e espessura da retina no baseline. B. Diminuição da espessura da retina (seta grande) e diminuição da sombra posterior na coroide (asterisco grande) após 5 semanas de tratamento. A

Figs. 13 (A a E) Tomografia de coerência óptica mostrando mácula antes (A) e depois de (B) tratamento de retinocoroidite toxoplásmica. (continua)

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Ativa

23/10/2009

Cicatrizada

COROIDE

Baseline

18/03/2010

Atypical spherical deposition

Figs. 13 (C a E) (continuação) Tomografia de coerência óptica da coroide baseline (C), (D) pós-tratamento com diminuição acentuada da espessura coroidiana. (E) Atypical spherical deposition: Atypical spherical deposition on vitreoretinal interface associated with toxoplasmic chorioretinitis. (Graefe` Arch Clin Exp Ophthalmol – 2006.)

Critérios da Sociedade Brasileira de Uveítes: Ameaça de áreas nobres da retina, como mácula, região perimacular (limitada pelas arcadas vasculares temporais), disco óptico e região peridiscal (até 2 diâmetros discais nasalmente). Grande turvação vítrea. Lesões com grandes fenômenos inflamatórios. Perda visual maior que 3/10 com relação à acuidade visual anterior.

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Tratamento Fármacos clássicos

Fármacos optativos

TRATAMENTO Laser

Cirurgia

Fig. 14 Formas de tratamento da toxoplasmose ocular.

Lesões crônicas e exsudativas extensas, independente da localização. Retinocoroidite toxoplásmica congênita no primeiro ano de vida. Recém-nascido cuja mãe adquiriu toxoplasmose durante a gravidez, independente da presença ou não de lesão ocular ao nascimento. Entretanto, o Centro Brasileiro de Ciências Visuais – CBCV – (Divisão de Uveítes e Imagens – Belo Horizonte/MG) – ainda mantém a filosofia de que, a despeito da localização e do tamanho da lesão ativa, o tratamento clínico deve ser sempre realizado. Os principais fármacos utilizados no tratamento da toxoplasmose estão listados adiante (Tabelas III a IX). TABELA III Pirimetamina Mecanismo de ação

Interrupção do ciclo metabólico do parasito, ao inibir a enzima diidrofolatoredutase e impedir a conversão do ácido fólico em ácido folínico, importante na síntese de DNA e RNA

Efeitos colaterais

Náuseas, vômitos, dor abdominal, perda de peso, perda da gustação, reação alérgica, depressão da medula óssea (10% dos casos, com leucopenia, plaquetopenia e anemia megaloblástica; reversível com administração de ácido folínico)

Cuidados

Controle semanal de plaquetas; deve ser suspenso se contagem abaixo de 100.000/mm3 Usar concomitantemente o ácido folínico para prevenir problemas hematológicos Se detectado algum problema hematológico, suspender o fármaco ou substituí-lo Contraindicada no primeiro trimestre da gestação e durante a lactação por ser teratogênica

Nome comercial

Daraprim®

Apresentação

25 mg

Dose

Dose de ataque de 100 mg, seguida por 50 mg/dia durante 30 a 60 dias. Criança: 1 mg/kg/dia

TABELA IV Ácido folínico Indicação

Utilizado como adjuvante no tratamento com fármacos antifolato, como a pirimetamina

Efeitos colaterais

Não há relatos, mesmo em doses elevadas. Não é teratogênico

Nome comercial

Leucovorin® Também pode ser manipulado

Apresentação

15 mg

Dose

15 mg/dia

164 | Uveítes TABELA V Sulfonamidas Mecanismo de ação

Análogo estrutural e antagonista competitivo do ácido paraminobenzoico (PABA), impedindo sua utilização pelos parasitos na síntese do ácido fólico. Efeito sinérgico com a pirimetamina

Efeitos colaterais

Incidência: 3% Cólica renal, hematúria e cristalúria: devido à precipitação da sulfa na urina Anemia hemolítica aguda: rara, ocorrendo principalmente em crianças Agranulocitose e anemia aplástica: raras Alterações na pele e mucosas, febre, mal-estar e prurido: caracterizam as reações de hipersensibilidade (1 a 2% dos casos) Anorexia, vômitos, hepatite e hipotireoidismo Síndrome de Stevens-Johnson

Cuidados

Não administrar no terceiro trimestre da gestação, pois pode causar kernicterus Manter pH urinário alcalino e aumentar a diurese através de grande ingestão de água/dia para evitar efeitos colaterais geniturinários

Nome comercial

Sulfadiazina®

Apresentação

500 mg

Dose

1 g 6/6 h durante 30 a 60 dias. Criança: 50 a 100 mg/kg/dia

TABELA VI Sulfametoxazol + Trimetoprima Mecanismo de ação

A sulfonamida inibe a incorporação do PABA no ácido fólico, enquanto a trimetoprima impede a redução do diidrofolato em tetraidrofolato

Efeitos colaterais

A associação apresenta pouca toxicidade Anemia megaloblástica, leucopenia e trombocitopenia em caso de deficiência de folato Reações dermatológicas Náuseas, vômitos, glossite, estomatite, icterícia, cefaleia, depressão e alucinação Síndrome de Stevens-Johnson Comprometimento renal

Cuidados

Ingestão de grande quantidade de água/dia

Nome comercial

Bactrim F®

Apresentação

800 mg sulfametoxazol + 160 mg trimetoprima

Dose

1 cp 12/12 h durante 30 a 40 dias

TABELA VII Espiramicina Indicação

Medicamento de escolha durante a gestação, por ser pouco tóxico e não teratogênico, além de alcançar altas concentrações na placenta. Entretanto, tem atividade inferior à sulfadiazina e à pirimetamina

Mecanismo de ação

Inibe a síntese proteica ribossomal

Efeitos colaterais

Náuseas, vômitos e diarreia Reações de hipersensibilidade (raras)

Nome comercial

Rovamicina®

Apresentação

1,5 mUI

Dose

1,5 mUI 6/6 h durante 30 a 40 dias

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TABELA VIII Clindamicina Indicação

Utilizada, em associação com a pirimetamina, nos casos de intolerância à sulfadiazina

Mecanismo de ação

Inibe a síntese proteica ribossomal

Efeitos colaterais

Diarreia Exantema Colite pseudomembranosa: surge durante o tratamento ou várias semanas após a suspensão do medicamento, podendo ser letal

Cuidados

Se houver diarreia ou colite ulcerativa durante o tratamento, suspender a clindamicina e iniciar a vancomicina

Nome comercial

Dalacin C®

Apresentação

300 mg

Dose

300 mg 6/6 h durante 30 a 40 dias

TABELA IX Prednisona Mecanismo de ação

Potencializa a ação da adrenalina endógena, retarda a movimentação dos macrófagos, estabiliza a membrana dos lisossomos, diminui a movimentação dos neutrófilos, inibe mitoses dos linfócitos, reduz a produção de anticorpos e bloqueia a cascata do ácido aracdônico, impedindo a ação das prostaglandinas

Efeitos colaterais

Retenção de sódio, baixa de potássio, alcalose, hipocalcemia e coma hiperosmolar Cefaleia, convulsão, psicose e alteração do humor Fraqueza muscular, osteoporose, necrose asséptica da cabeça do fêmur, rotura de tendão e miopatia Náuseas, aumento do apetite, úlcera péptica, pancreatite e perfuração intestinal Hiperidrose, retardo na cicatrização e acne Alterações menstruais, hirsutismo, diabetes, supressão adrenocortical, retardo do crescimento nas crianças e estado cushingoide Catarata, glaucoma e reativação de lesão herpética Ganho de peso e tromboembolismo Não é teratogênica e somente altas doses são capazes de induzir insuficiência adrenal no feto

Nome comercial

Meticorten®

Apresentação

20 mg

Dose

Iniciar junto com medicação específica com 40 mg/dia e reduzir a cada 6 dias, retirando 10 dias antes do tratamento específico. Isto se justifica pelo fato de o corticosteroide ter tendência de romper a membrana dos cistos e permitir a liberação de novas formas livres. Assim, se isso ocorrer, a terapêutica específica já estará atuando no local para impedir a liberação destas formas

ESQUEMAS DE TRATAMENTO Pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico + prednisona. (esquema clássico) (Fig 15 e 16). Pirimetamina + sulfadiazina + clindamicina + ácido folínico + prednisona. Pirimetamina + clindamicina+ácido folínico+prednisona.

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TRATAMENTO CLÁSSICO DA TOXOPLASMOSE OCULAR Sulfadiazina 500 mg

2 comprimidos

Pirimetamina 25 mg

4 comprimidos 3 comprimidos 2 comprimidos

1o dia 2o dia por mais 43 dias

Ácido folínico 15 mg

1 comprimido

45 dias

Prednisona 20 mg

0,5 mg/kg/dia

6/6 h

35 dias

Redução de 10 mg a cada 7 dias

yy Deve-se monitorar o paciente com exames laboratoriais (hemograma completo, TGO, TGP, ureia e creatinina). yy Manter o tratamento específico por mais 10 dias após o término do corticoide oral.

Fig. 15 Esquema clássico para tratamento oral da toxoplasmose ocular.

Infectologia • Daraprin – 200 mg 1º dia e 75 mg/dia por mais 40 dias • Sulfadiazina 1.500 mg de 6/6h durante 40 dias • Ácido folínico – 15 mg durante 40 dias • Prednisona 1 mg/kg/dia (redução de 10 mg a cada 10 dias) Acompanhar a cada 10 dias com: hemograma completo, ureia, creatinina (filtração gromerular), transaminase glutâmica oxalacética (TGO/AST) e transaminase pirúvica (TGP/ALT) Obs: Manter este esquema durante 10 dias após a retirada do corticoide oral.

Fig. 16 Esquema clássico alternativo utilizado por alguns infectologistas.

Clindamicina + prednisona + espiramicina. Clindamicina + sulfadiazina + prednisona. Sulfametoxazol + trimetoprima + prednisona. Tetraciclina + prednisona.

Esquema de tratamento durante a gestação Europa: Espiramicina ou associação de sulfadiazina e pirimetamina e ácido folínico. Brasil: Pirimetamina, sulfadiazina, ácido folínico e corticoide oral. Risco de hiperbilirrubinemia neonatal pela sulfadiazina (Queiroz-Andrade et al., 2004).

Toxoplasmose | 167

Esquema clássico na gestação Primeiro trimestre: espiramicina + sulfadiazina. Segundo trimestre: espiramicina + sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (após 14a semana). Terceiro trimestre: espiramicina + pirimetamina + ácido folínico. Se necessário, a prednisona pode ser utilizada. É imprescindível o acompanhamento pelo obstetra. Na maioria dos casos de toxoplasmose sistêmica em adultos imunocompetentes, o tratamento não é necessário, pois a infecção é subclínica ou adquire uma forma benigna, como a ganglionar. O tratamento deve ser instituído nos casos arrastados da forma ganglionar ou com grande comprometimento do estado geral, envolvimento de órgãos como coração, pulmão e cérebro, bem como toxoplasmose ocular em atividade. No caso de comprometimento ocular ativo, os fármacos são mantidos por até 120 dias e são utilizados corticosteroides durante o tratamento. Nos pacientes imunossuprimidos, são utilizados os mesmos esquemas. Entretanto, os medicamentos devem ser mantidos durante toda a vida, mesmo após a cicatrização das lesões, para evitar recidivas. Nesses pacientes, há maior incidência de reações alérgicas aos medicamentos, e a depressão medular deve ser cuidadosamente evitada. Os recém-nascidos com toxoplasmose congênita devem ser tratados durante todo o primeiro ano, a despeito da presença ou não de lesões retinocoroidianas, ativas ou cicatriciais. A antibioticoterapia precoce e prolongada reduz a gravidade da doença ocular, previne a recorrência e o aparecimento de novas lesões (Fig. 17).

Tratamento • Pós-natal – Três meses na Dinamarca (Schmidt et al., 2006) – Dois anos na França (Villena et al., 1988) – Um ano no Brasil – Pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico – Nos casos de forma ativa, deve-se acrescentar corticoide oral (prednisona). (Queiroz-Andrade et al., 2004; Remington et al., 2005) – Objetivo: • Eliminar as formas proliferativas do parasito • Propiciar tempo para que o recém-nascido desenvolva resposta imunocompetente para manter o parasito na forma de cisto. (Queiroz-Antrade et al., 2004; Remington et al., 2005) Obs: O tratamento é questionável.

Fig. 17 Tratamento em recém-nascidos.

168 | Uveítes Fármacos optativos (Fig. 18). Fármaco

Nome comercial

Apresentação

Dose

Tetraciclina

Tetraciclina®

250 mg

250 mg de 6/6 h por 30 a 40 dias

Minociclina

Minomax®

100 mg

1 comp/dia por 30 a 40 dias

Atovaquone

Mépron®

750 mg

750 mg de 6/6 h por 4 a 6 semanas

Sulfametoxazol + trimetropima

Bactrim®

160 mg trim. + 800 mg sulf.

1 comp 12/12 h por 30 a 40 dias

Espiramicina

Rovamicina®

1.500.000 Ul

1 cps de 6/6 h por 30 a 40 dias

Claritromicina

Klaricid®

500 mg

500 mg 12/12 h por 4 semanas

Azitromicina

Zitromax®

500 mg

1.000 mg/dia 1o dia 500 mg/dia 30 dias

Clindamicina

Dalacin®

300 mg

300 mg 6/6 h 30 a 40 dias

Obs.: O corticoide oral deve ser reduzido de 10 mg cada semana

Fig. 18 Outros fármacos utilizados no tratamento da toxoplasmose ocular.

Injeção intravítrea: clindamicina (1,5 mg/0,1 ml) e dexametasona (400 µg/0,1 ml). Laser de argônio: indicado, durante a gestação, nos casos de intolerância aos fármacos, resistência ao tratamento e cronicidade da lesão. Algumas indicações de fotocoagulação com laser de argônio: 1. Gravidez. 2. Intolerância a fármacos específicos. 3. Neovascularização sub-retiniana. 4. Cronicidade da lesão. Estudo realizado em 2001 (Tese de Doutorado do Dr. Arnaldo Cialdini): fotocoagulação de lesões em atividade circundando-as com 3 fileiras coalescentes de laser e preenchendo-as em toda a área central (Figs 19 e 20). Foram utilizados os seguintes parâmetros: Laser argônio, spot 300 - 500 m. Potência: 100 mV aumentando gradualmente até branquear retina. Tempo: 0,2 s.

Toxoplasmose | 169

Figs. 19 (A e B) Antes do tratamento da lesão ativa com fotocoagulação a laser.

Figs. 20 (A e B) Após tratamento com fotocoagulação a laser.

Vitrectomia: alternativa em casos de vitreíte residual intensa, opacidades vítreas persistentes e membranas epirretinianas. Ao término do tratamento clássico, visando diminuir as recaídas e recidivas (Fig. 21), utiliza-se um esquema terapêutico alternativo. As indicações e o tratamento estão esquematizados na Fig. 22.

Fig. 21 Lesões recorrentes.

170 | Uveítes

Indicações • Lesões bilaterais recidivantes (maculares ou periféricas) • Lesão unilateral recidivante (macular ou periférica) • Principalmente: crianças e adultos jovens • 17% recidiva × 50% recidiva

Tratamento preventivo Bactrim F • 1 comprimido/dia (2ª, 4ª e 6ª feira) • Durante 12 meses (Silveira et al. 2000)

Fig. 22 Indicações e tratamento preventivo.

Sabidamente, a identificação de lesão exsudativa associada à presença de lesão-satélite cicatrizada é padrão-ouro para o diagnóstico de toxoplasmose ocular. Porém, não é possível afirmar que uma lesão de retinocoroidite é típica da infecção pelo Toxoplasma gondii. O acometimento retinocoroideano na toxoplasmose pode apresentar-se de diversas formas, seja no imunodeficiente, seja até mesmo em pacientes hígidos (Fig. 23).

Baseline

Infrared

Red Free

FAF

Week 12

Week 16

Fig. 23 Follow up da cicatrização de uma lesão de retinocoroidite sem hiperpigmentação centrípeta característica.

Toxoplasmose | 171

MENSAGENS FINAIS (Figs. 24A a E)

Baseline 22/07/13 OEV = 20/100

Semana (4) 26/08/13 OEV = 20/80

Fase intermediária

Fase inicial

Semana (7) 17/10/13 OEV = 20/125

PÓS-VITRECTOMIA OEA = 20/32

Fase intermediária

Baseline = 20/100

Fase final

Figs. 24 (A-E) Ilustração de evolução de um caso clínico atípico.

172 | Uveítes

PA L AV R A S - C H AV E yy yy yy yy yy yy yy yy yy yy

Presença de lesão-satélite é padrão-ouro para diagnóstico de toxoplasmose. Título de IgG não serve de parâmetro para acompanhamento do tratamento. IgM não atravessa a barreira placentária durante a gestação. Sorologia negativa exclui toxoplasmose, mas resultado positivo não significa infecção ocular. O tratamento clássico específico para toxoplasmose baseia-se no uso oral de pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico + corticoide. Deve-se iniciar o tratamento específico 3 dias antes da introdução do corticoide oral. Manter o tratamento específico por mais 10 dias após o término do corticoide oral. Controle da evolução da lesão através de retinografia colorida. A melhor maneira de acompanhar a progressão da lesão é pela avaliação ocular multimodal (principalmente a autofluorescência). Atualmente, tem-se como guia da cicatrização da lesão a diminuição da espessura da coroide pela SOCT.

BIBLIOGRAFIA Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and Treatment of Uveitis. Pub; 2a ed. Jaypee Brothers Medical 2013. Lasave AF, Díaz-Llopis M, Muccioli C, Belfort R Jr, Arevalo JF. Intravitreal clindamycin and dexamethasone for zone 1 toxoplasmic retinochoroiditis at twenty-four months. Ophthalmology. 2010 Sep; 117(9):1831-8. doi: 10.1016/j. ophtha.2010.01.028. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: fundamentals and clinical practice. Philadelphia: Mosby, 2010. Oréfice JL, Costa RA, Scott IU, Calucci D, Oréfice F; on behalf of the Grupo Mineiro de Pesquisa em Doenças Oculares Inflamatórias (MINAS). Spectral optical coherence tomography findings in patients with ocular toxoplasmosis and active satellite lesions (MINAS Report 1). Acta Ophthalmol. 2013 Feb; 91(1):e41-e47. Oréfice F, Oliveira LMGB. Toxoplasmose. In: Oréfice F. Uveíte Clínica e Cirúrgica. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 699-804. Pleyer U. Toxoplasmosis. In: Sunir JG. Color Atlas & Synopsis of Clinical Ophthalmology, Uveitis. Wills Eye Institute, Philadelphia, 2012; p. 208-211.

FELIPE TELÖKEN DILIGENTI • GABRIELA UNCHALO ECKERT JACOBO MELAMED CATTAN • FERNANDO ORÉFICE

C A P Í T U L O | 16

Toxoplasmose Congênita

INTRODUÇÃO Toxoplasma gondii é um parasita ubíquo, infectando até 33% da população mundial. Apesar de a doença causada pelo T. gondii ser na maioria das vezes subclínica, manifestações graves podem ocorrer, sobretudo em pacientes imunossuprimidos ou em crianças infectadas durante a gestação. A toxoplasmose congênita ocorre quando a mulher adquire a toxoplasmose durante o período gestacional. A infecção congênita pelo T. gondii é clinicamente assintomática no neonato na maior parte dos casos, porém o envolvimento ocular pode estar presente em torno de 70 a 85% dos fetos infectados, e o envolvimento macular bilateral é responsável por morbidade importante nesses pacientes como causa de baixa visão ou cegueira. A prevalência da toxoplasmose congênita varia de 3 a 20 casos a cada 10 mil nascidos vivos. Estudo nacional recente detectou prevalência de 1 caso a cada 770 nascidos vivos, demonstrando que o número de infectados pode estar subestimado em algumas publicações prévias. A infecção da placenta ocorre durante a fase de parasitemia da gestante, atuando como fonte de parasitas para o feto mesmo semanas após a infecção. Placentas com maior desenvolvimento da circulação sanguínea apresentam maior risco de transmissão da infecção pelo maior aporte de parasitas ao feto, situação que explica a maior incidência de toxoplasmose congênita em infecções maternas que ocorrem no terceiro trimestre. A incidência de infecção fetal é de 15 a 20% no primeiro trimestre, 25 a 50% no segundo trimestre e até 80% no terceiro trimestre, e fetos infectados no início da gestação geralmente apresentam comprometimento mais grave, ou mesmo morte fetal, resultando em aborto espontâneo.

173

174 | Uveítes

QUADRO CLÍNICO A toxoplasmose congênita apresenta variabilidade na apresentação clínica, desde pacientes assintomáticos com alterações subclínicas até pacientes com acometimento ocular e sistêmico importantes.

Infecção subclínica É a apresentação mais comum da doença e caracterizada por pacientes assintomáticos que podem apresentar lesões retinocoroidianas uni ou bilaterais, calcificações intracranianas ou outras sequelas relacionadas à doença, mas que não manifestam outros sinais de doença sistêmica ao nascimento. Meses ou anos após o nascimento, há manifestação de sinais e sintomas neurológicos, como hidrocefalia, microcefalia, convulsões, retardo do desenvolvimento, e oculares, como estrabismo, baixa visão e lesões retinocoroideanas (Fig. 1). O exame oftalmológico precoce, ao nascimento, e a contínua avaliação neurológica e oftalmológica desses pacientes são essenciais para o diagnóstico das infecções subclínicas.

Figs. 1 (A-C) Microcefalia (A); retardo do desenvolvimento e microftalmia à esquerda (B); microftalmia bilateral e hidrocefalia (C).

Doença neonatal Apresentação grave da doença, com alta incidência de sequelas oculares e/ou neurológicas e caracterizada por sinais clínicos da infecção ao nascimento. O acometimento neurológico é o mais comum, e pode apresentar a tétrade de Sabin (hidro ou microcefalia, calcificações intracranianas, retinocoroidite e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor) (Fig. 2). Paralisias,

Toxoplasmose Congênita | 175

Fig. 2 Calcificações periventriculares na tomografia de encéfalo em criança com toxoplasmose congênita.

meningismo, convulsões, distúrbios respiratórios e dificuldade de sucção são outros achados compatíveis com esse tipo de apresentação clínica. A forma generalizada apresenta sinais de acometimento sistêmico com icterícia, exantema, petéquias, equimoses, febre ou hipotermia, anemia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, pneumonite, vômitos e diarreia. Dentre as sequelas oculares estão as lesões retinocoroidianas, catarata congênita, microftalmia, atrofia do globo ocular, estrabismo, nistagmo e atrofia óptica.

Doença pós-natal Caracterizada pelo nascimento de um neonato aparentemente normal, sem alterações características da toxoplasmose congênita. Meses ou anos após o nascimento, essas crianças manifestam alterações relacionadas à exposição ao Toxoplasma gondii durante a vida intrauterina, como lesões de retinocoroidite, convulsões e retardo do desenvolvimento.

QUADRO CLÍNICO OCULAR O acometimento ocular pode acontecer em qualquer forma clínica da doença. O exame ao nascimento e acompanhamento com mapeamento de retina através de oftalmoscopia indireta é essencial para o diagnóstico precoce das lesões e para prevenção de sequelas oculares maiores. Aproximadamente 70 a 80% dos neonatos infectados irão apresentar lesão retinocoroidiana unilateral, e, em torno de 60 a 75%, as lesões serão bilaterais. O envolvimento macular central, com comprometimento da fóvea, ocorre em torno de 20 a 50% dos casos, porém a presença de lesão dentro das arcadas vasculares ocorre em 60 a 70% dos pacientes. Em mais da metade dos casos, as lesões estão cicatrizadas, mas não é incomum a visualização de retinocoroidite em atividade. A apresentação das lesões é variável desde aspecto de roda de carroça, áreas branco-rosadas (branco-nacaradas) central com necrose e pigmentação nas margens, focos de necrose retiniana de tamanhos diversos e área de pigmentação variada (Figs. 3 a 6). Catarata, microftalmia, opacidades vítreas e descolamento de retina são situações também encontradas no exame precoce dos pacientes infectados, bem como o estrabismo em pacientes com idade mais avançada (Fig. 7).

176 | Uveítes

Figs. 3 (A-C) Lesões de retinocoroidite cicatrizada com gliose de aspecto branco-nacarado, características da toxoplasmose congênita.

Figs. 4 (A-D) Lesões de retinocoroidite cicatrizada com aspecto clássico em roda de carroça.

Toxoplasmose Congênita | 177

Fig. 5 Lesão de retinocoroidite cicatrizada com sinal de Franceschetti (trave fibrosa da lesão ao disco óptico).

Fig. 6 Lesão de retinocoroidite em atividade, sem pigmentação.

Figs. 7 (A e B) Microftalmia unilateral em casos de toxoplasmose congênita.

178 | Uveítes

TRIAGEM E INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MATERNOFETAL O manual técnico de gestação de alto risco do Ministério da Saúde, no qual a toxoplasmose se enquadra, propõe a triagem através da detecção de anticorpos IgG e IgM para toxoplamose (Tabelas I e II). Recomenda-se a realização do exame na primeira consulta pré-natal ou no momento de planejamento da gestação. Na presença de anticorpos IgG positivos e IgM negativos, a gestante é considerada imune. Em gestantes em risco de soroconversão, ou seja, que apresentam exames negativos, está indicada a realização de novos exames a cada 2 ou 3 meses até o fim da gestação. Em caso de suspeita de infecção durante a gestação, está indicada a realização de exames complementares, como o teste de avidez de IgG, ecografia fetal mensal, amniocentese e o início do tratamento nos casos indicados (Tabelas I e II). A ecografia fetal mensal está indicada em todos os casos com suspeita de infecção materna. Em gestantes com primeira amostra de anticorpos negativa (IgG e IgM) que apresentem uma segunda amostra com IgG positivo e IgM negativo, considera-se a primeira sorologia como falsa e a gestante como imune, exceto em casos em que o intervalo de tempo entre as sorologias seja entre o início recente da gestação e o parto. Nesse caso, considera-se a possibilidade de infecção durante a gestação com anticorpo IgM muito fugaz e está indicado o tratamento com esquema tríplice. Se houver soroconversão de IgG e IgM até a 29a semana, está indicado o uso de espiramicina e controle com ecografia fetal; 30 semanas ou mais, ou se ocorrer alteração na ecografia fetal, indica-se mudança para o tratamento com esquema tríplice. Nos casos de infecção aguda materna até a 29a semana de gestação deverá ser investigada a possibilidade de infecção fetal através de PCR em tempo real para T. gondii do líquido TABELA I Interpretação dos exames da gestante – 1o trimestre. RESULTADO DA SOROLOGIA

CONDUTA

IgG e IgM negativos

Repetir a cada 2 a 3 meses e no parto.

IgG positiva e IgM negativo

Sem conduta adicional.

IgG e IgM positivas

Em caso de avidez IgG fraca, iniciar espiramicina; se o eco fetal estiver alterado, trocar para esquema tríplice após a 18a semana.

IgG negativa e IgM positiva

Iniciar espiramicina e repetir sorologia em 3 semanas.

TABELA II Interpretação dos exames da gestante – primeira sorologia realizada após o 1o trimestre. RESULTADO DA SOROLOGIA

CONDUTA

IgG e IgM negativos

Repetir a cada 2 a 3 meses e no parto.

IgG positiva e IgM negativo

Sem conduta adicional.

IgG e IgM positivas

Até 29 semanas, iniciar espiramicina; 30 semanas ou mais, ou eco fetal alterado, iniciar esquema tríplice.

IgG negativa e IgM positiva

Iniciar espiramicina e repetir sorologia em 3 semanas.

Toxoplasmose Congênita | 179

amniótico a partir da 18a semana de gestação. Infecção materna a partir da 30a semana indica tratamento com esquema tríplice e dispensa a amniocentese. Os recém-nascidos com suspeita de infecção materna durante a gestação deverão ser investigados para o diagnóstico de toxoplasmose congênita através de exame clínico e neurológico, exame oftalmológico completo com mapeamento de retina sob midríase, exame de imagem cerebral (ecografia e/ou tomografia computadorizada), exames hematológicos e função hepática. O tratamento com esquema tríplice está indicado desde o nascimento e por período de 12 meses nos casos confirmados de infecção fetal. A realização de sorologias no recém-nascido colabora para a investigação diagnóstica no período neonatal e na decisão do tratamento. Nos primeiros meses de vida, o recém-nascido pode apresentar anticorpos maternos IgG-positivos para T. gondii circulantes, uma vez que essa classe de anticorpos atravessa a barreria placentária. Situações de titulações de IgG estáveis ou ascendentes em medidas mensais indicam infecção fetal. Crianças com suspeita de infecção com titulação de IgG descendente e avaliação oftalmológica normal poderão ser consideradas como não infectadas. O teste do pezinho ampliado, que inclui a pesquisa para toxoplasmose congênita, colabora para a investigação diagnóstica dos recém-nascidos, porém, pela legislação nacional atual, o teste não é obrigatório.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA Gestantes consideradas não imunes ao T. gondii devem ser orientadas quanto às formas de prevenção primária para evitar o contato com o protozoário. São elas: Lavar as mãos ao manipular alimentos. Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar. Não ingerir carnes cruas, malcozidas ou malpassadas, incluindo embutidos (salame, copa etc.). Evitar contato com o solo e terra de jardim; se indispensável, usar luvas e lavar bem as mãos após. Evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo. Após manusear a carne crua, lavar bem as mãos, assim como também toda a superfície que entrou em contato com o alimento e todos os utensílios utilizados. Não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados, seja de vaca ou de cabra. Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e, caso não seja possível, limpar e trocar diariamente, utilizando luvas e pá. Alimentar os gatos com carne cozida ou ração, não deixando que estes entrem em contato com fezes de outros animais. Lavar bem as mãos após contato com os animais.

180 | Uveítes

TRATAMENTO Espiramicina A espiramicina é um macrolídeo que não atravessa a barreira placentária, tendo efeito de impedir ou retarder a passagem do T. gondii para o feto. Não está indicada quando há certeza ou alto risco de infecção fetal, mas sim durante a suspeita de infecção maternal até a 29a semana de gestação. A dose utilizada via oral é de 1 g (3 milhões de unidades) a cada 8 h, e a manutenção da medicação pode ser até o momento do parto ou quando substituída pelo esquema tríplice.

Esquema tríplice Constituído pela associação de pirimetamina e sulfadiazina, e uso simultâneo do ácido folínico para prevenção dos efeitos adversos medulares (aplasia de medula) da pirimetamina. O esquema tríplice está indicado para gestantes infectadas após a 30a semana de gestação ou em casos de alteração na ecografia fetal, bem como em recém-nascidos com infecção confirmada. A posologia do esquema tríplice é: Na gestante: Pirimetamina 25 mg via oral a cada 12 h Sulfadiazina 1,5 g via oral a cada 12 h Ácido folínico 10 mg via oral 1 x ao dia No recém-nascido: Pirimetamina 1 mg/kg/dia, via oral, durante 2 meses; após, em dias alternados ou 3 vezes por semana até completar 12 meses. Sulfadiazina 100 mg/kg/dia, via oral, a cada 12 h durante 12 meses. Ácido folínico 10 a 15 mg, via oral, 3 vezes por semana durante 12 meses.

PREDNISONA Recém-nascidos com lesão de retinocoroidite em atividade, vitreíte ou alteração liquórica poderão beneficiar-se do uso de corticoide via oral na dosagem de 1 mg/kg/dia.

ACOMPANHAMENTO Os recém-nascidos com infecção toxoplásmica confirmada devem ser acompanhados por equipe multidisciplinar para minimizar as sequelas da infecção maternofetal. Sugere-se avaliação pediátrica geral, avaliação do crescimento e desenvolvimento e dos efeitos colaterais dos medicamentos em consultas mensais durante os primeiros 12 meses de vida, trimestral no ano seguinte à suspensão do tratamento e semestral após os 3 anos de idade.

Toxoplasmose Congênita | 181

Avaliações oftalmológicas simultâneas ao acompanhamento clínico devem ser realizadas com medida da acuidade visual, esquiascopia, biomicroscopia, teste de motilidade extraocular e mapeamento de retina de acordo com a idade. Avaliação de fundo de olho ao nascimento e a cada 30 a 60 dias nos primeiros 6 meses de vida, a cada 3-6 meses no segundo semestre de vida e a cada 6-12 meses a partir do segundo ano de vida.

PA L AV R A S - C H AV E yy yy yy yy yy yy

Alta prevalência de doença ocular com acometimento grave. Diagnóstico precoce, sobretudo nos pacientes com doença subclínica. Triagem e acompanhamento maternofetal pelas diretrizes de gravidez de alto risco. Triagem neonatal com teste do pezinho ampliado. Espiramicina como prevenção da infecção fetal durante a gestação. Esquema tríplice em casos de infecção materna após a 30a semana de gestação ou após a 18a semana de gestação em casos de infecção fetal suspeita/confirmada.

BIBLIOGRAFIA Carvalheiro CG, Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY et al. Incidence of congenital toxoplasmosis estimated by neonatal screening: relevance of diagnostic confirmation in asymptomatic newborn infants. Epidemiol Infect. 2005; 133:485-91. Gestação de Alto Risco – Manual técnico. Ministério da Saúde 5a ed. Brasil, 2010: 115-18. Kodjikian L, Wallon M, Fleury J et al. Ocular manifestations in congenital toxoplasmosis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006; 244:14-21. Lago E, Neto CE, Melamed J et al. Congenital toxoplasmosis: late pregnancy infections detected by neonatal screening and maternal serological testing at delivery. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2007; 21: 525-31. Melamed J, Eckert GU, Spadoni VS et al. Ocular manifestations of congenital toxoplasmosis. Eye (Lond). 2010; 24(4): 528-34. Mets MB, Holfels E, Boyer KM et al. Eye manifestations of congenital toxoplasmosis. Am J Ophthalmol. 1996; 122:309-24. Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet. 2004; 363:1965-76. Mozzatto L, Procianoy RS. Incidence of congenital toxoplasmosis in southern Brazil: a prospective study. Rev Inst Med Trop. São Paulo 2003; 45:147-51. Neto EC, Anele E, Rubim R et al. High prevalence of congenital toxoplasmosis in Brazil estimated in a 3-year prospective neonatal screening study. Int J Epidemiol. 2000; 29:941-7. Oréfice F. Uveíte: Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 703-804. Petersen E. Toxoplasmosis. Semin Fetal Neonatal Med. 2007; 12:214-23. Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. Toxoplasmosis. In: Remington JS, Klein JO (eds). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2001:205-346. Vasconcelos-Santos DV, Machado Azevedo DO, Campos WR, Oréfice F et al. Congenital toxoplasmosis in southeastern Brazil: results of early ophthalmologic examination of a large cohort of neonates. Ophthalmology. 2009; 116(11): 2199-205.

FERNANDO ORÉFICE • JULIANA LAMBERT ORÉFICE

C A P Í T U L O | 17

Toxocaríase

INTRODUÇÃO A toxocaríase é uma infecção causada pelo Toxocara canis, parasita de caninos e, menos frequentemente, por larvas de outros nematoides, entre eles o Toxocara cati. Causa no homem uma síndrome denominada larva migrans visceral (LMV), caracterizada pela migração prolongada de larvas através dos órgãos internos do hospedeiro. Quando há acometimento oftalmológico, a síndrome é chamada de larva migrans ocular (LMO) ou toxocaríase ocular. A relação entre a toxocaríase ocular e LMV ainda não está clara. Os pacientes com a doença sistêmica geralmente não desenvolvem o quadro ocular.

EPIDEMIOLOGIA Os estudos epidemiológicos mostram que a toxocaríase está amplamente distribuída em todos os continentes. Os principais estudos sobre a doença no Brasil foram realizados por Chieff et al. (1984). Eles encontraram nos residentes de São Paulo, positividade (teste de ELISA anti-T. canis) em 6,41% no grupo abaixo de 15 anos de idade e 2,53% no restante. Maestrini, Oréfice e et al. (1995) estudaram 300 crianças entre 7 a 14 anos de idade, encontrando anticorpos anti-T. canis em 7%. Tran et al. (1995) relataram que a toxocaríase é responsável por 3% das uveítes difusas na Suíça. A prevalência da infecção humana está relacionada com a contaminação direta dos solos pelas fezes de cães portadores do nematoide. A prevalência da infecção nos cães, portanto, é um indicador do risco de infecção humana.

FATORES DE RISCO A síndrome da larva migrans visceral e a toxocaríase ocular ocorrem preferencialmente na infância. Isto se deve ao hábito de geofagia e contato íntimo com cães de estimação. A LMV 183

184 | Uveítes ocorre em crianças mais velhas do que a doença ocular. O nível socioeconômico baixo é um dos principais fatores de risco devido à falta de saneamento básico, hábitos precários de higiene, desnutrição, perversão do apetite, condições de moradia e maior chance de contato com cães não tratados. A infecção em cães predomina em filhotes (abaixo de 6 meses) e em cães domésticos. O contato com águas naturais, apesar de não ser considerado um fator de risco na literatura, deve ser melhor estudado.

PARASITOLOGIA O gênero Toxocara compreende 21 espécies, entre elas o Toxocara canis e o Toxocara cati (Tabela I). TABELA I Classificação taxonômica do Toxocara canis Filo

Nematoda

Classe

Secernentea

Ordem

Ascaridida

Família

Toxocaridae

Gênero

Toxocara

Espécie

Toxocara canis

CICLO BIOLÓGICO Os ovos eliminados com as fezes no solo desenvolvem larva infectante em seu interior em 2 a 6 semanas. Ao atingirem o intestino delgado do cão, liberam larvas que atravessam a parede intestinal e atingem a circulação portal. Alcançam a seguir o fígado e o pulmão e, posteriormente, são transportadas aos diferentes tecidos, permanecendo encistadas por longos períodos de tempo. Nas fêmeas, as larvas encistadas podem, na prenhez, migrar através da placenta e contaminar o feto. Em sua migração, as larvas podem atingir também as glândulas mamárias e contaminar os filhotes através do colostro ou leite. No feto e nos cães jovens (até 5 semanas de vida), a larva continua seu desenvolvimento. A partir dos alvéolos pulmonares, sofrem migração traqueal e chegam à orofaringe, onde são deglutidas. No intestino delgado sofrem maturação e atingem o estádio de verme adulto. Neste local, a fêmea é fecundada e inicia a oviposição. Os filhotes até 6 meses são os principais agentes disseminadores da infecção na população canina, pois são contaminados durante a gravidez e puerpério e eliminam ovos até que ocorra a morte dos vermes adultos, o que ocorre em aproximadamente 4 meses. O homem não faz parte do ciclo normal do T. canis, sendo infectado acidentalmente.

PATOGÊNESE Os ovos de T. canis ingeridos pelo homem seguem seu ciclo evolutivo da mesma forma que nos cães adultos (acima de 5 semanas). Após a eclosão dos ovos no intestino delgado, as larvas penetram na circulação sanguínea e linfática, alcançando o fígado e os pulmões. Através da veia pulmonar, atingem o coração e em seguida a circulação sistêmica, sendo distribuídas

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para todo o organismo. Durante esta migração, as larvas liberam produtos antigênicos que estimulam o sistema imune, especialmente os eosinófilos. Com a evolução, as larvas acabam circundadas por reação granulomatosa. As diferenças clínicas entre a LMV e a LMO podem estar relacionadas com a dose ingerida de larvas. Em doses baixas, a massa antigênica leva à produção de níveis baixos de anticorpos, o que propicia a migração desimpedida da larva, que acaba por atingir os olhos. Ao contrário, doses altas levam às formas mais graves da LMV. Assim, quanto maior a quantidade de larvas ingeridas, menor é a chance de LMO. A via de acesso ao olho é ainda discutida. Estudos experimentais permitiram inferir que a via de acesso da larva para o olho possa ocorrer de três formas: a) através da aorta para a artéria carótida interna, artéria oftálmica e artéria central da retina ou artérias ciliares; b) através do cérebro para o nervo óptico; c) através do cérebro para o fluido cerebrospinhal e depois para a coroide, parecendo ser esta última a via mais comum.

QUADRO CLÍNICO Larva migrans visceral Acomete geralmente crianças entre 6 meses a 3 anos de idade, com história de contato com filhotes de cães (abaixo de 6 meses) ou geofagia. Não há predileção por sexo. As manifestações clínicas dependem do grau de parasitismo, da resposta imunológica e localização das larvas. A forma assintomática é a mais comum, ocorrendo eosinofilia persistente por 2 anos ou mais, desaparecendo espontaneamente. A forma clássica acomete crianças de 1 a 4 anos de idade e consiste de febre, hepatoesplenomegalia, palidez, irritabilidade, mal-estar, náuseas, vômitos, anorexia, lesões urticariformes no tronco e membros inferiores e manifestações pulmonares. Podem ocorrer adenomegalia, artrite, miocardite, convulsões e distúrbios do comportamento.

Toxocaríase ocular O envolvimento ocular ocorre geralmente em crianças de 4 a 6 anos de idade e é tipicamente unilateral. Existem relatos de casos bilaterais e também em adultos. As queixas visuais estão relacionadas com baixa de visão, estrabismo e leucocoria. As principais formas de apresentação estão relacionadas a seguir. Endoftalmite: esta forma é a mais frequente. A reação ocular é grave, com vitreíte, descolamento exsudativo da retina e sinequias posteriores. Dor, hiperemia e fotofobia não são acentuadas. Podem ser observados precipitados granulomatosos, flare, células e hipópio. Após a fase aguda, ocorre formação de membrana retrocristaliniana, seclusão pupilar e catarata (Fig. 1). Podem ocorrer glaucoma e phthisis bulbi. Granuloma no polo posterior: caracteriza-se por uma lesão granulomatosa, branca, protusa, solitária, localizada no polo posterior, geralmente entre o disco e mácula (Fig. 2). Ocorre uma ligeira reação de câmara anterior e moderada vitreíte. Em alguns casos uma trave fibrótica pode estender-se da lesão ate o disco óptico e mácula. Granuloma periférico: é caracterizado por uma massa branca, grande, entre o equador e a periferia, próxima da face posterior do cristalino, geralmente acompanhada de dobras da

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Fig. 1 Endoftalmite por Toxocara canis.

Fig. 2 Granuloma.

retina (Fig. 3). A heterotopia da mácula devido à tração da retina leva à baixa visual acentuada. É acompanhado de leve inflamação do segmento anterior e inflamação mais grave do vítreo. Neurorretinite subaguda unilateral difusa (DUSN): inflamação unilateral que envolve primariamente a retina e os vasos retinianos, com perda progressiva da visão e alterações fundoscópicas. Na fase inicial, as lesões são numulares, geralmente menores que 1 diâmetro do disco óptico, com cor branco-amarelada, aparecendo em grupos. Em poucas semanas, tais lesões cicatrizam e, ao mesmo tempo, novos grupos de lesões surgem em áreas adjacentes. A doença progride durante meses e, à medida que evolui, ocorrem estreitamento vascular retiniano e palidez do disco óptico. Larva móvel sub-retiniana: considerada por muitos a fase inicial da neurorretinite subaguda unilateral difusa. Neste caso, em vez de produzir uma massa inflamatória, a larva migra aleatoriamente através dos tecidos oculares deixando rastros pigmentados (Fig. 4). Neurite óptica: caracteriza-se por elevação do disco óptico, com vasos telangiectásicos e, em alguns casos, exsudação sub-retiniana. Podem ocorrer inflamação vítrea e obstrução arterial da retina.

Fig. 3 Granuloma periférico.

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Fig. 4 Larva móvel sub-retiniana.

Ceratite: a larva, geralmente localizada na periferia da córnea, pode ser observada à biomicroscopia. É dotada de grande mobilidade. Conjuntivite: ocorre em associação com a ceratite. Acometimento do cristalino: pode haver catarata, além da presença de larva móvel e rea ção inflamatória.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico definitivo da toxocaríase é feito pela demonstração das larvas através de biópsias, em fluidos oculares ou em necropsias. A observação da larva móvel durante a oftalmoscopia confirma o diagnóstico, mas não permite a identificação da espécie. Todos os outros métodos indiretos sugerem que a infecção por T. canis pode ser responsável pela doença apresentada pelo paciente, mas não representa um diagnóstico etiológico definitivo. Dessa forma, o diagnóstico de toxocaríase ocular na maioria dos casos é presumido, baseando-se em dados clínico-epidemiológicos, testes imunológicos, exames laboratoriais e de imagem. Dados clínico-epidemiológicos: sugerem diagnóstico da toxocaríase ocular: Ocorrência em crianças (mais frequente dos 4 aos 6 anos de idade, podendo ocorrer até os 16 anos de idade). História de contato com filhotes de cães (com menos de 6 meses de idade), gatos e tanques de areia. História de geofagia. Acometimento ocular unilateral. Aspecto morfológico e topográfico da lesão.

Exames laboratoriais ELISA: apresenta alta sensibilidade e especificidade, sendo capaz de detectar anticorpos IgG. Títulos desta imunoglobulina maiores ou iguais a 1/128 são positivos. Como os níveis de IgG se mantêm elevados por anos após a infecção inicial, um teste de ELISA positivo pode indicar tanto uma infecção recente quanto antiga, assim como simplesmente exposição ao antígeno do parasito. É importante ressaltar que a sorologia negativa não exclui o diagnóstico de toxocaríase ocular. Nos casos de forte suspeita de toxocaríase ocular, com sorologia negativa ou com títulos muito baixos, a pesquisa de anticorpos antitoxocara, da

188 | Uveítes classe IgG, pode ser feita pelo método ELISA no humor aquoso ou no humor vítreo, onde os resultados podem ser melhores e confirmar o diagnóstico. Hemograma: eosinofilia é mais frequente na LMV do que na LMO. Já a leucocitose é um dado importante na forma visceral, mas não tem valor no diagnóstico da forma ocular.

Exames de imagem Ecografia B: útil quando há opacificação dos meios, podendo identificar massa inflamatória e possível descolamento de retina. Importante no diagnóstico diferencial com retinoblastoma, devido aos depósitos de cálcio mais comuns nesse tumor. Entretanto, o encontro de calcificação não exclui o diagnóstico de toxocaríase, pois já foi encontrada nas lesões oculares desta doença. Além disso, há retinoblastomas sem tais depósitos. Radiografia e tomografia computadorizada: permitem a observação da calcificação. Tomografia de coerência óptica (OCT): mais recentemente, a OCT vem se mostrando eficaz no entendimento da fisiopatologia do granuloma retiniano, permitindo, inclusive, o acompanhamento da migração da larva nas camadas intrarretinianas, com detalhes.

Outros exames Eletrorretinograma: nos casos de neurorretinite subaguda unilateral difusa, o exame é negativo com estímulo branco. Exame parasitológico de fezes: é sempre negativo, pois o homem não abriga o verme adulto.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Deve ser feito com as seguintes doenças: doença de Coats, retinoblastoma, toxoplasmose, retinopatia da prematuridade, persistência de vítreo primário hiperplásico, uveíte intermediária, endoftalmites endógenas ou traumáticas, vitreorretinopatia exsudativa familiar e edema do disco óptico de origem desconhecida. Doença de Coats: exsudação maciça intra e sub-retiniana, branca-amarelada, de aspecto lipídico. Acomete crianças e adultos jovens. Os homens são 3 vezes mais afetados que as mulheres, sendo a doença tipicamente unilateral. O quadro pode ser acompanhado de iridociclite e vitreíte. Diagnóstico é feito pelo exame oftalmológico e angiofluoresceinografia. Retinoblastoma: geralmente se apresenta com massas tumorais isoladas no polo posterior, porém há casos em que estão localizadas atrás do cristalino simulando a forma periférica da toxocaríase. Na maioria dos casos não há reação inflamatória importante. O diagnóstico é feito pelo exame oftalmológico, ecografia, tomografia computadorizada entre outros. Toxoplasmose: retinocoroidite granulomatosa, focal e necrosante, com reação vítrea importante. A lesão ativa exibe margens mal delimitadas com edema retiniano circunjacente. É frequente o encontro de lesões satélites cicatrizadas. Retinopatia da prematuridade: ocorre em RN prematuros, peso inferior a 1.300 g, que receberam oxigenioterapia, entre outros fatores de risco. Classificação: a) grau I: pequena massa opaca na periferia da retina; b) grau II: grande massa opaca na periferia da retina com

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descolamento localizado; c) grau III: grande massa opaca e pregas de tração da retina ao nervo óptico; d) grau IV: tecido retrolental cobrindo grande parte da pupila; e) grau V: tecido retrolental cobrindo a pupila. Persistência do vítreo primário hiperplásico: condição congênita, quase sempre unilateral. Presença de olho microftálmico, massa fibrovascular retrolental com persistência da artéria hialoide e catarata. Pars planitis: doença característica do jovem (20 e 30 anos de idade), também muito comum antes dos 10 anos de idade. Cerca de 70 a 80% dos casos são bilaterais e assimétricos. Tem início insidioso e evolução crônica, com crises ciclíticas. A fundoscopia pode revelar snowballs, snowbank e alterações vasculares.

TRATAMENTO LMV: a maioria dos casos é leve e autolimitada, não necessitando tratamento. Nos casos mais graves, os medicamentos reduzem os sintomas e revertem a eosinofilia. Os casos assintomáticos em crianças devem ser tratados para evitar uma possível migração futura da larva para o olho. Os fármacos utilizados são mebendazol, albendazol (10 a 15 mg/kg/dia durante 15 dias), tiabendazol (25 mg/kg/dia durante 14 dias), tetramizol, pamoato de pirantel, dietilcarbamazina, febendazol e oxifebendazol. Toxocaríase ocular: o uso de anti-helmínticos é questionável devido à baixa penetração ocular. São utilizados, associados a corticosteroide sistêmico, nos casos que não respondem à corticoterapia isolada. Utiliza-se albendazol 200 mg, 1 comprimido de 12/12 horas durante 30 dias, associado à prednisona na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia. A corticoterapia é a principal arma terapêutica, pois alivia os sintomas e reduz a gravidade das lesões oculares. A administração pode ser feita por vias tópica, periocular ou oral. Os agentes cicloplégicos são úteis quando há acometimento do segmento anterior, para prevenção de sinequias posteriores e glaucoma secundário. O tratamento cirúrgico é utilizado na presença de complicações, como descolamento de retina, catarata e glaucoma. A fotocoagulação a laser é usada para destruir completamente a larva móvel sub-retiniana se esta for encontrada.

PROGNÓSTICO A LMV é uma doença benigna e autolimitada na maioria dos casos. Ocorrem sequelas em alguns pacientes, geralmente sem importância clínica. Raramente há óbito. O prognóstico para os casos oculares varia de acordo com a área atingida e com a intensidade da inflamação. Os casos de endoftalmite são os de pior prognóstico. Nas lesões periféricas, a acuidade visual pode ser normal ou pouco reduzida. Nos casos de neurorretinite subaguda unilateral difusa, o prognóstico visual é muito ruim se a larva não for rapidamente destruída.

PROFILAXIA A educação da população com relação à higiene pessoal e o saneamento básico adequado são medidas essenciais. Devem-se tratar os cães parasitados e submetê-los a exames de fezes periódicos para evitar reinfecções.

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PA L AV R A S - C H AV E yy Infecção em cães predomina em filhotes (abaixo de 6 meses). yy O ciclo no filhote (abaixo de 6 meses) é intestinal, portanto, a larva pode ser encontrada nas yy yy yy yy

fezes (fator de transmissão). Ciclo em filhotes acima de 6 meses é pulmonar, igual ao que ocorre no homem. Frequentemente é unilateral e se apresenta como uma uveíte branca. O diagnóstico é feito pela anamnese e ELISA para Toxocara canis (IgG e IgM). A pesquisa de anticorpos pode ser realizada no sangue, humor aquoso e vítreo.

BIBLIOGRAFIA Christine S. Ament CS, Young LH. Ocular Manifestations of Helminthic Infections: Onchocersiasis, Cysticercosis, Toxocariasis, and Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis. Lago A, Andrade R, Muccioli C, Jr Belfort R. Optical coherence tomography in presumed subretinal Toxocara granuloma: case report. Arq Bras Oftalmol, 2006; 69(3):403-5. Rocha, IML, Oréfice F, Soares IP, Barsante DR. Toxocaríase. In: Oréfice F. Uveíte Clínica e Cirúrgica. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 865-83. Suzuki T, Joko T, Akao N, Ohashi Y. Following the migration of a Toxocara larva in the retina by optical coherence tomography and fluorescein angiography. Jpn J Ophthalmol, 2005; 49(2):159-61. Shields JA. Ocular toxocariasis. A review. Surv Ophthalmol, 1984; 28(5):361-81. Zanandréa LIDC. Lesões oculares observadas pela oftalmoscopia binocular indireta em gerbilos (Meriones unguiculatus) infectados com Toxocara canis [tese]. Vitória (ES): Universidade Federal do Espírito Santo, 2006.

Literatura sugerida 1. Oréfice F. Uveíte Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. 2. Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and Treatment of Uveitis. Philadelphia: Saunders, 2001. 3. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: fundamentals and clinical practice. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2010.

VINÍCIUS MONTEIRO DE CASTRO • FERNANDO ORÉFICE JOSE R. DAVILA • JULIANA LAMBERT ORÉFICE

C A P Í T U L O | 18

Neurorretinite Subaguda Unilateral Difusa – DUSN

INTRODUÇÃO Em 1978, John Donald M. Gass e Ronald Scelfo renomearam a unilateral wipeout syndrome em neurorretinite subaguda unilateral difusa (diffuse unilateral subacute neuroretinitis – DUSN) por reconhecerem, anos depois, que a retina não é destruída completamente como primeira manifestação, mas tem evolução bifásica, composta por uma fase precoce e outra tardia. A DUSN é uma entidade de origem inflamatória, unilateral, de progressão insidiosa e assintomática. Inicialmente, acreditava-se ser uma doença infecciosa de causa viral que acometia primariamente a retina, epitélio pigmentar da retina (EPR) e nervo óptico.1 Porém, no mesmo ano e depois novamente, em 1983, definiu-se a etiologia parasitária da doença, causada pela fase larvária dos animais pertencentes ao filo Nematoda.3 Oliveira e Oréfice descreveram a DUSN pela primeira vez, no Brasil, em 19914; no ano seguinte, a larva foi identificada na retina por Souza e Cunha,5 Em 1995, Souza e Nakashima aspiraram a larva retiniana, após vitrectomia via pars plana e retinotomia, e concluíram que a larva era compatível com o terceiro estágio larvário do nematódeo Toxocara canis.6

EPIDEMIOLOGIA A DUSN é observada na região sul dos Estados Unidos da América e nas ilhas do Caribe, locais onde predomina o nematóde da espécie Ancylostoma caninum. No Brasil, o maior número de casos descritos concentra-se nos Estados do Rio Grande do Norte, Minas Gerais e São Paulo, porém já foi localizado nematódeo de tamanho inferior ao A. caninum. A doença é mais prevalente em homens jovens, sem predomínio de raça.7,8 A doença acomete predominantemente apenas um olho (unilateral), porém relatos de casos com acometimento bilateral já foram descritos. 191

192 | Uveítes A incidência de observação da larva móvel intrarretiniana é baixa. Cortez et al. (2005) avaliaram 82 olhos de 78 pacientes portadores de DUSN e identificaram o nematódeo de 400 µm de comprimento em 33 olhos (40,2%) de 82 olhos (de 78 pacientes).7 No mesmo ano de 2005, Souza et al. descreveram um estudo no qual 12 pacientes com a doença nas fases precoce e tardia foram avaliados, e a larva foi visualizada em apenas 4 pacientes (33,3% dos casos).9 Em 2012, Amorim Garcia Filho et al. avaliaram 121 portadores de DUSN e encontraram taxas de incidência de observação da larva compatíveis com os estudos prévios de 48 pacientes (39,66%).8 Os dados comprovam a necessidade de examinar o fundo do olho, buscando o parasita, tanto nas fases precoce quanto tardia da doença.

ETIOLOGIA A larva sub-retiniana causadora de DUSN ainda não foi precisamente identificada. Há dois grupos de nematódeo envolvidos na etiologia da doença identificados conforme o comprimento larvário. Os nematódeo de tamanho pequeno (comprimento 400 a 1.000 mm) compreendem as espécias A. caninum e T. canis; os nemotódeos de tamanho grande (comprimento 1.000 a 2.000 µm) compreendem a espécie Baylisascaris procyonis.10 O A. caninum e o T. canis são parasitas comuns do intestino de cães. Já o B. procyonis foi identificado no intestino de guaximins e outros carnívoros menores, como o gambá. Outras espécies descritas são Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, Alaria mesocercaria e larvas causadoras da filariose.

FISIOPATOGENIA As informações sobre a patogenia da doença são, em sua maioria, especulativas. A infecção pelo parasito provavelmente ocorre por meio de uma rota fecal-oral ou fecal-transcutânea. Ovos embrionados no solo contaminado poderiam ser ingeridos, ou as larvas poderiam penetrar na pele ativamente. Através da corrente sanguínea, atingiriam o espaço sub-retiniano, onde permaneceriam por vários anos. Produtos tóxicos liberados pela larva afetariam localmente a porção externa da retina, e uma reação tecidual difusa levaria à lesão da retina externa e da interna. Ao longo dos anos, ocorreriam estreitamento vascular e perda progressiva das células ganglionares até ocorrer atrofia óptica. A migração da larva de algumas espécies causa lesão retiniana por trauma mecânico direto.

QUADRO CLÍNICO OCULAR A DUSN acomete crianças e adultos jovens. Os pacientes geralmente não apresentam queixas sistêmicas e permanecem assintomáticos até a detecção da perda visual unilateral. A suspeita

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clínica baseia-se na história clínica, no exame oftalmológico e, principalmente, na oftalmoscopia. Apesar de a nomenclatura classicamente definir a doença como “unilateral”, tanto a larva quanto a retinite podem acometer ambos os olhos, sugerindo o termo neurorretinite subaguda bilateral difusa (diffuse bilateral subacute neuroretinitis – DBSN) (Comunicação pessoal de João Orlando Ribeiro Gonçalves, Eduardo Cunha, Donald Gass, Carlos Alexandre de Amorim Garcia e Fernando Oréfice). Não há um padrão definido de apresentação da doença, que é dividida em duas fases clínicas: precoce e tardia.2 Fase precoce (aguda e subaguda): a maioria dos portadores é assintomática. Quando presentes, os principais sintomas são escotomas centrais ou paracentrais. A visão central é, em geral, afetada levemente, mas é característica a presença de um defeito pupilar aferente. Ocorrem sinais inflamatórios inespecíficos no segmento anterior e vitreíte, que podem prejudicar a fundoscopia. O nervo óptico pode estar normal, hiperemiado ou edemaciado. Pode haver perivasculite associada. Observam-se múltiplas lesões retinianas ativas localizadas profundamente, com formato numular, geralmente menores que 1 diâmetro de disco óptico, com coloração cinza-amarelado e duração efêmera. Essas lesões representam uma resposta retiniana a produtos metabólicos tóxicos liberados pelo nematódeo no espaço sub-retiniano. Essa retinite multifocal migratória é o quadro mais representativo da doença (Figura 1). A larva pode ser observada à biomicroscopia (Figura 2). Após alguns dias ou semanas, as lesões multifocais regridem espontaneamente. A persistência da inflamação conduz a um estado de cronicidade da doença. Fase tardia (crônica): a maioria dos pacientes com suspeita clínica de DUSN encontrase nessa fase, resultante de tratamento inadequado ou ausente durante a fase aguda. A

Fig. 1 Pontos brancos agrupados de retinite focal (imagem em infra-red, larva dentro do círculo).

Fig. 2 Imagem em infra-red, larva móvel sub-retiniana (dentro do círculo).

194 | Uveítes permanência da larva no espaço sub-retiniano leva à degeneração difusa do EPR. Ocorrem atrofia óptica, degeneração pigmentária difusa da retina e estreitamento vascular, que inicialmente compromete as arteríolas, mas lentamente também atinge as vênulas. O corpo vítreo apresenta reação inflamatória leve ou moderada. A função visual está sempre comprometida nessa fase da doença, com denso escotoma central e defeito pupilar aferente significativo. A ocorrência de surtos de retinite multifocal pode apontar a localização do nematódeo sub-retiniano, que geralmente se encontra nas vizinhanças das lesões. Alguns sinais importantes para o diagnóstico de DUSN são a presença de pequenos pontos brancos sugestivos de calcificação e túneis, de aspecto branco-amarelado, são vestígios da migração larvária no espaço sub-retiniano (sinal de Garcia) (Figs. 3 e 4). O aumento do Reflexo da Membrana limitante Interna (sinal de Oréfice)

Fig. 3 Fase tardia da doença com atrofia óptica, atrofia difusa do EPR e vasos fantasma. Sinal de Garcia: pontos brancos calcificados.

Fig. 4 Sinal de Oréfice: aumento do reflexo da membrana limitante interna da retina.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico de certeza baseia-se no encontro e identificação sub-retiniana do nematódeo; entretanto, o estímulo para iniciar a busca é suspeita clínica. A larva pode ser encontrada em qualquer estádio da doença e deve ser procurada nas vizinhanças das regiões de retinite multifocal, se presentes, e nos pacientes com a doença na fase tardia. Habitualmente, há necessidade de longos e repetidos exames biomicroscópicos com lente de não-contato e de contato até o encontro do parasito.

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A realização do teste de ELISA antitoxocara nos pacientes portadores de DUSN é controversa, já que o agente etiológico ainda não foi caracterizado. Estudos utilizando técnicas que identifiquem o DNA do nematódeo podem futuramente auxiliar o diagnóstico etiológico. A avaliação oftalmológica com a tomografia de coerência óptica de domínio espectral (spectral domain-optical coherence tomography – SD-OCT) proporciona o estudo qualitativo e quantitativo (mensuração das espessuras das camadas) da retina e nervo óptico de maneira reprodutível e repetitivo. A SD-OCT pode confirmar ou não o diagnóstico de DUSN, monitorar a resposta terapêutica e prover o prognóstico da função visual. A DUSN apresenta redução da espessura neurorretiniana, principalmente da camada de fibras nervosas (retinal nerve fiber layer – RNFL), redução da espessura da mácula com perda da depressão foveal e hiper-refletividade nas áreas afetadas pelo parasita (Fig. 5 ).8,11–14 Estudo preliminar de 38 pacientes submetidos ao exame de tomografia de coerência óptica encontrou uma relação direta entre a diminuição da espessura da camada de fibras nervosas na fase crônica e a diminuição da acuidade visual.15 A angiografia por fluoresceína na fase aguda é pouco específica. Revela hipofluorescência inicial seguida de hiperfluorescência tardia nos casos de retinite multifocal difusa. Extravasamentos ativos dos capilares do nervo óptico e da retina também podem ser encontrados. Na fase crônica, revela comprometimento extenso do epitélio pigmentado da retina (Fig. 6). Observa-se o comprometimento da coroide pela angiografia com indocianina verde. Nas fases iniciais, surgem lesões hipofluorescentes, que persistem durante todo o exame, e parecem estar relacionadas com o trajeto percorrido pelo nematódeo (Fig. 7).

Fig. 5 Scan line de imagem de SD-OCT mostrando a diminuição da espessura macular e da depressão foveal.

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Fig. 6 Angiografia fluoresceínica mostrando atrofia difusa do epitélio pigmentar da retina com múltiplos pontos de hiperfluorescência por transmissão.

Fig. 7 Angiografia com indocianina verde mostrando múltiplos pontos hipofluorescentes (setas).

O estudo eletrofisiológico da retina é útil para definir a extensão do acometimento funcional desta e, às vezes, exclusão de outras entidades clínicas. A DUSN pode apresentar resultado variável ao exame de eletrorretinografia (ERG) de campo total (full field electroretinography – FFERG), como redução da amplitude das ondas A e/ou B.16 A amplitude da onda B subnormal e inferior à onda A, seja a onda A normal ou subnormal, define o ERG eletronegativo (ou ERG negativo), sendo esse o resultado eletrorretinográfico mais descrito da DUSN.17 A explicação para o ERG negativo é a possível agressão da retina interna (células bipolares) autoimune, inflamatória e/ou tóxica às células bipolares da retina. Porém, o ERG negativo é encontrado também em outras situações, como: cegueira congênita estacionária noturna (congenital stationary night blindness – CSNB), retinose pigmentar, distrofia cone-bastonetes, distrofias maculares, fundus albipunctatus, distrofia cristalina de Bietti, distúrbios neurodegenerativos (lipofuscinose neuronal ceroide, mucopolidoses, doença de Refsum, distrofia

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muscular de Duchenne-Becker), coriorretinopatia de Birdshot, MEWDS, retinopatia associada ao melanoma (melanoma-associated retinopathy – MAR) e oclusões vasculares centrais (arteriais ou venosas). O campo visual, na fase precoce, pode apresentar escotomas centrais e paracentrais. A fase tardia é caracterizada por escotoma central absoluto e contração de isópteras.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial depende da fase em que a DUSN se apresenta ao exame. As doenças devem ser classificadas entre causas primariamente infecciosas, imunológicas e distróficas/congênitas/degenerativas, uma vez que a terapia diverge quanto às principais fisiopatogenias. Fase precoce: retinocoroidite toxoplásmica, síndrome da histoplasmose ocular presumida (presumed ocular histoplasmosis syndrome – POHS), sífilis, retinite herpética, síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentes (multiple evanescent white dot syndrome – MEWDS), epiteliopatia placoide pigmentar posterior multifocal aguda (acute multifocal posterior placoid pigment epitheliopathy – AMPPPE), coroidite serpiginosa, coroidite multifocal, sarcoidose e doença de Behçet. Fase tardia: POHS, sífilis, coriorretinopatia pós-traumática, atrofia óptica unilateral, retinose pigmentar atípica (acometimento unilateral), retinopatia autoimune e oclusão da artéria central da retina.

MENSAGENS FINAIS Larvas móveis

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Fase inicial Sinal de Oréfice

Sinal de Garcia

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Fase intermediária

Fase final

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TRATAMENTO O tratamento de escolha é a destruição do nematódeo sem causar inflamação intraocular pela fotocoagulação a laser (laser de argônio, tamanho de 500 µm, duração de 500 ms) com disparos confluentes, porém esse tipo de tratamento apenas é viável nos casos em que o nematódeo é observado. Apesar da ineficácia relativa do tratamento a laser para melhorar a acuidade visual de pacientes em estádio avançado, acredita-se que todo paciente com essa doença deve ser cuidadosamente avaliado e o parasito destruído com laser, uma vez que essa abordagem pode evitar piora da visão.2,14,18 Nos casos clínicos em que não se observa o nematódeo ou quando a vitreíte intensa prejudica a avaliação fundoscópica, ou quando a larva e/ou as lesões retinianas ativas não são vistas, os fármacos antiparasitários podem ser a única opção terapêutica. Os fármacos são mais eficazes na presença de fenômenos inflamatórios, situação no qual ocorre alteração da barreira hematorretiniana. Preconiza-se o uso do albendazol (400 mg/dia ou 15 mg/kg/dia) durante 30 dias (duração baseada no tratamento da neurocisticercose com albendazol), fármaco anti-helmíntico oral de primeira escolha. Os efeitos colaterais são raros, mas deve-se salientar: dor epigástrica, diarreia, náuseas, vômitos, cefaleia, vertigem, reações alérgicas, alopecia e anormalidades dos testes de função hepática. Deve ser evitado durante o primeiro trimestre da gravidez por demonstrar efeito teratogênico em altas doses em ratos.9,14,18–21 Outros fármacos também mostraram-se eficazes contra a DUSN: tiabendazol (25 mg/kg durante 2 dias) e a ivermectina (0,15 a 0,20 mg/kg dose única). Os corticosteroides orais (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia) podem ser acrescentados nos casos de vitreíte intensa e ajudam a diminuir a turvação do corpo vítreo, aumentando as chances de observação da larva, mas sem alterar o resultado final da doença.22 PA L AV R A S - C H AV E yy A doença depende de elevada suspeição clínica e minucioso exame oftalmoscópico; yy Apesar do termo clássico “unilateral”, larva e retinite podem estar presentes bilateralmente; yy O diagnóstico diferencial apresenta amplo espectro de doenças degenerativas, distróficas, con-

gênitas, infecciosas e inflamatórias; yy Os tratamentos disponíveis são a destruição da larva pela fotocoagulação a laser e o medica-

mentoso (albendazol, tiabendazol, ivermectina) acrescido ou não de glicocorticoides.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gass JD, Scelfo R. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis. J R Soc Med. 1978; 71(2):95-111. 2. Garcia CA de A, Sabrosa NA, Gomes AB, Segundo P de S, Garcia Filho CA de A, Sabrosa AS. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis--DUSN. Int Ophthalmol Clin. 2008; 48(3):119-129. 3. Gass JD, Braunstein RA. Further observations concerning the diffuse unilateral subacute neuroretinitis syndrome. Arch Ophthalmol. 1983; 101(11):1689-1697. 4. Oliveira AA, Orefice F. Estudo de sete casos de neuroretinite difusa subaguda unilateral. Rev Bras Oftalmol. 1992; 51(1):51-55. 5. de Souza EC, da Cunha SL, Gass JD. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis in South America. Arch Ophthalmol. 1992; 110(9):1261-1263.

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FELIPE TELÖKEN DILIGENTI • FERNANDO ORÉFICE

C A P Í T U L O | 19

Cisticercose e Oncocercose

CISTICERCOSE Introdução A Taenia solium e a Taenia saginata são dois platelmintos, da classe dos cestódeos, conhecidos popularmente como solitárias e cujos hospedeiros definitivos são o homem, e os intermediários o porco e o boi, respectivamente. A teníase e a cisticercose são duas doenças diferentes, causadas pela mesma espécie, porém em fases de vida diferentes. A teníase é causada pela forma adulta da Taenia solium ou da Taenia saginata, quando esta habita o intestino delgado do homem. Já a cisticercose é provocada pela larva da Taenia solium (cisticerco ou Cysticercus cellulosae) quando esta, acidentalmente, tem o homem como seu hospedeiro intermediário (Tabela 1). TABELA I Classificação taxonômica da Taenia solium Filo

Platyhelminthes

Classe

Cestoda

Ordem

Ciclophyllidae

Família

Taeniidae

Gênero

Taenia

Espécie

Taenia solium

Esta larva localiza-se especialmente nos tecidos vascularizados como coração, músculos esqueléticos, cérebro, olhos e tecido subcutâneo. Ao contrário do verme adulto, que causa pouco dano ao hospedeiro, a forma larvária é responsável por uma grande variedade de manifestações clínicas, causando desde quadros assintomáticos até graves síndromes. 203

204 | Uveítes

Epidemiologia A cisticercose é uma doença que afeta comunidades de baixo nível socioeconômico, condições de higiene precárias, em que são frequentes o uso de água contaminada para irrigar vegetais e o consumo de carne de porco contaminada com cisticercos. Ocorre em qualquer faixa etária, com maior incidência entre 25 e 35 anos, sem distinção entre os sexos.

Morfologia O verme adulto é grande, achatado, em forma de fita e de cor branca. Mede entre 1,5 a 4 metros, sendo dividido em cabeça (escólex), pescoço (colo) e corpo (estróbilo). O escólex é um órgão adaptado para a fixação do helminto na mucosa intestinal, apresentando quatro ventosas. No colo há formação dos proglotes, estruturas em forma de anéis, que formam o estróbilo, e podem apresentar ovos, sendo eliminados de forma passiva, junto com o bolo fecal. A forma larvária tem estrutura vesicular, transparente, de tamanho variável, com líquido em seu interior e também apresenta escólex com ventosas. Pode apresentar-se, ainda, em forma de cachos – estrutura conhecida como Cysticercus racemosus.

Ciclo biológico O homem parasitado elimina proglotes cheias de ovos através das fezes. O hospedeiro intermediário (porco no caso de T. solium) ingere esses ovos cujos embriões são denominados oncosferas. Estas são liberadas no intestino, penetrando na mucosa e ganhando acesso à circulação sanguínea, sendo levadas, passivamente, para as musculaturas esquelética e cardíaca, onde se desenvolvem em aproximadamente 60 dias, passando a ser infectantes para os humanos. Ao ingerir a carne crua ou malcozida, o homem pode se infectar com a Taenia solium, desenvolvendo a teníase. Na cisticercose, o homem acidentalmente ocupa o lugar de hospedeiro intermediário, ao ingerir ovos de T. solium provenientes da água e alimentos contaminados. Quando o homem ingere os ovos, o ciclo desenvolve-se de maneira similar à dos suínos, com a liberação da oncosfera e penetração na mucosa intestinal, atingindo a circulação sanguínea. Há predileção por locais com alta concentração de oxigênio, como o sistema nervoso central, olhos e músculos esqueléticos.

Transmissão 1) Heteroinfecção: ingestão de ovos em água e alimentos contaminados por outro portador. 2) Autoinfecção externa: o homem elimina proglotes e os ovos são levados à boca pelas mãos contaminadas ou pela coprofagia. 3) Autoinfecção interna: durante vômitos ou movimentos peristálticos do intestino, os proglotes vão até o estômago. É uma via questionável.

Imunologia A relação parasito-hospedeiro é ainda pouco compreendida. Sabe-se que após o alojamento dos cisticercos no tecido, sobretudo no tecido cerebral, podem ocorrer duas variantes de

Cisticercose e Oncocercose | 205

respostas, com graus intermediários entre elas. Pode haver uma reação inflamatória perilesional intensa, com grande edema local e com possível desenvolvimento, por exemplo, de hipertensão intracraniana. No outro extremo, ocorre o desenvolvimento lento de resposta imune, com convivência pacífica do parasito com o hospedeiro por longo tempo.

Patogênese Após se localizarem nos tecidos, os cisticercos completam seu ciclo por meio de várias fases de desenvolvimento. A primeira fase é a vesicular, a segunda a coloidal, a terceira a granular e a última a calcificada. Na maioria das vezes, durante a primeira fase, ocorre discreta reação inflamatória que cursa com poucos sinais e sintomas da doença. A reação inflamatória progride com a evolução ou degeneração do cisto, manifestando-se com lesão celular e infiltrado inflamatório intenso. Os mecanismos das lesões causadas pelos cisticercos estão relacionados com a resposta imune do hospedeiro e com fenômenos compressivos e obstrutivos determinados pela presença da larva. A reação inflamatória ao cisticerco pode ser discreta ou ausente, até que ocorra sua morte. Neste caso, há exposição maciça de antígenos, intensificação da inflamação e aparecimento ou piora dos sintomas. A reação inflamatória pode ser mais grave em mulheres, o que sugere a participação de fatores hormonais.

Quadro clínico As manifestações clínicas são variadas e dependem da localização, número de parasitos, do estádio de desenvolvimento, da resposta imune do hospedeiro e da atividade ou não da lesão. Os quadros de cisticercose podem apresentar evoluções muito diferentes, desde acometimentos extremamente graves, como a neurocisticercose ativa e a panoftalmite, a quadros benignos, como a cisticercose muscular. Na neurocisticercose, o quadro é assintomático na maior parte das vezes, podendo ser um achado quando da realização de exames de imagem por outros motivos. A forma assintomática ocorre em 80% dos casos de necropsias. Nesta forma, os cisticercos geralmente estão localizados no espaço subaracnóideo e, menos frequentemente, no parênquima cerebral e nos ventrículos laterais. As convulsões constituem a manifestação clínica mais comum e geralmente são secundárias à presença do parasito no parênquima cerebral. São geralmente parciais, com generalização secundária. Sua frequência aumenta com a morte do cisticerco. Outras formas incluem a leptomeningite cisticercótica, cisticercose intraventricular, cisticercose cerebrovascular, encefalite cisticercótica, cisticercose espinhal e neurocisticercose disseminada. A cisticercose cardíaca pode causar distúrbios valvares. Nas cisticercoses muscular e subcutânea, pode haver dor, fadiga muscular e cãibras, se o número de larvas for elevado nesses tecidos; no entanto, geralmente há poucas alterações. Na cisticercose ocular, o acometimento pode ser intra ou extraocular, sendo este último mais frequente. A localização do parasito depende da via de acesso percorrida. Através das artérias ciliares anteriores, a larva alcança a câmara anterior e, das artérias ciliares posteriores, a coroide e a retina. Se o parasito percorre a artéria central da retina, pode localizar-se no corpo vítreo (espaço sub-hialóideo) ou no espaço sub-retiniano. O cisticerco na câmara anterior provoca uma uveíte anterior cuja gravidade varia conforme sua fase de desenvolvimento e antigenicidade. Na biomicroscopia, observa-se uma vesícula translúcida, iridescente, com movimentos ameboides e que, intermitentemente, projeta uma estrutura cilíndrica e móvel, que é o escólex (Fig. 1).

206 | Uveítes

Fig. 1 Cisticerco na câmara anterior.

Já o cisticerco intravítreo provoca uma reação inflamatória que está relacionada com a sua viabilidade e tamanho. As larvas vivas e pequenas causam pouca reação vítrea. Quando há morte do cisticerco, este libera antígenos que provocam uma reação inflamatória intensa, muitas vezes granulomatosa. A forma intravítrea leva a pouca ou nenhuma reação na câmara anterior. À biomicroscopia, observam-se uma vesícula translúcida com margens irisadas e movimento ameboide e que projeta o escólex em direção à cavidade vítrea (Fig. 2). Nos casos com acentuada turvação do corpo vítreo, a ecografia torna-se importante. O cisticerco sub-retiniano apresenta-se como uma vesícula estéril, translúcida, branca, com margens irisadas, apresentando um movimento ameboide. No seio da vesícula há uma mancha leitosa que é o escólex da larva (Fig. 3). A órbita e os músculos extraoculares também podem ser acometidos, causando distúrbios da motilidade ocular.

Fig. 2 Cistcerco intravítreo.

Fig. 3 Cisticerco sub-retiniano.

Cisticercose e Oncocercose | 207

Diagnóstico O diagnóstico da cisticercose é dificultado pelo grande número de casos assintomáticos e pela grande variedade de formas clínicas. O diagnóstico da neurocisticercose é feito com base na suspeita clínica, nos dados epidemiológicos, nos exames de imagem e na avaliação do liquor. Este último apresenta-se geralmente claro, com aumento da pressão e da celularidade (com eosinofilia) e aumento das proteínas, sobretudo das globulinas. Os exames sorológicos podem ser realizados no sangue e no liquor.

Tratamento Na neurocisticercose ativa, ou associada a epilepsia, o tratamento sintomático com anticonvulsivantes é consenso entre os autores. A corticoterapia sistêmica é frequentemente indicada em casos de aracnoidite, encefalite e no acometimento ocular, para controle da reação inflamatória. A associação de corticosteroides e cisticidas é controversa. Sua indicação tem como objetivo diminuir a reação inflamatória, sobretudo em pacientes com múltiplos cistos, nos quais se pode prever resposta exacerbada, com possível reação imune à liberação de antígenos, podendo resultar em sequelas importantes. O tratamento cisticida em pacientes oligo ou assintomáticos é também controverso, sendo indicado na forma ativa. Dois fármacos são usados: albendazol e praziquantel. O primeiro é usado na dosagem de 10 a 15 mg/kg/dia, durante 8 dias e o praziquantel na dose de 50 mg/kg/dia durante 30 dias, com o paciente internado, em razão da possibilidade de efeitos secundários de liberação antigênica. Alguns estudos sugerem melhor resposta terapêutica com o albendazol, por possuir ação nos cistos parenquimatosos, meninges e cistos ventriculares. Existe indicação para cirurgia nos casos de cistos intraventriculares e na hidrocefalia, assim como nos casos de cistos medulares. Na cisticercose ocular, o tratamento baseia-se no controle do processo inflamatório intraocular, utilizando-se prednisona em doses acima de 60 a 80 mg/dia (aproximadamente 1 mg/kg/dia) e na remoção da larva, por tratamento cirúrgico, sempre que possível.

Profilaxia Requer medidas de higiene, sanitárias, educativas e de controle da teníase. Programas de melhora nas condições de higiene e de vida da população são necessários. O esclarecimento da população quanto ao não consumo de carne malcozida é mandatório.

ONCOCERCOSE Introdução A oncocercose é uma doença parasitária crônica causada pelo nematoide Onchocerca volvulus. A transmissão da filária é através da picada do mosquito Simuluim, geralmente presente em águas correntes, por isso a doença também é chamada de cegueira dos rios (ou doença de Robles). As manifestações clínicas da oncocercose variam desde assintomáticos até lesões graves na pele e cegueira, e são causadas pela morte das microfilárias e reação inflamatória secundária nos tecidos do hospedeiro.

208 | Uveítes

Epidemiologia A doença é endêmica da África e América Central, mas focos da doença existem também na América do Sul. Devido à alta prevalência da doença no continente africano, a doença é considerada uma das principais causas de cegueira no mundo, sendo responsável por 40% das causas de cegueira em pacientes com menos de 40 anos naquele continente. No Brasil os principais focos da doença estão na Região Norte do país, com alta prevalência entre os índios Yanomamis. Nessa região a principal forma de acometimento ocular é a ceratite, com baixa incidência de cegueira.

Quadro clínico cutâneo A formação de pápulas pruriginosas, geralmente localizadas nas nádegas e coxas é a manifestação inicial da doença, geralmente evoluindo de forma lenta para formar placas hiperceratóticas e lesões liquenoides devido ao efeito mecânico e coçar ou por infecção secundária como o impetigo. Alterações atróficas da pele causam alterações tardias com dobras pendulares, hérnia inguinal, hidrocele, elefantíase das pernas e escroto.

Quadro clínico ocular As manifestações oculares são secundárias à morte do parasita dentro do olho, desencadean do a resposta inflamatória. A microfilária penetra nos olhos através da conjuntiva bulbar na região do limbo corneoescleral, progredindo para invasão corneana e câmara anterior. O segmento posterior pode ser invadido através da bainha dos vasos e nervos ciliares, que vascularizam e inervam a coroide e retina. Ceratite puncttata é geralmente o primeiro sinal da oncocercose ocular, com prurido ocular sendo um sintoma frequente. A ceratite evolui para opacidades corneanas numulares, também descritas como “em flocos de neve derretendo”, cracked-ice e snowstorm (Fig. 4). Tardiamente ocorre formação de tecido cicatricial na córnea, denominada ceratite esclerosante. Iridociclite aguda não granulomatosa ocorre, causando atrofia iriana em alguns casos, e causando complicações do segmento anterior como sinequias posteriores, corectopia, catarata e glaucoma. Lesões coriorretinianas pigmentadas geralmente se iniciam na periferia, com embainhamento vascular adjacente e diminuição do campo visual. Atrofia óptica pode ocorrer em fases tardias, bem como também edema macular (Fig. 5).

Fig. 4 Ceratite numular periférica.

Cisticercose e Oncocercose | 209

Fig. 5 Lesão coriorretiniana atrófica extensa.

Diagnóstico A identificação de microfilarias vivas no humor aquoso à biomicroscopia, ou na biópsia da pele e nódulos subcutâneos estabelece o diagnóstico definitivo. A presença de opacidades cornea nas algumas vezes prejudicam a avaliação completa dos segmentos anterior e posterior do olho, dificultando o diagnóstico oftalmológico de certeza.

Tratamento Ivermectina é a medicação de primeira escolha, em dose única anual de 150 microgramas/kg de peso durante 10 a 15 anos. Os parasitas adultos parecem não sofrer efeito da medicação, mas esta impede a liberação de microfilárias. O tratamento prolongado visa a morte dos parasitos adultos, prevenindo a liberação das microfilárias e cortando o ciclo biológico. PA L AV R A S - C H AV E yy yy yy yy yy

Cisticercose com acometimento extra e intraocular. Presença de cisticerco na câmara anterior, corpo vítreo, retina ou coroide. Remoção do cisticerco ocular e controle da reação inflamatória são a base do tratamento. Oncocercose pode manifestar ceratite, iridociclite, edema macular e atrofia óptica. Identificação de microfilárias vivas no humor aquoso colaboram para o diagnóstico da oncocercose ocular.

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FERNANDO ORÉFICE • JULIANA LAMBERT ORÉFICE ROGÉRIO ALVES COSTA • JOSÉ E. H. PITTELLA

C A P Í T U L O | 20

Esquistossomose

INTRODUÇÃO A esquistossomose é causada pelo Schistosoma mansoni, um platelminto da classe dos trematódeos (Tabela I). O homem é o hospedeiro definitivo e os moluscos do gênero Biomphalaria são os hospedeiros intermediários. É a forma mais grave de parasitose causada por um organismo multicelular, sendo responsável pela morte de milhares de pessoas por ano. TABELA I Classificação taxonômica do Schistosoma mansoni Filo

Platyhelminthes

Classe

Trematoda

Ordem

Digenea

Família

Schistosomatidae

Gênero

Schistosoma

Espécie

Mansoni

EPIDEMIOLOGIA No Brasil, a doença apresenta alta prevalência em vários estados, principalmente em uma faixa que se estende do Sudeste ao Rio Grande do Norte. Encontra-se em expansão geo gráfica contínua, devido às migrações, à irrigação, ao desmatamento e à deficiência de saneamento básico. O Biomphalaria glabrata é o principal hospedeiro intermediário em nosso meio, estando presente nas áreas de alta endemicidade. Outras espécies de Biomphalaria são responsáveis pela transmissão em locais isolados do país. Os caramujos são 211

212 | Uveítes encontrados em coleções de águas doce, parada ou pouco correntes, vivendo preferencialmente próximos às margens. As altas temperaturas e a luminosidade intensa são fatores essenciais para a proliferação do parasito. A transmissão ocorre devido à contaminação da água com fezes humanas. A endemia ocorre principalmente em indivíduos jovens, em idade produtiva, podendo levar à incapacidade produtiva e morte. A maior prevalência nesta faixa etária se deve a fatores imunológicos e a aspectos comportamentais, como a prática de esportes em águas naturais.

MORFOLOGIA, CICLO EVOLUTIVO E PATOGENIA O Schistosoma mansoni passa por várias formas durante o seu ciclo evolutivo: ovo, miracídio, esporocisto, cercária e verme adulto. O ovo é a forma encontrada nas fezes, com formato oval e contendo espícula lateral. O ovo maduro contém o miracídio, que é recoberto por cílios e tem a capacidade de penetrar no hospedeiro intermediário. Em seu interior, o miracídio perde seus cílios e transforma-se no esporocisto. Este, por sua vez, origina vários esporocistos-filhos, que migram para as glândulas digestivas do caramujo, onde ocorre a formação das cercárias, caracterizadas pela cauda bifurcada que tem capacidade de penetrar ativamente na pele e mucosa do hospedeiro definitivo. Se este for suscetível, o ciclo continua. Após a penetração, as larvas resultantes, os esquistossômulos, penetram o sistema vascular ou linfático e atingem os pulmões. Nestes, podem provocar arteriolite, arterite e rotura dos capilares alveolares, com pequenos focos de hemorragia. Acompanhando o fluxo sanguíneo, a forma adulta atinge o sistema portal a partir da segunda semana. Pode provocar focos de hepatite, linfadenomegalia, esplenomegalia e febre. Posteriormente, o verme adulto migra para a veia mesentérica inferior. O macho é menor que a fêmea e possui, em seu interior, o canal ginecóforo, que irá abrigá-la no momento da cópula. Após esta maturação sexual, realiza-se a oviposição. Os ovos amadurecem em 1 semana e atingem o lúmen intestinal em 20 dias. Os ovos podem provocar hemorragia, edema da submucosa intestinal, ulcerações e fenômenos degenerativos, que geralmente não causam grandes consequências. O principal problema ocorre quando os ovos que não alcançam o lúmen intestinal ficam retidos na parede ou caem na corrente sanguínea. Estes ovos e o antígeno excretado por eles provocam uma reação inflamatória granulomatosa. Os granulomas são responsáveis por manifestações clínicas importantes. Já os ovos expulsos com o bolo fecal, podem viver de 1 a 5 dias no solo.

TRANSMISSÃO Ocorre pela penetração ativa das cercárias na pele dos pés e pernas (áreas com maior contato com águas contaminadas) e, eventualmente, nas mucosas.

QUADRO CLÍNICO A esquistossomose apresenta quatro fases clínicas: invasão cercariana, pródromo ou fase pré- postural, doença aguda ou fase postural e doença crônica.

Esquistossomose | 213

Invasão cercariana: a dermatite cercariana pode ocorrer quando as cercárias penetram na pele do homem. Há uma sensação de prurido seguida por eritema, edema, pápulas e dor. É geralmente mais intensa nas reinfecções. Fase pré-postural: ocorre 10 a 30 dias após a infecção e apresenta sintomas variados. Pode ocorrer uma forma assintomática ou queixas de mal-estar, febre, anorexia, tosse seca, mialgia, desconforto abdominal, hepatomegalia dolorosa à palpação, diarreia e sudorese. Fase aguda: ocorre 35 a 130 dias após a infecção, coincidindo com a oviposição. Nesta fase pode ocorrer uma disseminação dos ovos para o fígado, intestinos grosso e delgado, peritônio, linfonodos abdominais, pulmões, pleura e pâncreas. O paciente apresenta mal-estar, febre alta, emagrecimento, fenômenos alérgicos, tosse, diarreia, hepatoesplenomegalia e linfadenopatia. Podem ocorrer melhora espontânea da doença, cura após o tratamento, evolução para a fase crônica ou óbito. Dura aproximadamente 150 dias. Fase crônica: as alterações podem ser predominantemente intestinais, hepatoesplênicas ou pulmonares. Forma intestinal: pode haver diarreia, dor abdominal, tenesmo, constipação e meteorismo. A maioria dos casos é benigna e o paciente tem queixas esporádicas. Forma hepatoesplênica: ocorrem hepatomegalia e dor abdominal devido à fibrose periportal que leva à hipertensão portal. Esta, por sua vez, causa esplenomegalia, ascite, cirrose hepática e circulação colateral, que no nível do esôfago, pode ocasionar hemorragia e óbito. Forma pulmonar: quando não acompanhada de hipertensão portal, geralmente é assintomática. Quando associada à forma hepatoesplênica, há o cor pulmonale. Pode haver dispneia aos esforços, palpitações e tosse seca. Localizações ectópicas: ovos carregados pela circulação sistêmica podem ser encontrados em praticamente todos os órgãos, onde produzem lesões granulomatosas.

OCULOPATIA HEPÁTICA A presença ocular do Schistosoma mansoni foi demonstrada histologicamente pela primeira vez em 1985 por Pittella e Oréfice. Os granulomas oculares estão localizados na coroide, projetando-se ligeiramente dentro da retina (Fig. 1). A esquistossomose ocular acomete principalmente jovens, é geralmente bilateral e faz parte do quadro da forma hepatoesplênica da doença. É caracterizada por ausência de reação inflamatória no segmento anterior, observando-se ou não células no corpo vítreo. O fundo de olho apresenta nódulos coroidianos, branco-amarelados, de diversos tamanhos, com ou sem halo hemorrágico (Fig. 2). Localizam-se principalmente ao longo dos trajetos vasculares e ao redor do disco óptico. Quando os nódulos se localizam na mácula, pode haver edema com redução da acuidade visual. Pode haver também papilite e, em raros casos, lesão coriorretiniana focal necrosante. Outras manifestações oculares já descritas, mas que atualmente não são consideradas secundárias à doença, são tortuosidade e aumento do calibre dos vasos retinianos, atrofia do estrato pigmentoso da retina e hemorragias retinianas bem como lentificação na circulação venosa ocular.

214 | Uveítes

Fig. 1 Acima à esquerda: retinografia com lesão hiperpigmentada com halo hipopigmentado próximo a arcada temporal superior. Acima à direita: corte histológico mostrando granuloma coroidiano (seta horizontal). Abaixo: tomografia de coerência óptica com corte da lesão mostrando alteração da reflectividade da coroide e invasão da retina externa pela lesão (seta vertical).

Fig. 2 Nódulos branco-amarelados localizados na coroide, tortuosidade e ingurgitamento vascular. (Sinal de Delgado – Oréfice.)

DIAGNÓSTICO O diagnóstico clínico e epidemiológico da esquistossomose deve ser confirmado por exames laboratoriais por meio de métodos diretos (que detectam o parasito ou seus ovos) ou indiretos (provas imunológicas, hematológicas e radiológicas). Métodos diretos: incluem o exame parasitológico de fezes (EPF) e a biópsia retal. No caso do EPF, são necessárias várias repetições para evitar falsos-negativos em casos com baixa carga parasitária. Para o controle de cura deve-se realizar o exame em pelo menos 6 amostras de fezes coletadas após 3 meses do término do tratamento. A biópsia retal é útil para observar ovos na mucosa do reto e sua principal indicação é a avaliação da resposta terapêutica, não sendo usualmente indicada para diagnóstico da doença.

Esquistossomose | 215

Métodos indiretos: incluem os exames a seguir: Reação intradérmica: teste alérgico que se baseia na medição da pápula formada após a inoculação intradérmica do antígeno do verme adulto. Indicado em casos de forte suspeita clínica, em que vários exames de fezes são negativos. ELISA: tem boa sensibilidade e especificidade. Hemograma: na fase aguda da doença, há leucocitose com eosinofilia. Na fase crônica, os leucócitos normalizam-se, mas persiste leve eosinofilia. Pode ocorrer anemia leve em qualquer fase da doença. Exames bioquímicos: na fase aguda, podem ocorrer discreto aumento de transaminases, pequena queda de albumina e hiperglobulinemia. Na fase crônica, as transaminases também podem estar elevadas, assim como a fosfatase alcalina e as gamaglobulinas. Radiografia pulmonar: pode haver espessamento hilar, acentuação da trama, tortuosidade, borramento dos contornos vasculares e micronódulos, assim como alterações decorrentes da cor pulmonale. Eletrocardiograma: na fase aguda, pode haver alteração da repolarização ventricular. A esquistossomose ocular deve ser diferenciada da tuberculossemiliar, de algumas formas de sarcoidose e de certas coroidites.

TRATAMENTO O tratamento da esquistossomose, se feito adequadamente, previne as formas graves. Na forma aguda, o tratamento específico leva à remissão completa do quadro em 2 a 6 dias, mas os pacientes geralmente continuam eliminando ovos e necessitam novo tratamento. Nas formas crônicas, deve-se evitar o tratamento em pacientes terminais, naqueles com comprometimento hemodinâmico ou do estado geral, na gestação ou na concomitância de doenças consuptivas. Os fármacos mais utilizados são oxaminiquina e praziquantel. O tratamento da esquistossomose ocular é realizado somente quando existe edema na região macular e no disco óptico, com o uso de corticoterapia e tratamento específico.

PROFILAXIA O abastecimento de água tratada, educação sanitária e tratamento específico dos pacientes constituem a base para evitar a expansão da parasitose e impedir a evolução para formas graves. PA L AV R A S - C H AV E yy Transmissão pela penetração ativa das cercárias na pele dos pés e pernas (áreas com maior

contato com águas contaminadas). yy A forma ocular é predominantemente devido ao quadro clínico (hepatoesplênico). yy As lesões são: nódulos coroidianos, branco-amarelados, de diversos tamanhos com ou sem halo

hemorrágico. yy O diagnóstico é realizado por meios diretos (que detectam os parasitos e seus ovos) ou indire-

tos (provas imunológicas e hematológicas).

216 | Uveítes

BIBLIOGRAFIA Oréfice F, Souza ACD, Pittella JEH. Esquistossomose. In: Oréfice F. Uveíte Clínica e Cirúrgica. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 833-51.

ANDRÉ LUIZ LAND CURI • FERNANDO ORÉFICE

C A P Í T U L O | 21

Doença da Arranhadura do Gato

INTRODUÇÃO A doença da arranhadura do gato é causada por um bastonete gram-negativo chamado Bartonela henselae. A doença foi descrita inicialmente em 1883, por Parinaud, como uma conjuntivite granulomatosa associada à linfadenopatia pré-auricular. Só em 1970 descreveram a relação entre a Bartonela e a doença intraocular. Após o desenvolvimento de teste sorológico para o diagnóstico de infecção por Bartonela, o número de casos aumentou consideravelmente. No Brasil, o primeiro a descrever essa entidade foi Amaro MH et al., em 1996, sem estudo da sorologia. Com sorologia positiva, foi Oréfice F, Lana MA, Oréfice JL, em julho de 2004. Curi et al. forma o grupo mais estudioso dessa doença no Brasil. Alterações oftalmológicas incluem: neurorretinite, edema do disco óptico, retinite. Aproximadamente 70% dos pacientes apresentam história de arranhadura do gato e, invariavelmente, história de contato com gatos. Em torno de 60% dos pacientes apresentam algum tipo de sintoma sistêmico.

EPIDEMIOLOGIA A doença da arranhadura do gato é uma zoonose mundial. A prevalência dessa doença nos Estados Unidos é de aproximadamente 22.000 por ano.8 A real prevalência de doença ocular é desconhecida, embora casos tenham sido relatados. A soroprevalência de Bartonela henselae no Brasil é de aproximadamente 10%.

217

218 | Uveítes

FISIOPATOGENIA Bartonela henselae tem sido demonstrada como o agente causador da doença da arranhadura do gato. O modo principal de transmissão é através da arranhadura ou mordedura do gato infectado. Foi demonstrado que cerca de 70% dos pacientes relatam arranhadura do gato e 100% referem contato íntimo com o animal. Existe ainda a possibilidade de a pulga do animal participar na transmissão da doença. A doença apresenta-se com diferentes respostas imunológicas, dependendo da imunidade do hospedeiro, podendo levar a resposta inflamatória com histiócitos, linfócitos, células gigantes e necrose. Em pacientes imunossuprimidos, especialmente soropositivos para o HIV, a resposta tende a ser vasoproliferativa. Existe uma relação entre a bactéria e o endotélio vascular que foi demonstrada em modelos experimentais. In vivo, podemos observar resposta vasoproliferativa cutânea em achados como a angiomatose bacilar, que ocorre em pacientes soropositivos infectados por Bartonela quintana.

DOENÇA SISTÊMICA A doença sistêmica caracteriza-se por febre e linfadenopatia regional, geralmente próxima ao local da arranhadura. Outros achados clínicos incluem: hepatoesplenomegalia, cefaleia e rush cutâneo. Pacientes podem apresentar uma pápula ou pústula de 3 a 10 dias após a inoculação. Casos de doença da arranhadura do gato devem ser incluídos no diagnóstico diferencial das doenças febris como mononucleose infecciosa e toxoplasmose aguda. Aproximadamente 70% dos pacientes com a doença ocular apresentam algum tipo de sinal ou sintoma clínico sistêmico. Casos sistêmicos mais graves podem ocorrer causando endocardite e meningite asséptica.

SINAIS E SINTOMAS OCULARES Os sinais e sintomas oculares são extremamente variáveis. A doença foi originalmente descrita como conjuntivite granulomatosa associada a necrose e linfadenopatia pré-auricular (síndrome oculoglandular de Parinaud). Apesar de clássica, a descrição não é um achado comum. Atualmente, casos de infecção por Sporothrix schenkii são uma causa mais comum de síndrome oculoglandular de Parinaud, especialmente no Estado do Rio de Janeiro. A manifestação clássica da doença intraocular é a neurorretinite, caracterizada por edema do disco óptico e exsudatos duros na região macular (estrela macular) (Figs. 1 e 2).

Doença da Arranhadura do Gato | 219

Donald Gass 1977-1987 5ª Edição Neurorretinite Estrelar de Leber ou Retinites Multifocais Quadro clínico: • Edema de disco óptico • Estrela macular (desaparece entre 6 e 12 meses) • DR exsudativo da retina peridiscal a) Pequenas hemorragias b) Lesões focais branco-retinianas que desaparecem em poucas semanas

Estrela: Exsudato rico em lipídios + proteínas localizado na camada nuclear interna e plexiforme externa

A Figs. 1 (A e B) Orefice et al.

220 | Uveítes

Gass

CBCV

Permeabilidade dos vasos profundos da cabeça do nervo óptico

Baseline

Fig. 2 Freitas-Neto, Oréfice et al.

Doença da Arranhadura do Gato | 221

Baseline

23s

1min

7min

Baseline

13 min

Fig. 2 Freitas-Neto, Oréfice et al.

222 | Uveítes

BASELINE

Red free

BASELINE

Fig. 2 Freitas-Neto, Oréfice et al.

FAF

Doença da Arranhadura do Gato | 223

Outras alterações intraoculares têm sido relatadas, tais como: retinite, infiltrados retinianos, oclusões vasculares, uveíte intermediária, lesões angiomatosa (Figs. 3 e 4).

200 m

Fig. 3 Curi et al.

200 m

224 | Uveítes

Fig. 4 Curi et al.

Massa inflamatória e descolamento seroso Apesar de a manifestação clássica da doença da arranhadura do gato ser a neurorretinite, esta não é a alteração mais comum observada nos estudos de séries de casos relatados na literatura. Esses estudos têm demonstrado infiltrados retinianos superficiais de 50 a 100 m como a manifestação mais comum da doença. Em muitos casos, pacientes apresentam neurorretinite em um olho e infiltrados retinianos no olho contralateral, sendo fundamental o exame bem criterioso do olho supostamente não afetado. Mais recentemente, com o uso da SD-OCT, pode-se observar que esses infiltrados realmente ocorrem nas camadas mais superficiais da retina. Solley et al. relataram a presença de infiltrados retinianos em 29 de 35 olhos, com doença da arranhadura do gato sendo a manifestação mais comum da doença. Em outra série de casos Curi et al. e Freitas-Neto, Oréfice et al. também observaram os infiltrados retinianos como manifestação mais comum da doença, corroborando estudo de Solley et al. Em indivíduos imunossuprimidos, observamos alterações vasoproliferativas, porém não constituem uma alteração exclusiva desses pacientes. Em alguns indivíduos imunocompetentes, observamos lesões vasoproliferativas próximas ao disco óptico. Esses achados confirmam achados in vitro da relação da bartonela com o endotélio vascular. Os pacientes raramente apresentam processo inflamatório do segmento anterior, porém este não exclui o diagnóstico. A vitreíte, quando presente, é mínima. A doença da arranhadura do gato originalmente era considerada como uma doença benigna, autolimitada. Estudos mais recentes revelaram que a acuidade visual no início dos sintomas pode variar de 20/20 a <20/400 e, em muitos casos, deixam sequelas como baixa acuidade visual e defeitos de campo visual.

Doença da Arranhadura do Gato | 225

DIAGNÓSTICO O diagnóstico da doença da arranhadura do gato baseia-se na história epidemiológica, história clínica, sorologia, reação em cadeia da polimerase (PCR) e estudo anatomopatológico. Apesar de várias informações serem consideradas no diagnóstico da doença, os exames laboratoriais são decisivos no diagnóstico. A história epidemiológica é indispensável para a suspeita diagnóstica, portanto a história de contato íntimo com animal é de fundamental importância. Em estudo realizado em pacientes com doença ocular secundária a infecção por Bartonela, 100% dos pacientes confirmaram contato com gato e aproximadamente 65% lembravam-se de terem sido arranhados. Em reação à história clínica, foi demonstrado que cerca de 65% dos pacientes com neuropatia óptica secundária à doença da arranhadura do gato apresentou algum tipo de sinal ou sintoma sistêmico. Esses achados também foram observados por Curi et al. em estudo realizado no Brasil. A sorologia é o padrão-ouro para o diagnóstico da doença e a presença do IgG para Bartonela henselae indica contato prévio com a bactéria. Em estudo populacional, aproximadamente 10% de indivíduos saudáveis foram positivos para Bartonella (IgG). Infecção recente ou aguda é considerada quando os títulos de IgG estão ≥ 1/256. A reação em cadeia da polimerase apresenta alta especificidade, mas baixa sensitividade em casos de doença ocular, sendo negativa na maioria dos casos (unpublished data).

TRATAMENTO O tratamento para bartonelose ocular ainda é controverso. Estudos antigos descrevem a doença da arranhadura do gato como autolimitada, porém estudos mais recentes demonstram benefícios com o tratamento com antibióticos. Curi et al. descreveram um número significativo de pacientes que apresentavam baixa de acuidade visual no início dos sintomas e melhora da acuidade visual após o uso de antibioticoterapia oral. Uma revisão sistemática demonstrou a indicação do uso de doxiciclina 100 mg 12/12 h (durante 30 dias no mínimo) como regime indicado para tratamento dos casos de bartonelose ocular. Outros antibióticos também já foram utilizados, todos com boa resposta, tais como: ciprofloxacina, azitromicina, rifampicina, sulfametoxazol+trimetropim. O benefício do uso do corticoide oral associado a antibioticoterapia é ainda desconhecido, embora Freitas-Neto e Orefice et al. defendam o uso de corticoide oral nos casos de nervo óptico muito quente. Em pacientes imunossuprimidos, o tempo de tratamento correto é desconhecido, podendo haver recidivas em casos de suspensão precoce da terapia. A contagem de CD4 pode ser um marcador importante nessa decisão de suspender ou não a medicação específica. Possivelmente, a conduta correta seja a suspensão da terapia específica após uma subida na contagem de CD4, critério também utilizado em outras infecções oportunistas oculares com retinite por citomegalovírus ou toxoplasmose.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ESTRELA MACULAR DD: Edema Discal e Estrela Macular • Retinopatia hipersensiva • Neuropatia óptica diabética Doenças associadas com neurite óptica: Sarcoidose Bacteriana séptica neural Lyme disease Neurite óptica luética

DD: Edema Discal e Estrela Macular Bactéria piogênica Cat Scratch Toxoplasmose Fungos (Pcts. com retinite multifocal) Jovens A = Arterite II = Isquêmica O = Óptica N = Neuropatia

PA L AV R A S - C H AV E yy yy yy yy yy yy yy yy yy

Contato com gato Sorologia positiva Sintomatologia geral Lesões angiomatosas Helioid unifocal choroiditis Neurorretinite Estrela macular Descolamento seroso da mácula Tratamento específico.

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BIBLIOGRAFIA Amaro NH et al. Infiltrado retiniano na “cat-scratch disease“. Rev Bras de Oftalmologia. 1996; 55:71-74. Cunningham ET Jr, McDonald HR, Schatz H et al. Inflammatory mass of the optic nerve head associated with systemic Bartonella henselae infection. Arch Ophthalmol. 1997 Dec; 115(12):1596-7. Cunningham ET, Koehler JE . Ocular Bartonelosis. Am J Ophthalmol. 2000; 130:340-349. Curi ALL , Campos WR, Barbosa L et al. Unusual presentation of cat scratch disease in HIV+ patient. Br J Ophthalmol. 1993; 87(3): 371 Curi ALL, Machado DO , Heringer G et al . Ocular manifestation of cat-scratch disease in HIV+ patients . Am J Ophthalmol. 2006; 141(2):400-401. Curi ALL, Machado DO, Heringer et al. Cat-scratch disease : ocular manifestations and visual outcome. Int Ophthalmol. 2010; 30:533-558. da Costa PS, Brigatte ME, Greco DB. Antibodies to Rickettsia rickettsii, Rickettsia typhi, Coxiella burnetii, Bartonella henselae, Bartonella quintana, and Ehrlichia chaffeensis among healthy population in Minas Gerais, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2005 Dec; 100(8):853-9. Dehio C. Recent progress in understanding Bartonella-induced vascular proliferation . Curr Opin Microbiol. 2003; 6: 61-65. Freitas-Neto CA , Oréfice F et al. Multimodal Imaging Assisting the Early Diagnosis of Cat- Scratch Neuroretinitis- Seminars in Ophthalmology – Early Online, 1-4, 2014. Gass’ Atlas of Macular Diseases. 5. ed. Elsevier, 2012. Jackson LA , Perkins BA , Wenger JD. Cat-scratch disease in the United States: an analysis of three national databases. Am J Public Health. 1993; 83:1707-11. Khairallah M, Curi ALL, Jenzeri S, Messaoud R. Cat-Scratch disease . In: Gupta A, Gupta V, Herbort C, Khairallah M. Uveitis Text and Imaging . 2009 , 1st ed . Jaypee Brothers Medical Publishers, New Deli, India. Kirb JE .In vitro modelo f Bartonela hanselae induced angiogenesis. Infect Immun 2004; 72(12):7315-7317. Oréfice F, Lana MA, Oréfice JL. Neurorretinite pela doença da arranhadura de gato-Universal Visual, julho 2004 Oréfice F. Uveíte Clínica e Cirúrgica. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Ormerod LD, Skolnick KA, Menosky MM et al. Retinal and choroidal manifestation of cat-scratch disease 1998, 105(6): 1024-1031. Reed JB , Scales DK , Wong MT et al. Bartonella henselae neuroretinitis in cat-scratch disease - diagnosis, management and sequelae. Ophthalmology, 1998; 105:459-466. Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Jun; 48(6):1921-33. Solley WA, Martin DF, Newman NJ et al. Cat-scratch disease-posterior segment manifestations . Ophthalmology. 1999; 106: 1546-1553. Sweene VP, Drance SM. Optic neuritis and compressive neuropathy associated with cat-scratch disease. Can Med Assoc J. 1970; 103:1380-1381.

KATHARINA MESSIAS • ANDRÉ MESSIAS

C A P Í T U L O | 22

Doença de Lyme

A doença de Lyme, também chamada borreliose, é uma doença sistêmica e infecciosa, causada pelas espiroquetas do complexo Borrelia burgdorferi sensu lato, que pode causar manifestações oculares. A transmissão ocorre pela picada de carrapatos infectados, principalmente dos gêneros Ixodes e Amblyomma.

ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA A doença é distribuída de maneira cosmopolitana, e já foi descrita em todos os continentes, sendo endêmica em alguns países da Europa, da Ásia e nos EUA. No Brasil, os primeiros casos foram relatados no inicio da década de 1990, sendo reportados, principalmente na forma aguda e localizada, em vários estados do país, como Amazonas1, Rio de Janeiro2, Mato Grosso do Sul3 e São Paulo4. Todavia, há controvérsias sobre a existência da doença de Lyme no Brasil, com alguns autores propondo que os casos relatados se tratam de uma doença semelhante, mas distinta da doença de Lyme, não causada por Borrelia, chamada de Borreliose de Lyme símile ou Lyme disease- like syndrome. De qualquer forma, a doença de Lyme ou de Lyme símile, é entidade pouco comum no Brasil, especialmente quando comparada com a incidência da doença nos países do hemisfério norte.

QUADRO CLÍNICO SISTÊMICO As manifestações clínicas podem ser classificadas em três estágios dependendo do surgimento de sintomas em relação ao tempo após a infecção. 229

230 | Uveítes 1. O estagio I, também chamado de “doença de Lyme precoce”, se apresenta em forma do eritema cutâneo migratório, o sintoma mais caraterístico e mais frequente da doença. Nesse estágio surge uma lesão na pele, normalmente no local da picada, tipicamente após alguns dias até poucas semanas da picada. O eritema é caraterizado por uma mácula eritematosa com centro claro e com expansão centrifugal que some após de cerca 30 dias. Pode ser acompanhada por sintomas gerais, como fadiga, febre baixa e mialgia. 2. O estágio II, ou doença de Lyme disseminada precoce, surge após semanas e até 6 meses pós-infecção. As manifestações clínicas nesse estágio são variadas. Pode se apresentar na forma de meningo radiculite, meningite, neurite dos pares cranianos (mais comum VII par), encefalite, mielite, arterite cerebral, eritemas múltiplos, linfocitoma cutâneo, artrite, mialgia, miosite, miocardite, pericardite. 3. O estagio III, ou doença disseminada tardia, aparece mais de 6 meses pós-infecção, e pode manifestar-se como encefalite, meninoencefalite, arterite cerebral, polineuropatia, mono-, oligoartrite ou na forma de acrodermatite crônica atrófica.

QUADRO OCULAR O envolvimento ocular pode estar presente em qualquer estágio da doença e todas as estruturas oculares podem ser envolvidas. Conjuntivite parece uma das manifestações oculares mais comuns e tipicamente se apresenta precocemente.5 Além da conjuntivite, foram relatados casos de ceratite e episclerite6, neurite7, uveíte e vitreíte8 e pan-oftalmite9. Diplopia pode estar presente nos casos de paralisia do IV10 e do VI11 pares do nervo craniano. Uma queixa comum é a fotofobia, que na maioria dos casos é associada com a meningite, manifestação da neuroborreliose, também como possível dor facial ou periocular, provável manifestação de envolvimento do V par.12

DIAGNÓSTICO O diagnóstico da doença de Lyme é principalmente baseado nas manifestações clínicas e aspectos epidemiológicos. Exames laboratoriais podem ser usados na procura de anticorpos específicos, onde as técnicas mais usadas são a de ELISA e de Western-blot. É importante ressaltar que normalmente são usados testes feitos para detectar os tipos mais comuns nos EUA, e esses podem se mostrar falso-negativos em outros países. Na dúvida, testes sequenciais são recomendados, principalmente nos estágios precoces da doença. No caso de suspeita de neuroborreliose a punção liquórica é fundamental. Tipicamente, o liquor se mostra com pleocitose linfocítica moderada, aumento discreto do proteína total, e com presença de anticorpos específicos.

TRATAMENTO O tratamento da doença de Lyme abrevia o curso da doença e previne complicações, como a rara forma crônica. A terapia antibiótica se orienta no estágio da doença, da manifestação clínica e da idade do paciente.

Doença de Lyme | 231

No estádio I, a terapia-padrão consiste no uso oral de doxiciclina, 100 mg, 12/12 h, durante 14 dias, ou em caso de gestantes ou crianças: amoxicilina, 500 mg, 8/8 h, durante 14 dias. No estádio II, principalmente na neuroborreliose, a terapia intravenosa está indicada durante 14 dias. Existem protocolos alternativos: penicilina 18 a 24 milhões U/d, ou Cefotaxim 2 g, 8/8 h, ou ceftriaxona 2 g/dia. No caso de contraindicação de antibióticas betalactamáticos, doxiciclina via oral pode ser usada. Já no estádio III, o tratamento indicado é ceftriaxona, 2 g/ dia, intravenosa por 14 a 28 dias. Todavia, relatados de casos no Brasil sugerem alta taxa de recorrência da doença, que indica necessidade de terapia com períodos mais prolongados.13 No caso de comprometimento ocular o tratamento antibiótico é recomendado, even tualmente em combinação com corticosteroides tópicos,14 e quando há comprometimento do segmento posterior, tratamento antibiótico endovenoso é aconselhado.

PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO Em geral, a doença de Lyme tem bom prognóstico com recuperação completa nos estágios mais precoces. Na maioria dos casos a doença é autolimitada. Não existe imunidade persistente após infecção com Borrelia, e assim a profilaxia de exposição deve sempre ser considerada. Em 1998 uma vacina contra a doença de Lyme foi desenvolvida, mas teve que ser retirada do mercado a seguir, em 2002, por causa dos efeitos colaterais, como possível indução de autoimunidade, e em consequência a má aceitação na população e má reputação na imprensa. Dessa forma, a única maneira de proteção é a profilaxia de exposição, como evitar áreas de risco, uso de calça e blusa de manga comprida e repelentes. Após possível exposição, a procura ativa e retirada precoce de carrapatos é essencial, como foi mostrado que o risco de infecção só existe se o carrapato estiver em contato com o sangue do hospedeiro por pelo menos 24 horas.15

PA L AV R A S - C H AV E yy yy yy yy yy yy yy yy yy

Doença de Lyme é causada pela bactéria Borrelia. A transmissão ocorre pela picada de carrapato infectado. Manifestação mais comum é a eritema cutâneo migratório. Doença classificada em 3 estágios em relação ao tempo de infecção. Comprometimento ocular raro, mas pode envolver todas as partes do olho e se manifestar em todos os estágios da doença. As manifestações oculares da doença de Lyme incluem conjuntivite, episclerite, keratite, uveíte, neurite óptica e pan-oftalmite. Quanto suspeito, deve-se pedir exames laboratoriais para confirmação de doença de Lyme (sorologia). Doença de Lyme ocular deve ser tratada com antibiótico sistêmico, e eventualmente corticoide tópico. Prognóstico em geral é bom com recuperação completa.

230 | Uveítes

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Santos M, Ribeiro-Rodrigues R, Talhari C, Ferreira LC, Zelger B, Talhari S. Presence of Borrelia burgdorferi “Sensu Lato” in patients with morphea from the Amazonic region in Brazil. Int J Dermatol, 2011; 50: 1373-8. 2. Azulay RD, Azulay-Abulafia L, Sodre CT, Azulay DR, Azulay MM. Lyme disease in Rio de Janeiro, Brazil. Int J Dermatol, 1991; 30: 569-71. 3. Costa IP, Yoshinari NH, Barros PJ, Bonoldi VL, Leon EP, Zeitune AD, et al. [Lyme disease in Mato Grosso do Sul State, Brazil: report of three clinical cases, including the first of Lyme meningitis in Brazil]. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo, 1996; 51: 253-7. 4. Yoshinari NH, de Barros PJ, Bonoldi VL, Ishikawa M, Battesti DM, Pirana S, et al. [Outline of Lyme borreliosis in Brazil]. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo, 1997; 52: 111-7. 5. Steere AC, Bartenhagen NH, Craft JE, Hutchinson GJ, Newman JH, Rahn DW, et al. The early clinical manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med, 1983; 99: 76-82. 6. Flach AJ, Lavoie PE. Episcleritis, conjunctivitis, and keratitis as ocular manifestations of Lyme disease. Ophthalmology, 1990; 97: 973-5. 7. Blanc F, Ballonzoli L, Marcel C, De Martino S, Jaulhac B, de Seze J. Lyme optic neuritis. J Neurol Sci, 2010; 295: 117-9. 8. Mikkila H, Seppala I, Leirisalo-Repo M, Immonen I, Karma A. The etiology of uveitis: the role of infections with special reference to Lyme borreliosis. Acta Ophthalmol Scand, 1997; 75: 716-9. 9. Steere AC, Duray PH, Kauffmann DJ, Wormser GP. Unilateral blindness caused by infection with the Lyme disease spirochete, Borrelia burgdorferi. Ann Intern Med, 1985; 103: 382-4. 10. Sharma V, Biswas S. Self-limiting fourth and sixth cranial nerve palsy after Lyme disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2010; 47: 114-6. 11. Bababeygy SR, Quiros PA. Isolated trochlear palsy secondary to Lyme neuroborreliosis. Int Ophthalmol, 2011;31: 493-5. 12. Mikkila HO, Seppala IJ, Viljanen MK, Peltomaa MP, Karma A. The expanding clinical spectrum of ocular lyme borreliosis. Ophthalmology, 2000; 107: 581-7. 13. Mantovani E, Costa IP, Gauditano G, Bonoldi VL, Higuchi ML, Yoshinari NH. Description of Lyme disease-like syndrome in Brazil. Is it a new tick borne disease or Lyme disease variation? Braz J Med Biol Res, 2007 40: 443-56. 14. Zaidman GW. The ocular manifestations of Lyme disease. Int Ophthalmol Clin, 197; 37: 13-28. 15. des Vignes F, Piesman J, Heffernan R, Schulze TL, Stafford KC, 3rd, Fish D. Effect of tick removal on transmission of Borrelia burgdorferi and Ehrlichia phagocytophila by Ixodes scapularis nymphs. J Infect Dis, 2001; 183: 773-8.

VINÍCIUS MONTEIRO DE CASTRO • FERNANDO ORÉFICE

C A P Í T U L O | 23

Tuberculose

INTRODUÇÃO O discurso do médico Heinrich Hermann Robert Koch (1843-1910), realizado no dia 24 de março de 1882 na Sociedade de Fisiologia de Berlim, foi um marco na história da Medicina. Nessa ocasião, Koch apresentou o organismo Mycobacterium tuberculosis à comunidade científica, agente etiológico da tuberculose, e prenunciou o grande desafio da humanidade no controle da doença por ele causado. Em 1905, Koch recebeu o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina pelas descobertas e investigações da tuberculose. Robert Koch desenvolveu um modus operandi, adaptando as ideias do médico Friedrich Gustav Jakob Henle (1809-1885), conhecido atualmente como os “4 postulados de Koch”. Em uma sequência lógica, define-se que o organismo será considerado causador de determinada doença se: 1. For comprovada a presença do agente em todos os indivíduos que sofram da doença em questão e isolada em cultura; 2. O agente causador da doença em questão não for encontrado nos indivíduos saudáveis; 3. O agente for capaz de reproduzir a doença em questão, após a sua inoculação em animais experimentais; 4. O mesmo agente pode ser recuperado desses animais experimentalmente infectados e novamente isolado em cultura. Durante os séculos XX e XXI, grandes descobertas foram realizadas para o controle da tuberculose, desde a descoberta do bacilo atenuado Mycobacterium bovis por Albert Calmette (1863-1933) e Camile Guèrin (1872-1961), à invenção do primeiro antibiótico, espiramicina, para o tratamento da doença em 1943, por Selman Abraham Waksman (1888-1973), até os 233

234 | Uveítes dias atuais, com a utlização de múltiplos medicamentos na terapêutica. Porém, a tuberculose continua intrinsecamente relacionada com os hábitos e condições de vida dos seres humanos, fatores dificultantes para que um dia a doença seja extinta mundialmente.

EPIDEMIOLOGIA Dados epidemiológicos do ano de 2010 da Organização Mundial da Saúde (OMS) estima a incidência de 8,8 milhões (8,5 a 9,2 milhões) de novos casos e reativações da doença, e 1,4 milhão (1,2 a 1,5 milhão) de mortes causadas pela tuberculose, incluindo 0,35 milhão (0,32 a 0,39 milhão) de pessoas portadoras do HIV, tanto na forma pulmonar quanto na extrapulmonar. O número absoluto da incidência anual da doença decresce 1,3% desde 2002, e aproximadamente 5,7 milhões de novos casos e reativados foram tratados no ano de 2010. No Brasil, dados do Ministério da Saúde (MS), obtidos pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), informam que a incidência da doença, no ano de 2011, foi de 71 mil novos casos, dos quais, 32 mil notificados apenas na Região Sudeste, com taxa de mortalidade de 2,4/100.000 habitantes no ano de 2010. Os indicadores colocam o Brasil entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos mundiais da doença, e na 19o posição em relação ao número de casos. A tuberculose extrapulmonar ocular (TEO) é responsável por 0,2 a 10% dos casos de uveíte em hospitais de referência. Cerca de 60% dos pacientes com TEO não apresentam indícios de acometimento pulmonar ou em outros órgãos.

FISIOPATOGENIA O M. tuberculosis é um bacilo aeróbio obrigatório, álcool-ácido-resistente, cuja capacidade de multiplicação é lenta (14 a 20 h). Pode permanecer vivo durante tempo prolongado no ar ambiente sob a forma de partículas em suspensão, mas é destruído quando exposto à luz solar e radiação ultravioleta. A patogenicidade do M. tuberculosis e de outras micobactérias depende da virulência, carga bacilar e da capacidade dos bacilos de resistir aos mecanismos naturais de defesa do organismo infectado. O hospedeiro pode inibir a multiplicação das micobactérias infectantes. Doenças que alteram a imunidade, como desnutrição, diabetes melito, infecção pelo HIV, neoplasias, alcoolismo, senilidade, pneumopatias e terapias imunossupressoras ou quimioterápicos, predispõem ao desenvolvimento da doença pela infecção primária ou secundária. Períodos da vida considerados de menor resistência, como os 2 primeiros anos de vida, a adolescência e o pós-parto, oferecem maior suscetibilidade à doença.

Priminfecção A transmissão do bacilo é direta, de pessoa para pessoa, pelos aerossóis que contêm microrganismos expelidos por um doente através da tosse, espirro e escarro. A principal porta de entrada é a via respiratória, e a implantação dos bacilos ocorre nos alvéolos pulmonares. Os bacilos multiplicam-se nos alvéolos e interiores das células fagocíticas pulmonares. Granulócitos e

Tuberculose | 235

células mononucleares migram para o foco pulmonar inicial, formando cancro de inoculação (nódulo de Ghon). Células fagocíticas internalizam alguns bacilos e, ao retornarem para, circulação sanguínea/linfática, permitem que os microrganismos se implantem em outros tecidos do hospedeiro. Ao conjunto formado pelo cancro de inoculação e linfadenopatia, dá-se o nome de complexo primário de Ranke. Inicialmente, a despeito da multiplicação ativa dos bacilos, a carga bacilar não é suficiente para o desenvolvimento da doença, desde que se instalem, em tempo hábil, as defesas imunitárias específicas, que ocorre em cerca de 95% dos casos. Os bacilos podem permanecer em estado de dormência por várias décadas. A priminfecção raramente ocorre por via gastrintestinal e, excepcionalmente, pela pele e mucosa.

Tuberculose primária Cerca de 5% dos infectados pelo M. tuberculosis irão adoecer logo após a priminfecção. Nesses casos, as lesões têm caráter progressivo, dando origem à tuberculose primária (progressão do complexo pulmonar primário nos primeiros 5 anos após a priminfecção). Os fatores que contribuem para essa progressão são aqueles que interferem diretamente na imunidade do hospedeiro, carga e virulência do bacilo. A lesão pulmonar pode estender-se até a pleura ou escavar, originando a caverna primária. Os linfonodos aumentados podem causar graus variáveis de obstrução e oclusão das vias respiratórias e consequente atelectasia. Pode haver perfuração dos linfonodos no lúmen brônquico, instalando-se a bronquite tuberculosa. Uma das formas mais graves da doença é a tuberculose miliar ou disseminada, resultante da descarga importante de bacilos na circulação, sem possibilidade de contenção da doença pelo sistema imune, acometendo sobretudo pacientes com falência das defesas imunológicas.

Tuberculose pós-primária ou secundária Os bacilos no estado de latência podem voltar a se multiplicar quando o organismo enfrenta situações que determinam uma queda da sua imunidade, resultando na TB pós-primária ou secundária. A reativação ocorre em qualquer órgão onde o microrganismo tenha se instalado anteriormente, e subsequente disseminação do bacilo pode ocorrer em outros órgãos, incluindo os olhos.

Tuberculose extrapulmonar ocular (TEO) A TEO ocorre através de disseminação hematogênica do complexo primário ou da reativação pós-primária em outros órgãos, e raramente consequente à inoculação direta do bacilo na conjuntiva ocular. O bacilo pode permanecer latente por anos antes de causar doença ocular. O envolvimento ocular ocorre em 1 a 2% dos pacientes com tuberculose. A TEO pode envolver anexos oculares, órbita e úvea. A doença ocular manifesta-se isoladamente ou associada à TB pulmonar. O mecanismo do envolvimento da órbita e seus anexos inclui invasão bacilar ou doença de origem imunológica (reação de hipersensibilidade tipo IV). A forma mais comum de envolvimento ocular é a uveíte, e, no espectro da uveíte tuberculosa, o acometimento posterior e a pan-uveíte são comuns.

236 | Uveítes

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A maioria das pessoas é assintomática durante a priminfecção. A cura espontânea ocorre em mais de 90% dos casos, e as únicas provas de que o indivíduo foi infectado pelo bacilo é o teste tuberculínico positivo e/ou lesões pulmonares ou linfonodais calcificadas. Quando há evolução da priminfecção para doença primária, as manifestações clínicas gerais mais frequentes são febre, inapetência, emagrecimento, tosse sem ou com escarro, hemoptise, dispneia e dor torácica. As manifestações clínicas habituais são secundárias à doença pulmonar, porém qualquer órgão pode ser atingido e apresentar variados sintomas delas decorrentes. Como a doença também depende da competência do sistema imune, nas situações de imunodepressão a doença pode apresentar-se de forma disseminada e mais grave, com apresentações clínicas inusitadas em detrimento das clássicas, acarretando dificuldades ao diagnóstico. O diagnóstico de certeza da tuberculose depende do isolamento e identificação do M. tuberculosis no organismo do paciente. Entretanto, são utilizados rotineiramente outros métodos como auxiliares diagnósticos.

MANIFESTAÇÕES OCULARES Anexos e órbita A disseminação hematogênica e por contiguidade é a principal via no envolvimento dos anexos e da órbita. É usualmente crônico e unilateral, e o crescimento da lesão é lento. A apresentação pode ocorrer por celulite orbitária, periostite, osteomielite, abscesso e dacrioadenite crônica, que são geralmente de origem metastática. Dacriocistite é primária ou secundária à TB óssea próximo à estrutura de drenagem lacrimal. A doença orbitária pode apresentar-se por fístula espontânea de um abscesso orbitário ou proptose. As pálpebras e as conjuntivas podem ser acometidas. Nas pálpebras, os tubérculos podem simular calázio. São mais comuns em crianças. A conjuntivite tuberculosa é rara e caracterizase pela cronicidade e por estar associada à linfadenopatia, síndrome oculoglandular de Parinaud. Essa síndrome, contudo, está comumente relacionada com outras etiologias (doença da arranhadura do gato e sífilis). O envolvimento da córnea manifesta-se como ceratoconjuntivite flictenular ou ceratite intersticial e representa uma reação de hipersensibilidade inespecífica. A ceratoconjuntivite flictenular também pode estar associada à blefarite estafilocócica e à infecção parasitária, mas a etiologia tuberculosa é a causa mais encontrada nas áreas em que a TB é comum. Tipicamente, manifesta-se com hiperemia ocular, lacrimejamento e sensação de corpo estranho. Pequenas lesões nodulares migram do limbo em direção à córnea. Episclera e esclera podem ser acometidas pela doença tuberculosa. A esclerite pode ser anterior, nodular, difusa ou necrosante. A esclerite posterior é rara (Fig. 1).

Úvea Uveíte Anterior A uveíte anterior é geralmente bilateral, do tipo granulomatosa. Pode haver formação de precipitados ceráticos do tipo mutton-fat e presença de nódulos irianos, inespecíficos (Koeppe

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Fig. 1 Esclerite pela tuberculose.

e Busacca) e específicos (tuberculomas) que podem tornar-se vascularizados. A celularidade da câmara anterior poder ter intensidade variada, desde raras células à formação de hipópio. Sinequias posteriores podem se formar rapidamente, levando ao aparecimento de complicações como iris bombée e hipertensão intraocular. Células no vítreo anterior ocorrem quando há acometimento do corpo ciliar. A inflamação pode ter caráter agudo, subagudo ou crônico. Pacientes de qualquer idade podem ser acometidos, principalmente nas primeiras décadas de vida.

Uveíte intermediária A TEO pode apresentar-se com características sugestivas de uveíte intermediária. O exame apresenta células no vítreo anterior, mais intensas do que na câmara anterior, snowballs e snowbanks, embainhamento vascular na periferia e associação com edema macular cistóideo. O acometimento pode ser uni ou bilateral.

Uveíte posterior A uveíte posterior secundária à TEO pode apresentar-se de quatro formas distintas: tubérculos coroideanos, tuberculoma coroideano, abscesso sub-retiniano e coroidite serpiginous-like.

Tubérculos coroideanos A apresentação clínica mais comum da uveíte posterior da TEO são os tubérculos coroideanos (Fig. 2). O acometimento é uni ou bilateral, os tubérculos podem ser único ou múltiplos,

Fig. 2 Tuberculose miliar com granulomas coroideanos.

238 | Uveítes mais frequentemente encontrados no polo posterior, de coloração branca, cinza ou branco- amarelada, margens indefinidas e tamanho variando entre 0,5 e 3 mm de diâmetro (Fig. 3). As células inflamatórias na câmara anterior e no vítreo podem estar ausentes. As lesões tornam- se pigmentadas ou atróficas com a resolução da doença.

Tuberculoma coroideano Nessa ocorrência menos comum, o tuberculoma apresenta-se como massa única, sub-retiniana, coloração branco-amarelada a cinza, associada a hemorragias intra-retinianas e descolamento exsudativo da retina, tamanho entre 4 e 14 mm de diâmetro e localizada no polo posterior (Fig. 4). Deve-se pensar no diagnóstico diferencial com abscesso sub-retiniano e tumores.

Abscesso sub-retiniano O granuloma caseoso pode tornar-se liquefeito e formar abscesso sub-retiniano. A lesão tem coloração branco-amarelada e margens indefinidas.

Coroidite serpiginous-like A coroidite serpiginosa é uma inflamação crônica e recorrente que acomete primariamente coriocapilar e coroide, estendendo-se para a retina, e tem natureza autoimune. A TEO pode simular a doença, conforme relatos de casos publicados na literatura e que denominaram coroidite serpiginous-like.

Fig. 3 Lesões coriorretinianas confluentes.

Fig. 4 Tuberculoma coroideano. (Cortesia do Dr. Carlos Pavésio.)

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A lesão inicia-se no polo posterior, peripapilar, e estende-se centrifugamente para outras regiões, inclusive mácula.

Retinite e vasculite retiniana A TEO pode apresentar-se como uma retinite exsudativa e vasculite retiniana. A TB puramente retiniana é rara. O acometimento da retina geralmente é secundário às lesões localizadas na coroide.

Vasculite retiniana tuberculosa A vasculite retiniana secundária à TEO é uma manifestação rara (Fig. 5). Ocorre com mais frequência pela extensão da coroide à retina. Acomete as veias e, raramente, as artérias. O diagnóstico é presuntivo. As características incluem: vitreíte, hemorragia retiniana, neovascularização e neurretinite. Não se sabe a exata etiologia da vasculite retiniana tuberculosa, se causa direta da micobactéria ou se consequente à reação de hipersensibilidade ao antígeno.

Doença de Eales A doença de Eales é caracterizada por acometer jovens adultos saudáveis, a maioria homens. Não existem sinais nem sintomas de inflamação intraocular, e a retina apresenta periflebite, áreas sem perfusão capilar, neovascularização, episódios recorrentes de hemorragia vítrea e proliferação fibrovascular. A vasculite retiniana tuberculosa mimetiza a periflebite da doença de Eales, porém a última não se acompanha de inflamação intraocular. A etiologia é desconhecida, mas há a teoria de que tanto a micobactéria quanto a reação de hipersensibilidade ao antígeno da tuberculina podem desencadear as alterações sugestivas da doença de Eales.

Neuropatia óptica e neurorretinite A meningite é a causa mais comum de doença neuroftalmológica em pacientes com TB. A neurite óptica está presente em 25% dos casos de meningite tuberculosa. A neuropatia óptica pode ocorrer tanto pela infecção direta da micobactéria quanto pela reação de hipersensibilidade ao antígeno do agente. A manifestação do acometimento do nervo óptico pode ser por papiledema, tubérculo do nervo óptico, neurite óptica, neurorretinite e aracnoidite óptica quiasmática.

Fig. 5 Vasculite.

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Endoftalmite e pan-oftalmite A endoftalmite e a pan-oftalmite pela TEO iniciam-se de forma abrupta, rápida progressão e intensa inflamação intraocular e, consequentemente, intensa destruição tecidual. Distinguemse as duas formas clínicas pelo acometimento do tecido escleral e anexos na pan-oftalmite. A inflamação intraocular pode cursar com formação de hipópio, material purulento e acometimento da córnea, impedindo o exame do segmento posterior e prejudicando o diagnóstico. O corpo vítreo e a retina também são acometidos pelo processo inflamatório. As complicações do acometimento posterior são: descolamento exsudativo da retina, neovascularização de coroide, descolamento tracional da retina, glaucoma neovascular e formação de cicatrizes atróficas.

DIAGNÓSTICO Bacteriológico Baciloscopia Exame microscópico direto de amostras clínicas de vários sítios corporais. O BAAR do escarro e sua coloração é o exame mais difundido e de mais fácil acesso. As técnicas utilizadas para bacterioscopia são coloração em lâmina Ziehl-Neelsen e fluorescência (Auramina “O”).

Cultura A cultura é mais sensível e específica que a baciloscopia. O meio específico mais utilizado é o Lowenstein-Jensen, e o crescimento ocorre em torno do 28o dia de incubação.

Radiológico A radiografia simples de tórax (incidências posteroanterior e perfil) pode demonstrar a presença de tuberculomas calcificados, infiltrados pulmonares heterogêneos e cavidades pulmonares. A imagem pulmonar da TB miliar demonstra a presença de micronódulos difusamente distribuídos no pulmão. Nos pacientes imunodeprimidos, há ausência de alterações nas imagens ou padrões atípicos.

Prova tuberculínica e Interferon-gamma release assay Introdução O diagnóstico da tuberculose pulmonar em determinados casos clínicos pode revelar-se como um extenuante esforço para o raciocínio clínico. As formas da tuberculose extrapulmonar tornam o esforço maior, principalmente quando as manifestações intraoculares da doença estão em avaliação. Assim, o diagnóstico da tuberculose depende de uma elevada suspeita clínica, e do auxílio de exames complementares conjugados a uma crítica interpretação dos resultados. Exames complementares indiretos que não envolvam a visualização microscópica direta do agente etiológico, o Micobacterium tuberculosis, foram desenvolvidos, porém, como todos

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os testes, eles estão sujeitos a variabilidades e deficiências da própria tecnologia envolvida e da doença para a qual eles foram criados, seja para predizer ou diagnosticar. Atualmente, dentre os testes utilizados para o diagnóstico da tuberculose, tanto para as formas pulmonares quanto extrapulmonares, dois merecem atenção: prova tuberculínica (PT), e interferon-gamma release assay (IGRA).

Prova tuberculínica A PT, teste de Mantoux, tuberculin skin test (TST), ou simplesmente “PPD”, fundamenta-se na reação de hipersensibilidade tardia desenvolvida pelo indivíduo que teve contato prévio com o M. tuberculosis. A inoculação do antígeno tuberculina provoca uma reação antígeno-anticorpo, quando linfócitos T previamente sensibilizados promovem a ativação da cascata de reação imunológica, causando a ativação de monócitos, granulócitos, células polimorfonucleares, e de outros linfócitos, com predomínio das células T CD4. A reação é visível na pele exatamente no local de inoculação da tuberculina. A PT consiste na aplicação intradérmica de 0,1 ml de solução derivada de proteína purificada (purified protein derivative – PPD) e na mensuração em milímetros da enduração produzida na pele, após 48 a 72 h do procedimento, podendo estender-se até 96 h. No Brasil, o medicamento utilizado para a PT é o Tuberculin PPD RT 23 SSI® (Statens Serum Institut, Copenhagen, Dinamarca), fornecidos nas composições de 2 TU (tuberculin units) /0,1 ml (0,04 µg de Tuberculin PPD RT 23), e 10 TU/0,1ml (0,2 µg de Tuberculin PPD RT 23). A interpretação do resultado clínico depende da mensuração transversal do maior eixo da induração que, ao final, será qualitativamente classificado em três categorias: negativo (0-5 mm), positivo (6-14 mm), e fortemente positivo (≥15 mm). Resultados falso-positivo e falso-negativo devem ser judiciosamente fundamentados através de informações obtidas pela anamnese e exame clínico. As reações falso-positivas podem ocorrer quando o indivíduo esteve em contato com qualquer bacilo do complexo M. tuberculosis (M. bovis, M. africanum, M. microtii ou M. caprae), e vacinação prévia pelo BCG (Prodinger et al., 2014). Indivíduos vacinados pelo BCG (bacilo de Calmette-Guérin) tornam-se positivos à PT após 4 a 8 semanas, porém dificilmente ela é responsável por reações do tipo fortemente positivo. Já as reações falsamente negativas ocorrem quando o indivíduo está infectado pelo M. tuberculosis e não reage à PT, podendo ser específica ao antígeno-teste, seja pela alergia à tuberculina, seja pela inadequada manutenção ou perda da validade do medicamento-teste, ou ainda por condições clínicas que incapacitem o funcionamento do sistema imune, como leucemias/linfomas, infecção pelo HIV e uso de medicamentos imunossupressores.

Interferon-gamma release assay Utilizando-se diferentes tecnologias, basicamente os testes pelo IGRA mensuram a resposta da citocina IFN-g (interferon-gamma) produzida pelos linfócitos T em resposta aos antígenos específicos do M. tuberculosis, ESAT-6 e CFP-10, tornando-os testes com especificidade superior à PT. O IGRA tem atualmente 2 versões disponíveis no mercado e aprovados para uso em humanos pela FDA (Food and Drug Administration – http://www.fda.gov): T-SPOT®.TB (Oxford Immunotec Inc., Oxford, UK), e QuantiFERON®TB Gold In-Tube (QTF-GIT®) (Cellestis

242 | Uveítes Inc., Carnegie, Australia). Os possíveis resultados são categorizados em positivo, negativo, indeterminado e borderline. A sensibilidade dos testes T-SPOT®.TB e QTF-GIT® foram de 94,1% e 83%, respectivamente, quando avaliados em pacientes com tuberculose pulmonar ativa e cultura positiva (Chee et al., 2008). Os testes apresentam determinadas vantagens e limitações inerentes às condições clínicas dos indivíduos. As vantagens do IGRA referem-se à necessidade de requerer uma única visita, não depender da capacitação e habilidade do profissional de saúde, como requerido para a PT, disponibilizar resultados em 24 h e reduzir as reações falsamente positivas causadas pela infecção por outras micobactérias do complexo M. tuberculosis e pela vacinação pelo BCG. As limitações são a necessidade de processamento da amostra sanguínea entre 8 e 30 h, a falta de dados em indivíduos recentemente expostos ao bacilo, os imunocomprometidos e as crianças menores de 5 anos de idade, fazendo da PT o teste de escolha para essa faixa etária.

Combinação dos testes As agências norte-americana CDC (Centers for Diseases Control and Prevention) e europeia ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) não recomendam rotineiramente a execução de ambos os testes, PT e IGRA, apesar de existirem situações quando os resultados de pareados possam ser úteis: 1. O teste inicial é negativo e: a) o risco de infecção, progressão para a doença e piores prognósticos são elevados (p. ex., indivíduos infectados pelo HIV ou crianças menores de 5 anos de idade expostas a pessoas infectadas pelo bacilo); b) há suspeita clínica para doença tuberculosa, e a confirmação é desejável; c) necessita-se elevar a sensibilidade com uma resposta positiva de um segundo teste. 2. O teste inicial é positivo e: a) existe necessidade de evidências adicionais de infecção para encorajar aceitação e aderência ao tratamento (p. ex., o indivíduo acredita que o teste PT positivo é decorrente da vacinação pelo BCG); b) o indivíduo tem baixo risco de infecção ou doença pelo bacilo, ou o teste é suspeito de ser falsamente positivo, requerendo um segundo teste positivo para confirmar ou não a infecção. Concluindo, repetir o IGRA ou realizar o PT pode ser útil quando o resultado inicial do IGRA é indeterminado, borderline ou inválido. Múltiplos resultados negativos de qualquer combinação desses testes não excluem a infecção pela M. tuberculosis. Avaliações escrutinadas devem ser realizadas para evitar testes desnecessários em indivíduos com elevado índice préteste negativo para a infecção. Seleção do teste mais adequado para determinada situação clínica ou a combinação de ambos os testes devem ser considerados dentro de um contexto clínico, da disponibilidade do teste e dos custos.

Tuberculose | 243

Testes e Uveítes O T-SPOT®.TB é mais específico, porém menos sensível que a PT. Ambos os testes, realizados individualmente ou em combinação, têm baixa sensibilidade, sendo necessário, portanto, elevada suspeita clínica para o diagnóstico de uveíte anterior tuberculosa. Mesmo o T-SPOT ou PT negativos, em pacientes com sinais oculares sugestivos de tuberculose, não excluem a uveíte anterior tuberculosa (Ang et al., 2012). A compreensão das vantagens, desvantagens e limitações dos testes diagnósticos para a tuberculose promove aprimoramento e traz a lógica ao manejo das inflamações intraoculares cuja possível etiologia seja a tuberculose (Vasconcelos-Santos et al., 2009).

Histopatológico Método empregado principalmente na investigação das formas extrapulmonares (Fig. 6). A lesão é granulomatosa, habitualmente com necrose caseosa. Entretanto, essa apresentação também pode aparecer em outras doenças, de modo que o achado de BAAR na lesão é fundamental para firmar o diagnóstico (Fig. 7). Exames anatomopatológicos dos olhos com lesão tuberculosa geralmente apresentam envolvimento de todas as camadas da coroide, com oclusão dos vasos coroideanos e rupturas do epitélio pigmentado da retina nos locais das lesões, além do padrão clássico de granuloma caseoso.

Fig. 6 Segmento anterior de olho enucleado com uveíte tuberculosa. Observam-se múltiplos granulomas irianos (método hematoxilina e eosina).

Fig. 7 Observação de bacilos álcool-ácido-resistentes (seta) na coloração de Ziehl-Neelsen no primeiro caso de bacilo em tecido ocular descrito no Brasil (Oréfice F, Burnier M).

244 | Uveítes

Outros métodos Novos métodos para quantificar a exposição ou a presença do bacilo já são utilizados em vários países do mundo. Os chamados testes de liberação de interferon-gamma (IFN-γ) incluem o T SPOT TB e o QuantiFERON-TB GOLD e avaliam a síntese de IFN-γ por linfócitos de pacientes expostos a antígenos específicos do M. tuberculosis. Apesar de serem testes mais objetivos que o tuberculínico e não serem influenciados por eventual vacinação com BCG nem por infecção por outras micobactérias, tais testes têm custo elevado e não permitem diferenciação entre a doença e a infecção pelo M. tuberculosis. Estudos recentes têm mostrado que, especialmente em áreas endêmicas, os testes de liberação de IFN-γ podem não ser melhores que o teste tuberculínico. Atualmente, métodos mais rápidos para detectar as micobactérias têm sido utilizados. O sistema de Bactec detecta o consumo de oxigênio através de radioatividade; já o MGIT não utiliza radioatividade e, sim, luminescência. O Bact/Alert detecta a produção de CO2 sem utilizar material radioativo. Utilizando-se essas técnicas, o tempo de detecção do bacilo pode ser reduzido de 7 a 10 dias. Entre os métodos que empregam biologia molecular, a reação em cadeia da polimerase (PCR) é a mais usada e permite a detecção de quantidades mínimas de material genético.

EXAMES OFTALMOLÓGICOS COMPLEMENTARES Para avaliação da doença ocular, a angiografia por fluoresceína sódica (AF) pode revelar áreas de comprometimento vascular inflamatório, má perfusão retiniana, neovascularização de retina e coroide, edema macular e neurite. Nas lesões coroideanas em atividade ocorrem hipo fluorescência precoce e hiperfluorescência tardia, enquanto lesões cicatrizadas aparecem hiperfluorescentes desde as fases iniciais, mas sem extravasamento. Tuberculomas apresentam um padrão de hiperfluorescência com dilatação do leito capilar e acúmulo de contraste (pooling) nas áreas de descolamento exsudativo da retina. A angiografia por indocianina verde (AIV) revela envolvimento coroideano subclínico, mostrando hipofluorescência seguida de iso ou hiperfluorescência nas lesões em atividade. Lesões coroideanas cicatrizadas permanecem hipofluorescentes em todas as fases do exame. Além de revelar lesões subclínicas, o exame também é útil para monitoração do tratamento, uma vez que as lesões desaparecem após o tratamento. Outros sinais de atividade são o borramento dos vasos coroideanos e aparecimento pontos de hiperfluorescência tardia. As lesões de coroidite serpiginous-like aparecem hipofluorescentes em todas as fases do exame. A tomografia de coerência óptica (OCT – optical coherence tomography) é útil no diagnóstico e acompanhamento de edema macular, além de mostrar a extensão do descolamento exsudativo da retina e avaliar membrana neovascular sub-retiniana. Exames de ultrassom são úteis nos casos de comprometimento vítreo, avaliação do corpo ciliar, diferenciação entre tuberculomas e tumores. A microperimetria revela o mapa de sensibilidade retiniana sobre a imagem da retinografia, correlacionando alterações de sensibilidade em locais alterados à fundoscopia, sendo útil na avaliação da resposta ao tratamento.

Tuberculose | 245

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR OCULAR O diagnóstico da TEO é realizado pela clínica e evidências dos exames complementares que comprovem a presença ou da infecção ativa pela micobactéria ou de um contato prévio. História de exposição ao bacilo e área endêmica da doença são dados que colaboram para o diagnóstico. A suspeita clínica de uveíte tuberculosa é a partir de uma uveíte crônica inexplicável, recorrente, dependente de corticosteroide, geralmente apresentando vasculite retiniana e vitreíte. Diagnóstico definitivo é apenas comprovado pelo isolamento do bacilo do tecido ou fluido ocular, seja pela cultura, PCR ou estudo anatomopatológico (Fig. 8).

TRATAMENTO O tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar deve ser seguido segundo as recomendações do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) desenvolvido pelo Ministério da Saúde. O tratamento dos novos casos e retratamento (recidiva ou abandono do tratamento) em adultos e adolescentes é realizado com esquema básico para as formas pulmonar e extrapulmonar (exceto menigoencefalite tuberculosa), infectados ou não pelo HIV. Envolve administração de quatro antibióticos: rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E), em

Uveíte em imunocompetente com outras causas excluídas

Teste tuberculínico

Raios X de tórax

Exposição ou área endêmica

TC de tórax

PCR ou Cultura ou Histopatológico

Raios X ou TC de tórax

Resposta aos tuberculostáticos em 4 a 6 semanas

Teste tuberculínico

PCR ou Cultura ou Histopatológico

Tuberculose presumida

Diagnóstico definitivo

Baixa probabilidade de tuberculose

Diagnóstico definitivo

Fig. 8 Propedêutica diagnóstica na suspeita de uveíte tuberculosa. (Modificado de Vasconcelos-Santos DV et al., 2009.)

246 | Uveítes duas fases: intensiva (4 medicamentos – RHZE) e manutenção (2 medicamentos – RH), respectivamente com 2 e 4 meses de duração cada fase (Tabela I). Nas crianças com idade inferior a 10 anos, o esquema básico exclui a administração do etambutol (Tabela II). O esquema para tratamento da meningoencefalite tuberculosa diferencia-se do esquema básico pelo tempo de administração da fase de manutenção (7 meses) e por acrescentar corticoide (prednisona via oral, 1 a 2 mg/kg/dia, ou dexametasona via endovenosa, 0,3 a 0,4 mg/kg/dia) por período de 4 a 8 semanas e redução gradual nas 4 semanas subsequentes. Nas crianças com idade inferior a 10 anos, o esquema básico exclui a administração do etambutol. O esquema para TB multirresistente consiste na administração de 5 antimicrobianos: estreptomicina (S), etambutol (E), pirazinamida (Z), levofloxacino (L) e terizidona (T). O esquema é administrado em 3 fases: 1o intensiva (SEZLT), 2o intensiva (SEZLT) e manutenção, com, respectivamente, 2, 4 e 12 meses de duração cada fase. Utiliza-se esse esquema em casos de resistência a R e H, resistência associada do R e H a outros fármacos do esquema básico, intolerância ao uso de dois ou mais fármacos do esquema básico e em casos de falência ao tratamento. A falência é definida como: persistência da baciloscopia positiva ao final do tratamento; baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) no início do tratamento, mantendo essa situação até o quarto mês de tratamento; positividade inicial seguida de negativação e nova positividade a partir do quarto mês de tratamento (Tabela III). TABELA I Esquema básico para tratamento da tuberculose. Regime

Dose/comprimido (cp)

Peso

Posologia (por dia)

RHZE Fase intensiva

RHZE 150/75/400/275 mg

20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

2 cp 3 cp 4 cp

RH Fase de manutenção

RH 300/200 e 150/100 mg

20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

1 cp 300/200 1 cp 300/200 + 1 cp 150/100 2 cp 300/200

TABELA II Esquema básico para tratamento da tuberculose em crianças (< 10 anos). Peso Regime RHZ Fase intensiva

RH Fase de manutenção

até 20 kg

21 a 35 kg

36 a 45 kg

> 45 kg

Medicamento

mg/kg/dia

mg/dia

300

450

600

200

300

400

1000

1500

2000

300

450

600

200

300

400

Tuberculose | 247

TABELA III Esquema de tratamento para tuberculose multirresistente. Regime

Dose/Comprimido

Peso

Posologia (por dia)

SELZT Fase intensiva 1

Estreptomicina frasco 1 g

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

15 a 20 mg/kg 500 mg 750 a 1.000 mg 1.000 mg

Etambutol 400 mg/cp

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

20 a 25 mg/kg 400 a 800 mg 800 a 1.200 mg 1.200 mg

Levofloxacino 250-500 mg/cp frasco 500 mg

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

7,5 a 10 mg/kg 250 a 500 mg 500 a 750 mg 750 mg

Pirazinamida 500 mg/cp

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

35 mg/kg 1.000 mg 1.500 mg 1.500 mg

Terizidona 250 mg/cp

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

15 a 20 mg/kg 500 mg 750 mg 750 a 1.000 mg

Estreptomicina frasco 1 g

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

15 a 20 mg/kg 500 mg 750 a 1.000 mg 1.000 mg

Etambutol 400 mg/cp

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

20 a 25 mg/kg 400 a 800 mg 800 a 1.200 mg 1.200 mg

Levofloxacino 250-500 mg/cp frasco 500 mg

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

7,5 a 10 mg/kg 250 a 500 mg 500 a 750 mg 750 mg

Pirazinamida 500 mg/cp

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

35 mg/kg 1.000 mg 1.500 mg 1.500 mg

Terizidona 250 mg/cp

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

15 a 20 mg/kg 500 mg 750 mg 750 a 1.000 mg

SELZT Fase intensiva 2

(continua)

248 | Uveítes TABELA III Esquema de tratamento para tuberculose multirresistente. (continuação) Regime

Dose/Comprimido

Peso

Posologia (por dia)

ELT Fase de manutenção

Etambutol 400 mg/cp

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

20 a 25 mg/kg 400 a 800 mg 800 a 1.200 mg 1.200 mg

Levofloxacino 250 a 500 mg/cp frasco 500 mg

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

7,5 a 10 mg/kg 250 a 500 mg 500 a 750 mg 750 mg

Terizidona 250 mg/cp

até 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

15 a 20 mg/kg 500 mg 750 mg 750 a 1.000 mg

CONDIÇÕES ESPECIAS DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Gestação O esquema RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes, e está recomendado o uso de piridoxina (50 mg/dia) durante a gestação pelo risco de toxicidade neurológica (isoniazida) ao recém-nascido. Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É recomendável, entretanto, que faça uso de máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar da criança.

Hepatopatias Doença hepática Doença hepática (ausência de cirrose) estável ou instável Exames laboratoriais antes do início do tratamento: ALT (TGP) > 3 vezes valor superior da referência (VSR) = Esquema 2 meses RHE/7 meses RH; ALT (TGP) ≤ 3 vezes VSR = 2 meses RHZE/4 meses RH.

Cirrose hepática RE + (levofloxacino ou moxifloxacino ou ofloxacino ou cicloserina) durante 12 a 18 meses.

Doença hepática crônica estabelecida Exames laboratoriais antes do início do tratamento: ALT (TGP) 3 vezes VSR e sem evidências clínicas de doença de origem hepática = 2 meses RHZE/4 meses RH (mesmo que sejam portadores de vírus da hepatite ou tenham antecedentes de hepatite aguda ou hábitos alcoólicos excessivos). Acompanhar periodicamente os exames laboratoriais; ALT > 3 vezes VSR e com

Tuberculose | 249

evidências clínicas de doença de origem hepática = 2 meses RHES/6 meses HE ou 2 meses HRE/6 meses HE ou 2 meses HSE/10 meses HE ou 3 meses SEO/9 meses EO (ofloxacino pode ser substituído pelo levofloxacino).

Hepatoxicidade após início do tratamento ALT > 5 vezes VSR ou icterícia (com ou sem aumento de ALT) ou sintomas hepáticos: suspender o esquema e investigar abuso de álcool, doença biliar ou uso de outros fármacos hepatotóxicos. Reintroduzir os fármacos quando ALT < 2 vezes VSR: reiniciar RHZ um a um. Primeiro R (com ou sem E); 3 a 7 dias depois, solicitar exames; se não houver aumento, reintroduzir H; 1 semana após H, se não houver aumento de ALT, reiniciar Z. Em casos graves e até que se detecte a causa da anormalidade, ou em casos em que as enzimas e/ou bilirrubinas não normalizam após 4 semanas sem tratamento = 3 meses SEO/9 meses EO, ofloxacino pode ser substituído pelo levofloxacino, acrescido ou não de H.

Nefropatias Estimar o clearance de creatinina antes de iniciar o tratamento e realizar o ajuste das posologias, se necessário (Tabela IV). Clearance de creatinina (Clcr) estimado = (140 – idade) × peso (em kg)/72 × creatinina (em mg%) (multiplicar por 0,85 para as mulheres).

Intolerância a um fármaco Rifampicina – modificar para 2 meses HZES/10 meses HE; Isoniazida – modificar para 2 meses RZES/7 meses RE; Pirazinamida – modificar para 2 meses RHE/4 meses RH; Etambutol – modificar para 2 meses RHZ/4 meses RH.

Polirresistência (R ou H + outro fármaco) Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade. TABELA IV Ajuste da dose dos tuberculostáticos de acordo com a função renal. Medicamento

Método

Clearance de creatinina > 50 a 90

10 a 50

< 10

Rifampicina

Nenhum

100%

Isoniazida

Dosagem

100%

75 a 100%

50%

Pirazinamida

Tempo

24 h

48 a 72 h

Etambutol

Dosagem

100%

50 a 100%

25 a 50%

Estreptomicina

Tempo

24 h

24 a 72 h

72 a 96 h

250 | Uveítes

Tuberculose extensivamente resistente (XDR – Extensively Drug Resistant), resistência a RH + qualquer fluoroquinolona + um dos três fármacos injetáveis de segunda linha: Amicacina, Kanamicina e Capreomicina Esquemas serão individualizados com fármacos de reserva avaliados por profissionais experientes no manejo desse tipo de paciente.

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR OCULAR O tratamento da TEO segue os mesmos princípios da TB pulmonar descritos anteriormente. Sempre que se decidir pelo tratamento específico para TB, este deverá ser feito de modo completo (esquema básico). Entretanto, se não houver resposta terapêutica após 2 meses, o diagnóstico deve ser reconsiderado. Nos casos de vasculite de etiologia tuberculosa, principalmente naqueles em que a angiografia por fluoresceína sódica evidencia áreas de má perfusão e formação de neovasos, assim como quando também houver membrana neovascular sub-retiniana, a fotocoagulação a laser deverá ser considerada a fim de se prevenir o aparecimento de neovascularização e hemorragias vítrea e retiniana. O tratamento com tuberculostáticos e corticosteroide promove a remissão da doença sem recorrências. Pacientes submetidos ao tratamento com tuberculostáticos podem apresentar piora das lesões inicialmente, a chamada reação paradoxal. A manutenção do tratamento associado ao uso de corticosteroide controla a reação com melhora das lesões posteriormente. Postula-se que a piora inicial seja decorrente da morte dos microrganismos causadores da infecção, ocorrendo liberação de antígenos na corrente sanguínea e estimulando a reação imune responsável pelos sintomas e piora das lesões.

CORTICOTERAPIA SISTÊMICA E TÓPICA O acompanhamento rigoroso é necessário e a dose utilizada deve ser prescrita de modo a controlar efetivamente o processo inflamatório (prednisona 0,5 a 2 mg/kg/dia) seguido da redução gradual do medicamento. Nos casos de inflamação ocular secundária à hipersensibilidade à tuberculoproteína, o tratamento com corticosteroide está indicado. Assim, podemos dizer que a orientação para o uso de corticosteroide sistêmico nos casos de TEO é a presença de inflamação intensa que ponha em risco a recuperação da função visual. O uso de corticosteroides tópicos (prednisolona a 1,0%; dexametasona a 0,1%) está indicado quando há ceratoconjuntivite flictenular, ceratite intersticial, episclerite, esclerite anterior e uveíte anterior. Nas situações de uveíte anterior em atividade, é sempre recomendada a prescrição de midriáticos (atropina a 1,0%; tropicamida a 1,0%) para controlar a dor consequente à iridociclite e evitar a formação de sinequias posteriores.

Tuberculose | 251

RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA PACIENTES PORTADORES DE TUBERCULOSE E HIV-POSITIVOS A conduta dos casos de TB associada à infecção pelo HIV em adultos e adolescentes foi estabelecida por decisão conjunta das Coordenadorias Nacionais de Pneumologia Sanitária, DST/ AIDS, do Comitê Acessor para Coinfecção HIV-TB e do Comitê de Terapia Antirretrovirais. A tuberculose é uma importante causa de morte entre indivíduos portadores do HIV. Assim, o diagnóstico da coinfecção TB/HIV determina cuidados especiais por tratar-se uma população imunocomprometida, sucetível a reações medicamentosas e maior mortalidade pelo diagnóstico tardio. Preconiza-se que todos os indivíduos com TB sejam investigados para infecção pelo HIV, e submetam-se pelos profissionais de saúde ao aconselhamento pré e pós-teste. O tratamento da TB, tanto na forma pulmonar quanto na extrapulmonar, nos indivíduos portadores de HIV, segue as mesmas recomendações para os indivíduos sem outras comorbidades. Difere apenas quanto ao início e a escolha da terapia antirretroviral (TARV). Seguem-se algumas situações clínicas perante o paciente com diagnóstico recente de TB: 1) Paciente HIV+ nunca tratado para TB e contagem de CD4+ e carga viral (CV) desconhecidas: tratar a TB durante 6 meses (esquema básico) e aguardar estabilidade clínica para contagem de CD4+ e CV para avaliação da necessidade de terapia antirretroviral. O paciente portador de TB pode apresentar a contagem de CD4+ reduzida e a CV elevada, modificando os parâmetros da indicação de TARV. 2) Paciente HIV+ em acompanhamento clínico, nunca tratado para TB e portador de CD4+ acima de 500 céls./mm3: tratar a TB durante 6 meses (esquema básico), sem necessidade de iniciar TARV desde que os acompanhamentos clínico e laboratorial sejam realizados. 3) Paciente HIV+ em acompanhamento clínico, nunca tratado para TB e portador de CD4+ entre 350 e 500 céls./mm3 e CV menor que 100 mil cópias/ml: tratar a TB durante 6 meses (esquema básico) e iniciar ou substituir a TARV por um esquema compatível com o uso de rifampicina. 4) Paciente HIV+ já em acompanhamento clínico, nunca tratado para TB e portador de CD4+ entre 350 e 500 céls./mm3 e CV ≥ 100 mil cópias/ml: tratar a TB durante 6 meses (esquema básico) e iniciar ou substituir a TARV por um esquema compatível com o uso de rifampicina. 5) Paciente HIV+ já em acompanhamento clínico, nunca tratado para TB e portador de CD4+ abaixo de 350 cels./mm3: tratar a TB durante 6 meses (esquema básico) e iniciar ou substituir a TARV por um esquema compatível com o uso de rifampicina. 6) Paciente HIV+ portador de meningoencefalite tuberculosa: tratar a TB durante 9 meses (esquema básico para meningoencefalite tuberculosa) e iniciar ou substituir a TARV por um esquema compatível com o uso de rifampicina, escolhido conforme os parâmetros CD4+ e CV para pacientes nunca tratados para TB.

252 | Uveítes 7) Paciente HIV+ em situação de retratamento para TB: tratar a TB durante 6 meses (esquema IR) e iniciar ou substituir a TARV com um esquema compatível com o uso de rifampicina, escolhido conforme os parâmetros CD4+ e CV para pacientes virgens de tratamento para TB. 8) Pacientes HIV+ em situação de falha a retratamento anterior para TB: tratar a TB durante 12 meses (esquema III) e iniciar ou substituir a TARV pelo esquema considerado mais adequado dos pontos de vista imunológico e virológico. 9) Paciente HIV+ portador de TB multifármaco-resistente: encaminhar para serviço de referência em TB.

PA L AV R A S - C H AV E yy A tuberculose extrapulmonar ocular (TEO) pode ser primária (olho é a porta de entrada) ou

secundária (via hematogênica). Ausência da tuberculose sistêmica não exclui a TEO. A apresentação mais comum da uveíte tuberculosa é a coroidite disseminada. O diagnóstico da TEO envolve avaliação sistêmica do indivíduo. A prova tuberculínica (PT) não é teste diagnóstico. A TEO, mesmo presumida, é uma entidade sujeita a notificação obrigatória pelo SINAM. O “teste terapêutico” para TEO deve ser criteriosamente avaliado, pois os medicamentos podem causar efeitos colaterais graves ao indivíduo. yy O médico oftalmologista deve estar familiarizado com os esquemas terapêuticos para TB, mesmo que não conduza a terapia. yy Condições especiais devem ser avaliadas como: gestação, hepatopatia, nefropatia, efeitos colaterais e resistências. yy Avaliar coinfecção pelo HIV nos pacientes com suspeita de infecção pelo M. tuberculosis. yy yy yy yy yy yy

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CYNTHIA AZEREDO CORDEIRO • FERNANDO ORÉFICE • VINÍCIUS MONTEIRO DE CASTRO

C A P Í T U L O | 24

Hanseníase

INTRODUÇÃO A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, granulomatosa, crônica, que compromete principalmente pele e nervos periféricos. O grande problema de tal doença são as incapacidades que provoca, já que o comprometimento dos nervos periféricos e o ocular são responsáveis pelo alto potencial incapacitante da doença. A lesão ocular não é rara, mas raramente diagnosticada. Os oftalmologistas podem facilmente perder o diagnóstico se não estiverem familiarizados com os sinais oculares. Hansen, em 1873, escrevia: “não há doença que tão frequentemente dá origem a lesões oculares como a lepra”.

EPIDEMIOLOGIA De acordo com a OMS, a prevalência global registrada no início de 2011 era de 192.246 casos enquanto o número de novos casos detectados durante 2010 foi 228.474. A maioria dos países que foram altamente endêmicos para a doença tem alcançado eliminação a nível nacional e estão intensificando seus esforços a nível regional. Entretanto, focos de alta endemicidade ainda permanecem em Angola, Brasil, África Central, Índia, Madacascar, Nepal e Tanzânia. Há provavelmente entre 800 mil a 1 milhão de pacientes em todo o mundo com déficit visual grave ou mesmo que já perderam a visão por lesões sugestivas de hanseníase. A fre quência e a gravidade dessas manifestações oculares dependem de vários fatores, como a forma clínica, o tempo de evolução da doença e principalmente a atenção do Sistema de Saúde, e variam na literatura de 30 a 100% das populações estudadas. 255

256 | Uveítes

FISIOPATOGENIA É uma doença infecciosa e crônica, causada pelo micro-organismo Mycobacterium leprae, bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR) intracelular obrigatório, indistinguível microscopicamente de outras micobactérias. Tem tropismo especial pelos nervos periféricos, atingindo desde terminações da derme aos troncos nervosos. Apresenta-se clinicamente de acordo com a imunidade do portador. O bacilo tem alta infectividade e baixa patogenicidade. O contato se dá através de uma pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen, não tratada, apresentando a forma multibacilar, que elimina o bacilo para o meio exterior, contagiando pessoas suscetíveis. A principal via de eliminação do bacilo pelo indivíduo doente e a porta de entrada mais provável, no organismo passível de ser infectado, é a via respiratória. Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterápico, ela deixa de ser transmissora da doença. O período de incubação anterior à manifestação da doença clínica varia de 2 a 40 anos, embora geralmente seja de 5 a 7 anos. O Ministério da Saúde define como caso uma pessoa que apresente uma ou mais de uma das seguintes características: lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade, acometimento de nervo(s) com espessamento neural e baciloscopia positiva. Existem três classificações: Classificação de Ridley e Jopling: baseada na resposta imune do hospedeiro, em cinco grupos: TT (polo tuberculoide), BT (borderline tuberculoide), BI (borderline intermediária, mais rara), BL (borderline lepromatosa) e LL (polo lepromatoso). Classificação de Madri: consideram-se dois polos estáveis e opostos (virchowiano e tuberculoide) e dois grupos instáveis (indeterminado e dimorfo), que caminhariam para um dos polos na evolução natural da doença. Classificação operacional: utilizada para fins de tratamento. Esta classificação também é feita com base nos sinais e sintomas da doença, pelo número de lesões de pele. São classificados como paucibacilares os casos que apresentem até cinco lesões de pele, e, como multibacilares, os casos com mais de cinco lesões de pele.

FORMAS CLÍNICAS Hanseníase borderline (BI, BL) São formas intermediárias entre as lesões dos tipos BT e LL. As placas, poucas ou numerosas, são pouco definidas, com uma margem bem-definida, ocasionalmente. As lesões cutâneas são hipoestésicas ou anestésicas. Pode apresentar paralisia de troncos nervosos, algumas vezes simétricas. O índice bacteriológico (IB – medida em escala logarítmica da densidade do M. leprae na derme) pode atingir 3 a 5+.

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Hanseníase tuberculoide (TT, BT) Uma ou algumas máculas ou placas anulares assimétricas, bem-definidas, com tendência à palidez central, com bordas elevadas. As lesões cutâneas são anestésicas no início. Os nervos próximos às lesões cutâneas podem apresentar-se espessados, os abscessos de nervos são mais comuns na forma BT. O IB é de 0 a 1+.

Hanseníase virchowiana (HV) Apresenta-se com mútiplos nódulos e placas infiltrados, mal delimitados e simétricos ou infiltração difusa. Pápulas de dermatofibroma ou semelhantes a xantomas, quando surgem na face produz uma fácies leonina. As manifestações tardias incluem queda das sobrancelhas (no início, apenas as margens laterais) e cílios (madarose), lóbulo das orelhas pendentes, pele seca e escamosa. A hipoestesia é um sinal tardio. Há paralisia variável de nervos. A neuropatia periférica costuma ser simétrica, acral e distal. Podem surgir sinais e sintomas relacionados com o acometimento das vias respiratórias, oculares e testículos. O IB pode atingir o máximo de 4 a 6+.

ESTADOS REACIONAIS Os estados reacionais são reações do sistema imunológico do doente ao bacilo. Apresentam- se por meio de episódios inflamatórios agudos e subagudos. Ocorrem principalmente durante os primeiros meses de tratamento da doença, mas também podem ocorrer antes ou depois. As reações seguem-se a fatores desencadeantes, tais como infecções intercorrentes, vacinações, gravidez e puerpério, medicamentos iodados, estresses físico e emocional. Reação tipo I (Reações descendentes e reversas): Ocorrem predominantemente na formas borderline em metade dos pacientes. Caracteriza- se por exacerbação das lesões preexistentes e sintomas sistêmicos. Se ocorrem antes do tratamento, são consideradas reações decrescentes, e o caso evolui para o polo virchowiano, se durante ou depois do tratamento, são reações reversas, e a evolução é para o polo tuberculoide. As manifestações consistem em sinais de inflamação no interior das máculas, pápulas e placas, em certas ocasiões, surgem lesões novas a distância e as neurites mostram-se frequentes. É considerada reação mediada pela imunidade celular. O tratamento é feito com glicocorticoides (prednisona, dose inicial de 40 a 60 mg/dia). Reação tipo II ou eritema nodoso hansênico (ENH): Ocorrem nas formas virchowianas, sendo que 90% aparecem após a insituição do tratamento. São autolimitados, com duração de dias a 1 a 2 semanas, porém podendo apresentar várias recidivas. Caracteriza-se por lesões eritematosas, dolorosas, de tamanhos variados, incluindo pápulas e nódulos localizados em qualquer região da pele. Geralmente as lesões antigas permanecem sem alteração. Sintomas de neurite, linfadenite, uveíte, orquite, glomerulonefrite, anemia, leucocitose e alterações das provas hepáticas podem surgir. O tratamento deve ser individualizado, e utilizam-se medicamentos como antipiréticos (paracetamol, dipirona), glicocorticoides (prednisona), talidomida, clofazimina.

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Fenômeno de Lúcio: Reação incomum, observada nas formas não tratadas da forma virchowiana. Apresenta-se com a formação de lesões ulcerativas com margens nítidas, principalmente nos membros inferiores, com a possibilidade de generalização. Encontra-se no exame histopatológico, intenso parasitismo das células endoteliais. O tratamento consiste nos cuidados com as feridas. Os glicocorticoides e a talidomida não são efetivos.

DIAGNÓSTICO Clínico: conforme descrito anteriormente, através da anamnese, exame e descrição das lesões e classificação segundo a forma clínica. Baciloscopia: a baciloscopia é o exame microscópico onde se observa o bacilo diretamente nos esfregaços de raspados intradérmicos das lesões hansênicas e de outros locais de coleta selecionados, como lóbulos auriculares e/ou cotovelos. A baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico da doença e não se deve esperar o resultado para iniciar o tratamento. Exame histopatológico: realiza-se este exame no local das lesões, nos casos em que há dúvidas diagnósticas. Indica-se a biópsia do nervo em casos especiais, quando há dúvida no diagnóstico diferencial com outras neuropatias. Reação de Mitsuda: é um teste de aplicação intradérmica e de leitura tardia (28 dias). Foi utilizado para classificação da doença e na definição do prognóstico. Usado somente para pesquisa. Não possui valor para o diagnóstico. É fortemente reativo nas formas tuberculoides e negativo nas formas bordeline e virchowiana. Dosagem do antígeno glicolípide fenólico-1 (PGL-1): é específico e sensível em pacientes com forma multibacilar, mas não coopera no diagnóstico das formas paucibacilares e para predizer, entre os contatos, quem irá desenvolver a doença. PCR: apresenta alta especificidade e alta sensibilidade para multibacilares, mas não para casos paucibacilares. Não é usado na prática clínica.

HANSENÍASE OCULAR A frequência das complicações oculares da doença é difícil de interpretar por causa da variação devido à situação geográfica, raça, forma da doença, idade, situação socioeconômica e eficiência de medidas preventivas e terapêuticas. Segundo estudos realizados, as complicações oculares são observadas com maior fre quência nas formas multibacilares e, entre estas, a forma clínica virchowiana. As alterações mais encontradas foram madarose de supercílio e/ou diminuição da sensibilidade corneana. Mas as principais causas de cegueira em pacientes hansenianos são doenças corneanas secundárias ao lagoftalmo e irite crônica. O acometimento ocular da doença ocorre através de diferentes mecanismos: Lesão dos nervos cranianos V (trigêmio) e do VII (facial): Acontece em qualquer das formas clínicas da doença, porém é mais comum em associação com lesões tuberculoides da face, especialmente durante reações do tipo I e na forma virchoviana (LL) não tratada, de longa duração.

Hanseníase | 259

Lesão direta por invasão bacilar Se dá através das seguintes vias: direta (gotículas de aerossois eliminados por doentes bacilíferos entrariam em contato diretamente com a mucosa conjuntival e penetrariam no olho), neural (o bacilo se disseminaria pelos nervos e atingiria o olho), nasal (o bacilo chegaria ao olho proveniente do canal lacrimonasal, em uma progressão contrária ao fluxo normal da lágrima), endógena (o bacilo atingiria precocemente o olho por via sanguínea, instalando-se no corpo ciliar, invadindo, em seguida, íris, córnea e conjuntiva) e exógena (o bacilo chegaria ao olho pelos canais perivasculares, linfáticos e tecido subcutâneo, proveniente da infiltração periocular). Lesão das estruturas oculares secundárias a reações imunológicas Durante a evolução da doença, que pode levar a iridociclite aguda, esclerites, neurite óptica e agravamento da hipoestesia corneana. O acometimento hansênico do olho pode ser dividido em alterações nos anexos oculares e no bulbo ocular.

ALTERAÇÕES NOS ANEXOS OCULARES Pálpebras Os pacientes portadores da forma multibacilar, principalmente, podem apresentar espessamento e queda de pêlos do supercílio e cílios, chamado de madarose. Ocorre devido à lesão do bulbo piloso por invasão direta pelo bacilo. Inicia-se no terço lateral, podendo, em estágios mais avançados, comprometer todo o supercílio e cílios. É uma manifestação tardia que geralmente aparece 10 anos após o início da doença. A infiltração bacilar do nervo facial causa alteração na função motora produzindo fraqueza muscular (paresias), até perda total da função (paralisias) da musculatura da hemiface. O envolvimento do músculo orbicular resulta em lagoftalmo e/ou ectrópio. Há comprometimento do piscamento, e nos casos mais graves há uma grande redução ou ausência do fechamento das pálpebras. A falha do piscamento prejudica não só a distribuição do filme lacrimal, como também a drenagem lacrimal, com comprometimento do mecanismo de bomba lacrimal. Consequentemente ocorrem estase da lágrima e aparecimento de epífora. Com a exposição da córnea, principalmente durante o sono, há o risco de aparecimento de úlceras corneanas. A combinação do lagoftalmo com alteração de sensibilidade corneana aumenta o risco do aparecimento de lesões oculares mais graves, podendo levar à perfuração do bulbo ocular por infecção secundária. Os hansenomas e a infiltração da pele e de outras estruturas pelo bacilo podem provocar diminuição ou perda da elasticidade cutânea, com acentuado dermatocálase palpebral. O ectrópio pode ocorrer devido à atrofia e estiramento dos tendões, com consequente eversão do ponto lacrimal, levando à epífora. Por causa da atrofia dos tecidos que apoiam os folículos pilosos dos cílios, ocorre ptose destes. Os remanescentes podem se voltar contra o olho – triquíase – lesando córnea e conjuntiva. Pode haver ainda meibomite e blefarite.

Sistema lacrimal A produção da lágrima pode estar reduzida devido à invasão direta pelo bacilo nas glândulas lacrimais ou por lesão do ramo intermediário do nervo facial. O filme lacrimal pode estar

256 | Uveítes comprometido por vários fatores, tais como alteração do reflexo de piscar, presença de ectrópio, lagoftalmo, triquíase, entrópio, meibomite, blefarite, conjuntivite e dacriocistite. E ainda pode ser agravado pelo uso da clofazimina. A dacriocistite crônica aparece secundariamente ao processo séptico presente no nariz e pode ocasionar conjuntivite purulenta e blefarite, além de favorecer o aparecimento de úlceras de córnea. Outra alteração encontrada é a epífora, devido ao afastamento do ponto lacrimal inferior do lago lacrimal e sua oclusão pela queratinização e pelo bloqueio funcional do ducto lacrimonasal pela paralisia facial.

ALTERAÇÕES DO BULBO OCULAR Conjuntiva A conjuntiva tem papel importante na penetração do bacilo para o interior do bulbo. É frequente a presença de bacilos na conjuntiva mesmo quando não há lesões evidentes nessa mucosa, apresentando conjuntivite secundária à dacriocistite crônica, exposição por lagoftalmo, triquíase, ectrópio. A conjuntiva pode apresentar diminuição da sensibilidade, cicatrizes, nódulos.

Esclera e episclera O bacilo prolifera no tecido episcleral próximo ao limbo esclerocorneano, onde penetram os nervos ciliares anteriores. Hansenomas podem aparecer nessa área, principalmente na região temporal, às vezes comprometendo todo o limbo (Fig. 1). A episclerite aguda caracteriza-se por uma hiperemia localizada na episclera, que se manifesta com pouca sintomatologia, sendo frequente nos estados reacionais. A esclerite apresenta-se como um quadro de hiperemia difusa e dor na esclera, podendo ser difusa ou nodular, uni ou bilateral, aguda ou crônica. Ocorre com maior frequência nos estados reacionais (tipo II, principalmente) e pode estar associada à iridociclite, ocasionando uma esclerouveíte.

Córnea As alterações corneanas podem ocorrer devido à invasão bacilar, inflamação decorrente de estados reacionais, secundária à exposição (lagoftalmo, ectrópio), trauma (triquíase) e infecção (dacriocistite). A primeira evidência de comprometimento corneano é o edema de seus nervos,

Fig. 1 Hansenoma límbico.

Hanseníase | 261

tornando-os opacos e dilatados por algumas semanas. É um fenômeno transitório, assintomático, que ocorre mais frequentemente nos estágios iniciais da doença. A ceratite puncttata avascular, também chamada de ceratite em pó-de-giz, apresenta-se como pequenas opacidades superficiais, subepiteliais, inicialmente em região temporal superior. Consiste, histologicamente, de células contendo bacilos. É uma alteração patognomônica da doença. O hansenoma corneano ou límbico é um nódulo geralmente assintomático, que pode estar localizado na córnea, ou atingindo, ao mesmo tempo, esclera, limbo e periferia da córnea. Uma alteração importante a ser avaliada é a diminuição ou perda da sensibilidade corneana resultante de dano do nervo trigêmio. A associação com lagoftalmo, ectrópio, entrópio ou triquíase pode levar à formação de úlcera, que, uma vez não tratada, resulta em perfuração ocular. Outras alterações que podem ser encontradas são leucomas superficiais e profundos, vascularização superficial e profunda, ceratite hipertrófica, degeneração lipídica e degeneração calcária.

Íris e corpo ciliar As alterações de íris podem apresentar-se como atrofias irianas do estroma, do epitélio pigmentário ou totais, nódulos inespecíficos (Bussaca e Koeppe) e específicos (pérolas irianas), irites agudas ou crônicas, sinequias anteriores e posteriores. Alterações pupilares são frequentes em pacientes crônicos. A atrofia iriana (Fig. 2), na sua maioria, é causada por atonia vascular da íris, que seria um distúrbio neuroparalítico provocado por lesão neural do sistema autonômico. Isso resultaria em deficiência nutricional do tecido iriano, ocasionando um processo degenerativo. As pérolas irianas (Fig. 3) são um achado patognomônico da doença e consistem de agregados branco- amarelados contendo bacilos (viáveis ou não) e monócitos. As uveítes anteriores podem ser

Fig. 2 Pérolas irianas.

Fig. 3 Atrofia iriana.

256 | Uveítes agudas ou crônicas, granulomatosas ou não granulomatosas, podendo ocorrer antes, durante ou após o tratamento. Quando causadas diretamente pelo bacilo, são insidiosas, bilaterais, cursam com inflamação silenciosa, com destruição lenta e progressiva do segmento anterior. A iridociclite aguda não é muito comum e apresenta-se com dor, injeção ciliar, íris edemaciada, exsudato proteico e sinequias posteriores. As uveítes anteriores agudas secundárias a reações hansênicas são exuberantes, apresentando-se com dor, fotofobia, baixa de acuidade visual, congestão pericerática, sinequias posteriores, vitreíte anterior e opacidades corneanas. Podem cursar com hipópio hemorrágico e hipertensão intraocular. Se não tratada, torna-se crônica, evoluindo com complicações. A uveíte crônica pode ser secundária a dano neural ou inflamação de pequena intensidade. É um processo gradual que envolve o corpo ciliar, íris, coroide anterior e esclera, podendo levar à destruição do olho.

Cristalino A opacificação cristaliniana pode ocorrer devido a vários mecanismos, tais como idade avançada, uso de corticosteroides tópicos e sistêmicos, iridociclite e pela invasão intraocular do bacilo.

Alteração da pressão intraocular A hipotensão pode ocorrer como consequência da neuropatia precoce do sistema nervoso autônomo, comprometendo o sistema adrenérgico ocular, associado à iridoclite crônica e presença de resíduos antigênicos que levam à inflamação. A hipertensão pode apresentar-se associada a sinequias anteriores, goniossinequias e estreitamento do seio camerular, durante o processo de iridocilite, ocasionando glaucoma secundário.

Segmento posterior As alterações do segmento posterior apresentam divergências nos estudos quanto à etiologia da lesão. Há relato de vasculite segmentar, pérolas retinianas, atrofias peridiscais, manchas hipocrômicas. Os estados reacionais podem cursar com papilites, edema cistoide de mácula e coroidopatia serosa central.

TRATAMENTO O tratamento específico indicado pelo Ministério da Saúde é a poliquimioterapia padronizada pela OMS e realizada nas unidades de saúde. O tratamento é feito através da classificação dos doentes como multibacilar ou paucibacilar. Os fármacos usados nos esquemas padronizados são rifampicina, dapsona e clofazimina. Seu fornecimento é gratuito em todo país. Esquema paucibacilar: O tratamento é feito com rifampicina e dapsona, e sua duração é de 6 a 9 meses. Esquema multibacilar: O tratamento é feito com rifampicina, clofazimina e dapsona, e sua duração é de 12 até 18 meses.

Hanseníase | 263

TRATAMENTO OCULAR O tratamento ocular inclui: diagnóstico precoce dos sinais e sintomas oculares, tratamento sistêmico direcionado ao M. leprae e dos estados reacionais, manejo das inflamações oculares, agudas e crônicas, e manejo das complicações. Ao diagnosticar os sinais e sintomas oculares precocemente estaremos proporcionando a prevenção e os cuidados de lesões que porventura tornem-se irreversíveis. O tratamento sistêmico irá diminuir a quantidade de bacilos circulantes, e com pontencialidade de invasão das estruturas nervosas dos olhos e oculares. Os estados reacionais são causas súbitas de lesões e inflamações oculares, que se não tratadas com urgência, são responsáveis também por lesões irreversíveis. Desta maneira, as inflamações dos ramos nervosos, principlamente do V e VII pares, secundários aos estados rea cionais, devem ser tratados com glicocorticoides, ou talidomida, de acordo com os subtipos. Nas inflamações intraoculares, utilizam-se cicloplégicos/midriáticos e glicocorticoides tópicos. O manejo das complicações será específico de acordo com as manifestações: lagoftalmo (cirurgia), glaucoma (antiglaucomatosos e/ou cirurgia), catarata (facectomia com implante de LIO), ceratite (lubrificantes e/ou cirurgia).

INCAPACIDADES Os bacilos de Hansen têm um tropismo especial pelos nervos periféricos, atingindo desde as terminações da derme até os troncos nervosos. Em grande parte, os fenômenos da neurite se desenvolvem sem dor (neurites silenciosas), mas podem ser acompanhados de dor intensa, hipersensibilidade do nervo, edema, déficit motor e déficit sensitivo. Os nervos envolvidos com maior frequência são: facial, trigêmio, ulnar, mediano, radial, fibular comum e tibial posterior. A avaliação e o registro do grau de incapacidade física deverão ser realizados no momento do diagnóstico e da alta, seguindo o exame básico recomendado pelo MS, avaliando olhos, mãos e pés. A incapacidade física é classificada em graus 0, I e II, de acordo com a gravidade avaliada.

P O N TO S - C H AV E S

Hanseníase é uma doença infectocontagiosa, crônica, transmitida pelo Mycobacterium leprae. O Brasil ainda apresenta alta endemicidade da doença. As formas clínicas são: boderline, tuberculoide, virchowiana. A frequência das complicações oculares é difícil de interpretar por causa da variação devido a situação geográfica, raça, forma da doença, idade, situação socioeconômica e eficiência das medidas preventivas e terapêuticas. yy O acometimento ocular é mais frequente na forma multibacilar. yy As alterações oculares mais comuns são madarose de supercílio e diminuição da sensibilidade corneana. yy As principais causas de cegueira são a irite crônica e alterações corneanas decorrentes do lagoftalmo. yy yy yy yy

256 | Uveítes

BIBLIOGRAFIA Araújo MG. Hanseníase no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2003; 36:373-82. Britton WJ; Lockwood DNJ. Leprosy. Lancet, 2004; 363:1209-19. Campos Wr. Hanseníase. In: Oréfice F. Uveíte: Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 419-48. Campos WR, Rodrigues CA, Monteiro LG. Encontro do Mycobacterium leprae na Conjuntiva de Pacientes Hansenianos, pela Técnica de Raspado da Conjuntiva Tarsal Superior. Rev Br Oft, 1995; 54: 182-7. Courtright P, Daniel E, Sundarrao RJ et al. Eye Disease in Multibacillary Leprosy Diagnosis: Findings from the Longitudinal Study of Ocular Leprosy (LOSOL) in India, the Philippines and Ethiopia. Lepr Rev, 2002; 73:225-38. Daniel E, Koshy S, Rao SG, Rao PSSS. Ocular complications in newly diagnosed boderline lepromatous and lepromatous leprosy patients: baseline profile of the Indian cohort. Br J Ophthalmol, 2002; 86:1336-40. Ladhani S. Leprosy Disabilities: The Impact of Multidrug Theraphy. International Journal of Dermatology, 1997; 36:561-72. Lewallen S, Tungpakorn NC, Kim S, Courtright P. Progression of Eye Disease in “Cured” Leprosy Patients: Implications for Understanding the Pathophisiology of Ocular Disease and for Adressing Eyecare Needs. Br J Ophthal, 2000; 84:817-821. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia para o Controle da Hanseníase. Brasília, 2002; p. 89. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual de Condutas para Complicações Oculares. Brasília, 2003; p. 59. Monteiro LG, Campos WR, Oréfice F, Grossi MA. Study of ocular changes in leprosy pacients. Indian J Lepr, 1998; 70:97-202. Nepal BP, Sherestha UD. Ocular Findings in Leprosy Patients in Nepal in the Era of Multidrug Therapy. Am J Ophthal, 2004; 137:888-92. Oréfice F, Miranda D,Boratto LM. Bacilos de Hansen na Conjuntiva, Corpo Vítreo, Retina,em um Olho Enucleado de Paciente Portador da Forma Virchowiana. Arq Bras Oft, 1990; 53:179. World Health Organization. Leprosy Elimination Project: Status Report, 2012.

VINÍCIUS MONTEIRO DE CASTRO • FERNANDO ORÉFICE

C A P Í T U L O | 25

Sífilis

INTRODUÇÃO A sífilis é uma doença sistêmica infecciosa, geralmente transmitida sexualmente e caracterizada por apresentar uma variedade de sinais e sintomas, intercalados por períodos de latência. Classicamente, a sífilis é descrita como “a grande imitadora”, devido à enorme diversidade e complexidade de sinais e sintomas que a fazem ser confundida com outras doenças. A denominação de lues, originalmente empregada para qualquer doença venérea, veio do latim lues venereum, que significa “doença” ou “pestilência”. O epônimo “sífilis” foi retirado do personagem Syphilus de um poema do século XVI. Antes do advento da antibioticoterapia, o tratamento da sífilis era diversificado e ineficaz. Utilizavam-se compostos de mercúrio e iodo, banhos quentes e fumigações. Derivados de arsênio e o bismuto, introduzidos no começo do século XX, foram revolucionários na ocasião. A descoberta da penicilina fez com que todas essas modalidades terapêuticas fossem abandonadas, dada a sua alta eficácia.

EPIDEMIOLOGIA A Organização Mundial da Saúde (World Health Organization – WHO) estima 12 milhões de novos casos de sífilis anualmente e uma incidência anual de 1,4 milhão de casos de sífilis congênita em crianças com menos de 15 anos de idade, sendo 90% em países em desenvolvimento e, destes, 30% na América Latina e Caribe. No Brasil, registraram-se cerca de 14.000 casos de sífilis em gestantes no ano de 2011, e, até junho de 2012, 7.000 novos casos já haviam sido notificados. A sífilis congênita no Brasil, de notificação compulsória desde 2000, registrou aproximadamente 80.000 casos no período entre 1998 e junho de 2012. O boletim epidemiológico emitido anualmente pelo Ministério da Saúde demonstra o aumento da incidência de sífilis em gestantes. 265

266 | Uveítes Nos EUA, cerca de 33.000 casos de sífilis foram reportados em 2005, incluindo 6.862 casos de sífilis primária e secundária. Metade dos casos estava localizada em apenas 16 condados e uma cidade. A maioria dos casos ocorreu em indivíduos de faixa etária entre 20 e 39 anos de idade. A incidência de sífilis foi maior em mulheres de 20 a 24 anos e em homens de 35 a 39 anos. Em 2005, 329 novos casos de sífilis congênita foram comunicados, contra 412 em 2002. Entre 2001 e 2002, o número de casos de sífilis primária e secundária aumentou 12,4%. A infecção em mulheres diminuiu e a incidência da infecção obedece a uma proporção de 3,5 homens para cada mulher.

FISIOPATOLOGIA O agente etiológico da sífilis, Treponema pallidum, subespécie pallidum, é uma bactéria da família Spirochaetaceae, que inclui os gêneros: Leptospira (agente etiológico da leptospirose humana) e Borrelia (agente etiológico da doença de Lyme e febre recorrente). Existem outras subespécies de T. pallidum na natureza que causam doenças de transmissão não venérea e de curso clínico diferente, porém a sorologia e a morfologia são indistinguíveis. A rota de transmissão da sífilis ocorre, na maioria dos casos, por via sexual, mas transmissão transplacentária, contato íntimo com uma lesão ativa, transfusão de sangue fresco e inoculação direta acidental foram outras formas descritas. Após a penetração na pele, o T. pallidum ganha acesso à circulação sanguínea ou linfática, disseminando-se pelo corpo, podendo acometer qualquer órgão, especialmente o sistema nervoso central (SNC). O período de incubação varia de 3 a 90 dias, com média de 3 semanas, sendo proporcional ao tamanho do inóculo. De acordo com o modo de transmissão, quadro clínico e evolução da doença, a sífilis pode ser classificada em diversos subtipos, conforme descrito na Tabela I.

Manifestações clínicas A sífilis primária é caracterizada por uma úlcera ou cancro no sítio de infecção ou inoculação. O cancro clássico é uma pápula única e indolor, localizada na região genital, de base plana, margens elevadas e firmes, consistência cartilaginosa e, a menos que esteja secundariamente infectada, de aparência limpa e sem exsudações. Casos atípicos podem ocorrer em até 60% TABELA I Classificação da sífilis conforme o período de transmissão e evolução. Primária (presença da lesão cutânea no sítio de inoculação) Precoce

Secundária (de 2 a 8 semanas após o aparecimento da lesão) Latente (< 2 anos)

Sífilis adquirida

Latente (> 2 anos) Tardia

Gomatosa Cardiovascular

Sífilis terciária

Neurossífilis Sífilis congênita

Precoce (manifestações clínicas do nascimento até 2 anos) Tardia (manifestações clínicas a partir do 2 anos)

Sífilis | 267

dos casos, especialmente em imunodeficientes. Toda e qualquer lesão genital deve levantar a suspeita de sífilis. As manifestações da sífilis secundária podem acometer qualquer órgão e incluem rash cutâneo, condilomas latos, lesões mucocutâneas e linfadenomegalia generalizada. Iniciam usualmente entre 2 e 8 semanas após o surgimento do cancro inicial, e este ainda pode estar presente. As lesões clássicas e mais facilmente reconhecidas são as cutâneas. A sífilis latente não apresenta manifestações clínicas, porém os testes diagnósticos específicos são positivos. A forma precoce latente é aquela com menos de 2 anos de duração, e a forma tardia latente, com mais de 2 anos de duração. Estágios precoces são mais infectantes, mas respondem melhor ao tratamento. A goma sifilítica é uma lesão não específica e granulomatosa, característica da sífilis gomatosa. Raramente é encontrada e pode afetar qualquer órgão. As localizações mais frequentes são no sistema esquelético, pele e nos tecidos mucocutâneos. Responde prontamente ao tratamento. A sífilis cardiovascular envolve principalmente a aorta, com acometimento da vasa vasorum com consequente necrose do tecido elástico e aortite, podendo levar à formação de aneurisma sacular. Outras artérias de grande calibre podem ser acometidas, como a temporal. Tradicionalmente, a neurossífilis tem sido considerada uma manifestação tardia da doença, porém a sífilis do SNC representa um processo contínuo que abrange invasão inicial (primeiras semanas ou meses da infecção), comprometimento assintomático (meses a anos) e, em alguns casos, aparecimento de manifestações neurológicas iniciais ou tardias. A neurossífilis assintomática é estabelecida em pacientes que não apresentam sinais nem sintomas neurológicos, mas que exibem anormalidades do líquido cefalorraquidiano (LCR), como pleocitose mononuclear, aumento das concentrações de proteínas ou teste em lâmina do Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) reativo. A neurossífilis sintomática pode ser subdivida em três formas que comumente sobrepõem-se ou apresentam-se sutilmente ou incompletas: sífilis meníngea, meningovascular e parenquimatosa. A última categoria inclui paresia geral e tabes dorsalis. A forma meníngea pode acometer o cérebro ou a medula espinhal, podendo apresentar cefaleia, náusea, vômito, rigidez de nuca, comprometimento dos nervos cranianos, convulsão e alteração do nível de consciência. A forma meningovascular representa um processo inflamatório consistente na presença de endarterite obliterante dos pequenos vasos do cérebro e medula espinhal. A apresentação mais comum é uma síndrome de acidente vascular encefálico que afeta a artéria cerebral média de um adulto relativamente jovem, de maneira gradualmente progressiva e precedida de um pródomo de encefalite subaguda (cefaleia, vertigem, anormalidades psíquicas). A forma parenquimatosa reflete uma lesão parenquimatosa tardia e disseminada. As manifestações da paresia geral incluem alteração da personalidade e afeto, reflexos hiper-reativos, alteração da inervação dos olhos (p. ex., pupilas de Argyll Robertson), do intelecto (p. ex., diminuição da memória), do sensório (p. ex., ilusões, alucinações) e da fala. O tabes dorsalis manifesta-se por: alteração da marcha (marcha atáxica), atrofia óptica, arreflexia e perda da propriocepção, dor profunda e temperatura. As manifestações clínicas do acometimento do SNC estão resumidas na Tabela II.

268 | Uveítes TABELA II Manifestações clínicas da neurossífilis. Hemiplegia ou hemiparesia Meningovascular

Convulsões focais ou generalizadas Afasia Mudança da personalidade, sensório, intelecto e julgamento Hiper-reflexia Paresia generalizada (envolvimento cortical)

Disartria Pupila de Argyll-Robertson1 Atrofia óptica Tremores Dores

Parenquimatosa

Ataxia Pupila de Argyll-Robertson1 Impotência Tabes dorsalis

Distúrbio vesical Incontinência fecal Neuropatia periférica Sinal de Romberg2 Envolvimento dos nervos cranianos

1 2

Pupila pequena e irregular que reage na acomodação para visão de perto, mas não reage à luz. Paciente não consegue ficar de pé com os pés juntos e os olhos fechados.

A sífilis congênita ocorre pela infecção transplacentária ou pela contaminação da criança durante o trabalho de parto através do canal vaginal. A taxa de transmissibilidade atinge de 70 a 100% nas mães portadoras de sífilis primária e secundária, e cerca de 30% quando a sífilis se encontra nos períodos tardios (latente tardia e terciária). Dependendo da gravidade da infecção, podem ocorrer aborto tardio, feto natimorto, morte neonatal, doença neonatal ou infecção latente. A sífilis neonatal deve ser diferenciada de outras infecções neonatais comuns, como toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes (TORCHS).

Manifestações oculares O acometimento ocular da sífilis varia de acordo com a fase evolutiva da doença (Tabela III). Podem ocorrer alterações em qualquer estrutura do bulbo ocular e seus anexos, tais como sistema lacrimal, pálpebras, conjuntiva, córnea, esclera, cristalino, úvea, retina e nervo óptico. Na sífilis primária podem ocorrer cancro de pálpebra e de conjuntiva, conjuntivite e, mais raramente, ceratite. A uveíte sifilítica é complicação típica da fase secundária da infecção pelo espiroqueta T. pallidum. A inflamação pode ser granulomatosa e acometer tanto o segmento anterior quanto o posterior. A uveíte anterior é o principal achado intraocular, ocorrendo em 5 a 10% dos pacientes nesse estágio, sobretudo nos pacientes HIV-positivos.

Sífilis | 269

TABELA III Achados oculares na sífilis. Cancro de pálpebra e conjuntiva Sífilis primária

Conjuntivite Ceratite Blefarite Madarose Conjuntivite Dacriocistite Dacrioadenite Ceratite Nódulos irianos

Sífilis secundária

Iridociclite Episclerite e esclerite Coriorretinite Vitreíte Neurorretinite Neurite óptica Descolamento da retina Perivasculite Gomas palpebrais Ceratite intersticial Periostite das órbitas Episclerite e esclerite Uveíte anterior Coriorretinite Vasculite Oclusão arterial ou venosa

Sífilis terciária

Descolamento da retina Edema macular Neurorretinite Vitreíte Pseudorretinose pigmentar Membrana neovascular retiniana Luxação do cristalino Pupila de Argyl-Robertson Paralisia oculomotora Ceratite bilateral Coriorretinite

Sífilis congênita

Glaucoma Uveíte anterior Fundo em “sal e pimenta”

270 | Uveítes A uveíte posterior apresenta-se com vitreíte, vasculite retiniana, coriorretinite, neurorretinite, neurite e pseudorretinose pigmentar. A vasculite retiniana pode causar oclusão do lúmen vascular das artérias, veias, arteríolas, vênulas e capilares (Fig. 1). O espectro clínico pode variar desde hiperfluorescência vascular, ausência de perfusão observada pela angiografia por fluoresceína sódica (AF), tortuosidade ou estreitamento do leito vascular e embainhamento perivascular. O acometimento focal da vasculite retiniana pode simular oclusão de ramo da veia (Fig. 2). A coriorretinite sifilítica manifesta-se sob 2 formas: a confluente e a placoide (Figs. 3 e 4A e B). A coriorretinite sifilítica confluente caracteriza-se por grande e confluente área branco-amarelada, semelhante à retinite por herpes (Fig. 5). Coriorretinite sifilítica placoide – acute syphilitic posteror placoide chorioretinopathy – caracteriza-se por placas branco-amareladas, presentes na retina externa e acompanhadas por precipitados na retina superficial e vitreíte (Figs. 6 A-D) Ocasionalmente, as lesões coriorretinianas estão associadas ao descolamento retiniano.

Fig. 1 Vasculite e edema de disco óptico em paciente com sífilis ocular. (Cortesia: USP.)

Fig. 2 Paciente com sífilis ocular mostrando lesão macular cicatrizada onde se desenvolveu membrana neovascular retiniana (setas). Lesões coroideanas na periferia média, com áreas de atrofia do EPR e mobilização pigmentar assemelhando-se à retinose pigmentar.

Sífilis | 271

Fig. 3 Lesões focais de coriorretinite.

Figs. 4 (A e B) Angiografia fluoresceínica. A. Retinografia do nervo óptico quente em AO. B. Acometimento difuso da coroide no olho direito e do nervo óptico no olho esquerdo.

Fig. 5 Retinite.

272 | Uveítes

Red free

IR disco

FAF

OE Red free

IR disco

FAF

nIAFA_filtro ICG

B Red free

IR disco

FAF

nIAFA_filtro ICG

C.1

OD: Angiografia

nIAFA_filtro ICG

OD: Angiografia

C.2

OD: ICG

D.1

OE: Angiografia

D.2

OE: ICG

Figs. 6 (A-D) Coriorretinite sifilítica placoide. A. Retinografia. B. OD – Baseline - filtros. C.1. OD – Angiografia. C.2. OD – ICG. D.1. OE – Angiografia. D.2. OE – ICG.

OE: ICG

Sífilis | 273

A retinite interna puntata sifilítica está associada a manchas brancas retinianas e préretinianas com múltiplas coleções pré-retinianas lembrando um ground-glass na retina (Figs. 7 A-E). A neurite óptica é mais comum durante a sífilis secundária, podendo ocasionalmente surgir nas fases mais tardias da doença (Fig. 3). A atrofia óptica pode ser a manifestação tardia do acometimento do nervo óptico. Na sífilis terciária, o acometimento ocular está presente em cerca de 10% dos pacientes, podendo ser a única manifestação nessa fase. A uveíte anterior é o achado mais comum, ocorrendo em 2,5 a 5% dos casos. Podem ocorrer esclerite, vasculite retiniana e coriorretinite. Existem relatos de lesões gomatosas na coroide, pálpebras, estruturas lacrimais, órbita, nervo óptico e quiasma óptico. A pupila de Argyll-Robertson é um achado dessa fase. Na sífilis congênita precoce, predominam a coriorretinite, ceratite intersticial, glaucoma, catarata, uveíte anterior, cancro palpebral e atrofia óptica. A coriorretinite pode apresentar-se ativa ou apenas com alterações pigmentares da retina, como classicamente descrito “fundo em sal e pimenta”. Na sífilis congênita tardia, procurar pelas lesões coriorretinianas, ceratite intersticial, catarata, uveíte anterior e atrofia óptica. Deve-se avaliar a criança sempre procurando algum estigma ocular da doença, pois pode ser a única manifestação desta, e o tratamento modifica a história natural da sífilis. A avaliação deverá ser periódica, pois, mesmo instituído o tratamento adequado, a doença poderá recorrer, necessitando nova intervenção, principalmente nas crianças portadoras da infecção pelo HIV.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico da sífilis pode ser feito por meio da pesquisa direta do agente etiológico, por testes sorológicos ou imunoenzimáticos. Os testes sorológicos são subdivididos em testes não treponêmicos e treponêmicos, conforme esquema na Tabela IV. A pesquisa direta do agente etiológico pela microscopia em campo escuro tem utilidade somente nas fases iniciais da doença, quando existe uma lesão (cancro) da qual se pode obter material para o exame. Os exames laboratoriais mais comumente utilizados para o diagnóstico da sífilis são testes sorológicos não treponêmicos (RPR e VDRL) e os treponêmicos (FTA-abs e TPHA). Os testes não treponêmicos quantificam IgM e IgG dirigidos contra um complexo antigênico de cardiolipina-lecitina-colesterol. São utilizados para triagem, quantificação dos anticorpos séricos e acompanhamento do tratamento. Os títulos refletem a atividade da doença e variam de acordo com o curso da doença não tratada. Atingem máxima prevalência e título durante as fases secundária e latente precoce, diminuindo depois. Durante o tratamento, uma queda de duas diluições (4 vezes) é considerada resposta adequada ao tratamento. Os títulos de VDRL não correspondem diretamente ao RPR, devendo os testes sequenciais ser únicos. O teste de VDRL continua sendo o padrão para o exame do LCR. Pelo menos 25% dos indivíduos não tratados tornam-se VDRL ou RPR-negativos. Falsos-positivos podem ocorrer

274 | Uveítes

OE OD Autoflour

OD Autoflour

OD redfree

OD Infrared

OE Autoflour

OD redfree OE Autoflour

OE redfree

OE Infrared

OE redfree

D OD

OCT

E OD

OD Infrared

OCT

Figs. 7 (A-E) Retinite interna puntata sifilítica. E. Seta vermelha indica aspecto puntata da lesão.

OE Infrared

Sífilis | 275

TABELA IV Testes laboratoriais para o diagnóstico da sífilis. Pesquisa direta

Microscopia de campo escuro Biópsia com coloração por prata ou imunofluorescência PCR (polymerase chain reaction)

Testes sorológicos

Não treponêmicos

VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) RPR (Rapid Plasma Reagin)

Trepônemicos

FTA-abs (Fluorescence Treponema pallidum absortion test) TPHA (Treponema pallidum Haemaglutination Assay) MHATP (Microhaemaglutination Assay Treponema pallidum)

Testes imunoenzimáticos

ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) Western Blot

com frequência, principalmente em pacientes portadores de doenças autoimunes, usuários de drogas, gravidez, “idade avançada”, hepatopatia crônica e outras doenças infecciosas (tuberculose, hanseníase, leptospirose, doença de Lyme, hepatites, sarampo, varicela) (Tabela V). Em menos de 1% dos pacientes com Sífilis secundária, ocorre um teste de VDRL não reator ou reator fraco com soro não diluído, porém positivo com diluições séricas mais altas – fenômeno da pró-zona. TABELA V Causas prováveis de resultados falso-positivos para VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Doenças autoimunes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico)

Sarampo

“Idade avançada”

Varicela

Gravidez

Tuberculose

Usuários de drogas

Hanseníase

Hepatopatia crônica

Doença de Lyme

Hepatites virais

Leptospirose

Os testes treponêmicos identificam os anticorpos dirigidos contra antígenos do T. pallidum nativos ou recombinantes. Têm como principal utilidade a confirmação de um teste não treponêmico positivo. Uma vez que se torna positivo, o teste treponêmico permanece assim por toda a vida, independente do tratamento. O tratamento consegue reverter essa positividade em cerca de 10% dos pacientes, sobretudo naqueles que forem tratados precocemente. O líquido cefalorraquidiano (LCR) deve ser sempre estudado na suspeita de neurossífilis. Um resultado de VDRL do LCR positivo, com clínica sugestiva, estabelece o diagnóstico. Testes treponêmicos também podem ser usados com melhor especificidade e sensibilidade, apesar de demonstrarem apenas a transmissão passiva por contaminação de sangue durante o procedimento. O achado de mais de cinco células mononucleadas por mm3 de LCR na presença de sinais clínicos é altamente sugestivo de neurossífilis.

276 | Uveítes

Indicações oftalmológicas para pesquisa laboratorial da sífilis Recomenda-se que seja realizada a pesquisa nas seguintes situações: Pacientes com história de doença sexualmente transmissível, especialmente aqueles que não foram diagnosticados e/ou tratados na ocasião. Uveítes anteriores e posteriores, principalmente se não responderem à corticoterapia. Ceratite estromal, quando for excluído herpes simples. Esclerite, especialmente nos jovens e pacientes hígidos. Neurite óptica ou atrofia óptica. Anormalidades pupilares. Inflamação intraocular inexplicável, principalmente nos indivíduos HIV-positivos.

Punção lombar para estudo do LCR é recomendado: Pacientes com sinais de neurossífilis, como paralisia de nervos cranianos e alterações pupilares. Inflamação intraocular, tanto uveíte anterior quanto posterior, principalmente nos pacientes HIV-positivos, mesmo se já tratados para sífilis. Tratamento para sífilis ausente ou ineficaz. Pacientes com mais de 2 anos de doença ou tempo indeterminado.

TRATAMENTO Nenhuma doença, talvez, tenha sofrido um impacto tão grande com o advento da penicilina quanto a sífilis. A eficácia desse fármaco está bem estabelecida, apesar de não haver um estudo prospectivo controlado para determinar a dose ótima e a duração da terapia. A penicilina parenteral é preferida à oral devido à sua biodisponibilidade garantida. A penicilina benzatina 2,4 mUI (milhões de unidades internacionais), aplicada por via intramuscular, não fornece níveis terapêuticos adequados no LCR. Pacientes grávidas devem ser consideradas um grupo separado, requerendo vigilância especial, em particular para se detectar reinfecção após o tratamento. O tratamento do parceiro sexual é importante. A eficácia da eritromicina em todos os estágios da sífilils e na prevenção da sífilis congênita é altamente questionável, e muitos casos de falência do tratamento foram relatados. Apesar de não haver dados que comprovem o uso das cefalosporinas de terceira geração nas mulheres cuja alergia à penicilina não é manifestada por anafilaxia, podem ser usadas nos regimes terapêuticos de longa duração.

Sífilis primária, secundária ou latente precoce Dose única de injeção de penicilina benzatina 2,4 mUI por via intramuscular. Penicilina procaína 1,2 mUI por via intramuscular, diariamente, durante 10 dias consecutivos. Pacientes alérgicos à penicilina: doxiciclina 100 mg a cada 12 h (2 vezes/dia) ou tetraciclina 500 mg a cada 6 h durante 14 dias.

Sífilis | 277

Sífilis tardia ou latente de duração incerta Penicilina benzatina 2,4 mUI via intramuscular, 1 vez/semana durante 3 semanas consecutivas, se LCR normal e não infectado pelo HIV. OU Penicilina procaína 1,2 mUI por via intramuscular, diariamente, durante 20 dias consecutivos. Pacientes alérgicos à penicilina: doxiciclina 100 mg a cada 12 h (2 vezes/dia) ou tetraciclina 500 mg a cada 6 h durante 30 dias. Pacientes infectados pelo HIV e LCR normal devem ser avaliados pelo teste cutâneo para confirmar alergia à penicilina. Se positivo, submetê-los à dessensibilização e tratá-los com penicilina, se não for possível garantir a adesão ao tratamento.

Sífilis ocular e neurossífilis O tratamento para sífilis ocular deve ser o mesmo utilizado para a neurossífilis. Penicilina aquosa intravenosa, de 18 a 24 mUI/dia, fracionados em doses de 3 a 4 mUI a cada 4 h durante 10 a 14 dias. Um regime alternativo com penicilina procaína pode ser usado, com injeções intramusculares de 1,2 mUI a cada 24 h, associado a probenecida 500 mg, via oral, 4 vezes/dia. Alguns especialistas recomendam acrescentar penicilina benzatina em 3 doses semanais consecutivas de 2,4 mUI via intramuscular após o término do regime descrito anteriormente, mesmo sem haver comprovação científica para tal. É importante ressaltar que isto não substitui o regime inicial. Nenhum dado apoia o uso de outros antibióticos que não a penicilina no tratamento de neurossífilis. Nos pacientes com alergia à penicilina demonstrada por teste cutâneo, a conduta recomendada consiste na dessensibilização e tratamento com penicilina. Se necessário, administrar o antibiótico no ambiente hospitalar. Atualmente, o Minitério da Saúde indica a penicilina benzatina ou ceftriaxone endovenosa ou por infusão (esses tratamentos deverão ser acompanhados por infectologistas ou neurologistas). Corticosteroides tópicos (prednisolona 1,0%; dexametasona 0,1%) e sistêmicos (prednisona 0,5 a 2,0 mg/kg de peso/dia) podem ser usados de acordo com o grau de inflamação intraocular e quando houver acometimento da superfície ocular, especialmente nos casos de ceratite intersticial. Devem ser considerados os potenciais efeitos da corticoterapia, especialmente catarata e glaucoma, nos neonatos e crianças. Os midriáticos tópicos (tropicamida 1,0%; fenilefrina 10, 5 e 2,5%; atropina 1,0%) devem ser prescritos nos casos de inflamação intraocular do segmento anterior para prevenir a formação de sinequia posterior e para tratamento da dor ocular consequente à iridociclite.

Sífilis durante a gravidez Tratamento de acordo com penicilina e com o estágio da doença. As pacientes com alergia à penicilina devem ser submetidas ao teste cutâneo, e, se confirmado, a conduta consiste na dessensibilização ao antibiótico.

278 | Uveítes

Sífilis congênita precoce (até 2 anos de idade) Penicilina aquosa 100.000 a 150.000 UI/kg de peso por dia, fracionados em 2 doses de 50.000 UI (a cada 12 h), durante os primeiros 7 dias de vida e a cada 8 h, no total de 10 dias. Penicilina procaína, 50.000 UI/kg de peso por injeção intramuscular 1 vez/dia durante 10 dias. Alguns especialistas tratam todas as crianças como se elas estivessem com alterações no LCR. Eritromicina não é recomendada a não ser em casos de alergia à penicilina. Tetraciclinas não devem ser utilizadas em crianças jovens.

Sífilis congênita tardia (maiores de 2 anos de idade) Penicilina aquosa 200.000 a 300.000 UI/kg de peso por dia, fracionados em doses de 50.000 UI (a cada 4 a 6 h) durante 10 a 14 dias. Alternativamente, para pacientes alérgicos, após o primeiro mês de vida, eritromicina 7,5 a 12,5 mg/kg de peso, 4 vezes/dia, via oral, durante 30 dias.

Reação de Jarisch-Herxheimer Reação sistêmica que ocorre após o tratamento inicial, em 50% dos pacientes com sífilis primária e 90% com Sífilis secundária. Consiste no aparecimento abrupto de febre, calafrios, mialgia, cefaleia, taquicardia, hiperventilação, vasodilatação com hiperemia e hipotensão leve. Os pacientes devem ser avisados sobre a possibilidade dessa reação, principalmente as pacientes grávidas pelo risco de contrações prematuras leves. Vários graus de gravidade podem ocorrer. É autolimitada e pode ser tratada com aspirina, a cada 4 h durante 24 a 48 h. A prednisona pode abortar a reação e uma dose de 0,5 a 1,5 mg/kg de peso pode ser dada como terapia adjuvante em pacientes com sífilis cardiovascular ou neurossífilis, ou em pacientes gestantes, para evitar maiores complicações.

Seguimento do tratamento Os pacientes com sífilis precoce e congênita devem realizar testes não treponêmicos aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Os pacientes com sífilis secundária com mais de 1 ano de duração devem repetir o exame aos 24 meses. O teste não treponêmico pode permanecer positivo em títulos baixos, mesmo com sucesso terapêutico. O exame do LCR é recomendável nos pacientes com sinais ou sintomas e inadequadamente tratados. Os pacientes com neurossífilis devem ser monitorados cuidadosamente com testes não treponêmicos sorológicos e exames do LCR por pelo menos 5 anos, até que os anticorpos se tornem indetectáveis. O retratamento deve ser considerado se: Os sinais clínicos persistirem ou recorrerem. Houver níveis sustentados ou um aumento nos títulos dos testes não treponêmicos usados para controle. Uma reação treponêmica persistir positiva após 12 meses do tratamento em sífilis primária; 24 meses na sífilis secundária ou 5 anos na sífilis terciária. Houver um resultado positivo de PCR.

Sífilis | 279

Complicações oculares As complicações oculares secundárias à uveíte sifilítica são a formação de sinequias posteriores, catarata, glaucoma, opacidades vítreas, formação de membrana epirretiniana, edema macular, descolamento regmatogênico e exsudativo da retina. A formação de membrana subretiniana não é frequente, porém é possível nos casos de coriorretinite sifílítica.

SÍFILIS E HIV Todos os pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser encorajados a fazer o teste para infecção por HIV e vice-versa, já que o modo de contágio é o mesmo. Além disso, uma condição facilita o contágio pela outra e o curso natural da sífilis é agravado pela imunodeficiência. Os testes sorológicos para sífilis, na vigência de AIDS, podem apresentar resultados alterados. Mesmo assim, o acompanhamento sorológico de pacientes tratados nessa situação deve ser agressivo com exames seriados em 1, 2, 3, 5, 9 e 12 meses após o tratamento. PA L AV R A S - C H AV E yy Agente etiológico da sífilis é o Treponema pallidum. yy Não se pode descartar uveíte sifilítica apenas pelos sintomas e sinais clínicos. yy A uveíte sifilítica pode ocorrer em qualquer fase da infecção pelo T. pallidum, porém surge pre-

dominantemente na fase secundária latente da sífilis. yy A uveíte posterior sifilítica tem como importante diagnóstico diferencial a coriorretinite toxo-

plásmica e a retinite herpética. yy Os testes não treponêmicos, RPR e VDRL, e treponêmicos, FTA-abs, TPHA e MHATP, são os mais

utilizados. yy Os títulos séricos do RPR e VDRL não se correlacionam com a gravidade da doença ocular. yy Os testes treponêmicos apresentam sensibilidade maior em comparação com os testes não

treponêmicos na fase latente da sífilis (30% dos resultados do VDRL nessa fase são falso-negativos). Avaliar as possibilidades de resultados falso-positivos. Se houver a suspeita de resultados falsopositivos, intercambiar os testes treponêmicos, e, se persistir a dúvida, Western Blot (padrãoouro). Todos os casos de uveíte sifilítica devem ser submetidos ao exame do líquido cefalorraquidiano, pois a morbidade e a mortalidade dos pacientes portadores de neurossífilis são diferentes dos pacientes portadores da doença ocular. O tratamento preconizado para uveíte sifilítica é a peniciliana aquosa, associada ou não à penicilina benzatina. Outros antibióticos preconizados, porém com resultados não comprovados, são: doxiciclina, tetraciclina, macrolídeos e cefalosporina de terceira geração. Os pacientes portadores do HIV tendem a apresentar a infecção pelo T. pallidum de modo mais grave, e há recorrências da doença mesmo com o tratamento adequado.

280 | Uveítes

BIBLIOGRAFIA Amaratunge BC, Camuglia JE, Hall AJ. Syphilitic uveitis: a review of clinical manifestations and treatment outcomes of syphilitic uveitis in human immunodeficiency virus-positive and negative patients. Clin Experiment Ophthalmol. 2010; 38(1):68-74. doi: 10.1111/j.1442-9071.2010.02203.x. Centers for Disease Control and Prevention - Sexually Transmitted Diseases (STDs). Em: <http://www.cdc.gov/std/syphilis/ default.htm> Acesso em: 31 de dezembro de 2012. Foster CS, Vitale AT. Diagnoses and Treatment of Uveitis. Philadelphia: Saunders, 2002; p. 237-244. Gaudio PA. Update on ocular syphilis. Curr Opin Ophthalmol. 2006; 17:562-566. Gupta G, Pyatetsky D. Posterior Uveitis Secondary to Syphilis. Clin Med Res. 2009; 7(3):106. Hughes EH, Guzowski M, Simunovic MP, Hunyor AP, McCluskey P. Syphilitic retinitis and uveitis in HIV-positive adults. Clin Experiment Ophthalmol. 2010; 38: 851-856 doi: 10.1111/j.1442-9071.2010.02383.x. Int Ophthalmol Clin. 2010; 50(2):41-55. doi: 10.1097/IIO.0b013e3181d2cdde. Kestelyn P. Venereal and endemic treponematoses in the developing world. Meira-Freitas D, Farah ME, Höfling-Lima AL, Bom Aggio FB. Optical coherence tomography and indocyanine green angiography findings in acute syphilitic posterior placoid choroidopathy: case report. Arq Bras Oftalmol. 2009; 72(6):832-835. Oréfice F. Uveíte: Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 471-496. Teasley LA, Foster S. Syphilis: An Ophthalmologic Update. Int Ophthalmol Clin. 2007; 47(2):133-144. Wickremasinghe S, Ling C, Stawell R, Yeoh J, Hall A, Zamir E. Syphilitic Punctate Inner Retinitis in Immunocompetent Gay Men. Ophthalmology. 2009; 116:1195-1200.

FELIPE TELÖKEN DILIGENTI • FERNANDO ORÉFICE • JACOBO MELAMED CATTAN

C A P Í T U L O | 26

Leptospirose

INTRODUÇÃO Causas infecciosas devem sempre ser consideradas nos pacientes com uveíte. O diagnóstico diferencial inclui diversas doenças bem conhecidas como toxoplasmose, toxocaríase, sífilis, tuberculose, herpes simples e zóster. Entretanto, o aparecimento de novas etiologias de uveíte infecciosa deve ser considerado como possível causa de inflamação ocular e lesões de comportamento atípico. O conhecimento da existência dessas doenças e suas características é importante em casos de uveítes de difícil controle ou refratárias aos tratamentos convencionais. Neste capítulo será destacado a leptospirose e suas formas de acometimento ocular.

LEPTOSPIROSE A leptospirose é uma doença caracterizada por vasculite generalizada, causada por espiroquetas do gênero Leptospira, bactérias aeróbicas obrigatórias. Apresenta uma variedade de formas clínicas e seu diagnóstico deve ser considerado nos casos de uveítes atípicas.

Etiologia A leptospirose é uma zoonose que infecta animais domésticos e selvagens, sendo o rato o principal reservatório da bactéria. Geralmente os animais infectados se tornam portadores crônicos, apresentando leptospiúria por meses ou anos. Dessa forma, a principal forma de contaminação em seres humanos é através de contato com locais contaminados pela urina de ratos. O contágio também pode ocorrer pelo contato com sangue, tecidos ou órgãos de animais contaminados, ou de forma indireta através da água, alimentos ou solo. A via transplacentária também é uma forma de contaminação possível. 281

282 | Uveítes

Epidemiologia A doença geralmente acomete homens jovens, com pico de incidência entre os 20 e 29 anos de idade. No Brasil alguns estados apresentam maiores índices de ocorrência, como São Paulo, Rio de Janeiro, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Pará, Paraná, Rio Grande do Sul, Bahia e Santa Catarina. O acometimento ocular é variável, com trabalhos mostrando doença ocular em 3 a 92% dos pacientes com diagnóstico de leptospirose sistêmica.

Patogênese A presença das espiroquetas nos órgãos é o que determina o local afetado. Fígado, rins coração e músculo são os principais locais, sendo estes os sistemas que mais apresentam sintomas secundários à vasculite. Quadros de acometimento grave ocorrem, podendo causar o óbito dos pacientes por quadros hemorrágicos ou alterações cardíacas.

Quadro clínico sistêmico A leptospirose sistêmica é dividida em forma ictérica e forma anictérica. Apesar de no mundo todo a forma anictérica ser mais comum, no Brasil a forma ictérica representa 80% dos casos. A forma ictérica é mais grave, causando comprometimento renal e hemorragias em diversos sistemas. O quadro clínico geral é de sintomas constitucionais com dor muscular e sintomas semelhantes ao resfriado comum. A progressão da doença pode apresentar hemorragia digestiva, hepatoesplenomegalia, pancreatite, doença hemorrágica pulmonar e insuficiência renal. O acometimento do sistema nervoso central pode ocorrer, causando o quadro de meningite.

Quadro clínico ocular As manifestações oculares podem ocorrer entre 15 dias e um ano do aparecimento dos sintomas sistêmicos. Durante a fase aguda da doença as alterações oculares mais comuns são hemorragia subconjuntival, fotofobia e dor ocular, geralmente com acometimento bilateral. Em fases mais tardias, chamada de fase imune, podem ocorrer uveíte anterior leve com formação de nódulos irianos, hemorragia subconjuntival e alterações posteriores como hemorragias, vitreíte leve, coroidite, vasculite e exsudatos retinianos. A uveíte anterior é a forma de manifestação ocular mais comum, podendo ser granulomatosa ou não, mas geralmente apresentando bom prognóstico com o tratamento.

Diagnóstico Aspectos clínicos e epidemiológicos são fundamentais para o diagnóstico. O uso de reação de aglutinação microscópica e sorologia por ELISA são os métodos laboratoriais de confirmação. A suspeita de leptospirose ocular aparece nos casos de alterações oculares sem outro motivo aparente em pacientes com diagnóstico de leptospirose sistêmica. É importante considerar a doença nos casos de vasculite retiniana aparentemente inexplicável.

Leptospirose | 283

Tratamento O uso de penicilina G endovenosa na dosagem de 2,4 a 3,6 milhões de unidades por dia, divididas de 6 em 6 horas é o tratamento preconizado. Pacientes alérgicos podem ser tratados com tetraciclina via oral na dose de 2 gramas por dia. Pacientes com uveíte, além da medicação específica, devem receber tratamento com corticoesteroides e midriáticos tópicos. Casos de inflamação ocular grave devem ser manejados com corticoterapia sistêmica. O quadro ocular apresenta bom prognóstico, mas pode ocorrer recorrência da uveíte anterior. PA L AV R A S - C H AV E yy Vasculite generalizada, geralmente em homens jovens. yy Uveíte anterior é a manifestação intraocular mais comum. yy Acometimento ocular deve ser suspeitado em casos de vasculite retiniana com quadro sistêmico

compatível com leptospirose sistêmica. yy Bom prognóstico visual na maioria dos casos.

BIBLIOGRAFIA Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: fundamentals and clinical practice. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2010. Oréfice FO. Uveíte Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2a ed. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 2005. Shukla D, Rathinam SR, Cunningham ET Jr. Leptospiral uveitis in the developing world. International Ophthalmology Clinics, 2012; 50(2): 113-24.

VINÍCIUS MONTEIRO DE CASTRO • FABIANO SADAIUKI SAKAMOTO • FERNANDO ORÉFICE

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Uveítes Virais

INTRODUÇÃO Os vírus são microrganismos parasitas que vivem nas células infectadas e produzem vírions para disseminarem seus genes. Existe a discussão se eles se originam a partir de células primitivas ou se surgem num período anterior às células. Apesar dessa discussão evolucionária, dos avanços tecnológicos, da invenção de vacinas virais, as uveítes virais permanecem como desafio diagnóstico e terapêutico para o médico.

VÍRUS HERPES SIMPLES (HSV) E VÍRUS VARICELA ZÓSTER (VZV) A família Herpesviridae abrange os principais vírus implicados nas uveítes. Os três principais membros são vírus herpes simples 1 (HSV-1), vírus varicela zóster (VZV) e citomegalovírus (CMV). O vírus herpes simples 2 (HSV-2) e o vírus Epstein-Barr (EBV), em menor frequência, podem estar associados nessa síndrome ocular.

UVEÍTE ANTERIOR O principal agente etiológico é o HSV-1, embora o HSV-2 adquira importância, principalmente a partir do início da atividade sexual. O VZV pode provocar uveíte anterior, frequentemente associado aos casos de herpes zóster oftálmico (HZO). A uveíte anterior pode acompanhar quadros de dermatite, conjuntivite, ceratite, ceratouveíte, esclerite, esclerouveíte e retinite. Raramente, manifesta-se de forma isolada como irite ou iridociclite.

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286 | Uveítes O diagnóstico é clínico. Lesões de pele e/ou lesões corneanas dendríticas, quando presentes, sugerem fortemente a etiologia herpética. As uveítes anteriores herpéticas são quase sempre unilaterais, sendo baixa de visão, dor, hiperemia e fotofobia as principais queixas. Ao exame, observam-se reação de câmara anterior de intensidade variável (de leve a intensa e formação de hipópio), precipitados ceráticos e, muitas vezes, sinequias posteriores. Lesão corneana, epitelial, estromal ou endotelial pode estar presente. Pode haver redução da sensibilidade corneana. A iridociclite herpética com frequência é hipertensiva, devido à reação inflamatória na câmara anterior ou mesmo à trabeculite associada (Fig. 1). Nas uveítes crônicas ou com múltiplas recorrências, podem ser vistas áreas de atrofia iriana secundária à necrose isquêmica do estroma (Fig. 2). Nos casos mais difíceis, cultura ou PCR (polymerase chain reaction – reação em cadeia da polimerase) do humor aquoso, coletado através de paracentese, podem confirmar o diagnóstico etiológico. O tratamento é realizado com corticosteroide ocular tópico (prednisolona 1,0%; dexametasona 0,1%) e midriático tópico (atropina 1,0%; tropicamida 1,0%). Associa-se aciclovir tópico em caso de ceratite concomitante, além de antiviral oral (aciclovir 400 mg/dose, 5 vezes/dia ou valaciclovir 500 mg/dose, a cada 8 h). Nos casos de HZO, a dose do antiviral oral deve ser dobrada. A hipertensão intraocular habitualmente responde à adição de hipotensor tópico (timolol 0,5%; brimonidina 0,2%; dorzolamida 2,0%) e/ou acetazolamida oral (250 a 500 mg/dose, a cada 6 h). O prognóstico da uveíte usualmente é bom, exceto nos casos de reação inflamatória muito intensa ou recalcitrante, em que complicações como sinequias, catarata e glaucoma refratário podem ocorrer.

Fig. 1 Iridociclite pelo vírus herpes simples.

Fig. 2 Atrofia difusa da íris em paciente com iridociclite associada ao herpes-zóster oftálmico.

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UVEÍTE POSTERIOR As duas principais entidades clínicas que traduzem o envolvimento do segmento posterior de olhos de pacientes imunocompetentes por vírus da família Herpesviridae são a retinopatia herpética necrosante e a necrose aguda da retina (acute retinal necrosis – ARN). Essas entidades também podem ocorrer nos indivíduos imunossuprimidos, destacando-se a retinite pelo CMV e a necrose retiniana progressiva externa (progressive outer retinal necrosis – PORN) causada principalmente pelo VZV.

Retinopatia herpética necrosante Caracteriza-se pelo envolvimento inflamatório focal da retina, geralmente unilateral, associado à vitreíte e vasculite retiniana, acompanhado de reação de câmara anterior. Pode acometer tanto indivíduos imunocompetentes quanto imunossuprimidos, sendo mais grave nesses últimos. A retinite pode ser a primeira manifestação sintomática da infecção herpética (Fig. 3). Habitualmente, a lesão retiniana é de tonalidade branco-amarelada, exsudativa, de formato triangular ou arredondado e dimensões não muito modestas (superiores a 2 diâmetros discais). Usualmente, há vasculite perilesional e significativa exsudação vítrea, levando à baixa de visão no olho afetado. Em geral, não há cicatriz retinocoroideana adjacente, exceção nos casos de reativação da retinite. A reação de câmara anterior concomitante pode levar à hipertensão ocular. Os principais vírus implicados são o HSV e o VZV. Nos indivíduos imunossuprimidos não se deve ignorar o CMV. Outras causas de retinite focal infecciosa devem ser descartadas, como toxoplasmose, sífilis, HIV e fungos. Exames sorológicos podem corroborar o diagnóstico. A sorologia para o HIV deverá sempre ser pesquisada, pois a infecção concomitante por esse vírus tem implicações no seguimento do tratamento.

Tratamento O tratamento deverá ser instituído imediatamente ao diagnóstico, mesmo que inicialmente seja presuntivo, pois tanto a retinopatia herpética necrosante quanto a necrose aguda da retina são doenças de caráter progressivo, com risco de acometimento bilateral e elevada morbidade.

Fig. 3 Retinopatia herpética necrosante.

286 | Uveítes O medicamento utilizado é o aciclovir por via endovenosa, na dose de 10 mg/kg/dia, 3 vezes ao dia, durante 10 a 14 dias. Há estudos que consideram o uso do valaciclovir via oral na dose de 2.000 mg, 4 vezes ao dia. Após 10 a 14 dias de uso do antiviral endovenoso, alternase o aciclovir via oral. A medicação deverá ser prescrita como dose de manutenção por um período de 6 a 14 semanas, na dose de 400 a 800 mg, 5 vezes ao dia, ou valaciclovir via oral 1.000 mg, 3 vezes ao dia. Avaliação da função renal deverá ser realizada antes de iniciar o tratamento, pois a posologia do aciclovir será corrigida de acordo com o clearance de creatinina estimado, e durante o tratamento, pela possibilidade de desenvolver insuficiência renal aguda. Avaliações clínica e laboratorial são importantes, pois a medicação pode causar supressão da medula óssea e hepatopatia. Associar corticosteroide oral (prednisona 0,5 a 2 mg/kg/dia) de acordo com a intensidade do processo inflamatório intraocular. Iniciar a medicação apenas quando o medicamento antiviral estiver sido instituído. Pode-se associar ao tratamento antiviral e anti-iflamatório o ácido acetilsalicílico (500 mg/ dia) nos indivíduos sem contraindicações. A intenção é intervir na vasculopatia obstrutiva decorrente do processo infeccioso/inflamatório, apesar de os estudos não haverem demonstrado eficácia. O corticosteroide ocular tópico (prednisolona 1,0%; dexametasona 0,1%) está indicado nos casos de inflamação do segmento anterior. Os midriáticos tópicos (tropicamida 1,0%; fenilefrina 10, 5 e 2,5%; atropina 1,0%) devem ser prescritos durante a inflamação do segmento anterior para prevenir sinequias posteriores e controlar dor ocular consequente à iridociclite. O prognóstico é variável, dependendo da região e extensão do envolvimento retiniano e da intensidade da inflamação intraocular.

Necrose aguda da retina (NAR) (Acute Retinal Necrosis – ARN) A NAR é uma síndrome caracterizada por focos de retinite necrosante periférica, com tendência a confluírem circunferencialmente, associados a significativa reação da câmara anterior, vitreíte e vasculite (Tabela I). Tipicamente é causada pelo VZV e HSV (este último em menor frequência); eventualmente, CMV e EBV podem estar envolvidos. Acomete indivíduos aparentemente imunocompetentes.

TABELA I Critérios diagnósticos da necrose aguda da retina. Critérios essenciais

Critérios que dão suporte ao diagnóstico

Um ou mais focos de necrose retiniana periférica, com margens bem demarcadas.

Neuropatia óptica, levando a atrofia

Progressão rápida na ausência de tratamento.

Esclerite

Extensão circunferencial das lesões.

Dor

Evidência de vasculapatia oclusiva e envolvimento arteriolar. Inflamação proeminente do corpo vítreo e câmara anterior. Sociedade Americana de Uveítes (1994).

Uveítes Virais | 287

O acometimento é bilateral em 33% dos casos, e o envolvimento do segundo olho normalmente ocorre nas primeiras 6 semanas. Pacientes imunossuprimidos podem apresentar quadro de NAR com evolução bilateral e fulminante. Os pacientes habitualmente se queixam de dor e hiperemia ocular, além da redução da acuidade visual progressiva. Há reação de câmara anterior significativa, por vezes com precipitados ceráticos granulomatosos. A vitreíte é uma constante e, em alguns casos, dificulta o exame pelo oftalmoscópio indireto. Observa-se extensa área de retinite, confluentes circunferencialmente e com tendência a direcionar-se para o polo posterior partindo da periferia (Fig. 4). A mácula é habitualmente poupada. Pode haver hemorragias retinianas em consequência da vasculite. Muitas vezes há envolvimento concomitante do nervo óptico (neurite). As lesões necróticas progridem rapidamente quando não tratadas, levando a extensas áreas de atrofia retinocoroideana, com pigmentação de suas margens e rupturas retinianas, causando descolamento regmatogênico da retina, na maioria dos casos não tratados (Figs. 4 a 7).

Fig. 4 Aspecto oftalmoscópico da necrose aguda da retina.

Fig. 5 Aspecto oftalmoscópico da necrose aguda da retina.

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Fig. 6 Angiografia fluoresceínica na necrose aguda da retina.

Acometimento macular pode ocorrer, desde que na vigência de lesão periférica. A progressão das lesões foi definida como aumento do seu tamanho ou surgimento de novas lesões. Outras síndromes presumivelmente causadas por vírus da família Herpesviridae, que não preencham esses critérios, devem ser incluídas no grupo das retinopatias herpéticas necrosantes figuras, descritas anteriormente. Obviamente, quadros sugestivos de retinite por CMV ou necrose retiniana progressiva externa (PORN) devem ser assim designados, não recebendo aquela denominação.

Uveítes Virais | 287

Fig. 7 Necrose aguda da retina com atypical spherical deposition.

Fig. 8 A Retinopatia herpética necrosante.

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Retinopatia herpética necrosante

Fig. 8 B Retinopatia herpética necrosante com edema de mácula.

Tratamento O tratamento da NAR não deverá ser protelado. Utiliza-se o antiviral aciclovir por via endovenosa na dose 10 mg/kg/dose, a cada 8 h, durante 10 a 14 dias, seguido do aciclovir via oral na dose de 800 mg, 5 vezes/dia, durante 14 semanas. O corticosteroide sistêmico (prednisona 0,5 a 2,0 mg/kg/dia) é útil para o controle do processo inflamatório, iniciando-se somente após o início do aciclovir. Associa-se ao tratamento antiviral o ácido acetilsalicílico (500 mg/dia) para intervir na vasculopatia obstrutiva, apesar da eficácia questionada. Medicamentos administrados via oral, com eficácia comprovada, são: A. Valaciclovir (Valtrex) 500 mg DOSE DE ATAQUE: Valtrex 2 g de 8/8 h por 15 dias; predinisona 40 mg/dia. DOSE DE MANUTENÇÃO: Valtrex 1 g de 8/8h por 15 dias. DOSE PROFILÁTICA: Valtrex 500 mg 12/12 h por 14 semanas. B. Fanciclovir 500 mg/dose, a cada 8 h, durante 6 a 14 semanas. Nos pacientes imunossuprimidos, poderá ser necessário o prolongamento do uso desses antivirais. Deverá ser acompanhado por provas hepáticas e provas renais. A NAR frequentemente está associada à uveíte anterior; portanto, no tratamento deve ser utilizado o corticosteroide ocular tópico (prednisolona 1,0%; dexametasona 0,1%) e midriático tópico (atropina 1,0%; tropicamida 1,0%).

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MENSAGENS FINAIS

• Primeira mensagem • Tentar identificar • N.A.R. • Tratamento clássico

Fase inicial

Fase intermediária

286 | Uveítes Fase final

N.A.R. Tratamento

• Dose de ataque - ---- EV: Aciclovir –

• 10 mg/Hg de 8/8 h, durante 14 dias Prednisona VO: 40 a 60 mg/dia - fase aguda AAS VO: 500 mg/dia - fase aguda

- ---- VO: Valaciclovir (Valtrex) • 2 g de 8/8 h durante 14 dias • Prednisona • Prednisona VO .... 40 a 60 mg/dia - fase aguda – AAS ........................ 500 mg/dia - fase aguda

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• Segunda mensagem • Tentar evitar • Deslocamento de retina •

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Necrose aguda da retina - Tratamento laser - 2 ou 4 fileiras (500 m) - Vitrectomia com endolaser + cintagem escleral (na presença de vitreíte grave) - Aplicação na retina sã, limítrofe da área necrosante - "Evidências sugerem que a fotocoagulação com laser de argônio possa proteger os olhos com NAR"

Terceira mensagem • Tentar evitar • Bilateralidade

Dose profilática = 14 semanas

• 1-Aciclovir • 800 mg-5 /dia - 4/4 h - diurno • 2-Valtrex • 1 g 12/12 h

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A profilaxia para o descolamento retiniano é realizada com a fotocoagulação a laser, por formar aderências coriorretinianas. Os resultados na literatura são controversos quanto à eficácia. Caso se opte pela profilaxia com laser, esse tratamento deverá ser realizado antes que ocorra a opacificação do meio, vitreíte e na vigência do tratamento medicamentoso. O descolamento de retina consequente à NAR deverá ser tratado pelo procedimento da vitrectomia via pars plana (VVPP), pois a associação de rasgos retinianos, inflamação vítrea e formação da vitreorretinopatia proliferativa fazem deste o procedimento cirúrgico de escolha.

CITOMEGALOVÍRUS (CMV) A uveíte anterior pelo CMV em pacientes imunocompetentes, frequentemente idosos, tem sido descrita após isolamento do vírus nesses pacientes. A apresentação clínica inclui: uveíte anterior associada a hipertensão ocular, endotelite e atrofia iriana. Pode ser episódica, com ataques de irite de leve intensidade, elevação da pressão intraocular, edema corneano difuso e precipitados ceráticos finos. Deve-se diferenciá-la da síndrome de Posner-Schlossmann e da síndrome uveítica de Fuchs. A CMV associada à uveíte anterior é resistente ao aciclovir. A uveíte posterior pelo CMV manifesta-se principalmente em pacientes com alterações do estado imune, como os portadores do vírus HIV na fase de imunodeficiência, usuários de medicamentos imunomoduladores e quimioterápicos. A retinite pelo CMV é a principal manifestação. Caracteriza-se por lesões branco-amareladas múltiplas, que podem tornar-se confluentes, associadas a hemorragias retinianas e embainhamento vascular (Figs. 8A-C). A distribuição segmentar com áreas de hemorragias retinianas sugere o diagnóstico de oclusão de ramo venoso. A lesão evolui deixando áreas retinianas atróficas e alterações pigmentares. O tratamento tem como objetivo controlar inflamação, dor e hipertensão intraocular (se houver), prevenir a formação de sinequias posteriores e é específico contra o agente etiológico. O controle da inflamação do segmento anterior é realizado com corticosteroide ocular tópico (prednisolona 1,0%; dexametasona 0,1%). A hipertensão intraocular com hipotensores tópicos (timolol 0,5%; brimonidina 0,2%; dorzolamida 2,0%) ou orais (acetazolamida 250 a 500 mg a cada 6 h). O controle álgico e prevenção de sinequias posteriores com midriáticos (atropina 1,0%; tropicamida 1,0%).

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Figs. 8 (A–C) Retinite pelo CMV. A. Retinografia. B. Membrana epirretiniana visualizada pelo red-free. C. Desorganização de todas as camadas da retina e vitreíte visualizada pelo OCT.

A infecção deve ser controlada com ganciclovir via endovenosa em duas fases: 1. indução; 2. manutenção. Na primeira fase, a dose é de 5 mg/kg de peso a cada 12 h por um período de 14 a 21 dias. Na segunda fase, a dose é de 5 mg/kg de peso a cada 24 h até resolução ou melhora do quadro sistêmico que promoveu a ativação da doença ocular. Outros medicamentos antivirais descritos para o tratamento da infecção ocular ativa pelo CMV são: foscarnet, cidofovir, valaciclovir. A avaliação sistêmica antes de iniciar a terapia com o ganciclovir é importante, pois deverá ter sua dose ajustada de acordo com o clearence de creatinina estimado (Tabela II). Durante o acompanhamento, a atenção é direcionada para as possíveis complicações: insuficiência renal aguda, hepatite medicamentosa e supressão da medula óssea. TABELA II Ajuste da dose do ganciclovir de acordo com a função renal. Clearence de creatinina estimado (mL/min)

Indução (mg/kg de peso)

Manutenção (mg/kg de peso)

>70

5,0 mg/kg de peso 12/12 h

5,0 mg/kg de peso 24/24 h

50 a 69

2,5 mg/kg de peso12/12 h

2,5 mg/kg de peso 12/12 h

24 a 49

2,5 mg/kg de peso 24/24 h

1,25 mg/kg de peso 24/24 h

10 a 24

1,25 mg/kg de peso 24/24 h

0,625 mg/kg de peso 24/24 h

<10

1,25 mg/kg de peso 3 × semana após a diálise

0,625 mg/kg de peso 3 × semana após a diálise

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VÍRUS EPSTEIN-BARR O vírus Epstein-Barr (EBV), pertecente à família Herpesviridea, é o agente etiológico da mononucleose infecciosa. O papel do EBV na inflamação ocular não está definido. Os relatos de casos que associam o vírus à inflamação ocular são baseados nas história e exame clínico sugestivos de mononucleose infecciosa e na sorologia positiva para o EBV. A utilização da PCR (polimerase chain reaction) para identificar o DNA do EBV tem demonstrado doenças oculares associadas ao vírus como: ceratouveíte, irite, necrose aguda da retina e panuveíte. A sorologia é positiva para o EBV em aproximadamente 90% dos indivíduos adultos e a contaminação pelo vírus ocorre principlamente nas crianças. A uveíte tende a ser benigna e transitória, porém pode ser crônica. Acomete um ou ambos os olhos, e pode ter característica granulomatosa, associada a atrofia iriana difusa e hipertensão intraocular. O tratamento é controverso, pois os antivirais aciclovir e ganciclovir têm ação apenas nas células nas quais está ocorrendo a replicação viral, e a doença ocular pode ser autolimitada.

RUBÉOLA Rubéola é uma doença contagiosa causada pelo Rubella virus pertencente à família Togaviridae. A infecção é obtida pelo contato de gotículas contendo o vírus. O vírus infecta as células do trato respiratório superior e replica no sistema linfoide consequentemente, espalha-se pelo corpo. A viremia acomete os tecidos/órgãos do corpo, incluindo a placenta, tornando o feto suscetível à infecção. Os fetos estão mais vulneráveis principalmente no primeiro trimestre de vida intrauterina. A doença tende a ter sintomas leves nas crianças, surgindo o exantema aproximadamente 10 dias após o contágio. Nos adultos, a infecção manifesta-se com sintomas constitucionais mais exuberantes (febre, mal-estar, artralgia). O diagnóstico clínico não é confiável. A sorologia, tanto IgM quanto IgG, para rubéola é o exame complementar disponível e confiável para a confirmação da suspeita diagnóstica. O diagnóstico diferencial deve ser feito com parvovírus humano B19, herpes vírus 6 e enterovírus (a literatura norte-americana também cita o West Nile virus). As gestantes imunes ao vírus devem ser avaliadas quanto à possibilidade da infecção, pois o risco de reinfecção é menor que 5%. Por outro lado, as gestantes suscetíveis devem ser submetidas a avaliação sorológica, IgM e IgG quinzenalmente, avaliando-se os títulos. Confirmando-se a infecção, encaminhá-las para o pré-natal de alto risco. Na rubéola adquirida, a conjuntivite é a alteração mais comum. Contudo, é possível o aparecimento de ceratite e irite. Muito raramente se associa à retinite, complicação importante da forma congênita da doença. A síndrome da rubéola congênita (SRC) se caracteriza por catarata, surdez, malformação cardíaca e atraso do desenvolvimento mental. A retinopatia é frequente, constituindo-se de alterações pigmentares difusas, denominadas de “fundo em sal e pimenta”. Membrana neovascular sub-retiniana macular ou extramacular pode desenvolver-se, mesmo tardiamente (Fig. 9). Catarata e glaucoma ocorrem em cerca de 15 e 10% dos pacientes com rubéola congênita, respectivamente.

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Fig. 9 Membrana neovascular sub-retiniana macular de apresentação tardia em uma criança com rubéola congênita.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras infecções congênitas do acrônimo TORCHS (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes vírus e sífilis). Não há tratamento específico para a rubéola congênita. O aconselhamento preventivo e a verificação do estado vacinal para as mulheres constituem a melhor terapia. A imunização confere proteção em 97% dos indivíduos suscetíveis. As mulheres na idade fértil devem ser vacinadas caso o status vacinal não demonstre imunidade. A gravidez apenas é aconselhada 3 meses após a vacinação. O tratamento ocular específico é direcionado para as complicações como catarata, glaucoma e membrana neovascular sub-retiniana.

CHIKUNGUNYA O Chikungunya virus é transmitido através da picada dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus. Assim como o Rubella virus, ele pertence à família Togaviridae, porém do gênero Alphavirus. A doença causada pelo Chikungunya virus pode ser fatal, caracterizada pelos sintomas e sinais de febre, mal-estar, mialgia, cefaleia, náuseas e vômitos, artralgia e rash cutâneo. Isolado pela primeira vez na Tanzânia, o vírus tem sua distribuição localizado nos continentes da Ásia e África. Durante um surto epidêmico da doença na India, pesquisadores descreveram as alterações oftalmológicas consequente à infecção pelo Chikungunya. As alterações oculares descritas foram iridociclite, episclerite e retinite. Os casos de retinite ocorreram semanas após os sintomas sistêmicos. A retinite era semelhante à retinite causada pelo Herpes virus, em indivíduos imunocompetentes, porém caracterizada por mínima vitreíte. O envolvimento dos vasos retinianos pode causar hemorragia, enquanto as áreas de necrose aguda da retina surgem na periferia com múltiplas áreas de acometimento. O tratamento foi realizado segundo as recomendações para retinite herpética, apesar de não haver dados suficientes para suportar tal conduta.

DENGUE A dengue é uma doença causada pelo Dengue virus, sendo um vírus RNA pertencente à família Flaviviridae. É transmitido pela picada do artrópode Aedes aegypti. A doença por ele causado tem um amplo espectro, que varia de uma síndrome febril a formas graves, como a síndrome da resposta inflamatória sistêmica, choque e morte. A predisposição para as formas mais

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graves dependem da idade, estado nutricional, presença de comorbidade, resposta imune do hospedeiro, carga viral e linhagem do vírus. Manifestações oculares relacionadas à dengue têm sido relatadas. Podem ocorrer como complicação inflamatória da infecção viral ou consequentes a discrasia sanguínea. Além das hemorragias retinianas e manchas algodonosas que podem atingir a mácula, são também descritas reação da câmara anterior, vitreíte, vasculite retiniana, epitelite, coroidite e edema macular cistóideo. As lesões oculares podem acometer um ou ambos os olhos. Os primeiros sintomas oculares têm sido observados em uma média de 7 dias após o início da doença. A evolução é variável, havendo recuperação espontânea em alguns casos e, em outros, baixa definitiva da visão no olho acometido, apesar da tentativa de tratamento. O tratamento é realizado com corticosteroides tópicos, orais e perioculares para controle da inflamação intraocular. A observação periódica é mandatória, pois não está estabelecido o período em que as lesões possam surgir.

FEBRE DO OESTE DO NILO A febre do Oeste do Nilo (West Nile fever – WNF) é um RNA vírus pertencente à família Flaviviridae. Transmitido pela picada do mosquito do gênero Culex, que o adquire ao alimentar-se do sangue dos pássaros. Após um período de incubação de 7 e 14 dias, surgem sinais e sintomas de febre, rash cutâneo, mal-estar, mialgia, artralgia, náuseas e vômitos. O envolvimento ocular é caracterizado pelo surgimento de lesões coriorretinianas brancoamareladas, multifocais, anelares, distribuídos num padrão linear ou difuso. Há alguns casos de surgimento de membrana neovascular sub-retiniana. A uveíte anterior do tipo granulomatosa, neurite óptica e vasculite retiniana também são alguns tipos de manifestações da WNV. O diagnóstico envolve a avaliação epidemiológica, a presença de sinais e sintomas constitucionais e a confirmação laboratorial específica para a WNV através da sorologia.

SARAMPO O sarampo é uma doença viral, aguda e contagiosa causada pelo RNA vírus de cadeia única, pertencente à família Paramyxoviridae. Caracteriza-se por apresentar exantema cutâneo morbiliforme com duração superior a 3 dias, febre, tosse, coriza e conjuntivite. O contágio pode ocorrer durante o período puerperal ou após o nascimento. A manifestação poderá ser congênita ou adquirida, cada uma responsável por sinais característicos da fase do contágio. O sarampo congênito é responsável por anomalias como dacrioestenose, catarata, retinopatia pigmentar, drusas do disco óptico. A retinopatia pode estar associada ao edema retiniano, presença de estrela macular e atenuação do calibre arteriolar. O diagnóstico dependerá da história clínica materna sugestiva de infecção pelo vírus do sarampo durante o período gestacional, o estado vacinal materno e a presença de anomalias congênitas. O tratamento é direcionado às complicações, como catarata.

286 | Uveítes O sarampo adquirido após o nascimento manifesta-se principalmente como conjuntivite, leve, papilar e não purulenta. A ceratite epitelial frequentemente se associa à conjuntivite. A retinopatia pelo sarampo pode ocorrer tanto na presença quanto na ausência da encefalite. Os pacientes apresentam redução da acuidade visual 6 a 12 dias após o surgimento do exantema. Os sinais são borramento das margens dos discos ópticos, edema retiniano difuso, atenuação do calibre arteriolar, hemorragias retinianas e formação de estrela macular. Com a resolução da infecção aguda, pode-se observar palidez do disco óptico, embainhamento perivascular, atenuação arteriolar, retinopatia pigmentar com padrões “sal e pimenta” e “corpúsculos ósseos”. A panencefalite esclerosante subaguda (subacute sclerosing panencephalitis – SSPE) é uma rara doença inflamatória neurodegenerativa relacionada com a infecção prévia pelo vírus sarampo. A SSPE, apesar de ser rara, tem importância por compor o quadro diferencial das doenças neurodegenerativas. O diagnóstico depende de um elevado grau de suspeição, história clínica de infecção pelo sarampo, principalmente se ocorrido antes dos 2 anos de idade, e exames complementares, incluindo-se exames sorológicos e eletroencefalograma. O exame oftalmológico é importante, pois 50% dos casos apresentam-se com queixas de alterações oculares precedendo os sintomas e sinais neurológicos em 2 semanas a 2 anos. O sintoma ocular é a baixa da acuidade visual. Os sinais mais proeminentes são as alterações pigmentares difusas na mácula e a retinite focal. Os demais achados descritos são: edema de disco óptico, papilite, descolamento seroso da retina, coriorretinite, hemorragia retiniana, vasculite, membrana epirretiniana, dobras retinianas, buraco macular, cegueira cortical, hemianopia, nistagmo e ptose. Associa-se ou não a vitreíte. O tratamento é específico da especialidade Neurologia.

PA L AV R A S - C H AV E yy O diagnóstico das uveítes virais é clínico. O agente etiológico específico poderá apenas ser

confirmado pela PCR. O tratamento não deve ser protelado, pois o tratamento precoce define o prognóstico. A avaliação clínica é imprescindível. O diagnóstico diferencial deverá ser sempre lembrado. Os medicamentos básicos para o manejo das uveítes virais são: aciclovir, valaciclovir, ganciclovir e corticosteroides. yy O histórico pré-natal e vacinal é importante durante a anamnese. yy yy yy yy

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BRUNO DE PAULA FREITAS • FERNANDO ORÉFICE

C A P Í T U L O | 28

ZIKA

INTRODUÇÃO A zika ou febre zika é uma doença causada pelo vírus que leva o mesmo nome. O Zika virus (ZIKV) recebeu esse nome por ter sido descoberto na floresta Zika, perto de Kampala, em Uganda. Foi identificado pela primeira vez em macacos rhesus em 1947, durante investigação de um programa de vigilância florestal para febre amarela que ocorria naquele país. Posteriormente foi isolado em humanos em Uganda e Tanzânia, em 1952. Trata-se de um arbovírus (vírus que é essencialmente transmitido por artrópodes, como os mosquitos) do gênero Flavivirus e da família Flaviviridae, mesma família dos vírus da dengue, febre amarela, encefalite japonesa, encefalite de Saint Louis, febre no Nilo Ocidental, Rocio, entre outras. Trata-se de um RNA vírus de fita simples de sentido positivo, ou seja, seu material genético é lido diretamente pela célula hospedeira, gerando novos vírus. Até o momento, são conhecidas e descritas duas linhagens do ZIKV: uma africana e outra asiática, essa última tendo sido identificada nos estudos como a responsável pelo quadro de epidemia recente nas ilhas do Pacífico, Américas do Sul e Central. Durante muito tempo, o ZIKV despertou pouca atenção da comunidade científica, pois acreditava-se que estava relacionado apenas a um quadro clínico brando, sem grande repercussão para a política de saúde mundial. A comunidade internacional somente passou a reconhecer o potencial epidêmico do ZIKV a partir de 2005, principalmente após o surto de 2007 na Oceania. Porém, atualmente, sobretudo após a epidemia que atingiu o Brasil, o ZIKV tem sido alvo de inúmeros estudos por estar sendo possivelmente relacionado a quadros de síndrome de Guillain-Barré, malformações do sistema nervoso central (SNC), como: por exemplo, a microcefalia, além de alterações oculares, auditivas e motoras. Em fevereiro de 2016, a infecção pelo ZIKV foi então, pela primeira vez, considerada pela Organização Mundial da Saúde uma emergência de saúde pública de importância internacional.

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CICLO BIOLÓGICO O ciclo reprodutivo do ZIKV é semelhante aos dos outros flavivírus conhecidos. Em primeiro lugar, o virion conecta-se aos receptores de membrana da célula hospedeira através de uma proteína da membrana que induz endocitose do virion. Em seguida, a membrana do vírus se funde com a membrana endossomal e o genoma do vírus RNA fita simples é liberado para o citoplasma da célula hospedeira. Ele é então traduzido para uma poliproteína (polipeptídio), que é subsequentemente clivada para formar todas as proteínas estruturais e não estruturais. A replicação realiza-se em seguida em compartimentos intracelulares no retículo endoplasmático, resultando em um genoma de RNA fita dupla. O genoma do RNA fita dupla é então transcrito, resultando em genomas de RNA fita simples adicionais. A montagem, em seguida, ocorre dentro do retículo endoplasmático e os novos virions são transportados para o complexo de Golgi e, então, excretado para o espaço intracelular, onde os novos virions podem infectar outras células hospedeiras.

TRANSMISSÃO A transmissão é principalmente vetorial, realizada por mosquitos da família Culicidae e do gênero Aedes, principalmente o Aedes aegypti (maior responsável pela transmissão urbana). Embora o Aedes aegypti seja a espécie de mosquito atualmente mais associada à transmissão, o ZIKV foi isolado a partir de uma variedade de outras espécies de mosquitos Aedes (Ae.) incluindo: Ae. polynesiensis, Ae. albopictus, Ae. hensilli, Ae. africanus, Ae. apicoargenteus, Ae. luteocephalus, Ae. vitattus e Ae. furcifer. O vírus normalmente é transmitido por artrópodes hematófagos durante a sua picada, quando sugam o sangue do paciente infectado. Dentro do mosquito, o vírus se reproduz, sem afetá-lo, permanecendo no inseto durante todo o seu ciclo de vida. O vírus é transmitido aos animais reservatórios, como o ser humano, durante a próxima picada. Outras formas de transmissão já foram descritas na literatura, como através de transfusão sanguínea, através de relações sexuais e por contaminação em laboratório de pesquisa. A transmissão perinatal de arbovírus tem sido relatada em relação ao vírus da dengue, vírus Chikungunya, vírus do Nilo Ocidental e vírus da febre amarela. Ambos, vírus da dengue e vírus do Nilo Ocidental, já apresentam relatos de terem sido transmitidos pela amamentação. Por serem vírus bastante semelhantes ao ZIKV, imagina-se que essas também sejam formas de transmissão, principalmente porque estudos recentes têm evidenciado a presença do vírus no líquido amniótico e no tecido nervoso de fetos que foram a óbito e cujas mães tiveram infecção durante a gestação, principalmente durante o primeiro trimestre. Apesar de o vírus já ter sido identificado no leite materno, urina e na saliva de pacientes infectados pelo ZIKV, ainda não existem estudos consistentes, até o momento, que comprovem essas formas de transmissão.

ZIKA | 307

EPIDEMIOLOGIA Apesar de a atividade do ZIKV ter sido relatada antes de 2007, quando o primeiro surto do ZIKV foi documentado na ilha de Yap, Micronésia, essa doença era notificada apenas de forma esporádica e em casos isolados na África e na Ásia. Entre setembro de 2013 a março de 2014, a Polinésia Francesa foi afetada por uma epidemia de zika com uma estimativa de 28.000 pacientes afetados, representando cerca de 11,5% do população local. O surto então se espalhou para outras ilhas do Pacífico: Nova Caledônia, Ilhas Cook, Ilha da Páscoa, Vanuatu e Ilhas Salomão, provavelmente por viajantes provenientes da Polinésia Francesa, o que ocorre com relativa frequência. Porém a origem da introdução do ZIKV na Polinésia Francesa permanece desconhecida. Em relação à introdução do ZIKV no Brasil, estudos filogenéticos demostram que a linhagem mais próxima que surgiu no Brasil foi isolada a partir de amostras de pacientes na Polinésia Francesa e se espalhou entre as ilhas do Pacífico, ambas pertencentes à linhagem asiática. Quatro hipóteses sobre a entrada do ZIKV no Brasil são discutidas até o momento: a primeira que o vírus teria chegado com turistas infectados durante a Copa do Mundo de Futebol, em 2014; a segunda seria durante o Campeonato Mundial de Canoagem, ocorrido em agosto de 2014, no Rio de Janeiro, onde quatro países do Pacífico, nos quais o ZIKV circulava durante aquele ano (Polinésia Francesa, Nova Caledônia, Ilhas Cook e Ilha da Páscoa), tinham equipes participando em diversas categorias; e, mais recentemente, duas outras hipóteses foram aventadas no mesmo artigo publicado na revista Science em março de 2016, onde Faria et al. sugerem que a introdução do ZIKV nas Américas antecedeu a esses dois eventos citados anteriormente. Baseando-se em estudos filogenéticos e na técnica do relógio molecular, os autores sugerem que o período estimado para introdução do ZIKV nas Américas ocorreu entre maio e dezembro de 2013, mais de 12 meses antes da detecção de zika no Brasil. O período estimado da entrada do vírus coincide com um aumento no número de passageiros aéreos para o Brasil provenientes de áreas endêmicas do ZIKV e com surtos notificados em ilhas do Pacífico. Embora as datas da técnica do relógio molecular sugerissem que o ZIKV chegou ao Brasil durante a Copa das Confederações, esse evento terminou antes que casos de zika fossem relatados pela primeira vez na Polinésia Francesa. Consequentemente, os autores acreditam que o padrão aumentado de voos e a grande mobilidade de indivíduos vindos de países onde havia o surto de zika sejam hipóteses mais plausíveis sobre introdução viral do que hipóteses focadas em um evento específico. Os primeiros registros da história epidemiológica do ZIKV no Brasil começaram em outubro de 2014, quando uma nova síndrome exantemática, composta principalmente por exantema maculopapular, prurido, artralgia e edema, mais comumente em mãos e pés, associado ou não a febre baixa, começou a ser registrada no Rio Grande do Norte. Em 12/02/2015, o CIEVS (Centro de Informação Estratégica de Vigilância em Saúde) começou a monitorar, em outros estados do Nordeste, o aumento de casos dessa síndrome exantemática que se assemelhava com a dengue, porém com sintomas mais brandos. Esses pacientes então foram submetidos a exames sorológicos para dengue, porém a maioria deles não apresentavam exames positivos para essa arbovirose endêmica no país. Foi então que, em 29/04/15, na Universidade Federal da Bahia, 8 pacientes que apresentavam essa síndrome exantemática foram submetidos a investigação utilizando a técnica de RT-PCR, com a qual foi confirmada a presença do genoma viral do ZIKV pela primeira vez no Brasil. No dia 09/05/2015, a Fiocruz, do estado do Paraná,

306 | Uveítes também confirmou positividade para o ZIKV em mais 8 casos de pacientes provenientes do Rio Grande do Norte. Desde então, observou-se que uma epidemia de ZIKV vem ocorrendo no Brasil. Estima-se que entre 440.000 a 1.300.000 de brasileiros tenham sido infectados pelo ZIKV em 2015, o que reflete que o vírus tem capacidade de causar surtos em grande escala onde o vetor biológico esteja presente.

PROFILAXIA Nenhuma vacina, no momento, está disponível para prevenir a infecção pelo ZIKV. A transmissão sexual do vírus da zika em seres humanos tem sido documentada, embora não se saiba quanto tempo o vírus permanece no sêmen e qual o seu real potencial de transmissão por essa via. Assim, tem sido prática orientada pelo CDC e órgãos de outros países que os indivíduos do sexo masculino que residem ou viajaram recentemente para uma área de transmissão do ZIKV e cujas parceiras estejam grávidas, devem abster-se de atividade sexual ou usar corretamente preservativos durante as relações sexuais por toda a gravidez. Devido ao possível risco de transmissão do ZIKV associado a transfusões de sangue, o FDA (Food and Drug Administration) órgão americano, emitiu orientações, em 16 de Fevereiro de 2016, sobre a não doação de sangue por pessoas que viajaram para áreas com transmissão ativa do ZIKV, ou que tiveram potencial de exposição ao vírus, ou tenham tido suspeita de zika. Com base nas orientações provisórias do CDC sobre viagens, as mulheres grávidas devem adiar a suas viagens para as áreas com transmissão do vírus. As mulheres grávidas que não podem deixar de viajar a uma dessas áreas devem antes conversar com seu médico e seguir rigorosamente as medidas para evitar picadas de mosquitos durante sua viagem. O CDC recomenda que todas as pessoas que viajam para áreas com transmissão local se protejam de picadas de mosquito, utilizando ações que possam reduzir esse risco, como ficar em locais com ar condicionado ou com telas de janelas e portas, usar roupas e meias que cubram o corpo inteiro, além do uso adequado de repelentes. Existem roupas tratadas com permetrina que podem repelir mosquitos. O uso de mosquiteiros também é aconselhado em viagens às áreas de maior risco da presença do mosquito. Produtos repelentes de uso tópico podem ser utilizados por gestantes, desde que estejam devidamente registrados na ANVISA e que sejam seguidas as instruções de uso descritas no rótulo. Estudos conduzidos em humanos durante o segundo e o terceiro trimestre de gestação e em animais durante o primeiro trimestre indicam que o uso tópico de repelentes à base de N,N-dietil-meta-toluamida (DEET) por gestantes é seguro. Produtos à base de DEET não devem ser usados em crianças menores de 2 anos. Em crianças entre 2 e 12 anos, a concentração dever ser no máximo 10% e a aplicação deve restringir-se a 3 vezes por dia. Concentrações superiores a 10% são permitidas para maiores de 12 anos. Além do DEET, no Brasil são utilizadas em cosméticos as substâncias repelentes hidroxietilisobutilpiperidinacarboxilato (Icaridina ou Picaridina) e etilbutilacetilaminopropionato (EBAAP ou IR3535), além de óleos essenciais, como citronela. Embora não tenham sido encontrados estudos de segurança realizados em gestantes, esses ingredientes são reconhecidamente seguros para uso em produtos cosméticos conforme compêndios de ingredientes cosméticos internacionais. Somente adultos devem lidar com repelentes, que devem ser aplicados criteriosamente na pele exposta das crianças, evitando as mãos, os olhos, boca e pele ferida ou irritada. A pele em que foi aplicado

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o repelente de mosquitos deve ser lavada com água e sabão, sobretudo antes das refeições. Produtos combinados que incluem repelente de mosquitos e protetor solar devem ser evitados porque o protetor solar pode precisar ser aplicado com mais frequência e em quantidades maiores do que o necessário para uma proteção adequada da picada do mosquito. O protetor solar, quando usado, deve ser aplicado antes do repelente. Repelentes não devem ser aplicados em locais fechados nem perto de alimentos ou por baixo da roupa. A principal forma de tentar reduzir a epidemia de zika na atualidade é evitar que os indivíduos sejam picados pelos mosquitos transmissores. Após o surto de microcefalia, as autoridades públicas começaram a se mobilizar mais intensamente nesse combate, tentando diminuir a reprodução dos mosquitos. Para garantir o êxito desse combate, é fundamental contar com a participação e a colaboração intersetorial em todos os níveis de governo e dos órgãos de saúde, educação, meio ambiente, desenvolvimento social e turismo, entre outros. Considerando a alta infestação por Aedes aegypti, bem como a presença do Aedes albopictus no país, recomenda-se que as medidas de prevenção e controle sejam orientadas para reduzir a densidade do vetor. Portanto, é necessário: Intensificar as ações de controle do Aedes aegypti, principalmente a eliminação de criadouros do vetor nos domicílios, pontos estratégicos (PE) e áreas comuns de bairros e cidades (p. ex., parques, escolas e prédios públicos); Organizar campanhas de limpeza urbana para eliminação de depósitos em áreas específicas em que a coleta de lixo não é regular; Implementar medidas de controle nos locais de reprodução do vetor através da utilização dos métodos preconizados nas diretrizes nacionais: eliminação e tratamento de depósitos, envolvendo ativamente os moradores e a comunidade por intermédio de ações educativas; Definir as áreas de alta vulnerabilidade de transmissão e priorizar locais onde há concentração de pessoas (p. ex., escolas, terminais, hospitais, centros de saúde); Em áreas onde forem detectados casos de Zika virus, chikungunya e dengue, sugere-se a realização de bloqueio de casos com equipamentos portáteis de ultrabaixo volume (UBV) para eliminação dos mosquitos adultos infectados, com o intuito de bloquear a propagação da transmissão. Por se tratar do mesmo vetor do vírus da zika, essas ações poderão impactar a transmissão da doença. Deve-se considerar também a utilização de equipamentos montados em veículos (UBV pesado) nas áreas com transmissão intensa. Ressalta-se que essa ação é excepcional e só é eficaz quando executada com pessoal adequadamente capacitado e treinado de acordo com as orientações técnicas do Ministério da Saúde. Além disso, a ação deve ser realizada em conjunto com as demais atividades de controle preconizadas. Escolher adequadamente o inseticida a ser utilizado, em concordância com as recomendações do WHOPES/OMS, do Ministério da Saúde e dos dados relativos à resistência das populações de mosquito aos inseticidas; Realizar a manutenção para o funcionamento adequado dos equipamentos, além de contar com um estoque estratégico de inseticidas para realização da atividade; Intensificar as ações de supervisão do trabalho de campo, tanto do tratamento focal como das atividades de nebulização espacial.

306 | Uveítes Produtos saneantes repelentes e inseticidas podem ser utilizados em ambientes frequentados por gestantes, desde que estejam devidamente registrados na ANVISA e que sejam seguidas as instruções de uso descritas no rótulo. A ANVISA não permite a utilização de substâncias que sejam comprovadamente carcinogênicas, mutagênicas ou teratogênicas em produtos saneantes. Entretanto, como os produtos são destinados a superfícies e ambientes, não são apresentados estudos com aplicação direta em pessoas, o que significa que uma superexposição da gestante ao produto pode não ser segura. Dessa forma, a segurança para a utilização desses produtos em ambientes frequentados por gestantes depende da estrita obediência a todos os cuidados e precauções descritos nos rótulos dos produtos. Um exemplo de restrição trazida no rótulo é: “Durante a aplicação não devem permanecer no local pessoas ou animais domésticos.” Os produtos comumente utilizados no combate e/ou no controle da população do mosquito Aedes aegypti são: Inseticidas: indicados para matar os mosquitos adultos e são encontrados principalmente em spray e aerossol. Os inseticidas contêm substâncias ativas que matam os mosquitos e componentes complementares, tais como solubilizantes e conservantes. Outros repelentes não aplicáveis na pele: apenas afastam os mosquitos do ambiente, podendo ser encontrados na forma de espirais, líquidos e pastilhas utilizadas em aparelhos elétricos, por exemplo. Os repelentes utilizados em aparelhos elétricos ou espirais não devem ser utilizados em locais com pouca ventilação nem na presença de pessoas asmáticas ou com alergias respiratórias. Podem ser utilizados em qualquer ambiente da casa desde que estejam no mínimo a 2 m de distância das pessoas; Os inseticidas “naturais” à base de citronela, andiroba, óleo de cravo, entre outros, não têm comprovação de eficácia nem a aprovação pela ANVISA até o momento. Os produtos que se encontram atualmente regularizados na ANVISA com tais componentes trazem sempre outra substância como princípio ativo. Portanto, todos os produtos apregoados como “naturais”, comumente comercializados como velas, odorizantes de ambientes, limpadores e os incensos que indicam propriedades repelentes de insetos, não estão aprovados pela ANVISA e estão irregulares. É importante ressaltar que a aplicação integral (simultânea ou coordenada) das ações de controle vetorial – controle de adultos e larvas, capacitação de pessoal, ações de limpeza urbana e atividades de mobilização social e comunicação com a comunidade – é essencial para obter um impacto maior no menor tempo possível.

QUADRO CLÍNICO A apresentação clínica que define infecção pelo ZIKV é difícil de determinar, pois muitas vezes a sintomatologia é semelhante à causada pelo vírus da dengue (DENV) e pelo Chikungunya virus (CHIKV). Os sinais clínicos relatados associados à infecção pelo ZIKV incluem: febre baixa (menor que 38,5 ºC), que dura cerca de 1 a 2 dias ou muitas vezes afebril; exantema maculopapular (erupções cutâneas avermelhadas) autolimitado, com duração de 1 a 7 dias, geralmente associada a prurido, artralgia de intensidade leve a moderada, algumas vezes com leve edema de articulações, principalmente mãos e pés, conjuntivite não purulenta, cefaleia, mialgia e

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astenia. Os sintomas menos comuns relatados incluem dor retro-orbital, anorexia, vômitos, diarreia e dor abdominal. Apesar dos sintomas clínicos relatados, estima-se que cerca de 80% dos casos possam ser assintomáticos, o que dificulta bastante estimar as taxas de incidência de infecção pelo ZIKV. Além disso, a infecção ZIKV ocorre em áreas demográficas endêmicas para o Aaedes aegypti, onde o mosquito é o vetor biológico também para o DENV e CHIKV, e a coinfecção com esses vírus não é incomum. O período exato de incubação do ZIKV em humanos ainda é desconhecido, mas estima-se que seja semelhante aos outros flavivírus, ou seja, em torno de 3 a 14 dias. Todas as faixas etárias parecem ter o mesmo risco de infecção. Formas graves e atípicas são raras, mas, quando ocorrem, podem excepcionalmente evoluir para óbito, como identificado em poucos casos no Brasil e pela primeira vez na história em novembro de 2015. Em adultos, até então, dois casos foram notificados pelo Ministério da Saúde, um no Estado do Rio Grande do Norte e outro no Maranhão, além de outras duas mortes de crianças com complicações possivelmente relacionadas ao ZIVK: a primeira, uma brasileira de 16 anos e teve RT-PCR confirmado para ZIKV, e a segunda, uma colombiana de 15 anos com anemia falciforme (hemoglobina SC) que evoluiu com doença aguda respiratória associada a hemotórax e sequestro esplênico e também apresentava RT-PCR positivo para ZIKV, além de resultados sorológicos negativos para malária, dengue, febre amarela e chikungunya. Antes dos recentes surtos do século XXI, complicações graves não foram descritas e as taxas de hospitalização associados à infecção ZIKV eram baixas. Porém, após o surto ocorrido no Brasil, começou-se a estudar melhor algumas possíveis complicações relacionadas ao ZIVK, tanto pela forma adquirida, causando alterações neurológicas, quanto pela transmissão vertical. Estudos recentes têm cada vez mais reforçado a associação entre infecção pelo ZIVK e malformações fetais e neuropatias adquiridas, como encefalite, mielite e meningoencefalite em adultos. Durante o surto de zika na Polinésia Francesa, em 2013-2014, autoridades nacionais de saúde daquele país relataram um aumento incomum da síndrome de Guillain-Barré. Durante 2015 e 2016, vários países e territórios têm relatado um aumento de pessoas com síndrome de Guillain-Barré, inclusive com confirmação laboratorial da infecção pelo ZIKV. A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma doença autoimune. Pessoas de todas as idades podem ser afetadas, mas é mais comum em homens adultos. A maioria das pessoas se recuperam totalmente, porém em 20 a 25% das pessoas com essa condição, os músculos peitorais são afetados, o que torna difícil a respiração do paciente acometido, podendo este necessitar de ventilação mecânica. Casos graves da SGB são raros, mas podem resultar em paralisia, chegando a causar problemas cardíacos e respiratórios importantes. Apesar disso, a grande maioria tem uma evolução benigna após meses de tratamento. A maioria dos casos relatados à síndrome ocorrem após infecção por vírus e bactérias e a infecção pelo ZIKV tem sido relacionada como principal causa do grande aumento de casos no Brasil nos últimos meses. Entre janeiro e novembro de 2015, foram notificados 1.708 novos casos no nosso país, com um aumento muito importante em alguns Estados, como Alagoas (aumento de 516,7%), Bahia (aumento de 196,1%), Rio Grande do Norte (108,7%), Rio de Janeiro (60,9%). Até o momento, um aumento anormal nos casos de microcefalia (Figs. 1 e 2) e de outras malformações neonatais tem sido relatado, principalmente no Brasil e na Polinésia Francesa. No entanto, quanto à microcefalia, apesar de ter sido o enfoque inicial quando surgiu a suspeita da transmissão vertical, parece que essa redução do perímetro cefálico é apenas uma das várias anormalidades congênitas possivelmente associadas com infecção pelo ZIKV durante a

306 | Uveítes gravidez. Estudos têm demonstrado outras alterações neurológicas, alterações oculares, auditivas, cardíacas e motoras, formando um quadro que alguns autores começaram a chamar de síndrome da zika congênita. Apesar das fortes evidências dessas alterações com uma possível infecção congênita pelo ZIKV, investigações e pesquisas maiores e mais consistentes são necessárias para estabelecer realmente essas relações causais. Além disso, outras causas potenciais também devem ser investigadas.

Figs. 1 e 2.

SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITA Em 2014, os médicos da Polinésia Francesa foram surpreendidos por uma taxa incomum de anomalias congênitas cerebrais. Naquele país, cerca de 4.000 nascimentos são registrados a cada ano. Em 2014, 13 casos de anomalia cerebral fetal foram diagnosticados, em comparação com 4 em 2013 e 3 em 2012. Seguindo a linha temporal, em setembro de 2015, alguns meses após o aparecimento do surto do ZIKV no Brasil, notou-se um aumento incomum em recém-nascidos com microcefalia. Em 2015, 1.248 novos casos suspeitos foram registrados, o que corresponde a uma prevalência de 99,7 por 100.000 nascidos-vivos, representando um aumento de 20 vezes em comparação com os últimos anos. Esse recente aumento na prevalência de microcefalia em vários Estados brasileiros do Nordeste tem sido fortemente suspeito de estar associado à infecção congênita pelo ZIKV, tendo este já sido isolado no líquido amniótico de mulheres grávidas cujos recém-nascidos apresentaram microcefalia, além de detecção do ZIKV em tecido nervoso de pacientes que foram a óbito. Essa grave complicação possivelmente relacionada à infecção pelo ZIKV em fetos é alarmante, considerando a transmissão perinatal e o forte neurotropismo do vírus. Apesar de a microcefalia ter sido o sinal de alerta para a discussão da possível relação entre o ZIKV e as malformações congênitas que aumentaram significativamente nos países que

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sofreram surto de zika, outras alterações no sistema nervoso central (SNC) têm sido observadas frequentemente nesses pacientes, como: ventriculomegalia, calcificações cerebrais, agenesia ou disgenesia do corpo caloso, hipoplasia cerebelar e atrofia cortical difusa, com casos graves de lisencefalia. Além disso, outras alterações também têm sido observadas e sugerem também fazer parte dessa provável síndrome infecciosa congênita relacionada ao ZIKV: artrogripose, defeitos no septo atrial, hipertonia axial (por provável lesão dos gânglios da base), cavalgamento das suturas cranianas, dismorfia craniofacial, déficits auditivos e alterações oculares.

ACHADOS OCULARES Como citado anteriormente, entre os sintomas, quando presentes, de uma infecção aguda adquirida pelo ZIKV, um quadro de hiperemia conjuntival, também chamado por alguns autores de “conjuntivite não purulenta”, tem sido observado. Esse quadro brando não parece trazer nenhuma complicação oftalmológica ou necessidade de tratamento, pois resolve espontaneamente, juntamente com o quadro clínico leve que geralmente a zika causa nos pacientes hígidos. Porém, algo tem chamado a atenção da comunidade científica com o surgimento da possível síndrome da zika congênita, que é a presença de lesões oculares em alguns desses pacientes. Apesar de a relação entre as alterações oftalmológicas encontradas nesses pacientes com suspeita de infecção congênita pelo ZIKV ainda não estar completamente confirmada, trabalhos foram recentemente publicados sugerindo que existe uma grande possibilidade de que o olho seja também acometido nessa nova síndrome. Desde dezembro de 2015, médicos oftalmologistas de Salvador/BA e Recife/PE têm notificado a presença de lesões oculares em neonatos nascidos com microcefalia, muitos deles apresentando suas respectivas mães com suspeita de infecção pelo ZIKV durante a gestação. Publicada em janeiro de 2016, uma carta enviada à revista The Lancet foi apresentada na literatura científica como primeiro relato de alterações oculares possivelmente relacionadas à infecção congênita pelo ZIKV, onde Ventura et al. relataram resultados de avaliação oftalmológica feita em três crianças com microcefalia nascidas após o surto de zika no Brasil. Essas crianças apresentavam calcificações cerebrais detectadas por tomografia computadorizada e infecção presumida pelo ZIKV durante a gestação. Segundo a carta, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples, sífilis e HIV foram descartados em todos os 3 casos. As mães não apresentavam lesões oculares e as três crianças tinham achados oculares unilaterais que envolviam exclusivamente a região macular. Todas as três crianças apresentavam mobilização pigmentar em região macular e perda do reflexo foveal. Foi descrita atrofia retiniana bem delimitada em região macular de uma criança. Em fevereiro de 2016 foram publicados os dois primeiros artigos científicos originais relatando uma possível relação entre achados oculares e uma provável infecção congênita pelo ZIKV. Nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, Ventura et al. publicaram um trabalho onde foram analisadas 10 crianças com microcefalia e diagnóstico clínico de infecção congênita vertical pelo ZIKV que apresentavam achados oculares e foram encaminhados para a Fundação Altivo

306 | Uveítes Ventura em Recife/PE, Brasil, em 14 de dezembro de 2015. Eles observaram que 6 pacientes (60,0%) eram mulheres. Todos apresentavam calcificações cerebrais e nasceram durante o surto de infecção pelo ZIKV em 2015; 7 (70,0%) das mães apresentaram sintomas semelhantes à dengue (mal-estar, exantema e artralgia) durante a gravidez, das quais 6 (85,7%) estavam no primeiro trimestre quando apresentaram os sintomas. Os autores presumiram que, uma vez que as crianças tinham sorologia negativa para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e vírus da imunodeficiência humana (HIV), foram clinicamente diagnosticadas com infecção congênita presumível pelo ZIKV. O perímetro cefálico médio foi de 28,8 ± 1,5 cm (intervalo: 26-31,5 cm). O exame oftalmológico das mães não apresentou nenhuma alteração. Em relação à avaliação ocular das crianças, elas não apresentavam alterações em segmento anterior; a média do comprimento axial medida com ultrassom de imersão foi de 18,4 ± 0,6 mm (variação: 17,6-19,3 mm) no olho direito (OD) e de 18,3 ± 0,4 mm (variação: 17,6-19,1 mm) no olho esquerdo (OS). Nistagmo horizontal foi observado em uma criança (10,0%). As pupilas eram normorreativas, sem defeito pupilar aferente, e o teste de Hirschberg revelou exoforia em 4 pacientes (40,0%) e esoforia em 2 (20,0%). A refração sob cicloplegia mostrou um equivalente esférico médio de -0,40 ± 2,40 dioptrias (D) (variação: -3,50 a 2,00) em OD e 0 ± 2,50 D (variação: -3,00 a 3,50 D) em OS. O teste do olhar preferencial estava presente em todas as crianças. A avaliação fundoscópica revelou alterações em nervo óptico e maculares em 17 olhos (85%) (Figs. 3 a 8). As alterações do nervo óptico consistiam em hipoplasia de disco com o sinal de duplo anel, palidez e aumento da relação escavação/disco. As alterações maculares observadas foram: perda de reflexo foveal, mobilização de pigmento leve e grosseira, além de áreas circulares bem delimitadas de atrofia coriorretiniana. Em todos os olhos, a retina e a coroide estavam aplicadas, bem como os vasos da retina tinham distribuição e aparência normais.

3 Figs. 3 e 4.

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Figs. 5 e 6.

Figs. 7 e 8.

Também em fevereiro de 2016, um outro artigo original foi publicado sobre achados oftalmológicos em crianças com suspeita de infecção congênita pelo ZIKV. O trabalho escrito por Freitas et al. foi destaque na JAMA Ophthalmology, revista de grande fator de impacto na literatura científica mundial. Pela primeira vez foi calculada a incidência de lesões oculares em pacientes com microcefalia, com suspeita de infecção congênita pelo ZIKV. O estudo foi realizado entre 1o e 21 de dezembro de 2015. Todas as crianças e suas mães foram avaliadas em hospital público terciário (Hospital Geral Roberto Santos), Salvador/BA, Brasil. Médicos oftalmologistas especialistas em retina clínica e cirúrgica, uveíte e neuroftalmologia avaliaram os pacientes. A avaliação clínica detalhada foi obtida, incluindo também a história pré-natal e pós-natal. Outras infecções congênitas incluídas no diagnóstico diferencial, como toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples, sífilis e vírus da imunodeficiência humana (HIV), foram descartadas por meio de exames sorológicos. Em todos os casos, os testes específicos realizados de rotina para rastreio de infecção durante o período gestacional foram realizados, incluindo também sorologia nas mães. Todos os casos também tiveram resultados sorológicos negativos para sífilis e HIV. Nenhuma criança apresentou títulos elevados de anticorpos IgG nem presença de anticorpos IgM específicos para toxoplasmose, citomegalovírus,

306 | Uveítes herpes simples vírus ou rubéola. A suspeita diagnóstica de zika também foi baseada em características clínicas das mães durante a gravidez, incluindo exantema, febre, artralgia, cefaleia, prurido e astenia. Todas as mães foram submetidas a exame ocular externo, biomicroscopia e oftalmoscopia binocular indireta. Todas as crianças foram também submetidas a exame ocular externo, biomicroscopia e oftalmoscopia binocular indireta. Aquelas que apresentaram alterações foram submetidas a documentação fotográfica através de sistema de digitalização de imagem de campo amplo (RetCam Shuttle; Clarity Medical Systems). Trinta e uma crianças de 1 a 6 meses tiveram diagnóstico confirmado de microcefalia. Dois pacientes foram excluídos do estudo devido à impossibilidade de avaliar os resultados de seus testes sorológicos para outras infecções, pois eles não retornaram para coleta de sangue. Das 29 crianças, 18 (62,1%) eram mulheres. Vinte e três das 29 mães (79,3%) tiveram sintomas e sinais de zika durante a gravidez, que incluíram exantema (72,4%), febre (44,8%), artralgia (37,9%), cefaleia (17,2%) e prurido (13,8%). Nenhuma mãe apresentou sinais ou sintomas de conjuntivite. Entre 23 mães que relataram sintomas durante a gravidez, 18 (78,3%) relataram sintomas de zika durante o primeiro trimestre da gravidez, 4 (17,4%) durante o segundo trimestre e 1 (4,3%) durante o terceiro trimestre. Nenhuma das mães apresentou qualquer alteração no exame oftalmológico realizado. As alterações oculares foram observadas em 10 (34,5%) dos 29 pacientes com microcefalia, que foram examinados. Dezessete dos 20 olhos (85,0%) de 10 crianças tinham anormalidades oftalmológicas. Alterações bilaterais foram encontradas em 7 (70,0%) dos 10 pacientes que apresentam lesões oculares; os achados mais comuns foram mobilização focal de pigmento e atrofia coriorretiniana, ambas encontradas em 11 dos 17 olhos com anormalidades. Atrofia coriorretiniana intensa foi também observada e atingia a mácula em 3 olhos, a retina nasal foi acometida em 3 olhos e a lesão era paramacular em 5 olhos. Outros achados oculares observados incluíam: anormalidades de disco óptico, observadas em 8 olhos (47,1%) (sendo 2 casos de hipoplasia e 6 casos de aumento importante da escavação do disco óptico), subluxação do cristalino em 1 olho (5,9%) e coloboma bilateral da íris (2 olhos [11,8%]) no mesmo paciente com subluxação do cristalino. Nenhuma criança apresentou sinais de vasculite ou uveíte em atividade. Posteriormente, em carta enviada também ao JAMA Ophthalmology, Freitas et al. apresentaram os dados de sorologia (ELISA-IgM) para ZIKV de 7 dos 10 pacientes com lesões oculares estudados no artigo supracitado. Todos os sete pacientes apresentaram sorologia positiva para ZIKV. Apesar de os dados ainda serem muito poucos para uma relação causal ser estabelecida, os estudos citados e apresentados neste capítulo demonstram importante semelhança nos achados oculares, bem como no perfil das pacientes que tiveram suspeita de infecção congênita pelo ZIKV. Em suma, alguns dados desses estudos merecem destaque: a maioria dos pacientes que apresentaram lesão ocular supostamente relacionada a infecção congênita pelo ZIKV, aparentemente tiveram infecção congênitas no primeiro trimestre da gestação; as principais lesões oculares observadas foram: atrofia coriorretiniana focal (de intensidades e locais variados, com preferência pela mácula), neuropatias ópticas (hipoplasia, palidez e aumento da escavação do disco óptico), mobilização pigmentar focal (leve ou grosseira), principalmente em mácula.

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DIAGNÓSTICO Diagnóstico Inespecífico: os exames inespecíficos devem ser solicitados para complementar a investigação estadiamento dos casos. Durante o curso da doença, poderão ser identificadas alterações em diversos exames laboratoriais, tais como leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevação da desidrogenase láctica sérica, gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatória (proteína C reativa, fibrinogênio e ferritina). Por esse motivo, são recomendados os seguintes exames complementares: hemograma, dosagem sérica de AST/TGO e ALT/TGP, dosagem sérica de bilirrubina direta/indireta, dosagem de ureia e creatinina, dosagem sérica de lactato desidrogenase e outros marcadores de atividade inflamatória (proteína C reativa, ferritina), ecocardiograma, avaliação oftalmológica com exame de fundo de olho através de mapeamento de retina com oftalmoscopia binocular indireta, exame de emissão otoacústica, ultrassonografia de abdômen, tomografia computadorizada de crânio sem contraste. Diagnóstico Específico: o diagnóstico laboratorial específico de Zika virus baseia-se principalmente na detecção de RNA viral a partir de espécimes clínicos. O período virêmico ainda não está completamente estabelecido, mas acredita-se que seja de curta duração. Dessa forma, seria possível a detecção direta do vírus em um período de 4 a 7 dias após o início dos sintomas. Entretanto, recomenda-se que o exame do material seja realizado, idealmente, até o 5o dia do aparecimento dos sintomas (Fig. 9).

Aparecimento dos sinais e sintomas

IgG IgM

Infecção +1

+9 +10 +11 +12 +13 +14 +15 +16

0 -4

-3

-2

Período de incubação

-1

Tempo em dias RNA viral

Fonte: adaptado de Sullivan Nicolaides Pathology (2014)

Fig. 9 Oportunidade de detecção do Zika vírus segundo técnica laboratorial (isolamento, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) e sorologia (IgM/IgG).

No Brasil, o exame preconizado para confirmação de Zika virus é a reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR), realizada em laboratórios de referência da rede do Sistema Único de Saúde (SUS). Até o momento, existe uma grande dificuldade relacionada aos ensaios sorológicos comerciais disponíveis para a detecção de anticorpos específicos para o Zika virus. Há, entretanto, um esforço coletivo dos laboratórios de referência para o desenvolvimento de plataformas para realização de provas sorológicas específicas. O RT-PCR não é útil para confirmar a infecção em recém-nascidos. Além disso, a frequência de reações cruzadas com outros flavivírus (DENV, vírus da febre amarela) pode dificultar o diagnóstico.

306 | Uveítes Em relação aos testes sorológicos, o IgM para ZIVK tem sido detectado a partir do 4o dia do início da doença. Com base na experiência com outros flavivírus, espera-se que os anticorpos IgM para o vírus da Zika estejam presentes a partir de 4 dias após o início da doença e persistir por pelo menos 12 semanas após. Devido à possibilidade de reação cruzada entre ZIKV e DENV, os resultados positivos para IgM devem ser seguidos por testes de neutralização por redução de placas (PRNT). Testes de IgG são menos específicos para detecção de anticorpos de arbovírus do que testes de IgM. Quando os resultados dos testes sorológicos são ambíguos, o teste de neutralização por redução de placas (PRNT) pode medir anticorpos específicos neutralizantes dos vírus, que podem ser úteis na diferenciação do ZIKV de outros flavivírus. No entanto, como a reação cruzada é mais provável de ocorrer em pacientes com exposição a flavivírus anteriormente através de infecção natural ou imunização (p. ex., vacina da febre amarela), os resultados do PRNT desses pacientes devem ser interpretados com cautela. O Ministério da Saúde do Brasil orienta os profissionais de saúde que estão lidando diretamente com os pacientes suspeitos de microcefalia e outras alterações no sistema nervoso central no sentido de adotarem o seguinte algoritmo:

Unidade de atendimento hospital/maternidade

Algoritmo laboratorial para amostras suspeitas de microcefalia relacionada ao vírus da Zika Amostras: soro1 do sangue de cordão umbilical urina2, líquor e placenta

Amostras

Preparar, aliquotar e armazenar as amostras3

Transporte de amostras

SVS/MS

LABORATÓRIO SENTINELA*

Sorologia para vírus Zika Elisa

RT-PCR para vírus Zika

Resultados e informações e Sistema de Gerenciamento Ambulatorial GAL

Notificar Vigilância epidemiológica Distrital Municipal Estadual

STORCH, Dengue e Chikungunya

RT-PCR para vírus Zica (líquor, urina, soro de cordão umbilical e placenta)

Positivo

Negativo

Positivo

Negativo Observação:

PRNT - Teste de neutralização por redução de placa

GAL

Positivo

Negativo

Positivo

Negativo

*Laboratórios: IEC/PA, FIOCRUZ/PR, FIOCRUZ/RJ, FIOCRUZ/PE e IAL/SP

Todos os resultados serão enviados ao MS e disponibilizados via sistema de informação

1. As amostras de soro devem ser submetidas às análises para Dengue, Chikungunya e STORCH (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes). 2. As amostras de urina serão coletadas apenas em gestantes para realização de diagnóstico por RT-PCR. 3. Lacen que não realizar RT-PCR para vírus Zika, encaminhar ao Laboratório Sentinela de sua área. Observação: em caso de aborto ou natimorto, coletar 1 cm3 de cérebro e fígado e coração e pulmão e rim e baço para realização de RT-PCR e Imuno-histoquímico.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere que, de acordo com o perfil epidemiológico de cada país e levando em conta as manifestações clínicas, outras arboviroses devem ser incluídas no diagnóstico diferencial da zika. De modo geral, a OMS sugere os seguintes algoritmos para detecção do ZIKV em adultos, porém a entidade enfatiza que essas recomendações estão sujeitas a modificações a qualquer momento, devido à possibilidade de avanços no estudo dessa doença, a cada dia mais pesquisada. A OMS salienta também que

ZIKA | 307

esses algoritmos são dirigidos aos laboratórios com capacidade (molecular, antigênica e/ ou sorológica) para detecção de DENV, ZIVK e CHIKV como parte do diagnóstico diferencial para arboviroses: Caso suspeito de infecção por arbovírus: fase aguda Soro colhido entre 1-5 dias do surgimento dos sintomas RT-PCR

RT-PCR ZIKV

Negativo

Positivo

Negativo

Isolamento viral

RT-PCR CHIKV

Positivo

Negativo

Caso suspeito de infecção por arbovírus: fase de convalescência Soro colhido depois de 6 dias do surgimento dos sintomas IgM (ELISA/IF)

DENV+

DENV-

ZIKV-

ZIKV+

DX presuntivo de DENV

Infecção por flavivírus

DX presuntivo de ZIKV

Recomendações gerais da OMS para a interpretação dos resultados sorológicos: Até o momento, a confirmação da sorologia de infecção pelo ZIKV tem gerado grande preocupação, pois mostra limitações biológicas e técnicas. A possibilidade de reação cruzada devido à infecção secundária por outros flavivírus é um desafio em áreas onde tenha sido constatada circulação do DENV e do ZIKV.

306 | Uveítes Nos casos em que zika é a primeira infecção por flavivírus, a detecção de IgM (ELISA) ou anticorpos neutralizantes (PRNT) é específica e títulos para flavivírus heterólogos são negativos. Nos casos em que zika é a segunda infecção por flavivírus, os pacientes podem mostrar um elevado grau de reação cruzada sorológica com outros flavivírus tanto no IgM (ELISA) quanto nos anticorpos neutralizantes na detecção por PRNT. Por outro lado, o ensaio de PRNT é complexo e demorado. Não há teste comercial para ZIKV PRNT (até o momento), então a disponibilidade de reagentes é limitada. Nesse contexto, os resultados da sorologia devem ser interpretados com cautela e reagentes otimizados usados apenas para casos selecionados, e não rotineiramente para vigilância ou pesquisas de soroprevalência. No entanto, a relevância dos resultados da sorologia poderia ser muito diferente em circunstâncias especiais. Nos casos em que defeitos de nascimento (incluindo microcefalia) são identificados em um recém-nascido (baixas chances de infecção prévia para flavivírus), detecção de IgM no soro ou no líquido cefalorraquidiano (LCR) é altamente sugestiva de infecção congênita. Por causa do sistema imunológico imaturo, um resultado negativo não exclui necessariamente a infecção ZIKV. IgM pode ser determinada utilizando diferentes testes (ELISA ou IF). No entanto, até o momento, não há kits comerciais (aprovados ou validados) para a determinação sorológica do ZIKV. Os ensaios mais sensíveis são aqueles que usam o vírus completo como antígeno, em vez de proteínas recombinantes (ou peptídeos) tal como utilizado em outros testes. O isolamento viral não é considerado como uma ferramenta de diagnóstico e é recomendado apenas para estudos de investigação suplementares em matéria de vigilância da saúde pública. Os laboratórios que não têm a capacidade de confirmação viral (RT-PCR, isolamento viral, sequenciamento) ou sorologia (PRNT) devem enviar as amostras para um laboratório de referência.

TRATAMENTO Infecção aguda pelo Zika virus: Não existe tratamento específico para a infecção pelo vírus zika. O tratamento recomendado para os casos sintomáticos é baseado no uso de acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para o controle da febre e manejo da dor. No caso de erupções pruriginosas, os anti-histamínicos podem ser considerados. Não se recomenda o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e outros anti-inflamatórios, em função do risco aumentado de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por outros flavivírus. Os casos suspeitos devem ser tratados como dengue, devido à sua maior frequência e gravidade conhecida. Não existe nenhuma recomendação para tratamento da possível conjuntivite não purulenta que pode surgir na fase aguda da zika, por se tratar de sintoma leve, não causar desconforto

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ocular ou qualquer alteração visual, e sem apresentar repercussões ou sequelas documentadas até o momento.

Síndrome da Zika Congênita (Microcefalia e Outras Alterações Congênitas) Não há, até o momento, tratamento específico para evitar que as possíveis alterações congênitas não apareçam em uma paciente gestante infectada pelo ZIKV. Dentre elas, as que têm chamado mais atenção são a microcefalia e as alterações no SNC que são observadas nesses pacientes. Apesar de não existir um tratamento específico para a microcefalia e/ou outras alterações possivelmente relacionadas a essa infecção congênita, existem ações de suporte que podem auxiliar no desenvolvimento do bebê e da criança, e esse acompanhamento é preconizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Como cada criança desenvolve complicações diferentes, entre elas respiratórias, neurológicas, oculares, auditivas e motoras, o acompanhamento por diferentes especialistas vai depender de suas funções que ficarem comprometidas. Tanto os serviços de atenção básica quanto os serviços especializados de reabilitação, exames complementares, diagnóstico e serviços hospitalares, além de órteses e próteses aos casos em que se aplicar, devem ser oferecidos a esses pacientes. Com o aumento de casos no ano de 2015, o Ministério da Saúde elaborou o “Protocolo e Diretrizes Clínicas para o Atendimento de Nascidos com Microcefalia”, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, um protocolo de atendimento voltado a essas crianças. Esse protocolo vai servir como base de orientação aos gestores locais para que possam identificar e estabelecer os serviços de saúde de referência no tratamento dos pacientes, além de determinar o fluxo desse atendimento. Esse protocolo completo pode ser facilmente acessado pelo site do Ministério da Saúde do Brasil (portalsaude.saude.gov.br). Um fluxograma resumido pode ser observado no Anexo A no final deste capítulo. No que diz respeito às alterações oculares observadas nos pacientes com microcefalia ou com suspeita da síndrome da zika congênita, a Sociedade Brasileira de Oftolmologia Pediátrica (SBOP) orientou, a partir de fevereiro de 2016, que sejam seguidas as seguintes recomendações: 1. Realizar exame de fundo de olho sob midríase e com oftalmoscopia binocular indireta. 2. Se possível, fazer fotodocumentação dos achados com imagens retinográficas ou desenhos por mapeamento de retina. 3. Avaliar a presença de outras alterações oculares como: estrabismo, nistagmo, catarata, glaucoma, uveíte. 4. Reportar os casos com alterações oculares para a SBOP ou CBO. 5. Os casos com alterações oculares ou com baixa visão deverão ser acompanhados periodicamente, cada 3 a 4 meses. 6. Os casos sem alterações oculares deverão ser acompanhados semestralmente com fundo de olho. 7. Testar fixação mono e binocular nas crianças maiores de 6 meses de idade. 8. Se necessário, encaminhar os pacientes com alterações maculares ou perda de capacidade visual aos centros de reabilitação visual.

306 | Uveítes Pesquisadores de Salvador, Recife e São Paulo estão examinando as crianças que nascem mesmo sem alterações neurológicas, mas de mães com história de zika durante a gravidez, através de uma avaliação mais detalhada do que apenas o teste do olhinho (que é a recomendação atual do Ministério da Saúde para crianças teoricamente saudáveis), realizando exame externo, biomicroscopia e fundoscopia sob midríase. Esses exames são recomendados até que se tenham dados mais concretos de que essas lesões não podem surgir isoladamente sem o quadro floreado da síndrome, como acontece na toxoplasmose ocular congênita, na qual podemos ter apenas as lesões cicatriciais retinocoroideanas como único achado da infecção vertical. PA L AV R A S - C H AV E yy A principal forma de transmissão do ZIKV aos seres humanos é através da picada de um mosquito

Aedes infectado. yy A grande maioria dos pacientes com zika são assintomáticos. As principais manifestações clíni-

yy yy

cas da infecção pelo ZIKV incluem: exantema maculopapular, prurido, artralgia (nomeadamente pequenas articulações das mãos e pés), conjuntivite (não purulenta) e febre baixa ou afebril. A infecção por ZIKV também tem sido associada com anormalidades cerebrais (p. ex., microcefalia congênita), oculares, auditivas, motoras, aborto e síndroma de Guillain-Barré. Durante os primeiros 7 dias após o início dos sintomas, o diagnóstico pode ser estabelecido por meio de RT-PCR para a detecção de RNA viral do ZIKV no soro. Quatro dias ou mais após o início dos sintomas, o diagnóstico pode ser estabelecido através de teste sorológico para o vírus (IgM). As mulheres grávidas com exposição ao Zika virus devem ser submetidas a testes laboratoriais para a infecção pelo Zika virus e ultrassonografia para avaliar a presença de microcefalia fetal ou calcificações intracranianas. Uma criança com suspeita de infecção congênita pelo ZIKV deve ser avaliada oftalmologicamente de maneira completa, com realização de exame de fundo de olho através de oftalmoscopia binocular indireta logo após o nascimento. Não há tratamento específico para a infecção pelo Zika virus e não existe vacina para a prevenção. O tratamento sintomático é indicado apenas nos quadro adquiridos mais exuberantes. As medidas preventivas incluem medidas de proteção para evitar picadas de mosquito e instituição de medidas para eliminar e controlar os criadouros do mosquito. As mulheres grávidas devem particularmente ter maiores cuidados em relação à adesão às medidas de proteção contra mosquitos e evitar viajar para áreas onde a transmissão do ZIKV é alta. Tem sido descrita transmissão sexual do Zika virus. Enquanto dados mais precisos ainda não são publicados, é prudente para os indivíduos com infecção/exposição pelo ZIKV abster-se de atividade sexual (vaginal, anal e sexo oral) ou usar proteção de barreira (preservativos idealmente); homens que têm uma companheira grávida devem seguir essa orientação durante toda a gravidez. Ainda não se sabe por quanto tempo as mulheres em idade fértil devem esperar entre a infecção/ exposição ao ZIKV e a concepção.

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ENCAMINHAMENTO AO SERVIÇO DE REFERÊNCIA PARA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA E TRATAMENTO

COM ALTERAÇÃO

TRIAGEM NEONATAL AUDITIVA (PEATE) OCULAR BIOLÓGICA

CONSULTA ESPECIALIZADA (SE NECESSÁRIO)

PUERICULTURA NA ATENÇÃO BÁSICA COM ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO A AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA E DA EVOLUÇÃO DO PC

SEM ALTERAÇÃO

ULTRASSONOGRAFIA TRANSFONTANELA caso não conclusiva fazer TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO

EXAME FÍSICO COMPLETO DO RN COM AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA E SEGUNDA AFERIÇÃO DO PC (24 E 48h DE VIDA)

MÃE E RN – INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL CONFORME PROTOCOLO SVS**

RN com 37 semanas ou mais com PC < 31,5cm para meninas / 31,9cm para meninos RN PRÉ-TERMO PC < - 2 DESVIOS-PADRÃO (Intergrowth)

ENCAMINHAR PARA SERVIÇO DE REABILITAÇÃO SE DIAGNÓSTICO CONFIRMADO PARA DEFICIÊNCIA AUDITIVA OU

MANTER A ESTIMULAÇÃO PRECOCE CONFORME PROTOCOLO SAS/MS

ENCAMINHAR PARA ESTÍMULO PRECOCE E PARA O CENTRO DE REFERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL (CRAS) CONFIRME O PROTOCOLO SAS/MS

MEDICAÇÃO DO PC LOGO NO NASCIMENTO

RN com 37 semanas ou mais com PC < 31,5cm para meninas / 31,9cm para meninos RN PRÉ-TERMO PC < - 2 DESVIOS-PADRÃO (Intergrowth)

ANTECEDENTES MATERNOS

NOTIFICAÇÃO IMEDIATA*

*Notificação: SISNAC e RESP **Conforme o Protocolo da Secretaria de Vigilância em Saúde/MS ***A coleta do líquido cefalorraquidiano deverá ser realizado após a confirmação da microcefalia na segunda medida do PC

GESTANTE NA MATERNIDADE/ HOSPITAL GERAL EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO

BOAS PRÁTICAS DE ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO

ENCAMINHAS PARA O CENTRO DE REFERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL (CRAS)

ENCAMINHAR PARA SERVIÇO DE REABILITAÇÃO SE DIAGNÓSTICO CONFIRMADO PARA DEFICIÊNCIA AUDITIVA OU

ENCAMINHAMENTO AO SERVIÇO DE REFERÊNCIA PARA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA E TRATAMENTO

COM ALTERAÇÃO

Legenda: PC = Perímetro Craniano RN = Recém-Nascido

PUERICULTURA NA ATENÇÃO BÁSICA COM ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO A AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA E DA EVOLUÇÃO DO PC

SEM ALTERAÇÃO

TRIAGEM NEONATAL AUDITIVA OCULAR BIOLÓGICA

RN com 37 semanas ou mais com PC > 31,5cm para meninas / 31,9cm para meninos RN PRÉ-TERMO PC ADEQUADO PARA IDADE GESTACIONAL E SEXO

Anexo – Fluxograma para Atendimento do Recém-Nascido

ZIKA | 307

HELOISA NASCIMENTO • RUBENS BELFORT JR. • CRISTINA MUCCIOLI

C A P Í T U L O | 29

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS)

INTRODUÇÃO A síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), que nas décadas de 1980 a 1990 foi uma grande pandemia global, hoje apresenta um novo perfil. Do ponto de vista epidemiológico, a doença que antes atingia principalmente grupos de risco como homossexuais e usuários de drogas injetáveis, atualmente é vista cada vez mais em mulheres e idosos. Os grandes avanços no tratamento da doença sistêmica com o advento de novos antirretrovirais (HAART – highly active antirretroviral therapy) possibilitaram que a AIDS se tornasse uma doença crônica se tratada adequadamente, mas também trouxeram à tona novos desafios como a síndrome da recuperação imune. Apesar de todos os esforços, a incidência da AIDS ainda está em ascensão no mundo e regiões como a África Subsaariana apresentam a incrível marca de 4,9% da população acometida. Do ponto de vista oftalmológico, a incidência de doenças definidoras da AIDS como o CMV ocular tem diminuído nos últimos anos e o CMV é atualmente observado principalmente em pacientes que não aderem ou que são resistentes ao tratamento clínico. Ainda assim, muitos pacientes HIV positivos desenvolverão manifestações oculares. Portanto, o acompanhamento oftalmológico regular destes pacientes é de extrema importância para diagnóstico e tratamento adequados.

HIV Segundo relatório da UNAIDS de 2011, estima-se que 33,2 milhões de pessoas estejam infectadas pelo vírus HIV no mundo, o que corresponde a 0,8% da população mundial. Destes, 90% vivem em países em desenvolvimento. A AIDS é a quarta principal causa de óbito no mundo, atrás de infecções respiratórias, distúrbios gastrointestinais e tuberculose, e a principal causa de morte na África. 327

328 | Uveítes O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um retrovírus, ou seja, tem apenas RNA no seu genoma. Atinge principalmente os linfócitos T helper CD4, célula que é fundamental no desenvolvimento da resposta imune celular. É transmitido por via sexual e contato com sangue, tal como em transfusões, uso de drogas injetáveis compartilhadas etc. A transmissão também pode ocorrer na gravidez, durante o parto ou no pós-parto imediato. Após a primoinfecção, os pacientes geralmente apresentam sintomas gripais como febre, rash, mialgia e cefaleia que melhoram espontaneamente. Após esta primeira manifestação, o paciente pode permanecer assintomático durante muitos anos (período de latência – tempo médio de 10 anos), até que as alterações causadas pelo vírus levam a um estado de baixa imunidade e predispõem o indivíduo a doenças oportunistas. As manifestações clínicas precoces mais comuns são linfadenopatia generalizada, candidíase e leucoplasia oral, trombocitopenia, condiloma acuminado, molusco contagioso, herpes simples recorrente, pneumocistose, criptococose, citomegalovirose e sarcoma de Kaposi. O diagnóstico da infecção pelo HIV baseia-se na presença de anticorpo contra o antígeno viral, 2 a 8 semanas após o contato. Geralmente é feito pelo método Elisa e confirmado pelo teste Western-blot. A necessidade de tratamento sistêmico antirretroviral deve ser individualizada e indicada de acordo com o quadro clínico e índices de CD4 e CD8.

MANIFESTAÇÕES OCULARES DO HIV As manifestações oculares do HIV ocorrem em todos os tecidos oculares, desde a pálpebra ao nervo óptico, mas afetam principalmente o segmento posterior do olho. As alterações oculares correlacionam-se com o status imunológico do paciente e podem ser não infecciosas ou, em sua maioria, secundárias a infecções.

ALTERAÇÕES OCULARES NÃO INFECCIOSAS RELACIONADAS COM O HIV A primeira alteração fundoscópica presente no HIV é a microangiopatia (Fig. 1). Infartos na camada de fibras nervosas (exsudatos algodonosos), hemorragias retinianas, teleangectasia e oclusão capilar correspondem à retinite por HIV (Fig. 2) e podem ser observados se o CD4 estiver menor que 100. É geralmente assintomática, mas pode estar relacionada com atrofia progressiva de nervo óptico observada nestes pacientes. Estes achados geralmente regridem com o tratamento clínico sistêmico (HAART).

Fig. 1 Microangiopatia por HIV. Fonte: Atlas de Uveíte: Oréfice & Belfort, 2013.

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS) | 329

Fig. 2 Retinite por HIV. Fonte: Atlas de Uveíte: Oréfice & Belfort, 2013.

ALTERAÇÕES OCULARES INFECCIOSAS RELACIONADAS COM O HIV A retinite causada pelo citomegalovírus (CMV) é a principal doença ocular relacionada com o HIV. Conhecida por causar doença ocular em mais de 40% dos pacientes na era pré-HAART, atualmente apresenta declínio na incidência, variando de 5 a 10% em diferentes países. Caracteriza-se por ser uma retinite necrosante não exsudativa geralmente associada a hemorragias (lesão em “queijo com catchup”) que ocorre em hospedeiros imunodeficientes. Inicia-se ao redor dos vasos e progride centripetamente. Apresenta pouca ou nenhuma reação de câmara anterior e PKs finos no endotélio. Há pouca vitreíte. Os pacientes geralmente se queixam de baixa acuidade visual associada a moscas volantes e perda de campo visual. Pode ser assintomática em 15% dos casos. As formas clínicas são típica ou hemorrágica (Fig. 3), atípica ou granular (Fig. 4) e retinite perivascular (frosted branch angiitis) (Fig. 5), esta última menos comum. As lesões cicatrizam deixando a retina atrófica e predispondo a mesma a descolamento de retina regmatogênico. Laser pode ser feito nas áreas predispostas a descolamento. Se necessário, vitrectomia via pars plana associada a endolaser nas microrroturas e colocação de óleo de silicone é indicada. Os resultados com implante de óleo são melhores do que com gás (C3F8 ou SF6). Os pacientes que desenvolvem retinite por CMV geralmente apresentam CD4 < 50/µL (média de 17/µL). O tratamento-padrão envolve agentes antivirais como ganciclovir, foscarnet,

Fig. 3 (A e B) Retinite por CMV (forma granular). Fonte: Atlas de Uveíte: Oréfice & Belfort, 2013.

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Fig. 4 Retinite por CMV (forma granular). Fonte: Atlas de Uveíte: Oréfice & Belfort, 2013.

Fig. 5 Retinite por CMV (forma perivascular). Fonte: Atlas de Uveíte: Oréfice & Belfort, 2013.

cidofovir endovenosos e valganciclovir oral. A administração sistêmica destes medicamentos pode causar graves efeitos colaterais como neutropenia grave secundária ao ganciclovir e falência renal secundária ao tratamento com foscarnet e cidofovir. Implantes intraoculares de ganciclovir estão disponíveis em alguns países. Entretanto, no Brasil não estão disponíveis. O tratamento de indução é feito por 2 a 4 semanas e o tratamento de manutenção deve ser continuado até que os níveis de CD4 estejam acima de 150/µL. Desde a introdução do HAART, a incidência de CMV ocular diminuiu entre os pacientes soropositivos. Entretanto, uma nova entidade denominada síndrome da recuperação imune surgiu. Trata-se de um distúrbio inflamatório crônico caracterizado por intensa uveíte e vitreí te que ocorre com a melhora da imunidade geral do paciente e melhora dos níveis de CD4. Pode acompanhar papilite e edema macular cistoide. A manutenção da medicação anti-CMV aumenta a incidência desta síndrome em especial nos casos de tratamento com cidofovir. Deve ser tratada com corticoides.

TOXOPLASMOSE OCULAR Outro achado pouco frequente em pacientes HIV positivos é a toxoplasmose ocular. No Brasil, afeta até 8,5% dos pacientes soropositivos. Trata-se de uma retinite necrosante exsudativa branco-amarelada de limites imprecisos geralmente acompanhada de vitreíte (Fig. 6). O segmento anterior geralmente apresenta PKs granulomatosos no triangulo de Arlt e reação de câmara anterior. Entretanto, diversas apresentações atípicas têm sido relatadas em pacientes com SIDA. Pacientes soropositivos tendem a apresentar lesões múltiplas e menos vitreíte.

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Fig. 6 (A e B) Retinite por toxoplasmose Fonte: Atlas de Uveíte Oréfice & Belfort, 2013.

Diferentemente do que ocorre em imunocompetentes, a doença parece não se originar em áreas adjacentes a cicatrizes prévias e provavelmente é resultado de uma infecção adquirida recente ou de disseminação dos organismos a partir de focos extraoculares da doença. Cerca de 30 a 50% dos pacientes com toxoplasmose ocular apresentam envolvimento do sistema nervoso central (SNC) e todos os pacientes com AIDS/HIV e suspeita de toxoplasmose ocular devem ser submetidos a uma ressonância magnética (RM) cerebral. A toxoplasmose cerebral é a infecção mais comum de SNC em AIDS e requer tratamento imediato, pois pode ser rapidamente fatal. O diagnóstico é feito pelo exame clínico associado à sorologia IgG e IgM para toxoplasmose. Geralmente os pacientes apresentam IgM negativo e IgG positivo. Qualquer título de IgG pode estar relacionado com doença ocular. Entretanto, os resultados podem ser negativos em pacientes extremamente imunossuprimidos. Estudos com análise de sangue e humor aquoso por reação de cadeia em polimerase (PCR) estão sendo desenvolvidos e esta nova técnica deve estar disponível para auxílio diagnóstico em pouco tempo. O tratamento deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico e consiste em sulfadiazina (2 g dose inicial e então 1 g via oral 6/6 h) e pirimetamina (duas doses de 50 mg 12/12 h seguidas de 25 mg 12/12 h) e suplementação de ácido folínico (15 mg/dia) para evitar anemia megaloblástica. A clindamicina (300 mg 6/6 h por 4 a 6 semanas) pode ser usada com opção de tratamento. O uso da combinação sulfametoxazol 800 mg/ trimetropima 160 mg 12/12 h também é uma opção de tratamento. Pacientes soropositivos às vezes requerem tratamento crônico ou repetido devido à reativação e progressão da retinocoroidite. Silveira et al. relataram que o tratamento profilático com sulfametoxazol 800 mg/trimetropima 160 mg três vezes por semana pode reduzir a recidiva da retinocoroidite por toxoplasmose. O uso de esteroides deve ser individualizado, mas geralmente os corticoides não são prescritos para pacientes com toxoplasmose e HIV. Deve-se sempre ter em mente que pacientes portadores do vírus HIV apresentam maior probabilidade de hipersensibilidade às sulfas e maior chance de desenvolvimento de síndrome de Stevens Johnson.

SÍFILIS OCULAR A sífilis ocular deve ser sempre excluída em pacientes HIV positivos. Devido ao fato do modo de transmissão da LUES e do HIV ser semelhante, todos os pacientes com AIDS devem ser

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Fig. 7 Precipitados posteriores em LUES ocular. Fonte: Atlas de Uveíte: Oréfice & Belfort, 2013.

triados para sífilis. A sífilis é considerada a grande mimetizadora e, por isso, pode apresentar diversos quadros clínicos diferentes no olho. Pode causar uveítes anteriores (granulomatosa ou não granulomatosa), coriorretinites, retinites necrosantes, vaculites retinianas, uveíte intermediária, pan-uveítes e esclerite. Pacientes com HIV e sífilis apresentam quadros clínicos mais agressivos e podem desenvolver retinite necrosante bilateral. Temos observado um aumento na incidência dos casos de sífilis nos últimos anos no ambulatório de uveítes da UNIFESP (dados não publicados). Um dado interessante é que muitos destes pacientes apresentam precipitados branco-amarelados na interface vitreorretiniana (Fig. 7 – Precipitados posteriores – pontos de Muccioli) e este achado no exame clínico deve sugerir o diagnóstico de LUES ocular. O diagnóstico sorológico de sífilis baseia-se em testes não treponêmicos, tais como VDRL (venereal disease research laboratory) e testes treponêmicos, baseados na identificação do treponema. São eles ELISA, FTA-ABS, MHA-TP etc. Um teste treponêmico positivo significa passado de infecção luética. Mesmo após o tratamento eles permanecem positivos (cicatriz sorológica). Já os testes não treponêmicos (VDRL) são bons para acompanhamento da doença, uma vez que são quantitativos e a diminuição nos títulos significa resposta ao tratamento antibiótico. A sífilis apresenta acometimento ocular em seus estágios secundário e terciário. Nestes estágios, os testes treponêmicos podem negativar-se, dificultando o diagnóstico sorológico ao fornecerem resultados falso-negativos. Em pacientes soropositivos, esta negativação é ainda mais frequente. Portanto, para que o diagnóstico seja adequado, os dois tipos de testes para sífilis: treponêmicos e não treponêmicos, devem ser sempre solicitados como exames complementares (Tabela I). Uma punção lombar com análise de liquor é indicada em todo paciente HIV positivo com diagnóstico de sífilis, já que até 80% destes pacientes apresentam evidências de infecção do SNC. A sífilis ocular deve ser tratada exatamente da mesma maneira da neurossífilis, ou seja, penicilina cristalina 1.400.000 UI 4/4 h por 14 dias. Esteroides e midriáticos tópicos devem ser utilizados conforme o quadro clínico ocular. O uso de esteroides sistêmicos deve ser individualizado de acordo com o grau de inflamação ocular e o status imunológico do paciente HIV positivo. Mesmo após tratamento adequado pode haver recidivas e, por isso, é importante monitorar os títulos de VDRL

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TABELA I Interpretação dos exames diagnósticos de sífilis ocular em pacientes HIV positivo Teste treponêmico VDRL (título > 1:8)

Testes não treponêmicos FTA-ABS

Histórico

Interpretação

Conduta

Nega histórico de LUES

Sífilis

Tratamento com penicilina cristalina EV 4.000.000 UI 4/4 h por 14 dias

Histórico de LUES tratada

Sífilis tratada ou falha ao tratamento

Avaliar título de VDRL prévio. Se não houver diminuição satisfatória do título, considerar retratamento

–

Nega histórico de LUES

Sífilis

Tratamento com penicilina cristalina EV 4.000.000 UI 4/4 h por 14 dias

–

Histórico de LUES tratada

Sífilis tratada ou falha ao tratamento

Avaliar como foi o tratamento. Se o paciente foi tratado apenas com penicilina benzatina e continua com uveíte, considerar retratamento com penicilina cristalina

–

Nega histórico de LUES

Ausência de sífilis ou janela sorológica

Acompanhamento. Considerar repetir o exame

do plasma e liquor a cada 3 meses após interrupção do tratamento e a cada 6 meses após o VDRL do liquor ter se tornado negativo e a contagem de células brancas ter normalizado. Uma diminuição dos títulos de VDRL de 4 diluições significa resposta ao tratamento.

TUBERCULOSE Assim como as demais doenças infectocontagiosas, a tuberculose tem uma incidência maior em pacientes HIV positivos. É uma manifestação da doença sistêmica disseminada. O espectro de manifestações oculares da tuberculose é bastante variável, indo desde quadros assintomáticos até granuloma coroidiano, esclerite, retinite etc. Geralmente ocorre uma reação inflamatória granulomatosa (Fig. 8). Apresenta boa resposta ao tratamento sistêmico. Esteroides e midriáticos tópicos devem ser usados quando necessário. Pacientes HIV positivos apresentam maior tendência de resistência ao tratamento antituberculose.

Fig. 8 Tuberculose ocular. Fonte: Atlas de Uveíte Oréfice & Belfort, 2013.

334 | Uveítes

HERPES-ZÓSTER OFTÁLMICO (Fig. 9) O herpes-zóster oftálmico, caracterizado por um rash vesicular sobre o ramo oftálmico do nervo trigêmeo acomete até 15% dos pacientes soropositivos. Geralmente se apresenta em indivíduos idosos, e quando presente em jovens deve ser um fator de suspeição de HIV, já que pode ser a primeira manifestação da doença. Comumente acompanha ceratite, conjuntivite, blefarite e uveíte. O tratamento envolve aciclovir oral e, se houver uveíte, corticoides e midriáticos tópicos. A resolução do quadro tende a ser mais lenta e parcial nesses pacientes. Pacientes que não usam HAART podem desenvolver necrose aguda de retina após episódio de herpes-zóster. Pacientes HIV positivos apresentam envolvimento corneano mais agressivo e neuralgia pós-herpética com mais frequência.

NECROSE AGUDA DE RETINA (NRA) (Fig. 10) Embora mais frequente em pacientes imunocompetentes, a NRA também pode acometer imunossuprimidos. Ocorre uma retinite necrosante periférica bem definida de rápida progressão circunferencial, vasculopatia oclusiva e inflamação da câmara anterior e vítreo. Pacientes HIV positivo podem apresentar evoluções atípicas. O agente etiológico mais comum é o vírus

Fig. 9 Herpes-zóster oftálmico. Fonte: Atlas de Doenças Externas e Córnea – UNIFESP, 2011.

Fig. 10 Necrose aguda de retina. Fonte: Atlas de Uveíte Oréfice & Belfort, 2013.

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS) | 335

varicela-zóster, mas o herpes simples tipos 1 e 2 também são implicados. Ocorre perda visual em 76 a 85% dos casos geralmente por descolamento de retina regmatogênico. Como em indivíduos imunocompetentes, o tratamento é feito com aciclovir endovenoso. Entretanto, em imunossuprimidos a resposta ao tratamento é menos satisfatória. Após o tratamento, a retina fica com aspecto de “queijo suíço” com microrroturas periféricas nos locais de necrose e na transição entre a retina sadia e cicatrizada. Nestes locais há chance de desenvolvimento de descolamento regmatogênico de retina que deve ser prontamente tratado assim que diagnosticado. Pode-se fazer laser nestas áreas como profilaxia para o descolamento.

SÍNDROME DA NECROSE PROGRESSIVA DE RETINA EXTERNA (PORN) Esta entidade causada pelo vírus varicela-zóster (VZV) acomete apenas pacientes HIV positivos com média de linfócitos CD4 de 24/µL. Caracteriza-se por múltiplas lesões de necrose no nível da retina externa acometendo a periferia, média periferia e polo posterior (Fig. 11). A progressão é muito rápida e há confluência das lesões levando a um acometimento total da retina. Geralmente bilateral com mínima reação de câmara anterior e vítreo. Leva ao descolamento de retina regmatogênico em 70% dos casos (Fig. 12) e apresenta pouca resposta ao tratamento antiviral venoso, ou seja, péssimo prognóstico visual. Dois terços dos pacientes apresentam história de herpes-zóster cutâneo.

Fig. 11 PORN. Fonte: Atlas de Uveíte Oréfice & Belfort 2013.

Fig. 12 Descolamento regmatogênico de retina em PORN. Fonte: Atlas de Uveíte Oréfice & Belfort, 2013.

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UVEÍTES FÚNGICAS O Cryptococcus neoformans é uma levedura que comumente afeta pacientes HIV positivos causando meningite e coriorretinites fúngicas. A pressão intracraniana pode estar elevada devido à meningite e causar papiledema. O prognóstico ocular é reservado devido à invasão direta no disco óptico. O tratamento deve ser feito com anfotericina B ou derivados imidazólicos orais.

MOLUSCO CONTAGIOSO (Fig. 13) O molusco contagioso acomete as pálpebras de cerca de 5% dos pacientes HIV positivos. É causado pelo vírus molluscum contagiosum e caracteriza-se por múltiplos nódulos palpebrais de 2 a 3mm de diâmetro com centro umbilicado. O tratamento pode ser cirúrgico ou através de crioterapia. A resolução espontânea das lesões é incomum e as recorrências após o tratamento são comuns.

SARCOMA DE KAPOSI (Fig. 14) O sarcoma de Kaposi é um tumor mesenquimal altamente vascularizado de coloração vermelha violácea. É causado pelo herpes vírus tipo 8 e afeta as pálpebras e conjuntiva de cerca de 5% dos pacientes HIV positivos. Pode manifestar-se na conjuntiva como hemorragia subconjuntival. Não requer tratamento se não houver sintomas, pois na maioria das vezes melhora espontaneamente com o tratamento antirretroviral (HAART). A evolução clínica está relacionada

Fig. 13 Molusco contagioso. Fonte: Atlas de Doenças Externas e Córnea – UNIFESP, 2011.

Fig. 14 (A e B) Sarcoma de Kaposi. Fonte: Atlas de Doenças Externas e Córnea UNIFESP, 2011.

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS) | 337

ao status imunológico do paciente. Se necessário, pode ser tratado com excisão cirúrgica, crioterapia ou radioterapia. Outras doenças também podem ser observadas em pacientes HIV positivos (Tabela II) com maior frequência, tais como pneumocistose ocular, que causa infiltrados coroideanos sem inflamação vítrea e deve ser tratada como a pneumonia por Pneumocystis jiroveci (sulfametoxazol/ trimetropima), e retinite e vitreíte por cândida, caracterizada por manchas brancas na retina interna que podem invadir o vítreo que deve ser tratada com anfotericina B, presente principalmente em pacientes HIV usuários de drogas injetáveis. O linfoma ocular, apesar de raro, tem maior predisposição a desenvolver-se em HIV positivos. Geralmente é linfoma de células B e pode simular inúmeras doenças infecciosas. Sua apresentação é variável e envolve uveíte anterior, retinite e vitreíte refratárias ao tratamento clínico. O diagnóstico de certeza envolve biópsia do vítreo e retina. Em caso de linfoma, deve-se excluir doença do sistema nervoso central com uma RM cerebral e análise de liquor. O tratamento inclui quimioterapia e radioterapia dependendo do estadiamento da doença. TABELA II Principais doenças oculares relacionadas com o HIV Doença

CD4

Quadro clínico ocular

Tratamento

CMV

< 50/µL

Retinite necrosante esbranquiçada não exsudativa com presença de hemorragias

Ganciclovir 5mg/kg 12/12 h 2 a 4 semanas (dose de indução) + 5mg/kg/dia (dose de manutenção)

Sífilis

Qualquer variação de CD4

Múltiplas apresentações

Penicilina cristalina 1.400.000 UI 4/4 h por 14 dias EV

Tuberculose

Qualquer variação de CD4

Múltiplas apresentações

Esquema RIPE

PORN

<50/µL

Necrose de retina externa que envolve periferia, meia-periferia e polo posterior. Lesões confluentes

Ganciclovir EV + Ganciclovir ou foscarnet intravítreos

PA L AV R A S - C H AV E yy A AIDS é uma doença que causa pronunciada alteração da imunidade celular e por isso predis-

põe os pacientes a doenças infecciosas oportunistas e a neoplasias. yy O diagnóstico adequado das complicações oculares relacionadas com o HIV é crucial já que a

yy yy yy

ausência deste pode levar à perda visual grave e irreversível e também porque a doença ocular pode ser a primeira manifestação de uma doença sistêmica. A retinopatia por HIV é a manifestação não infecciosa mais frequente nos pacientes infectados pelo HIV e é geralmente um achado de exame. É caracterizada por exsudatos algodonosos, hemorragias e microaneurismas e é tipicamente assintomática. A HAART teve um grande impacto na história da AIDS e melhorou os índices de sobrevivência e diminuiu a incidência de infecções oportunistas. Um mesmo paciente pode apresentar diversas infecções oportunistas oculares concomitantemente. Pacientes infectados pelo HIV devem ser avaliados frequentemente por um oftalmologista.

338 | Uveítes

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FELIPE TELÖKEN DILIGENTI • FERNANDO ORÉFICE • JACOBO MELAMED CATTAN

C A P Í T U L O | 30

Uveítes Fúngicas

INTRODUÇÃO O acometimento ocular por infecção fúngica é um evento raro, geralmente afetando pacientes com algum tipo de imunossupressão, que tenham sido submetidos a procedimentos invasivos ou com internações prolongadas. O curso da doença geralmente é lento, porém o atraso no diagnóstico pode comprometer a função visual de forma grave. Inúmeras espécies de fungos podem causar doença ocular, entre elas os de maior importância como Histoplasma capsulatum, Candida sp., Cryptococcus neoformans, e os mais raros como Sporothrix schenckii (esporotricose), Paracoccidioides brasiliensis, Aspergillus sp. e Coccidioides sp.

ENDOFTALMITE FÚNGICA As endoftalmites fúngicas representam uma condição ocular grave com alto potencial de sequelas visuais. A contaminação dos tecidos oculares pode ocorrer através de disseminação hematogênica nos casos de endoftalite endógena, e através de disseminação contígua por trauma ou procedimentos cirúrgicos causando envolvimento anterior e/ou posterior. Alguns fatores de risco aumentam a chance de desenvolver um quadro de uveíte fúngica e devem ser lembrados durante o processo diagnóstico. Os principais são internação recente e prolongada, diabetes melito, hepatopatias, insuficiência renal, câncer, presença de cateteres, cirurgias de grande porte, transplante de órgãos, HIV/AIDS, uso de drogas intravenosas e terapia imunossupressora. Os principais agentes etiológicos na endoftalmite fúngica são a Cândida sp. E o Aspergillus sp., porém agentes mais raros podem ser identificados em alguns casos. As principais formas de identificação do agente etiológico são a cultura e PCR em tempo real do material intraocular, geralmente coletado durante a realização de vitrectomia via pars plana, biópsia retinocoroidiana e, em casos selecionados, do humor aquoso. Geralmente o 339

340 | Uveítes procedimento diagnóstico e terapêutico, ou seja, vitrectomia via pars plana com injeção intravítrea e com lavagem de câmara anterior antifúngicos, são realizados no mesmo momento uma vez que apenas o uso de medicação antifúngica sistêmica e mesmo a injeção de antifúngicos sem a remoção do vítreo apresentam baixa taxa de sucesso. Mesmo com a realização do tratamento precoce, as endoftalmites fúngicas apresentam um prognóstico reservado.

HISTOPLASMOSE O Histoplasma capsulatum é um fungo dimórfico, com as formas miceliana (saprofítica) e leveduriforme (parasitária). Presente na sua forma saprofítica no solo de locais associados a fezes de aves, e principalmente morcegos, como cavernas, grutas e celeiros. O Brasil não dispõe de estimativas de ocorrências, mas nos EUA uma incidência de 200.000 casos por ano está descrita.

Patogênese A infecção ocorre após inalação de micronídias, geralmente de grande quantidade, e causa infecção pulmonar assintomática ou de apresentação benigna, como um resfriado, em imunocompetentes que é diagnosticada apenas por reação intradérmica à histoplasmina ou por calcificações pulmonares. Em pacientes imunossuprimidos pode causar doença pulmonar crônica ou doença disseminada aguda, subaguda ou crônica. A forma aguda geralmente é vista em crianças menores de 1 ano de idade, sendo potencialmente fatal em poucas semanas sem tratamento. As formas subaguda e crônica são típicas de adultos, e podem manifestar-se em um ou mais órgãos de forma insidiosa, geralmente acometendo trato gastrointestinal, supra- renais, coração, sistema nervoso central, pele.

Quadro clínico ocular A histoplasmose ocular pode manifestar-se de três formas: 1) Endoftalmite, que acomete principalmente indivíduos imunossuprimidos, com acometimento difuso do trato uveal, retina e corpo vítreo, associado a quadro de histoplasmose sistêmica pulmonar ou disseminada. 2) O granuloma coriorretiniano solitário, que é muito rato, acomete preferencialmente indíviduos imunossuprimidos e pode ocorrer na ausência de foco sistêmico ativo. 3) A síndrome da histoplasmose ocular presumida (SHOP), que representa a maior parte dos casos de comprometimento ocular pelo fungo, sendo causada por uma complexa interação entre o patógeno e a resposta imune do hospedeiro. A presença de meios transparentes, poupando o corpo vítreo e a câmara anterior é importante para o diagnóstico. As lesões características da SHOP são chamadas de histo spots, características de acometimento disseminado da coroide, que são descritas como cicatrizes atróficas, arredondadas, bem delimitadas, hipopigmentadas com pequenas áreas de hiperpigmentação central ou periférica. Apesar da aparência cicatricial, pode modificar sua forma, tamanho ou densidade, inclusive com desaparecimento das lesões à fundoscopia. São lesões bilaterais na maior parte dos casos, com distribuição difusa em todos os quadrantes.

Uveítes Fúngicas | 341

Pacientes sintomáticos geralmente apresentam metamorfopsia e baixa visão, secundárias à maculopatia, presente em 5% dos casos. Acometimento grave é observado em 60% destes. As lesões podem ser subfoveais, justafoveais ou extrafoveais, com manifestação após o aparecimento dos histo spots periféricos. Evoluem nos estágios a seguir, mas em alguns casos podem permanecer estáveis ou até involuir espontaneamente. Estágio 1: histo spots maculares típicos (atróficos) ou atípicos (maior risco de neovascularização). Estágio 2: lesão pigmentada macular associada a descolamento da retina sensorial. Estágio 3: lesão associada à hemorragia retiniana (forma mais comum). Estágio 4: edema macular residual, formação de complexo neovascular de coroide com hemorragias sub-retinianas recorrentes Estágio 5: cicatriz disciforme atrófica. A coroidite circundiscal corresponde à formação de halo pigmentado sobre uma área circundiscal hipopigmentada. São lesões difusas e confluentes de grande auxílio no diagnóstico, mas que não provocam sintomas, exceto nos casos associados a complexo neovascular, que pode causar hemorragias e baixa acuidade visual.

Diagnóstico O diagnóstico ocular da SHOP é baseado no exame clínico compatível e deve ser diferenciado das outras coroidites infecciosas ou autoimunes. A angiografia fluoresceínica e com indocianina verde e a OCT podem ser de grande utilidade para determinar a localização e tamanho do complexo neovascular em olhos com maculopatia, que geralmente aparece menor do que seu tamanho real. Na endoftalmite pelo H. capsulatum, a confirmação de doença pulmunar ou disseminada concomitante ou mesmo a cultura ou observação do fungo em espécimes oculares permitem o diagnóstico. No granuloma coriorretiniano isolado, o diagnóstico é mais difícil, pela possível ausência de foco sistêmico associado. Nesses casos, a sorologia ou a intradermoreação (à histoplasmina) podem corroborar o diagnóstico.

Tratamento Pacientes assintomáticos com SHOP não necessitam tratamento, porém é indicado o acompanhamento, com realização de exames de imagem para a detecção de complexos neovasculares mais precocemente. O tratamento dos pacientes sintomáticos com SHOP consiste na regressão do complexo neovascular com fotocoagulação a laser, terapia fotodinâmica e terapia anti-VEGF. Trabalhos recentes têm mostrado boa resposta ao tratamento combinado da terapia fotodinâmica com verteporfirina e injeção intravítrea de anticorpos anti-VEGF nas membranas justafoveais. A remoção cirúrgica do complexo neovascular permanece como opção terapêutica limitada, com resultados variáveis na literatura. O prognóstico da maculopatia tem relação direta com a idade (menor de 30 anos), boa acuidade visual inicial, complexo neovascular de pequena extensão, ausência de maculopatia bilateral, e envolvimento foveal menor que 50%. Casos de endoftalmite e aqueles com granulomas solitários em atividade são tratados com anfotericina B por via endovenosa seguida de itraconazol por via oral. Este pode ser utilizado primariamente em casos menos graves. Injeção intravítrea de antifúngico (e mesmo vitrectomia via pars plana) podem ser necessárias nos casos de endoftalmite.

342 | Uveítes

CANDIDÍASE Leveduras do gênero Candida apresentam mais de 200 espécies identificadas. As de interesse médico acumulam em torno de 8 espécies, sendo a Candida albicans a principal representante das candidíases humanas. Está presente na pele e mucosas de forma saprófita, por isso quando causa infecção é sempre considerada endógena e oportunista. A incidência da infecção tem relação direta com fatores predisponentes como AIDS, uso de drogas injetáveis, neoplasias hematológicas, diabetes melitos, queimaduras extensas, cateteres venosos, prótese cardíaca, antibiótico/corticoterapia prolongadas, internação em CTI e transplantes.

Patogenia A via hematogênica é a principal forma de disseminação das leveduras a partir do sítio primário, geralmente sendo necessário um número grande de micro-organismos. Os principais fatores para disseminação são uso prolongado de quimioterapia antibacteriana, acesso central prolongado ou drenos, nutrição parenteral, manipulação dos tratos gastrointestinal, urinário e da via respiratória. Os sítios primários mais comuns de infecção são o trato geniturinário e o endocárdio, porém em pacientes com comorbidades graves, a candidíase disseminada pode acometer múltiplos órgãos, inclusive os olhos. Além da disseminação hematogênica, a inoculação direta por trauma penetrante é causa de candidíase ocular.

Quadro clínico ocular A infecção ocular por Candida sp. pode acometer todas as estruturas oculares, podendo causar dacriocistite, lesões palpebrais, conjutivite, ceratite e úlceras de córnea. A infecção intraocular se manifesta por uveíte anterior granulomatosa ou não e uveíte posterior com vários focos exsudativos de coriorretinite, que podem se romper para o corpo vítreo liberando flocos brancos, também chamados de fluff balls, e caracterizando quadro de endoftalmite por Candida. As lesões têm predileção pelo polo posterior podendo estar associadas a edema de disco óptico, e o acometimento é geralmente bilateral assimétrico. A formação de complexo neovascular de coroide é uma complicação frequente e tardia, desenvolvendo-se na margem de lesões cicatrizadas. A reação inflamatória varia desde leve até intensa, uma vez que depende do perfil imunológico dos pacientes (Figs. 1 a 4).

Fig. 1 Condensações vítreas secundárias à Candida sp.

Uveítes Fúngicas | 343

Fig. 2 Retinite multifocal por Candida sp.

Fig. 3 Retinite periférica por Candida sp.

Fig. 4 Tomografia de coerência óptica com lesão de retina interna e exsudação para o corpo vítreo.

344 | Uveítes Os pacientes sintomáticos referem baixa visual, escotomas flutuantes, hiperemia e dor ocular. Porém alguns pacientes podem ser assintomáticos nas fases iniciais, ou quando estão impossibilitados de referir sintomas, como pacientes comatosos internados em unidades de terapia intensiva. Nesses casos, é ressaltada a importância do exame oftalmológico de rotina para o diagnóstico de infecção ocular por Candida. O diagnóstico de candidíase ocular pode ser associado a prognóstico reservado e alta taxa de mortalidade nesses pacientes.

Diagnóstico Exames laboratoriais para candidemia, tanto a microscopia direta quanto a cultura, são de utilidade limitada, uma vez que existem altas taxas de falso-positivo e falso-negativo. Já a biópsia de tecido com lesão mostrando estruturas fúngicas compatíveis com Candida sp. na sua intimidade e o crescimento em culturas a partir de tecidos estéreis, como o vítreo, têm alto valor diagnóstico.

Tratamento A anfotericina B e os derivados imidazólicos, principalmente o fluconazol, são os antifúngicos de escolha no tratamento das lesões intraoculares por Candida sp. A penetração nos tecidos oculares da medicação enteral ou endovenosa é reduzida, mas ainda assim está indicado o uso sistêmico como adjuvante no tratamento. A injeção intravítrea de anfotericina B apresenta bom resultados. Atualmente o uso de voriconazol, tanto sistêmico quanto intravítreo, tem surgido como alternativa eficaz e segura nos casos de infecção intraocular fúngica. Pacientes com acometimento vítreo intenso têm indicação de vitrectomia via pars plana, seguida de injeção intravítrea de antifúngico. O uso de corticoide sistêmico ou intravítreo também pode ser indicado nos casos de inflamação intensa, mas seu uso deve ser cauteloso e sempre associado à cobertura antifúngica.

CRIPTOCOCOSE O Cryptococcus neoformans é uma levedura encapsulada com distribuição mundial, geralmente relacionado com fezes de pombos e outras aves. É responsável por 50% dos achados neuro oftalmológicos em pacientes com AIDS e atinge em torno de 6 a 10% desses pacientes. A in cidência de doença nos pacientes com AIDS aumenta nos casos com CD4 menor que 100 células/mL. Outros pacientes sob risco de desenvolver a infecção são transplantados, diabéticos e aqueles com neoplasia hematológica.

Patogenia Após a inalação do fungo pelas vias respiratórias superiores pode ocorrer doença pulmonar isolada, mas na maioria dos casos há disseminação e acometimento de outros órgãos como pele e sistema nervoso central. A doença sistêmica ocorre de forma insidiosa, sendo a meningite a principal manifestação da infecção em pacientes imunossuprimidos.

Uveítes Fúngicas | 345

Quadro clínico ocular O acometimento do nervo óptico e do segmento posterior é o padrão de infecção ocular pelo fungo. As alterações mais comuns geralmente são secundárias à hipertensão intracraniana que pode causar edema de bilateral do disco óptico (papiledema) e paresia ou paralisia do nervo abducente uni ou bilateralmente. A acuidade visual permanece preservada ou com discreta redução, exceto quando há papiledema prolongado. Baixa visual também pode ocorrer em casos de invasão direta do nervo óptico e compressão do nervo óptico por aracnoidite adesiva. A coroidite criptocócica é um evento raro, mas quando ocorre se apresenta na forma de uma coroidite multifocal. (Fig. 5) O padrão na angiografia fluoresceínica lembra a epiteliopatia placoide multifocal posterior aguda, com hipofluorescência precoce e hiperfluorescência tardia das lesões (Fig. 6). Na angiografia com indocianina verde as lesões permanecem hipofluorescentes durante todo o exame. O quadro de coroidite raramente causa baixa visual, e não apresenta reação vítrea ou anterior. Raramente a infecção ocular pode apresentar-se como endoftalmite, uveíte anterior e nódulos conjuntivais.

Diagnóstico A avaliação neurológica com exames de imagem e avaliação do líquido cefalorraquidiano é a principal forma de diagnóstico. Paciente com AIDS geralmente apresentam líquor normal, mas exames de microscopia com tintura da Índia, antígeno criptocócico e cultura apresentam acurácia elevada para o diagnóstico.

Fig. 5 Coroidite multifocal por Cryptococcus neoformans.

Fig. 6 Angiografia fluoresceínica inicial em olho com coroidite por Cryptococcus neoformans mostrando pontos hipo fluorescentes correspondentes às lesões coroidianas.

346 | Uveítes

Tratamento O uso de antifúngico sistêmico é a base do tratamento da criptococose, sendo a anfotericina B endovenosa o medicamento de escolha. Derivados imidazólicos, como fluconazol e itraconazol, apresentam resposta semelhante em alguns estudos. A hipertensão intracraniana também deve ser manejada para evitar complicações pelo tempo prolongado. Shunt ventriculoperitoneal, punção lombar de alívio e corticoide sistêmico são algumas opções. Após a resolução do quadro infeccioso e da hipertensão intracraniana, a maior parte dos achados oculares desaparece, podendo permanecer com alterações do disco óptico em alguns casos e paresia ou paralisia do nervo abducente durante meses após o término do tratamento. PA L AV R A S - C H AV E yy Uveítes fúngicas se caracterizam por quadros oculares de evolução lenta e em pacientes com

fatores de risco sistêmicos ou locais. yy Múltiplos agentes etiológicos, sendo a Cândida sp. e Aspergillus sp. yy Prognóstico reservado na maioria dos casos. yy Acometimento variável como uveíte anterior, coroidite e enfotalmite fazem parte do espectro

das uveítes fúngicas. yy Complicações como atrofia geográfica e neovascularização de coroide são causas de baixa de

visão em casos sem atividade aparente.

BIBLIOGRAFIA Lingappan A, Wykoff CC, Albini TA, Miller D, Pathengay A, Davis JL, Flynn HW Jr. Endogenous fungal endophthalmitis: causative organisms, management strategies, and visual acuity outcomes. American Journal of Ophthalmology, 2012; 153(1): 162-6. Mochizuki K, Niwa Y, Ishida K, Kawakami H. Intraocular penetration of itraconazole in patient with fungal endophthalmitis. International Ophthalmology, 2012; Dec 21 [Epub ahead of print]. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2010. Oréfice FO. Uveíte Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005.

CYNTHIA AZEREDO CORDEIRO • FERNANDO ORÉFICE • VINÍCIUS MONTEIRO DE CASTRO

C A P Í T U L O | 31

Coroidites: Síndrome dos Pontos Brancos

INTRODUÇÃO A síndrome dos pontos brancos reúne um grupo de desordens caracterizadas por múltiplas lesões inflamatórias, branco-amareladas, no nível da retina externa e coroide. A síndrome inclui coriorretinopatia de Birdshot, coroidite serpiginosa, síndrome dos pontos brancos evanescentes (MEWDS), epiteliopatia pigmentária placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA), coroidite multifocal e pan-uveíte (MFC), coroidite puncttata interna (PIC), retinopatia externa zonal oculta aguda (AZOOR), neurorretinopatia macular aguda (AMN), e neurorretinite subaguda unilateral difusa (DUSN). As entidades como sarcoidose, histoplasmose, coroidopatia pneumocística, doença de Behçet, toxoplasmose, oftalmia simpática/síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, sífilis e linfoma intraocular devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. Para o diagnóstico de cada doença é importante avaliar dados epidemiológicos, sinais e sintomas, curso clínico, características das lesões de fundo de olho, achados sistêmicos, padrões da angiografia e indocianina verde, eletrofisiologia, campo visual e dados laboratoriais. Serão descritas todas as desordens que compõem a síndrome, com exceção de neurorretinite subaguda unilateral difusa (DUSN), que será descrita à parte.

CORIORRETINOPATIA DE BIRDSHOT Introdução A coriorretinipatia de Birdshot (CB) é uma condição inflamatória, crônica, bilateral do segmento posterior do olho, descrita primeiramente por Ryan e Maumenee em 1980, e um ano mais tarde, por Gass que o chamou de vitiliginous chorioretinitis. 347

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A particularidade desta entidade é a forte associação com o antígeno do complexo de histocompatibilidade maior (MHC) do tipo I subtipo A-29.2. Clinicamente, acomete coroide e retina independentemente, sendo seus alvos primários, ao contrário de outras entidades que acomentem apenas um sítio e causa inflamação secundária a seu redor. O envolvimento coroidiano é tipicamente estromal, caracterizado por áreas despigmentadas de cor creme e formato oval, localizados no polo posterior e média periferia.

Epidemiologia CB é uma doença rara, crônica, bilateral, com exacerbações e remissões. Sua frequência é maior em mulheres de raça branca (caucasianos) e de meia-idade (terceira a sexta décadas). Embora a etiologia da doença seja desconhecida, existe uma predisposição genética evidenciada pela associação com o HLA-A29, presente em 80 a 100% dos pacientes.

Manifestações clínicas Os sintomas mais comuns são moscas volantes, dificuldade de visão noturna e de cores, alteração de sensibidade ao contraste e embaçamento visual. A queixa de baixa de visão é desproprocional à perda da acuidade visual. Os olhos são calmos, com mínima reação inflamatória em câmara anterior. Há uma vitreíte significativa, sem snowballs ou snowbanks. Há um significante extravasamento vascular (leakage), particularmente em polo posterior, levando a edema macular e, às vezes, edema de disco óptico. O edema macular é o principal responsável pela baixa da acuidade visual. As lesões são coroidianas, pequenas, circulares ou ovaladas, de coloração creme, em polo posterior e média periferia, com margens maldefinidas, em diferentes estágios de evolução. Quando ativas, têm mais consistência e, ao cicatrizarem, deixam manchas hipopigmentadas ou desaparecem (Fig. 1). Complicações podem surgir durante ou após o curso ativo da doença, como: neovascularização coroidiana, atenuação progressiva dos vasos, edema macular e atrofia óptica.

Diagnóstico O diagnóstico é basicamente clínico. A positividade do HLA-A29 ajuda no diagnóstico. É importante a exclusão de uveítes infecciosas, como sífilis e tuberculose, e não infecciosas como sarcoidose e síndromes mascaradas.

Fig. 1 Coroidite de Birdshot.

Coroidites: Síndrome dos Pontos Brancos | 349

A angiografia fluoresceínica revela hipofluorescência precoce com hiperfluorescência tardia das lesões ativas, que nem sempre correspondem às lesões visíveis na fundoscopia. As lesões antigas, atróficas, aparecem hipofluorescentes na fase precoce, correspondendo às lesões vistas na fundoscopia, tornando-se hiperfluorescentes com um halo mais claro periférico na fase tardia. Esse exame também é importante na avaliação do extravasamento vascular, edema macular e inflamação do disco óptico. Na angiografia com indocianina verde, as lesões ativas apresentam-se como lesões coroidianas hipofluorescentes desde a fase intermediária e, em sua maioria, até a fase tardia, com orientação vasotrópica, em maior número que as lesões observadas na oftalmoscopia, do mesmo tamanho ou maiores. O exame de campo visual apresenta escotoma central ou paracentral, depressão ou constrição do campo visual ou aumento da mancha cega. No eletrorretinograma, as alterações sugerem o acometimento da retina neural interna. São elas: onda a preservada, redução da amplitude e aumento do tempo de latência da onda b. É utilizada no monitoramento do curso da doença. O eletro-oculograma apresenta um componente subnormal de oscilações lentas que indica comprometimento da retina interna. No potencial visual evocado observam-se aumento de latência ou amplitude anormal.

Tratamento No passado, o tratamento era indicado nas exacerbações da inflamação e em casos de edema macular, geralmente com corticosteroides. Entretanto, houve evidência de que uma disfunção retiniana progressiva e crônica, avaliada pelo campo visual ou pelo eletrorretinograma, pode ocorrer na ausência de vitreíte evidente e edema macular e levar à perda de visão central. A partir disso, passou-se a utilizar terapia crônica, com baixas doses de corticosteroides e/ou imunossupressores. Porém, o efeito desses tratamentos, a longo prazo, é limitado. É indicado o uso da ciclosporina A, azatioprina ou do micofenolato mofetil, associados a corticosteroide sistêmico em baixas doses. Para o tratamento das exacerbações durante a medicação sistêmica, usam-se altas doses de prednisona, com redução gradativa até uma dose mínima de manutenção ou corticosteroide periocular.

COROIDITE SERPIGINOSA Introdução Coroidite serpiginosa é uma inflamação rara, geralmente bilateral, crônica, progressiva, recorrente, que acomete o EPR, coriocapilar e coroide e de etiologia desconhecida. As inúmeras nomenclaturas, coroidopatia geográfica, coriorretinite placoide refletem a variedade de apresentação desta entidade. As caracterísitcas clínicas completas foram descritas na década de 1970.

Epidemiologia É uma entidade clínica rara, cronicamente recorrente, de curso variável, com meses ou anos de inatividade entre os episódios.

350 | Uveítes Acomete indivíduos de meia-idade, com maior frequência entre os homens, sem predileção racial. Inicialmente, acreditava-se que ocorria uma maior prevalência entre os caucasianos, mas foi observada, posteriormente, em diferentes raças. Observou-se maior prevalência do HLA-B7 entre os portadores da doença. A maioria dos casos não está associada a doença sistêmica, embora existam relatos isolados de asso ciação com doença de Crohn, doença celíaca, distonia extrapiramidal, poliarterite nodosa e sarcoidose.

Manifestações clínicas A coroidite serpiginosa pode apresentar-se de três maneiras: peridiscal geográfica, macular e atípica (ampiginous). Geralmente é assintomática, até que a mácula seja acometida. Os sintomas são diminuição da visão central, metamorfopsia e escotomas. O olho é calmo, com nenhuma ou mínima reação de câmara anterior. O vítreo pode apresentar finas células pigmentadas. Na fundoscopia, as lesões ativas apresentam-se como infiltrados sub-retinianos acinzentados ou amarelados, que se iniciam junto ao disco óptico, com progressão centrífuga e irregular (Fig. 2). A retina sobrejacente é geralmente edemaciada e pode ocorrer descolamento seroso. As lesões se resolvem em 3 a 8 semanas, com ou sem tratamento, deixando uma área de atrofia acometendo a coriocapilar e o estrato pigmentoso da retina. Múltiplas lesões em diferentes estágios de cicatrização podem ser observadas, geralmente as recidivas ocorrem nas margens das cicatrizes atróficas. A doença é caracterizada por múltiplas recorrências com intervalos variáveis, de meses a anos. A cada novo episódio, há envolvimento de áreas maiores do fundo. Neovascularização de coroide é a complicação mais comum, ocorrendo em 13 a 35% dos casos e pode resolver-se espontaneamente com a cicatrização das lesões. Fibrose sub-retiniana pode ocorrer dentro das cicatrizes atróficas. Podem ocorrer ainda descolamento de retina sensorial, descolamento do estrato pigmentoso da retina, vasculite retiniana e oclusão de ramo venoso. Foram descritas formas atípicas com acometimento primário da mácula, (coroidite serpiginosa macular); acometimento periférico isolado; acometimento multifocal (coriorretinite placoide recorrente); e comprometimento multifocal, mas unilateral.

Fig. 2 Coroidite serpiginosa.

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Diagnóstico O diagnóstico é basicamente clínico. É importante o diagnóstico diferencial com doenças infecciosas, como toxoplasmose, tuberculose, sífilis e síndrome da histoplasmose ocular presumida além das síndromes mascaradas. Os achados na angiografia fluoresceínica são característicos, mas não são patognomônicos. Observa se hipofluorescência precoce das lesões agudas com margens hiperfluorescentes que aumentam em direção ao centro da lesão, com extravasamento (leakage) progressivo na fase tardia. Nas lesões cicatrizadas, há hipofluorescência precoce da lesão secundária à atrofia coriocapilar e hiperfluorescência progressiva das margens por staining. A angiografia por indocianina pode revelar 4 estágios da doença: 1) lesões hipofluorescentes no estágio subclínico ou estágio coroidal. 2) lesões hipofluorescentes no estágio ativo, maiores que as lesões demonstradas pela angiografia por flouresceína. 3) lesões hiperfluorescentes nos estágios de cicatrização. 4) lesões hipofluorescentes com margens claramente definidas nos estágios inativos. No exame de campo visual, as lesões agudas apresentam-se como escotomas absolutos, já as lesões atróficas como escotomas relativos. O eletrorretinograma e o eletro-oculograma geralmente são normais, exceto quando a doença é extensa.

Tratamento A história natural da coroidite serpiginosa é de múltiplas recorrências e progressiva cicatrização que pode, eventualmente, envolver a fóvea e levar à baixa visual. Sem tratamento, as lesões ativas se resolvem em alguns meses, com gradual extensão da lesão primária. As lesões extrafoveais são geralmente insidiosas e os pacientes frequentemente assintomáticos, muitas vezes não sendo diagnosticados. Envolvimentos parafoveal e foveal, que levam à baixa visual, são as principais razões para busca de atendimento médico. Geralmente, nesse estádio, existe uma cicatriz extensa e o risco de perda visual é grande. Os objetivos do tratamento são o rápido controle das lesões ativas durante a recorrência e prevenção de futuras recorrências e progressão da doença. Existem vários tratamentos propostos, mas os dados são limitados e faltam estudos de follow-up comparando-os. Os corticosteroides (periocular e sistêmico) apresentam bom resultado no controle das lesões ativas, mas não previnem as recorrências. É recomendada pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia durante 3 dias, nos ataques agudos da doença. Os resultados com a ciclosporina A são duvidosos. Existem relatos de eficácia terapêutica e de recorrência da doença com uso do fármaco. Relata-se ainda uso de micofenolato mofetil, azatioprina, ciclofosfamida e clorambucil com sucesso. A terapia tríplice, que consiste na combinação de azatioprina, ciclosporina a e prednisona, tem apresentado bom controle da inflamação, com mínimos efeitos colaterais.

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SÍNDROME DOS PONTOS BRANCOS MÚLTIPLOS EVANESCENTES (MEWDS) Introdução MEWDS é caracterizada por distúrbios transitórios da função visual, unilateral, em mulheres jovens (20 a 45 anos), que apresentam múltiplos pontos brancos profundos na retina externa ou no nível do estrato pigmentoso da retina, com aparência granular da mácula.

Epidemiologia Ocorre em adultos jovens, com forte predileção pelo sexo feminino. Não há preferência por raça ou associação hereditária. É geralmente unilateral, mas pode comprometer o segundo olho em alguns meses, de forma mais branda que o primeiro. Em cerca de 33 a 50% dos casos há relato de pródromo viral. Não há associação sistêmica e nenhum anticorpo sérico contra umvírus específico foi encontrado.

Manifestações clínicas Os sintomas mais comuns são baixa visual súbita, escotoma temporal ou paracentral, fotopsia e discromatopsia. A acuidade visual varia entre 20/20 e 20/400, um pequeno grau de miopia é comum e defeito pupilar aferente pode estar presente. A reação de câmara anterior é mínima ou ausente e a vitreíte, moderada. Pode haver hiperemia ou edema do disco óptico. À fundoscopia, observam-se múltiplos e pequenos pontos brancos, maldefinidos, no nível da retina externa e do estrato pigmentoso da retina, surgindo no polo posterior e estendendo- se até a média periferia (Fig. 3). A fóvea apresenta-se com aspecto granular alaranjado, que

Fig. 3 MEWDS.

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pode persistir após melhora dos pontos brancos. Achados atípicos incluem manchas peridiscais com ou sem envolvimento paramacular e neovascularização coroidiana. Apresenta um curso agudo com média de 7 semanas, melhora da acuidade visual, desaparecimento das lesões, na maioria dos casos e melhora progressiva do campo visual. Entretanto, perda de campo visual (aumento da mancha cega), fotopsia e discromatopsia podem persistir. Recorrência é incomum, mas tem sido relatada. A relação de MEWDS com outras síndromes dos pontos brancos é controversa. Há relatos de associação com coroidite multifocal e pan-uveíte, neurorretinopatia macular aguda e síndrome do aumento agudo idiopático da mancha cega. Essas associações levam a especulações sobre estas condições seriam o espectro de uma mesma doença ou se teriam uma patogênese comum.

Diagnóstico Não há exames hematológicos característicos. A angiografia fluoresceínica apresenta, na fase aguda, hiperfluorescência precoce das lesões com impregnação tardia. O disco óptico pode estar hiperfluorescente na fase tardia do estudo. A angiografia por indocianina verde apresenta múltiplos pequenos focos hipofluorescentes no polo posterior e média periferia, em maior número do que observados à fundoscopia. O exame de campo visual revela aumento da mancha cega e escotomas temporal e paracentral. O exame leva um tempo maior para voltar à normalidade. No eletrorretinograma há diminuição da amplitude da onda a, que melhora com a resolução do quadro. O eletro-oculograma também pode estar alterado, voltando à normalidade com melhora do quadro.

Tratamento O quadro se resolve espontaneamente sem necessidade de tratamento. O prognóstico geralmente é muito bom, com a maioria dos pacientes recuperando a visão e com o exame de campo visual normalizando-se após algumas semanas ou meses.

EPITELIOPATIA PIGMENTÁRIA PLACOIDE MULTIFOCAL POSTERIOR AGUDA (EPPMPA) Introdução Em 1968, J. Donald Gass publicou a descrição de 3 pacientes mulheres jovens apresentando perda visual central súbita associada a lesões placoides branco-amareladas ocorrendo em um olho, com acometimento posteriormente do segundo olho, e resolução das lesões do fundo de olho e melhora da visão gradualmente em um período de semanas a meses. EPPMPA é uma condição aguda caracterizada por com múltiplas lesões em placa branco- amareladas, no polo posterior, no nível do estrato pigmentoso da retina, com rápida perda visual e resolução espontânea em poucas semanas, deixando discretas alterações cicatriciais.

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Epidemiologia Afeta igualmente homens e mulheres jovens entre 20 e 50 anos. Geralmente é bilateral, podendo haver um intervalo de poucos dias ou semanas para o início no segundo olho. O curso é monofásico, com resolução espontânea das lesões em 1 a 2 semanas. A etiologia permanece desconhecida. Uma resposta imune anormal a um agente infeccioso tem sido postulada, já que cerca de 33% dos indivíduos apresentam relato de pródromo viral. Achados na angiografia fluoresceínica sugerem tratar-se de uma vasculite, hipótese suportada pela ocorrência de associações com vasculites sistêmicas. EPPMPA tem sido descrita em associação com vasculite cerebral, sarcoidose, granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa, colite ulcerativa, infecção por estreptococo do grupo A, tuberculose após vacinação para hepatite B, caxumba e doença de Lyme; entretanto, a natureza dessas associações não está clara. Associações com HLA-B7 e HLA-DR2 também têm sido relatadas.

Manifestações clínicas Os pacientes referem rápida perda visual associada a escotomas centrais e paracentrais bem como fotopsias. Há discreta reação de câmara anterior e vitreíte moderada. Ao exame fundoscópico, observam-se lesões placoides branco-amareladas, bem definidas, menores que 1 diâmetro de disco, multifocais, distribuídas no polo posterior, bilaterais e ao nível do epitélio pigmentar (Fig. 4). As lesões desaparecem gradualmente em

Fig. 4 EPPMPA.

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1 a 2 semanas. Novas lesões podem ser observadas na periferia, 3 semanas após o início dos sintomas e tendem a ser mais lineares e radialmente orientadas. As lesões agudas são substituídas por vários graus de atrofia do epitélio pigmentar e hiperpigmentação. Achados atípicos incluem hiperemia e/ou edema do disco óptico, periflebite, oclusão de veia central da retina, neovascularização de disco, descolamento exsudativo da retina sensorial e hemorragia sub-hialoide.

Diagnóstico É importante obter uma história sistêmica clara na busca de possíveis associações com o propósito de nortear os exames a serem realizados. Na fase precoce da angiografia fluoresceínica, as lesões agudas são hipofluorescentes, tornando-se hiperfluorescentes na fase tardia do estudo. Na fase cicatricial, variados graus de hipo e hiperfluorescência são observados, de acordo com o grau de acometimento do epitélio pigmentar. A angiografia por indocianina verde revela hipofluorescência das lesões ativas e cicatrizadas devido à não perfusão da coroide. O exame de campo visual apresenta escotomas central ou paracentral. O eletro-oculograma está alterado na fase aguda da doença. O eletrorretinograma apresenta-se normal.

Tratamento Em geral, nenhum tratamento é necessário. A maioria dos indivíduos acometidos tem um bom prognóstico visual. Com melhora espontânea da acuidade visual para 20/40 ou melhor em 3 a 6 semanas. Recorrências são raras. Perda visual persistente pode ocorrer por comprometimento extenso do estrato pigmentoso da retina, neovascularização de coroide (rara) ou formas atípicas já descritas. O prognóstico visual é pior quando há envolvimento foveal na apresentação inicial, idade acima de 60 anos, intervalo maior que 6 meses entre o acometimento do primeiro e do segundo olho, doença unilateral e doença recorrente. O tratamento com corticosteroides sistêmicos é sugerido nos casos de envolvimento foveal e associação com vasculite do sistema nervoso central.

COROIDITE MULTIFOCAL E PAN-UVEÍTE Introdução Descrita inicialmente por Nozik e Dorsch, em 1973, e por Dreyer e Gass, em 1984, como uma entidade que mimetizava a síndrome de histoplasmose ocular. A coroidite multifocal (CM) é uma uveíte crônica bilateral caracterizada por múltiplas lesões coriorretinianas similares às observadas na síndrome presumida da histoplasmose ocular. Algumas características são semelhantes também à coroidopatia puncttata interna (CPI) e à fibrose sub-retiniana, acreditando-se que são manifestações diferentes de uma mesma doença.

356 | Uveítes

Epidemiologia Afeta, principalmente, mulheres na terceira década de vida. Não há predileção racial, história familiar ou relato positivo para áreas endêmicas de histoplasmose. O envolvimento é bilateral, mas assimétrico e seu curso é crônico.

Manifestações clínicas As queixas são de diminuição da acuidade visual ou metamorfopsia. A diminuição da acuidade visual pode ser atribuída a vitreíte e floaters, lesão coroidiana macular, edemas macular cistoide ou exsudativo secundário à neovascularização coroidiana, metaplasia do epitélio pigmentar e formação de cicatriz fibrosa na mácula. A reação de câmara anterior é leve a moderada com precipitados ceráticos não granulomatosos e sinequias posteriores. A vitreíte é de moderada a grave. São observadas, à fundoscopia, lesões branco-amareladas, de 50 a 200 μm de diâmetro, que primariamente envolvem coroide e retina externa, em polo posterior e periferia (Fig. 5). Evoluem para cicatrizes atróficas ou em saca-bocado, com pigmentação em suas margens. Frequentemente há desenvolvimento de neovascularização coroidiana justadiscal, que é a causa mais frequente de baixa visual.

Fig. 5 Coroidite multifocal e pan-uveíte.

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Diagnóstico A angiografia fluoresceínica apresenta hipofluorescência precoce com hiperfluorescência tardia. Pode apresentar lesões na região macular que não são vistas à fundoscopia, edema macular cistoide e neovascularização de coroide. Na angiografia por indocianina verde, as lesões são hipofluorescentes, numerosas e maiores que as observadas na angiografia fluoresceínica. Além disso, avalia edema macular cistoide e neovascularização de coroide. O eletrorretinograma e eletro-oculograma apresentam resultados variáveis, desde normais a borderline. O exame de campo visual pode revelar aumento da mancha cega e perda de campo visual periférico não necessariamente correspondendo com as lesões do fundo de olho.

Tratamento O uso de corticosteroides sistêmicos ou perioculares é efetivo no controle da doença, especialmente nos estágios precoces, antes do desenvolvimento de neovascularização de coroide ou fibrose sub-retiniana. Nos casos não controlados com uso de corticosteroides, indica-se o uso de imunossupressores, que, acredita-se, controlaria melhor o risco de perda visual a longo prazo, mas estudos de follow-up são limitados. A neovascularização da coroide pode ser tratada com glicocorticoides, sistêmico, periocular ou intravítrea. A terapia fotodinâmica e agenes anti-VEGF podem ser utilizados se não houver regressão após esteroides. O prognóstico é bom, com a maioria dos pacientes apresentando acuidade visual final maior que 20/40 (0,5).

COROIDOPATIA PUNCTTATA INTERNA (PIC) Introdução Foram descritos, em 1984 por Watzke at al., 10 casos de mulheres jovens e míopes, que apresentavam visão borrada, fotopsia e escotomas paracentrais associados a pequenas lesões branco-amareladas da coroide interna e EPR.

Epidemiologia A maioria dos casos é de mulheres, sadias, jovens (16 a 40 anos) e moderadamente míopes. O acometimento geralmente é bilateral e não ha antecendente sistêmico conhecido.

Manifestações clínicas Os principais sintomas são: o embaçamento visual central, escotomas pequenos centrais ou paracentrais correspondendo a lesões coriorretinianas e fotopsias. Não há sinais de inflamação do segmento anterior ou do corpo vítreo. Na fundoscopia, as lesões são branco-amareladas, opacas, profundas, de 100 a 300 micra de diâmetro, restritas

358 | Uveítes ao polo posterior até média periferia particularmente na área macular. Não é comum o surgimento de novas lesões. As lesões agudas tornam-se cicatrizes coriorretinianas, com perda gradual de tecido da coroide interna, EPR e retina externa, podendo coalescer. Pode ocorrer hiperemia ou edema de disco óptico e membrana neovascular sub-retiniana pode ocorrer em cerca de 40% dos casos.

Diagnóstico A angiografia fluoresceínica das lesões agudas apresenta-se hiperfluorescente na fase precoce com extravasamento gradual na fase tardia. Na tela de Amsler, os pacientes definem melhor escotomas na fase aguda que na perimetria computadorizada.

Tratamento A maioria dos pacientes não apresenta curso crônico e mantém boa acuidade visual, a menos que apresente membrana neovascular sub-retiniana ao redor de uma das cicatrizes exigindo tratamento.

AZOOR Introdução Em 1994, Gass descreveu 13 casos de uma síndrome caracterizada por redução aguda da função de uma ou mais zonas da retina externa, fotopsia, mínimas alterações fundoscópicas (leve vitreíte, retinite externa e atenuação vascular), acometimento uni ou bilateral, anormalidades eletrorretinográficas, perda progressiva de campo visual.

Epidemiologia Pode ser uni ou bilateral. Ocorre geralmente em mulheres, jovens e brancas.

Manifestações clínicas A maioria dos pacientes apresenta fotopsia correspondente à área de perda de campo visual, baixa de acuidade visual discreta e escotomas único ou múltiplos, geralmente temporal, incluindo a mancha cega. Segmento anterior e vítreo apresentam pouca ou nenhuma reação inflamatória. Inicialmente, há mínima ou nenhuma alteração fundoscópica. Na fase tardia, observam-se afilamento vascular retiniano e discretas alterações pigmentárias. A recorrência é comum e o envolvimento tardio do segundo olho ocorre em cerca de ¼ dos casos. O prognóstico é bom, com estabilização do campo visual e alterações retinianas em 4 a 6 meses.

Diagnóstico O campo visual apresenta escotoma temporal com inclusão da mancha cega, único ou múltiplos. O eletrorretinograma apresenta-se alterado, com diminuição da amplitude da onda b.

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Tratamento O papel do corticosteroide ainda não está claro, há melhora dos sinais inflamatórios, porém os defeitos de campo visual persistem.

FIBROSE SUB-RETINIANA Introdução Descrita por Palestine et al. em 1984, é uma síndrome extremamente rara caracterizada por fibrose ou gliose sub-retiniana progressiva e vitreíte, com importante e permanente perda visual.

Epidemiologia Geralmente é bilateral e assimétrica, acometendo mulheres jovens, sadias e com leve miopia, sem predileção racial.

Manifestações clínicas Os pacientes apresentam baixa súbita de acuidade visual, escotomas, metamorfopsia e fotopsias. Há uma discreta reação inflamatória de seguimento anterior e vítreo. Podem ocorrer episclerite, esclerite, sinequia posterior, precipitados ceráticos e atrofia iriana. No exame fundoscópico, observam-se lesões assimétricas, sub-retinianas, branco-amareladas, múltiplas e arredondadas, em polo posterior e média periferia que podem esmaecer ou aumentar e coalescer, evoluindo para zonas de fibrose sub-retiniana, formando cicatrizes fibróticas ou atróficas, em semanas a meses. Podem ocorrer membrana neovascular sub-retiniana, descolamento seroso e embainhamento vascular. A recorrência e o desenvolvimento de novas lesões são frequentes.

Diagnóstico Na angiografia fluoresceínica, há um bloqueio coroidiano com hiperfluorescência tardia nas lesões agudas. Nas lesões antigas, durante a fase precoce, observam-se bloqueio da fluorescência coroidiana e impregnação tardia das leões sem extravasamento. Na angiografia por indocianina verde, as lesões são hipofluorescentes, persistindo nas fases tardias. O campo visual apresenta escotomas extensos, que não melhoram com o tratamento. O tratamento não é satisfatório, não alterando o processo de fibrose. O uso de corticoide esta indicado na fase aguda da doença. Pode ser necessária a associação com imunossupressores.

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PA L AV R A S - C H AV E yy A síndrome dos pontos brancos reúne um grupo de distúrbios caracterizados por múltiplas

lesões inflamatórias, branco-amareladas, no nível da retina externa e coroide. yy A coriorretiniopatia de Birdshot é uma condição inflamatória, crônica, bilateral do segmento

yy yy

posterior do olho, com mínima reação inflamatória. As lesões são coroidianas, pequenas, de coloração creme, em polo posterior e média periferia, com margens mal definidas, em diferentes estágios de evolução e, ao cicatrizarem, deixam manchas hipopigmentadas ou desaparecem. Coroidite serpiginosa é uma inflamação rara, geralmente bilateral, crônica, progressiva, recorrente, que acomete o EPR, coriocapilar e coroide. Há mínima reação de câmara anterior e as lesões ativas apresentam-se como infiltrados sub-retinianos acinzentados ou amarelados, que se iniciam junto ao disco óptico, com progressão centrífuga e irregular. MEWDS é caracterizada por distúrbios transitórios da função visual, unilateral, em mulheres jovens, que apresentam múltiplos pontos brancos profundos na retina externa ou no nível do estrato pigmentar da retina, com aparência granular da mácula. EPPMPA é uma condição aguda caracterizada por com múltiplas lesões em placa branco-amareladas, no polo posterior, no nível do estrato pigmentar da retina, com rápida perda visual e resolução espontânea em poucas semanas, deixando discretas alterações cicatriciais. A coroidite multifocal é uma uveíte crônica bilateral, que acomete mulheres na terceira década, caracterizada por múltiplas lesões coriorretinianas branco-amareladas, em polo posterior e periferia e evoluem para cicatrizes atróficas ou em saca-bocado, com pigmentação em suas margens. PIC é caracterizada por visão borrada, fotopsia e escotomas paracentrais associados a pequenas lesões branco-amareladas da coroide interna e EPR, acometendo mulheres sadias. AZOOR é a síndrome caracterizada por redução aguda da função de uma ou mais zonas da retina externa, fotopsia, mínimas alterações fundoscópicas, anormalidades eletrorretinográficas, perda progressiva de campo visual. A fibrose sub-retiniana é a síndrome caracterizada por fibrose ou gliose sub-retiniana progressiva e vitreíte, com importante e permanente perda visual.

BIBLIOGRAFIA Araújo CAA. Coroidites. In: Uveítes – Clínica e Cirúrgica. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Medica, 2005; p. 1037-84. Ikeda N, Ikeda T, Nagata M, Tabo R, Mimura O. Location of lesions in multiple evanescent white dot syndrome and the cause of the hypofluorescent spots observed by indocyanine green angiography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2001; 239:242-7. Lim WK, Buggage RR, Nussenblatt RB. Serpiginous choroiditis. Surv Ophthalmol, 2005; 50:231-44. Nussenblatt RB , Whitcup SM, Palestine AG. Uveitis; Fundamentals and clinical practice. 3rd ed. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2004; p. 339-409. Quillen DA, Davis JB, Gottlieb JL, Blodi BA, Callanan DG, Chang TS, Equi RA The white dot syndromes. Am J Ophthalmol, 2004; 137:538-50. Thorne JE, Jabs DA, Peters GB, Hair D, Drunn JP, Kempen JH. Birdshot retinochoroidopathy: ocular complications and visual impairment. Am J Ophthalmol, 2005; 140: 45-51. Thorne JE, Wittenberg S, Jabs DA, Peters GB, Reed TL, Kednar SR, Dunn JP. Multifocal choroiditis with panuveitis incidence of ocular complications and of loss of visual acuity. Ophthalmology, 2006; 113: 2310-6.

FERNANDO ORÉFICE • FELIPE TELÖKEN DILIGENTI • JACOBO MELAMED CATTAN

C A P Í T U L O | 32

Sarcoidose

INTRODUÇÃO Sarcoidose é uma doença inflamatória multissitêmica crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada histologicamente pela formação de granulomas não caseosos. Apesar de o pulmão ser o principal local de acometimento, a doença pode manifestar-se em qualquer órgão, incluindo os olhos. A inflamação ocular é em geral bilateral e muitas vezes granulomatosa, podendo acometer a órbita, a glândula lacrimal, a conjuntiva e os segmentos anterior e posterior dos olhos.

EPIDEMIOLOGIA A sarcoidose distribui-se mundialmente, porém existe uma diferença considerável na prevalência nas diferentes regiões do mundo. Países desenvolvidos apresentam maior prevalência da doença, porém a menor prevalência em países em desenvolvimento pode ser causada por dificuldades no diagnóstico. Países como Japão, Suécia, Inglaterra e EUA apresentam os maiores índices de prevalência, enquanto países africanos e asiáticos apresentam índices muito menores. O acometimento mais comum é de adultos jovens, na faixa etária dos 20 aos 40 anos, porém a doença pode manifestar-se em crianças e idosos. A doença sistêmica predomina em pacientes do sexo feminino, mas o acometimento ocular pode ser em ambos os sexos. Publicações americanas relatam maior acometimento e gravidade em afrodescendentes, enquanto na Europa indivíduos caucasianos são os mais acometidos. A incidência de sarcoidose ocular varia entre 10 a 60% dos pacientes com doenças sistêmica, representando cerca de 5% dos casos de uveíte em serviços de referência.

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362 | Uveítes

FISIOPATOLOGIA A etiologia da sarcoidose ainda não está totalmente esclarecida. Acredita-se que ela se associe a resposta imune celular exagerada, tendo como possíveis fatores precipitantes agentes infecciosos, antígenos inalatórios, substâncias químicas e predisposição genética, nenhum desses fatores comprovados até o momento. A incidência familial em alguns grupos chega a ser de cerca de 20%, não havendo padrão de hereditariedade definido. No caso da síndrome de Löfgren (doença sistêmica aguda com febre, poliartrite, eritema nodoso e prognóstico favorável, prevalente em algumas populações de ascendência escandinava, irlandesa, africana e porto- riquenha), tem sido observada associação ao HLA-DRB1. A sarcoidose é caracterizada pela formação de granulomas não caseosos nos órgãos afetados, estruturas compostas por coleções de histiócitos epitelioides (sem necrose), circundados por linfócitos e podendo apresentar três tipos de corpúsculos de inclusão. Os corpúsculos de Schaumann, formados por material basofílico, ferro e cálcio; as inclusões cristalinas, formadas por cálcio; e os corpos asteroides, contendo filamentos em sua estrutura. O granuloma pode se degenerar, desaparecendo totalmente ou evoluindo para fibrose obliterativa. Entretanto, tal padrão histológico não é patognomônico para a sarcoidose, podendo ser encontrado também na granulomatose de Wegener e na presença de agentes infecciosos, como fungos e micobactérias, e corpos estranhos, como berílio e poeiras orgânicas. Acredita-se que sejam necessários três eventos consecutivos para que ocorra a formação dos granulomas: exposição ao antígeno, imunidade celular adquirida contra o antígeno e resposta inflamatória inespecífica. A resposta celular é composta principalmente por linfócitos T helper 1, que produzem interferon γ e interleucina 2 que, consequentemente, levam à produção de fator de necrose tumoral e interleucina 6 por macrófagos, causando uma cascata inflamatória que culmina em fibrose. A importância da resposta imune celular é amparada pela raridade de pacientes com AIDS que desenvolvem sarcoidose.

QUADRO CLÍNICO SISTÊMICO A sarcoidose tem curso clínico bastante variável, tanto na forma de apresentação quanto na gravidade, podendo ser assintomática ou mesmo letal. O prognóstico geral é relativamente benigno, porém muitos pacientes desenvolvem alguma disfunção orgânica. Os fatores associados a um pior prognóstico são raça negra, início tardio, doença persistente por mais de 6 meses, envolvimento de mais de três órgãos e estágio III da doença pulmonar (infiltrado parenquimatoso sem adenopatia). Grande parte dos pacientes com doença ativa apresenta sintomas respiratórios e constitucionais, tais como febre, mal-estar, fadiga e perda de peso. Entretanto, com frequência o quadro é oligo ou assintomático e o diagnóstico é feito a partir de uma radiografia de tórax ocasional. Os sítios extrapulmonares mais frequentemente atingidos são linfonodos, olhos e pele. Os pacientes podem exibir eritema nodoso, que consiste em padrão inespecífico de reação cutânea com formação de nódulos hiperemiados discretamente dolorosos, especialmente nos membros inferiores. Essas lesões não são granulomatosas e sua biópsia não contribui para o diagnóstico de sarcoidose. Manifestações no sistema nervoso central ocorrem em 5 a 12% dos pacientes. Insuficiência renal pode ocorrer devido

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à glomerulonefrite granulomatosa ou à hipercalcemia. Cor pulmonale pode desenvolver-se secundariamente ao acometimento pulmonar. Infiltração direta do músculo cardíaco é vista em 5% dos pacientes. Em crianças, o acometimento é frequentemente extrapulmonar, com envolvimentos ocular, articular e cutâneo frequentes e prognóstico reservado. A tríade de rash cutâneo, uveíte e artrite é característica para crianças com sarcoidose até os 4 anos de idade. O acometimento de crianças entre 8 e 15 anos de idade é mais frequente e é caracterizado por envolvimento praticamente universal dos pulmões e manifestações oculares, cutâneas, hepáticas e esplênicas. No longo prazo, cegueira e envolvimento multissistêmico grave podem ocorrer. A sarcoidose na infância é comumente confundida com a artrite idiopática juvenil e com a síndrome de Blau, uma doença hereditária autossômica dominante associada ao gene NOD2 e caracterizada por artrite granulomatosa, uveíte, rash cutâneo e camptodactilia. O típico envolvimento pulmonar da sarcoidose está em geral ausente nesses casos. Entidades específicas relacionadas com o sarcoidose são as síndromes de Löfgren e Heerfordt-Waldeström. A síndrome de Löfgren é uma combinação de eritema nodoso, artrite e linfadenopatia hilar, algumas vezes associada à uveíte anterior. A síndrome de Heerfordt- Waldeström, também chamada de febre uveoparótida, consiste de febre, edema da parótida, uveíte e, algumas vezes, paralisia facial.

QUADRO OCULAR A doença ocular pode ser a manifestação inicial da sarcoidose e mesmo levar à cegueira, podendo se associar a quadro de caráter mais progressivo e recalcitrante, com achados pulmonares mais significativos. Diferentes estruturas oculares podem ser acometidas, tais como a conjuntiva, córnea, úvea, corpo vítreo, retina, nervo óptico, órbita e anexos. O envolvimento ocular é, em geral, bilateral, mas pode ser unilateral ou assimétrico. O segmento anterior é acometido em 60 a 85% dos casos de uveíte associada à sarcoidose; alterações do segmento posterior ocorrem em 14 a 30% desses casos. Lesões orbitárias perfazem cerca de 26%, com acometimento da glândula lacrimal em até 60% dos casos.

Uveíte A uveíte pode ser uma manifestação precoce. A uveíte anterior se caracteriza por um quadro de iridociclite bilateral tipicamente granulomatosa, com precipitados ceráticos do tipo mutton- fat, formação de sinequias posteriores, de nódulos de Koeppe e/ou Busacca, de nódulos no trabeculado e sinequias anteriores periféricas. Ocasionalmente, podem ocorrer nódulos verdadeiros, resultantes de inflamação granulomatosa. Entretanto, e importante ressaltar que a uveíte anterior não granulomatosa pode também ocorrer, sendo frequente e, por vezes, não levantando suspeição sobre a natureza granulomatosa da doença de base. Alterações do segmento posterior podem ou não estar associadas a uveíte anterior. Existem várias formas dessa apresentação, como uveíte intermediária com vitreíte, snowballs e/ou snowbank, vasculite periférica (com embainhamento perivenular, exsudatos perivenosos em cera de vela candle wax drippings), granulomas coroidianos ou do disco óptico, nódulos pré- retinianos (sinal de Landers) e mesmo pequenas cicatrizes atróficas numulares na periferia retiniana. Outras alterações posteriores inespecíficas da doença incluem edema de mácula,

364 | Uveítes edema e/ou neovascularização do disco óptico e macroaneurisma de retina. O envolvimento do segmento posterior está associado a maior risco de envolvimento do sistema nervoso central. Complicações como edema de mácula, catarata, glaucoma, neovascularização e hemorragias são as principais causas de baixa visão, mas a inflamação crônica pode evoluir com formação de ceratopatia em faixa, hipotonia e mesmo phthisis bulbi (Figs. 1 a 4).

Fig. 1 Exsudatos em cera de vela (candle wax drippings).

Fig. 2 Nódulos coroidianos.

Fig. 3 Angiografia fluoresceínica com hiperfluorescência tardia das lesões multifocais e extravasamento do disco óptico.

Sarcoidose | 365

Fig. 4 Acometimento do nervo óptico com obstrução de ramo venoso e lesões coroidianas multifocais.

A associação de sarcoidose com outras doenças oculares, como epiteliopatia pigmentária placoide multifocal posterior aguda, coriorretinopatia de Birdshot, coroidite multifocal e ciclite heterocrômica de Fuchs, já foi descrita.

DIAGNÓSTICO Recentemente foi publicado o resultado do primeiro workshop internacional sobre sarcoidose ocular (IWOS), que definiu critérios diagnósticos e nomenclatura para casos de sarcoidose ocular. Está indicado investigar sarcoidose em qualquer paciente com uveíte aguda ou crônica, granulomatosa ou não, porém para se diagnosticar sarcoidose ocular é necessário excluir outras causas de uveíte, principalmente tuberculose, sífilis, toxoplasmose, uveítes difusas não infecciosas e linfoma. A investigação laboratorial pode colaborar para o diagnóstico nos casos sugestivos de sarcoidose ocular. Assim, são valorizados teste tuberculínico não reator (anergia) em paciente previamente exposto ou vacinado, elevação dos níveis da enzima conversora de angiotensina e/ou lisozima, radiografia de tórax mostrando linfadenopatia hilar bilateral e alteração de enzimas hepáticas, entre os resultados dos exames de triagem para pacientes com sarcoidose ocular. Em pacientes com alta suspeição da doença, mas com radiografia de tórax normal, o uso da tomografia computadorizada de tórax pode estar indicado para detectar alterações. A linfadenopatia hilar bilateral na radiografia de tórax está presente em 60 a 90% dos casos, sendo considerada patognomônica da doença por alguns autores. O aumento da enzima conversora de angiotensina ocorre em cerca de 60% dos casos, mas pode ocorrer em outras doenças como hanseníase, tuberculose, diabetes melito, silicose, histoplasmose, além de poder não ser detectado em pacientes usuários de inibidores desta enzima para o tratamento de hipertensão arterial sistêmica. A lisozima aparece como boa alternativa nesses casos, estando aumentada em cerca de 76% dos casos e não sofrendo influência de medicamentos. Entretanto, a demora no resultado e a dificuldade de realização do exame limitam seu uso. O diagnóstico de sarcoidose ocular pode variar desde possível até definitivo. Sarcoidose ocular definitiva se aplica aos casos de uveíte compatível e presença de resultado de biópsia positiva. Sarcoidose ocular presumida é considerada nos casos de uveíte compatível associada à linfadenopatia hilar bilateral, sem ter sido realizada biópsia. Sarcoidose ocular provável é considerada nos casos de uveíte compatível, na ausência de linfadenopatia hilar bilateral e de biópsia, mas com pelo menos dois exames laboratorias positivos. Em torno de 60% dos pacientes com sarcoidose ocular provável mudam para a categoria denifitiva após a biópsia. O último grupo é o de sarcoidose ocular possível, nos casos com uveíte compatível e biópsia negativa, mas com pelo menos exames laboratorias positivos.

366 | Uveítes

Fig. 5 Biópsia mostrando granuloma não caseoso.

A biópsia deve ser realizada preferencialmente no pulmão, linfonodos, pele, fígado, conjuntiva, ou glândula lacrimal, variando de acordo com o local das lesões. Vale lembrar, porém, que o eritema nodoso não deve ser biopsiado, por não apresentar as características necessárias para o diagnóstico. Mesmo em casos com biópsia sugestiva, outras doenças granulomatosas devem ser investigadas, e, nas situações em que o padrão de sarcoidose não é encontrado, a biópsia é também importante para a exclusão de causas infecciosas e neoplásicas (Fig. 5). Exames como o PET-SCAN, cálcio sérico e urinário, mapeamento com Gálio, relação CD4/ CD8 no lavado bronquioalveolar, marcadores linfocitários e provas de função pulmonar também podem colaborar na detecção de alterações secundárias à sarcoidose, porém não foram considerados como essenciais pelo IWOS. A realização de OCT, angiografia fluoresceínica e/ou com indocianina verde tem importância na detecção de lesões de retina, coroide e nos vasos que não podem ser observadas com clareza na biomicroscopia de fundo ou oftalmoscopia binocular indireta. Também são úteis na monitoração de complicações oculares secundárias à inflamação crônica.

Órbita e anexos O acometimento da glândula lacrimal e da conjuntiva é comum e geralmente assintomático. É notado um aumento bilateral da glândula, dolorimento à palpação e redução do lacrimejamento reflexo e emocional. O teste de Schirmer pode ser útil na detecção da redução da secreção lacrimal. Granulomas extensos que levam à diplopia e ceratoconjuntivite seca podem também ocorrer. Granulomas de pálpebra e de conjuntiva reagem bem à terapia tópica, e em casos resistentes, injeção intralesional de corticosteroides pode ser útil. A miosite induzida pela sarcoidose pode assemelhar-se à orbitopatia de Graves, mas também se associar a ela. O acometimento do tecido gorduroso orbital é raro. Associação entre sarcoidose e doença tireoideana autoimune é bem conhecida.

TRATAMENTO O acometimento sistêmico da sarcoidose tem curso geralmente autolimitado, com remissão espontânea após alguns anos. Em alguns casos, a doença estaciona, com fibrose moderada. Em pequeno número de pacientes, a fibrose progride, com acometimento de vários órgãos. Corticosteroides são os fármacos de escolha no tratamento e seu uso reduz os granulomas, podendo haver recidiva após a interrupção do tratamento. Porém, existe controvérsia se o seu uso

Sarcoidose | 367

realmente altera o curso natural da doença. A decisão terapêutica deve levar em consideração a localização da doença e sua gravidade. Em casos refratários ou na necessidade de poupadores de corticoesteroides, usa-se principalmente o metotrexato. Outras alternativas incluem azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofetil, além outros imunossupressores. A radioterapia pode ser usada como adjuvante em casos de neurossarcoidose e doença cutânea grave.

Sarcoidose ocular Os corticosteroides, também na sarcoidose, são os fármacos de escolha, podendo ser utilizados por via tópica ou sistêmica. Em casos de uveíte anterior leve, usam-se preferencialmente corticosteroides tópicos e cicloplégicos. Em casos moderados, com nódulos irianos ou outras complicações, pode ser necessária a aplicação de injeções perioculares de corticosteroides, ou mesmo o uso da via sistêmica. Em uveítes crônicas e mais graves, com edema de mácula, comprometimento do nervo óptico e vasculite, usam-se corticosteroides sistêmicos. A dosagem inicial é variável de acordo com a gravidade da doença, com diminuição progressiva, em algumas semanas. Pulsoterapia com metilprednisona 1g EV durante três dias, seguida da administração por via oral, pode ser utilizada. Casos refratários ou corticodependentes exigem imunossupressores, inicialmente o metotrexato, mas em alguns casos a azatioprina, o micofenolato mofetil, a ciclosporina, ou mesmo agentes biológicos. As complicações oculares da sarcoidose devem ser precocemente tratadas. Neovascularização retiniana ou coroidiana (esta última, extrafoveal) são indicações para fotocoagulação. O glaucoma secundário é de difícil tratamento clínico e a cirurgia tradicional (trabeculectomia) é ineficaz na maioria dos casos, sendo necessário o uso de mitomicina transoperatória ou o implante valvular. Pacientes com catarata que serão submetidos à cirurgia devem estar com a inflamação controlada por pelo menos 3 meses, com uso de corticosteroides e/ou imunossupressores. Lentes intraoculares podem ser implantadas e tem sido reportado sucesso com o seu uso. PA L AV R A S - C H AV E yy yy yy yy yy

Doença inflamatória multissitêmica crônica com formação de granulomas não caseosos. Mulheres entre 20 a 40 anos são o grupo epidemiológicos mais afetados. Uveíte anterior granulomatosa com formação de sinequias, nódulos irianos e de ângulo bilateral. Uveíte difusa com vitreíte, granulomas e vasculite periférica bilateral. A base do tratamento é o uso de corticoide local e sistêmico, bem como a imunossupressão.

BIBLIOGRAFIA Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and Treatment of Uveitis. Philadelphia: Saunders, 2001. Herbort CP, Rao NA, Mochizuki M. International criteria for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the first International Workshop On Ocular Sarcoidosis. Ocular Immunology and Inflammation, 2009; 17(3): 160-9. Moraes Jr HV, Rocha MLR, Oréfice F. Sífilis. In: Oréfice F. editor. Uveíte: Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 1087-105. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2010. Oréfice F. Uveíte: Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas 2a ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica, 2005. Rothova A. Ocular involvement in Sarcoidosis. Br J Ophthalmol, 2000; 84; 110-116.

FERNANDO ORÉFICE • FELIPE TELÖKEN DILIGENTI • JULIANA LAMBERT ORÉFICE

C A P Í T U L O | 33

Doença de Behçet

INTRODUÇÃO A doença de Behçet é uma doença inflamatória multissistêmica crônica, caracterizada por episódios recorrentes de vasculite oclusiva, acometendo principalmente veias de pequeno calibre e se manifestando através de úlceras orais, úlceras genitais, lesões cutâneas e inflamação ocular. Frequentemente envolve articulações, sistema nervoso central e trato gastrointestinal, causando lesão progressiva dos órgãos afetados. Não tem etiologia totalmente estabelecida e seu diagnóstico é essencialmente clínico sendo de grande importância o conhecimento dos sintomas oculares e sistêmicos, uma vez que a uveíte pode ser a primeira manifestação que leva o paciente a procurar atendimento.

EPIDEMIOLOGIA A distribuição geográfica da doença de Behçet é peculiar, pois é mais prevalente nos países ao longo da área correspondente à rota da seda, uma antiga rota entre o Mediterrâneo e a Eurásia. A incidência varia de acordo com a região, sendo de 1:100.000 nos EUA, 13:100.000 no Japão e 420:100.000 na Turquia. Além da menor prevalência da doença no continente americano, geralmente se descreve nesse continente uma forma mais branda da doença. A faixa etária mais acometida varia entre 20 e 40 anos, mas a doença pode manifestar-se desde em crianças até em pessoas idosas. A proporção entre homens e mulheres afetados varia de acordo com a região, sendo a doença mais grave em homens. História familiar da doença aparece em torno de 12% dos casos. Manifestações oculares ocorrem em 50 a 85% dos casos, bilaterais em 75 a 94%, sendo o olho o principal órgão acometido na doença. A morbidade ocular é geralmente grave, com baixa visual importante, em média, após 4 anos dos sintomas inicias. No Brasil, a doença de Behçet é responsável por aproximadamente 3% dos casos de uveítes. 369

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ETIOPATOGÊNESE A etiologia da doença de Behçet ainda não está totalmente conhecida. Especula-se que fatores intrínsecos e ambientais juntos colaboram para o desenvolvimento da doença, que se caracteriza por uma resposta inflamatória exacerbada levando a graves alterações vasculares. A parcela de fatores intrínsecos é demonstrada pela associação com HLA-B51, presente em 56,4% dos pacientes no Brasil, além de outros genes ligados ao fator de necrose tumoral (TNF), complexo de histocompatibilidade principal do tipo I (MHC I/MICA), molécula de adesão intercelular I (ICAM I), fator V de Leiden. Nesses pacientes geneticamente predispostos, fatores ambientais infecciosos, como o herpes simples tipo I, o adenovírus tipo I e algumas bactérias; e não infecciosos, como ingestão de nozes, chocolate e tomate, são tidos como possíveis desencadeadores da resposta inflamatória exacerbada. A ativação da resposta inflamatória através de linfócitos T causa as alterações histopatológicas da vasculite nas vênulas com infiltrado perivascular de células mononucleares, proliferação das células endoteliais, degeneração fibrinoide e consequente necrose da parede vascular.

QUADRO CLÍNICO A apresentação clínica e o curso da doença são bastante heterogêneos, sendo que a apresentação clássica se caracteriza por episódios recorrentes de úlceras orais e genitais, lesões cutâneas e oculares, além do acometimento de outros órgãos e sistemas.

Úlceras orais Caracterizam-se classicamente por serem geralmente múltiplas, dolorosas, de tamanhos variados e apresentarem margens avermelhadas com um fundo necrótico amarelado. Ocorrem em cerca de 97% dos casos e geralmente constituem o sinal mais precoce da doença, podendo preceder o início de sintomas sistêmicos por muitos anos. Apresentam caráter recorrente e localizam-se frequentemente na língua, lábios e gengiva, mas podem ocorrer em qualquer parte da mucosa oral (Fig. 1), mais raramente o palato, faringe e tonsilas. As úlceras geralmente cicatrizam sem sequelas em 7 a 15 dias, mas a alta taxa de recorrência pode ser responsável pela continuidade das lesões. Alguns trabalhos mostram menor incidência dessas lesões em fumantes, sugerindo um possível efeito protetor de alguma substância presente no cigarro.

Fig. 1 Úlceras orais.

Doença de Behçet | 371

Úlceras genitais Ocorrem em 80 a 90% dos casos, sendo a segunda manifestação clínica mais comum da doença. São morfologicamente semelhantes às aftas orais, porém são maiores, mais profundas e evoluem para ulceração, deixando cicatriz. Localizam-se mais comumente no escroto e vulva, mas podem acometer o pênis, vagina e região perianal, sendo mais dolorosas no homem. Lesões na vulva geralmente aparecem no período pré-menstrual do ciclo e em mulheres com menopausa precoce.

Lesões cutâneas Lesões do tipo pápulo-pustulares (pseudofoliculite), erupção acneiforme e o eritema nodoso são lesões frequentes. O eritema nodoso ocorre em cerca de 30% dos casos, principalmente em mulheres, e geralmente acomete os membros inferiores, caracterizando-se pela presença de nódulos subcutâneos hiperemiados, dolorosos à palpação que se resolvem em 10 a 14 dias, mas que tendem a reaparecer frequentemente. Pode ocorrer também a tromboflebite superficial, caracterizada por vasculite migratória de vênulas subcutâneas nas extremidades. A patergia é uma hiperreatividade cutânea inespecífica seguida a um trauma mínimo e é característica da doença de Behçet.

Lesões articulares As manifestações articulares são comuns, acometendo cerca de 45 a 55% dos pacientes, sendo que trabalhos mais antigos relatam uma prevalência de até 86% de sintomas articulares. Geralmente, caracterizam-se por uma artrite intermitente, autolimitada, não deformante, mono ou oligoarticular e que envolve predominantemente os joelhos e os tornozelos. Sintomas associados à artralgia, como eritema e edema, geralmente estão presentes. As queixas articulares são mais comuns em mulheres, e com duração inferior a uma semana.

Alterações vasculares Ocorrem em cerca de 20% dos pacientes, sendo mais comuns nos homens. A vasculite é a característica da doença de Behçet, sendo que as veias são mais comumente acometidas do que as artérias. As manifestações mais comuns são a tromboflebite superficial e a trombose de veias profundas podendo causar obstrução das veias cavas inferior ou superior, hepática e renal, situação que pode levar a óbito. Embolia pulmonar, acometimento cardíaco e de artérias de forma isolada podem ocorrer, mas são raros.

Alterações neurológicas Envolvimento neurológico ocorre em aproximadamente 25% dos pacientes, geralmente se manifestando 5 anos após o início da doença, sendo mais comum em homens e estando associado a um pior prognóstico. Manifesta-se como meningoencefalite, hipertensão intracraniana secundária à trombose de seio venoso, lesões de tronco cerebral, paralisia de nervos cranianos, alterações psiquiátricas, síndromes piramidal ou extrapiramidal e/ou envolvimento periférico. Cefaleia é a queixa

372 | Uveítes mais comum, podendo se associar a paralisias e paresias, alterações da personalidade, demência e perda da memória. A ressonância magnética é o principal método diagnóstico na neuro-Behçet, podendo revelar áreas de edema, microinfartos e inflamação do parênquima em cerca de 50% dos casos. Os achados no liquor na fase aguda da neuro-Behçet são inespecíficos, incluindo pleocitose, hiperproteinorraquia e baixo nível de glicose.

Alterações gastrointestinais Envolvimento do trato gastrointestinal ocorre em torno de 50% dos pacientes, e geralmente se manifesta por anorexia, vômitos, dispepsia, diarreia e dor abdominal. Os sintomas geralmente estão presentes durante exacerbações da doença, na presença de acometimento concomitante dos outros órgãos.

QUADRO CLÍNICO OCULAR O acometimento ocular na doença de Behçet ocorre em torno de 50 a 85% dos pacientes, sendo mais comum e mais grave nos homens (83 a 95% dos casos) do que nas mulheres (67 a 73% dos casos). O comprometimento geralmente é bilateral e assimétrico e ocorre cerca de 2 a 3 anos após o início da doença, mas pode ser a primeira manifestação clínica da doença em cerca de 10 a 20% dos pacientes. Alterações do segmento anterior são as mais comuns e apresentam melhor prognóstico quando isoladas. Cerca de 90% desses pacientes mantêm boa visão após 10 anos de doença. Alterações do segmento posterior são mais graves, com cerca de 25 a 50% dos pacientes apresentando baixa visual importante após 5 anos.

Segmento anterior O acometimento do segmento anterior se caracteriza por episódios recorrentes de iridociclite aguda não granulomatosa, com injeção ciliar, precipitados ceráticos não graulomatosos, flare, e células na câmara anterior. Pode haver formação de hipópio, sinequias posteriores, celularidade no vítreo anterior e catarata (Fig. 2). Episclerite, ceratite, conjuntivite e hemorragias subconjuntivais podem também ocorrer com menor frequência. Os sintomas mais comuns são embaçamento visual, dor, fotofobia e lacrimejamento. Glaucoma secundário ocorre frequentemente, com boa resposta inicial ao tratamento clínico, mas muitas vezes exigindo implante de válvula de drenagem.

Fig. 2 Hipópio.

Doença de Behçet | 373

Fig. 3 Embainhamento vascular.

Fig. 4 Retinite focal.

Segmento posterior O acometimento do segmento posterior do olho inclui a vasculite retiniana, manifestação mais característica da doença de Behçet. Tais pacientes podem apresentar embainhamento e oclusões vasculares na retina, edema, exsudatos, hemorragias e mesmo infiltrados retinianos, frequentemente associados a vitreíte (Figs. 3 e 4). Nos casos graves podem ocorrer neovascularização da retina e do disco óptico, hemorragia vítrea, vitreorretinopatia proliferativa e descolamento tracional de retina. Nas fases terminais, observa-se quadro de atrofia difusa da retina, atrofia do disco óptico, vasos fantasmas e eventualmente atrofia do bulbo ocular.

EXAMES COMPLEMENTARES Teste da patergia O teste da patergia pode ser utilizado no diagnóstico da doença de Behçet e se baseia na hipersensibilidade cutânea apresentada por esses pacientes. Utiliza-se a picada de uma agulha na pele do antebraço, sendo o teste considerado positivo quando há formação de uma pápula eritematosa ou pústula no local, 24 a 48 horas após a injeção. Biópsia do local estimulado realizada após 7 dias revela acúmulo perivascular de linfócitos, neutrófilos e mastócitos, caracterizando a vasculite. A biópsia aumenta a especificidade diagnóstica do teste.

Angiofluoresceinografia Permite detectar precocemente o acometimento do segmento posterior do olho na doença de Behçet, mesmo quando ainda não há sintomas ou alterações fundoscópicas. Pode revelar

374 | Uveítes

Fig. 5 Angiografia fluoresceínica com vasculite, extravasamento e remodelação vascular.

extravasamento do contraste na parede dos vasos retinianos. Durante a evolução da doença podem-se observar oclusões vasculares, extravasamento de contraste no disco óptico, áreas de não perfusão capilar e vazamento de contraste na retina, caracterizando edema (Fig. 5).

Angiografia com indocianina verde O exame pode mostrar alterações que sugerem vasculite coroidiana, mas este geralmente não é um exame essencial para o diagnóstico e acompanhamento dos pacientes.

Eletrofisiologia ocular Pode ser útil como indicador do grau de comprometimento do segmento posterior dos olhos, predizendo o prognóstico visual dos pacientes. Não existem alterações específicas da doença na sua fase inicial, porém casos de acometimento ocular avançado podem mostrar diminuição dos potenciais oscilatórios seguida de redução da onda b. Pacientes com alterações significativas no eletrorretinograma apresentam pior prognóstico visual.

Tomografia de coerência óptica (OCT) As alterações retinianas secundárias à vasculite, como o edema macular inflamatório, podem ser assintomáticas nas fases iniciais. O uso do OCT na detecção precoce de alterações das camadas da retina cada vez mais se mostra importante nos pacientes com doença de Behçet. O exame também é útil no acompanhamento e avaliação da resposta terapêutica (Fig. 6).

Fig. 6 Tomografia de coerência óptica mostrando edema macular inflamatório.

Doença de Behçet | 375

DIAGNÓSTICO Não há um método específico para a doença de Behçet e o diagnóstico é baseado em critérios clínicos. A classificação adotada como critério diagnóstico para a doença foi formulada pelo Grupo de Estudo Internacional para a Doença de Behçet, em 1990, e abrange os critérios descritos na Tabela I. A presença de úlceras orais recorrentes associada a presença de dois ou mais critérios é suficiente para o diagnóstico. TABELA I Critérios diagnósticos para doença de Behçet Úlceras orais recorrentes

Úlceras observadas pelo médico ou paciente que tenham ocorrido pelo menos 3 vezes nos últimos 12 meses

Úlceras genitais recorrentes

Úlceras genitais observadas pelo médico ou paciente

Lesão ocular

Uveíte anterior, posterior ou presença de células no vítreo; ou vasculite retiniana

Lesão cutânea

Eritema nodoso, pseudofoliculite, lesões acneiformes em pacientes não adolescentes e sem uso de corticoide sistêmico

Teste da patergia positivo

Pápula ou pústula 24 a 48 h após estímulo ou biópsia de pele compatível com vasculite

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial da doença de Behçet deve ser feito com doenças que cursam com vasculite retiniana ou sistêmica e uveíte anterior ou difusa não granulomatosa. Sífilis, tuberculose, toxoplasmose, sarcoidose, esclerose múltipla, espondiloartropatias soronegativas, lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa são alguns exemplos que devem ser pensados. Apesar de classicamente a maioria dessas entidades ser descrita como granulomatosa, podem se manifestar clinicamente como uveítes não granulomatosas, e confundir-se com a doença de Behçet.

TRATAMENTO O paciente com diagnóstico de doença de Behçet deve ter uma abordagem multidisciplinar, com tratamento de acordo com as manifestações clínicas. Alterações oculares, gastrointestinais, do sistema nervoso central e dos grandes vasos requerem tratamento prioritário por apresentarem a maior morbidade.

Lesões oculares O tratamento tem como objetivo reduzir a gravidade e a frequência das crises. Apesar do tratamento, cerca de 25 a 50% dos pacientes com acometimento ocular evoluem com baixa visual importante. Para as crises de uveíte anterior são utilizados colírios midriáticos e corticosteroides tópicos. Em caso de envolvimento do segmento posterior, o tratamento deve ser instituído assim

376 | Uveítes que possível, incluindo prednisona (1 a 1,5mg/kg/dia) associada a imunossupressor, geralmente ciclosporina (3 a 5 mg/kg/dia) ou a azatioprina (1 a 3 mg/kg/dia). Outros fármacos imunossupressores alternativos são tacrolimo, micofenolato mofetil, os anticorpos anti-TNF-alfa (infliximabe e adalimumabe) e o interferon-alfa-2a. Os chamados imunossupressores biológicos têm sido cada vez mais utilizados como alternativa eficaz no tratamento da doença de Behçet. Estudos com interferon-alfa-2a em alguns centros revelam altas taxas de remissão da doença, e a possibilidade de suspensão dos imunossupressores e corticosteroides, porém no Brasil sua utilização é limitada para este tipo de doença. Inúmeras publicações cada vez mais sugerem o uso do infliximabe como boa alternativa à imunossupressão clássica, ou algumas vezes até como primeira escolha de tratamento. Novas alternativas como o uso de infliximabe intravítreo já começam a aparecer, mas ainda sendo consideradas como medidas heroicas em casos com baixa resposta ao tratamento sistêmico. Entretanto, faltam ensaios clínicos randomizados sobre o assunto. Nos casos de oclusão vascular e de áreas de má perfusão capilar retiniana, a fotocoagulação a laser está indicada, visando melhorar a isquemia retiniana e prevenir a neovascularização da retina e do disco óptico. Complicações como catarata, glaucoma e alterações vítreorretinianas devem ser tratados caso a caso. Intervenções cirúrgicas têm mostrado bons resultados, desde que o quadro inflamatório esteja bem controlado.

Lesões mucocutâneas Podem ser tratadas com esteroides tópicos, colchicina e talidomida.

Artrite São utilizados anti-inflamatórios não hormonais e colchicina.

Lesões gastrointestinais Indicam-se sulfasalazina e corticosteroides. O tratamento cirúrgico é necessário em caso de perfuração intestinal e sangramento persistente.

Lesões do sistema nervoso central Usam-se corticosteroides em altas doses, podendo-se optar em alguns casos por pulsoterapia. Os corticosteroides podem ser associados a ciclofosfamida, clorambucil e metotrexato.

Oclusões vasculares sistêmicas São tratados com anticoagulantes, agentes antiplaquetários e corticosteroides.

PROGNÓSTICO A gravidade e o prognóstico da doença de Behçet são muito variáveis. Na maioria dos pacientes, a doença apresenta períodos de exacerbação e remissão. O acometimento ocular pode tornar-se um importante risco à visão, com 25 a 50% dos pacientes evoluindo com baixa visual

Doença de Behçet | 377

importante mesmo com tratamento. O envolvimento vascular, gastrointestinal e do sistema nervoso central constitui a manifestação de maior risco à vida do paciente, com uma taxa de mortalidade de 3 a 4%. PA L AV R A S - C H AV E yy yy yy yy yy yy

Vasculite oclusiva inflamatória multissitêmica crônica. Acometimento ocular: uveíte difusa e vasculite retiniana. Diagnóstico clínico: úlceras orais com dois ou mais critérios. Abordagem multidisciplinar. Tratamento baseado em terapias tópica, periocular e sistêmica. Prognóstico visual reservado, principalmente em homens com diagnóstico tardio.

BIBLIOGRAFIA Abreu MT, Porto FBO, Oréfice F. Doença de Behçet. In: Uveíte: Clínica e Cirúrgica: Texto & Atlas – 2a Ed. Oréfice F (ed.). Rio de Janeiro: Cultura Médica, vol.II, 2005; p. 1143-69. Evereklioglu C. Current concepts in the etiology and treatment of Behçet disease. Surv Ophthalmol, 2005; 50:297-350. Khairallah M, Accorinti M, Muccioli C, Kahloun R, Kempen JH. Epidemiology of Behçet disease. Ocular Immunology Inflammation, 2012; 20(5): 324-35 Haskard DO. Behçet’s disease.Medicine, 2006; 34:493-95. MarkomichelakisN, Delicha E, Masselos S, Sfikakis PP. Intravitreal infliximab for sight-threatening relapsing uveitis in Behçet disease: a pilot study in 15 patients. Am J Ophalmology, 2012; 154(3): 534-541. e1. Marshall SE. Behçet’s disease. In: BestPractice & Research Clinical Rheumatology. Vol 18, 2004; p. 291-311. Okada AA, Goto H, Ohno S, Mochizuki M. Multicenter study of infliximab for refractory uveoretinitis in Behçet disease. Archives of Ophthalmology, 2012; 130(5): 592-8. Porto FBO, Fernandes RS, Oréfice F. Doença de Behçet. In: Guia para o cirurgião de segmento anterior – Retina e Uveíte. Oréfice F, Siqueira RC, Rocha IML. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 175-81. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Volume I, 2010; 577-95. Ministério da Saúde, Brasília-DF. Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, Altunbas HH, Urgancioglu M. Uveitis in Behçet disease: an analysis of 880 patients. American Journal of Ophthalmology, 2004; 138: 373-80.

VIVIANE MAYUMI SAKATA • FELIPE GASPAR DA SILVA CARLOS EDUARDO HIRATA • JOYCE HISAE YAMAMOTO TAKIUTI

C A P Í T U L O | 34

Doença de Vogt-Koyanagi-Harada

A doença de Vogt-Koyanagi-Harada (DVKH) é uma doença sistêmica autoimune granulomatosa que acomete tecidos pigmentados dos olhos, sistema nervoso central, ouvido interno e pele. Pacientes com uveíte bilateral associada à poliose, vitiligo, alopecia e disacusia foram inicialmente descritos por Vogt em 1906 e por Koyanagi em 1929. Em 1926, Harada descreveu um caso de uveíte com descolamento de retina exsudativo associado à pleocitose no líquido cefalorraquidiano (LCR). Babel, em 1932, sugeriu que os sintomas pertenciam à mesma doença e nomeou-a de síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. É uma doença relativamente rara na qual uma reação autoimune contra tecidos que contêm melanócitos desencadeia uma uveíte difusa granulomatosa bilateral acompanhada de manifestações extraoculares [alterações de pele, fâneros e de sistema nervoso central (SNC)]. A Sociedade Americana de Uveíte, em 1978, propôs os seguintes critérios diagnósticos para a DVKH: 1. Ausência de história prévia de trauma ou cirurgia ocular, 2. Presença de pelo menos três dos quatro sinais seguintes: a. Iridociclite bilateral crônica. b. Uveíte posterior (descolamento de retina exsudativo ou hiperemia ou edema de disco óptico ou despigmentação difusa da coroide descrita como fundo em “pôr do sol”). c. Sinais neurológicos (zumbido, rigidez de nuca, comprometimento dos nervos cranianos ou do SNC, pleocitose no LCR). d. Alterações cutâneas (alopecia, poliose, vitiligo). Em 2001, durante o primeiro workshop Internacional da Doença de Vogt-Koyanagi-Harada, foram estabelecidos novos critérios para o diagnóstico da doença, com o objetivo de tornar estes critérios mais abrangentes (Tabela I). 379

380 | Uveítes TABELA I Critérios diagnósticos da doença de Vogt-Koyanagi-Harada. Doença completa (critérios de 1 a 5 presentes) 1. Ausência de trauma ocular penetrante ou cirurgia ocular antecedendo o quadro de uveíte 2. Ausência de evidências clínicas ou laboratoriais sugestivas de outras doenças oculares 3. Envolvimento ocular bilateral (obrigatória a presença de critério a ou b, dependendo da fase da doença) a. Manifestações precoces 1) Evidências de coroidite difusa (com ou sem uveíte anterior, reação inflamatória vítrea ou hiperemia de disco óptico) que pode ser manifesta como: a) áreas focais de fluido sub-retiniano, ou b) descolamento de retina seroso bolhoso 2) Quando as alterações oftalmoscópicas não são evidentes, devem estar presentes ambos os achados: a) na angiofluoresceinografia, em ordem temporal, áreas focais de retardo da perfusão coroidiana, áreas multifocais puntiformes de extravasamento de corante, extensas áreas em forma de placa de hiperfluorescência, acúmulo de líquido no espaço sub-retiniano, e extravasamento pelo nervo óptico, e b) no ultrassom, espessamento difuso de coroide sem evidência de esclerite posterior b. Manifestações tardias 1) História sugestiva da presença prévia de achados correspondentes ao critério 3a acima descritos e critérios 2) e 3) abaixo, ou sinais múltiplos de 3) abaixo: 2) Despigmentação ocular (qualquer uma das manifestações abaixo): (a) fundo em pôr do sol, ou (b) sinal de Sugiura 3) Outros sinais oculares: a) cicatrizes despigmentadas numulares de coriorretina, ou b) acúmulo e/ou migração de epitélio pigmentado da retina, ou c) uveíte anterior recorrente ou crônica 4. Achados neurológicos/auditivos (pode ter desaparecido no momento do exame). a. Meningismo (mal-estar, febre, cefaleia, náuseas, dor abdominal, rigidez de nuca e coluna, ou uma combinação desses fatores; no entanto, cefaleia isoladamente não é suficiente para definir meningismo), ou b. Zumbido, ou c. Pleocitose do líquido cefalorraquidiano 5. Achados cutâneos (que não antecedem o início das alterações de sistema nervoso central ou oculares) a. Alopecia, ou b. Poliose, ou c. Vitiligo Doença incompleta (critérios 1 a 3 e 4 ou 5 devem estar presentes) Doença provável (doença ocular isolada; critérios 1 a 3 devem estar presentes)

Durante seu curso, a doença apresenta quatro fases distintas: prodrômica, aguda uveítica, convalescença e crônica-recorrente.

EPIDEMIOLOGIA A DVKH é uma importante causa de uveíte não infecciosa e acomete preferencialmente indiví duos de raça pigmentada e, mais raramente, indivíduos da raça branca. Ohguro et al. mostraram em estudo prospectivo entre 2009 e 2010, com a participação de 36 hospitais universitários,

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que a DVKH corresponde a 7% de todas as causas de uveítes, confirmando a alta prevalência da doença no Japão. No Brasil, a DVKH é a principal causa de uveíte não infecciosa juntamente com doença de Behçet, representando 2,5 a 4,2% das causas de uveítes em serviços terciários. Indivíduos entre 20 a 50 anos do sexo feminino são mais frequentemente afetados.

Mecanismos etiopatogênicos Embora a etiologia da DVKH permaneça ainda não definida, existem inúmeras evidências de que é uma doença autoimune contra melanócitos em indivíduos geneticamente suscetíveis. As evidências para esta autoimunidade estão listadas abaixo: 1. As manifestações prodrômicas sugerem um desencadeante viral. Genoma de vírus da família herpes (vírus Epstein-Barr, citomegalovírus) por PCR (Polymerase Chain Reaction – reação em cadeia pela polimerase) foi detectado no humor aquoso e no LCR. Sugita et al. descreveram reconhecimento cruzado de linhagens de linfócitos obtidos de sangue periférico e de fluido intraocular de pacientes com DVKH entre a proteína da tirosinase e sequências específicas do citomegalovírus. 2. Achados histopatológicos, experimentos in vitro e modelos animais reforçam a importância de linfócitos T CD4+. a. Estudos histopatológicos e imuno-histoquímicos demonstraram a presença de células inflamatórias e perda de melanócitos na úvea e na pele. Os infiltrados inflamatórios consistem de linfócitos ativados e macrófagos tanto na fase aguda quanto na fase crônica/convalescente. b. Estudos de microscopia eletrônica demonstraram estreito contato entre linfócitos e melanócitos da úvea. c. Estudos in vitro demonstraram que células obtidas de sangue periférico, do LCR ou de fluido intraocular de pacientes com DVKH apresentam citotoxicidade contra linhagens de melanoma e melanócitos. As células foram caracterizadas como linfócitos T CD4+. d. Vários modelos experimentais de uveíte têm sido desenvolvidos com a imunização de animais com antígenos oculares. Dentre os modelos experimentais, destacam-se a uveíte autoimune experimental induzida pela imunização com antígenos da retina [antígeno S (solúvel), IRBP (interphotoreceptor retinoid-binding protein – proteína ligadora de retinoide entre os fotorreceptores), entre outros] em animais suscetíveis. A uveíte induzida em macacos com IRBP apresenta semelhanças clínicas e histopatológicas com a DVKH. Yamaki et al. em 1998 descreveram um modelo em rodentes com peptídeos derivados da tirosinase, proteína abundante no melanócito, com similaridade com DVKH. 4. Muitas proteínas presentes nos melanócitos têm sido analisadas como proteína-alvo da doença, tais como a tirosinase e proteínas relacionadas com a tirosinase. 5. A DVKH é mais prevalente em alguns grupos étnicos (japoneses, asiáticos, hispânicos e índios americanos) sugerindo uma suscetibilidade genética. Tagawa em 1976 observou frequência aumentada da molécula de HLA (Human Leukocyte Antigen – antígeno leucocitário humano) classe II, HLA-DR4, e estudos posteriores definiram ser o alelo DRB1*0405 o mais relevante para suscetibilidade à doença na população asiática. A sua frequência é observada em 100% dos pacientes com DVKH em relação à frequência de 60% na população normal

382 | Uveítes (RR=46,7). Estudos realizados em várias partes do mundo, inclusive no Brasil, têm confirmado a importância da molécula HLA-DR4, sendo na maioria destes o HLA-DRB*0405 o mais relevante. Em três estudos no Japão, o alelo HLA-DRB1*0410 também se mostrou significativo. Em mestiços, a frequência gênica de outros alelos, HLA-DRB1*04 e HLA-DRB1*01, foi também, observada com maior frequência. Vários outros genes envolvidos na regulação imune estão sendo estudados na patogênese da DVKH. Além das células T CD4+, células Th17 também têm sido estudadas como células efetoras do processo inflamatório na DVKH. Estudos recentes com células T reguladoras na DVKH sugerem que pacientes com a doença ativa apresentam diminuição destas células permitindo a ação das células T CD4+ e suas citocinas pró-inflamatórias. Autoimunidade celular e humoral contra componentes da retina tem sido demonstrada, assim como reatividade anti-Ro/SS-A, em uma pequena porcentagem dos pacientes.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico da DVKH é basicamente clínico usando-se os critérios revisados mencionados no início do capítulo (Tabela I). A doença é didaticamente dividida em quatro fases: prodrômica, oftálmica ou “uveítica”, convalescência e recorrente/crônica. 1. Fase prodrômica. Antecede em dias os sintomas oculares e é caracterizada por febre, cefaléia, náuseas, dor orbitária, fotofobia e lacrimejamento ocasionais. Nesta fase mais de 80% dos pacientes apresentam pleocitose com predomínio de linfomononucleares no LCR. Essa alteração pode ser detectada até a oitava semana. 2. Fase oftálmica ou uveítica. É caracterizada por embaçamento visual, de início súbito, bilateral e simultâneo. Em aproximadamente 30% dos pacientes o acometimento do segundo olho ocorre após alguns dias. No segmento posterior observam-se lesões branco-amareladas múltiplas, na retina profunda e/ou coroide, com hiperemia e edema de disco óptico. A exsudação da coroide forma múltiplas áreas de acúmulo de fluido sub-retiniano, resultando no descolamento de retina exsudativo (Fig. 1). À angiofluoresceinografia observam-se múltiplos pontos

Fig. 1 Fundoscopia na fase aguda da doença de Vogt-Koyanagi-Harada: hiperemia de disco óptico, descolamento seroso de retina, lesões branco-amareladas na retina profunda/coroide.

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Fig. 2 Aspectos angiofluoresceinógraficos da fase aguda da doença de Vogt-Koyanagi-Harada: presença de pontos de hiperfluorescência (pinpoints), hiperfluorescência do disco óptico, acúmulo (pooling) de contraste em área de descolamento de retina.

hiperfluorescentes por vazamento do corante (pinpoints) que tendem a se coalescerem formando um acúmulo de contraste no espaço sub-retiniano (Fig. 2). A inflamação envolve o segmento anterior com manifestações de iridociclite granulomatosa ou não. Na forma granulomatosa, há precipitados ceráticos tipo mutton-fat com nódulos na superfície da íris e na borda pupilar. A elevação da pressão intraocular, eventualmente observada nesta fase, pode ser decorrente da inflamação do trabéculo escleral, do bloqueio do trabéculo pelas células inflamatórias, da presença de sinequias anteriores periféricas, e do bloqueio pupilar com fechamento do ângulo. O fechamento angular, eventualmente observado, pode ser consequente ao edema e à infiltração do corpo ciliar por células inflamatórias com deslocamento anterior do diafragma iridocristaliniano. Após o controle do processo inflamatório o bloqueio angular desaparece com normalização da pressão intraocular (Figs. 3). Na fase oftálmica ou uveítica podem estar presentes sintomas de meningite e disfunção auditiva. Esta fase pode durar semanas a meses. 3. Fase convalescente. É caracterizada pela despigmentação da pele, fâneros, coroide e EPR (Figs. 4 a 7). Sugiura descreveu a despigmentação perilímbica que surge no primeiro mês após o início da uveíte e é observada principalmente em Japoneses. Nesta fase ocorre alteração do EPR que pode se manifestar de forma discreta à despigmentação difusa com áreas com acúmulo de pigmento. Esta despigmentação ocorre 2 a 3 meses após a fase “uveítica” dando ao fundo de olho uma cor vermelho-alaranjada, ao qual se atribui o aspecto em “por do sol” (sunset glow fundus). Nesta fase cicatricial da doença, o fundo pode apresentar

384 | Uveítes

Figs. 3 (A e B) Biomicroscopia ultrassônica na fase aguda da doença de Vogt-Koyanagi-Harada. A. Anteriorização do diafragma iridocristaliniano. B. Após tratamento clínico sistêmico, normalização da anatomia do seio camerular. (Foto concedida por Manabu Mochizuki).

Figs. 4 (A–D) Retinografia evolutiva de paciente com doença de Vogt-Koyanagi Harada. A. Paciente com 30 dias de evolução (15 dias pós-pulsoterapia com metilprednisolona, em uso de corticoide via oral em altas doses). B. 60 dias de evolução. C. 120 dias de evolução. D. 180 dias de evolução.

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Fig. 5 Fundoscopia na fase convalescente/crônica da doença de Vogt-Koyanagi-Harada: despigmentação difusa do fundo e alterações focais (lesões numulares hipopigmentadas na médio periferia, acúmulo de pigmento, fibrose sub-retiniana).

Fig. 6 Fundo de olho grave segundo classificação de da Silva et al. com despigmentação difusa intensa e fibrose sub-retiniana peripapilar (da Silva et al. Am J Ophthalmol 2009; 148:939-945).

Fig. 7 Alterações de fâneros e pele na doença de Vogt-Koyanagi-Harada (fase convalescente/crônica).

acúmulo de pigmentos em faixa ou em grumos, entremeados com áreas de rarefação pigmentar. Na média periferia do fundo, surgem lesões branco-amareladas, bem-delimitadas, múltiplas, hipopigmentadas. Esta fase pode durar meses a alguns anos. 4. Fase crônica ou recorrente. Cerca de 17 a 73% dos pacientes podem evoluir para esta fase. A recidiva é geralmente anterior sem sinais clínicos de acometimento posterior. No entanto, recentemente alguns estudos têm demonstrado haver uma agressão persistente aos melanócitos da coroide detectáveis com exames específicos de imagem (angiografia com

386 | Uveítes indocianina verde e tomografia de coerência óptica de profundidade ampliada). Complicações oculares podem ser observadas mais frequentemente nas fases convalescente e crônica. As mais prevalentes são catarata, glaucoma, membrana neovascular sub-retiniana e fibrose de retina e coroide. Recentemente da Silva et al. publicaram em 2009 trabalho demonstrando a correlação entre alterações de fundo de olho e parâmetros do eletrorretinograma campo total (ERGct) em pacientes com DVKH no estágio tardio (com doença ≥ 6 meses, que inclui as fases crônica e convalescente). Os parâmetros avaliados para esta classificação analítica de fundo de olho foram despigmentação difusa de fundo de olho e alterações focais como lesões numulares, acúmulos de pigmento e fibrose sub-retiniana. Correlação da gravidade de fundo com o ERGct demonstrou que alterações fundoscópicas graves refletem importantes alterações funcionais (Fig. 6). Manifestações extraoculares. As alterações envolvendo o tegumento e SNC estão presentes nas várias fases da doença (Tabela II). Na fase prodrômica e “uveítica”, podem estar presentes alterações de pele, tais como hipersensibilidade da pele e do couro cabeludo, alterações do SNC e alterações auditivas. Sinais meníngeos, como rigidez de nuca e cefaleia, podem ser observados, sendo que mais de 80% dos pacientes apresentam pleocitose com predomínio de linfomononucleares no LCR a qual pode ser detectada até a oitava semana do início da doença. Manifestações meningoencefalíticas graves, sinais neurológicos focais como neuropatias cranianas, hemiparesias, afasia, mielite transversa e ganglionite ciliar têm sido raramente descritos. Alterações do ouvido interno, tais como disacusia e vertigem, têm sido observadas em 70% dos pacientes. O padrão de perda da audição é tipicamente coclear nas altas frequências com melhora em 2 a 3 meses. Na fase de convalescência observam-se a despigmentação da pele e fâneros, tais como poliose, alopécia e vitiligo (Fig. 7), que podem envolver qualquer parte do corpo. No entanto, os locais mais frequentemente afetados são a cabeça, supercílios e cílios e tronco, especialmente na área sacral. Vitiligo pode ser observado em 10 a 63% dos pacientes.

TABELA II Prevalência em algumas populações das manifestações extraoculares na doença de Vogt-Koyanagi-Harada Japão, 2007, 136 pacientes

EUA, 1991, 48 pacientes

Brasil, 2009, 67 pacientes

Meningismo

80%

67%

18%

Zumbido

53%

17%

24%

Pleocitose

90%

Alopecia

13%

Poliose

18%

22%

Vitiligo

13%

10%

16%

Completo Incompleto Provável

22% 65% 13%

15% 55% 30%

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A frequência das manifestações extraoculares é variada dependendo do grupo étnico, sendo mais frequente em populações asiáticas do que nas não asiáticas. Cabe ressaltar que tanto o curso da doença assim como as suas manifestações clínicas podem ser alterados ou abortados com uma terapêutica agressiva e precoce. O diagnóstico da DVKH é basicamente clínico, no entanto, a angiografia com fluoresceína e ultrassom ocular podem auxiliar no diagnóstico nos casos atípicos. Recentemente, com os avanços tecnológicos que permitem melhor avaliar a retina e coroide, a angiografia com indocianina verde e a tomografia de coerência óptica espectral ou de quarta geração têm acrescentado novos parâmetros de atividade de doença e de monitoramento da eficácia do tratamento.

Angiofluoresceinografia As alterações angiofluoresceinográficas (AF) são características e podem contribuir para diferenciar a DVKH de outras afecções (Fig. 2). Na fase aguda, apresenta como um dos primeiros sinais nos tempos iniciais do exame o atraso na perfusão da coroide que aparece como áreas de hipofluorescência localizada. Em seguida, observam-se múltiplos pontos hiperfluorescentes (pinpoints) que aumentam em tamanho e intensidade no decorrer do exame. O contraste circula através da membrana de Bruch, EPR lesado, e penetra no espaço sub-retiniano, caracterizando o acúmulo de contraste (pooling) nas áreas de descolamento seroso de retina. Em praticamente 70% dos pacientes há hiperfluorescência com extravasamento de contraste no disco óptico. Em alguns casos, é possível observar hipofluorescência linear pela presença de dobras da coroide. Embainhamento e extravasamento vascular da retina são raros. A presença dos pinpoints na fase aguda pode ser utilizada como parâmetro de eficácia de terapêutica da corticoterapia em altas doses inicial. Na fase de convalescência ainda pode ser observado o extravasamento de contraste pelo disco óptico em 29% dos pacientes e pontos de hiperfluorescência em 14% dos pacientes. Na fase crônica, ocorre migração difusa de pigmento conferindo ao angiograma o aspecto de traça moída com múltiplas áreas de hiperfluorescência transmitida (defeito em janela) ao lado de áreas de hipofluorescência por bloqueio nas áreas hiperpigmentadas. Complicações como membrana neovascular sub-retiniana pode ser detectada ou melhor caracterizada ao angiograma. A angiografia com indociana verde (AIV) devido às características do corante com fluorescência no comprimento de onda próximo ao infravermelho permite estudar a vasculatura e estroma da coroide. Auxilia no acompanhamento da atividade inflamatória subclínica na fase convalescente/crônica (Figs. 8). Herbort et al. em 1998 descreveram na fase aguda da DVKH os seguintes sinais: 1) sinais que indicam vasculopatia inflamatória da coroide com atraso na perfusão da coroide na fase precoce (2 a 3 minutos após injeção do contraste), hiperfluorescência precoce com vazamento pelos vasos estromais da coroide, perda da definição dos grandes vasos da coroide na fase intermediária (fuzzy vessels, vasos borrados) (12 ± 3 minutos) e hiperfluorescência difusa da coroide na fase tardia; 2) inúmeros pontos de hipofluorescência, de tamanhos regulares e homogeneamente distribuídos (dark dots) nas fases precoce e intermediária que se tornam isofluorescentes ou não na fase tardia, que representam granulomas de coroide; e, 3) hiperfluorescência do disco óptico. Resolução dos pontos hipofluorescentes tende a ocorrer em quatro meses, enquanto as alterações que denotam alteração da permeabilidade vascular da coroide tendem a desaparecer em oito semanas.

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Figs. 8 (A e B) Angiografia com indocianina verde de paciente com doença de Vogt-Koyanagi-Harada. A. 30 dias de evolução. Observa-se a presença de extravasamento vascular nas fases iniciais do exame, seguido do aparecimento de áreas circulares hipofluorescentes (dark dots). B. 60 dias de doença. Observa-se maior definição dos vasos da coroide pela diminuição do extravasamento vascular tanto nas fases precoces quanto intermediárias. Nota-se clara diminuição no número de dark dots.

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Líquido cefalorraquidiano É um exame útil para a caracterização da DVKH em casos atípicos na fase aguda. A pleocitose com predomínio de linfócitos e monócitos é transitória, ocorrendo em 89% dos pacientes durante a primeira semana após o início da doença, e em 97% durante as três primeiras semanas. Ela geralmente resolve espontaneamente em até oito semanas.

Ultrassom ocular O ultrassom pode auxiliar no diagnóstico, especialmente em situações nas quais a visibilidade do fundo é dificultada, seja por uma pupila pequena, seja por opacidade nos meios. Este exame mostra-se também útil nos casos de apresentações atípicas, particularmente para o diagnóstico diferencial com tumores e esclerite posterior. Os achados ecográficos característicos são espessamento difuso da coroide posterior com refletividade baixa para média, descolamento de retina, principalmente, no polo posterior e no setor inferior, algumas opacidades vítreas sem descolamento do corpo vítreo posterior e espessamento posterior da esclera (Fig. 9). A biomicroscopia ultrassônica permite avaliar as alterações do corpo ciliar. Na fase aguda a câmara anterior pode-se apresentar rasa com descolamento ciliocoroideo e espessamento do corpo ciliar, com anteriorização do diafragma iridocristaliniano, simulando um quadro de glaucoma agudo de ângulo estreito (Fig. 3). A ultrassonografia pode também ser útil na monitoração da resposta à terapêutica instituída nos casos em que a visibilidade do segmento posterior esteja prejudicada. No entanto, a capacidade de discriminação do ultrassom não é suficiente para detectar lesões sutis inflamatórias de coroide.

Fig. 9 Ultrassom na fase aguda da doença de Vogt-Koyanagi-Harada: espessamento difuso da parede e descolamento plano de retina.

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Tomografia de coerência óptica (OCT) O aparecimento de aparelhos de OCT espectral ou de quarta geração a partir de 2004 permitiu o aperfeiçoamento na avaliação das doenças da retina com maior rapidez na aquisição, maior definição, melhor resolução e melhor reprodutibilidade das imagens. Em virtude de apresentar definição axial maior, permite visualizar a retina externa, inclusive o epitélio pigmentado da retina e camada de fotorreceptores. Na fase aguda da DVKH pode-se observar descolamento de retina seroso multifocal com espaços císticos com estrutura membranosa de espessura uniforme contínuo à junção dos segmentos internos e externos dos fotorreceptores (Figs. 10). Com o controle da inflamação esta membrana transforma-se em estruturas granulares. Na fase crônica da DVKH, estudos com OCT espectral apresentam alterações do EPR e retina externa que coincidem com os achados histopatológicos, ou seja, aglomeração de células do EPR e dano ao segmento externo dos fotorreceptores sobrejacentes. O OCT de profundidade ampliada permite melhor observação da coroide de maneira não invasiva. Na fase aguda a espessura da coroide pode apresentar medidas superiores a 500 micra, ultrapassando comumente o limite máximo de aferição. Na fase crônica as variações na espessura são mais discretas. Após o tratamento clínico adequado, observa-se diminuição da espessura da coroide (Figs. 11).

Figs. 10 (A–C) Tomografia de coerência óptica de pacientes com doença de Vogt-Koyanagi-Harada na fase aguda. A. Olho direito de paciente com 3 dias de evolução, apresentando descolamento seroso de retina associado à presença de estrutura membranosa. Esta membrana é contínua com a linha hiperreflectiva correspondente ao segmento IS/OS dos fotorreceptores na área de retina aplicada. B. Olho esquerdo do mesmo paciente A, apresentando múltiplos descolamentos serosos de retina no polo posterior. Nota-se a presença de estrutura membranosa na última área de descolamento de retina à direita. C. Descolamento seroso de retina em paciente com 30 dias de evolução sem tratamento.

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Figs. 11 (A–D) Tomografia de coerência óptica de profundidade ampliada em paciente com doença de Vogt-Koyanagi-Harada. A. 30 dias de evolução, já submetida à pulsoterapia, em uso de corticoide em altas doses. Espessura de coroide (EC) acima de 500 micras. B. 90 dias de evolução. EC=365 micras. C. 120 dias de evolução em vigência de recidiva da atividade inflamatória de segmento anterior. EC=489 micras. D. 450 dias de evolução. Sem atividade inflamatória de segmento anterior. EC= 365 micras.

Autofluorescência Existem dois tipos de autofluorescência, de acordo com o comprimento de onda utilizado: autofluorescência com luz azul ou infravermelha. Acredita-se que ambas permitam observações de alterações nas células do epitélio pigmentado da retina: lipofuscina (com a luz azul) e melanina (com a luz infravermelha).

Eletrofisiologia O eletrorretinograma durante a fase uveítica da DVKH mostra diminuição da onda b proporcional à extensão do descolamento de retina, e o eletro-oculograma mostra diminuição do pico à luz com consequente diminuição do índice de Arden. Estes exames voltam à normalidade com o recolamento da retina, mas casos crônicos e de longa duração da doença podem mostrar diminuição da amplitude das ondas b escotópica e fotópica do eletrorretinograma e diminuição do índice de Arden do eletro-oculograma, sugerindo uma deterioração difusa da retina. O potencial evocado visual, como depende principalmente da função macular, pode ser útil na avaliação do nervo óptico em pacientes com boa acuidade visual. Dessa forma, os exames eletrofisiológicos podem ser úteis no diagnóstico e monitoração do curso da doença. Pacientes com atrofia de coriorretina extensa podem apresentar perda de campo visual e ERG anormal.

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Testes sanguíneos Não há nenhum exame laboratorial que possa contribuir de forma específica para o diagnóstico. O HLA-DR4 está presente na maioria dos pacientes asiáticos, com um alto risco relativo, porém não é específico da DVKH. A pesquisa do HLA na DVKH é útil para um melhor entendimento de sua etiopatogênese no contexto de uma doença autoimune.

Aspectos histopatológicos e mecanismos fisiopatogênicos O achado histopatológico inicial da DVKH é o espessamento difuso do trato uveal pela inflamação granulomatosa não necrosante. Este espessamento é mais proeminente na porção justapapilar da coroide e decresce em direção ao equador e coroide periférica. A infiltração celular não envolve a coriocapilar e retina sobrejacente na fase aguda. A coroide, em suas camadas de Haller e Sattler, é infiltrada de maneira intensa e difusa por células mononucleares compostas por linfócitos, entremeados com coleções focais de histiócitos epitelioides (macrófagos alterados) e células gigantes multinucleadas que contêm no seu citoplasma grânulos de pigmento uveal (Figs. 12). Nesta fase, observa-se a retina descolada do epitélio pigmentado da retina (EPR) contendo um exsudato eosinofílico com material proteináceo. Embora à microscopia de luz o EPR aparente estar íntegro, linfócitos ocasionais abaixo do EPR são observados. Coleções focais de EPR hiperplásico/alterado, macrófagos, células epitelióides e linfócitos localizadas entre a membrana de Bruch e EPR formam os nódulos de Dalén-Fuchs (Fig. 13). Os linfócitos T infiltrantes estão em contato próximo aos melanócitos da úvea. Os melanócitos podem expressar moléculas de HLA classe II

Figs. 12 Processo inflamatório granulomatoso náo necrosante difuso com preservação da coriocapilar. Abaixo uma área em grande aumento com células multinucleadas e células epitelioides contendo grânulo de pigmento de melanina (Rao NA. Int Ophthalmol 2007;27:81-5).

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Fig. 13 Microfotografia do nódulo de Dalen-Fuchs composto principalmente por histiócitos epitelioides (macrófagos) e algumas células do epitélio pigmentado da retina (EPR) entre o EPR e a membrana de Bruch.

participando da resposta imune celular como potencial célula apresentadora de antígeno. As células presentes no vítreo parecem ter sua origem do processo inflamatório na região do corpo ciliar e pars plana. O mesmo infiltrado difuso granulomatoso acomete com menor gravidade o corpo ciliar, em suas camadas do epitélio ciliar pigmentado e não pigmentado, e o estroma iriano. Na fase convalescente da DVKH observa-se um infiltrado celular inflamatório moderado a leve não granulomatoso composto de agrupamentos de linfócitos e macrófagos ocasionais. Os grânulos de melanina estão ausentes conferindo um aspecto despigmentado à coroide denotando dano de melanócitos (fundo em pôr do sol). Embora o EPR permaneça íntegro com seus grânulos de melanina, pode haver perda focal de EPR com adesões da coriorretina que correspondem às lesões pequenas, atróficas, hipopigmentadas, na média periferia. Na fase crônica recidivante há novamente infiltrado uveal difuso granulomatoso com espessamento uveal menos proeminente que na fase aguda. Adesões coriorretinianas com atrofia e/ou proliferação de EPR são frequentes. O EPR em proliferação confere o aspecto oftalmoscópico das lesões hiperpigmentadas. A proliferação do EPR pode ser acompanhada de neovasos sub-retinianos e lesões elevadas pigmentadas. O EPR hiperplásico, quando sem pigmento, pode se reorganizar em uma fibrose sub-retiniana. Juntamente com as alterações de EPR, degeneração de fotorreceptor e gliose podem ser observadas. Nesta fase há comprometimento da coriocapilar. Nos outros tecidos afetados pela DVKH (pele e sistema nervoso central), os achados são similares com infiltrado celular composto por linfócitos T, principalmente CD4+, e macrófagos que contêm grânulos de melanina.

394 | Uveítes TABELA III Achados histopatológicos e seus correspondentes clínicos na doença de Vogt-Koyanagi-Harada Achados histopatológicos

Correspondentes clínicos e nos exames de imagem e eletrofisiológicos

Infiltrado inflamatório granulomatoso difuso de coroide (linfócitos, macrófagos, células epitelioides, células gigantes multinucleadas)

Fase aguda/fase crônica Lesões branco-amareladas na retina profunda/coroide Espessamento difuso de coroide (ultrassom, OCT de profundidade ampliada) Achados na angiografia com fluoresceína e indocianina verde

Nódulos de Dalen-Fuchs (conglomerado entre membrana de Bruch e EPR de linfócitos, EPR hiperplásico/alterado, células epitelioides)

Fase aguda / fase crônica OCT (?)

Melanócitos da coroide sem grânulos de melanina

Fase convalescente Fundo em pôr de sol (despigmentação difusa)

Atrofia do EPR focal com adesão da coriorretina

Fase convalescente Lesões numulares atróficas hipopigmentadas na médio periferia Defeito em janela na AFG (OCT)

Hiperplasia de EPR

Fase convalescente Grumos de pigmentos OCT, autofluorescência (?)

Hiperplasia de EPR sem grânulo de melanina

Fibrose sub-retiniana (retinografia, OCT)

Fotorreceptor degenerado

(OCT / ERG)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O principal diagnóstico diferencial da DVKH é a oftalmia simpática da qual se distingue pela ausência de trauma ou cirurgia intraocular prévia. Outras condições que podem simular a DVKH são as coroidites não infecciosas (epiteliopatia pigmentar placoide multifocal posterior aguda, coriorretinopatia Birdshot, síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentes, coroidite multifocal e pan-uveíte), sarcoidose, esclerite posterior, coroidites infecciosas (tuberculose, sífilis), tumores intraoculares (linfoma ou carcinoma), síndrome de efusão uveal e coroidopatia associada à hipertensão arterial (HAS maligna, doença hipertensiva específica da gravidez). A oftalmia simpática apresenta aspectos clínico e histopatológico semelhantes aos da DVKH. A presença de trauma perfurante ocular (acidental ou cirúrgico) é que permite o diagnóstico de oftalmia simpática. As pequenas diferenças existentes entre essas duas entidades não são suficientes para o diagnóstico definitivo. Epiteliopatia pigmentar placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA) é uma doença inflamatória ocular rara que afeta a coriocapilar, o EPR e a retina externa em indivíduos jovens previamente sadios. Foi descrita inicialmente por Gass em 1968. Na EPPMPA há perda súbita indolor da visão central, uni ou bilateral, após um pródromo viral, com lesões múltiplas, branco-amareladas que podem evoluir como cicatrizes coriorretinianas, e pouca ou nenhuma reação no corpo vítreo. A angiofluoresceinografia permite o diferencial com a DVKH sendo observada tipicamente uma hipofluorescência precoce por bloqueio no local das lesões, seguida por uma hiperfluorescência

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tardia. A AIV permite visualizar toda a extensão da coroide afetada com lesões hipofluorescentes nas fases intermediária e tardia. Muitos autores descrevem acometimento do sistema nervoso central que pode variar de alterações leves como cefaleia a quadros graves de vasculite cerebral difusa. O prognóstico geralmente é bom com resolução espontânea e rápida da função visual, porém em alguns pacientes a recuperação visual pode ser parcial. Tratamento sistêmico pode ser indicado quando há grave comprometimento visual e complicações do SNC. A coriorretinopatia Birdshot é uma inflamação intraocular crônica, bilateral, na sua maioria, mais frequente em caucasianos e indivíduos após a 4a década de vida. Foi descrita inicialmente em 1980 por Ryan e Maumennee. Apresenta-se com lesões branco-amareladas, discretas em todo o polo posterior, edema cistoide de mácula, edema do disco óptico, vasculite e vitreíte crônica. A inflamação do segmento anterior é mínima. Apresenta um curso crônico com períodos de exacerbação e remissão da doença com perda progressiva da visão. As alterações na AFG são pouco evidentes, enquanto na AIV as lesões correspondem a áreas de hipofluorescência que persistem até as fases tardias do exame. No eletrorretinograma há comprometimento da função dos cones e bastonetes. Uma forte associação com o HLA-A29 tem sido observada, sendo que prováveis mecanismos autoimunes participam na sua patogênese. As lesões retinianas da síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentes (multiple evanescent white dot syndrome, MEWDS) descritas inicialmente por Jampol em 1984, podem se confundir com a DVKH. A MEWDS, geralmente unilateral, em mulheres jovens, é caracterizada por perda súbita e indolor da visão. Um quadro viral pode estar presente em metade dos casos. Caracteristicamente as lesões são multifocais, numerosas, branco-amareladas na retina profunda/EPR no polo posterior. Na fóvea observa-se um aspecto granular característico. A doença é autolimitada, e a acuidade visual retorna à normalidade em algumas semanas. Não há reação de câmara anterior, mas células no corpo vítreo podem estar presentes, porém sem espessamento de coroide. A angiofluoresceinografia mostra hiperfluorescência precoce e tardia no local das lesões, extravasamento do disco e, ocasionalmente, embainhamento perivascular. A AIV demonstra múltiplos pontos hipofluorescentes, arrendondados no polo posterior. Há aumento da mancha cega no campo visual e redução das amplitudes das ondas no ERG. As recorrências são incomuns. A coroidite multifocal e pan-uveíte, descrita inicialmente por Nozik e Dorsch em 1973, é uma doença inflamatória crônica recidivante, caracterizada por múltiplos focos de coroidite no polo posterior, média periferia ou periferia com vitreíte e reação de câmara anterior. Acomete predominantemente mulheres entre 20 a 60 anos, sendo bilateral e, frequentemente, assimétrico. Apresenta na AFG hipofluorescência inicial seguida de hiperfluorescência das lesões. Fibrose sub- retiniana e neovascularização de coroide podem ser observadas. A esclerite posterior afeta geralmente mulheres, podendo ser bilateral. Em 30 a 45% dos casos pode estar associado a doenças sistêmicas, tais como vasculites sistêmicas, doenças autoimunes e linfoma. A dor ocular intensa com irradiação para a cabeça, ouvidos e mandíbulas é o principal sintoma. Nos casos onde ocorre uma associação com esclerite anterior o diagnóstico é mais evidente, porém, nos casos de comprometimento exclusivamente posterior, o quadro pode se confundir com a DVKH, observando-se pregas de coroide, descolamento exsudativo de retina, edema de disco óptico e descolamento de coroide. A ecografia B é indispensável para o seu diagnóstico demonstrando o espessamento da parede escleral posterior e edema retrobulbar. O aspecto angiofluoresceinográfico pode ser semelhante ao da DVKH.

396 | Uveítes O linfoma intraocular primário é um subtipo do linfoma não Hodgkin de sistema nervoso central (LNH-SNC), com malignidade alta a moderada, observado mais comumente em indivíduos acima de 60 ano de idade. Pode acometer o vítreo, retina e nervo óptico apresentando-se como uma uveíte crônica, pouco ou parcialmente responsiva ao tratamento com corticoide, com sinais e sintomas neurológicos. O envolvimento bilateral é comum. O aspecto fundoscópico mostra lesões multifocais elevadas, lobuladas, amareladas, sub-retinianas e abaixo do EPR, envolvendo o polo posterior acompanhado de vitreíte. Também podem estar presentes lesões satélites, que simulam as lesões hipopigmentadas na média periferia. A coroide está geralmente espessada, podendo estar associada a um descolamento de retina. A angiofluoresceinografia demonstra bloqueio da fluorescência da coroide com extravasamento tardio no local das lesões inflamatórias diferindo dos pontos de hiperfluorescência precoce com acúmulo de corante na região de retina descolada observado na DVKH. Em pacientes com LNH-SNC, 20 a 25% têm envolvimento ocular e 56 a 85% dos pacientes com apresentação inicial de linfoma ocular desenvolvem linfoma cerebral. Assim, indivíduos com uveíte e sintomas neurológicos devem ser cuidadosamente examinados com punção liquórica e exames por imagem do cérebro. O diagnóstico de linfoma intraocular pode ser confirmado pela biópsia vítrea ou de coroide e retina. Outros diagnósticos diferenciais são sarcoidose, coroidopatia associada ao lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de efusão uveal, doença de Lyme e hiperplasia melanocítica difusa bilateral (Tabela IV). Outras condições sistêmicas, tais como toxemia na gravidez e doença renal associada a anasarca, podem causar descolamento seroso de retina simulando a DVKH. A coroidopatia hipertensiva pode manifestar-se com manchas de Elschnig (infarto do EPR com hipoperfusão da coroide subjacente), exsudatos sub-retinianos, descolamento exsudativo da retina, despigmentação do fundo e edema do disco óptico. TABELA IV Principais diagnósticos diferenciais da doença de Vogt-Koyanagi-Harada Oftalmia simpática Coroidites não infecciosas Sarcoidose Coroidites infecciosas Esclerite posterior Doenças neoplásicas Coroidopatia não inflamatória

COMPLICAÇÕES A presença de inflamação crônica ou recidivante está associada significativamente ao desenvolvimento das complicações. As principais complicações são catarata, glaucoma e membrana neovascular sub-retiniana. Catarata. Ocorre em decorrência da inflamação crônica e/ou terapia com corticosteroide, sendo relatada em 10 a 42% dos pacientes. Segundo Moorthy et al. são determinantes significantes para o aparecimento da catarata a terapia com corticosteroide por período maior que seis meses e a inflamação de segmento anterior recorrente na fase crônica. A cirurgia deve ser

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adiada até que a uveíte esteja inativa, na vigência ou não de terapia, por um período mínimo de três meses. Cinco a sete dias antes da cirurgia é recomendado o uso de corticosteroide sistêmico em dose anti-inflamatória (0,5 mg/kg/dia), o qual é retirado de acordo com a intensidade da inflamação no pós-operatório. A indicação ou não do uso de lente intraocular deve se basear na extensão e gravidade das alterações de segmento anterior, da intensidade da inflamação prévia e no curso da doença. Moorthy et al. relatam que 68% de 19 olhos submetidos à facectomia apresentam uma acuidade visual melhor ou igual a 0,5. Glaucoma. A elevação da pressão intraocular em pacientes com DVKH pode ser decorrente da inflamação do trabéculo escleral, do bloqueio do trabéculo pelas células inflamatórias, da presença de sinequias anteriores periféricas e do bloqueio pupilar com fechamento do ângulo. A sua prevalência é de 6 a 45%. O fechamento do seio camerular pode ser observado na fase uveítica. O edema agudo do corpo ciliar resulta em um deslocamento anterior do diafragma iridocristaliniano, levando ao fechamento angular (Fig. 3). Yang et al. descrevem este tipo de glaucoma agudo de ângulo fechado em 8 de 486 pacientes em um estudo retrospectivo em um período de 9 anos. Takahashi et al., num estudo retrospectivo em 217 pacientes com glaucoma secundário a uveíte, observaram que a DVKH foi a causa em 16% destes casos, sendo que na sua maioria com doença ativa. Tratamento cirúrgico consiste principalmente na trabeculectomia com uso de mitomicina C. Iwao et al., em um estudo retrospectivo comparativo, com 101 olhos com glaucoma secundário à uveíte e 103 olhos com glaucoma primário de ângulo aberto, que foram submetidos à trabeculectomia com mitomicina C, com seguimento médio de 24 meses, observaram uma taxa de sucesso de 71% no grupo com uveíte e 90% no grupo controle. Membrana neovascular sub-retiniana (MNVSR). A inflamação crônica da coroide na DVKH determina lesão na membrana de Bruch, além de isquemia da coroide e retina externa. Dessa forma, estabelece-se o estímulo angiogênico para a proliferação do endotélio da coriocapilar e desenvolvimento da neovascularização na área de fragilidade da membrana de Bruch. A prevalência desta complicação varia de 9 a 14% dos casos e está relacionada com o pior prognóstico visual. As regiões mais comumente acometidas são peripapilar e macular, locais onde os focos inflamatórios costumam se concentrar (Figs. 14). São fatores predisponentes para o desenvolvimento de membrana neovascular sub-retiniana: inflamação de segmento anterior recorrente e crônica e alterações extensas do EPR. O tratamento destas membranas inclui: o uso de corticoides ou imunossupressores para melhor controle da inflamação ocular, se presente, e/ ou injeção intravítrea de anti-VEGF (vascular endothelium growing factor). Mansour et al., em um estudo multicêntrico retrospectivo, avaliaram o resultado visual de injeção intravítrea de bevacizumabe em pacientes com neovascularização ocular inflamatória em um seguimento de até 24 meses. Estes autores relatam que membranas neovasculares agressivas, como nos seis casos com DVKH, exigem monitoramento cuidadoso, imunomodulação sistêmica e injeções de anti-VEGF frequentes. A necessidade das reinjeções de anti-VEGF deve ser avaliada de acordo com a presença de sinais de atividade à angiofluoresceinografia e tomografia de coerência óptica (presença de líquido intra ou sub-retiniano) (Figs. 14). A resposta observada com o tratamento anti-VEGF nos casos de membrana neovascular associada à DVKH é positiva, com melhora visual descrita. Estudos prospectivos com maior número de casos, no entanto, fazem-se necessário para melhor estabelecimento do papel do anti-VEGF nas MNVSR associadas à DVKH. Fibrose sub-retiniana. A fibrose sub-retiniana é descrita em 8 a 40% dos casos de DVKH e, em geral, está associada à maior tempo de doença e pior gravidade da inflamação (tipicamente

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Figs. 14 (A–C) Corte tomográfico de paciente com doença de Vogt-Koyanagi-Harada e membrana neovascular sub-retiniana (MNVSR). A. 3 meses de evolução da doença, previamente ao desenvolvimento da MNVSR. B. 8 meses de evolução, MNVSR em atividade com acúmulo de líquido intrarretiniano. C. 15 meses de evolução, MNVSR persiste em atividade após 3 injeções de anti-VEGF intravítreo.

pacientes com recidivas inflamatórias). As localizações mais comuns são peripapilar e extrafoveal. Achados histopatológicos revelam a presença de fibrose sub-retiniana, metaplasia de células do epitélio pigmentado da retina e agregados de células inflamatórias na coroide na área da fibrose sub-retiniana. Acredita-se que as citocinas, imunoglobulinas e mediadores celulares produzidos pelos linfócitos T, presentes na coroide, desencadeiem a produção de tecido fibroso como resposta à inflamação, através da interação com células do EPR, células de Müller e fibrócitos da coroide. Sabe-se que a membrana neovascular sub-retiniana pode levar a formação da cicatriz disciforme na sua evolução. Nestes casos, torna-se difícil diferenciar entre membrana neovascular sub-retiniana cicatrizada ou fibrose sub-retiniana. Acredita-se, no entanto, que ambas tenham origem na exacerbação da inflamação. Kuo et al., observaram fibrose sub-retiniana mais frequentemente em hispânicos e que estes desenvolvem esta complicação em um tempo de doença muito menor do que os não hispânicos (mediana de 6,5 meses em hispânicos e de 6,5 anos em não hispânicos) (Tabela V). TABELA V Prevalência das principais complicações oculares na doença de Vogt-Koyanagi-Harada Autores

Número de olhos

Catarata (%)

Glaucoma (%)

MNVSR (%)

Ohno, 1977

102

Snyder,1980

2,5

Moorthy,1995

130

Read, 2001

101

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PROGNÓSTICO O prognóstico da DVKH é habitualmente considerado bom com 60% dos pacientes apresentando uma acuidade visual final melhor que 20/40. Alguns fatores têm sido descritos como indicativos de pior prognóstico, tais como: 1. Intervalo entre o início da doença e início do tratamento. 2. Tempo de tratamento menor que seis meses. 3. Tratamento com corticosteroide em dose sub-ótima. 4. Idade mais jovem: controverso. 5. Pior acuidade visual inicial. 6. Presença de complicações na apresentação inicial. 7. Maior número de recidivas. 8. Presença do HLA-DRB1*0405/0410 está mais comum em pacientes com doença prolongada. Pacientes com baixa acuidade visual apresentam frequentemente alterações pigmentadas extensas com atrofia difusa de retina secundária à inflamação crônica (Figs. 5 e 6).

Progressão da doença na fase convalescente ou crônica Até recentemente, tendo como desfechos isolados a acuidade visual final e parâmetros clínicos, a DVKH era considerada “curada” para aqueles pacientes que estavam na fase convalescente. No entanto, estudos recentes têm apontado para progressão da doença de VKH mesmo em casos aparentemente quiescentes. As evidências desta progressão são: 1. Despigmentação progressiva do fundo de olho, mesmo em pacientes sem evidente atividade clínica persistente. 2. Queixas de piora da visão de pacientes aparentemente “curados” e clinicamente sem atividade de doença. 3. Presença de células inflamatórias na coroide de pacientes (post mortem) nas fases crônica e convalescente. Além disso, trabalhos recentes evidenciam a presença de atividade inflamatória de coroide detectada pela AIV em pacientes com DVKH sem atividade clínica de segmento anterior, com melhora ou desaparecimento dos sinais inflamatórios com uso de imunossupressão sistêmica. Da Silva et al. demonstraram que alterações fundoscópicas graves refletem importantes alterações funcionais. Portanto, progressão da doença e perda de função visual vem sendo observadas em parcela considerável de pacientes com DVKH, a despeito do tratamento supostamente adequado. Compreende-se que o atual entendimento da doença não tem permitido a correta identificação de períodos de atividade inflamatória, impedindo assim o tratamento adequado. É evidente entre os especialistas da área que a caracterização de atividade inflamatória baseada na presença de células na câmara anterior tem sido insuficiente. Assim, há a necessidade de melhor identificação e consolidação de sinais inflamatórios que indiquem atividade de doença e intensificação da terapêutica visando o melhor cuidado aos pacientes com DVKH.

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TRATAMENTO O tratamento da DVKH consiste em corticoterapia precoce em altas doses com o objetivo de suprimir a inflamação intraocular aguda. O tratamento precoce e adequado pode prevenir a progressão para cronicidade, diminuindo as recidivas oculares e o aparecimento das manifestações extraoculares. A retirada do corticosteroide deve ser lenta, ao longo de pelo menos seis meses. Os imunossupressores devem ser considerados em casos com recidivas frequentes, refratários e/ou com contraindicação ao uso de corticosteroide. Os imunossupressores mais frequentemente indicados na atualidade são a ciclosporina e os antimetabólitos (azatioprina, micofenolato mofetil ou de sódio). O tratamento da iridociclite deve ser norteado de acordo com a intensidade da inflamação. Utiliza-se corticosteroide tópico (sulfato de dexametasona a 0,1% ou acetato de prednisolona a 1%) e midriático/cicloplégico para reduzir o espasmo do corpo ciliar e prevenir a formação de sinequias posteriores.

Corticoterapia O uso de corticosteroide sistêmico é o tratamento de escolha na DVKH. A maioria dos estudos reforça que o uso adequado (início precoce, dose terapêutica, período mínimo necessário) dessa medicação altera favoravelmente o curso e o prognóstico da doença. Pode-se realizar esse tratamento com corticosteroide em altas doses de duas maneiras: prednisona oral ou metilprednisolona endovenosa. Read et al. compararam o uso de corticosteroide oral em altas doses e o uso de pulsoterapia seguido de corticoterapia oral em doses decrescentes e sugerem que a via de administração inicial não interfere nos desfechos aferidos. Entretanto, outros estudos demonstram melhores resultados finais da acuidade visual e menor pigmentação do fundo do olho com a pulsoterapia. Se utilizada a via oral, a dose preconizada é de 1 a 1,5mg/kg/dia de prednisona. Aproximadamente 60% dos pacientes tratados dessa forma obtêm acuidade visual final melhor ou igual a 0,5. Se utilizada a via endovenosa, recomenda-se a dose de 1.000mg de metilprednisolona EV diluído em 250 a 500 ml de soro fisiológico a 0,9% uma vez ao dia por três dias. Segue-se com corticosteroide oral em doses decrescentes. A retirada da medicação deve ser lenta em um período mínimo de seis meses. Recorrências de atividade inflamatória ocorrem frequentemente associadas à retirada rápida do corticosteroide. Estas recidivas ocorrem no 3o mês em 43%, e no 6o mês em 52% dos pacientes. Não existe uma normatização para a redução do corticosteroide. Esta deve ser realizada baseada na melhora dos sinais inflamatórios e individualmente para cada paciente. No esquema preconizado atualmente no Serviço de Uveítes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), os pacientes da fase aguda são submetidos à pulsoterapia de metilprednisolona 1g endovenosa por três dias. Recebem alta com prednisona oral 1mg/kg/dia, com redução de 0,1mg/kg/dia em média a cada 2 a 3 semanas, se não houver complicações ou recidivas da atividade inflamatória. Ao atingir a dose de 0,5 mg/kg/dia a redução torna-se mais lenta, a cada 4 a 6 semanas. Ao atingir a dose 0,2 mg/kg/dia a redução do corticosteroide é realizada em intervalos mais longos, a cada 8 semanas, com reduções progressivas até a dose de 0,05mg/kg/dia. O esquema terapêutico deve ser ajustado

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dependendo da resposta clínica e dos eventuais efeitos colaterais. Devendo-se ressaltar a importância da retirada lenta em um período mínimo de seis meses. Se houver complicações (membrana neovascular sub-retiniana, catarata, glaucoma) ou recidivas da atividade inflamatória no curso da redução do corticosteroide, realiza-se a mudança terapêutica individualmente para cada caso.

Imunossupressores Os imunossupressores estão indicados quando o corticosteroide isolado não pode controlar a inflamação intraocular, quando o paciente não pode tolerar essa medicação devido aos seus efeitos colaterais, ou quando o uso de corticosteroide é contraindicado. Os imunossupressores mais frequentemente indicados na atualidade são a ciclosporina, a azatioprina e o micofenolato mofetil (ou de sódio). A ciclosporina A é geralmente preferida em relação aos outros imunossupressores como fármaco de primeira escolha pela menor frequência de efeitos colaterais graves e por sua ação preferencial sobre os linfócitos T. Desde 1988, tem sido observada em relatos isolados boa resposta terapêutica com o uso de ciclosporina na DVKH. O efeito colateral mais frequente é a nefrotoxicidade, com aumento de creatinina sérica e decréscimo do clearance de creatinina, reversível com a redução da dose da ciclosporina A. Outros efeitos colaterais observados são hepatotoxicidade reversível, hiperglicemia, hipertensão arterial, hirsutismo e alterações neurológicas como tremores e miopatia. A dose inicial de ciclosporina A recomendada é de até 5 mg/kg/dia fracionada em 2 doses diárias, com níveis séricos ideais entre 100 e 200 ng/μl pelo método de radioimunensaio após 12 h da ingestão da medicação. Um aumento de 30% da creatinina sérica acima do nível basal indica nefrotoxicidade, porém alterações precoces observadas no clearance de 24 horas de creatinina são mais úteis na monitoração da função renal desses pacientes. Deve-se estar atento para as interações medicamentosas que podem aumentar (p. ex., antibiótico macrolídeo, antifungícos, diltiazem, metoclopramida, anticoncepcional oral, alopurinol) ou diminuir (p. ex., barbitúricos, carbamazepina, rifampicina) a biodisponibilidade do fármaco. A azatioprina, um inibidor da síntese de purina, pode ser usada oralmente em uma dose diária de 1 a 2,5 mg/kg/dia. Observam-se também mielodepressão e leucopenia além de alterações gastrointestinais. É outra boa opção em pacientes com contraindicação ao uso da ciclosporina (pacientes idosos ou com nefropatia). Mais recentemente, o micofenolato mofetil, inibidor seletivo da inosina monofosfato desidrogenase (enzima indispensável para a proliferação dos linfócitos T e B), foi aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) em 1995 para uso em transplante de órgãos. Os estudos de casos e estudos comparativos mostram nível de evidência 3 e grau de recomendação B2. A dose inicial é de 1g/dia com um incremento de até 2 a 3 g/dia. Sua toxicidade mais relevante é gastrointestinal com diarreia. Além destes, outros imunossupressores e imunomoduladores têm sido usados no tratamento da DVKH, tais como agentes alquilantes (clorambucil, ciclofosfamida), tacrolimo ou FK506 (inibidor da calcineurina, com mecanismo de ação semelhante à ciclosporina A), metotrexato (agente antimetabólito) e os agentes biológicos (anticorpo antifator de necrose tumoral alfa). Tratamento local com injeção intravítrea de triancinolona, de anticorpo antifator de crescimento vascular ou de metotrexato têm sido descritos. Consideramos que o uso intravítreo

402 | Uveítes desses fármacos pode ser útil como terapêutica complementar ou como tratamento de algumas complicações como a membrana sub-retiniana. As evidências que o tratamento inicial agressivo é importante para diminuir o risco do desenvolvimento da fase crônica e das complicações restringem o tratamento local. Ensaios clínicos prospectivos são necessários para se normatizar o tratamento da DVKH. A indicação e escolha do imunossupressor são cerceadas pela disponibilidade para uso em doenças inflamatórias oculares. Até o momento temos disponível no Hospital das Clínicas e pela Secretaria da Saúde os seguintes imunossupressores para uso nas uveítes não infecciosas: ciclosporina A, azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetil ou sódico (uso restrito), clorambucil (uso restrito ao Serviço de Oncologia) e ciclofosfamida (uso restrito hospitalar).

Fluxograma de tratamento O tratamento clássico da DVKH na fase aguda consiste na corticoterapia em altas doses com redução lenta e gradativa. No entanto, na atualidade, com os avanços tecnológicos que estão permitindo melhor compreender a extensão da inflamação da coroide e sua repercussão clínica e funcional, o grande desafio é definir quais parâmetros clínicos, funcionais, estruturais podem melhor nortear o tratamento no estágio tardio da doença. Abaixo delineamos um fluxograma de tratamento da DVKH na fase aguda.

Diagnóstico da Doença de Vogt-Koyanagi-Harada Pulsoterapia (Metilprednisolona 1g/d EV 3 dias) Parâmetros: Inflamação de segmento anterior (células) Inflamação de segmento posterior (angiofluoresceinografia) Melhora

Persistência

Piora Aumento prednisona (para 0,5 mg/Kg/d ou, se já nesta dose aumentar 0,2 mg/Kg) Persistência ou piora Acréscimo/substituição por ciclosporina A Redução programada Período total aproximado de 15 meses

Persistência ou piora Acréscimo/substituição por azatioprina

Doença de Vogt-Koyanagi-Harada | 403

PA L AV R A S - C H AV E yy Uveíte difusa bilateral com início súbito associado a manifestações dermatológicas e neuroló-

gicas com discreto predomínio em mulheres entre 20 a 50 anos. yy Quatro fases: prodrômica, uveítica, convalescente e crônica. yy Manifestações oculares na fase aguda: hiperemia e edema de disco óptico, lesões branco-ama

yy yy yy yy

reladas múltiplas em retina profunda/coroide, descolamento de retina exsudativo, iridociclite granulomatosa ou não. Manifestações oculares nas fases convalescente e crônica: despigmentação difusa do fundo, lesões hipopigmentadas numulares na média periferia, migração e acúmulo de pigmento, fibrose sub-retiniana. Múltiplos pontos de hiperfluorescência por vazamento e acúmulo de corante no espaço sub- retiniano na angiofluoresceinografia. Doença autoimune contra melanócitos em indíviduo com molécula de HLA-DR4 (DRB1*0405) com um desencadeante viral. Tratamento precoce e adequado define um melhor prognóstico visual. Corticosteroide sistêmico em altas doses e/ou imunossupressor é o tratamento de escolha.

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404 | Uveítes

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Doença de Vogt-Koyanagi-Harada | 405

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CARLOS EDUARDO HIRATA • JOYCE HISAE YAMAMOTO TAKIUTI

C A P Í T U L O | 35

Oftalmia Simpática

Oftalmia simpática (OS) é uma uveíte difusa, granulomatosa, bilateral associada a trauma ocular penetrante, acidental ou cirúrgico, antecedendo o início da inflamação em um período que pode varias de dias a décadas. Embora todos os mecanismos envolvidos na sua etiopatogênese ainda não estejam totalmente esclarecidos, admite-se que seja uma doença autoimune que se desenvolve em pacientes geneticamente suscetíveis. O trauma penetrante (olho simpatizante) propiciaria as condições para o desenvolvimento da doença, não apenas nesse olho, mas também no olho adelfo (simpatizado). Na fase aguda, ambos os olhos apresentam sinais inflamatórios, porém as alterações decorrentes do trauma podem dificultar a visualização da uveíte no olho simpatizante.

HISTÓRIA O conceito de que o trauma em um olho pode induzir inflamação no olho contralateral remonta dos ensinos de Hipócrates. A descrição clínica completa da OS, é creditada a William Mackenzie em 1830, que descreveu 6 casos de OS após ferimentos perfurantes. Observou, após o trauma penetrante em um olho, fotofobia, irite, amaurose e atrofia bulbar no olho contralateral, em um intervalo entre 3 semanas a 1 ano. Essa inflamação era refratária a qualquer tratamento, evoluindo, após várias recidivas, para a perda da visão. Ernest Fuchs, em um tratado publicado em 1905, descreveu os achados histopatológicos clássicos da OS em 35 olhos, caracterizando-a como uma doença ocular distinta, na qual observou infiltração não necrosante difusa de todo o trato uveal, em particular, da coroide.

EPIDEMIOLOGIA Determinar a frequência da OS após o trauma penetrante (acidental ou cirúrgico) é muito difícil, quer pela sua raridade, quer pelo intervalo de tempo que pode existir entre o trauma e o início das manifestações inflamatórias. 407

408 | Uveítes

Estudo realizado pelo Instituto de Patologia das Forças Armadas dos Estados Unidos e Instituto Wilmer identificou que 43% dos 257 casos de OS ocorreram após cirurgia ocular e Kuo et al., em Shangai, descreveram cirurgia ocular prévia em 10% dos 50 casos. Mesmo com essa diferença na frequência da cirurgia ocular eletiva, admitindo-se que a população submetida à cirurgia programada tenha sido muito maior do que a população com trauma ocular penetrante, fato mais do que razoável de se admitir, pode-se concluir que o risco da OS após trauma acidental seja muito maior do que o risco após trauma cirúrgico. Os relatos de OS nos períodos de guerra têm progressivamente diminuído. Na Guerra Civil Americana (1861-1865) foi de 16,14%, enquanto após a I Guerra Mundial, apenas 1 caso de suposta OS foi relatado em 2006. Nesse caso, paciente vítima de trauma perfurante durante a guerra do Iraque foi submetido a evisceração e, após 4 semanas, desenvolveu uma forma frustra de OS (com acuidade visual normal e sem descolamento de retina). Em 1964, Von Holland relatou que 0,7% entre 838 olhos com trauma ocular não especificado desenvolveram OS, enquanto no Canadá a incidência foi de 0,19% no período de 1960 a 1970. Na Alemanha, OS foi observada em 0,1% de 3.323 casos de perfuração ocular traumática e em 0,015% de 21.638 casos de cirurgia intraocular. A incidência de OS após cirurgias oculares é, segundo Allen, de 0,015% (um em 6.613 casos de cirurgia ocular – catarata ou glaucoma, e, segundo Gass, de 0,2% (2 casos a cada 1.000 olhos operados) no período de 1975 a 1980. O desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas vitreorretinianas tem permitido abordagens cada vez mais agressivas e, possivelmente, aumentado a incidência de OS. Em uma série de 14.915 vitrectomias, Gass observou OS em 0,01%. OS tem sido raramente descrita após outros procedimentos cirúrgicos, tais como ceratectomia, cirurgias filtrantes para glaucoma, iridectomia, paracentese da câmara anterior, crioterapia em glaucoma, cirurgia para descolamento de retina, terapia com laser, irradiação local e evisceração. Há casos descritos de OS associada a melanoma maligno de coroide, sendo que, em sua maioria, há solução de continuidade da túnica fibrosa (córnea ou esclera). A cirurgia de catarata tem sido raramente mencionada como causa de OS. Nos casos onde a possibilidade de solução de continuidade da camada fibrosa do globo ocular não pode ser explicada, a hipótese de OS deve sempre ser questionada. Nos levantamentos nacionais, Oréfice descreveu OS em 11 olhos após trauma perfurante (73%) e em 4 olhos após cirurgia (27%) em um intervalo de tempo de 1 semana a 4 anos (média de 2 anos). Entre as uveítes, a OS corresponde a 1,4% do total em serviços de referência. Nos levantamentos nacionais, a OS corresponde a 0,4% das uveítes. Nos traumas, há predomíno do sexo masculino e de crianças. Nos casos cirúrgicos não se observa predomínio de sexo, ocorrendo mais no idoso, pela maior frequência de cirurgias oculares nesta faixa etária.

Manifestações clínicas O intervalo entre o trauma e o início da OS pode variar de 5 dias a 66 anos. Na literatura, 65% dos casos ocorrem de 2 semanas a 2 meses após a injúria, 70% dos casos antes de 3 meses e 90% antes do primeiro ano.

Oftalmia Simpática | 409

A reação inflamatória do segmento anterior tem intensidade variável sendo que, na forma mais característica, observa-se uma iridociclite granulomatosa com precipitados ceráticos tipo mutton-fat, células e flare na câmara anterior e nódulos de íris. A vitreíte, geralmente de moderada intensidade, está sempre presente e é associada ao envolvimento da retina e da coroide. Em particular, observam-se lesões branco-amareladas múltiplas, na retina profunda e/ou coroide, no polo posterior e na periferia da retina/coroide, às vezes formando lesões arrredondadas, de 60 a 700 µm de diâmetro e que evoluem com grande atrofia do epitélio pigmentado suprajacente. Admite-se que essas lesões ocorrem nos locais onde, na fase aguda, haviam os granulomas epitelioides denominados nódulos de Dalen-Fuchs presentes na fase aguda da doença. A exsudação da coroide frequentemente causa um descolamento não regmatogênico da retina. O disco óptico geralmente apresenta edema e hiperemia (Figs. 1). Com o tratamento, as lesões exsudativas agudas tendem a regredir e progressivamente ocorre uma alteração difusa do epitélio pigmentado da retina (EPR) com áreas de rarefação alternadas com áreas de acúmulos de pigmento. Dependendo da gravidade da inflamação e da instituição ou não de terapia precoce e adequada, podem advir complicações como catarata, rubeosis iridis, glaucoma secundário, formação de membrana pupilar inflamatória, cicatrizes de coroide e retina, neovascularização sub-retiniana e, nos casos mais graves, atrofia bulbar. As manifestações extraoculares como vitiligo, poliose, alopécia, disacusia e irritação meníngea também podem ocorrer, porém são menos frequentes do que na DVKH. A evolução da OS é variável, porém, sem o tratamento adequado, a doença adquire um caráter crônico com períodos de exacerbação, aumentando o risco de complicações, e podendo evoluir para a cegueira. A angiofluoresceinografia (AF) na fase aguda mostra múltiplos pontos de hiperfluorescência por vazamento do corante, que podem se coalescer formando um acúmulo de contraste no espaço sub-retiniano (Figs. 2). Na fase cicatricial, nas áreas com atrofia do EPR, a AF revela um defeito de transmissão, também denominado “defeito em janela”. Os poucos estudos angiográficos com indocianina verde demonstram achados semelhantes aos relatados na DKVH, lesões hipofluorescentes na fase intermediária que se tornam iso (lesão ativa) ou permanecem hipofluorescentes na fase tardia (lesão cicatricial) (Figs. 3).

Figs. 1 (A e B) Oftalmia simpática. (A e B) Retinografia mostrando exsudação da coroide com múltiplas áreas edematosas da retina e disco óptico com edema e hiperemia.

410 | Uveítes

Fig. 2 Angiofluoresceinografia com múltiplos pontos de hiperfluorescência que tendem a coalescer levando a um acúmulo de contraste no espaço sub-retiniano.

Figs. 3 (A–D) Angiogramas com indocianina verde. A. e B. Múltiplos pontos de hiperfluorescência na fase intermediária com hipofluorescência peripapilar circunferencial na fase tardia. C. e D. Alterações atenuadas após terapia com corticosteroide. (Cortesia do Dr. Carl P. Herbort – Suíça).

A Figura 4 (A-H) ilustra um caso com a análise multimodal incluindo autofluorescência e tomografia de coerência óptica espectral.

Oftalmia Simpática | 409

Oftalmia simpática

A Week 02

Week 04

B Week 02

FAF

C Week 04

Figs. 4 (A–H) Avaliação Multimodal. (continua)

412 | Uveítes

D Week 34

FAF

nIA

Week 34

nIR

Week 02

Figs. 4 (D–F) Avaliação Multimodal. (continua)

Oftalmia Simpática | 409

nIR

Week 04

Week 34

Figs. 4 (G e H) (continuação) Avaliação Multimodal.

PATOLOGIA A frequente cegueira total dos olhos simpatizantes associada à possibilidade da enucleação melhorar o prognóstico da uveíte e à necessidade de realizar-se o diagnóstico diferencial, em um passado recente a indicação da enucleação e consequentemente o estudo anatomopatológico da OS eram muito mais frequentes do que na atualidade. O progresso da cirurgia vitreorretiniana resultou em uma grande melhora no prognóstico funcional destes olhos traumatizados, diminuindo muito a indicação de enucleação. Os achados histopatológicos foram descritos inicialmente por Fuchs em 1905. Tanto o olho simpatizante quanto o olho simpatizado apresentam alterações semelhantes. A característica fundamental é uma inflamação granulomatosa, não necrosante e difusa da úvea, às vezes poupando a coriocapilar, com formação dos nódulos de Dalen-Fuchs e pouco envolvimento da retina. A coroide é marcantemente espessada e infiltrada com linfócitos e ninhos de macrófagos, células epitelioides e células gigantes (Figs. 5 A e B). A fagocitose de grânulos de pigmento pelas células epitelioides e células gigantes é um achado único e correlaciona-se com a magnitude da inflamação e o prognóstico visual do segundo olho. Na íris, o infiltrado

414 | Uveítes inflamatório é observado no estroma posterior. Eosinófilos e plasmócitos podem estar presentes no infiltrado. Os nódulos de Dalen-Fuchs consistem de macrófagos, células epitelioides, linfócitos e EPR alterado, sendo localizados entre a membrana de Bruch e o EPR (Fig. 5 C). Fuchs encontrou esses nódulos em 25% dos casos de OS. Kuo et al., na China, relataram a presença destes nódulos em todos os 50 casos analisados. Casos histologicamente atípicos de OS, nos quais inflamação focal não granulomatosa da úvea, envolvimento da retina (perivasculite, retinite, descolamento, gliose) e da coriocapilar, e atrofia óptica, têm sido relatados. Marak et al., observaram variações histológicas relacionadas com a raça como espessamento de coroide, aumento do número e do tamanho dos granulomas de coroide e eosinofilia mais importante em pacientes americanos negros do que em pacientes americanos brancos. Estudos imuno-histopatológicos demonstram que os infiltrados de coroide são compostos predominantemente de linfócitos T (CD3+). Há predominância de linfócitos T CD4+ em fases precoces da doença e de linfócitos T CD8+ em fases tardias da doença. Os linfócitos B são encontrados em somente 5 a 15% dos infiltrados de coroide. No entanto, Shah et al. relataram uma alta porcentagem de linfócitos B no infiltrado inflamatório de 4 dos 29 olhos com OS estudados no Instituto de Patologia das Forças Armadas dos Estados Unidos. Os autores interpretaram este achado como indicativo de um estágio final da doença ou como reflexo de associação com um processo patológico secundário. O componente celular mais importante nos granulomas de coroide e nódulos de Dalen-Fuchs são células monocíticas derivadas da medula óssea. Os granulomas têm um perfil de coloração imuno-histoquímica semelhante aos da sarcoidose. No entanto, em fases avançadas da OS, o EPR degenerado pode ser um componente importante do nódulo de Dalen-Fuchs. Embora haja acúmulo de linfócitos T no olho, não há diferença nas subpopulações de linfócitos do sangue periférico de pacientes com OS. Moléculas de adesão e

Figs. 5 (A–C) Aspectos histopatológicos. A. e B. Coroide infiltrada com linfócitos e ninhos de macrófagos, células epitelioides e células gigantes na fase aguda. C. Nódulos de Dalen-Fuchs ao nível de EPR e membrana de Bruch.

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antígenos de histocompatibilidade de classe II têm sido descritos nas células do tecido ocular desses pacientes.

PATOGÊNESE A etiologia da OS ainda é desconhecida. A possibilidade de um agente infeccioso poder desencadear a doença já foi sugerida por alguns autores, porém nenhuma comprovação mais convincente foi relatada. A hipótese autoimune foi formulada no início do século e reforçada por observações clínicas e estudos experimentais. O entendimento atual dominante é que o trauma perfurante em um olho cria condições necessárias para a geração de uma resposta imune contra antígenos próprios da úvea em indivíduos geneticamente susceptíveis. Há inúmeros relatos de reatividade imune celular de linfócitos do sangue periférico de pacientes com OS a vários extratos da úvea e retina. Também têm sido detectados anticorpos circulantes no soro dirigidos contra os segmentos externos dos fotorreceptores e contra as células de Müller da retina. Em alguns pacientes a associação de manifestações extraoculares acometendo estruturas pigmentadas sugere uma sensibilização sistêmica contra tecidos que contêm melanina. Collins e Aronson et al. descreveram uma inflamação ocular, em cobaias, semelhante à OS, após sensibilização com extrato completo de úvea total. A natureza do antígeno contido nessas preparações tem sido objeto de inúmeros estudos. Proteínas imunogênicas têm sido identificadas na retina, como o antígeno S, a proteína ligadora de retinoide no espaço entre os fotorreceptores (interphotoreceptor retinoid binding protein, IRBP), a rodopsina e a recoverina. Quadros clínico e histopatológico similares à OS, com iridociclite, vitreíte, descolamento seroso de retina e “nódulos de Dalen-Fuchs”, podem ser induzidos em modelos experimentais de acordo com a dose do antígeno imunizado, a via de administração e a espécie animal. Em 1992, Broekhuyse et al. descreveram que melanina uveal parcialmente purificada induz uma inflamação limitada à úvea em animais imunizados. Estes achados, juntamente com a descrição do tipo de infiltrado celular no olho, reforçam o papel desempenhado pelos linfócitos T na patogênese da doença. O antígeno-alvo, porém, ainda é desconhecido. Rao et al. e Roberge et al. têm investigado como o sistema imune pode se tornar sensibilizado a antígenos intraoculares após um trauma. Estes investigadores não conseguiram induzir uma uveíte contralateral após injeção intraocular de antígeno S com adjuvante em um olho, porém com injeção subconjuntival, a uveíte, no olho contralateral, era induzida de forma muito eficaz. A partir destas observações concluíram que a introdução no olho (no momento do trauma) de um contaminante (adjuvante) não seria suficiente para induzir OS, provavelmente devido à ausência de drenagem linfática no interior do olho. O cenário mais provável seria que o ferimento perfurante permitiria que o sistema imune reconhecesse a presença de antígenos oculares através de uma via diferente da habitual, isto é, o sistema linfático em vez do sistema venoso-baço, permitindo a indução de uma resposta imune a esses antígenos oculares em vez da sua inibição. O ferimento perfurante permitiria também a atuação de agentes microbianos como adjuvantes da resposta imune. No entanto, a raridade da OS após um trauma, quer seja acidental ou não, faz com que a sua patogênese permaneça ainda obscura.

416 | Uveítes Estudos imunogenéticos têm demonstrado uma predisposição genética à OS. Reynard et al. encontraram o HLA-A11 (antígeno leucocitário humano) em 32% de 28 pacientes com OS comparados com 4% de 107 pacientes com perfuração ocular sem OS. Segundo Ohno, os HLA-DR4 e –DRw53 apresentaram forte associação com a OS em pacientes japoneses, enquanto os HLA-DR4 e DQw3 foram mais frequentes em pacientes americanos. Shindo et al., em um estudo em 16 pacientes com OS, descreveram a associação com o mesmo haplótipo da doença de Vogt-Koyanagi-Harada, HLA-DRB1*04, DQA1*03 e DQB1*04. A baixa incidência de OS após cirurgias filtrantes pode ser explicada pela propriedade inibitória que o humor aquoso desempenha na função de células imunes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico clínico da OS é baseado na presença de uveíte difusa, bilateral, granulomatosa, com descolamento não regmatogênico da retina, em um indivíduo com história prévia de trauma perfurante ocular. No entanto, algumas uveítes posteriores ou difusas bilaterais, infecciosas e principalmente não infecciosas e até algumas lesões infiltrativas precisam ser consideradas no diagnóstico diferencial. Nessas doenças não relacionadas com o trauma, um antecedente cirúrgico ou de trauma ocular seria apenas uma coincidência. A Tabela I resume os principais diagnósticos diferenciais. TABELA I Principais diagnósticos diferenciais da oftalmia simpática Outras doenças inflamatórias Doença de Vogt-Koyanagi-Harada Endoftalmite facoanafilática Epiteliopatia pigmentar placoide multifocal posterior aguda Outras coroidites D. Behçet Esclerite posterior Doenças não inflamatórias (edema/hiperemia do disco óptico com descolamento de retina exsudativo) HAS maligna DHPG Doenças neoplásicas Linfomas Carcinomas Outras doenças Sífilis Sarcoidose

Alguns desses diagnósticos diferenciais merecem algumas considerações. Dentre esses a doença de Vogt-Koyanagi-Harada, a endoftalmite facoanafilática e a sarcoidose ocular. Fundamentalmente os achados clínicos e laboratoriais entre a OS e a doença de Vogt-Koyanagi-Harada são os mesmos, exceto pelas alterações decorrentes do trauma prévio. Além dessas alterações, as manifestações extraoculares e as cicatrizes de retina e coroide são menos frequentes na OS. A doença de Vogt-Koyanagi-Harada é mais frequentemente acompanhada de obliteração da coriocapilar na fase crônica, coriorretinite focal ativa, cicatriz de coroide e retina

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e distúrbio marcante do EPR, sendo mais proeminente a presença de linfócitos B e plasmócitos. No entanto, essas pequenas diferenças clínicas e histopatológicas não permitem o diagnóstico diferencial entre ambas as afecções. É necessário ressaltar que as pequenas diferenças histopatológicas podem ser decorrentes somente do fato que os olhos com doença de Vogt-Koyanagi- Harada estão, na sua maioria, na fase crônica da doença, após terapia prolongada, enquanto os globos com OS apresentam inflamação relativamente recente com curto período de tratamento. A predisposição imunogenética é semelhante para ambas as doenças no Japão e nos Estados Unidos. Essas similaridades sugerem que os antígenos-alvo de ambas as doenças estão intimamente relacionados com mecanismos imunes semelhantes. Chan formulou a hipótese de que a OS, a doença de Vogt-Koyanagi-Harada e a endoftalmite facoanafilática, são parte de um espectro de uveítes mediadas por linfócitos T (OS e doença de Vogt-Koyanagi-Harada) e por linfócitos B (endoftalmite facoanafilática) diante de um agente agressor. Estudo recente relatou uma maior associação com outras doenças autoimune e com neoplasia maligna na doença de Vogt-koyanagi-Harada quando comparada com a OS. Essa associação poderia representar uma diferença nos mecanismos etiopatogênicos, porém, tal afirmação ainda carece de comprovação. A endoftalmite facoanafilática é uma doença caracterizada por inflamação granulomatosa crônica, geralmente unilateral, mais importante no segmento anterior e no vítreo anterior, ao redor do cristalino. É desencadeada por uma ruptura na cápsula do cristalino, traumática ou cirúrgica. O segmento posterior, diferente do que se observa na OS, não apresenta alterações significativas A endoftalmite facoanafilática pode, no entanto, ser uma doença associada à OS. Tem sido relatada em 14 a 46% dos casos de OS, com início ocorrendo entre 1 e 14 dias após a ruptura traumática ou cirúrgica do cristalino. A coroide, retina e disco óptico geralmente não são envolvidos. Nas últimas três décadas tem-se observado um declínio marcante da endoftalmite facoanafilática devido a melhor manipulação dos olhos traumatizados, com remoção de material cristaliniano no momento do reparo cirúrgico. O diagnóstico diferencial tem importância na medida em que o tratamento da endoftalmite facoanafilática implica na remoção cirúrgica do material cristaliniano responsável pelo início da inflamação. Sarcoidose ocular pode assemelhar-se a OS nos achados clínicos e histopatológicos. Ambas são caracterizadas por uma uveíte difusa granulomatosa com precipitados tipo mutton-fat, iridociclite e “nódulos de Dalen-Fuchs”. Na sarcoidose, no entanto, são observados vitreíte mais intensa com opacidades tipo snowball, envolvimento extenso de retina com edema de mácula, periflebite e neovascularização sub-retiniana e alterações frequentes de disco óptico. Há, também, frequente envolvimento do tórax (pneumonite intersticial e linfadenopatia hilar), articulações e pele. Marak descreveu um fenômeno denominado irritação simpática que ocorre no olho contralateral ao olho traumatizado ou alterado. O quadro clínico se assemelha a um quadro de OS frustro ou com pequena reação inflamatória. Há um discreto aumento da permeabilidade ciliar na irritação simpática detectado no estudo da barreira hematoaquosa através da prova de Amsler-Huber. A irritação simpática é um fenômeno ainda obscuro, sendo considerado por alguns autores como uma OS leve.

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TRATAMENTO Enucleação do olho simpatizante. A prevenção clássica para se evitar que um olho com trauma perfurante induza a OS é a enucleação desse olho antes do início da inflamação. Kay et al., no entanto, descreveram OS mesmo em pessoas que tiveram seus olhos enucleados antes da instalação da doença. Alguns autores relataram que a enucleação precoce, até 2 semanas após o início dos sintomas, pode melhorar o prognóstico da doença. Porém, Galor et al. relataram que a enucleação do olho simpatizante não determinou qualquer melhora no prognóstico visual do olho simpatizado. A raridade da OS e o enorme avanço das técnicas cirúrgicas para reparo de feridas justificam todo o esforço empreendido no sentido de não apenas preservar o globo ocular, mas acima de tudo, preservar a função visual. Assim, a indicação da enucleação só é realizada quando não existe nenhuma chance de recuperação visual e existe alguma dúvida diagnóstica ou a queixa de olho cego doloroso. Corticosteroide. A terapia anti-inflamatória tem tido uma grande influência no resultado visual funcional da OS. O esquema terapêutico indicado é semelhante ao descrito na DVKH. Corticosteroide sistêmico em altas doses é a base do tratamento inicial e como na DVKH pode ser administrado de duas maneiras. Com a terapêutica oral com prednisona na dose de 100 mg/dia (adultos) ou 1,5 mg/kg/dia para crianças ou com a pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa com 1,0 g/dia por 3 dias, seguida da prednisona oral na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia, com diminuição lenta na dose oral, mantendo-se o tratamento por muitos meses, quase sempre acima de 6 meses. Com o uso desta medicação, observa-se um bom prognóstico, com acuidade visual de 20/60 ou melhor em 65% ou mais dos pacientes. Corticosteroide tópico e agentes cicloplégicos são utilizados em conjunto com a terapia sistêmica de acordo com a presença e a intensidade da reação inflamatória de segmento anterior. A terapêutica local com uso de esteroides intraocular tem sido preconizada por alguns autores. Embora possa ser útil em casos selecionados, particularmente como terapêutica complementar, o seu uso como forma principal de tratamento não é uma boa indicação. A gravidade com que muitos pacientes com OS evoluem, particularmente quando a inflamação crônica se instala, e complicações se tornam mais frequentes e com maior gravidade, justifica a indicação da terapêutica agressiva com esteroides em altas doses. Nos pacientes que apresentam contraindicação ao uso de esteroides em doses elevadas, naqueles que não respondem ao esteroides ou ainda naqueles que apresentam recidivas da inflamação após a diminuição dos esteroides, a despeito da retirada ser lenta e gradual, indica- se a terapêutica com imunossupressores/imunomoduladores. Os fármacos e os esquemas terapêuticos são os mesmos apresentados no capítulo da DVKH. A Figura 6 esquematiza o tratamento da OS com corticosteroides. A Figura 7 esquematiza o tratamento da OS com imunossupressores.

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Tratamento da oftalmia simpática (I) Corticosteroide altas doses

Pulsoterapia: Metilprednisolona EV 1,0 g/dia/3 dias 4º dia: prednisona oral: 1,0 mg/kg/dia

Prednisona oral: 1,5 a 2,0 mg/kg/dia Adulto: 100 mg/dia

Regressão lenta 20 mg/cada 4 semanas (até 40 mg/dia)

Pode ser repetida após 30 dias

Esteroides intravítreos

10 mg/cada 4 semanas (até 20 mg/dia)

5 mg/cada 4 semanas (até 5,0 mg/dia)

Contraindicação. Recidiva, Resistência ou Intolerância ao esteroide

Imunossupressor Imunomodulador

Fig. 6 Fluxograma do tratamento inicial da oftalmia simpática com corticosteroides em altas doses.

Tratamento da oftalmia simpática (II) Imunossupressão Imunomodulação

Função renal normal HAS/DM controlados: Fármaco de escolha Ciclosporina

Contraindicação à ciclosporina

indicação para: associação ou substituição da ciclosporina

Micofelonato de sódio ou Micofelonato mofetil

Antimetabólitos: Azatioprina Micofelonato

Agentes biológicos

Custo muito elevado sem seguimento de longo prazo Risco de neoplasia

Efeitos colaterais importantes ciclosporina

Agentes alquilantes ciclofosfamia

Muito efetiva • Possibilidade de remissão • Risco de neoplasia e pancitopenia grave

Fig. 7 Fluxograma do tratamento da oftalmia simpática quando indicado o uso de imunossupressores/ imunomoduladores.

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PROGNÓSTICO O prognóstico está diretamente relacionado com a intensidade da inflamação, o diagnóstico precoce e com a instituição de terapia precoce e intensiva. As estatísticas variam quanto ao resultado funcional. Lubin et al. relataram que em casos de inflamação leve 93% atingem uma acuidade visual melhor ou igual a 20/70, enquanto em casos de inflamação grave 100% evoluem com acuidade visual pior que 20/70. Makley e Azar, em um estudo com seguimento de 23 anos, demonstraram que 65% dos pacientes tratados com corticosteroide evoluíram com acuidade visual melhor ou igual a 20/60, sendo que complicação ocular foi detectada em 70% dos pacientes. Em um estudo do Instituto de Moorfields em Londres, 77% dos 18 pacientes com OS obtiveram acuidade visual melhor que 20/60. Chan et al. no período de 1982 a 1992 relataram que 16 de 32 pacientes obtiveram uma acuidade visual melhor ou igual a 20/40 e 10 pacientes uma acuidade visual pior que 20/200. Estudo mais recente realizado em três centros de referência americanos relatou em um estudo de 83 pacientes, acuidade visual no olho simpatizado manteve-se melhor do que 20/40 em 59% e melhor do que 20/200 em 75% dos pacientes. Esses autores correlacionaram o bom resultado à terapia rápida e agressiva. Complicações como catarata, edema macular, glaucoma secundário e cicatrizes coriorretinianas são as principais causas de déficit visual. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado melhoram o prognóstico da OS. PA L AV R A S - C H AV E yy Oftalmia simpática (OS) é uma uveíte difusa, granulomatosa, bilateral, associada a trauma ocular

penetrante ou cirurgia intraocular prévia. yy Os achados clínicos e laboratoriais da OS e a doença de Vogt-Koyanagi-Harada são semelhantes,

exceto pelas alterações decorrentes do trauma ou cirurgia intraocular prévia. yy A enucleação só é indicada quando não existe nenhuma chance de recuperação visual e existe

alguma dúvida diagnóstica ou queixa de olho cego doloroso. yy Corticosteroide sistêmico em altas doses é a base do tratamento inicial. yy Os imunossupressores/imunomoduladores são usados quando os esteroides não controlam

adequadamente a inflamação ocular. yy O diagnóstico precoce e a terapia adequada geralmente resultam em bom prognóstico.

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MARIA AUXILIADORA MONTEIRO FRAZÃO • CARLOS ROBERTO NEUFELD • ALINE LUI

C A P Í T U L O | 36

Síndromes Mascaradas

O termo “síndromes mascaradas”, embora tenha sido usado pela primeira vez em 1967 para descrever um adenocarcinoma de conjuntiva manifestado como conjuntivite crônica de difícil tratamento, é atualmente amplamente utilizado para caracterizar um grupo de doenças que se apresentam com alterações intraoculares, que muitas vezes estão acompanhadas de sinais inflamatórios semelhantes ao que observamos nas uveítes infecciosas ou autoimunes mas que na verdade escondem por trás deste quadro a verdadeira origem da doença que muitas vezes trata-se de processos malignos, aos quais daremos ênfase neste capítulo.

LINFOMA NÃO HODGKIN DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Também chamado de linfoma primário do sistema nervoso central, foi primeiramente descrito por Bailey em 1929. Termos antigos, hoje abandonados, incluíram sarcoma peritelial, reticulossarcoma e microglioma. Embora rara, é uma doença letal, comumente difusa, mais frequentemente com origem nas células B, sendo raramente diagnosticados casos de linfoma de células T. Em pacientes imunocompetentes o pico de incidência é nas 6a e 7a décadas, embora casos em crianças e jovens tenham sido descritos. Imunossupressão parece um fator de risco diretamente relacionado com seu desenvolvimento. A epidemia da AIDS aumentou drasticamente sua incidência, de 0,8 a 1,5% para até 6,6% das neoplasias intracranianas primárias. Com o advento da HAART houve redução importante da incidência de linfomas primários e secundários nestes pacientes. Há evidências que o Epstein-Barr vírus (EBV) assume importante papel no desenvolvimento dos linfomas primários do SNC de indivíduos imunodeficientes, pois seu genoma está presente em mais de 95% destes casos, enquanto em indivíduos imunocompetentes revelam esta presença entre 0 a 20% dos casos. Células de linfoma infectadas expressam EBNA1-6, LMP1 (a principal oncoproteína do EBV) e EBER1 e 2. 425

426 | Uveítes Origina-se do cérebro, medula espinhal, leptomeninges ou dos olhos (15 a 20%) e pode alastrar-se para todo o SNC. Metástases a distância ocorrem em 6 a 10% dos casos. As apresentações clínicas mais frequentes são: nódulos intracranianos múltiplos ou solitários, lesões difusas periventriculares (Fig. 1) ou nas meninges, infiltrados sub-retínicos (Fig. 2) vitreíte (Fig. 3), que algumas vezes pode ser a única alteração observada, e massa localizada na espinha intradural. Aproximadamente 50% dos pacientes acometidos por esta doença, apresentam déficits neurológicos focais. Em 20 a 30% estão descritos presença de sintomas neuropsiquiátricos, e hipertensão intracraniana ou convulsões em 10 a 30% e 5 a 20% respectivamente. O acometimento ocular ocorre em 5 a 20% dos casos conforme a literatura compilada. Os sintomas mais comumente associados ao linfoma intraocular são o embaçamento vi sual e os floaters. Dor e vermelhidão são raros1.

Fig. 1 Linfoma primário do SNC evidenciado na ressonância magnética.

Fig. 2 Linfoma primário do SNC infiltrado sub-retínico.

Fig. 3 Linfoma primário do SNC: células vítreas pigmentadas e grosseiras.

Síndromes Mascaradas | 427

A biomicroscopia pode revelar presença de quantidade moderada de células e flare na câmara anterior, e precipitados ceráticos no endotélio e em geral não tem nenhuma característica que os diferenciem de outras inflamações. Já as células vítreas, são características da doença: agrupadas, maiores e mais pigmentadas dos que as observadas em processos inflamatórios isolados. Os infiltrados sub-retínicos amarelados são a apresentação mais classicamente descrita. Vasculites retínicas, papilites, hemorragias superficiais raramente podem ocorrer. Embora a doença possa se iniciar em um só olho o comprometimento do outro certamente ocorrerá em poucos meses2. O diagnóstico baseia-se na história clínica do paciente (valorizar queixas como cefaleias, confusões mentais, déficits motores), exame neurológico e exames subsidiários como ressonância magnética e punção lombar3. Nos pacientes em que há suspeita de linfoma intraocular, deve ser coletado material vítreo e enviado imediatamente para exame citológico. Com a comprovação do exame citológico e estudo imuno-histoquímico sela-se o diagnóstico (Fig. 4). A grande maioria dos linfomas primários do SNC são classificados como linfoma não Hodgkin de grandes células B (92 a 98% dos casos) que expressam o marcador CD20 para células B. As células B neoplásicas são grandes, blásticas, com núcleos volumosos pleomórficos e nucléolos proeminentes, correspondendo ao centroblasto. Tratamento: embora não exista consenso, a quimioterapia com ou sem radioterapia mantém-se a base para o tratamento desta doença4. Como regra geral, a maioria dos autores concorda que a radioterapia isolada controla a doença local, porém com altas taxas de recidiva. Assim, o regime de tratamento mais aceito é a combinação de altas doses de metotrexato com ou sem outro fármaco como vincristina, associado a radioterapia local. Metotrexato intravítreo tem sido descrito como uma opção em casos de recidivas locais, com bons resultados, bem como sua administração intratecal para pacientes com linfoma difuso5. O ritximabe, anticorpo monoclonal anti-CD20, tem sido preconizado pela maioria dos autores como tratamento coadjuvante. Mais recentemente, foram descritos casos de injeção intravítrea deste fármaco, em pacientes refratários ao tratamento sistêmico com bons resultados.

Fig. 4 Linfomas de células B: células grandes, pleomórficas, citoplasma escasso e nucléolo proeminente.

426 | Uveítes

CASO CLÍNICO DO CBCV (CENTRO BRASILEIRO DE CIÊNCIAS VISUAIS) (Figs. 5)

Figs. 5 (A–C) A. Lesões brancacentas na periferia retiniana do olho direito e olho esquedo normal. B. Angiofluoresceinografia mostrando lesões hiperfluorescentes sem leakage nas fases tardia do exame. C. OCT demostrando que as lesões brancacentas da retinografia colorida correspondem a lesão na retina externa/ coriocapilar. (seta vermelha).

No caso ilustrado acima foi realizado vitrectomia diagnóstica com resultados a seguir: 1. Biópsia retinocoroideana (CBCV – Diniz A.) 2. Reações imuno-histoquímicas (UFMG – Vasconcelos-Santos DV) (Fig. 6).

Fig. 6 Diagnóstico final: linfoma não Hodgkin de grandes células B. BCL –2 (124) = Positivo; CD20 (L26) = Positivo; CD45/LCA (PD7/26 e 2B11) = Positivo; CD68 (KP1), Fraca; KI67 (MIBI) = 60-70%, células atípicas.

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LEUCEMIAS São neoplasias das células do sistema hematopoiético caracterizada pela reposição da medula óssea por células neoplásicas. É classificada em mieloide ou linfoide, dependendo da maturidade e tipo da célula que acomete, e em aguda ou crônica baseado no curso da doença. As formas agudas, podem apresentar-se com hemorragias, anemia, infecções ou infiltrações em órgãos, incluindo os olhos e anexos. Muitos pacientes com a forma crônica são assintomáticos. Embora a retina seja a estrutura do olho mais comumente afetada, outras estruturas como nervo óptico, pálpebra, órbita, anexos oculares, coroide e mais raramente íris e câmara anterior podem simular quadros de uveítes crônicas e recorrentes (Figs. 7 A e B). O envolvimento do segmento anterior na leucemia é raro, mas significativo, porque muitas vezes é um local de recaída extramedular. Manifestações do segmento anterior ocorrem mais comumente em LLA do que em todos os outros tipos de leucemia. Mudança na cor da íris, nódulos de íris, hifema, hipópio, glaucoma, úlcera corneal estéril em anel e pannus são descritos em pacientes com leucemia. O envolvimento corneal é raro. O envolvimento escleral, episcleral e conjuntival geralmente é silencioso e limita-se à infiltração perivascular que pode ser demonstrada em avaliações histopatológicas. As células leucêmicas podem infiltrar a órbita durante o curso da leucemia tanto aguda quanto crônica. Envolvimento orbitário é incomum com as leucemias, mas têm sido relatado infiltração da glândula lacrimal e sistema de drenagem, músculos retos e da derme. Envolvimento da órbita em crianças é mais comum nas leucemias agudas, enquanto em adultos é mais comum em leucemias crônicas. O infiltrado leucêmico pode variar de

Fig. 7 A Pseudo-hipópio hemático por infiltração leucêmica da CA.

Fig. 7 B Linfócitos atípicos corados à HE provenientes do HA do paciente anterior.

426 | Uveítes insignificante, onde é praticamente assintomático, até lesão que ocupa espaço acompanhado de seus sintomas relacionados. O paciente pode ter proptose, equimose, quemose, diplopia, distúrbios visuais ou distúrbios de motilidade. Em crianças, o envolvimento orbital é caracterizado por processo agudo e rápido, que pode ser confundido com celulite orbital. Em geral, estes infiltrados não destroem osso. Proptose unilateral, indolor pode desenvolver-se ao longo de semanas a meses antes do diagnóstico de leucemia. Vermelhidão da pálpebra ou coloração violácea pode estar presente, se transformando em equimoses, podendo ser confundido com rabdomiossarcoma ou neuroblastoma metastático. O acometimento ocular na leucemia ocorre tanto pela infiltração das células leucêmicas quanto pelos diversos fenômenos hemorrágicos secundários à doença. As manifestações do segmento posterior podem ser secundárias à invasão direta das células leucêmicas. Elas resultam de anormalidades hematológicas sistêmicas, como anemia, trombocitopenia e hiperviscosidade ou infecções oportunistas secundárias a disfunção imune. A infiltração direta pode produzir: Nódulos brancos acinzentados da retina que podem ser cercados por hemorragia manifestam infiltração direta. Embainhamento perivascular pode ser outra manifestação de infiltrado leucêmico. Manchas de Roth, hemorragias da retina com centro branco, podem representar aglomerado de células leucêmicas. Por outro lado, embolia séptica ou material fibrino plaquetário dá um achado semelhante à fundoscopia. Raramente, edema cinzento pálido da cabeça do nervo óptico pode indicar infiltração de nervo óptico. A retinopatia leucêmica ocorre tanto na forma crônica quanto na aguda, sendo mais comum nesta última. Caracteriza-se por veias dilatadas e tortuosas que podem assumir aspecto de “salsicha”. Embainhamento vascular é frequentemente observado devido a infiltração de células na parede vascular, bem como exsudatos algodonosos e hemorragias que podem estar localizadas em qualquer camada da retina (Fig. 8). O acometimento ocular está associado à alta taxa de recidiva na medula óssea, bem como no SNC e é um indicador de baixa sobrevida1. Uma série de autópsias mostrou a maior frequência de envolvimento ocular. Presume-se que os pacientes terminais têm uma maior carga de doença. Além disso, métodos histopatológicos permitem a detecção de lesões que não são clinicamente detectáveis. Cerca de 28 a 80% dos casos têm manifestações intraoculares. Um estudo de autópsia revelou 8 a 12% de comprometimento da órbita13.

Fig. 8 Hemorragias retínica em chama de vela em paciente com LLA.

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O tratamento considera a classificação e estádio da doença. Basicamente consiste em alta dose de quimioterapia sistêmica, intratecal e radioterapia. Em casos selecionados indica-se o transplante de medula óssea. Terapia epigenética, uma nova modalidade terapêutica, tem sido reportada como avanço significativo para o tratamento desta doença6.

MELANOMAS MALIGNOS Trata-se de uma proliferação de melanócitos malignos da coroide, corpo ciliar ou da íris, sendo que o melanoma da coroide é o tumor malígno intraocular primário mais frequente, seguido pelo do corpo ciliar e íris. Sua etiologia permanece desconhecida, embora haja evidências que doenças como melanose congênita e nervos predisponham o desenvolvimento do melanoma maligno da úvea. Além disso, segundo “The National Cancer Institute” (EUA) a idade e exposição ao sol são fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Acomete mais indivíduos da raça branca com idade média de 53 anos, do sexo masculino. Ocorrência de melanomas em uma mesma família tem sido relatada na literatura, suportando a hipótese da participação de genes específicos na fisiopatogenia deste tumor1. Os melanomas malignos da coroide apesar de pouco comuns, são os tumores malignos mais frequentes do polo posterior em adultos. Potencialmente produzem metástases e são letais. Podem ser densamente pigmentados, amelanóticos e mais raramente mistos. Clinicamente apresentam-se como lesões nodulares ou multinodulares. Quando há atividade mitótica intensa podem romper a membrana de Bruch e adquirir o aspecto de cogumelo tipicamente descrito nos estádios avançados da doença (Fig. 9). O aparecimento dos sintomas é tardio, dificultando a realização do diagnóstico precoce. Ao exame ocular podemos observar descolamento de retina não regmatogênico, hemorragias intraoculares, presença de células inflamatórias no vítreo simulando uveíte e, eventualmente, invasão da esclera e nervo óptico. A presença dos sintomas depende da localização e tamanho do tumor. São considerados tumores pequenos aqueles com altura menor do que 3 mm e diâmetro menor que 10 mm; médios aqueles com altura entre 3 e 8 mm e diâmetro entre 10 e 15 mm e grandes aqueles acima dessas medidas. Lesões pequenas são geralmente assintomáticas, enquanto as maiores podem causar desde visão borrada até diminuição importante da acuidade visual. Outras possíveis queixas são metamorfopsia, fotopsia e muito raramente dor ocular. Complicações como glaucoma, neovascularização da íris e extensão do tumor para o espaço extraocular podem ocorrer em casos onde o tumor está em franca atividade1,7.

Fig. 9 Melanoma da coroide (forma cogumelo). (Cortesia do Dr. José Vital Filho.)

426 | Uveítes O tratamento do melanoma da coroide permanece controverso. A conduta depende de vários fatores, podendo somente ser observado como ter que ser realizada a enucleação (ver esquema abaixo). Como regra geral, se não há visão útil opta-se pela enucleação, se há alguma visão, este procedimento deve ser evitado sempre que possível. Tumores pequenos: radioterapia e observação a cada 3 meses. Tumores médios: depende da localização e se há complicações associadas, pode ser radioterapia, ressecção local ou já a enucleação. Tumores grandes: enucleação1. Melanoma maligno da íris e do corpo ciliar são menos comuns do que os da coroide e sua sintomatologia depende do seu tamanho. Os melanomas da íris compreendem 2 a 5% dos melanomas da úvea. São facilmente detectáveis aos exames de biomicroscopia e gonioscopia. Manifestam-se com massa discretamente elevada de coloração marrom-escuro e tamanho variável sobre a extensão da íris (Fig. 10). Aqueles que se caracterizam por comprometimento de mais de metade da íris, deformação da pupila, infiltração do seio camerular, hifema e dilatação dos vasos episclerais adjacentes a área acometida são sugestivos de malignidade, embora esta condição só possa ser confirmada através do estudo anatomopatológico. Na maioria das vezes tem curso assintomático, crescimento lento, ocorrendo diminuição da acuidade visual e/ou dor somente naqueles casos onde o tumor é muito extenso ou há presença de glaucoma secundário, complicação frequentemente observada nesta doença. O diagnóstico diferencial inclui alterações da íris como cisto primário, nevo, atrofia essencial, corpo estranho, hiperplasia do epitélio pigmentar, heterocromia congênita, neovascularização, entre outros. Pelo caráter benigno do curso clínico desta doença, o tratamento consiste na maioria dos casos em observação periódica. A enucleação só deve ser ponderada quando a lesão observada inicialmente envolver mais da metade da extensão da íris e nos casos de glaucoma incontrolável com olho cego8. Os melanomas do corpo ciliar compreendem 4 a 7% dos melanomas da úvea. Clinicamente se manifestam como abaulamento da superfície irídica, lesão escura entre a íris e o cristalino facilmente observada pelo exame da gonioscopia (Fig. 11). Pode estender-se até a íris resultando em irite, reação da câmara anterior com presença de células inflamatórias e pigmentos de íris dispersos pelo humor aquoso e, por vezes, hifema.

Fig. 10 Melanoma da iris.

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Fig. 11 Melanoma do corpo ciliar invadindo a CA. (Cortesia dos Drs. Geraldo V. de Almeida e Ralph Cohen.)

O sintoma mais observado é a diminuição da acuidade visual e está relacionado com o desenvolvimento de complicações secundárias à presença do tumor como catarata e hemorragia vítrea. Dor pode ocorrer nos casos de glaucoma agudo pela obstrução do trabeculado. Os melanomas do corpo ciliar podem ter crescimento nodular ou difuso. O nodular apresenta-se como massa única, geralmente associada à hipotensão ocular pelo comprometimento da produção do humor aquoso. Os difusos se estendem por grande área desta estrutura, por vezes 360º (forma anelar). São de pior prognóstico, pois observando a correlação anatomo- clínica, são os de tipos histológicos mais agressivos. Também apresentam alta incidência de glaucomas secundários refratários ao tratamento. A biomicroscopia ultrassônica auxilia no diagnóstico, pois apresenta melhor definição do que a convencional. Com a ecobiometria as dimensões do tumor são medidas com precisão. A punção do humor aguoso, quando há presença de células e pigmentos, para realização do estudo anatomopatológico pode ser valiosa na elucidação diagnóstica. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com cistos e melanocitoma do corpo ciliar (muito raro)9, metástases de adenocarcinoma, granulomas secundários a doenças como tuberculose e sarcoidose, descolamento do corpo ciliar, hiperplasia do epitélio, entre outras. O tratamento depende da extensão do tumor e inclui observação, radioterapia com placas episclerais, iridociclectomia, corneoscleroiridociclectomia e enucleação. Este último procedimento está indicado em tumores que se estendem por mais da metade do corpo ciliar, olho cego e glaucoma secundário refratário ao tratamento8. Trata-se de doença com potencial de causar metástases extraoculares e risco de morte. A mortalidade descrita na literatura compilada é de 50% em 5 anos e 65% em 10 anos7.

METÁSTASES INTRAOCULARES DE CARCINOMAS Palavras-chave: carcinomas, metástases intraoculares, diagnóstico, tratamento. Até poucas décadas pouco se sabia sobre metástases intraoculares. Raras eram as publicações com informações inconsistentes a respeito de sua incidência e forma de apresentação. Mais recentemente, estudos anatomopatológicos de autópsias revelam que as metástases oculares perfazem aproximadamente 10% dos casos fatais de câncer10. Um dado que merece atenção é que 25% dos pacientes que apresentam lesões metastáticas intraoculares detectáveis ao exame ocular não relatam história de câncer. Somente após avaliação sistêmica, 10% destes pacientes revelam tumor primário oculto (assintomático)1,11.

426 | Uveítes Através da via hematogênica as células neoplásicas alcançam os tecidos oculares e comumente se instalam no trato uveal. Mais de 90% das metástases ocorrem na coroide, sendo que os 10% restantes atingem corpo ciliar e íris e podem produzir sinais e sintomas semelhantes aos observados nas uveítes anteriores. Embora carcinomas de qualquer órgão possam gerá- las, as mais observadas são aquelas originadas de adenocarcinomas de pulmões nos homens (Fig. 12 A) (aproximadamente 25% dos casos) e mamas nas mulheres (Fig. 12 B). Menos frequentemente (abaixo de 5%) estão as dos rins, trato garstrointestinal, tireoide, próstata e melanoma de pele. Sarcomas muito raramente geram metástases intraoculares. Como citado anteriormente, o quadro clínico pode simular uveíte anterior, porém os sinais variam de acordo com a localização, bem como extenção da lesão e suas características (visão borrada, moscas volantes, fotopsias), como, por exemplo, presença de uma massa com descolamento exsudativo da retina provocado pelo tumor. Aparentemente, 25% dos indivíduos acometidos apresentam lesão bilateral e na maioria das vezes estas são múltiplas e localizadas no polo posterior acometendo a mácula em aproximadamente 40% dos casos. O diagnóstico é realizado através da anamnese criteriosa, bem como exame ocular completo. Exames complementares como ultrassonografia e angiofloresceínografia auxiliam para corroborar os achados do exame ocular. A ultrassonografia B scan é especialmente útil naqueles casos onde há descolamento exsudativo da retina, o que muitas vezes dificulta a avaliação precisa do tumor pela oftalmoscopia indireta. Já a angiofluoresceinografia, revela vascularização atípica na fase venosa tardia com bloqueio inicial da fluorescência. Cabe ressaltar, no entanto, que mesmo com fortes indícios que a doença em questão trate- se de metástase, o diagnóstico só pode ser comprovado através do estudo anatomopatológico. Assim, naqueles casos em que o diagnóstico não pode ser sustentado através da clínica e de exames complementares não invasivos a biópsia da lesão está indicada.

Fig. 12 A Metástase de adenocarcinoma de pulmão na CA.

Fig. 12 B Metástase de adenocarcinoma de mama na CA simulando uveíte granulomatosa.

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O tratamento é direcionado pelo tipo histológico do tumor primário, órgãos e sistemas envolvidos. Entre as opções terapêuticas estão quiomioterapia específica, hormonioterapia para tumores hormônio dependentes, imunoterapia associada ou não à radioterapia, no olho em particular, a de feixe externo ou braquiterapia com placas. Diversos estudos clínicos revelaram eficácia no tratatamento de metátases intraoculares utilizando radioterapia com feixe externo. Entretanto, os efeitos colaterais, tais como catarata, conjuntivite, retinopatia e papilopatia pela irradiação são frequentes. O tratamento com termoterapia e terapia fotodinâmica tem sido descrito com bons resultados, mas ainda há poucas publicações para afirmar sua real eficácia.12

RETINOBLASTOMA Palavras-chave: retinoblastoma, tumor intraocular, leucocoria, diagnóstico, tratamento. Tumor intraocular primário mais comum na infância (Figs. 13). Em todo o mundo, a incidência do retinoblastoma é descrita em cerca de 11 casos por milhão de crianças menores de 5 anos. Embora raramente, pode cursar com células na câmara anterior mimetizando quadro de uveíte anterior até com a formação de pseudo-hipópio. Ocorre na forma difusa, que corresponde a cerca de 1% dos retinoblastomas, caracterizada por infiltração relativamente plana da retina por células tumorais, mas sem formar uma massa, como nas outras formas. A massa branca característica vista no retinoblastoma típico raramente ocorre. Cresce lentamente em comparação com as outras formas.

Fig. 13 A Retinoblastoma causando leucocoria.

Fig. 13 B Retinoblastoma causando pseudo-hipópio.

426 | Uveítes As outras formas bem mais frequentes são: Tumores com crescimento endofítico ocorrem quando rompem a membrana limitante interna e têm aspecto de massa branca para creme. Este padrão de crescimento é tipicamente associado a sementes vítreas formando pequenos fragmentos de tecido separados do tumor. Tumores com crescimento exofítico ocorrem no espaço sub-retinal. Este padrão de crescimento é frequentemente associado ao acúmulo de fluido sub-retinal e descolamento de retina. As células de tumor podem infiltrar-se através da membrana de Bruch na coroide e, em seguida, invadir os vasos sanguíneos ou nervos ciliares. Além disso, outro fator importante a ser lembrado é que se deve sempre realizar o diagnóstico diferencial com as demais doenças que podem causar leucocoria na infância como toxocaríase, catarata congênita e doença de Coats. Muitas vezes o primeiro sinal apresentado pela criança é o estrabismo. O diagnóstico é realizado através da oftalmoscopia indireta e exames subsidiários como ultrassonografia e tomografia (Figs. 14 A e B) que pode evidenciar calcificações intratumorais, praticamente patognomônica da doença e ressonância magnética cujo principal objetivo é avaliar se existe o comprometimento do nervo óptico.1 Retinoblastoma é diagnosticado em pacientes com média de 18 meses, com 90 % dos casos diagnosticados em pacientes com menos de 5 anos. As crianças que são afetadas bilateralmente são diagnosticadas em uma idade média de 13 meses, enquanto pacientes com retinoblastoma unilateral são diagnosticados em idade média de 24 meses. Quando existe história familiar conhecida de retinoblastoma, pacientes com retinoblastoma bilateral são diagnosticados em uma idade média de 11 meses. Grande número de pacientes com retinoblastoma (95%) não tem história familiar anterior, incluindo aqueles que têm a forma bilateral da doença.

Fig. 14 A Ultrassonografia confirmando retinoblastoma.

Fig. 14 B Tomografia computadorizada confirmando hipótese diagnóstica de retinoblastoma.

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Retinoblastoma O tratamento depende do: Tamanho; localização; ser uni ou bilateral; do potencial visual; do envolvimento do nervo óptico; da extensão extraocular e se há ou não a presença de metástases. A sobrevida ocorre em 85 a 95% quando bem controlado. Piora o prognóstico se envolver o nervo óptico.

Enucleação Aumenta o índice de cura. Indicado em tumor maior que 60% do globo, em glaucoma neovascular, quando está sem potencial de visão e em casos bilaterais, indicando no olho pior. Complicações Perda da visão; alteração estética e hipoplasia da órbita. Radioterapia Externa indicada em: Tumores maiores que 15 mm; adjacentes ao nervo óptico ou fóvea; múltiplos tumores ou pós-enucleação em casos de envolvimento do nervo óptico. Complicações Hipoplasia hemiface; atrofia dos músculos e tecido subcutâneo; retinopatia; neuropatia óptica; catarata; maior chance de 2o tumor em menores de 1 ano.

Braquiterapia Com placa radioativa de iodine 125. Boa alternativa para radioterapia. Indicada em tumores menores que 15 mm de diâmetro basal, até 8 mm espessura e até 2 mm do nervo óptico e fóvea. Pode ser útil em recidivas. Concentra radiação no Tu, com menos envolvimento adjacente. Complicações Retinopatia e catarata radioativa.

Quimioterapia + Terapia local Quimioterapia sistêmica para tentar encolher o tumor e a terapia local com fotocoagulação, termoterapia transpupilar (TTT) ou crioterapia, para consolidar a resposta terapêutica. Resultados promissores. Aproximadamente 74% dos casos não precisaram de enucleação ou radioterapia externa. Os controles são realizados com exames a cada 3 m até os 6 anos e depois a cada 1 ano. PA L AV R A S - C H AV E yy As síndromes mascaradas apresentam como alterações oculares que muitas vezes estão acom-

panhadas de sinais inflamatórios semelhantes aos das uveítes infecciosas e autoimunes. yy Anamnese clínica associada a avaliação por imagem. yy Estudo do liquor. yy Propedêutica oftalmológica: biomicroscopia, retinoscopia, oftalmoscopia binocular indireta com

depressão escleral, USG, tomografia de coerência óptica e avaliação ocular multimodal. yy Vitrectomia diagnóstica: humor aquoso, vítreo e biópsia retinocoroideana.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Nadia K, Foster S. Masquerade Syndromes Malignances. In: Foster & Vitale. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia: Saunders, 2002; p 503-22. 2. Melamed J, Mendonca CQ, Carneiro, FML. Linfoma de células B intra-ocular. Arq Brasil Oftalmol, 59(5):515-7,1996. 3. Jeanneret-Sozzi W, Taghian A, Epelbaum R. et al. Primary breast lymphoma: patient profile, outcome and prognostic factors. A multicentre Rare Cancer Network study.BMC Cancer, 2008; 8:86. 4. Kim SK, Chan CC, Wallace DJ. Management of primary intraocular lynphoma. Curr Oncol Rep, 2005; 7(1):74-9. 5. Yamanaka R, Morii K, Shimbo Y et al. Results of treatment of 112 cases of primary CNS lymphoma. Jpn J Clin Onco, 2008; 38(5):373-80. 6. Jain N, Garcia-Manero G. Epigenetic therapy of leukemia: Na update. Int J Biochem Cell Biol, 2008; 41(1): 72-80. 7. Silva FA, Almeida HG. Glaucoma associado a cistos e tumores intra-oculares. In: Almeida HG, Cohen R, Almeida GV, Calixto N, Carvalho CA. Glaucomas Secundários. São Paulo: Roca, 2006; p 400-7. 8. Dermirci H, Shields JA, Eagle JR R, Honavar SG. Diffuse iris melanoma: a report of 25 cases. Ophthalmology, 2002; 109: 1553-60. 9. Bhorade AM, Edward DP, Goldstain D. A ciliary body melanocytoma with anterior segment pigment disoersion and elevated intraocular pressure. J Glaucoma, 1999; 8:120-33. 10. Nelson CC, Hartzberg BS, Klintworth BK. A clinical patholological study in 716 unselected eyes in patients with cancer at the time of the death. A M J. Ophthlmol, 1983; 95:788-93. 11. Shields JA. Metastatic neoplasm to the intraocular structures. Ophthalmology, 2007; 104:1265-76. 12. Chen J, MCcoy AN, Brahmer J. Emerging treatments for coroidal metastasis. Surv Ophthalomol, 2011; 56:511-52.

FELIPE TELÖKEN DILIGENTI • FERNANDO ORÉFICE • JACOBO MELAMED CATTAN

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Uveítes Traumáticas

INTRODUÇÃO As uveítes traumáticas têm como denominador comum a reação inflamatória intraocular, geralmente sob a forma de irite ou iridociclite, relacionada com trauma ocular fechado ou aberto. O primeiro abrange os casos de trauma contuso, com ou sem rotura do bulbo ocular. Já o trauma ocular aberto relaciona-se com acidentes ou procedimentos cirúrgicos, em que há solução de continuidade da superfície ocular. A quebra da barreira hemato-ocular nas uveítes traumáticas pode acontecer por mera estimulação mecânica do trato uveal, direta ou indireta, mas também por estimulação química ou antigênica (sangue, resíduos de soluções utilizadas em cirurgias intraoculares, endotoxinas contaminantes, córtex cristaliniano) e mesmo por processo infeccioso, como nas endoftalmites. Estas serão abordadas em capítulo à parte. Em algumas situações, estímulos de diferentes naturezas podem se associar, como, por exemplo, aquele por uma suposta lente intraocular que toque a íris (estímulo mecânico), não tenha boa biocompatibilidade uveal (estímulo antigênico), contenha em sua superfície resíduos de alguma substância relacionada com seu processo de esterilização (estímulo químico) e sirva de suporte a algum micro-organismo, como o Propionibacterium acnes (estímulo infeccioso). Os sinais do trauma ocular muitas vezes são óbvios, os da uveíte traumática nem sempre. Variam em função da natureza do trauma. É fundamental um exame biomicroscópico minucioso e atento.

UVEÍTES EM TRAUMAS FECHADOS Apresentação clínica Pacientes vitimados por trauma ocular contuso habitualmente se queixam de dor, hiperemia e fotofobia de início precoce após o trauma. Habitualmente, o exame revela injeção ciliar, por 439

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Fig. 1 Iridociclite e hifema associados ao trauma ocular fechado.

vezes acompanhada de hemorragia subconjuntival, além de reação de câmara anterior de variável intensidade, geralmente proporcional à gravidade do trauma (Fig. 1). Pode haver hifema associado, dificultando a quantificação precisa da reação inflamatória. Outros achados comuns são retrocesso do seio camerular, iridodiálise, iridodonese e facodonese (traduzindo deiscência zonular), subluxação ou luxação do cristalino, catarata traumática, vítreo na câmara anterior, entre outros. A pressão intraocular pode estar baixa, normal ou mesmo elevada. No segmento posterior, pode haver uma série de lesões, como hemorragia, rotura ou edema (commotio retinae) da retina/coroide, além de hemorragia vítrea. Baixa de visão associada a defeito pupilar aferente relativo sugere neuropatia óptica traumática. Em caso de hipotonia ocular extrema, acompanhada de hemorragia subconjuntival extensa, deve-se suspeitar de rotura do bulbo ocular, estando, nesse caso, indicada exploração cirúrgica em busca de provável lesão escleral associada.

Tratamento O tratamento da uveíte anterior relacionada com trauma contuso é feito com corticosteroide e cicloplégico/midriático tópicos em dose adequada à intensidade da reação inflamatória, e decrescente até a melhora do quadro. As lesões associadas nos segmentos anterior e posterior devem ser adequadamente diagnosticadas e tratadas ou acompanhadas.

UVEÍTES EM TRAUMAS ABERTOS A uveíte relacionada com trauma ocular aberto pode compartilhar o mesmo estímulo mecânico indireto presente nos traumas contusos. Usualmente, ocorre também estímulo direto, caracterizado pela lesão/agressão uveal per se, que leva à subsequente quebra da barreira hemato-ocular. Micro-organismos podem penetrar ou ser semeados no compartimento intraocular, desencadeando processo infeccioso grave. A própria lente intraocular implantada, ou mesmo algum corpo estranho retido, podem causar irritação uveal por vários mecanismos. Encarceramento iriano ou vítreo na ferida, por vezes, induz reação inflamatória persistente. Resíduos de substâncias como viscoelásticos, soluções de uso intraocular, seus conservantes ou contaminantes podem gerar uveíte anterior intensa, constituindo a síndrome tóxica do segmento anterior (TASS). Finalmente, a abertura da cápsula do cristalino expõe antígenos desencadea dores de resposta inflamatória intraocular, podendo manifestar-se sob a forma de uveíte facoanafilática (reação granulomatosa, intensa, geralmente de aparecimento precoce (Fig. 2) ou

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Fig. 2 Histopatologia do material da câmara anterior de olho com uveíte facoanafilática. Nota-se inflamação granulomatosa de permeio a massas corticais. Coloração PAS (1.000x).

facotóxica (reação não granulomatosa, insidiosa, persistente). Alguns autores acreditam que ambas poderiam ser extremos de uma mesma reação imune. O diagnóstico diferencial das principais causas de uveíte nos traumas oculares abertos pode ser apreciado na Tabela I. TABELA I Diagnóstico diferencial da uveíte no trauma ocular aberto, (cirúrgico ou não) Precoce Uveíte por lesão direta/indireta Uveíte facoanafilática Síndrome tóxica do segmento anterior (TASS) Endoftalmite (geralmente bacteriana) Tardia Uveíte facotóxica Endoftalmite crônica (P. acnes, fungos) Uveíte relacionada com lente intraocular Corpo estranho intraocular retido

Apresentação clínica A apresentação clínica das uveítes associadas ao trauma aberto pode ser semelhante à da uveíte por trauma contuso, acrescentando-se as particularidades da lesão ocular penetrante ou perfurante. A reação de câmara anterior é variável. Nos casos de reação inflamatória mais intensa, com fibrina e/ou hipópio, é crucial o diagnóstico diferencial com processo infeccioso, abordado no capítulo Endoftalmites. A TASS se manifesta nas primeiras 24 ou 48 horas da agressão cirúrgica, com dor e baixa de visão secundárias à reação inflamatória intensa, traduzida em hiperemia, edema corneano e celularidade marcante na câmara anterior (frequentemente com fibrina e até mesmo hipópio).

Tratamento Trauma penetrante/perfurante O tratamento da uveíte traumática relacionada com trauma ocular aberto passa inicialmente pelo pronto fechamento primário da ferida, com correção de eventual hérnia de tecido uveal e, dependendo da coexistência de lesão cristaliniana, facectomia com ou sem implante de lente intraocular, além de retirada de possível corpo estranho intraocular. Após a síntese primária,

440 | Uveítes usam-se corticosteroide e cicloplégico tópicos, em doses decrescentes, até o controle da rea ção inflamatória. A profilaxia antimicrobiana é mandatória por vias tópica e sistêmica. O tratamento da endoftalmite pós-traumática baseia-se na administração sistêmica e intravítrea de antibióticos, e na vitrectomia via pars plana (descritos no Capítulo Endoftalmites).

Trauma cirúrgico O tratamento da uveíte pós-cirúrgica depende do mecanismo e agente envolvidos. Reação inflamatória leve, secundária ao trauma cirúrgico, é esperada nos primeiros dias de pós-operatório, geralmente respondendo bem a anti-inflamatórios esteroides e não esteroides tópicos. A uveíte facotóxica, relacionada com remanescente cortical, responde bem à corticoterapia tópica. Casos de reação inflamatória persistente, apesar do tratamento, podem exigir corticoterapia oral ou mesmo limpeza dos restos cristalinianos. Já a uveíte facoanafilática deve ser manejada mais agressivamente, com pronta retirada de todo o material cristaliniano remanescente e corticoterapia mais intensiva, tópica e oral. Captura pupilar ou toque iriano da lente intraocular, bem como encarceramento iriano ou de vítreo na ferida cirúrgica podem desencadear reação inflamatória persistente, a ser controlada com reposicionamento da lente, espatulação da íris e vitreólise ou vitrectomia, respectivamente. A TASS é tratada com cicloplégico, corticosteroides tópico e oral, além de lavagem da câmara anterior. O controle da endoftalmite é contemplado por capítulo específico. PA L AV R A S - C H AV E yy yy yy yy

Apresentação variável de acordo com a resposta inflamatória e a extensão do trauma. Trauma fechado, aberto e cirúrgico como origem da reação inflamatória intraocular. Prognóstico visual variável, de acordo com a extensão do trauma e forma de uveíte instalada. A base do tratamento é o controle da uveíte e resolução de lesões iniciais.

BIBLIOGRAFIA Beniz J, Figueroa MW, Rocha IML, Oréfice F. Uveítes de Causa Traumática. In: Oréfice F. Uveíte – Clínica e Cirúrgica. 2a ed, Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005:1003-9. Essex RW, Yi Q, Charles PG, Allen PJ. Post-traumatic endophthalmitis. Ophthalmology, 2004; 111: 2015-22. Forster DJ. Traumatic uveitis – Phacoantigenic uveitis. In: Yanoff M, Duker JS, Augsburger JJ (eds). Opthalmology. 2nd ed, St Louis: Mosby; 2003. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD et al. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology, 1996;103:240-3 Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2010.

FELIPE TELÖKEN DILIGENTI • FERNANDO ORÉFICE

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Cirurgia de Catarata nas Uveítes

INTRODUÇÃO A catarata é uma complicação frequente em olhos com uveíte, seja como sequela do processo inflamatório intraocular ou mesmo do uso de corticosteroides tópicos e/ou sistêmicos. Com as evoluções na técnica e nos insumos cirúrgicos (facoemulsificação, viscoelásticos, desenho e biocompatibilidade das lentes intraoculares – LIO), os resultados do seu tratamento cirúrgico têm melhorado muito. Não obstante, alguns fatores permanecem exigindo especial atenção do cirurgião, do pré ao pós-operatório. Muitas vezes essas cataratas se associam a outras alterações do segmento anterior, que potencialmente agregam maior complexidade à cirurgia, tais como atrofia ou neovascularização iriana, sinequias anteriores e/ou posteriores (Fig. 1), membrana pupilar, entre outras. No pós-operatório, não são infrequentes a hipertensão ou hipotonia oculares, a formação de membranas pupilares e mesmo o edema cistoide de mácula.

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS O primeiro cuidado deve ser a seleção do paciente. A catarata nem sempre é a única causa de baixa de visão em pacientes com uveítes, mas pode ser a principal delas. Deve-se avaliar

Fig. 1 Catarata total, com sinequias posteriores limitando a midríase.

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444 | Uveítes judiciosamente o grau de opacidade cristaliniana. Exames subsidiários como o PAM (interferometria/potencial de acuidade visual a laser), ecografia e a biomicroscopia ultrassônica podem ser de muita utilidade nesse julgamento. O diagnóstico do tipo de uveíte é importante por interferir no prognóstico, na decisão de implante de LIO e no controle pós-operatório. Assim, a reação inflamatória pode ser exacerbada em olhos com uveítes crônicas e recorrentes, como artrite idiopática juvenil, doença de Behçet, oftalmia simpática e síndrome de Vogt-Koyanagi- Harada (VKH), entre outras. Olhos com alterações muito marcantes do segmento anterior, hipotônicos, com atrofia dos processos ciliares ou mesmo com potencial de visão muito limitado devem ser avaliados com ainda mais cuidado no tocante à indicação da cirurgia. É fundamental o controle da inflamação intraocular no pré-operatório. O controle da uveíte é preconizado por pelo menos 3 a 6 meses antes da cirurgia, e estudos recentes recomendam a manutenção do corticosteroide e/ou imunossupressor em uso, assim como o aumento da dose de coticosteroide tópico e sistêmico, na dose de 0,5 a 1 mg/ kg/dia, 2 a 5 dias antes da cirurgia. Olhos com inflamação controlada por mais de 6 meses sem medicação podem dispensar tal abordagem. Vale lembrar que muitos casos com quebra permanente da barreira hemato-ocular podem permanecer com flare, mesmo nos períodos de inatividade. Outros cuidados habituais já tomados no pré- operatório de cirurgias eletivas de catarata não devem ser ignorados.

PERIOPERATÓRIO Com o advento da facoemulsificação e a subsequente evolução das técnicas, segurança e eficiência dos aparelhos, esta passou a ser excelente alternativa para a cirurgia de catarata em olhos com uveítes. Somente em casos muito específicos, como na catarata nigra, quando a transparência corneana é deficiente ou há significativa subluxação cristaliniana, indica-se a cirurgia extra ou mesmo intracapsular. Em casos de opacidade vítrea significativa associada, pode-se optar por cirurgia combinada, seja facoemulsificação seguida de vitrectomia via pars plana, com implante da lente intraocular no saco capsular ou a lensectomia associada à vitrectomia via pars plana, com implante da lente intraocular sobre a cápsula anterior. A incisão valvular corneana ou esclerocorneana é a mais utilizada por ser mais prática, exigir menor manipulação tecidual, induzir menos astigmatismo e eventualmente dispensar sutura. Esta última vantagem tem sido crescentemente questionada por evidências de falhas no hermetismo da incisão corneana sem sutura, além do aumento da incidência de endoftalmites, após o advento dessas incisões. Com muita frequência, agentes midriáticos não são suficientes para se obter dilatação pupilar satisfatória em olhos com uveítes, seja pela existência de sinequias posteriores, atrofia iriana, ou alguma disfunção esfincteriana. Assim, após a rotura das sinequias posteriores (se existirem), pode-se realizar dilatação mecânica da pupila por meio de instrumentos manipuladores ou mesmo da colocação de ganchos dilatadores apropriados (Fig. 2). Essa opção é particularmente recomendada nos casos em que a íris é hipotônica e, portanto, mais suscetível a prolapso pela incisão ou pela ponteira do facoemulsificador. A introdução da capsulorrexe anterior permitiu maior segurança, além da inserção e estabilização da lente intraocular no saco capsular, minimizando o contato das hápticas com o tecido uveal. A abertura na cápsula anterior deve ser regular, centralizada e de diâmetro não inferior a 5 mm, a fim de se reduzir o risco da síndrome de contração capsular (Fig. 3).

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Fig. 2 Esquema ilustrando o funcionamento dos ganchos retratores de íris, úteis na cirurgia de catarata de olhos com midríase limitada. (Adaptado de Juan E Jr, Management of the pupil. In: Ryan S, Schachat AP. Retina, 3rd ed. St. Louis: Mosby, 2001.)

Fig. 3 Síndrome de contração capsular.

As técnicas de facoemulsificação propriamente dita têm mostrado tendência a minimização da potência ultrassônica e ao uso de valores mais altos de vácuo, sem se elevar sobremaneira o risco de colabamento da câmara anterior. Apesar da difusão das técnicas bimanuais, estas nem sempre são as mais adequadas nos casos de uveíte, por proporcionarem maior turbilhonamento na câmara anterior e, por conseguinte, maior instabilidade da midríase. Particularmente nos casos mais difíceis, uma cirurgia mais lenta, com a fratura do núcleo em quatro segmentos, pode proporcionar maior segurança. A LIO deve ser implantada preferencialmente no saco capsular mediante a menor incisão possível. Deve-se ter atenção especial à remoção de todo o córtex e substância viscoelástica, a fim de minimizar seu estímulo antigênico no pós-operatório. Em casos em que não existe suporte capsular para a LIO recomenda-se cautela nos procedimentos de fixação, dando preferência à fixação escleral na maioria dos casos e eventualmente optando-se pela afacia e correção pós-operatória com óculos ou lentes de contato. A escolha da LIO deve merecer atenção especial. As de melhor biocompatibilidade capsular e uveal são as de acrílico, com as hidrofóbicas apresentando melhor biocompatibilidade capsular e as hidrofílicas com melhor biocompatibilidade uveal. Publicações sobre cirurgia de catarata em olhos com uveítes costumam dar preferência e relatar melhores resultados com LIO de acrílico hidrofóbico. Lentes de polimetilmetacrilato (PMMA) têm como inconveniente a maior incisão que exigem, mas ainda aparecem nos estudos como boa opção em olhos com uveítes, principalmente quando modificadas com heparina. Lentes de silicone são as menos

446 | Uveítes recomendadas em olhos com uveíte. Casos especiais como a artrite idiopática juvenil, oftalmia simpática e VKH ainda geram dúvidas sobre o implante de LIO. Recomenda-se o controle estrito da inflamação ocular no pré e pós-operatórios, a escolha adequada da LIO e o implante sempre que possível no saco capsular. Mesmo com os avanços das técnicas de cirurgia de catarata, crianças menores de 10 anos de idade, com artrite idiopática juvenil do tipo pauciarticular e/ ou com inflamação intensa ainda se beneficiam da facoemulsificação, ou mesmo lensectomia com vitrectomia anterior, sem implante de LIO. Ao final da cirurgia o uso de corticosteroide local tem sido recomendado. O mais comum é a aplicação de dexametasona subconjuntival, entretanto, o uso de triancinolona subtenoniana, intracameral ou intravítrea tem mostrado bons resultados no controle da inflamação pós-operatória em olhos com uveítes, inclusive reduzindo a necessidade de corticosteroides sistêmicos nesse período. Na ausência de ensaios clínicos randomizados para a avaliação desse tipo de conduta, sugere-se cautela e seleção adequada dos pacientes a serem submetidos à injeção local de corticosteroide de depósito, considerando-se os riscos de hipertensão ocular/glaucoma e de endoftalmite. O uso de mióticos deve ser evitado em olhos com uveítes, por estimular resposta inflamatória mais acentuada através do aumento da permeabilidade vascular pelo efeito parassimpaticomimético.

PÓS-OPERATÓRIO O controle pós-operatório deve ser minucioso e mais frequente em olhos com uveíte, visando detectar e tratar precocemente intercorrências nesse período. Assim, a reação inflamatória deve ser avaliada amiúde e a dose de corticosteroide tópico/oral adequada a ela. Nos primeiros dias, recomenda-se utilizar o corticosteroide tópico com maior frequência. Na medida em que a inflamação vai cedendo, é feita redução lenta do corticosteroide tópico (e sistêmico, se necessário). Deve-se atentar à pressão intraocular. O regime de antibiótico tópico profilático não difere da rotina. Anti-inflamatórios não esteroides tópicos podem ser úteis na redução do risco de edema cistoide de mácula. Reações pós-operatórias intensas, com formação de fibrina e dor, exigem cicloplegia e midríase (Fig. 4). Eventualmente, pode haver seclusão pupilar e íris bombée tratada com iridotomia. Em casos selecionados de membranas inflamatórias, a injeção na câmara anterior de fator tecidual ativador de plasminogênio (r-TPA) pode ser útil. Na ocorrência de reação inflamatória mais pronunciada, deve-se ressaltar o mandatório diagnóstico diferencial com a endoftalmite infecciosa. Nesses casos de uveítes mais graves, podem ser necessárias doses mais altas de corticosteroides sistêmicos e mesmo de ajuste dos imunossupressores. Muito raramente, faz-se

Fig. 4 Membrana de fibrina em pós-operatório recente de catarata.

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Fig. 5 Captura pupilar da lente intraocular com precipitados na superfície.

necessário o explante da lente LIO para o controle da inflamação, ou pela opacificação da LIO. A opacificação da cápsula posterior é complicação muito frequente nas cirurgias de catarata de olhos com uveíte, principalmente nos casos de reação inflamatória mais intensa. A capsulotomia com Nd:YAG laser, se necessária, deve ser contemporizada e realizada o mais tardiamente possível. São comuns depósitos inflamatórios ou de pigmento na superfície anterior da lente intraocular, também passíveis de tratamento com aplicação de Nd:YAG laser, nos casos em que determinam baixa de visão significativa. Olhos com uveíte estão particularmente predispostos a síndrome de contração capsular. Quando detectada, deve ser prontamente tratada, por meio de incisões relaxantes com Nd:YAG laser, para evitar estenose progressiva da abertura, que pode culminar em descentralização da LIO ou rotura zonular. A captura pupilar da lente intraocular pode ocorrer nos olhos com implante fora do saco capsular (Fig. 5). Seu controle deve advir de decisão sensata, avaliando-se a real repercussão da captura sobre a inflamação intraocular e a acuidade visual (corectopia intensa ou deslocamento da lente), além de eventual sinequia entre íris e cápsula. Nem sempre é necessária a reintervenção. Edema cistoide de mácula pode desenvolver-se ou recorrer no pós-operatório dos olhos com uveíte. O controle da inflamação é essencial, inicialmente com medicação tópica. É importante, nesses casos, atenção à possível relação entre a recorrência e o descontrole da doença de base, em que o ajuste da medicação sistêmica é o esteio do tratamento. Em casos refratários, injeção intravítrea ou subtenoniana de triancinolona pode ser boa alternativa. Em conclusão, a cirurgia de catarata tem tido importante papel na reabilitação visual dos pacientes com uveítes. O conhecimento da história natural e o bom controle da doença de base, aliados a indicação bem feita e cuidados pré, peri e pós-operatórios são fundamentais para o sucesso do procedimento.

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FERNANDO ORÉFICE • CLOVIS FREITAS • VINÍCIUS MONTEIRO DE CASTRO

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Endoftalmites

Endoftalmite é o termo utilizado para definir processo inflamatório de origem infecciosa decorrente da invasão dos tecidos intraoculares por bactérias, fungos ou, mais raramente, parasitas e vírus. Se a infecção acometer também a esclera e estruturas orbitárias extraoculares denomina-se pan-oftalmite (Fig. 1). É uma entidade clínica rara, porém devastadora, e ocorre mais frequentemente após procedimentos cirúrgicos e traumas oculares penetrantes. Apesar dos grandes avanços em assepsia, técnica cirúrgica e antibioticoterapia, continua sendo assunto extremamente temido pelos oftalmologistas. A maioria dos casos de endoftalmites infecciosas ocorre após cirurgias de extração da catarata com implante de lente intraocular artificial (LIO). Como a de catarata é o procedimento cirúrgico mais comum, a endoftalmite acontece com maior frequência após este tipo de cirurgia. Os micro-organismos, normalmente habituais da flora periocular, penetram no bulbo ocular levando à infecção. Instrumental cirúrgico, soluções oftalmológicas supostamente estéreis, LIO, ou mesmo o ar da sala de cirugia também podem ser fontes de contaminação.

Fig. 1 Hipópio infeccioso.

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CLASSIFICAÇÃO As endoftalmites podem ser classificadas inicialmente como exógenas e endógenas. Nas primeiras, os micro-organismos são provenientes da flora conjuntival ou mesmo do ambiente e penetram no olho através de feridas cirúrgicas ou acidentais. Já as endoftalmites endógenas ocorrem por semeadura do micro-organismo na coroide, pela via hematogênica. As endoftalmites pós-operatórias são subdivididas em duas categorias levando em consideração o tempo de surgimento dos sintomas: aguda e tardia. Essas duas categorias apresentam diferenças em suas incidências, sinais clínicos, microbiologia e acometimento da acuidade visual.

ENDOFTALMITE AGUDA PÓS-OPERATÓRIA A endoftalmite aguda pós-operatória tem incidência de 0,025% e é caracterizada quando os sinais clínicos da infecção surgem dentro das seis primeiras semanas após o procedimento cirúrgico. É caracterizada por perda visual, vermelhidão, dor e acentuada inflamação intraocular. Os micro-organismos causadores das endoftalmites pós-operatórias de início precoce, em maior parte, provêm da flora habitual própria do paciente e penetram no olho durante o procedimento cirúrgico ou logo após, através de uma incisão insuficientemente selada. A maioria dos germes isolados (cerca de 90%) são bactérias, principalmente Gram-positivas (75 a 85%), destacando-se os Staphylococcus sp coagulase-negativos, principalmente o Staphylococcus epidermidis. Entre as Gram-negativas, destacam-se as de gênero Pseudomonas e Proteus. Em cerca de 33% dos casos, não é possível a identificação de qualquer micro-organismo. Pacientes diabéticos são mais propensos a endoftalmite após cirurgia de catarata. Complicações cirúrgicas, como rotura de cápsula posterior, deiscência de sutura e encarceramento vítreo (vitreous wick) na incisão também têm sido relacionados com maior risco de infecção. É uma complicação devastadora da cirurgia intraocular. Toxinas produzidas pelo patógeno infectante e as respostas inflamatórias do hospedeiro acarretam em um dano irreversível aos fotorreceptores e a camada neurossensorial da retina.

ENDOFTALMITE PÓS-OPERATÓRIA TARDIA A endoftalmite pós-operatória tardia tem incidência de 0,017% e é definida como a endoftalmite que surge 6 semanas após uma cirurgia intraocular e pode ser causada por bactérias ou fungos. Os sintomas são, tipicamente, menos graves que os da endoftalmite aguda, são eles: perda visual insidiosa, vermelhidão, fotofobia e dor local. Durante os últimos anos, tem-se tornado evidente que os micro-organismos de baixa virulência podem causar infecções que levam de meses a anos para se tornarem clinicamente evidentes. Em 1978, Foster foi o primeiro a descrever endoftalmite pós-operatória crônica causada pelo Propionibacterium acnes. Os agentes etiológicos incluem, além do Propionibacterium acnes, fungos e vários outros micro-organismos Gram-positivos e Gram-negativos.

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Por ser de surgimento tardio e causado por micro-organismos de menor virulência, a endoftalmite pós-operatória tardia tem um prognóstico de recuperação visual mais favorável do que a endoftalmite aguda que é causada por espécies mais virulentas.

ENDOFTALMITE PÓS-TRAUMA A endoftalmite pós-traumática tem incidência variável, acometendo de 2 a 17% dos olhos vitimados por traumas penetrantes/perfurantes. Em áreas rurais, essa incidência chega a 30%. Alguns fatores têm sido associados a maior risco de infecção, quais sejam a presença de corpo estranho intraocular, trauma com objeto contaminado, maior tempo decorrido entre o trauma e a síntese cirúrgica e ocorrência de lesão da cápsula posterior do cristalino cristalino. A participação dos germes Gram-negativos é significativamente maior, em até 40% dos casos; desses, Bacillus cereus é o mais temido pela alta virulência. Muitas das infecções são polimicrobianas; o S. epidermidis é implicado em cerca de 25% dos casos com cultura positiva. Os fungos têm maior participação, em 10 a 15% dos isolados, principalmente nos casos de trauma no meio rural.

ENDOFTALMITE ENDÓGENA A endoftalmite endógena é a forma menos comum, constituindo cerca de 2 a 8% de todos os casos de endoftalmites. Ocorre geralmente em imunossuprimidos, usuários de drogas injetáveis e outros pacientes com sepse. Associa-se com frequência a quadros de meningite, endocardite bacteriana e infecção do trato urinário. Em até 25% dos casos, não é possível a determinação da fonte da infecção. Até 30% dos casos são causados por fungos, principalmente do gênero Candida, sendo a espécie C. albicans a mais comum, e entre o gênero Aspergillus, as espécies A. fumigatus e A. flavus. Entre as bactérias, destacam-se os gêneros Staphylococcus e Streptococcus, além da Escherichia coli e Klebsiella, causadoras de sepse de origem intestinal. H. influenzae, Neisseria meningitidis e Bacillus cereus também têm sido implicados em alguns casos. Enquanto a incidência de endoftalmite endógena bacteriana está caindo, continuam aumentando os casos de endoftalmite endógena fúngica, que pode ser atribuída ao uso crescente de métodos propedêuticos/terapêuticos que têm permitido a sobrevida de pacientes criticamente doentes e ao aumento de usuários de drogas ilícitas.

DIAGNÓSTICO É fundamental alto índice de suspeição, pois o diagnóstico precoce interfere criticamente no prognóstico. Nos casos típicos de endoftalmite pós-operatória precoce, os sinais de infecção surgem principalmente do segundo ao sétimo dia de pós-operatório. Dor e baixa de visão são as principais queixas relatada por cerca de 75% dos pacientes. À biomicroscopia, observam- se hiperemia conjuntival intensa, quemose e reação significativa de câmara anterior, muitas vezes com formação de hipópio (Fig. 2). Com frequência, há edema de córnea e perda do reflexo vermelho. Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. e Gram-negativos tendem a provocar

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Fig. 2 Placas brancacentas sobre a cápsula posterior na endoftalmite crônica por Propionibacterium acnes.

infecção de manifestação mais precoce, com 2 a 4 dias de pós-operatório. Staphylococcus epidermidis, cocos coagulase-negativos e, mais raramente, alguns fungos, causam sintomas que se iniciam usualmente do quinto ao sétimo dia. Germes de menor virulência levam a sintomas mais tardiamente, o que também pode ocorrer pelo uso de anti-inflamatórios e antibióticos no pós-operatório. O Propionibacterium acnes causa quadro de uveíte, frequentemente granulomatosa, de caráter arrastado e paucissintomática, recorrente, podendo melhorar parcialmente com o uso de anti-inflamatórios. Tal micro-organismo pode permanecer sequestrado entre a cápsula posterior e a lente intraocular, formando placa brancacenta típica (Fig. 3). Por vezes, a capsulotomia com Nd:YAG laser precipita o quadro inflamatório ao dispersar micro-organismos ora indolentes na cápsula posterior para a cavidade vítrea. Na endoftalmite pós-traumática, o início geralmente é rápido, mas os sinais e sintomas por vezes se confundem com aqueles esperados em um trauma de maior gravidade, o que

Endoftalmite pós-operatória AV igual ou melhor que vultos

AV de percepção luminosa

Coleta de material e injeção intravítrea de ATB

Coleta de material, VVPP e injeção intravítrea de ATB Avaliação clínica e ecográfica

Boa resposta

Má resposta

Avaliação dos resultados microbiológicos

Má resposta

Boa resposta

Avaliação dos resultados microbiológicos

Nova coleta, VVPP e reinjeção intravítrea de ATB AV: acuidade visual; VVPP: vitrectomia via pars plana; ATB: antibióticos

Fig. 3 Algoritmo de tratamento da endoftalmite pós-operatória.

Endoftalmites | 453

pode retardar o diagnóstico. Nos olhos infectados por Bacillus cereus, a evolução é fulminante, nem sempre permitindo tratamento eficaz. O início da endoftalmite endógena normalmente é insidioso, com moscas volantes e baixa de visão lentamente progressiva. Cerca de 25% dos casos são bilaterais. Os sinais inflamatórios geralmente são menos marcantes que nas outras endoftalmites agudas, sendo o diagnóstico usualmente mais tardio. A endoftalmite endógena causada por Candida sp., em geral, se inicia através de lesões de coriorretinite, que podem ser primariamente periféricas e crescer formando placas extensas antes de causarem sintomas. Com a exsudação para o corpo vítreo, surgem lesões do tipo fluff balls no vítreo, que podem progredir até um quadro de franca endoftalmite. Os usuários de drogas ilícitas podem apresentar-se com intensa reação inflamatória anterior e vitreíte, aparentemente sem lesão coriorretiniana óbvia, ao contrário dos pacientes imunossuprimidos que habitualmente apresentam-se no início com múltiplas lesões cor creme e mínima vitreíte. Por outro lado, quando o agente é o Aspergillus, as lesões tendem a se distribuir na mácula, portanto com sintomas precoces, progredindo mais rapidamente. Os abscessos são amplos e espalham-se pelo espaço sub-retiniano e sub-EPR, frequentemente com características confluentes e margens indefinidas. Sinais como congestão conjuntival, quemose, edema palpebral, reação de câmara anterior com formação de hipópio, edema corneano, aumento da pressão intraocular e perda do reflexo vermelho podem estar presentes. A endoftalmite endógena por Aspergillus sp. é mais comum nos pacientes transplantados e submetidos a cirurgias cardiovasculares, com elevada mortalidade pelo frequente envolvimento cardíaco e o neurológico. Diante da suspeição clínica de endoftalmite, a ecografia pode ser útil na confirmação do diagnóstico, mostrando ecos vítreos inflamatórios, com tendência a formação de membranas que corroboram tal diagnóstico. Esclarece também quanto à presença de restos cristalinianos e descolamento de retina e/ou coroide associados. Entretanto, nos casos iniciais de endoftalmite por germes menos virulentos e nos casos com cultura negativa, o exame ultrassonográfico pode mostrar-se praticamente normal. A coleta de material intraocular (humor aquoso e humor vítreo) é fundamental para a confirmação diagnóstica e orientação terapêutica. O capítulo a seguir (Vitrectomia Diagnóstica) orienta a forma de coletar e encaminhar os espécimes oculares coletados até os laboratórios responsáveis.

TRATAMENTO O Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) trata-se de um estudo randomizado e multicêntrico com o objetivo de determinar o papel da cirurgia de vitrectomia imediata e do uso intravenoso de antibióticos na endoftalmite pós-operatória bacteriana. Nele foi demonstrado crescimento microbiológico em 291 (69,3%) das 420 amostras de espécimes intraoculares retiradas de olhos com endoftalmite pós-operatória. Em 94,2% (274) foram isoladas bactérias Gram-positivas, confirmadas por culturas, e 6,5% (19), bactérias Gram-negativas. Os micro-organismos mais comumente encontrados na flora bacteriana normal das pálpebras (Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus) são os responsáveis por 80 a 90% de todas as endoftalmites bacterianas. Dessa forma, têm-se enfatizado que o isolamento dos

454 | Uveítes anexos oculares, pálpebras e cílios, bem como a aposição de campo estéril e utilização de iodopovidona tópica são as medidas mais importantes na prevenção da endoftalmite pós- operatória (EVS, 1996). O Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) revolucionou o controle das endoftalmites pós- operatórias, proporcionando prático algoritmo de decisão terapêutica (Fig. 3). Especificamente nesse tipo de endoftalmite, não há necessidade do uso da antibioticoterapia sistêmica; entretanto, nas endoftalmites pós-traumáticas e nas endógenas, o antibiótico por via sistêmica é importante no tratamento. A injeção intravítrea de antibióticos e a vitrectomia assumiram papel central com os resultados do EVS (Fig. 4). Olhos com acuidade visual melhor ou igual a vultos são tratados com injeção intravítrea de antibióticos e dexametasona (Tabela I), logo após a coleta de material para estudo microbiológico. Olhos com apenas percepção luminosa são tratados por vitrectomia ampla (com coleta de material) e injeção dos mesmos antibióticos e corticosteroide. Antibioticoterapia tópica e subconjuntival é também utilizada (Tabela I). Apesar de não ter sido utilizado corticosteroide intravítreo no EVS, (apenas por via oral), evidências têm demonstrado o efeito benéfico da dexametasona administrada por esta via intraocular. No caso de opção por corticosteroide oral, este deve ser iniciado idealmente a partir de 24 horas da injeção dos antibióticos. Nas endoftalmites pós-traumática e na endógena, há tendência em se adotar abordagem mais agressiva que aquela preconizada pelo EVS, indicando-se a vitrectomia primária com maior frequência. É também fundamental o uso de antibióticos sistêmicos nestas endoftalmites pós-traumáticas (Tabela I) e endógenas. Nas endógenas, a escolha do antimicrobiano pode variar em função do foco infeccioso de origem. Por exemplo, em se tratando de uma sepse urinária, é importante a cobertura de germes Gram-negativos; no caso de endocardite infecciosa, devem ser atacados Gram-positivos. Casos com fonte inaparente podem ser tratados com a cobertura de largo espectro das endoftalmites pós-operatórias (Tabela I). Na endoftalmite crônica por P. acnes (e alguns outros fungos que podem causar infecção de curso indolente), pode-se tentar inicialmente a injeção intravítrea de antibióticos, mas há consenso crescente de que o tratamento mais eficaz é a vitrectomia via pars plana com capsulectomia en bloc, explante da lente intraocular e injeção intravítrea de antibióticos. TABELA I Uso de antibióticos na endoftalmite* Sistêmico

Intravítreo (após aspirado vítreo)

Tópico

Subconjuntival

Pós-operatória

Ciprofloxacino 500 mg VO tid

Vancomicina 1 mg Ceftazidima 2,25 mg Dexametasona 0,4 mg**

Ciprofloxacino a 0,3% 3 mg/ml Cefazolina a 5% ou vancomicina a 5%

Vancomicina 25 mg Ceftazidima 100 mg Dexametasona 6 mg

Pós-traumática***

Vancomicina 1 g IV bid Ceftazidime 1 g IV tid

Vancomicina 1 mg Ceftazidima 2,25 mg Dexametasona 0,4 mg**

Ciprofloxacino 3 mg/ml Cefazolina ou vancomicina 50 mg/ml e 50 mg/ml

Vancomicina 25 mg Ceftazidima 100 mg Dexametasona 6 mg

* Segundo protocolo do Serviço de Urgência do Hospital São Geraldo/ HC-UFMG. ** Não usar corticosteroides em caso de suspeita/possibilidade concreta de infecção fúngica. *** Em caso de corpo estranho intraocular retido, trauma com objeto contaminado (com terra, vegetal, muita sujidade) ou suspeita de infecção por Bacillus sp., pode-se utilizar também clindamicina intravítrea (1 mg).

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Para o tratamento das endoftalmites fúngicas, a anfotericina B não é frequentemente utilizada por via sistêmica (pela penetração limitada na cavidade vítrea), mas preferecialmente pela via intravítrea, na dose de 5 a 10 µg. O fluconazol oral ou endovenoso é usado para tratamento da endoftalmite por Candida sp., enquanto o itraconazol é comumente indicado para Aspergillus sp. Ambos os fármacos são fungistáticos, enquanto a anfotericina B é fungicida em altas doses. Novos fármacos, como o voriconazol, podem ser usados por via oral ou venosa (200 mg 2 x/dia), e também intravítrea. Sua concentração no vítreo após administração oral ou venosa é maior que a concentração inibitória mínima requerida para o tratamento da maior parte das infecções fúngicas, incluindo aquelas por Candida e Aspergillus sp. A avaliação da resposta ao tratamento é feita com base em parâmetros clínicos (hiperemia conjuntival, quemose, dor, reação inflamatória na câmara anterior e acuidade visual) e ecográficos (melhora das opacidades vítreas). Os resultados das culturas e antibiograma são avaliados e, em caso de não haver resposta favorável, pode-se recorrer a nova coleta, vitrectomia e nova injeção intravítrea de antibióticos, modificando-os adequadamente, de acordo com a sensibilidade do possível agente etiológico. Antifúngico só deve ser injetado mediante forte suspeita clínica ou laboratorial.

PROGNÓSTICO O prognóstico é muito variável, dependendo da apresentação clínica, momento do diagnóstico e virulência do patógeno envolvido. Parcela não desprezível dos olhos ainda evolui para perda significativa da visão, apesar dos avanços no tratamento da endoftalmite.

PREVENÇÃO É fundamental o investimento na profilaxia. Medidas simples como o uso de campos plásticos que isolem os cílios, a instilação ou lavagem dos fórnices conjuntivais com povidona a 5% e cuidados óbvios com a técnica asséptica e com o hermetismo da incisão cirúrgica são importantes aliados. Estudo multicêntrico recente mostrou o efeito de antibiótico intracameral profilático na redução da incidência de endoftalmite pós-facoemulsificação. O uso indiscriminado e irracional de antibióticos, contudo, tem gerado preocupação no tocante à crescente resistência bacteriana a eles, comprometendo o arsenal terapêutico. Já são descritos casos de endoftalmite por germes resistentes às quinolonas de quarta geração, em casos em que esses antibióticos foram utilizados profilaticamente.

BIBLIOGRAFIA Al-Mezaine, Al-Assiri A, Alrajhi AA. Incidence, causative organismes, and visual outcomes of delayed-onset pseudophakic endophthalmitis. 19(5):804-811. Eur J Ophthalmology, 2009. Johnson MW, Doft BH, Kesley SF et al. The Endophthalmitis Vitrectomy Study: relationship between clinical presentation and microbiologic spectrum. 104(2):261-272. Ophtahlmology, 1997. Kanski JJ. Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática. 6a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

456 | Uveítes Lalwani GA, Flynn HW Jr, Scott IU et al. Acute-onset endophthalmitis after clear corneal cataract surgery (1996-2005). Clinical features, causative organisms, and visual acuity outcomes. Ophthalmology, 2008; 115(3):473-476. Oréfice F et al. Uveíte: Clínica e cirúrgica: Texto e Atlas 2a ed. Rio e Janeiro: Cultura Médica, 2005. Shirodkar AR, Pathengay A, Flynn HW, Albini TA, Berrocal AM, Davis JL, Lalwani GA, Murray TG, Smiddy WE, Miller D. Delayed-Versus Acute-Onset Endophthalmitis After Cataract. 153(3):391-398. Am J of Ophthalmology, 2012. Sunir JG. Color Atlas & Synopsis of Clinical Ophthalmology, Uveitis. Philadelphia: Wills Eye Institute, 2012.

CLOVIS FREITAS • JULIANA LAMBERT ORÉFICE GIAMBATTISTA COSCARELLI • FERNANDO ORÉFICE

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Vitrectomia Diagnóstica nas Uveítes

INTRODUÇÃO As uveítes consistem de um grupo de doenças caracterizado por inflamação intraocular, envolvendo principalmente o trato uveal (íris, corpo ciliar e coroide), embora a inflamação dos tecidos adjacentes, como a retina, nervo óptico e humor vítreo também possam ocorrer. A gravidade e forma de manejo das complicações inerentes a cada doença estão intimamente relacionados com o comprometimento da acuidade visual final. Em grande parte das uveítes a etiologia é identificada pelo exame clínico e confirmado laboratorialmente. Na ausência de lesões e/ou sinais clínicos característicos há necessidade da realização de uma ampla propedêutica e, em determinadas situações, procedimentos mais invasivos devem ser considerados. Identificar a causa da injúria é fundamental para um tratamento específico com a finalidade de diminuir possíveis sequelas visuais. Nos casos em que há necessidade de coleta de espécime intraocular a vitrectomia via pars plana tem se mostrado como uma potente arma diagnóstica. Situações em que há indicação de vitrectomia diagnóstica nas uveítes: Quando a clínica é insuficiente para fechar diagnóstico Após extensa pesquisa laboratorial sistêmica inconclusiva Quando o curso da doença é atípico Na suspeita de malignidade Quando não existe boa resposta ao tratamento com anti-inflamatório.

A vitrectomia, além de diagnóstica, pode tornar-se terapêutica nas seguintes ocasiões: Diminuir opacidades vítreas Remover membranas epirretinianas Reposicionar retina descolada (nos descolamento da retina regmatogênico ou tracional) Implante de dispositivo de liberação controlada de fármacos (drug delivery device). 457

458 | Uveítes A vitrectomia diagnóstica é realizada em casos de inflamação do segmento posterior do olho em que há suspeita de infecção ou malignidade. Avanços nas técnicas de vitrectomia (23 e 25 G) e aprimoramentos na sensibilidade e especificidade dos testes laboratoriais engrandeceram o sucesso diagnóstico em casos desafiadores. O objetivo deste artigo é repassar algumas informações úteis para coleta e transporte de espécimes oculares desde a sala de cirurgia até os laboratórios de análise no intuito de otimizar as investigações no campo das uveítes de causas “indeterminadas”. As orientações transmitidas nesse capítulo são direcionadas para oftalmologistas que atuam fora do âmbito de pesquisas como centros universitários e hospitais escolas, visto que esses seguem rígidos protocolos de coleta e processamento dos materiais. A realidade do dia a dia para a maioria dos oftalmologistas não permite a realização de exames onerosos e de difícil acesso como cultura para anaeróbios, citometria de fluxo, detecção de anticorpos para cálculo do coeficiente de Goldmann-Witmer, entre outros. O objetivo da realização de uma vitrectomia em olhos com suspeita de infecção ou malignidade é de obter a maior quantidade possível de tecido não diluído para análise. A coleta de humor vítreo, por meio de vitrectomia resulta frequentemente em amostras difíceis de serem analisadas laboratorialmente. Algumas dúvidas podem surgir no momento da coleta. O questionamento vai desde a escolha da ponteira do vitreófago (20, 23 ou 25-gauge?) até a velocidade em cortes por minuto (1.000, 2.500, 5.000 cpm). Outro questionamento: Será que durante a vitrectomia as células são danificadas? É possível responder algumas dessas perguntas analisando os resultados de um estudo canadense que revelou que o vitreófago de 20G provoca danos celulares mínimos não interferindo nas técnicas de preparo do material para citologia. Ficou indeterminado se a vitrectomia com 23 e 25-gauge danificam mais ou menos as células, mas é sabido que os cortes do vitreófago aparentemente não danificam as amostras celulares em comparação com a simples aspiração com agulha. Dessa maneira, supõe-se que a velocidade dos cortes durante a vitrectomia provavelmente não interfiram na qualidade da amostra obtida. Rotineiramente, utiliza-se a ponteira de 23 gauge por não haver necessidade de suturas e por ser de fácil manuseio. A introdução dos instrumentos na cavidade vítrea segue os passos semelhantes de uma vitrectomia usual. Deve-se ter o cuidado de deixar a via da infusão ocluí da pois o primeiro passo do procedimento é obter vítreo não diluído. Para tanto, acopla-se uma seringa de 1mL na via de saída da ponteira do vitreófago antes de abrir a infusão (Fig. 1).

Fig. 1 Seringa de 1 mL acoplada a via do vitreófago.

Vitrectomia Diagnóstica nas Uveítes | 459

A vitrectomia é iniciada aspirando-se levemente com a seringa. Dessa maneira é possível coletar cerca de 2 mL (2 seringas de 1mL) de humor vítreo não diluído sem haver complicações inerentes a hipotensão ocular. A hipotonia deve ser evitada e monitorizada visualmente. Em seguida a seringa de 1mL deve ser substituída por uma maior (5, 10 ou 20 mL), para dar continuidade a coleta do vítreo, agora diluído. Ao término da cirurgia também pode-se retirar o líquido que fica depositado no cassete do vitreófago utilizando uma agulha de grande calibre ou mesmo enviando todo o conjunto (cassete + bolsa de coleta) para o laboratório. Ao final do procedimento, os materiais coletados devem ser pronta e devidamente enviados aos laboratórios competentes. Cada seringa deve seguir um caminho diferente de acordo com o tipo de análise a ser submetida. Utilizamos o vítreo não diluído para realização de técnicas de PCR (Polimerase Chain Reaction) e para estudo citopatológico. Já o vítreo diluído deve ser encaminhado para cultura microbiológica e, se possível, para citometria de fluxo (Fig. 2). Quando boa quantidade de vítreo não diluído é coletada, esse material também pode seguir para análise microbiológica. Entretanto, deve-se sempre priorizar o fluido não diluído para biologia molecular e citopatologia. Nos casos das biópsias (p. ex., cápsula do cristalino, membranas epirretinianas, fragmentos retiniano...) o material deve ser conservado em formol e encaminhado para estudo histopatológico. Nos casos de suspeita de endoftalmite, deve-se fazer cultura para fungos e bactérias. Quando as semeaduras são realizadas no bloco cirúrgico devem-se utilizar os seguintes meios de cultura: jarra para hemocultura, ágar-sangue, ágar-chocolate, ágar-Sabouraud e tioglicolato. As amostras devem ser submetidas a bacterioscopia pelo método de Gram. As semeaduras nos meios de culturas podem ser procedidas logo após a coleta, porém há necessidade de ter os meios de cultura no centro cirúrgico o que dificulta o procedimento. O material pode ser enviado na seringa para ser processado no laboratório. O microbiologista deve ser orientado quando há suspeita de infecção por fungos ou organismos de crescimento mais lento como o Propionibacterium acnes. Nos casos de infecções micóticas a colônia pode levar semanas para crescer no meio de cultura. Citopatologia* Vítreo não diluído PCR

OLHO

Vítreo diluído

Micobiologia*

*A porção que será encaminhada para citopatologia deve ser acrescida de álcool absoluto na proporção de 1:1 caso seja prevista demora no transporte do material até o laboratório.

Fig. 2 Fluxograma da coleta.

460 | Uveítes Devido a dificuldades técnicas e ao alto custo operacional, culturas para anaeróbios não são rotineiramente realizadas. Bactérias fastidiosas como a Propionibacterium acnes apresentam dificuldade de crescimento em meios de cultura convencionais com altas concentrações de oxigênio e são mais frequentemente identificadas através de técnicas de biologia molecular como a PCR. O máximo de informações da coleta e, se possível, alguma sugestão da etiologia da infecção devem ser transmitidas ao laboratório. Quanto mais dados da coleta, melhor para os profissionais que receberão o material para a análise. O sucesso diagnóstico depende do correto manuseio do espécime coletado que começa no bloco cirúrgico e termina nos laboratórios, ou seja, oftalmologistas, patologistas e microbiologistas devem trabalhar em conjunto e ter excelente intercomunicação. Transcorrendo dessa maneira, o maior beneficiado será o paciente. PA L AV R A S - C H AV E yy A vitrectomia diagnóstica é realizada em casos de inflamação do segmento posterior do olho

em que há suspeita de infecção ou malignidade. yy Ao final da vitrectomia, os materiais coletados devem ser pronta e devidamente enviados aos

laboratórios competentes. yy Cada seringa deve seguir um caminho diferente de acordo com o tipo de análise a ser submetida. yy Encaminha-se o vítreo não diluído para técnicas de PCR e para estudo citopatológico. yy O vítreo diluído deve ser encaminhado para cultura microbiológica e, se possível, para citome-

tria de fluxo. yy O material pode ser enviado na própria seringa para ser processado no laboratório. yy Devido a dificuldades técnicas e ao alto custo operacional, culturas para anaeróbios não são

rotineiramente realizadas. yy Micro-organismos que apresentam dificuldade de crescimento em meios de cultura convencio-

nais (com altas concentrações de oxigênio) são mais frequentemente identificadas através de técnicas de biologia molecular.

BIBLIOGRAFIA Freitas-Neto CA, Orefice JL, Coscareli JB, Orefice F. Vitrectomia diagnóstica nas uveítes. Rev Oftal Universo Visual, 2013. Jan;68. Davis JL, Miller DM, Ruiz P. Diagnostic testing of vitrectomy specimens. Am J Ophthalmol, 2005 Nov;140(5):822-829. Margolis R, Brasil OF, Lowder CY, Singh RP, Kaiser PK, Smith SD, Perez VL, Sonnie C, Sears JE. Vitrectomy for the diagnosis and management of uveitis of unknown cause. Ophthalmology, 2007 Oct;114(10):1893-7. Epub, 2007 May 23. Margolis R. Diagnostic vitrectomy for the diagnosis and management of posterior uveitis of unknown etiology. Curr Opin Ophthalmol, 2008 May;19(3):218-24. Mruthyunjaya P, Jumper JM, McCallum R, Patel DJ, Cox TA, Jaffe GJ. Diagnostic yield of vitrectomy in eyes with suspected posterior segment infection or malignancy. Ophthalmology, 2002 Jun;109(6):1123-9.

RUBENS CAMARGO SIQUEIRA • FERNANDO ORÉFICE

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PCR nas Uveítes

A reação em cadeia da polimerase (PCR) é uma técnica de biologia molecular que permite replicação in vitro do DNA ou RNA de forma extremamente rápida. Com o PCR, quantidades mínimas de material genético podem ser amplificadas milhões de vezes em poucas horas, permitindo a detecção rápida e confiável dos marcadores genéticos de doenças infecciosas ou genéticas. O uso da tecnologia de reação em cadeia da polimerase aumentou enormemente a capacidade dos cientistas para estudar o material genético. A PCR foi primeiro descrita por Saiki et al.1 em 1985, e a técnica foi aperfeiçoada por Kary Mullis.2 Kary Mullis, que percebeu em mãos uma importante ferramenta e tentou publicar seus experimentos nas duas revistas científicas mais importantes do mundo, a Science, americana, que prontamente lhe negou a publicação, e a Nature, britânica, que procedeu da mesma maneira. Apesar dos fracassos iniciais, a Perkin-Elmer Cetus, uma reconhecida empresa de insumos para pesquisa, comprou-lhe a patente, o que lhe rendeu bons lucros, não antes de ser agraciado com o prêmio Nobel de Química em 1993, em reconhecimento do impacto dessa tecnologia na comunidade científica.3 Desde a sua invenção, o exame da PCR mudou a forma como se realiza investigação e diagnóstico médico. A capacidade de produzir rapidamente grandes quantidades de material genético permitiu avanços científicos significativos em todas as áreas de investigação genômica. A tecnologia da PCR influenciou ainda significativamente as áreas de diagnóstico e seguimento de doentes, em particular nas áreas de HIV/SIDA e hepatite C.3,4 O exame da PCR foi desenhado de acordo com o princípio natural de replicação de DNA. Esse é um processo que decorre em três passos, designados em conjunto como um ciclo que se repete um número específico de vezes.   Assim, um ciclo de PCR consiste nos seguintes passos:   1. Desnaturação térmica 2. Hibridização ou annealing 3. Extensão 461

462 | Uveítes Esse processo tem lugar num termociclador, um equipamento que, automaticamente, controla e alterna as temperaturas durante períodos programados de tempo para o número apropriado de ciclos de PCR (geralmente, entre 30 e 40 ciclos).

1o Passo – Desnaturação térmica A temperatura elevada (geralmente >90ºC) separa a cadeia dupla de DNA em dois filamentos, sendo esse processo conhecido como “desnaturação”.  Os dois filamentos ou cadeias de DNA são mantidos juntos por ligações de hidrogénio que, por serem relativamente fracas, quebram-se a altas temperaturas, ao passo que as ligações entre as moléculas de fosfato e desoxirribose, por serem ligações covalentes mais fortes, permanecem intactas (Fig. 1).

2o Passo – Hibridização ou annealing O objetivo da PCR não é replicar a cadeia inteira de DNA, mas apenas a sequência de interesse (normalmente com tamanhos entre 100 e 600 pares de bases), a qual é única no organismo que está sendo investigado (p. ex., uma sequência de pares de bases do citomegalovírus que é própria dele).  Os iniciadores (ou primers) marcam as extremidades da sequência-alvo: esses iniciadores são curtas sequências sintéticas de nucleotídeos, entre 20 e 30 bases.  Numa reação de PCR são incluídos dois primers, um para cada cadeia simples de DNA produzida durante o passo de desnaturação. O início da sequência do DNA-alvo é marcada pelos primers que se ligam (hibridizam) com a sequência complementar.  Temperatura de annealing ou hibridização: normalmente, encontra-se entre 40 e 65ºC, dependendo do comprimento dos primers e da sua sequência. A escolha criteriosa dessa temperatura permite que essas sequências iniciadoras se liguem à sequência-alvo com elevada especificidade (Fig. 2).

3o Passo: Extensão Após a ligação dos primers ou iniciadores às sequências complementares de DNA, a temperatura eleva-se a aproximadamente 72ºC e a enzima Taq polimerase replica a cadeia de DNA.  A Taq polimerase é uma polimerase de DNA termoestável recombinante do organismo Thermus

Desnaturação da dupla fita

Sequência-alvo de DNA

Desnaturação da dupla fita

Alongamento do DNA (5'

3')

Fig. 1 A temperatura elevada (geralmente > 90ºC) separa a cadeia dupla de DNA em dois filamentos.

PCR nas Uveítes | 463

Formação de nova fita de DNA Primer + Taq polimerase

Nucleotídeos Taq polimerase

Fig. 2 Os iniciadores (ou primers) marcam as extremidades da sequência-alvo e iniciam a replicação da sequência de interesse.

aquaticus, que, ao contrário de outras polimerases, se mantém ativa a temperaturas elevadas. O processo de síntese é iniciado numa zona com cadeia dupla (onde estão ligados os primers), incorporando os nucleotídeos complementares à sequência-alvo e utilizando os dNTP em solução.  A extensão inicia-se sempre no extremo 3’ do primer, criando uma cadeia dupla a partir de cada uma das cadeias simples. A Taq polimerase sintetiza exclusivamente na direção 5’ para 3’.

Final do primeiro ciclo de PCR No final do primeiro ciclo da PCR, encontramos duas novas cadeias de DNA idênticas à original.  Ponto final: a DNA polimerase não reconhece o final da sequência. Assim, as novas cadeias sintetizadas têm o seu início definido pelo primer, mas a sua extremidade 3’ não está definida, podendo haver fragmentos de diferentes tamanhos.  No entanto, no ciclo seguinte, essa cadeia vai servir de molde à síntese de uma nova cadeia, limitando o primer a outra extremidade da cadeia.  A cadeia de DNA sintetizada a partir desse molde, terá então o comprimento definido, com os limites definidos pelos primers. Essas cadeias denominam-se amplicons. Após alguns ciclos, as cadeias de DNA, que correspondem ao tamanho exato da sequência-alvo, estão presentes num número muito maior do que as sequências de comprimento variável. Em outras palavras, a sequência flanqueada pelos iniciadores ou primers é a seção do DNA que se amplifica3,4 (Fig. 3). O resultado é analisado através de uma eletroforese em gel de agarose ou de poliacrilamida. Geralmente, um padrão de peso molecular é adicionado a uma das fileiras do gel; assim poderá avaliar-se o tamanho do fragmento amplificado (Figs. 4 e 5).

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Duas cópis de DNA dupla fita Fim do primeiro ciclo

Fig. 3 No final do primeiro ciclo da PCR, encontramos duas novas cadeias de DNA idênticas à original.

C– C+ 1

2 3

4 5 6

8 9 10 11 12 13

296 pb

Fig. 4 Eletroforese do DNA em gel de agarose mostrando formação de banda de 296 pares de base significando exame positivo para CMV.

C–

C+ C+ C+ C+ C+

296 pb

Fig. 5 Eletroforese do DNA em gel de agarose mostrando banda positiva de 296 pares de base comparando com controle positivo (C+) e controle negativo (C–).

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TIPOS DE PCR Primer Universal Nessa técnica, aproveitam-se os genes que codificam o ribossomo (rRNA), os quais são altamente repetidos no genoma e não se alteraram significativamente em grande parte da evolução de determinadas espécies. Iniciadores (primers) que detectam essas regiões conservadas aproveitam a universalidade dos genes. Por exemplo, os genes de rRNA 16S são conservados entre as bactérias; portanto, um primer para essa sequência pode ser utilizado para pesquisar qualquer bactéria. Fungos, por outro lado, mantêm conservados os genes 18S e 28S, que podem, portanto, ser utilizados para o diagnóstico de doença fúngica.

PCR multiplex Na PCR multiplex, diversos primers (iniciadores) são usados para diferentes alvos específicos. Isto permite a amplificação e detecção de um número diferente de sequências ao mesmo tempo (p. ex., 2 ou 3 agentes infecciosos diferentes de uma mesma amostra). Entretanto, para esse procedimento funcionar, as condições da PCR deverão ser ideais para ambas as reações. Os primers também deverão resultar em diferentes tamanhos de sequências e, assim, aparecerão distintos nos métodos escolhidos de identificação.

Transcriptase reversa A PCR transcriptase reversa (RT-PCR) pode ser usada para diferenciar infecção ativa e inativa. Assim, já que o RNA é produzido durante a replicação, a expressão ativa do gene nos tecidos e células pode ser identificada por amplificação. Para detectar o RNA, ele deverá primeiro ser convertido em DNA pela enzima transcriptase reversa. O DNA resultante é chamado de DNA complementar (cDNA). A PCR é então realizada no cDNA para amplificar a sequência-alvo. Para assegurar que o procedimento não foi uma amplificação de um genoma de DNA contaminado, é particularmente importante incluir um controle no qual a enzima transcriptase reversa não foi utilizada. Dessa maneira se nesse controle houver amplificação deste mesmo DNA, provavelmente ele não seja do material coletado e, sim, de uma contaminação que ocorreu durante o procedimento.3

TEMPO REAL Outro meio de caracterização de infecção ativa versus baixo grau de patogenicidade é quantificar o número de genomas patógenos na amostra. Para essa técnica, a PCR é realizada em um termociclador especial que tem uma unidade de detecção da fluorescência em tempo real (PCR tempo real). O grau de fluorescência da amostra é comparado com a curva-padrão conhecida do patógeno, permitindo que o número de patógenos seja identificado.3,4,6,7

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NESTED Nested PCR (nPCR) aumenta tanto a sensibilidade e especificidade da técnica geral da PCR, na qual dois diferentes processos de amplificação são realizados sequencialmente. A primeira amplificação usa uma sequência de um primer que produz um segmento maior, o qual se torna o molde para a próxima amplificação. A segunda amplificação usa outra sequência diferente de primer, também específica para o mesmo patógeno, para também produzir um segmento maior, servindo como outro molde para amplificação. Portanto, é escolhido dos primers diferentes do mesmo patógeno e, assim, aumenta a sensibilidade e especificidade. Utilizando uma expressão popular para melhor entender essa técnica: “Nós podemos identificar um porco pelo nariz ou pelo rabo.”3,4,8

INVERSO Enquanto a PCR-padrão amplifica uma sequência conhecida de ácidos nucleicos situada entre dois sítios de anelamento do primer, a PCR inversa torna possível amplificar uma sequência desconhecida situada ao lado de uma sequência conhecida. Uma enzima de restrição (na qual corta o DNA em uma localização com uma sequência de pares de bases específica) corta uma faixa de DNA nos pontos de acompanhamento de uma sequência conhecida e de uma desconhecida. Ambas as sequências não contêm nenhum sítio para essa enzima, portanto o fragmento permanece intacto. Ele então circula com a ajuda de uma enzima que liga as terminações. Uma segunda enzima corta esse anel no ponto da sequência conhecida para reformar um fragmento linear que inclui a sequência desconhecida que está imprensada entre sequências terminais conhecidas. A sequência desconhecida é então amplificada usando a técnica-padrão da PCR.3,4,9

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES DO EXAME DE PCR O ponto forte do exame de PCT é que o segmento de DNA não precisa ser purificado do material coletado. Portanto, qualquer tecido ou fluido poderá ser usado, incluindo o aquoso e amostra do vítreo. A amplificação exponencial do segmento de interesse fornece alta sensibilidade, e o uso de um único primer fornece uma alta especificidade. A sensibilidade do exame poderá ser aumentada usando o coeficiente de Goldmann-Witner em combinação com PCR. O exame de PCR poderá fornecer o resultado dentro de poucas horas. A alta sensibilidade do exame de PCR faz com que ele fique propenso ao resultado falsopositivo. A contaminação com espécimes durante o processamento no laboratório pode surgir de procedimentos prévios de amplificação ou através de contaminação de outras amostras. Um cuidadoso manuseamento das amostras e processamento deve ser conduzido em conjunto com o uso rigoroso do controle negativo. Como o exame de PCR pode detectar DNA em amostras de patógenos mortos ou latentes (p. ex., herpes vírus), isto pode dificultar a diferenciação entre organismos esperados (p. ex., flora normal) e aqueles responsáveis pela infecção. RT-PCR pode ajudar a diferençar entre o DNA residual de um organismo patogênico após

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tratamento bem-sucedido de organismos ativos. Finalmente, a especificidade dessa tecnologia pode ser comprometida pela seleção não específica de primers ou precariedade na realização do exame, permitindo a amplificação de produtos não específicos. Resultados falso-negativos podem também ocorrer no exame de PCR. Esses ensaios podem falhar na sensibilidade se existir uma baixa inoculação nas espécimes clínicas ou em uma amostra inadequada. As espécimes podem conter substâncias que inibem a extração do ácido nucleico ou amplificação. A alta especificidade pode também levar a resultados falso-negativos quando os primers são escolhidos por uma região polimorfa do DNA patógeno onde existem variações na sequência. O uso de conjuntos diferentes de primers para cada organismo pode ajudar nessa questão. Para o exame de PCR ser uma ferramenta efetiva, isto requer um diagnóstico diferencial bem definido. Cultura e métodos de corantes podem detectar uma grande variedade de organismos com um simples teste. O exame de PCR pode somente detectar o organismo no qual o primer correspondente foi previamente escolhido, portanto temos que ter em mente que, se utilizarmos um primer de CMV, obviamente ele não detectará a presença de outros organismos ainda que do mesmo grupo, como, por exemplo, herpes simples ou zóster. Portanto, o exame da PCR deve ser considerado de acordo com o contexto clínico, para que o exame seja direcionado ao organismo suspeito.3,4,10,11

COLETA DAS AMOSTRAS DO AQUOSO E VÍTREO O corpo vítreo tem o potencial de fornecer mais material para o exame de PCR, pois podemos obter dele uma maior quantidade de amostra se comparado ao aquoso, e também, no caso das uveítes posteriores, uma maior quantidade de células está concentrada no vítreo e, portanto, há maior possibilidade de captura do DNA. Entretanto, muitos estudos comparativos não encontraram diferença significativa entre amostra do aquoso ou do vítreo no mesmo paciente com relação à sensibilidade e especificidade. Portanto, na rotina, a coleta do aquoso é muito mais fácil e segura comparada com a coleta do vítreo, e poderá oferecer resultados satisfatórios para a clínica diária.12 Um aspecto importante é que precisamos de células para fornecer a matéria-prima (DNA ou RNA) para o exame de PCR; assim, quanto maior a quantidade de células na amostra coletada, maior a possibilidade do sucesso do exame. O melhor momento para coletar as amostras é na primeira semana do episódio de uveíte, quando teremos um maior número de células no corpo vítreo e aquoso. Uma preparação-padrão para obter espécimes de fluido intraocular inclui anestesia tópica, assepsia com iodopovidona a 5% e uso de espéculo palpebral. A coleta do aquoso é realizada com uma paracentese de câmara anterior usando uma agulha de 30 G e coletando pelo menos de 0,1 a 0,25 ml. A amostra do vítreo pode ser obtida por diferentes técnicas, incluindo aspiração com vitreófago ou com agulha de 23 G com uma seringa de 3 ml através da pars plana (aspirar pelo menos 0,1 ml, mas geralmente é possível obter 0,3 ml). As amostras são colocadas de preferência em um microtubo estéril e congelada em nitrogênio liquido ou gelo seco para serem posteriormente processadas para o exame de PCR3,4,12 (Fig. 6).

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Fig. 6 Paracentese de câmara anterior realizada com anestesia tópica.

APLICAÇÕES DO EXAME DA PCR EM UVEÍTE Uveíte anterior O diagnóstico de uveíte anterior associado com vírus herpes simples e varicela zóster é comumente baseado na apresentação clínica. Em casos atípicos, diversos grupos têm usado a PCR para confirmar a presença desses patógenos. Em diversos casos nos quais o tratamento para herpes simples falharam, a infecção por citomegalovírus foi confirmada pela PCR. Ciclite heterocrômica de Fuchs (CHF) e síndrome de Posner-Schlossman (SPS) apresentam muitas similaridades com a doença herpética. Alguns trabalhos demonstraram PCR positiva para rubéola em pacientes com Fuchs e PCR positiva para CMV em pacientes de Fuchs e Posner Schlossman.3,4,13,14

Uveíte posterior A primeira aplicação da PCR na doença ocular foi associada com o diagnóstico de uveíte viral. Nos casos com opacidade dos meios, como na catarata ou vitreíte intensa, ou apresentações atípicas impedindo o diagnóstico clínico da uveíte posterior, diversos grupos têm utilizado o exame de PCR. A sensibilidade da PCR para o vírus varicela zóster, herpes simples e CMV no fluido vítreo é maior que 90% e sua especificidade maior que 95%.3,4,10-12,16 A PCR tem sido usada para identificar os subtipos de infecções virais como uma ferramenta de “screen” de diferencial de uveíte posterior dessas situações atípicas utilizando uma simples reação com a técnica multiplex, e, para quantificação do patógeno, a PCR tempo real. O desenvolvimento de novos primers permitiu a identificação do DNA do toxoplasma em 83% dos pacientes com suspeita de toxoplasmose ocular e testes sorológicos positivos.

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Curiosamente, o DNA do Toxoplasma gondii tem sido detectado no sangue periférico em pacientes com doença ativa e nas espécimes de retinocoroidite por toxoplasmose cicatrizadas em olhos enucleados em banco de olhos. A identificação de diferentes cepas do T. gondii mostrou diferentes sensibilidades a antibióticos e sulfas, o que poderia explicar a heterogeneidade da resposta ao tratamento.17-19 Algumas bactérias que causam doença no segmento posterior não podem ser cultivadas. A manifestação ocular da tuberculose é comumente associada com dificuldades no diagnóstico e terapia, complicada pela lenta razão de crescimento em cultura. Foi demonstrado recentemente que o ensaio nPCR foi útil na confirmação do Mycobacterium tuberculosis nas amostras de aquoso e vítreo. Doença de Whipple (Tropheryma whippelii) e Bartonella podem também ser amplificadas do fluido vítreo e granuloma orbital.18-22 Além dessas aplicações diagnósticas, a PCR tem sido usado para medir a carga viral para monitorar resposta à terapia. Isto tem sido usado em pacientes com infecção por HIV, CMV e hepatite C. A PCR pode também ser usada em casos de retinite viral para detectar cepas resistentes ao antiviral, como no caso de pacientes com retinite por CMV que adquirem resistência ao ganciclovir. O uso do PCR pode ter um papel importante para decidirmos se começamos, continuamos ou paramos certas terapias.3,4,12,16,23 Recentemente, a PCR foi usada para identificar polimorfismos em quimiocinas e receptores de quimiocinas que mostraram influenciar o resultado clinico em pacientes com uveíte do segmento posterior imune mediada idiopática.24

SÍNDROME MASCARADA E LINFOMA DE CÉLULAS B A síndrome mascarada consiste em um grupo de doenças que cursam com inflamação intraocular (a maioria comumente maligna) e mal diagnosticada como uveite. Um exemplo clássico dessa entidade é o linfoma intraocular (de células B) que frequentemente mimetiza uma uveíte posterior, apresentando como uma inflamação ocular em pacientes idosos. A PCR tem sido usada para identificar o gene IgH do linfoma intraocular identificado com biopsia coriorretiniana.3,4,25

ENDOFTALMITE No estudo clínico denominado Endophthalmitis Vitrectomy Study, foi demonstrado que a maioria dos casos de endoftalmite pós-cirurgia de catarata apresentaram cultura negativa das amostras do aquoso e vítreo. Com o uso da PCR, o DNA da bactéria tem sido detectado na maioria dos casos de endoftalmite pós-operatória. Em recentes estudos comparativos, foi demonstrado que pacientes com endoftalmite apresentaram cultura positiva para bactéria em 35% dos casos e PCR positiva em 61% em amostras do aquoso, e, quando a técnica diagnóstica foi combinada (cultura + PCR), o resultado foi positivo em 71%. Nos casos de endoftalmite de início tardio, os organismos causadores geralmente estão em baixo número e dificultam a cultura. A PCR tem demonstrado que essas infecções foram causadas principalmente por Propioniobacterium acnes, Staphylococcus epidermidis ou Actinomyces

462 | Uveítes israelii. A PCR também tem sido usado para identificar Fusarium, Candida e Aspergillus e provou ser um diagnóstico mais rápido e sensível do que os métodos convencionais para identificação de fungus.4,26

ANÁLISE QUANTITATIVA E A INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DA PCR A introdução da PCR em tempo real quantitativo consistiu em uma avançada ferramenta de diagnóstico com a quantificação mais precisa das cópias do genoma viral. A PCR convencional compara uma banda de DNA amplificado gerado por eletroforese aos controles de uma concentração conhecida por análise visual ou por densitometria para gerar resultados semiquantitativos. Em contraste, quantitativo ou PCR em tempo real mede o número exato de cópias genômicas por recolha dos dados em “tempo real” durante a fase de crescimento exponencial (log) da PCR, quando a quantidade do produto de PCR é diretamente proporcional à quantidade de ácido nucleico do molde.27,28 Esse método, já muito utilizado por infectologistas em doenças como a AIDS, permite identificar a carga viral também conhecida como título viral e consiste em uma expressão numérica da quantidade de vírus em um dado volume de amostra que é geralmente expressa em cópias do antígeno (p. ex., herpes ou HIV) em um mililitro (ml) de amostra, mas também pode ser expressa como partículas virais, ou partículas infecciosas por ml, dependendo do tipo de ensaio. Uma carga viral, título ou maior carga viral muitas vezes se correlaciona com a gravidade de uma infecção viral ativa. A quantidade de vírus/ml pode ser calculada estimandose a quantidade de vírus vivo num fluido corporal envolvido. Por exemplo, pode ser dada em cópias de RNA por mililitro de plasma sanguíneo. O acompanhamento da carga viral é utilizado de rotina para monitorar a terapia durante infecções virais crônicas e em pacientes imunocomprometidos (doenças da medula óssea e portadores de HIV). Essa técnica tornou-se um novo padrão-ouro, com o aumento da sensibilidade, melhor reprodutibilidade e diminuição do risco de contaminação.27,28 Vários autores têm sugerido que o resultado da PCR quantitativa pode se correlacionar com a gravidade da doença e, portanto, pode ter utilidade no monitoramento da doença. Abe et al. relataram pela primeira vez, em 1998, que o número de cópias de VZV pode correlacionar-se com a acuidade visual final de 12 olhos de 11 doentes com ARN utilizando convencional, seminested PCR. No contexto de uveíte anterior, Kido et al. encontraram destruição maior na íris associada com maiores cargas virais de VZV determinado por PCR quantitativa em pacientes com uveíte anterior.29 A PCR quantitativa tem sido utilizada no monitoramento da doença. Cottet e também Asano et al. relataram casos de um e três pacientes com ARN, respectivamente, e avaliaram os valores quantitativos nas amostras do humor aquoso como um método útil e confiável para rastrear o curso e a resposta de um paciente à terapia antiviral.30,31 Yin et al., do mesmo modo demonstraram a utilidade da monitoração quantitativa da PCR para avaliar a resposta ao tratamento em um paciente com necrose retiniana aguda.32 Bernheim et al., num estudo farmacocinético, avaliaram a cinética de liberação de carga viral VZV em seis pacientes tratados de ARN utilizando PCR quantitativa.33 Eles observaram que a redução da carga viral seguiu um padrão bem definido de duas fases: a fase de platô seguida

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por uma redução logarítmica no número de cópias. Os autores verificaram que, uma vez que diminui a carga viral, uma redução de 50% no número de cópias do DNA viral é esperada em 3 ± 0,7 dias. Curiosamente, um número elevado de cópias do DNA viral foi observado até 6 meses após o início da terapia antiviral, levantando questões relativas à duração ideal da terapia antiviral. Embora não seja um resultado primário, os autores observaram que os quatro pacientes com as maiores cargas virais iniciais passaram a ter a pior visão final, e três desses quatro pacientes desenvolveram descolamento de retina. CM Calvo et al. concluíram que uma cópia de DNA viral elevado (5,00 × 106/ml) foi associada com uma maior área de retinite, uma tendência à maior incidência de descolamento de retina, e resultado visual mais pobre em uma série de pacientes com ARN.27 Mais estudos são necessários para estabelecer o valor prognóstico do número de cópias de DNA e como essa informação pode ser usada para guiar as decisões de tratamento.

PA L AV R A S - C H AV E yy A reação em cadeia da polimerase (PCR) é uma técnica que permite replicação in vitro do DNA

ou RNA de forma extremamente rápida. yy Com a PCR, quantidades mínimas de material permitem a detecção rápida e confiável de doen-

ças infecciosas ou doenças genéticas. yy Existem diversos tipos de exames de PCR como: Primer Universal (identifica um agente especí-

yy yy yy yy

fico) PCR multiplex (pesquisa vários agentes de uma só vez), transcriptase reversa e tempo real (diferencia infecção ativa de inativa), Nested PCR (para maior especificidade e sensibilidade). A técnica do exame de PCR pode ser usada para diferentes fluidos, como, por exemplo, aquoso vítreo, sangue e líquor. Para qualquer uma dessas amostras, o fundamental é que contenha células, para possível a extração do DNA para o exame; caso contrário, o procedimento torna-se inviável. Nos pacientes com uveíte, o aquoso é o mais utilizado. Para coletar amostra do aquoso, realizar uma paracentese de câmara anterior usando uma agulha de 30 G e aspirando pelo menos de 0,1 a 0,25 ml. Caso tenha intervenção do vítreo por outro motivo (vitrectomia), coletar entre 0,1 ml e 0,3 ml. Tentar coletar na fase inicial da uveíte (primeira semana) devido ao maior número de células na amostra e maior possibilidade de captura do DNA. Considerar o exame de PCR em casos com opacidade dos meios, como na catarata ou vitreíte intensa, apresentações atípicas impedindo o diagnóstico clínico da uveíte posterior e casos não responsivos ao tratamento. A PCR em tempo real com análise quantitativa tornou-se o novo padrão-ouro, com o aumento da sensibilidade, melhor reprodutibilidade e diminuição do risco de contaminação.

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FRANCISCO IROCHIMA • ACÁCIO ALVES DE SOUZA LIMA FILHO FERNANDO ORÉFICE

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Farmacologia da Inflamação

INTRODUÇÃO O processo inflamatório tecidual pode ser desencadeado por qualquer tipo de lesão, seja ela mecânica, química, térmica, infecciosa ou imunológica. Após a agressão, uma cascata de eventos envolvendo células e substâncias específicas é responsável por fenômenos vasculares e de quimiotaxia celular que resultam nos sinais cardinais da inflamação: edema, rubor, calor e dor. Quando esse processo ocorre nos tecidos oculares, os efeitos podem ser passageiros e sem repercussão aparente ou ter um caráter devastador, como nas uveítes. Por se tratar do órgão da visão, a inflamação ocular pode provocar a diminuição da acuidade visual, que pode variar de um simples embasamento visual até a cegueira. Logo, diferente dos demais tecidos, as sequelas causadas por todo esse processo no trato uveal podem provocar um efeito deletério para a visão tanto pela perda da transparência do humor aquoso e do vítreo como também decorrente do glaucoma e da catarata secundários. Diante do exposto, a capacidade de diagnosticar, estadiar e estabelecer um tratamento eficaz e seguro com controle dos efeitos indesejáveis é condição precípua para qualquer oftalmologista, de modo a reduzir os efeitos nocivos das uveítes. Logo, a elaboração de fármacos capazes de conter o processo inflamatório e com o menor número de sequelas possíveis se fez necessária. Neste capítulo, serão exploradas a importância das barreiras hemato-oculares, a fisiologia da inflamação e a terapia farmacológica utilizada no tratamento do processo inflamatório do trato uveal.

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BARREIRAS HEMATO-OCULARES Ao mesmo tempo em que representa uma extensão do sistema nervoso central (SNC) com todo seu refinamento funcional, o olho também desempenha uma função de órgão receptor que necessita assumir uma posição de exposição para a captura de imagens, o que lhe coloca em uma condição de vulnerabilidade com relação ao meio externo. Diante dessa ambiguidade, tem-se um órgão do sentido exposto às intempéries do meio ambiente, como: traumas mecânicos, agentes químicos, físicos, além dos microrganismos em geral. Por outro lado, a exemplo do SNC, que regula por meio da barreira hematoencefálica o acesso dos constituintes presentes no sangue ao tecido nervoso, os tecidos oculares também apresentam suas barreiras hemato-oculares que impedem o livre trânsito dos constituintes sanguíneos aos tecidos e câmaras oculares. Esse fato se reveste de grande importância, pois, se substâncias como proteínas refringentes ou elementos figurados do sangue, como leucócitos, tiverem livre acesso à câmara posterior, anterior e à cavidade vítrea, os meios se tornam menos transparentes, predominando o fenômeno da difração, que dificulta o trajeto ordeiro da luz, comprometendo a acuidade visual. Como consequência, tem-se a presença indesejável do flare e de celularidade no humor aquoso e no vítreo. As barreiras hemato-oculares são divididas em hematoaquosa e hematorretiniana. A barreira hematorretiniana é subdividida em interna e externa (Fig. 1). A barreira hematoaquosa, como o próprio nome indica, interpõe-se entre a luz dos vasos dos processos ciliares e a câmara posterior. É composta pelo endotélio do capilar do processo ciliar, por sua membrana basal, pelo tecido conjuntivo do processo ciliar, pela membrana basal do epitélio ciliar pigmentado, pelo próprio epitélio pigmentado e pelo epitélio não pigmentado do processo ciliar com suas junções celulares (tight junctions). Também podemos incluir na barreira hematoaquosa os vasos não fenestrados da íris e o seu respectivo estroma. A presença da barreira hematoaquosa,

Barreira hematorretiniana interna

Barreira hematoaquosa

Fig. 1 Barreiras hemato-oculares.

Barreira hematorretiniana extra

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juntamente com o transporte ativo do epitélio ciliar, é o fator determinante da diferença de composição bioquímica entre o sangue e o humor aquoso. Por esse motivo, normalmente a concentração de proteína no humor aquoso é de 200 a 500 vezes menor quando comparada com a do plasma (Fig. 2). Além disso, a presença de uma barreira intacta inviabiliza a presença de células no humor aquoso. Por outro lado, a barreira hematorretiniana interna é formada pelo endotélio dos capilares da retina, por sua membrana basal e pelos pericitos. Já a barreira hematorretiniana externa é representada pelo epitélio pigmentar da retina, que desempenha, além da função de barreira, várias outras funções primordiais para o perfeito funcionamento da retina sensorial. Uma vez vencida essas barreiras, a composição do vítreo, que basicamente se constitui de água, ácido hialurônico, fibras colágenas e raros hialócitos, passa também a apresentar flare, pela exsudação proteica, e células inflamatórias, o que é resultante do processo de diapedese.

FISIOLOGIA DA INFLAMAÇÃO Os produtos finais de toda cascata inflamatória são quimicamente denominados de eicosanoides, que incluem as prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxano A2, leucotrienos e o fator ativador plaquetário (PAF). Essas substâncias exercem várias funções nos processos fisiológicos e patológicos do organismo, incluindo a própria inflamação. Diversos grupos de medicamentos têm seus efeitos terapêuticos atribuídos ao bloqueio da produção de parte dos eicosanoides nas uveítes. Todos os eicosanoides se originam de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa, como o ácido araquidônico, que por sua vez resulta da hidrólise dos fosfolipídeos que compõem as membranas celulares. Esses fosfolipídeos são adquiridos a partir da dieta como ácidos graxos essenciais e, posteriormente, esterificados como lipídeos celulares. Sob a ação catalítica da enzima fosfolipase A2, os fosfolipídeos de membrana liberam o ácido

MBC

Hemácia

MBE

Endotélio

ECP

ECNP

Câmara posterior (humor aquoso)

Leucócito

Capilar

Fig. 2 Processo ciliar (barreira hematoaquosa). MBC – membrana basal do capilar, MBE – membrana basal do epitélio ciliar, ECP – epitélio ciliar pigmentado e ECNP – epitélio ciliar não pigmentado.

476 | Uveítes araquidônico, iniciando a síntese dos eicosanoides de forma progressiva por um complexo de enzimas. A ativação da fosfolipase A2 resulta do aumento da concentração do cálcio citosólico consequente a diversos estímulos químicos e mecânicos. Depois de ser liberado, o ácido araquidônico é metabolizado rapidamente a produtos oxigenados por sistemas enzimáticos diferentes, incluindo as cicloxigenases e as lipoxigenases. Existem duas isoformas básicas de cicloxigenases: 1 e 2, designadas COX 1 e COX 2 e que apresentam diferenças na sua regulação e expressão. A primeira (COX 1) é expressa como constituinte da maioria das células, auxiliando na manutenção da mucosa gastroduodenal, homeostase vascular, agregação plaquetária e modulação do fluxo plasmático renal. Já a COX 2 é uma enzima não encontrada em condições normais, porém pode ser induzida por alguns fatores séricos, citocinas, endotoxinas e fatores de crescimento. Reações mediadas pelas COX originam, por meio de sua atividade de síntese, a prostaglandina G2 (PGG2) a partir do ácido araquidônico e convertem a mesma PGG2 em prostaglandina H2 (PGH2) devido à sua ação de peroxidase. A PGH2 é quimicamente instável, originando vários produtos como tromboxano A2 (TXA2), prostaciclina (PGI2) e prostaglandinas D2 (PGD2), E2 (PGE2) e F2α (PGF2α). O TXA2 é formado pela ação da enzima tromboxano sintetase, predomina nas plaquetas e atua causando vasoconstrição e agregação plaquetária. Por sua vez, a PGI2 é sintetizada pela enzima prostaciclina sintetase, predomina no endotélio vascular e induz à vasodilatação e inibição da adesividade plaquetária. Dentre suas propriedades, a PGD2 e a PGE2 promovem vasodilatação na maioria dos leitos vasculares; em contrapartida, a PGF2α causa vasocontrição no sítio pulmonar. A PGD2 causa broncoespasmo e aumento da secreção monoide, sendo abundante nos mastócitos. Além de induzir vasodilatação, a PGE2 sensibiliza os nociceptores (hiperalgia) e estimula os centros hipotalâmicos da termorregulação. As lipoxigenases representam outro sistema enzimático que, ao metabolizar o ácido araquidônico, produz o ácido hidroxiperoxieicosatetraenoico (HPETE). A 5-lipoxigenase forma o composto intermediário instável 5-HPETE. Tal composto pode ser todo convertido em 5-HETE por uma peroxidase ou sofrer ações enzimáticas sucessivas para formar compostos conhecidos como leucotrienos (LT) do tipo A (LTA4), B (LTB4), C (LTC4), D (LTD4) e E (LTE4). Dentre suas ações, os leucotrienos promovem a quimiotaxia de leucócitos para o sítio inflamatório (LTB4), aumentam a permeabilidade vascular (LTC4 e LTD4), produzem hiperalgia (LTB4) e causam broncoespasmo (LTC4 e LTD4). Dependendo do sítio de ação, os leucotrienos podem também agir induzindo vasoconstrição ou vasodilatação (Fig. 3). Assim como nos demais tecidos do organismo, os tecidos oculares também demonstram a síntese de prostaglandinas e leucotrienos. O trato uveal de várias espécies apresenta em seus constituintes a via biossintética para formação de tais mediadores da inflamação. A ativação dessa via ocorre em resposta a vários estímulos, como: estimulação mecânica da íris durante cirurgias oculares, agressões ao nervo trigêmeo (V par craniano) e incisões na córnea, como paracenteses. A observação de que a estimulação do nervo trigêmeo provocava constrição pupilar em coelhos levantou a suspeita de que outra substância, além da acetilcolina, poderia causar miose. Em seguida, o isolamento de compostos a partir de extratos de íris, com propriedades químicas semelhantes às prostaglandinas e que induziam à vasodilatação ocular e à miose, ratificou as suspeitas anteriores. As prostaglandinas primárias são divididas em grupos designados pelas letras A, B, C, D, E e F, dependendo do arranjo do seu anel ciclopentano, e cada grupo é subdividido de acordo com o número de ligações duplas na cadeia lateral, o que é indicado pelo número subscrito 1 (ligação dupla), 2 (duas ligações duplas) e 3 (três

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ligações duplas). Os compostos pertencentes ao grupo A, B e C são cetonas insaturadas que se originam por reações não enzimáticas durante o processo de extração da prostaglandina E, provavelmente não ocorrendo nos tecidos biológicos de forma natural. Já as prostaglandinas das classes D, E e F são produtos do metabolismo das prostaglandinas G e H, que por sua vez são na realidade metabólitos intermediários rapidamente transformados em prostaglandinas primárias. As prostaglandinas PGD2, PGE2 e PGF2α já foram isoladas em vários tecidos oculares e no humor aquoso, desempenhando efeitos como: constrição pupilar (miose), vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, quebra da barreira hematoaquosa e alteração da pressão intraocular (PIO) (Fig. 4). A PGE2 causa hiperemia conjuntival, elevação do fluxo sanguíneo local e aumento da concentração de proteínas no humor aquoso. Outra alteração induzida por essas prostaglandinas é a redução do limiar da dor, levando à hiperalgia. Várias prostaglandinas

Dieta

Lesão

Fosfolipídeos Fosfolipase A2 5-lipoxigenase 5-HETE

Ácido araquidônico

Cicloxigenases PGG2

5-HPETE

PGH2 LTB4

LTA4

Prostaciclina sintetase

LTC4

PGI2

Tromboxano sintetase

TXA2

LTD4

LTE4

PGD2

PGE2

PGF2

Fig. 3 Cascata da inflamação – produção das prostagandinas e leucotrinos a partir do fosfolipídeos das membranas plasmáticas liberados após lesão celular. (PGG2 – prostaglandina G2, PGH2 – prostaglandina H2, PGI2 – prostaglandina I2, TXA2 – tromboxano A2, PGD2 – prostaglandina D2, PGE2 – prostaglandina E2, PGF2α – prostaglandina F2α, HPETE – hidroxiperoxieicosatetraenoico, HETE – ácido hidroxieicosatetraenoico, LTA4 – leucotrieno A4, LTB4 – leucotrieno B4, LTC4 – leucotrieno C4, LTD4 – leucotrieno D4, LTE4 – leucotrieno E4).

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MIOSE

QUEMOSE (aumento da permeabilidade vascular)

HIPEREMIA (vasodilatação)

REAÇÃO DE CÂMARA ANTERIOR ALTERAÇÃO DA PIO (quebra da barreira hematoaquosa)

Fig. 4 Efeitos das prostaglandinas nos tecidos oculares.

têm sido implicadas na elevação da PIO como resultado do processo inflamatório decorrente de traumas químicos e mecânicos. Observou-se que a instilação tópica ocular ou injeção intravenosa em coelhos do precursor das prostaglandinas (ácido araquidônico) pode implicar o aumento da PIO. Em oposição, outras prostaglandinas como a PGF2α são indicadas como capazes de reduzir a PIO, manifestando um marcante efeito hipotensor ocular por aumentar a drenagem pela via uveoescleral em humanos. A exemplo das cicloxigenases, que levam à formação das prostaglandinas, as lipoxigenases também podem ser ativadas nos tecidos oculares, tendo como produtos finais os leucotrienos. Apesar de já identificada a presença de LTB4 e LTC4 em humor aquoso de coelhos após a realização de paracentese, o exato papel desses compostos nos processos inflamatórios do olho necessita de uma maior elucidação. No entanto, se de fato os leucotrienos participam da resposta inflamatória ocular, é concebível que fármacos que não inibem a lipoxigenase podem se mostrar ineficazes em alguns quadros. Isso é explicado, uma vez que apenas o bloqueio das cicloxigenases impede somente a produção das prostaglandinas, mas não a formação dos leucotrienos pela via das lipoxigenases.

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS OU NÃO ESTEROIDAIS (AINES) Os anti-inflamatórios não hormonais ou não esteroidais (AINES) representam um grupo heterogêneo de fármacos referidos também como não esteroidais por apresentarem estrutura química e mecanismo de ação diferentes dos corticosteroides. A ação farmacológica desses fármacos está relacionada com a habilidade de inibir a cicloxigenase, enzima que catalisa uma etapa da síntese das prostaglandinas em vários tecidos, incluindo o olho, porém com efeito muito discreto nos quadros de uveítes (Fig. 5). No entanto, foi a partir da demonstração de que o ácido acetilsalicílico inibia a síntese das prostaglandinas que outros anti-inflamatórios não hormonais foram desenvolvidos. Como o ácido acetilsalicílico (AAS), várias outras

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Dieta

Lesão

Fosfolipídeos Fosfolipase A2 5-lipoxigenase

AINES Cicloxigenases

Ácido araquidônico 5-HETE

5-HPETE

PGG2

PGH2 LTB4

LTA4

LTC4

PGI2

TXA2

LTD4

LTE4

PGD2

PGE2

PGF2

Fig. 5 Inibição da enzima cicloxigenase pelos anti-inflamatórios não hormonais.

substâncias apresentaram diferentes graus de analgesia, propriedade antipirética e efeito antiinflamatório. Tanto por via oral como por meio da administração tópica ocular, esses agentes ajudam a aliviar a dor e a inflamação com poucos efeitos colaterais graves e boa tolerabilidade. Devido às manifestações de efeitos colaterais no trato gastrintestinal superior pelo uso oral, fármacos com boa penetração no segmento anterior vêm sendo desenvolvidos para o tratamento de doenças oculares inflamatórias. Vários derivados dos ácidos fenilacético e propiônico são indicados para o uso ocular, incluindo: prevenção de miose intraoperatória, manejo pós-operatório da inflamação, doenças inflamatórias oculares leves, prevenção e tratamento do edema macular cestoide (EMC) e controle da dor ocular no pós-operatório de PRK (photorefractive keratectomy). No entanto, para conter o quadro inflamatório observado na maioria das uveítes e suas repercussões, os AINES ainda mostram uma ação terapêutica discreta e limitada até o momento.

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ANTI-INFLAMATÓRIOS HORMONAIS (CORTICOSTEROIDES) A ação farmacológica dos corticosteroides não se estabelece em apenas um único sítio ou exclusivamente na cascata da inflamação. Praticamente todos os tecidos têm receptores para esteroides, o que contribui para muitos efeitos fisiológicos e farmacológicos. Após a sua administração, também se observa a inibição tanto da migração dos neutrófilos para o espaço extracelular, como da sua adesão ao endotélio vascular no local da lesão tecidual. Em doses terapêuticas, os corticoides também inibem o acesso dos macrófagos aos sítios de inflamação e interferem na atividade linfocítica da resposta imune, diminuindo o número de linfócitos T e B. Ao inibirem a fosfolipase A2, os corticosteroides bloqueiam a síntese das prostaciclinas, tromboxano A, prostaglandinas e leucotrienos; além disso, diminuem a permeabilidade capilar, replicação dos fibroblastos e a quantidade de deposição de fibroblastos, desse modo interferindo na regeneração e reparação tecidual (Fig. 6).

Dieta

Lesão

Fosfolipídeos Fosfolipase A2

Corticosteroides

Ácido araquidônico 5-HETE

5-HPETE

PGG2

PGH2 LTB4

LTA4

LTC4

PGI2

TXA2

LTD4

LTE4

PGD2

PGE2

PGF2

Fig. 6 Mecanismo de ação dos corticoides na cascata inflamatória (inibição da fosfolipase A2).

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Córnea e biodisponibilidade A composição fisicoquímica da córnea e as propriedades farmacológicas de cada composto esteroidal influenciam diretamente na sua penetração, distribuição e metabolismo. Devido às propriedades hidrofóbicas (lipofílicas) e hidrofílicas da córnea, o fármaco ideal deveria apresentar-se como um composto bifásico. Desse modo, quando em solubilidade, um esteroide bifásico (anfifílico) atravessaria a camada lipídica do epitélio da córnea com sua porção hidrofóbica, em seguida transporia o estroma aquoso, graças à sua propriedade hidrofílica, e, por fim, camada lipídica do endotélio novamente, devido à sua característica lipofílica (Fig. 7). Logo se percebe que a desepitelização mecânica ou decorrente de um processo deletério da córnea que expõe o estroma interfere no fluxo dos esteroides por alterar as barreiras físicoquímicas, facilitando a penetração das preparações solúveis em água. Outro fator que influencia a penetração dos esteroides de uso tópico ocular consiste na composição das preparações oftálmicas. Os derivados acetato e álcool deixam a molécula de esteroide mais lipofílica, enquanto sais como fosfato de sódio e hidrocloridrato são relativamente mais hidrofílicos. O derivado álcool e o fosfato têm uma lipossolubilidade intermediária entre os acetatos e os sais. Os sais hidrossolúveis são geralmente formulados como soluções, e os derivados lipossolúveis são disponíveis como suspensões e pomadas. No epitélio íntegro, a administração tópica de derivados acetato e álcool produz significativo aumento nos níveis de esteroides na córnea e no humor aquoso. Na ausência do epitélio corneano, os níveis da biodisponibilidade dos derivados fosfato é muitas vezes maior que o de acetato. O mecanismo pelo qual os derivados afetam a atividade anti-inflamatória de um esteroide base aplicado topicamente é desconhecido,

Esteroide bifásico Fase lipofílica Fase hidrofílica

Filme lacrimal Epitélio (lipofílico)

Estroma (hidrofílico)

Endotélio (lipofílico) Humor aquoso

Fig. 7 Cinética de um esteroide bifásico através da córnea.

476 | Uveítes mas alguns dados parecem indicar que receptores de ligação no metabolismo têm seu papel nos efeitos anti-inflamatórios e na hipertensão ocular.

Princípios para o uso clínico Apesar de ter seu papel anti-inflamatório já consolidado há décadas, o uso dos corticosteroides ainda se reveste de grande empirismo. Entretanto, alguns princípios terapêuticos norteiam sua administração para que se tenha uma dose adequada, boa eficácia e redução dos efeitos colaterais. A escolha da via de administração tópica ocular, periocular, sistêmica ou associadas se relaciona diretamente com tipo específico e localização da inflamação. A dose deve ser apropriada para a condição em questão para que se evitem os efeitos colaterais. Não se deve utilizar dose imunossupressora em casos se deseja coibir um quadro inflamatório. Somado a isso, quando altas doses forem necessárias e por um longo período, aconselha-se proceder a uma redução gradual para evitar “rebotes” do quadro inflamatório. Tratamento em curto prazo, com baixa dosagem terapêutica tópica ocular, geralmente não produz efeitos colaterais significativos. A dose ideal a ser utilizada deve ser a menor possível, por um curto período e que garanta uma resposta clínica desejada. A dose baseada no peso do paciente constitui um bom referencial, porém a gravidade da doença, doenças associadas, tempo de tratamento e riscos de efeitos adversos também representam pontos determinantes da dose a ser utilizada. Um exemplo disso é a escolha da via de administração nos diversos casos. Nos quadros de uveítes leves a moderadas, a via tópica ocular geralmente se mostra satisfatória. Já nas formas graves de uveíte anterior, a combinação com o uso sistêmico e/ou periocular pode ser necessária para uma efetiva resposta terapêutica. Por sua vez, nas inflamações que acometem a retina, coroide e nervo óptico o uso de corticoide sistêmicos é quase sempre a regra.

Via tópica ocular A via tópica ocular se mostra como uma opção excelente quando bem indicada. Apresenta baixo custo, fácil administração e ausência de efeitos sistêmicos consideráveis. Como já citado, a frequência de aplicações, a formulação adequada e a duração do tratamento dependerão da localização e gravidade da doença, não havendo uma regra ou consenso a ser seguido de forma restrita. Atingido o efeito terapêutico desejado, é recomendado que os corticoides tópicos sejam reduzidos de modo regular e gradual. A suspensão abrupta pode causar um indesejável retorno dos sinais e sintomas, expondo o paciente a um novo curso de corticoides e possíveis efeitos colaterais indesejáveis. O retorno do quadro inflamatório devido à súbita suspensão deve-se ao fato de que os corticosteroides reduzem o fluxo dos leucócitos sanguíneos (diapedese) para o sítio da inflamação. Consequentemente, quando a terapia cessa, aquelas células se proliferam, podendo produzir grandes quantidades de anticorpos contra antígenos residuais no tecido ocular. Ainda se aconselha que, durante todo o tratamento tópico, a pressão intraocular (PIO) seja frequentemente mensurada para não deixar de se detectar quadro de glaucoma cortisônico.

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Vias sistêmicas O corticoide ideal para o uso sistêmico deve apresentar uma atividade anti-inflamatória eficiente e mínima atividade mineralocorticoide (retenção de sódio). Dentre as formulações disponíveis, a prednisona e a metilprednisolona representam os medicamentos de escolha para as vias oral e intravenosa, respectivamente. Essas vias de administração são geralmente requisitadas em doenças que acometem a órbita, o nervo óptico e o segmento posterior do olho. A atividade anti-inflamatória e a capacidade de reter sódio presentes em uma dose equivalente de um corticoide relacionam-se diretamente com 20 mg de hidrocortisona. Sendo assim, se 20 mg de hidrocortisona apresentam o valor 1 tanto para a ação anti-inflamatória quanto para a capacidade de reter sódio, a dose equivalente da prednisona (5 mg) tem valores de 4 para a ação anti-inflamatória e 0,8 para a ação mineralocorticoide. Já a dose equivalente da metilprednisolona (4 mg) apresenta uma atividade anti-inflamatória 5 vezes maior que 20 mg da hidrocortisona e nenhuma atividade mineralocorticoide (Tabela I). Uma orientação muito importante que deve ser observada durante a indicação da prednisona por via oral refere-se às doses necessárias para obter um efeito anti-inflamatório ou imunossupressor. Para atingir uma ação anti-inflamatória com prednisona via oral, é necessário 0,5 mg/kg/dia, ao passo que, para se alcançar um efeito imunossupressor, são exigidos de 1 a 2 mg/kg/dia. Essa relação é de suma importância para evitar subdoses que prolongam o tratamento devido a uma resposta clínica inadequada ou doses imunossupressoras quando se deseja um efeito anti-inflamatório. A observância dessa relação é fundamental para reduzir tanto a duração do tratamento como a ocorrência de efeitos colaterais, como úlcera péptica, diabetes, hipertensão arterial, insuficiência adrenal, síndrome de Cushing, osteoporose, fraqueza ou atrofia muscular, inibição do crescimento, ativação de infecções, alterações de humor e atraso na cicatrização de feridas. Na terapia de longo prazo, a menor dose possível para controlar a doença é preferencial. Logo que a resposta clínica ocorre, a dose deve ser reduzida ao longo de dias ou semanas, dependendo da duração do tratamento. A redução deve ser gradual, guiada pelo curso clínico da doença, geralmente reduzindo a dose diária de 20% semanalmente. A permanência de uma dose de 15 a 20 mg por 1 a 2 semanas pode ser necessária

TABELA I Doses equivalentes aproximadas dos esteroides sistêmicos. Esteroide

Dose equivalente (mg)

Atividade anti-inflamatória relativa (unidade)

Retenção de sódio relativa (unidade)

Hidrocortisona (cortisol)

20,0

1,0

Acetato de cortisona

25,0

0,8

Prednisona

5,0

4,0

0,8

Prednisolona

5,0

4,0

0,8

Triancinolona

4,0

5,0

0,0

Metilprednisolona

4,0

5,0

0,0

Dexametasona

0,75

25,0

0,0

Betametasona

0,75

25,0

0,0

476 | Uveítes para evitar o retorno da inflamação. Caso ocorra uma recidiva dos sinais e sintomas durante a redução da dose, o retorno à dose anterior deve ser imediatamente retomado e mantido enquanto existirem evidências de doença ativa. Uma alternativa encontrada para tentar reduzir os efeitos colaterais durante o uso sistêmico e prolongado dos corticoides é a terapia em dias alternados. Nesse regime de administração, a dose total de 48 h é administrada como dose única pela manhã em dias alternados, o que permite a recuperação metabólica e diminuição dos efeitos colaterais. A transição da terapia de uso diário para de dias alternados pode ser realizada gradualmente para evitar os sintomas de insuficiência de suprarrenal, como mialgia, artralgia, febre e fadiga. Apesar de ser uma alternativa à terapia diária, apenas os corticoides de ação intermediária, como prednisona ou prednisolona, devem ser utilizados nesse regime. Além disso, a experiência clínica indica que esse tipo de terapia nem sempre é tão eficaz quanto o uso diário, particularmente nos casos de uveíte grave. A pulsoterapia com metilprednisolona 500 mg a 1 g/dia, durante 3 dias, geralmente é reservada para alguns quadros de uveíte autoimune, sobretudo em pacientes com doença ocular grave bilateral e com risco de perda visual rápida. Na indicação da pulsoterapia, a observância de aspectos como custo-benefício, efeitos colaterais e doenças preexistentes que possam ser exacerbadas, como as infecções oportunistas, deve ser considerado antes do início da terapia.

Vias perioculares e intraocular (intravítrea) A aplicação local de corticosteroides nos potenciais espaços perioculares mostrou-se como uma via eficiente no tratamento dos processos inflamatórios onde se deseja níveis terapêuticos adequados e por tempo prolongado. As vias disponíveis são a subconjuntival, a subtenoniana ou ainda a retrobulbar. Essas vias podem ser utilizadas após procedimentos cirúrgicos, como um complemento aos esteroides tópicos e sistêmicos nos casos graves de inflamação e nos casos onde há uma falta de adesão ao uso tópico. Preparações de triancinolona administradas via subtenoniana apresentam um importante papel em processos inflamatórios crônicos como nos casos de uveítes, esclerites e outros processos inflamatórios que acometem os tecidos oculares. No entanto, apesar de o uso periocular ser uma alternativa eficaz, essa via de administração não é isenta de limitações e complicações. Descolamento de retina, atrofia do nervo óptico e formação de membrana pré-retiniana são complicações temidas após a aplicação do corticoide. Além disso, o próprio procedimento gera desconforto para o paciente, o que limita sua indicação em crianças e em alguns adultos. Devido ao conhecido efeito na elevação da PIO, as injeções perioculares de esteroides são reservadas para situações que exigem um efeito anti-inflamatório maior do que o obtido com a administração tópica ou sistêmica. O glaucoma cortisônico secundário à aplicação periocular de esteroides pode ser de difícil controle, uma vez que o fármaco pode permanecer nos tecidos oculares por até semanas, não sendo possível sua remoção até cessar seu efeito. Sabe-se que a administração concomitante de esteroides por via tópica e subconjuntival parece produzir um efeito terapêutico aditivo em inflamações graves, porém injeção periocular por si só não resulta necessariamente em maior efeito

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anti-inflamatório. Esses fatos sugerem que a administração tópica deve ser a principal via de corticoterapia para inflamações do segmento anterior. Da mesma forma que a administração periocular, a aplicação intravítrea de corticoides ganhou seu espaço em diversas doenças oftalmológicas. No entanto, além das mesmas limitações e complicações, seu uso ainda é classificado como experimental e “off-label” (Fig. 8). A preparação mais utilizada é a suspensão de triancinolona em doses que variam de 2 a 4 mg/0,1 ml. Com a evolução da indústria farmacêutica e desenvolvimento de novas pesquisas, corticoides como a fluorcinolona e a dexametasona já estão sendo administrados por meio de implantes biodegradáveis ou incorporados em nanopartículas. Essas preparações objetivam criar um sistema de liberação controlada, que garantam uma mínima dose eficaz, efeito prolongado e reduzidos efeitos colaterais.

Indicações Clínicas O uso dos corticosteroides na oftalmologia apresenta uma vasta relação de indicações. Porém, a detecção de contraindicações representa um aspecto crucial para uma terapêutica segura. Os esteroides são geralmente contraindicados em infecções oculares, pois não são bactericidas e reduzem a resistência a muitos tipos de microrganismos invasores, como bactérias, vírus e fungos. Em particular, devido à dificuldade em controlar a replicação fúngica, o uso de esteroides pode favorecer a replicação do microrganismo, além de poder mascarar evidências de progressão da infecção. Em infecções graves com o envolvimento ocular considerável e uma ameaça para a visão, os esteroides podem ser utilizados no prazo de 48 h após iniciada a terapia anti-infecciosa adequada.

Preparações Oftálmicas dos Corticosteroides Prednisolona A prednisolona é um análogo sintético da hidrocortisona comercializado na forma de acetato e fosfato. O acetato de prednisolona é disponível nas concentrações de 0,125 e 1,0%. Seu maior efeito farmacológico e sua maior afinidade pelos receptores para esteroides se devem

Fig. 8 Administração intraocular (injeção intravítrea).

476 | Uveítes à substituição do acetato na posição 21 de sua molécula. Como resultado, o acetato de prednisolona 1% é considerado o mais eficaz agente anti-inflamatório para a inflamação ocular do segmento anterior, quando comparado com os outros corticoides disponíveis em doses equivalentes.

Dexametasona A dexametasona está disponível como álcool ou derivados de fosfato na forma de suspensão de 0,1% ou solução oftálmica. Também é formulada como pomada (fosfato de sódio) a 0,05%.

Fluorometalona A fluorometalona é um análogo fluorado estrutural da progesterona, enquanto a dexametasona e a prednisona derivam do cortisol. Encontra-se disponível tanto como álcool como derivados do acetato e apresenta eficácia contra processos inflamatórios oculares externos com baixa elevação da PIO. A avaliação clínica de pacientes com inflamações nos tecidos oculares indica que a fluorometalona na forma de acetato apresenta uma melhora mais significativa dos sinais e sintomas clínicos do que a forma alcoólica. Apesar de as preparações alcoólicas apresentarem uma rápida penetração na córnea e metabolização no humor aquoso após a aplicação tópica ocular, sua eficácia é um pouco menor comparada à dexametasona e à prednisolona nas formas alcoólica de acetato.

Etabonato de loteprednol O etabonato de loteprednol é sintetizado por meio de modificações estruturais dos compostos relacionados à prednisolona até a transformação em um metabólito inativo. A estrutura molecular é similar aos demais corticosteroides, porém a ausência do grupo cetona na posição 20 confere a esse fármaco algumas propriedades específicas. Sua elevada lipossolubilidade permite uma excelente penetração através das membranas plasmáticas, conferindo índices adequados na córnea, humor aquoso, íris e corpo ciliar após a administração ocular. Porém, a propriedade que coloca o etabonato de loteprednol em posição de destaque refere-se à menor indução de catarata e do aumento da PIO, quando comparado com os demais esteroides de uso tópico ocular. Na prática clínica, o etabonato de loteprednol encontra-se disponível na forma e colírios em concentrações de 0,2 e 0,5%.

Medrisona A medrisona é um derivado sintético da progesterona. Devido à sua limitada penetração na córnea e menor afinidade pelos receptores dos glicocorticoides, a medrisona parece ser o mais fraco dos esteroides, quando comparada com a prednisolona, dexametasona e fluorometalona. A medrisona pode ser útil para inflamações oculares superficiais, incluindo a conjuntivite alérgica e dermatite atópica, mas condições inflamatórias intraoculares geralmente não apresentam uma boa resposta clínica. Diante de sua dificuldade de atingir os sítios de ação, é esperado que a medrisona também apresente uma baixa incidência de efeitos colaterais, como o aumento significativo da PIO.

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Rimexolona A rimexolona é aprovada pela FDA (Food and Drug Administration) para tratamento de uveíte e inflamação pós-operatória, mas não para alergias e conjuntivite papilar gigante. Trata-se de um corticoide sem um grupo hidroxila na sua posição 21, semelhante à fluorometalona. Sua eficácia é comparável à do acetato de prednisolona, quando administrada em altas doses, porém em quadros de inflamação ocular moderada.

Efeitos colaterais dos corticosteroides oftálmicos É inquestionável a melhoria do prognóstico das doenças inflamatórias como as uveítes após a descoberta dos corticosteroides. No entanto, essa evolução também foi acompanhada por efeitos colaterais até então desconhecidos. Tais eventos adversos podem ocorrer com todas as vias de administração e com todas as preparações disponíveis no momento. A absorção sistêmica de corticosteroides ocorre com o uso tópico sobre os olhos, pele e mucosa do trato respiratório superior. A incidência de efeitos locais parece aumentar significativamente com a terapia de longo prazo com doses altas, embora, em curto prazo, a terapia de dose alta pareça causar menos efeitos colaterais que os cursos prolongados com doses menores.

Catarata A forma mais comum de opacidade do cristalino ocasionada pelo uso de corticoides é a catarata subcapsular posterior (CSP), que pode ocorrer com todas as vias de administração, incluindo sistêmica, tópica, cutânea e aerossóis nasais (Fig. 9). A incidência da catarata está diretamente relacionada com a dose e duração do tratamento, embora geralmente não surja em adultos no primeiro ano de tratamento, independentemente da dose utilizada. Porém, nas crianças a catarata pode surgir mesmo com doses menores e com tratamentos mais curtos. Opacidades associadas à administração de esteroides são semelhantes às produzidas pela radiação ionizante e doenças oculares como uveíte, retinose pigmentar e descolamento de retina. Diferem das opacidades associadas ao diabetes e ao trauma, mas são indistinguíveis das alterações do cristalino associadas à CSP relacionada à idade.

Fig. 9 Catarata subcapsular posterior secundária ao uso de corticoides.

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As opacidades do cristalino provocadas pelo uso dos esteroides na maioria das vezes não comprometem a acuidade visual de forma significativa. Em uma pequena parcela dos pacientes que recebem terapia em longo prazo é que a visão pode ser comprometida de forma mais significativa e acompanhada por queixas de fotofobia. A redução ou a cessação da terapia com esteroide raramente resolve a opacidade e não detém sua progressão, porém, em alguns casos, a área de opacidade pode diminuir. Embora hoje seja aceito que os corticosteroides são cataratogênicos, os mecanismos para o desenvolvimento das opacidades do cristalino ainda não foram completamente elucidados. Possivelmente, os glicocorticoides causam catarata devido à sua reação com grupamentos amino específicos do cristalino. Essa interação provoca uma alteração conformacional das fibras do cristalino, o que expõe grupamentos sulfidrila. Como consequência, ocorre a formação de pontes dissulfeto, induzindo à agregação das proteínas das fibras do cristalino. Por fim, os aglomerados proteicos formam as opacidades características observadas ao exame biomicroscópico e responsáveis pela redução da acuidade visual. A dose, a via de administração, a duração da terapia e a suscetibilidade individual também são fatores que podem influenciar no surgimento dessas opacificações, porém a suscetibilidade individual parece ser o fator mais importante. Os hispânicos são mais predispostos ao desenvolvimento da CSP que brancos ou negros, assim como pacientes diabéticos também parecem ser mais sensíveis à administração de esteroides tópicos.

Hipertensão Ocular e Glaucoma O aumento da PIO como resposta ao uso dos esteroides pode ocorrer em pacientes que já apresentam glaucoma ou nos indivíduos normais. A observação do aumento nos níveis pressóricos ocorre geralmente entre 2 e 8 semanas. Após suspensão do medicamento, o retorno aos níveis basais da PIO se dá de 1 a 3 semanas. No entanto, apesar de a maioria dos casos se mostrarem reversíveis, em alguns pacientes a normalização da PIO pode não ocorrer. Alguns fatores favorecem uma maior resposta da PIO ao uso dos corticoides tópicos. Dentre os inerentes ao paciente, podemos relacionar: predisposição genética, presença prévia de glaucoma primário de ângulo aberto, história familiar para glaucoma, idade do paciente e alta miopia. Logo, uma investigação bem feita quanto à presença desses fatores de risco tornase importante quando se considera o uso de esteroides. Além disso, outros fatores inerentes ao próprio esteroide utilizado são também observados. Em geral, betametasona 0,1%, dexametasona 0,1% e acetato de prednisolona parecem induzir de forma mais significativa o aumento da PIO do que as formulações com fluorometolona e medrisona. Estudos clínicos com rimexolona e etabonato de loteprednol indicam que eles têm menos potencial para elevar a pressão intraocular do que o fosfato de dexametasona ou acetato de prednisolona. O mecanismo molecular pelo qual os corticosteroides aumentam a resistência ao fluxo do humor aquoso não é totalmente compreendido. As células trabeculares apresentam receptores que respondem aos esteroides. Uma ação direta sobre malha trabecular poderia mediar alterações na drenagem do humor aquoso (Fig. 10).

Infecção A maior suscetibilidade às infecções oculares durante o uso das formulações oftálmicas contendo esteroides é fato incontestável. Essa maior vulnerabilidade pode ser explicada devido à

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Fig. 10 Glaucoma cortisônico.

inibição da diapedese e dos mecanismos de defesa imunológica somada ao favorecimento da proliferação de vários microrganismos. Evidências indicam que a administração de esteroides pode aumentar a suscetibilidade a infecções virais, fúngicas e infecções bacterianas. O uso de esteroides em infecções oculares exige cautela para evitar que interfira nos processos de reparação. Se o antibiótico adequado está selecionado e se o curso da terapia é relativamente curto, os esteroides podem ajudar a reduzir a inflamação e evitar possíveis cicatrizes. No entanto, o desafio maior está na situação em que o uso de esteroides é necessário na vigência de uma infecção preexistente. Nesses casos, cada condição deve ser avaliada de forma individualizada quanto ao custo-benefício. O uso da terapia anti-infecciosa específica e o conhecimento do microrganismo em questão são mandatórios; além disso, os riscos do quadro inflamatório devem ser avaliados quanto às suas consequências deletérias para as estruturas oculares e para a visão final.

Retardo da cicatrização do epitélio corneano Os esteroides podem causa retardo na cicatrização da córnea tanto se utilizados pela via sistêmica como tópica ocular. Postula-se que a ação do fármaco sobre a síntese do colágeno e a atividade fibroblástica explica a dificuldade na reparação tecidual da córnea. Uma ceratopatia ponteada durante o uso dos corticosteroides pode também indicar dano epitelial, o que exige acompanhamento seriado para evitar agravos.

Midríase e ptose Acredita-se que algum componente na preparação do esteroide tópico seja responsável por tais efeitos colaterais. O aumento médio do diâmetro pupilar é geralmente de aproximadamente 1 mm. O efeito desaparece com a interrupção da terapia medicamentosa.

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Uveíte por corticosteroides Pacientes em uso de corticoides tópicos oculares podem experimentar um quadro paradoxal de uveíte like composto por dor ocular, fotofobia, visão turva, reação de câmara anterior e injeção ciliar. A incidência é maior em negros (5,4%) do que em brancos (0,5%). O corticosteroide em si, e não o seu veículo, parece ser o responsável pelo quadro.

Efeitos sistêmicos dos corticosteroides de uso ocular e periocular Em geral, efeitos sistêmicos são raramente observados durante o uso de esteroides tópicos ou perioculares. No entanto, atenção deve ser reservada aos lactentes e crianças pequenas, pois tais pacientes podem experimentar supressão adrenal mesmo com o uso tópico. A supressão adrenal pode durar até 5 meses e pode resultar na perda de peso e retardo de crescimento. A retirada de esteroides tópicos ou periocular no adulto geralmente não causa crise adrenal, porém o retorno dos sintomas e sinais inflamatórios pode ser observado e exigir retratamento.

Contraindicações para o uso de corticosteroides As contraindicações para o uso dos corticoides se dividem em sistêmicas e oculares. Além disso, essas contraindicações podem ainda ser subdivididas em absolutas e relativas, se considerarmos os riscos para o paciente. O uso do corticoide pode ter contraindicação relativa para um indivíduo com determinada enfermidade e absoluta para outro com a mesma doença. Tal fato irá depender de fatores individuais e condições específicas de cada quadro. Em se tratando do uso tópico e periocular, os corticoides devem ser utilizados com parcimônia, e com controle frequente da PIO em pacientes com risco de glaucoma ou com hipertensão ocular conhecida. Nos pacientes com diagnóstico confirmado de glaucoma, a indicação dos corticoides deve ser bem avaliada; devem ser administrados com cautela quando estritamente necessários e com controle pressórico rigoroso. Nos quadros infecciosos com agente etiológico desconhecido e causados por fungos e herpes vírus, o uso dos corticoides deve ser desencorajado devido ao risco de agravamento do quadro. Da mesma forma, pacientes com afinamento corneano e escleral têm risco elevado de progressão do quadro mediante o uso de corticoides. Os esteroides sistêmicos devem ser usados com grande cautela em pacientes com diabetes melito, doença infecciosa, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão arterial sistêmica. A administração sistêmica é geralmente contraindicada em pacientes com úlcera péptica, osteoporose ou psicoses. Recomenda-se que pacientes recebendo esteroides tópicos oculares se submetam periodicamente à biomicroscopia do segmento anterior e à tonometria ocular. Da mesma forma, pacientes recebendo terapia sistêmica também devem ser monitorados quanto à hipertensão ocular, glaucoma e catarata. Se a terapia sistêmica prolongada é necessária, os níveis de glicose no sangue e a aferição da pressão arterial devem ser checados a intervalos precisos.

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VINÍCIUS MONTEIRO DE CASTRO • FELIPE DILIGENTI TELÖKEN

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Tratamento Clínico da Inflamação nas Uveítes

INTRODUÇÃO O tratamento clínico das uveítes tem como objetivos gerais o controle da inflamação e a prevenção do desenvolvimento de sequelas oculares, muitas vezes graves e limitadoras da acuidade visual. A compreensão da história natural da doença, o conhecimento do arsenal terapêutico e as particularidades do indivíduo a ser tratado influenciam a decisão de quando e como instituir o tratamento. Além disso, as interações medicamentosas e os efeitos colaterais não são raros, particularmente na população idosa e portadores de comorbidades. A terapêutica das uveítes basicamente possui dois importantes aspectos, o tratamento do agente infeccioso e a modulação da resposta inflamatória intraocular. O processo inflamatório presente nas doenças infecciosas e autoimunes necessita de um tratamento rápido e agressivo com anti-inflamatórios e imunomoduladores. Agentes adjuvantes, como os midriáticos e os cicloplégicos são úteis para o controle álgico e prevenção de sinequias posteriores, uma das múltiplas sequelas das uveítes. As uveítes crônicas e recorrentes podem necessitar de agentes imunomoduladores por um período prolongado para manter a reação inflamatória. Neste capítulo discutiremos os tratamentos imunomoduladores e adjuvantes (midriático e cicloplégico) das uveítes.

AGENTES MIDRIÁTICOS E CICLOPLÉGICOS O uso dessas substâncias apresenta três objetivos: a) controle da dor ocular secundária ao espasmo do músculo ciliar e esfíncter da pupila; b) rotura das sinequias posteriores preexistentes ou concorrentes; c) prevenção da formação de novas sinequias posteriores. Há dois grupos de fármacos com efeitos midriáticos sinérgicos: os anticolinérgicos e os adrenérgicos. 495

496 | Uveítes Os anticolinérgicos bloqueiam a ação da acetilcolina e de outros agonistas colinérgicos (ação parassimpaticolítica) do músculo longitudinal do corpo ciliar e do esfíncter pupilar (bloqueio parassimpático pós-ganglionar), induzindo midríase e cicloplegia. Sistemicamente podem causar vasoconstrição, diminuição da sudorese e das secreções brônquica, salivar e gástrica, inibição do reflexo vagal, depressão do sistema nervoso central (SNC) e redução do tônus gástrico e da bexiga. São exemplares deste grupo: atropina, escopolamina, homatropina, ciclopentolato e tropicamida. Os adrenérgicos agem estimulando diretamente receptores adrenérgicos presentes no músculo dilatador da pupila (midríase), nas arteríolas conjuntivais (vasoconstrição) e no músculo de Müller (elevação da pálpebra superior e aumento da fenda palpebral). Nas uveítes o principal uso terapêutico é como adjuvante aos anticolinérgicos na rotura de sinequias posteriores. Seu efeito cicloplégico é mínimo. Sistemicamente podem causar vasoconstrição, hipertensão arterial e arritmias. O principal representante desse grupo é a fenilefrina. A Tabela I apresenta comparativamente a ação e os efeitos colaterais dos midriáticos e cicloplégicos. Os efeitos colaterais são mais frequentes em crianças e idosos. Quanto às interações medicamentosas, fármacos com atividade anticolinérgica (p. ex. fenotiazinas e antidepressivos tricíclicos) podem ter seu efeito potencializado pelos midriáticos e cicloplégicos. Uso concomitante de inibidores da monoamino-oxidase pode causar elevação da pressão arterial.

CORTICOSTEROIDES Os corticosteroides têm função importante no tratamento clínico das uveítes. São ligados a receptores intracelulares específicos, presentes na maioria dos tecidos (inclusive na íris, corpo ciliar e outros tecidos perioculares). Agem inespecificamente disparando uma série de sinais intracelulares que modulam vários mecanismos anti-inflamatórios e imunossupressores (Tabela II). Podem ser utilizados para tratamento das uveítes através das vias: tópica, oral, periocular (subtenoniana) e intraocular (intravítrea) (Tabela III).

Administração tópica Utilizada para o controle da reação inflamatória do segmento anterior, seja nas uveítes anteriores isoladas, como também nas uveítes posteriores, intermediárias e pan-uveítes. A administração tópica não proporciona concentrações terapêuticas do fármaco no segmento posterior do olho. O início de ação do corticosteroide tópico é de 30 a 45 minutos após a instilação, e duração de 30 a 60 minutos. Deve-se, portanto, iniciar o tratamento com instilações mais frequentes nos primeiros dias, proporcionalmente à magnitude da reação de câmara anterior (a cada 30, 60 ou 120 min., nas uveítes mais intensas; a cada 3 ou 4 h nas mais leves). Após o controle da reação inflamatória, deve-se fazer redução progressiva da dose com o cuidado de se evitar a suspensão abrupta pelo risco de rebote da inflamação. Complicações que podem se seguir à administração tópica dos corticosteroides incluem: hipertensão ocular, catarata subcapsular posterior, suscetibilidade à infecção corneana (seja bacteriana, fúngica ou viral), reativação de ceratite herpética, retardo na reepitelização corneana e inibição da síntese de colágeno, podendo levar ao melting corneano. Administração

Tratamento Clínico da Inflamação nas Uveítes | 497

TABELA I Comparação entre agentes midriáticos e cicloplégicos Midríase Fármaco

Máxima

Cicloplegia

Recuperação

Máxima

Recuperação

Efeitos colaterais

Atropina a 1,0%

30 a 40 min

7 a 10 dias

60 a 180 min 7 a 12 dias

L: reações alérgicas de hiper sensibilidade; elevação da PIO; crise de glaucoma agudo. S: cefaleia; febre; hipotensão; taquicardia; rubor cutâneo; ressecamento da pele / mucosa; irritabilidade; psicose; ataxia; convulsão; morte

Ciclopentolato a 1,0%

30 a 60 min

1 dia

30 a 60 min

1 dia

L: reações alérgicas de hipersensibilidade; elevação da PIO; crise de glaucoma agudo S: taquicardia; hiperatividade ou sonolência; perda de memória; alucinações visuais; psicose; convulsões

Tropicamida a 1,0%

20 a 35 min

12 h

30 a 45 min

L: reações alérgicas de hipersensibilidade; elevação da PIO; crise de glaucoma agudo. S: taquicardia; rubor cutâneo; cefaleia; sonolência; boca seca (menos comuns que com outros agentes)

Fenilefrina a 2,5%

15 a 60 min

L: reações alérgicas de hipersensibilidade; elevação da PIO; crise de glaucoma agudo S: taquicardia; hipertensão arterial; bradicardia reflexa; angina ou infarto; arritmia; insuficiência cardíaca; hemorragia subaracnoide

Fenilefrina a 10%

10 a 60 min

Semelhantes da fenilefrina a 2,5%, embora com maior incidência

* A fenilefrina induz cicloplegia mínima. Adaptada de Gonçalves RM, Oréfice F. Agentes midriáticos e cicloplégicos. In: Oréfice F. Uveíte: Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 358.

TABELA II Principais mecanismos das ações anti-inflamatória e imunossupressora dos corticosteroides Inibição das vias da ciclo-oxigenase e lipo-oxigenase, reduzindo a síntese de prostaglandinas e leucotrienos. Estabilização das membranas de mastócitos e monócitos, reduzindo a liberação de mediadores inflamatórios (histamina, bradicinina, fator antiplaquetário e fator quimiotático eosinofílico) Sequestro de linfócitos da medula óssea (linfopenia) Inibição do recrutamento / migração de macrófagos e da resposta imune celular Inibição da síntese de diversas citocinas pró-inflamatórias, notadamente IL-1 Redução da atividade e da adesão dos neutrófilos Redução da permeabilidade vascular Redução da fibroplasia

498 | Uveítes TABELA III Características de alguns corticosteroides utilizados nas uveítes

Corticosteroides

Duração do efeito terapêutico

Potência

Dose equivalente (mg)

Meia-vida plasmática (minutos)

Meia-vida terapêutica (horas)

Cortisona

Curta

8 a 12

Prednisona

Intermediária

12 a 36

Prednisolona

Intermediária

200

12 a 36

Metilprednisolona

Intermediária

180

12 a 36

Triancinolona

Intermediária

300

12 a 36

Betametasona

Prolongada

0,75

100 a 300

24 a 72

Dexametasona

Prolongada

0,75

100 a 300

24 a 72

prolongada e em altas doses de corticosteroides tópicos podem ter repercussão sistêmica nas crianças. Os principais corticosteroides de uso tópico utilizados no tratamento das uveítes são: dexametasona a 0,1% e prednisolona a 1,0%. A prednisolona a 1,0% tem melhor penetração ocular que a dexametasona a 0,1%. O colírio de acetato de prednisolona é uma suspensão, portanto, deve-se agitar o frasco para homogeneização do fármaco para maior efeito terapêutico. Recentemente, alguns estudos com rimexolona a 1,0% e loteprednol a 0.5%, novos corticosteroides têm demonstrado efeito razoável no controle da inflamação intraocular em uveítes anteriores e com menor tendência a induzir hipertensão ocular. Estes fármacos podem ser úteis nos casos de reação inflamatória leve a moderada nos indivíduos predispostos à hipertensão ocular.

Administração oral e endovenosa A administração oral e endovenosa é uma importante via para tratamento das uveítes, atingindo níveis terapêuticos no segmento posterior do olho. Indicada para uveítes anteriores com reação inflamatória intensa, não responsivas à medicação tópica, Esclerites refratárias ou necrosantes, uveítes intermediárias de acometimento bilateral, ou unilateral, quando é contraindicado as vias periocular ou intravítreo) e nas uveítes posteriores e pan-uveítes de diversas etiologias, para controle do processo inflamatório. Nas uveítes infecciosas não devem ser usados isoladamente ou sem a medicação antibiótica específica. Em casos específicos, como necrose retiniana aguda, retinopatia herpética necrosante e retinocoroidite toxoplasmática, recomenda-se o uso do corticosteroide sistêmico após as medicações antibióticas atingirem adequadas concentrações de biodisponibilidade, distribuição e estado de equilíbrio estável (steady state), fatores que dependem de cada fármaco, via de adminstração, concentração, interações medicamentosas e fatores individuais. A administração sistêmica por via oral é a mais utilizada. Inicialmente utiliza-se 0,5 a 1,5 mg/kg de peso/dia (prednisona ou equivalente) em dose única matinal. A redução da dose deve ser feita tão logo o efeito terapêutico desejado tiver sido obtido ou quando efeitos colaterais graves se tornarem intratáveis. No caso de psicose, a suspensão do corticosteroide deve ser imediata. A supressão da função do eixo hipotalâmico – hipofisário – adrenal (EHHA)

Tratamento Clínico da Inflamação nas Uveítes | 499

dependem da classe, do tempo e da dose utlizado no tratamento. A dose acima de 5 mg de prednisona diária ou equivalente é considerada suprafisiológica, podendo causar supressão do EHHA. Nesses casos recomenda-se redução gradual do corticosteroide. Em casos graves de uveítes associadas ou não à doença sistêmica, pode-se administrar ciclo(s) de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa (250 a 1.000 mg/dia) seguindo-se a medicação pela via oral. Os efeitos colaterais dos corticosteroides sistêmicos são múltiplos. Os principais são apresentados na Tabela IV. O uso crônico de corticosteroides nas crianças associa-se ao retardo no crescimento. As principais interações medicamentosas são com fármacos que também compartilham metabolismo por enzimas do citocromo P450. Assim, barbitúricos, fenitoína, rifampicina, diuréticos tiazídicos e salicilatos reduzem o efeito dos corticosteroides. Em casos de tratamento prolongado (>14 dias), com doses equivalentes de prednisona superiores a 10 mg/dia, deve-se contraindicar vacinas com vírus ou bactérias atenuados. Candidatos à pulsoterapia ou corticoterapia oral em altas doses devem receber anti-helmíntico previamente ao tratamento (ivermectina a 0,1 mg/kg de peso/dia durante 1 a 2 dias ou albendazol 400 mg/dia durante 3 dias), mesmo se tiverem exame parasitológico de fezes negativo. Corticosteroides sintéticos mais modernos, como o deflazacorte, têm a vantagem de alterar menos os metabolismos glicídico e ósseo, podendo ser úteis em indivíduos especialmente suscetíveis a efeitos colaterais dessa natureza. Pacientes em uso de corticosteroides sistêmicos por mais de 3 meses devem receber suplemento de cálcio e vitamina D, para prevenção de osteoporose. TABELA IV Complicações da corticoterapia sistêmica Praticamente inevitáveis e características no início do tratamento Insônia Labilidade emocional Aumento do apetite ou ganho de peso Comuns em pacientes com outros fatores de risco/comorbidades Hipertensão arterial Diabetes melito Úlcera péptica Acne vulgar Hipertensão ocular / glaucoma cortisônico Dependentes da altas doses ou duração prolongada do tratamento Hábito cushingoide Supressão do eixo hipotálamo-hipofisário Infecções Osteonecrose Miopatia Comprometimento da cicatrização de feridas Raras e imprevisíveis Psicose Hipertensão intracraniana idiopática Pancreatite Adaptado de Boumpas DT et al. Ann Intern Med, 1993;119:1198-208.

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ADMINISTRAÇÕES PERIOCULAR E INTRAVÍTREA As injeções periocular e intravítrea de corticosteroides são vantajosas por proporcionarem bons níveis terapêuticos no segmento posterior. Em geral, é utilizada a triancinolona acetonida, corticosteroide de depósito, seja para injeção subtenoniana (20 a 40 mg) ou para a intravítrea (4 mg). Recentemente, têm sido também estudados dispositivos (implantes) de liberação lenta de corticosteroides, como dexametasona e fluorocinolona. Todas essas formas, entretanto, associam-se a uma significativa incidência de complicações oculares, notadamente hipertensão ocular e catarata. Estão absolutamente contraindicadas nas uveítes infecciosas e exigem muito cuidado em pacientes predispostos a hipertensão ocular cortisônica. O corticosteroide periocular pode ter indicação: 1) em casos selecionados de uveíte anterior aguda intensa (p. ex. espondilite anquilosante); 2) em casos unilaterais de uveíte intermediária e baixa da acuidade visual por edema macular ou vitreíte; 3) em casos de uveítes crônicas refratárias, como adjuvante ou naqueles em que a via sistêmica não pode ser utilizada; 4) na cirurgia de olhos com uveítes graves, em que se espera uma reação inflamatória intensa no pós-operatório. Além de hipertensão ocular e catarata, podem também ocorrer ptose e penetração ocular inadvertida (iatrogênica). O corticosteroide intravítreo tem indicações mais restritas. Os riscos de hemorragia vítrea, descolamento de retina e endoftalmite (infecciosa ou não) são extremamente baixos, respeitando-se a técnica correta do procedimento. Entretanto, o risco de reativação de retinites infecciosas não deve ser desprezado.

MEDICAMENTOS FORNECIDOS PELO SUS PARA O TRATAMENTO DAS UVEÍTES POSTERIORES NÃO INFECCIOSAS Em abril de 2010 o Ministério da Saúde publicou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Uveítes Posteriores Não Infecciosas, na Portaria SAS/MS no 498, no qual constam orientações para indicação, prescrição e monitoração dos medicamentos disponíveis. Os medicamentos liberados para o tratamento das Uveíte são a prednisona, ciclosporina e azatioprina. O preenchimento correto dos formulários é necessário para liberação dos medicamentos. PA L AV R A S - C H AV E yy O tratamento das uveítes possui dois importantes aspectos, o tratamento do agente infeccioso

e a modulação da resposta inflamatória intraocular yy Os anticolinérgicos bloqueiam a ação da acetilcolina e de outros agonistas colinérgicos (ação

yy yy yy yy yy

parassimpaticolítica) do músculo longitudinal do corpo ciliar e do esfíncter pupilar (bloqueio parassimpático pós-ganglionar), induzindo midríase e cicloplegia Os adrenérgicos agem estimulando diretamente receptores adrenérgicos presentes no músculo dilatador da pupila (midríase) Os corticosteróides agem inespecificamente disparando uma série de sinais intracelulares que modulam vários mecanismos anti-inflamatórios e imunossupressores O uso crônico de corticosteroides nas crianças associa-se o retardo no crescimento As injeções periocular e intravítrea de corticosteróides são vantajosas por proporcionarem bons níveis terapêuticos no segmento posterior Como complicações da administração de injeções de costicosteroides, além de hipertensão ocular e catarata, podem também ocorrer ptose e penetração ocular inadvertida (iatrogênica)

Tratamento Clínico da Inflamação nas Uveítes | 501

BIBLIOGRAFIA Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, Cunningham ET Jr, D’Amico DJ, Flynn HW Jr, Grillone LR, Hutcherson S, Liebmann JM, O’Brien TP, Scott IU, Spaide RF, Ta C, Trese MT. Evolving guidelines for intravitreous injections. Retina, 2004; 24(5 Suppl):S3-19. Baker KB, Spurrier NJ, Watkins AS, Smith JR, Rosenbaum JT. Retention time for corticosteroid-sparing systemic immunosuppressive agents in patients with inflammatory eye disease. Br J Ophthalmol, 2006; 90:1481-1485. Boumpas DT, Chrousos GP, Wilder RL, Cupps TR, Balow JE. Glucocorticoid therapy for immune-mediated diseases: basic and clinical correlates. Ann Intern Med, 1993;119:1198-1208. Chen YF, Jobanputra P, Barton P, Jowett S, Bryan S, Clark W, Fry-Smith A, Burls A. A systematic review of the effectiveness of adalimumab, etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis in adults and an economic evaluation of their cost-effectiveness. Health Technol Assess, 2006; 10(42):1-248. Finamor LP, Dimantas MAP, Campos VE, Prata Jr JA, Muccioli C. Efeitos da injeção subtenoniana posterior de corticoide em pacientes com uveíte. Arq Bras Oftalmol, 2003; 66:289-291. Foster CS, Alter G, DeBarge LR, Raizman MB, Crabb JL, Santos CI, Feiler LS, Friedlaender MH. Efficacy and safety of rimexolone 1% ophthalmic suspension vs 1% prednisolone acetate in the treatment of uveitis. Am J Ophthalmol, 1996; 122:171-182. Foster CS, Vitale AT. Diagnoses and Treatment of Uveitis. Philadelphia: Saunders, 2002. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, Holland GN, Jaffe GJ, Louie JS, Nussenblatt RB, Stiehm ER, Tessler H, Van Gelder RN, Whitcup SM, Yocum D. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol, 2000;130:492-513. Oréfice F. Uveíte: Clínica e Cirúrgica: Texto e Atlas. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS número 489 de 23 de abril de 2010.

FRANCISCO MAX DAMICO

C A P Í T U L O | 44

Formas de Administração de Fármacos para o Tratamento das Uveítes

O tratamento das uveítes permanece um desafio. Fatores como o desconhecimento da fisiopatogenia de várias doenças, a inexistência de fármacos específicos e a dificuldade de penetração de fármacos no bulbo ocular muitas vezes limitam as ações dos oftalmologistas. O olho possui particularidades anatômicas, fisiológicas e imunológicas que dificultam a penetração de várias fármacos no seu interior, dificultando o tratamento de doenças inflamatórias e infecciosas como as uveítes. A administração de fármacos pela via tópica é eficaz no tratamento de uveítes anteriores, mas a necessidade de manutenção da transparência dos meios ópticos faz que o segmento posterior contenha barreiras estruturais e imunológicas que dificultam o tratamento das uveítes intermediária e posterior. Por esse motivo, estas são mais eficazmente tratadas através da administração sistêmica, periocular e intravítrea de fármacos. A seguir, serão descritas cada uma dessas vias, com suas vantagens e limitações.

VIA SISTÊMICA Os fármacos administrados pela via sistêmica atingem o segmento posterior do bulbo ocular através da circulação sanguínea mas encontram duas barreiras anatômicas para a sua difusão nos tecidos intraoculares: as barreiras hematorretinianas externa e interna, que são formadas pelo epitélio pigmentado da retina (EPR) e pelo endotélio dos capilares retinianos, respectivamente. Como o tratamento das uveítes não infecciosas geralmente é longo e requer a manutenção de níveis terapêuticos intravítreos constantes de fármaco, é necessária a administração de doses elevadas de medicamentos por via sistêmica, o que pode levar a efeitos adversos. Os fármacos mais comumente utilizados por via sistêmica no tratamento de uveítes são corticosteroides, imunossupressores, imunomoduladores, anticorpos monoclonais e antibióticos.

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VIA TÓPICA A via tópica de administração de fármacos é eficaz no tratamento de uveítes anteriores, doenças da superfície ocular e glaucoma. No entanto, as preparações tópicas apresentam baixa disponibilidade nos tecidos intraoculares devido à barreira do epitélio corneano, à drenagem nasolacrimal e à barreira hemato-ocular. Estima-se que menos de 5% da dose administrada por via tópica atinja os tecidos oculares.1 Adicionalmente, a concentração do fármaco após instilação tópica decresce muito ao atingir o vítreo.2,3 Por isso, fármacos administrados por via tópica dificilmente conseguem apresentar níveis terapêuticos no vítreo e são ineficazes no tratamento de uveítes intermediária e posterior.

VIA PERIOCULAR A via periocular compreende a administração subconjuntival, subtenoniana e retrobulbar. A penetração dos fármacos administrados por estas vias independe das barreiras corneana e conjuntival. A esclera é um tecido de fácil acesso, com extensa superfície, hipocelular, alto grau de hidratação, boa permeabilidade aos fármacos hidrossolúveis (mesmo macromoléculas) e poucas enzimas proteolíticas para degradar as moléculas do fármaco.4 De acordo com as características fisicoquímicas do fármaco, a absorção pode ser lenta e o efeito terapêutico durar várias semanas. A via periocular é eficaz no tratamento de algumas doenças da coroide, pois a barreira hematorretiniana externa (EPR) impede a penetração dos fármacos na retina, fazendo com que sua concentração aumente na coroide.5 A eliminação dos fármacos administrados pela via periocular ocorre principalmente através dos vasos linfáticos da conjuntiva e das veias episclerais.6 Embora o fármaco seja administrado próximo ao local de ação, a esclera permita boa absorção e os efeitos colaterais sistêmicos sejam evitados, a via periocular apresenta algumas desvantagens. O tempo de ação dos fármacos é limitado a, no máximo, poucos meses, e o procedimento é desconfortável para o paciente.7 Adicionalmente, existe o risco de perfuração do globo ocular durante a injeção, pois o procedimento não é realizado sob visibilização da agulha e do lugar da injeção, e a remoção do fármaco pelo aparecimento de efeitos colaterais locais (como aumento da pressão ocular quando do uso de corticosteroides) pode ser difícil. Ainda assim, a injeção periocular de corticosteroide continua sendo a primeira linha de tratamento da uveíte intermediária.

VIA INTRAVÍTREA A injeção de fármacos diretamente no vítreo disponibiliza altas doses de fármaco diretamente no corpo vítreo, evita os efeitos colaterais sistêmicos e permite rápido início de ação. A injeção intravítrea do fármacos pode ser feita através da injeção direta no corpo vítreo ou da injeção de sistemas de liberação controlada, como sistemas de reservatórios, micro e nanopartículas, e lipossomos.

Formas de Administração de Fármacos para o Tratamento das Uveítes | 505

Injeção intravítrea A injeção intravítrea é uma forma muito eficaz de disponibilização de fármacos para o tratamento de doenças da retina e da coroide. Dentre os fármacos que são injetados no vítreo para o tratamento de uveítes e suas complicações, destacam-se antibióticos, antivirais, corticosteroides e anticorpos monoclonais. Os antibióticos, como vancomicina e ceftazidima, são utilizados principalmente em casos de endoftalmite.8 Os antivirais, como ganciclovir e foscarnet, foram muito utilizados no tratamento de infecções oculares relacionadas com síndrome da imunodeficiência adquirida.9 Os corticosteroides, principalmente a triancinolona acetonida, têm sido muito utilizados no tratamento de uveítes não infecciosas, principalmente naquelas refratárias ao tratamento sistêmico e do edema macular cistoide.10 Os anticorpos monoclonais mais utilizados são ranibizumabe e bevacizumabe, geralmente no tratamento de complicações de uveítes crônicas, como membranas neovasculares sub-retinianas e edema macular cistoide.11,12 O tempo de permanência e o efeito terapêutico dos fármacos injetados no corpo vítreo dependem de vários fatores, como propriedades fisicoquímicas, solubilidade e taxa de eliminação. Os fármacos hidrofílicos são preferencialmente eliminados via hialoide anterior, câmara anterior e trabeculado corneoescleral. Os fármacos lipofílicos, por terem melhor penetração na retina, também são eliminados pela coroide e esclera.4 Como o tratamento das uveítes crônicas e suas complicações geralmente é longo, geralmente são necessárias várias injeções intravítreas em intervalos de tempo relativamente curtos (algumas semanas a poucos meses) para que se mantenham os níveis terapêuticos dos fármacos.

Sistemas de liberação lenta de fármacos Uma alternativa às injeções intravítreas são os sistemas intravítreos de liberação controlada de fármacos. Existem sistemas de liberação controlada com diferentes formas, materiais e duração de ação. Os objetivos são aumentar a biodisponibilidade dos fármacos, diminuir a ocorrência de efeitos colaterais sistêmicos, atingir rapidamente as células ou tecidos de interesse e reduzir a frequência das injeções intravítreas. A duração dos sistemas depende da quantidade de fármaco armazenada e da velocidade de difusão do agente. Os implantes podem ser compostos por polímeros biodegradáveis ou não, ou serem formulações lipídicas. Também podem ser injetados no corpo vítreo ou suturados na esclera. Polímeros não biodegradáveis: os polímeros não biodegradáveis mais utilizados são os derivados de celulose, silicone, polímeros acrílicos, polivinilpirrolidona e copolímeros dos óxidos de etileno e propileno. Embora apresentem taxa de liberação relativamente constante, esses polímeros necessitam de procedimentos cirúrgicos para implantação e retirada. Atualmente, existem dois implantes não biodegradáveis aprovados para uso clínico: o Vitrasert® (Bausch & Lomb, Rochester, NY, EUA), que contém ganciclovir e libera o fármaco por até 8 meses em olhos portadores de retinite por citomegalovírus (Figs. 1),13 e o Retisert® (Bausch & Lomb, Rochester, NY, EUA), que libera fluocinolona acetonida por até 2,5 anos e é utilizado em olhos com uveíte posterior crônica não infecciosa (Figs. 2 e 3).14 Embora permitam liberação de fármacos por tempo prolongado, esses implantes são suturados na esclera e aumentam os riscos de complicações oculares: o Vitrasert® aumenta os riscos de hemorragia vítrea e descolamento de retina13, e o Retisert® aumenta a pressão ocular e catarata.14

504 | Uveítes

Figs. 1 (A e B) Retinografia de olho com retinite por CMV em portador da síndrome de imunodeficiência adquirida. A. Antes e B. depois do tratamento com implante de liberação controlada de ganciclovir (Vitrasert®; Bausch & Lomb, Rochester, NY, EUA). Adaptado de Ufret-Vincenty R. e cols. Am J Ophthalmol, 2007; 142:334-5.

Fig. 2 Retisert® (Bausch & Lomb, Rochester, NY, EUA), implante intravítreo de liberação controlada de fluorcinolona.

Figs. 3 (A e B) Angiografia fluoresceínica de olho com edema macular cistoide secundário a coriorretinopatia birdshot. A. Antes e B. depois do tratamento com implante de liberação controlada de fluorcinolona. (Retisert®; Bausch & Lomb, Rochester, NY, EUA).

Outros polímeros não biodegradáveis estão sendo estudados em seres humanos, contendo corticosteroides como fluorcinolona acetonida e triancinolona acetonida. Outro sistema interessante que está sendo estudado contém células vivas e modificadas geneticamente para produzir citocinas anti-inflamatórias específicas. O implante é suturado na esclera e permite a entrada de oxigênio e nutrientes por difusão para a manutenção das células.15

Formas de Administração de Fármacos para o Tratamento das Uveítes | 507

Polímeros biodegradáveis: os polímeros biodegradáveis mais utilizados são o ácido polilático (PLA) e os copolímeros dos ácidos lático e glicólico (PLGA). Esses polímeros são biodegradados por erosão simples e clivagem por hidrólise, liberando os ácidos lático e glicólico que, por serem metabólitos naturais do organismo, são eliminados nas formas de gás carbônico e água.1 O único polímero biodegradável aprovado até o momento é o Ozurdex® (Allergan, Irvine, CA, EUA), que libera dexametasona no segmento posterior do olho por até 6 meses. O implante é constituído por PLGA e é injetado no corpo vítreo com um aplicador próprio (Fig. 4) através de uma pequena incisão na pars plana, não necessitando de ambiente cirúrgico. Atualmente está aprovado para o tratamento de uveítes não infecciosas e edema macular cistoide secundário à oclusão venosa da retina. Micro e nanopartículas: as micro e nanopartículas são transportadores coloidais de fármacos preparadas a partir de PLA e PLGA (Fig. 5). O fármaco pode ser encapsulada na matriz ou ficar dispersa na matriz polimérica. De acordo com o tamanho, as partículas são classificadas em micro (maiores que 1 µm) ou nanopartículas (menores que 1 µm). Como o sistema de liberação se apresenta na forma de dispersão coloidal, a administração é feita através de injeção intravítrea, diminuindo os riscos de complicações. No entanto, as micro e nanopartículas são capazes de liberar fármacos por poucos meses, dependendo de características dos fármacos, da matriz polimérica e dos tecidos em contato, e a necessidade de repetidas injeções intravítreas pode aumentar o risco de complicações. Outra limitação relativa pode ser o embaçamento temporário causado pela injeção da dispersão coloidal.1, 16, 17 Algumas dificuldades técnicas ainda precisam ser superadas até que as micro e nanopartículas sejam testadas em estudos clínicos. Dentre elas, destacam-se a maior eficácia do armazenamento dos fármacos, o controle do tamanho das partículas e da taxa de liberação dos fármacos e a estabilidade dos fármacos após a fabricação.16 Lipossomos: os lipossomos são vesículas lipídicas de 0,025 a 10 µm de diâmetro formadas por uma ou mais bicamadas lipídicas circundando um meio aquoso. Os lipossomos são estruturas biocompatíveis e biodegradáveis, pois suas paredes são constituídas de lipídios

Fig. 4 Ozurdex® (Allergan, Irvine, CA, EUA), implante intravítreo de liberação controlada de dexametasona e injetor.

Fig. 5 Fotomicrografia eletrônica de varredura de microesferas. Reproduzido de Fialho SL, Cunha AS Jr. Arq Bras Oftalmol, 2007; 70:173-9.

504 | Uveítes naturais.18 Os produtos ativos dos fármacos podem ser incorporados na solução aquosa contida na parede dos lipossomos ou na própria bicamada lipídica. Dessa forma, os lipossomos podem conter fármacos hidrofílicos ou hidrofóbicos, às vezes até na mesma formulação.19 A farmacocinética e a biodistribuição dos lipossomos preenchidos com fármacos varia de acordo com o tamanho e a composição lipídica dos lipossomos. O tamanho das vesículas interferem na penetração e meia-vida do sistema, e o tamanho e o número de bicamadas lipídicas influenciam a taxa de encapsulamento do fármaco.1 O uso clínico dos lipossomos ainda está limitado por fatores como a dificuldade de armazenamento secundária à baixa estabilidade e às dificuldades técnicas de preparação, principalmente quando comparado ao preparo de implantes sólidos e de microesferas.1, 19 PA L AV R A S - C H AV E yy As uveítes constituem um grupo de doenças cujos tratamentos estão em constante evolução.

Os fármacos utilizados e a via de administração variam de acordo com a etiopatogenia da uveíte e a localização anatômica da inflamação. Com os constantes avanços da farmacologia ocular, o aparecimento de novos fármacos e as novas vias e formas de administração de fármacos já conhecidos, o tratamento das uveítes e suas complicações vem sofrendo rápidas mudanças. yy A via intravítrea, através da injeção intravítrea e de implantes de liberação controlada de fármacos, é a forma mais recente de tratamento das uveítes crônicas não infecciosas. Embora a via intravítrea permita que o fármacos ultrapassem facilmente as barreiras hemato-oculares e cheguem rapidamente e com grande biodisponibilidade ao segmento posterior do olho, essa via é limitada ao tratamento apenas de um olho e não permite o tratamento das manifestações extraoculares da doença que está associada à uveíte. Dessa forma, deve ser reservada a casos específicos, como uveíte grave de difícil controle com tratamento sistêmico, intolerância aos efeitos colaterais do tratamento sistêmico, ou complicações oculares, como edema macular cistoide ou membranas neovasculares sub-retinianas.

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MANUELA TENÓRIO CARDOSO • CLÓVIS FREITAS FERNANDO ORÉFICE

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Implante Intravítreo Biodegradável de Dexametasona nas Uveítes

INTRODUÇÃO As doenças do segmento posterior do olho são responsáveis pela maioria dos casos de cegueira no mundo. A diversidade etiológica, o desconhecimento da fisiopatogenia, a inespecificidade dos fármacos e a dificuldade na atuação destes nesse segmento tornam o manejo dessas doenças um grande desafio para os oftalmologistas. Novas tecnologias vêm sendo desenvolvidas a fim de produzir medicamentos com efeito localizado e duradouro. Dispositivos de transporte de fármacos, como os implantes intravítreos utilizando micro e nanopartículas, lipossomos e iontoforese, apresentam grandes possibilidades para o tratamento de doenças vitreorretinianas e da coroide. Os corticoides são hormônios esteroides utilizados há décadas como potentes agentes para o controle de processos inflamatórios e na redução da resposta imunológica. Estão indicados para o tratamento de uma grande variedade de doenças que apresentam o processo inflamatório como mecanismo fisiopatológico. O conhecimento dos efeitos adversos, locais e sistêmicos, limitam o uso prolongado e em altas doses. Os implantes intravítreos foram desenvolvidos para fazer liberação lenta e prolongada de fármacos para o segmento posterior do olho. O método apresenta vantagens: atinge a biodisponibilidade e a concentração máximas no local de atuação pretendido sem efeitos adversos sistêmicos. Por ser de liberação lenta/prolongada, pode diminuir o número de aplicações e redução das complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico se comparado às injeções peri e intraoculares. Além disso, não reduz a transparência dos meios, o que é inerente às injeções intravítreas de corticosteroides de depósito. Alguns dispositivos de liberação lenta de medicamento já foram desenvolvidos e estão disponíveis nos mercados internacional e brasileiro. São eles: os implantes intravítreos de corticoide (dexametasona, fluocinolona) e de antiviral (ganciclovir). Apenas o implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex) é comercializado no Brasil (Fig. 1). 511

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Fig. 1 Ozurdex® (Allergan, Irvine, CA, EUA).

IMPLANTE DE DEXAMETASONA (OZURDEX® – ALLERGAN, IRVINE, CA, EUA) O implante é composto por um bastão contendo 0,7 mg de dexametasona, um glicocorticoide, em associação a um copolímero biodegradável para uso intravítreo. O copolímero PLGA (L- ácido láctico-coácido glicólico) sofre lenta degradação por hidrólise em ácido láctico e ácido glicólico e é eliminado nas formas de gás carbônico e água. É injetado na cavidade vítrea, via pars plana, através de um aplicador próprio com uma agulha de 22 G (Fig. 2). Estudos demonstram que o pico de ação do medicamento é de 2 meses após a aplicação do implante, mantendo-se atuante por até 6 meses.

Fig. 2 Aplicador do implante intravítreo de liberação controlada de dexametasona Ozurdex® (Allergan, Irvine, CA, EUA).

O implante de dexametasona (Ozurdex®) foi incluído no rol de novos procedimentos oftalmológicos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em janeiro de 2016. A ANS determinou cobertura obrigatória dos planos de saúde para uso do implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada (Ozurdex®). Ozurdex® é indicado para o tratamento de edema macular secundário à oclusão de ramo ou veia central da retina, processos inflamatórios do segmento posterior de causa não infecciosa e edema macular diabético.

Implante Intravítreo Biodegradável de Dexametasona nas Uveítes | 513

INDICAÇÕES

CONTRAINDICAÇÕES

Edema macular secundário à OVCR ou ORVCR

Hipersensibilidade ao fármaco

Inflamação do segmento posterior de causa não infecciosa

Infecção ocular

Edema macular diabético

Glaucoma avançado/pressão intraocular elevador

A eficácia do implante de dexametasona foi inicialmente demonstrada para o tratamento de edema macular secundário à oclusão vascular da retina. Estudo realizado com 229 olhos com diagnóstico de uveíte não infecciosa intermediária ou posterior foram divididos em grupos equivalentes e receberam uma única dose de implante de 0,7 mg de dexametasona, 0,35 mg de implante de dexametasona ou procedimento simulado. Os pacientes que receberam o implante evoluíram com melhora significativa da inflamação intraocular e da acuidade visual, que persistiu durante 6 meses após o implante de dexametasona. O estudo também concluiu que o implante de 0,7 mg demonstrou maior eficácia do que o implante com meia dose, com segurança semelhante. Em 2013, Foster et al. publicaram um estudo retrospectivo realizado no Massachusetts Eye Research and Surgery Institution (MERSI) em que comparou a eficácia e segurança entre os implantes intravítreos de acetonida fluocinolona 0,59 mg (Retisert®) e de dexametasona 0,7 mg (Ozurdex®). Os resultados mostraram que ambos os implantes foram equivalentes no controle da inflamação intraocular, na prevenção da recorrência de uveíte não infecciosa e na melhora da acuidade visual. No entanto, houve maiores taxas de efeitos adversos, como catarata e glaucoma, no grupo que recebeu implante de acetonida fluocinolona (Retisert®). Estudo multicêntrico avaliou a eficácia e segurança do implante de 0,7 mg de dexametasona para o tratamento de edema macular diabético comparado a grupo-controle ao longo de 3 anos. Resultados demonstraram melhora visual e anatômica significativa no grupo tratado com implante intravítreo submetido previamente a outras terapias (anti-VEGF, injeção intravítreo de triancinolona e/ou fotocoagulação a laser). O Ozurdex® é uma excelente opção terapêutica para diversas doenças inflamatórias que acometem o segmento posterior do olho, como edema macular persistente secundário a uveíte, síndrome Irvine-Gass e doença de Coats, como já relatados em alguns estudos. Jennifer H. Cao et al. avaliaram a eficácia do implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex®) no tratamento de 27 pacientes com edema macular secundário a uveíte não infeciosa sem doença ativa (fase quiescente). Resultados demonstraram redução estatisticamente significativa na média da espessura central da mácula 1 mês após o implante. Houve também melhora da acuidade visual após 3 meses. Vide caso de paciente com artrite reumatoide controlada sistemicamente com uso de imunossupressor apresentando baixa visual e edema macular. Paciente foi tratado com Ozurdex® e, após 30 dias da aplicação, apresentou resolução total do edema e restabelecimento da acuidade visual para 20/20 (Figs. 3 e 4). Eficácia e segurança do uso de Ozurdex® na população pediátrica não foram estabelecidas, porém já são relatados casos de uveíte em crianças tratados satisfatoriamente com o implante. A segurança em gestantes também não está clara, porém o benefício pode justificar

512 | Uveítes o risco potencial durante a gravidez. Alguns estudos já foram publicados com boa resposta terapêutica sem risco aparente para o feto. O implante de dexametasona está contraindicado em casos com suspeita ou em vigência de infecção ocular ou periocular, hipersensibilidade ao fármaco e glaucoma avançado. Pelo risco de migração para a câmara anterior, seu uso em paciente afácicos ou pseudofácicos com ruptura de cápsula posterior ou lente intraocular de câmara anterior, sob fixação escleral ou iriana, deve ser criterioso.

Fig. 3 Edema macular secundário a uveíte. Paciente portador de artrite reumatoide.

Fig. 4 Follow up: resolução do edema após implante de dexametasona.

COMPLICAÇÕES As principais complicações observadas foram o aumento da pressão intraocular e surgimento de catarata. Descolamento de retina, migração do implante para câmara anterior e endoftalmite também podem ocorrer. Avaliado o risco-benefício individual, a terapia com implante intraocular tem se mostrado promissora. Estudos em longo prazo devem determinar novas indicações terapêuticas, assim como complicações até então desconhecidas.

Implante Intravítreo Biodegradável de Dexametasona nas Uveítes | 513

COMPLICAÇÕES Aumento da pressão intraocular Catarata Endoftalmite infecciosa e asséptica Descolamento de retina Migração do implante para a câmara anterior

PA L AV R A S - C H AV E yy Os implantes intravítreos foram desenvolvidos para fazer liberação lenta e prolongada de fár-

macos para o segmento posterior do olho. yy O implante de dexametasona é indicado para o tratamento de processos inflamatórios do seg-

mento posterior de causa não infecciosa, edema macular diabético e edema macular secundário à oclusão de ramo ou veia central da retina. yy O implante de dexametasona está contraindicado em casos com suspeita ou em vigência de infecção ocular ou periocular, pacientes com glaucoma avançado e em olhos afácicos.

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512 | Uveítes Kocak N, Ozturk T, Karahan E, Kaynak S. Anterior migration of dexamethasone implant in a pseudophakic patient with intact posterior capsule. Indian J Ophthalmol. 2014 Nov; 62(11):1086-1088. London NJ, Chiang A, Haller JA. The dexamethasone drug delivery system: indications and evidence. Advances in Therapy. 2011; 28(5):351-66. Lowder C, Belfort R, Jr., Lightman S, Foster CS, Robinson MR, Schiffman RM et al. Dexamethasone intravitreal implant for noninfectious intermediate or posterior uveitis. Archives of Ophthalmology. 2011; 129(5):545-53. OguraY. Drug delivery to the posterior segments of the eye. Adv Drug Deliv Ver. 2001; 52 (1):1-3. Saatci AO, Doruk HC, Yaman A. Intravitreal dexamethasone implant (ozurdex) in coats’ disease. Case Reports in Ophthalmology. 2013; 4(3):122-8. Saraiya NV, Goldstein DA. Dexamethasone for ocular inflammation. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2011; 12(7):112731. Tomkins-Netzer O, Talat L, Seguin-Greenstein S, Bar A, Lightman S. Outcome of Treating Pediatric Uveitis With Dexamethasone Implants. Am J Ophthalmol. 2016 Jan; 161:110-5. Williams GA, Haller JA, Kuppermann BD, Blumenkranz MS, Weinberg DV, Chou C et al. Dexamethasone posterior-segment drug delivery system in the treatment of macular edema resulting from uveitis or Irvine-Gass syndrome. American Journal of Ophthalmology. 2009; 147(6):1048-54, 54 e1-2. Williams GA, Haller JA, Kuppermann BD, Blumenkranz MS, Weinberg DV, Chou C, Whitcup SM. Dexamethasone DDS Phase II Study Group. Dexamethasone posterior-segment drug delivery system in the treatment of macular edema resulting from uveitis or Irvine-Gass syndrome. Am J Ophthalmol. 2009 Jun; 147(6):1048-54, 1054.e1-2.

BORIS A. CRUZ • ACHILES DE ALMEIDA CRUZ FILHO

C A P Í T U L O | 46

Metotrexato e Terapia Biológica

METOTREXATO O metotrexato é um agente imunomodulador cuja ação consiste na inibição da síntese de DNA, RNA, timidinato e proteínas. Seus efeitos anti-inflamatórios estão relacionados, pelo menos em parte, com a modulação do metabolismo da adenosina através da inibição do diidrofolato redutase, enzima envolvida no metabolismo do ácido fólico1. Nas últimas três décadas, o metotrexato se consolida como imunossupressor de referência em doenças como artrite reumatoide e vasculite sistêmicas. Os primeiros relatos do efeito positivo do metotrexato em doença inflamatória ocular ocorrem ainda na década de 19602. Sua eficácia foi documentada não só em diferentes formas de uveíte, mas também em outras doenças inflamatórias oculares como esclerites, inflamações da órbita ou neurite óptica. Seu uso é bastante difundido em algumas doenças específicas, tais como uveíte anterior recorrente das espondiloartropatias (associadas ao HLA-B27), uveíte anterior crônica em pacientes com artrite idiopática juvenil e envolvimento ocular associado à sarcoidose, notadamente coroidite multifocal.3,4 Recomenda-se dose inicial de 10 a 15 mg/semana, via oral ou parenteral (intramuscular ou subcutânea). Caso não se observe melhora ou controle da doença com a dose inicial, deve-se aumentar progressivamente a cada 2 a 4 semanas até alcançar a dose de 20 a 30 mg/semana, preferencialmente nas primeiras 12 semanas. A apresentação parenteral pode ser de valia em pacientes com intolerância gastrointestinal ou com resposta inadequada à forma oral. Os efeitos colaterais mais frequentemente observados são anemia, neutropenia, náuseas e vômitos, mucosite e elevação de enzimas hepáticas. A pneumonia intersticial é uma manifestação menos frequente. Sugere-se a associação do metotrexato ao ácido fólico na dose de 510 mg/semana, 24 a 48 horas após o uso do metotrexato, a fim de minimizar efeitos colaterais. O metotrexato está contraindicado em pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, etilismo, supressão da medula óssea e em mulheres em idade fértil que não estejam utilizando métodos 517

518 | Uveítes anticoncepcionais. A gestação e a amamentação estão formalmente contraindicadas nas pacientes em uso do metotrexato. O medicamento deve ser usado com cautela em pacientes com pneumopatias leves, e deve ser evitado em indivíduos com comprometimento pulmonar moderado ou grave.

TERAPIA BIOLÓGICA Terapia biológica diz respeito a produtos derivados de organismos vivos, diagnósticos ou terapêuticos, desenvolvidos para alvos específicos da resposta imune. Seu surgimento representou um grande avanço no tratamento de doenças inflamatórias autoimunes e hoje seu lugar na prática clínica é cada vez maior. Existem diferentes agentes biológicos com alvos específicos e resultados cada vez mais promissores no tratamento de doenças inflamatórias oculares.

INTERFERON-ALFA Diferentes estudos descrevem benefícios do uso de interferon-alfa em pacientes com doença de Behçet e envolvimento ocular. Estudos retrospectivos, séries de casos e ao menos um estudo randomizado prospectivo demonstram melhora da inflamação ocular em pacientes com doença de Behçet que não responderam a outros imunossupressores, redução da frequência de recidivas e estabilidade da visão, mesmo após suspensão da medicação.5-7 Outros estudos isolados também demonstraram efeito positivo em pacientes com coroidite serpiginosa, esclerose múltipla, doença de Vogt-Koyanagi-Harada e edema macular cistóideo associado a outras formas de uveíte.8-10 Interferon-alfa é administrado por via subcutânea na dose de 6 milhões de unidades por dia, com redução subsequente para 3 milhões em dias alternados. No entanto, seu uso é limitado pela alta incidência de efeitos colaterais que incluem reações no sítio de infusão, depressão e comportamento suicida, elevação de transaminases e citopenias. Também são descritas alterações vasculares que podem variar de vasculopatia benigna até oclusão da veia central da retina.

AGENTES ANTI-TNF O fator de necrose tumoral (TNF) é uma citocina pró-inflamatória sabidamente envolvida na patogênese de várias doenças autoimunes inflamatórias, entre as quais uveítes. O desenvolvimento de agentes biológicos direcionados ao TNF representou um grande avanço no tratamento de doenças como a artrite reumatoide, espondilite anquilosante, doença inflamatória intestinal e psoríase. A experiência com o uso de agentes anti-TNF em uveítes derivou inicialmente de seu efeito em manifestações oculares em pacientes com doenças reumáticas. A seguir, uma série de estudos confirmou seu efeito positivo em diferentes formas de uveíte. Como efeito de classe associado aos agentes anti-TNF, o efeito colateral mais discutido é o risco aumentado de infecções. Estudos mais recentes apontam risco relativo entre 1,2 e 1,3 para infecções, incluindo infecções graves e infecções oportunistas. Tuberculose é uma

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das infecções mais frequentemente associadas aos agentes anti-TNF. Pacientes candidatos a estes tratamentos devem ser submetidos a triagem de tuberculose latente através de história de contato, imagem de tórax e teste tuberculínico. Pacientes com tuberculose latente devem receber a profilaxia primária com isoniazida por 6 meses, para reduzir o risco do desenvolvimento de tuberculose propriamente dita. A associação de agentes anti-TNF e neoplasias é ainda discutida. O entedimento vigente é que a maior frequência de neoplasias em pacientes em uso de agentes anti-TNF deve-se a doença de base e não ao tratamento propriamente dito. No entanto, recomenda-se que agentes anti-TNF, assim como outros biológicos, devam ser evitados em pacientes com neoplasias em tratamento e até 5 anos após a remissão. Outros efeitos colaterais incluem reações alérgicas sistêmicas ou nos sítios de injeção, no caso de preparados para uso subcutâneo, exacerbação de insuficiência cardíaca e desenvolvimento de manifestações de doenças desmilinizantes, entre as quais neurite óptica. Hoje, cinco agentes anti-TNF estão disponíveis comercialmente: infliximabe, etanercept, adalimumabe, golimumabe e certolizumabe pegol. De maneira geral, a experiência e efeitos positivos em inflamação ocular são maiores com infliximabe e adalimumabe.

Infliximabe Infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico direcionado ao TNF. A peculiaridade de seu efeito reside no fato de se ligar não só ao TNF solúvel, mas também a moléculas já aderidas a membrana de células envolvidas na resposta imune, levando a sua lise, o que pode explicar maior efeito em doenças granulomatosas e também uveítes em comparação ao etanercepte. Infliximabe é aprovado por agências reguladoras para o uso em artrite reumatoide, espondilite anquilosante, doença de Crohn e Psoríase em placas. Foi demonstrado efeito positivo de infliximabe em diferentes formas de inflamação ocular, incluindo vasculite retiniana, esclerite, uveíte intermediária e pan-uveíte idiopática.12-14 Pacientes com espondiloartropatias têm menor incidência de crises de uveíte anterior aguda quando tratados com infliximabe.15 Infliximabe foi também avaliado em crianças com uveíte associada a artrite idiopática juvenil com mais que 90% de resposta.16 A experiência em doença de Behçet também é positiva, pelo que um painel de especialistas recomenda seu uso em pacientes com vasculite retiniana que não tenham respondido a corticoide e imunossupressores ou mesmo como terapia de primeira linha em pacientes com envolvimento retiniano grave bilateral.17 Relatos de caso e séries de casos também demonstraram benefício de infliximabe em pacientes com envolvimento ocular associado a sarcoidose18 (Fig. 1). Este preparado é usualmente administrado em infusões endovenosas, incluindo tratamento de indução com três infusões nos dias 0, 14 e 42 e, a partir daí, tratamento de manutenção com infusões a cada 6 a 12 semanas, de acordo com a evolução da doença. Em artrite reumatoide, a dose inicial é 3 mg/kg por infusão, podendo ser aumentada até 5 mg/kg, usualmente associado ao metotrexato ou outros imunossupressores. Em espondiloartropatias e doença inflamatória intestinal, a dose prescrita é de 5 mg/kg, usualmente como monoterapia. Em uveí tes, doses de 3 a 10 mg/kg por infusão foram avaliadas, mas estudos em doenças reumáticas e em outras doenças sugerem que doses maiores que 5 mg/kg trazem pouco benefício terapêutico, mas aumentam o risco de efeitos colaterais, notadamente infecções.

518 | Uveítes

Fig. 1 Retinograma de um paciente com sarcoidose multissistêmica refratária a corticoide e metotrexato e inflamação ocular incluindo isquemia e infiltrados em cera de vela típicos (esquerda). Após 6 semanas da prescrição de infliximabe, ocorreu resolução das lesões (direita).

Adalimumabe Adalimumabe é um anticorpo IgG1 humanizado, direcionado especificamente ao ao TNF-a. É aprovado para uso de artrite reumatoide, espondilite anquilosante, doença de Crohn e psoríase. Séries de caso indicam que adalimumabe é de valia em diferentes formas de inflamação ocular. A experiência em uveítes associadas a espondiloartropatias e a artrite idiopática juvenil é grande, incluindo relatos de melhor resposta em comparação ao infliximabe.15,16, 19, 20 Adalimumabe é descrito também como eficaz em outras formas de doença inflamatória ocular como doenças de Behçet e Vogt-Koyanagi-Harada, mas a experiência é menor em relação ao infliximabe, sendo o adalimumabe uma alternativa para os pacientes que não responderam ou não toleraram o infliximabe.12, 21 Adalimumabe é utilizado em injeções subcutâneas de 40 mg, a cada 2 semanas. O perfil de segurança é comum aos outros anti-TNF, além da possibilidade de reações nos sítios de injeção, usualmente leves e transitórias.

OUTROS AGENTES ANTI-TNF Etanercept é um receptor solúvel quimérico do TNF. É utilizado com sucesso em artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite idiopática juvenil e psoríase. No entanto, em outras doenças nas quais infliximabe e adalimumabe apresentam efeitos positivos, como doença de Crohn ou sarcoidose, etanercept falhou em demonstrar eficácia. Parece ocorrer o mesmo em uveítes. Estudos de séries de casos e ensaios clínicos sugerem que etanercept apresenta menor resposta tanto no controle de inflamação refratária a outros imunossupressores quanto na prevenção de episódios agudos e recidivas.12, 22, 23 Golimumabe e certolizumabe pegol são agentes anti-TNF de uso mais recente, já aprovados em doenças como artrite reumatoide e espondilite anquilosante, mas ainda sem maior experiência em outras doenças autoimunes, incluindo inflamação ocular.

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Rituximabe Rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico direcionado a proteína CD20 da membrana celular. Tal proteína é presente em fases intermediárias da maturação de linfócitos. O mecanismo de ação do rituximabe se dá por depleção de linfócitos B no sangue periférico e em tecidos através de indução de apoptose, citotoxicidade direta e lise mediada por complemento.24 Rituximabe foi inicialmente aprovado como tratamento adjuvante de linfomas. A seguir, confirmou-se seu efeito em pacientes com artrite reumatoide refratária ao tratamento com imunossupressores e agentes anti-TNF. A experiência em séries de caso em pacientes com lúpus também foi positiva, mas dois ensaios clínicos falharam em demonstrar efeito superior ao placebo. O entendimento vigente é que tal resultado deve-se ao desenho dos estudos, pelo que rituximabe é largamente utilizado nesta doença.24 Outros ensaios clínicos confirmaram efeitos benéficos na síndrome de Sjögren, incluindo melhora da secreção exócrina e vasculites associadas ao ANCA, que motivou sua recente aprovação para esta indicação na agência reguladora dos EUA.25 Do ponto de vista oftalmológico, a maior experiência do uso de rituximabe ocorre em pacientes com manifestações oculares decorrentes de doenças sistêmicas para as quais rituximabe é indicado. Relatos positivos são descritos em esclerite, uveíte, ceratite periférica ulcerativa e inflamação da órbita em pacientes com artrite reumatoide, poliangiíte granulomatosa (nomenclatura atual da granulomatose de Wegener) e síndrome de Sjögren.26 Um estudo apontou boa resposta em pacientes com uveíte anterior grave secundária a artrite idiopática juvenil.27 A dose inicialmente preconizada em tratamento de linfomas é 375 mg/m2 de superfície corporal em quatro infusões semanais. Em doenças autoimunes, muitos autores utilizam a dose avaliada nos ensaios clínicos de artrite reumatoide de 1 g em duas infusões nos dias 0 e 14. Reações infusionais são comuns, mas raramente impõe suspensão do fármaco. Pacientes em uso de rituximabe têm risco aumentado de infecções, pelo que monitoração clínica é necessária. Deve-se proceder a triagem de tuberculose latente e seu tratamento como preconizado para agentes anti-TNF. Os pacientes também devem ser submetidos a triagem para hepatites virais: são descritos casos de reativação de hepatite B e hepatite fulminante, pelo que rituximab é formalmente contraindicado em pacientes que já tiveram contato com vírus da hepatite B, mesmo quando confirmada cura imunológica.

OUTROS AGENTES BIOLÓGICOS Daclizumabe é um anticorpo monoclonal direcionado à subunidade CD25 do receptor de IL2, desenvolvido inicialmente para tratamento de rejeição de transplantes de orgãos sólidos. A experiência em inflamação ocular inclui séries de casos com resultados positivos, incluindo melhora da acuidade visual e redução de corticoide e outros imunossupressores em pacientes com pan-uveíte bilateral, doença de Vogt-Koyanagi-Harada, sarcoidose, uveíte intermediária idiopática e retinopatia birdshot. No entanto, tal medicação está associada ao aumento da mortalidade, notadamente por infecção e sua comercialização foi descontinuada nos EUA, pelo que perde espaço na prática clínica.12,28 Anakinra é um forma sintética do receptor solúvel de IL-1 (IL-1 Ra), aprovado para uso de pacientes com artrite reumatoide refratária ao uso de imunossupressores convencionais. A

518 | Uveítes experiência pós-marketing sugere que o bloqueio de IL-1 é menos eficiente que a terapia anti- TNF em artrite reumatoide, pelo que anankinra é menos utilizado com comparação a outros biológicos. No entanto, diferentes estudos confirmam resposta clínica em síndromes auto- inflamatórias como CINCA (Chronicle Infantile Neurologic Cutaneous Articular) refratárias a outros imunossupressores e biológicos como anti-TNF. Estudos indicam melhora não só na inflamação sistêmica, mas também no envolvimento ocular, comum nestes pacientes.29 O bloqueio de IL-1 também se mostra promissor em outras formas de inflamação ocular como doença de Behçet, mas as evidências ainda são incipientes.30 Efalizumabe é uma forma humanizada de IgG1 murina direcionada à molécula CD11a, a subunidade alfa do antígeno-1 funcional associado dos linfócitos (LFA-1), que contribui para ativação de linfócitos T e sua migração para sítios de inflamação. Efalizumabe é aprovado hoje para uso em pacientes com psoríase moderada a grave, mas seu mecanismo de ação sugere que esta forma de tratamento pode ser de valia em outras doenças autoimunes, entre as quais uveítes.12 Ao menos um estudo demonstrou melhora da acuidade visual e da espessura macular em pacientes com edema macular cistóideo associado a uveítes.31 CTLA-4Ig ou abatacept inibi seletivamente a coestimulação de linfócitos T através do bloqueio da molécula CD28. Atualmente é aprovado para uso em pacientes com artrite reumatoide refratária a imunossupressores como metotrexato. Um estudo demonstrou efeito benéfico em pacientes com artrite idiopática juvenil e uveíte refratária a outros imunossupressores, incluindo terapia anti-TNF. Outros estudos em andamento avaliam a eficácia dessa forma de tratamento em outras formas de uveíte.12,32 Outras agentes biológicos com outros alvos específicos estão em estudo atualmente. Este é um campo de rápido progresso e espera-se que o melhor entedimento da resposta imune e o surgimento de novos agentes biológicos com alvos específicos tragam maior benefício aos pacientes com inflamação ocular e outras doenças autoimunes. PA L AV R A S - C H AV E yy Metotrexato é um imunossupressor eficaz, seguro e acessível para tratamento de diferentes

formas de inflamação ocular yy Terapia biológica diz respeito a agentes com alvos específicos no processo imunológico e, como

alternativa a imunossupressores convencionais, com efeito potencialmente mais rápido e eficaz yy De maneira geral, o principal efeito colateral dos diferentes agentes biológicos é o risco aumen-

tado de infecção, decorrente de seu maior efeito imunossupressor yy Agentes anti-TNF, especificamente infliximabe e adalimumabe, demonstraram efeitos benéficos

em pacientes com diferentes formas de inflamação ocular refratária ao tratamento convencional. yy Outros agentes biológicos podem ser utilizados em situações específicas yy O melhor entendimento da resposta imune e a maior experiência e desenvolvimento de agentes

biológicos específicos trará grande benefício no tratamento das doenças inflamatórias oculares

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EULER PACE LASMAR • FERNANDO ORÉFICE MARCUS FARIA LASMAR • LEONARDO FARIA LASMAR

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Imunossupressores Não Citotóxicos

INTRODUÇÃO Imnossupressores são fármacos que atuam no sentido de bloquear a resposta imunológica do organismo humano através de uma modificação na ação das células linfoides. Embora sejam usados para inibir reações imunes há meio século, somente na década de 1980 passaram a integrar o arsenal terapêutico para o tratamento das doenças inflamatórias oculares localizadas ou decorrentes a patologias sistêmicas. São utilizados frequentemente nas uveítes refratárias ou dependentes dos esteroides, ou nos casos de intolerância a este fármaco. Os principais imunossupressores disponíveis para o tratamento das uveítes são: ciclosporina, tacrolimo, sirolimo e o anticorpo bloqueador dos receptores da interleucina-2 (daclizumabe).

CICLOSPORINA – SANDIMUNN A ciclosporina A (CSA) é um polipeptídeo cíclico extraído do fungo Tolypocladium inflatun Gams, insolúvel na água, porém solúvel nos lipídios e agentes orgânicos, descoberto por Borel no Laboratório Sandoz (1969-1970). A sua eficácia no tratamento das uveítes foi demonstrada pela primeira vez por Nussenblatt et al. (1983).

Mecanismo de ação A ação imunossupressora da CSA depende da formação de um complexo com uma proteína citoplasmática denominada ciclofilina. Este complexo une-se com a calcineurina, cuja função é atuar como uma fosfatase responsável pela desfosforilização de proteínas reguladoras existentes nos núcleos dos linfócitos T(fator nuclear dos linfócitos T ativados). A inibição da calcineurina pelo complexo ciclosporina/ciclofilina impede a transcrição de muitos genes, incluindo aqueles que codificam a interleucina-2 (IL-2), que uma vez acoplada no seu receptor localizado 525

526 | Uveítes na membrana celular, estimula a proliferação dos linfócitos T. A ciclosporina também aumenta a expressão do TGF-β ( fator β de transformação do crescimento) que inibe a IL-2 e a proliferação dos linfócitos T citotóxicos (Fig. 1).

Farmacocinética – Farmacologia A CSA mais utilizada é a NEORAL, que incorpora o fármaco sob a forma de microemulsão, aumentando a sua biodisponibilidade. Existe em cápsulas gelatinosas de 10, 25, 50 e 100 mg, e em ampolas de 250 mg. A absorção do fármaco ocorre no intestino delgado, apresentando uma biodisponibilidade de 20 a 50%, ocorrendo uma adaptação com o decorrer do tempo, resultando em aumento da absorção da CSA, com a consequente redução da dose utilizada. A ingestão de alimentos não interfere na reabsorção da CSA NEORAL. A concentração máxima no sangue é atingida duas horas após a ingestão oral (C máx), sendo que cerca de 50% do fármaco ficam contidos nas hemácias, 10% nos linfócitos 40% ligados a lipoproteínas. A CSA é metabolizada intensivamente no fígado pelo sistema enzimático citocromo P 450-3A4, produzindo mais de 30 metabólitos que são eliminados quase que totalmente pela via biliar (90 a 95%), sendo o restante através dos rins. A meia-vida de eliminação terminal média (T12) quando administrada por via oral varia de 10 a 27 horas, a depuração de CSA das crianças

Linfócito T

Ciclosporina

Via dependente de Ca++

Ciclofilina

Calcineurina

NFAT

GENE IL-2

Ciclosporina

Produção de IL-2 Proteínas ribossômicas

IL-2

Sinalização p/ IL-2

Início da translação CDKs

Ciclosporina A Fig. 1 Mecanismo molecular de ação da ciclosporina.

Proliferação

Imunossupressores Não Citotóxicos | 527

é 40% mais rápida do que a dos adultos, e os idosos a metabolizam mais vagarosamente. A disfunção hepática diminui o metabolismo do fármaco, necessitando redução da dose a ser eliminada. Sendo a eliminação pelos rins mínima, a insuficiência renal não altera significativamente a farmacocinética da CSA.

Monitoração terapêutica Grandes variações intra e interindividuais na absorção, metabolismo e eliminação da CSA são frequentemente observadas. Dessa forma, a monitoração dos níveis circulantes do fármaco torna-se indispensável, na tentativa de atingir uma eficácia máxima com um mínimo de toxicidade. Os métodos mais comumente utilizados para dosagem da ciclosporina são o radioimunoensaio, o HPLC (high perfomance liquid chromatography ) e a TDX (polarização de fluorescência), que constitui o mais utilizado, por ser de execução mais rápida e tecnicamente simples. A janela terapêutica dentro da qual devem ser mantidos os níveis sanguíneos da CSA é variável, dependendo da técnica e da situação clínica. A dosagem da ciclosporinemia é feita comumente antes de o paciente tomar a próxima dose do fármaco, sendo conhecida como through level. Recentemente tem sido proposta a monitoração da CSA através da concentração máxima de 2 horas (C2).

Dados clínicos A principal indicação da CSA nas doenças oculares de origem imunológica é a uveíte bilateral não infecciosa, resistente ou dependente de dose moderada ou elevada de corticosteroide (≥ 25 mg/dia de prednisona), ou pacientes que apresentam intolerância ao uso sistêmico deste medicamento. Vários trabalhos publicados na literatura, embora não sejam randomizados e tenham envolvidos poucos pacientes, demonstraram a eficácia da CSA no tratamento da uveíte. Inicialmente foi utilizada dose elevada e isolada deste imunossupressor (10 mg/kg/dia), que resultou em uma grande incidência de nefrotoxicidade e hipertensão arterial. Atualmente recomenda- se a CSA também no tratamento de doença Behçet. A dose inicial da CSA é de 4 a 5 mg/kg/dia, dividida em duas vezes, associadas a pequenas doses de prednisona (10 a 20 mg/dia), sendo que a dose de manutenção da CSA depende do seu nível sanguíneo, cujo through level deve ser mantido entre 100 a 200 ng/ml (TDX). A resposta terapêutica observada na literatura variou de 43 a 52% de resultados favoráveis.

Interações medicamentosas Os fármacos que interagem com CSA, geralmente causam um aumento ou diminuição da sua concentração sanguínea, através da inibição ou estímulo da atividade do sistema enzimático hepático citocromo P 450-3A4. Além disso, a coadministração de outros fármacos nefrotóxicos pode causar uma deterioração da função renal (Quadro 1).

Reações colaterais Embora a eficácia da CSA seja indiscutível, são inúmeras as reações adversas, algumas de relevada importância:

528 | Uveítes QUADRO 1 Interações medicamentosas potenciais com ciclosporina Fármacos que podem diminuir a concentração yy Anticonvulsivantes – fenobarbital, fenitoína e carbamazepina yy Antituberculostáticos – isoniazida yy Antibióticos – rifampicina, trimetropima IV Fármacos que podem aumentar a concentração yy Bloqueadores do canal de cálcio – verapamil, diltiazem e nicardipina yy Antifúngicos – cetoconazol, fluconazol e itraconazol yy Antibióticos – eritromicina, claritromicina e doxicilina yy Outros – metoclopramida, bromocriptina, anticoncepcionais, metilprednisolona em altas doses Fármacos que podem aumentar o risco de nefrotoxicidade yy Antibióticos – aminoglicosídeos, ciprofloxacino e sulfametaxazol + trimetropima yy Antifúngico – anfotericina B yy Anti-inflamatórios não esteroides

Nefrotoxicidade Constitui o mais importante efeito colateral da CSA, que determina redução no fluxo sanguíneo glomerular devido à vasoconstrição da arteríola aferente, provavelmente em decorrência ao aumento na produção de tromboxane e redução de óxido nítrico e prostaglandinas (PGE2 e PGI1). A nefrotoxicidade manifesta-se por aumento da creatinina plasmática, hipertensão arterial, retenção hidrossalina e hipercalemia. O quadro histológico inclui lesões glomerulares, tubulares, arteriolares e fibrose intersticial. Geralmente é dependente da dose e pode ser revertida pela redução ou interrupção da CSA, no início da toxicidade.

Hepatotoxicidade Geralmente é subclínica, autolimitada, dependente da dose e reversível, associando-se a altos níveis sanguíneos de CSA. Caracteriza-se por uma elevação das transaminases séricas, com discreta hiperbilirrubinemia. Ocorre no primeiro e segundo meses de tratamento, não ocorrendo lesões histológicas hepáticas específicas. Regride rapidamente com a redução da dose de CSA.

Infecções e neoplasias O tratamento com CSA está associado a aumento na incidência de infecções, mas o problema geralmente é menos importante do que com outros fármacos imunossupressores, principalmente com referência às infecções fúngicas. A prevalência de linfomas é maior do que na população geral com o uso deste fármaco.

Complicações neurológicas A toxicidade neurológica é comum, representada por tremores, parestesias, depressão, cefaleia e convulsões (geralmente associada à hipomagnesemia).

Imunossupressores Não Citotóxicos | 529

Hiperlipidemia e intolerância à glicose CSA pode determinar hiperglicemia devido a interferência com a ação periférica da insulina ou através de um efeito tóxico direto nas células pancreáticas. Também constitui um dos fatores responsáveis pela hiperlipidemia frequentemente observada após o transplante.

Alterações hematológicas In vitro a CSA aumenta a produção da tromboplastina, a atividade do fator VII e da adenosina difosfato, que induz a agregação plaquetária. Também reduz a produção da prostaciclina endotelial. Estas alterações podem ser responsáveis pelos eventos tromboembólicos observados em pacientes submetidos a transplante de rim, especialmente a trombose da artéria e veia renal.

Distúrbios metabólicos Hiperuricemia decorrente da diminuição na depuração do ácido úrico pelos rins constitui uma frequente reação colateral, particularmente quando diuréticos são utilizados. Episódios de gota ocorrem em cerca de 7% dos pacientes. Hipercalemia, acidose hiperclorêmica e hipomagnesemia podem surgir principalmente nos casos de nefrotoxicidade produzida pelo fármaco.

Outros efeitos colaterais Várias outras reações advesas podem ser destacadas: hipertricose, hiperplasia gengival, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, ginecomastia e comprometimento da espermatogênese.

TACROLIMO-PROGRAF Inicialmente conhecido como FK 506, é um antibiótico macrolídeo descoberto em Tsukuba (Japão) em 1984, extraído da fermentação de um fungo, Streptomyces tsukubaensis. Embora apresente uma estrutura bioquímica diferente da ciclosporina, apresenta efeitos farmacodinâmicos similares, sendo 50 a 100 vezes mais potente que a ciclosporina in vitro.

Mecanismo de ação (Fig. 2) Apresenta mecanismo de ação semelhante ao da ciclosporina. Também inibe a atividade da calcineurina após se ligar a uma imunofilina diferente, a FKBP-12, interferindo na via de transdução do sinal da liberação da IL-2, IL-3, IL-4, IL-5 e TNF, inibindo a proliferação dos linfócitos T. Ao contrário da ciclosporina, o tacrolimo (TAC) inibe a produção do TGF-β (fator β de transformação do crescimento), envolvido na gênese da nefropatia crônica do enxêrto (rejeição crônica). TAC também inibe a expressão dos receptores de IL-2 e IL-7 em linfócitos T ativados.

Farmacocinetica – Farmacêutica O TAC existe sob a forma de cápsulas contendo 1 e 5 mg do fármaco, ou injetável, contendo 5 mg/ml, em ampolas para administração endovenosa.

530 | Uveítes

Linfócito T

Tacrolimo

FKBP12

Via dependente e de Ca++

Calcineurina

NFAT

Gene IL-2

Tacrolimo

Produção de IL-2 Proteínas ribossômicas

IL-2

Sinalização p/ IL-2

Início da translação

Proliferação

CDKs

Tacrolimo Fig. 2 Mecanismo molecular de ação do tacrolimo.

À semelhança da ciclosporina, a farmacocinética do TAC é bastante complexa. A absorção ocorre no intestino delgado, sendo variável e incompleta, determinando uma biodisponibilidade de 5 a 67% (média de 27%), que é reduzida à ingestão concomitante de alimentos. A concentração máxima no sangue é atingida 1 a 2 horas após a ingestão oral (C-máx.), sendo que no sangue circula ligado a proteínas plasmáticas, linfócitos e hemácias. O TAC é metabolizado no fígado pelo sistema citocromo P 450-3A4, resultando em mais de 15 metabólitos que são eliminados através da bile (95%) ou urina (5%). A meia-vida de eliminação média é de 10 horas, sendo a sua depuração maior em crianças e reduzida na presença de grave disfunção hepática.

Monitoração terapêutica Da mesma maneira que a ciclosporina, é de fundamental importância a monitoração dos níveis do TAC. A grande variabilidade das concentrações sanguíneas decorrente da biodisponibilidade errática, interações medicamentosas ou cinética instável, associada aos efeitos inibitórios dependentes da dose e a toxicidade, são os critérios que justificam a monitoração cuidadosa do nível sanguíneo desse imunossupressor. Os métodos mais comumente utilizados são ELISA, HPLC E MEIA (imunoensaio enzimático de micropartículas). A dosagem é feita principalmente

Imunossupressores Não Citotóxicos | 531

pelo método ELISA, imediatamente antes da próxima dose (through level) em amostras de sangue total. O nível terapêutico sugerido é de 5 a 20 ng/ml.

Dados clínicos Embora o TAC seja utilizado rotineiramente como imunossupressor eficaz na prevenção e resgate da rejeição aguda em transplante de órgãos, também tem sido indicado em outras doen ças autoimunes oculares como as uveítes posteriores idiopáticas e doença de Behçet. Kahasima et al. demonstraram que o TAC bloqueia o desenvolvimento da uveíte autoimune experimental em ratos e primatas. Entretanto, a experiência com este fármaco em seres humanos, nas uveítes autoimunes e doença de Behçet ainda é pequena, porém satisfatória. Mochizuki et al. demonstraram que o TAC utilizado como monoterapia no tratamento de 53 pacientes (41 com doença de Behçet) refratários ao uso de ciclosporina, determinou estabilização ou melhora em 76% dos casos durante um período de 12 semanas. Sloper et al. também confirmaram estes resultados iniciais, porém o número de pacientes foi pequeno. A dose diária sugerida no tratamento da uveíte e doença de Behçet é de 0,10 a 0,15 mg/kg/dia, dividida em duas vezes, podendo ou não ser associada a pequenas doses de prednisona (10 a 20 mg/dia), mantendo-se a sua concentração sanguínea (through level) abaixo de 20 ng/ml.

Interações medicamentosas Como o TAC é metabolizado pelo sistema enzimático hepático citocromo P 450-3A4, os fármacos que estimulam ou diminuem a atividade deste sistema podem diminuir ou aumentar a concentração sanguínea do fármaco. Além disso, a coadministração de fármacos nefrotóxicos pode causar uma deteriorização da função renal. As interações medicamentosa do TAC são semelhantes às da ciclosporina (Quadro1), sendo que estes dois fármacos não devem ser utilizados simultaneamente.

Efeitos colaterais O TAC possui espectro de efeitos indesejáveis semelhantes aos da ciclosporina. Em estudos multicêntricos comparativos demonstrou-se que o TAC apresentou maior incidência de hiperglicemia e neurotoxicidade, enquanto a ciclosporina foi mais nefrotóxica, e com índice mais significativo de hirsutismo, hiperplasia gengival, hiperlipidemia e hipertensão arterial. Também o TAC está associado a maior incidência de doenças linfoproliferativas e de polioma vírus.

SIROLIMO – RAPAMICINA – RAPAMUNE Constitui um antibiótico macrolídeo produzido pelo fungo Streptomyces hygroscopicus, isolado de uma soja existente em Rapa Nui (Ilha de Páscoa). Inicialmente utilizado como fármaco anti-tumoral, foi liberado em 1999 pelo FDA para ser utilizado na indução e manutenção da imunossupressão em transplante de órgãos.

Mecanismo de ação (Fig. 3) O mecanismo de ação é diferente da ciclosporina e tacrolimo. Embora o sirolimo (SRL) se una a imunofilina FKPB-12, a sua ação molecular não é a de inibir a calcineurina, como ocorre pela

532 | Uveítes

Calcineurina

Via dependente de Ca++

NFAT

Gene I L -2

Linfócito T

Produção de IL-2 Proteínas ribossômicas Sinalização p/ IL-2

IL-2

Iníco da Início translação translação

Proliferação

CDKs

Sirolimo

FKBP12

Sirolimo Fig. 3 Mecanismo molecular de ação do sirolimo.

união tacrolimo – FKPB-12. Atua na fase G1-S do ciclo celular, bloqueando a ação de uma proteína-alvo denominada mTOR (mammalian target of rapamycin), impedindo a proliferação dos linfócitos T e B. Sinais de ativação da via coestimulatória CD-28 também sofrem interferência da ação do SRL. Foi demonstrado experimentalmente que o fármaco inibe o espeçamento da camada íntima e muscular lisa das artérias de ratos, induzida pelo cateter de balão.

Farmacocinética – Farmacologia O SRL é apresentado sob a forma de comprimidos contendo 1 mg do fármaco, ou solução oleosa possuindo 1 mg por ml. Após administração oral o SRL, é rapidamente absorvido, atingindo pico de concentração sanguínea, após 1 a 2 horas com biodisponibilidade média de 14%, e com significante variação intra ( 26%) e interindividual (50%). No sangue liga-se a 60% das hemácias, sendo metabolizado no fígado pelo sistema citocromo P 450-3A4, com meia-vida de eliminação de 62 horas, sendo excretado quase que completamente pela bile. A longa meia-vida recomenda a administração do SRL em dose única diária e sugere a necessidade do uso de dose de ataque para alcançar rapidamente concentração sanguíneas terapêuticas. Nos estudos farmacocinéticos realizados em pacientes transplantados estáveis, foi demonstrado que a administração concomitante de ciclosporina aumenta em até 50% a exposição

Imunossupressores Não Citotóxicos | 533

total (AUC) do SRL, quando comparado com a ingestão deste medicamento 4 horas após a administração da ciclosporina. A possível influência dessa interação farmacocinética indicou a administração separada dos dois imunossupressores em todos os estudos controlados. Devido ao seu metabolismo no fígado, a sua dose deve ser monitorada nos casos de insuficiência hepática.

Monitoração terapêutica Deve ser feita 24 horas após administração do SRL (through level), utilizando-se o método HPLC (cromatografia liquida de alta performance) e mais recentemente o MEIA (imunoensaio enzimático de micropartículas). O nível sanguíneo desejável é de 5 a 15 ng/ml, adquirindo uma concentração estável após 5 a 7 dias. Os estudos clínicos mostram que após a dose inicial de 6 mg, a dose diária de 2 mg do SRL associada à dose plena de ciclosporina costuma manter o nível sanguíneo desejado. Entretanto, a variabilidade inter e intraindividual da sua farmacocinética e a relação entre a sua concentração com a eficácia e segurança sugere que a monitoração terapêutica deve ser fundamental para a otimização do seu uso clínico em qualquer regime imunossupressor. Existem situações em que a monitoração é obrigatória: crianças, hepatopatias, associação com outros imunossupressores, uso concomitante de fármacos indutoras ou inibidoras do sistema citocromo P 450, necessidade de reduzir drasticamente a dose de ciclosporina, e quando usada como monoterapia.

Dados clínicos A eficácia do SRL tem sido demonstrada na prevenção e tratamento da uveíte autoimune em ratos. Roberge et al. verificaram que a administração endovenosa contínua do fármaco durante 14 dias, na dose de 1 mg/kg, iniciada no primeiro dia ou 1 semana após a indução da doença, resultou na suspensão completa do desenvolvimento da doença em todos os ratos. O efeito sinérgico entre SRL e ciclosporina também foi demonstrado no tratamento do modelo experimental da uveíte autoimune em ratos, evidenciando que a eficácia da associação com doses menores de ambos os fármacos foi muito superior ao uso isolado de cada um deles. O mesmo resultado foi obtido com a utilização da associação SRL-tacrolimo. Estas observações indicam que o SRL possui um grande potencial clínico, particularmente em combinação com ciclosporina ou tacrolimo no tratamento da uveíte autoimune. Isso porque pode determinar uma máxima eficácia terapêutica com doses pequenas dos fármacos, limitando os efeitos tóxicos do tratamento. Recentemente, Nussenblatt e outros iniciaram um estudo de fase I/II, utilizando SRL no tratamento da uveíte refratária ao tratamento com outros imunossupressores e com ameaça da perda da visão. Até o momento ainda não foi analisado o resultado obtido.

Interações medicamentosas Vários estudos clínicos têm demonstrado interação do SRL com uma série de medicamentos. (Quadro 2).

534 | Uveítes QUADRO 2 Interações medicamentosas potenciais com sirolimo yy Tacrolimo: sua concentração sanguínea (AUC) é diminuída em 30% pelo SRL yy Micofenolato mofetil: o SRL aumenta em 20 a 30% sua concentração sanguínea yy Fármacos que aumentam a reabsorção intestinal e concentração sanguínea do SRL: ciclosporina neoral, cetoconazol e diltiazem yy Fármacos indutores do sistema citocromo P 450-3A4, que aumentam o metabolismo do SRL, diminuindo sua concentração sanguínea: fenobarbital, fenitoina e rifampicina yy Fármacos inibidoras do sistema citocromo P 450-3A4, que diminui o metabolismo do SRL, aumentando sua concentração sanguínea: verapamil, nicardipina, fluconazol, itraconazol, claritromicina, eritromicina, cisaprida, cimetidina, retronavir e indinavir

Efeitos colaterais Os principais efeitos colaterais ao uso do SRL foram: hiperlipidemia, que inclui o aumento do colesterol total e triglicérides, e a mielotoxicidade, determinado principalmente plaquetopenia, leucopenia e anemia. A incidência da doença linfoproliferativa relacionada com os esquemas com SRL necessita maior tempo de observação, sendo que a suposição de menor incidência de linfoma é baseada na inibição do crescimento de linfócitos B imaturos, produzidos em modelos experimentais. Estudos em animais não mostraram efeito nefrotóxico do SRL nas doses terapêuticas utilizadas clinicamente. Uma pior função renal observada nos estudos clínicos em que é associada à ciclosporina tem sido atribuída a potencialização do efeito nefrotóxico deste fármaco pelo uso concomitante do SRL.

EVEROLIMO-CERTICAN Antobiótico macrolídeo que, apresentando uma cadeia hidroxietil na posição 40 da molécula do SRL, possui o mesmo mecanismo de ação do SRL. Essa pequena mudança estrutural química confere maior solubilidade e biodisponibilidade e menor vida média, quando comparada ao SRL. Apresenta-se sob a forma de comprimidos de 0,5 e 0,75 mg, devem ser administrados de 12/12 horas, sendo a dose ideal de 2,0 a 3,0 mg/dia. O nível sanguíneo deve ser de 3 a 8 ng/ml, e a dosagem é feita 12 horas após a ingestão do medicamento.

MICOFENOLATO MOFETIL-CELLCEPT É um éster semissintético produzido a partir da cultura do fungo Peniccilium glacum. O ácido micofenólico (MPA), princípio ativo desse fármaco, já foi utilizado como fármaco antifúngico, antitumoral e antiproliferativa, porém sem o sucesso esperado devido a sua ineficiente absorção pelo trato gastrointestinaL O desenvolvimento de um análogo do MPA, o micofenolato mofetil (MMF), que é rapidamente absorvido e apresenta uma elevada biodisponibilidade, possibilitou a sua utilização como um potente fármaco imunossupressor.

Imunossupressores Não Citotóxicos | 535

Mecanismos de ação O MPA inibe a síntese do DNA dos linfócitos T e B através de um bloqueio da enzima inosina monofosfato de hidrogenase (IMPDH), responsável pela via de novo na síntese das purinas (fase S do ciclo celular). Possui, portanto, em relação à AZA um efeito antiproliferativo mais seletivo sobre os linfócitos. In vitro, o MMF bloqueia a expressão das moléculas de adesão (integrinas e seletinas), responsáveis pelo recrutamento e fixação dos linfócitos no endotélio vascular do órgão transplantado. Além disso, inibe a proliferação da camada vascular média das artérias, reduzindo teoricamente a incidência da nefropatia crônica do enxerto.

Farmacocinética – Farmacêutica Quando administrado por via oral, o MMF é rapidamente absorvido e convertido pelas esterases plasmáticas no MPA, princípio ativo do fármaco. Após 1 hora ocorre o pico de concentração plasmática do MPA, com seu consequente declínio no plasma; 6 a 12 horas depois ocorre um segundo pico, sendo a vida média do medicamento correspondente a 16 horas. O MPA é metabolizado no fígado, formando o glucoronídeo do ácido micofenólico (MPAG), que é farmacologicamente inativo e do qual 90% são eliminados pelos rins. As insuficiências renal e hepática não alteram a área sobre a curva do fármaco, sendo desnecessária a redução da dose do MMF na vigência dessas patologias.

Monitoração terapêutica Atualmente não se faz a monitoração terapêutica do MMF rotineiramente devido à dificuldade na técnica de realização e ao conhecimento de que a variabilidade interindividual na concentração do MPA é muito pequena, quando se usa a dose usual de MMF.

Dados clínicos O MMF é usado como imunossupressor primário pós-Tx renal em substituição à azatioprina ou como medicamento para resgate em episódios de RA, refratários ao uso de corticosteroides e anticorpos mono (OKT3) ou policlonais (ALG, ATG). Vários estudos multicêntricos mostraram que, em Tx, o MMF reduziu 50% dos episódios de rejeição, diminuindo, também, o uso de anticorpos antilinfocíticos (ALG) e OKT3 no tratamento de rejeições agudas graves, quando comparado à azatioprina, em um ano. Outra publicação mostrou que a sobrevida do paciente e do enxerto foi 10% maior após quatro anos, quando se usou MMF no lugar de azatioprina associada à CsA e prednisona. Estudos recentes sugerem que a substituição da azatioprina pelo MMF, com redução de 50% da dose de CsA, , na nefropatia crônica do enxerto e nefrotoxicidade crônica pela CsA, parece ter um efeito benéfico, com melhora da função renal após seis meses. Apresenta-se sob a forma de cápsulas de 50 mg, sendo a dose usual de 2 g/dia, divididas em duas administrações (12/12 horas).

Efeitos colaterais Os principais efeitos colaterais do MMF são gastrointestinais e hematológicos, os quais melhoram com a redução ou descontinuidade do medicamento. As principais reações observadas no

536 | Uveítes aparelho digestivo são dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia, podendo também ocorrer hemorragia digestiva. As principais alterações hematológicas são constituídas por leucopenia, anemia e plaquetopenia, que podem surgir isoladas ou como uma pancitopenia. A incidência de infecções bacterianas, viróticas (exceto, citomegalovirose) e fúngicas é semelhante à determinada pela azatioprina. Apesar de o MMF ser um fármaco antiproliferativo, a ocorrência de linfomas é a mesma quando comparado a outros fármacos imunossupressores.

Interações medicamentosas O TAC e o sirolimo aumentam em 20 a 50% a área sobre a curva do MMF, potencializando os seus efeitos colaterais. Quando se usa o MMF associado a esses fármacos, a dose deve ser reduzida nessa proporção.

MICOFENOLATO SÓDICO-MYFORTIC Constitui um inibidor de segunda geração da via de novo na síntese das purinas, possuindo as mesmas propriedades do MMF, exceto pela sua liberação entérica. Isso possibilita uma maior tolerabilidade gastrointestinal do fármaco. Estudos das fases III e IV mostraram que a incidência de RA, mielotoxicidade e infecções foi idêntica a do MMF16. Deve ser utilizado com RA, imunossupressão tríplice em substituição a AZA ou MMF, na dose de 720 mg 2 vezes/dia. Existe sob a forma de cápsulas de 180 e 360 mg.

DACLIZUMABE – ANTICORPO ANTI-TAC – ZENAPAX Constitui um anticorpo humanizado, produzido através da engenharia genética, que bloqueia os receptores da interleucina-2 (CD 25) localizados na membrana dos linfócitos T ativados.

Mecanismo de ação (Fig. 4) A interação entre interleucina-2 (IL-2) e seu receptor (IL-2R) existente na membrana dos linfócitos T ativados possui um papel fundamental na proliferação clonal dos linfócitos, mediando a resposta inflamatória celular. O daclizumabe (DAC) bloqueando os IL-2R tende a abortar a proliferação dos linfócitos T.

Farmacocinética – Farmacologia DAC é utilizado por via endovenosa, na forma de frascos contendo uma solução clara, incolor e estéril, com 25 mg/5 ml. Após as primeiras 24 horas satura 90% dos IL-2R, apresentando uma vida média de 20 dias, sendo metabolizado no plasma.

Dados clínicos A importância dos IL-2R nas uveítes foi demonstrada por Roberge et al., que mostraram a eficácia do IL-2 PE40, uma molécula recombinante que se fixa nos receptores da IL-2, prevenindo

Imunossupressores Não Citotóxicos | 537

Vi a dependente de Ca++

Daclizumabe

NFAT

Calcineurina

Gene I L -2

Linfócito T

Produção de IL-2 Proteínas ribossômicas

IL-2

Sinalização p/ IL-2

Iníco da translação

Proliferação

CDKs

Daclizumabe Fig. 4 Mecanismo molecular de ação do daclizumabe.

o desencadeamento da uveíte autoimune experimental. Para avaliar a sua atividade terapêutica em pacientes com uveítes posteriores não infecciosas graves com ameaça da perda da visão, Nussenblatt et al. conduziram um estudo piloto, prospectivo, não randomizado. Dez pacientes utilizando prednisona, ciclosporina ou outro fármaco antimetabólico ou associação destes medicamentos foram incluídos no estudo. Após o início do tratamento com DAC os fármacos que estavam sendo utilizados tiveram as suas doses reduzidas progressivamente até a sua retirada. Doze meses após, 8 pacientes apresentaram melhora da uveíte, um perdeu a visão e o outro foi excluído do trabalho devido à piora da inflamação ocular. Nenhum paciente apresentou qualquer tipo de efeito colateral. Estes resultados iniciais sugerem que o DAC pode constituir-se em uma alternativa terapêutica importante para as uveítes não infecciosas graves, refratárias a outras duas semanas, espaçando-se para três ou quatro semanas a partir da vigésima 24a.

Monitoração terapêutica e efeitos colaterais Não há necessidade de se fazer a monitoração terapêutica do fármaco e não tem sido observados efeitos colaterais na literatura, pelo fato do DAC ser um anticorpo humanizado.

538 | Uveítes

PA L AV R A S - C H AV E

IMUNOMODULADOR 1. Agente que tem efeito no sistema imune; o que inibe ou estimula as reações imunológicas de um organismo; ETIM imun (i/o) + modelador. (Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. 1a ed.) IMUNOSSUPRESSORES 2. Inibem a resposta imune nas doenças autoimunes e transplantes de órgãos (p. ex., glicocorticoides: prednisona; triancinolona, inibidores da calcineurina: ciclosporina; tacrolimo). Agentes citotóxicos: azatioprina; micofenolato mofetil; metotrexato; ciclofosfamida. Agentes biológicos: infliximabe (Remicade®), adalimumabe (Humira®). IMUNOESTIMULANTES 3. Estimulam a resposta imune no tratamento de doenças infecciosas e neoplasias (p. ex., levamisol, talidomida, BCG). Agentes recombinantes: interferon, interleucina-2. IMUNOTOLERÓGENOS 4. Induzem a tolerância ao transformar um tecido não responsivo (p. ex. HLA solúveis, bloqueadores, coestimulatórios: anti-CD50 MAB, anti-CD56 MAB).

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Imunossupressores Não Citotóxicos | 539

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Índice Alfabético

Números em itálico são referentes às figuras. Os números em negrito indicam onde os assuntos são abordados mais extensamente. A Angiografia, 62 Artrite das enteropatias, 88 psoriásica, 87 reativas, 85 reumatoide juvenil, 88 Autofluorescência com luz infravermelha, 59 da retina, 57 Azoor, 358 B Behçet doença de, 369 diagnóstico, 375 quadro clínico, 370 tratamento, 375 Biomicroscopia, 43 da câmara anterior, 20 da conjuntiva, 17 da córnea, 18 do disco óptico, 30 da íris, 22 da pupila, 26 da retina, coroide e vasos, 29 do corpo vítreo, 27

do cristalino, 27 do seio camerular, 27 iluminação direta, 44 iluminação indireta, 49 Birdshot coriorretinopatia de, 347 C Candidíase, 342 Chikungunya, 300 Ciclosporina, 525 Cisticercose e oncocercose, 203 Citomegalovírus, 297 Conjuntiva biomicroscopia da, 17 Coroidites multifocal, 355 serpiginosa, 349 síndrome dos pontos brancos, 347 Coroidopatia puncttata interna, 357 Criptococose, 344 Crise glaucomatociclítica, 141 diagnóstico, 143 epidemiologia, 141 patogênese, 141 quadro clínico, 142 tratamento, 143

541

542 | Uveítes D Daclizumabe, 536 Dengue, 300 Dexametasona implante de, 512 Doença da arranhadura do gato, 217 diagnóstico, 225 epidemiologia, 217 sinais e sintomas oculares, 218 tratamento, 225 Doença de Lyme, 229 diagnóstico, 230 quadro clínico sistêmico, 229 tratamento, 230 Doença de Vogt-Koyanagi-Harada, 379 complicações, 396 diagnóstico, 382 prognóstico, 399 tratamento, 400 E Eletrorretinografia em uveítes, 65 Endoftalmite(s), 449 classificação, 450 diagnóstico, 451 fúngica, 339 tratamento, 453 Esclerites, 95 anterior, 98 classificação, 95 diagnóstico, 98 epidemiologia, 96 fisiopatologia, 97 histopatologia, 97 necrosante, 99 pós-cirúrgica, 100 posterior, 101 prognóstico, 103 tratamento, 102 Escleromalácia perforans, 100 Espondilite anquilosante, 81 Esquistossomose, 211 diagnóstico, 214 transmissão, 212 tratamento, 215 Everolimo, 534

F Farmacologia da inflamação, 475 anti-inflamatórios hormonais, 482 anti-inflamatórios não hormonais, 480 barreiras hemato-oculares, 476 fisiologia, 477 Fármacos para tratamento das uveítes formas de administração de, 503 via intravítrea, 504 via periocular, 504 via sistêmica, 503 via tópica, 504 Febre do Oeste do Nilo, 301 Fibrose sub-retiniana, 359 G Glaucoma por toxoplasmose ocular, 156 Graduação de flare, 5 H Hanseníase, 255 alterações, 259, 260 diagnóstico, 258 epidemiologia, 255 estados reacionais, 257 formas clínicas, 256 incapacidades, 263 ocular, 258 tratamento, 262 Hepes-zóster oftálmico, 334 Histoplasmose, 340 I Imagens nas uveítes, 55 avaliação ocular multimodal, 55 Implante intravítreo biodegradável de dexametasona nas uveítes, 511 Imunologia básica das uveítes, 73 imunotolerância ocular, 74 mecanismos intraoculares, 77 ocular, 74

Índice Alfabético | 543

Imunossupressores não citotóxicos, 525

P Pressão intraocular, 17

K Kaposi sarcoma de, 336

R Reflectância com luz infravermelha, 58 Retina autofluorescência da, 57 vasculites da, 105 Retinoblastoma, 435 Retinografia, 56 Rubéola, 299

L Lâmpada de fenda e seus recursos, 33 acessórios, 39 de focalização, 39 sistema de iluminação, 33 sistema de microscópio, 38 Leptospirose, 281 diagnóstico, 282 tratamento, 283 Leucemias, 429 M Melanomas malignos, 431 Metotrexato e terapia biológica, 517 Micofenolato mofetil, 534 Micofenolato sódico, 536 Microperimetria, 68 estabilidade da fixação, 68 local de fixação, 68 sensibilidade visual, 70 Molusco contagioso, 336 N Neurorretinite subaguda unilateral difusa, 191 diagnóstico, 194 epidemiologia, 19 etiologia, 192 quadro clínico, 192 tratamento, 200 O Oculopatia hepática, 213 Oftalmia simpática, 407 história, 407 patogênese, 415 patologia, 413 tratamento, 418 Oncocercose, 207

S Sarampo, 301 Sarcoidose, 361 diagnóstico, 365 quadro clínico, 362 tratamento, 366 Sífilis, 265 diagnóstico, 273 e HIV, 279 epidemiologia, 265 ocular, 331 tratamento, 276 Síndrome da imunodeficiência adquirida, 327 alterações oculares, 329 manifestações oculares, 328 Síndrome uveítica de Fuchs, 133 complicações, 137 diagnóstico, 137 diferencial, 138 epidemiologia, 133 fisiopatogenia, 134 manifestações oculares, 134 tratamento, 138 Síndromes mascaradas, 425 Sirolimo, 531 T Tomografia de coerência óptica de alta-resolução, 60 Toxocaríase, 183 ciclo biológico, 184 diagnóstico, 187 diferencial, 188

542 | Uveítes epidemiologia, 183 fatores de risco, 183 parasitologia, 184 patogênese, 184 profilaxia, 189 prognóstico, 189 quadro clínico, 185 tratamento, 189 Toxoplasmose, 145 adquirida, 149 avaliação ocular, 159 ciclo biológico, 146 congênita, 149, 173 acompanhamento, 180 prevenção primária, 179 quadro clínico, 174 ocular, 175, 330 triagem e indicação de tratamento, 178 tratamento, 180 epidemiologia, 147 esquemas de tratamento, 165 formas de transmissão, 147 ocular, 150 profilaxia, 148 Tracolimo, 529 Tuberculose, 233, 333 corticoterapia sistêmica e tópica, 250 diagnóstico, 240 epidemiologia, 233 fisiopatogenia, 233 manifestações clínicas, 236 tratamento, 245 U Uveítes anamnese nas, 9 antecedentes familiares, 12 antecedentes pessoais, 11 etapas da, 9 hábitos de vida, 12 história da doença atual, 11

interrogatórios, 13 queixa principal, 10 cirurgia de catarata nas, 443 classificação das, 1 anatômica, 2, 3 atividade das, 5 etiologia das, 7 início, duração e curso clínico, 4 introdução, 1 patológica, 7 tipos de, 2 uni ou bilateraidade, 7 eletrorretinografia e microperimetria em, 65 fúngicas, 336, 339 imagens nas, 55 imunologia básica das, 73 inflamação nas tratamento clínico da, 495 intermediária, 125 diagnóstico, 126 epidemiologia, 125 fisiopatogenia, 125 tratamento, 129 PCR nas, 461 tipos de, 465 reumáticas, 81 sinais e sintomas nas, 15 acuidade visual, 16 anexos oculares, 16 oculares15 sistêmicos associados, 15 traumáticas, 439 virais, 285 anterior, 285 posterior, 287 V Vasculites da retina, 105 doenças associadas, 109 doenças infecciosas, 110

Índice Alfabético | 543

doenças oculares, 111 doenças sistêmicas, 109 investigação diagnóstica, 115 manifestações clínicas, 106 patogênese, 105 tratamento, 116 Vírus Epstein-barr, 299 Vitrectomia diagnóstica nas uveítes, 457

Z Zika, 305 achados oculares, 313 ciclo biológico, 306 diagnóstico, 317 profilaxia, 308 quadro clínico, 310 transmissão, 306 tratamento, 320