9 Baixa Visão

Avaliação da Prescrição Médica 163

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Baixa Visão Keila Monteiro de Carvalho

Alguns conceitos prévios são importantes para o conhecimento do tema baixa visão (BV). Conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS), a deficiência visual inclui níveis de incapacidade que abrangem desde a BV até a cegueira. Estimativas mostram que há 1,4 milhão de crianças cegas no mundo, e mais de 75% vivem em países em desenvolvimento.1

Visão subnormal (VSN), ou BV, constitui uma expressão intermediária que pode ser utilizada para qualquer problema visual e aplicada tanto à perda de acuidade visual (AV) quanto de campo visual (CV) ou outras funções. Trata-se de conceito de perda visual que se situa entre visão normal e cegueira.2 Considera-se que o indivíduo com VSN ou BV é aquele para o qual os óculos convencionais ou as lentes de contato não corrigem totalmente a visão e, portanto, apresenta dificuldades na execução de atividades da vida diária, no trabalho, no relacionamento social, na orientação e mobilidade, afetando, assim, a vida de modo geral.3 A Classificação Estatística Internacional das Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) define como VSN, considerando o valor da AV no olho de melhor visão e com correção óptica, a AV menor do que 0,3 e superior ou igual a 0,05, ou campo visual menor do que 20o (grupos 1 e 2 de graus de comprometimento visual). A cegueira é classificada quando o valor da AV é menor do que 0,05, ou campo visual menor do que 10o (grupos 3, 4 e 5 de graus de comprometimento visual). A perda da visão não qualificada corresponde ao grupo 9. Essa classificação baseia-se na 9a Revisão da Classificação Estatística Internacional das Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, tendo como referência a classificação da CID-10 (Quadro 1).4

A Resolução adotada pelo Conselho Internacional de Oftalmologia em Sidney, Austrália, em abril de 2002 (ICO, 2002), recomendou o uso da seguinte terminologia:4 ■ Cegueira: a ser aplicada somente para perda total de visão e para condições em que indivíduos precisam contar apenas com habilidades não visuais. ■ Baixa visão: menores graus de perda visual, em que indivíduos podem se beneficiar de auxílios e recursos ópticos.

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

■ Deficiência visual: caracterizada por perda de função visual (como acuidade visual, campo visual etc.) no que se refere ao órgão. Muitas dessas funções podem ser medidas quantitativamente. ■ Visão funcional: habilidade da pessoa em usar a visão em atividades da vida diária. Atualmente, muitas dessas atividades podem ser descritas apenas qualitativamente. ■ Perda visual: termo geral incluindo tanto perda total (cegueira) como perda parcial (baixa visão), caracterizadas ambas com base em deficiência visual ou perda da visão funcional. ■ Desvantagem ou limitação visual: refere-se às consequências socioeconômicas da perda visual. Ex.: discriminação, impossibilidade de dirigir.

Em estudos populacionais e pesquisas clínicas, utilizam-se as recomendações que descrevem perda visual em mais detalhes, classificando-a em múltiplas classes baseadas na acuidade visual, conforme apresentado no Quadro 1. A deficiência visual em idade precoce ocorrida no período sensível do desenvolvimento resulta em atraso motor, cognitivo e de linguagem, sendo seus efeitos relacionados com a gravidade da perda visual.5

A perda da integridade visual nos primeiros anos de vida tem grave impacto negativo no desenvolvimento global da criança. No período de desenvolvimento da visão da criança, entre 0 e 7 anos, o conceito de BV se relaciona intimamente com a AV esperada para cada faixa etária. A falta de experiência visual prévia distingue o acometimento nessa faixa etária do acometimento visual do adulto, que utili-

Quadro 1 Categorização da deficiência visual de acordo com valores de acuidade visual apresentada4

Classificação de visão subnormal (CID-9)

Visão subnormal – perda moderada da visão

Classificação (CID-10) CID-10 Valores de acuidade visual

Máxima maior que: Mínima igual ou inferior a: Notação decimal Notação decimal

Visão subnormal Grupo 1 0,3 0,1

Visão subnormal –perda grave da visão Visão subnormal Grupo 2 0,1 0,5

Visão subnormal – perda profunda da visão Cegueira Grupo 3 0,05 0,02

Próximo à cegueira Cegueira Grupo 4 0,02 Cegueira Cegueira Grupo 5 Ausência da percepção da luz Grupo 9 Indeterminada ou não específica Percepção de luz

Baixa Visão 165

za o aprendizado acumulado durante toda a vida para lidar com a sua perda visual e, a partir desta, fazer adaptações às atividades diárias e ao estilo de vida já adotado.6

As principais causas de cegueira em crianças variam muito de região a região, sendo determinadas pelas condições socioeconômicas e disponibilidades de serviços primários de saúde ocular. Nos países onde a renda tem uma distribuição irregular e a maioria da população é de baixa renda, chegando inclusive à linha de miséria, não existe um atendimento adequado ao recém-nascido, o que leva a um tratamento tardio ou mesmo a nenhum tratamento, ocorrendo um número muito maior de crianças cegas. Nos países em desenvolvimento, as causas da cegueira são: corneanas por sarampo, deficiência de vitamina A e ophthalmia neonatorum. Já a retinopatia da prematuridade é uma importante causa de cegueira nos países com nível de desenvolvimento moderado.7

Os quadros de cegueira, nos países desenvolvidos, são decorrentes predominantemente de lesões do nervo óptico e vias visuais. A catarata, as anomalias congênitas e as distrofias hereditárias da retina são causas importantes em todos os países. Em relação às causas de cegueira infantil, houve, nos últimos anos, aumento da frequência relativa das anomalias de origem genética e perinatal à medida que diminuíram as causas infecciosas e acidentais.8

O predomínio das etiologias neonatais, como a asfixia neonatal, o nascimento pré-termo, entre outras, da ordem de 0,2/1.000 a 0,3/1.000, aumentou nos países ocidentais nas últimas décadas.7

Estima-se que, em quase metade das crianças que são cegas hoje, a causa básica poderia ter sido prevenida, ou a condição ocular tratada para preservar ou restaurar a visão. A prevalência da cegueira e da BV em crianças varia muito de um continente a outro, com relação ao nível socioeconômico de desenvolvimento e à mortalidade antes dos 5 anos de idade.7

O controle da cegueira em crianças é uma prioridade no programa “VISION 2020 da Organização Mundial da Saúde”. As estratégias propostas são específicas para cada região do mundo, e incluem desde imunizações para sarampo, educação em saúde ocular, controle de hipovitaminose A até provisão de cuidados terciários, como detecção e tratamento da retinopatia da prematuridade, condições que requerem oftalmologistas especialistas e unidades neonatais bem equipadas.9

O envelhecimento das populações está associado a um aumento do número de deficientes visuais e cegos. As causas de cegueira variaram ao longo de décadas, mas a catarata (39%) continua sendo a causa principal, seguida dos erros de refração não corrigidos (18%), glaucoma (10%), degeneração macular relacionada com a idade (4%), cicatrizes corneanas (4%), retinopatia diabética (4%), cegueira infantil (3%), tracoma (3%) e oncocercose (0,7%). Outras causas de cegueira agrupadas correspondem a 11% do total.10

No Brasil, considera-se que as causas mais importantes de deficiência visual sejam: erros de refração não corrigidos, cataratas, glaucomas, sequelas de traumatismos, retinopatia diabética e degeneração macular relacionada com a idade.11

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

PARTICULARIDADES DO EXAME REFRATOMÉTRICO NA BAIXA VISÃO

A maioria dos pacientes com VSN procura soluções para suas dificuldades com as tarefas de perto. Apesar disso, muitos necessitam também de prescrições para longe, pois é importante colocar a imagem retiniana em foco mesmo que não se consiga o nível desejado de AV. Muitos casos têm altas ametropias, nistagmo, opacidades de

Figura 1 Modo de apresentação do Cartão de Acuidade Visual de Teller® . meios, visão excêntrica, baixa AV e, portanto, respostas subjetivas pobres. Para facilitar a aceitação e reconhecimento da utilidade dos óculos convencionais, devese demonstrar ao paciente a melhora da visão à distância de 1,5 m, usando tabela com optótipos de figuras ou com objetos reais familiares.12 A medida da AV de crianças em fase préverbal ou com dificuldades de informação e interação é feita pela aplicação de testes de resolução, sendo o teste composto por cartões de Teller® o mais utilizado (Figura 1). Para crianças informantes e não alfabetizadas (a partir de 2 anos de idade) são aplicados testes de reconhecimento, sendo o teste com Lea symbols® um dos mais utilizados (Figura 2). As tabelas de acuidade visual de longe, EDTRS®, e de perto, Lighthouse®, são indicadas para crianças alfabetizadas e adultos (Figuras 3 e 4). A notação da AV de longe medida a 1,5 m

Figura 2 Teste de Acuidade Visual com símbolos Lea® .

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

(corresponde a 5 pés) é feita dando ao numerador da fração o número 5 e ao denominador o valor do optótipo lido pelo paciente. Por exemplo, enxergou 5/200 significa que enxergou o optótipo 200 a 1,5 m de distância, ou o equivalente a 20/800.

Na visão de perto, deve-se lembrar que a criança tem acomodação forte e, se, inadvertidamente, ela aproximar um pouco que seja a tabela, já será feita uma medida errada, mais otimista. Frequentemente, mesmo com visão baixa para longe, o escolar até 10 ou 12 anos de idade não tem dificuldade para leitura de perto, pois aproxima o material dos olhos e usa a acomodação conseguindo desempenhar suas tarefas. Mas muitas vezes sente astenopia (cansaço visual), o que leva a baixo rendimento escolar. Assim, considera-se importante a avaliação da eficiência de leitura com o auxílio a ser prescrito julgando o conforto e conveniência do uso com as tabelas de texto contínuo. No Serviço de Visão Subnormal da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, foram desenvolvidas tabelas de texto contínuo para tal finalidade que são usadas na prática no Serviço de Visão Subnormal para avaliação das funções visuais e testes dos auxílios ópticos (Figura 5).

A retinoscopia pode ser feita no refrator, mas a armação de provas deve ser usada para os procedimentos refrativos subjetivos, pois permite visão habitual com mínima constrição de campo. Quando a sombra for difícil de ser vista, é aconselhável aproximar-se bem mais do paciente, fazendo a retinoscopia chamada “radical”, por exemplo, a 20 cm, e fazer a correção apropriada por trabalhar em distância mais curta descontando mais dioptrias.13

As armações de prova devem ser leves e ajustáveis, permitindo colocar várias lentes. Lembrar-se de colocar as mais fortes na célula posterior para evitar erros na

Figura 5 Tabela de acuidade visual para perto – texto contínuo.

Baixa Visão 169

distância vértice. Para a prática do cilindro cruzado, é importante usar o cilindro cruzado manual de Jackson com + ou –1 dioptria para os casos com baixa discriminação (Figura 6).

A avaliação de visão binocular se impõe, pois, muitas vezes, a astenopia ocorre devido a forias descompensadas e distúrbios acomodativos e vergenciais.

Outro exame importante na avaliação refrativa é o Teste de Amsler (Figura 6), que estuda os 20° centrais do campo visual e pode demonstrar a presença, tamanho e localização dos escotomas centrais e paracentrais, sendo necessário para a predição da adição a ser utilizada e subsequente avaliação do desempenho visual (Figura 7).

Existem muitos tipos de sistemas para testar a sensibilidade ao contraste. Um dos mais fáceis para os escolares com baixa visão é o VCTS (Vision Contrast Test System,

Figura 6 Uso de armação de provas mostrando a determinação do poder do cilindro. (http://www.pacificu. edu /optometry/index.cfm).

Figura 7 Tela de Amsler vista por uma pessoa com visão normal e por outra com degeneração macular relacionada com a idade.

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Vistech Consultants) (Figuras 8 e 9), pois uma cartela grande é colocada a 1 m e o paciente, com correção de +1 DE adicionada à sua refração de longe, consegue enxergar sem dificuldade os padrões e indicar sua inclinação. Existem também cartelas com optótipos para perto que são usadas a 40 cm já com a devida correção de perto.14

Figura 8 Teste de sensibilidade ao contraste VCTS® .

Figura 9 Gabarito com gráfico com valores de sensibilidade ao contraste esperados na população.

Baixa Visão 171

Quando a sensibilidade ao contraste é baixa, deve-se aumentar a iluminação focal mesmo durante a fase de testes de lentes na refração de perto, e, às vezes, a adição necessária será maior que a usual para ser conseguida eficiência de leitura.

Nos casos de baixa sensibilidade ao contraste, devem-se prescrever filtros solares ou de ultravioleta associados à prescrição da ametropia para controlar o ofuscamento e aumentar o contraste, melhorando a acuidade visual.

Na confecção das lentes de altas ametropias, devem ser usados materiais leves, tais como CR-39 ou policarbonato, e com alto índice de refração. As lentes asféricas são necessárias para os pacientes hipermetropes e nas altas magnificações, pois têm menos aberrações periféricas.15 Conforme a doença, muitas prescrições para longe serão acrescidas de filtros solares ou filtros de UV para diminuir ofuscamento e aumentar o contraste, melhorando a acuidade visual.16

MAGNIFICAÇÃO

A magnificação aumenta a capacidade do olho de ver os pequenos detalhes. Para longe, a magnificação é conseguida através dos telescópios mono ou binoculares. Podem ser portáteis e manuais ou montados em armações de óculos. Para perto, a magnificação é conseguida através do uso de lentes positivas fortes montadas em óculos ou como lupas de mão. Quanto maior a magnificação, mais perto dos olhos deve ser segurado o material a ser lido. Os óculos têm a vantagem de deixar as mãos livres, são mais aceitos socialmente e úteis para leituras mais prolongadas. No caso de magnificação para perto em óculos, são usadas lentes positivas que podem ser: ■ Binoculares – montadas em meia-armação com poder de +6 a +12 DE e prismas de 8∆ a 14∆ de base nasal para facilitar a convergência (Figura 10), ou montadas em bifocais. No caso de adições fortes usadas em bifocais, deve-se adaptar a altura do segmento um pouco maior que a usual, por duas razões: 1) facilita a visão de perto, necessitando mínimo olhar para baixo, e há menos efeito prismático vertical, pois o eixo visual estará mais próximo do centro óptico; e 2) geralmente, o paciente consegue olhar por baixo do segmento ao andar ou descer degraus. ■ Monoculares – lentes asféricas variando de +12 DE (3×) a +24 DE (6×). Aci-

Figura 10 Lentes positivas para perto de +6 a +12 DE montadas com prismas de 8 a 14 D de base nasal para facilitar a convergência.

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

ma desse valor são usadas as lentes microscópicas, que são a combinação de duas lentes asféricas com maior campo e poucas aberrações e variam de +24 DE (6×) a +40 DE (10×).

As lupas de mão são usadas para tarefas curtas e intermitentes, como ver preços. Com essas lupas, o campo de visão é menor quanto mais longe dos olhos a lente for segurada. As lupas de foco fixo são montadas em armações a distância fixa do papel e, portanto, são mais fáceis de utilizar por pessoas idosas, mas têm a desvantagem de necessitar de superfícies relativamente lisas para a lupa correr; por exemplo, não é possível usá-las para ler o rótulo de uma lata. Uma prancha de leitura acoplada a uma lupa, destinada a pessoas com baixa visão, foi criada por pesquisadores da Bonavision Auxílios Ópticos, empresa localizada no Centro Incubador de Empresas Tecnológicas (Cietec) da Universidade de São Paulo (USP) (Figura 11). No caso de visão excêntrica, havendo escotoma central, ou quando o paciente necessita fixar com determinada posição de cabeça, as lupas de foco fixo e as manuais são mais úteis que os óculos fortes, pois são evitadas as aberrações decorrentes da visualização pela periferia das lentes fortes.

Os idosos, mesmo com lupas, devem usar seus óculos de perto.

Se o paciente é incapaz de manter uma distância de trabalho muito próxima, seja por fadiga ou problemas posturais, podese prescrever adições menores e usar tipos ampliados. Pode ser considerado também o uso dos sistemas de videomagnificação da imagem.

Figura 11 Prancha de leitura acoplada a uma lupa (Bonavision Auxílios Ópticos).

Baixa Visão 173

ESTUDOS DE CASOS

■ Paciente de 82 anos de idade apresenta baixa visão por degeneração macular há muitos anos. Gostaria de ler e reconhecer as pessoas. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ● Acuidade Visual e Refração Dinâmica (Longe): – Longe OD: AV=SPL e OE AV = 20/600 com –0,50 –2,00 × 95°. – Perto adição +2,50 DE AV = OE: 8 M. – Na tabela de baixo contraste, OE: 9,8 M (baixo). – Teste de Amsler: OE escotoma central grande e irregular. – Testes de auxílios ópticos: OE escotoma central, baixa sensibilidade ao contraste e grande dificuldade no seguimento visual. Para perto foram testadas lentes positivas e, mesmo com +20 DE, leu apenas 2 M e com baixa eficiência visual pela dificuldade de seguimento. O paciente não considerou úteis as lupas de foco fixo e nem os telescópios.

O paciente apresenta visão subnormal grave em um olho e cegueira no outro, categoria IV da OMS (CID-10: H54.1).

Comentários

1. Prescritos óculos OE: +20 DE para fazer treinos visuais com o objetivo de ler textos com tipos ampliados. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos como uso do contraste e iluminação adequada. 3. Fornecidas as orientações em relação às adaptações ambientais e para atividades de vida doméstica.

O paciente apresentava funcionalidade muito baixa, com escotoma central muito grande e sem treino visual há anos. Embora já tivesse consciência do escotoma, ainda não tinha um “locus preferencial de fixação” bem firmado. Para aproveitar melhor seu resíduo visual, foi recomendado fazer treinos de leitura usando só palavras impressas em tipos ampliados 2 M (equivale a 18 pt), dispostas em colunas. Lendo apenas palavras, sem se preocupar com significado da frase, o paciente vai treinando o uso da visão excêntrica e, depois, haverá possibilidade de ler textos. Em relação à possibilidade de reconhecer pessoas, considera-se muito difícil, pois a função visual de sensibilidade ao contraste é a que mais influi nesse caso, e o paciente foi orientado a usar alternativas sociais, como dizer aos amigos e conhecidos que “não enxerga muito bem de longe”, para evitar constrangimentos. As orientações de adaptações no lar são importantes, pois permitem independência e autonomia na vida diária.13 ■ Paciente de 35 anos de idade apresenta baixa visão desde os 20 anos, por retinose pigmentar. Queixas de baixa visão para longe e perto. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ● Longe: OD: –100 × 150° (AV = 20/400) e OE: –1,25 × 30°

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

(AV=20/2000), praticamente visão de vultos. ● Perto: distância-padrão (40 cm)

OD: 8 M e OE: <16 M. ● Na tabela de baixo contraste, OD <16 M. ● No exame de motilidade ocular, apresenta fixação excêntrica, com nistagmo e exotropia. ● Testes de auxílios ópticos: apresenta baixa sensibilidade aos contrastes e campo visual tubular.

Para perto foram testadas lupas manuais com 2× e 3× de aumento, mas não houve melhora. Com lupa 5× de aumento, conseguiu enxergar 4 M (corresponde a tipos bem ampliados). Para longe foram testados sistemas telescópicos inversos, mas não foram considerados úteis pelo paciente, pois o campo visual, sendo tubular, dificulta a adaptação. No computador com tipos bem ampliados, consegue ler um pouco. ● Fundoscopia: AO degeneração primária de retina com alteração macular e periférica.

O paciente apresenta visão subnormal grave, categoria IV da OMS (CID-10: H54.2).

Comentários

1. Prescrita lupa manual 5× para ler anotações. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e uso de óculos com filtros para melhorar o ofuscamento. 3. Indicado aprender a digitar sem olhar o teclado para possibilitar o uso do computador com programas de ampliação da imagem e sonoros, para substituição da visão.

Esse paciente apresenta retinose pigmentar avançada, tornando a conduta difícil em relação ao uso de auxílios ópticos pela alteração da visão central e também da periférica com campo visual tubular. O uso do telescópio reverso é uma estratégia para aumentar a quantidade de informações visuais contidas na ilha de visão pela técnica de minificação da imagem. O telescópio reverso utilizado é o mesmo telescópio manual ou montado em armações de óculos usuais, geralmente com 2× ou 3× de magnificação. São utilizados para situações de uso interno, como, por exemplo, estando o paciente num restaurante e desejando se localizar no ambiente para saber onde fica a porta de saída, coloca o telescópio de modo reverso para verificar o ambiente de modo global, procurando localizar a direção para a qual vai se dirigir. Mas, como o paciente não se adaptou com esse sistema, a solução proposta foi uso de sistemas de magnificação eletrônica da imagem como ampliação no computador e também substituição da visão com uso de programas sonoros, por isso a importância de aprender a digitar sem olhar o teclado, para melhora do desempenho. ■ Paciente de 65 anos de idade apresenta baixa visão por degeneração macular e diabetes há anos. Já fez aplicações

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de antiangiogênico em OD com alguma melhora e, em OE, a degeneração é da forma seca. Deseja ler. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ● Longe: OD: +2,00–0,50 × 90° (AV 20/400) e OE: +2,75–0,50 × 90° (AV 20/125). ● Perto: com adição +2,50 DE

AV=OD: 6 M e OE: 2,5 M. Na tabela de baixo contraste, OE: 5 M. ● Teste de Amsler: escotoma central pequeno em OE. ● Testes de auxílios ópticos: apresenta escotoma central e baixa sensibilidade ao contraste. Para perto foram testadas lentes positivas e, com

OE: +14 DE, leu 1 M com ótimo resultado, apesar da dificuldade de seguimento. As lupas de foco fixo não foram consideradas úteis. O telescópio não atende às necessidades do paciente.

O paciente apresenta visão subnormal moderada, categoria III da OMS (CID-10: H54.2).

Comentários

1. Prescritos óculos OE: +14 DE para leitura de perto. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e iluminação adequada.

Esse caso apresenta baixa visão moderada, com escotoma central pequeno no melhor olho e acuidade visual com perda moderada, sendo suficiente ampliação da imagem, pois o seguimento visual não está muito alterado e a perda visual é relativamente recente. Como a lente necessária foi +14 DE e a visão é diferente nos dois olhos, não foi possível usar a binocularidade optando-se por prescrever lente positiva apenas no melhor olho, com uso de lente fosca no outro olho. ■ Criança de 3 anos de idade apresenta estrabismo e atraso do desenvolvimento cognitivo e de linguagem. Primeiro filho, nascido de parto cesariano, 37 semanas, 3.260 g, 51 cm, apresentou icterícia neonatal. O estrabismo foi operado aos 10 meses de idade, e há relato do oftalmologista que encaminhou para avaliação de baixa visão de palidez de nervo óptico bilateral. Trouxe exame de RM, que mostrou redução do volume do istmo esplênio do corpo caloso, quiasma e nervos ópticos com dimensões no limite inferior da normalidade. Exame de BERA é normal. Atualmente em tratamento com fisioterapia, fonoaudiologia e TO. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ● AV pelo método do olhar preferencial com LH Gratings a 38 cm, em situação monocular: OD=OE: 8 CPCM (normal para idade). ● Funcionamento visual e motilidade ocular: não fixa bem o olhar, pois apresenta nistagmo sacádico. Na fixação binocular, às vezes tem paralelismo e, às vezes, desvia OD para fora. Prefere fixar com OE em leve adução, mas consegue alternar espontaneamente. Explora os objetos visualmente, e segura os brinquedos com interesse. Responde bem

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

ao rosto humano. Não demonstra diferença de acuidade visual significativa entre os dois olhos. Versões: +1 RME e +1 RLD. Não tem interesse em visualizar objetos de longe.

Apresenta apraxia ocular com movimentos de cabeça na fixação dos objetos apresentados por déficit de controle dos movimentos oculares de origem neurológica. ● Refração estática: AO: +1,00 –0,50 × 180°. ● Fundo de olho: AO: palidez de nervo óptico.

Comentários

1. Realizar controles trimestrais com o oftalmologista que acompanha o desenvolvimento da visão tendo em vista a possibilidade de ambliopia. 2. Manter os tratamentos com fisio, fono e TO. 3. Indicada estimulação visual pelos pais em casa e nas sessões de terapia, sempre com estímulos próximos e com alto contraste. 4. Na idade pré-escolar poderá ser indicado uso de auxílios ópticos, como lupas ou lentes positivas para perto.

A criança apresenta baixa visão moderada. Não considero que esteja influindo no atraso DNPM, pois há dificuldade na visão de longe, mas, na visão de perto, a funcionalidade é boa. Em relação à visão binocular, penso que é deficitária pelo estrabismo muito precoce, presença de nistagmo e apraxia ocular. ■ Jovem com 13 anos de idade apresenta baixa visão. Os pais referem baixa visão desde o nascimento. Primeiro filho, parto cesária, 38 semanas, 2.700 g, 46 cm, Apgar 9 e 9, hipoglicemia neonatal, crises convulsivas. Já fez estimulação precoce. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ● Longe: OD: –5,75 –0,75 × 20º (AV=20/160) e OE: –5,50 –0,75 × 170º (AV=20/400). ● Perto: AV distância-padrão OD= 2 M e OE= 3 M, aproximando consegue 0,8 M. ● Exame de motilidade ocular: nistagmo constante, sem posição de bloqueio. ● Exames anteriores: potencial visual evocado: comprometimento bilateral de nervo óptico. Exame de ressonância magnética do crânio: prováveis áreas de sequelas isquêmicas em lobos occipitais D e E. CT de crânio normal. EEG normal. ● Testes de auxílios ópticos: apresenta fotofobia. Para perto foram testadas lentes positivas e, com adição +6,00 DE, apresentou AV=0,8 M (equivale a letras de jornal tipo comum). Testadas também lupas manuais e de foco fixo; leu bem, mas não foram consideradas úteis. Teste de cores: baixa discriminação, mas sem padrão característico, não tem discromatopsia. Teste de Thornton para adaptação ao escuro: normal. ● Fundoscopia: AO atrofia do nervo óptico. ● Campo visual: AO tubular, sendo OE apenas resquício superior.

Baixa Visão 177

O jovem apresenta visão subnormal grave, categoria IV da OMS. (CID-10: H54.2).

Comentários

1. Prescritos óculos para longe. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e iluminação adequada. 3. Fornecidas as orientações ao professor do Ensino Regular no site educativo. ■ Jovem de 16 anos de idade apresenta baixa visão após trauma cranioencefálico com lesão occipital. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ● Longe: AV: OD: 20/2000 e OE: 20/200.

● Perto: OD: <16 M e OE: 5 M na distância-padrão e, aproximando, 1,2 M. ● Funcionamento visual: está no segundo grau, mas tem muita dificuldade em enxergar. Tem posição viciosa de cabeça, com perda de campo visual em AO, restando apenas pequena ilha temporal em OD. ● Teste de auxílios ópticos: para perto foram testadas lentes positivas e, com OE: +12 DE, apresentou

AV=1 M (equivale a letras de texto comum de jornal, 9 pontos). Para longe foram testados sistemas telescópicos e conseguiu bom desempenho com telescópio foco regulável, 4×12. Para escrever foram prescritos óculos +6,00 DE, pois enxerga 2 M (18 point), equivalente a tipos ampliados. A leitura de tipos menores, como dicionário (14 point), foi

possível com lupa 3,5× de aumento, foco fixo. ● Fundo de olho: AO: palidez de nervo óptico.

O jovem apresenta cegueira em um olho e visão subnormal grave no outro, categoria IV da OMS (CID-10: H54.1).

Comentários

1. Prescritos óculos para leitura de perto. 2. Realizadas as orientações ao professor do ensino regular em relação às adaptações em sala de aula e de materiais e uso dos auxílios não ópticos. 3. Fornecidas orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e iluminação adequada. 4. Indicado uso de programa de ampliação (lupa digital “Virtual Magnifying

Glass” no uso de computadores e recursos de informática adaptados) que pode ser obtido pelo domínio denominado: http://www.auxiliosopticos.fcm. unicamp.br.

Essa página denominada “Auxílios Ópticos” é um tutorial destinado à difusão e orientação sobre o uso de auxílios ópticos utilizados por pessoas com baixa visão. Está dirigida especialmente a professores, alunos e funcionários de escolas inclusivas. Apresenta como características a acessibilidade aos deficientes visuais que utilizam programas sonoros; interface lúdica e amigável para os usuários – uso pedagógico das cores e de figuras; apresenta concisão com a página inicial, ocupando apenas uma tela, e é compatível com os

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

diversos navegadores existentes (p. ex., Mozilla Firefox, Internet Explorer, Netscape).

O conteúdo programático das informações ao professor e demais profissionais inclui: a deficiência visual – conceitos e definição; como identificar a deficiência visual; como medir a acuidade visual; fatores que podem prejudicar o desempenho do aluno com baixa visão na sala de aula comum; recursos ópticos e não ópticos que ajudam o aluno com baixa visão; orientações, esclarecimentos e informações ao professor da classe comum e demais profissionais do ambiente escolar, sobre os procedimentos adequados no atendimento educacional ao aluno com baixa visão, como, por exemplo, adaptações na sala de aula, posicionamento em sala de aula, iluminação ambiental, leitura de lousa, leitura de perto e escrita, ampliações, controle da transmissão da luz, contraste e uso das cores. ■ Jovem com 12 anos de idade apresenta baixa visão por cicatriz macular bilateral. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ● Refração estática: OD: –1,25×165°(AV = 20/400) e OE:+1,50–2,75×5° (AV = 20/ 60). ● Para perto na distância-padrão OD: 8 M e OE: 2 M. Com aproximação consegue OE: 1,6 M. ● Motilidade ocular: apresenta nistagmo manifesto em todas as posições, sem bloqueio e com desvio vertical dissociado sensorial de OD. ● Testes dos auxílios ópticos: testado telescópio para lousa e conseguiu acuidade visual OE: 20/25 (normal) com ótima eficiência visual, mas, como com a melhor refração conseguiu AV=20/60 (equivale ao tamanho da letra da professora na lousa), considera-se que não necessita por enquanto. Testados óculos para perto e leu muito bem com adição +2,00. Mas, como sua principal atividade é com computador, pela distância de trabalho preferiu usar adição +1,25 D. Portanto, foi receitado OE: +2,75–2,75×5° .

O jovem apresenta visão subnormal moderada, categoria III da OMS (CID-10: H31.0 e H54.2).

Comentários

1. Prescritos óculos para uso no computador. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e iluminação adequada. 3. Indicado o site educativo: http://auxiliosopticos.fcm.unicamp.br, onde poderá encontrar “Virtual Magnifying Glass”, que é uma ferramenta de ampliação grátis, em código aberto e multiplataforma. Diferentemente da maioria dos programas similares, ela não abre uma janela separada, mas coloca uma lente móvel na tela.

Na avaliação visual em baixa visão, devem-se considerar os objetivos funcionais do paciente. Por exemplo, nesse caso de estudante da sétima série do primeiro grau, o tipo de letra a ser lido é 12 pon-

Baixa Visão 179

tos (1,25 M) e, portanto, é feito o cálculo para chegar a essa acuidade visual. Para ler jornal, será necessário ler tipos 8 pontos (0,8 M). ■ Paciente de 48 anos de idade apresenta baixa visão por distrofia macular de retina diagnosticada há anos. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ● Longe: AV sem correção OD: 20/80 e OE: 20/80.

● Perto: com adição +2,00 DE AV=

OD: 1,2 M e OE: 1,2 M. Com tabela de baixo contraste, OD: 19 M e

OE: <19 M (muitíssimo baixo). ● Testes de auxílios ópticos: apresenta escotoma central, baixa sensibilidade ao contraste e ofuscamento. Para perto foram testadas lentes positivas e conseguiu boa eficiência com AO: +4,50 DE. As lupas de foco fixo não foram consideradas úteis.

O paciente apresenta visão subnormal moderada, categoria III da OMS, conforme CID-10: H54.2.

Comentários

1. Prescritos óculos +4,50 D para leitura de perto e +2,00 D para uso no computador. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e iluminação adequada. 3. Orientada a manter adaptações no uso do computador, em relação à acessibilidade, pois necessita adaptações no uso do celular que possibilitem uso de programas adaptados para baixa visão. ■ Paciente de 68 anos de idade apresenta baixa visão por degeneração macular relacionada com a idade, forma seca. Apresenta dificuldade visual para perto e deseja ler jornal. Ao exame oftalmológico atual, apresenta: ● Acuidade visual: L cc que usa OD: 20/150 e OE: 20/150.

● Refração atual: L OD: –0,50x95’ AV=20/150 e OE: +0,50–0,50x100’ AV=20/150.

● Perto adição +2,50 DE AV= OD: 3 M e OE: 3M. Na tabela de baixo contraste, AO 3,8 M. ● Testes de auxílios ópticos: apresenta escotoma central e baixa sensibilidade ao contraste. Para perto foram testadas lentes positivas e com +10 DE combinado com 12∆ Prisma. Base Interna em cada olho apresentou AV=0,8 M (equivale a tipos usuais) com boa eficiência visual.

Testadas também lupas manuais 5× de aumento com bom resultado para leitura de preços e rótulos; as lupas de foco fixo não foram consideradas úteis. Para longe foram testados sistemas telescópicos, mas não se interessou. ● Biomicroscopia: AO: pseudofacia. ● Fundoscopia: AO: degeneração macular relacionada com a idade, forma seca. ● Paciente com visão subnormal moderada, categoria III da OMS (CID10: H54.2).

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Comentários

1. Prescritos óculos para leitura. 2. Fornecidas as orientações em relação aos auxílios não ópticos, como uso do contraste e iluminação adequada. 3. Fornecidas as orientações em relação às adaptações ambientais e para atividades de vida doméstica.

Esse paciente apresenta baixa visão moderada com acuidade visual semelhante nos dois olhos, escotoma semelhante, e sem outras alterações funcionais. Nesse caso, os óculos com lentes positivas montadas em meia-armação em forma binocular com prismas de base nasal (ou base interna) para propiciar a convergência na distancia focal curta de 10 cm, foi ótima solução. Como o objetivo era leitura, não havia justificativa para prescrição de lupas nem telescópios.

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