5 Anisometropia

Avaliação da Prescrição Médica 91

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Anisometropia Milton Ruiz Alves Murilo Barreto Souza Fabrício Witzel de Medeiros

Anisometropia é o nome que se dá quando há diferença entre o estado refrativo dos dois olhos. Essa diferença pode ocorrer em um ou em ambos os meridianos principais; torna-se clinicamente significativa quando alcança 1 D ou mais.1

SINAIS E SINTOMAS

Os sintomas da anisometropia são altamente variáveis; estão relacionados não só com o tipo e magnitude da anisometropia, mas também com a correção óptica utilizada e com a capacidade do paciente em se adaptar a essa correção.1

Enquanto os pacientes portadores de anisometropia miópica ou antimetropia referem com frequência borramento visual unilateral,2 aqueles com anisometropia hipermetrópica costumam queixar-se de cefaleia e/ou astenopia.3

Nos casos em que a diferença refrativa entre os olhos é muito grande (> 6 D), ou quando um dos olhos está próximo da emetropia, o paciente pode não experimentar nenhum tipo de sintoma.4 Com diferenças menores, sintomas como desconforto, tonturas, diplopia e/ou náuseas podem estar presentes.5 As dificuldades ópticas na anisometropia podem resultar de três principais fatores:6 ■ Anisoforia ou diferença no desvio prismático induzido pela descentração, que ocorre quando a direção do olhar passa fora dos centros ópticos das lentes corretoras. ■ Diferença acomodativa, que se verifica quando os olhos são corrigidos com lentes oftálmicas. ■ Aniseiconia ou diferença do tamanho das imagens produzidas pelas lentes corretoras.

CLASSIFICAÇÕES Classificação pelo erro refrativo6

■ Isoanisometropia: quando ambos os olhos são hipermetropes (iso-hipermetropia) ou míopes (isomiópicos). ■ Antimetropia: quando um olho é míope e o outro hipermetrope.

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

A anisometropia também tem sido classificada, de acordo com o erro refrativo, da seguinte forma:7 ■ Anisometropia astigmática composta: quando ambos os olhos são astigmáticos; um olho tem 1,00 DC ou mais de astigmatismo que o outro. ■ Anisometropia astigmática simples: quando o astigmatismo está presente em um olho só. ■ Anisometropia astigmática: quando a diferença está no eixo e não na magnitude do astigmatismo. ■ Anisometropia hipermetrópica composta: quando ambos os olhos são hipermetropes; um olho tem 1,00 D ou mais de hipermetropia que o outro. ■ Anisometropia hipermetrópica simples: quando a hipermetropia está presente em um olho só. ■ Anisometropia miópica composta: quando ambos os olhos são míopes; um olho tem 1,00 D ou mais de miopia que o outro. ■ Anisometropia miópica simples: quando a miopia está presente em um olho só. ■ Anisometropia mista ou antimetropia: quando um olho é míope e o outro hipermetrope. ■ Anisometropia vertical: quando a refração no meridiano vertical é desigual.

Classificação conforme a magnitude do erro refrativo

Conforme cita Gettes,8 os sintomas variam com a magnitude da diferença entre os olhos, da seguinte maneira: ■ 0 a 2,00 D (diferença baixa). O paciente usualmente tolera bem a correção total dos erros refrativos. ■ 2,01 a 6,00 D (diferença alta). É provável que o paciente tenha problemas binoculares. ■ Maior que 6,01 D (diferença muito alta). O paciente é assintomático pela presença de supressão mediada por inibição cortical.

Classificação conforme a etiologia do erro refrativo

■ Anisometropias congênitas ou secundárias a eventos do período perinatal: incluem as anisometropias por causa de glaucoma congênito, catarata congênita e condições que causam fechamento palpebral, como paralisia do III par, ptose, edema dos tecidos perioculares após trauma obstétrico.9,10 ■ Anisometropias adquiridas, que incluem as anisometropias pós-trauma, lesões ocupando espaço dentro e ao redor do bulbo ocular, iatrogênicas como extração de cristalino unilateral (afacia unilateral), pós-cirurgia refrativa, pós-transplante penetrante de córnea, entre outras condições.11-13

Classificação conforme a contribuição dos componentes oculares

Sorsby et al.14 mediram os componentes oculares de pacientes anisometropes e concluíram que o comprimento axial era o fator que contribuía de maneira mais significativa para a anisometropia. Os resultados podem ser resumidos como seguem:

Anisometropia 93

■ Comprimento axial: diferenças no comprimento axial entre os olhos foram observadas em 97% dos pacientes examinados, particularmente naqueles casos que apresentavam mais de 5,00 D de anisometropia. Em 85% dos anisometropes com diferenças classificadas como altas ou muito altas, a diferença no comprimento axial respondeu por mais de 80% do total da anisometropia observada. Em alguns pacientes, a diferença no comprimento axial efetivamente excedeu à diferença refrativa observada. Nesses casos, a anisometropia decorrente da diferença no comprimento axial foi parcialmente contrabalançada por alterações na curvatura da córnea. ■ Cristalino: anisometropia lenticular observada em indivíduos com anisometropia entre 3,00 e 5,00 D. ■ Córnea: a córnea não foi um fator significativo na anisometropia.

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

A incidência e a prevalência de anisometropia têm sido estudadas em várias populações.15 A anisometropia hipermetrópica, com ou sem astigmatismo, é o mais comum dos tipos de anisometropia.16,17

De Vries16 relatou prevalência de 4,7% de anisometropia de, no mínimo, 1,00 D, em poder esférico ou cilíndrico em crianças. A epidemiologia da anisometropia em criança varia conforme a idade considerada. A incidência de anisometropia de 1 D ou mais em recém-nascidos a termo é relatada entre 1 e 2%.18,19 Prevalência de anisometropia de, no mínimo, 1,00 D de diferença, em poder esférico ou cilíndrico, tem sido relatada entre 2,7 e 11% em crianças de 1 ano de idade.17,20 Hirsch21 encontrou anisometropia de 1 D ou mais em 2,5% das crianças do primeiro ano do ensino fundamental e em 5,6% das crianças com idades entre 7 e 15 anos.

A incidência e a prevalência de anisometropia tendem a ser maiores em populações especiais, tais como prematuros, crianças com síndromes craniossinostóticas, crianças com retardo mental e em estrábicas.22 Em geral, também se observa um aumento da prevalência de anisometropia com a idade.23

PROGRESSÃO E SIGNIFICADO

Cerca de 4 a 7% das crianças de até 1 ano de idade apresentam 1,00 D ou mais de diferença refrativa entre meridianos correspondentes. Esse número sobe para 11% quando são consideradas apenas as crianças astigmáticas. A anisometropia infantil, na maior parte dos casos, é uma condição transitória.24 Um comportamento diferente é observado nas anisometropias de 1,00 D ou mais, associadas a erro refrativo ≥ +3,00 D no olho mais ametrópico. Cerca de 80% dessas crianças ainda serão anisometropes aos 4 anos de idade.25,26 As anisometropias ≥ 1,00–2,00 D, presentes em escolares, não costumam representar quadros transitórios.

Dependendo de suas características, a anisometropia não corrigida pode resultar em experiências visuais diferentes entre os olhos. Particularmente, essas diferenças são significativas no período de desenvolvimento visual. Em pacientes com anisometropias hipermetrópicas simples

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

ou composta, a acomodação é controlada pelo olho com menor ametropia, resultando em visão continuamente borrada no olho portador da maior hipermetropia.

Quando não corrigidos, os pacientes portadores de anisometropia miópica simples de baixo grau ou antimetropia podem recorrer a uma espécie de monovisão, com o uso de um olho para a visão de perto e o outro para a visão de longe. Nos casos de portadores não corrigidos de anisometropias miópicas simples ou composta de maior magnitude, o olho portador da miopia mais alta pode estar constantemente privado de imagem retiniana clara. Anisometropia astigmática simples ou composta pode, também, privar de imagem retínica clara o olho portador de maior astigmatismo.

Situações em que um olho está continuamente exposto a uma imagem retiniana borrada, ocorrendo durante o período de plasticidade e formação do sistema visual, podem resultar em desenvolvimento anômalo da função visual. Como consequência direta desse fato, a anisometropia representa um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da ambliopia.25 A importância do diagnóstico e tratamento precoce está na constatação de que 100% das crianças após 1 ano de idade, portadoras de anisometropia com as características descritas anteriormente, são amblíopes.26

Assim, em crianças, anisometropias ≥ 1 D devem ser corrigidas, e a ambliopia, quando presente, deve ser tratada o mais precoce possível.

Além da ambliopia, a anisometropia é considerada ainda uma causa significativa de estrabismo e microestrabismo.27-30 A prevalência de estrabismo em anisometropes varia de 39 a 42%.17,24

FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO ÓPTICA

O objetivo principal no tratamento da anisometropia é prescrever a correção óptica que dê ao paciente AV clara em cada olho, a despeito da diferença refrativa e visão binocular confortável.

Determinação do erro refrativo

Na anisometropia, a conduta exige que se determine de forma acurada o erro refrativo e a melhor AV corrigida de cada olho. Pacientes anisometropes comumente têm problemas binoculares associados à ambliopia unilateral ou à diferença na percepção do tamanho da imagem entre os dois olhos (aniseiconia). Por conta disso, as técnicas convencionais de balanço refrativo binocular que usam a comparação das imagens dos dois olhos para ajustar o estímulo acomodativo, frequentemente não funcionam. Como o balanço refratométrico subjetivo fica prejudicado, devese fazer uma medida objetiva acurada do erro refrativo de cada olho (exame refratométrico sob cicloplegia). Diante de uma anisometropia, a prescrição que incorpora a refração completa nem sempre pode ser recomendada. Pacientes com grande magnitude de anisometropia com frequência rejeitam a prescrição que incorpora o total encontrado na refratometria cicloplégica.

As anisometropias miópicas, com diferenças de 2,00 D ou mais, as hipermetrópicas, com diferenças de 1,00 D ou mais,

Anisometropia 95

e as astigmáticas, com diferenças de 1,50 DC ou mais, estão associadas a aumento significativo na ocorrência de ambliopia e alteração na binocularidade.1

Em pacientes de todas as idades, a anisometropia deve ser corrigida porque a clareza visual e a binocularidade podem, frequentemente, melhorar significativamente.31

Em crianças, o total da anisometropia deve ser prescrito para tornar a imagem na retina mais clara, estimular qualquer remanescente de visão binocular e impedir o desenvolvimento e a progressão de adaptações visuais, como a supressão e a ambliopia.8

A primeira opção em crianças pequenas é a prescrição total montada em óculos com lentes de policarbonato ou trivex para uso constante. Existe controvérsia se, nessa primeira vez, deva-se fazer prescrição iseicônica. Geralmente, as crianças não externam sintomas de aniseiconia; por isso, no início, recomenda-se a prescrição convencional de óculos ou LC. Nordlow32 encontrou melhora da AV e da fixação em crianças com 4 anos de idade, com anisometropias de 2,00 D ou mais, que receberam correção iseicônica de 0,75 a 1,25% por dioptria, quando comparadas com as obtidas com o uso de óculos convencionais. Em crianças com anisometropia muito alta (afacia unilateral), o uso de LC é necessário para obter alguma visão binocular. A Figura 1 mostra a conduta clínica diante da anisometropia em crianças.

Figura 1 Conduta clínica na anisometropia em crianças (AAPOS, 2013).

Anisometropia

Dentro dos limites superiores normais 12-30 meses ≤ 2,50 D 31-48 meses ≤ 2,00 D > 48 meses ≤ 1,50 D

Seguimento rotina

Fora dos limites superiores normais

Baixa aniso e ametropia < 4 anos de idade

Repetir esquiascopia 36 meses de intervalo Alta aniso e ametropia Ambliopia 4 anos e +

Prescrição

Redução valores normais Não redução

Seguimento rotina Prescrição

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Os adultos anisométropes subcorrigidos devem ser encorajados a usar a correção total, em especial os que apresentam astenopia ou alterações do balanço muscular binocular, pois os sintomas decorrentes da correção anisometrópica tendem a desaparecer em poucas semanas.1 Deve-se lembrar que crianças e adultos com ambliopia anisometrópica podem, com frequência, melhorar a AV e a binocularidade após a correção óptica e terapia da ambliopia.31,33

Os adultos devem ser informados da provável melhora da AV e da função binocular com a correção total. Embora muitos desses pacientes estejam assintomáticos, uma correção adequada justifica-se, uma vez que a aparente satisfação costuma estar fundamentada na ausência de uma base para comparação e da consciência dos possíveis benefícios do tratamento.

Ambliopia e estrabismo

Alguns pontos importantes que devem ser levados em conta na conduta diante da ambliopia e do estrabismo associados à anisometropia, são apresentados a seguir: ■ O diagnóstico precoce da anisometropia e seu tratamento com correção óptica é medida essencial para prevenir e/ou tratar a ambliopia. ■ O tratamento da ambliopia anisometrópica inclui o provimento de visão retínica clara, nos dois olhos, por meio da prescrição total seguida por oclusão e terapia de estimulação binocular.34-39 ■ O êxito do tratamento do estrabismo no paciente anisometrope depende da implantação de terapia antissupressiva e de estimulação binocular.8,34 ■ A idade não deve ser um fator que automaticamente exclua o paciente com ambliopia anisometrópica de tratamento. A terapia para ambliopia anisometrópica tem sido associada com êxito, tanto em crianças quanto em

adultos.8,34,37,38

Anisoforia

A anisometropia deve ser corrigida para que a acomodação seja igual nos dois olhos, permitindo ao paciente enxergar binocularmente uma imagem única e clara. No entanto, diferenças no tamanho das imagens e anisoforias induzidas, quando se olha fora dos centros ópticos das lentes corretoras, podem resultar em problemas fusionais.

As lentes oftálmicas induzem a desvio prismático quando a linha visual passa fora de seus centros ópticos. Uma lente positiva, por exemplo, atua como prisma de base superior (BS), quando a linha visual se desloca para baixo; de base inferior (BI), quando o deslocamento é para cima; de base nasal (BN), em adução; e de base temporal (BT), em abdução.1

Os pacientes anisometropes que requerem lentes bifocais ou progressivas necessitam considerações especiais. No olhar para baixo (na área da leitura), a lente negativa atua como prisma de BI e a positiva como prisma de BS. Então, correções anisometrópicas induzem anisoforia vertical na leitura que podem resultar em astenopia, diplopia ou na combinação de ambas. A magnitude de anisoforia vertical induzida pode ser calculada utilizando-se a fórmula de Prentice, ou seja, multiplicando-se a diferença refratométrica dos meridianos verticais interoculares pela distância em cm que a li-

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nha visual atravessa a lente fora do centro óptico (CO). Para verificar se determinado paciente consegue se adaptar à anisoforia vertical induzida na leitura, a prescrição deve ser montada em armação de provas. Para pacientes sintomáticos na leitura, muitas opções são viáveis:1 ■ Dois pares de óculos separados: um para longe, com os centros ópticos alinhados com a DNP de longe, e o outro para perto, com os centros ópticos descentrados inferiormente e alinhados com a DNP de perto. ■ Lentes bifocais: combinação de tipos de películas de adição diferentes para redução da anisoforia vertical induzida na leitura; colocação de prisma slab-off, na lente mais negativa ou na lente menos positiva, para redução da anisoforia vertical induzida na leitura.40 ■ Lentes progressivas: colocação de prisma slab-off, na lente mais negativa ou na menos positiva, para redução da anisoforia vertical induzida na leitura.40

Atenção especial deve ser dada aos pacientes que adquiriram anisometropia recentemente, como, por exemplo, de esclerose nuclear lenticular assimétrica. Às vezes, a subcorreção da miopia unilateral que aumentou recentemente pode propiciar ao paciente uma melhor amplitude de visão intermediária. Esses aspectos devem ser discutidos com o paciente para determinar a melhor prescrição.1

Aniseiconia

A aniseiconia é uma anomalia da visão binocular definida como a diferença de tamanho ou de forma das representações corticais das imagens provenientes de ambos os olhos. Apesar de a anisometropia representar a principal causa da aniseiconia, outros fatores também podem ser implicados com seu desenvolvimento, como determinadas características retinianas e processos envolvidos na neurofisiologia da visão.

A incidência da aniseiconia varia conforme a população estudada. Algum grau de aniseiconia pode ser observado entre 20 e 33% dos usuários de lentes corretoras. Considerando apenas os casos clinicamente significativos, esse número varia entre 3 e 9%.41

Devemos suspeitar da aniseiconia quando os sintomas astenópicos persistem depois da correção da anisometropia, na presença de queixa de distorção da imagem, na preferência subjetiva pela visão monocular, ocorrendo melhora da astenopia com a oclusão do olho não dominante por algum tempo, havendo desigualdade nas curvas ou nas espessuras das lentes ou se os óculos se encontram desajustados. E, sobretudo, se desaparecerem após oclusão por 24 h do olho não dominante.

Como estimativa, pode-se considerar que, nas anisometropias axiais, cada 1,00 D corrigida com o uso de óculos resulta em uma diferença de 1% no tamanho da imagem. Quando a origem da anisometropia está na discordância entre os índices de refração dos meios ópticos dos olhos ou nas curvaturas das superfícies oculares, essa diferença é de 1,5 a 2% para cada 1,00 D corrigida com óculos.42

Em relação à tolerância do sistema visual à aniseiconia, em geral os pacientes

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aceitam de forma assintomática diferenças de até 1% no tamanho das imagens. Com diferenças entre 1 e 5%, a sintomatologia depende da tolerância individual. Acima de 3%, observa-se um comprometimento importante da binocularidade e, quando a diferença excede 5%, a binocularidade está praticamente ausente.42,43

Historicamente, recomenda-se que a conduta clínica da aniseiconia associada à anisometropia seja guiada pela lei de Knapp, que determina que a diferença de tamanho da imagem retiniana resultante da anisometropia axial é reduzida quando a lente corretora é colocada no plano focal anterior do olho.15 Segundo a lei de Knapp, devem-se prescrever óculos para a correção de anisometropia axial e LC para correção de anisometropia refrativa. A experiência, porém, contradiz essa teoria, e a explicação que tem sido utilizada para justificar essa discordância é a discrepância na densidade de fotorreceptores retínicos por área da retina estimulada nos portadores de anisometropia axial. Por conta disto, a utilização de LC com frequência representa a primeira escolha no tratamento da anisometropia, tanto por razões cosméticas quanto por reduzir ou eliminar os sintomas da anisoforia e da aniseiconia.

Pode-se estimar a aniseiconia construindo cruzes ópticas, uma para cada olho, e nelas colocar o poder óptico (da refração) em cada meridiano. As diferenças entre os meridianos correspondentes (180° com 90° e 45° com 135°) são anotadas e multiplicadas por 1% por dioptria. Deve-se subtrair do total 1,0%, que representa a aniseiconia tolerada pelo paciente, obtendo-se, assim, a diferença de magnificação que terá de ser compensada.

É possível mensurar de várias formas a aniseiconia. Apesar de não ser amplamente disponível e ter tido sua produção suspensa, o Eiconômetro Espacial (American Optical) representa o padrão-ouro para a mensuração da aniseiconia. Mas há outras opções, como os testes de comparação direta, como o NAT (Awaya New Aniseikonic Test) (Figura 2) e o Aniseikonia Inspector (Optical Diagnostics) (Figura 3).43

No 23’

Figura 2 NAT (Awaya New Aniseikonic Test) – teste de comparação direta (http://www.slideshare.net/maclester/measurement-of-aniseikonia).

Anisometropia 99

Figura 3 Teste Aniseikonia Inspector (Optical Diagnostics http://greatvision.osu.edu/images/aniseikonia01. jpg).

Esses testes consistem na identificação de uma série de imagens com tamanhos diferindo de 1 a 24%, de coloração verde ou vermelha, com o emprego de óculos específicos para a dissociação das imagens.44 Embora disponíveis com mais facilidade, existem questionamentos sobre a precisão dos testes de comparação direta, além de uma tendência à subestimação da aniseiconia, conforme já foram relatados.45,46

Uma ferramenta clínica útil para o manejo da aniseiconia é a caixa de provas de lentes iseicônicas que não apresentam poder dióptrico e são construídas para produzir quantidades variáveis de magnificação (p. ex., 1 e 2%). As lentes iseicônicas podem ser usadas para determinar se os sintomas do paciente são aliviados pela redução da aniseiconia.1,34 Essas lentes produzem aumento das imagens sem alterar a refração do olho; alteram o tamanho das imagens retinianas sem interferir no poder efetivo da lente, alterando a distância focal equivalente da lente mediante variação na curva frontal, espessura e distância vértice. Nos dados da Tabela 1,

Tabela 1 Lentes planas com % de magnificação desejada, com especificações da espessura central (t) em mm e valores da curva frontal (D1) selecionada e correspondentes a valores da curva posterior (D2)

% de Magnificação

0,50 3,50

D1

3,52

D2

2,19

t

0.75 4,00 4,03 2,87

1,00 4,50 4,55 3,39

1,50 5,00 5,08 4,56

2,00 6,00 6,12 5,04

2,50 7,50 7,69 5,02

3,00 3,50 7,50 8,50 7,73 8,80 5,99 6,14

4,00 8,50 8,84 6,98

Fonte: Romano P. Editorial. Binoc Vis Stabismus Q, 1999; 14:176.42

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é apresentada uma sugestão de caixa de prova de lentes iseicônicas.

Assim, ao optar pela prescrição das lentes iseicônicas, devem-se levar em consideração os seguintes fatores que influenciam no tamanho da imagem retiniana: curvatura frontal, distância vértice, espessura central da lente e, nas lentes negativas, o posicionamento da faceta da lente no bisel.33,47,48 O bisel corresponde à cavidade do aro onde se encaixa a faceta da lente.

Magnificação da imagem retiniana por alterações na distância vértice e/ou no posicionamento da faceta da lente no bisel

Os dados da Tabela 2 mostram as porcentagens aproximadas de magnificação da imagem retiniana por alterações na distância vértice de lentes de vários poderes dióptricos.49 Considerando-se as lentes negativas, a diminuição da distância vértice aumenta a magnificação, enquanto o aumento da distância vértice diminui a magnificação. Em relação às lentes positivas, a diminuição da distância vértice diminui a magnificação, ao passo que o aumento da distância vértice aumenta a magnificação.

O emprego dos dados da Tabela 2 é exemplificado com o caso de um paciente com anisometropia miópica, usando no OD –6,00 D e no OE –2,00 D, ambas as lentes montadas com distância vértice de 15,5 mm. A aniseiconia estimada (4 D de anisometropia × 1% por dioptria) corresponde a 4%. Com a redução da distância vértice de 3 mm (para 11,5 mm), a alteração da magnificação é de +1,8% na lente direita e de +0,6% na lente esquerda. A diferença de magnificação, que era de 4% entre os olhos, diminuiu em 1,2%.

As bordas mais espessas das lentes negativas tornam possível alterar a magnificação por mudança no posicionamento da faceta da lente no bisel, que corresponde ao local de encaixe das lentes nos aros da armação; assim, consegue-se aproximar ou afastar as lentes dos olhos.

Tabela 2 Porcentagem aproximada de magnificação por alterações na distância vértice de lentes de vários poderes dióptricos*

Poder (V0) 1 D 2 D 4 D 6 D 8 D 10 D Distância vértice (h)

1 mm 0,1 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 2 mm 0,2 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 3 mm 0,3 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 4 mm 0,4 0,8 1,6 2,4 3,2 4,0 5 mm 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

Fonte: Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002:519-49.48 *Dados baseados em: % m = V0 (h)/10. Sendo % m = alteração na porcentagem de magnificação. V0 = poder vértice posterior da lente (D). h = alteração na distância vértice (mm). 10 = índice resultante da alteração de metros para milímetros e para expressar a magnificação em porcentagem.

Anisometropia 101

Os dados da Tabela 3 mostram alterações da porcentagem de magnificação da imagem retiniana por mudança no posicionamento da faceta da lente no bisel (do centro para 33 a 66% ou para 66 a 33%).34 A mudança da posição da faceta da lente no bisel do centro para 33 a 66% aproxima a lente do olho, diminui a distância vértice e aumenta a magnificação da lente negativa. A mudança da faceta no bisel do centro para 66 a 33% afasta a lente do olho, aumenta a distância vértice e diminui a magnificação da lente negativa. Podemos exemplificar a influência de alterações no posicionamento da faceta da lente no bisel, considerando-se o caso do paciente usando em AO –8,00 D, com o bisel posicionado no centro do aro. A quantidade de variação na posição do bisel (h) é calculada, seu valor é colocado na fórmula [%m = V0 (h)/10] para calcular a alteração na magnificação que pode ser produzida pela alteração do posicionamento do bisel. O tamanho do aro da armação determina o tamanho da lente. Lente negativa de maior diâmetro tem borda mais espessa. Assim, para a medida do aro-lente de 52 mm, pode-se determinar o quanto a variação na posição da faceta da lente no bisel pode alterar a magnificação para essa lente negativa. Então, a mudança de posição da faceta no bisel, para a lente direita ficar mais próxima do olho (mudança do centro para 33 a 66%) e, na esquerda, para ficar mais longe do olho (mudança do centro para 66 a 33%), provoca uma diferença na magnificação da imagem retiniana dos olhos de cerca de 2% (1,92%).

Tabela 3 Porcentagens aproximadas de magnificação por mudanças na posição da faceta da lente no bisel do centro para 33 a 66% ou 66 a 33% (lente de espessura central 2,1 mm)*

Poder (D) –1 D –2 D –4 D –6 D –8 D –10 D Tamanho aro/lente (mm)

36 0,03 0,10 0,22 0,37 0,56 0,77

38 0,03 0,10 0,23 0,40 0,61 0,84

40 0,04 0,10 0,24 0,43 0,67 0,92

42 0,04 0,10 0,25 0,46 0,72 1,05

44 46 48 50 52 0,04 0,10 0,26 0,49 0,78 1,13 0,04 0,11 0,28 0,52 0,82 1,19 0,04 0,11 0,29 0,54 0,87 1,26 0,05 0,11 0,30 0,57 0,92 1,36 0,05 0,11 0,31 0,60 0,96 1,44

Fonte: Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002:519-49.48 * Dados baseados em: Espessura da borda = V0h2/2(tn). Sendo 2,1 = espessura central da lente (mm). V0 = poder vértice posterior da lente (D). h = raio da lente (mm). n = índice de refração do material da lente (cristal = 1,523) menos o índice de refração do ar (1,0000).

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Magnificação da imagem retiniana por alteração na curva frontal da lente

A alteração na magnificação de uma lente, quando a curvatura frontal é alterada, é mostrada nos dados da Tabela 4. Esses dados baseiam-se em uma lente de espessura mínima de 2,1 mm. Para uma lente positiva, a magnificação aumenta com o encurvamento da curva frontal. Para uma lente negativa, a magnificação diminui com o encurvamento da curva frontal da lente. Vejamos como a alteração da curva frontal aumenta a magnificação. Um paciente usa, no OD, +3,00 D com curva frontal +7,50 e, no OE, +5,00 D com curva frontal +9,50. A imagem produzida pela lente direita é menor; portanto, o objetivo é aumentar a magnificação dessa imagem. Com um aumento de +4,00 D na curva frontal da lente direita (para +11,50 D), obtém-se 1,5% de magnificação. O mesmo aumento na curva frontal de uma lente +2,00 D implica 1,23% de aumento na magnificação e 1,9% em lente +4,00 D (Tabela 4).

Magnificação da imagem retiniana por alteração na espessura da lente

Os dados das Tabelas 5 e 6 mostram as mudanças de magnificação que resultam de alterações na espessura (∆t) de uma lente com poder e curva frontal específicos, quando outros fatores (bisel, distância vértice etc.) são mantidos constantes. Essas tabelas mostram também que a alteração na distância vértice (∆h) resulta da alteração na espessura (∆t).

Para usar as tabelas, consideremos o paciente usando, no OD, lente plana com curva frontal +6,25 D e 2,1 mm de espessura e, no OE, lente –2,00 D com curva frontal +4,50 D e 2,1 mm de espessura. Suponhamos que nosso objetivo seja obter 0,75% de magnificação na lente esquerda aumentando a espessura da lente. Nos dados da Tabela 5, encontra-se que o aumento de espessura de 2 mm para uma lente com curva frontal de +4,50 gera 0,60% de magnificação. Nos dados da Tabela 6, para uma lente –2,00 D com sua espessura aumentada de 2 mm, encontrase o valor –0,20. Os efeitos de ambos os parâmetros [A (+0,60) – B (–0,20)] representam cerca de 0,80% de magnificação (ver Tabela 6). Os dados da Tabela 7 mostram alterações na magnificação que resultam da alteração na posição da faceta da lente no bisel, após a espessura da lente ser aumentada.34 Aumentando-se a espessura central da lente, obtém-se aumento correspondente na espessura da borda.

O aumento na espessura da borda da lente pode ser usado para calcular alterações no posicionamento da faceta da lente no bisel e alteração na magnificação. Esse efeito é mais significativo em lentes com poderes dióptricos > –4,00 D ou +6,00 D ou quando um aumento significativo na espessura da lente possa ser prescrito. Foram criados nomográficos de magnificação que nos auxiliam a fazer a correlação da magnificação de uma imagem com a espessura central, curvatura frontal e distância vértice da lente. A Figura 4 mostra o nomograma de magnificação da imagem que correlaciona o poder frontal de lente positiva com distância vértice.

A Figura 5 mostra um nomograma de magnificação da imagem que correlaciona o poder frontal de lente negativa com distância vértice.

Porcentagem aproximada de magnificação associada a lentes de vários poderes dióptricos e alterações na curvatura frontal das lentes*

Tabela 4

+10 t=7,1

+8 t=6,1

+6 t=5,1

+4 t=4,1

+2 t=3,1

+1 t=2,6

0 t=2,1

–1 t=2,1

–2 t=2,1

–4 t=2,1

–6 t=2,1

–8 t=2,1

–3,88 –1,94 +1,94 +3,88 +5,82 +7,76

–3,24 –1,62 +1,62 +3,24 +4,86 +6,48

–2,56 –1,28 +1,28 +2,56 +3,84 +5,12

–1,90 –0,95 +0,95 +1,90 +2,85 +3,80

–1,23 –0,61 +0,61 +1,23 +1,84 +2,46

–0,90 –0,45 +0,45 +0,90 +1,35 +1,80

–0,56 –0,28 +0,28 +0,56 +0,84 +1,12

–0,36 –0,18 +0,18 +0,36 +0,54 +0,72

–0,16 –0,08 +0,08 +0,16 +0,24 +0,32

+0,24 +0,12 –0,12 –0,24 –0,36 –0,48

+0,64 –0,32 –0,32 –0,64 –0,96 –1,28

+1,04 +0,52 –0,52 –1,04 –1,56 –2,08

–10 t=2,1

+1,46

Poder (D)

D curva

1 frontal (D

–4 +0,72

–2 –0,72 –1,46

+2 +4 –2,18

+6 –2,92

+8

: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002:519-49. 48 Fonte : Scheiman M, Wick B. Aniseikonia . In 0 ]. ∆ %m = ∆ D 1 [t/15+0,05 V *Baseado em: Onde ∆ %m = alteração na porcentagem de magnificação. = alteração na curvatura frontal da lente (D). t= espessura central da lente (mm). D = dioptria. 15 = uma constante corrigida; considerando-se o índice de refração corrigido do cristal para o fato de a magnificação ser expressa em % e a espessura da lente em mm 0,05 = alteração aproximada na distância vértice pela alteração na curvatura frontal de

∆ D 1 ∆ D 1 .

= poder do vértice da lente (D).

V0 Anisometropia 103

104

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

13,50

12,50

10,50

–1,35 –0,90 –0,45 +0,45 +0,90 +1,35 +1,80 +2,25 +2,69 +3,14 +3,59 +4,03

–1,25 –0,83 –0,42 +0,42 +0,83 +1,25 +1,66 +2,08 +2,50 +2,91 +3,33 +3,74

–1,05 –0,70 –0,35 +0,35 +0,70 +1,05 +1,40 +1,75 +2,10 +2,45 +2,80 +3,15

Alterações de magnificação que resultam de alteração na espessura e na curva frontal da lente Tabela 5

9,50

8,50

7,50

6,50

5,50

4,50

3,50

2,50

1,50

0,50

Curva frontal

–0,95 –0,63 –0,32 +0,32 +0,63 +0,95 +1,26 +1,58 +1,90 +2,21 +2,52 +2,84

–0,85 –0,57 –0,28 +0,28 +0,57 +0,85 +1,13 +1,41 +1,70 +1,98 +2,26 +2,54

–0,75 –0,50 –0,25 +0,25 +0,50 +0,75 +1,00 +1,25 +1,50 +1,75 +2,00 +2,25

–0,65 –0,43 –0,22 +0,22 +0,43 +0,65 +0,87 +1,08 +1,30 +1,52 +1,73 +1,95

–0,55 –0,37 –0,18 +0,18 +0,37 +0,55 +0,72 +0,92 +1,10 +1,28 +1,46 +1,65

–0,45 –0,30 –0,15 +0,15 +0,30 +0,45 +0,60 +0,75 +0,90 +1,05 +1,20 +1,35

–0,35 –0,23 –0,17 +0,17 +0,23 +0,35 +0,47 +0,58 +0,70 +0,82 +0,92 +1,03

–0,25 –0,17 –0,08 +0,08 +0,17 +0,25 +0,33 +0,42 +0,50 +0,58 +0,67 +0,84

–0,15 –0,10 –0,05 +0,05 +0,10 +0,15 +0,20 +0,25 +0,30 +0,35 +0,40 +0,45

D espessura mm –0,05

–1,5 –0,03

–1,0 –0,02 +0,02

– 0,5 +0,5 +0,03 +0,05 +0,06 +0,08 +0,10 +0,11

+1,0 +1,5 +2,0 +2,5 +3,0 +3,5 +0,13 +0,14

+4,0 +4,5

Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002:519-49. 48 : Scheiman M, Wick B (eds). Fonte : Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In

Anisometropia 105

Alterações de magnificação que resultam de alteração na espessura para uma lente de determinado poder dióptrico* Tabela 6

+10

+8

+6

+4

+2

–0,75 –0,50 –0,25 +0,25 +0,50 +0,75 +1,00 +1,25 +1,50 +1,75 +2,00 +2,25

–0,60 –0,40 –0,20 +0,20 +0,40 +0,60 +0,80 +1,00 +1,20 +1,40 +1,60 +1,80

–0,45 –0,30 –0,15 +0,15 +0,30 +0,45 +0,60 +0,75 +0,90 +1,05 +1,20 +1,35

–0,30 –0,20 –0,10 +0,10 +0,20 +0,30 +0,40 +0,50 +0,60 +0,70 +0,80 +0,90

–0,15 –0,10 –0,05 +0,05 +0,10 +0,15 +0,20 +0,25 +0,30 +0,35 +0,40 +0,45

0

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

–2

–4

–6

+0,15 +0,10 +0,05 –0,05 –0,10 –0,15 –0,20 –0,25 –0,30 –0,35 –0,40 –0,45

+0,30 +0,20 +0,10 –0,10 –0,20 –0,30 –0,40 –0,50 –0,60 –0,70 –0,80 –0,90

+0,45 +0,30 +0,15 –0,15 –0,30 –0,45 –0,60 –0,75 –0,90 –1,05 –1,20 –1,35

–8

+0,60 +0,40 +0,20 –0,20 –0,40 –0,60 –0,80 –1,00 –1,20 –1,40 –1,60 –1,80

–10

+0,75 +0,50 –0,25 –0,25 –0,50 –0,75 –1,00 –1,25 –1,50 –1,75 –2,00 –2,25

Poder lente (D)

D espessura mm –1,5 –1,0 – 0,5 +0,5 +1,0 +1,5 +2,0 +2,5 +3,0 +3,5 +4,0 +4,5

Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002:519-49. 48 Fonte : Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In : Scheiman M, Wick B (eds). 0 /10. ∆ tD 1 /15+ 2V Baseado em: ∆ %m = 1 = alteração na curvatura frontal da lente (D). D

∆ %m para uma dada curva frontal, alteração de espessura e poder dióptrico da lente. *A e B= Onde ∆ %m = alteração na porcentagem de magnificação. D 1 = curva frontal da lente (D).

∆ t= alteração na espessura central da lente (mm). 15 = uma constante corrigida; considerando-se o índice de refração corrigido do cristal para o fato de a magnificação ser expressa em % e a espessura da lente em mm. V 0 = poder do vértice da lente (D).

10 = resulta de alteração de metros para milímetros e para expressar a magnificação em porcentagem. Para calcular ∆ %m, os dados da Tabela 5 são denominados “A” e são subtraídos dos dados obtidos da Tabela 6.

106

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Alterações aproximadas na porcentagem de magnificação por alteração da posição do bisel do centro para 33 a 66% ou 66 a 33% em relação à alteração da espessura da lente, considerando-se o valor de 2,1 mm de espessura (baseada no tamanho das lentes negativas de 46 mm)*

Tabela 7

+10

+8

+6

+4

+2

+1

0,10 0,18 0,27 0,44 0,52 0,60 0,69 0,77 0,85 0,94 1,02 1,10

0,08 0,14 0,22 0,35 0,42 0,48 0,55 0,62 0,68 0,75 0,82 0,89

0,06 0,11 0,16 0,26 0,31 0,36 0,41 0,46 0,51 0,56 0,61 0,66

0,04 0,07 0,11 0,18 0,21 0,24 0,28 0,31 0,34 0,38 0,41 0,44

0,02 0,04 0,05 0,09 0,10 0,12 0,14 0,16 0,17 0,19 0,20 0,21

0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0,09 0,09 0,10 0,10

0

–1

–2

–4

–6

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0,09 0,09 0,10 0,11 0,11

0,05 0,07 0,09 0,12 0,14 0,15 0,17 0,19 0,20 0,22 0,24 0,26

0,18 0,21 0,24 0,31 0,34 0,38 0,41 0,44 0,48 0,51 0,54 0,57

0,36 0,41 0,46 0,56 0,61 0,67 0,71 0,77 0,82 0,87 0,91 0,96

–8

–10

0,62 0,68 0,75 0,89 0,95 1,02 1,09 1,16 1,22 1,29 1,35 1,42

0,94 1,02 1,11 1,28 1,36 1,45 1,52 1,61 1,68 1,78 1,85 1,94

Poder (D)

D espessura mm –1,5 –1,0 –0,5 +0,5 +1,0 +1,5 +2,0 +2,5 +3,0 +3,5 +4,0 +4,5

Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002:519-49. 48 : Scheiman M, Wick B (eds). Fonte : Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In ão. *Lentes negativas – a diminuição da distância vértice aumenta a magnificação; o aumento da distância vértice diminui a magnificaç ão. *Lentes positivas – a diminuição da distância vértice diminui a magnificação; o aumento da distância vértice aumenta a magnificaç 0 h 2 /2( ∆ n) + ∆ t]. Espessura borda lente negativa = [2,1 – V Onde: 2,1 = espessura mínima da lente (mm).

Baseado no cálculo da espessura da borda da lente: Espessura borda lente positiva = 2,1 + ∆ t. h= raio da lente (mm).

V0 = poder vértice da lente (D). ∆ n = índice de refração do material da lente (cristal = 1,523) menos o índice de refração do ar (1,000). ∆ t é a alteração na espessura da lente (mm). A quantidade de mudança da faceta da lente no bisel altera a posição da lente ( ∆ h), que pode ser calculada usando-se a fórmula da Tabela 2.

108

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

A Figura 6 mostra um nomográfico de magnificação da imagem que correlaciona o poder frontal de lente positiva com espessura central.

A prescrição de lentes iseicônicas pode ser realizada para pacientes anisometropes entre 1 e 5 D.

ESTUDOS DE CASOS

■ Paciente com 12 anos de idade, sexo masculino, usa óculos desde os 4 anos; nunca foi submetido a terapia de oclusão ou de estimulação visual.

Refere borramento eventual na leitura. Óculos em uso: OD +4,00 D e OE +2,00 D. Não usa medicação. Antecedentes ndn. ● AVcc longe OD 0,80 e OE 1,00. ● Amplitude de acomodação: OD: 7,00 D e OE: 8,00 D. ● Teste de cobertura unilateral não mostrou tropia (6 m e 40 cm). ● Teste de cobertura alternado/prisma-cobertura longe ortoforia e perto E’ 3 ∆. ● AV estereoscópica 40 cm 60 s (Stereo Fly Test). ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ● OD: +6,00–0,50 180° e OE: +3,00 D. ● Px: OD: +5,00–0,50 180° (1,00–2) e

OE: +2,00 D (1,00). – Lentes convencionais de policarbonato com a mesma espessura e com as curvas frontais de +6,50 = aniseiconia estimada cerca de 3,0% (a regra é reduzir imagem do OD e/ou aumentar imagem do OE). – Na presença de queixa compatível com aniseiconia (não é o caso), sendo menor a imagem

4,0

3,5

3,0

Magnificação em porcentagem 2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0 1

Nomográfico de Magnificação Forma

Para relação I

M=

I I–D1t/n

M= Magnificação D = 1 Curva frontal n= 1,523 12 10 9 8

7

6

5

4

3

2

Espessura em milímetros 0

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

11,00

12,00

13,00

14,00

15,00

16,00

Curvatura frontal em dioptr ias

Figura 6 Nomográfico de magnificação. Uma lente de óculos construída com curvatura frontal +8,00 D e espessura central 3 mm gera magnificação da imagem de 1,5%.

Anisometropia 109

do olho esquerdo, aumentando a curva frontal da lente esquerda de +6,50 D para +10,50 D, produz-se aumento da imagem do olho de 1,8%. – Px lentes convencionais de policarbonato, curvas frontais de +6,50 e uso constante dos óculos. – Revisão em 6 e12 meses.

Comentários

Foria unilateral ou assimétrica pode ocorrer em anisometropia hipermetrópica subcorrigida pelo estímulo acomodativo desigual na visão de longe. Quando o jovem usa os óculos antigos, o OD acomoda +2,00 D e o OE +0,75 D para ter visão clara de longe. Durante o teste de cobertura alternado, o olho que é coberto é forçado a convergir como resultado da acomodação do olho contralateral (fixador). Se o paciente exibe ortoforia de longe, pode exibir esoforia do OE pela excessiva acomodação do OD.

A causa principal do sintoma de borramento visual na leitura com a correção antiga é a subcorreção da hipermetropia e da anisometropia. A fadiga da acomodação em geral compromete a habilidade de manter a imagem clara, especialmente sob estresse.

Não é recomendável a prescrição total do erro refrativo total (refratometria cicloplégica), porque a cicloplegia elimina a acomodação, e a prescrição total borra a visão de longe. Por isso, reduz-se na prescrição o componente esférico 1,00 a 1,25 D. No caso, reduziu-se +1,00 D em AO.

Na presença de queixas compatíveis com aniseiconia, para aumentar a imagem do OE, pode-se prescrever lente com aumento da curva frontal de 4 D, e, assim, a aniseiconia estimada em 3% reduz-se para 1,2%. ■ Paciente de 6 anos, sexo masculino, veio para o primeiro exame oftalmológico encaminhado pela professora da pré-escola. Nega uso de medicação.

Sem antecedentes de interesse. ● AVsc longe OD 0,05 e OE 0,67. ● Amplitude de acomodação: OD sem resposta e OE 8,50 D. ● Teste de prisma cobertura longe ET 5 ∆ e perto ET’ 10 ∆. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ● OD: +6,00–0,50 80° (0,05) e OE: +2,25 D (0,80). ● Px: OD: +6,00–0,50 180° e OE: +2,25 D. ● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe sem tropia e perto ET’ 4 ∆. – Utilizou-se o Programa Aniseikonia Inspector 3™ para estimar a aniseiconia e definir as características das lentes. – Com lentes convencionais de policarbonato, mesma espessura, curvas frontais de +8,00 D, a aniseiconia foi estimada em 3,8%. – A utilização de lente asférica de alto índice no OD provoca um aplanamento da curva-base

110

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

para 7,25 D, além de redução da distância vértice e da espessura da lente. Essas mudanças reduzem a aniseiconia de 3,8% para 1,1%. – Essas lentes foram prescritas. O óptico foi orientado para escolher para o paciente armação que permitisse reduzir a distância vértice. – Uso constante dos óculos. – Revisão em 3 e 6 meses.

Comentários

A prescrição total do erro refrativo medido pela refratometria sob cicloplegia é o desejável para crianças com esodesvio para relaxar a acomodação e reduzir o desvio. Na abordagem de pessoas com mais idade e que não se adaptaram à prescrição total inicial, temporariamente reduz-se o componente esférico das duas lentes de +0,50 a +1,00 D.

A aniseiconia pode trazer problemas no uso da correção óptica de anisometropia hipermetrópica tão grande. Mas, a AVcc do OD da criança é muito baixa e ela não perceberá seus efeitos (aniseiconia). No entanto, deve-se buscar a compensação da aniseiconia, nesse caso prescrevendo lentes asféricas que apresentam curvas frontais mais planas e redução da distância vértice.

A deprivação de imagem retiniana clara e a esotropia levaram ao desencadeamento de ambliopia profunda no OD. Deve-se indicar a correção total do erro refrativo e complementar com terapia visual, objetivando melhorar a função visual. ■ Paciente com 7 anos de idade, sexo feminino; veio encaminhada pela professora da escola, que verificou que tinha dificuldades para enxergar anotações no quadro-negro. Não usa medicação.

Sem antecedentes de interesse. ● AVsc longe OD (0,50) OE (0,05). ● Amplitude de acomodação: OD: 12,00 D e OE: 14,00 D. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ● OD: –1,00 D (1,00) e OE: –4,25 (1,00). ● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe X 2 ∆ e perto X’ 4 ∆. ● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Stereo Fly Test). ● Px: OD: –1,00 D e OE: –4,25 D. – Utilizou-se o Programa Aniseikonia Inspector 3™ para estimar a aniseiconia e definir as características das lentes. – O aumento da curva frontal traz poucos benefícios para lentes negativas de alto poder, pois provoca aumento da distância vértice. Uma alternativa é o emprego de lentes asféricas, que apresentam curvas-base mais planas, provocando diminuição da distância vértice. – A utilização de lente asférica de alto índice no OE reduz a curvabase da lente de 4,50 para 1,25

Anisometropia 111

D, muda o índice de refração de 1,58 para 1,70 e reduz a distância vértice de 12,3 para 10 mm.

Com essas mudanças, diminuiuse a aniseiconia de 3,25% para 1,3%; por isso, essas lentes foram prescritas. – Uso constante dos óculos. – Revisão em 3 a 6 meses.

Comentários

A prescrição é a total obtida sob cicloplegia, obtendo-se a melhor AVcc em AO. Em adultos não previamente corrigidos, quando a correção total não permite conforto, pode-se inicialmente reduzir a correção do olho mais míope de 0,50 D. A criança apresenta visão estereoscópica de 40 s de arco com a correção total. A correção de anisometropia de 3,25 D pode causar aniseiconia e anisoforia, que podem interferir na binocularidade. A anisoforia é induzida ao olhar fora dos centros ópticos das lentes corretoras. Deve-se ter atenção especial à anisoforia vertical induzida na leitura, cujas linhas visuais interceptam as lentes 8 mm abaixo de seus centros ópticos. Em adultos, pode ser necessária a prescrição de óculos de longe com os centros ópticos alinhados com a DNP de longe e óculos de perto com os centros ópticos abaixados e alinhados com a DNP de perto. No caso, com a prescrição das lentes acima, foi possível reduzir a aniseiconia de 3,3 para 1,4%. ■ Paciente com 6 anos de idade, sexo masculino, veio para seu primeiro exame; a mãe refere que a criança, às vezes, cobre o olho direito com a mão enquanto lê. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● AVsc longe OD (0,66–2) OE (0,10). ● Amplitude de acomodação:

OD: 12,00 D e OE: 15,00 D. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ● OD: –0,75 D (1,00) e OE: –2,75 (1,00). ● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe X 2 ∆ e perto X’ 5 ∆. ● AV estereoscópica 40 cm 40 s arco (Stereo Fly Test). ● Px: OD: –1,00 (1,00) e OE: –2,75 (1,00). – Lentes convencionais de policarbonato ou trivex. Não há necessidade de prescrição de lentes iseicônicas. – Uso constante dos óculos. – Revisão em 6 e 12 meses.

Comentários

A criança apresenta anisometropia miópica simples de 2,00 D e visão binocular normal. Deve-se fazer prescrição total (exame refratométrico sob cicloplegia) para oferecer a melhor AV a cada olho, e, com essa prescrição, a AV de AO foi igualada a 1,00. A criança deixou de ocluir o OD na leitura, aceitou bem a prescrição dos óculos e usa-os constantemente. ■ Paciente com 6 meses de idade, sexo feminino, afacia unilateral, catarata congênita removida há 3 meses. Não

112

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ● OD: +18,00-0,50 180 e OE: +1,00. ● Teste de cobertura e Hirschberg: sem estrabismo. ● Px OD: LC RGP. – Seguimento mensal para avaliar a adaptação da LC RGP e o erro refrativo. – Terapia visual para impedir o desenvolvimento de ambliopia refrativa.

Comentários

É um caso de anisometropia secundária a afacia unilateral (OD). Pela idade, a criança não é candidata a cirurgia para implante de LIO. O uso de LC é essencial no tratamento da ambliopia refrativa, e também permite acompanhar o desenvolvimento visual, assim como as alterações no erro refrativo e na visão binocular. A criança teve adaptada, no OD, LC RGP, que é a mais utilizada entre nós, pela dificuldade de encontrar LCG de alta hidratação, com diâmetro pequeno e poder dióptrico elevado. A LCG é mais fácil de adaptar, mais confortável, mais difícil de ser encontrada nos parâmetros pediátricos e mais trabalhosa para os pais manusearem quando comparadas com as LC RGP ou elastômero de silicone.49 A LC RGP é bem tolerada pela criança, mais prática para os pais manusearem e cuidarem e facilmente disponível nos parâmetros pediátricos. A LC de elastômero de silicone está disponível somente para a afacia pediátrica, sendo, provavelmente, a única de uso contínuo segura. Tem enorme permeabilidade ao oxigênio, mas tende a formar depósitos lipídicos com facilidade. Corresponde à lente Silsoft (Bausch & Lomb, EUA) – Elastofilcon A – diâmetros 11,3 e 12,5 mm; curvas-base 7,5; 7,7; 7,9 e 8,3 mm; poderes +12,00 a +32,00 D.

A correção da afacia unilateral com óculos pode aumentar em até 30% a imagem, enquanto a LC para a mesma correção aumenta cerca de 7%. Nesses casos, um artifício utilizado para reduzir a aniseiconia é programar a correção de LC para perto, dando uma hipercorreção de 3,00 D, e colocar óculos com a correção de longe com –3,00 D. ■ Paciente com 28 anos de idade, sexo feminino, última avaliação há cerca de 10 anos, nunca usou óculos. Refere dificuldade para dirigir à noite: as luzes dos faróis dos carros esparramam-se.

Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● AVsc longe OD (1,00) OE (0,10). ● Amplitude de acomodação: OD: 6,00 D e OE: 9,00 D. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ● OD: +0,25–0,50 1800 D (AV 1,00) e OE: –2,25–0,50 1800 (AV 1,00). ● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe X 3 ∆ e perto X’ 4 ∆. ● AV estereoscópica 40 cm 40 s de arco (Stereo Fly Test).

Anisometropia 113

● Px: OD: +0,25–0,50 180° D (1,00) e OE: –2,25–0,50 180°. – A correção acima foi montada em armação de provas; a paciente disse que não quer usar e não usará óculos. – Realizou-se teste com LC de silicone hidrogel no olho esquerdo (–2,25, AV 1,00); a paciente disse que não quer usar LCG. – Foi indicada e realizada LASIK no OE (AVsc 20/20).

Comentários

A paciente apresenta anisometropia de 2,50 D, astigmatismo misto (OD) e miópico composto (OE). A paciente rejeitou a prescrição de óculos e a adaptação de LCG, pois está adaptada à monovisão, significando que, com o OD, enxerga a distância e, com o OE, de perto. Nessas condições, muitos pacientes estão plenamente satisfeitos com a visão não corrigida.

A paciente entendeu que poderia ou não usar óculos, que LC no OE melhoraria a AV de longe. Mesmo assim não quis, e preferiu ser submetida à cirurgia ceratorrefrativa no OE e ficou satisfeita.

■ Paciente com 68 anos de idade, sexo feminino, desconforto visual (cansaço) no uso dos bifocais, sobretudo na leitura. Refere borramento da visão de longe. As queixas são as mesmas do exame realizado há 1 ano, quando os óculos foram atualizados. Usa medicação para controle de hipertensão arterial e colesterol. Sem antecedentes de interesse. ● AV longe OD: –2,50–0,75 90° (0,80) OE: +0,75–2,00 90° (0,40) adição +2,50 perto (OD J 1 e OE J 4). ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ● OD: –2,25–0,75 90° (1,00) e OE: +2,25–3,50 90° (1,00) +2,50 adição 40 cm AO J 1. – Px: OD: –2,25–0,75 90° e OE: +2,25–3,50 90°/ +2,50 add. – Teste de prisma-cobertura longe X 2 ∆ e perto X’ 10 ∆. – A correção acima foi montada em armação de provas; a paciente aceitou bem as correções de longe e perto. – Apresenta anisometropia de 4,50 D no meridiano de 90° e de 1,75 D no meridiano de 180°. Foram oferecidas como opção lentes bifocais ou progressivas com prisma slab-off. A paciente preferiu dois pares de óculos separados, um para longe e outro para perto.

Comentários

A anisometropia vertical de 4,50 D induz anisoforia vertical na leitura que a amplitude de fusão da paciente não é capaz de compensar. As duas melhores possibilidades atuais de correção com óculos únicos incluem lentes bifocais ou progressivas, ambas com prisma de slab-off para compensar a anisoforia vertical na leitura. A paciente preferiu a prescrição de óculos separados e ficou satisfeita com eles. Os

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

óculos de perto foram aviados com abaixamento dos COs de 4 mm alinhados com a DNP de perto. ■ Paciente com 62 anos de idade, sexo masculino, veio para consulta anual; refere desconforto no olho direito; o olho esquerdo não aborrece. Usa medicação para controle de hipertensão arterial. Sem antecedentes de interesse. ● AV longe OD: –2,25–0,25 90° (0,25) OE: –2,00–0,25 90° (1,00) adição +2,50 de perto OD J 4 e OE J 1. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ● OD: –4,25–0,25 90° (1,00-2) e OE: –2,00–0,25 90° (1,00) +2,50 adição para ler a 40 cm AO J 1. ● Teste de prisma-cobertura longe X 3 ∆ e perto X’ 12 ∆. Px: OD: –4,25–0,25 90° e OE: –2,00–0,25 90°/+2,50 adição. – Utilizou-se o Programa Aniseikonia Inspector 3™ para estimar a aniseiconia e definir as características das lentes. A aniseiconia foi estimada em 2%, sendo secundária à esclerose nuclear do cristalino do OD. – A correção citada foi montada em armação de provas; o paciente enxergou bem com as correções de longe e perto, mas se sentiu desconfortável com ambas. Foram oferecidas como opção lentes bifocais ou progressivas com prisma slab-off. O paciente preferiu dois pares de óculos separados, um para longe e outro para perto.

Comentários

A anisometropia adquirida secundária à alteração lenticular não é incomum, como também não é incomum a alteração refrativa pós-cirúrgica (excisão de catarata com implante de LIO, cirurgia de descolamento de retina com buckle escleral etc.). O paciente preferiu a prescrição de óculos separados e ficou satisfeito com eles. Os óculos de perto foram aviados com abaixamento dos CO de 4 mm e alinhados com a DNP de perto. ■ Paciente com 24 anos de idade, sexo feminino, com queixas de cefaleia e astenopia relacionadas ao uso dos óculos (OD: –1,00 D e OE: –4,00 D). Usou

LC, obtendo alívio da astenopia, mas desenvolveu intolerância ao uso das

LC. Boa saúde. Não usa medicação.

Sem antecedentes de interesse. ● AVsc longe OD: 0,50 e OE: 0,10. ● Ceratometria OD: 44,50 180°/44,75 90° e OE: 46,25 180°/46,50 90°. ● Amplitude de acomodação: AO: 11,00 D. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ● OD: –1,00 D (AV 1,00) e OE: –4,00 D (AV 1,00). – 24 h de oclusão diagnóstica eliminaram os sintomas do paciente.

Anisometropia 115

– Parâmetros das lentes em uso: lente direita tem +5,25 D de curva frontal e 2,1 mm de espessura central; e a esquerda, curva frontal de +3,50 D e espessura central de 2,1 mm. Ambas as lentes estavam montadas em armação com distância vértice de 15 mm. – Parâmetros das lentes: direita com curva frontal de +5,25 D, 2,1 mm de espessura central e 10 mm de distância vértice; a esquerda com curva frontal de +3,50 D com a posição da faceta da lente no bisel do aro modificada para a lente ficar mais próxima do olho (alteração de 33 para 66%), 4,6 mm de espessura central e 10 mm de distância vértice.

Comentários

Com base nas curvaturas da córnea, a anisometropia do paciente é de origem refrativa, o que corresponde a 1,5% de aniseiconia por dioptria de anisometropia. Considerando-se que, parcialmente, existe um componente axial nas anisometropias, o total estimado foi de 3,5% de aniseiconia e não de 4,5%. Para reduzir a aniseiconia, são necessários os seguintes passos: ● Diminuição da distância vértice de 15 para 10 mm, selecionando armação adequada. Assim, consegue-se magnificação da imagem de 0,5% para a lente direita e de 2% para a esquerda. A diferença entre ambas representa um aumento na magnificação relativa de +1,5% na lente esquerda (ver Tabela 2). ● Alteração da curva frontal em lentes negativas contribui muito pouco, por isso decidiu-se manter as curvas frontais das lentes em uso. ● Aumento da espessura central da lente esquerda para 4,6 mm levou a um aumento na magnificação relativa da lente esquerda de 1,08% (ver Tabelas 3 e 4). ● Alteração na posição da faceta da lente no bisel do aro esquerdo (de 33 para 66%) permite montar a lente na armação mais próxima do OE e, assim, produzir um aumento na magnificação nessa lente de 0,44% (ver Tabela 5). ● As alterações nos parâmetros das lentes mudaram a magnificação da imagem em ambas as lentes e propiciaram um aumento de 3,02% de magnificação na lente esquerda.

■ Paciente com 23 anos de idade, sexo masculino, recentemente teve a sua correção óptica modificada e passou a ter queixas de desconforto visual. Refere que foi aumentado o poder dióptrico da lente esquerda. Veio usando no OD –2,00 D, no OE –8,00 D e distância vértice das lentes de 14 mm. Boa saúde. Sem antecedentes de interesse. ● AVcc longe e perto AO 1,00. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min):

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

● OD: –2,00 D (1,00) e OE: –8,00 D (1,00). ● Teste de prisma-cobertura longe ortoforia e perto X’ 4 ∆. ● AV estereoscópica 40 cm 40 s de arco (Stereo Fly Test). – Mantida a prescrição. – Oclusão diagnóstica do OE por 24 h eliminou os sintomas. – Foram indicadas LC de silicone hidrogel.

Comentários

O jovem apresenta aniseiconia aproximada de 6%. A imagem menor é a do OE, cujo objetivo é aumentar a magnificação da imagem do OE. A redução da distância vértice de 14 para 10 mm na lente direita aumenta a magnificação de 0,80% e, na lente esquerda, de 3,20%. A diferença representa o aumento da magnificação da imagem de 2,40% (ver Tabela 2). Modificando-se o posicionamento da faceta da lente no bisel do aro esquerdo (de 33 para 66%), obtém-se a magnificação de 0,96% para o tamanho do aro-lente de 52 mm. Na lente direita, esse recurso não oferece resultado (ver Tabela 3), ou seja, com essas medidas reduz-se a aniseiconia em 3,36% (2,40% +0,96%). Restariam 3,60% de aniseiconia não corrigida.

Empregando-se o Programa Aniseikonia Inspector 3TM para estimar a aniseiconia e definir as características das lentes, obtém-se, com lentes asféricas de alto índice e redução da distância vértice de 14 para 10 mm (alterando-se também a posição da faceta da lente no bisel do aro da armação), redução da aniseiconia para, aproximadamente, 4%. Ainda assim, a elevada aniseiconia residual pode na permanência dos sintomas exigir a utilização de outra estratégia. A melhor opção é a adaptação de LC, isoladamente ou associada ao uso de óculos. Nesse caso, a opção foi a adaptação de LC de silicone hidrogel. A Figura 7 ilustra as três opções consideradas para esse caso.

SUMÁRIO

Na correção da anisometropia, é fundamental ter em mente os seguintes pontos: 1. Determinar o erro refrativo com precisão. 2. Determinar o estado binocular com e sem a correção. 3. Verificar a ocorrência de ambliopia e estrabismo. 4. Estar preparado para tratar anisoforia vertical e aniseiconia. 5. Desenvolver um plano de tratamento com objetivos claros, incluindo a expectativa do estado binocular do paciente. 6. Educar o paciente sobre as dificuldades iniciais da adaptação à correção e sobre o tratamento a que estará sendo submetido.

Anisometropia 117

A

B

C

Figura 7 A. Prescrição convencional utilizando lentes de policarbonato. B. Prescrição com lentes asféricas de alto índice e redução da distância vértice. C. Prescrição combinada de óculos e lentes de contato.

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