4 Astigmatismo

Avaliação da Prescrição Médica 75

4

Astigmatismo Milton Ruiz Alves Jackson Barreto Júnior Mariza Polati

O termo astigmatismo vem de “a”, que significa “falta de”, e “stigma”, que significa “um ponto”. O astigmatismo ocorre quando os meridianos principais do olho têm poderes refrativos diferentes.

SINAIS E SINTOMAS

As pessoas portadoras de astigmatismo não corrigido com frequência referem sintomas astenopeicos, como cefaleia, desconforto ocular, cansaço ocular, queimação e olhos irritados.1-3 Os astigmatas corrigidos necessitam de algum tempo para se acostumarem aos óculos, em razão da distorção espacial que experimentam. Na maioria dos casos, a adaptação ocorre em dias ou semanas,4 mas alguns pacientes com dificuldade procuram diferentes oftalmologistas e chegam às consultas trazendo vários óculos, com os quais não têm conforto e enxergam deformado. O astigmatismo maior que 2 D representa pequena porcentagem (2 a 6%) de todos os casos de astigmatismo.1 Há várias causas anatômicas para o astigmatismo de baixo poder dióptrico, porém os de grande magnitude são resultado de diferentes curvaturas da córnea.4 As lentes de alto poder dióptrico alteram a forma da imagem por causa de magnificações meridionais e pelo efeito prismático que podem induzir. Quando são prescritas pela primeira vez ou, então, quando há modificação de poder ou eixo do cilindro em relação à correção anterior, elas podem dificultar sua aceitação. A aparência da imagem no astigmatismo é mostrada na Figura 1, na qual a primeira cruz com os meridianos vertical (V e V1) e horizontal (H e H1) representa o objeto; a segunda cruz refere-se ao astigmatismo corneano, sendo o meridiano vertical (C1) mais curvo que o horizontal (C2); as flechas indicam o local onde a imagem é formada nos distintos tipos de astigmatismo, e assinalam ainda a aparência da imagem nas linhas focais anterior e posterior do conoide de Sturm.

76

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Astigmatismo Astigmatismo Astigmatismo hipermetrópico hipermetrópico miópico composto composto composto Astigmatismo Astigmatismohipermetrópico miópicosimples simples

V

H

V1 H1 C1 C2

Linha focal anterior

Figura 1 A aparência da imagem no astigmatismo. Linha focal posterior

CLASSIFICAÇÕES Classificação em regular e irregular

O astigmatismo regular tem os dois meridianos principais a ângulos retos um do outro. No astigmatismo irregular, os dois meridianos principais não estão a ângulos retos e, geralmente, o defeito é secundário a doença corneana ou trauma, coloboma de fibras zonulares, pterígio, subluxação do cristalino, cirurgia de catarata.5

Classificação pela contribuição dos componentes oculares

Córnea anterior: o astigmatismo é mais comumente produzido pela toricidade da superfície anterior da córnea. Variações nos raios de curvatura anteriores da córnea, que ocorrem na interface ar/filme lacrimal, produzem o maior efeito dióptrico. A pressão externa exercida pelas pálpebras ou estruturas perioculares (calázio ou tumores) é causa de astigmatismo corneano anterior.5

Córnea posterior: pelo fato de a toricidade da face posterior da córnea ser mais difícil de ser medida e por sua contribuição ser relativamente pequena, em geral ela é ignorada na prática clínica.6

Cristalino: o astigmatismo pode ser produzido pela toricidade das superfícies anterior e posterior ou pela inclinação da lente. Duke-Elder e Abrams7 notaram que as superfícies anterior e posterior do cristalino com frequência exibem astigmatismo, mas de magnitude pequena e na direção oposta à do astigmatismo corneano. Tsherning8 observou que uma pequena quantidade de astigmatismo resulta da inclinação fisiológica do eixo cristaliniano, com 3° a 7° de rotação no eixo vertical e até 3° de inclinação no eixo horizontal, com o topo da lente posicionado anteriormente à sua porção inferior. Isto resulta em quase 0,25 DC de astigmatismo contra a regra.

Outras causas: normalmente, a fóvea não está localizada no eixo óptico, mas deslocada inferotemporalmente.9 Considerando o valor de 5° para o ângulo alfa, que é o ângulo entre o eixo óptico e o eixo visual, isto produziria astigmatismo oblíquo de 0,10 DC.

Astigmatismo 77

Classificação pela orientação dos meridianos principais da córnea

O astigmatismo é classificado pela orientação dos meridianos principais da córnea em:5 ■ Astigmatismo com a regra: quando o meridiano corneano com o menor poder refrativo é horizontal e está entre 20° e 160°.

■ Astigmatismo contra a regra: quando o meridiano com o menor poder refrativo está entre 70° e 110°.

■ Astigmatismo oblíquo: quando o meridiano com o menor poder refrativo está entre 20° e 70° ou entre 110° e 160°.

Classificação pelo erro refrativo

O astigmatismo é classificado considerando-se a posição relativa das imagens retínicas de um objeto distante, sob condições de mínima acomodação.5 ■ Astigmatismo simples: uma das imagens está localizada no plano da retina e, dependendo da localização relativa da outra imagem, o astigmatismo é classificado como miópico simples (a outra imagem é focada antes da retina) ou hipermetrópico simples (a outra imagem é focada atrás da retina). ■ Astigmatismo composto: nenhuma das imagens está localizada no plano da retina; é miópico composto (ambas as imagens são focadas antes da retina) ou hipermetrópico composto (ambas as imagens são focadas atrás da retina). ■ Astigmatismo misto: uma imagem é focada antes da retina e a outra atrás da retina.

ETIOLOGIA

A etiologia da maior parte dos astigmatismos é desconhecida.10,11 Uma hipótese comum é a de que a tensão palpebral encurve o meridiano vertical da córnea e cause o astigmatismo com a regra. Quando as pálpebras são levantadas ou afastadas do olho, observa-se diminuição do astigmatismo com a regra na maioria dos casos.12 Por outro lado, o astigmatismo com a regra medido com o refrator computadorizado aumenta quando se estreita a abertura palpebral. Relatos de casos mostram que calázio e massas palpebrais induzem a astigmatismo corneano.13,14 Contudo, há dois estudos que não encontraram a relação entre tensão palpebral e astigmatismo.15,16 Sugere-se que a mudança para astigmatismo contra a regra nas pessoas com mais de 40 anos seja em razão da diminuição da tensão palpebral. Vihlen e Wilson15 não demonstraram diminuição da tensão palpebral com a idade. A contração de músculos extrínsecos oculares também poderia causar pequenas alterações na curvatura corneana, o que é observado quando há convergência.17,18

FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO ÓPTICA Idade do paciente

Os anos iniciais de vida são críticos para o desenvolvimento visual normal. O astigmatismo identificado nessa fase precoce da vida (1 a 2 anos de idade) pode sofrer mudanças significativas, com tendência para redução ou desaparecimento.19 Assim, o astigmatismo pequeno, bilateral, simétrico e regular não deve ser corrigido. No en-

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

tanto, nos casos de astigmatismo alto, especialmente o meridional, é preciso que seja feita a prescrição total do defeito para permitir o desenvolvimento visual normal e prevenir a instalação de ambliopia.20 Em crianças acima dos 2 anos de idade, portadoras de astigmatismo limítrofe, preconiza-se o exame a cada 3 meses e, se a magnitude do astigmatismo permanecer estável em três visitas consecutivas, prescreve-se a correção total para uso em tempo integral. As crianças aceitam muito bem a prescrição total, que deve ser determinada pelo exame refratométrico sob cicloplegia, e adaptam-se facilmente aos óculos. Esta também é a conduta para crianças mais velhas (10 anos de idade) e que nunca usaram óculos.21 A conduta no astigmatismo em crianças está na Figura 2. Os pacientes adultos apresentam redução de plasticidade cerebral e aumento de demanda visual e, por isso, podem experimentar mais sintomas provocados pela distorção espacial quando usarem seus novos óculos. Assim, a abordagem do paciente adulto portador de astigmatismo é diferente. Discute-se se a prescrição deve ser parcial ou total, e muitos autores prescrevem o valor total como primeira opção. Nesse caso, é necessário esclarecer ao paciente as possíveis distorções espaciais que, de

Astigmatismo

Dentro dos limites superiores normais 0-1 ano ≤ 2,50 DC 1-3 anos ≤ 2,00 DC > 3 anos ≤ 0,75 DC

Fora dos limites superiores normais

Pequena magnitude borderline

Grande magnitude eixo oblíquo

Repetir exame 3-6 meses Prescrição

Não redução Redução para valores normais

AV e visão binocular normal

Seguimento

AV e visão binocular alterada

Prescrição Figura 2 Conduta clínica no astigmatismo em crianças (AAPOS, 2013).

Astigmatismo 79

início, acontecerão ao usar seus primeiros óculos.21 Nos pacientes que tenham desconforto com os óculos em uso e que apresentem melhora da AV com a modificação do eixo e/ou do poder da lente no novo exame, indica-se a prescrição total do defeito.21 Indica-se prescrição parcial para pacientes ansiosos, altamente sensíveis, críticos ou meticulosos. Quando há história de frequentes alterações da prescrição do astigmatismo de alto grau com eixos oblíquos, o que aumenta a distorção espacial, a prescrição parcial poderá proporcionar melhor adaptação.21 O eixo e o poder do cilindro para perto podem ser diferentes do medido para longe, quando o astigmatismo é moderado a alto, sendo importante fator a ser considerado na prescrição de pessoas astigmáticas e presbitas. Em pacientes com anisometropia astigmática, deve-se dar atenção à indução de possível aniseiconia e também de anisoforia vertical induzida na área de leitura, como causas do desconforto ocular.21

Magnitude do astigmatismo

O astigmatismo de baixo poder dióptrico não corrigido provoca mais queixas de astenopia do que alteração da acuidade visual. No astigmatismo de alto grau, há maior dificuldade do paciente de aceitar a correção, lembrando-se que, muitas vezes, ele está associado a altos graus esféricos (miopia ou hipermetropia). Nas crianças com alta hipermetropia e alto astigmatismo, a incidência de ambliopia aumenta se a primeira prescrição não for feita no momento adequado. As crianças com alta miopia e astigmatismo conseguem, sem os óculos, estimular o desenvolvimento da visão, embora precariamente, com atividades para perto, diminuindo o risco de ambliopia. Para o astigmatismo irregular, a melhor opção de correção é o uso de LC.21

Acomodação e vergência

A correção óptica, em casos de astigmatismo bilateral, pode aumentar a vergência fusional, contribuindo para superar pequenas anomalias da binocularidade. A obtenção de imagens retínicas mais definidas melhora o desempenho da acomodação e da vergência fusional, justificando a correção óptica do astigmatismo no manejo inicial dessas anomalias. Com a nova correção, deve-se sempre analisar a binocularidade, pois o paciente previamente assintomático com defeito refracional não corrigido e suprimindo o uso de um dos olhos, pode experimentar diplopia ou estrabismo após o uso da correção do astigmatismo.22,23 Outra condição que exige especial atenção é a prescrição da correção cilíndrica total, no caso de alto astigmatismo em um olho e defeito esférico no outro olho, o que poderá desencadear o aparecimento de anisoforia sintomática quando o paciente olhar pela periferia das lentes (efeito prismático). Nesse caso, a melhor opção é a prescrição parcial do astigmatismo, exceto na criança com ambliopia.21 Nos astigmatismos altos, é aconselhável medir o eixo e o poder do cilindro tanto para perto quanto para longe. A falha no ajuste do eixo e do poder do cilindro para perto pode causar diminuição da AV

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

para perto em razão da exciclotorção que ocorre quando os olhos convergem para observar um objeto próximo, pois o eixo do cilindro torna-se desalinhado com os meridianos principais do olho e o paciente refere borramento da visão. A medida da alteração do poder e do eixo do cilindro é feita realizando-se a refratometria binocular com um texto para perto. Inicialmente, o olho esquerdo é “miopizado” e o olho direito é submetido ao exame, utilizando-se o cilindro cruzado de Jackson para refinar o eixo e o poder do cilindro. O mesmo procedimento é repetido no olho esquerdo. A diferença longe –perto, no eixo do cilindro, maior que 5° ou, no poder dióptrico, maior que 0,75 DC pode causar desconforto se não for corrigida. A solução mais efetiva é a prescrição de óculos separados, um para longe e outro para perto, com os valores apropriados dos componentes eixo e poder dióptrico.21

Aniseiconia

Pelo fato de as lentes cilíndricas terem diferente poder em cada meridiano, a magnificação (ou minimização) dos objetos varia em cada um deles. Quando a diferença é de 1,00 DC ou mais entre os meridianos, o paciente pode perceber aniseiconia, especialmente meridional, e, também, distorção espacial.21

Lentes oftálmicas

Para melhorar o conforto da correção óptica do astigmatismo, devemos considerar os seguintes aspectos:21 ■ Tamanho da armação: o tamanho da armação deve ser o menor possível. O menor diâmetro da lente previne a distorção espacial periférica. ■ Distância vértice: a distância vértice deve ser a menor possível. A diminuição da distância vértice de lentes positivas diminui e de lentes negativas aumenta o poder de magnificação. ■ Cilindro negativo: o uso de cilindro negativo na superfície posterior da lente minimiza o efeito de distorção. ■ Centro óptico: alinhamento preciso dos centros ópticos é muito importante, pois seu desalinhamento com os eixos visuais determina problemas. ■ Índice de refração do material das lentes: a utilização de índices de refração mais altos permite a confecção de lentes mais finas e com curva-base mais plana, fatores que afetam a magnificação da imagem.

Se os pacientes forem adequadamente orientados sobre a distorção espacial que as lentes cilíndricas provocam, e o médico seguir as recomendações para os desenhos das lentes, a maioria deles tem adaptação satisfatória em 2 a 3 semanas. No entanto, se os pacientes continuarem a apresentar problemas, a suspeita é de aniseiconia, quando então se considera a indicação de correção iseicônica, alterandose um ou mais dos seguintes parâmetros: curva-base, distância vértice, espessura e posicionamento da faceta da lente no bisel do aro da armação. O uso de lentes iseicônicas raramente é feito na prática geral. Essas lentes oferecem cosmética pobre e são muito caras.24-27 Uma alternativa para os casos sintomáticos é o uso de LC, que

Astigmatismo 81

elimina a aniseiconia meridional e proporciona visão binocular mais confortável.

ESTUDOS DE CASOS

■ Paciente com 22 anos de idade, sexo feminino, dor ao redor dos olhos e cansaço visual nas atividades de leitura, escrita e uso de computador. Uso eventual de aspirina devido cefaleia. Sem antecedentes de interesse.

● AVsc longe OD: 1,00 OE: 1,00–2 e perto J 1. ● Teste cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto X’ 4 ∆. ● Ceratometria OD: 43,00 10°/43,50 100° e OE: 43,00 40°/43,75 130°. ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly

Test). ● Refração sob cicloplegia: OD: +1,00–0,50 10° (AV 1,00) e OE: +1,00–0,50 40° (AV 1,00). Px: OD: +0,50–0,50 10° e OE: +0,50–0,50 40°. – Teste de cobertura longe e perto ortoforia.

– Lentes de policarbonato ou trivex.

– Uso constante dos óculos por 2 semanas para adaptação e, depois, quando estiver exercendo atividades visuais de perto. – Revisão anual.

Comentários

É um caso de astigmatismo hipermetrópico composto, sendo o do OD com a regra e do OE oblíquo. A paciente apresenta AVsc longe OD 1,00 e OE 1,00–2 e AV de perto J 1; sua queixa não é baixa de AV. A paciente apresenta a queixa mais comum do portador de astigmatismo baixo, que é o desconforto visual na realização de atividades de perto. O astigmatismo baixo é compensado pela acomodação que coloca o círculo de menor confusão no plano da retina. A correção óptica do astigmatismo melhora a qualidade da AV em AO e, como consequência, a visão binocular. A prescrição de óculos para a correção de astigmatismo baixo só se justifica se houver queixa de baixa de visão e/ou de astenopia (como ocorre nesse caso). No decorrer do tempo, espera-se que pacientes com astigmatismos baixos apresentem pouca ou nenhuma modificação no poder e/ou no eixo do cilindro refrativo e pouca ou nenhuma alteração na AV. ■ Paciente com 28 anos de idade, sexo masculino, lacrimejamento, aumento da frequência do piscar e desconforto nas atividades de leitura, escrita e uso do computador. Lê muito de perto. Sem antecedentes de interesse.

● AVsc longe OD: e OE: 1,00 e perto OD e OE J 1. ● Ceratometria OD: 43,75 180°/43,00 90° e OE: 44,25 180°/43,75 90°. ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly

Test). ● Refração sob cicloplegia: OD: +0,75–0,75 90° (AV 1,00) e OE: +0,75–0,75 90° (AV 1,00). Px: OD: +0,75–0,75 90° e OE: +0,75–075 90°.

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

● Teste de cobertura longe e perto ortoforia.

– Lentes de policarbonato ou trivex. – Tratamento antirreflexo.

– Uso constante dos óculos durante 1 a 2 semanas e, depois, quando da execução de atividades de perto. – Revisão a cada 1 a 2 anos.

Comentários

É um caso de astigmatismo hipermetrópico simples contra a regra. Novamente, o astigmatismo não corrigido é a causa principal das queixas do paciente. A AVsc é pouco afetada para longe e perto (longe e perto AO 1,00); por isso, a queixa não é baixa de AV. Na fase inicial da adaptação aos óculos, o paciente pode se queixar de diminuição da AV para longe e de distorção espacial. Os óculos devem ser usados constantemente nas primeiras 2 semanas e, depois, quando sentir necessidade de conforto nas atividades de perto. O astigmatismo baixo é compensado pela acomodação que coloca o círculo de menor confusão no plano da retina. De novo, a correção óptica do astigmatismo melhora a qualidade da AV de AO e, como consequência, a visão binocular. A prescrição de óculos para a correção do astigmatismo baixo só se justifica se houver queixa de baixa visão e/ou de astenopia (como ocorre nesse caso). ■ Paciente com 15 anos de idade, sexo masculino, refere dor ocular, cansaço e borramento visual de longe e perto. Faz 5 meses que perdeu os óculos prescritos há 3 anos. Usou os primeiros óculos quando tinha 5-6 anos de idade. Atualmente, tem reduzido a fenda palpebral fechando parcialmente os olhos, para melhorar a AV de longe. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse.

● AVsc longe OD: 0,25 e OE: 0,33 e perto J 1. ● Ceratometria OD: 41,75 170°/44,75 80° e OE: 41,75 180°/44,25 90°. ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly

Test). ● Refração sob cicloplegia: OD: +0,50–3,75 180° (AV 1,00) e OE: +0,50–2,75 40° (AV 1,00). Px: OD: +0,50–3,75 180° e OE: +0,50–2,75 40°. ● Teste de cobertura longe e perto ortoforia.

– Lentes de policarbonato ou trivex.

– Uso constante dos óculos.

– Revisão anual.

Comentários

O paciente fecha parcialmente os olhos (fenda estenopeica) para melhorar a AV de longe sem correção. Nos casos de astigmatismos altos, não corrigidos por um longo período de tempo, se o círculo de menor confusão não for colocado no plano da retina pela acomodação, é possível que um meridiano seja mais bem focado (imagem mais clara) que o outro (imagem mais borrada). Isto gera tendência para o desenvolvimento de ambliopia na criança e persistência dessa anormalidade no jo-

Astigmatismo 83

vem e no adulto. O jovem não corrigido apresenta astenopia e baixa visão. No entanto, a AVcc é 1,00 no OD e no OE. Em crianças, astigmatismos altos podem desencadear quadro de ambliopia meridional se não forem pronta e adequadamente corrigidos. Como o paciente é jovem, inicialmente prescreve-se a correção total do astigmatismo. Espera-se que, no decorrer do tempo, esses pacientes apresentem pouca ou nenhuma modificação do poder e/ou do eixo do cilindro, já que a influência maior no astigmatismo foi determinada pelas alterações da curvatura corneana. ■ Paciente com 32 anos de idade, sexo masculino, programador de computação, borramento visual no uso do computador, e, quando cansado, refere algum borramento ao assistir TV. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse.

● AVsc longe OD e OE 0,80 e perto OD e OE J 1. ● Ceratometria OD: 43,25 40°/44,00 130° e OE: 43,00 125°/43,25 35°. ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly

Test). ● Refração sob cicloplegia: OD: +0,25–0,75 40° (AV 1,00) e OE: +025–0,75 125° (AV 1,00). Px: OD: +0,25–0,75 40° e OE: +025–0,75 125°. ● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe E 3 ∆ e perto ortoforia. – Lentes de policarbonato ou trivex. – Uso constante dos óculos por 1 a 2 semanas para adaptação e, depois, quando exercer atividade de perto. – Revisão anual.

Comentários

Trata-se de astigmatismo oblíquo e corresponde ao tipo menos prevalente de astigmatismo. Altos graus de astigmatismos oblíquos são encontrados com frequência em córneas irregulares. Nas córneas regulares, a maioria dos astigmatismos oblíquos é de pequena magnitude, e cada olho frequentemente é a imagem especular do outro (como ocorre nesse caso). O astigmatismo oblíquo é a principal razão de queixa de perto do paciente. A AVcc é 1,00 em AO. No decorrer do tempo, espera-se que esses pacientes apresentem pouca ou nenhuma modificação no poder e/ou no eixo do cilindro refrativo, uma vez que a influência maior no astigmatismo foi determinada pelas alterações da curvatura corneana. No início, prescreve-se a correção total do astigmatismo com indicação para uso constante até a adaptação aos óculos (1 a 2 semanas). Posteriormente, permite-se que o uso seja direcionado às atividades visuais de perto e meia distância, como, por exemplo, durante seu exercício profissional. ■ Paciente com 5 anos de idade, sexo masculino, primeira avaliação; mãe refere que o filho aproxima muito dos olhos os objetos de interesse, e, nessas ocasiões, às vezes o olho direito entorta para dentro. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse.

● AVsc longe OD e OE 0,05 (20/400).

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

● Ceratometria OD: 37,00 130°/41,00 40° e OE: 37,25 45°/42,25 135°. ● AV estereoscópica < 400 s (Stereo

Fly Test). ● Refração sob cicloplegia: OD: +9,00–4,50 130° (0,50) e OE: +10,50–5,50 45° (0,50). – Decidiu-se prescrever redução de 0,50 D no componente cilíndrico.

– Px: OD: +8,75–4,00 130° (0,50) e OE: +10,25–5,00 45° (0,50). ● Teste de cobertura cc longe e perto ortoforia.

– Lentes de policarbonato ou trivex.

– Uso constante dos óculos.

– Revisão 2 a 3 meses para acompanhar o desenvolvimento visual.

Comentários

A criança segura os objetos de interesse muito próximo dos olhos para aumentar o ângulo visual, visto que a AVsc é baixa. A AV continua baixa, após a prescrição inicial (ambliopia refracional), mas vai melhorar no decorrer do tempo, com o uso constante dos óculos. Existem diferentes critérios para a prescrição das lentes dos óculos, pois, ao se tratar de criança com erro refrativo grande e ambliopia refracional, a prescrição recomendada é o total encontrado sob cicloplegia. No entanto, por ser a primeira prescrição, optou-se pela prescrição supracitada, com pequena redução do componente cilíndrico. Para calcular a prescrição com redução do componente cilíndrico, deve-se manter o equivalente esférico constante, ou seja, somar metade da redução do componente cilindro (–0,50/2 = 0,25) ao componente esférico. Por exemplo: OD: +9,00–4,50 130°. Com redução de 0,50 DC fica +8,75–4,00 130°. As crianças apresentam adaptação fácil aos óculos, em especial quando há melhora da AV. Os óculos devem ser usados durante todo o tempo de vigília. Existem muitas abordagens para tratar a ambliopia refracional. A correção total do erro refrativo é a medida terapêutica inicial principal. A terapia antissupressiva está indicada quando a AVcc for baixa em um ou em AO e desigual entre os olhos. Nesse caso, a AV é igual em AO. Quando a oclusão está indicada, inicialmente se programam os retornos a cada 2-3 semanas para avaliar o progresso e garantir a fidelidade ao tratamento. ■ Paciente com 5 anos de idade, sexo masculino; a mãe notou que o filho fecha os olhos para ver televisão e aproxima dos olhos objetos de interesse. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse.

● AVsc longe OD e OE 0,33. ● Teste cobertura/prisma-cobertura sc longe E 4 ∆ e perto E’ 10 ∆. ● Ceratometria OD: 44,00 180°/ 47,00 90° e OE: 44,25 180°/47,25 90°.

● AV estereoscópica 80 s (Stereo Fly

Test). ● Refração sob cicloplegia: OD: +3,00–3,50 180° (20/30) e OE: +3,00–3,75 180° (20/30).

Astigmatismo 85

● Px: OD: +3,00–3,50 180° e OE: +3,00–3,75 180° . ● Teste de cobertura longe e perto ortoforia.

– Lentes policarbonato ou trivex. – Uso constante dos óculos.

– Revisão 3 a 6 meses para acompanhar o desenvolvimento visual.

Comentários

A presença de esoforia maior para perto do que para longe indica que o sistema acomodativo da criança, tentando compensar parte do componente esférico (hipermetropia) não corrigido, traz o “círculo da menor confusão” para a retina. Nesse processo, no entanto, os olhos desenvolvem esoforia maior para perto que para longe. Na presença de esoforia (ou esotropia), prescreve-se o erro refrativo total medido sob cicloplegia. A AVcc 0,67 (20/30) deve-se à ambliopia refracional. A AVcc melhorará no decorrer do tempo, com o uso constante dos óculos. De fato, após 18 meses de seguimento a AVcc alcançou 1,00 em AO e a estereopsia 40 s de arco (Stereo Fly Test). ■ Paciente com 17 anos de idade, sexo feminino, notou diminuição da visão do olho direito para longe e perto, referindo boa visão no olho esquerdo. Trouxe os óculos prescritos há 2 anos (OD: +1,75–2,75 70° e OE: +0,50 D). Disse que não os usou porque não precisava deles e porque entortavam as coisas. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse.

● AVsc longe OD: 0,33 e OE: 1,00. ● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto X’ 6 ∆. ● Ceratometria OD: 47,50 160°/ 43,00 70° e OE: 43,00 180°/43,50 90°.

● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly

Test). ● Refração sob cicloplegia: OD: +1,75–4,50 70° (0,67) e OE: +1,00 D (1,00). ● Decidiu-se reduzir 1,00 DC do componente cilíndrico do OD. Mantendo o equivalente esférico constante, temos: OD +1,25–3,50 70°. E mais redução de 0,50 D do componente esférico de AO. ● Px: OD: +0,75–3,50 70° (0,67) e OE: +0,50 D (1,00). ● A correção anterior foi montada em armação de provas. A jovem referiu que provocava inclinação e distorção dos objetos, assim como os óculos antigos. ● Realizou-se teste com LC RGP (OD) e a AV melhorou para 0,80–2 . ● Prescreveu-se LC RGP para OD, OE ficou sem correção.

Comentários

Trata-se de caso de astigmatismo contra a regra (OD), hipermetropia (OE). A ambliopia refracional do OD provavelmente tenha sido desencadeada pela aniseiconia meridional. Com o caso, demonstra-se a dificuldade de prescrição de óculos quando um olho apresenta alto astigmatismo e o outro apenas correção esférica. Havendo visão binocular, a distorção espacial é

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

produzida pela aniseiconia meridional desencadeada pelo uso dos óculos. Tentouse sem êxito, com a redução da correção cilíndrica no OD, reduzir a percepção da inclinação dos objetos. O teste com LC RGP foi realizado apenas no OD e a visão melhorou para 0,80–2 . O OE ficou sem correção. A paciente ficou satisfeita com a adaptação da LC, que proporcionou conforto e melhora da visão sem distorção. ■ Paciente com 32 anos de idade, sexo feminino, bancária, referia dificuldades na leitura com os óculos novos prescritos por outro oftalmologista. Estava tentando usá-los há 60 dias e não sentia melhora. Os novos óculos funcionavam bem para longe. Os óculos antigos funcionavam bem para perto. Trouxe os óculos antigos (OD: –6,00 –3,75 15° e OE: –4,25–3,25 20°) e os em uso (OD: –6,50–4,00 180° e OE: –4,00–3,75 30°). Usa óculos desde os 8 anos de idade. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse.

● AVcc longe (óculos em uso) OD e OE 1,00. ● Teste de cobertura/prisma-cobertura longe ortoforia e perto X’ 3 ∆. ● Amplitude de acomodação OD: 6,00 D, OE: 7,00 D. ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly

Test). ● Ceratometria OD: 44,25 180°/48,00 90° e OE: 44,00 30°/47,25 120°. ● Refração sob cicloplegia: OD: –6,50 –4,00 180° (1,00) e OE: –4,00–3,75 30° (1,00). ● Refração pós-cicloplégica (longe): OD: –6,50–4,00 180° (1,00) e OE: –4,00–3,75 30° (1,00). ● Refração pós-cicloplégica (perto): OD: –6,00–4,75 15° (1,00) e OE: –3,75–4,00 20° (1,00). ● Px: OD: –6,50–4,00 180° e OE: –4,00–3,75 30° (longe). ● Px: OD: –6,00–4,75 15° e OE: –3,75–4,00 20° (perto). ● Dois pares de óculos, um para longe e outro para perto.

Comentários

É caso de astigmatismo miópico composto (AO) com a regra, anisometropia de 2,5 D, e ocorreu alteração no eixo da correção do cilindro na leitura secundária à exciclotorção de AO. O efeito da exciclotorção na visão de perto com alto astigmatismo levou à mudança de eixo do astigmatismo e acomodação à alteração do poder do cilindro. Esse caso demonstra o fato de que, no exame refratométrico anterior, não se reconheceu a dificuldade criada para perto quando os novos óculos foram prescritos. Nesses casos, devem ser prescritos dois pares de óculos, um de longe e outro de perto, cada qual com seus respectivos valores de eixo e poder do cilindro. ■ Paciente com 35 anos de idade, sexo masculino, técnico de eletrônica, perdeu os óculos que vinha usando há 2 anos, e, sem eles, tem cefaleia, sonolência e borramento visual de longe e de perto. Refere que antes desses óculos teve receita de óculos com 7 anos de idade e que não os usou por muito

Astigmatismo 87

tempo. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse.

● AVsc longe OD e OE 1,00 com buraco estenopeico e perto OD e OE J 2. ● Ceratometria OD: 45,00 180°/43,00 90° e OE: 45,00 180°/43,50 90°. ● Teste de cobertura cc longe e perto ortoforia.

● AV estereoscópica 60 s (Stereo Fly

Test). ● Refração sob cicloplegia: OD: +0,50–3,00 90° (AV 1,00) e OE: –0,25–2,50 90° (AV 1,00). ● Teste de cobertura cc longe e perto ortoforia.

Px: OD: +0,50–3,00 90° e OE: –0,25–2,50 90°. – Lentes de policarbonato ou trivex. ● Uso dos óculos todo o tempo. ● O paciente retornou após 2 semanas e, outra vez, após 4 semanas, referindo desconforto com o uso dos óculos. Solicitou que se fizessem os ajustes necessários para melhorar o conforto.

● Decidiu-se pela redução de 0,50 DC (AO), mantendo-se o equivalente esférico constante.

● Px: OD: +0,25–2,50 90° (1,00–2) e OE: –0,50–2,00 90° (1,00–1). ● O paciente referiu melhora do conforto com a nova prescrição.

Comentários

É astigmatismo misto (contra a regra) no OD e astigmatismo miópico composto (contra a regra) no OE. O caso mostra que, sem correção, manifestam-se os principais sinais e sintomas do astigmatismo e ilustra os problemas relacionados com a adaptação aos óculos prescritos. Pacientes que têm prescrição prévia que sofre mudança na nova receita (poder e/ou eixo do componente cilíndrico) experimentam desconforto, sobretudo causado pela distorção espacial. A maioria adapta-se a essas distorções em dias a semanas. Alguns pacientes têm dificuldade de se adaptar e retornam várias vezes ao oftalmologista (ou procuram outros). Uma das soluções que minimizam o problema da distorção é reduzir o poder do astigmatismo. ■ Paciente com 30 anos de idade, sexo masculino, exame de rotina, sem queixas com os óculos em uso, prescritos há 3 anos (OD: –2,00–4,00 130° e OE: –1,00 D), às vezes, dificuldade para ler legenda de filmes na TV. Usa óculos desde os 5 anos de idade. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse.

● AVcc longe OD: 1,00–2 e OE: 1,00–1 e perto OD e OE J 1. ● Ceratometria OD: 43,25 135°/47,25 40° e OE: 42,00 180°/42,50 90°. ● AV estereoscópica 60 s (Stereo Fly

Test). ● Refração sob cicloplegia: OD: –2,25–4,25 130° (AV 1,00) e OE: –1,25 (AV 1,00). ● Teste de cobertura/prisma-cobertura cc longe ortoforia e perto X’ 8 ∆. ● Px: OD: –2,25–4,00 130° e OE: –1,25 D.

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

● Poderia ser mantida a correção em uso.

– Lentes de policarbonato ou trivex. – Revisão 1 a 2 anos.

Comentários

O paciente usa óculos desde os 5 anos de idade. A correção de seu erro refrativo desde cedo permitiu ao OD desenvolver visão, caso contrário poderia ter manifestado ambliopia refracional. Em razão da natureza da anisometropia meridional, especialmente no meridiano de 40°, deveríamos esperar aniseiconia meridional. O paciente apresenta exoforia de perto (X’ 8 ∆) e não tem sintomas, mostrando que a estereopsia e a boa reserva de vergência fusional de perto são responsáveis pela ausência de sintomas de perto. A melhor opção seria a adaptação de LC em AO.

SUMÁRIO

Na conduta para a correção do astigmatismo moderado/alto, devemos considerar a idade do paciente, a intensidade dos efeitos do erro refrativo no sistema funcional visual, o desenho e tamanho da armação dos óculos e, ainda, o desenho e o material das lentes. Na adaptação aos óculos, a grande dificuldade ocorre pela distorção espacial produzida pelas lentes corretoras. Na prescrição do cilindro, a conduta leva em conta:4 1. Em crianças, prescrever a correção astigmática total. 2. Em adultos, inicialmente, tentar a correção total. Testar a receita em armação de provas. Informar sobre as dificuldades iniciais e encorajar o paciente a usar os óculos.

3. Minimizar a distorção espacial, prescrevendo lente cilíndrica negativa na face posterior, reduzindo a distância vértice e escolhendo lentes de alto índice.

4. A distorção espacial da correção astigmática é um fenômeno binocular. Ocluir um olho e verificar se essa é a causa das queixas. 5. Para minimizar a distorção espacial, pode-se: a) reduzir o poder do cilindro; b) rodar o eixo do cilindro para 90° ou 180° (ou para o eixo antigo), ajustar o poder do componente cilíndrico, testar o novo poder do cilindro cruzado; e c) balancear o borramento e a distorção para obtenção da melhor AV com conforto.

6. Se a distorção não puder ser reduzida de modo satisfatório, prescrever LC. 7. Se a sensação de distorção espacial for muito exacerbada: afastar aniseiconia esférica como causa dos sintomas, ocluindo o olho não dominante por 24 a 36 h.

8. Pacientes com altos graus de astigmatismo podem requerer óculos separados para longe e perto: medir o poder e o eixo do cilindro para longe e para perto.

Nas Figuras 3 e 4, apresentamos simulações fotográficas de distorção monocular produzida por correção de astigmatismo oblíquo.

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

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