7 Altas Ametropias

Avaliação da Prescrição Médica 135

Altas Ametropias 7

Milton Ruiz Alves Adamo Lui Netto Íris Yamane

A maioria dos seres humanos desenvolve erros refracionais esféricos entre ±6,00 D e cilíndricos entre ±2,00 D.1 A correção de erros refrativos acima desses parâmetros exige meticulosa atenção à medida inicial do erro refrativo de cada olho, considerando-se a distância vértice, o balanço binocular, a distância nasopupilar e a seleção e ajustes adequados da armação (particularmente a inclinação pantoscópica) para a otimização dos resultados visual e cosmético.2 No atendimento desses casos, o oftalmologista deve recomendar a escolha do material e desenho das lentes, além dos filtros e tratamentos de superfície. Muitos desses casos representam condições ópticas que são melhor corrigidas com lentes de contato.

TÉCNICAS REFRATOMÉTRICAS NAS ALTAS AMETROPIAS

Embora as técnicas refratométricas empregadas na medida de erros refracionais altos sejam similares aos procedimentos descritos anteriormente (consultar o Capítulo 1), faremos neste capítulo algumas considerações especiais com o objetivo de alcançar resultados mais acurados e eficientes. A maioria dos refratores manuais dispõe de correção esférica até ±20,0 D e cilíndrica entre ±4,00 e ±6,00 D. No caso de astigmatismos acima desses valores, lentes cilíndricas intercambiáveis podem ser encaixadas no refrator para prover correção cilíndrica complementar e, assim, obterem-se valores entre ±6,00 e ±8,00 D. Nos erros refracionais esféricos acima desses valores (esféricos ±20,00 D e cilíndricos ±6/±8,00 D), podem-se montar em armação de provas lentes que correspondam à última prescrição e realizar-se a sobrerrefração para encontrar os poderes dióptricos que faltam para neutralizar os erros esféricos e cilíndricos ainda não corrigidos. Pode-se, também, utilizar Halberg trial clips montados sobre os óculos em uso, com a vantagem de esses óculos estarem bem posicionados e propiciarem a realização da sobrerrefração com lentes mais finas (Figura 1).

Outra preocupação é que os centros ópticos das lentes colocadas no refrator manual ou na armação de provas fiquem alinhados com os eixos visuais do pacien-

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Figura 1 Halberg Clip.

te, porque pequenos desvios nesse alinhamento óptico podem induzir significativos efeitos prismáticos de acordo com a regra de Prentice. As quantidades de poder prismático geradas no meridiano vertical por desalinhamentos são as mais importantes para a maioria dos pacientes. Desequilíbrios prismáticos verticais podem ser desencadeados por alterações da posição (superior/inferior) dos óculos na ponte e, pior ainda, por inclinação lateral das lentes com pesos diferentes (anisometropia). O paciente pode relatar diplopia quando ocorre esse desalinhamento durante o exame no refrator manual ou na armação de provas. Nessas condições, recomendase colocar os buracos estenopeicos (pinholes) alinhados com os eixos visuais; ainda, o refrator deve estar alinhado horizontalmente (confirmar pelo nível da bolha de ar) e os centros ópticos das lentes devem estar alinhados com eixos visuais (confirmar pelos ajustes das distâncias nasopupilares).

Nos astigmatismos altos, é aconselhável medir o eixo e o poder do cilindro tanto para perto quanto para longe. A falha no ajuste do eixo e do poder do cilindro para perto pode causar diminuição da AV para perto, em razão da exciclotorção que ocorre quando os olhos convergem para observar um objeto próximo, pois o eixo do cilindro torna-se desalinhado com os meridianos principais do olho e o paciente refere borramento da visão. A medida da alteração do poder e do eixo do cilindro é feita após a realização do balanceamento refratométrico binocular com um texto para perto, quando um olho é miopizado e o outro é submetido ao exame, utilizando-se o cilindro cruzado de Jackson para refinar o eixo e o poder do cilindro (para perto). O mesmo procedimento é repetido com o outro olho. A diferença longe/perto, no eixo do cilindro maior que 5° ou no poder dióptrico maior que 0,75 DC, pode causar desconforto se não for corrigida. A solução pode estar na prescrição de óculos separados, um para longe e outro para perto, com os valores apropriados do eixo e do poder dióptrico do cilindro corretor.3

ALTA MIOPIA

A definição clássica de alta miopia contempla erro refrativo de –6,00 a –10,00 D e miopia muito alta aquela com valores acima de –10,00 D.4 Na miopia patológica podem ser evidenciados sinais no polo posterior, como afilamento coriorretínico associado com estafiloma posterior, cres-

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cente coroidal, coloboma de retina, além de lesões maculares, como buracos maculares, degeneração macular e manchas de Fuchs, que podem ocorrer em qualquer tempo, provocando perda de visão central.5 Considerações refracionais especiais envolvem a diminuição na aparência do tamanho da imagem em relação à do objeto. Isto ocorre porque as lentes negativas reduzem a imagem retínica comparada com o seu tamanho no olho não corrigido. Nos míopes acomodando para perto, as lentes negativas de alto poder funcionam como prismas de base nasal que atuam sobre a convergência na visão de perto, resultando em diminuição da demanda acomodativa e da convergência.2 As lentes oftálmicas convencionais que corrigem a alta miopia são pesadas, têm as bordas espessas e comprometem a estética. Por isso, a indústria óptica desenvolveu várias opções:2 1. Lentes confeccionadas com materiais de alto índice para a obtenção do mesmo poder refrativo com menor espessura e peso. 2. Lentes confeccionadas com materiais mais leves para reduzir o peso dos óculos. 3. Armações de tamanho reduzido para serem aviadas com lentes de alto poder com diâmetros reduzidos para diminuírem tanto as suas espessuras quanto seus pesos. 4. Desenhos de lentes lenticulares que diminuem o peso e a espessura periférica da lente. 5. Desenhos de lentes asféricas que diminuem o peso e a espessura periférica da lente.

Quanto maior o índice de refração, mais fina e leve resulta a lente. Contudo, o índice de refração mais alto também aumenta a intensidade das reflexões da luz e diminui a transmissão da luz através da lente. Isto pode ser minimizado com a prescrição de tratamento antirreflexo.2

O processo de seleção da armação é crucial e não deve ser influenciado apenas por preocupações estéticas do paciente. A armação deve ser pequena, simétrica e com plaquetas nasais ajustáveis. Caso a armação seja maior que a face do paciente, os lados da face vão aparecer comprimidos atrás da armação com lentes negativas altas e ampliadas e distorcidas com lentes positivas altas. Assim, o centro óptico das lentes deve estar próximo do centro geométrico da armação. As plaquetas ajustáveis permitem a obtenção de menor distância vértice. Nas correções de miopia muito alta, temse como opção o desenho lenticular simples e suas variações.6 As reflexões das lentes high minus devem ser minimizadas pelo tratamento antirreflexo e coloração das lentes. A dispersão cromática e as aberrações continuam a ser problemáticas na periferia das lentes high minus. Os pacientes devem aprender a virar mais a cabeça, e não os olhos, não somente para minimizar os efeitos da dispersão cromática e das aberrações periféricas na sua visão, mas também para minimizar os efeitos de indução prismática na lateral e, especialmente, nas posições verticais do olhar.2

ALTA HIPERMETROPIA E AFACIA

A definição de alta hipermetropia contempla valores ≥ +5,00 D.2 As correções positivas altas são geralmente bem aceitas, pe-

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lo menos pelos pacientes jovens, devido ao alívio acomodativo por elas provido. As lentes positivas convencionais têm centros espessos e são pesadas. Os mesmos métodos empregados para reduzir a espessura e peso empregados para as lentes negativas fortes também são aplicados às lentes positivas fortes. Uma espessura de borda mínima (0,50 mm) é recomendada para essas lentes positivas.7 A utilização de armação pequena, simétrica, com lentes de desenho asférico, resulta em lentes mais finas e mais leves, e os óculos conferem melhor aspecto cosmético.7

Na afacia unilateral, a correção com óculos resulta em aproximadamente 25% de magnificação da imagem, que pode ser reduzida para 7% com o uso de lentes de contato. As lentes oftálmicas positivas altas reduzem em 20% o campo de visão devido ao efeito periférico do escotoma em anel (efeito Jack-in-the-box).8

Na correção da afacia bilateral, devese escolher armação pequena, simétrica, com plaquetas nasais ajustáveis. As lentes corretivas devem ter desenho asférico para reduzir a distorção e o peso, e podem ser escolhidas com desenho bifocal para as correções da visão de longe e perto.2

ASTIGMATISMO ALTO

Os astigmatismos altos (acima de ±5,00 DC) frequentemente são o resultado de irregularidades da superfície corneana e/ou cristaliniana.2 Altos graus de astigmatismo podem resultar em visão que não se consegue melhorar aos valores normais com correção com óculos. Se o erro refrativo não tiver sido adequadamente corrigido na fase crítica do desenvolvimento visual, ambliopia pode ter resultado. A correção do astigmatismo é feita com lentes cilíndricas, cujos poderes dióptricos devem equalizar a discrepância medida entre os meridianos principais do olho. No entanto, outros fatores, como o tamanho de imagem e a adaptação prévia à correção astigmática, devem ser considerados na prescrição de grandes quantidades de correção cilíndrica (consultar o Capítulo 4).

CONDIÇÕES OCULARES ASSOCIADAS A ERROS REFRATIVOS ALTOS

Erros refrativos significativos podem estar associados a certas condições oculares e mesmo a doenças sistêmicas, como são exemplificadas a seguir: albinismo (ocular), catarata (especialmente esclerose nuclear), ceratocone, síndrome de Marfan e retinose pigmentar.2

Erro astigmático alto ocorre em quase todos os casos de albinismo ocular associado à miopia ou hipermetropia. Além da correção dos erros refrativos, tinturas devem ser aplicadas às lentes oftálmicas para aliviar o glare, que é a principal queixa desses pacientes. Pacientes com albinismo preferem lentes Standard Pink# 1 ou Pink# 2, Photogray ou Photobrown.9 Para uso em ambientes com exposição excessiva à luz (pesca ou esqui), podem ser utilizados os Glassier glasses da Bausch & Lomb, com lentes dark amber NOIR 7%, ou os CORNING CPF 550, 527 e 511. 2

Esclerose nuclear do cristalino pode causar miopia de evolução rápida, podendo, em alguns casos, provocar desvio miópico de –8,00 D. Alguns casos de progressão miópica unilateral podem resultar em

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significativa anisometropia e aniseiconia. Quando não estiver indicada a correção cirúrgica da catarata, o uso de lente de contato pode ser indicado.

Leucoma corneano é causa de erro astigmático irregular, e o uso de lentes de contato rígidas gás-permeáveis pode melhorar a visão.

O erro refrativo presente no ceratocone é geralmente miopia moderada para alta associada com quantidades variáveis de astigmatismo irregular devido ao afilamento e encurvamento da córnea. Nos casos mais avançados, a melhor acuidade visual corrigida é obtida com o emprego de lentes de contato rígidas gás-permeáveis.

O paciente com síndrome de Marfan ou portador de outras doenças com subluxação do cristalino (p. ex., homocistinúria, síndrome de Ehler-Danlos, ectopia lentis) funciona como afácico, se o cristalino estiver parcialmente deslocado para fora da pupila, ou míope e astigmata, quando posicionado na frente da pupila.

Pacientes com retinose pigmentar que apresentam desconforto visual ocasionado pela degeneração pigmentar da retina obtêm conforto com a lente CORNING CPF 550, que foi desenhada especificamente para reduzir tais sintomas.9

ESTUDOS DE CASOS

■ Paciente portadora de alta miopia (AO: –10,00 D) reclama da espessura das bordas das lentes dos novos óculos.

Comentários

A correção óptica com lentes de cristal de alto índice (entre 1,700 e 1,900) de campo de visão total são apropriadas para atender aos altos míopes por apresentarem redução da espessura; no entanto, aumentam o peso dos óculos, têm número Abbe baixo e produzem muitos reflexos nas suas superfícies, sendo nelas aconselhado o tratamento antirreflexo. As lentes de resina de alto índice (entre 1,700 e 1,740) de campo visual total são lentes mais leves e, devido à resistência do material, podem ser fabricadas com espessura central mínima de 1,0 a 1,5 mm.

Os altos míopes reclamam muito das espessuras das bordas das lentes. Uma das causas dessas queixas está na troca da armação feita de acetato, cuja espessura dos aros esconde mais a espessura das bordas, por armações de aros finos que não o fazem satisfatoriamente. Outra causa está na escolha de armação maior que a anterior. Na escolha da armação, deve-se reavaliar o seu tamanho em relação ao rosto e à distância nasopupilar, e, considerando-se as lentes, a base correta e a curva da armação devem ser revistas. Ainda, a troca de lentes asféricas para lentes esféricas aumenta a espessura das lentes no mesmo índice de refração. Finalmente, outra causa de aumento de espessura das bordas das lentes é a troca de lentes surfaçadas (mais finas) por lentes prontas (mais espessas).10 ■ Paciente portadora de alta miopia (AO: –26,00 D) deseja obter bom resultado funcional e cosmético na correção do seu erro refrativo com óculos.

Comentários

A correção óptica de miopia muito alta com óculos deve ser feita com a escolha de armação pequena, simétrica e com

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plaquetas nasais ajustáveis (Figura 2). A lente lenticular simples negativa corresponde à lente na qual é feito rebaixamento nas bordas partindo-se de lente de campo de visão total. Depois de pronta, dá a impressão de duas lentes em uma. Esse desenho de lente satisfaz aos usuários de óculos que buscam lentes mais leves e mais finas que as fabricadas com campo de visão total.11 Uma outra opção inclui as lentes regressivas para altos míopes. São construídas com recursos técnicos diferenciados com a finalidade de reduzir a espessura da lente independentemente do índice de refração. São mais estéticas se comparadas com lentes de desenho lenticular simples. As lentes regressivas para altos míopes são feitas em laboratório pelo processo manual e são conhecidas com os nomes de Mirilux e Prima.11 Lentes com essas características são fabricadas pela Roddenstock, em material cristal 1,700 com o nome Lentilux, e pela Multifoco, que distribui a lente Masterlux fabricada com cristal 1,900.

As lentes oftálmicas High Minus e High Minus Blended Myodisc são fabricadas para a correção de miopias até –30,00 D e cilindros até –2,00 D, enquanto a lente High Minus Double Myodisc é a única disponível para a correção de miopias até –50,00 D)12 (Figura 3). Na Figura 4, podese observar como a correção de –26,00 (AO) em óculos aviados com lentes lenticulares alcançou excelente resultado cosmético. ■ Paciente portadora de alta hipermetropia (AO: +6,00 D) reclama que os óculos novos aviados com lentes mais espessas e mais pesadas aumentam o tamanho de seus olhos e, também, os objetos do seu mundo visual.

A B

C

Figura 2 Paciente com miopia de –24,00 D com a correção montada em armação muito grande (A) e em armação adequadamente pequena, simétrica e com plaquetas nasais ajustáveis (B). Observa-se o desenho lenticular da lente de –24,00 D (C). (Fotografias cedidas por Miguel Giannini.)

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Tais queixas ocorreram em razão da troca das lentes asféricas presentes nos óculos anteriores pelas lentes esféricas aviadas nos óculos atuais. Provavelmente, o mais importante para os hipermetropes é a diminuição da magnificação do mundo visual como enxergam através das lentes. Isto é obtido pela diminuição da espessura central, aplanamento da curva-base e diminuição da distância vértice. A diminuição da espessura e o aplanamento da curva frontal reduzem a protuberância da lente, permitindo que a sua montagem na armação ocorra produzindo menor distância vértice. A melhora estética, bastante apreciada pelos hipermetropes, dá-se pela diminuição da magnificação dos olhos e da anteriorização da lente em relação à armação13 (Figura 5). ■ Paciente afácico (AO: 12,50 D e adição para perto de +2,25 D) deseja obter bom resultado funcional e cosmético na correção da visão para longe e para perto.

As expectativas do paciente hipermetrope alto, não presbita, podem ser satisfeitas com a prescrição e o aviamento de lentes asféricas de campo de visão total, para longe e para perto, com desenho lenticular Katral (AO SOLA), feitas de resina, com índice 1,499, número Abbe 58 e tingíveis em qualquer tonalidade. São lentes indicadas para aviar receitas com dioptrias de +10,00 a +20,00 D.

Para o paciente em questão, uma boa solução inclui as lentes denominadas lentes regressivas para altas hipermetropias que não podem ser produzidas pelo processo de surfaçagem em laboratórios, pois a sua superfície é asférica e positiva com altas curvaturas. Encontram-se disponíveis em blocos semiacabados com a superfície parabólica acabada, sendo exemplos: a

Lente esférica 1 mm Lente asférica 1 mm

7 mm 60 mm 5,5 mm 60 mm

Curva-base: +10 Curva-base: +7

M: 15%

M: 13% Peso: ↓25%

Figura 5 As duas lentes têm poder de +6,00 D e são feitas de resina de índice de refração de 1,50. (M: magnificação.)13

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lente Super Asferico da Segment, a Omega da Essilor em visão simples e bifocal e a Charlet Aphal da Carl Zeiss.11

As lentes Omega (Essilor), feitas em resina, são disponibilizadas em visão simples para correção de graus positivos entre +8,50 e +16,00 D e cil até –4,00 D ou em bifocal com as adições 2,00, 2,25, 2,50, 3,00, 3,50 e 4,00 D, presentes em segmento ligeiramente oval de 2 mm (Figura 6).

A correção de altos graus de hipermetropia pode ser feita com lentes High Plus lenticular e High Plus Bi-Convex12 (Figura 7). ■ Paciente portador de alto astigmatismo (OD: –2,00–4,50 35° e OE: –3,00–4,75 125°) reclama de deformação nas imagens com os óculos novos.

Figura 6 Lente bifocal Omega (Essilor).

High Plus Lenticular

High Plus Bi-Convex

Figura 7 Desenhos de lentes oftálmicas para a correção de altas hipermetropias (www.epiclabsinc.com/productinfo.html).

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Primeiramente, devemos observar a posição dos eixos das correções cilíndricas no lensômetro e verificar se o eixo das lentes está em acordo com a prescrição. Em seguida, devemos verificar a posição dos eixos anteriormente usados, pois uma mudança deles poderá causar as queixas do paciente. Na sequência, devemos analisar a qualidade das lentes anteriormente em uso com a qualidade das atuais.10 Finalmente, devemos analisar se não houve mudança do índice de refração, do desenho (de asférico para esférico), da localização da correção astigmática (se na superfície posterior) e, na armação, verificar os alinhamentos horizontal e vertical dos centros ópticos das lentes em relação às distâncias nasopupilares de longe e perto. Nos casos de correção do astigmatismo, devemos atentar ainda para a escolha da armação (se adequada) e avaliar a distância vértice e a inclinação da armação.

SUMÁRIO

Para a obtenção de resultados satisfatórios na correção óptica dos casos de alta ametropia, devemos realizar exame refratométrico preciso e cuidadoso, prescrever lentes corretoras adequadas, indicando o tipo de material, desenho e índice de refração. Finalmente, devemos orientar o paciente sobre a escolha dos óculos, que deverão estar adequados em relação às lentes e ao rosto do paciente.

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