3 Miopia

Avaliação da Prescrição Médica 53

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Miopia Milton Ruiz Alves Mariza Polati Iara Debert

O termo miopia vem do grego myo (fechar) + óps (olho). A miopia ocorre quando o poder refrativo do olho em repouso é excessivo para seu comprimento axial.

SINAIS E SINTOMAS

A manifestação principal da miopia é a redução da AV de longe. É importante caracterizar se o borramento visual de longe é constante ou intermitente. O borramento intermitente geralmente sinaliza alteração acomodativa. Usualmente, astenopia não é sintoma de miopia, a menos que a miopia esteja acompanhada por astigmatismo, anisometropia, alteração acomodativa ou alteração de vergência.1

CLASSIFICAÇÕES Classificação pela taxa de progressão

Donders2 classificou a miopia, segundo a taxa de progressão, descrevendo três categorias: estacionária, temporariamente progressiva e permanentemente progressiva.

A miopia estacionária geralmente é de baixo grau (–1,50 D a –2,00 D), aparece nos “anos de desenvolvimento” e estabiliza no início da vida adulta, podendo de modo ocasional diminuir na velhice.

Geralmente, a miopia temporariamente progressiva manifesta-se dos 8 aos 13 anos e progride até os 20 anos de idade. Após essa idade, a taxa de progressão aproxima-se de zero. Para Donders,2 esse tipo de miopia raramente se manifesta após os 15 anos de idade em olhos previamente normais e, falsamente, nunca se desenvolve após os 20 anos de idade (miopia de aparecimento tardio).

A miopia permanentemente progressiva avança mais rápido até os 25 a 35 anos de idade e, depois, progride mais lentamente. Aumento subsequente da miopia ocorre em saltos e nunca lentamente. Donders2 observou que esses olhos desenvolvem condições patológicas como descolamento de retina e degeneração macular, sendo raro que, aos 60 anos de idade, a pessoa tenha visão funcional.

Classificação pelos aspectos anatômicos

Borish3 classificou a miopia em axial (o olho em repouso é muito comprido para

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

seu poder refrativo) e refrativa (poder refrativo excessivo para seu comprimento axial). A miopia refrativa foi dividida em miopia de índice (quando um ou mais índices de refração dos meios ópticos oculares são anômalos); miopia de curvatura (quando os raios de curvatura reduzidos de uma ou mais superfícies refrativas produzem aumento do poder refrativo do olho); e miopia de câmara anterior (quando a diminuição na profundidade de câmara anterior aumenta o poder refrativo do olho).

Classificação pelos valores da miopia

Hirsch4 dividiu a população em três grupos, em relação aos valores de miopia, designados, respectivamente, alfa, beta e gama. O grupo alfa apresentava curva de distribuição normal, com pico teoricamente assumido de +0,50 D. O grupo beta tinha uma segunda curva normal, com pico em torno de –4,00 D. O autor sugeriu que, nesse grupo, a miopia fosse de origem hereditária. O grupo gama apresentou variação de –9,00 D a –15,00 D, e com esses valores foi descrita como maligna, patológica ou degenerativa. Sorsby et al., 5 em uma investigação realizada com 341 olhos de pessoas com idades entre 20 e 60 anos, concluíram que 95% dos erros refrativos estavam entre ±4,00 D. Sugeriram que a miopia menor que –4,00 D difere da miopia maior que –4,00 D, verificando que os valores dos componentes biométricos dos erros refrativos até ±4,00 D eram essencialmente os mesmos encontrados no olho emetrope.

Classificação em miopia fisiológica e patológica

Duke-Elder e Abrams6 adotaram o termo miopia degenerativa ou patológica para descrever a miopia que é acompanhada por alterações degenerativas, particularmente no segmento posterior do bulbo ocular, que são mais frequentes nas miopias maiores que –6,00 D.

Classificação conforme influência da hereditariedade e ambiente

O debate das influências da hereditariedade e do ambiente no desenvolvimento da miopia persiste por mais de 400 anos. Ambos influenciam o desenvolvimento da miopia.7

Classificação conforme a teoria do desenvolvimento da miopia

McBrien e Barnes8 descreveram três teorias de desenvolvimento da miopia. A teoria biológico-estatística considerou variações do erro refrativo decorrentes da distribuição contínua da alta miopia para alta hipermetropia. A ametropia representaria apenas a variação biológica normal dos componentes fisiológicos. Contudo, Stenstrom9 e Sorsby et al. 5 mostraram que a distribuição do erro refrativo não era normal.

Cohn10 propôs a teoria do uso-abuso, sugerindo que o início da miopia representava a adaptação do uso-abuso dos olhos durante atividades continuadas de perto. Vários investigadores relatam maior prevalência de miopia entre as pessoas com atividades ocupacionais que utilizam excessivamente a visão de perto.7 Young11 de-

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monstrou que macacos adolescentes mantidos sob restrição de atividades de perto também exibiam aumento significativo da miopia. Outros estudos mostraram aumento de miopia na população esquimó, após a introdução da educação formal, o que representaria o efeito do aumento da exigência nas atividades de perto.7

A teoria da emetropização baseou-se no fato de a prevalência de emetropia ser mais alta do que a prevista em termos estatísticos. Postula que os componentes do olho não cresceriam independente, mas sob um processo coordenado de crescimento dos componentes biométricos oculares (processo denominado emetropização).12

Classificação baseada na idade do início da miopia

Grosvenor13 classificou a miopia em congênita (presente ao nascimento e persistente na infância); manifestando-se no início da vida escolar e juventude; no início da vida adulta (entre 20 e 40 anos de idade); e na vida adulta (após 40 anos de idade).

Goldschmidt14 descreveu a miopia que se manifesta no início da vida adulta (entre 20 e 40 anos) como a que se desenvolve após cessar o crescimento do corpo. Para o autor, esse tipo de miopia seria determinado pelo ambiente e seu início relacionar-se-ia ao uso excessivo da visão de perto.

Outras miopias

A miopia noturna é produzida pelo aumento da resposta acomodativa (tipicamente da ordem de –0,50 a –1,00 D) sob condições de baixa luminosidade. Existem evidências de que alterações na aberração cromática possam estar envolvidas no desvio miópico.7

A pseudomiopia tem sido definida como a forma reversível de miopia que resulta do espasmo do músculo ciliar.7

PREVALÊNCIA

Globalmente, a miopia é a causa principal de perda visual para longe.15-18 Em 2010, a miopia afetava 1,4 bilhões de pessoas ou 27% da população mundial.17 Como o número de pessoas com miopia deve continuar aumentando, tanto em número absoluto como em porcentagem da população, estima-se que 2,5 bilhões de pessoas serão afetadas por miopia em 2020.18

Entre adolescentes e adultos jovens da Coreia, Taiwan e China, a prevalência da miopia está entre 84% e 97%.19-21 Ao contrário da população ocidental, em que a prevalência de miopia é baixa (menor que 5%) em crianças com 8 anos de idade ou menos, em crianças asiáticas há uma prevalência significativamente mais alta de miopia afetando entre 9% e 15% das crianças pré-escolares; 24,7% das crianças com 7 anos de idade; 31,3% das crianças com 8 anos de idade; e 49,7% dos escolares com 9 anos de idade, em Singapura.22,23 Nos escolares com 12 anos de idade, a prevalência de miopia é 62% em Singapura e 49,7% em Guangzhou, China, comparada com 20% nos Estados Unidos da América (EUA); 11,9% na Austrália; 9,7% em áreas urbanas da Índia e 16,5% no Nepal.22

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

Nesse notável aumento de prevalência da miopia em todo o mundo, evidenciam-se associações da miopia com uma série de fatores ambientais e características comportamentais24,25 apontando para uma forte influência ambiental. No entanto, também, a forte associação de miopia com história parental26 e os achados de hereditariedade nas formas não sindrômicas de miopia, especialmente nas altas miopias (–5,00 D ou mais), consistentemente, indicam que mais da metade da variabilidade do erro refrativo dentro de populações é determinada por fatores genéticos.27-30 Considere-se, ainda, que os estudos da Genome-Wide Association (GWAS) identificaram mais de 20 loci associados com miopia e os seus resultados, preliminarmente, sugerem que genes associados com erros refrativos podem ser enriquecidos significantemente por modificações do peso corporal e por alterações dos metabolismos de insulina e de ácidos graxos que poderiam influenciar mecanismos de regulação de crescimento e de neurotransmissão.31

Existem evidências de que esse crescimento global da prevalência é acompanhado pelo aumento da intensidade da miopia.19 Vitale et al., 32 nos EUA, encontraram que a prevalência da miopia moderada (entre –2,00 D e –7,90 D) praticamente dobrou (foi de 11,4%, em 1971-1972, para 22,4%, em 1999-2000), e a prevalência de alta miopia (mais alta que –8.00 D) aumentou 8 vezes durante o mesmo período (foi de 0,2% a 1,6%). A prevalência global da alta miopia (mais alta que –5,00 D) era de 2,9% (224 milhões de pessoas) em 2010.19

A alta miopia (mais alta que −6,00 D e comprimento axial igual ou superior a 26 mm) está associada com aumento do risco de desenvolvimento de condições que ameaçam a visão, como a degeneração macular miópica, retinosquise, estafiloma posterior, glaucoma, descolamento de retina e catarata.33-35 A degeneração macular miópica foi a principal causa de cegueira monocular em Tajimi, Japão,36 e, atualmente, está liderando as novas causas de cegueira em Xangai, China.37 O risco absoluto de deficiência visual é de 30% nas pessoas com comprimento ocular axial de 26 mm e aumenta até 95% naquelas com comprimento ocular axial de 30 mm ou mais.38

O Brasil, com 201 milhões de habitantes, tem a população míope estimada entre 22 e 72 milhões de indivíduos, e entre 2 e 7 milhões de pessoas com miopia degenerativa.40

ALTERAÇÕES REFRATIVAS COM A IDADE

Há uma grande variação dos erros refrativos ao nascimento. Pequenas quantidades de miopia usualmente desaparecem no primeiro ou segundo ano de vida.41,42 Na infância, a presença de miopia pode ser fator de risco para o reaparecimento de miopia nos anos escolares ou mais tarde.43 Crianças que entram na escola com equivalente esférico entre emetropia e +0,50 D de hipermetropia, com maior probabilidade ficarão míopes entre 13 e 18 anos de idade.44 O aumento da miopia é referido como progressão da miopia. Na maioria dos adultos jovens, o erro refrativo é relativamente estável, embora tanto o

Miopia 57

início quanto a progressão da miopia não sejam incomuns.

Após os 45 anos, ocorre discreta redução da miopia pela esclerose do cristalino. Na sexta década de vida ou mais, verificase novo aumento relacionado ao desenvolvimento de catarata nuclear senil.45

FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO ÓPTICA

Na criança até 2 anos de idade, os valores de miopia não são corrigidos até –3,00 D, pois nesse período da vida essa magnitude de miopia pode desaparecer espontaneamente.42 Do mesmo modo, não se prescreve a miopia até –1,50 D a crianças na idade pré-escolar, porque os objetos e as pessoas com as quais interagem estão a seu redor.20 No período escolar, quando a demanda visual para longe é maior, pode ser necessária a correção de miopia maior que –1,00 D. Crianças com valores de miopia limítrofes podem ser acompanhadas com exames refratométricos realizados a cada 3 a 6 meses. Na maioria das vezes, a prescrição inicial verifica-se no início do período escolar, quando a criança míope apresenta maior demanda visual para distância (Figura 1).

É importante que os médicos oftalmologistas abandonem o conceito de que o objetivo da refratometria é atingir AV 1,00. A AV 1,00 representa a capacidade determinado paciente identificar dois pontos separados por, no mínimo, 1 min de arco. Esse dado é geométrico e não populacional. A AV “normal” não é 1,00; na verdade, a média da AVcc varia em relação à população estudada, mas é acima de 1,00.

Portanto, como a maioria dos pacientes atinge AV maior que 1,00, quando cor-

Miopia

Dentro dos limites superiores normais 12-30 meses ≤ –3,50 D 31-48 meses ≤ –3,00 D > 48 meses ≤ –1,50 D Fora dos limites superiores normais até 2 anos >–3,00 D pré-escolar > –1,50 D escolar >–1,00 D

Valores limítrofes

Observar

Figura 1 Conduta em miopia nas crianças (AAPOS, 2013).

Valores altos

Prescrição

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rigidos adequadamente, poderemos estar subcorrigindo o componente esférico miópico ao receitarmos a lente que permita AV 1,00, se seu potencial visual for 1,20.46

A maioria dos oftalmologistas prescreve lentes para corrigir qualquer valor de miopia em adolescentes e adultos que desejam melhorar a AV de longe. Nos casos de alta miopia, a correção total pode não ser bem tolerada; assim, nos altos míopes com mais de 20 anos de idade, lentes mais fracas são prescritas para perto. Pacientes míopes que se tornam presbitas leem com mais conforto sem seus óculos de longe. Quando precisam também da correção de perto, lentes bifocais ou multifocais podem ser prescritas.

Astigmatismo não corrigido pode ser responsável por astenopia ou redução da AV de longe e perto, e, por isso, valores cilíndricos de 0,50 DC ou mais devem ser prescritos rotineiramente. Astigmatismo oblíquo ou contra a regra causam mais sintomas que o mesmo valor a favor da regra.

Acomodação e vergência

Quando se prescreve correção para a miopia, é importante considerar as características do sistema de acomodação e convergência de cada paciente. Em pacientes jovens com exoforia alta e função acomodativa normal, recomenda-se o uso constante do total da correção negativa.47 Supercorreção da miopia é o tratamento algumas vezes recomendado para exoforia e exotropia intermitente, pois a supercorreção da miopia estimula a convergência acomodativa e reduz o valor do exodesvio.48

A conduta nas forias associadas é determinada pelo valor da relação AC/A. No excesso de convergência, identificamse esoforia de perto, ortoforia ou esoforia baixo-moderada de longe e relação AC/A alta.47,48 Nos casos de esoforia de perto, como, por exemplo, no excesso de convergência, e em casos de insuficiência de acomodação, a adição de lentes positivas pode estar indicada por meio de lentes bifocais ou progressivas. No esodesvio para perto, determina-se o valor do poder da adição que anula o desvio ou o transforma em leve exodesvio.49,50

No excesso de divergência, verifica-se maior exoforia de longe do que de perto. Outra característica básica inclui a tendência do desvio de ser intermitente e variar com a atenção. No excesso de divergência com relação AC/A alta, recomendase, além de terapia visual, a prescrição de qualquer grau de miopia, porque sua correção tem efeito benéfico na redução da exoforia de longe. A adição de lentes negativas para longe pode ser útil como parte do plano de tratamento do excesso de divergência. Deve-se prescrever o menor valor da adição de lente negativa para longe que permita ao paciente obter fusão. O valor dos poderes dióptricos dessas lentes pode ser reduzido, conforme a terapia visual aumente a vergência fusional.47,48

Na insuficiência de convergência, verificam-se exoforia de perto, ortoforia ou baixa exoforia de longe, PPC alterado e baixa relação AC/A. A maioria dos sintomas ocorre na leitura ou no trabalho de perto. Na insuficiência de convergência e presença de miopia significativa, a correção da miopia é importante. Quando o

Miopia 59

baixo grau de miopia está presente, é possível que essa miopia seja secundária à insuficiência de convergência. A presença de excesso de acomodação poderia substanciar essa conclusão. Nesses casos, não se prescreve para graus baixos de mio-

pia.47,48

A insuficiência de divergência manifesta-se com esoforia de longe de 2 a 8 ∆, leve esoforia de perto, versões normais e reduzida divergência de longe. Os sintomas mais comuns são diplopia de longe, que aparece com o cansaço e desaparece com o repouso. Deve ser feito diagnóstico diferencial com outras condições, como o excesso de convergência e esoforia básica, paralisia do VI nervo e paralisia de divergência. Na presença de miopia, devese prescrever a correção que permite boa AVcc de longe. Na maioria dos casos de insuficiência de divergência, prescrevemse prismas horizontais de BT. Pelo fato de a insuficiência de divergência produzir sintomas para longe, a correção óptica deve ser para longe, e seu uso deve ser constante. Se o paciente não tolerar a correção prismática de BT nas suas atividades de perto, indica-se terapia visual.47,48

A demanda acomodativa e a convergência são diferentes com óculos e com LC: é maior com LC do que com os óculos de lentes negativas.51,52 Pacientes com miopia moderada ou alta e problemas acomodativos limítrofes na fase inicial da presbiopia apresentam dificuldade de visão de perto com LC, mas não com os óculos.51,52

A visão para longe, em ambiente com baixa iluminação, pode requerer alguma acomodação, maior que a necessária, ocasionando o fenômeno conhecido como miopia noturna.53,54 Alguns pacientes com baixa miopia ou baixo astigmatismo miópico relatam visão borrada à noite, especialmente para dirigir, o que não acontece em outro período do dia. Por isso, a correção de baixa miopia ou de astigmatismo miópico simples para uso noturno pode ser apropriada.

Alguns pacientes com emetropia ou baixa hipermetropia têm acomodação hiperativa ou dificuldade em relaxar a acomodação, o que é referido como excesso de acomodação ou espasmo de acomodação. Isto pode resultar em pseudomiopia.52,55 Com mais frequência, a pseudomiopia ocorre em adultos jovens que usam excessivamente a visão de perto. O diagnóstico de pseudomiopia é confirmado com o exame refratométrico sob cicloplegia.

Assim, lentes negativas não devem ser prescritas para pseudomiopia. Por isso, o objetivo do tratamento é relaxar a acomodação e eliminar a pseudomiopia. Isto é conseguido com a prescrição do maior valor positivo (hipermetropia manifesta) encontrado na refratometria cicloplégica e terapia visual para relaxar a acomodação e aumentar a amplitude de vergência fusional.56,57 É essencial educar o paciente sobre a pseudomiopia, esclarecendo que a visão de longe permanecerá borrada enquanto a acomodação não estiver relaxada.

Lentes oftálmicas

A lente oftálmica com recobrimento antirreflexo oferece mais conforto e melhor estética.

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

O tamanho e a forma da armação influenciam na aparência da lente oftálmica. Para minimizar a espessura de suas bordas, deve-se estimular o uso de armações menores e optar por lentes de materiais de alto índice de refração. A aparência dos anéis, causada pela reflexão das bordas das lentes, é minimizada por desbastamento das bordas, pela remoção de uma faixa da borda (ringless) ou por recobrimento antirreflexo da superfície da lente. O peso dos óculos pode ser reduzido usando-se lentes com densidades mais baixas e com valores mais altos do índice de refração.

Algumas vezes, as lentes negativas altas são fabricadas com superfície frontal relativamente plana. Lentes com curva frontal mais plana que +2,50 D têm aparência ruim pela excessiva reflexão que ocorre nessa superfície.

O cuidado na prescrição é importante, sobretudo das lentes negativas de poder dióptrico alto. A distância nasopupilar precisa ser bem determinada com pupilômetro, porque erros em sua medida induzem efeitos prismáticos indesejáveis. A escolha de armação adequada que permita menor distância vértice também deve ser considerada.

CONTROLE DA MIOPIA

Além do impacto do custo da correção da miopia, estimado em US$ 268 bilhões, há ainda o risco de perda visual por outras doenças oculares mais prevalentes nos míopes, como o glaucoma, catarata e descolamento de retina.33-37 Como parte da estratégia para o enfrentamento desse grave problema de saúde pública, a Organização Mundial da Saúde (OMS) elegeu a miopia como uma de suas cinco prioridades e a inseriu no programa “Iniciativa Global para eliminação da cegueira evitável”.58 Sem a adoção de intervenções eficazes para controlar o progresso da miopia, a prevalência da miopia patológica deverá continuar aumentando. As opções atuais para o controle da taxa de progressão da miopia podem ser categorizadas em intervenções conservadoras e farmacológicas.59 Os efeitos dos regimes conservadores, exceto a ortoceratologia, são relativamente pequenos.60 A intervenção farmacológica tem uma eficácia muito superior, em particular o regime de tratamento com o uso tópico de atropina.61 Brondstein et al., 62 em 1984, acompanharam por até 9 anos (média de 4 anos e 3 meses) 253 míopes submetidos ao regime de instilação de 1 gota diária de atropina a 1%, com o objetivo de retardar a progressão da miopia. A taxa de progressão da miopia foi comparada com a de um grupo-controle composto por 146 míopes. Durante o período de tratamento, houve redução da taxa de progressão da miopia. Após a suspensão do tratamento, a taxa de progressão da miopia foi similar nos dois grupos. Mas foi somente a partir do estudo ATOM,63 um ensaio clínico randomizado realizado com 400 crianças de etnia asiática, que o uso da atropina foi considerado um tratamento efetivo para o retardo da progressão da miopia. Nesse estudo de 2 anos de seguimento, os autores encontraram 75% de redução da taxa de progressão da miopia com o uso tópico da atropina a 1% e não relataram efeitos colaterais graves. Uma revisão sistemática

Miopia 61

da Cochrane59 sobre estudos de atropina relatou que a taxa de progressão anual da miopia poderia ser reduzida de –0,80 D a –1,0 D com o uso de atropina a 0,5% e a 1%, respectivamente.

O uso tópico do colírio de atropina tem diminuído a progressão anual da miopia em crianças pela diminuição da taxa do alongamento ocular (comprimento

axial).59,63-66

Chia et al.64 publicaram os resultados de 5 anos de tratamento de crianças com colírio de atropina para o controle da progressão da miopia. No estudo, as crianças usaram a atropina nas concentrações de 0,5%, 0,1% e 0,01% durante 2 anos, e, após 1 ano de washout, voltaram a usar a atropina na concentração de 0,01% por mais 2 anos. As crianças tratadas com a atropina nas concentrações de 0,5% e 0,1% apresentaram maior taxa de progressão da miopia no ano de washout (efeito rebote). As crianças que receberam atropina na concentração de 0,01% apresentaram menor efeito rebote durante o ano de washout, e manifestaram eficácia no retardo da progressão da miopia nos 2 anos de uso após o ano de washout, com marcada redução dos efeitos adversos que requereram, inclusive, o uso de lentes progressivas fotocromáticas enquanto o tratamento empregava as doses mais altas de atropina (0,5% e 0,1%). As crianças sob atropina a 0,01% apresentaram midríase pupilar mínima (0,8 mm), perda de acomodação mínima (2-3 D) e não necessitaram de lentes progressivas.

Polling et al., 61 em 2016, publicaram os resultados obtidos de 77 crianças míopes que completaram 1 ano de seguimento sob o regime de tratamento com 1 gota diária de atropina a 0,5%. O estudo mostrou que a atropina a 0,5% pode ser um tratamento eficaz para miopia progressiva num cenário europeu. A taxa de progressão média da miopia antes do ano da intervenção foi −1,0 ± 0,7 D/ano. O uso da atropina a 0,5% reduziu essa taxa de progressão para −0,1 ± 0,7 D/ano durante o tratamento. Apesar de ter ocorrido alta frequência de eventos adversos (82,9%), a maioria das crianças conseguiu prolongar a terapia para o período de estudo inteiro. Os principais efeitos adversos referidos foram fotofobia (72,4%), problemas com a leitura (37,7%) e cefaleia (22,4%).

Huang et al., 67 em 2016, publicaram metanálise com o objetivo de investigar a eficácia e comparar a efetividade de 16 intervenções no retardo da progressão da miopia em crianças. Os seus principais achados foram os seguintes: 1) Alta dose de atropina (1% e 0,5%), moderada dose de atropina (0,1%) e baixa dose de atropina (0,01%) mostraram efeitos claros no retardo da progressão da miopia (todos estatisticamente significativos); pirenzepina, ortoceratologia, lentes de contato que modificam o defocus periférico, ciclopentolato e lentes oftálmicas bifocais prismáticas mostraram efeitos moderados (todos estatisticamente significativos, exceto para o ciclopentolato e lentes oftálmicas bifocais prismáticas); lentes oftálmicas progressivas, lentes oftálmicas bifocais, lentes oftálmicas que modificam o defocus periférico e mais atividades

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

outdoor mostraram efeitos fracos (somente lentes oftálmicas progressivas apresentaram efeito estatisticamente significativo); lentes de contato rígidas gás-permeáveis, lentes de contato gelatinosas, lentes oftálmicas hipocorrigidas e timolol foram ineficazes (todas essas lentes sem efeito estatisticamente significativo). 2) Alta dose de atropina (1% e 0,5%) foi significativamente superior às outras intervenções, exceto moderada dose de atropina (0,1%) e baixa dose de atropina (0,01%). Comparações pareadas entre lentes oftálmicas bifocais, ciclopentolato, mais atividades outdoor, ortoceratologia, lentes oftálmicas progressivas, lentes oftálmicas bifocais prismáticas, lentes de contato que modificam o defocus periférico, lentes oftálmicas que modificam o defocus periférico e pirenzepina não mostraram diferenças significativas, exceto o benefício da ortoceratologia sobre lentes oftálmicas progressivas.

Lentes de contato rígidas gás-permeáveis, lentes de contato gelatinosas, timolol e lentes oftálmicas hipocorrigidas foram inferiores às outras intervenções, sem diferenças significativas dentro desse grupo. 3) Crianças asiáticas pareceram ter maior benefício do tratamento que crianças brancas, e a maioria das intervenções perdeu efeito a partir do segundo ano.

Para os autores, o uso tópico da atropina é a intervenção farmacológica com maior eficácia comprovada no retardo da progressão da miopia.67 No entanto, a não prescrição de atropina para miopia progressiva nos países ocidentais ainda é a regra. Razões para isto podem estar nas publicações que apontam uma maior eficácia do tratamento em asiáticos do que em europeus.61 Ou, ainda, no receio de complicações graves e irreversíveis após o uso prolongado da atropina, mas isso não é fundamentado pela literatura.61 Efeitos de longo prazo do uso de atropina foram investigados em estudos realizados com animais e humanos,68,69 e possíveis danos fotoquímicos na retina, devidos à midríase pupilar mantida por longo período de tempo sob condições de luz do dia, também não foram relatados.70,71 Portanto, o uso diário de atropina parece ser um tratamento seguro, mesmo se prolongado por vários anos.66,72

A atropina, um poderoso antagonista não seletivo de receptores muscarínicos presentes no músculo ciliar humano, retina e esclera, é o agente farmacológico mais estudado para o retardo da progressão da miopia.63

Não está ainda claro como a atropina retarda a progressão da miopia, e também não há acordo sobre o local de sua ação.73 Estudos iniciais sugeriram que o controle ocorreria por efeitos da atropina na acomodação do cristalino, enquanto estudos recentes mostram efeitos da atropina por via não acomodativa na retina e escle-

ra.74,75

Na retina, as células amácrinas podem expressar receptores muscarínicos na sua membrana celular.76 A ligação da atropina aos receptores muscarínicos das células amácrinas poderia aumentar a liberação de dopamina, que é um mediador quími-

Miopia 63

co inibitório para o crescimento do olho.77 Na retina de camudongos com miopia induzida, sob a ação da atropina, ocorre redução dos níveis de ácido g-aminobutírico, que é um neurotransmissor.78 Outra possibilidade inclui o efeito da atropina na esclera. Os fibroblastos esclerais expressam receptores muscarínicos em suas membranas celulares, e a ligação da atropina nesses receptores poderia intervir na remodelação escleral.79 O efeito da atropina no crescimento ocular provavelmente não é executado por meio de um mecanismo acomodativo, porque o efeito inibitório sobre o crescimento do olho pela atropina também é observado em pintinhos e esses animais ativam o músculo ciliar via receptores nicotínicos e não via receptores muscarínicos.80

Os estudos atuais têm demonstrado que o uso tópico de atropina a 0,01% (1 gota, 1 vez ao dia) em crianças é efetivo no retardo da progressão da miopia e é seguro, uma vez que o seu uso nessa concentração praticamente não induz sintomas clínicos.64,67 Além disso, o uso de baixa dose de atropina (0,01%) não está associado com a magnitude do efeito rebote observado com as altas doses de atropina (1%, 0,5% e 0,1%). Isto faz do uso da baixa dose de atropina (0,01%) uma das estratégias mais eficazes no tratamento do controle da progressão da miopia, embora os seus resultados precisem ser replicados em outras populações. Chia et al.64 mostraram que, depois de 5 anos, as crianças usando baixas doses de atropina em gotas (0,01%) eram as menos míopes quando comparadas com as crianças tratadas com doses mais elevadas; que o uso de 1 gota por dia do colírio de atropina a 0,01% diminuiu a progressão da miopia em 50% em comparação com as crianças não tratadas; que o seu emprego foi seguro o suficiente para ser usado em crianças de 6 a 12 anos, por até 5 anos, embora mais estudos sejam necessários. A atropina (0,01%) causou midríase pupilar mínima (inferior a 1 mm), reduziu a sensibilidade à luz, experimentada em concentrações mais elevadas da medicação e não desencadeou dificuldade de visão de perto, dispensando o uso de lentes progressivas.

No Brasil, o uso da atropina para o retardo da progressão da miopia é “off-label”; portanto, todas as crianças a serem tratadas devem primeiramente fazer parte de estudo clínico com protocolo aprovado por comissão de ética. Os pais, ou o responsável pela criança, deverão dar o “consentimento informado”.

Existem recomendações para melhorar a função de convergência e acomodação e de melhorar a higiene visual para o controle da miopia. As principais são as seguintes: ■ Fazer atividades diárias de recreação em ambiente externo com 1-2 h de duração. ■ Fazer intervalos na atividade de perto ou leitura a cada 60 min. Durante esse período, andar na sala, olhar pela janela. ■ Usar postura relaxada à leitura, esticar os braços (para afastar o livro ou a revista) e sentar de forma confortável. ■ Usar iluminação adequada para ler.

Evitar a formação de sombra na página de leitura e, se necessário, mudar a posição do foco de luz.

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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

■ Limitar o tempo de TV, do videogame e computador. ■ Fazer exercícios físicos.

Não existe evidência direta de que tais recomendações auxiliem no controle da miopia.

ESTUDOS DE CASOS

■ Paciente com 13 anos de idade, sexo masculino, refere borramento visual para longe, percebido há 7 meses. Recentemente, tem tido dificuldade na escola, para copiar as anotações do quadro-negro, e cefaleia, eventualmente relacionada à leitura. Primeira avaliação. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● AVsc longe AO 0,20. ● Ceratometria OD: 43,50 180°/ 44,00 90°; OE: 43,50 180°/44,00 90°. ● Teste de cobertura/prisma-cobertura L (ortoforia) P (X’ 9 ∆). ● Amplitude de acomodação (AA) 14,00 D (AO). ● AV estereoscópica 40 cm 40 s de arco (Stereo Fly Test). ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): AO: –1,25 D (AV 1,00). ● Px: AO: –1,25 D (1,00). – Teste de cobertura cc L e P (ortoforia). – Lentes de policarbonato ou trivex. – Tratamento antirreflexo. – Revisão em 12 meses.

Comentários

O jovem apresenta o padrão clássico de miopia não corrigida. A queixa principal é baixa de visão para longe. A AVsc 0,20 (20/100) indica miopia baixa, estimada em torno de –1,50 D, compatível com o achado do exame refratométrico sob cicloplegia.

Observa-se que a correção da miopia não induziu foria para longe, indicando que a convergência de raios incidentes paralelos não resultou em resposta acomodativa para longe. Então, a convergência para longe permaneceu inalterada. A mudança da foria de perto de X’ 9 ∆ sem correção para orto com a correção (AO: –1,25 D) indicou que o jovem não corrigido acomodava, consideravelmente, menos do que o desejável para o estímulo de perto. Assim, o padrão visual indicava miopia aparentemente acompanhada por problema de convergência/acomodação. Uma vez corrigida a miopia, nas necessidades de demanda visual de perto, o paciente passou a acomodar mais e, consequentemente, a convergir mais.

O processo de adaptação aos óculos para longe é muito rápido. As alterações provocadas no sistema acomodação/convergência para perto podem inicialmente causar, na visão de perto corrigida, algum desconforto ou fadiga visual, que desaparece em dias. ■ Paciente com 9 anos de idade, sexo feminino, borramento visual para longe com os óculos receitados há 1 ano.

Miopia 65

Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● AVcc longe OD: –2,25–0,25 80° (AV 0,67) e OE: –2,00–0,25 90° (AV 0,50). ● Ceratometria OD: 44,00 170°/44,50 80°; OE: 44,00 180°/44,50 90°. ● Teste de cobertura L e P (ortoforia). ● AA 15,00 D (AO). ● Relação CA/A 7/1. ● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Stereo Fly Test). ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min):

OD: –3,00–0,25 80° (AV 1,00) e

OE: –3,00–0,25 90° (AV 1,00). ● Teste de cobertura/prisma-cobertura L (ortoforia) P (E’ 5 ∆). – A correção foi montada em armação de provas para comparações com os óculos em uso. A jovem preferiu a visão de longe com a armação de provas e a visão de perto com seus óculos. – Px: OD: –3,00–0,25 80° e OE: –3,00–0,20 900/+1,00 add., montada em lentes bifocais flat top; solicitou-se ao óptico montar a película de adição 2 mm mais alta que a usual. – Lentes de policarbonato ou trivex. – Tratamento antirreflexo. – Uso constante dos óculos. – Revisão em 3 e 6 meses.

Comentários

A jovem apresentou o padrão de miopia com excesso de convergência. Note que, na miopia “habitual”, é comum encontrar exoforia para perto. No caso, a paciente com a miopia corrigida apresentou esoforia para perto. Isto indica que a estimulação da convergência está envolvida na resposta acomodativa para estímulos de perto.

O excesso de convergência é tratado com a adição de lentes positivas para perto. O objetivo é prescrever a menor adição que elimine os sintomas e traga a esoforia da paciente para mais perto da ortoforia. Antes da prescrição das lentes bifocais, confirmou-se a redução da esoforia de perto com a adição de +1,00 D, colocando-se esse valor em armação de provas e medindo-se a foria resultante com o teste prisma-cobertura.

Nos casos de relação AC/A alta (como nesse caso), o uso de adição de perto é mais efetivo do que prismas horizontais. Uma exceção a favor dos prismas horizontais são os casos de excesso de convergência associados a moderada para alta esoforia de longe, quando se prescrevem prismas de BT. Nos retornos em 3 e 6 meses, referiu uso constante e confortável dos óculos bifocais. ■ Paciente com 16 anos de idade, sexo masculino, borramento visual para longe e, eventualmente, para perto após leitura prolongada. A visão de longe piora quando está cansado. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● AVsc longe AO varia de 1,00 a 0,80 e perto J 1,00. ● Ceratometria OD: 43,50 170°/44,00 80°; OE: 43,25 180°/43,75 90°.

66

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

● AV estereoscópica 40 cm 40 s de arco (Stereo Fly Test). ● AA 11, 00 D (AO). ● Relação AC/A 4:1. ● Refração dinâmica.

AO: –0,75 D (AV 1,00). ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min):

AO: –0,25 D (AV 1,00). – Teste de cobertura L (X 4 ∆) e P (E’ 2 ∆). – Amplitude de divergência (Prisma BN) L 4 ∆. – Amplitude de convergência (Prisma BT) L 10 ∆. – Não Px de óculos. – Terapia visual para estimular vergência fusional. – Revisão em 6 meses.

Comentários

O jovem apresentou padrão normal de foria longe e perto. Inicialmente, imaginouse o quadro de alteração da acomodação como causador dos sintomas visuais. No entanto, a AA foi normal para a idade (11,00 D em AO). Dado que o jovem apresentou função acomodativa normal, passou-se a considerar o diagnóstico de alteração de vergência fusional. Considerando-se que o erro refrativo encontrado foi julgado insignificante e a prescrição de óculos (–0,25 D em AO) não aliviaria o problema, estes não foram prescritos. O jovem foi encaminhado para terapêutica visual e foram realizados exercícios ortópticos para aumentar a vergência fusional. Após os exercícios, sentiu-se confortável e, assim, persistiu na avaliação de 6 meses. Após a série de 16 exercícios ortópticos, o resultado foi o seguinte: ● Prisma BN L 10 ∆. ● Prisma BT L 20 ∆. ■ Paciente com 11 anos de idade, sexo feminino, borramento visual para longe, algumas vezes perda de foco para perto com leitura prolongada. A visão de longe algumas vezes melhora, outras piora. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● AVsc longe AO 0,80. ● Ceratometria AO: 44,25 180°/44,50 90°. ● AV estereoscópica 40 cm 80 s arco (Stereo Fly Test) ● Refração dinâmica AO: –0,75 D (AV 1,00). – Teste de cobertura/prisma-cobertura L (E 4 ∆) P (E’ 10 ∆). – Prisma BN L 6 ∆. – Prisma BT L 20 ∆. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): – AO: +4,00 D (AV 0,80). Px: AO: +2,50 D (AV 0,67). – Lentes de policarbonato ou trivex. – Tratamento antirreflexo. – Uso constante dos óculos. – Revisão em 3 e 6 meses.

Miopia 67

Comentários

A jovem apresenta o padrão de pseudomiopia por acomodação prolongada associada a grau moderado/alto de hipermetropia. Frequentemente, essa inflexibilidade do mecanismo acomodativo resulta em superacomodação, que causa essa forma de miopia secundária. Os sintomas incluem flutuação e borramento da AV de longe e de perto e astenopia de perto. Trata-se de hipermetropia não compensada (embora a refração sem cicloplegia mostre miopia), e não de um defeito genuíno de convergência, que é o responsável pela convergência excessiva e insuficiência de divergência.

O diagnóstico do erro refrativo é feito com o exame refratométrico realizado sob cicloplegia. A correção óptica é feita com a prescrição de lentes positivas. Inicialmente, pode-se prescrever uma correção conservadora (AO +2,50 D) para uso constante. O valor da lente positiva pode ser decidido em função do total do erro refrativo encontrado, mas nossa preferência é pelo exame refratométrico pós-cicloplegia. A paciente deve ser instruída a respeito das dificuldades iniciais de adaptação com os novos óculos. Nos exames subsequentes, tenta-se aumentar a correção positiva, uma vez que o uso dos óculos relaxa a acomodação, e o paciente passa a aceitar com mais facilidade maior correção positiva. ■ Paciente com 10 anos de idade, sexo feminino, borramento visual para longe com os óculos em uso. Pratica esporte coletivo (voleibol). Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● AV longe OD: –1,75–1,25 95° (0,40) e OE: –2,00–0,50 80° (0,40). ● Ceratometria OD: 42,75 180°/ 41,00 90° e OE: 42,50 180°/41,00 90°. ● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Stereo Fly Test). ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): ● OD: –2,75–1,00 90° e

OE: –2,75–0,75 90° (AV 1,00). ● Teste de cobertura/prisma-cobertura L (ortoforia) P (E’ 8 ∆). – Com adição de +1,00 P 40 cm (orto). – Relação AC/A 6/1. ● Px: OD: –2,75–1,00 90° e OE: –2,75–0,75 90° / +1,00 D add montada em bifocal flat top, solicitando-se ao óptico montar a película de adição 2 mm mais alta que o usual. – Lentes de policarbonato ou trivex. – Tratamento antirreflexo. – Uso constante dos óculos. – Revisão em 3 e 6 meses.

Comentários

A jovem apresenta queixa visual compatível com o aumento (progressão) da miopia. A AVcc (0,40) é compatível com a alteração verificada do erro refrativo (–1,00 D). A paciente tem esoforia para perto com a correção da miopia. Nessas condições existem evidências de que se pode obter redução da taxa de progressão da miopia com a prescrição de lentes bifocais

68

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

(adição positiva para perto). Nesse tratamento, existe controvérsia; deve-se discutir o custo-benefício com a paciente e seus pais ou responsáveis.

O aumento da correção negativa melhorou a AV de longe; no entanto, determinou esoforia para perto. A adição de perto reduz a astenopia acomodativa e pode desempenhar algum papel no controle da progressão da miopia. O valor da adição pode ser calculado com base na relação AC/A ou testado com a adição de lentes positivas para perto de diversos poderes dióptricos, até que se consiga reduzir a esoforia de perto. ■ Paciente com 30 anos de idade, sexo masculino, refere leve borramento visual para longe e desconforto na leitura (30 a 60 min) com os óculos prescritos há 2 anos. Muitas vezes, tira os óculos para ler. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● AV longe OD: –5,00–1,25 180° (AV 0,80) e OE: –3,50–1,50 180° (AV 0,80). ● Ceratometria OD: 44,00 180°/ 45,75 90° e OE: 44,00 180°/45,75 90°. ● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Stereo Fly Test). ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): – OD: –5,25–1,25 180° (AV 1,00) e OE: –3,75–1,75 180° (AV 1,00). – Teste de cobertura/prisma-cobertura L (ortoforia ) P (X’ 5 ∆).

– Amplitude de acomodação 3,00 D (AO). – Insuficiência de acomodação – adição de +1,00. ● Px: OD: –5,25–1,25 180° (AV 1,00) e OE: –3,75–1,75 180° (AV 1,00). – Com adição de +1,00 D (lentes progressivas). – Lentes de policarbonato ou trivex. – Uso constante dos óculos. – Revisão em 6 meses.

Comentários

Os sintomas relacionados com a diminuição da visão de longe são consistentes com a alteração da miopia nos dois olhos. A nova correção deve ser montada em armação de provas para o paciente verificar sua influência na visão de longe. Os sintomas relacionados com o desconforto na leitura são em razão da insuficiência de acomodação. A AA média esperada para a idade seria 9 D, a encontrada foi de 3 D.

A remoção dos óculos para a leitura não é considerada uma medida efetiva, dado o alto grau da miopia, presença de anisometropia e astigmatismo não corrigidos. A avaliação do erro refrativo deve ser feita com a refratometria estática para orientar a prescrição de longe. A adição de +1,00 D para perto considera o uso de metade da AA, que pode ser usada com conforto para a visão de perto (3/2=1,50 D). O esforço acomodativo para ler a 40 cm é +2,50 D. A prescrição de +1,00 D de adição para perto vem da diferença entre

Miopia 69

o esforço acomodativo para ler a 40 cm (2,50 D) e a metade da AA (1,50 D).

Assim, confirma-se o achado com a montagem dessa correção em armação de provas. A correção poderia ser feita com a prescrição de dois óculos, um para longe e outro para perto. O paciente preferiu lentes progressivas. ■ Paciente com 35 anos de idade, sexo masculino, sem queixas com os óculos em uso, veio para exame de rotina.

Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● AV longe OD: –1,50–0,50 180° (AV 1,00) e OE: –1,50–0,25 180° (AV 1,00). ● Ceratometria OD: 43,00 180°/43,75 90° e OE: 43,00 180°/44,00 90°. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): OD: –1,75–0,50 180° (AV 1,00) e OE: –1,75–0,25 180° (AV 1,00). ● Teste de cobertura L e P (ortoforia). ● Px: OD: –1,75–0,50 180° e OE: –1,75–0,25 180°. – Lentes de policarbonato ou trivex. – Tratamento antirreflexo. – Uso constante dos óculos. – Revisão em 12 meses.

Comentários

A falta de queixas visuais do paciente é consistente com os achados. A acuidade visual melhora um pouco com o aumento de –0,25 D em cada lente. Essa nova correção deve ser montada em armação de provas para o paciente avaliar se a melhora justifica modificar a correção em uso. Caso o paciente não refira melhora significativa com a nova correção, a recomendação de novos óculos só será feita se houver degradação da armação ou das lentes em uso. ■ Paciente com 15 anos de idade, sexo masculino, diminuiu a visão de longe com os óculos em uso. Pratica esportes, joga futebol de salão e basquete.

Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● AV longe OD: –4,25 D (AV 0,67) e OE: –4,50 D (AV 0,67). ● Ceratometria OD: 42,00 180°/ 42,75 90° e OE: 42,00 180°/43,25 90°. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): OD: –4,75 D (AV 1,00) e OE: –4,75–0,50 180° (AV 1,00). ● Teste de cobertura L e P (ortoforia). ● Px: OD: –4,75 D (AV 1,00) e OE: –4,75–0,50 180° (AV 1,00). – Lentes de policarbonato ou trivex. – LC de silicone-hidrogel. – Revisão em 12 meses.

Comentários

As queixas visuais do paciente são consistentes com a progressão da miopia. Essa nova correção deve ser montada em armação de provas para o paciente avaliar a me-

70

Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica

lhora na visão. As LC são adequadas para o paciente praticar suas atividades esportivas e sociais. Mesmo usando LC, o paciente precisa ter óculos com correção atualizada, evitando o uso exagerado da LC em situações de risco (olho vermelho, sensação de corpo estranho, fotofobia, dor etc.). ■ Paciente com 19 anos de idade, sexo masculino, notou redução da visão de longe com os óculos em uso. Pratica natação. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● AV longe OD: –3,25 D (AV 0,67) e OE: –3,50 D (AV 0,67). ● Ceratometria OD: 42,00 180°/ 42,75 90° e OE: 42,00 180°/43,25 90°. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): OD: –4,00 D (AV 1,00) e OE: –4,25 D (AV 1,00). ● Teste de cobertura L e P (ortoforia). ● Px: OD: –4,00 D e OE: –4,25 D. – Lentes de policarbonato ou trivex. – Tratamento antirreflexo. – Lentes de contato de siliconehidrogel. – Óculos de natação com lentes de policarbonato de –4,00 D. – Revisão em 12 meses.

Comentários

As queixas visuais do paciente decorreram do aumento da miopia. As LC são adequadas para o paciente praticar atividades esportivas e sociais, exceto natação. Recomendou-se ao paciente a aquisição de óculos de natação com a graduação de –4,00 D. No caso de não os encontrar, o paciente foi instruído a levar ao óptico seus óculos de natação com lentes planas e solicitar a troca delas por lentes de policarbonato (OD: –4,00 D e OE: –4,25 D). ■ Paciente com 27 anos de idade, sexo masculino, sente alguma dificuldade na visão de longe com os óculos em uso. Não usa medicação. Sem antecedentes de interesse. ● AV longe OD: –1,25 D (AV 1,00) e OE: –1,50 D (AV 1,00). ● Ceratometria OD: 42,00 180°/42,75 90° e OE: 42,00 180°/43,25 90°. ● Refração sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, intervalo de 5 min, exame após 40 min): AO: –1,50 D (AV 1,00)/4 m. – Teste de cobertura L e P (ortoforia). – Px: AO: –1,75 D (AV 1,00). – Lentes de policarbonato ou trivex. – Revisão em 18 meses.

Comentários

Houve discreto aumento da miopia no OD e não houve alterações da visão binocular. A nova correção foi montada em armação de provas para o paciente verificar a melhora em sua visão. Como o exame refratométrico foi feito em uma sala com 4 m de comprimento, foi necessário adicionar –0,25 D em ambas as lentes (o que corresponderia a um exame realizado em

Miopia 71

sala com 6 m de comprimento). Por essa razão, prescreveu-se para AO –1,75 D.

SUMÁRIO

Os fundamentos da correção óptica na miopia são os mesmos para a correção de outros erros refrativos, ou seja, prover AV clara, confortável, assim como melhorar a eficiência visual para perto e longe.

A visão clara para longe é obtida com a prescrição das lentes negativas de menor valor para tal. Para a visão clara de perto, é fundamental verificar se, com a correção de longe, não ocorre alteração da acomodação e convergência; nas pessoas com 40 anos ou mais, considerar a presbiopia.

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