Retina by Conselho Brasileiro Oftalmologia

SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA 4a Edição

RETINA E VÍTREO

2016 – 2017 III

SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

RETINA E VÍTREO

EDITORES Marcos Ávila

Carlos Augusto Moreira Júnior

Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal de Goiás – UFG, Goiânia – GO

Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal do Paraná- UFPRCuritiba – PR

Ex-Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

Chefe do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital de Olhos do Paraná, PR

Jacó Lavinsky Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS, RS Ex-Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

COORDENADOR Milton Ruiz Alves

ANOS

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ R438 4.ed. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Retina e vítreo / Conselho Brasileiro de Oftalmologia; coordenador Milton Ruiz Alves; editores Marcos Ávila, Jacó Lavinsky, Carlos Augusto Moreira Junior. - 4.ed. Rio de Janeiro : Cultura Médica, c2016. p.; il.- (Oftalmologia brasileira) Vários colaboradores. ISBN 978-85-7006-673-2

1. Retina - Doenças. 2. Corpo vítreo – Fisiopatologia. 3. Oftalmopatias. I. Alves, Milton Ruiz. II. Ávila, Marcos. III. Lavinsky, Jacó. IV. Moreira Júnior, Carlos Augusto. V. Título. CDD: 617.735 CDU: 617.7

© Copyright 2016 Cultura Médica® Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998. Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal. Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Colaboradores

Alberto Luiz Gil Alexandre Chaler Taleb Arnaldo Cialdini Daniel Lavinsky David Isaac Fabio Lavinsky Humberto Borges João Arthur Trein Júnior José Amadeu de Almeida Vargas José Mauricio Botto Garcia José Renato Campos Nogueira José Ricardo Costa Katia Delalibera Lívia Carla Bianchi

Luis Alexandre Rassi Gabriel Luiz Alberto Zago Filho Luiz Guilherme Freitas Marcus Vinícius Moraes Lages Murilo Abud Murilo Felix Roggia Nédio Castoldi Rafael Cardoso Martinez Rodrigo Netto Theophilo Freitas Valmor Ricardo Broilo Viviane Souto Spadoni Wener Cella

VII

Apresentação

A “Série Oftalmologia Brasileira” ganha uma nova edição, mais rica e atual. A 4a edição será lançada durante o 60o Congresso Brasileiro de Oftalmologia (CBO) em Goiânia, setembro de 2016. A série teve como preocupação principal atualizar os pontos nos quais o progresso da ciência e o avanço da prática oftalmológica haviam colocado em xeque os conceitos emitidos na edição anterior. O coordenador da obra, Milton Ruiz Alves, trabalhou intensamente, analisando as mudanças propostas pelos coordenadores de cada volume e incorporando as atualizações pertinentes. A 4a Edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, contará com 20 volumes, mais de 600 especialistas, e continuará sendo referência importante como literatura para a prova a Título de Especialista do CBO. A editora Cultura Médica, de maneira competente, programou, diagramou e conferiu todo o conteúdo enviado pelos autores, para que pudéssemos tornar esta série, a segunda maior obra bibliográfica da especialidade no mundo. Sinto-me honrado em contribuir com a classe oftalmológica de maneira tão significativa, com o lançamento de mais uma edição desta magnífica obra. Parabenizo a todos que contribuíram para a atualização da série e, em especial, a Hamilton Moreira, que entreviu a importância seminal desta obra, um verdadeiro marco de qualidade na literatura oftalmológica. Boa leitura! Homero Gusmão de Almeida Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

Agradecimentos

O projeto de atualização e impressão desta quarta edição da “Série Oftalmologia Brasileira” conta, novamente, com a parceria privilegiada estabelecida pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia com mais de 600 professores e colaboradores que a escreveram: são mais de 10.000 páginas comprometidas, essencialmente, com a divulgação do conhecimento e a valorização do exercício profissional da Oftalmologia que praticamos. Aos autores e colaboradores, responsáveis pela excelente qualidade desta obra, nossos profundos agradecimentos não apenas pela revisão e atualização do conteúdo, mas, sobretudo, pelo resultado conseguido, que a mantém em destaque entre as mais importantes publicações de Oftalmologia do mundo. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia oferece aos jovens oftalmologistas esta quarta edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, importante fonte de transmissão de conhecimentos, esperando que possa contribuir tanto para a formação básica quanto para a educação continuada. Sintam orgulho desta obra. Boa leitura! Milton Ruiz Alves Coordenador da Série Oftalmologia Brasileira

Sumário

Seção I Fundamentos e Meios de Diagnóstico

Anatomia Básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 José Mauricio Botto Garcia • Lívia Carla Bianchi • Luiz Guilherme Freitas • Marcos Ávila

Meios Diagnósticos para Doenças da Retina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Luiz Alberto Zago Filho • Jacó Lavinsky •Lívia Carla Bianchi • Marcos Ávila • José Mauricio Botto Garcia • Humberto Borges • Alexandre Chater Taleb • Nédio Castoldi • David Isaac

A – Oftalmoscopia Binocular Indireta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Luiz Alberto Zago Filho • Jacó Lavinsky

B – Técnicas de Angiografia Retiniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 José Mauricio Botto Garcia • David Isaac • Marcos Ávila

C – Outras Técnicas de Imagens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 José Mauricio Botto Garcia • Lívia Carla Bianchi • Humberto Borges • Marcos Ávila

D – Teleoftalmologia e Diagnóstico a Distância de Doenças Retinianas . . . . . . . . . . . 43 Alexandre Chater Taleb • Marcos Ávila • Jacó Lavinsky • Nédio Castoldi

Fisiologia e Psicofísica da Retina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Jacó Lavinsky • Nédio Castoldi

XIII

Seção II Desordens da Retina e do Vítreo

Doenças Adquiridas da Mácula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 João Arthur Trein Júnior • Jacó Lavinsky • José Mauricio Botto Garcia David Isaac • Kátia Delalibera • Marcos Ávila

A – Coriorretinopatia Serosa Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Jacó Lavinsky • João Arthur Trein Júnior

B – Degeneração Macular Relacionada à Idade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 José Mauricio Botto Garcia • David Isaac • Kátia Delalibera • Marcos Ávila

C – Outras Causas de Neovascularização de Coroide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 José Mauricio Botto Garcia • Lívia Carla Bianchi • David Isaac • Marcos Ávila

Anormalidades da Interface Vitreorretiniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 José Amadeu de Almeida Vargas • Jacó Lavinsky • João Arthur Trein Júnior

Wener Cella • Lívia Carla Bianchi • Marcos Ávila • Carlos Augusto Moreira Junior • Murilo Felix Roggia

A – Anormalidades da Interface Vitreorretiniana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 José Amadeu de Almeida Vargas • Jacó Lavinsky • João Arthur Trein Júnior

B – Retinopatias Traumáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Wener Cella • Lívia Carla Bianchi • Carlos Augusto Moreira Júnior Murilo Felix Roggia • Marcos Ávila

Doenças Vasculares da Retina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Luiz Guilherme Freitas • Theophilo Freitas • Lívia Carla Bianchi • Marcos Ávila

Retinopatia Diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 A – Retinopatia Diabética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Jacó Lavinsky • Alberto Luiz Gil • Daniel Lavinsky

B – Maculopatia Diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Alberto Luiz Gil • Daniel Lavinsky

Retinopatia Falciforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 José Mauricio Botto Garcia • Rafael Cardoso Martinez • Arnaldo Cialdini Luiz Guilherme Freitas • Lívia Carla Bianchi • Marcos Ávila

XIV

Neovascularização Periférica da Retina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 José Mauricio Botto Garcia • Marcos Ávila • Lívia Carla Bianchi Carlos Augusto Moreira Júnior • Murilo Felix Roggia • Valmor Ricardo Broilo • Jacó Lavinsky

A – Retinopatia da Prematuridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 José Mauricio Botto Garcia • Marcos Ávila

B – Doença Oclusiva Venosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 José Mauricio Botto Garcia • Lívia Carla Bianchi • Carlos Augusto Moreira Júnior Murilo Felix Roggia • Marcos Ávila

C – Arteriolosclerose Retiniana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Valmor Ricardo Broilo • Jacó Lavinsky

D – Doença Oclusiva Arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Valmor Ricardo Broilo • Jacó Lavinsky

E – Vasculites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Lívia Carla Bianchi • Carlos Augusto Moreira Júnior • Murilo Felix Roggia • Marcos Ávila

F – Edema Macular Cistoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Lívia Carla Bianchi • José Mauricio Botto Garcia Carlos Augusto Moreira Júnior • Murilo Felix Roggia• Marcos Ávila

G – Doença de Coats. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Lívia Carla Bianchi • José Mauricio Botto Garcia Carlos Augusto Moreira Júnior • Murilo Felix Roggia • Marcos Ávila

H – Telangiectasia Macular Idiopática (MacTel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 José Mauricio Botto Garcia • Lívia Carla Bianchi Carlos Augusto Moreira Júnior • Murilo Felix Roggia • Marcos Ávila

I – Macroaneurisma Arterial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Lívia Carla Bianchi • José Renato Campos Nogueira Carlos Augusto Moreira Júnior • Murilo Felix Roggia • Marcos Ávila

Doenças da Coroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 José Mauricio Botto Garcia • Carlos Augusto Moreira Júnior Murilo Felix Roggia • Marcos Ávila

Inflamações Coriorretinianas Focal e Difusa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 José Mauricio Botto Garcia • David Isaac • Carlos Augusto Moreira Júnior Murilo Felix Roggia • Marcos Ávila

Distrofias Hereditárias da Retina e Coroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Fabio Lavinsky • Jacó Lavinsky

Doenças da Retina Congênitas e Estacionárias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Lívia Carla Bianchi • Luís Alexandre Rassi Gabriel • Marcos Ávila

Distrofias Sindrômicas do Segmento Posterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Lívia Carla Bianchi • Luís Alexandre Rassi Gabriel • Marcos Ávila

Anormalidades Retinianas Periféricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Daniel Lavinsky • Jacó Lavinsky • Lívia Carla Bianchi Kátia Delalibera • Marcos Ávila

A – Lesões Predisponentes e Tratamento Profilático do Descolamento da Retina. . . 301 Daniel Lavinsky • Jacó Lavinsky

B – Descolamento de Retina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Kátia Delalíbera • Lívia Carla Bianchi • Marcos Ávila

C – Vitrectomia Primária no Tratamento do Descolamento de Retina Regmatogênico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Jacó Lavinsky • Daniel Lavinsky

Doenças do Vítreo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Viviane Souto Spadoni • José Ricardo Costa • Carlos Augusto Moreira Júnior Murilo Felix Roggia • Marcos Ávila

Efeitos Adversos da Energia Eletromagnética na Retina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Luiz Guilherme Freitas • Lívia Carla Bianchi • Marcos Ávila

Trauma Ocular no Segmento Posterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Rodrigo Netto • Lívia Carla Bianchi • David Isaac Carlos Augusto Moreira Júnior • Murilo Felix Roggia • Marcos Ávila

19 Facomatoses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 José Mauricio Botto Garcia • Marcos Ávila • Lívia Carla Bianchi • Kátia Delalíbera

XVI

Seção III Tópicos Terapêuticos Selecionados

Terapia a Laser nas Doenças do Segmento Posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Marcos Ávila • Lívia Carla Bianchi • Murilo Abud • Luiz Guilherme Freitas Jacó Lavinsky • Daniel Lavinsky

A – Laser nas Doenças da Retina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Jacó Lavinsky • Daniel Lavinsky

B – Fármacos Intravítreos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Murilo Abud • Luiz Guilherme Freitas • Lívia Carla Bianchi • Marcos Ávila

Cirurgia Vitreorretiniana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 José Mauricio Botto Garcia • David Isaac • Lívia Carla Bianchi • Wener Cella Marcos Ávila • Carlos Moreira Júnior • Murilo Felix Roggia

A – Vitrectomia Via Pars Plana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 José Mauricio Botto Garcia • David Isaac • Lívia Carla Bianchi • Marcos Ávila

B – Vitrectomia no Tratamento das Doenças Maculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 José Mauricio Botto Garcia • David Isaac • Livia Carla Bianchi • Marcos Ávila

C – Tratamento Cirúrgico do Descolamento de Retina (DR) e da Retinopatia Diabética (RD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 José Mauricio Botto Garcia • David Isaac • Livia Carla Bianchi • Marcos Ávila

D – Complicações da Facectomia no Segmento Posterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 Wener Cella • David Isaac • Carlos Moreira Júnior Murilo Felix Roggia • Marcos Ávila

Baixa Visual e Reabilitação em Doenças Retinianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Lívia Carla Bianchi • Marcos Ávila

Índice Alfabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

XVII

S E Ç Ã O I

Fundamentos e Meios de Diagnóstico

JOSÉ MAURICIO BOTTO GARCIA • LÍVIA CARLA BIANCHI LUIZ GUILHERME FREITAS • MARCOS ÁVILA

C A P Í T U L O 1

Anatomia Básica

VÍTREO O humor vítreo preenche o segmento posterior do globo ocular, ocupando 80% do seu volume total, o que corresponde a aproximadamente 4 mL. É composto por um complexo formado por fibras de colágeno tipo II, ácido hialurônico e, principalmente, água. Apesar de 98% do complexo ser constituído por água, a presença do ácido hialurônico faz com que o vítreo tenha uma viscosidade 2 vezes maior que a da água. O vítreo central e o córtex vítreo se distinguem histologicamente. A porção central do vítreo apresenta uma organização frouxa, em que as fibras de colágeno estão dispostas de modo esparso, separadas por moléculas de hialuronato e água. Por outro lado, as fibras que se inserem na base vítrea apresentam maior concentração de colágeno e uma forte adesão à retina e à pars plana, não podendo ser separadas mecanicamente desses tecidos. Elas compreendem uma faixa que abrange 1,5 a 2,0 mm anteriormente e 1,0 a 3,0 mm posteriormente à ora serrata. No córtex vítreo, o colágeno está agrupado de maneira muito mais densa. A hialoide está disposta paralelamente à superfície retiniana e, de acordo com sua posição em relação à base vítrea, é classificada em hialoide anterior e posterior. Além da base vítrea, outras áreas de maior adesão entre a hialoide e a retina são a mácula, a cabeça do nervo óptico e os vasos retinianos.

RETINA NEUROSSENSORIAL A retina neurossensorial se desenvolve a partir da parede interna do cálice óptico embrionário, tendo, portanto, origem neuroectodérmica. Constitui a túnica nervosa e mais interna do globo ocular. Estende-se desde a cabeça do nervo óptico até a ora serrata, onde apresenta 3

4 | Retina e Vítreo continuidade com o epitélio não pigmentado da pars plana. A espessura da retina neurossensorial varia desde 560 μm em sua porção mais posterior, passando por 180 μm no equador, até atingir 100 μm na ora serrata. São nove as camadas da retina neurossensorial (Fig. 1), e cada uma será brevemente descrita a seguir. Fotorreceptores: tanto anatômica quanto metabolicamente, os fotorreceptores encontramse intimamente ligados à porção apical do EPR. Os fotorreceptores dividem-se em segmentos internos (innersegments, ou IS) e externos (outersegments, ou OS). Os segmentos internos apresentam um componente denominado mioide, mais internamente, e o elipsoide, mais próximo das junções com os segmentos externos. O elipsoide ganha importância pela alta concentração de mitocôndrias em seu interior. Em exames de OCT, uma linha unindo os elipsoides oriundos de diferentes fotorreceptores dá origem à zona elipsoide (ZE), traduzida como uma linha hiper-refletiva contínua, cuja integridade representa a manutenção da funcionalidade dos fotorreceptores. Membrana limitante externa (MLE): formada por plexos juncionais das células de Müller. Por definição, trata-se mais de uma lâmina perfurada do que de uma membrana. Encontra-se anteriormente à junção de segmentos internos e externos (IS/OS) dos fotorreceptores. A MLE separa o segmento interno dos fotorreceptores da camada nuclear externa. Camada nuclear externa (CNE): nela encontram-se os núcleos dos fotorreceptores. Camada plexiforme externa (CPE): é formada pela sinapse entre os axônios dos fotorreceptores e os dendritos das células bipolares. Sua espessura é maior na mácula, onde as fibras mais centrais são mais longas e repousam radialmente sobre as mais periféricas para alcançar as camadas internas, que estão rebatidas perifericamente nessa região, formando, as-

B C

D E F G H I J

Fig. 1 Corte histológico da retina mostrando suas camadas e estruturas adjacentes: (A) camada de fibras nervosas; (B) camada de células ganglionares; (C) camada plexiforme interna; (D) camada nuclear interna; (E) camada plexiforme externa; (F) camada nuclear externa; (G) membrana limitante externa; (H) camada de fotorreceptores; (I) epitélio pigmentar retiniano; (J) coroide. A membrana limitante interna não é mostrada.

Anatomia Básica | 5

sim, a camada de Henle. Essa camada é responsável pela configuração petaloide do edema macular cistoide observado na angiofluoresceinografia de algumas maculopatias. Camada nuclear interna (CNI): é constituída pelos núcleos das células bipolares, horizontais, amácrinas e células de Müller. As células bipolares constituem o segundo neurônio das vias ópticas, conectando os fotorreceptores às células ganglionares. As células horizontais, localizadas mais externamente, estabelecem conexões com os axônios dos fotorreceptores e com as células bipolares adjacentes, bem como entre os próprios fotorreceptores. As células amácrinas, mais internas, fazem sinapse com os axônios das células bipolares e os dendritos das células ganglionares. As células de Müller são responsáveis pela sustentação da retina sensorial. As células encontradas nesta camada são as principais células gliais retinianas. Camada plexiforme interna (CPI): formada pelas sinapses entre os axônios das células bipolares e os dendritos das células ganglionares. Camada de células ganglionares (CCG): contém os corpos celulares das células ganglionares, que constituem o terceiro neurônio das vias ópticas. Apresenta também processos das células de Müller e da neuróglia. Camada de fibras nervosas (CFN): formada pelos axônios das células ganglionares. Tem sua espessura aumentada no sentido posterior, onde suas fibras convergem para formar o nervo óptico. Membrana limitante interna (MLI): é a camada mais interna da retina, constituída de prolongamentos das células de Müller. Estabelece íntima relação com a hialoide, à qual se adere mais intensamente na base vítrea, na mácula, ao redor da cabeça do nervo óptico e nas arcadas vasculares.

Na região chamada de mácula (também denominada polo posterior), encontramos xantofila (pigmento amarelado) nos axônios dos fotorreceptores. Os principais pigmentos encontrados na mácula são a luteína e a zeaxantina, que apresentam ação antioxidante e têm importante função de proteção dos fotorreceptores contra o efeito adverso das reações fotoquímicas. Além disso, esses pigmentos previnem contra o dano foto-oxidativo, uma vez que filtram a luz azul. Histologicamente, a mácula é definida como uma área que apresenta duas ou mais camadas de células ganglionares, medindo aproximadamente 5,5 mm de diâmetro. A fóvea é a escavação central da mácula; ocupa 1,5 mm de diâmetro e é responsável pela visão em alta definição de cores e formas. Tem sua espessura reduzida porque, nessa região, as células bipolares e ganglionares estão deslocadas perifericamente. No centro da fóvea está a fovéola, uma depressão de 350 μm, desprovida de capilares. A fovéola apresenta alta densidade de cones, que têm seus segmentos externos alongados e direcionados obliquamente, de modo que, nessa área, não ocorrem sinapses. O centro da fovéola é denominado umbo. A zona parafoveal é um anel de retina de 0,5 mm de largura que circunda a fóvea. Nela estão presentes todas as camadas da retina. É nessa região que se encontram as células das camadas externas, que fazem conexão com os fotorreceptores da fóvea. A zona parafoveal apresenta, portanto, aumento de espessura na camada nuclear interna e na camada de células

6 | Retina e Vítreo ganglionares. Finalmente, a zona perifoveal forma um anel de 1,5 mm de largura que circunda a zona parafoveal e determina os limites da mácula (Fig. 2). A circulação retiniana é responsável pela nutrição da retina interna, que se estende até a porção interna da camada nuclear interna. A retina externa, que abrange as camadas desde o EPR até a porção externa da camada nuclear interna, tem suas necessidades metabólicas supridas pela coroide. As artérias retinianas são, na verdade, arteríolas, já que não apresentam lâmina elástica nem camada muscular. A artéria central da retina, que é um ramo da artéria oftálmica, penetra no nervo óptico em um ponto entre 6 e 15 mm distante do globo ocular, na sua face inferior medial, e projeta-se anteriormente, emergindo no interior do globo ocular através da cabeça do nervo óptico, onde se ramifica por dicotomização. Constitui uma circulação terminal, não havendo anastomoses que permitam compensação de um território eventualmente obstruído por outro adjacente. As veias retinianas são constituídas de endotélio sustentado por tecido conjuntivo, de uma camada muscular e fibroblástica, bem como de uma camada adventícia. Nos cruzamentos arteriovenosos, artérias e veias compartilham uma camada adventícia comum, permitindo o esmagamento da veia em caso de esclerose arteriolar. A veia central da retina sai do nervo óptico a mais ou menos 12 mm do globo ocular, drenando diretamente para o seio cavernoso ou unindo-se à veia oftálmica. A rede capilar retiniana é constituída por dois leitos distintos: um, predominantemente arterial, localiza-se na camada de fibras nervosas; o outro, predominantemente venoso, situa-se na

Periferia

Fóvea

Fovéola

Zona Zona parafoveal perifoveal

Fig. 2 Terminologia anatômica da mácula e preparações histológicas correspondentes.

Anatomia Básica | 7

porção externa da camada nuclear interna. Os capilares da retina, além de apresentarem zonulae occludens, são desprovidos de fenestrações, constituindo a barreira hematorretiniana interna.

EPITÉLIO PIGMENTADO DA RETINA (EPR) O EPR tem origem neuroectodérmica, desenvolvendo-se a partir da parede externa do cálice óptico embrionário, porém se diferencia em um epitélio secretor. Consiste em uma camada única de células cuboidais hexagonais, localizada entre a membrana de Bruch e a retina neurossensorial. Estende-se das margens do nervo óptico até a ora serrata, onde se torna contínuo com o epitélio pigmentado da pars plana. Em sua porção apical, as células do EPR se relacionam intimamente com os fotorreceptores através de vilosidades que envolvem os segmentos externos dessas células. No centro da mácula, as células do EPR são mais altas e finas, além de densamente agrupadas, o que contribui para a hipofluorescência fisiológica da mácula durante o exame de angiofluoresceinografia. O extremo grau de especialização atingido pelos fotorreceptores ao longo do processo evolutivo comprometeu a autossuficiência metabólica dessas células, demandando o desenvolvimento de um tecido que pudesse suprir suas carências. As células do EPR são vitais à manutenção metabólica dos cones e bastonetes, formando com estes uma unidade funcional. Portanto, danos causados ao EPR poderão afetar os fotorreceptores e, consequentemente, a função visual. A seguir são descritas algumas das funções do EPR (Fig. 3). Glicose Vitamina A

Luz

PEDF

11-cis retinal

H2O H O H2O 2 H2O H2O

VEGF K+ Cl H2O

ClH2O

Fig. 3 Funções do epitélio pigmentar retiniano: absorção da luz, barreira hematorretiniana externa, equilíbrio eletrolítico, transporte de nutrientes, fagocitose, renovação do pigmento visual e atividade secretora.

Barreira hematorretiniana externa (BHE) O EPR constitui a barreira hematorretiniana externa. Através das zonulae occludens, que conectam fortemente as células adjacentes umas às outras, o livre influxo de líquido da circulação coroideana para o espaço sub-retiniano fica impedido.

8 | Retina e Vítreo

Absorção da luz Grânulos de melanina conferem ao EPR a propriedade de absorção da luz, funcionando como um anteparo escuro, que impede a difusão da luz e melhora a função visual. O volume de fluxo sanguíneo por unidade de massa tecidual da coriocapilar é maior do que o fluxo renal. A saturação de O2 medida nas veias da coroide é de 90%. Forma-se, assim, um ambiente extremamente favorável à foto-oxidação e ao consequente dano oxidativo. Os melanossomos presentes no EPR oferecem um fator protetor adicional, atuando como estabilizadores de radicais livres.

Transporte de nutrientes Outra importante função do EPR é o transporte de nutrientes e íons entre os fotorreceptores e a coriocapilar. Devido à presença da barreira hematorretiniana, as células da retina são extremamente dependentes do transporte ativo de substâncias realizado pelo EPR. Esse transporte ocorre em ambos os sentidos: a retina neurossensorial produz grande quantidade de água, como resultado da renovação dos fotorreceptores; por outro lado, há um constante movimento de líquido no sentido do vítreo para a retina, gerado pela pressão intraocular. As células do EPR são responsáveis pela remoção desse líquido do espaço subretiniano através da bomba de sódio e potássio, localizada em sua porção apical, e da bomba de cloreto-bicarbonato, na região basal. O transporte ativo de eletrólitos realizado por essas células mantém seus níveis em condições ideais para que haja adequada excitabilidade dos fotorreceptores. A glicose é transportada da coriocapilar para a retina neurossensorial externa através dos transportadores GLUT1 e GLUT3 localizados nas regiões apicais e basolaterais das células do EPR. Elas também são responsáveis pelo transporte de retinol (vitamina A), um importante componente da rodopsina, do sangue para os fotorreceptores, além de renovar o pigmento visual obtido a partir dessas células.

Fagocitose Os fotorreceptores mantêm uma contínua produção de discos em seus segmentos externos, enquanto as células do EPR os fagocitam e processam à medida que são degradados. A sincronia das duas células nessas atividades mantém estável o comprimento dos segmentos externos, que são completamente renovados a cada 10 dias. A incapacidade do EPR de realizar a fagocitose é responsável pelo surgimento de uma forma autossômica recessiva de retinose pigmentar e pode, ainda, ter implicações no desenvolvimento da degeneração macular relacionada à idade.

Função secretora Inúmeros fatores secretados pelo epitélio pigmentar são responsáveis pela manutenção da integridade estrutural da retina e da coriocapilar. O fator derivado do epitélio pigmentar (PEDF), secretado na face apical, tem propriedades neuroprotetoras que inibem a indução da apoptose das células retinianas pelo glutamato. Além disso, o PEDF atua como fator antiangiogênico, estabilizando a coriocapilar. O EPR, por sua vez, secretando pequenas quantidades de fator de

Anatomia Básica | 9

crescimento do endotélio vascular (VEGF) em sua face basal, previne a apoptose das células endoteliais, além de regular sua permeabilidade, mantendo estáveis as fenestrações da coriocapilar. Os inibidores teciduais de metaloproteases TIMP1 e TIMP3 têm papel importante na estabilidade do endotélio e da matriz extracelular. Através da supressão da ativação dos linfócitos T CD4+ e CD8+ e da indução da apoptose dos linfócitos T, o EPR atua como imunossupressor. Essa atividade é atribuída à secreção de fatores solúveis, uma vez que a membrana de Bruch constitui uma barreira física entre suas células e a corrente sanguínea.

Cicatrização As células do EPR respondem prontamente ao dano tecidual, desempenhando um papel importante na cicatrização de feridas. Como parte de seu caráter epitelial, essas células são capazes de migrar, sofrer metaplasia ou atrofia e regenerar-se, determinando o aspecto oftalmoscópico das lesões coriorretinianas.

MEMBRANA DE BRUCH Localizada entre o EPR e a coriocapilar, a membrana de Bruch é composta por cinco camadas: Membrana basal do EPR, composta por filamentos que se estendem da membrana celular do EPR até a zona colágena. Camada espessa de colágeno, ou zona colágena interna, composta por fibras de colágeno que se cruzam e se orientam em todas as direções. Camada de fibras elásticas, composta por fibras longas, finas e retas, constitui o “esqueleto” da membrana de Bruch. Camada fina de colágeno, ou zona colágena externa, apresenta estrutura bastante semelhante à camada espessa de colágeno. Membrana basal do endotélio da coriocapilar, é a camada mais externa. A coroide está tão aderida à retina que o EPR se adere mais à membrana de Bruch do que aos receptores retinianos.

COROIDE É a porção mais posterior da túnica vascular do globo ocular. Situa-se entre a membrana de Bruch e a esclera. Consiste em um tecido ricamente vascularizado, sustentado por um tecido frouxo formado por fibroblastos, melanócitos, além de fibras elásticas e colágeno. Seu intenso fluxo sanguíneo, o maior do corpo humano, protege a retina contra o superaquecimento que ocorreria devido à concentração de luz pelo cristalino. A coroide se estende desde a cabeça do nervo óptico até o corpo ciliar, sendo mais espessa no polo posterior, onde mede cerca de 220 μm, tornando-se progressivamente mais fina até atingir 100 μm em seus limites anteriores.

10 | Retina e Vítreo Os vasos coroideanos estão dispostos em três camadas. A camada de Haller, ou de grandes vasos, é a mais externa, onde se concentram os melanócitos, responsáveis pela variabilidade de pigmentação do fundus encontrada nas diferentes etnias. À medida que se dirigem internamente, os vasos vão se estreitando para formar a camada de Sattler, ou de vasos médios. Finalmente, a coriocapilar é a camada mais interna, formada por capilares de calibre entre 15 e 40 μm, sendo responsável pela nutrição do EPR e da retina externa. As arteríolas da circulação coroideana são supridas pelas artérias ciliares posteriores curtas, posteriores longas e anteriores. As artérias ciliares posteriores curtas, em número de 10 a 20, penetram no globo ocular nas regiões peripapilar e perifoveal e ramificam-se em direção à periferia. As artérias ciliares posteriores longas são duas, uma temporal e outra nasal, e percorrem um trajeto retilíneo em direção anterior através do espaço supracoróideo, irrigando os meridianos horizontais. As artérias ciliares anteriores curtas são ramos das artérias musculares; seus ramos recorrentes anastomosam-se com os ramos das artérias ciliares posteriores curtas no nível do equador. O sangue, após ser coletado por vênulas que convergem para 4 ou 5 ampolas, deixa o globo ocular através das veias vorticosas localizadas no equador. Estas, por sua vez, drenam para a veia oftálmica superior. As regiões de maior aderência entre a coroide e a esclera são a região peripapilar, onde as artérias ciliares posteriores curtas penetram no globo ocular, e as ampolas das veias vorticosas.

BIBLIOGRAFIA Beatty S, Boulton M, Henson D, Koh HH, Murray IJ. Macular pigment and age related macular degeneration. Br J Ophthalmol., 1999; 83:867-77. Dantés D, Siqueira RC. Anatomia. In: Angiografia da retina-fluoresceína e indocianina verde. Rio de Janeiro: Revinter, 2004; p. 1-8. Provis JM, Penfold PL, Cornish EE, Sandercoe TM, Madigan CM. Anatomy and development of the macula: specialisation and the vulnerability to macular degeneration. Clin ExpOptom, 2005; 88:269-81. Spaide RF, Miller-Rivero NE. Anatomy. In: Spaide RF (ed.). Diseases of the retina and vitreous. Philadelphia: Saunders, 1999; p 1-18. Strauss O. The retinal pigmentepithelium in visual function. Physiol Ver, 2005; 85:845-81.

LUIZ ALBERTO ZAGO FILHO • JACÓ LAVINSKY • LÍVIA CARLA BIANCHI • MARCOS ÁVILA JOSÉ MAURICIO BOTTO GARCIA • HUMBERTO BORGES • ALEXANDRE CHATER TALEB NÉDIO CASTOLDI • DAVID ISAAC

C A P Í T U L O 2

Meios Diagnósticos para Doenças da Retina

A – OFTALMOSCOPIA BINOCULAR INDIRETA Luiz Alberto Zago Filho Jacó Lavinsky

INTRODUÇÃO Descrita pela primeira vez em 1945 por Charles Schepens, trata-se de um método fundamental para exame do segmento posterior que deve ser exercitado pelo oftalmologista desde o início de sua formação na residência médica. O domínio da técnica é adquirido com a prática diária, assim como os tipos de patologias que se procuram quando se realiza a oftalmoscopia indireta. O examinador deve estar familiarizado com as estruturas oculares normais que precisam ser observadas, bem como conhecer as variações da anatomia do fundo de olho, especialmente da região da periferia. A grande vantagem da oftalmoscopia binocular indireta é permitir visão com estereopsia (profundidade), pouca influência de altas ametropias, grande campo de visualização e, também, através de meios pouco transparentes.

PREPARO ANTES DO EXAME Deve-se fundamentalmente obter midríase adequada para que, com o passar do exame, não se instale miose, o que dificulta bastante a amplitude de visualização. A instilação de colírio de tropicamida a 1% 2 vezes, com cerca de 10 min de intervalo entre cada aplicação, 30 min antes do exame, geralmente é suficiente. A fenilefrina a 10% pode auxiliar na dilatação de pupilas 11

12 | Retina e Vítreo mais resistentes, porém convém lembrar que sua ação simpaticomimética pode, em alguns indivíduos suscetíveis, causar arritmias e aumento da pressão arterial. Um ambiente escuro facilita notadamente a dilatação da pupila e adaptação do paciente a essa condição. É comum a fotofobia em ambientes externos. A higiene das mãos também é importante antes e depois do exame, pois, durante a realização da oftalmoscopia, há contato direto com secreções, pele e lágrima. Muitas vezes existe necessidade de examinar crianças, quando então pode ser usado um blefarostato que pode auxiliar em situações com fenda palpebral muito estreita. O paciente é preferencialmente posicionado em decúbito dorsal, com apoio adequado para a cabeça. A mesa ou a cadeira reclinável devem dispor de espaço livre ao seu redor para que o médico possa movimentar-se livremente durante a execução da oftalmoscopia binocular indireta.

TÉCNICA DE EXAME O primeiro passo a ser realizado é a colocação do oftalmoscópio na cabeça do examinador. Parafusos nas partes superior e lateral são apertados para que o aparelho não se mova nem caia com a movimentação durante o exame. A adaptação da distância pupilar do oftalmoscópio é realizada fazendo o foco com o dedo do examinador a uma distância de aproximadamente 40 cm. O espelho também deve estar alinhado para que a iluminação esteja ao centro do campo de visão, evitando reflexos e ofuscamentos. Muitos aparelhos têm ajuste de iluminação para pupilas pequenas, bem como contêm filtros, como, por exemplo, o verde. Geralmente são usadas lentes indiretas de 20 D em adultos e 25 D em crianças. As de 20 D traduzem um aumento de 3,1 vezes o tamanho da imagem, bem como proporcionam um campo de visão de 45° a 60°. A lente deve ser segura entre o polegar e o indicador da mão de melhor habilidade, para que se possam realizar movimentos de aproximação e afastamento em torno do olho do paciente. O médico pode apoiar os outros dedos na região periocular para executar melhor a manobra e, principalmente, manter a distância de referência com o olho. O dedo médio dessa mesma mão também serve como importante auxiliar na abertura da pálpebra. O examinador então fica com a mão oposta livre para manipular a outra pálpebra e realizar movimento de depressão escleral, se necessário. O reflexo vermelho deve ser localizado primeiramente. A luz estará focalizando a íris e o cristalino, devendo ser afastada do olho para se obter uma nítida visualização do segmento posterior. Quando o movimento de aproximação é feito, a imagem aparecerá com tamanho maior. Em pupilas estreitas, procura-se afastar a lente para que a luz entre mais condensada, permitindo o estudo principalmente das estruturas mais posteriores. O paciente deve direcionar o olhar para o local que se deseja examinar. Consegue-se visualizar a retina superior pedindo ao paciente que olhe para as 12 h. À medida que se prossegue com a oftalmoscopia, solicita-se ao paciente mover os olhos na direção orientada. Existe a tendência de muitos pacientes fecharem o olho contralateral, o que dificulta mais a técnica, pois há necessidade da orientação do movimento. O médico pode apontar com uma caneta ou dedo, ou pedir para que olhe na direção do seu pé direito, ou ombro esquerdo, por exemplo.

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Fig. 1 Técnica para a realização da oftalmoscopia binocular indireta.

O alinhamento entre o foco de luz do oftalmoscópio e a lente deve estar em mente o tempo todo durante a execução, cabendo ao médico movimentar-se, mantendo a lente em paralelo ao oftalmoscópio. A intensidade da iluminação não necessita ser máxima, porém suficiente para uma adequada visualização, tomando o cuidado de não trazer desconforto adicional ao paciente. Durante o exame, permite-se que ele possa piscar para refazer seu filme lacrimal, admitindo uma exposição contínua à luz máxima de aproximadamente 30 s.

DEPRESSÃO OU INTROFLEXÃO ESCLERAL A depressão escleral é o método ideal de exame da retina periférica. Abrange com detalhes a visualização da região anterior ao equador, como também permite um exame dinâmico das estruturas quando se move o depressor. A dificuldade da técnica está no desconforto sentido por alguns pacientes com a compressão do globo ocular. Por esse motivo, é imperativo que se esclareça sua necessidade, bem como a maneira de condução do exame antes do seu início. Para sua execução, solicita-se ao paciente que, inicialmente, olhe na direção oposta para colocação do depressor. Para exame da retina superior, por exemplo, o médico solicita a direção do olhar para baixo e posiciona o depressor na prega palpebral superior. Assim que o paciente direciona o olhar para cima, o examinador pode gentilmente pressionar e realizar a depressão escleral, sempre tomando o cuidado de estar na posição periférica ideal. O examinador deve desenvolver habilidade de percorrer a periferia com o depressor sem ter de retirá-lo a cada novo movimento. O exame da periferia nasal ou da temporal, muitas vezes dificultado pela prega palpebral, pode ser conduzido por via transconjuntival através de anestesia tópica, tomando cuidado com a antissepsia do instrumento. Prosseguindo com o exame, há a adaptação com a introflexão, que pode então ser conduzida com maior tranquilidade. Um fato importante a saber é que a pressão exercida na periferia do olho causa amolecimento do segmento posterior, que permite maior depressão ou menor esforço para obter a visualização apropriada. O exame dinâmico permite visualização de roturas em ferradura com tração e dentes da ora serrata causadores de descolamentos de retina, muitas vezes não vistos sem depressão. Também permite diferenciar o descolamento de retina da retinosquise, pois esta não gera movimentação e deslocamento do fluido sub-retiniano. A retinosquise não cede à introflexão do epitélio pigmentar em direção à retina periférica.

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MAPEAMENTO DE RETINA A descrição gráfica das alterações encontradas na oftalmoscopia binocular indireta é registrada em um mapa esquematicamente desenvolvido para tal. A representação do fundo de olho com números indicando posições de relógio deve ser seguida durante a realização do mapeamento. Círculos dividem a região da periferia partindo do equador, sendo o círculo mais externo indicativo da ora serrata. No fundo de olho, localiza-se o equador através da emergência das veias vorticosas. O médico deve estar posicionado no lado oposto que deseja examinar. Para um adequado exame da retina nasal, a melhor posição é estar no lado temporal. O exame é iniciado pela periferia e equador em todos os 12 meridianos. O polo posterior é o último local do mapeamento, pois algumas vezes há constrição pupilar indesejada quando é realizado foco nessa área. A imagem vista é real, porém invertida. O que aparece na lente à direita está à esquerda, como o que está na parte de cima da lente encontra-se, na realidade, sob o fundo de olho. Por esse motivo, procura-se desenhar o mapa em posição invertida, ou seja, coloca-se com o meridiano de marcação das 12 h voltado em direção aos pés do paciente. Assim, representamse todas as alterações no mapa, sempre relacionando-as com as estruturas anatômicas da retina como vasos, mácula, disco óptico etc., sendo indicado através do diagrama de cores a seguir. Representação em cores do mapeamento de retina: Vermelho: retina aplicada, hemorragias retinianas. Vermelho com contorno azul: roturas e buracos. Azul: área de descolamento de retina, veias. Preto: acúmulos pigmentares ou lesões hiperpigmentadas na retina aplicada. Marrom: acúmulos pigmentares ou lesões hiperpigmentadas na retina descolada. Verde: opacidade de meios (p. ex., hemorragia vítrea, catarata). Amarelo: edema, exsudatos duros e algodonosos.

BIBLIOGRAFIA Kanski J. Oftalmologia clínica. Chicago, Butterworth-Heinemann, 2003. Ryan SJ et al. Retina. St. Louis: Mosby, 2001. Schepens CL. Methods of examination. In retinal detachment and allied diseases. 1983; 1(3):100-25. Siqueira RC, Oréfice F. Mapeamento de retina: oftalmoscopia binocular indireta e biomicroscopia do segmento posterior. Rio de Janeiro: Rio Med, 2000. Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003.

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B – TÉCNICAS DE ANGIOGRAFIA RETINIANA José Mauricio Botto Garcia David Isaac Marcos Ávila

ANGIOGRAFIA COM FLUORESCEÍNA Introdução A angiografia da retina e da coroide é tradicionalmente realizada desde a década de 1960 com a fluoresceína sódica, a partir dos estudos de Novotny e Alvis. A introdução da angiografia fluoresceínica (AF) permitiu melhor conhecimento da circulação retiniana, pela demonstração das mudanças morfológicas e funcionais nos padrões patológicos de enchimento e de extravasamento de corante dos vasos intraoculares. Esse exame é até hoje, seguramente, o que fornece o maior número de informações para diagnóstico, indicação de tratamento e acompanhamento das doenças da retina e da coroide.

Imagem Digital da Retina e da Coroide A angiografia convencional era composta por um biomicroscópio adaptado com luz de baixa potência e uma câmera fotográfica conectada. Os sistemas de fotografia digital da retina e da coroide substituíram o uso de filmes, a partir da década de 1990. Os sistemas digitais usam uma câmera eletrônica para captar a imagem oftalmoscópica de um retinógrafo que é, na realidade, uma câmera de fundoscopia (toda câmera de fundus ocular consiste em um conjunto de lentes que funciona como um oftalmoscópio indireto) (Fig. 2). Para ser usada com corantes fluorescentes, a câmera é adaptada com filtros adequados, dependendendo da técnica empregada. Isso permitiu que

Fig. 2 Técnica para a realização da oftalmoscopia binocular indireta.

16 | Retina e Vítreo as imagens pudessem ser obtidas mais rapidamente, arquivadas e trabalhadas conforme a necessidade. Nos sistemas de imagens digitais, as câmeras fundus têm uma câmera digital adaptada para as fotografias colorida e monocromática, combinadas com angiografia fluorescente (Figs. 3A-D). Essas imagens captadas são arquivadas no computador acoplado ao retinógrafo. As melhores imagens são posteriormente selecionadas e arquivadas em mídia eletrônica, e podem, posteriormente, ser trabalhadas de diferentes formas. Podemos afirmar que a imagem digital do computador é uma tradução da imagem oftalmoscópica com tonalidade contínua. Enfim, múltiplos softwares podem ser empregados para facilitar o diagnóstico e o tratamento das doenças da retina e da coroide (Figs. 4A-C e 5A-C). Finalmente, as imagens são impressas em papel fotográfico ou salvas em mídia digital.

Anatomia Aplicada A circulação retiniana tem como função suprir a retina interna, compreendida entre a camada nuclear interna (CNI) e a camada de fibras nervosas (CFN). Cada arteríola origina a rede capilar retiniana, que acaba sendo drenada por uma vênula, formando uma unidade microcirculatória. A direção da corrente sanguínea orienta-se da rede capilar mais superficial para a mais profunda, verticalmente, ou seja, os capilares superficiais são predominantemente arteriais e os profundos, venosos. Já a retina externa, incluindo os fotorreceptores, responsáveis por grande demanda de O2, é nutrida pela coriocapilar. No interior da coroide, o preenchimento do corante acontece a partir da sua camada mais profunda (camada de Haller), seguindo pela interme-

Figs. 3 (A-D) A. Retinografia colorida. B. Retinografia monocromática (redfree). Angiofluoresceinografia mostrando a fase inicial do exame (C) e a fase tardia (D).

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Figs. 4 (A-C) Oclusão da veia central da retina. Retinografia colorida (A) e monocromática (B), acompanhada por angiografia fluorescente (C).

Figs. 5 (A-C) Retinografia colorida de grande angular (A) e angiografia fluorescente (B), com hiperfluorescência central por defeito em janela. Autofluorescência (C) demonstrando hipoautofluorescência central por sofrimento definitivo do EPR, com halo irregular de hiperautofluorescência revelando tecido ainda viável, porém em sofrimento.

18 | Retina e Vítreo diária camada de Sattler, e, por fim, preenchendo a coriocapilar. A coroide é responsável por aproximadamente 90% do sangue circulante no interior do olho. Na área macular, existe uma zona livre de capilares que mede em torno de 400 micra de diâmetro (zona avascular foveal). Também na extrema periferia retiniana, há uma zona livre de capilares, de largura variável. As veias retinianas acompanham a distribuição das artérias. Os capilares retinianos não apresentam fenestrações e apresentam zonulae occludens ligando suas células endoteliais, tornando o endotélio vascular contínuo, constituindo a barreira hematorretiniana interna. A coroide é a camada vascular localizada abaixo do EPR. Entre o EPR e a coroide, encontramos a membrana de Bruch. A coroide é composta por uma camada interna de capilares fenestrados de grande diâmetro (coriocapilar) e por um emaranhado de artérias e veias progressivamente mais calibrosas em direção à esclera. O endotélio vascular da retina e do cérebro e o EPR são impermeáveis ao contraste, enquanto as paredes dos capilares da coroide e do restante do corpo são livremente atravessadas pela fluoresceína, metabolizada pelo fígado e excretada em 24 h pelos rins. Função renal comprometida, apesar de tornar a eliminação mais lenta, não contraindica a realização do exame.

O Uso da Fluoresceína A técnica de AF acrescentou muito ao conhecimento da retina e da coroide. Com a administração do contraste através da punção de veia periférica, podemos obter fotografias contrastadas das estruturas que compõem o fundus ocular. Essa substância fluorescente, quando estimulada pela luz em determinado comprimento de onda (luz azul), absorve a energia luminosa e imediatamente a reemite (fluoresce) com um comprimento de onda maior (luz verde). A fluoresceína sódica é um hidrocarbono de baixo peso molecular, que responde a energia luminosa entre 465 e 490 nm (luz azul) e emite fluorescência em um comprimento de onda entre 520 e 530 nm, que corresponde à luz verde. Para que esse mecanismo possa ser captado, é necessário um aparelho que permite a visualização dinâmica do processo e a captura da fluorescência emitida. Utiliza-se o retinógrafo, o qual apresenta uma unidade com flash que emite luz branca e um sistema de filtros capazes de selecionar o comprimento de onda para cada função: retinografias monocromáticas coloridas, angiografia com fluoresceína e indocianina verde. O filtro azul (filtro excitatório) permite a passagem apenas da cor azul contida no flash de luz branca, estimulando somente a fluoresceína sódica livre presente na corrente sanguínea, e emitindo um comprimento de onda entre o verde e o amarelo. Somente 20% do contraste injetado permanecem livres no sangue, possibilitando a ação da luz azul. Enquanto isso, 80% do contraste ligam-se à albumina, refletindo o azul. Toda a fluorescência emitida passa por outro filtro, agora de cor verde (filtro barreira), para que ocorra o bloqueio de qualquer fluorescência que possa estar sendo refletida. O green free, ou filtro verde, permite a passagem apenas da luz verde, que realça o vermelho, sua cor complementar, barrando todas as outras cores presentes na luz branca. Com isso, a fotografia em preto e branco é capaz de realçar os vasos retinianos, devendo ser realizada antes da injeção do contraste. Outro filtro utilizado, o red free, libera a cor vermelha que ultra-

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passa com facilidade a melanina presente no epitélio pigmentado da retina (EPR), realçando o sistema vascular da coroide. Além da presença dos filtros, o retinógrafo também permite que a imagem seja obtida em diferentes angulações ópticas. Um ângulo de observação de 30° fornecerá uma imagem 2,5 vezes maior que a imagem real. Ângulos maiores (entre 45° e 140°) produzirão magnificações menores da retina e ângulos mais estreitos terão um ângulo de observação menor que 20°. Os efeitos colaterais da fluoresceína sódica são geralmente transitórios e não requerem tratamento, como a impregnação da pele, mucosas e esclera, e, possivelmente, também da lágrima e saliva, que persiste por poucas horas antes da eliminação pelos rins. Podemos observar, ainda, sensação de rubor na pele, formigamento e gosto metálico na boca. Já as reações adversas estão associadas a mecanismos alérgicos e podem variar desde alterações mínimas até alterações mais graves. Entre as reações adversas mais brandas, observamos a presença de náuseas em 5% dos pacientes (mais frequente), vômitos (0,4%), entre outros, como tontura, mal-estar, espirros, prurido e hipersalivação. Iniciam geralmente 30 s após injeção do contraste e podem perdurar por 30 a 90 s. Quadros moderados podem ocorrer com urticária, síncope, flebite, necrose local da pele e paralisia localizada do nervo ulnar. A urticária é a segunda manifestação mais comum após as náuseas e vômitos. Essas alterações também podem ser transitórias, porém podem necessitar de algum tipo de tratamento. As reações adversas graves, extremamente raras, manifestam-se através de efeitos prolongados e que requerem tratamento intenso, podendo deixar sequelas ou mesmo ameaçar a vida do paciente, como edema de laringe, broncoespasmo e anafilaxia, além de convulsões e morte (1:222.000).

Fases do Exame Normal Uma sequência fluoresceinográfica mostra a chegada e distribuição do contraste injetado pelos vasos sanguíneos e outras estruturas do fundus ocular. A fluoresceína sódica chega ao olho entre 8 a 13 s após a injeção, em indivíduos normais. A passagem e distribuição do contraste são divididas em fases: Fase coroideana: a fluoresceína chega primeiro às artérias ciliares curtas posteriores. O enchimento da coroide ocorre de forma súbita e irregular (flush coroideano). Fase arterial: cerca de 0,5 a 1 s após a fase coroideana, ocorre o enchimento com contraste das arteríolas retinianas, podendo durar de 1 a 2 s. Esse intervalo de tempo decorre do fato de a artéria central da retina ter trajeto mais longo. Fase arteriovenosa ou fase venosa precoce (fase capilar): corresponde ao enchimento das veias retinianas principais, com característica disposição laminar do contraste e preenchimento de todos os capilares retinianos. Dura de 6 a 8 s. Fase venosa: veias retinianas ficam totalmente preenchidas e a fluoresceína já começa a deixar as arteríolas. Nessa fase observamos a concentração máxima do contraste na coroide (brilho intenso). Fase venosa tardia: o contraste já circulou pelos vasos retinianos e coróideos. Essa fase inicia-se aproximadamente 50 a 60 s após a injeção do contraste e pode durar 5 a 10 min; após esse período, denominaremos essa fase de tissular. Nesse momento, observa-se apenas um anel de fluorescência ao redor do disco óptico (Fig. 6).

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Fig. 6 Fases do angiograma. Da esquerda para a direita, observa-se das fases iniciais para as fases tardias.

Exame Fluoresceinográfico Anormal Duas são as formas de fluorescência anormal: a hiperfluorescência e a hipofluorescência. A hiperfluorescência é um excesso de fluorescência. Entre os tipos de hiperfluorescência, podemos observar: 1. Pseudo-hiperfluorescência: praticamente inexistente atualmente com os retinógrafos modernos, porém ocorre quando há uma fluorescência refletida e não emitida, que pode manifestar-se antes mesmo da injeção do contraste, como no caso das grandes placas de exsudatos duros e fibras de mielina. 2. Autofluorescência: provocada por estruturas que fluorescem naturalmente; também ocorre antes mesmo da injeção do contraste. Ex.: drusas de disco óptico e astrocitomas (Fig. 7). 3. Fluorescência transmitida ou efeito em janela: as hipotrofias e as atrofias funcionam como janelas através das quais podemos ver o contraste presente na coroide. Ex.: drusas, maculopatia por cloroquina, degeneração macular relacionada à idade na forma seca (Figs. 8A e B). 4. Hiperfluorescência provocada por vasos anômalos, localizados na retina, no disco óptico ou na coroide. Os vasos anômalos da coroide podem localizar-se no espaço subretiniano, como é o caso da neovascularização sub-retiniana (Figs. 8A e B). 5. Hiperfluorescência decorrente do extravasamento do contraste: entre 10 e 15 min após a injeção do contraste, não devemos encontrar mais sinal de fluorescência a não ser que tenha ocorrido algum extravasamento através de uma das duas barreiras hematorretinianas (leakage) (Figs. 9A e B e 10A-C). Com relação ao extravasamento de contraste, este pode ir para espaços bem definidos (pooling) ou para o interstício tecidual (staining) (Fig. 11).

Fig. 7 Autofluorescência: provocada por drusas de disco óptico.

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Figs. 8 (A e B) Degeneração macular relacionada à idade, forma seca. A. Foto monocromática. Observe as drusas que correpondem a defeitos em janela pela angiofluoresceinografia (B).

Figs. 9 (A e B) Hiperfluorescência provocada por vasos anômalos (neovasos) presentes na membrana neovascular sub-retiniana peripapilar. A. Fase inicial. B. Fase tardia com leakage.

Figs. 10 (A-C) Retinopatia diabética proliferativa. A. Foto monocromática. B. Fase arteriovenosa. Observe início de extravasamento do corante, associado a neovascularização pré-retiniana temporal superior à mácula. C. Fase tardia, mostrando leakage intenso na área da lesão, após 15 min da injeção.

A hipofluorescência é a diminuição ou ausência da fluorescência e pode ser de dois tipos: 1. Hipofluorescência por efeito máscara: provocada por estrutura opaca que impossibilite a visualização da fluoresceína, que está percorrendo normalmente os vasos da retina e coroide. Ex.: hemorragias sub, pré ou intrarretinianas (Figs.12A-D). 2. Defeito de enchimento vascular: característico de processos obstrutivos vasculares, atrofias teciduais ou ausências de tecido.

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Fig. 11 Fase tardia de degeneração macular relacionada à idade, forma exsudativa, mostrando extravasamento de corante para uma cavidadedenominada pooling, nesse caso associado a descolamento do epitélio pigmentar (setas vermelhas). Observe, na mesma imagem, áreas fibróticas com impregnação tardia do tecido retiniano que estão “tingidas” pelo corante (staining) (setas amarelas).

Figs. 12 (A-D) NVC hemorrágica em DMRI. A. Fotografia monocromática mostra extenso sangramento em polo posterior. B. Fluoresceinografia: hipofluorescência causada pelo bloqueio do fluxo coróideo pelo sangramento, impossível individualização da NVC. C e D. Indocianina verde: observe membrana neovascular sub-retiniana na porção temporal do polo posterior, tracejada com recursos de software para planejamento pré-operatório.

ANGIOGRAFIA POR INDOCIANINA VERDE Introdução Enquanto a angiografia fluorescente permite um melhor estudo do status da retina, a angiografia com indocianina verde (ICG), um corante de baixa fluorescência, porém aplicado a filtros adaptados a um maior comprimento de onda, próximo ao infravermelho, possibilita melhores imagens da circulação da coroide (Figs. 13A-C).

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Figs. 13 (A-C) Vasculopatia polipoidal da coroide: retinografia colorida de grande angular (A); angiografia fluorescente (B), acompanhada de ICG (C), demonstrando hot spots justapapilares, correspondendo às suas terminações polipoidais.

O surgimento do oftalmoscópio, em 1851, permitiu o estudo da circulação intraocular in vivo. As propriedades ópticas permitem que a luz refletida forme uma imagem exata do fundus ocular, fora do olho. A imagem é real e pode ser vista pelo examinador usando o oftalmoscópio, documentada em filme fotográfico ou por sistema de vídeo com digitalização de imagens. Utilizando-se a luz do espectro visível ao olho humano, os vasos retinianos podem ser facilmente observados, enquanto os vasos da coroide são quase totalmente obscurecidos pelas células do epitélio pigmentar e da própria coroide. Por essa razão, o oftalmologista conhece melhor a vasculatura retiniana do que a coróidea, justificando, em parte, o conhecimento precário das alterações fisiopatológicas da coroide, responsável por 90% do sangue circulante no olho, nutrindo as camadas externas da retina, incluindo os fotorreceptores. A AF acrescentou muito pouco, entretanto, sobre o conhecimento da circulação coróidea. Além disso, a presença de hemorragia e a dispersão de pigmentos ou líquido serossanguíneo bloqueiam, na maioria das vezes, as alterações patológicas e impedem a visão adequada da fluorescência anormal existente nessas alterações. Comparada à circulação relativamente plana da retina, a da coroide é tridimensional. Em consequência, qualquer corante injetado na circulação aparece, na fase inicial, em um

24 | Retina e Vítreo plano perpendicular ao eixo óptico, nos vasos retinianos, e paralelo a esse eixo, nos vasos da coroide.

PROPRIEDADES ESPECIAIS DA INDOCIANINA VERDE NA ANGIOGRAFIA DA COROIDE Comparação com a Fluoresceína Sódica A ICG é um corante fluorescente em forma de pó, solúvel em água, inodoro, inerte, de coloração azul-esverdeada, que foi usado por Fox & Wodd, em 1957, pela primeira vez e se tornou de uso comum em algumas afecções cardíacas, circulatórias, provas de funções hepática e pulmonar. No final da década, o corante foi usado para a visualização da vasculatura da retina e da coroide pela primeira vez. Naquela ocasião, foi realizada a angiografia experimental da coroide em macacos. Em 1969, David fez o primeiro angiograma ocular com ICG concomitante à realização de angiografia para estudo das carótidas. Em 1971, Hochheimer & Spring descreveram a angiografia coróidea em um gato, usando injeção intravenosa e filme branco e preto com sensibilidade à luz infravermelha. Flower & Hochheimer (1973) foram os primeiros a descrever a possibilidade de seu uso em seres humanos mediante injeção venosa. Houve paulatino melhoramento na aparelhagem até o trabalho monumental de Bischoff & Flower, publicado em 1985, onde é descrito o uso da técnica em 500 casos de patologia de fundus ocular e em 180 angiogramas normais. Infelizmente, essa tecnologia empregava, na documentação, somente filmes infravermelhos, com baixíssima sensibilidade, tornando o exame de qualidade inferior, já que a eficiência de fluorescência da ICG é muito baixa e representa somente 4%, por exemplo, da fluorescência encontrada na fluoresceína sódica, como foi demonstrado em trabalho maravilhoso de Hochheimer & D’anna (1978), estudando 12 tipos de corantes para uso em angiografia ocular. Em razão dessa deficiência, não houve a popularização da angiografia da coroide com ICG, naquela época, que possa hoje ser considerada como a era do filme. Essa técnica tendia ao abandono, quando na década de 1990, foi simplificada com o desenvolvimento da angiografia digital, melhores filtros e alinhamento óptico, além de monitores de alto contraste, permitindo também a aplicação de comprimento de onda infravermelho, a fim de captar imagens da coroide. A visão seletiva dos vasos da coroide exige o emprego de luz de longo comprimento de onda (maior do que a luz visível) para melhor penetração nas camadas pigmentadas. As imagens monocromáticas infravermelhas obtidas isoladamente, sem a fluorescência auxiliar de indocianina, têm sido aplicadas clinicamente na detecção de alterações precoces das NVC por suas propriedades de visualização através de sangue, hiperpigmentação, exsudação lipídica extensa e líquido sub-retiniano. Descrevem-se, a seguir, as principais vantagens da ICG em relação à fluoresceína na angiografia de coroide. A observação da coroide exige o emprego de luz de longo comprimento de onda, para melhor penetração nos pigmentos naturais do olho e, subsequentemente, transposição do EPR. A absorção ocorre entre 780 e 810 nm, com pico de 805 nm. Por atuar na faixa do comprimento infravermelho, a ICG sofre pouca interferência dos pigmentos oculares, permitindo imagens de alta qualidade da coroide e de suas anormalidades. A ICG apresenta apenas 4%

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da fluorescência da fluoresceína sódica, mas os tecidos intraoculares têm absorção nula no spectrum entre 800 e 805 nm, fator que favorece sobremaneira a captação de imagens com a ICG. Outra vantagem da ICG consiste na pequena dispersão da luz infravermelha comparada àquela empregada na AF, facilitando a angiografia em situações com meios turvos, como a catarata, e menor interferência em pacientes com dificuldade na dilatação pupilar. Todas as características citadas favorecem, sobremaneira, a obtenção de melhores imagens da circulação da coroide, além de suas anormalidades. Durante a AF, boa parte do corante acaba facilmente sendo “perdida” juntamente com líquido durante sua passagem pela rede capilar fenestrada da coriocapilar. A ICG tem maior peso molecular e maior afinidade pelas proteínas plasmáticas, principalmente albumina e α-1 lipoproteínas, com capacidade de ligação de cerca de 98% (contra 60% na AGF), chegando, assim, em maior quantidade à coroide. A permanência do corante dentro do componente intravascular favorece a identificação de quadros de NVC oculta, ou do tipo 1, pela ICG. A ICG não é metabolizada e a sua eliminação se dá rapidamente, de maneira ativa, pelo fígado. O corante não é tóxico e seu uso tem baixíssima taxa de efeitos colaterais (1:42.000). As reações adversas são mínimas. Recentemente foi descrito que, em 1.923 casos de angiografia com ICG, ocorreram 3 casos (0,15%) de reações leves (náuseas, vômitos e prurido), 4 casos (0,2%) de reações moderadas (urticária, síncope, necrose tecidual, paralisia de nervos) e 1 caso (0,05%) de reação grave (reação anafilática). As contraindicações para o uso do corante são: alergia a iodo, gestação, doenças hepáticas, reações anafiláticas prévias aos corantes. Estimase que a provável taxa de óbito pelo uso da ICG seja em torno de 1: 333.333.

Uso Clínico da Angiografia com ICG A angiografia com ICG ainda permanece como importante arma diagnóstica na avaliação das doenças da retina e coroide. Durante anos, a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) constituiu a principal indicação diagnóstica da angiografia com ICG. Sabemos que 87% dos quadros de NVC apresentam padrão angiográfico “oculto”. Na década de 1990, quando a fotocoagulação ainda tinha papel significativo no tratamento da DMRI, a angiografia com ICG tinha grande importância na localização dos complexos sub-EPR, auxiliando diretamente na indicação da melhor terapia. Ávila demonstrou a possibilidade de conversão de membranas “ocultas” (pela AF) para membranas bem definidas (pela angiografia com ICG) em 49% dos casos. Os casos de NVC ocultas foram divididos em três grupos: vazamento tardio de fonte indeterminada (VTFI) (Figs. 14A e B), descolamento do epitélio pigmentar (DEP) (Figs. 15A e B) e membrana neovascular subretiniana (MNSR) hemorrágica (Figs. 12A-D). Nesse estudo, a fotocoagulação das MNSR identificadas pela angiografia com ICG proporcionou melhores resultados anatômicos e visuais do que a história natural. Ainda, a ICG demonstrou ser melhor método de avaliação pósfotocoagulação na detecção da persistência de neovasos quando comparada à AF. Desde que as persistências e as recorrências sejam as piores complicações pós-laserterapia, o emprego da ICG é de extrema utilidade, portanto, na evolução após tratamento. Além da já consagrada indicação em membranas neovasculares sub-retinianas (principalmente NVC tipo 1), podemos citar outras importantes indicações da angiografia com ICG, como a vasculopatia polipoidal da coroide (VPC) e a proliferação angiomatosa retiniana.

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Figs. 14 (A e B) DMRI. Vazamento tardio de fonte indeterminada (VTFI). A. AF: vazamento tardio na porção inferior da mácula, sem definição da membrana neovascular sub-retiniana oculta. B. ICG: hiperfluorescência intensa, nasal à fóvea, característica de membrana neovascular sub-retiniana definida pela indocianina verde (MNSR-D-I), do tipo mancha ativa. Observa-se que a mancha ativa já está delineada nas fases iniciais do angiograma.

Figs. 15 (A e B) DMRI: descolamento do epitélio pigmentar (DEP). A. AF: descolamento do epitélio pigmentar; não se identifica a localização da membrana neovascular sub-retiniana oculta. B. ICG: hiperfluorescência intensa, inferior à fóvea, característica da membrana neovascular sub-retiniana definida pela indocianina verde, do tipo mancha ativa.

Inicialmente descrita por Yannuzzi et al., a VPC tem típica hiperfluorescência focal nas imagens iniciais (nos primeiros 6 min após injeção do corante) da angiografia com ICG. Sua prevalência atinge 8 a 12% dos pacientes brancos, diagnosticados inicialmente com DMRI. Em-

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bora alguns trabalhos mostrem boa relação com OCT, a angiografia com ICG permanece como padrão ouro no diagnóstico da VPC, como relatado por Koh et al., em 2012, no Everest study. O mesmo trabalho mostrou que pacientes com PCV respondem melhor à terapia combinada de PDT + ranibizumabe (Lucentis; Genentech, Suíça) em comparação àqueles com monoterapia com PDT ou ranibizumabe, com bons resultados e tolerância no período de 6 meses. Um quadro de atividade proliferativa peculiar, caracterizado por início intrarretiniano, em conjunção com formação telangiectásica compensatória e subsequente anastomose entre retina e coroide, foi denominada por Yannuzzi et al., em 2001, como proliferação angiomatosa da retina (retinal angiomatous proliferation, ou “RAP”) ou NVC tipo 3. A angiografia dinâmica com ICG aumentou a possibilidade de diagnóstico inicial. Relatamos o emprego da angiografia com ICG em tumores intraoculares, como melanoma e hemangioma de coroide (Figs. 16A-D), além de osteoma de coroide (Fig. 17). Alguns autores também têm descrito aspectos angiográficos em coriorretinites (Figs. 18A e B), coroidopatia serosa central (Figs. 19A-D), entre outras entidades.

Figs. 16 (A-D) Hemangioma de coroide. A e B. Angiografia ilustrando o início do preenchimento dos vasos e a fase tardia. C e D. ICG demonstrando as fases precoce e tardia da mesma lesão. Note a predominância dos vasos anômalos na coroide e a extensão da lesão na fase tardia.

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Fig. 17 Osteoma de coroide – angiofluoresceinografia e indocianina verde não acrescentam dados significativos ao diagnóstico.

Figs. 18 (A e B) Coriorretinite por toxoplasmose. A. Retinografia mostra lesão exsudativa em atividade, na periferia média, sugestiva de retinocoroidite por toxoplasmose. B. Angiofluoresceinografia mostrando área de isquemia, circundada por stainning. Notar presença de flebite em região temporal superior (comum em casos inflamatórios).

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Figs. 19 (A-D) Coriorretinopatia serosa central. A. Fotografia colorida. B. Angiofluoresceinografia na fase inicial com ponto de vazamento superior à fóvea. C e D. Videoangiografia digital mostrando hiperfluorescência em toda a área macular, sugestiva de acometimento difuso da coroide.

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C – Outras Técnicas de Imagens José Mauricio Botto Garcia Lívia Carla Bianchi Humberto Borges Marcos Ávila

TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT) O tomógrafo de coerência óptica é um equipamento versátil que permite a realização de cortes transversais na retina, gerando imagens tomográficas de alta resolução e com alto grau de reprodutibilidade, capazes de avaliar a retina em perfil com resolução microscópica. É uma modalidade diagnóstica que fornece imagens tomográficas longitudinais, em escala mícron,

32 | Retina e Vítreo das estruturas retinianas. Apresenta um mecanismo análogo ao ultrassom no modo B, utilizando luz com comprimento de onda infravermelho em vez da onda sonora, o que permite melhor resolução espacial quando comparado ao ultrassom convencional do segmento posterior do olho, gerando uma imagem bidimensional (Fig. 20). No ultrassom de modo B, uma onda sonora é emitida por meio de uma sonda emissorareceptora, sendo refletida por qualquer estrutura de descontinuidade sônica. O eco retorna à sonda, que então analisa o tempo decorrido durante o percurso e a intensidade da onda refletida. A OCT baseia-se no princípio da interferometria de baixa coerência, onde um feixe de luz gerado por uma fonte diodo (843 nm) é projetado axialmente ao paciente, permitindo a análise da área estudada. Como a velocidade da luz é infinitamente mais rápida que a do som, ao ser refletida ela retorna mais rapidamente. Dessa forma, é necessário o uso de um artifício óptico, conhecido como interferômetro de Michelson, para a análise desse feixe luminoso. Esse interferômetro é dotado de um diodo supraluminescente que produz um feixe de luz de baixa coerência, cujo comprimento de onda situa-se próximo da faixa do infravermelho (820 nm) (Fig. 21). Esse feixe de luz é dividido em dois segmentos, sendo um que vai ao olho e outro que é enviado a um objeto de referência, cuja distância da fonte luminosa é conhecida. Ao se combinarem, as luzes refletidas pelas estruturas ópticas e pelo espelho sofrem um fenômeno chamado interferência. Em relação ao feixe direcionado ao tecido retiniano, um fotodetector capta a interferência em diferentes pontos da retina, cada ponto gerando uma imagem axial (A-scan). A partir da combinação de inúmeras imagens axiais, obtidas em diferentes pontos de incidência, podemos chegar a um corte tomográfico cross sectional em 2 D (B-scan). Podemos afirmar que, quanto maior a quantidade de A-scans obtidos, melhor a qualidade da imagem do B-scan final. Os primeiros aparelhos de OCT utilizavam apenas um fotodetector, que se movia ao longo do tempo, para captar os A-scans. Essa tecnologia ficou conhecida com “Time Domain” OCT (TD OCT). Recentemente, tornou-se possível captar A-scans a partir de uma série de detectores, em vez de apenas um, que se moviam de forma linear. Essa técnica recebeu o nome de “Spectral

Fig. 20 SD OCT: Spectralis; Heidelberg Engineering, Alemanha.

Meios Diagnósticos para Doenças da Retina | 33

Princípio da interferometria

Diodo supraluminescente

Fiber beamsplitter Espelho de referência

Detector

Scanning transverso

Beamsplitter

+60 DP lente condensadora

Lâmpada de fenda Biomicroscopia Plano de imagem da lâmpada de fenda

Fig. 21 Princípio da interferometria de baixa coerência.

Domain” OCT (SD OCT), ou “Fourier Domain” OCT (FD OCT). Com isso, tornou-se possível captar aproximadamente 100.000 A-scans por segundo, dependendo do aparelho, 200× mais do que os sistemas TD OCT. Atualmente, a maioria dos sistemas SD OCT comercialmente disponíveis mostra uma scanning speed entre 27 e 40 000 A-scans por segundo. O sistema digital computadorizado permite que as imagens adquiridas sejam processadas, aumentando o contraste entre as interfaces, sendo representadas inicialmente em escala de cinza e, depois, em escala colorida. Os sinais refletidos mais intensos são representados por vermelho e branco, os médios por amarelo e verde e os menos intensos por azul e preto. A imagem tomográfica da retina humana normal demonstra características anatômicas, como a fóvea, o disco óptico e a retina, mantendo suas características morfológicas típicas. A interface vitreorretiniana é caracterizada pelo contraste entre o vítreo não refletivo e a superfície refletiva interna da retina (Fig. 22). A região central da mácula, caracterizada pela depressão foveal, é mais afinada em relação à espessura normal da retina. Trata-se de um exame de alta resolução (entre 5 e 10 μm, dependendo do aparelho), que realiza cortes seccionais na retina e coroide, capaz de detectar alterações anatômicas coroidorretinianas no plano profundo da retina. Consegue-se diferenciar em perfil as diversas camadas retinianas, permitindo a caracterização da estrutura interna e sua relação intercelular. Uma camada vermelha, altamente refletiva, que termina na margem do disco óptico, delineia

34 | Retina e Vítreo

Fig. 22 SD OCT de olho normal mostrando detalhes da anatomia da coroide, além de permitir, na foto colorida, melhor estudo sobre o vítreo posterior. Nota-se descolamento do vítreo posterior na região da bursa pré-macular.

o limite posterior da retina neurossensorial, que corresponde ao EPR e à coriocapilar. Uma camada de refletividade um pouco menor, aparece anteriormente ao complexo EPR – membrana de Bruch, caracterizando a junção dos segmentos internos e externos (IS/OS) dos fotorreceptores. Determinados autores preferem defini-la como uma linha que une os diferentes componentes elipsoides, encontrados no segmento interno dos fotorreceptores, formando a chamada zona elipsoide (ZE). Anterior à ZE, encontramos a membrana limitante externa, mais fina, e de refletividade mais baixa, quando comparada às camadas mais profundas. As camadas intermediárias da retina situadas anteriormente aos fotorreceptores revelam refletividade óptica moderada. O limite interno da retina apresenta outra camada altamente refletiva, correspondendo à camada de fibras nervosas e lâmina limitante interna, que aumenta em espessura da mácula para o disco óptico conforme ocorre na anatomia normal. Cortes tomográficos transversais avaliam quantitativamente dimensões de estruturas intraoculares, com potencial de diagnosticar e avaliar os resultados do tratamento e da evolução das lesões. Nos últimos anos tem sido largamente utilizado no estudo de diversas maculopatias, incluindo coroidopatia serosa central, degeneração macular relacionada à idade (DMRI), buraco macular (BM), edema macular, membrana epirretiniana (MER), uveítes, oclusões vasculares, retinopatia diabética, tumores de polo posterior e tração vitreomacular (Figs. 23A-E). A OCT é extremamente eficiente em diagnosticar e classificar casos com buraco macular, demonstrando a perda do tecido retiniano afetado, além de analisar o estado do vítreo sobrejacente. Nos casos onde há a presença de edema macular, podemos observar, através do exame, a formação de espaços císticos na região foveal, além de analisar comparativamente os resultados terapêuticos do quadro. Na degeneração macular relacionada à idade, as drusas, cicatrizes disciformes, atrofia ou descolamento do epitélio pigmentado da retina, além de membranas neovasculares, podem ser facilmente detectados. Além de auxiliar no diagnóstico, também tem demonstrado grande utilidade no acompanhamento de pacientes sob terapia antiangiogênica para tratamento das mais diversas maculopatias, permitindo uma identificação mais adequada da evolução da doença e dos resultados terapêuticos (Figs. 24A e B). O comprimento de onda utilizado está próximo do infravermelho, causando, portanto, mínimo desconforto durante o exame. O procedimento é não invasivo, confortável, seguro, indolor, e pode ser repetido sempre que necessário. Não há contato de instrumentos com os olhos do paciente nem a necessidade do uso de corantes.

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Figs. 23 (A-E) Alterações retinianas patológicas. A. Neovascularização de coroide secundária a DMRI. B. Edema macular cistoide. C. Buraco de mácula. D. Membrana epirretiniana. E. Tração vitreomacular. A

Figs. 24 (A e B) SD OCT no acompanhamento de NVC secundária a DMRI. A. Antes, e depois (B), após 3 injeções de anti-VEGF. Note diminuição do líquido sub-retiniano.

36 | Retina e Vítreo O aparelho de OCT foi idealizado na década de 1980, no Massachusetts Institute of Technology, de Boston, e seu uso em oftalmologia foi descrito em 1991. Desde os aparelhos TD OCT (OCT1, OCT3 e Stratus OCT), até aparelhos mais recentes, que utilizam a técnica SD OCT, como o Spectralis (Heidelberg, Alemanha), muito se avançou com o intuito de obtenção de melhores imagens, praticamente possibilitando um estudo histológico in vivo da retina e da coroide. Por exemplo, o Spectralis OCT obtém imagens de 8 μm, considerando que uma hemácia tem diâmetro de 7,2 μm. A análise quantitativa da retina baseia-se na medida da espessura macular central (em micrômetros), no volume macular e na análise topográfica da mácula, através de inúmeros scans que produzem um mapa de análise da espessura retiniana (Fig. 25). Uma retina normal tem espessura de 220 ± 50 μm, dependendo do aparelho empregado. Estudos recentes mostraram que a OCT identifica e quantifica uma diminuição da espessura da camada de fibras nervosas, que muitas vezes precede as alterações de campo visual e da escavação do nervo óptico, permitindo diagnóstico mais rápido e tratamento precoce, com menor risco de progressão da doença glaucomatosa. A luz infravermelha da OCT pode ser apresentada ao tecido por meio de um cateter pequeno ou endoscópio, que pode ser usado praticamente em qualquer lugar do corpo. Além da oftalmologia, esse exame tem múltiplas aplicações em outras áreas da Medicina, como dermatologia, gastroenterologia, aparelho genitourinário, tumores e cardiologia, onde a OCT adaptada a um cateter pode revelar placas arterioscleróticas de “risco” ainda em fase incipiente, difícil ou impossível de serem descobertas com qualquer outro dispositivo.

SS OCT Dentro da tecnologia FD OCT, temos o SD OCT, já citado, e o “swept source” OCT (SS OCT). As vantagens do SS OCT incluem uma maior velocidade de captura e uma possibilidade de adquirir imagem com um comprimento de onda de 1.050 nm, maior do que o normalmente empregado pelo SD OCT. Tudo isso leva a uma qualidade maior de imagem em tecidos com pouca transparência, além de melhores angiogramas da coroide. Já encontramos alguns aparelhos comercialmente disponíveis para SS OCT e segmento posterior do olho, como o DRI OCT-1 (Atlantis; Topcon).

Normal Distribution Percentile

100% 99% 95% 5% 1% 0%

260 237 250

245 142 259

256

238 1,0 mm 3,00 mm 6,00 mm

228

Map Diameters

Fig. 25 Análise topográfica e volumétrica da mácula.

Mícrons

Meios Diagnósticos para Doenças da Retina | 37

EN FACE OCT E OCT ANGIOGRAPHY Diferentes protocolos empregados para OCT permitem a geração de imagens a partir de uma direção axial ou transversal. O scanning em uma direção transversal pode gerar imagens em determinada profundidade, denominadas “en face”. Entre suas vantagens, a facilidade de interpretação das imagens talvez seja a maior, já que estamos habituados a interpretar imagens cross-sectional, pois sua orientação acaba sendo similar à de retinografias coloridas. Essa técnica permite formação de imagens 3 D em diferentes planos de movimentação, bem como a identificação do plano em que se encontra o tecido retiniano acometido. Seu advento, em conjunto com técnicas já conhecidas de SD OCT, ajuda-nos a chegar a determinados diagnósticos mais facilmente (Figs. 26A-D e 27A-D). Muitos avanços foram obtidos quanto à tecnologia de OCT. Em relação a doenças vasculares da retina, a angiografia fluorescente ainda permanece como método padrão ouro em determinados distúrbios microcirculatórios, como a retinopatia diabética, por exemplo, mas outras técnicas surgiram, como a angiografia por OCT, ou OCT angiography. Essa técnica utiliza uma alta velocidade de captação pelo OCT, o que possibilita detecção do movimento da corrente sanguínea, comparando sinais de diferentes intensidades, e scans frontais para

Figs. 26 (A-D) Retinosquise macular. Retinografia colorida (A) e angiografia fluorescente (B). OCT angiography (C) e En face OCT (D).

38 | Retina e Vítreo

A B

Figs. 27 (A-D) Distrofia viteliforme do adulto. Retinografia colorida (A), SD OCT B-scan (B), En face OCT (C) e OCT angiography (D).

formar a imagem. Algoritmos de segmentação, inerentes a cada aparelho, se encarregam de gerar imagens frontais das diversas camadas retinianas e da coroide. O mais popular dos sistemas comercialmente disponíveis utiliza uma velocidade de scanning de 70.000 A-scans por segundo, e uma fonte de laser de 840 nm, permitindo formação de imagens de 3 × 3 mm em aproximadamente 3 s. Utilizando tal técnica, Spaide et al. descreveram diferentes plexos capilares: um superficial e um profundo, acompanhando as margens anterior e posterior da camada nuclear interna. Imagens de angiografia fluorescente apenas identificam alterações no plexo capilar superficial. Diferentes softwares nos permitem, também, quantificar a perda capilar resultante de lesões isquêmicas crônicas e quadros de não perfusão capilar, como ocorre na maculopatia isquêmica diabética (Figs. 28A-C). Isso pode ajudar a melhorar nossa compreensão sobre determinados quadros isquêmicos, como, por exemplo, maculopatia paramacular aguda (isquemia de plexo profundo) e telangectasia macular.

Meios Diagnósticos para Doenças da Retina | 39

Figs. 28 (A-C) Maculopatia isquêmica diabética. angiografia fluorescente (A) e OCT angiography (B), ambos demonstrando correspondência na topografia de microaneurismas afetando o centro da mácula, além de um alargamento e irregularidade da ZAF. Mapa de perfusão perifoveal (C) aplicado na mesma imagem.

Estudos mais detalhados das imagens, e diferentes planos de segmentação, permitem-nos identificar quadros como NVC secundária a DMRI, podendo servir como adjuvante no tratamento e acompanhamento clínico (Figs. 29A-C e 30A-D). Estudos já demonstraram a importância do en face OCT no acompanhamento de maculopatias cirúrgicas, como BM e MER. Estudos histológicos de determinados achados tomográficos, além do restabelecimento da microestrutura foveal após a vitrectomia, tornaram-se possíveis (Figs. 31A-J). Pelo fato de se tratar de uma tecnologia incipiente, dúvidas persistem se a OCT angiography poderia ser um potencial substituto para a angiografia convencional. O fato de não haver infusão de contraste surge como uma vantagem. Entretanto, a impossibilidade de um estudo dinâmico e a limitação no tamanho dos angiogramas (no momento, de no máximo 8 × 8 mm) requerem melhoramentos. Estudos em andamento apontarão para o seu verdadeiro potencial.

40 | Retina e Vítreo

Figs. 29 (A-C) DMRI. Retinografia colorida (A), SD OCT B-scan (B), demonstrando líquido sub-retiniano, associado a NVC ativa, identificada na OCT angiography (C).

Meios Diagnósticos para Doenças da Retina | 41

Figs. 30 (A-D) DMRI. Retinografia colorida (A) e monocromática (B), SD OCT B-scan (C), demonstrando líquido intrarretiniano, com NVC ativa, identificada na OCT angiography (D).

42 | Retina e Vítreo

Figs. 31 (A-J) Buraco de mácula. Imagens pré-operatórias de OCT angiography (A e B) e En face OCT (C e D), com SD OCT B-scan (I) correspondente. Oito meses após tratamento cirúrgico, OCT angiography (E e F) e En face OCT (G e H), além do B-scan (J), demonstrando restabelecimento da anatomia macular.

Meios Diagnósticos para Doenças da Retina | 43

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D – TELEOFTALMOLOGIA E DIAGNÓSTICO A DISTÂNCIA DE DOENÇAS RETINIANAS Alexandre Chater Taleb Marcos Ávila Jacó Lavinsky Nédio Castoldi

A telemedicina envolve o uso de tecnologia de informação moderna, principalmente formas bidirecionais de telecomunicação, tanto de áudio quanto de vídeo, computadores e teleme-

44 | Retina e Vítreo tria, para poder prover atendimento de saúde a pacientes em localidades remotas, assim como facilitar a troca de informações entre clínicos gerais e especialistas de diferentes localidades. E onde se insere a teleoftalmologia? A teleoftalmologia é a área da telemedicina responsável pelo suporte diagnóstico e terapêutico, além de educação continuada a distância relacionada às doenças do olho e seus anexos. Essa definição ampla nos leva a três aplicações básicas da telemedicina: educar médicos e pacientes, obter uma segunda opinião e realizar exames de pacientes a distância. Fazer telemedicina, porém, não é tarefa fácil, principalmente no Brasil. Enfrentamos dificuldades técnicas com relação à tecnologia disponibilizada em nosso País: falta mão de obra especializada, a distribuição geográfica continental é desfavorável e existem dificuldades para a aquisição de equipamentos – que são caros – e, apesar de melhoras significativas, não temos, ainda, uma rede de telecomunicações eficiente, sobretudo na chamada última milha (municípios mais distantes dos grandes centros urbanos). Superadas todas essas dificuldades, enfrenta-se ainda a falta de cooperação internacional, principalmente de universidades, já que é necessário adequar o que existe nos centros tecnologicamente mais avançados às características da realidade brasileira e ao desenvolvimento da tecnologia nacional. Apesar de todos os contratempos, existe boa receptividade para a telemedicina por parte dos médicos, pacientes e autoridades.

O que precisamos para fazer telemedicina? Uma opinião médica dada a um paciente ou a um colega por telefone pode ser considerada como telemedicina. Para que se possa praticar telemedicina a partir do consultório médico, a princípio precisamos de uma conexão do tipo banda larga que permita a transferência rápida de imagens e som. Para transferirmos o conteúdo de um CD-ROM convencional (640 Mb) por um modem convencional (linha discada), o processo de transferência dura 54 h; se for utilizado um link ADSL com 256 Kb de upload, por exemplo, esse tempo cai para 6 h. Linhas ainda mais modernas, de fibra óptica, podem transferir toda essa informação em até 9 s. Isso nos permite imaginar o que poderá ser feito em termos de aquisição de imagens e da transmissão dessas imagens para Centros de Referência. Como visto anteriormente, entretanto, um complicador adicional é que essa tecnologia de conexão rápida ainda não está disponibilizada nas cidades menores, o que compromete o acesso da população mais carente e distante das grandes cidades aos médicos especialistas, e são exatamente essas pessoas as que têm maior possibilidade de se beneficiar mais diretamente com o uso cotidiano da telemedicina. Há que se considerar, ainda, que a telemedicina é, necessariamente, bidirecional. A outra ponta, ou seja, quem receberá as imagens, também tem que estar convenientemente equipada para transmitir imagens e som, o que eleva mais o custo do processo de estruturação de um sistema de telemedicina. É possível criar redes complexas, que utilizem rádios de grande velocidade de transmissão ou satélites para interligar cidades de um mesmo país ou de países diferentes com grande capacidade de transmissão de dados e imagens. Essa opção, porém, tem custos extremamente

Meios Diagnósticos para Doenças da Retina | 45

elevados, o que inviabiliza economicamente a aplicação em grande escala desse tipo de telessistema. A popularização de redes Wi-Max que permitem a conexão sem fio em uma grande área urbana pode facilitar o desenvolvimento de algumas aplicações da telemedicina, como, por exemplo, a conexão de ambulâncias do SAMU e do Corpo de Bombeiros a Centrais de Atendimento que deixariam os Hospitais de Referência avisados em tempo real das condições do paciente que está sendo removido. Um dos principais desafios na utilização cotidiana da telemedicina é a estruturação da teleconsulta – que é a capacidade de consultar um paciente a distância e oferecer tratamento a alguém que não está presente. A teleconsulta pode ser feita de duas formas: (1) assíncrona, isto é, em tempos diferentes, ou (2) síncrona, em tempo real. O tipo de teleconsulta assíncrona mais comum é o e-mail, já bastante conhecido. É baseado na Internet e o paciente envia perguntas ao médico que as responde conforme a sua conveniência e disponibilidade de tempo. Não é simultânea, mas permite envio de texto, imagem, vídeo e som. Outra forma assíncrona muito comum é o store and forward, que já tem grande aplicação na teleoftalmologia. Esse tipo de teleconsulta não depende de grande velocidade de transmissão. É feita a captura da imagem em um ponto remoto e sua transmissão feita posteriormente, geralmente durante a noite. Na oftalmologia, esse modelo é utilizado no screening de pacientes com retinopatia diabética, retinopatia da prematuridade e mesmo na obtenção de uma segunda opinião especializada. É possível obter fotos de excelente qualidade, mas a interatividade entre o centro que capta as imagens e o centro de recepção e leitura dos exames é relativa, ocorrendo por meio de listas de discussão ou fóruns. Quando pensamos em teleconsulta em tempo real, a forma mais simples e comum é a teleconsulta por telefone. Mesmo esta pode ser beneficiada pelas novas tecnologias. Nesse modelo, a tecnologia de conexão com terceira geração de celulares já permite interatividade pela Internet através, por exemplo, das videochamadas. O médico, porém, através de seu celular, fica de “plantão permanente”. Outra forma de teleconsulta síncrona são os chats, via Internet. O bate-papo com ou sem vídeo é baseado na web e não depende de muita velocidade. Permite a realização de uma discussão entre médico e paciente ou entre especialistas em salas de bate-papo abertas exclusivamente para esse fim, com a visualização de textos e imagens estáticas ou dinâmicas, mantendo a interação em tempo real. O tipo de teleconsulta síncrona com maior possibilidade de recursos é a videoconferência, que permite interação em tempo real, de voz e imagem, entre centros distantes, com transmissão em tempo real de exames e discussão interativa dos casos apresentados. A conexão pode ser feita por IP ou ISDN e permite a troca de imagens até em alta definição (HD – high definition) conforme a capacidade do equipamento utilizado. O desafio consiste em conseguir desenvolver um sistema de telemedicina que permita a realização de teleconsulta em tempo real e que seja, ao mesmo tempo, economicamente viável, de simples operação e com capacidade diagnóstica confiável. A operacionalização desse tipo de consulta exige uma qualidade de imagem diagnóstica suficiente para que seja possível obter uma segunda opinião, velocidade na discussão interativa de casos clínicos e mesmo na construção de consultórios virtuais remotos, nos quais pacientes residentes em cidades

46 | Retina e Vítreo do interior não precisariam deslocar-se até os grandes centros urbanos e dispor de recursos financeiros para custeio de transporte, alimentação e hospedagem. Algumas experiências brasileiras na área da teleoftalmologia merecem ser mencionadas. Uma iniciativa é do Núcleo de Telemedicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás que tem atuado na detecção remota das principais causas de cegueira – catarata, glaucoma, retinopatia diabética e degeneração macular relacionada à idade – através da interpretação de retinografias digitais. Retinógrafos não midriáticos são alocados em unidades do Programa de Saúde da Família de municípios do interior do Estado de Goiás, e as imagens obtidas são enviadas para a Central de Telemedicina no CEROF – Centro de Referência em Oftalmologia da UFG –, onde é realizada a leitura dos exames. As retinografias recebidas podem ser eletronicamente separadas em três outras imagens, que permitem identificar com maior nitidez a camada de fibras nervosas, a retina e a coroide, ampliando a capacidade de detecção de cada retinografia (Fig. 32). Através da composição em mosaico, é possível ampliar a área de retina observada, melhorando a capacidade diagnóstica, por exemplo, em casos de retinopatia diabética (Fig. 33).

CF N

Retina

Coroide

Fig. 32 Esquema das camadas da retina com identificação das cores que definem melhor cada camada retiniana (azul – camada de fibras nervosas; verde – retina; vermelho – coroide).

Meios Diagnósticos para Doenças da Retina | 47

Fig. 33 Retinografia em mosaico (4 campos) evidenciando hemorragia pré-retiniana em paciente com retinopatia diabética proliferativa após primeiro exame fundoscópico de paciente diabético.

No Estado de São Paulo, a disciplina de Telemedicina da Universidade de São Paulo (USP) tem atuado na área de oftalmologia através da criação de objetos de apoio pedagógico como o Homem Virtual – do qual derivou-se o Olho Virtual – e em iniciativas como o Museu Catavento, o Projeto Jovem Doutor e realização de Teses de Doutorado e Mestrado. A UNIFESP atua em videoconferências envolvendo universidades extrangeiras na construção de Grand-Rounds interativos, com troca de experiências e casos clínicos, além de um teleambulatório e Teses de Mestrado e Doutorado na área. A telemedicina é uma realidade inquestionável, com inúmeros benefícios potenciais para a saúde pública e privada, principalmente no Brasil, por suas dimensões continentais. Ao permitir maior interação entre os médicos, poderá potencializar melhor cuidado para os pacientes. É necessário, porém, adequar a tecnologia existente à nossa realidade, tanto econômica quanto de rede de telecomunicação, para que possamos fazer da telemedicina e da teleoftalmologia no Brasil uma realidade benéfica para nossa população.

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JACÓ LAVINSKY • NÉDIO CASTOLDI

C A P Í T U L O 3

Fisiologia e Psicofísica da Retina

INTRODUÇÃO A visão é o mais importante dos nossos sentidos. Embora todas as partes estruturais do olho sejam importantes para a percepção de uma boa imagem, a mais importante e vital é a retina, uma parte do tecido cerebral (do diencéfalo) que recebe estímulos diretos das imagens do mundo exterior. Golgi (1885) desenvolveu a técnica de análise celular e Cajal (1892) descreveu os tipos celulares que constituem a retina dos vertebrados. A partir disso, compreendeu-se a importância da função da púrpura visual na fotoquímica da visão. Em combinação com estudos psicofísicos de adaptação à luz/escuro e com o entendimento da visão de cores, começamos a entender a organização funcional da retina. Contudo, para aprofundar nossa compreensão, necessitava-mos de informações mais detalhadas sobre os circuitos neurais subjacentes a essas funções. Tais informações foram acrescentadas com o advento da microscopia eletrônica e das técnicas de registro com microeletrodos, além da evolução da farmacologia, permitindo identificar neurotransmissores nas diferentes células retinianas e possibilitando melhor compreensão de todo o complexo mecanismo de percepção visual.1 O desenvolvimento da retina começa no estágio de vesícula óptica, com a migração de células para a superfície interna da retina sensorial. O desenvolvimento adicional da retina ocorre por formação de outras camadas resultantes da divisão e da migração celular. O desenvolvimento das células ganglionares antecede o desenvolvimento dos fotorreceptores, que se completa posteriormente. A formação de outras camadas estruturais da retina é acompanhada pela formação de múltiplas conexões intercelulares. Até os 5 meses de gestação, a maioria das conexões neurais retinianas está estabelecida. As sinapses são realizadas exclusivamente nas camadas plexiformes e os núcleos celulares estão distribuídos em três camadas nucleares.2,3 49

50 | Retina e Vítreo A maturação dos fotorreceptores começa na formação dos segmentos externos que contêm os pigmentos visuais nos discos de dupla membrana plasmática, completando-se em torno do sétimo mês de gestação, quando os fotorreceptores tornam-se sensíveis à luz. O último segmento retiniano a completar sua maturação funcional é a fóvea, ocorrendo em torno dos quatro anos de idade.2

ORGANIZAÇÃO CELULAR E FUNCIONAL DA RETINA A organização estrutural da retina é constituída por três camadas nucleares (nuclear externa, nuclear interna e ganglionar), alternando-se com duas camadas sinápticas (plexiforme interna e plexiforme externa). Há seis classes ou tipos neuronais na retina: fotorreceptores, células horizontais, células bipolares, ganglionares, amácrinas e interplexiformes.3 O mecanismo funcional visual inicia quando um fóton de luz atinge os fotorreceptores, iniciando uma cascata de reações físicas e químicas (ciclo de Wald) e resultando num potencial bioelétrico que, após modulado, será conduzido aos centros neurais superiores. A captura de um fóton de luz e a sua conversão em um sinal elétrico chama-se fototransdução e ocorre dentro do segmento externo dos fotorreceptores (cones e bastonetes). A molécula de fotopigmento, que é a base bioquímica da fototransdução, está localizada na membrana dos discos, tanto de cones como de bastonetes. Nos bastonetes, o fotopigmento é a rodopsina, que apresenta absorção máxima da luz nos comprimentos de ondas de 500 nanômetros (espectro azul-verde). Nos cones, o fotopigmento é genericamente chamado de

Epitélio pigmentar Fotorreceptores segmento externo R

Fotorreceptores corpo celular

Plexiforme externa H B

Nuclear interna

Plexiforme interna G Celulares ganglionares Fibras nervosas

Fig. 1 Camadas estruturais da retina (Webvision1).

Fisiologia e Psicofísica da Retina | 51

RODOPSINA

FÓTON

NOS FOTORRECEPTORES

11 (CIS)

CHO

LUMIRRODOPSINA 11

CHO

11 TRANS

METARRODOPSINA CHO

OPSINA

NO EPITÉLIO PIGMENTAÇÃO

11-CIS RETINAL

CHO

TODO-TRANS RETINAL

CHO

ÁLCOOL-DESIGROGENASE + NAD 11-CIS RETINOL CH2OH

CH2OH

TODO-TRANS RETINOL = VITAMINA A

ISOMERIZAÇÃO SANGUE

Fig. 2 Ciclo de Wald (François e Bonnett apud Dantas).42

iodopsina e apresenta três picos de absorção máxima conforme o espectro de absorção do comprimento de onda: azul (430 nm), verde (540 nm) e vermelho (600 nm).4 Todas as células fotorreceptoras, sejam cones ou bastonetes, ao absorver um fóton de luz, respondem eletricamente com hiperpolarização, reduzindo a necessidade energética com o objetivo de reduzir a liberação de calor por redução das demandas metabólicas celulares.5 Os pigmentos dos bastonetes são mais abundantes e mais fáceis de serem extraídos que os pigmentos dos cones. Portanto, idealmente consideraremos a rodopsina como elemento de análise para a compreensão dos eventos da fototransdução. Quando a rodopsina, no segmento externo do bastonete, é exposta à luz e começa a se decompor estruturalmente, há redução da entrada do sódio para o interior do bastonete, embora continue a ser bombeado para fora. A perda do sódio intracelular resulta em aumento da negatividade no interior do bastonete. Quanto maior a quantidade de energia luminosa atingir o bastonete, maior a eletronegatividade no interior da célula. Denominamos esse processo bioelétrico de hiperpolarização.5 Na fototransdução, devemos considerar as duas teorias a seguir:

Hipótese do cálcio Proposta em 1972 por Hagins e Yoshikami.6 Esta hipótese pressupõe que no escuro a concentração de cálcio nos espaços intra- e extradiscais seja, respectivamente, 10-8 e 10-3 gradiente mantida às custas da bomba de cálcio. Nessas condições, os canais de sódio permaneceriam

52 | Retina e Vítreo

SEGMENTO EXTERNO DO BASTONETE A

RODOPSINA

MEIO EXTRACELULAR

DISCO Na+

Conc. de Ca++ = 10-3M

MEMBRANA PLASMÁTICA

BOMBA DE Ca++

DISCO CANAL DE SÓDIO Na+

Conc. de Ca++ = 10-4M

Na+

Ca++

RADIAÇÃO

Ca++

Na+

(Ca++)

LUMINOSA Na+

Na+

Ca++

Conc. de Ca++ = 10-8M

Conc. de Ca++ = 10-7M

OBSCURIDADE

ILUMINADO

Na+

Fig. 3 Gênese do potencial receptor pela hipótese do cálcio (Hagins e Yoshigawa apud Dantas).42

abertos e os íons sódio do meio extracelular migrariam para dentro dos segmentos externos, mantendo, dessa forma, a corrente de obscuridade. Sob ação da luz, ocorreria alteração da permeabilidade ao cálcio da membrana discal, resultando na liberação do íon para o meio interdiscal. Estes se ligaria às proteínas existentes nos canais de sódio, impedindo a entrada do íon sódio e hiperpolarizando o fotorreceptor.

Hipótese do GMPc No escuro, os canais de sódio estão abertos por estarem fosforilados. Os íons sódio do meio extracelular transitam livremente para o interior dos segmentos externos, mantendo assim a corrente da obscuridade. Sob ação da luz, ocorre ativação da fosfodiesterase (PDE), levando à redução do GMPc no segmentos externo do fotorreceptor, o que inativa a fosfoquinase, causando o fechamento dos canais de sódio e a hiperpolarização. Cada retina contém aproximadamente 130 milhões de bastonetes e 5,5 milhões de cones, distribuídos nas retinas central e periférica,7 e aproximadamente 1,5 milhão de fibras axonais das células ganglionares, deixando a retina e formando o nervo óptico, o que indica uma convergência funcional importante. A retina é a estrutura tecidual que apresenta o maior consumo de oxigênio por unidade de massa, apresentando uma via de oxidativa muito ativa5. A glicose e o oxigênio metabolizados pelas camadas internas da retina são fornecidos pelos capilares retinianos. A circulação coroidiana é responsável pelo fornecimento desse substrato aos fotorreceptores.

Fisiologia e Psicofísica da Retina | 53

SEGMENTO EXTERNO DO BASTONETE A

MEMBRANA PLASMÁTICA

RODOPSINA

MEIO EXTRACELULAR

DISCO Na+

P PDEi

CANAL DE SÓDIO Na+

DISCO Na+ G

RADIAÇÃO G Na+

GTP GMPc PKa

Na+

PDEa GTP

LUMINOSA P

Na+

OBSCURIDADE

PKi

Na+

ILUMINADO

Fig. 4 Gênese do potencial receptor pela hipótese do GMPc (Hagins e Yoshigawa apud Dantas).42

Fotorreceptores Os cones são responsáveis pela visão em condições fotópicas e pela visão de cores. Há três classes de cones: verde, vermelho e azul. Os cones do verde e vermelho são indistinguíveis, tanto morfologicamente quanto pela identificação da opsina através de técnicas habituais. Os cones do azul podem ser mapeados morfologicamente por apresentarem pedículos menores ou através da identificação da opsina. Distribuem-se seguindo um padrão em mosaico regular e são em minoria numérica, sendo responsáveis por 10% da população total de cones e estão ausentes no centro da fóvea.4,8 Os bastonetes são responsáveis pela visão sob condição escotópica, estando estrutural e funcionalmente preparados para atuar com o máximo de sensibilidade a baixos níveis de lumi-

yy 130 milhões de bastonetes – 7 milhões de cones. yy Proporção 1 cone/17 bastonetes. yy Grande densidade de cones na região foveal que marcadamente reduz-se em número até 15° (4 a 5 mm). yy Densidade de cones a partir de 15° continua a decrescer até a periferia. yy Bastonetes são excluídos da fovéola e aumentam em número até atingir o máximo entre 10 e 15°. yy Além deste ponto a densidade de CB não sofre grande alteração. yy Fovéola apresenta 150.000 cones por mm2. Isto representa 0,2% do total de cones da retina yy Fóvea (5°) 50.000 cones por mm2. yy Cones mais rápidos e 10 vezes menos sensíveis. DIFERENÇAS FUNCIONAIS DISTRIBUIÇÃO DE CONES E BASTONETES NA RETINA

Fig. 5 Distribuição de cones e bastonetes na retina (visual electrodiagnostic testing).

54 | Retina e Vítreo nosidade. Isso é consequência de detalhes anatômicos e conexões sinápticas, permitindo-lhes responder a um único fóton de luz. De 20 a 100 bastonetes convergem o sinal para uma única célula bipolar, que, por sua vez, converge para uma célula ganglionar, configurando o que chamamos de convergência funcional e permitindo captar limiares muito baixos de luminosidade.9

Células horizontais As células horizontais localizadas na camada nuclear interna são neurônios cujos axônios apresentam predominantemente conexões com cones, embora haja evidencias de que também as façam com bastonetes e com outras células horizontais, o que indica uma função de integração horizontal da atividade retiniana, formando uma rede neural cujo objetivo é amplificar o sinal dos cones através de um mecanismo de feedback.10 Foram descritos três tipos morfológicos: HI, HII e HIII.11 Sua função parece ser realçar os detalhes de imagens situadas em meios com baixo contraste, ampliando-os. Há evidencias recentes (Ahnelt e Kolb) de sua participação no processo de transmissão do sinal de cores oponentes azul-amarelo e vermelho-verde.12 Atuam, à semelhança dos cones, hiperpolarizando-se. Essa reação é mediada por um neurotransmissor retiniano, o glutamato. Sua atividade é inibitória, portanto, os sinais transmitidos pelas células horizontais a partir dos fotorreceptores excitados provocam a inibição das células bipolares laterais no ponto excitado.13

Células bipolares As células bipolares recebem o input dos fotorreceptores e, então, conduzem o sinal visual para a retina interna.14 Essas células são interneurônios excitatórios que, usando o glutamato como neurotransmissor, estabelecem suas sinapses na camada plexiforme interna. Há de nove a doze tipos de células bipolares nos mamíferos. Classificamos em bipolares difusas as células que se conectam com até doze cones e bipolares anãs as que se conectam com apenas um cone. Também foi descrito um tipo especial de bipolar denominado bipolar de cone azul. Em contraste com os cones, há apenas um tipo de bipolar de bastonete que é morfo e fisiologicamente distinta e três vezes mais numerosa que as bipolares de cones.1 As células bipolares são a principal via de transmissão do sinal visual dos cones e bastonetes para as células ganglionares. As células bipolares fazem conexão com dois processos póssinápticos (constituindo uma conexão típica chamada díade) que ocorre com o dendrito de uma célula ganglionar e com um processo de uma célula amácrina ou, ainda, de duas células amácrinas. Os axônios dos diferentes tipos de células bipolares terminam em diversos níveis da camada plexiforme interna. As bipolares anãs e bipolares difusas têm axônios que terminam na “sublâmina a”. As bipolares de bastonetes e bipolares de cone azul terminam na “sublâmina b”. Nesses diferentes níveis de conexão, as bipolares fazem sinapse apenas com células ganglionares e amácrinas, cujos dendritos se ramificam nas mesmas camadas e sublâminas16. Kolb3 demonstrou, na retina do gato, que as células bipolares de bastão não fazem contato direto com as células ganglionares. Os processos das bipolares de bastão realizam sinapse

Fisiologia e Psicofísica da Retina | 55

B B S1/S2

AII

Fig. 6 Sinapse de bastonete. Sinapse ON na camada plexiforme interna. Amácrina S1 /S2 + e AII + com circuitos excitatórios. S1/S2 – com circuitos inibitórios (feedback) (Adaptado de Ryan26).

B B

B Bipolar de bastão

B B

ON B

AII A

gly

OFF B

B +

Bipolar de bastão +

ON GC

OFF GC

Fig. 7 Sinapse de cone e bastonete. Sinapse conjugada CB via AII que faz sinapse inibitória viGlicina (gly) na via bipolar cone OFF. A mesma AII faz sinapse excitatória via GJ (gap junctions) com bipolar cone ON. Esta é uma via alternativa do bastonete, usando a via dos cones para atingir a plexiforme externa, usada em condições mesópicas (Adaptado de Ryan26).

apenas com as células amácrinas de dois tipos: AI e AII. O tipo AI faz sinapse tipo feedback sobre o mesmo terminal bipolar. O tipo AII projeta seus processos para níveis superiores da camada plexiforme interna, onde faz sinapses com bipolares de cones, outros processos de outras AII, com dendritos de células ganglionares e com bipolares difusas, ocorrendo uma convergência dos sinais elétricos provenientes de diversos bastonetes e bipolares de bastão, através das células amácrinas, antes de conduzi-lo para as células ganglionares.17

56 | Retina e Vítreo As células bipolares de cones, anãs ou difusas, mais abundantes nos 10 mm centrais da retina, fazem sinapse direta com as células ganglionares, constituindo uma via direta (um cone, uma célula bipolar, uma célula ganglionar).18

Células amácrinas Constituem um grupo de células morfo e fisiologiamente diversas, localizadas primariamente em uma camada da nuclear interna. Foram identificados 28 diferentes tipos morfológicos de células amácrinas.19 Sua atividade é mediada por neutransmissores como glicina, dopamina, GABA (ácido gama-aminobutírico), dopamina e acetilcolina. Suas sinapses são com dendritos de células ganglionares, terminais de bipolares, processos de células interplexiformes e processos de outras células amácrinas. Suas conexões sugerem a existência de interações locais, aumentando o tamanho dos campos receptores. As funções atribuídas às células amácrinas incluem inibição lateral, feedback, somação de sinais elétricos, redução de ruído, formando uma rede neural adaptada às condições locais para otimizar a condução dos estímulos visuais. No movimento rápido dos olhos, por exemplo, a imagem não fica borrada, isso ocorreria pela presença de ação inibitória atribuída nos campos receptores amplos desenvolvida pelas células amácrinas.20

Células interplexiformes Sua denominação deve-se ao fato de apresentarem processos que se estendem em ambas as camadas plexiformes da retina. Há evidências de que as células interplexiformes sejam neurônios centrífugos, conduzindo informações da camada plexiforme interna para a plexiforme externa. Seus processos alcançam a camada plexiforme externa do corpo celular ou através de seus processos localizados na plexiforme interna. São estimuladas principalmente pelos processos das células amácrinas, através de sinapses convencionais, fazendo conexão principalmente com as células horizontais e bipolares.21

Células ganglionares As células ganglionares constituem o neurônio de output da retina, conduzindo através de seus axônios o estímulo visual para os centros superiores. Apresentam-se morfo e fisiologicamente de forma diversa, constituindo 15 a 20 tipos celulares diferentes que podem ser classificados tanto por um critério quanto por outro, incluindo tamanho celular, tipo de resposta, campo receptor, resposta ao comprimento de onda, resposta aos estímulos de cor, velocidade de condução, resposta ON ou OFF, projeção central, campo de ação, resposta tônica ou fásica.22 O número de células ganglionares em cada retina humana é cerca de 1,5 milhão, equivalente ao número de axônios de cada nervo óptico. Estima-se que haja, para cada ponto retiniano, cerca de 50 células ganglionares. Respondem ao estímulo retiniano como neurônios excitatórios, mediados pelo glutamato e seu potencial de ação é adequado para transmissão aos centros superiores distantes. Há, também, fortes evidências de que uma classe de neurônios da camada ganglionar, que contém melanopsina projeta seus axônios para os núcleos supraquiasmáticos, interferindo e participando da regulação do ritmo circadiano. Também foram encontrados axônios no núcleo pré-tectal, o qual está envolvido no mecanismo de controle pupilar.23

Fisiologia e Psicofísica da Retina | 57

TABELA I Tipos de células ganglionares da retina do gato (Dantas)42 Classificação Funcional das Células Ganglionares Tipo

X Alfa

Y Beta

W Gama

Localização da retina

Predomínio central

Predomínio Paracentral

Predomínio Foveolar

Tamanho campo receptor

0,25°

4°

0,25°

Calibre axônios

Médio

Grosso

Fino

Velocidade condução

15-23m/s

30-40m/s

2-8m/s

Função

Discriminação espacial

Detecção de movimentos

Controle pupilar e mov. ocular

Projeção

CGL

CGL/mesencéfalo

Colículo sup./ mesencéfalo

PROCESSAMENTO BIOELÉTRICO RETINIANO E CIRCUITOS ESPECÍFICOS O processamento da informação retiniana baseia-se na organização dos circuitos sinápticos da retina estabelecido classicamente por Dowling em 1987, sendo uma teoria que considera exclusivamente sinapses químicas mediando os processos.5 Na camada plexiforme externa, os terminais dos fotorreceptores fazem sinapse com os dendritos das células bipolares e com os processos das células horizontais. As células interplexiformes fazem sinapse com as células horizontais. Estas, por sua vez, estabelecem sinapse com os dendritos das bipolares. As células horizontais apresentam expansões laterais muito mais extensas do que as bipolares, o que parece indicar que as bipolares recebem os impulsos primariamente dos fotorreceptores próximos e indiretamente dos fotorreceptores distantes através das horizontais. Na camada plexiforme interna, a multiplicidade de conexões sinápticas é mais marcada e as sinapses que envolvem as células interplexiformes ocorrem com as células amácrinas; estas, por sua vez, pelo tipo de conexão que realizam, indicam a existência de interações locais. Os arranjos sinápticos observados na camada plexiforme interna de diferentes espécies indicam que as células bipolares fazem numerosos contatos diretos com os dendritos das células ganglionares nas retinas onde predomina a resposta tônica (maior contraste do campo receptor), a exemplo dos primatas. Já, naquelas espécies onde é mais importante a direção do movimento (pombos), os campos receptores são do tipo complexo e as sinapses bipolares-amácrinas e amácrina-amácrina predominam.24 A camada plexiforme interna está associada mais particularmente aos aspectos estáticos ou espaciais da iluminação. Os neurônios que participam dessas conexões respondem com potenciais tônicos graduais e as interações neuronais acentuam o contraste da imagem retiniana através da organização antagônica dentro da periferia das células bipolares. A camada plexiforme externa associa-se predominantemente aos aspectos dinâmicos ou temporais do estímulo luminoso. As células amácrinas de resposta transiente e as células gangliona-

58 | Retina e Vítreo res on-off aumentam a iluminação retiniana e respondem principalmente aos estímulos em movimento. A análise das conexões da rede neural retiniana indica a existência de circuitos específicos, com diferentes finalidades, altamente especializados, intermediando e conduzindo sinais provenientes especificamente de cones e de bastonetes, constituindo os circuitos retinianos para os bastonetes e os circuitos retinianos para os cones, com diferentes formas de transmissão, considerando as sinapses, de acordo com a sua especialização funcional. Dentro dessa particularidade, é de grande importância a via dos cones foveais, onde a arquitetura funcional possibilita uma resolução visual elevada, na qual a relação sináptica cone-bipolar-ganglionar faz-se de modo mais particular, determinando que cada cone tenha sua bipolar e sua ganglionar especifica.24 Resumidamente, cones são receptores especializados na percepção de cores e de formas, atuam sob condição fotópica e permitem alta acuidade visual. Bastonetes atuam sob condição escotópica, são altamente especializados na percepção de variação de luminosidade. A cascata da fototransdução tem um papel fundamental no ajuste da sensibilidade dos fotorreceptores. Há um caminho sináptico específico para cones e outro para bastonetes, transretiniano. As células horizontais realizam feedback sobre os fotorreceptores e ampliam os contrastes. Na camada plexiforme interna, há uma divergência do sinal sináptico em diferentes níveis pela atuação das diferentes células bipolares. As diversas amácrinas atuam por inibição lateral, por somação de sinais, redução de ruídos e atuação no campo receptor, amplificando o sinal visual. Por último, o sistema de diferentes células ganglionares, 15 a 20 tipos, realiza o output do sinal, com cada tipo celular representando muito provavelmente um diferente canal de informação visual, envolvendo participação funcional em contrastes, cores, controle no movimento ocular, seguimento de imagem, controle pupilar e ritmo circadiano e enviando o sinal visual para decodificação nos centros visuais superiores.25-27

ACUIDADE VISUAL A medida da acuidade visual é o teste de função macular mais popular e comumente utilizado na prática médica diária em diferentes áreas, como a medicina do trabalho e do tráfego. Contudo, seguramente seu uso mais frequente é na avaliação de erros refracionais para prescrição de correções ópticas. A avaliação da acuidade visual é um processo psicofísico e depende da interpretação do paciente, portanto, é um teste subjetivo, utilizando a percepção de formas para obter-se a medida do limiar. A maioria dos testes requer que o paciente identifique optotipos que habitualmente estão dispostos em fileiras e que decrescem em tamanho para cada linha de acordo com um padrão de regressão de 26% ou 0,1 log/unidade. A distância entre as linhas e as letras deve ser constante, assim como o número de letras em cada linha.28 As tabelas mais conhecidas são as de Snellen, C de Landolt, Letra E, Números ou Desenhos e a EDTRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study).29 A medida é realizada na distância de 6 m ou 20 pés, sempre procurando realizá-la em condições de contraste máximo. A parte escura do optotipo reflete 5% e o branco do fundo normalmente reflete 80% da luz incidente. Sob essas condições, o contraste obtido é de 94%.30

Fisiologia e Psicofísica da Retina | 59

1 min de arco 5 min de arco

6 m de distância

Fig. 8 Relação minutos de arco/distância (Webvision).1

As tabelas de Snellen são constituídas por optotipos, de tal modo que na distância de 6 m representam um arco de 5 min. Cada segmento ou espaço do optotipo representa 1/5 do total, ou seja, um arco de 1 min. Na notação de Snellen, o numerador indica a distância do teste e o denominador indica a distância na qual o tamanho da letra subentende um ângulo de 1 min. A acuidade visual é testada pela medida da distância entre as linhas que podem ser percebidas separadas (mínimo separável) ou pela linha mais fina que pode ser detectada (mínimo visível). A notação para essa medida é o MAR (mínimo ângulo de resolução), que corresponde ao ângulo visual de 1 min de arco. Outra notação frequentemente utilizada e o “logMAR”, onde a acuidade visual é convertida para função logarítima. As notações decimais podem gerar confusão para os pacientes, dando a impressão de que seus valores representam a função visual residual ou a perda dela. A acuidade visual sofre a influência de múltiplos fatores, como erros refracionais, tamanho da pupila, nível de iluminação das tabelas e do ambiente, tempo de exposição do optotipo, área da retina estimulada, estado de adaptação do olho e movimentos oculares. A acuidade visual também pode ser avaliada por padrões de barras claras e escuras com diferentes frequências espaciais de forma objetiva (potencial visual evocado de varredura), particularmente em crianças pré-verbais ou que apresentam algum tipo de comprometimento cerebral.1 TABELA II Notação comparativa (Webvision)1 Snellen

MAR

logMAR

Decimal

20/200

1,0

0,10

20/160

8,0

0,9

0,13

20/125

6,3

0,8

0,16

20/100

5,0

0,7

0,20

20/80

4,0

0,6

0,25

20/60

3,2

0,5

0,32

20/50

2,5

0,4

0,40

20/40

2,0

0,3

0,50

20/30

1,6

0,2

0,63

20/25

1,25

0,1

0,80

20/20

1,00

0,0

1,00

20/16

0,80

–0,1

1,25

20/12.5

0,63

–0,2

1,58

20/10

0,50

–0,3

2,00

60 | Retina e Vítreo

TESTE DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE No exame clínico habitual da acuidade visual utilizamos uma letra ou uma série de letras escuras sobre um fundo claro, ambos iluminados. Isso significa obviamente que há um contraste entre a letra e o fundo, o que determina, na imagem captada pela retina, também uma diferença de contraste. Enquanto estamos lendo este texto, significa que as letras impressas determinam um estímulo menor na retina do que a imagem do papel branco adjacente. Essa diferença de estímulo, resulta em uma diferença de “branqueamento” na retina, que se traduz em uma diferença de sinais nervosos enviados ao córtex cerebral. Por outro lado, se as letras fossem impressas com tinta cada vez mais clara, existiria pouco contraste entre a letra e o papel, até o ponto em que não perceberíamos mais o contraste e as letras não poderiam mais ser percebidas. Esse limite imediatamente antes de deixar de perceber a imagem é o limiar de contraste e depende de três variáveis: luminância do fundo, luminância do índice e tamanho do índice.31 O teste de sensibilidade ao contraste é composto de métodos investigativos que medem o menor contraste detectável,32 utilizando letras em tabelas de contraste decrescente (Pelli-Robson, MARS) ou um padrão de grades verticais variando a frequência espacial (largura da barra) e a intensidade do contraste, disponíveis em equipamentos como o Vistech VCTS 6500TM. A sensibilidade ao contraste medida por um padrão de barras verticais utiliza a função da frequência espacial (largura das barras). O contraste é ajustado para determinar o limiar de percepção para determinada frequência espacial, reduzindo-se gradativamente até o mínimo possível para a percepção da grade. Esse é o limiar de contraste.33 A recíproca é a sensibilidade ao contraste. O contraste requerido para o sistema visual alcançar determinado limiar pode ser expresso numa notação logarítmica que, plotada em um gráfico com a frequência espacial, determina o que denominamos de função da sensibilidade ao contraste (FSC). 2,2 2,0

LOG DO CONTRASTE DA GRADE

1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0

0,2

0,4

0,8

1,6

3,2

6,4

12,8 25,6 51,2

FREQUÊNCIA ESPACIAL (ciclos por grau)

Fig. 9 Curva de função da sensibilidade de contraste (Dantas).42

Fisiologia e Psicofísica da Retina | 61

A melhor sensibilidade em baixo contraste com grades no ser humano apresenta frequência espacial de três ciclos/graus. A maior frequência percebida é de 50 ciclos/graus. Mas para tal, é necessário alto contraste.33 Associado ao teste de acuidade visual (detalhes finos em alto contraste), o teste de sensibilidade ao contraste complementa a avaliação da função visual, uma vez que a maior parte dos detalhes que enxergamos em nosso ambiente habitual apresenta nível de contraste bastante inferior. É um teste útil para entender queixas de nossos pacientes com visão normal e que apresentam dificuldades de realizar tarefas rotineiras.34,35 Em determinadas patologias, como maculopatias, doenças desmielinizantes, glaucoma, retinopatia diabética e ambliopia, o teste de sensibilidade ao contraste pode apresentar-se alterado, embora a acuidade visual esteja normal.36-39

VISÃO DE CORES A sensação de cor é subjetiva e está relacionada à sensação e à interpretação que, por sua vez, resultam do aprendizado. A cor não é uma propriedade dos objetos. Sua percepção resulta da absorção das radiações espectrais emitidas e que estimulam os fotopigmentos dos cones, sendo processadas por um circuito neural complexo na retina e nos centros visuais superiores, resultando na sensação de cor. A cor depende de diversos parâmetros, que incluem o comprimento de onda ou banda de comprimento de onda do objeto observado, do comprimento de onda de outros objetos dentro do campo visual e dos comprimentos de ondas que atingiam o observador antes de fixar o objeto em questão.31 O sentido cromático normal (tricromatopsia) ocorre pela presença de três pigmentos visuais, encontrados nos cones: S-cone (azul) 445 nm, M-cone (verde) 543 nm e L-cone (vermelho) 566 nm. A percepção das cores do espectro visível é devida à combinação desses diferentes comprimentos de ondas de acordo com os pigmentos estimulados.40 O olho humano é sensível a todos os comprimentos de onda compreendidos entre 397 e 723 nm, que formam o espectro visível. A percepção da visão tricromática ocorre até os 30° do campo visual. Entre 70-80 graus do campo visual, a visão é dicromática (não percebe o espectro vermelho-verde). A partir de 80° não há percepção de cores.31 A fovéola (1/8º) é cega para o azul, por ausência dos cones do tipo S.7-41 As teorias da visão de cores mais aceita são as de Young-Helmholtz unidas, por se complementarem, a de Hering e a de Hartridge. Young (1802) admitiu que cada ponto retiniano continha um número imenso de partículas, reduzidas a três para efeito didático, que agiriam sobre uma parte preferencial do espectro, gerando vermelho, amarelo e azul. A ausência de uma dessas partículas resultaria em uma modificação na percepção das cores. Helmholtz (1924) imaginou, em um ponto retiniano, três fibras, cada uma respondendo a um único comprimento de onda (vermelho, verde e azul). O estímulo de todas uniformemente, resultaria na sensação de branco. A ausência de uma dessas fibras determinaria a percepção anormal das cores.42

62 | Retina e Vítreo

440-450 (nm)

Sensibilidade (unid. log.)

535-555 (nm) 570-590 (nm)

-1

-2 400

500 600 Comprimento de onda (nm)

700

Fig. 10 Sensibilidade espectral dos cones (Webvision).1

Trabalhos recentes em microespectrofotometria têm confirmado essa teoria. Wright, em 1944, classificou, do ponto de vista cromático, os indivíduos em: Tricromata Normal – Sem qualquer distúrbio na visão das cores. Tricromata Anormal – Vê as três cores primárias, porém uma delas de forma anômala, confundindo alguns segmentos do espectro. Tricromata Deuteranômalo – Dificuldade para o verde. Tricromata Protanômalo – Dificuldade para o vermelho. Tricromata Tritanômalo – Dificuldade para o azul. Dicromata – Percepção apenas de duas cores primárias. Dicromata Deuteranopia – Não vê o verde. Dicromata Protanopia – Não vê o vermelho. Dicromata Trinanopia – Não vê o azul. Monocromata – Não tem a percepção das cores ou tem apenas percepção indefinida, tanto clara como escura.

As discromatopsias congênitas ou hereditárias, tipo deutan e protan, são ligadas ao X, as tipo tritan são autossômicas. As acromatopsias são autossômicas recessivas. As discromatopsias adquiridas podem envolver todo o espectro. Alguns medicamentos podem determinar discromatopsias: digitálicos, tiazídicos, fenilbutazona, etambutol, isoniazida, eritromicia, indometacina, anovulatórios e outros. Neuropatias, doenças degenerativas da retina e opacidades de meios podem determinar alterações na percepção de cores.43

Fisiologia e Psicofísica da Retina | 63

Avaliação do sentido das cores – testes discriminativos e comparativos Pranchas de Ishihara ou HRR (Hardy-Rand-Ritler)

Mais usadas para as discromatopsias congênitas ou hereditárias. Constituídas pelas pranchas pseudoisocromáticas. Formado por cores e saturação diferentes e de igual contraste. O teste baseia-se no fato de que os portadores de discromatopsias não conseguem distinguir as diferentes tonalidades cromáticas. Teste realizado de 40 a 100 cm. Correção óptica adequada. Condições uniformes de realização. Tempo de identificação de 3 a 6 s para cada imagem. Comparar respostas com tabela de referência para caracterizar a discromatopsia.

Cada prancha é numerada e é percebida de um modo pelo indivíduo normal e de outro pelo indivíduo com discromatopsia.

Fig. 11 Testes de discriminação.44

Farnsworth Munsel (100 Hue) Baseia-se na apresentação de elementos coloridos que abrangem quase todas as nuances de cor. São colocados de forma aleatória e o paciente deve colocá-los em linha reta, em sequência de cores semelhantes entre si. É composto de 85 discos coloridos, numerados no verso, apresentados ao paciente, que deverá ordená-los em sequência e colocados dentro de quatro caixas. Caixa 1 – pastilhas 85 até o 21. Tom vermelho-púrpura ao verde. Caixa 2 – pastilhas 22 até o 42. Tom verde ao verde-azulado.

64 | Retina e Vítreo

Fig. 12 Testes comparativos.44

Caixa 3 – pastilhas 43 até o 63. Tom verde-azulado ao violeta. Caixa 4 – pastilhas 64 até o 84. Tom violeta ao verde-púrpura. Cada caixa tem duas pastilhas coloridas em cada extremidade para orientar o paciente e pesquisar uma determinada faixa do espectro de cor. Para cada caixa são permitidos 2 min. Terminado o teste, a caixa é invertida e a os resultados plotados em um gráfico. Picos acentuados no traçado gráfico indicam ordenação incorreta nas pastilhas e sugerem alteração cromática que pode apresentar-se do seguinte modo: yy Protan – Picos entre os números 70 e 62. yy Deutan – Picos entre os números 61 e 66. yy Tritan – Picos entre os números 52 e 46. O diagnóstico correto da deficiência na visão de cores muitas vezes não é fácil de ser realizado, particularmente quando se usam testes simplificados rápidos e fáceis que podem produzir resultados confusos. Os testes devem ser realizados de forma exata e completa, procurando discriminar adequadamente a deficiência, já que na maioria das vezes não altera o desempenho no trabalho, evitando diagnósticos rotulativos como “cegueria para o verde” e usando o termo “deficiência de percepção” na orientação aos pacientes e familiares.45

TABELA III Principais diferenças entre discromatopsias congênitas e adquiridas (Dantas)42 Congênitas

Adquiridas

1. Hereditárias

Não hereditárias

2. Geralmente bilaterais

Uni ou bilaterais

3. Sempre os mesmos erros

Erros variáveis

4. Traçados característicos

Traçados menos definidos

5. Não há agravamento nem cura

Pode haver agravamento ou cura

6. Boa acuidade visual (exceto monocromatas)

Acuidade visual deficitária

Fisiologia e Psicofísica da Retina | 65

TABELA IV Características dos diferentes testes de visão de cores (Dantas)42 Teste

Modo de operação

Defeito detectado

Sensibilidade/ quantificação

Facilidade de operação

Ishihara

Confusão de cores

Somente vermelho-verde

Extremamente sensível/nenhuma

Difícil em crianças e baixo Ql

AO H-R-R

Saturação

Vermelho-verde e azul-amarelo

Não detecta pequenos defeitos vermelho-verdes/boa classificação

Excelente para todas as idades

Farnsworth Painel D-15

Confusão de cores

Vermelho-verde, azul-amarelo

Detecta somente grandes tricromatopsias e dicromatopsias anômalas/boa classificação

Fácil de executar

Matiz Farnsworth Munsell 100

Discriminação de matizes

Vermelho-verde, azul-amarelo e normal “insensíveis à cor” normal

Extremamente sensível classificação por contagem de erros

Cansativo de administrar

Anomaloscópio de Nagel

Comparação de luminosidade

Somente vermelho-verde

Muito sensível/ classifica por anomalia (vermelho-verde)

Requer cooperação do paciente

Teste de acromatopsia de Sloan

Comparação de matiz-brilho

Somente acromatopsia

Sensibilidade fraca/ muito incompleta para acromatopsia

Fácil de executar

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ELETROFISIOLOGIA VISUAL Fundamentos, equipamentos, técnicas de exame e indicações clínicas Introdução Mais de 125 anos se passaram desde que Du Bois-Reymond descreveram em 1849, a existência de um potencial elétrico entre o polo anterior e o polo posterior de um olho em estado de repouso. Em 1865, Holmgren registrou variações no potencial elétrico ocular mediante estimulação luminosa. Em 1880 Kühn e Steiner mostraram que este potencial de ação originava-se na retina. Granit, em 1937 e Karpe, em 1945 desenvolveram estudos de eletrofisiologia visual, incorporando o EOG (eletro-oculograma), o ERG (eletrorretinograma) e o PEV (potencial evocado visual) no sistema diagnóstico da retina e da via óptica. Desde 1968 Korol, Stangos, Babel, Sokol e outros pesquisadores desenvolveram e estandartizaram técnicas de registro de traçado em indivíduos normais com diferentes patologias até hoje utilizadas de modo sistemático na prática clínica. Entre nós, Gonçalves, Dantas, Takahashi, Paranhos, Yamane, Pacini, Salomão e Berezovsky, dedicaram estudos experimentais e clínicos em diferentes doenças oculares. Atualmente utilizamos a normatização da ISCEV (Internacional Society for Eletrofisiological Vision) para realização de investigação eletrofisiológica visual. Estudos elétricos da função visual originaram-se em laboratórios de pesquisa e investigação. Consequentemente, a aplicação clínica destes exames investigativos ficou restrita a estes laboratórios, que possuíam instrumentos elétricos complexos, necessariamente eram instalados em áreas eletricamente blindadas, envolvendo um grupo de técnicos altamente treinados e um restrito grupo de oftalmologistas com acesso ao conhecimento, então pouco acessível aos clínicos. A dificuldade de estandardização dos métodos de registros e de resultados dificultava a aplicabilidade na clínica diária. Os avanços da tecnologia eletroeletrônica e da computação permitiram o desenvolvimento de técnicas de registro e soma de potenciais indispensáveis para a interpretação das respostas bioelétricas.

68 | Retina e Vítreo O desenvolvimento de eletrodos altamente sensíveis, de filtros digitais, de pré-amplificadores, de amplificadores e de sistemas de imagem computadorizados, aliados aos sistemas blindados que isolam interferências elétricas do ambiente, simplificaram o trabalho de realização dos exames investigativos e sua interpretação, incorporando estes equipamentos ao arsenal dos serviços de alta complexidade diagnóstica, permitindo aos clínicos obter informações altamente precisas a respeito da função dos diferentes elementos, por meios não invasivos. Tipos de exames mais utilizados: Eletro-oculograma: EOG Eletrorretinograma: yy Standard ERG – Full – Field yy Focal ERG yy Pattern ERG yy Multifocal ERG yy Curva de adaptação ao escuro yy Potencial visual evocado: PEV padrão reverso yy PEV Flash yy PEV de varredura

Eletro-oculograma – EOG O eletro-oculograma é o exame que avalia o potencial elétrico existente entre a superfície da córnea e o polo posterior do olho. Este potencial denominado potencial corneorretiniano, descrito inicialmente por Du Bois-Reymond, em 1849, e no olho humano, por Dewar, em 1873, é decorrente do intenso metabolismo retiniano em relação ao baixo metabolismo corneano. As camadas mais externas da retina e a coroide apresentam eletronegatividade em seus potenciais, carga que é irradiada para as regiões perioculares. As camadas retinianas mais internas são eletropositivas e irradiam esta eletropositividade para a córnea (Fig. 13). Em 1962, Arden, Barrada e Kelsey definiram a eletro-oculografia como um novo teste da função retiniana. Colocando-se um eletrodo sobre a córnea e outro em ponto da região periocular, é possível captar uma diferença de potencial elétrico que varia de 2 a 10 mV (milivolts), com um promédio de 6 mV . Esta diferença de potencial é constante e constitui o potencial de repouso

Fig. 13 Campo elétrico retiniano.

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retiniano ou o potencial corneorretiniano. A amplitude deste potencial é alterada por mudanças na intensidade da iluminação retiniana, que aumenta ou diminui a atividade metabólica dependendo das variações na intensidade de iluminação (fotópica ou escotópica). A amplitude também depende da integridade do complexo epitélio pigmentar da retina – EPR/fotorreceptores/camadas mais internas, não dependendo do grau de pigmentação do epitélio pigmentar. Atualmente, ainda não são totalmente compreendidos todos os processos fisiológicos do EOG, embora esteja confirmado que, após destruição da retina, estes potenciais desaparecem. O aumento na amplitude dos potenciais, com o aumento da iluminação retiniana (PF – potencial fotópico), parece decorrer da hiperpolarização da membrana apical nas células do epitélio pigmentar e das modificações iônicas que ocorrem nos segmentos externos dos fotorreceptores, não tendo relação aparente com a concentração de potássio na retina. Estima-se seja consequente à difusão nos segmentos externos dos bastonetes, de produtos da degradação da rodopsina. Portanto, a integridade funcional dos fotorreceptores e o contato físico entre estes e o epitélio pigmentar é necessária para gerar estes potenciais. O potencial escotópico (PE), registrado no escuro, não é influenciado pela iluminação prévia da retina e parece estar relacionado ao transporte ativo de íons Cl- e HCO3- do espaço retiniano para a coroide. O uso de acetalozamida, ao determinar a redução da síntese de HCO3, causa redução na amplitude dos potenciais do EOG, o que igualmente ocorre com o uso de manitol. O potencial escotópico do EOG independe do status funcional dos fotorreceptores e só é afetado em estágios finais de patologias retinianas que comprometem funcional e estruturalmente o epitélio pigmentar. O potencial de base (PB), registrado em condições de “ luz ambiente”, também está relacionado à atividade do complexo fotorreceptores- epitélio pigmentar retiniano.

Técnica de registro e protocolo de exame O potencial de repouso, que corresponde à resposta elétrica global das células retinianas e do epitélio pigmentar é constante na posição primária do olhar e é captado na prática clínica por eletrodos metálicos de cloreto de prata ou de ouro, eletricamente estáveis, com baixo ruído, colocados na pele, próximos do canto lateral e medial de ambos os olhos, mediante uso de pasta condutora eletrolítica adequada. Um eletrodo-terra é colocado centralmente na fronte ou no lóbulo de uma das orelhas. Embora o exame possa ser realizado sob dilatação pupilar para que possamos estandardizar o processo, pupilas com diâmetro maior que 3 mm não costumam evidenciar implicação clínica na variação de amplitude de resposta do exame. Na sistemática de realização do exame devemos considerar: os sistemas de estimulação, amplificação e registro, os eletrodos, o protocolo do exame e os valores obtidos.

Fig. 14 Colocação dos eletrodos do EOG – ISCEV – Standard for Clinical Electro-oculography (EOG) 2006.

70 | Retina e Vítreo O sistema de estimulação encontra-se na cúpula de Ganzfeld (Fig. 15), onde o paciente apoia o queixo de forma similar à realizada na campimetria. Nesta cúpula, estão presentes LEDs de fixação (de cor vermelha), um na parte central posterior, e outros dois, posicionados um de cada lado, distantes entre si em um ângulo de 30°, ou seja, um LED à direita e outro à esquerda, distantes cada um, 15° do centro. O sistema de amplificação e registro encontra-se no software do equipamento, permitindo acompanhamento visual do operador em tela osciloscópica, em tempo real durante a movimentação ocular do paciente. As amplitudes de resposta são medidas em microvolts (µV). No final do exame é impresso o registro completo de todas as fases. Na realização do eletro-oculograma observam-se três fases: Fase 1 – pré-adaptação (condição fotópica com luz de fundo na cúpula de Ganzfeld de 100 cd/m2 (candela por metro quadrado) com dilatação pupilar ou 500 cd/m2 sem dilatação, com duração de 6 min. Fase 2 – escotópica (ambiente completamente escuro, exceto os LEDs, com duração de 16 min. Fase 3 – fotópica, com mesma iluminação da fase 1, com duração de 14 min. O protocolo de exame segue recomendações da ISCEV (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision), que também recomenda que cada laboratório de eletrofisiologia visual estabeleça seus próprios valores normativos para cada exame. Após limpeza da pele dos ângulos palpebrais medial e lateral, bilateralmente, e região frontal ou lóbulo da orelha, com substância abrasiva adequada, são colocados os eletrodos. O paciente é posicionado na cúpula de Ganzfeld e orientado a olhar para os LEDs que acendemse durante o transcorrer do exame. A estimulação é feita inicialmente pelo LED central por 45 s e, na sequência, acendem-se alternadamente o LED da esquerda e o da direita durante um intervalo de 10 s, com frequência alternante de 1 s. O paciente deve acompanhar através de movimentos oculares horizontais, acompanhando os LEDs. Na análise do resultado, utilizamos o índice de Arden, que corresponde à razão entre o pico máximo da amplitude na condição fotópica, sobre o pico mínimo da amplitude na condição escotópica, multiplicado por 100, com resultados em índices percentuais. Para Arden, Barrada e Kelsey os valores do EOG apresentam limite inferior a 185% e superior a 252%.

Fig. 15 Cúpula de Ganzfeld.

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Para Dorne e Espiard os valores são: Normal: 185 a 215% Subnormal: 185 a 160% Anômalo: 160 a 140% Patológico: 140 a 120% Extinto: 120% ou menor

No Serviço de Eletrofisiologia Visual da Clínica Lavinsky, utilizamos equipamento LKC EPIC 3000. Os valores normativos para o EOG estão de acordo com os dados de literatura apresentando limite inferior da normalidade em 190%.

Indicações clínicas O EOG é o único método investigativo que nos permite acessar as alterações funcionais do complexo epitélio pigmentar/membrana de Bruch. Muitos autores o consideram um teste específico de função macular. As características morfofuncionais do epitélio pigmentar nesta região da retina e os achados do EOG nas patologias maculares justificam esta assertiva. A realização do exame depende da colaboração do paciente durante um período de pouco mais de 30 min, o que dificulta sua indicação em crianças. O exame também fica comprometido em pacientes com distúrbios labirínticos, uma vez que os repetidos movimentos de lateralização ocular podem desencadear vertigens. Pacientes com estrabismo ou nistagmo também apresentam comprometimento do exame. O exame depende de adaptação luminosa, o que pode dificultar em pessoas com fotofobia grave. As opacidades de meios que impedem a identificação dos LEDs ou até mesmo a luz que atinge a retina, impedem a obtenção de um exame com resultado confiável.

2.500

OE- Índice de Arden: 2,14 OD- Índice de Arden: 2,46 Pré-adapt.

2.000

Escuro

Luz

µV

1.500 2

1.000 1 1

500

0 0

Gráfico 1 EOG normal: caso do autor

20 min

72 | Retina e Vítreo Na retinopatia por cloroquina o EOG apresenta-se anormal apenas nas etapas avançadas, nas quais áreas extensas de epitélio pigmentar estão alteradas, apresentando-se normal nas fases iniciais, o que o torna inadequado para o diagnóstico precoce no rastreamento da toxidade retiniana. O EOG é muito importante para o diagnóstico diferencial entre a disgenesia neuroepitelial de Waardemburg e a amaurose congênita de Leber. Em ambas as situações o ERG apresenta-se ausente, porém na primeira o EOG apresenta-se normal, enquanto na segunda está extinto. No diagnóstico diferencial das hemeralopias essenciais, a eletro-oculografia, combinada com a eletrorretinografia, a curva de adaptação ao escuro e aliada ao estudo da forma de herança, permite identificar as diferentes formas de hemeralopia. Na doença de Stargardt o EOG tende a ser subnormal na maioria dos pacientes, indicando um distúrbio difuso do EPR. Na distrofia viteliforme ou distrofia macular de Best, o quadro clínico manifesta-se na primeira ou segunda década da vida. Sua herança é autossômica dominante com heterogeneidade genética, embora com penetrância e extensões variáveis. O exame de fundo de olho é característico de acordo com os diferentes estágios da doença. Destacamos que há descrições de casos em que não foram observadas a presença de uma única lesão macular, mas múltiplos focos extrafoveais em ambos os olhos. Esta condição, de qualquer modo, sempre apresenta EOG reduzido de forma significativa ou mesmo extinto, sendo um exame muito importante para o diagnóstico diferencial. O ERG caracteristicamente é normal. Portadores de Best, mesmo apresentando exame fundoscópico normal, também apresentam EOG marcadamente subnormal, portanto o EOG, que é o exame diagnóstico nesta situação, identifica quem é ou não portador. A forma pseudoviteliforme apresenta EOG normal ou discretamente subnormal. É identificada em pacientes de meia-idade, com história familiar negativa, apresentando evolução lenta durante anos, evoluindo para uma cicatriz bem delimitada do EPR. A distrofia foveomacular pseudoviteliforme do adulto, entidade descrita por Gass em 1974, de herança autossômica dominante, com leve predomínio no sexo feminino, com diagnóstico estabelecido, em geral entre a quarta e a sexta décadas da vida, clinicamente manifesta por uma ligeira redução da acuidade visual, muitas vezes associada à leve metamorfopsia, com frequência é atribuída à facoesclerose. O fundo de olho é caracterizado pela presença de lesões amareladas, sub-retinianas no polo posterior, que correspondem a depósitos entre a membrana de Bruch e o EPR. Nestes pacientes, o EOG é normal ou levemente subnormal, o que a diferencia da doença de Best, onde o EOG apresenta-se sempre marcadamente alterado. O prognóstico é bom, embora possam ocorrer complicações como membranas neovasculares ou atrofia coriorretiniana. Portanto, o EOG é um exame útil na avaliação das desordens difusas do EPR ou dos fotorreceptores, ou ainda, na investigação de doenças inflamatórias e nas atrofias coriorretinianas, particularmente quando correlacionado ao ERG.

Eletrorretinograma – ERG Eletrorretinograma standard full-field É o registro elétrico produzido pela retina em resposta a um estímulo luminoso determinado. É uma resposta difusa, complexa, resultante do somatório da atividade de vários tipos

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de células retinianas, neuronais e não neuronais, que respondem juntas, sincronicamente, ao estímulo luminoso. Fornece informações a respeito da integridade funcional das diferentes estruturas retinianas, permitindo compreender os mecanismos de processamento da informação bioelétrica e suas alterações nas diferentes patologias. A resposta ocorre como resultado de alterações induzidas pela luz na corrente de íons transretinianos no espaço extracelular, principalmente sódio e potássio. Em 1908, Einthoven e Jolly relataram três componentes do ERG. Uma deflexão inicial negativa, designada “a”; uma subsequente positiva designada “b”, de amplitude maior. E finalmente, um componente positivo tardio que foi designado “c”. Componentes e origens do ERG Full-Field: Componentes maiores: yy Onda a yy Onda b yy Onda c Componentes menores: yy Potenciais oscilatórios yy Potencial receptor precoce A absorção de um fóton de luz pelo pigmento visual no segmento externo dos fotorreceptores inicia uma sequência de eventos moleculares provocando um efeito cascata que culmina no fechamento dos canais de sódio ao longo da membrana plasmática, determinando hiperpolarização dos fotorreceptores, gerando um potencial negativo que constitui a “onda a”. Na condição fotópica representa a atividade dos cones e na escotópica a dos bastonetes. A hiperpolarização dos fotorreceptores induzida pela luz diminui a liberação de neurotransmissores na fenda sináptica. Esta modulação na liberação de neurotransmissores, por sua vez, causa despolarização ou hiperpolarização das células bipolares e horizontais, aumentando a liberação de potássio extracelular na camada plexiforme externa, causando a despolarização das células de Müller. A corrente bioelétrica resultante segue radialmente nos prolongamentos das células de Müller, contribuindo para a formação do componente positivo do ERG, a “onda b”. O aumento do potássio extracelular, mais proximalmente na retina, que ocorre na camada plexiforme interna, após estímulo luminoso, parece ser consequente à despolarização de amácrinas, bipolares e células ganglionares. O aumento do potássio extracelular mais distalmente, na camada plexiforme externa, contribui mais marcadamente na formação da onda b, que o aumento proximal. A redução no potássio extracelular nos segmentos externos dos fotorreceptores após absorção da luz, também altera o potencial elétrico existente entre a superfície apical dos fotorreceptores e a membrana basal do epitélio pigmentar. O flash de luz induz a hiperpolarização transitória da superfície apical das células do EPR e a hiperpolarização das células de Müller, as quais, algebricamente somadas, resultam em um potencial transepitelial positivo, tardio do ERG, a “onda c”. O registro mediante condições especiais, pode ser usado como teste complementar para avaliar a integridade funcional do epitélio pigmentar e a funcionalidade da integração EPR/ fotorreceptores.

74 | Retina e Vítreo É pouco utilizada na prática clínica por causa da dificuldade técnica de registro, por formar-se tardiamente, depois de alguns segundos da onda b, sofrendo a interferência do piscar, do movimento ocular e do deslocamento do eletrodo na superfície corneana, dificultando a sua captação. Os potenciais oscilatórios “POs”, pequenas ondas superpostas à parte ascendente da onda b, que aparecem após estimulação com flash de luz intensa, de alta frequência e baixa amplitude, parecendo ser originados pela atividade das células amácrinas e possivelmente pela atividade das células interplexiformes, podem ser isolados através do uso de filtros eletrônicos especiais do próprio equipamento e analisados. Injeções intravítreas de glicina, que produzem alterações nas células amácrinas, resultam em perda dos POs. Fármacos que são antagonistas aos inibidores dos neurotransmissores GABA (ácido gama-aminobutírico) e dopamina também inibem o aparecimento de POs. A presença de isquemia da retina, como a encontrada na retinopatia diabética, retinopatia de células falciformes e oclusão da veia central da retina, determina redução na amplitude dos potenciais oscilatórios. Esta redução da amplitude também é encontrada na retinosquise juvenil, na cegueira noturna estacionária e em pacientes com doença de Behçet. O potencial receptor precoce “PRP” é uma onda rápida e transiente, presente imediatamente após um flash luminoso intenso em uma retina adaptada ao escuro. Esta resposta origina-se no branqueamento dos fotopigmentos no segmento externo dos fotorreceptores, completando-se em 1,5 ms (milissegundos), traduzindo os eventos intramoleculares na fotoquímica dos pigmentos visuais antecedendo o aparecimento da onda a. Este potencial tem dois componentes. O primeiro, positivo (R1), tem um pico em torno de 100 ms, e parece ser primariamente uma resposta de cones associada à conversão de lumirodopsina a metarodopsina I. O segundo componente, negativo (R2), tem um pico em torno de 900 ms, recebendo a contribuição, na sua formação, tanto de cones quanto de bastonetes associado à conversão de metarodopsina I a metarodopsina II. O potencial receptor precoce origina-se como resultado do deslocamento de cargas elétricas, que ocorre dentro do segmento externo dos fotorreceptores, durante as reações fotoquíEpitélio pigmentar Bastonetes Cones

Onda c

Onda a

Células de Müller Células bipolar-ON

Onda b

Células bipolar OFF

Onda d

Células amácrinas

OPs

Fig. 16 Origem das ondas do ERG.

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micas da visão. Seu registro tem utilidade no estudo das alterações degenerativas dos fotorreceptores permitindo avaliar funcional e quantitativamente as lesões no segmento externos. Não é usado na clínica diária por apresentar dificuldades técnicas.

Técnica de registro e protocolo de exame Há vários protocolos para registro do ERG Standard Full-field, a maioria obtém resultados similares, mas varia essencialmente na sequência de registro. Alguns laboratórios de eletrofisiologia visual registram primeiro a condição fotópica, outros a escotópica. Muitos utilizam apenas flash de luz branca e outros incluem flashes com cores seletivas, muito especialmente vermelho para estímulo de cones e azul para bastonetes. Alguns laboratórios utilizam rotineiramente a técnica das respostas individuais, com apenas um estímulo luminoso em condições fotópica e escotópica, utilizando o conceito funcional do adaptoeletrorretinograma, respeitando a curva de adaptação ao escuro dos bastonetes e utilizando flash seletivo quando necessário. Existem tipos de ERG específicos que permitem informações adicionais em situações muito particulares fugindo à analise deste capítulo (STR scotopic threshold response, double flash ERG, bright flash ERG, ERP early receptor potencial e outros). A maioria dos serviços de eletrofisiologia visual segue o protocolo recomendado pela ISCEV (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision) para o ERG Standard Full-field, que apresenta duas fases e cinco etapas na sua realização. Utiliza-se flash de luz branca padronizado, com duração de estímulo de 5 ms, com temperatura de cor em torno dos 7.000° Kelvin, com intensidade-padrão para cada fase. O exame é realizado com midríase máxima, após adaptação ao escuro por período de 20 min. A colocação dos eletrodos sobre a córnea é realizada após anestesia tópica, já em sala de exame, sob iluminação vermelha (dim red light), à semelhança dos laboratórios de revelação fotográfica, sob condição escotópica. É então realizada a primeira fase do exame. Após adaptação à luz por 10 min, em cúpula de Ganzfeld, iluminada com intensidade entre 17 e 34 cd/m2 (iluminação backgrond) realiza-se a segunda fase do exame (fase fotópica). Fase 1 – Escotópica: yy Resposta pura de bastonetes yy Resposta combinada de cones e bastonetes yy Registro dos potenciais oscilatórios Fase 2 – Fotópica: yy Resposta de cones yy Flicker- Resposta pura de cones

Exames em crianças O ERG pode ser registrado em crianças, mas devido à falta de colaboração, é necessário utilizar sedação. A mobilização dos módulos do equipamento para a sala cirúrgica limita em muito a realização do exame e poucos serviços realizam este procedimento. Alguns laboratórios têm uma cúpula menor chamada de mini-Ganzfeld, manual e transportável. Outros utilizam um fotoestimulador separado, como o da Grass, observado anteriormente.

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Eletrodo ERG-JET

Eletrodo Burian-Allen

Eletrodo Gold-Foil

Eletrodo DTL

Fig. 17 Tipos de eletrodos para registro do ERG.

A Figs. 18 (A e B) Fotoestimuladores A. Ganzfeld; B. Grass.

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Adaptado ao escuro

ERG bastonetes τ

ERG resposta combinada

Potenciais oscilatórios (adaptado ao escuro)

b b

Adaptado à luz

ERG resposta de cones b

Resposta pura de cones

Calibração aproximada bastonetes/ Potenciais Cones oscilatórios ERGs 30µV 100 10 ms 20

Gráfico 2 Fases 1 e 2 do ERG Standard – Full-field – Standard for clinical electroretinography (2004 update).

Para a resposta de bastonetes, habitualmente são suficientes alguns poucos estímulos com baixa intensidade luminosa ou uso de filtro azul. Para a fotópica, alguns poucos estímulos luminosos de intensidade adequada e para a resposta pura de cones, o flicker de 30 Hz (Hertz) é utilizado. Dependendo do anestésico utilizado, há pequeno efeito da sedação sobre a amplitude do ERG que clinicamente é desconsiderada, particularmente com halogenados. Níveis mais profundos de narcose ou uso de barbitúricos determinam importante redução na amplitude. O tempo de adaptação de cones e bastonetes costuma apresentar-se mais prolongado com uso de sedação halogenada.

Entendendo a resposta e interpretando os resultados Medidas dos componentes do ERG Na análise das ondas obtidas durante a realização do eletrorretinograma full-field, consideramos as medidas dos parâmetros relacionados a seguir, cujos resultados podem variar de acordo com as condições do exame. Fatores individuais do paciente como diâmetro pupilar, presença de opacidade de meios, influência de fármacos sistêmicos, tipos de eletrodos e da intensidade de estímulo, também afetam o resultado. Latência: tempo que ocorre entre a emissão do estímulo e o início da resposta. Implicit time: tempo decorrido entre o início do estímulo e o momento do pico máximo de amplitude. Amplitude: medida no pico máximo da onda, a partir da linha de base. As ondas obtidas (ondas a, ondas b, potenciais oscilatórios, flicker) são submetidas à avaliação de acordo com estes parâmetros, mensuradas de acordo com os critérios de normalidade estabelecidos pelos fabricantes de cada equipamento e também pelas tabelas referenciais de cada laboratório. A recomendação da ISCEV é de que, com a presença de muitas variáveis que podem influenciar os resultados do ERG, cada laboratório de eletrofisiologia deve ter seus próprios parâmetros de normalidade. Quando observamos o traçado de um eletrorretinograma, precisamos lembrar, que cada componente representa a resposta de um determinado grupamento de células retinianas que

78 | Retina e Vítreo

Implicit time

Amplitude

Estímulo

Latência a

Gráfico 3 Medidas da amplitude das ondas a e b, medidas de latência e implicit time. Modificado de Electrophysiologic Testing.

t a

Vermelho = Medida da amplitude Azul = Medida do Implicit time

Gráfico 4 Medida da amplitude e Implicit time.

respondem simultaneamente. Podemos avaliar informações que correspondem a um determinado nível sináptico dentro da estrutura topográfica da retina, permitindo estabelecer um diagnóstico funcional e topográfico.

Interpretação clínica dos resultados 1. ERG normal – Significa que os parâmetros de latência, implicit time e amplitude apresentam-se normais para os fotorreceptores (onda a) e para o complexo Müller-bipolares-amácrinas-interplexiformes (onda b e potenciais oscilatórios). 2. ERG subnormal – Classificamos, de acordo com a magnitude da alteração, em leve, moderado ou grave. Pode envolver toda a resposta bioelétrica, comprometendo todas as ondas, ou parcialmente, envolvendo um dos segmentos do traçado, de acordo com a estrutura celular retiniana envolvida funcionalmente. A exemplo das maculopatias, onde podemos ter o envolvimento apenas da onda a (gerada pelos fotorreceptores). Assim, podemos ter ERG fotópico com ondas a e b subnormais moderadas, leves ou graves e ERG escotópico com as mesmas alterações, ou alteração em apenas uma das ondas em qualquer das condições funcionais.

Fisiologia e Psicofísica da Retina | 79

Na classificação do ERG subnormal, temos uma particularidade interpretativa que denominamos ERG com onda b subnormal negativo mais e ERG com onda b subnormal negativo menos. Esta interpretação obedece um conceito funcional da dupla circulação retiniana. Na retina interna é dada pela artéria central da retina e na retina externa pela coriocapilar. Isto posto, se considerarmos que o processo isquêmico compromete a artéria central da retina, teremos um comprometimento seletivo das camadas internas, geradoras da onda b. A camada dos fotorreceptores não será envolvida funcionalmente, geradora da onda a. Quando isto ocorre, temos a preservação da onda a e o comprometimento da onda b, que pode estar apenas subvoltada (negativo mais), extinta ou gravemente subvoltada (negativo menos). Entre as entidades que apresentam-se com onda b seletivamente reduzidas (subnormais) encontramos a retinosquise juvenil ligada ao X, cegueira noturna estacionária congênita, distrofia miotônica, síndromes paraneoplásicas, oclusão da veia central da retina, oclusão da artéria central da retina, toxidade pelo vigabatrin, doença de Behçet, doença de Oguchi, entre outras. 3. ERG extinto – Indica que há alteração de todas as camadas estruturais retinianas e que o envolvimento é difuso e importante. É encontrado, por exemplo, nas seguintes situações; retinose pigmentar, aplasia de retina, descolamento total de retina, amaurose congênita de Leber, obstrução da artéria oftálmica, entre outras. 4. ERG hipernormal – Neste caso encontramos ondas hipervoltadas, aumentadas em amplitude, que podem envolver tanto ondas a quanto ondas b. Pode ser registrada nos casos de hipertireioidismo, distúrbios hormonais envolvendo o ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) e o cortisol plasmático. O uso de vasodilatadores incluindo a papaverina, e fármacos como a tolazoline e acetilcolina podem produzir ondas b hipernormais. A hiperventilação resulta em aumento na amplitude das ondas a e b. Nas atrofias graves do nervo óptico, a ausência do efeito inibitório eferente, central, pode determinar ERG hipernormais. Os potenciais oscilatórios podem apresentar-se atenuados, com redução de amplitude, ou até mesmo ausentes, em muitas doenças degenerativas e patologias retinianas, entre as quais podemos salientar: retinose pigmentar, cegueira noturna estacionária, retinosquise juvenil, retinopatia diabética, coroidopatia de Birdshot, retinopatia hipertensiva, oclusão da veia central da retina, oclusão da artéria central da retina, doença de Takayasu, entre outras.

ERG focal A resposta do ERG de campo total é uma resposta em massa, decorrente de estimulação difusa. Para que ocorra alteração dos parâmetros, há necessidade do envolvimento funcional de áreas retinianas extensas. Como resultado disto, doenças limitadas à mácula, muitas vezes não produzem anormalidades detectáveis pelo ERG de campo total.

80 | Retina e Vítreo

EST. µA

EST. NORMAL

EST.

HIPERNORMAL

EST.

SUBNORMAL

EST. AUSENTE

EST.

NEGATIVO(-)

NEGATIVO(+)

800 600 400 200 0 200 400 500 800 ESCALA: 1cm:20µV

Grafico 5 Respostas do ERG (Henkes HE, Electroretinography in circulatory disturbance of retina) apud Dantas.

Cegueira noturna estacionária

Normal

Amplitude (100mV/divisão)

Resposta pura de bastonetes b

a b Resposta combinada b a

120

160 0 40 Tempo (ms)

120

160

Gráfico 6 Registros comparativos com ERG normal. Modificado de Electrophysiologic Testing.

Fisiologia e Psicofísica da Retina | 81

Distrofia de Cones

Normal b Fotópica

Flicker 30 hz Resposta pura de cones b b Resposta combinada a

a b b a

Resposta de bastonetes

Registros comparativos com ERG normal

Gráfico 7 Registro comparativo. Modificado de Electrophysiologic Testing.

O eletrorretinograma focal é uma extensão do ERG campo total, e constitui-se em um teste que utiliza um estímulo focal, em uma área retiniana delimitada, obtendo respostas de pequenas áreas, de até 3° de diâmetro. É um teste utilizado primariamente para avaliar objetivamente a integridade da fóvea e da parafóvea. Realizado utilizando-se fotoestimuladores modificados que permitem estímulos através de LEDs, que atingem áreas retinianas de até 10° de extensão, circundados por um anel de até 20°, iluminado (iluminação background), para isolar funcionalmente a área de interesse que está sendo estimulada pelos LEDs. A resposta elétrica obtida pelo eletrorretinograma focal é muito pequena, na ordem de 0,3 a 1,2 µV, dependendo da extensão da área retiniana estimulada, obtida por técnica de somação de estímulos, em geral 200 estímulos repetitivos na frequência de 40 Hz, para evitar ruídos elétricos de fundo, gerados por contrações musculares do movimento ocular ou palpebral. Estes estímulos repetitivos de alta frequência geram uma onda sinusoidal, registrada na córnea, originando-se primariamente nos fotorreceptores e nas camadas internas da retina, tendo a contribuição das células bipolares. Como o ERG focal não é afetado por doenças que comprometam a camada de células ganglionares e o nervo óptico, é útil para diferenciar doenças maculares de neuropatias, incluindo a ambliopia. Quando a amplitude e o implicit time do ERG focal são utilizados conjuntamente, a capacidade discriminativa do exame para diferenciar maculopatia como causa de baixa acuidade visual, de outras causas, é de 87%.

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Retinosquise juvenil ligada ao X

Normal

Amplitude (100mV/divisão)

b Resposta pura de bastonetes b

b Resposta combinada

b (b negativa) a

a 40

120

160

120

160

Tempo (ms)

Gráfico 8 Registro comparativo. Modificado de Electrophysiologic Testing.

Assim, frente a um paciente com baixa acuidade visual e ERG focal normal, é improvável que a causa da baixa acuidade seja decorrente de maculopatia. A exceção ocorre nas retinas com edema macular cistoide, onde 65% dos pacientes avaliados apresentavam ERG focal normal. O ERG focal parece ser capaz de fornecer dados bioelétricos que permitem prever antecipadamente o desenvolvimento de buraco macular em pacientes que o desenvolveram em um dos olhos e apresentam o outro normal. Como o ERG focal é gerado apenas pela atividade dos cones maculares há uma correlação direta com a acuidade visual, havendo consenso de que a associação de ERG focal alterado com um nível de acuidade visual menor que 20/40 é indicativo de maculopatia. Deste modo, o ERG focal é uma ferramenta útil para avaliar objetivamente a função da fóvea e da mácula naqueles casos de diagnóstico diferencial que ofereçam maior grau de dificuldade. Opacidades de meios de leve a moderada intensidade não afetam o resultado porque permitem ao estímulo luminoso atingir a mácula com pouco borramento.

Amplitude

ERG focal

5µV/div

10ms/div

Gráfico 9 ERG focal normal – caso do autor.

ERG focal normal - LKC

Fisiologia e Psicofísica da Retina | 83

ERG pattern O eletrorretinograma padrão xadrez (PERG) constitui-se em teste eletrofisiológico que registra a resposta elétrica da retina a estímulos visuais estruturados, como padrão em xadrez branco e preto ou barras, que são apresentados ao paciente em um monitor de vídeo monocromático, com contraste máximo, em uma determinada frequência de reversão, em geral menor que 6 reversões por segundo, no tipo transiente. No tipo steady-state (estado estável), menos usado na clínica, a frequência é mais elevada, em geral maior que 7 reversões por segundo. O exame é realizado com a melhor correção óptica do paciente. A ISCEV recomenda estímulos visuais com tamanho aproximado de 0,8°. O teste tem o objetivo de analisar a função das células ganglionares da retina. É uma resposta elétrica de baixa amplitude e tecnicamente demanda maior dificuldade de registro, em razão dos artefatos elétricos decorrentes dos movimentos palpebrais ao piscar e oculares. A onda registrada consiste em um componente positivo P50, que ocorre em 50 ms, um componente negativo N95, que ocorre em 95 ms. Às vezes é possível captar no início do registro, um componente negativo de pequena amplitude, a onda N35, que ocorre em torno de 35 ms. São utilizados eletrodos tipo gold-foil ou DTL (Dawson-Trick-Litzkow) que é um filamento que fica em contato com o globo ocular. O eletrodo-referência é colocado na pele do ângulo temporal ou no rebordo orbitário ipsilateral. É reconhecido que os componentes P50 e N95 têm origens celulares distintas, estando postulado que o componente N95 é derivado da atividade das células ganglionares, apresentando-se seletivamente alterado nas doenças que envolvem o nervo óptico, e que o componente P50, embora também tenha origem nas células ganglionares, apresenta componentes elétricos gerados mais distalmente na retina, estando seletivamente alterado nas maculopatias. A indicação clínica do ERG Pattern é complementar, na prática clínica, às informações do ERG de campo total, e do PEV – potencial visual evocado, particularmente no diagnóstico diferencial entre maculopatias e neuropatias, por meio do estudo dos componentes N95 e P50. Também é útil na abordagem diagnóstica em pacientes com suspeita de simulação, quando registrado simultaneamente com o PEV padrão reverso.

Fig. 19 Modificado de Eletrophysiologic Testing.

84 | Retina e Vítreo

4 P50

Amplitude (µV)

0 N35 -2 N95 -4 0

100 Tempo (ms)

Gráfico 10 PERG normal.

ERG multifocal O eletrorretinograma multifocal (mfERG) foi desenvolvido por Sutter e Tran como um método que apresentava uma solução inovadora às limitações do ERG focal, registrando simultaneamente a atividade de múltiplas áreas da retina, em um curto período de tempo, 7 a 8 min, o que era impraticável com o ERG focal, permitindo através deste exame, avaliar a função do polo posterior retiniano. Os estímulos têm o formato de hexágonos (64 ou 103) nos 30 ou 40° centrais, que estimulam áreas retinianas através de um padrão de reversão de contraste predeterminado “sequência-m” binária, apresentados em um monitor de vídeo monocromático, com taxa de reversão de 75 Hz. Cada elemento hexagonal tem uma probabilidade de 50% de estar claro ou escuro, em um determinado momento. A luminância dos estímulos hexagonais escuros (pretos) é de 0,45 a 2 cd/m2 e dos estímulos claros (brancos) é de 280 a 400 cd/m2, dependendo do equipamento utilizado. A área dos hexágonos é escalada em excentricidade para obter respostas com amplitudes similares em 5 anéis concêntricos, com intervalos de 5° a partir de um único hexágono central. Os componentes negativo e positivo das ondas registradas no ERG multifocal têm pequena amplitude e aspecto idêntico ao ERG de campo total, sendo amplificados com ganho de 50.000 e utilizando-se filtros eletrônicos de 10 e 300 Hz. Parecem representar a atividade das células bipolares on-off e a atividade das células ganglionares, com uma pequena contribuição dos fotorreceptores. Os métodos de registro da resposta são similares ao ERG full-field e aparecem em um mapa topográfico (baseado na atividade retiniana) e em um mapa com pequenas ondas de várias partes da retina. A pupila é dilatada, utilizam-se anestesia tópica e eletrodo bipolar em lentes de contato (GoldLens, Doran Instruments, MD, USA), embora possam ser usados outros eletrodos, tipo DTL ou gold-foil. Os erros refrativos devem ser corrigidos de modo adequado durante o exame. Como ainda é um exame relativamente novo, existem poucas publicações sobre o assunto. Os parâmetros avaliados são a amplitude, medida pico a pico (nV/ grau2) e a latência (ms) de N1 (primeira onda negativa) e P1 (primeira onda positiva).

Fisiologia e Psicofísica da Retina | 85

Parks et al. publicaram um espectro de valores normais na amplitude, para o mfERG. Encontraram valores, na área central, com limite inferior de 27,5 nV/grau2 (nV=nanovolt) e um valor promédio de 55,8 nV/grau2. Estes resultados foram reproduzidos por um segundo estudo. A amplitude da resposta era similar à excentricidade da população de cones, ocorrendo uma diminuição progressiva da amplitude do centro para a parte mais periférica do anel, de 0 até 25°. A latência tende a ter valores relativos maiores na periferia em relação aos valores encontrados no anel mais central. Resumindo, o ERG multifocal (mfERG) é uma técnica de registro dos potenciais elétricos originados de múltiplas áreas da retina, em resposta à estimulação luminosa, exigindo equipamento especial e dispendioso, e talvez por isso, ainda restrito aos centros de pesquisa. É um método diagnóstico utilizado para investigação de maculopatias, toxicidade retiniana medicamentosa e retinopatia diabética, entre outras.

Curva de adaptação ao escuro Nossos olhos funcionam com um amplo espectro de níveis de iluminação. A sensibilidade dos fotorreceptores pode ser determinada pelo limiar absoluto de sensibilidade, que é, o mínimo de luminância que um determinado ponto precisa ter para produzir percepção visual. Isto pode ser feito colocando-se o indivíduo em uma sala escura e progressivamente aumentar a luminância deste determinado ponto, até que sua percepção seja informada. Consequentemente, a adaptação ao escuro refere-se a como o olho recupera sua sensibilidade no escuro após ser exposto à luz intensa, medindo a capacidade de cones e bastonetes de recuperar sua sensibilidade. A recuperação é mais rápida nos cones, mas o limite de sensibilidade absoluta é maior nos bastonetes. No limiar absoluto a absorção de um quanta de luz é capaz de excitar um bastonete. Várias absorções em diferentes bastonetes são necessárias para obter-se a percepção luminosa. No limiar dos cones, vários quantas precisam ser absorvidos em um único cone para gerar a percepção. O sistema de bastonetes é otimizado para alta sensibilidade, revelando um baixo limiar. O sistema de cones tem um limiar mais alto. A adaptação ao escuro constitui a base da Teoria da Duplicidade Retiniana, na qual níveis de luminosidade acima de 0,03 cd/m2 são mediados pelo sistema de cones – visão fotópica.

Fig. 20 Imagem gráfica e topográfica mfERG normal.

86 | Retina e Vítreo Abaixo deste nível inicia a atividade do sistema de bastonetes – visão escotópica. Há uma faixa de luminosidade intermediária onde os dois mecanismos atuam juntos – visão mesópica. A curva de adaptação ao escuro tem um segmento inicial onde ocorre redução no nível de luminância (ganho na sensibilidade), que alcança um platô em torno dos 5 min de exame. Este limiar permanece estável até o décimo minuto. Há uma segunda queda no limiar de luminância que alcança um novo platô em 40 a 50 min, atingindo 10-5 cd/m2 ao final deste período. A primeira curva corresponde à adaptação dos cones e a segundas à dos bastonetes Para obter-se uma curva bifásica de adaptação ao escuro, há necessidade que ocorra um período de pré-adaptação de 5 min em um ambiente com iluminação intensa, para que ocorra o branqueamento ou consumo dos fotopigmentos. Se o período de pré-adaptação for negligenciado, a recuperação funcional é mais rápida (menor consumo de fotopigmentos) e os bastonetes ficam mais sensíveis, levando a uma curva monofásica. Fatores que afetam a curva de adaptação ao escuro: Pré-adaptação. Tamanho e posição da área retiniana medida na curva de adaptação. Comprimento de onda da luz usada. Regeneração da rodopsina. A adaptometria em clínica é efetuada sob condições estandartizadas de pré-adaptação e estimulação. Geralmente é pesquisada a sensibilidade ao estímulo branco. É possível, no entanto, separar a participação relativa dos cones e dos bastonetes, utilizando-se spots de luz vermelha ou azul. No decorrer do exame, os bastonetes tornam-se cada vez mais sensíveis e ao fim de 30 a 40 min, o sistema escotópico consegue identificar estímulos vermelhos de intensidade limiar inferior ao sistema de cones-fotópico. Para obter uma resposta derivada apenas do sistema de cones, é necessário utilizar uma frequência de estimulação temporal que os bastonetes não conseguem responder, assim, frequências de estimulação acima de 15 Hz, não conseguem estimular os bastonetes, especial-

Luminância (cd/m2)

-1 -2 -3 -4 -5 -6 0

Tempo no escuro (min)

Gráfico 11 Curva normal de adaptação ao escuro no olho humano. O ramo inicial é atribuído à função dos cones. O segundo ramo é associado à função dos bastonetes (Dados de Hecht S, Mandlebaum J. MAMA 1939;112:1910-1916) apud Ryan e Dantas.

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mente se usados estímulos cromáticos acima de 600 nm (nanômetros). Deste modo, a sensibilidade durante a adaptação ao escuro dos cones e bastonetes pode ser medida separadamente, usando um estímulo vermelho intermitente e estímulos com baixos comprimentos de onda (400 nm), respectivamente. Existindo a possibilidade de avaliar os dois sistemas separadamente, seria de esperar que os cones, após a dissociação cone-bastonete (no joelho da curva clássica) apresentassem sensibilidade constante. Mas isso não ocorre. A sensibilidade dos cones a estímulos intermitentes continua a diminuir. Este fenômeno, denominado “Efeito Frumkes”, ocorre em decorrência de um efeito supressor dos bastonetes sobre os cones. Caso não ocorra este efeito supressor adequadamente, acontece um aumento do limiar dos cones na fase dominada pelos bastonetes, acima de 1 unidade logarítmica. O limiar dos cones aumenta exageradamente. Nestes indivíduos, apesar do limiar de bastonetes ser normal, é frequente a queixa de nictalopia. Quando cuidadosamente questionados, relatam perda da capacidade de ver à noite em situações em que a função visual é mediada pelos cones. O exame da curva de adaptação ao escuro é processado da seguinte maneira: Exposição do olho por 5 min à luz intensa. Paciente é colocado em posição, no adaptômetro, fixando uma pequena luz vermelha localizada a 15° temporal à fóvea. A intensidade do estímulo de luz branca que provoca um limiar de resposta é determinada a cada minuto e marcada na escala de tempo (abcissa). O olho normal produz uma função de dois segmentos, um decorrente dos cones e outro dos bastonetes. O “joelho” ocorre em 7 min. Pacientes com deficiência na função de cones (hemeralopia) não mostram o segmento correspondente. Pacientes com disfunção dos bastonetes (nictalopia) alteram o segmento correspondente aos bastonetes. A curva de adaptação ao escuro é útil no diagnóstico e controle das degenerações retinianas, altas miopias, deficiência de vitamina A, queixas relacionadas à visão noturna, detecção de cegueira noturna congênita e detecção precoce de danos glaucomatosos. Os equipamentos atualmente disponíveis para este tipo de avaliação são o Adaptometer Goldmann-Weekers (Haag-Streit)TM, o SST-1 Scotopic Sensitivity Tester (LKC)TM e Dark Adaptometer da RolandTM.

Potencial evocado visual Padrão reverso e flash É um teste eletrofisiológico que registra a atividade cortical occipital em resposta a um estímulo visual, estruturado (tabuleiro de xadrez ou barras verticais que sofrem reversão), ou a um estímulo luminoso como o flash repetitivo. O registro destes potenciais, à semelhança do eletroencefalograma, é feito com eletrodos de superfície, colocados na superfície do crânio em locais específicos. Como há uma relação sinal/ruído desfavorável, é necessário fazer a promediação dos sinais, em geral com 100 a 200 estímulos, na frequência de 1 a 2 Hz. Os sinais são captados pelos eletrodos, que podem ser de cloreto de prata ou ouro (gold-cup), amplifica-

88 | Retina e Vítreo dos e enviados para um computador, inserido no equipamento. Os parâmetros de calibração e protocolo de exame seguem as recomendações da ISCEV. O estímulo mais usado é o padrão reverso (PR), que consiste na utilização de imagens configuradas em um monitor de TV monocromático, à semelhança de um tabuleiro de xadrez, na qual as posições dos quadrados brancos e pretos alternam-se entre si em intervalos de tempos iguais, gerando um estímulo visual com luminância constante. As dimensões de cada quadrado são importantes, pois são elas que determinam o ângulo visual com a fóvea e portanto, em última análise, o tamanho da área retiniana estimulada, influenciando na leitura final, os potenciais corticais gerados. Podemos alterar o tamanho do quadrado, o tamanho do campo total, o nível de contraste e a frequência de estímulos. Embora seja uma resposta do córtex visual, disfunções em qualquer segmento da via óptica, incluído a mácula, podem alterar os resultados. Quando usado em estímulo monocular, permite avaliar as alterações de condução do segmento pré-quiasmático da via óptica. Em associação com o ERG full-field e ERG pattern amplia a capacidade diagnóstica na busca pela etiologia das doenças da via óptica e das que determinam baixa acuidade visual com causa inaparente. Admite-se que o PEV-PR seja a resposta elétrica cortical originada na mácula, predominantemente nos 20° centrais. O tipo de convergência celular fotorreceptor-célula ganglionar nesta região da retina, o fato de não haver mudança na iluminação ao ocorrer reversão dos quadrados brancos e pretos, não causando estímulos ao campo visual periférico, aliada ao aspecto anatômico de que as fibras maculares projetam-se na superfície cortical, resultam na afirmação de que os 10° centrais do campo visual são responsáveis por 50% da resposta cortical. Um grau de campo visual central é representado por 5,6 mm de córtex cortical (Fator M- Magnificação). O estímulo visual com flash pode ser gerado por fotoestimuladores com arco de xenônio ou em cúpulas de Ganzfeld. Podemos variar a luminância, a frequência de estímulos, ou o comprimento de onda (cor). A resposta gerada pelo estímulo com flash apresenta grande variabilidade entre diferentes indivíduos, o que torna difícil a valorização dos dados de um paciente isoladamente. A variabilidade para comparativo interocular no mesmo indivíduo é menor que 10%, o que o torna útil para análise das respostas geradas pelos dois olhos. A variabilidade na dispersão dos resultados é resultante da estimulação de áreas retinianas temporalmente diferenciadas constituídas por fibras que conduzem os estímulos com diferentes velocidades.

Entendendo a resposta e interpretando os resultados O potencial evocado visual por padrão reverso transiente, produz uma resposta cortical que é composta por três componentes, formando o complexo NPN: N75, que acredita-se esteja relacionado à passagem do estímulo pelo lobo occipital e que ocorre em torno de 75 ms (milissegundos) variando entre 60 e 80 ms. P100 composta por respostas elétricas do córtex estriado e do pré-estriado do lobo occipital e suas conexões com vias talamocorticais e que ocorre em torno de 100 ms, variando de 95 a 110 ms, e um último componente, N135, que ocorre em torno de 135 ms, variando de 120 a 160 ms, por respostas elétricas originadas na região periestriada. A atenção visual é fundamental para a resposta cortical.

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São avaliadas a amplitude em microvolts e o tempo de condução retinocortical (latência) em milissegundos. Cada laboratório possui seus próprios valores normativos, pelo fato de que dificilmente podem ser reproduzidas as mesmas condições de estimulação em laboratórios diferentes. O PEV também é influenciado por muitas variáveis técnicas, como o valor da impedância dos eletrodos, grau de luminância gerada pelo monitor, tamanho do estímulo visual, idade, acuidade visual, tamanho pupilar, tamanho do perímetro cefálico, uso de medicamentos. O potencial evocado visual permite avaliar a função e a integridade funcional das estruturas corticais e subcorticais da via visual bem como da função macular. Entre as principais indicações da área neurológica encontramos as doenças desmielinizantes que envolvem a via óptica, lesões compressivas, incluindo os tumores, neuropatias inflamatórias, tóxicas, isquêmicas, traumáticas, hereditárias, ambliopias nutricionais ou por privação sensorial, neuropatia diabética, doenças difusas que afetam o SNC, como encefalopatia anóxica, adrenoleucodistrofias e doenças degenerativas como o Alzheimer. Um assunto de interesse especial é o uso do potencial evocado no estudo das desordens funcionais, particularmente a simulação, onde um resultado objetivo da integridade da via óptica permite estabelecer o diagnóstico de causa não orgânica de perda visual. Naqueles casos onde o paciente refere perda visual e o potencial evocado visual por padrão reverso, apresentar-se alterado e havendo suspeita de simulação, devemos lembrar que o PEV-PR pode sofrer influência nos resultados, mediante uso de técnicas de meditação, borramento visual por fixação visual em um outro plano que não a tela do monitor, convergência visual, piscar excessivo e movimentação ocular. Nestes casos o uso do potencial com flash, estímulo que não pode ser suprimido voluntariamente, está indicado e nos auxilia, juntamente com outros dados clínicos, a esclarecer o diagnóstico. As opacidades de meios como hemorragias vítreas, cataratas densas ou leucomas centrais, por impedirem o estímulo visual estruturado de alcançar a retina, contraindicam o potencial padrão reverso e o flash pode ser de alguma utilidade para avaliar a permeabilidade da via óptica ao estímulo. Na avaliação de crianças com opacidades de meios, ou para obter dados da via óptica, o PEV flash pode ser indicado, inclusive com sedação. Uma resposta grosseira ou ausente indica mau prognóstico. Um flash normal, por outro lado, não assegura uma boa performance visual. Deste modo, o PEV flash é útil na tomada de decisão, para excluir pacientes de procedimentos cirúrgicos extensos e agressivos com pouca possibilidade de sucesso e para prever eventual acuidade visual. Assim, o potencial evocado visual, isoladamente ou em associação com outros exames eletrodiagnósticos, fornece dados que permitem obter informações quantitativas a respeito da condução da via óptica, tendo utilidade para avaliações funcionais e para detectar lesões subclínicas.

Potencial evocado visual de varredura PEV V O exame de potencial evocado visual é um evento repetitivo, desencadeado por estímulo visual, promediado e extraído do eletroencefalograma (EEG). A promediação dos estímulos permite suprimir ruídos elétricos e viabiliza o registro dos potenciais desejados. No exame de PEV

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N135

Amplitude (100µV)

N75

P100 0

100

150

200

250

Tempo (ms)

Vertex

Fz F

Impressão e gravação

Filtros e amplificadores

Computador

Promediação

B Figs. 21 (A e B) A. Ondas do PEV-PR. B. Monitor para estímulo e localização dos eletrodos para registro do PEV-PR.

convencional, como no padrão reverso, a repetição dos estímulos ocorre em uma frequência baixa, 1 a 2 por segundo, utilizando uma imagem de tabuleiro de xadrez, requerendo atenção e cooperação do paciente. No PEV de varredura, registra-se o EEG durante uma varredura rápida (10 s) de estímulos de grades de ondas quadradas ou senoidais, de diferentes larguras (frequências espaciais), com reversão fixa no tempo, variando a frequência espacial continuamente, das maiores para as menores frequências. A frequência espacial utilizada varia de 0,2 a 12 cpg, com frequência de reversão de 6 Hz, o contraste utilizado é em torno de 80% em monitor de vídeo monocromático. Os eletrodos ativos são colocados 2 cm acima do ínion, um à direita e outro à esquerda, posicionados 2 a 3 cm do central. O paciente é posicionado na distância de 50 cm da tela do monitor São realizadas várias apresentações com objetivo de obter uma média mínima de três varreduras. O equipamento registra as amplitudes obtidas, após transformação de Fourier, para cada frequência espacial, em um gráfico no qual um algoritmo automático de extrapolação por regressão linear, do pico da amplitude para zero, é aplicado para estimar a acuidade visual. O PEV de varredura tem sido utilizado para testes de acuidade visual, tendo especial importância naqueles pacientes pré-verbais ou incapazes de participar ativamente do exame, particularmente naqueles com lesões cerebrais congênitas ou adquiridas, sendo importante para o diagnóstico diferencial entre doenças retinianas e do nervo óptico, além de quantificar a acuidade visual.

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S E Ç Ã O II

Desordens da Retina e do Vítreo

JOÃO ARTHUR TREIN JÚNIOR • JACÓ LAVINSKY • JOSÉ MAURICIO BOTTO GARCIA DAVID ISAAC • KÁTIA DELALIBERA • MARCOS ÁVILA

C A P Í T U L O 4

Doenças Adquiridas da Mácula

A – CORIORRETINOPATIA SEROSA CENTRAL Jacó Lavinsky João Arthur Trein Júnior

INTRODUÇÃO Diversas denominações já foram utilizadas para essa patologia, como retinite central recorrente,1 quando foi inicialmente descrita por von Graefe, em 1866; retinopatia serosa central2 ou coroidopatia serosa central idiopática.3 Atualmente é chamada de coriorretinopatia serosa central (CSC) devido ao envolvimento comprovado da coroide e da retina. A doença caracteriza-se pela presença de um ou mais pontos de extravasamento de contraste ao nível do epitélio pigmentado da retina (EPR), levando ao acúmulo de líquido no polo posterior e resultando em um descolamento seroso da retina. Existem duas formas da doença: a aguda, onde há uma resolução espontânea em algumas semanas, e a crônica, onde episódios recorrentes e/ou persistentes de extravasamento levam à atrofia do EPR e baixa visual permanente.

FISIOPATOGENIA Apesar de a fisiopatogenia não ser bem esclarecida, possivelmente ocorre uma desregulação da microcirculação coriocapilar, levando ao extravasamento de fluido para o espaço logo abaixo do EPR, lesando e reduzindo a atividade dessas células. O acúmulo de líquido eventualmente é capaz de atravessar o EPR e atingir o espaço sub-retiniano (Fig. 1). Normalmente ocorre a 97

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Fig. 1 Descolamento seroso localizado.

reabsorção espontânea do líquido. Entretanto, se a desregulação microvascular permanecer, o processo será perpetuado, resultando em recorrências.4 A angiografia fluoresceínica (AF) é capaz de evidenciar esses focos de extravasamento (únicos ou múltiplos) que levam ao descolamento do EPR e/ou da retina neurossensorial, caracterizando a CSC (Fig. 2). A indocianina verde é capaz de demonstrar múltiplas áreas de aumento da permeabilidade vascular da coroide. Esse aumento de permeabilidade poderia elevar a pressão hidrostática tecidual, levando a um dano importante ao EPR, permitindo, consequentemente, a passagem de fluido para o espaço sub-retiniano.5 Os níveis séricos aumentados de corticosteroides e catecolaminas também são relacionados à CSC.6 Episódios de estresse,7 personalidade do tipo A, doença de Cushing,8 período gestacional9 e até mesmo o uso crônico de corticosteroides estão envolvidos na patogênese, apesar de o mecanismo não ser ainda bem definido. Acredita-se que possam influenciar a regulação do fluxo sanguíneo na coroide, por vasoconstrição, por influência na regulação do óxido nítrico, por aumento da permeabilidade ou da fragilidade dos capilares.10-12

Fig. 2 Angiografia fluoresceínica demonstrando o extravasamento (hiperfluorescência) localizado de contraste em dois pacientes.

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EPIDEMIOLOGIA Inicialmente, acreditava-se que houvesse uma incidência muito maior de casos em homens entre 30 e 50 anos. Entretanto, em 1996, Spaide et al. concluíram, em um estudo com 130 pacientes, que a relação era de apenas 2,6:1, e mais da metade tinha idade acima de 50 anos.13 Fatores psicológicos, como personalidade do tipo A e usuários de medicamentos psicotrópicos, podem responder por uma incidência aumentada.14-16 Brancos, hispânicos e asiáticos estão entre as raças mais acometidas, sendo menos frequente em negros.17

SINTOMAS A maioria dos sintomas inclui alterações visuais variando entre 20/20 e 20/200, podendo alguns apresentar somente alterações na tabela de Amsler. Entre as manifestações mais frequentes, encontramos queixas como metamorfopsia, micropsia, discromatopsia, escotoma central, redução da sensibilidade ao contraste ou até hipermetropização, principalmente devido ao deslocamento anterior da retina.

ACHADOS CLÍNICOS Ao exame biomicroscópico do fundo de olho, encontramos uma elevação da retina neurossensorial no polo posterior de tamanho variável. Ocorre a perda do reflexo foveal, que eventualmente assume uma coloração amarelada, decorrente da xantofila retiniana, que se torna mais visível. Adjacente ao descolamento da retina neurossensorial, o EPR também se encontra descolado, normalmente numa posição superior. Com o advento da tomografia de coerência óptica (OCT), foi possível identificar uma incidência maior de descolamentos do EPR, além de caracterizar bem seus formatos. Através de estudos histopatológicos, também foi identificada a presença de fibrina sub-retiniana e sub-EPR, assim como de lipídios sub-retinianos, principalmente em casos recorrentes ou crônicos.17,18

Fig. 3 Atrofia do epitélio pigmentado da retina extramacular com descolamento seroso mais periférico.

100 | Retina e Vítreo Alguns casos podem apresentar um descolamento periférico da retina neurossensorial,19 onde um extravasamento intenso ou prolongado no polo posterior pode levar ao acúmulo inferior do líquido. Esses casos normalmente apresentam uma espécie de ligação entre a área de origem e a área de acúmulo, muitas vezes rasa. Esse “canal” acaba sendo identificado como uma área de EPR atrófico, telangiectasias, isquemia da retina distal e, até mesmo, depósitos perivasculares ou espículas ósseas (pseudorretinite pigmentosa).20 Casos crônicos também podem evoluir com cistos retinianos, edema macular cistoide e até membrana neovascular subretiniana.21,22

ASSOCIAÇÃO COM DOENÇAS SISTÊMICAS Apesar de ser considerada uma doença idiopática, algumas associações sistêmicas têm sido observadas, principalmente nos casos crônicos ou recorrentes. Situações como gestação,9 doença renal terminal,19 lúpus eritematoso sistêmico (LES),23 pacientes transplantados,24 disfunções da produção de corticoides endógenos,25 uso de anfetaminas,26 uso de corticoides sistêmicos,27 epidurais28 e até mesmo inalatórios29 são alguns exemplos de associações descritas com a CSC. Doenças que possam levar à isquemia coriocapilar por vasoespasmo ou por precipitações de imunocomplexos, como LES, poliarterite nodosa, síndrome de Goodpasture, granulomatose de Wegener, hipertensão acelerada, toxemia gravídica, coagulação intravascular disseminada e púrpura trombocitopênica idiopática,30 também podem lesar o EPR, levando ao descolamento deste e da retina neurossensorial. Alguns autores têm descrito associações entre CSC e refluxo gastroesofágico, em uma possível relação com Helicobacter pylori, ainda a ser devidamente esclarecida.31

TÉCNICAS DE IMAGEM Angiografia fluoresceínica O padrão clássico do exame apresenta um ou mais pontos de extravasamento de contraste no polo posterior, em nível do EPR, preenchendo lentamente o descolamento seroso sem ultrapassar os seus bordos no decorrer do exame. Aproximadamente 10% dos casos apresentam um padrão de “fumaça de chaminé”, onde o extravasamento se difunde superior e lateralmente, assumindo um aspecto de “guarda-chuva” ou “cogumelo” nos limites superiores do descolamento. Em apenas 10% dos casos, o extravasamento ocorre na fóvea. Entretanto, a maioria concentra-se na área a 1 mm da fóvea, tornando-se raros além dessa distância. Quando não visualizado, o local muito provavelmente encontra-se no limite superior do descolamento, ou já está cicatrizado.

Indocianina verde A presença de hiperpermeabilidade das porções mais internas da coroide é o achado mais frequente do exame, melhor visualizado nas fases intermediárias. Nas fases mais tardias, ocorre a difusão do contraste centrifugamente a partir do foco inicial.

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Os focos de hiperpermeabilidade ocorrem também em áreas aparentemente normais e não correspondentes aos pontos de extravasamento identificados na AF. Foram identificadas também áreas de engurgitamento venoso e fluxo lentificado que, embora inespecíficos, contribuem para que alguns autores sugiram que a CSC possa ser uma patologia menos localizada do que se imaginava (Fig. 4).

Tomografia de coerência óptica O advento da OCT trouxe uma maneira mais objetiva de quantificar o tamanho dos descolamentos, tanto de EPR quanto de retina neurossensorial (Figs. 5 e 6), permitindo um acompanhamento mais preciso do curso clínico da doença.

Fig. 4 Múltiplos focos de hiperfluorescência na ICG.

Fig. 5 Tomografia de coerência óptica demonstrando o descolamento da retina neurossensorial.

Fig. 6 Tomografia de coerência óptica demonstrando descolamento do EPR.

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HISTÓRIA NATURAL Aproximadamente 3 meses após o início dos sintomas, o descolamento seroso é reabsorvido espontaneamente, deixando apenas uma cicatriz no EPR, normalmente maior do que o ponto de extravasamento. O paciente recupera a visão prévia na grande maioria das vezes (mais de 90%).2,32 Apenas 5% dos casos evoluem com perda visual grave e permanente.33 Em torno de 30 a 50% desenvolverão novos episódios, 10% terão três ou mais recorrências e 40% podem apresentar CSC no olho contralateral.33-35 Em 50%, a recorrência ocorre no primeiro ano, enquanto no restante em até 10 anos ou mais. Alguns desenvolvem descolamentos crônicos, envolvendo a área macular, membrana neovascular sub-retiniana, atrofia de EPR ou degenerações císticas maculares com perda importante da acuidade visual. Fatores de mau prognóstico incluem: grandes descolamentos do EPR, recorrências, depósitos de fibrina, múltiplos pontos de extravasamento e “canais” de atrofia do EPR.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Qualquer patologia que leve ao descolamento seroso da retina neurossensorial deve ser incluída no diagnóstico diferencial de CSC, principalmente as que envolvem o polo posterior. Doenças inflamatórias, como síndrome da histoplasmose presumida, doença de Harada, esclerite posterior, oftalmia simpática e síndrome de efusão uveal, devem ser consideradas, assim como tumores, incluindo melanoma, osteoma, hemangioma, metástase de coroide, além de infiltrados leucêmicos. Doenças do colágeno, incluindo LES, poliarterite nodosa, esclerodermia, dermatomiosite e policondrite recidivante, podem causar necrose fibrinoide dos vasos da coroide, enquanto hipertensão maligna, toxemia gravídica e coagulação intravascular disseminada, por oclusão da coriocapilar, podem também levar ao descolamento seroso. Casos de fosseta de nervo óptico podem iniciar com um descolamento seroso macular, e a angiografia pode auxiliar, pois não apresenta ponto de extravasamento nem cora o fluido sub-retiniano. Em pacientes com mais de 50 anos, principalmente nos casos crônicos de CSC, em que ocorrem várias alterações do EPR e, eventualmente, o desenvolvimento de membrana neovascular sub-retiniana, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com degeneração macular relacionada à idade (DMRI). A indocianina verde torna-se útil, na medida em que demonstra uma hiperfluorescência múltipla precoce que desaparece com o tempo, enquanto, na DMRI, apresenta uma hiperfluorescência que permanece até as fases mais tardias. A indocianina verde auxilia também no diagnóstico da vasculopatia coróidea polipoidal, em que identifica claramente a alteração vascular.

TRATAMENTO Considerando-se a resolução espontânea na grande maioria dos casos, recomenda-se apenas a observação clínica nos 3 primeiros meses de evolução naqueles pacientes que não tenham

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impedimento de sua atividade laboral pela alteração visual. Deve-se recomendar a redução do uso de quaisquer corticosteroides tópicos, orais, nasais, entre outros. Considera-se o tratamento com a aplicação de fotocoagulação somente nos casos em que o ponto de extravasamento for distante da fóvea, quando o paciente tiver apresentado CSC no olho contralateral com uma evolução ruim ou recorrência no olho que teve uma perda visual importante em episódio prévio. Em casos crônicos, com descolamentos serosos grandes inferiores ou alterações difusas do EPR, também devemos considerar tratamento. Após a aplicação do laser, casos simples levam 2 semanas para reabsorver o líquido subretiniano, enquanto os casos mais complicados podem levar até 6 semanas. Possíveis complicações da aplicação do laser próximo à área foveal, como escotoma persistente, membrana neovascular secundária, aumento progressivo da cicatriz do EPR, devem sempre ser discutidas com o paciente antes da aplicação. Alguns estudos36-39 sugerem o uso de antiangiogênicos ou até mesmo medicações sistêmicas, como o metotrexato ou a finasterida, para os casos crônicos, mas ainda são necessários estudos para a comprovação da sua utilidade clínica.

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B – DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE José Mauricio Botto Garcia David Isaac Kátia Delalibera Marcos Ávila

INTRODUÇÃO Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) constitui a principal causa de cegueira legal no mundo ocidental em faixas etárias superiores a 50 anos. Estima-se que, nos EUA, 18% da população com idade entre 65 e 74 anos e 30% com idade superior ou igual a 75 anos apresentem algum estágio de DMRI. A DMRI acomete predominantemente indivíduos brancos, observando-se prevalência das formas intermediária e avançada da doença de cerca de 17% em pessoas desse grupo étnico com idade superior a 80 anos. Em negros, nesse mesmo grupo etário, a frequência observada foi menor que 2,5%. Devido ao aumento da população e ao envelhecimento populacional, há previsão de um aumento nos casos de DMRI, nos EUA, de 2,7 milhões em 1970 para 7,5 milhões em 2030. No Brasil, não existe estudo de base populacional que avalie o real impacto da DMRI. Entretanto, observando-se o aumento absoluto da população e de sua expectativa de vida ao longo dos últimos recenseamentos, presume-se que, também em nosso país, haverá um importante aumento no número de casos da doença. Além da idade e da raça branca, diversos são os fatores de risco relatados e que, possivelmente, estão implicados no desenvolvimento e progressão da DMRI: tabagismo, obesidade, hipertensão arterial, ingestão aumentada de lipídios, exposição excessiva à luz solar, íris de coloração clara, entre outros, são citados por um ou mais estudos. Entre os fatores de risco citados, o tabagismo é ponto comum à maior parte dos estudos que avaliaram fatores de risco para a DMRI; por outro lado, fatores há muito propagados na prática oftalmológica, como a exposição excessiva à luz solar e a coloração da íris, são hoje questionados. A DMRI pode ser classificada em DMRI seca ou não neovascular e DMRI exsudativa ou neovascular.

DMRI SECA A DMRI seca ou não neovascular é responsável por aproximadamente 90% dos casos da doença. Caracteriza-se pela presença de drusas, áreas de atrofia geográfica e hiperpigmentação do epitélio pigmentado da retina (EPR). Apesar de mais prevalente, a DMRI seca é responsável por somente 20% dos casos de cegueira legal atribuídos à doença. Nesses casos, a perda visual ocorre pelo acometimento do centro foveal, na maior parte das vezes por atrofia geográfica do EPR. A presença isolada de

106 | Retina e Vítreo drusas pode contribuir para uma disfunção macular leve, com diminuição da sensibilidade ao contraste.

Drusas Drusas constituem o sinal clínico mais característico da DMRI. Apresentam-se como depósitos brancos ou levemente amarelados e discretamente elevados, localizados entre a membrana basal do EPR e a membrana de Bruch. À avaliação histopatológica, observam-se áreas de espessamento da membrana de Bruch e depósitos extracelulares hialinos e ricos em lipídios. O acúmulo de drusas pode associar-se à degeneração do EPR, com consequente substituição dessas lesões por áreas de atrofia. De acordo com sua morfologia, as drusas podem ser classificadas em duras e moles. Drusas duras (Fig. 7) são lesões amareladas, puntiformes e de bordas bem delimitadas, geralmente dispostas no polo posterior. Isoladamente e em número escasso, não constituem DMRI, podendo ser observadas na maior parte das pessoas sadias com idade superior a 50 anos. À angiofluoresceinografia (AF), drusas duras aparecem, nas fases iniciais, como áreas de defeito em janela do EPR, podendo-se observar ainda pequenos pontos de bloqueio de fluorescência devido à hiperpigmentação focal do EPR. Drusas moles (Fig. 8) caracterizam-se por lesões branco-amareladas, de bordas mal definidas e com tamanho maior que as drusas duras. Podem confluir, levando a áreas de descolamento restrito ou extenso do EPR. Drusas moles são mais associadas à perda visual do que drusas duras, devido à maior possibilidade de evolução para formas graves da doença (atrofia geográfica e neovascularização da coroide). Observou-se que o risco de evolução para

Fig. 7 DMRI inicial (fotografia monocromática). No centro da fóvea, observam-se pontos pequenos, bem delimitados e não confluentes (drusas duras).

Fig. 8 DMRI intermediária (fotografia monocromática). No centro da fóvea, observam-se drusas moles, grandes e confluentes.

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as formas graves da DMRI em pacientes com múltiplas drusas moles e grandes acompanhados durante 15 anos foi de aproximadamente 30%. À AF, as drusas moles se caracterizam por hiperfluorescência precoce com delimitação da lesão. Nas fases tardias, pode haver impregnação de fluoresceína ou atenuação progressiva da fluorescência ao longo do exame. Quando um grupo de drusas moles se coalesce sob o centro foveal, em lesão maior que 1.000 μm, denomina-se descolamento drusenoide do EPR (Figs. 9A-C). Quanto ao tamanho, as drusas podem ser classificadas em: drusas pequenas, menores que 63 μm; drusas médias, maiores que 63 μm e menores que 125 μm; e drusas grandes, maiores que 125 μm.

Atrofia Geográfica e Hiperpigmentação Focal do EPR A atrofia geográfica (AG) representa o mais avançado estágio da DMRI seca (Figs. 10A-C). Caracteriza-se por perda de fotorreceptores, EPR e coriocapilar. A AG é responsável por 20% de todos os casos de cegueira legal na América do Norte. Já a hiperpigmentação focal do EPR caracteriza-se pela presença de pontos ou padrões organizados de pigmento (linear ou reticular) na mácula, observados à biomicroscopia ou à AF. Pode estar presente em até 12% das pessoas com idade superior a 50 anos, e sua prevalência aumenta com o avançar da idade. À AF, apresenta-se sob a forma de pontos onde há bloqueio de fluorescência. Está associada a um risco maior de progressão para a forma neovascular, especialmente se associada a drusas grandes.

Figs. 9 (A-C) DEP drusiformes. Retinografia colorida (A), acompanhada de imagens tardias da angiografia fluorescente (B) e SD OCT B-scan (C).

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C Figs. 10 (A-C) Atrofia geográfica do epitélio pigmentado da retina. A. Fotografia monocromática mostrando a área de atrofia e drusas perilesionais. B. Angiofluoresceinografia mostrando, na fase arteriovenosa, defeito em janela na área correspondente à atrofia. C. OCT mostrando atrofia das camadas externas da retina e aumento da refletividade abaixo na coroide, na região da atrofia, por menor absorção da luz pelo EPR e retina atróficos.

DMRI EXSUDATIVA A DMRI exsudativa caracteriza-se pelo desenvolvimento da neovascularização de coroide (NVC), isto é, pelo crescimento de neovasos da coroide nos espaços compreendidos entre o EPR e a membrana de Bruch e/ou entre a retina neurossensorial e o EPR. Esse fenômeno é acompanhado de extravasamento seroso e/ou sanguinolento dos vasos da NVC para a área abaixo da retina neurossensorial, EPR ou para o interior da parede retiniana. Apesar de menos prevalente, correspondendo a 10% do total de casos da doença, é responsável por aproximadamente 80% do total de casos de cegueira legal atribuídos à DMRI. Em geral, a NVC leva à diminuição abrupta da visão central por causa de sintomas como metamorfopsia e/ou escotomas centrais ou paracentrais. Clinicamente, a NVC se apresenta como uma lesão ovalada ou arredondada, de coloração acinzentada e que pode estar associada a hemorragias, exsudatos duros e descolamentos da retina neurossensorial e/ou do EPR. O crescimento neovascular é acompanhado de fibroblastos que, na fase final da doença, organizam-se sob a forma de tecido fibrovascular no espaço sub-retiniano, denominado cicatriz disciforme (Fig. 11).

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Fig. 11 Cicatriz disciforme.

A AF é o método de escolha para o diagnóstico e caracterização da NVC. De acordo com o padrão observado à AF, podem-se classificar as NVC quanto à sua proximidade ao centro foveal (extrafoveais, justafoveais e subfoveais), quanto ao padrão fluoresceinográfico (clássica ou oculta) e quanto à delimitação da lesão (bem definida ou mal definida). A classificação de uma NVC em relação à sua localização com centro da fóvea se divide em: extrafoveal, quando a NVC se localiza a uma distância maior que 200 μm do centro da fóvea; justafoveal, quando a NVC se encontra a menos de 200 μm do centro da fóvea, mas não o atinge; e subfoveal, quando a margem da NVC se estende até o centro da fóvea. Dados do Macular Photocoagulation Study (MPS) demonstraram a história natural desfavorável da NVC secundária à DMRI. Determinou-se que, em 5 anos, 62% dos pacientes com NVC extrafoveal e 65% dos pacientes com NVC justafoveal sofreram perda visual grave, definida pelo estudo como a perda de 6 ou mais linhas de acuidade visual. Em pacientes com NVC subfoveal, o grau de perda visual grave variou entre 25 e 65%; pacientes com esse subtipo de NVC apresentam, em geral, baixa acuidade visual importante à época do diagnóstico, e, por isso, têm menor perda visual ao longo do período de acompanhamento se comparados aos casos de NVC justafoveal e extrafoveal. Quanto ao padrão fluoresceinográfico, as NVC podem ser ocultas ou clássicas. NVC ocultas (tipo 1): correspondem a cerca de 87% do total de NVC secundárias à DMRI. Nas NVC ocultas, o complexo neovascular não atravessa o EPR, e a fluorescência dependerá da disposição do EPR em relação à coroide. As NVC ocultas podem ser subdivididas em dois grupos: yy Descolamento do epitélio pigmentado da retina (DEP): o vazamento da NVC localizada na coroide descola o EPR da membrana de Bruch, não havendo NVC abaixo da retina neurossensorial. O preenchimento do DEP pela fluoresceína ocorre paulatinamente, e a fluorescência aumenta ao longo do exame, apesar de a delimitação da lesão ocorrer desde o início do exame (pooling). Pode haver preenchimento homogêneo de lesões, com elevação regular do EPR (DEP seroso – Figs. 12A-E) ou preenchimento irregular (DEP fibrovascular). yy Vazamento tardio de fonte indeterminada (VTFI): a NVC se localiza abaixo do EPR, porém sem relação com DEP. Durante a AF, observa-se hiperfluorescência gradual na área correspondente à NVC, com padrão irregular de hiperfluorescência nas fases tardias do exame.

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Figs. 12 (A-E) DEP gigante. Retinografia colorida (A) e monocromática (B). Podemos notar na angiografia fluorescente (C), hiperfluorescência por pooling, correspondente à imagem encontrada na ICG (D), e no SD OCT B-scan (E).

NVC clássicas (tipo 2): correspondem a cerca de 13% das NVC secundárias à DMRI. Caracterizam-se por hiperfluorescência relativamente uniforme da lesão desde as fases iniciais do exame, com frequente observação de detalhes do complexo neovascular. Nas NVC clássicas, observa-se a passagem do complexo neovascular através do EPR, e este se localiza abaixo da retina neurossensorial, motivo pelo qual essas NVC se apresentam mais visíveis e, em geral, mais bem delimitadas à AF. Ao longo do exame, ocorre aumento progressivo da fluorescência devido a vazamento e impregnação da lesão; nas fases tardias da AF, há perda dos detalhes do complexo neovascular. Além dos tipos de NVC oculta descritos, alguns estudos citam as membranas ocultas por sangue espesso, nas quais a definição do padrão fluoresceinográfico é prejudicada pelo bloqueio de sangue sub-retiniano (Fig. 13).

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Fig. 13 Neovascularização da coroide oculta por sangue espesso. Observa-se, à esquerda, o bloqueio da fluoresceína por grande hemorragia sub-retiniana. À direita, observa-se a delimitação da neovascularização à ICG, com padrão intermediário entre ponto e placa quente.

A partir de estudos envolvendo o uso de terapia fotodinâmica com verteporfina (TFD) na DMRI neovascular, nova terminologia foi adicionada aos termos “NVC clássica” e “NVC oculta”: denominou-se como NVC predominantemente clássica a neovascularização cujo componente clássico corresponda a pelo menos 50% do total da lesão, incluindo nessa medida áreas contínuas à lesão com sangue, pigmentos e/ou fibrose; o termo NVC minimamente clássica foi aplicado a casos de NVC em que o componente clássico existe, mas ocupa menos que 50% do total da lesão; o termo NVC oculta sem componente clássico foi utilizado para membranas neovasculares puramente ocultas. Quanto à delimitação da lesão neovascular, as NVC podem ser classificadas em: bem definidas e mal definidas. Nas NVC bem definidas, é possível determinar a transição da retina normal para a NVC; nas mal definidas, essa transição não é nítida. Esses padrões podem ocorrer tanto em NVC clássicas quanto em ocultas, podendo haver NVC clássicas bem definidas (Fig. 14) ou mal definidas, e NVC ocultas bem ou mal definidas.

Fig. 14 Neovascularização da coroide clássica e bem definida. É possível visualizar toda a lesão, assim como a delimitação de suas bordas. Observa-se, ainda, área de atrofia geográfica superior à neovascularização. Nas fases tardias, observa-se diminuição da fluorescência correspondente à área de atrofia, com impregnação escleral. Observa-se, ainda, vazamento da neovascularização de coroide.

112 | Retina e Vítreo Além da AF, a angiografia com indocianina verde (ICG) e a tomografia de coerência óptica (OCT) são métodos importantes no diagnóstico, caracterização da NVC e acompanhamento pós-tratamento. A ICG é utilizada principalmente no estudo de NVC ocultas, casos em que permite evidenciar a fonte neovascular, classificando seu padrão de vazamento em placa (lesão maior que 1 diâmetro de disco) ou mancha quente (lesão menor que 1 diâmetro de disco), além de permitir o diagnóstico diferencial em relação à coriorretinopatia serosa central, vasculopatia polipoidal de coroide e proliferação angiomatosa de retina. A OCT, por sua vez, permite a complementação de dados obtidos pela AF e pela ICG, atuando como um exame auxiliar na delimitação e caracterização de membranas e como uma ferramenta de acompanhamento, permitindo a determinação da atividade neovascular pela observação da presença ou ausência de líquido sub-retiniano e/ou de edema na retina. Com os conhecimentos anatômicos adquiridos com a ICG, e principalmente pela OCT, uma classificação inicialmente proposta por Gass (1994) vem sendo adotada por muitos autores. A diferenciação entre os tipos de NVC basear-se-ia não apenas no aspecto angiofluoresceinográfico da lesão, mas também na sua disposição em relação ao EPR. Dessa forma, as NVC localizadas abaixo do EPR seriam chamadas de NVC tipo 1 (NVC ocultas típicas e vasculopatia polipoidal de coroide), as NVC localizadas entre a retina neurossensorial e o EPR (NVC clássicas) seriam denominadas NVC tipo 2 (Figs. 15A-D), e a proliferação angiomatosa de retina (RAP) seria denominada NVC do tipo 3, como sugerido posteriormente por Yannuzzi (Figs. 16A-C).

Figs. 15 (A-D) Neovascularização de coroide do tipo 2. Fotografias A, B e C. Angiofluoresceinografia mostrando NVC clássica subfoveal bem delimitada. D. ICG mostrando não haver lesão sub-EPR adicional , sendo restrita a NVC ao espaço sub-retiniano.

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C Figs. 16 (A-C) Neovascularização de coroide tipo 3. A. Retinografia colorida mostrando aspecto clínico da NVC tipo 3 em paciente com DMRI. B. Fase tardia da AF mostrando impregnação tardia das drusas e hiperfluorescência localizada. C. OCT mostra NVC tipo 3 associada a espaços císticos intrarretinianos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Coriorretinopatia serosa central A coriorretinopatia serosa central (CSC) pode, em alguns casos, apresentar semelhanças com a DMRI. Casos crônicos de CSC apresentam alterações do EPR que podem ser confundidas com DMRI seca com atrofia do EPR (Figs. 17A e B). Já em pacientes com idade superior a 50 anos, episódios de CSC podem assemelhar-se a quadros de NVC inicial por DMRI. Em cerca de 3% dos casos, a CSC pode apresentar-se como DEP, isoladamente. Nesses casos, a ICG auxilia no diagnóstico, já que, na CSC, o DEP se mostra hiperfluorescente, enquanto na DMRI se apresenta hipofluorescente.

Distrofias em padrão As distrofias em padrão mais frequentemente descritas são a distrofia viteliforme do adulto, a distrofia reticular, a distrofia em padrão simulando fundus flavimaculatus, fundus pulverulentus e a distrofia em forma de borboleta (Figs. 18A-E). Em geral são transmitidas por herança autossômica dominante e caracterizam-se clinicamente pela presença de depósitos de coloração e disposição variados no nível do EPR, bilateralmente. O diagnóstico é realizado através de exame clínico, AF e testes eletrofisiológicos; o eletro-oculograma em geral resulta subnormal, e o eletrorretinograma, normal. Os depósitos podem ser confundidos com drusas, e pacientes com distrofia viteliforme do adulto podem apresentar depósitos de lipofucsina semelhantes a drusas moles ou a descolamentos do EPR. Apesar de pouco frequentes, podem ocorrer casos de NVC secundários a distrofias em padrão.

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Figs. 17 (A e B) CSC crônica. Na angiografia fluorescente de grande angular (A e B), nota-se descompensação crônica do EPR, e SD OCT B-scan (B), demonstrando líquido subfoveal.

Drusas de lâmina basal Drusas de lâmina basal ocorrem em indivíduos assintomáticos com idade entre 30 e 40 anos. Caracterizam-se por múltiplas drusas pequenas e arredondadas (drusas de lâmina basal ou cuticulares), distribuídas por todo o polo posterior e arcadas, sendo mais evidentes em número à AF.

Macroaneurismas retinianos Macroaneurismas retinianos podem estar associados a exsudatos e hemorragias. Em casos de rotura, levam a grandes hemorragias pré ou sub-retinianas e podem ser confundidos com sangramento proveniente de NVC.

Vasculopatia polipoidal de coroide A vasculopatia polipoidal de coroide (VPC) se caracteriza pela presença de NVC com dilatações aneurismáticas, associadas a DEP serosos ou serossanguinolentos no polo posterior. Estima-se que a vasculopatia polipoidal de coroide atinja preferencialmente indivíduos com idade entre 50 e 70 anos, tendo sido descrita em diversos grupos étnicos com prognóstico variado. O padrão à AF é semelhante ao de NVC ocultas secundárias à DMRI. O diagnóstico é feito por meio

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Figs. 18 (A-E) Distrofia viteliforme do adulto. Retinografia colorida (A) e monocromática (B) acompanhada de sequência angiográfica (C-E).

da ICG, observando-se o padrão de neovascularização da vasculopatia polipoidal e os bulbos nas margens da NVC, manifestos sob a forma de mancha quente.

Proliferação angiomatosa de retina A proliferação angiomatosa de retina (RAP, ou NVC tipo 3) atinge principalmente indivíduos brancos, com idade superior a 70 anos, e acomete em geral os dois olhos, ainda que de forma assimétrica. Seu mecanismo fisiopatológico é desconhecido, não havendo consenso quanto à sua origem (doença primária ou variante da NVC secundária à DMRI). Teorias postulam que a NVC poderia iniciar tanto na retina quanto na coroide, havendo, na fase final da doença, o estabelecimento de anastomose coriorretiniana. Associa-se a hemorragias retinianas, exsudatos e descolamentos do EPR. À AF, simula frequentemente uma NVC oculta, sendo o diagnóstico de escolha feito através da combinação entre ICG e OCT. Na OCT, a presença de DEP com alterações císticas intrarretinianas pode sugerir fortemente a presença de RAP.

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TRATAMENTO DMRI Seca O tratamento da DMRI seca busca evitar a progressão da doença para a forma neovascular.

Vitaminas e antioxidantes A utilização de vitaminas e antioxidantes é preconizada em pacientes com DMRI intermediária (drusas médias múltiplas e, pelo menos, uma drusa grande) ou DMRI avançada no olho contralateral. Não existe evidência, em longo prazo, de que pacientes sem DMRI ou com DMRI inicial poderiam beneficiar-se do uso de vitaminas e antioxidantes. Dessa forma, o estudo AREDS preconizou o emprego da terapia antioxidante para pacientes com DMRI intermediária bilateral, ou DMRI avançada unilateral (vitamina C, 500 mg; vitamina E, 400 UI; betacaroteno 15 mg, óxido de zinco, 80 mg; óxido de cobre, 2 mg). O cobre atua com a finalidade de prevenir anemia induzida pelo zinco. Apesar de esse tratamento reduzir em 25% o número de pacientes que evoluem para a forma neovascular da DMRI, havia um maior risco de problemas hepáticos e câncer de pulmão em indivíduos tabagistas (devido ao uso do betacaroteno em altas doses). Em 2013, a publicação do AREDS 2 demonstrou que a substituição do betacaroteno pela combinação luteína 10 mg + zeoxantina 2 mg diminuiu a incidência de câncer de pulmão em tabagistas com DMRI seca, sob terapia antioxidante. A quantidade de zinco foi diminuída em comparação com a fórmula original (80 para 25 mg). Entretanto, não houve diminuição significativa na progressão para formas avançadas de DMRI. Em pacientes com DMRI, deve-se estimular o consumo de vegetais e folhas verdes, além de menor utilização de alimentos ricos em gorduras. Há tempos se discute o papel da radiação ultravioleta e da luz visível na oxidação e progressão da DMRI. Trata-se de um conceito arraigado na prática oftalmológica, mas não há provas concretas da ação da luz solar no desenvolvimento e progressão da DMRI. Apesar da falta de evidências, parece razoável manter a prática do aconselhamento à utilização de óculos de sol, chapéus e bonés para proteção contra a luz solar.

DMRI Exsudativa Fotocoagulação a laser A definição dos critérios para a utilização da fotocoagulação a laser na DMRI neovascular foi realizada pelo estudo MPS. Por quase duas décadas, inúmeras publicações descreveram o uso do laser e seu resultado no tratamento da NVC secundária à DMRI. O MPS demonstrou o benefício da utilização do laser no tratamento de NVC clássicas e/ou ocultas bem definidas à AF, diminuindo-se as taxas de progressão para perda visual grave (perda superior ou igual a 6 linhas da acuidade visual obtida na visita inicial). A fotocoagulação a laser provoca a destruição do tecido retiniano sobrejacente à lesão. Desde a introdução da terapia fotodinâmica, a indicação da fotocoagulação a laser é restrita a NVC extrafoveais bem definidas e a seletos casos de NVC justafoveais em que a fotocoagulação

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não constitua ameaça à fixação central do paciente. A ICG permitiu melhor delimitação de NVC ocultas, possibilitando que um maior número dessas NVC fossem caracterizadas como bem definidas e pudessem ser tratadas pela fotocoagulação.

Terapia fotodinâmica A terapia fotodinâmica com verteporfirina (TFD) foi introduzida na prática oftalmológica no ano de 2000. O tratamento propõe a oclusão seletiva da NVC por meio da utilização de corante (verteporfina) estimulado por laser específico (690 ηm). A sensibilização do corante leva à produção de oxigênio singlet, com consequente dano à parede neovascular e trombose dos neovasos. A TFD foi o primeiro tratamento seletivo para NVC, não envolvendo a cauterização da retina sobre a lesão como ocorre na fotocoagulação a laser. Após os estudos TAP e VIP, a TFD foi aprovada pelo órgão regulatório norte-americano (Food and Drug Administration – FDA) para o tratamento de NVC predominantemente clássicas secundárias à DMRI, miopia patológica e histoplasmose ocular presumida. A TFD trouxe importantes benefícios para o tratamento da NVC secundária à DMRI, sobretudo pela possibilidade de tratamento seletivo. No entanto, em vista dos melhores resultados com a utilização dos fármacos antiangiogênicos, sua utilização tem hoje maior indicação nos casos de vasculopatia polipoidal de coroide. Nesse tipo de NVC, a TFD associada ou não a fármacos antiangiogênicos apresenta melhores resultados que a utilização isolada de fármacos anti-VEGF.

Terapia antiangiogênica A terapia angiogênica consiste, atualmente, na principal forma de tratamento da DMRI exsudativa, podendo ocasionar melhora na AV, e não apenas prevenção da perda visual grave, alvo das terapias vigentes até então (Figs. 19A-D). O mecanismo de ação da maior parte dos fármacos antiangiogênicos, atualmente disponível, consiste no bloqueio do fator de crescimento do endotélio vascular (vascular endothelial growth factor – VEGF) através do bloqueio de todas as suas isoformas. Novos fármacos têm sido trabalhados com o intuito de também agir contra diferen-

Figs. 19 (A-D) SD OCT como forma de acompanhar o tratamento de NVC secundária a DMRI. Dois pacientes submetidos a terapia antiangiogênica. Imagens antes (A e B) e depois de 3 injeções intravítreas (C e D).

118 | Retina e Vítreo tes mediadores da angiogênese, como PDGF (platelet derived growth factor), por exemplo. Isso traria uma atuação mais ampla dos fármacos, com melhores resultados funcionais e anatômicos. Os principais fármacos antiangiogênicos utilizados atualmente são: ranibizumabe, bevacizumabe e aflibercepte. Ranibizumabe: o ranibizumabe (Lucentis; Genentech) foi aprovado para uso nos EUA em 2006 e, no Brasil, em 2007. O estudo ANCHOR comparou sua utilização à TFD em pacientes com NVC predominantemente clássicas. Observou-se que 94,3% dos pacientes que receberam 0,3 mg de ranibizumabe e 64,3% dos tratados com TFD perderam menos de 3 linhas de acuidade visual. Além disso, 35,7% dos pacientes tratados com ranibizumabe (0,3 mg) apresentaram melhora de mais de 3 linhas de visão, comparados a 5,6% dos pacientes tratados com TFD. O estudo MARINA avaliou o uso do ranibizumabe em NVC minimamente clássicas e ocultas. Ao final de 1 ano, observou-se que 94,5% dos pacientes tratados com 0,3 mg de ranibizumabe perderam menos de 3 linhas de visão, enquanto a perda no grupo que recebeu injeções simuladas foi de 62,2%. Mais recentemente, estudos como o PRONTO e o PIER propuseram a utilização da medicação em esquemas diferentes que as injeções mensais propostas nos estudos MARINA e ANCHOR. Atualmente, o próprio fabricante preconiza a utilização de injeções mensais por 3 meses (fase de indução) com injeções adicionais baseadas em critérios de acuidade visual, AF ou aumento de espessamento retiniano à OCT. A partir dos resultados dos estudos MARINA e ANCHOR, que empregavam injeções mensais sob um regime fixo, diferentes protocolos se desenvolveram, com o objetivo de diminuir o número de injeções indicadas, porém mantendo acompanhamento ambulatorial e individualizando-se o tratamento. Entre tais protocolos, destacam-se: 1. PRN (do latim pro re nata, ou quando necessário), em que pacientes após tratamento inicial, permaneciam sob acompanhamento mensal, sendo novamente tratados, dependendo de piora na AV ou no OCT. Dessa forma, o PRONTO mostrou resultado próximo ao obtido com injeções mensais, com média de 9,9 injeções em 2 anos, comparadas às 25 injeções ao longo dos mesmos 2 anos propostas nos estudos iniciais. Dados como piora de AV e aumento da espessura retiniana na OCT ganharam importância na definição do retratamento. 2. Treatand Extend: trata-se de outro regime flexível. Após as 3 injeções iniciais nos primeiros 3 meses, segue-se com regime de tratamento mensal, até que não se observe nenhum sinal de atividade da NVC, como líquido sub-retiniano ou intrarretiniano. A partir daí, o intervalo entre as consultas aumenta, sendo o paciente tratado novamente apenas em caso de recidiva. Trabalhos demonstram que se trata do regime de tratamento mais utilizado por retinólogos nos Estados Unidos. Importante ressaltar que aqui temos, não só uma diminuição no número das injeções, mas também um maior intervalo entre as consultas ambulatoriais. A compreensão de que a DMRI exsudativa tem uma natureza crônica ganha importância no momento de definirmos a conduta para cada paciente. Resultados em longo prazo foram obtidos pelo estudo SEVEN-UP. Aproximadamente 7 anos após o início da terapia com ranibizumabe, quase metade dos olhos tratados permaneciam estáveis, porém 33% dos pacientes demonstraram uma perda de pelo menos 15 linhas de AV.

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Bevacizumabe: trata-se de um fármaco antiangiogênico aprovado pelo FDA para tratamento do câncer colorretal metastático. Dele derivou-se o ranibizumabe, a partir de uma fração (Rhu-Fab). Devido às semelhanças farmacológicas, o bevacizumabe (Avastin; Genentech) foi inicialmente utilizado, de maneira experimental, no tratamento da DMRI neovascular, com resultados animadores. Por esses resultados e pelo menor custo na sua utilização, dois grandes estudos multicêntricos foram realizados (CATT nos Estados Unidos e IVAN no Reino Unido) comparando os resultados referentes à utilização do bevacizumabe com ranibizumabe. O estudo CATT demonstrou que ambos os fármacos apresentavam efeitos equivalentes quando administrados em um mesmo regime (ranibizumabe e bevacizumabe em injeções mensais ou ambos os fármacos em esquema PRN). Esses pacientes foram acompanhados ainda por 2 anos, constatando-se uma “não inferioridade” entre bevacizumabe e ranibizumabe no tratamento da DMRI exsudativa. Entretanto, pacientes alocados no regime de tratamento mensal obtiveram ganhos de AV um pouco melhores do que nos outros grupos, principalmente os tratados com bevacizumabe. O estudo IVAN demonstrou resultados visuais semelhantes ao final de 1 ano, ao se comparar ambos os fármacos. Até o momento, não existem estudos que comprovem a segurança efetiva do bevacizumabe intraocular. Aflibercepte: o aflibercepte (Eylia; Bayer) foi aprovado no Brasil, no fim de 2012, para o tratamento da DMRI. Trata-se de uma proteína com alta afinidade de ligação ao VEGF intraocular. O aflibercepte se liga a todas as isoformas do VEGF-A e VEGF-B, além do PlGF (placental growth factor). Os resultados dos estudos VIEW 1 e VIEW 2 demonstraram que pacientes tratados com aflibercepte obtiveram resultados similares àqueles tratados com ranibizumabe. É administrado por via intravítrea (2 mg em 0,05 mL), sendo utilizado por meio de uma aplicação mensal nos primeiros 3 meses, seguido por injeções a cada 8 semanas. Trabalhos relatam uma meia-vida intraocular entre 3,8 e 7,1 dias, maior do que a do ranibizumabe (3,2 dias), devido à presença de uma porção Fc de IgG1, fundamental para a estabilidade da proteína. Essa porção Fc se liga a dois domínios de ligação para os principais receptores do VEGF: VEGFR1 e VEGFR2. Isso contribui para que o fármaco atue como uma “armadilha” para o VEGF, aumentando sua possibilidade de ligação e diminuindo sua atuação, uma vez que o VEGF, quando ligado aos seus receptores, perde sua atividade angiogênica (“VEGF Trap-Eye”).

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C – Outras Causas de Neovascularização de Coroide José Mauricio Botto Garcia Lívia Carla Bianchi David Isaac Marcos Ávila

INTRODUÇÃO Por neovascularização de coroide (NVC) entende-se o desenvolvimento anormal de vasos sanguíneos no espaço sub-retiniano, tanto entre a retina neurossensorial e o epitélio pigmentado da retina (EPR) quanto entre o EPR e a coriocapilar (ou acometendo ambos os espaços). As NVC estão entre as maiores causas de perda da visão central no mundo. Existem inúmeras doenças oculares que levam ao seu aparecimento, sendo a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) a mais frequente e, por isso, discutida separadamente. Qualquer processo irritativo ou inflamatório no complexo epitélio pigmentado da retina (EPR)/membrana de Bruch pode levar ao desenvolvimento dessa complicação. Neste capítulo, serão discutidas outras causas de NVC.

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De maneira didática, as NVC são classificadas, de acordo com a sua etiologia, em: degenerativas, inflamatórias, tumorais, traumáticas, heredodegenerativas e idiopáticas (Tabela I). TABELA I Tipos de membranas neovasculares sub-retinianas quanto à etiologia Degenerativas

Inflamatórias

DMRI Miopia degenerativa Estrias angioides

Toxoplasmose SHOP (Sd. de histoplasmose ocular presumida) Coroidite multifocal Coroidite serpiginosa Toxocaríase Rubéola Sd. Vogt-KoyanagiHarada Oftalmia simpática Doença de Behçet

Heredodegenerativas Distrofia macular viteliforme Fundus flavimaculatus Drusas na cabeça do NO

Tumorais Nevo de coroide Hemangioma de coroide Metástase de Tumor de coroide Hamartomatoses do EPR

Traumáticas

Idiopáticas

Rotura de coroide Fotocoagulação intensa

Maculopatia miópica A miopia é uma anormalidade ocular comum, com prevalência aproximada de 25% na população dos Estados Unidos e mais de 50% nos orientais. Corresponde ao erro refracional mais associado a alterações fundoscópicas. Sua prevalência, independente do tipo, mostra substanciais diferenças entre raças e grupos étnicos. Estudos populacionais descrevem não haver predileção por gênero, porém as alterações decorrentes da miopia tendem a ocorrer mais tardiamente em homens. Inúmeros estudos encontram sólida relação entre miopia e nível educacional; os indivíduos mais instruídos e de classes socioeconômicas mais elevadas apresentam maior prevalência. A miopia pode ser classificada em fisiológica ou patológica. Na patológica, também conhecida como alta miopia, o erro refracional é superior ou igual a 6 dioptrias negativas, ou o comprimento axial do olho é maior que 26,5 mm. Abaixo desses valores, a miopia é dita fisiológica, desenvolvendo-se geralmente dentro das primeiras 2 décadas de vida e tornando-se estável após essa faixa etária, não havendo alterações de fundo de olho, na maioria dos casos. Casos de miopia mais grave, miopia degenerativa, são representados por pacientes com mais de 8 dioptrias negativas, ou com comprimento axial do olho maior que 32,5 mm (Figs. 20A-D). A miopia degenerativa ou patológica corresponde a apenas 2% do total de pacientes míopes. Apesar disso, é a que apresenta maior importância para o oftalmologista, devido à grande variedade de alterações decorrentes do alongamento excessivo do olho. Nesses casos, o comprimento axial tem maior importância que o componente refracional.

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Figs. 20 (A-D) Alterações fundoscópicas decorrentes de alta miopia.

Devido ao aumento do comprimento do globo ocular, as fibras colágenas são progressivamente alongadas, tornando a esclera cada vez mais fina. O afastamento progressivo entre o EPR e a coroide, causado pelo alongamento progressivo do olho das margens papilares, origina o típico aspecto conhecido como estafiloma miópico, que inclui atrofia coriorretiniana peripapilar. Estafiloma posterior na alta miopia é um importante marco da miopia degenerativa. Trata-se de um achado pouco comum em pacientes com idade inferior a 40 anos. Já a atrofia coriorretiniana relacionada com a alta miopia raramente é encontrada em pacientes com idade inferior a 20 anos. Comumente são observadas lesões lineares e pigmentadas denominadas de lacquer cracks, oriundas de roturas em camadas colágenas da membrana de Bruch (Fig. 21). O aumento progressivo dessas lesões pode induzir o aparecimento de extensas áreas de atrofia coriorretiniana. As mudanças degenerativas acometem inicialmente a coriocapilar, a membrana de Bruch e o EPR. O grau de atrofia da coroide e do EPR é variável, dependendo da magnitude da miopia. Quanto maior o comprimento axial, maior a intensidade da atrofia. Ávila et al., em 1984, classificaram as alterações da maculopatia míopica em níveis de 0 a 5 (Fig. 22). Hemorragias arredondadas, descritas por Ávila como lesões em moeda (Fig. 23), são comuns e tendem a apresentar resolução espontânea em 6 a 8 semanas, geralmente não escondendo NVC sob a área hemorrágica. A complicação mais temida na maculopatia miópica é o surgimento da neovascularização de coroide. A NVC ocorre em 10% dos olhos com comprimento axial maior que 26,5 mm, geral-

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Fig. 21 A seta mostra a presença de lesões lineares e pigmentadas denominadas lacquer cracks.

MO - NORMAL

M1 - TESSELATION

M2 - STAPHYLOMA

M3 - LACQUER CRACKS

M4 - ATROPHIC AREAS

M5 - DIFUSE ATROPHY

Fig. 22 Classificação descrita por Ávila et al., 1984.

Fig. 23 Hemorragias arredondadas descritas por Ávila et al., em 1984, como lesões em moeda.

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V1 - Miopia leve

V2 - Miopia grave

Fig. 24 Presença de NVC em casos de miopia degenerativa. Ávila et al., 1984.

mente associada a uma ampla variedade de alterações no polo posterior. Foram divididas em V1 e V2, de acordo com o comportamento observado à angiografia fluorescente. Membranas que apresentam discreto vazamento nas fases tardias do exame são ditas V1, e correspondem a 91% das NVC. As de vazamento intenso desde o início do angiograma são ditas V2 e apresentam prognóstico visual pior, devendo, portanto, ser mais efetivamente tratadas. As do tipo V1, geralmente têm menor risco de evolução para cicatriz fibrovascular, tendo comportamento autolimitado e podem não requerer tratamento antiangiogênico imediato, desde que seguidas rigorosamente (Fig. 24). Com a cicatrização da NVC, formam-se lesões pigmentadas que correspondem a hiperplasia do EPR, denominadas manchas de Fuchs. A terapia antiangiogênica é o tratamento de escolha atual para se tratar NVC ativas secundárias a miopia patológica. O aprimoramento da tomografia de coerência óptica permitiu o diagnóstico de outra complicação relacionada da miopia degenerativa, a retinosquise miópica (Figs. 25A e B). Trata-se de um aumento da tração anteroposterior, associado a uma membrana limitante interna mais rígida do que em pacientes normais, que pode levar ao aparecimento de um BM com ou sem DR macular. Sua prevalência pode alcançar 9% dos pacientes com estafiloma posterior, e há uma probabilidade de 50% de desenvolvimento de BM ou DR macular em 2 anos. Além dessas alterações, também podem ser observadas degenerações periféricas da retina, como afinamentos, roturas, degenerações lattice ou cistoides, estafilomas posteriores, áreas de atrofia girata do EPR e coroide, além de atrofia ou afinamento do corpo ciliar.

Estrias Angioides Descritas pela primeira vez em 1889, por Doyne, as estrias angioides foram associadas a doença sistêmica em 1929, quando Groenblad observou sua ocorrência concomitantemente a pseudoxantoma elástico. No mesmo ano, Strandberg também descreveu essa associação. As estrias são encontradas preferencialmente em adultos jovens e em diferentes condições. Podem estar associadas a doenças sistêmicas, tais como o pseudoxantoma elástico (síndrome de Groenblad-Strandberg), osteíte deformante (doença de Paget), anemia falciforme, elastose senil da pele, doenças hipertensivas cardiovasculares e, raramente, fibrodisplasia

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Figs. 25 (A e B) SD OCT B-scan na foveosquise miópica, acompanhada de estafiloma posterior e BM lamelar.

Fig. 26 Exemplo de estrias angioides bilaterais, em paciente do sexo masculino, 54 anos de idade. Note lesões lineares de coloração escurecida ao redor da cabeça do nervo óptico.

126 | Retina e Vítreo hiperelástica (síndrome de Ehlers-Danlos). A associação mais comum é com pseudoxantoma elástico, no qual as estrias podem ser vistas precocemente (Fig. 26). Diversas doenças podem mimetizar o quadro de estrias angioides. Entre elas, as mais importantes são a miopia degenerativa, histoplasmose ocular presumida, dobras de coroide, rotura de coroide, toxoplasmose e distrofia-padrão. Trata-se de uma entidade caracterizada por lesões lineares irregulares, de coloração marrom ao redor da cabeça do nervo óptico e no polo posterior, com aspecto serrilhado, que representam roturas visíveis da membrana de Bruch. Na fase inicial, podem existir somente alterações pigmentares na mácula, descritas como lesões em casca de laranja (peau d’orange). Essas alterações fundoscópicas não apresentam terapêutica específica que possa impedir a sua progressão. A lesão ocorre principalmente na porção elástica da membrana de Bruch, embora o componente colágeno também esteja alterado. Casos mais avançados podem apresentar intercomunicação entre as estrias em padrão anelar ao redor do disco óptico, emitindo prolongamentos radiais a partir da região peripapilar. As estrias seguem trajeto curvo e podem terminar abruptamente. Associadamente podem-se observar ainda a presença de atrofia coriorretiniana peripapilar, drusas de nervo óptico, pequenas cicatrizes puntiformes esbranquiçadas periféricas (histo-like spots), ou lesões “cometa” (comet lesions) e neovascularização coroideana com degeneração macular. As estrias angioides são assintomáticas até que alcancem a mácula ou ocorra a formação de NVC. Se não houver acometimento central, a descoberta da doença será ocasional, em exames de rotina. O surgimento de NVC é decorrente de fissuras no complexo EPR/membrana de Bruch. Ao exame de angiofluoresceinografia, observamos hiperfluorescência sobre as estrias, causada por defeitos em janela presentes no EPR. Esse exame é especialmente importante para a detecção precoce da neovascularização sub-retiniana.

NEOVASCULARIZAÇÃO IDIOPÁTICA DE COROIDE Em alguns casos, observa-se o desenvolvimento de neovascularização de coroide e de subsequente cicatriz disciforme na ausência de qualquer outra anormalidade oftalmoscópica ou doença conhecida que possa estar associada à neovascularização coroidal. Em teoria, qualquer processo irritativo ou reação inflamatória no complexo EPR/membrana de Bruch, mesmo que de pequena intensidade, pode ocasionar o desenvolvimento de NVC. Essas membranas tendem a surgir em pacientes mais jovens, sendo frequentemente denominadas “membranas do jovem”, e podem apresentar-se sem cicatriz macular prévia ou drusas. Nesse grupo de pacientes com lesão idiopática, podemos incluir os casos de síndrome de histoplasmose ocular em que não se observam a presença dos histo spots, além de quadros de degeneração macular sem a presença característica das drusas ou de anormalidades do epitélio pigmentado da retina.

Histoplasmose ocular A histoplasmose ocular é uma doença endêmica nos Estados Unidos, porém raramente identificada em nosso meio. Acomete indivíduos entre 30 e 40 anos e foi descrita pela primeira vez

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em 1942 por Reid et al., que relacionaram anormalidades oculares com alterações sistêmicas da histoplasmose. Mais tarde, outros pesquisadores fizeram a associação de lesões coriorretinianas atróficas com positividade no teste da histoplasmina. Muitos preferem chamar a doença de “histoplasmose ocular presumida”, pelo fato de o microrganismo nunca ter sido isolado nos olhos com lesões relacionadas com histoplasmose ocular. Postula-se que a etiologia se deve a uma infecção inicial pelo fungo Hystoplasma capsulatum, presente nas penas de galinhas, na saliva de morcegos e em porcos. O acometimento retiniano quase nunca é associado à histoplasmose pulmonar. A maioria dos sintomas oculares ocorre anos após a infecção inicial. O diagnóstico clínico baseia-se na observação de lesões em um ou ambos os olhos e na ausência de reação vítrea ou no segmento anterior. Caracteristicamente, pode-se observar quadro de coroidite disseminada, que pode ocorrer em surtos. Mais frequentemente, ambos os olhos apresentam lesões típicas (60% dos casos), embora o aspecto possa não ser simétrico inicialmente. Pode-se ainda observar a presença de cicatrizes coroideanas atróficas discretas na mácula ou na periferia, menores que o disco óptico, que parecem lesões em “saca-bocado” nas camadas internas da coroide (histo spots), cicatrizes coriorretinianas peripapilares, neovascularização de coroide, descolamento hemorrágico macular ou cicatriz fibrovascular disciforme (Fig. 27). Algumas doenças podem apresentar um quadro oftalmológico semelhante, inclusive com o desenvolvimento de NVC, entre elas a retinocoroidite por toxoplasmose, coroidite multifocal, coriorretinopatia de Birdshot, epiteliopatia multifocal posterior aguda e neurorretinite subaguda difusa unilateral.

TRATAMENTO DAS NVC Até o início da década de 1990, o único tratamento disponível para NVC era a fotocoagulação com laser térmico em lesões extra e justafoveais. As lesões subfoveais eram tratadas com algum sucesso utilizando-se o laser verde ou infravermelho. Com a disponibilização da terapia fotodinâmica (TFD), no final da década de 1990, o laser térmico foi substituído e o PDT tornou-se o tratamento de escolha para a maioria das membranas subfoveais até o advento recente da terapia antiangiogênica, que permanece hoje como o tratamento mais atual para as NVC. Os fármacos antiangiogênicos utilizados no tratamento das NVC serão detalhados no Capítulo 20 (B- Fármacos intravítreos).

Fig. 27 Histoplasmose ocular. Note entrelaçamento vascular superior.

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JOSÉ AMADEU DE ALMEIDA VARGAS • JACÓ LAVINSKY • JOÃO ARTHUR TREIN JÚNIOR WENER CELLA • LÍVIA CARLA BIANCHI • MARCOS ÁVILA • CARLOS AUGUSTO MOREIRA JUNIOR MURILO FELIX ROGGIA

C A P Í T U L O 5

Anormalidades da Interface Vitreorretiniana

A – ANORMALIDADES DA INTERFACE VITREORRETINIANA José Amadeu de Almeida Vargas Jacó Lavinsky João Arthur Trein Júnior

INTRODUÇÃO A relação entre a retina e o vítreo é dependente da interface vitreorretiniana. Alterações na estrutura anatômica ou fisiológica da interface são responsáveis por um grande número de eventos clinicamente significativos ou não. Com o advento de novas tecnologias, como a tomografia de coerência óptica, o estudo dessa relação tornou-se mais acessível e fez com que conceitos e condutas fossem revistos.

ESTRUTURA VITREORRETINIANA A estrutura vítrea é organizada em corpo vítreo e córtex. O córtex é rico em fibras de colágeno do tipo II e, nele, encontramos um número pequeno de hialócitos, células sem uma função ainda bem definida, mas provavelmente envolvidas na produção de ácido hialurônico e nas funções histiocíticas. Algumas células, como fibrócitos e macrófagos, também são encontradas no córtex, podendo ter uma atividade nas proliferações perirretinianas patológicas. No corpo vítreo (ou core), temos uma concentração menor de colágeno e maior de ácido hialurônico. Apenas 1% do vítreo é constituído de sais inorgânicos e lipídios orgânicos de baixo peso molecular. As proteínas solúveis e insolúveis e o ácido hialurônico perfazem 0,1% do conteúdo 129

130 | Retina e Vítreo vítreo, o restante (99%) é composto de água, graças às características hidrofílicas do ácido hialurônico, que dá ao vítreo a forma de gel. A membrana limitante interna (MLI) da retina é formada pela membrana basal (MB) das células de Müller, composta principalmente de colágeno do tipo IV. Diretamente em contato com a MB, encontramos o córtex vítreo e suas fibrilas, compostas de colágeno do tipo II. A MB possui um padrão bilaminado com a presença de laminina e fibronectina, formando a lâmina própria (densa) e a lâmina rara (mais próxima das células de Müller). A espessura da MLI é maior dependendo da idade e da localização, sendo que, no polo posterior, apresenta-se mais espessa do que no equador. Próxima à margem do disco óptico, a MLI torna-se abruptamente mais fina, assim como na área foveal, sendo composta por pouco ou nenhum colágeno e somente glicosaminoglicanos. Essa diferença de constituição pode ser responsável pela proliferação e migração celular anormais encontradas na retinopatia diabética e nas membranas pré-maculares. Degenerações da MLI que levam à descontinuidade e ao descolamento podem resultar na invasão de vítreo nessas alterações, resultando em membranas epirretinianas, roturas e tufos retinianos e, até mesmo, degenerações em treliça (lattice).

ADESÕES VITREORRETINIANAS O vítreo apresenta locais de adesão que incluem a base vítrea, a face posterior do cristalino, a área macular e as margens do nervo óptico, além da região sobre os vasos retinianos maiores. Além disso, existem locais de aderência adquiridos, como, por exemplo, degenerações em treliça, lesões pós-inflamatórias e lesões de base vítrea. As adesões são maiores quanto mais jovem for o indivíduo. A adesão ao nervo óptico pode ser fortificada pela formação de membrana epipapilar resultante da degeneração da MLI. Quando aliviada a adesão, ocorre o desprendimento, formando o anel de Weiss. Na mácula, a adesão é em formato anelar com 3 a 4 mm de diâmetro. A aderência sobre os grandes vasos retinianos se dá possivelmente pela descontinuidade da MLI, podendo levar a degenerações císticas, roturas e buracos retinianos e, até mesmo, à avulsão vascular. Na periferia retiniana, encontra-se a principal adesão na base vítrea. As fibrilas de colágeno são aderidas em ângulo reto com a MB do epitélio não pigmentar da porção posterior da pars plana e da MLI da retina periférica. Nessa região, também se encontram variações anatômicas que podem estar ou não associadas a buracos atróficos e roturas retinianas como baías orais, dobras e complexos meridionais, escavações retinianas periféricas, tufos retinianos, degenerações em treliça, entre outras.

DEGENERAÇÃO VÍTREA SENIL A liquefação vítrea é um processo natural, pois cerca de 90% da população acima de 40 anos de idade apresenta degeneração do vítreo central. As fibras são resultantes da quebra de associação do ácido hialurônico-colágeno que leva à formação de um vítreo líquido e à agregação das

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fibrilas de colágeno. Esse processo conduz ao colapso vítreo, conhecido como sinérese vítrea. Miopia, doenças oculares inflamatórias e trauma podem acelerar esse processo. Alguns autores sugerem que há um aumento da extensão da base vítrea com a idade na direção posterior, podendo haver envolvimento na patogênese das roturas retinianas e descolamentos de retina (DR) regmatogênicos. O descolamento do vítreo posterior (DVP) ocorre com a separação da MLI e do córtex vítreo. Apresenta uma incidência variável, em torno de 66% dos pacientes com mais de 65 anos de idade, podendo chegar a 94% em olhos afácicos. O DVP sintomático, com o surgimento de fotopsias e/ou moscas volantes ou mesmo a modificação de padrão, pode ser um sinal importante de roturas retinianas, que estão presentes em 8 a 15% até 46% dos pacientes sintomáticos. A presença de células vítreas ou hemorragia vítrea no exame oftalmológico é importante fator de risco para roturas. DVP anômalos ocorrem quando o vítreo não é separado facilmente, podendo ter efeitos na retina interna ou córtex vítreo posterior. Quando há uma separação do córtex vítreo posterior, com uma parte permanecendo aderida à retina, temos uma vitreosquise. Esse evento que pode estar associado à fisiopatologia da retinopatia diabética proliferativa e membranas pré-maculares, buracos maculares, em que uma parte do vítreo permanece aderida à retina, enquanto outra é deslocada anteriormente. O DVP também pode levar à tração retiniana, induzindo a roturas, completas ou lamelares, dobras, degenerações, retinosquise, DR tracionais e até mesmo avulsão de vasos.

SÍNDROME DE TRAÇÃO VITREOMACULAR A síndrome de tração vitreomacular ocorre quando temos um DVP com aderência persistente na área macular, levando à tração. Nessa situação, a mácula pode apresentar-se levemente espessada, podendo apresentar membrana epirretiniana com contração e enrugamento da MLI. Pode ocorrer ainda um edema das células de Müller, com consequente lise e acúmulo de edema na plexiforme externa e nuclear interna, resultando em edema macular cistoide (EMC).

Fig. 1 Tração vitreomacular.

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Buraco macular A maioria dos buracos maculares (BM) é idiopática, ocorrendo primariamente sem outras alterações oftalmológicas. Normalmente, após a sétima década, com uma incidência maior em mulheres (67 até 91%). Em 10% dos casos, há ocorrência de BM no olho contralateral. Apesar de não haver uma unanimidade quanto à fisiopatologia do BM idiopático, a teoria proposta por Gass pressupõe uma tração tangencial pelo vítreo cortical posterior sobre a fóvea, levando à formação do BM. Na classificação de Gass, os estágios 1A e 1B representam buracos iminentes, com descolamentos foveolar e foveal, respectivamente. Aproximadamente, 60% evoluirão com alívio espontâneo da tração, enquanto os outros 40% irão ao estágio 2 em alguns meses, formando pequenos buracos e, consequentemente, indo ao estágio 3. Nesses estágios, ocorre separação vitreorretiniana com DVP incompleto. Alguns evoluem para o estágio 4, em que há uma completa separação do vítreo posterior. Nos estágios 1A e 1B, os pacientes referem metamorfopsia e discreta alteração da visão central (20/25 a 20/50), ao exame não encontramos DVP, apenas um vítreo opticamente vazio na região pré-retiniana, com uma diminuição ou ausência da depressão foveal e, possivelmente, um ponto amarelado com lipofucsina de 100 a 200 µm de diâmetro (estágio 1A) ou um anel de 200 a 300 µm (estágio 1B), com ou sem estrias radiais. A angiografia fluoresceínica pode mostrar um defeito em janela nas fases tardias. A tomografia de coerência óptica (TCO) pode mostrar uma separação perifoveal da hialoide posterior com aderência vítrea focal foveal e descolamento foveal ou pseudocisto. Quando há um buraco de espessura total, central ou excêntrico, temos um BM estágio 2. O vítreo permanece aderido, e a angiografia com o mesmo aspecto do estágio 1. As queixas visuais, entretanto, podem tornar-se mais importantes. De acordo com o aumento do diâmetro do BM, a coloração amarelada é substituída pela acinzentada, pois há um descolamento da retina neurossensorial anelar bem visível à TCO. Em algumas semanas ou meses, o aumento do diâmetro do BM corresponde ao estágio 3 na evolução, apresentando ou não um opérculo. Alguns casos não têm um buraco de espessura completa (buraco lamelar) ou um pseudoburaco formado pela presença de uma membrana epirretiniana ou, até mesmo, uma opacidade vítrea (pseudo-opérculo). Nessas situações, é importante o diagnóstico diferencial em decorrência das implicações cirúrgicas. No estágio 4, o paciente apresenta uma acuidade visual de 20/80 a 20/200, há o descolamento do vítreo posterior evidenciado biomicroscopicamente em 20 a 40% dos pacientes através da identificação do anel de Weiss. O BM atinge o diâmetro de 300 a 1.500 µm com um descolamento retiniano adjacente por vezes maior. Os BM podem ser secundários a trauma, procedimentos cirúrgicos, hemorragias e roturas de coroide e, até mesmo, EMC com coalescência dos cistos. Na região do BM, temos uma área de escotoma absoluto, que pode ser testado com uma faixa fina de luz na biomicroscopia, e o paciente é questionado sobre uma falha na faixa (sinal de Watzke-Allen). Quando ocorre o alívio da tração tangencial por meio cirúrgico ou separação vítrea espontânea, o buraco regride por proliferação de astrócitos e das células de Müller. Alguns estudos mostram que a regressão espontânea do BM, com melhora da acuidade visual, é incomum (8%). A indicação cirúrgica é normalmente considerada quando temos uma acuidade visual entre 20/60 a 20/400 nos estágios 3 ou 4. A cirurgia consiste em remover o vítreo cortical pos-

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terior e realizar um peeling da MLI, deixando uma bolha de gás tamponando o BM no pósoperatório imediato. Os resultados cirúrgicos são variáveis dependendo do estudo; por isso, alguns especialistas questionam a validade da indicação cirúrgica do BM. Entretanto, entre 65 e 85% dos casos operados mostraram um ganho de duas ou três linhas no pós-operatório.

Fig. 2 Buraco macular grau II.

Fig. 3 Buraco macular grau IV.

Membrana epirretiniana (MER) Muitas condições oculares são associadas à formação de MER. Entre elas, temos etiologias vasculares (oclusivas, angiomas, telangiectasias, macroaneurismas, anemia falciforme e retinopatia diabética), inflamatórias, traumáticas, pós-operatórias, após fotocoagulação ou crioterapia, tumores e até distrofias retinianas como a retinose pigmentar. Quando não há evidência de anormalidades oculares que justifiquem a formação da MER, são chamadas idiopáticas e, normalmente, são formadas por células do epitélio pigmentar da retina (EPR). Normalmente, encontra-se MER idiopáticas em pacientes com mais de 50 anos de idade, com uma prevalência de 7 até 11,8%, sendo que são bilaterais em 20 a 30% dos casos, embora sejam assimétricas. A maioria dos pacientes apresenta, no momento do diagnóstico, visão próxima à normalidade, sendo que os sintomas variam desde visão borrada até diplopia e macropsia. Aproximadamente, 67% dos pacientes têm visão de 20/30 ou mais, e menos de 5% têm visão pior do que 20/200. O aspecto inicial das membranas é a chamada membrana em “celofane”, que se caracteriza por uma perda do reflexo foveal característico, podendo ou não apresentar distorção dos vasos adjacentes e estrias da membrana limitante interna. Quando a membrana desenvolve-se fora da área macular, pode ocasionar uma ectopia macular, levando à diplopia.

134 | Retina e Vítreo Membranas mais agressivas são formadas após procedimentos cirúrgicos retinianos, causando uma área extensa de opacidade e distorção vascular (pucker macular). Algumas membranas podem mimetizar um buraco de mácula, pois se apresentam menos densas na região foveolar (pseudoburaco de mácula), sendo a situação bem evidenciada na TCO. Aproximadamente, 30% dos BM apresentam uma MER associada, possivelmente formada após o desenvolvimento do buraco. Tração vitreomacular pode ocorrer quando não há uma separação completa do vítreo posterior, levando à qualidade de visão muito ruim, pois, normalmente, há edema macular cistoide associado. A angiografia fluoresceínica é útil, já que evidencia a distorção vascular produzida pela contração da MER, além de proporcionar a evidência de edema macular associado. As células envolvidas no desenvolvimento das MER incluem astrócitos fibrosos, células do EPR, fibrócitos e macrófagos, sendo que a formação de tecido colágeno pode advir de qualquer um desses tipos celulares. A característica dessas células em desenvolver atividades miofibroblásticas explica a tração exercida sobre a retina. A grande maioria das MER permanece estável após o seu desenvolvimento, sem resultar em uma grande perda da visão. Algumas têm uma resolução espontânea na medida em que há a separação do vítreo, enquanto outras levam a uma tração cada vez mais importante e, consequentemente, a uma visão cada vez mais prejudicada (normalmente pior do que 20/60), justificando, então, a realização de uma vitrectomia para sua remoção.

Fig. 4 Membrana epirretiniana.

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B – RETINOPATIAS TRAUMÁTICAS Wener Cella Lívia Carla Bianchi Carlos Augusto Moreira Júnior Murilo Felix Roggia Marcos Ávila

RETINOPATIA DE PURTSCHER Classicamente, o termo “retinopatia de Purtscher” se refere a uma vasculopatia retiniana de causa traumática, enquanto os quadros clínicos semelhantes decorrentes de outras etiologias são conhecidos como retinopatias Purtscher-like. O principal sintoma da retinopatia de Purtscher é a perda visual rapidamente progressiva, indolor, geralmente bilateral e de intensidade moderada a grave. À fundoscopia, observam-se as manchas de Purtscher, exsudatos algodonosos, hemorragias intrarretinianas e edema de papila. As alterações retinianas agudas aparecem 24 a 48 h após o evento desencadeador e estão restritas ao polo posterior, sendo o campo visual periférico normalmente preservado. As alterações agudas desaparecem espontaneamente após cerca de 90 dias, permanecendo leve atrofia do epitélio pigmentado da retina (EPR), palidez de papila e atenuação vascular (Figs. 5A-F). Os flecks de Purtscher, típicos da retinopatia, caracterizam-se por múltiplas áreas esbranquiçadas de formato poligonal, localizadas entre as arteríolas e as vênulas da retina interna. As áreas esbranquiçadas indicam a presença de edema retiniano e se estendem até as margens da vênula, porém preservam uma zona clara de aproximadamente 50m entre a retina acometida e a arteríola adjacente. Quando a retina esbranquiçada envolve a fóvea, observa-se uma pseudomácula “em cereja”.

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Figs. 5 (A-F) Retinopatia de Purtscher-like secundária a embolia gordurosa em paciente de 56 anos de idade. A e B. Observam-se flecks de Purtscher e hemorragias superficiais no polo posterior, além de discreto exsudato algodonoso no olho esquerdo (região superior da mácula). C e D. Angiografia fluoresceínica evidenciando oclusão das arteríolas perifoveais e bloqueio pelas hemorragias intrarretinianas. E e F. Sequela tardia (6 meses) caracterizada por palidez temporal de papila, atrofia leve do epitélio pigmentar da retina e atenuação vascular.

As hemorragias intrarretinianas, quando presentes, são geralmente discretas e superficiais (Figs. 6A-D). A localização limitada dessas alterações ao polo posterior se deve, possivelmente, à presença de capilares peripapilares na camada de fibras nervosas das áreas macular e peripapilar. Esses capilares são mais suscetíveis a fenômenos oclusivos por apresentarem poucas arteríolas nutridoras e reduzidas anastomoses. Apesar de os achados oftalmológicos serem característicos, a avaliação da circulação coriorretiniana é importante para determinar a extensão do comprometimento isquêmico.

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Figs. 6 (A-D) Retinopatia de Purtscher secundária a traumatismo cranioencefálico em paciente de 25 anos. A e B. Observam-se os característicos flecks de Purtscher, hemorragias superficiais e discretas, pseudomácula “em cereja” e vaso-oclusão arteriolar associada a vasculite (região temporal da mácula). C. Detalhe da mácula do olho direito, observando-se os flecks de Purtscher de formato poligonal. D. Detalhe da mácula do olho esquerdo, observando-se a pseudomácula “em cereja” e a zona clara entre os flecks e a arteríola adjacente (seta).

Assim, a angiografia fluoresceínica revela áreas de má perfusão de capilares e de arteríolas, extravasamento nas áreas isquêmicas e, às vezes, na região papilar, enquanto a angiografia com indocianina verde evidencia áreas de má perfusão coroidal. Inúmeros fatores de risco estão associados às retinopatias de Purtscher e Purtscher-like, tais como traumatismo cranioencefálico, pancreatite aguda, compressão torácica, insuficiência renal crônica, embolia gordurosa por fratura de ossos longos, síndrome hemolítico-urêmica, lúpus eritematoso sistêmico, crioglobulinemia, púrpura trombocitopênica trombótica, levantamento de peso, injeções intraorbitárias, trabalho de parto e cirurgias ortopédicas. A patogênese da retinopatia de Purtscher ainda não está totalmente esclarecida, porém os estudos histopatológicos e de imagem sugerem que possivelmente ocorra a oclusão de arteríolas pré-capilares por êmbolos de tamanho intermediário (cerca de 45 µ) compostos por agregados leucocitários, fibrina, plaquetas, ar ou gordura. Um fator comum a todas as entidades clínicas associadas à retinopatia de Purtscher é a ativação do complemento, em especial do fator C5a, induzindo a formação de agregados leucoplaquetários, causando lesões endoteliais vasculares com o subsequente desencadeamento da cascata da coagulação.

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O prognóstico é variável, dependendo principalmente da extensão do envolvimento da vasculatura da coroide e da retina externa da má perfusão capilar retiniana e, possivelmente, da duração do edema retiniano na fase aguda. Apesar de não haver evidências suficientemente fortes de que o tratamento clínico seja mais vantajoso do que a conduta expectante, alguns relatos de casos pós-traumáticos apontam para o uso benéfico de metilprednisolona endovenosa na dose de 1 g/dia por 3 dias consecutivos seguida de corticosteroides por via oral durante 3 semanas. A razão para o uso dessas medicações está na inibição da agregação leucocitária por altas doses de corticosteroides, permitindo a estabilização do dano neurovascular retiniano e a recuperação parcial das fibras nervosas que não foram comprometidas de forma irreversível.

RETINOPATIA DE VALSALVA A manobra de Valsalva é definida pela expiração forçada contra a glote fechada, causando aumento nas pressões intratorácica e intra-abdominal. Como consequência, observa-se um aumento súbito na pressão venosa intraocular, que predispõe à ruptura de capilares retinianos perifoveais. A manobra de Valsalva está associada a condições como atividades físicas extenuantes, esforço ao defecar, tosse, vômitos, levantamento de peso, atividade sexual, trabalho de parto, procedimentos colonoscópicos e traumas compressivos. A retinopatia de Valsalva manifesta-se como turvação, escotoma central ou mesmo perda visual, de início súbito e indolor e geralmente unilateral. À fundoscopia, nota-se a presença de coleção hemorrágica pré-retiniana, principalmente na região macular e, eventualmente, em outras áreas do polo posterior e média periferia. A hemorragia pré-retiniana se localiza anatomicamente entre a membrana limitante interna (MLI) e a camada de fibras nervosas e caracteriza-se por uma coleção hemática arredondada, bem circunscrita, de coloração vermelho vivo e com um nível hidroaéreo em sua porção superior. A baixa visual é decorrente da presença de descolamento hemorrágico da MLI, da dissecção das camadas retinianas ou da presença de sangue na região sub-hialoide ou cavidade vítrea. Casos de longa duração evoluem com toxicidade dos fotorreceptores pela hemoglobina, causando baixa visual irreversível. A maioria dos casos de retinopatia de Valsalva se resolve espontaneamente, sem sequelas visuais. Contudo, situações que demandem melhora visual rápida (exigência profissional ou baixa visual no olho contralateral), ou coleções hemorrágicas maiores que 3 diâmetros de papila e com até 3 semanas de evolução, são beneficiadas pela membranotomia ou hialoidotomia posterior com Nd:YAG laser (Figs. 7A-D). A aplicação do laser deve ser realizada na porção mais inferior da hemorragia, sempre em uma área distante da fóvea, objetivando drenar o sangue para a cavidade vítrea e desbloquear o eixo visual. Apesar de ser um procedimento seguro, a formação de membrana epirretiniana e de buraco macular tem sido relatada. Nos casos com mais de 6 semanas de evolução, pode-se realizar a injeção de gás intravítreo com ou sem ativador do plasminogênio tecidual (TPA) na tentativa de deslocar o sangue da área pré-macular ou então realizar a vitrectomia posterior com remoção da MLI e aspiração da hemorragia para uma rápida recuperação visual.

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Figs. 7 (A-D) Retinopatia de Valsalva. A. Observam-se hemorragia pré-macular extensa e também acima da papila; acuidade visual inicial de “movimento de mãos”. B. Aspecto 48 h após membranotomia com Nd:YAG laser, com acuidade visual de 0,7. C. Aspecto 15 dias após procedimento a laser, com acuidade visual de 1,0; observa-se persistência de hemorragia pré-retiniana na região acima da papila. D. Hemorragia em absorção na cavidade vítrea inferior proveniente da drenagem do espaço pré-retiniano (15 dias após membranotomia a laser).

SÍNDROME DE TERSON A síndrome de Terson é caracterizada pela coexistência de hemorragia intracraniana e hemorragia vítrea, sendo mais comumente causada por hemorragia subaracnóidea aguda devido à ruptura de aneurismas cerebrais. O comprometimento ocular pode ser uni ou bilateral. Na fase aguda, a hemorragia vítrea geralmente impede a observação de possíveis hemorragias pré, intra ou sub-retinianas. Em casos de longa duração, a presença de hialoide posterior parcialmente descolada serve como substrato para a proliferação celular, resultando na formação de membranas epirretinianas elevadas. O mecanismo fisiopatológico mais aceito para a síndrome de Terson sugere que o aumento súbito da pressão intracraniana cause estase venosa por compressão e estiramento das veias intraorbitárias. Esse aumento pressórico intravascular é transmitido ao longo da bainha do nervo óptico, com subsequente aumento da pressão venosa intraocular, ocasionando a rotura dos capilares papilares e retinianos. Esse sangue acumulado entre a MLI e a membrana hialóide posterior se dispersa então pela cavidade vítrea (Figs. 8A e B).

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Axial-vertical

Figs. 8 (A e B) Síndrome de Terson causada por acidente automobilístico. A. Observa-se hemorragia vítrea moderada, de maior intensidade na região inferior. B. Ecografia ocular mostrando hemorragia vítrea e subhialoide, com aumento da reflectividade da hialoide posterior inferior devido à impregnação hemática.

O prognóstico visual depende diretamente do comprometimento cerebral causado pelo acidente vascular. A realização de vitrectomia permite uma boa recuperação visual quando a função visual cortical está preservada e impede a ocorrência de complicações relacionadas à permanência prolongada da hemorragia vítrea, como catarata, glaucoma secundário, descolamento de retina, maculopatia tóxica e formação de membranas epirretinianas. Fatores adversos que pioram o prognóstico visual quando presentes no momento da cirurgia incluem descolamento de retina, membrana epirretiniana e atrofia óptica. A conduta expectante pode ser considerada em casos de hemorragia vítrea leve ou quando há clareamento vítreo significativo nos 3 primeiros meses de evolução. A decisão terapêutica deve levar em consideração fatores como bilateralidade, exigência profissional, possibilidade de ambliopia em crianças, estado geral e idade do paciente.

EDEMA DE BERLING (COMMOTION RETINAE) O edema de Berling é uma lesão na camada externa dos fotorreceptores e epitélio pigmentado da retina pós-trauma contuso. Geralmente atinge a arcada temporal e ocasionalmente pode atingir a mácula, apresentando-se como uma mancha em “cor de cereja”. Histologicamente, não apresenta alterações císticas, edema intrarretiniano ou sangramento. Acredita-se que a força do impacto transmitida ao vítreo e à coriorretina induz a uma isquemia na retina externa. O prognóstico em casos mais leves é bom, com resolução espontânea dos sintomas em aproximadamente 2 meses (Fig. 9). Quando apresenta envolvimento macular grave associado a hemorragia, o prognóstico torna-se reservado, dependendo da extensão da lesão, e podendo evoluir tardiamente para a formação de buraco macular.

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Figs. 9 (A e B) Paciente apresentando Edema de Berling. A. Imediatamente após o trauma. B. Visualizamos resolução espontânea do edema.

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LUIZ GUILHERME FREITAS • THEOPHILO FREITAS LÍVIA CARLA BIANCHI • MARCOS ÁVILA

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Doenças Vasculares da Retina

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial, definidos como pressão sistólica > 140 mmHg ou pressão diastólica > 90 mmHg. Associa-se frequentemente a aumento da resistência vascular periférica, com possibilidade de lesões em órgãos-alvo, como cérebro, coração, rins e olhos, além de alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. No Brasil, a prevalência é de aproximadamente 30 milhões de indivíduos com HAS na população adulta. Estudos populacionais em cidades brasileiras realizados nas duas últimas décadas, demonstraram uma prevalência de HAS entre 22,3 e 43,9% (média de 32,5%) na população geral, com mais de 50% entre indivíduos nas faixas etárias de 60 a 69 anos e 75% acima dos 70 anos de idade. Entre os gêneros, a prevalência foi de 35,8% nos homens e 30% em mulheres, semelhante a de outros países. A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle, sendo considerada como um dos principais fatores de risco modificável, e um dos mais importantes problemas de saúde pública no mundo. Estima-se que nos Estados Unidos, 58 milhões de pessoas sejam acometidas pela doença. Atualmente é considerada como o quarto maior fator de risco de mortalidade em geral e a maior causa de morte por problemas cardiovasculares no mundo. O olho é um órgão-alvo e tem a característica de permitir a observação direta das sequelas microvasculares in vivo. Em vários casos, o diagnóstico inicial de HAS é feito pelo oftalmologista após um exame fundoscópico de rotina. A presença de retinopatia hipertensiva, como já demonstrado em estudo prospectivo, está correlacionada com o aumento do risco de eventos coronarianos e de hipertrofia ventricular esquerda. Além de poder provocar dano direto, a HAS pode acelerar a progressão da retinopatia diabética e estar associada a um risco aumentado de oclusões arteriais e venosas. 145

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RETINOPATIA HIPERTENSIVA A retinopatia hipertensiva, assim como a HAS, é mais frequente em negros do que em brancos, na proporção de 2:1. Os efeitos da HAS podem acometer o nervo óptico, a retina e a coroide, podendo ser observados tanto na oftalmoscopia quanto na angiografia. O estreitamento ou constrição arteriolar difusa, que ocorre devido ao vasoespasmo e ao aumento do tônus vascular, é a característica mais marcante e precoce da retinopatia hipertensiva crônica, embora possa ocorrer uma resposta vasoespástica à hipertensão aguda. A redução no calibre vascular leva à diminuição da razão entre o calibre arteriolar e o venular, que normalmente é de 2:3 (Fig. 1). A constrição focal é consequência de áreas localizadas de espasmo e pode ser reversível. Na vigência de um aumento importante da pressão arterial, de longa duração, pode ocorrer quebra da barreira hematorretiniana interna, com extravasamento de plasma e hemácias, manifestando-se como hemorragia retiniana e lipídios intrarretinianos (exsudatos duros), que podem assumir a configuração de uma estrela macular (Fig.2), em casos graves. A hipertensão grave pode também ocasionar isquemia da camada de fibras nervosas da retina (exsudatos algodonosos), sendo que o fechamento de capilares retinianos também pode ser observado. A arteriolosclerose hipertensiva consiste no aumento progressivo da espessura das camadas elástica e muscular das paredes arteriolares. Com o aumento da idade, essa alteração

Fig. 1 Retinopatia hipertensiva. Pode ser notada uma diminuição do calibre arteriolar de forma generalizada. As setas indicam cruzamentos arteriolovenulares patológicos.

Fig. 2 Retinopatia hipertensiva grave. Presença de hemorragias em chama de vela, exsudatos algodonosos e estrela macular.

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pode ser observada mesmo na ausência de hipertensão, sendo denominada, nesses casos, de arteriolosclerose senil ou involucional. Esse aumento de espessura leva a uma mudança na luz refletida pela parede vascular. Normalmente, esta é invisível, e somente a coluna de sangue presente no lúmen do vaso é visível. A reflexão da luz que incide sobre o dorso da arteríola normal é vista como uma linha tênue no meio da coluna sanguínea. O reflexo dorsal da parede arteriolar espessada se torna mais fosco, ficando mais largo e difuso em sua aparência. Com a progressão do aumento da espessura da parede, há ainda mais difusão da luz, e o reflexo adquire um tom vermelho-amarronzado, tomando o aspecto de um fio de cobre. Se o processo continua, há uma redução acentuada do lúmen arteriolar, e a coluna de sangue não é visualizada. A arteríola, então, adquire o aspecto de um fio de prata. Mesmo neste cenário, a angiografia mostra que os vasos estão perfundidos. A espessura aumentada dos vasos também provoca alterações nos cruzamentos arteriolovenulares, ou seja, onde arteríola e vênula compartilham a mesma adventícia. A compressão da vênula pela arteríola é chamada de sinal de Gunn, e é variável em intensidade, podendo até ocorrer uma interrupção da coluna sanguínea. O ingurgitamento venoso a montante do cruzamento é chamado sinal de Bonnet. O ângulo de cruzamento dos vasos, que normalmente é agudo, tornase mais obtuso e, em alguns casos, fica reto. Essa alteração é denominada sinal de Salus. Outras associações oculares da HAS são macroaneurismas, oclusões arteriais e venosas (Fig. 3), neuropatia óptica isquêmica, retinopatia diabética, degeneração macular relacionada

Fig. 3 Oclusão de ramo venoso em paciente hipertenso. Presença de área de não perfusão retiniana (isquemia).

148 | Retina e Vítreo com a idade e glaucoma. A hipertensão aguda, por sua vez, pode evoluir para um estágio maligno, caracterizado por necrose fibrinoide das arteríolas e edema de disco óptico. As classificações mais conhecidas para a retinopatia hipertensiva são a de Keith-WagenerBarker e a de Jerome Gans (mais utilizada), baseadas na gravidade dos achados retinianos, e a de Scheie, mais utilizada na prática clínica (Tabela I). Um estudo recente mostrou que a taxa de sobrevida em pacientes com retinopatia grau I é de 70%, enquanto os pacientes com doença grau IV tem sobrevida de 6%, em 3 anos.

TABELA I Classificações da retinopatia hipertensiva Classificação de Keith-Wagener-Barker

Classificação de Scheie

Classificação de Jerone Gans

Grau 0 – Paciente hipertenso sem alterações retinianas detectáveis

A = Alterações arterioscleróticas

H = Alterações hipertensivas

Grau I – Constrição arteriolar leve e generalizada

Grau 1 – Estreitamento arteriolar discreto

A1 – Discreto aumento do reflexo arteriolar. Alterações mínimas dos cruzamentos arteriovenosos

H1 – Arteríolas mais finas modificando a relação de diâmetro arteriovenoso para 1/2. Constrições arteriolares focais

Grau II – Constrição arteriolar focal com cruzamentos arteriolovenulares

Grau 2 – Estreitamento óbvio com irregularidades focais e alterações do reflexo dorsal

A2 – Reflexo arteriolar mais intenso. Arteríolas cor de cobre ou prata Alterações das veias nos cruzamentos

H2 – Maior redução de diâmetro arterial tornando a relação arteriovenosa de 1/3. Irregularidade arteriolar com constrições focais, exsudatos e hemorragias

Grau III – Alterações acima mais hemorragias retinianas e exsudatos duros e/ou algodonosos

Grau 3 – Alterações acima mais reflexo dorsal em fio de cobre e hemorragias ou exsudatos retinianos

A3 – Obliteração arteriolar e venosa

H3 – Estreitamento arteriolar fazendo segmentos espásticos invisíveis. Hemorragias e exsudatos Edema de papila.

Grau IV – Alterações acima mais edema de disco e edema macular

Grau 4 – Alterações acima mais reflexo dorsal em fio de prata e edema de disco

COROIDOPATIA HIPERTENSIVA A coroidopatia é rara, mas pode atingir adultos jovens em crises agudas de hipertensão. A HAS pode levar a alterações da coroide e do epitélio pigmentar da retina (EPR). A necrose fibrinoide dos vasos coroidianos, por exemplo, pode levar a placas de não perfusão na coriocapilar, que são facilmente percebidas à angiografia fluoresceínica. O EPR sobrejacente à coriocapilar oclu-

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ída tem aspecto amarelado e extravasa fluoresceína profusamente, apresentando pequenas áreas de infartos (manchas de Elschnig). Com a cicatrização, ocorre hiperpigmentação do EPR sobre a lesão, com margens hipopigmentadas em halo. Pode ser observado defeito em janela e extravasamento de fluoresceína. A configuração linear de hiperpigmentação que se desenvolve sobre as artérias coroidianas necróticas, de pacientes com hipertensão crônica descontrolada, é denominada estrias de Siegrist. Descolamento seroso extenso da retina e descolamentos focais do EPR também podem, ocasionalmente, ser observados.

NEUROPATIA ÓPTICA HIPERTENSIVA A neuropatia óptica hipertensiva tem apresentação variável. Pacientes com hipertensão grave podem ter hemorragias em chama de vela na margem do disco óptico, congestão das veias e capilares, edema na cabeça do nervo óptico, com borramento de seus limites, e exsudatos maculares secundários. O quadro pode se assemelhar a papilopatia diabética, retinopatia por radiação, oclusão de veia central da retina, neuropatia óptica isquêmica anterior e neurorretinite.

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Retinopatia Diabética

A – RETINOPATIA DIABÉTICA Jacó Lavinsky Alberto Luiz Gil Daniel Lavinsky

INTRODUÇÃO De acordo com dados recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 150 milhões de pessoas são atualmente afetadas pelo diabetes melito (DM), número este que pode duplicar até o ano 2025. Este aumento ocorrerá em grande parte nos países em desenvolvimento, especialmente devido a fatores como crescimento populacional, envelhecimento, dietas inadequadas, obesidade e sedentarismo, além da redução nos valores de glicemia de jejum atualmente adotados para o diagnóstico do DM. O DM é a causa mais frequente de cegueira nos países industrializados entre as populações ativas, correspondendo a 30% dos pacientes cegos. As alterações oculares que podem conduzir à cegueira no DM são: retinopatia diabética (RD; 70%), catarata, glaucoma e neurooftalmopatia. A RD constitui a principal complicação do DM e parece se desenvolver como afecção de causa multifatorial, a exemplo de outras complicações tardias diabéticas, como a arteriopatia, a neuropatia e a nefropatia.

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152 | Retina e Vítreo

EPIDEMIOLOGIA Cerca de 1 a 3% da população mundial está acometida pela DM. Segundo dados da Sociedade Brasileira de Diabetes, a prevalência do DM na população brasileira com idade entre 30 e 69 anos é de 7,6%, sendo São Paulo, Porto Alegre e João Pessoa as capitais com as maiores prevalências. Aproximadamente 85% dos casos se manifestam após os 40 anos de idade, e apenas 5% antes dos 20 anos. A RD ocorre em quase todos os pacientes com DM tipo 1 e em mais de 60% dos pacientes com DM tipo 2.

FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA RD Tempo de evolução do DM. Este é o principal fator relacionado com a prevalência de RD, que acomete 2% de pacientes usuários de insulina com até 2 anos de evolução e 98% com mais de 15 anos. Do mesmo modo, a gravidade da RD e o aparecimento de edema macular são mais frequentes após 20 anos de evolução da doença (56 e 21% respectivamente). Controle metabólico. A hiperglicemia é considerada o segundo fator mais importante no desencadeamento da RD. O mau controle metabólico está associado a um pior prognóstico tanto na aparição quanto na progressão da doença. Tipo e tratamento do DM. Os diabéticos tipo 1 apresentam RD com maior frequência e em formas mais graves do que os pacientes diabéticos tipo 2. Pacientes tratados com insulina têm maior prevalência de RD que os tratados com hipoglicemiantes orais, e estes têm maior prevalência do que os tratados apenas com dieta. Genética. Trata-se do fator de risco mais estudado na atualidade. As alterações em determinado gene podem levar tanto a um aumento (fator de risco) quanto a uma redução (fator de proteção) na chance de o indivíduo apresentar determinada doença ou fenótipo. A avaliação de fatores genéticos relacionados com DM e às suas complicações crônicas é uma tarefa complexa, uma vez que o DM é uma doença multifatorial e geneticamente heterogênea. A possível associação entre os genes do sistema HLA (human leukocyte antigen) e a RD foi avaliada por alguns autores. Um estudo com 103 adolescentes finlandeses com DM tipo 1 observou a presença de HLA-DR1 em 31% dos pacientes portadores de RD incipiente e em apenas 5% dos pacientes sem RD. No Japão, encontrou-se frequência significativamente aumentada da presença de HLA-B62, Cw4 e DQ4 em pacientes com DM tipo 1 portadores de RD proliferativa quando comparados aos pacientes sem RD. Já uma possível associação entre RD e a presença do HLADR4 não foi confirmada. Em uma amostra de 428 participantes pacientes com DM tipo 1 do Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR), os pacientes portadores de HLA-DR4 e negativos para a presença de DR3 apresentaram cinco vezes mais RD proliferativa do que os pacientes negativos para ambos os alelos. Outros genes candidatos estão atualmente em estudo, entre os quais podemos citar: gene codificador da aldose redutase, gene do vascular endothelial growth factor (VEGF), gene do peroxisome proliferator-activated receptor – gamma (PPAR-gamma), gene do intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), gene do receptor of advanced glycation end products (RAGE), gene do glucose transporter-1 (GLUT-1), gene do plasma-cell membrane differentiation antigene-1 (PC-1/ENPP1), gene do α2βintegrin e gene da enzima conversora da angiotensina (ECA).

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Hipertensão arterial. Estudos mostram que pacientes com pressão arterial sistólica e diastólica elevadas apresentam maiores prevalência, gravidade e progressão da RD. Tabagismo. Como um todo, o tabagismo parece piorar as alterações decorrentes de hipóxia tecidual no DM, podendo agravar a RD. Gravidez. Dificuldade de controle metabólico, alterações hormonais e hemodinâmicas podem ser responsáveis pela piora da RD durante a gravidez. Nefropatia. A proteinúria está associada a uma maior prevalência e gravidade da RD e de edema macular. É menos vista como um fator de risco e mais como um indicador de gravidade da doença. Fatores oculares. Alguns estudos mostram uma menor prevalência de RD em pacientes com glaucoma,15 e parece haver proteção contra o desenvolvimento de RD proliferativa em olhos míopes.

FISIOPATOGENIA Durante o curso clínico do DM, uma variedade de anormalidades celulares e bioquímicas afetam o organismo do diabético como um todo. A hiperglicemia crônica causa espessamento da membrana basal capilar, proliferação endotelial, perda seletiva de pericitos capilares (com formação secundária de microaneurismas) e expansão das zonas avasculares intercapilares, ameaçando a função básica protetora de permeabilidade seletiva da barreira hematorretiniana capilar (com formação de edema). A RD depende de um meio hipóxico crônico para se expressar histológica e clinicamente. Os fatores bioquímicos resultantes da hiperglicemia crônica, como o estresse oxidativo e os produtos finais da glicosilação, atuando ou não sob a ação de fatores intermediários de risco, participam na instalação final de hipóxia no tecido retiniano do paciente com diabetes. Vários mecanismos bioquímicos têm sido propostos para relacionar a hiperglicemia crônica às complicações microvasculares na RD, entre eles o acúmulo de poliol, a formação de produtos da glicação avançada, o estresse oxidativo, a ativação da proteinoquinase C e o aumento da via da hexosamina. Na via do poliol, a hiperglicemia intracelular modifica a atividade da enzima aldose redutase, desviando sua atividade para a transformação de glicose em sorbitol, cujo aumento intracelular pode causar dano osmótico às células vasculares. Essa ativação da via dos polióis leva também a uma maior suscetibilidade celular ao estresse oxidativo. Quando o sorbitol produzido é convertido em frutose, o fosfato dinucleotídeo de nicotinamida-adenina (NADPH) é consumido, e consequentemente sua concentração é reduzida. O NADPH é um cofator importante na regeneração de antioxidantes intracelulares, como por exemplo a glutationa. O dano endotelial secundário ao estresse oxidativo ocorre também em função do acúmulo de produtos da glicação avançada dentro das células endoteliais retinianas. Esses produtos se ligam a receptores específicos, como o RAGE. Como resultado, ocorre uma liberação de radicais livres e uma disfunção vascular que podem danificar as células retinianas através da modificação de proteínas celulares. Além disso, ocorre a difusão dos precursores e dos produtos da glicação avançada para fora da célula, com posterior modificação da matriz extracelular adjacente (alterando as sinalizações e causando espessamento da membrana basal endotelial

154 | Retina e Vítreo e oclusões capilares) e de proteínas circulantes no sangue, como por exemplo a albumina. A consequente produção de citocinas inflamatórias (interleucina-1, fator de necrose tumoral-β e fator de crescimento da insulina-1A) também pode gerar danos vasculares. Outra substância que tem sua produção aumentada é a endotelina-1, que promove a vasoconstrição da microvasculatura, contribuindo, desta forma, para a oclusão capilar característica da RD. A hiperglicemia intracelular aumenta a síntese de diacilglicerol, que, por ser um cofator da proteinoquinase C (PKC), causa um aumento da atividade desta proteína (PKC ativada). Normalmente, a PKC e suas isoformas representam alvos para segundos mensageiros lipídicos e atuam de várias maneiras sobre a expressão gênica intracelular. A PKC participa da regulação dos seguintes processos celulares: contratilidade e permeabilidade vascular, angiogênese, crescimento celular, sinalização para a matriz extracelular, ação de citocinas e adesão leucocitária. A PKC ativada gera um desequilíbrio nesses processos, ocasionando vasoconstrição (aumento de endotelina-1 e redução de óxido nítrico), aumento da permeabilidade vascular via VEGF, aumento do estresse oxidativo celular e oclusão vascular através do fator de crescimento transformador-β (TGF-β) e do fator inibidor da ativação do plasminogênio-1 (PAI-1). O aumento da via das hexosaminas também representa um mecanismo bioquímico pelo qual a hiperglicemia está relacionada com a patogênese da RD. As hexosaminas são produtos da degradação da glicose, sendo a glucosamina um dos subtipos de hexosamina. A hiperglicemia intracelular promove a metabolização da glicose via glicólise, através da glutamina:frutose-6-fostato amido transferase (GFAT), gerando glucosamina dentro da célula. A glucosamina acumulada altera a transcrição genética proteica, aumentando a expressão de PAI-1 e TGF-b, dentre outras substâncias, e levando a dano oclusivo vascular e a isquemia retiniana.26

DIAGNÓSTICO O exame fundoscópico através de lentes condensadoras (20, 78 e 90 dioptrias) constitui ainda hoje o melhor método diagnóstico da RD. Na presença da doença, a angiografia fluoresceínica contribui sobremaneira como guia para o tratamento e o acompanhamento da evolução após o mesmo. Clinicamente, a RD é dividia em dois tipos: a retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) e a retinopatia diabética proliferativa (RDP), evolução mais grave da primeira que apresenta como diferencial o surgimento de neovasos retinianos. Caracteristicamente, a primeira manifestação clínica da RDNP são os microaneurismas, que aparecem como pequenos pontos vermelhos e arredondados. Seu número e tamanho aumentam progressivamente com a evolução da doença, aparecendo primeiro no polo posterior e, depois, na média periferia. Na angiografia, aparecem como pontos hiperfluorescentes nas fases venosas precoces (Fig. 1). A dilatação venosa difusa é outra alteração precoce, de difícil diagnóstico no início, podendo evoluir para evidente ingurgitamento venoso e tortuosidade vascular. Outro importante achado fundoscópico, as hemorragias intrarretinianas profundas, aparecem como hemorragias puntiformes ou em borrões. As hemorragias pequenas se parecem com microaneurismas, porém suas bordas são mais irregulares. Hemorragias superficiais, em forma de chama de vela, também podem ocorrer. Na angiografia, essas hemorragias aparecem como hipofluorescências por bloqueio que se mantêm durante todo o exame.

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Fig. 1 Retinopatia diabética não proliferativa.

Fig. 2 Angiografia apresenta hiperfluorescência puntiforme dos microaneurismas e hipofluorescência por bloqueio das hemorragias.

Fig. 3 Angiografia evidencia veias dilatadas e tortuosas.

Na RDNP, podem ocorrer também exsudatos duros ou algodonosos. Os exsudatos duros ocorrem como depósitos isolados, agrupados em forma de anel, placas ou estrela macular e derivam do extravasamento plasmático dos microaneurismas. As manchas algodonosas, por sua vez, são mais frequentes ao redor do nervo óptico e correspondem ao sofrimento isquêmico retiniano em zonas de não perfusão capilar, que aparecem à angiografia como hipofluorescências. Alterações arteriolares, descritas como alterações microvasculares intrarretinianas (IRMA), apresentam-se como capilares intrarretinianos dilatados, retorcidos e com calibre irregular, e podem ser considerados um sinal de agravamento da doença.

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Fig. 4 Edema macular focal com exsudatos duros em formação circular (circinata).

Fig. 5 Exsudatos algodonosos peripapilares.

Áreas isquêmicas da retina podem ocorrer ao longo da RDNP e podem ser identificadas na angiografia (hipofluorescência por má perfusão). Este achado é denominado de maculopatia diabética isquêmica quando acomete a área macular, sendo melhor avaliada durante as fases de enchimento arterial da angiografia. As obstruções do leito capilar perifoveal aparecem como anormalidades da zona avascular foveal (ZAF) e incluem aumento da ZAF, margem irregular da ZAF e alargamento dos espaços intercapilares perifoveais. O espessamento (edema) intrarretiniano é causado por disfunções da barreira hematorretiniana interna. As células endoteliais de microaneurismas, capilares e arteríolas tornam-se permeáveis, promovendo extravasamento plasmático depositado no espaço intersticial. O edema macular diabético é a principal complicação desse extravasamento e será abordado posteriormente. Os neovasos apresentam-se como capilares dilatados, retorcidos, aglomerados em tufos. Podemos identificá-los à oftalmoscopia e diferenciá-los na fase inicial da IRMA através da angiografia, onde o extravasamento de contraste (leakage) identifica os neovasos. Os neovasos podem ocorrer no disco óptico (NVD) ou em qualquer outra região (NVE). Na RDP, a proliferação fibroneovascular se estende ao longo da superfície da retina em três estágios de desen-

Fig. 6 Angiografia apresentando veias em rosário, IRMA e hipofluorescência por má perfusão capilar.

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Fig. 7 Retinopatia diabética proliferativa com neovasos de papila.

volvimento: 1) fase inicial, com neovasos finos sem tecido fibroso; 2) aumento dos neovasos, em extensão e calibre, com formação do componente fibroso; 3) progressão dos neovasos ao longo da hialoide posterior com proliferação fibrovascular (PFV) intensa. Quando ocorre descolamento parcial do vítreo posterior, a tração dos neovasos através da PFV pode resultar em hemorragia vítrea ou pré-retiniana. A PFV progressiva leva a outras complicações tracionais, como descolamento de retina tracional e heterotropia macular. Além disso, podem ocorrer rasgos tracionais na retina, com consequente descolamento regmatogênico. A contínua progressão dos neovasos pode alcançar a câmara anterior, com neovascularização da íris e invasão do trabeculado, levando ao quadro de glaucoma neovascular.

CLASSIFICAÇÃO A classificação da RD é baseada em achados fundoscópicos, em estágios crescentes de gravidade, conforme o risco de progressão para as formas proliferativas. A Tabela I resume a classificação e o prognóstico. TABELA I Classificação e prognóstico da retinopatia diabética Classificação

Fundoscopia

Prognóstico

RDNP leve

Múltiplos microaneurismas e/ou hemorragias intrarretinianas leves em menos de 4 quadrantes

1% desenvolverá RDP com características de alto risco em 1 ano, 15% após 5 anos

RDNP moderada

Mais achados que a leve, porém sem critérios para grave

3% desenvolverão RDP com características de alto risco em 1 ano, 27% após 5 anos

RDNP grave

Microaneurismas e/ou hemorragias intrarretinianas graves em 4 quadrantes ou ingurgitamento venoso em 2 ou mais quadrantes ou presença de IRMA moderada em 1 ou mais quadrantes

15% desenvolverão RDP com características de alto risco em 1 ano, 56% após 5 anos

RDNP muito grave

2 ou mais características de RDNP grave

45% desenvolverão RDP com características de alto risco em 1 ano, 72% após 5 anos

RD proliferativa

Presença de neovasos

IRMA = alterações microvasculares intrarretinianas; RD = retinopatia diabética; RDP = retinopatia diabética proliferativa; RDNP = retinopatia diabética não proliferativa. O edema macular e os exsudatos duros e algodonosos podem ocorrer em qualquer fase da RD e não fazem parte da classificação. Características de alto risco incluem: presença de neovasos e/ou NVD; NVD ≥ 1/4 a 1/3 de diâmetro papilar (DP); NVE ≥ 1/2 do DP; NVD e NVE com NVD ≥ 1/4 do DP; presença de hemorragia vítrea ou pré-retiniana.

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TRATAMENTO Inicialmente, a conscientização do paciente quanto à doença e quanto a um controle glicêmico rigoroso irá permitir um melhor prognóstico para qualquer tratamento empregado. O controle do colesterol e dos triglicerídeos diminui a progressão da RD e acelera a absorção dos exsudatos duros. Finalmente, a regularidade das consultas oftalmológicas e do exame fundoscópico ajuda no diagnóstico precoce das complicações. Esses dados estão resumidos nas Tabelas II e III. A fotocoagulação a laser é o tratamento-padrão na RD. Entre os mecanismos que explicam sua ação benéfica podemos citar os seguintes: a destruição de uma parte da retina doente permitiria uma melhor perfusão da parte saudável; o afinamento da camada retiniana externa permitiria melhor difusão de oxigênio; a redução de áreas isquêmicas diminuiria a produção de substâncias vasoproliferativas. Ensaios clínicos de grande porte foram realizados para determinar e padronizar o tratamento da RD com fotocoagulação a laser. A seguir descreveremos os principais: Diabetic Retinopathy Study (DRS) yy Realizado entre 1972 e 1975. yy Demonstrou o valor da fotocoagulação na redução do risco de perda visual grave (acuidade visual menor que 20/800 com melhor correção em 2 visitas consecutivas com intervalo de 4 meses) em mais de 50% dos olhos. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) yy Realizado entre 1980 e 1985.

TABELA II Idade ao diagnóstico do diabetes e momento adequado para o exame fundoscópico Idade de diagnóstico do diabetes melito

Primeiro exame fundoscópico

0-30 anos

3-5 anos após diagnóstico

> 30 anos

No momento do diagnóstico

Na gravidez

Durante o primeiro trimestre

TABELA III Diagnóstico basal e indicação de seguimento Fundoscopia no primeiro exame

Seguimento

Nenhuma ou RDNP muito leve

Anual

RDNP leve a moderada sem edema macular

6 a 12 meses

RDNP leve a moderada com edema macular

2 a 4 meses

RDNP grave

2 a 4 meses

RDNP muito grave

2 a 4 meses Considerar tratamento

RDP ou edema macular clinicamente significativo

Recomendar tratamento

Durante a gravidez

A cada trimestre

RDP = retinopatia diabética proliferativa; RDNP = retinopatia diabética não proliferativa.

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yy Recomenda a panfotocoagulação na RDNP muito grave em pacientes com DM tipo 2, na RDP e na vigência de isquemia retiniana. yy Demonstrou também o valor da fotocoagulação no edema macular clinicamente significativo.

Técnica

Spot: 200-500 µm Potência: Suficiente para gerar marca branco-acizentada Tempo: 0,02 a 0,2 s 1.200 a 2.000 disparos em 3 a 4 sessões com intervalos de 1 a 2 semanas Iniciar nasal-inferior-superior-temporal Evitar feixe papilomacular, áreas de gliose e cicatrizes, artérias, veias e neovasos

O objetivo desta técnica é provocar a regressão do tecido neovascular e impedir a neovascularização progressiva no futuro. Diversas podem ser as complicações da fotocoagulação a laser: queimadura foveal, lesão do nervo óptico, edema macular, hemorragia de coroide, neovascularização da coroide, descolamento da coroide, descolamento de retina exsudativo, hemorragia vítrea, dor durante o tratamento, aumento da pressão intraocular, abrasão corneana, midríase e paresia de acomodação, perda de campo visual, menor adaptação ao escuro, opacidade do cristalino e aumento do risco de descolamentos de retina tracionais. A vitrectomia, através dos dados do Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS), assumiu seu lugar no tratamento da RD. Sua principal indicação ocorre em casos de hemorragia vítrea densa de longa duração, de descolamento tracional da retina envolvendo a mácula e na associação de descolamento de retina tracional e regmatogênico. Também está indicada para hemorragia vítrea densa em ambos os olhos, perda visual devido a estria macular secundária à tração tangencial, neovascularização do segmento anterior com opacidade de meios que impeça a fotocoagulação, perda de visão causada por membrana epirretiniana ou opacidade da face posterior do vítreo, edema macular associado a contração vítrea cortical pré-macular, hemorragia pré-macular (sub-hialóidea), proliferação fibrovascular progressiva grave, proliferação fibrovascular hialóidea anterior e glaucoma induzido por células eritrocitárias. Alternativas terapêuticas vêm surgindo como opção nos últimos anos, com destaque especial para os agentes anti-VEGF, como o bevacizumabe e o ranibizumabe.

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B – MACULOPATIA DIABÉTICA Alberto Luiz Gil Daniel Lavinsky

CONCEITO O comprometimento macular na retinopatia diabética (RD) pode ocorrer devido a isquemia macular, hemorragias maculares intrarretinianas e pré-retinianas, descolamento macular tracional, neovascularização, heterotropia macular e, mais frequentemente, edema macular. O edema macular é um quadro clínico caracterizado pelo acúmulo de exsudação no nível da mácula e se manifesta por um espessamento da retina, que pode ser acompanhado por exsudatos duros e pode ocorrer em qualquer estágio da RD. O dano direto e a necrose funcional dos capilares retinianos são provavelmente os principais fatores contribuintes para o edema macular. O vítreo apresenta um papel desconhecido, uma vez que pacientes com descolamento do vítreo posterior raramente desenvolvem edema macular, e ele é raramente visto depois que a tração vitreomacular é aliviada pela vitrectomia. A detecção e o tratamento precoce do edema macular podem resultar na melhora ou na estabilização da visão.

EPIDEMIOLOGIA Cerca de 10% da população total de diabéticos e 25% daqueles com mais de 20 anos de evolução da doença apresentam edema macular, constituindo a principal causa de baixa visual nesse grupo de pacientes. Em diabéticos tipo 1, o edema macular raramente é visto antes dos primeiros 9 anos após o diagnóstico; ao contrário, em diabéticos tipo 2, o início aparece mais cedo e resulta frequentemente em uma perda mais importante da acuidade visual. Os principais fatores de risco para o surgimento de edema macular são listados a seguir: Duração e tipo do diabetes. O tempo de evolução do diabetes está relacionado ao aparecimento da maculopatia diabética: quando com mais de 20 anos de evolução, ocorre em 29% nos diabéticos tipo 1 e 28% nos tipo 2. Gravidade da RD. Na retinopatia diabética não proliferativa, ocorre em 2 a 6%, e na proliferativa, em 20 a 63%. Tratamento do diabetes com insulina. Pacientes em tratamento com insulina apresentam uma incidência maior de edema macular e edema macular clinicamente significativo, respectivamente 8 e 5%, quando comparados aos não usuários de insulina, 3 e 1%.

162 | Retina e Vítreo Insuficiência renal. A hipoproteinemia diminui a pressão oncótica intravascular e, consequentemente, a reabsorção de água da retina para os vasos. Sabemos que existe relação entre edema macular e proteinúria: esses pacientes apresentam três vezes mais edema macular do que pacientes sem proteinúria. Hipertensão arterial sistêmica. A hipertensão, tanto sistólica quanto diastólica, favorece a passagem de água e eletrólitos para a retina devido ao aumento da pressão hidrostática capilar.

FISIOPATOLOGIA A DM é uma doença metabólica complexa, na qual ocorre deficiência relativa ou absoluta de insulina, resultando em hiperglicemia crônica e consequentes distúrbios no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas, provavelmente associados a fatores genéticos ou adquiridos. Vários mecanismos bioquímicos têm sido propostos para relacionar a hiperglicemia crônica às complicações microvasculares e disfunção retiniana. A hiperglicemia intracelular induz a transformação de glicose em sorbitol, pela enzima aldose redutase, e o acúmulo de sorbitol causa dano osmótico às células vasculares. Além disso, a conversão do sorbitol em frutose consome fosfato dinucleotídeo de nicotinamida-adenina (NADPH), que é um importante cofator na regeneração de antioxidantes intracelulares como, por exemplo, a glutationa. Sendo o NADPH reduzido, há acúmulo de radicais livres, gerando assim o chamado dano oxidativo. O aumento de radicais livres, por sua vez, leva à ativação da proteinoquinase C, à formação de produtos da glicação avançada e à produção de VEGF. A ativação da proteinoquinase C ocasiona, por conseguinte, vasoconstrição (aumento da endotelina-1 e redução de óxido nítrico), aumento da permeabilidade vascular via VEGF, aumento do dano oxidativo celular e oclusão vascular através do fator de crescimento transformador-α (TGF-α) e do fator inibidor da ativação do plasminogênio-1 (PAI-1). A exposição prolongada de proteínas plasmáticas e da membrana celular à hiperglicemia propicia a glicação não enzimática e formação dos produtos da glicação avançada. Estes ligam-se a receptores específicos, como o receptor de produto final de glicação avançada (RAGE, do inglês receptor for advanced glycation end products) e liberam radicais livres, causando disfunção vascular. Também se depositam na camada subendotelial, modificando-a, resultando em espessamento da membrana basal endotelial e oclusões capilares. A hiperglicemia rompe o equilíbrio entre neurotrofinas e mediadores inflamatórios, causando resposta inflamatória crônica nas células endoteliais (aumento da permeabilidade vascular e neovascularização) e neurais (aumento da apoptose). A consequência deste processo na microcirculação é o espessamento na membrana basal-capilar, proliferação endotelial, perda seletiva dos pericitos capilares e formação secundária de microaneurismas. Tais modificações resultam em perda da autorregulação dos vasos retinianos e hipóxia crônica. Ao lado da hiperglicemia, a hipóxia está diretamente relacionada à progressão da RD. Esta parece ativar fatores de crescimento (fator de crescimento de fibroblasto básico, fator de crescimento de substância análoga à insulina e fator de crescimento do endotélio vascular) que estimularão a neovascularização retiniana e provocarão distúrbio da permeabilidade vascular. Postula-se que o aumento do VEGF esteja associado ao aumento de fluxo sanguíneo e progressão da RD proliferativa.

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Somando-se à angiogênese, o VEGF também desempenha função no aumento da permeabilidade vascular. O provável mecanismo seria a fosforilação de proteínas encontradas nas junções de oclusão, principalmente da ocludina e da tirosina da zona de oclusão-1, ambas de fundamental importância para o controle da permeabilidade vascular. A junção intercelular do endotélio, formada pelas zonas de oclusão (tight junctions), de aderência e das junções tipo gap, é rompida na RD. A rotura destas junções, chamada quebra da barreira hematorretiniana interna, ocasiona algumas complicações da retinopatia, como edema macular, pois, devido a essa alteração na permeabilidade é permitido o acesso do fluido rico em lipídios e proteína ao espaço intracelular retiniano. O EPR forma a parte externa dessa barreira através da firme aderência das células que a compõem, controlando o influxo de líquido e nutriente para o terço avascular da retina proveniente da coriocapilar. A RD pode provocar distúrbios nessa barreira hematorretiniana externa, que permitem passagem não controlada de líquido da coriocapilar para o interior da retina, favorecendo a formação de edema macular. No estado fisiológico, água é produzida em consequência do metabolismo normal da retina neurossensorial. Também a pressão intraocular, bem como outros fatores metabólicos, força fluido na retina e esta força é um dos mecanismos de aderência da retina neurossensorial ao EPR. Em situações normais, a retina interna sofre constante desidratação pelas células gliais, como as células de Müller, e o espaço sub-retiniano através de mecanismos de bomba do EPR. Para essa finalidade, essas células possuem canais de água especializados: as aquaporinas. No momento em que há quebra da barreira hematorretiniana, ou perda dos mecanismos de retirada do fluido do tecido retiniano, ocorre o acúmulo de líquido intrarretiniano caracterizado clinicamente como edema. A barreira hematorretiniana é formada pelo endotélio vascular dos vasos retinianos e as tight-junctions do EPR. Geralmente, o edema surge devido ao acúmulo de fluido no espaço intersticial e pode causar compressão celular ou acumular fluido dentro das células. O extravasamento do líquido é limitado pelas camadas plexiformes internas e externas. No caso de formações císticas, acredita-se que ocorre o edema e morte das células de Müller, e neste caso não haverá vazamento significativo na angiografia, por ser um edema intracelular. Estes espaços cistoides, por sua vez, se encontram predominantemente na camada nuclear interna e na camada de fibras de Henle. Existem três principais mecanismos para quebra da barreira hematorretiniana: o vazamento através das tight-junctions do endotélio vascular retiniano ou do EPR, o aumento da regulação do transporte vesicular, e a permeabilidade da superfície das células, que constituem a barreira hematorretiniana e múltiplos fatores de crescimento, tais como VEGF, TNF (do inglês tumor necrosis factor), histamina, interleucina-8, fator de crescimento como a insulina (IGF), fator de crescimento fibroblástico (FGF), que contribuem para o aumento da permeabilidade vascular, principalmente pela alteração das proteínas das tight junctions no endotélio. Além dos aspectos bioquímicos da perda da barreira hematorretiniana, fatores como dilatação arteriolar e consequente aumento da pressão capilar e venular devido à lei de Poiseuile, causam aumento do gradiente de pressão hidrostática (Lei de Starling), gerando edema tecidual com quebra dos capilares e dilatação passiva do leito capilar e venular, com piora consequente do edema. Situações clínicas, como hipertensão arterial sistêmica, aumentam ainda mais a pressão hidrostática e o acúmulo de fluido intravascular, gerando extravasamento de líquido para o interstício na mácula. O aumento da pressão hidrostática também gera aumento

164 | Retina e Vítreo do tamanho e tortuosidade vascular devido à lei de LaPlace. Todos esses fatores, associados à cascata bioquímica e neuronal da fisiopatologia da retinopatia diabética, geram a perda da homeostase dos mecanismos regulatórios do controle dos fluidos intraoculares, perda dos pericitos com formação de microaneurismas, com consequente acúmulo de líquido intra e extracelular, bem como sub-retiniano, configurando o quadro clínico de edema macular-diabético.

DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO O diagnóstico do edema macular é feito através do exame clínico da retina. Diversas técnicas podem ser usadas, tais como a oftalmoscopia indireta, a oftalmoscopia direta e a biomicroscopia de fundo com lentes de diferentes dioptrias. A angiografia fluoresceínica é muito importante na análise do edema macular, pois identifica as fontes do edema, comprovando um edema focal (no caso dos microaneurismas) ou difuso (na ausência da fonte de extravasamento). A angiografia define também sua distribuição, extensão e grau de acometimento central. Nas proximidades dos pontos de vazamento do edema, observa-se, através do exame clínico de fundo, um espessamento acinzentado da retina um pouco mais afastado do ponto de vazamento. Os mecanismos de reabsorção secam a retina e provocam a precipitação de lipoproteínas que estavam em suspensão no ponto de vazamento. Dessa forma, os exsudatos podem estar distantes do ponto de vazamento, no limite entre a retina edematosa e a retina saudável. O líquido, bem como os componentes sólidos, depositam-se no nível da camada plexiforme externa. Pela própria disposição anatômica das fibras, esse material se concentra no centro; o líquido, então, disseca espaços na camada plexiforme, limitados pelas células de Müller. Esses espaços cistoides formarão o edema macular cistoide, que se manifesta clinicamente por uma alteração na coloração e pela perda do brilho na área foveal. O epitélio pigmentar da retina, nessa situação, age como uma membrana semipermeável que faz o transporte ativo de líquido da retina para a coroide, podendo compensar o excesso de líquido através do aumento de sua atividade de bombeamento. Neste caso, a angiografia fluoresceínica mostrará difusão de contraste sem o espessamento edematoso da retina. Se o extravasamento de líquido dos capilares retinianos for muito importante ou se houver alteração no epitélio pigmentar, a reabsorção efetiva deste líquido não ocorrerá e, em consequência, observaremos seu espessamento edematoso. OCT é uma tecnologia não invasiva, de não contato, com alta resolução, capaz de avaliar quantitativa e qualitativamente a morfologia retiniana, bem como avaliar com precisão a espessura macular com acurácia e reprodutibilidade. A vantagem da OCT no diagnóstico precoce do edema macular, comparado ao exame biomicroscópico, é a habilidade de prover um dado objetivo, quantitativo e detalhes morfológicos, cuja resolução aproxima-se da histológica utilizando-se os aparelhos mais novos com a tecnologia de domínio espectral. A correlação entre OCT e AF nos pacientes com edema macular clinicamente significativo é considerada boa, tendo por base o fato de que cerca de 60% dos pacientes com espessamento foveal e reflectividade óptica intrarretiniana homogênea na OCT têm pontos focais de vazamento na AF, enquanto aproximadamente 90% dos pacientes com vazamento difuso cistoide exibem espessamento foveal com reflectividade óptica diminuída nas camadas retinianas

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externas, ou espessamento foveal com acúmulo de líquido sub-retiniano. Outra vantagem da OCT é a observação clara da interface vitreorretiniana com identificação da hialoide posterior com seus pontos de aderência no polo posterior, bem como tração vitreomacular e membranas epirretinianas (Fig. 5).102 O edema macular pode ser classificado com base em diversos parâmetros. Neste capítulo, seguiremos os critérios angiográficos, que permitem direcionar o tratamento e o acompanhamento do paciente. Podemos, então, classificar o edema da seguinte forma: Segundo o tipo de exsudação: yy Edema puro por alteração da permeabilidade; associa-se a dilatação capilar e microaneurismas. yy Edema secundário a alterações vasculares oclusivas (oclusão arteriolar ou áreas extensas de oclusão capilar). Segundo a causa: yy Edema primário devido à própria retinopatia. yy Edema secundário à panfotocoagulação. Segundo as fontes do edema: yy Edema focal. yy Edema difuso. Segundo a associação com retinopatia proliferativa. Segundo o grau de acometimento central. Segundo a presença de edema cistoide.

Os edemas mais frequentes são: Edemas focais, que representam 54% dos edemas maculares diabéticos. Metade deles apresenta comprometimento central, e cerca de 2% apresentam degeneração cistoide. Os edemas focais estão relacionados com áreas de permeabilidade alterada ou isquemia localizada e se manifestam como um espessamento local da retina, associado ou não a exsudatos duros (único ou múltiplos). Edemas difusos, que representam 25%, todos com comprometimento central e metade com degeneração cistoide. O espessamento da retina é mais extenso nesses casos, com aparecimento ou não de exsudatos, sem um padrão definido. Edema secundário à panfotocoagulação, que corresponde a 12% dos casos. O aumento do edema macular pode ser transitório.23,24 Edemas secundários a alterações isquêmicas maculares.

Cada um dos tipos de edema macular, com seu grau de comprometimento e envolvimento da fóvea, resultará em um quadro clínico específico, com suas próprias indicações de tratamento, conforme se relata a seguir. 1. Edema focal sem comprometimento central. Edema focal, localizado na área macular, que não se estende à fóvea. Essa forma de edema é muito frequente e pouco grave, e pode regredir espontaneamente. Origina-se de uma área de alteração da permeabilida-

166 | Retina e Vítreo de, geralmente microaneurismas ao redor de uma área de oclusão capilar. À fundoscopia, observa-se a presença de exsudatos duros pouco importantes e localizados fora da área central, geralmente em forma circinada ao redor da área de vazamento, além de espessamento discreto da retina sem acometimento da fóvea. Angiograficamente, esse tipo de edema apresenta área de permeabilidade alterada, de pequena extensão, procedente de microaneurismas ou capilares dilatados. O paciente não refere alteração da visão, e o teste de Amsler não mostra anomalias importantes; o mesmo ocorre com os testes de cores, a perimetria e a eletrofisiologia. O tratamento com fotocoagulação não é necessário, apesar de eficaz. Sem o comprometimento da área central e com possibilidade de regressão espontânea, observação pode ser realizada, principalmente com acompanhamento utilizando OCT. 2. Edema focal com comprometimento central. Igualmente frequente, mas com maior gravidade e fisiopatologia similar ao anterior. A oftalmoscopia pode mostrar placas de exsudatos duros depositados na fóvea ou muito próximos e espessamento da retina central. Na angiografia, observa-se acúmulo de líquido no nível da fóvea. A acuidade visual varia muito, podendo ser normal ou bastante diminuída. As alterações funcionais vão depender do grau de edema e de sua duração. O teste de Amsler resulta alterado, com elevada porcentagem de metamorfopsias. Alguns casos podem mostrar escotomas relativos na perimetria. O tratamento consiste em fotocoagulação focal das áreas de exsudação com ou sem o uso de agentes antiangiogênicos associados, com o intuito de fechar as estruturas vasculares alteradas, interrompendo o edema e produzindo a absorção dos exsudatos duros. O prognóstico em geral é bom, mas depende da condição anatômica da fóvea e do dano causado pelo edema. O acompanhamento com o uso de OCT é fundamental para avaliar a necessidade de novos tratamentos com laser ou injeção intravítrea. No caso de não ocorrer melhora entre 3 e 6 meses após a fotocoagulação, deve-se realizar nova angiografia e tratar o edema novamente. Frequentemente, torna-se necessário repetir a fotocoagulação para complementar o tratamento e evitar o surgimento de novos focos exsudativos. 3. Edema focal com comprometimento central e degeneração cistoide. Edema macular que se estende até a fóvea e cujo líquido plasmático extravasado se acumula e disseca os espaços císticos da camada plexiforme, levando a uma desestruturação da retina nesse nível. É menos frequente que os casos anteriores e tem prognóstico pior, o qual dependerá da extensão da degeneração cistoide e do tempo de evolução. Ao exame oftalmoscópico, observamos quase sempre exsudatos duros (com comprometimento ou não da fóvea), espessamento central com presença de cistos maculares em forma globular, com sua parede anterior e posterior formando um espaço aparentemente vazio, juntamente com uma alteração da cor do reflexo normal da fóvea. Na angiografia, além dos aspectos já descritos, ocorrem hiperfluorescências em padrão petaloide macular nas fases tardias, demonstrando o edema cistoide. Geralmente o paciente se queixa de grave perda da acuidade visual e de importante metamorfopsia. O tratamento é feito através de injeções de anti-VEGF e/ou fotocoagulação focal de forma precoce. No caso de não haver melhora em 3 meses, deve-se repetir a aplicação focal ou então avaliar realizar a técnica em grade.

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4. Edema difuso. Acomete todo o polo posterior e, consequentemente, a área central, estando frequentemente associado a degeneração cistoide. Esse edema demonstra uma alteração muito importante no polo posterior e se origina de microaneurismas dispersos no polo posterior e de grave dilatação capilar. Pode vir acompanhado de áreas de oclusão capilar, anomalias vasculares intrarretinianas, difusão a partir de arteríolas e vênulas, alterações circulatórias com insuficiência vascular e quebra geral da barreira hematorretiniana. Em alguns casos, há alterações causadas por tração vitreorretiniana e difusão por neovasos. À oftalmoscopia, é possível observar uma grande variação de alterações, desde um quadro leve sem outros sinais retinianos até quadros graves com presença de hemorragias, placas de exsudatos duros em região central, dilatação capilar e tortuosidade venosa, acompanhados de espessamento importante da retina. A angiografia fluoresceínica ajuda a identificar as alterações vasculares e a presença de degeneração cistoide. Os pacientes em geral se queixam de perda de visão. O tratamento é feito com injeção intravítrea de anti-VEGF, podendo se associar fotocoagulação em grade, especialmente com técnicas optimizadas com baixa fluência e alta densidade. O acompanhamento deve ser feito com OCT e angiografia. 5. Edema macular associado à retinopatia diabética proliferativa. Quadro grave, com grande perda de acuidade visual, apresenta as características já descritas para os edemas maculares e presença de neovasos. Segundo recomendação do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), é necessário, primeiro, tratar a mácula com fotocoagulação focal ou em grade nos edemas difusos e só então realizar panfotocoagulação. 6. Edema macular secundário à panfotocoagulação. O edema macular é uma das graves complicações desta técnica, podendo ocorrer em 10% dos pacientes que não a possuíam anteriormente. Esse tipo de edema tende a regredir espontaneamente; cerca de 27% dos casos persistem por mais de 1 ano, com marcada perda de acuidade visual em 8%. Na oftalmoscopia, observa-se espessamento retiniano sem outras alterações; na angiografia, observa-se alteração de todo o polo posterior, inclusive da cistoide foveal, e aspecto polimicrocístico no restante da região juxtafoveal.

TRATAMENTO Vários estudos clínicos mostraram que a fotocoagulação a laser é eficaz no tratamento do edema macular diabético, seja por meio do tratamento focal, em grade ou em grade modificado. O principal estudo multicêntrico realizado nesse sentido foi o ETDRS, que demonstrou uma redução de 50% na perda visual em pacientes com edema macular diabético clinicamente significativo tratados com fotocoagulação a laser. Nos pacientes com visão pior que 20/40 incluídos neste estudo, houve melhora de visão em até 40% dos pacientes. O ETDRS definiu a indicação do tratamento pela sua localização clínica e chance de piora da visão a longo prazo, ou seja, edemas com maior risco de baixa de visão foram chamados de clinicamente significativos e os não clinicamente significativos seriam todos os que não entrassem nesses critérios:

168 | Retina e Vítreo 1. Espessamento retiniano que ocorre a uma distância de até 500 micra da fóvea. 2. Espessamento retiniano que ocorre a mais de 500 micra de distância da fóvea, mas com presença de exsudatos duros em até 500 micra da fóvea. 3. Espessamento retiniano com área de 1.500 micra ou mais, com qualquer parte localizada a uma distância de até 1.500 micra da fóvea. O tratamento do edema focal, segundo o protocolo do ETDRS, consta na fotocoagulação com laser de todos os pontos de vazamento localizados entre 500 e 3.000 micras distantes da fóvea. A princípio são utilizadas miras de 50-100 µm com duração de 0,1 s, utilizando o laser de argônio azul-verde ou verde, até que se observe o clareamento do microaneurisma. Algumas vezes, torna-se necessário repetir a aplicação, geralmente em microaneurismas maiores de 40 µm. Lesões localizadas entre 300 e 500 µm distantes da fóvea podem ser tratadas se a acuidade visual for menor ou igual a 20/40 e não houver risco de destruição da rede capilar perifoveal. Grupamentos de microaneurismas podem ser tratados com miras maiores, entre 200 e 500 µm, de forma confluente a 750 µm da fóvea. O edema difuso é tratado com a técnica em grade, que consiste em aplicações de baixa intensidade com miras de 100 a 200 µm com 0,1 s de duração sobre áreas de vazamento difuso ou de não perfusão capilar e pode ser repetido mais uma vez se não houver melhora do quadro após 3 meses. As miras devem ser menores ao aproximarem-se da fóvea, e a distância entre as aplicações deve ser proporcional à mira das mesmas. Deve-se preservar a zona avascular foveal (FAZ). O mecanismo exato de ação da fotocoagulação em grade ainda é desconhecido. Existem as seguintes hipóteses: 1) a destruição das camadas retinianas mais externas e do epitélio pigmentar retiniano permitiria uma melhor difusão do oxigênio provindo da coriocapilar para as camadas retinianas mais internas; e 2) as alterações da barreira hematorretiniana provocadas pelo laser permitiriam a difusão de substâncias capazes de estimular a divisão e a reparação das células endoteliais, que, por sua vez, restabeleceriam a função da barreira hematorretiniana. Assim, a renovação das células do epitélio pigmentar melhoraria sua capacidade de bombeamento do líquido extravasado, e a abertura de janelas no epitélio pigmentar criaria novas vias de escoamento do líquido até a coriocapilar. A fotocoagulação diminui o número de fotorreceptores e também o consumo de oxigênio. É provável que todos esses mecanismos funcionem simultaneamente e se apóiem mutuamente. O uso e a eficácia do tratamento em grade foi largamente estudado. A técnica da fotocoagulação em grade modificada foi descrita por Olk e consiste na aplicação do laser em grade nas áreas de vazamento difuso, seguido por aplicações focais sobre microaneurismas dentro e fora da área de edema difuso. Essa técnica mostrou ser tão efetiva quanto a anterior descrita pelo ETDRS. O prognóstico visual dos pacientes com maculopatia diabética intrarretiniana que realizam tratamento com laser é variado: alguns pacientes podem apresentar uma melhora da acuidade visual; outros podem não melhorar a acuidade, mas ter uma melhora da sensibilidade global devido à redução do edema; outros ainda podem não ter benefício nenhum com o tratamento. A perda visual definitiva está associada à lesão foveal irreversível e à perda da sensibilidade global causada pelo edema macular.

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A melhora da acuidade visual tem sido atribuída à diminuição do edema e de áreas de isquemia. Até poucos anos atrás, esses fatores não possuíam métodos objetivos de medida, mas com o surgimento da tomografia de coerência óptica e da campimetria computadorizada, foi possível realizar uma medida objetiva desses fatores. Novas técnicas e sistemas de fotoestimulação com laser verde, amarelo ou infravermelho com baixas fluências em micropulsos ou em padrões apresentam eficácia semelhante ao mETDRS baseado em estudos clínicos randomizados pequenos e em série de casos, porém apresentam vantagens a fotocoagulação convencional por não causar dano tecidual visível, gerando menos efeitos adversos como escotoma, perda de contraste e visão de cores e por possibilitar o retratamento com segurança. Em um estudo clínico randomizado o laser em micropulsos com densidade aumentada teve resultado semelhante em relação a técnica mETDRS na diminuição da espessura macular central no OCT, porém em um ano houve melhora de acuidade visual em 45% dos pacientes, comparado a 20% do grupo de laser contínuo. Mais recentemente, através de algorítmos de controle de fluência em um sistema de laser em padrões de varredura (PASCAL), é possível gerar apenas fotoestimulação tecidual ao EPR sem danos estruturais, podendo ser realizado tratamento confluente próximo ao centro da fóvea com segurança. Estudos clínicos multicêntricos com grandes populações devem ser realizados para determinar a eficácia dessas novas técnicas de tratamento com laser. Apesar da terapia com fotocoagulação ainda ser utilizada amplamente para edema macular, cerca de 12% dos pacientes tratados com laser focal ou em grade no ETDRS apresentaram somente piora da visão em três anos, o que estimulou a busca por um tratamento farmacológico adjuvante. Grande entusiasmo surgiu com a introdução do tratamento intravítreo de esteroides, em especial o acetonido de triancinolona (TAAC) para o tratamento de EMD não responsível por fotocoagulação. Este interesse estava baseado nas ações anti-inflamatórias, angiostáticas e antipermeabilidade desta classe de medicamentos, os quais podem, inclusive, influenciar a expressão gênica de VEGF, TNF-alfa e outras citoquinas inflamatórias, enquanto induzem aumento da expressão de fatores anti-inflamatórios e angiostáticos, como o PEDF. O TAAC também reduz a expressão de metaloproteinases de matriz (MMP) e diminui a expressão de moléculas de adesão celular em células endoteliais coroidais. Não obstante o entusiasmo inicial, baseado em pequenos estudos de curta duração o TAAC intravítreo com 1 ou 4 mg sem preservativos não foi superior ao tratamento com fotocoagulação a laser focal/grade, em um estudo multicêntrico com três anos de acompanhamento realizado pela DRCR.net. O efeito do TAAC é mais marcante nos primeiros três meses, com uma redução significativa na espessura macular mensurada por OCT e na acuidade visual melhor corrigida pela tabela ETDRS, porém este efeito não é sustentável, e os efeitos adversos relacionados com o seu uso, como catarata e aumento da pressão intraocular, e raramente endoftalmite infecciosa e pseudoendoftalmite, geraram cautela no seu uso na prática clínica. Entretanto, o uso de laser de mácula e periférico com TAAC demonstrou melhora na acuidade visual e espessura macular central, comparado somente à fotocoagulação, o que sugere uma eficácia superior da terapia combinada no tratamento de EMD e retinopatia diabética proliferativa. Mais recentemente, implantes intravítreos de liberação lenta utilizando esteroides, como a dexametasona e fluocinolona, estão atualmente sendo estudados para o tratamento de EMD. O implante de dexametasona (Ozurdex®, Allergan, EUA) foi estudado para o tratamento de EMD, além de edema macular relacionado com oclusões venosas, uveíte e pós-cirurgia de

170 | Retina e Vítreo catarata. No grupo diabético houve uma melhora na acuidade visual de duas linhas em três meses, em 33% nos olhos que foram submetidos ao implante de 700 µg e 12% no grupo observação. Em seis meses, uma melhora de duas linhas na acuidade visual foi obtida em 32,4%, porém houve um aumento da pressão intraocular de 10 mmHg ou mais em 12% dos pacientes submetidos ao implante de 350 µg, e em 17% no grupo 700 µg, e não foi identificado aumento da incidência de catarata. A hiperglicemia crônica induz dano oxidativo às células endoteliais e resposta inflamatória que causa subsequente aumento da expressão de fatores de crescimento, incluindo VEGF, IGF-1, angiopoetina-1 e 2, FGF 2 e TNF-alfa, que acabam causando quebra da barreira hematorretiniana na retina isquêmica. Desta maneira, tratamentos anti-VEGF interfeririam no estímulo crítico para a quebra da barreira, além do efeito antipermeabilidade inerente à inibição do VEGF. O ranibizumabe apresenta eficácia a curto prazo para o tratamento de edema de mácula diabético baseado em estudos de série de casos não randomizados e alguns ensaios clínicos randomizados. Em um estudo-piloto com dez olhos com EMD tratados com cinco injeções de ranibizumabe, Nguyen et al. relataram uma melhora de 12,3 letras após sete meses e uma diminuição de 246 μm de espessura central na OCT. Subsequentemente, foi realizado o Ranibizumab for Edema of the Macula in Diabetes Study (READ), que avaliou 20 olhos, os quais receberam 0,5 mg na visita inicial e nos meses 1, 2, 4 e 6. Um ano após a primeira injeção, a média de ganho de letras na tabela ETDRS foi de sete letras e 77% dos pacientes apresentaram diminuição do excesso de espessura na OCT. O READ-2 incluiu 126 pacientes que foram randomizados para receber ranibizumabe por seis meses, somente fotocoagulação ou ranibizumabe associado à fotocoagulação. Em seis meses, a média da acuidade visual foi de ganho de sete letras, perda de uma letra no grupo fotocoagulação e ganho de quatro letras no grupo ranibizumabe e laser. Já em dois anos de acompanhamento, o grupo ranibizumabe apresentou ganho de 7,7 letras, o grupo fotocoagulação 5,1, e o grupo combinação, 6,8 letras. A porcentagem de ganho de três linhas na tabela ETDRS em 24 meses foi de 24, 18 e 26%, respectivamente. A porcentagem de pacientes com visão melhor que 20/40 foi de 45, 44 e 35%, e com espessura central igual ou menor que 250 µm foi de 36, 47 e 68% nos grupos ranibizumabe, fotocoagulação e ranibizumabe associado à fotocoagulação, respectivamente. O número médio de injeções do grupo que recebeu somente ranibizumabe foi de 5,3 de um máximo de nove injeções, comparado ao grupo de tratamento combinado, que recebeu 2,9 injeções de um máximo de seis. A DRCR.net recentemente publicou um estudo fase III comparando ranibizumabe 0,5 mg, TAAC 4 mg combinado com laser focal/grade, comparados a somente fotocoagulação no tratamento de EMD. Os olhos foram randomizados para receber injeções simuladas associadas a laser imediato, 0,5 mg ranibizumabe e laser imediato ou adiado (≥ 24 semanas), ou TAAC e laser imediato. Em um ano, os grupos ranibizumabe associado a laser imediato ou adiado ganharam +9±11 letras e +9±12 letras, respectivamente, comparados a +4±13 letras no grupo TAAC e +3±13 letras no grupo fotocoagulação. A diminuição da espessura macular foi semelhante nos grupos ranibizumabe e TAAC e inferior no grupo fotocoagulação. No grupo de pseudofácicos, o resultado do TAAC foi semelhante ao dos grupos ranibizumabe. Não foram detectados efeitos adversos sistêmicos graves, houve três endoftalmites no grupo ranibizumabe (0,8%) e o grupo TAAC apresentou maior aumento de pressão intraocular e catarata do que os outros grupos. Os resultados de dois anos de acompanhamento foram semelhantes aos do primeiro ano. O protocolo RESTORE em 2011 apresentou resultados semelhantes em um estudo clínico

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que comparou ranibizumabe em monoterapia ou combinado a laser versus somente fotocoagulação. No final de um ano de acompanhamento, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos ranibizumabe e ranibizumabe associado a laser, porém estes foram superiores à fotocoagulação isolada.

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JOSÉ MAURICIO BOTTO GARCIA • RAFAEL CARDOSO MARTINEZ • ARNALDO CIALDINI LUIZ GUILHERME FREITAS • LÍVIA CARLA BIANCHI • MARCOS ÁVILA

C A P Í T U L O 8

Retinopatia Falciforme

Retinopatia falciforme é uma doença vascular retiniana causada por uma anemia hemolítica hereditária, geneticamente determinada, que afeta praticamente apenas pacientes de raça negra, sem predominância de sexo. A doença ocorre devido à presença de uma hemoglobina anormal: a hemoglobina S (HbS), uma forma “mutante” da hemoglobina A (HbA). A hemoglobina S é formada pela substituição de um único aminoácido na posição 6 da terminação N da cadeia β da molécula de hemoglobina – o ácido glutâmico – por valina. Essas moléculas, geneticamente modificadas, estão suscetíveis a um processo de polimerização, com a capacidade de alterar a forma das hemácias (falcização) em situações específicas de mudança de pH, como estresse oxidativo, hipóxia ou infecção. A falcização pode desencadear um processo de vasoclusão, culminando em episódios dolorosos e de lesão a órgãos. As alterações retinianas relacionadas com a anemia falciforme geralmente ocorrem devido a esse processo de oclusão vascular. A doença falciforme refere-se a um grupo de condições causadas pela presença da HbS, tanto em sua forma homozigota (HbSS/anemia falciforme) quanto em suas formas heterozigotas (β-talassemia). A hemoglobina C (HbC) é formada pela substituição do ácido glutâmico por lisina. Pacientes com o traço HbAS (hemoglobinopatia AS) são tidos como portadores e raramente apresentam doença falciforme, a não ser que tenham doenças sistêmicas concomitantes que comprometam a retina e/ou outra doença retiniana vascular. Esses pacientes apresentam crescimento e desenvolvimento normais e tolerância ao exercício físico. Nos EUA, a anemia falciforme (HbS) ocorre em 1,2% da raça negra. Já o traço falciforme (HbAS) aparece em 10% da população do Brasil. Esse grupo de pacientes normalmente não apresenta alterações retinianas. Pacientes com anemia falciforme experimentam crises associadas, com oclusões vasculares, infartos isquêmicos dolorosos de múltiplos órgãos, hemólise aguda, hepatoesplenomega177

178 | Retina e Vítreo lia de aparecimento súbito e, às vezes, falência da função da medula óssea. Infecções geralmente dos tratos respiratório e urinário representam a principal causa das crises, seguidas de quadros de desidratação. O controle dessas infecções pode prevenir, e até mesmo evitar, uma crise de anemia falciforme. A desidratação pode precipitar a crise em pessoas com hemoglobinopatia SS. Por isso, a hidratação diária, com pelo menos 1 L de líquido, é muito importante nesses pacientes. Frequência de retinopatia falciforme é mais comum em adultos, embora já tenha sido reportada na infância. Portadores de HbSC apresentam maior probabilidade de desenvolvimento de retinopatia falciforme proliferativa entre 15 e 24 anos, para homens, e 25 a 39 anos, para mulheres. Já pacientes com HbSS são mais propícios a quadros proliferativos entre 25 e 39 anos, tanto para homens quanto mulheres. As manifestações oculares da anemia falciforme resultam de oclusões vasculares, as quais podem ocorrer na conjuntiva, íris, retina e coroide. No segmento anterior, alterações conjuntivais e atrofia iriana, além de hifema, são mais frequentes. As alterações do segmento posterior podem ser divididas em seis categorias: alterações no nervo óptico, oclusões vasculares retinianas posteriores e oclusões vasculares maculares, alterações maculares crônicas, oclusões vasculares coroideanas, alterações retinianas não proliferativas e alterações retinianas proliferativas. Nervo óptico: oclusões intravasculares na superfície do nervo óptico aparecem à oftalmoscopia como pontos vermelho-escuros, que representam o acúmulo de sangue estagnado dentro dos capilares. Essas oclusões são transitórias e não causam déficit funcional. São mais comuns em hemoglobinopatias SS, mas podem acometer pacientes com hemoglobina SC e S. Oclusões vasculares retinianas posteriores e oclusões vasculares maculares: oclusões arteriais retinianas podem ser centrais ou de ramo, com evidente interrupção da corrente sanguínea e não perfusão à angiofluoresceinografia. Oclusões arteriolares peripapilares ou maculares são raras. Oclusões venosas retinianas também são raras em anemia falciforme. Maculopatia falciforme: pode acontecer em 10 a 40% dos pacientes, sendo mais comuns na HbSS. Isquemia macular secundária a anemia falciforme pode acontecer mesmo em pacientes assintomáticos. SD OCT pode demonstrar atrofia de retina interna, mesmo sem achados angiográficos. Oclusões vasculares coroideanas: são extremamente raras e existem poucos relatos descritos na literatura. Retinopatia não proliferativa: retinopatia falciforme inicial. Os achados mais característicos são: hemorragias do tipo “salmon patch”, hiperpigmentações retinianas tipo “black sunburst” (BSB) e tortuosidades venulares, provavelmente decorrentes de shunts (desvios) arteriovenosos na retina periférica. Essas alterações aparecem principalmente em pacientes com hemoglobinopatias SS (HbSS) e SC (HbSC). Hemorragias em “salmon patch” são hemorragias intrarretinianas superficiais, geralmente vistas na periferia retiniana média e adjacentes às arteríolas retinianas. Com a absorção dessas hemorragias intrarretinianas, surgem alguns pontos amarelados, conhecidos como “pontos iridescentes”. Hemorragias retinianas mais profundas levam a pontos hiperpigmentados semelhantes a cicatrizes coriorretinianas, conhecidas como “black sunburst” (BSB), totalmente as-

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sintomáticas, geralmente vistas na região equatorial do fundo de olho, resultantes do acúmulo de pigmentos ao redor dos vasos retinianos. Retinopatia proliferativa: retinopatia falciforme proliferativa é o acometimento ocular mais grave na anemia falciforme. Representa uma retinopatia proliferativa periférica, mais frequente em pacientes com hemoglobinopatia SC, mas também ocorre em S-β-talassemia, hemoglobinopatia SS homozigota e hemoglobinopatias AS e AC. Na retina, a fisiopatologia do processo neovascular inicia-se devido à oclusão arteriolar periférica com consequente rearranjo dos capilares adjacentes. Esses capilares podem dilatarse e formar anastomoses arteriovenosas nas áreas entre a retina normal e a isquêmica. A neovascularização surgiria assim a partir da retina vascularizada em direção à avascular, a partir dessas anastomoses. Inicialmente, os neovasos são planos e apresentam uma conformação denominada “sea fan”, nome dado devido à comparação ao formato em leque de uma espécie de coral marinho (Gorgonia flabellum). As formações neovasculares podem sangrar, levando à hemorragia vítrea (HV), e/ou estão associadas à proliferação fibroglial em direção ao vítreo. As consecutivas hemorragias suscitam a formação de um tecido fibrovascular que pode provocar tração sobre a retina, ocasionando eventual descolamento de retina tracional. Retinopatia falciforme proliferativa é uma doença progressiva e representa a maior causa de perda visual em pacientes com anemia falciforme. É importante tratar a proliferação neovascular antes que ocorram complicações mais graves. A retinopatia proliferativa foi classificada por Goldberg em cinco estágios: (I) oclusões arteriolares periféricas; (II) anastomoses arteriolovenulares; (III) proliferação neovascular; (IV) hemorragia vítrea; e (V) descolamento de retina. Estágio I: os vasos arteriolares periféricos ocluem, com evidentes vasos avasculares localizados anteriormente. Em uma fase inicial, os vasos ocluídos aparecem como linhas vermelho-escuras, mas tendem a adquirir a aparência de vasos em “fio de prata” (Fig. 1). Estágio II: anastomoses arteriolovenulares ocorrem assim que o olho se adapta à oclusão arteriolar periférica e o sangue é desviado das arteríolas ocluídas para o interior das vênulas adjacentes. Anteriormente a essas anastomoses, há evidente ausência de perfusão periférica (Fig. 2).

Fig. 1 Fotografia monocromática do olho esquerdo mostrando uma arteríola temporal ocluída em “fio de prata”.

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Fig. 2 Angiofluoresceinografia da fase arteriovenosa do olho esquerdo mostrando desvio (shunt) arteriolovenular na borda da retina perfundida e da não perfundida (isquêmica).

Estágio III: na junção da retina vascular e avascular, o olho se adapta, com a formação de neovasos. Esses tufos neovasculares assemelham-se a um tipo de coral marinho (Gorgonia flabellum) conhecido como gorgônia ou “sea fans” (Fig. 3). Inicialmente podem ser nutridos por um único vaso nutridor e um único vaso de drenagem. Posteriormente, crescem em tamanho e torna-se difícil distinguir os vasos nutridores e de drenagem. Os “sea fans” podem adquirir tecido glial e tecido fibrótico. A fibrose cicatricial pode ser tracionada pelo vítreo e, se isso ocorrer, pode haver uma rotura retiniana total, causando descolamento de retina misto, com componente tracional e regmatogênico. Glaucoma neovascular secundário a rubeosis iridis pode raramente ocorrer. Estágios IV e V: hemorragia vítrea e descolamento de retina representam as complicações decorrentes da tração vítrea nas proliferações neovasculares e tecido fibroglial. O diagnóstico diferencial deve ser feito entre a obstrução da veia central da retina, doença de Eales, leucemias, esclerose múltipla, retinopatia da prematuridade, retinopatia diabética proliferativa, sarcoidose. Outras patologias que também devem ser consideradas são a síndrome do arco aórtico; fístula carotideocavernosa; distrofia muscular facioescapuloumeral; incontinência pigmentar; vitreorretinopatia familiar exsudativa; traço HbC; descolamento de retina antigo; lúpus eri-

Fig. 3 Angiofluoresceinografia da fase arteriovenosa média do olho esquerdo mostrando neovascularização epirretiniana com vazamento típico do corante (leakage), crescente em direção da retina não perfundida (isquêmica).

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tematoso; macroglobulinemia; policitemia vera; êmbolo por talco e uveítes, incluindo pars planite. Eletroforese de hemoglobina é o exame de eleição para a confirmação diagnóstica. Hemograma completo e pesquisa de falcização também são exames diagnósticos importantes. No hemograma de pacientes com HbSC, podemos encontrar as chamadas “hemácias em alvo”. Raios X podem mostrar hemorragias no subperiósteo em ossos longos. O tratamento deve ser direcionado às infecções, hipóxia, desidratação e dor. Devemos prescrever analgésicos orais ou intramusculares para alívio das crises dolorosas. Ácido fólico e ferro podem ajudar na síntese e produção de hemácias. Medicações tópicas oculares podem ser necessárias, mas inibidores da anidrase carbônica por via oral devem ser evitados porque podem induzir falcização adicional e piorar o fluxo intravascular. Se a pressão ocular permanecer alta após o tratamento tópico máximo, cirurgia com tubos de drenagem ou técnicas ciclodestrutivas são as indicações.

TRATAMENTO As modalidades de tratamento preconizadas para a retinopatia proliferativa são: diatermia, crioterapia e fotocoagulação a laser. Destas, a fotocoagulação a laser é a preferida, por apresentar baixa taxa de complicações quando comparada às outras. O objetivo principal desse tratamento é eliminar a neovascularização existente e, assim, prevenir as sequelas da retinopatia proliferativa. Não se recomenda tratar os vasos nutridores, pelo risco de hemorragia vitreorretiniana, anastomose coróideo-retiniana e formação de membrana epirretiniana macular. As aplicações devem ser direcionadas à retina avascular isquêmica (Fig. 4). Há tendência de regressão espontânea dos tufos de neovasos retinianos, por isso alguns autores não preconizam a fotocoagulação a laser em pacientes acima de 40 anos. Recentemente, alguns pesquisadores têm orientado o uso de fármacos antiangiogênicos para o tratamento da forma neovascular da doença. Cirurgia está indicada em quadros de hemorragia vítrea persistente, descolamento de retina e membrana epirretiniana macular. Devido ao alto risco (71%) de isquemia anterior em pacientes que apresentam introflexão escleral, são recomendadas transfusões sanguíneas ou

Fig. 4 Ilustração da técnica indireta de fotocoagulação a laser no tratamento de neovascularização epirretiniana. Aplicações esparsas na retina periférica isquêmica, ao redor dos neovasos.

182 | Retina e Vítreo eritroforese antes da cirurgia (no entanto, por não serem livres de risco, essas medidas devem ser usadas com cautela). Outras medidas pré-operatórias úteis para reduzir a incidência de isquemia do segmento anterior são: uso mínimo ou reduzido de simpaticomiméticos tópicos, evitar anestesia local simpaticomimética, fazer suplementação de oxigênio por 48 h após a cirurgia, evitar identação escleral alta e apertada (buckle largo), concentrações expansíveis de gases intraoculares e inibidores da anidrase carbônica; realizar monitoramento intensivo e tratamento adequado da pressão intraocular elevada. A isquemia do segmento anterior após cirurgia é uma emergência. Embora o prognóstico seja ruim, deve-se tentar aplicar todas as medidas possíveis para melhorar a oxigenação do segmento anterior: tratamento com oxigênio hiperbárico, suplementação contínua de oxigênio e oxigenoterapia corneana através de máscaras especiais. Hifema é uma outra emergência em anemia falciforme. Aparece em pessoas negras de forma espontânea ou inexplicada. Impõe-se imediata propedêutica específica para anemia falciforme (p. ex., eletroforese de hemoglobina). Deve-se evitar pressão intraocular acima de 25 mmHg por um tempo maior que 24 h, porque pacientes com anemia falciforme são propensos a evoluir com oclusão da artéria central da retina e atrofia óptica. O paciente com anemia falciforme deve ser acompanhado de perto por um hematologista e por um oftalmologista com experiência em retina, para diagnóstico precoce de qualquer acometimento retiniano. Em caso de glaucoma secundário de difícil controle, é importante a avaliação de um especialista em glaucoma. Atividade física em excesso pode desencadear crises da doença falciforme. Cuidados adicionais devem incluir visitas regulares de acompanhamento do fundo do olho se houver sinais de retinopatia proliferativa. Se o quadro estiver estabilizado, são recomendadas consultas a cada 3 a 6 meses. Se a pressão intraocular estiver em níveis normais, a revisão deve ser feita semestralmente. A prevenção deve ser feita com o pronto tratamento de infecções, uso regular de medicações e hidratação diária adequada, buscando, assim, evitar as crises de falcização. Limitar atividades físicas, pois podem ocorrer sangramentos. O prognóstico é favorável se as causas que precipitam as crises forem controladas adequadamente. A educação dos pacientes e familiares é vital para prevenir e evitar as crises.

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JOSÉ MAURICIO BOTTO GARCIA • MARCOS ÁVILA • LÍVIA CARLA BIANCHI CARLOS AUGUSTO MOREIRA JÚNIOR • MURILO FELIX ROGGIA VALMOR RICARDO BROILO • JACÓ LAVINSKY

C A P Í T U L O 9

Neovascularização Periférica da Retina

A – RETINOPATIA DA PREMATURIDADE José Mauricio Botto Garcia Marcos Ávila

A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença retiniana vasoproliferativa que acomete RN prematuros e de baixo peso. De acordo com o Early Treatment of Retinopathy of Prematurity, 68% dos RN prematuros com peso inferior a 1.251 g nos Estados Unidos desenvolveram ROP. Existe uma tendência ao aumento progressivo da incidência de ROP nos países em desenvolvimento, que se deve à evolução da assistência ao RN nas UTIN e ao consequente aumento da taxa de sobrevida de prematuros de baixo peso. Uma antiga nomenclatura, “fibloplasia retrolental”, refere-se ao que hoje conhecemos como quadros terminais de ROP. A fisiopatologia da ROP não está completamente elucidada. Acredita-se que o tecido vascular mesenquimal precursor da circulação retiniana é suscetível à citotoxicidade endotelial até que se tenha diferenciado em vasos mais maduros. A exposição a altas concentrações de oxigênio no período pós-natal pode levar à obliteração de leitos capilares neoformados e à formação de shunts arteriovenosos. Como resultado, ocorre a formação de áreas isquêmicas de retina neurossensorial interna. A circulação coroideana também pode desempenhar um papel importante, tendo em vista a incapacidade de autorregulação da coroide em resposta aos níveis de oxigênio. Quando os vasos coroideanos não se contraem, eles oferecem uma quantidade excessiva de oxigênio à retina. Os vasos retinianos, por sua vez, dotados de autorregulação, sofrem então constrição, a ponto de se obliterarem. Os principais fatores predisponentes à ROP são listados seguir. Idade gestacional (IG): um estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos evidenciou que 81,6% dos RN com menos de 1.000 g desenvolveram ROP, ao passo que, entre aqueles com 185

186 | Retina e Vítreo Pentre 1.000 e 1.250 g, 46,9% apresentaram a doença. Com relação à IG, essa doença grave ocorre especialmente em RN com IG inferior a 26 semanas. Níveis de saturação de oxigênio (SaO2): existem controvérsias sobre a hipótese de que a duração do tempo de exposição ao oxigênio teria alguma influência sobre o curso clínico da ROP. Há evidências clínicas de que a suplementação contínua de oxigênio em crianças portadoras de ROP moderada não reduz a incidência nem a progressão da doença. No entanto, aparentemente, amplas flutuações nos níveis de saturação de oxigênio podem afetar seu desenvolvimento e avanço. De acordo com dados do STOP-ROP, RN prematuros submetidos a SaO2 entre 96 e 99% não demonstraram diferença no tocante ao aparecimento de ROP quando comparados a grupo submetido a SaO2 entre 89 e 94%. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia preconiza a realização de, no mínimo, dois exames com oftalmoscópio binocular indireto, sob midríase medicamentosa, em todas as crianças nascidas com menos de 1.500 g ou com IG igual ou inferior a 28 semanas, além das crianças entre 1.500 e 2.000 g com curso clínico instável. O momento ideal para o primeiro exame é entre 4 e 6 semanas de vida pós-natal, ou entre 31 e 33 semanas pós-concepcionais – o que ocorrer mais tarde. Antes desse prazo, as pupilas dilatam pouco e a túnica vascular cristaliniana causa turvação, dificultando o exame. Após o primeiro exame, novos testes podem ser realizados a cada 1 ou 2 semanas, até que a retina se encontre completamente vascularizada. A classificação da ROP leva em consideração o estágio evolutivo, a localização e a extensão das alterações e, ainda, a presença de doença "plus". Determinada pelo Comitê para a Classificação da Retinopatia da Prematuridade, a classificação atualmente aceita possibilita a análise da história natural da doença e a indicação do melhor tratamento. São cinco os estágios evolutivos da ROP, de acordo com a gravidade: Estágio 1. Surgimento de uma linha demarcatória entre a retina normal e a retina anterior isquêmica. Trata-se de uma linha tortuosa, de coloração acinzentada. Anastomoses vasculares planas podem ser observadas já nessa fase (Fig. 1A). Estágio 2. A linha demarcatória se eleva acima do plano da retina, formando uma crista. Representa um shunt mesenquimal. O exame com oftalmoscópio binocular indireto oferece estereopsia, permitindo a observação da elevação (Fig. 1B). Estágio 3. Caracterizada pela presença de neovascularização retiniana. A crista se torna rosada devido à presença dos neovasos. Nessa fase, casos de hemorragia retiniana são comuns, e também pode haver hemorragia vítrea (Fig. 1C). Estágio 4. Descolamento parcial da retina. O crescimento dos neovasos sobre a hialoide posterior induz à contração do gel vítreo, provocando um descolamento de retina tracional. O descolamento se inicia na periferia e progride no sentido posterior. No estágio 4A, o descolamento é extrafoveal, enquanto, no estágio 4B, a fóvea está descolada (Fig. 1D). Estágio 5. É o estágio mais avançado da doença, quando a retina se encontra totalmente descolada. Nota-se leucocoria à ectoscopia. A doença "plus" é determinada pela presença de dilatação e tortuosidade vascular no polo posterior, sinais que caracterizam doença ativa em progressão. Quanto à localização, as alterações vasculares da ROP podem ser encontradas em três zonas distintas. Zona I. Delimitada por uma circunferência centralizada no nervo óptico cujo raio é o dobro da distância entre o nervo óptico e a fovéola.

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Figs. 1 (A-D) A. Estágio 1: Note a presença da linha de demarcação entre o limite vascular/avascular (linha branca sem elevação). B. Estágio 2: Visualização da crista retiniana. C. Estágio 3: Crista retiniana + proliferação fibrovascular e tufos de vasos. D. Estágio 4: Descolamento parcial da retina.

Zona II. Delimitada por outra circunferência, concêntrica à zona I, cujo raio é igual à distância entre o nervo óptico e a ora serrata nasal. Zona III. Inclui o restante da retina, externamente à zona II. A extensão das alterações é classificada conforme as horas do relógio (1 h para cada 30o de retina acometidos). Nesse sentido, um importante termo utilizado na classificação da ROP é “doença limiar”. De acordo como o Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity, entende-se por doença limiar a presença de neovascularização em pelo menos 5 h contíguas ou 8 h cumulativas em zona I ou II na presença de doença "plus" (Fig. 2). Olhos com doença limiar têm indicação de tratamento com crioterapia ou laser. Uma forma mais agressiva, denominada doença “rush”, foi definida como uma variante da doença "plus", na zona I, ou II muito posteriormente. Nos estágios 1, 2 e 3 de gravidade da ROP, o principal distúrbio a ser considerado em termos de diagnóstico diferencial é a vitreorretinopatia exsudativa familial (VEF), uma doença autossômica dominante caracterizada pela presença de áreas avasculares na retina periférica temporal. Em crianças maiores, é impossível fazer o diagnóstico sem coletar informações de-

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Zona III

Zona III Zona II

Zona II

Zona I

Zona I 9

Fig. 2 Doença limiar, caracterizada por neovascularização presente em 5 h contíguas ou 8 h cumulativas em zona I ou II na presença de doença "plus".

talhadas da história familiar. Assim como a ROP, a VEF pode evoluir com dobras tracionais na retina temporal, exsudação sub-retiniana, cicatrização e descolamento de retina. A neovascularização característica da VEF é quase indistinguível da que ocorre na ROP. História de prematuridade associada a história familiar negativa descarta o diagnóstico de VEF. Nos estágios 4 e 5, o diagnóstico diferencial é feito com outras causas de leucocoria, principalmente o retinoblastoma. A história familiar, que é positiva em 30% dos casos de retinoblastoma, pode ser de grande valia. Geralmente, o retinoblastoma é mais avançado em um dos olhos, ao contrário da ROP, que é bastante simétrica (embora o descolamento de retina na ROP possa ser assimétrico). Nos casos de ROP avançada, a ultrassonografia normalmente mostra múltiplos ecos retrolentais associados ao complexo da retina descolada com membranas vitreorretinianas. Já o retinoblastoma se apresenta normalmente como um eco maciço posterior, com pontos de calcificação. Outras causas de leucocoria na criança são o vítreo primário hiperplásico persistente, a catarata congênita e a doença de Norrie. A ROP sofre regressão espontânea em 85% dos casos. Apenas 7% das crianças nascidas com peso abaixo de 1.251 g desenvolverão doença limiar. Quanto mais periférico e menor for o shunt, maiores serão as chances de resolução espontânea. Olhos com ROP zona III comumente têm um bom prognóstico visual. O primeiro sinal de involução da doença é o surgimento de uma zona de retina hígida posterior ao shunt, seguida pelo desenvolvimento de um complexo arteriovenoso retilíneo que atravessa o shunt em direção à retina avascular. Nos olhos em que a doença progride, haverá a formação de graus variáveis de fibrose cicatricial (Fig. 3). Aproximadamente 20% das crianças acometidas desenvolverão algum grau de doença cicatricial. Quanto mais tardiamente ocorrer a involução da ROP, mais graves serão as sequelas. Podem surgir alterações inócuas, como miopia, opacidade da base vítrea e pigmentação retiniana periférica, ou então contração de tecido fibroso temporal, levando à ectopia da mácula e, às vezes, à formação de uma prega falciforme na retina. Nesses casos, muitas vezes a criança apresenta pseudoestrabismo. Outras vezes, quando a involução ocorre muito tardiamente, forma-se um anel de tecido fibrovascular, que pode ser parcial ou completo, associado a des-

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Fig. 3 Observe imagem de retinopatia da prematuridade cicatrizada, em dois casos diferentes, onde observamos tracionamento dos vasos retinianos temporais e maculares.

colamento de retina. Pacientes com descolamento de retina podem desenvolver glaucoma secundário de ângulo fechado durante a vida adulta, devido à progressiva anteriorização do diafragma iridocristaliniano com consequente redução da profundidade da câmara anterior. Catarata e anisometropia são comuns.

TRATAMENTO Estudos elaborados para investigar o possível efeito protetor da vitamina E foram inconclusivos, não demonstrando benefício nem malefício. Os dados são de difícil análise devido às diferentes vias de administração e tempos de início da suplementação. O papel da luz na fisiopatogenia da ROP foi descartado por outro ensaio clínico, que evidenciou ausência de efeito protetor mediante restrição de exposição à luz. Novos dados sugerem o benefício do tratamento precoce, antes mesmo da doença limiar. A observação semanal é fundamental, após o início do tratamento, até que se consiga destruir os neovasos periféricos e diminuir o calibre dos vasos retinianos dilatados. Desde 1968, evidências científicas têm demonstrado a eficácia da ablação da retina periférica isquêmica com crioterapia e fotocoagulação, sendo esta última uma opção menos traumática, com aparente melhor prognóstico. O ETROP Study definiu as atuais indicações de terapia ablativa com fotocoagulação:

190 | Retina e Vítreo

INDICAÇÃO DE TERAPIA ABLATIVA COM FOTOCOAGULAÇÃO ROP tipo I: Zona I: yy Estágio: qualquer um, desde que com doença "plus" yy Estágio: 3, independente de doença "plus" Zona II: Estágio 2 ou 3 com doença "plus"

TERAPIA ANTIANGIOGÊNICA: BEAT ROP STUDY De acordo com resultados do BEAT ROP Study, a terapia antiangiogênica com bevacizumabe (0,625 mg em 0,025 mL de solução) mostrou melhores resultados, quando comparada à fotocoagulação em pacientes com ROP: Zona I: Estágio III, com doença "plus" Posteriormente à publicação desse trabalho, muitos outros foram publicados, com diferentes agentes antiangiogênicos, além de aplicar outras doses. Futuros trabalhos devem definir dose e segurança, além do mais adequado antiangiogênico para esses RN.

TRATAMENTO CIRÚRGICO Pequenos descolamentos periféricos (estágio 4A) requerem observação semanal. Em caso de progressão da área descolada, ameaçando ou envolvendo a mácula, deve-se considerar a realização de introflexão escleral com faixa de silicone. O índice de sucesso anatômico varia de 46 a 70%. Caso a retina avascular não tenha sido tratada previamente, deve-se realizar a ablação com laser ou crioterapia no momento da cirurgia. Não é necessário drenar o líquido subretiniano, já que o mecanismo do descolamento é de origem tracional. O resultado funcional é ruim, mesmo obtendo-se sucesso anatômico. Ainda no estágio 4A, a vitrectomia poupando o cristalino (LSV: lens-sparing vitrectomy) pode ser uma boa opção. Ao remover o mecanismo de tração da retina e o suporte para o crescimento do tecido fibrovascular, a vitrectomia pode apresentar melhores resultados do que a introflexão escleral. Em casos de ROP estágio 5, a vitrectomia pode ser realizada com a utilização de tesouras e pinças específicas, porém o resultado anatômico e funcional é pobre. Apenas pacientes com ROP estágio 5 bilateral são considerados candidatos à cirurgia; nesses casos, é indicada vitrectomia, lensectomia e peeling de membrana. Já em casos de ROP estágio 5 unilateral, pode-se realizar a vitrectomia poupando o cristalino, porém há o desenvolvimento de ambliopia desse olho, enquanto o olho contralateral mantém boa função macular. A reaplicação da retina ocorre em apenas 30% dos casos, dos quais apenas 25% permanecem com a retina colada após 5 anos. Somente cerca de 10% dos pacientes operados com sucesso anatômico manterão qualidade visual suficiente para a deambulação. Haze vítreo, neovascularização e, principalmente, doença "plus" são fatores de mau prognóstico cirúrgico. Olhos previamente tratados com laser para doença limiar que evoluem

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com persistência da neovascularização e progressão da doença devem ser novamente tratados com laser antes que se indique a cirurgia.

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B – DOENÇA OCLUSIVA VENOSA José Mauricio Botto Garcia Lívia Carla Bianchi Carlos Augusto Moreira Júnior Murilo Felix Roggia Marcos Ávila

A retinopatia diabética é a alteração vascular retiniana mais comum, seguida pela oclusão da veia central da retina (OVCR) e pela oclusão do ramo venoso (ORV). A oclusão da veia central da retina e a do ramo venoso são duas entidades distintas, com curso natural, complicações e tratamentos diferentes, que até recentemente eram erroneamente agrupadas como a mesma patologia.

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OCLUSÃO DE VEIA CENTRAL DA RETINA A OVCR é uma condição vascular retiniana que pode causar morbidade significativa e, nas suas formas mais graves, ocasionar diminuição da qualidade de vida devido à perda acentuada e permanente da visão. Comumente, afeta homens e mulheres em igual porcentagem, após a sexta década de vida. Pacientes jovens têm melhor prognóstico e, na maioria das vezes, apresentam etiologia de ordem inflamatória. Estudos populacionais mostram uma prevalência de OVCR entre 0,1 e 0,4% em pacientes que não apresentam comorbidades, enquanto outros estudos clínicos apresentam frequências que variam até 42% em pacientes portadores de HAS e com idade superior a 60 anos (Tabela I). Geralmente, é uma doença unilateral; entretanto, o risco de desenvolvimento de oclusões vasculares no olho contralateral chega a 1% a cada ano e 7% no período de 7 anos. Normalmente, a OVCR apresenta perda abrupta, indolor e unilateral da visão, incluindo hemorragias retinianas, bem como tortuosidade e dilatação vascular (Figs. 4A-C). As hemorragias podem variar em quantidade, sendo superficiais e/ou mais profundas em todos os quatro quadrantes. Além desse quadro clássico, podemos observar edema do disco óptico, exsudatos algodonosos e edema macular (EM). Hemorragia vítrea pode ser observada em alguns pacientes e, mais raramente, a OVCR pode vir acompanhada de oclusão arterial. A artéria e a veia central da retina dividem a mesma adventícia na saída do nervo óptico, passando por uma estreita abertura na lâmina crivosa. Essa posição anatômica predispõe à formação de trombos na veia central da retina por vários fatores, como a diminuição do fluxo sanguíneo, alterações de parede vascular e aumento da viscosidade sanguínea. A artéria central da retina pode sofrer mudanças arterioescleróticas, transformando-se em uma estrutura rígida, que corrobora com a diminuição do lúmen da veia central, dificultando assim, o retorno venoso e provocando distúrbios hemodinâmicos, agressões endoteliais e formação de trombos, ocasião em que normalmente observamos doença arterial associada à oclusão da veia central da retina. A OVCR classifica-se de três formas: isquêmica, não isquêmica e indeterminada. Essa classificação foi baseada nas características angiofluoresceinográficas de perfusão retiniana do protocolo do estudo multicêntrico randomizado Central Vein Occlusion Study (CVOS), no qual, 728 olhos com oclusão de veia central foram estudados. A forma não isquêmica apresenta

TABELA I Fatores de risco para OVCR Doenças Vasculares: diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência carotídea. Doenças Oculares: glaucoma de ângulo aberto, neuropatia óptica isquêmica, pseudotumor, drusas de nervo óptico, fosseta de nervo óptico. Alterações Hematológicas: síndromes de hiperviscosidade: disproteinemia (mieloma múltiplo), discrasias sanguíneas (policitemia vera, linfoma, leucemia, doença falciforme), anemia, homocisteína plasmática elevada, deficiência do fator XII, síndrome do anticorpo antifosfolipídio, resistência à proteína C ativada, deficiência da proteína C, deficiência da proteína S. Vasculites Inflamatórias/Autoimunes: lúpus eritematoso sistêmico. Medicações: contraceptivos orais, diuréticos e vacina da hepatite B. Vasculites Infecciosas: AIDS, sífilis, herpes-zóster, sarcoidose. Outras: bloqueio retrobulbar, desidratação, gravidez.

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C Figs. 4 (A-C) Quadro de oclusão venosa central em olho direito, paciente masculino, 68 anos de idade.

menos de 10 áreas de disco, de não perfusão capilar retiniana. A forma isquêmica apresenta 10 ou mais áreas de disco não perfundidas, enquanto a indeterminada apresenta grande quantidade de hemorragias intrarretinianas que, por bloqueio do contraste, não nos permitem a observação da perfusão retiniana. No estudo CVOS, a acuidade visual inicial mostrou-se um importante indicador de prognóstico nesse estudo. A acuidade visual inicial era superior ou igual a 20/40 em 29% dos pacientes, e a maioria manteve boa visão durante o acompanhamento. Cerca de 43% apresentavam visão entre 20/50 e 20/200, com resultados visuais variáveis, e 28% dos pacientes apresentavam acuidade visual inicial pior que 20/200, e apenas 20% desses pacientes apresentaram discreta melhora da acuidade. Os antecedentes pessoais e familiares, assim como um detalhado exame oftalmológico, com acuidade visual, reflexos pupilares, observação de neovascularização de íris e de ângulo, presença de hemorragia vítrea e retiniana, edema de disco óptico, exsudatos e neovasos retinianos, são muito importantes. A duração e o grau da isquemia retiniana determinarão as opções de tratamento. Exames de imagem são muito úteis no diagnóstico e tratamento. A tomografia de coerência óptica (OCT) monitora o desenvolvimento de edemas maculares e o Doppler colorido mostra a circulação retrobulbar e a carotídea, que, quando apresenta fluxo venoso diminuído, é usada como fator de risco para o quadro de neovascularização. A eletrorretinografia (ERG) é outro exame realizado para avaliar o estado funcional da retina e ajudar na classificação da

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OVCR. Dependendo da gravidade do quadro, a perfusão da retina interna estará afetada. No entanto, o exame padrão ouro nas oclusões venosas é a angiofluoresceinografia, muito usada na avaliação da perfusão capilar retiniana após reabsorção das hemorragias, neovascularização do segmento posterior e edema macular. Apesar de não existir tratamento médico efetivo, em casos de OVCR já instalada, identificar e tratar qualquer problema sistêmico pode reduzir futuras complicações. De acordo com o CVOS, 12% dos olhos que receberam tratamento profilático evoluíram para neovascularização retiniana, comparados com 18% dos que não receberam esse tipo de tratamento. Proliferação vascular secundária à neovascularização de disco e à neovascularização retiniana, nos quadros de OVCR, podem resultar em hemorragia vítrea e descolamento de retina tracional. O glaucoma neovascular (glaucoma dos 100 dias) é uma complicação conhecida e temível da OVCR na forma isquêmica. Ocorre aproximadamente 100 dias depois da ocorrência da OVCR que apresenta grande isquemia retiniana.

TRATAMENTO A fotocoagulação é o tratamento de escolha nas várias complicações associadas a doenças vasculares retinianas. Segundo o CVOS, a fotocoagulação retiniana só deve ser realizada nos pacientes após terem desenvolvido neovascularização de íris ou de ângulo, e não profilaticamente nos olhos com OVCR do tipo isquêmica. No entanto, nos quadros de neovascularização de disco e/ou de retina, mesmo sem neovascularização de íris ou de ângulo, e naqueles onde há retinopatia diabética associada, os pacientes devem ser tratados com fotocoagulação, a fim de prevenir neovascularização do segmento anterior. A panfotocoagulação deve ser considerada nos olhos com OVCR na forma isquêmica, associada a fatores de risco de desenvolvimento de neovascularização do segmento anterior como sexo masculino, curta duração da oclusão, extensa área de não perfusão retiniana, extensas áreas de hemorragia ou nos casos em que existe dificuldade ao acesso oftalmológico. A fotocoagulação em grade na região macular demonstrou ser efetiva na redução das evidências angiográficas de edema, porém sem melhora significativa na acuidade visual. Dessa maneira, o uso desse tipo de tratamento, nos casos de edema macular secundário a oclusões venosas, não é recomendado. Alguns estudos têm demonstrado que a vitrectomia pode ser benéfica em alguns casos onde há proliferação. A cirurgia pode aliviar trações na região macular, reduzindo o edema, além de remover citoquinas e VEGF através da retirada do vítreo. Agentes trombolíticos também têm sido utilizados no tratamento de casos de OVCR. O rtPA, agente fibrinolítico sintético, que converte o plasminogênio em plasmina desestabilizando o trombo intravascular, pode ser administrado via sistêmica, intravítrea ou endovascular. A via sistêmica foi praticamente abandonada após complicações relacionadas com hemorragias intracranianas e morte. As vias intravítrea e endovascular têm se mostrado benéficas, especialmente nos casos de OVCR não isquêmica, em que os pacientes apresentam uma melhora média de três linhas de visão após o tratamento, segundo alguns estudos.

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TERAPIA INTRAVÍTREA Esteroides Recentemente, os corticosteroides têm sido bastante aplicados como forma de tratamento do EM secundário à OVCR. O SCORE (CRVO) demonstrou que, após 1 ano, 27% dos pacientes tratados com triancinolona intravítrea 1 mg, e 26% do grupo submetido a triancinolona 4 mg obtiveram melhora igual ou superior a 15 letras do ETDRS, contra apenas 7% do grupo-controle. Entretanto, o aumento da PIO e desenvolvimento de catarata surgiram em longo prazo. Os implantes de liberação prolongada de dexametasona 0,7 mg (Ozurdex, Allergan) apresentam-se como opção no tratamento do EM secundário à OVCR. Pacientes tratados com Ozurdex (0,7 mg) demonstraram ganho de 15 letras do ETDRS superior ao grupo-controle. Esses resultados aplicam-se a pacientes com EM secundário à OVCR, bem como na oclusão de ramo venoso (ORV).

Terapia Antiangiogênica Os antiangiogênicos bloqueiam o fator de crescimento endotelial (VEGF) e diminuem a permeabilidade vascular alterada, além de diminuírem o tempo de reabsorção das hemorragias (Figs. 5A-D). Tais antiangiogênicos têm provado sua eficácia no tratamento do EM secundário à OVCR.

Figs. 5 (A-D) Olho esquerdo de paciente com trombose da veia central da retina. A e B. Foto colorida e angiografia antes da injeção de bevacizumabe (Avastin®). C e D. Quatro meses após o tratamento – note reabsorção do quadro hemorrágico e reperfusão vascular.

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O CRUISE Study demonstrou a eficácia do ranibizumabe no manejo do EM secundário à OVCR. Pacientes tratados com ranibizumabe 0,5 mg e 0,3 mg obtiveram, respectivamente, 47,7% e 46,2% dos olhos com melhora de 15 ou mais letras ao final de 6 meses, sob regime de injeção mensal. Outro antiangiogênico, o aflibercepte (Eylia, Bayer) foi avaliado em dois estudos paralelos (COPERNICUS e GALILEO). Depois de 6 meses sob regime de injeção mensal no COPERNICUS, os pacientes foram acompanhados por 2 anos, atingindo 49,1% de melhora de 15 ou mais letras contra 23,3% do controle. Tanto pacientes tratados mensalmente quanto pacientes do grupo-controle podiam receber o medicamento após o 6o mês sob regime “se necessário” (PRN). Com relação à OVCR, o diagnóstico preciso e rápido, aliado à identificação precoce das complicações, pode auxiliar na recuperação visual e, sobretudo, diminuir o índice de complicações.

OCLUSÃO DE RAMO VENOSO DA RETINA A oclusão de ramo venoso da retina (ORV) afeta homens e mulheres igualmente, e ocorre mais frequentemente entre 60 e 70 anos de idade. A interrupção do fluxo venoso nesses olhos ocorre geralmente em áreas de cruzamentos arteriovenosos, onde a artéria cruza por cima da veia, interrompendo o retorno venoso. Raramente pode ocorrer em outro sítio, em olhos com quadro inflamatório. A incidência é a mesma em ambos os olhos. Frequentemente é monocular, podendo ocorrer bilateralidade em até 10% dos casos. Entre os principais fatores de risco, podemos citar a HAS, diabetes, hiperlipidemias, glaucoma, tabagismo, arteriosclerose e o diâmetro anteroposterior diminuído (Tabela II). Como fatores de proteção, alguns estudos demonstram que bom colesterol (HDL), aumento da atividade física e moderado consumo de bebidas alcoólicas sejam benéficos. A ORV geralmente é de início súbito. O paciente se apresenta com visão borrada, defeito de campo visual segmentar associado à hemorragia intrarretiniana, sendo a quantidade de hemorragia presente inversamente proporcional ao grau de perfusão retiniana, assim como à quantidade de exsudatos algodonosos (Figs. 6A-C). A localização do bloqueio venoso determina a distribuição da hemorragia: se a obstrução venosa for na região da cabeça do nervo óptico, dois quadrantes vão ser acometidos; se a oclusão for periférica ao disco óptico, apenas um quadrante vai estar envolvido com menos hemorragia intrarretiniana; se a ORV for periférica às veias tributárias, que drenam sangue proveniente da região macular, haverá envolvimento dessa região com importante comprometimento da acuidade visual. O ramo venoso mais acometido é o temporal superior, provavelmente porque esse quadrante apresente o maior número de cruzamentos arteriovenosos. Durante a fase aguda, geralmente observamos hemorragias intrarretinianas em chama de vela e edema retiniano associado a exsudatos algodonosos, principalmente nos quadros mais isquêmicos e em trajetos mais horizontais, respeitando as fibras nervosas. Em estágios crônicos, a hemorragia diminui ou pode estar ausente, porém o edema macular pode ser o único sinal presente. Podem-se observar, ainda, telangiectasias, microaneurismas, dilatações capilares, não perfusão capilar, formação de vasos colaterais e edema macular cistoide (Fig. 6). Neovasculari-

198 | Retina e Vítreo TABELA II Fatores de risco para ORVCR: yy Doenças vasculares: diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica. yy Condições trombofílicas: síndrome do anticorpo antifosfolipídio, resistência à proteína C ativada, deficiência da proteína C, deficiência da proteína S, deficiência da antitrombina III, lúpus eritematoso, gamopatias. yy Condições inflamatórias: sarcoidose, doença de Lyme, coroidite serpiginosa. yy Vasculites infecciosas: AIDS. Fatores de proteção para ORVCR: yy Consumo moderado de bebidas alcoólicas, nível sérico aumentado de HDL e exercícios físicos.

C Figs. 6 (A-C) Angiofluoresceinografia. Quadro de oclusão de ramo venoso da retina (ORV) temporal superior no olho esquerdo. Notar hemorragias residuais (manchas pretas) e hiperfluorescência com vazamento tardio.

zação retiniana pode acontecer em olhos com grandes áreas de não perfusão, assim como hemorragia vítrea, áreas de trações vitreorretinianas, neovascularização de disco e íris e glaucoma neovascular. O quadro de obstrução resulta em uma elevação da pressão venosa, levando ao limite a capacidade de drenagem colateral. Tal mecanismo, ainda em investigação, pode resultar em edema macular e isquemia. Condições inflamatórias, tais como doença de Behçet, toxoplasmose, sarcoidose, doença de Eales, doença de Lyme e outras que apresentam vasculites ou

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flebites também provocam ORV, devendo, nesses casos, ser instituído tratamento da doença em questão e acompanhamento adequado da oclusão. Na fase aguda, nos primeiros 6 meses, existe geralmente uma extensa área de hemorragia intrarretiniana que pode envolver a mácula e a região central da fóvea. Nesses casos, torna-se muito difícil avaliarmos a perfusão vascular apenas com a angiofluoresceinografia, por conta do bloqueio do contraste secundário às hemorragias. A angiofluoresceinografia deve ser realizada na maioria dos casos de ORV, após reabsorção do quadro hemorrágico. A tomografia de coerência óptica tem se mostrado um excelente meio para quantificar e identificar edemas mais precocemente nesses pacientes (ver capítulo específico). Estudos demonstram que aproximadamente 33 ou até 50% dos pacientes com ORV apresentarão visão de 20/40 ou melhor, mesmo sem nenhum tipo de tratamento.

TRATAMENTO O tratamento da ORV baseia-se no controle das complicações que levam à baixa da acuidade visual, entre elas o edema macular, isquemia, neovascularização de disco e de retina e hemorragia vítrea. O uso sistêmico de terapia anticoagulante não tem se mostrado benéfico para esses casos de oclusão. Quadros de neovascularização retiniana, de disco ou ambos, podem desenvolver-se a qualquer tempo, nos 3 primeiros anos após o episódio de ORV; no entanto, aparecem, na maioria das vezes, entre 6 e 12 meses depois da oclusão. De acordo com o estudo multicêntrico The Branch Vein Occlusion Study (BVOS), 40% dos olhos com ORV que apresentam área de não perfusão capilar maior que 5 diâmetros de disco apresentam risco elevado de desenvolver neovascularização. O BVOS recomenda aguardar entre 3 e 6 meses antes da realização da laserterapia, e só realizar a fotocoagulação se existir neovascularização de disco, ou retina, ou área isquêmica superior ou igual a 5 diâmetros de disco. Se a baixa visual for secundária a edema macular com perfusão, pode-se considerar fotocoagulação macular em grade; e, se existir quadro de não perfusão em região central, não está recomendado tratamento com laser para obter melhora visual. Particularmente, a neovascularização retiniana é difícil de ser diagnosticada devido à formação de vasos colaterais entre a vascularização normal. Tanto as colaterais quanto os neovasos são tortuosos, no entanto, já na fase inicial da angiofluoresceinografia, ocorre vazamento nas áreas de neovascularização associado a isquemia retiniana. O BVOS sugere que a fotocoagulação deve ser realizada nos casos que apresentam neovascularização, com objetivo de prevenir hemorragia vítrea ou outras complicações, que podem ocorrer em até 60% dos casos. Nos pacientes que desenvolveram neovascularização e não foram tratados com fotocoagulação a laser, mais de 50% apresentaram complicações. Quadros de hemorragia vítrea podem estar presentes, desde as formas mais brandas, com resolução espontânea, até as formas mais graves, com hemorragias densas, nas quais uma ecografia diagnóstica pode ajudar no planejamento terapêutico. O tratamento cirúrgico com vitrectomia via pars plana e endolaser setorial é indicado em casos de ORV com descolamento de retina tracional associado, bem como nas hemorragias vítreas sem resoluçãoespontânea.

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TERAPIA INTRAVÍTREA Esteroides O SCORE (BRVO) comparou triancinolona intravítrea com fotocoagulação em grid macular, no tratamento do EM secundário à ORV, durante 1 ano. Resultados demonstraram a superioridade da fotocoagulação em grid macular (29%), quando comparado à triancinolona 1 mg (26%) e 4 mg (27%), de modo a atingir melhora igual ou superior a 15 letras do ETDRS. Desse modo, ao contrário do que acontece na OVCR, o grid macular assumiu papel importante no manejo do EM secundário à ORV. Os implantes de liberação prolongada de dexametasona 0,7 mg (Ozurdex, Allergan) surgiram como alternativa no tratamento do EM secundário à ORV. Pacientes tratados com Ozurdex (0,7 mg) demonstraram ganho de 15 letras superior ao grupo-controle. Esses resultados aplicam-se a pacientes com EM secundário à OVCR, bem como ORV.

Terapia Antiangiogênica O BRAVO Study demonstrou a utilidade do ranibizumabe após administração intravítrea. Pacientes tratados com ranibizumabe 0,5 mg e 0,3 mg obtiveram, respectivamente, 61,1% e 55,2% dos olhos com melhora de 15 ou mais letras ao final de 6 meses, sob regime de injeção mensal. Trabalhos também foram publicados com aflibercepte. Um estudo avaliou 177 pacientes, durante 18 meses, agrupados para tratamento com aflibercepte 2,0 mg ou em grupo-controle. Os pacientes tratados com aflibercepte receberam injeção mensal durante 20 semanas, sendo acompanhados em regime PRN até o final do trabalho. No final da 76a semana, o grupo submetido à terapia com aflibercepte obteve melhora de 15 letras superior (57,3%) ao grupo-controle (29,4%). Alguns autores defendem o uso da vitrectomia via pars plana associada à secção da camada adventícia que embainha artéria e veia, causando compressão (sheathotomia arteriovenosa). Os resultados ainda são bastante controversos.

RETINOPATIA DA DOENÇA OCLUSIVA DA CARÓTIDA Os acidentes vasculares encefálicos (AVE) representam grande causa de óbito, sendo a maioria de origem isquêmica. A ateroesclerose é uma doença degenerativa sistêmica que afeta todo o leito arterial, sendo a carótida o vaso cervical mais acometido, especialmente em sua bifurcação e na região bulbar. Além da predisposição genética, inúmeros outros fatores de risco estão associados, como tabagismo, diabetes, dieta, hipertensão, dislipidemias e obesidade. A principal alteração da ateroesclerose é a presença de ateroma ou placa fibrogordurosa, que se deposita no calibre do vaso, levando ao acúmulo de células esponjosas e macrófagos. A progressão ocorre com o aumento do conteúdo lipídico e a formação de uma capa fibrótica superficial, composta por células musculares lisas e colágeno, que recobre e isola o conteúdo altamente trombogênico da placa. Com o tempo, a placa pode se tornar cada vez mais complexa, desenvolvendo calcificações, erosões superficiais, ulcerações ou hemorragias intraplaca. Uma fratura dessa placa pode ocasionar uma chuva de cristais de colesterol, levando a uma

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síndrome potencialmente grave. Outra possibilidade é a fissura da placa levar à formação de um trombo na superfície exposta, que pode ocluir o vaso (trombose) e/ou causar uma embolia. Placas pouco calcificadas e com grande conteúdo lipídico parecem mais propensas às complicações (placas vulneráveis). O mecanismo embólico é o principal envolvido na fisiopatologia dos acidentes isquêmicos secundários à ateroesclerose do bulbo carotídeo. Em circunstâncias crônicas, a doença oclusiva da carótida ipsilateral, originalmente chamada de retinopatia por estase venosa, pode causar uma retinopatia de aparência semelhante a uma oclusão de veia central da retina. As hemorragias são comumente puntiformes e arredondadas e estão frequentemente localizadas até a média periferia retiniana. As veias retinianas estão dilatadas, tanto na oclusão de veia central da retina quanto na doença oclusiva da artéria carótida; no entanto, haverá tortuosidade somente na OVCR (Fig. 7). Para diferenciar as duas entidades, a medida da pressão da artéria retiniana com oftalmodinamômetro pode ajudar. A OVCR apresenta pressão arterial normal, enquanto a doença oclusiva da carótida terá baixa pressão. A relação entre doença obstrutiva arterial e a sintomatologia é bastante complexa. Para uma estenose causar queda na pressão (gradiente pressórico), é necessária a redução de 50% do diâmetro, o que corresponde à redução de 75% da área. A avaliação através de métodos não invasivos (Doppler, tomografia e ressonância) permite melhor caracterização da placa. O duplex scan (ultrassonografia com Doppler) se destaca como o exame mais utilizado e aceito para triagem, porém o melhor método de quantificação é a angiografia digital por cateter. Atualmente, a forma mais utilizada de quantificação da estenose é a descrita no estudo NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), comparando-se a área de maior estreitamento com o calibre do segmento normal distal à estenose. O tratamento da lesão obstrutiva carotídea pode ser dividido em clínico ou invasivo. Este último inclui a cirurgia aberta convencional, a endarterectomia e a opção percutânea, a angioplastia com colocação de stent. Em pacientes com estenose menor que 60%, sintomáticos ou assintomáticos, o tratamento clínico se impõe, com controle dos fatores de risco, antiagregantes plaquetários (AAS, ticlopidina, clopidogrel) e estatinas. O oftalmologista é parte importante da equipe multidisciplinar, pois pode observar e detectar, através de exames, o sucesso do tratamento clínico ou cirúrgico, além de tratar as possíveis complicações oculares.

Fig. 7 Retinopatia por doença obstrutiva da artéria carótida em paciente com obstrução carotídea ipsilateral grave, 42 anos. Notar que existem hemorragias e dilatação venosa, no entanto pouca tortuosidade quando comparado com oclusões venosas clássicas.

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C – ARTERIOLOSCLEROSE RETINIANA Valmor Ricardo Broilo Jacó Lavinsky

INTRODUÇÃO O sistema vascular sanguíneo do organismo humano é dividido fundamentalmente em três componentes: artérias, veias e capilares. As artérias são classicamente divididas em três grupos, de acordo com seu calibre: artérias de grande calibre ou elásticas (como a aorta), artérias de médio calibre ou musculares e artérias de pequeno calibre, geralmente com menos de 2 mm, encontradas no interior dos tecidos. Estas últimas têm continuidade nas arteríolas, que apresentam, em geral, calibre menor que 0,5 mm, nos pré-capilares e, finalmente, nos capilares. Todos os três primeiros tipos apresentam uma estrutura histológica comum dividida em três camadas, que são: 1. Túnica íntima: constituída pelo endotélio, uma camada subendotelial de tecido frouxo e uma membrana limitante elástica interna. 2. Túnica média: formada principalmente por fibras musculares lisas. 3. Túnica adventícia: constituída por tecido conjuntivo com fibras elásticas e colágenas. Mais internamente, pode apresentar uma condensação das fibras elásticas formando a membrana limitante elástica externa. Essa é a estrutura geral das artérias. Conforme o seu calibre, entretanto, ocorrem nelas algumas variações. As artérias de grande calibre, por exemplo, apresentam camada subendotelial espessa e a túnica média rica em tecido elástico e com relativamente poucas células musculares. Ao contrário, as artérias de pequeno e médio calibres apresentam uma espessa camada muscular. As arteríolas apresentam túnica íntima sem a camada subendotelial e membrana limitante elástica interna ausente ou muito fina. A túnica média é muscular, com 4 a 5 camadas de tecido muscular liso, em contraste com as 40 ou mais camadas das artérias de maior calibre. A túnica adventícia é pouco desenvolvida, com fina ou ausente membrana limitante elástica externa. O fato de as grandes artérias apresentarem grande quantidade de material elástico lhes permite absorver o impacto intermitente da pressão sanguínea por meio de dilatação. Na diástole, o retorno ao calibre normal impulsiona o sangue. Já nas artérias de médio e pequeno calibres e arteríolas, a camada muscular permite a regulação do fluxo sanguíneo aos tecidos através da contração. Como veremos adiante, o processo de aterosclerose desenvolve-se justamente nas túnicas íntima e média, causando a destruição das fibras elásticas e musculares, afetando o funcionamento das artérias e arteríolas.

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CIRCULAÇÃO RETINIANA O sistema arterial do globo ocular humano, bem como de diversos animais, como ratos, coelhos e gatos, apresenta dois sistemas separados de vasos sanguíneos: os vasos retinianos e os vasos uveais. No homem, a artéria carótida interna dá origem à artéria oftálmica, e esta, à artéria central da retina, que penetra no nervo óptico alguns milímetros atrás do globo ocular e, na papila divide-se habitualmente em dois ramos que dão origem às arteríolas da retina. Os vasos mais calibrosos estão localizados mais internamente, próximos à membrana limitante interna. Algumas arteríolas calibrosas podem penetrar até a camada plexiforme interna irrigando os dois terços internos da retina através da formação de capilares. Apenas estes podem ser vistos na camada nuclear interna. Por fim, os capilares drenam nas veias retinianas. As artérias da retina são oftalmoscopicamente mais estreitas que as veias, em uma proporção aproximada de 2:3. Os estudos histológicos da retina mostram que as arteríolas e vênulas apresentam uma camada adventícia comum nos seus entrecruzamentos. Essa observação é importante para a discussão posterior dos achados oftalmoscópicos. Um fato importante a destacar é a ausência de fibras nervosas autonômicas nas artérias retinianas. Elas são encontradas em outras artérias do organismo e ajudam na regulação do fluxo sanguíneo pela contração da musculatura lisa. Os estudos nesse campo mostraram que as arteríolas da retina apresentam um mecanismo chamado autorregulação. O principal fator que regula a pressão de perfusão na retina é o nível tecidual de oxigênio. Níveis elevados de oxigênio causam contração da musculatura lisa. Outro fator de regulação é a pressão intraocular, pois sua elevação causa vasodilatação. Esse sistema de autorregulação torna-se menos efetivo com a idade e com doenças, em especial a arteriolosclerose, que afeta a camada muscular das arteríolas.

ARTERIOSCLEROSE A palavra arteriosclerose significa literalmente “endurecimento das artérias”. Entretanto, ela é usada para designar um grupo de doenças que apresentam em comum o espessamento e a perda da elasticidade da parede arterial. Três doenças estão englobadas nesse termo: a aterosclerose, a calcificação da média de Mönckeberg e a arteriolosclerose. A primeira é mais importante e mais frequente, tanto que é muitas vezes referida como sinônimo de arteriosclerose. Atinge as artérias de grande e médio calibres, como aorta, coronárias e ilíacas, e artérias das extremidades, caracterizando-se pela formação de ateromas, placas fibrogordurosas localizadas na túnica íntima com um núcleo central formado por lipídios (principalmente o colesterol), causando estreitamento do lúmen vascular. A calcificação da média de Mönckeberg envolve principalmente as artérias femorais, tibiais, radiais e ulnares, e caracteriza-se pela presença de calcificações anulares na túnica média. Não causa estreitamento vascular e, por isso, é de pouca importância clínica. A arteriolosclerose afeta as pequenas artérias, causando estreitamento de seu lúmen. É a forma encontrada na retina.

206 | Retina e Vítreo Com esse termo, referimo-nos ao espessamento e à perda da elasticidade da parede das arteríolas. É mais frequentemente encontrada na hipertensão arterial e no diabetes.

Tipos de arteriolosclerose Existem dois tipos de arteriolosclerose: 1. Arteriolosclerose hialina: nessa forma, a lesão vascular consiste em espessamento hialino homogêneo e róseo da parede da arteríola, com perda de estrutura e estreitamento vascular. À microscopia, aparece irregularidade da membrana basal, depósito de material amorfo na parede e colagenização das túnicas íntima e média. É encontrada frequentemente em idosos, diabéticos e hipertensos, embora possa ser vista também em normotensos. 2. Arteriolosclerose hiperplástica: pela microscopia, observa-se o espessamento laminado concêntrico da parede da arteríola com aspecto de “casca de cebola”. Ocorre estreitamento progressivo da parede. A membrana basal está também espessada. Esse espessamento, quando observado ao microscópio eletrônico, mostra células semelhantes às do músculo liso e áreas de necrose aguda. Por esse motivo, considera-se essa lesão como tendo caráter proliferativo e necrosante. É encontrada na hipertensão maligna e, por isso, não é vista comumente.

Patogenia Existem diversas teorias para explicar o surgimento da aterosclerose e da arteriolosclerose. Todas esbarram na dificuldade de explicar os diversos achados da doença, como as variações epidemiológicas (fatores de risco, idade, sexo, presença de hipertensão arterial e diabetes etc.), a presença de colesterol e seus ésteres na parede arterial e o mecanismo pelo qual as células musculares da túnica íntima proliferam. Infelizmente, não existe uma teoria única que explique todos esses fatores adequadamente. Um dos fatores mais claramente associados à aterosclerose é, sem dúvida, a hipercolesterolemia. Diversas evidências mostram isso. Sabe-se, por exemplo, que a aterosclerose pode ser induzida experimentalmente em animais com dietas ricas em colesterol. Coelhos apresentam facilmente aterosclerose nessas condições, pois seu organismo está adaptado a uma dieta exclusivamente vegetal. Já em cães isso é mais difícil, sendo necessária a remoção da tireoide. Doenças genéticas caracterizadas por hipercolesterolemia levam a maior incidência de aterosclerose. Os estudos clínicos e epidemiológicos mostram que, no homem, a aterosclerose raramente aparece quando os níveis séricos de colesterol estão abaixo de 160 mg/dl. O risco de infarto também é tanto menor quanto menores são esses níveis. Os lipídios não circulam livres no sangue e, sim, ligados a proteínas, constituindo as chamadas lipoproteínas. Estas são formadas por um núcleo de lipídio (triglicerídeos ou ésteres do colesterol) circundado por uma camada de fosfolipídios e proteínas. Existem quatro tipos de lipoproteínas circulantes: as quilomícrons, de baixa densidade, transportam o colesterol e os triglicerídeos da dieta; as lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL – very low density lipoprotein), que transportam triglicerídeos sintetizados no fígado; lipoproteínas de baixa densidade

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(LDL – low density lipoprotein) e lipoproteínas de alta densidade (HDL – high density lipoprotein). Estas duas últimas atuam no transporte de colesterol para as células do organismo. As lipoproteínas de baixa densidade são utilizadas por inúmeras células do organismo para produção, por exemplo, da membrana celular, de hormônios adrenocorticais e sexuais etc. Dessas células, podemos citar as componentes do endotélio vascular e da musculatura lisa. Elas apresentam um mecanismo de endocitose e hidrólise lisossomal das lipoproteínas. Distúrbios dessa via bioquímica podem levar ao acúmulo de colesterol no interior das células. Outro fato importante a citar é o de que estudos epidemiológicos têm mostrado uma relação inversa entre os níveis de lipoproteínas de alta densidade e aterosclerose, levando à ideia de que essa substância seja uma “molécula protetora”. Apesar de ser certo que a hipercolesterolemia é um fator implicado na gênese da aterosclerose, não é o único. A teoria dominante atualmente, a teoria da reação à lesão, supõe a necessidade de uma lesão inicial na parede endotelial, lesão representada por um defeito na camada endotelial. O acúmulo de plaquetas e componentes do plasma, como lipoproteínas, levaria à migração de células musculares lisas da túnica média para a túnica íntima, e sua posterior proliferação. Entretanto, uma única lesão não acarretará essa série de eventos, havendo, em geral, regeneração do endotélio. Faz-se necessária uma agressão crônica ao endotélio, como na hipertensão e no diabetes, para o desenvolvimento da aterosclerose. No caso da arteriolosclerose hialina, estudos com imunofluorescência indicam que o material hialino encontrado na parede arterial é derivado do plasma após aumento da permeabilidade endotelial por agressão crônica. Outros estudos mostram uma alteração do endotélio das arteríolas da coroide em indivíduos com hipercolesterolemia. Uma outra teoria, a teoria monoclonal, tenta explicar a existência da proliferação muscular, postulando ser ela um crescimento neoplásico monoclonal benigno iniciado por mutação desencadeada por agentes químicos como os hidrocarbonetos ou o colesterol e seus ésteres e vírus. Uma terceira teoria, a teoria do distúrbio no controle do crescimento, diz que a proliferação do músculo liso deve-se à perda do controle do crescimento, talvez por envelhecimento das células musculares da túnica média. Trabalhos têm mostrado um aumento na concentração sérica de fator de crescimento do hepatócito em indivíduos com alto grau de arteriolosclerose retiniana. Outros fatos têm sido observados recentemente, podendo dar novas direções ao problema. Alguns estudos têm demonstrado que a serotonina é liberada de placas ateromatosas pelas plaquetas, podendo causar vasoespasmo da artéria central da retina, embora não das arteríolas. Isso poderia levar ao agravamento da hipóxia já existente na retina. Finalmente, devemos reconhecer que, apesar de a teoria da reação à lesão parecer a mais plausível, ela não é necessariamente a verdadeira. É possível que todos os mecanismos defendidos pelas teorias anteriores contribuam em maior ou menor grau para a aterosclerose e arteriolosclerose. Enquanto um conhecimento completo das causas da doença não estiver disponível, o melhor enfoque ao problema deve levar em conta todos os fatores de risco (hipercolesterolemia, hipertensão, diabetes), bem como faixa etária, sexo e hereditariedade, como veremos a seguir. A Tabela III sumariza os mecanismos pelos quais ocorrem as alterações vistas na arteriosclerose.

208 | Retina e Vítreo TABELA III Mecanismos envolvidos na arteriosclerose Aumento de depósitos de lipídios na íntima yy Alimentação rica em colesterol yy Menor eliminação e metabolização do colesterol

Aumento da filtração através do endotélio yy Hipertensão arterial yy Lesões vasculares yy Processos inflamatórios do endotélio yy Depósitos de fibrina yy Lesão do endotélio por catecolaminas yy Anóxia por depósitos de lipoproteínas no endotélio

Maior facilidade de depósitos de lipídios yy Aumento da espessura da íntima por idade, hipertensão, hereditariedade yy Alterações metabólicas da parede

Aumento da reação conjuntiva hiperplástica yy Fatores hereditários yy Processos inflamatórios da parede

Fonte: Modificado de Dantas AM. Doenças sistêmicas e olho. Editora Pirâmide Livro Médico Ltda, Rio de Janeiro,1987.

Fatores de risco A identificação de fatores ambientais, metabólicos e constitucionais do indivíduo pode servir como meio de prevenção e alerta para a aterosclerose. Podemos enumerar alguns fatores claramente implicados na doença: 1. Idade: é conhecimento generalizado que a aterosclerose é muito mais comum em pessoas idosas, embora possa ser vista em jovens e mesmo em crianças. 2. Hereditariedade: doenças hereditárias que levam à hipercolesterolemia estão implicadas em maior incidência de aterosclerose. 3. Constituição física: não está clara a sua influência; entretanto, sabe-se que brevilíneos estão mais sujeitos a apresentar aterosclerose, hipertensão e diabetes. 4. Sexo: observações mostram que mulheres antes da menopausa têm menor incidência de aterosclerose do que homens, igualando-se progressivamente após esse período. 5. Tabagismo e álcool: há uma relação estatisticamente significativa entre tabagismo e aterosclerose. Essa relação não é muito evidente com a ingestão de álcool. 6. Hipertensão: é considerada, junto com a hipercolesterolemia, um dos fatores mais importantes na origem da aterosclerose e arteriolosclerose, sendo responsável pela lesão crônica endotelial que iniciaria o processo. 7. Sedentarismo: os efeitos de redução do estresse, de aumento da circulação e de redução do peso podem explicar a baixa incidência de aterosclerose em indivíduos que praticam exercícios. 8. Obesidade: os distúrbios do metabolismo dos lipídios podem ser os fatores implicados na maior incidência de aterosclerose nesses indivíduos. 9. Síndromes hipercolesterolêmicas: a hipercolesterolemia, seja dietária ou por doenças (mixedema, xantomatose, síndrome nefrótica), tem uma íntima relação com a aterosclerose.

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10. Diabetes: é evidente a maior incidência de aterosclerose em diabéticos. Isso pode ser devido a alterações do metabolismo lipídico.

Manifestações retinianas Sintomas A arteriolosclerose inicialmente pode não gerar nenhum sintoma. Com sua progressão, entretanto, pode levar a certas complicações que motivam a procura pelo oftalmologista. Essas complicações estão relacionadas com o espessamento da parede e com oclusões do lúmen vascular (hipóxia retiniana, obstruções venosas e arteriais). A principal queixa é, sem dúvida, a redução da acuidade visual. Ocorre em geral de maneira súbita, por obstrução arterial ou venosa que gera isquemia e hemorragias na região macular. Perdas localizadas do campo visual podem ser referidas quando essas oclusões ocorrem em ramos periféricos das arteríolas e vênulas da retina, envolvendo apenas uma parte desta e poupando a região macular.

Sinais As alterações arterioloscleróticas na retina ocorrem com a evolução crônica de doenças, tais como a hipertensão arterial e o diabetes. No caso da primeira, há uma estreita relação entre as alterações causadas puramente pela hipertensão sanguínea arterial e a arteriolosclerose, tanto que qualquer discussão deve levar em conta ambos os aspectos. As alterações da hipertensão aguda consistem no vasoespasmo, enquanto as alterações arterioloscleróticas consistem basicamente em espessamento da parede arteriolar, sendo vistas na hipertensão crônica. Essas alterações podem ser vistas ao exame oftalmoscópico do fundo de olho e consistem no seguinte: Redução do calibre: normalmente, a parede arteriolar é invisível à fundoscopia. O que realmente se vê é só a coluna sanguínea da arteríola. Estreitamento por espessamento das paredes pode ser visto em todas as arteríolas ou apenas em alguns de seus ramos. Pode também envolver apenas segmentos destas (Figs. 8A e B).

Figs. 8 (A e B) A. Fundoscopia normal. B. Fundoscopia de retinopatia hipertensiva mostrando estreitamento anteriolar.

210 | Retina e Vítreo Aumento do reflexo dorsal arteriolar: a reflexão da luz na parede convexa do vaso forma uma fina linha longitudinal no meio dessa coluna de sangue conhecida como reflexo dorsal (Fig. 9). Com o espessamento da parede arteriolar, o reflexo torna-se menos brilhante e aumenta em largura. É um sinal precoce da arteriolosclerose (Fig. 10). Com maior espessamento, o reflexo adquire um tom vermelho e gera as chamadas arteríolas em fio de cobre (Fig. 11). Quando o espessamento é tal que a coluna sanguínea fica encoberta pela parede, a arteríola adquire uma coloração branca e é chamada de arteríola em fio de prata (Fig. 12). Tortuosidade arteriolar: ocorre devido ao alongamento dos vasos. Entrecruzamentos arteriovenosos patológicos: como foi visto no início deste capítulo, as arteríolas e vênulas da retina apresentam uma camada adventícia comum nos entrecruzamentos. Por isso, o espessamento da parede arteriolar pode mostrar achados anormais nesses locais.

Fig. 9 Detalhe do fundo de olho mostrando uma arteríola com reflexo dorsal normal (seta).

Fig. 10 Detalhe do fundo de olho mostrando duas arteríolas com reflexo dorsal aumentado (setas).

Fig. 11 Arteríola em fio de cobre.

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Fig. 12 Arteríola em fio de prata.

No exame de um entrecruzamento, devemos observar o ângulo formado entre a arteríola e a vênula, a visualização completa ou não da parede venosa sob a arteríola e as alterações no trajeto dos vasos. Normalmente, a arteríola cruza a vênula formando com ela um ângulo agudo e sem modificação do trajeto (Fig. 13). Podemos encontrar as seguintes alterações nos entrecruzamentos arteríola-vênula: a. Deflexão do trajeto da veia no cruzamento arteriovenoso (sinal de Salus) (Fig. 14A). b. Aparente interrupção da vênula de ambos os lados da arteríola (sinal de Gunn). Isso ocorre com a progressão da arteriolosclerose, em que o maior espessamento das paredes encobre a vênula de ambos os lados da arteríola (Fig. 14B). c. Represamento da coluna venosa de um lado do entrecruzamento (sinal de Bonnet).

Fig. 13 Entrecruzamento A-V normal.

A Figs. 14 (A e B) A. Sinal de Salus. B. Sinal de Gunn.

212 | Retina e Vítreo Alterações pigmentares: no processo arteriolosclerótico, a retina pode apresentar-se com coloração clara, pobre em reflexos e com alterações na distribuição dos pigmentos. As chamadas manchas de Elshnig são áreas de atrofia coriorretiniana encontradas na periferia e são resultantes de infartos da coriocapilar. Como a rede vascular retiniana é de fácil acesso ao exame, cogitou-se por certo tempo se as suas alterações não serviriam para prever a aterosclerose sistêmica. Os trabalhos nesse sentido, entretanto, demonstraram que não há relação entre os achados arterioloscleróticos na retina e risco coronariano.

Angiografia Não há achados angiofluoresceinográficos específicos para a arteriolosclerose. Alguns desses achados são citados a seguir: a. A fluoresceína destaca a coluna sanguínea e permite visualizar melhor os estreitamentos localizados, a tortuosidade vascular, os entrecruzamentos e o represamento venoso. b. Arteríolas em fio de prata não estão necessariamente ocluídas, como se pode pensar ao exame fundoscópico. A angiografia pode mostrar se elas estão ou não perfundidas. c. Áreas de oclusão arteriolar (mesmo em arteríolas não em fio de prata podem ser demonstradas). d. Alterações pigmentares podem ser melhor vistas com angiografia.

Campimetria Estudos demonstraram a correlação entre perfusão retiniana e alterações na campimetria estática na retinopatia diabética, mostrando que reduções na perfusão capilar causam alterações no campo visual. As alterações na perfusão arteriolar encontradas na arteriolosclerose avançada, como oclusões vasculares, aparecem como escotomas isolados centrais ou periféricos. Esse exame não parece ser útil, entretanto, nas alterações precoces.

Classificação das alterações retinianas Como o protótipo da arteriosclerose é a hipertensão arterial, inúmeras tentativas de organizar as alterações retinianas hipertensivas e arterioscleróticas em classificações clinicamente úteis foram publicadas. A mais antiga e conhecida é a de Norman Keith e Henry Wagner. Baseia-se na gravidade dos achados retinianos em um grupo de pacientes sabidamente hipertensos (Tabela IV). Uma classificação talvez mais interessante foi proposta por Gerome Gans. Ela separa as alterações causadas pela hipertensão das alterações arterioloscleróticas (Tabela V). Nessa classificação, um paciente referido como, por exemplo, A0H0 não teria alterações hipertensivas ou arterioloscleróticas. Achados oftalmoscópicos tipo A1H3 indicam alterações predominantemente espasmódicas, enquanto achados tipo A3H1 indicam predominantemente arteriolosclerose.

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TABELA IV Classificação de Keith-Wagner Grau I

Leve estreitamento arteriolar e discreta tortuosidade (arteriolosclerose leve). Pacientes nesse grupo têm, geralmente, hipertensão leve.

Grau II

Estreitamento generalizado ou localizado com moderada esclerose das arteríolas, com fenômenos de entrecruzamento. Pacientes nesse grupo são geralmente assintomáticos, com pouco envolvimento sistêmico.

Grau III

As anormalidades vistas no fundo de olho incluem as acima com hemorragias e exsudatos duros e algodonosos. Pacientes desse grupo podem apresentar disfunções cardíacas e cerebrais.

Grau IV

Inclui as anormalidades prévias mais edema de papila. As manchas de Elschnig podem estar presentes. As manifestações cardíacas e cerebrais nesses pacientes eram mais acentuadas no estudo de Keith e Wagner.

TABELA V Classificação de Gerome Gans Alterações arterioloscleróticas A0

Fundo de olho sem alterações arterioloscleróticas.

Arteriolosclerose discreta com aumento do reflexo dorsal, irregularidades do calibre e entrecruzamentos patológicos.

Arteriolosclerose grave com arteríolas em fio de cobre e fio de prata e acentuados fenômenos de entrecruzamento.

Os sinais anteriores acrescidos de oclusões venosas de ramo. Alterações hipertensivas

Fundo de olho sem alterações hipertensivas.

Espasmos arteriolares focais e discreto edema da retina.

Os sinais acima acrescidos de hemorragias e exsudatos.

Os sinais acima acrescidos de edema de papila.

ACHADOS OCULARES RELACIONADOS COM A ARTERIOLOSCLEROSE Oclusão arteriolar Uma importante consequência da arteriolosclerose consiste na obstrução total ou parcial do fluxo sanguíneo na artéria central da retina ou de seus ramos. Estatística: a literatura cita uma incidência de 1 por 10.000 habitantes, sendo 57% da artéria central da retina, 38% de seus ramos e 5% da artéria ciliorretiniana. A idade média gira em torno dos 65 anos. Oclusões arteriais em pessoas abaixo dos 30 anos existem, porém são muito raras. Homens são mais afetados que mulheres. Felizmente, apenas 1 a 2% dos casos são bilaterais. Patogênese: muitos fatores foram responsabilizados pelas oclusões arteriais na retina, entre elas a embolia, trombose intramural, vasculites, espasmos, aneurismas dissecantes das grandes artérias e necrose arterial hipertensiva. Em 90% dos casos, é possível encontrar uma patologia sistêmica associada. A hipertensão arterial sistêmica é encontrada em 66% dos pa-

214 | Retina e Vítreo cientes com quadro oclusivo arterial. O diabetes é visto em 25% deles. Anormalidades das artérias carótidas, doença cardíaca valvular, doenças do colágeno e coagulopatias devem ser investigadas. A aterosclerose é um fator importante na gênese das oclusões arteriais retinianas. Placas de ateroma nas artérias carótidas podem gerar êmbolos que podem obstruir arteríolas na retina do olho ipsilateral. Hemorragia sob placas de ateroma podem levar à oclusão da arteríola. Oclusões arteriais da retina em pacientes com 30 anos ou menos apresentam um mecanismo diferente em relação ao dos pacientes mais velhos. As principais causas nesse grupo etário mais jovem são as coagulopatias, enxaqueca e doenças do colágeno. Achados clínicos: a queixa principal consiste em perda súbita e indolor da acuidade visual, em um período de segundos. Pode haver relatos de amaurose fugaz previamente. Desenvolve-se um defeito pupilar aferente. O exame oftalmoscópico mostra palidez no polo posterior (oclusão da artéria central) ou de um segmento da retina (oclusões de ramo arterial). A fovéola pode ser vista com uma coloração vermelha, contrastando com a palidez ao seu redor (“mancha cor de cereja”), devido ao fato de a retina ser mais fina ali, deixando o médico ver a circulação da coroide. Êmbolos podem ser vistos nas arteríolas em aproximadamente 20 a 40% dos casos). Os êmbolos de colesterol são reluzentes, amarelados e pequenos (placas de Hollenhorst), enquanto os êmbolos de cálcio, mais raros, são brancos e maiores, com maior tendência a provocar obstrução. Estes originam-se, em geral, do coração (doença valvular). Outros tipos foram descritos, como êmbolos de fibrinoplaquetas, meios de contraste, mixomas e parasitas. Outro achado interessante consiste na segmentação da coluna sanguínea arterial e da venosa. A angiografia fluoresceínica mostra grande aumento no tempo circulatório do contraste. O eletrorretinograma mostra uma característica perda da onda “b”, gerada pelas células de Müller e células bipolares, bem como manutenção da onda “a”, gerada pelos fotorreceptores. Complicações: a principal complicação das oclusões arteriais é a neovascularização da retina ou íris. É mais comum nas oclusões da artéria central do que nas oclusões dos seus ramos. A neovascularização ocorre em aproximadamente 18% dos casos de obstrução da artéria central da retina e aparece em torno de 4 meses após o episódio. Tratamento: nos casos de oclusão de ramo da artéria central da retina, o tratamento geralmente não é necessário, pois o prognóstico é melhor quanto à visão. Já em casos de oclusão da artéria central, diversas modalidades terapêuticas são preconizadas, entre elas: Massagem do globo ocular: demonstrou-se que a massagem digital do globo durante 10 a 15 s com liberação rápida pode causar dilatação arteriolar com consequente melhora da perfusão e possível deslocamento de um êmbolo. Inalação de misturas de 95% de oxigênio e 5% de dióxido de carbono tem se mostrado eficaz na melhora da oxigenação da superfície retiniana e para vasodilatação. Paracentese da câmara anterior tem sido realizada na esperança de que a redução súbita da pressão intraocular desloque um êmbolo impactado para um ramo mais periférico da retina.

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Outras terapias propostas incluem o uso de agentes fibrinolíticos, injeção retrobulbar de vasodilatadores, aplicação de laser sobre o êmbolo e manipulação cirúrgica via pars plana do êmbolo.

Síndrome isquêmica ocular Em 1963, Kearns e Hollenhorst descreveram as manifestações no segmento posterior vistas em pacientes com doença obstrutiva grave da artéria carótida. Perceberam essa alteração em 5% dos casos de doença obstrutiva das carótidas. O quadro ocorre tipicamente por obstrução da carótida, embora possa ocorrer menos frequentemente por obstrução das artérias oftálmica ou central da retina. A aterosclerose é a causa mais comum, podendo também ocorrer por arterite de células gigantes. A maioria dos casos apresenta pelo menos 90% de obstrução da carótida ipsilateral. O processo carotídeo geralmente é bilateral e ocorre predominantemente nos homens. Os achados clínicos consistem em história de perda visual gradual, em semanas. Somente um pequeno grupo tem perda abrupta, queixas menos frequentes de amaurosis fugax e dor intermitente. No segmento anterior, ocorre rubeosis iridis em 66% dos casos e injeção ciliar para quando a pressão intraocular estiver elevada. Corresponde à terceira causa de neovascularização iriana, superada apenas pela retinopatia diabética e oclusão da veia central da retina. Ainda podem ser observados flare e células na câmara anterior. No segmento posterior, observamos diminuição do calibre arteriolar, dilatação venosa e hemorragias retinianas tipicamente puntiformes e predominantemente na periferia média. Não se observam exsudatos duros. Neovasos podem ocorrer em 33% dos casos na papila e raramente na periferia. Na angiografia fluoresceínica, podem ser vistas áreas de má perfusão, além de microaneurismas e edema cistoide macular, bem como retardo no enchimento da coroide e tingimento da parede das arteríolas retinianas. Uma leve compressão ocular leva à pulsação arterial. A ultrassonografia da carótida confirma o diagnóstico, podendo ser complementado com angiografia por subtração digital e angiografia por ressonância magnética. Nos casos com carótida normal, pode ser feita ultrassonografia com doppler colorido para detectar obstrução da artéria oftálmica. Cerca de 50% dos pacientes são diabéticos e têm doença cardíaca obstrutiva. O tratamento pode ser iniciado com panfotocoagulação e segue uma endarterectomia que, além de útil para a doença ocular, previne os acidentes vasculares cerebrais.

Alterações no leito venoso Embora as alterações histológicas vistas nas arteríolas não atinjam as vênulas, podemos encontrar o comprometimento destas indiretamente pelo processo da arteriolosclerose. Mais comumente, encontramos alterações nos entrecruzamentos arteríola-vênula, como já foi comentado anteriormente. Das alterações do leito venoso, as oclusões merecem maior comentário. A oclusão venosa consiste na obstrução total ou parcial do fluxo sanguíneo venoso.

216 | Retina e Vítreo Estatística: os dados disponíveis sobre doença oclusiva venosa apontam uma incidência entre 2 e 5 indivíduos com 40 anos de idade ou mais por 1.000 habitantes. Patogênese: as evidências atuais indicam que a oclusão venosa é um processo multifatorial, existindo fatores predisponentes (de risco) e fatores desencadeantes. Doenças como hipertensão arterial e diabetes são conhecidos fatores de risco para a oclusão venosa retiniana. Hiperviscosidade sanguínea, gravidez, uso de anticoncepcionais orais e trauma são outros fatores associados. Por fim, oclusões venosas são mais frequentes em indivíduos com arteriolosclerose. Sabe-se que a artéria central e a veia central da retina, bem como seus ramos no nível dos entrecruzamentos, apresentam uma adventícia comum. Postula-se que o espessamento e a rigidez da parede arteriolar nesses locais causaria compressão direta da vênula, com consequente dano endotelial, redução do fluxo sanguíneo e formação de trombo. Achados clínicos: na oftalmoscopia, observam-se hemorragias retinianas predominantemente do tipo “chama de vela” atingindo todo o polo posterior (oclusão da veia central) ou apenas um segmento da retina (oclusão de ramo). As vênulas aparecem tortuosas e engurgitadas e a retina, edemaciada. A papila pode mostra-se congesta. A angiografia fluoresceínica mostra aumento do tempo de enchimento, dilatação venosa e hiperfluorescência tardia da parede vascular. A fluorescência da coroide está mascarada pelas hemorragias. Tipos: baseados nos achados angiográficos, podemos classificar a oclusão da veia central da retina em não isquêmica e isquêmica. A justificativa de tal classificação é o diferente prognóstico visual de cada tipo. O tipo não isquêmico é definido como aquele em que há menos de 10 áreas do disco de não perfusão capilar na angiografia fluoresceínica. Clinicamente, observam-se poucas hemorragias na retina, menor dilatação e tortuosidade venosa e pouco ou nenhum edema da papila. O tipo isquêmico caracteriza-se por apresentar 10 ou mais áreas do disco de não perfusão capilar na angiografia fluoresceínica. Clinicamente, observam-se inúmeras hemorragias; exsudatos algodonosos podem estar presentes, as vênulas estão muito dilatadas e tortuosas e ocorre edema importante da papila e da mácula. É importante observar que o tipo não isquêmico pode evoluir para isquêmico com o seguimento. Quando a quantidade de hemorragias é tal que não é possível a classificação em um dos tipos anteriores, dizemos que a oclusão é do tipo indeterminado. Nesses casos, devemos aguardar a reabsorção das hemorragias (4 a 6 meses) e repetir a angiografia. Em 83% dos casos inicialmente indeterminados, uma segunda angiografia após a reabsorção das hemorragias mostrou quadro oclusivo do tipo isquêmico. Complicações: o edema macular é uma complicação importante por comprometer seriamente a acuidade visual. A neovascularização da íris e do ângulo da câmara anterior é uma complicação do tipo isquêmico. O glaucoma neovascular resultante compromete seriamente a visão e pode levar à perda do olho. Se a neovascularização ocorre na papila ou na retina, podem ocorrer hemorragias vítreas e descolamentos tracionais da retina. Tratamento: o problema maior na oclusão venosa do tipo não isquêmico está no edema macular. Não há neovascularização, a visão periférica está preservada e a maioria dos pacientes chega a uma acuidade visual de 20/40, mesmo sem nenhum tratamento. Já o tipo isquêmico apresenta poucas chances de melhora da visão central, devido ao dano das células gan-

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glionares pela isquemia. A neovascularização é um fator que traz mais complicação ao quadro clínico. Das terapêuticas preconizadas, podemos citar: Anticoagulantes: preconizado por muitos autores, atualmente não se justifica seu uso. Observou-se aumento das hemorragias retinianas com seu uso. Outros trabalhos mostraram não haver diferença entre seu uso ou terapia expectante. Finalmente, os anticoagulantes podem provocar quadros hemorrágicos sistêmicos se usados sem critério. Agentes trombolíticos: o seu objetivo seria dissolver o coágulo causador da obstrução. Não há, entretanto, evidências comprovadas sobre seus benefícios, e esses fármacos também apresentam riscos sistêmicos para hemorragias. Descompressão cirúrgica da veia central da retina: alguns autores preconizam a secção do anel escleral e dura-máter adjacente ao nervo óptico na tentativa de aliviar a compressão da veia central. Não há, ainda, consenso nesse assunto. Hemodiluição: baseia-se na suposição de que a hiperviscosidade do sangue seja a causa da oclusão. Como as anteriores, essa terapêutica apresenta seus riscos. Corticosteroides sistêmicos: estão indicados nos casos de oclusão do tipo não isquêmico com edema macular. Há relatos de melhora importante na acuidade visual com seu uso. A dose inicial é de 80 mg de prednisona ao dia. Devemos lembrar que nem todos os pacientes respondem a essa terapêutica. Se não houver melhora da visão com 2 semanas de tratamento, é pouco provável uma melhora posterior. Acetazolamida: não há prova conclusiva de que a redução da pressão intraocular melhore o fluxo na veia central da retina. Não se indica seu uso, exceto na presença do glaucoma neovascular. Fotocoagulação: esse tratamento é universalmente aceito. Indicam-se a panfotocoagulação retiniana na presença do tipo isquêmico e a fotocoagulação em grid para o edema macular.

Prevenção e tratamento da arteriolosclerose O tratamento da arteriolosclerose retiniana consiste basicamente na prevenção. Isso inclui o ataque aos fatores causais e determinação dos grupos de risco. Podemos citar o controle de doenças como a hipertensão arterial e o diabetes, medidas dietárias com redução do colesterol e triglicerídeos, controle da obesidade, programas de atividade física e redução ou abolição do tabagismo e do álcool. Uma vez instaladas as alterações arterioloscleróticas na retina, o tratamento volta-se para suas consequências, como, por exemplo, as oclusões venosas e arteriais, para as quais dispomos da fotocoagulação a laser. Alguns autores têm mostrado que a serotonina induz vasoespasmo das artérias centrais da retina e ciliares posteriores em macacos com alterações arterioloscleróticas na retina, levando a quadros isquêmicos. O tratamento dietário visando a redução dos níveis de serotonina melhora esses fatores vasoespásticos, talvez prevenindo as alterações oclusivas. Finalmente, estudos recentes mostram resultados encorajadores com a terapia fotodinâmica usando derivados sintéticos das porfirinas e laser na redução de placas ateroscleróticas e fotodisrupção de êmbolos.

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D – DOENÇA OCLUSIVA ARTERIAL Valmor Ricardo Broilo Jacó Lavinsky

OBSTRUÇÃO DE ARTERÍOLA RETINIANA PRÉ-CAPILAR Essa patologia, também conhecida como exsudatos algodonosos ou exsudatos moles, consiste em pequenas lesões brancas situadas na superfície da retina, com diâmetro inferior a 1/4 do diâmetro papilar. Os exsudatos algodonosos podem ocorrer isoladamente ou em conjunto com outros exsudatos. Acredita-se que esses pontos brancos sejam produzidos por áreas focais de isquemia da retina e por inibição do transporte axoplasmático dentro dos axônios das células ganglionares em consequência da oclusão das arteríolas pré-capilares. Esses exsudatos desaparecem entre 5 e 7 semanas após o seu início. Mesmo que a presença de exsudatos algodonosos se restrinja a apenas um, deve ser um sinal de alerta para o oftalmologista e exige uma avaliação clínica para a detecção de alguma doença sistêmica. A causa mais comum é o diabetes. Outras doenças associadas estão listadas na Tabela VI.

TABELA VI Doenças associadas a exsudatos algodonosos Diabetes Hipertensão arterial Doença vascular do colágeno Lúpus eritematoso sistêmico Dermatomiosite Poliarterite nodosa Esclerodermia Arterite de células gigantes Doença cardíaca valvular Prolapso da valva mitral Febre reumática Endocardite AIDS Leucemia Trauma Retinopatia por radiação Oclusão parcial da artéria central da retina (ACR) Oclusão venosa da retina Carcinoma metastático Leptospirose Anemia aguda Papiledema Papilite Obstrução da artéria carótida Disproteinemias Septicemia Síndrome do arco aórtico Pancreatite aguda Doença de Lyme

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OCLUSÃO DE RAMO DA ACR A oclusão de um ramo da ACR provoca sintomas relacionados à área da retina irrigada por esse ramo. As oclusões de ramo arterial ocorrem em indivíduos com mais de 60 anos de idade com maior frequência e podem ser totais ou parciais. A incidência é de 1 caso em 10.000 aproximadamente, sendo mais frequentes em homens, com ocorrência bilateral em apenas 2% dos casos. Esse tipo de oclusão representa aproximadamente 38% do total de oclusões das artérias da retina, e 90% delas envolvem a retina temporal. Isso parece ser causado pelo maior fluxo sanguíneo na retina temporal e na região macular, assim como pelo fato de as oclusões nasais serem, em geral, assintomáticas. A etiologia da oclusão de ramo é quase sempre um êmbolo localizado nas bifurcações dos ramos arteriais. Outras causas relacionam-se à trombose vascular e aos angioespasmos. As principais causas de embolização retiniana são as placas de ateromas oriundas de doença obstrutiva da carótida, ou seja, êmbolos de cardiopatias como valvulopatias, vegetações reumáticas e mixoma atrial. Além disso, as causas embólicas estão relacionadas com vasculopatias (aterosclerose), traumas (fraturas de ossos longos) e fatores exógenos (injeção venosa de fármacos). As causas trombóticas estão relacionadas com alterações do endotélio vascular, velocidade do fluxo sanguíneo e alterações da coagulação sanguínea e incluem, principalmente, vasculopatias (arteriosclerose, hipertensão arterial sistêmica), alterações hematológicas (hemoglobinopatias, policitemia vera, uso de contraceptivos orais) e inflamações representadas pelas vasculites (sífilis, doença de Behçet, arterite temporal) e colagenoses (lúpus eritematoso sistêmico associado ou não à síndrome de anticorpo antifosfolipídio). Os angioespasmos caracterizam-se por quadros espásticos com graus variados de constrição arterial e diminuição do fluxo sanguíneo, sem outras alterações vasculares retinianas associadas. O prognóstico para a recuperação visual é bom. A maioria dos angioespasmos está ligada a intoxicações endógenas, fumo, crises de enxaqueca, contusão ocular e outras causas de irritabilidade cardiovascular. Os achados clínicos dependem da extensão da região afetada, do grau de obstrução e do envolvimento macular. Em geral, o paciente queixa-se de perda súbita e indolor da visão de um olho ou do aparecimento de escotomas no campo visual, altitudinal ou setorial, com localização e extensão diretamente relacionadas com a extensão e à localização da área comprometida, geralmente os quadrantes temporais. As oclusões do ramo podem ser precedidas por amaurose fugaz. A fundoscopia mostra arteríolas retinianas estreitadas e irregulares, com fragmentação sanguínea no território arterial comprometido, com edema retiniano isquêmico, pálido (branco leitoso), em decorrência da necrose retiniana nas camadas de células ganglionares e nas fibras nervosas, às vezes associada à presença de êmbolos retinianos no ramo obstruído. A angiografia fluoresceínica permite determinar a extensão e o local da oclusão. O exame mostra retardo do enchimento arteriolar no local da oclusão, lentidão do fluxo e, às vezes, segmentação da coluna sanguínea.

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O prognóstico visual de pacientes com oclusão de ramo arterial da retina geralmente é ruim, sendo melhor nos casos sem comprometimento macular. Várias medidas terapêuticas têm sido advogadas e seu resultado depende da rapidez com que são estabelecidas, minimizando o tempo de isquemia da retina. Calcula-se que as sequelas irreversíveis na retina ocorram após 90 min de isquemia. O objetivo do tratamento é restabelecer o fluxo sanguíneo da retina afetada, e, para isso, podemos usar as medidas a seguir: 1. Redução da pressão intraocular: inclui o uso de hipotensores tópicos e sistêmicos, paracentese da câmara anterior, massagem ocular e anestesia retrobulbar. 2. Inalação de mistura gasosa rica em gás carbônico: visa favorecer a dilatação vascular na retina. 3. Fármacos fibrinolíticos, vasodilatadores, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários.

OCLUSÃO DA ACR A nutrição da retina é feita pelos vasos da coroide (camadas externas) e pelos ramos da ACR (camadas internas). Aproximadamente, 15 a 30% dos indivíduos apresentam uma artéria ciliorretiniana que se estende para a região macular, nutrindo-a. A oclusão da ACR é mais frequente após os 60 anos de idade. Estima-se que sua incidência gire em torno de 1 caso em 10.000. Os homens são mais afetados que as mulheres, e não parece haver predileção por um olho ou outro. O envolvimento bilateral ocorre em aproximadamente 2% dos casos.

Etiologia As causas conhecidas de oclusão da ACR são: a. Êmbolos b. Hemorragias de placas ateroscleróticas c. Trombose intraluminal d. Espasmo arteriolar e. Vasculite f. Necrose arteriolar hipertensiva Várias doenças sistêmicas têm sido associadas com oclusão da ACR, entre as quais podemos citar a hipertensão arterial em 66% dos casos, diabetes em 25%, estenose da artéria carótida e doença cardíaca valvular (febre reumática e prolapso da valva mitral). A Tabela VII apresenta uma relação das principais causas de oclusão da ACR.

222 | Retina e Vítreo TABELA VII Doenças sistêmicas e oculares associadas à oclusão da ACR Embolia 1) Hipertensão arterial (formação de placa ateromatosa) 2) Aterosclerose da carótida 3) Doença cardíaca valvular a) Reumática b) Prolapso da valva mitral 4) Trombo mural após infarto do miocárdio 5) Mixoma cardíaco 6) Tumores 7) Uso abusivo de fármacos intravenosos 8) Êmbolo lipídico a) Pancreatite b) Retinopatia por trauma (Purtscher) 9) Estudos radiológicos contrastados 10) Injeção de corticosteroides na cabeça e pescoço 11) Corticosteroides retrobulbares Trauma (compressão, espasmo ou direto nos vasos) 1) Injeção retrobulbar 2) Reparo de fratura dos ossos da órbita 3) Anestesia 4) Trauma penetrante Coagulopatias 1) Anemia falciforme 2) Homocistinúria 3) Contraceptivo oral 4) Anormalidade das plaquetas 5) Gravidez Condições oculares 1) Malformação arterial pré-papilar 2) Drusas no disco óptico 3) Aumento da pressão intraocular (com hemoglobinopatia) Doenças vasculares do colágeno 1) Lúpus eritematoso sistêmico 2) Poliarterite nodosa 3) Arterite de células gigantes Outras associações 1) Ventriculografia 2) Doença de Fabry 3) Coreia de Sydenham 4) Enxaqueca 5) Hipotensão 6) Hiperplasia fibromuscular 7) Neurite óptica 8) Mucormicose orbitária

Quadro clínico Sintomas: a oclusão da ACR é caracterizada por perda súbita e indolor da acuidade visual, unilateral, que pode ser precedida por episódios transitórios de perda de visão em cerca de 25% dos pacientes (amaurose fugaz).

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Fundoscopia: o exame do fundo de olho mostra uma retina pálida e opaca em consequência do edema difuso. A fóvea assume a cor vermelho-cereja característica (mancha cor de cereja), porque a circulação da coroide persiste e pode ser vista através da retina mais fina da fóvea. As arteríolas retinianas podem estar estreitadas ou segmentadas. Se a artéria ciliorretiniana estiver presente, pode haver certa nutrição do feixe papilomacular. Eletrorretinograma: o ERG mostra redução da onda b. Angiografia fluoresceínica: esse exame mostra, em geral, um retardo no tempo braço-retina. Observa-se enchimento normal da coroide, porém muito retardado nos vasos da retina. É possível observar a lentidão do contraste nas arteríolas e, até mesmo, segmentação da coluna sanguínea. O tempo arteriovenoso torna-se igualmente prolongado. Pode haver, ainda, enchimento venoso retrógrado através de vasos colaterais da papila. Staining do disco óptico pode ocorrer. Campimetria: pode demonstrar ilhas de visão no campo temporal, mas é possível que preserve áreas de visão central quando existe uma artéria ciliorretiniana. Ecografia: a ecografia pode revelar espessamento das bainhas do nervo óptico e a presença de fluido subaracnóideo. O espessamento da porção retrobulbar do nervo óptico não é usual. Ocasionalmente, é possível demonstrar a presença de pequeno eco de forma esférica, de alta reflexividade, localizado no nível da lâmina crivosa ou um pouco atrás.

Prognóstico Visual: o prognóstico quanto à recuperação visual depende da rapidez com que as medidas terapêuticas são tomadas, mas, em geral, é muito pobre. A maioria dos pacientes fica com visão de contar dedos ou de movimentos de mão. Nos casos em que o paciente tem artéria ciliorretiniana, cuja irrigação alcança a fóvea, pode permanecer com uma visão de 20/20 a 20/50. A incidência de neovascularização da retina em pacientes com oclusão da ACR tem sido relatada em cerca de 20% dos casos, quando há associação a obstrução da veia central da retina, e pode ocorrer rubeosis iridis em cerca de 17 a 20% dos pacientes. Sistêmico: em 5 anos, a mortalidade de pacientes com oclusão da ACR é de cerca de 40% e deve-se, geralmente, a infarto do miocárdio.

Tratamento A oclusão da artéria central da retina é uma emergência em oftalmologia. O tratamento visa restabelecer a circulação retiniana, o que pode ser alcançado pelos seguintes meios: a. Redução da pressão intraocular: realiza-se uma paracentese da câmara anterior com agulha fina de insulina, retirando-se pequena quantidade do humor aquoso (0,1 a 0,4 ml). Essa manobra é feita para que a redução da pressão intraocular faça a pressão de perfusão existente atrás da obstrução empurrar o êmbolo para frente. Esse procedimento é útil apenas nas oclusões com menos de 24 h. Augsburger e Magargal notaram melhora em pelo menos três linhas de visão em 35% dos olhos, após 1 mês do ocorrido, naqueles pacientes que foram submetidos a paracentese precoce. b. Massagem ocular: deve ser tentada fazendo-se movimentos de pressão e contrapressão bidigitais sobre o globo ocular durante 10 a 15 s, com pausa para relaxamento.

224 | Retina e Vítreo Isso pode produzir dilatação das artérias da retina com consequente melhora da perfusão. c. O uso de uma mistura de oxigênio e dióxido de carbono (95% de O2 e 5% de CO2) deve ser tentado em alguns casos para induzir a vasodilatação retiniana. d. A injeção retrobulbar de vasodilatadores como a papaverina e a tolazolina, ou a administração oral desses fármacos, tem sido usada por alguns autores, porém existe um grande risco de hemorragia retrobulbar, o que poderia ser pior para o fluxo arterial da retina. e. Anticoagulantes sistêmicos não são usados nesses casos. f. Panfotocoagulação da retina está indicada na presença de neovasos e pode causar a regressão dos neovasos da íris em 65% dos casos tratados.

SÍNDROME ISQUÊMICA OCULAR A síndrome isquêmica ocular consiste em alterações oculares crônicas decorrentes de isquemia da retina e da coroide que, por sua vez, é provocada pela obstrução parcial ou total da artéria carótida interna ipsilateral.

Fisiopatologia A artéria carótida interna origina-se da carótida comum na bifurcação com a carótida externa na altura da cartilagem tireóidea e sobe em direção ao crânio, atravessando o seio cavernoso e, logo após deixá-lo, surge seu primeiro ramo, a artéria oftálmica. Posteriormente, a artéria carótida interna passa entre o nervo óptico e nervo oculomotor, originando seus principais ramos: a artéria cerebral anterior e a artéria cerebral média. A primeira se une à artéria cerebral anterior contralateral pela artéria comunicante anterior. As artérias comunicantes posteriores unem as artérias cerebrais posteriores à carótida interna, formando o chamado círculo arterial do cérebro (polígono de Willis), o qual gera um equilíbrio do fluxo sanguíneo em ambos os hemisférios cerebrais.

Epidemiologia A síndrome ocular isquêmica afeta homens com idade superior a 50 anos. A história pregressa inclui diabetes, hipertensão arterial e doenças coronarianas. O risco de acidente vascular cerebral em pacientes com obstrução da carótida associada à síndrome ocular isquêmica é de 83,3%, diminuindo para 20% quando não acompanhada pela síndrome. A taxa de mortalidade é de 40% em 5 anos.

Etiologia Estudos hemodinâmicos têm demonstrado que, para ocorrer a síndrome ocular isquêmica, a oclusão na artéria carótida ipsilateral deve ser superior a 90%, estando associada com obstrução parcial na artéria contralateral e fluxo retrógrado da artéria oftálmica. A isquemia da retina

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e da coroide se faz de maneira crônica por causa da compensação que ocorre no polígono de Willis. Podemos citar como fatores causais: 1. Doença ateromatosa: obstruções vasculares podem surgir, em geral, na bifurcação carotídea em sua porção inicial, e os trombos podem estender-se até a origem da artéria oftálmica e porções mais distantes do encéfalo. 2. Síndrome do arco aórtico e arterite de células gigantes: relacionam-se com a síndrome isquêmica ocular em consequência do fator de crescimento plaquetário produzido por macrófagos localizados na íntima média das artérias.

Quadro clínico A queixa visual típica é a amaurose fugaz (perda visual momentânea durando 5 a 10 min), monocular, causada pela liberação de êmbolos para a circulação retiniana. Em geral, essa perda visual é indolor, mas pode vir acompanhada de dor orbitária. Podem ocorrer outros sintomas transitórios, tais como hemiplegia, hemiparestesia contralateral e afasia quando o hemisfério dominante é afetado. Os achados oculares incluem rubeose da íris, que ocorre em 80% dos casos, flare da câmara anterior, edema da córnea, sinequias periféricas, catarata com evolução assimétrica e neovascularização do ângulo. O glaucoma neovascular é uma importante causa da cegueira. A fundoscopia revela hemorragias intrarretinianas localizadas na média periferia e periferia da retina, geralmente temporais e preservando a mácula. O nervo óptico apresenta neovascularização com mais frequência que outros locais da retina, podendo, ainda, manifestarse com palidez, escavação ou edema. Os vasos retinianos podem apresentar-se estreitos e esclerosados.

Exames complementares A oftalmodinamometria mostra uma diferença de pressão diastólica superior a 20% entre os olhos. A diminuição na pressão da artéria central da retina produz o surgimento do pulso arterial com apenas uma leve pressão digital sobre o globo ocular. A angiografia fluoresceínica é um exame importante para a diferenciação da síndrome ocular isquêmica de outras patologias, como a trombose da veia central da retina e a retinopatia diabética. Observa-se um aumento do tempo braço-coroide, às vezes de vários minutos, e retardo da circulação arteriovenosa retiniana. Um terceiro achado é o de tingimento das paredes arteriolares. Podemos não encontrar áreas de oclusão capilar retiniana. O eletrorretinograma mostra diminuição das ondas a e b, ao contrário de outras patologias, como, por exemplo, a trombose da veia central, em que a onda b é mais atingida em consequência de a deficiência circulatória retiniana predominar. A ecografia com doppler colorido da órbita pode ajudar a quantificar a diminuição do fluxo sanguíneo retrobulbar, porém não diferencia pacientes com ou sem síndrome ocular isquêmica.

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Tratamento Em teoria, o tratamento consistiria em endarterectomia da carótida atingida para restabelecer o fluxo sanguíneo do olho. Entretanto, trabalhos mostraram que esse procedimento pode não causar o efeito desejado em razão da existência de obstrução em artérias mais próximas do globo, como a artéria oftálmica ou a artéria central da retina. Em outros casos, a cirurgia pode ser contraindicada pela ausência de sintomas neurológicos ou risco cirúrgico. Hayreh sugere que a neovascularização do segmento anterior possa ser causada pela isquemia da coroide isolada, como demonstrou em trabalhos experimentais. Assim, um paciente que não apresenta áreas de oclusão capilar retiniana na angiofluoresceinografia não se beneficiaria do tratamento de panfotocoagulacão, e a prevenção do glaucoma neovascular não seria atingida. Quando o glaucoma neovascular se apresenta, o tratamento se resume ao controle da pressão intraocular através de procedimentos filtrantes ou ciclodestrutivos.

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E – VASCULITES Lívia Carla Bianchi Carlos Augusto Moreira Júnior Murilo Felix Roggia Marcos Ávila

Vasculites retinianas são alterações inflamatórias dos vasos retinianos, que podem estar associadas à doença ocular primária ou à doença sistêmica, seja inflamatória ou infecciosa. Entre as doenças oculares primárias, destacam-se a doença de Eales, pars planitis, retinocoriodopatia de Birdshot e uveíte de Fuchs. Entre as doenças sistêmicas mais comumente relacionadas com as vasculites retinianas, observamos a doença de Behçet, a sarcoidose e a esclerose múltipla. Doenças como granulomatose de Wegener, lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa, doenças inflamatórias intestinais e outras doenças reumáticas também podem estar associadas. As causas infecciosas podem ser divididas em bacterianas, como sífilis e tuberculose; virais, como o herpes; e parasitárias, como a toxocaríase. Os sintomas clínicos incluem turvação visual indolor, alteração na percepção de cores, metamorfopsia, "moscas volantes" e escotomas. Alguns casos podem ser assintomáticos, sendo apenas um achado de exame, como no caso da esclerose múltipla. Ao exame fundoscópico, observam-se embainhamento dos vasos, vitreíte de intensidade variável, hemorragias e neovascularização (Fig. 15). Pode ocorrer uveíte anterior leve em alguns casos. Inflamação coroideana, quando presente, sugere o diagnóstico de sarcoidose, retinocoroidopatia de Birdshot ou síndrome da histoplasmose ocular. O paciente com vasculite retiniana deve ser avaliado com máxima atenção, através de anamnese criteriosa, exame clínico detalhado e subsequentes exames complementares, como raios X de tórax, ultrassonografia ocular (em caso de vitreíte e hemorragia vítrea), angiofluoresceinografia e exames laboratoriais. A angiofluoresceinografia pode revelar vazamento dos vasos acometidos com áreas de oclusão vascular, edema retiniano, neovascularização e comprometimento coroideano. O tratamento de vasculites está relacionado com a causa, os sinais e os sintomas do paciente. Em casos de leve inflamação, boa acuidade visual e ausência de envolvimento retiniano extenso, pode-se optar por observação ou uso de corticoterapia tópica ou subtenoniana. Nos casos mais graves, com importante perda visual, edema macular e acometimento retiniano

Fig. 15 Paciente com quadro de vasculite devido à uveíte infecciosa.

228 | Retina e Vítreo extenso, o uso de medicação sistêmica (oral ou intravenosa) está indicado. Uma vez obtido o controle da doença, deve ser feita a redução gradativa da medicação. Fármacos imunossupressores como azatioprina, metotrexato e ciclosporina podem ser usados em casos refratários. Vitrectomia e fotocoagulação a laser estão indicadas em casos de neovascularização persistente, hemorragia vítrea ou glaucoma. O prognóstico visual é variável. Muitos pacientes podem apresentar curso benigno e com boa resposta à terapia, preservando a acuidade visual. Porém, quadros mais resistentes mesmo com o uso de imunossupressores, podem evoluir com perda da função visual, tornando o prognóstico visual bastante reservado.

F – EDEMA MACULAR CISTOIDE Lívia Carla Bianchi José Mauricio Botto Garcia Carlos Augusto Moreira Júnior Murilo Felix Roggia Marcos Ávila

O edema macular é um sinal associado a diversas doenças oculares, provocando redução da acuidade visual, devido a uma quebra da permeabilidade da barreira hematorretiniana. Essa barreira se divide em externa, constituída pelas tight junctions do epitélio pigmentar da retina, e interna, constituída por tight junctions das células do endotélio vascular, e tem por finalidade restringir o movimento de líquidos plasmáticos através da retina, bem como, em combinação com os sistemas de transporte ativo e passivo, manter a homeostasia da retina neurossensorial. Quando há um distúrbio que leva à quebra dessa barreira, seja interna ou externamente, pode ocorrer a passagem de constituintes plasmáticos, como proteínas, água e eletrólitos, para o espaço extracelular retiniano, que normalmente se encontra em deturgência. Esse líquido formará cistos localizados nas camadas plexiforme externa e nuclear interna, promovendo aumento da espessura retiniana. A queixa principal é a baixa da acuidade visual, que pode variar de 20/25 a menos de 20/200, existindo relação entre a intensidade do edema, observado na angiofluoresceinografia, e o dano à visão. À angiofluoresceinografia, observam-se capilares perifoveais hiperfluorescentes nas fases iniciais e, na fase tardia, acúmulo de fluoresceína em padrão petaloide, comumente associado à impregnação de corante na papila (Figs. 16A e B). Outro exame de grande valia para avaliação e acompanhamento dos pacientes com edema macular cistoide é a tomografia de coerência óptica (OCT). Neste exame, observa-se a presença de espaços císticos de baixa refletividade, mais evidentes na camada plexiforme externa, podendo vir acompanhados de perda da depressão foveal ou, até mesmo, de um desarranjo da anatomia retiniana macular devido ao seu espessamento.

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Figs. 16 (A e B) Angiofluoresceinografia. Note, na Figura A, a presença de edema macular cistoide (aspecto petaloide). B. Aspecto pós-vitrectomia, com remoção de vítreo encarcerado no segmento anterior e tração vitreomacular.

O mecanismo exato da quebra da barreira hematorretiniana e a posterior formação do edema macular cistoide ainda permanecem desconhecidos. Porém, fatores como alterações metabólicas, isquemia, forças mecânicas e hidrostáticas, alterações metabólicas do epitélio pigmentar ou do endotélio vascular, inflamações intraoculares e substâncias tóxicas estão associados a sua formação. O edema macular pós-procedimento cirúrgico intraocular é relativamente comum, geralmente autolimitado e raramente crônico ou clinicamente significativo. Está geralmente associado a complicações da cirurgia de catarata, tais como rotura da cápsula posterior, perda vítrea, encarceramento do vítreo ou mesmo mau posicionamento da lente intraocular. No entanto, pode-se observar edema macular após procedimentos cirúrgicos sem complicações, como facectomia, retinopexia com introflexão escleral, vitrectomia, ceratoplastia, trabeculectomia e capsulotomia com Nd: YAG laser. A síndrome de Irvine-Gass ocorre, normalmente, após cirurgia de catarata que evoluiu com rotura da cápsula posterior, perda vítrea e encarceramento do vítreo na incisão, levando a uma quebra da barreira hematorretiniana interna e formação de edema macular que, ao exame angiofluorosceinográfico, apresenta um padrão petaloide. Estudos demonstraram a eficácia dos anti-inflamatórios não esteroides na profilaxia do edema, bem como a eficácia do cetorolaco de trometamina a 0,5%, um anti-inflamatório não esteroide, no tratamento do edema pós-facectomia. O uso de corticoide tópico, oral, periocular e intravítreo, e acetazolamida sistêmica, tem se mostrado efetivo no tratamento do edema macular cistoide. Porém, é importante lembrar que, na remoção do vítreo encarcerado e da tração vitreomacular, por vitrectomia ou por Nd:YAG laser, obtêm-se os melhores resultados (Figs. 16A e B). A retinopatia diabética é a causa mais comum de quebra da barreira hematorretiniana com formação de edema macular, que pode ser do tipo cistoide. Ocorre devido à perda dos pericitos dos capilares retinianos, com o consequente aumento da permeabilidade vascular, permitindo a passagem de constituintes plasmáticos para o espaço extracelular. O edema macular é a principal causa de baixa visual em pacientes com retinopatia diabética, mesmo naqueles tratados com fotocoagulação (Figs. 17A-C).

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C Figs. 17 (A-C) Edema macular cistoide em paciente submetido à laserterapia para tratamento de retinopatia diabética. O OCT mostra quadro de pseudoburaco macular, com tração vítrea na margem foveal.

As doenças oclusivas vasculares são outro grupo de doenças que podem evoluir com formação de edema macular cistoide. A quebra da barreira hematorretiniana ocorre devido ao aumento na pressão venosa distal e nos capilares intrarretinianos, além das áreas de má perfusão que geram isquemia e consequente dano ao endotélio vascular, aumentando a permeabilidade. Seja na retinopatia diabética ou na doença vascular oclusiva, pode se observar um aumento na concentração de VEGF (vascular edothelial growth factor / fator de crescimento do endotélio vascular) no vítreo. Estudos demonstraram que o aumento do VEGF está relacionado com a reação inflamatória gerada pelas áreas de má perfusão. O VEGF teria por finalidade aumentar o aporte de nutrientes sanguíneos através do aumento da permeabilidade vascular, bem como estimular a formação de neovasos. Baseado nesses estudos, iniciou-se o tratamento com o uso do acetonido de triancinolona, que teria por finalidade melhorar o edema diminuindo a reação inflamatória gerada pelas áreas de má perfusão. Recentemente, o uso de fármacos anti-VEGF, como o bevacizumabe (Avastin) e o ranibizumabe (Lucentis), vem sendo avaliado com resultados bastante promissores. As uveítes, principalmente as intermediárias, podem estar associadas à formação de edema macular cistoide, sendo essa a principal causa de redução da acuidade visual. Está associado à uveíte por sarcoidose, iridociclite idiopática aguda e iridociclite relacionada com o HLAB27. Acredita-se que inflamação intraocular leve à quebra da barreira hematorretiniana pela presença de mediadores inflamatórios, principalmente as prostaglandinas. O tratamento é baseado na redução da atividade inflamatória intraocular por meio de corticoide tópico, oral,

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periocular ou intravítreo. Às vezes, imunossupressores são necessários para conter o processo inflamatório e melhorar o edema. Membranas epirretinianas e a síndrome da tração vitreomacular são doenças que ocorrem associadas ao descolamento do vítreo posterior, caracterizadas pela presença de um tecido fibroso recobrindo a superfície retiniana. A contração desse tecido irá gerar uma alteração na superfície retiniana, com possível quebra da barreira hematorretiniana e posterior formação do edema macular. A baixa visual, nesses casos, não está apenas relacionada com o edema, mas também com a distorção da superfície retiniana provocada pela membrana. O tratamento é feito através de vitrectomia com peeling de membrana. A retinose pigmentar é outra doença que pode cursar com edema macular cistoide (Figs. 18A e B). Nessa entidade, observa-se que a fonte de vazamento provém do epitélio pigmentar da retina e também dos capilares perifoveais, sugerindo uma quebra tanto na barreira hematorretiniana interna quanto na externa. Acredita-se que o uso de inibidor da anidrase carbônica, como a acetozolamida, aumentaria o transporte ativo através do epitélio pigmentar, facilitando a remoção do excesso de líquido da retina para a coroide e reduzindo o edema.

Figs. 18 (A e B) Paciente do sexo masculino, 15 anos, com quadro de edema macular cistoide secundário à retinose pigmentar. Note, na figura A, edema macular cistoide em ambos os olhos pela angiofluoresceinografia e tomografia de coerência óptica, acuidade visual em OD=20/100 e OE=20/60. B. Após 30 dias do tratamento com acetazolamida e cetorolaco de trometamina. Acuidade visual final 20/25 em ambos os olhos e desaparecimento do edema macular cistoide.

G – DOENÇA DE COATS Lívia Carla Bianchi José Mauricio Botto Garcia Carlos Augusto Moreira Júnior Murilo Felix Roggia Marcos Ávila

Doença idiopática caracterizada pela presença de telangiectasias, microauneurismas e exsudatos intrarretinianos e sub-retinianos. É indolor, afeta homens em 85% dos casos, sem predileção racial, unilateral em cerca de 80% dos casos. Aproximadamente 66% dos casos juvenis apresentaram a doença antes dos 10

232 | Retina e Vítreo anos de idade. A maioria com grave baixa visual, estrabismo ou leucocoria. A gravidade e a progressão parecem ser piores em pacientes com menos de 4 anos, com o descolamento exsudativo de retina podendo simular um retinoblastoma (Fig. 19). Os casos envolvendo adultos são essencialmente idênticos tanto na apresentação clínica quanto no curso da doença, embora geralmente não haja estrabismo. A forma adulta tem sido descrita frequentemente associada a hipercolesterolemia, o que não é observado na forma juvenil. Parece não haver relação com nenhuma doença sistêmica ou ocular, nem mesmo evidência de transmissão genética. Os achados oftalmoscópicos típicos são exsudatos sub-retinianos amarelados, ricos em lipídios, localizados e associados a anomalias vasculares, que incluem embainhamento dos vasos, telangiectasias, tortuosidades, dilatações aneurismáticas, zonas de não perfusão capilar e, ocasionalmente, neovascularização. Pode ocorrer neovascularização sub-retiniana de coroide nas áreas de depósito lipídico. Quando a exsudação sub-retiniana aumenta, evoluindo para descolamento exsudativo de retina, esta pode ser vista logo atrás do cristalino.

Fig. 19 Paciente de 12 anos, sexo feminino com doença de Coats. AV: CD. Fotografia monocromática (acima), exsudação subfoveal (Estágio 3A, de Shields) com má perfusão na retina temporal. Retinografia colorida (abaixo) pós-terapia ablativa com fotocoagulação nas áreas de isquemia temporal, mostrando diminuição da exsudação sub-retiniana.

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Complicações secundárias como iridociclite, catarata e glaucoma neovascular podem evoluir para phthisis bulbi. A perda da integridade vascular determina o aparecimento dos exsudatos, hemorragias e neovascularização. A angiofluorosceinografia é o método que melhor demonstra o processo patológico da doença de Coats secundária à perda idiopática da barreira hematorretiniana. Na angiofluorosceinografia, as telangiectasias, os microaneurismas, as várias comunicações arteriovenosas apresentam vazamento inicial e persistente, sendo os responsáveis pela exsudação. O envolvimento microvascular é observado por áreas de perda da trama capilar e áreas de não perfusão capilar, envolvidas por áreas de anomalias arteriovenosas. O diagnóstico diferencial da doença de Coats juvenil inclui doenças que causam leucocoria e/ou estrabismo, como retinoblastoma, descolamento de retina, persistência do vítreo primário hiperplásico, catarata congênita, doença de Norrie, vitreorretinopatia exsudativa familiar e toxocaríase ocular. A doença de Coats em qualquer outra faixa etária deve ter como diagnóstico diferencial a doença de Eales, doença vascular do colágeno, tumores acompanhados de exsudação, patologias que desenvolvam hemorragia vítrea, retinopatia diabética, vasculites, oclusão de ramo venoso e membrana epirretiniana com vazamento vascular secundário, telangiectasias parafoveais ou qualquer vasculopatia que produza exsudação. A ecografia permite a diferenciação entre a doença de Coats e o retinoblastoma, baseada em sinais como a característica do descolamento de retina e a presença ou ausência de calcificações sub-retinianas. A tomografia computadorizada é válida para caracterizar a morfologia intraocular, quantificar densidades sub-retinianas, identificar vasculatura sub-retiniana através do uso de contraste e detectar outras anomalias orbitárias ou intracranianas. Entretanto, em crianças com alto grau de suspeição de retinoblastoma, a dose de radiação nos exames tomográficos deve ser levada em conta, devido ao aumento da incidência de tumores secundários pela radiação em excesso. A ressonância magnética permite avaliar com resolução superior a composição dos tecidos. Porém, a ecografia e a tomografia computadorizada são melhores na detecção de calcificações. A fotocoagulação é o método de escolha para a doença de Coats. Apresenta índice de cura de cerca de 80%, e o objetivo do tratamento é preservar ou melhorar a acuidade visual, manter a retina colada e a integridade ocular em casos nos quais a perda visual seja irreversível. O tratamento é indicado quando há exsudação, ameaça de dano à visão central ou descolamento de retina significativo. A fotocoagulação deve ser feita diretamente sobre áreas de má perfusão vascular, para permitir a reabsorção dos exsudatos. A aplicação de laser nas áreas de não perfusão, apesar de não haver comprovação, parece diminuir o risco de neovascularização. Apesar da absorção dos exsudatos, extensa fibrose sub-retiniana e pigmentação podem impedir uma melhora da acuidade visual. As complicações da fotocoagulação incluem inflamação, descolamento de coroide, exsudação progressiva, formação de anastomose coriorretiniana e vitreocoróidea, membrana epirretiniana e hemorragia.

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H – TELANGIECTASIA MACULAR IDIOPÁTICA (MACTEL) José Mauricio Botto Garcia Lívia Carla Bianchi Carlos Augusto Moreira Júnior Murilo Felix Roggia Marcos Ávila

MacTel consiste em uma doença vascular retiniana, caracterizada por capilares incompetentes dilatados e irregulares, acometendo a mácula. Dependendo da topografia, podem-se encontrar dilatações saculares, exsudação e obliteração dos capilares parafoveais. Evidências histopatológicas sugerem que não se trata de uma telangiectasia verdadeira, mas sim de anormalidades estruturais similares às observadas na retinopatia diabética, com espessamento da membrana basal. A diminuição da acuidade visual ocorre devido ao processo exsudativo, edema macular e obliteração dos capilares. Em alguns casos, pode ser observada a formação de neovascularização de coroide (NVC), levando a perda visual ainda mais importante. Pode-se afirmar que as telangiectasias parafoveais apresentam duas formas básicas: a congênita, que pode ser considerada parte da doença de Coats (Figs. 20A e B); e a adquirida, que acomete adultos e idosos. MacTel, atualmente, divide-se em 2 tipos. O terceiro, que consistia em obliteração capilar concomitante às telangectasias, foi eliminado após publicação de Yannuzzi em 2006, em uma tentativa de simplificar a antiga classificação de Gass. Atualmente, divide-se em duas categorias: MacTel1 – Telangiectasia aneurismática MacTel2 – Telangiectasias perifoveal

Figs. 20 (A e B) Quadro de telangiectasias associadas à doença de Coats. A. Pré-laserterapia. Note extensa exsudação lipídica. B. Após 10 meses de laserterapia. Note marcas de laser ao longo da arcada temporal superior e reabsorção dos exsudatos.

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MacTel tipo 1 Normalmente unilateral, com dilatação sob a forma de aneurisma no interior da mácula. Exsudação ao redor do centro da mácula pode ser encontrada. Frequentemente tem origem congênita, e fotocoagulação surge como forma principal de tratamento. Pode ser considerada alteração mais discreta, dentro do espectro da doença de Coats e aneurismas miliares de Leber. Nesse momento, abordaremos o tipo mais frequente: MacTel tipo 2: MacTel tipo 2 Trata-se do grupo mais comum das telangiectasias idiopáticas. São pacientes diagnosticados entre a quinta e sexta décadas de vida, de ambos os sexos e com incidência familiar. Geralmente há acometimento simétrico, bilateral, temporal à fóvea. Envolvem uma área menor que um disco de diâmetro. Podem ser observadas vênulas em ângulo reto e edema macular discreto, sem exsudação lipídica. Um sinal característico desse grupo é uma possível hipertrofia do epitélio pigmentar retiniano (EPR) ao longo dessas vênulas (Fig. 21). A acuidade visual inicial é superior ou igual a 20/30. Ao longo dos anos, pode haver diminuição gradual da acuidade visual em virtude de atrofia foveal central. Porém, uma redução súbita da acuidade pode ocorrer devido ao desenvolvimento de NVC como sequela de anastomose retinocoroidiana. A localização da NVC tende a envolver a zona foveal avascular contraindicando a fotocoagulação. Há mínima exsudação, tendo como sinais marcantes perda do brilho macular, acúmulo de material cristaliniano na retina interna, hiperplasia e posterior migração de pigmento oriundo do EPR. Na angiografia convencional, encontramos hiperfluorescência temporal à rede perifoveal, com vazamento tardio. No OCT B-scan, podemos observar pontos irregulares, hiporreflectivos, afetando múltiplas camadas na retina interna, mais frequentemente temporais ao centro da mácula, acompanhada de fratura na IS/OS. OCT angiography demonstrou isquemia do plexo profundo capilar, não bem detalhado na angiografia fluorescente.

TRATAMENTO Não há tratamento comprovado para MacTel tipo 2. Entretanto, quando há desenvolvimento de NVC, terapia antiangiogênica é o tratamento de escolha, ainda que não determinado em bula das medicações disponíveis atualmente.

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Fig. 21 Paciente do sexo feminino, 57 anos, com quadro de telangiectasias parafoveais bilaterais adquiridas. AV: OD = 20/30; OE = CD 5m. Note, no OCT, alargamento da depressão foveal com diminuição da espessura foveolar e pequeno acúmulo de fluido subfoveal em ambos os olhos.

I – MACROANEURISMA ARTERIAL Lívia Carla Bianchi José Renato Campos Nogueira Carlos Augusto Moreira Júnior Murilo Felix Roggia Marcos Ávila

O macroaneurisma arterial adquirido é uma anormalidade vascular (dilatação sacular) com formato fusiforme ou arredondado, que pode acometer a parede arteriolar dos vasos de pri-

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meira, segunda e terceira ordens, geralmente localizados nas bifurcações ou nos cruzamentos arteriovenosos. A artéria temporal superior é o local mais comumente envolvido. Alguns macroaneurismas podem atravessar toda a espessura retiniana (Figs. 22A-D). Mulheres são mais acometidas que homens, sendo a maioria unilateral e apresentando-se bilateral em apenas 10% dos casos. A faixa etária mais acometida é entre a sexta e sétima décadas de vida, geralmente associado a alterações vasculares, como hipertensão arterial sistêmica e doença arteriosclerótica do coração. O macroaneurisma pode romper-se, levando à baixa visual devido à hemorragia abaixo da membrana limitante interna, intrarretiniana ou sub-retiniana, edema retiniano envolvendo a mácula, ou hemorragia vítrea. Outros achados incluem êmbolo arterial, telangiectasias e oclusões vasculares (arteriais ou venosas). À angiofluoresceinografia, o macroaneurisma mostra-se hiperfluorescente desde o início da fase arterial e, na fase venosa, pode ocorrer um staining na parede do vaso ou um vazamento importante. Porém, em casos onde há densa hemorragia, pode haver bloqueio de fluorescência. O prognóstico visual é bom para a maioria dos pacientes, pois, mesmo sem tratamento, o macroaneurisma pode sofrer trombose e involuir espontaneamente, absorvendo a hemorragia e a exsudação. Porém, em alguns casos a hemorragia e a exsudação podem levar a alterações morfológicas na mácula, causando déficit visual. O tratamento com fotocoagulação a laser deve ser considerado quando há aumento do edema limitando a visão central. A área de vazamento e as áreas imediatamente adjacentes devem ser tratadas. A aplicação do laser deve ser cuidadosa para que não haja dano ao supri-

Figs. 22 (A-D) A. Fotografia colorida mostrando sangramento pré e sub-retiniano, característico do macroaneurisma roto. B. Angiofluoresceinografia mostrando a lesão. C e D. Lesão cicatrizada 2 anos após laserterapia.

238 | Retina e Vítreo mento arterial da mácula, tendo em vista que algumas das complicações desse procedimento são a trombose e a obstrução da artéria retiniana distal ao macroaneurisma. O diagnóstico diferencial inclui as doenças que geram anormalidades vasculares, como retinopatia diabética, telangiectasias, hemangioma capilar da retina, hemangioma cavernoso, melanoma e descolamento hemorrágico do epitélio pigmentar da retina na doença macular relacionada com a idade.

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Doenças da Coroide

ANORMALIDADES DE PERFUSÃO DA COROIDE As anormalidades de perfusão da coroide geram isquemia coroideana, e podem ser resultado de várias doenças: arterioesclerose, hipertensão maligna, eclâmpsia, fenômenos embólicos, vasculites como a arterite de células gigantes, granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa e síndrome de Goodpasture, além de doenças que levam a estados de hipercoagulabilidade como a coagulopatia intravascular disseminada (CIVD) e púrpura trombocitopênica trombótica. Causas iatrogênicas de isquemia coroideana podem acontecer com menor frequência em procedimentos como fotocoagulação retiniana, compressão ocular relacionada com a cirurgia de catarata e, mais raramente, relacionada com a terapia fotodinâmica. As oclusões vasculares coroideanas produzem alterações que podem variar clinicamente de evidentes a sutis. Essas anormalidades englobam desde infartos focais da coriocapilar a necrose fibrinosa de grandes arteríolas. A necrose fibrinosa dos vasos coroideanos, por exemplo, pode levar a placas de não perfusão da coriocapilar, que são observadas na angiofluoresceinografia. A resolução de pequenos infartos da coriocapilar produz pontos de atrofia do epitélio pigmentado da retina (EPR), chamados manchas de Elschnig, e a agregação linear desses pontos dá origem às estrias de Siegrest. O descolamento seroso da retina é a manifestação mais comumente reconhecida da hipoperfusão coroideana. Por muitos anos, acreditou-se que o líquido sub-retiniano era proveniente da retina, porém trabalhos subsequentes indicaram que existem alterações tanto na coroide quanto no EPR, e que o líquido sub-retiniano é proveniente da coroide. O diagnóstico de hipoperfusão da coroide frequentemente requer angiografias com fluoresceína e/ou com indocianina verde. À angiofluoresceinografia, o enchimento coroideano geralmente se dá anteriormente ao da retina, acontecendo em torno de 1 s antes de o corante atingir a circulação retiniana. Em indivíduos normais, pode haver um atraso de até 6 s no enchimento da coroide. Entretanto, um atraso no enchimento coroideano maior que 6 s em 239

240 | Retina e Vítreo grandes áreas de coroide periférica e uma fase no enchimento prolongada implicam um defeito de perfusão. Opacificações multifocais do EPR e descolamento da retina foram descritos, mas, notavelmente, evidencia-se pouca cicatrização após a resolução do descolamento, com o tratamento da doença de base. Desde então, foi sugerido que existe suficiente isquemia para causar disfunção do EPR, como manifestada pela passagem do líquido pelas células anormais do EPR. Porém, a pobreza de alterações fundoscópicas após a resolução do quadro sugere haver relativamente pouca morte celular nessas áreas. Assim, foi proposto que a rápida restauração do fluxo coróideo decorria do resultado de canais de bypass interarteriais ou de um fluxo reverso das veias coroidais, diminuindo assim o período de isquemia e, consequentemente, reduzindo a área de morte celular. Juntas, essas observações demonstram uma frequência muito maior de isquemia coroidal. Em alguns casos, a anormalidade pode ser detectada somente por exame angiográfico, e distúrbios menores de pigmentação podem ser a única consequência em longo prazo. Se a atrofia setorial for usada como único indício de hipoperfusão coroidal, muitos casos não serão detectados.

PROLIFERAÇÃO MELANOCÍTICA UVEAL DIFUSA BILATERAL (PMUDB) A proliferação melanocítica uveal difusa bilateral (PMUDB) é condição rara de uma síndrome paraneoplásica descrita em pacientes idosos com carcinomas. Como esses tumores uveais apresentam aparência benigna e raros traços mitóticos, não são considerados malignos. Além disso, nenhum traço de metástase desses tumores foi achado em autópsias. A presença de perda visual rápida e irreversível se dá geralmente pela degeneração do EPR e dos fotorreceptores, apesar da catarata rapidamente progressiva. O termo PMUDB foi designado para descrever essa síndrome paraneoplásica, na qual foram identificados cinco sinais oculares cardinais que acompanham a perda visual nesses pacientes: Desenvolvimento de múltiplos tumores, levemente elevados, pigmentados e não pigmentados uveais melanocíticos, além de espessamento difuso do trato uveal. Múltiplas placas ovais ou arredondadas, sutis, de coloração marrom-avermelhada ao nível do EPR no polo posterior. Áreas multifocais de hiperfluorescência precoce na angiografia correspondentes a essas lesões. Descolamento exsudativo de retina. Cataratas rapidamente progressivas. Os achados de PMUDB geralmente antecedem os achados sistêmicos malignos de 3 a 12 meses, e a morte desses pacientes resulta dos efeitos do câncer em 8 a 24 meses. Os tumores malignos mais comumente relacionados com PMUDB são: câncer de ovário, intestino, pâncreas, útero, pulmão (pobremente diferenciado) e linfoma não Hodgkin. Placas de proliferação melanocítica sobrepostas por alterações do EPR tendem a aumentar progressivamente e a confluír-se, produzindo um padrão reticular. À angiografia, a área afetada adquire padrão de hipofluorescência adjacente à coroide normal, que se apresenta como área de hiperfluorescência. Também foi proposto que as alterações do EPR podem ser

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atribuídas a um processo imunologicamente mediado, decorrente da proliferação do EPR ou da interação deste com a neoplasia. Até o momento, nenhum tratamento mostrou sucesso na estabilização ou melhora da acuidade visual em pacientes com essa síndrome, mas o pronto reconhecimento dessa enfermidade pode propiciar um tratamento mais precoce do carcinoma visceral e aumentar a sobrevida desses pacientes.

HEMANGIOMA DE COROIDE Os hemangiomas de coroide podem apresentar-se basicamente de duas formas: Hemangioma circunscrito da coroide Hemangioma difuso da coroide

HEMANGIOMA CIRCUNSCRITO DA COROIDE O hemangioma circunscrito da coroide é um tumor benigno, raro, unilateral, de coloração vermelho-alaranjada, bem delimitado, em forma de placa discretamente elevada, que se mistura à coroide normal. Há um acometimento preferencial em brancos, sem predileção sexual. A maioria dos tumores varia de 3 a 9 mm e se localiza mais frequentemente no polo posterior. Sua apresentação se dá geralmente na vida adulta, podendo ser um achado durante a fundoscopia. Pode levar a borramento visual decorrente de hipermetropia adquirida, metamorfopsia ou descolamento seroso de retina induzido pelo tumor. Os hemangiomas circunscritos de coroide não são usualmente relacionados com a síndrome de Sturge-Weber. As complicações mais comumente encontradas são o descolamento exsudativo da retina e a degeneração cistoide retiniana.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Melanoma de coroide amelanótico. Metástase coroidal unifocal. Osteoma de coroide. Esclerite posterior. Retinoblastoma. Degeneração disciforme.

PROPEDÊUTICA Ultrassonografia: observa-se lesão discretamente elevada, oval ou placoide, de limites bem definidos anteriormente e de alta refletividade (sem escavação de coroide e sombreamento orbitário).

242 | Retina e Vítreo Angiofluoresceinografia: hiperfluorescência inicial, com vazamento do contraste nas imagens mais tardias. Esse padrão também pode ser encontrado em outros tumores amelanóticos da coroide. Angiografia com indocianina verde: trata-se provavelmente da melhor técnica para documentação do hemangioma circunscrito da coroide. Há um padrão de hiperfluorescência nas fases iniciais com diminuição progressiva ao longo do exame (wash out) (Figs. 1A-F).

Figs. 1 (A-F) A. Retinografia colorida de hemangioma da coroide atingindo região macular de uma paciente de 50 anos de idade. B. Retinografia red free evidenciando lesão elevada e delimitada na região macular. C e D. Angiofluoresceinografia do hemangioma localizado da coroide com limites pouco definidos. O exame mostra o esboço dos canais vasculares da lesão. E e F. Indocianina verde da mesma lesão evidenciando o enchimento dos canais vasculares e hiperfluorescência tumoral difusa seguida pelo fenômeno wash out (F).

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Tratamento: a terapia fotodinâmica (PDT) provavelmente possui os melhores resultados em tumores sintomáticos. Entretanto, terapia antiangiogênica e propanolol oral também têm demonstrado bons resultados.

HEMANGIOMA DIFUSO DA COROIDE O hemangioma difuso da coroide é uma doença de crescimento muito lento que acomete, na maioria das vezes, toda a coroide. Afeta geralmente pacientes portadores da síndrome de Sturge-Weber, e seu diagnóstico é feito mais frequentemente em adultos jovens. A síndrome de Sturge-Weber (hemangiomatose encefalofacial cavernosa) é uma facomatose caracterizada por: Hemangioma cavernoso de face e ipsilateral ao tumor (naevus flammeus ou port wine stain). Hemangioma do SNC, mais frequente em meninge e encéfalo da região parietoccipital. Atrofia cortical cerebral, podendo levar a graus variáveis de retardo mental. Manifestações oculares incluem hemangioma difuso da coroide, glaucoma (45% dos casos), hemangioma episcleral de corpo ciliar e íris. Sinais: espessamento difuso da coroide, mais marcadamente em polo posterior, de coloração vermelho-escura (molho de tomate), podendo não ser percebida a menos que comparada com o olho normal. As complicações dependem do grau de exsudação coroidal e de disfunção do EPR, podendo variar de simples alterações císticas a franco descolamento da retina neurossensorial. Os hemangiomas têm sido tratados por uma variedade de terapias, entre elas a fotocoagulação a laser, a crioterapia, a diatermia, a ressecção, a termoterapia transpupilar (TTT), a radiação externa, a braquiterapia e a terapia fotodinâmica com verteporfirina. O sucesso terapêutico para o tratamento do líquido sub-retiniano tem sido obtido por cada uma delas, podendo haver recorrência e necessidade de tratamento com todas as terapias. O tratamento visa a preservação da acuidade visual, porém uma menor parte dos casos pode ter melhora ou piora desta.

SÍNDROME DE EFUSÃO UVEAL A síndrome de efusão uveal caracteriza-se por acúmulo de líquido entre a coroide e a retina neurossensorial na ausência de buraco de retina em um olho predisposto. Acredita-se que o líquido é derivado da coroide e tem característica curiosa de ser móvel e dependente da gravidade. Quando o olho se move, o descolamento de retina rapidamente se distribui para outra região em segundos, diferente do descolamento por buraco, em que a distribuição fluídica pode demorar horas (shifting fluid). A síndrome de efusão uveal ocorre comumente em olhos nanoftálmicos. Nesses olhos, a esclera é anormalmente espessa e poderia haver uma compressão das veias vorticosas com estase sanguínea e consequente desenvolvimento de descolamento de coroide e retina. Pode ocorrer também em pacientes com esclerite posterior, síndrome de efusão uveal idiopática e

244 | Retina e Vítreo outros estados. A hipermetropia frequentemente acompanha a doença e glaucoma é comum. Outras alterações incluem espessamento e descolamento da coroide e do corpo ciliar, alterações do EPR e descolamento de retina transitório ou permanente. A função visual pode flutuar dependendo do curso da doença. Um alto índice de suspeição deve ser considerado para a síndrome de efusão uveal quando se examina um paciente alto hipermetrope que já foi diagnosticado com retinopatia serosa central ou descolamento de retina prévio sem presença de defeito retiniano. A angiofluoresceinografia é de auxílio ao diagnóstico, observando-se padrão hipofluorescente em leopard skin e ausência de leakage. O tratamento cirúrgico é feito com a confecção de uma janela escleral. Bons resultados anatômicos são conseguidos com essa técnica. Entretanto, ainda assim o resultado visual final desses pacientes é pouco recompensador devido à gravidade dos danos causados pelo quadro.

BIBLIOGRAFIA Brockhurst RJ. Nanophthalmos with uveal effusion: a new clinical entity. Arch Ophthalmol, 1975; 93:1989-99. Gass JD. Surgical management of idiopathic uveal effusion syndrome. Ophthalmology, 1990; 97:778-85. Gaudric A, Coscas G, Bird AC. Choroidal Ischemia. Am J Ophthalmol, 1982; 94: 489-98. Ophthalmology, American Academy. Basic and Clinical Science Course 2005; Choroidal Diseases, p. 165-72. Ryan SJ. Retina. 4th ed. Philadelphia: Mosby, 2006; p. 656, 681, 846, 860. Ryan SJ. Retina. 4th ed. Philadelphia: Mosby, 2006; p. 829-842. Ryan SJ. Retina. 4th ed. Philadelphia: Mosby, 2006; p. 972-973. Karimi S, Nourinia R, Mashayekhi A. Circumscribed choroidal hemangioma. J Ophthalmic Vis Res 2015;10:320-8. Sagong M, Lee J, Chang W. Application of intravitrealbevacizumab for circumscribed choroidalhemangioma. Korean J Ophthalmol, 2009; 23:127-131.

JOSÉ MAURICIO BOTTO GARCIA • DAVID ISAAC CARLOS AUGUSTO MOREIRA JÚNIOR • MURILO FELIX ROGGIA • MARCOS ÁVILA

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Inflamações Coriorretinianas Focal e Difusa

CORIORRETINOPATIAS NÃO INFECCIOSAS Síndromes dos pontos brancos Epiteliopatia pigmentar placoide multifocal posterior aguda Trata-se de uma doença inflamatória, autolimitada, bilateral e multifocal do epitélio pigmentar da retina (EPR) e da coroide. Apesar do nome consagrado da epiteliopatia, postula-se que as alterações sejam localizadas mais precisamente ao nível da coriocapilar. É mais comum em adultos jovens, entre 20 e 50 anos, sem predileção por sexo ou raça. A etiologia é desconhecida. Os pacientes se queixam de uma diminuição súbita da visão, e há história de infecção viral com febre e indisposição em 33% dos casos. As lesões começam no polo posterior, sendo múltiplas, branco-amareladas e planas. Em poucas semanas, as lesões tendem a se desvanecer e entrar em cicatrização, ao mesmo tempo que novas lesões vão aparecendo. Os achados associados incluem leve inflamação da câmara anterior e do vítreo. A angiofluoresceinografia (AGF) é típica na fase aguda, mostrando hipofluorescência inicial e hiperfluorescência tardia nas áreas afetadas. O diagnóstico é baseado nos achados fundoscópicos e na angiografia (Fig. 1). Deve-se proceder ao diagnóstico diferencial com as outras síndromes dos pontos brancos, principalmente a coroidopatia serpiginosa. O prognóstico geralmente é bom, com retorno da acuidade visual para 20/40 ou melhor. Excepcionalmente, há alguma perda visual quando a fóvea é envolvida. Nenhum estudo provou claramente a eficácia de esteroides. A recorrência é rara.

Síndromes dos múltiplos pontos brancos evanescentes (MEWDS) MEWDS é uma doença inflamatória do EPR e da coroide, aguda, autolimitada e normalmente unilateral (80%). Mais comum em mulheres míopes entre a segunda e a quinta décadas de vida. 245

246 | Retina e Vítreo

Fig. 1 Quadro de epiteliopatia pigmentar placoide multifocal posterior aguda bilateral.

Não tem predileção por raça. A etiologia é desconhecida, mas um pródromo viral ocorre em 50% dos casos. O sintoma é de súbita baixa da acuidade visual, em geral entre 20/25 e 20/60, mas pode chegar até 20/400. Muitos pacientes relatam escotoma paracentral ou temporal. As lesões consistem em pontos brancos ou ligeiramente amarelados, profundos em relação à retina, localizados no polo posterior e temporal à macula. A fóvea geralmente é poupada, e uma fina granulação macular pode estar presente, com pontos menores e menos densos. Outros achados incluem leve borramento da borda papilar, áreas isoladas de embainhamento vascular, câmara anterior calma e pequena quantidade de células inflamatórias no vítreo. A AGF é característica, mostrando hiperfluorescência punctata inicial em forma de grinalda, com impregnação tardia e edema de papila (Figs. 2A-D). A OCT pode demonstrar disjunção transitória na linha de fotorreceptores, frequentemente concomitante ao aparecimento da granularidade foveal. O eletrorretinograma mostra diminuição da amplitude da onda A. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com as outras síndromes dos pontos brancos. O curso natural é geralmente benigno, com desaparecimento espontâneo das lesões e melhora da acuidade visual entre 6 e 8 semanas. A acuidade visual se recupera integralmente em quase todos os casos. Nenhum tratamento é indicado. Recorrências já foram descritas.

Coroidite serpiginosa Trata-se de inflamação crônica, recorrente e bilateral (geralmente assimétrica) da coroide, do EPR e da coriocapilar. Acomete desde adultos jovens até idosos, sem predileção por sexo ou raça. A etiologia é desconhecida, e a queixa inicial do paciente é um abrupto borramento da visão, podendo a acuidade visual variar de 20/20 a 20/400. As lesões são branco-acinzentadas ou amareladas, agrupadas inicialmente no polo posterior ou justapapilar ao nível do EPR e coriocapilar (Fig. 3). Há uma distribuição que se inicia próximo da papila, progredindo de forma centrífuga para a mácula e periferia, com conformação serpiginosa, também chamada helicoidal. Vitreíte pode ser encontrada em 30% dos casos. A cicatrização ocorre em semanas ou meses, com mobilização de pigmento. Novas lesões surgem em áreas contíguas às preexistentes. Outros achados incluem embainhamento vascular e neovascularização da coroide (NVC).

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Figs. 2 (A-E) Homem com quadro de MEWDS: Angiofluoresceinografia mostrando hipofluorescência nas imagens precoces (A-C), com hiperfluorescência tardia em padrão de “grinalda”. Indocianina verde (D e E) demonstra múltiplos pontos hipofluorescentes.

Fig. 3 Coroidite serpiginosa. Cortesia do Dr. José Beniz Neto.

248 | Retina e Vítreo A AGF mostra hipofluorescência precoce e hiperfluorescência tardia nas áreas de coriorretinite ativa, assim como defeito em janela nas áreas cicatrizadas. Densos escotomas se desenvolvem em todos os pacientes. O principal diagnóstico diferencial é com a epiteliopatia pigmentar placoide multifocal posterior aguda. O prognóstico visual geralmente é pobre, uma vez que a fóvea está envolvida. Tratamentos com imunossupressores, corticoides sistêmicos ou aciclovir têm sido realizados, mas os resultados até o momento são insatisfatórios. Alguns potentes imunossupressores, como ciclosporina, azatioprina e prednisona, parecem interromper a atividade da doença em alguns pacientes. Possíveis NVC podem ser tratadas com fotocoagulação a laser ou terapia antiangiogênica.

Retinocoroidopatia de Birdshot A retinocoroidopatia de Birdshot consiste em um quadro crônico, bilateral e simétrico, de provável origem autoimune. É mais comum em pacientes brancos, particularmente mulheres na quinta e sexta décadas de vida. Os pacientes se queixam de borramento visual, fotopsia, floaters, geralmente acompanhados de nictalopia e discromatopsia. Infiltrados multifocais coroideanos encontram-se distribuídos entre o polo posterior e o equador, principalmente no quadrante nasal inferior (Fig. 4). Apresentam coloração amarelada e formato ovalado ou arredondado, com margens imprecisas. Sua distribuição se assemelha a um tiro de espingarda, sendo esse aspecto relacionado com seu nome mais aceito: Birdshot. Outros achados incluem vitreíte (100%), edema macular cistoide (50%), vasculite com embainhamento vascular, edema de disco óptico, iridociclite branda e pequenos precipitados ceráticos. O edema macular cistoide é a causa mais comum da baixa significante na acuidade visual central. Aproximadamente 90% dos pacientes são HLA-A29 positivos. Importante ressaltar que cerca de 7% da população geral também é positiva para HLA-A29. A AGF inicial não mostra hiper ou hipofluorescência das lesões. Já na fase tardia, observase leve hiperfluorescência e, portanto, o exame é mais útil para avaliar as áreas de vasculite do que as lesões propriamente ditas. Na angiografia com indocianina verde, observamos pontos hipofluorescentes, provavelmente correspondendo a focos de hipoperfusão coroidal. O diagnóstico diferencial deve ser feito com as outras síndromes de pontos brancos e com uveíte intermediária. Corticoides têm se mantido com pilar no seu tratamento. Injeções subtenonianas podem ser úteis nas exacerbações. Fármacos imunossupressores funcionam como poupadores de

Fig. 4 Coroidite vitiliginosa de Birdshot.

Inflamações Coriorretinianas Focal e Difusa | 249

corticoides e no manejo de casos refratários. Trabalhos provaram a eficácia da ciclosporina em baixas doses, combinada a corticoides, ou como monoterapia. Alguns pacientes respondem bem à terapêutica, outros não. Raramente ocorre neovascularização sub-retiniana, podendo esta ser tratada com agentes antiangiogênicos. A evolução da doença tem um espectro muito variável, desde estabilidade do processo até agravamento progressivo da inflamação com consequente prognóstico visual pobre.

Coroidite multifocal e pan-uveíte Doença bilateral recorrente que atinge preferencialmente mulheres com idade entre 30 e 35 anos, podendo apresentar-se em pacientes mais idosos. História de miopia, bem como em MEWDS e na coroidopatia punctata interna (PIC), pode ser encontrada. Floaters frequentemente surgem como sintoma inicial. As lesões são pequenas e amareladas, geralmente no polo posterior (Fig. 5). Podemos encontrar lesões ativas, junto a focos cicatriciais, que tendem a tornar-se atróficos, com acúmulo de pigmento, em um padrão de saca-bocado ou “punched out”. Outros achados incluem vitreíte, edema de disco (33%), NVC e fibrose sub-retiniana. Podemos encontrar um quadro peculiar de fibrose sub-retiniana peripapilar com a configuração de um anel de “prender guardanapo” (napkin ring). Na periferia, podemos encontrar uma linha hiperpigmentada, circunferencial com a ora (linha de Schlaegel). O campo visual pode mostrar aumento da mancha cega. A AGF mostra hipofluorescência inicial, com stainning tardio. As cicatrizes mostram defeito em janela. O diagnóstico é de exclusão, e há similaridade com histoplasmose ocular. Os corticoides orais têm um papel no controle da inflamação e da perda visual. Recorrências podem ser suplementadas com injeção periocular. O prognóstico depende da presença de edema macular e de NVC. Normalmente, trata-se de NVC tipo 2, tendo demonstrada boa reposta com terapia antiangiogênica. A maioria dos pacientes tem pelo menos um olho com visão 20/40 ou melhor.

Coroidopatia punctata interna (PIC) PIC é uma doença bilateral da coroide e do EPR que acomete mulheres jovens e míopes. Há queixas de perda da visão central, fotopsias e escotomas. A acuidade visual inicial é geralmen-

Fig. 5 Coroidite multifocal. Cortesia do Dr. Arnaldo Cialdini.

250 | Retina e Vítreo te boa, em torno de 20/40. As lesões são pequenas e amareladas, podendo haver um pequeno acúmulo de líquido sub-retiniano (Fig. 6). Em algumas semanas, as lesões se tornam cicatrizes amareladas e, em poucos meses, pigmentam-se, apresentando similaridade com a histoplasmose ocular. Pode ocorrer leve edema do disco óptico. Não há vitreíte nem irite. Na AGF, encontramos hipofluorescência inicial e hiperfluorescentes na fase final. Na angiografia com indocianina verde, podemos observar múltiplos pontos ovais de hipofluorescência. Novos métodos de imagem, como OCT angiography (OCTA), têm ajudado a compreender a origem de várias coroidites. Na PIC, pode-se observar focos de não perfusão na coroide, o que corresponde aos achados na angiografia com indocianina verde (Fig. 7). Geralmente há melhora espontânea sem tratamento, mas corticoides orais e subtenonianos têm sido usados. O prognóstico é bom, com 77% dos pacientes com acuidade visual em 20/40 ou melhor. A baixa visual se deve à NVC. Não costuma haver recorrência.

Fig. 6 Coroidopatia punctata interna. Cortesia do Dr. Arnaldo Cialdini.

Fig. 7 Imagem de OCTA de paciente com PIC obtida ao nível da coriocapilar, mostrando focos bem delimitados de não perfusão local, consistentes com achados fundoscópicos.

Inflamações Coriorretinianas Focal e Difusa | 251

Outras Coriorretinopatias não Infecciosas Retinopatia externa oculta localizada aguda (AZOOR) Doença degenerativa focal de fotorreceptores, uni ou bilateral, mais comum em mulheres (3,2:1). O paciente se queixa de fotopsias, perda de campo visual e, às vezes, aumento da mancha cega. O fundo de olho inicial normal pode ser encontrado em 76% dos casos. Alguns pacientes se recuperam, enquanto outros adquirem defeitos permanentes no campo visual. Há zonas de despigmentação do EPR, geralmente correspondendo ao escotoma. Também podese observar estreitamento dos vasos nessas regiões. A AGF pode mostrar hiperfluorescência da retina e dos capilares do nervo óptico, especialmente em pacientes com vitreíte. O ERG demonstra-se alterado em 99% dos pacientes, com diminuição da amplitude dos cones e bastonetes abaixo das condições fotópicas e escotópicas. O campo visual pode mostrar escotomas, que aumentam no decorrer de semanas ou meses. Muitos pacientes permanecem com boa visão em pelo menos um olho. Nenhum tratamento se mostrou benéfico até o momento, embora corticoterapia sistêmica seja a mais utilizada.

Doença de Behcet Trata-se de uma doença inflamatória crônica, recorrente e multissistêmica caracterizada por inflamação ocular (70 a 75%) bilateral, ulcerações orais (quase universal) ou genitais, lesões dermatológicas e envolvimento de múltiplos órgãos. Outras manifestações sistêmicas incluem foliculite, eritema nodoso, artropatia (40 a 50%), ulcerações ileocecais, epididimite e lesões do sistema nervoso central (5 a 40%). A vasculite, presente em qualquer órgão, é o mais importante achado histopatológico. Na literatura oriental, a doença é mais incidente entre homens, enquanto no Brasil não se observam diferenças significativas relacionadas com o sexo. Países com alta incidência de doença de Behçet: Turquia, Irã, Tunísia, China, Coreia e Japão. A etiologia é desconhecida, mas o HLA-B51 está significativamente presente nos orientais, embora seja inconstante no Brasil. Trata-se de uma inflamação intraocular não granulomatosa, bilateral e recorrente, com iridociclite geralmente associada a hipópio. O envolvimento do segmento posterior pode incluir vasculite retiniana oclusiva, edema macular, hemorragias intrarretinianas, áreas focais de necrose retiniana, neuropatia óptica isquêmica e uma importante vitreíte que dificulta e, não raro, inviabiliza o exame do polo posterior. A AGF destaca a perigosa e generalizada isquemia retiniana, com extravasamento difuso do corante ao longo dos vasos e papila, extensas áreas de não perfusão, neovasos, dilatação e oclusão capilar e aumento da zona avascular. O tratamento é feito com corticoides e, em casos mais graves, com imunossupressores (p. ex., clorambucil e ciclofosfamida). Mesmo com tratamento precoce, o resultado visual geralmente é pobre.

Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada Doença multissistêmica mais comum em mulheres com idade entre 20 a 40 anos e em raças pigmentadas e orientais. A etiologia é incerta, mas postula-se ser uma reação imune contra células que contenham melanina no trato uveal, pele e sistema nervoso central. HLA-DR4, HLA-

252 | Retina e Vítreo Drw53 e DQw3 têm sido associados à síndrome. Pode-se considerar quatro fases distintas na síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. A primeira fase cursa com meningismo (hiperlinfocitose do liquor), cefaleia, vertigem, zumbido e febre; a segunda apresenta uma pan-uveíte bilateral granulomatosa com exsudatos amarelados ao nível do EPR e descolamento seroso da retina, aspecto ocular mais característico. Vitreíte de intensidade variável e edema de papila completam o quadro ocular. A AGF é típica, com pontos múltiplos de hiperfluorescência precoce ao nível do EPR e confluência progressiva na fase tardia devido às áreas de descolamento seroso. A ultrassonografia mostra espessamento da coroide. A terceira fase é a de convalescença, em que ocorre a reaplicação total da retina, mostrando um típico sunset glow fundus devido à rarefação pigmentar. Os distúrbios pigmentares da pele também ocorrem nessa fase: poliose, vitiligo e alopecia. Na fase crônica recorrente, observam-se uma iridociclite mais rebelde e glaucoma secundário. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a oftalmia simpática (história de trauma ou cirurgia ocular prévia) e a esclerite posterior. Embora existam muitos relatos de prognóstico pobre, o diagnóstico precoce e tratamento agressivo melhoram os resultados e diminuem as recorrências. O tratamento é feito com corticoides orais em altas doses, por um mínimo de 6 meses, ou pulsoterapia nos casos mais graves. Ciclofosfamida e clorambucil são usados nos casos resistentes ou dependentes de corticoides.

Pars planite Pars planite ou uveíte intermediária é uma doença inflamatória idiopática crônica, bilateral (70 a 80% dos casos), mais comum em crianças e jovens entre 20 e 30 anos (o quadro é mais exuberante em crianças). Não há preferência por raça ou sexo. O início é insidioso, com crises cíclicas de exacerbações mais ou menos frequentes. O paciente geralmente se queixa de "moscas volantes" e discreta turvação visual. Outros sintomas pouco comuns incluem olho doloroso, congesto ou fotofóbico nos adultos, com um quadro mais proeminente em crianças. A pars planite cursa com raras células na câmara anterior e vitreíte difusa. Apresenta opacidades vítreas densas, brancas e arredondadas na periferia retiniana, os chamados exsudatos em bola de neve (snowballs), achado típico da uveíte intermediária. Os exsudatos podem coalescer e formar placas exsudativas periféricas no nível da ora serrata e da pars plana, recebendo o nome de snowbanks. Outros achados importantes e frequentes: periflebite retiniana, edema macular cistoide e edema de papila. Podem ocorrer também catarata subcapsular posterior, neovascularização periférica com hemorragia vítrea e descolamento de retina. A AGF é importante para detectar um sofrimento macular incipiente e as alterações venosas da rede vascular. O tratamento da pars planite depende da gravidade da doença e de seu efeito na visão. Pacientes com visão normal não necessitam de tratamento. Nos demais casos, corticoides orais ou subtenonianos podem ser usados, enquanto imunossupressores, como o metotrexato, ciclosporina e ciclofosfamida podem ser usados nos casos resistentes a corticoides. Pode-se proceder à crioablação dos snowbanks nos casos mais graves. Finalmente, a vitrectomia pode ser considerada em casos de vitreíte densa, hemorragia vítrea, edema macular cistoide refratário e descolamento de retina.

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CORIORRETINOPATIAS INFECCIOSAS Endoftalmite bacteriana endógena A endoftalmite bacteriana endógena ocorre em pacientes agudamente doentes (p. ex., pacientes com sepse), hospedeiros imunodeprimidos ou usuários de drogas endovenosas. Não há história recente de cirurgia intraocular. As etiologias mais comuns são endocardite e infecções gastrintestinais ou urinárias. O paciente pode apresentar células na câmara anterior, hipópio, vitreíte, infiltrados coriorretinianos focais ou multifocais, edema de córnea e de pálpebra, quemose e injeção conjuntival. Os agentes causadores incluem o Bacillus cereus (especialmente em usuários de drogas endovenosas), Streptococcus sp., Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, entre outros. É necessária a realização de cultura no vítreo e nos prováveis sítios extraoculares. A fonte extraocular da infecção deve ser determinada e tratada com terapia sistêmica. O tratamento consiste em antibióticos intravenosos e intravítreos. A vitrectomia oferece o benefício da redução da carga infecciosa e fornece material para a cultura diagnóstica.

Tuberculose A tuberculose (TB) é causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Trata-se de uma bactéria com afecção preferencial por tecidos com alta saturação de O2. Sua principal forma de manifestação é a pulmonar (80%). O acometimento de outros órgãos, incluindo os olhos, acontece em 20% dos pacientes infectados. Importante aqui relembrar que a coroide apresenta uma alta satO2, o que pode justificar quadros diversos de coroidite associada à TB. A coriorretinite por tuberculose é decorrente da presença do bacilo ou da reação de hipersensibilidade à tuberculoproteína. A AIDS aumentou a incidência de tuberculose ocular e não ocular nos últimos anos. A TB intraocular deve ser lembrada no diagnóstico diferencial de qualquer quadro inflamatório intraocular. Uveíte posterior é a sua forma de apresentação mais comum, podendo manifestar-se de diversas formas: Tubérculos miliares de íris e coroide. São amarelados, em pequeno número (3 a 4), bilaterais, com bordas imprecisas e sem sintomas, exceto se atingirem a mácula. Não há reação inflamatória uveal. Coroidite difusa. Apresenta intenso processo inflamatório, podendo haver rotura do epitélio pigmentar, causando exsudação maciça da retina. Tuberculomas. Começam como pequenos tubérculos múltiplos que se agrupam, formando uma massa. Têm tendência invasiva, exteriorizando-se para a esclera ou crescendo de forma endolítica para o vítreo e a retina, cursando com descolamento seroso ou até endoftalmite. Tubérculos solitários. São nódulos solitários, bem delimitados, sem edema circunjacente, acompanhados de reação inflamatória discreta. Seu tamanho atinge até 1 diâmetro de papila. Deixa uma cicatriz atrófica na coroide.

254 | Retina e Vítreo Periflebite. Manifestação muito frequente. Edema de papila. Outra manifestação que pode ocorrer. Nota-se o grande pleomorfismo das lesões oculares causadas pela tuberculose. O tratamento da forma ocular consiste em: acompanhamento junto ao infectologista e terapia com quatro fármacos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol. Corticoides orais ou tópicos podem ser usados para combater a inflamação, desde que a medicação específica não seja interrompida.

Doença da arranhadura do gato A doença da arranhadura do gato tem como agente etiológico a Bartonella henselae. Caracteriza-se por linfadenopatia regional, febre e indisposição após 2 semanas da arranhadura do gato. A síndrome oculogranular de Parinaud (inflamação subconjuntival com adenopatia pré-auricular) pode ser vista em 7% desses pacientes. Na neurorretinite estelar de Leber, a Bartonella henselae também foi isolada. Oclusão de ramo da artéria central é um achado ocasional em locais com vasculite e retinite focal. O tratamento é feito com doxiciclina ou ciprofloxacino por via sistêmica.

Retinite herpética necrosante Também conhecida como necrose retiniana aguda, a retinite herpética necrosante ocorre em jovens saudáveis e pode acometer um ou os dois olhos (20% dos casos). Os agentes causais são o herpes simples 1 e 2 e o herpes-zóster. Manifesta-se inicialmente com irite (frequentemente granulomatosa) ou episclerite. Segue-se, em dias ou semanas, o aparecimento de opacificações vítreas e lesões multifocais confluentes branco-amareladas na retina periférica. Grandes áreas esbranquiçadas de necrose retiniana podem ser vistas na periferia, as quais coalescem e se espalham centripetamente. Flebite, arterite com embainhamento e obliteração vascular podem aparecer. Outros achados incluem vitreíte intensa e neurite óptica. Após a fase de regressão (2 a 3 meses em média), a incidência de descolamento da retina é de 75% (Fig. 8). O diagnóstico diferencial é feito com retinite por citomegalovírus (imunocomprometidos), pars planite e doença de Behçet. O tratamento com antivirais sistêmicos, como o aciclovir, tem por objetivo diminuir as áreas das lesões retinianas e, talvez, reduzir a taxa de envolvimento do outro olho. Fo-

Fig. 8 Quadro de necrose retiniana aguda em olho direito.

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tocoagulação profilática demarcando as bordas da necrose retiniana pode diminuir o risco de descolamento de retina. A vitrectomia é realizada no tratamento do descolamento de retina.

Retinocoroidite por toxoplasmose A retinocoroidite por toxoplasmose é causada pelo Toxoplasma gondii, um protozoário intracelular que tem o homem como hospedeiro intermediário e animais como cão e gato como hospedeiros definitivos. É a causa mais comum de infecção do segmento posterior. A lesão geralmente é bilateral quando o caso é congênito. A lesão ativa é focal e branco-amarelada, com limites mal definidos, associada à vitreíte. A maioria dessas lesões cura-se espontaneamente pelos mecanismos imunológicos do hospedeiro: elas começam a cicatrizar centripetamente e se pigmentam, correspondendo o centro à zona de necrose e aos fenômenos inflamatórios maiores. Uma lesão focal aguda recorrente adjacente a uma cicatriz antiga de retinocoroidite é de longe o achado mais comum e praticamente patognomônico de retinocoroidite por toxoplasmose. Edema macular está geralmente presente quando o foco é justafoveal. Outros achados incluem papilite, perivasculite, obstrução de ramos arteriais, iridociclite granulomatosa ou não granulomatosa. Entre as complicações estão opacidades vítreas, cicatrizes maculares, membranas epirretinianas, descolamento de retina (raro), entre outros (Figs. 9A-C).

C Figs. 9 (A-C) Imagens clássicas de toxoplasmose. A. Coriorretinite cicatrizada em polo posterior. B. Lesão periférica cicatrizada. C. Coriorretinite ativa com vitreíte.

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TRATAMENTO O tratamento da toxoplasmose ocular encontra-se indicado em lesões que ameaçam áreas nobres da retina, como mácula e disco óptico, além de vitreíte importante. Os fármacos atuais não eliminam os cistos do tecido, portanto não evitam recidivas. O objetivo do tratamento é minimizar a perda visual, com a eliminação rápida do parasita e dos fenômenos inflamatórios. O esquema básico de tratamento inclui a pirimetamina, a sulfadiazina e o ácido folínico por 4 a 6 semanas. O ácido folínico protege contra a diminuição das plaquetas e células brancas induzidas pela pirimetamina. Clindamicina ou sulfametaxazol associado a trimetropima também pode ser usado. A prednisona é usada quando a lesão está muito próxima de alguma estrutura nobre da visão ou na presença de vitreíte grave, e sempre deve estar associada aos antibióticos.

Endoftalmite fúngica endógena (cândida) A causa mais comum de endoftalmite endógena é a Candida sp. O paciente se queixa de baixa da visão, escotomas e dor. É frequentemente bilateral. Os pacientes são geralmente usuários de drogas endovenosas, hospedeiros imunocomprometidos (p. ex., pacientes com câncer, agentes imunossupressores, AIDS, antibióticos por período prolongado ou corticoide sistêmico), têm história de uso prolongado de cateter (por hiperalimentação ou hemodiálise) ou recente cirurgia abdominal. As lesões são constituídas de múltiplos focos de retinocoroidite exsudativa branco-amarelados, que crescem para o vítreo e se rompem, liberando vários flocos brancos. As lesões podem ser circundadas por hemorragia e predominam no polo posterior e na mácula. O diagnóstico é baseado na história clínica e no exame do segmento posterior. É necessária a cultura de material sistêmico (sangue, urina e cateter, se presente) e intraocular através de punção vítrea. O ideal é iniciar o tratamento quando a lesão está confinada à retina. Coriorretinites focais são geralmente tratadas com sucesso através de medicações sistêmicas. Anfotericina B endovenosa não penetra bem dentro do vítreo; por outro lado, o fluconazol tem boa penetração e poucos efeitos colaterais. Vitrectomia diagnóstica (e terapêutica) está indicada quando há uma quantidade significativa de envolvimento vítreo, sendo a coleta de material para cultura e injeção intravítrea de anfotericina B realizada nesse momento. Quando o processo acomete o vítreo, o prognóstico é pior.

Endoftalmite endógena (aspergilo) A endoftalmite fúngica pelo Aspergillus ocorre em pacientes imunossuprimidos e usuários de drogas intravenosas. É encontrada mais frequentemente após transplante de fígado. O paciente se queixa de dor e baixa da visão. Apesar de rara, a endoftalmite fúngica pelo Aspergillus é geralmente uma infecção devastadora, sendo mais grave que a endoftalmite por cândida, e apresenta-se com lesões coriorretinianas maiores e mais rapidamente progressivas. A lesão típica é um infiltrado amarelado próximo à mácula com hipópio sub-retiniano e sub-hialóideo. Outros achados incluem vitreíte, vasculite e necrose retiniana.

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O tratamento é feito através de vitrectomia com cultura diagnóstica e injeção intravítrea de anfotericina B, especialmente quando há presença de vitreíte. O prognóstico é pobre quando há lesões maculares associadas.

Neurorretinite subaguda unilateral difusa (DUSN) A neurorretinite subaguda unilateral difusa, também conhecida por DUSN, é uma infecção observada em homens adultos jovens e sadios, causada por um nematódeo ainda não perfeitamente identificado, que se move no espaço sub-retiniano. Sua instalação e migração determinam os aspectos característicos da doença. No Brasil, a neurorretinite unilateral difusa pode ser considerada como a principal causa de uveíte posterior infecciosa após a toxoplasmose. No sul dos Estados Unidos e no Brasil, a larva é pequena, de 400 a 1.000 μm, e tem como possíveis agentes o Toxocara canis ou o Ancylostoma caninum. No norte dos Estados Unidos, a larva é maior, entre 1.500 e 2.000 μm, tendo o Baylisascaris procyonis como possível agente. Os achados clínicos podem ser divididos em manifestações precoces e tardias. Na fase precoce, as lesões são múltiplas e branco-amareladas na retina profunda ou no EPR, acompanhadas de vitreíte e papilite. Exames sucessivos mostram o caráter migratório das lesões. Com uma observação cuidadosa, uma larva lisa, móvel, enrolada ou em forma de S pode ser notada próximo às lesões (Fig. 10). A fase tardia é a que predomina em pacientes brasileiros e apresentase com acuidade visual reduzida (20/100 a 20/400), atrofia óptica, estreitamento arteriolar e degeneração do EPR. O tratamento pode ser feito com laser de argônio quando a larva é encontrada (50% dos casos), impedindo a progressão da doença. Estudos anedotais demonstraram que a administração de anti-helmínticos (albendazol) por via oral (1 mês) pode tratar clinicamente quadros de DUSN.

Coriorretinite sifilítica A sífilis é uma infecção crônica e sistêmica causada pelo espiroqueta Treponema pallidum. A coriorretinite aparece mais frequentemente no estágio tardio da forma secundária (latente) da doença, podendo manifestar-se também na sífilis terciária. Não há sinal patognomônico,

Fig. 10 Dois casos de neurorretinite subaguda unilateral difusa. Cortesia do Dr. Arnaldo Cialdini.

258 | Retina e Vítreo de modo que distintas alterações oculares podem levar a um retardo diagnóstico. A uveíte anterior, a coriorretinite difusa (a localizada é pouco comum) e a vasculite são as manifestações oculares mais frequentes. A coriorretinite ativa apresenta múltiplas lesões amareladas e elevadas associadas à vitreíte. Podem ocorrer alterações pigmentares semelhantes à retinose pigmentar, edema de retina e papila, descolamento seroso da retina, perivasculite, oclusões arteriais e venosas. Outros achados incluem gomas nas pálpebras, discretas gomas na esclera, ceratite punctata estromal com irite, episclerite, esclerite, pupila de Argyll-Robertson, paralisias motoras oculares, entre outros. O diagnóstico laboratorial da coriorretinite luética inclui reações sorológicas (FTA-ABS e VDRL) e estudo do líquido cefalorraquidiano. O tratamento é o mesmo empregado para a neurossífilis e, em geral, tem bom resultado.

Doença de Lyme A doença de Lyme é causada pelo espiroqueta Borrelia burgdorferi. A doença é transmitida pela mordida do seu vetor, o carrapato Ixodes sp. No estágio inicial, observam-se conjuntivite folicular e manifestações sistêmicas de cefaleia, fadiga, febre, calafrios, dores musculares ou articulares e uma ou mais lesões cutâneas eritematosas ou em “alvo”, que aumentam em todas as direções (eritema migrans). No estágio tardio, as alterações oculares podem ser neurite óptica, vitreíte, irite, episclerite, coroidite, descolamento exsudativo da retina, paralisia dos nervos oculomotor, troclear e abducente, edema bilateral do nervo óptico, ceratite estromal, ceratopatia de exposição e pseudotumor inflamatório da órbita. Nessa fase, a doença pode cursar com paralisia periférica unilateral ou bilateral, meningite, radiculoneuropatia periférica, sinovite, derrames articulares e alterações cardíacas. Os exames sorológicos apresentam uma alta taxa de falso-positivos e falso-negativos. O tratamento da doença de Lyme em estágio inicial é feito com tetraciclina, doxiciclina ou penicilina. Em casos avançados, pode-se utilizar ceftriaxona ou penicilina intravenosa.

Toxocaríase A toxocaríase é uma infecção causada pelo Toxocara canis, um nematódeo de caninos. A contaminação ocorre pela ingestão acidental do ovo presente no solo, em água e alimentos contaminados. A infestação humana pode ter uma das seguintes formas: larva migrans visceral e larva migrans ocular. A doença ocular é unilateral, e a média de idade é entre 7 e 8 anos, podendo ocorrer dos 2 aos 30 anos. Apresenta-se com diminuição da visão, estrabismo ou leucocoria. A forma ocular pode apresentar-se de quatro formas: 1. Granuloma retiniano solitário no polo posterior: branco-amarelado e com discreta vitreíte. 2. Endoftalmite crônica: inflamação ocular grave anterior e posterior. Observam-se leucocoria, estrabismo e descolamento de retina. 3. Massa inflamatória na retina periférica: grandes condensações brancas vitreorretinianas na periferia da retina e no espaço retrocristaliano. Pode cursar com descolamento de retina ao redor da lesão.

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4. DUSN: importante ressaltar que ainda não está completamente definido se o Toxocara canis induz realmente DUSN. A morte do parasita causa inflamação grave. Eosinofilia não tem valor diagnóstico na forma ocular. Um resultado positivo no ensaio imunoenzimático indireto (ELISA) indica que houve exposição ao Toxocara canis, mas não é diagnóstico de infecção ocular. O diagnóstico diferencial deve ser feito com retinoblastoma, doença de Coats, persistência do vítreo primário hiperplásico, retinopatia da prematuridade, uveíte intermediária, entre outras condições. Os anti-helmínticos têm baixa penetração ocular e também são pouco efetivos na doença sistêmica. Os corticoides são necessários para controlar e minimizar a inflamação intraocular. O prognóstico depende da localização da lesão no segmento posterior e da presença ou não de descolamento de retina.

Infecção pelo citomegalovírus Trata-se de uma manifestação tardia da AIDS. O tratamento com os novos fármacos antirretrovirais altamente efetivos (HAART) contra o HIV diminuiu a incidência de retinite pelo citomegalovírus. Níveis de linfócitos T CD4 inferiores a 50 células/mm3 constituem fator de risco para o aparecimento da retinite. A retinite clássica ou hemorrágica é necrosante, com áreas de aspecto granular, esbranquiçado e hemorrágico próximas às arcadas e vasculite com embainhamento vascular. A vitreíte e a inflamação da câmara anterior são leves. Cicatrização das lesões após a necrose leva à atrofia da retina e da coroide. Outro padrão encontrado é o granular focal ou atípico, com infiltrados granulares que deixam áreas de destruição retiniana e EPR atrófico. O padrão mais raro pode estar associado à forma clássica e caracteriza-se por vasculite grave com embainhamento intenso de veias e artérias, lembrando o aspecto de vasos congelados. Pode ser uni ou bilateral, mas frequentemente progride e compromete o olho contralateral. O tratamento é feito com ganciclovir ou foscarnet endovenoso. Pode ser feito também implante de ganciclovir de liberação prolongada (em média 8 meses) no segmento ocular posterior. A retinite pode ser complicada com descolamento de retina em 50% dos casos no primeiro ano.

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FABIO LAVINSKY • JACÓ LAVINSKY

C A P Í T U L O 12

Distrofias Hereditárias da Retina e Coroide

DISTROFIA DE CONES A distrofia de Cones é caracterizada por uma perda inicial de acuidade visual e visão de cores com subsequente perda de campo visual periférico. Não existe na literatura dados sobre a prevalência, porém sabe-se que muitos casos previamente rotulados como retinose pigmentar posteriormente mostraram um padrão de maior envolvimento de cones. Alterações funcionais dos cones podem ser verificadas antes de haver achados fundoscópicos. No entanto, o EPR é afetado e uma distrofia tapetorretiniana ocorre com predominância de achados centrais. A alteração enzimática e estrutural dos cones pode ser a responsável pela atrofia das fibras nervosas do feixe papilomacular e pela subsequente atrofia óptica verificada nessa patologia. Goldman et al. distinguiram diferentes formas clínicas das síndromes de disfunção dos cones: 1. Defeitos congênitos, de visão de cores sem ambliopia: deuteranopia e protanopia com herança ligada ao X recessiva, e tritanopia provavelmente com herança autossômica dominante. 2. Cegueira para cores completa sem ambliopia: monocromatismo de cones. O modo de herança não está estabelecido. 3. Cegueira de cores incompleta com acuidade visual subnormal: acromatopsia incompleta. Herança ligada ao X recessiva e provavelmente também autossômica recessiva. 4. Cegueira de cores completa com acuidade visual subnormal. Acromatopsia completa com ambliopia, monocromatismo de bastonetes: herança autossômica recessiva. 5. Degenerações de cones progressivas.

263

264 | Retina e Vítreo 6. Deficiências generalizadas de cones e bastonetes com sintomas mais relacionados com disfunção de cones. 7. Deficiências generalizadas de cones e bastonetes nas quais predominam desordens de bastonetes (p. ex., retinose pigmentar). Dependendo do defeito genético pode haver disfunção de cones pura, no entanto, outros casos desenvolverão defeitos de bastonetes na sua evolução. Apesar da variabilidade fenotípica, a distrofia de cones com herança autossômica dominante apresenta características similares que a torna uma entidade clínica única. Perda visual é o sintoma predominante. Fotofobia está quase que invariavelmente presente. Problemas com visão de cores surgem em etapas iniciais, ao contrário de outras patologias maculares cuja perda visual ocorre em etapas mais tardias. Pode ocorrer nistagmo adquirido.

Achados retinoscópicos e angiográficos Normalmente a perda visual precede achados clínicos. Na fundoscopia, basicamente se verificam quatro tipos de achados maculares: 1. O mais comum é um aspecto bull’s eye que consiste em halo bem definido de atrofia do EPR cercando uma área central escura e homogênea. Na angiografia pode-se verificar uma zona hiperfluorescente ovoide e horizontal que cerca um centro não fluorescente. 2. Granulação do pigmento e agrupamentos de pigmento no polo posterior. Há uma atrofia difusa do polo posterior. Espículas ósseas podem aparecer na média periferia normalmente adjacentes às veias. Na angiografia há uma hiperfluorescência difusa do polo posterior. 3. Atrofia da coriocapilar e dos grandes vasos coróideos. 4. Achados semelhantes aos da doença de Stargardt e fundus flavimaculatus. Porém, funcionalmente, se incluem no grupo das distrofias de cones. Em todas as categorias anteriores a atrofia óptica é um achado comum. Pode haver também atenuação dos vasos (Figs. 1 e 2).

Testes funcionais da retina Acuidade Visual: a visão normalmente deteriora-se gradualmente, mas pode haver evolução rápida até 0,1. Em casos mais graves pode chegar a MM. Campo Visual: normalmente normais a não ser por um escotoma central. Em casos com aparência em bull’s eye normalmente o centro é poupado. Em casos tardios já com disfunção de bastonetes associada, pode haver constrição dos campos visuais. Visão de Cores: sua deficiência pode ser verificada tanto no teste de Hishiara quanto nas séries de Hardy-Rand-Rittler e teste de Farnsworth-Munsell 100-hue. Eletrorretinografia: o ERG fotópico de flash único está geralmente muito baixo ou indetectível e o ERG fotópico flicker está ausente ou apresentando respostas mínimas. Em casos com envolvimento exclusivo de cones os ERG escotópico está normalmente inalterado. Em casos mais avançados os ERG fotópico e escotópico poderão estar completamente extinguidos.

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Fig. 1 Aspecto bull’s eye.

Fig. 2 Hiperfluorescência do tipo efeito em janela nas áreas de rarefação pigmentar.

Eletro-oculografia: a EOG estará afetada em casos mais graves. Nistagmo de fixação adquirido será o primeiro achado do EOG a ser notado.

RETINOSE PIGMENTAR O termo retinose pigmentar (RP) é designado para determinar um grupo de patologias que tem em comum a hereditariedade, progressivas com perda e atrofia de tecido retiniano. Inicialmente há perda de fotorreceptores que posteriormente evoluem com perda das camadas mais internas chegando finalmente a uma atrofia de todas as camadas da retina. Tanto bastonetes quanto os cones (na maioria das apresentações) estão afetados já em estágios iniciais da doença. Os sintomas de perda visual podem iniciar em diferentes idades, desde a infância até a idade adulta. A perda visual pode variar de perda de campo visual imperceptível até perda profunda com visão tubular. RP pode-se apresentar isoladamente ou em associação com patologias sistêmicas. A prevalência da RP típica é aproximadamente 1:5.000. A prevalência de RP associada a patologias sistêmicas não é descrita na literatura. No entanto, a prevalência da síndrome de Usher (RP com surdez) é descrita de 1,8 a 6.2:100.000.

Etiopatogenia O achado histológico mais precoce é o encurtamento dos segmentos externos dos bastonetes, cuja morte celular na progressão da doença é demonstrada por baixa contagem de núcleos na

266 | Retina e Vítreo camada nuclear externa. A mutação da rodopsina com seu acúmulo nos segmentos externos gera interferência na fototransdução. Ocorre também brotamento dos bastonetes com neuritos que se associam às células de Müller, acumulando rodopsina anormal nesses neuritos. Pode ocorrer degeneração dos cones precocemente na RP. Os segmentos externos encurtados dos cones tornam-se envolvidos por processos piramidais do EPR. Após a morte celular dos fotorreceptores, o EPR torna-se descolado da membrana de Bruch e migra para a retina neurossensorial. Esse processo gera o enmbainhamento vascular e as espículas ósseas típicas dessa patologia. A coriocapilar abaixo dessas regiões torna-se atrófica. Próximas da retina interna, as células de Müller sofrem uma gliose reativa. Ocorre também hiperplasia de astrócitos que contribuem para a palidez da papila e formação de membrana epirretiniana. O atenuamento vascular é resultado da densidade celular diminuída que gera menor necessidade de aporte metabólico e fluxo diminuído. Muitos estudos têm sido realizados levando em conta a genética molecular da RP. Técnicas de Linkage Analysis foram usadas para determinar loci de genes envolvidos na etiologia da RP. Usando essa técnica foram identificados 5 loci “ligados” de RP ligada ao X, 13 de autossômica dominante e 21 com autossômica recessiva. Recentemente foram descritas formas de RP causadas por genes defeituosos que codificam proteínas do splicing do RNA. Mutações nos genes da rodopsina ou das proteínas de sustentação periferina/RDS são achados frequentes na RP.

Sintomas A nictalopia, ou “cegueira noturna”, é um dos principais sintomas da RP. O início dos sintomas ocorre mais comumente em uma idade mediana de 10,7 anos na forma autossômica recessiva e 23,4 anos na autossômica dominante. Nictalopia não é patognomônica para RP. Cegueira noturna congênita estacionária, DMRI e alta miopia podem apresentar este sintoma. Defeitos de visão de cores ocorrem normalmente quando a acuidade visual cai de 20/40 e o ERG desses pacientes apresenta evidência de perda de cones e bastonetes. Fotopsias podem ocorrer e normalmente são adjacentes a áreas de escotomas absolutos ou relativos. Quando a perda do campo visual se aprofunda, as fotopsias desaparecem. As fotopsias podem ser decorrentes de disfunção dos fotorreceptores com sinapses aberrantes e secundárias ao remodelamento retiniano.

Campo visual Na RP há perda de campo visual périferico típica. Os achados mais típicos da fase inicial da doença são escotomas relativos na média periferia (entre 30° e 50°). Esses escotomas aumentam e coalescem formando um arco de perda de campo visual. Quando esses escotomas em arco vão aumentando em direção a periferia, ilhas de campo visual normal permanecem mais comumente temporais. Na maior parte dos tipos de RP a perda de campo superior é mais comum denotando perda de retina inferior. Há uma tendência de simetria na perda de campo visual. Uma exceção a este fenótipo ocorre em portadores do gene da RP ligada ao X, onde a determinação dos fotorreceptores afetados se dá por ionização (um dos cromossomos X é inativado). Isso resulta em padrões bizarros e assimétricos de perda de campo visual.

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A perda de campo visual central é normalmente tardia. Porém, deve-se levar em conta que já em fases iniciais da doença podem ocorrer edema macular cistoide, leakage difuso da retina, fibrose pré-retiniana macular e defeitos no EPR da mácula ou fóvea. A perimetria estática bicolor, adaptometria para escuro e refletometria retiniana são outros exames que podem contribuir na determinação de perdas funcionais da retina na RP.

ACHADOS RETINOSCÓPICOS E ANGIOGRÁFICOS A descrição clássica do fundo de olho da RP apresenta vasos atenuados, moteamento e granularidade do EPR, espículas ósseas e palidez de papila (Fig. 3). Normalmente os achados fundoscópicos são simétricos. Pacientes com RP detectada no campo visual sem achados pigmentares são denominados RP paucipigmentar. Atualmente a ausência de pigmento é considerada mais como uma etapa do espectro da RP do que uma subdivisão. O OCT mostra que as áreas hiperpigmentadas apresentam espessura diminuída e as espículas ósseas apresentam hiper-refletividade. A área macular pode apresentar achados compatíveis a edema ou fibrose podendo evoluir para achados atróficos. Ocasionalmente, alguns pacientes apresentam atrofia macular que simula o que já fora chamado de “coloboma macular”. As espículas ósseas intrarretinianas representam a migração de pigmento para retina pela desintegração do EPR. Este acúmulo ocorre nos espaços intersticiais ao redor dos vasos retinianos produzindo embainhamento perivascular e depósitos em forma de espícula. A perda do pigmento das células do EPR produz um fundo acinzentado com uma visualização maior dos vasos da coroide. Em alguns pacientes os achados se confinam em um quadrante retiniano, tal entidade clínica é denominada RP setorial. Porém, RP generalizada pode apresentar-se inicialmente de forma setorial. Assim, RP setorial deve ser um diagnóstico provisório que só se tornará definitivo depois de um follow up de pelo menos 10 anos. Um reflexo amarelado-branco chamado reflexo “em tapete” pode ser observado em mulheres portadoras do gene da RP ligado ao X. Estudos usando refletometria espectral do fundo do olho mostraram que a alteração nesses casos é das porções externas dos fotorreceptores. Vários estudos demonstraram que mulheres portadoras do gene para RP ligado ao X têm ERG alterado.

Fig. 3 RP – vaso atenuado, moteamento e granularidade do EPR, espículas ósseas e palidez da pupila.

268 | Retina e Vítreo O nervo óptico apresenta achados característicos de aparência cérea e palidez. Um halo dourado pode surgir ao redor da papila em estágios iniciais da RP. A escavação papilar é descrita como substancialmente menor do que em pacientes normais (0,19 comparado com 0,35). Drusas de papila podem aperecer em etapas mais tardias da doença devido a um transporte axoplasmático aberrante. Os achados angiográficos comumente encontrados são defeitos de transmissão do EPR com posterior leakage difuso que representam quebra da barreira hematorretiniana no nível do EPR (Fig. 4). Clinicamente, esse achado se traduz como edema macular cistoide e representa grande parte das perdas de visão central. Raramente ocorre exsudação, fato que pode vir a confundir com doença de Coats, porém a última é comumente unilateral e ocorre em pacientes de maior idade. O humor vítreo desses pacientes pode apresentar anormalidades tipo tabaco dust causadas pela degeneração do EPR. Podem ocorrer alterações do segmento anterior. Catarata é a mais frequente, a prevalência na forma autossômica dominante é 52%, na autossômica recessiva 39% e para ligado ao X, 72%. Ceratocone e glaucoma são frequentemente considerados mais prevalentes em pacientes com RP.

Fig. 4 RP – achados angiográficos: defeitos de transmissão do EPR com posterior leakage difuso por quebra da barreira hematorretiniana no nível do EPR.

ELETROFISIOLOGIA As respostas eletrodiagnósticas na RP podem variar de normais até indetectáveis. A maior parte dos pacientes com RP avançada tem respostas indectectáveis ao ERG (menos de 10 uV). Estudos mostraram que os pacientes têm uma perda média anual de 16 a 18,5% de amplitude do ERG. A resposta escotópica de bastonetes do ERG está muito mais afetada na RP tipo I (perda de bastonetes difusa), e as respostas fotópicas e escotópicas estão igualmente afetadas nos tipos I e II (perda de cones e bastonetes regionais). A maior parte dos pacientes com RP tem a perda de sensitividade no ERG devido a perda de rodopsina. Existe consenso que o implicit time da onda b mediado por cones é aumentado nas várias formas de RP. Quando o implicit time da onda b tanto nos cones quanto nos bastonetes está normal, a doença está estacionária ou trata-se de RP setorial. Algumas exceções podem ocorrer em pacientes com RP típica apresentando implicit time de onda b normal.

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Estudos histopatológicos demonstram que a presença de um defeito na transmissão pósreceptor pode contribuir para a disfunção macular, ou seja, anormalidades nas camadas externas e internas da retina contribuem no déficit visual. A análise da “onda a” mostra que na RP a eficiência da fototrasmissão dos cones está afetada muito cedo no curso clínico da doença. A RP ligada ao X mostrou maiores alterações da onda a. O ERG multifocal pode mostrar respostas bem localizadas de pequenas regiões da retina. Ele pode mostrar atividade na RP avançada quando a resposta de 30Hz flicker é pouco detectável. O EOG de modo geral está alterado em degenerações difusas de cones e bastonetes. Na RP típica as oscilações do potencial de repouso rápidas e lentas induzidas pela luz normalmente estão reduzidas de forma simultânea. Na maior parte dos casos, o EOG é anormal quando o ERG também é anormal.

CLASSIFICAÇÃO A classificação da RP pode ser subdividida pelas seguintes categorias:

Herança genética Ainda é a melhor forma de subdividir a RP. A RP típica pode ter herança autossômica recessiva ou dominante, recessiva ligada ao X e ainda devido a genes defeituosos que codificam as proteínas responsáveis pelo splicing do RNA. É estimado que 70% dos casos do tipo “simples” são autossômicos recessivos. Os casos mais graves e precoces de RP são de herança ligada ao X. É importante ressaltar que dentro do subtipo da herança genética estão estabelecidos diferentes loci alterados. Um exemplo é um gene indentificado no locus RP2, responsável por 8 a 10% das famílias com RP ligada ao X.

Idade de início O início precoce pode ser dividido em congênito e na infância. Determinação da idade da cegueira e nistagmo pode distinguir entre essas duas formas. A idade de início mais comum é nas primeiras três décadas – RP juvenil e adulto jovem. As três formas de herança podem ocorrer nesse tipo. As formas adulta e tardia da RP normalmente têm herança autossômica recessiva.

Defeito molecular Os pacientes raramente sabem exatamente sua mutação genética, assim, essa classificação não pode substituir por completo as que lidam com apresentação clínica ou psicofísica da RP. No entanto, essa informação poderá ser de imensa utilidade para determinar o espectro clínico e a história natural da RP. A maior acurácia na classificação levando em conta o defeito genético específico e sua repercussão molecular poderá surtir em melhor aconselhamento ao paciente.

270 | Retina e Vítreo

Distribuição do envolvimento retiniano Inúmeros tipos de aparências de fundo de olho podem ser vistos na RP. Na RP sine pigmento não há pigmentação e normalmente representam tipos precoces de RP. No diagnóstico diferencial deve-se levar em conta fundus albinopunctatus e deficiência de vitamina A. Outra aparência atípica é da RP inversus, em que há envolvimento central antes do periférico. Ainda pode-se encontrar a RP setorial, onde somente um setor é afetado.

Retinose pigmentar complicada A maioria dos casos de RP encontra-se restrito ao olho. Porém existem associações com patologias sistêmicas, principalmente com surdez. Também podem ocorrer concomitantemente miopatia, tireoidopatia e infecções de vias respiratórias superiores recorrentes.

Síndrome de Usher Consiste em uma síndrome autossômica recessiva com surdez (normalmente congênita) associada à retinose pigmentar. Síndrome de Usher é a entidade mais associada à RP (18% dos pacientes com RP sofrem de s. de Usher). O impacto dessa síndrome é importante, sendo que 50% dos cegos/surdos nos EUA o são por causa dela. Há uma subdivisão em tipo 1: surdez profunda, sintomas vestibulares e retinopatia de ocorrência na infância; tipo 2: surdez parcial, sem sintomas vestibulares e uma RP mais leve e mais tardia; e tipo 3: mais incomun com surdez de início tardio e progressiva, retinopatia de início na vida adulta e hipermetropia com astigmatismo. Estes subtipos têm características genéticas claramente distintas. Todas as crianças com surdez congênita profunda devem realizar screening para síndrome de Usher, o melhor exame para tal é a ERG.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No diagnóstico diferencial da RP deve-se levar em conta outras patologias hereditárias que afetam a retina periférica e podem ou não ter associações sistêmicas. Além dessas patologias, a pseudorretinose pigmentar é frequente em nosso meio e decorre de sequelas de panretinopatias com atrofia de coroide extensa. As patologias hereditárias possuem inúmeros loci de genes já definidos como relacionados com seus fenótipos. Entre elas destacam-se: a. Distrofia de cones e bastonetes: envolvimento central e perda de visão de cores se dá precocemente. b. Síndrome de Bardet-Biedl: caracterizada por polidactilia, obesidade, nefropatia, hipogonadismo. Diferentemente da RP a perda de acuidade visual é precoce devido à maculopatia por atrofia do EPR e da coriocapilar e a dispersão pigmentar é tardia (Fig. 5). c. Amaurose congênita de Leber: a maioria dos casos é autossômico recessivo. Ocorre perda visual grave desde a infância associada a nistagmo, reflexos pupilares alterados e hipermetropia.

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Fig. 5 Síndrome de Bardet-Biedl – maculopatia por atrofia do EPR e da coriocapilar, com dispersão pigmentar tardia.

d. Síndrome de Refsum: doença autossômica recessiva caracterizada por deficiência neurológica progressiva, surdez, hepatopatia e anormalidades ósseas. Isso se deve a anormalidades nos peroxisosomos. Os achados oculares dessa patologia são nistagmo, catarata, “manchas de leopardo” na retina que posteriormente são repostas por hiperpigmentação. Esta síndrome se divide nas formas infantil e adulta, ambas com elevação de ácido fitânico (mais proeminente na forma adulta) que deve ter sua quantidade ingerida diminuída . e. Doença de Batten: também conhecida como lipofuscinose ceroide neuronial, um grupo de patologias com acúmulo de substâncias complexas nos lisossomos. Caracteristicamente ocorre deterioração psicomotora que leva a um estado vegetativo, perda visual por degeneração retiniana e morte prematura. Na pseudorretinose pigmentar destacam-se como causas: a. Retinopatia por rubéola. b. Sífilis. c. Retinite por herpes ou toxoplasmose. d. Síndromes paraneoplásicas autoimunes, normalmente devido a carcinoma de pequenas células do pulmão ou colo do útero. e. Toxicidade de fármacos: tioridazina, clorpromazina, cloroquina e quinina podem apresentar achados semelhantes a RP assim como alterações do ERG.

TRATAMENTO A RP não possui tratamento curativo. No entanto, podemos dispor de inúmeras modalidades tarapêuticas para contribuirmos para um melhor resultado visual nestes pacientes. Devemos obter uma perfeita refração destes pacientes, assim como garantir que os meios estejam os mais transparentes possível. A cirurgia de catarata é uma necessidade frequente nestes pacientes. A catarata mais comumente vista é do tipo subcapsular posterior. Outro achado que devemos tratar é o edema macular. O tratamento mais eficaz é com o uso de acetazolamida VO 500 mg/dia. O acompanhamento deve ser realizado com OCT e angiografia. Quando há exsudação extensa coats-like pode se realizar a fotocoagulação em grid.

272 | Retina e Vítreo Estudos com suplementos alimentares como vitamina A, luteína e ácido decosaexanonoico sugerem vantagens no seu uso. A isotretinoína, usada comumente para acne, e sildenafila devem ser evitadas em pacientes com RP. Ao tratar pacientes diagnosticados com RP surge uma dificuldade natural em lidar com a falta de cura definitiva para uma patologia tão avassaladora. Deve-se compartilhar com o paciente o fato de estar havendo avanços constantes na terapêutica da RP, e assim, não destituílo de esperança. A terapia gênica está sendo intensamente pesquisada. Inúmeros vetores e alvos de atuação estão sendo estudados com alguns resultados experimentais animadores como no uso de adenovírus atuando em células com deficiência do gene lacZ responsável pela transdução nos fotorreceptores. Modificadores de apoptose, uso de bFGF (fator de crescimento dos fibroblastos) e transplante de retina neural fetal estão sendo estudados. Outra fonte de esperança são as próteses eletrônicas, ou retinas artificiais. Elas são baseadas no princípio de que necessitam preservar a viabilidade das células retinianas internas, ter um limiar de estímulo definido, decodificar um sinal, serem biocompatíveis e facilmente testáveis. Já há um implante com 16 eletrodos testado em um paciente. Houve melhora de visão de “sem percepção luminosa” no pré-operatório para percepção de luz com estimulação dos eletrodos no pós-operatório.

DOENÇA DE STARGARDT (FUNDUS FLAVIMACULATUS) Doença de Stargardt faz parte do grupo das distrofias maculares juvenis. O seu diagnóstico correto se dá em pacientes que apresentam área atrófica macular com alguns ou vários pontos (flecks) amarelados circundando-a. Essa patologia tem caráter genético, sendo herdada de forma autossômica recessiva causada pelo gene ABCR no braço curto do cromossomo 1. A histologia dessa patologia mostra desaparecimento dos elementos visuais na área da mácula provavelmente causado por uma distrofia primária do EPR. O fundus flavimaculatus pode ocorrer isoladamente, sem envolvimento macular e apresenta características angiográficas similares às da doença de Stargardt. A idade dos pacientes normalmente varia de 6 a 20 anos e eles apresentam queixas de diminuição bilateral gradual da acuidade visual que pode chegar a 20/200. Inicialmente pode não haver achados ao exame. O primeiro sinal fundoscópico é o desaparecimento do reflexo foveolar. Posteriormente, no curso da doença, observaram-se alterações no EPR na forma de pontos amarelo-acinzentados com a fóvea apresentando aparência granular. Finalmente, em estágios mais avançados, é observada uma área oval e horizontal de atrofia do EPR, descrita como aparência de “bronze batido”. Um largo anel de flecks circunda esta área. A papila e os vasos normalmente se mantêm normais. A média periferia tem aparência de sal-e-pimenta e há uma importante atrofia da coriocapilar (Fig. 6). À angiografia fluorosceínica observa-se uma área ovoide central de hiperfluorescencia circundada pelos flecks hiperfluorescentes. Nesses casos observa-se um “silêncio coróideo” pela filtração aumentada do EPR. Os capilares retinianos são mais visíveis que o normal. No avançar da doença aparecem mais flecks que tornam o aspecto angiográfico como borrões de hiperfluorescência. Não há leakage na doença de Stargardt.

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Fig. 6 Doença de Stargardt (acima) – Desaparecimento do reflexo foveolar, alterações no EPR na forma de pontos amarelo-acinzentados; (abaixo) – Angiografia; área ovoide central circundada pelos flecks hiperfluorescentes.

A eletrorretinografia normalmente apresenta o implicit time e a amplitude dos ERG fotópico e escotópico normais. Pode haver um leve atraso em chegar ao máximo da onda b. O eletrooculograma desses pacientes tende a ser anormal.

DEGENERAÇÃO VITELIFORME O primeiro a descrever geneticamente a degeração viteliforme foi Best, motivo pelo qual essa patologia até pouco tempo era denominada doença de Best. Essa patologia foi descrita também como distrofia vitelina e degeneração viteloruptiva. A herança desta patologia é autossômica dominante. Porém a penetração é diminuída e a expresão do fenótipo é variável. Histologicamente observa-se atrofia do EPR com retina sensorial interna descolada do EPR e com defeitos celulares. O gene causador desta doença é o VMD2 localizado no cromossomo 11q13 que codifica a proteína bestrofina. A última é responsável pela formação dos canais de cloro do EPR. A anormalidade na condução clorídrica pode explicar o acúmulo de debris que ocorre nas áreas adjascentes ao EPR. Os pacientes com degeneração viteliforme tem a acuidade visual minimamente afetada em estágios iniciais. Porém, há deterioração com a evolução lenta da doença. Com o surgimento do disco viteliforme pode haver queixa de fotopsias e ocorre hiperopização e astigmatismo.

274 | Retina e Vítreo Os achados fundoscópicos são normalmente bilaterais e classicamente têm o aspecto de uma estrutura arredondada com coloracão de gema de ovo. Podem ocorrer múltiplas estruturas viteliformes no polo posterior. A evolução da distrofia viteliforme pode ser sumarizada nas seguintes fases: inicialmente fóvea normal (mas EOG patológico), pré-viteliforme, viteliforme, aparência de ovos-mexidos, cística, pseudo-hipópio, atrofia coriorretiniana arredondada. Neovascularização sub-retiniana pode ocorrer gerando baixa significativa da acuidade visual. O estágio viteliforme pode ser visto em pacientes com idades entre 3 a 15 anos. (Fig. 7) A angiografia fluorosceínica apresenta hipofluorescência nas áreas do disco viteliforme quando ele está intacto. Quando o disco começa a se desintegrar áreas hiperfluorescentes começam a aparecer indicando atrofia do EPR. O eletrorretinograma é completamente normal, já o eletro-oculograma é anormal em quase todos os casos, representando uma ferramenta diagnóstica importante para esta patologia. (Fig. 8)

Fig. 7 Degeneração viteliforme – aspecto característico de estrutura arredondada com coloração de gema de ovo.

Fig. 8 Degeneração viteliforme. Angiografia mostra hipofluorescência na área do disco viteliforme íntegro.

DRUSAS DOMINANTES Drusas dominantes são secretadadas pelo EPR e encontradas no lado vítreo da membrana de Bruch. Classicamente são separadas em quatro categorias: coroidite de Hutchinson-Tay, coriorretininte superficial de Holthouse-Batten, distrofia em colmeia de Doyne’s e Malattia levan-

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tinese. Todas estas distrofias hialinas na verdade correspondem a mesma entidade de drusas familiares dominantes. Estudos mostraram que as drusas dominantes são constituídas de pelo menos duas substâncias: mucopolissacarídeo, indentificado como sialomucinas, e um lipídio caracterizado como um cerebrosídio. Os pacientes normalmente são diagnosticados por fundoscopia entre os 20 e 30 anos de idade. Inicialmente não há sintomas, mas em estágios avançados podem ocorrer baixa visual e metamorfopsias. Na fundoscopia vêm-se estruturas redondas e amareladas nas camadas profundas da retina. Na meia-idade essas drusas tomam aparência esbranquiçada e ocupam boa parte do polo posterior em uma forma de mosaico ou colmeia. Normalmente, quanto mais perto da fóvea, maiores as drusas. Comumente, há bilerateralidade simétrica nos achados. Em alguns casos as drusas podem confluir gerando área atrófica. A angiografia fluoresceínica mostra lesões hiperfluorescentes correspondentes às drusas. Ainda pode revelar áreas atróficas do EPR na qual não são visíveis na oftalmoscopia normal. Eventualmente, quando a drusa é grande demais ela não apresenta hiperfluorescência, pois a quantidade de material hialino presente nela gera bloqueio da fluorescência. A eletrofisiologia mostra alterações do EOG em estágios mais avançados. O ERG normalmente está inalterado.

DISTROFIA-PADRÃO DA FÓVEA Foi descrita pela primeira vez em 1970 quando foi diagnosticada em quatro irmãos e no filho de um deles. Na mácula havia um achado de aparência negra, hiperpigmentado e em forma de borboleta. A pigmentação parece constituída de grânulos de pigmento que migraram da área perifoveal para o centro. Pode ou não haver baixa de acuidade visual. A herança desta patologia é autossômica dominante. A mutação ocorre no gene periferina/RDS, mas outros loci também estão sendo estudados. À angiografia fluoresceínica estas estruturas são hipofluorescentes e se destacam na fluorescência da coroide. Na eletrofisiologia, somente o EOG mostrou alterações significativas.

DISTROFIA MACULAR DE SORSBY Na distrofia macular de Sorsby ocorrem lesões cicatriciais precedidas de edema, hemorragias e exsudatos. A cicatrização apresenta grau variado de proliferação pigmentar e finalmente atrofia do EPR com vasos da coroide visíveis. Essa patologia consiste primariamene em uma distrofia no nível da membrana de Bruch, cujas consequências foram descritas anteriormente. Os achados fluoresceínicos são dependentes da etapa do curso clínico. Esta condição é autossômica dominante e se manifesta por volta dos 40 anos de idade. Mutações do inibidor tissular do gene da metaloproteinase 3 (TIMP3) foram achadas como causas prováveis da doença.

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DISTROFIAS DE COROIDE Existem várias distrofias de coroide hereditárias. Estas distrofias podem ser divididas basicamente em localizadas e difusas. É sabido que a viabilidade da coriocapilar depende do EPR, e alterações do último podem gerar atrofia de ambos. Apesar do número considerável de patologias, há intersecção entre elas, sendo provável que mutações em um mesmo gene gerem essas entidades. Estudos genéticos e genealógicos mostram que a degeneração central da coroide e epitélio pigmentar, a distrofia areolar central do epitélio pigmentar, a distrofia central do epitélio pigmentar e a distrofia macular da Carolina do Norte podem ser patologias idênticas geneticamente.

Distrofia aereolar central da coroide Consiste em uma patologia bilateral de curso lento e progressivo. A idade da apresentação é entre a segunda e quarta décadas. O prognóstico visual é relativamente bom, com a visão não baixando mais de 20/200 na oitava década de vida. Achados precoces são hiperpigmentação granular da fóvea que progride para uma área bem circunscrita de atrofia global dos fotorreceptores, EPR e coriocapilar. A angiografia mostra basicamente um efeito em janela decorrente da ausência do EPR.

Atrofia coriorretiniana bifocal progressiva É uma patologia rara, bilateral e progressiva, caracerizada por nistagmo, degenerações pigmentares, palidez de papila e baixa visão.

Retinopatia cristalina de Bietti Caracterizada por depósitos cristalinos brilhosos em todas as camadas da retina associado a perda de EPR e coriocapilar. Em alguns casos esses depósitos podem estar presentes no limbo. Esta é uma doença progressiva na qual os cristais vão gradativamente desaparecendo e dando lugar a atrofia da coriocapialar.

Distrofia coróidea generalizada A perda do EPR gera atrofia da coriocapilar. Nestes casos os pacientes têm perda global da coriocapilar e aglomeração de pigmentos muito maiores do que na RP. É importante ressaltar que em estágios avançados da RP os pacientes podem apresentar perda do EPR e da coriocapilar lembrando muito o quadro de distrofia coróidea generalizada.

Atrofia girata Consiste em uma patologia de herança autossômica recessiva cujos pacientes apresentam, já na primeira década nictalopia, alta miopia, astigmatismo e posteriormente desenvolvem catarata subcapsular posterior. O campo visual central vai diminuindo progressivamente até perda total.

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Estudos demonstraram por EEG, TC e RM que AG está relacionada com agregados tubulares nas fibras musculares estriadas tipo II e a lesões cerebrais. Foi demonstrado que os níveis do metabólito ornitina estaria aumentado 10 a 20 vezes devido a defeito na enzima ornitinadelta-aminotransferase (OAT). Assim, tentativas terapêuticas têm sido realizadas para diminuir a quantidade de ornitina plasmática. Suplementação com piridoxina e restrição de arginina mostraram resultados satisfatórios em estudos previamente realizados.

Coroideremia Trata-se de uma patologia de herança recessiva ligada ao X originalmente imaginada como decorrente da ausência de coroide, porém, sabe-se que ela decorre da degeneração progressiva do EPR, retina e coroide. Os pacientes apresentam já na primeira década dificuldades para adaptação ao escuro que progride para cegueira noturna, perda de campo visual e baixa significativa da acuidade visual. O ERG é anormal precocemente. Na fundoscopia verifica-se atrofia do EPR com progressiva atrofia coróidea (Fig. 9). O gene alterado encontra-se no cromossomo Xq13-q22 e o produto desse gene chamase REP-1(rat escort protein). Pesquisas na tentativa de desenvolver uma terapia gênica para a coroideremia estão em andamento.

Fig. 9 Coroideremia – atrofia do EPR com atrofia coróidea.

RETINOSQUISE JUVENIL LIGADA AO X A retinosquise juvenil ligada ao X é rara, recessiva (quase exclusiva em meninos) e possui uma prevalência de 1:120.000. Provavelmente se desenvolve muito cedo, desde o nascimento. Os sintomas são baixa visão, estrabismo e nistagmo. O gene da retinosquise (RS1) localiza-se no cromossomo Xp22. A proteína retinosquisina é expressa somente nos fotorreceptores da retina e participa da interação entre as células. A progressão da retinosquise é geralmente rápida nos primeiros 5 anos de vida e depois desacelera, tornando-se estacionária em torno dos 20 anos de idade. A tração vítrea aparenta ter um papel na progressão, pois áreas com vítreo descolado não progridem.

278 | Retina e Vítreo A apresentação mais comum é retinosquise temporal-inferior. No entanto, uma maculopatia com esquise da fóvea ocorre em 50% dos casos. O OCT é uma ferramenta diagnóstica útil para diferenciar do edema macular cistoide cuja aparência angiográfica se assemelha a maculopatia da retinosquise. A capa interna da retinosquise é extremamente fina, podendo coalescer e haver buracos lamelares. Na fundoscopia periférica membranas em forma de véu e pregas são vistas e protuem ao vítreo. Outras características da retinosquise juvenil incluem embainhamento vascular, uma degeneração dendrítica e filariforme das camadas internas da retina. Hemorragia vítrea pode ocorrer em 32 a 50% dos casos. Descolamento de retina ocorre em 16 a 22% dos casos devido aos buracos retinianos. Normalmente há baixa visual (mediana 20/60). O ERG contribui para o diagnóstico da retinosquise juvenil. As amplitudes escotópicas são mais afetadas do que as fotópicas. A amplitude da onda b é claramente diminuída nestes casos. Os implicit times estão atrasados. Em estágios terminais ambas as ondas estão estinguidas. O tratamento da retinosquise juvenil é cuidar do aparecimento da hemorragia vítrea ou descolamento de retina. Não é recomendável coalescer a esquise com laser. No entanto, quando há buracos envolvendo todas as camadas deve-se tratar com fotocoagulação a laser. Na hemorragia vítrea pode-se tentar ocluir o vaso sangrante protuído da capa interna. Vitrectomia pode ser empregada para hemorragias recorrentes e descolamentos de retina com trações importantes e/ou PVR.

SÍNDROME DE GOLDMANN-FAVRE Mutações no receptor nuclear retiniano (NR2E3) envolvidos na supressão da proliferação dos cones causa degeneração retiniana caracterizada por nictalopia, maculopatia, degeneração retiniana periférica e ERG com um predomínio de respostas S dos cones. A mutação nesse gene leva a degenerações retinianas autossômicas recessivas de gravidade variavél que compreendem a síndrome de Goldman-Favre, síndrome do S-cônico aumentado e degeneração retininana com aglomerados pigmentares. A síndrome de Goldman-Favre afeta a retina, o corpo vítreo e o cristalino. Esses pacientes sofrem de perda visual precoce e progressiva causada por retinosquise, catarata e degeneração pigmentar coriorretiniana que lembra RP. Porém, caracteristicamente são pontos de pigmento e não espículas ósseas. O vítreo sofre importante liquefação criando um espaço vazio na cavidade vítrea. O ERG apresenta respostas específicas dos bastonetes indetectáveis e uma resposta dos cones-S que geram o padrão típico de onda do ERG em condições escotópicas e fotópicas. Não há tratamento específico para esta síndrome. As condutas vitreorretinianas aceitas para o tratamento do descolamento de retina regmatogênico e das roturas retinianas devem ser tomadas no caso da ocorrência dos mesmos.

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LÍVIA CARLA BIANCHI • LUÍS ALEXANDRE RASSI GABRIEL • MARCOS ÁVILA

C A P Í T U L O 13

Doenças da Retina Congênitas e Estacionárias

ANORMALIDADES DA VISÃO DE CORES Deficiência congênita da visão de cores O olho humano é sensível a todos os comprimentos de onda que formam o espectro visível, compreendidos entre 397 e 723 µm. Se a luz usada como estímulo apresentar determinado comprimento de onda, a sensação visual será de cor. Segundo a teoria tricromática de YoungHelmholtz, há três sensações fundamentais de cor para as quais existem receptores retinianos específicos: vermelho, verde e azul. Estímulos visuais envolvendo todos os comprimentos de onda, com excitação simultânea dos três receptores, dão origem à sensação de branco, enquanto a sensação de preto corresponde a ausência de luz. Em todas as células ganglionares, a sensibilidade cromática apresenta um dos três tipos de sensação de cor. Essas células se organizam em dois grupos: um que se liga a vários cones, cada um com uma sensibilidade espectral característica, e outro ligado a um ou mais cones, com igual sensibilidade cromática, resultando na sensação de cores. As anormalidades de cones e bastonetes relacionadas com as deficiências na visão de cores se distinguem das demais desordens retinianas porque, em geral, não são perceptíveis ao exame fundoscópico. O diagnóstico se baseia, então, na correlação entre os sintomas e os achados eletrofisiológicos. A história familiar sempre deve ser investigada, bem como as relações de consanguinidade, a fim de se tentar identificar um padrão de hereditariedade. Testes como as tábuas pseudoisocromáticas de Ishihara e os testes de Farnsworth e seus derivados podem ser utilizados para a complementação diagnóstica. Disfunções em cones devem ser suspeitadas sempre que os pacientes apresentarem problemas de adaptação à luz, dificuldades com a saturação das cores e/ou sua discriminação, e visão subnormal não corrigível com auxílio óptico Muitas vezes estes pacientes apresentam nistagmo e fotofobia marcantes. 281

282 | Retina e Vítreo Os defeitos na percepção das cores são chamados discromatopsias, e podem ser congênitos ou adquiridos. Os defeitos congênitos ocorrem por falta ou alteração em um dos três fotopigmentos dos cones. Predominam em homens, afetando principalmente o eixo verde-vermelho, e são hereditários, quase sempre ligados ao cromossomo X. São bilaterais, simétricos e não progressivos. Já os defeitos adquiridos são raros, mais comumente do tipo azul-amarelo, unilaterais, progressivos e afetam homens e mulheres igualmente. Quando bilaterais, são geralmente assimétricos. Indivíduos normais necessitam da visão das três cores de luz primárias (vermelho, verde e azul) para identificar variações de tonalidade. Esses indivíduos representam cerca de 92% da população e são chamados de tricromatas normais. Homens normais têm apenas um gene para o pigmento vermelho e podem ter de 1 a 3 genes para o pigmento verde, em um arranjo sequencial no cromossomo X. Tricromatas anormais são pacientes que apresentam ausência parcial de sensibilidade em um determinado pigmento, e compõem o maior grupo de indivíduos com deficiência de cores. Esses pacientes são melhor descritos como portadores de baixa percepção de cores. Aproximadamente 5 a 8% da população masculina e 0,5% da feminina exibem alguma variação congênita na sensibilidade de um ou mais pigmentos. Indivíduos com alteração na percepção de cores e que necessitam apenas de dois dos três padrões para identificar as diversas tonalidades são chamados de dicromatas. Quando a deficiência está relacionada com a perda primária ou a uma anormalidade nos cones vermelho-sensíveis, os indivíduos são considerados portadores de defeito protan. A protanomalia e a protanopia são distúrbios hereditários, com herança recessiva ligada ao cromossomo X. Cada um ocorre em mais ou menos 1% da população masculina. Os genes são alelos no mesmo lócus do cromossomo X, sendo a protanomalia dominante em relação à protanopia. Na protanopia, há uma ausência completa de sensibilidade à luz vermelha, e o paciente pode visualizar qualquer cor tão bem quanto a branca, apenas com as misturas de azul e verde. Portadores de protanopia confundem verde e vermelho e não podem identificar bem um semáforo: tanto o verde quanto o vermelho são percebidos como preto. As alterações nos cones verde-sensíveis portam defeitos deutan. A deuteranomalia é o defeito mais comum da visão de cor. Acomete 5% dos homens e apresenta herança autossômica recessiva ligada ao cromossomo X. É dominante em relação à deuteranopia, que acomete 1% dos homens. O grupo protan ocupa um lócus diferente do grupo deutan e, por isso, as duas alterações podem ocorrer em uma única pessoa. Deficiências de cores do tipo azul-amarelo são ditas tritan. Essas alterações são bem mais raras, acometendo 0,001% da população. A Tabela I mostra a classificação tradicional dos déficits de visão de cores baseada na deficiência principal. O sufixo “anomalia” é usado para definir deficiência, e “anopia”, para indicar ausência da função.

Acromatopsia As acromatopsias congênitas constituem um complexo conjunto de distúrbios em que a percepção de cores é prejudicada devido a um defeito primário na fisiologia dos cones retinianos. É uma condição rara, hereditária, não progressiva, em que o indivíduo vê o espectro de luz

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TABELA I Classificação e incidência dos defeitos hereditários da visão de cores Visão de cores Tricromatismo Normal Protanomalia Deuteranomalia Tritanomalia Dicromatismo Deuteranopia Protanopia Tritanopia Monocromatismo Típico (monocromatismo de bastonetes) Atípico (monocroatismo de cones)

Herança

Incidência*

Alteração

XR XR AD

92,0 1,0 5,0 0,0001

Pigmento L do cone anormal Pigmento M do cone anormal Pigmento S do cone anormal

XR XR AD

1,0 1,0 0,001

Pigmento L do cone ausente Pigmento M do cone ausente Pigmento S do cone ausente

0,0001

Todos os cones ausentes

Desconhecida

Dois cones ausentes

* Porcentagem da população. AD = autossômico dominante; AR = autossômico recessivo; XR = recessivo ligado ao cromossomo X.

e a sombra sem cor ou percebendo alternadamente uma cor, dependendo da saturação na tonalidade branca, cinza ou preta. Os sintomas comuns são baixa visual desde o nascimento, nistagmo, graus variáveis de perda na visão de cores e fotofobia (Fig.1). O nistagmo está presente na infância, embora possa ser evidenciado em qualquer momento. O diagnóstico pode ser dificultado ou confundido com nistagmo congênito, a menos que se faça o eletrorretinograma (ERG). Caracteristicamente, o ERG revela ausência da resposta convencional dos cones, enquanto o ERG de bastonetes é relativamente normal. O exame fundoscópico encontra-se dentro da normalidade, embora ocasionalmente possam ocorrer alterações pigmentárias periféricas ou até mesmo centrais, inclusive cursando com maculopatia em alvo.

Fig. 1 Acromatopsia congênita em dois irmãos. Eletrorretinograma de campo total dos dois pacientes revelando formação de ondas em ambos os olhos. As respostas escotópicas têm amplitudes diminuídas e resposta combinada negativa, sugerindo comprometimento inicial de bastonetes. A fase fotópica tem amplitude diminuída, padrão negativo e ausência de resposta registrável ao estímulo de flicker, revelando comprometimento de cones, sugestivo de acromatopsia congênita.

284 | Retina e Vítreo As acromatopsias podem ser classificadas como típicas ou atípicas. A acromatopsia típica, também conhecida como monocromatismo dos bastonetes ou cegueira de cores verdadeira, pode ser completa ou incompleta. As acromatopsias típicas completas se caracterizam por herança autossômica recessiva, nistagmo congênito, fotofobia e mácula geralmente normal. Em um número menor de casos, podem apresentar hipoplasia, acuidade visual variando entre 20/100 e 20/200 e visão de cores ausente, sendo percebidas apenas variações de cinza. O ERG apresenta padrão fotópico anormal e escotópico, podendo ser subnormal. O teste de acromatopsia de Sloan permite ao acromata completo comparar várias cores com graduações de cinza. Essa comparação não é possível em pacientes com visão normal ou com outras deficiências congênitas na visão de cores. Estudos anatomopatológicos em olhos de pacientes acromatas completos demonstraram bastonetes normais e uma redução no número de cones extrafoveais de até 10%. Geralmente, os cones foveais mantiveram-se em número normal, porém apresentaram anormalidades morfológicas. As acromatopsias típicas incompletas apresentam herança autossômica recessiva ou ligada ao cromossomo X. Nistagmo e fotofobia nem sempre estão presentes, a acuidade visual varia entre 20/40 e 20/80, e alguma visão de cores pode estar presente. O ERG apresenta fase fotópica anormal e fase escotópica normal. O nível de gravidade parece sugerir que há genes alelos ou múltiplas formas dessa entidade. Como esses pacientes podem apresentar o fundus ocular muito pouco pigmentado, com mínima granularidade na mácula, eles podem ser confundidos com albinos oculares. O ERG distingue essas entidades, visto que a resposta de cones é normal no albinismo. As acromatopsias atípicas, conhecidas como monocromatismo dos cones (azul), apresenta herança indeterminada, em geral recessiva ligada ao cromossomo X. A acromatopsia atípica pode ser clinicamente indistinguível do monocromatismo de bastonetes na ausência de história familiar ou ERG. Os pacientes apresentam apenas os cones azul-sensíveis, que são em número tão pequeno (geralmente ausentes na fóvea) que a função visual se assemelha ao monocromatismo de bastonetes. No ERG, a acromatopsia atípica se diferencia pela presença de resposta do cone azul. Os pacientes apresentam boa acuidade visual (20/20 a 20/40), mácula normal, ausência de nistagmo e de fotofobia e campo visual normal. Os acromatas atípicos se diferem dos acromatas completos ao se comparar as respostas do cone S e dos bastonetes. Observamos limitação na informação de cores, particularmente ao longo do eixo tritan. Cerca de 25% das acromatopsias estão associadas a mutações no gene CNGA3. Um segundo gene, o CNGB3 é responsável por 45% dos casos, e o terceiro gene envolvido, o GNAT2, responde por 2% das acromatopsias completas. Frequentemente, a fotofobia apresentada pelos acromatas causa mais debilidade do que redução visual. Em geral, esses pacientes estão sempre de óculos escuros. Bons resultados para o alívio da fotofobia têm sido obtidos com a adaptação de lentes de contato com filtro vermelho, e muitos desses pacientes apresentaram melhora da visão durante o dia, permitindo a realização de atividades mais complexas, como dirigir automóveis.

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ANORMALIDADES DA VISÃO NOTURNA Cegueira noturna congênita estacionária (CNCE) Esta entidade passou a ser reconhecida a partir de 1838, quando Cunier descreveu sete gerações de uma mesma família que apresentavam deficiência na visão noturna, porém com função visual perfeitamente normal em todos os outros aspectos. Atualmente, a cegueira noturna congênita estacionária (CNCE) constitui um grupo de distúrbios congênitos em que a visão noturna está gravemente reduzida, enquanto a visão diurna se encontra normal. As mutações genéticas associadas à CNCE respondem pelas diferentes apresentações. Pode ser classificada em dois tipos: com ou sem alterações no fundo do olho.

CNCE com fundo de olho normal A CNCE com fundo de olho normal pode apresentar herança autossômica ligada ao cromossomo X (mais comum), recessiva ou dominante. Em geral, os pacientes apresentam acuidade visual variando entre 20/20 e 20/200, sendo que a maioria dos casos de baixa visual está associado a alta miopia. Alguns pacientes não se queixam de nictalopia, provavelmente já acostumados à sua condição de vida. Em crianças podemos observar diminuição da acuidade visual ou miopia e nistagmo. Tipo I ou Riggs: apresenta curva de adaptação com fase fotópica normal e fase escotópica ausente, nictalopia estacionária, miopia ausente e eletro-oculograma (EOG) normal. Geralmente é de herança autossômica dominante, com mutações no gene da rodopsina. Tipo II ou Schubert-Bornschein: herança autossômica recessiva ligada ao cromossomo X. Apresenta miopia, nictalopia congênita, curva de adaptação com fase fotópica normal e fase escotópica ausente ou muito reduzida (ERG negativo), semelhante ao tipo I. O EOG é anormal. Assim, a diferença básica entre os tipos I e II de CNCE com fundo de olho normal é o resultado do EOG.

CNCE com alterações no fundo de olho Entre os casos de CNCE com alteração de fundo de olho, a doença de Oguchi é a condição mais comum. É autossômica recessiva, caracterizada pela adaptação retardada ao escuro (atraso de 2 a 12 h para se atingir os limiares normais dos bastonetes adaptados ao escuro), havendo regeneração normal da rodopsina. Há uma alteração fundoscópica associada à coloração marrom-dourada ou amarelo-iridescente quando os bastonetes estão adaptados à luz, variando até uma cor rósea no estado adaptado ao escuro (fenômeno de Mizuo-Nakamura). O defeito fisiológico parece estar no sistema retiniano, e não nos pigmentos visuais. Uma vez adaptados ao escuro, um curto flash de luz, que não consome pigmentos visuais, pode destruir a sensibilidade ao escuro nesses pacientes. Podemos observar, na curva de adaptação, a fase fotópica normal e a fase escotópica patológica, que se torna normal após 3 horas. O EOG resulta patológico na doença de Oguchi.

286 | Retina e Vítreo Outra alteração que pode estar presente é o fundus albipunctatus, condição autossômica recessiva, geralmente estacionária, causada por mutação no gene RDH5, caracterizada por pequeninos flecks arredondados, ovais ou cilíndricos, branco-amarelados espalhados desde a fóvea, estendendo-se radialmente em direção à periferia retiniana. Os vasos sanguíneos retinianos, o disco óptico e o campo periférico permanecem normais. A acuidade visual e a visão de cores são tipicamente muito boas em pacientes que apresentam fundus albipunctatus, embora não sejam inteiramente normais. O ERG escotópico inicial tende a ser reduzido, porém normaliza-se após adaptação ao escuro. O fundus albipunctatus é considerado um distúrbio do processo de regeneração do pigmento visual, em que a recuperação dos níveis de rodopsina pode levar várias horas (após intensa exposição luminosa). A doença deve ser diferenciada da retinite puncttata albescens, uma variante da retinose pigmentar que, além dos pontos branco-amarelados, apresenta estreitamento vascular e ERG gravemente deprimido, não havendo melhora após adaptação ao escuro. Além disso, trata-se de uma distrofia de caráter progressivo. Os flecks retinianos de Kandori, embora muito raros, representam outra alteração possível. Observamos a presença de grandes flecks retinianos, porém com pequeno comprometimento da visão noturna.

BIBLIOGRAFIA Carr RE. The generalized heredoretinal disorders. In: Regillo CD, Brown GC, Flynn HW Jr (eds.). Vitreoretinal disease: the essencials. New York: Thieme, 1999; p. 307-32. Dryja TP. Molecular genetics of Ogushi disease, fundus albipunctatus, and other forms of stationary night blindness: LVII Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol, 2000; 130:547-63. Marmor MF, Jacobson SG, Foerster MH, Kellner U, Weleber RG. Diagnostic clinical findings of a new syndrome with night blindness, maculopathy, and enhanced S cone sensitivity. Am J Ophthalmol, 1990; 110:124-34. Noble KG. Congenital stationary night blindness. In: Guyer DR, Yannuzzi LA, Chung S, Shields JA, Green RW. Retina-vitreous-macula. Philadelphia: Saunders, 1999; p. 934-41. Park WL, Sunness JS. Red contact lenses for alleviation of photophobia in patients with cone disorders. Am J Ophthalmol, 2004; 137:774-5.

LÍVIA CARLA BIANCHI • LUÍS ALEXANDRE RASSI GABRIEL • MARCOS ÁVILA

C A P Í T U L O 14

Distrofias Sindrômicas do Segmento Posterior

Quando nos deparamos com uma distrofia retiniana, devemos primeiramente, questionar se este evento é isolado ou sindrômico, estacionário ou progressivo e se somos capazes de fazer um diagnóstico preciso dessas alterações. A instituição do tratamento adequado pode envolver tanto o controle da doença de base, quando possível, quanto atuar apenas em suas consequências. Um grande número de doenças retinianas sindrômicas apresenta pigmentos fundoscópicos de variadas formas e tamanhos, permitindo-nos chamá-las de retinopatias pigmentares. Deve-se ressaltar que opostamente às retinopatias pigmentares, há outras distrofias sindrômicas do segmento posterior que se apresentam com diminuição de pigmentos, a exemplo do albinismo. Este capítulo discutirá de forma abrangente as distrofias sindrômicas do segmento posterior, sejam elas pigmentares ou não.

ABORDAGEM DO PACIENTE COM SUSPEITA DE DISTROFIA SINDRÔMICA DO SEGMENTO POSTERIOR Em primeiro lugar, deve-se realizar anamnese extensa, observando atentamente todos os detalhes possíveis. Especial atenção deve ser dispensada à revisão de sistemas e também à história familiar e padrões de hereditariedade. Em seguida, faz-se o exame oftálmico completo solicitando-se os exames complementares necessários. Prossegue-se então, ao exame físico sistêmico, o qual pode ser realizado pelo próprio oftalmologista, ou por um clínico geral. Finalmente, deve-se solicitar que todos os parentes de duas gerações acima e duas gerações abaixo da geração do paciente, compareçam também para exame clínico.

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SUBDIVISÃO DAS VÁRIAS DISTROFIAS Não há regra rígida para realizarmos subdivisões entre estas distrofias, porém seguindo o raciocínio clínico, consideraremos parâmetros importantes, tais como idade do paciente, alterações sistêmicas encontradas e padrão de hereditariedade.

Síndrome de Joubert Amaurose congênita de Leber com alterações cerebelares A síndrome de Joubert carateriza-se por amaurose congênita de Leber causada pelo gene CEP290, retardo mental, alterações cerebelares estruturais e rins císticos. O exame complementar que confirma amaurose congênita de Leber é o eletrorretinograma infantil, o qual é realizado com dispositivo especial para crianças sob sedação, e com resultado fotópico e escotópico praticamente sem resposta.

Síndrome de Bardet-Biedl Distrofia de cones e bastonetes, polidactilia, obesidade, retardo mental, nefropatia, hipogonadismo A síndrome de Bardet-Biedl é um distúrbio autossômico recessivo fenotípico e genotipicamente heterogêneo caracterizado por quatro de seis possíveis critérios principais ou três critérios principais e dois critérios secundários: Critérios principais Distrofia de cones e bastonetes, polidactilia, obesidade, dificuldade de aprendizado, hipogonadismo masculino e anormalidades renais

Critérios secundários Distúrbio ou atraso da fala, estrabismo, catarata, astigmatismo, braquidactilia e/ou sindactilia, atraso do desenvolvimento, diabetes insipido nefrogênico, ataxia, espasticidade branda, diabetes melito, anormalidades dentárias, cardiopatia congênita e fibrose hepática

Pode ser causada por 14 genes diferentes. Uma observação importante é que sempre deve-se investigar cicatrizes na pele das mãos e pés, pois muitos pacientes realizam excisão das falanges extras durante a infância (Fig.1).

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Fig. 1 Síndrome de Bardet-Biedl, em adolescente do sexo masculino.

Síndrome de Usher Surdez, retinose pigmentar e falta de equilíbrio A síndrome de Usher é basicamente caracterizada por disacusia neurossensorial, distrofia de bastonetes, vestibulopatia com falta de equilíbrio na marcha e possível surgimento de ataxia, além de retardo mental em alguns casos. Comumente a disacusia se manifesta clinicamente antes da distrofia de bastonetes e o aparecimento de espículas ósseas raramente é visto em crianças. A eletrorretinografia com técnicas para exame em infantil é fundamental para detecção precoce da síndrome. Deve-se estar atento na anamnese para história gestacional e de vacinas da mãe da criança a fim de se afastar a hipótese de infecções virais, tais como a rubéola. A subdivisão da síndrome de Usher em tipos I, II e III se faz pela gravidade da surdez que é mais acentuada no tipo um e mais branda no tipo II. Retardo mental não está presente no tipo II e pode estar presente no tipo III.

Síndrome de Alstrom (SA) Distrofia de cones e bastonetes, obesidade e diabetes Esta síndrome é diagnóstico diferencial da síndrome de Bardet-Biedl. Pode ser facilmente diferenciada pelo fato de estes pacientes apresentarem dígitos normais e critérios secundários distintos em sua maioria. Entretanto, há casos em que o diagnóstico clínico não permite diferenciar as duas síndromes, fazendo-se imprescindível o sequenciamento genético. A seguir segue tabela explicitando os critérios diagnósticos:

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£ 2 anos

3–14 anos

≥ 15 anos

Possibilidades diagnósticas

Dois critérios principais ou um critério principal e dois secundários

Dois critérios principais ou um critério principal e três secundários

Dois critérios principais e dois secundários ou um critério principal e quatro secundários

Critérios principais

Mutação do ALMS1 em 1 alelo e/ou HF de SA, nistagmo e/ou fotofobia

Mutação do ALMS1 em 1 alelo e/ou HF de SA, nistagmo e/ou fotofobia e/ ou↓AV

Mutação do ALMS1 em 1 alelo e/ou HF de SA, nistagmo e/ou fotofobia e/ou cegueira legal

Critérios secundários

Obesidade MCD/ICC

Obesidade e/ou resistência à insulina e/ou DM2, MCD/ ICC Hipoacusia, hepatopatia, IR, progeria óssea

Obesidade e/ou resistência à insulina e/ou DM2, MCD/ICC Hipoacusia, hepatopatia, IR, baixa estatura, homens: hipogonadismo, mulheres: irregularidade menstrual e/ou hiperandrogenismo

Outras evidências

Infecções pulmonares recorentes e atrasos do desenvolvimento

Infecções pulmonares recorentes e atrasos do desenvolvimento, hiperlipidemia, escoliose, pés chatos e largos, hipotireoidismo, hipertensão, ITU recorrentes, Deficiência de GH

Infecções pulmonares recorrentes e atrasos do desenvolvimento, hiperlipidemia, escoliose, pés chatos e largos, hipotireoidismo , hipertensão, ITU recorrentes, deficiência de GH, alopécia

MCD/ICC: miocardiopatia dilatada / insuficiência cardíaca congestiva; IR: insuficiência renal ; ITU: infecções do trato urinário Recentemente, nosso grupo identificou o primeiro caso de síndrome de Alström no Brasil

Distúrbios neuromusculares Retinopatia pigmentar em associação a alterações no complexo neuromuscular pode ser observada em uma série de doenças, incluindo as degenerações espinocerebelares, como a ataxia de Friedreich, as atrofia olivopontocerebelares, doença de Charcot-Marie-Tooth, distrofia miotônica, lipofucsinose ceroide neuronal (Doença de Batten), síndrome de oftalmoplegia externa progressiva e distúrbios peroxissomais (s. de Zellweger, doença de Refsum, adrenoleucodistrofia neonatal). Neste grupo de doenças, podemos observar alterações mitocondriais e herança genética autossômica dominante ou recessiva. O diagnóstico em geral é feito com auxílio do neurologista ou do médico geneticista. O papel do oftalmologista é confirmar o diagnóstico de retinose pigmentar e auxiliar na reabilitação visual do paciente. Os achados eletrorretinográficos apenas confirmam o quadro de retinopatia, não fornecendo maiores dados para o diagnóstico dessas doenças. A distrofia muscular de Duchenne é uma alteração causada por mutação no gene para a distrofina, uma proteína abundante no músculo, mas também encontrada nas regiões de sinapse neural e na retina. Embora não seja tradicionalmente considerada uma doença que afeta a retina, e usualmente não apareçam sintomas visuais, recentes estudos observaram alterações ao ERG que podem ser úteis no diagnóstico, e relevantes para se compreender o funcionamento retiniano. Esse exame demonstrou um padrão negativo similar ao encontrado na cegueira noturna congênita estacionária (onda a normal e onda b reduzida). Esse resultado

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C Fig. 2 (A-C) Síndrome de Alström. A. Caso 1 (esquerda): obesidade centrípeta, alopécia e escoliose. Caso 2 (direita): distribuição ginecoide do tecido adiposo subcutâneo. B. Retinografia colorida, acima, caso 1 e abaixo caso 2. C. Angiofluoresceinografia, acima; fases precoce (à esquerda) e tardia (à direita) do olho direito no caso 1. Abaixo; fases precoce (à esquerda) e tardia (à direita) do olho esquerdo no caso 2.

eletrorretinográfico sugere ausência de resposta, porém esse paciente não apresenta cegueira noturna.

Distúrbios renais Diversas formas de doença renal congênita podem estar associadas à degeneração retiniana. A maioria destas desordens apresenta herança autossômica recessiva. Uma destas alterações, a síndrome de Senior-Loken, apresenta insuficiência renal, acompanhada de retinose pigmentar que pode ser setorial. Alguns desses pacientes apresentam alterações nas placas de crescimento ósseo, podendo desenvolver baixa estatura.

292 | Retina e Vítreo Pacientes com doença de Bardet-Biedl em geral apresentam refluxo uretral, acompanhados por pielonefrite e dano renal. As doenças de Alport e Alström também apresentam comprometimento renal. Glomerulonefrite membranosa tipo II pode vir acompanhada de drusas ao exame fundoscópico.

Distúrbios gastrintestinais A síndrome de Gardner, ou polipose adenomatosa familiar, está associada a lesões pigmentares, similares à hipertrofia congênita do epitélio pigmentado da retina (EPR). As lesões na síndrome de Gardner são, em geral, pequenas, ovais, tipicamente múltiplas e bilaterais. Apresenta herança autossômica dominante. As lesões pigmentares da retina constituem um importante marcador para identificar membros de uma família com risco de desenvolver pólipos intestinais, de alto potencial malígno.

Distúrbios dermatológicos A ictiose pode ser encontrada em associação com retinose pigmentar na doença de Refsum e na síndrome de Sjogren-Larsson. A síndrome de Bloch-Sulzberger (Incontinentia pigmenti), é um distúrbio raro, ligado ao cromossomo X, que causa morte em homens. Em mulheres, se caracteriza por uma dermatopatia trifásica peculiar, associada a envolvimento variável dos olhos, dentes e sistema nervoso central. Envolvimento ocular ocorre em aproximadamente 1/3 das mulheres afetadas e inclui anormalidades pigmentares e avascularização retiniana periférica, podendo levar a descolamento de retina.

Distúrbios odontotológicos A síndrome de Jalili caracteriza-se por distrofia de cones e bastonetes acompanhada de amelogênese imperfeita, isto é, alteração do esmalte dentário. Este diagnóstico pode ser facilmente errado se o oftalmologista não realizar uma boa revisão de sistemas. Muitas vezes o paciente realizou tratamento dentário comparecendo à consulta com dentes já tratados.

Retinopatia paraneoplásica A degeneração retiniana pode aparecer como uma complicação de neoplasia a distância, através de mecanismo imunológico paraneoplásico. As duas principais síndromes paraneoplásicas retinianas são a retinopatia associada ao câncer (RAC) e a retinopatia associada ao melanoma (RAM). Supõe-se que um pequeno número de carcinomas e melanomas expressa os mesmos antígenos proteicos ou as reações cruzadas das proteínas retinianas. O organismo é induzido a produzir anticorpos que causam degeneração progressiva. Pacientes com RAC apresentam perda rapidamente progressiva da visão periférica e até mesmo da visão central, geralmente acompanhados de fotopsias e escotoma anular. O exame fundoscópico demonstra estreitamento arterial e pode demonstrar também ausência de alterações pigmentárias nas fases precoces da doença. Observa-se uma perda drástica de campo

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visual em poucos meses, em contraste com a retinose pigmentar que tipicamente mostra uma perda lenta e crônica. O ERG está gravemente reduzido (ondas A e B), havendo comprometimento de cones e bastonetes. A perda da função retiniana pode preceder os achados clínicos do tumor. É importante sempre suspeitar de processos malignos ou autoimunes em casos de disfunção retiniana progressiva. O tratamento com terapias imunossupressoras, em conjunto com o oncologista, pode retardar ou até mesmo evitar a perda visual progressiva. Se o paciente apresenta-se muito debilitado para este tipo de tratamento, múltiplas injeções de corticoides perioculares podem ser eficazes. Recentemente, demonstrou-se que existe uma associação entre edema macular cistoide e a circulação de anticorpos antirretinianos em pacientes com retinose pigmentar. Pacientes com RAM desenvolvem perda visual e cegueira noturna, com alterações eletrorretinográficas similares às alterações vistas na cegueira noturna congênita estacionária (ERG negativo). Os anticorpos destes pacientes são direcionados diretamente para as células retinianas bipolares. A confirmação diagnóstica é feita através de estudo histopatológico.

Doenças metabólicas Foge do escopo deste capítulo a descrição minuciosa de muitas doenças metabólicas, que apresentam manifestações retinianas. Apresenta-se, assim, um resumo para exemplificar doenças e modos de envolvimento retiniano, que chamam a atenção do oftalmologista para a possibilidade de envolvimento sistêmico e para a necessidade de avaliação clínica. Muitas destas doenças, como abetalipoproteinemia e doença de Refsum, estão entre os diagnósticos diferenciais de retinose pigmentar, embora sua retinopatia possa ser granular e atípica. É importante considerar doenças metabólicas na avaliação dos pacientes com degeneração retiniana.

TABELA I Doenças sistêmicas com retinopatia pigmentar (RP) Distúrbios autossômicos dominantes yy Síndrome de Alagille (displasia artério-hepática) – Ductos biliares malformados, acúmulo de bile no fígado, embriotóxon posterior, anomalia de Axenfeld, alt. cardíaca congênita, manchas nos olhos e depósitos cutâneos de colesterol, ossos da coluna vertebral em forma de borboleta, miopia, RP. yy Síndrome de Charcot-Marie-Tooth – RP, atrofia óptica e alterações de nervos periféricos. yy Síndrome de Steinert (distrofia miotônica) – Desgaste , dificuldade de relaxamento após contração muscular, degeneração retiniana, ERG subnormal ou anormal, catarata, queda palpebral, calvíce. yy Síndrome de displasia oculodentodigital – Alterações dismórficas oculares, faciais, dentárias, ósseas e neurodegenerativas, anormalidades falangeanas, glaucoma, colobomas. yy Atrofia olivopontocerebelar – Degeneração retiniana, ataxia cerebelar, oftalmoplegia externa. yy Síndrome de Stickler (artro-oftalmopatia) – Miopia progressiva com degeneração retiniana miópica, hipermobilidade articular, artrite, descolamento de retina frequente, ERG subnormal ou anormal. yy Degeneração vitreorretiniana hereditária de Wagner – Alteração vascular retiniana, pigmentação periférica e ao longo dos vasos retinianos, atrofia óptica e coroidal, condensação vítrea, DR frequente, ERG subnormal. yy Síndrome de Waadenburg – Hipertelorismo, surdez, heterocromia iriana, poliose, distúrbio pigmentar do EPR, ERG subnormal ou anormal. (continua)

294 | Retina e Vítreo TABELA I Doenças sistêmicas com retinopatia pigmentar (RP) (continuação) Distúrbios autossômicos recessivas yy Síndrome de Bardet-Biedl – Retardo mental, RP, polidactilia, obesidade, hipogenitalismo, perda visual progressiva. yy Retinopatia cristalina de Bietti – Depósitos de cristais branco-amarelados no polo posterior, depósitos pigmentares periféricos, catarata, cristais limbares. yy Ataxia de Friederich (degeneração espinocerebelar) – Alteração na coluna posterior, nistagmo, ataxia, atrofia óptica e degeneração retiniana. yy Homocistinúria – Degeneração cística da retina ou pigmentação fina, aparência marfanoide, miopia, subluxação cristaliniana, anormalidades cardiovasculares (tromboses), glaucoma, retardo mental. yy Manosidose – Semelhante à síndrome de Hurler, macroglossia, anormalidades ósseas, hepatoesplenomegalia. yy Mucopolissacaridose IH (síndrome de Hurler) – Turvação corneana, retardo mental, gargoilismo, nanismo, anormalidades esqueléticas, atrofia óptica ERG subnormal. yy Mucopolissacaridose IS (síndrome de Scheie) – Fáscies alargada, córneas turvas, inteligência normal, RP, regurgitação aórtica. yy Mucopolissacaridose III (síndrome de Sanfilippo) – Retinopatia pigmentar grave, atraso mental. yy Adrenoleucodistrofia neonatal – RP, ERG extinto, atrofia óptica, convulsões, hipotonia, atrofia adrenocortical, retardo psicomotor. yy Doença de Batten (Lipofucsinose ceroide neuronal) – Haltia-Santavuori (infância precoce, pigmentação yy granular fina, deterioração rápida); Jansky-Bielschowsky (infância tardia, deterioração rápida do SNC); LakeCavanagh (infância tardia, ataxia, demência, inclusões digitais); Spielmeyer-Vogt (adolescência, lenta progressão, inclusão digital). yy Doença de Refsum – Níveis elevados de ácido fitânico, RP, atrofia óptica, surdez parcial, ataxia cerebela e ictiose. yy Síndrome de Usher – Surdez congênita (profunda ou parcial), retinopatia pigmentar. yy Síndrome de Zellweger (cérebro-hepatorrenal) – Hipotonia muscular, hipertelorismo, hepatomegalia, deficiência de mielinização cerebral, nistagmo, catarata, microftalmia, degeneração retiniana. Retinopatias pigmentárias recessivas ligadas ao cromossomo X yy Síndrome de Bloch-Sulzberger (Incontinentia pigmenti) – Pigmentação cutânea, alopécia, anormalidades dentárias, atrofia óptica, catarata, nistagmo, estrabismo, pigmentação conjuntival. yy Mucopolissacaridose II (síndrome de Hunter) – Anormalidades esqueléticas, hepatoesplenomegalia, atraso mental, alterações arteriolares retinianas, ERG subnormal. yy Doença de Pelizaeus-Merzbacher – Leucodistrofia progressiva infantil, ataxia cerebelar, retardo mental.

Albinismo O albinismo representa um grupo de diferentes anormalidades genéticas, nas quais a síntese de melanina está reduzida ou ausente. O envolvimento ocular no albinismo apresenta-se em dois modelos clínicos: acuidade visual congênitamente subnormal (20/100-20/400) e nistagmo, ou acuidade visual normal ou minimamente reduzida sem nistagmo. O primeiro modelo é o albinismo verdadeiro, e o segundo tem sido chamado de albinoidismo, por suas consequências visuais mais brandas. Ambos podem ter fotofobia, transiluminação da íris e hipopigmentação de fundus. Contudo, no albinismo verdadeiro, a fóvea é hipoplásica, sem reflexo foveal visível e sem pigmento amarelado foveal. Histologicamente não existe depressão foveal. O albinismo verdadeiro é frequentemente dividido em albinismo oculocutâneo, em que os olhos e pele são afetados (Fig. 3), e albinismo ocular, quando apenas os olhos parecem afe-

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tados. Essa terminologia não é histologicamente exata, porque albinos oculares demonstram algum grau de diminuição pigmentar cutânea e podem ter macromelanossomos na pele e nos olhos. O albinismo oculocutâneo resulta de uma redução na quantidade de depósitos de melanina primária em cada uma das organelas pigmentares (melanossomas), enquanto o albinismo ocular resulta de uma redução do próprio número de melanossomos. O albinismo oculocutâneo é geralmente autossômico recessivo, enquanto o albinismo ocular é usualmente transmitido como uma doença autossômica ligada ao cromossomo X. Mutações em pelo menos 7 genes separados podem causar redução na biossíntese de melanina e, com isso, produzir diferentes apresentações clínicas associadas ao albinismo ocular e oculocutâneo. O teste do bulbo capilar tem sido usado para dividir o albinismo oculocutâneo em dois tipos principais: tirosinase positivo e tirosinase negativo, com base na presença ou ausência de tirosinase, enzima presente na síntese de melanina. Albinos tirosinase negativo apresentam completa falta de pigmento na pele, cabelos e olhos, enquanto albinos tirosinase positivo demonstram algum grau de pigmentação, variando a quantidade com a idade, raça e tipo do albinismo. Muitos casos de albinismo e de albinoidismo são tirosinase positivo. O teste da tirosinase não ajuda na identificação dos subtipos do albinismo. Geralmente, quanto maior pigmentação o paciente demonstrar, principalmente próximo ao folículo piloso e no epitélio pigmentado da retina do polo posterior, melhor é o prognóstico visual. Muitos pacientes apresentam melhora do nistagmo e da acuidade visual, associados ao aumento da pigmentação com a idade. É importante estar atento para as duas formas de albinismo oculocutâneo potencialmente letais. Na síndrome de Chédiak-Higashi, o albinismo é combinado com extrema suscetibilidade a infecções e outras complicações que frequentemente levam a morte na infância e juventude. A síndrome de Hermansky-Pudlak é caracterizada por defeito plaquetário, que causa ferimentos e hemorragias com facilidade. Na suspeita de um desses dois tipos de albinismo, a consulta hematológica é imperativa.

Fig. 3 Quadro de albinismo oculocutâneo, em jovem do sexo feminino, com AV= 20/200 AO e presença de nistagmo bilateral.

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ANORMALIDADES METABÓLICAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Muitas doenças metabólicas hereditárias são conhecidas por afetar o sistema nervoso central e a retina. Diversos achados fundoscópicos podem estar presentes, desde as retinopatias pigmentares até alterações como a mácula em cereja.

Doença de Batten (lipofucsinose ceroide neuronal) Grupo de doenças autossômicas recessivas causadas pelo acúmulo de lipopigmentos dentro dos lisossomas dos neurônios e de outras células. O acúmulo destes lipopigmentos como ceroide e lipofucsina pode causar disfunção e morte celular por apoptose. Esses distúrbios se caracterizam por demência progressiva, convulsões e retinose pigmentar com perda visual progressiva em casos iniciais. Vários tipos têm sido descritos de acordo com a idade e a relação entre perda visual e sintomas neurológicos. Pode fazer diagnóstico diferencial com distrofia retiniana primária, como a doença de Stargardt. A forma adulta dessa doença não apresenta manifestação ocular. O diagnóstico pode ser feito pelas manifestações clínicas associadas à demonstração das características peculiares, através da microscopia eletrônica do sangue, conjuntiva ou qualquer outro material biopsiado. A lipofucsinose ceroide neuronal apresenta quatro formas clássicas, baseadas no período de aparecimento dos sintomas. Três formas são apenas da infância e são todas autossômicas recessivas. Observamos apenas uma forma adulta, que pode apresentar herança autossômica recessiva ou dominante. A forma infantil ou doença de Haltia-Santavuori, se manifesta usualmente entre 8 a 24 meses. Os pacientes apresentam retardo psicomotor grave, cegueira e microcefalia. A forma infantil tardia ou doença de Jansky-Bielschowsky, se manifesta entre 2 a 4 anos e apresenta quadro de ataxia, perda da fala, convulsão e perda visual tardia. A forma juvenil ou síndrome de Spielmeyer-Vogt-Batten, apresenta manifestação por volta dos 4 a 8anos, com perda visual progressiva em 1 ou 2 anos. A forma adulta ou doença de Kuffs, apresenta distúrbio motor sem sintomas visuais. A perda visual nas formas infantis envolve primeiramente a visão central e, eventualmente, resulta em perda visual profunda em poucos anos. O ERG se altera no início da doença e, em geral, torna-se totalmente abolido em poucos anos.

Abetalipoproteinemia e deficiência de vitamina A É uma doença autossômica recessiva, em que a apolipoproteína-B não é sintetizada, levando à má absorção de gordura, deficiência de vitaminas lipossolúveis, degeneração retiniana e espinocerebelar. Pode haver acantocitose. Testes para dosagem de vitamina A no organismo podem auxiliar no diagnóstico dessa e de outras retinopatias associadas a esse tipo de deficiência. A terapia com vitaminas A e E, é necessária para prevenir e melhorar a degeneração retiniana. A forma mais comum de retinopatia por deficiência de vitamina A ocorre em pacientes submetidos a colocação de bypass gástrico devido à obesidade ou doença de Crohn. Estes

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pacientes apresentam problemas de má absorção, podendo desenvolver cegueira noturna. Se não tratados, pode haver perda da função foveal e aparecimento de drusas difusas, semelhantes às da retinitis punctata albescens. As alterações podem ser completamente reversíveis com a instituição de terapia com vitamina A.

Síndrome de Zellweger A maioria das doenças peroxissomais é autossômica recessiva, causadas pela disfunção ou ausência de enzima peroxissomal ou de peroxissomas. A síndrome de Zellweger é o protótipo das doenças peroxissomais. A degeneração retiniana infantil é associada a hipotonia, retardo psicomotor, convulsões, fáscies característica, cistos corticais renais e fibrose intersticial hepática. Geralmente ocorre morte na infância. Achados semelhantes, porém menos graves, estão presentes na doença de Refsum infantil (ácido fitânico sérico elevado). A doença de Refsum clássica (distúrbio de armazenagem do ácido fitânico) pode não ser considerada uma doença peroxissomal. Algumas vezes não diagnosticada até a fase adulta, apresenta retinopatia pigmentar com ERG reduzido, ataxia cerebelar, polineuropatia, anosmia, surdez, ictiose e cardiomiopatia. Um sintoma inicial pode ser a cegueira noturna. O diagnóstico é feito pela demonstração de níveis séricos elevados de ácido fitânico, ou pela redução da atividade oxidativa do ácido fitânico em cultura de fibroblastos. Dieta com restrição dos precursores do ácido fitânico pode estabilizar ou diminuir a progressão da degeneração retiniana.

Mucopolissacaridoses As mucopolissacaridoses são causadas por defeitos genéticos no catabolismo de exoenzimas lisossomais que degradam os glicosaminoglicanos como o sulfato dermaten, sulfato queratan e sulfato heparan. Consequentemente, são estocadas nos lisossomas quantidades excessivas de ácido mucopolissacarídeo incompletamente metabolizados e/ou lipídios complexos. As mucopolissacaridoses apresentam herança autossômica recessiva, exceto o tipo II (Hunter), que é autossômico recessivo ligado ao X. Apenas os mucopolissacarídeos, onde o sulfato de heparina é depositado, são associados a distrofia retiniana. Aí se incluem, MPS-I-H (síndrome de Huller), e MPS-I-S (síndrome de Scheie), caracterizados por fáscies infiltrada, retardo mental, névoa e degeneração corneana. A MPS II (síndrome de Hunter) apresenta também retinose pigmentar, porém sem alteração corneana, fáscies grosseira, baixa estatura e pode apresentar retardo mental. Na MPS III (síndrome de Sanfilippo), a apresentação é mais suave, porém com grave retinopatia pigmentar.

OUTROS DISTÚRBIOS DO METABOLISMO LISOSSOMAL A doença de Tay-Sachs (GM2 – gangliosidose tipo 2), é a doença de armazenamento de gangliosídeos mais comum e causada por deficiência na subunidade A da hexosaminidase A.

298 | Retina e Vítreo O acúmulo de glicolipídeos no cérebro e na retina causa retardo mental e cegueira, ocorrendo morte geralmente entre as idades de 2 e 5 anos. A mancha em cereja característica, observada na região macular é proeminente, pois células ganglionares próximas à fóvea tornamse preenchidas por gangliosídeos e aparecem acinzentadas ou brancacentas. As sialidoses e as galactosialidoses também podem apresentar mancha em cereja. Estas condições incluem as mucolipidoses tipo I. Já as mucolipidoses tipo IV causam degeneração retiniana difusa. A forma adulta, crônica, não neuropática, da doença de Gaucher, não apresenta envolvimento cerebral. Dentre as alterações oculares, podemos observar mancha cereja ou lesões sub-retinianas na média periferia. As raras formas da doença de Niemann-Pick são causadas pela ausência de diferentes isoenzimas da esfingomielinase. O tipo B ou doença de Niemann-Pick crônica é mais suave, embora não exista envolvimento funcional do sistema nervoso central. Os pacientes apresentam halo macular considerado diagnóstico. A doença de Niemann-Pick tipo A (neuropatia aguda) apresenta mancha em cereja em 50% dos casos (Fig. 4). A doença de Fabry (angioceratoma corpóreo difuso universal) é uma condição ligada ao cromossomo X, em que ocorre mutação no gene da alfa-galactosidase A. Observamos acúmulo de ceramida na musculatura lisa dos vasos sanguíneos, nos rins, pele, trato gastrintestinal, sistema nervoso central, coração e sistema reticuloendotelial. O sintoma inicial pode ser parestesia ou dor nas extremidades, na fase infantil tardia. Dentre os sinais oculares, observamos córnea verticilata, alterações cristalinianas e vasos conjuntivais e retinianos tortuosos e dilatados (também presentes na fucosidose). Nas cistinoses, ocorre acúmulo de cistina intralisossomial, devido a defeitos no transporte para fora do lisossomo. É uma herança autossômica recessiva. Observamos acúmulo de cristais de cistina na córnea e na conjuntiva, mas somente pacientes com a forma nefropática da doença desenvolvem retinopatia. Esses pacientes são assintomáticos até os 8 a 15 meses de vida, quando então apresentam falência renal progressiva, retardo no crescimento, fragilidade renal e hipotireoidismo. A retinopatia é caracterizada por áreas de despigmentação do EPR alternadas com distribuição pigmentar irregular. Não se observam distúrbios visuais significantes. O tratamento com cisteamina pode ser benéfico.

Fig. 4 Aspecto fundoscópico observado em um paciente com doença de Niemann-Pick.

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Mitocondriopatias Mutações e deleções no DNA mitocondrial estão relacionadas com diversos tipos de retinopatias, muitas vezes associadas a miopatia. A oftalmoplegia externa progressiva crônica pertence ao grupo de doenças chamadas de miopatias mitocondriais, em que observamos mitocôndrias com formas anormais e em número aumentado. A síndrome se caracteriza por oftalmoplegia externa progressiva, retinose pigmentar atípica e várias anormalidades sistêmicas. Quando associamos essas alterações à presença de cardiomiopatia, observamos a síndrome de Kearns-Sayre. Muitos pacientes apresentam boa função visual e ERG normal.

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C A P Í T U L O 15

Anormalidades Retinianas Periféricas DANIEL LAVINSKY • JACÓ LAVINSKY • LÍVIA CARLA BIANCHI KÁTIA DELALIBERA • MARCOS ÁVILA

A – LESÕES PREDISPONENTES E TRATAMENTO PROFILÁTICO DO DESCOLAMENTO DA RETINA Daniel Lavinsky Jacó Lavinsky

INTRODUÇÃO O descolamento da retina significa a separação da retina neurossensorial do epitélio pigmentar subjacente, com acúmulo de líquido neste espaço virtual. Foi Jules Gonin quem desenvolveu a teoria revolucionária sobre a patogênese e o tratamento do descolamento regmatogênico da retina (rhegma = fissura ou rasgo), os quais, até hoje, são aplicados na prática oftalmológica. Ele enfatizou o papel da rotura retiniana na gênese do descolamento, e ponderou a necessidade de bloqueá-la para se obter sucesso cirúrgico. Na mesma época, surgiu a preocupação com a profilaxia do descolamento da retina. A incidência de descolamento da retina na população em geral é de 1/10.000 pessoas por ano, o que não é considerado elevado. A incidência aumenta 1 a 3% em olhos traumatizados ou submetidos à cirurgia de catarata. Em pacientes que já tiveram descolamento em um dos olhos, a incidência chega a 5%. Quando se incluem lesões predisponentes, o risco de descolamento no segundo olho sobe para 10%. Aproximadamente 40 a 55% dos descolamentos da retina acontecem em olhos míopes, 30 a 40% são afácicos e 10 a 20% sofreram trauma direto. A prevalência estimada na população em geral é de 0,3%. Estudos clínicos e histopatológicos em olhos de cadáveres mostraram uma incidência relativamente alta de roturas retinianas, afetando 1 em cada 10 pessoas, o que contrasta com a 301

302 | Retina e Vítreo baixa incidência de descolamento da retina. Isso significa que nem todas as roturas levam ao descolamento. Se considerássemos apenas este aspecto, o tratamento profilático seria pouco indicado. Entretanto, analisando a gravidade do dano visual, que em 10 a 15% dos casos, mesmo com intervenções múltiplas, pode resultar em insucesso funcional, e no qual a acuidade visual atinge 20/50 ou mais em apenas 50% dos casos com reaplicação anatômica da retina, não haveria dúvida da indicação. Também se salienta o alto custo social e pessoal decorrente de cegueira secundária ao descolamento da retina. Por isso deve-se avaliar e interpretar com profundidade o significado do tratamento profilático e, principalmente, correlacionar custobenefício com os fatores predisponentes.

FATORES PREDISPONENTES O evento patológico precursor do descolamento da retina reside na junção vitreorretiniana, que tem início com a liquefação do gel vítreo (colapso e concentração da malha de colágeno seguida de descolamento posterior do vítreo). Como o vítreo mantém aderências fortes em determinados pontos da retina, estes locais sofrem tração e/ou roturas que podem levar ao descolamento. A intensidade deste evento depende de fatores genéticos, oculares, traumáticos, inflamatórios e degenerativos.

VARIAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO Dobras meridionais São pregas orientadas radialmente, com aspecto elevado na retina periférica, que se projetam para o vítreo. Estão alinhadas com um processo denteado ou com o meio de uma baía da ora, originado na ora serrata, e se estende posteriormente de 0,6 a 6 mm. A superfície da prega é discretamente irregular, e a retina espessada contém degeneração cistoide irregular. As pregas meridionais estão presentes em 20% da população, sendo bilaterais em 55% dos pacientes afetados. Portanto, estão presentes em 20% de todos os olhos, e são mais frequentes no quadrante nasal superior.

Complexos meridionais Um complexo meridional é a ocorrência de um processo denteado e um processo ciliar no mesmo meridiano. Quando ocorre este alinhamento anormal, o processo denteado é excepcionalmente grande, usualmente combinando uma dobra meridional contínua com um processo ciliar aumentado, e muitas vezes associado a escavação da retina periférica no meridiano correspondente. O processo denteado e a dobra meridional são compostos por tecido retiniano degenerado, desorganizado e excessivo. Os complexos meridionais estão presentes em 10% da população, são bilaterais em 58% dos pacientes afetados e registrados em 12% de todos os olhos. Os complexos são múltiplos em 45% dos olhos afetados e são mais comuns nos quadrantes nasais superiores.

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Baías circunscritas da ORA São variações relativamente incomuns. São ilhas ovais do epitélio da pars plana, localizadas imediatamente posterior à ora serrata e circunscritas completamente pela retina periférica. São compostas por uma fina camada de epitélio não pigmentado da pars plana, envolto por retina neurossensorial. Estão presentes em 6% dos pacientes, são bilaterais em 8% dos indivíduos comprometidos e estão presentes em 3% de todos os olhos. Estas lesões são igualmente prevalentes, nasal e temporalmente, próximas ao meridiano horizontal.

Escavação retiniana periférica A escavação retiniana periférica surge como uma pequena depressão oval na retina. Usualmente, esta lesão está alinhada com uma prega meridional ou complexo. Localiza-se 1 a 7,2 mm posterior à ora serrata. A depressão focal pode ser envolvida por margens que parecem elevadas. Entretanto, o exame microscópico revela que a depressão corresponde à perda focal das camadas retinianas internas, tendo em volta tecidos normais. A escavação retiniana periférica está presente em 10% dos pacientes, sendo bilateral em 43%. Portanto, é evidente em 8% de todos os olhos. A maior parte das escavações está localizada nos quadrantes nasais superiores. Podem ocorrer roturas retinianas posteriores às dobras meridionais. Também podem ocorrer nas margens posteriores de uma baía circunscrita da ora. Sempre que houver descolamento, o oftalmologista deve procurar pregas meridionais, complexos meridionais, baía circunscrita da ora, escavação da retina periférica e alguma rotura retiniana associada.

Degenerações As degenerações são alterações regressivas irreversíveis que estão presentes na periferia retiniana de todos os adultos. Para classificá-las, podemos chamá-las de tróficas, quando há perda do tecido retiniano; tracionais, quando o fenômeno inicial é a tração da retina pelo vítreo ou zônula; ou tróficas tracionais, quando ambos os fenômenos ocorrem simultaneamente.

Degeneração cistoide típica É a degeneração mais comum da retina periférica. Ocorrem espaços nas camadas plexiformes externa e interna, que coalescem para formar túneis. Estes se intercomunicam separados por pilares que se estendem das camadas internas até as externas (Fig. 1), dando à superfície interna um padrão uniforme. As depressões da superfície correspondem aos pilares retinianos, e os domus, aos cistos intrarretinianos (Fig. 2). A degeneração começa na ora serrata, particularmente na base dos processos denteados, e se estende posterior e circunferencialmente para formar uma faixa que pode circundar o olho e atingir desde a ora serrata até o equador. Pode ser evidenciada desde uma idade precoce, e está sempre presente em ambos os olhos em pacientes com mais de 8 anos. São mais extensivas nos quadrantes superior e temporal.

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Fig. 1 Corte histológico da retina com degeneração cistoide.

Fig. 2 Aspecto oftalmoscópico da degeneração cistoide.

Degeneração cistoide reticular Está sempre localizada posteriormente a uma degeneração cistoide típica. Manifesta-se com um padrão reticular ou linear que corresponde aos vasos retinianos. Existem áreas de envolvimento simples ou múltiplo, geralmente demarcadas por vasos retinianos. Formam-se espaços na camada de fibras nervosas divididos por delicados pilares retinianos. A degeneração cistoide reticular está presente em 18% dos pacientes adultos, sendo bilateral em 41% dos pacientes afetados. Este processo é mais prevalente no quadrante temporal inferior.

Retinosquise degenerativa Leber, em 1916, descreveu cavidades grandes na periferia retiniana, sendo que foi Bartels, em 1932, quem fez a primeira descrição da lesão. Wilczek, em 1935, introduziu o termo de origem grega retinosquisis, que significa separação, pois a lesão produz a separação da retina em duas camadas deixando a zona intermediária destruída. A retinosquise degenerativa é um processo trófico extenso, que se apresenta como uma área circular de descolamento da retina. Manifesta-se como uma elevação lisa da camada interna. A clivagem retiniana é envolta em todos os lados por uma degeneração cistoide típica, e forma-se por confluência dos cistos da degeneração cistoide e roturas dos pilares (Fig. 3). Os vasos estão situados na camada retiniana interna e a cavidade intrarretiniana é opticamente vazia. A camada externa é moderadamente irregular; raramente ocorrem forames nas capas internas e externas). A retinosquise sem rotura nas camadas externas não causa descolamento

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da retina. Portanto, pode-se considerar o tratamento profilático se for observado descolamento externo. A terapia profilática pode ser evitada nos casos de retinosquise, mesmo com roturas nas camadas externas se houver possibilidade de observação periódica, e o tratamento feito caso o paciente note sintomas de descolamento da retina ou progressão da área de descolamento. A camada interna fina é composta pela membrana limitante interna, camada de fibras nervosas e vasos retinianos. A parede externa contém parte das camadas nuclear interna, plexiforme externa, nuclear interna, limitante externa e de cones e bastonetes. Tem degeneração cistoide típica nas margens da retinosquise, podendo ser relativamente plana. Lesões com esta aparência têm sido chamadas de retinosquise degenerativa típica (Fig. 4). A retinosquise degenerativa típica está presente em 1% dos pacientes adultos, sendo bilateral em 33% destes. Isto é evidente em 0,7% dos olhos adultos. Tem predileção pelo quadrante temporal inferior. Uma faixa estreita de degeneração cistoide típica está sempre presente entre a ora serrata e a borda anterior da retinosquise. Ela se estende até o equador ou algo mais posterior. A retinosquise associada à arquitetura bolhosa e degeneração cistoide reticular proeminente é chamada de retinosquise degenerativa reticular. É caracterizada por perda tecidual mais intensa do que na retinosquise degenerativa típica. A retinosquise degenerativa reticular é circular ou ovoide, com elevação bolhosa de uma camada interna extremamente fina e uma camada externa irregular. Tipicamente, é vista como uma degeneração cistoide reticular anterior à schisis; vasos que cursam na camada interna dão o aspecto reticular arboriforme. A cavidade intrarretiniana é opticamente vazia e a camada externa é irregular, dando um aspecto de favo de mel. Podem

Fig. 3 Corte histológico retiniano com retinosquise.

Fig. 4 Retinosquise.

306 | Retina e Vítreo ser vistos forames na camada externa, simples ou múltiplos, frequentemente grandes e com borda posterior enrolada. Cortes microscópicos demonstram uma camada interna muito fina, contendo vasos sanguíneos, membrana limitante interna e remanescentes das camadas de fibras nervosas. O aspecto de favo de mel da camada externa corresponde a escavações irregulares. Em algumas áreas, a camada externa é formada por plexifome externa, nuclear externa, limitante externa, cones e bastonetes. Em outras áreas, fica reduzida somente à camada limitante externa, cones e bastonetes. Podem estar presentes forames ovais. A retinosquise degenerativa reticular é evidente em 1,6% dos pacientes adultos, sendo bilateral em somente 15% dos casos. A lesão é vista em 95% dos olhos adultos, e é mais frequentemente encontrada no quadrante temporal inferior. O principal é o descolamento de retina verdadeiro. Este diagnóstico é mais fácil quando o descolamento é mais recente. Quando é um descolamento mais antigo e com a retina atrófica, fica às vezes mais difícil de fazer-se a diferenciação. Um método de diferenciá-lo é pelo campo visual, que na retinosquise se apresenta como um escotoma absoluto. No descolamento de retina, há um escotoma relativo. Pode-se também realizar ecografia, que mostra ecos de menor amplitude na retinosquise. O tratamento da retinosquise degenerativa reticular deve ser seletivo. Está indicado quando é progressiva e ameaça a mácula. A retinosquise e o descolamento não regmatogênico da retina que ameaçam a mácula, roturas retinianas, tanto na camada interna quanto externa, predispõem ao descolamento regmatogênico da retina. As roturas retinianas em ambas as camadas associadas ao descolamento regmatogênico da retina também devem ser tratadas.

Degeneração retiniana pavimentosa Inicialmente descrito por Donders, em 1855, e por Gonin como sendo focos de coriorretinites atróficas, recebeu várias denominações desde então. A mais aceita foi emitida por Wagner, em 1960, com denominação de degeneração pavimentosa (paving stone). A degeneração retiniana pavimentosa é caracterizada por focos circulares de despigmentação e afinamento retiniano, localizados entre a ora serrata e o equador. A lesão é brancoamarelada, frequentemente revela vasos coróideos proeminentes e geralmente apresenta margens pigmentadas. A lesão básica é circular e tem 0,1 a 1,5 mm de diâmetro. Estas lesões podem confluir, produzindo lesões maiores semelhantes a placas de coriorretinite (Fig. 5). A degeneração pavimentosa está associada a afinamento retiniano, devido à perda de cones e bastonetes, e da membrana limitante externa, ausência de epitélio pigmentar, aderência da retina à membrana de Bruch e alterações da coriocapilar. As traves hiperpigmentadas e septos são constituídos de células do epitélio pigmentar que se proliferaram. Esta degeneração está presente em 22% dos pacientes adultos, é bilateral em 38% e evidente em 17% dos olhos de adultos. A prevalência aumenta com a idade e tem preferência pelos quadrantes nasal e temporal inferiores. A metade das lesões está entre 5 e 7 h. Elas estão situadas imediatamente posteriores à ora serrata até o equador. A degeneração pavimentosa não predispõe à rotura retiniana ou descolamento da retina, por isso não necessita de tratamento. Se, entretanto, ocorrer descolamento por outras causas em pacientes com esta degeneração, ocorrerão pequenas roturas, irregulares e visualizadas melhor à biomicroscopia.

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Fig. 5 Degeneração pavimentosa (paving stone).

Forame retiniano trófico A maior parte dos forames retinianos (76%) é secundária à degeneração em treliça. Os forames retinianos primários, sem relação com a degeneração mencionada, são circulares, abrangem toda a espessura retiniana sem um flap ou opérculo livre. Usualmente localizada em posição anterior, dentro da área da base vítrea, a retina adjacente tem aparência normal e não tem reações proliferativas. Histologicamente, percebe-se uma descontinuidade completa da retina e o forame é circular com limites precisos. Provoca mínima reação glial, vítrea ou do epitélio pigmentar. O forame macular primário está presente em 0,4% dos adultos, sendo unilateral. A depressão escleral distingue o forame retiniano de uma hemorragia. A oftalmoscopia indireta com depressão escleral permite ver que o forame retiniano muda para a cor vermelha, enquanto na hemorragia permanece com a mesma coloração. Deve ser feito o tratamento, especialmente se estiver posterior à base vítrea, pois pode causar descolamento da retina.

Degeneração em treliça (lattice degeneration) Existe uma combinação de elementos tróficos e tracionais. Esta degeneração, na sua forma típica, é bem demarcada, circunferencial, com adelgaçamento da retina e anomalias no vítreo adjacente. É patognomônica a presença de uma rede de finas linhas brancas, arborescentes, contínuas com os vasos sanguíneos da retina, alterações do epitélio pigmentar, frequentemente com acúmulo ao longo das linhas brancas, áreas de afinamento retiniano, circulares, ou forames; pequenas partículas branco-amareladas nas margens da lesão e no vítreo adjacente; ausência do vítreo sobre a lesão; exagerada aderência do vítreo às margens da lesão (Fig. 6). Embora estes achados da degeneração lattice estejam bem reconhecidos, existem muitas variações relacionadas com o estágio e grau da lesão, extensão ou área do processo, e posição anteroposterior da degeneração. Independente do estágio, a área de envolvimento varia de acordo com o tamanho e o número de lesões. Uma lesão simples pode ter de 30° a 120° da circunferência. Pode haver até 20 pequenas lesões, três fileiras paralelas ao equador atingindo até 270° da circunferência do globo ocular. A localização usual é próxima ao meridiano vertical entre, 11 e 1 h e entre 5 e 7 h. Normalmente, é anterior ao equador, podendo ser considerada como escavação da base vítrea. Se posterior ao equador, tende a ser maior que o usual, orientada radialmente e associada a aderências vitreorretinianas muito mais extensas.

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Fig. 6 Lesão do tipo degeneração em treliça.

Existe uma tendência de ocorrer rotura ao longo da margem posterior, no local da aderência vitreorretiniana mais forte. As roturas podem ser lineares, em forma de “L” ou “U”. Podem ser únicas ou múltiplas, pequenas ou grandes e ocorrer com ou sem descolamento da retina. Histologicamente, a degeneração em treliça é caracterizada por uma área circunscrita de adelgaçamento retiniano por perda de tecido nas camadas internas da retina. Os vasos sanguíneos têm paredes espessadas, o lúmen pode estar diminuído ou ocluído e o pigmento localizado no espaço paravascular. Desaparece a estrutura vítrea sobre a lesão e ocorre uma condensação da mesma nas margens da área liquefeita. Células gliais podem estender-se da retina para o vítreo. Degeneração e hiperplasia do epitélio pigmentar são evidentes, usualmente no externo da degeneração retiniana (Fig. 7). A lesão típica está presente em 6% dos pacientes adultos, é bilateral em aproximadamente 50% dos casos e evidente em 4% dos olhos. Se associarmos as variantes, estes números aumentam, podendo chegar a 10%. Ela está mais presente no quadrante temporal superior. Pode ser responsável pelo descolamento regmatogênico retiniano quando forames redondos dentro da degeneração permitem a passagem de fluidos ou quando as roturas ao longo das margens da degeneração causam separação da retina. Apesar da degeneração em treliça estar presente em 10% da população, o descolamento da retina ocorre somente em 0,005 a 0,01% da população por ano, evidenciando o fato de que a maioria dos pacientes com degeneração em treliça não desenvolve descolamento da retina. Portanto, o tratamento profilático de degeneração em treliça, com ou sem forames atróficos, sem sintomas e fácicos não é muito eficaz na prevenção do descolamento da retina. A degeneração em treliça é uma causa rara de descolamento da retina em olhos sem outros fatores predisponentes. Byer descreveu 278 casos sem tratamento, monitorados de 1 a 25 anos,

Fig. 7 Aspecto histológico de degeneração em treliça (lattice degeneration) (gentileza do Prof. Michel Farah).

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em média 10,8 anos, e constatou que apenas 5 casos tiveram rotura com flap, e destes, apenas 1 descolou a retina. Tillery & Lucier publicaram a observação de 2.160 pacientes com descolamento da retina, em que apenas 2,8% ocorreram em consequência de forames tróficos circulares dentro da degeneração. Byer estimou que o risco de descolamento clínico progressivo em pacientes com degeneração em treliça e com forames dentro desta é de 1 em 365 casos. Entretanto, pode ocorrer o descolamento mesmo com tratamento profilático. Tasman & Jaeger encontraram 2,2% de descolamento em olhos tratados profilaticamente, e isso foi confirmado por Boniuk et al., que encontraram 2,9% de descolamentos da retina. Uma evidência mais atual também mostrou que olhos contralaterais com roturas preexistentes e descolamento do vítreo posterior podem descolar a retina, mesmo com o tratamento profilático com laser. Não há diferença na incidência de descolamento da retina comparando a história natural com tratamento profilático em pacientes assintomáticos sem outros fatores de alto risco. Entretanto, em pacientes que desenvolveram descolamento da retina, esta degeneração tem a maior importância. A degeneração em treliça é responsável por 20 a 35% dos operados de descolamento da retina).

ROTURAS RETINIANAS Roturas superficiais As roturas retinianas que acometem parte da espessura retiniana envolvem as camadas internas da retina e resultam em um flap fino ou opérculo livre. As roturas de espessura parcial são usualmente múltiplas, e podem ser classificadas em dois tipos, de acordo com a distribuição: 1 – paravascular, quando ocorrem adjacentes aos vasos retinianos periféricos; e 2 – base vítrea, quando alinhadas circunferencialmente em segmento da borda posterior da base vítrea (Fig. 8). A rotura paravascular ocorre porque existe, neste ponto, exagerada aderência do vítreo e, quando este se descola, as camadas internas da retina nestes locais permanecem presas. Aparecem restos da rotura retiniana superficial nestes locais. Microscopicamente, visualizam-se falhas focais da membrana limitante interna e quantidades variáveis das camadas superficiais da retina. As roturas superficiais paravasculares ocorrem em 17% dos adultos, sendo bilaterais

Fig. 8 Degeneração trófica-tracional paravascular.

310 | Retina e Vítreo em 27% dos comprometidos, e o descolamento do vítreo posterior está presente em 100% dos casos. O quadrante superior é o mais envolvido, sempre posterior ao equador. Este tipo de rotura é visível como uma pequena cratera, que pode ser única ou múltipla, adjacente aos vasos. Tem grande importância porque está associada à avulsão dos vasos retinianos e também à rotura superficial da base vítrea ou rotura profunda de toda espessura retiniana. Nos casos de avulsão de vasos com roturas profundas, deve-se tratar com laser para prevenir hemorragia vítrea recorrente ou descolamento regmatogênico da retina. A rotura da base vítrea desenvolve-se em associação ao descolamento do vítreo posterior, e aparece como múltiplas roturas em forma de flap, alinhadas circunferencialmente ao longo de um segmento da borda posterior da base vítrea. As camadas retinianas internas estão tracionadas e presas ao vítreo descolado. Esta forma de rotura está presente em 12% dos adultos, e a bilateral, em 5% dos afetados. Este processo é igualmente distribuído em todos os quadrantes, sempre na parte posterior à base vítrea, e associado ao descolamento do vítreo posterior. O tratamento é feito pelos mesmos motivos que a rotura parcial superficial paravascular.

Roturas profundas Uma rotura profunda é uma rotura completa devido à tração sobre a retina sensorial. Tem um formato de “u” ou “V”, com a base mais larga situada anteriormente, e com traves vítreas aderidas ao ápice do flap (Fig. 9). Em alguns casos, o flap está todo roto e solto, podendo ser identificado como opérculo livre no vítreo (Fig. 10). Este opérculo livre fica preso ao vítreo, e sempre pode ser localizado anteriormente à rotura. Com o passar do tempo, as margens

Fig. 9 Rotura profunda em ferradura.

Fig. 10 Rotura retiniana com opérculo livre.

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da rotura ficam bem delimitadas e o flap retiniano fica enrugado e degenerado. O epitélio pigmentar da retina aparece através da rotura granular. As roturas profundas, que não estão relacionadas com a degeneração em treliça, ocorrem em áreas de exagerada aderência vitreorretiniana paravascular ou ao longo da base vítrea. Podemos encontrar histologicamente aderências vítreas ao flap retiniano ou ao opérculo livre, proliferação glial e degeneração nas margens da rotura, com grau variável de descolamento da retina associado. Estas roturas retinianas ocorrem em 13 a 14% dos casos de necropsias, sendo bilaterais em 5% dos adultos afetados. Estas lesões estão mais presentes no quadrante temporal inferior, sempre posteriores à base vítrea e universalmente associadas ao descolamento do vítreo posterior. A metade dos casos leva ao descolamento da retina, mesmo que localizados. Se houver dúvida se é uma rotura ou hemorragia, utiliza-se a depressão escleral, que faz variar o aspecto nas roturas e permanece igual nas hemorragias. Sempre devem ser avaliadas cuidadosamente e tratadas como profilaxia do descolamento da retina e retinopexia quando este tiver ocorrido.

OUTROS FATORES DE RISCO Inclui a miopia, trauma, extração de catarata, história familiar. Estes fatores possuem em comum a liquefação prematura do vítreo e o decorrente aumento da incidência de descolamento posterior do vítreo. Pacientes com alta miopia axial são mais propensos ao descolamento da retina. O risco de um alto míope (5 dioptrias ou mais), que chega aos 60 anos de idade, sofrer um descolamento da retina é de 2,4%, bem inferior ao emetrope, que é de 0,06%. Se submetido a extração de catarata, o risco é ainda maior. As mudanças degenerativas no humor vítreo ocorrem mais precocemente em todos os graus de miopia quando comparados com olhos emetropes. Como consequência, tem-se uma incidência maior de descolamento posterior do vítreo. Os olhos míopes também apresentam uma incidência maior de degeneração do tipo lattice e roturas assintomáticas. Outros fatores, tais como isquemia coróidea, afinamento da retina e fatores genéticos também estão relacionados com o desenvolvimento de descolamento da retina em míopes. Pacientes com história familiar possuem uma incidência maior de descolamento por anormalidades vitreorretinianas. O trauma cirúrgico intraocular, principalmente a extração de catarata, é a principal causa de descolamento da retina tardio. O mecanismo pós-cirúrgico decorre do descolamento posterior do vítreo, que nestes casos está aumentado, associado a pequenos buracos na extrema periferia. O descolamento da retina ocorre mais frequentemente durante o primeiro ano após a cirurgia. Os fatores pré-operatórios mais importantes são a miopia e a história de descolamento prévio no olho contralateral. A capsulotomia posterior com YAG laser também está associada a aumento da incidência de descolamento. Entre 0,5 e 2% dos pacientes submetidos à facectomia não complicada podem ter descolamento da retina. Por isso é aconselhável observar a periferia retiniana no pré e pós-operatórios sempre que possível. As extrações intracapsulares são ainda mais propensas ao desenvolvimento do descolamento da retina.

312 | Retina e Vítreo Os traumas contusos causam descolamento mais frequentemente que os traumas perfurantes. A diálise retiniana é a principal sequela desses traumas (75% dos casos). O início do descolamento pode se dar imediatamente após o trauma ou levar anos para acontecer. O mecanismo pelo qual se dá esta alteração decorre de mudanças anatômicas causadas pela contusão, que levam a uma tração exagerada da base vítrea sobre a retina periférica, causando então a diálise. Pode haver também roturas irregulares decorrentes do efeito traumático direto sobre a retina, levando à disrupção mecânica dos tecidos. Além dos fatores predisponentes, deve-se levar em conta fatores que podem alterar o prognóstico da profilaxia. Cita-se: Idade: pacientes mais jovens são mais propensos à profilaxia, pois apresentam uma expectativa de vida maior. Profissão: profissões com risco de trauma ou que ficam ausentes por longos períodos têm maior indicação de profilaxia. Problemas socioeconômicos: pacientes sabidamente sem condições de revisões periódicas devem receber profilaxia. Problemas psíquicos: pacientes que não possuem capacidade de observação de seus problemas ou dificuldade de entendimento são mais propensos à profilaxia. Determinadas patologias oculares: uveítes, retinopatia da prematuridade, síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos possuem predisposição maior ao descolamento da retina. Fatores oculares: se o olho contralateral foi perdido por descolamento, pode-se indicar profilaxia em olho único. Fatores intrínsecos das lesões predisponentes: Tamanho da lesão: quanto maior a lesão, maior a chance de desenvolver descolamento da retina. Lesão do meridiano superior: o descolamento pode atingir a mácula mais precocemente. Lesões posteriores ao equador são mais difíceis de tratar cirurgicamente; e modificações evolutivas nas lesões. Sintomatologia: pacientes sintomáticos (floaters, fotopsias) são mais propensos a desenvolver roturas retinianas (15% dos casos) e, consequentemente, são mais propensos ao descolamento da retina. Conclui-se que para indicar profilaxia de descolamento da retina, deve-se levar em conta a associação dos vários fatores já citados, aliados ao bom senso, já que riscos iatrogênicos podem advir da profilaxia.

DIAGNÓSTICO Geralmente, o diagnóstico de descolamento da retina inicia com a história de sintomas típicos de descolamento posterior do vítreo: as fotopsias são a impressão sugestiva de relâmpagos e floaters, sangue ou tecido epipapilar. Aproximadamente 15% dos pacientes com sintomas agudos de descolamento posterior do vítreo possuem alguma rotura no momento do exame. A anamnese detalhada pode fornecer

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subsídios importantes para o diagnóstico, como, por exemplo, olhos míopes, história de trauma prévio ou cirurgia intraocular. Nestes casos, a procura de lesões predisponentes deve ser redobrada. A presença de lesões predisponentes pode ocorrer sem sintomas característicos. O método de exame preferencial é a oftalmoscopia binocular indireta, que foi modificada e desenvolvida por Schepens em 1945, e permite análise de toda a periferia retiniana, principalmente quando associada à midríase e indentação escleral. Outro método auxiliar é o uso concomitante da lente de três espelhos de Goldman com a lâmpada de fenda. Para casos em que a opacidade de meios dificulta a visualização, pode-se lançar mão de métodos complementares de exame, como a ecografia ocular.

TRATAMENTO PROFILÁTICO Todas as recomendações em relação à terapia profilática para lesões periféricas da retina são consideradas nível A (muito importante clinicamente), principalmente com relação à qualidade do tratamento ao paciente. Porém, a força da evidência utilizada para suportar as recomendações é fraca. Das 25 recomendações publicadas pela Academia Americana de Oftalmologia para o tratamento de lesões periféricas da retina (Tabela I), somente os casos de roturas em ferraduras com flap sintomáticas apresentavam nível I de evidência e, portanto, possuem evidência forte para o tratamento. Esta recomendação foi baseada em estudos retrospectivos que demonstraram que roturas com flap não tratadas frequentemente progridem para descolamento de retina clínico, e o tratamento de casos similares normalmente é efetivo. Kazahaya sugere, entretanto, que há evidência suficiente para indicar tratamento para todos os casos de roturas tracionais sintomáticas, roturas operculadas sintomáticas grandes, olhos contralaterais em alto risco, roturas com descolamento subclínico e ainda roturas em pacientes que irão se submeter à cirurgia de catarata. De qualquer forma, sempre cabe ao retinólogo avaliar o caso e utilizar o seu juízo clínico para tratar o paciente individual. Como já citado, a sequência de eventos que leva ao descolamento da retina baseia-se na liquefação vítrea seguida de descolamento posterior do vítreo com tração e/ou rotura retiniana. Dessa forma, pode-se pensar em profilaxia nas três fases: Evitar a liquefação vítrea e o descolamento posterior do vítreo, o que na prática ainda não é possível. Aliviar as trações retinianas, possível por meio de cirurgias (introflexão escleral, vitrectomia). Criar aderências coriorretinianas ao redor das lesões predisponentes para impedir o progresso de infiltração de líquido sub-retiniano. Esta, até o momento, é a melhor e mais segura forma de agir. Os métodos profiláticos disponíveis são a diatermia, mioterapia, fotocoagulação a laser e identação escleral. A diatermia e a identação escleral são pouco utilizadas, pois necessitam de sala cirúrgica para sua realização. Atualmente, a crioterapia está sendo pouco utilizada devido à eficácia e praticidade da fotocoagulação a laser.

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CRIOTERAPIA Para a realização da crioterapia, é importante a colaboração do paciente movendo o olho conforme solicitação do oftalmologista. Deve-se circundar toda a lesão com aplicações, deixando uma margem adequada. Evitar congelamento excessivo e em áreas desnudas da retina, o que causaria uma dispersão maior de células pigmentares para o vítreo. Geralmente, após a aplicação, faz-se oclusão ocular com pomadas oftalmológicas que contenham anti-inflamatórios associados a antibióticos, durante 24 h. Recomenda-se repouso até a completa pigmentação, que se dá secundariamente ao procedimento. Como complicação, salienta-se a migração de células do epitélio pigmentar, que poderá levar ao desenvolvimento de membranas epirretinianas. Quando aplicada sobre os nervos ciliares posteriores longos, induz a alterações de acomodação. Quemose e hiperemia conjuntival são comuns. Edema palpebral pode ocorrer quando a ponta do crio entra em contato com a pálpebra.

TABELA I Graduação de recomendação para tratamento profilático* Base de evidência I (Forte)

Recomendação

Tipo de caso

Sempre tratar

Roturas com flap sintomáticos

Não tratar

Roturas operculadas assintomáticas Lattice assintomática em olhos fácicos Lattice assintomática em olhos míopes

Raramente tratar

Forames atróficos assintomáticos em olhos fácicos Lattice assintomática em olhos afácicos Forames atróficos sintomáticos Lattice sintomática

Às vezes tratar

Lattice no olho contralateral a um descolamento de retina

II (Substancial)

Roturas operculadas assintomáticas em olhos miópicos Roturas operculadas assintomáticas no olho contralateral Raramente tratar

Rotura operculada assintomática em olho afácico Roturas atróficas assintomáticas em olhos miópicos Roturas atróficas em olhos contralaterais Roturas atróficas em olhos afácicos

III (Consenso – opinião do expert) Às vezes tratar

Roturas assintomáticas com flap em olhos fácicos Roturas assintomáticas com flap em olhos míopes Roturas assintomáticas com flap em olho contralateral Roturas assintomáticas com flap em olhos afácicos Roturas operculadas sintomáticas

Quase sempre tratar

Diálise assintomática em olhos míopes Diálise assintomática em olhos afácicos Diálise assintomática em olho contralateral Diálise assintomática em olhos afácicos Diálise sintomática

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Fotocoagulação a laser Em 1956, Meyer-Schukerat introduziu a fotocoagulação, com a qual se pode tratar lesões coriorretinianas via transpupilar. Tornou-se o principal método de profilaxia. Permite a visualização direta das aplicações, além de avaliar a intensidade e o foco preciso. Tem vantagem sobre a crioterapia por não causar dispersão de pigmento pela solução de continuidade retiniana. Quando acoplada à lâmpada de fenda e à lente de fundoscopia, permite o tratamento de lesões posteriores, e quando associada ao oftalmoscópio binocular indireto, trata lesões anteriores. A técnica normalmente é realizada com uso de anestesia tópica, raramente requerendo anestesia retrobulbar ou peribulbar. Os disparos têm diâmetro que variam de 200 a 500, de intensidade suficiente para provocar uma leve descoloração da retina (Fig. 11). Apresenta como desvantagem a dificuldade de aplicação quando os meios oculares estão opacos ou com lesões muito anteriores, quando utilizada acoplada à lâmpada de fenda. As complicações normalmente decorrem do excesso de energia utilizada na aplicação, que podem provocar roturas da membrana de Bruch, hemorragia coróidea e, eventualmente, a formação de uma nova rotura retiniana. O desconforto geralmente é mínimo, podendo ser prescritos analgésicos se necessário. Não se utiliza curativo oclusivo, a menos que a córnea esteja lesada. É recomendado repouso relativo até que se consiga efetiva aderência coriorretiniana. A aplicação deve envolver 360° em torno da lesão, necessitando, em alguns casos, a utilização dos dois métodos de aplicação. A principal causa de falha do tratamento é a inadequada aplicação nos limites anteriores das lesões. Outra causa de falha é a tração vítrea continuada, que pode aumentar os flaps da rotura, permitindo passagem de líquido para baixo da retina. Os pacientes submetidos ao tratamento devem ser acompanhados de forma periódica, alertados para retorno imediato caso ocorra aumento dos sintomas ou se houver perda de campo visual. O seguimento faz-se em 1, 3 e 6 semanas após a aplicação. Caso não haja necessidade de nova intervenção, indicam-se revisões semestrais ou anuais, pois novas roturas poderão surgir em até 21% dos casos após 2 anos.

Fig. 11 Fotocoagulação da rotura retiniana superficial.

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B – DESCOLAMENTO DE RETINA Kátia Delalíbera Lívia Carla Bianchi Marcos Ávila

O descolamento de retina (DR) pode ser definido como a separação da retina sensorial do epitélio pigmentar da retina (EPR) pela presença de fluido sub-retiniano (FSR). Classifica-se em regmatogênico, tracional e exsudativo. O DR regmatogênico é provocado por uma rotura retiniana que permite entrada de fluido originário do vítreo sinquítico (liquefeito) para o espaço sub-retiniano. O DR tracional ocorre quando a retina sensorial é tracionada e afastada do EPR por membranas vitreorretinianas contráteis. O DR exsudativo, também chamado de seroso ou secundário, é aquele em que o FSR derivado da coroide atinge o espaço sub-retiniano através do EPR danificado. Unilateral, em sua grande maioria, o DR leva à perda de acuidade visual na área afetada, podendo o paciente referir perda parcial do campo visual ou mesmo total, geralmente em um olho. Clinicamente, o DR pode manifestar-se como leucocoria (reflexo pupilar branco). Cerca de 50% dos pacientes com descolamento regmatogênico de retina apresentam sintomas de fotopsias e floaters. O diagnóstico do DR é feito através do exame de fundo de olho, sendo que a técnica mais indicada é a oftalmoscopia binocular indireta. Outros métodos diagnósticos eficientes são a biomicroscopia de fundo e a ultrassonografia ocular (indicada quando há opacidade de meios que impeça a visualização da retina, tais como leucoma, catarata densa ou hemorragia vítrea recente). O exame de oftalmoscopia indireta deve ser feito, sempre que possível, com a pupila dilatada e o paciente deitado. A imagem observada pelo examinador é invertida vertical e horizontalmente em relação ao fundo de olho. A indentação escleral tem o propósito de aumentar o alcance de visualização da retina periférica situada anteriormente ao equador, bem como realizar uma avaliação cinética da retina. Utiliza-se um depressor escleral que é colocado sobre a pálpebra e gentilmente pressionado tangencialmente ao globo ocular para provocar indentação sem causar dor ao paciente.

DESCOLAMENTO DE RETINA REGMATOGÊNICO O DR regmatogênico está associado à presença de uma rotura retiniana (defeito que compromete toda a espessura da retina sensorial). As roturas retinianas são consequência de tração vítrea em áreas de adesão vitreorretinianas (VR). Detalhes da anatomia VR importantes na formação das roturas são descritas a seguir. A base vítrea é uma zona que se estende 2 mm anterior e 4 mm posterior à ora serrata e na qual há uma forte adesão com o vítreo cortical. Quando há descolamento de vítreo posterior, a superfície da hialoide posterior permanece aderida à borda posterior da base vítrea, o

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que explica por que um buraco retiniano perioral preexistente na base vítrea raríssimas vezes leva ao DR. O vítreo encontra-se aderido à membrana limitante interna de maneira relativamente frouxa. Adesões mais fortes estão presentes na base vítrea (muito forte), ao redor do nervo óptico (forte), na fóvea (fracas) e nos vasos retinianos das arcadas vasculares (mais fracas). A maioria das roturas retinianas resulta de tração causada por descolamento de vítreo posterior espontâneo ou traumático. O evento predisponente é a sinérese do vítreo central. O descolamento posterior do vítreo tipicamente se inicia com a separação no vítreo cortical perifoveal. O vítreo liquefeito entra através de uma rotura no vítreo cortical causando um descolamento parcial do vítreo. Esses estágios iniciais são geralmente assintomáticos e muitos olhos permanecem com DVP subclínico por anos até ocorrer separação na área do disco óptico (área de Martegiani) acompanhada de sintomas e do aparecimento de anel de Weiss. Quando presentes, adesões anômalas podem propiciar o surgimento de roturas retinianas provocadas por trações vitreorretinianas dinâmicas em olhos com descolamento do vítreo posterior (DVP) agudo. Essas adesões anômalas podem ocorrer em áreas de degeneração lattice ou “paliçada” (em sua borda posterior) (Figs. 12A e B), tufos císticos retinianos congênitos, acúmulos de pigmento retiniano, condensações paravasculares periféricas, anormalidades da base vítrea e áreas de branco sem pressão. As roturas são causadas por trações vitreorretinianas dinâmicas. São mais comuns na região superior do fundus ocular (mais temporal que nasal) (Figs.13A e B). Os buracos retinianos são causados por atrofia crônica da retina sensorial, sendo menos perigosos que as roturas. Há uma predileção pela região temporal do fundus ocular (mais superior que inferior). Localizar a rotura retiniana primária (responsável pelo DR) é de suma importância para evitar insucessos ao tratar-se apenas rotura secundária. A maioria das roturas (75%) tem localização superior: 60% no quadrante temporal superior, 15% nasal superior, 15% temporal inferior e 10% nasal inferior. 50% dos olhos têm múltiplas roturas estando a menos de 90º entre si. O DR regmatogênico afeta aproximadamente 1 em cada 10.000 indivíduos a cada ano, podendo, eventualmente, ser bilateral em cerca de 10% dos casos. As roturas retinianas respon-

Figs. 12 (A e B) A. Fotomontagem demonstrando degeneração lattice (setas). B. Outro caso demonstrando filetes retinianos semelhantes à “paliçada”.

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Figs. 13 (A e B) A. Quadro de rotura retiniana em ferradura no quadrante temporal superior, com descolamento de retina associado. B. Rotura retiniana no olho contralateral, bloqueada preventivamente com laserterapia.

sáveis pelo DR são causadas por uma interação entre tração vitreorretiniana dinâmica e uma área de afinamento na periferia retiniana subjacente (degeneração predisponente). Apesar de indivíduos míopes corresponderem a 10% da população mundial, cerca de 40% dos DRs ocorrem em olhos míopes. Os fatores abaixo relacionados estão associados a uma maior predisposição de olhos míopes em desenvolverem DR: Degeneração lattice: mais comum em míopes moderados (entre –6 e –9D), podendo originar roturas tracionais e buracos atróficos. Degeneração snailtrack: comum em olhos míopes e pode estar associada a grandes buracos tróficos. Atrofia coriorretiniana difusa: pode dar origem a pequenos buracos redondos em olhos alto míopes. Buraco macular e de polo posterior (Figs. 14A-C): pode originar DR em olhos alto míopes. Degeneração vítrea e DVP: são mais comuns em míopes. Perda vítrea durante cirurgia de catarata: principalmente, quando mal conduzida, está associada a incidência de 15% de DR subsequente em olhos miópicos com mais de 6D; esse risco é ainda maior se a miopia for superior a 10D. Capsulotomia posterior: está associada a aumento do risco para desenvolvimento de DR em olhos míopes. Os sintomas premonitórios clássicos relatados por cerca de 60% dos pacientes com DR regmatogênico espontâneo são flashes luminosos (fotopsia) e a presença de moscas volantes (entomopsias), associados ao descolamento do vítreo posterior (DVP) em olhos com gel vítreo liquefeito. Após um período variável de tempo, o paciente percebe um defeito relativo de campo visual periférico que pode progredir, envolvendo a visão central. A fotopsia em olhos com DVP agudo é, provavelmente, causada por tração nos locais de adesão vitreorretiniana. A parada da sensação de fotopsia ocorre quando há separação da adesão, ou quando ocorre rotura completa com saída de um pedaço da retina (opérculo) ao redor do local de adesão. Em olhos com DVP, a fotopsia pode ser induzida por movimentos oculares, tendendo a ser mais notada em ambientes com baixa iluminação (penumbra). Os flashes ten-

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Pré-op

Pós-op

B Figs. 14 (A a C) Olho alto míope com descolamento de retina. A e B. Pré-operatório. Note presença de buraco retiniano (seta) e descolamento de retina em polo posterior, confirmados pelo exame de tomografia de coerência óptica. C. Pós-operatório, com retina colada após vitrectomia via pars plana.

dem a projetar-se no campo visual periférico temporal e, ao contrário das moscas volantes, não sofrem alteração com os movimentos oculares. As moscas volantes são opacidades vítreas móveis percebidas quando geram uma sombra sobre a retina (Fig. 15), associadas ao DVP. Na maioria dos olhos, o DVP gera entomopsias mas não sem complicações. As opacidades vítreas em olhos com DVP podem ser de três tipos principais, de acordo com as queixas dos pacientes: Opacidade solitária anular que representa área de adesão em forma de anel do vítreo à margem da cabeça do nervo óptico (anel de Weiss). Opacidades em forma de teia causada por condensações de fibras colágenas no córtex do vítreo colapsado.

Fig. 15 Quadro de opacidade vítrea central ou “mosca volante” (seta).

320 | Retina e Vítreo Chuva súbita de minúsculos pontos avermelhados ou negros geralmente indica hemorragia vítrea secundária a rotura de um vaso retiniano periférico. Este sintoma deve ser extremamente valorizado e cuidadosa investigação da periferia retiniana deve ser realizada. Após instalado o DR causa defeito no campo visual. Este defeito é provocado pela disseminação do FSR posteriormente ao equador. É percebido pelos pacientes como se fosse uma cortina negra. Em alguns pacientes, esse defeito não é percebido ao acordar ou pela manhã por causa da absorção espontânea do FSR durante a noite, sendo notado no decorrer do dia. O quadrante do campo visual no qual o defeito foi inicialmente notado pode ser útil na determinação da localização da rotura retiniana primária (que deverá estar no quadrante oposto). A perda de visão central pode ser resultante de comprometimento da fóvea por FSR ou, menos frequentemente, por obstrução do eixo visual decorrente de um grande descolamento bolhoso superior. A pupila de Marcus-Gunn (defeito pupilar aferente relativo) está presente quando o DR é extenso, independente do tipo de DR. A pressão intraocular está geralmente 5 mmHg mais baixa do que a de um olho normal. Uma irite leve é muito comum. O vítreo anterior (retrolental) mostra “pó de cachimbo” (tobacco dust). Roturas retinianas aparecem como descontinuidades vermelhas na superfície retiniana. Os sinais retinianos dependem da duração do DR e da presença ou ausência de proliferação vitreorretiniana, como descrito a seguir. A retina descolada recentemente, tem uma configuração convexa e uma aparência levemente enrugada e opaca, resultante de edema intrarretiniano. Sua superfície ondula livremente com o movimento ocular (Fig. 16). Nos descolamentos de retina antigos, os sinais mais frequentes são o afinamento retiniano secundário a atrofia (que não deve ser confundido com retinosquise), cistos intrarretinianos secundários (que podem se desenvolver se o DR estiver presente por mais de 1 ano) e linhas de demarcação sub-retiniana (marcas de nível d’água) provocadas por proliferação das células do EPR na junção da área de retina colada e de retina descolada aparecendo após cerca de 3 meses. (Fig. 17) A proliferação vitreorretiniana (PVR) é causada pela proliferação de membranas na superfície interna da retina (membranas epirretinianas), no tecido intrarretiniano e, ocasionalmente,

Fig. 16 Aspecto de descolamento total de retina recente.

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Fig. 17 Fotomotagem mostrando DR antigo com atrofia retiniana e linha de demarcação sub-retiniana.

também na superfície externa da retina (membranas sub-retinianas). A contração grave dessas membranas no pós-operatório é a causa mais frequente de insucesso na cirurgia do DR. Os principais sinais clínicos de PVR são a presença de dobras retinianas fixas e rigidez, de tal forma que há diminuição da mobilidade retiniana induzida por movimentos oculares ou indentação escleral.

Pré-operatório

Pós-operatório Caso grave de descolamento de retina com rotura gigante posterior. Note no pré-operatório,

deslocada (de coloração branca), contraste a retina colada Note (coloração verFig. 18 a retina Caso grave de descolamento de retinaem com rotura com gigante posterior. no pré-operatório, a melha) no pós-operatório. retina deslocada (de coloração branca), em contraste com a retina colada (coloração vermelha) no pós-operatório.

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Roturas retinianas Apesar de todas as roturas retinianas serem capazes de causar DR, algumas são mais propensas do que outras. Uma rotura (com tração vítrea) é mais perigosa que um buraco operculado (sem tração vítrea). Uma rotura grande é mais perigosa do que uma rotura pequena. As roturas sintomáticas são mais perigosas do que aquelas detectadas ao acaso durante um exame. As roturas superiores são mais perigosas do que as inferiores, porque o líquido sub-retiniano pode espalhar-se mais rapidamente. As roturas equatoriais (Figs. 13A e B) são mais perigosas do que as orais, as quais raramente evoluem para DR. O DR subclínico é a presença de uma rotura com pouco líquido sub-retiniano e que geralmente está localizada em posição anterior ao equador. É perigoso, porque pode tornar-se “clínico” em curto período de tempo. O acúmulo de pigmento localizado ao redor de uma rotura indica que se trata de uma rotura antiga e, portanto, menos perigosa do que uma rotura recente. Dentre as degenerações retinianas periféricas, as que mais estão associadas à descolamento de retina, são as degenerações lattice e pigmentações equatoriais. São as que mais causam formação de roturas e por consequência levam ao descolamento de retina. Estes casos devem ser considerados para tratamento profilático, principalmente se estiverem associadas a um ou mais dos fatores de risco listados a seguir: Descolamento de retina no olho adelfo é a principal indicação de tratamento profilático. Afacia ou pseudofacia, particularmente, se for necessária realização de capsulotomia posterior com Nd:YAG laser. Alta miopia, particularmente, se associada a degeneração lattice extensa. História familiar de DR presente. Doenças sistêmicas como a síndrome de Marfan, síndrome de Stickler ou síndrome de Ehlers-Danlos. O tratamento profilático deve ser feito com fotocoagulação a laser (na lâmpada de fenda ou com oftalmoscópio binocular indireto) ou crioterapia. Com ambos os métodos, deve-se tratar ao redor de todas as roturas retinianas ou degenerações periféricas identificadas.

Outras considerações Afacia: mesmo um buraco periférico pequeno e relativamente inócuo pode resultar em DR após uma facectomia, particularmente, se associado a perda vítrea. Miopia: como os pacientes míopes são mais propensos a desenvolver um DR, as roturas em um olho miópico devem ser tratadas ou acompanhadas mais rigorosamente do que uma lesão idêntica em olho não miópico. Olho único: roturas em pacientes com um único olho devem ser cuidadosamente acompanhadas, particularmente se a perda do adelfo tiver ocorrido por DR. História familiar de DR: é importante quando presente, e qualquer lesão predisponente a DR deve-se considerar tratamento profilático.

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Doenças sistêmicas: as doenças reconhecidamente associadas a maior risco de DR são Síndrome de Marfan, síndrome de Wagner-Stickler (Fig. 19), e síndrome de Ehlers-Danlos. Como, nesses pacientes, os DRs têm um prognóstico relativamente pior, qualquer rotura ou lesão predisponente requer tratamento profilático.

Fig. 19 Fotomontagem de paciente com síndrome de Wagner-Stickler, apresentando opacidades filamentares na cavidade vítrea e rotura retiniana periférica (seta) posterior a cicatrizes de laser.

Causas de insucesso na profilaxia As duas principais causas de insucesso na profilaxia são: (a) tratamento inadequado de lesões predisponentes e (b) formação de novas roturas retinianas. Insucesso em cercar as lesões por inteiro, especialmente, na base das roturas em ferradura, é a causa mais comum. Se a parte mais posterior da lesão não puder ser cercada com fotocoagulação na lâmpada de fenda, o tratamento com oftalmoscópio binocular indireto está indicado. Insucesso na aplicação de tratamento contíguo quando se tratar de grandes roturas ou diálises. Insucesso na tentativa de alívio das trações vitreorretinianas em grande roturas através da inserção de explantes ou insucesso no uso de explantes em DR “subclínico”. Formação de novas roturas dentro de ou adjacentes às áreas tratadas são geralmente consequência de tratamento excessivo, particularmente na degeneração lattice.

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Lesões que não necessitam de profilaxia É extremamente importante saber reconhecer as degenerações periféricas benignas de retina para evitar tratamento profilático desnecessário. A degeneração microcistoide consiste de pequenas vesículas, de bordas mal definidas, localizadas sobre um fundo acinzentado, o que faz com que a retina pareça espessada e menos transparente. Os flocos de neve são pequenos pontos amarelo-esbranquiçados, arredondados e confluentes, que são frequentemente encontrados difusamente espalhados pela periferia retiniana. Focos compostos unicamente por flocos de neve não levam à formação de roturas e não necessitam de tratamento. Essas lesões, no entanto, têm considerável importância clínica, visto que estão frequentemente associadas a outras degenerações vitreorretinianas, tais como lattice e snailtrack, além de retinosquise adquirida. A degeneração em paralelepípedo (paving-stone) é caracterizada por áreas branco-amareladas de afinamento coriorretiniano focal. Está presente em cerca de 25% da população normal. A degeneração em favos de mel (reticular) é uma alteração relacionada com a idade caracterizada por uma fina rede de hiperpigmentação perivascular que pode se estender posterior ao equador. As drusas (corpos hialinos) são pequenos aglomerados de lesões pálidas que, frequentemente, têm uma borda pigmentada. A degeneração oral pigmentar também é uma alteração relacionada com a idade e que consiste de uma faixa de hiperpigmentação localizada adjacente à ora serrata.

DESCOLAMENTO DE RETINA TRACIONAL As causas principais de DR tracional são: retinopatia diabética proliferativa, retinopatia da prematuridade, retinopatia proliferativa da anemia falciforme e trauma penetrante de segmento posterior.

Descolamento de retina tracional diabético O DR tracional é uma complicação devastadora que ocorre na retinopatia diabética proliferativa. É causado por contração progressiva de membranas fibrovasculares sobre grandes áreas de adesão vitreorretiniana. O DVP em diabéticos é gradual e geralmente incompleto em decorrência das fortes adesões do vítreo cortical com áreas de proliferação fibrovascular, podendo exercer tração sobre neovasos, resultando em hemorragia vítrea. Os três tipos de tração vitreorretiniana estática responsáveis por DR tracional são: Tração tangencial (superficial): causada pela contração de membranas epirretinianas fibrovasculares com enrugamento da retina e distorção de vasos retinianos. Tração anteroposterior: causada por contração de membranas fibrovasculares que se estendem posteriormente da retina – geralmente na região das arcadas vasculares – até a base vítrea anteriormente (Fig. 20).

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Fig. 20 Caso de retinopatia diabética proliferativa. Note formação de tecido fibrótico (seta verde) com descolamento de retina e hemorragia epirretiniana (seta amarela).

Tração em ponte: resultante da contração de membranas fibrovasculares que estão aderidas à retina em duas regiões. Esse tipo de tração tende a aproximar os dois pontos de aderência e pode ser responsável pela formação de linhas de tração, assim como pelo deslocamento macular em direção ao disco óptico ou para outro local, dependendo da direção da tração (Fig. 21). Em alguns casos, a tração vitreorretiniana pode provocar retinosquise em vez de DR.

Fig. 21 Tração em ponte (seta verde) entre as arcadas vasculares temporais causando descolamento tracional de retina, em paciente com retinopatia diabética proliferativa.

Fotopsia e moscas volantes estão geralmente ausentes, porque a tração vitreorretiniana desenvolve-se lentamente e não está associada a DVP agudo. O defeito de campo visual geralmente progride lentamente, podendo permanecer estacionário por meses ou anos. A retina descolada apresenta uma configuração côncava e não há roturas. A quantidade de FSR é menor do que no DR regmatogênico e raramente atinge a ora serrata, sendo que os locais onde a retina encontra-se mais elevada são os pontos de tração vitreorretiniana. A mobilidade retiniana apresenta-se muito reduzida, e não há movimentação líquida. Se o DR tracional gerar uma rotura retiniana, ele passa a assumir as características de um DR regmatogênico, progredindo mais rapidamente. A vitrectomia é indicada na presença de descolamento de retina tracional diabético.

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DESCOLAMENTO DE RETINA EXSUDATIVO Os DR exsudativos são muito menos comuns do que os DR regmatogênicos e os DR tracionais. São causados por desordens sub-retinianas que lesam o EPR, permitindo a passagem de fluido derivado da coroide para o espaço sub-retiniano. Em uma definição mais correta, o nome seria DR transudativo. Dentre as causas mais comuns de DR exsudativo encontramos: Tumores de coroide como melanomas, hemangiomas e metástases. É importante levar sempre em conta que um DR pode ser causado por um tumor intraocular até prova em contrário. Inflamação intraocular como na doença de Harada e esclerite posterior. Iatrogenia como na cirurgia para DR e fotocoagulação panretiniana. Neovascularização sub-retiniana, que pode estar associada a telangiectasias retinianas e neovascularização de coroide. Causas sistêmicas como hipertensão arterial grave, toxemia gravídica e hipoproteinemia.

Síndrome de efusão uveal O tratamento do DR exsudativo depende da sua causa. Alguns podem apresentar resolução espontânea (pós-operatória), enquanto outros são tratados com corticosteroides (doença de Harada e esclerite posterior). A fotopsia está ausente, porque não existe tração vitreorretiniana, apesar de moscas volantes poderem ser relatadas como consequência de vitreíte associada. O defeito de campo visual pode aparecer subitamente e progredir rapidamente. Em alguns casos de doença de Harada, ambos os olhos são envolvidos simultaneamente. A retina descolada é convexa, não apresentando roturas. A superfície retiniana é lisa, sem rugas. Ocasionalmente, o FSR é tão abundante que o DR pode ser observado à lâmpada de fenda, sem o auxílio de lentes de magnificação, podendo, inclusive, tocar a cápsula posterior do cristalino. A retina descolada é muito móvel, e podemos observar o fenômeno da “mobilidade de fluido”, em que o FSR responde à força da gravidade e descola a área de retina localizada acima de onde o FSR acumula-se. Por exemplo, com o paciente em pé, o FSR acumula-se na retina inferior mas, ao assumir a posição supina, a retina inferior cola-se, e o FSR move-se para uma posição mais posterior, descolando a mácula e a retina superior. A causa do DR, como um tumor de coroide, por exemplo, pode ser visível quando o fundo de olho é examinado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO DESCOLAMENTO DE RETINA Retinosquise Na retinosquise adquirida a fotopsia e as moscas volantes estão geralmente ausentes, porque não há tração vitreorretiniana. Defeito de campo visual raramente é observado, porque a reti-

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nosquise não costuma avançar além do equador. Quando presente, o defeito de campo visual é relativo e não total, assim como no DR. Ocasionalmente, sintomas ocorrem em decorrência ou de hemorragia vítrea ou do surgimento de DR progressivo. A elevação é convexa, suave, fina e relativamente imóvel. A camada interna da cavidade da retinosquise pode ser confundida, em um exame de rotina, com DR regmatogênico antigo, porém, na retinosquise, não se observam linhas de demarcação e cistos secundário. Roturas podem ser observadas tanto em uma quanto nas duas camadas da retinosquise (especialmente em olhos com retinosquise reticular). A retinosquise congênita (Fig. 22) é de difícil tratamento e tem prognóstico reservado.

Fig. 22 Retinosquise periférica congênita.

Descolamento de coroide Fotopsia e moscas volantes estão geralmente ausentes, porque não há tração vitreorretiniana. Defeito de campo visual pode estar presente em olhos com grande descolamento de coroide. A pressão intraocular pode estar muito baixa como consequência de um possível descolamento de corpo ciliar concomitante. As elevações observadas são de cor marrom, em bolsões convexos, suaves e relativamente imóveis. A retina periférica e a ora serrata podem ser facilmente observadas sem necessidade de indentação escleral. As elevações não se estendem até o polo posterior, porque são limitadas pelas fortes aderências existentes entre as lamelas supracoroidais, em que as veias vorticosas entram em seus canais esclerais.

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Síndrome de efusão uveal A síndrome de efusão uveal é uma doença idiopática, rara, caracterizada por descolamento de coroide associado a DR exsudativo. Após a resolução, o EPR mostra, frequentemente, um padrão mosqueado residual. Pode ser confundido tanto com um DR complicado com descolamento de coroide quanto com um anel de melanoma maligno na coroide anterior.

CIRURGIAS PARA TRATAMENTO DO DR Considerações pré-operatórias Prognóstico para visão central O principal fator envolvido na determinação da acuidade visual central, havendo sucesso na reaplicação anatômica após cirurgia de retina, é a duração do envolvimento macular pelo DR. Se a mácula não estiver descolada, a maioria dos olhos mantém a acuidade visual préoperatória. Se a mácula estiver descolada há menos de 2 meses, a maioria dos olhos tem alguma perda visual central. Se a mácula estiver descolada por mais de 2 meses, a acuidade visual pósoperatória é geralmente muito baixa, estando diretamente correlacionada com a duração do envolvimento macular.

Princípios da cerclagem escleral (buckling) A cirurgia básica do DR regmatogênico envolve a criação de uma indentação na esclera (buckle). Os dois objetivos da cirurgia de cerclagem escleral são (a) fechar as roturas retinianas, aproximando o EPR da retina sensorial, e (b) aliviar as trações vitreorretinianas nos locais de maior adesão vitreorretiniana. O explante é um material produzido com silicone sólido, suturado diretamente na esclera para criar a introflexão ou buckle (Fig. 23).

Fig. 23 Introflexão periférica por elemento de silicone em paciente portador de descolamento de retina, tratado com sucesso (retina colada).

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Retinopexia pneumática A retinopexia pneumática é um procedimento ambulatorial em que se usa uma bolha de gás intravítrea para selar a rotura retiniana e colar a retina sem recorrer ao buckle escleral. Os gases mais frequentemente utilizados são hexafloureto de enxofre (SF6) e perfluoropropano (C3F8). Esse procedimento pode ser utilizado para tratar DR localizados nos 2/3 superiores do fundus. Após a reaplicação da retina procede-se a aplicação de laser no consultório ao redor da(s) rotura(s) (Fig. 24).

Fig. 24 DR superior recente com rotura superior. Observe o pós-operatório recente de retinopexia pneumática com retina totalmente aplicada e gás na cavidade vítrea superior.

Causas de insucesso da cirurgia Insucesso precoce A causa mais comum de insucesso na cirurgia do DR regmatogênico é a permanência de uma rotura retiniana aberta. É importante lembrar que cerca de 50% de todos os DR estão associados a mais de uma rotura. Na maioria desses casos, as roturas estão localizadas a uma distância de 90o entre si. Em olhos com meios opacos ou com implante de lente intraocular, a visualização da periferia pode ser muito difícil, e a detecção das roturas retinianas pode ser impossível. Como último recurso, deve-se considerar a possibilidade de existência de buraco de mácula verdadeiro se nenhuma rotura periférica for evidenciada.

Insucesso tardio O insucesso tardio é definido como redescolamento de retina após o paciente ter tido alta hospitalar com sucesso cirúrgico inicial (retina colada pós-operatória). A proliferação vitreorretiniana (PVR) é a causa mais comum de insucesso tardio. A incidência de PVR é de 8% após a primeira cirurgia, 12% após a segunda e 18% após a terceira cirurgia. O PVR inicia-se, geralmente, entre a 4a e a 6a semana de pós-operatório. Após um período de melhora da acuidade visual, decorrente do sucesso cirúrgico inicial, com a retina colada, o paciente relata uma piora súbita e progressiva da acuidade visual, que pode desenvolver-se em poucas horas.

330 | Retina e Vítreo Outras causas de insucesso visual tardio é o “pucker macular”, que é resultante da formação de gliose cicatricial na superfície da retina. O pucker é uma forma leve de PVR. Esta entidade causa metamorfopsias e baixa visual central no pós-operatório tardio e deve-se considerar a sua remoção através de vitrectomia (Figs. 25A e B).

Figs. 25 (A e B) Membrana epirretiniana ou “pucker macular”. A. Pré-operatório. B. Pós-vitrectomia. Observe remoção total do tecido fibrótico.

VITRECTOMIA VIA PARS PLANA As indicações para vitrectomia via pars plana são as seguintes: DR tracionais que envolvam ou ameacem a fóvea. DR regmatogênico em olhos pseudofácicos DR regmatogênicos específicos em que a rotura causadora do DR não pode ser selada pelos métodos convencionais. Isso pode ocorrer nas seguintes circunstâncias: Roturas muito grandes (incluindo roturas gigantes). Roturas muito posteriores (incluindo buracos maculares). Pucker macular no pós-operatório tardio PVR grave. Mais comumente a vitrectomia é realizada combinada com os seguintes procedimentos intraoculares: Remoção do gel vítreo e descolamento completo da hialoide posterior. Remoção de membranas epirretinianas através de peeling, segmentação, delaminação. Drenagem interna do FSR com perfluorcarbono líquido (PFC) ou troca fluido gasosa. Retinotomia planejada, se necessário. Endofotocoagulação. Remoção do PFC e tamponamento interno das roturas com gases experimentais (SF6 ou C3F8) ou óleo de silicone (Figs. 26A-C).

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C A A

C A

Figs. 26 (A-C) Caso de PVR grave. A. Aspecto pré-operatório, descolamento de retina com colabamento total dos folhetos. B. Quatro meses após vitrectomia, retina colada ainda com a presença de óleo de silicone. C. Dois anos após remoção do óleo de silicone, retina totalmente colada, anel circular de laser na periferia média.

A maculopatia atrófica é geralmente secundária à ocorrência de acúmulo de sangue no espaço sub-retiniano por força gravitacional. O sangue é proveniente de hemorragia coróidea intraoperatória, causada por drenagem inadequada do FSR. A maculopatia cistoide ocorre tipicamente em olhos com longo tempo de envolvimento C macular por FSR e está associada a acuidade visual muito baixa. A maculopatia pigmentária é causada por queda de pigmento resultante de crioterapia excessiva.

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C – VITRECTOMIA PRIMÁRIA NO TRATAMENTO DO DESCOLAMENTO DE RETINA REGMATOGÊNICO Jacó Lavinsky Daniel Lavinsky

INTRODUÇÃO O termo vitrectomia primária para descolamento de retina regmatogênico é utilizado nos casos em que a vitrectomia via pars plana é a primeira intervenção cirúrgica para esta doença1. Apesar da vitrectomia via pars plana ter seu início na década de 1970, esta técnica era somente utilizada nos casos mais graves e complicados por vitreorretinopatia proliferativa (PVR), ou com contraindicações a técnica mais realizada de introflexão escleral. Já na década de 1980 Klöti2 propôs o termo vitrectomia primária para os casos de descolamento de retina regmatogênicos em que o cirurgião optou pela vitrectomia em casos que rotineiramente seria empregada a introflexão escleral. Mais recentemente, com os rápidos avanços da tecnologia, instrumentos cirúrgicos e principalmente a taxa de sucesso das vitrectomias, há uma tendência em optar pela vitrectomia primária. Algumas das razões para o maior sucesso nestes casos é a possibilidade de localização e bloqueio de roturas pequenas, especialmente em pacientes pseudofácicos1, roturas muito anteriores ou posteriores, remoção completa das trações vitreorretinianas e tamponamento eficaz com gases ou óleo de silicone. Outra vantagem teórica desta técnica seria evitar as complicações da introflexão escleral. Apesar destas vantagens, introflexão escleral tem a maior taxa de sucesso de um procedimento isolado, podendo chegar a taxas de reaplicação de 90 a 95%3, é um procedimento com técnica cirurgia bem estabelecida, com dados de mais de 20 anos de acompanhamento, ainda é considerado por muitos como primeira escolha no tratamento do descolamento de retina, exceto em casos com roturas muito posteriores, nos casos em que a técnica de introflexão é muito difícil, como em olhos com escleras finas, cirurgia de estrabismo prévia, tubo de drenagem de glaucoma. Contraindicação adicionais relativas para introflexão isolada incluem rotura gigante, vitreorretinopatia proliferativa (PVR) grau C, e opacidade vítrea ou hemorragia 4. Existe um grande espectro de situações em que há descolamento de retina com roturas múltiplas ou de formato não usual, roturas posteriores, em que podemos utilizar a vitrectomia primária isolada ou em combinação com alguma técnica de introflexão, não havendo ainda evidência suficiente para a escolha da estratégia cirúrgica. Portanto, ainda cabe ao cirurgião, baseado em sua experiência e estrutura disponível escolher a melhor técnica para seu paciente, empregando a melhor evidência existente aos seus resultados pessoais.

TÉCNICA CIRÚRGICA Vitrectomia via pars plana é hoje realizada com um sistema grande angular acoplado ao microscópio cirúrgico ou com lentes de contato. A cirurgia normalmente respeita alguns passos

334 | Retina e Vítreo básicos e o cirurgião deve ser capaz de reconhecer situações que fogem deste contexto e agir rapidamente para evitar complicações no per ou pós-operatório. O cirurgião deve inicialmente optar pelo implante ou não de um elemento introflexor associado a vitrectomia. Também poderá ser realizada a cirurgia de facoemulsificação se houver indicação e disponibilidade de equipamento e materiais. O cirurgião então irá criar três acessos a cavidade vítrea através de três esclerotomias via pars plana. Uma quarta esclerotomia será realizada se for utilizado sistemas de iluminação acessória. Deve ser removido o vítreo posterior, e injetado 1-2 cc de perfluorocarbono para estabilizar a retina5. É importante remover o flap da rotura retiniana para reduzir a tração sob a rotura, apesar de ser um passo opcional6. Pode-se apertar a banda, se presente ou utilizar um indentador para avaliar toda a periferia e base vítrea, principalmente para procurar roturas não identificadas previamente e bloquear de forma eficaz com endolaser ou se indisponível crioterapia todas as roturas presentes. Pode ser realizada a drenagem interna do líquido subretiniano com uma cânula com ponta de silicone através da rotura neste momento, ou durante a troca fluido gasosa. Após a troca, deve-se revisar novamente a necessidade de retinopexia com endolaser e avaliar qual o tamponante intraocular será utilizado, podendo ser uma mistura de 20 a 40% de SF6/ar, 10 a 15% de C3F8/ar, somente ar7, ou óleo de silicone. Deve-se observar a pressão intraocular neste momento para realizar os ajustes finais, suturar as esclerotomias e a conjuntiva, se necessário. O uso de antibiótico e anti-inflamatório subconjuntivais ainda são controversos, mas a maioria dos cirurgiões ainda utilizam esse método. A decisão de utilizar uma faixa circunferencial associada a vitrectomia primária ainda é controversa e acaba sendo um passo dependente do julgamento e experiência do cirurgião. A introflexão tem como objetivo criar uma indentação adicional para a remoção do vítreo periférico e gerar um suporte as roturas equatoriais ou pré-equatoriais, além de reduzir as forças tracionais do vítreo periférico residual6. Oshima et al. relataram que se o vítreo fosse completamente removido durante a cirurgia, não seria necessário o uso de uma faixa circunferencial8. Em uma análise das publicações recentes sobre vitrectomia primária, esta foi associada a introflexão escleral em 43% dos casos. O tamponante interno mais utilizado nestes casos foi o SF6/ ar (38%), C3F8/ar (14%) e outros incluindo óleo de silicone em 17%1.

RESULTADOS DOS PRINCIPAIS ESTUDOS CLÍNICOS A primeira descrição de vitrectomia primária sem introflexão escleral concomitante foi publicado por Escoffery et al. (1985)9. Neste estudo, 29 pacientes que usualmente seriam submetidos a introflexão escleral, foram submetidos a vitrectomia primária para descolamento de retina regmatogênico. A taxa de aplicação foi de 79% após o primeiro procedimento e 93% após o segundo procedimento. Apesar de 66% dos olhos apresentarem no pré-operatório com descolamento da mácula, a acuidade visual final foi de 20/50 ou melhor em 22 dos 27 casos com sucesso anatômico. Mais recentemente diversos estudos retrospectivos, caso-controle e séries de casos, descreveram a taxa de sucesso após o primeiro procedimento de vitrectomia primária, e esta variou de 71% no estudo de Schmidt et al., (2003) e Heimann et al., (2006) que incluiram casos com PVR, até 98% do estudo mais recente de Martinez-Castillo et al. (2007). Apesar do número

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de pacientes variar entre os estudos, o resultado anatômico final foi similar entre eles e a média de acuidade visual melhor corrigida ficou entre 20/30 e 20/805, 7, 9-12. Diversos grupos publicaram nos últimos anos estudos prospectivos comparativos entre introflexão escleral, vitrectomia primária e a combinação entre eles, e a maioria dos estudos não demonstrou diferenças estatisticamente significativas na taxa de sucesso inicial e acuidade visual entre as modalidades cirurgicas13-15. Tewari et al. (2003) realizaram um estudo randomizado com 44 olhos com descolamento de retina não complicado, porém com roturas não identificáveis, comparando o uso de introflexão escleral 360°, criopexia e drenagem externa e em outro grupo foi realizada introflexão escleral, VVPP, troca fluido-gasosa, endolaser e injeção de 14% perfluoropropano. Não houve diferença no resultado operatório inicial com eficácia de 70% para introflexão e 80% para cirurgia combinada, não havendo diferença na acuidade visual entre os dois grupos. Os autores concluíram que a cirurgia convencional isolada pode ser segura e eficaz no tratamento de descolamentos não complicados mesmo com roturas não identificáveis13. Em um outro estudo randomizado, prospectivo, multicêntrico, Ahmadieh et al. (2005) demonstraram que introflexão escleral e vitrectomia primária sem elemento introflexor tem resultados comparáveis nos casos de descolamento de retina em pacientes pseudo ou afácicos. Não houve diferenças estatísticas em relação a resultado anatômico, acuidade visual e taxa de complicações entre os grupos. Portanto, os autores sugerem que a escolha da técnica cirúrgica depende de fatores como custo da cirurgia, experiência e capacidade dos cirurgiões e disponibilidade dos equipamentos necessários14. Brazitikos et al. (2005) realizaram um estudo prospectivo, randomizado comparando os resultados anatômicos e funcionais de descolamentos de retina em pacientes pseudofácicos submetidos a introflexão escleral ou vitrectomia primária. Foram diagnosticados mais roturas no peroperatório dos pacientes submetidos a vitrectomia, o tempo cirúrgico foi menor e houve uma resposta superior no grupo submetido a vitrectomia (94%) comparado ao grupo introflexão (83%). Houve um aumento significativo do comprimento axial no grupo introflexão (0,95mm), porém não houve diferença estatisticamente significativa na acuidade visual melhor corrigida após ambos procedimentos. Uma metanálise estudou as publicações desde 1966 até 2004 relacionadas com descolamento de retina em pacientes pseudofácicos, e comparou o sucesso de vitrectomia via pars plana primária versus introflexão escleral. Foram incluídos 2.230 olhos, 1.579 foram submetidos a introflexão escleral, 457 a vitrectomia e 194 ao método combinado. Foram analisados 29 publicações que respeitaram os critérios do estudo, e vitrectomia primária e o método combinado resultou em uma taxa de reaplicação maior quando comparada a introflexão isolada. Após controlar as diferenças ente as características dos estudos, a probabilidade de melhora da acuidade visual foi superior nos pacientes submetidos a vitrectomia primária ou combinada quando comparada com introflexão isolada16. Outra revisão, por outro lado, estudou nove estudos publicados comparando vitrectomia primária e introflexão escleral isolada e não encontrou diferenças estatísticas em relação a resultado cirúrgico após o primeiro procedimento ou acuidade visual17. Mais recentemente um estudo retrospectivo de pacientes que foram submetidos a vitrectomia primária sem introflexão escleral para descolamento de retina regmatogênico com PVR menor que C com quatro cirurgiões, dois experientes e dois menos experientes. A taxa de sucesso após um procedimento foi 75,2% para todos os cirurgiões, porém a taxa de sucesso

336 | Retina e Vítreo para os cirurgiões experientes foi 80%, e dos menos experientes foi 70%. Houve uma melhora da taxa de sucesso após dois anos de treinamento de 66,7% para 80%18. Portanto, deve-se levar em consideração na escolha da técnica de vitrectomia primária a experiência do cirurgião. Heimann e o Scleral Buckling versus Primary Vitrectomy in Regmatogenous Retinal Detachment Study Group (SPR) relataram os resultados de um grande estudo clínico randomizado, prospectivo, multicêntrico, que incluiu em cinco países da Europa 416 pacientes fácicos e 265 pseudofácicos com descolamento de retina de média complexidade. Os pacientes foram observados por um ano e foram submetidos a vitrectomia primária com ou sem introflexão escleral associada ou somente a introflexão escleral. No subgrupo fácico houve uma melhora estatisticamente significativa de acuidade visual para os pacientes submetidos a somente introflexão escleral, porém nos pacientes pseudofácicos não houve diferença significativa. Houve progressão para catarata significativa nos pacientes fácicos no grupo submetido a vitrectomia. Porém, no subgrupo pseudofácico o resultado anatômico primário e a taxa de novas cirurgias foram melhores para os pacientes submetidos a vitrectomia primária. Este estudo demonstrou maior benefício da vitrectomia primária nos pacientes pseudofácicos e sugere que nos casos fácicos ainda a introflexão escleral tem vantagens e portanto deve sempre ser avaliada como primeiro procedimento19.

Discussão Apesar da vitrectomia via pars plana ter sido considerada por muito tempo como um procedimento de segunda linha para descolamento de retina regmatogênico, cada vez mais está sendo demonstrada evidência que em certos casos a vitrectomia primária pode ser uma escolha aceitável. Principais indicações para vitrectomia primária foram múltiplas roturas, roturas grandes, roturas centrais, opacidade de meios ou dificuldade de visualizar a periferia, roturas irregulares, descolamento bolhoso, tração vítrea importante e descolamento de coroide associado. Nesses casos, resta pouca discussão em relação a indicação de vitrectomia versus introflexão isolada, porém ainda não está claro a indicação da vitrectomia primária nos casos mais simples, nos quais rotineiramente se realizaria introflexão escleral com aceitáveis taxas de sucesso anatômico e funcional. Vantagens da vitrectomia incluem o potencial para uma melhor visualização da periferia retiniana, remoção de opacidades vítreas, realização simultânea de facectomia, capsulotomia posterior ou remoção de sinéquias1. VVPP permite maior controle da drenagem do fluido subretiniano, através de líquidos pesados como o perfluorocarbono ou técnicas de drenagem interna5. VVPP também induz menos alterações de motilidade ocular, e frequentemente causa menos dor do que introflexão escleral4. Outras vantagens em relação a introflexão escleral são a menor frequência de complicações da drenagem externa como hemorragia coroidal, encarceramento retiniano, perfuração retiniana, menor alteração refracional devido aumento do diâmetro axial e diminuição do risco de intrusões e extrusões dos elementos introflexores. Vantagens específicas da vitrectomia são a endoiluminação eficiente, melhor indentação, maior magnificação com sistemas grandes angulares e novos vitreófagos com mais cortes e com instrumentos menos calibrosos, com esclerotomias 23 e 25G autosselantes. Esta nova realidade tecnológica está cada vez mais tornando a vitrecomia a primeira escolha para os cirurgiões de retina e vítreo. A evidência científica também aponta para uma maior taxa de sucesso primário da

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vitrectomia, chegando a em média 85% de resultado anatômico e funcional, principalmente em casos complexos, como descolamento em pacientes pseudofácicos, em que o sucesso primário pode chegar a 91%, superior ao encontrado nos estudos com introflexão escleral20. Novas tecnologias estão sendo cada vez mais utilizadas para descolamento de retina, como o uso de vitrectomia 23 gauge transconjuntival sem suturas. Em uma série de casos, Tsang et al. descreveram o uso de vitrectomia primária 23G para 24 pacientes com uma taxa de sucesso anatômico primário de 91,7% com melhora significativa da acuidade visual nos casos de descolamento macular. Apesar da inclusão de casos complicados, como sete olhos com roturas inferiores, um olho com rotura gigante, descolamento de coroide prévio em um olho e buraco de mácula em dois olhos, o resultado foi satisfatório e estudos clínicos randomizados são necessários para confirmar a eficácia desta técnica, principalmente comparando com introflexão escleral21. Uso de vitrectomia 25 gauge também foi descrita com sucesso em alguns estudos retrospectivos22, 23. Vitrectomia primária tradicionalmente não tinha um bom prognóstico nos casos de descolamento de retina com roturas inferior, porém mais recentemente diversas séries de casos têm demonstrado bons resultados para estes pacientes11, 24. Sharma et al. (2005) realizaram um estudo caso-controle com vitrectomia primária para tratamento de descolamento de retina com rotura complexa inferior. Dos 48 pacientes incluídos, 39 (81%) foram tratados com sucesso com apenas uma cirurgia. A taxa de sucesso final foi de 95,8% tanto para o grupo com rotura inferior quanto para o controle sem rotura inferior11. No estudo de Martinez-Castillo et al., VVPP primária foi realizada em 40 pacientes com rotura inferior e sucesso foi obtido em 90% dos pacientes, porém um paciente desenvolveu PVR, três redescolaram, dois desenvolveram membrana epirretiniana que necessitou cirurgia. Este estudo também sugere que posição de cabeça não parece ser necessária para aplicar a retina com descolamento com rotura inferior em pacientes pseudofácicos24. Desvantagens da vitrectomia primária incluem o aumento do risco de novas roturas, que normalmente ocorrem na margem posterior da base vítrea como resultado da entrada e saída dos instrumentos cirúrgicos através da esclerotomias25, formação de catarata, causada por dano mecânico indireto, fototoxicidade, irrigação intraocular, uso de gases, óleo de silicone, inflamação intraocular e a própria idade avançada26, e aumento da pressão intraocular. Perfluorocarbonos utilizados na vitrectomia podem ficar retidos na cavidade vítrea ou no espaço sub-retiniano, o que pode causar toxicidade retiniana e corneana no caso de perfluorocarbono retido na câmara anterior27, 28. No caso de perfluoro-n-octano sub-retiniano, há descrição de drenagem através de uma cânula flexível de 39 gauge, com a qual se realiza uma retinotomia adjacente a bolha de perfluorocarbono no lado extrafoveal da bolha, e com uma seringa de 10 ml conectada no vitreófago remove-se o perfluorocarbono com sucção ativa, não sendo necessário injeção de solução salina ou troca fluido gasosa 27. Outras complicações mais raras da vitrectomia incluem, pucker macular, encarceramento da retina nas esclerotomias29, lesão direta durante troca fluido gasosa, que pode ocorrer devido alta infusão durante a troca e pode ser observado como um embranquecimento retiniano visto no peroperatório ou no pós-operatório inicial30. É difícil definir fatores prognósticos para o resultado da vitrectomia primária, porém acuidade visual pré-operatória, hipotonia pré-operatória e duração do descolamento parecem ser os melhores preditores de sucesso. Outros fatores relacionados com piores prognósticos foram descritos, como experiência limitada do cirurgião, paciente feminina, extensão do descolamento, duração do descolamento e pior acuidade visual31-33. As razões para falha da vitrec-

338 | Retina e Vítreo tomia na maioria dos artigos foram PVR em 40% dos casos, roturas novas ou não identificadas em 40% e reabertura de roturas antigas em 14%. Outros motivos de falha foram hemorragia coroidal, endoftalmite e tamponamento interno insuficiente10. Evidência científica disponível sugere que vitrectomia primária para descolamento de retina regmatogênico pode ser um procedimento promissor, porém a escolha da técnica cirúrgica ainda depende do julgamento do cirurgião, levando em conta fatores como número, tamanho e posição das roturas retinianas, status do cristalino, capacidade do paciente em cooperar com posicionamentos pós-operatórios, equipamento e preferências do cirurgião4. Estudos clínicos randomizados multicêntrios ainda são necessários para confimar a indicação do melhor procedimento cirúrgico para descolamento de retina, principalmente utilizando as mais novas tecnologias da vitrectomia.

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VIVIANE SOUTO SPADONI • JOSÉ RICARDO COSTA CARLOS AUGUSTO MOREIRA JÚNIOR • MURILO FELIX ROGGIA • MARCOS ÁVILA

C A P Í T U L O 16

Doenças do Vítreo

ANATOMIA NORMAL O vítreo é uma estrutura gelatinosa e transparente composta por 99% de água, onde encontram-se dispersos fibras colágenas, ácido hialurônico, pequeno número de células, glicose, ácido ascórbico, proteínas solúveis e eletrólitos. Seu volume é de cerca de 4 ml, o que corresponde a 80% do volume total do globo ocular. É um dos meios refringentes do olho, com índice de refração de 1,334. A periferia do vítreo denominada vítreo cortical ou membrana hialoide é mais densa do que o vítreo central e, no olho humano normal, encontra-se aderida às estruturas com quem tem relação, incluindo a membrana limitante interna da retina (MLI). Na base vítrea, faixa que abrange 1,5 a 2,0 mm anteriormente e 1,0 a 3,0 mm posteriormente à ora serrata, observa-se firme adesão vítrea à retina periférica e à pars plana. A aderência do vítreo é maior nos locais onde a membrana limitante interna é mais fina e incluem, além da base vítrea, as áreas localizadas ao redor do disco óptico, ao longo dos vasos retinianos e na área circunjacente à fóvea com diâmetro de 1.500 µm.

DESCOLAMENTO DO VÍTREO POSTERIOR Descolamento do vítreo posterior (DVP) pode ser definido como a separação da membrana hialoide posterior da MLI. A incidência de DVP aumenta com a idade e pode chegar a aproximadamente 65% na oitava década de vida. O DVP é mais comum em mulheres e em míopes, ocorrendo 10 anos mais cedo nestes casos do que em emetropes e hipermetropes. A prevalência aumenta em pacientes com história de inflamação vítrea, trauma e nos submetidos à cirurgia de catarata, particularmente quando associada à ruptura da cápsula posterior. 341

342 | Retina e Vítreo Com o avanço da idade, ocorre liquefação vítrea (sínquise) e surgem lacunas preenchidas por vítreo liquefeito circundadas por fibras colágenas deslocadas. Com a diminuição do volume de vítreo gelatinoso, forças retráteis (sinérese) desenvolvem-se, levando à separação posterior do vítreo. Aproximadamente 33% dos pacientes com DVP desenvolvem opacidades vítreas visíveis. As complicações associadas são mais comumente atribuídas à tração em áreas de adesão vitreorretiniana persistente após o DVP. É importante salientar que alguns pacientes com DVP agudo sintomático apresentam roturas retinianas, e a incidência aumenta para mais de 70% quando associado à hemorragia vítrea. No DVP, biomicroscopicamente, a face vítrea posterior pode ser visualizada alguns milímetros à frente da superfície retiniana. O anel de Weiss constituído de restos da inserção vítrea sobre a papila é frequentemente observado. A face vítrea posterior pode ser vista através da ultrassonografia modo B como uma fina linha móvel limitando o vítreo. Através da tomografia de coerência óptica (OCT), vem sendo possível observar que o DVP frequentemente inicia como descolamento localizado denominado descolamento de vítreo posterior perifoveal, o qual pode espalhar-se e envolver áreas maiores.

ANORMALIDADES DO DESENVOLVIMENTO Durante as primeiras quatro semanas de gestação, o espaço entre o cristalino e a retina contém o vítreo primário ou primitivo, composto por tecido fibrilar de origem ectodérmica e tecido de origem mesodérmica que inclui a artéria hialoide e a túnica vasculosa lentis (formada por ramos terminais da artéria hialoide). No segundo mês de gestação, ocorre a substituição pelo vítreo secundário ou adulto, sendo iniciada a redução progressiva do vítreo primário até que este ocupe um pequeno ponto central no interior do vítreo adulto, chamado de canal de Cloquet ou hialoide, que se estende do nervo óptico à face posterior do cristalino. Os vasos hialóideos atravessam o vítreo e se conectam à túnica vasculosa lentis. Em condições normais, estes vasos involuem totalmente até o oitavo mês de gestação.

TÚNICA VASCULOSA LENTIS Remanescentes da túnica vasculosa lentis e da hialoide são comumente observados. O ponto de Mittendorf, remanescente anterior é um pequeno ponto arredondado retrocristaliniano no local onde a artéria hialoide conectava-se à túnica vasculosa lentis. O remanescente posterior denominado de papila de Bergmeister é formado por uma massa fibroglial que se estende anteriormente ao nervo óptico. Nenhum destes remanescentes altera significativamente a função visual.

Alças vasculares pré-papilares As alças vasculares pré-papilares são vasos retinianos normais que cresceram em direção à papila de Bergmeister antes de retornarem ao disco óptico. As alças tipicamente medem menos

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de 5 ml de altura e podem suprir um ou mais quadrantes da retina. À angiografia fluoresceínica, observa-se que 95% das alças são arteriais e 5% venosas. As complicações incluem oclusão de ramo arterial da retina, amaurose fugaz e hemorragia vítrea.

Persistência do vítreo primário hiperplásico A persistência do vítreo primário hiperplásico (PVPH) resulta da falha da regressão normal do sistema vascular hialóideo, sendo a lesão básica causada pela persistência de várias porções do vítreo primitivo e da túnica vasculosa lentis. É unilateral em 90% dos casos, e pode cursar com sérias consequências visuais. Alguns autores têm descrito alterações neurológicas associadas, tais como ataxia, microcefalia, hipotonia e hemiparesia em raros casos de PVPH bilateral, mas geralmente não há associação a achados sistêmicos. A etiologia permanece desconhecida na maioria dos casos, porém a presença de alguns raros relatos em familiares sugere a possibilidade de herança autossômica dominante ou recessiva. Formas anteriores, posteriores e combinadas de PVPH têm sido descritas e correspondem, respectivamente, a 25%, 12% e 63% dos casos.

PVPH anterior Nessa forma, a artéria hialoide permanece, e uma membrana fibrovascular está presente atrás do cristalino. Pode estar associada à microftalmia, câmara anterior rasa e alongamento dos processos ciliares visíveis ao redor do cristalino de dimensões menores (Fig. 1). Leucocoria é geralmente observada ao nascimento. Em muitos casos, a deiscência da cápsula posterior do cristalino pode resultar no aumento do seu volume, catarata e glaucoma por fechamento angular. O glaucoma pode também resultar do desenvolvimento incompleto do ângulo camerular. Na maioria dos casos avançados, a PVPH leva à cegueira. A lensectomia e remoção da membrana fibrovascular retrocristaliniana podem prevenir o glaucoma por fechamento angular, entretanto, o surgimento de catarata secundária é comum.

Fig. 1 Persistência de vítreo primário hiperplásico anterior mostrando a leucocoria e alongamento dos processos ciliares.

344 | Retina e Vítreo O diagnóstico diferencial deve incluir outras causas de leucocoria, entre as quais retinopatia da prematuridade, retinoblastoma, descolamentos de retina neonatais, doença de Coats e toxocaríase. A ausência de leucocoria ao nascimento e a presença de calcificações são sugestivas de retinoblastoma. A história de prematuridade e o envolvimento bilateral lembram a retinopatia da prematuridade.

PVPH posterior Ocorre em olhos com anormalidades confinadas ao segmento ocular posterior, tais como pregas retinianas, traves e membranas vítreas e anormalidades maculares e do nervo óptico. Nesta variante, uma lesão retrolental, a artéria hialoide e uma trave de tecido conjuntivo são frequentemente encontradas na câmara vítrea, estendendo-se a partir do disco óptico. Pode haver microftalmia, mas a câmara anterior e o cristalino apresentam-se normais.

HIALOIDEORRETINOPATIAS HEREDITÁRIAS COM VÍTREO OPTICAMENTE VAZIO É um grupo de patologias caracterizadas por liquefação vítrea que resulta em uma cavidade vítrea opticamente vazia exceto por uma fina camada de vítreo cortical adjacente ao cristalino e por uma membrana avascular branca aderida à retina. Podem ser divididas em dois grupos principais, sendo um caracterizado por sinais e sintomas exclusivamente oculares e o outro pela associação de achados sistêmicos. O primeiro grupo inclui a doença de Wagner e a doença de Jansen. Ambas são transmitidas de forma autossômica dominante com penetrância completa. O quadro clínico da doença de Wagner inclui miopia, membranas avasculares pré-retinianas, pigmentação perivascular, embainhamento dos vasos periféricos, afinamento e atrofia da coriocapilar, degeneração retiniana e atrofia óptica. O segundo grupo é composto por patologias com anormalidades sistêmicas associadas e inclui a artroftalmopatia hereditária progressiva familial (síndrome de Stickler). Esta síndrome apresenta herança autossômica dominante com expressividade variável e penetrância quase completa. Os sinais oculares são os mesmos encontrados na doença de Wagner, mas rupturas retinianas e descolamentos de retina são bem mais frequentes na síndrome de Stickler, chegando a desenvolverem-se em cerca de 50% dos casos (Fig. 2). Os descolamentos podem ser de difícil tratamento em razão de roturas grandes, múltiplas e posteriores e pela tendência à formação de proliferação vitreorretiniana. As manifestações sistêmicas podem incluir nariz em sela, face plana por hipoplasia da maxila, micrognatia, sequência de Pierre Robin, palato fendido, hipoacusia e anormalidades esqueléticas.

VITREORRETINOPATIA EXSUDATIVA FAMILIAR Doença primária dos pequenos vasos periféricos temporais da retina. O padrão de herança é geralmente autossômica dominante com penetrância em torno de 100%, mas transmissão ligada ao X também foi descrita.

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Fig. 2 Descolamento de retina na síndrome de Stickler.

Em geral, o comprometimento é bilateral e assimétrico e os achados clínicos incluem descolamento de retina, massas fibrovasculares com mácula e disco deslocados temporalmente, pregas neovasculares e depósitos intrarretinianos. Descolamentos de retina tracionais com exsudatos lipídicos sub-retinianos e descolamentos exsudativos podem ser encontrados no período neonatal ou na adolescência, enquanto descolamentos regmatogênicos podem ocorrer mais tardiamente. Diferencia-se da retinopatia da prematuridade pela ausência de história de prematuridade e de oxigenioterapia. O exame cuidadoso dos familiares também auxilia no diagnóstico.

HIALOSE ASTEROIDE É uma condição degenerativa do vítreo de causa desconhecida caracterizada por opacidades puntiformes compostas por fosfolipídios contendo cálcio (Fig. 3). Ocorre mais frequentemente após os 50 anos, é unilateral em 75% dos casos e raramente causa diminuição significativa da acuidade visual. Estudos clínicos recentes confirmam a sua associação com diabetes e hipertensão. Angiografia fluoresceínica, por sofrer menos interferência das opacidades de meios, pode auxiliar na visualização da retina quando esta encontra-se obscurecida à oftalmoscopia. Vitrectomia é raramente necessária para melhora visual, mas pode ser útil na remoção de opacidades significativas com o objetivo de facilitar o tratamento de patologias do segmento posterior.

Fig. 3 Hialose asteroide.

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SÍNQUISE CINTILANTE (COLESTEROLOSIS BULBI) Caracterizada por inúmeros cristais de colesterol amarelados localizados no vítreo e câmara anterior. Quase exclusivamente relacionada com inflamação ou trauma com hemorragia intraocular. Frequentemente é bilateral. Ao contrário da hialose asteroide, na qual as opacidades encontram-se distribuídas na cavidade vítrea, olhos com sínquise cintilante frequentemente apresentam DVP com as opacidades localizadas inferiormente.

AMILOIDOSE Perda visual bilateral causada por acúmulo de material amiloide no vítreo pode ocorrer na amiloidose familial primária com ou sem envolvimento sistêmico e mais raramente em casos não familiares. Os depósitos vítreos ocorrem principalmente em pacientes com amiloidose dominante associada à cardiomiopatia e neuropatia periférica. A substância amiloide pode estar presente nos vasos retinianos, na coroide e na malha trabecular. Achados retinianos incluem hemorragias, exsudatos, manchas algodonosas e neovascularização periférica. Anormalidades da órbita, pálpebras, músculos extraoculares, conjuntiva, córnea e íris também podem estar presentes. O diagnóstico diferencial inclui hemorragia vítrea antiga. Vitrectomia pode ser indicada quando os sintomas justificam a intervenção, mas pode ocorrer recorrência dos depósitos.

HEMORRAGIA VÍTREA ESPONTÂNEA Hemorragia vítrea espontânea é o extravasamento não traumático de sangue para o corpo vítreo. Em adultos, retinopatia diabética é a causa mais comum. Outras causas incluem rotura retiniana sem descolamento, descolamento regmatogênico de retina, descolamento do vítreo posterior, neovascularização retiniana secundária à oclusão venosa e macroaneurisma. Em crianças, o trauma deve ser sempre considerado como causa potencial. Retinosquise congênita e pars planite podem causar hemorragia vítrea tanto em crianças quanto em adultos. Com o exame oftalmológico bilateral e a história médica e ocular, a causa da hemorragia vítrea pode ser estabelecida na maior parte dos casos. Quando a hemorragia é densa o suficiente para impedir a visualização da retina, a ecografia é mandatória principalmente para descartar descolamento de retina ou tumor. O paciente é avaliado diariamente nos primeiros dois dias e mantido em repouso com cabeceira elevada. Nos casos em que a causa permanece desconhecida, deve-se realizar ecografias periódicas até que a causa seja estabelecida. O tratamento depende especialmente da causa da hemorragia. Nos casos de rotura ou descolamento de retina, fotocoagulação a laser, crioterapia ou cirurgia podem ser indicados. Vitrectomia pode ser realizada quando não houver melhora espontânea da hemorragia após meses de observação.

Doenças do Vítreo | 347

PIGMENTOS VÍTREOS Shafer descreveu a presença de grânulos pigmentados no vítreo anterior (tobacco dust), como sinal quase patognomônico de rotura retiniana, sendo conhecido com sinal de Shafer. Outras situações favorecem o surgimento de pigmentação vítrea como uveítes, hemorragias e traumatismos, mas a rotura retiniana deve ser sempre considerada como a causa mais provável do sinal de Shafer.

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LUIZ GUILHERME FREITAS • LÍVIA CARLA BIANCHI • MARCOS ÁVILA

C A P Í T U L O 17

Efeitos Adversos da Energia Eletromagnética na Retina

RETINOPATIA POR RADIAÇÃO Radiações ionizantes são aquelas que possuem alta quantidade de energia sendo capazes de ionizar átomos e moléculas. Em medicina podem ser utilizadas para diagnóstico, nos aparelhos de RX e tomografia computadorizada, e em certos tratamentos como a radioterapia para doenças oncológicas. Retinopatia por radiação é caracterizada por uma vasculopatia oclusiva progressiva, secundária à perda de células endoteliais e pericitos que pode levar a não perfusão capilar, oclusão de grandes vasos, incompetência vascular retiniana, neovascularização e outras alterações retinianas. Tem início tardio, progredindo lentamente e levando à formação de alterações microangiopáticas que a tornam semelhante à retinopatia diabética. Geralmente, a retinopatia por radiação é observada 18 meses após a exposição em casos de terapia externa, ou mais cedo em casos de terapia local com placas radioativas. Usualmente, é necessária uma exposição de 30 a 35 grays ou mais, porém há relatos de casos de retinopatia após exposição a uma dose de 15 grays. Alguns estudos demonstram lesões retinianas em 50% dos pacientes que foram expostos a 60 grays e em 85 a 95% daqueles que receberam uma dose de 70 a 80 grays. As manifestações clínicas são variáveis e imprevisíveis. Os pacientes afetados podem ser assintomáticos ou apresentar queixas de baixa acuidade visual. O exame pode revelar sinais de doença vascular retiniana, como exsudatos algodonosos, hemorragias retinianas, microaneurismas, embainhamento vascular, telangiectasias capilares, edema macular e edema de disco óptico. A angiofluoresceinografia pode revelar não perfusão capilar com isquemia retiniana extensa, que pode levar à neovascularização da retina, da íris ou do nervo óptico. Atrofia óptica, oclusão de artéria (Fig. 1) ou de veia central da retina, neovascularização coroidiana, hemorragia vítrea, glaucoma neovascular e descolamento tracional de retina também podem ocorrer. 349

350 | Retina e Vítreo

Fig. 1 Oclusão da artéria central da retina após radioterapia para tratamento de melanoma de coroide (Cortesia: Dra. Dorothy Dantés).

O tratamento da retinopatia por radiação é similar ao da retinopatia diabética, com uso de laser focal para edema macular e de fotocoagulação para zonas isquêmicas ou com neovascularização. O uso de triancinolona e anti-VEGF (anticorpos antifator de crescimento endotelial vascular) se mostraram promissores no tratamento da retinopatia por radiação, em estudos preliminares. Um recente estudo randomizado controlado, concluiu que triancinolona periocular reduziu as taxas de edema macular e perda de visão, por até 18 meses após braquiterapia para melanoma uveal. O prognóstico visual é relacionado principalmente com o envolvimento macular e, ocasionalmente, com o acometimento do nervo óptico. A microangiopatia oclusiva observada na retinopatia por radiação é lenta e inexoravelmente progressiva, e uma melhora espontânea raramente acontece. Alguns fatores que parecem exacerbar a retinopatia por radiação incluem microangiopatia prévia, diabetes, quimioterapia prévia ou terapia com oxigênio hiperbárico (Fig. 2).

Efeitos Adversos da Energia Eletromagnética na Retina | 351

Fig. 2 Este paciente teve diagnóstico de melanoma de coroide durante exame de controle para retinopatia diabética. Após realização de braquiterapia, o paciente evoluiu rapidamente com neovascularização de disco.

RETINOPATIA POR ENERGIA LUMINOSA Radiações não ionizantes são aquelas com frequência menor ou igual a da luz e com baixa energia, como o calor e as ondas de rádio. O olho apresenta várias defesas contra a luz, como a constrição pupilar, substâncias antioxidantes e a absorção de luz pela melanina do epitélio pigmentar da retina (EPR). A luz pode afetar a retina de forma mecânica, térmica ou química. O dano mecânico ocorre quando a luz é intensa o suficiente para formar gás ou vapor de água ou para produzir ondas de choque que atinjam o tecido retiniano. O efeito terapêutico do Nd:YAG laser, usado na prática oftalmológica, é produzido através deste mecanismo durante a realização de capsulotomia ou iridotomia. Entretanto, durante os disparos são produzidas ondas de choque que podem se propagar até o tecido retiniano provocando alterações. O dano térmico decorre da absorção excessiva de luz pelo EPR e por estruturas adjacentes, o que eleva a temperatura, causa desnaturação das proteínas e dano tecidual e leva à inflamação e cicatrização do complexo retina-EPR-coroide. Um exemplo de aplicação terapêutica deste princípio é a queimadura retiniana por fotocoagulação a laser. O dano químico, por sua vez, advém de reações bioquímicas que produzem alterações degenerativas agudas e crônicas de maneira ainda não totalmente compreendida, porém atribuída à oxidação tecidual pela formação de radicais livres, que levam a uma destruição tecidual sem elevação da temperatura. A camada externa dos fotorreceptores é a mais sensível a esse dano. Exemplos deste mecanismo são a retinopatia solar e a retinopatia secundária à iluminação de microscópios cirúrgicos.

352 | Retina e Vítreo

RETINOPATIA SOLAR A retinopatia solar consiste em um dano fotoquímico causado por exposição direta ou indireta à luz solar. Ocorre, usualmente, em um indivíduo que assistiu a um eclipse solar ou que ficou olhando diretamente para o sol. Acredita-se que o dano seja secundário à luz azul visível e à radiação ultravioleta A (UVA). Indivíduos jovens que apresentam um cristalino totalmente transparente ou que tomam medicamentos fotossensibilizantes, como tetraciclina ou psoralenos, têm maior risco de desenvolver a doença após exposição. Por outro lado, pessoas com erros refrativos altos e pigmentação escura do fundo de olho têm risco menor. As queixas principais de pacientes com retinopatia solar incluem baixa acuidade visual, escotomas centrais, discromatopsia, metamorfopsia, micropsia e cefaleia frontal ou temporal após exposição solar. A acuidade visual nesses casos encontra-se reduzida na faixa de 20/25 a 20/100, podendo estar mais deteriorada quanto mais prolongada for a exposição. A maioria dos pacientes se recupera em 3 a 6 meses, com a visão retornando ao patamar de 20/20 a 20/40, porém os escotomas e a metamorfopsia podem permanecer. As alterações fundoscópicas são geralmente bilaterais e variáveis, e casos mais leves podem não apresentar alterações. O achado característico é um ponto branco-amarelado na fóvea nos primeiros dias após a exposição, que é substituído por um ponto avermelhado, algumas vezes circundado por um halo pigmentado (Fig. 3) Uma pequena depressão ou buraco foveal ou perifoveal, lamelar, avermelhado e bem demarcado pode surgir em cerca de duas semanas, sendo geralmente irreversível. A angiografia pode revelar vazamento e defeitos em janela, nas fases finais. Como não há tratamento conhecido para a retinopatia solar, a prevenção é crucial.

Fig. 3 Retinografia e OCT de paciente com lesão provocada por radiação solar. Note a pequena depressão foveolar, com formação de um pequeno cisto e rarefação focal do EPR (Cortesia da Dra. Juliana Oréfice).

RETINOPATIA POR LUZ OCUPACIONAL OU AMBIENTE A exposição ocupacional pode causar retinopatia. A solda a arco, por exemplo, devido à emissão de luz violeta (no espectro de 400 a 440 µm), com frequência causa fotoceratite e, mais raramente, maculopatia, que se assemelha à retinopatia solar. Por outro lado, indivíduos que trabalham em locais como laboratórios, indústrias, consultórios médicos e odontológicos, salas de cirurgia ou outros locais que utilizam equipamentos de laser precisam ter cuidados com a exposição e devem usar proteção para os olhos. As salas devem conter um aviso alertando para o perigo da exposição, além de janelas e portas vedadas à luz.

Efeitos Adversos da Energia Eletromagnética na Retina | 353

Da mesma forma, pessoas que irão se submeter a bronzeamento artificial devem usar proteção ocular. As câmaras de bronzeamento emitem altas doses de radiação UVA e menores quantidades de UVB. Neonatos em cuidados intensivos também devem ter seus olhos protegidos, sobretudo pelo fato de que os meios oculares desses pacientes são muito claros, transmitindo luz azul e ultravioleta de maneira muito eficiente. Suspeita-se que a exposição à radiação ultravioleta ambiente possa levar à degeneração macular relacionada à idade, fato ainda não comprovado em estudos consistentes. Assim, lentes intraoculares (LIO) com filtro foram desenvolvidas com o objetivo de minimizar a exposição dos pseudofácicos à luz azul e ultravioleta. Apesar dessa vantagem, ainda não comprovada, esse tipo de LIO pode diminuir significativamente a visão escotópica. Óculos de sol com filtro para luz ultravioleta podem ser de especial utilidade em pessoas jovens de pele clara, em indivíduos que usam fármacos fotossensibilizantes para o tratamento de doenças sistêmicas, em pessoas com síndromes de má absorção ou outros problemas que possam contribuir para a desnutrição e em pessoas afácicas ou pseudofácicas.

RETINOPATIA POR INSTRUMENTOS OFTÁLMICOS Lesões retinianas podem ser causadas pela luz de microscópios cirúrgicos ou de sondas de endoiluminação utilizadas na vitrectomia. A prevalência estimada de retinopatia por energia luminosa após a realização de facectomia é de 3 a 7,4%, sendo maior quando o tempo de cirurgia é prolongado. Na vitrectomia, a lesão ocorre com mais probabilidade quando a exposição é prolongada e focal, e quando a sonda é mantida próxima à retina. A maioria dos pacientes é assintomática, mas alguns notam escotomas paracentrais no primeiro dia pós-operatório. A visão geralmente volta ao normal em poucos meses. Na fase aguda, os pacientes podem apresentar uma lesão retiniana profunda, irregular, ovalada, branco-amarelada e que se assemelha ao formato da fonte de luz. Esta lesão evolui para uma área de mosqueamento do EPR, que transmite fluorescência na angiofluoresceinografia. A lesão retiniana típica da retinopatia por instrumentos oftálmicos é oval, com 0,5 a 2 diâmetros de disco. Seu eixo maior coincide com o filamento da lâmpada do microscópio. Em alguns casos, pode haver descolamento seroso da retina sobre a lesão ou mesmo neovascularização coroidiana. Algumas precauções devem ser tomadas com o objetivo de minimizar a toxicidade causada pela luz nas cirurgias, entre elas: diminuir a exposição, evitar iluminação intensa, utilizar a iluminação de forma oblíqua em partes não cruciais da cirurgia e colocar filtros para luz azul e ultravioleta.

RETINOPATIA POR RELÂMPAGO Cerca de 50.000 tempestades acontecem em todo o planeta a cada dia, produzindo aproximadamente 8 milhões de relâmpagos. Nos Estados Unidos, 100 a 150 pessoas morrem e 1.000 a

354 | Retina e Vítreo 1.500 ficam feridas a cada ano, vítimas de relâmpagos. Dos sobreviventes, 66% têm sequelas permanentes. Os relâmpagos são a segunda causa mais frequente de morte por fenômenos da natureza, ficando atrás apenas das enchentes. As sequelas oculares do trauma por relâmpago são variáveis e incluem lesões palpebrais, corneanas, uveais, do cristalino, do segmento posterior e do nervo e vias ópticas. A lesão mais frequentemente observada é a catarata subcapsular anterior e posterior. Entre as lesões vitreorretinianas causadas por relâmpago já relatadas na literatura (hemorragia vítrea, descolamento de retina, edema retiniano que se assemelha a commotio retinae, ruptura coriorretiniana, maculopatia, buraco macular e oclusão de veia central da retina), a maculopatia é a mais comum (Figs. 4 e 5). O acompanhamento dos casos de maculopatia induzida por relâmpago mostrou que as lesões, em sua maioria, evoluíram de maneira favorável, com melhora da visão e sem qualquer tipo de tratamento alguns meses após o início do quadro.

Fig. 4 Retinografia simples do olho esquerdo de paciente atingido por um relâmpago. Na ocasião do exame, o paciente se queixava de metamorfopsia. A acuidade visual em ambos os olhos era de 20/20. Podemos observar um pequeno cisto foveal. O olho direito era normal.

Fig. 5 Tomografia de coerência óptica do mesmo olho, confirmando o cisto foveal.

Efeitos Adversos da Energia Eletromagnética na Retina | 355

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RODRIGO NETTO • LÍVIA CARLA BIANCHI • DAVID ISAAC CARLOS AUGUSTO MOREIRA JÚNIOR • MURILO FELIX ROGGIA • MARCOS ÁVILA

C A P Í T U L O 18

Trauma Ocular no Segmento Posterior

O trauma ocular constitui a principal causa de cegueira legal entre pessoas com idade inferior a 50 anos. Atinge, assim, mais frequentemente pessoas em idade laborativa, resultando em grande impacto socioeconômico. Estima-se que homens sejam 9 vezes mais afetados que as mulheres. Em geral o trauma ocular é dividido quanto ao tipo de lesão em: traumas contuso, penetrante, perfurante e trauma com corpo estranho intraocular.

TRAUMATISMOS CONTUSOS O trauma contuso constitui uma urgência oftalmológica, devendo ser atendido prontamente e conduzido de maneira a minimizar eventuais lesões aos tecidos oculares. Assim, é importante a caracterização das condições que levaram ao trauma, como o tipo de objeto envolvido, o tempo decorrido desde o incidente e se houve ou não contaminação. Para a avaliação das condições oculares, além do exame oftalmológico minucioso com biomicroscopia e oftalmoscopia indireta, recursos de imagem também podem ser utilizados, tais como a tomografia computadorizada, a ultrassonografia, radiografias e ressonância magnética.

Contusão de retina A contusão de retina, commotio retinae ou edema de Berlin, caracteriza-se pela observação oftalmoscópica de edema retiniano com surgimento de palidez na retina secundário ao traumatismo contuso. Acredita-se que a opacidade observada seja localizada na retina externa e resultante de uma fragmentação do segmento externo dos fotorreceptores, sem evidência de edema intra ou extracelular. O epitélio pigmentar retiniano (EPR) fagocita os segmentos externos degenerados, podendo migrar para a retina, originando alterações pigmentares focais. Quando o dano é limitado ao segmento externo dos fotorreceptores, pode haver total recupe357

358 | Retina e Vítreo ração funcional. Entretanto, se houver lesão do segmento interno, a lesão celular é irreversível, havendo perda visual proporcional ao número de receptores envolvidos. Oftalmoscopicamente, a lesão se caracteriza por uma opacificação branco-acinzentada na retina sensorial externa com margens pouco definidas. A área envolvida pode ficar restrita à região macular ou se estender à periferia. O quadro pode ser acompanhado de sangramento pré-retiniano, retiniano e sub-retiniano, assim como de roturas de coroide. Os sintomas visuais dependem da área afetada e de outros possíveis danos oculares associados, como alterações do EPR, atrofia retiniana e neuropatia óptica traumática. Em geral, a angiofluoresceinografia é normal, podendo haver um discreto bloqueio de fluorescência pelo edema. Frequentemente a acuidade visual é restabelecida a níveis pré-trauma, com regressão da opacificação da retina e ausência de sequelas oftalmoscópicas. Em traumas graves pode haver lesão extensa do EPR com áreas de atrofia e hiperplasia, podendo assemelhar-se a uma retinose pigmentar setorial.

Rotura de coroide A rotura de coroide é causada por lesão traumática na coriocapilar, membrana de Bruch e do EPR. Pode ser classificada como direta (lesão no local do impacto) ou indireta (localização posterior à lesão). Roturas posteriores ou indiretas são as mais prevalentes. Apresentam formato curvo ou em meia-lua, geralmente concêntricas ao nervo óptico. Cerca de 80% das roturas de coroide localizam-se temporais ao nervo óptico com risco de envolvimento macular. O mecanismo da lesão é essencialmente mecânico. A retina, devido à sua elasticidade e densidade, encontra-se mais protegida do que outras estruturas. No entanto, a membrana de Bruch é a região mais suscetível a este tipo de trauma. A associação mais frequente da rotura de coroide é com a contusão de retina (edema de Berlin), porém a associação com hemorragia sub-retiniana e vítrea também é frequente, o que gera dificuldade diagnóstica, pois as hemorragias obscurecem a visualização das roturas. Uma vez que há suspeita clínica, o paciente deve ser observado até que haja absorção das hemorragias. A proliferação fibroglial na rotura e a hipertrofia focal do epitélio próximo às bordas são as características principais da cicatrização que ocorre por volta da terceira semana. Em geral, não há lesão da retina interna localizada sobre a rotura (Figs. 1A-C). À angiofluoresceinografia há hipofluorescência inicial por lesão focal da coriocapilar, associada a progressivo extravasamento adjacente à lesão, originado da coriocapilar normal (impregnação tardia). Esse exame também pode detectar pequenas roturas não visíveis clinicamente. O prognóstico visual depende do envolvimento foveal e da extensão e localização das lesões associadas, tais como hemorragia sub-retiniana e edema de Berlin. Cerca de 60% dos olhos com rotura de coroide, apresentam visão de 20/30 ou melhor, sendo que o dano visual é observado geralmente em pacientes em que há roturas envolvendo a mácula/fóvea. A principal complicação das roturas de coroide é a formação de neovascularização de coroide (NVC), que pode ocorrer até anos após a lesão inicial, embora a maior parte dos casos curse com regressão espontânea. Os fatores de risco relacionados com o surgimento de NVC são proximidade e extensão da rotura em relação à fóvea.

Trauma Ocular no Segmento Posterior | 359

C Figs. 1 (A-C) A. Presença de edema de Berlin observado em olho direito pós-trauma. B e C. Quadro de rotura de coroide observado à retinografia monocromática e angiofluoresceinografia.

Apesar do prognóstico relativo, pacientes com roturas próximas à mácula devem ser orientados sobre a necessidade de monitoramento através de avaliação com a tela de Amsler, para a detecção de eventual metamorfopsia, sinal de uma possível NVC.

Coriorretinite esclopetária Caracteriza-se por lesão extensa da retina e coroide, secundária a trauma orbitário por objeto em alta velocidade e não penetrante. O objeto (geralmente um projétil) pode ter incidência direta ou tangencial ao olho. A lesão ocorre por dois mecanismos: lesão direta, que corresponde ao caminho percorrido pelo projétil, causando necrose; e lesão indireta, resultados de ondas de choque transmitidas a distância. Oftalmoscopicamente, observam-se áreas extensas de hemorragia envolvendo a retina, a coroide e o vítreo, associadas a extensa proliferação fibroglial e áreas de atrofia e hipertrofia da retina. O seguimento é feito principalmente para excluir a presença de corpo estranho intraocular. Tardiamente pode haver descolamento da retina decorrente da formação de roturas de retina em áreas externas à lesão esclopetária. A acuidade visual final varia de acordo com o local atingido (comprometimento foveal ou não) e a extensão do processo cicatricial. O tratamento é limitado à vitrectomia via pars plana quando há hemorragia vítrea persistente ou descolamento de retina associado.

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Buraco macular traumático O buraco macular traumático origina-se de uma combinação de mecanismos, tais como tração vítrea anteroposterior associada a necrose tecidual focal e presença de hemorragia sub-retiniana. Sua incidência está em torno de 6% dos traumas contusos. À oftalmoscopia evidencia-se lesão com bordas nítidas e regulares, discretamente elevadas pelo acúmulo de líquido sub-retiniano. Pode haver associação a outras lesões traumáticas, como edema de Berlin, rotura de coroide e hemorragia sub-retiniana. O tratamento para o buraco macular traumático consiste de vitrectomia posterior, peeling da membrana limitante interna, troca fluido-gasosa, tamponamento com C3F8 e decúbito ventral por 7 a 10 dias. O êxito anatômico é comparável ao da cirurgia para buraco macular idiopático, com fechamento do buraco em cerca de 90% dos casos (Fig. 2).

Hemorragia vítrea É uma complicação frequentemente observada após trauma ocular contuso. Pode estar associada aos mais diferentes tipos de lesão traumática do segmento posterior. O diagnóstico não apresenta dificuldades e é auxiliado pelo ultrassom, sendo importante identificar a causa da hemorragia para tratamento adequado. Em casos de roturas retinianas ou descolamento de retina, a intervenção cirúrgica deve ser imediata, mas geralmente a conduta é expectante até sua total reabsorção.

Rotura de esclera Geralmente são ferimentos ocultos, consequentes a traumas contusos violentos. Sinais como hipotonia ocular, hifema, pupila irregular e hemorragia subconjutival intensa são altamente suspeitos de ruptura do globo ocular e conduzem obrigatoriamente a uma exploração cirúrgica. A esclera abaixo dos músculos retos deve ser averiguada, pois devido à sua menor espessura, são locais frequentes de rotura (Fig. 3).

Fig. 2 Buraco macular traumático com sangramento ao redor.

Trauma Ocular no Segmento Posterior | 361

Fig. 3 Quadro de rotura de esclera pós-traumático.

Avulsão do disco óptico Descrito inicialmente por Salzmann, em 1903, constitui um evento extremamente sério e devastador, com prognóstico visual terrível. Sugere-se que exista uma rotura na lâmina crivosa, com interrupção do axônio no local. O comprometimento pode ser total ou parcial, determinando uma perda de visão variável. À oftalmoscopia visualiza-se uma hemorragia cobrindo a região da papila e estendendo-se intraocularmente quando a lesão é completa. Não há qualquer tratamento eficaz para tal condição, porém a corticoterapia tem sido utilizada na tentativa de preservar alguns axônios nos quadros parciais.

Shaken – baby syndrome (síndrome da criança sacudida) A agressão a crianças, como o trauma direto no olho e cabeça ou até mesmo o ato de sacudir, pode causar manifestações variadas tanto no segmento anterior quanto posterior do olho. Cerca de 4 a 6% das crianças abusadas apresentam lesões oculares. O achado comum são as hemorragias retinianas, que podem ocorrer em até 90% dos casos. O quadro se caracteriza por hemorragias retinianas difusas, exsudatos algodonosos, edema de papila, ingurgitamento venoso e pregas perimaculares, podendo ser confundido com síndrome de Terson, retinopatia de Purtscher ou oclusão de veia central da retina. O oftalmologista deve estar atento também para lesões ósseas e cerebrais. As vítimas são em geral crianças com menos de 4 anos de idade. Devido à firme adesão do vítreo à retina posterior observada em crianças, o ato de sacudir pode causar trações sobre a retina, com ruptura das camadas retinianas e aparecimento de sangue na cavidade vítrea. Na presença deste quadro, o tratamento para os descolamentos e as hemorragias deverá consistir de vitrectomia cirúrgica. As vítimas podem apresentar grave incapacidade neurológica e visual a longo prazo. A cegueira resulta da lesão visual cortical ou atrofia óptica.

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Roturas e diálises retinanas Ocorrem sobretudo em pacientes do sexo masculino. Cerca de 10 a 20% dos descolamentos são provenientes de traumas em olhos fácicos. Entre as lesões retinianas desencadeantes, a diálise é a principal, sendo frequente no quadrante temporal inferior. Outros tipos de lesões que comumente sucedem um trauma contuso são as rasgaduras gigantes e as rasgaduras retinianas com flap, que apresentam coloração esbranquiçada ao redor (Fig.4). Cerca de 33% das rasgaduras ou descolamentos são diagnosticados nas primeiras 24 horas pós-trauma. O tratamento consiste em fotocoagulação nos casos de roturas, enquanto os descolamentos podem ser tratados por retinopexia ou vitrectomia.

Retinopatia de Purtscher Nessa síndrome, uma angiopatia retiniana ocorre após trauma na cabeça ou tórax. O quadro clássico se manifesta com múltiplas áreas superficiais e esbranquiçadas de retina (exsudatos algodonosos), associadas a hemorragias retinianas que circundam um nervo óptico tipicamente hiperemiado, sendo geralmente bilateral. Essas alterações aparecem 1 a 2 dias após o trauma. A angiografia revela vazamentos provenientes dos vasos retinianos, edema da retina e papila, além de alteração da perfusão capilar. Na fisiopatogenia, prevalece a teoria da existência de mecanismos embólicos envolvidos. A melhora do quadro pode levar vários meses, e uma baixa visual permanente pode ocorrer por alteração do EPR e atrofia do nervo óptico. Não há tratamento efetivo conhecido para o quadro (Fig. 5)

Síndrome de Terson Esta síndrome é definida por hemorragia vítrea associada a hemorragia intracraniana ou subaracnoide. São hemorragias intraoculares, normalmente abaixo da membrana limitante interna que se localizam próximas ao nervo óptico e à mácula, podendo se romper para a cavidade vítrea.

Fig. 4 Rotura retiniana pós-traumática mostrando coloração esbranquiçada ao redor.

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Fig. 5 Retinopatia de Purtscher.

O tratamento pode ser conservador ou por vitrectomia. Há uma tendência de se indicar a vitrectomia nos casos em que a hemorragia vítrea é densa ou quando ocorre a formação de membrana epirretiniana.

Trauma perfurante do globo ocular A lesão penetrante do globo ocular é originada geralmente por um objeto cortante que provoca um ferimento de espessura total no globo ocular. O exame oftalmológico completo é imprescindível, pois vai determinar se a lesão é contusa ou perfurante. Quando há laceração ocular, podemos encontrar hipotonia, aumento da profundidade da câmara anterior, hemorragias vítrea e subconjuntival. Exames complementares são úteis para determinar o local da perfuração, as estruturas lesadas associadas e a presença ou não de corpo estranho intraocular. Entre eles, a ecografia ocular, a radiografia orbitária, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são extremamente úteis para o diagnóstico. Tão logo a lesão esteja definida, o tratamento cirúrgico deve ser iniciado (Fig. 6).

Fig. 6 Trauma penetrante em região periférica temporal superior.

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Corpo estranho intraocular (CEIO) É todo material biológico, ou não, presente no interior do globo ocular em decorrência de trauma. Os acidentes automobilísticos e relacionados com trabalho respondem por 70% dos casos de perfuração com CEIO; os traumas domésticos são responsáveis pelos 30% restantes. À biomicroscopia, pode-se observar desde discreta hiperemia conjuntival até extenso ferimento corneoscleral, muitas vezes associado a hifema, catarata, hemorragia vítrea e descolamento de retina. Quando se suspeita de CEIO metálico, é preciso distinguir entre metais tóxicos (ferro, chumbo, zinco, níquel, alumínio e cobre) e metais não tóxicos (ouro, prata, platina e tântalo). Os CEIOs não metálicos também são divididos em tóxicos (vegetais, restos de tecido, cílios e fragmentos de pálpebra) e não tóxicos (vidro, porcelana, carbono, plástico). É importante salientar que um CEIO não tóxico não afasta a possibilidade de infecção intraocular ou no local de entrada. Aproximadamente 70% dos CEIOs se localizam no segmento posterior (Figs. 7A-D), 15% na câmara anterior, 8% no cristalino e 7% na órbita. Em casos de suspeita de CEIO metálico não se deve realizar exame de ressonância magnética.

Figs. 7 (A-D) A. Presença de corpo estranho intraocular periférico. B. Pós-operatório inicial. C. CEIO em polo posterior (região macular). D. Resultado pós-vitrectomia.

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Propedêutica de CEIO Pacientes com suspeita de CEIO devem ter a acuidade visual medida inicialmente. A biomicroscopia pode revelar o local de entrada do corpo estranho, através do teste de Siedel positivo, presença de quemose, hiposfagma ou hemorragia subconjuntival, e até localizá-lo quando presente na câmara anterior. Quando houver lacerações do trabeculado corneoscleral ou recessão angular, é possível que o corpo estranho esteja no seio camerular, sendo então necessário um retalho esclerocorneano que permita acesso direto ao local acometido. Os CEIOs posteriores são localizados com oftalmoscopia binocular indireta quando os meios estão transparentes, ou com ecografia (Fig. 8), raios X ou tomografia computadorizada quando os meios estão opacos.

Tratamento Deve-se proceder à retirada do CEIO e ao tratamento do local de entrada assim que o diagnóstico tiver sido firmado, pois o retardo na resolução cirúrgica poderá causar fibrose e aderência do material estranho às estruturas adjacentes. Os CEIOs magnéticos podem ser removidos com a ajuda de um eletroimã, seja via pars plana ou transescleral. O magneto de terras raras pode ser útil para a retirada destes CEIOs. Os CEIOs localizados no vítreo ou na retina devem ser tratados por vitrectomia, com a remoção da hialoide posterior, para evitar a formação de membranas epirretinianas e/ou a proliferação vitreorretiniana durante a evolução, seguidas de sua remoção com pinças específicas. Os traumas perfurantes associados a CEIO têm prognóstico visual incerto. O tamanho do corpo estranho, lesão corneoscleral, endoftalmite e descolamento de retina são fatores que influem na baixa visual após o trauma.

Endoftalmite pós-traumática A incidência de endoftalmite pós-sutura de ferimento penetrante ocular é estimada entre 2 a 7% dos casos. A endoftalmite traumática está associada, principalmente, ao ferimento penetrante ocular no qual micro-organismos infectantes invadem a cavidade ocular através da perda de continuidade dos tecidos. O prognóstico visual dos olhos vítimas de endoftalmite traumática é muito pobre devido às agressões provocadas pelo trauma e às bactérias altamen-

Fig. 8 Ecografia demonstrando presença de corpo estranho em cavidade vítrea.

366 | Retina e Vítreo te virulentas. A presença de corpo estranho intraocular aumenta em duas vezes o risco de endoftalmite. As bactérias são os principais micro-organismos causadores de endoftalmite. Bactérias Gram-positivas respondem por 60 a 80% das infecções, e as Gram-negativas, por 5 a 20% das endoftalmites pós-operatórias. Nas endoftalmites traumáticas, há uma flora mista, sendo o S. epidermidis o micro-organismo mais contaminante, devido à sua colonização da pele e das mucosas conjuntivais. Além disso, há uma alta incidência de endoftalmite causada por Bacillus (B. cereus), devido à sua associação com CEIO. É um micro-organismo bastante agressivo, podendo levar a um quadro grave que geralmente resulta em cegueira. Pode causar toxemia. Os fungos respondem por 10 a 15% dos casos, principalmente após contaminação por fragmentos vegetais e solo. A endoftalmite pós-traumática se apresenta de forma aguda, com rápido aparecimento de dor, hiperemia, edema, fotofobia e opacidade de meios. O tempo médio de aparecimento dos sintomas de endoftalmite por bactérias é de 4 dias, enquanto para os Bacillus, é de cerca de 36 horas. Assim, todo trauma perfurante deve ser acompanhado diariamente na fase inicial. Em infecções fúngicas, o intervalo médio do aparecimento dos sintomas aumenta para 60 dias. A suspeita de endoftalmite implicará na realização de aspirados do aquoso e do vítreo para a investigação etiológica, por meio de bacterioscopia e cultura. Na prática, não se esperam os resultados de cultura ou Gram para iniciar o tratamento. Utiliza-se antibioticoterapia de amplo espectro, pelo caráter emergencial da doença. Esse procedimento deve ser feito no centro cirúrgico, para evitar contaminação. Os meios usados para cultura são: ágar-sangue, ágar-chocolate, tioglicolato líquido para bactérias, incubados a 37ºC. Para fungos, usa-se o ágar-sabouraud e ágar-sangue em temperatura ambiente (25ºC). A cultura é considerada positiva se houver crescimento em pelo menos dois meios. Deve-se utilizar antibiótico intravítreo de amplo espectro, para que o olho tenha alguma chance de visão futura. Pode-se iniciar o uso profilático em ferimentos altamente contaminados. Um importante estudo, o Endophthalmitis Vitrectomy Study não demonstrou benefício no uso de antibiótico endovenoso (ceftazidima e aminoglicosídeos) para o tratamento das endoftalmites pós-operatórias, porém seu uso em endoftalmites traumáticas é recomendável, em associação a antibióticos intravítreos, pela gravidade do quadro clínico e porque o trauma resulta na quebra de barreira hemato-ocular, facilitando a penetração dos antibióticos endovenosos nos tecidos intraoculares. Deve-se escolher associações antibióticas de amplo espectro, para a cobertura de Gram-negativos (ceftazidima 2,25 mg em 0,1 ml intravítreo), Gram-positivos (vancomicina 1 mg em 0,1 ml) ou Bacillus (clindamicina 1 mg em 0,1 ml intravítreo). Não se utiliza injeção intravítrea de aminoglicosídeos para Gram-negativos devido ao seu efeito tóxico comprovado sobre a retina, principalmente com o uso de gentamicina. Nos casos de endoftalmite onde a etiologia fúngica é excluída, pode-se associar dexametasona intravítrea (0,4 mg em 0,1 ml de solução), o que pode melhorar o prognóstico visual. Se a endoftalmite fúngica for comprovada, deve-se fazer injeção intravítrea de anfotericina B (5 mg em 0,1 ml de solução), acompanhada da administração sistêmica de cetoconazol 400 a 600 mg por dia (via oral).

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O Endophthalmitis Vitrectomy Study mostrou que a vitrectomia com injeção de antibióticos intravítrea é recomendada apenas se a acuidade visual pré-operatória medida se resumir a percepção luminosa; caso contrário, deve-se utilizar a injeção de antibióticos intravítrea. Para olhos com piora do processo após 36 a 48 horas da injeção inicial de antibióticos, independentemente da acuidade visual, recomenda-se vitrectomia e uma nova injeção intravítrea de antibióticos, orientada pelo antibiograma. Os resultados do tratamento das endoftalmites traumáticas são em geral reservados pelo caráter bastante virulento dos micro-organismos implicados, somados aos danos provocados pelo trauma. A presença de descolamento de retina e a demora no diagnóstico e tratamento são fatores determinantes para o mau prognóstico.

Oftalmia simpática Trata-se de uma pan-uveíte granulomatosa rara, que atinge o olho contralateral após trauma penetrante ocular, usualmente associado a prolapso uveal, e, menos frequentemente, após cirurgia intraocular. O olho traumatizado é referido como olho excitante, e o outro olho, que desenvolve uveíte, é chamado de simpatizante. Do total de casos de uveíte simpática, 60% ocorrem entre 2 e 12 semanas após o trauma inicial, e 90% no primeiro ano após o trauma (Fig. 9). O segmento anterior do olho excitante mostra evidência do trauma inicial e se apresenta vermelho e irritado. O olho simpatizante torna-se fotofóbico e irritável. Ambos os olhos vão apresentar uveíte anterior crônica granulomatosa com nódulos de íris (mutton fat). No segmento posterior, haverá edema de disco óptico e coroidite multifocal, envolvendo todo o fundus. Na maioria dos casos, a inflamação torna-se crônica, podendo levar a catarata, glaucoma e phthisis bulbi. O tratamento é realizado com esteroides tópicos e sistêmicos. Terapia imunossupressora pode ser necessária nos casos de resistência grave aos esteroides.

Fig. 9 Quadro de oftalmia simpática em olho contralateral após trauma penetrante.

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JOSÉ MAURICIO BOTTO GARCIA • MARCOS ÁVILA LÍVIA CARLA BIANCHI • KÁTIA DELALÍBERA

C A P Í T U L O 19

Facomatoses

HEMANGIOMA CAVERNOSO Doença rara que se restringe à retina e cabeça do nervo óptico. É geralmente unilateral e mais frequente em mulheres. Ocasionalmente pode estar associada a angiomas intracranianos ou na pele. Apresenta padrão de herança autossômico dominante. Os tumores são compostos por aneurismas de paredes muito finas revestidas por endotélio. Os aneurismas são separados por um fino septo fibroso. A microscopia eletrônica mostra células endoteliais planas, sem fenestração e membrana basal afinada. Existem pericitos e os vasos são envoltos por prolongamento de astrócitos fibrosos, o que pode formar uma membrana pré-retiniana. O fato de os vasos retinianos que compõem o tumor serem de origem normal sem fenestração, explica a falta de exsudação. O tumor ocupa a metade interna da espessura retiniana e, à oftalmoscopia, aparece como um agrupamento de aneurismas saculares preenchidos por sangue escuro. O aspecto do tumor lembra um cacho de uvas intrarretiniano, distribui-se por uma área ampla ou acompanha o trajeto de uma grande veia retiniana. Comumente ocorre a sedimentação dos glóbulos vermelhos dentro do aneurisma, ficando separado do plasma localizado superiormente, dando origem à imagem chamada de pseudo-hipópio. Os vasos retinianos adjacentes não são alterados em seu trajeto e não há vasos nutridores dilatados. Tumores localizados no nervo óptico têm aparência similar à das lesões retinianas, podendo provocar aumento da mancha cega no campo visual, porém a acuidade visual costuma ser normal (Fig. 1). Apenas quando o tumor se localiza na mácula ou em suas proximidades, o que ocorre em 10% dos casos, pode provocar diminuição da acuidade visual. Hemorragia vítrea é outra causa de sintomas visuais; entretanto, é pouco frequente e, quando ocorre, pouco densa. Devido à 369

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Fig. 1 Hemangioma de retina.

localização do tumor, podem ocorrer hemorragias de localização simultânea nos espaços sub, intra e pré-retinianos. Na fase pré-injeção, pode ser detectada autofluorescência proveniente da membrana cinzenta que cobre o tumor. O trânsito do contraste demonstra que o tumor é relativamente isolado da circulação retiniana, sendo os aneurismas preenchidos lentamente e o enchimento incompleto mesmo após decorridos 30 min da injeção. Observa-se também que o plasma corado pela fluoresceína localiza-se na porção superior dos aneurismas, enquanto os glóbulos vermelhos sedimentados provocam hipofluorescência inferior. Muito raramente ocorre extravasamento de contraste com impregnação de tecido adjacente. A ultrassonografia demonstra, no modo A, pico inicial alto e alta refletividade interna e, no modo B, revela superfície irregular, densidade acústica alta interna e ausência de escavação na coroide. O diagnóstico diferencial deve ser feito com alterações como os aneurismas miliares de Leber, doença de Coats, angioma racemoso da retina e angioma capilar da retina. Como raramente ocorre aumento da lesão, exsudação lipídica ou grande hemorragia vítrea, o tratamento não é necessário, apenas observação periódica. Só em caso de hemorragia vítrea tem sido indicado tratamento, utilizando-se então fotocoagulação ou crioterapia; entretanto, existem relatos de piora após tratamento.

HEMANGIOMA RACEMOSO DA RETINA  (SÍNDROME DE WYBURN-MASON) O hemangioma racemoso da retina frequentemente faz parte de síndrome oculocefálica rara em que anastomoses arteriovenosas retinianas estão associadas a malformações arteriovenosas cerebrais homolaterais. As lesões racemosas podem-se restringir à retina ou envolver segmentos do nervo óptico, quiasma e trato óptico. A origem embriológica é desconhecida e padrão de herança não foi definido. Os sinais neurológicos dependem da topografia das lesões e podem ser muito variados. Alterações do trato piramidal, paralisia dos nervos cranianos e anomalias de campo visual são comuns. A acuidade visual do olho afetado é comprometida em mais de 80% dos casos.

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Não existem alterações cutâneas características nessa síndrome. A extensão e gravidade das malformações vasculares retinianas variam muito, indo desde pequenas comunicações arteriovenosas restritas a um quadrante retiniano até grandes alterações racemosas envolvendo todo o fundo de olho. Nesses casos, os vasos anômalos são extremamente numerosos e muito dilatados, podendo atingir de 8 a 10 vezes o diâmetro normal. Distribuem-se da papila até a periferia, sendo muito tortuosos. Não existe pulsação espontânea. Devido à grande variabilidade clínica, procura-se classificar as comunicações arteriovenosas em três grupos distintos. Grupo I: apresenta uma interposição capilar anormal entre vasos aferentes e eferentes. Grupo II: há uma comunicação arteriovenosa direta, sem interposição capilar, resultando em fluxo sanguíneo hiperdinâmico na porção venosa afetada. Grupo III: as comunicações arteriovenosas são mais extensas e complexas, provocando grave perda visual, sendo frequente a associação com malformações vasculares no sistema nervoso central, caracterizando a síndrome de Wyburn-Mason. As lesões têm um curso natural predominantemente estável em longo prazo, entretanto podem ocorrer complicações decorrentes de tromboses dos canais venosos de drenagem ou da esclerose vascular decorrente do estado de alta pressão hidrostática a que é submetido o lado venoso, responsável pela sua dilatação e tortuosidade. Esse estado hiperdinâmico repercute na microcirculação local, manifestando-se como tortuosidade e vasodilatação arteriolar, capilar e venular. A integridade estrutural desses vasos é alterada afetada em dois setores, originando exsudação lipídica e edema retiniano, levando à diminuição da acuidade visual. A angiografia (AGF) é útil para avaliar a extensão e o tamanho das alterações vasculares, além de permitir a classificação da malformação. O fluxo do corante é muito rápido, o que torna muito difícil, mesmo na fase arterial, distinguir artérias de veias. Não há extravasamento do contraste (Figs. 2A-C). A tomografia computadorizada (TC) de crânio deve ser realizada para a pesquisa de lesões cerebrais. O diagnóstico diferencial é reduzido porque os aspectos clínicos e angiográficos do angioma racemoso e comunicações arteriovenosas são clássicos. O hemangioma capilar da retina apresenta vasos aferentes e eferentes dilatados e sinais específicos, como tumoração, exsudação intensa, descolamento secundário da retina e progressão da lesão. Geralmente não é necessário tratamento. Caso ocorra hemorragia vítrea persistente, pode ser realizada a vitrectomia posterior. Nos casos em que ocorrer obstrução de ramo venoso, deve ser cogitada a realização de fotocoagulação para a prevenção de complicações.

DOENÇA DE VON HIPPLE-LINDAU É uma hamartomatose primariamente mesodérmica caracterizada pela presença de hemangioma capilar da retina periférica, justapapilar, cérebro, medula espinal e/ou em vísceras como pâncreas e rim principalmente. Sua incidência exata não é conhecida, aproximadamente 1 para 230.000. A lesão básica é o hamartoma angiomatoso (hemangioblastoma), composto de células angioblásticas e capilares hiperplásicos, densamente agrupados em uma escassa matriz de te-

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Figs. 2 (A-C) Paciente com hemangioma racemoso de retina (A-C). Angiofluoresceinografia mostrando aumento generalizado da tortuosidade vascular, constatando-se hiperfluorescência, porém sem leakage.

cido conjuntivo e glia. O angioma está presente desde o nascimento, porém de início não está associado a anormalidades do leito capilar adjacente e não há canais específicos nutridores e de drenagem, os quais irão formar-se com o crescimento do hemangioblastoma. A pequena lesão inicial ocorre nas camadas internas da retina, mas logo se expande, ocupando toda a sua espessura. Com o crescimento exagerado, os angiomas tornam-se incompetentes, hemorrágicos, ocasionando exsudação e hemorragia vítrea com formação de traves, descolamento de retina e secundariamente uveíte, glaucoma catarata e cegueira uni ou bilateral. Múltiplos hemangioblastomas podem ser encontrados no mesmo olho e envolvimento bilateral ocorre em 50% dos casos. A angiomatose retiniana pode ocorrer de forma hereditária ou esporádica. O modo de transmissão é autossômico dominante, sempre com penetração incompleta e expressão variável. Provavelmente, 44 a 64% dos pacientes com doença de Von Hipple-Lindau (VHL) desenvolvem um ou mais angiomas de retina, 52 a 59% desenvolvem hemangioblastoma do sistema nervoso central, 25% desenvolvem carcinoma renal, 33% desenvolvem cistos renais e/ou pancreáticos, 17% desenvolvem policitemia e 7% desenvolvem feocromocitoma. O diagnóstico da doença de VHL é feito quando encontramos um angioma da retina e/ou um hemangioblastoma no cérebro associado a um ou mais cistos ou tumores viscerais em um paciente.

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O angioma da retina é a manifestação mais precoce da doença de VHL, e em média é diagnosticado aos 22 anos de idade. Permanece então assintomático, devido ao seu pequeno tamanho e localização periférica frequente, enquanto os tumores no cérebro e cistos tornamse clinicamente aparentes, década após o aparecimento dos angiomas retinianos (Lindau). 1o estágio - Formação de angioma e dilatação vascular. Podemos encontrar lesões suspeitas, angiomas clássicos e angiomas atípicos (Fig. 3). Lesões suspeitas – pequenas manchas ou nódulos acizentados, sem vaso nutridor ou exsudação, ou uma pequena lesão assemelhando-se a um microaneurisma, porém sem hiperfluorescência e sem vasos nutridores. Essa lesão pode evoluir para um angioma clássico. Angioma atípico – ocorre quando as manchas ou nódulos cinza descritos anteriormente têm estrutura vascular demonstrada na AGF. Angioma clássico – a mancha cinza torna-se rósea, vermelha e arredondada. É mais encontrada no quadrante temporal com a presença de uma artéria e veias que se comunicam com capilares anormalmente dilatados, os quais formam um angioma que cresce lenta e progressivamente, tornando-se proeminente no vítreo. 2o estágio – Exsudação e hemorragias. Como no angioma, os capilares são permeáveis, ocorrendo um extravasamento seroso, com edema da retina adjacente e depósitos de exsudatos duros, às vezes com formação de estrela macular. Hemorragia vítrea proveniente do angioma pode ocorrer.

Fig. 3 Angioma capilar mostrando dilatação vascular, lesão arredondada e avermelhada.

374 | Retina e Vítreo 3o estágio – Com a progressão da exsudação e do edema retiniano, haverá um descolamento retiniano exsudativo inicialmente no setor afetado e, em seguida, em toda a retina. 4o estágio – Glaucoma e cegueira. Devido ao edema macular e exsudatos duros, há uma gradual diminuição da acuidade visual e metamorfopsia, mesmo que o angioma esteja na periferia. O edema macular prolongado acarretará alterações degenerativas cistoides, buraco macular e perda da visão central. À medida que os angiomas aumentam de tamanho e extravasam, produzem um descolamento exsudativo da retina que evolui para um descolamento total. Pode haver hemorragia vítrea recidivante e complicações como catarata, uveíte, glaucoma e phitisis bulbi.

ANGIOMA DO DISCO É pouco frequente e muitas vezes não descoberto quando pequeno. Geralmente unilateral. No início encontramos um pequeno grupo de capilares dilatados no setor da papila. Posteriormente, torna-se evidente como um pequeno nódulo cor-de-rosa. Pode, em seguida, expandir-se e ocupar toda a retina circunvizinha. Geralmente são sésseis e raramente pedunculados. Os angiomas maiores podem simular uma papilite ou um papiledema. Quando pequenos são assintomáticos, porém, à medida que crescem, ocorre extravasamento seroso da papila com formação de edema retiniano e estrela macular. Os maiores podem provocar descolamento de retina seroso do polo posterior e até hemorragia vítrea. É importante o estudo da periferia, pois podemos encontrar outros angiomas retinianos que devem ser tratados. A angiografia nos permite diagnosticar pequenos focos de vazamento que nos indicam a presença de pequenos angiomas não detectáveis a oftalmoscopia e comunicações arteriovenosas. Em resumo, a AGF pode nos informar que: Lesões suspeitas podem não se corar. O angioma já hiperfluoresce na fase arterial. É possível perfeitamente distinguir os vasos aferentes (artérias) dos eferentes (veias). Nas fases iniciais, apreciar detalhes da estrutura vascular dentro do tumor. Vazamento intenso na fase tardia. A fluorescência pode permanecer por várias horas. Existem áreas com dilatação capilar próximas ao tumor e vasos nutridores. O diagnóstico diferencial do angioma retiniano deve ser feito com doenças como Coats, síndrome de Wyburn-Mason, hemangioma cavernoso, macroaneurisma, doença de Eales, melanoma de coroide e astrocitoma da retina. No casos dos angiomas de papila, devemos fazer a diferenciação entre papilite, coroidite justapapilar, papiledema, neovasos de coroide e glioma da papila. Quanto menor é o angioma, mais fácil é o tratamento e melhor o prognóstico. Deve ser tratado logo que diagnosticado laser ou crioterapia.

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O laser deve ser aplicado diretamente no angioma, com queimaduras de grande tamanho (500 μm), baixa intensidade e longa duração (0,2 a 0,5 s). Deve-se evitar spots pequenos de alta intensidade, pois pode-se aumentar o risco de hemorragia dos shunts e dos vasos nutridores. Nos angiomas menores que 1 diâmetro papilar (DP), utilizamos o laser de argônio. Quando menor que 0,5 DP, uma sessão é o suficiente. Nos angiomas maiores que 1 DP, deve-se realizar crioterapia inicial (três aplicações com intervalo de 6 a 8 semanas), seguida de aplicação de laser após o desenvolvimento de tecido cicatricial. Nos angiomas maiores que 2 DP, podem-se realizar múltiplas sessões de laser ao redor do tumor e, após a cicatrização, efetuar a crioterapia direta no tumor. Nos tumores maiores (4 a 5 DP), pode-se programar várias sessões de laser (200 μm, 0,5 W, 0,2 s) diretamente no tumor. Podemos ter algumas complicações na crioterapia e no laser, tais como hemorragia vítrea ou na superfície do tumor e DR exsudativo. Alguns pacientes já com DR pela exsudação do tumor ou pela tração vítrea têm obtido bons resultados com vitrectomia via pars plana, introflexão escleral e endolaser. Angiomas papilares – é necessário prudência. Devemos ter uma conduta expectante. A fotocoagulação geralmente leva a hemorragias. Só devemos impedir quando temos complicações exsudativas importantes.

ESCLEROSE TUBEROSA – DOENÇA DE BOURNEVILLE É uma hamartomatose hereditária primariamente neuroectodérmica, caracterizada por retardo mental, epilepsia, adenoma sebáceo (angiofibroma) e múltiplos tumores que podem envolver qualquer órgão, principalmente o sistema nervoso central (SCN) com calcificações intracerebrais, retina, pele e vísceras. A herança é autossômica dominante de baixa penetrância e expressividade variável. A incidência varia muito, desde 1/20.000 até 1/300.000, isso porque se trata de um gene pleiotrópico, podendo afetar muitos órgãos, com expressão variável em uma mesma família. É encontrada em todas as raças e não há predominância por sexo. Em geral, o diagnóstico é feito entre 5 e 10 anos, raramente antes dos 5 meses ou acima dos 50 anos. O adenoma sebáceo, a deficiência mental e a epilepsia constituem a tríade de Vogt. Alterações dermatológicas: 1. Adenoma sebáceo (80 a 90%) – são angiofibromas, uma proliferação benigna do tecido fibroso e vasos sanguíneos que aparece na infância nos sulcos nasolabiais. 2. Tumores de Koenen (40%) – são fibromas subungueais. 3. Placas cutâneas (20%) – espessamentos epidérmicos (infiltrações fibromatosas). 4. Vitiligo. Epilepsia (80 a 90%), deficiência mental e sinais neurológicos decorrentes da presença de hamartomas cerebrais que podem calcificar e/ou gliomas periventriculares e intraventriculares podendo obstruir o líquido cerebroespinal e causar morte. Podemos ter ainda achados viscerais e esqueléticos .

376 | Retina e Vítreo O hamartoma retiniano e de papila é a lesão ocular mais característica dessa entidade, geralmente diagnosticada entre 4 e 25 anos. Estima-se sua presença em 50% dos casos. Geralmente se localiza fora da mácula, não produzindo dano à retina adjacente; todavia, em função da deficiência mental, não é possível medir a acuidade visual adequadamente. Os hamartomas quase sempre são endofíticos, crescem da retina ou papila para o vítreo. Quando localizados na papila, mesmo de tamanho considerável, causam apenas aumento da mancha cega. As alterações visuais, quando presentes, são em decorrência de lesões intracranianas, especialmente paraventriculares, que podem levar a hipertensão intracraniana, edema de papila e atrofia óptica secundária, eventualmente diplopia pela compressão de nervos intracranianos. As lesões originam-se da retina interna e superfície da papila, podendo-se expandir e envolver todas as camadas retinianas e disco óptico e, posteriormente, a coroide e vítreo. Nyboer et al. identificaram três tipos de hamartomas: Tipo I – lesões relativamente planas, aspecto gelatinoso, semitransparentes, correspondendo a 55% dos casos. Podem ser ovais ou alongadas, às vezes com bordas pouco precisas, de coloração branco-amarelada e de 1 a 2 mm de elevação. Quando localizados próximo à papila, podem ter um aspecto estriado ou fibrilar. Outras vezes apresentam-se circulares ou ovalados com aparência gelatinosa, dificultando a visão dos vasos e, até mesmo, ocultando-os, com embainhamento vascular dentro da lesão, mas às vezes estendendo-se além desta. Tipo II – lesões sólidas, elevadas e nodulares (calcificadas). Correspondem a 46,4% dos casos. As lesões são de 0,5 a 6 diâmetros papilares, com nódulos salientes, branco-acinzentados, às vezes pediculados, lembrando amoras. Tipo III – uma combinação entre o tipo I e o II. Sua base é relativamente plana, translúcida, gelatinosa, com aspecto nodular e saliente. Muitos autores acreditam que as lesões permanecem imutáveis e, eventualmente, podem sofrer alterações e evoluir do estágio I para o II. Eventualmente, o hamartoma nodular do tipo II pode sofrer degeneração, romper o cisto e esvaziar o material para dentro do vítreo e, em seguida, reconstituir-se e encher novamente. Alguns tumores pedunculados podem desprender-se e ficar livres no vítreo. Embora o hamartoma de retina possa ser considerado patognomônico da doença de Bourneville, devemos lembrar que lesões semelhantes podem ser encontradas na neurofibromatose de Von Recklinghausen, porém aqui seria um sinal menor da neurofibromatose difusa. Além do hamartoma retiniano, podemos encontrar outras alterações oculares. 1. Embainhamento vascular dentro e fora do tumor. 2. Aneurismas das artérias adjacentes (raros). 3. Descolamento de retina. 4. Hemorragias retinianas e vítreas. 5. Angiomas da retina. 6. Sementes vítreas do hamartoma. 7. Áreas de atrofia do EPR e coroide junto ao hamartoma. 8. Colobomas típicos e atípicos de coroide.

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9. Manchas hipopigmentadas na íris. 10. Nódulos subconjuntivais. O diagnóstico da esclerose tuberosa baseia-se no critério de Gómez, que requer um critério maior ou dois menores. Critérios maiores: angiofibroma facial (adenoma sebáceo), fibroma ungueal, tubérculo cortical, múltiplos hamartomas retinianos e placas fibrosas na testa. Critérios menores: espasmo infantil, manchas hipopigmentadas, hamartomas únicos da retina cistos renais bilaterais e parentes em primeiro grau com esclerose tuberosa. Muitos hamartomas são altamente reflexíveis, especialmente os nodulares, que apresentam hiperfluorescência, como as drusas de papila. Notamos então uma autofluorescência até a fase arterial. Durante a fase venosa precoce, notamos uma hipofluorescência relativa devido ao contraste do corante com a circulação retiniana e coróidea, pois a circulação do tumor é escassa e enche-se lentamente. Na fase venosa tardia, o tumor torna-se hiperfluorescente, desde a periferia até o centro. Pode haver extravasamento para o vítreo. Quando o tumor é de localização papilar, notamos um padrão característico de malha de finos vasos capilares identificada nas fases arteriovenosa e venosa precoces; como esses vasos são incompetentes, há extravasamento do corante, com hiperfluorescência nas fases tardias. Pode-se detectar também múltiplas alterações vasculares adjacentes, como dilatação e tortuosidade dos vasos sobre o tumor, microaneurismas e macroaneurismas, que eventualmente podem levar a hemorragia vítrea. A formação dos hamartomas ocorre na vida embrionária; todos os focos já estão estabelecidos durante o nascimento. Porém, eles têm um potencial limitado para crescer e aumentar durante a vida. A maioria das lesões permanece estável e algumas se calcificam com o tempo, porém novas lesões podem se desenvolver em tecido retiniano previamente normal. Os hamartomas podem manifestar-se nos primeiros meses de vida ou só serem descobertos na fase adulta. As complicações oculares são raras: hemorragia vítrea, anormalidades vasculares, telangiectasias, neovascularização e exsudação. Sementes vítreas oriundas de hamartomas astrocíticos da papila podem ocorrer. Esses tumores constituem uma verdadeira proliferação hamartomatosa da astróglia. São hamartomas astrocíticos, originados das camadas internas da retina, associados a delicada vascularização. São, portanto, hamartomas angioastrocíticos, isto é, formados de astrócitos (glia) e capilares sanguíneos. O diagnóstico diferencial deve ser feito entre retinoblastoma, fibras de mielina, toxocaríase, toxoplasmose, doença de Coats, telangiectasias, drusas gigantes de papila, glioma do disco óptico e edema de papila. O tratamento é requerido conforme os sintomas se desenvolvam, como, por exemplo, uma hemorragia vítrea.

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S E Ç Ã O III

Tópicos Terapêuticos Selecionados

MARCOS ÁVILA • LÍVIA CARLA BIANCHI • MURILO ABUD • LUIZ GUILHERME FREITAS JACÓ LAVINSKY • DANIEL LAVINSKY

C A P Í T U L O 20

Terapia a Laser nas Doenças do Segmento Posterior

A – LASER NAS DOENÇAS DA RETINA Jacó Lavinsky Daniel Lavinsky

HISTÓRIA Sócrates já advertia que se deveria ter cuidado para não olhar diretamente o sol durante os eclipses. Foi Theophilus Bonetus (1620-1680) quem descreveu pela primeira vez a ocorrência de escotoma central devido à queimadura solar. Maggiore (1927) realizou a primeira experiência focando a luz solar na retina, em olhos que seriam posteriormente enucleados, e encontrou, no exame histológico, hiperemia e edema nos locais onde havia provocado queimadura. Foi Moran-Salas, na década de 1940, quem fez os experimentos; porém, foi Meyer-Schwicherath quem publicou, em 1949, os primeiros resultados. Ele constatou que a luz solar era uma fonte de energia impraticável para a fotocoagulação, porque o tempo necessário era muito longo, o equipamento muito complicado e dependia das condições ambientais. Depois, usou o arco de Beck, que foi abandonado porque produzia gases saturados e partículas de carbono. Então, em 1956, utilizou uma lâmpada de xenônio de alta pressão e foi construído o primeiro equipamento pela Zeiss. L’Esperance, em 1968, fez a primeira fotocoagulação em seres humanos utilizando um laser de argônio. Em 1971, foi comercializado o primeiro laser de argônio e no mesmo ano o laboratório de L’Esperance iniciou as experiências com fontes sólidas como o Nd:Yag laser. Com o estabelecimento do laser de fonte sólida como padrão devido a sua portabilidade, custo reduzido e possibilidade de aplicação de laser em modo contínuo ou pulsado, novas 381

382 | Retina e Vítreo tecnologias surgiram com o objetivo de modificar a seletividade do tratamento com aplicação abaixo do limiar visível, seja pelo uso de micropulsos ou por tempos de exposição curtos e muito curtos, além do desenvolvimento de fotocoaguladores semiautomatizados o que facilita, agiliza e padroniza o tratamento de panfotocoagulação e fotocoagulação focal/grade.

Conceitos biofísicos Laser é uma sigla que significa Light Amplification by Stimulation Emission of Radiation. Ele difere da luz incandescente devido à sua monocromaticidade, que permite a escolha do comprimento de onda, alta colimação (direcionalidade), coerência e facilita atingir um alvo mais preciso através de pequenos orifícios, alto brilho e duração variável do pulso, o que torna possível limitar a difusão térmica para pequenas distâncias, produzindo interações precisas com os tecidos com mínimo dano colateral. O laser é formado por três componentes básicos: um material que pode armazenar energia, e após, liberá-la por meio da emissão estimulada; meios de restaurar a energia utilizada no material de laser; método de manter uma fração da luz emitida no material de laser para estimular emissão subsequente. No momento em que a fonte de energia introduz energia no material do laser, esta é armazenada como excitação molecular ou atômica para ser liberada após a emissão estimulada. A emissão luminosa que já está sendo lançada no material de laser circula entre dois espelhos, e uma fração da luz escapa por um dos espelhos para formar o feixe de laser. A luz aprisionada no material estimula a emissão de novo quanta de energia luminosa com o mesmo comprimento de onda e direção que o quanta original, o que caracteriza a propriedade de coerência da luz. O material de laser pode ser gasoso, líquido ou sólido. Todos podem ser estimulados por lâmpadas de flashes pulsados, descargas elétricas ou reações químicas, por um feixe de elétrons, por meio da conversão direta de corrente elétrica em fótons no caso dos semicondutores, ou mesmo por luz gerada por outros lasers. A radiação é aplicada na retina e a reação fototérmica subsequente resulta em fotocoagulação. Um aumento de 10 a 20°C é suficiente para causar coagulação tecidual, porém este efeito é dominante em temperaturas entre 60 a 70°C. A absorção do laser é responsável pelo aumento de temperatura, e no espectro da luz visível, os cromóforos presentes nos tecidos oculares incluem a melanina, localizada no EPR e íris, úvea e trabeculado, assim como a hemoglobina localizada nos glóbulos vermelhos. Além disso, a retina e o EPR contêm pelo menos seis pigmentos: melanina, hemoglobina, xantofila (localizada nas camadas plexiformes da retina na região da mácula), rodopsina e fotopigmentos dos cones, além da lipofucsina. Os comprimentos de onda aplicados na fotocoagulação retiniana variam de aproximadamente 400 até 800 nm. Isso inclui a maior parte do espectro eletromagnético visível (violeta 380 nm – vermelho 750 nm) e parte do espectro infravermelho (750 nm a 1 mm). O comprimento ideal é caracterizado por uma boa penetração através dos tecidos oculares com máxima absorção pelos tecidos-alvo e mínima perda de energia no trajeto (scattering). Comprimentos curtos são facilmente absorvidos por tecidos não alvo, como córnea, cristalino e vítreo, e consequentemente a luz vermelha (620 a 750 nm) penetra melhor do que a luz azul (450 a 495 nm). A escolha também depende fortemente do tipo de pigmento presente no tecido-alvo. A melanina absorve a maior parte do espectro visível e infravermelho. Os principais locais de ab-

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sorção do laser são o EPR e a coroide por meio de melanina contida nessas células. A xantofila tem seu pico de absorção no espectro azul, e por estar presente principalmente próxima da fóvea, o uso de comprimentos próximos do azul está contraindicado nessa região. A absorção do comprimento vermelho é mínima pela hemoglobina, porém comprimentos azul, verde e principalmente o amarelo (577 nm) têm o seu pico de absorção na oxi-hemoglobina.

Tipos de laser Fontes gasosas O argônio azul-verde (70% azul 488 nm e 30% verde 514,5 nm) foi o laser mais utilizado por muitos anos, porém foi praticamente substituído por novas tecnologias em virtude de sua alta taxa de perda de energia e de seu baixo comprimento de onda, da necessidade de alta energia para compensar a perda no trajeto, do risco de dano fotoquímico, alta absorção pela xantofila macular, necessidade de operar em regime contínuo e resfriamento significante. O laser argônio azul-verde foi subsequentemente substituído pelo verde (514,5 nm puro). Outro laser de gás iônico foi o criptônio, porém o custo e novas tecnologias surgiram em detrimento deste laser, que não se popularizou na prática clínica.

Fontes sólidas Nd:YAG (Neodymium-doped: yttrium, aluminium and garnet) de frequência duplicada, é um dos principais lasers da atualidade, capaz de operar em modo contínuo e pulsado. Ele fornece um comprimento de onda verde (532 nm) através do uso de um cristal de yttrium, aluminium e garnet com íons de neodímio, que geram um feixe de laser com comprimento infravermelho de 1.064 nm, porém, com o processo de duplicação da frequência utilizando cristais de potássiotitânio-fosfato (KTP), este laser se eleva à segunda harmônica e o comprimento resultante diminui pela metade e o comprimento de onda resultante se torna verde (532 nm). O laser diodo semicondutor utiliza a conversão direta de corrente elétrica através de junções semicondutoras em emissão de fótons, o que o torna muito eficiente: apresenta tamanho compacto, custo baixo, e potencial para uso durante muitos anos graças ao seu tempo de vida prolongado quando comparado ao argônio. Ele permite uma performance de alto poder, chegando até a 11W em um volume reduzido, com mínima necessidade de resfriamento. Quando foi inicialmente introduzido, os comprimentos de onda variavam entre o espectro infravermelho (780 a 840 nm). Comparada ao comprimento de onda visível, a luz infravermelha perde menos intensidade em situações de opacidade de meios, como catarata e hemorragia vítrea. Porém, somente 12% da energia é absorvida pelo EPR, mas 38% é absorvida na coroide somando 46%, em comparação a 95% pelo comprimento verde (514 nm). Portanto, grande quantidade de energia e exposições longas são necessárias para atingir o mesmo limiar de lesão clínica comparado ao laser verde. Mais recentemente, o laser diodo está disponível com comprimentos de onda visíveis, como o amarelo (577 nm), que é considerado o melhor comprimento de onda para tratamento de lesões vasculares pelo pico de absorção na oxi-hemoglobina, porém seu uso era limitado pelo custo e tamanho do laser criptônio amarelo (568,2 nm), ou de corantes líquidos estimulados por laser argônio.

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Efeitos estruturais da fotocoagulação A energia do laser de onda contínua convencional é absorvida principalmente pelo EPR, porém após 1ms, o calor gerado é conduzido a estruturas adjacentes que normalmente não absorvem a energia, principalmente a retina neurossensorial e coroide, o que pode expandir a lesão promovida pela fotocoagulação. O mecanismo de ação exato da fotocoagulação ainda não está claro, porém se acredita que seja capaz de reduzir a isquemia e diminuir a produção de fatores angiogênicos, incluindo, mas não se limitando ao VEGF. Isso pode ocorrer através da diminuição da taxa metabólica global com a coagulação de uma fração das células retinianas, principalmente os fotorreceptores, que são as células mais numerosas e metabolicamente ativas da retina, com um grande número de mitocôndrias e alta taxa de consumo de oxigênio. As células da camada nuclear interna e da ganglionar representam menos de 10% do número de fotorreceptores, e portanto, o dano a estas camadas provavelmente não melhoraria a eficácia. Após a fotocoagulação, a camada de fotorreceptores é parcialmente substituída por tecido glial, e como este tecido possui menos mitocôndrias e menor demanda de oxigênio, isso diminuiria o aporte metabólico global da retina, o que consequentemente reduziria a hipóxia e isquemia. Porém, outros mecanismos são propostos, como o aumento da oxigenação e transporte entre a coroide e retina, criando janelas gliais nos locais da coagulação dos fotorreceptores, e postula-se que a estimulação do EPR e coroide através do estresse térmico poderia ter um efeito direto, sem os danos colaterais da fotocoagulação convencional. Com a fotocoagulação convencional, quando se aplica o laser na retina, os cromóforos localizados principalmente no EPR e interface coroidal absorvem a energia, gerando calor que se difunde até reduzir a temperatura corporal. Cuidado na escolha do comprimento de onda deve ser tomado para evitar dano à retina interna e à camada de fibras nervosas, principalmente com laser azul (488nm), absorvido pelas xantofilas das camadas plexiformes internas e externas. Utilizando comprimentos verde, amarelo, vermelho ou infravermelho, o dano fototérmico pode ser adequadamente confinado à retina externa, e com a potência e limiar clínico adequado e torna-se seguro até o tratamento do feixe papilomacular. A presença de uma marca acinzentada ou branca, após a aplicação do laser, significa que essa difusão térmica atingiu a retina neurossensorial com temperatura suficiente para causar a perda da transparência normal da retina devido à desnaturação proteica e necrose de coagulação, o que ocorre normalmente com temperaturas de 20 a 30°C acima da basal. O dano térmico ocorre principalmente por alteração de ácidos nucleicos, inativação de enzimas e desnaturação proteica. Este processo pode continuar mesmo após o fim do tratamento, o que causa expansão adicional progressiva da queimadura acima do diâmetro esperado, mesmo com elevações de 10 a 20°C acima da temperatura basal. Já as elevações fototérmicas que não causam dano visível são chamadas sublimiares. A queimadura visível clinicamente, bem como a aparência histológica e o diâmetro final da lesão são significativamente afetados pela potência e duração do laser. Pulsos curtos resultam em uma elevação da temperatura mais seletiva aos fotorreceptores, poupando a retina interna, enquanto pulsos mais longos, como 100 ms, afetam a retina interna, inclusive causando dano direto à camada de fibras nervosas retinianas. Em um estudo em coelhos fotocoagulados com um Nd:YAG laser de frequência duplicada (532 nm), o diâmetro da lesão

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aumentou linearmente com o aumento da potência, e logaritmicamente com o aumento da duração da exposição. Portanto, fotocoagulação utilizando pulsos curtos tem o potencial de melhorar a capacidade de limitação ou do confinamento do dano retiniano, possibilitando o aumento terapêutico do número de lesões com maior segurança e menor risco de efeitos adversos.

Efeitos bioquímicos da fotocoagulação Evidências sugerem que a fotocoagulação direta de anormalidades microvasculares pode não ser necessária para o tratamento de edema macular. Neste contexto, o reparo da barreira hematorretiniana externa através do estímulo térmico ao EPR, não importando o local exato da aplicação do laser, vem sendo sugerido como mecanismo de ação importante do laser para a resolução do edema. Estudos com microensaio de RNA em olhos submetidos à fotocoagulação demonstraram a expressão de 265 genes conhecidos, e destes, 25 apresentaram aumento da expressão. Estes genes representam diversas funções biológicas, incluindo metabolismo dos fotorreceptores, função sináptica, proteínas de estrutura e adesão, além do receptor de angiotensina II tipo 2 (Agtr2), que poderia ser um possível candidato para inibição da angiogênese mediada pelo VEGF. Além desses, mediadores da função endotelial, fatores de permeabilidade e indutores de VEGF apresentaram diminuição significativa da expressão gênica. Localmente, foi demonstrado que a fotocoagulação diminuiu as concentrações intraoculares de VEGF e outros fatores de crescimento com ação angiogênica, inibindo a neovascularização e diminuindo a permeabilidade vascular. Em contrapartida, o PEDF teve sua expressão aumentada após a fotocoagulação em culturas de células do EPR, o que pode estar relacionado com o fator protetor nas alterações neovasculares e provavelmente no edema de mácula. Outra evidência do efeito fototérmico em nível molecular é a diminuição dos níveis de fator de crescimento transformador beta II (transforming growth factor beta II TGF-bII), derivado do EPR, que induzem à proliferação vascular e afetam a permeabilidade das células endoteliais retinianas, tanto pelo laser de onda contínua quanto pelo laser em micropulsos. Proteínas do choque térmico (Heat shock proteins- HSP) são um grupo de proteínas expressas em resposta ao estresse celular. Estas agem como “chaperonas”, ou seja, ajudam na restruturação de proteínas desnaturadas, inibindo agregação proteica, e orientam as proteínas para as organelas corretas, enquanto ajudam a manter a estrutura celular. Além disso, elas são altamente induzidas por condições de calor, isquemia e estresse oxidativo, sendo um componente significativo na termotolerância dos tecidos aquecidos. As HSPs também estão envolvidas na cascata da apoptose, sendo consideradas um mediador inflamatório. A fotocoagulação da retina e da coroide causa a expressão de HSP70 (família de HSP de 70-kilodalton), e foi demonstrado recentemente que aplicação subletal de laser na retina induz à expressão de HSP, o que pode ser um efeito protetor, ativando a resposta celular, reduzindo ou prevenindo apoptose e vias inflamatórias, que acabam gerando o dano celular envolvido no edema macular e em outras condições em que a fotocoagulação, principalmente sublimiar, se mostraram eficazes.

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Doenças coriorretinianas periféricas Anomalias estruturais da periferia retiniana Doenças degenerativas da periferia retiniana A retina periférica é a porção anterior da retina e vai desde o local onde se desenvolve um ora serrata. É particularmente importante porque constitui o local onde se desenvolve um grande número de alterações degenerativas da retina. Nesta área ocorre a aderência mais pronunciada do vítreo à retina, a base vítrea que corresponde a uma faixa de aproximadamente 3 mm de largura e se insere junto à ora serrata. A ocorrência das doenças degenerativas e a inserção do vítreo tornam esta área particularmente vulnerável às trações, roturas e, em consequência, ao descolamento da retina. Segundo Straatsma, as alterações da periferia da retina podem ser tróficas, tracionais e trofotracionais. As tróficas correspondem a um processo primário em que há perda de tecidos retinianos, estando representadas pela degeneração cistoide, retinosquise, degeneração pavimentosa e o forame trófico retiniano. Já as doenças tracionais da periferia se referem àquelas que resultam da tração vítrea, como as roturas retinianas. Trofotracionais são aquelas em que estão associados estes dois fatores, como ocorre na degeneração em treliça ou lattice. As doenças tróficas, em geral, não exigem tratamento, como sucede com as degenerações cistoides e pavimentosas e, somente em casos especiais, na retinosquise. A indicação do tratamento das lesões tracionais e trofotracionais é feita com a base na história natural e nas características individuais de cada doença. Deve-se considerar que 7% da população têm degeneração em treliça, a qual está presente em 41% dos descolamentos e é responsável direta por 21% dos casos. E, ainda, que existem de 4 a 18 de roturas na população em geral, e apenas de 9 a 24 casos de descolamento de retina em 100.000 habitantes/ano. Portanto, para cada 70 roturas, ocorre apenas um descolamento de retina. O valor do tratamento profilático pode ser avaliado pelo estudo realizado, em escala nacional, em Israel, por Merin, em 1971, constatando que o tratar o olho contralateral àqueles com descolamento da retina, diminui a incidência de 10,9 para 2,9% de descolamento. Também Folk (1989) constatou que o tratamento profilático no olho contralateral reduz em 2,5 vezes o risco de descolamento. As indicações absolutas são seletivas e devem ser realizadas em casos em que há sintomas visuais, como fotopsias e opacificações vítreas, descolamento de retina no olho contralateral, rotura retiniana com tração vítrea e hemorragias vítreas. Já têm indicação relativa os altos míopes e afácicos, os pacientes com grande atividade física, aqueles com história familiar e com rotura acima do meridiano vertical. A técnica de fotocoagulação recomendada deve ser com fileira dupla, linear, deixando intervalos de 0,5 diâmetro sem fotocoagular, tendo ainda o cuidado de aplicar a 1,0 diâmetro papilar de distância da lesão, para evitar os limites desta, onde existem fortes aderências vítreas e, portanto, sujeitas à tração pela fotocoagulação. As complicações são raras, mas podem ocorrer aumento da rotura por tração vítrea, hemorragia vítrea, rotura da coroide e descolamento da retina. Os parâmetros indicados são disparos com miras de 200 a 800 µm de diâmetro, com intensidade que varia de 400 a 600 mW e tempo de 0,1 a 0,2 s.

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A fotocoagulação gera necrose no local, exsudatos e infiltrados celulares, seguidos por migração pigmentar e proliferação e, finalmente, por formação de cicatriz coriorretiniana. A cicatriz gera aderência cuja resistência é maior do que a natural. Kain (1984) verificou que a força de adesão foi menor somente no primeiro dia, tendo superado a aderência normal do quarto dia. Também Yoon, em 1988, constatou que, nas primeiras 8 horas, reduzia-se a 50% a resistência, normalizado-se em 24 h e, finalmente, que na segunda semana a força de adesão era três vezes maior que o normal. Estes trabalhos demonstram a necessidade de se recomendar repouso nos primeiros dias após a fotocoagulação.

Retinosquise A retinosquise se apresenta como uma área de descolamento de retina, circular, ovoide e lisa, sem ondulações aos movimentos oculares e decorrente da clivagem nas camadas internas da retina sensorial, criando um capa interna e ou externa. A capa interna é formada por membrana limitante interna, camada de fibras nervosas e vasos retinianos. A capa externa contém parte da nuclear interna, plexiforme externa, nuclear externa, limitante externa da camada de cones e bastonetes. Nas margens, encontra-se uma degeneração cistoide típica, constituindo-se o que é chamado de linha demarcatória. Admitese que a retinosquise se deva à confluência dos cistos intrarretinianos da degeneração cistoide. Existe a retinosquise típica, que não se estende posteriormente e, portanto, não ameaça a mácula, nem gera rotura retinianas, e a retinosquise reticular, na qual há perda de tecido maior, pois atinge o equador e retina posterior, ameaçando a mácula; e ainda habitualmente ocorrem roturas nas capas internas e externas, junto à margem da lesão. O tratamento, quando indicado, é para a retinosquise reticular, especialmente quando progressiva e quando põe em risco a mácula, no caso de existirem roturas, em ambas as camadas, predispondo ao descolamento da retina propriamente dito. Usualmente, faz-se uma abordagem dupla e interrompida, posteriormente, em toda a extensão da vesícula. E, ainda, a fotocoagulação da vesícula, em toda sua extensão. Isso porque a capa externa esta em contato com o epitélio pigmentar e ele, então, é capaz de absorver o raio e transmitir o calor à retina.

Retinopatia diabética Os estudos Diabetic Retinopathy Study (DRS) e o Early Treatment for Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) ainda são os maiores estudos prospectivos realizado sobre a fotocoagulação no tratamento da retinopatia diabética proliferativa e demonstram que o risco de perda grave da visão sem fotocoagulação é muito maior do que o risco de perda visual gerada pela panfotocoagulação retiniana com laser de argônio, principalmente nos casos de proliferativa de alto risco, porém nos casos de DM tipo 2, também nos casos de não proliferativa muito grave e proliferativas de baixo risco. As características definidas pelo DRS como de alto risco incluem a presença de neovasos na papila, hemorragia vítrea e neovasos grandes na periferia retiniana. Nestes casos está indicado a fotocoagulação o mais breve possível. É discutível a pantofotocoagulação em casos graves de retinopatia diabética não proliferativa e proliferativa sem as características de alto risco. Porém, nestes casos, o tratamento re-

388 | Retina e Vítreo duz o risco de perda de visão e, por isso, o tratamento é atrativo, por impedir que os pacientes cheguem ao grupo de alto risco. Entretanto, deve-se levar em conta a possibilidade de discreta redução de acuidade visual, constrição do campo visual e nictalopia. A fotocoagulação retiniana é a técnica de escolha para o tratamento da retinopatia diabética proliferativa, pois, para promover a regressão de qualquer forma de neovascularização, a retina isquêmica deve ser destruída. Como a retina externa possui a necessidade metabólica de cerca de 90% da retina neurossensorial, a fotocoagulação seletiva das camadas externas, poupando as internas, possui a vantagem teórica de reduzir a perda de campo grave por preservar a camada de fibras nervosas retinianas. A vantagem da pantofotocoagulação decorre de esta técnica proporcionar altos índices de sucesso na regressão de neovasos, como também impedir o reaparecimento de neovasos.

TÉCNICA Pantofotocoagulação retiniana O propósito é o de destruir suficiente retina isquêmica para promover a regressão dos neovasos. A destruição da retina entre o polo posterior e o equador diminui suficientemente o estímulo isquêmico. Os parâmetros usuais são miras de 200 a 500 µm. A energia deve ser calibrada para causar uma coagulação parcial na espessura da retina, ou seja, produzir uma reação branco-acinzentada. O tempo de exposição varia de 20 a 200 ms. A energia deve ser ajustada de acordo com o local da retina, do edema, exsudatos e transparência dos meios refringentes, E a aplicação deve ser feita de maneira a deixar entre meio e um diâmetro da mira usada, separando a margem da aplicação adjacente (Fig.1). A eficácia do tratamento requer que o número de disparos seja de aproximadamente 1.000 a 2000, com diâmetro de 400 µm, geralmente em três ou quatro sessões, com intervalos de uma a duas semanas. O padrão de distribuição não interfere nos resultados, sendo, entretanto, recomendado iniciar no quadrante nasal, porque aí há menor risco de promover danos à mácula no paciente inexperiente e ainda pouco colaborativo, Após, pode-se passar ao quadrante inferior, ou superior, e temporal. Deve-se evitar a região papilomacular e áreas com gliose retiniana, que, ao ser aquecida, pode provocar tração e rotura retiniana. É também recomendável evitar a fotocoagulação

Fig. 1 Pantofotocoagulação em retinopatia diabética proliferativa, ainda com área hiperfluorescente, devido a neovasos remanecentes.

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sobre artérias e veias, assim como a ação direta sobre os neovasos, que podem romper pelo calor, devido a sua fragilidade (Fig.2). O controle deve ocorrer um mês após completado o tratamento e, se ainda existirem neovasos, exige-se nova pantofotocoagulação; neste caso, entre marcas ou até com potência mais alta causando dano a toda espessura retiniana. Mais atualmente, foi desenvolvido um sistema de fotocoagulação em padrões (PASCAL, Topcon Medical Laser Systems, EUA), que é capaz de realizar através de varredura retiniana tratamento simultâneo de até 25 disparos com tempo de exposição e potência semelhante, espaçamento homogêneo e redução da dor ocular. Para realização de tal tratamento, se preconiza a utilização de baixas durações (20 a 30 ms), o que limita o dano colateral a coroide e retina interna, diminui a dor e causa uma marca de laser previsível sem expansão lateral ou atrofia da camada de fibras nervosas com o tempo.

Fotocoagulação focal A fotocoagulação focal destina-se a tratar áreas de isquemia retiniana que estimulam a neovascularização e que normalmente se situam imediatamente em torno dos neovasos (Fig. 3). A área aparece amarelada, com perda da transparência normal da retina, com microaneurismas e shunts que delimitam a sua borda, esparsos em toda a área.

Fig. 2 Retinopatia diabética proliferativa com neovasos na papila; exame angiográfico revela hiperfluoresência do tipo leakage nos neovasos.

Figs. 3 (A e B) A. Retinopatia diabética com extensas áreas isquêmicas na periferia retiniana. B. Maculopatia diabética, com hiperfluorescência focal.

390 | Retina e Vítreo A fotocoagulação deve tratar toda a área isquêmica, evitando atingir os neovasos, assim como a mácula, o feixe papilomacular, a circulação perifoveal e a área de gliose retiniana. Os disparos dentro da área de tratamento focal devem ser contíguos, de maneira a coagular toda a região.

Maculopatia diabética A maculopatia diabética pode ocorrer com vazamentos focais ou difusos (Fig. 3 A). A maculopatia com vazamento focal deve ser tratada com fotocoagulação nas áreas específicas de vazamento, o que é feito, comparando-se os angiogramas nas fases anterior venosa com as tardias e, dessa forma, localizando os pontos de maior vazamento. O tratamento deve ser sempre feito quando for constatado a presença de edema macular clinicamente significativo. Deve-se utilizar laser verde ou amarelo, evitando o comprimento azul devido ao risco de absorção pelas camadas internas perifoveais ricas em xantofilas. Utiliza-se diâmetro de 50 a 100 µm com exposição entre 10 a 100 ms. A energia é aumentada gradualmente a ponto de se observar marca levemente acizentada. O vazamento focal pode ser tratado pela fotocoagulação de áreas com exsudatos duros, mesmo sem o auxílio da angiografia. Este tratamento usualmente resulta em dispersão gradual dos exsudatos duros, porém não melhora muito o edema, nem as condições gerais da retina. Deve-se tomar cuidado para não fotocoagular o anel vascular perifoveal, ou a área avascular da fóvea, o que poderia acarretar edema macular intratável, com piora da acuidade visual. A maculopatia com vazamento difuso é de difícil tratamento e de discutível eficácia. A técnica mais usada é a fotocoagulação em forma de grade em toda a área macular (dois diâmeros papilares). Evitando a área avascular da fóvea, utilizam-se de 100 a 500 disparos, com 100 a 200 µm, em tempo de exposição de de 10 a 100 ms. Mais recentemente, terapias de baixa fluência como o laser em micropulso ou de pulsos curtos em padrões de baixa energia e alta densidade de tratamento estão sendo utilizadas para o tratamento de edema macular diabético e outras maculopatias. A principal vantagem desta modalidade terapêutica é a ausência de dano tecidual visível, o que diminui a chance de baixa de visão, perda de contraste e possibilita o retratamento se necessário. O fundamental quando se utiliza tal estratégia é a correção da densidade do tratamento, sendo necessário disparos confluentes ou próximos um quarto de diâmetro, caso o parâmetro não seja invisível.

ANOMALIAS VASCULARES DA RETINA Oclusão de ramo venoso Corresponde ao bloqueio no fluxo sanguíneo e em um dos ramos da veia central da retina. Ocorre mais frequentemente nos cruzamentos arteriovenosos. A segunda maior causa de doença vascular retiniana é a oclusão de ramo venoso, a qual só é superada em frequência pela retinopatia diabética. É mais frequente na faixa etária de 50 a 70 anos de idade, ocorren-

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do a metade dos casos em hipertensos, geralmente unilateral. O diagnóstico na fase aguda é geralmente facilitado pela presença de hemorragia segmentar; na fase crônica, porém, exige a angiofluoresceinografia. O estudo intitulado The Branch Vein Occlusion Study, idealizado para avaliar a eficácia do laser na prevenção da neovascularização, na hemorragia vítrea e na melhora da acuidade visual, conclui que o tratamento é realmente efetivo para todos estes fins. Dele resultaram as seguintes recomendações para tratar as oclusões agudas do ramo venoso: Visão reduzida para 20/40, ou pior: deve-se aguardar o desaparecimento de todas as hemorragias retinianas para realizar as angiofluoresceinografias. Após, verificar a correlação entre o edema macular e as áreas de não perfusão macular. Observação por período de 3 meses para aguardar a remissão espontânea. Caso o edema macular explique a baixa acuidade visual e ela se mantiver baixa, sem melhora espontânea, recomenda-se a fotocoagulação em forma de grade. Com os disparos aplicados somente nas áreas de vazamento vascular visto na angiofluoresceinografia. Os disparos não podem ser mais próximos da fóvea que a borda da zona avascular da fóvea, com energia suficiente para gerar uma queimadura leve, com diâmetro de 100 e 200 µm e 20 a 100 ms de duração. Se a baixa acuidade visual for decorrente da área de não perfusão, não há tratamento disponível para a melhora da visão (Fig. 4). Aproximadamente 40% de olhos com oclusão de ramo venoso isquêmica desenvolvem neovascularização de retina ou papila, com a fotocoagulação reduz para 20% esta incidência, entretanto, não é recomendada a fotocoagulação profilática porque se estaria tratando os 60% que nunca desenvolveriam os neovasos. Sabe-se que 60% dos casos com neovascularização desenvolvem hemorragias vítreas e somente 30% se tratados com fotocoagulação. Área de envolvimento retiniano superior a 5 diâmetros papilares: espera-se que desapareça a hemorragia retiniana para realizar a angiofluoresceinografia, avaliando a existência de áreas de não perfusão. Caso a área de não perfusão seja maior que 5 diâmetros papilares, deve-se observar durante quatro meses ocorrência ou não de neovasos. Se eles estiverem presentes, deve-se proceder à fotocoagulação. A fotocoagulação consistirá em aplicar disparos de 200 a 500 µm de diâmetro, com energia suficiente para obter queimaduras branca-acinzentadas semelhantes aos parâmetros usados na retinopatia diabética proliferativa. O espaço de um disparo para o outro é de um diâ-

Fig. 4 Oclusão de ramo venoso temporal superior, com extensa área de não perfusão supramacular.

392 | Retina e Vítreo metro da mira. O tratamento destina-se a cobrir todo o seguimento envolvido, com o cuidado de manter a distância de, no mínimo, dois diâmetros papilares do centro da fóvea.

Oclusão da veia central da retina A oclusão da veia central da retina resulta da obstrução do retorno venoso, o qual, dependendo de seu grau, pode instalar, como descreve Hayreh, os quadros: Retinopatia por estase venosa. Retinopatia isquêmica. Em ambos os casos, a fotocoagulação proporciona os seguintes resultados úteis: destrói a retina externa e reduz as necessidades metabólicas, o fluxo sanguíneo e as hemorragias, além de possibilitar que as veias remanescentes drenem o sangue (Figs. 5A e B). Em estudo prospectivo realizado no Moorfields Eye Hospital, em 1975, os pacientes foram mantidos sem tratamento durante três meses, a fim de excluir os de recuperação espontânea. Os demais foram submetidos a tratamento ou formaram grupo-controle. Pelo experimento, ficou demonstrado que não houve maior recuperação visual nos grupos tratados, em comparação com o grupo-controle, tanto nos casos de estase quanto nos de isquemia. A técnica, porém, foi altamente eficaz no sentido de evitar as complicações próprias da neovascularização, como rubeosis iridis e o glaucoma neovascular. Brown et al. referem que os casos de oclusão da veia central da retina isquêmica – a qual é caracterizada na angiofluoresceinografia pela existência da área de não perfusão capilar retiniana no polo posterior – a incidência de glaucoma neovascular pode ser reduzida de 50% para menos de 5% através da fotocoagulação profilática. Em mais de um terço dos olhos que inicialmente se apresentavam como não isquêmicos, progridem para isquêmicos, isso ocorre nos primeiros 4 meses após o início da oclusão. O Central Vein Oclusion Study, demonstrou que o laser reduziu o edema macular visto angiograficamente mas não melhorou a acuidade visual. Este estudo não recomendou o tratamento

Figs. 5 (A e B) A. Oclusão de veia central da retina onde a retinopatia predominante é a de estase venosa. Em B, o mesmo caso fotocoagulado, onde ocorreu uma redução do edema retiniano e do calibre vascular.

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profilático rotineiro dos casos isquêmicos, no sentido de prevenir a neovascularização e o glaucoma neovascular, porque eles nem sempre ocorrem. No nosso meio, em função das dificuldades de controle destes pacientes, não podemos ter esta orientação como definitiva e sim orientar o tratamento de acordo com o grau de isquemia e a segurança no controle.

Doença de Eales No caso da doença de Eales, o resultado da fotocoagulação tem sido excelente, recomendando-se a adoção de baixa energia para que se obtenha boa oclusão vascular. Além do tratamento direto das anomalias vasculares (neovascularização e microaneurisma), a eficácia deve ser entendida pelo emprego da terapia ablativa na área envolvida, a fim de destruir a retina hipóxica e, em consequência, prevenir o aparecimento de neovasos. Por considerar eficiente a fotoablação na retinopatia diabética, aplica-se o mesmo procedimento no caso da doença de Eales. (Fig. 6).

Teleangiectasias São chamados de teleangiectasias os processos retinianos vasculares congênitos de etiologia desconhecida com grande espectro de manifestações clínicas, incluindo a doença de Coats, aneurismas miliares de Leber, assim como as teleangiectasias maculares e paramaculares. Esta última condição, muitas vezes assintomática até a segunda ou terceira década, mais tarde gera edema e depósito lipídicos na fóvea e, em decorrência, declínio na acuidade visual, que se caracteriza fundamentalmente por dilatações capilares. O propósito de tratamento com laser é a melhoria da acuidade visual pela redução dos lipídios e dos fluidos acumulados na mácula e a prevenção do descolamento de retina exsudativo e da atrofia do globo ocular. Tais objetivos podem ser alcançados pela destruição dos vasos teleangiectásicos. (Figs. 7A e B).

Macroaneurismas Os macroaneurismas são uma identidade arterial caracterizada por aneurismas simples e múltiplos, presentes nas três primeiras bifurcações (Fig. 8).

Fig. 6 Doença de Eales, com veia ocluída, área isquêmica, neovasos e macroaneurismas.

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Figs. 7 (A e B) A. Teleangiectasia paramacular, com dilatação capilar e hiperfluorescência do tipo leakage em B após a fotocoagulação.

Fig. 8 Microaneurisma arterial com hemorragia em sua volta.

A fotocoagulação é usada no tratamento dos macroaneurismas, quando ocorre sangramento recorrente ou maculopatia com lipídios e fluidos que ameacem a mácula. Cuidado e precisão extremos são imprescindíveis durante a aplicação da técnica, a fim de evitar hemorragias, oclusão incompleta, oclusão arterial ou venosa e, ainda, membrana retiniana. Enquanto nas pequenas lesões é possível o tratamento por oclusão focal e direta, os macroaneurismas exigem múltiplos tratamentos, a fim de acelerar a fibrose necessária para o fechamento do aneurisma com mínimo risco de hemorragias. O diâmetro da mira não deve ser inferior ao diâmetro da lesão, no sentido de evitar que ocorram punctura e orifício na parede adelgaçada do aneurisma. De início, aplica-se baixa energia, visando à redução do fluxo no vaso e a máxima absorção nas aplicações subsequentes. As queimaduras devem ser de longa duração (0,2 segundos ou mais), para que assegurem a absorção da energia térmica.

Doenças da mácula Degeneração macular O Macular Photocoagulation Study Group demonstrou que a fotocoagulação com laser de argônio é eficaz para reduzir a incidência da perda visual grave decorrente da degeneração macular. A pesquisa com três grupos diversificados de pacientes, cujas membranas neovasculares coroi-

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dianas estavam localizadas de 200 a 2.500 µm do centro da zona avascular da fóvea e tinham acuidade visual de 20/100 ou superior. Até o surgimento da terapia fotodinâmica e mais atualmente os agentes antiangiogênicos, a fotocoagulação era a única opção terapêutica principalmente para as membranas extrafoveais e em alguns casos juxtafoveais. Atualmente, nos pacientes com degeneração macular relacionada à idade ou secundárias a outras causas extrafoveal, ainda pode-se indicar o tratamento com fotocoagulação com laser verde ou amarelo, porém mesmo nos casos extrafoveais, a indicação de terapia antiangiogênica prevalece (Figs. 9A e B).

Coroidopatia serosa central A coroidopatia serosa central consiste no descolamento seroso da retina sensorial, na macular predominantemente, devido ao vazamento do plasma, desde a coroide, através do epitélio pigmentar, para baixo da retina (Figs. 10A e B).

Figs. 9 (A e B) A. Membrana neovascular sub-retiniana justafoveal e, B, já fotocoagulada.

Figs. 10 (A e B) A. Retinopatia serosa central com áreas de vazamento infra e supramacular e, em B, as fases tardias.

396 | Retina e Vítreo Robertson e Illstrup, estudando o efeito do laser nesta doença macular, constataram pequena diferença na visão final, usualmente normal, comparando os tratados e os não tratados, em acompanhamento por 18 meses. Entretanto, a fotocoagulação aplicada diretamente no ponto de vazamento indicado pela angiofluoresceinografia reduz consideravelmente o curso da doença, de 16 para 6 semanas. Também diminui a forma substancial e recorrência de 34% para 0%, no mesmo período. O uso de técnicas de baixa fluência como laser em micropulsos e pulsos curtos em padrões, tem se mostrado eficaz e seguro para o tratamento de corioretinopatia central serosa crônica, mesmo em casos em que o ponto de vazamento é juxtafovel ou difuso. Outra opção utilizada atualmente nesses pacientes é a terapia fotodinâmica.

Complicações da fotocoagulação Baixa de acuidade visual Não obstante os estudos DRS e ETDRS terem demonstrado a eficácia na redução de perda de visão grave e moderada, respectivamente, eles também indicaram que pode haver uma perda visual a longo prazo após a fotocoagulação. Esta baixa de visão pode ser relacionada com o edema de mácula resultante da panfotocoagulação no caso de retinopatia proliferativa, escotomas paracentrais com perda de campo visual devido à confluência das marcas logo após a fotocoagulação ou por efeito cicatricial crônico, ou situações mais raras, como neovascularização de coroide e fibrose epi e sub-retiniana.

Diminuição do campo visual A percepção de escotoma paracentral pode ser resultado de marcas intensas aplicadas próximas da fóvea com confluência após longos períodos. Essa complicação era mais comum quando se utilizava o laser argônio azul/verde, pois a absorção do comprimento azul pela xantofila acabava lesionando a camada de fibras nervosas próximas da fóvea e no feixe papilomacular. Outra causa de perda grave com escotoma central é a fotocoagulação inadvertida da fóvea, o que pode ocorrer principalmente nos casos de edema de mácula difuso com espessamento muito intenso, que acaba dificultando a localização exata da fóvea. Striph et al. estudaram o efeito da fotocoagulação macular em grade modificada, comparando o laser de argônio azul/ verde com laser criptônio, e perceberam que ambos, apesar de preservarem a acuidade visual e o limiar foveal, causam perda generalizada da sensibilidade central em 10º do campo visual. Resultado semelhante, porém utilizando microperimetria, foi relatado em um estudo que comparou o protocolo mETDRS e o laser diodo 810 nm em micropulsos. Após a fotocoagulação em grade limiar com laser contínuo, foi identificada uma perda difusa da sensibilidade na microperimetria, porém isso não ocorreu com o tratamento com micropulsos, apesar do resultado de acuidade visual e anatômico ter sido semelhante.

Diminuição da visão de cores, visão noturna e sensibilidade ao contraste Perda de visão de cores foi avaliada em diversos estudos. O ETDRS relatou que pacientes submetidos a full scatter apresentaram tendência à perda de visão de cores em oito meses, porém

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esta perda foi relacionada com o aparecimento de edema de mácula. O mesmo foi relatado com perda de visão noturna após panfotocoagulação, principalmente em relação à visão necessária para dirigir à noite. Dados em relação à diminuição da sensibilidade ao contraste são conflitantes, porém há descrição de limiar de contraste aumentado e tempo de recuperação prolongado em pacientes tratados com panfotocoagulação, apesar de outros estudos não terem demonstrado perda da sensibilidade ao contraste após três meses da aplicação do laser de argônio.

Neovascularização de coroide A neovascularização de coroide pode surgir de áreas onde a membrana de Bruch foi rompida devido a tratamento inadvertidamente intenso, e pode surgir entre duas semanas a cinco meses após o tratamento. A neovascularização normalmente é do tipo II e sub-retiniana e pode ser tratada com terapia fotodinâmica, e usualmente um tratamento é suficiente para obter a formação de uma cicatriz fibrovascular. Em um relato de membrana fibrovascular sub-retiniana após lesão acidental de laser em retina previamente saudável em um laboratório de física, os autores descreveram estabilização da visão com discreto aumento da espessura macular na OCT e sugeriram que tal condição apresenta bom prognóstico e seria autolimitada. Maneiras de evitar essa complicação é a diminuição da irradiância, redução do limiar clínico para cinza-claro se for realizado tratamento limiar, não utilizar miras menores que 50 μm e evitar o retratamento de laser sobre lesões prévias, bem como controle de segurança adequados em ambientes com irradiação por laser.

Fibrose epirretiniana Fibrose epirretiniana é uma complicação incomum do tratamento macular, normalmente secundária ao tratamento intenso e direto sobre hemorragias intrarretinianas. Outra complicação séria associada a prognóstico visual ruim é o desenvolvimento de fibrose sub-retiniana. A maioria dos casos relatados no estudo ETDRS que apresentavam fibrose sub-retiniana estava relacionado com exsudatos duros confluentes extensos, e neste estudo a fibrose não foi relacionada com lesões adjacentes muito intensas. Somente 8% das lesões são relacionadas diretamente com laser focal, e nestes casos podemos identificar faixas de fibrose sobre a cicatriz de laser, sugerindo rotura da membrana de Bruch.

Aumento da cicatriz Aumento da cicatriz do laser com o tempo é uma complicação descrita após o tratamento em grade para edema difuso em aproximadamente 5% dos casos tratados. O mecanismo causal normalmente é o tratamento intenso, que pode provocar hiperplasia e atrofia do EPR com aumento progressivo da área após longos períodos. Nos casos de aumento das lesões e progressiva atrofia próxima da fóvea, podem ocorrer confluência das marcas, perda grave do campo visual e inclusive afetar a fóvea, dependendo da proximidade do centro da mácula. Esse efeito parece mais comum no tratamento de neovascularização sub-retiniana, em que 70% das lesões focais com laser cresceram de 50 a 1.016 μm entre 2 e 81 meses. Mais recentemente, Maeshima et al. estudaram 191 áreas de tratamentos prévios com panfotocoagulação em 19 olhos com retinopatia diabética proliferativa. Destas lesões, 89,5% se expandiram gradualmen-

398 | Retina e Vítreo te com o tempo de acompanhamento, que variou de 36 a 122 meses, a maioria próxima ao polo posterior. A expansão foi menor em olhos tratados com argônio, porém foi mais intensa com fotocoagulação utilizando laser de 590 nm e 610 nm.

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B – FÁRMACOS INTRAVÍTREOS Murilo Abud Luiz Guilherme Freitas Lívia Carla Bianchi Marcos Ávila

A administração de fármacos realizada por via intravítrea vem se tornando cada vez mais popular para o tratamento das patologias vitreorretinianas. Esta via disponibiliza altas concentrações de fármaco no sítio da aplicação, diminuindo consideralvelmente seus efeitos colaterais sistêmicos. Neste capítulo abordaremos de forma objetiva os fármacos atualmente disponíveis para uso intravítreo.

FÁRMACOS ANTIANGIOGÊNICOS Muito se tem discutido recentemente sobre as propriedades benéficas e maléficas do Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF). O papel desempenhado pelo VEGF em doenças oculares de alta prevalência e com alta taxa de morbidade, como a Degeneração Macular Relacionada à Idade em sua forma exsudativa (DMRI) e no Edema Macular Diabético (EMD) asseveram a importância desta discussão. O Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF) recebeu esta denominação no final da década de 1980. Inicialmente descrito como Fator de Permeabilidade Vascular, ele foi isolado pela primeira vez em líquido ascítico de cobaias em 1983, em Boston, EUA, pelo Dr. Judah Folkman. A potência de induzir a permeabilidade vascular deste novo fator isolado foi calculada em 50.000 vezes mais intensa que a histamina. As propriedades do VEGF foram sendo melhor elucidadas ao longo da década de 1990, tendo sido provado que ele exerce papel fundamental tanto em condições fisiológicas de manutenção da vida quanto em condições patológicas com sequelas importantes.

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O VEGF é fundamental para o desenvolvimento vascular normal em fetos. Quando suprimidos os genes que codificam o VEGF em fetos de ratos, os animais não sobreviviam aos primeiros dias intraútero. Estudos anatômicos revelaram má formações vasculares diversas. O VEGF desempenha importante papel regulador no desenvolvimento vascular fisiológico, sendo que tanto a diminuição nos seus níveis quanto a sua ausência provocam danos na formação vascular sistêmica. Assim, outras funções fisiológicas que dependem de angiogênese são prejudicadas quando da supressão ou ausência de VEGF, como a reparação tecidual de feridas, crescimento ósseo e ovulação. Quando se fala em VEGF, na realidade está se falando em uma família de moléculas com isoformas que são codificadas por um mesmo gene. A nomenclatura utilizada para nomear as diferentes isoformas baseia-se na quantidade de aminoácidos que cada molécula de proteína secretada possui. Assim, o VEGF121 possui 121 aminoácidos, o VEGF165 possui 165 aminoácidos e assim por diante. A quantidade de aminoácidos define características de cada molécula como, por exemplo, a capacidade de ligação à heparina e sua solubilidade, o que implica em sua ação na superfície celular e em membranas basais, tornando-as mais afeitas a funções fisiológicas ou patológicas. Várias famílias de Fator de Crescimento Endotelial Vascular têm sido descritas nos últimos anos, sendo denominadas VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D e VEGF-E. A família a qual nos referimos neste capítulo é a VEFG-A. Apesar da fundamental atividade fisiológica no desenvolvimento da vasculatura normal, provou-se que o VEGF também está fortemente implicado em processos patológicos nos quais a angiogênese é característica comum. Inúmeros trabalhos correlacionam a neovascularização ocular e VEGF, seja in vitro ou in vivo, tanto na DMRI exsudativa quanto na retinopatia diabética e edema macular secundário a oclusões venosas (central ou de ramo). O que determinaria o desenvolvimento de DMRI atrófica ou DMRI exsudativa? Sabe-se que o epitélio pigmentar da retina (EPR) secreta VEGF. Os depósitos de lipofucsina subepitelial (subEPR) estão relacionados com o envelhecimento, dano oxidativo e disfunção celular. Especulase que, com o aumento dos depósitos subepiteliais (drusas) associados a uma atrofia do EPR, haveria uma diminuição na secreção basal de VEGF, induzindo uma atrofia da coriocapilar subjacente, provocando a DMRI seca, com atrofia geográfica. O reverso da moeda ocorre quando há fatores que aumentam a secreção de VEGF pelo EPR. Isso pode acontecer em casos de hipóxia, inflamação ou por radicais livres. O aumento local de VEGF secretado pelo EPR induziria o crescimento neovascular sub-retiniano com o desenvolvimento da DMRI exsudativa. A partir das descobertas da implicação do VEGF nos processos patológicos de neovascularização ocular, a possibilidade de se bloquear sua ação tornou-se o principal objetivo de pesquisa. Ao impedir-se a molécula de VEGF ligar-se ao receptor de membrana celular (VEGF-R) impediria-se o desencadeamento de ações que, em última instância, resultariam em neovascularização e dano visual. Os fármacos em desenvolvimento que atuariam bloqueando a ação do VEGF, também conhecidas como anti-VEGF, são obtidas a partir de processos biológicos distintos. A replicação de anticorpos monoclonais permitiu o desenvolvimento de dois fármacos com aplicação ocular. O ranibizumabe (Lucentis) é um fragmento de anticorpo monoclonal humanizado, com peso molecular de 48.000 daltons e com capacidade de bloquear todas as isoformas de VEGF. Sua aplicação é intravítrea a cada 4 semanas. O bevacizumabe (Avastin) é um

402 | Retina e Vítreo anticorpo monoclonal com peso molecular de 500.000 daltons, a partir do qual selecionou-se um fragmento que originou o ranibizumabe. O bevacizumabe, por seu alto peso molecular, encontra dificuldade em penetrar em todas as camadas retinianas, mantendo altas concentrações apenas nas camadas superficiais da retina. Ambos compostos, por serem anticorpos, possuem atividade imunogênica, podendo gerar reações inflamatórias intraoculares transitórias. O pegaptanibe (Macugen) é um aptâmero – oligonucleotídeo sintético sem atividade imunogênica que simula um anticorpo e impede a ligação do VEGF em seu receptor celular. Seu peso molecular é de 50.000 daltons e age especificamente sobre a isoforma VEGF165. Estudos provaram que a atividade seletiva sobre o VEGF165 possibilita ação angiogênica sem interferir nas funções fisiológicas do VEGF. Sua administração é intravítrea a cada 6 semanas. Atualmente, o seu uso é obsoleto devido ao surgimento de fármacos mais eficazes. Um novo medicamento anti-VEGF foi recentemente aprovado, pelo FDA e pela ANVISA, para o tratamento da DMRI exudativa, o Aflibercept (Eyelia). O aflibercept (VEGF Trap-Eye) é um antiangiogênico com um mecanismo exclusivo de ação. É uma proteína de fusão que se liga a todas as formas do VEGF-A, como também ao VEGF-B, fator de crescimento placentário (PIGF) fatores de crescimento angiogênico que parecem desempenhar um papel na angiogênese tumoral e na inflamação. Está demonstrado que o aflibercept se liga ao VEGF-A, ao VEGF-B e ao PIGF com maior afinidade que seus receptores naturais. A terapia antiangiogênica é indicada para processos patológicos os quais o aumento da permeabilidade vascular e/ou o crescimento neovascular estão envolvidos, tais como Degeneração Macular Relacionada à Idade forma exsudativa, Retinopatia Diabética Proliferativa, Retinopatia da Prematuridade, Glaucoma Neovascular, Oclusão de Ramo ou da Veia Central da Retina e Edema Macular Diabético. Os avanços em pesquisas no campo da angiogênse ocular e o surgimento de novos fármacos antiangiogênicos proporcionam um aumento no arsenal terapêutico para tratamento de pacientes portadores de patologias oculares exudativas e/ou neovasculares, favorecendo um melhor prognóstico visual.

FÁRMACOS ANTI-INFLAMATÓRIOS O acetato de triancinolona, um anti-inflamatório hormonal, foi no passado utilizado para o tratamento da DMRI exsudativa e edema macular diabético. Aliada às suas propriedades antiinflamatórias, o acetato de triancinolona possui também atividade antiangiogênica e tem um importante papel na cromovitrectomia, auxiliando na visualização do vítreo e de membranas epirretinianas durante a cirurgia. Recentemente teve sua formulação livre de conservantes aprovada pelo FDA (Triesence). O Retisert foi o primeiro implante intravítreo aprovado pelo FDA em abril de 2005, para o tratamento da uveíte não infecciosa. Ele é constituído por um pequeno sistema de liberação gradativa de acetato de fluocinolona no vítreo. O Retisert é implantado cirurgicamente através de uma microincisão de 3 mm e instrumento único, descartável, desenvolvido para este fim, liberando a medicação por um período de aproximadamente 2 anos e meio. O implante de liberação controlada de dexametasona (Ozurdex) foi liberado pelo FDA para o tratamento de edemas maculares secundários à oclusão de ramo venoso e uveítes não infec-

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ciosas, estando em fase final de aprovação pela ANVISA. Seu mecanismo de ação atua através do bloqueio de múltiplas citocinas inflamatórias, resultando na diminuição do edema, bem como do depósito de fibrina e extravasamento capilar. Porém o uso de corticosteroides intravítreos deve ser reservado a casos especiais, devido aos seus efeitos colaterais, como aumento da pressão intraocular e progressão da catarata.

VITREÓLISE FARMACOLÓGICA O vítreo é composto por fibras de colágeno, ácido hialurônico e água e tem sido demonstrado que ele desempenha um grande papel em diversas patologias oculares. Tração vitreomacular sintomática (TVM) é uma condição que pode levar a uma baixa visual importante, resultante da separação incompleta entre vítreo e mácula. Ocriplasmin é uma forma recombinante da serina protease plasmina humana, com importante atividade enzimática. As propriedades enzimáticas do fármaco têm como alvo os componentes da arquitetura do vítreo e a aderência na interface vitreorretiniana. Ambos estão implicados na patogênese da TVM sintomática. O Ocriplasmin exerce efeitos proteolíticos sobre colagéno, fibronectina e laminina na interface vitreorretiniana e, consequentemente, na separação entre vítreo e mácula (Gandorfer 2004, Sebag 2012). Existem atualmente 14 estudos clínicos em andamento com a microplasmina, três dos quais já tiveram resultados publicados. Nos estudos iniciais, foi demostrada a segurança, tolerabilidade e eficácia, evitando que um número importante de pacientes fossem levados para cirurgia. Em outubro de 2012, o Jetrea (Ocriplasmin) foi aprovado para uso em trações vitreomaculares sintomáticas.

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JOSÉ MAURICIO BOTTO GARCIA • DAVID ISAAC • LÍVIA CARLA BIANCHI WENER CELLA • MARCOS ÁVILA • CARLOS MOREIRA JÚNIOR • MURILO FELIX ROGGIA

C A P Í T U L O 21

Cirurgia Vitreorretiniana

A – VITRECTOMIA VIA PARS PLANA José Mauricio Botto Garcia David Isaac  Lívia Carla Bianchi  Marcos Ávila

A vitrectomia via pars plana (VVPP) consiste na técnica onde o vítreo é removido por meio de microincisões e com o auxílio de aparelho específico (vitreófago). É a principal técnica cirúrgica utilizada atualmente em cirurgia vitreorretiniana, e com ela é possível tratar a vasta maioria das doenças retinianas que necessitem abordagem cirúrgica. A seguir, serão descritos os passos básicos comuns às indicações de vitrectomia, assim como as particularidades da cirurgia em cada uma das suas principais indicações.

VITRECTOMIA BÁSICA Atualmente, utilizam-se dois tipos principais de acesso à cavidade vítrea: a vitrectomia 20 G e a vitrectomia transconjuntival microincisional (23, 25 e 27 G), sendo esta última via de acesso a preferida por cirurgiões de retina.

Preparação para a VVPP 20 G Após a anestesia, a realização de assepsia e antissepsia e a colocação de campos estéreis, inicia-se o procedimento de preparo do olho para a vitrectomia com calibre 20 G. Essa etapa envolve os seguintes passos: 405

406 | Retina e Vítreo Peritomia conjuntival: a peritomia deve ser feita de acordo com a programação cirúrgica. Pode envolver apenas a abertura de três pequenas janelas conjuntivais (sítios das esclerotomias) ou a realização de peritomia completa dos 2 quadrantes superiores. Em casos em que se opte pela colocação de faixa de silicone, há a necessidade de abertura conjuntival perilimbar a 360º. Instalação da cânula de infusão: a cânula de infusão (responsável pela infusão de líquido na cavidade vítrea) é normalmente colocada no quadrante temporal inferior de 3,5 a 4,0 mm do limbo corneano. Fixa-se essa cânula com fio de sutura (p. ex., poliéster multifilamentar 5-0 ou 6-0, poliglactina 6-0 ou 7-0) por meio de sutura escleral superficial (Fig. 1). Faz-se assim a abertura escleral com esclerótomo e instalação da cânula de infusão. Verificação da cânula de infusão: é muito importante, antes que se inicie o fluxo de líquido (p. ex., solução salina balanceada – BSS ou ringer lactato), que se determine a real posição da cânula. Deve-se indentar levemente o olho no local e olhar lateralmente até que se veja a cânula. Essa manobra é simples e importante, pois pode evitar, em casos de instalação subcoróidea, que haja, durante a cirurgia, o desenvolvimento de descolamento de coroide (Fig. 2).

Fig. 1 Desenho esquemático mostrando, pela perspectiva do cirurgião, um olho direito com a realização de peritomia conjuntival superior e colocação de sutura no quadrante temporal inferior (sítio da infusão).

Fig. 2 Observação externa da cânula de infusão.

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Abertura das esclerotomias: as esclerotomias de trabalho são, em geral, em número de duas e localizadas às 10 e 2 h de relógio e entre 3,5 e 4 mm do limbo. Deve-se proceder à abertura das incisões com esclerótomo, com introdução deste em direção ao centro do olho (evitando-se, assim, o toque cristaliniano em pacientes fácicos). Vitrectomia: após a abertura do fluxo de infusão e confecção das esclerotomias, são introduzidas as sondas de iluminação e do vitreófago (Fig. 3). Deve-se observar o mesmo cuidado descrito anteriormente em relação à proximidade do cristalino, assim como realizar a vitrectomia lentamente, respeitando-se a remoção criteriosa do vítreo central (core vítreo) e amputação detalhada de sua base, em casos em que há sua indicação. Em geral, utilizase menor frequência de corte, ao se trabalhar no centro da cavidade vítrea, e aumenta-se a velocidade de corte e reduz-se a aspiração da sonda de vitrectomia ao se trabalhar na base vítrea. Deve-se evitar, especialmente em indivíduos com retina colada, a manipulação excessiva, assim, com múltiplas “entradas e saídas de instrumental” da cavidade vítrea.

Preparação para a VVPP de pequeno calibre (“small gauge vitrectomy”) Uma das principais diferenças entre a VVPP 20 G e a técnica microincisional transconjuntival é a confecção das esclerotomias. Na vitrectomia com calibre 23 G, a inserção tunelizada dos trocateres permite a obtenção de incisões autosselantes. Esse tipo de incisão é importante nas cirurgias transconjuntivais, pois não necessita, em geral, de sutura ao final da cirurgia e diminui os riscos de hipotonia ocular pós-operatória e de endoftalmite. Com a técnica de calibre 25 G, a incisão tunelizada, apesar de frequentemente realizada, não seria fundamental para o fechamento pós-operatório das incisões, uma vez que incisões perpendiculares ao plano escleral geralmente se mantêm seladas, devido ao calibre fino dos trocateres. Descreveremos, a seguir, a criação de incisões transconjuntivais: Incisão: utiliza trocater montado em esclerótomo descartável próprio. Para a inserção do trocater, desloca-se a conjuntiva com pinça de conjuntiva ou com a lateral do esclerótomo para que haja, ao final do procedimento, o desalinhamento entre os orifícios conjuntival e escleral. Nesse momento, insere-se o esclerótomo na esclera, tunelizando-o paralelamente (ou em ângulo de cerca de 10º) à sua superfície até próximo à ponta do trocater. Inclinase o esclerótomo de 30 a 45º, sendo introduzido, finalmente, na cavidade vítrea (Figs. 4A-D).

Fig. 3 Posicionamento “ideal” de instrumentais na VVPP com calibre 20. Em geral, as esclerotomias de trabalho são posicionadas às 10 e 2 h.

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Figs. 4 (A-D) Confecção de incisões 23 G: A. Após a marcação do local da esclerotomia, desloca-se a conjuntiva com a lateral do esclerótomo. B. Insere-se o esclerótomo paralelamente ao plano escleral até próximo à extremidade do trocater. C. Inclina-se o esclerótomo em um ângulo aproximado de 30 a 45º. D. Observa-se imagem do trocater posicionado. Uma maneira prática de determinar se o trocater está posicionado em incisão tunelizada é observar sua posição em relação ao plano escleral. Tendo sido feita incisão tunelizada, o trocater permanecerá discretamente oblíquo em relação ao plano escleral.

É também possível a introdução direta do trocater em uma única etapa, inserindo-o em ângulo de 30°. A cânula de infusão é então instalada e seu posicionamento verificado como descrito para a técnica de 20 G. A seguir, abre-se a infusão, mantendo o olho hipertenso, e realiza-se de forma semelhante a primeira esclerotomia de trabalho. Após a realização desta, é importante instalar o plug no 2o trocater, a fim de que a pressão intraocular seja mantida durante a confecção da 3a esclerotomia (Figs. 5A-C). Uma quarta esclerotomia pode ser realizada para a colocação de fonte auxiliar de iluminação (chandelier), a fim de permitir iluminação difusa da cavidade vítrea ou a realização de cirurgia bimanual. Vitrectomia: em relação à vitrectomia 20 G, deve-se ter em mente a menor capacidade de aspiração da sonda calibre 23 G, assim como o menor fluxo de infusão. Por esse motivo, há uma tendência intuitiva e pertinente dos cirurgiões em utilizar maior pressão de aspiração e de infusão (BSS), com 23 G do que em uma mesma circunstância utilizando o calibre 20 G. Apesar dessa aparente limitação, a atual sonda de 23 G apresenta uma grande vantagem em relação às sondas pneumáticas simples de calibres 20 e 25 G. Sua abertura é 50% mais próxima da extremidade da sonda. Esse posicionamento a torna particularmente interessante para situações como:

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Figs. 5 (A-C) Confecção da segunda esclerotomia. Abre-se a cânula de infusão para tornar o olho hipertenso. Realiza-se a manobra de inserção do trocater como descrito anteriormente. Após a inserção do 2o trocater, coloca-se plug para manutenção da hipertensão ocular durante a realização da 3a esclerotomia.

Hialoidectomia: permite a aspiração do córtex vítreo mais próximo à retina e nervo óptico, facilitando a apreensão e separação mecânica da hialoide posterior. Auxílio à troca líquido-ar: permite a realização de troca líquido-ar quase total. Com ela pode-se aspirar ativamente o líquido até próximo ao nervo óptico. Nos casos em que é necessária a troca total, utiliza-se uma flauta com backflush para drenar o BSS ou perfluorcarbono restantes. Dissecção de fibrose epirretiniana: permite melhor dissecção de traves fibróticas e membranas em pacientes com retinopatia diabética e descolamento tracional, proporcionando a amputação de membranas fibróticas em um plano muito próximo ao da superfície da retina, eliminando, muitas das vezes, a necessidade de utilização de tesouras, pinças ou de dissecção bimanual.

B – VITRECTOMIA NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS MACULARES José Mauricio Botto Garcia David Isaac Lívia Carla Bianchi Marcos Ávila

As doenças maculares constituem uma das mais importantes indicações de cirurgia vitreorretiniana e, atualmente, a mais frequente indicação de cirurgia transconjuntival microincisional (calibres 23, 25 e 27 G). As duas principais indicações de vitrectomia nesse grupo de doenças são o buraco macular idiopático e as membranas epirretinianas.

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Buraco macular idiopático Indicações: o tratamento cirúrgico do buraco macular idiopático é indicado nos casos em que há confirmação, preferencialmente a OCT, de buraco macular (BM) de espessura total (a partir de buraco macular estágio 2 pela classificação de Gass) (Figs. 6A e B). Em 2013, Duker et al. reformularam a classificação de BM de acordo com seu diâmetro: pequeno (<250 µm), médio (>250 e <400 µm) e grande (>400 µm)

Técnica cirúrgica Vitrectomia: realiza-se vitrectomia central e na média periferia sem, no entanto, a necessidade de tratamento da base vítrea. Hialoidectomia: constitui etapa fundamental na cirurgia de buraco macular. Pode ser feita com a própria sonda de vitrectomia (método preferido atualmente pela maior parte dos cirurgiões) ou com o uso de cânula com ponta de silicone e aspiração ativa (método descrito na publicação original da técnica). Com a sonda de vitrectomia, com aspiração ativa e corte desativado, aproxima-se a abertura da sonda na superfície da retina, preferencialmente sobre o nervo óptico e retina adjacente nasal. De maneira delicada, afasta-se a sonda em direção anterior, repetindo-se a manobra até que se observe a hialoide aderida à sonda, quando é então completamente descolada até a média periferia (Figs. 7A e B). Deve-se evitar a tração da hialoide até a base vítrea, pelo risco de formação de roturas na retina. Após soltar a hialoide, é feita vitrectomia adicional para a sua remoção e do vítreo cortical posterior. A remoção da hialoide pode ser facilitada pela impregnação do córtex vítreo com a triancinolona acetonida. Remoção da membrana limitante interna (MLI): após a hialoidectomia, procede-se à remoção (peeling) da MLI. Essa etapa é facilitada pela utilização de corantes para melhor visua-

Figs. 6 (A e B) A. SD OCT (Spectral Domain OCT) mostrando buraco macular estágio 4 associado à membrana epirretiniana (pré-operatório). B. Aspecto pós-operatório mostrando o completo fechamento do buraco e restabelecimento do aspecto anatômico das camadas retinianas externas.

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Figs. 7 (A e B) Fotografias intraoperatórias mostrando a técnica de hialoidectomia. A. Captura da hialoide posterior com aspiração (corte desativado) da sonda de vitrectomia. B. Mantendo-se a aspiração, traciona-se a hialoide no sentido posteroanterior. Na ponta da seta, observa-se o anel hialóideo peripapilar (anel de Weiss).

lização da MLI e sua remoção (cromovitrectomia). Atualmente é utilizado, com maior frequência, o azul brilhante como corante, mas a indocianina verde e a triancinolona podem também ser aplicadas. Esta última não cora a MLI, mas os cristais depositados impregnam a superfície da MLI, facilitando a visualização das áreas onde foi removida. Com a MLI tingida, é feita sua remoção por meio da utilização de pinça específica para MLI (Figs. 8A-D). Para se confeccionar o flap inicial de MLI, pode-se utilizar o escarificador de Tano; no entanto, com a prática, utiliza-se a pinça de MLI durante todo o procedimento. Frequentemente encontramos BM de espessura total >400 µm no momento do diagnóstico. O peeling da MLI aumenta a taxa de fechamento anatômico (90 a 95%), mesmo em buracos maiores, quando comparamos taxa de sucesso sem peeling da MLI (75%). Revisão de periferia: após a remoção da MLI, realiza-se inspeção da retina periférica por meio de depressão escleral, com a finalidade de identificar e tratar eventuais roturas periféricas da retina. Troca líquido–ar: realiza-se troca líquido–ar seguida de infusão de mistura gasosa não expansível (SF6 ou C3F8) (Figs. 9A-C). Em raros casos em que o paciente não consegue manter pronoposição pós-operatória, pode-se colocar óleo de silicone para o tamponamento do buraco macular. Posicionamento pós-operatório: importante passo é a observação da posição da cabeça no pós-operatório. O paciente é instruído a manter a cabeça “baixa”, em pronoposição, de maneira que a mácula esteja voltada para o plano do chão. Em geral, recomendam-se repouso e posicionamento da cabeça por 1 semana, sendo solicitado que o paciente observe a posição pelo maior número de horas no dia.

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Figs. 8 (A-D) Remoção da membrana limitante interna (MLI) com auxílio do corante azul brilhante. Observam-se manobras para confecção do flap da MLI e remoção desta com técnica semelhante à da capsulorrexe em cirurgia de facoemulsificação.

Figs. 9 (A-C) Sequência de imagens intraoperatórias mostrando a realização de troca líquido–ar.

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MEMBRANAS EPIRRETINIANAS Indicações: em geral, o tratamento cirúrgico das membranas epirretinianas é indicado quando o paciente apresenta acuidade visual pior que 20/70. Atualmente, com o avanço das técnicas de cirurgia e com a exigência visual de alguns pacientes, pode-se indicar cirurgias mais precocemente, principalmente na presença de metamorfopsia importante, desde que haja concordância entre paciente e cirurgião.

Técnica cirúrgica Vitrectomia: realiza-se vitrectomia central e na média periferia sem, no entanto, a necessidade de tratamento da base vítrea. Na maior parte dos pacientes com membranas epirretinianas, há descolamento posterior do vítreo e, diferentemente da cirurgia do buraco macular, hialoidectomia não é mandatória. Em um número menor de casos, pode haver hialoide aderida, sendo necessária sua remoção. Remoção da membrana epirretiniana (MER): remove-se a MER com pinça delicada através da determinação de seu plano em relação à retina (Figs. 10A-D). Pode-se utilizar corante azul de

Figs. 10 (A-D) Peeling de membrana epirretiniana (MER) com técnica 23 G, sem auxílio de corantes. A. Identificação do plano de dissecção. B. Início da remoção da MER. C. Remoção em bloco da MER, ultrapassando os limites da fóvea. D. MER completamente removida (seta).

414 | Retina e Vítreo Tripan para sua coloração. Os corantes indocianina verde e azul brilhante não têm a capacidade de corar a MER, e a triancinolona acetonida pode ser utilizada em sua impregnação. Remoção da membrana limitante interna (MLI): durante a cirurgia de MER, o peeling da MLI não é obrigatório. Estudos mostram que a remoção da MLI residual diminui a incidência de recidiva de MER no pós-operatório. Dessa maneira, após a remoção da MER procede-se à remoção da MLI residual com o uso de corantes, como descrito para o buraco macular idiopático. Revisão de periferia: após a remoção da MLI, realiza-se inspeção da retina periférica por meio de depressão escleral, com a finalidade de identificar e tratar eventuais roturas periféricas de retina. Troca líquido–ar: a troca líquido–ar: é facultativa, porém na maior parte das vezes é realizada. Em geral, após a troca líquido–ar, procede-se com infusão de mistura gasosa não expansível (SF6 ou C3F8).

C – TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DESCOLAMENTO DE RETINA (DR) E DA RETINOPATIA DIABÉTICA (RD) José Mauricio Botto Garcia David Isaac Lívia Carla Bianchi Marcos Ávila

Descolamento de retina (DR) regmatogênico Existem três técnicas principais para o tratamento do DR regmatogênico: retinopexia pneumática, retinopexia com introflexão escleral e vitrectomia via pars plana.

Retinopexia pneumática A retinopexia pneumática consiste na utilização de ar ou gás para o tratamento do DR regmatogênico. É técnica relativamente fácil; contudo, para seu sucesso, é imprescindível a correta seleção dos pacientes a serem tratados. Após o sucesso inicial da técnica, ela gradualmente foi sendo substituída pela retinopexia com introflexão escleral e pela vitrectomia, mas ainda é útil, principalmente quando o paciente não pode cessar a utilização de terapia anticoagulante, situações em que há dificuldade em obter local adequado para o procedimento cirúrgico (é um procedimento ambulatorial) ou por limitadas condições financeiras. Indicações: casos de DR com rotura única ou roturas múltiplas localizadas em 30º retinianos (1 h de relógio), principalmente nos 240º superiores da retina (entre 8 e 4 h).

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Contraindicações: impossibilidade de manutenção do posicionamento de cabeça no pós-operatório, DR com roturas localizadas nos 120º inferiores da retina (entre 4 e 8 h), DR com múltiplas roturas em mais de um quadrante, presença de proliferação vitreorretiniana (PVR) significativa (graus C e D), evidência de tração vitreorretiniana importante nas bordas da rotura, DR com rotura gigante e glaucoma avançado. Olhos pseudofácicos apresentam pior resultado com a técnica, sendo geralmente preferido o uso da técnica em indivíduos fácicos.

Técnica cirúrgica Correta identificação das roturas: nesse procedimento, é fundamental que se identifiquem todas as roturas. Isto é conseguido por meio de mapeamento de retina com oftalmoscopia binocular indireta (OBI), ou por meio de lentes de contato de grande angular. Tratamento da rotura: realização de laser com oftalmoscopia no perioperatório ou fotocoagulação acoplada à lâmpada de fenda, no pós-operatório, após a reaplicação da retina. O tratamento, com qualquer das técnicas de retinopexia, tem por finalidade promover a aderência das bordas da rotura ao epitélio pigmentado da retina, evitando-se assim a infiltração de vítreo liquefeito e, consequentemente, o redescolamento da retina. Na maior parte das vezes, o tratamento é realizado com anestesia tópica, mas pode ser necessário bloqueio anestésico, principalmente em casos em que se utiliza a crioterapia. Injeção do gás: após assepsia com iodopovidona, é injetado o gás pela pars plana (de 3,5 a 4 mm do limbo). Em geral, 0,3 mL de uma bolha tampona uma superfície retiniana de 30º e são necessários cerca de 2,0 mL para tamponar 180º de retina. Geralmente, um volume final de bolha de 1,0 mL é suficiente para o tamponamento da rotura. Utilizam-se dois gases, principalmente: o hexafluoreto de enxofre (SF6), que se expande 2 vezes em 24 h, e o perfluoropropano (C3F8), que quadruplica o volume injetado. O SF6 é o gás mais utilizado, sendo geralmente injetado volume de 0,4 a 0,6 mL de gás puro. Controle da pressão intraocular: após a injeção do gás, devem-se observar pressão intraocular e grau de perfusão da artéria central da retina. Caso haja oclusão da artéria, deve-se puncionar a câmara anterior (paracentese) com subsequente drenagem do humor aquoso e/ou associar medicação hiperosmótica (manitol EV a 20%, 250 mL) ou colírios hipotensores. Posicionamento de cabeça e pós-operatório: deve-se orientar o paciente a manter o posicionamento de cabeça, de modo que haja o tamponamento da rotura e consequente reaplicação da retina. Em casos em que há bolsões superiores grandes com mácula colada, pode-se realizar manobra da ordenha, ou do rolo compressor (steam roller maneuver) (Fig. 11), onde o paciente é colocado em decúbito ventral e orientado gradualmente, ao longo de algumas horas, a erguer a cabeça até que adote o posicionamento final desejado. O paciente é orientado a manter a posição de cabeça por cerca de 5 dias (tempo para que haja formação das aderências retinianas). Em geral, utiliza-se, no pós-operatório, colírio antibiótico e avalia-se o fundo de olho periodicamente, pelo risco de formação de roturas retinianas inferiores por forças de tração da bolha de gás sobre o vítreo ocasionalmente aderido à retina inferior.

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Fig. 11 Manobra do rolo compressor (steam roller).

Retinopexia com introflexão escleral A retinopexia com introflexão escleral (buckle episcleral) é uma das técnicas cirúrgicas utilizadas para o tratamento do DR regmatogênico. Consiste na colocação de elemento de silicone (sólido não poroso ou esponja) na esclera com subsequente introflexão desta. Assim, como na retinopexia pneumática, há o objetivo final de reaplicação e manutenção da retina colada. Nessa técnica, no entanto, há a introflexão da esclera, que promove a diminuição de eventuais trações vítreas sobre a retina e roturas que levaram ao descolamento (Figs. 12A e B). Indicações: o buckle é indicado em todos os casos de descolamento de retina primários com rotura única, múltiplas ou diálise, identificáveis ao exame clínico, mesmo com PVR mínimo a moderado (PVR A e B). Na presença de dobras fixas de retina (PVR C), a indicação dependerá da experiência do cirurgião e julgamento de que a retina pode ser aplicada com a técnica. Contraindicações: DR com PVR C3 e D; pacientes com escleras delgadas e/ou estafilomas (alta miopia, artrite reumatoide etc.); situações em que não há adequada visualização fundoscópica (miose, catarata, hemorragia vítrea); DR com rotura gigante; e situações que dificultam a manipulação cirúrgica como em pacientes glaucomatosos com cirurgia filtrante prévia e em pacientes com coagulopatias. Em pacientes pseudofácicos, há contraindicação relativa uma vez que, nesses casos, as roturas podem não ser identificadas em sua totalidade, tanto pela impossibilidade de realizar o melhor exame da retina periférica, por frequentes opacidades de cápsula posterior excêntricas ao eixo visual, quanto pela frequente presença de microrroturas de retina. Há, hoje, forte tendência à realização da vitrectomia via pars plana em todos os pacientes afácicos ou pseudofácicos, com tamponamento interno com gás ou óleo de silicone com ou sem a utilização combinada de faixa de silicone episcleral.

Técnica cirúrgica Incisão conjuntival e isolamento dos músculos retos (retopexia); realiza-se peritomia conjuntival perilímbica a 360º com incisões relaxantes às 3 e 9 h. A seguir, divulsiona-se a cápsula de Tenon nos 4 quadrantes, sem se estender muito posteriormente, pelo risco de lesão das veias

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B Figs. 12 (A e B) A. Descolamento de retina regmatogênico. Observa-se descolamento da retina temporal com múltiplas roturas na retina periférica e mácula colada. B. Pós-operatório mostrando retina completamente colada e marcas recentes de laser na área introfletida.

vorticosas. Os músculos retos são então isolados, passando-se, por cada um, fio de algodão ou de seda multifilamentar (2-0 a 4-0). Mapeamento da retina: apesar de ser fundamental a realização do mapeamento de retina no pré-operatório, para identificação das roturas e decisão cirúrgica é necessário novo exame durante a cirurgia, após a retopexia. Nesse momento, é realizada nova avaliação de toda a retina periférica, quando é confirmada a localização das roturas (estas podem ser marcadas na esclera) e procede-se à identificação dos bolsões e posição do líquido sub-retiniano, para posterior drenagem. A partir daí, pode-se proceder ao tratamento das roturas com laserterapia, diatermia ou crioterapia. Passagem da faixa, buckle e sutura: na técnica mais empregada, a do buckle episcleral com elemento de silicone sólido, utiliza-se de rotina a colocação concomitante de faixa de silicone (no 240). Nos quadrantes onde haverá apenas a faixa de silicone, esta é fixada com fio de poliéster multifilamentar (5-0 ou 6-0), ou através de túnel escleral. Preferimos a realização de túneis esclerais em cada quadrante, localizados a cerca de 3 mm posteriores à inserção dos músculos retos. Passa-se a faixa por esses túneis eliminando a necessidade de sutura. O buckle

418 | Retina e Vítreo é posicionado, e suturado à esclera nos quadrantes em que permanecerá com 2 pontos de fio de poliéster 5-0 por quadrante com pontos em U (Fig. 13). O ponto deve ser dado com espaçamento de pelo menos 2 mm a mais que a largura do buckle, para que seja possível a realização de introflexão adequada (p. ex., com o buckle 276, de 7 mm, passa-se ponto com distanciamento de pelo menos 9 mm). Os pontos são então suturados com nós temporários para que sejam nodados definitivamente após a drenagem do líquido sub-retiniano. Drenagem: a drenagem externa do líquido sub-retiniano (LSR) deve ser baseada nas características do DR. DR superiores e com pouco líquido podem não necessitar de drenagem, sendo tratados apenas pela colocação de ar ou gás ao final da cirurgia. Em contrapartida, descolamentos inferiores quase sempre requerem drenagem para que haja imediata aplicação da retina, uma vez que o gás não apresenta utilidade na maior parte desses casos. Prefere-se drenar o LSR por meio de uma única esclerotomia, realizada próximo e paralelamente a um músculo reto (pelo menor risco de sangramento), um pouco anterior ao equador do olho, na região de maior “bolsão” do DR, em região que permanecerá sob o buckle e, se possível, fora da topografia da rotura (para evitar a passagem de vítreo liquefeito pela rotura). A esclerotomia de drenagem é feita com incisão perpendicular à esclera, evitando-se incisões biseladas devido ao maior risco de interrupção precoce da drenagem do LSR. A incisão deve ter de 2 a 3 mm de comprimento e é indicada cauterização da coroide com diatermia ou cautério bipolar, para diminuir o risco de sangramento intraocular e uniformização da incisão. Deve-se deixar que o LSR saia espontaneamente. À medida que a PIO reduz, deve-se comprimir o olho para o restabelecimento da PIO e manutenção da drenagem. Deve-se evitar compressão brusca ou de maneira muito vigorosa, pelo risco de encarceramento de retina. Em geral, quando se observa a saída de grumos de pigmento com o LSR, a drenagem está próxima do fim e, após a interrupção da saída de líquido, deve-se proceder novamente à oftalmoscopia indireta. Tratamento das roturas: o tratamento das roturas é realizado nesse momento, especialmente quando se utiliza o laser com OBI e em casos em que não foi possível a realização da crioterapia devido a bolsões retinianos muito altos. A fotocoagulação pode ser feita ainda ambulatorialmente em lâmpada de fenda, no pós-operatório imediato. Aperto da faixa e buckle: após o tratamento das roturas, a esclera é introfletida através do aperto final dos pontos sobre o buckle. A introflexão permitirá tanto a aposição da retina

Fig. 13 Desenho esquemático mostrando posicionamento de buckle episcleral com faixa de silicone. Aspecto da suturas em U e de túnel escleral para passagem da faixa de silicone.

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neurossensorial sobre o EPR quanto o alívio de eventuais trações vítreas. Depois de apertado o buckle, a faixa de silicone é ajustada e suturada com fio de poliéster multifilamentar (5-0) ou por meio da colocação de luva de silicone específica (sleeve). Caso a PIO esteja muito alta, pode-se drenar o humor aquoso por meio de paracentese de câmara anterior. É importante nova avaliação oftalmoscópica para determinação da perfusão da artéria central da retina. Caso haja manutenção de PIO elevada, pode-se utilizar manitol a 20% EV (250 mL) para desidratação vítrea. Colocação de gás/ar: em casos de DR de retina superior, temporal ou nasal não drenado ou parcialmente drenado, pode-se utilizar ar, mistura gasosa ou gás puro (SF6 ou C3F8) para o tamponamento da rotura. Deve-se injetar o gás por meio de paracentese vítrea a 3,5 mm do limbo e de forma contínua, evitando-se assim a formação de microbolhas (fish eggs). Finalização do procedimento: a seguir são cortados os fios de reparo muscular, e a conjuntiva e a Tenon são suturadas em bloco com fio multifilamentar de poliglactina (7-0 ou 8-0) e realizada injeção subconjuntival de antibióticos (gentamicina ou ceftazidima) e corticosteroides (dexametasona).

Vitrectomia via pars plana (VVPP) Indicações: praticamente todos os casos de DR regmatogênico podem ser tratados pela VVPP. Tradicionalmente, casos de DR primário, em pacientes fácicos, com rotura em ferradura, são tratados por meio da retinopexia com introflexão escleral (buckle); no entanto, esses casos também podem ser abordados através da vitrectomia. Indicações formais de vitrectomia incluem: DR primário em pseudofácicos, DR com PVR avançado (maior que C2), DR com rotura gigante, DR com roturas posteriores e DR com hemorragia vítrea. Contraindicações: praticamente, não há caso de DR que contraindique seu reparo pela VVPP. Em pacientes com cristalino translúcido, há discussão sobre quando indicar a vitrectomia em DR primário, principalmente pela progressão inexorável da catarata nesses pacientes. Condições clínicas sistêmicas ou impossibilidade de cessar a utilização de fármacos anticoagulantes podem levar à tendência de indicar a retinopexia pneumática em casos clinicamente selecionados.

Técnica cirúrgica Seguem-se os passos gerais de vitrectomia para o início da cirurgia (anteriormente descritos). Colocação de introflexão associada: durante muitos anos, a vitrectomia para o tratamento do DR esteve sempre associada à utilização de faixa de silicone episcleral. A faixa de silicone permite efeito semelhante ao do buckle, fornecendo leito introfletido para reaplicação da retina; bloqueio de roturas; relaxamento de trações sobre a base vítrea e, em muitos casos, diminuição da necessidade de retinotomias em casos de encurtamento de retina, comum em DR antigos. Com a introdução da técnica transconjuntival microincisional, muitos cirurgiões deixaram de utilizar a faixa de silicone associada à vitrectomia. Nesses casos, é fundamental a amputação rigorosa de toda a base vítrea. Vitrectomia: inicia-se a vitrectomia com a remoção do vítreo central (core vítreo) seguido de vitrectomia periférica com amputação da base vítrea e vítreo que eventualmente esteja aderido à rotura ou a outros sítios como pigmentos ou degeneração lattice (Fig. 14).

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Fig. 14 Desenho esquemático mostrando a vitrectomia periférica em um caso de DR com rotura gigante. É importante a amputação da base vítrea e liberação de eventuais trações vítreas das bordas da retina. Nesse momento da vitrectomia, utilizam-se, em geral, alta taxa de corte e baixa taxa de aspiração.

Reaplicação da retina: após a vitrectomia propriamente dita, faz-se a reaplicação da retina. Esta pode ser conseguida pela infusão de substância pesada (perfluorcarbono líquido) (Fig. 15) ou por meio de troca líquido–ar e drenagem interna do líquido sub-retinano (LSR) por roturas retinianas posteriores, ou retinotomias (Fig. 16). Endolaser: após a reaplicação da retina, realiza-se o endolaser bloqueando as roturas (Figs. 17A-C). Apesar de pouco utilizada atualmente, a crioterapia pode ser útil na VVPP para o DR, especialmente em casos de roturas superiores muito periféricas, quando se utiliza a vitrectomia 23 ou 25 G. Tamponamento: o agente tamponante a ser utilizado dependerá do tempo de tamponamento desejado. Pode-se utilizar ar, gases expansivos ou óleo de silicone. Os principais gases

PFC

Fig. 15 Desenho esquemático mostrando técnica de drenagem do LSR com perfluorcarbono (PFC). O PFC é injetado lentamente e o LSR é drenado pela rotura periférica original ou por pequena retinotomia periférica, realizada com endocautério bipolar.

Fig. 16 Desenho esquemático mostrando técnica de drenagem do LSR com auxílio de troca líquido–ar. Posiciona-se uma flauta com ponta de silicone e capacidade de refluxo (back-flush) na rotura posterior. Nesse momento, inicia-se a infusão de ar na cavidade vítrea, que oferece pressão sobre a retina para a drenagem passiva do LSR pela flauta.

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Figs. 17 (A-C) VVPP 23 G para o tratamento de descolamento de retina regmatogênico. A. Infusão de perfluorcarbono líquido com cânula de duplo-lúmen (dual bore). B. Endolaser ao redor da rotura periférica. C. Troca líquido–ar.

utilizados na VVPP para o DR são o SF6 e o C3F8. Em geral, utilizam-se concentrações não expansíveis de SF6 (18 a 25%) e C3F8 (15%). O SF6 permanece na cavidade vítrea até ser completamente absorvido em cerca de 15 dias e o C3F8 pode permanecer por até 60 dias. O uso de gases restringe viagens aéreas devido à expansão da bolha com a queda da pressão atmosférica. Após uma vitrectomia, é considerado seguro voar quando a bolha preencha cerca de 10% da cavidade vítrea. Em casos mais complexos, utiliza-se o óleo de silicone (OS) (Figs. 18A e B). O uso de óleo de silicone é indicado em casos em que há necessidade de tamponamento prolongado, como, por exemplo, em casos de DR com roturas gigantes, PVR grave com múltiplas roturas ou necessidade de realização de extensas retinectomias e impossibilidade de manter o posicionamento pós-operatório e em casos em que o paciente necessita realizar viagem aérea nos primeiros dias de pós-operatório. Em geral, o OS é retirado de 4 a 6 meses após sua colocação, mas pode ser mantido por mais tempo em casos de hipotonia pós-operatória ou por risco iminente de novo DR caso seja removido.

Figs. 18 (A e B) Paciente pseudofácico operado de DR regmatogênico com colocação de óleo de silicone (OS). Nesse caso, a escolha do OS foi baseada na necessidade do paciente de realizar viagem aérea imediata, impossibilitando a utilização do gás. Na imagem à esquerda (A), observa-se o aspecto pré-operatório, assim como, à direita (B), retinografia de 60 dias de pós-operatório mostrando retina colada e brilho característico do OS.

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Retinopatia diabética Indicações: a VVPP é indicada em casos de retinopatia diabética com hemorragia vítrea crônica; descolamento de retina tracional (DRT) envolvendo a mácula; descolamento de retina combinado, tracional e regmatogênico; tração de hialoide posterior produzindo edema macular e em casos de membrana epirretiniana associada.

Técnica cirúrgica Os objetivos da vitrectomia para o tratamento da retinopatia diabética são: remoção de opacidades axiais; alívio de trações anteroposteriores; alívio de trações tangenciais; remoção de membranas epirretinianas; controle de neovasos epirretinianos e de sangramento intravítreo; tratamento com laser de eventuais roturas retinianas; reaplicação de retina descolada e panfotocoagulação a laser. Vitrectomia: em pacientes com hemorragia vítrea (HV), realiza-se a vitrectomia central até que se individualize a hialoide posterior e se identifique a superfície da retina (Fig. 19). A partir desse momento, todo o vítreo hemorrágico é removido até um pouco além do equador do olho. Não é necessária a remoção de base vítrea e uma pequena “saia” de vítreo hemorrágico pode ser deixada, principalmente nos pacientes fácicos, pelo risco de toque cristaliniano. Durante a remoção do vítreo, devem-se realizar movimentos suaves com a sonda do vitreófago, evitando-se movimentos bruscos que podem levar à tração sobre a retina periférica. Inicia-se no vítreo central e, gradualmente, move-se em direção à periferia da retina em um trajeto que lembra uma espiral. Sempre, deve-se observar o vítreo que está sendo removido e a retina já visível, para que não ocorra aproximação exagerada da sonda de vitrectomia em relação à retina. Em casos em que há descolamento de retina tracional, realiza-se a amputação da hialoide seguida pela dissecção de tecidos fibróticos e fibrovasculares. A utilização de terapia anti-VEGF antes da VVPP, seja por HV ou DR tracional, no paciente diabético, mostrou ser importante em diminuir o tempo cirúrgico, diminuir a recorrência de quadros hemorrágicos, levando a uma melhora funcional, além de diminuir hemorragias perioperatórias. A maioria dos trabalhos utilizou bevacizumabe entre 3 e 10 dias antes da cirurgia. Piora da tração e consequente rotura retiniana e piora do quadro inicial mostraram-se “tempodependente” em relação ao período entre injeção e cirurgia.

Fig. 19 Desenho esquemático mostrando manobra inicial de amputação da hialoide para definição do plano entre a hialoide e a retina. Nesse caso, não há descolamento tracional, apenas descolamento infundibular da hialoide.

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Manipulação de tecidos fibróticos epirretinianos: há três técnicas para a dissecção e remoção de fibroses aderidas à retina e ao nervo óptico: segmentação, delaminação e ressecção em bloco (en bloc). A técnica da segmentação baseia-se na dissecção de fibroses epirretinianas com o uso de tesouras de vítreo verticais ou com a própria sonda de vitrectomia. Após amputação da hialoide armada a 360º, realiza-se a liberação de trações, separando-se os epicentros das membranas fibróticas, reduzindo a tração tangencial. Nessa técnica é comum que, ao final da cirurgia, fiquem pequenas ilhas de fibrose sobre a retina. Na técnica de delaminação, faz-se a remoção completa da membrana fibrótica através da dissecção horizontal no plano de clivagem entre a fibrose e a retina. Geralmente, utilizam-se tesouras de vítreo horizontais ou a própria sonda de pequeno calibre. A membrana fibrótica tende a ser removida totalmente, sem segmentação. Por último, a dissecção em bloco utiliza técnicas de delaminação de membranas, porém sem a amputação da hialoide. Procura-se delicadamente a separação da hialoide posterior mantendo-a aderida aos tecidos fibróticos e à base vítrea. O diferencial importante é a manutenção da hialoide intacta, sem sua amputação. Toda a hialoide e o tecido fibrótico são “levantados” em bloco, utilizando-se pinças e tesouras, e depois os tecidos separados são cortados e aspirados pela sonda de vitrectomia. Essa técnica utiliza a tração anteroposterior da hialoide como auxiliar na dissecção de membranas. O risco de formação de roturas iatrogênicas é maior com essa técnica. Com o avanço em instrumental vitreorretiniano, grande parte dos casos de DRT pode ser operada com a utilização exclusiva de sondas de vitrectomia com altas velocidades de corte e calibre reduzido, uma vez que as altas taxas de corte, associadas ao controle do ciclo de trabalho da sonda e localização da abertura da sonda mais próximo da extremidade da sonda, permitem melhor utilização da sonda de vitrectomia com menor risco de formação de roturas iatrogênicas e maior capacidade de dissecção de tecidos aderidos à superfície da retina (shave de membranas) (Fig. 20). Em muitas oportunidades, a terapia anti-VEGF, combinada à VVPP, mostrou importância em diminuir qualquer força tracional em pacientes com edema macular refratário somente à terapia antiangiogência (Fig. 21).

Fig. 20 Retinografias de paciente com descolamento tracional de retina, sem tratamento prévio, submetido a vitrectomia via pars plana com colocação de óleo de silicone. A foto da esquerda mostra o aspecto préoperatório, enquanto a foto à direita mostra o PO 3 meses, com retina colada e óleo de silicone. Apesar da palidez do nervo óptico, na fotografia pós-operatória a visão era de 20/200.

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Fig. 21 Retinografia colorida e angiografia fluorescente demonstrando edema macular refratário à terapia anti-VEGF. Submetido à VVPP 23 G, imagens de SD OCT ilustram restabelecimento da anatomia macular.

Hemostasia: após a remoção do vítreo hemorrágico, examina-se a retina, aspiram-se eventuais hemorragias na superfície da retina e realiza-se hemostasia de vasos quando necessário. Em casos de hemorragia grave com sangramento contínuo, a colocação de perfluorocarbono promove o tamponamento mecânico do sangramento, permitindo seu controle. Panfotocoagulação: por fim, realiza-se a panfotocoagulação, em casos sem tratamento, ou laser adicional em indivíduos previamente tratados. Tamponamento: deve-se avaliar a necessidade de troca líquido–ar e utilizá-la quando forem identificados neovasos ativos (risco de ressangramento). É discutível a utilidade da troca líquido–ar na prevenção do sangramento pós-operatório. Em geral, opta-se por sua realização sistemática, facilitando inclusive a identificação de eventuais pontos remanescentes de tração vítrea. Nos casos em que há roturas iatrogênicas perioperatórias, são obrigatórios a realização de troca líquido–ar e o uso de tamponamento interno com gás ou óleo de silicone.

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D – COMPLICAÇÕES DA FACECTOMIA NO SEGMENTO POSTERIOR Wener Cella David Isaac Carlos Moreira Júnior Murilo Felix Roggia Marcos Ávila

ENDOFTALMITE INFECCIOSA A endoftalmite infecciosa caracteriza-se por uma invasão intraocular de patógenos capazes de causar reação inflamatória em todos os tecidos do olho. A maioria dos casos ocorre após procedimentos cirúrgicos, principalmente a facectomia, e mais de 90% dos microrganismos envolvidos são bactérias, das quais o Staphylococcus epidermidis é o mais frequente. Sua frequência encontra-se entre 0,04 e 0,02%, sendo mais prevalente na facectomia extracapsular. Os fatores de risco para endoftalmite pós-facectomia podem ser agrupados em pré, intra e pós-operatórios. Entre os principais, destacam-se: Pré-operatórios: inflamações e infecções da superfície ocular e anexos, diabetes e imunossupressão. Intraoperatórios: desinfecção inadequada, rotura de cápsula posterior e perda vítrea, fixação escleral da lente intraocular. Pós-operatórios: deiscência de sutura com fístula, encarceramento de vítreo na incisão. A técnica cirúrgica empregada (extracapsular ou facoemulsificação) não altera o risco de contaminação da câmara anterior de forma estatisticamente significativa, mas, no caso específico da facoemulsificação, o tipo e a localização da incisão são fatores de risco para a endoftalmite, observando-se uma incidência 3 vezes maior em incisões em córnea clara (quando comparadas à incisão escleral) e maior risco nas incisões temporais do que nas superiores. A endoftalmite pós-facectomia é considerada aguda quando os sintomas aparecem até 6 semanas após a cirurgia. A sintomatologia é variada, mas o paciente geralmente refere dor e baixa visual já na primeira semana após a cirurgia. De modo geral, observam-se quemose, hiperemia conjuntival e secreção mucopurulenta, edema corneano, precipitados endoteliais, reação inflamatória na câmara anterior, hipópio com ou sem células hemáticas, fibrina nas superfícies da lente intraocular e, eventualmente, deiscência de sutura. A cavidade vítrea apresenta grande celularidade inflamatória com formação de membranas. Quando os sinais e sintomas aparecem após 6 semanas da cirurgia, considera-se a endoftalmite como crônica, sendo caracterizada por uma uveíte leve e intermitente, com a presença de placas esbranquiçadas dentro do saco capsular, hipópio e precipitados ceráticos granulomatosos. Os principais agentes causadores são o Propionibacterium acnes e o Staphylococcus epidermidis. Apesar de o diagnóstico da endoftalmite ser clínico, a realização de cultura de microrganismos pode ser indicada na vigência de uveíte intensa, hipópio sem fatores predisponentes ou inflamação crônica na câmara anterior ou vítreo. Deve-se dar preferência à biópsia do vítreo, visto que até 57% das culturas de aquoso podem ser negativas na presença de endof-

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talmite infecciosa. O emprego da técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR) permite o diagnóstico precoce de microrganismos e aumenta a positividade do aspirado de câmara anterior para 84% e da punção vítrea para 92%. A base do tratamento da endoftalmite infecciosa aguda é a administração intravítrea de antibióticos. A escolha dos antibióticos deve ser feita de acordo com as suas propriedades bactericidas, espectro de cobertura, toxicidade e propriedades farmacocinéticas, como capacidade de atravessar a barreira hematorretiniana, via de excreção e meia-vida. Dependendo da evolução clínica, a injeção intravítrea pode ser repetida por até 3 vezes com intervalos de 48 h, sem comprometer a integridade funcional da retina. Os antibióticos geralmente utilizados na administração intravítrea são: vancomicina, pela sua cobertura Gram-positiva; ceftazidima, principalmente pela sua cobertura Gram-negativa; e anfotericina B, na suspeita de infecção fúngica. As propriedades anti-inflamatórias da dexametasona também contribuem para uma maior eficácia terapêutica. As doses recomendadas para a injeção intravítrea são: vancomicina (1 mg/0,1 mL); ceftazidima (2,25 mg/0,1 mL); anfotericina B (5 μg/0,1 mL); dexametasona (400 μg/0,1 mL). Na suspeita de infecção fúngica, pode-se associar injeção intravítrea de anfotericina B (5 μg/0,1 mL). A realização de vitrectomia posterior como tratamento inicial é recomendada para casos de endoftalmite aguda pós-facectomia em pacientes com acuidade visual de percepção luminosa, concomitantemente à injeção intravítrea de antibióticos. Apesar de haver uma tendência a acreditar que a realização de vitrectomia precoce em todos os casos de endoftalmite aguda possa resultar em um melhor prognóstico, não há indícios clínicos com relevância estatística que comprovem a eficácia dessa conduta, nem mesmo em pacientes diabéticos. Em casos de endoftalmite crônica, não existe consenso sobre o tratamento ideal, mas a realização de vitrectomia posterior com capsulectomia total e a remoção ou troca da lente intraocular parecem ser as técnicas com menores chances de recidiva. As fluorquinolonas de 4a geração recentemente ganharam espaço no tratamento coadjuvante das endoftalmites pós-facectomia. A administração por via oral do gatifloxacino na dose de 400 mg de 12 em 12 h por 1 dia (dose de ataque) seguida por dose de manutenção de 400 mg/dia durante 7 dias apresenta concentrações inibitórias no aquoso e no vítreo eficazes contra S. epidermidis, S. aureus e Streptococcus sp. O gatifloxacino por via oral está contraindicado em pacientes diabéticos pelo risco de descontrole glicêmico grave. Estudos recentes demontraram que o moxifloxacino também atinge níveis terapêuticos intravítreos pelo uso oral. Quanto à profilaxia, o uso tópico de iodopovidona a 5% no pré-operatório imediato apresenta relevância clínica e concordância entre os diferentes estudos quanto à sua eficácia. A injeção subconjuntival de antibióticos ao final da cirurgia, apesar de clinicamente relevante, não apresenta consenso na literatura quanto à sua eficácia, mas continua sendo uma das medidas de maior importância na profilaxia da endoftalmite.

EDEMA MACULAR DO PSEUDOFÁCICO: SÍNDROME DE IRVINE-GASS O edema macular cistoide (EMC) que ocorre após a realização da facectomia é conhecido como síndrome de Irvine-Gass e, mesmo com a evolução das técnicas cirúrgicas, ainda representa uma das principais causas de baixa visual após a extração do cristalino.

428 | Retina e Vítreo O EMC pós-facectomia deve-se ao aumento da permeabilidade dos capilares perifoveais, ocasionando intumescimento e lise das células de Müller e acúmulo de líquido extracelular nas camadas plexiforme externa e nuclear interna. Essas alterações podem ser assintomáticas, mas, geralmente, podem resultar em baixa visual ou metamorfopsia entre 6 e 8 semanas de pós-operatório. O diagnóstico clínico é feito, em até 95% dos casos, através de biomicroscopia de fundo, observando-se alterações no reflexo ou aparência cística na região foveal. Casos duvidosos podem ser diagnosticados através da angiografia fluoresceínica e da tomografia de coerência óptica (OCT). A angiografia fluoresceínica mostra uma hiperfluorescência progressiva na região perifoveal com padrão “petaloide” (Figs. 22A-C), enquanto a OCT evidencia a presença de múltiplos espaços císticos nas camadas internas das regiões foveal e perifoveal. Pode-se classificar o EMC em angiográfico ou clínico. O edema do tipo angiográfico é detectado através da realização de angiografia fluoresceínica e pode ser assintomático. Esse tipo de edema é encontrado em até 70% dos pacientes nos primeiros 4 meses de pós-operatório. Por sua vez, o tipo clínico causa alteração visual e ocorre de 0,1 a 12% dos casos, mesmo quando não há complicações intraoperatórias. A fisiopatologia do EMC pós-facectomia ainda não é totalmente conhecida, mas é sugerido que trações vítreas no intraoperatório e a liberação de mediadores inflamatórios, especialmente prostaglandinas, causem aumento da permeabilidade vascular e quebra da barreira hematorretiniana. Como a íris é metabolicamente ativa na secreção de prostaglandinas, os traumatismos, os encarceramentos vítreos ou as uveítes são fatores de risco importantes para o desenvolvimento de EMC. A rotura da cápsula posterior também é considerada importante fator de risco, pois pode causar encarceramento vítreo na ferida cirúrgica ou tração macular com lesão das células de Müller e liberação de mediadores inflamatórios. A A

B B

A C C

Figs. 22 (A-C) (A) Imagem tardia de angiografia fluorescente de grande angular mostrando hiperfluorescência central com aspecto “petaloide” 8 meses após facectomia. SD OCT, no momento da consulta (B), demonstra líquido sub-retiniano em região foveal com múltiplos cistos intrarretinianos. (C) Quatro meses após tratamento com implante intravítreo de dexametasona 0,7 mg, houve restabelecimento anatômico e funcional.

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O objetivo primordial do tratamento do EMC é melhorar a acuidade visual através da diminuição da espessura macular. A maioria das opções terapêuticas baseia-se na inibição de mediadores inflamatórios responsáveis pela quebra da barreira hematorretiniana, através do uso de medicações administradas por via sistêmica, tópica periocular ou intraocular. Além dessas alternativas, os inibidores da anidrase carbônica, a vitreólise com Nd:YAG laser e a terapia hiperbárica também podem ser utilizados, mesmo não atuando sobre a cascata inflamatória. Entre os anti-inflamatórios não esteroidais, os inibidores da ciclo-oxigenase atuam impedindo a síntese das prostaglandinas e podem ser utilizados na profilaxia ou no tratamento do edema já estabelecido. O cetorolaco de trometamina a 0,5% é administrado de forma tópica e proporciona melhora visual sustentável com tratamento de 90 dias. O nepafenaco a 0,1% é outro anti-inflamatório não esteroidal tópico que pode ser utilizado no tratamento do EMC crônico, apesar de sua concentração vítrea ser inferior ao cetorolaco de trometamina. A administração sistêmica de inibidores da ciclo-oxigenase-2 durante 21 dias também apresenta efeito resolutivo no EMC. A associação de anti-inflamatórios tópicos (não esteroidais e corticosteroides) apresenta maior benefício do que a monoterapia tópica. Assim, cetorolaco de trometamina a 0,5% (4 vezes/dia) associado a acetato de prednisolona a 1% (4 vezes/dia), durante 90 dias, apresenta máxima resposta visual com baixo risco de recidiva em casos de EMC agudo. Além do uso tópico, os corticosteroides podem ser administrados por outras vias. Apesar da inexistência de estudos controlados, evidências clínicas sugerem grande benefício visual com a administração subtenoniana ou intravítrea do acetonido de triancinolona 4 mg (Fig. 23). A hipertensão ocular é o principal efeito colateral, o que pode limitar a repetição do tratamento em casos de recidiva. Alguns trabalhos já começam a mostrar bons resultados com implante de dexametasona 0,7 mg (DEX implant; Ozurdex; Allergan, Irvine, CA), principalmente em quadros refratários à terapia de 1a linha (Figs. 24A e B). A acetazolamida é um inibidor da anidrase carbônica administrado por via oral que melhora o mecanismo de bomba do epitélio pigmentado, diminuindo assim o EMC. Entretanto, trata-se de medicamento não aprovado para síndrome de Irvine-Gass.

03’27’’

07’54’’

Fig. 23 Angiografia fluoresceínica de paciente com edema macular cistoide pós-facectomia. Observa-se uma hiperfluorescência na região perifoveal, de padrão “petaloide”, que aumenta de intensidade e tamanho no decorrer do exame.

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B Figs. 24 (A e B) Edema macular cistoide pós-facectomia tratado com injeção intravítrea de triancinolona. A. Aumento da espessura central da mácula devido à presença de múltiplos espaços císticos intrarretinianos; observa-se também a hialoide posterior espessada firmemente aderida à mácula. B. Mácula com depressão foveal característica e espessura normal após 30 dias de aplicação intravítrea de triancinolona 4 mg/mL; a hialoide posterior continua espessada e aderida à mácula.

A vitreólise com Nd:YAG laser pode ser realizada na presença de trave vítrea na borda pupilar ou na incisão cirúrgica, com melhora da acuidade visual entre 17 e 86%. Menos frequente é a utilização de terapia hiperbárica, baseada na hipótese de causar vasoconstrição dos capilares perifoveais com diminuição do EMC. O prognóstico visual do EMC é bom, com resolução espontânea em até 75% dos pacientes nos primeiros 6 meses. Contudo, a diminuição da acuidade visual para níveis inferiores a 0,5 (Snellen) diminui as chances de resolução espontânea para 30%. Após 6 meses, o EMC passa a ser considerado crônico, e a presença de disfunção de fotorreceptores e formação de buraco macular lamelar causa baixa visual irreversível, mesmo com a resolução anatômica do edema.

LUXAÇÃO POSTERIOR DE FRAGMENTOS CRISTALINIANOS OU DE LENTE INTRAOCULAR A luxação de fragmentos cristalinianos para a cavidade vítrea durante a cirurgia de catarata (especialmente a facoemulsificação) deve-se à rotura da integridade da cápsula posterior ou da zônula do cristalino e apresenta uma frequência estimada de 0,3 a 1,1%. Nos últimos anos, sua frequência tem aumentado pela popularização da técnica de facoemulsificação como a modalidade cirúrgica de escolha para facectomia (Fig. 25). A presença de material cristaliniano na cavidade vítrea pode provocar glaucoma secundário, uveíte intensa, EMC, edema de córnea, descolamento de retina, endoftalmite e baixa visual irreversível, sendo o EMC uma das principais causas de baixo prognóstico visual final. No momento da cirurgia de facectomia em que ocorre a complicação, o cirurgião de catarata não deve tentar remover os fragmentos luxados por via anterior, pois pode causar tração na base vítrea com formação de roturas retinianas iatrogênicas e consequentes descolamento de retina e hemorragia vítrea.

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L-inferior

Núcleo

Fig. 25 Núcleo do cristalino luxado para a cavidade vítrea. À esquerda: retinografia (fotomontagem) mostrando o núcleo localizado na cavidade vítrea inferior; à direita: ecografia ocular mostrando o núcleo na periferia inferior associado a espessamento da hialoide posterior e vitreíte leve.

O tratamento clínico conservador geralmente não apresenta bons resultados, podendo ser adotado apenas em casos de pequena quantidade de fragmentos no vítreo ou pouca sintomatologia. Porém, mesmo pequenas quantidades podem causar inflamação intraocular persistente e riscos irreversíveis para a visão. O tratamento definitivo baseia-se na remoção dos restos cristalinianos através da vitrectomia posterior. Esse procedimento está associado à melhora da acuidade visual para níveis pré-facectomia e à reversão do glaucoma secundário. Contudo, cerca de 30% dos pacientes não alcançam acuidade visual final melhor que 0,6 (Snellen), e até 25% dos pacientes podem continuar apresentando glaucoma secundário. Mesmo que as técnicas de vitrectomia tenham evoluído bastante nos últimos anos, a intervenção continua refletindo em um prognóstico visual mais reservado, dependendo diretamente das complicações oriundas do procedimento, das quais a mais grave é o descolamento de retina, cuja frequência pode atingir 15% dos casos. Mesmo não havendo consenso sobre o tempo de espera ideal para a realização da vitrectomia, o prognóstico visual parece ser melhor se a vitrectomia for realizada em até 1 semana após a facectomia. A resposta celular inflamatória envolve principalmente a participação de macrófagos dispostos sobre as fibras cristalinianas, e sua intensidade aumenta progressivamente com o tempo, havendo uma correlação positiva entre o grau de resposta celular inflamatória e a ocorrência de glaucoma e uma correlação negativa com a acuidade visual final. Clinicamente, realizando-se a remoção dos fragmentos através de vitrectomia no mesmo momento da facectomia ou até 1 semana após, observa-se menor reação inflamatória quando se compara a olhos vitrectomizados no mesmo período. Além disso, o risco de glaucoma é maior quando o olho é operado após 3 semanas. O principal fator preditivo para o prognóstico visual final após a vitrectomia é um pósoperatório sem intercorrências, ou seja, sem hemorragia supracoroidal, descolamento de re-

432 | Retina e Vítreo tina, EMC ou reintervenções vitreorretinianas. O implante primário da lente intraocular não altera o prognóstico visual, porém pode tornar a vitrectomia e o pós-operatório mais difíceis. O implante secundário da lente intraocular de câmara posterior ou mesmo lentes de fixação iriana (Artisan) são procedimentos considerados seguros e podem ser realizados ao final da vitrectomia ou em um segundo momento. A luxação para a cavidade vítrea de lente intraocular (LIO) pode ocorrer no intraoperatório ou, mais frequentemente, nas primeiras 48 h após a facectomia. A baixa visual decorrente pode ser tratada através da fixação de uma segunda LIO sem a remoção da primeira ou, preferencialmente, através da realização de vitrectomia posterior com reposicionamento ou remoção da LIO com subsequente implante secundário. A remoção da LIO pode ser realizada através da ampliação da esclerotomia, mas essa manobra pode causar hemorragia supracoroidal, hipotonia, EMC e tração da base vítrea com descolamento de retina. Uma técnica mais segura é a remoção da LIO através de uma incisão limbar, ou luxação desta pela câmara anterior, com implante de LIO de câmara anterior, fixação iriana ou escleral.

DESCOLAMENTO DE RETINA PÓS-FACECTOMIA A prevalência de descolamento regmatogênico de retina em pacientes submetidos a facectomia é de aproximadamente 1,17% e corresponde a cerca de 30% de todos os casos de descolamentos regmatogênicos. Os principais fatores de risco envolvidos são ruptura da cápsula posterior, deiscência zonular, diâmetro axial ocular maior que 23 mm, idade menor que 50 anos e sexo masculino. A realização de capsulotomia posterior com Nd:YAG laser no pós-operatório, por sua vez, não representa aumento do risco de descolamento de retina. O descolamento de retina no olho pseudofácico apresenta certas peculiaridades inerentes à presença de uma lente intraocular, tais como dificuldade de midríase, remanescentes corticais, opacidade capsular nas bordas da lente ou na região do eixo óptico. Esses fatores contribuem para que até 20% das roturas retinianas não sejam identificados, dificultando o planejamento cirúrgico. Aproximadamente 70% dos descolamentos de retina pós-facectomia ocorrem em até 2 anos após a cirurgia inicial. A mácula encontra-se comprometida na maioria dos casos, o que influencia negativamente o prognóstico visual final. Assim, mesmo com a completa reaplicação da retina, a ocorrência de EMC, membrana epirretiniana ou disfunção de fotorreceptores podem levar a prejuízo visual irreversível. O tratamento cirúrgico envolve técnicas de retinopexia através de introflexão escleral e/ ou vitrectomia posterior. A retinopexia com introflexão escleral apresenta sucesso anatômico e visual menor do que a vitrectomia posterior, além de induzir miopia e anisometropia, que podem demandar cirurgia refrativa tardiamente. A vitrectomia posterior, com ou sem colocação de faixa escleral na região equatorial, além de permitir prognóstico mais favorável, resulta em menor erro refrativo. A profilaxia do descolamento de retina em olhos afácicos ou pseudofácicos é altamente recomendada, apesar da inexistência de consenso sobre a conduta ideal. Na presença de roturas retinianas assintomáticas, principalmente se houver antecedentes de descolamento de retina

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no olho contralateral, deve ser realizada a laserterapia ou a crioterapia, visto que há grande probabilidade de esses defeitos progredirem para descolamento regmatogênico.

HEMORRAGIA SUPRACOROIDAL A hemorragia supracoroidal (HSC) é uma complicação extremamente grave que pode ocorrer após traumatismos ou cirurgias oculares. Sua incidência vem diminuindo progressivamente devido à transição da facectomia extracapsular para a facoemulsificação, sendo de aproximadamente 0,04% nos dias atuais. A HSC é desencadeada por uma congestão venosa da coroide que causa aumento da pressão hidrostática e difusão de líquido seroso para o espaço supracoroidal. O acúmulo de líquido leva a estiramento e rotura das artérias do corpo ciliar, das ciliares longas e das posteriores curtas, causando extensa hemorragia. Quando ocorre no intraoperatório, é chamada de HSC expulsiva e, se ocorrer no período pós-operatório, de HSC tardia. Múltiplos fatores de risco estão envolvidos na fisiopatologia da HSC, destacando-se fatores sistêmicos (idade avançada, hipertensão arterial, arteriosclerose, discrasias sanguíneas), fatores oculares (glaucoma, diâmetro axial maior que 26 mm, vitrectomia posterior prévia), fatores intraoperatórios (queda súbita da pressão intraocular, rotura da cápsula posterior do cristalino com perda vítrea, taquicardia, aumento da pressão venosa central) e fatores pós-operatórios (hipotonia ocular, traumatismo ocular, anticoagulantes). Entre esses fatores, hipotonia ocular e idade avançada (devido à arterioesclerose e à fragilidade dos vasos coroidais) parecem os mais importantes. Por outro lado, a compressão orbitária após bloqueio anestésico local reduz uniformemente a pressão intraocular, agindo como fator de proteção. Quanto maior a extensão da HSC, mais grave a desorganização das estruturas intraoculares. Assim, baseando-se na presença ou ausência de aposição coroidal e de encarceramento vítreo ou retiniano na ferida cirúrgica, a HSC pode ser classificada em: Grau 1: ausência de aposição coroidal e de encarceramento vítreo ou retiniano. Grau 2: presença de aposição coroidal. Grau 3: presença de encarceramento vítreo. Grau 4: presença de encarceramento retiniano. O tratamento primário da HSC expulsiva baseia-se no fechamento imediato das incisões cirúrgicas. A drenagem cirúrgica deve ser realizada quando for possível comprovar ecograficamente a liquefação do sangue, fato que ocorre entre 10 e 14 dias. Esse acompanhamento ecográfico deve ser realizado idealmente a cada 48 h. A drenagem cirúrgica, durante décadas, limitou-se à realização de esclerotomias posteriores. Com o advento da vitrectomia posterior via pars plana e dos substitutos vítreos, podem ser obtidos resultados anatômicos mais satisfatórios. Durante a vitrectomia posterior, os tecidos encarcerados devem ser liberados e, para a drenagem hemorrágica, são confeccionadas três esclerotomias circunferenciais com 3 mm de extensão e localizadas a 4 mm do limbo, nos quadrantes nasal, superior e temporal. A infusão intraoperatória de perfluorocarbono líquido promove um efeito tamponante posterior que empurra anteriormente a HSC em direção às esclerotomias. Ao final da cirurgia, coloca-se gás (perfluoropropano) ou óleo de silicone na cavidade vítrea (Figs. 26A-F).

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Figs. 26 (A-F) Cirurgia para drenagem de hemorragia supracoroidal. A. Drenagem da hemorragia através de esclerotomias. B. Presença de retina e coroide descoladas. C. Vitrectomia posterior liberando tecidos encarcerados e trações vítreas. D. Reaplicação da retina com perfluorocarbono líquido. E. Aplicação de endolaser e infusão de óleo de silicone. F. Aspecto final, 6 meses após a remoção do óleo de silicone, com retina reaplicada e laser cicatrizado.

No pós-operatório, é recomendado instituir-se intensa terapêutica anti-inflamatória tópica e sistêmica, com o objetivo de impedir o aparecimento de complicações crônicas como hipotonia, dor ocular, descompensação corneana e atrofia bulbar. Mesmo com o aprimoramento das técnicas cirúrgicas, o prognóstico visual continua sendo bastante reservado e diretamente relacionado com a extensão da hemorragia, tanto que pacientes com extensa HSC e grande desorganização das estruturas intraoculares podem evoluir para amaurose em aproximadamente 30% dos casos.

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PERFURAÇÃO OCULAR DURANTE BLOQUEIO ANESTÉSICO A perfuração ocular durante bloqueio anestésico é uma complicação rara, com incidência estimada de 0,47%, podendo ocorrer durante a realização de anestesia peribulbar ou retrobulbar. São considerados fatores de risco alta miopia, presença de introflexão escleral, estafiloma posterior e enoftalmo. Os indícios de perfuração podem não ser percebidos de imediato, pois o olho pode não estar hipotônico e a perda do reflexo vermelho pode não ser observada na existência de opacidades de córnea ou cristalino. Na suspeita de perfuração, a oftalmoscopia indireta deve ser realizada imediatamente. Se houver hemorragia vítrea, com ou sem descolamento de retina, a cirurgia deve ser suspensa e o paciente encaminhado para avaliação detalhada do segmento posterior. Porém, se o tônus ocular estiver preservado e a opacidade cristaliniana não permitir a observação da retina, pode-se proceder à facectomia. Caso seja possível o exame da retina e do vítreo, a rotura retiniana iatrogênica deverá ser bloqueada com laserterapia ou crioterapia e, na existência de descolamento de retina, deve-se proceder à vitrectomia posterior. O diagnóstico de perfuração por agulha durante a anestesia local é clínico, observando-se hipotonia, perda do reflexo vermelho pupilar e perda vítrea. Caso o anestésico seja injetado dentro do olho, uma dor aguda será referida pelo paciente. Além disso, hemorragia vítrea no pós-operatório imediato é um sinal sugestivo de perfuração de globo ocular. O prognóstico visual é variável, sendo melhor quando a lesão é diagnosticada e tratada precocemente. Na vigência de descolamento de retina sem proliferação vitreorretiniana, a retinopexia com introflexão escleral ou a vitrectomia posterior apresentam bons resultados. Fatores de pior prognóstico incluem olhos com grande diâmetro axial, injeção intravítrea de anestésico e lesão do nervo óptico.

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LÍVIA CARLA BIANCHI • MARCOS ÁVILA

C A P Í T U L O 22

Baixa Visual e Reabilitação em Doenças Retinianas

Visão subnormal é uma condição onde há diminuição da capacidade visual do paciente, representada por visão inferior a 20/60, no melhor olho ou campo visual inferior a 10° mesmo com boa acuidade visual. Este quadro leva à incapacidade funcional e a dificuldade nas atividades diárias do paciente, pois não pode ser corrigido com recursos ópticos habituais, nem com procedimentos cirúrgicos. Algumas doenças como o glaucoma e as retinopatias pigmentares, podem reduzir acentuadamente o campo de visão do paciente. São considerados portadores de cegueira legal, os pacientes que apresentam acuidade visual inferior a 20/200 no melhor olho. Em adultos, as principais causas de visão subnormal são as doenças degenerativas da retina (DMRI), a retinopatia diabética e o glaucoma. Em crianças, as doenças hereditárias, como a retinose pigmentar e o albinismo, além da toxoplasmose congênita são responsáveis pela maioria dos casos. Segundo a OMS, estima-se que atualmente existam 45 milhões de cegos e cerca de 135 milhões de portadores de visão subnormal em todo o mundo, sendo que 80% se concentrariam nos países em desenvolvimento, como o Brasil. Acredita-se que esses números possam ser duplicados até o ano de 2020. Ao se avaliar um paciente portador de baixa visual profunda, o exame se inicia a partir da entrada do paciente ao consultório, pois além do exame visual, devemos sempre observar aspectos como mobilidade e locomoção. O paciente deve ser chamado pelo nome e devemos tocá-lo levemente no braço, auxiliando-o na identificação do ambiente e da nossa posição durante o exame. Procure sempre dirigir-se diretamente ao paciente, e não ao acompanhante, evitando situações discriminatórias, pois apenas raramente os pacientes apresentam deficiências mentais ou auditivas associadas. Inicialmente, devemos realizar um exame oftalmológico completo, para boa caracterização do quadro ocular e da necessidade de recurso óptico especial. Na avaliação do portador 441

442 | Retina e Vítreo de visão subnormal, utilizamos preferencialmente as tabelas de acuidade visual do tipo ETDRS (Fig. 1), que permitem a medida de acuidades inferiores a 20/400, com vários caracteres. Uma cuidadosa refração, avaliação do campo visual, e medidas de sensibilidade ao contraste e senso cromático são fundamentais. Crianças e idosos podem apresentar resposta subjetiva pobre ao exame refracional convencional. Utilizando a tabela do ETDRS, devemos sempre tentar a refração dos pacientes idosos, a 3 m e a 1,5 m. O uso das armações de prova pode facilitar bastante o exame por não restringirem o campo de visão. É muito importante a avaliação da visão binocular ao final da refração. Além do uso de recursos ópticos, filtros solares podem ser necessários em pacientes com ofuscamento e baixa sensibilidade ao contraste. Para melhorar a visão, utilizamos lentes que possibilitem a magnificação e identificação dos objetos. Sempre que utilizamos um recurso que aumente o tamanho da imagem, o campo visual será diminuído. Para a visão de longe, utilizamos os telescópios (telelupas), monoculares ou binoculares acoplados aos óculos. Estes recursos, apesar da ampliação, causam restrição importante do campo de visão e da percepção de distância e de espaço, e por isso não devem ser usados para locomoção. Em geral, pacientes idosos apresentam dificuldades na adaptação a esse tipo de recurso especial, pois são necessários ajustes de foco e localização das imagens, além de treino, motivação e boa coordenação motora. Os telescópios mais utilizados são os de Galileu (2,5x ou 2,8x). Quando há necessidade de maiores aumentos (4x, 6x ou 8x), os telescópios prismáticos ou kepplerianos, podem ser indicados (Fig. 2). O único telescópio com foco automático é o VES da Ocutech, e acopla um telescópio keppleriano (com aumento de 4x) a um sistema infravermelho de ajuste do foco (Fig. 3). Automaticamente, o aparelho mede a distância focal proporcionando nitidez imediata da imagem. Apesar das inúmeras vantagens, o telescópio com autofoco só pode ser prescrito a pacientes já adaptados a telescópios com o mesmo aumento e com acuidade visual variando entre 20/70 e 20/400.

Fig. 1 Tabela do ETDRS.

Baixa Visual e Reabilitação em Doenças Retinianas | 443

Fig. 2 Exemplos de telescópios monoculares, que podem ser manuais ou montados em armação de óculos, tipo clip on ou acoplagem na lente; além dos binoculares.

Fig. 3 Telescópio com autofoco (VES – Ocutech).

As notações utilizadas para demonstrar o aumento de cada telescópio, apresentam dois números, por exemplo, 4 x 10. Ao dividirmos o segundo pelo primeiro número, obtemos a profundidade do foco (p. ex., 10/4 = 2,5 m). Uma desvantagem importante dos telescópios é a pequena profundidade de foco. Para perto, utilizamos lentes progressivas esferoprismáticas de uso binocular, muito úteis em casos de degeneração macular relacionada com a idade com prisma de base nasal, ou simplesmente esféricas, de grau elevado para correção monocular (Fig. 4). Lupas de apoio (foco fixo) ou de mão, e as lentes telemicroscópicas que propiciam grandes aumentos, também podem ser usadas. Quanto maior a magnificação, mais perto dos olhos deve ficar o material a ser lido. Os óculos têm a vantagem de oferecer maior campo de visão, além de deixar as mãos livres. As lentes binoculares devem ser indicadas em caso de acuidade visual semelhante em ambos os olhos e podem ser montadas em meia-armação, com poder variando entre +6 DE e prismas de 8 ∆ a 14 ∆ de base nasal, ou montadas como bifocais. Prescrições acima de +12 DE, apresentam distância focal muito pequena (menor que 10 cm) e por isso, utilizamos lentes monoculares asféricas, variando entre +12 DE (3x) a + 24 DE (6x). Também podem ser utilizadas em casos onde a acuidade visual é muito diferente nos dois olhos. Entre 24 DE (6x) e 40 DE (10x) utilizamos as lentes microscópicas, que são de difícil adaptação e necessitam muito treinamento (Fig. 5).

444 | Retina e Vítreo

Fig. 4 Exemplos de lentes esféricas e esferoprismáticas.

Fig. 5 Lentes asféricas e microscópico (alto poder dióptrico e menor distância focal).

As lupas de mão podem ser utilizadas com ou sem o uso associado dos óculos convencionais. Em geral são fáceis de manusear, e o paciente não encontra dificuldades para realizar pequenas tarefas. Estão disponíveis em pequenos aumentos e por isso, quanto mais perto dos olhos estiver a lente, maior será o campo de visão. Podem ser iluminadas e sua principal desvantagem ocorre devido às mãos ficarem ocupadas, dificultando certas tarefas. As lupas de apoio ou de foco fixo são montadas em armações próximas ao papel. Apresentam magnificação constante, facilitando a velocidade da leitura, entretanto, necessitam de adaptações para que o paciente se sinta confortável para usá-la, além de uma superfície lisa onde a lupa possa deslizar. Idosos com tremores ou problemas de coordenação motora podem se beneficiar com esse tipo de recurso (Figs. 6A e B).

Baixa Visual e Reabilitação em Doenças Retinianas | 445

Figs. 6 (A e B) A. Lupas manuais. B. Lupas de apoio.

Pacientes que apresentam posição de cabeça devido à visão excêntrica e escotomas centrais podem ser mais beneficiados com o uso das lupas de apoio ou manuais do que com uso de óculos, devido às aberrações periféricas das lentes. Casos de deficiência visual profunda necessitam de recursos eletrônicos para magnificação das imagens, como o CFTV e o Jordy. Um sistema de leitura em circuito fechado de televisão, conhecido como CFTV, é composto por uma câmera acoplada a um monitor (Fig. 7). Este sistema permite que as imagens sejam ampliadas e que o paciente possa ler a uma distância mais cômoda diante do monitor, podendo ajustar o tamanho das letras de acordo com a necessidade. O aumento da imagem pode ser controlado pelo próprio paciente através do zoom do aparelho, tornando a leitura mais fácil e rápida. Ajustes de brilho, contraste e polaridade do monitor, com alterações nas cores de fundo da tela, permitem grande melhora em pacientes com fotofobia, além de facilitar a leitura. Apesar da grande ampliação possível, estes aparelhos têm a desvantagem de serem de difícil transporte e com alto custo. O Jordy, outro tipo de recurso eletrônico, possibilita a melhora visual tanto para longe quanto para perto. O aparelho é composto por um tipo especial de óculos com autofoco, acoplado a um pequeno dispositivo à bateria que permite o ajuste do zoom e a escolha da imagem

Fig. 7 CFTV (circuitos fechados de TV).

446 | Retina e Vítreo em cor, branco e preto ou contraste positivo/negativo. O aparelho é capaz de aumentar a imagem a distância em até 30x e entre 4x e 50x as imagens obtidas de perto. Para auxiliar a visão de perto o aparelho se acopla a uma prancha conectada ao monitor de televisão, exercendo função semelhante ao CFTV (Fig. 8). Outros tipos de recursos eletrônicos mais simples, como o Max-Panel, o Amigo e o Nemo, permitem o fácil transporte, porém com menor magnificação das imagens (Figs. 9A e B). Após definição da possibilidade de melhora visual e a escolha do melhor recurso para o caso, inicia-se o treinamento para que o paciente adquira confiança e habilidade no manejo dos aparelhos. Quando mesmo com o uso de recursos mais avançados, o paciente não obtiver melhora visual satisfatória, indicamos o aprendizado do método braile (alfabeto formado por pontos em relevo). O treinamento deste método permite ao paciente rapidez de leitura. Máquinas tipográficas foram especialmente desenvolvidas para produzir textos em braile e já existe no mercado grande número de publicações nesse método. Alguns programas de computador foram desenvolvidos para auxiliar esses pacientes, e transformam o texto em voz eletrônica, além de reconhecer a voz do usuário e transformá-la em texto.

Fig. 8 Jordy.

A Figs. 9 (A e B) A. Max-Panel; B. Amigo.

Baixa Visual e Reabilitação em Doenças Retinianas | 447

Consideramos recursos não ópticos, porém não menos importantes, qualquer tipo de adequação que facilite a eficiência visual do paciente. Iluminação adequada, aumento no tamanho das letras, tonalidades especiais ou filtros que melhorem o reflexo e o contraste, canetas especiais, além de chapéus e viseiras, podem contribuir para diminuir o brilho e, consequentemente, a reflexão excessiva da luz. A fonte de luz deve ser posicionada próxima ao material de leitura, de preferência incidindo de forma direta ao texto, para melhorar o contraste. Uma pessoa com mais de 60 anos, mesmo sem doença ocular, necessita o dobro de iluminação para realizar uma tarefa confortavelmente do que uma de 20 anos.

BIBLIOGRAFIA Castro DDM. Visão Subnormal, Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1994. Faye EE. Low Vision, Boston-Toronto: Little Brow, 1991. Fletcher DC. Low Vision rehabilitation, American Academy of Ophthalmology, 1999; vol. 12. Fonda G. management of Low vision, New York: Thieme Stratton, 1991. Veiztman S. Visão Subnormal, Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2000.

Índice Alfabético

Números em itálico são referentes às figuras. Os números em negrito indicam onde os assuntos são abordados mais extensamente. A

Amiloidose, 346 Anatomia básica, 3 coroide, 9 epitélio pigmentado da retina, 7 membrana de Bruch, 9 retina neurossensorial, 3 vítreo, 3 Angiografia com fluoresceína, 15 por indocianina verde, 22 Angiografia retiniana técnicas de, 15 com fluoresceína, 15 por indocianina verde, 22 Anormalidades retinianas periféricas, 301 Angioma do disco, 374 Arteríola retiniana pré-capilar obstrução de, 219 oclusão do ramo da, 220 Arteriosclerose retiniana, 204 achados oculares, 213 circulação retiniana, 205 introdução, 204

Baixa visual em doenças retinianas, 441 reabilitação, 441 Berling edema de, 141 Bloqueio anestésico perfuração ocular durante, 435 Buraco macular, 132 C Carótida doença oclusiva da, 200 Cirurgia vitreorretiniana, 405 Cones distrofia de, 263 Coriorretinopatias infecciosas, 253 não infecciosas, 245 Coriorretinopatia serosa central, 97 achados clínicos, 99 associação com doenças sistêmicas, 100 diagnóstico diferencial, 102 epidemiologia, 99 fisiopatogenia, 97

449

450 | Retina e Vítreo história natural, 102 introdução, 97 sintomas, 99 técnicas de imagem, 100 tratamento, 102 Coroide, 9 -anormalidades de perfusão da, 239 distrofias de, 276 doenças da, 239 hemangioma de, 241 diagnósticos diferenciais, 241 difuso, 243 neovascularização da, 120 Coroidopatia hipertensiva, 148 D Degeneração macular relacionada à idade, 105 diagnóstico diferencial, 113 exsudativa, 108 introdução, 105 seca, 105 tratamento, 116 Degeneração viteliforme, 273 Degeneração vítrea senil, 130 Distrofia macular de Sorsby, 275 Distrofias hereditárias da retina e coroide, 263 Doença de Coats, 231 Doença oclusiva venosa, 192 da veia central da retina, 193 tratamento, 195 Drusas dominantes, 274 E Edema de Berling, 141 macular cistoide, 228 macular do pseudofácico, 427 Endoftalmite infecciosa, 426 En face e OCT, 37 Epitélio pigmentado da, 7 Esclerose tuberosa, 375 F Facomatoses, 369

Fármacos antiangiogênicos, 400 anti-inflamatórios, 402 intravítreos, 400 Fóvea distrofia-padrão da, 275 H Hemangioma cavernoso, 369 de coroide, 241 circunscrito, 241 racemoso, 370 Hemorragia supracoroidal, 433 vítrea espontânea, 346 Hialoideorretinopatias hereditárias com vítreo opticamente vazio, 344 Hialose asteroide, 345 Hipertensão arterialsistêmica, 145 I Inflamações coriorretinianas focal e difusa, 245 Interface vitrerretiniana anormalidades da, 129 adesões, 130 degeneração vítrea senil, 130 estrutura, 129 síndrome da tração vitreomacular, 131 Introflexão escleral, 13 L Laser nas doenças da retina, 381 história, 381 técnica, 388 Luxação posterior de fragmentos cristalianianos, 430 M Macroaneurisma arterial, 236 Mácula doenças adquiridas da, 97 Maculopatia diabética, 161 conceito, 161

Índice Alfabético | 451

diagnóstico e classificação, 164 epidemiologia, 161 fisiopatologia, 162 tratamento, 167 Mapeamento de retina, 14 Membrana de Bruch, 9 Membranas epirretinianas, 413 N Neovascularização da coroide, 120 idiopática, 126 introdução, 120 tratamento, 127 Neuropatia óptica hipertensiva, 149 O Oftalmoscopia binocular indireta, 11 depressão ou introflexão escleral, 13 introdução, 11 mapeamento de retina, 14 preparo antes do exame, 11 técnica de exame, 12 P Pigmentos vítreos, 347 Proliferação melanocítica uveal difusa bilateral, 240 Purtscher retinopatia de, 138 R Radiação retinopatia por, 349 Retina anomalias vasculares da, 390 descolamento de, 301, 316 cirurgias para tratamento do, 328, 414 diagnóstico diferencial, 326 exsudativo, 326 fatores predisponentes, 302 introdução, 301 pós-facectomia, 432 regmatogênico, 316 tracional, 324

variações no desenvolvimento, 302 doenças congênitas e estacionárias, 281 doenças vasculares da, 145 energia eletromagnética na efeitos adversos da, 349 epitélio pigmentado da, 7 fisiologia e psicofísica da, 49 acuidade visual, 58 introdução, 49 organização celular e funcional, 50 processamento bioelétrico retiniano, 57 mapeamento de, 14 neovascularização periférica da, 185 neurossensorial, 3 oclusão de ramo venoso, 197 tratamento da, 199 Retinopatia(s) diabética, 151 classificação, 157 diagnóstico, 154 epidemiologia, 152 fatores de risco, 152 fisiopatogenia, 153 introdução, 151 tratamento, 158 da prematuridade, 185 tratamento, 189 cirúrgico, 190 falciforme, 177 tratamento, 181 hipertensiva, 146 classificações, 148 por energia luminosa, 351 por instrumentos oftálmicos, 353 por luz ocupacional, 352 por relâmpago, 353 solar, 352 traumáticas, 136 de Purtscher, 136 de Terson, 140 de valsalva, 139 edema de Berling, 141 Retinose pigmentar, 265 achados retinoscópicos e angiográficos, 267 classificação, 269 diagnóstico diferencial, 270 eletrofisiologia, 268 etiopatogenia, 265

452 | Retina e Vítreo sintomas, 265 tratamento, 271 Retinosquise juvenil ligada ao X, 277 Roturas retinianas, 309 crioterapia, 314 diagnóstico, 312 fatores de risco, 311 tratamento, 313

Terson síndrome de, 140 Teste de sensibilidade ao contraste, 60 Tomografia de coerência óptica, 31 Toxocaríase, 258 Toxoplasmose tratamento ds, 256 Túnica vasculosa lentis, 34 V

S Segmento posterior distrofias sindrômicas do, 287 abordagem do paciente, 287 subdivisão, 288 doenças do terapia a laser nas, 381 facectomias no complicações da, 426 trauma ocular, 357 contusos, 357 Síndrome de efusão uveal, 243 Síndrome de Goldmann-Favre, 278 Síndrome isquêmica da, 224 Sínquise cintilante, 346 Sistema nervoso central anormalidades metabólicas do, 296 SS OCT, 36 Stargardt doença de, 272 T Telangiectasia macular idiopática (MacTel), 234 tratamento, 235 Teleoftalmologia e diagnóstico a distância de doenças retinianas, 43

Valsalva retinopatia de, 139 Vasculites, 227 Visão de cores, 61 anormalidades da, 281 noturna anormalidades da, 285 Vitrectomia básica, 405 primária, 333 introdução, 333 resultados, 334 técnica cirúrgica, 333 no tratamento das doenças maculares, 409 via pars plana, 330, 405 Vítreo, 3 doenças do, 341 anatomia, 341 anormalidades do desenvolvimento, 342 descolamento, 341 Vitreólise farmacológica, 403 Vitreorretinopatia exsudativa familiar, 344 Von Hipple-Lindau doença de, 371