Bioanalyytikko: artikkelijulkaisu 2020

Artikkelijulkaisu 2020

KANNEN KUVA MEDIADYNAMO

Suomen Bioanalyytikkoliitto ry Finlands Bioanalytikerförbund rf www.bioanalyytikkoliitto.fi Käyntiosoite Asemamiehenkatu 4, 3. kerros 00520 HELSINKI Yhteystiedot PL 110, 00060 TEHY toimisto@bioanalyytikkoliitto.fi p. 050 302 6504 järjestösihteeri: Kaija Sopenlehto Puheenjohtaja Jenni Kalliomäki jenni.kalliomaki@bioanalyytikkoliitto.fi p. 044 237 0028

Päätoimittaja, ilmoitusmyynti ja taitto Jenni Niiranen jenni.niiranen@bioanalyytikkoliitto.fi p. 050 324 7646 Toimituskunta Jenni Kalliomäki Mika Paldanius Kaija Sopenlehto Päivi Vehanen Ylimääräinen artikkelijulkaisu 2020 AMK- ja YAMK-töinä tehdyistä opinnäytetöistä, artikkeleista ja katsauksista koostuva artikkelijulkaisu julkaistaan e-lehtenä.

Terveisin Jenni K. Kesäinen tervehdys kaikille Bioanalyytikko-lehden lukijoille! Tällä kertaa lehti ilmestyy ainoastaan sähköisesti. Lukijat ovat jo hetken toivoneet, että saisivat lukea tieteellisiä artikkeleita ja opinnäytetöitä omalta alaltamme. Jotta perinteinen Bioanalyytikko-lehti ei kävisi liian raskaaksi, päätimme yhdessä Bioanalyytikkoliiton lehtityöryhmässä aloittaa julkaisemaan erillistä artikkelijulkaisua. Tämä on myös osa lehden uutta ilmettä ja toivottavasti nämä mielenkiintoiset artikkelit tavoittavat kaikki lukijamme. Aluksi artikkelijulkaisu ilmestyy kerran vuodessa ainoastaan sähköisesti.

Bioanalyytikko-lehdessä on julkaistu jo aiemmin opinnäytetyöartikkeleita. Tämä sähköinen lehti antaa meille mahdollisuuden julkaista myös pidempiä artikkeleita. Tämän artikkelijulkaisun tarkoituksena on välittää tietoa bioanalytiikasta ja alan tutkimustuloksista.

Julkaisemme sekä AMK- että YAMK-töinä tehtyjä opinnäytetöitä, artikkeleita ja katsauksia. Vielä ei voida puhua tieteellisestä julkaisusta. Hienoa olisi, jos sekin päivä koittaisi, että Bioanalyytikkoliitolla olisi oma tieteellinen julkaisunsa.

Me lehtityöryhmässä olemme varsin innoissamme, että saimme jo tähän ensimmäiseen numeroon monta mielenkiintoista artikkelia. Toivotamme mukavia lukuhetkiä tämän julkaisun parissa.

En somrig hälsning åt Bioanalytikertidningens läsare.

Denna gång publiceras tidningen endast elektroniskt.

Läsare har önskat, att de skulle få läsa vetenskapliga artiklar och examensarbeten från vår egen bransch.

För att inte göra traditionella Bioanalytikertidningen för tung, har vi beslutit i tidningens arbetsgrupp att börja publicera en skild artikelpublikation. Detta är en del av tidningens nya layout och vi hoppas att dessa intressanta artiklar når alla våra läsare. Till en början kommer artikelpublikationen komma en gång i året och endast elektroniskt.

I Bioanalytikertidningen har redan tidigare publicerats examensarbeten. Denna elektroniska tidning ger oss möjligheten att publicera även längre artiklar.

Syftet med denna artikelpublikation är att förmedla information om bioanalytik och branschens undersökningsresultat. Vi kommer att publicera både YH och högre YH examensarbeten, artiklar och granskningar. Än kan vi inte prata om en vetenskaplig publikation. Det vore fint, ifall någon dag Bioanalytikerförbundet skulle ha en egen vetenskaplig publikation.

Vi i tidningsarbetsgruppen är rätt så ivriga över att vi fick intressanta artiklar redan till första numret.

Vi önskar er trevliga lässtunder med första publikationen.

Bioanalyytikko 1|2020 3

03 05 08

Pääkirjoitus Jenni Kalliomäki, Bioanalyytikkoliiton pj.

NIPT avaa uusia ovia sikiöseulonnassa, mutta mitkä ovet on parempi jättää kiinni?

Valkama et al.

Opiskelijalta opiskelijalle verkko-oppimismateriaali tuo lisää mahdollisuuksia itsenäiseen opiskeluun Raappana et al.

13

Lasten respiratoristen virusinfektioiden laboratoriodiagnostiikka Laihola, Paldanius

15

CD138-positiivisten plasmasolujen rikastus myeloomasolujen FISHtutkimuksessa Vesala et al.

19

Nestebiopsia ja pikadiagnostiikka - yksilöllinen syövänhoito nopeutuu ja helpottuu Havanto, Lumme

24

Histologiset tutkimukset rintasyövän diagnostiikassa Kruuse, Tikka

30

Laboratoriopalveluprosessin preanalyyttisen vaiheen osaamisen kartoittaminen osana kliinisen asiantuntijan opintoja Sykkö, Tikka

35

Trombosyyttiverensiirrot hyötyä vai haittaa?

Puttonen

40

Näytteenottajien preanalyyttisen osaamisen kehittäminen Suomessa Kahila

46

Seerumin hCGß-v ja PAPP-A-määritysten käyttö raskaudenajan trisomiaseulonnassa Turtinen et al.

49

Tekoälyn hyödyntäminen patologian diagnostiikassa sukellus digipatologiaan Säilä

NIPT AVAA UUSIA OVIA SIKIÖSEULONNASSA, MUTTA MITKÄ OVET ON PAREMPI JÄTTÄÄ KIINNI? TEKSTI Kristel Valkama, Paula Reponen, Marja-Helena Kuure, Outi Kajula

NIPT antaa meille mahdollisuuden saada suuren määrän geneettistä tietoa sikiöstä pelkän äidistä otettavan verikokeen avulla. Sikiön perimän selvittämiseen liittyy kuitenkin eettisiä seikkoja, jotka korostuvat NIPT-tekniikan kehittyessä entisestään.

Genetiikan nopea kehitys viime vuosikymmeninä on tuonut alalle paljon uutta teknologiaa ja menetelmiä.

Kun ihmisen koko genomi saatiin sekvensoitua tämän vuosituhannen alussa, kehitettiin massiivinen rinnakkaissekvensointi, jonka avulla voidaan analysoida samanaikaisesti valtava määrä geneettistä tietoa. Tällaisia uusia menetelmiä hyödynnetään nykyisin sikiöseulonnassa, non-invasive prenatal testing (NIPT) -määrityksessä.

Bioanalyytikon näkökulmasta aihe on kiinnostava, koska NIPT vaikuttaa yksinkertaiselta tutkimukselta, mutta kun testin periaatetta miettii tarkemmin, voi sen käyttöön huomata liittyvän paljon eettisiä asioita. Uuden sukupolven sekvensoinnin kehittyessä on vain ajan kysymys, milloin NIPT:ä voidaan käyttää sikiön koko genomin määrittämiseen äidin verikokeesta. Bioanalyytikolle NIPT voi olla vain putki verta tai näyte laboratoriossa, mutta potilaalle tuloksella voi olla merkittävät seuraukset. Terveysalan ammattilaisina myös bioanalyytikoilla tulisi olla käsitys NIPT:n laboratoriomenetelmästä ja tuloksen merkityksestä potilaalle. Erityisesti Genetiikan laboratoriossa tämä korostuu.

NIPT:n tausta Ei—invasiivinen alkuraskauden seulontakoe, NIPT, tehdään äidin verinäytteestä aikaisintaan 10. raskausviikosta lähtien. Menetelmä perustuu pääosin istukasta

irronneiden apoptoottisista soluista peräisin olevan soluvapaan DNA:n tutkimiseen äidin plasmanäytteestä. Äidin plasman soluvapaasta DNA:sta 4 % on oltava sikiöperäistä, tai tulos ei ole luotettava.

NIPT:n menetelmä perustuu uuden sukupolven sekvensointiteknologiaan kuuluvaan massiiviseen rinnakkaissekvensointiin. Määritys voidaan tehdä usealla eri tekniikalla, mutta yleisimmin käytetty menetelmä perustuu koko genomin monistukseen ja kiinnostuksen kohteena olevan kromosomialueen fragmenttien määrän vertaamiseen tavallisen kromosomistoon. Suomessa NIPT:ä käytetään yleensä trisomioiden 21, 18 ja 13 riskin kartoitukseen.

NIPT:llä saatua tulosta ei kuitenkaan pidetä diagnostisena ja positiivinen tulos tulisi tarkistaa invasiivisella tutkimuksella lapsivesinäytteestä. Esimerkiksi istukkamosaikismi voi johtaa väärään positiiviseen tulokseen ja sukupuolikromosomien poikkeamien määrityksissä väärien positiivisten tulosten määrä on huomattavasti korkeampi kuin yleisimpien trisomioiden määrityksissä.

Katsauksen toteutus ja tausta Opinnäytetyönä tehdyssä kuvailevassa kirjallisuuskatsauksessa selvitettiin, mitä eettisiä tekijöitä NIPT:n kliiniseen käyttöön liittyy terveydenhoitoalan ammattilaisten näkökulmasta. Aiheeseen liittyviä tutkimuksia etsittiin tietokannoista, kuten PubMed:stä ja Medicistä asetettujen sisäänotto- ja poissulkukriteerien mukaan. Katsaukseen otettiin mukaan 12 kokeellista alkuperäistutkimusta.

Aineistosta löytyneet NIPT:n kliiniseen käyttöön vaikuttavat eettiset tekijät luokiteltiin kolmeen pääluok-

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 5

kaan: terveysalan ammattilaisiin vaikuttavat tekijät, yhteiskuntaan vaikuttavat tekijät ja potilaskeskeiset tekijät. Ammattilaisiin vaikuttavat tekijät jaettiin NIPT:n käyttöön ja sen kaupallisuuteen liittyviin tekijöihin. Yhteiskuntaan vaikuttavia tekijöitä ovat tasa-arvoon liittyvät tekijät, ja potilaskeskeisiä tekijöitä ovat potilaalle haittaa aiheuttavat sekä tietoiseen valintaan ja autonomiaan vaikuttavat tekijät.

NIPT:n käyttöön vaikuttaa moraaliset tekijät, kuten pelko siitä, että aborttien määrä kasvaa yhä lievempien sairauksien löytymisen vuoksi, kulttuuriset tekijät, kuten poikalapsia suosivassa kulttuurissa NIPT:n käyttö lapsen sukupuolen valinnassa. NIPT:n kliiniseen käyttöön vaikuttaa myös NIPT:ä koskeva ohjeistus ja lainsäädäntö, sekä NIPT-paneelin laajennukseen liittyvät tekijät. NIPT:n kaupallisuus vaikuttaa ammattilaisiin esimerkiksi tilanteissa, joissa potilas pyytää NIPT:ä määritykseen, joka ei ole tuttu terveydenhuollon ammattilaiselle.

Katsauksen tuloksissa tunnistettiin tekijöitä, jotka vaikuttavat yhteiskuntaan kahdella tavalla. NIPT:n saatavuus sen hinnan vuoksi nimettiin yhdeksi suurimmaksi epätasa-arvoa aiheuttavaksi tekijäksi. Lisäksi NIPT:n käytön yleistyessä on noussut kysymys siitä, miten NIPT vaikuttaa vammaisten asemaan yhteiskunnassa.

Potilaaseen vaikuttavia tekijöitä ovat NIPT:n käyttöön liittyvät psyykkiset, fyysiset ja sosiaaliset haitat.

Lisäksi NIPT voi vaikuttaa potilaan tietoiseen valintaan ja autonomiaan. Tietoinen valinta voi vaarantua monista syistä. Potilaan saama ohjaus voi olla riittämätöntä, NIPT:ä voidaan pitää ”helppona” kokeena, koska määritykseen riittää äidin verikoe, ohjausta tarjoavien ammattilaisten koulutus voi olla puutteellinen ja potilaan esitiedot genetiikasta voivat vaikeuttaa NIPT:n ymmärtämistä.

Aineistossa nousi myös esille huoli siitä, että NIPT:n yleistyessä naisilla olisi rajoitettu autonomia synnyttää lapsi, jolla on Downin oireyhtymä. Toisaalta NIPT voi vaikuttaa myös syntyvän lapsen autonomiaan. Jos selvitämme geneettistä tietoa lapsesta ennen syntymää, vaarantuu hänen oikeutensa omasta geneettisestä tiedostaan, kuten olla tietämättä kantajuus statustaan.

NIPT-paneelin eettinen laajennus NIPT voi vaikuttaa kuluttajalle jännittävältä ja houkuttelevalta vaihtoehdolta sen harmittoman näytteenottotavan ja sillä saatavan näennäisesti lähes diagnostisen tuloksen vuoksi. Suomessa NIPT:ä tarjotaan kuitenkin

6 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

julkisessa terveydenhuollossa positiivisen yhdistelmäseulonnan jatkotutkimuksena.

Ajatuksia NIPT-paneelin laajennuksessa herättää erityisesti se, että jokainen paneelin määritys on oltava validoitu kliinisen käytön mahdollistamiseksi. Maailmalla tämä on noussut esille kaupallisten laboratorioiden markkinoidessa NIPT:ä esimerkiksi mikrodeleetioiden määritykseen, vaikka menetelmää ei ole validoitu.

Eettisyyden puolesta astutaan harmaalle alueelle, kun puhutaan esimerkiksi monitekijäisten sairauksien riskin tai aikuisena puhkeavan sairauden kantajastatuksen selvittämisestä sikiöltä. Sikiöseulonnan laajeneminen tällaisiin ominaisuuksiin olisi ongelmallista erityisesti ohjauksen tarpeen kasvamisen vuoksi. Myös eettisyyden kannalta on mietittävä, mitä sikiön perimästä voidaan selvittää, sillä nykyään edes lapsille ei tehdä geenitestejä aikuisena puhkeavista sairauksista.

Eettisiä näkökulmia Erityisesti maissa, joissa on kansallinen terveydenhuolto, on NIPT-paneelin laajennus suoritettava varoen.

Koska sikiöseulonta kuuluu Suomessa yleiseen seulontaohjelmaan, on otettava huomioon, millaisen viestin seulontapaneelin laajennus lähettää meistä yhteiskuntana. Vaikka seulontojen tarkoitus on lisätä lisääntymisautonomiaa, liittyy seulonnan tarjoamiseen myös raskaudenkeskeytyksen vaihtoehto tuloksen mukaan.

Kun NIPT-paneeliin lisätään sairauksia, voidaan ajatella, että yhteiskuntana yritämme estää tiettyjä sairauksia potevien yksilöiden syntymisen, mikä voidaan nähdä eugeniikkana.

Esille on noussut myös keskustelu geneettisistä, myöhemmällä iällä puhkeavista sairauksista, jotka johtavat kuolemaan, kuten Huntingtonin tauti. Tauti ei vaikuta varhaislapsuuteen tai raskauteen, mutta johtaa kuolemaan aikuisiällä. NIPT:n käyttö tällaisten sairauksien seulontaan voisi olla vähemmän ristiriitaista, kuin monitekijäisten geneettisten sairauksien.

Vaikka NIPT:n käyttö tarjoaa uusia haasteita niin potilaille kuin terveydenhoitoalan ammattilaisille, on sillä myös selviä etuja perinteiseen raskausseulontaan verrattuna. Jotta potilaat voivat tehdä merkittävän, tietoisen valinnan NIPT:iin liittyen, on äärimmäisen tärkeää, että he saavat riittävästi tietoa seulonnasta terveydenhoitoalan ammattilaisilta.

NIPT tulevaisuudessa Kirjallisuuskatsauksessa kävi ilmi, että terveydenhoitoalan ammattilaiset tiedostavat NIPT-tekniikan potentiaa-

lisen käytön mahdollisuudet tulevaisuudessa. NIPT-tekniikka ei tulevaisuudessa tule rajoittamaan testipaneelin kokoa, jolloin nousee kysymys: millä perusteella potilaan kannalta mielekäs NIPT-paneeli määritetään?

Kirjallisuudessa on ehdotettu esimerkiksi seulottavien sairauksien vakavuus asiaksi, jonka perusteella määritykset sisällytetään paneeliin. Tällöin sairauksien tulisi täyttää ”vakavan sairauden” kriteerit, mutta ammattilaisten näkökulmasta näiden kriteerien määrittäminen on haastavaa. Toisaalta on ehdotettu, että NIPT-paneeliin otettaisiin mukaan vain sellaisia sairauksia, jotka vaikuttavat itse raskauteen tai lapsen alkuelämään. Terveysalan ammattilaisten mielestä heidän mielipiteensä on otettava huomioon sopivan testipaneelin määrittämisessä, koska heillä on syvällisempi ymmärrys NIPT-teknologiasta ja geneettisestä tiedosta.

LÄHTEET 1. Aittomäki, K., Moilanen, J., Perola, M. 2016. Lääketieteellinen genetiikka. Helsinki: Duodecim.

2. Alexander, E., Kelly, S. & Kerzin-Storrar, L. 2015.

Non-Invasive Prenatal Testing: UK Genetic Counselors’ Experiences and Perspectives. Journal of Genetic Counseling 24(2), 300-311.

3. Anttonen, A., Stefanovic, V. & Aittomäki, K. 2015.

Sikiön diagnoosi äidin verestä - kajoamaton kromosomipoikkeavuuksien seulonta. Duodecim 131(22), 2083-2088.

4. Bennett, J., Chitty, L. & Lewis, C. 2016. Non-invasive Prenatal Diagnosis for BRCA Mutations a Qualitative Pilot Study of Health Professionals’ Views. Journal of genetic counseling 25(1), 198207.

5. Farrell, R. M., Agatisa, P.K. & Nutter, B. 2014.

What Women Want: Lead Considerations for Current and Future Applications of Noninvasive Prenatal Testing in Prenatal Care. Birth 41(3), 276-282.

Tulevaisuudessa tarvitaan enemmän keskustelua NIPT:n käytöstä ja sen testipaneelin määrittämisestä. Ammattilaisilla tulee olemaan tärkeä tehtävä tarvittavien rajojen vetämisessä, koska he ymmärtävät NIPT-tekniikan mahdollisuudet geneettisen tiedon hyödyntämisessä. Sopivan testipaneelin määrittämiseen vaaditaan ohjeistusta, lisää tutkimusta ja ymmärrys NIPT:n käyttöön liittyvistä resursseista.

Kristel Valkama, bioanalyytikko-opiskelija, Oamk Paula Reponen, lehtori, FT, Oamk Marja-Helena Kuure, lehtori, FM, Oamk Outi Kajula, lehtori, TtT, Oamk

6. Haidar, H., Vanstone, M., Laberge, A.M., Bibeau, G., Ghulmiyyah, L. & Ravitsky, V. 2020. Implementation challenges for an ethical introduction of noninvasive prenatal testing: a qualitative study of healthcare professionals’ views from Lebanon and Quebec. BMC medical ethics 21(1), 15.

7. Kater-Kuipers, A., Bunnik, E.M., de Beaufort, I.D. & Galjaard, R.J.H. 2018. Limits to the scope of non-invasive prenatal testing (NIPT): an analysis of the international ethical framework for prenatal screening and an interview study with Dutch professionals. BMC pregnancy and childbirth 18(1), 409-4.

8. Skirton, H., Goldsmith, L., Jackson, L. & O’Connor, A. 2012. Direct to consumer genetic testing: a systematic review of position statements, policies and recommendations. Clinical genetics 82(3), 210218.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 7

OPISKELIJALTA OPISKELIJALLE – VERKKO-OPPIMATERIAALI TUO LISÄÄ MAHDOLLISUUKSIA ITSENÄISEEN OPISKELUUN

TEKSTI Jenni Raappana, Outi Kajula, Marja-Helena Kuure, Paula Reponen

Digitalisaatio, itsenäinen opiskelu ja monimuoto-opetus ovat nykyaikaa korkeakouluopetuksessa. Nykyisessä poikkeustilanteessa on huomattu, että etäopiskelun tulee olla helposti saatavilla olevaa, sen laadun tulee vastata perinteistä lähiopetusta ja sen tulee palvella erilaisia oppijoita.

Oman osansa ja hyötynsä etäopetukseen antavat opiskelijoiden opinnäytetöinä tekemät verkko-oppimateriaalit. Millä tavalla tämänkaltaiset verkko-oppimateriaalit palvelevat opiskelijoita ja tukevat oppimista?

8 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

Ammattikorkeakouluissa verkko-oppimista hyödynnetään laajasti osana opetusta. Oppimateriaalia tuotetaan myös yhteistyössä eri korkeakoulujen kanssa. Tästä esimerkkinä toimii kansallinen englanninkielinen BioDigi-hanke.

Verkko-oppiminen mahdollistaa kokonaan tai osittain ajasta ja paikasta riippumattoman opiskelun. Se madaltaa kynnystä aloittaa uuden oppimisen, sillä se ei vaadi jatkuvaa läsnäolopakkoa. Yhä useampi voi aloittaa itsenäisen opiskelun verkossa. Verkko-oppiminen, jossa voi noudattaa omia aikataulujaan, mahdollistaa opiskelun esimerkiksi työssäkäyvälle.

Verkko-oppimateriaali rakentuu usein erilaisista osasista, jotka tukevat toinen toistaan. Materiaali voi rakentua tekstistä, kuvista, videoista, tehtävistä, interaktiivisesta materiaalista ja tenteistä. Vaikka materiaali on monipuolista ja sen tarkoitus on auttaa opiskelijaa oppimaan, se ei poista opiskelijan vastuuta oppimisesta.

Myös verkko-oppiminen vaatii oppimisprosessin, joka vie aikaa ja vaatii keskittymistä.

Mitä ovat oppimistyylit?

Jos kysytään kymmeneltä ihmiseltä, miten he oppivat parhaiten, saadaan luultavasti kymmenen toisistaan hieman eriävää vastausta. Toinen kokee oppivansa parhaiten, kun pääsee itse kokeilemaan, ja toinen tarvitsee useamman yrityskerran, että asia jää päähän. Toinen haluaa lukemansa tekstin rinnalle selittävän kuvan, ja toinen haluaa lukemisen sijaan kuunnella tekstin ääneen luettuna. On näkemyksiä siitä, että oppiminen on sitä tehokkaampaa, mitä enemmän käytetään havainnollistamista. Jos ihminen pystyy näkemään, kuulemaan, puhumaan ja tekemään jotain asiaa, hän oppii asian nopeammin kuin henkilö, joka vain näkee. Monipuolinen ja vaihteleva opetusmenetelmien käyttö ottaa huomioon erilaiset oppijat ja edistää näin oppimisprosessia. Se myös lisää oppijan ja opettajan vuorovaikutusta.

Ihmisillä on siis eri tapoja kuunnella tietoa ja poimia sieltä ydinkohtia. Ihmisillä on myös tapana käsitellä tietoa eri tavoin sen mukaan, mitä jo tiedämme ja kuinka nopeasti omaksumme tietoa. On siis loogista, että erityylinen oppiminen on meille luonnollista. Erilaiset oppijat tuovat jokainen omat tietonsa, taitonsa ja kokemuksensa, jotka voidaan ennen kaikkea nähdä voimavarana.

Verkko-oppimateriaalit tukevat opetusta Opinnäytetyönä laadittiin suomenkielistä verkko-oppimateriaalia Molekyylibiologian ja geenitekniikan perus-

teet -opintojakson opiskelun tueksi. Verkko-oppimateriaali pohjautuu laajaan tietoperustaan, ja siinä otettiin huomioon oppimateriaalille luodut laatukriteerit, verkko-oppimisen pedagogiikka ja erilaiset oppimistyylit.

Verkko-oppimateriaali annettiin koekäyttöön bioanalytiikan tutkinto-ohjelman monimuoto-opiskelijoille ja opintojakson jälkeen heiltä kerättiin palaute. Aineistonkeruumenetelmänä käytettiin palautelomaketta. Tavoitteena oli luoda laadukas verkko-oppimateriaali, joka olisi hyödyllinen ja tukisi tehokkaasti oppimista.

Palautelomakkeeseen verkko-oppimateriaalin laadusta ja hyödyllisyydestä vastasi 20 opiskelijaa. Suurin osa vastaajista koki materiaalin hyödylliseksi tavalla tai toisella. Vastauksissa nousivat vahvasti esiin erityisesti helppo kertaaminen kotona luentojen jälkeen tai ennen tenttiä. Materiaalissa oli mukana myös ns. välitenttejä eri aihealueista, ja ne koettiin tarpeellisiksi. Kuvat ja videot auttoivat asioiden hahmottamisessa, ja interaktiiviset välitentit antoivat mahdollisuuden tekemiselle.

Suurimman osan mielestä materiaalin sisältö tuki oppimista. Monipuolinen ja aktivoiva verkko-oppimateriaali palvelee eri oppimistyylejä ja innostaa opiskelijaa käymään läpi kaiken materiaalin, mikä taas edesauttaa hänen oppimistaan.

Verkko-oppimateriaalin laatijan näkökulma – opiskelija opettajana Oulun ammattikorkeakoulussa on tehty useita verkko-oppimateriaaleja toiminnallisina opinnäytetöinä.

Tällaisiin töihin sisältyy tunne jatkuvuudesta ja tiedon siirtämisestä vuosikurssilta toiselle. Aikaisempien vuosikurssien opiskelijat tietävät, mikä tieto on olennaista oppijan kannalta, minkälainen opetus kannustaa oppimaan ja minkälaiset tehtävät aktivoivat opiskelijaa.

Verkko-oppimateriaalin laatiminen on pitkä ja haastava prosessi. Materiaalista haluaa luoda laadukkaan ja oikeasti muita opiskelijoita hyödyttävän. Tässäkin tapauksessa tekijä haluaa tehdä työtä, jolla on tarkoitus.

Verkko-oppimateriaalin laatiminen on monitahoinen prosessi. Sen aikana oppii lisää valitsemastaan aiheesta ja pystyy syventämään jo oppimiaan tietoja. Prosessin aikana oppii myös verkkopedagogiikasta, oppimisympäristöistä, lähteiden etsimisestä ja lähdekritiikistä sekä muista valitsemistaan näkökulmista. Tämä artikkeli perustuu verkko-oppimateriaalin, jonka yhdeksi näkökulmaksi valittiin erilaiset oppimistyylit. Eri oppimistyylien tunteminen antoi suuntaa siihen, kuinka verkko-oppimateriaalia ja sen osia kannattaa rakentaa.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 9

Verkko-oppimateriaalin suunnittelu ja toteutus antavat valmiuksia tulevaisuutta varten. Sen aikana oppii pitämään hallussaan suurempaa prosessia, ja sen aikana on pidettävä tavoite selkeänä mielessä. Millä tavalla sitten juuri tämä verkko-oppimateriaali palvelee opiskelijoita ja tukee oppimista? Se auttaa laajemmankin opintojakson suorittamisessa; se auttaa jäsentelemään asiat pienemmiksi aiheiksi; se tukee luennoilla käsiteltäviä asioita; se tarjoaa vaihtoehtoisia tapoja opiskella asiaa ja ennen kaikkea se antaa opiskelijalle vapauden päättää, kuinka hän haluaa oppia.

LÄHTEET 1. Raappana J. Molekyylibiologian ja geenitekniikan perusteet bioanalyytikko-opiskelijoille – Verkko-oppimateriaalia geenitekniikan perusteista. Oulun ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö. Oulu. 2020. <http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202005138869>.

[Haettu 1.5.2020.]

2. Mäkitalo E., Wallinheimo K. Virtuaaliset ympäristöt – Innostava oppiminen, tehokas koulutus. Talentum Media Oy, Vantaa. 2012.

3. Saarinen J. Etäopetus – Voitto ajan ja paikan kahleista. Teoksessa J. Nieminen (toim.) Verkot ja virtuaalistaminen oppimisen tukena. Hämeen ammattikorkeakoulu, Hämeenlinna, 63-95. 2002.

4. Vuorinen I. Tuhat tapaa opettaa. Vammalan Kirjapaino Oy, Vammala. 2005.

10 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

Jenni Raappana, bioanalyytikko-opiskelija, Oamk Paula Reponen, lehtori, FT, Oamk Marja-Helena Kuure, lehtori, FM, Oamk Outi Kajula, lehtori, TtT, Oamk

5. Vainionpää J. Erilaiset oppijat ja oppimateriaalit verkko-opiskelussa. Painettu väitöskirja. Tampereen Yliopistopaino Oy, Tampere. 2006.

6. Korhonen V. Aikuisopiskelijana verkossa – orientaatiot oppimiseen ja asiantuntijuuden rakentaminen verkko-opiskelussa. Teoksessa V. Korhonen (toim.) Verkko-opetus ja yliopistopedagogiikka.

Tampere University Press, Tampere, 155-180. 2004.

7. Salminen L., Saaranen T., Sormunen M. Oppimisympäristöt ja opetusmenetelmät opettajan työssä.

Teoksessa Saaranen T, Koivula M, Ruotsalainen H, Wärnå-Furu C & Salminen L (toim.) Terveysalan opettajan käsikirja. Tietosanoma, Helsinki. 2018.

LASTEN RESPIRATORISTEN VIRUSINFEKTIOIDEN LABORATORIODIAGNOSTIIKKA TEKSTI Katariina Laihola ja Mika Paldanius

Respiratoristen virusten aiheuttamat hengitystieinfektiot ovat tavallisimpia lasten sairauksia. Hengitystieinfektioita lapsilla aiheuttavat mm. influenssa-, RS-, parainfluenssa-, adeno-, rino- ja ihmisen metapneumovirus.

Lasten respiratoristen virusten aiheuttajaa voi harvoin diagnosoida pelkästään kliinisten oireiden perusteella, koska oirekuvat ovat hyvin samankaltaisia eri virusten välillä. Vaikka respiratorisiin viruksiin, influenssaa lukuun ottamatta, ei ole toistaiseksi saatavilla antiviraalista lääkettä, niiden diagnosointi vähentää turhia antibioottikuureja ja auttaa eristystarpeen arvioinnissa epidemia-aikana.

Eristämisen ja nopean laboratoriodiagnostiikan merkitys on tullut tutuksi koko väestölle uuden koronaviruksen seurauksena lastenkin kohdalla. Respiratoristen virusten laboratoriodiagnostiikka on kehittynyt viimeisten vuosikymmenien aikana. Diagnostiikan kulmakiven muodostavista ei-molekylaarisista menetelmistä on kehitytty pitkä matka kohti nykyisiä molekyylimenetelmiä, jotka ovat nopeita, herkkiä ja spesifisiä menetelmiä virusten osoittamiseksi.

Kultaiset standardit virusdiagnostiikassa Elektronimikroskopia ja virusviljely ovat vanhoja tutkimusmenetelmiä, joita on korvattu viime aikoina uudemmilla molekulaarisilla menetelmillä. Ne ovat olleet aikansa tärkeimpiä diagnostisia menetelmiä luoden tärkeän kulmakiven seuraavien menetelmien kehittämiselle.

Elektronimikroskopia mahdollistaa respiratoristen virusten diagnosoinnin silloin, kun muita menetelmiä ei voida käyttää. Elektronimikroskopian avulla voidaan nopeasti tunnistaa virusten morfologia erilaisista näytteistä. Elektronimikroskopia vaatii käyttäjältään huomattavaa teknistä osaamista ja asiantuntijuutta sekä kokemusta. Lisäksi tutkittavan näytteen viruspartikkelipitoisuuden tulee olla korkea ja menetelmä itsessään on suhteellisen epäherkkä. Vaadittavat laitteistot ovat arvokkaita ja vaativat mittavia investointeja.

Virusviljelyä käytetään edelleen mm. adeno-, influenssa-, RS-, rino- ja parainfluenssavirusten eristämisessä ja tunnistamisessa. Esimerkiksi rinovirukselle viljely soveltuu erityisen hyvin, koska sen useiden alatyyppien vuoksi antigeeniosoitus ja serologiset menetelmät ovat osoittautuneet haasteellisiksi laboratoriodiagnostiikan kannalta.

Virusviljelyä hyödynnetään viruspartikkelien lukumäärän kasvatuksessa, koska yksikin infektiokykyinen viruspartikkeli riittää muodostamaan laajan infektion virusviljelmässä. Menetelmänä virusviljely on edullinen tapa kasvattaa useanlaisia viruksia – niin tunnettuja kuin tuntemattomia. Virusviljely vaatii menetelmänä paljon osaamista, se on kontaminaatioherkkä ja tuloksien saamiseen menee kohtuuttoman paljon aikaa.

Ongelma viljelyissä voi olla se, että viljelty virus ei aina ole kyseisen tutkittavan infektion aiheuttaja. Esimerkiksi adenovirus erittyy ulosteeseen pitkään infek-

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 11

tion jälkeen. Toisaalta viljelyn tuloksena voidaan löytää sellainen infektion aiheuttaja, jota ei alun perin osattu epäillä. Virusviljelymenetelmiä kehitetään jatkuvasti ja esimerkiksi tulosten saamista voidaan nopeuttaa sentrifugoitua putkikasvatusta hyödyntämällä.

Elektronimikroskopiaa ja virusviljelyä käytetään edelleen etenkin tutkimustyössä, mutta myös uusien virusten tunnistamisessa sekä niiden muuntumisen tarkastelussa pohjana tulevien rokotteiden kehittämiselle.

Virusantigeenien osoitus Virusantigeenien osoittamiseen kehitetyt menetelmät perustuvat viruksen proteiiniantigeenien havaitsemiseen merkittyjen vasta-aineiden avulla. Virusantigeenin osoittamisessa voidaan käyttää useita menetelmiä, joista käytetyimpiä ovat immunofluoresenssitekniikka (FIA) ja entsyymi-immunologiset menetelmät (EIA). Menetelmillä on useita etuja. Ne ovat nopeita, spesifisiä ja herkkiä. Lisäksi ne mahdollistavat usean respiratorisen viruksen samanaikaisen tutkimisen yhdestä potilasnäytteestä, joka parantaa varhaista diagnoosia ja mahdollistaa epidemioiden varhaisen havaitsemisen.

Virusantigeeniosoitukset soveltuvat myöhemmän viruksen reaktivaation toteamiseen, kun vertailussa serologisilla menetelmillä tutkittavaa IgM-luokan vasta-aineiden vastetta ei reaktivaatiossa aina muodostu.

Antigeenien havaitsemiseen perustuvat menetelmät mahdollistavat sellaisten virusten osoittamisen, joiden kasvatus soluviljelmissä on joko hidasta tai lähes mahdotonta.

Respiratoristen virusten osoittamiseen tarkoitetut pikatestit (POC) mahdollistavat taudinaiheuttajan osoittamisen jopa alle 30 minuutissa. Esimerkiksi influenssadiagnostiikka sekä RS-viruksen osoitus on mahdollista toteuttaa POC-testinä. POC-testit ovat edullisia ja suhteellisen helppoja toteuttaa, mikä tekee niistä arvokkaita diagnostisia työkaluja muun muassa vastaanotoilla, ensiavussa ja tilanteissa, joissa resurssit ovat rajallisia. POC-testien ansiosta lisäkokeiden ja turhien antibioottikuurien määrä on vähentynyt. Testien herkkyys ja tarkkuus voivat olla heikompia verrattuna laboratoriossa tehtäviin määrityksiin. Kuitenkin lapsilla testit ovat herkempiä ilmeisesti sen vuoksi, että lapsipotilailla viruspartikkelien pitoisuus on korkeampaa ja pidempikestoista kuin aikuisilla.

Immunofluoresenssitekniikassa käytettävä fluoresenssimikroskopia edellyttää käyttäjältään erityisosaamista laitteiston käyttöön ja visualisoidun kuvan tulkintaan. Tulosten luotettavuuteen vaikuttavia tekijöitä voi

12 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

muodostua näytteenotossa, POC-testin suorittamisessa ja laitteiston laatuseurannassa tai sen puutteessa. Vakioidut preanalyyttiset ja analyyttiset tekijät ovat jalkautuneet osaksi laboratorioiden laatutoimintaa, mutta laboratorioiden ulkopuolella niiden noudattamisessa on vielä haasteita.

Virusnukleiinihappojen osoitus Virusnukleiinihappojen osoitus geeninmonistustekniikalla (PCR) on parantanut respiratoristen virusten diagnostiikkaa viimeisten vuosikymmenien aikana merkittävästi. Esimerkiksi vaikeasti viljeltävä rinovirus on PCR-tekniikan myötä nykyisin luotettavasti ja nopeasti diagnosoitavissa. Käytännössä kaikki uudet respiratoriset virukset ovat diagnosoitavissa PCR-tekniikan avulla.

Yksittäisen viruksen tunnistamisen rinnalle ovat tulleet Multiplex PCR-paneelit, joiden avulla voidaan tutkia eri respiratorisia viruksia yhdestä näytteestä samanaikaisesti. Multiplex PCR-paneelit nopeuttavat oikeaan diagnoosiin pääsemistä merkitsevästi ja lisäksi ne ovat suhteessa yksittäisiä patogeeneja tunnistavia Monoplex-paneeleja edullisempia.

Respiratorisille viruksille on saatavilla erilaisia paneeleja. Paneelien erot pohjautuvat niiden havaitsemien patogeenien monimuotoisuuteen, kykyyn luokitella kyseisiä patogeeneja niiden alatyyppeihin, testin vastausaikaan, helppokäyttöisyyteen ja muun muassa siihen, voidaanko tuloksia havaita yksitellen testin aikana vai vasta lopuksi kaikkien patogeenitestien valmistuttua. Kaupallisia Multiplex-paneeleja on saatavilla tällä hetkellä useille respiratorisille viruksille, kuten muun muassa influenssa A:lle ja B:lle, parainfluenssa 1-3:lle, RS-virukselle, adenovirukselle, ihmisen metapneumovirukselle ja rinovirukselle.

Multiplex-paneeleilla on useita etuja yksittäisten patogeenien PCR-tutkimuksiin verrattuna. Useiden patogeenien tutkiminen samasta näytteestä, samanaikaisesti, vähentää työmäärää sekä kustannuksia ja negatiiviset tulokset saadaan nopeasti noin tunnissa. Suhteellisen nopeasti saadut paneelitulokset vähentävät turhia antibioottikuureja ja hoitokustannuksia sekä nopeuttavat kriittisten tulosten saantia hoitoratkaisujen ja eristämisen arvioinnissa. Näytteiden määrän tarve ja reagenssien kulutus on pienempää yksittäisten patogeenien tutkimiseen verrattuna. Multiplex-menetelmät ovat hyvin herkkiä ja spesifisiä. Herkkyyden kasvaessa väärien positiivisten tulosten määrä lisääntyy, koska hyvin herkkä menetelmä voi ei-toivotusti havaita mahdollisen näytteenottovaiheen kontaminaation tai edellisen näytteen

monistamistuotteiden joutumisen seuraavaan reaktioon.

Alukkeiden samankaltaisuus voi aiheuttaa ristireagointia eri virusten välillä johtuen niiden genomirakenteen samankaltaisuudesta. Edellä mainitut tekijät aiheuttavat haasteita tulosten tulkinnassa.

Etenkin pienillä lapsilla sekainfektiot ovat tavallisia.

5-8%:ssa kaikista respiratorisista näytteistä on löytynyt kaksi tai kolme virusta, jotka voivat olla seurausta peräkkäin tai samanaikaisesti sairastetuista infektioista tai oireettomasta tartunnasta (1). Tulosten kliininen merkitys on siten aina punnittava tapauskohtaisesti ja harkittava sopivan ja luotettavan erotusmenetelmän, kuten herkemmän virusspesifisen PCR:n käyttämistä tarvittaessa. Laitteet ja testit ovat arvokkaita. Niiden käyttäminen vaatii osaavaa henkilökuntaa ja hyviksi todettuja työtapoja esimerkiksi kontaminaation estämiseksi biosuojakaapein, aseptisella työskentelyllä ja oikeanlaisilla tilaratkaisuilla. Testejä tulee päivittää aika ajoin virusten muuntumisen seurauksena. Kustannuksiin voidaan vaikuttaa harkitsemalla testien tarpeellisuutta. Esimerkiksi laajan testipaneelin tilaaminen tulee huomattavasti kalliimmaksi kuin yhden, spesifisen testin tekeminen tilanteessa, jossa tiettyä patogeenia osataan epäillä infektion aiheuttajaksi.

Virusnukleiinihappojen osoittamisen kehitystyö on kiivasta POC-testien parissa. Niiden herkkyys ei kuitenkaan yllä laboratoriossa suoritettavien PCR-testien tasolle, kun niiden herkkyys jää lapsilla noin 80%:n ja aikuisilla 30%:n tasolle (2). Lapsilla ne ovat kuitenkin käyttökelpoinen diagnostinen apu ensiavussa epidemioiden yhteydessä. POC-testit ovat verraten nopeita, kun tulos saadaan jo alle puolessa tunnissa. Ne ovat kohtuullisen helppokäyttöisiä ja sopivat siten muun hoitohenkilökunnan suoritettaviksi.

Serologia Serologiassa infektioiden diagnosointi perustuu seerumin vasta-aineiden tutkimiseen ja patogeenien tyypittämiseen vasta-aineiden avulla. Valtaosa spesifisistä respiratoristen virusten diagnooseista perustuu vasta-aineiden mittaamiseen, koska ne ovat potilasta ajatellen helppoja testejä ja menetelmien herkkyys on hyvällä tasolla. Menetelmiä on useita ja ne valitaan sen mukaan, halutaanko selvittää potilaan immuniteetti tai tartuntahistoria tiettyä taudinaiheuttajaa vastaan. Primaari-infektion ajankohta tai viruksen reaktivaatio voidaan selvittää serologisilla tutkimuksilla.

Serologiset menetelmät soveltuvat erityisesti adeno-, influenssa-, parainfluenssa- ja RS-virusten diagnostiik-

kaan. IgG-vasta-aineen pariseerumeiden tutkiminen on suositeltavin menetelmä näiden virusten diagnostiikassa, koska IgM-vasta-aineiden vastetta ei välttämättä tule uusintainfektioissa.

Käytetyimpiä serologisia menetelmiä ovat EIA- ja komplementin sitoutumistesti (CF), joista respiratoristen virusten akuuttien infektioiden toteamiseen suositellaan käytettäväksi CF-testiä. CF-testillä voidaan osoittaa spesifinen vasta-aine yhdestä seeruminäytteestä.

Pariseeruminäytteitä tutkimalla voidaan kuitenkin osoittaa mahdollinen akuutin respiratorisen infektion aiheuttaja.

Serologinen diagnostiikka on hidasta, koska respiratoristen virusten kohdalla vaaditaan pariseeruminäytteiden käyttämistä. Herkkyydeltään serologiset tutkimukset ovat verrattavissa antigeeniosoitustesteihin.

EIA-menetelmillä saavutetaan parempi herkkyys kuin komplementinsitoutumistestillä. Vaikkakin serologinen tutkimus on pariseerumien käytön vuoksi hidasta, ne soveltuvat hyvin lapsille. Niiden avulla voidaan havaita yksittäisten taudinaiheuttajavirusten lisäksi myös usean eri viruksen aiheuttamat sekainfektiot pienillä lapsilla vastasyntyneet pois lukien, koska heidän vasta-ainevasteensa on vielä yleensä heikko. Nykyään respiratoristen virusten laboratoriodiagnostiikassa yhdistetään serologisia tutkimuksia ja nukleiinihappo-osoitustestejä keskenään diagnostisen tarkkuuden ja herkkyyden parantamiseksi.

Katariina Laihola, bioanalyytikko-opiskelija, Oamk Mika Paldanius, dosentti, koulutuspäällikkö, Oamk

LÄHTEET 1. Jacobs, S., Lamson, D., George, K. & Walsh, T. 2013. Human rhinoviruses. Clin Microbiol Rev. 26 (1), 135–162 2. Chartrand, C., Tremblay, N., Renaud, C. & Papenburg, J. 2015. Diagnostics accuracy of rapid antigen detection tests for respiratory syncytial virus infection: systematic review and metaanalysis. J Clin Microbiol. 53 (12), 3738–3749

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 13

LABORATORIOLÄÄKETIEDE JA NÄYTTELY 1.-2.10.2020 Helsinki

Yhteisluennot Ajankohtaista koronavirusepidemiasta

näyttely

Internetissä tarjottavat geenitestit

Laboratorioalan

Kuorsaus ja uniapnea myrkkyä makuuhuoneessa

tilaisuus asianio n ai m ä n yn d yö H miseen laajassa tuntijoiden tapaa näyttelyssämme! ä essä voit perehty Näyttelyn yhteyd piskelijoiden bioanalyytikko-o ostereihin. opinnäytteiden p

Tervetuloa mukaan!

Get Together <3 torstaina 1.10. klo 17-1

9

Luvassa verkostoitumist a, hyvää ruokaa ja musiikkia.

Löydät kaiken tiedon tapahtumasta täältä www.lablt.fi Seuraa myös

CD138-POSITIIVISTEN PLASMASOLUJEN RIKASTUS MYELOOMASOLUJEN FISH-TUTKIMUKSESSA TEKSTI Mari Vesala, Susanna Vuohelainen ja Leena Tikka

Multippeli myelooma on plasmasolujen verisyöpä. Siinä esiintyviä elinikää ennustavia kromosomipoikkeavuuksia tutkitaan FISHmenetelmällä, jonka herkkyyttä parantaa olennaisesti CD138-positiivisten plasmasolujen rikastus. Rikastus on mahdollistanut kromosomipoikkeavuuksien selvittämisen aikaisessa vaiheessa, kun myeloomasolujen määrä elimistössä on vielä pieni.

Multippeli myelooma Myelooma on verisyöpä, joka alkaa plasmasoluja tuottavasta kantasolusta. Myeloomasolut tuottavat toiminnaltaan poikkeavaa monoklonaalista vasta-ainetta, eli paraproteiinia, joka ei toimi elimistön puolustuksessa tarkoituksenmukaisesti. (1, 2).

Myelooman oireet vaihtelevat tautisolujen tyypistä ja sairauden vaiheesta riippuen. Taudin edetessä myeloomasolut runsastuvat, ja vievät tilaa terveiltä plasmasoluilta ja muilta verisoluilta luuytimessä. Tämä johtaa toimivien vasta-aineiden puutteeseen ja luuytimen vajaatoimintaan. Immuunipuolustus heikkenee merkittävästi, mikä johtaa infektioihin. Taudin aktiivisessa vaiheessa

potilailla esiintyy tyypillisesti ainakin jotain seuraavista CRAB-oireista (3). Myeloomasolut erittävät aineita, jotka vilkastuttavat luukudoksen hajoamista ja vapauttaa vereen kalsiumia (C). Paraproteiinin kertyminen rasittaa munuaisia, ja voi johtaa munuaisvaurioon (R). Punasolujen väheneminen voi aiheuttaa anemiaa (A). Luun hajotessa syntyy paikallisia syöpymäpesäkkeitä (B). (1).

Hoitamattomana aktiivisessa vaiheessa oleva myelooma johtaa nopeasti kuolemaan. Taudin etenemisvauhti ja vasteet hoidoille vaihtelevat paljon potilaiden välillä (4). Vain aktiivista vaihetta hoidetaan. Hoitovaihtoehtoja ovat kantasolusiirto ja lääkitys erilaisina yhdistelminä. (5, 6).

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 15

Kromosomitutkimukset myelooman ennusteen arvioinnissa 90 %:lla myeloomapotilaista on osoitettavissa solun kromosomipoikkeavuus (7). Kromosomipoikkeavuuksien osoittamista ja tunnistamista ei käytetä myelooman diagnosoimiseen; muut tutkimukset sopivat siihen paremmin (taulukko 1).

Eri kromosomipoikkeavuudet omaavilla myeloomasoluilla on erilaiset vasteet käytössä oleviin hoitoihin. Tietyt poikkeavuudet on yhdistetty keskimääräistä huonompaan eliniän ennusteeseen (8). Kromosomipoikkeamat ovat osa ennusteen arvioinnissa käytettäviä standardeja. Niiden perusteella potilaat jaotellaan riskiluokkiin, esimerkiksi korkean ja standardiriskin potilaisiin (6, 9). 20 prosentilla potilaista on jokin korkean riskin muutos, esimerkiksi kromosomin 17 p53geenin deleetio eli häviämä (8) tai jokin kromosomin 14 translokaatio eli siirtymä (4, 5, 6, 10, 11). Heidän keskimääräinen elinikänsä diagnoosista on noin 2 vuotta (4, 5, 9). Standardiriskin potilailla ei ole huonon ennusteen muutoksia, ja heidän keskimääräinen elinikänsä on noin 7 vuotta. (6, 9).

Kromosomipoikkeamat selvitetään rikastetuista CD138-positiivisista plasmasoluista FISH-tutkimuksella FISH-tutkimus on tarkka ja luotettava menetelmä löytää pieniäkin määriä kromosomipoikkeavuuksia. Plasmasolujen rikastus ennen FISH-tutkimusta parantaa ratkaisevasti tutkimuksen herkkyyttä.

Plasmasolujen rikastuksessa käytetään vain niiden ilmentämää CD138-pinta-antigeeniä. Rikastuksessa erotellaan CD138-positiiviset plasmasolut muista verisoluista. Näytteeseen lisätään magneettileimattua CD138-vasta-ainetta. Vasta-aineessa oleva magneettiosa pitää CD138-positiiviset solut kiinni erottelupylväässä, kun muut solut pestään pois. Magneetin irrottamisen jälkeen CD138-positiiviset solut eluoidaan omaan putkeen. (12). Rikastukseen voidaan käyttää kaupallisia menetelmiä.

FISH-tutkimuksessa visualisoidaan fluoresenssileimatulla koettimella tietty DNA-sekvenssi, mikäli se on läsnä tutkittavassa näytteessä. Rikastetut solut kerätään kolkisiini-, hypotonia- ja fiksauskäsittelyllä ja tiputetaan objektilasille, johon lisätään haluttu koetin. Koetin hybridisoituu eli sitoutuu sitä vastaavaan DNA-sek-

Näyte

Menetelmä/tutkimus

Indikaatio

Veri ja/tai virtsa

Elektroforeesi

Proteiinien fraktiointi, paraproteiinin (M-komponentti) osoittaminen

Veri

Immunofiksaatio, elektroforeesi

M-komponentin vasta-ainetyyppien (IgG, IgA, IgM) ja vapaiden kevytketjujen (kappa, lambda) määritys

Luuydin

Sivelyvalmiste

Plasmasolujen määrä ja morfologia

Luuydin

Virtaussytometria/immunohistokemia

Myeloomasolujen klonaalisuus ja immunofenotyypitys

Veri

P-Ca/S-Ca

Hyperkalsemia

Veri

P-Krea tai eGFR

Munuaisten vajaatoiminta

Veri

B-PVK, B-Hb

Anemia

Luusto

Röntgen, TT tai MRI

Yksi tai useampi syöpäpesäke luissa

CRAB-oireiden osoittaminen

Eliniän riskiluokituksessa käytettäviä ennustetekijöitä Veri

Seerumin beeta-2-mikroglobuliini

Veri

Laktaattidehydrogenaasi

Luuydin

FISH-tutkimus

Kromosomimuutokset

Taulukko 1. Myelooman diagnosoinnissa (ja hoidon seurannassa) käytettäviä laboratoriotutkimuksia (3, 6).

16 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

venssiin näytteessä. Sitoutumaton koetin pestään pois ja tumat taustavärjätään. Fluoresenssimikroskoopilla nähdään koettimien signaalit. Normaalissa solussa on esimerkiksi neljä signaalia: kaksi punaista ja kaksi vihreää, eli yksi punainen ja vihreä kutakin kromatidia kohti. Translokaatiot havaitaan punaisen ja vihreän signaalin keltaisena fuusiona (7).

Rikastuksen FISH-tutkimuksen herkkyyttä parantava vaikutus on todettu useissa tutkimuksissa (13, 14, 15, 16, 17, 18). Esimerkiksi Lu ym. 2013 vertailivat rikastamisen vaikutusta plasmasolujen määrään ja FISH-tutkimukseen. Plasmasolujen määrä rikastetuissa näytteissä oli 3,4-74-kertainen rikastamattomiin verrattuna. Rikastetuista näytteistä löydettiin huomattavasti enemmän (50 %) kromosomipoikkeavuuksia kaikilla käytetyillä koettimilla rikastamattomaan näytteeseen verrattuna (17,9 %). (13).

Ennen plasmasolujen rikastusta myelooman kromosomipoikkeavuuksien löytämisessä oli haasteita (15, 17). Sama muutos on löydyttävä riittävän monesta solusta, jotta tulosta voidaan pitää luotettavana. Myeloomasolujen määrä veren laimentamassa luuydinnäytteessä on yleensä pieni (14, 17). Hybridisaatioon päätyi todennäköisimmin terveitä soluja, ja myeloomasolujen määrä näytteessä jäi niin pieneksi, ettei luotettavaa tulkintaa saatu tehtyä. Myelooman FISH-tutkimuksen tulos oli usein siis virheellisesti normaali (14, 17). Luotettava tulos saatiin vain tapauksissa, joissa myeloomasoluja oli ehtinyt kertyä paljon. FISH-tuloksen saaminen diagnoosivaiheessa on tärkeää, koska kromosomimuutosten selvittämisellä on eniten kliinistä merkitystä potilaan eliniän ennusteen arvioinnissa (19).

Yhteenveto Nyt on mahdollista käyttää menetelmää kromosomipoikkeavuuksien määritykseen entistä aikaisemmassa taudin vaiheessa tai kun potilas on jo saanut hoitoa, jolloin myeloomasolujen määrä on pieni (17). Rikastus on mahdollistanut FISH-tutkimuksen hyödyntämisen kromosomipoikkeavuuksien kliiniseen määrittämiseen muiden syöpien tapaan myös myeloomassa. Se kuuluu virallisiin suosituksiin osana myelooman FISH-tutkimusta (3, 6, 20). FISH-tutkimusta pidetään yhtenä hyvänä työkaluna, joka yhdessä muiden menetelmien kanssa muodostaa tehokkaan kokonaisuuden myelooman diagnostiikassa (17, 19).

Mari Vesala, bioanalyytikko-opiskelija, Savonia-amk Susanna Vuohelainen, päätoiminen tuntiopettaja, Savonia-amk Leena Tikka, yliopettaja, Savonia-amk

LÄHTEET 1. Porkka K, Lassila R, Remes K ja Savolainen E-R. (Toim.) Veritaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 403-426. 2015.

2. Röllig C, Knop S Ja Bornhäuser M. Multiple Myeloma. The Lancet; 385 (9983): 2197-2208.

2015. <https://Reader.Elsevier.Com/Reader/Sd/Pii/ S0140673614604931?Token=8fbb1327ea7de20499420d8a50dd7386455f7c19c2ca116886e19f8194d72cf9ff4c0a14012fc033f8b85758c6b65aab>.

[Haettu 2019-11-8].

3. Caers J, Garderet L, Kortüm M, O’dwyer ME, Van De Donk NWCJ, Binder M, Dold SM, Gay F, Corre J, Beguin Y, Ludwig H, Larocca A, Driessen C, Dimopoulos MA, Boccadoro M, Gramatzki M, Zweegman S, Einsele H, Cavo M, Goldschmidt H, Sonneveld P, Delforge M, Auner HW, Terpos E. ja Engelhardt M. European Myeloma Network Recommendations On Tools For The Diagnosis And Monitoring Of Multiple Myeloma: What To Use And When. Haematologica 103(11):1772-1784.

2018.

4. Avet-Loiseau H. Ultra High-Risk Myeloma. Hematology 1: 489-493. 2010.

5. Lonial S, Boise LH ja Kaufman J. How I Treat High-Risk Myeloma. Blood 126 (13):1536-1543.

2015.

6. Myelooman Hoito-Ohje. Suomen Myeloomaryhmän (FMG) Hoitosuositus 2019. <https://Www. Hematology.Fi/Fi/Hoito-Ohjeet/Veritaudit/Plasmasolutaudit/Myelooma/Hoito/Kansalliset-Hoitosuositukset-Fmg>. [Haettu 2019-11-24].

7. Kishimoto RK, Vaughan Vulcani De Freitas SL, Alonso Ratis C, Borri D, Sitnik R ja Rodrigues Pereira Velloso ED. Validation Of Interphase Fluorescence In Situ Hybridisation (iFISH) For Multiple Myeloma Using CD138 Positive Cells. Rev Bras Hematol Hemoter 38(2):113–120. 2016.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 17

8. Barwick BG, Neri P, Bahlis NJ, Nooka AK, Dhodapkar MY, Jaye Dl, Hofmeister CC, Kaufman, JL, Gupta VA, Auclair D, Keats JJ, Lonial S, Vertino PM ja Boise LH. Multiple Myeloma Immunoglobulin Lambda Translocations Portend Poor Prognosis.

Nature Communications; 10 (1911). 2019. <https:// Www.Nature.Com/Articles/S41467-019-09555-6>.

[Haettu 2019-11-8].

9. Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, Lokhorst HM, Goldschmidt H, Rosinol L, Richardson P, Caltagirone S, Lahuerta JJ, Facon T, Bringhen S, Gay F, Attal M, Passera R, Spencer A, Offidani M, Kumar S, Musto P, Lonial S, Petrucci MT, Orlowski RZ, Zamagni E, Morgan G, Dimopoulos MA, Durie BGM, Anderson KC, Sonneveld P, San Miguel J, Cavo M, Rajkumar V ja Moreau P. Revised International Staging System For Multiple Myeloma: A Report From International Myeloma Working Group. J. Clin. Oncol. 33:2863–2869. 2015.

10. Bergsagel L, Chesi M, Nardini E, Brents LA, Kirby SL ja Kuehl WM. Promiscuous Translocations Into Immunoglobulin Heavy Chain Switch Regions In Multiple Myeloma. Proc.Natl Acad. Sci. USA 93 (24):13931-13936. 1996.

11. Sawyer JR, Waldron JA, Jagannath S ja Barlogie B. Cytogenetic Findings In 200 Patients With Multiple Myeloma. Cancer Genet 82:41-49. 1995.

12. MACSPrep Multiple Myeloma CD138 Microbeads Direct Plasma Cell Isolation From Bone Marrow. <https://Www.Miltenyibiotec.Com/Upload/Assets/ Im0022565.Pdf >. [Haettu 2019-11-30].

13. Lu G, Muddasani R, Orlowski RZ, Abruzzo LV, Qazilbash MH, You MJ, Wang Y, Zhao M, Chen S, Glitza IC ja Medeiros LJ. Plasma Cell Enrichment Enhanced Detection Of High-Risk Cytogenomic Abnormalities By Fluorescence In Situ Hybridization And Improves Risk Stratification Of Patients With Plasma Cell Neoplasms. Arch Pathol Lab Med 137(5): 625–631. 2013.

14. Shi Y, Solomides C, Gong G, Wang Z-X, Uppal G, LY V, Peiper SC, Herbut PA ja Bajaj R. 2015.

Fluorescence In Situ Hybridization On Enriched CD138-Positive Cells In Plasma Cell Myeloma.

Acta Medica International 2 (21). 2015.

18 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

15. Pozdnyakova O, Crowley-Larsen P, Zota V, Wang SA ja Miron PM. Interphase Fish In Plasma Cell Dyscrasia: Increase In Abnormality Detection With Plasma Cell Enrichment. Cancer Genet Cytogenet.

189(2):112-117. 2009.

16. Stevens-Kroef M, Weghuis DO, Croockewit S, Derksen L, Hooijer J, Elldrissi-Zaynoun N, Siepman A, Simons A ja Geurts Van Kessel AD. High Detection Rate Of Clinically Relevant Genomic Abnormalities In Plasma Cells Enriched From Patients With Multiple Myeloma. Genes Chromosomes Cancer. 51(11):997-1006. 2012.

17. Zehentner BK, Hartmann L, Johnson KR, Stephenson CF, Chapman DB, De Baca ME, Wells DA, Loken MR, Tirtorahardjo B, Gunn SR ja Lim L. Array-Based Karyotyping In Plasma Cell Neoplasia After Plasma Cell Enrichment Increases Detection Of Genomic Aberrations. Am J Clin Pathol.

138(4):579-589. 2012.

18. Hartmann L, Biggerstaff JS, Chapman DB, Scott JM, Johnson KR, Ghirardelli KM, Fritscle WK, Martinez DL, Bennigton RK, De Baca ME, Wells DA, Loken MR ja Zehentner BK. Detection Of Genomic Abnormalities In Multiple Myeloma The Application Of Fish Analysis In Combination With Various Plasma Cell Enrichment Techniques. Am J Clin Pathol 136:712-720. 2011.

19. Ajise OE, Roshal M, Wang L, Sukhram GN, Smith KM, Maslak P ja Dogan A. Clinical Utility Of Morphology, Immunohistochemistry, Flow Cytometry And Fish Analysis In Monitoring Of Plasma Cell Neoplasms In The Bone Marrow. J Hematopathol 9:9–18. 2016.

20. Fonsecaj R, Bergsagel PL, Drach J, Shaughnessy J, Gutierrez N, Stewart AK, Morgan G, Van Ness B, Chesi M, Minvielle S, Neri A, Barlogie B, Kuehl WM, Liebisch P, Davies F, Chen-Kiang S, Durie BGM, Carrasco R, Sezer O, Reiman T, Pilarski L ja Avet-Loiseau H. International Myeloma Working Group Molecular Classification Of Multiple Myeloma: Spotlight Review. Leukemia.

23(12):2210-2221. 2009.

NESTEBIOPSIA JA PIKADIAGNOSTIIKKA — YKSILÖLLINEN SYÖVÄNHOITO NOPEUTUU JA HELPOTTUU

TEKSTI Sari Havanto

Nestebiopsianäytteellä on monia etuja verrattuna perinteiseen kudosnäytteeseen, esimerkiksi nopeus, helppous ja toistettavuus.

Kun nestebiopsianäytettä tutkitaan täysin automaattisella reaaliaikaista PCR-diagnostiikkaa tekevällä laitteella, syövästä voi saada tuoretta tietoa lähes käden käänteessä, alle kolmessa tunnissa.

Nestebiopsia ja pikadiagnostiikka — etenkin yhdessä käytettyinä — voivat nopeuttaa ja helpottaa syövän yksilöllistä hoitoa, jos syövän kasvuun vaikuttavaan molekyyliin kohdentuvaa lääkettä on saatavilla.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 19

Syöpähoitojen laatua arvioitaessa melko yleisesti ajatellaan, että Suomessa on saatavilla tehokasta ja laadukasta hoitoa (Kaikki syövästä; Syövän hoito). Silti esimerkiksi keuhkosyöpähoitojen tulokset ovat meillä huonompia kuin muissa Pohjoismaissa, eivätkä asiantuntijat tarkalleen tiedä, miksi keuhkosyöpäpotilaiden elonjäämisaika on ollut pidempään naapurimaita huonompi. Arvellaan kuitenkin, että sekä diagnoosien aikaistamisessa että hoitoketjun aikataulutuksessa ja käytetyissä hoidoissa olisi kaikissa parantamisen varaa (Keuhkosyövän hoitotulokset ovat Suomessa Pohjoismaiden huonoimmat — asiantuntijat haluavat selvittää syyn).

Perinteisesti syöpäkasvaimesta on otettu koepala, josta on eri vaiheiden kautta saatu eristettyä DNA:ta analysoitavaksi. Tähän kuluu aikaa — jopa 20 päivää Sabarin ym. (2018) mukaan — mikä saattaa olla levinnyttä syöpää sairastavalle kohtalokasta.

Kudosnäytteenottoon liittyy vielä komplikaatioriski, koska toimenpide on kajoava, minkä vuoksi siitä aiheutuu potilaalle kipuakin. Lisäksi saatu näyte voi olla niukka tai muutoin epäedustava, jos koepalasta löytyy esimerkiksi runsaasti nekroosia tai vain yhtä solupopulaatiota, vaikka pitkälle edennyt syöpä sisältää useita genomiltaan erilaisia solupopulaatioita. Puutteellisella tiedolla on vaikeaa suunnitella tehokasta ja oikeaaikaista hoitoa. Kudosnäytettä ei toisaalta mielellään oteta kovin usein komplikaatioriskien ja potilaalle aiheutuvan kivun vuoksi. Näyte saatetaan myös kokonaan jättää ottamatta esimerkiksi kasvaimen hankalan sijainnin takia. (Isomursu - Kononen - Kuopio 2015: 424; Tontonoz 2018; Wang - Li - Zhang - Wang - He 2017; Krishnamurthy - Spencer - Torkamani Nicholson 2017.) 2017; Krishnamurthy - Spencer - Torkamani - Nicholson 2017.)

Nestebiopsianäyte kasvaimesta Kasvaimesta peräisin olevaa DNA:ta (circulating tumor DNA, ctDNA), RNA:ta (ctRNA), eksosomeja ja kasvainsolujakin (circulating tumor cells, CTCs) voi saada tutkittaviksi myös laskimoverinäytteestä ja muista kehon nesteistä, kuten syljestä ja virtsasta.

Elimistön nesteiden käyttöä tutkimusnäytteenä kutsutaan nestebiopsiaksi (liquid biopsy, LB). Vereen ja muihin elimistön nesteisiin erittyvien syöpäkasvaimesta irronneiden biomarkkereiden — molekyylien, proteiinien, solujen, hormonien — määrä on kuitenkin yleensä hyvin pieni. Toisaalta syöpäpotilaiden veren solunulkoisen DNA:n (cell-free DNA, cfDNA) pitoisuus on nor-

20 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

maalia suurempi. Terveisiin verrattuna syöpäpotilailla, joilla on kiinteä kasvain, on kolminkertaisesti suurempi mediaanipitoisuus cfDNA:ta plasmassa. Syöpätyyppi sekä kasvaimen massa ja muut ominaisuudet vaikuttavat verenkiertoon vapautuvan ctDNA:n määrään.

Esimerkiksi 10 millilitrassa kokoverta on genomista DNA:ta noin 50 μg, josta alle 0,1 % (50 ng) on cfDNA:ta, jonka joukosta löytyvän ctDNA:n pitoisuus on 1—10 % eli 0,5—5 ng.

Pitkälle edennyttä syöpää sairastavan veren cfDNA-pitoisuus saattaa olla jopa 100—1000 μg/l, josta ctDNA:n suhteellinen osuus voi olla jopa yli 90 %.

Wangin ym. (2017) tutkimuksessa mainitaan, että 100 g painavasta kasvaimesta saattaa irrota päivittäin arviolta 3,3 % DNA:ta verenkiertoon.

Esimerkiksi keskushermoston kasvaimista ei välttämättä irtoa biomarkkereita verenkiertoon mutta kolorektaalisyövän ja etäpesäkkeitä lähettäneen rintasyövän onkogeeniset mutaatiot näkyvät yleisesti verinäytteistä.

Toisaalta jopa samaa syöpätyyppiä sairastavien potilaiden välillä on suuria eroja ctDNA:n määrässä, esimerkiksi geenien kopiolukumuutosten tai syövän levinneisyysasteen vuoksi. Myös muut sairaudet ja patologiset tilat voivat lisätä cfDNA:n määrää. Lisäksi sytotoksiset syöpähoidot aiheuttavat hetkellisesti kohonneita cfDNA-pitoisuuksia. Joka tapauksessa, ctDNA:n suuri pitoisuus hoidon eri vaiheissa ennustaa usein lyhyttä elinaikaa. ctDNA:ta vapautuu elimistön nesteisiin 100—200 emäsparin kokoisina paloina, kun soluja kuolee joko apoptoottisesti tai nekroottisesti tai kun makrofagit syövät syöpäsoluja tai kun syöpäsolut erittävät DNA:ta. Verinäytteen ctDNA:n avulla tuumoritaakasta saa reaaliaikaista tietoa, sillä ctDNAn puoliintumisaika vaihtelee 15 minuutista muutamaan tuntiin.

(Isomursu ym. 2015: 425, 427 - 428; Siltanen 2019; Saarenheimo - Eigeliene - Andersen - Tiirola - Jekunen 2019; Krishnamurthy ym. 2017.)

Nestebiopsian käytölläkin on heikkoutensa. Koska ctDNA-pitoisuudet elimistön nesteissä ovat häviävän pieniä, menetelmien on oltava hyvin herkkiä ja tarkkoja, jotta tulokset ovat luotettavia ja jotta vältetään väärät negatiiviset tulokset. Vaikka nestebiopsiasta tulisi negatiivinen tulos, kudosbiopsialla potilaalta voi kuitenkin vielä löytyä lääkehoidollista kohdentamista suosivia mutaatioita. Monet menetelmät edellyttävät li-

säksi ennakkotietoa etsittävästä mutaatiosta. Histopatologista tutkimusta, joka on kuitenkin hyväksi todettu menetelmä maligniteetin arvioinnin ja tarkan luokituksen kannalta, ei nestebiopsianäytteestä voi tehdä. Nestebiopsianäytteeseen vaikuttavat lisäksi preanalyyttiset tekijät. (Isomursu ym. 2015: 426, 430; Wang ym. 2017; Saarenheimo ym. 2019; Sabari ym. 2018; Kuopio 2017: 22.)

Nestebiopsiasta saatava tieto on kuitenkin Veldoren ym. (2018) mukaan herkimmillä menetelmillä yhteneväistä kudosnäytteestä saatavan tiedon kanssa. Siksi nestebiopsian hyvät puolet suhteessa kudosbiopsiaan korostuvat, sillä nestebiopsia on nopeampi, helpompi, kivuttomampi, turvallisempi, halvempi, paremmin syövän solupopulaatioita kuvaava ja useammin toistettavissa. Nestebiopsia edesauttaa potilaan yksilöllistä hoitoa, kun kasvaimesta voi saada tietoa aikaisemmin, reaaliaikaisesti ja toistuvasti hoidon aikana, jolloin hoitoa voidaan muuttaa paremmin kasvaimeen tehoavaksi.

Suomalainen potilas muuten lienee ensimmäisenä maailmassa hyötynyt plasmasta kerätystä kiinteän kasvaimen yksilöllisestä DNA-muutoksesta saadusta tiedosta, jota on käytetty hoidon tehon arvioinnissa. Monen syöpäkasvaimen voisi periaatteessa havaita ctDNA:n avulla kauan ennen kuin se löytyisi radiologisesti, tosin pelkästä syövän genomista ei edelleenkään voi varmuudella päätellä kasvaimen tyyppiä tai sijaintia. Hoitovasteen seurannassa ja lääkeresistenssin kehittyessä nestebiopsian avulla pystyy nopeammin reagoimaan muutokseen.

Nestebiopsiaa käytetään esimerkiksi keuhkosyöpäpotilaiden tyrosiinikinaasiinhibiittorihoitoon liittyvän EGFR-geenin resistenssimutaation T790M osoittamiseen. Kun ei-pienisoluista keuhkosyöpää (NSCLC) sairastavalle kehittyy T790M-mutaation kautta hankittu resistenssi ensimmäisen tai toisen sukupolven tyrosiinikinaasi-inhibiittorille (TKI),TKI voidaan hyvissä ajoin vaihtaa kolmannen sukupolven TKI:ksi (esimerkiksi osimertinibi).

Nestebiopsian avulla voi päästä myös jäännöstaudin jäljille. Esimerkiksi kolorektaalisyöpä on uusiutumassa, jos potilaalta noin kuukauden kuluttua leikkauksesta otetusta verinäytteestä löytyy onkogeenisia mutaatioita.

Mitä aikaisemmin jäännöstauti havaitaan, sitä paremmin voidaan suunnitella yksilöllistä seurantaa ja jatkohoitoa. Hoidon aikana tapahtuvan mutaation tai mahdollisen jäännöstaudin jäljille pääsee tavallisen

EDTA-verinäytteen avulla. cfDNA-analytiikkaa varten on kehitetty myös oma näyteputki (esimerkiksi Streck cell-free DNA BCT® tai PAXgene Blood ccfDNA Tube). (Krishnamurthy ym. 2017; Sabari ym. 2018; Saarenheimo ym. 2019; Isomursu ym. 2015: 427 - 428; Vollbrecht - Lehmann - Lenze - Hummel 2018; Kuopio 2017: 24; Alanne - Joensuu - Elenius 2015: 127; Nestebiopsiaohje.)

Mutaatioiden pikadiagnostiikkaa Nopeasti saatavan ja helposti käsiteltävän nestebiopsianäytteen voi myös analysoida nopeasti ja helposti täysin automaattisella reaaliaikaista PCR-diagnostiikkaa tekevällä laitteella, joita on Suomessa jo muutamia käytössä, esimerkiksi HUSLABin Meilahden patologian laboratoriosta löytyy Biocartiksen valmistama Idylla™ Platform. Idylla™ Platform -järjestelmään on saatavilla testikasetteja, joilla pystytään osoittamaan alle kolmessa tunnissa, onko tietty geeni mutatoitunut. Laite suorittaa kaikki PCR-prosessin vaiheet itsenäisesti kasetin valmiiksi sisältämillä reagensseilla ja kontrolleilla.

Näin ollen laitteen käyttö ei vaadi erityisosaamista, joten mutaationosoitustestejä voidaan tehdä muuallakin kuin erikoisalan laboratorioissa, mikä luonnollisesti säästää aikaa ja resursseja. Plasmaa tarvitaan vain pari millilitraa, ja sen saa asetettua laitteen käsiteltäväksi alle kahdessa minuutissa. Tiiviit ja kertakäyttöiset kasetit vähentävät kontaminaatioriskiä. Kasetit eivät vaadi jääkaappitilaa, sillä ne kuljetetaan ja säilytetään huoneenlämmössä. Laite vaatii muutenkin verraten vähän tilaa, joten välinemäärä on vähäinen verrattuna muihin menetelmiin. (Idylla™ Platform, Genetiikan laboratorio, HUS.)

Kuva 1. Meilahden patologian laboratorioon on saatu Biocartiksen Idylla™ Platform, jossa on vasta yksi testikasettia käsittelevä moduuli. MSI-kasettiin kelpaa vain FFPE-kudosnäyte, joka asetetaan pyöreään aukkoon.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 21

Pikadiagnostiikkalaite saa nopeasti ja ilmeisen luotettavasti selville, onko potilaalla tietyssä epäillyssä geenissä mutaatio. Muista mahdollisista mutaatioista se ei osaa raportoida.

Esimerkiksi nestebiopsianäytteelle tarkoitettu EGFRgeenin mutaatiotesti kattaa 49mutaatiota mukaan lukien insertiot ja deleetiot eksoneissa 18, 19, 20 ja 21.

Nestebiopsianäytteitä analysoivasta pikadiagnostiikkalaitteesta voi kuitenkin olla verratonta apua hoidon suunnittelussa varsinkin silloin, kun kasvaimesta ei voi ottaa näytettä tai kun kudosnäyte on liian pieni tai sisältää liian vähän syöpäsoluja, mutta verinäytteestä löytyy tarpeeksi ctDNA:ta. (Idylla™ Platform.)

Geenimutaation selville saaminen vaikuttaa monesti ratkaisevasti kiinteän kasvaimen lääkehoitoon. Syövän yksilöllinen hoito edellyttää, että yksittäiselle kasvaimelle löytyy tehokkain hoito, jonka potilas vielä sietää.

Mitä paremmin lääkehoidon tehoa voi ennustaa, sitä vähemmän kuluu aikaa ja rahaa tehottomien lääkkeiden kokeilemiseen. (Jekunen 2013.)

Myös laboratoriossa ja sairaalassa aika on rahaa.

Nestebiopsia yhdistettynä pikadiagnostiikkalaitteeseen tuo tehokkuutta laboratoriotutkimuksiinkin, sillä nestebiopsianäytettä ei tarvitse kierrättää patologian laboratorion kautta, vaan sen voi asettaa kasettiin pikadiagnostiikkalaitteen analysoitavaksi ilman kudosnäytteen vaatimia välivaiheita. Koska pikadiagnostiikkalaitteen käyttö ei vaadi erityisosaamista ja laite voi sijaita muuallakin kuin erityisalan laboratoriossa, voidaan saada näyte heti tuoreeltaan analysoitavaksi ja analyysin tulos nopeammin hoitohenkilökunnalle.

Sari Havanto, bioanalyytikko-opiskelija, Metropolia amk

22 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

LÄHTEET 1. Alanne, Erika - Joensuu, Heikki - Elenius, Klaus 2018. Geenidiagnostiikkaan perustuva syövän hoito — tätä päivää, tulevaisuutta vai toiveajattelua? Duodecim 134, nro 2. 126-132. Luettavissa osoitteessa <https://helda.helsinki.fi/bitstream/ handle/10138/301853/duo14133.pdf?sequence=1&isAllowed=y>.

2. Genetiikan laboratorio, HUS. HUSLAB-talo. Terveysalan laboratoriotyön harjoittelu 3 syksyllä 2019.

3. Idylla™ Platform. Biocartis. 2019. Verkkodokumentti. <https://www.biocartis.com/meetidylla/idylla-platform>.

4. Isomursu, Aleksi - Kononen, Juha - Kuopio, Teijo 2015. Verenkierron solunulkoinen DNA syövän merkkiaineena. Duodecim 131. 424 - 432. Luettavissa osoitteessa <https://docplayer.fi/68207946-Verenkierron-solunulkoinen-dna-syovanmerkkiaineena.html>.

5. Jekunen, Antti 2013. Geenidiagnostiikka muuttaa perusajattelua syöpätautien hoidossa. Pääkirjoitus. Lääkärilehti 36 vsk 68. 2179. Luettavissa osoitteessa <https://www.laakarilehti.fi/ajassa/paakirjoitukset/geenidiagnostiikka-muuttaaperusajattelua-syopatautien-hoidossa/>.

6. Kaikki syövästä. Syöpäjärjestöt. Verkkodokumentti. <https://www.kaikkisyovasta.fi/hoito-ja-kuntoutus/syovan-hoito/>.

7. Keuhkosyövän hoitomuodot ja ennuste. 2018.

Terveyskylä.fi. Verkkodokumentti. <https://www. terveyskyla.fi/syopatalo/sy%C3%B6p%C3%A4taudit/keuhkosy%C3%B6p%C3%A4/keuhkosy%C3%B6v%C3%A4n-hoitomuodot-ja-ennuste>.

8. Keuhkosyövän hoitotulokset ovat Suomessa Pohjoismaiden huonoimmat — asiantuntijat haluavat selvittää syyn. 2019. MSD Finland Oy. Verkkodokumentti. <https://studio.mediuutiset.fi/msd-paremman-elaman-puolesta/keuhkosyovanhoitotulokset9. ovat-suomessa-pohjoismaiden-huonoimmat-asiantuntijat-haluavatselvittaa-syyn>.

10. Krishnamurthy, Nithya - Spencer, Emily - Torkamani, Ali - Nicholson, Laura 2017. Liquid Biopsies for Cancer: Coming to a Patient near You. Journal of Clinical Medicine 6(1): 3. Luettavissa osoitteessa <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC5294956/>.

11. Kuopio, Teijo 2017. Patologian laboratorion osuus keuhkosyövän diagnostiikassa ja hoidon suunnit-

telussa. BestPractice. 22 - 24. Luettavissa osoitteessa <https://bestprac.fi/wp-content/uploads/ sites/4/2017/08/patologian-laboratorion-osuuskeuhkosyovan-diagnostiikassa-ja-hoidon-suunnittelussa.pdf>.

12. Luo, Wenna - Rao, Mingliang - Qu, Jiayao - Luo, Dixian 2018. Applications of liquid biopsy in lung cancer-diagnosis, prognosis prediction, and disease monitoring. American Journal of Translational Research. 2018; 10(12). 3911 - 3923. Luettavissa osoitteessa <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6325529/>.

13. Nestebiopsiaohje. FinBioBank. 2018. Verkkodokumentti. <https://finbb.fi/wpcontent/uploads/2018/05/Nestebiopsiaohje.pdf>.

14. Saarenheimo, Jatta et al. 2019. The Value of Liquid Biopsies for Guiding Therapy Decisions in Nonsmall Cell Lung Cancer. Frontiers in Oncology.

Luettavissa osoitteessa <https://www.frontiersin. org/articles/10.3389/fonc.2019.00129/full>.

15. Sabari, Joshua K et al. 2019. A Prospective Study of Circulating Tumor DNA to Guide Matched Targeted Therapy in Lung Cancers. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, Volume 111, Issue 6.

575- 583. Luettavissa osoitteessa <https://academic. oup.com/jnci/article/111/6/575/5195513>.

16. Siltanen, Sanna 2019. Blogi: Nestebiopsiat (ja NGS). Immuno Diagnostic Oy. Verkkodokumentti.

<https://www.immunodiagnostic.fi/nestebiopsiat-ja-ngs/>.

17. Syövän hoito. Kansantaudit. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2019. Verkkodokumentti. <https:// thl.fi/fi/web/kansantaudit/syopa/syovan-hoito>.

18. Tontonoz, Matthew 2018. Liquid Biopsy Is Effective at Guiding Treatment of Lung Cancer, Study Finds. Memorial Sloan Kettering Cancer Center.

Verkkodokumentti. <https://www.mskcc.org/blog/ liquid-biopsy-effective-guiding-treatment-lung-cancerstudy-finds>.

19. Veldore, Vidja H. et al. 2018. Validation of liquid biopsy: plasma cell-free DNA testing in clinical management of advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer (Auckl) 1-11. Luettavissa osoitteessa <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC5757203/>.

20. Vollbrecht, Claudia et al. 2018. Validation and comparison of two NGS assays for the detection of EGFR T790M resistance mutation in liquid biopsies of NSCLC patients. Oncotarget 9(26). 1852918539. Luettavissa osoitteessa <https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5915090/>.

21. Wang, Ru et al. 2017. Cell-free circulating tumor DNA analysis for breast cancer and its clinical utilization as a biomarker. Oncotarget 8(43). 7574275755. Luettavissa osoitteessa <https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5650461/>.

OLETKO SINÄ

VUODEN BIOANALYYTIKKO 2020?

Ehdotukset Vuoden Bioanalyytikoksi 19.8.2020 klo 16.00 mennessä Bioanalyytikkoliiton toimistoon. www.bioanalyytikkoliitto.fi.

HISTOLOGISET TUTKIMUKSET RINTASYÖVÄN DIAGNOSTIIKASSA TEKSTI Karleen Kruuse ja Leena Tikka

Rintasyövän diagnoosi vahvistetaan histologisen tutkimuksen avulla.

Immunohistokemiallisilla määrityksillä on tärkeä rooli potilaan hoidon ja ennusteen kannalta. Perinnöllisten syöpien diagnoosit ovat myös tarkentuneet sekvensointitutkimusten myötä ja syöpäalttiusgeenien tutkiminen voi tulevaisuudessa auttaa valitsemaan yksilöllisempiä lääkehoitoja.

Vuonna 2017 naisten uusista syöpätapauksista 30 % eli 4960 oli rintasyöpiä, sen ollessa naisten yleisin syöpä Suomessa. Tulokset rintasyövän hoidossa ovat maailmanlaajuisesti arvioituna huippuluokkaa, ja ennuste on pääsääntöisesti hyvä. Potilaista 85 % on elossa 10 vuoden kuluttua diagnoosista ja suomalaisella naisella on noin 2 % riski kuolla rintasyöpään elämänsä aikana.

Suomessa rintamuutosten diagnostiikassa on käytössä kolmoisdiagnostiikka, joka koostuu rinnan ja kainalon palpaatiosta, kuvantamistutkimuksista sekä neulanäytteiden histopatologisista tutkimuksista. Kaikista epäilyttävistä rintamuutoksista otetaan paksuneulanäytteet ja rintasyövän diagnoosi vahvistetaan histologisen tutkimuksen avulla paksuneulabiopsiasta tai leikkauspreparaatista. Patologi määrittää rintasyövän tyypin ja erilaistumisasteen kudosnäytteestä solujen mikroskooppitutkimuksella. Immunohistokemialliset määritykset

24 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

kudosnäytteistä auttavat tarkentavina menetelminä kasvaindiagnoosin tekemisessä ja ovat potilaan ennusteen ja hoidon kannalta tärkeitä. Niiden avulla selvitetään syövän biologinen alatyyppi, joka vaikuttaa liitännäislääkehoidon valintaan ja auttaa yhdessä syövän levinneisyyden kanssa arvioimaan uusiutumisriskiä.

Paksuneulabiopsia ja jääleike Histologisissa tutkimuksissa käytetään parafiinitekniikkaa. HE-värjäys on kudosleikkeille yleensä riittävä perusvärjäys, minkä lisäksi tehdään immunohistokemiallisia värjäyksiä. Paksuneulabiopsia on ensisijainen diagnostinen tutkimus rintamuutosten tutkimisessa.

Leikkauksen aikana voidaan myös tutkia vartijaimusolmuke jääleikkeenä ja arvioida onko syöpä levinnyt kainalon imusolmukkeeseen ja tarvitaanko kainalon tyhjennysleikkaus. Pikanäytetutkimus voidaan tehdä myös

rinnan kasvaimesta, jos siitä ei ole ennen leikkausta paksuneulatutkimuksella varmistettua diagnoosia. Rintasyöpien jaottelussa käytetään histologista eli kudosopillista ja biologisen alatyypin mukaista jaottelua, jotka vaikuttavat syövän hoitoon ja ennusteeseen.

Histologinen luokitus ja biologiset alatyypit Kasvainten histologinen tyypitys perustuu syövän erilaistumisasteeseen ja levinneisyyteen. Erilaistumisaste eli gradus kuvaa paljonko kasvainsolujen kasvutapa, ulkomuoto ja jakautuminen eroavat normaalikudoksesta.

Levinneisyydestä käytetään pTNM-luokitusta: P=pathological, T=tumor, N=node ja M=metastase, jossa patologisanatomisesti varmistettu kasvain luokitellaan primäärikasvaimen koon sekä imusolmukkeissa ja muualla elimistössä esiintyvien metastaasien mukaan.

Rintasyövän yleisimmät histologiset alatyypit ovat duktaalinen eli tiehytperäinen ja lobulaarinen eli rauhasperäinen karsinooma. Rintasyövistä 70-80 % on tiehytperäisiä ja 10-15 % rauhasperäisiä, jotka in situ-muodossa rajoittuvat epiteeliin ja invasiivisessa muodossa ovat levinneet syvemmälle ympäröivään kudokseen. Muita harvinaisempia histologisia alatyyppejä ovat tubulaarinen, medullaarinen, musinoottinen ja kribriforminen karsinooma.

Biologisten ominaisuuksiensa perusteella rintasyövät jaetaan geeniprofiilianalyyseista saatuihin neljään alatyyppiin. Geeniprofiilianalyysit ovat lupaavia, mutta kalliita eivätkä vielä laajassa käytössä. Jaottelu tehdäänkin käytännössä yleensä estrogeeni- ja progesteronihormonireseptorien (ER ja PR), proliferaation eli syöpäsolujen jakautumisnopeuden (Ki67) ja HER2-kasvutekijän ilmentymisen pohjalta. Hormonireseptorien olemassaolo eli hormonireseptoripositiivisuus ja vähäinen syöpäsolujen jakautuminen vaikuttavat ennusteeseen positii-

Kuva 1. Rintarauhasen duktaalinen karsinooma, HE-värjäys

visesti. HER2-positiivisiksi kutsutaan rintasyöpä, joista löytyy HER2-onkogeenin eli syöpägeenin monistuma, mikä lisää syövän aggressiivisuutta ja uusimisriskiä ilman täsmälääkehoitoa. Kolmoisnegatiivisessa rintasyövässä ei esiinny hormoni- tai HER2-reseptoreita ja sen ennuste on huonompi.

Immunohistokemialliset tutkimukset Immunohistokemiassa valikoitujen vasta-aineiden avulla tunnistetaan spesifisti solun antigeeneja, joiden muodostama värireaktio on havaittavissa mikroskoopissa. Paksuneulabiopsioista voidaan tehdä immunohistokemialliset hormonireseptori-, Ki67- ja HER2-värjäykset, jotka tarvittaessa uusitaan leikkauspreparaatista. Vartijaimusolmukkeen jääleikkeestä tehdään tavanomaisten värjäysten lisäksi pikaimmunohistokemiallinen värjäys käyttäen sytokeratiinivasta-ainetta, josta on apua metastaasien löytämisessä.

Rauhasepiteeliperäisissä kasvaimissa esiintyy sytokeratiini 7 (CK7) antigeenia ja rintarauhasen karsinooma on CK7-positiivinen.

Proliferaatioantigeeni Ki67 Kasvainsolujen kasvuvilkkautta selvitetään proliferaatioantigeenin Ki67-värjäyksen avulla, jossa Ki67-vasta-aineilla osoitetaan jakautumiskierrossa olevien solujen osuus. Ki67-luku ilmoittaa värjäytyneiden syöpäsolujen prosenttiosuuden kaikista kasvainsolutumista korkean Ki67 luvun ollessa yhteydessä syövän aggressiiviseen kasvuun sekä huonompaan ennusteeseen.

Estrogeeni- ja progesteronireseptori Hoitojen valintaan liittyviä markkereita ovat estrogeeni- ja progesteronireseptorimääritykset. Estrogeenilla ja progesteronilla on merkitystä rintasyövän kehittymi-

Kuva 2. Rintarauhasen duktaalinen karsinooma, Ki67-värjäys (kasvainsolujen värjäytyvyys 40 %)

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 25

HER2-kasvutekijäreseptori Antigeenien muuttunut ilmentyminen liittyy syövän geneettisiin ja geenien säätelyyn vaikuttaviin ominaisuuksiin. Rintasyöpä voi yli-ilmentää HER2-kasvutekijäreseptoria (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2), joka HER2 geenin monistumisen seurauksena yli-ilmentyy syöpäsolun pinnalla. HER2 onkogeenin yli-ilmentyminen voidaan määrittää värjäämällä HER2 proteiini immunohistokemiallisesti tai suoraan in situ-hybridisaatiomenetelmillä ja osoittaa aktivoitunut HER2-onkogeeni. HER2 tutkitaan kaikista rintasyöpäkasvaimista osana hoidon suunnittelua, koska HER2 yli-ilmentyminen kiihdyttää solujen jakautumista ja on yhteydessä aggressiivisempaan tautimuotoon ja huonompaan ennusteeseen. HER2-värjäyksen ollessa selvästi positiivinen, HER2-pitoisuus voidaan määrittää molekyylitason osoituksella ja selvittää, onko vasta-ainehoito potilaan kannalta hyödyllinen. Mikäli syöpä ilmentää runsaasti HER2-reseptoria hoidossa käytetään kasvutekijään kohdennettuja HER2-vasta-aineita.

Kasvunrajoitegeenit Normaalisti kasvunrajoitegeenit toimivat solun kasvun jarruina ja ehkäisevät solujen kehittymistä kas-vainsoluiksi. Niiden immunohistokemiallinen ilmentyminen on syövissä usein alentunut ja rintasyövissä p53-proteiinin poikkeavalla ilmentymisellä on yhteys huonompaan ennusteeseen. Kasvunrajoitegeeni p53 osallistuu solun jakautumiseen, DNA-vaurioiden korjaamiseen ja solukuoleman säätelyyn. p53 geenin tuotteiden tehtävä on kontrolloida solujen kasvua. Normaalitilanteessa mutaatio p53 geenissä aktivoi korjaustoiminnan, mutta jos vaurion korjaus ei toimi, geenin mutaatio johtaa kasvainmuodostukseen. TP53 geenin mutaatioita tavataan noin joka toisessa invasiivisessa syövässä ja kolmoisnegatiivisissa rintasyövissä jopa 80 %:ssa tapauksista.

Perinnölliselle syövälle altistava tautigeeni on lähes aina kasvunrajoitegeeni. Arvioilta jopa 10 % rintasyövistä johtuu perinnöllisistä yksittäisen geenin mutaatioista.

Kasvunrajoitegeenit BRCA-1 ja -2 liittyvät suuren riskin rintasyöpäalttiuteen useammin kuin muut tunnetut alttiusgeenit. Ne osallistuvat DNA:n virheiden korjaukseen ja säätelevät myös muiden geenien ilmentymistä.

BRCA-virheen kantajalla rintasyöpäriski elämän aikana on noin 70 %.

Perinnöllisten syöpien diagnoosit ovat tarkentuneet sekvensointitutkimusten myötä ja massiivinen rinnakkaissekvensointi mahdollistaa useiden geenien samanaikaisen tutkimisen. Potilaan tervettä kudosta tutkimalla voidaan selvittää syöpäalttiusgeenien esiintymistä ja geeniprofiloinnin avulla löytää geenivirhe, joka tekee täsmälääkkeen käytön mahdolliseksi. Ymmärrys erilaisiin geenivirheisiin liittyvistä syöpäriskeistä kasvaa lisääntyvän genomitiedon myötä ja voi mahdollistaa yksilöllisempien lääkehoitojen valinnan tulevaisuudessa.

Kuva 3. Rintarauhasen duktaalinen karsinooma ER-värjäys (kasvainsolujen värjäytyvyys 100 %)

Kuva 4. Rintarauhasen duktaalinen karsinooma PR-värjäys (kasvainsolujen värjäytyvyys 40 %)

sessä ja estrogeenin tiedetään olevan rintasyövän tärkein kasvutekijä. Hormonireseptoripositiivisessa syövässä syöpäsoluissa on hormonireseptoreita, joihin estrogeeni- ja progesteronihormonit voivat sitoutua edistäen syövän kasvua. ER- ja PR-hormonireseptorimääritysten avulla voidaan arvioida, onko antiestrogeenihoidosta hyötyä ja käyttää sitä syövän kasvun hidastamiseen. Hormonaalinen hoito liitetään lääkehoitoon aina, kun kasvaimessa on hormonireseptoripositiivisia soluja. Mitä suurempi ER-positiivisten syöpäsolujen osuus on, sitä parempi saavutettava hoitovaste on.

Hormonireseptorinegatiivisessa rintasyövässä ei käytetä hormonaalisia hoitoja.

26 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

Karleen Kruuse, bioanalyytikko-opiskelija, Savonia-amk Leena Tikka, diagnostiikan yliopettaja, Savonia-amk

LÄHTEET 1. Duffy Michael J. et al.: Mutant p53 as a target for cancer treatment. European Journal of Cancer [online-tietokanta]. 2017. https://www-sciencedirect-com.ezproxy.savonia.fi/science/article/ pii/S0959804917310742?via%3Dihub>. [Haettu 6.3.2020.]

2. DUODECIM TERVEYSKIRJASTO: Carsinoma in situ. Lääketieteen sanasto [verkkoaineisto]. 2019. <https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk. koti?p_artikkeli=ltt 00458>. [Haettu 6.3.2020.]

3. DUODECIM TERVEYSKIRJASTO: Invasiivinen.

Lääketieteen sanasto [verkkoaineisto]. 2019.

4. <https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk. koti?p_artikkeli=ltt01390>. [Haettu 6.3.2020.]

5. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri: HER-2/neugeenimonistuma, ISH-tutkimus. Tutkimusohjekirja [verkkoaineisto]. <http://www.epshp.fi/ammattilaiselle_ja_opiskelijalle/ammattilaiselle/patologia/tutkimusohjekirja/molekyylipatologia/her-2_neu-geenimonistuma_ish-tutkimus>. [Haettu 29.1.2020.]

6. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri: Rinnan histologinen tutkimus, laaja leikkauspreparaatti. Tutkimusohjekirja [verkkoaineisto]. <http://www.epshp. fi/ammattilaiselle_ja_opiskelijalle/ammattilaiselle/ patologia/tutkimusohjekirja/kudosnaytetutkimukset/rinnan_histologinen_tutkimus_laaja_leikkauspreparaatti>. [Haettu 29.1.2020.]

7. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri: Rinnan paksuneulabiopsian histologinen tutkimus. Tutkimusohjekirja [verkkoaineisto]. <http://www.epshp.fi/ ammattilaiselle_ja_opiskelijalle/ammattilaiselle/patologia/tutkimusohjekirja/kudosnaytetutkimukset/ rinnan_paksuneulabiopsian_histologinen_tutkimus>. [Haettu 29.1.2020.]

8. Heikkilä Päivi ja Kärjä Vesa: Patologian alan tutkimukset. Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus 2019 [verkkojulkaisu].

2019. Suomen Rintasyöpäyhdistys ry. <https://rintasyoparyhma.yhdistysavain.fi/?x118281=178858>.

[Haettu 22.1.2020.]

9. Holli Kaija ja Huovinen Riikka: Rintasyöpä. Lääkärin käsikirja [verkkoaineisto]. 2017, artikkelin tunnus: ykt00620 (025.023). Duodecim Terveysportti. Kustannus Oy Duodecim. <https:// www.terveysportti.fi/apps/ltk/ykt00620>. [Haettu 14.1.2020.]

10. Huovinen Riikka: Levinneen rintasyövän hormonaalinen hoito. Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus 2019 [verkkojulkaisu].

2019. Suomen Rintasyöpäyhdistys ry. <https://rintasyoparyhma.yhdistysavain.fi/?x118281=178858>.

[Haettu 28.1.2020.]

11. Huovinen Riikka: Rintasyöpä. Lääkärin käsikirja [verkkoaineisto]. 2017, artikkelin tunnus: ykt00620 (025.023). Duodecim Terveysportti. Kustannus Oy Duodecim 2019. <https://www.terveysportti.fi/dtk/ ltk/koti?p_artikkeli=ykt00620>. [Haettu 7.3.2020.]

12. Huovinen Riikka ja Tanner Minna: Rintasyövän liitännäislääkehoito. Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus 2019 [verkkojulkaisu]. 2019. Suomen Rintasyöpäyhdistys ry. <https://rintasyoparyhma.yhdistysavain. fi/?x118281=178858>. [Haettu 13.2.2020.]

13. HUS: HER-2-onkogeenitesti kudosnäytteestä. Tutkimusohjekirja [verkkoaineisto]. 2019. <https:// huslab.fi/ohjekirja/8966.html>. [Haettu 7.3.2020.]

14. HUS: Periytyvä rinta- ja munasarjasyöpäalttius, BRCA1- ja BRCA2-geenien sekvensointi NGS-menetelmällä, kudosnäytteestä. Tutkimusohjekirja [verkkoaineisto]. 2020. <https://huslab.fi/ohjekirja/22058.html>. [Haettu 31.1.2020.]

15. HUS: Rinnan paksuneulabiopsian histologinen tutkimus, kudosnäytteestä. Tutkimusohjekirja [verkkoaineisto]. 2016. <https://huslab.fi/ohjekirja/6144. html>. [Haettu 4.2.2020.]

16. HUS: Vartijaimusolmuketutkimus (sentinel node).

Tutkimusohjekirja [verkkoaineisto]. 2019. <https:// huslab.fi/ohjekirja/4765.html>. [Haettu 4.2.2020.]

17. HUS Diagnostiikkakeskus. Rintarauhasen duktaalinen karsinooma: HE-värjäys [valokuva]. 2020. Sijainti: Patologia, Etelä-Karjala: arkistomateriaalia.

18. HUS Diagnostiikkakeskus. Rintarauhasen duktaalinen karsinooma: Ki-67-värjäys [valokuva]. 2020. Sijainti: Patologia, Etelä-Karjala: arkistomateriaalia.

19. HUS Diagnostiikkakeskus. Rintarauhasen duktaalinen karsinooma: ER-värjäys [valokuva]. 2020. Sijainti: Patologia, Etelä-Karjala: arkistomateriaalia.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 27

20. HUS Diagnostiikkakeskus. Rintarauhasen duktaalinen karsinooma: PR-värjäys [valokuva]. 2020. Sijainti: Patologia, Etelä-Karjala: arkistomateriaalia.

21. Joensuu Heikki: Rintasyövän yleisyys, ennuste, riskitekijät ja ehkäisy. Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus 2019 [verkkojulkaisu]. 2019. Suomen Rintasyöpä-yhdistys ry. <https://rintasyoparyhma.yhdistysavain. fi/?x118281=178858>. [Haettu 22.1.2020.]

22. Kankuri-Tammilehto Minna ja Schleutker Johanna: Geneettinen alttius syövälle. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2017;133(19):1773-81 [verkkojulkaisu]. 2017. <https://www.duodecimlehti.fi/ lehti/2017/19/duo13943>. [Haettu 6.3.2020.]

23. Kankuri-Tammilehto Minna et al.: Syövän perinnöllisyys. Lääkärilehti – Tieteessä: katsaus­artikkeli 5.4.2019 14/2019 vsk 74. [online-tietokanta]. 2019. <https://www-laakarilehti-fi.ezproxy.savonia.fi/ tieteessa/katsausartikkeli/syovan-perinnollisyys/>.

[Haettu 6.3.2020.]

24. Karihtala Peeter, Pöyhönen Minna ja Aittomäki Kristiina: Perinnöllinen rintasyöpä 2019. Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus [verkkojulkaisu]. 2019. Suomen Rintasyöpäyhdistys ry <https://rintasyoparyhma.yhdistysavain. fi/?x118281=178858>. [Haettu 22.1.2020.]

25. Labquality: Tuoteluettelo 2019 [verkkoaineisto]. 2019. Labqualityn Ulkoinen laadunarviointi. <https://www.labquality.fi/wp-content/ uploads/2018/08/2004-EN04_EQAS_Pathology_ Portfolio_ 210x280_Web.pdf>. [Haettu 28.1.2020.]

26. Leidenius Marjut: Rintarauhasen anatomia ja fysiologia. Kirurgia oppikirja-artikkeli [verkkoaineisto].

2017. Artikkelin tunnus: kia20062 (207.001). Duodecim Oppiportti. Kustannus Oy Duodecim. <https://www.oppiportti.fi/op/kia20062/do>. [Haettu 21.3.2020.]

27. Massicano Ariana V. F., Marquez-Nostra Bernadette V. ja Lapi Suzanne E: Targeting HER2 in Nuclear Medicine for Imaging and Therapy. Molecular Imaging Volume 17: 1-11 [online-tietokanta].

2017. <https://journals-sagepub-com.ezproxy.savonia.fi/doi/full/10.1177 /1536012117745386>.

[Haettu 15.3.2020.]

28 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

28. Mäkinen Markus ja Stenbäck Frej: Immunohistokemia diagnostiikan apuvälineenä. Patologia oppikirja-artikkeli [verkkoaineisto]. 2012. Artikkelin tunnus: pat00860 (025.014). Duodecim Oppiportti.

Kustannus Oy Duodecim. <https://www.oppiportti. fi/op/pat00860/do>. [Haettu 20.2.2020.]

29. Mäkinen Markus ja Stenbäck Frej: Immunohistokemiallinen diagnostiikka. Patologia oppikirja-artikkeli [verkkoaineisto]. 2012. Artikkelin tunnus: pat00857 (025.011). Duodecim Oppiportti. Kustannus Oy Duodecim. <https://www.oppiportti.fi/ op/pat00857/do>. [Haettu 20.2.2020.]

30. Rintasyöpäyhdistys – Europa Donna Finland ry: Diagnoosi [verkkoaineisto]. <https://www.europadonna.fi/rintasyopa/tietoa-rintasyovasta/diagnoosi/>. [Haettu 6.3.2020.]

31. Ristimäki Ari, Franssila Kaarle ja Kosma Veli-Matti: Kasvainten histologinen diagnostiikka. Syöpätaudit oppikirja-artikkeli [verkkoaineisto]. 2013. Artikkelin tunnus: syt00079 (006.024). Duodecim Oppiportti.

Kustannus Oy Duodecim 2019. <https://www.oppiportti.fi/op/syt00086/do>. [Haettu 5.2.2020.]

32. Ristimäki Ari, Franssila Kaarle ja Kosma Veli-Matti: Kasvainten histologinen tyypitys. Syöpätaudit oppikirja-artikkeli [verkkoaineisto]. 2013.

Artikkelin tunnus: syt00080 (006.026). Duodecim Oppiportti. Kustannus Oy Duodecim 2020. <https://www.oppiportti.fi/op/syt00080/do>. [Haettu 5.2.2020.]

33. Salmi Marko: Notkeat vasta-ainelääkkeet – osa 1. Lääkärilehti [verkkojulkaisu]. 2018. Katsaus­ artikkeli 14.9.2018: 37/2018 vsk 73 s. 2010 – 2014. <https://www-laakarilehti.fi.ezproxy.savonia. fi/tieteessa/ katsausartikkeli/notkeat-vasta-ainelaakkeet-ndash-osa-1yleiset-ominaisuudet-ja-kayttomahdollisuudet-onkologiassa/>. [Haettu 2020-0307.]

34. Sarvilinna Nanna et al.: Selektiiviset progesteronireseptorin muuntelijat: uusia mahdollisuuksia gynekologiseen hormonihoitoon. 2017;133(1):27-33.

Katsaus [verkkoaineisto]. 2017. Duodecim Terveysportti. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim. <https://www.terveysportti.fi/apps/ltk/ duo13482>. [Haettu 7.3.2020.]

35. Soini Ylermi et al.: Etäpesäkkeistä emotuumorin etsintään. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2013;129(10):1097-101 [verkkojulkaisu]. 2013. <https://www.duodecimlehti.fi/duo10991>. [Haettu 16.3.2020.]

36. Sudah Mazen ja Hukkinen Katja: Rintasyövän diagnostiikka. Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus 2019 [verkkojulkaisu].

2019. Suomen Rintasyöpäyhdistys ry. <https://rintasyoparyhma.yhdistysavain.fi/?x118281=178858>.

[Haettu 14.1.2020.]

37. Suonpää Pia et al.: Lähtökohdaltaan tuntematon syöpä [verkkojulkaisu]. 2019. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2019;135(9):83846. <https://www.duodecimlehti.fi/lehti/ 2019/9/ duo14896>. [Haettu 18.3.2020.]

38. Suomen Syöpärekisteri: Syöpä 2017 -raportti [verkkojulkaisu]. 2019.

39. <https://syoparekisteri.fi/tilastot/syopa-2017-raportti/>. [Haettu 22.1.2020.]

Merkitse kalenteriisi:

KOULUTUKSEN JA TYÖELÄMÄN YHTEISTYÖPÄIVÄ 28.8.2020 HELSINKI

40. Tenhunen Olli et al.:Monoklonaaliset vasta-aineet.

Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologiaoppikirja [verkkoaineisto]. 2018. Duodecim oppiportti. <https://www.oppiportti.fi/op/lft00538/do>.

[Haettu 14.3.2020.]

41. Vehmanen Leena: Rintasyöpä: toteaminen ja ennuste. Lääkärikirja Duodecim [verkkoaineisto].

2017. Artikkelin tunnus: dlk00618 (013.020).

Duodecim Terveysportti. Kustannus Oy Duodecim. <https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk. koti?p_artikkeli=dlk00618&>. [Haettu 14.1.2020.]

42. Vähäkangas Kirsi: Syövän mekanismit. Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia [verkkoaineisto]. 2018. Artikkelin tunnus: lft00515 (036.012). Duodecim Oppiportti. Kustannus Oy Duodecim 2019. <https://www.oppiportti.fi/op/ lft00515/do>. [Haettu 6.3.2020.]

LABORATORIOPALVELUPROSESSIN PREANALYYTTISEN VAIHEEN OSAAMISEN KARTOITTAMINEN OSANA KLIINISEN ASIANTUNTIJAN OPINTOJA

TEKSTI Elina Sykkö ja Leena Tikka

Tämä artikkeli kertoo opinnäytetyöstä, joka tehtiin osana Savonia ammattikorkeakoulun Bioanalytiikan kliinisen asiantuntijan ylemmän ammattikorkeakoulun opintoja. Opinnäytetyön aiheena oli laboratoriopalveluprosessin preanalyyttisen vaiheen osaamisen kartoittaminen.

Bioanalytiikan kliinisen asiantuntijan ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon tavoitteena on vahvistaa opiskelijoiden omaa kliinisen laboratoriotyön asiantuntijuutta. Tähän kuuluu kyky arvioida kliinisen laboratoriotyön osaamisvaatimuksia sekä kyky kehittää omaa ja muiden osaamista. Osaamiskartoitus tehtiin työelämälähtöisesti yksityisiä lääkäripalveluja tarjoavan lääkärikeskuksen käyttöön.

30 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

Osaamisen kartoittaminen osaamiskartan avulla Osaamiskartta on laadullinen mittari ja työväline käytettäväksi osaamisen arviointiin ja kehittämiseen. Se koostuu osaamisalueiden kuvauksista ja osaamisen tasokuvauksista. Osaamiskartan avulla työntekijä voi itse arvioida omaa osaamistaan ja näin tuoda sen konkreettisesti näkyvään muotoon. Opinnäytetyössä laadittiin osaamiskartta lääkärikeskuksen asiakaspalvelutyössä työskentelevien preanalyyttisen laboratoriotyön osaamisen arviointiin. Kliinisen laboratoriotyön preanalyyttinen vaihe on laboratoriopalveluprosessin ensimmäinen vaihe, johon kuuluvat laboratoriotutkimusta edeltävät toiminnot. Tutkimusten mukaan suurin osa laboratoriotyön virheistä tapahtuu preanalyyttisessä vaiheessa. Tämän vuoksi preanalyyttisen vaiheen osaamiseen tulee kiinnittää erityistä huomioita Osaamiskartan osa-alueet Osaamiskarttaan määritettiin osaamisalueet, jotka kertoivat selkeästi ja riittävän yksityiskohtaisesti siitä, mitä tehdään, kenen kanssa tehdään ja missä tilanteissa.

Osaamisalueet pohjautuivat Hoitotyön tutkimussäätiön (HOTUS) hoitosuosituksien viiteen osa-alueeseen: laboratoriotutkimusten valinta, tutkimuspyyntö, potilaan valmistaminen näytteenottoon, potilas näytteenottotilanteessa ja potilaan itsensä antama näyte. Suositukset soveltuivat hyvin osaamiskartan perustaksi, sillä ne vastaavat HOTUS:n tekemän tutkimuskatsauksen perusteella yleisimpiä potilaan ohjaukseen liittyviä ongelmia.

Näistä viidestä osa-alueesta muodostettiin kompetenssien kuvaukset. Osaamiskartan laadinnan lähtökohtana oli työtehtävä ja työntekijäryhmä, jonka osaamista haluttiin kuvata. HOTUS:n suosituksista potilaan ohjauksesta näytteenottoon poimittiin asiakaspalvelutyössä työskentelevän kannalta oleelliset ja heidän työtään koskettavat osiot jokaisesta suosituksen viidestä osa-alueesta.

Kompetenssit ja osaamisen arviointi HOTUS:n hoitosuosituksen mukaan laboratoriotutkimusten valinnan osalta asiakaspalvelussa työskentelevän tulee osata kertoa mistä tutkimuksesta on kysymys sekä antaa riittävästi selkeää kirjallista ja suullista informaatiota tutkimuksesta, jotta potilas voi tehdä tietoon perustuvan suostumuksen tutkimukseen. Tutkimuspyynnön osalta asiakaspalvelussa työskentelevän on osattava varmistaa, että tutkimuspyynnössä on tarvittavat, tutkimuksen kannalta oleelliset esitiedot. Lisäksi on osattava varmistaa, että tutkimuspyyntö on oikea, oikein tehty ja oikealle potilaalle. Potilaan valmistamisessa näytteenot-

toon on osattava tarkistaa tutkimuskohtaiset erityisvaatimukset sekä ohjata ymmärrettävästi potilasta noudattamaan tutkimuskohtaisia ohjeita. Lisäksi pitää osata motivoida potilasta noudattamaan ohjeita niin, että hän ymmärtää niiden noudattamisen hyödyn. Ennen näytteenottoa on osattava varmistaa potilaan valmistautuminen näytteenottoon. Mahdolliset poikkeamat valmistautumisessa on osattava kirjata sovittua menettelytapaa noudattaen. Työntekijän on näytteenottotilanteessa osattava tunnistaa potilas virheettömästi käyttäen vähintään kahta eri tunnistetietoa. Otetut näytteet on osattava merkitä luotettavasti näytteenoton jälkeen. Näytteen merkitsemiseen suositellaan käytettäväksi viivakoodeja. Potilasta on osattava ohjeistaa itse otettavia näytteitä varten sekä suullisesti että kirjallisesti ja antaa oikeat näytteenottovälineet. Potilaan itsensä ottamista näytteistä on osattava varmistaa näytteiden tekniset laatuvaatimukset sekä arvioida näytteen analysointikelpoisuus.

Kompetenssien kuvauksia täsmennettiin ja täydennettiin lähdemateriaalista saadun tiedon avulla. Nämä kompetenssien kuvauksien sisällöt yhdistettiin osaamista yleisesti kuvaavien nimikkeiden alle. Osaamiskarttaan valittiin toimeksiantajan strategisten tavoitteiden mukaisesti ydinosaamisen osa-alueiksi laatuosaaminen ja oppimistaidot. Yleisen osaamisen osa-alueiksi valittiin viestintä- ja vuorovaikutustaidot sekä tietotekninen osaaminen. Kriittisen osaamisen osa-alueiksi valittiin tiedot laboratoriotutkimuksista eli laboratoriotyön substanssiosaaminen. Kompetenssialueita jaoteltiin myös pienempiin osa-alueisiin selkeyden vuoksi. Tällä jaottelulla pyrittiin huomioimaan eri ammattiryhmien erilaiset osaamistarpeet. Jaottelulla pyrittiin erottamaan kompetenssialueet selkeisiin kokonaisuuksiin, jotka pysyivät kuvailuiltaan lyhyinä, mutta kuitenkin konkreettisena tekemisen kuvauksena.

Osaamisalueiden lisäksi osaamiskarttaan määritettiin osaamisen arviointiin asteikko sekä tapa. Asteikko esitettiin numeerisessa muodossa nollasta viiteen. Nolla-asteikolla työntekijällä ei ole kyseistä osaamista. Tasolla yksi hän on osaa alkeet eli on noviisi. Tasolla kaksi hän on kehittynyt aloittelija, kolmannella pätevä ongelmanratkaisija, neljännellä taitava suorittaja ja viidennellä asiantuntija. Näitä yleisilmauksia täydennettiin yksityiskohtaisemmilla tasokuvauksilla osaamisen ilmenemisenä kullakin tasolla konkreettisesti. Konkreettinen kuvaus pyrittiin tekemään niin tarkasti, että kuka tahansa osaamiskarttaa käyttävä pystyy hahmottamaan oman osaamisensa tason. Kuvassa 1 on esimerkki laatuosaamisen kuvaamisesta.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 31

OSAAMISEN TASO

LAATUOSAAMINEN

Taso 3 Osaan perusasiat ja toimin omatoimisesti.

Taso 4 Hallitsen ja osaan asian.

Pystyn ohjeistamaan muita.

Taso 5 Osaan asian syvällisesti.

Pystyn opettamaan ja perehdyttämään.

Taso 0 Ei osaamista.

Taso 1 Osaan alkeet.

Taso 2 Osaan perusasiat ja teen ne ohjattuna.

0

1

2

3

4

5

Taso 0 Ei osaamista.

Taso 1 Osaan alkeet.

Taso 2 Osaan perusasiat ja teen ne ohjattuna.

Taso 3 Osaan perusasiat ja toimin omatoimisesti.

Taso 4 Hallitsen ja osaan asian.

Pystyn ohjeistamaan muita.

Taso 5 Osaan asian syvällisesti.

Pystyn opettamaan ja perehdyttämään.

0

1

2

3

4

5

Osaan tunnistaa asiakkaan organisaation ohjeistuksen mukaisesti.

Osaan varmistaa tutkimuskohtaisesti tutkimusohjekirjasta näytteiden ottoon ja säilyttämiseen liittyvät laatuvaatimukset.

Tunnen organisaation ohjeistuksen sisäisestä laadunvarmistuksesta niiden laboratorion menetelmien ja analyysien osalta, joita työssäni käytän.

Osaan tehdä sisäiset kontrollit ja kirjata niiden tulokset sovitun tavan mukaisesti. Osaan arvioida kontrollien perusteella menetelmän toimivuutta ja tiedän, miten toimin, jos kontrollin tulos ei ole sallitulla tasolla.

Osaan kirjata tarvittavat tunniste- ja lisätiedot selkeästi näytteisiin. Osaan tulostaa tutkimuksen viivakooditarran ja käytän näytteiden merkitsemiseen viivakooditarraa.

OSAAMISEN TASO

VIESTINTÄ- JA VUOROVAIKUTUSTAIDOT Osaan ohjata asiakasta laboratoriotutkimuksiin valmistautumisessa sekä näytteiden otossa suullisesti ja kirjallisesti.

Osaan huomioida mahdolliset haasteet, asiakkaan erityispiirteet ja yksityisyydensuojan ohjatessani asiakasta.

Osaan etsiä tutkimuspyynnön tiedot tutkimusohjekirjasta ja osaan kertoa asiakkaalle tutkimuksesta ja sen kulusta.

Osaan tulostaa tarvittavat potilasohjeet tutkimuskohtaisesti.

Osaan varmistaa näytteenoton ja tutkimuksen oikea-aikaisuuden sekä varata oikea-aikaisen ajan asiakkaalle.

Osaan motivoida asiakasta noudattamaan tutkimuskohtaisia valmistautumisohjeita.

32 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

OSAAMISEN TASO

SUBSTANSSIOSAAMINEN

Taso 3 Osaan perusasiat ja toimin omatoimisesti.

Taso 4 Hallitsen ja osaan asian.

Pystyn ohjeistamaan muita.

Taso 5 Osaan asian syvällisesti.

Pystyn opettamaan ja perehdyttämään.

Taso 0 Ei osaamista.

Taso 1 Osaan alkeet.

Taso 2 Osaan perusasiat ja teen ne ohjattuna.

0

1

2

3

4

5

Taso 0 Ei osaamista.

Taso 1 Osaan alkeet.

Taso 2 Osaan perusasiat ja teen ne ohjattuna.

Taso 3 Osaan perusasiat ja toimin omatoimisesti.

Taso 4 Hallitsen ja osaan asian.

Pystyn ohjeistamaan muita.

Taso 5 Osaan asian syvällisesti.

Pystyn opettamaan ja perehdyttämään.

0

1

2

3

4

5

Osaan antaa asiakkaalle oikeat näytteenottovälineet kotona otettavia näytteitä varten sekä tarvittavat kirjalliset ohjeet.

Osaan varmistaa asiakkaalta, onko hän toiminut näytettä ottaessa ja säilyttäessä ohjeiden mukaisesti.

Osaan arvioida näytteen tutkimuskelpoisuuden ja kirjata poikkeamat ohjeesta tutkimuspyyntöön tai ohjeistaa uuteen näytteenottoon, mikäli näyte ei ole tutkimuskelpoinen.

Osaan ohjeistaa asiakasta näytteidenottovälineiden käytössä, näytteen merkitsemisessä, säilyttämisessä sekä toimittamisessa laboratorioon.

Osaan ottaa näytteitä ja käyttää toimipaikan laboratorion analytiikkaa niiden tutkimusten osalta, joita työssäni käytän.

Osaan kirjata ja tallentaa tutkimustulokset asiakkaan tietoihin sovitulla tavalla.

OSAAMISEN TASO

OPPIMISTAIDOT Tunnen toimipaikan laboratoriotoiminnan ja olen siihen perehtynyt.

Osaan työohjeet menetelmien ja analyysien osalta, joita työssäni käytän. Osaan etsiä ja käyttää ajantasaisia työohjeita.

Osaan seurata laboratoriotoiminnan viestintää ja tiedottamista.

Kuva 1: Laatuosaamisen kuvaus osaamiskartassa

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 33

Osaamiskartan käytettävyys Osaamiskarttaa testattiin, jotta sen käytettävyys ja sopivuus osaamisen kehittämisen välineeksi voitiin arvioida.

Työntekijöitä pyydettiin arvioimaan oma osaamisensa osaamiskartan avulla. Lisäksi heiltä pyydettiin palautetta osaamiskartan ulkoasusta, ymmärrettävyydestä ja käytettävyydestä. Osaamiskartan mukana toimitettiin henkilöstölle saatekirje, jossa täytetty osaamiskartta pyydettiin palauttamaan nimettömänä, jotta tulokset voidaan esitellä tässä opinnäytetyössä henkilöstön tieto- ja intimiteettisuojan vaarantumatta. Osaamisen arvioinneista tehtiin kooste, joka esiteltiin henkilöstön esimiehelle. Esimiestä haastateltiin avoimilla kysymyksillä, joiden vastausten perusteella osaamiskartan avulla saatu tieto on hyödyllistä, ja sitä voidaan käyttää työntekijöille suunnatun koulutuksen järjestämisessä. Osaamiskarttaa voi hyödyntää jatkossakin henkilöstön osaamisen arvioinnissa.

Lopuksi Osaamisen tehokas kehittäminen vaatii, että osaamisvaatimukset on selkeästi kuvattu. Osaamiskartta on yksi tapa todentaa sekä kehittää henkilöstön osaamista.

Opinnäytetyön osaamiskartan käyttäjäryhmä on toimeksiantajan lääkäripalveluita tarjoavan toimipisteen asiakaspalvelussa työskentelevät sekä heidän esimiehensä, ja käyttötarkoitus on preanalyyttisen osaamisen todentaminen, arviointi sekä kehittäminen asiakaspalvelutyössä. Osaamiskartta auttaa työntekijää oman osaamisensa arvioinnissa sekä esimiestä osaamisen kehittämisen kohdentamisessa ja todentamisessa.

Asiakaspalvelussa työskentelevillä ei ole laboratorioalan koulutusta, mutta heidän on hallittava laboratoriopalveluprosessin preanalyyttisen vaiheen toimintoja.

Osaamiskartoituksen avulla toimeksiantaja saa näiden työntekijöiden preanalyyttisen osaamisen tason selville.

Voidaan olettaa, että näiden työntekijöiden osaamisen kehittäminen vähentää preanalyyttisia virheitä ja lisää preanalyyttisen vaiheen laatua toimeksiantajan laboratoriopalveluissa.

Elina Sykkö, bioanalytiikan kliininen asiantuntija (YAMK) opiskelija, Savonia-amk Leena Tikka, yliopettaja, Savonia-amk

34 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

LÄHTEET 1. GUDER, Walter. G. NARAYANAN, Sheshadri.

2015. Pre-Examination Procedures in Laboratory Diagnostics: Preanalytical Aspects and Their Impact on the Quality of Medical Laboratory Results. Berlin; Boston : Walter de Gruyter GmbH & Co. KG. e-kirja.

2. HOITOTYÖN TUTKIMUSSÄÄTIÖ. 2015-10-8.

Potilaan ohjaus laboratorionäytteenottoon. Hoitotyön tutkimussäätiö. (Viitattu: 2019-04-05). Saatavilla: http://demo.medialuotsi.eu/hoitosaatio/wp-content/uploads/2019/03/naytteenotto-hs.pdf.

3. HÄTÖNEN, Heljä. 2005. Osaamiskartoituksesta kehittämiseen. Helsinki; Educa Instituutti Oy. 4. HÄTÖNEN, Heljä. 2011. Osaamiskartoituksesta kehittämiseen II. Helsinki; Educa Instituutti Oy. 5. JENKINS, Mark. HUFF, Anne Sigismund. 2002.

Mapping strategic knowledge. London: SAGE Publication. e-kirja.

6. LIIKANEN, Eeva. 2003. Voiko vierianalyytikka olla laadukasta?. Tutkimus sydän- ja verisuonitautien vierianalytiikasta. Kuopio; Kuopion yliopiston julkaisuja. Saatavissa: https://epublications.uef.fi/pub/urn_ isbn_951-781-944-7/urn_isbn_951-781-944-7.pdf.

7. LINKO, Linnea. AHONEN, Esa. EIROLA, Raija.

OJALA, Merja. 2000. Laboratoriopalvelut hoitotyön tukena. WSOY. 8. LIPPI, Giuseppe. SIMUNDIC, Ana-Maria. 2018.

The EFML strategy for harmonization of the preanalytical phase. Clin Chem Lab Med 2018; 56 (10): 1660-1666. De Gruyter.

9. LÄÄKETIETEELLISET LABORATORIOT. LAATUA JA PÄTEVYYTTÄ KOSKEVAT VAATIMUKSET. 2013. SFS-EN ISO 15189. Vahvistettu 201302-11. Yleinen teollisuusliitto. 3. painos. Helsinki; Suomen standardoimisliitto.

10. MARSHALL, William J. BANGERT, Stephen K. LAPSLEY, Marta. 2012. Clinical Chemistry (Seventh Edition). Mosby Elsevier.

11. PENTTILÄ, Ilkka (toim.). 2004. Kliiniset laboratoriotutkimukset. Helsinki; WSOY. 12. SANGHI, Seema. 2016. The Handbook of competency mapping: understanding, designing and implementing competency models in organizations. California: SAGE Publications. e-kirja.

13. TUOKKO, Seija. RAUTAJOKI, Anja. LEHTO, Liisa. 2008. Kliiniset laboratorionäytteet – opas näytteiden ottoa varten. Helsinki; Kustannusosakeyhtiö Tammi.

TROMBOSYYTTIVERENSIIRROT — HYÖTYÄ VAI HAITTAA?

TEKSTI Niina Puttonen

Trombosyyttiverensiirrot: onko niistä hyötyä vai haittaa? Siinäpä kysymys, johon ei ole olemassa suoraa ja selkeää vastausta, sillä siirrettyjen trombosyyttien vaikuttavuus potilailla näyttäisi vaihtelevan. Tutkimuksissa on myös osoitettu, että trombosyyttien siirto ei aina lopeta vuotoa.

Trombosyytteja kuitenkin annetaan, vaikka hoitosuositukset (8) puoltavat hyvin matalia trombosyyttiarvoja. Lisäksi trombosyyttiverensiirtoihin läheisesti liittyvät verensiirtoreaktiot ovat uhkana, koska yksikin haittatapahtuma on liikaa. Toisaalta trombosyyttipussien valmistukseen ja laatuun kiinnitetään paljon huomiota ja niiden siirtämistä potilaalle seurataan tarkasti, koska trombosyyttivalmisteet akreditoidaan kyseisen maan viranomaisten toimesta (7). Siitä huolimatta haittavaikutuksia esiintyy.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 35

Trombosyyttien määrään ja toimintakykyyn vaikuttavia tekijöitä Trombosyyttien toiminta voidaan jakaa kahteen osaan: niiden määrän ja toimintakyvyn mukaan (5,6). Trombosyyttien määrään ja toimintakykyyn vaikuttavat mm. trombosyyttien tuotanto luuytimessä, mikä voi olla vähentynyt esimerkiksi kemoterapian seurauksena. Trombosyyttien kulutus lisääntyy myös vuototapauksissa, suonensisäinen hyytymä leviää tai ne tuhoutuvat immuuni trombosytopenian seurauksena. (5.) Lisäksi anemia ja uremia sekä trombosyyttien toimintaan vaikuttavat ja vuototaipumusta lisäävät lääkeaineet johtavat useimmiten trombosyyttien toimintahäiriöön. Myös infektio ja kuume lisäävät trombosyyttien kulutusta.

Nämä tilanteet johtavatkin useimmiten trombosytopeniaan (8,17), jota korjataan antamalla trombosyytteja potilaille, joiden vuororiski on suuri (6).

Trombosyyttien käyttö Suurin osa trombosyyttiverensiirroista on profylaktisia eli ne annetaan trombosytopeniselle potilaalle yleensä ennen toimenpidettä vuodon estämiseksi tai toimenpiteeseen potilaille, joilla on hematologinen sairaus (USA 15 %) (5, 16). Lisäksi trombosyyttejä annetaan profylaktisesti potilaille, joilla on trombosytopenia, mutta ei verenvuotoa (USA 74 %) (5) ja jokin riskitekijä, joka vaikuttaa trombosyytteihin (16). Terapeuttisella siir-

rolla puolestaan hoidetaan sen hetkistä, toimenpiteenaikaista tai jälkeistä vuotoa (16). Taulukossa 1 esitetään normaali trombosyyttimäärä, milloin trombosytopenia on määritelty ja suositellut indikaatiot trombosyyttien siirtoon.

Enemmistö trombosyyttejä saavista potilaista on hematologisia- ja syöpäpotilaita (5, 7, 16). Solunsalpaajat aiheuttavat trombosytopenioita ja sen vuoksi profylaktisiin trombosyyttisiirtoihin turvaudutaan ennen toimenpidettä ja estämään spontaanit verenvuodot.

Trombosyyttisiirtoja annetaan lähes kaikille trombosytopenisille potilaille, jos heille tehdään lannerangan punktio. Siinä on verrattain pieni vuotoriski, mutta jos vuotoa esiintyisi, se voi olla hyvin vakavaa. (6.)

Maksakirroosiin ja kroonisiin maksasairauksiin liittyvät trombosytopeniat korjataan usein profylaktisesti.

(5.) Lisäksi trombosyyttivalmisteita kuluu paljon sydänkirurgisilla potilailla, joilla on veren normaalista trombosyyttimäärästä huolimatta monen eri tekijän aiheuttama trombosyyttien toimintahäiriö (8, 11). Myös keskosten trombosytopeniaa hoidetaan trombosyyttisiirroilla, koska sen ajatellaan vähentävän vuotoriskiä.

Itävaltalaistutkimuksen mukaan vastasyntyneillä, joilla on matala syntymäpaino, on 2,5 - kertainen riski lisääntyneeseen trombosytopeniaan ja jopa 18-35 %:lle tehohoidossa olevalle keskoselle kehittyy trombosytopenia.

(14.)

Normaali trombosyyttitaso

150 - 450 x 109/l < 150 x 109/l

Trombosytopenia on yleisesti määritelty, kun trombosyytit Lievä trombosytopenia

70 -150 x 109/l

Vakava trombosytopenia

Indikaatio

< 50 x 109/l

Trombosyyttien siirto

Profylaktinen siirto vähentää vuotoriskiä

10 x 109/L

Profylaktinen siirto potilaille, joilla on jokin riskitekijä

10-20 x 109/L

Profylaktinen siirto ennen kriittisiä leikkauksia (aivot, silmä, sydän)

50-100 x 109/L

Vaativat leikkaukset Selkäydinpunktiot (epiduraaliset injektiot)

50 x 109/L 75 x 109/L (normaali riski)

Taulukko 1. Suositellut indikaatiot trombosyyttien siirtoon (5, 11, 16).

36 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

Trombosyyttiverensiirtojen vaikutus potilaaseen Veripalvelun yhdessä trombosyyttipussissa, jonka tilavuus on 244 ml:aa, on noin 232 x 109/L trombosyyttiä, josta plasman osuus on noin 34 %:a (15). Kuitenkin yhden trombosyyttipussin siirto tunnin kuluessa nostaa veren trombosyyttiarvoa vain noin 20 -25 x 109/l (15,16) ja seuraavana päivänä vasteesta tulisi olla jäljellä 60%: a (15). Eri toimenpiteissä pitää olla tietty määrä trombosyyttejä, jotta toimenpide voidaan tehdä.

Siksi siirrettyjen trombosyyttien tulisi nostaa veren trombosyyttimäärää suunnitellun toimenpiteen mukaiseen arvoon (15,16). Mikäli trombosyyttejä tarvitaan vain verenvuodon ehkäisyyn, riittää siihen usein yksi trombosyyttipussi (15).

Trombosyyttisiirtojen vaikuttavuus sydänkirurgiassa on puolalaisen (13) ja tanskalaisen (9) tutkimuksen mukaan hyvin myönteinen. Potilailla, jotka saivat trombosyyttejä rutiininomaisesti intraoperatiivisesti ja sen jälkeen, ei todettu lisääntynyttä riskiä saada haitallisia verensiirtoreaktioita eivätkä trombosyyttisiirrot lisänneet kuolleisuutta tai sydän infarktin riskiä (9). Lisäksi tarvittiin vähemmän punasolu- ja plasmansiirtoja eikä avosydän leikkausta tarvinnut uusia vuotojen takia. Sekundääriset hyödyt potilas sai lyhyempinä sairaalassaolo päivinä ja maksamalla 20 % vähemmän hoidostaan. (13.)

Keskosten kohdalla ei ole kyse samanlaisista tuloksista. Sillä Reschin ym. (14) mukaan USA:ssa, Englannissa ja Meksikossa tehdyissä tutkimuksissa keskosena syntyneen lapsen kuolemaan liitetään lisääntynyt trombosyyttien siirto.

Keskosilla on suurempi todennäköisyys saada verensiirtoreaktioita muihin ikäryhmiin nähden.

Silti suorat trombosyyttiverensiirron vaikutukset keskosiin ovat kyseenalaisia, koska niiden tarkkoja vaikutuksia ei ole vielä kunnolla arvioitu ja vaikutusta jo olemassa olevaan kuolleisuuteen on vaikea arvioida.

Todisteista, jotka tukisivat trombosyyttiverensiirtoja lannerangan punktioissa trombosytopenisilla potilailla on niukalti. Pienen vuotoriskin vuoksi potilaita saatetaan altistaa turhille trombosyyttisiirroille ja niiden riskeille ilman selkeää hyötyä. (6). Uhl ym. (17) ovat tutkineet trombosyyttisiirron vaikutusta vuotamiseen ja vuotoriskiin. Heidän tutkimuksensa (17) osoitti, että profylaktiset trombosyyttisiirrot ovat tehokkaita

tietyssä potilaspopulaatiossa, mutta hoitoon liittyvät muut tekijät voivat lisätä vuotoriskiä.

Tästä on osoituksena saksalainen tutkimus (3), jossa potilailla oli jokin trombosyyttien toimintaan vaikuttava lääke (asetyylisalisyylihappo, klopidogreeli). Tässä tutkimuksessa trombosyyttiverensiirtoja käytettiin profylaktisesti ennen kiireellistä neurologista leikkausta parantamaan primäärihemostaasia potilaille, joilla oli kallonsisäistä veren vuotoa. Tutkimuksesta kävi ilmi, että huolimatta trombosyyttien toimintaan vaikuttavasta lääkityksestä, potilailla oli pienempi riski saada sydän- tai aivoperäisiä tukoksia. Trombosyyttiverensiirrot eivät kuitenkaan auttaneet kallonsisäiseen verenvuotoon vaan siihen liittyi uusiutumisen riski erityisesti silloin, kun potilaita oli hoidettu klopidogreelillä. Toisessa vastaavassa Baschin ym. (2) tutkimuksessa, jossa tutkittiin trombosyyttisiirron vaikuttavuutta potilaille, joilla oli käytössään jokin verenohennuslääke, ei löydetty myöskään todisteita siitä, että trombosyyttisiirrot aiheuttaisivat tukoksia tai muita ongelmia. Mutta vuotoja näillä potilailla esiintyi trombosyyttisiirroista huolimatta.

Trombosyyttien profylaktista siirtoa ei suositella niille, joilla on hepariinin aiheuttama trombosytopenia, ITP (idiopaattinen trombosytopeninen purppura) tai TTP (tromboottinen trombosytopeninen purppura) (4, 16). Siirrettyjen trombosyyttien vaikuttavuudesta TTP- potilaille on olemassa ristiriitaista tietoa. Benhamoun ym. (4) mukaan trombosyyttien siirrot TTP - potilaille vaikuttavat selvästi potilaan tilan huononemiseen ja voivat johtaa jopa kuolemaan.

Toisaalla Otrock ym. (12) puoltavat trombosyyttiverensiirtoja TTP - potilaille, koska heidän tutkimuksensa mukaan sillä ei ole vaikutusta potilaan tilaan tai kuolemaan.

Siirrettyjen trombosyyttien aiheuttamat haittavaikutukset Trombosyyttiverensiirtoihin liittyy hyötyjen lisäksi merkittäviä haittoja. Trombosyyttisiirtoja on 10 %:a kaikista verensiirroista ja ne ovat toiseksi eniten siirrettyjä verituotteita (5), mutta jopa 25 % niistä johtaa haitallisiin verensiirtoreaktioihin. Haitalliset verensiirtoreaktiot johtuvat muun muassa trombosyyttien sisältämistä bioaktiivisista komponenteista, jotka aktivoituvat, kun

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 37

niitä kerätään (käytetty tekniikka), varastoidaan (säilytysaika) ja siirretään potilaalle. Tämä voi johtaa tulehduksellisiin reaktioihin. (7). Englannissa vuonna 2014 34 %:a kaikista siirretyistä trombosyyteistä johti haitallisiin reaktioihin. Yleisimmät niistä olivat kuumeiset ja allergiset reaktiot. (5, 6).

Trombosyyttejä voi kerätä kahdella tavalla. 1) Yhden luovuttajan afereesilla kerätyt (USA, Kanada, Englanti) ja 2) kokoverestä johdettu trombosyyttikonsentraatti, joka voi olla trombosyyttipitoista plasmaa (9 % USA) tai puuli, buffy -coat kerroksesta kerättyjä trombosyyttejä. Jälkimmäistä suositaan erityisesti Euroopassa, jossa 80 % trombosyyteistä kerätään buffy coat -menetelmällä 5-6 luovuttajalta. Jotkut tutkijat ovatkin sitä mieltä, että infektiot ja immunologiset reaktiot ovat yleisimpiä niillä potilailla, jotka saavat trombosyyttejä puulivalmisteisesti. Kuitenkaan 15 vuoden aktiivinen seuranta, jota on toteutettu Euroopassa erityisesti Ranskassa, ei ole voinut vahvistaa näiden tutkijoiden epäilystä. (7). Päinvastoin. Ranskasta löytyy vuosien 2012-2016 ajalta tutkimustuloksia siitä, että afereesilla kerätyt trombosyytit levittäisivät bakteeri-infektioita viisi kertaa enemmän kuin puulivalmisteiset trombosyytit (7). Silti tulokset tästä seurannasta ovat ristiriitaisia.

Bakteerikontaminaation ja siten sepsiksen riski on suurempi trombosyyttiverensiirroissa, koska niitä käsitellään ja säilytetään huoneenlämmössä, tasoravistelijassa 20-24º lämpötilassa 3-7 vuorokautta (5, 7, 10).

Ilman tasoravistelijaa trombosyyttien kelpoisuusaika on 24 tuntia. Sädetettyjen ja sädettämättömien trombosyyttien kelpoisuusaika on sama, vaikka ne suositellaan käytettäväksi pian sädetyksen jälkeen. (15.) Kun trombosyytit ovat vanhempia kuin kolme päivää, ne alkavat erittää tulehdusvälittäjäaineita, jonka seurauksena tulehdusreaktiot esim. yliherkkyys- ja kuumereaktiot voivat vaikuttaa siirrettyihin trombosyytteihin niiden toimintaa heikentävästi (7). Aubron ym. (1) katsauksen mukaan mitä nuorempia trombosyytit ovat, sen paremmin ne nostavat veren trombosyyttitasoa, vaikka varastointiajalla eikä kliinisillä lopputuloksilla (vuoto, sepsis, kuolema) olekaan vaikutusta kriittisesti sairaille, hematologisille ja syöpäpotilaille.

Potilaille siirrettyihin trombosyytteihin liittyvät myös lievät, ei-hemolyyttiset kuumeiset sekä allergiset reaktiot, joita esiintyy yleisesti 2-4 % tapauksista. Anafylaksiaa esiintyy harvoin (1:20 000:sta 1:50 000:een trombosyyttisiirroista), vaikkakin siitä on raportoitu 40 % tapauksista. Trombosyyttiverensiirrot yhdistetään myös TRALI:iin (transfusion related acute lung injury)

38 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

yleisimmin kuin punasolusiirrot. Riski piilee myös siirtovälitteisessä infektiossa. Virusten kuten HIV, hepatiitit B ja C aiheuttama infektio on trombosyyttisiirron kautta saatuna erittäin harvinainen, mutta bakteeri-infektioita on raportoitu olevan noin 1:10 000:sta. (14, 16). Jotkut tutkimukset ovat esittäneet jopa syöpäkasvaimien uusiutumista ja etäpesäkkeiden ilmaantumista trombosyyttiverensiirtojen seurauksena. Kuitenkin trombosyyttiverensiirtojen kliinisesti merkittävin haittavaikutus liittyy alloimmunisaatioon. Alloimmunisaatio vie tehon myöhemmiltä trombosyyttisiirroilta, koska HLA- (human leucocytes antigen) ja HPA (human platelet antigen) -antigeenien vasta-aineet aiheuttavat siirrettyjen trombosyyttien tuhoutumisen. Allovasta-aineiden kehittymistä voidaan estää antamalla potilaalle ensisijaisesti oman ABO- RhD -veriryhmän mukaisia trombosyyttejä. (7, 8,18).

Lopuksi Trombosyyttiverensiirrot voivat toimia tietyissä potilasryhmissä, esimerkiksi hematologisille potilaille ne ovat joskus elinehto, ja pakottavan tarpeen vaatiessa trombosyyttejä annettaisiin terapeuttisesti. Mutta todistetusti trombosyyttien siirto ei aina lopeta vuotoa. Lisäksi trombosyyttisiirtoihin liittyvien haittavaikutusten vuoksi pitäisi noudattaa potilaan veren ennakoivaa hoitostrategiaa (patient blood management), jotta turhilta trombosyyttisiirroilta vältyttäisiin. Myös Baschin, Uhl ja Resch (2, 14, 17) viittaavat tutkimuksissaan siihen, että varsinkin profylaktisia trombosyyttisiirtoja pitää tutkia enemmän ennen kuin voidaan sanoa niistä olevan todellista hyötyä tai että ne parantavat potilaiden selviytymismahdollisuutta kirurgisissa toimenpiteissä.

Niina Puttonen, Kliininen asiantuntija (YAMK), Fimlab

LÄHTEET 1. Aubron, C. et al. 2018. Platelet storage duration and its clinical and transfusion outcomes: a systematic review. Critical Care 22:185. Luettu 14.10.2019 https://doi.org/10.1186/s13054-0182114-x 2. Baschin, M. et al. 2018. Preoperative platelet transfusions to reverse antiplatelet therapy for urgent non-cardiac surgery: an observational cohort study.

Journal Of Thrombosis And Haemostasis 16 (4), pp. 709-717 3. Baschin, M. et al. 2017. Platelet transfusion to reverse antiplatelet therapy before decompressive surgery in patients with intracranial haemorrhage. Vox Sanguinis 112 (6), pp. 535-541 4. Benhamou, Y. et al. 2015. Are platelet transfusions harmful in acquired thrombotic thrombocytopenic purpura at the acute phase? Experience of the French thrombotic microangiopathies reference center. American journal of Hematology. 90 (6), 127-129 5. Estcourt, L et al. 2018. Profylactic platelet transfusion prior to surgery for people with a low platelet count. Cochrane Database of Systematic Review, Issue 9. Art.No.:CD012779 Luettu 10.10.2019. www.cochranelibrary.com 6. Estcourt, L.J. et al. 2016. Use of platelet transfusion prior to lumbar punctures or epidural anaesthesia for the prevention of complication in people with thrombocytopenia. Cochrane Database of Systematic Review, Issue 5. Art.No:CD011980 Luettu 11.10.2019. www.cochranelibrary.com 7. Garraud, O. et al. 2016. Improving platelet transfusion safety: biomedical and technical considerations. Blood Transfusion 14(2): 109-22 8. Ilmakunnas, M. et al. 2016. Trombosyyttisiirrot verenvuotojen ehkäisyssä. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 132 (11), 1041-9 9. Kremke, M. et al. 2015. The association between platelet transfusion and adverse outcomes after coronary artery bypass surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 48 (5), pp. e102-9

10. Levy, J.H., Neal, M.D & Herman, J.H. 2018. Bacterial contamination of platelets for transfusion: strategies for prevention. Critical Care. Luettu 9.10.2019. https://doi.org/10.1186/s13054-0182212-9 11. Meerters, M.I. & von Heyman, C. 2019. Optimizing Perioperative Blood and Coagualation Management During Cardiac Surgery. Anesthesiology Clinics. Luettu 9.10.2019. https://doi.org/10.1016/j. anclin.2019.08.006 12. Otrock, Z.K., Liu, C. & Grossman, B.J. 2015. Platelet transfusion in thrombotic thrombocytopenic purpura. Vox Sanguinis 109 (2), pp. 168-72.

13. Perek, B. et al. 2016. Routine transfusion of platelet concentrates effectively reduces reoperation rate for bleeding and pericardial effusion after elective operations for ascending aortic aneurysm. Platelets.

27(8) 764-770 14. Resch, E., Hinkas, O., Urlensberger, B. & Resch, B. 2018. Neonatal thrombocytopenia – causes and outcomes following platelet transfusions. European Journal of Pediatrics. 177: 1045-1052 15. Sainio, S. & Saraneva, H. toim. 2016. Trombosyyttivalmisteiden käyttö. Julkaisussa Verivalmisteiden käytön opas. Punaisen Ristin veripalvelu. Helsinki.

27-30 www.veripalvelu.fi 16. Shah, A., Stanworth, S.J & McKechnie, S. 2015.

Evidence and triggers for the transfusion of Blood and blood products. Anaesthesia 70 (1) 10-19 17. Uhl, L. et al. 2019. Laboratory predictors of bleeding and effect of platelet and RBC transfusions on bleeding outcomes in the PLADO trial. Blood.

Transfusion Medicine 130 (10), 1247-58 18. Valsami, S. et al. 2015. Current trends in platelet transfusions practice: The role of ABO-RhD and human leukocyte antigen incompatibility.2015.

Asian journal of Transfusion Science 9(2) 117-123

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 39

NÄYTTEENOTTAJIEN PREANALYYTTISEN OSAAMISEN KEHITTÄMINEN SUOMESSA TEKSTI Anna Kahila

1 Johdanto Suomessa on yhä enenevässä määrin siirretty näytteenottotyötä muille ammattiryhmille, kuin bioanalyytikoille. Tarkkaa tietoa siitä, kuinka suuren osan näytteistä ottavat muut, kuin bioanalyytikot, ei kuitenkaan ole saatavilla. Eri ammattiryhmien peruskoulutukseen kuuluva näytteenoton opetuksen laajuus vaihtelee suuresti, joten on selvää, että koulutustaustalla on vaikutusta näytteenottajan preanalyttiseen osaamiseen.

Tämän kirjallisuushaun tarkoituksena oli pyrkiä selvittämään tutkimuskirjallisuuteen perustuen, mitkä voisivat olla ne keinot ja välineet, joilla näytteenottajien preanalyyttista osaamista saataisiin Suomessa kehitettyä. Kirjallisuuskatsausartikkelin tavoitteena on kuvata näitä keinoja, joilla preanalyyttisten virheiden määrää saataisiin pienennettyä, millä olisi suoraa vaikutusta myös potilasturvallisuuden parantamiseen, sekä kustannusten vähentämiseen.

2 Preanalytiikan vaatimukset laboratoriotutkimusprosessissa Laboratoriotutkimusprosessissa on erotettavissa preanalyyttinen, analyyttinen ja postanalyyttinen vaihe.

Preanalytiikalla tarkoitetaan niitä laboratorioprosessin vaiheita, jotka tapahtuvat potilaalle tai näytteelle ennen näytteen analysointia ja jotka vaikuttavat analyysin lopputulokseen (YSA – Yleinen suomalainen asiasanasto).

Laboratoriotutkimuksissa saatua tietoa tarvitaan niin sairauksien diagnosointiin, hoitopäätöksiin, kuin hoidon tulosten seurantaan. Mikäli tässä prosessin vaiheessa tapahtuu virheitä, niillä voi olla esim. diagnoosia

40 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

viivästyttäviä, tai väärään hoitopäätökseen johtavia vaikutuksia. Tästä syystä virheiden todellinen määrä tulisi pystyä luotettavasti todentamaan. Kun virheiden oikea esiintyvyys ja laatu on selvillä, voidaan jatkossa keskittyä vähentämään virheiden määrää oikeilla ja toimivilla keinoilla.

2.1 Preanalytiikka ja potilasturvallisuus Huolellisesti ja virheettömästi toteutettu preanalyyttinen vaihe, johon sisältyvät muun muassa potilaan valmistelu laboratoriotutkimukseen, sekä itse näytteenotto, lisäävät tutkimuksen luotettavuutta, ja ovat osa potilasturvallisuutta mahdollistaen potilaan oikean hoidon.

(Sopenlehto 2014.) Hoitosuositus ”Potilaan ohjaus laboratorionäytteenottoon” määrittelee hyvälle hoidolle olennaiseksi sen, että tarkoituksenmukainen laboratoriotutkimus tehdään oikealle potilaalle, oikeaa menettelytapaa noudattaen, ja oikeaan aikaan. Samassa hoitosuosituksessa myös todetaan, että preanalyyttinen vaihe on koko laboratoriotutkimusprosessin riskialttein vaihe potilasturvallisuuden kannalta. (Potilaan ohjaus laboratorionäytteenottoon -hoitosuositus Hotus 2015.)

Preanalytiikka ja sen laatu on myös yhteiskunnalliselta kannalta merkittävä, koska virheet paitsi heikentävät potilasturvallisuutta, myös lisäävät hoidon kustannuksia, ja siten lisäävät verovarojen kulutusta täysin turhaan. Koska laboratoriotutkimuksia tehdään niin paljon, Suomessa arviolta 10-20 kappaletta henkeä kohden vuodessa, näiden virheiden kustannukset ovat yhteiskunnallisesti merkittävä kuluerä, vaikka tarkkaa tietoa niiden lukumääristä ei olekaan saatavilla. Esi-

merkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueella preanalyyttisen vaiheen poikkeamia kirjattiin vuosina 2011 ja 2012 0,3 % näytteenottokerroista, jolloin kahdessa vuodessa pelkästään näitä virheitä kirjattiin yli 17 000 kappaletta. Kun siis Suomessa tehdään arviolta 70 miljoonaa laboratoriotutkimusta vuodessa, voidaan arvioida, että preanalyyttisen vaiheen virheitä on vähintään 200 000 näytteenottotapahtumassa vuosittain, mikäli virheiden määrä on alueittain samanlainen. (Hotus 2015.) Virheiden kirjaamisessa on kuitenkin edelleen hyvin paljon vaihtelua riippuen laboratoriosta, joten määrä saattaa olla arvioitua huomattavasti suurempikin (Irjala – Kivi – Pelanti 2016; Pelanti 2016; Pelanti – Berghäll – Irjala 2019).

2.2 Näytteenottajien ammatillinen osaaminen Vuonna 2013 Euroopassa tutkittiin EFLM:n (European Federation of Clincal Chemistry and Laboratory Medicine) toimesta preanalytiikan laatutasoa, muun muassa sitä minkälaisia suosituksia ja ohjeita kussakin Euroopan maassa on käytössä. Tässä tutkimuksessa todettiin, että näytteenottajien koulutus vaihtelee merkittävästi eri maissa. Arvion mukaan koko Euroopassa noin 5-11% näytteistä ottaa niin sanottu phlebotomisti, 10-32% laboratoriohoitaja, ja 45-65% sairaanhoitaja. (Arslan ym.

2018; Simundic ym. 2018; Sopenlehto 2014.) Suomessa näytteenotto on perinteisesti ollut laboratoriohoitajien, sittemmin bioanalyytikoiden työtä, joskin esimerkiksi osastoilla ja kotisairaanhoidossa myös sairaanhoitajat ovat ottaneet näytteitä. Tehyn vuonna 2017 julkaistun kyselytutkimuksen tulosten mukaan näytteitä Suomessa ottavat paitsi laboratoriohoitajat ja bioanalyytikot, myös sairaanhoitajat ja lähihoitajat, mutta myös moniin muihin ammattiryhmiin kuuluvat henkilöt, kuten terveydenhoitajat, kätilöt, vastaanottohoitajat, toimistotyöntekijät, jne. (Flinkman 2017.)

Suomessa bioanalyytikot ovat kliinisen laboratoriotyön asiantuntijoita, jotka työskentelevät pääasiassa julkisen ja yksityisen terveydenhuollon laboratorioissa.

Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) vuonna 2018 julkaistun raportin mukaan Suomessa työskenteli vuoden 2014 lopussa 5395 bioanalyytikkoa terveydenhuollossa. Bioanalyytikoita koulutetaan kuudessa ammattikorkeakoulussa, ja tutkinnon laajuus on 210 opintopistettä. Laboratorioprosessin laadukas hallitseminen on bioanalyytikkojen opintojen ja osaamisen ydin, ja opinnoista vähintään 10-12 opintopistettä kohdistuu puhtaasti näytteenottotoimintaan. (Flinkman 2017.) Aiemmalta tutkintonimekkeeltään samoissa tehtävissä toi-

mivat muun muassa laboratoriohoitajat, ja tälläkin hetkellä niin bioanalyytikot, kuin laboratoriohoitajat on laillistettu laboratoriohoitajiksi terveydenhuollon ammattihenkilölain (559/1994) mukaisesti.

Kun bioanalyytikoiden määrä on vuosi vuodelta vähentynyt muun muassa eläköitymisen ja pienten valmistumismäärien vuoksi, on Suomessakin yhä enenevässä määrin siirretty näytteenottotehtäviä muille ammattiryhmille, kuten sairaanhoitajille ja lähihoitajille. Sairaanhoitajilla näytteenotto on sisällytetty osaksi opintoja ammattikorkeakoulun itsensä määrittelemällä tavalla, toisin sanoen opetus sisältää ne opintojaksot ja oppimismenetelmät, joilla oppilaitos katsoo ammatillisen osaamisen saavutettavan. Sairaanhoitajakoulutuksessa on siis ammattikorkeakoulukohtaista vaihtelua opintojen sisällön ja laajuuden osalta, opintojen laajuus vaihtelee 2-5 opintopisteen välillä. Lähihoitajilla puolestaan tutkinnon pakollisiin vaatimuksiin ei kuulu lainkaan näytteenotto-opetusta, mutta opinnoissa on mahdollista valita vapaavalintainen opintojakso ”Näytteenotto ja asiakaspalvelu lähihoitajan työssä”. (Otva 2018.)

Laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) ei juuri säädellä ammattikohtaisesti eri ammattiryhmien tehtäviä, vaan lähtökohtana on, että eri ammattiryhmät toimivat koulutuksensa mukaisissa tehtävissä (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994). Työantajan velvollisuus on puolestaan varmistaa, että kaikilla ammattihenkilöillä on tehtävän vaatima osaaminen. Työnantajan on myös varmistuttava siitä, että jokaisella työntekijällä on oikeus toimia ammattihenkilön tehtävissä tai ammatinharjoittamisoikeus. (Valvira 2019.) Verrattaessa bioanalyytikoiden, sairaanhoitajien ja lähihoitajien koulutuksia voidaan selvästi nähdä ero näytteenottokoulutuksen laajuudessa (Otva 2018). On myös huomioitava, että näytteenottoa ei voi käsitellä pelkkänä irrallisena teknisenä suorituksena, vaan se on ymmärrettävä osana laajempaa kokonaisuutta, oleellisena osana preanalytiikkaa mutta myös oleellisena ja tärkeänä osana koko laboratorioprosessia ja sen onnistumista (Flinkman 2017; Hotus 2015).

Kun tiedetään, että preanalyyttisella osaamisella on merkittävä vaikutus potilasturvallisuuteen ja suuri vaikutus myös kustannuksiin, onkin syytä pyrkiä selvittämään, mitkä voisivat olla ne keinot ja välineet, joilla näytteenottajien preanalyyttista osaamista saataisiin Suomessa kehitettyä. Tämä edellyttäisi luonnollisesti myös laboratorion preanalyyttisten virheiden määrän säännöllistä seurantaa, jotta osaamisen todellinen taso saataisiin ensin selvitettyä.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 41

3 Kirjallisuuskatsauksen tiedonhaku Tätä kirjallisuuskatsausta varten toteutettiin systemaattinen tiedonhaku, jossa hakusanoina käytettiin ensimmäisessä haussa hakusanoja preanalytiikka/preanalytics AND/OR virhe/error AND/OR näytteenotto/näytteenottaja/blood collection/phlebotomist. Toisessa haussa käytettiin hakusanoina laskimonäytteenotto/venous blood collection OR venous blood sampling. Sisäänottokriteetereinä oli suomen tai englannin kieli, sekä julkaisuvuosi 2010 vuodesta eteenpäin. Näin ollen pois jäivät julkaisut aiemmilta vuosilta tai muilla kielillä.

Haku toteutettiin seuraavista kansainvälisistä tietokannoista: CINAHL, PubMed, Academic Search Elite, ScienceDirect, sekä suomalaisista tietokannoista: Medic, Finna ja Terveysportti. Sisäänottokriteerit täyttäviä ja aiheen kannalta sopivia lähteitä löytyi vain kansainvälisistä tietokannoista lopulta 9 kappaletta. Lisäksi mukaan otettiin aiheen kannalta olennaiset suositukset ja standardit: CLSI: GP41 Collection of Diagnostic Venous Blood Specimens, 7th Edition; Potilaan ohjaus laboratorionäytteenottoon -hoitosuositus; SFS-EN ISO 15189:2012 Lääketieteelliset laboratoriot. Laatua ja pätevyyttä koskevat vaatimukset; Joint EFLM-COLABIOCLI Recommendation for venous blood sampling; sekä WHO Guidelines on Drawing Blood: Best Practices in Phlebotomy. Koska aiheen kannalta oli olennaista löytää myös suomalainen näkökulma asiaan, otettiin aiheeseen olennaisesti liittyvät ja internetistä löytyvät soveltuvat artikkelit ja opinnäytetyöt mukaan, vaikka ne eivät kirjallisuuskatsauksen tiukimpia tieteellisiä kriteerejä täytäkään. Näitä lähteitä oli yhteensä 7 kappaletta. Lisäksi mukaan otettiin olennaisen sisällön vuoksi yksi EFLM:n webinaariesitys.

4 Preanalyyttisen osaamisen kehittämisen välineet Kirjallisuudesta löytyi useita keinoja ja välineitä, joilla näytteenottajien preanalyyttista osaamista saataisiin Suomessa kehitettyä. Preanalyyttisella osaamisella ei tarkoiteta pelkkää näytteenoton teknistä suorittamista, vaan laaja-alaisempaa ymmärrystä laboratorioprosessista. Kirjallisuushaun perusteella löytyi useita mahdollisia tapoja, joilla voidaan paitsi selvittää preanalyyttisen osaamisen taso, myös saada osaamista parannettua.

Lisäksi useimmat näistä mahdollisista keinoista ja tavoista toistuivat monissa eri lähteissä, kun useat eri kirjoittajat ja työryhmät olivat päätyneet suosittamaan samoja toimintatapoja. Seuraavassa käydään nämä löydetyt toimet läpi siinä järjestyksessä, kuin ne luonnollisesti toisiaan seuraisivat osaamisen kehitysprosessissa.

42 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

4.1 Kansallinen suositus laatuindikaattoreista Jotta preanalyyttista osaamista olisi mahdollista kehittää, tulee suomalaisissa laboratorioissa olla täsmällisesti selvillä, mikä on näytteenottajien preanalyyttisen osaamisen taso. Osaamisen tason selvittämisen taustalla on oltava selkeästi standardoidut ja keskenään harmonisoidut ohjeet ja suositukset, eli mitä ovat ne tekijät ja indikaattorit, joiden laadullista toteutumista ylipäänsä lähdetään seuraamaan. Useissa tutkimuksissa todetaan, ettei olennaista ole, mistä maasta, tai alan asiantuntijalähteestä suositukset ovat peräisin. Keskenään samanarvoisia ja yhtä päteviä ohjeistuksia löytyy useita, kuten Maailman terveysjärjestön WHO:n ohjeistus verinäytteenottoon, CLSI:n (Clinicals and Laboratory Standards Institute) laskimoverinäytteenottostandardi, tai EFLM:n (European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) suositus laskimonäytteenottoon. Olennaista on se, että kaikki suomalaiset laboratoriot seuraisivat samoja virhelähteitä, ja keskittyisivät näin ollen samojen laatuindikaattoreiden keräämiseen.

Näin esimerkiksi henkilökunnan liikkuvuuden vaikutus minimoitaisiin, ja saataisiin yleisesti vertailtavaa tietoa kansallisella tasolla. Tällä hetkellä riippuu hyvin paljon laboratoriosta, seurataanko laatuindikaattoreita, ja jos näin ylipäänsä tehdään, mitä tekijöitä seurataan, ja millaisella frekvenssillä. (Arslan ym. 2018; Bölenius ym.

2013; Cornes ym. 2016; Giavarina – Lippi 2017; Grankvist 2015; Hotus 2015; Irjala ym. 2016; Lippi ym.

2019; Pelanti 2016; Pelanti ym. 2019; Simundic ym.

2018; Simundic – Lippi 2012.) Suositusten tulisi pohjautua laboratorioprosessin laatuvaatimuksiin, jotka nojaavat puolestaan ISO 15189: 2012 -standardiin (SFS-EN ISO 15189: 2012 Lääketieteelliset laboratoriot. Laatua ja pätevyyttä koskevat vaatimukset), jonka noudattaminen on suomalaisten lääketieteellisten laboratorioiden akkreditointien vaatimuksena. Kyseisessä standardissa muun muassa mainitaan, että laboratorion johdon on määriteltävä kunkin tehtävän pätevyysvaatimukset. Näin ollen preanalyyttinen osaaminen, ja sen seurantaan käytettävät laatuindikaattorit linkittyvät vahvasti niihin pätevyysvaatimuksiin, jotka työnantajatahon on tullut ennakolta itse määritellä. (Sinervo 2019.)

4.2 Preanalyyttisten virheiden seuranta Kun osaamisen tason määrittelyyn käytettävistä laatuindikaattoreista on saavutettu kansallinen konsensus, niiden seurannan tulee muodostua säännölliseksi ja jatkuvaan parantamiseen tähtääväksi rutiiniksi. Ilman

virheiden seurantaa on mahdotonta saada selville inhimilliseen tekemiseen ja osaamiseen liittyviä tapahtumia, jotka lisäksi usein ovat täysin laboratorion ulottumattomissa, kun näytteenotto tapahtuu laboratorion ulkopuolella. (Aykal ym. 2016; Lippi ym. 2019; Sinervo 2019.) Kansainvälisissä suosituksissa, ohjeissa ja standardeissa esitetään kaikissa vaatimus laatuindikaattorien säännöllisestä seurannasta (CLSI: GP41 Collection of Diagnostic Venous Blood Specimens, 7th Edition; SFS-EN ISO 15189: 2012 Lääketieteelliset laboratoriot. Laatua ja pätevyyttä koskevat vaatimukset; EFLM: Recommendation for venous blood sampling; WHO: Guidelines of Drawing Blood: Best Practices in Phlebotomy). Vain ja ainoastaan säännöllisellä ja jatkuvalla kansallisesti yhdessä määriteltyjen laatuindikaattorien seurannalla saadaan todellista tietoa kunkin laboratorion piirissä tapahtuvan näytteenoton osaamisen tasosta. Näin siitä riippumatta tapahtuipa näytteenotto sitten laboratoriossa tai sen ulkopuolella. Seurannalla näytteen laatuun vaikuttavat poikkeamat, joiden syy on preanalytiikassa, saadaan yleisellä tasolla kunkin laboratorion toimintakentässä selvitettyä.

4.3 Näytteenottajien todellisen osaamistason selvittäminen Sen lisäksi, että seurataan preanalyyttisia laatuindikaattoreita, kunkin näytteenottajan yksilöllinen osaamisen taso on selvitettävä. Tähän soveltuvia keinoja on muun muassa useissa tutkimuksissa tehokkaaksi todettu osaamisen tason testaaminen työtä aloitettaessa (Aykal ym.

2016; Bölenius ym. 2012; Simundic ym. 2018). Tätä suosittavat myös kansainväliset suositukset ja standardit (CLSI: GP41 Collection of Diagnostic Venous Blood Specimens, 7th Edition; WHO: Guidelines of Drawing Blood: Best Practices in Phlebotomy). Myös jo näytteenotossa toimivien työntekijöiden osaamisen tason selvittämistä suositellaan monissa tutkimuksissa ja artikkeleissa (Arslan 2018; Bölenius ym. 2012; Flinkman 2017; Grankvist 2015; Lippi ym. 2013; Simundic ym.

2018), samoin suositellaan edellä mainituissa CLSI:n standardissa ja WHO:n suosituksessa. Useissa lähteissä todetaan lisäksi työntekijöiden säännöllisen havainnoinnin ja työsuoritusten seurannan olevan näytteenottajien osaamisen tason selvittämiseen hyvin soveltuva keino (Grankvist 2015; Lippi ym. 2013; Otva 2018; SFS-EN ISO 15189:2012; Simundic 2018, Sinervo 2019; WHO 2010). Ulkoisiin preanalytiikan laadunarviointikerroksiin osallistuminen, varsinkin mikäli vastaukset saadaan ammattiryhmäkohtaisesti, jopa oma raportti jokai-

selle vastaajalle, on myös todettu osaamistason selvittämisessä toimivaksi keinoksi (Irjala ym. 2016; Lippi ym. 2013; Otva 2018; Pelanti 2016; Pelanti ym. 2019).

Myös laboratorion näytteenoton auditointia ehdotettiin voitavan käyttää osaamistason selvittämiseksi (Lippi ym. 2013; Sinervo 2019).

4.4 Osaamisen ylläpitäminen ja kehittäminen Kun puutteita osaamisessa on havaittu, tai osaamisen taso on yleisellä tasolla selvillä, tarvitaan henkilöstölle soveltuvaa, jatkuvaa ja säännöllistä koulutusta perustuen osaamisen lähtötasoon ja havaittuihin puutteisiin. Oikeanlaista, ja riittävää koulutusta tarvitaan niin uusille työntekijöille, kuin jatkuvasti ja säännöllisesti työuran aikana. (Arslan ym. 2018; Aykal ym. 2016; Bölenius ym. 2012; Bölenius ym. 2013; CLSI 2017; Giavarina – Lippi 2017; Otva 2018; Simundic ym. 2018; Simundic – Lippi 2012; Sinervo 2019; Sopenlehto 2014; WHO 2010.) Giavarina ja Lippi toteavat laadun parantamista käsittelevässä tutkimuksessaan vuodelta 2017, että laadun varmistamiseen ja preanalyyttisten virheiden vähentämiseen on olemassa helppoja ja halpoja menetelmiäkin, kuten näytteenoton tarkistuslista. Tarkistuslistan avulla näytteenottovälineet, potilaan valmistautuminen ja näytteenottotekniikka tarkistetaan ennen näytteenottotilannetta. Tämän tyyppisellä varmistuskeinolla voitaneen parantaa ainakin uusien ja harvemmin näytteitä ottavien henkilöiden suoriutumista tehtävässä.

Sama tähtäin on useissa lähteissä mainituilla keskustelulla, palautteiden keräämisellä, asioiden yhteisellä pohdinnalla, sekä tiedon jakamisella ja käsitteiden avaamisella myös laboratorion ulkopuoliselle henkilökunnalle (Grankvist 2015; Hotus 2015; Lippi ym. 2019; Otva 2018; Pelanti 2016; Pelanti ym. 2019; Simundic ym.

2018; Sinervo 2019). Näin voidaan varmistaa näytteenoton laatuun ja preanalyyttisten virheiden vähentämiseen tähtäävien ohjeiden ja suositusten oikea ymmärtäminen riippumatta näytteenottajan koulutustaustasta.

Koulutusten jälkeisillä seurantatesteillä on myös todettu olevan positiivinen vaikutus näytteenottajien preanalyyttisen vaiheen osaamisen kehittämiseen (Aykal ym.

2016; Bölenius ym. 2013). Huomionarvoisena voidaan pitää myös Giavarinan ja Lippin tutkimuksessa todettua seikkaa, jonka mukaan riittävä näytteenotto-osaaminen preanalyyttisen laadun takaamiseksi saavutetaan vasta vähintään vuoden perehdytys- ja koulutusjakson päätteeksi. Koulutuksen tulee sisältää muun muassa näytteenottovälineiden käsittelyä, potilaan ohjausta, ja erilaisia näytteenottotekniikoita.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 43

4.5 Preanalyyttisen kulttuurin luominen Näytteenottotyötä koskevat pätevyysvaatimukset tulee olla kirjattuna laboratorion laatujärjestelmään (CLSI 2017; SFS-EN ISO 15189:2012). Riippumatta näytteenottajan koulutustaustasta työnantajan on varmistuttava siitä, että työntekijällä on pätevyysvaatimuksiin nähden riittävä ja oikeanlainen osaaminen (CLSI; Lippi ym. 2013; SFS-EN ISO 15189:2012). Kun tiedetään, että Suomessa eri ammattiryhmien koulutukseen kuuluva näytteenoton koulutuksen laajuus vaihtelee suuresti, ja että koulutustausta vaikuttaa näytteenottajan preanalyyttiseen osaamiseen, työnantajilla on suuri vastuu tämän osaamisen varmistamisessa ja kehittämisessä.

Voidaan siis varsin perustellusti esittää laboratorioille suositus erityisen preanalyyttisen kulttuurin kehittämisestä varmistamaan oikeanlainen asenneilmapiiri, ja jatkuvaan laadun parantamiseen tähtäävät käytännöt.

Näin siksi, että huolimatta laatuindikaattorien seurannasta, ja toiminnan parantamiseen tähtäävistä toimista meidän on lopulta hyväksyttävä se, että preanalyyttisia virheitä ei koskaan täysin pystytä eliminoimaan. Siksi tähtäimenä tuleekin olla niiden minimoiminen. (Giavarina – Lippi 2017; Lippi 2019; Pelanti ym. 2019). Tähän kirjallisuudesta löytyi useita eri keinoja, joilla askel askeleelta olisi mahdollista päästä lähemmäs tätä tavoitetta.

5 Yhteenveto Näytteenottotyötä tekee Suomessa yhä enenevässä määrin moni muukin ammattiryhmä, kuin bioanalyytikot

ja laboratoriohoitajat, joiden koulutukseen näytteenotto ja preanalyyttinen osaaminen kuuluvat kokonaisuudessaan ainoana ammattiryhmänä. Muilla näytteenottotyötä tekevillä opetuksen määrä ja osaamisen taso vaihtelevat hyvin paljon, eikä tarkkaa kokonaiskäsitystä tästä ole saatu selvitettyä. Tutkimuskirjallisuudesta löytyy paljon erilaisia keinoja, joiden avulla tilannetta voitaisiin parantaa, ja osaamista kehittää tasaisemmaksi.

Jotta osaamisen taso rakentuisi vahvalle yhteiselle pohjalle, ja olisi mahdollisimman yhteneväistä riippumatta esim. alueellisista eroista, tai näytteenottajan koulutustaustasta, tulisi Suomessa ottaa käyttöön kansallinen suositus preanalytiikan laatuindikaattoreista, seurata preanalyyttisiä virheitä kansallisesti sovitusti ja säännöllisesti jokaisessa laboratoriossa, selvittää jokaisen näytteenottajan todellinen osaamistaso koulutustaustasta riippumatta, ylläpitää ja kehittää jokaisen näytteenottajan osaamista säännöllisesti, ja mikä kaikkein tärkeintä, luoda kansallinen preanalyyttinen kulttuuri, jossa laadukkaasti ja oikein otettua näytettä arvostettaisiin, ja mahdolliset poikkeamat uskallettaisiin tuoda aidosti esiin parhaan mahdollisen näytetuloksen ja potilaan hoidon varmistamiseksi.

Anna Kahila, Bioanalyytikko (YAMK Sosiaali- ja terveysalan palvelujen ja liiketoiminnan johtaminen), Pamark Oy

LÄHTEET 1. Arslan, Fatma Demet et al. The effects of education and training given to phlebotomists for reducing preanalytical errors. Journal of Medical Biochemistry 37 (2). 172 –180. 2018.

2. Aykal, Güzin et al. Pre-test and post-test applications to shape the education of phlebotomists in a quality management program: an experience in training hospital. Journal of Medical Biochemistry 35 (3). 347– 353. 2016.

3. Bölenius, Karin et al. A content validated questionnaire for assessment of self reported venous blood sampling practices. BMC Research Notes 5: 39. 2012.

4. Bölenius, Karin et al. Impact of a large-scale educational intervention program on venous blood specimen collection practices. BMC Health Services Research 13: 463. 2013.

5. CLSI: GP41 Collection of Diagnostic Venous Blood Specimens, 7th Edition. Wayne, PA. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2017.

6. Cornes, Michael P. et al. on behalf of the Working Group for Preanalytical Phase (WG-PRE) and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM). The role of European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Working Group for Preanalytical Phase in standardization and harmonization of the preanalytical phase in Europe. Annals of Clinical Biochemistry 53 (5). 539–547. 2016.

7. Flinkman, Mervi (toim.). Näytteenotto, työ- ja potilasturvallisuus kliinisissä laboratorioissa. Kysely tehyläisille bioanalyytikoille ja laboratoriohoitajille.

Tehyn julkaisusarja B:1/17. Vantaa: Tehy ry, Suomen Bioanalyytikkoliitto ry. 2017.

8. Giavarina, Davide – Lippi, Giuseppe. Blood venous sample collection: Recommendations overview and a checklist to improve quality. Clinical Biochemistry 50 (10-11). 568–573. 2017.

9. Grankvist, Kjell 2015. Management of the quality in the pre-analytical phase. EFLM Webinar Nov 2015.

10. Irjala, Kerttu et al. Preanalytiikan seuranta kuntoon.

Moodi 6-2016.

11. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994.

Annettu 1.7.1994.

12. Lippi, Giuseppe et al. Preanalytical quality improvement: in quality we trust. Clin Chem Lab Med 51 (1). 229–241. 2013.

13. Lippi, Giuseppe et al. on behalf of the Working Group for Preanalytical Phase (WG-PRE), European

Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM). Preanalytical challenges – time for solutions. Clin Chem Lab Med 57 (7). 974–981.

2019.

14. Otva, Maria. Hoitohenkilökunnan preanalyyttinen osaaminen verinäytteenotossa. Opinnäytetyö (YAMK). Helsinki: Metropolia ammattikorkeakoulu.

Sosiaali- ja terveysala. Kliininen asiantuntijuus. 2018.

15. Pelanti, Jonna. Laadun fokus on nyt preanalytiikassa.

Moodi 1-2016.

16. Pelanti, Jonna et al. Mitä kuuluu suomalaiseen preanalytiikkaan. Moodi 2-3/2019.

17. Potilaan ohjaus laboratorionäytteenottoon -hoitosuositus. Hoitotyön tutkimussäätiö Hotus 2015. Verkkodokumentti. < https://www.hotus.fi/potilaan-ohjaus-laboratorionaytteenottoon-hoitosuositus/>.

[Haettu 15.10.2019.]

18. SFS-EN ISO 15189:2012 Lääketieteelliset laboratoriot. Laatua ja pätevyyttä koskevat vaatimukset.

19. Simundic, Ana-Maria et al. on behalf of the Working Group for Preanalytical Phase (WG-PRE), of the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) and Latin American Working Group for Preanalytical Phase (WG-PRE-LATAM) of the Latin America Confederation of Clinical Biochemistry (COLABIOCLI). Joint EFLM-COLABIOCLI Recommendation for venous blood sampling. Clin Chem Lab Med 2018; aop.

20. Simundic, Ana-Maria – Lippi, Giuseppe. Preanalytical phase – a continuous challenge for laboratory professionals. Biochemia Medica 22 (2). 145–149.

2012.

21. Sinervo, Tuija. Preanalytiikan hyvä laatu ja laadunvarmistus akkreditoinnin näkökulmasta. Moodi 2-3/2019.

22. Sopenlehto, Kaija. Bioanalyytikoiden tehtäväsiirrot ja tehtäväkuvien laajentaminen. Opinnäytetyö (YAMK). Helsinki: Metropolia ammattikorkeakoulu.

Sosiaali- ja terveysala. Kliininen asiantuntijuus. 2014.

23. Terveys- ja sosiaalipalvelujen henkilöstö 2014. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL. Tilastoraportti 25.1.2018. Verkkodokumentti. <https://www.julkari. fi/handle/10024/135915>. [Haettu 29.9.2019.]

24. WHO Guidelines on Drawing Blood: Best Practices in Phlebotomy. World Health Organisation 2010.

Verkkodokumentti. <http://www.euro.who.int/__ data/assets/pdf_file/0005/268790/WHO-guidelineson-drawing-blood-best-practices-in-phlebotomyEng.pdf?ua-1>. [Haettu 15.10.2019.]

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 45

SEERUMIN hCGß-v- JA PAPP-A-MÄÄRITYSTEN KÄYTTÖ RASKAUDENAJAN TRISOMIASEULONNASSA

TEKSTI Erika Turtinen, Inka Nissinen, Outi Kajula, Johanna Miettinen ja Mika Paldanius

Äidin verestä ensimmäisen raskauskolmanneksen tehtyjen seerumin hCGß-v:n ja PAPP-A:n määritysten avulla voidaan seuloa sikiön riskiä saada Downin oireyhtymä tai Edwardsin oireyhtymä.

Laboratoriossa uuden laitteen käyttöönotto vaatii aina verifioinnin, jolla varmistetaan laitteen toimivuus valmistajan ilmoittamalla tavalla.

Tässä opinnäytetyössä toteutettiin verifiointi laitteelle, jolla tutkitaan raskaudenaikaisen biokemiallisten merkkiaineiden pitoisuuksia.

46 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

Johdanto Ihmisellä on jokaisessa solussa 46 kappaletta kromosomeja, joista puolet on peritty äidiltä ja puolet isältä.

Kromosomipoikkeavuudet voivat aiheuttaa häiriötä sikiönkehityksessä. Suomessa todettiin vuosina 20102014 yhteensä 543 sikiön epämuodostumatapausta 10 000 syntyvää lasta kohden. Sikiöperusteisia raskaudenkeskeytyksiä toteutettiin vuosina 2010-2014 keskimäärin 68/100 000 syntynyttä lasta. [1] Valtioneuvoston seulonta-asetuksen (1339/2006) mukaan kuntien ja kuntayhtymien on järjestettävä asetuksen mukaista sikiön kromosomipoikkeavuuksien ja vaikeiden rakennepoikkeavuuksien seulontaa. Sikiön poikkeavuuksien seulonnat ovat aina vapaaehtoisia. [2] Raskauden ajan sikiöselontojen tavoitteena on löytää luotettavasti ja turvallisesti ne poikkeavuudet, joilla on merkitystä raskauden seurannalle, synnytyksenaikaiselle hoidolle ja vastasyntyneen ennusteelle. [3].

Mikäli odottava äiti haluaa osallistua kromosomipoikkeavuuksien riskien seulontaan, ohjataan hänet laboratoriotutkimuksiin raskausviikoilla 9+0 – 11+6, jolloin äidin verestä määritetään istukan erittämien hormonien hCGß-v- ja PAPP-A-pitoisuudet. Lisäksi varhaisraskauden ultraäänitutkimuksessa raskausviikoilla 11+0-13+6 määritetään sikiön niskaturvotus, mikäli äiti osallistuu kromosomipoikkeavuuksien seulontaan. Sikiön niskaturvotus on fysiologinen nestekertymä, joka voidaan havaita jokaisella sikiöllä ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana 10 raskausviikon jälkeen. [3] Tässä opinnäytetyössä verifioitiin istukan erittämien biokemiallisten merkkiaineiden analysointiin käytettävä Delfia® Xpress 6000-laitteisto.

Kromosomipoikkeavuuksien seulonta Kromosomipoikkeavuuksista suurin osa johtaa keskenmenoon, mutta joissain tapauksissa raskaus voi jatkua.

Tavallisimpia tällaisia muutoksia ovat yhden kromosomin ylimäärät eli trisomiat. Tavallisin trisomiaoireyhtymä on Downin syndrooma, jossa soluissa on kolme kappaletta kromosomia 21 tavallisen kahden sijaan.

Toiseksi yleisin trisomia on trisomia kromosomissa 18, jota kutsutaan Edwardsin oireyhtymäksi. Yleensä poikkeamat koromosomeissa eivät johdu perimästä vaan poikkeama on syntynyt juuri kyseisessä raskaudessa. [8] Kromosomipoikkeavuuksien seulonta tehdään ensisijaisesti varhaisraskauden yhdistelmäseulonnan avulla.

Siinä verinäyte, josta määritetään istukan erittämien glykoproteiinien hCGß-v- ja PAPP-A-pitoisuudet tulisi ottaa raskausviikoilla 9+0 – 11+6 ja sikiön niskaturvo-

tus mitata raskausviikoilla 11+0–13+6. Näiden tietojen avulla saadaan laskettua riskiluku, joka kertoo sikiön riskistä Downin syndroomaa tai Edwardsin syndroomaa aiheuttavalle kromosomimuutokselle. Riskinlaskentaan tarvitaan biokemiallisten merkkiaineiden S-hCGß-v ja S-PAPP-A ja sikiön niskaturvotuksen lisäksi raskaana olevan ikä ja paino. [2] Mikäli riskiluku Downin oireyhtymään on 1/250 tai suurempi, on sikiöllä lisääntynyt riski koromosomipoikkeavuuteen ja tällöin tarjotaan mahdollisuutta jatkotutkimuksiin. Edwardsin oireyhtymässä suositellaan jatkotutkimuksia mikäli riskiluku on 1/150 tai suurempi. Jatkotutkimukset arvioidaan aina tehtyjen löydösten perusteella jokaiselle yksilöllisesti. [9] Istukan erittämät glykoproteiinit Normaalissa raskaudessa äidin seerumin PAPP-A-pitoisuus nousee ja hCGß-v -pitoisuus pienenee raskauden edetessä. Poikkeavissa raskauksissa alkuraskauden tavallista pienempi PAPP-A-pitoisuus ja tavallista suurempi hCGß-v-pitoisuus heijastaa istukan viivästynyttä kehitystä. [3] Down-raskauksissa PAPP-A:n konsentraatio jää matalaksi, koska sikiön kehitys on hidastunut, vastaavasti hCGß-v:n pitoisuus nousee. [6] PAPP-A eli plasmaproteiini A on yksi raskauteen liittyvä istukan glykoproteiineista, jota trofoblastit eli alkiorakkulan uloimman kerroksen solut tuottavat.

PAPP-A pilkkoo IGFBP-4 ja IGFBP-5 proteiineja, jotka vaikuttavat solujen erilaistumiseen ja solujen lisääntymiseen eli proliferaatioon. [6] HCG on trofoblastien erittämän istukan glykoproteiinihormoni, joka koostuu α- ja ß-ketjuista. Sen tehtävä on estää keltarauhashormonia hajoamasta raskauden aikana ja tukea progesteronin synteesiä raskauden ensimmäisillä viikoilla, ennen kuin istukka alkaa itsenäisesti erittämään progesteronia. [7] Uuden laitteen käyttöönotto laboratoriossa Verifioinnilla tarkoitetaan todentamista eli objektiiviseen näyttöön perustuvaa varmistusta siitä, että tietty kohde täyttää määritellyt vaatimukset. [4] Laboratorion on varmistettava Euroopan unionin SFS-EN ISO 15189 -standardin mukaan, että laite toimii sille määritetyllä tavalla ja että se täyttää kaikki tutkimuksia koskevat vaatimukset. Myös Suomen laissa on määritelty, että terveydenhuollon laitteen tulee täyttää sitä koskevat vaatimukset ja laitteen tulee toimia niin kuin se on käyttötarkoitukseensa suunniteltu. [5] Verifioinnilla varmistetaan laitteen turvallinen käyttö ja se, että laite antaa

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 47

oikeita tutkimustuloksia. Oikeiden tutkimustulosten saaminen on olennainen osa potilasturvallisuutta.

Verifioinnissa laboratorio arvioi, miten laite, menetelmä, reagenssi tms. soveltuu käyttöön niissä olosuhteissa, joissa sitä todellisuudessa käytetään. Verifiointi on ns. suppeampi validointi. Verifiointi tehdään aina valmistajan CE-merkityille testeille, jolla todetaan testin toimivuus, kuten valmistaja on ilmoittanut. Laboratorion on ennen käyttöönottoa verifioitava aikaisemmin validoidut tutkimusmenetelmät, joita sovelletaan muutoksitta. Laboratorion on saatava valmistajalta tai menetelmän kehittäjältä tietoa vahvistaakseen menetelmän suorituskykyominaisuudet. Verifioinnilla siis varmistetaan, että nämä suorituskykyominaisuudet vastaavat ilmoitettua suorituskykyä. Verifiointi suoritetaan tekemällä erilaisia menetelmätestauksia, kuten esimerkiksi toistuvuuden ja lineaarisuuden määrittäminen.

Uuden laitteen tai menetelmän verifioinnissa testataan myös tarkkuutta vertaamalla uutta laitetta tai menetelmää toiseen samanlaiseen laitteeseen tai menetelmään.

Tässä opinnäytetyössä tehtiin verifiointi uuden Delfia® Xpress 6000-laitteen S-hCGß-v- ja S-PAPP-A-menetelmille. Verifioinnissa tarkasteltiin muun muassa menetelmien toistuvuutta, sekä verrattiin potilasnäytteiden S-hCGß-v- ja S-PAPP-A-tulostasoa uuden ja laboratoriossa jo käytössä olevan Delfia® Xpress 6000-laitteen välillä.

Pohdinta Tässä opinnäytetyössä tehty verifiointi toteutettiin vertaamalla kahta saman valmistajan laitetta keskenään.

Toinen laite oli laboratorion rutiinikäytössä ja uusi, vanhimman laitteen korvaava laite tuli saada sen rinnalle käyttöön mahdollisimmaan pian. Verifioinnista saatujen tulosten perusteella uusi ja käytössä oleva laite antoivat samanlaisia tuloksia seerumin hCGß-v- ja PAPP-A -tutkimuksista. Tulokset täyttivät laboratorion laatuvaatimukset sekä toistuvuuden että tarkkuuden osalta. Onnistuneen verifioinnin tuloksena laite voidaan ottaa laboratorion rutiinikäyttöön, jolloin laboratorio pystyy säilyttämään riittävän laitekapasiteetin näytteiden analysointiin. Näin voidaan turvata raskaana olevien seulontatulosten valmistuminen nopeasti ja turvallisesti, jolloin myös mahdollisiin jatkotutkimuksiin päästään nopeammin.

48 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

LÄHTEET 1. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. 2018. Synnynnäiset epämuodostumat 2014, tilastoraportti 27/2018.

Hakupäivä 11.5.2020. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2018062626441 2. Sikiön poikkeavuuksien seulonta. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:I. Hakupäivä 11.5.2020. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/ bitstream/handle/10024/72471/Siki%C3%B6n%20 poikkeavuuksien%20seulonta.pdf?sequence=1 3. Stefanovic, V. 2019. Sikiön kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien seulonta. Kustannus Oy Duodecim.

4. Suomen Standardisoimisliitto. 2016. Laatutoiminta ei saa olla erillään muusta toiminnasta. https://www.sfs.fi/ajankohtaista/uutiskirjeet/ uutiskirjeet_2016/laatutoiminta_ei_saa_olla_erillaan_muusta_toiminnasta_-_artikkeli 5. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 24.6.2010/629 6. Laitinen, P. 2019. Kromosomipoikkeavuuksien seulonnan laatuvaatimukset. Dosentti, sairaalakemisti, Oys, Laboratorio. Hakupäivä 6.5.2020. https://thl. fi/documents/10531/106516/laitinen_19032009.pdf 7. Synlab. 2019. Koriongonadotropiini, ihmisen (2122 S-hCG). Laboratoriokäsikirja. Hakupäivä 6.5.2020. https://www.synlab.fi/laboratoriokasikirja/tutkimuskuvaukset/koriongonado/ 8. Jalanko, H. 2017. Kromosomihäiriöt ja geenivirheet. Lääkärikirja Duodecim. Hakupäivä 11.5.2020. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00434 9. Poikkeava löydös seulontatutkimuksissa. 2018.

Terveyskylä. Hakupäivä 11.5.2020. https:// www.terveyskyla.fi/naistalo/raskaus-ja-synnytys/ultra%C3%A4%C3%A4nitutkimukset-ja-siki%C3%B6seulonnat/poikkeava-l%C3%B6yd%C3%B6s-seulontatutkimuksissa

Erika Turtinen, bioanalyytikko-opiskelija, Oamk Inka Nissinen, bioanalyytikko-opiskelija, Oamk Outi Kajula, TtT, lehtori, Oamk Johanna Miettinen, FT, sairaalakemisti, NordLab Mika Paldanius, dosentti, koulutuspäällikkö, Oamk

TEKOÄLYN HYÖDYNTÄMINEN PATOLOGIAN DIAGNOSTIIKASSA – SUKELLUS DIGIPATOLOGIAAN TEKSTI Jenni Säilä

Artikkeli pohjaa YAMK-opinnäytetyöhöni, ”Tekoälyn hyödyntäminen patologian diagnostiikassa - Ki-67-värjättyjen keuhkokarsinoidinäytteiden analysointitulosten vertailu” (2020), jossa tutkittiin tekoälyn hyödyntämisen mahdollisuutta patologian diagnostiikassa. Opinnäytetyössä tarkoituksena oli selvittää tekoälypohjaisen kuva-analyysiohjelman Aiforian suoriutumista Ki-67 -värjättyjen keuhkokarsinoidinäytteiden analysoinnissa verrattuna patologin antamaan lausuntoon ja kahteen perinteiseen kuva-analyysiohjelmaan. Keskeisessä osassa oli tekoälyn opettaminen.

Digipatologia vastaa tarpeeseen Digipatologia on ajankohtainen aihe, koska kliinisessä patologiassa ei vielä ole käytössä vakiintuneita digitaalisia analyysimenetelmiä. Nykypäivänä patologian näytteistä on saatavissa hyvin paljon erilaista informaatiota potilaan sairaudesta, hoitomahdollisuuksista ja ennusteesta. Näytteiden analysointi vain mikroskoopin avulla tai manuaalisesti tietokonenäytöltä on hyvin työlästä ja aikaa vievää.

Virtuaalimikroskopia on yksi digipatologian osaalue. Virtuaalimikroskopian avulla näytteitä voi tarkastella tietokoneruudulta tai muulta näytöltä ja näytteiden jakaminen on nopeaa ja helppoa. Etenkin opetustarkoituksissa ja esimerkiksi internetpalavereissa siitä on paljon hyötyä. Haasteena digipatologian yleistymiselle ovat alkuinvestointien kalleus ja suuren tietomäärän hallinta.

(Tolonen-Näpänkangas-Isola 2015). Virtuaalimikroskopian ohella voidaan käyttää erilaisia automaattisia kuva-analyysiohjelmia, jotka hyödyntävät esimerkiksi värieroja kudosten ja solujen rakenteiden tunnistami-

sessa ja laskevat tai mittaavat niiden avulla näytteestä haluttuja ominaisuuksia. Kun taas tekoälyä hyödyntävät ohjelmat oppivat esimerkkien avulla tunnistamaan kudosten rakenteita ja ominaisuuksia ja ovat siten vielä tarkempia ja monipuolisempia analyysityökaluja. Syväoppiva tekoäly on jatkuvasti kehittyvä ympäristö ja sen oppimiskyky on lähes rajaton (Aiforia 2019). Se hyödyntää koneoppimista syvien neuroverkkojen avulla.

Koneoppimisessa voidaan käyttää ohjattua, ohjaamatonta ja vahvistavaa oppimista. (VTT 2018).

Digipatologian ja patologin yhteistyöllä voidaan saada merkittäviä etuja näytteiden tulkinnan oikeellisuudessa ja systemaattisuudessa. Digitaalisten lasien tarkastelu helpottaa näytelasin kokonaisrakenteiden hahmottamista ja parantaa kokonaisuudessaan näyteprosessia. Digitaalisten lasien laatuvaatimukset voivat yhtenäistää ja parantaa näytteenvalmistusprosesseja ja tuoda tasalaatuisempia laseja käyttöön. Myös näytelasien säilytys on yksinkertaisempaa ja laatu pysyy parempana, kun digitoitujen lasien värjäytyvyys ei muutu tai haalistu. (Tolonen ym. 2015).

Digipatologian työtapojen implementoiminen rutiinidiagnostiikkaan on vielä monessa laboratoriossa työn alla. Varsinkin Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa digipatologian käyttö valomikroskopian ohella lisääntyy jatkuvasti. Digipatologiaa hyödynnetään muun muassa etäyhteydellä tehtävissä konsultaatioissa ja opetuksessa.

(Madabhushi - Lee 2016).

Kuva-analyysiohjelmien vertailu YAMK-opinnäytetyössäni tarkoituksena oli selvittää tekoälypohjaisen kuva-analyysiohjelman Aiforian suoriu-

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 49

tumista Ki-67 -värjättyjen keuhkokarsinoidinäytteiden analysoinnissa verrattuna patologin antamaan lausuntoon ja kahteen kuva-analyysiohjelmaan, QuPathiin ja ImmunoRatioon. Tavoitteena oli luoda algoritmi, jota voitaisiin hyödyntää myös kliinisessä diagnostiikassa Ki-67-indeksin laskemiseen keuhkokarsinoidinäytteille ja jatkojalostaa myös muiden kudosten analysointiin.

Tutkimusmateriaali koostui viidestä Tissue Microarray (TMA) -lasista, joissa oli 127 keuhkokarsinoidikasvainta. TMA-lasit oli värjätty immunohistokemiallisesti (IHC) diaminobentsidiinileimatulla (DAB) Ki-67 vasta-aineella. Näytteet oli skannattu sähköiseen muotoon ja patologi oli analysoinut näytteet näyttöpäätteeltä.

Tutkimuksessa opetettiin Aiforian Ki-67-algoritmi tunnistamaan keuhkokarsinoidinäytteistä DAB-leimatut Ki-67-positiiviset ja negatiiviset solut. Kuvassa 1 on esimerkki siitä, miltä tekoälyn opetus näyttää. Tutkimuksessa näytteet analysoitiin opetuksen jälkeen Aiforialla sekä verrokkiohjelmilla ImmunoRatiolla ja QuPathilla.

Opinnäytetyön tulosten perusteella tekoälypohjaisella kuva-analyysiohjelmalla Aiforialla saadut tulokset korreloivat erittäin hyvin patologin tulosten kanssa (0,94).

Taulukossa 1 on näkyvissä kaikki analyysitulosten korrelaatiot. Näiden tulosten perusteella tekoälypohjaisella kuva-analyysiohjelmalla saadaan hyvin vastaavia tuloksia patologin toteuttamaan manuaaliseen analyysimenetelmään verrattuna.

Epäonnistunut värjäys ja värjäysartefakta lasilla lisäävät automaattisen kuva-analyysin laskentavirheitä.

Myös näytteiden huono kiinnittyminen lasille ja siitä johtuva kudoksen repaleisuus ja ruttuisuus aiheuttavat virheitä automaattiseen kuva-analyysiin. Eri kuva-ana-

lyysiohjelmien välinen ero tuli parhaiten esiin juuri huonolaatuisempien näytteiden kohdalla. Kuvassa 2 on esitetty esimerkkikuvissa kuinka eri automaattiset kuva-analyysiohjelmat tunnistavat solut, kun näyte ei ole täysin onnistunut.

Tulevaisuusnäkymiä Tekniikka ja osaaminen kehittyvät koko ajan ja tekoälyn käytön etuna on sen joustavuus ja muokattavuus. Algoritmia voidaan tarpeen mukaan parantaa ja uudelleen opettaa erilaisten näytteiden analysointia varten. Hyvällä opetuksella algoritmista saadaan tehokas ja tasalaatuinen apuväline näytteiden työlääseen analysointiin.

Digitaalisten apuvälineiden käyttö lisääntyy ja niiden käyttöön harjaannutaan, ongelmakohtiin löydetään ratkaisuja ja tekninen varmuus paranee. Lähivuosina digipatologia tulee olemaan jo jonkinasteisesti rutiinikäytössä ja sen myötä parannetaan patologien työskentelyolosuhteita, yhdenmukaistetaan laboratorioiden työtapoja ja parannetaan potilaiden hoitoa.

Bioanalyytikon työhön patologian laboratoriossa digipatologia voi tuoda uusia työtehtäviä. Bioanalyytikoiden koulutukseen tulevaisuuden tekniikka tuo uusia vaatimuksia, kun yhä laajemmin tarvitaan erilaisten digitaalisten työvälineiden ymmärtämistä ja osaamista.

Tietoteknisen osaamisen vaatimukset kasvavat, kun tekoälyavusteiset ohjelmistot tulevat rutiinikäyttöön.

Bioanalyytikot voivat tarvita työssään koodaamisen ja koneoppimisen ymmärrystä, jos he osallistuvat tulevaisuudessa tekoälyn opettamiseen.

Opinnäytetyö on luettavissa täältä: https://www. theseus.fi/handle/10024/334112

Kuva 1. Näkymä tekoälyn opettamisesta. Vasemmanpuoleisessa kuvassa näkyy, mitä tekoälylle on opetettu ja oikealla mitä se on oppinut.

50 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020

Pat

AI

QP

IR

1

,942**

,601**

,732**

,000

,000

,000

127

127

127

127

Pearsonin korrelaatio

,942**

1

,658**

,760**

p-arvo (2-suuntainen)

,000

,000

,000

N

127

127

127

127

Pearsonin korrelaatio

,601**

,658**

1

,912**

p-arvo (2-suuntainen)

,000

,000

N

127

127

127

127

Pearsonin korrelaatio

,732**

,760**

,912**

1

p-arvo (2-suuntainen)

,000

,000

,000

N

127

127

127

Pearsonin korrelaatio Pat

p-arvo (2-suuntainen) N

AI

QP

IR

,000

127

**Korrelaatio on merkitsevä arvolla 0,01 (2-suuntainen).

Taulukko 1. Tutkimuksen analyysitulokset. Kaikkien tehtyjen analyysien väliset korrelaatiot.

Kuva 2. Esimerkkikuvasarja eri ohjelmien soluntunnistuksesta, kun kudoksen kiinnittyminen on aiheuttanut artefaktaa. Samasta näytteestä kuva (1) QuPath ohjelmasta, (2) ImmunoRatiosta ja (3) Aiforiasta. QuPathissa positiiviset solut on merkitty punaisella, ImmunoRatiossa vihreällä ja Aiforiassa vihreällä/sinisellä. Tässä samassa näytteessä Ki-76-indeksit olivat QuPath 16.13 (kasvaimelle ka 8,4), ImmunoRatio 4.95 (kasvaimelle ka 3,1), Aiforia 1.11 (kasvaimelle ka 1,4). Patologin tulos kasvaimelle oli 1.

LÄHTEET 1. Aiforian internetsivu <https://www.aiforia.com> luettu 12.2.2019 2. Madabhushi A, Lee G. Image analysis and machine learning in digital pathology: Challenges and opportunities. Medical Image Analysis 2016 33:170– 175. Verkkojulkaisu <https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC5556681/> Luettu 1.10.2019 3. Tolonen T et al.. Kliininen patologia virtuaalimikroskopian kynnyksellä. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2015 131(21):1981-7 Verkkojulkaisu <https://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/ duo12517.pdf> Luettu 17.3.2019

4. VTT:n julkaisu. Tekoälyn käsitekartta VN-TEAS projekti Tekoälyn kokonaisjäsennys ja kansallinen osaamiskartoitus Yhteyshenkilö: Heikki Ailisto, tutkimusprofessori Teknologiantutkimuskeskus VTT Oy 14/06/2018. Verkkojulkaisu <https:// docplayer.fi/105146796-Tekoalyn-kasitekartta. html> Luettu 3.9.2019

Jenni Säilä, Kliininen asiantuntija (YAMK), Huslab

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020 51

Luota siihen, että huominen kantaa.

Kaleva pitää huolta suomalaisista.

Huolenpito alkoi 145 vuotta sitten ja se jatkuu edelleen.

KALEVAVAKUUTUS.FI

52 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2020