NIPT AVAA UUSIA OVIA SIKIÖSEULONNASSA, MUTTA MITKÄ OVET ON PAREMPI JÄTTÄÄ KIINNI?

TEKSTI Kristel Valkama, Paula Reponen, Marja-Helena Kuure, Outi Kajula

NIPT antaa meille mahdollisuuden saada suuren määrän geneettistä tietoa sikiöstä pelkän äidistä otettavan verikokeen avulla. Sikiön perimän selvittämiseen liittyy kuitenkin eettisiä seikkoja, jotka korostuvat NIPT-tekniikan kehittyessä entisestään.

Genetiikan nopea kehitys viime vuosikymmeninä on tuonut alalle paljon uutta teknologiaa ja menetelmiä. Kun ihmisen koko genomi saatiin sekvensoitua tämän vuosituhannen alussa, kehitettiin massiivinen rinnakkaissekvensointi, jonka avulla voidaan analysoida samanaikaisesti valtava määrä geneettistä tietoa. Tällaisia uusia menetelmiä hyödynnetään nykyisin sikiöseulonnassa, non-invasive prenatal testing (NIPT) -määrityksessä.

Bioanalyytikon näkökulmasta aihe on kiinnostava, koska NIPT vaikuttaa yksinkertaiselta tutkimukselta, mutta kun testin periaatetta miettii tarkemmin, voi sen käyttöön huomata liittyvän paljon eettisiä asioita. Uuden sukupolven sekvensoinnin kehittyessä on vain ajan kysymys, milloin NIPT:ä voidaan käyttää sikiön koko genomin määrittämiseen äidin verikokeesta. Bioanalyytikolle NIPT voi olla vain putki verta tai näyte laboratoriossa, mutta potilaalle tuloksella voi olla merkittävät seuraukset. Terveysalan ammattilaisina myös bioanalyytikoilla tulisi olla käsitys NIPT:n laboratoriomenetelmästä ja tuloksen merkityksestä potilaalle. Erityisesti Genetiikan laboratoriossa tämä korostuu.

NIPT:n tausta

Ei—invasiivinen alkuraskauden seulontakoe, NIPT, tehdään äidin verinäytteestä aikaisintaan 10. raskausviikosta lähtien. Menetelmä perustuu pääosin istukasta irronneiden apoptoottisista soluista peräisin olevan soluvapaan DNA:n tutkimiseen äidin plasmanäytteestä. Äidin plasman soluvapaasta DNA:sta 4 % on oltava sikiöperäistä, tai tulos ei ole luotettava.

NIPT:n menetelmä perustuu uuden sukupolven sekvensointiteknologiaan kuuluvaan massiiviseen rinnakkaissekvensointiin. Määritys voidaan tehdä usealla eri tekniikalla, mutta yleisimmin käytetty menetelmä perustuu koko genomin monistukseen ja kiinnostuksen kohteena olevan kromosomialueen fragmenttien määrän vertaamiseen tavallisen kromosomistoon. Suomessa NIPT:ä käytetään yleensä trisomioiden 21, 18 ja 13 riskin kartoitukseen.

NIPT:llä saatua tulosta ei kuitenkaan pidetä diagnostisena ja positiivinen tulos tulisi tarkistaa invasiivisella tutkimuksella lapsivesinäytteestä. Esimerkiksi istukkamosaikismi voi johtaa väärään positiiviseen tulokseen ja sukupuolikromosomien poikkeamien määrityksissä väärien positiivisten tulosten määrä on huomattavasti korkeampi kuin yleisimpien trisomioiden määrityksissä.

Katsauksen toteutus ja tausta

Opinnäytetyönä tehdyssä kuvailevassa kirjallisuuskatsauksessa selvitettiin, mitä eettisiä tekijöitä NIPT:n kliiniseen käyttöön liittyy terveydenhoitoalan ammattilaisten näkökulmasta. Aiheeseen liittyviä tutkimuksia etsittiin tietokannoista, kuten PubMed:stä ja Medicistä asetettujen sisäänotto- ja poissulkukriteerien mukaan. Katsaukseen otettiin mukaan 12 kokeellista alkuperäistutkimusta.

Aineistosta löytyneet NIPT:n kliiniseen käyttöön vaikuttavat eettiset tekijät luokiteltiin kolmeen pääluok-

kaan: terveysalan ammattilaisiin vaikuttavat tekijät, yhteiskuntaan vaikuttavat tekijät ja potilaskeskeiset tekijät. Ammattilaisiin vaikuttavat tekijät jaettiin NIPT:n käyttöön ja sen kaupallisuuteen liittyviin tekijöihin. Yhteiskuntaan vaikuttavia tekijöitä ovat tasa-arvoon liittyvät tekijät, ja potilaskeskeisiä tekijöitä ovat potilaalle haittaa aiheuttavat sekä tietoiseen valintaan ja autonomiaan vaikuttavat tekijät.

NIPT:n käyttöön vaikuttaa moraaliset tekijät, kuten pelko siitä, että aborttien määrä kasvaa yhä lievempien sairauksien löytymisen vuoksi, kulttuuriset tekijät, kuten poikalapsia suosivassa kulttuurissa NIPT:n käyttö lapsen sukupuolen valinnassa. NIPT:n kliiniseen käyttöön vaikuttaa myös NIPT:ä koskeva ohjeistus ja lainsäädäntö, sekä NIPT-paneelin laajennukseen liittyvät tekijät. NIPT:n kaupallisuus vaikuttaa ammattilaisiin esimerkiksi tilanteissa, joissa potilas pyytää NIPT:ä määritykseen, joka ei ole tuttu terveydenhuollon ammattilaiselle.

Katsauksen tuloksissa tunnistettiin tekijöitä, jotka vaikuttavat yhteiskuntaan kahdella tavalla. NIPT:n saatavuus sen hinnan vuoksi nimettiin yhdeksi suurimmaksi epätasa-arvoa aiheuttavaksi tekijäksi. Lisäksi NIPT:n käytön yleistyessä on noussut kysymys siitä, miten NIPT vaikuttaa vammaisten asemaan yhteiskunnassa.

Potilaaseen vaikuttavia tekijöitä ovat NIPT:n käyttöön liittyvät psyykkiset, fyysiset ja sosiaaliset haitat. Lisäksi NIPT voi vaikuttaa potilaan tietoiseen valintaan ja autonomiaan. Tietoinen valinta voi vaarantua monista syistä. Potilaan saama ohjaus voi olla riittämätöntä, NIPT:ä voidaan pitää ”helppona” kokeena, koska määritykseen riittää äidin verikoe, ohjausta tarjoavien ammattilaisten koulutus voi olla puutteellinen ja potilaan esitiedot genetiikasta voivat vaikeuttaa NIPT:n ymmärtämistä.

Aineistossa nousi myös esille huoli siitä, että NIPT:n yleistyessä naisilla olisi rajoitettu autonomia synnyttää lapsi, jolla on Downin oireyhtymä. Toisaalta NIPT voi vaikuttaa myös syntyvän lapsen autonomiaan. Jos selvitämme geneettistä tietoa lapsesta ennen syntymää, vaarantuu hänen oikeutensa omasta geneettisestä tiedostaan, kuten olla tietämättä kantajuus statustaan.

NIPT-paneelin eettinen laajennus

NIPT voi vaikuttaa kuluttajalle jännittävältä ja houkuttelevalta vaihtoehdolta sen harmittoman näytteenottotavan ja sillä saatavan näennäisesti lähes diagnostisen tuloksen vuoksi. Suomessa NIPT:ä tarjotaan kuitenkin julkisessa terveydenhuollossa positiivisen yhdistelmäseulonnan jatkotutkimuksena.

Ajatuksia NIPT-paneelin laajennuksessa herättää erityisesti se, että jokainen paneelin määritys on oltava validoitu kliinisen käytön mahdollistamiseksi. Maailmalla tämä on noussut esille kaupallisten laboratorioiden markkinoidessa NIPT:ä esimerkiksi mikrodeleetioiden määritykseen, vaikka menetelmää ei ole validoitu.

Eettisyyden puolesta astutaan harmaalle alueelle, kun puhutaan esimerkiksi monitekijäisten sairauksien riskin tai aikuisena puhkeavan sairauden kantajastatuksen selvittämisestä sikiöltä. Sikiöseulonnan laajeneminen tällaisiin ominaisuuksiin olisi ongelmallista erityisesti ohjauksen tarpeen kasvamisen vuoksi. Myös eettisyyden kannalta on mietittävä, mitä sikiön perimästä voidaan selvittää, sillä nykyään edes lapsille ei tehdä geenitestejä aikuisena puhkeavista sairauksista.

Eettisiä näkökulmia

Erityisesti maissa, joissa on kansallinen terveydenhuolto, on NIPT-paneelin laajennus suoritettava varoen. Koska sikiöseulonta kuuluu Suomessa yleiseen seulontaohjelmaan, on otettava huomioon, millaisen viestin seulontapaneelin laajennus lähettää meistä yhteiskuntana. Vaikka seulontojen tarkoitus on lisätä lisääntymisautonomiaa, liittyy seulonnan tarjoamiseen myös raskaudenkeskeytyksen vaihtoehto tuloksen mukaan. Kun NIPT-paneeliin lisätään sairauksia, voidaan ajatella, että yhteiskuntana yritämme estää tiettyjä sairauksia potevien yksilöiden syntymisen, mikä voidaan nähdä eugeniikkana.

Esille on noussut myös keskustelu geneettisistä, myöhemmällä iällä puhkeavista sairauksista, jotka johtavat kuolemaan, kuten Huntingtonin tauti. Tauti ei vaikuta varhaislapsuuteen tai raskauteen, mutta johtaa kuolemaan aikuisiällä. NIPT:n käyttö tällaisten sairauksien seulontaan voisi olla vähemmän ristiriitaista, kuin monitekijäisten geneettisten sairauksien.

Vaikka NIPT:n käyttö tarjoaa uusia haasteita niin potilaille kuin terveydenhoitoalan ammattilaisille, on sillä myös selviä etuja perinteiseen raskausseulontaan verrattuna. Jotta potilaat voivat tehdä merkittävän, tietoisen valinnan NIPT:iin liittyen, on äärimmäisen tärkeää, että he saavat riittävästi tietoa seulonnasta terveydenhoitoalan ammattilaisilta.

NIPT tulevaisuudessa

Kirjallisuuskatsauksessa kävi ilmi, että terveydenhoitoalan ammattilaiset tiedostavat NIPT-tekniikan potentiaa-

lisen käytön mahdollisuudet tulevaisuudessa. NIPT-tekniikka ei tulevaisuudessa tule rajoittamaan testipaneelin kokoa, jolloin nousee kysymys: millä perusteella potilaan kannalta mielekäs NIPT-paneeli määritetään?

Kirjallisuudessa on ehdotettu esimerkiksi seulottavien sairauksien vakavuus asiaksi, jonka perusteella määritykset sisällytetään paneeliin. Tällöin sairauksien tulisi täyttää ”vakavan sairauden” kriteerit, mutta ammattilaisten näkökulmasta näiden kriteerien määrittäminen on haastavaa. Toisaalta on ehdotettu, että NIPT-paneeliin otettaisiin mukaan vain sellaisia sairauksia, jotka vaikuttavat itse raskauteen tai lapsen alkuelämään. Terveysalan ammattilaisten mielestä heidän mielipiteensä on otettava huomioon sopivan testipaneelin määrittämisessä, koska heillä on syvällisempi ymmärrys NIPT-teknologiasta ja geneettisestä tiedosta.

LÄHTEET

Tulevaisuudessa tarvitaan enemmän keskustelua NIPT:n käytöstä ja sen testipaneelin määrittämisestä. Ammattilaisilla tulee olemaan tärkeä tehtävä tarvittavien rajojen vetämisessä, koska he ymmärtävät NIPT-tekniikan mahdollisuudet geneettisen tiedon hyödyntämisessä. Sopivan testipaneelin määrittämiseen vaaditaan ohjeistusta, lisää tutkimusta ja ymmärrys NIPT:n käyttöön liittyvistä resursseista.

Kristel Valkama, bioanalyytikko-opiskelija, Oamk Paula Reponen, lehtori, FT, Oamk Marja-Helena Kuure, lehtori, FM, Oamk Outi Kajula, lehtori, TtT, Oamk

1. Aittomäki, K., Moilanen, J., Perola, M. 2016. Lääketieteellinen genetiikka. Helsinki: Duodecim. 2. Alexander, E., Kelly, S. & Kerzin-Storrar, L. 2015.

Non-Invasive Prenatal Testing: UK Genetic Counselors’ Experiences and Perspectives. Journal of Genetic Counseling 24(2), 300-311. 3. Anttonen, A., Stefanovic, V. & Aittomäki, K. 2015.

Sikiön diagnoosi äidin verestä - kajoamaton kromosomipoikkeavuuksien seulonta. Duodecim 131(22), 2083-2088. 4. Bennett, J., Chitty, L. & Lewis, C. 2016. Non-invasive Prenatal Diagnosis for BRCA Mutations - a Qualitative Pilot Study of Health Professionals’ Views. Journal of genetic counseling 25(1), 198- 207. 5. Farrell, R. M., Agatisa, P.K. & Nutter, B. 2014.

What Women Want: Lead Considerations for Current and Future Applications of Noninvasive Prenatal Testing in Prenatal Care. Birth 41(3), 276-282. 6.

7.

8. Haidar, H., Vanstone, M., Laberge, A.M., Bibeau, G., Ghulmiyyah, L. & Ravitsky, V. 2020. Implementation challenges for an ethical introduction of noninvasive prenatal testing: a qualitative study of healthcare professionals’ views from Lebanon and Quebec. BMC medical ethics 21(1), 15. Kater-Kuipers, A., Bunnik, E.M., de Beaufort, I.D. & Galjaard, R.J.H. 2018. Limits to the scope of non-invasive prenatal testing (NIPT): an analysis of the international ethical framework for prenatal screening and an interview study with Dutch professionals. BMC pregnancy and childbirth 18(1), 409-4. Skirton, H., Goldsmith, L., Jackson, L. & O’Connor, A. 2012. Direct to consumer genetic testing: a systematic review of position statements, policies and recommendations. Clinical genetics 82(3), 210- 218.