SEERUMIN hCGß-v- JA PAPP-A-MÄÄRITYSTEN KÄYTTÖ RASKAUDENAJAN TRISOMIASEULONNASSA

TEKSTI Erika Turtinen, Inka Nissinen, Outi Kajula, Johanna Miettinen ja Mika Paldanius

Äidin verestä ensimmäisen raskauskolmanneksen tehtyjen seerumin hCGß-v:n ja PAPP-A:n määritysten avulla voidaan seuloa sikiön riskiä saada Downin oireyhtymä tai Edwardsin oireyhtymä. Laboratoriossa uuden laitteen käyttöönotto vaatii aina verifioinnin, jolla varmistetaan laitteen toimivuus valmistajan ilmoittamalla tavalla. Tässä opinnäytetyössä toteutettiin verifiointi laitteelle, jolla tutkitaan raskaudenaikaisen biokemiallisten merkkiaineiden pitoisuuksia.

Ihmisellä on jokaisessa solussa 46 kappaletta kromosomeja, joista puolet on peritty äidiltä ja puolet isältä. Kromosomipoikkeavuudet voivat aiheuttaa häiriötä sikiönkehityksessä. Suomessa todettiin vuosina 2010- 2014 yhteensä 543 sikiön epämuodostumatapausta 10 000 syntyvää lasta kohden. Sikiöperusteisia raskaudenkeskeytyksiä toteutettiin vuosina 2010-2014 keskimäärin 68/100 000 syntynyttä lasta. [1]

Valtioneuvoston seulonta-asetuksen (1339/2006) mukaan kuntien ja kuntayhtymien on järjestettävä asetuksen mukaista sikiön kromosomipoikkeavuuksien ja vaikeiden rakennepoikkeavuuksien seulontaa. Sikiön poikkeavuuksien seulonnat ovat aina vapaaehtoisia. [2] Raskauden ajan sikiöselontojen tavoitteena on löytää luotettavasti ja turvallisesti ne poikkeavuudet, joilla on merkitystä raskauden seurannalle, synnytyksenaikaiselle hoidolle ja vastasyntyneen ennusteelle. [3]. Mikäli odottava äiti haluaa osallistua kromosomipoikkeavuuksien riskien seulontaan, ohjataan hänet laboratoriotutkimuksiin raskausviikoilla 9+0 – 11+6, jolloin äidin verestä määritetään istukan erittämien hormonien hCGß-v- ja PAPP-A-pitoisuudet. Lisäksi varhaisraskauden ultraäänitutkimuksessa raskausviikoilla 11+0-13+6 määritetään sikiön niskaturvotus, mikäli äiti osallistuu kromosomipoikkeavuuksien seulontaan. Sikiön niskaturvotus on fysiologinen nestekertymä, joka voidaan havaita jokaisella sikiöllä ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana 10 raskausviikon jälkeen. [3] Tässä opinnäytetyössä verifioitiin istukan erittämien biokemiallisten merkkiaineiden analysointiin käytettävä Delfia® Xpress 6000-laitteisto.

Kromosomipoikkeavuuksista suurin osa johtaa keskenmenoon, mutta joissain tapauksissa raskaus voi jatkua. Tavallisimpia tällaisia muutoksia ovat yhden kromosomin ylimäärät eli trisomiat. Tavallisin trisomiaoireyhtymä on Downin syndrooma, jossa soluissa on kolme kappaletta kromosomia 21 tavallisen kahden sijaan. Toiseksi yleisin trisomia on trisomia kromosomissa 18, jota kutsutaan Edwardsin oireyhtymäksi. Yleensä poikkeamat koromosomeissa eivät johdu perimästä vaan poikkeama on syntynyt juuri kyseisessä raskaudessa. [8]

Kromosomipoikkeavuuksien seulonta tehdään ensisijaisesti varhaisraskauden yhdistelmäseulonnan avulla. Siinä verinäyte, josta määritetään istukan erittämien glykoproteiinien hCGß-v- ja PAPP-A-pitoisuudet tulisi ottaa raskausviikoilla 9+0 – 11+6 ja sikiön niskaturvotus mitata raskausviikoilla 11+0–13+6. Näiden tietojen avulla saadaan laskettua riskiluku, joka kertoo sikiön riskistä Downin syndroomaa tai Edwardsin syndroomaa aiheuttavalle kromosomimuutokselle. Riskinlaskentaan tarvitaan biokemiallisten merkkiaineiden S-hCGß-v ja S-PAPP-A ja sikiön niskaturvotuksen lisäksi raskaana olevan ikä ja paino. [2] Mikäli riskiluku Downin oireyhtymään on 1/250 tai suurempi, on sikiöllä lisääntynyt riski koromosomipoikkeavuuteen ja tällöin tarjotaan mahdollisuutta jatkotutkimuksiin. Edwardsin oireyhtymässä suositellaan jatkotutkimuksia mikäli riskiluku on 1/150 tai suurempi. Jatkotutkimukset arvioidaan aina tehtyjen löydösten perusteella jokaiselle yksilöllisesti. [9]

Normaalissa raskaudessa äidin seerumin PAPP-A-pitoisuus nousee ja hCGß-v -pitoisuus pienenee raskauden edetessä. Poikkeavissa raskauksissa alkuraskauden tavallista pienempi PAPP-A-pitoisuus ja tavallista suurempi hCGß-v-pitoisuus heijastaa istukan viivästynyttä kehitystä. [3] Down-raskauksissa PAPP-A:n konsentraatio jää matalaksi, koska sikiön kehitys on hidastunut, vastaavasti hCGß-v:n pitoisuus nousee. [6]

PAPP-A eli plasmaproteiini A on yksi raskauteen liittyvä istukan glykoproteiineista, jota trofoblastit eli alkiorakkulan uloimman kerroksen solut tuottavat. PAPP-A pilkkoo IGFBP-4 ja IGFBP-5 proteiineja, jotka vaikuttavat solujen erilaistumiseen ja solujen lisääntymiseen eli proliferaatioon. [6]

HCG on trofoblastien erittämän istukan glykoproteiinihormoni, joka koostuu α- ja ß-ketjuista. Sen tehtävä on estää keltarauhashormonia hajoamasta raskauden aikana ja tukea progesteronin synteesiä raskauden ensimmäisillä viikoilla, ennen kuin istukka alkaa itsenäisesti erittämään progesteronia. [7]

Verifioinnilla tarkoitetaan todentamista eli objektiiviseen näyttöön perustuvaa varmistusta siitä, että tietty kohde täyttää määritellyt vaatimukset. [4] Laboratorion on varmistettava Euroopan unionin SFS-EN ISO 15189 -standardin mukaan, että laite toimii sille määritetyllä tavalla ja että se täyttää kaikki tutkimuksia koskevat vaatimukset. Myös Suomen laissa on määritelty, että terveydenhuollon laitteen tulee täyttää sitä koskevat vaatimukset ja laitteen tulee toimia niin kuin se on käyttötarkoitukseensa suunniteltu. [5] Verifioinnilla varmistetaan laitteen turvallinen käyttö ja se, että laite antaa

oikeita tutkimustuloksia. Oikeiden tutkimustulosten saaminen on olennainen osa potilasturvallisuutta.

Verifioinnissa laboratorio arvioi, miten laite, menetelmä, reagenssi tms. soveltuu käyttöön niissä olosuhteissa, joissa sitä todellisuudessa käytetään. Verifiointi on ns. suppeampi validointi. Verifiointi tehdään aina valmistajan CE-merkityille testeille, jolla todetaan testin toimivuus, kuten valmistaja on ilmoittanut. Laboratorion on ennen käyttöönottoa verifioitava aikaisemmin validoidut tutkimusmenetelmät, joita sovelletaan muutoksitta. Laboratorion on saatava valmistajalta tai menetelmän kehittäjältä tietoa vahvistaakseen menetelmän suorituskykyominaisuudet. Verifioinnilla siis varmistetaan, että nämä suorituskykyominaisuudet vastaavat ilmoitettua suorituskykyä. Verifiointi suoritetaan tekemällä erilaisia menetelmätestauksia, kuten esimerkiksi toistuvuuden ja lineaarisuuden määrittäminen. Uuden laitteen tai menetelmän verifioinnissa testataan myös tarkkuutta vertaamalla uutta laitetta tai menetelmää toiseen samanlaiseen laitteeseen tai menetelmään. Tässä opinnäytetyössä tehtiin verifiointi uuden Delfia® Xpress 6000-laitteen S-hCGß-v- ja S-PAPP-A-menetelmille. Verifioinnissa tarkasteltiin muun muassa menetelmien toistuvuutta, sekä verrattiin potilasnäytteiden S-hCGß-v- ja S-PAPP-A-tulostasoa uuden ja laboratoriossa jo käytössä olevan Delfia® Xpress 6000-laitteen välillä.

Tässä opinnäytetyössä tehty verifiointi toteutettiin vertaamalla kahta saman valmistajan laitetta keskenään. Toinen laite oli laboratorion rutiinikäytössä ja uusi, vanhimman laitteen korvaava laite tuli saada sen rinnalle käyttöön mahdollisimmaan pian. Verifioinnista saatujen tulosten perusteella uusi ja käytössä oleva laite antoivat samanlaisia tuloksia seerumin hCGß-v- ja PAPP-A -tutkimuksista. Tulokset täyttivät laboratorion laatuvaatimukset sekä toistuvuuden että tarkkuuden osalta. Onnistuneen verifioinnin tuloksena laite voidaan ottaa laboratorion rutiinikäyttöön, jolloin laboratorio pystyy säilyttämään riittävän laitekapasiteetin näytteiden analysointiin. Näin voidaan turvata raskaana olevien seulontatulosten valmistuminen nopeasti ja turvallisesti, jolloin myös mahdollisiin jatkotutkimuksiin päästään nopeammin.

1. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. 2018. Synnynnäiset epämuodostumat 2014, tilastoraportti 27/2018. Hakupäivä 11.5.2020. http://urn.fi/URN:NBN:- fi-fe2018062626441 2. Sikiön poikkeavuuksien seulonta. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:I. Hakupäivä 11.5.2020. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/ bitstream/handle/10024/72471/Siki%C3%B6n%20 poikkeavuuksien%20seulonta.pdf?sequence=1 3. Stefanovic, V. 2019. Sikiön kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien seulonta. Kustannus Oy Duodecim. 4. Suomen Standardisoimisliitto. 2016. Laatutoiminta ei saa olla erillään muusta toiminnasta. https://www.sfs.fi/ajankohtaista/uutiskirjeet/ uutiskirjeet_2016/laatutoiminta_ei_saa_olla_erillaan_muusta_toiminnasta_-_artikkeli 5. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 24.6.2010/629 6. Laitinen, P. 2019. Kromosomipoikkeavuuksien seulonnan laatuvaatimukset. Dosentti, sairaalakemisti, Oys, Laboratorio. Hakupäivä 6.5.2020. https://thl. fi/documents/10531/106516/laitinen_19032009.pdf 7. Synlab. 2019. Koriongonadotropiini, ihmisen (2122 S-hCG). Laboratoriokäsikirja. Hakupäivä 6.5.2020. https://www.synlab.fi/laboratoriokasikirja/tutkimuskuvaukset/koriongonado/ 8. Jalanko, H. 2017. Kromosomihäiriöt ja geenivirheet. Lääkärikirja Duodecim. Hakupäivä 11.5.2020. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00434 9. Poikkeava löydös seulontatutkimuksissa. 2018.

Terveyskylä. Hakupäivä 11.5.2020. https:// www.terveyskyla.fi/naistalo/raskaus-ja-synnytys/ultra%C3%A4%C3%A4nitutkimukset-ja-siki%C3%B6seulonnat/poikkeava-l%C3%B6yd%C3%B6s-seulontatutkimuksissa

Erika Turtinen, bioanalyytikko-opiskelija, Oamk Inka Nissinen, bioanalyytikko-opiskelija, Oamk Outi Kajula, TtT, lehtori, Oamk Johanna Miettinen, FT, sairaalakemisti, NordLab Mika Paldanius, dosentti, koulutuspäällikkö, Oamk