DSTH-Forum 2. udgave 2023

DSTH FORUM

18

Portalvenetrombose, en guideline

Med baggrund i en guideline omkring diagnostik og behandling af splankniske tromboser, præsenteres et sammendrag af anbefalingerne angående portalvenetrombose.

28

Koagulationsudredning af børn ved mistanke om fysisk overgreb

Alle børn, hvor blødning eller blå mærker har givet anledning til mistanke om fysisk overgreb, vurderes klinisk og paraklinisk for om de anamnestiske og kliniske fund kan forklares af en blødningsforstyrrelse.

23

Terapeutisk monitorering med plasma anti-Xa aktivitet: Indikationer og fejlkilder

I artiklen gennemgås indikationer og potentielle fejlkilder ved terapeutisk monitorering med plasma anti-Xa aktivitet.

40

Behandling og prognose af cerebral venøs trombose

Forekomsten af CVT er i Danmark og i resten af Europa stigende, hvilket sandsynligvis kan forklares af den forbedrede diagnostik over tid.

#2 2023 Medlemsblad

Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

2 x DOSERING GIVER DEN BEDSTE BALANCE * FOR ELIQUIS ®1

TROMBOSE BLØDNING

DIT VALG AF BLODFORTYNDENDE BEHANDLING HAR BETYDNING FOR DINE PATIENTER.

*Eliquis® viser superioritet både i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli samt på færre større blødninger vs. Warfarin2

Terapeutiske

indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker).

Eliquis SmPC. 2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.

mere Skan koden med dit kamera eller se på: www.pfi.sr/UHd

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTHs interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt. Dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer (fotos, tabeller, figurer eller lign.), bedes disse vedhæftet som PDF- eller JPEG-filer i høj opløsning (300 ppi/dpi).

Indlæg fremsendes pr. mail til redaktør Eva Funding: Eva.funding@regionh.dk

Indhold

DSTHForum

Nr.: 2, 2023

Trykt: Juni 2023

ISSN: 1602-6918

Årlige udgaver: 4

Oplag: 400 stk. pr. udgave

Redaktør

Eva Funding

Overlæge, Klinisk lektor

Afdeling for Blodsygdomme

Rigshospitalet

Mail: Eva.funding@regionh.dk

Annonceinformation

Kim Lindelof

Afdelingslæge, ph.d., EDIAC

Anæstesi og operationsklinikken, JMC, Rigshospitalet

Mail: sponsor@dsth.dk

Grafisk design og layout

Mette Rumpelthiin Bligaard

SOLOMET – Graphic solutions

Mail: solomet@gmail.com

Billeder og grafik

Privat, Istock & Freepik

Produktinformation for ELIQUIS® (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé. Produktinformationen er i overensstemmelse med det seneste opdaterede produktresumé. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15 29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion: Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig. Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Patienter, der får foretaget kateterablation (NVAF): Patienterne kan fortsætte med at bruge apixaban. Patienter der gennemgår kardiovertering: Behandling kan påbegyndes eller startes hos patienter med NVAF. For patienter der ikke tidligere er behandlet med antikoagulantia skal udelukkelse af trombe i venstre atrium før kardiovertering overvejes. For patienter, der påbegynder behandling med apixaban, skal der gives 5 mg to gange dagligt i mindst 2,5 dage før kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter, eller under kateterablation for atrieflimren. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Apixaban skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Et middel til at reversere apixabans aktivitet er tilgængelig. Patienter med hjerteklapproteser, med eller uden atrieflimren: Apixaban frarådes. Patienter med antifosfolipidsyndrom: Apixaban anbefales ikke til patienter med tidligere trombose, som er diagnosticeret med antifosfolipidsyndrom. Kirurgi og invasive indgreb: Apixaban seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med apixaban bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis apixaban gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20 30 timer fra den sidste apixaban-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste apixaban-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. Apixaban bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: Apixaban bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Patienter med aktiv cancer: Når apixaban overvejes til DVT- eller PE-behandling hos kræftpatienter, skal der foretages en omhyggelig vurdering af fordelene mod risiciene. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: apixaban anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af apixaban. Lactose: Apixaban bør ikke anvendes til patienter med hereditær galactoseintolerans, total lactasemangel eller glucose/galactose-malabsorption. Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. tablet, dvs. det er i det væsentlige natriumfrit. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør apixaban anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør apixaban ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med SSRI’er/SNRI’er, NSAID, ASA og/eller P2Y12-hæmmere. Lægemidler som øger risikoen for blødning bør ikke anvendes samtidig med apixaban. Administration af aktivt kul nedsætter apixaban-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Apixaban bør undgås under graviditeten. Der bør træffes beslutning om hvorvidt amning skal ophøre eller at ophøre/fravælge apixabanbehandling. Forsøg på dyr viste ingen effekt på fertiliteten. Bivirkninger*: Sikkerheden ved apixaban er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTEt-studier3 Almindelig: Anæmi1,2,3. Trombocytopeni3. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Hypotension2. Epistaxis2,3. Kvalme1,2,3. Gastrointestinal blødning2,3. Blødning i munden3. Rektal blødning, gingival blødning2,3. Forhøjet gamma-glutamyltransferase2,3. Forhøjet alaninaminotransferase3. Hududslæt3. Hæmaturi2,3. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning3. Blodudtrædning1,2,3 Ikke almindelig: Trombocytopeni1,2. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2,3. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1,3. Intra-abdominal blødning2 Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider2,3. Blødning i munden2. Hæmatokesi1,2,3. Abnorme leverfunktionsprøver, forhøjet aspartataminotransfarase, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1,2,3. Førhøjet gamma-glutamyltransferase1. Forhøjet alaninaminotransferase1,2. Hududslæt2. Alopeci2,3 Muskelblødning3. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning1,2. Blødning fra administrationsstedet2,3. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1,2,3. Traumatisk blødning2,3 Sjælden: Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1 Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Alopeci1. Muskelblødning1,2 Meget sjælden: Erythema multiforme2 Ikke kendt: Erythema multiforme1,3. Kutan vaskulitis1,2,3. Angioødem1,2,3. Hjerneblødning1. Intra-abdominal blødning1,3. Blødning fra respirationsveje1. Blødning fra hæmorider1. Blødning i munden1. Retroperitoneal blødning3. Hududslæt1. Blødning fra administrationsstedet1. Okkult positiv blodprøve1. Traumatisk blødning1 Overdosering*: I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase, transfusion med frisk frosset plasma eller administration af antidot, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin kompleks koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http://medicinpriser.dk Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Plaza 254, Blanchardstown Corporate Park 2, Dublin 15, D15 T867, Irland. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb Danmark, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

Version 6

Sommervibes i Nyborg

Solen skinnede fra en skyfri himmel, så både vejr og Hotel Nyborg Strand sikrede perfekte rammer om forårsmødet d. 24. maj, hvor der var fokus på PRAB, blødning og antifosfolipidsyndrom.

To DSTH rapporter har det seneste års tid været under opdatering, og de bliver begge færdige i år: Rapporten om Perioperativ Regulering af Antitrombotisk Behandling er lige på trapperne, og Jørn Dalsgaard præsenterede den nye rapport, der ikke blot er opdateret i forhold til f.eks. retningslinjerne for anvendelse af heparin-bridging, men også udvidet med nye afsnit om bl.a. præoperativ vurdering af risiko for postoperativ trombose og blødning, hæmostasemonitorering ved blødning, hæmostaseforandringer ved ved lever- og nyresygdom samt nye specialespecifikke vejledninger, herunder kardiologiske interventioner. Strukturen i rapporten og den tilhørende app er blevet ensrettet, og Thomas Decker Christensen er i fuld gang med at opdatere dsth.dk/prab. Skrivegruppen har foruden Jørn og Thomas også bestået af Christian Fenger-Eriksen, Morten Schnack Rasmussen og undertegnede.

De næste to indlæg fokuserede på blødning, og Rasmus Søgaard Hansen indledte med at belyse normal blødningstendens ud fra litteraturen og hans phd studier, herunder evaluering af blødningstendens med ISTH´s bleeding assessment tool, BAT, og self-BAT afprøvet hos bloddonorer og tilfældigt udvalgte danske børn og voksne: kun 14% af de kvindelige respondenter og 32% af mændene har ikke oplevet betydende blødning. Johanne Andersen Højbjerg satte herefter fokus på, hvornår man skal overveje udredning af patienten, som bløder uventet meget, og vi fik repeteret udbyttet af ’basis blødningstal’ i form af hgb, trombocyttal, fibrinogen, APTT og INR – og mere sofistikerede analyser som ROTEM, trombocytfunktion, koagulationsfaktorer og von Willebrand Faktor.

Sidste session handlede om antifosfolipidantistoffer og antifosfolipidsyndrom og blev indledt af Julie Brogaard Larsen, der gav et glimrende overblik over antistofferne – hvad og hvordan måles, og hvordan de kan de medvirke til øget tromboserisiko efterfulgt af APS definition og drøftelse af hvem der skal udredes, hvor de kliniske implikationer af eventuelle positive fund blev fremhævet. Maja Hellfritzsch rundede dagen af med et interaktivt ’Maja & Monopolet’ oplæg med fokus på VKA versus DOAK til patienter med APS. Vi kender alle studierne på triple-positive APS-patienter, der klarede sig bedst på VKA, som beskytter bedre end DOAK mod arterielle events, men

hvad med single-positive patienter, der kun har haft et enkeltståede VTE-event – kan vi anvende DOAK, der jo overordnet er en mere praktisk og sikker behandling end VKA? Evidensen desværre ganske tynd, og de fleste var enige om, at DOAK ved hovedparten er no-go, men studier pågår heldigvis, så mon ikke vi kommer til at drøfte det igen ved senere lejlighed.

Vi kom således vidt omkring og blev opdateret på mange områder. Mødet bød også på foredragskonkurrence med fem super flotte foredrag, så det var ikke nemt for dommerpanelet (Rasmus, Thomas og Julie). Tredjepladsen gik til Karen Hougaard Frost fra Afdeling for Nyresygdomme på Rigshospitalet, andenpladsen til Julie Stengaard Brewer fra Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital, og Ellen Linnea Freese Ballegaard, ligeledes fra Afdeling for Nyresygdomme på Rigshospitalet, løb med sejren med et spændende foredrag om Antikoagulation til patienter med avanceret nyresygdom og atrieflimren, herunder det vigtige DAN-WAR-D (Danish Warfarin-Dialysis Study), der er initieret på flere danske centre, og som fortjener at få masser af vind i sejlene.

Tak til alle i bestyrelsen for samarbejdet med at forberede mødet – og tak til alle deltagere, foredragsholdere og sponsorerne, som støtter DSTHs arbejde.

Forum er som altid tæt pakket med spændende indlæg, denne gang om portalvenetrombose, terapeutisk monitorering med plasma anti-Xa målinger, koagulationsudredning af børn mistænkt for fysisk overgreb, sinustrombose, en dag med koagulationsvagten – og du kan læse mere om de 2 nye kliniske rapporter omtalt ovenfor: PRAB-rapporten og rapport om håndtering af VTE hos gravide.

Sæt venligst et stort kryds i kalenderen d. 8. november, hvor vi ses til DSTHs efterårsmøde på Hotel Nyborg Strand – det er samtidig DSTHs 30 års jubilæumsmøde, og bestyrelsen har allerede et fantastisk program klar! Husk også NordCoag, der i år afholdes i Oslo d. 1.-3. november.

Vejret er i skrivende stund faktisk alt for godt til at sidde her ved skærmen, og jeg håber, at det fine vejr fortsætter i lang tid. Med ønsket om en afslappende og solrig sommer.

På vegne af bestyrelsen

Af: Erik Lerkevang Grove, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase & Lektor, overlæge, ph.d., FESC, Kardiolog & Fagområdeekspert i Trombose & Hæmostase, Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

ONSDAG

D. 8. NOVEMBER 2023 PÅ

HOTEL NYBORG STRAND

STEEN HUSTEDS MINDELEGAT

I Steen Husteds navn uddeler Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) årligt et forskningslegat på op til 15.000 kr Forskningslegatet uddeles til et DSTH-medlem, der søger økonomisk støtte til en kongresrejse

eller et forskningsrelateret besøg på en institution i Danmark eller udlandet. Formålet skal være

at præsentere nye forskningsresultater eller få specifikke færdigheder inden for et defineret (fagområde-relateret) udviklings- eller forskningsområde. Ansøgninger til legatet vurderes af DSTH-bestyrelsen. Forskningslegatet uddeles ved DSTHs Efterårsmøde 2023 og udbetales ved fremsendelse af relevante bilag indenfor 12 måneder efter uddelingen. Modtageren af legatet vil

få besked på forhånd og vil blive bedt om at holde en kort præsentation på mødet og/eller i DSTH-

Forum relateret til det forskningsmæssige og/eller udviklingsmæssige indhold af ansøgningen.

I Steen Husteds navn uddeler DSTH et forskningslegat på op til 15.000 kr.

Forskningslegatet uddeles til et DSTHmedlem, der søger økonomisk støtte til en kongresrejse eller et forskningsrelateret besøg på en institution i Danmark eller udlandet.

1. Legatet kan søges af medlemmer af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase.

KRAV TIL ANSØGNING

2. Der kan søges om støtte til transport (dog ikke taxa el. kørsel i egen bil), deltagergebyr

3. Der indsendes en skriftlig motiveret ansøgning på max en A4 side + et budget.

til konference samt hotel/bolig i forbindelse med rejsen. Der gives ikke støtte til løn, diæter eller forskningsudstyr.

Derudover vedlægges et CV på max to sider inkl. eventuelle publikationer.

4. Hvis der søges til præsentation af abstract, skal dette samt dokumentation for indsendelse samt evt. accept af abstract vedlægges som bilag. Såfremt abstractet bliver accepteret efter

fristen for ansøgning, bedes dokumentation for accept fremsendt.

Ansøgningsfrist: 1. oktober 2023

Læs mere på side 37

5. Hvis der ansøges om støtte til et studiebesøg, skal formålet med dette besøg beskrives.

Studiebesøget skal være godkendt af vejlederen/lederen på ansøgerens nuværende ansættelsessted. Dokumenteret aftale fra den modtagende institution skal vedlægges.

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium)

6. Såfremt den samlede udgift forbundet med deltagelse i kongres/studiebesøg overstiger

legatets størrelse, skal det dokumenteres, at den resterende finansiering er sikret.

Ansøgningsfrist for uddeling ved efterårsmødet 2023 er 1. oktober 2023

Ansøgningen sendes pr. mail til DSTHs sekretær Christina H. Ruhlmann på mail: sekretaer@dsth.dk

Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte indeholder 2.500, 5.000, 7.500, 10.000, 12.500, 15.000 eller 18.000 anti-Xa IE/ml. Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Behandling af symptomatisk venøs tromboemboli (VTE) hos pædiatriske patienter i alderen fra 1 måned og ældre. Dosering*: Pædiatrisk population: En koncentration på 2.500 IE/ml anbefales for at sikre en nøjagtig dosering i den yngste alderskohorte. Hvis fortynding er påkrævet, skal denne udføres af en sundhedsperson. Til børn under 3 år skal der anvendes en formulering uden benzylalkohol. Startdosis til barn på 1 mdr til <2 år: 150 IE/kg 2 gange dagligt. Startdosis til barn på 2 år til <8 år: 125 IE/kg 2 gange dagligt. Startdosis til barn på 8 år til <18 år: 100IE/kg 2 gange dagligt. Anbefalet koncentration til administration: 1 mdr – 2 år: 2.500 IE/ml. 2 år – 8 år: 10.000 IE/ml. 8 år – 17 år: 10.000 IE/ml. Det endelige volumen til injektion skal være mellem 0,15 ml og 1,0 ml. Se fortyndingstabel til pædiatriske patienter angivet i produktresuméet. Efter initiering skal anti-Xa niveauet indledningsvist måles efter den 1., 2. eller 3. dosis, prøver måles 4 timer efter administration. Doseringen skal justeres i trin på 25 IE/kg for at opnå det tilstræbte anti-Xa niveau på mellem 0,15 IE/ml – 1 IE/ml. Anti-Xa niveauet skal måles efter hver justering. Vedligeholdelsesdosis skal individualiseres baseret på den dosis, der opnår det tilsigtede anti-Xa niveau. Monitorering af anti-Xa niveauerne skal opretholdes, indtil der er fastlagt en passende vedligeholdelsesdosis, hvorefter den skal fortsættes periodisk. Hos de yngste børn bør initial monitorering starte efter 1. dosis og der kan være behov for hyppigere monitorering efterfølgende for at styre dosisjusteringer indtil det tilstræbte anti-Xa niveau opnås. Ved lav eller skiftende nyrefunktion, som hos nyfødte, er tæt monitorering påkrævet. Dalteparinnatriums sikkerhed og virkning ved profylakse af VTE hos børn er ikke klarlagt. Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt, max. 18.000 anti-Xa IE dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Max.dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) 2 gange daglig. Total behandlingsperiode bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 antiXa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Administration: pædiatrisk population: subkutan administration, fortrinsvist anterolateralt eller posterolateralt i det abdominale subkutane væv eller lateralt i låret i en vinkel mellem 45 ° og 90 °. Se indlægssedlen for fuldstændige instruktioner. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Akut /subakut septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. For tidligt fødte og nyfødte (gælder kun hætteglas pga. indholdet af benzylalkohol). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome”/dødsfald hos børn. De laveste doser af benzylalkohol, hvor der ses toksisk virkning kendes ikke. Risiko for toksisk virkning af benzylalkohol afhænger af mængden af benzylalkohol samt lever og nyrers evne til af skille sig af med lægemidlet. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående dekompression nødvendig. Profylaktiske doser af Fragmin er ikke tilstrækkelige til at undgå trombose hos patienter med kunstige hjerteklapper. Fragmin anbefales ikke til dette. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og trombocytdefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv/diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling startes og regelmæssigt under behandling. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos visse patientgrupper. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Hyperkaliæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Risikoen for blødning skal evalueres omhyggeligt før og under behandling med dalteparin. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Nålebeskytter på fyldte injektionssprøjter med Fragmin kan indeholde latex (naturgummi)som kan medføre svære allergiske reaktioner hos personer med overfølsomhed over for latex. Kan fortyndes med natriumholdige opløsninger, der skal tages højde for den totale mængde natrium, som vil blive administreret til patienten. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Interaktion kan ikke udelukkes for følgende lægemidler: iv. nitroglycerin, højdosis penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etacrinsyre, cytostatika, kinin, antihistamin, digitalis, tetracyclin, tobaksrygning, askorbinsyre. Graviditet og amning*: Dalteparin passerer ikke placenta. Kan anvendes til gravide hvis indiceret. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Særlig forsigtighed anbefales ved øget risiko for blødning fx hos perinatale kvinder. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: Reversibel non-immunologisk medieret trombocytopeni (type I), blødninger (dosisafhængige og oftest milde). Alvorlige blødninger er set, nogle med letalt udfald), alopeci, let til moderat forhøjelse af ASAT/ALAT (forbigående), subkutant hæmatom eller smerte på injektionsstedet. Ikke almindelige: Immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) med eller uden arteriel og/eller venetrombose eller tromboemboliske komplikationer. Intrakraniel blødning (i nogle tilfælde letal), allergiske reaktioner. Sjældne: Hudnekroser. Meget sjældne: Epiduralt/spinalt hæmatom. Frekvens ukendt: Retroperitoneal blødning (i nogle tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Den antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Opbevaringstid: 3 år. Ud fra et mikrobiologisk perspektiv skal præparatet bruges straks, medmindre åbning- og fortyndingsmetoden udelukker risikoen for mikrobiel kontaminering. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup.

Pakninger:

Vnr Lægemiddelform og styrke Pakningsstørrelse

42 04 71 Injektionsvæske, engangssprøjte 2.500 anti-Xa IE/ml 10 stk

00 10 04 Injektionsvæske, engangssprøjte 2.500 anti-Xa IE/ml 25 stk

42 04 97 Injektionsvæske, engangssprøjte 5.000 anti-Xa IE/ml 10 stk

00 10 29 Injektionsvæske, engangssprøjte 5.000 anti-Xa IE/ml 25 stk

39 97 33 Injektionsvæske, engangssprøjte 7.500 anti-Xa IE/ml 10 stk

44 71 10 Injektionsvæske, engangssprøjte10.000 anti-Xa IE/ml 5 stk

44 71 36 Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500anti-Xa IE/ml 5 stk

44 71 51 Injektionsvæske, engangssprøjte 15.000 anti-Xa IE/ml 5 stk

44 70 52 Injektionsvæske, engangssprøjte18.000 anti-Xa IE/ml 5 stk.

08 54 23 Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml 1 x 4 ml

42 01 17 Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml 10 x 1 ml

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk

Udlevering: B Tilskud: Ja.

De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé.

Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00.

Fragmin ASmPC 29nov2022

Trombose er en hyppig komplikation til kræftsygdomme1

Indikationer for Fragmin® (dalteparin):

• Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer

• Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer

Nu kan du klikke dig til den rette dosering på computer, tablet og smartphone på VTEpro.dk

VTEpro.dk er udviklet af Pfizer og testet af lægefaglige specialister.

Venøs tromboembolisme (VTE) er den næst-hyppigste årsag til død blandt cancerpatienter 2 .

Fragmin var det første LMWH (lavmolekylære heparin) med indikation til behandling af VTE og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer3.

Referencer:

1. Paul D. Stein et al, The American Journal of Medicine (2006) 119, 60-68

2. Khorana AA. Thromb Res. Volume 125, Issue 6, June 2010, Pages 490-493

3. Fragmin SmPC, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte 18. november 2022 Pligttekst findes på side x

ATE-KURSUS 2. – 4. OKTOBER 2023

SINATUR HOTEL STOREBÆLT, ØSTERØVEJ 121, 5800 NYBORG

Kursusledelse: Dorte Damgaard (dorte.damgaard@auh.rm.dk), Thomas Kümler (Thomas.Kuemler@regionh.dk), Nikolaj Eldrup (nikolaj.eldrup@regionh.dk) og Thomas Decker Christensen (tdc@clin.au.dk)

DSTHs repræsentant: Anette Dam Fialla (annette.fialla@rsyd.dk)

FInd mere information om undervisere og cases på www.dsth.dk

MANDAG DEN 2. OKTOBER

Kl. 10.00 – 10.20: Rundstykker og kaffe

Kl. 10.20 – 10.30: Velkomst ved kursusledelsen (5 min.)

Kl. 10.30 – 11.15: Patofysiologi ved aterosklerose (Martin Bødtker Mortensen)

Kl. 11.15 – 11.30: Pause

Kl. 11.30 – 12.15: Trombocytfunktionshæmmere (Erik Grove)

Kl. 12.15 – 13.00: Antikoagulantia (Erik Grove)

Kl. 13.00 – 13.45: Frokost

Kl. 13.45 – 14.30: Atrieflimren (Thomas Kümler)

Kl. 14.30 – 14.45: Pause

Kl. 14.45 – 16.00: Stabil angina pectoris og akut koronar syndrom, inkl. sekundær profylakse (Sten Dalby Kristensen)

Kl. 16.00 – 17.45: Cases, inkl. pause (Erik Grove, Thomas Kümler)

Kl. 17.45 – 18.30: Kombinationsbehandling (Thomas Kümler)

Kl. 19.15 – Middag

TIRSDAG DEN 3. OKTOBER

Kl. 06.30 – 07.30: Løbetur for de friske (Thomas Decker Christensen og Nikolaj Eldrup)

Kl. 07.30 – 08.30: Morgenmad

Kl. 08.30 – 09.00: Opsamling

Kl. 09.00 – 10.30: Akut stroke inkl. trombolyse og sekundær profylakse (Dorte Damgaard)

Kl. 10.30 – 11.00: Pause

Kl. 11.00 – 12.00 Inflammation og aterotrombose (Bo Baslund)

Kl. 12.00 – 13.00: Frokost

Kl. 13.00 – 14.00: Hjerteklapper (Mariann Tang)

Kl. 14.00 – 14.30: Pause

Kl. 14.30 – 17.00: Workshop med cases (Dorte Damgaard, Nikolaj Eldrup, Thomas Decker Christensen)

Kl. 17.00 – 17.15: Pause

Kl. 17.00 – 18.00: Arterielle karsygdomme: Centrale og perifere (Nikolaj Eldrup) inkl. trombolyse

Kl. 18.00 – 18.15: Pause

Kl. 18.15 – 19.00: PRAB – rapporten (cases, inkl. bridging applikationen) (Nikolaj Eldrup, Thomas Decker Christensen)

Kl. 19.30 – Middag

Kl. 06.30 – 07.30: Løbetur for de meget friske (Thomas Decker Christensen og Nikolaj Eldrup)

Kl. 07.30 – 08.30: Morgenmad

Kl. 08.30 – 09.00: Opsamling

Kl. 09.00 – 09.45: Strukturel hjertesygdom som emboli kilde (Niels Holmark Andersen)

Kl. 09.45 – 10.00: Pause

Kl. 10.00 – 10.45: Hvorfor har denne patient arteriel trombose, med speciel fokus på cancer og trombofili (Johanne A. Højbjerg)

Kl. 10.45 – 11.00: Pause

Kl. 11.00 – 11.45: Cases

Kl. 11.45 – 12.30: Frokost

Kl. 12.30 – 13.15: Intensiv patienter med tromboemboliske komplikationer (Christine Lodberg Hvas)

Kl. 13.15 – 13.30: Pause

Kl. 13.30 – 14.15: Hæmatologiske sygdomme og arteriel trombose (Mikkel Helleberg Dorff)

Kl. 14.15 – 14.45: Afslutning og evaluering ved deltagerne og kursusledelsen

ONSDAG DEN 4. OKTOBER

Vinder-foredrag fra årets forårsmøde

Den 24. maj afholdte DSTH et vellykket forårsmøde, som bød på foredragskonkurrence med flotte foredrag. Tredjepladsen gik til Karen Hougaard Frost fra Afdeling for Nyresygdomme på Rigshospitalet, andenpladsen til Julie Stengaard Brewer fra Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital, og Ellen Linnea

Freese Ballegaard, ligeledes fra Afdeling for Nyresygdomme på Rigshospitalet, løb med sejren med et spændende foredrag om Antikoagulation til patienter med avanceret nyresygdom og atrieflimren.

Læs de tre vinder-foredrag på de næste par sider ...

Antikoagulation til patienter med avanceret nyresygdom og atrieflimren

Ellen Linnea Freese Ballegaard, MD1 2; Jonas Bjerring Olesen, MD, PhD3; Anne-Lise Kamper, MD, DMSc1; Bo Feldt-Rasmussen, MD, DMSc1 2; Gunnar Gislason, MD, PhD2 3 4; Christian Torp-Pedersen, MD, DMSc5; Nicholas Carlson, MD, PhD1

1Afdeling for Nyresygdomme, Rigshospitalet

2Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet

3Afdeling for Hjertesygdomme, Herlev og Gentofte Hospital

4Hjerteforeningen, København

5Afdeling for Hjertesygdomme, Nordsjællands Hospital, Hillerød

Korresponderende forfatter og oplægsholder:

Ellen Linnea Freese Ballegaard, læge PhD-stud. ved Afdeling for Nyresygdomme, Rigshospitalet

Baggrund

Balancen mellem risikoen for henholdsvis blødning og tromboemboliske episoder ved behandling med antikoagulation (AK) er usikker hos patienter med svært nedsat nyrefunktion og atrieflimren.

Formål

At undersøge brugen, effekten og sikkerheden ved AK behandling af patienter med estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) <30 ml/ min/1.73 m 2 (inklusiv dialyse) og atrieflimren.

Metode

Retrospektivt registerstudie fra 2010-2022 af patienter med incident atrieflimren og eGFR<30 ml/min/1.73 m2. Initiering af AK behandling var defineret som indløsning af en relevant recept. Sammenligning af patienter med og uden AK behandling ved G-computation af standardiserede 1-års risici for tromboemboliske episoder, indlæggelseskrævende blødning og død baseret på cause-specific cox regressionsmodeller justeret for alder og køn.

Resultater

Kohorten bestod af 3208 patienter (mean alder 80 år, 53% mænd, 21% dialyse). AK blev initieret hos 43% af patienterne, heraf 48% med warfarin. Den overordnede standardiserede 1-års risiko hos patienter uden hhv. med AK var for en tromboembolisk episode 4.8% (95% CI 3.8%-5.7%) hhv. 3.6% (95% CI 2.8%-4.6%), p=0.028, for indlæggelseskrævende blødning 7.6% (95% CI 6.6%-8.7%) hhv. 10.5% (95% CI 9.3%-12.1%), p<0.001, og for død 36.3% (95% CI 34.2%-38.3%) hhv. 29.6% (95% CI 27.6%-31.6%), p<0.001. Associationerne var dog ikke signifikante hos subgruppen af patienter i dialysebehandling.

Konklusion

Hos patienter med avanceret nyresygdom og atrieflimren var AK associeret med lavere risiko for tromboemboliske episoder og død, men højere risiko for indlæggelseskrævende blødning. Der er behov for randomiserede kliniske studier for at kunne bestemme kausale sammenhænge.

Ny biomarkør for fibrinolyse i sepsispatienter på intensiv

11Forskningsenheden

2Intensiv, Aarhus Universitetshospital

3Institut for Klinisk Medicin, Health, Aarhus Universitet

4Health, Aarhus Universitet

Baggrund

Ændringer i det fibrinolytiske system anses for at spille en vigtig rolle i udviklingen af koagulopati hos sepsispatienter. På nuværende tidspunkt findes ingen pålidelige rutineanalyser til måling af fibrinolyse. Vores forskningsgruppe har udviklet en roterende tromboelastometri (ROTEM®)-protokol modificeret med vævsplasminogenaktivator (tPA), som vi formoder er mere sensitiv for både hypo- og hyperfibrinolyse end standard-ROTEM®.

Formål

At sammenligne fibrinolytisk kapacitet målt med ROTEM® -tPA i intensivpatienter med og uden sepsis (kontrolgruppe), samt undersøge sammenhængen mellem fibrinolyse og 30-dages mortalitet.

Metode

Sepsispatienter og kontroller blev prospektivt inkluderet fra Intensiv, Aarhus Universitetshospital. Blodprøver blev taget morgenen efter indlæggelsen og analyseret med ROTEM® -tPA.

Parametrene lysis time (LT, sekunder), lysis onset time (LOT, sekunder) og max lysis (ML, %) blev registreret. Det primære endepunkt var forskel i LT mellem sepsispatienter og kontroller. Mann-Whitneys test blev anvendt til at evaluere forskelle mellem grupperne.

Resultater

Patientinklusion pågår. Præliminære resultater fra 20 sepsispatienter og 58 kontroller indikerede forlænget LT hos sepsispatienter sammenlignet med kontroller (median (25.-75. percentil) 3600 (3328-3600) sekunder ved sepsispatienter vs 3516 (2223-3600) sekunder ved kontroller, p=0,08), forlænget LOT (2872 (1405-3600) sekunder vs 1878 (1137-3600) sekunder, p=0.29), samt nedsat ML (17.8 (5.25-92.3) % vs 82.5 (10.499.5) %, p=0,09). Patienter, der døde inden for 30-dage (n=20), havde forlænget LT sammenlignet med patienter, der overlevede (n=58) (3600 (3387-3600) sekunder vs 3600 (2310-3600) sekunder, p=0.06), forlænget LOT (3010 (15693600) sekunder vs 1957 (1117-3600), p=0.15), og nedsat ML (22.5 (5.0-87.3) % vs 77.3 (11.7-99.5) %, p=0.07). Patienter med LT >3600 sekunder havde højere 30-dages mortalitet (15/45) end patienter med LT <3600 sekunder (5/33), odds ratio 2.8 (0.87-7.6), p=0.11. Resultater fra flere patienter og parametre præsenteres på mødet.

Konklusion

Præliminære resultater tyder på, at sepsispatienter indlagt på intensiv har svækket fibrinolytisk kapacitet målt med ROTEM® -tPA. Desuden findes en association mellem svækket fibrinolyse og højere 30-dages mortalitet for intensivpatienter.

Julie Stengaard Brewer1, Christine Lodberg Hvas2,3, Anne-Mette Hvas4, Julie Brogaard Larsen1

for Trombose og Hæmostase, Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital

Risiko for nedsat nyrefunktion ved oral antikoagulation af patienter med atrieflimren

1Afdeling for nyresygdomme, Københavns Universitetshospital Rigshospitalet, København, Danmark.

2Kardiologisk Afdeling, Københavns Universitetshospital Herlev/Gentofte Hospital, Gentofte, Danmark

3Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet, København, Danmark

4Nefrologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Aalborg, Danmark

5Afdeling for hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital, Aarhus, Danmark

6Forskningsafsnittet, Hjerteforeningen

7Kardiologisk Afdeling, Nordsjællands Hospital, Hillerød, Danmark

Korresponderende forfatter og oplægsholder: Karen Hougaard Frost, MB

Baggrund

Valg af antikoagulansbehandling til forebyggelse af apopleksi hos patienter med atrieflimren er tidligere vist at være associeret med udvikling af nedsat nyrefunktion.

Formål

Studiets formål var at undersøge effekten af vitamin K-antagonister (VKA) og direkte-virkende orale antikoagulantia (DOAK) på risikoen for akut og kronisk nyresygdom.

Metode

Patienter med atrieflimren og estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) ≥30 ml/min/1,73 m2 blev identificeret efter opstart af antikoagulationsbehandling i nationale patientregistre mellem 1/1-2010 og 27/6-2022. Progressiv nefropati blev defineret som eGFR<15 ml/min/1,73 m2, kronisk dialyse, transplantation eller >50% tab af eGFR. Akut nyresvigt (engelsk: AKI) blev defineret som 1,5x stigning i plasma-kreatinin ≤7 dage. Incidens af progressiv nefropati, AKI og mortalitet stratificeret på antikoagulationsbehandling blev beregnet med Aalen-Johansenog Kaplan-Meier-estimatorer. Hazardrater blev beregnet i multiple Cox-regressioner justeret for relevante confoundere med estimering af standardiseret 2-års risiko.

Resultater

I alt blev 59880 patienter inkluderet, mean alder 77 år, 55% kvinder, 15% VKA-behandling. Median eGFR 70 ml/min/1,73 m2 [IQR 55-84] og 71 ml/min/1,73 m2 [IQR 57-84] hos patienter i hhv. VKA- og DOAK-behandling. Median opfølgningstid 4,6 år (95% CI 2,3;6,7). Progressiv nefropati blev identificeret hos 1355 patienter (2,3%), AKI hos 7649 patienter (12,8%) og 20546 patienter (34,3%) døde. HR for progressiv nefropati, AKI og mortalitet var hhv. 1,24 (95% CI 1,10;1,39, p<0,001), 0,68 (95% CI 0,62;0,74, p<0,001), og 0,99 (95% CI 0,96;1,03, p=0,698), DOAK som reference. 2-års risiko for patienter i hhv. VKA- og DOAK-behandling var 0,74% (95% CI 0,64;0,85) og 0,61% (95% CI 0,55;0,67) for progressiv nefropati; 1,76% (95% CI 1,62; 1,95) og 2,54% (95% CI 2,41;2,67) for AKI; 17,7% (95% CI 17,1;18,3) og 17,8% (95% CI 17,1;18,3) for mortalitet.

Konklusion

Hos patienter med atrieflimren og eGFR ≥30 ml/ min/1,73 m2 var VKA-behandling forbundet med øget 2-års-risiko for progressiv nefropati, mens DOAK-behandling var associeret med øget risiko for AKI. Der var ingen forskel i mortalitet.

Karen Hougaard Frost, MB1 2; Ellen Linnea Freese Ballegaard, MD1 3; Morten Lamberts, MD, PhD2; Louis Nygaard, MD; Erik L. Grove, MD PhD5; Mads Hornum, MD PhD1 3, Gunnar Gislason, MD PhD2 6; Christian Torp-Pedersen, MD DMSc7; Nicholas Carlson, MD PhD1

Sysmex CN-3000 and CN-6000 Systems

Where size, speed, intelligence, and flexibility combine to accelerate hemostasis workflows

The Sysmex® CN-3000 and CN-6000 Hemostasis Systems offer industry-leading throughput in the smallest footprint on the market*. With intelligent technology and AI-driven predictive analytics, they streamline workflow through improved sample and error management. They can even calculate the day’s testing reagent requirements to reduce workflow interruptions. And for labs seeking to automate testing, they offer multiple automation options ranging from automated hemostasis workcells‡ to integration with track-based automation.

siemens-healthineers.com/sysmex-cn-systems

For more information, explore the Sysmex CN-3000 and CN-6000 Systems website.

Casehistorie: Hvad gør du i forhold til behandlingen med Xarelto?

79-årig mand får hjertestop og pådrager sig i den forbindelse hovedtraume. Der genvindes kredsløb og pt indlægges intuberet og sederet på intensiv. CT cerebrum viser: Lidt blod i venstre baghorn og en anelse blod subaraknoidalt frontalt dxt. God plads og midtstillet ventrikelsystem. Pt er i behandling med rivaroxaban (xarelto) pga AFLI og har taget sin tablet cirka 12 timer før faldet.

Hvad gør du ift behandlingen med Xarelto?:

① Ingenting, blødningen er meget lille

② Giver Octaplex 1000 IE

③ Giver Octaplex 25 IE/kg

④ Giver Octaplex 50 IE/kg, op til 3000 IE

Hvordan skal patienten behandles?

Hvad vælger du som

blodfortyndende behandling?

Behandling af sinus trombose er guidet af konsensus. Der anbefales generelt opstart af fuld antikoagulationsbehandling og de europæiske guidelines fremhæver lav molekylært heparin. Tilstedeværelse af intracerebral blødning er ikke en kontraindikation.

Grundet blødningens lokalisation (med risiko for afklemning af 4. ventrikel) valgt man i dette tilfælde i de første dage en lidt reduceret dosis (Fragmin 5000IE x2) før man gik op på fuld dosis. Ikke kun grundet bekymring for vækst, men også af hensyn til mulig aflastende operation.

Svar på casehistorie fra nr. 1 2023

En daglig oral tabletbehandling til ITP

Kan indtages sammen med alle former for madvarer. Ingen levertoxicitet i de kliniske studier 1,2,6

Doptelet® (avatrombopag) er indiceret til behandling af voksne patienter med primær kronisk ITP, som er refraktære over for andre behandlinger.1

• Doptelet® patienter opnåede gennemsnitligt 12 sammenhængende uger med trombocytværdier på eller over målet for trombocyt niveauet (≥ 50 × 109/L) uden brug af anden medicin.2

• Sammenlignelig tolerance holdt overfor placebo og ingen påvist leverpåvirkning i studierne.1-5

• En enkelt oral behandling uden fødevareinteraktioner.1,2

• På dag 8 opnåede patienterne der modtog Doptelet et højere blodpladetal respons rate (65.6%) vs. Placebo (0.0%).2

• TEAE: 4.3% per patient uge med doptelet behandling vs. 6.6% med placebo.2

* TPO-RA, thrombopoietin receptor agonist.

Referencer: 1.  Doptelet EMA Summary of Product Characteristics. Available at: www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/doptelet Last accessed: 03/2021. 2. Jurczak W, et al . Phase 3 randomised study of avatrombopag, a novel thrombopoietin receptor agonist for the treatment of chronic immune thrombocytopenia. Br J Haematol . 2018; 183(3):479-90. 3.  Bussel JB, et al . A randomized trial of avatrombopag, an investigational thrombopoietin-receptor agonist, in persistent and chronic immune thrombocytopenia. Blood . 2014; 123(25):3887-94. 4.  Terrault N, et al . Avatrombopag before procedures reduces need for platelet transfusion in patients with chronic liver disease and thrombocytopenia. Gastroenterology . 2018; 155(3):705-18. 5.  Terrault N, et al . Phase II study of avatrombopag in thrombocytopenic patients with cirrhosis undergoing an elective procedure. J Hepatol . 2014; 61(6):1253-9. 6.  Cheloff AZ and Al-Samkari H. Avatrombopag for the treatment of immune thrombocytopenia and thrombocytopenia of chronic liver disease. J Blood Med . 2019; 10:313-21.

Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf.

eftrenonacog alfa

Beskyttelse* for fremtiden begynder i dag

ALPROLIX® rFIXFc er indiceret til behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel).1

ALPROLIX® kan anvendes til alle aldersgrupper.1

• Første EHL FIX med effekt- og bivirkningsdata på tidligere ubehandlede patienter (PUPs)1

• Baseret på veletableret Fc-fusionsteknologi1,2

• Forlænget halveringstid og individuelt tilpasset dosering1

rFIX, rekombinant faktor IX

*Data fra B-LONG og Kids B-LONG fase III kliniske forsøg og B-YOND forlængelsesstudie.

ALPROLIX® har vist sig at forebygge blødningsepisoder via en profylaktisk behandlingsplan.3–5

Sobi og Alprolix er varemærker tilhørende Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). Alle tredjepartsvaremærker tilhører deres respektive ejere.

2023 Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) – Alle rettigheder forbeholdes.

Portalvenetrombose, en guideline

Af: Line Tegtmeier Frandsen, hoveduddannelseslæge2 & Annette Dam Fialla, overlæge, ph.d. klinisk lektor1

Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi

1Afdelingen for Medicinske Mavetarmsygdomme, Odense Universitetshospital

2Medicinsk Gastroenterologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital

I Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi er der udfærdiget en guideline omkring diagnostik og behandling af splankniske tromboser herunder portalvenetrombose og Budd-Chiari.

I dette præsenteres et sammendrag af anbefalingerne angående portalvenetrombose. I øvrigt henvises til www.dsgh.dk/guidelines.

Baggrund

Portalvenetrombose (PVT) defineres ved trombosedannelse i v. porta og/eller dennes hovedforgreninger med mulig udbredelse til v. lienalis og v. mesenterica superior (1). PVT er en heterogen tilstand i forhold til ætiologi, manifestation, naturhistorie og behandlingsmuligheder (2).

PVT ses hyppigt hos patienter med cirrose, hvorimod det er en mere sjælden tilstand hos patienter uden cirrose. Tilstanden forekommer også ved underliggende malignitet, særligt i leveren.

Forekomst af PVT

PVT er en hyppig komplikation til cirrose med en rapporteret prævalens mellem 2% og 23% i en population af levertransplantationskandidater (3). Prævalensen stiger med sværhedsgraden af cirrosen. (1). Incidensen hos patienter med fremskreden cirrose er estimeret til 10-15 % per år (4-6). Prævalensen hos patienter uden cirrose er <1% (7).

Inddeling

Der skelnes mellem PVT ved cirrose med eller uden hepato-cellulært carcinom (HCC) og PVT uden tilstedeværelsen af cirrose. Dernæst underinddeles i nylig versus kronisk (2).

Begrebet ”nylig” anbefales fremfor akut, og dækker over trombosedannelse indenfor de seneste 6 måneder. Kronisk dækker over obstruktion som har varet længere end 6 måneder. Ved fund af portosystemiske kollateraler anbefales det at benytte klassifikationen kronisk om end udviklingen af dette kan ske inden for uger (2). Er der forudgående kollateraler til stede er klassifikationen mere vanskelig, og denne må bero på en klinisk vurdering. Slutteligt inddeles der efter okklusionsgrad (<50%, >50%, 100%) eller kavernøs transformation, hvor den oprindelige v. porta ikke længere er synlig (8).

Diagnostik

PVT og cirrose med eller uden HCC

PVT ved cirrose findes ofte tilfældigt i forbindelse med billeddiagnostik i anden anledning, eller ved udvikling af komplikation til portal hypertension. Trombosen blokerer portalkredsløbet og giver stase i det splankniske kredsløb med udvikling af præhepatisk/præsinusoidal portal hypertension. Det er helt afgørende at kunne skelne mellem non-malign og malign PVT ved HCC pga. den store forskel i behandlingsmuligheder (Figur 1).

PVT ved non-cirrose

PVT hos patienter uden cirrose, såkaldt non-cirrotisk PVT, kan manifestere sig med akutte eller kroniske symptomer. Nylig PVT diagnosticeres typisk hos en patient med akut opståede mavesmerter. En del patienter har milde, uspecifikke symptomer, hvorfor diagnosen kan overses og først anerkendes ved fund af portosystemisk kollateraler ved billeddiagnostisk undersøgelse eller ved debut af variceblødning på baggrund af udviklet portal hypertension (Figur 1).

Ved PVT hos patienter med cirrose med eller uden HCC er der ikke grund til yderligere udredning af underliggende risikofaktorer, da man sjældent vil finde andre end selve grundsygdommen.

Billeddiagnostik

UL med doppler vil ofte kunne påvise trombosen (sensitivitet 90% ved komplet trombose og 50% ved partiel trombose), men en sikker afgrænsning af udbredningen sikres ved CT- eller MR-angiografi (4). Ved mistanke om malign PVT benyttes CT (trefaset) eller MR med kontrast (9-11).

Yderligere udredning af risikofaktorer

Ved PVT hos patienter med cirrose med eller uden HCC er der ikke grund til yderligere udredning af underliggende risikofaktorer, da man sjældent vil finde andre end selve grundsygdommen.

Ved non-cirrotisk PVT er der typisk mere end 1 risikofaktor, derfor anbefales udredning for systemiske risikofaktorer i de fleste tilfælde. Dominerende systemiske risikofaktorer er myeloproliferative neoplasmer (MPN) inklusiv isoleret positiv JAK-2 (V 617F), paroksystisk nokturn hæmoglobinuri, kongenit og akvisit thrombofili samt orale antikontraceptiva. Lokale risikofaktorer i form af traumer inklusiv kirurgiske traumer, abdominale infektioner og andre inflammatoriske tilstande samt benigne og maligne fokale processer, som giver anledning til obstruktion af venerne, relaterer sig overvejende til PVT (2, 12, 13). Der ses også en øget risiko for PVT ved de tilstande, som betegnes non-cirrotisk portal hypertension, hvoraf porto-sinusoidal vascular disorder (PCVD) er er den bedst karakteriserede (14).

Behandling af PVT

Det overordnede mål med behandlingen er;

a) at modvirke yderligere trombosering og dermed risikoen for intestinal iskæmi

b) og at opnå rekanalisering af portalvenen da dette er associeret med reduceret mortalitet (15)

FIGUR 1: FLOWCHART FOR DIAGNOSTIK OG UDREDNING AF PVT.

PVT og cirrose med eller uden HCC

Ved PVT og cirrose vides det, at 42% spontant rekanaliserer og dette kan øges til 72% hos patienter der antikoaguleres (16, 17). Malign PVT giver ikke anledning til AK-behandling. Non-malign PVT hos HCC-patienter, evt. kombineret med malign PVT, behandles som ved cirrose og PVT.

Håndteringen af PVT hos patienter med cirrose dækker over observation uden aktiv behandling og medicinsk antikoagulationsbehandling (AK-behandling)(18). Hos asymptomatiske patienter med cirrose, hvor der påvises en portalvenetrombose, styrkes behandlingsindikation hvis:

a) Nylig trombose

b) Tromboseringsgrad > 50%

c) PVT involverer v. messenterica superior eller andre splankniske vener

d) Patienten er transplantationskandidat, hvor trombosen kan besværliggøre det operative forløb

e) Progression af trombosen under observation

Håndteringen af PVT hos patienter med cirrose dækker over observation uden aktiv behandling og medicinsk antikoagulationsbehandling.

Omvendt bør observation uden aktiv behandling særligt overvejes hos patienter med:

a) Partiel trombose uden yderligere involvering af splanknikus

b) Patienter hvor der vurderes særlig høj blødningsrisiko

c) Svær ko-morbiditet med nedsat forventet levetid

d) Kronisk total obstruktion af v.porta med kavernøst omdannelse (18)

PVT ved non-cirrose

Spontan rekanalisering af non-cirrotisk PVT er ualmindelig, og AK-behandling bør påbegyndes omgående medmindre der er vægtige kontraindikationer.

Type af AK-behandling

Hos både cirrose og non-cirrose patienter foreligger bedst evidens for behandling med lav molekylært heparin (LMH) og vitamin K-antagonister (VKA) (med target INR 2-3) (17, 19). Der er stigende erfaring med DOAK til både cirrose og non-cirrose, hvor behandlingerne synes at være sammenlignelig (20, 21). Safety profilen for DOAK blandt

kompenserede cirrose patienter (Child Pugh A) synes ikke at adskille sig væsentligt fra andre patienter uden cirrose. Der skal dog udvises forsigtighed ved påvirket nyrefunktion. Ved dekompenseret cirrose (Child Pugh B og C) er der en øget risiko for bivirkninger, herunder blødning ved brug af DOAK, og denne behandling frarådes (8, 22).

Behandlingsvarighed

Hos patienter med cirrose ses rekanalisering af PVT oftest indenfor de første 6 mdr. Derfor anbefales typisk den behandlingslængde. Hvis trombosen strækker sig udenfor v. porta, eksempelvis ned i v. mesenterica superior, kan det overvejes at forlænge behandlingen op til 12 mdr., da disse er vist at kunne rekanalisere op til 12 mdr. efter behandlingen er påbegyndt (16). Er patienten kandidat til levertransplantation vil behandling indtil transplantation anbefales (Figur 2).

Hos patienter uden cirrose med systemiske risikofaktorer, ikke erkendt årsag eller anamnese med tidligere øvrige venøse tromboser i andre gebeter bør AK-behandlingen være livslang. I få tilfælde, hvor en sikker lokal risikofaktor identificeres, kan behandlingen afkortes til minimum 6 måneder. Seponeres AK-behandlingen, vil der fortsat være en risiko for retrombosering. Derfor anbefales det, at disse patienter følges med billeddiagnostik efterfølgende. Retrombose vil indicere genoptagelse af AK-behandling livslangt (8) (Figur 3).

Komplikationer

Komplikationerne ved PVT er domineret af portal hypertension i form af øsofagusvaricer, og i nogle tilfælde ascites. Disse håndteres efter gældende retningslinjer. Der skal dog være en særlig opmærksomhed omkring varicedannelse, da kræver hyppige endoskopiske undersøgelser.

Den mest frygtede i den akutte fase er tarmiskæmi, som ses ved udbredt trombose sv.t. v. porta, inkluderende v. mesenterica superior og eventuelt jejunale/ileale forgreninger. Dette forekommer oftest hos patienter uden cirrose. TIPS med trombektomi komme på tale for at undgå manifest tarmiskæmi og resektion. TIPS kan i nogle tilfælde også komme på tale ved kroniske komplikationer.

Komplikationerne ved PVT er domineret af portal hypertension i form af øsofagusvaricer, og i nogletilfælde ascites.

*Ved udbredt trombosering med involvering af mesenterica superior, kan det overvejes at forlænge behandlingen op til 12 måneder.

FIGUR 2: FLOWCHART FOR BEHANDLING AF PVT VED CIRROSE

FIGUR 3: FLOWCHART FOR BEHANDLING AF PVT HOS PATIENTER UDEN CIRROSE

Referencer

1. Rugivarodom M, Charatcharoenwitthaya P. Nontumoral Portal Vein Thrombosis: A Challenging Consequence of Liver Cirrhosis. J Clin Transl Hepatol. 2020;8(4):432-44.

2. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, Intagliata NM, Superina RA, Roberts LN, et al. Vascular Liver Disorders, Portal Vein Thrombosis, and Procedural Bleeding in Patients With Liver Disease: 2020 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;73(1):366-413.

3. Rodriguez-Castro KI, Porte RJ, Nadal E, Germani G, Burra P, Senzolo M. Management of nonneoplastic portal vein thrombosis in the setting of liver transplantation: a systematic review. Transplantation. 2012;94(11):1145-53.

4. Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A. Diagnosis, Development, and Treatment of Portal Vein Thrombosis in Patients With and Without Cirrhosis. Gastroenterology. 2019;156(6):1582-99.e1.

5. Violi F, Corazza GR, Caldwell SH, Talerico G, Romiti GF, Napoleone L, et al. Incidence and Recurrence of Portal Vein Thrombosis in Cirrhotic Patients. Thromb Haemost. 2019;119(3):496-9.

6. Noronha Ferreira C, Marinho RT, Cortez-Pinto H, Ferreira P, Dias MS, Vasconcelos M, et al. Incidence, predictive factors and clinical significance of development of portal vein thrombosis in cirrhosis: A prospective study. Liver Int. 2019;39(8):1459-67.

7. Okuda K, Ohnishi K, Kimura K, Matsutani S, Sumida M, Goto N, et al. Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis. An angiographic study in 708 patients. Gastroenterology. 1985;89(2):279-86.

8. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C, Baveno VIIF. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-74.

9. Lee HK, Park SJ, Yi BH, Yeon EK, Kim JH, Hong HS. Portal vein thrombosis: CT features. Abdom Imaging. 2008;33(1):72-9.

10. Nakashima Y, Nakashima O, Tanaka M, Okuda K, Nakashima M, Kojiro M. Portal vein invasion and intrahepatic micrometastasis in small hepatocellular carcinoma by gross type. Hepatol Res. 2003;26(2):142-7.

11. Piscaglia F, Gianstefani A, Ravaioli M, Golfieri R, Cappelli A, Giampalma E, et al. Criteria for diagnosing benign portal vein thrombosis in the assessment of patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma for liver transplantation. Liver Transpl. 2010;16(5):658-67.

12. European Association for the Study of the Liver. Electronic address eee. EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol. 2016;64(1):179202.

13. Plessier A, Darwish-Murad S, Hernandez-Guerra M, Consigny Y, Fabris F, Trebicka J, et al. Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: a prospective multicenter follow-up study. Hepatology. 2010;51(1):210-8.

14. De Gottardi A, Rautou PE, Schouten J, Rubbia-Brandt L, Leebeek F, Trebicka J, et al. Porto-sinusoidal vascular disease: proposal and description of a novel entity. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(5):399-411.

15. Senzolo M, Riva N, Dentali F, Rodriguez-Castro K, Sartori MT, Bang SM, et al. Long-Term Outcome of Splanchnic Vein Thrombosis in Cirrhosis. Clin Transl Gastroenterol. 2018;9(8):176.

16. Delgado MG, Seijo S, Yepes I, Achecar L, Catalina MV, Garcia-Criado A, et al. Efficacy and safety of anticoagulation on patients with cirrhosis and portal vein thrombosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(7):776-83.

17. Loffredo L, Pastori D, Farcomeni A, Violi F. Effects of Anticoagulants in Patients With Cirrhosis and Portal Vein Thrombosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology. 2017;153(2):480-7.e1.

18. Turon F, Hernández-Gea V, García-Pagán JC. Portal vein thrombosis: yes or no on anticoagulation therapy. Curr Opin Organ Transplant. 2018;23(2):250-6.

19. Rodriguez-Castro KI, Vitale A, Fadin M, Shalaby S, Zerbinati P, Sartori MT, et al. A prediction model for successful anticoagulation in cirrhotic portal vein thrombosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019;31(1):34-42.

20. Naymagon L, Tremblay D, Zubizarreta N, Moshier E, Troy K, Schiano T, et al. The efficacy and safety of direct oral anticoagulants in noncirrhotic portal vein thrombosis. Blood Adv. 2020;4(4):655-66.

21. De Maria C, Galante A, Fasoli A, De Gottardi A. When and how to use direct oral anticoagulants in patients with advanced chronic liver disease? Curr Opin Pharmacol. 2021;60:111-6.

22. Mort JF, Davis JPE, Mahoro G, Stotts MJ, Intagliata NM, Northup PG. Rates of Bleeding and Discontinuation of Direct Oral Anticoagulants in Patients With Decompensated Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(7):1436-42.

Terapeutisk monitorering med plasma anti-Xa aktivitet: Indikationer og fejlkilder

Det skal sikres, at terapeutisk monitorering med blodprøveanalyser har en klinisk effekt fremfor justering ved vanlige kliniske parametre.

Abstrakt

Terapeutisk monitorering med blodprøveanalyser kan have klinisk relevans for lægemidler med variabel farmakokinetik, -farmakodynamik og/eller et snævert terapeutisk område. Det skal dog sikres, at terapeutisk monitorering med blodprøveanalyser har en klinisk effekt fremfor justering ved vanlige kliniske parametre (f.eks. vægt og nyrefunktion). Terapeutisk monitorering ved blodprøveanalyser er en central del af den antikoagulante behandling med ufraktioneret heparin, hvor dosis justeres ved aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT). I modsætning til ufraktioneret heparin, har de nyere lav-molekylære heparin præparater en mere forudsigelig farmakokinetik, hvorfor de ikke i samme grad kræver laboratoriemonitorering. Det er snarere undtagelsen end reglen, at disse skal monitoreres ved eksempelvis at analysere plasma anti-Xa aktivitet. Her gennemgås indikationer og potentielle fejlkilder ved terapeutisk monitorering med plasma anti-Xa aktivitet.

Heparin

Heparin er et negativt-ladet glykosaminoglykan, der består af en varierende mængde sammenhængende disakkarider, hvorfor molekylestørrelsen varierer fra 3.000 til 30.000 Dalton1. Heparin binder og aktiverer antitrombin, som primært hæmmer koagulationsfaktor IIa og -Xa,

men også andre serin proteaser involveret i koagulationskaskaden. Heparins antikoagulante effekt medieres af en specifik pentasakkarid-sekvens2. Farmakokinetikken for ufraktioneret heparin er variabel og påvirkelig af akutfase reaktanter, da ufraktioneret heparin binder positivt ladede proteiner, endotelceller og makrofager2. I kliniske studier er det vist, at aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT)styret behandling med ufraktioneret heparin mindsker risikoen for venøse tromboembolier3. Det har derfor igennem årtier været rekommanderet at dosisjustere behandling med ufraktioneret heparin ved aPTT3

Lav-molekylært heparin fremstilles ved kemisk- eller enzymatisk depolymerisering af heparin til en gennemsnitlig molekylestørrelse på 4.500-5.000 Dalton2. Heparinmolekyler bestående af færre end 18 sakkarider (~5.400 Dalton2) kan i terapeutiske doser ikke mediere bindingen mellem antitrombin og koagulationsfaktor IIa, men stadig mediere bindingen til koagulationsfaktor Xa4 (Figur 1, side 22). Ved behandling med ufraktioneret heparin er ændringer i aPTT næsten udelukkende forårsaget af hæmningen af koagulationsfaktor IIa. Derfor vil lav-molekylære heparin præparater kun have en beskeden (eller ingen) effekt på aPTT2. I stedet er der udviklet alternative analysemetoder til monitorering af lav-molekylære heparin præparater med fokus på hæmningen af koagulationsfaktor Xa.

Heparin binder og aktiverer antitrombin, som primært hæmmer koagulationsfaktor IIa og -Xa, men også andre serin proteaser involveret i koagulationskaskaden.

Af: Emil List Larsen, Afdeling for Klinisk Biokemi, Københavns Universitets Hospital - Rigshospitalet, København, Danmark

Anti-Xa aktivitet assays

Plasma koncentrationen af heparin kan måles direkte, men dette har ingen klinisk relevans, da kun omkring 1/3 af heparin i plasma indeholder den specifikke pentasakkaridsekvens med antikoagulant effekt2. Der er i stedet udviklet funktionelle metoder til at bestemme plasmaets evne til at hæmme koagulationsfaktor Xa, da lav-molekylært heparin primært hæmmer koagulationsfaktor Xa. Fælles for analysemetoderne er, at der tilsættes et kendt overskud af koagulationsfaktor Xa, hvorefter plasmaets evne til at hæmme koagulationsfaktor Xa bestemmes enten ved en koagulations baseret-, fluorescens baseret- eller kromogen metode.

efter subkutan administration3. Analysen anvendes også i laboratoriemæssige sammenhænge ved tvivl om plasma indeholder en eksogen (eller endogen) hæmmer af koagulationsfaktor Xa, der kan påvirke de øvrige laboratoriemålinger.

Børn

Det anbefales at monitorere plasma anti-Xa aktivitet ved behandling af børn med lav-molekylære heparin præparater, da børns fysiologi og respons på heparin er anderledes end voksnes. Det er derfor svært at dosisjustere børn med lav-molekylært heparin ved vægt til terapeutisk niveau10

Gravide med særlige risikofaktorer

Den fluorescens-baserede metode er ikke følsom for farveændringer i plasma fra andre substrater og kan benyttes i fuldblod.

Den koagulationsbaserede metode blev først introduceret, men er mindre automatiseret og forbundet med en større usikkerhed end de øvrige analysemetoder, hvorfor metoden kun sjældent benyttes i dag5 Den fluorescensbaserede metode har fordelen, at den ikke er følsom for farveændringer i plasma fra andre substrater og kan benyttes i fuldblod6. Den kromogene metode anses som referencemetoden og bliver hyppigst anvendt, da der findes automatiserede metoder med standardiserede analysekits3,7. Da plasma anti-Xa aktivitet kvantificeringen ved fotometri, så er metoden følsom over for andre substrater, der bidrager med farveændring i plasma herunder hæmolyse, ikteri og lipædimi8

Indikationer for monitorering af lav-molekylær heparin med plasma anti-Xa aktivitet

De fleste patienter, der får lav-molekylære heparin præparater har ikke brug for nogen laboratoriemonitorering3,9. Det kan dog være relevant at monitorere plasma antiXa aktivitet hos personer, hvor doseringen er vanskelig (eksempelvis hos børn, personer med svær overvægt eller gravide med særlige risikofaktorer) eller ved risiko for overdosering (eksempelvis ved nedsat udskillelse pga. svær nedsat nyrefunktion). Ved monitorering måles maksimum koncentrationen, der oftest indfinder 4 timer

I forbindelse med graviditet øges vægt, plasmavolumen og udskillelsen af lav-molekylært heparin, hvorfor det har været foreslået at monitorere behandling med lavmolekylært heparin hos gravide. De seneste guidelines for behandling med lav-molekylært heparin under graviditet har som udgangspunkt ikke anbefalet rutinemæssig anti-Xa aktivitets monitorering, da det ikke har vist klinisk effekt, men en guideline anbefaler at overveje plasma anti-Xa aktivitets monitorering ved antitrombinmangel og tidligere trombofili-relateret venøs tromboemboli7. Ligeledes anbefales det fortsat at monitorere plasma anti-Xa aktivitet hos gravide kvinder med mekanisk hjerteklap på trods af kliniske studier fortsat ikke underbygger en terapeutisk gevinst eller færre blødningskomplikationer7

Det anbefales at monitorere plasma anti-Xa aktivitet ved behandling af børn med lav-molekylære heparin præparater.

Personer med svær overvægt

Personer med overvægt, der får subkutant administreret lav-molekylært heparin har en farmakokinetik, målt ved plasma anti-Xa aktivitet, som forventet11, men personer med svær overvægt synes ofte at få subterapeutiske niveauer af plasma anti-Xa aktivitet ved vægt-justeret doseringer12. Kliniske studier viser ingen terapeutisk effekt af behandling med lav-molekylært heparin ved monitorering med plasma anti-Xa aktivitet13, men på baggrund af manglende data fra personer med svær overvægt, så kan måling af plasma anti-Xa aktivitet have en relevans i denne population.

Personer med svært nedsat nyrefunktion

Det anbefales at monitorere lav-molekylær heparin behandling med plasma anti-Xa aktivitet hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (=’kreatininclearence’ ≤30 mL/ min), der ikke modtager dialyse3. Det skyldes, at ’kreatininclearence’ korrelerer med plasma anti-Xa aktivitet3 og patienter med ’kreatininclearence’ ≤30 mL/min har forhøjet plasma anti-Xa aktivitet ved standard terapeutisk dosering med lav-molekylært heparin associeret med øget risiko for større blødning3.

Indikationer for monitorering af ufraktioneret heparin med anti-Xa aktivitet måling

Behandling med ufraktioneret heparin rekommanderes som udgangspunkt at monitoreres med aPTT, da det har vist klinisk effekt3. Anti-Xa aktivitet og aPTT korrelerer dårligt i flere populationer14, og da det synes lettere at opnå laboratoriemæssig styring ved anti-Xa aktivitet fremfor aPTT15, så kan det være, at man bevæger sig mod brugen af anti-Xa aktivitet styret ufraktioneret heparin. Det kræver dog, at der vises en klinisk effekt ved plasma anti-Xa aktivi-tet monitorering samt en større tilgængelighed (og færre omkostninger). Aktuelt findes der dog situationer, hvor det kan være hensigtsmæssigt at monitorere plasma anti-Xa aktivitet fremfor aPTT ved behandling med ufraktioneret heparin:

I) Personer med lupus antikoagulans (pga. forlænget aPTT)3

II) Personer med mangel på koagulationsfaktorer involveret i den kontakt-aktiveret koagulationskaskade3

III) Personer, hvor aPTT ikke responderer på ufraktioneret heparin16

IV) Kritisk syge børn (Det skal især overvejes ved børn yngre end 1 år, da korrelationen mellem anti-Xa aktivitet og aPTT er særligt dårlig i denne population14)

Fejlkilder ved anti-Xa aktivitet assays

Der findes automatiserede og standardiserede kromogene anti-Xa aktivtet assays, men der skal stadig være opmærksomhed på forskelle imellem assays med hensyn til standardisering til heparintype og intra-assay variabilitet ved reagenser og kalibratorer7. Nogle anti-Xa assays tilsætter eksogen antitrombin for at anti-Xa aktiviteten ikke påvirkes af antitrombinmangel. Dette kan medvirke til overestimering af personens antikoagulante aktivitet, hvorfor det bør have skærpet opmærksomhed6.

Anti-Xa aktivitet assays er følsomme for neutralisering af heparin ved frigivelse af blodpladefaktor 4 fra trombocytter, hvorfor prøven opbevares i isvand efter prøvetagning og blodprøver centrifugeres indenfor 1 time17. Som ved andre fotometriske analyser, kan der være interferens ved farvepåvirkning fra andre substrater herunder hæmolyse, ikteri eller lipidæmi3. Direkte orale koagulationsfaktor Xa-hæmmere påvirker anti-Xa assay, hvorfor det kan være problematisk at monitorere heparin behandling med anti-Xa aktivitet assays op til 72 timer efter ophør af direkte orale koagulationsfaktor Xa-hæmmere18

Der findes automatiserede og standardiserede kromogene anti-Xa aktivtet assays, men der skal stadig være opmærksomhed på forskelle imellem assays med hensyn til standardisering til heparintype og intra-assay variabilitet ved reagenser og kalibratorer.

Konklusion

Anti-Xa aktivitet og aPTT korrelerer dårligt i flere populationer, og da det synes lettere at opnå laboratoriemæssig styring ved anti-Xa aktivitet fremfor aPTT, så kan det være, at man bevæger sig mod brugen af anti-Xa aktivitet styret ufraktioneret heparin.

Der findes klinisk evidens for terapeutisk monitorering af ufraktioneret heparin med aPTT, men den kliniske evidens for terapeutisk monitorering med plasma anti-Xa aktivitet er sparsom. Lav-molekylære heparin præparater har en mere forudsigelig farmakokinetik end ufraktioneret heparin, hvorfor monitorering bør være reserveret til tilfælde, hvor det kan være svært at dosere behandlingen (herunder børn, personer med svær overvægt og gravide med særlige risikofaktorer) og/eller ved risiko for overdosering (herunder svært nedsat nyrefunktion).

Heparinmolekyler bestående af færre end 18 sakkarider (~5.400 Dalton) kan i terapeutiske doser ikke mediere bindingen mellem antitrombin og koagulationsfaktor IIa, men stadig mediere bindingen til koagulationsfaktor Xa. Forkortelser: F, koagulationsfaktor. Figuren er lavet med Biorender.com.

Lav-molekylært heparin fremstilles ved kemiskeller enzy-matisk depolymerisering af heparin til en gennemsnitlig molekylestørrelse på 4.500-5.000 Dalton.

Heparinmolekyler bestående af færre end 18 sakkarider (~5.400 Dalton) kan i terapeutiske doser ikke mediere bindingen mellem antitrombin og koagulationsfaktor IIa, men stadig mediere bindingen til koagulationsfaktor Xa.

Referencer

1. Mulloy B, Hogwood J, Gray E, Lever R, Page CP. Pharmacology of Heparin and Related Drugs. Pharmacol Rev. 2016;68(1):76-141. doi:10.1124/ pr.115.011247.

2. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest. 2001;119(1 Suppl):64S-94S. doi:10.1378/chest.119.1_suppl.64s.

3. Hutt Centeno E, Militello M, Gomes MP. Anti-Xa assays: What is their role today in antithrombotic therapy? Cleve Clin J Med. 2019;86(6):417-425. doi:10.3949/ccjm.86a.18029.

4. Oosta GM, Gardner WT, Beeler DL, Rosenberg RD. Multiple functional domains of the heparin molecule. Proc Natl Acad Sci U S A. 1981;78(2):829833. doi:10.1073/pnas.78.2.829.

5. Yin ET, Wessler S, Butler JV. Plasma heparin: a unique, practical, submicrogram-sensitive assay. J Lab Clin Med. 1973;81(2):298-310.

6. Babin JL, Traylor KL, Witt DM. Laboratory Monitoring of Low-Molecular-Weight Heparin and Fondaparinux. Semin Thromb Hemost. 2017;43(03):261269. doi:10.1055/s-0036-1581129.

7. Kjaergaard AB, Fuglsang J, Hvas AM. Anti-Xa Monitoring of Low-Molecular-Weight Heparin during Pregnancy: A Systematic Review. Semin Thromb Hemost. 2021;47(7):824-842. doi:10.1055/s-0041-1726374.

8. Teien AN, Lie M, Abildgaard U. Assay of heparin in plasma using a chromogenic substrate for activated factor X. Thromb Res. 1976;8(3):413-416. doi:10.1016/0049-3848(76)90034-7.

9. Alhenc-Gelas M, Guernic CJL, Vitoux JF, et al. Adjusted Versus Fixed Doses of the Low-Molecular-Weight Heparin Fragmin in the Treatment of Deep Vein Thrombosis. Thromb Haemost. 1994;71(05):698-702. doi:10.1055/s-0038-1642507.

10. Monagle P, Chan AKC, Goldenberg NA, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Throm

bosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e737S-e801S. doi:10.1378/ chest.11-2308.

11. Sanderink GJ, Le Liboux A, Jariwala N, et al. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of enoxaparin in obese volunteers. Clin Pharmacol Ther. 2002;72(3):308-318. doi:10.1067/ mcp.2002.127114.

12. Schijns W, Deenen MJ, Aarts EO, et al. The Effect of Obesity on Anti-Xa Concentrations in Bariatric Patients. Obes Surg. 2018;28(7):1997-2005. doi:10.1007/s11695-018-3130-2.

13. Egan G, Ensom MHH. Measuring anti-factor xa activity to monitor low-molecular-weight heparin in obesity: a critical review. Can J Hosp Pharm. 2015;68(1):33-47. doi:10.4212/cjhp.v68i1.1423.

14. Arachchillage DRJ, Kamani F, Deplano S, Banya W, Laffan M. Should we abandon the APTT for monitoring unfractionated heparin? Thromb Res. 2017;157:157-161. doi:10.1016/j.thromres.2017.07.006.

15. Guervil DJ, Rosenberg AF, Winterstein AG, Harris NS, Johns TE, Zumberg MS. Activated partial thromboplastin time versus antifactor Xa heparin assay in monitoring unfractionated heparin by continuous intravenous infusion. Ann Pharmacother. 2011;45(7-8):861-868. doi:10.1345/aph.1Q161.

16. Levine MN, Hirsh J, Gent M, et al. A randomized trial comparing activated thromboplastin time with heparin assay in patients with acute venous thromboembolism requiring large daily doses of heparin. Arch Intern Med. 1994;154(1):49-56.

17. Lehman CM, Frank EL. Laboratory Monitoring of Heparin Therapy: Partial Thromboplastin Time or Anti-Xa Assay? Lab Med. 2009;40(1):47-51. doi:10.1309/LM9NJGW2ZIOLPHY6.

18. Faust AC, Kanyer D, Wittkowsky AK. Managing transitions from oral factor Xa inhibitors to unfractionated heparin infusions. Am J Health Syst Pharm. 2016;73(24):2037-2041. doi:10.2146/ ajhp150596.

Koagulationsudredning af børn ved mistanke om fysisk overgreb

En rapport udarbejdet af VIVE Social vurderede at hver sjette, 17%, af danske unge havde været udsat for fysisk vold inden for det seneste år. I størstedelen af tilfældene var der tale om en enkeltstående episode, men skønsmæssigt har fem procent været udsat for gentagen og/eller mere alvorlig vold1 .

Alle børn, hvor blødning eller blå mærker har givet anledning til mistanke om fysisk overgreb vurderes klinisk og paraklinisk for om de anamnestiske og kliniske fund kan forklares af en blødningsforstyrrelse. Ved klinisk mistanke til blødningsforstyrrelse anbefales det, at man konfererer med pædiatrisk hæmofili læge på hæmofilicenter med henblik på yderligere udredning2. Formålet for lægerne på hæmofilicentret er udelukkende at undersøge for om barnet kan have patologisk hæmostase. Det kan have store konsekvenser for barnet og familien ved fejlagtig diagnostik, uanset om det drejer sig om ukorrekt diagnostik af overgreb eller hvis man overser en medicinsk årsag.

Man kender ikke til det præcise antal af børn hvor en blødningsforstyrrelse forklarer kliniske fund i forbindelse med udredning for fysiske overgreb. Erfaringsmæssigt handler det dog om et fåtal af de tilfælde, der udredes. Samtidig er blødersygdomme sjældne tilstande og hos børn, hvor der ikke er nogen kendt familieanamnese, er det ikke sjældent at overgreb har været mistænkt inden man konstaterer en blødersygdom.

Udredning

Udredning af komplicerede tilfælde af fysisk overgreb eller mistanke herom, f.eks. multiple frakturer eller hovedtraumer, henvises til børneafdelinger med højt specialiseret funktion i socialpædiatri. Øvrige børn og unge udsat for fysisk overgreb eller mistanke herom henvises til lokal børneafdeling.

Formålet for lægerne på hæmofilicentret er udelukkende at undersøge for om barnet kan have patologisk hæmostase. Det kan have store konsekvenser for barnet og familien ved fejlagtig diagnostik.

Udredning indeholder grundig anamnese, objektiv undersøgelse og relevante blodprøver og billeddiagnostik.

Børn og unge, der udredes for fysisk overgreb, præsenterer sig typisk med frakturer, hæmatomer, indre blødninger og/eller intrakranielle blødninger. Patienter, der kun har frakturer uden anden tegn til blødning skal ikke udredes for blødningsforstyrrelse.

Af: Raheel Altaf Raja, Afdelingslæge, MD, PhD, BørneUnge Afdelingen, Rigshospitalet Marianne Hoffman, Overlæge, MD, PhD, BørneUnge Afdelingen, Rigshospitalet

Det er vigtigt at understrege at man ikke kan udelukke en blødningsforstyrrelse alene på en grundig medicinsk anamnese som årsag til de kliniske fund hos patienter, der udredes for blødningsforstyrrelse, som led i mistanke om fysisk overgreb. Blodprøver er derfor nødvendige for at udelukke en blødningsforstyrrelse.

Anamnesen bør indeholde; familiære dispositioner til blødningsforstyrrelse, tidligere blødningsanamnese, kostvaner og relevante traumer i relation til fund. Såfremt der beskrives en familiær disposition til specifik blødningsforstyrrelse, bør man altid udrede for denne.

accidentielt traume er lille. Placering af hæmatomer på kroppen er også af betydning. For eksempel er hæmatomer på ører eller kinder oftere udtryk for fysisk mishandling end hæmatomer på skinneben eller underarme (tabel 1).

Den kliniske undersøgelse skal være med særlig fokus på hæmatomer og tegn, der kan relateres til indre blødninger og/eller intrakranielle blødninger.

Er der anamnestisk mistanke til blødning omkring eller i de indre organer skal der være særligt fokus på dette i forbindelse med undersøgelsen.

Patienter, der kun har frakturer uden anden tegn til blødning skal ikke udredes for blødningsforstyrrelse.

Tidligere blødningsanamnese gennemgås, herunder blødning fra navlestump, langvarig blødning efter hælprik til PKU, voldsom blødning ved tandlægebesøg, uventet blødning ved kirurgi eller næseblødning. Det er vigtigt at understrege at man godt kan have en blødningsforstyrrelse selvom der ikke har været blødning i forbindelse med ovenstående events3

Hvis barnet får noget medicin, skal dette dokumenteres. Særligt NSAID, nogle former for antibiotika og antiepileptika kan påvirke nogle af de test, man benytter til undersøgelse af blødningsforstyrrelser3

Kost kan påvirke normal hæmostase, særligt børn og unge med restriktive kostindtag eller usædvanlige diæter kan have øget blødningstendens og påvirkede hæmostase parametre4, 5 .

Anamnese med mistanke til anfald, fjernhed, besvimelse eller kvalme og opkastning som tegn på forhøjet intrakranielt tryk skal give anledning til mistanke om intrakraniel blødning. Er der anamnese med blodigt opkast, blod i afføring eller blod i urinen bør dette give anledning til mistanke til indre blødning3.

Hos børn med hæmatomer udredes om der findes en plausibel forklaring på disse, herunder om traumet var bevidnet. Barnets alder er vigtig i evalueringen af årsagen til hæmatomer. Hæmatomer hos børn, der ikke kan kravle eller gå, er et bekymrende fund da sandsynligheden for

Grundig alderssvarende neurologisk undersøgelse benyttes til at afdække eventuel mistanke til intrakraniel blørning. Børn med intrakranielle blødninger bør udredes med blodprøver. Visse typer af intrakranielle blødninger er oftere associeret med blødningsforstyrrelser. Særligt subduralt hæmatom hos et immobilt barn er meget bekymrende og giver mistanke til fysisk overgreb. Blødningsforstyrrelser kan dog give anledning til intrakranielle blødninger i enhver region af kraniet, inklusiv subduralt6, 7

Hos børn med hæmatomer udredes om der findes en plausibel forklaring på disse, herunder om traumet var bevidnet.

Giver anamnese og/eller objektiv undersøgelse mistanke til intrakraniel blødning eller mistanke til blødning omkring indre organer bør der laves relevant billed-diagnostik.

Efter indledende anamnese og klinisk undersøgelse suppleres med blodprøver. Tabel 2 viser de blodprøver, der er anbefalet af Dansk Pædiatrisk selskab til vurdering af blødning hos børn og unge under udredning for fysisk overgreb. Såfremt blodprøver er abnorme, bør der tages kontakt til hæmofilicenter med henblik på vurdering af resultater og supplerende blodprøver.

Grundig alderssvarende neurologisk undersøgelse benyttes til at afdække eventuel mistanke til intrakraniel blørning.

Som angivet i tabel 2 anbefales det at måle faktor VIII og faktor IX. Børn med svær hæmofili A eller B debuterer ofte med store hæmatomer. Patienter med faktor XIII mangel kan debutere med intrakraniel blødning.

Udredning og diagnostik besværliggøres af at oftest er tale om små børn, der skal have taget relativt store volumen veneblod uden for meget stase og med gentagne prøver. Dette kan i sig selv påvirke analyseresultaterne hvilket medfører gentagelse af prøverne og længere ventetid. Ved større blødninger kan analyseresultaterne være påvirkede af aktiveret koagulation.

Referencer

1. https://www.vive.dk/da/udgivelser/fysisk-vold-ogseksuelle-overgreb-mod-boern-16645/

2. Klinisk retningslinie vedr Fysisk overgreb mod Børn og unge eller mistanke herom. https://paediatri. dk/socialpaediatri-vejl.

3. Anderst J, Carpenter SL, Abshire TC; AAP Section on Hematology/Oncology, American Society of Pediatric Hematology/Oncology, AAP Council on Child Abuse And Neglect. Evaluation for Bleeding Disorders in Suspected Child Abuse. Pediatrics. 2022;150(4).

Udredning og diagnostik besværliggøres af at oftest er tale om små børn, der skal have taget relativt store volumen veneblod uden for meget stase og med gentagne prøver.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at reference intervaller er anderledes for børn i forhold til voksne patienter og de varierer gennem barndommen. Desuden kan det være nødvendigt med flere sæt prøver, hvilket yderligere forsinker processen.

4. Brambilia A, Pizza C, Lasagni D et al. Pedatric scurvy: when contemporary eating habits bring back the past. Front Pediatr. 2018; 6: 126

5. Dinehart SM, Henry L. Dietrary supplements: altered coagulation and effects on bruising. Dermatol Surg. 2005; 31 (7 Pt 2): 819-826, discussion 826.

6. Mishra P, Naithani R, Dolai T, et al. Intracranial haemorrhage in patients with congenital haemostatic defects. Haemophilia 2008; 14(5): 952-955.

7. Nelson MD Jr, Maeder MA, Usner D, et al. Prevalence and incidence of intracranial haemorrhage in a population of children with haemophilia. The Hemophila Growth and Developmental study. Haemophilia 1999; 5(5): 306-312.

Konklusion

Udredning for blødersygdom er vigtig hos børn under udredning for fysisk overgreb. Der findes ikke præcise opgørelser af hvor mange børn under udredning for fysisk overgreb, der viser sig at have blødningsforstyrrelse. Erfaringsmæssigt udgør disse dog et fåtal af de patienter, der udredes. Abnorme blodprøver bør altid konfereres med hæmofili center med henblik på behov for yderligere udredning og mere præcis diagnostik.

Mindre mistanke til fysisk overgreb:

Pande/næse/hage (facial T)

Albuer

Underarme

Hofter

Skinneben

Ankler

Højere mistanke til fysisk overgreb:

Placering

Kinder

Kæbe

Ører

Nakke

Overarme

Torso

Hænder

Genitalia

Balder

Mønster

Mærker efter slag med flad hånd

Håndaftryk

Bidmærker

Hæmatomer i klynger

Ensartede form af multiple hæmatomer

Tiltagende størrelse af hæmatom

Petekkiale hæmatomer

Placering af hæmatomer, der kan give mistanke til blødersygdom kontra fysisk misbrug

Patienter, der præsenterer sig med alle former for blødning:

Hæmoglobin

Erytrocytvolumen fraktion (EVF)

Erytrocytvolumen (MCV)

Leukocytter inkl. Differentialtælling

Trombocytter

CRP

ALAT og Basiske fosfataser

Koagulationsfaktor II+VII+ X

APTT

Koagulationsfaktor VIII +IX

Fibrinogen

Ved større mobile børn (> 6 måneder):

Von Willebrand Faktor antigen

Von Willebrand Faktor aktivitet (Ristocetin cofactor)

Urinstiks for blod

Ved intrakraniel blødning:

KFXIII

Anbefalede blodprøver af Dansk Pædiatrisk Selskab hos børn under udredning for fysisk misbrug

Opdatering af DSTHs rapport om graviditetsrelateret VTE

I efteråret 2022 startede opdateringen af DSTHs om rapport ”Graviditetsrelateret trombose – risikovurdering, udredning, profylakse og behandling”. Baggrunden for en separat guideline for gravide skyldes, at graviditetsrelateret venøs tromboemboli (VTE) er udfordret på flere fronter - både af selve trombosen, den antikoagulerende behandling, hensynet til fosteret ved både udredning og behandling, samt den blødningsudfordring den kommende fødsel udgør; ligesom AK-behandling i forbindelse med amning også udgør en særlig problemstilling.

Bag opdateringen står en tværfaglig gruppe udpeget af DSTH og Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), som udgøres af en hæmatolog, en kardiolog og 2 obstetrikere. Gruppens sammensætning afspejler, at graviditetsrelateret VTE er en multidisciplinær sygdom, der inddrager en lang række lægefaglige specialer. Den opdaterede rapport er udvidet betydeligt, og intentionen har været at fokusere på danske forhold, og daglig klinisk virkelighed. Vi har forsøgt at give mere detaljerede anbefalinger og mere ”hands on” ved de udfordringer, der kan være ved graviditetsrelateret VTE. Rapporten er også udvidet med flere kliniske problemstillinger inkl. mere detaljerede udredningsalgoritmer ved mistanke om DVT eller LE.

Nye tiltag i den opdaterede rapport er blandt andet, at der lægges op til brug af D-dimer ved mistanke om DVT, hvor der i situationer med lav klinisk mistanke og D-dimer i normalområdet, kan afstås fra videre udredning. Ved mistanke om lungeemboli anbefales fortsat udredning alene på baggrund af de kliniske symptomer. Ved allerede bestående lungesygdom eller andre differentialdiagnostiske overvejelser anbefales CT thorax fremfor V/Q scintigrafi, da CT i højere grad kan bidrage med mere eksakte diagnoser i disse situationer.

Rapporten er derudover

udvidet med en række nye afsnit:

» Brug af lavmolekylært heparin (LMH) i fertilitetsregi anbefales ikke, medmindre pt. har antifosfolipidsyndrom (APS) eller der er indikation for tromboseprofylakse eller -behandling, da der ikke er påvist effekt på graviditetsudkomme ved brug af LMH til denne pt-gruppe.

» Gravide, der er i permanent AK-behandling før graviditeten (ofte DOAK eller VKA), hvor der anbefales omlægning til terapeutisk doseret AK-behandling (vægtdoseret LMH) fra erkendt graviditet indtil ammeophør, hvorefter der kan skiftes til prægravidt behandlingspræparat.

» For kvinder med APS, hvor den kliniske manifestation har været venøs trombose, anbefales, at den antikoagulerende behandling fortsættes med terapeutisk doseret LMH under graviditeten i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) 150 mg x 1 dgl fra erkendt graviditet til og med 6 uger post partum. Post partum kan ASA dosering ændres til 75 mg dgl, da det efter fødslen alene er den antitrombotiske effekt, der efterspørges.

Af: Anita Sylvest Andersen1, Eva Leinøe2, Jens Fuglsang3, Anne Merete Boas Soja4 11Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Herlev Gentofte Hospital; 2Afdelingen for blodsygdomme, Rigshospitalet; 3Afd. for Kvindesygdomme og Fødsler, Aarhus Universitetshospital; 4Medicinsk Afdeling, Hjertemedicinsk afsnit, Holbæk Sygehus

Nye tiltag i den opdaterede rapport er blandt andet, at der lægges op til brug af D-dimer ved mistanke om DVT, hvor der i situationer med lav klinisk mistanke og D-dimer i normalområdet, kan afstås fra videre udredning.

» For raske kvinder med tilfældigt påvist antifosfolipidantistoffer, som aldrig har haft tromboembolisk sygdom, anbefales ASA 150 mg dgl fra erkendt graviditet mhp. primær profylakse for obstetrisk APS, mens LMH ikke anbefales rutinemæssigt.

» Gravide med hæmolytiske tilstande, herunder thalassamia intermedia, hvor profylaktisk LMH anbefales på vid indikation.

» Gravide med aktiv cancer, hvor profylaktisk LMH anbefales.

» Ved indlæggelse under graviditet mere end 2 døgn bør profylaktisk LMH og kompressionsstrømper overvejes, dog før ved systemisk infektion eller øget VTE-risiko i øvrigt, pga øget risiko for VTE i forbindelse med indlæggelse/immobilisering under graviditet.

» Behandling ved superficiel venøs trombose, der lægger sig op ad anbefalingen for ikke-gravide.

» Ang. dosering af LMH omkring termin, og spørgsmålet om dosis skal deles, lægges der i den kommende rapport op til en mere individuel vurdering baseret på indikation for LMH, dosering, forventet fødselstidspunkt og -måde, samt ikke mindst kvindens ønske.

» Håndtering af gravide, der får diagnosticeret VTE omkring terminen, hvor opstart af terapeutisk LMH anbefales, ligesom det anbefales at afvente spontan fødsel, hvis graviditeten i øvrigt er ukompliceret.

» Forslag til rådgivning af pt efter VTE inklusive anbefalinger om fremtidig prævention.

» Ved kompliceret obstetrisk forløb, f.eks. foetus mortuus, svær intrauterin væksthæmning eller præeklampsi, anbefales alene udredning for antifosforlipidsyndrom, mens der ved VTE henvises til DSTHs rapport om trombofili, hvor fuld trombofiliudredning oftest vil være indiceret.

Rapporten forventes endelig færdig juni 2023, hvorefter den sendes i høring i en lang række relevante lægefaglige selskaber, ligesom den lægges op på DSTH og DSOGs hjemmesider til kommentering. Arbejdsgruppen bag revisionen er inviteret til at fremlægge den endelige rapport til DSTHs Efterårsmøde 2023, hvor der også bliver mulighed for at diskutere rapporten med gruppen bag. App´en ”Risikovurdering og anbefaling af tromboseprofylakse til gravide” på de 2 selskabers hjemmesider vil efterfølgende blive opdateret, så den er i overensstemmelse med anbefalingerne i den opdaterede rapport.

Referencer

DSTHs Rapport om Tromboembolisk sygdom under graviditet og postpartum - Risikovurdering, profylakse og behandling 2014.

DSTHs Retningslinje om Udredning for Trombofili 2020.

Greiber IK et al. Cancer in pregnancy increases the risk of venous thromboembolism: a nationwide cohort study. BJOG. 2021.

Holt-Kentwell A et al. Evaluating interventions and adjuncts to optimize pregnancy outcomes in subfertile women: an overview review. Hum Reprod Update. 2022.

Limper M et al. Diagnosing and treating antiphospholipid syndrome: a consensus paper. Neth J Med. 2019.

Raia-Barjat T et al. Venous Thromboembolism Risk Score and Pregnancy. Front Cardiovasc Med. 2022.

Roumi JE et al. Pregnancy in β-thalassemia intermedia at two tertiary care centers in Lebanon and Italy: A follow-up report on fetal and maternal outcomes. Am J Hematol. 2017.

Sammaritano LR et al. American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Rheumatol. 2020.

Tektonidou MG et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019.

Zullino S et al. Low Molecular Weight Heparins (LMWH) and Implications along Pregnancy: a Focus on the Placenta. Reprod Sci. 2022.

DVT påvist

LMH fortsættes i terapeutisk dosering

Konferér multidisciplinært

Plan for LMH dosering op til, under og efter fødsel

Klinisk mistanke om DVT

UL af UE + LMH i terapeutisk dosering

DVT ikke påvist, men fortsat klinisk mistanke

LMH fortsættes i terapeutisk dosering og UL af UE gentages efter 7 dage

Klinisk mistanke om LE uden kredsløbspåvirkning.

EKG, A.pkt., EKKO, UL begge UE + + LMH i terapeutisk dosering

DVT ikke påvist

LMH seponeres og videre udredning af anden årsag

DVT påvist DVT ikke påvist, men fortsat mistanke om LE som den mest sandsynlige diagnose

CT-thorax alt. lungeventilationperfusionsskintigrafi

LE påvist LE ikke påvist

Fortsæt LMH i terapeutisk dosering

Risikoestimér alvorsgraden af LE

Konferér multidisciplinært (obstetriker, kardiolog, radiolog) Plan for LMH dosering og observation op til, under og efter fødsel

Klinisk mistanke om LE med kredsløbspåvirkning

EKG, A.pkt., EKKO, CT-thorax + LMH i terapeutisk dosering

LE påvist LE ikke påvist

LMH fortsættes i terapeutisk dosering Vurdering af påkrævet trombektomi/ trombolyse i tværfagligt team

Videre udredning for anden årsag til symptomer

LMH fortsættes ikke Videre udredning af anden årsag til kredsløbspåvirkning

Udredningsalgortimer ved klinisk mistanke om DVT eller LE (med eller uden kredsløbspåvirkning)

PRAB 2023

PRAB 2023-redaktionen,

havde observeret, at patienter, der præoperativt havde INR i terapeutisk interval, ikke havde flere blødningskomplikationer end patienter med INR <2,0.

2. udgave kom i 2011 og indeholdt en mere detaljeret beskrivelse af heparin-bridging, som i 2007 stadig var et relativt nyt begreb. Desuden blev der som noget nyt tilføjet et kapitel med procedurespecifikke vejledninger omfattende neuraksial blokade, gastrointestinal endoskopi og bronkoskopiske procedurer.

3. udgave udkom i 2016, og her blev erfaringerne med de nye direkte orale antikoagulantia (NOAK/DOAK) omtalt, og rapporten blev suppleret med flere nye procedurespecifikke vejledninger.

Der er ikke kommet nye antitrombotika siden PRAB 2016, men der er publiceret talrige artikler om den perioperative risiko for blødning og postoperativ trombose, og DSTH har derfor fundet det relevant at opdatere rapporten.

Nu er den 4. reviderede udgave af rapporten Perioperativ Regulering af Antitombotisk Behandling (PRAB) på vej til trykkeriet.

Den første udgave kom i 2007. Dengang var hovedtemaet perioperativ regulering af behandling med vitamin K-antagonister (VKA). Budskabet var, at man ikke altid behøvede at ophæve behandlingen helt præoperativt, men i mange tilfælde blot kunne nedregulere INR til omkring 2,0 og i nogle tilfælde udføre indgreb under opretholdt behandling. Inspirationen kom fra et hollandsk studie, hvor man

I faglitteraturen, herunder også i internationale guidelines, er der ofte divergerende opfattelser af, hvordan behandling med antitrombotika skal håndteres i den perioperative fase. Det vil derfor også være muligt at finde publikationer, der foreslår andre retningslinjer end dem, vi har valgt at følge i PRAB 2023. Rapporten har været i høring i 25 videnskabelige selskaber, og vi takker for de mange kommentarer og ændringsforslag, som vi har drøftet ved de seneste redaktionsmøder, og som har bidraget til et kvalitetsløft af rapporten.

I kapitlet om præoperativ vurdering af tromboserisiko er der til orientering redegjort for de forskellige kombinationer af antitrombotika, der anvendes i forløbet af behandling af akut koronart syndrom og efter transkateter aortaklap implantation (TAVI). Under vurdering af risikoen for postoperativ venøs tromboemboli (VTE) har der tidligere

Af:

Jørn Dalsgaard Nielsen, Videncenter for Antikoagulant Behandling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

været nævnt scoringssystemer til scoring af VTE-risikoen hos indlagte medicinske patienter. De er nu erstattet af Caprini-score, som er udviklet til vurdering af VTE-risikoen hos kirurgiske patienter.

I kapitlet om blødningsrisiko er der efter ønske i et høringssvar tilføjet et nyt afsnit om hæmostase-forandringer hos patienter med lever- og nyresygdom. Desuden er afsnittet om behandling og hæmostasemonitorering af den blødende patient blevet opdateret.

Med hjælp fra de forskellige specialer har vi fået opstillet skemaer, hvor specialets forskellige indgreb er opdelt i høj, intermediær og lav blødningsrisiko.

Vi har i dag et større arsenal af antitrombotika og et større forbrug end nogensinde tidligere. Hertil kommer, at en del patienter behandles med kombinationer af antitrombotika. Det betyder, at man ofte inden en invasiv procedure skal vurdere behovet for eventuel nedregulering/pausering af både antikoagulantia og forskellige trombocythæmmere, og efter proceduren skal der tages stilling til, på hvilket tidspunkt og i hvilket omfang behandlingen skal genoptages.

Med hjælp fra de forskellige specialer har vi fået opstillet skemaer, hvor specialets forskellige indgreb er opdelt i høj, intermediær og lav blødningsrisiko. For at gøre det overskueligt at håndtere perioperativ regulering af forskellige former for antitrombotisk behandling har vi udarbejdet to skemaer, hvor det ene beskriver forholdsregler for præoperativ regulering af alle de almindeligt anvendte antitrombotika ved indgreb med hhv. høj, intermediær og lav blødningsrisiko, og det andet beskriver forholdsreglerne ved postoperativ genoptagelse.

Det er 25 år siden, at heparin-bridging blev foreslået af to fremtrædende koagulationseksperter som et middel til at reducere tromboserisikoen under perioperativ pausering af VKA. Det lød som en god idé, der blev taget op mange steder, uden at der forelå et randomiseret studie til støtte for hypotesen. Der er siden udført talrige observationelle studier og 2 randomiserede studier. Heparin-bridging fører til øget hyppighed af blødningskomplikationer, men ingen har dokumenteret, at heparin-bridging reducerer

incidensen af postoperativ tromboemboli. Tiden er derfor inde til at overveje andre muligheder for at reducere den postoperative tromboserisiko, herunder individualisering af den præoperative pause med VKA efter tilstræbt INR på operationsdagen samt eventuel anvendelse af profylaksedoser af lavmolekylært heparin postoperativt frem for terapeutiske doser.

DSTHs bridging-app vil blive opdateret, så den er i overensstemmelse med retningslinjerne i PRAB 2023. Applikationen skifter efter opdateringen navn til ”DSTH PRAB”.

Der er siden sidste udgave kommet forskelligt nyt om anvendelsen af DOAK-præparater, f.eks. at de ikke bør anvendes til patienter med antifosfolipidsyndrom, da de ikke beskytter effektivt mod arterielle tromboser. Der er kommet specifikke antidoter: idarucizumab mod dabitatran og andexanet alfa mod faktor Xa-hæmmerne. Medicinrådet har dog anbefalet mod anvendelse af sidstnævnte pga usikker effekt og høj pris.

I den tidligere udgave var der store forskelle på de rekommanderede tidspunkter for postoperativ genoptagelse af de forskellige DOAK-præparater. De anførte tidspunkter var hentet direkte fra de randomiserede studier. Senere erfaringer har gjort, at der ikke længere er grund til at opretholde disse forskelle. Vi anbefaler nu, at DOAK genoptages dagen efter indgrebet, hvis sikker hæmostase skønnes opnået. Efter indgreb med høj blødningsrisiko indledes med profylaksedosis i mindst 2 dage, inden patienten genoptager dosis som før.

De procedurespecifikke vejledninger er endnu en gang udvidet med nye afsnit om lumbalpunktur, centrale venekatetre, tand- og kæbekirurgiske indgreb samt kardiologiske procedurer.

Vi håber, at PRAB 2023 kan medvirke til en forbedret og mere ensartet perioperativ regulering af antitrombotisk behandling og derved være til gavn for patienterne.

DSTHs bridging-app vil blive opdateret, så den er i overensstemmelse med retningslinjerne i PRAB 2023. Applikationen skifter da navn til ”DSTH PRAB.

STEEN HUSTEDS MINDELEGAT

I Steen Husteds navn uddeler D ansk Selskab for Trombose og H æmostase (DSTH) årligt et forskningslegat på op til 15.000 k r.

Forskningslegatet uddeles til et DSTH-medlem, der søger økonomisk støtte til en kongresrejse eller et forskningsrelateret besøg på en institution i Danmark eller udlandet. Formålet skal være at præsentere nye forskningsresultater eller få specifikke færdigheder inden for et defineret (fagområde-relateret) udviklings- eller forskningsområde. Ansøgninger til legatet vurderes af DSTH-bestyrelsen. Forskningslegatet uddeles ved DSTHs Efterårsmøde 2023 og udbetales ved fremsendelse af relevante bilag indenfor 12 måneder efter uddelingen. Modtageren af legatet vil få besked på forhånd og vil blive bedt om at holde en kort præsentation på mødet og/eller i DSTHForum relateret til det forskningsmæssige og/eller udviklingsmæssige indhold af ansøgningen.

KRAV TIL ANSØGNING

1. Legatet kan søges af medlemmer af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase.

2. Der kan søges om støtte til transport (dog ikke taxa el. kørsel i egen bil), deltagergebyr til konference samt hotel/bolig i forbindelse med rejsen. Der gives ikke støtte til løn, diæter eller forskningsudstyr.

3. Der indsendes en skriftlig motiveret ansøgning på max en A4 side + et budget. Derudover vedlægges et CV på max to sider inkl. eventuelle publikationer.

4. Hvis der søges til præsentation af abstract, skal dette samt dokumentation for indsendelse samt evt. accept af abstract vedlægges som bilag. Såfremt abstractet bliver accepteret efter fristen for ansøgning, bedes dokumentation for accept fremsendt.

5. Hvis der ansøges om støtte til et studiebesøg, skal formålet med dette besøg beskrives. Studiebesøget skal være godkendt af vejlederen/lederen på ansøgerens nuværende ansættelsessted. Dokumenteret aftale fra den modtagende institution skal vedlægges.

6. Såfremt den samlede udgift forbundet med deltagelse i kongres/studiebesøg overstiger legatets størrelse, skal det dokumenteres, at den resterende finansiering er sikret.

Ansøgningsfrist for uddeling

ved efterårsmødet 2023 er 1. oktober 2023

Ansøgningen sendes pr. mail til DSTHs sekretær Christina H. Ruhlmann på mail: sekretaer@dsth.dk

ET DØGN MED

Introduktion til hæmostasevagten i Syddanmark

Hæmostasevagten udgår fra afdelingen for Klinisk Biokemi og Farmakologi på OUH.

Den bemandes i dagstid på hverdage af en introduktionslæge i Klinisk Biokemi med en overlæge som supervisor – og i vagten og hele weekenden dækkes den af et hold af speciallæger med særinteresse for trombose og hæmostase. Det er en blanding af kliniske biokemikere, kardiologer og anæstesiologer.

Hæmostasevagten dækker hele Region Syd og kan kontaktes via en vagttelefon eller via kaldebordet på OUH hele døgnet.

Lørdag

Kl. 06.00:

Vækkeuret ringer, jeg er egentligt vågen fordi den 2,5 årige stod op kl. 0545. Morgenmad til mig og ham, en kop kaffe og et bad inden turen går mod Intensiv afdelingen på Kolding Sygehus.

Jeg bor på en lille gård lige uden for Vejle og jeg har en god halv times køretur til lige at få en ekstra kop kaffe.

Kl. 08.00:

Kobler mig på vagttelefonen og møder ind på intensiv til vagtoverlevering. Alle døgnvagter på hæmostasevagten er koblet med en dagstid på vores respektive afdelinger. Vi har 4 vagter om måneden og har mellem 0-6 opkald typisk (nogle gange markant flere)

Kl. 10.45:

Opringning fra en onkologisk afdeling i regionen. De har en 65 årig kvinde indlagt, tidligere opereret for colon cancer og nu

Af: Afdelingslæge Nicolai Helligsøe Bæk, Bedøvelse og intensiv, Kolding Sygehus

i adjuverende kemoterapi og har tidligere tålt dette.

Nu er hun indlagt med en DVT i højre ben og er relevant opstartet i terapeutisk fragmin for 9 dage siden, men har nu mere ondt og faldende trombocytter. Der spørges ind til differntial diagnoser.

Mange opkald er ikke hyperakutte så der er tid til at få læst patientens journal igennem. Mistankes falder på HIT – hun har en 4T score på 5 svarende til intermediær risiko og vi lægger en plan for udredning (prøver sendes til Tyskland til analyse og svaret går til stamafdelingen), fragmin seponeres og hun opstartes i anden behandling. Det viser sig at patienten har HIT da svaret kommet nogle dage senere.

Kl. 15.00:

Vagtskifte og jeg kører hjem.

Kl. 16.50:

Opringning fra Neurokirurgisk bagvagt. En 70 årig mand er kommet ind med en stor spontan ICH og de vil gerne operere ham nu og her. Patienten tager rivaroxaban grundet atrieflimmer og neurokirurgen vil gerne konferere octaplex dosering. Det gør de nogle gange for at være sikker, andre gange regner de selv dosis ud sammen med neuroanæstesien på baggrund af de instrukser der foreligger. Vi finder en passende dosis.

Kl. 23.15:

Er for længst gået i seng, bliver ringet op fra en medicinsk afdeling i regionen. De har en 67 årig mand indlagt med infektion og en nydiagnosticeret dissemineret cancer af ukendt oprindelse. Har ikke fået

kemo terapi med har nu ”skæve koagulationstal” og vil gerne lige vende årsager til dette og en behandling af dem. Jeg tænder altid computeren med VPN adgang inden jeg går i seng så den er klar og jeg får kigget blodprøver og journalen igennem.

Ingen tromber eller blødninger, men absolut påvirkede koagulationstal og opfylder kriterierne for DIC. Udløsende årsag kan både være infektion og cancer, men der er opstartet antibiotika og faldende infektionstal. Diskuterer lidt frem og tilbage med den bagvagt der ringende omkring indikation for behandling hvis patienten bløder og dosering af fragmin og lign. Skriver et journalnotat og går i seng igen.

Søndag

Kl. 03.40:

Endnu et opkald fra neurokirurgerne. De har en 77 årig med en traumatisk ICH på vej fra et perifert sygehus og vil gerne have en plan for hvordan de håndterer hans clopidogrel behandling i forhold til traumet. Revertering med desmopressin, trombocytter og tranexamsyre listes op og da patienten allerede er på vej aftaler vi at neurokirurgen sørger for at disse ting er klar når pt ankommer direkte til deres operationsgang. Skriver et notat hvor jeg understreger at desmopressin dosis er korrekt, selvom den er høj.

Kl. 06.10:

Vækkes af barnet, drikker kaffe og sætter ”Hunden Ib” på, mens der spises havregryn ved sofabordet (det må man godt om søndagen). Kobler mig af vagttelefonen kl. 08.00 da en ny overtager.

Behandling og prognose af cerebral venøs trombose

Baggrund

Cerebral venøs trombose (CVT), ofte benævnt sinusvenetrombose, er en sjælden manifestation af stroke med en forekomst på 1-2 tilfælde per 100,000 person-år.1 Forekomsten af CVT er i Danmark og i resten af Europa stigende, hvilket sandsynligvis kan forklares af den forbedrede diagnostik over tid.1 I modsætning til andre venetromboser, fx dyb vene trombose, rammer CVT ofte midaldrende kvinder.1 Disponerende faktorer for CVT kan overordnet opdeles i arvelige årsager såsom trombofili og erhvervede årsager såsom brug af p-piller, graviditet, infektioner, mens betydningen af cancer for risikoen for CVT er debatteret.

Forekomsten af CVT er i Danmark og i resten af Europa stigende, hvilket sandsynligvis kan forklares af den forbedrede diagnostik over tid.

Warfarin versus DOACs?

Den akutte behandling af CVT består af lav-molekylært heparin efterfulgt af AK-behandling. Det er for nuværende anbefalet, at warfarin gives længerevarende, og behandlingsperioden afhænger af den underliggende etiologi. Nyere forskning tyder på, at DOACs (engelsk: direct oral anticoagulants) kan erstatte warfarin i den opfølgende behandling, som det også er tilfældet for dyb vene trombose. I en lille randomiseret undersøgelse fra 2019 (RE-SPECT CVT) fandt man, at risikoen for recidiv eller blødning var ens blandt 120 patienter med CVT randomiseret til dabigatran

versus warfarin. 2 I et nyligt internationalt, multicenter, observationelt studie fra 2022 blev 1025 CVT patienter inkluderet mellem 2015-2020 og fulgt 365 dage (median). 3 Studiet fandt, at risikoen for recidiv (hazard ratio [HR]: 0.94, 0.51-1.73), død (0.78, 0.22-2.76) og rekanalisering (0.92, 0.48-1.73) var ens for DOAC versus warfarin, mens risikoen for blødning var nedsat (0.35, 0.15-0.82). Igangværende internationale kohorte undersøgelser (https://clinicaltrials.gov; NCT04660747) og randomiserede undersøgelser (https://clinicaltrials.gov; NCT03178864) vil bidrage med yderligere evidens.

Prognosen af CVT afhænger af køn og alder

CVT har historisk været anset som relativ benign og med en god prognose. To nye danske register-baserede studier med sammenlignelige resultater, har dog bragt ny viden om kort- og langtidsprognosen af CVT.1,4 I Skajaa et al blev 654 patienter med CVT identificeret mellem 1996-2018. Studiet fandt, at patienter med CVT havde en forhøjet langtidsrisiko (10 år) for venøs tromboembolisme (VTE), iskæmisk stroke, blødning og død sammenlignet med den danske baggrundsbefolkning, men prognosen afhang af køn og alder på diagnosetidspunktet: Risikoen for VTE var

To nye danske register-baserede studier med sammenlignelige resultater, har bragt ny viden om kortog langtidsprognosen af CVT.

Af: Nils Skajaa, PhD, postdoc, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitet

tydeligst forhøjet blandt yngre (18-54 år), mens risikoen for stroke, blødning og død tydeligst var forhøjet blandt ældre (≥55 år). For eksempel fandt studiet, at 10-års risikoen for VTE blandt yngre kvinder med CVT versus den matchede kontrolgruppe var 2.2% versus 0.4% (risikodifference: 1.8%, 0.0-3.6), mens 10-års risikoen blandt ældre kvinder med CVT versus den matchede kontrolgruppe var 12.8% versus 3.1% (risikodifference 9.7%, 1.6-17.9%) for iskæmisk stroke, 11.1% versus 4.6% (risikodifference 6.5%, -1.0-14.1%) for blødning og 43.1% versus 26.7% (risikodifference: 16.4% 3.7, 29.1) for død. Overdødeligheden skyldtes overvejende kredsløbsrelaterede sygdomme; dog var cancer-specifik mortalitet også forhøjet.

Take home-messages

» Stadig voksende evidens tyder på, at DOACs kan erstatte warfarin i den opfølgende behandling af cerebral venøs trombose, selvom evidens fra randomiserede studier stadig mangler.

» Nyere danske studier har kortlagt kortog langtidsprognosen af CVT: patienter med CVT er generelt i forøget risiko for VTE, iskæmisk stroke, blødning og død, men overrisikoen afhænger af køn og alder på diagnosetidspunktet.

Risikoen for VTE var tydeligst forhøjet blandt yngre (18-54 år), mens risikoen for stroke, blødning og død tydeligst var forhøjet blandt ældre (≥55 år).

I en supplerende analyse undersøgte studiet prognosen blandt de patienter, som startede og stoppede AK-behandling i løbet af opfølgningen (medianbehandlingstid var i studiet 7.8 måneder). Blandt disse patienter vedblev den øgede langtidsrisiko for VTE særligt blandt de yngre, hvilket kunne tyde på en nedsat tærskel for venøse events.

CVT og cancer

Associationen mellem cancer og venøs trombose er veldokumenteret. Det er vist, at mange former for venøs trombose kan betragtes som en klinisk markør for en okkult cancer. I et endnu upubliceret, dansk register-studie forekom risikoen for en cancer-diagnose øget 7-fold i løbet af de første 3 måneder efter en CVT diagnose. 5 Det virker således plausibelt, at CVT også kan betragtes som en markør for cancer. Hvorvidt screening af cancer bør foretages i CVT patienter er dog uvist. SOME studiet fra 2015 viste, at effekten af cancer screening i VTE patienter var begrænset.6 Danske og europæiske behandlingsvejledninger anbefaler imod cancer screening i CVT, og der foreligger for nuværende ingen evidens for den modsatte anbefaling.

» Associationen mellem cancer og venøs trombose er veletableret – som for andre venøse tromboser, er CVT en mulig klinisk markør for cancer.

Referencer

1. Skajaa N, Vandenbroucke J, Simonsen CZ, Toft Sørensen HT, Adelborg K. Thromboembolic events, bleeding, and mortality in patients with cerebral venous thrombosis: a nationwide cohort study. Blood Adv. 2022;bloodadvances.2022008622.

2. Ferro JM, Coutinho JM, Dentali F, et al. Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019;76(12):1457–1465.

3. Yaghi S, Shu L, Bakradze E, et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis (ACTION-CVT): A Multicenter International Study. Stroke. 2022;53(3):728–738.

4. Ording AG, Skjøth F, Andersen SD, Larsen TB. Adverse Events and All-Cause Mortality in Danish Patients with Cerebral Venous Thrombosis: A Nationwide Cohort Study. Thromb Haemost. 2022;122(9):1524–1531.

5. Skajaa N, Farkas DK, Adelborg K, Sørensen HT. Risk and Prognosis of a Cancer Diagnosis in Patients with Cerebral Venous Thrombosis Compared with the Danish General Population. Unpublished. 2023;

6. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, et al. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2015;373(8):697–704.

Bestyrelsen Opslagstavle

Formand, Erik Lerkevand Grove

Overlæge, lektor, ph.d., FESC

Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

Mail: formand@dsth.dk

Speciale: Kardiologi

Næstformand, Maja Hellfritzsch Poulsen

Speciallæge i Klinisk Farmakologi, Hoveduddannelseslæge (kardiologi), ph.d.

Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

Mail: naestformand@dsth.dk

Speciale: Kardiologi og klinisk farmakologi

Sekretær, Christina H. Ruhlmann

Afdelingslæge, klinisk lektor, ph.d.

Onkologisk Afdeling, Odense Universitetshospital

Mail: sekretaer@dsth.dk

Speciale: Onkologi

Kasserer, Peter Kampmann

Overlæge, Klinik for Blodsygdomme & Cheflæge, Afdeling for Blodsygdomme, Rigshospitalet

Mail: kasserer@dsth.dk

Speciale: Hæmatologi

Junior kasserer, Julie Brogaard Larsen

Læge, lektor, ph.d.

Lever-, Mave- og Tarmsygdomme & Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital

Mail: jullarse@rm.dk

Speciale: Klinisk Biokemi

Medlem, Kim Lindelof

Konst. overlæge, ph.d., DESAIC

Anæstesi og operationsklinikken, JMC Rigshospitalet

Mail: sponsor@dsth.dk

Speciale: Anæstesiologi

Medlem, Christine Lodberg Hvas

Afdelingslæge, klinisk lektor, ph.d.

Intensiv, Aarhus Universitetshospital

Mail: forum@dsth.dk

Speciale: Anæstesiologi

Suppleant, Annette Dam Fialla

Overlæge, Ph.d.

Medicinsk Gastroenterologi, Odense Universitetshospital

Mail: kursus@dsth.dk

Speciale: Gastroenterologi og hepatologi

Suppleant, Amalie Lambert Mørkved

Læge, Ph.d.-studerende

Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi, Aarhus Universitetshospital

Mail: hjemmeside@dsth.dk

Speciale: Thoraxkirurgi

Suppleant, Rasmus Søgaard Hansen

Læge, Ph.d.-studerende

Blodprøver og Biokemi, Odense Universitetshospital

Mail: Rasmus.Sogaard.Hansen@rsyd.dk

Speciale: Klinisk Biokemi

Efterårsmødet/ 30 års jubilæumsmøde

Onsdag d. 8. november 2023 på Hotel Nyborg Strand

Vi byder på et spændende program samt uddeling af Steen Husteds mindelegat. Læs mere på www.dsth.dk

DSTH BESTYRELSE 2023

Kontaktpersoner

Formand

Erik Lerkevang Grove formand@dsth.dk

Sekretær

Christina H. Ruhlmann sekretaer@dsth.dk

Kasserer

Peter Kampmann kasserer@dsth.dk

Sponsorer Kim Lindelof sponsor@dsth.dk

Kurser

Annette Dam Fialla kursus@dsth.dk

Hjemmeside og nyhedsmails

Amalie Lambert Mørkved hjemmeside@dsth.dk

DSTHForum redaktionsudvalg

Eva Funding (redaktør) Eva.funding@regionh.dk

Mariann Tang mariann.tang@clin.au.dk

Christine Lodberg Hvas c.hvas@dadlnet.dk

Christian Fenger-Eriksen fenger-eriksen@clin.au.dk

Claus Ziegler Simonsen clausimo@rm.dk

Jesper Revsholm jesper@revsholm.dk

Referencer: 1. Giangrande P et al. Clinical evaluation of glycoPEGylated recombinant FVIII: Efficacy and safety in severe haemophilia A. Thrombosis and Haemostasis. 2017; 117:252–261. 2. Medicinrådets lægemiddelrekommandation og behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til hæmofili A - version 1.1. https://medicinraadet. dk/media/ixqbekv4/medicinr%C3%A5dets-l%C3%A6gemiddelrek-og-beh-vejl-vedr-l%C3%A6gemidler-til-h%C3%A6mofili-a-version-1-1.pdf. 3. Godkendt produktresumé for Esperoct®, 06/2019. 4. Jiménez-Yuste V et al. Achieving and maintaining an optimal trough level for prophylaxis in haemophilia: the past, the present and the future. Blood Transfus 2014; 12:314–319. 5. Giangrande P et al. Long-term safety and efficacy of N8-GP in previously treated adults and adolescents with hemophilia A: Final results from pathfinder2. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(1):5-14. 6. Lentz S et al. Turoctocog alfa pegol (N8-GP) in severe hemophilia A: Long-term safety and efficacy in previously treated patients of all ages in the pathfinder8 study. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis. 2022; 6:1–12. 7. Tosetto et al. Turoctocog alfa pegol provides effective management for major and minor surgical procedures in patients across all age groups with severe haemophilia A: Full data set from the pathfinder 3 and 5 phase III trials. Haemophilia 2020; 26(3):450-458.

Esperoct® (turoctocog alfa pegol)

Forkortet Produktresumé

Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter i alderen 12 år og derover med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Dosering: Behandlingen skal indledes under opsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning af Esperoct® hos patienter der ikke tidligere er blevet behandlet, er endnu ikke klarlagt. Under behandlingsforløbet, anbefales det at udføre passende målinger af faktor VIII-aktivitetsniveauer som vejledning til en evt. justering af dosisregimet. Responset på faktor VIII kan variere fra patient til patient som udtryk for forskellige halveringstider og forskellig genfinding. Dosis baseret på legemsvægt kan kræve justering hos undervægtige eller overvægtige patienter. Specielt ved større kirurgiske indgreb er monitorering af faktor VIII-substitutionsbehandlingen ved måling af plasma faktor VIII-aktivitet nødvendig. Dosering: Dosis, doseringsinterval og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af manglen på faktor VIII, af placeringen og omfanget af blødningen, af målet for faktor VIII aktivitetsniveauet samt af patientens kliniske tilstand. Behandling ved behov og af blødningsepisoder: Den nødvendige dosis bestemmes ud fra følgende formel: Nødvendige enheder (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket faktor VIII-stigning (%) (IE/dl) x 0,5 (IE/kg pr. IE/ dl). Dosis samt hyppigheden for indgivelse skal altid tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Perioperativ behandling: Dosisniveau og doseringsinterval i forbindelse med kirurgi afhænger af indgrebet og den lokale praksis. Der må højst indgives en enkeltdosis Esperoct® på 75 IE/kg og en maksimal samlet dosis på 200 IE/kg i døgnet. Dosishyppighed og behandlingens varighed skal altid tilpasses den enkelte patient på baggrund af patientens kliniske respons. Profylakse: Den anbefalede startdosis er 50 IE Esperoct® pr. kg legemsvægt hver 4. dag. Den maksimale enkeltdosis er 75 IE/kg. Pædiatrisk population: Dosering til unge (12 år og derover) er den samme som for voksne. Hos børn under 12 år er den langsigtede sikkerhed ikke klarlagt. Administration: Intravenøs anvendelse. Esperoct® skal administreres som en intravenøs injektion (over ca. 2 minutter) efter rekonstitution af pulveret med 4 ml medfølgende solvens. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for hamsterprotein. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Der kan forekomme allergilignende overfølsomhedsreaktioner, idet produktet indeholder spor af hamsterproteiner, som kan medføre allergiske reaktioner hos nogle patienter. Inhibitorer: Dannelsen af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor VIII er en kendt komplikation ved behandlingen af hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG immunoglobuliner rettet mod faktor VIII’s prokoagulante aktivitet. Risikoen for udvikling af inhibitorer er relateret til sygdommens sværhedsgrad samt eksponering af faktor VIII. Denne risiko er størst i løbet af de første 50 eksponeringsdage, men fortsætter hele livet, selvom risikoen ikke er almindelig. Behandling af disse patienter skal ledes af en læge med erfaring i behandling af hæmofili og faktor VIII-inhibitorer. Nedsat faktor VIII aktivitet i tidligere behandlede patienter: Post-marketing rapportering om nedsat faktor VIII aktivitet hos tidligere behandlede patienter, uden tilstedeværelse af detekterbare faktor VIII inhibitorer. Den nedsatte faktor VIII aktivitet blev observeret ifm. skift til Esperoct, og kan i nogle tilfælde være associeret med anti-PEG antistoffer. En passende bestemmelse af faktor VIII aktivitet skal overvejes inden skift. Kardiovaskulære hændelser: Ved eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med faktor VIII øge den kardiovaskulære risiko. Komplikationer ved brug af kateter: Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centrale venekatetre, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose i området omkring kateteret. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne, og unge (12-18 år). Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor VIII (rDNA) og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: Ingen data. Faktor VIII bør derfor kun anvendes under graviditet og amning på tvingende indikation. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Esperoct® påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: Ikke almindelige: Blod og lymfesystem: Inhibering af faktor VIII. Immunsystemet: Overfølsomhed. Almindelige: Hud og subkutane væv: Udslæt, Erytem, Pruritus. Almene symptomer og reaktioner på administrationssted: Reaktioner på injektionsstedet. Ukendt: Undersøgelser: Nedsat niveau af koagulationsfaktor VIII. Overdosering: Der er ikke rapporteret symptomer på overdosering med rekombinant koagulationsfaktor VIII. Uforligeligheder: Ingen data. Dette lægemiddel må derfor ikke blandes med andre lægemidler eller rekonstitueres med injektionsvæske udover den medfølgende natriumchlorid solvens. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke fryses. Opbevares i den originale pakning for at beskytte mod lys. I løbet af denne periode må produktet opbevares ved temperaturer op til 30°C i én sammenhængende periode på højst 12 måneder, men ikke efter den udløbsdato, der står på pakningen. Når først produktet er taget ud af køleskabet, må det ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet under brug i 24 timer ved opbevaring i køleskab (2°C–8°C) og i 4 timer ved stuetemperatur (op til 30°C). Af mikrobiologiske hensyn bør produktet anvendes straks. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (DK22ESP00003)

Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Denmark A/S, Kay Fiskers Plads 10, Ørestad City, Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk (Ver. 07/2022)

Esperoct® – en rekombinant FVIII injektion med udvidet halveringstid og forlænget plasma-aktivitet sammenlignet med standard rFVIII produkter.1,2

Esperoct® – til patienter fra 12 år og derover med svær hæmofili A

Gennemsnitlig dalværdi på 3% *1

Dalniveau for FVIII-aktivitet over anbefalet minimumsgrænse på 1% 4

Veltolereret blandt patienter med svær hæmofili A:

Median blødningsrate (ABR) på 0,84 #5

Flere patienter var uden blødning over tid med Esperoct® i en 6-årig periode◊6

Samlet set var sikkerhedsprofilen for Esperoct® sammenlignelig med fund fra andre kliniske studier for personer med svær hæmofili A, både hvad angik hyppighed samt typen af bivirkninger.‡1,3

EKSPONERING AF ESPEROCT®†6

VED STØRRE KIRURGISKE INDGREBª7

Indikation: Behandling og profylakse af blødning hos patienter i alderen 12 år og derover med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII).3

ABR = Årlig blødningsrate

* (95%CI, 2,6-3,4%)1

# Den estimerede ABR var 2,14 (95% CI, 1,73-2,65) og median ABR 0,84 (IQR, 0,00;2,41) for patienter behandlet med Esperoct® hver 4. dag.5

◊ Angivelse af proportionen af patienter med 0 blødninger i et givet år: I 6. år af behandlingen med Esperoct® var 64% af patienter uden blødning med dosis 50 IU/kg hver 4. dag. Tendensen viser, at proportionen af patienter med 0 blødninger er stigende fra 1. år (39 %) til 6. år (64%).5

‡ De mest almindelige bivirkninger (1-10%) var udslæt, rødme og kløe ved indstikstedet. Ingen udviklede tromboemboli eller anafylaktisk shock. Af sjældne bivirkninger (<1%) udviklede 1 person ud af 270 patienter inhiberende antistoffer med FVIII efter 93 dages Esperoct® behandling.1,3

¤ Esperoct® kan opbevares over stuetemperatur (>30 -40°C) i op til 3 måneder, opbevaring ved stuetemperatur (≤ 30°C) i op til 12 måneder, opbevaring i køleskab (2-8°C) op til 30 måneder.

Bemærk: Må ikke anvendes efter udløbsdato uanset opbevaring.3

† Den længste eksponering af Esperoct® var 8,4 år (6,3 år i pathfinder2 og 2,1 år i pathfinder8)6

ª Succesraten er baseret på 35 patienter, der gennemgik 49 større operationer. 51% havde en fremragende respons på Esperoct®, mens 44,9 % havde en god respons på Esperoct®. Begge inklusiv i succesbeskrivelse.

§ 97% af patienterne (N=1.232) i behandlingsregime efter behov fik stoppet blødningen ved ≤ 2 injektioner med Esperoct®7

Novo Nordisk Denmark A/S

Kay Fiskers Plads 10

2300 København S

www.novonordisk.dk

Kundeservice: 80 200 240