Opdatering af DSTHs rapport om graviditetsrelateret VTE

I efteråret 2022 startede opdateringen af DSTHs om rapport ”Graviditetsrelateret trombose – risikovurdering, udredning, profylakse og behandling”. Baggrunden for en separat guideline for gravide skyldes, at graviditetsrelateret venøs tromboemboli (VTE) er udfordret på flere fronter - både af selve trombosen, den antikoagulerende behandling, hensynet til fosteret ved både udredning og behandling, samt den blødningsudfordring den kommende fødsel udgør; ligesom AK-behandling i forbindelse med amning også udgør en særlig problemstilling.

Bag opdateringen står en tværfaglig gruppe udpeget af DSTH og Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), som udgøres af en hæmatolog, en kardiolog og 2 obstetrikere. Gruppens sammensætning afspejler, at graviditetsrelateret VTE er en multidisciplinær sygdom, der inddrager en lang række lægefaglige specialer. Den opdaterede rapport er udvidet betydeligt, og intentionen har været at fokusere på danske forhold, og daglig klinisk virkelighed. Vi har forsøgt at give mere detaljerede anbefalinger og mere ”hands on” ved de udfordringer, der kan være ved graviditetsrelateret VTE. Rapporten er også udvidet med flere kliniske problemstillinger inkl. mere detaljerede udredningsalgoritmer ved mistanke om DVT eller LE.

Nye tiltag i den opdaterede rapport er blandt andet, at der lægges op til brug af D-dimer ved mistanke om DVT, hvor der i situationer med lav klinisk mistanke og D-dimer i normalområdet, kan afstås fra videre udredning. Ved mistanke om lungeemboli anbefales fortsat udredning alene på baggrund af de kliniske symptomer. Ved allerede bestående lungesygdom eller andre differentialdiagnostiske overvejelser anbefales CT thorax fremfor V/Q scintigrafi, da CT i højere grad kan bidrage med mere eksakte diagnoser i disse situationer.

Rapporten er derudover

udvidet med en række nye afsnit:

» Brug af lavmolekylært heparin (LMH) i fertilitetsregi anbefales ikke, medmindre pt. har antifosfolipidsyndrom (APS) eller der er indikation for tromboseprofylakse eller -behandling, da der ikke er påvist effekt på graviditetsudkomme ved brug af LMH til denne pt-gruppe.

» Gravide, der er i permanent AK-behandling før graviditeten (ofte DOAK eller VKA), hvor der anbefales omlægning til terapeutisk doseret AK-behandling (vægtdoseret LMH) fra erkendt graviditet indtil ammeophør, hvorefter der kan skiftes til prægravidt behandlingspræparat.

» For kvinder med APS, hvor den kliniske manifestation har været venøs trombose, anbefales, at den antikoagulerende behandling fortsættes med terapeutisk doseret LMH under graviditeten i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) 150 mg x 1 dgl fra erkendt graviditet til og med 6 uger post partum. Post partum kan ASA dosering ændres til 75 mg dgl, da det efter fødslen alene er den antitrombotiske effekt, der efterspørges.

Nye tiltag i den opdaterede rapport er blandt andet, at der lægges op til brug af D-dimer ved mistanke om DVT, hvor der i situationer med lav klinisk mistanke og D-dimer i normalområdet, kan afstås fra videre udredning.

» For raske kvinder med tilfældigt påvist antifosfolipidantistoffer, som aldrig har haft tromboembolisk sygdom, anbefales ASA 150 mg dgl fra erkendt graviditet mhp. primær profylakse for obstetrisk APS, mens LMH ikke anbefales rutinemæssigt.

» Gravide med hæmolytiske tilstande, herunder thalassamia intermedia, hvor profylaktisk LMH anbefales på vid indikation.

» Gravide med aktiv cancer, hvor profylaktisk LMH anbefales.

» Ved indlæggelse under graviditet mere end 2 døgn bør profylaktisk LMH og kompressionsstrømper overvejes, dog før ved systemisk infektion eller øget VTE-risiko i øvrigt, pga øget risiko for VTE i forbindelse med indlæggelse/immobilisering under graviditet.

» Behandling ved superficiel venøs trombose, der lægger sig op ad anbefalingen for ikke-gravide.

» Ang. dosering af LMH omkring termin, og spørgsmålet om dosis skal deles, lægges der i den kommende rapport op til en mere individuel vurdering baseret på indikation for LMH, dosering, forventet fødselstidspunkt og -måde, samt ikke mindst kvindens ønske.

» Håndtering af gravide, der får diagnosticeret VTE omkring terminen, hvor opstart af terapeutisk LMH anbefales, ligesom det anbefales at afvente spontan fødsel, hvis graviditeten i øvrigt er ukompliceret.

» Forslag til rådgivning af pt efter VTE inklusive anbefalinger om fremtidig prævention.

» Ved kompliceret obstetrisk forløb, f.eks. foetus mortuus, svær intrauterin væksthæmning eller præeklampsi, anbefales alene udredning for antifosforlipidsyndrom, mens der ved VTE henvises til DSTHs rapport om trombofili, hvor fuld trombofiliudredning oftest vil være indiceret.

Rapporten forventes endelig færdig juni 2023, hvorefter den sendes i høring i en lang række relevante lægefaglige selskaber, ligesom den lægges op på DSTH og DSOGs hjemmesider til kommentering. Arbejdsgruppen bag revisionen er inviteret til at fremlægge den endelige rapport til DSTHs Efterårsmøde 2023, hvor der også bliver mulighed for at diskutere rapporten med gruppen bag. App´en ”Risikovurdering og anbefaling af tromboseprofylakse til gravide” på de 2 selskabers hjemmesider vil efterfølgende blive opdateret, så den er i overensstemmelse med anbefalingerne i den opdaterede rapport.

Referencer

DSTHs Rapport om Tromboembolisk sygdom under graviditet og postpartum - Risikovurdering, profylakse og behandling 2014.

DSTHs Retningslinje om Udredning for Trombofili 2020.

Greiber IK et al. Cancer in pregnancy increases the risk of venous thromboembolism: a nationwide cohort study. BJOG. 2021.

Holt-Kentwell A et al. Evaluating interventions and adjuncts to optimize pregnancy outcomes in subfertile women: an overview review. Hum Reprod Update. 2022.

Limper M et al. Diagnosing and treating antiphospholipid syndrome: a consensus paper. Neth J Med. 2019.

Raia-Barjat T et al. Venous Thromboembolism Risk Score and Pregnancy. Front Cardiovasc Med. 2022.

Roumi JE et al. Pregnancy in β-thalassemia intermedia at two tertiary care centers in Lebanon and Italy: A follow-up report on fetal and maternal outcomes. Am J Hematol. 2017.

Sammaritano LR et al. American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Rheumatol. 2020.

Tektonidou MG et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019.

Zullino S et al. Low Molecular Weight Heparins (LMWH) and Implications along Pregnancy: a Focus on the Placenta. Reprod Sci. 2022.

DVT påvist

LMH fortsættes i terapeutisk dosering

Konferér multidisciplinært

Plan for LMH dosering op til, under og efter fødsel

Klinisk mistanke om DVT

UL af UE + LMH i terapeutisk dosering

DVT ikke påvist, men fortsat klinisk mistanke

LMH fortsættes i terapeutisk dosering og UL af UE gentages efter 7 dage

Klinisk mistanke om LE uden kredsløbspåvirkning.

EKG, A.pkt., EKKO, UL begge UE + + LMH i terapeutisk dosering

DVT ikke påvist

LMH seponeres og videre udredning af anden årsag

DVT påvist DVT ikke påvist, men fortsat mistanke om LE som den mest sandsynlige diagnose

CT-thorax alt. lungeventilationperfusionsskintigrafi

LE påvist LE ikke påvist

Fortsæt LMH i terapeutisk dosering

Risikoestimér alvorsgraden af LE

Konferér multidisciplinært (obstetriker, kardiolog, radiolog) Plan for LMH dosering og observation op til, under og efter fødsel

Klinisk mistanke om LE med kredsløbspåvirkning

EKG, A.pkt., EKKO, CT-thorax + LMH i terapeutisk dosering

LE påvist LE ikke påvist

LMH fortsættes i terapeutisk dosering Vurdering af påkrævet trombektomi/ trombolyse i tværfagligt team

Videre udredning for anden årsag til symptomer

LMH fortsættes ikke Videre udredning af anden årsag til kredsløbspåvirkning