Behandling og prognose af cerebral venøs trombose

Baggrund

Cerebral venøs trombose (CVT), ofte benævnt sinusvenetrombose, er en sjælden manifestation af stroke med en forekomst på 1-2 tilfælde per 100,000 person-år.1 Forekomsten af CVT er i Danmark og i resten af Europa stigende, hvilket sandsynligvis kan forklares af den forbedrede diagnostik over tid.1 I modsætning til andre venetromboser, fx dyb vene trombose, rammer CVT ofte midaldrende kvinder.1 Disponerende faktorer for CVT kan overordnet opdeles i arvelige årsager såsom trombofili og erhvervede årsager såsom brug af p-piller, graviditet, infektioner, mens betydningen af cancer for risikoen for CVT er debatteret.

Forekomsten af CVT er i Danmark og i resten af Europa stigende, hvilket sandsynligvis kan forklares af den forbedrede diagnostik over tid.

Warfarin versus DOACs?

Den akutte behandling af CVT består af lav-molekylært heparin efterfulgt af AK-behandling. Det er for nuværende anbefalet, at warfarin gives længerevarende, og behandlingsperioden afhænger af den underliggende etiologi. Nyere forskning tyder på, at DOACs (engelsk: direct oral anticoagulants) kan erstatte warfarin i den opfølgende behandling, som det også er tilfældet for dyb vene trombose. I en lille randomiseret undersøgelse fra 2019 (RE-SPECT CVT) fandt man, at risikoen for recidiv eller blødning var ens blandt 120 patienter med CVT randomiseret til dabigatran versus warfarin. 2 I et nyligt internationalt, multicenter, observationelt studie fra 2022 blev 1025 CVT patienter inkluderet mellem 2015-2020 og fulgt 365 dage (median). 3 Studiet fandt, at risikoen for recidiv (hazard ratio [HR]: 0.94, 0.51-1.73), død (0.78, 0.22-2.76) og rekanalisering (0.92, 0.48-1.73) var ens for DOAC versus warfarin, mens risikoen for blødning var nedsat (0.35, 0.15-0.82). Igangværende internationale kohorte undersøgelser (https://clinicaltrials.gov; NCT04660747) og randomiserede undersøgelser (https://clinicaltrials.gov; NCT03178864) vil bidrage med yderligere evidens.

Prognosen af CVT afhænger af køn og alder

CVT har historisk været anset som relativ benign og med en god prognose. To nye danske register-baserede studier med sammenlignelige resultater, har dog bragt ny viden om kort- og langtidsprognosen af CVT.1,4 I Skajaa et al blev 654 patienter med CVT identificeret mellem 1996-2018. Studiet fandt, at patienter med CVT havde en forhøjet langtidsrisiko (10 år) for venøs tromboembolisme (VTE), iskæmisk stroke, blødning og død sammenlignet med den danske baggrundsbefolkning, men prognosen afhang af køn og alder på diagnosetidspunktet: Risikoen for VTE var tydeligst forhøjet blandt yngre (18-54 år), mens risikoen for stroke, blødning og død tydeligst var forhøjet blandt ældre (≥55 år). For eksempel fandt studiet, at 10-års risikoen for VTE blandt yngre kvinder med CVT versus den matchede kontrolgruppe var 2.2% versus 0.4% (risikodifference: 1.8%, 0.0-3.6), mens 10-års risikoen blandt ældre kvinder med CVT versus den matchede kontrolgruppe var 12.8% versus 3.1% (risikodifference 9.7%, 1.6-17.9%) for iskæmisk stroke, 11.1% versus 4.6% (risikodifference 6.5%, -1.0-14.1%) for blødning og 43.1% versus 26.7% (risikodifference: 16.4% 3.7, 29.1) for død. Overdødeligheden skyldtes overvejende kredsløbsrelaterede sygdomme; dog var cancer-specifik mortalitet også forhøjet.

To nye danske register-baserede studier med sammenlignelige resultater, har bragt ny viden om kortog langtidsprognosen af CVT.

Take home-messages

» Stadig voksende evidens tyder på, at DOACs kan erstatte warfarin i den opfølgende behandling af cerebral venøs trombose, selvom evidens fra randomiserede studier stadig mangler.

» Nyere danske studier har kortlagt kortog langtidsprognosen af CVT: patienter med CVT er generelt i forøget risiko for VTE, iskæmisk stroke, blødning og død, men overrisikoen afhænger af køn og alder på diagnosetidspunktet.

Risikoen for VTE var tydeligst forhøjet blandt yngre (18-54 år), mens risikoen for stroke, blødning og død tydeligst var forhøjet blandt ældre (≥55 år).

I en supplerende analyse undersøgte studiet prognosen blandt de patienter, som startede og stoppede AK-behandling i løbet af opfølgningen (medianbehandlingstid var i studiet 7.8 måneder). Blandt disse patienter vedblev den øgede langtidsrisiko for VTE særligt blandt de yngre, hvilket kunne tyde på en nedsat tærskel for venøse events.

CVT og cancer

Associationen mellem cancer og venøs trombose er veldokumenteret. Det er vist, at mange former for venøs trombose kan betragtes som en klinisk markør for en okkult cancer. I et endnu upubliceret, dansk register-studie forekom risikoen for en cancer-diagnose øget 7-fold i løbet af de første 3 måneder efter en CVT diagnose. 5 Det virker således plausibelt, at CVT også kan betragtes som en markør for cancer. Hvorvidt screening af cancer bør foretages i CVT patienter er dog uvist. SOME studiet fra 2015 viste, at effekten af cancer screening i VTE patienter var begrænset.6 Danske og europæiske behandlingsvejledninger anbefaler imod cancer screening i CVT, og der foreligger for nuværende ingen evidens for den modsatte anbefaling.

» Associationen mellem cancer og venøs trombose er veletableret – som for andre venøse tromboser, er CVT en mulig klinisk markør for cancer.

Referencer

1. Skajaa N, Vandenbroucke J, Simonsen CZ, Toft Sørensen HT, Adelborg K. Thromboembolic events, bleeding, and mortality in patients with cerebral venous thrombosis: a nationwide cohort study. Blood Adv. 2022;bloodadvances.2022008622.

2. Ferro JM, Coutinho JM, Dentali F, et al. Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019;76(12):1457–1465.

3. Yaghi S, Shu L, Bakradze E, et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis (ACTION-CVT): A Multicenter International Study. Stroke. 2022;53(3):728–738.

4. Ording AG, Skjøth F, Andersen SD, Larsen TB. Adverse Events and All-Cause Mortality in Danish Patients with Cerebral Venous Thrombosis: A Nationwide Cohort Study. Thromb Haemost. 2022;122(9):1524–1531.

5. Skajaa N, Farkas DK, Adelborg K, Sørensen HT. Risk and Prognosis of a Cancer Diagnosis in Patients with Cerebral Venous Thrombosis Compared with the Danish General Population. Unpublished. 2023;

6. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, et al. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2015;373(8):697–704.