Koagulationsudredning af børn ved mistanke om fysisk overgreb

En rapport udarbejdet af VIVE Social vurderede at hver sjette, 17%, af danske unge havde været udsat for fysisk vold inden for det seneste år. I størstedelen af tilfældene var der tale om en enkeltstående episode, men skønsmæssigt har fem procent været udsat for gentagen og/eller mere alvorlig vold1 .

Alle børn, hvor blødning eller blå mærker har givet anledning til mistanke om fysisk overgreb vurderes klinisk og paraklinisk for om de anamnestiske og kliniske fund kan forklares af en blødningsforstyrrelse. Ved klinisk mistanke til blødningsforstyrrelse anbefales det, at man konfererer med pædiatrisk hæmofili læge på hæmofilicenter med henblik på yderligere udredning2. Formålet for lægerne på hæmofilicentret er udelukkende at undersøge for om barnet kan have patologisk hæmostase. Det kan have store konsekvenser for barnet og familien ved fejlagtig diagnostik, uanset om det drejer sig om ukorrekt diagnostik af overgreb eller hvis man overser en medicinsk årsag.

Man kender ikke til det præcise antal af børn hvor en blødningsforstyrrelse forklarer kliniske fund i forbindelse med udredning for fysiske overgreb. Erfaringsmæssigt handler det dog om et fåtal af de tilfælde, der udredes. Samtidig er blødersygdomme sjældne tilstande og hos børn, hvor der ikke er nogen kendt familieanamnese, er det ikke sjældent at overgreb har været mistænkt inden man konstaterer en blødersygdom.

Udredning

Udredning af komplicerede tilfælde af fysisk overgreb eller mistanke herom, f.eks. multiple frakturer eller hovedtraumer, henvises til børneafdelinger med højt specialiseret funktion i socialpædiatri. Øvrige børn og unge udsat for fysisk overgreb eller mistanke herom henvises til lokal børneafdeling.

Formålet for lægerne på hæmofilicentret er udelukkende at undersøge for om barnet kan have patologisk hæmostase. Det kan have store konsekvenser for barnet og familien ved fejlagtig diagnostik.

Udredning indeholder grundig anamnese, objektiv undersøgelse og relevante blodprøver og billeddiagnostik.

Børn og unge, der udredes for fysisk overgreb, præsenterer sig typisk med frakturer, hæmatomer, indre blødninger og/eller intrakranielle blødninger. Patienter, der kun har frakturer uden anden tegn til blødning skal ikke udredes for blødningsforstyrrelse.

Det er vigtigt at understrege at man ikke kan udelukke en blødningsforstyrrelse alene på en grundig medicinsk anamnese som årsag til de kliniske fund hos patienter, der udredes for blødningsforstyrrelse, som led i mistanke om fysisk overgreb. Blodprøver er derfor nødvendige for at udelukke en blødningsforstyrrelse.

Anamnesen bør indeholde; familiære dispositioner til blødningsforstyrrelse, tidligere blødningsanamnese, kostvaner og relevante traumer i relation til fund. Såfremt der beskrives en familiær disposition til specifik blødningsforstyrrelse, bør man altid udrede for denne.

accidentielt traume er lille. Placering af hæmatomer på kroppen er også af betydning. For eksempel er hæmatomer på ører eller kinder oftere udtryk for fysisk mishandling end hæmatomer på skinneben eller underarme (tabel 1).

Den kliniske undersøgelse skal være med særlig fokus på hæmatomer og tegn, der kan relateres til indre blødninger og/eller intrakranielle blødninger.

Er der anamnestisk mistanke til blødning omkring eller i de indre organer skal der være særligt fokus på dette i forbindelse med undersøgelsen.

Patienter, der kun har frakturer uden anden tegn til blødning skal ikke udredes for blødningsforstyrrelse.

Tidligere blødningsanamnese gennemgås, herunder blødning fra navlestump, langvarig blødning efter hælprik til PKU, voldsom blødning ved tandlægebesøg, uventet blødning ved kirurgi eller næseblødning. Det er vigtigt at understrege at man godt kan have en blødningsforstyrrelse selvom der ikke har været blødning i forbindelse med ovenstående events3

Hvis barnet får noget medicin, skal dette dokumenteres. Særligt NSAID, nogle former for antibiotika og antiepileptika kan påvirke nogle af de test, man benytter til undersøgelse af blødningsforstyrrelser3

Kost kan påvirke normal hæmostase, særligt børn og unge med restriktive kostindtag eller usædvanlige diæter kan have øget blødningstendens og påvirkede hæmostase parametre4, 5 .

Anamnese med mistanke til anfald, fjernhed, besvimelse eller kvalme og opkastning som tegn på forhøjet intrakranielt tryk skal give anledning til mistanke om intrakraniel blødning. Er der anamnese med blodigt opkast, blod i afføring eller blod i urinen bør dette give anledning til mistanke til indre blødning3.

Hos børn med hæmatomer udredes om der findes en plausibel forklaring på disse, herunder om traumet var bevidnet. Barnets alder er vigtig i evalueringen af årsagen til hæmatomer. Hæmatomer hos børn, der ikke kan kravle eller gå, er et bekymrende fund da sandsynligheden for

Grundig alderssvarende neurologisk undersøgelse benyttes til at afdække eventuel mistanke til intrakraniel blørning. Børn med intrakranielle blødninger bør udredes med blodprøver. Visse typer af intrakranielle blødninger er oftere associeret med blødningsforstyrrelser. Særligt subduralt hæmatom hos et immobilt barn er meget bekymrende og giver mistanke til fysisk overgreb. Blødningsforstyrrelser kan dog give anledning til intrakranielle blødninger i enhver region af kraniet, inklusiv subduralt6, 7

Hos børn med hæmatomer udredes om der findes en plausibel forklaring på disse, herunder om traumet var bevidnet.

Giver anamnese og/eller objektiv undersøgelse mistanke til intrakraniel blødning eller mistanke til blødning omkring indre organer bør der laves relevant billed-diagnostik.

Efter indledende anamnese og klinisk undersøgelse suppleres med blodprøver. Tabel 2 viser de blodprøver, der er anbefalet af Dansk Pædiatrisk selskab til vurdering af blødning hos børn og unge under udredning for fysisk overgreb. Såfremt blodprøver er abnorme, bør der tages kontakt til hæmofilicenter med henblik på vurdering af resultater og supplerende blodprøver.

Grundig alderssvarende neurologisk undersøgelse benyttes til at afdække eventuel mistanke til intrakraniel blørning.

Som angivet i tabel 2 anbefales det at måle faktor VIII og faktor IX. Børn med svær hæmofili A eller B debuterer ofte med store hæmatomer. Patienter med faktor XIII mangel kan debutere med intrakraniel blødning.

Udredning og diagnostik besværliggøres af at oftest er tale om små børn, der skal have taget relativt store volumen veneblod uden for meget stase og med gentagne prøver. Dette kan i sig selv påvirke analyseresultaterne hvilket medfører gentagelse af prøverne og længere ventetid. Ved større blødninger kan analyseresultaterne være påvirkede af aktiveret koagulation.

Referencer

1. https://www.vive.dk/da/udgivelser/fysisk-vold-ogseksuelle-overgreb-mod-boern-16645/

2. Klinisk retningslinie vedr Fysisk overgreb mod Børn og unge eller mistanke herom. https://paediatri. dk/socialpaediatri-vejl.

3. Anderst J, Carpenter SL, Abshire TC; AAP Section on Hematology/Oncology, American Society of Pediatric Hematology/Oncology, AAP Council on Child Abuse And Neglect. Evaluation for Bleeding Disorders in Suspected Child Abuse. Pediatrics. 2022;150(4).

Udredning og diagnostik besværliggøres af at oftest er tale om små børn, der skal have taget relativt store volumen veneblod uden for meget stase og med gentagne prøver.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at reference intervaller er anderledes for børn i forhold til voksne patienter og de varierer gennem barndommen. Desuden kan det være nødvendigt med flere sæt prøver, hvilket yderligere forsinker processen.

4. Brambilia A, Pizza C, Lasagni D et al. Pedatric scurvy: when contemporary eating habits bring back the past. Front Pediatr. 2018; 6: 126

5. Dinehart SM, Henry L. Dietrary supplements: altered coagulation and effects on bruising. Dermatol Surg. 2005; 31 (7 Pt 2): 819-826, discussion 826.

6. Mishra P, Naithani R, Dolai T, et al. Intracranial haemorrhage in patients with congenital haemostatic defects. Haemophilia 2008; 14(5): 952-955.

7. Nelson MD Jr, Maeder MA, Usner D, et al. Prevalence and incidence of intracranial haemorrhage in a population of children with haemophilia. The Hemophila Growth and Developmental study. Haemophilia 1999; 5(5): 306-312.

Konklusion

Udredning for blødersygdom er vigtig hos børn under udredning for fysisk overgreb. Der findes ikke præcise opgørelser af hvor mange børn under udredning for fysisk overgreb, der viser sig at have blødningsforstyrrelse. Erfaringsmæssigt udgør disse dog et fåtal af de patienter, der udredes. Abnorme blodprøver bør altid konfereres med hæmofili center med henblik på behov for yderligere udredning og mere præcis diagnostik.

Mindre mistanke til fysisk overgreb:

Pande/næse/hage (facial T)

Albuer

Underarme

Hofter

Skinneben

Ankler

Højere mistanke til fysisk overgreb:

Placering

Kinder

Kæbe

Ører

Nakke

Overarme

Torso

Hænder

Genitalia

Balder

Mønster

Mærker efter slag med flad hånd

Håndaftryk

Bidmærker

Hæmatomer i klynger

Ensartede form af multiple hæmatomer

Tiltagende størrelse af hæmatom

Petekkiale hæmatomer

Placering af hæmatomer, der kan give mistanke til blødersygdom kontra fysisk misbrug

Patienter, der præsenterer sig med alle former for blødning:

Hæmoglobin

Erytrocytvolumen fraktion (EVF)

Erytrocytvolumen (MCV)

Leukocytter inkl. Differentialtælling

Trombocytter

CRP

ALAT og Basiske fosfataser

Koagulationsfaktor II+VII+ X

APTT

Koagulationsfaktor VIII +IX

Fibrinogen

Ved større mobile børn (> 6 måneder):

Von Willebrand Faktor antigen

Von Willebrand Faktor aktivitet (Ristocetin cofactor)

Urinstiks for blod

Ved intrakraniel blødning:

KFXIII

Anbefalede blodprøver af Dansk Pædiatrisk Selskab hos børn under udredning for fysisk misbrug