DSTHForum 2. udgave 2025 by DSTH

DSTH FORUM

#2 2025

Medlemsblad Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

TEMA: BØRN 0-18 ÅR

SIDE 8 Akut behandling af børn med iskæmisk apopleksi

Iskæmisk apopleksi er en sjælden, men alvorlig tilstand hos børn.

SIDE 14 Intrakranielle blødninger hos børn

Intrakranielle blødninger hos børn udgør en alvorlig og potentiel livstruende tilstand, karakteriseret ved betydelig morbiditet og mortalitet.

SIDE 20 En dag med børneintensivist

Jeppe Sylvest Angaard Nielsen

Ta' med Jeppe en dag på afdelingen for Intensiv Behandling af Nyfødte og Mindre Børn på Rigshospitalet.

SIDE 23 Tromboseprofylakse og behandling af venøse tromber hos børn

Udvikling af venøse tromber inklusiv dyb vene trombose og lungeemboli er en kendt risiko hos kritisk syge voksne og forebyggelse og behandling er velundersøgt.

Øger trombocyttallet* på dag 8 for 65,6% af patienterne**1,2

Doptelet© (avatrombobag) er en oral TPO-RA indiceret til behandling af kronisk primær immun trombocytopeni (ITP) hos voksne patienter, som er refraktære overfor andre behandlinger, fx kortikosteroider og immunglobuliner.

Administreres regelmæssigt og sammen med mad af hensyn til optimal absorption.1

ITP = kronisk primær immun trombocytopeni

TPO-RA = trombopoeitin-receptoragonist

* Målværdien er at opnå et trombocyttal på ≥ 50 x 10 9/l

** n=32

Reference 1: Doptelet produktresumé, Marts 2024 2. Jurczak W et al. Phase III randomised study of avatrombopag, a novel thrombopoietin receptor agonist for the treatment of chronic immune thrombocytopenia. Br J Haematol. 2018; 183(3):479–490

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTHs interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt. Dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet.

Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer (fotos, tabeller, figurer eller lign.), bedes disse vedhæftet som PDF- eller JPEG-filer i høj opløsning (300 ppi/dpi).

Indlæg fremsendes pr. mail til redaktør Eva Funding: Eva.funding@regionh.dk

DSTHForum

Nr.: 2, 2025

Trykt: Juni 2025

ISSN: 1602-6918

Årlige udgaver: 4

Oplag: 400 stk. pr. udgave

Redaktør

Eva Funding

Overlæge, Klinisk lektor

Afdeling for Blodsygdomme

Rigshospitalet

Mail: Eva.funding@regionh.dk

Annonceinformation

Emil List Larsen

Læge, ph.d.

Afdeling for Klinisk Biokemi

Rigshospitalet

Mail: sponsor@dsth.dk

Grafisk design og layout

Mette Rumpelthiin Bligaard

SOLOMET – Graphic solutions

Mail: solomet@gmail.com

Billeder og grafik

Privat, Istock & Freepik

TOWARDS NORMALISED HAEMOSTASIS

ALTUVOCT ® is indicated for use in patients of all ages for the treatment and prophylaxis of bleeding in patients with haemophilia A (congenital FVIII deficiency).1

Please refer to the SmPC for more information. Visit https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/altuvoct-epar-product-information_en.pdf or scan the QR code.

* Once-weekly ALTUVOCT sustains FVIII levels above 40 IU/dL for approximately 4 days, for adults and children ≥12 years and for up to 3 days in children <12 years.2,3 ** 3% FVIII represents the lower limit of recommanded trough level by WFH, and 40% FVIII represents the upper limit of mild haemophilia.*4 FVIII, factor VIII.

Ref: 1. ALTUVOCT ® SmPC 07/2024. 2. Von Drygalski A, et al N Engl J Med 2023;388(4):310–318. 3. Malec, et al. N Engl J Med 2024;391:235–246. 4. Srivastava A, et al. Haemophilia 2020;26(1):1–158.

APl’en er tilgængelig andetsteds i dette

Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Kongens Lyngby www.sobi.com

Hans Kræmmer Nielsen

Af: Erik Lerkevang Grove, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase og Lektor, overlæge, ph.d., FESC Kardiolog og fagområdeekspert i Trombose & Hæmostase, Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

…er desværre gået bort. Hans (19.3.1944-24.3.2025) havde i 1980’erne og 1990’erne et tæt samarbejde med Steen Husted (†2016) om blodpladeanalyser samt diagnostik og behandling af venøs tromboemboli. De blev kendt som ”Magnyl og Albyl” og var et markant makkerpar, der publicerede artikler og holdt foredrag. De var centrale i etableringen af Dansk Selskab for Trombose & Hæmostase i 1993 med Steen som formand.

Hans tog over og var formand i slutningen af 1990’erne, hvor jeg selv blev medlem af DSTH. Han var overlæge på Medicinsk Afdeling, Brædstrup Sygehus og havde store ambitioner om at gøre Brædstrup kendt som et center for blodpropsygdomme. I 1997 arrangerede han et velbesøgt symposium i Brædstrup, som blev en årlig begivenhed med Hans som drivkraft. Alle, der deltog, vil huske de muntre stunder, fyrværkeriet og de fine faglige programmer, som Hans altid krydrede med historiske anekdoter – og en oftest ganske liberal tidsplan. Brædstrupsymposierne fortsatte i 10 år og var med til at sætte fokus på Trombose & Hæmostase, inden det senere blev et LVS-godkendt fagområde.

Hans var kendt for sin venlighed, sit varme væsen og sin generøsitet. Jeg husker selv tilbage på mit første AKrelaterede foredrag som turnuslæge på ortopædkirurgisk afdeling. Efter at have suget til mig under et foredrag af Hans på et af DSTH’s kurser, skrev jeg og spurgte, om jeg mon måtte få en kopi af 4-5 særligt gode slides til mit oplæg – få dage senere lå der i postkassen en cd-rom med masser slides til fri afbenyttelse. Hans delte altid gavmildt ud af sin tid og viden, både om sundhedsfaglige emner og historiske temaer som lægefagets udvikling og græske guder – især Dionysos. Yndlingsvinen var fra Gevrey-Chambertin – også Napoleon’s favorit.

Min mangeårige ven og kardiologiske mentor, Steen Dalby Kristensen, havde klinisk arbejde med Hans og har fortalt, hvordan det på sjældne sygedage ikke var let at overtage ambulatorieprogrammet: Alle samtaler begyndte med, at patienten fortalte, at de hellere ville tale med Hans. En bager med tidligere myokardieinfarkt og tårnhøje lipidværdier startede med den samme sang. Fraværet af Hans blev beklaget, og patienten satte sin store taske på bordet med ordene: ’Når nu Kræmmer ikke er her, må vi to jo hellere gå i gang. Skaffer du kaffe?’ Et par kopper kaffe blev tilvejebragt – og i mellemtiden havde patienten fundet både tallerkener, kagegafler og flødekager frem fra tasken.

Hans vil blive husket som en unik person og en inspirerende kollega.

Næste DSTH-arrangement er et gratis webinar d. 19. juni om Den Akut Blødende Patient, og derefter står den på NordCoag i København d. 10.-12. september. Programmet er ved at være på plads – så tjek det ud på hjemmesiden og meld dig til – vi glæder os!

På vegne af bestyrelsen.

1.-3.KOMMENDEKURSER 15.-17.ATE-KURSUSDECEMBER2025,NYBORG11.-13.VTE-KURSUSAPRIL2026,NYBORG

LÆSBLØDNINGSKURSUSNOVEMBER2026,NYBORG

MEREPÅWWW.DSTH.DK

Forkortet produktinformation for Doptelet (avatrombopag) 20 mg, filmovertrukne tabletter. Indikationer: Doptelet er indiceret til behandling af svær trombocytopeni hos voksne patienter (ptt) med kronisk leversygdom (CLD), for hvem et invasivt indgreb er planlagt, samt til behandling af kronisk primær immun trombocytopeni (ITP) hos voksne ptt, som er refraktære over for andre behandlinger (fx kortikosteroider, immunglobuliner). Dosering og indgivelsesmåde: Behandling skal indledes af og forblive under tilsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmatologiske sygdomme. Doptelet skal tages på samme tidspunkt på dagen sammen med mad, også når dosis tages mindre hyppigt end en gang dagligt. Hvis en dosis glemmes, skal den glemte dosis tages, så snart det opdages. Ptt bør ikke tage to doser samtidigt som erstatning for en glemt dosis. Den næste dosis skal tages ifølge det aktuelle regime. Dosering CLD: Der skal indhentes trombocyttal inden administration af Doptelet samt på dagen for indgrebet for at sikre en tilstrækkelig stigning i trombocyttallet og fravær af en uventet høj stigning i trombocyttallet hos ptt med kendte risikofaktorer for tromboemboli eller ptt med svært nedsat leverfunktion. Interferonpræparater kan reducere trombocyttallet, hvilket der skal tages højde for ved samtidig administration af Doptelet. Den anbefalede daglige dosis er baseret på patientens trombocyttal. Doseringen skal påbegyndes 10–13 dage inden det planlagte indgreb. Ptt skal have indgrebet foretaget 5-8 dage efter den sidste dosis. Ved trombocyttal < 40 x 109 /l: 60 mg (3 tbl) 1 gang dagligt i 5 dage. Ved trombocyttal ≥ 40 til < 50 x 109 /l: 40 mg (2 tbl) 1 gang dagligt i 5 dage. Doptelet bør ikke tages i mere end 5 dage. Dosering ITP: Brug den lavest nødvendige dosis Doptelet til at opnå og bevare et trombocyttal ≥ 50 x 109 /l som påkrævet til at reducere blødningsrisikoen. Brug ikke Doptelet til at normalisere trombocyttallet. I kliniske studier steg trombocyttallet generelt inden for 1 uge efter start af Doptelet, og faldt inden for 1 til 2 uger efter seponering. Indledende dosisprogram: Den anbefalede startdosis af Doptelet er 20 mg (1 tbl) en gang dagligt. Overvågning og dosisjustering: Trombocyttallet skal vurderes mindst en gang ugentligt efter påbegyndt behandling, indtil der opnås et stabilt trombocyttal ≥ 50 x 109 /l og ≤ 150 x 109 /l. Overvågning af trombocyttallet to gange ugentligt skal udføres i løbet af de første behandlingsuger hos ptt, der får Doptelet alene en eller to gange ugentligt. Overvågning to gange ugentligt skal også udføres efter dosisjustering i løbet af behandlingen. Da der er en mulig risiko for trombocyttal over 400 x 109 /l i løbet af de første behandlingsuger, skal ptt nøje overvåges for tegn eller symptomer på trombocytose. Når et stabilt trombocyttal er opnået, skal der måles trombocyttal mindst månedligt. Efter seponering af Doptelet skal der måles trombocyttal ugentligt i mindst 4 uger. Dosisjusteringer baseres på trombocyttalresponset, og Doptelet skal tages fra 1 gang dagligt til 1, 2 eller 3 gange ugentlig (se tabel 2 og 3 i produktresumeets pkt. 4.2). En daglig dosis på 40 mg (2 tbl) må ikke overstiges. Doptelet kan administreres i tillæg til andre ITP-lægemidler. Trombocyttallet skal overvåges, når Doptelet kombineres med andre lægemidler til behandling af primær ITP for en vurdering af, om dosis af det ene eller begge lægemidler skal nedsættes. Startdosis af Doptelet skal reduceres/øges, når det bruges samtidigt med en moderat eller stærk dobbelt CYP2C9 og CYP3A4/5 hæmmer/induktor, og reduktion/øgning bør overvejes for ptt, der får en moderat eller stærk CYP2C9-hæmmer/ induktor. Startdosis for hæmmere: 20 mg (1 tbl) 3 gange ugentlig og for induktorer: 40 mg (2 tbl) en gang dagligt. Trombocyttallet skal overvåges, og Doptelet dosis skal justeres efter behov hos ptt, som starter på de ovennævnte hæmmere/ induktorer, mens de får Doptelet. Seponering: Doptelet skal seponeres, hvis trombocyttallet ikke stiger til ≥ 50 x 109 /l efter 4 uger ved den maksimale dosis på 40 mg (2 tbl) en gang dagligt eller, hvis trombocyttallet er over 250 x 109 /l efter 2 uger ved 20 mg (1 tbl) en gang ugentligt. Særlige populationer: Det er ikke nødvendigt at justere dosis hos ptt ≥ 65 år, hos ptt med nedsat nyrefunktion eller hos ptt med let eller moderat nedsat leverfunktion. Der forventes ikke dosisjustering hos ptt med svært nedsat leverfunktion, men behandling bør kun indledes hos denne ptt-gruppe, hvis den forventede fordel opvejer de forventede risici. Avatrombopag-eksponering kan stige hos ptt med CYP2C9*2- og CYP2C9*3-polymorfismer, der medfører tab af funktion. Børn under 18 år: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for avatrombopag eller et eller flere hjælpestoffer. Bivirkninger CLD: Alm. bivirkninger: Træthed. Ingen kendte allergiske reaktioner. ITP: Meget alm. bivirkninger: Hovedpine, træthed. Alm. bivirkninger: Trombocytopeni, anæmi, splenomegali, hyperlipidæmi, nedsat appetit, svimmelhed, ubehag i hovedet, migræne, paræstesi, hypertension, epistaksis, dyspnø, kvalme, diarré, opkastning, smerter i øverste del af maven, flatulens, udslæt, akne, petekkier, kløe, artralgi, rygsmerter, ekstremitetssmerter, myalgi, muskuloskeletale smerter, asteni, forhøjet blodsukker, forhøjet trombocyttal, nedsat blodsukker, forhøjet antal triglycerider i blodet, forhøjet lactadehydrogenase i blodet, nedsat trombocyttal, forhøjet alaninaminotransferase, forhøjet gastrin i blodet. Ingen kendte allergiske reaktioner. For information om ikke almindelige bivirkninger henvises til det fulde produktresumé*. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Trombotiske/tromboemboliske hændelser: Ptt med CLD vides at have øget risiko for tromboemboliske hændelser. Der er rapporteret portvenetrombose med øget hyppighed hos ptt med CLD, som havde trombocyttal > 200 x 109 /l, og som fik en trombopoietinreceptoragonist. Hos ptt med ITP opstod der tromboemboliske hændelser hos 9 ud af 128 Doptelet-behandlede ptt (7%). Doptelet er ikke undersøgt hos ptt med tidligere tromboemboliske hændelser. Den potentielt øgede risiko for trombose skal overvejes ved administration til ptt med kendte risikofaktorer for tromboemboli, herunder men ikke begrænset til genetiske protrombotiske tilstande. (f.eks. faktor V Leiden, protrombin 20210A, antitrombinmangel eller protein C- eller S-mangel), erhvervede risikofaktorer (f.eks. antifosfolipidsyndrom), fremskreden alder, patienter med langvarige perioder med immobilisering, maligniteter, kontraceptiva og hormonbehandling, kirurgi/traume, fedme og rygning. Bør ikke administreres til ptt med CLD eller ITP som forsøg på at normalisere trombocyttallet. Svært nedsat leverfunktion: Der foreligger begrænsede oplysninger for ptt med svært nedsat leverfunktion (Child Pugh klasse C, MELD score > 24). Doptelet bør kun bruges til disse ptt, hvis den forventede fordel opvejer de forventede risici. Ptt med svært nedsat leverfunktion skal have understøttende behandling i overensstemmelse med klinisk praksis i form af nøje overvågning for tidlige tegn på forværret eller nyt udbrud af hepatisk encefalopati, ascites og tendens til trombose eller blødning ved hjælp af overvågning af leverfunktionstests, tests anvendt til vurdering af koagulationsstatus samt billeddannelse af portvaskulatur efter behov. Ptt med Child Pugh klasse C leversygdom skal evalueres for en uventet høj stigning i trombocyttallet på dagen for indgrebet. Anvendelse til ptt med CLD, som skal have foretaget invasive indgreb: Formålet med behandling med Doptelet er at øge trombocyttallet. Benefit risk profilen for indgreb, som ikke specifikt var medtaget i de kliniske studier, er sandsynligvis sammenlignelig, men virkning og sikkerhed er ikke blevet fastlagt ved større operationer som for eksempel laparotomi, torakotomi, åben hjertekirurgi, kraniotomi eller ekscision af organer. Doptelet forlænger ikke QT-intervallet i nogen klinisk relevant grad ved dosis på hhv. 40 og 60 mg. Forsigtighed skal dog udvises, når Doptelet administreres samtidigt med moderate eller stærke dobbelte CYP3A4/5 og CYP2C9 hæmmere, eller med moderate eller stærke CYPs2C9-hæmmere. Der skal også udvises forsigtighed hos ptt med polymorfismer af CYP2C9, som medfører tab af funktion. Recidiv af trombocytopeni vil sandsynligvis forekomme hos ITP ptt ved seponering af Doptelet med øget blødningsrisiko inden for 2 uger hos de fleste ptt og i nogle tilfælde resulterende i øget blødning. Der er øget blødningsrisiko, hvis behandling med Doptelet seponeres ved tilstedeværelse af antikoagulantia eller antitrombotiske midler. Ptt skal nøje overvåges for et fald i trombocyttal og behandles medicinsk for at undgå blødning ved seponering. I så tilfælde anbefales det, at ITP behandling genoptages i overensstemmelse med aktuelle behandlingsretningslinjer. Øget retikulin i knoglemarv kan formodes ved morfologiske ændringer i de perifere blodlegemer, og kan påvises ved en knoglemarvsbiopsi. Det anbefales at foretage undersøgelser for morfologiske celleforandringer ved hjælp af perifer blodudstrygning og komplet blodtælling (CBC) inden og under behandlingen med Doptelet. Ved tab af virkning og unormale udstrygninger bør Doptelet seponeres og yderligere undersøgelser igangsættes. Doptelet må ikke bruges uden for kliniske studier til behandling af trombocytopeni, der skyldes myelodysplastisk syndrom (MDS). Der er en teoretisk bekymring for, at trombopoietinreceptoragonister kan stimulere progression af eksisterende hæmatologiske maligniteter som f.eks. MDS. En ITP-diagnose hos voksne og ældre ptt bør bekræftes ved udelukkelse af andre kliniske tilstande med forekomst af trombocytopeni, især skal diagnosen MDS udelukkes. Det bør overvejes at udføre knoglemarvsaspiration og -biopsi i løbet af sygdommen og behandlingen, især hos særlige ptt-grupper. Samtidig administration med interferonpræparater: Interferonpræparater kan reducere trombocyttallet, og der skal tages højde for dette ved samtidig administration af Doptelet. Lactose: Dette lægemiddel bør ikke anvendes til ptt med hereditær galactoseintolerans, total lactasemangel eller glucose/galactosemalabsorption. Allergi: Ingen kendte allergiske reaktioner. Interaktioner*: Samtidig brug af Doptelet og P-gp-hæmmere medfører ikke anbefaling om dosisjustering. Trombocyttallet skal overvåges, når Doptelet kombineres med andre lægemidler til behandling af ITP for at undgå trombocyttal, der er uden for det anbefalede interval. Graviditet*: Doptelet bør ikke anvendes under graviditeten og til fertile kvinder, som ikke anvender sikker kontraception. Amning*: Det er ukendt, om avatrombopag/metabolitter udskilles i modermælk. En risiko for det ammede barn kan ikke udelukkes. Overdosering*: Der er ingen specifik antidot. I tilfælde af overdosering eller mistanke om overdosering skal Doptelet seponeres, og trombocyttallet overvåges nøje. Pakninger og priser: Doptelet 20 mg, filmovertrukne tabletter: 10, 15 og 30 stk. Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk. Tilskud: Ej tilskud. Udlevering: BEGR. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ), SE-112 76 Stockholm, Sverige. * Produktresumeet er omskrevet og forkortet ift. til det godkendte produktresumé, dateret 04.03.2024. Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69 eller ses på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside: http://www.ema.europa.eu NP-33978 marts 2024

Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69 www.sobi.dk.

Forkortet produktresume for ALTUVOCT, (efanesoctocog alfa) pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Sundhedspersoner anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger

Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). ALTUVOCT kan anvendes til alle aldersgrupper. Dosering og administration*: Behandling bør ske under supervision af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Efter passende træning i korrekt injektionsteknik kan patienten selv injicere ALTUVOCT, eller patientens omsorgsperson kan give det, hvis lægen vurderer, at det er hensigtsmæssigt. Monitorering af behandlingen: Patienter kan respondere individuelt på faktor VIII, hvilket viser sig ved forskelle i halveringstider og ge nfinding. Dosis baseret på legemsvægt kan kræve justering hos undervægtige eller overvægtige patienter. Monitorering af faktor VIII-niveauer med henblik på dosisjustering er normalt ikke nødvendig under rutinemæssig profylakse. I tilfælde af større kirurgi eller livstruende blødning er det nødvendigt at bestemme faktor VIII-niveauer for at blive vejledt om dosis og hyppighed af gentagne injektioner. Når der anvendes en 1trins-koagulationsanalyse baseret på in vitro-tromboplastintid (aPTT) til bestemmelse af faktor VIII-aktiviteten i patientens blodprøver, kan resultaterne af faktor VIII-aktiviteten i plasma påvirkes signifikant af både aPTT-reagenstypen og den referencestandard, der anvendes i analysen. Der kan også være signifikante forskelle mellem analyseresultater opnået med en aPTT-baseret 1trins-koagulationsanalyse og den kromogene analyse i henhold til Ph. Eur. Dette er vigtigt især ved skift af laboratorium og/eller reagenser anvendt til analysen.Det anbefales at anvende en valideret 1trins-koagulationsanalyse til at bestemme faktor VIII i plasma for ALTUVOCT. En Actin-FSL-baseret 1trins-koagulationsanalyse blev anvendt under hele den kliniske udvikling. I henhold til fundene fra en komparativ analyse af kliniske studieprøver skal resultater, opnået med en kromogen analyse, deles med 2,5 for at approksimere patientens faktor VIII-aktivitet. Desuden indikerede et feltstudie, der sammenlignede forskellige aPTT-reagenser, ca. 2,5 gange højere faktor VIII-aktivitetsniveauer under anvendelse af Actin-FS i stedet for Actin-FSL i 1trins-koagulationsanalysen og ca. 30 % lavere resultater ved anvendelse af SynthASil. Dosering: Dosis og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af faktor VIII-manglen, blødningsstedet og omfanget af blødningen samt af patientens kliniske tilstand. Antallet af administrerede enheder af faktor VIII udtrykkes i internationale enheder (IU), som er relateret til den gældende WHO-koncentratstandard for faktor VIII-præparater. Faktor VIII-aktiviteten i plasma udtrykkes enten som en procentdel (i forhold til normalt humant plasma) eller i IU (i forhold til en international standard for faktor VIII i plasma), hvor sidstnævnte er at foretrække. En IU faktor VIII-aktivitet er ækvivalent med mængden af faktor VIII i én ml normalt humant plasma. For en dosis på 50 IU faktor VIII pr. kg legemsvægt estimeres den forventede in vivo-plasmagenfinding i faktor VIII-niveau udtrykt som IU/dl (eller % af normalen) ved hjælp af den følgende formel: Estimeret stigning i faktor VIII-niveauet (IU/dl eller % af normalen) = 50 IU/kg × 2 (IU/dl pr. IU/kg). Behandling ved behov: Anbefalet ALTUVOCTdosis til behandling ved behov, kontrol af blødningsepisoder og perioperativ behandling er 50 IU/kg legemsvægt givet som enkeltdosis. Yderligere doser kan overvejes efter 2-3 dage. For detaljerede doseringsoplysninger for yderligere doser henvises til tabel 1: Guide til ALTUVOCT-dosering til behandling af blødningsepisoder og kirurgiske indgreb, som findes på side 5 i produktresumeet. Profylakse: Den anbefalede dosering til rutinemæssig profylakse til voksne og børn er 50 IU/kg ALTUVOCT administreret én gang ugentligt. Særlige populationer: Ældre: Der er begrænset erfaring hos patienter ≥ 65 år. Doseringsanbefalingerne er de samme som for patienter < 65 år. Pædiatrisk population: Doseringsanbefalingerne er de samme som for voksne. Administration: Intravenøs anvendelse efter rekonstitution. Hele ALTUVOCT-dosis skal injiceres intravenøst i løbet af 1 til 10 minutter fastlagt ud fra patientens komfortniveau. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Bivirkninger*: Oversigt over sikkerhedsprofilen: Overfølsomhedsreaktioner eller allergiske reaktioner (som kan omfatte angioødem, brændende og sviende fornemmelse på injektionsstedet, kulderystelser, rødme, generaliseret urticaria, hovedpine, nældefeber, hypotension, letargi, kvalme, rastløshed, takykardi, trykken for brystet, prikkende fornemmelse, opkastning, hvæsende vejrtrækning) er blevet observeret i sjældne tilfælde og kan i nogle tilfælde føre til svær anafylaksi (herunder shock). Der kan udvikles neutraliserende antistoffer (inhibitorer) hos patienter med hæmofili A, som behandles med faktor VIII, herunder med ALTUVOCT. Hvis sådanne inhibitorer forekommer, vil tilstanden manifestere sig som utilstrækkeligt klinisk respons. I sådanne tilfælde anbefales det at kontakte et specialiseret hæmofilicenter. Hyppigheden af bivirkninger er baseret på kliniske fase III-studier med 277 tidligere behandlede patienter (PTP’er) med svær hæmofili A, hvoraf 161 (58,2 %) var voksne (18 år og ældre), 37 (13,4 %) var unge (12 til < 18 år), og 79 (28,5 %) var børn under 12 år. Der blev rapporteret bivirkninger hos 111 (40,1 %) af de 277 forsøgspersoner, der blev behandlet med rutinemæssig profylakse eller behandling ved behov. Meget alm. bivirkninger: Hovedpine (herunder migræne) og artralgi. Alm. bivirkninger: Opkastning, eksem, udslæt (herunder makulopapuløst udslæt), urticaria (herunder papuløst urticaria), smerter i ekstremiteterne, rygsmerter og pyreksi. Ikke alm. bivirkninger: Reaktioner på injektionsstedet (herunder hæmatom og dermatitis på injektionsstedet). Pædiatrisk population: Der blev ikke observeret nogen aldersspecifikke forskelle i bivirkninger mellem pædiatriske og voksne patienter. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Sporbarhed: For at forbedre sporbarheden af biologiske lægemidler skal det administrerede produkts navn og batchnummer tydeligt registreres. Overfølsomhed: Allergiske overfølsomhedsreaktioner er mulige med ALTUVOCT. Patienterne skal instrueres om omgående at afbryde anvendelsen af lægemidlet og kontakte lægen, hvis der opstår symptomer på overfølsomhedsreaktioner. Patienterne bør informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder urticaria, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. I tilfælde af anafylaktisk shock skal standardbehandling af anafylaktisk shock iværksættes. Inhibitorer: Dannelse af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor VIII er en kendt komplikation ved behandling af patienter med hæmofili A. Disse hæmmere er sædvanligvis IgG-immunglobuliner rettet mod prokoagulationsaktiviteten af faktor VIII, som kvantificeres i Bethesda-enheder (BE) pr. ml plasma ved hjælp af den modificerede analyse. Risikoen for udvikling af inhibitorer er korreleret til sygdommens sværhedsgrad samt eksponering for faktor VIII. Risikoen er størst inden for de første 50 eksponeringsdage, men fortsætter i hele livet, selvom denne risiko ikke er almindelig. Den kliniske relevans af inhibitorudviklingen afhænger af inhibitorens titer, hvor lavtiter-inhibitorer udgør en mindre risiko for utilstrækkeligt klinisk respons end højtiter-inhibitorer. Generelt bør alle patienter i behandling med koagulationsfaktor VIII-præparater overvåges omhyggeligt for udvikling af inhibitorer ved hjælp af passende kliniske observationer og laboratorietests. Hvis de forventede plasmaniveauer af faktor VIII-aktivitet ikke opnås, eller hvis blødning ikke kan kontrolleres med en passende dosis, bør der testes for forekomst af faktor VIII-inhibitor. Hos patienter med høje niveauer af inhibitor kan behandling med faktor VIII være virkningsløs, og andre behandlingsmuligheder bør overvejes. Behandling af disse patienter bør ledes af en læge med erfaring i behandling af hæmofili og faktor VIII-inhibitorer. Monitorering af laboratorieprøver: Hvis den kromogene analyse eller 1trins-koagulationsanalysen med Actin-FS anvendes, skal resultatet deles med 2,5 for at approksimere patientens faktor VIII-aktivitetsniveau. Det skal bemærkes, at denne konverteringsfaktor kun udgør et estimat (forholdet mellem gennemsnitlig kromogene analyse/1trins-koagulationsanalyse Actin-FSL: 2,53; SD: 1,54; Q1: 1,98; Q3: 2,96; N=3 353). Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med faktor VIII øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede komplikationer overvejes, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet. Pædiatrisk population: De angivne advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor VIII (rDNA) og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsstudier hos dyr med faktor VIII. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili A hos kvinder foreligger der ikke data angående anvendelse af faktor VIII under graviditet og amning. Derfor bør faktor VIII kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er absolut nødvendigt. Overdosering: Der er ikke rapporteret symptomer på overdosering med human koagulationsfaktor VIII (rDNA). Pakninger og priser: ALTUVOCT pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning findes i styrkerne 250 IU, 500 IU, 1000 IU, 2000 IU, 3000 IU og 4000 IU og alle styrker i en pakning indeholdende 1 htgl. med pulver og en fyldt glassprøjte med solvens. Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk Tilskud: Ej tilskud. Udlevering: Begrænset. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). SE-112 76 Stockholm, Sverige. Ansvarlig for markedsføring: Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2900 Lyngby

De med *-markerede afsnit er omskrevet og forkortet ift. det godkendte produktresume. Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf.:32966869 eller ses på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside: https://www.ema.europa.eu

Udarbejdet den 24. juli 2024

SobiTM og ALTUVOCT® er varemærker tilhørende Swedish Orphan Biovitrum AB (publ).

Alle tredjeparts varemærker tilhører deres respektive ejere.

PP-25390 | 15.11.2024

Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Kongens Lyngby www.sobi.com

Akut behandling af børn med iskæmisk apopleksi

Af: Julie Brix Bindslev1,2, Christina Høi-Hansen2,3, Marianne Hofmann2, Thomas Truelsen1,3

1Afdeling for Hjerne og Nervesygdomme, Rigshospitalet

2Afdeling for Børn og Unge, Rigshospitalet

³Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet

Iskæmisk apopleksi er en sjælden, men alvorlig tilstand hos børn. Den estimerede incidensrate er 1.3 til 3.3 per 100,000 person-år (1,2), hvad der svarer til mellem 15 og 40 børn i Danmark om året. Selvom det formodes, at børn kommer sig bedre efter apopleksi end voksne, er apopleksi i barndommen associeret med betydelig morbiditet.

Langvarige neurologiske senfølger er rapporteret for mellem 30 og 50% af børn med iskæmisk apopleksi (3,4). Særligt børn med apopleksi på baggrund af storkarsokklusioner er i risiko for alvorlige mén: et nyligt dansk studie viste, at 36% af børn med storkarsokklusioner udviklede betydelig funktionsnedsættelse og at yderligere 7% døde under indlæggelsen med apopleksi (5).

Ved iskæmisk apopleksi hos voksne er det veldokumenteret, at revaskulariseringsbehandlinger (intravenøs trombolyse (IVT) og mekanisk trombektomi) forbedrer prognosen sammenholdt med standard medicinsk behandling (6). Adskillige randomiserede kliniske forsøg har vist en positiv effekt på funktionelt outcome vurderet 90 dage efter behandlingen. Børn indgik ikke i de randomiserede kliniske forsøg, og evidensen for revaskulariseringsbehandling til børn var i mange år begrænset til ganske få case-reports og -serier (7). I de seneste år er der imidlertid sket en betydelig udvikling i evidensgrundlaget; alene fra 2022-24 blev der rapporteret data for mere end 400 børn, som modtog revaskulariseringsbehandling (8-11).

I dette indlæg vil vi præsentere den nyeste evidens for mekanisk trombektomi og IVT til behandling af børn med iskæmisk apopleksi.

Mekanisk trombektomi

På baggrund af den dokumenterede effekt hos voksne, har det været omdiskuteret om børn burde tilbydes mekanisk trombektomi. Der findes imidlertid flere faktorer, der begrænser generalisérbarheden af data om trombektomi fra studier med voksne til børn. Risikofaktorerne for iskæmisk apopleksi adskiller sig mellem børn og voksne, hvor børn f.eks. har en højere forekomst af arteriopatier,

Langvarige neurologiske senfølger er rapporteret for mellem 30 og 50% af børn med iskæmisk apopleksi.

Risikofaktorerne for iskæmisk apopleksi adskiller sig mellem børn og voksne, hvor børn f.eks. har en højere forekomst af arteriopatier, herunder inflammatoriske arteriopatier.

herunder inflammatoriske arteriopatier (5). Det forhold har rejst bekymring for, at børn kunne være i øget risiko for procedure komplikationer (fx karruptur) sammenholdt med voksne. Tilsvarende er det blevet fremhævet, at et mindre karlumen hos yngre børn kan vanskeliggøre trombektomi-proceduren og teoretisk set bidrage til højere komplikationsrisiko end hos voksne.

Studiet viste, at 90-dages funktionelt outcome var signifikant bedre for børn behandlet med trombektomi end børn som modtog standard medicinsk behandling.

Spørgsmålet om behandlingssikkerheden var motivationen bag flere studier publiceret fra 2020 og frem (8,9,12). I et register-baseret studie fra USA blev behandlingssikkerheden undersøgt hos 190 børn behandlet med mekanisk trombektomi (9). Studiet rapporterede, at ingen børn udviklede procedure-relateret blødning, retrombosering eller kontrastinduceret nyreskade. Tilsvarende rapporterede et multinationalt retrospektivt kohortestudie, Save ChildS studiet, at mekanisk trombektomi syntes sikkert

til børn. I studiet blev 73 børn behandlet med mekanisk trombektomi, hvoraf 16 (22%) samtidigt modtog IVT (12). Symptomatisk intra-cerebral blødning blev observeret hos et enkelt barn (1.4%), mens ingen børn udviklede procedure-relaterede dissektioner eller re-trombosering. Forekomsten af symptomatisk intra-cerebral blødning var lavere end forekomsten i fem randomiserede forsøg med voksne behandlet med trombektomi (12).

De ovennævnte studier rapporterede, at funktionelt outcome var godt hos 55-80% af børn behandlet med trombektomi. Imidlertid inkluderede ingen af studierne en kontrolgruppe – altså en gruppe af børn med storkarsokklusioner, som ikke blev behandlet med trombektomi. Spørgsmålet om behandlingseffekten forblev derfor omdiskuteret, og netop det forhold blev afsættet til fortsættelsen af Save ChildS studiet (Save Child Pro), som blev publiceret i 2024 (11). Save ChildS Pro var et prospektivt multinationalt kohortestudie, som inkluderede i alt 208 børn med iskæmisk apopleksi på baggrund af storkarsokklusioner. Blandt de 208 børn blev 117 behandlet med mekanisk trombektomi, mens 91 fik standard medicinsk behandling (11). Behandlingsgrupperne blev sammenlignet med propensity-score matching. Funktionelt outcome blev vurderet med modified Rankin Scale(mRS) – et scoringssystem der går fra 0 til 6, hvor omfanget af funktionsnedsættelse er større jo højere score. Studiet viste, at 90-dages funktionelt outcome var signifikant bedre for børn behandlet med trombektomi end børn som modtog standard medicinsk behandling (mRS 1 versus 2, p-værdi 0.039) (11). Tilsvarende viste et multinationalt matchet case-kontrolstudie, at 90-dages funktionelt outcome var signifikant bedre for 26 børn behandlet med trombektomi end 26 børn behandlet konservativt (OR, 3.76; 95% CI, 1.32-10.67; p-værdi = 0.01) (10).

Intravenøs trombolyse

Som for mekanisk trombektomi er der flere forhold, der begrænser generalisérbarheden af data om IVT fra studier med voksne til børn. Apopleksi-ætiologier, som kan påvirke effekten og sikkerheden ved IVT (fx moyamoya sygdom, akut lymfatisk leukæmi og seglcelleanæmi), optræder med større hyppighed hos børn med apopleksi end voksne. Samtidig findes udviklingsrelaterede forskelle i koagulationssystemet, som formodes at medføre aldersvariation i effekten af IVT; yngre børn har lavere niveauer af endogent vævsplasminogen aktivator (tPA) og højere niveauer af plasminogenaktivator-hæmmer 1 sammenlignet med ældre børn og voksne. Fra et teoretisk synspunkt har det derfor været overvejet, om yngre børn skulle behandles med højere IVT-dosis for at opnå samme effekt som voksne.

Akut triage og diagnostik

Over det sidste årti er andelen af børn, der modtager revaskulariseringsbehandling, steget i Danmark såvel som andre lande (5,15). Det absolutte antal som modtager behandlingerne, forbliver dog lavt; i Danmark anvendes IVT og trombektomi hos omtrent 11% af børn med iskæmisk apopleksi (5), mens det tilsvarende tal er 23% for danske voksne.

74% af børnene opnåede symptomreduktion indenfor de første 24 timer fra IVT-indgift.

For at identificere den optimale dosis, og undersøge behandlingssikkerheden ved IVT, blev et randomiseret klinisk forsøg (Trombolysis in Pediatric Stroke trial) indledt i USA i 2012 (13). Selvom 22 afdelinger var involveret i studiet, blev det afsluttet før tid på grund af manglende inklusion af patienter; kun et barn blev inkluderet i løbet af 1,5 år. Studiet bidrog dog til etableringen af flere pædiatriske apopleksicentre med strømlinede arbejdsgange for diagnostik og behandling (13). Samtidig fortsatte forfatterne dataindsamlingen, og i et efterfølgende observationsstudie (TIPSTERS) kunne de publicere data for i alt 26 børn behandlet med IVT (14). To (7.7%) ud af 26 børn fik næseblødning, men ingen fik symptomatisk intra-cerebral blødning (14). Tilsvarende fandt et retrospektivt kohortestudie fra Frankrig, at IVT syntes sikkert til børn; ud af 44 børn behandlet med IVT, var der ingen der udviklede symptomatisk intracerebral blødning (8).

I TIPSTERS blev det observeret, at 74% af børnene opnåede symptomreduktion indenfor de første 24 timer fra IVTindgift (14). Tilsvarende viste et studie fra Frankrig, at 10 ud af 11 (91%) børn opnåede et godt klinisk outcome efter behandling med IVT. Ingen af de ovennævnte studier inkluderede en kontrolgruppe, og behandlingseffekten ved børn behandlet med IVT er derfor ikke komplet belyst.

Forsinket diagnostik begrænser børns adgang til revaskulariseringsbehandling. Mediantiden fra symptomdebut til diagnose er >20 timer for børn med iskæmisk apopleksi (16,17), mens det terapeutiske tidsvindue for IVT og trombektomi er henholdsvis 4,5 og 24 timer. Flere faktorer bidrager til den forsinkede diagnostik, herunder forsinket ankomst til lægevurdering, manglende erkendelse af apopleksisymptomerne blandt frontpersonale og manglende systematik for den akutte vurdering. Fremskridt i håndteringen af børn med apopleksi har derfor indbefattet implementering af strømlinede arbejdsgange for triage og udredning. Studier fra USA har vist, at strømlinede arbejdsgange er associeret med en reduktion i tiden fra symptomdebut til diagnose. I Østdanmark blev der i 2017 implementeret multidisciplinær strategi for vurdering af børn med formodet apopleksi. Børn med symptomer tydende på apopleksi, henvises direkte til endovaskulæreterapi (EVT)-vagten på Rigshospitalet. Børn, hvor der findes mulighed for behandling med IVT eller trombektomi, overflyttes til akut vurdering på Rigshospitalet. Ved ankomsten bliver barnet vurderet at et tværfagligt team (EVT-vagt og børnelæge), og der bliver udført akut billeddiagnostik (magnetisk resonans imaging og/eller CT med CT-angiografi) (18).

Konklusion

Iskæmisk apopleksi medfører betydelig risiko for neurologiske senfølger hos børn. Ingen randomiserede kliniske forsøg har undersøgt IVT eller mekanisk trombektomi ved pædiatrisk apopleksi, men et stigende antal observationsstudier rapporterer, at behandlingerne er sikre til børn. Det er desuden vist, at mekanisk trombektomi medfører et signifikant bedre funktionelt outcome sammenholdt med standard medicinsk behandling. På baggrund af den stigende evidens, bør der være fokus på at sikre hurtig udredning, så det sandsynliggøres at børn diagnosticeres indenfor tidsvinduerne for henholdsvis IVT og mekanisk trombektomi.

TABEL 1

Potentielle risikofaktorer til arteriel iskæmisk apopleksi hos børn

Arteriopatier

Arteriedissektion

Post-varicella angiopati

Fokal cerebral arteriopati

CNS vaskulitis

Moya-moya sygdom og syndrom

Infektioner

Bakteriel meningitis

Kronisk meningitis, fx ved neuroborreliose

Systemiske infektioner

Hjertesygdom

Medfødte misdannnelser

Kardielle interventioner

Extra Corporal Membran Oxygenation (ECMO)

Erhvervet hjertesygdom, fx endokarditis

Malignitet

Medfødt eller erhvervet trombofilli

Faktor V Leiden

Lipoprotein A forhøjelse

Homocysteinæmi

Protein S eller protein C mangel

Antithrombin III mangel

Antifosforlipidsyndrom

Seglcelleanæmi

Ingen randomiserede kliniske forsøg har undersøgt IVT eller mekanisk trombektomi ved pædiatrisk apopleksi, men et stigende antal observationsstudier rapporterer, at behandlingerne er sikre til børn.

Tabeller og

Figure 1

8-årig, tidligere rask pige, som indlægges 2,5 time efter debut af venstresidig facialisog hemiparese. MR viser et højresidigt lenticulostriat infarkt på DWI/ADC og en diskret flair læsion. Digital substrations angiografi viser okklusion i højre arterie cerebri media. Pigen blev behandlet med IVT og mekanisk trombektomi. Efter tre måneder havde hun opnået et godt funktionelt outcome (mRS 1) og var tilbage i skole på fuld tid. Gengives med tilladelse fra patientens forældre.

FIGUR 1

8-årig, tidligere rask pige, som indlægges 2,5 time efter debut af venstresidig facialisog hemiparese.

MR viser et højresidigt lenticulostriat infarkt på DWI/ ADC og en diskret flair læsion. Digital substrations angiografi viser okklusion i højre arterie cerebri media. Pigen blev behandlet med IVT og mekanisk trombektomi.

Efter tre måneder havde hun opnået et godt funktionelt outcome (mRS 1) og var tilbage i skole på fuld tid.

Gengives med tilladelse fra patientens forældre.

Referencer

1. Tuckuviene, R., Christensen, A., Helgestad, J., Johnsen, S. & Kristensen, S. Paediatric arterial ischaemic stroke and cerebral sinovenous thrombosis in Denmark 1994–2006: A nationwide population-based study. Acta Paediatr 100, 543–549 (2011).

2. Surmava, A.-M. et al. Incidence and Current Treatment Gaps in Pediatric Stroke and TIA: An Ontario-Wide Population-Based Study. Neuroepidemiology 52, 119–127 (2019).

3. Greenham, M., Gordon, A., Anderson, V. & Mackay, M. T. Outcome in Childhood Stroke. Stroke 47, 1159–1164 (2016).

4. Felling, R. J. et al. Predicting Recovery and Outcome after Pediatric Stroke: Results from the International Pediatric Stroke Study. Ann Neurol 87, 840–852 (2020).

5. Bindslev, J. B. et al. Outcome of Pediatric Large Vessel Occlusion Stroke in Denmark. Stroke: Vascular and Interventional Neurology 4, (2024).

6. Goyal, M. et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. The Lancet 387, 1723–1731 (2016).

7. Bhatia, K. et al. Mechanical thrombectomy in pediatric stroke: systematic review, individual patient data meta-analysis, and case series. J Neurosurg Pediatr 24, 558–571 (2019).

8. Kossorotoff, M. et al. Recanalization Treatments for Pediatric Acute Ischemic Stroke in France. JAMA Netw Open 5, e2231343–e2231343 (2022).

9. Dicpinigaitis, A. J. et al. Endovascular Thrombectomy for Pediatric Acute Ischemic Stroke. Stroke 53, 1530–1539 (2022).

10. Bhatia, K. D. et al. Association Between Thrombectomy and Functional Outcomes in Pediatric Patients With Acute Ischemic Stroke From Large Vessel Occlusion. JAMA Neurol 80, 910–918 (2023).

11. Sporns, P. B. et al. Endovascular thrombectomy for childhood stroke (Save ChildS Pro): an international, multicentre, prospective registry study. Lancet Child Adolesc Health 8, 882–890 (2024).

12. Sporns, P. B. et al. Feasibility, Safety, and Outcome of Endovascular Recanalization in Childhood Stroke: The Save ChildS Study. JAMA Neurol 77, 25–34 (2020).

13. Rivkin, M. J. et al. Thrombolysis in Pediatric Stroke (TIPS) study. Stroke; a journal of cerebral circulation 46, 880 (2015).

14. Amlie-Lefond, C. et al. Risk of Intracranial Hemorrhage Following Intravenous tPA (Tissue-Type Plasminogen Activator) for Acute Stroke Is Low in Children. Stroke 51, 542–548 (2020).

15. Olivieri, M. et al. Recanalization strategies in childhood stroke in Germany. Sci Rep 11, 13314 (2021).

16. Rafay, M. F. et al. Delay to Diagnosis in Acute Pediatric Arterial Ischemic Stroke. Stroke 40, 58–64 (2009).

17. Mallick, A. A. et al. Diagnostic delays in paediatric stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 86, 917–921 (2015).

18. Bindslev, J. B. et al. Acute triage of childhood stroke in Denmark. Eur Stroke J 239698732311613 (2023) doi:10.1177/23969873231161381/ASSET/ IMAGES/LARGE/10.1177_23969873231161381-FIG1.JPEG.

Okklusion svt. højre arterie cerebri media (M2)

Reperfusion e>er mekanisk trombektomi

DSTH-KURSER I FAGOMRÅDE TROMBOSE OG HÆMOSTASE

DSTH har nu fastlagt den kommende række af kurser indenfor 'Fagområde Trombose og Hæmostase'. De 3 kurser som samlet giver tildeling af 'Fagområde Trombose og Hæmostase' er:

Kursus Dato

Arteriel tromboemboli (ATE-kursus)

Læs mere på:

www.dsth.dk/event/ate-kursus-2025/

Venøs tromboemboli (VTE-kursus)

Læs mere på: www.dsth.dk/event/vte-kursus-2025/

Blødningskurset

Læs mere på: www.dsth.dk/event/bloedningskursus-2026/

Nyttig information

1.-3. dec. 2025

15.-17. april 2026

11.-13. nov. 2026

Sted: Kurserne foregår som internat på Sinatur Hotel Storebælt Østerøvej, 121, 5800 Nyborg Nærmere information om kurserne: Se mere på www.dsth.dk Spørgsmål: Kontakt kursusansvarlig på kursus@dsth.dk

Intrakranielle blødninger hos børn...

...udgør en alvorlig og potentiel livstruende tilstand, karakteriseret

ved betydelig morbiditet og mortalitet

Klassifikation af intrakranielle blødninger hos børn

Intrakranielle blødninger klassificeres primært ud fra deres ætiologi og anatomiske lokalisation. Ætiologisk differentieres der mellem traumatiske og spontane blødninger.

Afhængigt af deres placering kan blødningerne være epidurale, subdurale, subarachnoidale, intraparenkymatøse eller intraventrikulære.

Traumatiske blødninger

Traumer er den hyppigste årsag til intrakranielle blødninger i den pædiatriske population. Epidemiologiske data fra Tyskland rapporterer en incidens på 687 tilfælde pr. 100.000 børn (1). Majoriteten (70–90 %) af kranietraumer hos børn er milde, mens op til 20 % klassificeres som svære (GCS  8) (2). Incidensen er højest blandt spædbørn og unge drenge. Mortaliteten ved svære hovedtraumer varierer fra 1–7 % (2), og hovedtraumer udgør den primære årsag til erhvervede handicap hos børn og unge (1).

Selvom børn med milde hovedtraumer generelt har en god prognose, rapporteres vedvarende symptomer hos 10–30 %, hvilket medfører øget morbiditet (2). Ved svære hovedtraumer ses betydelig variation i prognosen 6 mdr. efter traume, hvor 10–50 % af de overlevende pådrager sig moderat til svær funktionsnedsættelse (3,4).

Årsagerne til alvorlige traumatiske blødninger inkluderer faldulykker, trafikuheld, fysisk vold, mishandling (abusive head trauma) og sportsrelaterede hovedtraumer. Endvidere kan fødselstraumer være associeret med intrakraniel blødning (5).

Spontane blødninger

Traumer er den hyppigste årsag til intrakranielle blødninger i den pædiatriske population.

Spontane intrakranielle blødninger forekommer med en estimeret årlig incidens på ca. 1 pr. 100.000 børn under 18 år, svarende til omtrent 13 tilfælde årligt i Danmark (8).

Ifølge et dansk review er vaskulære malformationer den hyppigste underliggende ætiologi, efterfulgt af hæmatologiske lidelser. Andre årsager såsom infektiøse, systemiske, onkologiske eller kardiologiske tilstande er sjældne (6).

Af: Ann Kathrine Ryberg Sindby, overlæge, Formand Dansk Neurotraume Udvalg & Mahmoud Albarazi, overlæge Hjerne- og Rygkirurgi, Aarhus Universitetshospital

Mortaliteten ved svære hovedtraumer varierer fra 1–7 %, og hovedtraumer udgør den primære årsag til erhvervede handicap hos børn og unge.

Ætiologi spontane blødninger Andel (%)

Kavernøse hæmangiomer er den næsthyppigste vaskulære årsag til spontane blødninger hos børn og diagnosticeres hos cirka en tredjedel af tilfældene i barndommen. De er medfødte benigne vaskulære tumorer og forekommer både sporadisk og familiært. Den sporadiske form er den mest almindelige.

Arteriovenøse malformationer (AVM) er medfødte og udgør den hyppigste vaskulære årsag til spontane intrakranielle blødninger i barndommen.

Vaskulære ætiologier

Arteriovenøse malformationer (AVM) er medfødte og udgør den hyppigste vaskulære årsag til spontane intrakranielle blødninger i barndommen. De er desuden den næsthyppigste årsag til intrakraniel blødning hos børn generelt. Selvom de ofte er asymptomatiske ved fødslen, manifesterer 18–20 % sig med symptomer i barndommen, hvoraf størstedelen (75–80 %) præsenterer sig med blødning (9, 10). AVM-relaterede blødninger er forbundet med høj morbiditet og mortalitet, og den årlige blødningsrisiko estimeres til 2–10 %, med en mortalitet på op mod 25 % pr. hændelse (10, 11). Evidensbaseret praksis anbefaler derfor aggressiv behandling af de fleste pædiatriske AVM’er for at reducere den kumulative livstidsrisiko.

Hæmatologiske ætiologier

Koagulationsforstyrrelser som hæmofili, von Willebrands sygdom, vitamin K-mangel (særligt hos præmature) samt tilstande med trombocytopeni eller leukæmi øger risikoen for intrakraniel blødning. Det samme gælder børn i antikoagulerende behandling (6).

Øvrige ætiologier

Intrakranielle blødninger kan desuden opstå postoperativt efter neurokirurgiske indgreb eller som komplikation til neuroinfektioner såsom meningitis og encephalitis (6).

Aldersbetinget variation i blødningsmønstre

Alder og ætiologi har en afgørende betydning for type af intrakraniel blødning:

Traumatisk:

• Nyfødt: Oftest fødselstraumer

• <3 år: Vold (Abusive head trauma) er den hyppigste årsag (50.5%) og peaker omkring 8 mdr. alderen.

Subdural hæmatom (63%) ses oftest (12).

• Ældre børn: Traumatiske hændelser såsom trafikulykker, sportsrelaterede skader og vold dominerer. Epidurale hæmatomer er særligt hyppige i denne aldersgruppe (12).

Spontane:

• <1 år: Hæmatologiske sygdomme er dominerende (f.eks. hæmofili) og præsenterer sig ofte før 2 års alderen (6, 13).

• 1 - 18 år: Den hyppigste årsag (40-90%) er vaskulære malformationer (AVM og kavernomer) med øget prævalens blandt teenagere (6, 13).

Symptomatologi og diagnostik

Diagnostisk udredning har til formål at fastslå blødningens lokalisation, omfang og ætiologi. Den omfatter følgende elementer:

Klinisk vurdering

En grundig anamnese og neurologisk undersøgelse er essentiel.

Mange blødninger, specielt de intraparenkymatøse blødninger, forårsager fokale neurologiske udfaldssymptomer. Dette sker typisk som følge af vævsdestruktion, vævsirritation, ødem, eller masseeffekt.

Intrakranielle blødninger kan også forårsage forhøjet intrakranielt tryk (ICP). Dette som følge af masseeffekt af hæmatom, hjerneødem, eller hydrocefalus. Hydrocefalus ses specielt ved de intraventrukulære blødninger samt SAH, men kan forekomme ved de andre blødninger hos børn. Forhøjet ICP kan give symptomer i form af hovedpine, opkastning, irritabilitet, bevidsthedspåvirkning (GCS) og kramper. Hos spædbørn vurderes fontanelle-spænding, almen trivsel, kontakt, samt øjenbevægelser.

Mange børn med intrakranielle blødninger debuterer med epilepsi. Epilepsi hos børn kombineret med nogle af ovennævnte symptomer bør derfor henlede mistanken mod en spontan blødning. Intrakrainel tumor er den hyppigste differential diagnose i disse tilfælde.

Mange børn med intrakranielle blødninger debuterer med epilepsi. Epilepsi hos børn kombineret med nogle af ovennævnte symptomer bør derfor henlede mistanken mod en spontan blødning.

Billeddiagnostik

• CT-scanning: Førstevalg i den akutte udredning, da den hurtigt kan visualisere blødningens type og udbredelse. CT har meget høj sensitivitet for akutte blødninger. Ved fund af spontane intraparenkymatøse hæmatomer bør der overvejes supplerende angio, MR eller DSA for at identificere eventuelle vaskulære malformationer.

• MR-scanning: Anvendes til at datere blødningen, udelukke tumor og vurdere langtidsfølger. Den anvendes også til kontrol af AVM og kavernøse hæmangiomer.

• DSA (digital subtraktionsangiografi): Også kaldet 4-kars angiografi. Anvendes ved mistanke om AVM eller arteriovenøs fistel.

• Ultralyd: Førstevalg i den akutte udredning af nyfødte med åbne fontaneller. Den anvendes til undersøgelse og diagnostik af mellemstore og store blødninger. Den er inferior i forhold til CT i forbindelse med diagnostik af diskrete eller meget små blødninger.

Ultralyd kræver ikke general anæstesi. Til gengæld kan general anæstesi være en nødvendighed ved CT, MR eller DSA. Dette gør sig specielt gældende ved spædbørn og små børn. Derfor kan en skanning af børn kræve et større set-up. I forhold til CT og DSA bør spørgsmålet om strålehygiejne indgå i klinikerens overvejelser når indikationen vurderes – men bør ikke forsinke udredning.

Parakliniske undersøgelser

I den akutte fase udføres relevante blodprøver (Type, BAC, INR, APTT, trombocytter, fibrinogen og evt. TEG/ROTEM).

Koagulations- eller blødningsvagten kan altid være behjælpelig med rådgivning.

Ved mistanke om hæmatologisk sygdom varetages udredning af børnehæmatologerne.

Neurokirurgisk vurdering

Alle patienter med intrakranielle blødninger bør vurderes i samarbejde med neurokirurgisk ekspertise mhp. observationsniveau og behov for kirurgisk intervention, såsom neuromonitorering, ventrikeldræn, hæmatomevakuering, embolisering eller dekompressiv kraniektomi.

• Intraventrikulær actilyse: I udvalgte tilfælde med svære intraventrikulære blødninger kan intraventrikulær actilyse anvendes for hurtigere at opløse blodkoagelet. Actilysen gives igennem et eksternt ventrikeldræn.

• Behandling af vaskulære malformationer: Kan omfatte kirurgisk fjernelse, endovaskulær embolisering eller stereotaktisk strålebehandling.

• Dekompressiv kraniektomi: Anvendes ved refraktært forhøjet intrakranielt tryk, hvor et stykke af kranieknogle fjernes for at sikre tilstrækkelig cerebral perfusion. Se case s. 18-19.

Teenager indlægges som trombolysekandidat. Se case på side 18-19.

Ved mistanke om hæmatologisk sygdom varetages udredning af børnehæmatologerne.

Behandling

Behandling afhænger af blødningens ætiologi, barnets kliniske tilstand og blødningens omfang. Kirurgisk intervention kan desuden være indiceret ved tegn til forhøjet intrakranielt tryk eller voluminøse hæmatomer:

• Fontanelle punktur: Er kun anvendelig hos spædbørn med åbne fontaneller. Kan anvendes til akut trykaflastning.

• Eksternt ventrikeldræn: Anlægges for at dræne cerebrospinalvæske og reducere trykket. Det anvendes specielt når en blødning forårsager hydrocefalus. Se case s. 18-19.

• Kirurgisk evakuering af hæmatom: Især ved epidurale og subdurale blødninger. Betydende intraparenkymatøse blødninger kan evakueres med kortere indlæggelse og bedre prognose til følge. De fleste mindre intraparenkymatøse blødninger er dog bedst behandlet konservativt, da det kirurgiske traume kan være mere omfattende.

Fjernelse af intrakranielle hæmatomer udgør kun en lille, omend væsentlig, del af behandlingen af disse patienter. Hovedparten af behandlingen består af monitorering (inkl. neuro-monitorering) af patienternes vitale parametre for at sikre hjernen de bedste forudsætninger for at komme sig. Mange patienter kan have behov for længere indlæggelse på en intensiv afdeling.

Efter den akutte behandling på hospitalet vil der typisk være behov for et længere rehabiliteringsforløb. Gennemsnits hospitalsindlæggelse efter en intrakraniel blødning er på ca. 1-3 uger. Det efterfølgende rehabiliteringsforløb varer uger til måneder og senere hen kan der være behov for kommunal indsats.

Behandlingen af børn med svære hovedtraumer følger National behandlingsvejledning for Børn med svært hovedtraume udarbejdet af Neurotraumeudvalget under Dansk Neurokirurgisk Selskab (14).

Konklusion

Akut behandling af intrakranielle blødninger hos børn er en højt specialiseret opgave, som varetages på landets neurokirurgiske centre i tæt samarbejde med pædiatriske subspecialer, anæstesi samt koagulations- og blødningseksperter. Ved mistanke om fysisk mishandling varetages den videre udredning af socialpædiatere.

Referencer

1. Bruns N, Trocchi P, Felderhoff-Müser U, Dohna-Schwake C, Stang A. Hospitalization and Morbidity Rates After Pediatric Traumatic Brain Injury: A Nation-Wide Population-Based Analysis. Front Pediatr. 2021;9:747743. Published 2021 Sep 30. doi:10.3389/fped.2021.747743

2. Stuart H. Friess, MD, Mary E. Hartman, MD, MPH, and Christopher C. Giza, MD, Pediatric Traumatic Brain Injury https://practicalneurology. com/diseases-diagnoses/tbi/pediatric-traumatic-brain-injury/31985/

3. Cabrero Hernández M, Iglesias Bouzas MI, Martínez de Azagra Garde A, Pérez Suárez E, Serrano González A, Jiménez García R. Early prognostic factors for morbidity and mortality in severe traumatic brain injury. Experience in a child polytrauma unit. Med Intensiva (Engl Ed). 2022;46(6):297-304. doi:10.1016/j.medine.2022.04.013

4. Réen L, Cederberg D, Radman A, Marklund N, Visse E, Siesjö P. Low Morbidity and Mortality in Children with Severe Traumatic Brain Injury Treated According to the Lund Concept: A Population-Based Study. J Neurotrauma. 2023;40(7-8):720-729. doi:10.1089/neu.2022.0116

5. Araki T, Yokota H, Morita A. Pediatric Traumatic Brain Injury: Characteristic Features, Diagnosis, and Management. Neurol Med Chir (Tokyo). 2017;57(2):82-93. doi:10.2176/nmc.ra.2016-0191

6. Ciochon UM, Bindslev JBB, Hoei-Hansen CE, et al. Causes and Risk Factors of Pediatric Spontaneous Intracranial Hemorrhage-A Systematic Review. Diagnostics (Basel). 2022;12(6):1459. Published 2022 Jun 13. doi:10.3390/diagnostics12061459

7. Paddock M, Lanham S, Gill K, Sinha S, Connolly DJA. Pediatric Cerebral Cavernous Malformations. Pediatr Neurol. 2021;116:74-83. doi:10.1016/j. pediatrneurol.2020.11.004

8. Jørgensen LC, Longin E. Arteriovenøs malformation som årsag til intracerebral hæmoragi hos en 13-årig pige [Arteriovenous malformation as a cause of intracerebral haemorrhage in a 13 year-old girl]. Ugeskr Laeger. 2012;174(3):128-129.

9. Di Rocco C, Tamburrini G, Rollo M. Cerebral arteriovenous malformations in children. Acta Neurochir (Wien). 2000;142(2):145-158. doi:10.1007/s007010050017

10. El-Ghanem M, Kass-Hout T, Kass-Hout O, et al. Arteriovenous Malformations in the Pediatric Population: Review of the Existing Literature. Interv Neurol. 2016;5(3-4):218-225. doi:10.1159/000447605

11. Glazener EM, Lodin K, Miller MJ, et al. Pediatric Intracranial Arteriovenous Malformation: Long-Term Outcomes with Linear Accelerator (LINAC)-Based Radiosurgery. Adv Radiat Oncol. 2020;5(5):850-855. Published 2020 Apr 13. doi:10.1016/j.adro.2020.03.018

12. Wells RG, Vetter C, Laud P. Intracranial hemorrhage in children younger than 3 years: prediction of intent. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156(3):252-257. doi:10.1001/archpedi.156.3.252

13. Boulouis G, Blauwblomme T, Hak JF, et al. Nontraumatic Pediatric Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2019;50(12):3654-3661. doi:10.1161/ STROKEAHA.119.025783

14. https://dnks.dk/wp-content/uploads/2021/11/NATIONAL_BEHANDLINGSVEJLEDNING_FOR_BOERN_MED_SVAERT_HOVEDTRAUME_2019.pdf

Case

» Teenager indlægges som trombolysekandidat. Debuterer med hemiparese og afasi. Vågen, GCS 15, hovedpine, kvalme og opkast.

» Udredes med akut MR og CT.

» Der ses stor intraparenkymatøs blødning (ICH). Se billed 1.

» Suppleres med CT angio (billed 2) hvor der ses stort frontalt AVM med venøst aneurisme.

» Opereres akut grundet faldende bevidsthedsniveau. Tæt samarbejde mellem anæstesi, koagulationsvagt og kirurger samt operationspersonale. Peroperativ massiv blødning og løbende dialog med koagulationsvagt. Korrigeres i henhold til TEG/ROTEM.

» Kredsløbsmæssig stabil hele vejen igennem.

» Dagen efter DSA og endovaskulær aflukning af rest-AVM.

» Efterfølgende intensivt forløb hvor patient holdes intuberet og tungt sederet grundet forhøjet intrakranielt tryk. På trods af maksimal medicinsk behandling ses fortsat stigende intrakranielt tryk. Behandles med eksternt ventrikeldræn og tung sedation. Fortsat forhøjet intrakranielt tryk. Der foretages bifrontal kraniektomi og hemikraniektomi med fjernelse af kranieknoglen. Se billed 3.

» Udvikler propofol-infusionssyndrom og multiorgansvigt. Dør en uge efter.

BILLEDE 1

BILLEDE 3

Her ses kranie, hvor der er foretaget kraniektomi med fjernelse af den forreste del og venstre del af kranie. Der ses eksternt ventrikeldræn (EVD) og neuromonitorering – trykmåler og ilttensionsmåler.

Her ses frontal venstresidig AVM med venøst aneurisme.

Stor frontal ICH.

EN DAG MED BØRNEINTENSIVIST

JEPPE SYLVEST ANGAARD NIELSEN

Af: Jeppe Sylvest Angaard Nielsen, Børneintensivist

Afdeling

08:00

Jeg møder ind til overlevering fra vagtpersonalet. Det har været en travl nat, hvor vagtholdet har brugt det meste af natten på en syv måneder gammel dreng med svær pARDS af ukendt årsag. Patienten blev tiltagende dårlig i løbet af natten, men har indtil videre undgået behov for ECMO efter administration af surfactant. Effekten heraf er ofte forbigående, så jeg iværksætter allerede fra morgenstunden planlægning og forberedelse til de mulige videre forløb. Jeg kontakter derudover den kardiologisk vagthavende, booker ultralyd og sikrer, at den immunologiske og infektionsmedicinske udredning sættes i gang.

08:30

Røntgenkonference. Alle afdelingens røntgenbilleder gennemgås på røntgenafdelingen. Der ses ingen nye fund, som nødvendiggør ændringer i behandlingen af afdelingens børn, men thorax røntgenbilledet af min patient synes påfaldende lidt patologisk i forhold til den kliniske præsentation han har frembrudt. Røntgenoverlægen benytter derudover lejligheden til at vise os billeder fra 4D-CT-scanninger, hvor dynamiske strukturer i f.eks. luftvejene fremover muligvis kan visualiseres. Stadig en modalitet i testfase, men undersøgelsen synes potentielt at kunne reducere behovet for både bedøvelse og operation hos børnene.

09:00 – 11:30 Stuegang. Vi har implementeret en "new nordic"version af klassisk angelsaksisk ward round stuegang, hvor hele lægeteamet går samlet rundt. Modellen giver store læringsmuligheder samt sikrer en langt mere effektiv arbejdsgang for også sygeplejerskerne, men er stadig under implementering og kræver en del omstrukturering for at sikre både kvalitet og patientsikkerhed. Derudover er der ikke uanseelige logistiske udfordringer ved at skulle bakse et hold af læger ind og ud af to-mandsstuer, hvor der allerede er børn, forældre, senge, kuvøser, computere og sygeplejersker.

Min patient bliver gennemgået som den første. Han viser begyndende klinisk bedring, og respiratorindstillingerne kan justeres til de tryk og indstillinger protokollen optimalt foreskriver. Den øvrige behandling for pARDS optimeres, mens vi samtidig forbereder udstyr til en evt. forværring. Thorax kirurgerne informeres, så et eventuelt akut ECMO-forløb kan opstartes uden forsinkelse.

Jeg afbrydes gentagne gange af kollegaer fra andre specialer, som alle har spørgsmål vedrørende drengen. Vi sikrer, at immunologiske prøver til f.eks. SCID og andre immundefekter bliver afsendt, og at udvidet virus- og bakteriediagnostik iværksættes.

for Intensiv Behandling af Nyfødte og Mindre Børn, Rigshospitalet

En anden patient jeg har hovedansvaret for i dag, er en senpræmatur dreng indlagt med mistanke om hjertemisdannelse. Foreløbig er der påvist mindre kardielle anomalier, men han er også væksthæmmet og har mindre ansigtsmisdannelser, trombocytopeni, hemivertebra samt påvirkede lever- og nyretal. Han har tidligere fået foretaget helgenomsekventering uden patologiske fund, men jeg kontakter vagthavende genetiker mhp. at revurdere WGS’en i lyset af barnets fænotype. Trombocyttallet er fortsat omkring 60 på 5. dagen, hvilket formentlig er relateret til væksthæmningen, men alternative årsager skal ligeledes overvejes.