DSTHForum 2. udgave 2025

DSTH

FORUM

#2 2025 Medlemsblad Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

TEMA: BØRN 0-18 ÅR

ema... t e n ø B

SIDE 8

Akut behandling af børn med iskæmisk apopleksi Iskæmisk apopleksi er en sjælden, men alvorlig tilstand hos børn.

SIDE 14

Intrakranielle blødninger hos børn Intrakranielle blødninger hos børn udgør en alvorlig og potentiel livstruende tilstand, karakteriseret ved betydelig morbiditet og mortalitet.

SIDE 20

En dag med børneintensivist Jeppe Sylvest Angaard Nielsen Ta' med Jeppe en dag på afdelingen for Intensiv Behandling af Nyfødte og Mindre Børn på Rigshospitalet.

SIDE 23

Tromboseprofylakse og behandling af venøse tromber hos børn Udvikling af venøse tromber inklusiv dyb vene trombose og lungeemboli er en kendt risiko hos kritisk syge voksne og forebyggelse og behandling er velundersøgt.

Øger trombocyttallet på dag 8 **1,2 for 65,6% af patienterne *

Doptelet© (avatrombobag) er en oral TPO-RA indiceret til behandling af kronisk primær immun trombocytopeni (ITP) hos voksne patienter, som er refraktære overfor andre behandlinger, fx kortikosteroider og immunglobuliner.

Administreres regelmæssigt og sammen med mad af hensyn til optimal absorption.1

ITP = kronisk primær immun trombocytopeni TPO-RA = trombopoeitin-receptoragonist * Målværdien er at opnå et trombocyttal på ≥ 50 x 10 9/l ** n=32 Reference 1: Doptelet produktresumé, Marts 2024 2. Jurczak W et al. Phase III randomised study of avatrombopag, a novel thrombopoietin receptor agonist for the treatment of chronic immune thrombocytopenia. Br J Haematol.

2018; 183(3):479–490 PP-23267 Maj 2024 © 2024 Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) – All rights reserved.

Sobi ™ and Doptelet™ are trademarks of Swedish Orphan Biovitrum AB (publ).

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTHs interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt.

Dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m.

Brug ens markering for det samme gennem hele materialet.

Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer (fotos, tabeller, figurer eller lign.), bedes disse vedhæftet som PDF- eller JPEG-filer i høj opløsning (300 ppi/dpi).

Indlæg fremsendes pr. mail til redaktør Eva Funding: Eva.funding@regionh.dk

E DEADLEVIENRING

L FOR IND ERIALE AF MAT TE NR.: TIL NÆS 2025 1. SEPT.

Indhold Leder: Hans Kræmmer Nielsen ........................................................ 5 Akut behandling af børn med iskæmisk apopleksi......................... 8 DSTH-kurser i fagområde trombose og hæmostase....................... 13 Intrakranielle blødninger hos børn.................................................. 14 En dag med børneintensivist Jeppe Sylvest Angaard Nielsen ..... 20 Tromboseprofylakse og behandling af venøse tromber hos børn ........................................................... 23 Dyb vene trombose og kompressionsstrømper .............................29 Spændende nyt studie: ANNEXA-I.................................................... 34

DSTHForum Nr.: 2, 2025 Trykt: Juni 2025 ISSN: 1602-6918 Årlige udgaver: 4 Oplag: 400 stk. pr. udgave Redaktør Eva Funding Overlæge, Klinisk lektor Afdeling for Blodsygdomme Rigshospitalet Mail: Eva.funding@regionh.dk Annonceinformation Emil List Larsen Læge, ph.d.

Afdeling for Klinisk Biokemi Rigshospitalet Mail: sponsor@dsth.dk Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions Mail: solomet@gmail.com Billeder og grafik Privat, Istock & Freepik

DSTH-webinar.................................................................................... 35 Program for NordCoag 2025 i København........................................36 Opslagstavle, bestyrelse og kontaktpersoner................................. 38

3

MOVE TOWARDS

NORMALISED HAEMOSTASIS

*

40% **

ALTUVOCT® is indicated for use in patients of all ages for the treatment and prophylaxis of bleeding in patients with haemophilia A (congenital FVIII deficiency).1 Please refer to the SmPC for more information.

Visit https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/altuvoct-epar-product-information_en.pdf or scan the QR code. * Once-weekly ALTUVOCT sustains FVIII levels above 40 IU/dL for approximately 4 days, for adults and children ≥12 years and for up to 3 days in children <12 years.2,3 ** 3% FVIII represents the lower limit of recommanded trough level by WFH, and 40% FVIII represents the upper limit of mild haemophilia.*4 FVIII, factor VIII. Ref: 1. ALTUVOCT® SmPC 07/2024. 2. Von Drygalski A, et al. N Engl J Med 2023;388(4):310–318. 3. Malec, et al. N Engl J Med 2024;391:235–246.

4. Srivastava A, et al. Haemophilia 2020;26(1):1–158.

APl’en er tilgængelig andetsteds i dette tidsskrift © 2024 Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) – Alle rettigheder forbeholdes.

SobiTM og ALTUVOCT® er varemærker tilhørende Swedish Orphan Biovitrum AB (publ).

Alle tredjeparts varemærker tilhører deres respektive ejere.

PP-25390 | 15.11.2024

Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Kongens Lyngby www.sobi.com

TBN

3%

LEDER | DSTHFORUM 2 | 2025

Hans Kræmmer Nielsen Af: Erik Lerkevang Grove, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase og Lektor, overlæge, ph.d., FESC Kardiolog og fagområdeekspert i Trombose & Hæmostase, Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

…er desværre gået bort. Hans (19.3.1944-24.3.2025) havde i 1980’erne og 1990’erne et tæt samarbejde med Steen Husted (†2016) om blodpladeanalyser samt diagnostik og behandling af venøs tromboemboli. De blev kendt som ”Magnyl og Albyl” og var et markant makkerpar, der publicerede artikler og holdt foredrag. De var centrale i etableringen af Dansk Selskab for Trombose & Hæmostase i 1993 med Steen som formand.

Hans tog over og var formand i slutningen af 1990’erne, hvor jeg selv blev medlem af DSTH. Han var overlæge på Medicinsk Afdeling, Brædstrup Sygehus og havde store ambitioner om at gøre Brædstrup kendt som et center for blodpropsygdomme. I 1997 arrangerede han et velbesøgt symposium i Brædstrup, som blev en årlig begivenhed med Hans som drivkraft. Alle, der deltog, vil huske de muntre stunder, fyrværkeriet og de fine faglige programmer, som Hans altid krydrede med historiske anekdoter – og en oftest ganske liberal tidsplan. Brædstrupsymposierne fortsatte i 10 år og var med til at sætte fokus på Trombose & Hæmostase, inden det senere blev et LVS-godkendt fagområde.

Min mangeårige ven og kardiologiske mentor, Steen Dalby Kristensen, havde klinisk arbejde med Hans og har fortalt, hvordan det på sjældne sygedage ikke var let at overtage ambulatorieprogrammet: Alle samtaler begyndte med, at patienten fortalte, at de hellere ville tale med Hans. En bager med tidligere myokardieinfarkt og tårnhøje lipidværdier startede med den samme sang.

Fraværet af Hans blev beklaget, og patienten satte sin store taske på bordet med ordene: ’Når nu Kræmmer ikke er her, må vi to jo hellere gå i gang. Skaffer du kaffe?’

Et par kopper kaffe blev tilvejebragt – og i mellemtiden havde patienten fundet både tallerkener, kagegafler og flødekager frem fra tasken.

Hans var kendt for sin venlighed, sit varme væsen og sin generøsitet. Jeg husker selv tilbage på mit første AKrelaterede foredrag som turnuslæge på ortopædkirurgisk afdeling. Efter at have suget til mig under et foredrag af Hans på et af DSTH’s kurser, skrev jeg og spurgte, om jeg mon måtte få en kopi af 4-5 særligt gode slides til mit oplæg – få dage senere lå der i postkassen en cd-rom med masser slides til fri afbenyttelse. Hans delte altid gavmildt ud af sin tid og viden, både om sundhedsfaglige emner og historiske temaer som lægefagets udvikling og græske guder – især Dionysos. Yndlingsvinen var fra Gevrey-Chambertin – også Napoleon’s favorit.

Hans vil blive husket som en unik person og en inspirerende kollega.

Næste DSTH-arrangement er et gratis webinar d. 19. juni om Den Akut Blødende Patient, og derefter står den på NordCoag i København d. 10.-12. september. Programmet er ved at være på plads – så tjek det ud på hjemmesiden og meld dig til – vi glæder os!

På vegne af bestyrelsen.

5

KOMM

END 1.-3.

E KU D ATE- ECEMBE RSER KURS R 20 U 2 5, NY S 15.-1 BOR 7. AP G VTERI L 2 KURS 026, US NYBO 11.-13 RG BLØD . NOVEM NING BER 2 02 SKU R LÆS SUS 6, NYBO M ER RG E PÅ WWW .DST H . DK

Forkortet produktinformation for Doptelet (avatrombopag) 20 mg, filmovertrukne tabletter.

Indikationer: Doptelet er indiceret til behandling af svær trombocytopeni hos voksne patienter (ptt) med kronisk leversygdom (CLD), for hvem et invasivt indgreb er planlagt, samt til behandling af kronisk primær immun trombocytopeni (ITP) hos voksne ptt, som er refraktære over for andre behandlinger (fx kortikosteroider, immunglobuliner). Dosering og indgivelsesmåde: Behandling skal indledes af og forblive under tilsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmatologiske sygdomme. Doptelet skal tages på samme tidspunkt på dagen sammen med mad, også når dosis tages mindre hyppigt end en gang dagligt. Hvis en dosis glemmes, skal den glemte dosis tages, så snart det opdages. Ptt bør ikke tage to doser samtidigt som erstatning for en glemt dosis. Den næste dosis skal tages ifølge det aktuelle regime. Dosering CLD: Der skal indhentes trombocyttal inden administration af Doptelet samt på dagen for indgrebet for at sikre en tilstrækkelig stigning i trombocyttallet og fravær af en uventet høj stigning i trombocyttallet hos ptt med kendte risikofaktorer for tromboemboli eller ptt med svært nedsat leverfunktion. Interferonpræparater kan reducere trombocyttallet, hvilket der skal tages højde for ved samtidig administration af Doptelet. Den anbefalede daglige dosis er baseret på patientens trombocyttal. Doseringen skal påbegyndes 10–13 dage inden det planlagte indgreb. Ptt skal have indgrebet foretaget 5-8 dage efter den sidste dosis. Ved trombocyttal < 40 x 109 /l: 60 mg (3 tbl) 1 gang dagligt i 5 dage.

Ved trombocyttal ≥ 40 til < 50 x 109 /l: 40 mg (2 tbl) 1 gang dagligt i 5 dage. Doptelet bør ikke tages i mere end 5 dage. Dosering ITP: Brug den lavest nødvendige dosis Doptelet til at opnå og bevare et trombocyttal ≥ 50 x 109 /l som påkrævet til at reducere blødningsrisikoen. Brug ikke Doptelet til at normalisere trombocyttallet. I kliniske studier steg trombocyttallet generelt inden for 1 uge efter start af Doptelet, og faldt inden for 1 til 2 uger efter seponering. Indledende dosisprogram: Den anbefalede startdosis af Doptelet er 20 mg (1 tbl) en gang dagligt. Overvågning og dosisjustering: Trombocyttallet skal vurderes mindst en gang ugentligt efter påbegyndt behandling, indtil der opnås et stabilt trombocyttal ≥ 50 x 109 /l og ≤ 150 x 109 /l. Overvågning af trombocyttallet to gange ugentligt skal udføres i løbet af de første behandlingsuger hos ptt, der får Doptelet alene en eller to gange ugentligt. Overvågning to gange ugentligt skal også udføres efter dosisjustering i løbet af behandlingen. Da der er en mulig risiko for trombocyttal over 400 x 109 /l i løbet af de første behandlingsuger, skal ptt nøje overvåges for tegn eller symptomer på trombocytose. Når et stabilt trombocyttal er opnået, skal der måles trombocyttal mindst månedligt. Efter seponering af Doptelet skal der måles trombocyttal ugentligt i mindst 4 uger. Dosisjusteringer baseres på trombocyttalresponset, og Doptelet skal tages fra 1 gang dagligt til 1, 2 eller 3 gange ugentlig (se tabel 2 og 3 i produktresumeets pkt. 4.2). En daglig dosis på 40 mg (2 tbl) må ikke overstiges. Doptelet kan administreres i tillæg til andre ITP-lægemidler. Trombocyttallet skal overvåges, når Doptelet kombineres med andre lægemidler til behandling af primær ITP for en vurdering af, om dosis af det ene eller begge lægemidler skal nedsættes. Startdosis af Doptelet skal reduceres/øges, når det bruges samtidigt med en moderat eller stærk dobbelt CYP2C9 og CYP3A4/5 hæmmer/induktor, og reduktion/øgning bør overvejes for ptt, der får en moderat eller stærk CYP2C9-hæmmer/ induktor. Startdosis for hæmmere: 20 mg (1 tbl) 3 gange ugentlig og for induktorer: 40 mg (2 tbl) en gang dagligt. Trombocyttallet skal overvåges, og Doptelet dosis skal justeres efter behov hos ptt, som starter på de ovennævnte hæmmere/ induktorer, mens de får Doptelet. Seponering: Doptelet skal seponeres, hvis trombocyttallet ikke stiger til ≥ 50 x 109 /l efter 4 uger ved den maksimale dosis på 40 mg (2 tbl) en gang dagligt eller, hvis trombocyttallet er over 250 x 109 /l efter 2 uger ved 20 mg (1 tbl) en gang ugentligt. Særlige populationer: Det er ikke nødvendigt at justere dosis hos ptt ≥ 65 år, hos ptt med nedsat nyrefunktion eller hos ptt med let eller moderat nedsat leverfunktion. Der forventes ikke dosisjustering hos ptt med svært nedsat leverfunktion, men behandling bør kun indledes hos denne ptt-gruppe, hvis den forventede fordel opvejer de forventede risici. Avatrombopag-eksponering kan stige hos ptt med CYP2C9*2- og CYP2C9*3-polymorfismer, der medfører tab af funktion. Børn under 18 år: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for avatrombopag eller et eller flere hjælpestoffer. Bivirkninger CLD: Alm. bivirkninger: Træthed. Ingen kendte allergiske reaktioner. ITP: Meget alm. bivirkninger: Hovedpine, træthed. Alm. bivirkninger: Trombocytopeni, anæmi, splenomegali, hyperlipidæmi, nedsat appetit, svimmelhed, ubehag i hovedet, migræne, paræstesi, hypertension, epistaksis, dyspnø, kvalme, diarré, opkastning, smerter i øverste del af maven, flatulens, udslæt, akne, petekkier, kløe, artralgi, rygsmerter, ekstremitetssmerter, myalgi, muskuloskeletale smerter, asteni, forhøjet blodsukker, forhøjet trombocyttal, nedsat blodsukker, forhøjet antal triglycerider i blodet, forhøjet lactadehydrogenase i blodet, nedsat trombocyttal, forhøjet alaninaminotransferase, forhøjet gastrin i blodet. Ingen kendte allergiske reaktioner. For information om ikke almindelige bivirkninger henvises til det fulde produktresumé*.

Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Trombotiske/tromboemboliske hændelser: Ptt med CLD vides at have øget risiko for tromboemboliske hændelser. Der er rapporteret portvenetrombose med øget hyppighed hos ptt med CLD, som havde trombocyttal > 200 x 109 /l, og som fik en trombopoietinreceptoragonist. Hos ptt med ITP opstod der tromboemboliske hændelser hos 9 ud af 128 Doptelet-behandlede ptt (7%). Doptelet er ikke undersøgt hos ptt med tidligere tromboemboliske hændelser. Den potentielt øgede risiko for trombose skal overvejes ved administration til ptt med kendte risikofaktorer for tromboemboli, herunder men ikke begrænset til genetiske protrombotiske tilstande. (f.eks. faktor V Leiden, protrombin 20210A, antitrombinmangel eller protein C- eller S-mangel), erhvervede risikofaktorer (f.eks. antifosfolipidsyndrom), fremskreden alder, patienter med langvarige perioder med immobilisering, maligniteter, kontraceptiva og hormonbehandling, kirurgi/traume, fedme og rygning. Bør ikke administreres til ptt med CLD eller ITP som forsøg på at normalisere trombocyttallet. Svært nedsat leverfunktion: Der foreligger begrænsede oplysninger for ptt med svært nedsat leverfunktion (Child Pugh klasse C, MELD score > 24). Doptelet bør kun bruges til disse ptt, hvis den forventede fordel opvejer de forventede risici. Ptt med svært nedsat leverfunktion skal have understøttende behandling i overensstemmelse med klinisk praksis i form af nøje overvågning for tidlige tegn på forværret eller nyt udbrud af hepatisk encefalopati, ascites og tendens til trombose eller blødning ved hjælp af overvågning af leverfunktionstests, tests anvendt til vurdering af koagulationsstatus samt billeddannelse af portvaskulatur efter behov. Ptt med Child Pugh klasse C leversygdom skal evalueres for en uventet høj stigning i trombocyttallet på dagen for indgrebet. Anvendelse til ptt med CLD, som skal have foretaget invasive indgreb: Formålet med behandling med Doptelet er at øge trombocyttallet. Benefit risk profilen for indgreb, som ikke specifikt var medtaget i de kliniske studier, er sandsynligvis sammenlignelig, men virkning og sikkerhed er ikke blevet fastlagt ved større operationer som for eksempel laparotomi, torakotomi, åben hjertekirurgi, kraniotomi eller ekscision af organer. Doptelet forlænger ikke QT-intervallet i nogen klinisk relevant grad ved dosis på hhv. 40 og 60 mg. Forsigtighed skal dog udvises, når Doptelet administreres samtidigt med moderate eller stærke dobbelte CYP3A4/5 og CYP2C9 hæmmere, eller med moderate eller stærke CYPs2C9-hæmmere. Der skal også udvises forsigtighed hos ptt med polymorfismer af CYP2C9, som medfører tab af funktion. Recidiv af trombocytopeni vil sandsynligvis forekomme hos ITP ptt ved seponering af Doptelet med øget blødningsrisiko inden for 2 uger hos de fleste ptt og i nogle tilfælde resulterende i øget blødning. Der er øget blødningsrisiko, hvis behandling med Doptelet seponeres ved tilstedeværelse af antikoagulantia eller antitrombotiske midler. Ptt skal nøje overvåges for et fald i trombocyttal og behandles medicinsk for at undgå blødning ved seponering. I så tilfælde anbefales det, at ITP behandling genoptages i overensstemmelse med aktuelle behandlingsretningslinjer. Øget retikulin i knoglemarv kan formodes ved morfologiske ændringer i de perifere blodlegemer, og kan påvises ved en knoglemarvsbiopsi. Det anbefales at foretage undersøgelser for morfologiske celleforandringer ved hjælp af perifer blodudstrygning og komplet blodtælling (CBC) inden og under behandlingen med Doptelet. Ved tab af virkning og unormale udstrygninger bør Doptelet seponeres og yderligere undersøgelser igangsættes. Doptelet må ikke bruges uden for kliniske studier til behandling af trombocytopeni, der skyldes myelodysplastisk syndrom (MDS). Der er en teoretisk bekymring for, at trombopoietinreceptoragonister kan stimulere progression af eksisterende hæmatologiske maligniteter som f.eks. MDS. En ITP-diagnose hos voksne og ældre ptt bør bekræftes ved udelukkelse af andre kliniske tilstande med forekomst af trombocytopeni, især skal diagnosen MDS udelukkes. Det bør overvejes at udføre knoglemarvsaspiration og -biopsi i løbet af sygdommen og behandlingen, især hos særlige ptt-grupper. Samtidig administration med interferonpræparater: Interferonpræparater kan reducere trombocyttallet, og der skal tages højde for dette ved samtidig administration af Doptelet. Lactose: Dette lægemiddel bør ikke anvendes til ptt med hereditær galactoseintolerans, total lactasemangel eller glucose/galactosemalabsorption. Allergi: Ingen kendte allergiske reaktioner. Interaktioner*: Samtidig brug af Doptelet og P-gp-hæmmere medfører ikke anbefaling om dosisjustering. Trombocyttallet skal overvåges, når Doptelet kombineres med andre lægemidler til behandling af ITP for at undgå trombocyttal, der er uden for det anbefalede interval. Graviditet*: Doptelet bør ikke anvendes under graviditeten og til fertile kvinder, som ikke anvender sikker kontraception. Amning*: Det er ukendt, om avatrombopag/metabolitter udskilles i modermælk. En risiko for det ammede barn kan ikke udelukkes. Overdosering*: Der er ingen specifik antidot. I tilfælde af overdosering eller mistanke om overdosering skal Doptelet seponeres, og trombocyttallet overvåges nøje. Pakninger og priser: Doptelet 20 mg, filmovertrukne tabletter: 10, 15 og 30 stk. Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk. Tilskud: Ej tilskud. Udlevering: BEGR. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ), SE-112 76 Stockholm, Sverige. * Produktresumeet er omskrevet og forkortet ift. til det godkendte produktresumé, dateret 04.03.2024. Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69 eller ses på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside: http://www.ema.europa.eu.

NP-33978 marts 2024

Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69 www.sobi.dk.

Forkortet produktresume for ALTUVOCT, (efanesoctocog alfa) pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning

Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). ALTUVOCT kan anvendes til alle aldersgrupper.

Dosering og administration*: Behandling bør ske under supervision af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Efter passende træning i korrekt injektionsteknik kan patienten selv injicere ALTUVOCT, eller patientens omsorgsperson kan give det, hvis lægen vurderer, at det er hensigtsmæssigt. Monitorering af behandlingen: Patienter kan respondere individuelt på faktor VIII, hvilket viser sig ved forskelle i halveringstider og ge nfinding. Dosis baseret på legemsvægt kan kræve justering hos undervægtige eller overvægtige patienter. Monitorering af faktor VIII-niveauer med henblik på dosisjustering er normalt ikke nødvendig under rutinemæssig profylakse. I tilfælde af større kirurgi eller livstruende blødning er det nødvendigt at bestemme faktor VIII-niveauer for at blive vejledt om dosis og hyppighed af gentagne injektioner. Når der anvendes en 1trins-koagulationsanalyse baseret på in vitro-tromboplastintid (aPTT) til bestemmelse af faktor VIII-aktiviteten i patientens blodprøver, kan resultaterne af faktor VIII-aktiviteten i plasma påvirkes signifikant af både aPTT-reagenstypen og den referencestandard, der anvendes i analysen.

Der kan også være signifikante forskelle mellem analyseresultater opnået med en aPTT-baseret 1trins-koagulationsanalyse og den kromogene analyse i henhold til Ph. Eur. Dette er vigtigt især ved skift af laboratorium og/eller reagenser anvendt til analysen.Det anbefales at anvende en valideret 1trins-koagulationsanalyse til at bestemme faktor VIII i plasma for ALTUVOCT. En Actin-FSL-baseret 1trins-koagulationsanalyse blev anvendt under hele den kliniske udvikling. I henhold til fundene fra en komparativ analyse af kliniske studieprøver skal resultater, opnået med en kromogen analyse, deles med 2,5 for at approksimere patientens faktor VIII-aktivitet. Desuden indikerede et feltstudie, der sammenlignede forskellige aPTT-reagenser, ca. 2,5 gange højere faktor VIII-aktivitetsniveauer under anvendelse af Actin-FS i stedet for Actin-FSL i 1trins-koagulationsanalysen og ca. 30 % lavere resultater ved anvendelse af SynthASil. Dosering: Dosis og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af faktor VIII-manglen, blødningsstedet og omfanget af blødningen samt af patientens kliniske tilstand. Antallet af administrerede enheder af faktor VIII udtrykkes i internationale enheder (IU), som er relateret til den gældende WHO-koncentratstandard for faktor VIII-præparater.

Faktor VIII-aktiviteten i plasma udtrykkes enten som en procentdel (i forhold til normalt humant plasma) eller i IU (i forhold til en international standard for faktor VIII i plasma), hvor sidstnævnte er at foretrække. En IU faktor VIII-aktivitet er ækvivalent med mængden af faktor VIII i én ml normalt humant plasma. For en dosis på 50 IU faktor VIII pr. kg legemsvægt estimeres den forventede in vivo-plasmagenfinding i faktor VIII-niveau udtrykt som IU/dl (eller % af normalen) ved hjælp af den følgende formel: Estimeret stigning i faktor VIII-niveauet (IU/dl eller % af normalen) = 50 IU/kg × 2 (IU/dl pr. IU/kg). Behandling ved behov: Anbefalet ALTUVOCTdosis til behandling ved behov, kontrol af blødningsepisoder og perioperativ behandling er 50 IU/kg legemsvægt givet som enkeltdosis. Yderligere doser kan overvejes efter 2-3 dage. For detaljerede doseringsoplysninger for yderligere doser henvises til tabel 1: Guide til ALTUVOCT-dosering til behandling af blødningsepisoder og kirurgiske indgreb, som findes på side 5 i produktresumeet. Profylakse: Den anbefalede dosering til rutinemæssig profylakse til voksne og børn er 50 IU/kg ALTUVOCT administreret én gang ugentligt. Særlige populationer: Ældre: Der er begrænset erfaring hos patienter ≥ 65 år. Doseringsanbefalingerne er de samme som for patienter < 65 år. Pædiatrisk population: Doseringsanbefalingerne er de samme som for voksne. Administration: Intravenøs anvendelse efter rekonstitution. Hele ALTUVOCT-dosis skal injiceres intravenøst i løbet af 1 til 10 minutter fastlagt ud fra patientens komfortniveau. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Bivirkninger*: Oversigt over sikkerhedsprofilen: Overfølsomhedsreaktioner eller allergiske reaktioner (som kan omfatte angioødem, brændende og sviende fornemmelse på injektionsstedet, kulderystelser, rødme, generaliseret urticaria, hovedpine, nældefeber, hypotension, letargi, kvalme, rastløshed, takykardi, trykken for brystet, prikkende fornemmelse, opkastning, hvæsende vejrtrækning) er blevet observeret i sjældne tilfælde og kan i nogle tilfælde føre til svær anafylaksi (herunder shock). Der kan udvikles neutraliserende antistoffer (inhibitorer) hos patienter med hæmofili A, som behandles med faktor VIII, herunder med ALTUVOCT. Hvis sådanne inhibitorer forekommer, vil tilstanden manifestere sig som utilstrækkeligt klinisk respons. I sådanne tilfælde anbefales det at kontakte et specialiseret hæmofilicenter. Hyppigheden af bivirkninger er baseret på kliniske fase III-studier med 277 tidligere behandlede patienter (PTP’er) med svær hæmofili A, hvoraf 161 (58,2 %) var voksne (18 år og ældre), 37 (13,4 %) var unge (12 til < 18 år), og 79 (28,5 %) var børn under 12 år. Der blev rapporteret bivirkninger hos 111 (40,1 %) af de 277 forsøgspersoner, der blev behandlet med rutinemæssig profylakse eller behandling ved behov. Meget alm. bivirkninger: Hovedpine (herunder migræne) og artralgi. Alm. bivirkninger: Opkastning, eksem, udslæt (herunder makulopapuløst udslæt), urticaria (herunder papuløst urticaria), smerter i ekstremiteterne, rygsmerter og pyreksi. Ikke alm. bivirkninger: Reaktioner på injektionsstedet (herunder hæmatom og dermatitis på injektionsstedet). Pædiatrisk population: Der blev ikke observeret nogen aldersspecifikke forskelle i bivirkninger mellem pædiatriske og voksne patienter. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Sporbarhed: For at forbedre sporbarheden af biologiske lægemidler skal det administrerede produkts navn og batchnummer tydeligt registreres. Overfølsomhed: Allergiske overfølsomhedsreaktioner er mulige med ALTUVOCT. Patienterne skal instrueres om omgående at afbryde anvendelsen af lægemidlet og kontakte lægen, hvis der opstår symptomer på overfølsomhedsreaktioner. Patienterne bør informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder urticaria, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi.

I tilfælde af anafylaktisk shock skal standardbehandling af anafylaktisk shock iværksættes. Inhibitorer: Dannelse af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor VIII er en kendt komplikation ved behandling af patienter med hæmofili A. Disse hæmmere er sædvanligvis IgG-immunglobuliner rettet mod prokoagulationsaktiviteten af faktor VIII, som kvantificeres i Bethesda-enheder (BE) pr. ml plasma ved hjælp af den modificerede analyse. Risikoen for udvikling af inhibitorer er korreleret til sygdommens sværhedsgrad samt eksponering for faktor VIII. Risikoen er størst inden for de første 50 eksponeringsdage, men fortsætter i hele livet, selvom denne risiko ikke er almindelig. Den kliniske relevans af inhibitorudviklingen afhænger af inhibitorens titer, hvor lavtiter-inhibitorer udgør en mindre risiko for utilstrækkeligt klinisk respons end højtiter-inhibitorer. Generelt bør alle patienter i behandling med koagulationsfaktor VIII-præparater overvåges omhyggeligt for udvikling af inhibitorer ved hjælp af passende kliniske observationer og laboratorietests. Hvis de forventede plasmaniveauer af faktor VIII-aktivitet ikke opnås, eller hvis blødning ikke kan kontrolleres med en passende dosis, bør der testes for forekomst af faktor VIII-inhibitor. Hos patienter med høje niveauer af inhibitor kan behandling med faktor VIII være virkningsløs, og andre behandlingsmuligheder bør overvejes. Behandling af disse patienter bør ledes af en læge med erfaring i behandling af hæmofili og faktor VIII-inhibitorer. Monitorering af laboratorieprøver: Hvis den kromogene analyse eller 1trins-koagulationsanalysen med Actin-FS anvendes, skal resultatet deles med 2,5 for at approksimere patientens faktor VIII-aktivitetsniveau. Det skal bemærkes, at denne konverteringsfaktor kun udgør et estimat (forholdet mellem gennemsnitlig kromogene analyse/1trins-koagulationsanalyse Actin-FSL: 2,53; SD: 1,54; Q1: 1,98; Q3: 2,96; N=3 353). Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med faktor VIII øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede komplikationer overvejes, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet. Pædiatrisk population: De angivne advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn.

Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor VIII (rDNA) og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsstudier hos dyr med faktor VIII. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili A hos kvinder foreligger der ikke data angående anvendelse af faktor VIII under graviditet og amning. Derfor bør faktor VIII kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er absolut nødvendigt. Overdosering: Der er ikke rapporteret symptomer på overdosering med human koagulationsfaktor VIII (rDNA). Pakninger og priser: ALTUVOCT pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning findes i styrkerne 250 IU, 500 IU, 1000 IU, 2000 IU, 3000 IU og 4000 IU og alle styrker i en pakning indeholdende 1 htgl. med pulver og en fyldt glassprøjte med solvens. Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk Tilskud: Ej tilskud. Udlevering: Begrænset. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). SE-112 76 Stockholm, Sverige. Ansvarlig for markedsføring: Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2900 Lyngby De med *-markerede afsnit er omskrevet og forkortet ift. det godkendte produktresume. Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf.:32966869 eller ses på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside: https://www.ema.europa.eu Udarbejdet den 24. juli 2024

© 2024 Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) – Alle rettigheder forbeholdes.

SobiTM og ALTUVOCT® er varemærker tilhørende Swedish Orphan Biovitrum AB (publ).

Alle tredjeparts varemærker tilhører deres respektive ejere.

PP-25390 | 15.11.2024

Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Kongens Lyngby www.sobi.com

TBN

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Sundhedspersoner anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger

AKUT BEHANDLING AF BØRN MED ISKÆMISK APOPLEKSI | DSTHFORUM 2 | 2025

Akut behandling af børn med iskæmisk apopleksi Af: Julie Brix Bindslev1,2, Christina Høi-Hansen2,3, Marianne Hofmann2, Thomas Truelsen1,3 1Afdeling for Hjerne og Nervesygdomme, Rigshospitalet 2 Afdeling for Børn og Unge, Rigshospitalet ³Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet

Iskæmisk apopleksi er en sjælden, men alvorlig tilstand hos børn. Den estimerede incidensrate er 1.3 til 3.3 per 100,000 person-år (1,2), hvad der svarer til mellem 15 og 40 børn i Danmark om året. Selvom det formodes, at børn kommer sig bedre efter apopleksi end voksne, er apopleksi i barndommen associeret med betydelig morbiditet.

Langvarige neurologiske senfølger er rapporteret for mellem 30 og 50% af børn med iskæmisk apopleksi (3,4). Særligt børn med apopleksi på baggrund af storkarsokklusioner er i risiko for alvorlige mén: et nyligt dansk studie viste, at 36% af børn med storkarsokklusioner udviklede betydelig funktionsnedsættelse og at yderligere 7% døde under indlæggelsen med apopleksi (5).

Ved iskæmisk apopleksi hos voksne er det veldokumenteret, at revaskulariseringsbehandlinger (intravenøs trombolyse (IVT) og mekanisk trombektomi) forbedrer prognosen sammenholdt med standard medicinsk behandling (6). Adskillige randomiserede kliniske forsøg har vist en positiv effekt på funktionelt outcome vurderet 90 dage efter behandlingen. Børn indgik ikke i de randomiserede kliniske forsøg, og evidensen for revaskulariseringsbehandling til børn var i mange år begrænset til ganske få case-reports og -serier (7). I de seneste år er der imidlertid sket en betydelig udvikling i evidensgrundlaget; alene fra 2022-24 blev der rapporteret data for mere end 400 børn, som modtog revaskulariseringsbehandling (8-11).

I dette indlæg vil vi præsentere den nyeste evidens for mekanisk trombektomi og IVT til behandling af børn med iskæmisk apopleksi.

8

Mekanisk trombektomi På baggrund af den dokumenterede effekt hos voksne, har det været omdiskuteret om børn burde tilbydes mekanisk trombektomi. Der findes imidlertid flere faktorer, der begrænser generalisérbarheden af data om trombektomi fra studier med voksne til børn. Risikofaktorerne for iskæmisk apopleksi adskiller sig mellem børn og voksne, hvor børn f.eks. har en højere forekomst af arteriopatier,

Langvarige neurologiske senfølger er rapporteret for mellem 30 og 50% af børn med iskæmisk apopleksi.

AKUT BEHANDLING AF BØRN MED ISKÆMISK APOPLEKSI | DSTHFORUM 2 | 2025

Risikofaktorerne for iskæmisk apopleksi adskiller sig mellem børn og voksne, hvor børn f.eks. har en højere forekomst af arteriopatier, herunder inflammatoriske arteriopatier.

herunder inflammatoriske arteriopatier (5). Det forhold har rejst bekymring for, at børn kunne være i øget risiko for procedure komplikationer (fx karruptur) sammenholdt med voksne. Tilsvarende er det blevet fremhævet, at et mindre karlumen hos yngre børn kan vanskeliggøre trombektomi-proceduren og teoretisk set bidrage til højere komplikationsrisiko end hos voksne.

Studiet viste, at 90-dages funktionelt outcome var signifikant bedre for børn behandlet med trombektomi end børn som modtog standard medicinsk behandling.

De ovennævnte studier rapporterede, at funktionelt outcome var godt hos 55-80% af børn behandlet med trombektomi. Imidlertid inkluderede ingen af studierne en kontrolgruppe – altså en gruppe af børn med storkarsokklusioner, som ikke blev behandlet med trombektomi. Spørgsmålet om behandlingseffekten forblev derfor omdiskuteret, og netop det forhold blev afsættet til fortsættelsen af Save ChildS studiet (Save Child Pro), som blev publiceret i 2024 (11). Save ChildS Pro var et prospektivt multinationalt kohortestudie, som inkluderede i alt 208 børn med iskæmisk apopleksi på baggrund af storkarsokklusioner. Blandt de 208 børn blev 117 behandlet med mekanisk trombektomi, mens 91 fik standard medicinsk behandling (11). Behandlingsgrupperne blev sammenlignet med propensity-score matching. Funktionelt outcome blev vurderet med modified Rankin Scale(mRS) – et scoringssystem der går fra 0 til 6, hvor omfanget af funktionsnedsættelse er større jo højere score. Studiet viste, at 90-dages funktionelt outcome var signifikant bedre for børn behandlet med trombektomi end børn som modtog standard medicinsk behandling (mRS 1 versus 2, p-værdi 0.039) (11). Tilsvarende viste et multinationalt matchet case-kontrolstudie, at 90-dages funktionelt outcome var signifikant bedre for 26 børn behandlet med trombektomi end 26 børn behandlet konservativt (OR, 3.76; 95% CI, 1.32-10.67; p-værdi = 0.01) (10).

9

FORTSÆTTER 

Spørgsmålet om behandlingssikkerheden var motivationen bag flere studier publiceret fra 2020 og frem (8,9,12). I et register-baseret studie fra USA blev behandlingssikkerheden undersøgt hos 190 børn behandlet med mekanisk trombektomi (9). Studiet rapporterede, at ingen børn udviklede procedure-relateret blødning, retrombosering eller kontrastinduceret nyreskade. Tilsvarende rapporterede et multinationalt retrospektivt kohortestudie, Save ChildS studiet, at mekanisk trombektomi syntes sikkert

til børn. I studiet blev 73 børn behandlet med mekanisk trombektomi, hvoraf 16 (22%) samtidigt modtog IVT (12).

Symptomatisk intra-cerebral blødning blev observeret hos et enkelt barn (1.4%), mens ingen børn udviklede procedure-relaterede dissektioner eller re-trombosering.

Forekomsten af symptomatisk intra-cerebral blødning var lavere end forekomsten i fem randomiserede forsøg med voksne behandlet med trombektomi (12).

AKUT BEHANDLING AF BØRN MED ISKÆMISK APOPLEKSI | DSTHFORUM 2 | 2025

Intravenøs trombolyse

Akut triage og diagnostik

Som for mekanisk trombektomi er der flere forhold, der begrænser generalisérbarheden af data om IVT fra studier med voksne til børn. Apopleksi-ætiologier, som kan påvirke effekten og sikkerheden ved IVT (fx moyamoya sygdom, akut lymfatisk leukæmi og seglcelleanæmi), optræder med større hyppighed hos børn med apopleksi end voksne.

Samtidig findes udviklingsrelaterede forskelle i koagulationssystemet, som formodes at medføre aldersvariation i effekten af IVT; yngre børn har lavere niveauer af endogent vævsplasminogen aktivator (tPA) og højere niveauer af plasminogenaktivator-hæmmer 1 sammenlignet med ældre børn og voksne. Fra et teoretisk synspunkt har det derfor været overvejet, om yngre børn skulle behandles med højere IVT-dosis for at opnå samme effekt som voksne.

Over det sidste årti er andelen af børn, der modtager revaskulariseringsbehandling, steget i Danmark såvel som andre lande (5,15). Det absolutte antal som modtager behandlingerne, forbliver dog lavt; i Danmark anvendes IVT og trombektomi hos omtrent 11% af børn med iskæmisk apopleksi (5), mens det tilsvarende tal er 23% for danske voksne.

74% af børnene opnåede symptomreduktion indenfor de første 24 timer fra IVT-indgift.

For at identificere den optimale dosis, og undersøge behandlingssikkerheden ved IVT, blev et randomiseret klinisk forsøg (Trombolysis in Pediatric Stroke trial) indledt i USA i 2012 (13). Selvom 22 afdelinger var involveret i studiet, blev det afsluttet før tid på grund af manglende inklusion af patienter; kun et barn blev inkluderet i løbet af 1,5 år.

Studiet bidrog dog til etableringen af flere pædiatriske apopleksicentre med strømlinede arbejdsgange for diagnostik og behandling (13). Samtidig fortsatte forfatterne dataindsamlingen, og i et efterfølgende observationsstudie (TIPSTERS) kunne de publicere data for i alt 26 børn behandlet med IVT (14). To (7.7%) ud af 26 børn fik næseblødning, men ingen fik symptomatisk intra-cerebral blødning (14). Tilsvarende fandt et retrospektivt kohortestudie fra Frankrig, at IVT syntes sikkert til børn; ud af 44 børn behandlet med IVT, var der ingen der udviklede symptomatisk intracerebral blødning (8).

I TIPSTERS blev det observeret, at 74% af børnene opnåede symptomreduktion indenfor de første 24 timer fra IVTindgift (14). Tilsvarende viste et studie fra Frankrig, at 10 ud af 11 (91%) børn opnåede et godt klinisk outcome efter behandling med IVT. Ingen af de ovennævnte studier inkluderede en kontrolgruppe, og behandlingseffekten ved børn behandlet med IVT er derfor ikke komplet belyst.

10

Forsinket diagnostik begrænser børns adgang til revaskulariseringsbehandling. Mediantiden fra symptomdebut til diagnose er >20 timer for børn med iskæmisk apopleksi (16,17), mens det terapeutiske tidsvindue for IVT og trombektomi er henholdsvis 4,5 og 24 timer. Flere faktorer bidrager til den forsinkede diagnostik, herunder forsinket ankomst til lægevurdering, manglende erkendelse af apopleksisymptomerne blandt frontpersonale og manglende systematik for den akutte vurdering. Fremskridt i håndteringen af børn med apopleksi har derfor indbefattet implementering af strømlinede arbejdsgange for triage og udredning. Studier fra USA har vist, at strømlinede arbejdsgange er associeret med en reduktion i tiden fra symptomdebut til diagnose. I Østdanmark blev der i 2017 implementeret multidisciplinær strategi for vurdering af børn med formodet apopleksi. Børn med symptomer tydende på apopleksi, henvises direkte til endovaskulæreterapi (EVT)-vagten på Rigshospitalet. Børn, hvor der findes mulighed for behandling med IVT eller trombektomi, overflyttes til akut vurdering på Rigshospitalet. Ved ankomsten bliver barnet vurderet at et tværfagligt team (EVT-vagt og børnelæge), og der bliver udført akut billeddiagnostik (magnetisk resonans imaging og/eller CT med CT-angiografi) (18).

Konklusion Iskæmisk apopleksi medfører betydelig risiko for neurologiske senfølger hos børn. Ingen randomiserede kliniske forsøg har undersøgt IVT eller mekanisk trombektomi ved pædiatrisk apopleksi, men et stigende antal observationsstudier rapporterer, at behandlingerne er sikre til børn.

Det er desuden vist, at mekanisk trombektomi medfører et signifikant bedre funktionelt outcome sammenholdt med standard medicinsk behandling. På baggrund af den stigende evidens, bør der være fokus på at sikre hurtig udredning, så det sandsynliggøres at børn diagnosticeres indenfor tidsvinduerne for henholdsvis IVT og mekanisk trombektomi.

AKUT BEHANDLING AF BØRN MED ISKÆMISK APOPLEKSI | DSTHFORUM 2 | 2025

TABEL 1

Potentielle risikofaktorer til arteriel iskæmisk apopleksi hos børn Arteriopatier Arteriedissektion Post-varicella angiopati Fokal cerebral arteriopati CNS vaskulitis Moya-moya sygdom og syndrom Infektioner Bakteriel meningitis Kronisk meningitis, fx ved neuroborreliose Systemiske infektioner Hjertesygdom Medfødte misdannnelser Kardielle interventioner Extra Corporal Membran Oxygenation (ECMO) Erhvervet hjertesygdom, fx endokarditis Malignitet Medfødt eller erhvervet trombofilli Faktor V Leiden Lipoprotein A forhøjelse Homocysteinæmi Protein S eller protein C mangel Antithrombin III mangel Antifosforlipidsyndrom Seglcelleanæmi

Ingen randomiserede kliniske forsøg har undersøgt IVT eller mekanisk trombektomi ved pædiatrisk apopleksi, men et stigende antal observationsstudier rapporterer, at behandlingerne er sikre til børn.

FORTSÆTTER 

11

Tabeller og figurer Figure 1

tidligere pige, som indlægges 2,5 time efter debut af 2venstresidig AKUT 8-årig, BEHANDLING AFrask BØRN MED ISKÆMISK APOPLEKSI | DSTHFORUM | 2025 facialis- og hemiparese. MR viser et højresidigt lenticulostriat infarkt på DWI/ADC og en diskret flair læsion. Digital substrations angiografi viser okklusion i højre arterie cerebri media. Pigen blev behandlet med IVT og mekanisk trombektomi. Efter tre måneder havde hun opnået et godt funktionelt FIGUR(mRS 1 1) og var tilbage i skole på fuld tid. Gengives med tilladelse outcome fra patientens forældre.

8-årig, tidligere rask pige, som indlægges 2,5 time efter debut af venstresidig facialisog hemiparese.

MR viser et højresidigt lenticulostriat infarkt på DWI/ ADC og en diskret flair læsion.

Digital substrations angiografi viser okklusion i højre arterie cerebri media. Pigen blev behandlet med IVT og mekanisk trombektomi.

Efter tre måneder havde hun opnået et godt funktionelt outcome (mRS 1) og var tilbage i skole på fuld tid.

Reperfusion e>er mekanisk trombektomi Okklusion svt. højre arterie cerebri media (M2)

Gengives med tilladelse fra patientens forældre.

Referencer 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

12

Tuckuviene, R., Christensen, A., Helgestad, J., Johnsen, S. & Kristensen, S. Paediatric arterial ischaemic stroke and cerebral sinovenous thrombosis in Denmark 1994–2006: A nationwide population-based study. Acta Paediatr 100, 543–549 (2011).

Surmava, A.-M. et al. Incidence and Current Treatment Gaps in Pediatric Stroke and TIA: An Ontario-Wide Population-Based Study. Neuroepidemiology 52, 119–127 (2019).

Greenham, M., Gordon, A., Anderson, V. & Mackay, M. T. Outcome in Childhood Stroke. Stroke 47, 1159–1164 (2016).

Felling, R. J. et al. Predicting Recovery and Outcome after Pediatric Stroke: Results from the International Pediatric Stroke Study. Ann Neurol 87, 840–852 (2020).

Bindslev, J. B. et al. Outcome of Pediatric Large Vessel Occlusion Stroke in Denmark. Stroke: Vascular and Interventional Neurology 4, (2024).

Goyal, M. et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. The Lancet 387, 1723–1731 (2016).

Bhatia, K. et al. Mechanical thrombectomy in pediatric stroke: systematic review, individual patient data meta-analysis, and case series. J Neurosurg Pediatr 24, 558–571 (2019).

Kossorotoff, M. et al. Recanalization Treatments for Pediatric Acute Ischemic Stroke in France. JAMA Netw Open 5, e2231343–e2231343 (2022).

Dicpinigaitis, A. J. et al. Endovascular Thrombectomy for Pediatric Acute Ischemic Stroke. Stroke 53, 1530–1539 (2022).

10. Bhatia, K. D. et al. Association Between Thrombectomy and Functional Outcomes in Pediatric Patients With Acute Ischemic Stroke From Large Vessel Occlusion. JAMA Neurol 80, 910–918 (2023).

11. Sporns, P. B. et al. Endovascular thrombectomy for childhood stroke (Save ChildS Pro): an international, multicentre, prospective registry study.

Lancet Child Adolesc Health 8, 882–890 (2024).

12. Sporns, P. B. et al. Feasibility, Safety, and Outcome of Endovascular Recanalization in Childhood Stroke: The Save ChildS Study. JAMA Neurol 77, 25–34 (2020).

13. Rivkin, M. J. et al. Thrombolysis in Pediatric Stroke (TIPS) study. Stroke; a journal of cerebral circulation 46, 880 (2015).

14. Amlie-Lefond, C. et al. Risk of Intracranial Hemorrhage Following Intravenous tPA (Tissue-Type Plasminogen Activator) for Acute Stroke Is Low in Children. Stroke 51, 542–548 (2020).

15. Olivieri, M. et al. Recanalization strategies in childhood stroke in Germany.

Sci Rep 11, 13314 (2021).

16. Rafay, M. F. et al. Delay to Diagnosis in Acute Pediatric Arterial Ischemic Stroke. Stroke 40, 58–64 (2009).

17. Mallick, A. A. et al. Diagnostic delays in paediatric stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 86, 917–921 (2015).

18. Bindslev, J. B. et al. Acute triage of childhood stroke in Denmark. Eur Stroke J 239698732311613 (2023) doi:10.1177/23969873231161381/ASSET/ IMAGES/LARGE/10.1177_23969873231161381-FIG1.JPEG.

DSTH-KURSER I

FAGOMRÅDE TROMBOSE OG HÆMOSTASE DSTH har nu fastlagt den kommende række af kurser indenfor 'Fagområde Trombose og Hæmostase'. De 3 kurser som samlet giver tildeling af 'Fagområde Trombose og Hæmostase' er:

Kursus

Dato

Arteriel tromboemboli (ATE-kursus) Læs mere på: www.dsth.dk/event/ate-kursus-2025/

1.-3. dec. 2025

Venøs tromboemboli (VTE-kursus) Læs mere på: www.dsth.dk/event/vte-kursus-2025/

15.-17. april 2026

Blødningskurset Læs mere på: www.dsth.dk/event/bloedningskursus-2026/

11.-13. nov. 2026

Sc an f or m QR e re i t i lme l n f o/ di ng

Nyttig information Sted: Kurserne foregår som internat på Sinatur Hotel Storebælt Østerøvej, 121, 5800 Nyborg Nærmere information om kurserne: Se mere på www.dsth.dk Spørgsmål: Kontakt kursusansvarlig på kursus@dsth.dk 13

INTRAKRANIELLE BLØDNINGER HOS BØRN… | DSTHFORUM 2 | 2025

Intrakranielle blødninger hos børn... ...udgør en alvorlig og potentiel livstruende tilstand, karakteriseret ved betydelig morbiditet og mortalitet Af: Ann Kathrine Ryberg Sindby, overlæge, Formand Dansk Neurotraume Udvalg & Mahmoud Albarazi, overlæge Hjerne- og Rygkirurgi, Aarhus Universitetshospital

Traumatiske blødninger

Klassifikation af intrakranielle blødninger hos børn Intrakranielle blødninger klassificeres primært ud fra deres ætiologi og anatomiske lokalisation. Ætiologisk differentieres der mellem traumatiske og spontane blødninger.

Afhængigt af deres placering kan blødningerne være epidurale, subdurale, subarachnoidale, intraparenkymatøse eller intraventrikulære.

Traumer er den hyppigste årsag til intrakranielle blødninger i den pædiatriske population. Epidemiologiske data fra Tyskland rapporterer en incidens på 687 tilfælde pr. 100.000 børn (1). Majoriteten (70–90 %) af kranietraumer hos børn er milde, mens op til 20 % klassificeres som svære (GCS  8) (2). Incidensen er højest blandt spædbørn og unge drenge. Mortaliteten ved svære hovedtraumer varierer fra 1–7 % (2), og hovedtraumer udgør den primære årsag til erhvervede handicap hos børn og unge (1).

Selvom børn med milde hovedtraumer generelt har en god prognose, rapporteres vedvarende symptomer hos 10–30 %, hvilket medfører øget morbiditet (2). Ved svære hovedtraumer ses betydelig variation i prognosen 6 mdr. efter traume, hvor 10–50 % af de overlevende pådrager sig moderat til svær funktionsnedsættelse (3,4). Årsagerne til alvorlige traumatiske blødninger inkluderer faldulykker, trafikuheld, fysisk vold, mishandling (abusive head trauma) og sportsrelaterede hovedtraumer. Endvidere kan fødselstraumer være associeret med intrakraniel blødning (5).

Spontane blødninger Traumer er den hyppigste årsag til intrakranielle blødninger i den pædiatriske population.

14

Spontane intrakranielle blødninger forekommer med en estimeret årlig incidens på ca. 1 pr. 100.000 børn under 18 år, svarende til omtrent 13 tilfælde årligt i Danmark (8).

Ifølge et dansk review er vaskulære malformationer den hyppigste underliggende ætiologi, efterfulgt af hæmatologiske lidelser. Andre årsager såsom infektiøse, systemiske, onkologiske eller kardiologiske tilstande er sjældne (6).

INTRAKRANIELLE BLØDNINGER HOS BØRN… | DSTHFORUM 2 | 2025

Mortaliteten ved svære hovedtraumer varierer fra 1–7 %, og hovedtraumer udgør den primære årsag til erhvervede handicap hos børn og unge.

Ætiologi spontane blødninger

Andel (%)

Vaskulære malformationer

43%

Hæmatologiske sygdomme

27%

Systemiske sygdomme

12%

Tumorer

9%

Intrakranielle infektioner

4%

Kardiologiske årsager

4%

Kavernøse hæmangiomer er den næsthyppigste vaskulære årsag til spontane blødninger hos børn og diagnosticeres hos cirka en tredjedel af tilfældene i barndommen. De er medfødte benigne vaskulære tumorer og forekommer både sporadisk og familiært. Den sporadiske form er den mest almindelige.

Arteriovenøse malformationer (AVM) er medfødte og udgør den hyppigste vaskulære årsag til spontane intrakranielle blødninger i barndommen.

Vaskulære ætiologier Arteriovenøse malformationer (AVM) er medfødte og udgør den hyppigste vaskulære årsag til spontane intrakranielle blødninger i barndommen. De er desuden den næsthyppigste årsag til intrakraniel blødning hos børn generelt.

Selvom de ofte er asymptomatiske ved fødslen, manifesterer 18–20 % sig med symptomer i barndommen, hvoraf størstedelen (75–80 %) præsenterer sig med blødning (9, 10). AVM-relaterede blødninger er forbundet med høj morbiditet og mortalitet, og den årlige blødningsrisiko estimeres til 2–10 %, med en mortalitet på op mod 25 % pr. hændelse (10, 11). Evidensbaseret praksis anbefaler derfor aggressiv behandling af de fleste pædiatriske AVM’er for at reducere den kumulative livstidsrisiko.

Hæmatologiske ætiologier Koagulationsforstyrrelser som hæmofili, von Willebrands sygdom, vitamin K-mangel (særligt hos præmature) samt tilstande med trombocytopeni eller leukæmi øger risikoen for intrakraniel blødning. Det samme gælder børn i antikoagulerende behandling (6).

Øvrige ætiologier Intrakranielle blødninger kan desuden opstå postoperativt efter neurokirurgiske indgreb eller som komplikation til neuroinfektioner såsom meningitis og encephalitis (6).

FORTSÆTTER 

15

INTRAKRANIELLE BLØDNINGER HOS BØRN… | DSTHFORUM 2 | 2025

Aldersbetinget variation i blødningsmønstre Alder og ætiologi har en afgørende betydning for type af intrakraniel blødning:

Mange børn med intrakranielle blødninger debuterer med epilepsi. Epilepsi hos børn kombineret med nogle af ovennævnte symptomer bør derfor henlede mistanken mod en spontan blødning. Intrakrainel tumor er den hyppigste differential diagnose i disse tilfælde.

Traumatisk: • Nyfødt: Oftest fødselstraumer • <3 år: Vold (Abusive head trauma) er den hyppigste årsag (50.5%) og peaker omkring 8 mdr. alderen.

Subdural hæmatom (63%) ses oftest (12).

• Ældre børn: Traumatiske hændelser såsom trafikulykker, sportsrelaterede skader og vold dominerer. Epidurale hæmatomer er særligt hyppige i denne aldersgruppe (12).

Spontane: • <1 år: Hæmatologiske sygdomme er dominerende (f.eks. hæmofili) og præsenterer sig ofte før 2 års alderen (6, 13).

• 1 - 18 år: Den hyppigste årsag (40-90%) er vaskulære malformationer (AVM og kavernomer) med øget prævalens blandt teenagere (6, 13).

Mange børn med intrakranielle blødninger debuterer med epilepsi.

Epilepsi hos børn kombineret med nogle af ovennævnte symptomer bør derfor henlede mistanken mod en spontan blødning.

Billeddiagnostik

Diagnostisk udredning har til formål at fastslå blødningens lokalisation, omfang og ætiologi. Den omfatter følgende elementer:

• CT-scanning: Førstevalg i den akutte udredning, da den hurtigt kan visualisere blødningens type og udbredelse.

CT har meget høj sensitivitet for akutte blødninger. Ved fund af spontane intraparenkymatøse hæmatomer bør der overvejes supplerende angio, MR eller DSA for at identificere eventuelle vaskulære malformationer.

Klinisk vurdering

• MR-scanning: Anvendes til at datere blødningen, udelukke tumor og vurdere langtidsfølger. Den anvendes også til kontrol af AVM og kavernøse hæmangiomer.

Symptomatologi og diagnostik

En grundig anamnese og neurologisk undersøgelse er essentiel.

Mange blødninger, specielt de intraparenkymatøse blødninger, forårsager fokale neurologiske udfaldssymptomer.

Dette sker typisk som følge af vævsdestruktion, vævsirritation, ødem, eller masseeffekt.

Intrakranielle blødninger kan også forårsage forhøjet intrakranielt tryk (ICP). Dette som følge af masseeffekt af hæmatom, hjerneødem, eller hydrocefalus. Hydrocefalus ses specielt ved de intraventrukulære blødninger samt SAH, men kan forekomme ved de andre blødninger hos børn. Forhøjet ICP kan give symptomer i form af hovedpine, opkastning, irritabilitet, bevidsthedspåvirkning (GCS) og kramper. Hos spædbørn vurderes fontanelle-spænding, almen trivsel, kontakt, samt øjenbevægelser.

16

• DSA (digital subtraktionsangiografi): Også kaldet 4-kars angiografi. Anvendes ved mistanke om AVM eller arteriovenøs fistel.

• Ultralyd: Førstevalg i den akutte udredning af nyfødte med åbne fontaneller. Den anvendes til undersøgelse og diagnostik af mellemstore og store blødninger. Den er inferior i forhold til CT i forbindelse med diagnostik af diskrete eller meget små blødninger.

Ultralyd kræver ikke general anæstesi. Til gengæld kan general anæstesi være en nødvendighed ved CT, MR eller DSA. Dette gør sig specielt gældende ved spædbørn og små børn. Derfor kan en skanning af børn kræve et større set-up. I forhold til CT og DSA bør spørgsmålet om strålehygiejne indgå i klinikerens overvejelser når indikationen vurderes – men bør ikke forsinke udredning.

INTRAKRANIELLE BLØDNINGER HOS BØRN… | DSTHFORUM 2 | 2025

Parakliniske undersøgelser I den akutte fase udføres relevante blodprøver (Type, BAC, INR, APTT, trombocytter, fibrinogen og evt. TEG/ROTEM).

Koagulations- eller blødningsvagten kan altid være behjælpelig med rådgivning.

Ved mistanke om hæmatologisk sygdom varetages udredning af børnehæmatologerne.

Neurokirurgisk vurdering Alle patienter med intrakranielle blødninger bør vurderes i samarbejde med neurokirurgisk ekspertise mhp. observationsniveau og behov for kirurgisk intervention, såsom neuromonitorering, ventrikeldræn, hæmatomevakuering, embolisering eller dekompressiv kraniektomi.

Ved mistanke om hæmatologisk sygdom varetages udredning af børnehæmatologerne.

Behandling Behandling afhænger af blødningens ætiologi, barnets kliniske tilstand og blødningens omfang. Kirurgisk intervention kan desuden være indiceret ved tegn til forhøjet intrakranielt tryk eller voluminøse hæmatomer: • Fontanelle punktur: Er kun anvendelig hos spædbørn med åbne fontaneller. Kan anvendes til akut trykaflastning.

• Eksternt ventrikeldræn: Anlægges for at dræne cerebrospinalvæske og reducere trykket. Det anvendes specielt når en blødning forårsager hydrocefalus.

Se case s. 18-19.

• Behandling af vaskulære malformationer: Kan omfatte kirurgisk fjernelse, endovaskulær embolisering eller stereotaktisk strålebehandling.

• Dekompressiv kraniektomi: Anvendes ved refraktært forhøjet intrakranielt tryk, hvor et stykke af kranieknogle fjernes for at sikre tilstrækkelig cerebral perfusion.

Se case s. 18-19.

Teenager indlægges som trombolysekandidat.

Se case på side 18-19.

Fjernelse af intrakranielle hæmatomer udgør kun en lille, omend væsentlig, del af behandlingen af disse patienter.

Hovedparten af behandlingen består af monitorering (inkl. neuro-monitorering) af patienternes vitale parametre for at sikre hjernen de bedste forudsætninger for at komme sig.

Mange patienter kan have behov for længere indlæggelse på en intensiv afdeling.

Efter den akutte behandling på hospitalet vil der typisk være behov for et længere rehabiliteringsforløb. Gennemsnits hospitalsindlæggelse efter en intrakraniel blødning er på ca. 1-3 uger. Det efterfølgende rehabiliteringsforløb varer uger til måneder og senere hen kan der være behov for kommunal indsats.

Behandlingen af børn med svære hovedtraumer følger National behandlingsvejledning for Børn med svært hovedtraume udarbejdet af Neurotraumeudvalget under Dansk Neurokirurgisk Selskab (14).

Konklusion Akut behandling af intrakranielle blødninger hos børn er en højt specialiseret opgave, som varetages på landets neurokirurgiske centre i tæt samarbejde med pædiatriske subspecialer, anæstesi samt koagulations- og blødningseksperter. Ved mistanke om fysisk mishandling varetages den videre udredning af socialpædiatere.

17

FORTSÆTTER 

• Kirurgisk evakuering af hæmatom: Især ved epidurale og subdurale blødninger. Betydende intraparenkymatøse blødninger kan evakueres med kortere indlæggelse og bedre prognose til følge. De fleste mindre intraparenkymatøse blødninger er dog bedst behandlet konservativt, da det kirurgiske traume kan være mere omfattende.

• Intraventrikulær actilyse: I udvalgte tilfælde med svære intraventrikulære blødninger kan intraventrikulær actilyse anvendes for hurtigere at opløse blodkoagelet.

Actilysen gives igennem et eksternt ventrikeldræn.

INTRAKRANIELLE BLØDNINGER HOS BØRN… | DSTHFORUM 2 | 2025

Referencer 1.

Bruns N, Trocchi P, Felderhoff-Müser U, Dohna-Schwake C, Stang A. Hospitalization and Morbidity Rates After Pediatric Traumatic Brain Injury: A Nation-Wide Population-Based Analysis. Front Pediatr.

2021;9:747743. Published 2021 Sep 30. doi:10.3389/fped.2021.747743

2.

Stuart H. Friess, MD, Mary E. Hartman, MD, MPH, and Christopher C. Giza, MD, Pediatric Traumatic Brain Injury https://practicalneurology. com/diseases-diagnoses/tbi/pediatric-traumatic-brain-injury/31985/

3.

Cabrero Hernández M, Iglesias Bouzas MI, Martínez de Azagra Garde A, Pérez Suárez E, Serrano González A, Jiménez García R. Early prognostic factors for morbidity and mortality in severe traumatic brain injury. Experience in a child polytrauma unit. Med Intensiva (Engl Ed).

2022;46(6):297-304. doi:10.1016/j.medine.2022.04.013

4.

5.

6.

Réen L, Cederberg D, Radman A, Marklund N, Visse E, Siesjö P. Low Morbidity and Mortality in Children with Severe Traumatic Brain Injury Treated According to the Lund Concept: A Population-Based Study. J Neurotrauma. 2023;40(7-8):720-729. doi:10.1089/neu.2022.0116 Araki T, Yokota H, Morita A. Pediatric Traumatic Brain Injury: Characteristic Features, Diagnosis, and Management. Neurol Med Chir (Tokyo).

2017;57(2):82-93. doi:10.2176/nmc.ra.2016-0191 Ciochon UM, Bindslev JBB, Hoei-Hansen CE, et al. Causes and Risk Factors of Pediatric Spontaneous Intracranial Hemorrhage-A Systematic Review. Diagnostics (Basel). 2022;12(6):1459. Published 2022 Jun 13. doi:10.3390/diagnostics12061459

7.

Paddock M, Lanham S, Gill K, Sinha S, Connolly DJA. Pediatric Cerebral Cavernous Malformations. Pediatr Neurol. 2021;116:74-83. doi:10.1016/j. pediatrneurol.2020.11.004

8.

Jørgensen LC, Longin E. Arteriovenøs malformation som årsag til intracerebral hæmoragi hos en 13-årig pige [Arteriovenous malformation as a cause of intracerebral haemorrhage in a 13 year-old girl]. Ugeskr Laeger. 2012;174(3):128-129.

9.

Di Rocco C, Tamburrini G, Rollo M. Cerebral arteriovenous malformations in children. Acta Neurochir (Wien). 2000;142(2):145-158. doi:10.1007/s007010050017

10. El-Ghanem M, Kass-Hout T, Kass-Hout O, et al. Arteriovenous Malformations in the Pediatric Population: Review of the Existing Literature.

Interv Neurol. 2016;5(3-4):218-225. doi:10.1159/000447605 11.

Glazener EM, Lodin K, Miller MJ, et al. Pediatric Intracranial Arteriovenous Malformation: Long-Term Outcomes with Linear Accelerator (LINAC)-Based Radiosurgery. Adv Radiat Oncol. 2020;5(5):850-855.

Published 2020 Apr 13. doi:10.1016/j.adro.2020.03.018

12. Wells RG, Vetter C, Laud P. Intracranial hemorrhage in children younger than 3 years: prediction of intent. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156(3):252-257. doi:10.1001/archpedi.156.3.252 13. Boulouis G, Blauwblomme T, Hak JF, et al. Nontraumatic Pediatric Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2019;50(12):3654-3661. doi:10.1161/ STROKEAHA.119.025783 14. https://dnks.dk/wp-content/uploads/2021/11/NATIONAL_BEHANDLINGSVEJLEDNING_FOR_BOERN_MED_SVAERT_HOVEDTRAUME_2019.pdf

Case » Teenager indlægges som trombolysekandidat.

Debuterer med hemiparese og afasi. Vågen, GCS 15, hovedpine, kvalme og opkast. » Udredes med akut MR og CT. » Der ses stor intraparenkymatøs blødning (ICH).

Se billed 1. » Suppleres med CT angio (billed 2) hvor der ses stort frontalt AVM med venøst aneurisme. » Opereres akut grundet faldende bevidsthedsniveau. Tæt samarbejde mellem anæstesi, koagulationsvagt og kirurger samt operationspersonale. Peroperativ massiv blødning og løbende dialog med koagulationsvagt.

Korrigeres i henhold til TEG/ROTEM. 18

» Kredsløbsmæssig stabil hele vejen igennem. » Dagen efter DSA og endovaskulær aflukning af rest-AVM. » Efterfølgende intensivt forløb hvor patient holdes intuberet og tungt sederet grundet forhøjet intrakranielt tryk. På trods af maksimal medicinsk behandling ses fortsat stigende intrakranielt tryk.

Behandles med eksternt ventrikeldræn og tung sedation. Fortsat forhøjet intrakranielt tryk.

Der foretages bifrontal kraniektomi og hemikraniektomi med fjernelse af kranieknoglen.

Se billed 3. » Udvikler propofol-infusionssyndrom og multiorgansvigt. Dør en uge efter.

INTRAKRANIELLE BLØDNINGER HOS BØRN… | DSTHFORUM 2 | 2025

BILLEDE 1

Stor frontal ICH.

BILLEDE 3

Her ses kranie, hvor der er foretaget kraniektomi med fjernelse af den forreste del og venstre del af kranie. Der ses eksternt ventrikeldræn (EVD) og neuromonitorering – trykmåler og ilttensionsmåler.

BILLEDE 1

Her ses frontal venstresidig AVM med venøst aneurisme.

19

EN DAG MED BØRNEINTENSIVIST JEPPE SYLVEST ANGAARD NIELSEN | DSTHFORUM 2 | 2025

EN DAG MED BØRNEINTENSIVIST JEPPE SYLVEST ANGAARD NIELSEN Af: Jeppe Sylvest Angaard Nielsen, Børneintensivist Afdeling for Intensiv Behandling af Nyfødte og Mindre Børn, Rigshospitalet

08:00

Jeg møder ind til overlevering fra vagtpersonalet. Det har været en travl nat, hvor vagtholdet har brugt det meste af natten på en syv måneder gammel dreng med svær pARDS af ukendt årsag.

Patienten blev tiltagende dårlig i løbet af natten, men har indtil videre undgået behov for ECMO efter administration af surfactant. Effekten heraf er ofte forbigående, så jeg iværksætter allerede fra morgenstunden planlægning og forberedelse til de mulige videre forløb. Jeg kontakter derudover den kardiologisk vagthavende, booker ultralyd og sikrer, at den immunologiske og infektionsmedicinske udredning sættes i gang.

08:30

Røntgenkonference. Alle afdelingens røntgenbilleder gennemgås på røntgenafdelingen. Der ses ingen nye fund, som nødvendiggør ændringer i behandlingen af afdelingens børn, men thorax røntgenbilledet af min patient synes påfaldende lidt patologisk i forhold til den kliniske præsentation han har frembrudt. Røntgenoverlægen benytter derudover lejligheden til at vise os billeder fra 4D-CT-scanninger, hvor dynamiske strukturer i f.eks. luftvejene fremover muligvis kan visualiseres. Stadig en modalitet i testfase, men undersøgelsen synes potentielt at kunne reducere behovet for både bedøvelse og operation hos børnene.

20

09:00 – 11:30

Stuegang. Vi har implementeret en "new nordic"version af klassisk angelsaksisk ward round stuegang, hvor hele lægeteamet går samlet rundt.

Modellen giver store læringsmuligheder samt sikrer en langt mere effektiv arbejdsgang for også sygeplejerskerne, men er stadig under implementering og kræver en del omstrukturering for at sikre både kvalitet og patientsikkerhed.

Derudover er der ikke uanseelige logistiske udfordringer ved at skulle bakse et hold af læger ind og ud af to-mandsstuer, hvor der allerede er børn, forældre, senge, kuvøser, computere og sygeplejersker.

Min patient bliver gennemgået som den første.

Han viser begyndende klinisk bedring, og respiratorindstillingerne kan justeres til de tryk og indstillinger protokollen optimalt foreskriver.

Den øvrige behandling for pARDS optimeres, mens vi samtidig forbereder udstyr til en evt. forværring. Thorax kirurgerne informeres, så et eventuelt akut ECMO-forløb kan opstartes uden forsinkelse.

Jeg afbrydes gentagne gange af kollegaer fra andre specialer, som alle har spørgsmål vedrørende drengen. Vi sikrer, at immunologiske prøver til f.eks. SCID og andre immundefekter bliver afsendt, og at udvidet virus- og bakteriediagnostik iværksættes.

EN DAG MED BØRNEINTENSIVIST JEPPE SYLVEST ANGAARD NIELSEN | DSTHFORUM 2 | 2025

En anden patient jeg har hovedansvaret for i dag, er en senpræmatur dreng indlagt med mistanke om hjertemisdannelse. Foreløbig er der påvist mindre kardielle anomalier, men han er også væksthæmmet og har mindre ansigtsmisdannelser, trombocytopeni, hemivertebra samt påvirkede lever- og nyretal. Han har tidligere fået foretaget helgenomsekventering uden patologiske fund, men jeg kontakter vagthavende genetiker mhp. at revurdere WGS’en i lyset af barnets fænotype. Trombocyttallet er fortsat omkring 60 på 5. dagen, hvilket formentlig er relateret til væksthæmningen, men alternative årsager skal ligeledes overvejes.

12:00

Opkald fra regionshospitalet. Et tidligere for tidligt født barn er nu 3 måneder gammelt, men har fortsat behov for high-flow behandling. De behandlende læger ringer for at få sparring om udtrapning af luftvejsstøtten.

12:15

Opringning fra Bornholm. Et barn med CPAPbehov er indlagt lokalt og konfereres med os mhp. fortsat behandling.

12:30

Møde med semiintensiv-afdeling. Statusmøde med afdelingens ledende sygeplejersker og kollegaer samt sygeplejersker fra semiintensivafdelingen. Vi gennemgår fælles patienter herunder hvilke børn, der forventes overflyttet i de kommende dage. Derudover gennemgås de tidligere overflyttede børn.

12:50

Jeg bliver bedt om at gå på sektiostuen og assistere én af vores forvagter til et kejsersnit. Mor kræver fuldbedøvelse, og barnet er derfor medicinpåvirket ved fødslen. Vi må derfor ventilere i flere minutter, men efter modgift vågner barnet op og forvagten kan fortsætter det videre forløb.

13:00

Morbiditets- og mortalitetsmøde. En yngre kollega fremlægger et forløb med et barn, der ikke overlevede en svær infektion. Barnet var

overflyttet fra udlandet. Vi diskuterer mulige forbedringer i antibiotikastrategier, om der var sygdomstegn vi kunne have set tidligere, samt andre læringspunkter fra forløbet.

13:30 – 14:00

Middagskonference. Vagtholdet orienterer om en nyindlagt matur baby med CPAP-behov efter kejsersnit. Efterfølgende drøfter vi den optimale timing for steroidbehand-ling til et af vores respiratorbehandlet børn med bronkopulmonal dysplasi og aktiv CMV-infektion.

14:00 – 15:00

Prøvesvar og opfølgning. Min patient testes positiv for pneumocystis pneumoni og opstartes i behandling. Jeg følger op med immunologerne og sikrer, at de relevante prøver er modtaget og under bearbejdning. Desuden foretages en cerebral ultralydsskanning, som heldigvis viser normale forhold. Mor er nu ankommet til afdelingen og familien informeres om status og det forventede forløb for resten af dagen.

15:00 – 15:30

En familie har for nylig mistet et barn og har behov for opfølgende samtale. Jeg ringer til forældrene og vi gennemgår forløbet. Herefter aftaler vi at mødes igen til endnu en gennemgang af forløbet.

15:30 – 16:00

Vagtoverlevering. Det kommende vagthold orienteres om afdelingens aktuelle patienter, forventede indlæggelser, kapacitet og øvrige udfordringer.

16:00 – 17:00

Vi har i løbet af dagen diskuteret tromboseprofylakse hos den 7 måneder gamle dreng.

Fra en tidligere ansættelse i udlandet er jeg vant til en mere restriktiv tilgang til tromboseprofylakse. Jeg benytter derfor lejligheden til at gennemgå nyeste evidens og sammenligne med udkastet til vores nationale behandlingsvejledning for kritisk syge børn.

21

Hos børn har over 90% af alle venøse tromber en udløsende årsag, med anlagt CVK som den hyppigste ene risikofaktor

TROMBOSEPROFYLAKSE OG BEHANDLING AF VENØSE TROMBER HOS BØRN | DSTHFORUM 2 | 2025

Tromboseprofylakse og behandling af venøse tromber hos børn Af: Lotte Marie Vestergaard, overlæge, Sjællands Universitetshospital, Køge

Introduktion Udvikling af venøse tromber inklusiv dyb vene trombose (DVT) og lungeemboli (LE) er en kendt risiko hos kritisk syge voksne og forebyggelse og behandling er velundersøgt (1–3). Mindre undersøgt er venøse tromber, tromboseprofylakse og behandling af venøse tromber hos børn, hvor profylakse og behandling ofte er ekstrapoleret fra studier om voksne og baseret på ekspert vurderinger (1,3,4).

Denne artikel dækker årsagerne til venøse tromber hos børn, anbefaling for opstart af tromboseprofylakse inklusive doser, og behandling af venøse tromber hos børn.

venøse tromber, tromboseprofylakse og behandling af venøse tromber hos børn er mindre undersøgt.

Baggrund

Hos børn har over 90% af alle venøse tromber en udløsende årsag, med anlagt CVK som den hyppigste ene risikofaktor (5). Ca. 20% af børn med CVK udvikler tromber (1–3,6). Et lille studie har vist, at tromboseprofylakse med Enoxaparin kan forebygge CVK relaterede tromber (7), men en større metanalyse har ikke kunnet vise det samme (1).

Incidensen af venøs trombose hos børn er bimodal med højeste incidens under 1 år og over 14 år (2,4,5,8).

Hos børn der er indlagt på en almen intensiv afdeling er lav-molekylært heparin (LMWH) at foretrække over ufraktioneret heaprin (UFH), da det administreres subkutant, har færre interaktioner og det er lettere at opnå terapeutiske niveauer (4). LMWH udviser betydelig dosisvariabilitet, UFH har en uforudsigelig farmakokinetik og for både UFH og LMWH afhænger effekten af antitrombin, der er lavere hos neonatale (3,4). Infusion med UFH gives til udvalgte patienter hvor der er høj risiko for blødning og/eller nyresvigt pga. kortere T½, reversibilitet (protaminsulfat) og ikke renal clearance. Hvis man vil undgå injektion en til to gange dagligt subkutant er der udviklet et subkutant kateter, der virker i op til en uge (8).

23

FORTSÆTTER 

Overordnet er venøse tromber hos børn sjældnere end sammenlignet med voksne, men der er siden 1990’erne rapporteret en stigning i incidensen af symptomatiske venøse tromber hos kritisk syge børn. Faktorer der bidrager til denne stigning er formentligt øget opmærksomhed, udvikling af mere invasive teknologier og udviklingen i behandlingen af kritiske syge børn (3,4).

Et lille studie har vist, at tromboseprofylakse med Enoxaparin kan forebygge CVK relaterede tromber.

TROMBOSEPROFYLAKSE OG BEHANDLING AF VENØSE TROMBER HOS BØRN | DSTHFORUM 2 | 2025

Der er i litteraturen rimelig overensstemmelse mellem de doser der anbefales for LMWH til behandling af venøs trombos e (4,5,8,9). Jinks et al. anbefaler voksendoser for børn over 45 kg, denne skelnen har de andre artikler ikke (8).

Angående tromboseprofylakse, så er Enoxaparin det bedst undersøgte præparat. Der er rimelig enighed om dosis, men ikke om det skal administreres en gang dagligt eller to gange dagligt (5,7–9). Undersøgelser med anti-Xa har vist at man kan opnå terapeutiske niveauer med administrering en gang dagligt hos nogle børn, men hos andre opnås der subterapeutiske niveauer med administrering kun en gang dagligt (5). Det bemærkes at terapeutisk niveau er målt biokemisk, og der er ikke påvist relation til outcome. Andet mest undersøgte præparat er Dalteparin.

Der er i litteraturen rimelig enighed om doser og interval.

For Tinzaparins er der tale om uenighed om fra hvilken alder, hvor Jinks et al. anbefaler over 1 mdr, mens Monagle et al. skelner mellem under eller over 2 måneder (5,8).

Desuden anbefaler Monagle et al. 75 ie/kg op til 10 år (5), mens Jinks et al. anbefaler 50 ie/kg over 1 måned (8).

Det bemærkes at terapeutisk niveau er målt biokemisk, og der er ikke påvist relation til outcome.

Komplikationer Ved behandling med antitrombotiske midler er der risiko for blødning. Det er sjældent ved behandling af børn, men risikoen kan ikke elimineres (7). En anden komplikation ved behandling med UFH og LMWH er heparin induceret trombocytopeni (HIT), der er sjældnere ved behandling med LMWH end UFH. En sidste komplikation ved behandling med hepariner, er heparin induceret osteopeni og ved længerevarende behandling osteoporose, der er mere udtalt ved behandling med UFH end LMWH. Komplikationerne ved venøs trombose er bl.a. død, LE, apoplexi, organdysfunktion, infektion, tab af venøs adgang, smerter og post-trombotisk syndrom, der ses hos op til 33-50% af venøse tromboser hos børn (3,9), og kan føre til livslang morbiditet.

24

Anbefaling Anbefalinger om brug af tromboseprofylakse til børn: » Det anbefales af opstarte tromboseprofylakse ved indlæggelse på ITA, anlagt CVK og én anden risikofaktor (se tabel 1) (6). » Det anbefales at opstarte tromboseprofylakse ved enten indlæggelse på ITA eller anlagt CVK og to andre risikofaktorer (6). » Det anbefales at opstarte tromboseprofylakse hos børn med tre eller flere risikofaktorer (6). » Dosering fremgår af tabel 2.

Det anbefales at opstarte tromboseprofylakse hos børn med tre eller flere risikofaktorer.

Behandling af venetrombose hos børn Anbefalede doser fremgår af tabel 3 og 4. Ved behandlingssvigt eller svær overvægt kan overvejes at måle anti-Xa efter 3. dosis (4 timer efter administration, peak-værdi).

Dette gøres i stigende grad internationalt, men der foreligger endnu ikke studier, der kobler anti-Xa titreret dosisjustering til outcome.

Ved mistanke om ophobning, f.eks. ved svært nyresvigt, kan måles anti-Xa dalværdi for at afklare om der er manglende clearance.

Anti-Xa målværdier og dalværdier er assayafhængige og varierer derfor mellem laboratorier og tolkning afklares lokalt, evt. med støtte fra den lokale koagulationsvagt.

Ved mistanke om ophobning, f.eks. ved svært nyresvigt, kan måles anti-Xa dalværdi for at afklare om der er mang-lende clearance.

TROMBOSEPROFYLAKSE OG BEHANDLING AF VENØSE TROMBER HOS BØRN | DSTHFORUM 2 | 2025

TABEL 1

Risikofaktorer for venetrombose hos børn (6,10,11) Risikofaktorer Forventet indlæggelse over 72 timer Cancer (aktiv – ikke i remission) Centralt vene kateter Østrogen terapi startet inden for 1 mdr.

Inflammatorisk sygdom (ny-diagnosticeret, dårligt kontrolleret eller opblussen) Indlæggelse på intensiv afdeling Mekanisk ventilation Immobilisering Overvægt (over 99 percentilen for alder) Post pubertet Svær dehydrering der kræver intervention Kirurgi over 90 min inden for 14 dage Systemisk eller svær lokal infektion (positive dyrkning) Traume som indlæggelses diagnose

TABEL 2

Dosering af LMWH til tromboseprofylakse hos børn (5,7–9) Profylakse dosis Enoaxparin* ≤ 2 mdr.

1,5 mg/kg en gang dagligt eller 0,75 mg/kg to gange dagligt

> 2 mdr.

1 mg/kg en gang dagligt eller 0,5 mg/kg to gange dagligt

Tinzaparin ≤ 2 mdr.

75 ie/kg en gang dagligt

> 2 mdr.

50 ie/kg en gang dagligt

Dalteparin ≤ 2 mdr.

150 ie/kg en gang dagligt

> 2 mdr.

100 ie/kg en gang dagligt

*Nedsat dosis ved nedsat nyrefunktion.

FORTSÆTTER 

25

TROMBOSEPROFYLAKSE OG BEHANDLING AF VENØSE TROMBER HOS BØRN | DSTHFORUM 2 | 2025

Trombolyse Der er ingen konsensus om trombolyse behandling af tromber hos børn. Det anbefales at man overvejer at trombolysere ved truede ekstremiteter, svær organ påvirkning eller i livstruende situationer (4). Det er sjældent ved venøs trombose, men inkluderer tilstande som bilateral nyrevene trombose, superior vena cava syndrom, cerebral sinustrombose med svær neurologisk påvirkning, ekstremitets DVT med truende iskæmi, intrakardiel trombe med kardiovaskulær instabilitet og massiv lungeemboli (4).

Opstart af trombolyse til børn bør kun foregå efter konference mellem børnelæger, børnekardiologer, hæmatologer og den lokale blødningsvagt.

Der er en øget risiko for blødning ved brug af trombolyse, især hos neonatale og det anbefales at udføre ultralyd af cerebrum før og efter trombolyse (4). Alteplase (rtPA) er at foretrække over urokinase (4,8).

Opstart af trombolyse til børn bør kun foregå efter konference mellem børnelæger, børnekardiologer, hæmatologer og den lokale blødningsvagt.

Referencer 1.

2.

3.

4.

5.

6.

26

Vidal E, Sharathkumar A, Glover J, Faustino EVS. Central venous catheter-related thrombosis and thromboprophylaxis in children: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost [Internet]. 2014 [cited 2024 May 15];12(7):1096–109. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24801495/ Reiter PD, Wathen B, Valuck RJ, Dobyns EL. Thrombosis risk factor assessment and implications for prevention in critically ill children. Pediatr Crit Care Med [Internet]. 2012 Jul [cited 2024 May 6];13(4):381–6. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/22198812/ Polikoff LA, Faustino EVS. Venous thromboembolism in critically ill children. Curr Opin Pediatr [Internet]. 2014 [cited 2024 May 6];26(3):286–91. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/24732566/ Witmer C, Raffini L. Treatment of venous thromboembolism in pediatric patients. Blood [Internet]. 2020 Jan 30 [cited 2024 May 6];135(5):335–43. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/31917400/ Monagle P, Newall F. Management of thrombosis in children and neonates: practical use of anticoagulants in children. Hematol Am Soc Hematol Educ Progr [Internet]. 2018 Nov 30 [cited 2024 May 16];2018(1):399–404. Available from: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/30504338/ Newall F, Branchford B, Male C. Anticoagulant prophylaxis and therapy in children: current challenges and emerging issues. J Thromb Haemost [Internet]. 2018 Feb 1 [cited 2024 May

15];16(2):196–208. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/29316202/ 7.

Faustino EVS, Shabanova V, Raffini LJ, Kandil SB, Li S, Pinto MG, et al. Efficacy of Early Prophylaxis Against Catheter-Associated Thrombosis in Critically Ill Children: A Bayesian Phase 2b Randomized Clinical Trial. Crit Care Med [Internet]. 2021 Mar 1 [cited 2024 May 6];49(3):E235–46. Available from: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/33372745/

8.

Jinks S, Arana A. Venous thromboembolism in paediatrics. BJA Educ [Internet]. 2019 Sep 1 [cited 2024 May 6];19(9):305–12.

Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33456907/

9.

Molinari AC, Saracco P, Cecinati V, Miano M, Parodi E, Grassi M, et al. Venous thrombosis in children: an emerging issue. Blood Coagul Fibrinolysis [Internet]. 2011 Jul [cited 2024 May 6];22(5):351– 61. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21681083/

10. Sochet AA, Havlicek EE, S. Faustino EV, Goldenberg NA. Mechanical Ventilation and Hospital-Acquired Venous Thromboembolism Among Critically Ill Children. Hosp Pediatr [Internet]. 2022 Dec 1 [cited 2024 May 6];12(12):1099–108. Available from: https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36349533/ 11. Sochet AA, Jaffray J, Branchford BR, Havlicek EE, Mosha M, Amankwah EK, et al. Hospital-Acquired Venous Thromboembolism and Invasive Mechanical Ventilation: A Report From the Children’s Hospital Acquired Thrombosis Consortium. Pediatr Crit Care Med [Internet]. 2024 Feb 1 [cited 2024 May 6];25(2):E82–90.

Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37882641/

TROMBOSEPROFYLAKSE OG BEHANDLING AF VENØSE TROMBER HOS BØRN | DSTHFORUM 2 | 2025

TABEL 3

Dosering af UFH til behandling af venetrombose hos børn (4,5,8) Alder

Bolus efterfulgt af infusion

Monitorering

< 12 mdr.

Bolus 75 ie/kg efterfulgt af infusion 28 ie/kg/time

APTT 1,5-2,5 gange kontrol

1 – 12 år

Bolus 75 ie/kg efterfulgt af infusion 20 ie/kg/time

> 12 år

Bolus 80 ie/kg efterfulgt af infusion 18 ie/kg/time

Bemærk at heparin har stor inter- og intra-individuel effekt, bl.a. efter sygdomsog hydreringsgrad. Ved svær kritisk sygdom/multiorgansvigt bør udvises forsigtighed med bolus og start-infusionshastighed evt. reduceres.

Justering af UFH gøres efter lokal instruks da APPT referenceinterval afhænger af assay og derfor varierer mellem laboratorier (5).

TABEL 4

Dosering af LMWH til behandling af venetrombose hos børn (5) Terapeutiske doser Enoaxparin1 ≤ 2 mdr.

1,5- 1,7 mg/kg to gange dagligt

> 2 mdr.

1 mg/kg to gange dagligt

Tinzaparin2 ≤ 2 mdr.

275 ie/kg en gang dagligt

2 – 12 mdr.

250 ie/kg en gang dagligt

1 – 5 år

240 ie/kg en gang dagligt

5 – 10 år

200 ie/kg en gang dagligt

10 – 16 år

175 ie/kg en gang dagligt

Dalteparin

2

≤ 2 mdr.

150 ie/kg to gange dagligt

> 2 mdr.

100 ie/kg to gange dagligt. Max 18.000 IE/døgn.

Enoxaparin er relativt kontraindiceret ved nyreinsufficiens.

Evt. dosis reduktion ved tinzaparin og dalteparin ved nyreinsuffciens.

1

2

27

Den vigtigste intervention i forebyggelsen af PTS er sufficient AK-behandling ved DVT og anbefalingen om at anvende kompressionsstrømper klasse III

DYB VENE TROMBOSE OG KOMPRESSIONSSTRØMPER | DSTHFORUM 2 | 2025

Dyb vene trombose og kompressionsstrømper – kan kompressionsstrømper klasse III forebygge post-trombotisk syndrom?

Af: Pernille Cecilie Ammundsen Fredskilde, sygeplejerske med klinisk specialfunktion, Jørn Dalsgaard Nielsen, pensioneret overlæge, Thomas Steffen Hermann, overlæge og leder af Videnscenter for AK behandling Hjerteafdelingen Bispebjerg og Frederiksberg hospital

Post-trombotisk Syndrom (PTS) PTS er den hyppigste komplikation til dyb vene trombose (DVT) med en forekomst på 25-50% hos alle patienter med DVT. Mellem 5-10% udvikler svær PTS. Til klinisk vurdering af PTS anvendes hyppigst Villalta-score. Denne bruges både til at diagnosticere og klassificere PTS. Villalta-scoren er baseret på 5 subjektive symptomer, 5 objektive fund samt tilstedeværelse eller fravær af venøst skinnebenssår i den afficerede ekstremitet. Scoren er vist i tabel 2.

Sværhedsgraden af PTS er klassificeret i fire grupperinger.

Ingen: 0–4 point, Mild: 5–9 point, Moderat: 10–14 point, Svær: >15 point eller hvis der er skinnebenssår uanset Villalta-scoren [1].

PTS er en kronisk tilstand, som kan skyldes venøs hypertension på baggrund af veneklapinsufficiens og/eller obstruktion af venelumen. Symptomer på PTS er kroniske smerter, ødemer, rødme, hudforandringer, kramper, uro og sår. Faktorer, som øger risikoen for udvikling af PTS, er ipsilateral DVT, proksimal DVT, insufficient AK-behandling, høj alder, høj BMI og åreknuder [1].

Patienter med svær PTS rapporterer lavere livskvalitet sammenlignet med andre kroniske sygdomme, ligesom de udgør en betydelig samfundsøkonomisk udgift i form af øgede sundhedsydelser og nedsat arbejdsevne [2].

Mulighederne for en optimal behandling af PTS er begrænsede, hvilket understreger vigtigheden af at forebygge forekomsten af PTS. Den vigtigste intervention i forebyggelsen af PTS er sufficient AK-behandling ved DVT og anbefalingen om at anvende kompressionsstrømper klasse III [1].

Et lille studie har vist, at tromboseprofylakse med Enoxaparin kan forebygge CVK relaterede tromber.

Forebyggelse af PTS for patienter med proksimal DVT Der eksisterer en række metaanalyser, som belyser evidensen for brugen af kompressionsstrømper klasse III til forebyggelse af PTS for patienter med proksimal DVT. Indenfor de seneste år er der publiceret to nyere studier, som har vist evidens for brugen af kompressionsstrømper klasse III til forebyggelse af PTS for patienter med proksimal DVT [3,4].

FORTSÆTTER 

29

DYB VENE TROMBOSE OG KOMPRESSIONSSTRØMPER | DSTHFORUM 2 | 2025

Vi vurderede derfor et behov for at få belyst evidensen på ny. Vi opstillede følgende inklusionskriterier til metaanalysen [1]. » Patienter med proksimal DVT. » Behandlingsgruppen skal anvende kompressionsstrømper tidligt efter diagnosen DVT er stillet. » Behandlingsgruppen skal anvende kompressionsstrømper mindst 2 år efter DVT. » Behandlingsgruppen skal anvende kompressionsstrømper mindst 4 dage om ugen. » Kontrolgruppen skal anvende kompressionsstrømper sjældnere eller slet ikke anvende kompressionsstrømper.

I tabel 1 vises de 4 studier, som opfyldte kriterierne for inklusion og de 7 studier, som blev ekskluderet.

De to nyere studier fra Yang et. al. 2021 [3] og Prandoni et. al. 2022 [4] opfyldte vores krav til inklusion sammen med de to ældre studier fra Brandjes et.al. 1997 og Prandoni et. al. 2004. Vi vælger kun at fremhæve de to nyere studiers resultater.

Yang et al. [3] undersøgte 232 patienter med førstegangs proksimal DVT. Patienterne blev randomiseret til kompressionsstrømper klasse III (N: 113) versus ingen kompression (N: 119) i en periode på 2 år. Forekomsten af PTS i behandlingsgruppen var på 42,0% imod en forekomst på 57,8 % i kontrolgruppen (RR: 0.73; 95% CI: 0.55–0.97; p = 0,024). En anden væsentlig observation i dette studie var, at man fandt, at patienterne i behandlingsgruppen havde en dokumenteret bedre livskvalitet end kontrolgruppen.

Prandoni et. al. [4] kunne bakke ovenstående resultater op i deres prospektive kohortestudie med 861 patienter med proksimal DVT. Patienterne blev anbefalet brugen af kompressionsstrømper klasse III. Her anvendte 511 patienter kompressionsstrømper klasse III i mindst 70% af dagtiden, mens 350 anvendte kompressionsstrømper sjældnere eller slet ikke. Patienterne, der anvendte kompressionsstrømper klasse III i ≥70 % af dagtiden, fik sjældnere PTS (HR: 0.64; 95% CI: 0.51–0.79; p <0.001).

SOX-studiet [5] blev ikke inkluderet i metaanalysen. Det er essentielt at frembringe studiets kritikpunkter, idet resultaterne frembragte megen diskussion.

SOX-studiet [5] kunne ikke vise evidens for anvendelse af kompressionsionsstrømper klasse III med henblik på forebyggelse af PTS hvilket medførte, at man i flere lande

30

stoppede med anvendelse af kompressionsstrømper til patienter med DVT. Der er dog flere kritikpunkter ved studiet.

Det mest fremtrædende kritikpunkt af studiet var den meget sporadiske anvendelse af kompressionsstrømper klasse III for patienter med proksimal DVT. Patienterne blev vurderet som aktive brugere, hvis de havde anvendt strømpen mindst 3 dage om ugen siden sidste kontrol, hvilket var tilfældet hos 86,4 % til første kontrol efter 1 måned, men kun 55,6 % efter 24 måneder. Ydermere blev patienterne vurderet som aktive brugere, hvis de ved blot 3 ud af 5 kontrolbesøg tilkendegav at have anvendt kompressionsstrømpen mere end 3 dage om ugen. Dette er markant mindre anvendelse af kompressionsstrømper end i andre studier. Et andet kritikpunkt var, at der ikke blev foretaget kontroller af kompressionsstrømpen fra en sundhedsprofessionel. Patienterne fik taget mål på hospitalet og guidet i, hvordan denne skulle anvendes. Dernæst blev placebostrømpe/kompressionsstrømpe klasse III efterfølgende sendt med posten. Der var ikke yderligere opfølgende kontroller af kompressionsstrømpen eller opfølgning på anvendelsen, hvilket kan have været en medvirkende årsag til den lave adhærence.

Konklusion af vores metaanalyse er, at konsekvent brug af kompressionsstrømper klasse III kan reducere forekomsten af både mild-moderat PTS (OR 0.48; 95% CI 0.36-0.63) og svær PTS (OR 0.44; 95% CI 0.28-0.58) hos patienter med proksimal DVT [1].

Se de forskellige studier i tabel 1 på side 32.

Kompressionsstrømper klasse III Det har længe været standard at anvende kompressionsstrømper klasse III. I de større kliniske studier, hvor effekten af kompressionsstrømper er undersøgt, har man anvendt kompressionsstrømper med ankeltryk 30-40 mmHg svarende til klasse III [1].

I CELEST studiet [6] fandt man, at kompressionsstrømper med ankeltryk på 25mmHg var non-inferior sammenlignet med kompressionsstrømper med 35 mmHg. Dog anbefalede man, at studiet underbygges yderligere med en større population.

Derfor anvendes som den foretrukne kompressionsstrømpe fortsat klasse III med ankeltryk på 30-40 mmHg.

DYB VENE TROMBOSE OG KOMPRESSIONSSTRØMPER | DSTHFORUM 2 | 2025

Med belæg i CELEST studiet kan man anvende en klasse II kompressionsstrømpe, hvis en patient har problemer med at påtage eller anvende en klasse III kompressionsstrømpe, og alternativet er, at patienten ikke anvender kompression.

Da patienterne typisk får udleveret en standardstrømpe, er det vigtigt at sikre, at patienten kan passe strømpen, og selv kan påtage og aftage den. Studier har vist, at omhyggelig instruktion og tilpasning af strømpen har en central betydning for, i hvilket omfang patienterne anvender kompressionsstrømpen [1]. Det understreger betydningen af en klinisk praksis, hvor patienten får viden om deres sygdom, og hvorfor kompressionsstrømpen skal anvendes, samt hvad man forebygger med anvendelsen af kompression.

Med belæg i CELEST studiet kan man anvende en klasse II kompressionsstrømpe, hvis en patient har problemer med at påtage eller anvende en klasse III kompressionsstrømpe, og alternativet er, at patienten ikke anvender kompression.

Opsummering Opsummerende viser gennemgangen af litteraturen, at man bør anbefale brugen af kompressionsstrømper klasse III til patienter med proksimal DVT for at forebygge PTS. Det er essentielt at få vurderet patientens symptomer og kliniske tegn for PTS ved hjælp af Villalta-scoren.

Villalta-scoren bør anvendes som et klinisk redskab for at få vurderet forekomsten og sværhedsgraden af PTS for hermed at vurdere hvilke patienter, som bør anvende kompressionsstrømper klasse III i mindst 2 år og hvilke, der kan få strømpen seponeret tidligere.

Adskillige studier understreger betydningen af, at kompressionsstrømpen skal anvendes konsekvent, hvilket bør være mindst 70% af dagtiden for at have en signifikant effekt på forebyggelse PTS hos patienter med proksimal DVT [1].

Det er vigtigt at bemærke, at studierne udelukkende har inkluderet patienter med proksimal DVT. Derfor bør det være en anbefaling til alle patienter med proksimal DVT.

Referencer 1.

Nielsen JD, Hermann TS, Fredskilde PCA. Graduated elastic compression stockings in the prevention of post-thrombotic syndrome: A systematic review and meta-analysis. Phlebology 2024;39:229–37. DOI: 10.1177/02683555231225268

2.

Guanella R, Kahn SR. Post-thrombotic syndrome: current prevention and management strategies. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:1555–66. DOI: 10.1586/erc.12.147

3.

Yang X, Zhang X, Yin M, et al. Elastic compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome in proximal deep venous thrombosis patients without thrombus removal. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021;S2213-333X(21)00384-X. DOI: 10.1016/j. jvsv.2021.06.023

4.

Prandoni P, Lensing AWA, Prins MH, et al. Elastic compression stockings for prevention of the post-thrombotic syndrome in patients with and without residual vein thrombosis and/or popliteal valve reflux. Haematologica 2022;107:303–6. DOI: 10.3324/ haematol.2021.279680

5.

Kahn SR, Shapiro S, Ginsberg JS, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome - Authors’ reply. Lancet Lond Engl 2014;384:130–1. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61160-0

6.

Galanaud J-P, Genty-Vermorel C, Barrellier M-T, et al. 25 mm Hg versus 35 mm Hg elastic compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome after deep vein thrombosis (CELEST): a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet Haematol 2022;9:e886–96. DOI: 10.1016/S2352-3026(22)00247-2

7.

Ten Cate-Hoek AJ, Amin EE, Bouman AC, et al. Individualised versus standard duration of elastic compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome (IDEAL DVT): a multicentre, randomised, single-blind, allocation-concealed, non-inferiority trial. Lancet Haematol 2018;5:e25–33. DOI: 10.1016/S23523026(17)30227-2

Varighed af kompressionsbehandling

31

FORTSÆTTER 

Man har gennem tiden bevæget sig fra en anbefaling på anvendelse af kompressionsstrømper på 2 år til minimum 6 måneder og en mere individuel vurdering. Denne individuelle vurdering har belæg i IDEAL DVT-studiet [7], hvor 865 patienter med proksimal DVT blev randomiseret til behandling med kompressionsstrømpe klasse III i henholdsvis enten 2 år eller en individuel kompressionsbehandling i 6-12 måneder. Gruppen med den individuelle kompressionsbehandling afsluttede anvendelsen af kompressionsstrømper, hvis der ikke var tegn på PTS (ud fra en Villalta-score <5 point) ved de ambulante kliniske kontroller ved 3, 6 og 12 måneder. Kompressionsstrømpen blev seponeret efter 6 måneder i 25% af tilfældene og efter 12 måneder i yderligere 11%. Man fandt ingen forskel i forekomsten af PTS efter individuel kompressionsbehandling (29%) og standard kompressionsbehandling på 2 år (28%) (OR 1.06; 95% CI 0.78-1.44).

DYB VENE TROMBOSE OG KOMPRESSIONSSTRØMPER | DSTHFORUM 2 | 2025

TABEL 1

Kolbach 2004¹⁵ Musani 2010¹⁶ Tie 2015¹⁷ Berntsen 2016¹⁸ Subbiah 2016¹⁹ Burgstaller 2016²⁰ Jin 2016²¹ Skervin 2016²² Appelen 2017²³ Avila 2019²⁴ Meng 2023²⁵ Current meta-analysis Gråt felt: Medtaget i metaanalysen. Rødt felt: Ikke inkluderet i metaanalysen.

Adskillige studier understreger betydningen af, at kompressionsstrømpen skal anvendes konsekvent, hvilket bør være mindst 70% af dagtiden for at have en signifikant effekt på forebyggelse PTS hos patienter med proksimal DVT.

32

Prandoni 20221

Yang 2022³²

Jayaraj 2015³¹

Kahn 2014¹¹

Roumen-Klappe 2009³⁰

Partsch 2004²⁸

Prandoni 2004¹⁰

Ginsberg 2001²⁷

Aschwanden 2008²⁹

Meta-analyses

Brandjes 1997⁹

Belcaro 1993¹⁶

Studies

DYB VENE TROMBOSE OG KOMPRESSIONSSTRØMPER | DSTHFORUM 2 | 2025

TABEL 2

Villalta score Symptomer og kliniske tegn

Ingen

Mild

Moderat

Svær

Smerter

0 point

1 point

2 point

3 point

Kramper

0 point

1 point

2 point

3 point

Tyngde

0 point

1 point

2 point

3 point

Paræstesier (brændende, stikkende, snurrende eller kildrende fornemmelser)

0 point

1 point

2 point

3 point

Pruritus (kløe)

0 point

1 point

2 point

3 point

Prætibialt ødem (foran skinnebenet)

0 point

1 point

2 point

3 point

Hudinduration (fortykkelse af hud)

0 point

1 point

2 point

3 point

Hyperpigmentation

0 point

1 point

2 point

3 point

Hudinflammation (rødme)

0 point

1 point

2 point

3 point

Venøs ektasi (mindre udtalt udvidelse ml.2-3 cm)

0 point

1 point

2 point

3 point

Smerter ved kompression af læg

0 point

1 point

2 point

3 point

Fraværende

Tilstede

Symptomer:

Kliniske tegn:

Ulcus cruris (skinnebenssår)

1. PTS-definition er tilstede eller fraværende: PTS er tilstede, hvis Villalta-scoren er > 5 eller der er skinnebenssår (ulcus cruris) tilstede i benet med den nytilkomne DVT uanset score 2. PTS-sværhedsgrad klassifikation: Ingen: 0 – 4 point Mild: scoren er 5 – 9 point Moderat: scoren er 10 – 14 point Svær: scoren er > 15 eller hvis der er et skinnebenssår tilstede, uanset Villalta-scoren

33

SPÆNDENDE NYT STUDIE: ANNEXA-I | DSTHFORUM 2 | 2025

SPÆNDENDE NYT STUDIE:

ANNEXA-I Af: Christian Fenger-Eriksen, Overlæge, Ph.d.

Bedøvelse og Operation Nord, Aarhus Universitetshospital

Tromboseprofylakse med faktor X hæmmerne; Edoxaban (Lixiana®, Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) og) er hyppigt forekommende og forbruget stigende. Det samme gælder de kliniske situationer hvor et traume, en spontan intrakraniel blødning eller behov for akut operation opstår, hos patienter i FX hæmmer behandling, og gør det nødvendigt at reversere den antikoagulerende affekt.

Protrombin complex concentrat (PCC) har i en lang årrække været anvendt, i disse situationer. Men behandlingen med PCC er både off-label og uspecifik da tilførsel af de k-vitamin afhængige koagulations faktorer FII, FVII, IX og X resulterer i en (nær) normalisering af koagulationen uden sikker viden om virkningsmekanisme. Derfor har ANNEXA-I studiet været ventet med længsel. I dette internationale, multicenter studie blev patienter i FX-hæmmer og spontan intrakraniel blødning (undtaget subarachnoidal blødning/ subduralt hæmatom) randomiserede til standard behandling eller antidot. Sidstnævnte i form af Andexanet alfa (Ondexxya®) som er en rekombinant modificeret variant af inaktivt human FXa, der kompetetivt binder, FXa-hæmmere og dermed ophæver den hæmmende virkning direkte.

Primær outcome i ANNEXA-I, var hæmostatisk effekt, defineret som samtidig tilstedeværelse af: 1. Hæmatom expansion 35% eller mindre 2. Stigning i National Institute of Health Stroke Scale på mindre end 7 (score 0-42, høj indikere værste neurologisk outcome) 3. Fravær af behov for rescue terapi. Safety endpoints var død og thromboemboliske events

34

Efter inklusion af 452 patienter blev studiet stoppet efter interim analyse. I perioden inden dette blev effektueret blev yderligere 78 patienter inkluderet, disse indgik tillige i vurdering af safety endpoints. Der fandtes signifikant bedre hæmostatisk effekt i Andexanet alfa gruppen (67% mod 53% i standard behandling gruppen; adjusted difference 13.4% (95% CI 4.6-22.2, p= 0.003).

Tromboembolisk event var tilstede hos 10.3% i andexanet alfa behandlede mod 5.6% i standardgruppen (difference, 4.6;% 95% CI 0.1-9.2, p=0.048), med iskæmisk stroke og myokardie infarkt som hyppigste. Der fandtes ingen forskel i klinisk outcome (modified Rankin Score) dag 30.

Et interessant fund var desuden at 15% i standardgruppen ikke modtog PCC, hvorfor det kun kan gisnes om hvilke resultater der kunne opnås hvis andexanet alfa rent faktisk var blevet sammenlignet med den i Danmark fremherskende behandling med PCC. Det i øvrigt flot gennemførte studier løser således desværre ikke det kliniske spørgsmål om hvorvidt patienter i FX-hæmmer behandling og ICH har bedst gavn af andexanet alfa eller PCC. Som nævnt synes hæmostatisk effekt bedre ved andexanet alfa men på bekostning af højere risiko for (alvorlige) tromboemboliske komplikationer i form af blodpropdannelse. I tillæg er prisforskellen mellem de 2 behandlinger betydelig og der savnes data som belyser klinisk patient outcome parametre og ikke kun radiologiske/biokemiske.

1. Connolly, S. J., Sharma, M., Cohen, A. T., Demchuk, A. M., Członkowska, A., Lindgren, A. G., Molina, C. A., Bereczki, D., Toni, D., Seiffge, D. J., Tanne, D., Sandset, E. C., Tsivgoulis, G., Christensen, H., Beyer-Westendorf, J., Coutinho, J. M., Crowther, M., Verhamme, P., Amarenco, P., Shoamanesh, A. Andexanet for Factor Xa Inhibitor–Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. New England Journal of Medicine 2024, 390(19), 1745–1755.

DSTH WEBINAR DEN AKUT BLØDENDE PATIENT

19. JUNI 2025 Målgruppe Læger uden ekspertviden om trombose og hæmostase

Program Kl. 15.15

Velkommen v. Emil List Larsen, Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Kl. 15.20

Blødningsanalyser, blodprodukter og hæmostatiske farmaka v. Martin Vigstedt, læge, Transfusionsmedicinsk Enhed, Blodbanken, Afdeling for Klinisk Immunologi, Rigshospitalet

Kl. 15.40

Blødning under antitrombotisk behandling – monitorering og revertering v. Mikkel Gybel-Brask, Afdelingslæge, Transfusionsmedicinsk Enhed, Blodbanken, Afdeling for Klinisk Immunologi, Rigshospitalet

Kl. 16.00

Den blødende traumepatient v. Jakob Stensballe, professor, overlæge, Ph.d., Afdeling for Bedøvelse, Operation og TraumeCenter, Rigshospitalet; Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet

Kl. 16.20

Den blødende DIC-patient v. Christine Lodberg Hvas, overlæge, klinisk lektor, Ph.d., Intensiv, Aarhus Universitetshospital

Kl. 16.40

Den blødende obstetriske patient v. Lars Broksø Holst, overlæge, Ph.d., Afdeling for Bedøvelse og Operation, Rigshospitalet

Kl. 17.00

Spørg specialisterne: Opsamling med spørgsmål fra chatten Moderatorer: Kim Lindelof & Emil List Larsen

Tilmelding Tilmelding skal ske senest 12. juni 2025. Det er GRATIS at deltage.

Du kan tilmelde dig på www.dsth.dk

Efter tilmelding Senest en uge før webinaret afholdes, vil du få tilsendt en invitation til webinaret (Zoom eller Teams).

NORDCOAG 2025 PRELIMINARY PROGRAMME Wednesday, September 10th Time

Session

10.00-

Registering

11.00-11.30

Opening of NordCoag 2025: Welcome and practical information

11.30-12.30

Satellite symposium 1: TBA

12.30-13.15

Lunch

13.15-14.30

Session 1: Arterial thromboembolic disease; heart, brain and beyond

14.30-15.00

Break and poster viewing

15.00-16.00

Satellite symposium 2: TBA

16.00-16.30

Break and poster viewing

16.30-17.30

Session 2: Paediatric thrombosis and haemostasis

18.30-20.00

Welcome reception

Chair(s)

DSTH and the organizing committee

Dorte Damgaard, Dpt. of Neurology, Aarhus University Hospital

Marianne Hoffman, Dpt. of Paediatrics, Rigshospitalet & Nadine G Andersson, Paediatric Haematology and Oncology, Skåne University Hospital

Thursday, September 11th Time

Session

Chair(s)

08.30-09.45

Session 3: Venous thromboembolic disease

Maja Hellfritzsch Poulsen, Dpt. of Cardiology, Aarhus University Hospital & Jørn Dalsgaard Nielsen, Dpt. of Cardiology, Bispebjerg and Frederiksberg Hospitals

09.45-10.00

Break and poster viewing

10.00-11.00

Satellite symposium 3: TBA

11.00-11.15

Break and poster viewing

11.15-12.30

Session 4: News from the lab

12.30-14.00

Lunch Nordic Haemophilia Council Meeting DSTH General Assembly

14.00-15.00

Satellite symposium 4: TBA

15.00-15.30

Break and poster viewing

15.30-16.45

Abstract session

18.45-

Congress Dinner

36

Julie Brogaard Larsen, Dpt. of Clinical Biochemistry, Aarhus University Hospital

The organizing committee

COPENHAGEN 10-12 SEPTEMBER CLARION HOTEL COPENHAGEN AIRPORT PRELIMINARY PROGRAMME Friday, September 12th Time

Session

Chair(s)

08.15-09.30

Session 5: Fibrinogen and fibrinolysis

Else Marie Bladbjerg, Dep of Clinical Biochemistry, University Hospital of Southern Denmark, Esbjerg

09.30-09.45

Break

09.45-10.00

Prize for best abstract- and best poster presentation

10.00-11.00

Satellite symposium 5: TBA

11.00-11.15

Break

11.15-12.30

Session 6: Bleeding of unknown cause

Eva Leinøe & Eva Funding, Dpt. of Haematology, Rigshospitalet

12.30-12.45

Closing remarks

DSTH and the organizing committee

The organizing committee

Scientific sessions and symposia in Ellehammer 2. Exhibition in Ellehammer 1.

Early bird registration

Regular registration

Late registration

4700,-

5100,-

5600,-

» Register between 15th March to 30th June

» Register between 1st July to 3rd September

» Register between 3rd to 9th September

» Fee cover congress participation, catering and welcome reception

» Fee cover congress participation, catering and welcome reception

» Fee cover congress participation, catering and welcome reception

» Fee includes 25% VAT

» Fee includes 25% VAT

» Fee includes 25% VAT

Registration opens March 15th at www.dsth.dk/nordcoag2025 The registration fee covers your participation in the congress, including all catering services and access to the welcome reception.

Through the upcoming registration portal, you will also have the opportunity to sign up for both the welcome reception and the congress dinner.

Important dates March 15th 2025: Registration opens March 15th 2025: Abstract submission opens June 3rd 2025: Venue booking at reduced rate June 30th 2025: Deadline for abstract submission

rmation For more info Coagd visit our Nor website

37

Bestyrelsen Formand: Erik Lerkevang Grove Overlæge, lektor, ph.d., FESC Hjertesygdomme Aarhus Universitetshospital Mail: formand@dsth.dk Næstformand: Julie Brogaard Larsen Læge, ph.d.

Blodprøver og Biokemi Regionshospitalet Horsens Mail: naestformand@dsth.dk Sekretær: Sabrina Cordua Bech Læge, ph.d.

Hæmtologisk afdeling Sjællands Universitetshospital Mail: sekretaer@dsth.dk Kasserer: Peter Kampmann Cheflæge Afdeling for Blodsygdomme Rigshospitalet Mail: kasserer@dsth.dk Junior-kasserer Cecilie Utke Rank Læge, Ph.d.

Afdeling for Blodsygdomme Rigshospitalet Mail: hjemmeside@dsth.dk Kontaktperson vedr. kurser og møder: Rasmus Søgaard Hansen Læge, ph.d.

Blodprøver og Biokemi Odense Universitetshospital Mail: kursus@dsth.dk Kontaktperson vedr. sponsorer: Emil List Larsen Læge, ph.d.

Afdeling for Klinisk Biokemi Rigshospitalet Mail: sponsor@dsth.dk Suppleant og kontaktperson vedr. hjemmeside og nyhedsmails: Amalie Lambert Mørkved Læge, Ph.d.-studerende Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi Aarhus Universitetshospital Mail: hjemmeside@dsth.dk Medlem: Kaziwa Rasoul Hoveduddannelseslæge Hæmatologisk afdeling Sjællands Universitetshospital, Roskilde Mail: hjemmeside@dsth.dk Medlem: Birgitte Bjørnhart Afdelingslæge, Ph.d.

Onkologisk afdeling Odense Universitetshospital Mail: bestyrelse2@dsth.dk Medlem: Stine Darkner Afdelingslæge, ph.d., Kardiologisk afdeling Sjællands Universitetshospital, Roskilde

38

Opslagstavle Kommende arrangementer 19. juni 2025 Online

DSTH-webniar om den akut blødende patient www.dsth.dk/arrangementer

10.-12. september 2025 København

Nordisk Koagulationsmøde www.dsth.dk/nordcoag2025

1.-3. december 2025 Nyborg

Ate-kursus www.dsth.dk/arrangementer

15.-17. april 2026 Nyborg

VTE-kursus www.dsth.dk/arrangementer

11.-13. november 2026 Nyborg

Blødningskursus www.dsth.dk/arrangementer

ER DU INTERESSERET I KOAGULATION? – så meld dig her. Det kunne være idéer og bidrag til retningslinjer og rapporter, bestyrelsesarbejde eller forskning.

VI HØ GERN RER E FR A

DIG!

Send en mail til Mariann Tang  mariann.tang@clin.au.dk

Kontaktpersoner Formand Erik Lerkevang Grove formand@dsth.dk

Sekretær Sabrina Cordua Bech sekretaer@dsth.dk

Kasserer Peter Kampmann kasserer@dsth.dk

Sponsorer

Emil List Larsen sponsor@dsth.dk

Kurser og møder

Rasmus Søgaard Hansen kursus@dsth.dk

Hjemmeside og nyhedsmails Amalie Lambert Mørkved hjemmeside@dsth.dk

DSTHForum redaktionsudvalg Eva Funding (redaktør) Eva.funding@regionh.dk Mariann Tang mariann.tang@clin.au.dk Christine Lodberg Hvas c.hvas@dadlnet.dk Christian Fenger-Eriksen fenger-eriksen@clin.au.dk Claus Ziegler Simonsen clausimo@rm.dk Jesper Revsholm jesper.farup.revsholm@rsyd.dk

Referencer: 1. Godkendt produktresumé for Esperoct®.

2. Giangrande P et al. Clinical evaluation of glycoPEGylated recombinant FVIII: Efficacy and safety in severe haemophilia A. Thrombosis and Haemostasis. 2017; 117:252–261.

3. Meunier et al. Safety and efficacy of a glycoPEGylated rFVIII (turoctocog alpha pegol, N8-GP) in paediatric patients with severe haemophilia A. Thromb Haemost 2017; 117: 1705–1713.

Pligttekst Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Esperoct ® kan bruges i alle aldersgrupper. Dosering og administration: Behandlingen skal indledes under opsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Monitorering af behandlingen: Under behandlingsforløbet anbefales det at udføre passende målinger af faktor VIII-aktivitetsniveauer som vejledning til en evt. justering af dosisregimet. Responset på faktor VIII kan variere fra patient til patient som udtryk for forskellige halveringstider og forskellig genfinding. Dosis baseret på legemsvægt kan kræve justering hos under- el. overvægtige patienter. Ved større kirurgiske indgreb er monitorering af faktor VIII-substitutionsbehandlingen ved måling af plasma faktor VIII-aktivitet nødvendig. Dosering: Dosis, doseringsinterval og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af manglen på faktor VIII, af placeringen og omfanget af blødningen, af målet for faktor VIII-aktivitetsniveauet samt af patientens kliniske tilstand. Behandling ved behov og af blødningsepisoder: Nødvendig dosis bestemmes ud fra følgende formel: Nødvendige enheder (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket faktor VIII-stigning (%) (IE/dl) x 0,5 (IE/kg pr. IE/dl). Dosis samt hyppigheden for indgivelse skal altid tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Ved behandling af blødninger må der højst indgives en enkeltdosis på 75 IE/kg og en maksimal samlet dosis på 200 IE/kg i døgnet. Perioperativ behandling: Der må højst indgives en enkeltdosis på 75 IE/kg og en maksimal samlet dosis på 200 IE/kg i døgnet. Dosishyppighed og behandlingens varighed skal altid tilpasses den enkelte patient på baggrund af patientens kliniske respons. Profylakse: Anbefalet dosis for voksne er 50 IE pr. kg legemsvægt hver 4. dag. Justering af dosis og doseringsinterval kan overvejes, baseret på opnået faktor VIII-niveau og blødningstendensen hos den enkelte patient. Pædiatrisk population: Anbefalet dosis til unge (12 år og derover) er den samme som for voksne. Anbefalet dosis for profylakse hos børn under 12 år er 65 IE pr. kg legemsvægt (50-75 IE/kg) administreret to gange ugentligt. Justering af dosis og doseringsinterval kan overvejes, baseret på opnået faktor VIII-niveau og blødningstendensen hos den enkelte patient. Administration: Intravenøs anvendelse. Administreres som en intravenøs injektion (over ca. 2 minutter) efter rekonstitution af pulveret med 4 ml medfølgende solvens. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof el. over for et el. flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for hamsterprotein. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Der kan forekomme allergilignende overfølsomhedsreaktioner, da det indeholder spor af hamsterproteiner, som kan medføre allergiske reaktioner. Inhibitorer: Dannelsen af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor VIII er en kendt komplikation ved behandlingen af hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG immunoglobuliner rettet mod faktor VIII’s prokoagulante aktivitet. Risikoen for udvikling af inhibitorer er relateret til sygdommens sværhedsgrad samt eksponering af faktor VIII. Denne risiko er størst i løbet af de første 50 eksponeringsdage, men fortsætter hele livet, selvom risikoen ikke er almindelig. Behandling af disse patienter skal igangsættes af en læge med erfaring i behandling af hæmofili og faktor VIII-inhibitorer.

Nedsat faktor VIII aktivitet i tidligere behandlede patienter: Den nedsatte faktor VIII aktivitet blev observeret ifm. skift til Esperoct ®, og kan i nogle tilfælde være associeret med anti-PEG antistoffer. En passende bestemmelse af faktor VIII aktivitet skal overvejes inden skift. Kardiovaskulære hændelser: Ved eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med faktor VIII øge den kardiovaskulære risiko. Komplikationer ved brug af kateter: Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centrale venekatetre, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose i området omkring kateteret. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Nedsat faktor VIII genfinding hos tidligere behandlede patienter: Monitorering af pædiatriske patienter, herunder monitorering af faktor VIII-aktivitet efter dosis, anbefales. Hvis en blødning ikke er kontrolleret med den anbefalede dosis og/el. de forventede aktivitetsniveauer af faktor VIII ikke opnås uden tilstedeværelse af FVIII-inhibitorer, bør det overvejes at justere dosis, dosisfrekvens el. at seponere produktet. Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor VIII (rDNA) og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: Ingen data. Faktor VIII bør derfor kun anvendes under graviditet og amning på tvingende indikation. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj el. betjene maskiner: Påvirker ikke el. kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: Blod og lymfesystem: Inhibering af faktor VIII. Hud og subkutane væv: Pruritus, erytem, udslæt. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Reaktioner på injektionsstedet. Immunsystemet: Lægemiddeloverfølsomhed. Undersøgelser: Nedsat niveau af koagulationsfaktor VIII. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger: For beskrivelse af udvalgte bevirkninger, se pkt. 4.8 i det fulde produktresumé. Overdosering: Ikke rapporteret symptomer på overdosering med rekombinant koagulationsfaktor VIII. Uforligeligheder: Ingen data. Må ikke blandes med andre lægemidler el. rekonstitueres med injektionsvæske udover den medfølgende natriumchlorid solvens. Tilskud: Lægemidlet har ikke tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: Esperoct ® 500 IE, 1000 IE, 1500 IE, 2000 IE, 3000 IE, 4000 IE og 5000 IE. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (DK25ESP00001) Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Denmark A/S, Kay Fiskers Plads 10, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk (Ver. 10/2024)

Novo Nordisk Denmark A/S Kay Fiskers Plads 10 2300 København S

www.novonordisk.dk Kundeservice: 80 200 240

DK25ESP00002 6. februar 2025

Esperoct® (turoctocog alfa pegol).

Esperoct® Nu godkendt til alle aldersgrupper1

OP TIL

40°C UDEN FOR KØL I 3 MDR.# 1

OP TIL

30°C UDEN FOR KØL I 12 MDR.# 1

Virkning Udvidet halveringstid og forlænget plasma-aktivitet sammenlignet med standard rFVIII produkter.1

Sikkerhed Den overordnede sikkerhedsprofil for Esperoct® er sammenlignelig med andre rFVIII produkter * til behandling af patienter med hæmofili A, både angående hyppighed og type af bivirkninger.‡1-3

Indikation: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Esperoct kan bruges i alle aldersgrupper.1 * efmoroctocog alfa, damoctocog alfa pegol og octocog alfa.3 ‡ De mest almindelige bivirkninger (1-10%) var udslæt, rødme og kløe ved indstikstedet. Ingen udviklede tromboemboli eller anafylaktisk shock. Af sjældne bivirkninger (<1%) udviklede 1 person ud af 270 patienter inhiberende antistoffer med FVIII efter 93 dages Esperoct® behandling.1,2 # Esperoct ® kan opbevares over stuetemperatur (>30 -40°C) i én sammenhængende periode på højst 3 måneder. Opbevaring ved stuetemperatur (≤ 30°C) i én sammenhængende periode på højst 12 måneder. Opbevaring i køleskab (2-8°C) op til 36 måneder. Bemærk: Må ikke anvendes efter udløbsdato uanset opbevaring.1

Novo Nordisk Denmark A/S Kay Fiskers Plads 10, 6.

2300 København S

www.novonordisk.dk Kundeservice: 80 200 240

DK25ESP00002 6. februar 2025

Rekombinant FVIII-injektion til behandling af voksne og børn med svær hæmofili A1