PRAB 2023

PRAB 2023-redaktionen, havde observeret, at patienter, der præoperativt havde INR i terapeutisk interval, ikke havde flere blødningskomplikationer end patienter med INR <2,0.

2. udgave kom i 2011 og indeholdt en mere detaljeret beskrivelse af heparin-bridging, som i 2007 stadig var et relativt nyt begreb. Desuden blev der som noget nyt tilføjet et kapitel med procedurespecifikke vejledninger omfattende neuraksial blokade, gastrointestinal endoskopi og bronkoskopiske procedurer.

3. udgave udkom i 2016, og her blev erfaringerne med de nye direkte orale antikoagulantia (NOAK/DOAK) omtalt, og rapporten blev suppleret med flere nye procedurespecifikke vejledninger.

Der er ikke kommet nye antitrombotika siden PRAB 2016, men der er publiceret talrige artikler om den perioperative risiko for blødning og postoperativ trombose, og DSTH har derfor fundet det relevant at opdatere rapporten.

Nu er den 4. reviderede udgave af rapporten Perioperativ Regulering af Antitombotisk Behandling (PRAB) på vej til trykkeriet.

Den første udgave kom i 2007. Dengang var hovedtemaet perioperativ regulering af behandling med vitamin K-antagonister (VKA). Budskabet var, at man ikke altid behøvede at ophæve behandlingen helt præoperativt, men i mange tilfælde blot kunne nedregulere INR til omkring 2,0 og i nogle tilfælde udføre indgreb under opretholdt behandling. Inspirationen kom fra et hollandsk studie, hvor man

I faglitteraturen, herunder også i internationale guidelines, er der ofte divergerende opfattelser af, hvordan behandling med antitrombotika skal håndteres i den perioperative fase. Det vil derfor også være muligt at finde publikationer, der foreslår andre retningslinjer end dem, vi har valgt at følge i PRAB 2023. Rapporten har været i høring i 25 videnskabelige selskaber, og vi takker for de mange kommentarer og ændringsforslag, som vi har drøftet ved de seneste redaktionsmøder, og som har bidraget til et kvalitetsløft af rapporten.

I kapitlet om præoperativ vurdering af tromboserisiko er der til orientering redegjort for de forskellige kombinationer af antitrombotika, der anvendes i forløbet af behandling af akut koronart syndrom og efter transkateter aortaklap implantation (TAVI). Under vurdering af risikoen for postoperativ venøs tromboemboli (VTE) har der tidligere været nævnt scoringssystemer til scoring af VTE-risikoen hos indlagte medicinske patienter. De er nu erstattet af Caprini-score, som er udviklet til vurdering af VTE-risikoen hos kirurgiske patienter.

I kapitlet om blødningsrisiko er der efter ønske i et høringssvar tilføjet et nyt afsnit om hæmostase-forandringer hos patienter med lever- og nyresygdom. Desuden er afsnittet om behandling og hæmostasemonitorering af den blødende patient blevet opdateret.

Med hjælp fra de forskellige specialer har vi fået opstillet skemaer, hvor specialets forskellige indgreb er opdelt i høj, intermediær og lav blødningsrisiko.

Vi har i dag et større arsenal af antitrombotika og et større forbrug end nogensinde tidligere. Hertil kommer, at en del patienter behandles med kombinationer af antitrombotika. Det betyder, at man ofte inden en invasiv procedure skal vurdere behovet for eventuel nedregulering/pausering af både antikoagulantia og forskellige trombocythæmmere, og efter proceduren skal der tages stilling til, på hvilket tidspunkt og i hvilket omfang behandlingen skal genoptages.

Med hjælp fra de forskellige specialer har vi fået opstillet skemaer, hvor specialets forskellige indgreb er opdelt i høj, intermediær og lav blødningsrisiko. For at gøre det overskueligt at håndtere perioperativ regulering af forskellige former for antitrombotisk behandling har vi udarbejdet to skemaer, hvor det ene beskriver forholdsregler for præoperativ regulering af alle de almindeligt anvendte antitrombotika ved indgreb med hhv. høj, intermediær og lav blødningsrisiko, og det andet beskriver forholdsreglerne ved postoperativ genoptagelse.

Det er 25 år siden, at heparin-bridging blev foreslået af to fremtrædende koagulationseksperter som et middel til at reducere tromboserisikoen under perioperativ pausering af VKA. Det lød som en god idé, der blev taget op mange steder, uden at der forelå et randomiseret studie til støtte for hypotesen. Der er siden udført talrige observationelle studier og 2 randomiserede studier. Heparin-bridging fører til øget hyppighed af blødningskomplikationer, men ingen har dokumenteret, at heparin-bridging reducerer incidensen af postoperativ tromboemboli. Tiden er derfor inde til at overveje andre muligheder for at reducere den postoperative tromboserisiko, herunder individualisering af den præoperative pause med VKA efter tilstræbt INR på operationsdagen samt eventuel anvendelse af profylaksedoser af lavmolekylært heparin postoperativt frem for terapeutiske doser.

DSTHs bridging-app vil blive opdateret, så den er i overensstemmelse med retningslinjerne i PRAB 2023. Applikationen skifter efter opdateringen navn til ”DSTH PRAB”.

Der er siden sidste udgave kommet forskelligt nyt om anvendelsen af DOAK-præparater, f.eks. at de ikke bør anvendes til patienter med antifosfolipidsyndrom, da de ikke beskytter effektivt mod arterielle tromboser. Der er kommet specifikke antidoter: idarucizumab mod dabitatran og andexanet alfa mod faktor Xa-hæmmerne. Medicinrådet har dog anbefalet mod anvendelse af sidstnævnte pga usikker effekt og høj pris.

I den tidligere udgave var der store forskelle på de rekommanderede tidspunkter for postoperativ genoptagelse af de forskellige DOAK-præparater. De anførte tidspunkter var hentet direkte fra de randomiserede studier. Senere erfaringer har gjort, at der ikke længere er grund til at opretholde disse forskelle. Vi anbefaler nu, at DOAK genoptages dagen efter indgrebet, hvis sikker hæmostase skønnes opnået. Efter indgreb med høj blødningsrisiko indledes med profylaksedosis i mindst 2 dage, inden patienten genoptager dosis som før.

De procedurespecifikke vejledninger er endnu en gang udvidet med nye afsnit om lumbalpunktur, centrale venekatetre, tand- og kæbekirurgiske indgreb samt kardiologiske procedurer.

Vi håber, at PRAB 2023 kan medvirke til en forbedret og mere ensartet perioperativ regulering af antitrombotisk behandling og derved være til gavn for patienterne.

DSTHs bridging-app vil blive opdateret, så den er i overensstemmelse med retningslinjerne i PRAB 2023. Applikationen skifter da navn til ”DSTH PRAB.