Thomas van der Korst
Dr. House in de praktijk XIII Knuffel des doods Welkom op de spoedeisende hulp van het UMCG! Jij bent een coassistent in je tweede coschap. Je hebt net een paar weken ervaring opgedaan waarbij de arts-assistenten je veel hebben begeleid. Je begeleider wilt dat je nu een patiënt helemaal zelf doet zodat hij een goed beeld van je krijgt voor je eindbeoordeling. De eerstvolgende patiënt is voor jou!
Casus: een knuffel des doods Mevrouw Kaasus, een 59-jarige vrouw met naar de lymfeklieren gemetastaseerd kanker is aangemeld door haar huisarts met de klacht: algehele malaise. Wat was dat nou ook alweer? Gauw even kijken op Wikipedia: “Malaise is een algehele staat van ongemak, vermoeidheid of ziekte.” Pfoe, hoe moet je dat nou voorberei---De verpleegkundige komt binnenlopen voor je die gedachte af kan maken. “Wie gaat mevrouw Kaasus doen?” Ja dat gaat toch echt over jou.
Anamnese Na een half uur anamnese heb je een half A4 aan tekst. Twee jaar later denk je terug aan de casus en weet je de anamnese samen te vatten tot: “De laatste drie dagen kortademigheid bij zeer lichte inspanning. Van bank naar toilet (vijf meter) zorgt al voor forse benauwdheidsklachten. Dit is drie weken geleden voor het eerst opgemerkt terwijl ze in de tuin werkte en het is gestaag erger geworden. Ze is eerder dit jaar geopereerd aan haar kanker, ze heeft over een maand controle.” Dit is wel iets anders dan algehele malaise… Nu je de echte hoofdklacht hebt kun je gaan nadenken over een differentiaal diagnose.
Differentiaal diagnose: kortademigheid bij inspanning Differentiaal diagnoses kunnen op meerdere manieren gestructureerd worden, bijvoorbeeld per orgaan of per categorie van oorzaken. Voor je verder leest zou ik je aanraden om op een papiertje je eigen differentiaal diagnose te maken en om te kijken of je het eens bent met hoe ik het heb aangepakt. Ik heb gekozen om het per orgaan te doen. Daarbij is het ook belangrijk om behandelbare acuut levensbedreigende oorzaken bovenaan te zetten, zelfs als ze minder waarschijnlijk zijn. Is het een complete differentiaal diagnose? Nee, maar het geeft wel een idee van ziektes waar je aan zou kunnen denken.
14
Longen
Hart
Longembolie Hartinfarct Pneumonie Hartklepfalen Longmetastases Pericardeffusie
Overig Anemie Paniekaanval Metabool (?)
Lichamelijk onderzoek Welk lichamelijk onderzoek zou jij doen in deze situatie? Iets met het hart? Iets met de longen? Wat nog meer? Denk er eerst maar over na en lees dan verder om de bevindingen te zien. Algemeen: Mevrouw ligt op de onderzoeksbank en is op het moment niet kortademig. Temperatuur: 36.8 C. Geen oedemen, geen huidafwijkingen. Longen: Sat. 100%, normaal ademgeruis beiderzijds zonder bijgeluiden. Hart: Bloeddruk 109/84 mmHg. Pols: 89 per minuut, regulair en aequaal. Centraal veneuze druk: moeilijk te beoordelen. Harttonen zijn te onderscheiden maar wel wat moeilijk te horen. Zover jij kunt inschatten zijn er geen souffles. Samengevat: geen spannende bevindingen. Of toch wel? Hmm, je zit nog in je tweede blok, je hoeft nog niet alles te weten. Ik had op dit moment nog geen idee van wat voor ziekte het kon zijn. Eigenlijk hebben we niks kunnen uitsluiten met het lichamelijk onderzoek, alleen die pneumonie is zo wel heel onwaarschijnlijk zonder koorts of afwijkingen bij de auscultatie.
Aanvullend onderzoek Dan moeten we het hebben van het aanvullend onderzoek. Ik denk dat bedenken welk aanvullend onderzoek het meest relevant is een van de moeilijkere dingen is om uit de boeken te leren. Je moet aanvullend onderzoek gebruiken om veelvoorkomende serieuze oorzaken uit te sluiten en hopelijk tot een diagnose te
