Review of Ophthalmology México - 3ra Edición 2023

¿Qué lente para qué paciente?

p. 11

La revolución de la Información

p. 20

¿Cómo la IA puede afectar la práctica de la retina?

p. 42

oftalmologoaldia.com

Los lentes Essilor® Stellest™ ralentizan la progresión de la miopía en promedio, en un 67 %** en comparación con los lentes monofocales, cuando se usan 12 horas al día.

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

Dr. Raúl Suárez Sánchez

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dr. Raúl Suárez Sánchez

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

MÉXICO 2023

Dr. Arturo Ramírez Miranda, del Conde de Valenciana. Profesor adjunto de oftalmología, médico adscrito del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Conde de Valenciana

Dr. Charles Van Lansingh, Director médico Help Me See, director de Investigación del Instituto Mexicano de Oftalmología, presidente del Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva y Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, de la Universidad de Miami

Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, Presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares y presidente del Instituto Visión Láser.

Dra. María Ana Martínez-Castellanos, Cirujano de retina pediátrica

Dra. Silvia Moguel Ancheita, Presidente Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO)

Dr. Jorge E. Valdez-García MD, PhD, Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey

Apreciados colegas en este volumen incluimos de nueva cuenta artículos relacionados a la Inteligencia Artificial. En el artículo: “¿Cómo la IA puede afectar la práctica de retina?, del Dr. Yavuz Cakir, nos ofrece un panorama de la gran utilidad de esta tecnología en la oftalmología moderna, en este caso, enfocado a la patología retiniana.

El artículo: “La revolución de la Información”, del Dr. Roger Zaldivar, aborda la I.A. en oftalmología, desde diferentes ángulos como la fabricación de los lentes intraoculares con mejor óptica, o el desarrollo de sistemas predictivos para identificar pacientes en riesgo de desarrollar una enfermedad antes de que muestren algún síntoma.

Les comparto los cinco portales accesibles de I.A., con el ánimo de crear interés en los que aún no estamos instalados en esta nueva tecnología. Los que ya están inmersos, los invito a compartir sus experiencias:

1.- Amazon AI Services

2.- Google AI Services

3.- Bing Chat A.I.

4.- DataRobot

5.- Neural Designer

Modelos de aprendizaje automático ahora se pueden construir y mantener a gran escala, lo que hace que la tecnología sea más accesible y económica que nunca.

Con la alta expectativa que tienen nuestros pacientes operados de catarata es primordial reducir al mínimo la inflamación, Michelle Stephenson, en el artículo: “Cómo manejar la inflamación postoperatoria”, subraya que no basta con seleccionar el antiinflamatorio adecuado para cada caso y resalta la importancia del apego al tratamiento por el paciente para un buen resultado.

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

El artículo: “Cultivo de Stem Cells en 2023”, basado en una conferencia que se impartió en el Pancornea International Congress 2023, Marta Villalba González, MD, y Alfonso L Sabater, MD PhD, nos presentan las diferentes opciones de tratamiento que hoy día se realizan con células madre o stem cells y los buenos resultados obtenidos.

En el artículo “¿Qué lente para qué paciente?”, de Christine Yue Leonard, se retoma la experiencia de expertos en cirugía de catarata, quienes aportan su experiencia sobre los criterios de selección del lente intraocular para cada paciente, priorizando la personalidad del paciente y su actividad predominante.

La Dra. Úrsula García Soto y colaboradores nos envían un interesante caso de amiloidosis conjuntival.

Elizabeth Olguín

Editora en jefe Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com

Siguiendo el ritmo de la evolución en la ingeniería de software lanzamos, hace unos meses, nuestra Revista Web App, disponible en la página oftalmologoaldia.com. Esta herramienta nos permite presentarles, de una manera innovadora, artículos científicos, casos clínicos, entrevistas y cápsulas informativas sobre lo más relevante del sector oftalmológico. Les damos la bienvenida a este nuevo proyecto.

Durante este año, la revista Review of Ophthalmology México se viste de fiesta para celebrar su vigésimo aniversario. Gracias a los profesionales de la salud visual y representantes de la industria que han mandado sus felicitaciones. Espere nuestro especial de aniversario en las próximas ediciones.

“Miopía: consenso y factores de riesgo” es el título de la MasterClass que se lanzó, recientemente, en la plataforma ATENEA. El Grupo de Estudio de Miopía de la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil evaluó la evidencia científica disponible para elaborar una serie de preguntas sobre el diagnóstico, el seguimiento, la prevención y el tratamiento de la miopía en edad de progresión. No se pierda esta clase, que está disponible en la página ateneavision.com

Manejo agudo de las quemaduras de la superficie ocular, Manejo de opciones en el tratamiento de la presbicia, Mercadeo de salud en tiempos de crisis, Láser subumbral en patología retiniana, Lentes intraoculares MONO-EDOF, Cómo y cuándo corregir los defectos refractivos en niños, Gestión con calidad en la Institución Oftalmológica y Miopía: consenso y factores de riesgo son las clases que están disponibles en la plataforma de Social Learning ATENEA. Únete a esta gran comunidad en ateneavision.com

Queremos recordarles que contamos con la sección: “Casos clínicos” para que puedan compartir sus hallazgos médicos. Pueden enviarnos sus casos para ser evaluados por los editores clínicos de Review of Ophthalmology y publicarlo en nuestros medios de comunicación.

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart

Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri

Editores (En Español): Juan Pablo Chajin

Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez

Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín

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Diseñadores Gráficos: Nathalia A. López / Ximena Jurado

Ilustración Portada: Walter Muñoz

Ilustración basada en el artículo: ¿Qué lente para qué paciente?

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ARTÍCULOS

06. Cómo manejar la inflamación post operación MichelleStephenson,editoracolaboradora

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11. ¿Qué lente para qué paciente? ChristineYue Leonard, editora séniorasociada

20. La revolución de la Información Dr.RogerZaldivar,directorenInstituto Zaldivar, CEO RevaiCare LLC

ASOCIACIONES Y CONGRESOS

24. Cultivo de Stem Cells en 2023 MartaVillalba González, MD,Alfonso LSabater, MD, PhD

CASO CLÍNICO

28. Presentación atípica de amiloidosis primaria conjuntival: análisis de un caso Dra.ÚrsulaGarcíaSoto,Dra.DenisseGarcía,Dra.SoniaCorredor ServiciodeOculoplástica,InstitutoMexicanoOftalmologíaIAP

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32. Essilor Luxottica- Refracción en niños y adolescentes: criterios clínicos

35. BVI- ¿Por qué ISOPURE?

36. Quantel- Nuevas tendencias en ojo seco: más allá de las gotas PAAO 2023

PRODUCTOS

40. Dewimed- Biómetro óptico LENSTAR LS 900

41. Quantel-Neo Premium rango Láser de Lumibird Medical®

OFTALMÓLOGO DIGITAL

42. ¿Cómo la IA puede afectar la práctica de la retina? YavuzCakir,MD,yJustisP.Ehlers,MD.

Cómo manejar la inflamación post operación

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Michelle Stephenson, editora colaboradora

Un régimen de tratamiento simplificado puede mejorar la adhesión del paciente, dicen los cirujanos.

Imagínese tomarse meses para construir una casa, elegir todo minuciosamente, desde el piso y los muebles hasta las lámparas y los tiradores de los cajones, solo para que el fuego arrase y destruya el lugar. Esto se parece mucho a la inflamación post operación, tras la cirugía de cataratas: hiciste todo bien y obtuviste un buen resultado, pero ahora la inflamación amenaza todo tu duro trabajo. Si bien la mayoría de las inflamaciones, después de la cirugía de cataratas de rutina, son mínimas y se resuelven con relativa rapidez, la inflamación persistente después de la cirugía de cataratas es una complicación que se ha informado del 0.24% al 7.3% de los casos.1 En este artículo, los cirujanos discuten las formas que usan para mantener a raya la inflamación.

Riesgos de inflamación post operación

En un estudio realizado en el Centro Médico Montefiore, en Nueva York, se observó la inflamación persistente después de la cirugía de cataratas compleja en 9 de 156 casos (el 5.7%) independientemente del género, la edad, el origen étnico o el uso intraoperatorio de dispositivos de retención del iris, y se predijo mejor mediante el uso de un análogo de la prostaglandina en el momento de la cirugía.1

Según el Dr. Andrew A. Kao, algunos pacientes de cataratas son más propensos a desarrollar inflamación postoperatoria que otros. “Por ejemplo, los pacientes con antecedentes de uveítis o diabetes están en mayor riesgo de edema macular postoperatorio”, dice el Dr. Kao, que está en la práctica en Bakersfield, California.

El Dr. Uday Devgan, de Los Ángeles, agrega que se produce más inflamación en pacientes sometidos a cirugía de mayor duración, que tienen una catarata densa

Una fuerte respuesta inflamatoria después de la cirugía. (Imagen cortesía de Uday Devgan, MD, de  Cataractcoach.com)

Se inyecta triamcinolona en la cámara anterior.

que requiere más energía ultrasónica para romperse, más flujo de fluidos durante la cirugía, complicaciones durante la cirugía, material del cristalino retenido, edad más joven (los pacientes más jóvenes suelen tener más inflamación que los mayores), y una variación genética de la respuesta inflamatoria.

El Dr. Michael Saidel, en la práctica en Petaluma, California, está de acuerdo. “La cirugía de cataratas en sí misma causa inflamación”, señala. “Otra causa de la inflamación descontrolada es que el manejo antiinflamatorio postoperatorio fue insuficiente, ya sea debido a la falta de adhesión del paciente o al manejo del cirujano. Además, puede deberse al material residual del cristalino que queda después de la cirugía de cataratas y se aloja en el surco, en el ángulo o en cualquier otro lugar del ojo. También puede deberse a complicaciones de la cirugía de cataratas”.

Inflamación después de la cirugía de rutina

Los cirujanos dicen que tienen sus propios métodos preferidos para administrar corticosteroides o no esteroides post operación.

El régimen de tratamiento del Dr. Devgan para la cirugía de cataratas de rutina consiste en gotas tópicas de este-

roides, generalmente acetato de prednisolona, tres veces al día, durante dos semanas.

“Una perla es inyectar un poco de triamcinolona sin conservantes (0,5 mg) en la cámara anterior al final del caso para calmar rápidamente la inflamación en el período inmediato postoperatorio”, dice el Dr. Devgan.

Los Drs. Saidel y Kao han cambiado de gotas disponibles comercialmente a un medicamento compuesto en un esfuerzo por mejorar la adherencia del paciente a la terapia y bajar sus costos. “Para los pacientes de rutina sin antecedentes de uveítis o cualquier otra patología ocular, uso una combinación de prednisolona, gatifloxacino o antibiótico moxifloxacino, y un AINE, típicamente bromfenaco, en combinación”, dice el Dr. Saidel. “Se combinan y se usan tres veces al día durante aproximadamente 3,5 semanas”.

La práctica del Dr. Kao también utiliza una combinación compuesta de fluoroquinolona, esteroides y AINE. “Les decimos a los pacientes que los medicamentos cuestan una tarifa fija de $40 dólares , y la farmacia de compuestos les envía el medicamento directamente a su residencia, por lo que no hay problemas de que se olviden de obtener las gotas”, dice. “Esto también nos permitió simplificar nuestro régimen de gotas. En lugar de instilar cada gota tres

o cuatro veces al día, lo simplificamos para que puedan instilar esta gota compuesta dos veces al día durante dos semanas y luego una vez al día, durante dos semanas. Esto ha hecho que los pacientes se adhieran mucho más al tratamiento, y no hemos visto ningún aumento en la iritis de rebote o el edema macular bajo este régimen”.

El uso de tres medicamentos separados puede ser confuso para los pacientes, especialmente los de edad avanzada. “Incluso con nuestro régimen simplificado, algunos pacientes todavía tienen dudas”, dice el Dr. Kao.

Debido a que la falta de adhesión es un problema significativo en esta población de pacientes, los investigadores están estudiando nuevas formas de administrar medicamentos. Un ejemplo es el sistema de administración de fármacos liposomales que se encuentra actualmente en un ensayo de fase I/II.2 El estudio concluyó que el fosfato de prednisolona liposomal administrado como una sola inyección subconjuntival intraoperatoria puede ser un tratamiento seguro y eficaz para la inflamación posterior a la cirugía de cataratas.

Todos los pacientes de este ensayo recibieron una única inyección de fosfato de prednisolona liposomal subconjuntival para el tratamiento de la inflamación post operados. La medida de resultado primaria fue la proporción de ojos con un recuento de células de la cámara anterior de cero, al mes de la operación. Se inscribieron cinco pacientes en este estudio, y el porcentaje con calificación cero de células de la cámara anterior fue del 0% el primer día, el 80% en la primera semana, el 80% en un mes y el 100% en el mes dos, después de la cirugía de cataratas. En comparación con el valor inicial, las lecturas medias de fotometría de destello láser aumentaron significativamente en la semana uno después de la cirugía de cataratas (48.8 ±18.9), bajaron a 25.8 ±9.2 en el mes uno y regresaron al valor inicial en el mes dos (10.9 ±5.1).2 No hubo eventos adversos oculares ni no oculares.

Pacientes no rutinarios

Los pacientes que experimentan cantidades significativas de inflamación se dividen en una de dos categorías: aquellos con condiciones preexistentes que se espera que tengan problemas con la inflamación y aquellos que simplemente no responden al tratamiento inicial.

Según el Dr. Saidel, los pacientes en estas dos categorías se tratan de manera muy diferente. “Si tengo a un paciente con uveítis, quiero alcanzar un nivel de quiescencia de la uveítis durante tres meses antes de la cirugía”, dice. “Esto generalmente significa una política de tolerancia cero para la inflamación de la cámara anterior y la inflamación en el resto del ojo. El médico debe revisar la cámara anterior en una habitación oscura, bajo alta potencia, ase-

gurándose de que no haya células en la cámara anterior durante tres meses antes de la cirugía. Lo que sea que haya llevado al paciente a esta remisión debe continuar durante el período pre y postoperatorio”.

Antes de la cirugía, comenzará a estos pacientes con esteroides tópicos y AINE tópicos durante un mínimo de tres días inmediatamente antes de la operación. “Por lo general, aunque no universalmente, uso esteroides sistémicos comenzando tres días antes de la cirugía y durante un mínimo de una semana después, aunque con frecuencia los voy disminuyendo en el transcurso de un mes”, dice. “Además, tomaré medidas adicionales, incluida una gota de esteroides más fuerte, como difluprednato, en lugar de mi gota combinada habitual, así como el uso de dexametasona de liberación lenta intracameral, si es apropiado. En algunos pacientes, también administro una inyección de esteroides periocular o subtenoniana posterior, y los esteroides se ajustan en función de las necesidades de los pacientes y su riesgo de presión intraocular elevada, así como preocupaciones sobre niveles elevados de azúcar en la sangre en diabéticos o en cualquier paciente que pueda sufrir de esas condiciones. Por lo tanto, el grupo de pacientes con inflamación intraocular conocida se maneja de manera muy diferente a los pacientes que tienen una inflamación intraocular sorpresiva”.

Para aquellos con inflamación inusual o resistente sin condiciones preexistentes, el Dr. Devgan aumenta la dosificación de su régimen a seis veces al día y, a veces, considera la posibilidad de inyectar esteroides localmente. “Los pacientes rara vez requieren esteroides sistémicos”, explica.

El Dr. Kao agrega que cambiará a los pacientes que no respondan a la terapia inicial a una gota comercialmente disponible, como prednisolona o difluprednato, y aumentará la frecuencia de la gota. “Si espero que un paciente tenga más inflamación de lo normal (como alguien con antecedentes de uveítis), entonces lo trataré de manera preventiva con una gota disponible comercialmente antes de la operación para que intentemos calmar cualquier inflamación antes de que comience”.

El Dr. Saidel adapta el tratamiento de estos pacientes según la causa. “Si la causa es una complicación de la cirugía, el tratamiento será diferente al de alguien que tiene una simple iritis de rebote”, dice. “La inflamación postoperatoria más común que vemos es la iritis de rebote, que normalmente se trata en mi práctica con esteroides tópicos. A veces realizo un estudio sistémico para uveítis en el paciente que no responde como se esperaba al tratamiento tópico típico”.

Según el Dr. Saidel, la mejor manera de prevenir la inflamación postoperatoria es tratarla antes de que comience. “Y, para los pacientes que están en riesgo, se ha demostra-

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do que ser agresivo con la inmunosupresión localizada produce mejores resultados”, dice. “Entonces, la prevención es la clave. Realizar un buen examen de la cámara anterior en una habitación oscura es crucial para cuantificar cuánta inflamación tiene realmente el paciente”.

Agrega que, para el paciente que tiene antecedentes de uveítis e inflamación intraocular previa, es importante realizar OCT y examen completo de la retina antes de la cirugía. “En un paciente que presenta una inflamación postoperatoria inesperada, es importante examinar el segmento posterior, además de realizar OCT para descartar otras patologías, incluido el edema macular cistoide”, dice el Dr. Saidel. “Además, en pacientes con patologías posteriores, los derivará a un especialista en retina”.

Régimen intraoperatorio “sin gotas”

Muchos oftalmólogos están pasando a la terapia con medicamentos intraoperatorios para abordar el problema de la falta de adhesión. “El mayor argumento para esto es que los pacientes no pueden seguir el régimen de gotas”, dice el Dr. Kao. “Muchos oftalmólogos prescriben tres gotas que se usan varias veces al día. Es demasiado confuso para los pacientes. En mi práctica, en lugar de prescribir un tratamiento completamente sin gotas, cambiamos a un tratamiento combinado con gotas, lo que ha sido realmente beneficioso para nuestros pacientes”.

Dice que su práctica no se ha movido a la cirugía sin gotas debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios, así como el costo. “No hemos visto la necesidad de cambiar porque tenemos un régimen de gotas postop que funciona y que los pacientes cumplen relativamente”, explica el Dr. Kao. Los regímenes sin gotas pueden provocar moscas volantes durante semanas después de la cirugía, lo que puede ser indeseable para los pacientes sometidos a cirugía refractiva de cataratas. Además, el costo de los medicamentos sin gotas tiene que ser considerado, si uno es dueño de su propio centro de cirugía. Sin embargo, si existe futuramente una oferta comercial de regímenes de medicamentos intraoperatorios disponibles y más asequibles, consideraríamos cambiar. En este momento, no hemos encontrado que la cirugía de cataratas sin gotas es necesaria para nuestros pacientes”.

Comparación de tratamientos

Un estudio reciente realizado en Dinamarca investigó si la combinación de fármacos antiinflamatorios no esteroideos tópicos y esteroides era mejor en el control de la inflamación postoperatoria temprana después de la cirugía de cataratas, en comparación con los AINEs tópicos solos y con la cirugía sin gotas, en que se colocó un depósito de esteroides sub-tenon durante la cirugía.3 El estudio no encontró diferencias entre los grupos aleatorizados a la monoterapia con AINE o la combinación de AINE y esteroides en el control de la inflamación temprana después de la cirugía de cataratas; sin embargo, el depósito de dexametasona sub-tenon fue menos eficiente. Iniciar las gotas profilácticas antes de la cirugía no influyó en la inflamación postoperatoria temprana de la cámara anterior.

Este estudio contó con 456 pacientes aleatorizados a uno de los cinco regímenes: ketorolaco y gotas oculares de prednisolona combinadas preoperatoriamente (grupo de control) o postoperatoriamente; monoterapia con ketorolaco preoperatoriamente (grupo de control) o postoperatoriamente; o depósito de dexametasona sub-tenon (grupo sin gotas). Todas las gotas se usaron hasta tres semanas postoperadas, comenzando tres días preoperatoriamente en los grupos preoperatorios y el día de la cirugía en los grupos postoperados.

La manifestación aumentó significativamente en el grupo sin gotas en comparación con el grupo de control, que recibió una combinación de esteroides y AINE preoperatoriamente. Aunque se constató la disminución de la presión intraocular en todos los grupos, disminuyó significativamente en los grupos que recibieron colirios de prednisolona tanto pre operación como post operación, en comparación con la monoterapia con AINE y los grupos sin gotas. En comparación con el grupo control, no se observaron diferencias en la agudeza visual postoperatoria.

Los Drs. Devgan, Kao y Saidel no tienen interés financiero en ninguno de los productos mencionados.

Bibliografía:

1. Panvini AR, Busingye J. Inflamación persistente después de una cirugía compleja de cataratas. Invest Ophthalmol Vis Sci 2018;59:4774.

3. Erichsen JH, Forman JL, Holm LM, Kessel L. Effect of anti-inflammatory regimen on early postoperative inflammation after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2021;47:3:323-330.

2. Wong CW, Wong E, Metselaar JM, Storm G, Wong TT. Liposomal drug delivery system for anti-inflammatory treatment after cataract surgery: A phase I/II clinical trial. Drug Deliv Transl Res 2022;12:1:7-14.

¿Qué lente para qué paciente?

Por Christine Yue Leonard, editora sénior asociada

Cirujanos de cataratas discuten los criterios que utilizan al elegir una lente para un paciente.

Elegir el implante más apropiado para un paciente puede hacerle sentirse como un casamentero. ¿Le encantará la lente que le recomiende para los próximos años? ¿La lente enriquecerá su vida y le apoyará en las actividades que ama? Los cirujanos de cataratas dicen que este proceso comienza con una conversación exhaustiva para conocer al paciente. En este artículo, desglosan el proceso de selección de la LIO y discuten varios criterios que utilizan al reducir las opciones que tienen sus pacientes.

La personalidad del paciente

enfocará su visión para sus actividades”, dice Y. Ralph Chu, MD, fundador y director médico del Chu Vision Institute y Chu Surgery Center, en Bloomington, Minnesota. ¿Puede adaptarse y adaptarse al cambio? ¿Realmente entiende cuáles son las limitaciones de cada una de las tecnologías que se les presenta?

A menudo se dice que los pacientes tolerantes tienen más opciones de lentes que los exigentes o específicos porque pueden tolerar mejor los efectos secundarios visuales. Sin embargo, el Dr. Chu señala que estos estereotipos no siempre son ciertos. “Cuando realmente nos involucramos en ello, es posible que no sean los pacientes que creemos que no pueden tolerar cierta tecnología”, dice. “Los pacientes exigentes y estereotipados pueden entender muy bien sus necesidades, así como las limitaciones de la tecnología, y muchos de los aparentemente tranquilos no la entienden completamente. ¡No se deje caer en la trampa de los estereotipos! Asegúrese de conocer a cada paciente en particular”.

Los cirujanos dicen que generalmente prefieren no implantar ópticas difractivas en ciertos pacientes, aquellos con gran atención al detalle, que notan todos sus síntomas o que pueden redactar sus diferentes puntos focales. “Estos pacientes notarán todas las pequeñas disminuciones y aumentos en la calidad visual asociados con los multifocales”, dice Brian M. Shafer, MD, de Chester County Eye Care Associates en Malvern, Pensilvania. “También es probable que les molesten las disfotopsias, como deslumbramiento y halo”.

Los cirujanos evitan implantar en ciertos pacientes ópticas difractivas, como esta trifocal.

Foto: John Berdahl, MD.

La personalidad es muy importante para seleccionar una lente para un paciente porque es una buena indicación de lo bien que tolerará los fenómenos fóticos o estará dispuesto a sacrificar cierta calidad visual a cambio de la independencia de las gafas, dicen los expertos.

“Cuando hablamos de la personalidad del paciente, queremos saber cosas, como si el paciente está ansioso o si puede tolerar cierta cantidad de incertidumbre como, por ejemplo, no saber exactamente a qué distancia se

De cerca, de lejos, dondequiera que esté

Además de la personalidad, los expertos dicen que los objetivos visuales del paciente son clave para elegir la óptica adecuada. ¿Cómo priorizará la visión lejana, intermedia y/o cercana? ¿Quiere plena independencia de las gafas o está de acuerdo con el uso para algunas actividades? “Tratamos de entender cómo los pacientes quieren usar sus ojos, y la mejor manera de hacerlo es aprendiendo cómo es su vida diaria y qué desean de su visión”, dice John Berdahl, MD, de Vance Thompson Vision, en Sioux Falls, South Dakota.

El Dr. Shafer dice que, en general, los momentos de ocio son lo que aporta felicidad a las personas; así que es importante priorizar las habilidades de los pacientes para que se sientan más cómodos durante estos momentos. “Si bien no hay una elección equivocada para los pacientes, hay mejores opciones basadas en sus pasatiempos e intereses; eso nos ayuda a reducirlo a determinadas lentes”, dice.

Aquí hay algunas formas en que los cirujanos hacen coincidir los objetivos visuales de los pacientes con las LIOs:

“He tenido buenos resultados usando la Eyhance en una estrategia de mini monovisión”, dice Marjan Farid, MD, profesora clínica de oftalmología y directora del programa de córnea, cataratas y cirugía refractiva, y del programa de enfermedad de la superficie ocular en la Facultad de Medicina de la UC Irvine. “Aunque no es una LIO que corrige la presbicia, Eyhance puede lograr un rango de visión bastante agradable con pocos o ningún efecto secundario”.

LIOs multifocales. Para los pacientes interesados en una mayor independencia de las gafas y un mayor rango de visión que las monofocales, las LIOs multifocales como Synergy multifocal/EDOF híbrida o PanOptix trifocal pueden ser adecuadas. Sin embargo, obtener una visión nítida a múltiples distancias tiene sus compensaciones debido a la división de la luz.

“Debido a que las trifocales dividen la luz de tres maneras, estas lentes conllevan la expectativa de deslumbramiento y halos”, dice el Dr. Shafer. “Estas lentes deben usarse con moderación en pacientes específicos y aquellos que tienen más probabilidades de encontrar esas disfotopsias molestas. Las trifocales son más adecuadas para personas discretas, cuyos pasatiempos incluyen mirar a lo lejos y trabajar de cerca, como un pescador, que necesita ambos rangos de visión para pescar y atar el cebo, de cerca”.

La lente ajustable a la luz es una buena opción para pacientes de cirugía post-refractiva porque se puede ajustar una vez que el ojo se ha curado, dicen los cirujanos.

Foto: John Berdahl, MD.

LIOs monofocales.  Las LIOs monofocales, que incluyen la lente ajustable a la luz y monofocales mejoradas, como Eyhance y RayOne EMV, están diseñadas para proporcionar una visión de la más alta calidad a una sola distancia. Tienen el perfil de efectos secundarios más bajo, ya que no dividen la luz.

“Los pacientes que desean la mejor visión lejana posible, como aquellos que hacen senderismo y contemplar las vistas, son buenos candidatos para una distancia objetivo de LIO monofocal”, dice el Dr. Shafer. “Estos pacientes necesitarán gafas para la visión de cerca. A los pacientes cuyos pasatiempos existen en el rango cercano, como lectura o producción de joyas, les irá bien una lente monofocal dirigida a la visión de cerca, especialmente si están de acuerdo con el uso de gafas para conducir o ver la tele. Estos pacientes preferirían no llevar gafas cuando trabajan de cerca.”.

La monovisión es otra estrategia visual para ciertos pacientes porque puede proporcionar un mayor rango de visión, aunque el Dr. Berdahl señala que “es uno de los enfoques más difíciles para la cirugía refractiva. Con la monovisión, dependemos en gran medida de la calidad de la visión en cada ojo para tener a un paciente feliz. No obtenemos la ayuda que viene con ambos ojos apuntando al mismo punto focal”. Añade que la lente ajustable a la luz es útil para lograr la monovisión, ya que la refracción objetivo del segundo ojo se puede ajustar y ajustar con mucha precisión después de la cirugía.

LIOs de profundidad de enfoque extendida.  Las lentes EDOF, como Symfony OptiBlue y Vivity no difractiva, crean un punto focal alargado para mejorar el rango de visión del paciente. Estas lentes ofrecen una fuerte visión intermedia y lejana, buena visión de cerca y pocos efectos secundarios visuales.

La reducción de los efectos secundarios visuales es una innovación importante en las lentes que ofrecen un mayor rango de visión. La óptica no difractiva de Vivity estira la luz para evitar su división; Symfony OptiBlue utiliza la tecnología InteliLight, que es una combinación de filtro de luz violeta, diseño Echelette y diseño acromático. El filtro de luz violeta bloquea las longitudes de onda que crean la dispersión más ligera para minimizar las perturbaciones visuales, el diseño Echelette reduce la dispersión de la luz y la intensidad del halo para facilitar la visualización de la pantalla digital, y la tecnología acromática corrige la aberración cromática para un mejor contraste durante el día y la noche, dice la empresa.1

El Dr. Berdahl dice que las EDOFs son buenas opciones para los pacientes que desean disminuir, pero no eliminar, la necesidad para dispositivos ópticos y están interesados en ver a múltiples distancias, como para ver deportes en la tele y en el estadio.

A veces, dos LIOs diferentes son la mejor opción para un paciente. La mezcla y combinación de multifocales complementarias o EDOFs puede mejorar el rango de visión funcional y disminuir los efectos secundarios visuales. Las combinaciones a menudo incluyen una EDOF de baja adición en el ojo dominante y una EDOF de alta adición en el ojo no dominante; o una EDOF y una multifocal en el ojo dominante y no dominante, respectivamente.

“Recientemente he tenido mucho éxito usando la Symfony OptiBlue con InteliLight en el ojo dominante y la Synergy en el ojo no dominante para pacientes que desean una excelente visión de lejos con rango completo”, dice el Dr. Farid. “En general, evito mezclar una óptica difractiva con una no difractiva”.

LIOs acomodativas. En teoría, las lentes como Crystalens AO y Trulign se ajustan a medida que el ojo se mueve, imitando el cristalino. El Dr. Chu dice que estas lentes ofrecen un rango extendido de visión para pacientes que están de acuerdo con usar gafas para leer letra pequeña. “Las lentes acomodativas pueden ser adecuadas para pacientes que pueden no tolerar el riesgo de disfotopsias nocturnas o que simplemente no quieren correr ese riesgo de efectos secundarios visuales”, agrega.

El Dr. Farid dice que no suele implantar lentes acomodativas porque el punto cercano final puede ser impredecible. “A veces, estas lentes se adaptan un poco temprano en el ojo y luego no se obtiene tanto rango de adaptación”, explica. “Tengo más éxi-

DIAGRAMA DE FLUJO DE

to con las lentes EDOF multifocales fijas que con las acomodativas actuales. Pero, aunque las lentes acomodativas no son mi opción principal, consideraría una si un paciente ya tenía una implantada con éxito en su ojo; igualaría la lente en el otro ojo”.

Determinación del valor

El implante ideal de un paciente para sus objetivos visuales no siempre es una opción factible. Mientras que las LIO monofocales generalmente están cubiertas con la cirugía de cataratas por el seguro del paciente, las lentes premium son un gasto de bolsillo.

Cuando las finanzas presentan un obstáculo, la elección de la lente se convierte en una determinación de valor, dice el Dr. Berdahl. “Los pacientes deben considerar cuánto cuestan estas lentes y cuánto están dispuestos a pagar por la libertad adicional que proviene de una menor dependencia de las gafas”, dice. “En estudios, se ha demostrado que la calidad de vida mejora muchísimo en pacientes que son menos dependientes de gafas y lentes de contacto después de la cirugía. La comprensión de los pacientes de la propuesta de valor es importante. Hay que considerar el costo del procedimiento y, a veces, el de la lente”.

DE LIO

Foto: Brian M. Shafer, MD

El Dr. Chu está de acuerdo: “Los pacientes deben entender que hay una parte electiva para esto, así como una parte médica. Cuanto más entiendan los pacientes antes de la cirugía, más capacitados estarán para tomar sus propias decisiones y sentirse parte del proceso”.

Punto de lectura

El Dr. Farid dice que considera la altura de un paciente al elegir una LIO. “La estatura del paciente indica dónde estará su punto de lectura”, explica. “El punto de lectura de un paciente muy alto estará más lejos, por lo que el paciente podría hacerlo mejor con una lente EDOF, en comparación con un paciente muy bajo, cuya distancia de lectura será mucho más cercana. Un paciente más bajo puede hacerlo mejor con una lente multifocal para lograr una mejor visión de cerca”.

Error refractivo preop

“Uno de los principales factores a considerar en la selección de la LIO, además de la personalidad, es el error refractivo preoperatorio del paciente”, dice el Dr. Shafer. “Si tiene a un paciente hipermetrópico, generalmente aprecia cualquier tipo de lente que le coloque porque depende de gafas para cosas lejanas y cercanas.

“Los miopes moderados (entre -2 y -4 D) están acostumbrados a quitarse las gafas y poder ver de cerca”, continúa. “Básicamente tienen un telescopio incorporado en su globo ocular. Si le quita la visión cercana de estos pacientes, estarán muy molestos con usted porque están acostumbrados a ese superpoder de no necesitar gafas para leer.

“Por otro lado, los miopes altos tienden a usar gafas todo el tiempo, a menos que quieran sostener algo de aproximadamente una pulgada frente a sus ojos”, dice el Dr. Shafer. “A estos pacientes les va bien con diferentes opciones de lentes, como un conjunto monofocal para cerca. Una EDOF configurada para -1 D para darles un poco de desenfoque de distancia, pero más alcance de cerca; o un conjunto trifocal para plano, donde todavía obtendrán esa distancia 20/20 y visión cercana”.

Pacientes jóvenes

Cuando tengo a un paciente joven con cataratas o a un paciente joven de intercambio de lentes refractivas, el Dr. Shafer dice que piensa en lo que podría suceder en los próximos 20 o 40 años de la vida de este paciente, al elegir una LIO.

“Implanto muchos más EDOFs que multifocales difractivas por varias razones”, dice. “Mi población de pacientes tiende a ser muy observadora y, por lo tanto, no disfruta de deslumbramiento y halos asociados con la óptica difractiva.

“También hago un número decente de LIO secundarias para lentes dislocadas; algunas de estas lentes están en pacientes

a los que les faltan 40 años para la cirugía de cataratas”, continúa. “Pienso mucho en lo que sucede cuando hacemos cirugía de cataratas en pacientes más jóvenes: ¿qué pasaría si sus lentes se dislocan? Bueno, si tienen una lente multifocal difractiva que se disloca más de un milímetro, usted se encuentra en un gran problema. Ese paciente no va a ver tan bien. Pero, si una EDOF se disloca un poco, hay más margen de maniobra.

“Los pacientes con intercambio de lentes refractivas pueden tener un ojo perfectamente sano en ese momento”, agrega, “pero no sabemos cómo se verá su ojo dentro de 20 años. Pueden desarrollar membrana epirretiniana, edema macular o retinopatía diabética. No debemos usar lentes difractivas en pacientes con esas condiciones. Si el paciente desarrollara una de esas condiciones, me sentiría un poco responsable de haber puesto una multifocal difractiva en su ojo. Tal paciente aún podría funcionar bastante bien con una EDOF, particularmente una no difractiva, incluso si desarrollara alguna patología posterior”.

Comorbilidades oculares

“Las lentes intraoculares funcionan mejor en ojos prístinos, pero muchos simplemente no lo son”, dice el Dr. Berdahl. “Corresponde al cirujano asegurarse de que el paciente sepa que su ojo no es perfecto y que eso limitará sus opciones de lente”.

Los cirujanos dicen que cuando evalúan la idoneidad de la LIO para la salud ocular, algunos de los problemas que buscan incluyen sequedad de la superficie ocular o restos de la glándula meibomiana, astigmatismo, distrofias corneales o irregularidades corneales debido a cicatrices o traumatismos, además de enfermedades como glaucoma, degeneración macular o membrana epirretiniana en el segmento posterior.

“Si el ojo está sano, el paciente tiene muchas opciones de lente; pero tener patología corneal o retiniana realmente coloca al paciente en la categoría de lentes monofocales de inmediato”, señala el Dr. Farid. “La multifocalidad es sensible a cualquier comorbilidad o irregularidad, por lo que es mejor evitar estas lentes en ojos con patología”.

El Dr. Shafer está de acuerdo, y señala que independientemente de la afección ocular, los pacientes aún pueden controlar su astigmatismo. Dice que “los pacientes con patología retiniana tienen inherentemente menos actividad de los fotorreceptores y, por lo tanto, los fotorreceptores ya están hambrientos de luz. Implantar una lente que divide la luz en múltiples puntos focales significa que hay menos luz para cada punto focal, y eso no es lo ideal.

“No pongo lentes difractivas en pacientes que tienen algún tipo de patología posterior o cualquier desprendimiento de retina previo”, dice. “Dicho esto, a los pacientes con patología posterior les va bien con una lente monofocal y, en general, también les va bastante bien con una lente EDOF”.

En términos de patología corneal, el Dr. Shafer dice que esto es difícil de manejar porque la patología corneal dispersa la luz incluso antes de que llegue a la LIO. “Entonces, se tiene luz de mala calidad que incide en la lente y luz de mala calidad que sale de la lente”, dice. “Es como ‘basura dentro, basura fuera’. Me acerco a pacientes con patología corneal diferente a aquellos con patología posterior, porque cuando uno tiene patología posterior, la retina no está detectando la luz correctamente. Con la patología corneal, la luz no se enfoca correctamente. Tiendo hacia las LIOs monofocales para pacientes con patología corneal”.

Los expertos dicen que algunos de los casos más desafiantes son los pacientes con inestabilidad de la superficie ocular y aquellos con patología, pero que también desean fuertemente la independencia de las gafas. “Cuando los pacientes tienen enfermedad de la superficie ocular, tenemos que tomarnos nuestro tiempo y asegurarnos de que hemos estabilizado la superficie ocular y la película lagrimal antes de tomar medidas y finalizar nuestra elección de LIO”, dice el Dr. Farid. “La enfermedad de la superficie ocular realmente puede afectar la biometría y la topografía. Cuanto más coincidan las mediciones biográficas y topográficas preoperatorias, más confianza tendremos en la selección de la lente; cuanto menos coinciden, más inconsistentes son, y más difícil es seleccionar la potencia de la lente.

“Para estos casos, suspenderé la cirugía para asegurarme de que los pacientes reciban el tratamiento adecuado para la disfunción de la película lagrimal y la enfermedad de la superficie ocular”, dice. “Podríamos traerlos de vuelta dos o incluso tres veces para asegurarnos de que sus mediciones son coherentes y que su superficie ocular está clara. De esta manera, obtendremos mejores resultados y una mejor satisfacción del paciente”.

“Lo que me parece más arduo es elegir una LIO para pacientes que odian llevar gafas, quieren independencia total de las mismas y también tienen patología”, dice el Dr. Shafer. “Estos pacientes requieren tiempo de silla adicional y visitas preoperatorias adicionales para determinar 1) si pueden tolerar la pérdida de la visión cercana y estar de acuerdo con el hecho de que no pueden ver de cerca tan bien como solían hacerlo; 2) si podrían tolerar un poco de monovisión; y 3) si potencialmente podrían tolerar que ambos ojos estén configurados para -1 D y tengan un ligero desenfoque a distancia, pero aun así tener su rango completo de visión cercana. Estas son condiciones realmente difíciles debido a todo el asesoramiento preoperatorio y porque el paciente tiene que sacrificar algo. No existe una lente perfecta por ahí”.

Cirugía Refractiva Previa

“Lo que más preocupa a los cirujanos es que un procedimiento quirúrgico en la córnea como LASIK o RK puede cambiar la forma de la córnea y conducir a una pequeña pérdida de sensibilidad al contraste que puede no haber sido medible cuando el paciente era más joven y acababa de someterse a una cirugía refractiva corneal”, dice el Dr. Chu. “Cuando agregamos un implante de lente que tiene multifocalidad, pero también disminuye la calidad de la visión o la sensibilidad al contraste, los dos juntos pueden causar una situación en la que el paciente no queda satisfecho con los resultados de su implante de lente”.

El Dr. Shafer dice que los pacientes de cirugía post-refractiva se dividen en dos categorías: aquellos que tienen topografía normal (en que no hay motivo para creer que sus ojos no enfocarán la luz correctamente) y aquellos que tienen astigmatismo irregular (cuyos ojos no refractarán la luz adecuadamente). “Los pacientes de esta última categoría con astigmatismo irregular entran en la misma categoría que los pacientes con patología corneal”, explica. “No importa en qué tipo de lente incida la luz, saldrá mal”.

Para los pacientes post-refractivos que todavía pueden refractar la luz normalmente, el Dr. Shafer dice que prefiere usar la lente ajustable a la luz. “La razón por la que prefiero esta lente es porque podemos ajustarla”, dice. “Casi todas nuestras fórmulas para medir la potencia de la LIO asumen que el paciente no se ha sometido a una cirugía refractiva. Ahora hay fórmulas más nuevas que lo hacen, pero no son perfectas; e incluso en nuestros mejores días, solo podemos estar a media dioptría de nuestros equivalentes esféricos específicos en ojos post-refractivos el 60% del tiempo. El otro 40% de las veces, nos equivocamos”.

“La lente ajustable a la luz es la única lente en la que puedo garantizar a los pacientes un cierto resultado porque podemos hacer ajustes finos tanto en el astigmatismo como en el rango de visión”, señala el Dr. Farid. “Me gusta hacer estas cirugías bilaterales, el mismo día. A los pacientes les va muy bien con un poco de mini monovisión, ya que hay un grado de rango extendido de enfoque que tiene la LIO, especialmente después del primer ajuste”.

El Dr. Chu también utiliza la lente ajustable a la luz en pacientes cuyos resultados refractivos son impredecibles debido a la cirugía refractiva corneal anterior. “Esta lente funciona bien en pacientes que desean una visión precisa y una profundidad de enfoque extendida. Para ser candidato para la lente ajustable a la luz, los pacientes deben tener un tamaño de pupila adecuado de aproximadamente 6 mm o más. A partir

de nuestra experiencia, tener un tamaño de pupila adecuado con la lente ajustable a la luz es importante para ajustar toda el área de superficie de la lente”, dice. “Evaluamos al paciente de antemano para asegurarnos de que sus pupilas se dilatan lo suficiente”.

Dice que el tamaño de la pupila también es importante para lentes multifocales y de apertura. “Si la pupila es más pequeña que la zona central de la óptica, el paciente puede no obtener tanto efecto de la multifocalidad de la LIO, según el tipo de lente”, señala. “Comprender el tamaño de la pupila en relación con la lente es clave para determinar la idoneidad del paciente para una lente en el proceso de toma de decisiones”.

“Mi enfoque es preguntarle al paciente si se ha quedado contento con su visión justo después de su cirugía refractiva”, dice el Dr. Berdahl. “Si la respuesta es positiva, entonces es probable que su calidad de visión sea buena. Si el paciente tiene astigmatismo irregular en la topografía, es muy útil una sobrerrefracción permeable al gas como parte del estudio de cataratas. Si la visión mejora con la sobrerrefracción permeable al gas, entonces la córnea está contribuyendo al problema y puede que no sea posible una buena visión sin corregir.

“Mi lente preferida para pacientes de cirugía post-refractiva es la lente ajustable a la luz debido a la imprevisibilidad inherente asociada con la cirugía refractiva previa”, continúa. “Esta lente se ajusta después de que el paciente se cura de la cirugía, por lo que el tratamiento se basa en la refracción manifiesta después de que el paciente se haya curado. Utilizamos lentes multifocales y EDOF en pacientes post-refractivos; sin embargo, estos pacientes necesitan ser asesorados porque es más probable que no obtengan el objetivo previsto, pueden tener trastornos visuales o es más probable que sus lentes deban ser removidas. Además, puede ser más difícil realizar una mejora de cirugía refractiva además de RK, LASIK o PRK anteriores”.

Nueva Tecnología

Algunos cirujanos dicen que desean ofrecer a los pacientes dos lentes nuevas:

IC-8 Apthera. Aprobada por la FDA en julio de 2022, esta lente de pequeña apertura de AcuFocus utiliza tecnología estenopeica para lograr una profundidad de enfoque extendida al filtrar la luz periférica desenfocada y la luz aberrada.2 Es adecuada para pacientes con hasta 1,5 D de astigmatismo corneal. Los expertos señalan que una compensación con la óptica estenopeica es una reducción en la sensibilidad al contraste monocular.

En el estudio U.S. Investigational Device Exempt, 453 sujetos recibieron Apthera en un ojo y una LIO tórica monofocal o monofocal en el otro ojo (n = 343), o LIOs tóricas monofocales o monofocales en ambos ojos (n=110). Según el estudio, los ojos tratados con Apthera mantuvieron 2 D de profundidad de enfoque extendida y proporcionaron 0.91 D de rango de visión adicional sobre el grupo de control en un umbral de 0.2-logMAR, lo que AcuFocus señala que excede el criterio de 0.5 ANSI para las LIOs EDOF. En comparación con el grupo control, el grupo de tratamiento demostró UDVA equivalente, estadísticamente mejor visión intermedia y cercana, y sensibilidad al contraste binocular comparable en condiciones fotópicas y mesópicas.2

“Esta aprobación abre un gran potencial para mejorar la mini monovisión en pacientes, en que implantaríamos un conjunto de lentes monofocales para distancia en el ojo dominante y una óptica estenopeica en el ojo no dominante para ofrecer una profundidad de rango extendida”, dijo el Dr. dice Farid. “Esperamos ofrecer esta opción a nuestros pacientes para la corrección de la presbicia, pero también para las córneas irregulares”.

El Dr. Shafer está de acuerdo y señala que aunque Apthera está aprobada para la corrección de la presbicia, “la mayoría de nosotros no estamos mirando la lente bajo esa luz. Esperamos tener esta lente disponible para nuestros pacientes con córneas altamente aberradas. Como he mencionado, con estas córneas, es ‘basura dentro, basura fuera’. Pero una óptica estenopeica tomará la basura que entra, la enfocará a través de una pequeña abertura y permitirá que solo esa luz ya enfocada llegue a la retina. Por lo tanto, esta es una gran opción para los pacientes que son postRK, queratoplastia post penetrante o tienen queratocono activo u otras formas de ectasia. Ya tengo un par de pacientes que están esperando que los llame tan pronto como tenga acceso a esta lente”.

ClearView 3.  El Dr. Chu fue investigador clínico de Apthera. Aquí, el nuevo elemento del arsenal de los cirujanos de cataratas: la lente multifocal segmentada asimétrica ClearView 3, de Lenstec, recientemente rebautizada (antes, SBL-3), también aprobada por la

Algunos cirujanos dicen que esperan ofrecer la IC-8 Apthera de pequeña apertura a sus pacientes con córneas irregulares.

Foto: Y. Ralph Chu, MD.

FDA en julio de 2022. La lente está disponible en incrementos de potencia de 0.25-D y cuenta con “una verdadera adición en forma de sector 3D con una zona de transición perfecta entre los segmentos lejano y cercano”, según Lenstec..3

Referencias

1. Johnson & Johnson Vision Introduces all purpose EDOF, Tecnis Symfony OptiBlue IOL, the latest pc-iol powered by InteliLight Technology. https://www.jjvision. com/press-release/johnson-johnson-vision-introduces-all-purpose-edof-tecnis-symfony-optiblue-iol-latest. Accessed December 12, 2022.

2. Acufocus announces FDA approval for the IC-8 Apthera intraocular lens, the first and only small aperture lens for cataract surgery. https://acufocus.com/press/aptheraiolfdaapproval. Accessed December 8, 2022.

3. ClearView 3 multifocal IOL. https://www.lenstec.com/ clearview3.html. Accessed December 8, 2022.

4. SBL-3 multifocal intraocular lens – P200020. https:// www.fda.gov/medical-devices/recently-approved-devices/sbl-3-multifocal-intraocular-lens-p200020.Accessed December 8, 2022.

La LIO segmentada ClearView 3 se puede rotar para reducir las disfotopsias mientras se mantiene la visión a distancia y de lectura, dice Y. Ralph Chu, MD.

Foto: Y. Ralph Chu, MD.

En el ensayo clínico de la FDA, 495 pacientes recibieron una LIO monofocal convencional o la multifocal ClearView en, al menos, un ojo. La ClearView proporcionó una agudeza visual cercana mejorada y una visión intermedia y lejana comparable a los seis y 12 meses después de la cirugía. De acuerdo con las encuestas de los pacientes, los que recibieron la LIO ClearView informaron un menor uso de dispositivos ópticos o lentes de contacto de visión cercana que los que recibieron las LIOs monofocales.4

“Todavía estamos aprendiendo el mejor perfil de paciente para ofrecer estas lentes segmentadas bifocales”, dice el Dr. Chu. “Pero una ventaja es que los pacientes ya entienden la distancia y los segmentos de lectura de los bifocales. La ClearView ofrece el rango de enfoque de una lente multifocal con un poco menos de disfotopsia, así como la capacidad de reducirla potencialmente sin tener que hacer un explante. Si un paciente tiene disfotopsias, la lente segmentada se puede rotar y, a menudo, eso reducirá o eliminará las disfotopsias y aún preservará la capacidad de la lente para dar visión de lejos y de lectura. ¡Por lo tanto, es emocionante poder contar con esta opción”!

El Dr. Berdahl es consultor de Alcon, Johnson & Johnson Vision, RxSight y Zeiss. El Dr. Chu es investigador clínico de AcuFocus y Lenstec, y consultor de Bausch + Lomb y RxSight. El Dr. Shafer es consultor y orador de Alcon El Dr. Farid es consultor de AcuFocus, Alcon, Bausch + Lomb, Johnson & Johnson Vision y Zeiss.

Edición no° 3. Volumen 117

Noticiero ALACCSA-R

La revolución de la Información

Este artículo salió en el Noticiero # 57 marzo - abril y se publicó con el permiso de ALACCSA-R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com

Por el Dr. Roger Zaldivar

Director

en

Instituto Zaldivar CEO RevaiCare LLC

Los últimos 10 años hemos experimentado sucesivos avances tecnológicos en lo que respecta al diseño de lentes intraoculares. La pregunta es, ¿hasta cuándo se pueden mejorar técnicamente diseños ópticos (no acomodativos) que dependen de la manipulación de la luz para obtener mayor profundidad de foco? Sin duda alguna, el desarrollo de lentes de rango extendido ha enriquecido nuestro portafolio con una opción más permisiva 1 , o menos penalizante, que las tradicionales ópticas difractivas multifocales 2

Dr. Roger Zaldivar

Parecería que salvo el ingreso sorpresivo de alguno de los tantos lentes acomodativos en estudio, estaríamos llegando a límites ópticos de diseño. Al fin y al cabo, como decía un querido profesor de Visual Optics, en la Universidad de Arizona, “la luz es una sola y tenemos que decidir qué vamos a hacer con ella”. Considero que la verdadera oportunidad de mejora en resultados para nuestros pacientes se encuentra en optimizar 100% la manera en cómo recolectamos y organizamos data en nuestras prácticas.

La rigidez y la estructuración de datos de la mayoría de las historias clínicas electrónicas disponibles en la actualidad, sumado a la ausencia de estrategias sinérgicas de recolección de DATA, atentan contra la generación de información en cantidad y calidad. Si no contamos con cimientos de datos sólidos, cómo pretendemos potenciar nuestras decisiones con las herramientas modernas con las que contamos en la actualidad. En los últimos años, la inteligencia artificial (IA) ha hecho importantes avances en el campo de la medicina3 . Se utiliza cada vez más en la medicina de precisión, con el objetivo de brindar un tratamiento más personalizado y específico a los pacientes, e identificar patrones y tendencias que pueden indicar futuros riesgos para la salud4. Sin embargo, la implementación de la IA en la medicina plantea algunos desafíos, como la solidez de los datos que enriquecen el modelo (basura que entra basura que sale) y la necesidad de capacitación especializada para el

personal médico. La forma de obtener mejores resultados quirúrgicos en nuestros pacientes implica conocer más sobre las condiciones anatómicas y su implicancia al combinarse con los distintos modelos ópticos. Otro factor de valor en donde podemos profundizar es en el conocimiento más científico del estilo de vida del paciente para poder así, teniendo en cuenta el desempeño de cada lente intraocular tomar una decisión personalizada. Lamentablemente, en el día a día de nuestras prácticas es al menos un desafío cumplir a la perfección con este análisis tan trascendente en la satisfacción postquirúrgica del paciente. Celebro herramientas como Vivior y IOLEvidence que nos brindan información del estilo de vida del paciente (distancias de trabajo, iluminación, etc) como un análisis de performance visual de toda la bibliografía peer review disponible respectivamente.

La IA podría ayudar a reducir costos al aumentar la eficiencia del análisis de datos y permitir la medicina colaborativa. El uso de la IA en la medicina de precisión aún se encuentra en sus primeras etapas, pero los beneficios potenciales son significativos.

Edición no° 3. Volumen 117

Noticiero ALACCSA-R 21

Mediante el uso de IA para desarrollar modelos predictivos, los médicos pueden identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar una enfermedad antes de que muestren algún síntoma. Esto permite una intervención más temprana y el potencial para prevenir la enfermedad por completo. Además, al utilizar la IA para desarrollar nuevos tratamientos, la medicina de precisión puede proporcionar tratamientos más específicos y efectivos con menos efectos secundarios. La IA puede ayudar a personalizar la medicina al proporcionar predicciones más precisas sobre qué tratamientos funcionarán mejor para pacientes individuales.

Uno de los desafíos clave de implementar la IA en oftalmología es que los sistemas de IA requieren grandes cantidades de datos para ser efectivos. Sin embargo, recopilar y almacenar datos médicos puede ser difícil debido a la falta de estandarización y sinergia de los proveedores de salud. Muchos registros médicos no están digitalizados, lo que dificulta su uso para entrenar sistemas de IA. Finalmente, el sesgo puede ocurrir cuando se entrenan sistemas de IA en datos médicos. Por ejemplo, si un conjunto de datos de entrenamiento contiene más datos de un grupo demográfico que de otro, el sistema de IA resultante puede estar sesgado hacia ese grupo. Esto podría conducir a predicciones o recomendaciones inexactas cuando se aplica a otros grupos.

Figura 2: Smart Queue para observar flujos de pacientes y objetivar tiempos de espera en el proceso de atención.

Figura 1: Imagen de vista telegráfica para optimizar tiempos de estudio de paciente en solución Revai.

Noticiero ALACCSA-R

Revai

Revai es un gran ecosistema digital de soluciones full web para oftalmología, en donde los distintos jugadores de la salud potencian la generación y clasificación de la data haciéndola utilizable y accesible a médicos. Incluye un software de gestión médico, modular, customizable y por sobre todo escalable en conocimiento con una estrategia inspirada en la validación entre pares de Wikipedia. El conocimiento se construye entre todos los miembros de la comunidad Revai. El segundo componente es un pasaporte médico digital donde los pacientes pueden ver, compartir y completar dinámicamente su historia clínica otorgándole la libertad de disponer información sobre su situación clínica.

Y finalmente, un banco de data donde los proveedores del sector pueden encontrar la data necesaria, de manera despersonalizada y encriptada, para potenciar su I+D y volver más eficiente la toma de decisiones. REVAI ayudará a proporcionar información más completa y precisa sobre la salud de un paciente integrando datos de todas estas fuentes y usándolos para crear una imagen más completa de la salud del paciente. También ayudará a mejorar los resultados de los pacientes al proporcionar planes de tratamiento más personalizados y específicos. Actualmente, los planes de tratamiento a menudo

se basan en generalizaciones que pueden no ser apropiadas para todos los pacientes. REVAI ayudará a crear planes de tratamiento que se adapten específicamente a las necesidades de cada paciente individual. Esto dará como resultado mejores resultados para los pacientes porque recibirán un tratamiento que probablemente sea más efectivo para ellos.

REVAI también ayudará a reducir el costo general de la atención médica al aumentar la eficiencia del análisis de datos y permitir la medicina colaborativa. Actualmente, se desperdicia mucho tiempo y dinero en pruebas y procedimientos duplicados que podrían evitarse si los médicos tuvieran acceso a una mejor información sobre sus pacientes. Además, REVAI permitirá a los médicos colaborar entre sí de manera más efectiva al compartir información sobre las condiciones y tratamientos de sus pacientes. Estamos creando una fuente de información precisa y estandarizada sin precedentes. La oportunidad de dar un salto cualitativo ha llegado, la solución está en la data.

ALACCSA-R participará, en conjunto con la Asociación Costarricense de Oftalmología y la Asociación Centroamericana de Glaucoma, en el Congreso Regional de Centro América y Caribe de oftalmología, que llevará a cabo del 10 al 12 de agosto, en San José, Centro de Convenciones.

Para más información entre a la página alaccsa.com

Figura 3. Biomicroscopia

Referencias

Noticiero ALACCSA-R 23

Edición no° 3. Volumen 117

1. Rodov L, Reitblat O, Levy A, Assia EI, Kleinmann G. Visual outcomes and patient satisfaction for trifocal, extended depth of focus and monofocal intraocular lenses. J Refract Surg 2019;35:434–440

2. Mencucci R, Favuzza E, Caporossi O, Savastano A, Rizzo S. Comparative analysis of visual outcomes, reading skills, contrast sensitivity, and patient satisfaction with two models of trifocal diffractive intraocular lenses and an extended range of vision intraocular lens. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2018;256:1913–1922

3. Kohnen T, Suryakumar R. Extended depth-of-focus technology in intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2020;46:298–304

4. Artificial intelligence-based prediction of overall survival in metastatic renal cell carcinoma E. Barkan, C. Porta, S. Rabinovici-Cohen, V. Tibollo, S. Quaglini and M. Rizzo .Front Oncol 2023 Vol. 13 Pages 1021684

5. Comparison of diagnostic performance of a deep learning algorithm, emergency physicians, junior radiologists and senior radiologists in the detection of appendicular fractures in children I. Gasmi, A. Calinghen, J. J. Parienti, F. Belloy, A. Fohlen and J. P. Pelage. Pediatr Radiol 2023 Accession Number: 36877239 DOI: 10.1007/s00247-023-05621-w

6. Morphological characteristics of retinal vessels in eyes with high myopia: Ultra-wide field images analyzed by artificial intelligence using a transfer learning system J. Mao, X. Deng, Y. Ye, H. Liu, Y. Fang, Z. Zhang, et al. Front Med (Lausanne) 2022 Vol. 9 Pages 956179

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Asociaciones y Congresos

Cultivo de Stem Cells en 2023

Este artículo está basado en la conferencia que se impartió en el Pancornea International Congress 2023.

Disclosures: MVG: None. ALS: TissueCor (O, P) PlasmaCord (O), LyoDrop (O, P), NeoBioX (O), GlaxoSmithKline (C, L), AbbVie (C), Brill Pharma (C), Beauty of Sight Foundation (S), Eye Bank Association of America (S), U.S. Air Force (Department of Defense) (S).

1. Introducción

Las células madre o stem cells (SCs) son una población de células no especializadas, con un alto potencial de autorrenovación y que pueden diferenciarse en otros tipos celulares. Estas SCs pueden obtenerse de tejido embrionario y fetal, así como de células somáticas de tejidos adultos reprogramadas genéticamente, consiguiendo células madre pluripotentes inducidas (iPSC). A nivel ocular podemos encontrar SCs en el epitelio y el estroma a nivel del limbo, y en el endotelio periférico.

Department of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA. Hospital la Arruzafa, Córdoba, Spain

Podemos aplicar estas SCs en el tratamiento de diversas patologías oculares como las que se enumeran a continuación.

2. Insuficiencia límbica o déficit de células madre limbares (lscd)

La integridad del limbo es clave para mantener una córnea clara y avascular, así como para la regeneración del epitelio (1). Las células madre epiteliales del limbo (LESCs) se localizan en la capa basal epitelial corneal (Figura 1).

Las empalizadas de Vogt contienen diferentes tipos celulares, como melanocitos, células madre mesenquimales y células inmunitarias. Todas ellas, junto con la neurovascularización adyacente, proporcionan factores de crecimiento, nutrientes y soporte estructural para promover la adecuada proliferación y diferenciación de las LESCs (2).

Department of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA.

Interdisciplinary Stem Cell Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA.

Las lesiones químicas, el uso prolongado de lentes de contacto o de colirios con conservantes, el daño directo por cirugías oculares, o medicamentos y enfermedades sistémicas relacionadas con el sistema inmune, son algunas de las etiologías que pueden ocasionar LSCD. Provocan una alteración de la homeostasis corneal y disfunción limbal, debido a la lesión y disminución de las LESCs (2). Posteriormente, el epitelio pierde la capacidad de regeneración, ocasionándole cicatrices y conjuntivalización corneal.

Marta Villalba González, MD

Alfonso L Sabater, MD, PhD

Numerosas técnicas de cultivo y trasplante celular se han desarrollado a lo largo de los años para el manejo de esta patología (3,4).

• Células epiteliales corneales humanas autólogas expandidas ex vivo que contienen células madre (HOLOCLAR®).

• Sistema desarrollado por la empresa italiana Holostem. Se trata de la primera terapia basada en SCs aprobada en medicina (5). Consiste en una lámina circular transparente de 300.000-1.200.000 células epiteliales corneales humanas autólogas que se sutura sobre la córnea tras la retirada del pannus fibrovascular. Indicado para el tratamiento de LSCD moderado y grave. Se encuentra en fase de aprobación en Estados Unidos (Ensayo Clínico fase 4; clinicaltrial.gov NCT02577861).

• Trasplante de células epiteliales autólogas de la mucosa oral cultivadas ex vivo (COMET).

• Se extrae tejido de la mucosa oral de un paciente con capas completas de células epiteliales. Estas células se cultivas y se trasplantan posteriormente en la superficie corneal (6,7). En casos de LSCD severa y bilateral.

Asociaciones y Congresos

• Inyección subconjuntival de células madre mesenquimales (MSCs). Las MSCs pueden diferenciarse a otros tipos celulares, además de poseer propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias. La inyección subconjuntival de estas permite administrar una alta dosis de MSCs en un pequeño volumen, sin necesitar procesos adicionales de cultivo celular, y siendo un proceso más rápido y menos invasivo (8).

3. Cicatrices estromales

Las SCs estromales también se encuentran a nivel del limbo. Estas células pueden diferenciarse en queratocitos con capacidad para replicarse y tienen potencial de aclarar cicatrices y heridas corneales.

En una investigación preclínica (9) se estudió la utilidad de las células madre estromales/mesenquimales derivadas del limbo humano (hLMSCs) aplicadas en córneas de ratones desepitelizadas, y se comprobó que los ojos tratados con hLMSCs presentaban córneas más claras con menor opacidad y cicatrices (Figura 2).

4. Disfunción endotelial

Cada vez hay más evidencias de la existencia de SCs en el endotelio corneal periférico (10). Su importancia se ve respaldada por estudios clínicos que demuestran que es necesaria una reserva suficiente de células endoteliales periféricas sanas para la cicatrización de defectos a nivel del endotelio. En este aspecto, los inhibidores de Rho quinasa (ROCKi) han suscitado un creciente interés, ya que han demostrado que regulan la proliferación y diferenciación de células endoteliales humanas (11). También promueven el mantenimiento del endotelio corneal actuando a nivel del nicho limbal interno.

Diversas investigaciones han comprobado que existe pérdida de células endoteliales tras cirugías como el trasplante corneal (12,13). Por tanto, la protección y regeneración de estas células suponen objetivos fundamentales en la cirugía, y para ello se estudian varios métodos de cultivo y de expansión de células endoteliales. Por ejemplo, la activación combinada de PI3K/Akt y Smad2 ha demostrado contribuir a la restauración del endotelio corneal en un modelo de conejo (14).

5. Plasma autólogo rico en factores de crecimiento (PRGF)

El PRGF es una terapia biológica autóloga que acelera la regeneración de los tejidos gracias a su

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alta concentración de factores de crecimiento, que favorecen la proliferación y migración celular. El uso de membrana o colirio de PRGF ha demostrado ser seguro y eficaz para el tratamiento de patologías de la superficie ocular (15,16).

También se ha estudiado la incubación breve de injertos de córnea en PRGF, durante 15 minutos, previos a la queratoplastia penetrante (17). Los resultados indicaron que el PRGF activa la vía de supervivencia de Akt, protegiendo a las células endoteliales del estrés oxidativo y promoviendo la regeneración celular (Figura 3).

Conclusiones

1. Las SCs corneales son un componente fundamental de la córnea y desempeñan un papel fundamental en el mantenimiento de su transparencia y su integridad estructural

Bibliografía

1. Li W, Hayashida Y, Chen YT, Tseng SC. Niche regulation of corneal epithelial stem cells at the limbus. Cell Res. 2007;17: 26-36.

2. Tavakkoli, F., et al. Corneal stem cells niche and homeostasis impacts in regenerative medicine; concise review. Eur J Ophthalmol. 2023. 11206721221150065.

3. Lai I, Gupta N, Purushotam J, Sangwan VS. Limbal stem cell deficiency: Current Management. J Clin Ophthalmol Res. 2016;4:3-12.

4. Nuzzi A, Pozzo Giuffrida F, Luccarelli S, Nucci P. Corneal Epithelial Regeneration: Old and New Perspectives. Int J Mol Sci. 2022;23(21):13114.

5. Pellegrini G, Ardigò D, Milazzo G, Iotti G, Guatelli P, Pelosi D, De Luca M. Navigating Market Authorization: The Path Holoclar Took to Become the First Stem Cell Product Approved in the European Union. Stem Cells Transl Med. 2018;7(1):146-154.

6. Oie Y, Nishida K. Corneal regenerative medicine. Regen Ther. 2016;5:40-45.

7. Ma DH, Hsueh YJ, Ma KS, Tsai YJ, Huang SF, Chen HC, Sun CC, Kuo MT, Chao AS, Lai JY. Long-term survival of cultivated oral mucosal epithelial cells in human cornea: generating cell sheets using an animal product-free culture protocol. Stem Cell Res Ther. 2021;12(1):524.

8. Galindo S, de la Mata A, López-Paniagua M, Herreras JM, Pérez I, Calonge M, Nieto-Miguel T. Subconjunctival injection of mesenchymal stem cells for corneal failure due to limbal stem cell deficiency: state of the art. Stem Cell Res Ther. 2021;12(1):60.

9. Damala, M, Sahoo, A, Pakalapati, N, Singh, V, Basu, S. Pre-Clinical Evaluation of Efficacy and Safety of Human Limbus-Derived Stromal/Mesenchymal Stem Cells with and without Alginate Encapsulation for Future Clinical Applications. Cells. 2023;12(6):876.

2. Los recientes avances en la investigación con SCs han abierto nuevas vías para el desarrollo de terapias innovadoras destinadas a sustituir el tejido corneal dañado o enfermo.

3. El uso de SCs corneales ofrece una alternativa prometedora a los procedimientos tradicionales de trasplante de córnea, que tienen sus limitaciones, como la escasez de donantes y el rechazo del injerto.

4. Las SCs corneales poseen un enorme potencial para el futuro de la oftalmología y la medicina regenerativa.

El Pancornea International Congress 2024, se llevará a cabo del 6 al 8 de junio, en Lima Perú, para más información de cómo hacerse miembro de la Sociedad Panamericana de Cornea ingrese aquí: pancornea.org

10. Bosch BM, Bosch-Rue E, Perpiñan-Blasco M, Perez RA. Design of functional biomaterials as substrates for corneal endothelium tissue engineering. Regen Biomater. 2022;9:rbac052.

11. Kopecny LR et al. A systematic review on the effects of ROCK inhibitors on proliferation and/ or differentiation in human somatic stem cells: A hypothesis that ROCK inhibitors support corneal endothelial healing via acting on the limbal stem cell niche. Ocul Surf. 2023;27:16–29.

12. Birbal RS, Ni Dhubhghaill S, Bourgonje VJA, Hanko J, Ham L, Jager MJ, Böhringer S, Oellerich S, Melles GRJ. Five-Year Graft Survival and Clinical Outcomes of 500 Consecutive Cases After Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Cornea. 2020;39(3):290-297.

13. Patel SV. Graft survival and endothelial outcomes in the new era of endothelial keratoplasty. Exp Eye Res. 2012;95(1):40-7.

14. Sabater AL, Andreu EJ, García-Guzmán M, López T, Abizanda G, Perez VL, Moreno-Montañés J, Prósper F. Combined PI3K/Akt and Smad2 Activation Promotes Corneal Endothelial Cell Proliferation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(2):745-754.

15. Sabater AL, Mousa HM, Quinones X, Valenzuela F, Sanchez Avila RM, Orive G, Anitua E, Merayo J, Perez VL. Use of autologous plasma rich in growth factors fibrin membrane in the surgical management of ocular surface diseases. Int Ophthalmol. 2021;41(7):2347-2358.

16. Soifer M, Tovar A, Wang M, Mousa HM, Yennam S, Sabater AL, Pflugfelder

SC, Perez VL. A multicenter report of the use of plasma rich in growth factors (PRGF) for the treatment of patients with ocular surface diseases in North America. Ocul Surf. 2022;25:40-48.

17. Gomez A, Mercado C, Venkateswaran N, Sen-Corcuera B, Miller D, Dubovy S, Salero E, Sabater AL. Brief incubation of corneal grafts in activated platelet rich plasma enhances corneal endothelial cell survival and regeneration. Exp Eye Res. 2022;220:109100.

Visión

Presentación atípica de amiloidosis primaria conjuntival: análisis de un caso

Segmento anterior

Introducción:

La amiloidosis es una enfermedad poco frecuente con una incidencia de 1.2% por cada 100,000 personas por año. Se caracteriza por depósitos extracelulares de sustancia amiloide. Esta se conforma por material fibrilar, así como glucosaminoglicanos sulfatados.

Se clasifica en primaria localizada, primaria sistémica, secundaria localizada, secundaria sistémica.

Presentación de caso clínico

Paciente masculino de 78 años de edad sin enfermedades sistémicas u oftalmológicas conocidas. Se presentó a la consulta oftalmológica por sensación de cuerpo extraño en ojo izquierdo de 1 año de evolución.

En la exploración oftalmológica:

OD OS

20/40

Anexos limpios, conjuntiva clara, córnea transparente, cámara anterior formada, iris reactivo.

20/25

Lesión sobreelevada en conjuntiva tarsal de párpado superior tercio externo, de 1cm de diámetro, amarillenta, indurada, con bordes bien definidos, vascularizada, de superficie plana.

Córnea transparente, cámara anterior formada, iris reactivo.

Presión intraocular

Fondo de ojo

20 mmHg

Disco con 30% de excavación, mácula sin brillo foveolar, retina aplicada.

19 mmHg

Disco con 30% de excavación, mácula sin brillo foveolar, retina aplicada.

Dra. Úrsula García Soto, Dra. Denisse García, Dra. Sonia Corredor Servicio de Oculoplástica, Instituto Mexicano Oftalmología IAP

clínica a color de párpado superior ojo izquierdo evertido. Se observa lesión sobreelevada, tercio medio, amarillenta-blanquecina, vascularizada, con bordes bien definidos de 1cm de diámetro.

Imagen 1. Foto clínica a color de ambos ojos donde se evidencia ausencia de ptosis palpebral o aumento de volumen monocular en párpado superior izquierdo.

Imagen 2. Ojo izquierdo: Foto

Imagen 4. Fotomicroscopia con tinción Rojo Congo mostrando: A. Amiloide subepitelial B. Luz polarizada: Amiloide positivo con material birrefringente verde manzana

Imagen 5. Fotomicroscopia con tinción Cristal violeta mostrando amiloide subepitelial.

Imagen 3. Fotomicroscopias con tinción de Hematoxilina y Eosina mostrando: A. Amiloide subepitelial B. Amiloide vascular

A la eversión de párpado superior de ojo izquierdo se evidenció una lesión sobreelevada en conjuntiva tarsal de párpado superior tercio externo de 1cm de diámetro, amarillenta, indurada con bordes bien definidos, vascularizada, de superficie plana.

Debido a la edad del paciente, así como la presentación clínica crónica de lesión amarillenta, unilateral, localizada en párpado superior la impresión diagnóstica inicial fue carcinoma sebáceo por lo que se propuso el abordaje quirúrgico con biopsia escisional diagnóstica.

Durante la cirugía se realizó escisión completa de la lesión, así como se toman muestras de mapeo en conjuntiva bulbar nasal y temporal superior para estudio histopatológico.

En el reporte histopatológico se reportó reemplazo de sustancia propia por tejido fribroconectivo por depósito extracelular amorfo.

En la tinción con hematoxilina-eosina se observó tinción del tejido eosinófilo-naranja, multifocal compatible con amiloidosis subepitelial.

Así mismo el reporte de citopatología e inmunohistoquímica con tinción Rojo Congo y Cristal Violeta positivas para amiloidosis. Con luz polaraizada se observa birrefringente en verde manzana.

Se envía paciente con médico internista quien realizó abordaje sistémico sin encontrar alteraciones correspondientes con amiloidosis sistémica, por lo que la lesión corresponde a amiloidosis primaria conjuntival.

Discusión:

La amiloidosis primaria localizada es una enfermedad poco frecuente, en particular la presentación conjuntival tiene una incidencia de 0.002%.

Clínicamente está descrita como una lesión conjuntival rosada, localizada, indolora con la presentación conjuntival más frecuente es en conjuntiva bulbar o bien en conjuntiva tarsal ocasionando ptosis palpebral. La presentación clínica más frecuente de este tipo de amiloidosis no se correspondía a la lesión clínica de nuestro paciente.

Se ha encontrado mayor tendencia en pacientes masculinos mayores de 73 años de edad, lo cual coincide con nuestro paciente. Dentro de los tipos de amiloidosis la menos frecuente es la amiloidosis primeria localizada, siendo el caso de este paciente.

El tratamiento es variable dependiendo del tipo de amiloidosis que se presente. Sin embargo, siempre se recomienda realizar abordaje sistémico para descartar afección sistémica.

Conclusiones:

La amiloidosis es una enfermedad rara por lo que habitualmente no se considera diagnóstico diferencial de lesiones conjuntivales. Lo cual puede retrasar el diagnóstico y subsecuente tratamiento de las mismas por lo que siempre a pesar de su baja frecuencia siempre hay que tenerlo en cuenta en las lesiones conjuntivales. Tienen presentaciones clínicas variadas por lo que se pueden confundir con diversas patologías, como la este caso clínico se sospechó de lesión maligna, carcinoma sebáceo tomándose las medidas quirúrgicas para el abordaje del mismo.

Referencias:

1. Amiloidosis localizada conjuntival. Diagnóstico por biopsia. Sociedad canaria de oftalmología. (n.d.). Retrieved March 4, 2023, from https://sociedadcanariadeoftalmologia.com/

2. JA;, D. H. S. C. L. E. R. C. S. (2006). Conjunctival Amyloidosis: Report of six cases and review of the literature. Survey of ophthalmology. Retrieved October 4, 2022, from https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16818085/

3. Sainz-Esteban, A., Saornil-Álvarez, M. A., Méndez-Díaz, M. C., & Blanco-Mateos, G. (2005). Amiloidosis Primaria conjuntival: Análisis de Dos Casos. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. Retrieved October 4, 2022, from https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912005000100010

4. U.S. National Library of Medicine. (n.d.). Primary localized conjunctival amyloidosis presenting with recurrence of subconjunctival hemorrhage. American journal of ophthalmology. Retrieved October 4, 2022, from https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/10682979/

Refracción en niños y adolescentes: Criterios Clínicos.

Este artículo de la categoría control miopía es el resultado del trabajo conjunto e interdisciplinario de los siguientes profesionales de la visión: Cárdenas Lamas, Luis Javier. Médico Oftalmólogo Pediatra (México); Pérez Robles, Francisco. Licenciado en Optometría (México), Velásquez Guerrero, Rubén. Licenciado en optometría (México) y, Velázquez Sánchez, Berenice. Licenciada en Optometría (México).

Una de las claves más importantes de las actuales opciones para tratamientos de control de miopía, independiente de cuál sea la elegida, es establecer el valor de la prescripción inicial y sus actualizaciones frecuentes en los controles clínicos, basándose en las dioptrías exactas del sistema refractivo a corregir, ya sea miopía esférica, o astigmatismo miópico. La refracción, en la técnica que se quiera, debe arrojar el mismo valor de defecto del ojo. Es el dilema actual.

¿Cuál sistema o técnica utilizar?

Durante la infancia, las respuestas subjetivas son más sospechosas que las medidas objetivas. No hay sustituto para la facilidad, la velocidad, la flexibilidad, y la exactitud de la retinoscopía en la práctica clínica pediátrica.

Algunos autorrefactómetros modernos también pueden proporcionar mediciones útiles para los niños que son lo suficientemente maduros como para fijar el objetivo del aparato.

Revisaremos tres técnicas recomendadas para niños: Retinoscopía bajo cicloplejía, estática, y las retinoscopías dinámicas.

Retinoscopía estática

La retinoscopía estática difiere del resto porque se pide al niño que fije un objetivo detallado de alto contraste presentado a distancia en condiciones binoculares. Los niños miopes o con gran astigmatismo suelen responder con verdaderos niveles de acomodación "en reposo", y hay poca diferencia entre un valor obtenido con o sin cicloplejia, siempre y cuando el clínico haya realizado el procedimiento de manera adecuada. Por lo mismo ahora se ha definido que es de gran ayuda en estos niños, especialmente miopes, que se haga retinoscopía estática con “fogging”, o emborronamiento del ojo contralateral, +3.00 o + 4.00 dioptrías en el ojo no examinado, también es importante que tengamos en cuenta los cambios que se suceden en la pupila, intensidad del brillo, velocidad del reflejo cuando el paciente está acomodando durante el procedimiento. El uso de esta técnica busca eliminar binocularmente cualquier esfuerzo acomodativo, eso siempre vigilando que sea un niño cooperador, y que su punto de fijación siga siendo el infinito óptico para buscar el máximo de relajación de la acomodación. La mayoría de los hipermétropes responden con un nivel "habitual" de acomodación superior a cero, lo que crea diferencias entre las medidas retinoscópicas estáticas y ciclopléjicas.

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Retinoscopía dinámica

Retinoscopía dinámica se recomienda en todos los niños para obtener una medida objetiva del grado de desenfoque aceptado de cerca y para ayudar en la interpretación de las habilidades de acomodación y vergencia. Esta prueba se realiza con iluminación ambiental, utilizando un objetivo detallado de alto contraste, en condiciones binoculares. El objetivo es cuantificar la respuesta acomodativa del niño a objetivos cercanos. En el método de estimación monocular (MEM) se realiza con los dos ojos abiertos, el clínico estima la potencia del lente necesario para neutralizar el movimiento "con" (lag) o "contra" (lead) y, a continuación, introduce rápidamente un lente neutralizador delante del ojo. El clínico debe ser capaz de llegar a la potencia del lente corrector necesario para la neutralización del reflejo utilizando una serie de lentes introducidos tan brevemente que la acomodación del niño no se vea alterada o modificada durante la medida. En el método de Nott, la neutralidad se consigue moviendo la abertura del retinoscopio al punto cercano con el paciente fijando un objeto cercano. Aunque el objetivo de la retinoscopía de cerca (comentada anteriormente) es estimar el error de refracción obtenido con la cicloplejía, el objetivo de la retinoscopía dinámica es cuantificar el error de acomodación (es decir, el adelanto o retraso acomodativo) que el niño acepta para un objetivo de cerca. Una ventaja ("contra" el movimiento) significa sobreacomodación, mientras que un retraso ("con" el movimiento) indica subacomodación.

Retinoscopía ciclopléjica

Las medidas ciclopléjicas obtenidas con la retinoscopía ciclopléjica se ven afectadas por la elección del agente ciclopléjico, la profundidad de la cicloplejia producida y la capacidad del examinador para neutralizar únicamente los reflejos centrales en el eje observados en la pupila grande. Los valores ciclopléjicos son los mejores para describir el estado refractivo del ojo sin fluctuación acomodativa, y son una medida clínica importante.

La retinoscopía ciclopléjica debe realizarse en pacientes con anisometropía, hipermetropía latente, hipermetropía grado alto o esotropía acomodativa ya que pueden mostrarse diferencias clínicamente significativas entre las medidas tomadas con y sin ella.

Ahora bien, dependiendo del fármaco ciclopléjico a usar, Egashira et al. han demostrado que se obtienen medidas de autorefracción a distancia equivalentes en niños cooperadores de 6 a 12 años de edad tanto si reciben ciclopentolato al 1% como tropicamida al 1%, encontradas en niños con una hipermetropía de hasta 4,50 D. Esta información se utilizaría como información

de referencia o para compararla con los resultados de la refracción estática para identificar a los niños en los que podría ser necesario el ciclopentolato.

Criterios clínicos básicos y mínimos:

Siempre, independientemente de la técnica utilizada, debería el clínico analizar los criterios que podrían en algún momento generar desconfianza del valor obtenido, o por el contrario, controlar antes de la técnica para lograr un efectivo y verdadero valor total refractivo, sin temores de hipo o hipercorrección.

1. Control del comportamiento del niño:

¿Es cooperador?, ¿observa atento el punto de fijación?, la técnica es rápida y atiende a las necesidades de concentración y atención del niño?

2. Estado refractivo a sospechar:

Es mucho más ágil el trabajar algunas veces, en caso de los niños miopes, sin lente RL de manera inicial, para determinar el grado del posible defecto a encontrar. En caso de un niño miope de -2.00 Dpts, (suponiendo que tu distancia de trabajo es 50 cms) en una retinoscopía estática, el reflejo retinoscópico observado será neutro, lo que favorece el factor tiempo de examen y de neutralización.

3. Control de la técnica utilizada:

Muy importante contar con un protocolo escrito de la técnica a utilizar, para que sea repetible, segura, y con resultados exitosos, en caso de ser practicada en un mismo niño, por diferentes profesionales. Se

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sugiere en los seguimientos de control de tratamientos de progresión de la miopía, utilizar estos mismos protocolos en el examen inicial y en los subsiguientes exámenes. A pesar que en los controles clínicos de seguimiento se sugiere que se haga un examen como de primera vez, se recomienda que los protocolos de atención sean los mismos.

E incluso que para validez de efectividad se utilicen los mismos optotipos o pantallas proyectoras, distancias e incluso iluminación. Esa estandarización del medio ambiente donde se hace el protocolo clínico, ayudará a la comparación de resultados y al efecto del valor final a corregir.

4. Tiempos de espera en caso de los ciclopéjicos:

Teniendo en cuenta que se reconoce el protocolo a seguir de la técnica ciclopéjica, es muy importante respetar el tiempo mínimo y regular del efecto del fármaco, e incluso registrarlo en el formato clínico. Retinoscopía tomada a los minutos de instilado el fármaco. Es una recomendación a tener en cuenta porque en clínicas con alta asistencia de niños a este mismo examen, al no llevar este control estricto de tiempo de acción del fármaco, se podría estar subestimando el valor final a corregir.

5. Repetición de test y corroboración del resultado:

Por protocolo recomendado, la validación de los exámenes objetivos siempre va a ser una recomendación de seguridad. Hacer la medida dos veces; e incluso, excepto en el niño dilatado y con acción ciclopéjica, un muy buen examen subjetivo, de corroboración.

En caso de los niños con acción ciclopéjica vale la pena registrar que el valor del subjetivo final es bajo efecto ciclopéjico, algunos clínicos prefieren volver a citar para hacer el test subjetivo sin efecto del fármaco.

Se supondría no debería haber diferencias clínicas significativas, pero es válido desde el punto de vista de buenas prácticas clínicas de validación.

Corrección completa

Después de los seis y siete años se trata de una edad en la que podría darse la corrección completa de un defecto refractivo determinado con o sin cicloplejía. Los defectos de refracción que permanecen a esta edad, cuando la mayoría de los niños han alcanzado la emetropía, no es probable que desaparezcan de forma natural.

Pero como siempre hemos dicho, lo más importante es la seguridad con la que el clínico está realizando su trabajo.

Referencias adicionales:

1. Chiu NN, Rosenfield M, Wong LC. “Effect of contralateral fog during refractive error assessment”. (Título traducido en español: Efecto del emborronamiento contralateral durante la evaluación del error refractivo). Journal of American Optometric Association. 68(5):305-8 (1997). https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/9170797/

2. Frank Schaeffel. “Myopia: ¿what is old and what is new?”. (Título traducido en español: Miopía ¿qué es viejo y qué hay de nuevo?). Optometry And Vision Science, 10405488/16/9309-1022/0 VOL. 93, NO. 9, PP. 1022Y1030. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27429417/.

3. Kate Gifford. “When to prescribe spectacles for myopia control”. (Título traducido en español: ¿Cuándo prescribir gafas para miopía?). Myopia Profile webiste. Published: July 14, 2020. https://www.myopiaprofile.com/when-to-prescribe-spectacles-for-myopia-control/

4. Leat S. “To prescribe or not to prescribe? - Guidelines for spectacle prescribing in infants and children-”. (Título traducido en español: Prescribir o no prescribir: guía para prescribir gafas en niños y adolescentes). Clinical & Experimental Optometry 2011; 94:514-527. https://doi.org/10.1111/j.14440938.2011.00600.x

5. Mingguang He, MD, MPH, Jingjing Xu, MD, Qiuxia Yin, BA, and Leon B. Ellwein, PhD. “Need and challenges of refractive correction in urban chinese school children”. (Título traducido en español: Necesidad y desafíos de la corrección refractiva en escolares urbanos chinos). Optometry And Vision Science. 1040-5488/05/8204-0229/0 VOL. 82, NO. 4, PP. E229. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15829844/

6. Nicola S Logan PhD BSc; James S, Wolffsohn PhD MBA BSc DipAdvClinOptom. “Role of un-correction, under-correction and over-correction of myopia as a strategy for slowing myopic progression”. (Titulo traducido en español: Función de la no corrección, la hipocorrección y la hipercorrección de la miopía como estrategia para frenar la progresión miópica). Clinical & Experimental Optometry 2020; 103: 133–137. DOI:10.1111/cxo.12978

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¿Por qué ISOPURE?

¿Qué es visión funcional?

La visión funcional es aquella que permite tener autonomía a los mayores de 50 años con presbicia. Es aquella visión que aprecia todo lo que hay entre los 40 y los 90 centímetros de distancia, y que se usa en actividades esenciales del día a día. Esta permite así al paciente, una mayor autonomía, y una mejor calidad de vida. Aquí las nuevas lentes Monofocales Avanzadas, de Rango Extendido o Monofocales PLUS empiezan a jugar un papel importantísimo en esta denominación.

Mi experiencia

Desde marzo de 2021, hemos operado 308 ojos de 154 pacientes, con una edad promedio de 62,4 años, con 1 semana de diferencia entre los 2 ojos. Calculamos el primer ojo a para emetropía, y el segundo ojo para emetropía o a -0,50 a -0,60 D, según agudeza visual de lejos e intermedia en el postquirúrgico temprano a las 72 horas. En todos los casos, el motivo de la cirugía fueron pacientes con cataratas y motivados a no depender de lentes en visión lejana e intermedia, y sin problemas en usar gafas de cerca.

A todos los pacientes se les realizó encuesta postquirúrgica a los 6 meses con cuestionario de vida real (CATQUEST 9SF) que evalúa preguntas de respuesta múltiple de actividades de vida real y visión funcional. Los resultados fueron en el 95% de los pacientes, la no necesidad de gafas en actividades diarias de lejos e intermedia y el 100% de los pacientes volverían a operarse y elegir la misma lente intraocular. La visión de cerca con una adición +1,25 D indicada al 100% de los pacientes a la semana de la cirugía de ambos ojos, refirieron que el 50% nunca los tuvo que usar para ver de cerca.

El promedio de agudeza visual medida con cartilla de Snellen y ETDRS de LEJOS fue de 20/20-2 letras, INTERMEDIA 0,18 log o 20/30 y de CERCA 0,3 log o 20/40 en visión binocular en todos ellos.

Dr. Noé Rivero

Director médico Instituto Microcirugía Ocular SRL. Jefe programa Fellow segmento anterior IMO. Docente Universidad de Buenos Aires. Integrante OftalmoUniversity. Co-Director OftalmoCórdoba.

El advenimiento de las nuevas lentes monofocales PLUS y el cambio en mi indicación quirúrgica.

Nuevas tendencias en ojo seco: más allá de las gotas PAAO 2023

• El primero considera la presencia de atrofia de las glándulas de Meibomio. La meibografía puede utilizarse para clasificar la atrofia en diferentes grados, divididos en cuartos según la cantidad de glándulas de Meibomio afectadas: 0-25%, 25-50%, 50-75% y 75-100%.

El ojo seco es una condición oftalmológica común que se produce cuando los ojos no producen suficiente cantidad de lágrimas o cuando la calidad de estas es deficiente. Esta falta de lubricación ocular causa una gran variedad de síntomas, como sequedad, picazón, ardor, enrojecimiento e irritación ocular. El ojo seco puede ser una condición crónica y debilitante que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes.

En los últimos años, ha habido un creciente interés en el diagnóstico y tratamiento del ojo seco, esto ha llevado a la aparición de nuevas tendencias, en estos dos campos, incluyendo las recomendaciones del Panel Francés de 2022 y las discusiones clínicas que se llevaron a cabo en la reunión de la PAAO de 2023.

En el pasado, los criterios para el diagnóstico y tratamiento del ojo seco se basaban en las conclusiones del DEWS II de 2017. Sin embargo, estos conceptos están ahora desactualizados y no reflejan las últimas investigaciones y avances en el campo del ojo seco.

El Panel Francés de 2022 ha propuesto nuevos criterios de diagnóstico y tratamiento del ojo seco. Estos se centran en la importancia de la meibografía para el diagnóstico del ojo seco y se basan en cuatro conceptos principales.

• El segundo es la presencia de telangiectasias. Estas son pequeñas dilataciones de los vasos sanguíneos que se producen en respuesta al daño de las glándulas de Meibomio. Ellas también están relacionadas con el empeoramiento de la enfermedad ya que las glándulas de Meibomio requieren

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de un ambiente anaerobio para su adecuado funcionamiento, por lo tanto, al estar expuestas al oxígeno aportado por vasos sanguíneos se produce un daño. Las telangiectasias pueden clasificarse en estadios de 1 a 4.

• El tercer criterio es la obstrucción de las glándulas de Meibomio. La obstrucción puede clasificarse según el tipo de secreción presente: meibomio claro y transparente, opaco y viscoso, semejante a la pasta dental o espagueti, y la obstrucción completa.

• El cuarto concepto es la atrofia del epitelio corneal. La tomografía OCT puede utilizarse para evaluar la atrofia del epitelio corneal y para monitorizar la respuesta al tratamiento.

Edición no° 3. Volumen 117

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Además de todos estos, el Panel Francés de 2022 ha propuesto un sistema de clasificación llamado eTAO, que va de 0 a 10. Este sistema evalúa los cuatro criterios de diagnóstico antes expuestos y puede utilizarse para indicar la gravedad del ojo seco y para guiar el tratamiento. Las recomendaciones del panel francés

la IPL se ha utilizado en combinación con otros dispositivos, como la LLLT o la QMR, para lograr una mejoría en los síntomas del ojo seco.

En el estudio presentado por el Pr. Pablo Dighiero que involucró a 254 pacientes y 788 sesiones de IPL por medio del C-Stim, se utilizó un protocolo de tratamiento que incluyó un filtro único de 610 a 1200 nm, cinco impactos de cinco milisegundos con un tiempo de repetición de 25 ms y una fluencia de 8 a 10 J. Se administraron tres disparos en las mejillas y uno en la frente. Los pacientes también recibieron un tratamiento de expresión manual de las glándulas meibomianas (MGX), después del tratamiento con IPL.

Finalmente, las principales indicaciones para IPL son:

1. Ojo seco por rosácea

2. Ojo seco post LASIK

3. Ojo seco secundario a uso de isotretinoina

4. Ojo seco secundario a uso de medicación para glaucoma

5. Ojo seco secundario a Síndrome de Cogan

6. Rosácea ocular grave

indican que no es conveniente realizar procedimientos quirúrgicos como LASIK, usar lentes de contacto, ni tampoco utilizar lentes intraoculares multifocales con los pacientes con diagnóstico de ojo seco, especialmente si su puntuación eTAO es roja o naranja.

Una vez que se ha realizado el diagnóstico, el objetivo del tratamiento es tratar la inflamación, aliviar el dolor neuropático, regenerar la superficie ocular y destapar las glándulas de Meibomio.

Se han propuesto varios dispositivos para el tratamiento del ojo seco, como las gafas térmicas, la expresión manual de las glándulas de meibomio y la terapia con luz pulsada intensa (IPL) entre los cuales se encuentran diversos dispositivos como: C-Stim, Eye Light, E-Eye, Optima M22, Therma Eye Plus, Optilight, entre otros

La IPL se ha destacado como el tratamiento más eficiente para el ojo seco debido a su capacidad para resolver múltiples problemas asociados con esta enfermedad. Este método utiliza luz pulsada intensa para reducir la inflamación y estimular la producción de lípidos en las glándulas meibomianas. Además,

El ojo seco es una condición común que se ha asociado a múltiples etiologías. En el pasado, el manejo se basaba en medidas simples como parpadear con más frecuencia y el uso de lágrimas artificiales. Como el mundo sigue evolucionando día a día, así lo hace el manejo de ojo seco y actualmente, existen nuevas tendencias en cuanto a diagnóstico y tratamiento del ojo seco basadas principalmente en las recomendaciones de la reunión de la PAAO de 2023, como se expuso previamente.

Estas nuevas tecnologías que han aumentado la eficacia del tratamiento y disminución de síntomas se han basado en gafas térmicas, expresión manual de las glándulas de meibomio y la terapia con luz pulsada intensa. Estas tecnologías seguirán evolucionando y serán trascendentales por su potencial para hacer un diagnóstico precoz y un tratamiento cada vez más efectivo.

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¿Cómo la IA puede afectar la práctica de la retina?

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Yavuz Cakir, MD, y Justis P. Ehlers, MD.

Puntos a tomar en cuenta:

La creciente población en riesgo de enfermedades relacionadas con la retina y la necesidad de un manejo preciso de estos pacientes pueden aumentar de manera importante mediante el uso de tecnología basada en inteligencia artificial (IA).

La imagenología avanzada ha ampliado la adquisición de datos sobre enfermedades de la retina, lo que ha generado la posibilidad de nuevos biomarcadores, que los sistemas integrados de IA tienen el potencial de detectar, cuantificar y extraer.

Biografía:

El Dr. Cakir es investigador fellow en el Tony and Leona Campane Center para la Excelencia en Cirugía Guiada por Imagen e Investigación Avanzada de Imágenes en el Cole Eye Institute, Cleveland Clinic, Cleveland.

El Dr. Ehlers ocupa la cátedra de Investigación Oftalmológica de Norman C. y Donna L. Harbert y es director del Centro Tony y Leona Campane para la Excelencia en Cirugía Guiada por Imagen e Investigación Avanzada de Imágenes en el Cole Eye Institute.

Divulgaciones:

El Dr. Cakir no tiene relaciones relevantes que revelar.

El Dr. Ehlers informó relaciones con Novartis, Zeiss, Leica, Beyeonics, Alcon, Allergan/AbbVie, Adverum, Oxurion, Roche, Allegro, Stealth, RegenxBio, Iveric bio, Boerhinger-Ingelheim, Apellis y Regeneron Pharmaceuticals.

La inteligencia artificial (IA) es la capacidad de un sistema informático para aprender, adaptarse y realizar tareas complejas de modo que imita el pensamiento racional. Machine learning es un subconjunto de la IA (Figura 1). Los avances en machine learning, el proceso mediante el cual los algoritmos y las máquinas aprenden de la experiencia, han permitido mejoras dramáticas en el despliegue de la IA en la oftalmología y el estudio de las enfermedades de la retina.

Uno de los desarrollos significativos en machine learning es la red neuronal, que es una serie de matrices numéricas de nodos conectados que interactúan de tal manera que permiten cálculos complejos con capas sintonizables ocultas que podrían ajustar las conexiones entre los nodos (Figura 2). Estas redes son, en general, computacionalmente exigentes, pero adeptas a capturar relaciones no lineales complejas. A medida que la capacidad y el potencial de las tarjetas gráficas y el poder de cómputo aumentaron enormemente, el tamaño y la profundidad de las redes neuronales aumentaron considerablemente, lo que resultó en redes más profundas que se volvieron capaces de reconocer patrones cada vez más abstractos.

La complejidad, la precisión y el reconocimiento de los patrones abstractos de las redes neuronales se han vuelto poderosos lo suficiente como para rivalizar con el rendimiento humano en una gama cada vez más amplia y difícil de tareas. El impresionante rendimiento de estas redes neuronales profundamente construidas ha creado, por consiguiente, todo un campo de investigación técnica dedicado a desarrollarlas y comprender-

las, incluido el deep learning (DL). Los algoritmos de DL son la forma más capaz de manejar tareas complejas y comprenden la mayoría del trabajo de IA que se realiza en la actualidad.

Aplicaciones de la IA en retina

La subespecialidad de retina es particularmente adecuada para el despliegue y la exploración de la IA debido a la facilidad de adquisición de imágenes y datos médicamente relevantes. Esto, combinado con el envejecimiento de la población mundial – cada vez más diagnosticada con enfermedades crónicas –, sugiere una gran oportunidad para la expansión de la investigación de la IA en la medicina retiniana.

Según un estudio de la Organización Mundial de la Salud, de 2014, se espera que el número de pacientes con DMAE en 2040 alcance los 288 millones, a nivel mundial.1 La diabetes mellitus tiene una prevalencia global que varía entre el 2% y el 12%.2 En estudios del mundo real, uno de cada tres pacientes con diabetes tiene retinopatía diabética (RD), y uno de cada tres pacientes con RD tiene retinopatía que amenaza la visión.3

Dado el gran número de personas afectadas por estas enfermedades y el potencial para comprenderlas y diagnosticarlas mejor utilizando la IA, vale la pena comprender las aplicaciones específicas de la IA en oftalmología.

La IA en DMAE

Si bien no existe un tratamiento aprobado por la FDA para la degeneración macular seca relacionada con la edad,4 múltiples terapias en ensayos clínicos han demostrado resultados iniciales prometedores. Sin embargo, a medida que nuestros paradigmas de tratamiento se expanden para incluir la DMAE seca, surgirán múltiples nuevos desafíos en la detección y el monitoreo de esta enfermedad altamente prevalente.

Necesitaremos la estratificación del riesgo de los casos de DMAE seca para identificar con precisión los ojos en riesgo de progresión de la enfermedad, para predecir los ojos con mayor probabilidad de beneficiarse de la terapia y para maximizar potencialmente el enriquecimiento de los ensayos clínicos. Optimizar el enfoque de precisión para el manejo de la DMAE seca ayuda facilitar el tratamiento de los pacientes con mayor riesgo de progresión y propiciará identificar los ojos que podrían beneficiarse de la terapia.

Figura 1. Cómo se relacionan entre sí inteligencia artificial, machine learning y deep learning. Este último es un subconjunto del machine learning, que es un subconjunto de la IA.

Figura 2. La red neuronal convolucional (“Convolutional Neural Network” - CNN) es una arquitectura de red de deep learning que aprende directamente de los datos. Una CNN, al igual que otras redes neuronales, se compone de una capa de input, una capa de output y varias capas ocultas en el medio. Estas capas realizan operaciones en los datos con el objetivo de aprender de ellos atributos específicos.

Figura 3. Los mapas de espesor del tejido retiniano de un paciente con degeneración macular no neovascular relacionada con la edad, incluyen A) B-scan con membrana limitante interna, epitelio pigmentario retiniano, zona elipsoide y segmentación de la línea de la membrana de Bruch; B) mapa de espesor ILM-RPE; C) mapa de espesor EZ-RPE; y D) mapa de espesor de membrana RPE-Bruch.

Realizar una estratificación de riesgo rápida y eficaz en una población en crecimiento y que envejece requiere diagnósticos rápidos, baratos y precisos. Los sistemas habilitados para IA son adecuados para abordar estas preocupaciones. Las técnicas de imagen, como tomografía de coherencia óptica, autofluorescencia del fondo de ojo y angiografía OCT, pueden generar rápidamente datos detallados en cantidades suficientes para entrenar los sistemas de IA para identificar biomarcadores médicamente útiles y automatizar la caracterización de la enfermedad (Figura 3, abajo). La incorporación de esta información y la detección automatizada en las plataformas de software médico estándar de atención permite un monitoreo longitudinal escalable, lo que proporciona una información valiosa sobre los resultados del tratamiento.

Se han estudiado numerosos biomarcadores de imagenología de la DMAE no neovascular, incluidos los focos hiperreflectivos intrarretinianos (HRF), las lesiones drusenoides complejas (DL, por ejemplo, la reflectividad heterogénea), los depósitos drusenoides subretinianos (SDDs) y la carga de drusas. 5,6 La predicción del desarrollo y la progresión de GA es un área clave del enfoque de la investigación. 7–10 Un estudio reciente encontró que la integridad de la zona elipsoide y la caracterización cuantitativa de los compartimentos del epitelio pigmentario subretiniano tienen un alto valor predictivo en la progresión a la GA subfoveal. 11

En la DMAE neovascular, la evaluación de las características y la caracterización precisa del líquido son importantes para maximizar el control de la enfermedad y los resultados. La OCT es el estándar de oro para monitorear e identificar características de fluidos. Históricamente, las características del fluido suelen evaluarse de manera binaria (por ejemplo, presencia/ ausencia de un fluido de interés específico).

Con el advenimiento de los sistemas habilitados para IA, ahora es factible una caracterización extensa del fluido en nDMAE, incluido el análisis del volumen de fluido y la clasificación específica del tipo de fluido. La caracterización volumétrica de fluidos, la dinámica de fluidos y la volatilidad exudativa, y la cuantificación volumétrica de la fibrosis subretiniana y el material hiperreflectivo se han establecido en varios estudios. 12–14

En general, existen muchas oportunidades potenciales para el despliegue y la integración de herramientas basadas en IA para la gestión de la DMAE.

IA en RD

Los estudios anticipan que para el año 2030, 450 millones de personas tendrán diabetes en todo el mundo: 150 millones con RD leve y alrededor de 30 millones con edema macular diabético. 15,16  Si bien la RD es tratable, la detección lenta y costosa puede ser una barrera importante cuando se trata a grandes poblaciones. La IA está bien posicionada para realizar mejoras significativas en estos procesos de detección al tiempo que se integra en plataformas holísticas diseñadas para coordinarse con tratamientos para otras complicaciones típicamente resultantes de la diabetes.17

Un ejemplo de fusión de detección de la retinopatía diabética con IA es IDx-DR (Digital Diagnostics), el primer dispositivo autónomo aprobado por la FDA que emplea software de inteligencia artificial. 18  Un ensayo pivotal de 900 pacientes informó que la sensibilidad y especificidad del dispositivo para la detección de la diabetes fueron del 87.4% y el 89.5%, respectivamente.

Si el software detecta una RD grave, se remite al paciente a un profesional de la visión, y si no la identifica como grave o moderada, se le indica volver a examinarse en un año. El estudio informó que la detección de RD ha tenido un éxito por encima de umbrales específicos al remitir a las personas con síntomas de RD a centros especializados. 18 La idea es reducir la carga de pacientes en los centros terciarios, lo que permite a los proveedores dedicar más tiempo a pacientes que necesitan atención avanzada.

Si bien la terapia anti-VEGF se usa ampliamente para tratar el EMD, los especialistas en retina no están de acuerdo sobre la frecuencia o duración ideal del tratamiento, o qué pacientes responderán, lo que resulta en un tratamiento costoso y potencialmente más frecuente de lo necesario.

Los algoritmos de deep learning podrían ser capaces de reconocer nuevas características indetectables por el ojo humano e incorporar biomarcadores complejos existentes, tales como biomarcadores de angiografía de fluoresceína de campo ultraancho (UWFA, por su sigla en inglés) (área sin perfusión, índice isquémico, fugas y recuentos de microaneurismas).19,20 Estos algoritmos también han reconocido los siguientes biomarcadores OCT (Figura 4): 21–26

• Espesor del subcampo central y desorganización de las capas internas de la retina (DRIL)

• Focos hiperreflectivos;

• Integridad de la zona elipsoide;

• Índice de líquido retiniano;

• Volatilidad del líquido retiniano.

Se ha demostrado que estos marcadores se correlacionan con la gravedad de la RD. Muchos de estos parámetros, como los parámetros cuantitativos de UWFA, incluido el recuento de MA panretiniano, la isquemia y el índice de fuga, se han asociado fuertemente con la gravedad de la RD. 20

Al igual que con la DMAE, la rápida proliferación de terapias nuevas y emergentes proporciona una necesidad y oportunidad únicas para optimizar la toma de decisiones de tratamiento utilizando un enfoque basado en la precisión. Los sistemas habilitados para IA que proporcionan información sobre la respuesta terapéutica y el pronóstico pueden mejorar no solo la detección y el diagnóstico, sino que también pueden ayudar a optimizar el tratamiento real para un paciente determinado.

Conclusión:

La IA está a punto de expandirse dramáticamente en los próximos años, dado que la creciente población de pacientes con necesidades oftálmicas puede superar los métodos tradicionales de detección y seguimiento de enfermedades crónicas. Los sistemas habilitados para IA pueden ayudar a mitigar algunos de estos desafíos al administrar eficientemente grandes cantidades de datos y tener la capacidad única de extraer características clave relevantes para el manejo de enfermedades, incluida la identificación de biomarcadores clave de imágenes. RS

Figura 4. A,B) La angiografía con fluoresceína temprana muestra microaneurismas con y sin anotación en un paciente con retinopatía diabética. C, D) La AF de campo ultra ancho tardía muestra fugas con y sin anotaciones en un paciente con RD.

Bibliografía

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