Review of Ophthalmology - Quinta Edición en Español - 2025
Especial Retina
Regresión espontánea de una masa subretiniana periférica: a propósito de un caso de PEHCR p. 5
Glaucoma secundario a cirugía vítreorretinal con aceite de silicón p. 8
Hitos de la maduración visual p. 26
A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN, OCTUBRE 2025, VOLUMEN 131
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY ESPAÑOL 2025
Eduardo Viteri Coronel, MD.
Editor Clínico Jefe
Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe
Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia
M. Bowes Hamill, MD.
Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.
José Manuel Rojas Z., MD.
Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica.
Héctor Forero, MD. Director de la Clínica de ojos Forero Bogotá, Colombia.
Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador.
Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela.
Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
Dra. Ingrid Carolina González editora clínica de Review of Ophthalmology en Español
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico
Impresión El Tiempo Casa Editorial.
Estimados colegas,
Eduardo Viteri Coronel, MD
Editor Clínico Jefe
Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com
Recientemente, fui entrevistado por el equipo editorial sobre el curso virtual asincrónico en español desarrollado por la PAAO para actualizar a los oftalmólogos en el diagnóstico y tratamiento de la retinopatía diabética, una de las principales causas de ceguera en Latinoamérica. Para obtener más información, lo invitamos a escanear el código QR que aparece al final de esta carta.
El artículo “Hitos de la Maduración Visual” del Dr. Alejandro Vázquez De Kartzow es crucial para oftalmólogos, ya que detalla el desarrollo del sistema visual desde el nacimiento hasta los siete años. Proporciona una guía sobre los hitos del desarrollo visual y enfatiza la importancia de un estímulo visual adecuado. Este conocimiento permite a los profesionales identificar anomalías y aplicar intervenciones tempranas, mejorando así la atención oftalmológica pediátrica y promoviendo un desarrollo visual óptimo en los niños. Los invitamos a profundizar en este tema a través del podcast explicativo disponible mediante el código QR al final de este texto.
El artículo “Cirugía de cataratas en ojos con antecedentes retinianos” por Sean McKinney, nos habla acerca de la manera que debemos afrontar los retos y optimizar los resultados en estos pacientes complejos.
Al igual que el artículo anterior sobre los hitos de la maduración visual, el trabajo “Escala de Gravedad Simplificada AREDS Actualizada para la DMAE” de Leon von der Emde y colaboradores, aborda un aspecto fundamental en la práctica oftalmológica: la evaluación y predicción del riesgo de degeneración macular relacionada con la edad (DMAE).
En el artículo “Glaucoma secundario a cirugía vítreorretinal con aceite de silicón”, de la Dra. Tamara Zompa y el Dr. S. Fabián Lerner, explora el uso del aceite de silicón en cirugías vítreorretinales y su asociación con el glaucoma secundario, destacando la emulsificación del aceite como un factor crítico que puede llevar a un aumento de la presión intraocular. Se identifican diversos mecanismos de glaucoma y se discuten estrategias de manejo, enfatizando la importancia de la detección temprana y el monitoreo postoperatorio.
Finalmente, en “Regresión espontánea de una masa subretiniana periférica”, se presenta un caso clínico de una paciente de 91 años con un diagnóstico inicial incierto. A través de un enfoque multimodal que incluyó vitrectomía diagnóstica, se logró descartar un proceso tumoral, y se observó una regresión significativa de la lesión, subrayando la importancia de un diagnóstico preciso en pacientes con antecedentes de cáncer.
Hitos de la Maduración Visual
Información PAAO
Edición n° 5 Volumen
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Laura Malkin-Stuart
Editora en Jefe
Review of Ophthalmology en Español
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Hace unos días, el Dr. Eduardo Viteri propuso acompañar el excelente artículo del Dr. Alejandro Vázquez de Kartzow, publicado en nuestro especial, con un podcast generado mediante inteligencia artificial. Si alguien me hubiera hecho esta sugerencia en nuestra quinta edición de 2003, sin duda me habría parecido ciencia ficción.
Nuestros lectores de Review también forman parte de la comunidad virtual de oftalmologoaldia.com, algo impensable hace 22 años. En este espacio encuentran nuestro entorno colaborativo ateneavision.com, que reúne webinars de distintas sociedades y empresas de la industria, además de cápsulas informativas, podcasts y mucho más.
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¿Cómo compartiremos contenido científico dentro de 20 años? ¿Cómo evolucionará el papel y el contenido de revistas de revisión como Review of Ophthalmology en un mundo marcado por la inteligencia artificial? ¿Y cuál será el rol del editor en ese futuro?
Les invito a disfrutar de esta estupenda edición, visitarnos en nuestro booth de Review en la Academia Americana de Oftalmología y compartir sus reflexiones y opiniones enviando su información al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com.
Edición n° 5. Volumen 131
Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart
Editor Clínico en Jefe (Español): Dr. Eduardo Viteri
Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez
Editor en Español: Juan Pablo Chajín
Editora en Jefe México: Elizabeth Olguín
Editoras México: Anaís Barrera
Cecimar Kerch
Editor Europa: Nicolas Plotnicoff
Diseño Gráfico: Nathalia López
Diseñador Gráfico de Medios Digitales: Cristian Puentes
Producción y Preprensa: Alejandro Bernal
Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal
Ilustración basada en el artículo: Regresión espontánea de una masa subretiniana periférica: a propósito de un caso de PEHCR
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CASO CLÍNICO
Regresión espontánea de una masa subretiniana periférica: a propósito de un caso de PEHCR
Autores: Dra. Ingrid Pita Ortiz, Dr. OctavioTurcioAceves, Dr. Mauricio Bayram Suverza 05
ESPECIAL RETINA
Glaucoma secundario a cirugía vítreorretinal con aceite de silicón ¿Complicación inevitable o desafío prevenible?
Autores: Dra. Tamara Zompa y Dr. S. Fabián Lerner 08
Cirugía de cataratas en ojos con antecedentes retinianos Por Sean McKinney, editor colaborado 14
Escala de gravedad simplificada AREDS actualizada para el DMAE PorLeonvon derEmde, MD,AliAlTaweely Tiarnán D. L. Keenan, FRCOphth. 20
Hitos de la maduración visual PorAlejandroVázquez De Kartzow, MD 26
ARTÍCULO
Los cuatro pilares para la máxima seguridad en el proceso completo del sizing e implantación del ICL Por Prof. Dan Z Reinstein 30
Regresión espontánea de una masa subretiniana periférica: a propósito de un caso de PEHCR
Autores: Ingrid Pita-Ortiz, MD1, Octavio Turcio-Aceves MD1, Mauricio Bayram-Suverza, MD1.
Departamento de Retina y Vítreo, Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz I.A.P., Ciudad de México.
Historia clínica
Paciente femenino de 91 años de edad con diagnóstico de cáncer de pulmón a los 88 años, actualmente en tratamiento con gefitinib, y con remisión completa documentada. Antecedentes oftalmológicos de facoemulsificación más implante de lente intraocular en ambos ojos, desde hace 5 años, sin complicaciones. Se presenta a consulta por referir pérdida de visión de forma súbita e indolora de 3 meses de evolución en ojo izquierdo.
A la exploración, se encuentra agudeza visual de ojo derecho 20/40, ojo izquierdo percepción de luz, con presión intraocular de ambos ojos de 12 mmHg (tonómetro de Goldmann), segmento anterior sin alteraciones de importancia, pseudofaco y fondo de ojo izquierdo con una hemorragia vítrea grado IV. Se solicita ecografía de ojo izquierdo la cual mostró una hemorragia vítrea con desprendimiento de retina sero-hemático con elevación coroidea de 8.77 mm x 3.14 mm, localizada en cuadrante temporal inferior, con una reflectividad interna baja (33%) (Imagen-1).
Especial Retina
Por los diagnósticos sistémicos encontrados y la lesión coroidea única, se llega a un diagnóstico diferencial de una metástasis coroidea vs una coriorretinopatía exudativa hemorrágica periférica; sin embargo, al no tener la certeza, se decide realizar una vitrectomía diagnóstica 25G. Tras la remoción de la hemorragia vítrea, se observó una masa pigmentada subretiniana en el sector temporal periférico, asociada a desprendimiento exudativo de retina y hemorragia subretiniana (Imagen 3).
Se realizó abordaje multimodal con tomografía de coherencia óptica macular, angiografía con fluoresceína de campo amplio, autofluorescencia y seguimiento fotográfico, con lo que descartamos un proceso tumoral y se confirma diagnóstico de coriorretinopatía exudativa hemorrágica periférica.
Discusión
La coriorretinopatía exudativa hemorrágica periférica (PEHCR) es una entidad degenerativa infrecuente que compromete la retina y la coroides, con mayor prevalencia en adultos mayores, principalmente, en mujeres caucásicas en la séptima y octava décadas de vida. Su importancia clínica radica en su capacidad para imitar lesiones melanocíticas, siendo la segunda causa más común de pseudomelanoma coroideo, solo superada por el nevo coroideo. El 21% de los pacientes son asintomáticos; sin embargo, hasta el 14% de ellos, su forma de inicio es debido a una hemorragia vítrea. (1-4)
Los hallazgos mediante angiografía con verde de indocianina (ICGA) revelaron patrones vasculares anómalos en la coroides, incluyendo telangiectasias y estructuras polipoides, lo que ha llevado a postular una posible superposición con la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV). (1,5)
Las lesiones suelen localizarse en la periferia retiniana, particularmente, en el cuadrante inferotemporal entre el ecuador y la ora serrata. La presentación bilateral ocurre en aproximadamente el 10% al 40% de los casos. Se manifiestan como hemorragias subretinianas prominentes o desprendimientos hemorrágicos del epitelio pigmentario con forma de cúpula o configuración multilobulada y bordes bien delimitados. También, pueden coexistir con líquido subretiniano, exudación lipídica, fibrosis subretiniana, hemorragia vítrea, cambios en el EPR (como atrofia o hiperplasia) y, en dos tercios de los casos, drusas retinianas.
El manejo terapéutico suele ser conservador, basado únicamente en la observación(1,2,6,7). La administración intravítrea de antiangiogénicos (anti-VEGF) se reserva para casos seleccionados con el objetivo de prevenir complicaciones secundarias que puedan comprometer la agudeza visual. (1) En el caso presentado, se optó por una conducta expectante. La paciente mostró una regresión significativa del tamaño y la extensión del líquido subretiniano y la exudación, seguida de atrofia y fibrosis de la lesión causante. La agudeza visual final fue de 20/80.
Imagen 1. Ecografía de ojo izquierdo:
Fondo de ojo derecho que muestra papila sin alteraciones, con cambios pigmentarios y fibróticos en retina temporal, sin más lesiones. (Imagen 2).
Imagen 3
Edición n° 5. Volumen
Conclusión
El abordaje multimodal —clínico, ecográfico y quirúrgico— es esencial para el diagnóstico preciso de lesiones subretinianas en pacientes con historial de cáncer. La vitrectomía diagnóstica permitió visualizar la lesión responsable de la pérdida visual y orientar el diagnóstico.
Declaraciones éticas
Este caso se presenta en conformidad con las guías CARE para la presentación de reportes de casos clínicos. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de la paciente para la publicación de los datos clínicos e imágenes asociadas. No se utilizó inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento
Este trabajo no recibió financiación específica por parte de agencias públicas, comerciales o sin ánimo de lucro.
Bibliografía:
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2. CShields L., Salazar P.F., Mashayekhi A., Shields J.A. Peripheral exudative hemorrhagic chorioretinopathy simulating choroidal melanoma in 173 eyes. Ophthalmology. 2009;116:529–535. doi: 10.1016/j.ophtha.2008.10.015
3. Kumar, V.; Janakiraman, D.; Chandra, P.; Kumar, A. Ultra-wide field imaging in peripheral exudative haemorrhagic chorioretinopathy (PEHCR). BMJ Case Rep. 2015, 2015, bcr2015213628.
4. Safir M, Zloto O, Fabian ID, Moroz I, Gaton DD, Vishnevskia-Dai V. Peripheral Exudative Hemorrhagic Chorioretinopathy with and without treatment-Clinical and multimodal imaging characteristics and prognosis. PLoS One. 2022 Sep 27;17(9):e0275163. doi: 10.1371/journal. pone.0275163.
5. Gonzales JA, Kapoor KG, Gibran SK. Peripheral exudative hemorrhagic chorioretinopathy: a clinical, angiographic, and histologic study. Am J Ophthalmol. 2010 Jun;149(6):1013-4; author reply 1014. doi: 10.1016/j. ajo.2010.02.018.
6. Seibel, I., Hager, A., Duncker, T., Riechardt, A. I., Nürnberg, D., Klein, J. P., … Joussen, A. M. (2015). Anti-VEGF therapy in symptomatic peripheral exudative hemorrhagic chorioretinopathy (PEHCR) involving the macula. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 254(4), 653–659. doi:10.1007/s00417-015-3096-x
8. Zicarelli, F., Preziosa, C., Staurenghi, G., & Pellegrini, M. (2020). Peripheral exudative haemorrhagic chorioretinopathy: a widefield imaging study. British Journal of Ophthalmology, bjophthalmol–2020–317083. doi:10.1136/ bjophthalmol-2020-317083
Imagen 4. Estudios multimodales postquirúrgicos.
Glaucoma secundario a cirugía vítreorretinal con aceite de silicón
¿Complicación inevitable o desafío prevenible?
Dra. Tamara Zompa
Dr. S. Fabián Lerner
La Dra. Tamara Zompa pertenece al Charles Centro Oftalmológico, Buenos Aires, Argentina, y el Dr. S. Fabián Lerner al Consultorio Oftalmológico Dr. Fabián Lerner, a la Fundación para el Estudio del Glaucoma y a la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Favaloro, en Buenos Aires, Argentina.
Introducción
El aceite de silicón (AS) se utiliza en la cirugía vítreorretineal como herramienta para casos complejos que requieren el tratamiento del efecto de taponamiento, como traumatismos, retinopatía diabética proliferativa, miopía elevada, entre otros1
Puede causar complicaciones que incluyen catarata, queratopatía en banda, descompensación corneal, migración orbital, emulsificación, neuropatía óptica y aumento de la presión intraocular (PIO) si se utiliza durante un tiempo prolongado.
Estos eventos adversos están asociados con el tiempo que el AS está in situ, el contacto del aceite con sangre o proteínas intraoculares, y las características fisicoquímicas del mismo. Por ello, si la cirugía retinal se realiza bajo condiciones anatómicas óptimas con un bajo riesgo individual, se trata de indicar su extracción entre los 3 y 6 meses después2
El glaucoma secundario es una complicación relativamente frecuente y se asocia a un mecanismo multifactorial. El abordaje de esta complicación requiere de trabajo en equipo.
A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y formulaciones del AS (Tabla 1), esta complicación continúa siendo relativamente frecuente, aunque se reportan incidencias muy variables, entre el 2% al 56% 3, debido a la heterogeneidad de los distintos reportes que dependen de la población estudiada, técnica quirúrgica y seguimiento.
La mayoría de los casos se presentan de semanas a meses luego de la cirugía, predominando el glaucoma de ángulo abierto 1,4,5 .
Marco conceptual, etiopatogenia y factores de riesgo
El glaucoma secundario al uso de AS tiene un origen multifactorial y un inicio clínico variable, dependiendo de la interacción entre las propiedades fisicoquímicas del AS, los cambios anatómicos oculares y los procesos inflamatorios. Los distintos mecanismos pueden, a su vez, coexistir con:
1. Bloqueo pupilar: el AS se desplaza hacia la cámara anterior (CA), pudiendo bloquear la pupila, obstruyendo el flujo normal de humor acuoso hacia CA provocando un cierre angular secundario. Es más frecuente con el uso de AS más pesados y en pacientes en posición supina. Puede suceder tanto en pacientes pseudofáquicos como fáquicos 6,7
2. Obstrucción mecánica del trabeculado: ya sea por llenado excesivo con AS o la migración de microgotas emulsificadas a la CA, que pueden depositarse en el ángulo, obstruyendo al flujo de salida del humor acuoso (fotos 1 y 2) con aumento de la PIO 1,4,8 .
3. Sinequias anteriores periféricas: se generan por el contacto constante del AS con la malla trabecular y el iris, llevando a un cierre angular progresivo y crónico, alterando el control de la PIO. En estos casos, resulta crucial la intervención precoz para evitar la mayor generación de sinequias, previniendo el cierre angular de manera irreversible 1,9
4. Bloqueo pupilar oculto: por atrapamiento de AS en cámara posterior, provocando cierre angular por aposición iridocorneal 10
5. Cambios a nivel celular y fibrosis en el trabeculado: el uso de AS estimula el estrés oxidativo y ferroptosis en las células de la malla trabecular, provocando fibrosis y disfunción del drenaje al activar la vía ROS/NOX4/Smad3, llevando a un aumento de la PIO sostenido (aun cuando no existe una obstrucción mecánica evidente) 11
Los pacientes más susceptibles a desarrollar glaucoma luego del uso de AS son aquellos con antecedentes de pseudofaquia, miopía elevada, PIO alta preoperatoria, cirugía previa por desprendimiento de retina regmatógeno, edad menor a 50 años, duración prolongada del taponamiento (más de 6 a 12 meses), presencia de AS emulsificado (ASE) migración de aceite a CA, rubeosis iridis, afaquia y diabetes mellitus
Lo que contribuye cada mecanismo al glaucoma secundario, aún se desconoce4
4,5,8,12
Foto 1: gonioscopía donde se observa la presencia de aceite de silicón emulsificado en el ángulo iridocorneal superior.
Foto 2: presencia de aceite de silicón emulsificado sobre lente intraocular, reborde pupilar y en cámara anterior, generando el signo de ¨hipopion invertido¨.
Foto 3: Tubo de Válvula de Ahmed en sector nasal inferior en paciente con aceite de silicón.
Especial Retina 10
Producto Viscosidad (cSt)
Densidad (g/cm³)
Oxane®1300 ~1000 ~0.98
Emulsificación
Alta (más rápido, gotas pequeñas)
Oxane®5700 ~5000 ~0.98
Migración a CA
En pseudofáquicos con dehiscencia zonular
Menor que el 1300 (más viscosidad, más estable)
Oxane®HD ~3300 ~1.02
Densiron®68 ~1400 ~1.06
Emulsificación del AS: el villano silencioso
Moderada (más estable que 1300)
Alta (propenso a desestabilizarse y a inflamación)
Aunque el AS es de gran pureza, la emulsificación se puede producir de manera aleatoria e independiente de la viscosidad (Tabla 1), pero relacionado estrechamente con el tiempo de permanencia intraocular. El riesgo es mayor si la exposición es más prolongada durante el intercambio con perfluorocarbono en la cirugía, o si tiene contacto con sangre, proteínas o mediadores inflamatorios 13,14. En casos de taponamiento corto, los AS de baja o alta densidad no muestran diferencia significativa en la generación de emulsificación15; pero en los casos donde el cirujano sospecha la necesidad de taponamiento de larga duración, suelen preferirse AS más pesados, por su mayor tensión superficial y menor tasa de emulsificación.
El AS de 1000 cSt tiende a tener una tasa de emulsificación mayor que el AS de 5000 cSt, (que es más estable y es propensa a sufrir menor dispersión), y se reportó una incidencia de emulsificación del 40 al 64% en el primer año posoperatorio 4
El ASE es el principal causante de glaucoma secundario, ya que las microgotas migran a CA provocando aumento de la PIO, por lo menos, por tres mecanismos: la obstrucción mecánica de la malla trabecular; la inducción de cambios celulares y moleculares en el trabeculado (promoviendo fibrosis y muerte celular por ferroptosis )4,11,16, y la formación de sinequias anteriores periféricas.
Riesgo relativo de glaucoma secundario
ALTO (emulsificación + obstrucción trabecular)
Posible
Si, también puede quedar atrapado en cámara posterior: bloqueo pupilar
Similar al HD
MODERADO (menor emulsificación pero provoca bloqueo pupilar)
ALTO (bloqueo pupilar + inflamación crónica
MUY ALTO (inflamación persistente y emulsificación prolongada
Indicaciones clínicas
DR o desgarros superiores, taponamiento corto
DR complejos y patología inferior, taponamiento largo
DR inferior, retinectomía inferior extensa, PVR
DR inferior, patología inferior grave, recidivas
En comparación con el aceite no emulsificado, el ASE se asocia a PIO alta sostenida y refractaria. La emulsificación significativa puede estar presente antes que sea detectable a nivel clínico, ya que las microgotas pueden medir menos de 2 micrones 17. La gonioscopía es fundamental y mandatoria (Fotos 1 y 2)18. Se puede reforzar el diagnóstico con estudios por imágenes como la UBM (puede además cuantificar el ASE en CA)18, la microscopia confocal de barrido láser (MCBL) corneal (muestra depósitos hiperreflectivos en estroma y disminución de la densidad endotelial) 19 y la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (TCO-SA) (puntos hiperreflectivos sobre superficie de iris) 20
Tratamiento
El manejo debe ser escalonado, teniendo en cuenta la etiología, la severidad del cuadro de hipertensión ocular, estado del nervio óptico, agudeza visual, y respuesta al tratamiento inicial.
Se comienza con el uso de gotas hipotensoras como betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica, agonistas alfa-adrenérgicos y análogos de prostaglandinas 12,21,22
La iridotomía periférica (IP) puede realizarse en el preoperatorio, para prevenir el bloqueo posoperatorio, en casos con afaquia; o si se sospecha una dehiscencia zonular sin importar el estado del cristalino. Es importante realizarla en la zona inferior en el caso del uso de AS liviano. En el posoperatorio, es efectiva en casos de bloqueo pupilar sin IP previa 23 y en el atrapamiento del AS en cámara posterior 10
Tabla 1: comparación entre distintos aceites de silicón tomando como referencia la densidad del humor vítreo/humor acuoso (similar al agua: ~1,0 g/cm³) 31-35.
Como primera estrategia quirúrgica en caso de no lograr regular la PIO a valores adecuados, se debe evaluar la extracción del AS, pero no siempre alcanza para normalizar la PIO 12,22,24
Si la conjuntiva no tiene fibrosis ni adherencias por las cirugías previas, la trabeculectomía con antimetabolitos no está contraindicada; pero tiene una alta tasa de falla y de complicaciones en estos pacientes 25. Los dispositivos de drenaje como la válvula de Ahmed®, o la válvula de Paul® 26, mostraron tasas de éxito mayores a la cirugía filtrante 21,27. colocando estos implantes en los cuadrantes inferiores (Foto 3) para disminuir el riesgo de taponamiento del tubo con AS residual.
En caso de sinequias anteriores periféricas precoces, puede resultar efectiva la pupiloplastía o la gonioplastía quirúrgica para romper las sinequias y prevenir el cierre angular progresivo 28
En pacientes con mayor afectación visual o en casos refractarios, pueden aplicarse procedimientos ciclodestructivos como la ciclofotocoagulación transescleral con láser continuo (especialmente con parámetros de coagulación lenta) 12,21,29 o micropulsado, los cuales reportaron resultados eficaces con bajo perfil de complicaciones 30
Edición n° 5. Volumen 131
Conclusiones
La evidencia actual resalta la emulsificación del AS como el principal factor patogénico para el desarrollo de glaucoma secundario luego de cirugía vitreoretinal, tanto por obstrucción física del trabeculado, como por alteraciones biológicas del mismo. La viscosidad del aceite, el tiempo de permanencia ocular y el estado del cristalino influyen en la velocidad y extensión de la emulsificación.
Por lo tanto, la detección temprana de esta complicación compleja es crucial, monitoreando la duración del AS, el estado del cristalino y realizando el examen gonioscópico. A esto puede sumarse la realización de estudios por imágenes, especialmente cuando las microgotas no son visibles al examen.
No obstante, es necesario unificar criterios para elaborar protocolos de seguimiento posoperatorio y evaluar el momento oportuno de extraer el AS, además de determinar cuánto tiempo transcurre desde la detección de ASE hasta la progresión a glaucoma. La identificación y el control de los factores de riesgo por glaucomatólogos y retinólogos, de manera gradual e individualizada, resultan clave para lograr preservar la función visual, y mantener la calidad de vida de los pacientes.
Especial Retina 12
Referencias
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2. Morphis G, Irigoyen C, Eleuteri A, Stappler T, Pearce I and Heimann H: Retrospective review of 50 eyes with long-term silicone oil tamponade for more than 12 months. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 250:645–652. 2012.doi:10.1007/s00417-011-1873-8
3. Branisteanu, D. C., Moraru, A. D., Maranduca, M. A., Branisteanu, D. E., Stoleriu, G., Branisteanu, C. I., & Balta, F. (2020). Intraocular pressure changes during and after silicone oil endotamponade (Review). Experimental and therapeutic medicine, 20(6), 204. https://doi. org/10.3892/etm.2020.9334
4. Valentín-Bravo, F. J., García-Onrubia, L., Andrés-Iglesias, C., Valentín-Bravo, E., Martín-Vallejo, J., Pastor, J. C., Usategui-Martín, R., & Pastor-Idoate, S. (2022). Complications associated with the use of silicone oil in vitreoretinal surgery: A systemic review and meta-analysis. Acta Ophthalmologica, 100(4), e864–e880. https://doi. org/10.1111/aos.15055
5. Incidence and Risk Factors of Ocular Hypertension Following Pars Plana Vitrectomy and Silicone Oil Injection. Jabbour E, Azar G, Antoun J, et al. International Journal of Ophthalmology.2018;240(3):129-134. doi:10.1159/000489792.
6. Pavlidis, M., Scharioth, G., de Ortueta, D., & Baatz, H. (2010). Iridolenticular block in heavy silicone oil tamponade. Retina (Philadelphia, Pa.), 30(3), 516–520. https://doi.org/10.1097/IAE.0b013e3181bd2d0c
7. Lerner SF, Zompa T. Chapter 66: Secondary glaucomas: modification of treatment algorithms to maximize outcomes. Peyman’s Principal and Practice of Ophthalmology. Prajna N Venkatesh. Jaypee Brothers Medical Publishers, 2023. 10.5005/jp/books/18767_67
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Cirugía de cataratas en ojos con antecedentes retinianos
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por Sean McKinney, editor colaborador
Cómo afrontar los retos y optimizar los resultados en estos pacientes complejos.
Thomas A. Oetting, MS, MD, llevaba apenas unos segundos en lo que parecía ser una cirugía de cataratas rutinaria en un paciente con degeneración macular y antecedentes de múltiples inyecciones intravítreas sin complicaciones previas. Comenzó con una hidrodisección con una capsulorrexis intacta, pero notó que el cristalino no giraba con facilidad. “Sentí una presión posterior ligeramente mayor de lo habitual e incluso tuve cierta dificultad para introducir la aguja del faco en el ojo”, recuerda el Dr. Oetting, profesor clínico de oftalmología y ciencias visuales en la Facultad de Medicina Carver de la Universidad de Iowa. “Al iniciar la facoemulsificación, en el primer corte, ¡el cristalino se desplazó hacia atrás!”.
Tal vez sea uno de los muchos cirujanos de cataratas que han experimentado un problema similar al operar a pacientes que se han sometido a procedimientos retinianos. O tal vez sea un especialista en retina que desea evitar este tipo de complicaciones.
Los especialistas coinciden en que, en muchos casos, las cirugías complejas como esta tienen un factor común: secuelas inadvertidas de procedimientos retinianos previos. A continuación, cirujanos de cataratas y retina comparten los puntos clave que deben considerarse.
Riesgos de las inyecciones anti-VEGF
Aunque la vitrectomía suele ser la principal fuente de retos relacionados con la retina durante la cirugía de cataratas, las inyecciones anti-VEGF también pueden tener un papel relevante. Así lo señala el Dr. Oetting: “No siempre es posible identificar si una inyección anti-VEGF ha provocado una lesión en la cápsula; puede ser un daño muy sutil 1. Es algo en lo que quizás no pienses, pero la evidencia indica que los pacientes que han recibido este tipo de inyecciones presentan un riesgo dos a tres veces mayor que los pacientes típicos de cataratas de desarrollar complicaciones clave, como desgarro capsular o material nuclear retenido” (2,3)
Para prevenir la caída del núcleo en presencia de un posible desgarro posterior, el Dr. Oetting recomienda emplear una técnica tradicional de ranura en V (V-groove) para la nucleofractura. Esta consiste en realizar dos surcos que se intersectan en el espacio subincisional formando una V. “Este abordaje, denominado Victory Grove por Kelman, es anterior a la capsulorrexis curvilínea continua”, explica el Dr. Oetting. “Permite efectuar la nucleofractura sin necesidad de rotar el cristalino y, por lo tanto, evita la hidrodisección, la cual puede generar presión de fluido que agrave un desgarro capsular preexistente. La ranura en V resulta especialmente útil en lentes duros. Tras realizar los dos surcos intersectados, el cristalino se divide en tres segmentos: primero se retira la pieza central y luego las dos laterales se pliegan hacia el centro para su extracción, en ocasiones facilitadas con una viscódisección suave. Una vez completada la ranura en V, se procede a la eliminación del material cortical, se maneja cualquier vítreo presente y se implanta una lente intraocular de tres piezas en el surco con captura óptica tradicional”.
Douglas K. Grayson, MD, director médico de Omni Eye Services en el área metropolitana de Nueva York y Nueva Jersey, señala que las inyecciones anti-VEGF pueden generar dos tipos de problemas. “En primer lugar, la aguja de la inyección puede desviarse ligeramente”, explica el Dr. Grayson, también profesor clínico adjunto en el New York Eye and Ear Institute del Mount Sinai. “El especialista en retina podría penetrar inadvertidamente la cápsula posterior, y esto a veces ni siquiera es visible. Además, la sustancia anti-VEGF puede contribuir a la formación de cataratas. Hace quince años, esto no representaba un inconveniente, pero hoy los pacientes pueden llegar a recibir 20, 30, 40 o más inyecciones. Es fundamental tener presentes estos riesgos potenciales”.
En estos pacientes, comenta, “evito realizar una hidrodisección agresiva y procuro mantener el núcleo estabilizado antes de iniciar la infusión completa, por si la cápsula estuviera comprometida. Introducir la sonda de facoemulsificación con infusión activa puede desplazar el núcleo hacia la cavidad posterior”.
1. Según los cirujanos, la técnica de nucleofractis con una cápsula posterior comprometida depende de la dureza del núcleo. (Imagen cortesía de Thomas A. Oetting, MS, MD, Eye-Rounds.org, Universidad de Iowa. Usada con permiso).
2. El corte en V, como se muestra aquí, es una técnica ideal para la nucleofractura en una lente dura con sospecha de desgarro capsular. No requiere hidrodisección. (Imagen cortesía de Thomas A. Oetting, MS, MD, EyeRounds.org, Universidad de Iowa. Usada con permiso).
Figura
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Especial Retina
Retos tras la vitrectomía
Se estima que entre el 80 % y el 100 % de los pacientes sometidos a una vitrectomía pars plana desarrollan cataratas en un plazo aproximado de dos años. (4) Al operarles de cataratas, el Dr. Grayson señala que las principales complicaciones suelen estar vinculadas a la integridad de la zónula y a la variación en la profundidad de la cámara anterior en ausencia de vítreo.
“Es importante ajustar la altura de las botellas para evitar que la lente descienda demasiado y, al mismo tiempo, poder continuar con la facoemulsificación”, explica. “La vitrectomía puede comprometer la cápsula posterior si el especialista en retina impacta la cápsula con el vitrector. Además, es común que se realice una vitrectomía en un ojo previamente complicado, sometido a múltiples cirugías y con pérdida endotelial”.
A menudo puede desarrollarse una fibrosis extensa en la cápsula posterior como consecuencia del gas utilizado durante la vitrectomía. “Este tipo de fibrosis no puede eliminarse mediante la sonda de irrigación-aspiración automatizada”, explica el especialista. “En el quirófano conservo las adherencias que no es posible retirar y, de forma diferida, las trato posteriormente con láser YAG en consulta”.
Stephanie P. Chen, MD, cirujana de cataratas en Altos Eye Physicians (Los Altos, California), explica que en pacientes con antecedente de vitrectomía la pérdida del soporte posterior del vítreo, junto con una cámara anterior más profunda, puede generar que la cápsula posterior se torne “móvil y ondulada”. Para reducir el riesgo de ruptura, recomienda llenar la bolsa capsular con viscoelástico y utilizar un segundo instrumento en posición posterior para estabilizar la cápsula. Asimismo, enfatiza que la colocación meticulosa de las incisiones, evitando que sean largas y muy anteriores, contribuye a prevenir estrías corneales que dificultan la visualización intraoperatoria.
Hasenin Al-khersan, MD, especialista en retina en Retina Consultants of Texas (Bellaire, Texas), aconseja a los cirujanos de catarata mantener una fluídica adecuada mediante una correcta construcción de la herida tras la vitrectomía. Asimismo, destaca que trabajar con una presión de infusión más baja puede favorecer la estabilidad de la cámara anterior.
La Dra. Sara J. Haug, especialista en retina en Southwest Eye Consultants (Durango, Colorado), enfatiza la importancia de evitar incidir inadvertidamente en el cristalino durante la vitrectomía. Como parte de un equipo multidisciplinario, en el que sus colegas se encargan de la cirugía de catarata, subraya la relevancia de la comunicación sobre cualquier complicación que pueda tener repercusión en el manejo posterior. “Si llego a lesionar una lente y lo detecto, informo de inmediato a mis compañeros”, señala.
Figura 3. Desprendimiento traumático de retina tras una vitrectomía, que da lugar a una cirugía de cataratas complicada con iridodialisis y sinequias posteriores. Foto: Douglas Grayson, MD.
Figura 4. Reparación del desprendimiento de retina tras un traumatismo en este ojo. Se observa un núcleo subluxado con compromiso zonular. Foto: Douglas Grayson, MD.
Como medida preventiva, el Dr. Oetting insta a sus colegas cirujanos de cataratas a buscar una “catarata rápida” que se desarrolle entre uno y tres meses después de una vitrectomía o después de una inyección intravítrea. “También puede haber un sector del cristalino que esté turbio o incluso una catarata lineal que parezca una marca de aguja”, afirma. “Pero a menudo hay pocos indicios en la exploración. Creo que cuando la catarata aparece rápidamente después de la vitrectomía o la inyección anti-VEGF, se da por sentado que se ha producido una lesión en la cápsula. Hay que dedicar más tiempo a la cirugía, evitar la hidrodisección y asegurarse de que se dispone de lentes alternativas (como lentes de tres piezas)”.
Gestión de los problemas relacionados con el aceite de silicona
No subestime los riesgos y retos que supone realizar una cirugía de cataratas con aceite de silicona en la parte posterior del ojo, afirman los cirujanos.
“Si hay aceite de silicona, un desgarro de la cápsula posterior puede provocar que el aceite se precipite hacia la cámara anterior, lo que dificulta la visualización”, afirma la cirujana de cataratas Stephanie P. Chen. “Incluso sin desgarro, las zónulas sueltas pueden permitir que las gotas de aceite se desplacen hacia delante, oscureciendo aún más el campo quirúrgico. Es fundamental mantener una presión adecuada en la cámara anterior. Rellene generosamente el viscoelástico antes de retirar cualquier instrumento de irrigación durante la cirugía de cataratas. Estas medidas minimizan el riesgo de migración del aceite hacia delante”.
Si es necesario que el aceite permanezca en el ojo durante la cirugía de cataratas, el especialista en retina Hasenin Al-khersan, MD, recomienda extremar la vigilancia para evitar una rotura de la cápsula posterior. “Si se produce una rotura y entra una cantidad significativa de aceite, entrará más”, afirma. “Intentaría extraer la catarata con cuidado de no dejar ni un solo fragmento del cristalino, ya que podría desencadenar una respuesta inflamatoria que provocaría una descompensación corneal”.
El Dr. Al-khersan reconoce que el uso de taponamiento con aceite de silicona para tratar la vitreorretinopatía proliferativa, los desgarros retinianos gigantes, los desprendimientos de retina traccionales y otras afecciones retinianas puede introducir variabilidad en la cirugía de cataratas. “Intentamos extraer el aceite del ojo antes de la cirugía de cataratas, pero eso no siempre es posible en pacientes complicados", explica. "A veces, el aceite debe permanecer en el ojo de forma permanente”.
Debilidad capsular o zonular
El Dr. Oetting recomienda a sus colegas prestar especial atención a la presencia de facodonesis durante la cirugía de catarata en pacientes con antecedente de vitrectomía. “Si las zónulas se encuentran excesivamente laxas, es aconsejable contar con una lente que permita realizar una fijación escleral, ya sea mediante la técnica de Yamane o con una LIO pegada”, explica. “Otra alternativa es suturar la LIO al iris”.
El Dr. Grayson trata la debilidad zonular como lo haría en cualquier caso de traumatismo o pseudoexfoliación. “Utilizo ganchos de soporte capsular”, explica. “O puede que necesite utilizar un anillo de tensión capsular antes de colocar la punta del faco, para garantizar la máxima estabilidad. También se pueden coser segmentos Ahmed en su lugar para sostener la cápsula”.
Recomienda tener a mano estos dispositivos si el paciente se ha sometido a una reparación de desprendimiento de retina, que puede causar problemas zonulares. “Aborde estos problemas como lo haría con cualquier procedimiento faco complicado”, afirma. “Esté preparado para utilizar una lente de cámara anterior u otra lente alternativa, como una lente fija, ya sea suturada o fijada por hápticos”. Por último, si el ojo del paciente presenta dificultades bajo la lámpara de hendidura y sugiere la necesidad de un procedimiento largo, el Dr. Grayson recomienda utilizar un bloqueo peribulbar anestésico.
La Dra. Chen busca signos de problemas en el ojo antes de realizar la cirugía de cataratas. “La inestabilidad zonular y las lesiones de la cápsula posterior o del cristalino pueden ser consecuencia de un traumatismo iatrogénico en los puntos de acceso de la vitrectomía”, señala. “Aunque no es definitivo, una revisión preoperatoria exhaustiva en busca de defectos lineales en la cápsula posterior o el cristalino, en correlación con los puntos de acceso previos del trocar, puede ayudar a predecir el riesgo de zonulopatía”.
Para todos los casos postvitrectomía, el Dr. Al-khersan recomienda una evaluación cuidadosa del ojo una vez extraído el cristalino. “Los pacientes postvitrectomía tienden a tener un mayor riesgo de desplazamiento intra-cápsular de las LIO, normalmente debido a la dehiscencia zonular”, señala.
Manejo de las LIO
Los cirujanos de cataratas suelen decir que no utilizan lentes multifocales o de profundidad de enfoque ampliada en pacientes con enfermedades de la retina. “No utilizo lentes intraoculares multifocales a menos que la retina sea perfecta”, añade el Dr. Oetting. “La pregunta principal es si se puede utilizar una sola pieza de acrílico en la bolsa o si es necesario utilizar una lente de tres piezas en el surco (con captura óptica, sutura del iris o fijación escleral)”.
Especial Retina
El Dr. Grayson afirma que los cálculos de la LIO en un ojo postvitrectomía pueden ser rutinarios, si no hay silicona en el ojo ni inestabilidad de la PIO. “A veces, estas cápsulas son muy densas y un IOLMaster (Zeiss) no puede atravesarlas, por lo que hay que utilizar una ecografía por inmersión”, explica. “Si el ojo está lleno de aceite de silicona, averigüe si la silicona sale en algún momento o si permanece en el interior. Si sale, puede utilizar un IOLMaster en modo silicona para determinar las lecturas de la LIO. Si el aceite permanece en el interior, ajuste la potencia miópica para compensar el desplazamiento hipermétrope afectado por la silicona, normalmente en -3 D”.
El Dr. Chen también recomienda evitar las LIO de silicona en pacientes que tienen aceite de silicona o que pueden necesitarlo en el futuro, debido al riesgo de opacificación intralenticular.
Problemas con el iris y la pupila
El Dr. Grayson señala que muchos especialistas en retina mantienen a los pacientes con la pupila dilatada con atropina o cicloplejicos. “Como resultado, el iris puede quedarse atascado de forma irregular en la cápsula anterior”, señala. “Abordamos este problema como lo haríamos con cualquier sinequia posterior, estirando la pupila manualmente, utilizando ganchos para el iris o un anillo de Malyugin”.
A veces, se encuentra con pupilas tónicamente dilatadas después de una cirugía retiniana en casos de traumatismo, como un desprendimiento de retina inducido. “Respondemos realizando una pupilloplastia, utilizando suturas de cerclaje para que el ojo afectado coincida con el tamaño del otro ojo”. En otros casos, señala, la pupila del paciente puede resultar dañada durante la cirugía retiniana. “Hay que estar preparado para suturar el iris y reconstruir la pupila”, afirma.
Cuando se encuentra con sinequias o una dilatación deficiente de la pupila en un paciente postvitrectomía, la Dra. Chen realiza una sinequiosis, utilizando una cánula viscoelástica o una espátula de ciclodiálisis. “A menudo basta con liberar las sinequias para lograr una dilatación adecuada para la cirugía de cataratas”, señala. “Si la pupila sigue pequeña, utilizo ganchos para el iris en lugar de un anillo de Malyugin. Los ganchos proporcionan un control más preciso sobre la ubicación y el alcance de la dilatación”.
El Dr. Al-Khersan advierte que no se debe asumir que la pupila de un paciente se dilatará de forma normal tras una cirugía de retina, y enfatiza que los especialistas pueden llevar a cabo el procedimiento incluso cuando la pupila es más pequeña de lo esperado. Por su parte, el Dr. Haug añade que la dilatación pupilar puede verse limitada en pacientes que han recibido múltiples tratamientos con láser en la retina, como la fotocoagulación panretiniana (PRP).
Figura 5. Se muestra una catarata nuclear esclerótica, con relleno de aceite de silicona tras vitrectomía y reparación del desprendimiento de retina. Foto: Douglas Grayson, MD.
Vencer el EMC
En pacientes con cataratas que corren el riesgo de sufrir edema macular cistoide, los cirujanos indican el uso de AINE y esteroides. “A veces se pueden observar cambios arquitectónicos residuales en la mácula que predisponen al paciente al EMC”, señala el Dr. Grayson. “Por lo general, utilizamos antibióticos y esteroides en pacientes que han sido operados de cataratas. Si la mácula presenta un riesgo elevado de EMC, también tratamos a estos pacientes con fármacos no esteroideos”.
La Dra. Chen utiliza el mismo régimen antiinflamatorio en todos los casos. “Todos los pacientes postoperatorios de cataratas reciben un mes de esteroides tópicos y AINE, con una reducción gradual semanal”, afirma.
El Dr. Al-khersan toma medidas adicionales para controlar el ECM cuando un paciente pasa de una cirugía de retina a una cirugía de cataratas. “La segunda intervención será una cirugía repetida, lo que supone un factor de riesgo para el ECM”, señala. “Utilizo una reducción gradual más prolongada de los esteroides e implantes intravítreos de dexametasona (Ozurdex). Un esteroide periocular también puede ayudar a unir las dos cirugías. El CME puede influir en los resultados de la biometría, lo que afecta a los cálculos de la LIO”. Otra consideración: los pacientes más jóvenes, con riesgo de cataratas precoces después de procedimientos retinianos, son propensos a una mayor inflamación debido a su sistema inmunitario sensible, según el Dr. Al-khersan.
La Dra. Haug señala que la uveítis preexistente y las múltiples cirugías retinianas en sus pacientes aumentan el riesgo de reacciones inflamatorias. En estos casos, puede administrar una inyección de triamcinolona (Kenalog) subtenoniana posterior antes de la cirugía de cataratas. En casos más graves, considera el uso de gotas de difluprednato al 0,05 % (Durezol). “Y luego los vuelvo a citar después de la cirugía de cataratas para controlar la EMC”, añade.
Comunicación esencial
Según los cirujanos, la estrecha coordinación entre los especialistas en retina y los cirujanos de cataratas es fundamental para minimizar las sorpresas indeseadas y garantizar unos resultados óptimos. Por ejemplo, si un paciente presenta DMAE intermedia antes de la cirugía de cataratas, la Dra. Haug realiza una angiografía con fluoresceína, citando pruebas de que la conversión a DMAE húmeda a veces se diagnostica de forma insuficiente, lo que puede comprometer los resultados de la cirugía de cataratas. 5” También lo hago en casos de retinopatía diabética”, afirma.
El Dr. Al-khersan proporciona una nota manuscrita con los hallazgos relevantes o las complicaciones que ha encontrado
durante cualquier tipo de cirugía vitreorretiniana. Si un paciente es propenso a complicaciones postoperatorias, como desprendimientos o desgarros recurrentes de la retina, recomienda una visita de seguimiento al especialista en retina durante el mes posterior a la cirugía de cataratas. Mientras tanto, para completar la continuidad de la atención y evitar problemas postoperatorios, el Dr. Grayson remite a todos los pacientes con problemas de retina al especialista en retina para su seguimiento.
Tan importante como la comunicación entre especialistas es la comunicación entre pacientes y cirujanos. “No se puede subestimar la importancia del consentimiento informado”, afirma el Dr. Oetting.
Recomienda utilizar fotos preoperatorias e imágenes de la patología retiniana del paciente al obtener el consentimiento informado. “Hay que dejar claro al paciente que tiene un problema retiniano preexistente y que no es probable que el resultado sea perfecto. Las cirugías o inyecciones retinianas previas aumentan la probabilidad de complicaciones, como la necesidad de una vitrectomía anterior, la retención de material del cristalino o la dificultad para colocar la lente intraocular. Estos problemas podrían requerir una cirugía más larga u otra cirugía en el futuro. El paciente debe comprender que la cirugía de cataratas no va a ser como el procedimiento del que su amigo o familiar le ha hablado con tanto entusiasmo”.
El Dr. Grayson es consultor de Johnson & Johnson, Alcon y New World Medical. El Dr. Al-khersan es consultor de Adverum, Alimera, Annexon, Apellos, Eyepoint Pharmaceuticals, Genentech, Ocular Therapeutix y Regeneron. El Dr. Haug es consultor de Genentech. Los doctores Chen y Oetting no tienen ninguna relación con la industria.
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Escala de gravedad simplificada AREDS actualizada para la DMAE
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida). Por Leon von der Emde, MD, Ali Al Taweel y Tiarnán D. L. Keenan, FRCOphth.
Leon von der Emde, MD, Ali Al Taweel
Biografías:
El Dr. van der Emde es investigador de la División de Epidemiología y Aplicaciones Clínicas del Instituto Nacional del Ojo e Institutos Nacionales de Salud en Bethesda, Maryland, y científico clínico del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Bonn, en Alemania.
El Sr. Al Taweel es estudiante de cuarto año de medicina en la Universidad de Bonn.
El Dr. Keenan es médico clínico especializado en enfermedades médicas de la retina en el Instituto Nacional del Ojo. Este trabajo ha sido financiado por el Programa de Investigación Intramural del Instituto Nacional del Ojo e Institutos Nacionales de Salud.
Puntos clave
Tiarnán D. L. Keenan, FRCOphth.
• La Escala de Severidad Simplificada AREDS se diseñó para realizar una predicción sencilla del riesgo de degeneración macular relacionada con la edad en la práctica clínica, proporcionando estimaciones del riesgo en un periodo de cinco años, a partir de dos características maculares evaluadas en ambos ojos.
• La escala se ha actualizado para incluir la atrofia geográfica no central como parte del resultado, en línea con las defini-
ciones modernas; las estimaciones del riesgo solo son ligeramente superiores.
• La escala se ha actualizado por segunda vez para incorporar las pseudodrusas reticulares (RPD) como característica de riesgo adicional. La escala sin RPD tiene estimaciones de riesgo casi idénticas a las originales, mientras que la escala con RPD tiene estimaciones de riesgo aproximadamente el doble.
• Estas escalas han incrementado la precisión predictiva, manteniendo su simplicidad para la categorización general del riesgo en la práctica clínica, , el asesoramiento pronóstico, el seguimiento personalizado y la recomendación de intervenciones personalizadas.
La predicción del riesgo es fundamental en la degeneración macular relacionada con la edad no avanzada. Es importante para el asesoramiento al paciente, el seguimiento personalizado, la repetición de imágenes, los planes de monitorización domiciliaria y las recomendaciones personalizadas de intervenciones médicas. Sin embargo, son diferentes enfoques en distintos entornos. 1–3 En la práctica clínica, aquellos que privilegian la simplicidad y la facilidad de uso suelen ser los más apropiados.
Por ese motivo, hace exactamente 20 años, el Grupo de Investigación sobre Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad desarrolló la Escala de Severidad Simplificada AREDS para la DMAE.3
El objetivo fue desarrollar una escala de severidad de fácil acceso para la DMAE no avanzada, que permitiera a los médicos asignar niveles de riesgo de progresión a cinco años fáciles de recordar, basados en una clasificación sencilla que se pudiera obtener mediante un examen clínico o una fotografía en color del fondo del ojo.
A continuación, analizaremos la escala en detalle y describiremos las últimas actualizaciones.
La escala original
En resumen, se asigna un punto por la presencia de las drusas grandes y a las anomalías pigmentarias en cada ojo; estos se suman entre ambos ojos para obtener una puntuación final que varía de 0 a 4 (en personas sin drusas grandes, se asigna un punto a las drusas de tamaño mediano en ambos ojos). En la escala original, las estimaciones del riesgo a cinco años se basaban en el resultado de la DMAE avanzada, definida como DMAE neovascular o atrofia geográfica central. Ahora, incluimos la AG no central en nuestras definiciones de DMAE tardía.
4 Dado que la AG es mucho más frecuente en la incidencia no central y que hay más tratamientos disponibles para ralentizar la expansión de la AG hacia la mácula central, las predicciones precisas de la incidencia de la AG deben incluir todos los casos de AG.
Edición n° 5. Volumen
Figura 1. Escala simplificada de gravedad de la DMAE original de AREDS que muestra la puntuación de los factores de riesgo y las tasas de progresión. Cada ojo se clasifica por separado en función de la presencia de drusas grandes y anomalías pigmentarias, basándose en un examen clínico o en una fotografía en color del fondo del ojo para obtener una puntuación final de 0 a 4 entre ambos ojos. A partir de esta puntuación, se lee en la tabla el riesgo a cinco años de progresión a la degeneración macular avanzada relacionada con la edad en cualquiera de los dos ojos.
Especial Retina
Figura 2. (Gráficos a la izquierda) Comparación de la escala de gravedad simplificada original de AREDS con la nueva escala de gravedad con la primera actualización únicamente. Escala original (arriba). La nueva escala con la primera actualización, que incluye la atrofia geográfica no central en el resultado (abajo).
5,6 La escala original se basaba en solo dos características maculares. Sin embargo, cada vez se reconoce más la pseudodrusas reticulares como una tercera característica de riesgo macular. 7,8 La presencia de RPD aumenta el riesgo de DMAE tardía, incluso teniendo en cuenta el riesgo añadido de las drusas blandas y las anomalías pigmentarias.
Esto significa que las escalas de gravedad que no tienen en cuenta las RPD tenderán a subestimar el riesgo en los ojos con RPD y a sobreestimarlo en los ojos sin RPD. Estos puntos motivaron a los grupos de investigación AREDS y AREDS2 a realizar dos actualizaciones consecutivas de la escala. 4
Primera actualización de la escala
Esta incluyó la AG no central en la definición del resultado y la primera actualización se realizó recalculando las estimaciones de riesgo a cinco años, utilizando el conjunto de datos original del AREDS, basado en la definición moderna de DMAE tardía. De este modo, la AG no central forma ahora parte del resultado, mientras que, anteriormente, se consideraba una característica de riesgo dentro de la categoría de anomalías pigmentarias.
Con este resultado ampliado, esperábamos que las estimaciones de riesgo aumentaran, ya que la GA no central es dos veces más frecuente que la GA Central en cuanto a incidencia. 5 Sin embargo; las estimaciones de riesgo solo aumentaron marginalmente, ya que el cambio en el resultado se vio compensado por la reducción de la definición de anomalías pigmentarias. De hecho, las estimaciones de riesgo son muy similares a las originales. 3 En la práctica, esto significa que se puede seguir utilizando la escala original, a pesar de la inclusión de la GA no central en el resultado.
Segunda actualización de la escala
En esta escala se incorpora el estado de las pseudodrusas reticulares (RPD) junto con las dos características existentes. Una opción era desarrollar una escala única con niveles del 0 al 6 (es decir, considerando tres características en cada ojo), ponderando las tres características por igual. Pese a esto, habría comprometido tanto la simplicidad como la precisión, ya que el riesgo asociado a las drusas grandes es mucho mayor que el asociado a la RPD.7,9 En su lugar, el enfoque más eficaz fue dividir la escala en dos, generando una escala para las personas con RPD y otra para las personas sin RPD. De esta manera, ambas escalas siguen pareciéndose a la versión original, con niveles del 0 al 4 clasificados a partir de las drusas y las anomalías pigmentarias de la misma manera.3
Para las personas sin RPD, las estimaciones de riesgo son aproximadamente del 0,5, 4, 12, 25 y 50% para los niveles 0-4. Afortunadamente, estas estimaciones son casi idénticas a las cifras de la versión original. Cabe destacar que la escala man-
tiene la característica duplicación del 12% al 25% y al 50%, lo que facilita la memorización de las estimaciones. En la práctica, esto significa que la escala original puede seguir utilizándose, siempre que el paciente en cuestión no presente RPD en ninguno de los dos ojos.
Para las personas con RPD, las estimaciones de riesgo son notablemente más altas, como era de esperar, con aproximadamente un 3, 8, 30, 60 y 70% para los niveles 0-4. Son alrededor del doble que las de la escala sin RPD en los niveles medios. El grado de riesgo es más del doble en la parte inferior de la escala y menos del doble en la parte superior, donde el riesgo comienza a saturarse. En la práctica, los médicos pueden recordar estos valores o aplicar la regla general de que el riesgo se duplica relativamente en los niveles medios, con excepciones en los en los extremos de la escala.
Clasificación de pseudodrusas reticulares
La clasificación del estado de RPD por el centro de lectura no estaba disponible en el AREDS, ya que era anterior a la llegada de las imágenes multimodales. Para solucionarlo, se proporcionaron grados de RPD mediante la clasificación por
Figura 3. Escala simplificada de gravedad de la DMAE actualizada por el AREDS. Se muestran las tasas de progresión de cinco años de la degeneración macular relacionada con la edad avanzada en ambos ojos, según la presencia de pseudodrusas reticulares en cualquiera de los ojos (No = ausentes; Sí = presentes).
Figura 4. Casos ejemplares, con y sin pseudodrusas reticulares que representan diferentes niveles de riesgo en la Escala de Severidad Simplificada final. Imágenes de oftalmoscopia láser confocal multicolor con escaneos lineales de tomografía de coherencia óptica que muestran cuatro ojos representativos con sus riesgos a cinco años de progresión a degeneración macular relacionada con la edad avanzada, basados en la suposición de características similares en ambos ojos. (A) drusas grandes (flechas verdes), sin RPD: 12%; (B) drusas grandes, con RPD (flechas naranjas): 29%; (C) drusas grandes y anomalías pigmentarias (flechas negras), sin RPD: 50%; (D) drusas grandes y anomalías pigmentarias, con RPD: 72%.
Figura 5. Pseudodrusas reticulares en imágenes de reflectancia en el infrarrojo cercano (izquierda) y tomografía de coherencia óptica (derecha). La imagen NIR muestra el RPD como una extensa red entrelazada de lesiones hiporreflectivas rodeadas por áreas de hiperreflectividad. Algunas lesiones tienen apariencia de diana. La imagen OCT muestra el RPD como material hiperreflectivo sobre el epitelio pigmentario retiniano, especialmente, en la mácula temporal distal. Diversas lesiones se observan como montículos de material hiperreflectivo que alteran la zona elipsoidal (EZ, es decir, estadio 2), mientras que otras son cónicas y atraviesan la EZ (estadio 3; flecha verde). Temporalmente a la fóvea, también se observan drusas blandas, que comprenden lesiones no cónicas de material hiperreflectivo debajo del EPR.
inteligencia artificial de las fotografías en color del fondo de ojo del AREDS. En concreto, los autores utilizaron 8,000 pares de imágenes de autofluorescencia del fondo de ojo CFP del AREDS2 para entrenar un algoritmo de aprendizaje profundo que detectara la presencia de RPD en CFP.
10,11 El algoritmo demostró un rendimiento preciso en un conjunto de pruebas de validación del AREDS2, así como en un conjunto de datos europeo independiente. Dado que se pasaron por alto un pequeño número de casos con RPD, las estimaciones de riesgo a cinco años podrían estar ligeramente sobreestimadas en la escala de ausencia de RPD, aunque el rendimiento del algoritmo puede ser relativamente similar a los niveles de sensibilidad y especificidad previstos en la práctica clínica habitual, en la que pueden pasarse por alto casos muy sutiles de RPD.
La clasificación de la RPD en la práctica clínica es factible, ya que se detecta con mayor precisión mediante la tomografía de coherencia óptica (OCT)(así como en la reflectancia del infrarrojo cercano, que suele acompañar a las imágenes de OCT (figura 5).12,13 Para los médicos menos familiarizados con la clasificación de la RPD, cada vez estarán más disponibles algoritmos de inteligencia artificial para la detección automatizada, o bien, se puede utilizar la escala independiente de la RPD.
Validación externa en el conjunto de datos AREDS2
Las tres nuevas escalas también se sometieron con éxito a una validación externa en el conjunto de datos independiente AREDS2. Dado que los conjuntos de datos AREDS y AREDS2 se desarrollaron a partir de 11 y 82 centros clínicos de todo Estados Unidos, respectivamente, es probable que las escalas sean altamente generalizables. Sin embargo, ambos conjuntos de datos se basaron en poblaciones de estudio predominantemente caucásicas, por lo que se desconoce la generalizabilidad de las escalas a otras poblaciones.
Conclusión
La Escala de Severidad Simplificada AREDS ha sido objeto de dos importantes actualizaciones. La primera da como resultado una escala independiente de la RPD que se ajusta a las definiciones modernas de DMAE avanzada al incluir la GA No Central en el resultado. Las estimaciones de riesgo son ligeramente superiores a las de la escala original.
La segunda, mejora la precisión predictiva al incorporar la RPD y la escala se divide en dos. La escala sin RPD tiene estimaciones de riesgo casi idénticas a las de la escala original mientras que la escala con RPD tiene estimaciones de riesgo
que son aproximadamente el doble. En general, la escala simplificada de gravedad AREDS actualizada ofrece una herramienta refinada y clínicamente relevante para predecir la progresión a la DMAE tardía y ha mejorado la precisión del pronóstico, pero sigue siendo sencilla para la categorización accesible del riesgo en la práctica clínica. RS
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Hitos de la maduración visual
Por Alejandro Vázquez De Kartzow, MD
Médico Cirujano Oftalmólogo
Clínica
El ser humano al nacer no tiene su sistema visual plenamente desarrollado. Nacemos viendo, pero con la capacidad de aprender a mirar.
Alejandro Vázquez De Kartzow, MD
Desde el nacimiento, el sistema visual del recién nacido es inmaduro y la visión se desarrolla y se perfecciona progresivamente. Para ello es indispensable la integridad anatómica y funcional no solo del receptor ocular, sino también aquellas áreas del sistema nervioso central relacionadas con la visión. Esto por sí solo no es suficiente, es necesario que el estímulo visual debe ser adecuado y oportuno.
La visión es un fenómeno complejo en el que intervienen muy diversos factores, entre ellos:
• Motilidad ocular
Movimientos de origen vestibular, son los de maduración más precoz
Movimientos sacádicos, horizontales y verticales
Movimientos de seguimiento
Movimientos de vergencia, son los de maduración más tardía
• Fenómenos refractivos
• Agudeza visual.
• Sensibilidad de contraste.
• Adaptación a la luz y oscuridad.
• Percepción del color.
• Longitud de onda
• Brillantes (reflectancia y luminosidad)
• Saturación
• Percepción del espacio y campo visual.
Ciudad del Mar, Centromed, Viña del Mar, Chile
• Percepción de la forma, se relaciona con la agudeza visual fina, la determinación del tamaño, el color y la estereopsis fina.
• Percepción del movimiento, capacidad de percibir los estímulos visuales dinámicos, estimar su dirección y velocidad, producir su seguimiento.
• Percepción de la profundidad.
• Tamaño relativo
• Interposición
• Perspectiva lineal
• Perspectiva aérea
• Luz y sombra
La maduración visual es un proceso dinámico que sufre modificaciones anatómicas y fisiológicas después del nacimiento y se perfecciona sobre la base de la experiencia visual que se adquiera durante los primeros años de vida.
A continuación se presentan y destacan, a manera de guía, los hitos del desarrollo y maduración visual de acuerdo a la edad, inicialmente mensual y luego anual.
NACIMIENTO
• Agudeza visual estimada de 20/400 a 20/600. Visión limitada a 20-30 cm.
• Percibe sensaciones de claro oscuro.
• Se produce la adaptación a la luz.
• Fijación visual presente, pero pobre y solo por un periodo corto de tiempo.
• Es una etapa monocular, no se ve con los dos ojos de manera coordinada, a la vez.
• Mirada horizontal conjugada bien desarrollada.
• Nistagmus optoquinético bien desarrollado.
• Globo ocular 70% del diámetro del adulto.
• Córnea 80% del diámetro del adulto.
• Mácula con retardo importante en su desarrollo.
• Segmento anterior más desarrollado que el segmento posterior.
• Segmento anterior representa el 75-80% del tamaño del adulto.
• Segmento posterior representa el 45-50% del tamaño del adulto.
• Reflejo de ojos de muñeca.
• Reflejo oculovestibular bien desarrollado.
• Reflejo fotomotor bien desarrollado.
• Cierre de párpados en respuesta a la luz brillante.
• Reflejo de proximidad, realiza un parpadeo rápido si se acerca un objeto a sus ojos.
• Reflejo de cierre palpebral al intentar abrírselos.
• Reflejo de Peiper (movimiento de la cabeza hacia atrás al intentar abrir los párpados).
• Reflejo de intentar quitar la mano del que intenta abrirle los párpados.
• Mantiene contacto visual con otro rostro, especialmente el de su madre.
• Mira un objeto oscilante 90°.
• Inicia el reflejo de acomodación (enfoque).
2 MESES
• Agudeza visual estimada de 20/200.
• Fijación visual bien desarrollada.
• Visión del color presente.
• Distingue patrones de colores, especialmente el blanco y el negro, asi como colores más vivos como el rojo y el verde.
• Mirada vertical conjugada bien desarrollada.
• Reflejo de amenaza (parpadeo y cierre de los ojos en respuesta a una agresión visual).
• Mira sus manos cuando coinciden en la línea media.
• Sigue a una persona que se mueve.
3 MESES
• Agudeza visual estimada de 20/100.
• Seguimiento visual bien desarrollado.
• Comienza a asociar el estímulo visual y el evento.
• Fija, converge y enfoca.
• Sigue un objeto móvil 90°.
• Inicia la visión estereoscópica o de profundidad.
• Sensibilidad por los objetos brillantes.
• Sonrisa social.
4 MESES
• Agudeza visual estimada de 20/80.
• Acomodación bien desarrollada.
• Alineamiento ocular estable.
Especial Retina 28
• Coordinación de los movimientos oculares.
• Aparece el reflejo foveal de persecución.
• Diferenciación completa de la fóvea.
• Marcado interés por sus manos.
• Asocia la visión con el uso de sus manos.
• Sigue un objeto móvil 180°.
• Intercambio de miradas.
• Reacciona a caras familiares.
• Sonríe a su imagen en el espejo.
5 MESES
• Agudeza visual estimada de 20/70.
• Examina visualmente un objeto con sus manos.
• Distingue los relieves.
• Explora visualmente su ambiente.
• Cambia fácilmente la mirada de lejos a cerca.
• Desarrolla la coordinación ojo-mano, intentando alcanzar objetos.
6 MESES
• Agudeza visual estimada de 20/60.
• Agudeza del potencial visual evocado a nivel del adulto.
• La fijación visual debe ser central, firme (estable) y sostenida.
• Seguimiento debe realizarse con movimientos coordinados, uniformes y simétricos en todas las posiciones de mirada.
• Visión del color a nivel del adulto.
• Visión estereoscópica desarrollada, ven el mundo en 3 dimensiones.
• Convergencia fusional bien desarrollada.
• Pigmentación del estroma del iris bien desarrollado.
• Los movimientos de las manos son monitoreados visualmente.
7 MESES
• Agudeza visual estimada de 20/50.
• Sensibilidad al contraste bien desarrollada.
• Toca su imagen en el espejo.
• Mejora la coordinación ojo-mano-boca.
8 MESES
• Agudeza visual estimada de 20/50.
• Realiza seguimientos en un arco de 180°.
• Se interesa por objetos pequeños.
• Los ojos guían los desplazamientos y cambios posturales.
9 MESES A 1 AÑO
• Agudeza visual estimada de 20/40.
• Se fija en las caras e imita expresiones.
• Reconoce a sus padres y distingue personas, al otro lado de la habitación y puede sonreírles.
• Busca objetos que han sido ocultados.
• Utiliza el dedo índice para señalar imágenes en un libro.
• Sigue objetos en movimiento.
• Sigue personas u objetos con los ojos y no con la cabeza.
• Desarrolla la coordinación ojo-mano (pinza).
• Mejora la coordinación ojo-cuerpo (crucial para gatear y caminar).
• Pueden ver y calcular la distancia bastante bien, como para agarrar algo entre sus dedos pulgar e índice.
• El color de los ojos suele alcanzar su tonalidad definitiva.
1 AÑO
• Agudeza visual de 20/30.
• Córnea 95% del diámetro del adulto.
• La visión es binocular.
• Se interesa por las formas.
• Identifica semejanzas y diferencias.
• Reconoce personas desde lejos.
• Desarrollo del campo visual a nivel adulto.
2 AÑOS
• Agudeza visual de 20/20.
• Agudeza visual del test de nistagmus optoquinético a nivel del adulto.
• Agudeza visual del test de mirada preferencial a nivel del adulto.
• Agudeza visual en la carta de Snellen a nivel del adulto.
• Mielinización completa del nervio óptico.
• Todas las habilidades ópticas son suaves y bien coordinadas.
• Desarrollo de orientación vertical.
• Usa objetos concretos con propósito definido mediante manipuleo y exploración.
• Se reconoce a sí mismo cuando se ve en un espejo.
• Se interesa en láminas.
• Hace marcas en un papel.
3 AÑOS
• Agudeza visual de 20/20.
• Globo ocular 95% del diámetro del adulto.
• El tejido retinal es maduro.
• Puede copiar un círculo.
6 AÑOS
• Agudeza visual de 20/20.
• Se acaba el desarrollo de las capacidades visuales e inicia la madurez del sistema visual.
7 AÑOS
• Agudeza visual de 20/20.
• Agudeza estereoscópica a nivel del adulto.
10 AÑOS
• Agudeza visual de 20/20.
• Final del período crítico para deprivación visual monocular.
Edición n° 5. Volumen 131 29
Bibliografía:
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Acerca del Dr. Alejandro Vázquez De Kartzow
Miembro de la Academia Americana de Oftalmología (AAO), de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO), de la Sociedad Panamericana de Retinopatía del Prematuro (SPROP), de la Sociedad de Oftalmología Pediátrica Latinoamericana (SOPLA), de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) y de la International Society on Toxinology (IST).
Fundador y primer presidente de la Sociedad Panamericana de Retinopatía del Prematuro – SPROP. Dicha Sociedad lo distinguió con el premio a la Prevención de la Ceguera en América Latina, año 2025.
Los cuatro pilares para la máxima seguridad en el proceso completo del sizing e implantación del ICL
Prof Dan Z Reinstein, MD, MA(Cantab), FWCRS, FRCOphth, FRCSC, DABO, FEBO, PG Dip CRS, Cert LRS
Este artículo salió en el Noticiero ALACCSA - R julio-agosto 2025 y se publicó con el permiso de ALACCSA- R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el Noticiero visite la página www.alaccsa.com
Prof. Dan Z Reinstein
La predictibilidad del vault posoperatorio en la cirugía de lente fáquica de colámero implantable (ICL) es fundamental para la seguridad y la eficacia. A pesar de los avances en el diseño de las lentes y en las estrategias de cálculo, la variabilidad del vault persiste, debido en gran medida a la dependencia histórica de mediciones indirectas de la cámara anterior como el blanco a blanco (WTW) y el ángulo a ángulo (ATA). Estas mediciones tienen una baja correlación con la anatomía de la cámara posterior, en particular el sulcus a sulcus (STS) y el diámetro interno del cuerpo ciliar (CBID), que influyen directamente en el vault.
La medición del sulcus a sulcus mediante biomicroscopía ultrasónica de alta frecuencia (UBM) ha estado disponible durante más de dos décadas, pero su uso rutinario fue limitado por la accesibilidad y la dependencia del operador. La introducción de dispositivos ultrasónicos digitales robóticos de alta resolución como el Artemis Insight 100 ha permitido la obtención constan-
te de imágenes de la anatomía de la cámara posterior, revelando la variabilidad inherente de las dimensiones del sulcus en relación con los puntos de referencia anteriores y destacando la presencia de quistes o distorsiones anatómicas en una proporción significativa de ojos.
Nuestro análisis de modelos multivariantes demostró que el CBID proporciona un valor predictivo superior al STS. En nuestro estudio publicado en JRS en 2022 (1), establecimos un modelo predictivo que incorporaba CBID, STSL (altura del cristalino desde el plano del sulcus), tamaño del ICL, potencia del ICL y diámetro pupilar escotópico. El modelo logró una predictibilidad del vault dentro de ±100 micras en el 62% de los ojos, dentro de ±200 micras en el 84% y dentro de ±300 micras en el 94%, superando a fórmulas tradicionales como las de Kojima, Dougherty, Nakamura NK2, Igarashi y el calculador OCOS de STAAR.
El CBID emergió no solo como una nueva variable, sino como la variable dominante, desplazando completamente al STS. La inclusión del diámetro pupilar escotópico en el modelo final representó también un avance significativo, reconociendo su correlación con el vault obtenido: los diámetros pupilares mayores se asociaron con vaults más altos, un patrón clínico previamente observado pero no incorporado en las fórmulas.
La capacidad de visualizar la anatomía de la cámara posterior en detalle también aclaró conceptos erróneos sobre la ubicación real de los pies de las lentes. En nuestro estudio de Clinical Ophthalmology de 2021 (2), analizamos exploraciones postoperatorias de VHFDU en 30 ojos y evaluamos 120 pies. Solo el 2.5% se encontraron en el sulcus. Casi la mitad (48.3%) descansaban anteriormente a las zónulas y el 49.2% se insertaban en el cuerpo ciliar. Estos hallazgos desafían directamente la suposición de que las mediciones de STS describen el entorno real que determina el vault. Es importante destacar que la posición de los pies influye en el vault alcanzado. Los ojos con pies colocados más anteriormente (por ejemplo, insertados en el sulcus) presentaron vaults más altos. Además, el 20% de los ojos mostraron posiciones mixtas de los pies en diferentes cuadrantes, lo que contribuyó a la variabilidad. Estos datos respaldan la colocación intencional de los pies detrás del iris, con una depresión suave de las hápticas al final de la cirugía para reducir la variabilidad del vault. Esta es una variable modificable: la técnica quirúrgica influye en el resultado anatómico. Por lo tanto, la optimización de los modelos de cálculo preoperatorio debe ir acompañada de una vigilancia intraoperatoria. Exploramos esto en mayor profundidad en nuestra publicación de JRS de 2025 (3), donde desarrollamos un modelo multivariante que utiliza el vault medido por OCT intraoperatoria, el CBID preoperatorio, el STSL y los parámetros del ICL para predecir el vault final. En un grupo de prueba de 40 ojos, este enfoque predijo el vault dentro de ±100 µm en el 58%,
dentro de ±200 µm en el 83% y dentro de ±300 µm en el 93% de los casos. Estos resultados superaron nuevamente a todas las fórmulas preoperatorias existentes.
La disminución promedio del vault desde la medición intraoperatoria hasta los tres meses fue de 235 µm. Esta regresión predecible —especialmente relevante para las decisiones intraoperatorias— puede modelarse usando nuestros coeficientes de regresión publicados, permitiendo al cirujano determinar si un vault elevado intraoperatorio probablemente seguirá siendo un problema. La inclusión del vault medido por OCT intraoperatoria en el modelo de predicción redujo el error estándar de 161 µm (univariado) a 145 µm (multivariado), afinando aún más la predictibilidad (3).
El calculador en línea integrado (www.iclsizing.com) respalda la toma de decisiones clínicas en tiempo real al permitir a los cirujanos comparar los tamaños recomendados y los vaults predichos por múltiples fórmulas. Proporciona probabilidades de que el vault final supere los umbrales de seguridad clave (por ejemplo, 750 µm), facilitando las decisiones de intercambio intraoperatorio con confianza.
En este contexto, también evaluamos si se podía utilizar el UBM portátil de menor resolución. En una validación externa realizada en Varsovia usando el UBM de 35 MHz de Quantel, la predictibilidad cayó al 39% dentro de ±100 µm y al 85% dentro de ±300 µm (3). Esto confirma que la obtención de imágenes de alta frecuencia y alta resolución (como las exploraciones Artemis de 60 MHz) no es solo una conveniencia: es esencial para la precisión y seguridad del vault.
La predictibilidad del vault también tiene implicaciones más allá del cálculo: impacta en la seguridad, la reversibilidad y la satisfacción del paciente. En nuestro estudio de resultados clínicos de 2021 (2), el 89% de los ojos alcanzaron una AVSC de 20/20 o mejor. El rango del vault postoperatorio fue de 114–924 µm, con una media de 506±233 µm. Ningún ICL requirió intercambio precoz. En contraste, el calculador OCOS de STAAR recomendó un tamaño de lente mayor en el 54% de los ojos y dos tamaños más en el 2.4%. Esto habría producido vaults excesivos en muchos de estos casos si se hubiera seguido dicha recomendación. Comparando lado a lado, los tamaños sugeridos por el OCOS a menudo resultaban en un sobredimensionamiento excesivo, lo que habría generado vaults postoperatorios superiores a 1000 µm.
El vault tampoco es estático en todo el óptico. Las lentes para miopía alta tienen periferias más gruesas y un centro óptico delgado. Los vaults centrales medidos por OCT no capturan la distancia más cercana entre el ICL y el cristalino, que típicamente ocurre detrás del iris. Esto refuerza la importancia de realizar estudios ecográficos postoperatorios en casos seleccionados para evaluar el vault periférico y la colocación de los pies, especialmente en miopías muy altas.
Además, la inclinación inducida por los pies o el vault asimétrico —frecuentemente invisibles en la OCT central— pueden
afectar los resultados visuales. Nuestro enfoque quirúrgico incluye la confirmación final de que los pies están colocados de manera posterior y equilibrada, idealmente con una ligera presión para evitar la deformación asimétrica de la lente. Esto no solo reduce la inclinación, sino que estabiliza la lente en una configuración predecible dentro de la cámara posterior.
En conjunto, estos datos definen un marco reproducible y basado en evidencia para el cálculo y la implantación del ICL:
1. Optimización preoperatoria: Utilizar CBID, STSL, tamaño y potencia del ICL, y diámetro pupilar en un modelo multivariante, no sustitutos de la cámara anterior.
2. Ejecución quirúrgica: Asegurar la colocación deliberada y posterior de las hápticas y la depresión suave de los pies para controlar la posición de la lente y limitar la variabilidad.
3. Monitoreo intraoperatorio: Usar el vault medido por OCT intraoperatoria y modelos de regresión validados para decidir en el acto si es necesario un intercambio de lente.
4. Confirmación postoperatoria: En casos seleccionados, utilizar la ecografía para mapear el vault real y la posición de las hápticas, no solo los valores centrales.
Se ha demostrado que este enfoque mejora la predictibilidad, elimina los casos atípicos y reduce la necesidad de intervenciones postoperatorias. La lente se coloca detrás del iris. Por lo tanto, el cálculo debe basarse en las estructuras que están detrás del iris. Esto no es una opinión, sino un hecho anatómico —y los datos ahora lo respaldan de manera abrumadora.
En resumen, los resultados predecibles y seguros del ICL son ahora alcanzables a gran escala, siempre que se pase de las mediciones anatómicas sustitutas a la verdadera biometría de la cámara posterior, se integre la confirmación intraoperatoria del vault y se adopte la colocación quirúrgica dirigida a los pies como estándar. Las herramientas existen, las imágenes están validadas y las fórmulas están disponibles. El cálculo preciso ya no es opcional: es el nuevo estándar de atención.
Referencias
5. Reinstein DZ, Vida RS, Archer TJ. Predictability of Postoperative Vault Using a Novel Multivariate Model for Implantable Collamer Lens Sizing. J Refract Surg. 2022;38(7):422-432.
6. Reinstein DZ, Vida RS, Archer TJ. Visual Outcomes, Footplate Position and Vault Achieved with the Visian Implantable Collamer Lens for Myopic Astigmatism. Clin Ophthalmol. 2021;15:4485-4497.
7. Reinstein DZ, Vida RS, Archer TJ. Prediction of Three-Month Postoperative Vault with the V4c Implantable Collamer Lens Using Intraoperative OCT Combined with Preoperative Biometric Variables. J Refract Surg. 2025;41(6):347-359.
