Lægemagasinet nr. 3 2022

Page 1

LÆGE MAGASINET Magasin for praktiserende læger og speciallæger

Nr. 3 september 2022 36. årgang ISSN Nr. 0902-1787

www.laegemagasinet.dk

Forebyggelse kræver ressourcer, men helbredelse kræver flere AF VIDENSKABSJOURNALIST GORDON VAHLE

Et paradigmeskift er på vej AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD

Vasodilaterende betablokkere i hypertensionsbehandlingen AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN

KOL og seksualitet: Opmærksomhedspunkter til almen praksis AF PSYKOLOG, POST.DOC. INGEBORG FARVERVESTERGAARD, AUT. PSYKOLOG YOON FREDERIKSEN OG LEDENDE OVERLÆGE ANDERS LØKKE


ANNONCE


Ansvarshavende: Cand. polit John Vabø Journalist: Gordon Vahle gordon@sciencejournalist.dk

Indhold 3/2022

Redaktør Cand. polit John Vabø Tlf. 39 90 80 00 Dir. 39 48 51 06/39 48 51 07 e-mail: john@vaboe.dk Redaktionen: Speciallæge dr. med., Jette Ingerslev Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Professor emeritus, dr. med., Hans Ibsen Tina Brage Vabø Artikler, pressemeddelelser, produkt­ informationer m.v. modtages på e-mail: tina@vaboe.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Citat tilladt med kildeangivelse.

Forebyggelse kræver ressourcer, men helbredelse kræver flere

5

AF VIDENSKABSJOURNALIST GORDON VAHLE

Se på sundhedsudgifter som investeringer – og invester, hvor det giver værdi for patienter og for samfundet

8

AF FORMAND HANS MARTENS

Semaglutide (Wegovy®) og Tirzepatid (Mounjaro®)

10

AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD

Mere døgnblodtryksmåling hos patienter med synkope?

13

AF OVERLÆGE, DR. MED. KENT LODBERG CHRISTENSEN

Vasodilaterende betablokkere i hypertensionsbehandlingen

14

AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN

Abonnement: 4 udgaver (incl. moms): Kr. 240,-

Bidrager AK-behandling hos ældre patienter med atrieflimren til at bevare deres funktion og livskvalitet?

Adresseændringer m.v. bedes mailet til info@vaboe.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

KOL og seksualitet: Opmærksomhedspunkter til almen praksis

e-mail: info@vaboe.dk

18

AF OVERLÆGE OG LEKTOR HELENA DOMÍNGUEZ OG OVERLÆGE OG PROFESSOR AHMAD SAJADIEH

20

AF PSYKOLOG, POST.DOC. INGEBORG FARVER-VESTERGAARD, AUT. PSYKOLOG YOON FREDERIKSEN OG LEDENDE OVERLÆGE ANDERS LØKKE

Nyt fra gynækologifronten

26

AF GYNÆKOLOG CHRISTINE FELDING

Kontakt: John Vabø, jv@vaboe.dk Tlf. +45 40 50 80 00 Udgiver: Vabø Publishing ApS Fjordternevej 16 4760 Vordingborg Tlf. 39 90 80 00 ISSN Nr. 0902-1787 Layout og tryk: Stibo Complete

Besøg

www.cotedor.dk Ferieboliger i Provence

www.cotedor.dk

2sp x50_Cote dOr_2019_streamer.indd 1

30.08.2022 09.53

LÆGEMAGASINET 3 3


ANNONCE


Forebyggelse kræver ressourcer, men helbredelse kræver flere ”Det er bedre at forebygge end at helbrede”, lyder en indlysende talemåde. I Danmark er det forebyggende sundhedsarbejde ofte lagt i hænderne på sociale eller kommunale instanser, plejepersonale sørger for at ”trøste, lindre og pleje”, mens det er lægerne, som sørger for rosinen i pølseenden: helbredelsen. Denne tredeling vil PLO gerne lave om på, for forebyggelse ER bedst – OG et fælles ansvar.

AF VIDENSKABSJOURNALIST GORDON VAHLE

Det er naturligvis en karikatur, at det danske sundhedsvæsen er så skarpt opdelt i en forebyggende, plejende og helbredende del. Samarbejdet på tværs er blevet meget bedre. Men det forebyggende arbejde kan stadig forbedres væsentligt, hvis vi er indstillet på det. Det er grunden til, at PLO i foråret udsendte et idékatalog, der skal inspirere til en fælles og mere målrettet forebyggende indsats. Kataloget indeholder 15 indsatspunkter, fordelt på fire områder: ’børn og unge i mistrivsel’, ’unge og voksne i risikogrupper’, ’ældre og kronisk syge’ samt ’psykiatri’.

– Det er fint at have nogle fixpunkter at styre efter, og kataloget har også givet anledning til en god snak i kommuner og regioner. Men det vigtigste er, at vi siger højt, at forebyggelse er en afgørende opgave, som vi skal prioritere og kun kan løse i fællesskab, siger formand for PLO’s udvalg for Nær Sundhed Lise Høyer.

Tillid er en forudsætning – Jo tidligere, vi kan sætte ind med en forebyggende indsats, jo større er chancen for, at de første symptomer eller

Hvordan illustrerer man betydningen af tillid? PLO viser med denne graf, at der er en tydelig sammenhæng mellem, hvor længe en patient har kendt sin læge, og brugen af øvrige dele af sundhedsvæsenet. Man kan endda dø af kun at have kendt sin læge i kort tid. Og tillid opbygges jo over tid... Figuren viser odds rationen for et udfald sammenlignet med, at man har været tilknyttet den samme praktiserende læge i 1 år. Kilde: Undersøgelse om kontinuitet i almen praksis af Sandvik, Hetlevik, Blinkenberg og Hunskaar, 2021.

LÆGEMAGASINET 3 5


15 F O R S L AG T I L F O R E BYGG E L S E S I N D S AT S E R ”Formålet med forebyggelse er at hindre fysisk eller psykisk sygdom i at opstå, eller at sygdom forværres, samt at øge livskvaliteten for det enkelte menneske,” står der i forordet til PLO’s idékatalog over forebyggelsesindsatser. Du kan finde idékataloget i sin helhed på www.laeger.dk/PLO/­ politikpapirer. PLO foreslår Børn og unge i mistrivsel 1. styrket dialog med sundhedsplejen og familieafdelingen med klare retningslinjer for samarbejdet, særligt omkring de sårbare familier. 2. mulighed for at benytte elektronisk kommunikation med PPR.

Formand for PLO’s udvalg for Nær Sundhed Lise Høyer (Foto: PLO).

3. gruppebaserede tilbud i kommunen til unge med mistrivsel, stress og angst, som den praktiserende læge kan henvise til. 4. mulighed for op til fem afklarende samtaler ved psykolog. Unge og voksne i risikogrupper 5. henvisningsmulighed til indledende samtale ved et alkoholbehandlingssted i kommunen og elektronisk kommunikation under forløbet. 6. mulighed for at henvise til rygestop blot ved at skrive ”ønsker rygestop” på henvisningen. 7. mulighed for elektronisk kommunikation mellem almen praksis og misbrugsbehandlingssted for at understøtte komplekse problematikker af fysisk-, psykisk- og social karakter. 8. forebyggelsestilbud om motion, kost og sygdomshåndtering for borgere med truende livsstilssygdom, eller som har kronisk sygdom. De praktiserende læger bør i stigende grad henvise til disse tilbud, hvor det giver mening for patienten. 9. forebyggelsestilbud i kommunerne til stressramte, som almen praksis vil kunne henvise til tidligt i forløbet for at undgå langvarig sygemelding på grund af belastningsreaktion/ stress. 10. mulighed for afklarende samtale/krisesamtale hos egen læge. 11. at praktiserende læge indtænker ensomhed ved fysisk og psykisk sygdom som en risikofaktor på lige fod med rygning, alkohol mm. Ældre og kronisk syge 12. helhedsvurderinger hos patienter på +75 år. Disse inddrages i vægtning af behandlingsindsats frem for sygdomsinddelte vurderinger. 13. fælles elektroniske platforme, så almen praksis og hjemmeplejen får adgang til et hurtigt overblik over patientens sygdomme, medicinering, antal daglige besøg af hjemmeplejen og patientens stillingtagen til genoplivning. 14. en fast tilknyttet læge ved ældreboliger på samme måde som ved plejehjem. Psykiatri 15. mulighed for, at almen praksis – med patientens samtykke – kan kommunikere elektronisk med socialpsykiatrien.

6

LÆGEMAGASINET 3

faresignaler ikke udvikler sig til noget værre, mener Lise Høyer. – Men det er langt fra sikkert, at borgeren åbner sig til de myndigheder eller personer, der har forebyggelse som deres primære opgave. Det kræver tillid at åbne sig, og det er lige her, at den praktiserende læge kommer ind i billedet. Mange patienter har kendt deres praktiserende læge i flere år, og de har fået opbygget et tillidsforhold, der gør, at de tør henvende sig – også om forhold, der måske ikke lige har med sygdom at gøre, tilføjer hun. – Ikke sjældent oplever jeg, at nogle af de mere skrøbelige patienter eller familier, fx personer med svær psykisk lidelse, kommer ud for mindre hændelser, der påvirker deres tilstand så meget, at de er i fare for at udvikle alvorlig forværring. Den lille tue, der vælter læsset. Og jeg er, som deres praktiserende læge, ofte den, der først bliver kontaktet. Men vi mangler handlemuligheder, at kunne skabe et sikkerhedsnet, der kan forebygge yderligere forværring og indlæggelser, siger Lise Høyer.

Barrierer i systemet Situationen, hvor en læge ved en samtale med en patient får mistanke om, at der er andet og måske mere alvorligt i vejen, er velkendt for mange læger. Og lægerne må så tage sig den tid, det tager at få afklaret patientens situation bedst muligt. Men det er ikke altid muligt med venteværelset fyldt med utålmodige patienter, og hvordan får man hjulpet borgeren videre, når det er instanser med specialer i økonomiske, sociale, misbrugs- eller psykiatriske problemer, der bedst kan hjælpe i den konkrete situation? – Forebyggelse tager tid, og den tid har vi ikke altid. Men også i selve ’systemet’ er der barrierer, der forhindrer den optimale indsats, siger Lise Høyer og nævner som et eksempel, at praktiserende læger ikke uden videre kan henvise patienter til lokalpsykiatrien. Nogle af PLO’s forslag gå netop ud på at fjerne barriererne og gøre samarbejdet mellem forskellige dele af sundhedsvæsenet mere smidigt. – Vi skal tage ved lære fra områder, hvor det rent faktisk går godt. Praktiserende læger og hjemmeplejen har fx


udbygget og formaliseret samarbejdet, og i fællesskab lægger vi nu en plan for pleje, medicinering, tilsyn mv. Denne indsats har reduceret antallet af indlæggelser og vagtlægebesøg og øget trivslen og trygheden hos de ældre og kronisk syge, der bor i eget hjem, påpeger Lise Høyer.

blandt andet ske ved at der etableres en styrket dialog og klare retningslinjer for samarbejdet – især om de sårbare familier – mellem sundhedsplejen, familieafdelingen i kommunen og de praktiserende læger. Og samarbejdet mellem hjemmeplejen og almen praksis kunne styrkes yderligere, hvis man kunne bruge fælles elektroniske platforme. Det ville give begge parter et bedre overblik over patientens sygdomme, medicin og medicinadministration, antal daglige besøg af hjemmeplejen, patientens stillingtagen til genoplivning m.m.

Skal lære hinanden at kende Ideen om at mødes og lære af hinanden kan godt overføres til mange andre sektorer inden for sundhedsvæsenet. – Vi må også være ærlige og sige, at vi som praktiserende læger ofte ikke kender nok til de tilbud, metoder og arbejdsforhold som gælder i nogle af de andre dele af sundhedsvæsenet. Derfor er det nødvendigt, at vi mødes på tværs af sektorerne, og at vi både under uddannelsen og med forskellige former for efteruddannelse lærer mere om hinanden – og det gælder begge veje, påpeger Lise Høyer. Samarbejdet kunne allerede i dag gøres mere smidigt og enkelt, hvis blot de forskellige instanser kunne kommunikere direkte med hinanden. PLO’s foreslår, at samarbejdet mellem forskellige dele af sundhedsområdet prioriteres. Det kan

Kræver tid og ressourcer Lise Høyer er godt klar over, at det er tid- og ressourcekrævende at identificere fx livsstilssygdomme, børn i mistrivsel, psykiske problemer, sygdomme hos ældre og kronikere eller gryende misbrug på et tidspunkt, hvor symptomerne er diffuse og advarselslamperne kun blinker svagt. Men omvendt er den forebyggende indsats, der er behov for, mindre, jo tidligere i forløbet, man sætter ind. – Det kræver ofte et langt og indgående samtaleforløb mellem borgeren og

Der er mange fordomme om ADHD

Sæt fokus på de mange aspekter ved ADHD – få dine temabrochurer her! Patienter og pårørende kan have stor glæde af emnerne i de 17 temabrochurer. Du er også velkommen til at bestille brochurerne til udlevering.

Vi forsøger at nedbryde dem ved at udbrede viden om ADHD ADHD er ikke altid til at få øje på. I mange år har børn og unge med diagnosen ADHD været betragtet som hyperaktive og dem, der ”kravler på væggene”. Men mange – især piger og kvinder – lever med ADHD som en skjult sygdom. Hos piger med ADHD er det ikke nødvendigvis hyperaktiviteten, der er det mest iøjnefaldende. Ofte er de uopmærksomme, glemsomme og generte. Det er symptomer, der er svære at få øje på, og de bliver ofte overset af forældre og øvrige voksne, der omgås pigerne i deres dagligdag.

AD

ADHD og tid

ADHD tivation

og mo

ADHD og motivation

ADHD

og udda nnelse

ADHD og drenge

ADHD

og misbru

g

ADHD og misbrug

OG SEK SUALIT

ADHD og uddannelse

ADHD

og pige r

ADHD og piger

Du kan læse, downloade og bestille brochurerne her: medicenordic.dk. Du er også velkommen til at kontakt os på mail info@medicenordic.dk eller på tlf. 5786 2525.

I vores brochureserie ”ADHD og ...” fokuserer vi på de mange aspekter ved ADHD. Brochurerne kan være til stor hjælp for dem, der har ADHD inde på livet – enten som patient eller som pårørende. Du finder alle 17 brochurer i serien på vores hjemmeside: medicenordic.dk

ADHD

O g tHi D d

ET

ADHD og seksualitet

ADHD

og pæda

gogik

ADHD og pædagogik

den praktiserende læge – eller en anden person i sundhedssystemet, som vedkommende har tillid til. Det kræver også en tæt og ofte også tidkrævende dialog mellem flere forskellige instanser, siger formanden for PLO’s udvalg for Nær Sundhed, der dog ikke er i tvivl om, at investeringen af tid og ressourcer i forebyggelse og tidlig indsats er givet godt ud. – Hvis vi ikke får identificeret og reagerer på de faresignaler, der er, og de udvikler sig til behandlingskrævende sygdomme eller mistrivsel med hyppige indlæggelser på psykiatriske eller somatiske sygehuse, bliver det jo for alvor dyrt. De ressourcer, der kræves for at kunne yde en optimal indsats på forebyggelsesområdet, har vi ikke endnu. Derfor er det afgørende, at vi samtidig satser på dét, der kaldes strukturel forebyggelse. Det er fx at uddanne flere læger til almen praksis, styrke sundhedshusene og øge prisen på cigaretter eller sænke afgiften på sund kost. Det sidste er uden sammenligning den mest effektive form for forebyggelse, understreger Lise Høyer.

ADHD og kos

t

ADHD og kost

ADH

og traf D ik

ADHD og trafik

ADHD

og adfæ

Bliv klogere på ADHD med brochureserien ”ADHD og ...”

rd

ADHD og adfærd

ADHD

og søsk ende

ADHD og søskende

ADHD

OG ARBEJDSPL ADSEN

ADHD

og parfo rhold

ADHD og arbejdspladsen ADHD og parforhold

ADHD

og bedstef orældre

ADHD

OG TEEN

AGERE

ADHD og teenagere

ADH

D og søvn

ADHD og bedsteforældre ADHD og søvn

Storgade 30B / DK-4180 Sorø / Tel +45 5786 2525 / Fax +45 5786 2526 / info@medicenordic.dk / medicenordic.dk

LÆGEMAGASINET 3 7


Se på sundhedsudgifter som investeringer – og invester, hvor det giver værdi for patienter og for samfundet

AF FORMAND HANS MARTENS, CHES – COALITION FOR HEALTH, ETHICS AND SOCIETY

Sundhedsreformer sker ofte ved at sætte små plastre på, hvor det gør mest ondt. Og de ”løsninger” drejer sig meget ofte om at skaffe en pose penge og nogle flere varme hænder. Men problemet er bare blevet, at der er så meget pres på de underliggende faktorer, at plasterløsninger ikke kan bruges mere. Nu skal sundhedssystemet på operationsbordet – vel at mærke hvis man vil bevare den europæiske model med lige adgang for alle til sundhedsvæsnet. Den model er sådan set allerede under trussel, og uligheden er stigende. Lange ventetider på udredninger og behandlinger i det offentlige system har fået mange (blandt dem som har råd) til at søge over i den private sektor mod egenbetaling – enten betalt direkte eller gennem en privat sygeforsikring. Situationen i Danmark er ikke unik. Man finder lignende situationer i andre europæiske lande, og det er ikke så underligt, fordi vi jo lever under mere eller mindre samme betingelser. De offentlige finanser har måttet stå model til meget gennem de sidste 20 år, og senest har pandemien kostet penge og lav vækst og fra starten af 2022 er den økonomiske situation fuldstændig vendt på hovedet, dels på grund af krigen i Ukraine, dels på grund af sammenbrud af internationale forsyningskæder, og dels fordi mange pludselig ser muligheder for at sætte deres priser op, nu da alt andet stiger! Inflation og plus renter var vel næsten glemt, men står pludselig stærkt i det økonomiske billede, og det samme gør lavere vækst og generelt et stigende pres på de offentlige finanser. Ser man specifikt på de offentlige finanser i relation til sundhedsområdet, vil det komme under ny konkurrence – fra større forsvarsudgifter, BNP vækst i Danmark og nabolande1)

Danmark Tyskland Sverige Finland

8

LÆGEMAGASINET 3

2021 4,9 2,9 5,1 3,0

2022 3,0 1,4 1,3 1,8

2023 1,2 1,3 0,8 1,2

fra større udgifter til arbejdsløshedsunderstøttelse, lønstigninger, højere energipriser og meget mere. Det stigende pres på de offentlige finanser ledsages af et stigende pres fra den demografiske udvikling. Fremover skal et faldende antal yngre betale for og tage sig af et stigende antal ældre – der ofte lider under flere forskellige sygdomme. Et par kommentarer til tallene: For det første er der her tale om en fremskrivning fra 2020 til 2030, dvs. en periode på kun 10 år, og det vil også sige, at tallene kan forventes at være ret præcise. Man kan også glæde sig over stigningen i fødselstallet – de mellem 0 til 5-årige – men problemet er, at de ikke er klar til arbejdsmarkedet før om 20-25 år, og i mellemtiden skal de bruge pædagoger og skolelærere! Gruppen 18-64 år er også lidt problematisk, fordi den traditionelt udgør den arbejdsdygtige alder, men dels er der ikke så mange, som allerede starter deres erhvervskarriere, når de er 18, men snarere når de er omkring 25 år. dels er der nogle, der fortsætter med at arbejde efter de 65 år. Men som gennemsnit for tilbagetrækningsalderen passer det nok meget godt med situationen i Danmark i tiden frem til 2030. Og læg så lige mærke til, at stigningen i befolkningen kommer fra de personer, der er over 65 år gamle – og der kommer 60 pct. flere i aldersgruppen over 80 år. Og det er ofte mennesker, der har flere sygdomme, som sundheds- og plejesektorerne skal tage sig af. Udsigten til flere ”varme hænder” er ikke til stede. Der er klart en krise på vej på sygeplejerskeområdet, hvor mange enten stopper med at arbejde, går på deltid eller tager til udlandet for at arbejde, mens færre søger ind til uddannelsen. Og da vi næppe hverken kan eller ønsker at integrere ikke-danskere i sundhedssektoren – eller i det hele taget – kan man vifte med så mange poser penge, man kan finde i den mere og mere slunkne statskasse. Men de ekstra varme hænder er der bare ikke. Det er derfor, at reformer af sundhedsvæsenet må på operationsbordet. Og kuren kan ikke være endnu en lappeløsning.


Ifølge en ny befolkningsfremskrivning vil antallet af personer i den ”arbejdsduelige” alder falde lidt, mens antallet af ældre stiger markant.2)

0-5 år 6–17 år 18-64 år 65-79 år Over 80 år I alt

2020 366.881 789.257 3.510.634 883.665 272.326 5.822.763

2030 420.010 748.642 3.503.538 937.563 433.511 6.043.270

Der er flere ting, man kan gøre, men de ligger alle sammen på systemniveau, og de kan komme til at pille ved nogle siloer, som instinktivt skal forsvares, men her må ansatte og ledere i sundhedsvæsenet se mere fordomsfrit på reformer. En første ting man kunne gøre, er at holde op med at tale om sundhedsudgifter som omkostninger, og i stedet for se dem som investeringer – og samtidig finde modeller for, hvordan værdiskabelsen – for patienter og for vores samfund og samfundsøkonomi – sker. Ved at fokusere på det forventede afkast (i form af værdiskabelse) fastholder man naturligvis omkostningerne som centrale i billedet, men holder dem op mod, hvad man får for pengene. Det vil f.eks. være ret klart, at man får mere værdi for både patienter og samfund for penge investeret i forebyggelse end helbredelse. Og med det stærkt stigende antal ældre i samfundet, bør fokus ikke alene være på at forebygge sygdomme, men også at forbygge, at sygdomme forværres. Det gælder f.eks. for de kroniske sygdomme. Rigtig mange vil få Diabetes 2, selvom forebyggelsen forbedres, men det er mindst lige så vigtigt at sørge for, at den sygdom ikke udvikler sig og fører til amputationer, blindhed osv., som vil gøre den samfundsmæssige værdiberegning dårligere, fordi patienterne ikke kan klare sig selv, men har brug for offentligt finansieret støtte og pasning.

Ændring personer 53.129 -40.615 -7.096 53.904 161.185 220.507

Ændring pct. 14.5 -5.7 -0.2 6.1 59.2 3.8

Som det ofte er beskrevet, bruger man i Danmark ikke så mange penge på forebyggelse, men det bør ændres i lyset af de baggrundsfaktorer, vi nu opererer med. Den anden ting er, at vi simpelthen må blive mere smarte. Mere smarte til at bruge teknik og innovationer til at sætte personale fri fra tidskrævende opgaver til at gøre det, de er ansat til, nemlig at tage sig af patienterne og sørge for, at ventetiderne i sundhedssystemet kan bringes ned, hvilket igen kan skabe en stor samfundsværdi. Ofte kommer innovationer, inkl., datasystemer, til sundhedssektoren fra teknikere og ingeniørers hænder og hjerner, og det er et spørgsmål, om det ikke vil være bedre at inddrage sundhedspersonalet i udviklingen af løsningerne, dels for at sikre at de rammer de rigtige behov (og ikke bare er teknik for teknikkens skyld) og for det andet at de bliver til at betjene på en sådan måde, at de skaber mere tid for sundhedspersonalet til pleje end til at arbejde med komplicerede teknologiske løsninger. Et område, hvor der kan vindes meget ret hurtigt, er ved at investere i det mest moderne diagnoseudstyr og samtidig udvikle kunstig intelligens på en sådan måde, at man kan stille mere præcise diagnoser og planlægge de mest optimale behandlingsveje for patienterne. Derved kan

man også mindske en stor mænge spild i systemerne. Det, der i realiteten er på spil nu, har potentielt store omkostninger, nemlig at vi taber den europæiske model på gulvet og bliver mere amerikanske i den forstand, at dem, der har råd, kan få, mens andre må vente – måske til det er for sent. Det er i alle europæiske lande højt prioriteret at have universelle sundhedssystemer, og det er bredt accepteret at finansieringen skal være solidarisk. Der er naturligvis mange andre aspekter i sundhedsreformer, herunder som omtalt i en tidligere artikel et bedre og mere afslappet offentligt-privat samarbejde i lande som Danmark. Men faktisk kan man også finde inspiration til løsninger, som har bevist, at de virker, i andre systemer. Men man kan jo ikke sammenligne med andre lande, er en ofte brugt – og særdeles uintelligent – måde at udgå at se over grænserne, men som også beskrevet i tidligere artikler er der gennem EU mange muligheder for at samarbejde og få data og anden inspiration på områder, som virker i andre lande og i andre landes regioner. Dermed være ikke sagt, at andre altid gør det bedre. Danske løsninger kan også være de fremmeste, men det er ikke pointen. Pointen er, at vi har brug for smarte løsninger, og hvis de allerede findes, hvorfor så ikke tilpasse dem og bruge dem. For man kan sammenligne med andre lande. Vi er såmænd ikke så forskellige på tværs af store dele af Europa, og hvis vi så ikke er ens, så er det måske netop i forskellene, at nye løsninger kan findes!

Referencer 1 https://economy-finance.ec.europa.eu/ economic-forecast-and-surveys/economic-forecasts/summer-2022-economicforecast-russias-war-worsens-outlook_en 2 https://www.kl.dk/nyheder/makroanalyseenheden/nyt-om-dansk-oekonomi/ ny-befolkningsfremskrivning-2020-2060/

Læs Lægemagasinet på nettet www.laegemagasinet.dk LÆGEMAGASINET 3 9


Semaglutide (Wegovy ) og Tirzepatid (Mounjaro ) ®

®

– Et paradigmeskift indenfor behandlingen af overvægt og fedme

AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD ENDOKRINOLOGISK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL

Overvægt og fedme er kommet i fokus efter, at der er kommet nye lægemidler til behandling af disse tilstande. Behandlingen af fedme er vanskelig. Livsstilsintervention eventuel i kombination med de godkendte lægemidler til overvægtsbehandling har kun medført mindre vægttab på omkring 5- 6 % og ofte kun forbigående, specielt efter livsstilsintervention har vægttabet 1-2 år efterfølgende være minimal eller helt forsvundet, altså været en behandlingsmæssig fiasko.

Semaglutid 2.4 mg (Wegovy®) Semaglutid 1 mg (Ozempic®) er en veletableret behandling til personer med type 2 diabetes og medfører i gennemsnit et vægttab på 5-6 kg, og en forbedring i HbA1c på i gennemsnit 18- 20 mmol/mol. Semaglutid er videreudviklet til brug af behandling af overvægt og fedme i en dosis på 2.4 mg. Semaglutid 2.4 mg er undersøgt i et stort fase 3 program (STEP studierne af 68 til 108 ugers varighed). Det placebojusterede vægttab i studierne har været på omkring 15 % på tværs af studierne og 35 til 40 % af deltagerne tabte sig over 20 % i vægt. Effekten af Wegovy® på risikoen for iskæmisk hjertekarsygdom er aktuelt uafklaret, men semaglutid molekylet administreret som semaglutid 1 mg (Ozempic®) eller som oral semaglutid (Rybelsus®) har i store kardiovaskulære endepunktsstudier vist at beskytte mod hjertekarsygdom og at reducere mortalitet ved type 2 diabetes. Således blev MACE (sammensat endepunkt af mortalitet pga. hjertekarsygdom, ikke dødeligt myokardieinfarkt og ikke dødeligt apopleksia cerebri) reduceret med 25 %, og Ozempic® anbefales nu som behandling til type 2 diabetes patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom, eller som har flere kardiovaskulære risikofaktorer. Den hjertebeskyttende effekt vil formentlig blive mere udtalt med Wegovy® 2.4 mg, også pga. af det større vægttab, der vil have en gunstig effekt på de kardio-

10

LÆGEMAGASINET 3

vaskulære risikofaktorer. Effekten af Wegovy® på bla. hjertekarsygdom undersøges aktuelt i det store SELECT studie, hvor over 17.000 overvægtige er inkluderet. Resultaterne forventes i 2024. Wegovy® er godkendt i Danmark til behandling af svær overvægt med BMI > 30 kg/m2, eller BMI > 27 kg/m2 og mindst en vægtrelateret komorbiditet som prædiabetes eller manifest diabetes, hypertension, dyslipidemi, obstruktiv søvnapnø eller kardiovakulær sygdom. Wegovy® har ikke fået generel klausuleret tilskud, og der skal søges om enkeltilskud, og prisen er aktuelt ukendt. Wegovy® er markedsført i USA, men endnu ikke markedsført i Danmark.

Tirzepatid (Mounjaro®) Er en dual GLP-1/GIP receptor agonist, der aktuelt er registreret til behandling af type 2 diabetes i USA, hvor fase 3 studierne har vist store vægttab på 11-13 kg og store reduktioner i HbA1c. I juni måned i år blev det første studie publiceret, hvor tirzepatid (Mounjaro®) blev undersøgt i relation til behandling af fedme og overvægt. I alt 2539 overvægtige personer med en gennemsnitsvægt på 105 kg (BMI 38.0 kg/m2) deltog i studiet. De blev randomiseret til behandling med tirsepatid 5 mg, 10 mg 15 mg eller placebo i 72 uger. Vægttabet var 16 % på tirzepatid 5 mg, 21.4 % på 10 mg og 22.5 % på 15 mg mod 2.4 % i placebogruppen for dem, der gennemførte behandlingen (figur 1). Omkring 56 % af deltagerne tabte mindst 20 % i vægt og omkring 36 % tabte mindst 25 % i vægt (intention-to-treat analyse inkluderende alle deltagerne) (figur 2). Tirzepatid reducerede taljemål og blodtrykket og havde en gunstig effekt på lipidprofilen og leverenzymer. I alt 93 % af deltagerne med prædiabetes før studiet fik normal glukosetolerance efter 72 uger. Bivirkningerne med tirzepatide er de velkendte fra behandling med en GLP-1 receptor agonister, og i alt 6.2 % stoppede behandling med 15 mg mod 2.6 % i placebogruppen


pga. bivirkninger fra mavetarmkanalen i form af kvalme og opkastninger. Effekten af tirzepatid på hjertekarsygdom undersøges aktuelt i et stort kardiovaskulær endepunktsstudie.

Kommentar I det svenske ”Swedish Obesity Study” (SOS) var der efter 20 års opfølgning et gennemsnitlig vægttab på 17 % opnået vha. fedmekirurgi, hvilket var associeret med 29 % reduktion i mortalitet, apopleksia cerebri var reduceret med 34 % og myokardieinfarkt med 29 % sammenlignet med en overvægtig kontrolgruppe. Forekomsten af diabetes var også signifikant reduceret. En post-hoc analyse af LookAHEAD studiet viste, at 10 % vægttab over en 10 årsperiode medførte 21 % reduktion i risikoen for hjertekarsygdom. I ”Direct” studiet medførte 15 kg vægttab 80 % remission af type 2 diabetes med kortere end 6 års diabetesvarighed og som ikke var i insulinbehandling. Hidtil har vi behandlet følgesygdommene til overvægt og fedme, da vi ikke har haft en effektiv behandling af selve overvægten. Det har vi nu og det bliver muligt at behandle årsagen til type 2 diabetes, søvnapnø, afhjælpe smerterne fra artroser, samtidig med at hypertensionen og dyslipidemien bedres ved at behandle overvægten effektivt. Der er fortsat et spring op til de 40 kg vægttab, som ses efter fedmekirurgi, men det indsnævres med Wegovy® og Mounjaro®, og der er andre effektive fedmemidler på vej – der er således sket et paradigmeskifte i behandlingen af overvægt og fedme fra livsstilintervention med lille eller ingen langsigtede effekter eventuel kombineret med farmakologisk behandling med omkring 3- 5 kg yderligere vægttab til nu mellem 15-20 % vægttab. Med Wegovy® og Mounjaro® vil vi kunne tilbyde en sikker og effektiv behandling af fedme uden de bivirkninger, der ses efter fedmekirurgi, der har den fordel at vægttabet er stort og langvarig. Et 5 % vægttab har hidtil været et succeskriterie for vægttab, da det var realistisk at opnå med livsstilsintervention og farmakologisk behandling. I fremtiden bliver 15 %, evt. 20 % eller mere det vægttab, der vil definere succes når en effektiv livsstilsintervention kombineres med farmakologisk behandling. Aktuelt er omkring 18-20 % af den danske befolkning overvægtige med et BMI > 30 kg/m2, og det går den forkerte vej. Flere og flere bliver svært overvægtige, og det er nødvendigt i Danmark med en ny overordnet strategi for behandlingen af overvægt og fedme. Den aktuelle har væ-

Figur 1 viser vægttabet under 72 ugers behandling med tirzepatid (Mounjaro®) 5, 10, 15 mg og placebo for dem der gennemførte behandlingen. Tallene ude til højre viser resultaterne for alle der deltog i studiet (intention-to-treat analyse).

Figur 2 illustrerer (intention-to- treat analyse), at omkring 56 % af deltagerne tabte mindst 20 % i vægt og 36 % tabte sig mindst 25 % i vægt på Mounjaro® 15 mg. Figuren viser også vægttabene for placebo, 5 og 10 mg Mounjaro.

Figur 3. Efter 68 uger var vægttabet 17 % i gruppen behandlet med Wegovy® 2.4 mg mod 1-2 kg i placebogruppen. Figuren viser også, at når behandlingen stopper tager deltagerne hurtigt på igen og efter 1 år var mere end halvdelen af vægttabet taget på igen.

LÆGEMAGASINET 3 11


ret en behandlingsmæssig fiasko og ofte spild af penge. Til sammenligning I USA, hvor antallet af fede og overvægtige er signifikant højere end i Danmark havde i 2018 omkring 42 % et BMI > 30 kg/m2. De sidste prognoser fra USA estimerer, at omkring 49% af befolkningen i 2030 vil have et BMI > 30 kg/m2 og omkring 24 % vil være svært overvægtige med et BMI over 35 kg/m2, hvilket medfører et dystert billede omkring de fremtidige sundhedsudgifter til behandling af følgesygdommene til fedme.

Behandling af fedme er fortsat problematisk Fedme er for hovedparten af de overvægtige en kronisk livslang recidiverende sygdom. Det viste STEP studierne også som illustreret i figur 3. Når behandlingen med Wegovy® blev stoppet, tog patienterne på igen, og det går hurtigt. Der er ingen studier, der tyder på at kroppens vægtregulation efter flere års behandling med vægtreducerende medicin vil acceptere den nye lavere vægt. Det er derfor vigtigt

at der forsøges ændringer i livsstil i form af bedre spisevaner, øget motion under den farmakologiske behandling for at begrænse vægtstigningen når denne del af behandlingen stopper. Eventuelt kan f.eks. frokosten erstattes med et lavkalorisk pulvermåltid. Alternativt kan intermitterende brug af antifedme midler være en løsning for at undgå vægtstigning. Et andet stort problem er, at behandlingen synes at blive dyr, hvilket betyder at formentlig kun velhavende, der er i stand til selv at betale, vil få mulighed for behandlingen. Det er uheldigt, da forekomsten af fedme er skæv fordelt med en højere forekomst blandt de økonomisk dårligst stillede. Vi mangler flere sundhedsfaglige analyser af hvilke grupper, hvor de nye behandlinger vil være mest optimale. Oplagte grupper er overvægtige personer med type 2 diabetes fra diagnosetidspunktet og de første år efter diagnosen. Normalisering af blodglukose vil spare penge pga. mindre forbrug af medicin til den antihyperglykæmiske behandling, færre ambulante kontroller og reduceret risiko for udvikling af de sendiabetiske kompli-

kationer inklusiv kardiovaskulær sygdom. Andre grupper er personer med svære artrosegener, der vil bedres samtidig med, at de får bedre livskvalitet pga. bedre fysisk formåen. Store vægttab vil også øge muligheden for at kunne blive fastholdt på arbejdsmarkedet, som vist i det svenske SOS studie. Det er vigtig slå fast, at overvægt koster samfundet mange penge, og i en dansk undersøgelse viste vi, at i perioden fra 2002 til 2018 kostede en normalvægtig person sundhedssystemet omkring 20.000 kr., mens overvægtig person kostede 41.000 kr. årligt, og jo mere overvægtigt desto større udgifter. Endvidere var udgiften til overførselsindkomster 31 % større end for normalvægtige. Overvægt og følgesygdommene har derfor store personlige og samfundsøkonomiske omkostninger, og det vil ofte være en rigtig god samfundsforretning at behandle fedme. Der bør snarest initieres store randomiserede studier, hvor det mest optimale samspil mellem kommuner, praktiserende læger og hospitaler vurderes, og herefter udarbejdes en national strategi for behandling af overvægt og fedme.

Besøg

Ferieboliger i Provence

www.cotedor.dk

12

LÆGEMAGASINET 3


Mere døgnblodtryksmåling hos patienter med synkope?

AF OVERLÆGE, DR. MED. KENT LODBERG CHRISTENSEN, HJERTESYGDOMME OG BLODTRYKSKLINIKKEN, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

Redaktionen har bedt mig om en kommentar til artiklen "Association between hypotension during 24 h ambulatory blood pressure monitoring and reflex syncope: the SynABPM 1 study" trykt i juni 2022 i European Heart Journal. Synkope kan være svært at have med at gøre, og hvis patienten virkeligt har en synkope (kortvarig besvimelse, frisk igen umiddelbart efter), er det nyttigt at skelne mellem de tre hovedgrupper – ortostatisk, kardielt betinget og reflexmedieret. Sidstnævnte er studiets målgruppe, altså patienter med vasovagale synkoper, situationsbestemte synkoper (afføring, vandladning, hoste) eller sinus caroticus synkoper. I dette studie, som udgør en ret stor regneøvelse, blev pt med sinus caroticusoverfølsomhed dog udelukket sammen med patienter med permanent hypotension sv.t. 24-timers gennemsnit for systolisk BT < 106 mmHg for mænd og < 99 mmHg for kvinder. Spørgsmålet er om døgnblodtryksmåling i denne selekterede gruppe kan bidrage til at stille diagnosen. Der er tale om et retrospektivt studie, hvor patienter med diagnosen reflekssynkope havde fået lavet døgn-BT < 3 mdr efter diagnosen blev stillet (på anden vis – ved udelukkelse af øvrige årsager til synkope). Hver case blev matchet med to patienter, som havde fået lavet døgn-BT af andre grunde end synkope, og matchet blev udført for alder, køn og døgn-BT. Det kan ikke ses af artiklen, hvad gennemsnits-BT var i de to grupper. Hovedresultatet var at der var en større andel med episoder med BT-fald < 90 mmHg blandt patienter med reflekssynkope sammenlignet med patienterne uden synkope. Grundig analyse viste, at disse BT-fald udviste høj specificitet men dårlig sensitivitet for synkope. Med andre ord – episoder med fald i SBP < 90 mmHg under døgn-BT måling er almindeligt for pt uden synkoper med BT i den lave ende, men det forekommer hyppigere hos pt med reflekssynkope. Forfatterne konkluderer, at der bør udføres mere døgn-BT på synkopepatienter, men de terapeutiske forslag adskiller sig

ikke fra hvad man ellers ville have gjort – grundig instruktion af patienten i hvordan man skal forholde sig for at undgå eller mildne synkoper, eventuelt hos udvalgte patienter midodrinebehandling. Bidraget af døgn-BT måling i denne sammenhæng er nok begrænset, og jeg synes man må forholde sig kritisk til artiklens konklusion. Helt afgørende hos patienter med bevidsthedstab er fortsat at få skelnet mellem synkope/ikke synkope samt at skelne mellem ortostatisk betinget synkope (seponer antihypertensiva) kardielt betinget synkope (udredning og behandling!) og reflekssynkope (primært trøst og vejledning). Første prioritet for lægen er at fange de kardielt betingede synkoper (dårlig prognose) og få dem udredt og behandlet. Primært i praksis med grundig anamnese, klinisk undersøgelse, EKG og hjertestetoskopi. Hos udvalgte patienter supplerende holtermonitorering, ekkokardiografi og evt. undersøgelse for iskæmisk hjertesygdom. Døgnblodtryksmåling kan være vigtigt, hvis der findes en diskrepans mellem målte høje klinik- eller hjemmeblodtryk og symptomer på for lavt blodtryk (besvimelse eller svær ortostatisme) – ISÆR hvis patienten er i antihypertensiv behandling. Anvendelse af døgn-BT måling generelt som diagnostisk redskab ved formodet reflekssynkope synes jeg ikke retfærdiggøres af de præsenterede data. Det er værd at huske muligheden for behandling med midodrine (alfa-agonist, som øger blodtrykket, og som kan have en særdeles gunstig symptomatisk effekt) ved gentagne hyppige synkoper betinget af hypotension. Det foregår og udskrives via kardiologisk ambulatorium efter grundige supplerende undersøgelser (vippelejetest m.m.).

LÆGEMAGASINET 3 13


Vasodilaterende betablokkere i hypertensionsbehandlingen

AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN

14

LÆGEMAGASINET 3

Betareceptorer blev initialt defineret af Ahlquist i 1948 som en del af det adrenerge sympatiske system (1). Dette førte til et væld af publikationer og opdeling i beta-1, specielt i hjertet og beta-2 receptorer i perifere kar og lunger. Den første klinisk anvendelige betablokker, propranolol, blev udviklet af Sir James W. Black i 1960 (1, 2) med påvisning af effekt på angina pectoris samt antihypertensiv virkning. Black blev tildelt nobelprisen i 1988 (3) for denne opdagelse – og ikke at forglemme, også for hans klarlæggelse af cimetidin – to banebrydende kliniske farmakologiske fund af een og samme person. Propranolols anvendelse blev overhalet af den beta-1 selektive betablokker metoprolol (2) med en meget solid dokumentation ved iskæmiske hjertesygdomme og hjertesvigt. Her har metoprolol bevaret sin vigtige position. Helt til 2002 mente man at alle antihypertensiva var ligeværdige med hensyn til effekt på kardio-vaskulære sygdomme. Men LIFE-studiet (4), hvor hypertensionspatienter var randomiseret til behandling med angiotensin-antagonisten (AIIA) losartan versus den beta-1 selektiv betablokker atenolol viste, at for samme blodtryksniveau var gevinsten større på losartan sammenlignet med atenolol. Dette rokkede ved grundprincippet – var forklaringen, at losartan beskytter bedre mod hjerte-karsygdomme end andre antihypertensiva – eller at atenolol var dårligere end andre medikamenter? – og mindre effektivt end metoprolol? En af forklaringerne kunne være, at losartan har en gunstig virkning på nedsættelse af det centrale aorta blodtryk og karsitvhed, hvilket er modsat for atenolols vedkommende. Det er også vist, at metoprolol har en ugunstig virkning på centrale arterier blodtryk, sammenlignet med medikamenter der hæmmer renin-angiotensin systemet. Det er overbevisende dokumenteret, at det centrale blodtryk og karstivhed er tættere relateret til hjerte-kar komplikationer, sammenlignet med traditionelt målt blodtryk på overarmen, samt at medikamenter der effektivt reducerer centrale blodtryk giver

en større gevinst på hjerte-kar komplikationer. Flere solide metaanalyser (2, 3, 4) fra omkring 2005 dokumenterer ligeledes at blodtryksbehandling med metoprolol og specielt med atenolol giver mindre gevinst på hjerte-kar komplikationer, sammenlignet med andre antihypertensiva for samme blodtryks reduktion. De har derfor i de fleste nyere guidelines mistet deres position som førstevalgs præparater ved blodtryksbehandling (5). Tredje generations beta-blokkeren nebivolol, som er beta-1 selektiv har en specifik kardilaterende virkning ved en positiv effekt på endotelfunktion, og dermed på centrale blodtryk, sammenlignet med metoprolol og atenolol (2). Der har derfor været mange overvejelser om nebivolols effekt på hjerte-kar komplikationer skulle være større sammenlignet med metoprolol og atenolol. Der er desværre aldrig gennemført omfattende randomiserede undersøgelser til belysning heraf. Der findes to andre kardilaterende beta-blokkere på det danske marked, labetalol og carvedilol, hvor effekten er via alfareceptorerne og som kun bruges meget lidt ved hypertension. I Journal of Hypertension april 2022 (2) er der publiceret et omfattende arbejde som belyser forskelle i effekt på kardiale komplikationer for behandling med nebivolol versus metoprolol og atenolol. Der er tale om en retrospektiv analyse fra Colorado University af et stort materiale af hypertensive patienter uden tidligere kardio-vaskulære hændelser. Databasen blev screened for patienter der mellem 2010 til 2021 var sat i behandling med nebivolol versus metoprolol eller atenolol. Godt 1.100 på nebivolol blev sammenlignet med godt 2.000 på henholdsvis metoprolol og atenolol. Hovedparten, 79 % var hvide og 54 % kvinder, median alder 58 år. Mediane folow-up var 3,8 år. Det primære endepunkt bestod af apopleksi, AMI, revaskularisering, angina pectoris og hjertesvigt. Behandling med nebivolol var ledsaget af 17 % reduktion i det primære endepunkt sammenlignet med de 2 non-


Huck et al.

1. Kumulativ incidence og hazard ratio ratios af primære og sekundære hændelser for nebivolol metoprolol og atenolol referencebeta 3). blockers. �P FIGURE 3 Figur Unadjusted cumulative incidence and hazard for primary and secondary outcomes, for theversus comparison of nebivolol and (efter nonvasoactive value determined by the Wald chi-square test for the hazard ratio for the outcome between beta blockers. yPrimary outcome constitutes incident cardiovascular hospitalization or diagnosis of cardiovascular event including myocardial infarction, stroke, acute heart failure, angina pectoris, and surgical or percutaneous revascularization. z Secondary outcomes adjudicated (for ties) in hierarchical order as listed in the table. 2. https://www.nobelprize.org/prizes/medivasodilaterende beta-blokkere, hazardhandling, specielt som førstevalgspræpacine/1988/black/facts/ ratio 0,83 (konfidensinterval rat. Metoprolol velvalgt,benefits hvis der of3. b-3 agonism on the and cerebral public and private insurance, 0,74-0,94). and matched/adjusted forkan a væreunique Huck DM, Rosenberg MA,central Stauffer BL. Sammenlignet med metropolol var reduk-other er medications, ledsagende iskæmiskevasculature hjertesygdomme for strokeNebivolol reduction [25]. cardiovascular In a Cochrane review wide variety of confounders including and incident tionen 24 %,and hazard-ratio 0,76 (0,66-0,87). – og selvfølgelig også som ved in hypertensiveolder patients generation compared of førstevalg beta blockers forevents hypertension, beta socioeconomic, behavioral risk factors, and type of with nonvasodilatory beta blockers. J. hyForskellen mellem nebivolol og atenolol iskæmiske hjertesygdomme/hjertesvigt blockers were inferior to renin-angiotensin system inhibinsurance while systematically excluding patients with prepertension 2022,40:1019-1029. noget overraskende, ikke signifikant. uden hypertension. itors and calcium-channel forKjeldsen strokeSE,reduction [6]; existingvar, cardiovascular and cerebrovascular disease. As 4 Dahlöf B,blockers Devereux RB, Julius Det positive udkomme til fordel for nebiNebivolol vil være et meget velegnet S, Beevers G, Lindholm L,,,Ibsen, H etmay al reverse the unique vasodilatory properties of nebivolol beta blocker monotherapy is not a first-line recommendavolol er specielt båret af en stor gevinst valg til supplerende antihypertensiv beCardiovascular morbidity and mortality thisogså inferiority. Nebivolol may have beneficial cardiovascution in vedrørende hypertension guidelines in 7,4%, the United States, the Apopleksi, 4,6% versus handling – og sandsynligvis som in the Losartan Intervention For Endpoint lar effects on central blood pressure control and current hazard study ratio reflects more realistic potential use of the beta 0,67 (0,50-0,90), figur 1. førstevalgspræparat. Nebivolol har også reduction in hypertension study (LIFE): a arterial trial against Lancet. stiffness independentrandomised of brachial SBP atenolol. control, which could blocker nebivolol as ankohorte adjunct to first line therapies (88% I en retrospektiv opgørelse en positiv dokumentation i randomiseret 2002 Mar 23;359(9311):995-1003. kan derother være mange confounders på spil, undersøgelse for behandling af ældre med be explored in a prospective trial design assessing central were taking antihypertensives along with nebivolol, 5. Bojer AS, Oxlund C, Christensen KL et al man vanskeligt kan justere for. Forfatformer for hjertesvigt. blood pressure, central arterial stiffness, and left ventricular see Fig.som 4) rather than older generation beta mildere blockers, such Arteriel Hypertension https://nbv.cardio. terne har gjort sig store anstrengelser for En randomiseret hypertensionsunderechocardiographic parameters as atenolol and metoprolol. dk/hypertensionand 2022 their relationship to at tage sådanne forhold i betragtning. De søgelse får vi næppe. 6. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. cardiovascular outcomes. Importantly, the primary finding of this study is biologikunne ikke finde forklarende faktorer for blockers remain first choice Nebivolol has alsoShould beenbeta posited to have beneficial antically plausible prior human trials of nebivolol in the treatment of primary hypertension? de fundne based forskelleon udover medikamenReferencer oxidative effects and improve glucose and lipid metabolism showingterne. beneficial vascular effects. Nebivolol induces A meta-analysis. Lancet. 2005 Oct 29-Nov Man vurderede sociale forhold, compared beta blockers [11]. Beneficial effects of vasodilation through nitric inhibition 1.and Black J. Ahlquist and the developmentwith of other4;366(9496):1545-53 behandlere, dosering ogoxide en lang stimulation række beta-adrenoceptor Postgraunebivolol for total cholesterol and LDL were shown in a of endothelin-1-mediated vasoconstriction [11–13] and antagonists. andre forhold, såsom comorbiditet, andre ate medical journal 1976;52 Suppl 4:11-13 grundlæggende prior randomized trial comparing nebivolol to metoprolol should medikamenter theoreticallyeller beensuperior for SBP control. In the hos dem, hvor [13]. The current study was only able to partially explore current forskel study,i sundhedsforhold there was no significant difference in median valgtes at give nebivolol versus metro- after initiation for these effects. There was limited data on hemoglobin A1c brachialder SBP or change in blood pressure polol/atenolol. and lipid profiles available for patients in the current study, nebivolol versus nonvasoactive beta blockers. This may be Selvom der er tale om et urandomiand there were no significant differences in median values becauseseret, of retrospektivt the retrospective design of the study, with design er der god of these parameters over the study infrequent blood pressure assessments without systematic LÆGEbetween beta blocker overensstemmelse mellem de her fundne LÆGE INET M S AGASIN cholesterol levels A G A groups (Table 4). Comparisons between assessment prior to initiation of each beta blocker and M forskelle og basale eksperimentelle og ET and hemoglobin A1c at initiation of the beta blocker and at frequentkliniske concomitant use der of other antihypertensives. Howundersøgelser dokumenter positiv virkning af nebivolol, specielt the end of the study were not feasible because of missing ever, a en previous trial of nebivolol versus metoprolol also på centralt blodtryk perifere kar, for- pressures or heart data because of the retrospective design of the study. found no difference inogbrachial blood ved en positiv effektof på nitrogen Further exploration of these potential effects and their rate butklaret a beneficial effect nebivolol on central aortic oxid medieret vasodilation og hæmningwall af relationship to incidence of adverse cardiovascular events blood pressure and left ventricular thickness [23]. endothelin -1- medieret vasokonstriktion, in a prospective trial design would be beneficial. Central positive aortic effekter blood som pressure and central arterial stiffness metoprolol og atenowww.laegemagasinet.dk The study has several limitations. The current study was a have been found to be superior predictors of cardiovascular lol ikke besidder. retrospective and nonrandomized design that is hypothesisevents compared with brachial blood pressure [23,24]. Som konklusion må man sige, at atenogenerating. It could not fully explore potential causative Additionally in analysis of secondary cardiovascular outlol har udspillet sin rolle i hypertensionsber 2022 Nr. 1 februa 36. årgang 0902-1787 ISSN Nr.

Nr. 2 maj 2022

for Magasin

iallæger r og spec ende læge praktiser

www.laegem

36. årgan g ISSN Nr. 0902-1787

agasinet.dk

Magasin for

praktise rende læg er

og special læger

www.laege

rammer ger i faste Plejehjemslæ gen helt i mål VAHLE skal få ordnin LIST GORDON AF VIDENSKA

Læs tidligere udgivelser på

k

Ny nation al for udred behandlingsvejled ning type 2 diabe og behandling ning af tes

®) (Kerendia STEN MADSBAD E, DR.MED. Finerenon R, OVERLÆG

AF PROFESS

AF PROFESSO

af natrium risiko – udskillelse Døgnurin og kardio-vaskulær og kalium DR.MED. HANS IBSEN AF PROFESSO

R EM.

AF PROFESS

GE, DR.MED.

STEN MADSBA

D

OR EM., DR.MED.

MOGENS

LYTKEN

LARSEN

Behandling i graviditetenaf mild hypertensio

AF PROFESSO

AF PROFESS

17.02.2022

OR, OVERLÆ

Udfordring indlæggels er i årskontrollen syndrom e med akut koron efter art

i ved post- ) Neurobiolog Klinik og stresssyndrom (PTSD POUL VIDEBECH E, DR.MED. traumatisk R, OVERLÆG

1026292

magasinet.d

BSJOURNA

08.40

OR EM. DR.MED.

n

HANS IBSEN

.indd 1

LM1_2022

1030839

LM2_202

2.indd

1

Da Costa Syndromet Funktionell og e hjertelidels OR DR. er MED. GORM

AF PROFESS

BOJE JENSEN

09.05.202

2 12.33

comes in the current study, we found that nebivolol had the strongest association with stroke reduction; there may be

factors underlying the beneficial association of nebivolol with reduced cardiovascular events, such as improved peripheral LÆGEMAGASINET 3 15

1026

www.jhypertension.com

Volume 40 � Number 5 � May 2022


P RES S ENYT

De fleste børn med ADHD har vekslende sygdomsforløb ​ odsat den udbredte opfattelse af M at symptomerne på ADHD hos cirka halvdelen af alle patienter gradvist aftager hen mod voksenalderen, kan symptomerne forsvinde helt og vende tilbage flere gange under sygdomsforløbet hos de fleste patienter. Kun cirka 10% opnår stabil remission ved voksenalderen. Konklusionerne er fra en artikel publiceret i American Journal of Psychiatry. Det er normalt antaget at ADHD typisk diagnosticeres tidligt i barndommen og vedvarer indtil voksenalderen i cirka 50% af tilfældene. Men ifølge førsteforfatteren Margaret Sibley, fra University of Washington i Seattle, USA, forholder den videnskabelige litteratur sig til, hvorvidt børn med ADHD fortsat opfylder kriterierne for diagnosen eller ej. ”De fleste opfølgningsstudier definerer blot remission som ’opfylder ikke kriterierne’ for diagnosen”, skriver forfatteren. ”Der er ikke forsket meget i, hvorvidt der er tale om remission, tilbagefald eller recovery”. Hun påpeger, at man kan have symptomer på ADHD, selvom det ikke er i et omfang, der er nok til at stille diagnosen. Der findes også tidligere forskningsresultater, som vurderede, at en patient var i remission, selvom vedkommende fortsat var i aktiv medikamentel behandling mod ADHD.

I nuværende studie fulgte forskerne 558 børn i op til 16 år. Symptomerne blev vurderet ved hjælp af spørgeskemaer til deltagerne, deres forældre og deres lærere, cirka hvert andet år. Omkring 30% af børnene oplevede fuld remission (symptomremission, ingen funktionspåvirkning og ingen behandling i mindst en måned) ved mindst en af opfølgningerne. Men de fleste af disse (60%) oplevede tilbagefald efter den første remissionsperiode. Kun 9,1% af deltagerne oplevede vedvarende remission under studiets forløb, og kun 11% havde et kronisk forløb med vedvarende symptomer. ”De fleste deltagere havde fluktuerende symptomer fra barndommen til voksenalderen”, konkluderer forfatterne. Kilde: ADHD-foreningen/ Region ­Hovedstadens Psykiatri

Læs den videnskabelige artikel her: https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2021.21010032#

16

LÆGEMAGASINET 3


ANNONCE


Bidrager AK-behandling hos ældre patienter med atrieflimren til at bevare deres funktion og livskvalitet?

AF OVERLÆGE OG LEKTOR HELENA DOMÍNGUEZ OG OVERLÆGE OG PROFESSOR AHMAD SAJADIEH, HJERTEAFDELING, BISPEBJERG-FREDERIKSBERG HOSPITAL

18

LÆGEMAGASINET 3

Det er det spørgsmål der stilles af hjertelæger fra San Francisco i USA, i et perspektiv artikel, i tidsskriftet New England Journal of Medicine [1]. Forfattere tager udgangspunkt i en case om 82-årig kvinde som får netop diagnosticeret atrieflimren og der overvejes gevinster og risici ved at iværksætte AK-behandling. Patienten er selvhjulpen og går normalt omkring med rollator, men hun er faldet to gange inden for det sidste år. Det er dilemmaet. Der er jo klar evidens for, at AKbehandling kan forebygge apopleksi [2, 3]. Alligevel er der under halvdelen af den ældre del af befolkningen med AF, som bruger AK-behandling i USA [4], selv om risikoen for apopleksi stiger med alder [5, 6] . Tilsvarende, viser Europæiske studier, at en fjerdedel af patienter ophører med AK-behandling efter at have startet AKbehandling med nye direkte orale antikoagulerende medikamenter (DOACs) [7]. Forventet kort levetid, faldtendens, og skrøbelighed er de faktorer som får læger i Almen Praksis til at afholde sig fra AKbehandling, hvilket er mere eller mindre forenelig med kliniske studier [8, 9]. Frygten er jo blødninger. Selv om DOACs medfører færre større cerebrale blødninger end vitamin K-antagonister (VKA) [10, 11] er brugen af DOACs forbundet med, blødninger som har kliniske konsekvenser [10, 12] , som hospitalsindlæggelse, og behov for operation. AK-behandling øger blødningsrisikoen med 65 % men hos en sjettedel af deltagere med større eller klinisk relevante ikke-større blødninger, blev konsekvenserne af disse blødninger ikke omtalt i studierne. Shah et al. [1] fremhæver i deres perspektiv artikel, at der mangler kliniske studier med fokus på livskvalitet og funktionalitet især hos ældre som den 82-årige i eksemplet. Forfatterne foreslår et klinisk studie med inddragelse af både patienter, plejere og læger [1]. Ud fra antagelser om funktionstab efter både iskæmisk stroke og hjerneblødninger [13], og ud fra data om livskvalitet med AF [14], beregner Shah

et al., at der skulle randomiseres 1600 patienter til AK-behandling, for at kunne identificere en 5 % forskel i andelen af patienter der fortsat er selvhjulpen efter 18 måneder samt en relevant forskel i et livskvalitet spørgeskema (36-item Short-Form Health Survey (SF-36)).

Dansk perspektiv Et lignende studie, som det som Shah et al. foreslår [1], ville være meget relevant også i Danmark. Register data i Europa viser en stigende tendens til brug af AK-behandling til over 80 % af AF patienter [15]. Til sammenligning, hos indlagte patienter med AF over 75 år i Øst Danmark, får over 85 % administreret AK-behandling under deres indlæggelse (Figur 1). Spørgsmålet om effekten af AK-behandling på livskvalitet og daglige færdigheder hos ældre patienter er dog fortsat ubesvaret. En vigtig pointe at tage i betragtning er, hvorvidt de Europæiske data afspejler hele den ældre befolkning idet de er baseret på dedikerede databaser, hvori der kun indgår selekterede patienter [15]. Danmark er et af de få lande hvor det er muligt at undersøge brugen af AK-behandling i hele den ældre del af befolkningen, som det er gjort i Holland [7]. På samme vis har man i Danmark vurderet effekten af DOAC hos patienter med AF, som får diagnosticeret cancer [16]. Derudover, skulle der kobles Kommune data for at undersøge ændringer i plejebehovet hos disse patienter. For at belyse livskvaliteten hos ældre i relation til AK-behandling ville et randomiseret studie være vanskeligt at gennemføre, ud fra det aktuelle AK-forbrug (Figur 1) og etiske betragtninger. Derimod kunne det være meget interessant at inddrage ældre patienter i at udvælge hvilke livskvalitets parametre der er de meningsfulde at monitorere ud fra deres perspektiv.


Figur 1. Procentdel af patienter som indlægges med diagnosen atrieflimren (AF) og som får AK-medicin under indlæggelsen

References 1. Shah, S.J.C., K.E., Do Anticoagulants Preserve Function and Quality of Life in Older Adults with Atrial Fibrillation? New England Journal of Medicine Evidence, 2022. 1(3). 2. Hart, R.G., L.A. Pearce, and M.I. Aguilar, Adjusted-dose warfarin versus aspirin for preventing stroke in patients with atrial fibrillation. Ann Intern Med, 2007. 147(8): p. 590-2. 3. Xian, Y., et al., Association of Preceding Antithrombotic Treatment With Acute Ischemic Stroke Severity and In-Hospital Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation. JAMA, 2017. 317(10): p. 1057-67. 4. Hernandez, I., et al., Trajectories of Oral Anticoagulation Adherence Among Medicare Beneficiaries Newly Diagnosed With Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc, 2019. 8(12): p. e011427. 5. Hindricks, G., et al., 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2021. 42(5): p. 373-498. 6. January, C.T., et al., 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation, 2014. 130(23): p. e199-267. 7. Toorop, M.M.A., et al., Predictors, time course, and outcomes of persistence patterns in oral anticoagulation for non-valvular atrial fibrillation: a Dutch Nationwide Cohort Study. Eur Heart J, 2021. 42(40): p. 4126-37. 8. Mas Dalmau, G.S.A., E.; Endefaque Montes, M.B.; Sola, I.; Pequeño Saco, S.; Alonso Coello, P., Patients’ and physicians’ perceptions and attitudes about oral anticoagulation and atrial fibrillation: a qualitative systematic review. BMC Family Practice, 2017. 18(3). 9. Osasu, Y.M., R. Cooper, and C. Mitchell, Patients' and clinicians' perceptions of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic narrative review and meta-analysis. BMC Fam Pract, 2021. 22(1): p. 254. 10. Halvorsen, S., et al., A nationwide registry study to compare bleeding rates in patients with atrial fibrillation being prescribed oral anticoagulants. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother, 2017. 3(1): p. 28-36. 11. Larsen, T.B., et al., Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. Bmj, 2016. 353: p. i3189. 12. Franco, L., et al., Clinically relevant non-major bleeding with oral anticoagulants: non-major may not be trivial. Blood Transfus, 2018. 16(4): p. 38791. 13. Parks, A.L., et al., Long-term individual and population functional outcomes in older adults with atrial fibrillation. J Am Geriatr Soc, 2021. 69(6): p. 1570-8. 14. Kotecha, D., et al., Effect of Digoxin vs Bisoprolol for Heart Rate Control in Atrial Fibrillation on Patient-Reported Quality of Life: The RATE-AF Randomized Clinical Trial. Jama, 2020. 324(24): p. 2497-508. 15. Proietti, M., et al., Increased burden of comorbidities and risk of cardiovascular death in atrial fibrillation patients in Europe over ten years: A comparison between EORP-AF pilot and EHS-AF registries. Eur J Intern Med, 2018. 55: p. 28-34. 16. Ording, A.G., et al., Bleeding complications in patients with gastrointestinal cancer and atrial fibrillation treated with oral anticoagulants. Cancer Med, 2021. 10(13): p. 4405-14.

LÆGEMAGASINET 3 19


KOL og seksualitet: Opmærksomhedspunkter til almen praksis Introduktion

AF PSYKOLOG, POST.DOC. INGEBORG FARVERVESTERGAARD, MEDICINSK AFDELING, SYGEHUS LILLEBÆLT (VEJLE SYGEHUS), AUT. PSYKOLOG YOON FREDERIKSEN, SEXOLOGISK ENHED AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL PSYKIATRIEN OG INSTITUT FOR KLINISK MEDICIN, AARHUS UNIVERSITET OG LEDENDE OVERLÆGE ANDERS LØKKE, MEDICINSK AFDELING, SYGEHUS LILLEBÆLT (VEJLE SYGEHUS) OG INSTITUT FOR REGIONAL SUNDHEDSFORSKNING, SYDDANSK UNIVERSITET

20

LÆGEMAGASINET 3

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) forårsager de klassiske luftvejssymptomer dyspnø, hoste og slimproduktion, men medfører også systemiske effekter som træthed, energitab og muskelsvaghed [1]. For en stor del af patienterne har sygdommen betydelige psykosociale konsekvenser i form af a) symptomer på angst og depression, b) skyldfølelse og selvbebrejdelse i forbindelse med nuværende eller tidligere rygning, og c) passivitets- og isolationstendenser [2]. Disse følgevirkninger hænger typisk sammen. For eksempel er frygt for dyspnø ved anstrengelse forbundet med undgåelse af fysisk aktivitet, social tilbagetrækning og udvikling af depressive symptomer, og samlet set kan sygdommen derfor have massiv indvirkning på patienternes fysiske, psykologiske og relationelle funktionsniveau. Sociale relationer og intimitet kan fungere som beskyttende faktorer i livet med KOL, for eksempel gennem fælles mestring og ved at mindske risikoen for at udvikle depression og andre psykiske lidelser. Desuden kan seksuel aktivitet være en måde for patienterne at være fysisk aktive på, hvilket er en meget vigtig medvirkende faktor til at øge livskvalitet og forhindre sygdomsprogression ved KOL. På den anden side, kan relationelle faktorer være med til at belaste den seksuelle trivsel og den generelle sygdomsbyrde, hvis intimiteten og parforholdet går skævt. Vores nyligt offentliggjorte oversigtsartikel over videnskabelige undersøgelser af seksualitet blandt mennesker med KOL [3] viser, at tre ud af fire mandlige patienter med KOL lider af erektil dysfunktion (ED), sammenlignet med kun to ud af fire mænd i den alderssvarende sammenligningsgruppe uden KOL. Størstedelen af patienter med KOL er nuværende eller tidligere rygere, og rygning har vist sig at være forbundet med højere risiko for ED i den generelle befolkning [4]. Dog så rygning ikke ud til at være signifikant forbun-

det med ED i oversigtsartiklen fra vores tidligere nævnte litteraturgennemgang, og udviklingen af ED skyldes sandsynligvis adskillige indbyrdes forbundne biopsykosociale faktorer. Derudover fremgik det, at rigtig mange mennesker med KOL oplever vanskeligheder med det seksuelle samliv – ikke kun på funktionsniveau, men i forhold til at turde være intim med en partner. Med henblik på ikke at overse væsentlige aspekter ved seksualitet og intimitet blandt både kvinder og mænd, er der derfor brug for en mere helhedsorienteret vurdering af seksualitet og intimitet ved KOL. Dette vil kunne have en positive indflydelse på livskvaliteten for mange mennesker med KOL og deres partnere. Da den regelmæssige KOL-kontrol og -behandling fortrinsvis foregår i almen praksis, er det vigtigt at praktiserende læger og sygeplejersker er opmærksom på betydningen af seksualitet og intimitet i denne patientgruppe. Derfor vil vi her beskrive en række specifikke områder, som er relevante for at kunne håndtere biopsykosociale aspekter af seksualitet og intimitet hos mennesker med KOL. Hovedbudskaberne er opsummeret i Tabel 1.

Vejrtrækningsbesvær og seksuel aktivitet Trods optimal medicinsk behandling oplever mange patienter med KOL refraktær dyspnø, især i forhold til fysiske aktiviteter. Åndenød er ofte forbundet med katastrofetænkning (f.eks. "dette er farligt") og følelse af angst. Derfor kan frygt-baseret undgåelse af åndenød ved anstrengelse resultere i væsentlig nedsat fysisk aktivitet – herunder også seksuel aktivitet. Dette kommer ofte til udtryk som nedsat seksuel lyst eller aversion [5], manglende evne til at få erektion for mandlige patienter [6] og/eller nedsat seksuel tilfredsstillelse [7]. Derudover er partnere til mennesker med KOL ofte bekymrede for, at seksuel ophidselse og -aktivitet kan føre til akut forværring af KOL, især i perioderne efter drama-


Tabel 1. KOL og seksualitet. Opmærksomhedspunkter i almen praksis

Areal

Konkrete forslag/overvejelser

Vejrtræknings­ besvær og seksuel aktivitet

Vurdér patientens og partnerens sygdoms- og symptomforståelse, herunder om seksuelle problemer opstår pga. frygtbaseret undgåelse af åndenød ved anstrengelse. Informér patienten og partneren om forskellen på forpustethed ved anstrengelse og tegn på KOL-forværring (konsultér lungemedicinsk speciallæge ved behov). Hjælpe patienten og partneren i gang med gradvis eksponering til intime og seksuelle aktiviteter.

Iltbehandling i hjemmet

Hvis patienten bruger iltbehandling i hjemmet, vurderes patientens og partnerens opfattelse af apparatet i forhold til seksuelle aktiviteter. Hvis iltudstyret er en praktisk barriere, foreslå da patienter at prøve seksuelle stillinger, der muliggør samtidig brug af ilt (se figur 1), eller giv instruktioner i at pausere ilten under intime eller seksuelle aktiviteter (konsultér eventuelt den speciallæge, der har ordineret iltbehandlingen).

Relationelle faktorer

Søg altid at inkludere partnere i kliniske samtaler om seksuel sundhed ved KOL. Støt patienten og partneren i at tale sammen om ændringer i roller i parforholdet, fx 'patient', 'plejer', og indflydelsen på intimitet/seksuelle aspekter. Vær opmærksom på, at cirka hver anden patient med KOL ikke har en partner, men stadig kan have et ønske om intimitet.

Optimal helhedsorienteret behandling

Sørg for, at den medicinske behandling med langtidsvirkende bronkodilatatorer er optimeret, og at patienten bruger inhalatoren korrekt (konsultér lungemedicinsk speciallæge ved behov). Sørg for, at symptomer på angst og depression udredes og behandles optimalt. Praktiserende læger, lungemedicinske og sexologiske speciallæger har et fælles ansvar for at opspore, undersøge og behandle seksuelle problemer hos patienter med KOL.

tisk hændelser i sygdomsforløbet, såsom lungetransplantation [8] eller en svær, indlæggelseskrævende exacerbation. Når man sammenligner indvirkningen af luftvejssymptomer på seksuel aktivitet ved henholdsvis KOL og hjertesvigt, hvor dyspnø også er et udbredt symptom, rapporterer en større andel af patienter med KOL, at vejrtrækningsproblemerne er generende under seksuel aktivitet, sammenlignet med patienter med hjertesvigt (44 % versus 5 %) [9]. Derimod ser indvirkningen af vejrtrækningsproblemer på seksuel aktivitet ud til at være mere ens på tværs af mennesker med KOL og astma [10]. Disse fund kunne tyde på, at patienternes sygdomsopfattelse spiller en væsentlig rolle: Mennesker med KOL og astma deler ofte forståelsen af, at luftvejssymptomer er et resultat af luftvejssygdommen, og derfor bør undgås med det formål at kontrollere sygdommen. Ved hjerte-kar-sygdomme kan patienter have en forståelse af, at hjertet er det berørte organ, hvilket betyder, at dyspnø er et sekundært symptom, og derfor ikke er så centralt for sygdomskontrollen. Men henblik på at undersøge mulige årsager til nedsat seksuel aktivitet, er det er derfor helt centralt at spørge ind til patientens egen forståelse af vejrtrækningsproblemerne. Hvis patienten fx opfatter, at ændringer i vejrtrækningen bør undgås med det formål at forhindre KOL exacerbation, kan det være relevant at undervise patienten i forskellen på forpustethed og

tegn på exacerbation. Dette kan eventuelt følges op med at instruere patienten i gradvist at eksponere sig selv mere og mere for intim og/eller seksuel aktivitet. Disse interventioner kan suppleres med ikke-farmakologiske åndedrætsteknikker, såsom diafragmatisk vejrtrækning, fløjtemunds-vejrtrækning og andre teknikker [12, 13] . Det er vigtigt at niveauet og typen

af seksuel aktivitet tilpasses til patientens fysiske kapacitet. Det betyder, at for nogle patienter med meget begrænset lungefunktion kan seksuel aktivitet begynde med kys og let kærtegn af hele kroppen, mens andre patienter med mindre begrænset funktionsniveau kan være i stand til at udføre seksuelle aktiviteter, der er mere fysisk krævende, se figur 1.

Figur 1. Energibesparende seksuelle stillinger for patienter med KOL. Gengivet fra [https://www.lunge.dk/sites/default/files/hjaelp-til-din-hverdag_hjaelp_sexstillinger_lungeforeningen.jpg] med tilladelse fra Lungeforeningen.

LÆGEMAGASINET 3 21


Iltbehandling i hjemmet En undergruppe af patienter med KOL er kronisk hypoxæmiske og modtager derfor langvarig iltbehandling (LTOT) med det formål at forbedre langtidsoverlevelsen [1]. Patienten instrueres typisk i at bære iltbehandling med næsekateter i >15 timer om dagen. Mange patienter føler sig trygge, når de får supplerende ilt og kan derfor være tilbageholdende med at pausere ilten i løbet af dagen [14]. Samtidig kan iltudstyret dog blive en fysisk og psykologisk barriere for intime aktiviteter, f.eks. a) ved kys eller under andre intime/seksuelle aktiviteter og b) en synlig påmindelse om den skrøbelighed, der er relateret til KOL. Med det formål at støtte patienter, der oplever, at iltudstyret er en barriere for intimitet og seksualitet, anbefales det at spørge patienten hvordan og i hvilke situationer iltudstyret er til besvær. Hvis problemet er begrænset til bestemte situationer, for eksempel når man ligger tæt med partneren inden sovetid, kan patienten informeres om, at udstyres kan tages af i denne periode uden at kompromittere de langsigtede virkninger af LTOT-behandlingen. I tilfælde af tvivl om sikkerheden ved begrænset brugstid, kan den praktiserende læge rådføre sig med den lungemedicinske speciallæge, der har ordineret iltbehandlingen. I de tilfælde, hvor iltbehandlingen er problematisk, fordi den udfordrer patientens seksuelle identitet generelt, anbefales det at støtte patienten og plejepersonalet i at indlede samtaler om mulige veje til gensidig accept af behandlingen og udvikling af et nyt 'vi' i forhold til at være et intimt par.

Relationelle faktorer Den gradvise forværring af KOL fører over tid til nedsat funktionsniveau, hvilket kan have stor indflydelse på daglige opgaver og rutiner, da patienten ikke er i stand til at udføre aktiviteter i samme niveau og tempo som tidligere. Dette kan udfordre arbejdsdelingen i et parforhold og kan resultere i, at parterne i forholdet påtage sig roller som fx 'patient' og 'plejer', hvilket potentielt kan påvirke de seksuelle roller. På grund af sygdommens relativt langsomme progression kan daglige ændringer i funktionsniveau og partnerskabsroller være svære at opdage og adressere. Desuden kan sygdommens ikke-maligne karakter resultere i, at partnere er mindre involveret i behandlingen sammenlignet med for eksempel behandling af ondartede sygdomme som kræft, hvor partnere har en tendens til at tage en aktiv rolle i behandlingsmæssige beslutninger og den følelsesmæssige støtte [15]. Derudover

22

LÆGEMAGASINET 3

kan følelser af selvbebrejdelse og seksuel stigmatisering hos enkeltpersoner og par også påvirke patienters og partneres åbenhed omkring seksuelle problemer. Alt i alt kan det resultere i manglende kommunikation om konsekvenserne af sygdommen mellem patient og partner, og patienter kan stå tilbage med en følelse af at være kilden til problemet. Ikke desto mindre skal der ”to til tango”, og problemer med intimitet og seksualliv opstår altid i den relationelle interaktion mellem to individer – de håndteres derfor mest effektivt ved at inkludere partneren såvel som patienten. Dyadisk mestring refererer til de forskellige måder, som par ofte interagerer på, når de søger at håndtere sygdomsrelaterede stressfaktorer, for eksempel involvering, støtte, samarbejde, kontrol og overbeskyttelse [16]. Hensigtsmæssig dyadisk mestring forudsætter, at begge parter tager ansvar, for eksempel "intimitetsproblemer er vores problem", samt at man sammen foretager vurderinger af, hvor slemt problemet er, og hvad der kan gøres – i fællesskab [16]. Åben kommunikation og fælles ansvarstagen er forudsætninger for succesfuld dyadisk mestring. Eksempelvis viste en longitudinel undersøgelse af 63 patienter med KOL og deres partnere, at patienternes livskvalitet var steget ved 3-års opfølgning, når partnere kontinuerligt kommunikerede åbent om stress [17]. Desuden blev partnernes livskvalitet ved opfølgningen positivt påvirket, når patienterne vedblev med at tage ejerskab over daglige opgaver. Læger og sygeplejersker i almen praksis bør derfor give patienterne og deres partnere mulighed for at tale om relationelle vanskeligheder på lige fod med enhver anden sundhedsrelateret udfordring. Med det formål at understøtte åben kommunikation mellem patienter og partnere anbefales det, at praktiserende læger og sygeplejersker inddrager partnere i konsultationerne. Med henblik på at facilitere samtalen, kan klinikeren følge strukturen i PLISSIT-modellen [18], hvor a) tilladelse til at tale om intime forhold efterfølges af b) afgrænset information om den potentielle indvirkning af KOL på intimitet og seksualliv. Når det er relevant, og i henhold til modellen, bør patienter og partnere henvises til specialiserede tilbud med det formål at iværksætte c) konkrete støtteforanstaltninger eller d) intensiv terapi til deres seksuelle problemer. Desuden bør klinikeren være opmærksomme på, at cirka hver anden patient med KOL ikke har en partner [19], men alligevel kan have et ønske om intimitet, og dog føle sig begrænset i at kunne opnå det på grund af de tidligere beskrevne sygdomsrelaterede problemer.

Optimal helhedsorienteret behandling Forud for iværksættelsen af specialiseret seksuel rådgivning og/eller behandling bør den praktiserende læge sikre sig, at patienten modtager optimal behandling af sin KOL [1]. For det første bør den medicinske behandling med langtidsvirkende bronkodilatatorer tilpasses – eventuelt i samarbejde med lungemedicinsk speciallæge – og det bør vurderes, om patienten anvender den korrekte inhalator og inhalationsteknik. For det andet bør det overvejes, om patienten kunne have gavn af at bruge korttidsvirkende bronkodilatator forud for seksuelle aktiviteter. Og for det tredje bør symptomer på angst og depression vurderes og behandles optimalt med psykofarmakologisk behandling og/eller psykoterapi, for eksempel i form af kognitiv adfærdsterapi [20]. Ydermere er det vigtigt, at både praktiserende læger og lungemedicinere tager ansvar for at indlede samtaler om intimitet og seksualitet, samt at henvise patienter og/eller partnere til specialiseret sexologisk behandling, når det er nødvendigt. Skriftlige helbredsoplysninger, for eksempel i form af korte informationsfoldere, kan bruges til at understøtte verbal kommunikation om seksuelle emner [21]. Hvis der er behov for supplerende farmakologisk behandling for seksuelle problemer, er der – så vidt vi ved – ingen eksisterende undersøgelser, der fraråder brug af medicin mod seksuel dysfunktion, såsom fosfodiesterase type 5 (PDE5) hæmmere eller hormonbehandling, i kombination med farmakologisk behandling af KOL.

Konklusioner Denne artikel har fremhævet en række opmærksomhedspunkter vedrørende KOL og seksualitet, som er relevante for praktiserende læger og sygeplejersker. For det første, selvom ED forekommer hyppigt blandt mennesker med KOL, er det vigtigt også at vurdere andre aspekter af intimitet og seksualitet, da a) ED kan være forårsaget af frygt for fysisk aktivitet og/ eller relationelle faktorer, og da b) mange kvindelige patienter med KOL også oplever problemer med intimitet og/eller seksualitet. For det andet kan eksponeringsteknikker bruges til at reducere frygtbaseret undgåelse af seksuelle aktiviteter. I den forbindelse er det relevant at formidle til patienten, at forpustethed ved anstrengelse er normal og ikke behøver afholde vedkommende fra seksuel aktivitet. For det tredje bør det altid vurderes, om patienten får optimal medicinsk og psykologisk behandling for KOL og/eller angst og


depression, før sexologisk rådgivning eller behandling igangsættes.

Referencer 1. GOLD Global Initiative for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Global strategi for diagnosticering, håndtering og forebyggelse af kronisk obstruktiv lungesygdom. 2022. 2. von Leupoldt A, Kenn K. Psykologien af kronisk obstruktiv lungesygdom. Curr. Opin. Psykiatri 2013; 26: 458-463. 3. Farver-Vestergaard I, Frederiksen Y, Zachariae R, Rubio-Rask S, Løkke A. Sexual Health in COPD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int. J. Chron. Forhindre. Pulmon. Dis. 2022; 17: 297-315. 4. Allen MS, Walter EE. Erektil dysfunktion: En paraplygennemgang af metaanalyser af risikofaktorer, behandling og prævalensresultater. J. Sex. Med. 2019; 16: 531-541. 5. Zysman M, Rubenstein J, Le Guillou F, Colson RMH, Pochulu C, Grassion L, Escamilla R, Piperno D, Pon J, Khan S, RaherisonSemjen C. KOL byrde på seksuelt velvære. Respir. Res. BioMed Central Ltd; 2020; 21: 1–10. 6. Agle DP, Baum GL. Psykologiske aspekter af kronisk obstruktiv lungesygdom. Med. Clin. North Am. 1977; 61: 749-758. 7. Macêdo TE, da Silva G, Morano MT, Holanda MA, Pereira ED. Seksualitet og associerede faktorer i kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)-patienter, der går på et henvisningshospital i det nordøstlige Brasilien. J. Sex Ægteskabelige Ther. Routledge; 2020;: 10.1080/0092623X.2020.1869124.

8. Thomsen D, Jensen BO. Patienternes oplevelser af hverdagen efter lungetransplantation. J. Clin. Sygeplejersker. England; 2009; 18: 3472-3479. 9. Hansen MF, Willemoes J, Nielsen SL, Kristensen E, Giraldi A, Hansen EF. Seksuel dysfunktion, depression og trivsel blandt patienter med KOL eller hjertesvigt. Er. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 185: A3343. 10. Kaptein AA, van Klink RCJ, de Kok F, Scharloo M, Snoei L, Broadbent E, Bel EHD, Rabe KF. Seksualitet hos patienter med astma og KOL. Respir. Med. England; 2008; 102: 198-204. 11. Avery-Clarke C, Weiner L, Adams-Clark AA. Sensate fokus for seksuelle bekymringer: en opdateret, kritisk litteraturgennemgang. Curr. Køn. Hele. Rapporter 2019; 11:84-94. 12. Gosselink R. Kontrolleret vejrtrækning og dyspnø hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). J. Rehabil. Res. Dev. 2003; 40:25-33. 13. Hanania NA, O'Donnell DE. Aktivitetsrelateret dyspnø ved kronisk obstruktiv lungesygdom: Fysiske og psykologiske konsekvenser, udækkede behov og fremtidige retninger. Int. J. COPD Dove Medical Press Ltd.; 2019; 14: 1127-1138. 14. Kelly CA, Lynes D, O'Brien MR, Shaw B. En ulv i fåretøj? Patienters og sundhedsprofessionelles opfattelse af iltbehandling: En fortolkende fænomenologisk analyse. Clin. Respir. J. 2018; 12: 616-632. 15. Rosland AM, Heisler M, Piette JD. Indvirkningen af familieadfærd og kommunikationsmønstre på udfald af kronisk sygdom: en systematisk gennemgang. J. Behav. Med. 2012; 35: 221-239.

16. Badr H, Acitelli LK. Gentænkning af dyadisk mestring i forbindelse med kronisk sygdom. Curr. Opin. Psychol. 2017; 13:44– 48. 17. Vaske I, Thöne MF, Kühl K, Keil DC, Schürmann W, Rief W, Stenzel NM. På godt og ondt: et longitudinelt studie om dyadisk mestring og livskvalitet blandt par med en partner, der lider af KOL. J. Behav. Med. 2015; 38: 851-862. 18. Mercer B. Interview af mennesker med kronisk sygdom om seksualitet: en tilpasning af PLISSIT-modellen. J. Clin. Sygeplejersker. 2008; 17: 341-351. 19. Løkke A, Lange P, Lykkegaard J, Ibsen R, Andersson M, Licht S de F, Hilberg O. Economic burden of copd by disease severity – a landsdækkende kohortestudie i Danmark. Int. J. COPD Dove Medical Press Ltd; 2021; 16: 603-613. 20. Farver-Vestergaard I, Danielsen JTT, Løkke A, Zachariae R. Psychosocial intervention in chronic obstructive pulmonary disease. Psykosom. Med. 2022; 84: 347-358. 21. Rubio-Rask SE, Farver-Vestergaard I, Hilberg O, Løkke A. Seksuel sundhedskommunikation ved KOL: Patientinformationsfoldernes rolle, indhold og udformning. Chron. Respir. Dis. 2021; 18: 147997312110203.

PRE S S E N Y T

Top-39 over sygdomme: Så ofte dør vi af dem, og så mange år koster de AF MORTEN BUSCH, SCIENCE NEWS

Der er de sygdomme, der altid skrives om, fordi man fx dør på kort tid. Og så er der de langsomme og skjulte dræbere, der koster mange år, men kun sjældent får opmærksomhed. Nu har en gruppe forskere opgjort dødeligheden for 39 kategorier af sygdomme. Det sker dog ikke for at høste overskrifter i aviserne, for det er faktisk slet ikke så nemt at udpege de mest fatale sygdomme. Målet er derimod at give

andre forskere et værktøj til at få indblik i sygdommene samt tjene som benchmark til at evaluere fremtidige initiativer omkring behandling og forebyggelse. Dødelighed er ikke overraskende det mest definitive mål for sundhed. Hvor mange, der dør af hvilke sygdomme, er af største betydning som grundlag for prioFortsættes side 30

LÆGEMAGASINET 3 23


ANNONCE


ANNONCE


N Y T FRA GYN ÆKOL OG IFRONTEN

Der sker meget i pressen lige nu indenfor mit fag! Abortloven i USA er ændret til det værst tænkelige. Nye regler for labiumresektion. Psoriasis og ekstrauterin graviditet. Mænds sædkvalitet ved vægttab. Og listen over præparater i restordre bliver længere og længere! AF GYNÆKOLOG CHRISTINE FELDING

Ny medicin Cystifos fra firmaet Nordic Prime Cystifos indeholder 3 g fosfosmycin og er beregnet til behandling af ukompliceret cystit hos kvinder og piger > 12 år. Det gives som engangsdosis. Det er et bredspektret antibioticum og kan bruges mod såvel gram positive som gram negative bakterier. Det har dog ikke fået generelt tilskud og IRF mener, at det kun bør bruges ved behandlingssvigt af gængse midler. Drovelis® fra firmaet Gedeon-Richter Drovelis® er den helt nye p-pille, som indeholder 14,2 mg E4 (Estetrol) som er et foetalt østrogen, samt 3 mg drospirenon. Den har været længe undervejs, jeg hørte om Estetrol for første gang til en kongres i 2008. Det bliver spændende, at få erfaring med den.

Nyheder Dansk Kvindesamfund skriver følgende på Facebook: Menstruation Som det første europæiske land vil Spanien nemlig indføre op til tre dages menstruationsfri om måneden for kvinder, der lider af kraftige menstruationssmerter. Reformpakken indeholder desuden momsfritagelse på menstruationsprodukter i supermarkeder og gratis bind på skoler og til socialt udsatte kvinder. Derudover planlægger den spanske regering, at fjerne kravet om forældregodkendelse af abort til 16- og 17-årige, samt at give fridage i forbindelse med abort. I Dansk Kvindesamfund synes vi, at det er en progressiv tilgang, som rummer mange gode tiltag, som både er relevant i en national og global kontekst. Vores forkvinde Helena G. Hansen har talt med TV2 om den spanske reformpakke: – Det her kan godt komme de mange kvinder til gode, der har kvindesygdomme

26

LÆGEMAGASINET 3

som endometriose, hvor deres menstruation i mange tilfælde gør dem syge med kraftige blødninger og smerter. Menstruation er et biologisk faktum og skal ikke lægge kvinder unødigt til last, siger Helena Gleesborg Hansen. Men hun mener, at det egentlige større problem ligger et andet sted. Nemlig at samfundet retter et større fokus mod de kvindesygdomme, der giver kvinderne cyklusproblemer. – Lad os starte med mere fokus og mere forskning i kvindekroppen og kvindesygdomme, hvilket halter bagefter, så vi sikrer bedre oplysning om reproduktiv sundhed for alle. Derefter kan det være relevant at genbesøge, om det er noget, der skal ses på lovgivningsmæssigt i Danmark også, siger Helena Gleesborg Hansen. Labiumresektion DSOG er kommet med en ny udmelding vedrørende labiumresektion: DSOG er lige udkommet med en ny guideline, hvor indikationen alene kan stilles på kvindens oplevede gener, med mindre pt. fejler noget, der kontraindicerer kirurgi. Det kommer sig af, at kosmetisk labiumkirurgi er ulovligt i Danmark og mange kvinder, som ønsker indgrebet udført, har følt sig stigmatiseret i mødet med sundhedsvæsenet. Derfor er det blevet besluttet, at subjektive gener nu betragtes som en medicinsk lidelse i sig selv, så indgrebet stort set kan udføres indenfor sygesikringen på alle, som ønsker det

SEX OG SAMFUND skriver om RETTEN TIL FRI ABORT i USA Det umulige er sket; USA's Højesteret har omstødt Roe vs. Wade dommen fra 1973. Det skete den 24. juni, hvor retten til fri abort i USA blev slagtet. Allerede nu er 26 delstater – altså mere end halvdelen – klar til helt at forbyde


abort eller lave hårde stramninger, selv for ofre for voldtægt og incest. Det er et kæmpe slag mod kvinders rettigheder og får hårde konsekvenser for de op mod 40 millioner amerikanske kvinder, som nu tvinges til at rejse langt for at få en abort. Og især for den store gruppe af kvinder, som allerede er udsatte og som ikke har den mulighed, kommer det til at have katastrofale konsekvenser. "Det betyder i værste fald, at kvinderne tvinges til at føde uønskede børn. Eller i yderste konsekvens tvinge dem til at risikere eget liv ved usikre og ulovlige aborter. Og tag ikke fejl; dette vil koste amerikanske kvindeliv," siger Bjarne B. Christensen, generalsekretær i Sex & Samfund.

Graviditeter efter sterilisation UNIVADIS referer en artikel fra Fertil Steril fra April 2022, hvor man sammenligner hysteroskopisk sterilisation (Essure) – 5.906 tilfælde – med laparoskopisk sterilisation – 23.965 tilfælde. Begge havde 6 % ”failure” (læs graviditeter) 5 år efter indgrebet, hvilket jo er langt mere end forventet. Artiklen er fra Californien og inkluderer sterilisationer fra 2008-2014. Essure blev afregistreret i 2019. Lidt ærgerligt, da det var en ret nem procedure, som ville kunne foretages i praksis. UNIVADIS beretter også om en historie, hvor en kvinde i USA har fået tilkendt 5,2 millioner dollars, fordi hendes kæreste har smittet hende med HPV! Politiken skriver om svært overvægtige mænd og deres elendige sædkvalitet. I et studie fra Københavns Universitet og Hvidovre hospital indgik 56 mænd med BMI mellem 32 og 43. Efter 8 uger på lavkalorie diæt tabte de i gennemsnit 16,5 kilo og en sædprøve lige efter forsøget viste en 40 % øget sædkvalitet. DAGENS MEDICIN omtaler et studie fra hudafdelingen på Bispebjerg Hospital, hvor læge og ph.d. Cæcilie Bachdal Johansen har påvist en øget risiko for ekstrauterin graviditet hos kvinder med psoriasis. Årsagen kan være en systemisk inflammation i vævet. Desværre er det ikke noget man kan forebygge eller behandle, men kun opdage og gøre kvinderne opmærksomme på risikoen.

Opdatering om udgået medicin og medicin i restordre: Angusta® fra firmaet Norgine Angusta® indeholder 25 µg misoprostol og bruges til igangsættelse af fødsler. Præpa-

ratet er i restordre pga. kvalitetsproblemer i produktionen. Calcium® Sandoz fra firmaet Sandoz Calcium Sandoz brusetabletter indeholder 500 mg calcium, som carbonat og lactogluconat. Præparatet er i restordre året ud. Colifoam® fra firmaet Meda Colifoam® er rektalskum indeholdende 100 mg hydrocortisonacetat/dosis, bruges (af gynækologer) til behandling af Lichen planus. Præparatet kan forventes i taksten igen i 2023. Crinone® fra firmaerne Merck m.fl. Crinone® indeholder 90 mg progesteron/ dosis vaginalgel til brug ved fertilitetsbehandling. Præparatet er i restordre. Cytotec fra Pfizer Cytotec® indeholder 0,2 mg misoprostol og bruges i forbindelse med medicinske aborter. Præparatet har været i restordre, men skulle være tilbage i taksten. ®

Dalacin® vaginalcreme fra firmaet Pfizer Dalacin® 2% vaginalcreme indeholder 40 g clindamycin. Præparatet har været i restordre, men skulle være tilbage i taksten. Depo-Provera® fra firmaet Pfizer Depo-Provera® – også kaldet P-sprøjte – indeholder 150 mg medroxyprogesteronacetat og gives som injektion i.m. hver 3. måned. Præparatet har været i restordre, men skulle være tilbage i taksten. Duavive® fra firmaet Pfizer Duavive® er et præparat til behandling af kvinder i overgangsalderen, indeholdende 0,45 mg konjugeret østrogen og 20 mg bazedoxifen. Præparatet foreløbig godkendt til brug af kvinder, der ikke tåler gestagener. Præparatet er i restordre p.g.a. produktionsproblemer, og forventes først tilbage i 2023.

Ovestin® vagitorier fra firmaet Aspen Nordic Ovestin® vagitorier indeholder 0,5 mg østriol. Præparatet er i restordre, formentlig resten af året. Parlodel® fra firmaet Paranova Parlodel® indeholder 2,5 mg bromocriptin. Præparatet er i restordre, men forventes tilbage til efteråret. Pergotime® fra firmaet Serono Pergotime® er et syntetisk non-steroid med svag østrogenvirkning. Tabletten indeholder 50 mg Clomifen. Præparatet er udgået fra det danske marked, men kan rekvireres på særlig udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. Pregnyl® fra firmaet Organon (ikke i DK) Pregnyl® er beregnet til ovulationsinduktion og indeholder 5.000 IE HCG. Kan indtil videre skaffes via https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/godkendelse/udleveringstilladelser/ Tamoxifen® fra firmaet Viatris Tamoxifen® 20 mg tabletter til brug ved behandling af østrogenreceptor følsom mammacancer. Præparatet er i restordre til engang i efteråret Terrosa® fra firmaet Gedeon-Richter Terrosa® er et middel mod osteoporose. Hver dosis indeholder 20 µg teriparatid (PTH-hormon), som gives s.c. daglig i højst 24 mdr. Præparatet er ikke længere i restordre. Vivelle Dot® fra firmaet Sandoz Vivelle Dot® plastre med hhv. 50, 75 og 100 µg østradiol er i restordre indtil en gang i efteråret.

Loette® fra firmaet Pfizer Loette® er p-pillen med 100 µg levonorgestrel og 20 µg ethinyløstradiol. Præparatet har været i restordre, men skulle være tilbage i taksten. Octostim® fra firmaet Ferring Octostim® næsespray indeholder desmopressin (en vasopressinanalog) og bruges bl.a. til behandling af menoragi ved von Willebrands sygdom. Hvert pust indeholder 50 µg desmopressinacetat. Der er problemer med produktionen og præparatet forventes først tilbage i 2023.

Skilt i venteværelse: ”Kvindelige patienter bedes undlade at udveksle sygdomssymptomer. Det forvirrer lægen for meget”.

LÆGEMAGASINET 3 27


P RES S ENYT

Studie afslører stor underdiagnosticering af udbredt kvindesygdom AF JAKOB BINDERUP, AARHUS UNIVERSITET

Lever med symptomer i mange år

Endometriose rammer op mod hver tiende kvinde i den fødedygtige alder, men under to procent får en diagnose i Danmark, viser stort forskningsprojekt ved Aarhus Universitet.Mange kvinder kommer ikke i behandling for endometriose, fordi der ikke er nok opmærksomhed på symptomerne, vurderer lektor i epidemiologi Dorte Rytter. Op mod ti procent af alle kvinder i den fødedygtige alder vurderes at lide af endometriose – en sygdom, der giver stærke smerter i underlivet, nedsat fertilitet, udbredt træthed, og kræver medicinsk behandling eller operation. Men langt de fleste kvinder med sygdommen får aldrig stillet en diagnose, og chancen for at blive diagnosticeret – og dermed komme i behandling – afhænger af, hvor i landet man bor. Det er konklusionen i et stort forskningsprojekt ved Aarhus Universitet, der har undersøgt, hvordan man kan forbedre diagnosen af endometriose i Danmark for at sikre rettidig behandling. ”Resultaterne viser, at der i løbet af årene fra 1990 til 2017 er sket en stigning i hyppigheden af diagnosticeret endometriose i Danmark. Studiet viser dog også, at der er tydelige regionale forskelle. Dette betyder sandsynligvis, at der i nogle områder af Danmark findes mange kvinder, der lider af sygdommen, men som ikke får stillet diagnose, og som måske derfor heller ikke får den nødvendige behandling,” siger Dorte Rytter, der er lektor i epidemiologi på Aarhus Universitet.

Selv om der er sket en stor stigning i antallet af diagnoser af sygdommen – 46,8 procent fra 1990 til 2017 – får under to procent af kvinder i den fødedygtig alder i dag stillet diagnosen. For de resterende kvinder kan en manglende diagnose have voldsomme konsekvenser og føre til forværring af sygdommen, forklarer Dorte Rytter. ”Endometriose er en meget underdiagnosticeret sygdom, og mange kvinder lever med symptomer i mange år, inden de får stillet en diagnose. For nogle kvinder kan symptomerne være svært invaliderende og medføre væsentligt forringet livskvalitet og arbejdsevne.” Et internationalt studie fra 2011 har vist, at kvinder med endometriose i gennemsnit mister 11 timers produktivitet på en arbejdsuge. Dermed har sygdommen også vidtrækkende personlige – og samfundsøkonomiske konsekvenser.

Store regionale forskelle Den markante stigning i antallet af diagnoser de seneste to årtier er sket, efter der omkring årtusindeskiftet blev etableret henholdsvis patientforening og en række specialiserede klinikker for kvinder med endometriose. Stigningen er dog langtfra ligeligt fordelt over hele landet. Studiet, der er gennemført som led i det internationale forsknings- og innovationssamarbejde FEMaLe, afslører således, at der er store

FA K TA O M E N D O M E T R I O S E • Op mod ti procent af kvinder i den fødedygtige alder har endometriose. • Hyppigste symptom er smerter ved menstruation og ægløsning • På længere sigt kan man udvikle kroniske smerter, som kan medføre udpræget træthed og søvnforstyrrelser • Smerter ved samleje. • Nedsat frugtbarhed – 30-40 procent af kvinder med endometriose har problemer med at blive gravide. • Endometriose kan pt ikke kureres, så behandlinger er gearet til at holde symptomerne i ave Læs den videnskabelige artikel her: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aogs.14364

28

LÆGEMAGASINET 3

Mange kvinder kommer ikke i behandling for endometriose, fordi der ikke er nok opmærksomhed på symptomerne, vurderer lektor i epidemiologi Dorte Rytter. Foto: AU Health

regionale forskelle på opmærksomheden omkring sygdommen. Incidensraten – antallet af diagnoser per 10.000 personer – svinger således mellem 4,98 og 12,37 i landets 98 kommuner med klar overvægt af diagnoser i det nordlige og østlige Jylland. Kvinder bosiddende i Nordjylland havde i perioden 13 procent højere sandsynlighed for at få en diagnose for sygdommen sammenlignet med kvinder i Østjylland. For kvinder i resten af landet var sandsynligheden endnu lavere.

Vigtigt med øget kendskab til symptomer ”Nogle af forskellene kan måske forklares med regionale forskelle i sundhedsvæsenets struktur og andre med, at opmærksomheden på symptomerne blandt kvinder og læger er forskellig alt efter hvor man bor i landet,” siger Dorte Rytter. Hun mener derfor, det er vigtigt at få udbredt kendskabet til endometriose – både for kvinder, der oplever symptomer, samt for sundhedspersonale og for myndigheder. ”Vi håber, at vi med dette studie kan være med til at skabe en øget opmærksomhed omkring symptomerne på endometriose og vigtigheden af en hurtigere og mere lige diagnose. Det er også vigtig viden for politikere og beslutningstagere, som kan være med til at rette op på uligheden i diagnosen,” siger hun.


ANNONCE


P R E S S ENYT Fortsat fra side 23

ritering af ressourcer i sundhedssektoren. Det kan dog være endnu vigtigere at kigge på relativ risiko i forbindelse med dødelighed. Hvor meget tidligere dør mennesker af eller med bestemte sygdomme – altså hvor mange tabte år i alt er forbundet med de forskellige typer af sygdomme? Det er præcist det, en gruppe forskere har gjort nu for 39 sygdomskategorier, der ifølge WHO’s ICD-10 findes. ”Vi har brugt nationale danske registre til at identificere personer med 39 forskellige sygdomme indenfor i alt 1.803 sygdomme. Det giver et nyt overblik både over hvilke sygdomme, vi dør af og med, men også hvilke der i absolutte tal er forbundet med de fleste tabte år. Det kan både hjælpe andre forskere til at finde vigtige steder at kigge nærmere og sundhedsmyndigheder til at prioritere deres indsatser og måle effekterne af dem,” fortæller en af studiets hovedforfattere Oleguer Plana-Ripoll fra Institut for Klinisk Medicin ved Aarhus Universitet.

Døden har sjældent kun én årsag Der har tidligere været mange undersøgelser relateret til dødelighed – altså antallet af døde pr. indbygger af specifikke lidelser, men aldrig nogen, der har dækket alle kendte lidelser på én gang. Ligesom undersøgelserne heller ikke har kigget på variation i alderen for, hvornår forskellige sygdomme sætter ind. Med det nye ”Danish Atlas of Disease Mortality”, der bygger på anonymiserede data fra de nationale sundhedsregistre, forsøger forskerne at råde bod på det. ”Tidligere studier har enten brugt relative mål for dødelighed eller grove estimater for forventet levetid. Via en ny metode er det lykkedes os at måle dødeligheden mere præcist end før for de mere end 1.800 sygdomme via data fra 7,4 mio. danskere i perioden 2000-2018. Ved at inkludere alderen for forskellige sygdommes begyndelse, kan vi også pludselig forbinde forskellige typer af dødelighedsestimater og dermed give en rigere og mere nuanceret forståelse for sammenhængen mellem lidelser og dødelighed,” forklarer Oleguer Plana-Ripoll. Hvis man spørger Oleguer Plana-Ripoll ind til en liste over de mest dødelige lidelser, får man derfor af samme grund heller ikke et simpelt svar, fordi døden sjældent kun har én årsag. Nogle lidelser fører nemlig ofte andre med sig som fx diabetes eller psykiske sygdomme. Derudover vil en sådan liste afhænge af, om man tæller

30

LÆGEMAGASINET 3

risikoen for at dø af en lidelse eller det samlede antal tabte leveår. ”Nogle lidelser, der opstår sent i livet, som fx kræft, har relativt store dødelighedsrisici, men tæller du det i antal tabte leveår, betyder de sygdomme ikke ligeså meget i det samlede billede. Omvendt kan sygdomme, der opstår hos yngre mennesker, ofte være forbundet med et større antal tabte leveår, også selv om lidelserne måske har en relativt lavere dødelighedsrisici,” siger Oleguer Plana-Ripoll. Som eksempel har kredsløbssygdomme som åreforkalkning og hjerteanfald en meget høj dødelighed, men da sygdommene typisk rammer i en meget høj alder, er antallet af tabte leveår lavt. ”Så selvom det ville give bedre overskrifter, er det meningsløst at lave en egentlig liste over de største dræbere. Det afhænger nemlig af øjnene, der ser. Formålet med vores forskning er ikke at kunne give simple svar, men tværtimod at give det bedst mulige udgangspunkt for andres dyberegående undersøgelse,” uddyber Oleguer Plana-Ripoll.

Hvordan kan vi redde flest leveår? Metoden bag undersøgelsen stammer fra forskernes tidligere undersøgelser af psykiske lidelser, der typisk fører til store reduktioner i forventet levetid. Læren fra de psykiske lidelser var dog, at den alder, hvor den psykiske sygdom sætter ind, har stor betydning for, hvor mange leveår de ramte i gennemsnit mister. ”Tidligere undersøgelser, der estimerer forventet levetid, har antaget en fast

begyndelsesalder på 15 år for dem med psykiske lidelser og 55 år for dem med tyktarmslidelser, men den forenklede antagelse påvirker estimatet af forventet levetid markant. Vi håber vores nye kortlægning kan give andre forskere en mere finkornet analyse af sammenhængen mellem en række lidelser og dødelighedsestimater, og dermed et bedre udgangspunkt for at finde ud af hvilke sammenhænge det er værd at undersøge,” siger Oleguer Plana-Ripoll. Oleguer Plana-Ripoll understreger at tallene kun er et udgangspunkt. Fx viser tallene en lavere dødelighed end normalen for kvinder, der har været ramt af sygdomme under graviditeten. Umiddelbart ikke et logisk faktum, men et faktum, der ifølge Plana-Ripoll understreger vigtigheden af ikke at drage unødvendige konklusioner af tallene. Alligevel håber han, at læger men også sundhedsmyndigheder og politikere kan få stor glæde af det medfølgende interaktive datavisualiseringswebsted, der er åbent for alle. ”Mål for sygdommes dødelighed kan bruges i forbindelse med beslutningstagning og prioriteringer af ressourcer i sundhedsvæsenet. Hvordan kan vi med færrest ressourcer samlet set redde flest leveår? Så hvis det benyttes rigtigt, kan være blive et særdeles effektivt værktøj i sundhedsforskning og fungere som sammenligningsgrundlag for fremtidige sundhedstiltag ved at undersøge, om dødeligheden falder eller stiger som konsekvens af forskellige indsatser,” slutter Oleguer Plana-Ripoll.


ANNONCE


ANNONCE