Bidrager AK-behandling hos ældre patienter med atrieflimren til at bevare deres funktion og livskvalitet?

AF OVERLÆGE OG LEKTOR HELENA DOMÍNGUEZ OG OVERLÆGE OG PROFESSOR AHMAD SAJADIEH, HJERTEAFDELING, BISPEBJERG-FREDERIKSBERG HOSPITAL Det er det spørgsmål der stilles af hjertelæger fra San Francisco i USA, i et perspektiv artikel, i tidsskriftet New England Journal of Medicine [1] .

Forfattere tager udgangspunkt i en case om 82-årig kvinde som får netop diagnosticeret atrieflimren og der overvejes gevinster og risici ved at iværksætte AK-behandling. Patienten er selvhjulpen og går normalt omkring med rollator, men hun er faldet to gange inden for det sidste år. Det er dilemmaet.

Der er jo klar evidens for, at AKbehandling kan forebygge apopleksi [2, 3] . Alligevel er der under halvdelen af den ældre del af befolkningen med AF, som bruger AK-behandling i USA [4], selv om risikoen for apopleksi stiger med alder [5, 6]. Tilsvarende, viser Europæiske studier, at en fjerdedel af patienter ophører med AK-behandling efter at have startet AKbehandling med nye direkte orale antikoagulerende medikamenter (DOACs) [7] . Forventet kort levetid, faldtendens, og skrøbelighed er de faktorer som får læger i Almen Praksis til at afholde sig fra AKbehandling, hvilket er mere eller mindre forenelig med kliniske studier [8, 9]. Frygten er jo blødninger. Selv om DOACs medfører færre større cerebrale blødninger end vitamin K-antagonister (VKA) [10, 11] er brugen af DOACs forbundet med, blødninger som har kliniske konsekvenser [10, 12], som hospitalsindlæggelse, og behov for operation. AK-behandling øger blødningsrisikoen med 65 % men hos en sjettedel af deltagere med større eller klinisk relevante ikke-større blødninger, blev konsekvenserne af disse blødninger ikke omtalt i studierne.

Shah et al. [1] fremhæver i deres perspektiv artikel, at der mangler kliniske studier med fokus på livskvalitet og funktionalitet især hos ældre som den 82-årige i eksemplet. Forfatterne foreslår et klinisk studie med inddragelse af både patienter, plejere og læger [1]. Ud fra antagelser om funktionstab efter både iskæmisk stroke og hjerneblødninger [13], og ud fra data om livskvalitet med AF [14], beregner Shah et al., at der skulle randomiseres 1600 patienter til AK-behandling, for at kunne identificere en 5 % forskel i andelen af patienter der fortsat er selvhjulpen efter 18 måneder samt en relevant forskel i et livskvalitet spørgeskema (36-item Short-Form Health Survey (SF-36)).

Dansk perspektiv

Et lignende studie, som det som Shah et al. foreslår [1], ville være meget relevant også i Danmark.

Register data i Europa viser en stigende tendens til brug af AK-behandling til over 80 % af AF patienter [15]. Til sammenligning, hos indlagte patienter med AF over 75 år i Øst Danmark, får over 85 % administreret AK-behandling under deres indlæggelse (Figur 1).

Spørgsmålet om effekten af AK-behandling på livskvalitet og daglige færdigheder hos ældre patienter er dog fortsat ubesvaret.

En vigtig pointe at tage i betragtning er, hvorvidt de Europæiske data afspejler hele den ældre befolkning idet de er baseret på dedikerede databaser, hvori der kun indgår selekterede patienter [15]. Danmark er et af de få lande hvor det er muligt at undersøge brugen af AK-behandling i hele den ældre del af befolkningen, som det er gjort i Holland [7]. På samme vis har man i Danmark vurderet effekten af DOAC hos patienter med AF, som får diagnosticeret cancer [16]. Derudover, skulle der kobles Kommune data for at undersøge ændringer i plejebehovet hos disse patienter.

For at belyse livskvaliteten hos ældre i relation til AK-behandling ville et randomiseret studie være vanskeligt at gennemføre, ud fra det aktuelle AK-forbrug (Figur 1) og etiske betragtninger. Derimod kunne det være meget interessant at inddrage ældre patienter i at udvælge hvilke livskvalitets parametre der er de meningsfulde at monitorere ud fra deres perspektiv.

Figur 1. Procentdel af patienter som indlægges med diagnosen atrieflimren (AF) og som får AK-medicin under indlæggelsen

References

1. Shah, S.J.C., K.E., Do Anticoagulants Preserve Function and Quality of Life in Older Adults with Atrial Fibrillation? New England Journal of Medicine Evidence, 2022. 1(3). 2. Hart, R.G., L.A. Pearce, and M.I. Aguilar, Adjusted-dose warfarin versus aspirin for preventing stroke in patients with atrial fibrillation. Ann Intern

Med, 2007. 147(8): p. 590-2. 3. Xian, Y., et al., Association of Preceding Antithrombotic Treatment With Acute Ischemic Stroke Severity and In-Hospital Outcomes Among Patients

With Atrial Fibrillation. JAMA, 2017. 317(10): p. 1057-67. 4. Hernandez, I., et al., Trajectories of Oral Anticoagulation Adherence Among Medicare Beneficiaries Newly Diagnosed With Atrial Fibrillation. J Am

Heart Assoc, 2019. 8(12): p. e011427. 5. Hindricks, G., et al., 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2021. 42(5): p. 373-498. 6. January, C.T., et al., 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation, 2014. 130(23): p. e199-267. 7. Toorop, M.M.A., et al., Predictors, time course, and outcomes of persistence patterns in oral anticoagulation for non-valvular atrial fibrillation: a

Dutch Nationwide Cohort Study. Eur Heart J, 2021. 42(40): p. 4126-37. 8. Mas Dalmau, G.S.A., E.; Endefaque Montes, M.B.; Sola, I.; Pequeño Saco, S.; Alonso Coello, P., Patients’ and physicians’ perceptions and attitudes about oral anticoagulation and atrial fibrillation: a qualitative systematic review. BMC Family Practice, 2017. 18(3). 9. Osasu, Y.M., R. Cooper, and C. Mitchell, Patients' and clinicians' perceptions of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic narrative review and meta-analysis. BMC Fam Pract, 2021. 22(1): p. 254. 10. Halvorsen, S., et al., A nationwide registry study to compare bleeding rates in patients with atrial fibrillation being prescribed oral anticoagulants.

Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother, 2017. 3(1): p. 28-36. 11. Larsen, T.B., et al., Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. Bmj, 2016. 353: p. i3189. 12. Franco, L., et al., Clinically relevant non-major bleeding with oral anticoagulants: non-major may not be trivial. Blood Transfus, 2018. 16(4): p. 38791. 13. Parks, A.L., et al., Long-term individual and population functional outcomes in older adults with atrial fibrillation. J Am Geriatr Soc, 2021. 69(6): p. 1570-8. 14. Kotecha, D., et al., Effect of Digoxin vs Bisoprolol for Heart Rate Control in Atrial Fibrillation on Patient-Reported Quality of Life: The RATE-AF Randomized Clinical Trial. Jama, 2020. 324(24): p. 2497-508. 15. Proietti, M., et al., Increased burden of comorbidities and risk of cardiovascular death in atrial fibrillation patients in Europe over ten years: A comparison between EORP-AF pilot and EHS-AF registries. Eur J Intern Med, 2018. 55: p. 28-34. 16. Ording, A.G., et al., Bleeding complications in patients with gastrointestinal cancer and atrial fibrillation treated with oral anticoagulants. Cancer

Med, 2021. 10(13): p. 4405-14.