Lægemagasinet nr. 1 2024

LÆGE MAGASINET

Nr. 1 februar 2024 38. årgang ISSN Nr. 0902-1787

Magasin for praktiserende læger og speciallæger

www.laegemagasinet.dk

LÆGE MAGASINET Magasin for praktiserende læger og speciallæger

TEMAH

Nr. 1 februar 2023 38. årgang ISSN Nr. 0902-1787

www.laegemagasinet.dk

ÆFTE

Diabetes

Opsporing af præsymptomatisk type 1-diabetes – Er tiden inde?

AF PROFESSOR, MD, DMSC FLEMMING POCIOT

Den diabetiske fod AF OVERLÆGE OLE SNORGAARD

Nye aspekter af behandlingen af den diabetiske nyresygdom AF PROFESSOR, OVERLÆGE DR. MED PETER ROSSING

SELECT studiet: Semaglutide 2.4 mg (Wegovy®) reducerer hjertekarsygdom hos overvægtige personer uden diabetes AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD

1050250 LM1_2024.indd 1

29.01.2024 10.16

Diabetes særnummer I MIDTEN AF BLADET

Kan danske patienter med behandlingsresistent hypertension selv reducere deres natriumindtag?

AF SPECIALLÆGE I INTERN MEDICIN OG KARDIOLOGI, DR, MED. JØRGEN LYKKE JEPPESEN

Effektiv blodtrykskontrol og antihypertensiv behandling efter iskæmisk apopleksi beskytter mod død og kardiovaskulære hændelser AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN

Hjernetumorer hos børn og unge: Ved du, hvornår mistanken bør opstå?

AF OVERLÆGE OG PH.D. RENÉ MATHIASEN, AFDELINGSLÆGE OG PH.D. LOUISE TRAM HENRIKSEN OG LÆGE OG PH.D.-STUDERENDE KATHRINE SYNNE WEILE

ANNONCE

Ansvarshavende: Cand. polit John Vabø Journalist: Gordon Vahle gordon@sciencejournalist.dk

Indhold 1/2024

Redaktør Cand. polit John Vabø Tlf. 39 90 80 00 Dir. 39 48 51 06/39 48 51 07 e-mail: john@vaboe.dk Redaktionen: Speciallæge dr. med., Jette Ingerslev Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Professor emeritus, dr. med., Hans Ibsen Tina Brage Vabø Artikler, pressemeddelelser, produkt­ informationer m.v. modtages på e-mail: tina@vaboe.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Citat tilladt med kildeangivelse.

Abonnement: 4 udgaver (incl. moms): Kr. 240,Adresseændringer m.v. bedes mailet til info@vaboe.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). e-mail: info@vaboe.dk Kontakt: John Vabø, jv@vaboe.dk Tlf. +45 40 50 80 00

Hvorfor bruge værdibegreber i sundhedspolitikken?

4

AF FORMAND HANS MARTENS

Kan danske patienter med behandlingsresistent hypertension selv reducere deres natriumindtag, og hvis svaret er ja, vil det så sænke deres blodtryk?

6

AF SPECIALLÆGE I INTERN MEDICIN OG KARDIOLOGI, DR, MED. JØRGEN LYKKE JEPPESEN

Atrieflimren efter stroke. Jo mere man leder, des mere man finder

9

AF OVERLÆGE OG LEKTOR HELENA DOMÍNGUEZ OG OVERLÆGE OG PROFESSOR AHMAD SAJADIEH

Effektiv blodtrykskontrol og antihypertensiv behandling efter iskæmisk apopleksi beskytter mod død og kardiovaskulære hændelser 11 AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN

Hvordan påvirker kaffe vores mentale og fysiske præstationer?

13

AF PROFESSOR, DRMEDSCI KJELD HERMANSEN

Hjernetumorer hos børn og unge: Ved du, hvornår mistanken bør opstå?

16

AF OVERLÆGE OG PH.D. RENÉ MATHIASEN, AFDELINGSLÆGE OG PH.D. LOUISE TRAM HENRIKSEN OG LÆGE OG PH.D.-STUDERENDE KATHRINE SYNNE WEILE

Nyt fra gynækologifronten

18

AF GYNÆKOLOG CHRISTINE FELDING

Diabetes temahæfte midt i bladet

Udgiver: Vabø Publishing ApS Fjordternevej 16 4760 Vordingborg Tlf. 39 90 80 00 ISSN Nr. 0902-1787 Layout og tryk: Stibo Complete

Besøg

www.cotedor.dk Ferieboliger i Provence

Citater og uddrag fra artikler i Læge­ magasinet skal ske med tydelig kilde­ angivelse.

Enhver form for gengivelse af artikler, ­herunder illustrationer, forudsætter ­udgivers skriftlige tilladelse. www.cotedor.dk

2sp x50_Cote dOr_2019_streamer.indd 1

30.08.2022 09.53

LÆGEMAGASINET 1 3

Hvorfor bruge værdibegreber i sundhedspolitikken?

AF FORMAND HANS MARTENS, EUROPEAN ASSOCIATION OF VALUE BASED HEALTH CARE

Mange er stødt på begrebet Value Based Health Care (VBHC) – eller Værdibaseret Sundhed – og mange taler om det ved festlige lejligheder, selvom begreberne måske ikke altid er forstået – eller selvom der måske slet ikke er vilje til at bruge de værdibaserede metoder i praksis.

Men man må også medgive, at det heller ikke er så nemt at anvende de værdibaserede principper i virkelighedens verden – og måske heller ikke altid ønskværdigt fra alle sider, bl.a. fordi det kan kræve omorganisering og omlægning af organisation og måder at behandle på, og den nødvendige fleksibilitet for det er jo ikke altid til stede.

VBHC har været på dagsordenen længe, men har (endnu) ikke formået at komme til at dominere vores sundhedsvæsener. Alligevel har VBHC fået en markant plads i debatten om organisering af sundhedsvæsnet, om prisfastsættelse, om offentlige udbud – og, ganske langsomt, om hvordan vi kan optimere beslutninger om investeringer i sundhedspolitik med vægt på at bevare robuste sundhedssystemer.

Begreberne omkring VBHC har nu snart 20 års fødselsdag, for i 2006 udkom bogen Redefining Health Care: Creating Value-based Competition on results. Forfatteren var en berømt Harvard baseret økonom, Michael Porter, og hans kollega Elisabeth Teisberg.

Der var en række grunde til at Porter satte fokus på værdiskabelsen, men et klart og umiddelbart resultat var at sætte patienten mere i fokus, så fokus ikke alene var på sundhedssystemerne og på de sundhedsprofessionelles behov og ambitioner. Samtidig flyttede tankegangen fokus væk fra omkostninger i sundhedsvæsenet til vurderingen af, hvad man får for pengene og ikke kun hvad det hele koster her og nu!

Den fundamentale ligning i VBHC tankegangen bygger på at definere værdien som de outcomes (resultater) man får af behandlingen i forhold til de omkostninger, der er ved behandlingen: Value = Outcomes for the patient Costs for achieving the outcomes

4

LÆGEMAGASINET 1

Dermed breder man sig også videre end man gør med de mere mekaniske effektivitetsbegreber, som ofte bruges af sundhedsøkonomer. Det er nemlig ikke længere et spørgsmål om, hvor mange knæoperationer, man kan lave per dag, men også om de resultater, patienten oplever. Outcomes inkluderer nemlig også den kvalitet, som patienten oplever.

Derfor kan de fulde outcomes heller ikke måles lige efter behandlingen, men kræver en på forhånd aftalt tidsperiode, hvor man kan bedømme om resultaterne har været gode eller ej.

Der ligger så også i tankegangen, at behandlinger skal foregå i integrerede enheder, som ikke er bestemt efter de lægefaglige kriterier, men efter de behov, som patienterne har. Erfaringer viser i øvrigt også klart, at hvis man koncentrerer og integrere behandlingen, opnår man også højere outcomes – eller med andre ord en højere grad af patient tilfredsstillelse.

Men det er også klart, at netop patient tilfredsstillelsen ikke kan stå alene. Der vil næppe være nogen øvre grænser for, hvad patienter kan ønske sig af en behandling, og derfor er det vigtigt hele tiden at have omkostningerne med som en bestemmende faktor: Det gælder om at opnå de bedst mulige outcomes i forhold til de omkostninger, der er ved det gøre det.

Den værdibaserede tilgang kan også føre til, at der bliver ryddet op i de måder, man arbejder på. De aktiviteter, der ikke leverer nogen værdi, skal man naturligvis stoppe med at lave. Og de produkter, men køber, og som ikke leverer en værdi, skal man stoppe med at købe. Og dermed må leverandører også finde sig i at blive testet på den værdiskabelse, deres medicin eller device kan skabe.

Netop på området om betaling er VBHC også ved at vinde indpas, ligesom værdibaserede principper også i mange tilfælde bruges som kriterier for at vælge produkter efter offentlige udbud. Med andre ord bruger man ikke laveste pris som kriterium, men bruger værdiskabelsen i stedet.

Problemer ved værdiansættelse De mest åbenlyse problem i brugen af VBHC principperne er den subjektivitet, der er indbygget i målingen af outcomes.

Omkostningsdelen er lidt nemmere at have med at gøre, men der er ingen målestok for outcomes. Og der indgår en del forskellige ting i patientfokuserede outcomes, så ikke kun selve behandlingen, men oplevelsen gennem hele behandlingsforløbet, kontakten med personalet, smerteniveauer og smertebehandling, og så hele rehabiliteringsfasen i perioden efter hospitalsindgrebene.

I et forsøg på at facilitere den proces er der skabt en organisation – ICHOM (International Consoritum for Outcomes Measurmenets) – som har opstillet og publiceret et stort antal standarder for måling af outcomes – mest relateret til specifikke sygdomsområder. Samtidig er en række organisationer og uddannelsesinstitutioner i gang med at forøge at definere internationale curricula, der skal hjælpe med at fastlægge outcomes målingssystemer.

Men det forhindrer ikke, at der fortsat vil være et stort element af subjektivitet i målingerne. Store del af både Medico- og pharmainstrierne går aktivt ind i støtten af udviklingen af VBHC. For nogle er det naturligvis en komfortabel støtte. For andre rejser det spørgsmål, om hvorfor de gør det. Kan det måske være en måde at pleje virksomhedernes interesser på?

Af andre problemer med VBHC i praksis kan nævnes det faktum, at den fulde betaling ofte først kommer et godt stykke tid efter behandlingen er endt, fordi den fulde værdi først kan måles et stykke tid efter behandlingens ophør. Og i den forbindelse kommer også spørgsmålet om ”bundled payments” – dvs. at man fastsætter betalingen for behandlingen (og dens resultater) som helhed – og ikke efter de enkelte ydelser, der bliver leveret, som det er almindeligt i dag. Der kan være mange ”leverandører” involveret i behandlingsprocessen – fra den praktiserende læge via forundersøgelser, operationer, pleje efter hospitalsophold, osv.

Og det kræver jo så, at man bliver enige om, hvordan fordelingen skal være – eller med andre ord, hvordan man skal fordele belønningen for den skabte værdi!

Disse er nogle af de problemer, man må afklare, før man kan indføre VBHC som et bærende princip. Men problemerne bør ikke få fordelene til at gå i glemmebogen, for det er naturligvis altid vigtigt, at patienternes oplevelse af behandlingsprocesserne er positive, og man derfor husker på, at patienterne ikke kun er et CPR nummer, men er individer, som har et krav på en optimal behandling i et system, som de selv har været med til at betale for.

Og dertil kommer så, at hvis man sorterer alle de behandlinger og brug af udstyr og lægemidler, som ingen effekt har på værdiskabelsen plus grupperer sig efter patienternes og sygdommens behov og ikke kun ud fra de lægefaglige kriterier, så man kan sandsynligvis opnå en betydelig omkostningsbesparelse i sundhedssystemerne.

Værdi for samfundet Jeg har sammen med andre forsøgt også at anvende værdibegrebet på samfundsniveau, og det skyldes, at uanset de mange festtaler om værdier og patienternes ve og vel, så ender utroligt mange beslutninger om sundhedspolitik med en omkostningsvurdering. Man hører ofte om beslutninger om støtte til nye medicinalprodukter afvises med begrundelse i omkostningerne. Det samme gælder for screeninger. Lige nu ser man i Danmark, at på trods af at alle anerkender manglen på sundhedspersonale, så lægger man samtidig et ansættelsesstop på sundhedssystemet.

Problemet med de kortsigtede omkostningsbetragtninger er dels, at man ikke leverer den værdi til patienterne, de fortjener, men også, at man faktisk ofte taber penge på længere sigt. Hovedproblemet for sundhedssystemerne i Europa i dag er i realiteten overlevelse – overlevelse af den europæiske model med lige adgang til sundhedsvæsenet opnået gennem solidarisk finansiering. Og derfor bør beslutninger om brug af penge i sundhedsvæsenet ikke basere sig på her og nu omkostninger, men for den værdi, der skabes for sam-

fundet – f.eks. ved at holde borgerne ude af sygdomsforløb så længe som muligt, at sørge for, at de er økonomisk og socialt aktive og betaler ind til systemet i stedet for at belaste systemet.

Derfor kan omkostninger til screeninger godt være fornuftige, selv om det koster penge her og nu, hvis en vurdering viser, at man kan fange en del f.eks. kræftsygdomme eller kroniske lidelser i opløbet.

Og at det er godt for samfundet og for et robust sundhedssystem, er der ingen tvivl om, men der nok heller ingen tvivl om, at det er bedst for patienten at blive behandlet så tidligt som muligt. Derfor er der også generelt god værdiskabelse i, at få så mange borgere som muligt til løbende at holde øje med helbredstilstanden, ligesom effektive diagnosesystemer – og brug af diagnoser til at finde de mest optimale behandlingsveje – kan skabe meget store værdier for både patienter og for samfundsøkonomien.

Derfor er min konklusion: se ikke på beslutninger om brug af penge i sundhedssystemerne som en omkostning, Se på dem som en investering, og brug så værdi konceptet til at vurdere, hvilket afkast – i form af værdi for patienter og for samfundet – investeringen giver.

LÆGEMAGASINET 1 5

Kan danske patienter med behandlingsresistent hypertension selv reducere deres natriumindtag, og hvis svaret er ja, vil det så sænke deres blodtryk?

Det er veldokumenteret baseret på talrige randomiserede kontrollerede interventionsstudier, at der er en nærmest lineær sammenhæng mellem natriumindtaget og blodtrykket, og dette gælder både for personer med og uden hypertension (1).

Baseret på beregninger fra en dosisrespons metaanalyse af randomiserede kontrollerede interventionsstudier, vil en reduktion i det daglige indtag af natrium fra 6 gram (=15 gram salt) til 2 gram (=5 gram salt) (svarende tilnærmelsesvis til de af World Health Organization anbefalede <2 gram natrium per dag) føre til en reduktion i det systolisk blodtryk på 10,3 mm Hg (95% konfidensinterval, -7,9 til -12,8) og det diastoliske blodtryk på 5,1 mm Hg (95% konfidensinterval, -3,5 til -6,7) hos patienter med hypertension (1). Metaanalysen præsenterede også beregninger fra patienter med hypertension, som viste, at for hver 2,3 gram reduktion i det daglige natriumindtag (svarende til en reduktion på 100 mmol natrium og 5,8 gram salt) vil det systoliske blodtryk falde med 6,5 mm Hg (95% konfidensinterval, -5.2 til -7.8) og det diastolisk blodtryk med 3,00 mm Hg (95% konfidensinterval, -2,3 til -3,7) (1).

Med reference til ovennævnte dosisrespons metaanalyse hvordan forholder det sig så med natriumindtaget hos patienter med hypertension i Danmark, og hvor meget natrium indtager danske patienter med behandlingsresistent hypertension egentligt? Hensigten med denne artikel er at beskrive en nylig publikation udgået fra en hypertensionsklinik på et dansk universitetshospital, hvor man bestemte indtaget af natrium blandt en gruppe af patienter med behandlingsresistent hypertension,

ligesom man i et pragmatisk design undersøgte, om patienterne udenfor hospitalsmiljøet selv kunne reducere deres natriumindtag. Derudover undersøgte man sidst men ikke mindst, om en mulig reduktion i natriumindtaget ville føre til bedre blodtrykskontrol.

Baseline

14 dage vanlig kost

14 dage natrium fattig kost

Journalgennemgang Døgnblodtryksmåling Døgnurinopsamling Højde og vægt Blodprøver + + Urin Na , Ka , urinstof, kreatinin, albumin -

Døgnblodtryksmåling Døgnurinopsamling Vægt Blodprøver Urin Na+, Ka+, urinstof, kreatinin, albumin Kropskomposition Bivirkninger og compliance

Døgnblodtryksmåling Døgnurinopsamling Vægt Blodprøver Urin Na+, Ka+, urinstof, kreatinin, albumin Kropskomposition Bivirkninger og compliance

AF SPECIALLÆGE I INTERN MEDICIN OG KARDIOLOGI, DR, MED. JØRGEN LYKKE JEPPESEN, FREDERIKSBERG

Studiebeskrivelse Studiedesign og studieforløb Tabel 1 giver en oversigt over studieforløbet. Studiet var et 4 uger varende ambulant forløbsstudie med baselineundersøgelser, 14 dage på vanlig kost, og 14 dage med interventionen, som bestod af kost med lavt natriumindhold. Efter hver af de 14 dage blev baselineundersøgelser gentaget. Der blev udført 2 undersøgelsesseancer før interventionen for at kontrollere, at studiedeltagerne ikke ændrede deres vanlige kost, før interventionen startede. I studiet blev indtaget af natrium estimeret ud fra natriumindholdet i en døgnurinopsamling, der anses som den bedste metode til at bestemme natriumindtaget Studielokalisation Studiet blev udført ved Universitetsklinikken i Nefrologi og Hypertension, Gødstrup Sygehus, Aarhus Universitet.

Studiedeltagerne Studiets inklusions- og eksklusionskriterier er resumeret i Tabel 2. Behandlingsresistent hypertension blev defineret som gennemsnits 24-timers ambulant blodtryk ≥130/80 mm Hg på mindst 3 antihypertensiva i maksimal dosis, hvoraf et af dem skulle være et diuretikum. For at udelukke

Tabel 1. Studieforløb og undersøgelser.

6

LÆGEMAGASINET 1

Tabel 2. Studiets inklusions- og eksklusionskriterier.

Inklusionskriterier •K vinder og mænd i alderen 20 til 70 år • I ngen ændringer i den antihypertensive medicin indenfor 3 måneder før studiestart •E stimeret glomerulær filtrationsrate >45 ml/min •B ehandlingsresistent hypertension baseret på døgnblodtryksmåling Eksklusionskriterier •S ymptomer på hjertesvigt (NYHA 3 til 4) •K liniske signifikante ødemer •B ehandling af søvnapnø • F orceret ekspiratorisk volumen i første sekund <50 % af forventet •B rug af antihypertensiva som ikke kan doseres x 1 i døgnet •G raviditet eller amning •P lasma albumin <34 g/l •A lbumin/kreatinin ratio >1000 mg/g • I nternational Normalised Ratio >1,2 • Cøliaki Forkortelser: NYHA = New York Heart Association.

problemer med compliance som årsag til behandlingsresistent hypertension blev der udført bevidnet medicinindtag før den kvalificerende døgnblodtryksmåling.

Studiedeltagerne blev rekrutteret efter journalgennemgang af patienterne i klinikkens ambulatorie med fokus på patienter, som kunne opfylde inklusionskriterierne og ikke havde eksklusionskriterier. Baseret på styrkeberegning skulle mindst 14 patienter indgå i studiet. Studiepersonalet doserede al den ordinerede antihypertensive medicin i bokse markeret med dato og ugedag ved studiets start. I løbet af studiet blev compliance gjort op, ligesom mulige medicinændringer blev registeret.

Tabel 3. Studiepopulations karakteristika ved baseline.

Antal = 15 Alder i år, gennemsnit (SD) Mænd, antal (procent) 24-timers urinudskillelse af natrium i mmol, gennemsnit (SD)* eGFR i ml/min/1,73 m2, gennemsnit (SD) Body mass index i kg/m2, gennemsnit (SD) Hæmoglobin A1c i mmol/mol, gennemsnit (SD) Diagnose med diabetes, antal (procent) Behandlet med statin, antal (procent) Behandlet med trombocythæmmer, antal (procent) Aktive rygere, antal (procent) Tidligere rygere, antal (procent) År i blodtryksbehandling, median (minimum og maksimum) DDD for antihypertensiva, median (minimum og maksimum) Behandlet med kaliumbesparende diuretika, antal (procent) Klinik systolisk blodtryk i mm Hg, gennemsnit (SD) Klinik diastolisk blodtryk i mm Hg, gennemsnit (SD)

59 (7) 11 (73) 192 (86) 74 (20) 30 (3) 45 (15) 5 (33) 6 (40) 1 (7) 2 (13) 8 (53) 12 (3 og 30) 5,5 (3 og 10) 8 (53) 157 (36) 89 (16)

* Et mmol natrium svarer til 0,023 gram natrium og 0.058 gram salt. Forkortelser: SD = standard deviation, DDD = defineret døgndosis, eGFR = Estimeret glomerulær filtrationsrate.

Al antihypertensiv medicin blev indtaget om morgen.

Kontrol og intervention Efter inklusionen i studiet startede deltagerne en 14 dages periode, hvor de var orienteret om, at de skulle spise, som de plejede. Efter den anden runde undersøgelser startede interventionsdelen.

Studiedeltagerne fik nu detaljeret skriftlig og mundtlig information af studiepersonalet om, hvordan de selv i dagligdagen morgen, middag, og aften kunne reducere deres indtag af natrium. For at gøre det lettere at reducere natriumindtaget fik studiedeltagerne udleveret natriumfrit brød i hele interventionsperioden.

Resultater Studiepopulationen I alt deltog 27 studiekandidater i den kvalificerende døgnblodtryksmåling. 9 viste sig at have døgnblodtryk <130/80 mm Hg, 1 ønskede alligevel ikke at deltage, og 2

måtte ekskluderes før interventionen. I alt gennemførte 15 deltagere hele studiet og leverede data til analyserne. De 15 studiedeltageres karakteristika ved baseline er resumeret i Tabel 3. Ved baseline var den gennemsnitlige 24-timers urinudskillelse af natrium ± standard deviation 192 ± 86 mmol, hvilket svarer til 4,4 ± 2,0 gram natrium og 11,0 ± 5,0 gram salt (1 gram natrium svarer til 2,5 gram salt). Ved baseline var den gennemsnitlige 24-timers urinudskillelse af kalium 68 ± 20 mmol, hvilket svarer til 2,7 ± 0.8 gram kalium.

24-timers ambulante blodtryksmålinger Tabel 4 resumerer resultaterne af de 3 24-timers ambulante blodtryksmålinger fra de 15 studiedeltagere. Selv om der var mindre fald i blodtrykkene mellem baseline og undersøgelsen på vanlig kost, var forskellene ikke statistisk signifikante.

Derimod var alle blodtrykkene signifikant lavere mellem undersøgelsen udført på vanlig kost og undersøgelsen på kost med lavt natriumindhold med blodtryks-

Tabel 4. 24-timers ambulante blodtryk i mm Hg ved baseline, efter yderligere 14 dage på vanlig kost (undersøgelse 1), og efter 14 dage på kost med lavt indhold af natrium (undersøgelse 2).

24-timers systolisk BP, gennemsnit (SD) 24-timers diastolisk BP, gennemsnit (SD) Dag systolisk BP, gennemsnit (SD) Dag diastolisk BP, gennemsnit (SD) Nat systolisk BP, gennemsnit (SD) Nat diastolisk BP, gennemsnit (SD)

Baseline B

Undersøgelse 1 U1

Undersøgelse 2 U2

Forskel B og U1

Forskel U1 og U2

144 (12) 81 (9) 149 (12) 86 (10) 133 (16) 74 (11)

141 (13) 81 (10) 145 (15) 85 (11) 131 (18) 74 (11)

131 (12) 76 (6) 136 (13) 80 (7) 123 (14) 69 (8)

-3 (8) -1 (4) -4 (10) -1 (1) -2 (13) 0 (6)

-10 (8)** -5 (5)* -9 (9)** -5 (6)* -8 (13)* -5 (7)*

Forkortelser: BP = blodtryk, SD = standard deviation. *P <0.05, **`P <0.001.

LÆGEMAGASINET 1 7

Tabel 5. 24-timers urinudskillelse af natrium, kalium, og urinstof efter 14 dage på vanlig kost (undersøgelse 1) og efter 14 dage på kost med lavt natriumindhold (undersøgelse 2).

Døgnurin natrium, mmol gennemsnit (SD)* Døgnurin kalium, mmol gennemsnit (SD) Døgnurin urinstof, mmol gennemsnit (SD)

Undersøgelse 1 U1

Undersøgelse 2 U2

Forskel U1 og U2

P-værdi

186 (70) 71 (23) 387 (103)

91 (51) 72 (12) 360 (70)

-96 (61) 1 (20) -38 (95)

<0.0001 0.90 0.33

*Et mmol natrium svarer til 0,023 gram natrium og 0.058 gram salt. Forkortelser: SD = standard deviation.

forskelle på optil 10 mm Hg. Derudover havde 6 af studiedeltagerne opnået døgnblodtryk <130/80 mm Hg efter interventionen. Det skal anføres, at der ikke var nogen ændringer i den antihypertensive medicin eller anden medicin i det hele taget i løbet af studiet.

24-timers ambulante urinopsamlinger Tabel 5 viser 24-timers urinudskillelse af natrium, kalium, og urinstof efter 14 dage på vanlig kost og efter 14 dage på kost med lavt natriumindhold. Det skal påpeges, at der ikke var forskel i 24-timers urinudskillelse af natrium ved baseline og efter perioden på vanlig kost (192 ± 86 mmol versus 186 ± 70 mmol, P = 0.97), hvilket indicerer, at studiedeltagerne faktisk fulgte opfordringen om at spise, hvad de plejede. Derimod var der for praktiske forhold nærmest en halvering af den gennemsnitlige natriumudskillesen mellem undersøgelsen udført på vanlig kost og undersøgelsen på kost med lavt natriumindhold, og forskellen i natriumudskillesen mellem de 2 perioder, svarende til en reduktion i natriumindtaget fra 4.4 gram til 2,2 gram, var høj signifikant (P = 0.00003). Ud af de 15 studiedeltagere var der kun en, som ikke havde reduceret sin natriumudskillelse efter interventionen.

Der var ingen forskel i udskillelsen af kalium, urinstof, kreatinin, og albumin efter de 2 perioder. Det forhold, at der ikke var forskel i udskillelsen af kalium, indicerer, at studiedeltagerne i løbet af interventions-

perioden ikke begyndte at indtage mere frugt og flere grønsager, som jo typisk har et højt kaliumindhold. Ligeledes det forhold, at udskillelsen af urinstof var den samme, indicerer, at proteinindtaget i de 2 perioder var det samme.

Diskussion

selv om de var tilknyttet en universitær hypertensionsklinik, et gennemsnitligt natriumindtag, der var mere end 2 gange højere end det anbefalede af World Health Organization, nemlig 4,4 gram natrium (=11.0 gram salt) versus <2,0 gram natrium (<5,0 gram salt). Studiet viste også, at det var muligt for studiedeltagerne som gruppe betragtet uden for hospitalsmiljøet selv at reducere deres natriumindtag med rundt regnet 50%. Det skal dog erindres, at studiedeltagerne i hele interventionsperioden fik udleveret natriumfrit brød, som nok gjorde det væsentligt nemmere for dem at opnå den markante reduktion i natriumindtaget. Ikke desto mindre er det dog opløftende, at patienter med behandlingsresistent hypertension selv er i stand til at ændre deres livsstil med hensyn til kostens indhold af natrium. Endvidere da natriuminterventionen førte til et markant fald i urinudskillelse af natrium, ændringer i kroppens vandindhold forenelig med volumenreduktion uden ændringer i kroppens fedt- og muskelmasse, uændret udskillelse af kalium og urinstof, synes det rimeligt at antage, at det var reduktionen i kostens indhold af natrium, der medførte det markante og klinisk relevante fald i studiepersonernes blodtryk, som i størrelse faktisk svarer til effekten af 1 antihypertensiva.

Hovedresultater I det beskrevne studie havde patienter med behandlingsresistent hypertension,

Studiets perspektiver Som omtalt tidligere anses 24-timers opsamling af urin til bestemmelse af natri-

Patofysiologiske sammenhænge omkring højt natriumindtag I løbet af interventionsperioden tabte studiedeltagerne sig gennemsnitligt 1,2 ± 1,1 kg, P = 0.0005, og undersøgelserne af kropskompositionen viste, at vægttabet skyldes både reduktion i intracellulært- og ekstracellulært vand, mens der ikke var ændringer i kropskompositionen med hensyn til fedt- og muskelmasse. Disse fund passer med forestillingen om, at øget natriumindtag primært medfører en volumenafhængig hypertension.

Bivirkninger I løbet af studiet blev der registreret bivirkninger hos 4 studiedeltagere, og ingen af dem var alvorlige. 3 rapporterede nyopstået svimmelhed. 2 af dem havde 24-timers systolisk blodtryksreduktion >10 mm Hg, mens den tredje havde en mindre blodtryksreduktion. En studiedeltager oplevede stigende kreatinin og kalium.

RESUME • Det er veldokumenteret, at der er en nærmest lineær sammenhæng mellem natriumindtaget og blodtrykket hos patienter med hypertension.

• Aktuelle artikel beskriver et dansk studie, der viste, at patienter med behandlingsresistent hypertension havde et indtag af natrium, som var mere end dobbelt så højt, som det World Health Organization anbefaler.

• Studiet demonstrerede også, at efter kostvejledning og udlevering af natriumfrit brød kunne patienterne med behandlingsresistent hypertension uden for hospitalsmiljøet selv reducere deres natriumindtag med omkring 50%.

• Endvidere viste studiet, at reduktionen i natriumindtaget var associeret med et fald i det systolisk døgnblodtryk på 10 mm Hg og det diastolisk døgnblodtryk på 5 mm Hg. • På det foreliggende kunne yderligere fokus på og reduktion af hypertensionspatienternes natriumindtag nok føre til bedre blodtrykskontrol.

8

LÆGEMAGASINET 1

umudskillelsen som den bedste metode til at bestemme natriumindtaget. Der foreligger danske befolkningsdata for natriumindtaget baseret på natriumindholdet i døgnurinopsamlinger. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Glostrup, undersøgte 473 personer og fandt, at natriumudskillesen i en døgnurin hos mænd var (median (5% percentilen til 95% percentilen)) 195 (110 til 360) mmol og hos kvinder 139 (61 til 258) mmol, hvilket omregnet til gram natrium svarer til henholdsvis 4,4 (2,5 til 8,3) gram og 3,2 (1,4 til 5,9) gram (3). Så også i den almene befolkning var der mange, som havde et dagligt natriumindtag væsentligt højere end de <2 gram natrium per dag, som World Health Organization anbefaler. At kvinderne havde en lavere natriumudskillelse, skyldes formentlig, at de bare spiste mindre end mændene på grund af deres lavere vægt.

Bruger vi som læger tid nok på at få et indtryk af vores hypertensionspatienters natriumindtag? Baseret på de beskrevne resultaterne fra patienterne med behandlingsresistent hypertension synes det ikke være tilfældet. Det er klart, at det ikke er gennemførligt i almen praksis eller i et hypertensionsambulatorie at bruge na-

triumudskillelsen i døgnurin som mål for natriumindtaget, men man kunne måske udover kostvejledning bede hypertensionspatienterne om prospektivt, startende om morgenen, at registrere deres natriumindtag eller saltindtag ved hjælp af deres kosts varedeklarationer. Patienterne skal så informeres om, at omregningsfaktoren mellem natrium i gram og salt i gram er 2,5. Med hensyn til kostemner uden varedeklaration, som for eksempel brød hos bageren, kunne man spørge bageren eller søge information hos https://frida. fooddata.dk/, som er Fødevareinstituttets offentlige fødevaredatabase med data om fødevarer. I Frida finder man for eksempel, at en grovbolle per 100 gram indeholder 526 mg natrium, som svarer til 1,32 gram salt. På det foreliggende kunne mere fokus på natriumindtaget nok være til stor gavn for hypertensionspatienterne, således at hypertensionspatienter med sværere hypertension og stort natriumindtag ikke blev behandlingsresistente, og hypertensionspatienter med mildere hypertension og stort natriumindtag måske kunne blive normotensive igen efter reduktion i natrium­indtaget. I den forbindelse er det dog på sin plads at nævne, at det kunne være svært at nå World Health

Organizations mål på <2 gram natrium per dag for nogen patienter, men en reduktion for eksempel fra 7 gram natrium til 3,5 gram natrium dagligt hos en adipøs hypertensive mand på 100 kg skulle også kunne reducere blodtrykket markant. Og måske er det mere realistisk i Danmark indledningsvis at satse på reduktioner i natriumindtaget på 30-50% fremfor World Health Organizations mål på <2 gram natrium per dag.

Referencer 1. Filippini T, Malavolti M, Whelton PK, Naska A, Orsini N, Vinceti M. Blood pressure effects of sodium reduction: dose-response meta-analysis of experimental studies. Circulation. 2021 Apr 20;143(16):1542-1567.

2. Hornstrup BG, Hoffmann-Petersen N, Lauridsen TG, Bech JN. Dietary sodium restriction reduces blood pressure in patients with treatment resistant hypertension.

BMC Nephrol. 2023 Sep 19;24(1):274.

3. Toft U, Cerqueira C, Andreasen AH, Thuesen BH, Laurberg P, Ovesen L, Perrild H, Jørgensen T. Estimating salt intake in a Caucasian population: can spot urine substitute 24-hour urine samples? Eur J Prev Cardiol. 2014 Oct;21(10):1300-7

Atrieflimren efter stroke.

Jo mere man leder, des mere man finder

AF OVERLÆGE OG LEKTOR HELENA DOMÍNGUEZ OG OVERLÆGE OG PROFESSOR AHMAD SAJADIEH, HJERTEAFDELING, BISPEBJERG-FREDERIKSBERG HOSPITAL

Iskæmisk apoplexia cerebri (stroke) er er hovedårsagen til fysisk handikap, og en af førende årsager til dødelighed verden over (1). I 15-25 % af tilfældene forbliver ætiologien ukendt trods relevant udredning (kryptogen stroke) (2-4). Uerkendt atrieflimren (AF) er oftest mistænkt i disse sager men kun kan dokumenteres i 10 % af tilfældene selv trods et års vedvarende monitorering (5). AF kan således være svært at identificere fordi der kan forekomme anfaldsvis, nogle gange med år mellem anfald, og mange gang helt uden symptomer. Trods vanskeligheder, er det vigtigt at identificere AF for at forebygge stroke i tide med blodfortyndende behandling, i den population med høj risiko

for det (CHADS-Vasc) (Behandlingsvejledning | Atrieflimren og atrieflagren (cardio.dk)).

I et retrospektivt studie hos patienter med kryptogen stroke, har Boriani et al. sammenlignet andel af patienter som får diagnosen AF undersøgt med henholdsvis ”internal Cardiac monitor (ICM) / ILR, eller med ”external cardiac monitor”/Holter (6).

Efter 24 måneder, fik signifikant flere patienter, der blev monitoreret med ICM/ ILR, diagnosen AF i forhold til dem der blev monitoreret med ECM/Holter (33,9 % vs 13,3 %, og [(hazard ratio (HR) 2.88, 95 % confidence interval (CI) (2.31, 3.59)]) Fortsættes næste side

LÆGEMAGASINET 1 9

og dermed flere kom i AK behandling [HR 2.91, CI (2.28, 3.72)]. De konkluderer, at ved brug af ILR finder man næsten 3 gange flere AF-tilfælde, som kommer dermed i korrekt AK behandling (6).

Man kan derfor konkludere at jo mere man leder, jo mere man finder. Spørgsmålet er, om man finder ”de rigtige”. Det Danske LOOP studiet har netop forsøgt at belyse disse spørgsmål, i et randomiseret studie i denne gruppe af patienter, men fandt ikke de forventede store gevinster af ILR-strategi versus vanlig behandling (7).

I ILR-studier eller studier, hvor AF er diagnosticeret ved andre implanterede devices, det vil sige, ved aflæsning af implanterede pacemaker, viser det sig at varigheden for AF for sikker diagnose er et vigtigt emne (8). På en Holter eller anden korttids monitorering, skal AF varer mindst 30 sekunder før den kan betragtes som AF, i henhold til aktuelle guidelines. Der er dog ingen accepterede grænser for hvor lang tid skal AF være registreret i et implanteret device for at stille diagnosen AF (8). Det danske LOOP studie brugte 6 minutter. Jo kortere tid man bruger for at stille diagnose jo flere man finder. Betydningen af disse korte tilfælde er ikke afklaret men selv 6 minutters varighed gav negative resultater i Loop studiet (7-8). Om man skal bruge længere tilfælde, er stadig uafklaret. I det ovennævnte studie, har Boriani et al. (6) ikke angivet kriterier for AF-diagnosen ved ICM i deres studie, nok fordi forskellige centre har brugt forskellige grænser, hvilket gør resultaterne mere usikker.

Nu om dagen er livsstil og fitness sensorer, såkaldt wearables, tilgængelige i befolkning, hvilket kan frembringe data der kan hjælpe til at finde patienter som kan have AF. Vi oplever i vores konsultationer, at mange patienter allerede har undersøgt sig selv med deres wearables og fremviser egne optagelser. Det kan være en kærkommen information der kan vejlede videreudredningen, men det er vigtigt at understrege to vigtige forbehold. Den ene er, at sensorer som ikke er udviklet til klinisk brug for AF-diagnostik, kan give fejlagtige informationer da de er sjældent testet mod klinisk validerede Holter monitorer. Den anden er, at der

ikke er evidens for, at man skal behandle personer med lav risiko for stroke, hvor AF er et tilfældigt fund. I Borianis studiet (6) tager de udgangspunkt i, at en kardiolog har registreret diagnosen AF efter monitorering hvad enten var med ECM/Holter eller med ICM/ILR, men der mangler oplysning om symptomer. De tidligere studier (9,10,11) havde nemlig taget udgangspunkt i patienter med symptomer på AF. Disse patienter skal jo undersøges, ikke alene for at forbygge stroke men også for at identificere dem hvor AF forekommer i forbindelse med hjertesvigt og for at kunne lindre deres symptomer. Det udfordrer klinikeren når det er netop de raskeste patienter kræver handling for noget som de ikke engang mærker noget til, men de har set med deres ”wearable”. Det er netop denne problemstilling som ligger til grund for, at holdningspapir fra Digital H.arbejdsgruppe i DCS ikke anbefaler videreudredning for asymptomatiske patienter med lav risikoprofil. Ikke desto mindre, opleves i Kardiologien, en stigende efterspørgsel for videreudredning fra netop denne del af befolkning. I et spørgeskema der blev sendt til DCS medlemmer, svarede 140 kardiologer og 66 yngre læger, at 62 % af dem havde fået henvendelser fra patienter der fremviste målinger fra deres wearables, og over halvdelen af dem var bekymret for usikker diagnostik fra disse wearables og 86 % savnede kliniske retningslinjer.

Udfordring i Almen Praksis er formentligt lige så stor. Digital Health følgegruppe er i gang med at undersøge det i flere APklynger, som andre AP er meget velkommen til at svare på: https://redcap.regionh.dk/surveys/?s=PJM7XYL7D8CEEKEK Man kan konkludere, at monitorering af hjerterytme for at forebygge stroke med AK-behandling i tide har sin plads blandt højrisikopatienter og blandt patienter med symptomer, hvorimod rutine brug af ILR/ ICM til dette formål er stadig ikke indiceret.

Referencer 1. Feigin VL. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990– 2019: a systematic analysis for the global burden of disease study 2019. Lancet Neurol. 2021; 20:1–26.

2. Li L, Yiin GS, Geraghty OC, et al. Incidence, outcome, risk factors, and long-term prognosis of cryptogenic transient ischaemic attack and ischaemic stroke: a populationbased study. Lancet. Neurol. 2015;14:903– 913.

3. Yaghi S, Bernstein RA, Passman R, Okin PM, Furie KL. Cryptogenic Stroke: Research and Practice. Circ. Res. 2017;120:527–540.

4. Alexandru R, Terecoasă EO, Băjenaru OA, Tiu C. Etiologic classification of ischemic stroke: Where do we stand? Clin. Neurol.

Neurosurg. 2017;159:93–106.

5. Sanna T, Diener H-C, Passman RS, et al.

Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2014;370:2478– 86.

6. Boriani g, Auricchio A, Botto GL, Joseph JM. et al Insertable cardiac monitoring results in higher rates of atrial fibrillation diagnosis and oral anticoagulation prescription after ischaemic stroke. EP Europace, Volume 25, Issue 9, September 2023, euad212, https://doi.org/10.1093/europace/euad212 7. Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S. et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial.ncet. 2021 Oct 23;398(10310):15071516.

8. Diederichsen SZ, Haugan KJ, Kronborg c., et al. Comprehensive Evaluation of Rhythm Monitoring Strategies in Screening for Atrial Fibrillation: Insights From Patients at Risk Monitored Long Term With an Implantable Loop Recorder. Circulation. 2020 May 12;141(19):1510-1522 9. Caro JJ, Flegel KM, Orejuela ME, Kelley HE, Speckman JL, Migliaccio-Walle K. Anticoagulant prophylaxis against stroke in atrial fibrillation: effectiveness in actual practice. CMAJ. 1999 Sep 7;161(5):493-7.

Erratum in: CMAJ 2000 Apr 4;162(7):973.

PMID: 10497604; PMCID: PMC1230577.

10. Ackermann RJ. Warfarin therapy for elderly persons with atrial fibrillation. Am Fam Physician. 1998 Jul;58(1):45-6, 48-9. PMID: 9672429.

11. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Lancet.

1993 Nov 20;342(8882):1255-62. PMID: 7901582.

Læs Lægemagasinet på nettet www.laegemagasinet.dk 10

LÆGEMAGASINET 1

LÆGE MAGASINET Magasin for praktiserende læger og speciallæger

TEMAH

Nr. 1 februar 2024 38. årgang ISSN Nr. 0902-1787

www.laegemagasinet.dk

ÆFTE

s

Diabete

Opsporing af præsymptomatisk type 1-diabetes – Er tiden inde?

AF PROFESSOR, MD, DMSC FLEMMING POCIOT

Den diabetiske fod AF OVERLÆGE OLE SNORGAARD

Nye aspekter af behandlingen af den diabetiske nyresygdom AF PROFESSOR, OVERLÆGE DR. MED PETER ROSSING

SELECT studiet: Semaglutide 2.4 mg (Wegovy®) reducerer hjertekarsygdom hos overvægtige personer uden diabetes AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD

Tag gætteriet ud af insulindosering* Smartpen-systemet* for personer med type 1-diabetes i penbehandling

Smartpen-systemet Simplera™ CGM & InPen™ Smart insulinpen • Glukosemålinger, trends og advarsler i realtid • Glukoseforvarsler: før forventede høje eller lave sensorglukoseværdier • Registrering af insulindoser og aktivt insulin, beregning af måltids- og korrektionsbolus med dosisanbefalinger*. Påmindelser om manglende doser Læs mere på www.medtronic-diabetes.com/da-DK * Dosisanbefalinger beregnet på grundlag af diabetesbehandlerens bolusberegnerindstillinger og brugerestimerede kulhydratmængder.

Oplysningerne heri er ikke lægelig rådgivning og bør ikke bruges som et alternativ til at tale med din diabetesbehandler.

Diskuter indikationer, kontraindikationer, advarsler, forholdsregler, potentielle bivirkninger og yderligere oplysninger med din læge.

DK-CGM-2300015 © 2023 Medtronic. Medtronic, Medtronic-logoet og Engineering the extraordinary er varemærker tilhørende Medtronic.

Tredjepartsmærker er varemærker tilhørende deres respektive ejere. Alle andre mærker er varemærker tilhørende en Medtronicvirksomhed.

2

LÆGEMAGASINET/TEMAHÆFTE

Redaktion: Professor, overlæge, dr. med.

Sten Madsbad Ansvarshavende redaktør: Cand. polit John Vabø Tlf. 39 90 80 00 Mobil 40 50 80 00 e-mail: john@vaboe.dk Udgiver: Vabø Publishing ApS Fjordternevej 16 4760 Vordingborg Tlf. 39 90 80 00 ISSN Nr. 0902-1787 Citater og uddrag fra artikler i Læge­ magasinet skal ske med tydelig kilde­ angivelse.

Enhver form for gengivelse af artikler, herunder illustrationer, forudsætter udgivers skriftlige tilladelse.

Temanummer Diabetes AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD ENDOKRINOLOGISK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL

I dette nummer af Lægemagasinet har Flemming Pociot fra Steno Diabetes Center Copenhagen en spændende artikel om et nyt initiativ omkring tidlig opsporing af personer med høj risiko for at udvikle type 1 diabetes. Tidligere har der ikke været den store interesse for at screene for risikoen for at udvikle type 1 diabetes, da der ikke har været et relevant behandlingstilbud. Det er der nu med teplizumab, hvor en enkelt behandling på 14 dage forsinkede udviklingen af type 1 diabetes i 3 år hos børn i 8-årsalderen. Børnene var karakteriseret ved at være positive for de såkaldte ø-celle antistoffer og havde en let påvirkning af glukosestofskiftet uden at have diabetes. Flemming Pociot diskuterer betydningen af tidlig opsporing og perspektivet for screeningsprogrammet, der foregår i samarbejde med Lunds universitet.

Ole Snorgaard har fokus på den diabetiske fod, der disponerer til fodsår og amputationer. Det kniber stadig med en effektiv screening, og ved enhver kontakt med en diabetespatient bør det være standard at vurdere om der er screenet for fodproblemer, der også omfatter undersøgelse for neuropati, arteriel insufficiens og fejlstillinger. Ole Snorgaard gennemgår også, hvornår der er indikation for akut indlæggelse i relation til fodsår. En ofte vanskelig diagnose er Charcotfoden, der er karakteriseret ved neuropati, let ødem, en anelse rødme og at foden er 2 grader varmere end den anden fod. Charcotfoden er karakteriseret ved sammenfald af specielt mellemfodens knogler og risiko for udvikling af en misdannet fod. Mistanke om en Charcotfod kræver aflastning med Aircast walker indtil diagnosen er verificeret eller afkræftet. Aflastningen er langvarig og strækker sig fra 6 til 12 måneder. Efterfølgende er der ofte behov for ortopædisk fodtøj.

Peter Rossing diskuterer nye aspekter af behandlingen af den diabetiske nyre-

sygdom. Omkring 30-40 % af personer med type 2 diabetes udvikler den diabetiske nyresygdom (eGFR < 60 ml/min eller urin albumin/kreatinin ratio > 30 mg/g).

Patienten med nyresygdom er en højrisikopatient på grund af øget forekomst af hjertekarsygdom og død samt risiko for udvikling af nyresvigt. Standardbehandlingen omfatter blokade af renin angiotensin systemet med enten en converterende enzymhæmmer (ACE hæmmer) eller en angiotensin II receptor blokker (ARB).

SGLT2-hæmmere har vist overbevisende nyrebeskyttende effekter, hvorfor denne gruppe af lægemidler anbefales til alle med type 2 diabetes og kronisk nyresygdom. Senest har studier med den nonsteroide mineralokortikoid receptor antagonist finerenone vist god effekt på nyrefunktionen og hjertekarsygdom, især hjertesvigt hos type 2 patienter med eGFR mellem 25-90 og albumin/kreatinin ratio > 30 mg/g. GLP-1 receptor agonisternes plads i behandlingen af diabetisk nyresygdom er omdiskuteret, men FLOW studiet er stoppet før tid på grund af positive resultater, og resultaterne forventes snart publiceret.

I det nyligt publicerede SELECT studie blev 17.604 overvægtige med erkendt hjertekarsygdom men uden diabetes randomiseret til behandling med semaglutid 2.4 mg subkutant én gang om ugen eller placebo,. Efter 39 måneders opfølgning var risikoen for en kardiovaskulær hændelse reduceret med 20 %, på trods af at deres kardiovaskulære risikofaktorer var yderst velbehandlede. Vægttabet var omkring 9 % i semaglutid gruppen sammenlignet med placebo. Bivirkningerne var de kendte under behandling med GLP-1 Receptor agonister, kvalme og ændringer i afføringsvaner. I alt 16.6% i semaglutid mod 8.2 % i placebogruppen stoppede behandlingen.

LÆGEMAGASINET/TEMAHÆFTE 3

Opsporing af præsymptomatisk type 1-diabetes – Er tiden inde?

AF PROFESSOR, MD, DMSC FLEMMING POCIOT, TRANSLATIONAL TYPE 1 DIABETES RESEARCH, COPENHAGEN UNIVERSITY HOSPITAL STENO DIABETES CENTER COPENHAGEN

100 år efter den første kliniske brug af insulin står vi overfor et paradigmeskift for diagnose og behandling af type 1-diabetes. Det handler om at opdage type 1-diabetes på et tidligt stadium hvor den autoimmune sygdom allerede er til stede, defineret ved forekomsten af cirkulerende autoantistoffer mod multiple ø-antigener, men før der er ​​hyperglykæmi; og sideløbende at fremme udviklingen af sygdomsmodificerende terapier som et direkte middel til at reducere type 1-diabetes og den associerede sygelighed, dødelighed og den samfundsmæssige byrde.

Tilstedeværelsen af ≥2 ø-celleautoantistoffer mod 4 forskellige proteiner (insulin, glutaminsyre decarboxylase (GAD65), tyrosin phosphatase antigen-2 (IA-2) og/ eller zink transporter 8 (ZnT8)) identificerer personer med præsymptomatisk type 1-diabetes. I stadie 1 er glukosemetabolismen ikke påvirket, mens der i stadie 2 er ikke-symptomgivende dysglykæmi. Børn med to eller flere ø-celleautoantistoffer har næsten 100 % livstidsrisiko for at udvikle klinisk type 1-diabetes (stadie 3). Omkring 50 % vil gøre det inden for 5 år og 75 % indenfor 10 år [2], Figur 2. Personer der tester positivt for ét ø-celleautoantistof har kun en meget lille risiko, mens personer der tester negativ for alle 4 ø-celleautoantistoffer stort set ingen risiko har for at udvikle type 1-diabetes, Figur 2.

Der er international konsensus om, at tilstedeværelsen af ​​2 eller flere ø-autoantistoffer i fravær af hyperglykæmi repræsenterer det præsymptomatiske tidlige stadie af type 1-diabetes, og EMA (European Medicines Agency) anbefaler brugen af 2 eller flere ø-autoantistoffer som enrichment biomarkers til patientudvælgelse i kliniske forsøg, der undersøger terapier for at forhindre eller forsinke den kliniske diagnose af type 1-diabetes.

Der er en række nye metoder til bestemmelse af ø-celleautoantistoffer på markedet, inklusiv multipleksmetoder, der kan detektere alle 4 autoantistoffer

samtidigt i få dråber blod. Specificitet og sensitivitet af de nye anvendte metoder er meget høj med en positiv prædiktiv værdi tæt på 100 %. Seroreversion af 2 eller flere ø-celleautoantistoffer er ekstrem sjælden og estimeret til <1 %.

Betydningen af tidlig opsporing Identifikation af type 1-diabetes før kliniske symptomer opstår har flere potentielle fordele. En vigtig ting er den umiddelbare reduktion af incidensen af diabetisk ketoacidose (DKA) og den ledsagende komorbiditet. Ved information, undervisning og klinisk opfølgning vil det også potentielt reducere psykologisk stress og usikkerheden, der opleves ved sygdomsdebut og derved bidrage til bedre livskvalitet omkring type 1-diabetes diagnosetidspunktet.

Internationale screeningprogrammer har vist at reducere incidensen af DKA ved sygdomsdebut fra 17-25 % til 2-5 % [3-5].

Mangel af DKA ved debut er prædiktivt for færre alvorlige hypoglykæmiske episoder op til 10 år efter debut samt en bedre metabolisk kontrol med forlængelse af honeymoon-perioden, hvor insulinbehovet er reduceret. Desuden har undersøgelser vist, at forebyggelse af tidlig klinisk progression kan forhindre diabetiske komplikationer og potentielt forbedre den forventede levetid [6].

Stadie 1 og stadie 2 type 1-diabetes Type 1-diabetes er et kontinuum spændende fra genetisk disposition over autoimmunitet til klinisk metabolisk sygdom, Figur 1. En bedre forståelse af naturhistorien af type 1-diabetes har gjort det muligt at diagnosticere børn, unge og voksne i den prækliniske fase. Indenfor de seneste år er der sket et væsentligt paradigmeskift i forståelsen af type 1-diabetes. I dag defineres to præsymptomatiske stadier, stadie 1 og 2, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af immunologiske markører, de såkaldte ø-celleautoantistoffer [1]. Disse autoantistoffer kan detekteres i blodet op til flere år før klinisk sygdomsdebut.

4

LÆGEMAGASINET/TEMAHÆFTE

Figur 1. Naturhistorien ved udvikling af autoimmunitet og type 1-diabetes.

Endelig, da type 1-diabetes -incidensen fortsætter med at stige med 2-4 % årligt, vil flere og flere patienter drage fordel af forebyggende behandlinger.

Muligheden for intervention Ud over de umiddelbare fordele ved tidlig opsporing af stadie 1 og 2 type 1-diabetes har nye kliniske forsøg vist muligheden for at forsinke klinisk diagnose hos personer i højrisiko. I 2017 gav resultater fra et fase 2-forsøg med oral insulin det første kliniske bevis på at det var muligt at forsinke stadie 2-progressionen med omkring et år [7]. En ny banebrydende sygdomsmodificerende behandling, der, når den administreres til personer i stadie 2, markant forsinker begyndelsen af klinisk ​​ sygdom, blev FDA (US Food and Drug Administration) godkendt til behandling af Stadie 2 type 1-diabetes i slutningen af ​​2022 (teplizumab, Tzield®).

Godkendelsen er baseret på en undersøgelse, der viser, at korttidsbehandling (enkelt 14-dages infusionscyklus) med det anti-CD3 monoklonale antistof teplizumab kan forsinke udviklingen af ​​klinisk diabetes med i gennemsnit 3 år hos børn i alderen 8 år og ældre med stadie 2 type 1-diabetes [8]. Det forventes at Teplizumab godkendes i EU indenfor 1-2 år. Teplizumab (Tzield®) er netop kommet på Time Magazine’s liste over Best inventions of 2023 (Hope for Diabetics).

Identifikation af patienter i et tidligt type 1-diabetes stadium vil sikre mulighed for at tilbyde behandling hurtigt, når nye behandlinger godkendes og implementeres i danske forløbsprogrammer.

DiaUnion For at bidrage til at dansk type 1-diabetes behandling fortsat vil være blandt verdens

bedste har Steno Diabetes Center Copenhagen (SDCC) i samarbejde med Lunds Universitets Diabetes Center (LUDC), Malmø, gennemført et pilotstudie, DiaUnion, hvor vi har testet rekruttering, prøvetagnings- og analysemetoder med henblik på tidlig opsporing af præsymptomatisk type 1-diabetes. Baseret på disse erfaringer ønsker vi nu at udvikle konceptet i en højt specialiseret klinisk enhed, SDCC, med henblik på implementering og på længere sigt integration i det offentlige sundhedsvæsen.

Under udviklingen af DiaUnion-pro​​ grammet har vi talt med mange forældre til børn med T1D og oplevet en stor interesse for og positiv holdning til tidlig opsporing af præsymptomatisk T1D. Typisk handler det første spørgsmål, som forældre til et nyligt type 1-diabetes-diagnosticeret barn stiller, om barnets prognose.

Meget ofte handler det andet spørgsmål om risikoen for søskende. Dette er også tilfældet for familier med andre autoimmune sygdomme.

Risikoen for at få type 1-diabetes er 15 gange højere hvis man har et familiemedlem har type 1-diabetes. Erfaringerne fra DiaUnion har vist, at der er stor accept af den tidlige opsporing og at forekomsten af multi-autoantistofpositive førstegradsslægtninge (FDRs) er 4-5 %. Desuden var der hos deltagere der udvikler klinisk type 1-diabetes en signifikant reduktion af kliniske symptomer og vægttab ved debut, forbedret betacelle-funktion (C-peptid) og mindre metabolisk påvirkning (HbA1c og glukose).

Det overordnede mål med DiaUnion er at etablere et effektivt program til tidlig opsporing af stadie 1 og 2 T1D hos FDRs til type 1-diabetespatienter samt at opbygge de kliniske kompetencer til at monitorere og vejlede personer med præsympto-

matisk type 1-diabetes med henblik at etablere dette som standard-care. I første omgang på SDCC men med en ambition om regional/national udvidelse. Det forventes at give et markant fald i DKA samt at reducere angst og usikkerhed i forbindelse med klinisk debut. Det langsigtede mål er at evaluere behandlinger i sekundære forebyggelsesforsøg af nye terapier for personer identificeret gennem dette program.

Det forventes at DiaUnion i samarbejde med tilsvarende internationale initiativer vil kortlægge hvordan fremtidige opsporingsprogrammer for præsymptomatisk type 1-diabetes skal designes optimalt, det vil sige hvem skal vi screene, hvordan skal det gøres og hvornår, det vil sige hvilke aldersgrupper skal det målrettes, og hvordan følger vi op på personer, der tester positivt for type 1-diabetes autoantistoffer.

Referencer 1. Insel, R.A., et al., Staging presymptomatic type 1 diabetes: a scientific statement of JDRF, the Endocrine Society, and the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2015. 38(10): p. 1964-74.

2. Ziegler, A.G., et al., Seroconversion to multiple islet autoantibodies and risk of progression to diabetes in children. JAMA, 2013. 309(23): p. 2473-9.

3. Hekkala, A.M., et al., Ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes: Effect of prospective studies with newborn genetic screening and follow up of risk children.

Pediatr Diabetes, 2018. 19(2): p. 314-319.

4. Jacobsen, L.M., et al., Heterogeneity of DKA Incidence and Age-Specific Clinical Characteristics in Children Diagnosed With Type 1 Diabetes in the TEDDY Study. Diabetes Care, 2022. 45(3): p. 624-633.

5. Ziegler, A.G., et al., Yield of a Public Health Screening of Children for Islet Autoantibodies in Bavaria, Germany. JAMA, 2020.

323(4): p. 339-351.

6. The DCCT Research Group, Effect of intensive therapy on residual beta-cell function in patients with type 1 diabetes in the diabetes control and complications trial. A randomized, controlled trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Ann Intern Med, 1998. 128(7): p.

517-23.

7. Battaglia, M., et al., Understanding and preventing type 1 diabetes through the unique working model of TrialNet. Diabetologia, 2017. 60(11): p. 2139-2147.

8. Herold, K.C., et al., An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes. N Engl J Med, 2019. 381(17): p.

603-613.

Figur 2. Viser progressionen til klinisk type 1-diabetes (stadie 3) over tid ved henholdsvis positivitet for 0, 1 og ≥2 øcelle-autoantistoffer.

LÆGEMAGASINET/TEMAHÆFTE 5

Den diabetiske fod

AF OVERLÆGE OLE SNORGAARD, HVIDOVRE HOSPITAL OG STENO DIABETES CENTER COPENHAGEN

Selvom hyppigheden af diabetiske fodsår og amputationer er faldende i Region Hovedstaden (1), bør der fortsat være opmærksomhed på disse invaliderende komplikationer.

Regionen har nylig valgt at sætte fokus på problemet i hospitalssektoren, hvor det blandt anden pga. nedlukninger under Corona epidemien har knebet med at gennemføre årlig fodstatus og henvise til relevant forebyggende fodbehandling.

For patienter med type 2 diabetes fulgt i almen praksis er fodkontrollen stort set overtaget af de privatpraktiserende fodterapeuter, som hvis kontrollen etableres og opretholdes, bliver påmindet om den årlige fodstatus via deres tilslutning til ’fod-databasen’. Fodterapeuterne laver et vigtigt stykke arbejde, og i almen praksis er det til gengæld vigtigt – medmindre man selv regelmæssigt tager sko og sokker af patienten – at man sikrer at en løbende kontrol hos fodterapeuten er etableret og opretholdes. Spørg f.eks. patienten om dette ved årsstatus, hvor man jo også skal spørge ind til symptomer på kardiovaskulær sygdom.

I en nylig undersøgelse i almen praksis (’Sammedags-screening’), var ca. 40% ikke sufficient fod- og/eller øjenscreenet.

De blev tilbudt screening i hospitalsregi, og blandt de undersøgte 562 patienter med type 2 diabetes, havde ca. halvdelen ’mellem’ eller ’høj’ risiko1 for udvikling af diabetiske fodproblemer (slutrapport afventes).

Der er således rigelig plads til forbedring i begge sektorer, og man skal huske på, at et fodproblem ikke sjældent kan være ledsaget af dårlig kontrol af hyperglykæmien og øvrige risikofaktorer samt af andre ikke erkendte diabetiske komplikationer.

Fodstatus omfatter: • Neurologisk vurdering: Vibrationssansen (biothesiometri), sensibilitet (monofilament), kulde/varme diskrimination, stillingssans.

• Vurdering af blodomløb: fodpulse, misfarvning, behåring • Vurdering af callositeter, fejlstillinger, ødem, led bevægelighed • Vurdering af eventuelle sår og infektion • Identifikation af faktorer der øger risikoen: tidligere sår, amputationer, synsnedsættelse, nefropati, komorbiditet • Vejledning i forebyggelse, indlæg, valg af fodtøj m.m. Årsagerne til den diabetiske fod: • Polyneuropati (hyppigst senso-motorisk, sjældnere smertende) medførende nedsat sensibilitet, paræstesier og/eller brændende smerter startende distalt i tæerne.

• Arteriel insufficiens, der ikke kun omfatter aterosklerose, men også mediasklerose med stive perifere arterier med reduceret lumen. Ud over claudicatio, som kan være atypisk ved samtidig neuropati, vil hårtab, atrofi, manglende fodpulse og distal misfavning være typiske tegn.

• Udvikling og/eller forværring af fejlstillinger, ændret gangfunktion, ændring i hud og forhorning i foden. Hos ældre med type 2 diabetes er forfodsfald, hammertæer, hallux valgus hyppige problemer, som sammen med neuropati kan være grundlaget for tryksår (figur).

• Udløsende kan være for snævert fodtøj, et traume, en sten eller lignende i skoen, forbrænding, negleproblemer m.m.

Akut diabetisk fodsygdom: Diabetisk fodsygdom skal i visse situationer medføre akut indlæggelse, enten i ortopædkirurgisk eller endokrinologisk afdeling. Det gælder ved: • Fodsår med mistanke om dyb infektion, absces • Fodsår med blottet sene eller knogle (evt. subakut) • Fodsår og febrilia/påvirket almen tilstand, hvor såret skønnes at være årsagen

’Mellem’ risiko: 1 af følgende: neuropati, tegn til arteriel insufficiens eller betydende fejlstilling.

’Høj’ risiko: ’Mellem’ + fodsår, tidligere sår, tidligere amputation, Charcot-fod, pre-dialyse og dialyse (3)

1

6

LÆGEMAGASINET/TEMAHÆFTE

A

B

C

D

A+B: Klassisk lokalisation af diabetiske fod ved henholdsvis hulfod og forfodsfald.

C: Lokalisation af fodsår ved ‘gængefod’ (Charcot), D: Fodsår ved hammertæer og hallux valgus Ole Snorgaard, Filip Knop og Tina Vilsbøll, Type 2-diabetes FADL’s forlag 2013 (2)

• Akut kold, bleg og blå fod (hospitalet sørger for karkirurgisk vurdering) • En diffus rød, varm og ødematøs fod mistænkt for infektion eller Charcot (se nedenfor) Den akutte patient vurderes typisk både medicinsk og kirurgisk (evt. karkirurgisk).

Behandlingen er total aflastning, i.v. antibiotika, sårbehandling og evt. kirurgi.

Som anført er hyppigheden af amputationer faldende. Det gælder især de store (ankel og femur) amputationer, mens der fortsat laves en del mindre (tå- og forfodsamputationer), som kan forebygge de store.

Subakutte og kroniske fodsår Overfladiske tryk- og små distale iskæmiske sår uden tegn til infektion behandles primært med aflastning for at forhindre infektion og forværring. Tjek om aflastning er mulig i f.eks. sneakers eller sandaler, ellers er der brug for en terapisko og vejledning ved fodterapeut.

Antibiotika overvejes (dicillin eller andet middel mod Staph. Aureus).

Mere dybe sår uden tegn til dyb infektion aflastes i terapisko, der gives antibiotika og patienten følges tæt ved læge, sygeplejerske og/eller fodterapeut.

Er der ikke tegn til heling efter 2-3 uger eller tegn til forværring henvises patienten subakut til ortopædkirurgisk eller endokrinologisk afdeling. Det samme gælder hvis der ikke kan etableres sufficient aflastning.

Hospitalerne har til dette formål etableret en tæt medicinsk-kirurgisk samarbejde.

Der kan være lokale forskelle på hvortil der visiteres.

Ved dybe fodsår bør der altid laves distal trykmåling og karkirurger skal inddrages efter behov.

Charcot-fod Charcot osteoartropati eller Charcot-fod er en klinisk diagnose hos en diabetespatient med perifer neuropati, ødem, rødme og mere end 2 °C temperaturøgning sammenlignet med den kontralaterale fod.

Forandringerne er typisk lokaliseret til mellemfoden. Differentialdiagnoser som fejlbelastning, arthritis urica, erysipelas, dyb venetrombose, bakteriel monoartrit, cellulitis, flegmone og osteomyelitis bør udelukkes.

Sygdomsprocessen er ledsaget af patologiske fakturer og kan medføre dislokation af led, sammenbrud af mellemfoden og i værste og ubehandlede tilfælde en misdannet fod (”gænge”-fod).

Den egentlige årsag til Charcot er ukendt, men der er karakteristiske patoanatomiske og patofysiologiske forandringer. Det drejer sig om klinisk påviselig sensorisk polyneuropati (altid til stede), et vaskulært element med arteriel karstivhed, en patologisk mikrocirkulation og evt. arteriolo-venøse shunts samt osteopeni, intraostøst ødem og symptomløse mikrofakturer ledsaget af en voldsom inflammation i foden.

Charcot-diagnosen hviler på de kliniske kriterier, men understøttes af relevante lokaliserede forandringer ved røntgen, scintigrafi med SPECT eller MR-scanning (bedst).

Der bør henvises til hospitalssektoren på mistanke om Charcot.

Behandlingen er aflastning i gips eller AirCast walker med to krykkestokke. Terapisko til den anden fod er ofte nødvendig på grund af niveauforskel.

Svære tilfælde indlægges til immobilisering og afhævning i kørestol efterfulgt af aflastning i gips/AirCast. Aflastningen forebygger misdannelsen af foden. Der

ikke påvist nogen dokumenteret effektiv medikamentel behandling, lægemidler mod osteoporose er forsøgt.

Behovet for aflastning kan være langvarigt, og kan først nedtrappes når temperaturforskellen mellem fødderne er < 2 °C, og ødemet er væk.

Efter sygdomsprocessen er ’brændt ud’ vil det oftest være nødvendigt, at patienten henvises til ortopædkirurg og bandagist med henblik på ortopædisk fodtøj og/ eller behov for kirurgisk korrektion. Gøres dette ikke, er der stor risiko for recidiverende evt. kroniske sårproblemer

Referencer 1. Lander Svendsen O, Kirketerp-Møller K, Baumann Olsen J, Palm H. Amputationer i Danmark hos patienter med diabetes. Ugeskr Læger 2023;185:V03230194 2. Snorgaard O, Knop F, Vilsbøll T. Type 2-diabetes. FADL’s forlag 2013 3. https://endocrinology.dk/nbv/diabetesmelitus/den-diabetiske-fod

LÆGEMAGASINET/TEMAHÆFTE 7

Nye aspekter af behandlingen af den diabetiske nyresygdom

AF PROFESSOR, OVERLÆGE DR. MED PETER ROSSING, STENO DIABETES CENTER COPENHAGEN, HERLEV

8

LÆGEMAGASINET/TEMAHÆFTE

Forekomsten af type 2 diabetes er desværre stigende i Danmark hvor 250300.000 har type 2 diabetes, og globalt har International Diabetes Federation (IDF) netop opjusteret deres vurdering til at 537 millioner har diabetes og senest har man forudsagt at i 2050 vil mere end 1,2 milliarder have diabetes. Dels fordi vi bliver flere og ældre, og folk lever længere med diabetes, men også fordi vores livsstil i tiltagende grad øger risikoen for at udvikle diabetes. Dermed er flere i risiko for udvikling af diabetisk nyresygdom som i mange år har været den hyppigste årsag til kronisk nyresygdom da cirka 30-40 % med diabetes udvikler nyresygdom med faldende nyrefunktion (estimeret glomerulær filtrations rate eGFR) under 60 ml/ min/1.73m2 og/eller stigende albuminuri (urin albumin kreatinin ratio UACR) over 30 mg/g.

Diabetisk nyresygdom er forbundet ikke blot med risiko for udvikling af nyresvigt, men også en øget forekomst af hjertekarsygdom og død. De seneste 20-25 år har standard behandlingen været behandling med blokade af renin angiotensin systemet med enten angiotensin converterende enzym hæmmere (ACE hæmmere) eller angiotensin II receptor blokkere (ARB). Studier med ACE hæmmeren captopril ved type 1 diabetes og losartan og irbesartan hos personer med type 2 diabetes og forhøjet albuminuri viste god effekt på tab af nyrefunktion og blev dermed standard sammen med kontrol af risikofaktorer. Studierne viste imidlertid også at mange mistede nyrefunktion eller fik hjertekarsygdom trods behandlingen, så der var behov for mere, og vi har forsøgt mange ting, som kombination af ACE hæmmere og ARB, renin hæmmere, og senere endothelin receptor blokker og meget andet som enten ikke havde bedre effekt, eller gav flere bivirkninger.

Heldigvis er der sket utroligt meget godt de seneste år hvor nye behandlinger har vist gode resultater både med hensyn til at bremse/stoppe tabet af nyrefunktion og nedsætte risikoen for hjertekarsygdom ved diabetes.

Det begyndte med interessante resultater med sodium glukose cotransporter 2 hæmmere (SGLT2 hæmmere) der i sekundære analyser af sikkerhedsstudiet med empagliflozin viste nyrebeskyttelse med halvering af nyreendepunkter. En effekt så stor at det var svært at tro, men senere blev de positive fund bekræftet i yderligere studier med dapagliflozin og canagliflozin og endeligt bekræftet i de egentlige nyrestudier først ved type 2 diabetes med albuminuri over 300 mg/g med canagliflozin (CREDENCE(1)) som hos over 4400 personer med type 2 diabetes og nyresygdom kunne reducere halvering af nyrefunktion eller udvikling af nyresvigt, nyre eller hjertekar død med 30 %. Senere fulgte dapagliflozin studiet DAPA-CKD(2) med over 4300 personer med kronisk nyresygdom (albuminuri over 200 mg/g) med eller uden diabetes, hvor progression af nyresygdom blev nedsat med 39 % og dødelighed nedsat med 30 % uanset om man havde diabetes eller ej. Senest viste studiet med empagliflozin (EMPA-KIDNEY(3)) hos over 6600 personer med kronisk nyresygdom et fald på 28 % i samme effekt hos personer med nyrefunktion (eGFR) mellem 20 og 45 uanset albuminuri og forhøjet albuminuri over 200 mg/g ved eGFR 45-90.

Disse gode effekter var hos personer som næsten alle fik ACE hæmer eller ARB behandling og danske og internationale retningslinjer for behandling af diabetisk nyresygdom anbefaler nu SGLT2 hæmmere hos alle med type 2 diabetes og kronisk nyresygdom. For at sikre implementering er det nu en indikator i den nationale kvalitets database (Dansk Diabetes Database) om der behandles med SGLT2hæmmer ved diabetisk nyresygdom.

Efterfølgende viste 2 studier med den nonsteroide mineralokortikoid receptor antagonist (MRA) finerenone god effekt på tab af nyrefunktion og hjertekarsygdom hos personer med type 2 diabetes eGFR 25-90 og albuminuri over 30 mg/g. Fra hjertesvigt og hypertension er behandling med de traditionelle steroide MRA spironolakton og eplerenon velkendt, men

Legends Holistisk tilgang til behandling af diabetisk nyresygdom. (for type 1 diabetes gælder kun de blå og livsstil). HTN hypertension, ASCVD aterosklerotisk hjertekarsygdom, BP blodtryk (8).

de har ikke været studeret i endepunktsstudier ved nyresygdom på grund af bivirkninger ved nedsat nyrefunktion, især hyperkaliæmi. Imidlertid havde finerenone ingen hyperkaliæmi i fase 2 studier og man lavede derfor 2 store studier (FIGARODKD(4) og FIDELIO DKD(5) med i alt over 13.000 deltagere som viste samlet et fald i halvering af nyrefunktion eller nyresvigt på 23 % og fald i hjertekarsygdom (især indlæggelse på grund af hjertesvigt) på 14 %(6). Der var 14 % som fik hyperkaliæmi med finerenone og 7 % i placebo gruppen, men kun hos under 2 % kunne man ikke fortsætte behandlingen med finerenone så hyperkaliæmi var ikke et problem.

Studierne var startet før SGLT2 hæmmere blev anbefalet til nyresygdom men omkring 870 deltagere var i behandling med SGLT2 hæmmer ved studiestart og studiet viste at effekten af finerenone var lige så god hos dem som fik SGLT2 hæmmer som hos dem der ikke fik det, hvilket tyder på effekterne er uafhængige og additive og tilsvarende fandt man at effekten var uafhængig af om man brugte glukagon like peptide 1 (GLP1) agonister. Samtidig fandt man at risikoen for hyperkaliæmi blev reduceret med næsten 50 % hvis man var i behandling med SGLT2 hæmmer. Internationale og danske retningslinjer anbefaler nu brug af finerenone til type 2 diabetes med albuminuri over 30mg/g trods maksimal ACE hæmmer eller ARB. I Danmark anbefales finerenone hos personer der har albuminuri trods maksimal tolereret RAS blokade og SGLT2 hæmmer behandling.

Endelig er der også noget der tyder på at GLP1 receptor agonisterne har positiv effekt på nyrerne. Effekten af semaglutide

undersøges i FLOW studiet(7) som inkluderede mere end 3534 personer og netop er stoppet på grund af positive resultater i en interim analyse, vi kender dog ikke resultaterne endnu. Dog anbefales GLP1 allerede ved diabetes og nyresygdom som blodglukose sænkende behandling på grund af den beskyttende effekt på hjertekar sygdom.

Dermed har vi som for eksempel kendt fra hjertesvigtsbehandling en række muligheder for behandling af diabetisk nyresygdom med både RAS blokade, SGLT2 hæmmer, MRA (finerenone) og formentlig GLP1 agonister. Det ser ud til at de virker på delvist forskellige mekanismer for sygdommen, metabolisk, hæmodynamisk, inflammation og fibrose, hvilket formentlig forklarer at de tilsyneladende med fordel kan kombineres. Dog mangler der studier der har randomiseret folk til en sådan kombination. En mere personlig tilgang kunne være hvis vi kunne forudsige hvem der havde bedst gavn af hvilke præparater, men det er aktuelt ikke muligt.

Samlet har vi altså fået mange nye behandlingsmuligheder. Det starter med en diagnose så husk årlig screening for albuminuri og nyrefunktion, og implementer de nye muligheder i tråd med vores retningslinjer (https://endocrinology.dk/ nbv/diabetes-melitus/behandling-ogkontrol-af-type-2-diabetes/).

Interesse konflikter: Peter Rossing har til Steno Diabetes Center Copenhagen modtaget honorar og forskningsstøtte fra Astra Zeneca, Bayer og Novo Nordisk, og honorarer for undervisning og konsulent funktion fra Abbott, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Gilead og Sanofi

Referencer 1. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380(24):2295-306.

2. Heerspink HJL, Stefánsson BV, CorreaRotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-46.

3. Group E-KC, Herrington WG, Staplin N, Wanner C, Green JB, Hauske SJ, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2022.

4. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, Anker SD, Bakris GL, Rossing P, et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021.

5. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-29.

6. Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, Anker SD, Rossing P, Joseph A, et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2022;43(6):474-84.

7. Rossing P, Baeres FMM, Bakris G, BoschTraberg H, Gislum M, Gough SCL, et al.

The rationale, design and baseline data of FLOW, a kidney outcomes trial with onceweekly semaglutide in people with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2023.

8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Diabetes Work G. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease.

Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127.

LÆGEMAGASINET/TEMAHÆFTE 9

SELECT studiet:

Semaglutide 2.4 mg (Wegovy®) reducerer hjertekarsygdom hos overvægtige personer uden diabetes land journal of Medicin den 11. november 2023. SELECT studiet er det hidtil største randomiserede studie med fokus på behandling af overvægtige med erkendt hjertekarsygdom.

Præsentation af studiet

AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD ENDOKRINOLOGISK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL

Overvægt er associeret til en øget mortalitet på grund hjertekarsygdom. Indtil i dag er det ikke vist i randomiserede studier, hvor der er benyttet livsstilsintervention eller farmakologisk behandling, at vægttab reducerer mortaliteten af hjertekarsygdom. Problemet har ofte været, at studierne har været korte, og vægttabet har været for lille. Farmakologisk behandling af overvægten har ovenikøbet i nogle studier øget risikoen for hjertekarsygdomme.

Behandlingen af overvægt har ændret sig markant med semaglutid 2.4 mg (We­ govy®) fra Novo Nordisk og med Eli Lilly's tirzepatid (Mounjaro®), hvor der er opnået store vægttab på 15-22 % i gennemsnit.

Semaglutid 1 mg (Ozempic®) subkutant én gang om ugen, semaglutid (Rybelsus®) som en daglig tablet og liraglutid 1.8 mg dagligt (Victoza®) har i kardiovaskulære endepunktsstudier vist reduktion i den kardiovaskulære mortalitet hos patienter med type 2 diabetes.

Det var derfor med stor forventning, at SELECT studiet blev publiceret i New Eng-

10

LÆGEMAGASINET/TEMAHÆFTE

SELECT er et randomiseret, dobbelt-blindet, parallel-gruppe, placebo-kontrolleret studie. I alt blev 17.604 overvægtige (BMI >27 kg/m2) med hjertekarsygdom randomiseret til behandling med semaglutid 2.4 mg én gang om ugen (Wegovy®) eller placebo og fulgt i gennemsnit i 39 måneder. Gennemsnitsalderen var 62 år og BMI var 33.3 kg/m2 i gennemsnit. 72 % af deltagerne i studiet var mænd og 28 % kvinder. Ingen af deltagerne havde diabetes, men 66 % havde prædiabetes med en HbA1c på mellem 39 og 48 mmol/mol.

Omkring 75 % havde på randomiseringstidspunktet haft et akut myokardieinfarkt, og cirka 25 % havde hjertesvigt. Deltagerne i studiet var velbehandlet for deres kardiovaskulære risikofaktorer, således fik 90 % lipidsænkende, 86 % antitrombotisk, 70 % beta-blokker, 45 % angiotensin converting emzyme (ACE) hæmmer og 30 % angiotensin receptor (ARB) blokade behandling.

Af den statistiske analyseplan fremgår det, at MACE (Major Adverse Cardiovascular Endpoint, der er et sammensat endepunkt for død af hjertekarsygdom, ikke dødeligt myokardieinfarkt og ikke dødeligt apopleksia cerebri) er det primære endepunkt, samt at død af hjertekarsygdom er det første sekundære endepunkt, der skal testes for. Hvis det er statistik signifikant reduceret sammenlignet med placebo, så testes endepunktet hjertesvigt plus død af hjertekarsygdom efterfulgt af total mortalitet for signifikant reduceret effekt overfor placebo. Imidlertid var effekten af semaglutide på død af hjertekarsygdom ikke statistisk signifikant (p= 0.07), og der blev derfor efter den ”hierarkiske”

analyseplan ikke foretaget flere statistiske analyser af de resterende endepunkter.

Endepunkterne kan derfor kun betragtes som værende hypotesegenererende og præsenteres uden p-værdier, men som en hazard ratio (HR) med 95 % sikkerhedsgrænser (CI).

Resultater Ændringer i vægt var i semaglutid gruppen -9.4 % og i placebo gruppen -0.9 % (Figur 1).

Det primære endepunkt var effekten på MACE, der blev reduceret med 20 %, P< 0.001, uanset alder, køn og BMI. Ifølge den statistiske analyse plan var død af kardiovaskulær sygdom det primære sekundære endepunkt. Det blev reduceret med 15%, p=0.07, hvilket ikke var statistisk signifikant. Det medførte, at der ikke skulle foretages statistisk testning af de øvrige endepunkter. De er derfor præsenteret som eksplorative endepunkter, og det fremgår af tabel 1, at reduktionen i hjertesvigt var 18 %, non-fatal myokardieinfarkt 18 %, koronar re-vaskulation 23 %, progression af nyresygdom 22 %, og total mortalitet 19 % sammenlignet med placebogruppen.

Systolisk blodtryk blev reduceret med 3-4 mm Hg, Crp med 37 %, og triglycerider med 15 % sammenlignet med placebo.

Effekten på LDL var minimal, omkring 2 % reduktion I semaglutidgruppen udviklede 306 diabetes mod 1059 i placebogruppen, en reduktion på 73 %. Udviklingen af prædiabetes hos personer med en HbA1c < 39 mmol/mol på randomiseringstidspunktet blev reduceret med 77 %.

Bivirkninger I alt 16.6 % i semaglutid og 8.2 % i placebogruppen stoppede behandlingen.

Primært pga. af de velkendte bivirkninger til GLP-1 behandling: kvalme, opkastning

Figur 1. Udviklingen i vægt i semaglutid og placebo gruppen

og ændrede afføringsvaner. Galdeblæresygdom udvikledes i 246 vs. 203 personer i de to grupper. Der var ingen forskel mellem grupperne i relation til forekomsten af pankreatitis, cancer, nyresygdomme eller psykiatriske lidelser. Studiet viser således, at behandling med semaglutide er en sikker behandling, og bivirkningerne er de velkendte gener fra mave-tarmkanalen, der ofte kan minimeres ved langsom optrapning af semaglutid. I semaglutidgruppen var 77 % af deltagerne optitreret til 2.4 mg semaglutid én gang om ugen.

Kommentar SELECT studiet viser, at semaglutid 2.4 mg én gang om ugen, reducerer hjertekarsygdom med 20 % hos overvægtige med et BMI >27 kg/m2 og med erkendt hjertekarsygdom men uden diabetes. Reduktionen blev opnået på trods af at deres kardiovaskulære risikofaktorer var velbehandlede.

Hvor stor en procentdel af reduktionen i MACE på 20 %, der er forklaret ved de 9 % vægttab, der blev vedligeholdt gen-

Figur 2. Forskel i primære endpunkt (MACE) i semaglutid og placebo gruppen

nem studiet eller er forklaret ved en effekt af semaglutid per se på kardiovaskulære sygdom, er uafklaret. Det er tidligere vist, at semaglutid i en dosis på 1 mg subkutant eller som Rybelsus givet som én tablet daglig reducerer risikoen for en kardiovaskulær hændelse med henholdsvis 26 % og 21 % i patienter med type 2 diabetes, hvor vægttabet i gennemsnit var på omkring 3-6 kg. Et vægttab på omkring 9 % reducerer fedtmængden i leveren, reducerer de kardiovaskulære risikofaktorer herunder lav-aktivitetsinflammation, der kan inducere aterosklerose. Vi har ikke andre studier, hvor det har været muligt over en 3-års periode at opretholde et vægttab på 9 %, f.eks. med livsstilsintervention eller farmakologisk behandling. Efter bariatrisk kirurgi med meget større vægttab (40-50 kg) er der fundet en signifikant reduktion i hjertekarsygdomme og cancer.

Ikke overraskende beskyttede semaglutid mod udviklingen af diabetes både på grund af vægttabet men også på grund af semaglutids markante effekt på insulinsekretionen.

SELECT studiet viste også, at semaglutid 2.4 mg er en sikker behandling.

Bivirkningerne er de fra GLP-1 Receptor agonister velkendte i form af kvalme og ændringer i afføringsvaner. Som i alle vægttabsstudier, uanset om der benyttes livsstilsintervention eller farmakologisk behandling, fandtes en øget forekomst af galdevejssygdomme. Der var ingen øget forekomst af pankreatitis eller cancersygdomme.

I overvægtsstudierne med semaglutid 2.4 mg har vægttabet været omkring 15 %, mens det kun var 9 % i aktuelle studie.

SELECT studiet var ikke designet som et vægttabsstudie, hvilket også kunne ses af at placebogruppen ikke tabte i vægt. Normalt indgår livsstilsintervention i vægttabsstudier som en del af behandlingen.

Konklusion: Efter 39 måneders opfølgning reducerede semaglutid 2.4 mg risikoen for MACE statistisk signifikant med 20 % i overvægtige personer med BMI > 27 kg/m2 og erkendt hjertekarsygdom. I alt 16.6 % i semaglutid og 8.2 % i placebogruppen stoppede behandlingen. Novo Nordisk A/S har indsendt til FDA og EU en anmodning om at inkludere indikationen: Behandling af voksne med et BMI > 27 kg/m2 og erkendt hjertekarsygdom.

Reference A Michael Lincoff et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023, 11 november.

Tabel 1. Da død af CVD ikke var signifikant forskellig fra placebo, stoppede de statistiske analyser og de efterfølgende endpunkter er angivet som en Hazard ratio med 95 % sikkerhedsintervaller. Når intervallet er < end 1.0, er reduktionen signifikant i forhold til placebo.

CVD: kardiovaskulær sygdom.

LÆGEMAGASINET/TEMAHÆFTE 11

Magasinpost SMP ID-nr. 42552

SMARTE INSULINPENNE

Nu viser data vej

… til mere nøjagtig behandling De smarte flergangspenne, NovoPen® 6 og NovoPen Echo® Plus, gemmer nemlig alle data om patienternes insulininjektioner, så de let kan deles digitalt med patientapps og kliniksystemer. Det giver et mere nøjagtigt billede af, hvordan patienternes injektionsadfærd påvirker blodsukkeret. Og det baner vejen for en mere individuel behandling, hvor du kan træffe beslutninger på basis af præcise injektionsdata.

Bliv klogere på den forskel vores flergangspenne kan gøre for dine patienter og dig.

Scan QR-koden med din mobil eller læs mere på pro.novonordisk.dk/smartpen

DK22NP600024 15. november 2022

Novo Nordisk Denmark A/S Kay Fiskers Plads 10 2300 København S www.novonordisk.dk Kundeservice tlf.: 80 200 240

Effektiv blodtrykskontrol og antihypertensiv behandling efter iskæmisk apopleksi beskytter mod død og kardiovaskulære hændelser

AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN

Apopleksi er en af de hyppigste årsager til død og kardiovaskulære hændelser hos hypertensive patienter og personer med andre risikofaktorer(1-3).

Det er massivt dokumenteret, at der findes en tæt relation mellem blodtryk og risiko for apopleksi. Store kliniske undersøgelser har vist, at blodtryksnedsættende behandling effektivt reducerer risiko for apopleksi(1-3).

Iskæmisk apopleksi er meget hyppigt ledsaget af hypertension. Flere studier har vist, at dynamiske blodtrykssvingninger i såvel den akutte som subakutte fase er relateret til dårlig prognose efter apopleksi, hvilket taler for, at en effektiv og stabil blodtryksnedsættende behandling efter apopleksi spiller en vigtig rolle for langtidsprognosen. Der er dog ikke så mange undersøgelser, der specifikt har fokuseret på post-stroke follow-up af antihypertensiv behandling.

Der er nu publiceret resultater af et stort kinesisk studie(1), der undersøger effekten af god blodtrykskontrol og antihypertensiv behandling efter akut iskæmisk stroke. Det er data fra ”The China antihypertensive trial in Ischemic Stroke” (CATIS), et multicenter single-blind, blindet endpoints, randomiseret studie.

3406 patienter, 22 år eller ældre, med akut iskæmisk stroke blev inkluderet inden for 48 timer i tiden august 2009 til maj 2013 fra 36 hospitalscentre i Kina. Stoke var konfirmeret ved CT- eller magnetisk resonans skanning. Systolisk blodtryk var >/= 140 mmHg og < 220 mmHg. Der var en række eksklusionskriterier såsom svært hjertesvigt, AMI, ustabil angina, atrieflimren, aorta dissektion, svære cerebrale karstenoser eller trombolyse behandling.

I den antihypertensivt behandlede gruppe blev behandling startet umiddelbart efter inklusionen med reduktion af SBP på 10-25% inden for 24 timer og til <140/90 mmhg inden for 7 dage, fastholdt indtil udskrivelse. Ved udskrivelsen blev hele gruppen opfordret til blodtryksnedsættende behandling og blodtrykskontrol.

Patienterne blev fulgt ved klinisk kontrol af neurolog efter 3, 12 og 24 måneder.

Ved død, vaskulær hændelse, manglende blodtryksmåling eller manglende oplysning om antihypertensiv behandling

inden for de første 12 måneder blev patienten ekskluderet.

Blodtryk blev målt med traditionelt kviksølvmanometer af trænede sygeplejersker.

Konstant BT-kontrol blev defineret som BT<140/90 mmHg ved såvel 3 som 12 måneders kontrol. Ved spørgeskema blev der spurgt om blodtryksnedsættende behandling med svarene ”altid”, ”sommetider” eller ”ikke”.

Endepunkter blev defineret ved død, vaskulære hændelser (nonfatal stroke, AMI, angina, hjertesvigt og perifer arteriesygdom), samt et sammensat endepunkt bestående af død og vaskulære hændelser i tiden 12 til 24 måneder efter inklusion.

Den multivariate justerede risiko, Hazard Ratio (HR) var 0,22 (95% CI 0,090,57) for død, og 0,60 (CI 0,39-0,97) for det sammensatte endepunkt hos patienter med konstant velkontrolleret blodtryk versus patienter med konstant ukontrolleret blodtryk (se figur 1). Patienter med både konstant velbehandlet blodtryk og brug af antihypertensiva havde den laveste risiko for død (Hazard Ratio HR 0,18, 95% CI 0,04-0,75) og for vaskulære hændelser (HR 0,54, CI 0,29-0,98) versus patienter med ukontrolleret blodtryk og uregelmæssigt brug af antihypertensiva. Resultaterne var uafhængige af en række andre risikofaktorer – så godt som man nu kan justere herfor. Der er ikke justeret for livsstilsfaktorer og det er naturligvis tænkeligt, at de personer der har høj compliance til blodtryksbehandling og til anden risikofaktor behandling har en generelt sundere livsstil.

Det var kun en lille andel, der havde velkontrolleret blodtryk, ca. 30% og kun ca. halvdelen var i konstant antihypertensiv behandling. Der er dog data fra Kina, der viser at intensiv screening og behandlingskontrol leder til god kontrol og yderligere reduktion i kardiovaskulære hændelser(4,5) Det kinesiske studie underbygger, at effektiv blodtrykskontrol og behandling hos patienter efter iskæmisk stroke reducerer død og alvorlige kardiovaskulære hændelser.

Der er intet der taler for at resultaterne ikke kan overføres til vores verden.

Fortsættes næste side

LÆGEMAGASINET 1 11

BP management and stroke prognosis

Figur 1. Kumulativ incidens over tid (dage) for død(a), vaskulære hændelser(b) og sammensatte endepunkt, død+ vaskulære hændelser (c) Efter Ref. 1.

Downloaded from http://journals.lww.com/jhypertension by 1Sqivji4vFf+t0ld/JSarm7L0FNrcg2KWY1jIhBpY1I

Referencer

Downloaded from http://journals.lww.com/jhypertension by 1Sqivji4vFf+t0ld/JSarm7L0FNrcg2KWY1jIhBpY1I

1. Mengyao Shia, Yang Liu, Shuyao Wang et al. Blood pressure control and antihypertensive medication use after discharge and prognosis of ischemic stroke. Journal of Hypertension 2023, 41:1730–1737.

2. Naghavi M, Abajobir AA, Abbafati C, Shi et al.

Abbas KM, Abd-Allah F, Abera SF, et al.

FIGURE 1 Cumulative incidence curves of death (a), vascular events (b), and the composite outcome of death and vascular events (c) according to blood pressure control Global, regional, and national age-sex status. specifc mortality for 264 causes of death, 1980–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390:1151–1210.

Journal of Hypertension www.jhypertension.com 1733Mancia, Giuseppea,*; Kreutz, Reinholdb,*; 3.

Brunström, Mattiasc et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arteCopyright © 2023 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. rial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA).Journal of Hypertension 41(12):p 1874-2071, December 2023 4. Jeppesen J L. Effektiv reduction af forhøjet blodtryk diagnosticeret og behandlet af lokale sndhedsmedarbejdere reducerer kardiovaskulær død. Lægemagasiner 3,1213,2023.

5. He j, Ouyang N, Gou X et al. Effectivenees of a non-physician community health-care provider-led intensive blood pressure intervention versus usual care on cardiovascular disease. Lancet 2023,Mar 18;401, 928.938.

FIGURE 1 Continued.

Table 3 presented the results when antihypertensive medication status was combined with BP control status. Compared with BP uncontrolled and irregular use of 12 LÆGEMAGASINET 1 antihypertensive medication group, no significant findings were observed for the BP controlled and irregular use of antihypertensive medication group as well as the BP un-

DISCUSSION Our findings showed that participants with consistently controlled BP had significant lower risks of death and the composite outcome of death or vascular events compared with those with consistently uncontrolled BP. In

Hvordan påvirker kaffe vores mentale og fysiske præstationer?

AF PROFESSOR, DRMEDSCI KJELD HERMANSEN, DIABETES OG HORMONSYGDOMME, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL OG AARHUS UNIVERSITET

Danskerne er blandt de mest kaffedrikkende i verden målt på indtag per person.

I gennemsnit drikker vi tre-fire kopper kaffe hver dag i tæt konkurrence med vores nordiske naboer Island, Norge, Finland og Sverige, viser de seneste tal fra 2021.

Kaffeproduktionen udgøres hovedsageligt af to kaffesorter – af ca 75 % arabica kaffe og 25 % robusta kaffe. Kaffe – Coffea – tilhører Krap-familien (Rubiaceae), og de to mest dyrkede arter af kaffeslægten er Coffea arabica Linné (Arabica-kaffe) og Coffea canephora Pierre (Robusta-kaffe) (1). Kaffen har bredt sig i alle dele af samfundet, fundet vej ind i vores traditioner og er blevet en del af vores hverdag.

Hvem drikker kaffe?

Fra 2000 og otte år frem undersøgte ernæringsforskere ved Danmarks Tekniske Universitet de 15-75-årige kaffeindtag i Den nationale undersøgelse af danskernes kost og fysiske aktivitet (2,3). Det var en landsdækkende tværsnitsundersøgelse, der byggede på et repræsentativt udsnit af befolkningen. Forskerne indsamlede information om indtag af al form for drikkeklar kaffe såsom filterkaffe, stempelkaffe, espressokaffe og pulverkaffe. Og studiet viste nogle interessante forskelle i danskernes forbrug afhængig af deres baggrund.

86 % af voksne mænd og 76 % af voksne kvinder er kaffedrikkere (2-4). Mænd drikker dagligt i gennemsnit 4,5 kopper kaffe, hvilket er 1 kop mere end kvinder.

For både mænds og kvinders vedkommende er der et stigende forbrug af kaffe med stigende alder op til 45-64 år.

Danskere, der udelukkende havde gået i grundskole, drak dagligt i gennemsnit en kvart kop kaffe mere end danskere med en mellemlang eller lang videregående uddannelse hver eneste dag. 4,0 kopper mod 3,2 kopper, hvilket alligevel bliver en del mere kaffe på et år – eller et liv (2-4).

Vi ved ikke, hvad forskellen skyldes, men personer med lavere uddannelse har

oftere arbejde med faste kaffepauser, hvilket måske gør det muligt for dem at nyde kaffen hyppigere og i større mængde end højere uddannede. Det er imidlertid ikke tilfældigt, at det netop hedder kaffepause og ikke bare pause, for kaffen er også løbet ind i vores sprog i en sådan grad, at det afslører dens sociale og kulturelle betydning.

Hvilken kaffebryg foretrækker danskerne?

I en mindre dansk undersøgelse fra 2011 om den foretrukne kaffebrygningsmetode svarede 38 %, at de foretrak filterkaffe, 28 % foretrak pulverkaffe, 19 % stempelkaffe og 13 % espressokaffe, mens 6 % svarede, at de foretrak ”anden form for kaffe” (4). Danskernes kaffevaner har ændret sig over de sidste år, og de unge drikker f.eks. mere pulverkaffe end de ældre (5).

Kaffe er kemisk kompleks og indeholder over 100 bioaktive stoffer bl.a. methylxanthiner herunder koffein, melanoidiner, fenoliske syrer, polyfenoler og lignaner, diterpener (cafestol og kahweol), aromastoffer og mange andre stoffer. Koffein er den bedst kendte, og en del af de effekter, som man i dagligdagen forbinder med kaffe kan tilskrives koffein.

Den kaffe vi drikker, er i langt overvejende grad koffeinholdig kaffe. Så der er oplagt at se lidt nærmere på koffein og de mentale og fysiske effekter koffein har.

Opdagelsen af koffein Den verdensberømte tyske digter Johann Wolfgang von Goethe er mest kendt for sin første roman Den unge Werthers lidelser fra 1774, men faktisk spiller han en lille birolle i historien om koffein. Som 70årig led Goethe af søvnbesvær, som han mente stammede fra kaffedrikning. Han forærede derfor nogle arabica bønner til en ung tysk kemiker, Friedlieb F. Runge og opfordrede ham til at analysere dem. Få

LÆGEMAGASINET 1 13

måneder senere havde Runge ekstraheret og oprenset et hidtil ukendt stof, som han i 1819 navngav koffein (5). Figur 1 viser den kemiske formel til venstre på figuren.

Koffein hedder også 1,3,7-trimethylxanthin ifølge Den Internationale Union for Ren og Anvendt Kemi, der siden 1919 har navngivet stoffers kemiske sammensætning efter nærmere definerede regler.

Stoffet findes naturligt i over 60 forskellige planter såsom colaplanter og citrusbuske, og det finder vej til os via te, cola, chokolade og kakaomælk. En kop te indeholder omkring 50 milligram koffein, mens en kop kaffe rummer godt det dobbelte. Koncentrationen varierer dog en del afhængig af bryggemetode – højere i filterkaffe end i instant/pulver kaffe – og af kaffesort, da arabica har et lavere indhold af koffein (0,8-1,4 %) end robusta (1,7-4,0 %) (4,5).

Koffein snyder hjernen, så vi føler os mindre trætte Vi mennesker optager koffein lynhurtigt fra vores mave og tyndtarm. Tre kvarter efter, vi har slugt den første hede kop morgenmocca, er koffeinen praktisk taget fuldstændig optaget, og koncentrationen i blodet topper 15-120 minutter efter. Den forsvinder dog forholdsvis hurtigt igen, for koffein har en halveringstid på cirka fire timer (4,5).

Det er fortrinsvis et særligt enzym i vores lever, kaldet CYP1A2, der står for at nedbryde koffein (4,5). Omsætning er ret kompleks og heller ikke ens fra menneske til menneske, for cirka halvdelen af os har nemlig en hurtig variant af enzymet og kan derfor nedbryde stoffet noget raskere end resten. Derudover spiller forskellige livsvilkår også ind. Rygere nedbryder typisk hurtigere end ikke-rygere, graviditet forsinker nedbrydningen, og brug af medicin kan ligeledes påvirke hastigheden.

Inden koffeinen nedbrydes, vil mange kaffeelskere opleve stoffets stimulerende virkning, når det via blodbanen når frem til hjernen (4-6). Her hæmmer det nemlig de inhibitoriske adenosin receptorer, ADORA2a. Disse receptorer, påvirkes normalt af signalstoffet adenosin, der fremkalder træthed. De findes fortrinsvis i hjernen i

Figur 2. Koffein kan displacere signalstoffet adenosin fra adenosin receptorerne.

14

LÆGEMAGASINET 1

Figur 1. Koffein, et præstationsfremmende stof i kaffe, som både kan have positive mentale og fysiske effekter.

de områder, hvor tab af dopaminerge neuroner er medvirkende årsag til Parkinsons syge. Koffeinmolekylet ligner adenosin så meget, at det kan fortrænge dette fra receptorerne. Kaffe med koffein snyder således vores hjerner til at tro, at vi er mindre trætte, end vi ellers ville gøre (4-6).

Figur 2 illustrerer hvordan koffein erstatter adenosin på adenosin receptoren.

De dødtrætte bilister Det er svært at sige præcist, hvor mange trafikulykker der skyldes trætte bilister, men Havarikommissionen For Vejtrafikulykker har analyseret 300 ulykker med dræbte eller alvorlig personskade og fandt, at 8 % af dem skyldtes søvn eller træthed. I 2019 spurgte Gallup Kantar 1.560 danskere, hvoraf lidt over halvdelen oplyste, at de havde haft svært ved at holde øjnene åbne, mens de kørte bil.

Rådet for Sikker Trafik anbefaler da også bilister, der bliver trætte på vejen, gaber, får tunge øjenlåg eller har svært ved at aflæse skiltene, at køre ind på en rasteplads, tage sig en powernap og drikke en kop koffeinholdig kaffe. Og det med kaffen er der faktisk videnskabelig belæg for.

I 2000 fandt den engelske psykolog Louise Reyner således ud af, at to til tre kopper koffeinholdig kaffe reducerer antallet af ulykker i trafikken under en simuleret køretest udført efter manglende eller begrænset søvn (7). Nogle år senere undersøgte den australske psykolog og trafikforsker Lisa Sharwood specifikt langturschauffører, og det viste sig at koffeinholdig kaffe reducerede deres risiko for trafikulykker med 63 % (8).

Psykologer, biologer og læger har også

undersøgt koffeins virkning på vores kognitive funktioner såsom reaktionshastighed og årvågenhed, selektiv opmærksomhed og koncentration, samt indlæring og hukommelse. En af de rigtigt nysgerrige er den britiske hjerneforsker David Kennedy fra Northumbria University i Newcastle.

Han udgav i 2013 bogen Plants and the Human Brain (9) baseret på forskning i, hvorfor og hvordan menneskers hjerner påvirkes af stoffer fra planter. Han undersøgte blandt andet reaktionen hos mennesker, som indtog en kop koffeinholdig kaffe sammenlignet med en koffeinfri og fandt ud af, at koffeindrikkerne var både mere opmærksomme og mindre trætte (9).

Kennedys studier har også vist, at koffein simpelthen får mennesker til at reagere hurtigere. De positive resultater blev opnået med koffeindoser mellem 75-500 milligram svarende til en-fem kopper koffeinholdig kaffe, og effekten var større på midaldrende og ældre mennesker end på yngre (9).

Ifølge Den Europæiske Fødevaresikkerhedsautoritet EFSA er der da også en veldokumenteret sammenhæng mellem indtag af 75 milligram koffein – en kop kaffe – og øget årvågenhed. Det kan være nyttigt, når vi kører 130 kilometer i timen gennem morgentrafikken, arbejder på natholdet, løser længere opgaver eller læser til eksamen.

Det er imidlertid mere usikkert, om koffein fremmer ens præstation, når det handler specifikt om at lære eller huske.

Koffein har nemlig en varierende effekt på vores arbejdshukommelse afhængig af dosis. Små mængder kan forbedre dens ydeevne, mens større mængder mindsker den, muligvis fordi vi bliver overstimulerede.

Men handler det om vores søvn, kan koffeinen fra selv en enkel kop skabe ravage.

Aftenkaffe og urolig søvn De videnskabelige fund, der gennemgås i Vidensråd for Forebyggelses rapport fra 2015 Søvn og sundhed, fastslår, at koffein kan mindske søvntilbøjeligheden og forlænge tiden, til søvnen indtræder (10). Koffein gør desuden den lette søvn længere, afkorter den dyb søvn og får os til at vågne hyppigere undervejs (10). Hvis vi indtager stoffet to-fire timer før sovetid, vil det generelt betragtet forstyrre vores søvn, selvom virkningen er individuel. Det skyldes, at forskellige genotyper af receptorgenet adenosin i vores hjerner er forskelligt for dem, der er koffeinfølsomme og får nedsat søvnkvalitet, og dem der ikke er.

Mennesker i den første gruppe kan faktisk opnå bedre søvn ved helt at afholde sig fra koffeinholdig kaffe. En god tommelfingerregel for dem, som oplever, at kaffe forstyrrer søvnen, er derfor at undlade den opkvikkende drik efter 16-tiden.

Koffein gør os ikke afhængige.

Men ophør kan give milde abstinenser Selvom koffein altså har en dokumenterbar effekt på vores hjerner – og kan have det på vores livskvalitet – understreger WHO, at der ikke findes videnskabelige beviser for, at det har fysiske eller sociale konsekvenser, som gør os decideret afhængige. Alligevel vil nogle opleve abstinenser, hvis de pludselig standser med at indtage koffein.

Den amerikanske psykiatriforening APA definerer koffeinabstinenser som et syndrom, der opstår, når vi pludseligt stopper eller reducerer vores indtag efter længere tids daglig brug. Symptomerne er milde og forbigående i form af hovedpine, nedsat opmærksomhed og, måske ikke så overraskende, træthed. Og faktisk er stoffet så virkningsfuldt, at det spiller en interessant rolle i idrætshistorien.

Koffeins indflydelse på de fysiske præstationsevner De fleste af os kaffedrikkere kan uden de store videnskabelige undersøgelser hurtigt konstatere, at indtaget påvirker vores krop – især hvis det er lang tid siden, vi sidst drak kaffe. Vi reagerer nemlig på koffein med et akut øget adrenalinniveau, som fører til hurtigere puls og højere blodtryk. Men disse effekter på kredsløbet ses kun helt akut. Hvis vi fortsætter med at drikke kaffe i et par uger, forsvinder effekten på puls og blodtryk imidlertid, fordi vi udvikler tolerance overfor koffeinen.

Derfor påvirker et dagligt indtag ikke blodtrykket, hverken hos raske mennesker eller folk med forhøjet blodtryk (4,6).

Seks minutter hurtigere Engelske Chris Froome er en af dem, der har vundet Tour de France, og når han skulle gøre sig klar til de afgørende kilometer på en bjergetape, drak han ifølge BT en flaske med to koffeinholdige espressoer blandet med sukker og honning. Og det er der en god grund til.

Det er veldokumenteret, at koffein har en præstationsfremmende effekt på cykelryttere ifølge den danske idrætsforsker Ask Vest Christiansen, og frem til 2004 var stoffet faktisk forbudt af det internationale antidoping agentur WADA. Men så blev forbuddet droppet med henvisning til, at den udbredte brug af kaffe i samfundet som helhed var en del af et kulturelt mønster.

Den britiske sportsfysiolog Lindsay Bottoms fra University of Hertfordshire er en af dem, der har forsket i koffein som dopingstof. Hun fandt, at raske mænd på samme tid kunne cykle 16,2 kilometer, hvis de forud havde indtaget koffein, mens det kun blev til 14,9 kilometer for dem, der i stedet havde fået placebo, altså et snydestof uden virkning.

Ved såkaldt aerob træning, der omfatter præstationer ud i udholdenhed såsom cykling, løb og roning over længere afstande, er det dokumenteret, at atleterne præsterer omkring 3 % bedre efter at have indtaget koffein (11). Det kan derfor være et effektivt hjælpemiddel for såvel motionister som udholdenhedsatleter, når de indtager moderate mængder på tre-seks milligram per kilo legemsvægt en time før eller under aktiviteten (11). For eksempel på vej op ad et fransk bjerg i stegende hede.

Koffein forlænger også tiden til udmattelse under løbetræning med 17 % (12). Der ses effekt både hos motions- og trænede løbere (12).

Det Internationale Selskab for Sportsernæring har senest i 2021 slået fast, at sunde voksne, der motionerer, kan forbedre deres fysiske præstationer, hvis de sammen med kulhydrat og protein indtager tre-seks milligram koffein per kilo legemsvægt – og det gælder især de veltrænede. Den laveste effektive koffeindosis ser ud til at være omkring 2 mg/kg legemsvægt. Det gør os mere udholdende, vi får færre muskelsmerter, og det føles mindre anstrengende at løbe med koffein i årerne.

Den præstationsfremmende effekt skyldes formentligt, at koffeinen øger vores niveau af adrenalin under aerob træning, hvilket blandt andet får blodet til at strømme bedre til muskler og hjerte. En maraton løber med en sluttid på fire timer

vil med koffeingevinsten kunne skære cirka 3 % af sluttiden svarende til hele seks minutter. Løberen skal dog springe morgenkaffen, eftermiddagskaffen og aftenkaffen over i mindst syv dage, før han skal præstere, for at være helt sikker på virkningen.

Referencer 1. Clifford MN, Wilson KC. Coffee: botany, biochemistry and production of beans and beverage. London, Croom Helm., Springer New York, NY. 1985. Softcover ISBN978-14615-6659-5 2. Danskernes kostvaner 2000-2002. http:// www.food.dtu.dk/upload/fødevareinstituttet/food.dtu.dk/publikationer/tilbagevendende_publikationer/kostundersøgelser/dkv2002.pdf 3. Danskernes kostvaner 2003-2008. https:// backend.orbit.dtu.dk/ws/portalfiles/ portal/9784886/Danskernes_kostvaner_2003_2008.pdf 4. Hermansen K, Bech BH, Dragsted LO, Hyldstrup L, Jørgensen K, Larsen ML, Tjønneland A. Kaffe, sundhed og sygdom.

København. Vidensråd for Forebyggelse 2015:1-113, 2. udgave, ISBN 978-87998156-2-3 5. Bennett Alan Weinberg og Bonnie K. Bealer The world of caffeine, Routledge, Taylor and Frances Group; New York and London, 2001, pp 1-394.

6. Hermansen K. Tænkepausen Kaffe. En del af serien Tænkepauser (no 113). p1-60.

Aarhus Universitetsforlag 2023. ISBN 978 87 7597 156 5 7. Reyner LA, Horne JA. Early morning driver sleepiness: effectiveness of 200 mg caffeine. Psychophysiology. 2000 Mar;37(2):251-6. PMID: 10731775.

8. Sharwood LN, Elkington J, Meuleners L, Ivers R, Boufous S, Stevenson M. Use of caffeinated substances and risk of crashes in long distance drivers of commercial vehicles: case-control study. BMJ. 2013 Mar 18;346:f1140. doi: 10.1136/bmj.f1140.

PMID: 23511947.

9. Kennedy D. Plants and the Human Brain.

Oxford University Press, Oxford, UK. February 7, 2014. ISBN 978-0199914012 10. Jennum P, Bonke J, Clark AJ, Flyvbjerg A, Garde AH, Hermansen K, Johansen C, Møller M, Rod NH, Sjødin A, Zachariae B. Søvn og sundhed. København: Vidensråd for Forebyggelse, 2015:1-224 ISBN 97887-998156-0-9 11. Guest NS, VanDusseldorp TA, Nelson MT, Grgic J, Schoenfeld BJ, Jenkins NDM, Arent SM, Antonio J, Stout JR, Trexler ET, Smith-Ryan AE, Goldstein ER, Kalman DS, Campbell BI. International society of sports nutrition position stand: caffeine and exercise performance. J Int Soc Sports Nutr.

2021 Jan 2;18(1):1. doi: 10.1186/s12970020-00383-4. PMID: 33388079; PMCID: PMC7777221.

12. Wang Z, Qiu B, Gao J, Del Coso J. Effects of Caffeine Intake on Endurance Running Performance and Time to Exhaustion: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Nutrients. 2022 Dec 28;15(1):148. doi: 10.3390/nu15010148. PMID: 36615805; PMCID: PMC9824573.

LÆGEMAGASINET 1 15

Hjernetumorer hos børn og unge: Ved du, hvornår mistanken bør opstå?

AF OVERLÆGE OG PH.D. RENÉ MATHIASEN, AFDELINGSLÆGE OG PH.D. LOUISE TRAM HENRIKSEN OG LÆGE OG PH.D.-STUDERENDE KATHRINE SYNNE WEILE

For børn og unge med en hjernetumor er mediantiden fra første symptom til diagnose 11 uger. To tredjedele af tiden er efter første kontakt til sundhedsvæsenet.

For andre kræftformer hos børn er det diagnostiske interval seks uger. Hjernetumorer hos børn og unge kan være svære at diagnosticere, da symptombilledet er uspecifikt og varierer alt efter tumorens placering og barnets alder. Symptomer der kan være tegn på en hjernetumor, skyldes oftest andre mere hyppige tilstande i barnealderen. Forskere fra landets børneonkologiske afdelinger har udviklet beslutningsværktøjet, hjernetegn.dk, der kan støtte praktiserende læger og andre sundhedsprofessionelle i vurderingen af børn og unge med symptomer, der kan være tegn på en hjernetumor.

Værktøj til støtte i en travl hverdag Hjernetegn.dk er et online værktøj som indeholder en hurtig beslutningsalgoritme, der kan understøtte at den rette mistanke opstår på det rette tidspunkt. Websitet henvender sig især til praktiserende læger, pædiatere og øjenlæger, som typisk er de første i rækken til at se og vurdere et barn med symptomer, der kan være tegn på en hjernetumor. Hjernetegn.dk indeholder en beslutningsalgoritme, der giver et hurtigt overblik over, hvornår børnene kan ses an og sendes hjem, hvornår de skal ses igen og hvornår de bør sendes til videre udredning. Værktøjet kan altså også bruges til at blive bekræftet i, at man med ro i maven kan se tiden an.

Tidligere diagnostik formodes at reducere senfølger I dag overlever ca. 80 pct. af børn og unge en hjernetumor, men tre fjerdeledele af dem får moderate og svære invaliderende senfølger. Et kortere diagnostisk interval for børn med en hjernetumor formodes at reducere risikoen for senfølger. Ved tidligere diagnostisk, formodes det at omfanget af behandling mindskes og dermed reduceres risikoen for senfølger. Patienter som kun gennemgår operation har ofte få senfølger, men ved omfattende behand-

16

LÆGEMAGASINET 1

ling med kemoterapi og stråleterapi ses moderate til svære invaliderende senfølger. Det kan blandt andet være neurosensoriske følger (syns- og høreproblemer) og kognitive og psykosociale udfordringer, motoriske handicap, epilepsi og andre fokale neurologiske udfald, samt endokrinologiske senfølger.

Senfølgerne gør, at disse patienter ofte har svært ved at tage en uddannelse, ikke har fuld erhvervsevne og har sværere ved at etablere familie og få et liv som deres jævnaldrende. Ser man på børnekræftområdet generelt, er børn med hjernetumor den gruppe, som har den største andel af komorbiditet efter deres behandling. Med hjernetegn.dk håber vi at kunne reducere det diagnostiske interval, så flere børn og unge får et bedre liv efter endt behandling.

HJERNETUMORER HOS BØRN OG UNGE I Danmark diagnosticeres årligt cirka 50 tilfælde af tumorer i centralnervesystemet hos børn og unge op til 18 år og forekomsten har været stabil de sidste 30 år [1].

Tumorer i centralnervesystemet udgør 25 pct. af alle kræfttilfælde hos børn og unge 15-20 pct. af de børn og unge, der får diagnosen, ender med at dø af sygdommen.

Af de børn der overlever sygdommen, lever op til 70 pct. med moderate til svære, invaliderende senfølger [2-4].

Få den rette mistanke: Symptomoverblik Hjernetumorer hos børn og unge kan være svære at diagnosticere, fordi symptombilledet er uspecifikt og varierer afhængig af alder og tumorens placering.

Symptomer der kan være tegn på en hjernetumor, skyldes oftest andre mere hyp-

pige tilstande i barnealderen. Derfor kan det være svært at vide, hvornår man skal være særligt opmærksom. Forhåbningen er at hjernetegn.dk kan bidrage til at gøre det komplekse felt af varierende symptomer mindre komplekst ved at tilbyde et samlet overblik over symptomer samt en beslutningsalgoritme, der let og enkelt kan understøtte praktiserende lægers vurdering og sortering af børn og unge med symptomer.

Find beslutningsalgoritmen på hjernetegn.dk

S Y M P TO M E R • Hovedpine • Kvalme og opkastninger • Kramper og epilepsi • Syns- og øjensymptomer • Balanceproblemer og motoriske symptomer • Øget hovedomfang • Abnorm hovedstilling • Vækstforstyrrelser, tidlig eller ­forsinket pubertet • Adfærds- og personligheds­ ændringer • Rygsmerter

Hovedpine Hovedpine er et almindeligt og hyppigt forekommende symptom og monosymptomatisk hovedpine skyldes sjældent en hjernetumor. Der hvor sundhedsprofessionelle bør være opmærksomme på hovedpine hos børn og sende videre til pædiatrisk vurdering er, hvis hovedpinen er til stede i kombination med øvrige symptomer som f.eks. opkastninger, desorientering, bevidsthedspåvirkning, endokrine symptomer eller øjensymptomer.

Eller hvis der er tale om kronisk progredierende hovedpine, tiltagende intensitet eller hyppighed, occipital hovedpine, tilbagevendende lokaliseret hovedpine eller hovedpine med positive fund ved neurologisk undersøgelse. Også ved hovedpine hos børn under fem år, bør risikoen for en hjernetumor overvejes.

Kvalme og opkastninger Ved kvalme og opkastninger hos børn er det væsentligt at spørge til døgnvariation og hyppighed af opkast. Desuden bør

hovedomfang måles, da opkastning er et kardinalsymptom ved forhøjet intrakranielt tryk. Spædbørn er muligvis ikke i stand til at kommunikere andre symptomer på forhøjet intrakranielt tryk end opkastninger og man bør derfor være opmærksom på udsving i fødeindtag og om barnet tager sig til maven. Daglig opkast ved opvågning og kvalme og/eller opkastninger, der forekommer de fleste dage i mere end to uger, bør altid medføre en strakshenvisning til pædiatrisk vurdering.

Kramper og epilepsi Krampeanfald uden kendt ætiologi hos børn er en akut tilstand og bør altid medføre henvisning til pædiatrisk vurdering.

Syns- og øjensymptomer Børn med ændring i syn eller nyopståede synsproblemer bør vurderes hos en øjenlæge. Der bør desuden laves en strakshenvisning til øjenlæge eller speciallæge i pædiatri ved et eller flere at følgende nyopståede symptomer: pludseligt opstået påvirket synsstyrke (uden brillebehov), pludseligt opstået reduceret synsfelt, dobbeltsyn, abnorme øjenbevægelser, skelen, papilødem eller papilatrofi, propose/ exoftalmus, ptose, pludseligt opstået synsudfald, øjenmuskelparese.

Balanceproblemer og motoriske symptomer Tab af motoriske færdigheder kan skyldes alvorlig bagvedliggende sygdom og risikoen for en tumor bør overvejes. Små børn er vanskelige at vurdere. Vær opmærksom på regression eller tilbagegang i motoriske færdigheder, f.eks. ved ophør af gang, barnet går tilbage til at kravle eller lignende. Øget hovedomfang og abnorm hovedstilling Ses en væksthastighed af hovedomfang som er hurtigere end normalt (krydser to eller flere percentiler) bør der henvises til pædiatrisk vurdering. Det samme gør sig gældende, hvis det øgede hovedomfang er til stede med et eller flere andre symptomer, der kan tilskrives en hjernetumor. Ved nyopstået hoveddrejning/tilt eller torticollis skal underliggende årsag identificeres, før der kan beroliges og ses an.

Vækstforstyrrelser, tidlig eller ­forsinket pubertet Tidlig henvisning til pædiater er påkrævet for børn med vækstforstyrrelser, tidlig pubertet, forsinket eller stagneret pubertet, galaktoré, primær/sekundær amenoré eller polyuri/polydipsi. Disse symptomer kan skyldes en hypofysenær tumor.

Adfærds- og personlighedsændringer Ved gennemgribende adfærds- og personlighedsændring uden klar årsag og et eller flere symptomer/tegn, der kan opstå med en hjernetumor, bør der henvises til pædiatrisk vurdering. Ved kortvarig sløvhed, humørsvingninger, tilbagetrukket social adfærd, dysinhibition med klar årsag og uden andre symptomer er der ingen mistanke om hjernetumor.

Rygsmerter I forhold til rygsmerter hos børn og unge, bør sundhedsprofessionelle overveje en potentiel hjernetumor, hvis smerterne er vedvarende eller stærke uden øvrig forklaring, der er ændret gang og koordination, fokal kraftnedsættelse eller nyopstået nedsat kontrol med vandladning eller afføring. Smerter i ryggen hos småbørn kan vise sig ved at de er mindre aktive, går eller bevæger sig anderledes eller mindre, er mere urolige og evt. taber færdigheder.

I disse tilfælde, bør barnet altid tilses af en speciallæge.

Hvem står bag hjernetegn.dk?

Hjernetegn.dk er udviklet i et samarbejde mellem alle børnekræftafdelingerne i Danmark, Dansk Pædiatrisk Hæmatologisk Onkologisk Selskab, Kræftens Bekæmpelse, Børnecancerfonden og forskningskonsortiet 5C (Danish Collaborative Comprehensive Childhood CNS tumor Consortium).

Hvis du vil vide mere, har spørgsmål eller input til sitet er du velkommen til at kontakte læge og ph.d.-studerende Kathrine Synne Weile på kathrineweile@clin. au.dk

Referencer 1. Danckert B, F.J., Engholm G, Hansen HL, Johannesen TB, Khan S, Køtlum JE, Ólafsdóttir E, Schmidt LKH, Virtanen A and Storm HH, NORDCAN: Cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Survival in the Nordic Countries. 2019, http://www-dep. iarc.fr/NORDCAN/DK/frame.asp.

2. Helligsoe, A.S.L., et al., Neurocognitive function and health-related quality of life in a nationwide cohort of long-term childhood brain tumor survivors. Neurooncol Pract, 2023. 10(2): p. 140-151.

3. Kenborg, L., et al., Neurologic disorders in 4858 survivors of central nervous system tumors in childhood-an Adult Life after Childhood Cancer in Scandinavia (ALiCCS) study. Neuro Oncol, 2019. 21(1): p. 125136.

4. Packer, R.J., et al., Long-term neurologic and neurosensory sequelae in adult survivors of a childhood brain tumor: childhood cancer survivor study. J Clin Oncol, 2003.

21(17): p. 3255-61.

LÆGEMAGASINET 1 17

N Y T FRA GYN ÆKOL OG IFRONTEN

En del interessante skriverier, bl.a. om flytning af abortgrænsen, samt tranebær som forebyggelse af urinvejsinfektioner.

Og en ny behandling af vaginal atrofi.

AF GYNÆKOLOG CHRISTINE FELDING

Fra Ugeskriftet nr. 185 s. 1589 Niels Frimodt-Møller skriver om tranebær og recidiverende urinvejsinfektioner (rUVI). Det drejer sig om en metaanalyse af 50 evaluerbare randomiserede studier og konklusionen er: ”Uanset virkningsmekanismen synes der nu ifølge den sidste Cochraneundersøgelse at være tilstrækkelig med evidens for, at indtagelse af tranebær uanset formulering i mindst en måned kan anbefales som en nonantibiotisk præventiv behandling mod rUVI hos kvinder, børn og hos patienter, der pga. iatrogen intervention på urinvejene har øget risiko for UVI. Selv om forskellen fra andre behandlinger ikke er overvældende, sparer tranebær på forbrug af antibiotika og mindsker derved risikoen for udvikling af antibiotikaresistens.”

Patienterne har jo hele tiden vidst det og vi andre har vel egentlig også ment, at det hjalp – men nu står det på tryk!

Abortgrænsen Abortgrænsen er til debat i øjeblikket. Skal den flyttes fra de nuværende 12 uger til enten 15, 18 eller 22 uger? Det bliver diskuteret i forskellige fora.

På et stormøde for gynækologer for nylig viste en afstemning blandt tilhørerne overvægt for 18 uger, dog skarpt efterfulgt af 15 uger. Kun få stemte for hhv. 12 og 22 uger.

SST har udgivet ovennævnte dokument om ”sundhedsfaglige aspekter”, men ellers ikke taget stilling til hvor grænsen skal ligge. Og i sidste instans er det vel Folketinget som skal bestemme.

Sidste år (Lægemagasinet nr. 4/2022) omtalte jeg bogen ”Hændelsen” (l'Événement) af den franske nobelpristager Annie Ernaux. Siden da har jeg set filmen af samme navn og den er absolut værd at se, om end man kunne ønske, at der havde været en gynækolog med som faglig rådgiver. Filmen omhandler forfatterens illegale abort da hun var 23 år og graviditeten omtales allerede da hun er tre uger henne..

Men ellers er det sikkert en realistisk fortælling om, hvad en ung kvinde skulle igennem i tresserne i forbindelse med en uønsket graviditet.

SST har udgivet dette: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2023/Abort/Sundhedsfaglige-aspekter-forbundet-med-at-aendre-abortgraensen.ashx Der står bl.a. at 79 % af alle aborter foretages (medicinsk) før 9 uger, og i alt 95 % foretages før udgangen af 12 uger, så det er jo ikke mange det drejer sig om.

Et flertal i Etisk Råd er for, at grænsen bliver øget til 18 uger. Lægeforeningens bestyrelse har vedtaget en abortpolitik, der støtter, at grænsen for den frie abort hæves fra 12. graviditetsuge til 18. uge.

I Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi er der ikke enighed, men formanden Lise Lotte Torvin Andersen går ind for en grænse på 18 uger.

18

LÆGEMAGASINET 1

MedScape: Nyt om tørre slimhinder! ”I'm Dr Rachel Rubin. I am a board-certified urologist who is fellowship trained in sexual medicine. I'm here to tell you that vaginal dryness is killing women. I mean it.

It's actually killing women.”

Hun definerer et nyt syndrom: GSM = Genitourinary syndrome of menopause.

Hun beskriver symptomerne; gener ved coitus, recidiverende cystit, manglende sexlyst, svie, kløe, inkontinens m.v.

Hun fortæller også om behandlingsmulighederne med lokal østrogenbehandling

Mini-Pe® fra firmaet Pfizer Mini-Pe® er minipillen, som indeholder 0,35 mg norethisteron. Præparatet er i restordre året ud.

og DHEA-behandling ved manglende sexlyst og problemer med orgasme.

Hun omtaler også et for mig ukendt præparat – Ospemifem – som er et SERMpræparat (selective estrogen receptor modulator) fra firmaet Shionogi – og som gives peroralt. Det virker som østrogen på vaginalepithelet og gør væggen tykkere og reducerer derved smerterne ved coitus. Ospemifem blev godkendt af FDA i 2013 og af EMA i 2015.

Minprostin® fra firmaet Pfizer Minprostin® vagitorier indeholder 3 mg dinoproston og bruger til at modne cervix i forbindelse med igangsættelse af fødsler.

Præparatet er igen på lager.

Pergotime® fra firmaet Merck-Serono Pergotime® er et syntetisk non-steroid med svag østrogenvirkning. Tabletten indeholder 50 mg Clomifen. Præparatet er udgået fra det danske marked, men kan rekvireres på særlig udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen.

Opdatering om udgået medicin og medicin i restordre Canesten® fra firmaet Bayer Canesten® vaginalcreme indeholdende clotrimazol 10mg/g. Præparatet er i restordre indtil sidst på året.

Pregnyl® fra firmaet Organon (ikke i DK) Pregnyl® er beregnet til ovulationsinduktion og indeholder 5000 IE HCG. Kan indtil videre skaffes via https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/godkendelse/udleveringstilladelser/

Estring fra firmaet Pfizer Estring® er en vaginalring, som afgiver 7,5 µg østradiol daglig og som skiftes hver 3. måned. Præparatet er off and on ”out of stock”, men det burde ikke give større problemer for brugerne. ®

Tostran® fra firmaet Kyowa-Kirin Tostran® er en testosteron-gel, indeholdende 20 mg/g gel til behandling af manglende libido. Præparatet skulle være i taksten igen.

Lenzetto® fra firmaet Gedeon-Richter Lenzetto® er en østrogenspray. Hvert pust indeholder 1,53 mg østradiol.

Alle pakker skulle nu være i taksten.

Der er mange fordomme om ADHD

Patienter og pårørende kan have stor glæde af emnerne i de 17 temabrochurer.

Du er også velkommen til at bestille brochurerne til udlevering.

ADHD er ikke altid til at få øje på. I mange år har børn og unge med diagnosen ADHD været betragtet som hyperaktive og dem, der ”kravler på væggene”.

Men mange – især piger og kvinder – lever med ADHD som en skjult sygdom.

AD

ADHD og tid

ADHD tivation

og mo

ADHD og motivation

ADHD

og udda nnelse

ADHD og drenge

OG SEK

ADHD og uddannelse

ADHD g

og pige

ADHD og misbrug

ADHD og piger

og misbru

Du kan læse, downloade og bestille brochurerne her: medicenordic.dk. Du er også velkommen til at kontakt os på mail info@medicenordic.dk eller på tlf. 5786 2525.

I vores brochureserie ”ADHD og ...” fokuserer vi på de mange aspekter ved ADHD. Brochurerne kan være til stor hjælp for dem, der har ADHD inde på livet – enten som patient eller som pårørende. Du finder alle 17 brochurer i serien på vores hjemmeside: medicenordic.dk

ADHD

O g tHi D d

ADHD r

SUALIT

ET

ADHD og seksualitet

ADHD

og pæda

gogik

ADHD og pædagogik

Og så var der den forsigtige gynækolog, der tog et skridt ad gangen

Sæt fokus på de mange aspekter ved ADHD – få dine temabrochurer her!

Vi forsøger at nedbryde dem ved at udbrede viden om ADHD

Hos piger med ADHD er det ikke nødvendigvis hyperaktiviteten, der er det mest iøjnefaldende. Ofte er de uopmærksomme, glemsomme og generte. Det er symptomer, der er svære at få øje på, og de bliver ofte overset af forældre og øvrige voksne, der omgås pigerne i deres dagligdag.

Vivelle Dot® østrogenplastre fra firmaet Sandoz Vivelle Dot® plaster 25 µg forventes tilbage i uge 51.

Vivelle Dot® plaster 37,5 µg forventes tilbage i uge 1, 2024.

Vivelle Dot® plaster 50 µg er i restordre indtil videre.

Vivelle Dot® plaster 75 µg forventes tilbage i uge 51.

Vivelle Dot® plaster 100 µg forventes tilbage i uge 51.

ADHD og kos

t

ADHD og kost

ADH

og traf D ik

ADHD og trafik

ADHD

og adfæ

Bliv klogere på ADHD med brochureserien ”ADHD og ...”

rd

ADHD og adfærd

ADHD

og søsk ende

ADHD og søskende

ADHD

OG ARBEJDSPL ADSEN

ADHD

og parfo rhold

ADHD og arbejdspladsen ADHD og parforhold

ADHD

og bedstef orældre

ADHD

OG TEEN

AGERE

ADHD og teenagere

ADH

D og søvn

ADHD og bedsteforældre ADHD og søvn

Storgade 30B / DK-4180 Sorø / Tel +45 5786 2525 / Fax +45 5786 2526 / info@medicenordic.dk / medicenordic.dk

LÆGEMAGASINET 1 19

Magasinpost SMP ID-nr. 42552

Ferieboliger i Provence Ferieboliger i Provence

Ferie Ferie ii Provence Provence Fransk landliv i det oprindelige Fransk landliv i det oprindelige Provence, renoverede gamle Provence, renoverede gamle bygninger i klassisk landstil, bygninger i klassisk landstil, opdelt i seks lejligheder og et opdelt i seks lejligheder og et anneks med plads til i alt 21 anneks med plads til i alt 21 gæster. Indretning i enkel stil med gæster. Indretning i enkel stil med fokus på komfort og funktionalitet fokus på komfort og funktionalitet – Skandinavien møder Provence.

– Skandinavien møder Provence.

Mød det ægte Provence og Frankrig – besøg vores Domaine.

Mød det ægte Provence og Frankrig – besøg vores Domaine.

Ferieboliger i smukke omgivelser, en velfungerende ramme, Ferieboliger i smukke omgivelser, en velfungerende ramme, tæt på de klassiske byer, markeder og vingårde, velkommen! tæt på de klassiske byer, markeder og vingårde, velkommen!

www.cotedor.dk www.cotedor.dk

Sæson 2024: Uge 21 til 32, begge incl.

Henvendelse til info@cotedor.dk