Mere døgnblodtryksmåling hos patienter med synkope?

Mere døgnblodtryksmåling hos patienter med synkope?

AF OVERLÆGE, DR. MED. KENT LODBERG CHRISTENSEN, HJERTESYGDOMME OG BLODTRYKSKLINIKKEN, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL Redaktionen har bedt mig om en kommentar til artiklen "Association between hypotension during 24 h ambulatory blood pressure monitoring and reflex syncope: the SynABPM 1 study" trykt i juni 2022 i European Heart Journal.

Synkope kan være svært at have med at gøre, og hvis patienten virkeligt har en synkope (kortvarig besvimelse, frisk igen umiddelbart efter), er det nyttigt at skelne mellem de tre hovedgrupper – ortostatisk, kardielt betinget og reflexmedieret. Sidstnævnte er studiets målgruppe, altså patienter med vasovagale synkoper, situationsbestemte synkoper (afføring, vandladning, hoste) eller sinus caroticus synkoper. I dette studie, som udgør en ret stor regneøvelse, blev pt med sinus caroticusoverfølsomhed dog udelukket sammen med patienter med permanent hypotension sv.t. 24-timers gennemsnit for systolisk BT < 106 mmHg for mænd og < 99 mmHg for kvinder.

Spørgsmålet er om døgnblodtryksmåling i denne selekterede gruppe kan bidrage til at stille diagnosen. Der er tale om et retrospektivt studie, hvor patienter med diagnosen reflekssynkope havde fået lavet døgn-BT < 3 mdr efter diagnosen blev stillet (på anden vis – ved udelukkelse af øvrige årsager til synkope). Hver case blev matchet med to patienter, som havde fået lavet døgn-BT af andre grunde end synkope, og matchet blev udført for alder, køn og døgn-BT. Det kan ikke ses af artiklen, hvad gennemsnits-BT var i de to grupper.

Hovedresultatet var at der var en større andel med episoder med BT-fald < 90 mmHg blandt patienter med reflekssynkope sammenlignet med patienterne uden synkope. Grundig analyse viste, at disse BT-fald udviste høj specificitet men dårlig sensitivitet for synkope. Med andre ord – episoder med fald i SBP < 90 mmHg under døgn-BT måling er almindeligt for pt uden synkoper med BT i den lave ende, men det forekommer hyppigere hos pt med reflekssynkope.

Forfatterne konkluderer, at der bør udføres mere døgn-BT på synkopepatienter, men de terapeutiske forslag adskiller sig ikke fra hvad man ellers ville have gjort – grundig instruktion af patienten i hvordan man skal forholde sig for at undgå eller mildne synkoper, eventuelt hos udvalgte patienter midodrinebehandling. Bidraget af døgn-BT måling i denne sammenhæng er nok begrænset, og jeg synes man må forholde sig kritisk til artiklens konklusion.

Helt afgørende hos patienter med bevidsthedstab er fortsat at få skelnet mellem synkope/ikke synkope samt at skelne mellem ortostatisk betinget synkope (seponer antihypertensiva) kardielt betinget synkope (udredning og behandling!) og reflekssynkope (primært trøst og vejledning). Første prioritet for lægen er at fange de kardielt betingede synkoper (dårlig prognose) og få dem udredt og behandlet. Primært i praksis med grundig anamnese, klinisk undersøgelse, EKG og hjertestetoskopi. Hos udvalgte patienter supplerende holtermonitorering, ekkokardiografi og evt. undersøgelse for iskæmisk hjertesygdom.

Døgnblodtryksmåling kan være vigtigt, hvis der findes en diskrepans mellem målte høje klinik- eller hjemmeblodtryk og symptomer på for lavt blodtryk (besvimelse eller svær ortostatisme) – ISÆR hvis patienten er i antihypertensiv behandling. Anvendelse af døgn-BT måling generelt som diagnostisk redskab ved formodet reflekssynkope synes jeg ikke retfærdiggøres af de præsenterede data. Det er værd at huske muligheden for behandling med midodrine (alfa-agonist, som øger blodtrykket, og som kan have en særdeles gunstig symptomatisk effekt) ved gentagne hyppige synkoper betinget af hypotension. Det foregår og udskrives via kardiologisk ambulatorium efter grundige supplerende undersøgelser (vippelejetest m.m.).