Betablokkerbehandling ved Akut Myokardieinfarkt: Historiske bemærkninger, og opfølgning
AF PROFESSOR DR. MED. GORM BOJE JENSEN
Er betablokkere stadig en ligeværdig førstevalgsbehandling ved hypertension?
AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN
Højdepunkter fra den Europæiske Diabetes kongres 2024 i Madrid
AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD
100 millioner endotoxin tests om året
AF CEO TOM MIKKELSEN
ANNONCE
Ansvarshavende:
Cand. polit John Vabø
Journalist:
Gordon Vahle gordon@sciencejournalist.dk
Redaktør
Cand. polit John Vabø Tlf. 39 90 80 00
Dir. 39 48 51 06/39 48 51 07 e-mail: john@vaboe.dk
Redaktionen:
Speciallæge dr. med., Jette Ingerslev
Speciallæge i gynækologi, Christine Felding
Professor emeritus, dr. med., Hans Ibsen
Tina Brage Vabø
Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på e-mail: tina@vaboe.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Citat tilladt med kildeangivelse.
Abonnement:
4 udgaver (incl. moms): Kr. 300,-
Adresseændringer m.v. bedes mailet til info@vaboe.dk
Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).
Citater og uddrag fra artikler i Lægemagasinet skal ske med tydelig kildeangivelse.
Enhver form for gengivelse af artikler, herunder illustrationer, forudsætter udgivers skriftlige tilladelse.
Indhold 4/2024
Betablokkerbehandling ved Akut Myokardieinfarkt: Historiske
Er betablokkere stadig en ligeværdig førstevalgsbehandling
”Godt med en plan for et bedre lægeliv”
Den 18. september kom regeringens udspil til en ny sundhedsreform, ’Sundhed tæt på dig’. Reformen skal sikre sammenhæng og større lighed i sundhedsvæsenet. De praktiserende læger vil få en nøglerolle – især i behandlingen af ældre, multisyge og kronisk syge patienter. Det fordrer en koordineret indsats fra specialister på sygehusene, kommunale tilbud og ikke mindst fra de praktiserende læger, der kender patienternes historie, behov og ønsker.
Det lyder godt, men er det nu også det?
AF VIDENSKABSJOURNALIST
– Det er meget positivt, at der nu er lavet en plan for og afsat midler til, hvordan vi kommer i mål med den nødvendige og omfattende udbygning af det nære sundhedsvæsen. Det vil også betyde, at vi som læger kan få et bedre arbejdsliv, slår formanden for Praktiserende Lægers Organisation, Jørgen Skadborg, fast.
Reformudspillet lægger op til, at læger, der virker i områder med mange syge og dårlig lægedækning, skal have en økonomisk gevinst ud af det. Men PLOformanden mener ikke, at det er udsigten til en større indtægt, som vil motivere de praktiserende læger til at søge til steder, hvor der er flere tidkrævende multisyge eller kronisk syge patienter.
– Hvis man får et højere honorar for de patienter, der kræver en stor indsats, behøver man ikke at have så mange patienter for at opretholde sin nuværende indtægt. Det betyder, at der bliver mere tid til den enkelte patient. Det er både til gavn for patienterne og for arbejdsmiljøet i klinikken, uddyber Jørgen Skadborg.
Vilkår for by-læger må ikke forringes
PLO har haft plads i sundhedsstrukturkommissionens følgegruppe, har deltaget i debatter og indsendt høringssvar, og organisationen oplever, at der er blevet lyttet, selv om formanden understreger, at der også i regeringens udspil er nogle udfordringer, som PLO håber bliver luget ud i den politiske forhandlingsproces. – Jeg er oprigtigt glad for, at regeringen vil afsætte penge til en investeringsplan for almen praksis, øge antallet af praktiserende læger, uddanne flere speciallæger i almen medicin og gøre det mere attraktivt at være praktiserende læge i områder med
mange syge og dårlig lægedækning. Det kan sikre en fast, egen læge til alle borgere, og vi får mere tid til de mest syge og sårbare patienter, siger Jørgen Skal borg og tilføjer:
– Vi er nødt til at gøre det mere attraktivt at være læge de steder i landet, hvor der bor flest syge borgere. Og PLO støtter også forslaget om en national styring af, hvor der skal udmøntes nye ydernumre.
Jørgen Skadborg understreger dog, at man ikke opnår bedre lægedækning i fx udkantsområder ved at forringe vilkårene for praktiserende læger i de større byer.
– Normtallet for praktiserende læger i andre dele af landet må ikke øges. Hvis praktiserende læger i fx København eller Aarhus skal påtvinges et højere antal patienter, risikerer det at forværre manglen på praktiserende læger, fordi nogle af lægerne så vil søge job i andre dele af sundhedsvæsenet, og mange af de ældre eller udbrændte læger vil måske fremrykke deres pension.
Vi skal lære af kræftpakken
Også en anden del af regeringens sundhedsudspil får rosende ord med på vejen af PLO-formanden. De gode erfaringer, vi i Danmark har haft med ’kræftpakkeforløb’, som sikrer god og ensartet behandling af kræftpatienter, skal bruges i behandlingen af patienter med kroniske sygdomme. KOL-, diabetes- og hjertepatienter m.fl. skal tilbydes et samlet og koordineret forløb gennem sundhedssystemet.
– Vi har takket være kræftpakkerne bevæget os fra en bundplacering i kræftbehandlingen til førerfeltet, og det er
GORDON VAHLE
Vil du opdateres før alle andre?
Vil du opdateres før alle andre?
Vil du opdateres før alle andre?
Gør som flere af dine kollegaer og tilmeld dig for at få de nyeste
Gør som flere af dine kollegaer og tilmeld dig for at få de nyeste tilbud indenfor:
tilbud indenfor:
Gør som flere af dine kollegaer og tilmeld dig for at få de nyeste tilbud indenfor:
• Type 2-diabetes
• Type 2-diabetes
• Kronisk nyresygdom
• Kronisk nyresygdom
• Type 2-diabetes
• KOL
• KOL
• Hjertesvigt
• KOL
• Hjertesvigt
• Hjertesvigt
• og meget mere
• Kronisk nyresygdom
• og meget mere
• og meget mere
AstraZeneca udbyder bl.a. arrangementer
AstraZeneca udbyder bl.a. arrangementer skræddersyet til din arbejdsplads, online møder, efteruddannelse og patientmaterialer
AstraZeneca udbyder bl.a. arrangementer skræddersyet til din arbejdsplads, online møder, efteruddannelse og patientmaterialer
– Gå ikke glip af dette og tilmeld dig allerede i dag!
– Gå ikke glip af dette og tilmeld dig allerede i dag!
skræddersyet til din arbejdsplads, online møder, efteruddannelse og patientmaterialer
– Gå ikke glip af dette og tilmeld dig allerede i dag!
Scan QR-koden og læs mere
Scan QR-koden og læs mere
Scan QR-koden og læs mere
OBS. Du har til enhver tid mulighed for at trække dit samtykke tilbage, hvis du ikke længere ønsker at modtage tilbud og mails fra AstraZeneca. Vigtigt – du skal registrere dig med en personlig email adresse og ikke en klinikadresse.
OBS. Du har til enhver tid mulighed for at trække dit samtykke tilbage, hvis du ikke længere ønsker at modtage tilbud og mails fra AstraZeneca. Vigtigt – du skal registrere dig med en personlig email adresse og ikke en klinikadresse.
OBS. Du har til enhver tid mulighed for at trække dit samtykke tilbage, hvis du ikke længere ønsker at modtage tilbud og mails fra AstraZeneca. Vigtigt – du skal registrere dig med en personlig email adresse og ikke en klinikadresse.
glædeligt, at patienter med andre lidelser nu skal være omfattet af tilsvarende ’kronikerpakker’ med egen læge som central tovholder, siger Jørgen Skadborg.
I det hele taget er det ifølge PLO’s formand glædeligt, at regeringens udspil peger på, at der skal udformes en national beskrivelse af, hvilke opgaver der skal løses i almen praksis, og hvordan det sekundære sundhedsvæsen skal stille sine ressourcer til rådighed for en fælles indsats.
– Dermed tegner der sig konturerne af en plan for det nære sundhedsvæsen, som PLO har efterlyst i årevis, påpeger han.
Honorarstruktur skal aftales mellem parterne
Jørgen Skadborg har noteret sig, at regeringen ønsker, at der udvikles en ny honorarstruktur for de praktiserende læger. – Jeg ser positivt på, at praktiserende lægers honorarstruktur bliver forenklet. PLO ønsker en mere enkel og gennemskuelig honorarstruktur og har faktisk selv taget initiativ til, at dette arbejde blev sat i gang. Men det er afgørende, at ændringer i vores honorarstruktur gennemføres i en aftale mellem PLO og det offentlige. Det er helt afgørende, hvis vi skal fastholde lægerne i almen praksis i de kommende år, at vi bevarer et nationalt aftalesystem til at fastlægge lægernes arbejdsvilkår og arbejdstid. Det er jo også regeringens holdning, og jeg forventer, at alle har respekt for det, når regeringens forslag skal føres ud i livet, understreger PLO’s formand.
Han roser også, at regeringen vil indskrænke antallet af ydernumre, som kan ejes af samme læge, fra de nuværende seks til tre.
– PLO har i årevis gjort opmærksom på farerne ved, at stadig flere klinikker via almenmedicinske stråmænd kontrolleres af private sundhedskoncerner. Derfor er det positivt, at regeringen nu griber ind, påpeger Jørgen Skadborg.
Sundhedsreformen er en helhed
Overordnet set er reaktionerne på regeringens udspil til en omfattende reform af sundhedsvæsenet positive fra PLO’s side. Men det er helt afgørende, at man ser på reformen som en helhed, hvor man ikke kan pille for meget ved de enkelte dele, uden at reformen udvandes eller falder fra hinanden.
– Det er fx vigtigt, at sundhedsreformen ikke med den ene hånd forsøger at begrænse private sundhedskoncerners kontrol af det almenmedicinske område ved at halvere antallet af ydernumre, som kan ejes af den samme læge, og med den anden hånd giver regionerne mulighed for at tilvælge udenlandske sundhedskoncerner. Konkurrence mellem forskellige kliniktyper skal foregå på fair og lige vilkår, og regeringen må, som anbefalet af Sundhedsstrukturkommissionen, sikre, at kerneværdierne i almen praksis fastholdes, uanset klinikform og leverandør, understreger Jørgen Skadborg.
De 17 sundhedsråd virker mod hensigten
Et andet eksempel på, at forslaget til sundhedsreform indeholder elementer, der virker mod hensigten om ”Sundhed tæt på dig”, er ideen om at oprette 17 såkaldte ’sundhedsråd’ som politisk forbindelsesled mellem regioner og kommuner.
– Den overordnede idé med at have et lokalt forankret forum, hvor regions- og kommunalpolitikere kan drøfte, hvordan de sundhedsmæssige opgaver bedst kan løses i grænseområdet mellem kommuner og regioner, er vi sådan set ikke uenige i. Men det kommer til at virke modsat ideen med det nære sundhedsvæsen, når regionsrådsmedlemmerne udgør et flertal i sundhedsrådene, og det på forhånd er opgaven at flytte en række opgaver fra kommunerne til regionerne, siger Jørgen Skadborg.
Der er nogle kommuner, som har svært ved at tilbyde fx døgntilbud til akutsygepleje, og derfor kan det være en idé, at flytte nogle opgaver fra kommunerne til regionerne. Men PLO’s formand frygter ’overstyring’, og at økonomiske hensyn kommer til at veje tungere end sundhedsfaglige, når ansvaret placeres i de politisk sammensatte sundhedsråd.
Som formanden for KL’s sundheds- og ældreudvalg Sisse Marie Welling udtrykker det i et interview i DR, så ”skal vi ikke ende med tage de penge, der skulle være gået til at ansætte SOSU-assistenter i ældreplejen, og flytte dem ind på sygehusene for at løse disses udfordringer med budgetterne.”
Ventetiden ventes at blive kort
PLO’s formand Jørgen Skadborg mener, at der er mange positive takter og gode konkrete tiltag i regeringens udspil, som den skal have ros for. Men som det er fremgået af ovenstående, er der også nogle knaster, som skal fjernes, før reformen kan skabe rammerne for det ”bedre lægeliv”, som organisationen håber.
De politiske forhandlinger går nu i gang, og PLO vil naturligvis følge dem tæt og give sit besyv med for at holde politikerne fast på intentionerne med ’Sundhed tæt på dig’. Noget tyder på, at det bliver en forholdsvis kort proces med at debattere og tilpasse reformudspillet.
Ifølge regeringens lovprogram, der blev offentliggjort tirsdag den 1. oktober ved Folketingets åbning, ønsker regeringen en aftale på plads om en sundhedsreform inden for få måneder, så et lovforslag kan fremsættes i anden halvdel af februar.
Fire måneder er ikke ret lang tid, når en total omlægning af hele det danske sundhedssystem skal diskuteres…
Mange medier ville høre om PLO's holdning til regeringens sundhedsudspil. Her er det TV2, som interviewer formanden Jørgen Skadborg. (Pressefoto: PLO)
Betablokkerbehandling ved Akut Myokardieinfarkt:
Historiske bemærkninger, og opfølgning
AF PROFESSOR DR. MED.
GORM BOJE JENSEN
ØSTERBROUNDERSØGELSEN, FREDERIKSBERG OG BISPEBJERG HOSPITAL
Diagram for betablokker-effekten på kredsløbet ved den adrenerge aktivering efter Akut Myokardieinfarkt. Efter (11).
AMI var (og er) en uhyre farlig sygdom. Som ung reservelæge på Rigshospitalet gik man aftenstuegang på 16 patienter. Når man så kom om morgenen, var der stadig 16 patienter i sengene. Men 4 var døde i nattens løb, og der var kommet 4 nye til.
Betablokker-behandling (BB) har i over 40 år været en vigtig del af behandlingen efter Akut Myokardieinfarkt (AMI).
Under forløbet af et AMI sker der en kraftig sympatisk aktivering. Eksperimentelle studier viste at beta-adrenerg aktivering øger risikoen for myokardiel iskæmi, overvejende på grund af øgning af hjertefrekvensen og øgning af myokardiets kontraktilitet. Herved kan latent hjertesvigt forværres, ligesom opståen af alvorlig arrytmi kan faciliteres. Desuden øges risikoen for symptomatisk angina pectoris. Derfor var det naturligt at prøve om BB havde en virkning på de alvorlige sygdomsforløb ved AMI.
Sir James Black var en skotsk -engelsk farmakolog. Hans forskning førte til udviklingen af propranolol (og i øvrigt også cimetidin). Han blev belønnet med Nobelprisen for sin forskning i 1988.
De første kliniske undersøgelser af BB ved AMI stammer fra slutningen af 70erne. I en oversigt fra 1990 (1), opregner Terje Pedersen i alt 18 randomiserede undersøgelser, hvoraf en dansk pionerindsats (Atenolol-undersøgelsen fra Sundby Hospital med afdøde Mogens Andersen som leder (2)). I en senere Cochrane analyse (3) kunne metaanalytikere fra Nordisk Cochrane Center ved Rigshospitalet finde omkring 63 undersøgelser indenfor samme emnekreds. Mange forskellige BB blev afprøvede, overvejende på foranledning af industrien, der finansierede stort set alle undersøgelserne. Især på grund af medicinalindustriens engagement i undersøgelserne finder Cochrane at hovedparten af undersøgelserne er upålidelige med ”high risk of bias”. De ender dog med at konkludere at det nok virker alligevel. Tre tidlige, banebrydende og vigtige undersøgelser skal nævnes: Den norske timolol-undersøgelse (4) var den første til med sikkerhed at dokumentere, at BB med timolol (en ikke-selektiv BB uden egen-stimulerende effekt), reducerede dødeligheden i en kohorte af patienter med AMI efter 30 måneders opfølgning. Totalmortalitet i kontrolgruppen var 21,9 % og i den behandlede gruppe 13,3 %, en højsignifikant effekt. Senere fulgte BHAT studiet, i hvilket kun 23 % af mulige patienter kunne inkluderes. Behandlingen var propranolol. I kontrolgruppen var dødeligheden 13,3 % versus 10,3 % i den BB-behandlede gruppe (5). Den tredje undersøgelse fra Göteborg var lidt anderledes designet, idet patienterne ved ankomsten fik metoprolol i.v. Behandlingen blev fortsat med oral administration efter stabilisering. Effekten blev vurderet efter 3 måneders behandling og dødeligheden var 8,9 % i kontrolgruppen og 5,7 % i metoprolol-gruppen (6). Alle disse resultater var højsignifikante.
Øverst til venstre et lipidholdigt ateromatøst plaque i en koronararterie.
Nedenunder er låget over den ustabile plaque rumperet, hvilket medfører momentan okklusion af arterien og deraf følgende AMI.
Til højre de kliniske symptomer hos en patient med AMI.
(Frank Netter MD, i “Ciba Collection of Medical Illustrations”.)
På baggrund af disse og talrige andre studier indgik BB som fast rutine i behandling af AMI i de følgende årtier.
Er AMI samme sygdom nu som tidligere?
Der er sket enormt meget med klinik, epidemiologi og behandling af AMI i de seneste 40 år. For det første er patientprofilen markant ændret, der er flere kvinder og ældre, og der er flere patienter der har små infarkter. Dernæst er beredskabet effektiviseret i uhørt omfang. Diagnosen af AMI er ændret, idet der som de vigtigste diagnostiske kriterier anvendes biokemiske infarktmarkører, hvorved de små infarkter også diagnosticeres. Risikovurdering med ekkokardiografi er nu standard. Endelig er akut-behandlingen revolutioneret. Først kom thrombolysebehandlingen, senere (efter DANAMI II) percutan coronar intervention (PCI) som rutinebehandling og samtidig er den farmakologiske behandling, især hvad angår thrombocyt-hæmmere og høj-dosis statinbehandling, blevet yderligere forfinet. Resultaterne er, at den akutte dødelighed af AMI er reduceret til et niveau så gamle kardiologer som undertegnede må måbe. 1-års dødelighed totalt er dog stadigvæk to-cifret (Hjertetal, Hjerteforeningen).
Det er klart at denne udvikling har medført mange overvejelser, om der er bestanddele af den konventionelle behandling som kan ændres, og her peger pilen selvfølgelig på BB.
Der kan stilles en række spørgsmål som må afklares:
1) Skal alle patienter med AMI behandles med BB?
2) Hvis nej, hvem skal behandles, og hvem skal ikke behandles?
3) I givet fald hvornår skal behandlingen initieres?
4) Hvor længe skal behandlingen fortsættes?
5) Kan man risikofrit seponere en pågående behandling?
Ikke alle af disse spørgsmål kan besvares lige nu, men to nye undersøgelser hjælper os en smule på vejen.
I en overvejende svensk undersøgelse blev 5200 patienter med AMI og bevaret venstre ventrikelfunktion (EF>50 %) inkluderede i en open-label randomiseret undersøgelse af metoprolol (eller bisoprolol) versus placebo (REDUCE-AMI Trial) (7). Follow-up var omkring 3,5 år. Der var ingen signifikant forskel på dødelighed (3,9 % versus 4,1 %, BB vs. kontrol). Ej heller var der signifikant forskel på forekomst af det kombinerede effektmål (7,9 % versus 8,3 %). Der var ingen signifikant forskel på bivirkningerne. Undersøgelsen er tidligere grundigt kommenteret af Hans Ibsen i dette tidsskrift.
Der er tale om en meget flot og velgennemført undersøgelse, og konklusionen må være, at ikke alle patienter med AMI skal efterbehandles med BB. Patienter med normal pumpefunktion behøver ikke BB, men det kan også konkluderes, at hvis
der er andre indikationer for BB, er behandlingen relativt bivirkningsfri.
Det skal bemærkes at denne ændrede holdning til BB og AMI allerede er kommet til udtryk i Den Nationale Behandlingsvejledning (9), hvor det netop anføres at patienter med bevaret pumpefunktion ikke nødvendigvis skal BB-behandles.
Hvad så med patienter med nedsat venstre ventrikelfunktion, det vil sige EF< 50 %? Hvis der er tale om klinisk eller subklinisk hjertesvigt eller arrytmi, er BB veldokumenteret og kan gives sammen med anden antikongestiv behandling.
Det kan vi tage fat på en anden gang. Hvornår skal behandlingen initieres?
Den ældre undersøgelse af akut i.v.behandling med alprenolol (8) viste ingen overbevisende effekt af behandlingen hos omkring 15.000 patienter. Hvis der i henhold til ovenstående er indikation for BB kan den initieres i god ro og orden, når patienten er stabiliseret.
Kan man så ophøre med behandlingen hos patienter der er blevet startet op i BB behandling? Den anden undersøgelse jeg vil omtale drejer sig om seponering af BB hos patienter med AMI og EF over 40 % (10). Der er tale om en fransk multicenterundersøgelse (ABYSS Trial). En patientkohorte på 3698 patienter med tidligere AMI, EF>40 % som havde fået BB-behandling i mindst 6 måneder blev randomiseret til seponering eller fortsat BB-behandling. Effekten af seponering blev vurderet efter et såkaldt ”non-inferiority” statistisk princip. Effekten blev vurderet ved et
sammensat endemål omfattende død, re-infarkt, apoplexi og hospitalisering. Numerisk var der ingen forskel på total dødelighed, infarkt-recidiv, arrytmier eller apoplexi. Der var betydelig forskel på indlæggelsesfrekvensen, idet 432 i seponeringsgruppen versus 384 i gruppen der fortsatte BB-behandling blev hospitaliserede i opfølgningsperioden. Det kan man så forholde sig til. Som følge af den øgede indlæggelsesfrekvens, var ophør med BBbehandling ikke ”non-inferior” i forhold til fortsættelsesgruppen. Man skal virkelig holde tungen lige i munden for at forstå hvad det betyder, at effekten af ”ophør med betablokker ikke var non-inferiort i forhold fortsættelse af BB- behandlingen”. Jeg læser det sådan, at BB-behandling i denne patientgruppe kan seponeres uden øget risiko for død eller recidiv, men med en vis øget risiko for hospitalisering. Der
Referencer
var ingen forskel på bivirkninger. Hvis der hos en given patient ikke er bivirkninger ved BB-, kan man vælge at fortsætte for at undgå den øgede indlæggelsesrisiko. Hvis derimod en patient har bivirkninger af BB-, kan den seponeres uden øget risiko for død, recidivinfarkt og apoplexi.
Svaret på mit spørgsmål bliver derfor at seponering af BB-behandling kan gennemføres hos patienter med EF >40 %, som har fået BB i over 6 måneder efter deres AMI. Patienterne bør informeres om, at der kan være en vis øget risiko for symptomer der kan føre til indlæggelse.
Disse nye undersøgelser betyder, at indikationen for BB-behandling efter AMI er betydeligt indskrænket i de senere år. Men der er stadigvæk nogle patientgrupper som kan have glæde af BB-behandling. Det drejer sig om patienter med EF under 40-50 %, og patienter som har andre
indikationer som for eksempel hjertesvigt, hypertension eller arrytmier.
Der er heldigvis flere andre undersøgelser i pipeline, som tidligere er omtalt af Hans Ibsen. Den danske nationale multicenterundersøgelse (Danblock, principal investigator professor Eva Prescott) har ifølge undersøgelsens hjemmeside næsten afsluttet inklusionsfasen. Undersøgelsen inkluderer patienter med AMI med bevaret EF som randomiseres til BBbehandling eller placebo. Opfølgningen vil foregå ved forskellige registre. Der planlægges endvidere en patientbaseret metaanalyse med næsten tilsvarende undersøgelser i Norge og Sverige. Forhåbentlig kan disse undersøgelser bidrage til at opklare nogle af de fortsat ubesvarede spørgsmål i ”The Never-ending Story” om AMI og BB.
1) Pedersen TR. Strategies for therapy after myocardial infarction. I: Ed: Thygesen K, Kjekshus K. Myocardial Ischeamia. Blackwell Scientific Publications, Oxford 1990, pp 455-466.
2) Andersen MP, Bechsgaard P, Frederiksen J et al. Effect on mortality of Alprenolol on mortality among patients with definite or suspected myocardial infarction: preliminary results. Lancet 1979; ii:865-8.
3) Safi S, Sethi NJ, Korang SK et al. Beta-blockers in patients without heart failure after myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2021;11(11): CDO12565
4) Norwegian Multicanter Study Group. Timololinduced reduction in mortality and re-infarcion in patients surviving acute myocardial infarctiuon. New Engl J Med 1981;304: 801-7
5) Beta-blocker Heart Attack Trial Research Group. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA 1982; 247:1707-14.
6) Hjalmarson Å, Elmfeldt D, Herlitz J et al. Effect on mortality of metoprolol in acute myocardial infarction: a double blind randomized trial. Lancet 1981; ii: 823-7.
7) Yndigegn T, Lindahl B1, Katarina Mars K et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction N Engl J Med 2024;390(15):1372-1381
8) ISIS-1. Collaborative group: Randomized trial of intravenous atenolol among 16,027 cases of suspected acute myocardial infarction Lancet 1986; ii: 57.
9) Den Nationale Behandlingsvejledning. Dansk Cardiologisk Selskab, 2023.
10) Silvain J, Cayla G1, Ferrari E et al. Beta-Blocker Interruption or Continuation after Myocardial Infarction New Engl J Med. 2024 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2404204. Online ahead of print.
11) Joo S-J. Betablocker theraphy in patients with acute myocardial infarction: not all patients need it. Acute Crit Care 2023; 38:251-660.
Er betablokkere stadig en ligeværdig førstevalgsbehandling ved hypertension?
Det mener European Society of Hypertension i 2023-guidelines(1), men modsiges af mange eksperter(2,3)
Betablokkere var længe anset som ligeværdigt førstevalg ved behandling af hypertension.
Propranolol, syntetiseret af nobelprismodtageren Sir James Black, blev markedsført omkring 1965, og blev anvendt ved angina pectoris og hypertension. Betablokkere var et stort fremskridt i forhold til de bivirkningsfyldte stoffer der fandtes på markedet.
Lige indtil 2002 blev de anset for ligeværdige med Ca-antagonister, tiazider, ACE-hæmmere og AIIA -antagonister. Tingene begyndte at ændre sig med publiceringen af 2 store randomiserede undesøgelser, nemlig LIFE og ASCOT(4,6). De viste, at i forhold til en betablokker baseret behandling var behandling baseret på Caantagonisten amlodipin + ACE-hæmmeren perindopril om nødvendigt (ASCOT) og AIIA antagonisten Losartan(LIFE) var frekvensen af stroke 25-30 % lavere end på betablokade.
I ASCOT blev amlodipin + om nødvendigt perindopril sammenlignet med Atenolol + om nødvendigt bendroflumetiazid. Der var 23 % færre stroke, 11 % lavere mortalitet på amlodipin baseret behandling. Vigtigt er også, at der var 25 % lavere frekvens af nye diabetes tilfælde.
I LIFE blev Losartan sammenlignet med
Atenolol med 25 % lavere strokefrekvens og 11 % lavere totale primære endepunkt. Også her var der 25 % lavere frekvens af nye diabetes tilfælde. Der var, noget overraskende, 25 % færre nye tilfælde af atrieflimren på losartan behandling(5) (figur 6). Risiko for apopleksi og hjertesvigt var 3 til 5 gange større hos dem der udviklede atrieflimren sammenlignet med de patienter der forblev sinusrytme. Reduktion i mikroalbuminuri var meget markant med en meget tæt relation til reduktion i reduktion hårde endepunkter(7)
Der kom flere metaanalyser der ligeledes fastslog, at for en given BT-reduktion var gevinsten mindre på betablokade. Det var specielt relateret til atenolol, og i mindre grad til metoprolol.
Bivirkningssiden er vigtig. I ASCOT såvel som i Life var træthed, bradykardi, erektil dysfunktion, diabetes hyppigere på Atenolol.
Primary composite endpoint
Ca-antagonister, tiazider og AIIA hæmmere har få bivirkninger i lave doseringer. ACE-hæmmere giver jævnligt en tør irriterende hoste, som kræver seponering. I sjældne tilfælde kan de give livstruende angioneurotiske tilfælde (aldrig ved et sådant tilfælde forsøge en anden ACE-
Figure 4: Kaplan Meier curves for primary composite endpoint
(p=0·37). Mean blood pressures at last visit were 144·1/81·3 (17·1/9·6) and 145·4/80·9 mm Hg (16·4/9·6) respectively, in losartan and atenolol groups. Mean arterial pressure was 102·2 and 102·4 mm Hg, respectively (not significant).
risk reduction: 13·0%,
hæmmer). AIIA-hæmmere giver yderst sjældent angioneurotiske tlfælde(8,9)
Nyere generationer af betablokkere er måske mere effektive og sikrere med færre bivirkninger, eksempelvis den vasodilaterende betablokker nebivolol med nogen dokumentation ved mild hjertesvigt.
Cardiovascular mortality
ESH-guidelines 2023 argumenterer for, at betablokker inferiority skyldes mindre BT-reduktion. I ASCOT var blodtryksforskellen 2.7/1.9 mmHg. I LIFE var BTreduktionen 30.2/16.6 mmHg på losartan versus 29.1/16.8 mmHg på atenolol. Dette kan ikke forklare forskellen, og selv om det skulle bidrage til forklaringen, er det ikke nogen fordel. Husk at for hver 5mmHg reduktion i BT, reduceres alvorlige kardio-vaskulære hændelser med 10 % helt ned til normalt blodtryk. Underbehandling er et meget større problem end overbehandling!
ARTICLES
Det er vanskeligt at forstå, at ESH har opgraderet betablokkere til igen at være ligeværdige med andre antihypertensiva. Det modsiges af flere ekspertgrupper. Guidelines skrives næsten udelukkende af hospitals specialister, der ser mere komplicerede tilfælde. Hvis guidelines komiteer
Cardiovascular
46054563453244964448 441043734327428441522005 976
45884553451344744442 438843414299425241072006 965
Stroke (fatal and non-fatal)
Figure 4: Kaplan Meier curves for primary composite endpoint
Figur 1. Det primære endepunkt i LIFE. Atenolol versus Losartan baseret behandling (efter ref. 4).
(p=0·37). Mean blood pressures at last visit were 144·1/81·3 (17·1/9·6) and 145·4/80·9 mm Hg (16·4/9·6) respectively, in losartan and atenolol groups. Mean arterial pressure was 102·2 and 102·4 mm Hg, respectively (not significant). Blood pressure of less than or equal to 140/90 mm Hg was achieved in 2268 (49%) and 2099 (46%) losartan and atenolol patients, respectively, for systolic pressure; in 4017 (89%) and 4067 (89%) for diastolic pressure; and in 2196 (48%) and 2051 (45%), for both. Heart rate decreased more in patients assigned to atenolol than
Blood pressure of less than or equal to 140/90 mm Hg was achieved in 2268 (49%) and 2099 (46%) losartan and atenolol patients, respectively, for systolic pressure; in 4017 (89%) and 4067 (89%) for diastolic pressure; and in 2196 (48%) and 2051 (45%), for both. Heart rate decreased more in patients assigned to atenolol than losartan (–7·7 [12·8] and –1·8 [12·0] beats per minute, respectively, p<0·0001). Table 3 shows the rates of primary composite and individual endpoints and the relative risks (adjusted and unadjusted) for treatment. Figure 4 shows Kaplan-Meier curves for the primary composite endpoint and figure 5 shows individual endpoints. For the primary endpoint, the overall 13·0% relative risk reduction on losartan is based on progressive separation of the survival curves over time. This primary result was slightly stronger, 14·6% (p=0·009), if not adjusted for Framingham risk score and ECG LVH at baseline. The curves for stroke also separated early, and the outcome was highly in favour of losartan, showing a 24·9% relative risk reduction compared with atenolol (p=0·001). An on-treatment analysis as well as adjustment with blood pressure as a time-varying covariate did not change the outcome. An analysis with the ECG indices of LVH as
Myocardial
Figur 2. Stroke i LIFE. Atenolol versus Losartan (efter ref. 4).
AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN
without time, 79% taking bendrothose atenololantihypertensive (1520 crossed were amlodipine-based rate HDL-cholesterol lower triglycerides creatinine glucose the significant total-cholesterol infarction CHD allocated those and 4). the heart amlodipine-based non-fatal myocardial coronary procedures mortality difference reduction difference in the groups, significant regimen disease and
Figur 5. Tidsafhængig albuminuri opdelt i 4 grader i LIFE. Der er stigende antal primære endepunkter med stigende grad af albuminuri. Albuminuri reduktion var meget mere udtalt på Losartan sammenligner med Atenolol (ses ikke på denne figur), (efter ref. 7).
961892108848846581216977 HR=0·76 (95% CI 0·65–0·90), p=0·0010
25% (4760 of 19257) of patients stopped therapy because of an adverse event, with no significant difference between the allocated treatment groups. There was, however, a significant difference in favour of the amlodipine-based regimen in the proportion of patients who stopped trial therapy because of serious adverse events (2% [162 of 9639] vs 3% [254 of 9618], p 0·0001). Adverse events with a frequency of more than 5% in at least one treatment group and a difference of at least 1% between groups are given in table 4.
også bestod af almen medicinere ville de måske se anderledes ud?
Synspunkterne her er i overensstemmelse med Nationale behandlingsvejledning (NBV) 2024 fra Dansk Kardiologisk Selskab og Dansk Hypertensionsselskab(10)
Discussion
Ofte skal behandling omfatte to til tre medikamenter eller flere, men betablokkere bør som hovedregel reserveres til hvor der er ledsagende kardiovaskulære sygdom som hjertesvigt, aktiv koronar hjertesygdom og atrieflimren.
Referencer
1. Mancia, Giuseppe, Kreutz, Reinhold, Brunström, Mattias et al 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension 41,1874, december 2023
visit) after a median follow-up of 5·5 years. We collected complete endpoint information at the end of study for 18965 people (99%; figure 1). Only 60 (0·3%) patients withdrew consent and 49 (0·3%) were lost to follow-up.
On average, in both treatment groups combined, blood pressure dropped from a mean of 164·0/94·7 (SD 18·0/10·4) mmHg to a mean of 136·9/78·3 (16·7/9·8)—ie, an average reduction of 26·6/16·6 (21·7/11·5). At the trial close-out 10 070 (53%) patients had reached both the systolic and diastolic blood-pressure targets (32% [1646 of 5109] of patients with diabetes and 60% [8424 of 14034] of those without). After 2 years the corresponding figures were 21% (965 of 4675) for the diabetic population and 49% (6452 of 13065) for the nondiabetic group. Compared with those allocated the atenolol-based regimen, blood-pressure values were lower throughout the trial in those allocated the amlodipinebased regimen (figure 2). These differences were largest (5·9/2·4 mm Hg) at 3 months, and the average difference throughout the trial was 2·7/1·9 mm Hg. At the final
Figur 6. Kaplan-Meier kurver over nye tilfælde af atrieflimren under follow-up i Life studiet på losartan versus atenolol. De årlige spring i kurverne skyldes EKG-verificering ved årlige kontroller (efter Wachtell et al, ref. 5).
2. Shantsila, Eduard; Beevers, D. Gareth; Lip, Gregory Y.H. For Debate: The 2023 European Society of Hypertension guidelines – cause for concern. Journal of Hypertension 42,948,2024
visit, mean (SD) blood-pressure readings had fallen to 136·1 (15·4)/77·4 (9·5)mm Hg and 137·7 (17·9)/79·2 (10·0) mm Hg on the amlodipine-based and atenololbased regimens, respectively, representing mean falls of 27·5 (21·1)/17·7 (11·3)mmHg and 25·7 (22·3)/15·6 (11·6)mm Hg.
3. Beevers DG. The end of beta blockers for uncomplicated hypertension? Lancet2005; 366:1510–1512.
4. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet2002; 359:995–1003.
The findings of ASCOT-BPLA show that in hypertensive patients at moderate risk of developing cardiovascular events, an antihypertensive drug regimen starting with amlodipine adding perindopril as required is better than one starting with atenolol adding thiazide as required in terms of reducing the incidence of all types of cardiovascular events and all-cause mortality, and in terms of risk of subsequent new-onset diabetes. Compared with the atenolol-based regimen, the amlodipine-based regimen was not siginificantly more effective at reducing the risk of non-fatal myocardial infarction or fatal CHD. However, this study was powered for 1150individuals to have such events, whereas only 903 had actually arisen at the last follow-up date because of early termination. The
5. Wachtell K, Jehto M, Gerdts E, Olsen MH et al. Angiotensin II Receptor Blockade Reduces New-Onset Atrial Fibrillation and Subsequent Stroke Compared to Atenolol. The Losartan Intervention for End Point Reduction in Hypertension (LIFE) Study. JACC Vol. 45, No. 5, 2005:712–719.
6. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihy-
pertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:895–906.
Overall 672/7185(9.4)269/7271(3.7)322/7220(4.5)248/7236(3.4) 2 99 2 73 P 0.001 P 0.001 P
7. Ibsen h, Wachtell K, Olsen MH et al. Reduction in Albuminuria Translates to Reduction in Cardiovascular Events in Hypertensive Patients: Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study. Hypertension. 2005;45:198-202.
8. Messerli FH, Bangalore S, Mandrola JM. Beta blockers switched to first-line therapy in hypertension. Lancet 2023; 402:1802–1804.
By the end of the trial, as intended by design, most patients (78%, 14974 of 19242) were taking at least two antihypertensive agents, and only 15% (1401 of 9634) and 9% (857 of 9608) were taking amlodipine and atenolol monotherapy, respectively. The percentage of the total years of follow-up in each treatment group, during every year of follow-up when amlodipine, atenolol, perindopril, and bendroflumethiazide, and amlodipine with or without perindopril, and atenolol with or without bendroflumethiazide were taken is shown in table 3. Overall, throughout the trial, a mean of 50% were taking the combination of amlodipine with perindopril as allocated with and without other antihypertensive drugs, and mean of 55% were taking the combination of atenolol
9. Na Takuathung M, Sakuludomkan W, Khatsri R et al. Adverse effects of angiotensinconverting enzyme inhibitors in humans: a systematic review and meta-analysis of 378 randomized controlled trials. Int J Environ Res Public Health 2022; 19:8373.
10. https://nbv.cardio.dk/hypertension 2024
Figure 5: Kaplan-Meier curves of cumulative incidence of fatal and non-fatal stroke (A), total cardiovascular events and procedures (B), cardiovascular mortality (C), and all-cause mortality (D)
Figur 3. Stroke i ASCOT. Atenolol versus Amlodipin (efter ref. 6).
Figure 6: Kaplan-Meier curves of cumulative incidence of new-onset diabetes mellitus
Figur 4. Nye diabetes tilfælde i ASCOT. Atenolol versus Amlodipin (efter ref. 6).
PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD ENDOKRINOLOGISK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL
Kongressen havde i år skiftet karakter fra tidligere år. Hovedemnet var behandling af overvægt. Baggrunden herfor var, at flere effektive lægemidler til behandling af overvægt er markedsført eller vil blive markedsført de kommende år. Fokus var på udviklingen af nye lægemidler i form af kombinationer af flere tarmhormoner, dog altid baseret på, at det ene hormon var en GLP-1 receptor agonist, samt en diskussion af deres virkningsmekanismer. Andre sessioner fokuserede brugen af SGLT2 hæmmere, GLP-1 receptor agonister eller på om kombinationen af en SGLT2 hæmmere og en GLP-1 receptor agonister har en additiv effekt med hensyn til at reducere hjertekar- eller nyresygdom hos patienten med type 2 diabetes. Desuden var der diskussion, om vi underbehandler personer med type 1 diabetes i relation til kardiovaskulære risikofaktorer.
Flow studiet, der har undersøgt effekten af semaglutid 1 mg på progression af nyresygdom og risikoen for hjertekarsygdom hos nyresyge personer med type 2 diabetes, blev detaljeret gennemgået og diskuteret. Semaglutid (Ozempic®) 1 mg om ugen reducerer såvel progression af nyresygdom såvel som risikoen for hjertekarsygdom. Således blev nyresygdom (sammensatte endepunkt: fald i eGFR> 50%, eGFR < 15%, dialyse eller nyretransplantation, død af nyresygdom) reduceret med 21%. Faldhastigheden i eGFR og albuinurien blev begge signifikant reduceret. Den kardiovaskulære mortalitet blev reduceret med 29 % og total mortalitet med 20 %.
Focus på lægemidler til behandling af overvægt
I dag har vi i Danmark semaglutid 2.4 mg om ugen (Wegovy®), der er en GLP-1 agonist og medfører et vægttab på i gennemsnit 13-15 %. I løbet af efteråret vil tirzepatide fra E Lilly blive markedsført i form af Mounjaro® til behandling af den overvægtige person med type 2 diabetes
eller som Zepbound® til behandling af overvægt hos personer uden diabetes. Vægttabet er i gennemsnit 11-13 kilo ved type 2 diabetes, mens overvægtige uden diabetes taber sig 20-22 %. Tirzepatide er en ”dual-agonist” bestående af GLP-1/GIP (GIP: glucose-dependent insulinotropic polypeptide). Hvorfor tirzepatide er så effektiv i forhold til semaglutid, er der dårlig forståelse for. Det er også uafklaret, hvorfor personer med type 2 diabetes i alle studier uanset behandlingsprincip taber sig kun omkring 60 % af det, som personer uden diabetes taber sig. Ved kongressen præsenterede de store firmaer og flere biotekfirmaet resultater fra fase 2 og 3 studier, og det er estimeret, at omkring 2030 vil omkring 16 nye lægemidler være markedsført. Et af præparaterne i fase 3 er Novo Nordisk A/S CagriSema, der er en dual agonist, der består af semaglutide 2.4 mg og cagrilintid 2.4 mg, der er langtidsvirkende analog af amylin beregnet på administration én gang om ugen. Amylin er et hormon, der frisættes sammen med insulin fra den insulinproducerende celle i bugspytkirtlen, og bl.a. nedsætter amylin appetitten, og i løbet af 2024/2025 vil de første resultater foreligge fra fase 3 programmet. I fase 2 studiet medførte CacriSema et vægttab på 17 % efter 20 ugers behandling.
En anden spændende kombination er GLP/glucagon, hvor det danske biotekfirma Zeeland i samarbejde med Boehringer-Ingelheim har vist et placebokontrolleret vægttab på 15.8 kg efter 46 uger, samt at agonisten også har en god effekt på fedtlever, som er almindelig hos overvægtige personer, og som er en risikofaktor for hjertekarsygdom, og cirrose.
Studierne fokuserede også på bivirkningsprofilen, der ligner dem, vi kender fra behandling med GLP-1 receptor agonister i form af kvalme, opkastninger, diarre eller obstipation, og de kan formentligt reduceres ved en langsommere optitrering af dosis.
Markedet er kæmpestort for antifedmemidler, hvilket forklarer den store interesse for udvikling af disse lægemidler. Forhåbentligt medfører konkurrencen, at prisen på disse lægemidler vil falde, så de bliver tilgængelig for flere.
Insuliner
Novo har tidligere præsenteret deres én gang om ugen insulin Icodec. I år var det så E Lillys tur til at præsenterer deres én gang om uge insulin Efsitora. I alt 5 studier blev præsenteret. Resultaterne er stort set ikke forskellige fra dem, vi kender med Icodec; samme reduktion i HbA1c og risiko for hypoglykæmi sammenlignet med insulin tresiba og insulin lantus doseret én gang om dagen. Det ser ud til, at risikoen for hypoglykæmi er let øget hos personer med type 1 diabetes både med ’icodec og med Efsitora. Novo Nordisk Icodec er godkendt i Europa (EMEA), mens FDA i USA vil have flere data før de vil godkende Icodec.
Icodec har en halveringstid på 8 dage, mens efsitora har en halveringstid på 17 dage. Novo anbefaler at Icodec startes op hos ikke insulin behandlede patienter med 70 enheder/uge. Hvor Lilly anbefaler at starte med 300 enheder, og at der den efterfølgende uge doseres 100 enheder, mens insulin degludec eller insulin lantus blev startet op med 10 enheder dagligt i studierne. I studiet med insulinbehandlede type 1 patienter var startdosis 300 enheder og 2. injektion var på 100 enheder.
Brugen af ugeinsulin vil kræve undervisning af personale og patienter, da startdosis ved insulin ofte i dag er omkring 10 enheder om dagen, er den ved ugeinsulin fra 70 til 300 enheder, og hvor der normalt øges med 2-6 enheder hver 3. dag, er dosis ved ugeinsulin 7 gange højere éngang om ugen.
Icodec og semaglutide i kombination (IcoSema)
Novo viste nye resultater på denne kombination givet én gang om ugen. I studierne blev IcoSema sammenlignet med Icodec alene, eller med semaglutid alene. Reduktionen i HbA1c var større med IcoSema sammenlignet med insulin eller GLP. 1 alene. Vægttabet var størst med
Semaglutid alene, hvor der også var flere bevirkninger fra mavetarmkanalen. Med Icodec alene var der en vægtstigning på 1.9 kg, mens der var et vægttab på – 3.7 kg med IcoSema. Der var også færre hypoglykæmier med IcoSema sammenlignet med Icodec alene.
I et 3. studie blev IcoSema sammenlignet med et basal bolus regime, altså basalinsulin kombineret med hurtigtvirkende insulin til måltider ved type 2 diabetes. Reduktionen i HbA1c var ikke forskellig i de to grupper, men der fandtes med IcoSema et vægttab på 3.6 kg mod en vægtstigning på 3.2 kg i gruppen behandlet med basal bolus insulinregime..
SGLT2 hæmmere og GP-1 receptor agonister
Vi ved, at SGLT2 hæmmere beskytter mod progression af den diabetisk nyresygdom samt er virksomme i behandlingen af hjertesvigt. GLP-1 receptor agonister beskytter mod hjertekarsygdom og har også effekt på den diabetisk nyre, som vist i mange studier, inklusive FLOW studiet. Spørgsmålet er, om en kombination af disse to grupper af antidiabetika har en additiv effekt på hjertekar- og nyresygdom. Der findes ikke noget dedikeret studie, der kan belyse denne problemstilling. I en meta-analyse af randomiserede placebo, kontrollerede studier, der undersøgte effekten af SGLT2 hæmmere på hjerte og nyresygdom hos patienter med diabetes, var der inkluderede 73238 personer og heraf brugte 3065 også en GLP-1 receptor agonist. Uanset brug af en GLP-1 RA var reduktionen i kardiovaskulære hændelser hjertesvigt, progression af nyresygdom ikke forskellig for dem der alene fik en SGLT2 hæmmer.
Type 1 diabetes
Mens fokus i de sidste år har været på optimering af brugen glucose sensorer og insulin infusion pumper, så var fokus i år på, at type 1 diabetes er en risikofaktor for udvikling af hjertekarsygdom. Det er der intet nyt i, specielt svenske registerstudier har underbygget denne konklusion. Således medfører en diagnose på type 1 diabetes mellem 0-10-årsalderen sammenlignet med baggrundsbefolkningen en 30
gange større risiko for hjertekarsygdom, mens dem der har fået type 1 diagnosen mellem 25-30 årsalderen, er der en 5 gange øget risikofor hjertekarsygdomme. Blodtrykket har der i mange år været fokus på, ikke mindst takket været dansk forskning. Nu kommer der mere fokus på lipidprofilen og andre kardiovaskulære risikofaktorer som f.eks. albuminuri, og mon ikke rekommandationerne for behandling af LDL kommer til at ligne dem vi kender fra type 2 diabetes, altså LDL < 2.5 mmol/l – ellers statinbehandling.
Over 50 % af personer med type 1 diabetes er overvægtige og har derfor også abdominal fedme med risiko for udvikling af det metaboliske syndrom (dobbelt diabetes). De personer er karakteriseret ved hypertension, lav HDL og høje triglycerider og mange små LDL-partikler, der er meget aterogene og derfor i høj risiko for at udvikle hjertekarsygdom. Den mest hensigtsmæssige behandling bortset fra behandlingen af kardiovaskulære risikofaktorer er vægttab, men det er vanskelig for insulinbehandlede patienter.
Disclosure for Sten Madsbad Advisory boards: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim; Intarcia Therapeutics; Novo Nordisk; Sanofi, Abbott Lab, Bayer, Amgen. Lecture fees: AstraZeneca; Novo Nordisk, MSD. Research Grant Recipient: Novo Nordisk; Novo Nordisk foundation, Boehringer Ingelheim. Support for attending meetings and/or travel: Novo Nordisk, Boehringer-Ingelheim, Bayer
ANNONCE
ANNONCE
Hvad er der kommet ud af Østerbroundersøgelsen?
ØSTERBROUNDERSØGELSEN, BISPEBJERG HOSPITAL KØBENHAVN NV
Østerbroundersøgelsen (Øbus) er en epidemiologisk kohorte-undersøgelse med gentagne målinger.
Baggrund
Akut Myokardieinfarkt (AMI) var tidligere en sjælden sygdom. Tilstanden blev først beskrevet i 1912 af den amerikanske læge James Herrick, og mange år senere i Danmark af Professor Erik Warburg.
I årene efter 2. Verdenskrig bemærkedes en kraftig stigning i mortaliteten af hjerte-kar-sygdomme, især AMI. Som det fremgår af figur 1, ramte stigningen begge køn og var til stede både i og udenfor hovedstaden. Der var meget begrænset viden om årsagerne til Iskæmisk Hjertesygdom (IHD) og AMI, og som følge deraf også om årsagerne til denne stigning. Desuden var de terapeutiske muligheder ved AMI begrænset til symptombehandling med morfin og nitroglycerin, og observation og behandlingsforsøg ved de arrytmier der ofte ledsagede et AMI.
Det var et gigantisk folkesundhedsproblem, som ikke kunne afhjælpes ved
almindelig klinisk diagnose og behandling. Der måtte også fokuseres på forebyggelse af IHD.
Sundhedsmyndigheder og forskere i hele den vestlige verden var selvfølgelig opmærksomme på denne problematik. Der blev derfor forskellige steder startet befolkningsundersøgelser, der skulle belyse forekomst af og årsager til Iskæmisk Hjertesygdom (IHD) og AMI. Man måtte ud i befolkningerne for at komme forud for opståen af klinisk hjertesygdom. For at forebygge må man selvfølgelig have viden om de grundlæggende mekanismer og risikofaktorer.
En af de første, og indtil dato vigtigste befolkningsundersøgelse, var Framingham-undersøgelsen, der blev udført i en forstad til Boston og omfattede omkring 5.000 individer. Næsten samtidig blev der udført en multinational epidemiologisk undersøgelse, Seven Country Studiet, som især fokuserede på kosten, en engelsk undersøgelse (Whitehall Study) der interesserede sig for sociale forskelle, og flere andre studier. I Danmark var den første undersøgelse Glostrup-undersø-
AF PROFESSOR DR. MED.
GORM BOJE JENSEN
Figur 1. Udviklingen i dødelighed af Hjertesygdomme i Danmark efter 1950 (efter Mette Madsen, Ugeskrift for Læger)
Figur 2. Den gamle, de unge, og den kloge. Initiativtagerne til Østerbroundersøgelsen 1976.
Figur 3. Fotostat af den oprindelige formålsbeskrivelse i protokollen fra 1975. Den ville også kunne bruges til en ansøgning den dag i dag.
gelsen (1964), hvor omkring 800 præcist 50 år gamle mænd blev inkluderede, og Copenhagen Male Study der inviterede erhvervsaktive mænd. Alle de nævnte undersøgelser har bidraget med vigtig viden om forekomst og risikofaktorer for IHD.
Der var tale om små eller selekterede kohorter, og derfor var der et behov for en stor undersøgelse der inkluderede en repræsentativ befolkningsstikprøve med både mænd og kvinder, og alle aldersgrupper. Derfor blev Østerbroundersøgelsen sat i søen.
Når det er relevant at gennemføre sådanne studier i flere forskellige lande, skyldes det, at sygdommens epidemiologi og risikofaktorer kan være enormt forskellige, selv i tilsyneladende nærtstående samfund. Et eksempel er Finland, der havde meget høj forekomst af AMI, hvilket har vist sig at skyldes et meget højt kolesterolniveau i befolkningen.
Starten
Den dengang internationalt kendte kardiolog, Professor Anders Tybjærg Hansen (ATH) havde gjort sig bemærket ved udvikling af invasiv hjertekateterisation. Han var også formand for Hjerteforeningen, hvis formål var at støtte forskning i patientbehandling og især forebyggelse. Derfor opmuntrede han til at der blev iværksat en befolkningsundersøgelse som kunne bidrage til at øge viden om forekomst og årsager til AMI. Det blev så mig og læge Peter Schnohr, der blev sat på opgaven. Hvorfor os? Vi var unge, men vi havde begge to en vis videnskabelig erfaring. Peter havde publiceret i Lancet om effekten af fysisk elitesport på den efterfølgende dødelighed, og jeg havde arbejdet med klinisk kardiologisk forskning. Peter var på det tidspunkt konsulent i Hjerteforeningen. Jeg blev af ATH indstillet til et
WHO-stipendium, som satte mig i stand til at deltage i et ni måneder langt kursus i Epidemiologi og Medicinsk Statistik ved London School of Hygiene and Tropical Medicine. Med denne bagage følte ATH at vi nok skulle klare opgaven. Med i vores startgruppe var også Rigshospitalets forskningsstatistiker, Jørgen Nyboe (fig. 2).
Således rustede, kunne vi udarbejde en protokol, hvor vi forelagde en plan om en undersøgelse af 20.000 personer, mænd og kvinder, alle aldersgrupper over 20 år. Af strategiske grunde blev protokollen til i et samarbejde med Socialmedicinsk Institut, KU, men efterfølgende var der ikke basis for større integration.
Protokollen beskrev flere formål (fig. 3), hvilke også i dag er relevante og betydningsfulde.
Planen blev forelagt Hjerteforeningen, som (ikke uden modstand) bevilgede et større beløb til undersøgelsen, og så gik vi gang.
Siden har jeg tænkt på hvilken kolossal chance ATH og Hjerteforeningen egentlig tog med at starte en sådan kæmpeundersøgelse. Hvis den var mislykkedes, eller vi måtte opgive den undervejs, hvad der altid var en risiko for, havde ATH stået i en svær situation. Peter og jeg havde måske også været ramt på vores karriere, men det tænkte vi jo ikke på dengang.
Forløbet af første Østerbroundersøgelse
I efteråret 1975 blev detaljer og procedurer fastlagt. Københavns folkeregister forsynede os med et udtræk med 20.000 navne og CPR-numre.
Vi havde ansat personale bestående af sygeplejersker, laboranter og en lægesekretær. Undersøgelse foregik i lokaler på første sal i det dengang nye centralkompleks, Rigshospitalet. De inviterede
personer fik udleveret et spørgeskema, som blev udfyldt på stedet, og fik derefter fysiske undersøgelser: Højde, vægt, blodtryk, lungefunktion, EKG, og diverse laboratorieanalyser, som blev udført på stedet. Vi havde planlagt en undersøgelseskadence, som viste sig ikke at kunne holde. I løbet af kort tid måtte vi reducere antallet af daglige indbydelser, da undersøgelsen tog længere tid end oprindeligt planlagt og kostede derfor flere penge – men det ordnede ATH.
Undervejs ansatte vi laborant (senere kontorchef) Merete Appleyard, som blev hos os i 40 år, og som spillede en afgørende rolle i planlægning og gennemførelse af de følgende undersøgelser.
Til sidst kunne vi inkludere 14.223 personer svarende til 75 % af de inviterede, hvilket var ret fint efter datidens standard. Vi var færdige omkring midten af 1978. Så gik der lang tid med at fejlrette så vi kunne først begynde at publicere flere år efter (fig. 4).
Til opfølgning brugtes de danske registre, især Landspatientregisteret, der var startede i 1977, og dødsårsagsregisteret.
I efteråret 1978 gennemførte jeg en klinisk undersøgelse af personer, der i spørgeskemaet havde svaret bekræftende på Angina Pectoris-spørgsmål. Jeg lavede på omkring 800 personer en almindelig klinisk undersøgelse med arbejds-ekg, for at kunne udskille personer der havde stor risiko for at have behandlingskrævende Angina. På baggrund af denne undersøgelse kunne jeg beregne behovet for bypasskirurgi, som lige var startet i Danmark (1) Jeg fandt at den operative kapacitet skulle øges til omkring 250 bypass-operationer per mio., hvilket var omkring fem gange så meget som den daværende operative aktivitet.
De følgende undersøgelsesrunder
Det var jo kun indlæggelser og dødsfald som kunne identificeres i registrene. Derfor blev undersøgelsen gentaget i 198183, også på Rigshospitalet.
Flere andre undersøgelsesrunder er gennemført med fem eller 10 års interval. Således er der gennemført i alt fem undersøgelser. Lige nu er vi i gang med den sjette undersøgelsesrunde, som foretages på Bispebjerg Hospital i Center for Translationel Forskning og med tilknytning til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik. De personer som havde deltaget i tidligere undersøgelser og en mindre stikprøve af ”nye” personer blev inviterede i anden og de følgende runder.
Vi kan desværre observere, at interessen for at deltage er aftaget med tiden. Det er helt i tråd med hvad andre tilsvarende undersøgelser oplever. En deltager frekvens på omkring 40-50 % er exceptionel.
I anden og de følgende undersøgelsesrunder blev repertoiret af spørgsmål og undersøgelser betragteligt udvidet (fig. 3). Meget vigtige ændringer var biokemi med isolation af DNA og genetisk analyse. I undersøgelse 4 introduceredes ekkokardiografi, som har været meget produktivt. Spørgeskemaet har ændret sig ganske meget: Nogle spørgsmål er forsvundet, og andre kommet til.
Alt i alt er der inkluderet omkring 24.000 unikke deltagere, og lavet omkring 50.000 personundersøgelser.
HCPB-Hovedstadens Center for Befolkningsundersøgelser
Øbus, Glostrup-undersøgelserne og Copenhagen Male Study (Bispebjerg Hospital) fik omkring 1993 en samlet bevilling til at samordne databaserne med henblik på fælles analyser. Det var svært, fordi vores målinger af for eksempel blodtryk, var foretaget til forskellige tider og med forskellige metoder. Fællesskabet blev martret af forskelle i metode og i ønsker, og ophørte da bevillingen var brugt op.
Herlev-Østerbroundersøgelsen
Genetisk epidemiologi startede så småt i Østerbroundersøgelsen omkring 1990. det viste sig hurtigt, at vores kohorte var for lille til at være stærk nok. Derfor startede professor Børge Nordestgaard Herlev-Østerbroundersøgelsen i 2004. Han og hans medarbejdere inviterede alle borgere i det gamle Københavns Amt til en undersøgelse svarende til Øbus, og med anvendelse af spørgeskemaer og målemetoder der var validerede i Øbus, dog uden EKG og ekkokardiografi. Aktuelt er ca. 130.000 borgere inkluderede i undersøgelsen og omkring 30.000 borgere undersøgt to gange.
Økonomi og Styring
Den oprindelige bevilling fra Hjerteforeningen suppleret med andre private og offentlige fonde blev omkring syv millioner
kroner. Vi har fra 2006 modtaget et meget velkomment annuum fra Hovedstaden Sygehusfællesskab og Region H. Ingen i styringsgruppen, inklusive Peter og mig selv, har modtaget løn for vores arbejde i Østerbroundersøgelsen. Vi har ikke overblik over hvad tilknyttede eksterne forskere har kostet.
Øbus ledes af en Styringsgruppe på 13 personer. Medlemmerne er velmeriterede, oftest verdenskendte forskere, som næste alle har lavet deres første forskning i Øbus. Der er ansat en sekretariatsleder som for tiden er optaget af den sjette runde. Peter er ordstyrer ved vores møder, og jeg er formand for administrationsgruppen.
Hvad kom der så ud af anstrengelserne?
”Publish or Perish”, som det hedder i akademikerkredse. Der skal skrives og publiceres, ellers dør man. Der er mange medicinske undersøgelser og epidemiologiske studier, der er døde undervejs, fordi man ikke fik publiceret resultaterne. For vores vedkommende gik der flere år, før der rigtigt kom gang i artiklerne, men alt i alt er der på skrivende stund publiceret 1.320 artikler, 96 phd afhandlinger og 27 doktordisputatser (figur 5).
Øbus var i sin planlægning fokuseret på hjerte- og kredsløbsforskning. Vi kunne hurtigt konstatere, at vi ikke selv kunne udnytte de enorme datamængder som vi indsamlede. Vi søgte derfor hurtigt
Figur 4. Skema over undersøgelsesmetoder i alle 6 undersøgelsesrunder. Vores repertoire er selvsagt øget med tiden.
Hvad med forebyggelse? Vores data er selvfølgelig indgået i mange forskellige sammenhænge som har med forebyggelse at gøre. Hjerteforeningen, Sundhedsstyrelsen og andre organisationer har brugt og citeret data fra Øbus i forbindelse med forebyggelseskampagner. Hvorvidt vores arbejder har haft en direkte indflydelse på den massive reduktion i forekomsten af IHD og AMI kan ikke afgøres, men vi vælger at tro det!
Fremtidige aktiviteter
Som tidligere beskrevet, er vi i gang med den sjette runde. Vi har lagt vægt på genundersøgelse af tidligere indkaldte deltagere, men tager også nye deltagere ind. Deltagerne er selvfølgelig blevet ældre (ligesom forskerne). Vi forventer at færdiggøre undersøgelsen om ca. 1-1,5 år. Så gå der nok et halvt til et år med at fejlrette og tilrettelægge analyserne.
kontakt til forskere med andre specialer, som kunne anvende vores data til analyser inden for andre specialer: Lungemedicin, klinisk biokemi, neurologi, ortopædkirurgi, socialmedicin, reumatologi, oftalmologi og meget andet.
Nedslag i nogle resultater
Mange af vores arbejder var estimater af hyppigheden af diverse sygdomsmanifestationer, for eksempel Angina Pectoris, Stroke, AMI, Øjensygdomme, KOL og andre. Vi påviste at sociale og psykologiske faktorer (”Vital Exhaustion”) spiller en markant rolle for udvikling af AMI, og også af de klassiske risikofaktorer.
Vi påviste, at Atrieflimren (AF) var (er) en tilstand i hastig stigning, mest udtalt hos mænd, og at kropsstørrelsen er en markant risikofaktor for atrieflimren. Når incidensen af AF stiger, skyldes det delvist, at danske mænd simpelhed er blevet højere i anden halvdel af 1900-tallet.
Vores arbejder om KOL og KOL-udvikling er ligeledes kendt og meget velpubliceret, og netop omtalt af Anders Løkke i dette tidsskrift.
Vores arbejder om hypertension er ligeledes meget velciterede.
De ekkokardiografiske undersøgelser har vist sig meget relevante, og der er i de sidste fire-fem år publiceret mere end 40 arbejder om ekkokardiografiske resultater som risikofaktorer for død, stroke, AF, hjertesvigt m.v.
Vi har bidraget med data til talrige internationale konsortier, som er meget smukt publicerede, for eksempel om blodtryk og lipider. DNA optræder med tiltagende hyppighed i vores publikationer.
Nogle resultater har påkaldte sig særlig opmærksomhed i offentligheden:
I nogle arbejder om alkoholindtagelse og dødsrisiko viste det sig, at personer der drak rødvin havde en langt mindre risiko for AMI, og nedsat total dødelighed. Dette resultat gik viralt, og Morten Grønbæk, som var første forfatter på artiklerne, blev en international berømthed. Den amerikanske præsident Bill Clinton gik på fjernsynet og roste vores arbejde stort på CNN, Sixty Minutes (fig. 6). Om resultatet stadigvæk holder, er nok en diskussion værd.
Peter Schnohrs arbejder om fysisk aktivitet har påkaldt sig international opmærksomhed. En artikel om forskellige former for sportsaktiviteter og dødelighed viste, at alle former for sport reducerede dødeligheden i forhold til fysisk inaktive. Den type sportsaktivitet der var associeret med den laveste dødelighed, viste sig at være ketsjersport, især tennis. Resultatet blev omtalt i New York Times i forbindelse med US open tennisturneringen i New York.
De øvrige referencer kan findes på vores hjemmeside.
Har vi opfyldt vores formål?
Som beskrevet ovenfor, har vi i rigt mål opfyldt formål 1-3. Samarbejdet med primærsektoren er ikke rigtig kommet i gang. Vi har opfordret deltagere med for eksempel KOL eller forhøjet blodtryk til at henvende sig til deres praktiserende læge, men vi ved ikke i hvilket omfang det er sket, og hvad det eventuelt har medført af diagnostiske eller terapeutiske indgreb. Vi har mange gange leveret normalmateriale til kliniske undersøgelser og har dermed også opfyldt formål 5.
Forhåbentligt kan vi publicere på internationalt niveau i hvert fald et årti endnu. Men det bliver nok nogle andre end mig selv!
Referencer
1. Jensen G. Epidemiology of Chest Pain and Angina Pectoris with special reference to treatment needs. Acta Med Scand 1984 suppl 682, pp 1-120.
2. The Copenhagen City Heart Study Group, ed. M. Appleyard. The Copenhagen City Heart Study. A book of tables with data from the first examination (1976-1978) and a five-year follow-up (1981-83). Scand J Soc Med, Supplmentum 41
3. Schnohr P, Jensen G, Lange P, Scharling H, Appleyard M. The Copenhagen City Heart Study, Østerbroundersøgelsen. Tables with data from the third examination 19911994. Europ Heart J. 2001; supplement H
4. Grønbæk M, Deis A, Sørensen TI, Becker U, Schnohr P, Jensen G. Mortality associated with moderate intakes of wine, beer or spirits. BMJ 1995;310;1165-9.
5. Schnohr P, O`Keefe JH, Holtermann A, Lavie CJ, Lange P, Jensen GB, Marott JL. Various Leisure-time Physical activities associated with Widely Divergent Life Expectancies. The Copenhagen City Heart Study. Mayo Clin Proc 2018;93: 1775-1785.
Figur 5. Biblografisk oversigt over publikationer, phd-afhandlinger og doktor-disputatser
Figur 6. Bill Clinton og Østerbroundersøgelsen
Udvikling og prognose af KOL over fire årtier set i forhold til tobakseksponering
AF PROFESSOR, DR. MED. ANDERS LØKKE, MEDICINSK AFDELING VEJLE, SYGEHUS LILLEBÆLT
I et nyligt studie: Low smoking exposure and development and prognosis of COPD over four decades: A population-based cohort study1 undersøges sammenhængen mellem lav rygeeksponering og risikoen for at udvikle kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Resultaterne viser, at selv folk, der har røget relativt lidt, har en øget risiko for at udvikle KOL. Desuden har rygere med et beskedent tobaksforbrug en dårlig prognose, med større risiko for alvorlig helbredsforværring og tidlig død.
Rygning er en af de absolut største årsager til lungesygdom i de vestlige lande, især kronisk obstruktiv lungesygdom, også kendt som KOL. Undersøgelser rundt om i verden3 viser dog, at op til en fjerdedel af alle tilfælde af KOL opstår blandt folk, der aldrig har røget, hvilket antyder, at også andre faktorer spiller ind. Normalt bliver folk først betragtet som værende i risikogruppen, hvis de har røget svarende til mindst 10 "pakkeår" – det vil sige 20 cigaretter om dagen i 10 år. Mange kliniske studier fokuserer derfor kun på de rygere, som har røget meget, og ignorerer dem, der har røget mindre. Det betyder, at en stor gruppe rygere med en lavere eksponering for tobak overses og/eller udelukkes, selvom de også kan risikere at udvikle sygdommen.
Dette studie1, som er lavet på baggrund af data fra Østerbroundersøgelsen2 sigter derfor mod at belyse sammenhængen mellem lav rygeeksponering og risikoen for at udvikle KOL – og undersøger samtidig, hvordan prognosen ser ud for de personer, der har røget lidt, men alligevel udvikler sygdommen.
Studiet1 bygger på data fra Østerbroundersøgelsen2, en stor befolkningsundersøgelse, som begyndte i 1976-78, og som efterfølgende har fulgt deltagerne i flere opfølgningsrunder. Deltagerne blev tilfældigt udvalgt fra den voksne befolkning i Københavnsområdet, og i alt deltog 14.223 personer i den første undersøgelse. I denne analyse fokuseres der på 6098 rygere uden tegn på KOL ved
undersøgelsens start. Deltagerne var alle over 40 år, og deres rygevaner blev målt i pakkeår.
I studiet1 blev lungefunktionen målt gennem to standardmetoder: FEV1 (den mængde luft, en person kan udånde i løbet af ét sekund) og FVC (den samlede mængde luft, personen kan udånde efter en dyb indånding). Hvis forholdet mellem disse to tal var lavere end normalt, og hvis personens FEV1 var under 80 % af den forventede værdi, blev de betragtet som havende KOL.
Blandt de 6098 deltagere udviklede næsten 30 % (1781 personer) KOL inden for de fem år, undersøgelsen løb. Resultaterne viste tydeligt, at risikoen for at udvikle KOL steg, jo mere folk havde røget (se figur 1). Dog var det meget overraskende, at selv de, der havde røget mindre end 10 pakkeår, stadig havde en markant forhøjet risiko. Faktisk udviklede næsten en fjerdedel af dem, der havde røget under 10 pakkeår, KOL. Risikoen steg yderligere for dem, der havde røget mellem 10 og 20 pakkeår (26 %), og nåede op på næsten 40 % for dem, der havde røget over 40 pakkeår.
Det var også tydeligt, at jo mere man røg, jo mere faldt lungefunktionen. Folk, der røg meget, oplevede et større fald i deres lungekapacitet, hvilket gik ud over deres generelle helbred og gjorde dem mere sårbare for alvorlige, indlæggelseskrævende forværringer af deres KOL-sygdom – også kaldet exacerbationer. Mange af deltagerne fortsatte desuden med at ryge, hvilket gjorde situationen endnu værre for dem.
Over en periode på fire årtier blev deltagerne fulgt for at se, hvordan deres KOLsygdom udviklede sig, og om de fik alvorlige, indlæggelseskrævende forværringer af sygdommen eller døde af den. Resultaterne viste, at 620 af deltagerne oplevede alvorlige, indlæggelseskrævende forværringer af deres KOL-sygdom, mens over 5500 døde af forskellige årsager, heraf 556 som direkte følge af lungesygdomme. Risikoen for både alvorlige forværringer og
Figur 1: Andelen af deltagere, som udvikler KOL efter 5 års opfølgning – opdelt på baggrund af mængden af rygning målt i antal pakkeår.
tidlig død var markant højere for dem med lav rygeeksponering, der havde udviklet KOL, end for dem, der aldrig havde udviklet KOL-sygdommen (disse resultater fremgår af figur 2).
Når man ser på de langsigtede konsekvenser, viser det sig, at selv folk, der har røget relativt lidt, og som har udviklet KOL, har en meget dårlig prognose. Sammenlignet med dem uden KOL-sygdom havde disse mennesker en langt højere risiko for at opleve alvorlige, indlæggelseskrævende forværringer af deres KOL-sygdom og for at dø tidligere end forventet. Jo mere man havde røget, jo værre var prognosen. I den mest alvorlige gruppe – dem, der havde røget mere end 40 pakkeår – var risikoen for alvorlige, indlæggelseskrævende forværringer af sygdommen næsten fem gange højere end for dem uden KOL.
Medianoverlevelsen – altså det tidspunkt, hvor halvdelen af en gruppe vil være døde – var også markant lavere for dem med KOL. Folk uden KOL, der havde røget mindre end 10 pakkeår, kunne forvente at leve omkring 24,7 år efter baseline-målingen, mens de med KOL og samme rygehistorik kun kunne forvente at leve i 19,9 år. I gruppen med de mest omfattende rygevaner og KOL faldt medianoverlevelsen helt ned til 10,9 år.
Studiet1 afslører en vigtig pointe: Det er ikke nødvendigt at have røget store mængder tobak for at udvikle KOL. Selv rygere, der har røget relativt lidt, er i risiko for at få sygdommen, og når de først får den, kan deres prognose være meget dårlig. Derfor er den nuværende praksis med kun at fokusere på dem, der har røget over 10 pakkeår, ikke hensigtsmæssig. Mange mennesker med lavere rygeeksponering er stadig i fare for at udvikle KOLsygdommen, og bør derfor diagnosticeres og behandles hurtigere.
Figur 2: Risikoen for at udvikle svære, indlæggelseskrævende forværringer af KOL samt for respiratorisk (vejrtrækningsrelateret) død og for død af enhver årsag – opdelt på baggrund af mængden af rygning målt i antal pakke-år.
Et andet vigtigt resultat er, at selv folk uden KOL, men med en lav grad af rygning, har øget risiko for at opleve helbredsmæssige konsekvenser og død. Der findes simpelthen ikke en "sund ryger" –selv de, der ryger lidt, pådrager sig skader. Undersøgelsens styrke ligger i den store, repræsentative deltagergruppe og den lange opfølgningsperiode, som giver et dybdegående indblik i KOL-sygdommens udvikling. Dog er en begrænsning, at data om rygning er selvrapporteret, hvilket kan medføre unøjagtigheder. Desuden kan andre faktorer, som passiv rygning eller erhvervsmæssige eksponeringer, der potentielt kan påvirke resultaterne, ikke redegøres for i detaljer.
Konklusion
Samlet set fremhæver dette studie1, som er lavet på baggrund af data fra Østerbroundersøgelsen2 en vigtig pointe: Selv lav rygeeksponering kan føre til udviklingen af sygdommen KOL, og personer, der ryger mindre end 10 pakkeår, bør på ingen måde undervurderes i forhold til deres
risiko for at udvikle KOL. Resultaterne peger i en klar retning, nemlig at tidlig diagnosticering og behandling – især rygestop – er helt afgørende for at forbedre prognosen for mennesker med lav rygeeksponering.
Konklusionen af denne forskning er ikke til at tage fejl af: Sundhedspersonale bør i langt højere grad være opmærksomme på risikoen – specielt ved rygere, der endnu kun har røget svarende til få pakkeår – så de kan få den rette behandling i tide.
Litteraturliste
1. Çolak Y, Løkke A, Marott JL, et al. Low smoking exposure and development and prognosis of COPD over four decades: a population-based cohort study. Eur Respir J 2024; 64: 2400314
2. Lange P, Celli B, Agusti A, et al. LungFunction Trajectories Leading to Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2015;373(2):111-22
Resultatet af en formiddags arbejde i blodbanken. Florida Keys 1981.
I 1970'ernes begyndelse udførtes årligt ca. 10.000 tests for giftstoffet endotoxin fra Gram-negative bakterier. I dag udføres den såkaldte Limulus test årligt over 100 millioner gange globalt. Testen blev udviklet på basis af et koagulérbart ekstrakt udvundet fra celler i Dolkhalernes blå blod. I omkring 500 millioner år har dolkhalerne levet langs oceanernes kyster, fortrinsvis i stille bugter og lavvandede, subtropiske laguner. Dermed er dolkhalerne placeret blandt de ældste, nulevende skabninger pa Jorden. Deres livsform i dag er uændret den samme som for hundreder af millioner år siden, og heller ikke deres udseende har ændret sig bemærkelsesværdigt gennem de sidste 360 millioner år, omend antallet af arter er skrumpet ind til de nulevende fire: Een art (Limulus polyphemus) langs Nordamerikas Østkyst fra Nova Scotia hele vejen ned til Yucatan halvøen i den Mexicanske Golf, og tre sydøstasiatiske arter med bopæl fra lndiens Østkyst til farvandene omkring Japan, Kina, Viet Nam, Indonesien, Filippinerne og New Guinea.
Dolkhalerne, som har aristokratisk blåt blod i deres årer (ilttransporten foregår med hæmocyanin), har påkaldt sig menneskets opmærksomhed på forskellig vis. Eftersom dyrene var talrige langs Amerikas Østkyst, begyndte nybyggerne at bruge de indtørrede aristokrater som gødning på markerne, og som foder til grise og fjerkræ. Til at tjene disse to formål, indfangede man i løbet af året 1856 mere end 1,2 millioner dyr på blot et par kilometer af Cape May stranden i Delaware bugten. Dolkhalefangsten toppede i 1930 med slagtningen af ikke mindre end 5 millioner eksemplarer langs hele Amerikas østkyst, men efterhånden var bedre gødningsformer vundet frem, og da man samtidig havde konstateret, at dolkhalefoderet gav kød og æg en uheldig (?) bismag, fik dolkhalerne atter lov at være i fred.
I begyndelsen af 1950'erne arbejdede den dansk-amerikanske læge Frederik B. Bang ved Woods Hole's berømte marinbiologiske laboratorier i den øst amerikanske stat Massachusetts, og her påbegyndte han udpakningen af, hvad der
AF CEO TOM MIKKELSEN, SCAN DIA LABS
skulle vise sig at blive Dolkhalernes (hidtil) største gave til menneskeheden: Limulus Testen til specifik påvisning af endotoxin. Frederik Bang fandt ud af, at et vandigt og vandklart ekstrakt af Dolkhalernes blodceller stivnede til en blåhvid gele hvis man tilsatte forsvindende små mængder af bakteriegiftstoffet endotoxin. Celleekstraktet kaldes Limulus Amoebocyt Lysat, eller, i daglig tale, blot LAL. Kun de såkaldt Gram-negative bakterier (eksempelvis E. coli, Salmonella, Legionella, etc.) udskiller endotoxin, og kun endotoxin udløser Dolkhalecellemes koagulationsmekanisme. I 1956 offentliggjorde dr. Bang sine observationer i en videnskabelig artikel med titlen "En bakteriel sygdom hos Limulus polyphemus". Artiklen vakte ikke videre opmærksomhed, men Frederik Bang fortsatte systematisk sit arbejde sammen med kollegaen, dr. Jack Levin, og med offentliggørelsen af tre overbevisende, videnskabelige publikationer i 1964 var det kun et spørgsmål om tid, før der udløstes en verdensomspændende, videnskabelig lavine. In vitro Limulus testen så dagens lys, og freden var atter ved at være forbi for de levende fossiler.
Endotoxin er i alt og på alt, og udgør under normale omstændigheder ikke den ringeste fare for mennesket. Eksempelvis trives vi jo generelt storslået med de ca. 2 milliarder endotoxinproducerende Gram-negative bakterier, vi til stadighed huser i vort fordøjelsessystem. Men blot 2 nanogram endotoxin pr. kg. legemsvægt indsprøjtet intravenøst på et voksent, sundt menneske kan udløse influenzalignende symptomer: Temperaturstigning,
With his highly entertaining and beautifully illustrated book THE SECRET IN THE BLUE BLOOD Tom Mikkelsen has made an extremely important contribution not only to the international scientific literature but also to the very friendly relations between Denmark and The People's Republic of China.
Tang Shengxi
Professor
Guangxi Medical College
Nanning
kulderystelser, hovedpine, træthed, muskelsmerter, kvalme og – af og til – opkastninger. Et nanogram er en milliarddel af et gram! Endotoxiner kan forårsage særdeles alvorlige beskadigelser i en række af vores biokemiske systemer, inklusive det temperaturregulerende center i hjernen, blodets forskellige cellepopulationer, hjerte-kar systemet, de hormonale systemer, stofskiftesystemet og det immunologiske overvågningsapparat, hvilket i grelle tilfælde kan føre til vidtspredte koagulationsforstyrrelser, blodtrykssænkning, kredsløbskollaps, chok og død.
Limulus testen bruges til endotoxinkontrol af eksempelvis blodprodukter, vacciner, infusionsvæsker, dialyseprodukter, hundredevis af farmaceutiske produkter, luft (indeklima), kirurgiske handsker, implantater, vækstmedier, IVF produkter, røntgenkontrastmidler samt den store og vigtige gruppe af sterile eengangs produkter. Alle disse produkter, og en lang række andre, skal i dag opfylde bestemte endotoxinkriterier, alt efter deres brug. Andre produkter, eksempelvis drikkevand, mejeriprodukter, modermælkserstatning, kemikalier, forarbejdet kød og fisk, bør løbende underkastes endotoxinkontrol for at sikre en pletfri produktionshygiejne.
Efter en årrække, hvor vi bestræbte os på at forbedre Limulus-testens følsomhed, blev de første Limulus lysater gjort tilgængelige i USA i 1972.
I 1973 publicerede det amerikanske FDA de første officielle retningslinier for brugen af Limulus testen, og i 1977 udstedte de amerikanske myndigheder
de første to kommercielle licenser til at producere LAL reagenset. I 1978 tillod US FDA at erstatte den uspecifikke og besværlige kanin pyrogen test med LAL testen, og hermed kunne kaninerne så småt begynde at ånde lettet op. I dag er Limulus testen optaget og harmoniseret i alle verdens farmakopéer som "The Bacterial Endotoxins Test".
De tidlige teknikker, som alle var kvalitative, er sendt på museum efter mange års tro tjeneste. I dag anvender vi udelukkende avancerede, automatiserede systemer, som angiver indholdet af endotoxin i en prøve helt præcist. Ved anvendelsen af et computerstyret kinetisk-turbidimetrisk assay, måler vi i vores laboratorium rutinemæssigt så lidt som 0.001 EU/ml, hvor 1 EU (Endotoxin Unit) svarer til 0.1 nanogram eller100 picogram, om man vil. I mange år bestræbte vi os på at nedbringe den nødvendige mængde LAL, således at vi i dag bruger blot 50 microliter reagens pr. prøve. Jo mindre LAL vi brugte, jo færre Dolkhaler behøvede vi indkalde til "blodbanken". Men, som jeg kommer ind på senere, er den partielle tapning ikke længere så relevant. Blodbanken er overflødig og derfor lukket i 2024.
Horseshoe crabs kaldes de hvirvelløse dolkhaler populært. De er imidlertid ikke krabber, men klassificeres som regel sammen med skorpioner og edderkopper, hvor de strengt taget heller ikke hører hjemme. Nærmest er de i slægtskab med de op til 3 meter lange havskorpioner, som er uddøde for længst. Dolkhalerne var talrige i europæiske farvande indtil for omkring 65 millioner år siden, hvor de til-
syneladende brød op, og emigrerede dels til Amerika, dels til det fjerne østen.
Dolkhalen er én af menneskehedens største livreddere – og måske den mindst kendte og påskønnede. Med dolkhalernes blodceller som eneste kilde til den fænomenale endotoxintest, måtte dolkhalerne behandles med den største hensynsfuldhed og respekt. Når dyrene (som kan nå en kropslængde på 1 meter fra halespidsen til skjoldets forkant, og en vægt på henved 10 kg) havde afgivet ca. en femtedel af deres samlede blodvolumen (som er på ca. 600 ml hos en voksen hun), skulle de genudsættes, hvor de var indsamlet, og naturligvis måtte man ikke indsamle dyrene i parringstiden, hvor de samledes i kæmpe flokke på udvalgte strande. Ikke alle overholdt disse etiske spilleregler, og af disse, og andre grunde, var der en gryende frygt for dolkhalernes fremtid. Vi kunne ikke undvære endotoxin testen, men vi kunne ej heller ustraffet drive tankeløs rovdrift på dyrene. Jeg husker et uformelt møde i Singapore for adskillige årtier siden, hvor vi diskuterede mulighederne: Kunne man forestille sig et syntetisk Limulus lysat, uden brug af dolkhalernes blodceller? Optimismen var stor, men vores viden og teknisk-videnskabelige kunnen var begrænset. Mange år senere blev svaret imidlertid fundet i den moderne genteknologi. Herom senere.
På Blegdamshospitalet i København etablerede jeg i begyndelsen af 1970'erne
Europas første endotoxinlaboratorium med uvurdérlig støtte af Blegdamshospitalets navnkundige chef, professor, dr. med. Viggo Faber, samt en lang række fonde og enkeltpersoner. Endotoxinlaboratoriet var blot en lille brik i et verdensomspændende, kompliceret puslespil, som nu er fuldbragt. På Blegdamshospitalet lykkedes det at øge amøbocytlysaternes følsomhed med en faktor 1 million, og som initiativtager til mange og lange ekspeditioner til dolkhalernes levesteder langs Amerikas og Fjernøstens kystnære farvande har vi bibragt vigtig viden om de fire nulenvende arters udbredelse og levevis.
Ikke ”kun” endotoxintesten, men hele dolkhaleeventyret er skabt af en international skare af entusiatiske og dedikerede forskere fra hospitalernes laboratorier, fra universiteterne og – ikke mindst – fra medicinalindustrien. Genetikere, infektionsmedicinere, mikrobiologer, zoologer, geologer, palæontologer og hæmatologer har alle trukket ved samme globale hammel, og efter godt 50 års intenst, globalt samarbejde er det lykkedes at fuldende cirklen:
Den enzymatiske kaskade reaktion, som er hemmeligheden bag dolkhalernes enestående evne, er nu en syntetisk realitet. Ved hjælp af rekombinant DNA-teknik har vi i dag en fuldgyldig endotoxin test til rådighed uden brug af dolkhalernes blodceller, og testen er anerkendt af alle verdens Farmakopéer – også amerikanske
USP og FDA, efter lange og grundige overvejelser.
50 års teknisk-videnskabeligt udviklingsarbejde er således kronet med succes. I de seneste års opløb har USA og Japan haft førertrøjen på, men en frodig underskov af forskere fra stort set hele verden har ydet deres væsentlige bidrag. Det har været mit privilegium af deltage i samtlige 50 år. For de, der gerne vil vide mere – og der er rigtig meget at vide – kan jeg invitere indenfor på www.scandialabs. com, hvor bl.a. bogen ”The Secret in the Blue Blood” er at finde i sin fulde længde i pdf-format, om end kun i den engelske udgave, skønt bogen blev udgivet af Academia Sinica, Det Kinesiske Videnskabernes Akademi's forlag, Science Press, i 1988.
Svensk TV på besøg i det spæde Endotoxinlaboratorium på Blegdamshospitalet.
Andre er ikke! NOGLE GENER ER TIL AT FÅ ØJE PÅ
Familiær hyperkolesterolæmi er den arvelige form for forhøjet kolesterol, der kan nedarves gennem generationer, og som kan forårsage alvorlige hjertekarsygdomme, herunder blodpropper tidligt i livet. Har du patienter med en historik med forhøjet kolesterol eller blodpropper, bør de og deres familiemedlemmer få målt deres kolesterol, og hvis LDL-kolesteroltallet er > 5 mmol/l, bør de blive undersøgt for familiær hyperkolesterolæmi.
Scan QR-koden og bestil et kit med materialer til dine patienter.
Professor Bjørn Ibsen (1915-2007)
– en pioner inden for ”intensiv terapi”?
AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD ENDOKRINOLOGISK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL
Som reservelæge på Københavns kommunehospital 2. afdeling i 1974 og 1975 mødte jeg professor Bjørn Ipsen, der var chef på intensivafdelingen. Han var en kendt professor pga. sin indsats under polioepidemien. Da han døde i 2007, var der en større nekrolog on ham i Life magasin med fokus på hans arbejde under polioepidemien i 1950’erne.
Omkring 3000 med polio blev indlagt på Blegdamshospitalet og ofte op til 30-50 patienter om dagen, ca. 1250 tilfælde var præget af paralyse og omkring 316 havde respirationsinsufficiens. På dette tidspunkt fandtes ikke respiratorer, som vi kender det i dag, Der fandtes én ”jernlunge” og 6 ”Cuirass” respiratorer på blegdamshospitalet (figur 1 og 2). Jernlungen var et kæmpemonster, som patienten blev lagt ind i, og som ved hjælp af undertryk kunne hjælpe patienten med at trække vejret. Op til 70 patienter med respirations insufficiens var i én periode samtidig indlagt på Blegdamshospitalet, hvilket krævede omkring 250 medicinstuderende i døgnet til
at ventilere de mange patienter, der blev overvåget af omkring 30-40 læger. Samtidig udviklede Astrup og Sigurd-Anderson den første pH, pCO2 og pO2 elektrode, så kvaliteten af ventilationen kunne kontrolleres.
Bjørn Ipsen introducerede tracheostomien, der i kombination med en gummi tube, der blev placeret i trachea, gjorde det muligt at personen kunne overtryksventileres ved hjælp af en ballon. Derved lykkedes det at reducere mortaliteten hos repirationsinsufficente patienter fra omkring 87 % til 37 %. Den 27. august 1952 blev en 12-årig pige med polio som den første trachestomeret og behandlet med overtryksventilation. Pigen havde foruden paralyse af ekstremiteterne også paralyse af de respiratoriske muskler. Bjørn Ipsen udførte selv tracheostomien på trods af skeptiske kollegaer.
Mortaliteten hos poliopatienter skyldes også svære skader i hjernen inklusiv pons/ medulla, forårsaget af poliovirus. Andre døde af cirkulatorisk shock eller uræmi.
Figur 1 viser en jernlunge
Bjørn Ipsen havde god forståelse for at shock bedst blev behandlet dilatation af karrene kombineret med væskeindgift. Tidligere bestod behandling af farmakologisk induceret karkontraktion med risiko for nekrose af arme eller ben
Allerede som student blev Bjørn Ipsen introduceret til anæstesien, og efterføl-
gende uddannede han sig indenfor dette speciale. Den 1. april 1954 oprettedes på Københavns Kommunehospital verdens første egentlige intensivafdeling med professor i anæstesiologi Bjørn Ibsen som chef. På det tidspunkt var anæstesilægens arbejde på operationsgangen med at bedøve under operationer. Derefter
Der er mange fordomme om ADHD
Vi forsøger at nedbryde dem ved at udbrede viden om ADHD
ADHD er ikke altid til at få øje på. I mange år har børn og unge med diagnosen ADHD været betragtet som hyperaktive og dem, der ”kravler på væggene”. Men mange – især piger og kvinder – lever med ADHD som en skjult sygdom.
Hos piger med ADHD er det ikke nødvendigvis hyperaktiviteten, der er det mest iøjnefaldende. Ofte er de uopmærksomme, glemsomme og generte. Det er symptomer, der er svære at få øje på, og de bliver ofte overset af forældre og øvrige voksne, der omgås pigerne i deres dagligdag.
I vores brochureserie ”ADHD og ...” fokuserer vi på de mange aspekter ved ADHD. Brochurerne kan være til stor hjælp for dem, der har ADHD inde på livet – enten som patient eller som pårørende. Du finder alle 17 brochurer i serien på vores hjemmeside: medicenordic.dk
udviklede faget sig til at nogle var både anæstesilæger og intensivlæger, mens vi i dag har intensivlæger der arbejder 100 % på intensivafdelinger. Bjørn Ipsen er en verdensberømt pioner inden for intensiv terapi og anæstesiologi.
Sæt fokus på de mange aspekter ved ADHD – få dine temabrochurer her!
Patienter og pårørende kan have stor glæde af emnerne i de 17 temabrochurer. Du er også velkommen til at bestille brochurerne til udlevering.
Du kan læse, downloade og bestille brochurerne her: medicenordic.dk. Du er også velkommen til at kontakt os på mail info@medicenordic.dk eller på tlf. 5786 2525
Bliv klogere på ADHD med brochureserien ”ADHD og ...”
Figur 2. Cuirass respirator
Første firma i Danmark med ”menopauseordning”. Stadig mere om abort rundt om i verden. Og gode nyheder om livmoderhalskræft. En ny bog om overgangsalder. Og en ny app om samme emne. Desuden er et nyt ikke-hormonelt produkt – elinzanetant – mod menopausale gener på vej. Mere om dette, når det lanceres.
Ny naturmedicin
Vagisan fra firmaet Dr. Wolff Vagisan er en ikke-hormonel fugtighedscreme til kvinder med tørre slimhinder. Findes også som vagitorier.
Ny vaccine
Uromune® fra firmaet Pharmaprim Uromune® vaccinen er en mundspray man skal bruge dagligt i 3 måneder for at skabe en længerevarende beskyttelse mod blærebetændelse. Den består af uskadeliggjorte bakterier (E. coli, Klebsiella Pneumoniae, Proteus Vulgaris og Enterococcus Faecalis) – dvs. de mest almindelige bakterier associeret med blærebetændelse.
I 2017 publicerede engelske forskere et studie i mennesker hvor 80 % af forsøgspersonerne ikke oplevede en eneste blærebetændelse i 12 måneder efter behandlingen. Behandlingen er off-label.
Nyhed
Clever har – som det første firma i Danmark – barslet med en ”Menopauseordning”. Man er i gang med at tilbyde en samtale med medarbejderne.
Pakken omfatter online hjælp fra læge, psykolog, diætist og coach, samt face-toface sessioner med psykolog, speciallæge (fx gynækolog), akupunktur/zoneterapi og fysioterapi/osteopati.
Sex og Samfund skriver
Udsigterne til fri abort i Polen er desværre stadig meget lange.
For nylig udmeldte den polske premierminister, Donald Tusk, at det ikke har været muligt at skabe den opbakning i parlamentet, der er nødvendig for at ændre den nuværende lovgivning.
Som det ser ud nu, har polske kvinder kun ret til en abort i tilfælde af voldtægt eller incest, eller hvis kvindens liv eller helbred er i fare. Det gør Polen til et af de lande, der har den strammeste abortlovgivning i Europa.
Ny bog om overgangsalder
I fortsættelse om snakken om overgangsalder i sidste nummer af bladet, kan jeg nu fortælle, at min kollega Ditte Trolle lige har udgivet en ny bog: ” Kort & Godt om Overgangsalderen”.
Den henvender sig til ”almindelige” kvinder, hvilket dog ikke forhindrer, at andre også kan have glæde af den. Den fylder 93 sider og er meget letlæst og giver et godt overblik over overgangsalderens mange svøber. Jeg syntes specielt et af de sidste afsnit om evolutionsbiologi var interessant. Hvorfor har mennesker en overgangsalder? Det har dyr – bortset fra tandhvaler – ikke.
Læs den før din patient! Bogen er udgivet på Dansk Psykologisk Forlag.
Ny app om overgangsalder
Female Cycle – Love Yourself, Sanne Gottlieb – musiker, forfatter, radiovært og sygeplejerske udgav tidligere i år sin anden bog om kvinder i overgangsalderen –Menopause Mamas. Nu har hun, sammen med to andre kvinder, lavet en app, som skal hjælpe kvinder med problemer i forbindelse med menopausen. Appen giver indsigt i (indtil videre) 10 forskellige symptomer, kvinder kan opleve i forbindelse med perimenopausen og menopausen. Der er information om hvad man kan gøre ved sine symptomer og triggers. Desuden korte informative videoer med sygeplejerske, trænet ved International Menopause Society, Sanne Gottlieb.
Politiken skriver
Hvad er forskellen på en terrorist og en kvinde i overgangsalderen?
Du kan forhandle med terroristen!
Livmoderhalskræft er næsten udryddet hos unge.
Stort interview med Professor Susanne Krüger Kjær, der er en af Danmarks – og verdens – førende forskere i sygdommen. Hun har forsket i cervixcancer igennem 4 årtier og det var blandt andet resultater fra hendes og kollegaers forskning som gjorde, at man udviklede en vaccine mod sygdommen. Det har ført til, at der i perioden 2009-2011 var 11 tilfælde af sygdommen blandt 100.000 kvinder mellem 20-29 år, var der i 2020-2022 kun 3 tilfælde i samme aldersgruppe.
P.t. får 88% af tolvårige børn den første HPV-vaccination, medens 76% får den anden. Målet er 90 og 80%.
Dagens Medicin skriver
Historisk lav forekomst af livmoderhalskræft.
Professor emerita Elsebeth Lynge har stået i spidsen for undersøgelsen. Forekomsten er nu lavere end i såvel Norge, som i Sverige. Også bland ældre kvinder er antallet faldet. For 10 år siden var der en ret høj forekomst af cervixcancer hos ældre kvinder. Derfor blev alle kvinder over 70 år (inkl de 1000 kvinder der var over 100 år!) tilbudt en screeningsundersøgelse og 40% af kvinder i 70-erne tog imod tilbuddet. Siden da er forekomsten af sygdommen faldet betydeligt, også blandt ældre kvinder.
Berlingske skriver
Familier med anden etnisk baggrund dropper HPV-vaccination til pigerne. Se tvivler på, om vaccinen er sikker nok, om det nu også er så alvorligt at blive smittet med HPV-virus og de frygter, at en vaccination nærmest er en opfordring til børnene om at begynde at have seksuelle forhold.
Særlig slemt står det til i Københavns kommune, hvor der i Tingbjerg i nordvest kun har 68% tilslutning.
Allerede i 2021 viste en undersøgelse,
at forekomsten af livmoderhalskræft er reduceret med op til 86 % blandt kvinde, der fik vaccinen, før de fyldte 20 år. Man vil nu forsøge at forbedre tilstandene ved at sætte såkaldte ”bydelsmødre” ind som brobyggere mellem familierne og de lokale myndigheder.
Bydelsmødrene er frivillige, de fleste med etnisk minoritetsbaggrund.
IRF (Institut for Rationel Farmakoterapi) har givet en vurdering af Utrogestan® (naturligt progesteron), som bl.a. bruges i forbindelse med hormonbehandling i overgangsalderen.
Til trods for studier som beviser det modsatte, anbefaler IRF at man bruger syntetiske gestagener fremfor det naturlige progesteron, da det også er dyrere.
Hele vurderingen kan læses her: https://www.sst.dk/-/media/Fagperson/ Rationel-farmakoterapi/Praeparatanmeldelser/Utrogestan.ashx?sc_lang=da&hash=C 48A9D5180D08C24EE2796B707AB725B
Orientering om udgået medicin og medicin i restordre
LMS oplyser, at man lukker produktionen af magistrelle lægemidler i Skanderborg. Glostrup apotek vil fremover være den primære fremstiller af magistrelle lægemidler.
Citanest Dental Octapressin® fra firmaet Dentsply De Tray
Citanest Dental Octapressin® er lokalbedøvelse som indeholder 30 mg Prilocainhydrochlorid og 0,54 µg Felypressin pr ml. Præparatet er i restordre, formentlig resten af året. (Firmaet kan ikke kontaktes). I stedet kan følgende bruges:
Septanest fra firmaet Septodont Hver ampul indeholder 68 mg/ml articainhydrochlorid samt 8,5 µg/ml adrenalin.
Mirabella® fra firmaet Exeltis
Mirabella® er en p-pllle indeholdende 20 µg ethinylestradiol og 100 µg levonorge-
strel. Præparatet er i restordre i hvert fald oktober ud.
Nova T® 380 fra firmaet Bayer. Nova T® 380 spiralen er i restordre indtil videre.
I stedet kan Neo-Safe® T Cu 380 Mini fra firmaet My Medical bruges.
Pergotime® fra firmaet Merck-Serono. Pergotime® er et syntetisk non-steroid med svag østrogenvirkning. Tabletten indeholder 50 mg Clomifen. Præparatet er udgået fra det danske marked, men kan rekvireres på særlig udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen.
Pregnyl® fra firmaet Organon (ikke i DK) Pregnyl® er beregnet til ovulationsinduktion og indeholder 5000 IE HCG. Kan indtil videre skaffes via https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/godkendelse/udleveringstilladelser/
Vivelle Dot® østrogenplastre fra firmaet Sandoz.
Vivelle Dot® plaster 25 µg. De er i restordre indtil begyndelsen af 2025.
Vivelle Dot® plaster 37,5 µg er i restordre indtil Q2 2025.
Vivelle Dot® plaster 50 µg er i restordre indtil videre.
Vivelle Dot® plaster 75 µg er i restordre indtil begyndelsen af 2025.
Vivelle Dot® plaster 100 µg findes stadig på apotekerne, og der skulle komme en ny sending i begyndelsen af december.
*Plastrene er produceret på samme fabrik i USA og identiske med de danske. Da pakningerne er udenlandske, skal der søges om udleveringstilladelse hos LMS.
LMS er informeret om situationen og har bekræftet, at udleveringstilladelse kan udstedes, så snart de har modtaget ansøgning fra læge. Yderligere information herom kommer fra firmaet.
I de andre nordiske lande er det betydeligt mindre bureaukratisk at indhente tilladelse. Vi håber, at LMS forstår dette og bliver mere medgørlige.
PRESSENYT
Nu får ufrivilligt barnløse bedre hjælp til at blive gravide
Nu udvider regionerne muligheden for fertilitetsbehandling og tilbyder kvinder og par op til seks forsøg med reagensglasbehandling til første barn. Det udvidede tilbud sker på baggrund af en aftale indgået mellem regeringen og Danske Regioner om at styrke fertilitetsbehandlingen.
Flere danskere rammes desværre af ufrivillig barnløshed. Faktisk har op mod 25 procent, der ønsker at få børn, svært ved at blive gravide. Og det kan have store fysiske og psykiske konsekvenser for de berørte.
Med finansloven for 2024 har regeringen afsat 45 millioner kroner til at forbedre fertilitetsbehandlingen i Danmark. Midlerne udmøntes til regionerne og skal bruges til at styrke tilbuddene til de mange, der har brug for hjælp til at stifte familie.
Som følge af finanslovsaftalen har regeringen og Danske Regioner blandt andet indgået en aftale, der øger antallet af forsøg med fertilitetsbehandling. Fra den 1. oktober 2024 tilbydes enlige og par derfor nu op til seks gratis forsøg med reagensglasbehandling til første barn på alle offentlige fertilitetsklinikker. Det er dobbelt så mange forsøg, som der tilbydes i dag.
Indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde siger:
Mange har i dag svært ved at få børn, og hvis man inderligt ønsker sig et barn, men ikke kan blive gravid, kan det være en stor sorg. Derfor ønsker vi i regeringen at styrke hjælpen til ufrivilligt barnløse, og med aftalen med regionerne får enlige og par nu mulighed for at få op til seks behandlingsforsøg. Det vil forhå-
bentlig betyde, at endnu flere kan få opfyldt deres drøm om at blive forælder.
Danske Regioners formand Anders Kühnau siger:
Jeg er glad for, at vi i regionerne nu kan tilbyde enlige og par bedre hjælp til at blive gravide. For det er for mange en stor sorg og en tung byrde at bære, hvis man ikke kan skabe den børnefamilie, man drømmer om. Ved at styrke fertilitetsområdet og tilbyde op til seks forsøg med reagensglasbehandling kan flere forhåbentlig få opfyldt deres ønske om at få et barn og blive forældre.
Regionerne igangsatte i foråret 2024 udvidelsen af det offentlige tilbud om fertilitetsbehandling. For at tage højde for det øgede behov for personaleres-
sourcer og kapaciteten på fertilitetsklinikkerne er implementeringen foregået løbende, og nu kan alle offentlige klinikker altså tilbyde op til seks forsøg med reagensglasbehandling til første barn.
Aftalen om flere fertilitetsforsøg følger oven i en række andre aftaler på fertilitetsområdet, som er indgået mellem Danske Regioner og regeringen.
Aftalerne har betydet, at den 5-årige tidsbegrænsning på nedfrysning af kvinders æg udtaget uden medicinsk indikation er ophævet. Det er nu muligt at opbevare æggene, indtil kvinden er fyldt 46 år. Derudover tilbydes kvinder og par per 1. december 2024 vederlagsfri hjælp til barn nummer to.
PRESSENYT
Flere med ADHD eller autisme
• I de seneste år er der sket en stigning i antallet af børn og unge, der har en diagnose inden for ADHD- eller autismespektret.
• Fra 2018 til 2021, er antallet af børn og unge mellem 6 og 17 år med ADHD steget med 12,4 pct. fra 23.090 børn og unge i 2018 til 25.954 børn og unge i 2021.
• I samme periode er antallet af børn og unge mellem 6 og 17 år med autisme steget med 18,3 pct. fra 18.236 børn og unge i 2018 til 21.580 børn og unge i 2021.
De syv anbefalinger
Social- og Boligstyrelsens nye anbefalinger handler ikke om én enkelt metode, men er en ramme for den fagprofessionelle indsats til børn og unge med ADHD og/eller autisme.
1. GRUNDVIDEN OG SPECIALISERET VIDEN
Sørg for, at fagprofessionelle, med afsæt i deres faglige grundviden og adgang til specialiseret viden, kan skabe trivsels- og udviklingsfremmende rammer for børn og unge med ADHD og/ eller autisme.
2. BØRNE- OG UNGESYN
Sæt fokus på handicap-, børne- og ungesynet omkring målgruppen, så barnet eller den unge mødes med grundlæggende forståelse og anerkendelse.
3. HELHEDSORIENTERET OG TVÆRGÅENDE
Sørg for, at indsatser har et helhedsorienteret og tværgående fokus, så barnet, den unge og deres familier oplever en sammenhængende og koordineret indsats.
4. FAMILIE- OG SAMSPILSORIENTEREDE INDSATSER
Tilbyd barnets eller den unges familie indsatser efter behov, så familiens trivsel og barnets eller den unges udviklingsbetingelser styrkes.
5. INDIVIDUELT TILPASSEDE INDSATSER
Tilbyd individuelt og fleksibelt tilrettelagte indsatser, metoder og rammer med afsæt i barnets eller den unges behov, ressourcer og personlighed, så der skabes mulighed for deltagelse og udvikling.
6. INDDRAGELSE
Inddrag barnets eller den unges perspektiv i forbindelse med tilrettelæggelse og tilpasning af indsatser og tiltag, så barnets eller den unges ønsker og behov tilgodeses.
7. TIDLIG INDSATS
Vær opmærksom på tegn på mistrivsel hos børn og unge samt tegn på ADHD og autisme, så børnene og de unge opspores, og der kan igangsættes målrettede indsatser og tiltag. Alle anbefalinger indeholder en praksisbeskrivelse, der er inddelt i et ledelses- og medarbejderniveau.
Kilde: ’Anbefalinger for god kvalitet i indsatsen for børn og unge med ADHD og/eller autisme’, Social- og Boligstyrelsen, 2023.
