9789127823846

Utifrån sina djupa teoretiska kunskaper och mångåriga erfarenhet förklarar författarna när det kan vara aktuellt med psykologisk testning och går igenom relevant psykometri samt hur man väljer test. Ett uppdaterat urval av test presenteras: utvecklings- och begåvningstest, specifika funktionstest, skattningsskalor och personlighetstest. Läsaren får råd kring den praktiska testsituationen, hur man kan öva och hur man återger utredningsresultat, både i skriftliga utlåtanden och samtal. Ett kapitel ägnas åt testning av barn med annan språklig och kulturell bakgrund. Boken innehåller rikligt med illustrativa exempel.

Genomgående förespråkar författarna en helhetssyn och att testresultat måste vägas samman med all annan information om barnet – och framför allt kopplas till relevanta insatser.

Boken riktar sig till studerande på psykologprogrammet och utbildningar inom neuropsykologisk testning, till yrkesverksamma psykologer samt andra som vill lära sig mer om testning och utredning av barn och unga.

EVA TIDEMAN är leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi och neuropsykologi samt docent vid Lunds universitet. Sedan många år handleder och fortbildar hon yrkesverksamma psykologer. Hon har även översatt och utprövat flera test och skattningsskalor.

ATT TESTA BARN OCH UNGDOMAR

ANN-CHARLOTTE SMEDLER är leg. psykolog och professor emerita vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet. Hon är flitigt anlitad för olika expertuppdrag och utredningar i frågor som rör barns och ungas psykiska hälsa samt i etikfrågor.

ANN-CHARLOTTE SMEDLER EVA TIDEMAN

Att testa barn och ungdomar är en grundbok i psykologisk testning och utredning, nu reviderad i en andra utgåva.

ANN-CHARLOTTE SMEDLER EVA TIDEMAN

ATT TESTA BARN OCH UNGDOMAR OM TESTMETODER I PSYKOLOGISKA UTREDNINGAR

Andra n utgåva

ISBN 978-91-27-82384-6

9 789127 823846

NOK_SMEDLER_TIDEMAN_ATT_TESTA_BARN_2020omslag.indd Alla sidor

2021-03-19 09:26

978-91-27-82384-6.indd 2

2021-03-19 10:45:37

Innehåll

Förord 11 1 Varför ska man testa barn och ungdomar? 15 Testsituationens fördelar 17 Ett kritiskt förhållningssätt 18 I vilka sammanhang testas barn och ungdomar? 19 Testning med sikte på åtgärder 22 2 Att välja metod i psykologiskt utredningsarbete 23 Att inleda en psykologisk utredning 24 Modeller för psykologisk utredning 25 Teoretisk referensram och metodval 30 Utredning som behandling 31 3 Att testa barn och ungdomar – en psykometrisk utmaning 33 Psykologiskt test – en definition 33 Testteori och utvecklingsperspektivet 34 Personlighetsdrag eller det observerbara beteendet? 39 Förmåga eller prestation? 39 Två huvudtyper av test 40 Skattningsformulär 45 Några psykometriska centralbegrepp 46 Test för forskning eller kliniskt bruk? 50

978-91-27-82384-6.indd 5

2021-03-19 10:45:37

4 Färdighetstest – mått på maximal prestation 52 Presentationer av färdighetstest 53 A. Begåvningstest 53 Wechsler-testen – WPPSI, WISC 53 Snijders-Oomen Non-verbal intelligence test – SON 58 Raven’s 2 62 B. Utvecklingsskalor 66 Griffiths III utvecklingsskalor 66 Merrill-Palmer-Revised Scales of Development 69 C. Specifika funktionstest 73 NEPSY-II 74 Visual Motor Integration Test – VMI 78 Test of Everyday Attention for Children – TEA-Ch 80 5 Personlighetstest och skattningsskalor – mått på typiskt ­beteende 85 A. Projektiva test 86 Machover Draw-a-Person Test 87 Children’s Apperception Test – CAT 91 Familjerelationstestet – FRT 95 B. Självskattningsskalor 99 »Jag tycker jag är-2« 99 Beck ungdomsskalor 103 C. Andra skattningsskalor 107 Achenbach System of Empirically Based Assessment – ASEBA 107 Strengths and Difficulties Questionnaire – SDQ ­Styrkor och svårigheter (SDQ-Sve) 111 Adaptive Behavior Assessment System – ABAS-II och ABAS-3 113 Fem till Femton – FTF 118 Social Responsiveness Scale – SRS-2 121 Behavior Rating Inventory of Executive Function – BRIEF-2 126 Children’s Global Assessment Scale – CGAS 129

978-91-27-82384-6.indd 6

2021-03-19 10:45:37

6 Den praktiska testsituationen 132 Att etablera kontakt inför testningen 132 Pauser 134 Observationer i testsituationen 134 Anteckna observationerna 138 Självreflektion 139 Den standardiserade testsituationen 140 Att gå utanför standardproceduren 141 7 Att testa för övnings skull 144 Att pröva på olika testsituationer 145 Vem kan jag testa? 146 Lämna inte ut testresultat 147 Den fysiska miljön 148 Testordning 148 Pauser i testningen 149 Det strukturerade färdighetstestet 150 Det projektiva testet 152 Bearbetning av övningstestningen 154 Handledning 154 8 Tolkning av psykometriska test: T ­ estteori i praktisk tillämpning 156 Mätning 157 Normalfördelningen som ledstjärna 158 Den normerade testpoängen 160 Åldersnivå 162 Standardisering och normering 163 När normerades testet? 164 Standardskalor och skaltransformationer 165 Reliabilitet 167 Hur stort är standardfelet? 168 Att jämföra resultatet på två olika test 169 Tänk på reliabiliteten vid profiltolkning 171 Modern psykometri: Item Response Theory 174 Validitet – vad mäter egentligen testet? 175

978-91-27-82384-6.indd 7

2021-03-19 10:45:37

Olika typer av validitet 176 Diskriminativt värde – sensitivitet och specificitet 180 Hur kan testresultatet tolkas? 181 Profiltolkning och validitet 181 Tänk kritiskt kring validitet 183 9 Tvärkulturell testning 184 Ett mångkulturellt samhälle 185 Skillnader i tänkesätt och erfarenheter 187 Förståelse för testsituationens krav 188 Testet speglar majoritetskulturens värderingar 189 Sättet att kommunicera 191 Att arbeta med tolk 192 Hur kan man förstå ett avvikande resultat? 194 Våga se faktiska svårigheter 196 Sammanfattande reflektioner och tips 198 10 Att skriva utlåtande 200 Allmänna riktlinjer för utlåtandeskrivning 201 Utlåtandets disposition 203 Ytterligare skrivtips 212 Slutligen 213 11 Att återge utredningsresultat 214 Den muntliga återgivningen 215 Barnets delaktighet 218 »Hur kommer det att bli?« 219 Återgivning med fler inblandade 220 Välj ord med omsorg 221 12 Utredning av barn och ungdomar – några fallbeskrivningar 222 Peter 11:9 år 223 Agnes 11:2 år 230 Simon 12:10 år 237 Malin 16:2 år 246 Anders 4:0 och 6:2 år 254

978-91-27-82384-6.indd 8

2021-03-19 10:45:37

Slutord 262 Vad kan vi säga om barns framtida utveckling? 263 Vad vågar vi uttala oss om? 264 Appendix 1 Test och skattningsskalor 266 Appendix 2 Normalfördelningstabell 291 Appendix 3 Normalfördelningen med ­standardskalor 293 Referenser 294 Register 309 Om författarna 319

978-91-27-82384-6.indd 9

2021-03-19 10:45:37

978-91-27-82384-6.indd 10

2021-03-19 10:45:37

Förord

Att testa barn och ungdomar har en ganska lång historik. Dess före­gångare, Att testa barn (Smedler, 1993), kom till för att det vid den tiden saknades en lärobok som kombinerade en kritisk granskning av barntest med mer praktiska resonemang kring testanvändning. Boken kom snabbt till användning inom olika utbildningar, framför allt på psykolog­programmet, och intresset för den kvarstod långt efter att den var slutsåld.

Så småningom blev det därför hög tid för en ny utgåva. Samtidigt hade efterfrågan på psykologutredningar ökat kraftigt och därmed intresset för testmetoder, såväl i psykologkåren som bland studenter. Det fanns också behov av att bredda perspektivet till att inkludera testning och utredning av tonåringar, och att inom samma bokpärmar även behandla utlåtandeskrivning och återgivning, samt testning av barn med annan språklig och kulturell bakgrund. Detta blev vägledande för den första utgåvan av Att testa barn och ungdomar (2009), med oss båda som författare.

Vårt samarbete byggde, och bygger alltjämt, på att vi har en samsyn kring test och psykologiskt utredningsarbete i stort. Psykologiska test är ett av psykologens arbetsredskap, varken mer eller mindre. Ganska ofta ser vi skäl att varna för en alltför entusiastisk testanvändning. Om test blir till gagn eller förfång beror på psykologens kunnande inom det område som testet avser att mäta, och på hens samlade yrkesskicklighet. Man blir inte kunnig i utvecklingspsykologi för att man lärt sig administrera en utvecklingsskala eller ett sandlådematerial, lika lite som man blir ­bevandrad i barnneuropsykologi enbart av att hantera ett neuro­psyko­ 11

978-91-27-82384-6.indd 11

2021-03-19 10:45:37

logiskt test­batteri. Men tillsammans med gedigna teoretiska kunskaper, kritiskt ­tänkande, allmän praktisk erfarenhet och lyhördhet är test och skattningsskalor utmärkta verktyg. Vårt samarbete bygger också på ett stort gemensamt intresse för utbildnings- och professionsfrågor. Och, inte minst, vi delar en aldrig sinande nyfikenhet på utvecklingsmöjligheter och på hur barn och unga kan komma till uttryck.

Glädjande nog togs Att testa barn och ungdomar (2009) väl emot, av både kollegor och många kullar psykologstudenter. Men tiden har sin gång och vi har länge talat om att det är dags för en revision. Denna andra upplaga av Att testa barn och ungdomar som nu ligger klar har samma upplägg som sin föregångare. Bokens huvudinnehåll är detsamma, även om vi har valt att dela upp det på något fler kapitel i avsikt att göra det mer överskådligt. Men framför allt är samtliga texter grundligt genomarbetade och uppdaterade. Mycket har hänt under det senaste decenniet, och de test vi väljer att presentera är delvis andra än sist. Vi har också förnyat och lagt till ytterligare konkreta exempel.

De praktiska resonemang kring testanvändning som vi vill förmedla avser inte i första hand den konkreta hanteringen av material och test­situation.

Behov av sådana tips finns visserligen också, men än viktigare är det att inför en praktisk diagnostisk uppgift välja metoder på ett insiktsfullt sätt. En psykologutredning bör kännetecknas av ett undersökande och p ­ rövande förhållningssätt. I valet av undersökningsmetod utgår psykologen i f­örsta hand från barnets eller den ungas problem, och överväger vilken typ av information som skulle kunna ge en bättre förståelse för de svårigheter som beskrivs. Test och skattningsskalor är bara några av många verktyg som psykologen förfogar över och som kan tänkas komma till användning. Valet av metod bör göras utifrån utredningens frågeställning, med hänsyn tagen till vilka test och andra metoder som finns att tillgå samt deras tillförlitlighet och giltighet i den aktuella situationen. För att det ska bli en genom­tänkt metodanvändning är det nödvändigt med teoretiska överväganden. Kort sagt bör man som psykolog ställa sig frågan: Hur kan jag, med an­vändande av mina teoretiska och praktiska kunskaper om barns utveckling, öka min förståelse för just det här barnet om jag använder mig av test X? Ett insiktsfullt metodval kan alltså aldrig göras med tillämpande av några enkla tumregler, utan kräver förutom tillräcklig teoribakgrund och praktisk erfarenhet också ett sätt att tänka kring metodvalet som sådant.

12

978-91-27-82384-6.indd 12

2021-03-19 10:45:37

I boken används begreppet »barn« i betydelsen minderårig, det vill säga en person i åldersintervallet 0–18 år. Ibland framgår det av sammanhanget att resonemanget främst rör små barn, andra gånger handlar det om tonåren. Vi har i texten avsiktligt varierat språkbruket. Om det inte är uppenbart att vi talar om en begränsad ålderskategori, bör begreppet »barn« förstås som att det gäller såväl yngre barn som ungdomar.

Boken har följande upplägg: I kapitel 1 ges en översikt över i vilka samman­hang det kan vara aktuellt med testning av barn och ungdomar, och vilka fördelar och fallgropar som kan finnas med test. I nästa kapitel resonerar vi kring hur man i utredningssammanhang väljer metod.

Ibland avgör tillgången på behandling – helt legitimt! – utredningens inriktning och därmed valet av test. Ibland finns det ett på förhand givet testbatteri. Detta blir då styrande för vilka diagnostiska frågeställningar som kan formuleras. Sambandet mellan testmetod och teoretisk referensram – testkonstruktörens och psykologens egen – belyses på detta sätt i kapitel 2. Det tredje kapitlet ägnar vi åt några av de utmaningar det innebär att tillämpa testteori och utveckla fungerande test för barn och ungdomar. I de följande två kapitlen presenteras ett urval test. En del av dessa är avsedda för ganska små barn, medan andra fungerar enbart för barn som kommit upp i tonåren. Gemensamt för de test och skattningsskalor som presenteras är att de används förhållandevis ofta då det är aktuellt att utreda barn eller ungdomar. Tillsammans ger de även ett smakprov på sinsemellan olika typer av testmetoder. Kapitel 4 ägnas färdighetstest, medan personlighetstest och skattningsskalor presenteras i kapitel 5. I respektive presentation ingår testets tilltänkta användning och teo­retiska bakgrund, uppbyggnad och innehåll, psykometriska kvaliteter, utprövning för svenska förhållanden samt en sammanfattande rekommendation. Av utrymmesskäl har vi valt att inte presentera test som kräver omfattande specialkunskaper, och inte heller test som enbart finns i datoriserad form. I kapitel 6 behandlas den praktiska testsituationen: Vad är en standardiserad testsituation? Vad innebär det att etablera kontakt inför en testning? Vilka kompletterande observationer bör man göra, och i vilket syfte? I det sjunde kapitlet förflyttar vi oss till en handfast praktisk nivå. Här ges en rad tips till den som står i begrepp att göra övnings­ testningar inom ramen för en utbildning eller för att tillägna sig en ny ­metod. Grundläggande psykometriska begrepp aktualiseras i kapitel 8 13

978-91-27-82384-6.indd 13

2021-03-19 10:45:37

med ­siktet inställt på praktisk testanvändning. Vad behöver jag veta om testens reliabilitet och validitet, för att rätt kunna tolka testresultatet? Kapitel 9 behandlar en fråga som alla psykologer har brottats med: Hur kan man använda svenska test då man utreder barn som kommer från ett annat land, med en annan kultur eller bakgrund? I kapitel 10 delar vi med oss av våra erfarenheter från utlåtandeskrivning, medan den muntliga återgivningen av utredningsresultat är i fokus i kapitel 11. I kapitel 12 återfinns några fallbeskrivningar, som exemplifierar hur test kan användas för att skapa förståelse för ett barns eller en tonårings styrkor, svårigheter och behov. I vårt slutord resonerar vi kring vad en psykologutredning kan säga oss om barnets framtida utveckling.

Att testa barn och ungdomar gör inte anspråk på att vara på något sätt heltäckande. I stället ger den exempel på möjliga sätt att arbeta för att ta det svåra steget från isolerad testmetod till en psykologisk utredning som präglas av helhetstänkande. Förhoppningsvis stimulerar detta till frågor och diskussion, i utbildningssammanhang lika väl som kollegor emellan.

Det goda samtalet kan aldrig överskattas! Det är en viktig källa till nya insikter och fortsatt professionell utveckling, något som vi efter många yrkesverksamma år fortfarande har förmånen att uppleva.

Stockholm och Lund, januari 2021 Ann-Charlotte Smedler och Eva Tideman

14

978-91-27-82384-6.indd 14

2021-03-19 10:45:37

1 Varför ska man testa barn och ungdomar?

»Jag ska testas«, säger Viktor. »Varför då?« undrar närstående, samtidigt som de omedelbart får idéer kring vad skälet kan vara. Kanske ska testningen göras så att han kan få rätt hjälp i skolan? Har Viktor dyslexi, eller kanske adhd? Eller har han psykiska svårigheter? Kanske ska testningen göras för att följa upp behandlingsinsatser? Eller behöver hans föräldrar hjälp att se hans resurser och behov, så att de kan stötta honom på rätt sätt? I alla dessa situationer kan en psykologisk testning ge information och vägledning, det är välbekant långt utanför psykologkretsar.

Men testning är inte det första man tar till om barn eller tonåringar har problem. En förutsättning för att det ska vara aktuellt är först och främst att det finns ett behov av fördjupad individinriktad diagnostik. Många problem som kan drabba barn och ungdomar försöker man i första hand att komma tillrätta med genom att arbeta med vardagsmiljön. Det kan handla om föräldra- eller familjearbete, eller om att bättre anpassa för­ skole- eller skolsituationen efter barnets behov. Beteendeanalys har kommit att få en allt viktigare roll i sådant psykologarbete. På i första hand inlärningsteoretisk grund analyseras barnets beteende i relation till utlösande och vidmakthållande faktorer i miljön. Många »barnproblem« behandlas via föräldrarådgivning, familjeterapi, med beteendeanalytiska metoder eller via psykologkonsultation i förskola eller skola.

Om sådana åtgärder inte tillräckligt förbättrar barnets möjligheter att växa och utvecklas kan man behöva göra en fördjupad individuell utredning. Psykologen skaffar sig då en klarare bild av barnets psykiska 15

978-91-27-82384-6.indd 15

2021-03-19 10:45:37

f­ ungerande i olika avseenden och miljöer, med syfte att också kunna föreslå mer ändamålsenliga åtgärder. I detta individualdiagnostiska detektivarbete använder sig psykologen nästan alltid av psykologiska test av olika slag. Psykologiska test och skattningsskalor är faktiskt särskilt viktiga arbetsredskap vid utredningar av just barn och ungdomar, viktigare än vid utredningar med vuxna. Varför är det så?

Ett skäl är att intervju, kardinalmetoden i vuxenarbete, inte är lika användbar med barn. Den förutsätter en förmåga till abstraktion och självreflektion som barn normalt inte besitter förrän i tonåren. Med sitt ömsesidiga accepterande av roller och mål, ligger intervjun också för långt från barns spontana uttryckssätt. Även trygga barn med god verbal förmåga blir fåmälda och stela i en intervju med öppna frågor. Pröva gärna att »inter­vjua« en 8-åring, förslagsvis om hur skoldagen varit! Möjligen får du bevittna hur ett barn som du hittills har uppfattat som frimodigt blir tystlåtet eller till och med avvisande. »Vet inte« eller »Bra« är sanno­ lika svar, och följdfrågor ger knappast mer. Om du däremot är med barnet i lek eller parallell samvaro, kan hen spontant välja att på sitt sätt berätta om dagens händelser. Överfört till barn som du möter i kliniska sammanhang blir detta ännu tydligare. Ofta ligger problemet på en nivå som uttrycks tydligast i beteende och handling, eller i symboliska termer. För barnet kan det dessutom vara förenat med lojalitetskonflikt mot närstående att uttrycka det som känns svårt i direkt, språklig form.

Den öppna intervjun är alltså inte särskilt framkomlig med barn. Har man däremot stöd i en strukturerad intervjuplan, som tar upp konkreta och för barnet engagerande frågor, kan en barnintervju ge värdefull information. Ett exempel från barn- och ungdomspsykiatrin är ADIS (Anxiety Disorders Interview Schedule for Children; Silverman & Albano, 1996; Öst m.fl., 2001), en diagnostisk intervju som täcker ångeststörningar, adhd och depression. ADIS har en barn- och en föräldradel; intervjun med barnet själv tar 1–2 timmar och gör det möjligt för barnet att beskriva vad det är som är svårt. Ett annat exempel är Kiddie-SADS (Kiddie ­Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia), som är ett diagnostiskt intervju­ formulär som täcker in de flesta barnpsykiatriska symtom. Den halvstrukturerade intervjun kan användas för barn mellan 6 och 18 år och tar minst 2 timmar att genomföra. Beroende på hur barnet svarar på vissa sonderande frågor fördjupas intervjun inom olika områden. För att skapa 16

978-91-27-82384-6.indd 16

2021-03-19 10:45:37

tillräcklig struktur och få tillgång till barnets egna upplevelser kan man även ta hjälp av bildmaterial med direkt anknytning till det ämne man vill intervjua barnet om. Det som är utmärkande för dessa strukturerade intervjumetoder är att de är standardiserade, det vill säga närmar sig det vi kallar psykologiska test.

Testsituationens fördelar Varför måste man använda strukturerade metoder överhuvudtaget?

Räcker det inte att bara vara med barnet, att observera och följsamt kommunicera? Fördelen med ett test är att det erbjuder barnet ett konkret material att arbeta och uttrycka sig med. Testet fungerar alltså som kontaktmedel, och kan ge viktig information av en förutbestämd art. Att testet är ett standardmaterial snarare än barnets vanliga saker är värdefullt av flera olika skäl. För det första är det ett för barnet nytt och oförbrukat material.

För det andra har psykologen en rik erfarenhet av hur olika barn hands­ kas med detta material, och det gör det möjligt att jämföra med andra barn och vara lyhörd för just det här barnets sätt att närma sig materialet.

Testsituationen ger psykologen tillfälle till observation, i bredare mening än man kanske anar om man bara tittar på testuppgifterna som sådana. En testsituation med barn blir oftast mindre stram, och därför också mer rik på information än när vuxna testas. Barnet uttrycker sig mera spontant, och utöver det givna innehållet i testet får man i regel en vidare inblick i barnets sätt att vara. Vid en intelligenstestning uttrycker barnet sin personlighet i sättet att relatera till testledaren, i hur barnet handskas med materialet och frågorna, genom kvaliteten i svaren, spontana reflektioner och utvikningar. Omvänt framskymtar naturligtvis barnets intellektuella mognad även i hur det skapar berättelser till bilderna i Children’s Apperception Test (CAT), ett projektivt personlighetstest som beskrivs närmare i kapitel 4. Detta händer även vid vuxentestningar, men är mycket tydligare i arbetet med barn. Vissa psykologer lägger stor vikt vid sådana observationer och vill betrakta testningen som ett stickprov på hur barnet fungerar i situationer som liknar denna. Man försöker då medvetet använda sig av den totala information som testsituationen med barnet har att erbjuda. Det innebär också att psykologen är medveten om att varje enskild testsituation har sina begränsningar, och blir hälsosamt 17

978-91-27-82384-6.indd 17

2021-03-19 10:45:37

försiktig i de slutsatser man drar. I kapitel 6 återkommer vi till observationer i testsituationen.

Testsituationen ger alltså barnet tillfälle att uttrycka sig med olika material och på varierande sätt. Den erfarna psykologen kan använda sig av situationen och få en mera allsidig bild av barnet. De flesta barn uttrycker sig positivt om testningen. »Bra!« eller »Lite jobbigt fast kul« är vanliga spontana omdömen. Barn med stora svårigheter är påfallande ofta särskilt nöjda. Vi tror att det hänger samman med att de i den väl förberedda och strukturerade testsituationen, till skillnad från de flesta vardagssituationer, har fått arbeta i en anpassad takt med stöd av en intresserad vuxen och utan störningsmoment. En testning kan fungera som en bekräftelse, i det att den som testas upplever sig sedd och förstådd. Den kan också ge en del nya självinsikter, bidra till att saker och ting »faller på plats« genom att både styrkor och svårigheter synliggörs. En väl genomförd testning kan alltså inrymma terapeutiska inslag, även om det inte är dess primära syfte.

Ett kritiskt förhållningssätt Psykologiska test har i dag en självklar och stark ställning. Så har inte alltid varit fallet. Under 1970-talet och ett par decennier framåt fick testpsykologin utstå mycket hård kritik, för att man trots påstådd vetenskaplighet blundade för metodbrister och också för att man styrdes av starka kommersiella intressen. Kritiken var på många sätt välgrundad och ledde till att användningen av test sjönk drastiskt. Tyvärr försvann därmed också mycket av psykologernas kunskap om psykologisk mätning; man kan säga att barnet slängdes ut med badvattnet. I dag tror vi att det tvärtom finns en risk att psykologer är alltför okritiska i sin inställning. Viktigaste botemedlet här är förstås gedigen kunskap – om testteori, testkonstruktion och om specifika metoders styrkor och begränsningar. Det är sådan kunskap som vi vill att denna bok ska förmedla.

Vi tror också att det är viktigt att hålla den kritiska diskussionen vid liv. Även om de test man använder sig av är välkonstruerade, behöver man vid tolkningen vara medveten om att den information som testet ger trots allt är begränsad och situationsspecifik. Testet förser oss med en ögonblicksbild av en individs sätt att fungera, men erbjuder inte i sig någon analys av vilka miljöfaktorer som är kritiska i sammanhanget. Trots detta 18

978-91-27-82384-6.indd 18

2021-03-19 10:45:37

kan testresultat inbjuda till långtgående slutsatser, vilket vi alltså bör vara vaksamma inför.

Det finns också skäl att reflektera över etiska frågor. Att bjuda och utvärdera ett test innebär att man ikläder sig något av en objektifierande roll. Det gör man som psykolog även i andra sammanhang, men detta förhållningssätt får en särskild tydlighet i en testsituation. Man kan också känna olust inför att använda metoder som man tycker står för en förenklad människosyn. De här betänkligheterna kan vara särskilt starka då man står inför uppgiften att testa barn och ungdomar. Barn är mera utlämnade, och det kan kännas orätt att använda metoder de inte kan förstå innebörden av eller kritisera. Från utvecklingspsykologin vet vi dessutom att barn i än högre grad än vuxna är kontextberoende, de påverkas ­mycket av den omgivande miljön här och nu, och att man därför bör vara extra försiktig med att dra generella slutsatser utifrån ett barns testresultat. Det här är invändningar som fanns med i 1970-talets kritiska diskussion, låt vara i ett uppskruvat tonläge, men de är fortfarande värda att ha i åtanke eftersom testning i dag är så pass vanligt förekommande.

I vilka sammanhang testas barn och ungdomar?

Psykologiska test används, om än i varierande omfattning, inom i stort sett alla verksamheter som är inriktade mot barn och ungdomar.

Inom barn- och ungdomspsykiatrin har fördjupad diagnostik och behandling av barnets egen problematik, och därmed psykologisk testning, fått en alltmer framträdande plats. Det har inneburit en markant förskjutning av tyngdpunkt i en verksamhet som före millennieskiftet nästan enbart fokuserade på familje- och föräldraarbete. Skiftet hänger delvis s­amman med senare års snabba kunskapsutveckling, inte minst inom neuro­vetenskaperna. Den nya kunskapen om hjärnan har gått hand i hand med utvecklandet av nya diagnostiska metoder, främst med inriktning mot neuropsykiatri. I dag är det vanligt att den barnpsykiatriska behandlingen också riktas direkt till barnet, och vare sig det rör sig om farmakologisk behandling eller psykoterapi är det viktigt att insatsen före­gås av utredning av barnets individuella problem. För detta syfte kommer psykologiska test och skattningsskalor till flitig användning inom barnoch ungdomspsykiatrin.

19

978-91-27-82384-6.indd 19

2021-03-19 10:45:37

I skolan blir ett barns svårigheter ofta synliga på många sätt. En psyko­ logutredning inom elevhälsan kan vara motiverad såväl när barnet riskerar att inte uppnå kunskapskraven som när det stöter på andra svårigheter i sin skolsituation. Psykologutredningen fokuserar den enskilda eleven, men den ska alltid föregås av en pedagogisk kartläggning av skolsituationen också på organisationsnivå och i relation till de grupper barnet ingår i (Socialstyrelsen, 2013). Har skolan tillräcklig lärartäthet och kompetens, ändamålsenliga lokaler, tillgång till pedagogisk handledning och hur samarbetar personalen kring eleven? Hur fungerar barnet i olika grupper, hur ser arbetsformerna ut, hur fungerar det sociala samspelet i klassrummet, hur är barnets möjligheter till delaktighet? Själva psykologutredningen inom elevhälsan undersöker om barnet har egna svårigheter som utgör hinder för lärande eller för att få skolsituationen att fungera.

Vanliga frågeställningar är om barnet har läs- och skrivsvårigheter, ­andra inlärningssvårigheter, svag allmän begåvning, perceptuella och motoriska störningar, hyperaktivitet och koncentrationssvårigheter. Sådana utredningar kan vara helt avgörande för att skolgången ska fungera för det enskilda barnet. Tyvärr händer det alltför ofta att utredningen görs först då barnet sedan länge misslyckats med att nå utbildningsmålen. Allvarliga koncentrationssvårigheter, svår dyslexi och till och med lindrig intellektuell funktionsnedsättning, konstateras ibland först på högstadiet eller gymnasiet. Under sin skolgång har barnet då fått utstå många misslyckanden, eftersom det inte fått det stöd i lärandet som det både har haft behov av och lagstadgad rätt till. Det är allvarligt nog i sig, dessutom visar forskningen att skolmisslyckanden innebär en påtaglig risk för psykisk ohälsa (Gustafsson m.fl., 2010).

Inom barn- och ungdomshabiliteringen gör man regelmässigt utvecklingsbedömningar i bred bemärkelse, som en del av behandlingsplaneringen och för uppföljning. Psykologen arbetar i allmänhet i team tillsam­mans med läkare, specialpedagog, logoped, arbetsterapeut och fysio­terapeut, och psykometriska test är en grundbult i de utredningar av funktionsutveckling som teamet gör.

Vid barnmedicinska kliniker är det ibland aktuellt med individinriktad psykologisk diagnostik, för att förstå ett barns reaktioner och vilken påverkan sjukdom och behandling har haft. Det kan vara somatiska lika väl som psykiska trauman som drabbat barnet, och fokus i utredningen 20

978-91-27-82384-6.indd 20

2021-03-19 10:45:37

v­ arierar därmed. Då barn uppvisar psykosomatiska reaktioner arbetar man i första hand med familjen, men det händer att man anser sig behöva förstå mera av barnets egen värld. För vissa barnmedicinska riskgrupper, till exempel barn som fötts extremt mycket för tidigt, finns standardiserade uppföljningsprogram där psykologer medverkar med utvecklingsbedömningar.

I vissa regioner finns särkilda barn- och ungdomsmedicinska mottagningar för barn med kroniska sjukdomar eller andra medicinska problem, där man också kan göra utvecklingsutredningar.

Barnhälsovården kommer i stort sett alla barn i Sverige i kontakt med, och på klinisk indikation arbetar psykologen där såväl med familjestöd som med bedömning av barns utvecklingsnivå. Barnhälsovården tillhör första linjen i vårdkedjan och remitterar vid behov vidare till mer speciali­serade verksamheter.

Inom förskolan verkar psykologen huvudsakligen genom personalen, men inte minst i övre förskoleåldern och inför skolstart kan det vara aktuellt för psykologen att medverka i utvecklingsbedömningar.

Inom socialtjänsten handlar utredningar av barn och unga i första hand om miljön, till exempel om vårdnadshavaren sviktar i sin omsorgsför­ måga eller om det finns andra allvarliga brister eller hot som kan utgöra en risk för barnets hälsa och utveckling. Individuella psykolog­ utredningar av barnet eller den unge själv förekommer också, exempelvis inför åtgärdsplanering eller för att låta barnet själv komma till tals i en problemfylld social situation.

Inom forskningen görs givetvis också testningar. Där är det en klar fördel och många gånger nödvändigt att mötet med varje barn i någon mån är »standardiserat«. Att testresultat kan uttryckas kvantitativt gör det möjligt att använda analysmetoder som hjälper oss att identifiera faktorer som är kritiska för barns utveckling. Även kvalitativa test används, men är mera svårhanterliga som forskningsinstrument. Datamängden blir ofta mycket stor, och man riskerar att tappa testets goda kliniska kvaliteter vid databearbetningen.

Utredningsenheter för barn och ungdomar har blivit allt fler sedan mitten av 1990-talet, det vill säga team som är specialiserade för att utreda en viss typ av problematik. Det är en trend som går hand i hand med kunskapsutvecklingen och som är särskilt synlig i kommuner och regioner 21

978-91-27-82384-6.indd 21

2021-03-19 10:45:37

med ett relativt stort befolkningsunderlag. Det tydligaste exemplet är de särskilda neuropsykiatriska utredningsteam som i dag finns på de flesta håll vid sidan av den »vanliga« barn- och ungdomspsykiatrin. För­delen med specialiseringen är teamens höga kompetens inom sitt område.

Nackdelen är långa remisstider och boskillnader mellan olika verksamheter och kompetenser. Det finns en risk att den problematik som ­teamet är specialiserat på hamnar alltför mycket i förgrunden, och att andra svårigheter förbises. Erfarenheten säger att i synnerhet yngre barn sällan har enstaka renodlade problem; koncentrationsproblem, språkstörning och avvikande motorik kan sammanfalla, utan att någon av avvikelserna nödvändigtvis uppfyller kriterierna för diagnos. Likväl har barnet stora problem i vardagen. Barns och ungas problem är dessutom ofta sammansatta; ett barn med ovedersäglig neuropsykiatrisk problematik kan till exempel leva i en familj med dysfunktionell kommunikation som är i behov av familjeterapi. Och ett barn med anknytningssvårigheter kan ha en svagbegåvning som också borde uppmärksammas. Tyvärr är det inte heller en självklarhet att högspecialiserad diagnostik leder till att barnet och familjen får ta del av lika kvalificerade behandlings- och stödåtgärder.

Testning med sikte på åtgärder För att det ska vara meningsfullt med individinriktad diagnostik bör det finnas resurser att tillgodose de behov som uppdagas genom utredningen. Annars blir det diagnostik för sin egen skull. Omgivningen, och då i första hand barnets föräldrar, måste vara införstådda med utredningens syfte och vara aktivt intresserade av att den kommer till stånd. Först då är föräldrarna beredda att ta emot resultatet, vilket är en förutsättning för ett fortsatt samarbete kring åtgärder och behandling. Vi återkommer till detta i kapitlen »Att skriva utlåtande« och »Att återge utredningsresultat«.

Men först ska vi redogöra för hur psykologen inleder och väljer metod vid utredning av barn och ungdomar.

22

978-91-27-82384-6.indd 22

2021-03-19 10:45:37

2 Att välja metod i psykologiskt utredningsarbete

Ofta är det långt ifrån klart vad som orsakar problemen när ett barn aktuali­seras för utredning och behandling. Symtomen kan vara ospecifika och avspeglas i känsloläge, sätt att tänka, förmåga att relatera och i beteendet. »Varför mår Ella så psykiskt dåligt?« eller »Varför går inte inlärningen framåt för Hugo?« är exempel på frågor som ställs till psyko­logen.

En viktig första uppgift för psykologen är att hjälpa till att förtydliga frågorna, och gradvis ringa in problemet. »Vilka riskfaktorer respektive ­skyddande faktorer finns i familjesituationen?«, »Vilka är Oskars intellektuella resurser?« eller »Hur är Williams kamratrelationer?«, »Vad ligger bakom skolkandet?« eller »Vad skulle behöva förändras för att Sagas skolsituation ska förbättras?« är exempel på mer preciserade frågeställningar.

Det kan vara så att svårigheterna har sitt ursprung i barnets miljö, snarare än hos barnet själv. Ett barns problematiska beteende kan vara en reaktion på en ohållbar situation, i familjen eller i skolmiljön (Carr, 2016; Hjörne & Säljö, 2008; Liljegren, 2014; Socialstyrelsen, 2013). Exempelvis kan föräldrar svikta i sin omsorgsförmåga till följd av sjukdom, missbruk eller egna trauman. Skolmiljön kanske är stökig och präglas av täta lärar­byten, eller så förekommer mobbning. Det behöver alltså inte primärt vara barnet som har svårigheter, däremot vet vi att barnet befinner sig i svårigheter och kan behöva stöd för att komma vidare. Oavsett p ­ roblemets ursprung och karaktär kan insastser i vardagsmiljön vara avgörande för barnets välbefinnande och utveckling på sikt. För förståelse av barnet och för att kunna föreslå ändamålsenliga insatser måste därför miljön – i vid bemärkelse – alltid belysas i en utredning.

23

978-91-27-82384-6.indd 23

2021-03-19 10:45:37

Att inleda en psykologisk utredning I det inledande skedet av en psykologutredning bör man lägga ned tid på observation och samtal. Man får på så sätt en första bild av det som barnet, familjen eller omgivningen i övrigt upplever som problematiskt. Det är viktigt att respektera deras definition av problemet, även om man exempelvis tycker sig se att ett barn orättmätigt fått rollen som syndabock. Att respektera är dock inte detsamma som att stödja omgivningens definition, utan helt enkelt att acceptera att detta är den faktiska upplevelsen av något som man upplever som så problematiskt att man söker hjälp. G ­ ivetvis kan det vara direkt kontraindicerat att då raskt gripa testväskan och ensidigt fokusera utredningen på barnet, då detta bara skulle för­stärka syndabocksrollen. Utredning med fokus på det enskilda barnet är alltså inte det första man tillgriper. I stället hjälper man både omgivningen och barnet bäst genom att tillsammans med dem försöka se p ­ roblemet från nya och olika håll. Detta är ett klokt förhållningssätt i ett första skede av en utredning, oberoende av hur problemet definieras av den som ­söker hjälp.

Det är viktigt att också vara uppmärksam på det som fungerar bra, det vill säga barnets och omgivningens resurser att hantera utmaningar och kompensera för svårigheter. Att hjälpa barnet och omgivningen att se styrkor och möjligheter kan i sig vara terapeutiskt. Det är också en förutsättning för att kunna planera insatser på ett realistiskt och positivt sätt.

Om man väljer att göra en individuell utredning av barnet ska det bygga på ett gemensamt ställningstagande, tillsammans med föräldrar och barn. Detta kan tyckas självklart, eftersom alla åtgärder enligt ­hälsooch sjukvårdslagen (HSL) kräver informerat samtycke, och psykolog­ utredningar faller under HSL oavsett inom vilken verksamhet de utförs.

Det vi menar här är dock inte bara att psykologen ska vara laglydig, utan att samarbetsrelationen är en förutsättning för att utredningen ska vara meningsfull. Det är väsentligt att de närmast berörda, i första hand föräldrarna och barnet, genom hela utredningen är väl införstådda med dess inriktning, och vilka frågeställningar utredningen har till syfte att besvara. Hur barnet görs delaktigt måste naturligtvis anpassas till barnets ålder och mognad (Socialstyrelsen, 2015). På samma sätt måste kommunikationen med föräldrarna utgå från deras egna frågor och förståelse av problemet. Annars finns det inga förutsättningar för att de ska kunna ta 24

978-91-27-82384-6.indd 24

2021-03-19 10:45:37

emot utredningens resultat, och medverka i någon form av fortsatt åtgärd och behandling.

Ibland ser emellertid verkligheten annorlunda ut. Då ett barn far illa på grund av omsorgssvikt eller övergrepp är föräldrarna inte självklara samarbetspartners. Likväl är det nödvändigt att barnets förutsättningar och behov av insatser utreds. Även i en sådan, mycket svår, situation måste man eftersträva bästa möjliga samarbete med viktiga personer i barnets omgivning redan under utredningen. En förutsättning för att testningen ska leda till något gott är således att den är väl förankrad i barnets ­eller den unges omgivning. Vi återkommer till hur viktigt det är att inlednings­ vis ha etablerat en samarbetsrelation då vi diskuterar återföring av r­ esultat i kapitel 11.

Modeller för psykologisk utredning Låt oss säga att den inledande utredningen visar att det är motiverat med en psykologisk bedömning av barnets egna förutsättningar. Det är då psykologens uppgift att i samspel med barnet och viktiga personer i dess omgivning samla ytterligare information, som kan leda till bättre förståelse av barnets situation och problematik.

Observation är en viktig första informationskälla, inte minst då det gäller barn i yngre åldrar. Hur ett barn leker – eller kanske har svårt för att leka – kan säga mycket om både svårigheter och tillgångar. Det är alltid ett gott tecken om leken är livfull och rimligt varierad med hänsyn till barnets funktionsnivå i övrigt. Omvänt sänder brist på leklust och variation en negativ signal om hur barnet fungerar och mår.

Utöver samtal och observation kan psykologen använda sig av en rad olika utredningsmetoder, och test är en av dessa. Om det blir aktuellt att använda just test beror på frågeställningen, i vilken utsträckning man bedömer att ett eller flera test skulle kunna ge information som belyser kärnproblematiken, och slutligen om det finns ett testmaterial som svarar mot detta behov och som kan förmodas passa det aktuella barnet. Därtill måste psykologen ha erfarenhet av att använda testmaterialet; för att göra nyanserade observationer och dra giltiga slutsatser måste man »kunna« sina instrument. (I kapitel 6 ger vi tips på hur man bör öva på ett nytt testmaterial.)

25

978-91-27-82384-6.indd 25

2021-03-19 10:45:37

Metodorienterad utredning Valet av test bör liksom utredningen i sin helhet vara inriktad på förståelse av det aktuella problemet. Ett sådant problemorienterat tänkesätt kan kontrasteras mot ett metodorienterat sätt att arbeta. Vid en metodorienterad utredning har man ett standardbatteri med test som man administrerar vid i stort sett alla utredningar. Man gör sällan några ändringar eller tillägg.

Befintlig metod t.ex. testbatteri

Datainsamling

Slutsatser

Ev. behandling

Figur 1. En metodorienterad utredning.

Att använda ett standardbatteri har förstås fördelen att psykologen är väl bekant med de ingående testen. Det förbättrar reliabiliteten och gör det möjligt att göra finstämda observationer i testsituationen. Testresultaten kan också tolkas på ett nyanserat sätt, då psykologen har en rik klinisk erfarenhet med dessa test att utgå från.

En metodorienterad utredning riskerar dock att bli något mekanisk, och de ingående testen kanske inte är särskilt väl ägnade att spegla viktiga aspekter av just det här barnets problematik. Metodiken har på förhand begränsat vilka diagnostiska frågeställningar som kan formuleras, och kopplingen till behandling är inte alltid given.

De specialiserade utredningsteam som har blivit vanliga under de senaste decennierna stämmer delvis in på denna beskrivning. De har ett på förhand avgränsat fokus och arbetar ofta med ett standardbatteri av testmetoder, exempelvis för utredning av adhd eller autismspektrumproblematik. I deras fall motiveras avgränsningen av att de barn de utreder har remitterats för en fördjupad diagnostik av just det slag som teamet är specialiserat på. Det finns dock skäl att hålla i minnet att det för förståelsen av ett enskilt barn alltid är nödvändigt att se problemet även ur andra perspektiv än det som teamet är specialiserat på.

26

978-91-27-82384-6.indd 26

2021-03-19 10:45:37

Problemorienterad utredning Vid en problemorienterad utredning använder man ingen förutbestämd metod, utan utgår från den preliminära bild av problemet man skaffat sig i utredningens inledande skede. Med denna bild som utgångspunkt formulerar man hypoteser om vad kärnproblematiken kan tänkas vara.

Detta bör göras så brett och förutsättningslöst som möjligt.

Barnets och/eller föräldrarnas beskrivning av problemet Inledande kontakt Klarifiering av problemet

Återföring till barnet och föräldrarna

Formulering av arbetshypoteser

Datainsamling med metoder valda för att pröva hypoteser

Hypotes förkastas

Hypotes får stöd

Hypotes modifieras

Slutsatser

Behandling

Figur 2. En problemorienterad utredning.

Under utredningen bör psykologen hålla olika teoretiska perspektiv levande. Psykodynamiska, inlärningsteoretiska, neuropsykologiska, social­ psykologiska och andra teorier kan alla bidra till förståelsen, och det är inte på förhand givet vilken tyngdpunkt som utredningen kommer att ha. Kanske inställer sig frågor kring barnets allmänna mognad (sensomotoriskt, kognitivt, emotionellt, socialt). Man kan komma att uppmärksamma tecken på avgränsade utvecklingsförseningar eller funktionssvårigheter. Frågor kring tidiga relationsstörningar kan väckas. Kanske 27

978-91-27-82384-6.indd 27

2021-03-19 10:45:37

uppstår frågor kring barnets kommunikativa förmåga, språkutveckling, uppmärksamhet och koncentrationsförmåga. Ibland finns det somatiska inslag i problembilden, och man kan behöva utreda om det rör sig om ett psykosomatiskt uttryck. Andra gånger vill man få undersökt om det finns en somatisk grund för det psykiska symtomet. Listan på tänkbara arbetshypoteser kan göras lång, men själva poängen är att den knappast kan göras heltäckande. Man utgår från vad man hittills vet om just detta barn, och formulerar sina arbetshypoteser så förutsättningslöst som möjligt. Dessa prövas sedan stegvis under utredningen, och till sin hjälp tar psykologen bland annat test.

Om man hårdrar denna beskrivning, förutsätter den en i det närmaste övermänskligt kompetent psykolog. Hen har en rik och allsidig teoretisk och klinisk kompetens, som gör det möjligt att i inledningsskedet formulera hypoteser med stor spännvidd. Denna psykolog har heller inga på förhand givna favoritteorier, som snabbt styr uppmärksamheten i en bestämd riktning. Metodkunnandet är också utomordentligt gediget, och på ett insiktsfullt sätt väljer psykologen test eller annan metod.

I själva verket är det knappast möjligt att vara helt förutsättningslös i en utredning, och självklart finns det en praktisk gräns för hur många metoder man kan behärska eller ens känna till. Tar man beskrivningen av en problemorienterad utredning något mindre bokstavligt, kan den dock tjäna som en praktiskt användbar modell för den komplexa undersökande process som en utredning är. På ett tämligen handfast sätt kan modellen underlätta tänkandet kring det egna utredningsarbetet. Den riktar ljuset mot psykologens förståelse som det viktigaste redskapet i psykologisk testning, och uppmuntrar oss att tänka allsidigt och kritiskt kring våra instrument.

Det är en ganska självklar tanke att behandling rekommenderas på basis av utredningsresultatet. I slutändan avgörs meningsfull­ heten i det d ­ iagnostiska arbetet av att man kan erbjuda lämplig behandling ­eller åtminstone komma med användbara rekommendationer. En bred, problem­ orienterad utredning är givetvis mest meningsfull om den mo­tsvaras av en liknande bredd på åtgärdssidan. Ett klargörande av ­problematiken har dock i sig ofta en terapeutisk effekt.

28

978-91-27-82384-6.indd 28

2021-03-19 10:45:37

Utredning riktad mot befintlig behandling eller insats Ibland råder vad som kan verka vara ett bakvänt förhållande: de behandlingsresurser som finns att tillgå får styra utredningens inriktning. D ­ etta kan dock vara välmotiverat, både ur praktisk och ur etisk synvinkel. ­Figur 3 illustrerar hur utredningen – och därmed definitionen av kärnproblematiken – kan styras av den behandling eller åtgärd som man har möjlighet att erbjuda.

Befintlig behandling

(ev. aktivt val)

Barnets och/eller föräldrarnas beskrivning

Inledande kontakt

Återföring till barnet och föräldrarna

Datainsamling med begränsat antal undersökningsmetoder

Slutsatser

Behandling (som ovan)

Figur 3. En utredning riktad mot befintlig behandling eller insats.

Vid en sådan utredning vill man få klarhet i om barnet kan tänkas vara hjälpt av det man har att erbjuda. Ett bra exempel är utredning av ett barns rätt att bli mottagen i särskolan. Här rör det sig om en tydligt reglerad och grundlig utredning som innehåller såväl en pedagogisk, psyko­ logisk, medicinsk som social del. Utredningen som helhet har fokus på barnets förutsättningar att nå kunskapskraven i grundskolan och om barnet uppfyller kriterierna för att tas emot i särskolan.

Ibland kan dock en utredning riktad mot befintlig behandling eller insats slå snett, som i följande exempel: Stina som går i förskoleklass har svårigheter att följa pedagogens instruktioner och finna sig tillrätta i den större barngruppen. I förskolan uppmärksammade man tidigt att Stina var ganska sen i sin språkutveckling, att hon 29

978-91-27-82384-6.indd 29

2021-03-19 10:45:38

ofta höll sig för sig själv och uttryckte olust vid samlingar och andra aktiviteter med många inblandade. I Stinas skola finns en liten undervisningsgrupp för lågstadiebarn med språkstörning. Utredningen inriktas snabbt och ensidigt mot att undersöka om Stina skulle passa i den gruppen.

Man söker – och finner! – stöd för att Stina har en språkstörning, i stället för att mera förutsättningslöst undersöka hennes behov. Både föräldrar och förskolepersonal har noterat att Stina har en del utvecklingsrelaterade svårigheter utöver de rent språkliga, och en grundligare utvecklingsbedömning med bred neuropsykologisk inriktning hade varit motiverad.

Teoretisk referensram och metodval Ovan har ingenting sagts om hur psykologens teoretiska utgångspunkt styr utredningen och metodvalet. Detta är avsiktligt, eftersom vi anser att de tre beskrivna arbetssätten är giltiga oberoende av psykologens teoretiska hemvist. En inlärningsteoretiskt skolad psykolog kan låta utredningsarbetet styras av metoden, problemet eller den befintliga behandlingen; en psykodynamiskt eller neuropsykologiskt arbetande psykolog likaså. Oberoende av vilken teoribildning psykologen är mest förtrogen med, är det möjligt att säga något om sambandet mellan teori och metod i de tre skisserade arbetssätten.

Figur 1 beskriver en utredning där psykologen utgår från en speciell undersökningsmetodik, exempelvis ett testbatteri. I detta arbetssätt finns utredningens teoretiska utgångspunkt implicerad i metodiken. Förhoppningsvis – men inte med automatik – är den utredande psykologen väl förtrogen med metodikens teorigrund. Den behöver inte vara psykologens hela referensram, men för att kunna tolka resultatet annat än rent mekaniskt måste hen ha god kännedom om instrumentets teoretiska utgångspunkt.

Den problemorienterade utredningen i figur 2 beskriver ett arbetssätt som lämnar större frihet såväl teoretiskt som metodologiskt. Därmed inte sagt att denna typ av utredning är ateoretisk. Den uppmuntrar dock till större bredd i det diagnostiska tänkandet, och en öppenhet för alternativa synsätt.

Figur 3 beskriver en utredning riktad mot befintlig behandling. Denna behandling bygger självfallet på någon teoretisk grund, som man kan utgå från att psykologen är väl förtrogen med. Utredningen får motsvarande teoretiska inriktning.

30

978-91-27-82384-6.indd 30

2021-03-19 10:45:38

Utredning som behandling Avslutningsvis vill vi lyfta fram att det oftast inte går att dra en tydlig gräns mellan utredning och behandling. Inte minst då det gäller barn och ungdomar, som definitionsmässigt befinner sig i utveckling, är det viktigt att inse att ett utredningsresultat har ett bäst-före-datum. Återkommande diagnostik och uppföljning är därför en självklar del vid komplexa svårig­ heter och vid längre behandlingar. Men det är också så att en omsorgsfull utredning i sig kan ha en terapeutisk effekt. Utredningen erbjuder en möjlighet att få hjälp att utforska och skapa förståelse för egna styrkor och svårigheter – och att bli sedd. Detta är något som de flesta psykologer är medvetna om och ser som ett viktigt inslag i arbetet tillsammans med barn och föräldrar.

En psykolog som särskilt lyft fram möjligheten att använda psykolo­ gisk testning som en intervention i sig är amerikanen Stephen Finn (Finn, 2007). Han har utvecklat en metod, Therapeutic Assessment, där test­ situation och testresultat används systematiskt och ändamålsenligt i dialog med klienten. Stephen Finn väljer undersökningsinstrument efter hand beroende på vad som framkommer vid test och samtal, i likhet med vad som illustreras i figur 3, men här kombinerat med att ge fortlöpande återkoppling till familj såväl som barn. Inledningsvis får den som ska utredas formulera frågor som hen önskar att utredningen ska belysa och man börjar med test som kan tänkas ge svar på just dessa frågor, vilket ökar engage­manget. Återkopplingen skapar en samarbetssituation som dels ökar psyko­logens möjlighet att förstå resultaten från undersökningen, dels vidgar och utvecklar det professionella kunnandet genom att psyko­logen lär sig av klienten (Finn, 2007). Under de påföljande interventionerna testas olika hypoteser, som vuxit fram, för att klienten ska hitta alternativa strategier och härigenom kunna förbättra sina funktioner och färdigheter – det vill säga sitt dagliga liv.

I USA har modellen prövats systematiskt i utredningar av barn och ungdomar, med lovande resultat (Tharinger m.fl., 2008a). Barnets färdigheter kartläggs i utredningen, som sträcker sig över 8–12 sessioner, och parallellt med denna fokuserar man på interaktionen i familjen. För­ äldrarna kan följa testning och utredning via videolänk och därmed få nya perspektiv på sitt barns beteende och färdigheter. Barnet får också ett 31

978-91-27-82384-6.indd 31

2021-03-19 10:45:38

avslutande brev som sammanfattar utredningsgången och resultatet. För att höja intresse och delaktighet, men också i terapeutiskt syfte, konstrueras en individualiserad symbolisk saga eller fabel, anpassad till b ­ arnets ålder och de problem som varit föremål för utredning och intervention (Tharinger m.fl., 2008b; Tharinger & Pilgrim, 2012). Vi kan tillägga att skriftlig återkoppling som vänder sig direkt till barnet har blivit något som allt fler psykologer vinnlägger sig om, även i vårt land. Vi har fått ta del av ett flertal goda exempel, från kollegor inom skolan, barn- och ungdomshabiliteringen och barn- och ungdomspsykiatrin och skriver mer om detta i kapitel 10 »Att skriva utlåtande« .

Efter denna betraktelse av utredningsarbete i fågelperspektiv, är det dags att ta en närmare titt på vad som utgör ett psykologiskt test.

32

978-91-27-82384-6.indd 32

2021-03-19 10:45:38

3 Att testa barn och ungdomar – en psykometrisk utmaning

Vad är egentligen ett psykologiskt test? Frågan kan ställas från två olika positioner. Dels kan man undra över vad det är som skiljer ett test från psykologens övriga arbetsredskap, dels kan man slås av att det finns så många, sinsemellan väldigt olika, metoder som ändå alla kallas test. Det är alltså på sin plats med en definition.

Psykologiskt test – en definition Ett psykologiskt test erbjuder en standardiserad situation för att göra ­systematiska observationer, och det finns på förhand givna kriterier för hur dessa kan beskrivas och sammanfattas.

De systematiska observationer som görs inom testets ramar brukar kallas för testsvar. Rör det sig om det vi kallar ett psykometriskt test poäng­ sätts testsvaren och sammanfattas med hjälp av en numerisk skala. I nästa steg kan då individens samlade poäng jämföras mot en statistisk norm, som talar om hur individen poängmässigt placerar sig relativt andra som gjort testet. Ibland jämförs poängen mot en väldefinierad funktionsnivå.

Det är ganska vanligt då det gäller barntest och poängen rela­teras då ofta till vid vilken ålder barn brukar uppnå funktionsnivån. En kvalitativ testmetod använder sig inte av siffror och poängjämförelser, utan erbjuder i stället någon typ av system för att kategorisera testsvaren. Den över­ gripande definitionen av psykologiska test gäller oavsett om testen är avsedda för vuxna eller för barn.

33

978-91-27-82384-6.indd 33

2021-03-19 10:45:38

Vid testning av barn kan det emellertid vara svårt att verkligen upprätthålla en standardiserad situation som samtidigt är välfungerande för det enskilda barnet, och där testsvaret dessutom ska kunna bedömas med hjälp av kriterier som både är på förhand givna och anpassade för barnets utvecklingsnivå.

Barn och ungdomar befinner sig i ständig och dynamisk utveckling. Ju yngre barn vi talar om, desto mera uttalad är denna dynamik. Detta har omedelbara implikationer för hur man kan tillämpa gängse testteoretiska begrepp, som bygger på ett antagande om att man mäter något som är relativt stabilt. Man behöver komplettera med något man kan kalla en testteori om förändring; en begreppslig analys av vad utveckling innebär och vad ett utvecklingsperspektiv har för mättekniska konsekvenser.*

Testteori och utvecklingsperspektivet Vi förutsätter att ett test består av uppgifter som är inriktade på att mäta en viss egenskap. Om alla testuppgifter bidrar till att mäta en och samma sak och inte någonting annat har testet god homogenitet. Homogeniteten speglar både att vi mäter något som är relativt avgränsat och att vi har god mätsäkerhet, eller reliabilitet. God mätsäkerhet innebär att vi kan lita på att vi skulle få samma resultat om vi gjorde mätningen vid ett annat tillfälle. Men vi behöver också veta vad det är vi mäter; att det reliabla måttet verkligen mäter den egenskap vi är intresserade av. Det är här begreppet validitet kommer in. Det är förstås avgörande att vi vet att testmetoden är valid, att vi mäter den egenskap vi tror. Senare i kapitlet återkommer vi till hur man går tillväga för att fastställa ett tests reliabiltet och validitet (s. 46 ff).

Användning av test vilar dessutom på antagandet att egenskapen som sådan har någorlunda stabilitet över tid och situationer. Ett barn som är * De testteoretiska begrepp som man behöver vara mest förtrogen med då man ska tolka testresultaten i en psykologisk utredning finns i kapitel 8. För en grundläggande presentation av testteori rekommenderas Anastasi & Urbina (1997), Urbina (2014) ­eller Mårdberg & Carlstedt (2019). Dessa grundböcker passar såväl blivande som ­redan yrkesverksamma psykologer, som önskar uppdatera sina kunskaper. Jerome ­Sattler (2006; 2016; 2018) har genom åren och tillsammans med medarbetare skrivit ett flertal bra handböcker specifikt om test för barn och unga, med reservation för att de är utformade för nordamerikanska förhållanden.

34

978-91-27-82384-6.indd 34

2021-03-19 10:45:38

statt i snabb utveckling befinner sig bildligt talat i ständig rörelse. Självklart blir det problematiskt att vid en given tidpunkt bedöma ett barns karakteristika om dessa hela tiden förändras. Finns det ingen stabilitet alls kan vi inte heller utifrån testresultatet säga någonting om hur barnet fungerar i andra situationer eller en annan dag. Ju yngre barn vi talar om, desto svårare är det att hitta exempel på egenskaper och färdigheter som är stabila ens i ett kortare tidsperspektiv.

För att kunna mäta utveckling behöver vi också skaffa oss kunskap om hur olika egenskaper samspelar med varandra vid en viss tidpunkt, och om detta samspel ser likartat ut över tid. Låt oss säga att vi är intresserade av ett förskolebarns kognitiva utveckling. Vi kan då vilja undersöka vid vilken ålder det är möjligt och meningsfullt att tala om en specifikt språklig respektive visuospatial kognitiv förmåga, och hur de hänger ihop med barnets arbetsminne. Om vi har bra metoder för att mäta dessa funk­tioner, kan vi följa utvecklingen av dem och se hur de gradvis differentieras men också hur de ömsesidigt påverkar varandra. I mättekniska termer talar vi då om kontinuitet i korrelationsmönster eller faktorstruktur. Finns en sådan kontinuitet, finns det också förutsättningar att ge de ingående testvariablerna en tillfredsställande och stabil begreppslig förankring. Det betyder att vi kan vara trygga med att testen har tillfreds­ ställande validitet, och utveckling kan då rimligen mätas i termer av ökat antal poäng på de ingående variablerna. Det motsatta förhållandet kan dock vara fallet. Även i ett kort tidsperspektiv råder då instabilitet i mätvärden och i hur de korrelerar med varandra. I sådana fall skulle man utifrån en ensidig psykometrisk bedömning tala om dåliga mätkvaliteter.

I själva verket kan det vara en spegling av en ålderstypisk utvecklings­ process som vi inte ännu förstår, eller i vart fall inte har mätmetoder för att fånga på ett rättvisande sätt.

Det ovan sagda innebär att det medför stora praktiska problem att på ett tillfredsställande sätt utpröva och normera ett test för barn. För att pröva stabiliteten i enskilda variabler och i korrelationsmönster, behöver testmaterialet prövas med ett ansenligt antal barn inom alla åldersintervall som man har för avsikt att täcka. Att inkludera ett utvecklingsperspektiv på ett tillfredsställande sätt kräver naturligtvis också utvecklingspsykologiska överväganden i utformandet av testmaterialet. Det ska vara inbjudande och intressant för barn i den eller de åldrar som testet är av35

978-91-27-82384-6.indd 35

2021-03-19 10:45:38

Utifrån sina djupa teoretiska kunskaper och mångåriga erfarenhet förklarar författarna när det kan vara aktuellt med psykologisk testning och går igenom relevant psykometri samt hur man väljer test. Ett uppdaterat urval av test presenteras: utvecklings- och begåvningstest, specifika funktionstest, skattningsskalor och personlighetstest. Läsaren får råd kring den praktiska testsituationen, hur man kan öva och hur man återger utredningsresultat, både i skriftliga utlåtanden och samtal. Ett kapitel ägnas åt testning av barn med annan språklig och kulturell bakgrund. Boken innehåller rikligt med illustrativa exempel.

Genomgående förespråkar författarna en helhetssyn och att testresultat måste vägas samman med all annan information om barnet – och framför allt kopplas till relevanta insatser.

Boken riktar sig till studerande på psykologprogrammet och utbildningar inom neuropsykologisk testning, till yrkesverksamma psykologer samt andra som vill lära sig mer om testning och utredning av barn och unga.

EVA TIDEMAN är leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi och neuropsykologi samt docent vid Lunds universitet. Sedan många år handleder och fortbildar hon yrkesverksamma psykologer. Hon har även översatt och utprövat flera test och skattningsskalor.

ATT TESTA BARN OCH UNGDOMAR

ANN-CHARLOTTE SMEDLER är leg. psykolog och professor emerita vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet. Hon är flitigt anlitad för olika expertuppdrag och utredningar i frågor som rör barns och ungas psykiska hälsa samt i etikfrågor.

ANN-CHARLOTTE SMEDLER EVA TIDEMAN

Att testa barn och ungdomar är en grundbok i psykologisk testning och utredning, nu reviderad i en andra utgåva.

ANN-CHARLOTTE SMEDLER EVA TIDEMAN

ATT TESTA BARN OCH UNGDOMAR OM TESTMETODER I PSYKOLOGISKA UTREDNINGAR

Andra n utgåva

ISBN 978-91-27-82384-6

9 789127 823846

NOK_SMEDLER_TIDEMAN_ATT_TESTA_BARN_2020omslag.indd Alla sidor

2021-03-19 09:26