Obesity Barometer Monitor by raffaelecreativagroupcom

EDITOR Paolo Sbaccia CO-EDITOR Roberta Crialesi Antonio Nicolucci AUTHORS C. Bagnato G.C. Blangiardo E. Bologna A. Burgio L. Busetto A. Caretto M. Carruba S. Cianfarani R. Crialesi C. Cricelli D. d’Angela N. DI Lorenzo G. Fatati D. Foschi L. Gargiulo A. Gaudioso C. Giordani

F. Giorgino L. Gnessi L. Iannucci R. Lauro A. Lenzi G. Malfi C. Maffeis P. Nardone A. Nicolucci R. Pella B. Polistena W. Ricciardi C. Rossi F. Santini C. Serrano D. Sbrollini P. Sbraccia F. Spandonaro C. Spinato A. Spinelli K. Vaccaro G. Valerio I. Zani

Obesità: una sfida globale clinica, sociale economica e politica CON IL PATROCINIO DI

SI RINGRAZIA PER LA COLLABORAZIONE: ISTAT E CORESEARCH

Obesity Monitor Monitoring prevention, cure, political, social and economic facts on obesity care

OBESITY MONITOR è una rivista sull’obesità, edita da IBDO Foundation. La rivista ospiterà periodicamente, in numeri monotematici, analisi, indagini, approfondimenti e documenti redatti da esperti che operano in diversi campi, con l’obiettivo di animare il confronto e la ricerca di soluzioni sull’obesità quale malattia di grande rilevanza clinico, sociale, epidemiologica, economica e politico-sanitaria.

Editor in chief Renato Lauro Andrea Lenzi Paolo Sbraccia Editorial Board: Vincenzo Atella Rocco Barazzoni Alfonso Bellia Luca Busetto Marco Cappa Maria Grazia Carbonelli Antonio Caretto Michele Carruba Stefano Cianfarani Annamaria Colao Lucio Corsaro Roberta Crialesi Claudio Cricelli Domenico Cucinotta Lorenzo Donini Francesco Dotta Giuseppe Fatati Lucia Frittitta Simona Frontoni Ezio Ghigo Francesco Giorgino Lucio Gnessi Frida Leonetti Giuseppe Malfi Edoardo Mannucci Giulio Marchesini Gerardo Medea Silvia Migliaccio Gertrude Mingrone Fabrizio Muratori Antonio Nicolucci Enzo Nisoli Umberto Pagotto Stefania Rossetti Carlo Rotella Ferruccio Santini Alessandro Solipaca Federico Spandonaro Ketty Vaccaro Roberto Vettor Managing editor: Valeria Guglielmi

Progetto grafico e stampa; SP Servizi pubblicitari srl - Gruppo Creativa Via Alberese, 9 - 00149 Roma tel. +39 066571140 Fax +39 06233216117 Advertising: IBDO FOUNDATION Via R. Venuti, 73 - 00162 Roma Dir. +39 0697605623 Fax +39 0697605650 segreteria@ibdo.it

2 Italian Obesity Barometer Report

Pubblicato su OBESITY MONITOR

EDITOR: Paolo Sbraccia (IBDO Foundation) CO-EDITORS: Roberta Crialesi (ISTAT), Antonio Nicolucci (CORESEARCH)

Autori: C. Bagnato G.C. Blangiardo E. Bologna A. Burgio L. Busetto A. Caretto M. Carruba S. Cianfarani R. Crialesi C. Cricelli D. d’Angela N. DI Lorenzo G. Fatati D. Foschi L. Gargiulo A. Gaudioso C. Giordani F. Giorgino L. Gnessi L. Iannucci R. Lauro A. Lenzi G. Malfi C. Maffeis P. Nardone A. Nicolucci R. Pella B. Polistena W. Ricciardi C. Rossi F. Santini C. Serrano D. Sbrollini P. Sbraccia F. Spandonaro C. Spinato A. Spinelli K. Vaccaro G. Valerio I. Zani

Indice Prefazione degli editors in chief

R. Lauro e P. Sbraccia

Il Punto di Vista delle istituzioni

R. Pella, G.C. Blangiardo, W. Ricciardi, K. Vaccaro, A. Lenzi e I. Zani

Il Punto di Vista della Società Scientifiche

G. Malfi, G. Fatati, F. Santini, C, Maffeis e G. Valerio

• PRESENTAZIONE E NOTAMETODOLOGICA È tempo di cambiare A, Nicolucci, C. Rossi, P. Sbraccia e R. Crialesi Il quadro epidemiologico della popolazione in Italia L. Iannucci, E. Bologna, L. Gargiulo e A. Burgio L’eccesso ponderale nei bambini e negli adolescenti A. Spinelli, P. Nardone, Dati Economici D. d’Angela, C. Giordani, B. Polistena e F. Spandonaro Dati dietetico-nutrizionali A. Caretto Dati clinico-organizzativi L. Gnessi Dati sulla chirurgia bariatrica N. Di Lorenzo

41 59 71 79 89 99 107

• POLITICHE E INTERVENTI La carta dei diritti e doveri della persona con obesità

115

L’obesità è riconosciuta come malattia cronica in italia dalla camera dei deputati

121

Gli interventi di politica sanitaria nelle Regioni

127

• CONCLUSIONI E CALL TO ACTION

134

P. Sbraccia

• INFOGRAFICHE L'impatto dell'obesità in Italia Country Report Italy data World Obesity Federation

140 143 147 7

Renato Lauro

Paolo Sbraccia

Presidente IBDO Foundation

Vice Presidente IBDO Foundation e Coordinatore dell’Italian Obesity Barometer Report

pesso ci si interroga su quali siano le iniziative più idonee che possono garantire efficacia e risultati nella lotta all’obesità e tutti sono concordi nel sostenere che la prevenzione sia ancora da considerare come un caposaldo sul quale basare le politiche sanitarie. Una prevenzione che riguarda sia la popolazione generale che le persone ad alto rischio alle quali vanno offerte assistenza e trattamenti adeguati. Ma la prevenzione senza risorse adeguate rimane solo un buon proposito e le politiche correlate restano delle chimere soprattutto nella lotta all’obesità. L’obesità rappresenta oramai un problema enorme di salute pubblica e di spesa per i sistemi sanitari nazionali, spesa che diverrà insostenibile se non vengono adottate politiche di prevenzione adeguate, non disgiunte da programmi di gestione della malattia in grado di contenere il fardello delle comorbidità (diabete, ipertensione, dislipidemia, malattie cardio- e cerebrovascolari, tumori, disabilità). Il mondo sta vivendo una trasformazione epocale di tipo demografico, sociale, economico e ambientale. L’epidemia dell’obesità e delle malattie non trasmissibili, insieme all’invecchiamento della popolazione, minaccia seriamente i sistemi sanitari. Per pensare di avere successo nel fronteggiare questa sfida bisogna agire in modo diverso dal passato ed essere in grado di concepire policy aggressive e coraggiose. Per noi e per le generazioni future è giunto il momento di mettere in pratica i buoni propositi indicati in molte delle policy nazionali ed internazionali degli ultimi 15 anni che sono serviti più a sensibilizzare che ad attuare. In Italia, i dati ISTAT, ci indicano che ci sono oltre 22 milioni di italiani sovrappeso e 6 milioni di obesi e questo si traduce in un costo annuo di ben 22,8 miliardi di euro, dei quali il 64% per ospedalizzazioni Sebbene dal 2000 in poi si sia assistito ad una lenta ma progressiva presa di coscienza dei governi del mondo occidentale sull’esigenza di dare risposte concrete alla pandemia di obesità, le politiche intraprese non sono apparse in grado di incidere concretamente sull’evoluzione del fenomeno. L’Italian Obesity Barometer Report 2020, realizzato da IBDO Foundation incollaborazione con ISTAT e CORESEARCH e il contributo di esperti, evidenzia non solo i dati italiani e globali dell’obesità, ma prende anche in esame le politiche sanitarie di contrasto all’obesità intraprese in Italia permettendo una analisi critica che permette di evidenziare i risultati e i limiti delle strategie attuate. L’ambizione del report e dell’azione complessiva dell’IBDO Foundation è quello di animare il dibattito tra i vari “attori” coinvolti nella lotta all’obesità, partendo dai dati disponibili, per arrivare a trovare soluzioni che migliorino la qualità di vita delle persone con obesità. 9

Il Punto di vista delle Istituzioni

Roberto Pella Presidente Intergruppo parlamentare “Obesità e Diabete” Vicepresidente vicario ANCI e Sindaco di Valdengo

e città coprono soltanto il 2% della superficie terrestre ma rappresentano l’evoluzione futura del nostro mondo. Sono i luoghi che già oggi ospitano il 54% della popolazione globale, consumano il 78% dell’energia prodotta a livello mondiale e sono responsabili del 60% delle emissioni inquinanti del pianeta. Al contempo, le aree metropolitane producono più di due terzi della ricchezza mondiale, anche in termini di innovazione e sviluppo culturale e sociale le cui tendenze si riverberano positivamente su territori che si estendono ben al di là dei confini della città che li produce. Anche l’Italia sta vivendo questo processo di urbanizzazione, in una permanente tensione tra coloro che vivono nelle aree interne, montane o rurali, e nei piccoli comuni del Paese e il trend, in crescita, del 34% della popolazione che risiede nelle 14 aree metropolitane. Si tratta, per queste ultime, dei territori più dinamici a livello nazionale, tali da poter svolgere una funzione di traino nella crescita del Paese. In termini demografici, ad esempio, queste aree mostrano, un incremento del 12% di famiglie residenti in 10 anni, dato superiore a quello nazionale del 2,2%. In termini economici, le Città Metropolitane, al momento della loro costituzione, producevano oltre un terzo del PIL nazionale e presentavano un tasso di incremento delle imprese positivo. Un potenziale di innovazione sostenuto dalla concentrazione di infrastrutture per l’istruzione e la ricerca scientifica, dalla connessione in banda ultra larga, da un’organizzazione logistica di molto superiore al livello medio del Paese. Al contempo, tuttavia, si tratta anche dei territori in cui più acute sono le sfide relative all’inclusione sociale, alla sostenibilità ambientale, alla rigenerazione urbana e alla salute dei cittadini. Scegliere di partire da queste considerazioni, alla luce della volontà di occuparci di obesità in qualità di decisori politici e amministratori pubblici, ci spinge a interrogarci su quanto il contesto di vita e di lavoro – il contesto urbano in questo caso, determini i fattori di rischio per la prevalenza e l’insorgenza della malattia e sul tipo di approccio, multidisciplinare e multilivello, che dobbiamo adottare nel momento in cui decidiamo di affrontarne la cura e la prevenzione dell’obesità nel rispetto delle responsabilità politiche che ricopriamo. È sulla base di tali premesse che, nel corso di questa XVIII Legislatura, insieme a un gruppo di Deputati e Senatori appartenenti a tutti i gruppi politici, ho inteso costituire

l’intergruppo parlamentare “Obesità e Diabete” che s’impegna per dare impulso e concretezza, attraverso gli strumenti legislativi a disposizione degli organismi parlamentari, alle istanze provenienti da tutti i soggetti operanti nel mondo dell’obesità, intervenendo specificamente su determinanti e fattori di rischio in ambito urbano. La struttura dell’Intergruppo, che include al proprio interno un Comitato Sociale e un Comitato Scientifico di cui IBDO è parte qualificante con ruolo di coordinamento, intende coinvolgere tutte le Istituzioni, anche a livello locale, per rendere partecipi del processo conoscitivo, informativo e decisionale tutti i cittadini. Il primo importante risultato che abbiamo raggiunto è stato l’approvazione, lo scorso 13 novembre 2019, di una Mozione: un atto parlamentare, adottato all’unanimità, che ha avuto la forza di impegnare il Governo sul riconoscimento dell’obesità come una malattia, sulla redazione di un Piano Nazionale e sull’attivazione di campagne e azioni divulgative a contrasto dello stigma. Il II Italian Obesity Barometer Report è il documento fondamentale, a livello nazionale, di cui disponiamo per assumere la consapevolezza delle proporzioni che hanno raggiunto i numeri sull’obesità in Italia, con particolare riferimento all’età infantile e adolescenziale, ed é lo strumento più efficace per sensibilizzare il dibattito politico e l’opinione pubblica sul tema, a partire da dati univoci, elaborati e interpretati secondo un modello multifattoriale determinante l’obesità. Per sconfiggere quella che sia l’Organizzazione Mondiale di Sanità sia l’European Association for the Study of Obesity hanno ripetutamente definito “un’emergenza sociosanitaria”, destinata a crescere nel continente Europeo, dobbiamo lavorare per offrire strumenti di cura e prevenzione che passino per una migliore pianificazione di città in salute e per la salute. E per garantire altrettanti strumenti per combattere fenomeni discriminatori, adeguando il nostro linguaggio e i nostri atteggiamenti, oltre ai piani di salute pubblica, aumentando la consapevolezza dei diritti della persona con obesità e migliorando la nostra conoscenza dell’impatto che l’obesità ha sulla salute delle persone con obesità, dei loro famigliari e dei caregivers. Le città potranno essere, a questo scopo, perfetti laboratori all’interno dei quali agire fattivamente per renderli salutari e inclusivi per ciascuno, in particolare nei contesti 13

dove è testimoniata una maggiore fragilità sociale. Studiare e monitorare le diverse dimensioni che determinano il livello di qualità di vita nelle città, e riflettere su come migliorarne vivibilità, sostenibilità e capacità di crescita e inclusione, è fondamentale per poter prevenire le esternalità in termini di salute pubblica. Ai decisori politici, a tutti i livelli istituzionali, spetta il ruolo di determinare un nuovo modello di governance in grado di gestire tale complessità e garantire nel tempo la sostenibilità delle scelte adottate per farvi fronte, per costruire città che vogliano dirsi resilienti per quelle generazioni che devono ancora venire e che tutti siamo chiamati a far progredire.

Gian Carlo Blangiardo Presidente dell’Istat

on la pubblicazione di questo secondo Barometro italiano dell’Obesità, viene messo a disposizione del pubblico uno strumento che unisce alla elevata qualità dei dati, molto dettagliati e aggiornati annualmente, e all’accuratezza dell’analisi, anche una notevole capacità comunicativa e divulgativa. L’Istat, che collabora da tempo con la Fondazione IBDO, contribuisce al Rapporto mettendo a disposizione informazioni ed elaborazioni mirate, fondate anche su serie storiche, che consentono di tracciare le profonde trasformazioni avvenute negli ultimi decenni in questo delicatissimo aspetto della vita delle persone. Il nostro Istituto è particolarmente attento ai temi del benessere, della salute, degli stili di vita, delle politiche e dei servizi sanitari. Siamo impegnati a fornire le basi conoscitive necessarie per raggiungere il traguardo della salute per tutti, per contribuire a contrastare e azzerare le disuguaglianze, anche profonde, che ancora caratterizzano il nostro Paese: disuguaglianze di genere, geografiche, di età, di reddito, di livello di istruzione, che si riverberano tutte sulla salute e sulla qualità della vita. La questione dell’obesità rappresenta una preoccupazione prioritaria, una seria ipoteca sul nostro futuro. Tra i 12 indicatori di benessere e sostenibilità che sono entrati a far parte del ciclo di programmazione della politica economica del Governo, è stata inserita anche la percentuale di cittadini in eccesso di peso. Inoltre, nell’ambito delle statistiche internazionali che consentono di monitorare i progressi verso gli obiettivi di sviluppo sostenibile (i Sustainable Development Goals - SDGs), la prevalenza dell’obesità è inserita tra gli indicatori del secondo obiettivo (Fame Zero). Le statistiche sociali prodotte dall’Istat tracciano un ritratto continuamente aggiornato delle condizioni di salute, delle abitudini alimentari e degli stili di vita della popolazione, con particolare attenzione al consumo di alcol e al fumo; della loro propensione a praticare attività motorie, fisiche e sportive, nonché della salubrità negli ambienti domestici e di lavoro. Fin dagli anni Novanta,

rileviamo annualmente informazioni circa l’eccesso di peso nella popolazione adulta e dal 2000 ciò è stato esteso anche ai minori, con dettaglio territoriale almeno a livello regionale. Questo ci ha consentito, tra le altre cose, di mettere a fuoco l’evoluzione dei comportamenti e seguire nel tempo la condizione di bambini e ragazzi, che si è andata trasformando anche in corrispondenza di cambiamenti nella struttura familiare, nella organizzazione del lavoro, delle scelte di consumo. Oggi, in Italia, un minore su quattro, fra 3 e 17 anni, è in eccesso di peso e oltre il 46 % della popolazione adulta è decisamente in sovrappeso o obesa, con un aumento di incidenza che è stato circa il 30% nell’arco degli ultimi 30 anni. Tuttavia solo un terzo di questo incremento può essere attribuito all’invecchiamento della popolazione. Le nostre fonti documentano come l’eccesso di peso si accompagni regolarmente a situazioni di svantaggio culturale, economico e sociale e come siano profonde e persistente le differenze tra gruppi di popolazione e nei territori. I nostri strumenti sono continuamente rinnovati e sempre più capaci di integrare informazioni derivanti da più fonti: indagini, archivi amministrativi, perfino Big Data. Questo ci permette di rispondere sempre più efficacemente alla complessità dei fenomeni, ai loro rapidi mutamenti, di rilevare l’impatto dei diversi contesti familiari, territoriali, socioeconomici sul benessere e sulla salute, offrendo così ai decisori pubblici un supporto conoscitivo adatto a disegnare misure mirate, incisive, flessibili e di lungo periodo. Il Rapporto del Barometro Italiano della Obesità è una prova eccellente di equilibrio fra l’alto livello tecnico delle informazioni e l’immediatezza e l’accessibilità dei messaggi essenziali che rivolge ai lettori non tecnici. Esso costituisce per noi un esempio encomiabile di buona comunicazione scientifica per una buona causa.

Walter Ricciardi Direttore Osservatorio Nazionale per la Salute nelle Regioni

Obesità: una nemica da combattere

ovrappeso e obesità, congiuntamente alla scarsa attività fisica, influenzano in maniera importante lo stato di salute della popolazione. Sono, infatti, tra i principali fattori che determinano l’insorgenza di patologie non trasmissibili (Non Communicable Diseases-NCDs) tra le quali le malattie ischemiche del cuore, l’ictus, l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito tipo 2 e l’osteorartrite. Tali patologie rappresentano sempre più la principale causa di morte a livello mondiale, nonché un enorme costo economico. L’Organizzazione Mondiale della Sanità si è da tempo mobilizzata per affrontare il problema delle NCDs, richiedendo ai singoli Paesi di rafforzare il loro impegno mediante una leadership strategica che punti alla prevenzione. In particolare, i Governi e le comunità sono invitati ad agire sui fattori di rischio mediante opportune scelte politiche da applicare a tutti i livelli. La prevenzione è un importante cardine su cui concentrare gli sforzi; si calcola, infatti, che per 1$ dollaro investito in interventi di comprovata efficacia per la riduzione delle NCDs è possibile ottenere un guadagno di 7$ derivante da migliori condizioni di salute e riduzione della morbi-mortalità. L’alimentazione e l’attività fisica sono, sicuramente, fattori di resilienza verso il rischio di insorgenza di NCDs. Fare una stima del costo dei cattivi stili alimentari e della scarsa attività fisica è difficile, nonostante sia chiaro il loro legame con un aumento nella spesa sanitaria. Mentre ciò che è noto è la quota di esposti al rischio a causa dell’eccesso di peso tra gli adulti e, soprattutto, tra i bambini e gli adolescenti. L’eccesso ponderale rappresenta, a livello mondiale, il 5° fattore di rischio per decessi, determinando ogni anno la morte di circa 2,8 milioni di persone ed è strettamente condizionato da fattori ambientali e socio-economici e da stili di vita per la gran parte modificabili. L’obesità a livello mondiale è considerata una vera e propria epidemia: in 30 anni il fenomeno è più che raddoppiato. Anche in Italia, i numeri riconducibili alle cattive abitudini alimentari e alla sedentarietà presentano un quadro preoccupante e meritevole di porre in atto delle misure preventive per arginare la problematica. I dati italiani più recenti disponibili, relativi al 2017, mostrano come nel nostro Paese più di un terzo (35,4%) della popolazione di età 18 anni ed oltre sia in sovrappeso, men-

tre poco più di una persona su dieci (10,5%) sia obesa. L’eccesso ponderale interessa, quindi, complessivamente il 45,9% della popolazione, quasi la metà della popolazione adulta. Ugualmente preoccupante risulta essere la problematica dell’eccesso di peso nei minori che riguarda, in Italia, il 24,2% dei ragazzi di età compresa tra 6-17 anni. Di questi si stima che più di un terzo dei bambini e più della metà degli adolescenti in sovrappeso mantengano la condizione anche da adulti. Le Linee Guida per una sana alimentazione assegnano un ruolo centrale alla varietà di alimenti. Tra i diversi gruppi alimentari spiccano, in modo particolare, Verdura, Ortaggi e Frutta (VOF). Per tali alimenti vi sono, infatti, forti evidenze di associazione con la riduzione del rischio di malattie cardiovascolari e risultano importanti per la capacità di veicolare sostanze antiossidanti nell’organismo umano. Alla luce di ciò e in riferimento alle indicazioni internazionali, consumare giornalmente 5 porzioni e più di VOF rappresenta un obiettivo di politica nutrizionale ed è, perciò, oggetto di sorveglianza. I dati del 2017 mostrano come circa tre quarti della popolazione di età 3 anni ed oltre consumi giornalmente frutta (74,9%); più basso risulta, invece, il consumo di verdura (53,1%) e di ortaggi (46,4%). Complessivamente, la quota di popolazione che assume almeno 1 porzione di VOF al giorno si attesta su 83,3%. Il consumo è maggiormente diffuso nelle regioni del Centro-Nord per quanto riguarda la verdura e gli ortaggi, mentre al Meridione e al Centro si osservano prevalenze più elevate per il consumo giornaliero di frutta. Nonostante ciò, l’Italia è ancora lontana dal benchmark delle 5 porzioni giornaliere. Infatti, il consumo si attesta, principalmente, tra le 2-4 porzioni con alcune regioni (PA di Bolzano, Calabria, Campania, Sicilia e Molise) nelle quali circa un quarto della popolazione consuma solo 1 porzione al giorno di VOF. Tenendo in considerazione i risvolti che l’obesità determina in termini di morbi-mortalità, è chiaro come la situazione possa rappresentare un vero allarme per la Sanità Pubblica e sia meritevole, quindi, di attenzione a tutti i livelli. Il problema dell’eccesso di peso presenta delle differenze per quanto riguarda il genere colpito (prevalentemente maschile), l’età (al crescere della quale aumenta la percentuale di popolazione in condizione di eccesso ponderale) e la distribuzione geografica con il ben noto gradiente Nord-Sud (le regioni del Mezzogiorno presentano una più alta prevalenza). In un Paese come l’Italia, che può vantare una cultura secolare del cibo, con un modello di dieta, la Mediterranea, oggetto di numerose pubblicazioni scientifiche che ne dimostrano i tratti benefici, la situazione fin qui delineata non è accettabile. Serie politiche di prevenzione e di gestione del fenomeno sono necessarie per migliorare lo stato di salute della popolazione. Il problema va affrontato nella sua complessità, non puntando solo sul ruolo delle Istituzioni, ma responsabilizzando la popolazione e promuovendo lo sviluppo di una forte cultura della prevenzione e di educazione ai corretti stili di alimentazione. 19

Ketty Vaccaro Direttore Welfare e Sanità Fondazione CENSISi

La dimensione sociale dell’obesità

ella nostra attuale concezione della salute, così legata alla centralità del ruolo individuale, la dimensione sociale appare davvero centrale. In essa, infatti, uno degli aspetti più enfatizzati è proprio la responsabilizzazione di ognuno: ciascuno, con le sue caratteristiche specifiche e le risorse anche sociali, economiche e culturali di cui dispone, viene considerato il protagonista della promozione e del mantenimento della propria salute, attraverso comportamenti di controllo di fattori di rischio e scelte di adesione a stili di vita sani. In questo contesto, l’obesità si trova al centro di una operazione culturale che ne enfatizza la dimensione negativa e determina lo stigma sociale nei confronti dei soggetti che ne sono affetti. Si tratta di un meccanismo legato a due aspetti convergenti. Un primo elemento è relativo alla distanza dell’obeso dall’immagine corporea considerata desiderabile socialmente, che è quella del corpo snello e atletico, l’altro, al fatto che la condizione di obesità, con le difficili condizioni di salute che spesso l’accompagnano, viene attribuita allo scarso impegno del soggetto obeso nella scelte di promozione della sua salute. La centralità nell’immaginario collettivo di un archetipo di corpo snello, spesso coincidente con un corpo sano, è testimoniata da vari indicatori, uno per tutti può essere qui richiamato, tratto da una indagine Censis del 2018 relativa alle donne italiane dai 45 ai 65 anni. Solo il 22,3% del campione afferma di piacersi così come è, e sempre alla desiderabilità del corpo magro è riconducibile quel 42% di donne che nell’ultimo anno ha seguito una dieta per perdere peso. E sono proprio i determinanti sociali della condizione di obesità, come lo status socio-economico che certo impatta sulle opportunità di vita e di alimentazione sana, insieme ai condizionamenti psicologici ed alle vulnerabilità culturali, che finiscono per venire ignorati. Eppure, i quasi 2 milioni di italiani rilevati dal Censis nel 2017 che si definiscono “amanti dello junk food”, così come i cosiddetti “ingordi”, 1milione e 200mila italiani che tendono ad abusare in termini di quantità di cibo, sebbene caratterizzati da classi di età molto diverse (da una parte i più giovani, dell’altra gli over 64enni) hanno una caratterista comune, che è l’appartenenza a livelli socio culturali meno elevati.

Il prevalere di un modello culturale egemonico e di una immagine sociale negativamente connotata spiega anche i dati rilevati in una recente indagine del Censis, secondo cui un terzo della popolazione totale, circa 21 milioni di Italiani, ha affermato di ritenere giusto che le persone che compromettono la propria salute a causa di stili di vita nocivi, come i fumatori, gli alcolisti, i tossicodipendenti e anche gli obesi siano penalizzati con tasse aggiuntive o limitazioni nell’accesso alle cure del Servizio sanitario. La penalizzazione si lega alla supposta carenza di impegno personale, mentre la bassa adesione al modello estetico prevalente e desiderabile traghetta i soggetti obesi nella categoria dei soggetti “diversi”, di coloro che non si omologano alle indicazioni dominanti. Non è un caso che soprattutto i giovani obesi si ritrovino spesso al centro di episodi di bullismo e cyberbullismo. I dati che raccolgono le opinioni di oltre 900 Dirigenti scolastici, relativi al 2018, mettono in luce come episodi particolarmente ricorrenti nella quotidianità del vissuto scolastico siano proprio gli episodi di bullismo (indicati dal 75,9% degli intervistati) e di cyberbullismo (67,3%). Particolarmente interessanti sono le indicazioni sulle vittime più comuni, che sono i ragazzi più deboli psicologicamente, sia nel caso del bullismo per così dire tradizionale (86,0%) sia nel caso del cyberbullismo (78,0%), ma anche i non omologati rispetto al gruppo (rispettivamente nel 55,0% e nel 52,4% dei casi). Pregiudizi e stigma sociale possono continuare nelle fasi successive della vita della persona obesa, ed anche nell’accesso all’attività lavorativa e nelle possibilità di progressione di carriera, il weight bias (pregiudizio sul peso) continua a creare anche in età adulta difficoltà e discriminazioni. Dal punto di vista sociale questa condizione si trova, dunque, in una posizione scomoda, in bilico tra una sorta di condanna sociale più o meno implicita ed una altrettanto marcata tendenza a sottovalutarne la complessità e le implicazioni non solo cliniche ma anche esistenziali. L’obesità ha dunque bisogno di essere analizzata ed affrontata tenendo conto delle sue caratteristiche di malattia a forte impatto clinico e sociale, che come tale richiede un approccio multidimensionale, in grado di coniugare le risposte sanitarie ed assistenziali con una nuova attenzione alla dimensione psicologica e culturale. 21

Aandrea Lenzi Presidente del Comitato Nazionale per la Biosicurezza, le Biotecnologie e le Scienze della Vita (CNBBSV) della Presidenza del Consiglio dei Ministri Coordinatore Italia dell’Obesity Policy Engagement Network (OPEN)

Obesità una sfida per tutti

olo all’inizio del terzo millennio, l’Organizzazione Mondiale della Sanità a livello europeo, comincia ad interrogarsi sull’impatto che l’obesità poteva a vere sui rischi della salute e sulle generazioni future, pubblicando European Health Report 2002 che di fatto accendeva un faro sull’obesità come vera e propria epidemia che riguardava tutto il ”vecchio continente”. Il rapporto evidenziava come l’obesità era un problema sanitario evidente ma fortemente sottovalutato nelle politiche sanitarie di tutti i governi. Molte Nazioni avevano dati preoccupanti con più della metà della popolazione adulta sovrappeso e più i un quarto obeso. Ma il report poneva l’accento sulla rapida crescita dell’obesità infantile con chiare conseguenti sulle generazioni future.

rapida ed economica per nutrirsi, sviluppando allevamenti intensivi e spostando l’aspetto dietetico-alimentare sulle proteine nobili della carne rispetto a quelle di provenienza vegetale, finendo per generare un vero tsunami alimentare. I bambini e gli adolescenti sostituiscono, nella loro alimentazione, frutta e verdura con merendine, patatine fritte, hamburger, finendo per dimenticare e non conoscere la stagionalità di quanto ”madre terra” ci dona attraverso i prodotti agricoli. Il “contagio sociale” finisce per alimentare l’obesità, con una epidemia si espande sulle influenze sociali, le norme comportamentali, finendo per condizionare l’immagine che ciascuno ha di sé stesso.

Il report apriva di fatto uno squarcio spostando di fatto l’ago dell’attenzione dall’aspetto meramente estetico a quello clinico, sociale e politico-sanitario.

Oggi Lancet dice chiaramente che quella visione dell’inizio del secolo, potrebbe diventare un incubo per le generazioni future se non si attuano politiche di contrasto all’obesità. Per la prima volta nella storia dell’umanità potremmo avere una generazione che vivrà meno dei propri genitori.

L’obesità cominciava ad essere vista come una nuova minaccia per la sostenibilità dei sistemi sanitari, soprattutto per il fardello di comorbidità correlate.

Obesità, denutrizione e cambiamento climatico oggi rappresentano le più grandi minacce per la popolazione mondiale.

Un problema nuovo che affondava le radici non solo negli aspetti genetici, già osservati a livello di ricercatori, ma in una generazione cresciuta in una bolla di sviluppo urbanistico, tecnologico e alimentare che di fatto hanno finito per produrre rapide mutazioni a livello metabolico nella generazione cresciuta nel dopoguerra.

L’obesità deve essere considerata una malattia che va combattuta con le politiche sanitarie mirate, con una pianificazione urbana migliore, con una promozione di stili di vita salutari e con una clinica in grado di garantire soluzioni terapeutiche sempre più avanzate.

Una generazione più propensa a stili di vita sedentari, dove l’attività motoria veniva sostituta da una mobilità su mezzi di locomozione sempre più tecnologici. Il camminare, il correre, l’andare in bici veniva sostituito dall’automobile, dalle motociclette, dalla metropolitana. La tecnologia forniva alle nuove generazioni nuove comodità sconosciute nei propri genitori. Il telecomando diventa un propagine del proprio corpo, l’ascensore uno strumento di mobilità del proprio corpo. Una generazione vittima e protagonista di uno sviluppo urbano, spesso irrazionale e che finiva per creare città di fatto obesogene. Una generazione che modificava rapidamente il proprio modo di alimentarsi, che approcciava i pasti in maniera differente da quella dei propri genitori. Dalla privazione si passava all’abbondanza, il gusto veniva sostituito dalla golosità, nascevano nuove tipologie di fornitori di cibo, i fast-food diventavano la maniera 22

La sfida di questo terzo millennio si chiama obesità e i datici indicano come i costi relativi adesso a livello globale sono in aumento e sovrapponibili a quelli derivati dalle guerre, dal terrorismo e all’uso delle armi. Ma affrontare una sfida del genere e vincerla non è possibile se si continua ad agire a silos, dove ognuno è depositario di un pezzo della cosiddetta “verità”. Bisogna passare dalla creazione di network virtuali a quello di network virtuosi, in grado di integrare saperi e competenze, dove le Istituzioni debbono colloquiare con i clinici e le Università, con il tessuto sociale e con l’industria in un modello moderno di cross-sector partnership. Per questo come nel 2002 il report dell’OMS ebbe il merito di far aprire gli occhi sull’obesità, oggi l’Italian Obesity Barometer Report dell’IBDO Foundation, annualmente ha il merito di consentirci di approfondire l’impatto che questa malattia del terzo millennio ha nel nostro Paese.

Iris Zani Presidente Amici Obesi Onlus

“Insieme - Amici Obesi” nasce nel 2005 per colmare il gap informativo sull’Obesità in quanto malattia istituzionalmente NON riconosciuta e sui possibili percorsi di cura per affrontarla. Evolve in “Amici Obesi Onlus” nel febbraio 2015. Il silenzio e i pregiudizi nei confronti delle persone con obesità, viste come esseri pigri, deboli, poco attendibili, capaci solo di abbuffarsi e privi di auto-controllo, esseri umani di serie B, capaci di suscitare sentimenti di disgusto, di fastidio o, nella migliore delle ipotesi, di pietismo, non sempre permettono di considerarli come malati veri e propri, in qualsiasi ambiente. Questo stigma sociale li costringe quasi sempre alla solitudine e all’isolamento, condizioni che non possono che peggiorare il loro stato d’animo innescando un circolo vizioso che trova nel cibo l’unica fonte di consolazione alle loro sofferenze e frustrazioni. L’unico per colmare il loro vuoto. Cosa possiamo fare per aiutare le persone con obesità? La nostra risposta è l’auto-aiuto perché solo chi è stato obeso può comprendere chi ha vissuto o vive sulla propria pelle questo dolore e può capire e conoscere i meccanismi che si innescano. Gli incontri che organizziamo sul territorio, servono a confrontarsi, ad essere di sostegno l’uno per l’altro, a condividere sensazioni e sciogliere nodi emozionali, a sentirsi compresi e, finalmente, parte integrante di un gruppo di persone che realmente può capire il tuo malessere perché lo vive o lo ha vissuto. Attraverso il nostro sito www.amiciobesi.it e soprattutto le nostre pagine Facebook: “Amici Obesi (gruppo fb di Amici Obesi)”, “La chiusura del cerchio, percorsi di chirurgia plastica postbariatrica o dopo un eccesivo dimagrimento” ed i diversi gruppi facebook locali le persone possono dialogare, confrontarsi e sostenersi anche online senza mai la pretesa di sostituirsi all’indispensabile lavoro del medico di riferimento. Se non cambiamo, non cresciamo. Se non cresciamo, non stiamo davvero vivendo. L’associazione Amici Obesi Onlus ha un grande obiettivo: dare voce alle persone con obesità e liberarle dalla paura di affrontare la malattia favorendo lo scambio e il confronto fra pazienti obesi e/o ex-obesi perché il muro del silenzio e della solitudine sia abbattuto. Vogliamo aiutare

tutti coloro che vogliono trovare la strada più idonea per affrontare questa malattia in forma volontaria, nel rispetto del senso civico morale, con un impegno concreto e gratuito. Dopo più di 15anni di attività siamo recentemente giunti a dei grandi ed importanti risultati. L’ottobre scorso, infatti, in occasione dell’evento nazionale “ObesityDay” (che appoggiamo da diversi anni), abbiamo firmato (insieme ad altre 12 organizzazioni scientifiche, politiche e di cittadinanza) la “CARTA DEI DIRITTI E DOVERI DELLA PERSONA CON OBESITA’”. Questo ha rappresentato un grande passo in avanti per dare dignità a persone che fino ad oggi hanno creduto di essere i soli colpevoli della propria patologia. Questo traguardo ci stimola e ci impegna come Associazione a rafforzare il nostro lavoro nel dare piena voce ai nostri diritti, unendo le nostre forze con organizzazioni di cittadinanza, istituzioni, comunità scientifiche, sistema sanitario, persone con obesità, familiari e la società tutta. Lo stigma è un groviglio di informazioni errate sulle persone con obesità, un grumo di pregiudizi e false credenze, un’erronea percezione di questa malattia che bisogna superare. Ed è per questo che l’informazione, la formazione, l’educazione e una svolta culturale sono indispensabili per il percorso di cura al fine di facilitare la consapevolezza sia della persona con obesità che del suo contesto sociale, familiare e medico specialistico, aiutandoli nella comprensione della patologia. L’accesso alle cure per la persona con obesità (che spesso ha anche altre patologie associate) è fondamentale: sono necessari percorsi più articolati, multidisciplinari, graduati in base alla gravità della malattia. Il paziente con obesità deve poter riferire la propria condizione senza essere oggetto di pregiudizi, diffidenze o discriminazioni. Chi vive con l’obesità ha bisogno di una maggiore frequenza delle visite e dei contatti con il personale specialistico, evitando giri burocratici e ritardi nelle prenotazioni, facendo in modo che la persona si senta veramente accolta, presa in carico e motivata a continuare il suo percorso di cura, aderendovi quanto più possibile. Non va dimenticato ovviamente che la persona con obesità deve dimostrare l’impegno in tutto il suo percorso. Deve essere consapevole sin dall’inizio ed in ogni successivo step che non seguire il percorso individuato dagli specialisti peggiorerà la sua salute e qualità di vita. L’Italia ha poi recentemente aderito alla rete “OPEN, Obesity Policy Engagement Network”, una Organizzazione 25

Internazionale già presente in 13 Paesi del mondo. Amici Obesi Onlus è orgogliosa di far parte di questo team che comprende diverse eccellenze nell’ambito dell’organizzazione politica, amministrativa, economica, scientifica e della società civile e volontariato, all’interno della quale la nostra associazione è considerata la voce ufficiale delle persone con obesità. Condividiamo le nostre esperienze, il lavoro svolto, i risultati, gli studi ed i progetti con gli altri paesi coinvolti per un lavoro di sinergia, puntando all’obiettivo del riconoscimento dell’obesità quale malattia e problematica sociale che porti a un piano d’azione per ogni paese interessato. Grazie a questo arduo lavoro siamo giunti alla presentazione e discussione della “Mozione sulla prevenzione e cura dell’obesità” lo scorso novembre alla Camera dei Deputati. Mozione cui il Governo ha espresso parere favorevole all’unanimità Per le persone con obesità questo significa un grande risultato: finalmente si parla in modo serio e concreto di obesità, finalmente si ascoltano i pazienti, finalmente le istituzioni cominciano a capire che l’obesità non è un problema del singolo ma una problematica sociale, sanitaria ed economica da affrontare pluralmente. Migliorare la qualità di vita delle persone con obesità, investire nella prevenzione, informazione, formazione e cura dell’obesità è un percorso che va affrontato in parallelo con le Istituzioni, soprattutto per combattere lo stigma sociale

Tutti questi grandi risultati per noi e per la nostra associazione sono stati possibili grazie all’instancabile e perentorio lavoro della nostra compianta presidente Marina Biglia che in tutti questi anni si è battuta per fare sentire la nostra voce e che fino ai suoi ultimi giorni ha lottato per il riconoscimento dell’obesità come reale malattia. In suo onore continueremo il nostro lavoro assieme a chi ci ha ascoltato non lasciandoci soli ed affinché sia definitivamente “cambiato il modo in cui il mondo vede, previene e tratta l’obesità”.

Il Punto di vista delle Società Scientifiche

Giuseppe Malfi Presidente ADI Direttore Medico S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica ASO Santa Croce e Carle Cuneo

L’

Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha riconosciuto l’obesità come un’epidemia globale. È stato dimostrato che il sovrappeso e l’obesità rappresentano fattori di rischio. determinanti per l’insorgenza di diverse patologie croniche, a loro volta responsabili del 60% delle morti a livello mondiale. Questo ha portato la European Association for the Study of Diabetes (EASD) a riconoscere l’importanza della prevenzione e del trattamento dell’obesità, considerata «il più importante problema di salute pubblica in tutto il mondo». Le cause che hanno portato all’esplosione del fenomeno dell’obesità e le differenze che esistono relativamente alla prevalenza di questa condizione tra i diversi gruppi sociali sono di natura culturale ed economica, oltre che biologica ed epidemiologica. Fattori come il livello di istruzione, il reddito e la posizione sociale sembrano rappresentare aspetti determinanti rispetto alla probabilità di un individuo di diventare obeso. Questo fenomeno ha degli impatti significativi sulla collettività dal punto di vista dei costi legati al trattamento della malattia e delle sue complicanze (assistenza medica personale, assistenza ospedaliera, servizi sanitari e farmaci). I costi diretti legati all’obesità rappresentano una quota compresa tra il 2 e l’8% dei costi sanitari totali a livello mondiale (OMS); la spesa sanitaria sostenuta da un obeso è in media il 25% più alta di quella di un soggetto normopeso (Withrow e Alter, 2010). Un’altra quota importante di costi, definiti indiretti, è legata alla perdita di produttività. Sovrappeso e obesità hanno importanti implicazioni anche in ambito lavorativo. Diversi studi mostrano, infatti, che le persone in sovrappeso o obese percepiscono in media una retribuzione più bassa, sono escluse da determinati tipi di occupazione (come ad esempio quelle di rappresentanza o di relazione con il cliente) e sono vittime di discriminazioni sul posto di lavoro. Inoltre, le aziende sostengono costi legati all’assenteismo (Finkelstein, Fiebelkorne Wang, 2005; Ricci e Chee, 2005), alla minore produttività sul lavoro a causa di problemi di salute, ossia “presenteismo” (Ricci e Chee, 2005), e disabilità (Sturm, Ringel e Andreyeva, 2004). (Finkelstein et al., 2010).

L’ADI sostiene un approccio multiprofessionale e multidisciplinare delle conoscenze sanitarie ed una visione fondata sull’inclusività di tutte le professionalità che, a vario titolo, intervengono nel processo di cura dei pazienti obesi; collabora inoltre con altre Società Scientifiche con cui condivide iniziative scientifiche e di coordinamento per favorire il progresso della ricerca sull’obesità ma anche su altre malattie metaboliche quali diabete e sindrome metabolica. ADI come associazione scientifica intende sviluppare i seguenti punti: – intervenire per ridurre il problema dell’obesità con programmi di prevenzione primaria mediante campagne di informazione, educazione, persuasione che rendano gli individui più consapevoli sulle conseguenze per la salute, sull’impatto sociale e sui costi economici e ambientali dell’obesità, nonché attivare piani integrati e coordinati di medio-lungo periodo per la lotta all’obesità, che coinvolgano tutti i principali attori interessati ( Campagna Obesity Day); – diffondere la conoscenza di alternative di consumo più salutari e creare i presupposti per combattere la sedentarietà; – migliorare le conoscenze scientifiche disponibili, attraverso investimenti in ricerca applicata con creazione di gruppi misti università - associazione scientifica , che possano portare a migliorare la comprensione dei legami tra obesità e una serie di variabili esterne ambientali; – favorire iniziative atte a migliorare l’appropriatezza gestionale e professionale nella cura delle persone con obesità, ottimizzando i percorsi assistenziali di diagnosi e trattamento dell’ obesità, in collaborazione con istituzioni pubbliche e private ed altre società scientifiche; – promuovere il dialogo ed il confronto culturale intersocietario; – sviluppare programmi formativi attraverso l’organizzazione di eventi regionali e nazionali.

Giuseppe Fatati Presidente Italian Obesity Network

urante il corso dei secoli la medicina ha attraversato diversi stadi che, secondo gli storici, sono i seguenti: medicina istintiva, medicina sacerdotale, medicina magica, medicina empirica, medicina scientifica e infine la medicina di precisione. In una prima fase all’obesità veniva dato un valore positivo: le veneri steatopigie simboleggiano le fertilità femminile nella loro pienezza e il colore rosso ocra esalta la capacità della donna di generare nuova vita. Al contrario attualmente il mito della magrezza è stato enfatizzato e il pregiudizio sul peso è diventato pervasivo e motore di un circolo vizioso che autoalimenta e incrementa il problema obesità attraverso diversi e integrati meccanismi. In una società votata all’efficienza apparente non c’è posto per le taglie forti e il salutismo esasperato è degenerato fino a diventare ossessivo e colpevolizzante. L’Obesità è condizione complessa che deriva dall’interazione di fattori genetici, psicologici e ambientali. Purtroppo il paradigma della responsabilità personale ha penalizzato gli interventi di prevenzione. Il pensare che il soggetto ingrassa solo perché non è in grado di rispettare le regole genera atteggiamenti superficiali e fuorvianti. In molti casi, purtroppo, la persona con obesità è vittima di stigma sociale e mediatico che finisce per condizionarne la qualità di vita. In una società dove i cittadini globali si dividono in tribù alimentari (macrobiotici, lattofobi, crudisti, naturisti, macrobiotici, no carb, etc) la persona con obesità sembra non avere alcuna cittadinanza. L’Italian Obesity Network (IO-NET) si propone come fine l’aggregazione di tutti quei soggetti che hanno a cuore il problema obesità. In occasione dell’Obesity Day 2018 è stato presentato ufficialmente il Manifesto dell’Italian Obesity Network per un futuro sostenibile firmato dalle principali società scientifiche e culturali del settore. Il Manifesto tende ad identificare una roadmap sulla quale agire per migliorare la qualità di vita delle persone con obesità. Afferma con forza che è imprescindibile considerare l’obesità come una priorità nazionale a livello sanitario, politico, sociale e clinico, riconoscendo che la stessa è una malattia altamente disabilitante e rappresenta un importante fattore di rischio per lo sviluppo di malattie non trasmissibili (NCDs). In Occasione dell’Obesity Day 2019 IO-NET ha presen32

tato la carta dei diritti e dei doveri della persona con obesità che nasce come action del Manifesto e vuole dare concretezza ad alcuni principi generali, indicando le strade da intraprendere per tutelare e garantire la persona con obesità. La Carta è strutturata in 10 sezioni: Diritti della persona con obesità, Responsabilità e doveri della persona con obesità e dei suoi familiari, Educazione e formazione continua della persona con obesità, Dialogo medico-persona con obesità, Gestione dell’obesità, Prevenzione dell’obesità, Impegno nella ricerca, Associazionismo responsabile, Obesità in età evolutiva, Lotta allo stigma. La Carta ribadisce con forza che i diritti delle persone con obesità sono gli stessi diritti umani e sociali delle persone senza obesità. Questi diritti prevedono la parità di accesso all’informazione, all’educazione terapeutica, al trattamento dell’obesità e alla diagnosi e cura delle sue complicanze. La Carta ha l’ambizione di essere uno strumento di advocacy, sensibilizzazione e dialogo con le Istituzioni. Richiamandosi ai diritti della persona, la Carta implicitamente richiede l’uniformità su tutto il territorio italiano delle azioni suggerite. Candida le associazioni a un ruolo di controllore di queste azioni, attraverso una attività di sostegno a specifiche iniziative di carattere politico, sanitario e sociale, al fine di influenzare gli esiti delle politiche pubbliche o delle decisioni che hanno un impatto concreto sulla vita delle persone con obesità (advocacy). Stimola le associazioni ad implementare le attività volte a sensibilizzare ed orientare la pubblica opinione, sostenendo e difendendo il punto di vista scientifico che riconosce che l’obesità è una malattia con il fine ultimo di accrescere il consenso esistente attorno a tale evidenza (advocacy advertising). Sappiamo che lo stigma del peso si ritrova nei comportamenti e negli atteggiamenti negativi, che sono rivolti verso le persone obese unicamente a causa del loro peso non solo dalla gente comune ma, a volte, anche dagli operatori sanitari. Le stesse applicazioni mobili (app) dedicate ai soggetti obesi che giudicano i comportamenti attraverso i risultati ottenuti con l’utilizzo di simboli grafici apparentemente innocenti (semafori, faccette etc) possono stigmatizzare in modo non contestabile la persona e la sua condotta di vita. Il passo dalla colpevolizzazione alla autocolpevolizzazione può essere breve. La Carta sottolinea come per realizzare un’efficace gestione

della persona con obesità è indispensabile che il medico curante e il gruppo multidisciplinare di riferimento conoscano non solo gli aspetti biomedici ma anche quelli psicologici, relazionali e sociali della persona, le sue percezioni, le sue aspettative, i suoi bisogni e gli ostacoli che deve fronteggiare, integrando tutti gli elementi raccolti all’interno del piano assistenziale.

tutto sia rispettata nei propri diritti e nella propria identità nella speranza che venga recuperato un rapporto diretto e umano con l’individuo, al di fuori di rigidi schemi preconcetti che possono con pertinenza far parlare di morte della clinica.

Fortunatamente in ambito sanitario si sta affermando un concetto di medicina cucito sulle differenze individuali, che tiene conto della variabilità genetica, dell’ambiente, delle caratteristiche del microbioma e dello stile di vita delle singole persone. Ed è il minuzioso processo di individuazione di terapie e cure in modo così soggettivo che prende il nome di medicina di precisione. E’ una pratica clinica più attenta alla persona è forse meno alla moda delle parole chiave che popolano la più recente letteratura scientifica quali genomica, proteomica, metabolomica o epigenomica. Secondo alcuni, per ottenere buoni risultati, paradossalmente basterebbe aggiungere il suffisso –omics alla parola persona. Personomics è il termine coniato da Roy Ziegelstein per nobilitare un’attenzione rinnovata alla persona malata. La Carta fa propri i concetti base della Personomica e invita il mondo sanitario a considerare l’obesità una malattia e a seguire la personalizzazione dell’approccio alla persona che ne è affetta. La crisi che sta attraversando la medicina basata sulle prove (EBM) non va considerata un male ma l’occasione per riflettere sullo stile con il quale il professionista sanitario sceglie di praticare la propria professione. La personalizzazione dell’intervento sanitario può anche essere agevolato dalla medicina narrativa che è una metodologia che facilita l’ascolto e l’interpretazione delle storie dei pazienti con tecniche informatizzate. La narrazione è lo strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura. Il fine è la costruzione condivisa di un percorso personalizzato (storia di cura). La Medicina Narrativa (NBM) si può integrare con l’Evidence-Based Medicine (EBM) e, tenendo conto della pluralità delle prospettive, è in grado di rendere le decisioni clinico-assistenziali più complete, e appropriate. L’Italian Obesity Network ritiene giunto il momento in cui la persona con obesità riceva le giuste cure e soprat33

Ferruccio Santini Presidente Società Italiana dell’Obesità

L’

obesità non è soltanto un problema di salute pubblica; è anche,forse soprattutto, un problema di natura culturale, dovuto alla scarsa consapevolezza delle cause, delle conseguenze e delle possibili soluzioni che riguardano l’eccesso di peso corporeo, divenuto un fenomeno di proporzioni mondiali. Il peso dell’uomo, come quello di molte specie animali, è una caratteristica finemente regolata,mediante una rete di complessi meccanismi che coinvolgono molteplici organi ed apparati e convergono a livello del sistema nervoso centrale per adattare al meglio il nostro corpo al tipo di vita che conduciamo. Una prima, diffusa, ingannevole convinzione è che il peso dipenda esclusivamente dall’alimentazione. Il peso corporeo, come molti attributi dell’organismo umano, deriva principalmente dall’assetto genetico individuale, che si eredita dagli antenati ed è frutto di migliaia di anni di evoluzione della nostra specie. Questo lungo processo di adattamento coinvolge certamente alcuni aspetti dell’alimentazione, che sono tuttavia strettamente connessi allo stile di vita, comprendendo in questo le modalità con cui l’uomo ottiene il cibo, indispensabile per l’esistenza e il mantenimento della specie, lo utilizza e lo condivide nel contesto sociale in cui vive. E’ del tutto evidente che la società contemporanea si è allontanata dallo stile di vita originale che ha condotto l’uomo a stabilirsi con successo in tutti gli angoli della terra. Se la modernità ha migliorato la nostra qualità di vita sotto innumerevoli punti di vista, non è stata però capace di conservare alcune caratteristiche originarie del nostro modo di vivere, che risultano indispensabili per la nostra salute. Prima fra tutte l’attitudine all’esercizio fisico, che si è drasticamente ridotta. Questa menomazione riguarda la popolazione adulta nella conduzione dell’esistenza giornaliera e coinvolge l’età evolutiva nelle attività ludiche. La standardizzazione delle consuetudini a prescindere dai contesti di vita, l’isolamento sociale, gli effetti dell’inquinamento ambientale, le interferenze sul ritmo del sonno sono ulteriori conseguenze della discrasia tra comportamenti e substrato biologico, che contribuiscono alla patogenesi dell’obesità e delle altre condizioni morbose tipiche del nostro tempo. Sulla base di queste considerazioni, risulta facilmente comprensibile come l’esclusivo ricorso alla dieta per contrastare l’obesità sia spesso inefficace o risulti effimero. Negli ultimi mesi si è discusso vivacemente in merito all’introduzione di imposte per disincentivare il ricorso agli alimenti ad elevato contenuto calorico. Una misura di questo genere, intesa come semplice deterrente, ha 34

scarse probabilità di ottenere risultati apprezzabili: è difficile pensare che chi desidera una bevanda zuccherata se ne privi per un costo aggiuntivo di pochi centesimi. Diverso è se la tassa rappresenta un mezzo per veicolare un messaggio educativo di più larga portata e se i proventi ricavati andranno a sostenere misure specifiche per la prevenzione del fenomeno: l’incentivo al consumo di alimenti salutari, spesso sfavoriti da un maggior onere economico, unitamente a specifici interventi sulle scuole, sui luoghi di lavoro e sul contesto urbano in generale per procurare opportunità di svago, di incontro, di stimolo culturale, che forniscano alternative valide alla noia e all’inattività che stanno alla base delle abitudini nocive. L’eccesso di peso è sicuramente oggetto di grande interesse nella gerarchia delle preoccupazioni, ma solo in termini estetici, con minima consapevolezza delle ricadute negative per la salute. Su questa ignoranza collettiva trovano facile presa le false credenze e le soluzioni miracolose,che alimentano un mercato ricco di potenziali risorse che potrebbero essere utilizzatecon migliore efficacia, ove correttamente indirizzate. Lo “stigma” nei confronti dell’obesità, vale a dire la derisione del soggetto obeso in quanto persona priva di volontà, se non addirittura pigra o golosa, è frutto del mancato riconoscimento dell’obesità come malattia dilagante,nei confronti della quale l’individuo isolato presenta fragili difese nel contesto ambientale attuale. La derisione dell’obeso è ovviamente un’attitudine deplorevole, assimilabile a quanto si verifica per altre malattie e per le deformità in genere, ed è dovuta all’insensibilità di chi vive nell’ignoranza. Diventa ingiustificabile se in qualche misura è manifestata da chi opera nel settore della salute che, sottovalutando le cause del problema o minimizzandone le conseguenze,dimostra un preoccupante vuoto di conoscenze su un argomento di fondamentale importanza. Tra gli scopi principali della Società Italiana dell’Obesità (SIO) c’è quello di coinvolgere i professionisti che sono implicati o interessati nella gestione dell’obesità, indipendentemente dal ruolo che svolgono e dal titolo di studio che posseggono, attraverso la diffusione delle conoscenze, su una base scientifica rigorosa e puntuale. Si tratta di un’opera di aggiornamento costante e di crescita collettiva, che vede in prima linea gli esperti e coinvolge nella discussione tutti i soci, si affianca all’attività di ricerca scientifica e si propone alle istituzioni, mediante la partecipazione attiva ai progetti e alle iniziative che vengono presentati, in stretto collegamento con gli organismi scientifici internazionali.

Claudio Maffeis UOC Pediatria Indirizzo Diabetologico e Malattie del Metabolismo, Università e Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata - Verona

Giuliana Valerio Dipartimento di Scienze Motorie e del Benessere, Università di Napoli Parthenope - Napoli Obesità pediatrica: il punto di vista della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica.

I punti più rilevanti di questi documenti sono qui riassunti:

La prevenzione e la cura dell’obesità in età pediatrica e delle sue complicanze sono obiettivi strategici di fondamentale importanza per il Sistema Sanitario Nazionale. Quattro i principali fattori di preoccupazione: a. l’elevata prevalenza di sovrappeso e obesità (21% e 9% rispettivamente nei bambini di scuola primaria), con maggior prevalenza nelle regioni meridionali; b. l’incremento dei casi di obesità grave nel bambino e nell’adolescente; c. l’elevata persistenza dell’eccesso ponderale dall’età evolutiva all’età adulta; d. la co-morbilità fisica e psicologica associata all’obesità. Il problema co-morbilità è il più pressante. Infatti anche nel bambino l’accumulo di tessuto adiposo, soprattutto se localizzato in sede addominale, è associato a complicanze principalmente cardio-metaboliche che, con il persistere dell’obesità, tendono ad aggravarsi in età adulta. Queste si accompagnano spesso a complicanze di carattere psicosociale (autoemarginazione, scarsa autostima, insoddisfazione per l’immagine coroporea) che contribuiscono al peggioramento della qualità di vita, potenziata dallo stigma e da atti di bullismo fisico e relazionale sempre più diffusi nei confronti del bambino/adolescente con obesità. Urge quindi un’azione efficace di prevenzione e cura dell’obesità sin dalle prime età, che trovi nelle evidenze scientifiche la solida base per la costruzione di programmi di intervento specifici per i diversi ambiti: popolazione generale, popolazione a rischio, popolazione obesa in età infantile, prescolare e adolescenza, grande obesità. La ricerca condotta in questo ambito, cui per l’Italia ha largamente contribuito il Gruppo di Studio “Obesità” della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP), cui afferiscono numerosi pediatri, endocrinologi, nutrizionisti e psicologi provenienti da più di 70 centri ospedalieri o universitari impegnati nello studio e nella cura del’obesità pediatrica, ha permesso dei progressi sia in termini teorici che pratici. Una sintesi delle evidenze scientifiche sull’obesità del bambino e dell’adolescente è stata recentemente messa a disposizione dalla SIEDP, insieme con la Società Italiana di Pediatria (SIP), nella forma di una Consensus su diagnosi, terapia e prevenzione dell’obesità infantile, da cui è anche derivata la stesura di un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) specifico per il bambino e adolescente con obesità.

Prevenzione L’obesità è una patologia multifattoriale, per cui un intervento preventivo deve essere attuato per modificare i determinanti ambientali e sociali e a più livelli. Prevenzione primaria volta a ridurre l’incidenza dell’obesità attraverso modifiche di determinanti ambientali e sociali. E’ indirizzata alla popolazione in toto (prevenzione universale) e/o ai gruppi maggiormente a rischio, come i figli di genitori obesi e/o con basso livello socioeconomico, e i bambini con basso o alto peso alla nascita (prevenzione selettiva). Oggetto primario della prevenzione sia primaria che secondaria e terziaria è la famiglia. Dopo la famiglia la scuola. Famiglia e scuola sono gli ambiti in cui i bambini trascorrono la quasi totalità del loro tempo e in cui apprendono in buona parte i comportamenti e quindi sono target di intervento preferenziale. Un’attività preventiva diretta sulla famiglia è operata dal pediatra, attraverso la promozione di comportamenti salutari a partire dai primi mesi di vita, dall’allattamento al seno, alla corretta nutrizione del bambino e della famiglia, ad assicurare qualità e quantità delle ore di sonno, alla promozione dell’attività fisica e alla riduzione della sedentarietà. Il pediatra dovrebbe sempre far parte delle equipes coinvolte nei processi di progettazione e realizzazione di tutte le iniziative di prevenzione per l’età evolutiva. La difficile azione preventiva dell’obesità deve essere corredata di adeguati provvedimenti legislativi mirati a facilitare la realizzazione di condizioni ambientali favorevoli per la popolazione ad operare scelte salutari (favorire l’accesso ai cibi sani, scoraggiare il consumo di cibi ipercalorici e di scarso valore nutrizionale, dare maggiori opportunità di essere fisicamente attivi) al fine di incrementare le possibilità di successo degli interventi. Diagnosi e stratificazione del rischio La diagnosi di sovrappeso o obesità compete al pediatra di libera scelta o al medico di medicina generale (per le età di competenza), che ne definiscono l’entità (sovrappeso, obesità, obesità grave) e il rischio di salute fisica e/o psicologica. Ciò permette di pianificare il livello e l’intensità delle cure. La definizione di sovrappeso/obesità si basa sull’uso dei 35

percentili del rapporto peso/lunghezza o del BMI dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che nonostante non rappresentino un modello ideale, hanno una maggiore sensibilità nell’individuare bambini e adolescenti con sovrappeso e obesità rispetto ad altri sistemi di riferimento. Il 95% dei casi di obesità nell’età evolutiva è primitiva, cioè non è dovuta ad una specifica causa (endocrina, genetica, o iatrogena), riconoscibile solo in circa il 5% dei casi, che richiedono un approccio di cura diversificato e di alta specializzazione. E’ sempre una malattia multisistemica, che coinvolge sistemi e apparati: cardiocircolatorio, respiratorio, gastrointestinale, endocrino, muscoloscheletrico e nervoso. Storia clinica ed esame obiettivo, completati da indagini di laboratorio e/o strumentali consentono la diagnosi delle comorbilità e delle obesità secondarie. Nel caso di particolari correlati psicologici (immagine corporea insoddisfacente, sintomi depressivi e ansiosi, disordini della condotta alimentare, bassa autostima) è fondamentale il contributo del neuropsichiatra o dello psicologo clinico, importante per migliorare i risultati a lungo termine nei programmi di intervento terapeutico. Setting di cura La diagnosi clinica precoce è cruciale per iniziare al più presto il programma di intervento multi professionale (pediatra, dietista, psicologo) pediatrico, dimostratosi determinante per il successo terapeutico. Educazione alimentare e stile di vita attivo sono il cardine del trattamento di bambini e adolescenti obesi. Terapia farmacologica e chirurgia bariatrica possono essere considerate solamente dopo il fallimento di tutti gli interventi multidisciplinari di modifica dello stile di vita e prescritte da pediatri esperti nel trattamento dell’obesità e secondo le linee guida. Tali terapie vanno comunque riservate ad adolescenti con alto indice di massa corporea e con complicanze obesità-correlate. Operativamente, l’assistenza al bambino/adolescente con obesità viene offerta in modalità di rete, organizzata su tre livelli, in base alla complessità del quadro clinico, laboratoristico e strumentale e della necessità di un trattamento intensivo: primo livello: Pediatra di Famiglia o Medico di Medicina Generale (per l’età di sua competenza); secondo livello: unità specialistica ospedaliera o di territorio; terzo livello: centro di riferimento regionale. Chiare evidenze confermano che quanto più specialistica e adeguata è la formazione del team multidisciplinare e quanto maggiori sono le ore di contatto con il bambino e la famiglia, tanto maggiori sono le probabilità di successo.

Criticità Negli ultimi anni è cresciuta l’attenzione nei confronti dell’obesità pediatrica da parte di ricercatori, professionisti della salute, autorità di governo e opinione pubblica. E’ condivisa la convinzione che l’obesità del bambino costituisce un serio motivo di preoccupazione per le sue inevitabili conseguenze in età adulta, che metteranno a rischio la sostenibilità del sistema sanitario attuale. Tuttavia, sono ancora assai esigue le risorse stanziate per contrastare in modo efficace tale patologia. Rispetto alla copiosa massa di bambini e adolescenti con obesità, ancora pochi sono i centri specialistici di cura in grado di fronteggiare in modo efficace ed efficiente questa particolare utenza. Se risulta carente l’offerta assistenziale pubblica nelle zone urbane, lo è ancora di più nelle zone periferiche, costituendo un motivo di disuguaglianza per la popolazione. E’ fondamentale che l’obesità sia riconosciuta come malattia cronica anche nel bambino e nell’adolescente e che nuove politiche sanitarie siano realizzate per la cura di questa patologia.

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12. Psaltopoulou T, Tzanninis S, Ntanasis-Stathopoulos I, Panotopoulos G, Kostopoulou M, Tzanninis IG, et al. Prevention and treatment of childhood and adolescent obesity: a systematic review of meta-analyses. World J Pediatr. 2019 Aug;15(4):350-381. 13. Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica. Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Obesità pediatrica. http://www.siedp.it/files/1_PDTAObesit13.6.2018.pdf 14. Styne DM, Arslanian SA, Connor EL, Farooqi IS, Murad MH, Silverstein JH, Yanovski JA. Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2017;102:709-757. 15. Valerio G, Balsamo A, Baroni MG, Brufani C, Forziato C, Grugni G, et al. Childhood obesity classification systems and cardiometabolic risk factors: a comparison of the Italian, World Health Organization and and International Obesity Task Force references. Ital J Pediatr. 2017;43:19. 16. Valerio G, Maffeis C, Saggese G, Ambruzzi MA, Balsamo A, Bellone S, et al. Diagnosis, treatment and prevention of pediatric obesity: consensus position statement of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology and the Italian Society of Pediatrics. Ital J Pediatr. 2018; 44:88. 17. Valerio G, Maffeis C, Balsamo A, Del Giudice EM, Brufani C, Grugni G, et al. Severe obesity and cardiometabolic risk in children: comparison from two international classification systems. PLoS One 2013 27; 8:e83793. 18. World Health Organization. Mapping the health system response to childhood obesity in the WHO European Region. An overview and country perspectives. World Health Organization 2019. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/401176/ Childhood-obesity-web.pdf?ua=1

8. Manco M, Nobili V, Alisi A, Panera N, Handberg A. Arterial Stiffness, Thickness and Association to Suitable Novel Markers of Risk at the Origin of Cardiovascular Disease in Obese Children. Int J Med Sci. 2017;14:711-720. 9. Maffeis C, Manfredi R, Trombetta M, Sordelli S, Storti M, Benuzzi T, Bonadonna RC. Insulin sensitivity is correlated with subcutaneous but not visceral body fat in overweight and obese prepubertal children. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(6):2122-8. 10. Maffeis C, Morandi A. Effect of Maternal Obesity on Foetal Growth and Metabolic Health of the Offspring. Obes Facts. 2017;10(2):112-117. 11. Morandi A, Tommasi M, Soffiati F, Destro F, Grando F, et al. Prevention of obesity in toddlers (PROBIT): a randomised clinical trial of responsive feeding promotion from birth to 24 months. Int J Obes 2019;43(10):1961-1966.

Presentazione e nota metodologica

È tempo di cambiare Antonio Nicolucci e Chiara Rossi, CORESEARCH Paolo Sbraccia, IBDO Foundation, Università di Roma “Tor Vergata” Roberta Crialesi, ISTAT

l XXI secolo si trova di fronte ad un’epidemia di obesità. A livello mondiale l’obesità è quasi triplicata dal 1975; nel 2016 più di 1,9 miliardi di adulti erano affetti da eccesso ponderale, e di questi 650 milioni erano obesi.1 Un elevato indice di massa corporea (BMI) era collegato ad almeno quattro milioni di decessi prematuri nel solo 2015.2 Quello che una volta era solo un problema di salute che riguardava i paesi sviluppati è ora diventato una sfida mondiale e, entro il 2030, le previsioni indicano che saranno obese fino a 1,12 miliardi di persone in tutto il mondo.3

Nonostante la comunità scientifica riconosca l’obesità come una patologia cronica multifattoriale che richiede una gestione di lungo termine,8,9 essa viene spesso considerata come responsabilità del singolo sia da parte dei governi che dei sistemi sanitari e perfino dalle stesse persone con obesità.10,11 La maggioranza delle attuali strategie di lotta all’obesità è incentrata sulla prevenzione o su interventi mirati alla dieta ed all’esercizio fisico.10,11,12,13 Sebbene queste strategie siano importanti nella più ampia lotta all’obesità, esse rafforzano il concetto di responsabilità individuale e non affrontano la complessa natura dell’eccesso ponderale, né riconoscono la necessità di un approccio olistico integrato. Senza sostegno, è poco probabile che le persone in eccesso ponderale richiedano un trattamento per l’obesità, e andranno incontro nel corso della propria vita a conseguenze negative per la propria salute, quali diabete di tipo 2, patologie cardiovascolari e alcuni tipi di tumore,4,14,15 ed è probabile che abbiano continuamente bisogno di avere accesso ad assistenza e cure multidisciplinari costose.16,17

L’obesità costituisce un onere significativo per le persone che ne soffrono, dal momento che aumenta il rischio di conseguenze negative per la loro salute4 e riduce la loro aspettativa di vita.5 I crescenti livelli di obesità hanno anche un effetto negativo sulla società e sulla prosperità economica, per via della perdita di anni di vita produttiva6 e perché comportano un aumento delle richieste nei confronti dei sistemi sanitari.7

Paese:

Adulti* obesi nel 20141,2

Proiezioni di prevalenza dell’obesità nel 2025 se non si intraprendono ulteriori azioni2

Numero di adulti che saranno obesi nel 2025 se non si intraprendono ulteriori azioni2

Australia

3 adulti su 10 (4,9 milioni)

34%

6,9 milioni

Canada

3 adulti su 10 (7,7 milioni)

34%

10,4 milioni

Germania

2 adulti su 10 (13,9 milioni)

25%

16,7 milioni

Regno Unito

3 adulti su 10 (13,4 milioni)

34%

17,7 milioni

Stati Uniti

3 adulti su 10 (81 milioni)

n/a

Italia

2 adulti su 10 (10,5 milioni)

26%

12,6 milioni

Ref: 1. NCD Risk Factor Collaboration. Lancet. 2016;387(10026):1377–1396. 2. World Obesity Federation. World Obesity Day. Our data. World Obesity Federation 2017. https://www.obesityday.worldobesity.org/ourdata2017 Per adulti si intendono persone ≥ 20 anni di età.

Paese:

Numero di deceduti per cause correlate al sovrappeso ed all’obesità nel 2015

Decessi giornalieri

Australia

>14,000

39†

Canada

>20,000

55†

Germania

>64,800

178†

Regno Unito

>39,900

110†

Italia

>40,000

120

Stati Uniti

>291,000

799†

Le persone obese possono essere geneticamente predisposte ad avere un Indice di Massa Corporea (BMI) elevato. Dal momento che il corpo umano considera la scarsezza di grasso corporeo come una minaccia per la sopravvivenza, gli obesi lottano contro una risposta biologica alla perdita di grasso corporeo che aumenta la fame e l’efficienza energetica e mina la loro stessa capacità di perdere peso e mantenere la perdita di peso.22,24 L’obesità non è una scelta ma una complessa patologia cronica polifunzionale che è influenzata da fattori genetici, fisiologici, ambientali, psicologici e socioeconomici.22,23,24,25 Nonostante la natura complessa dell’obesità, per lungo tempo essa è stata oggetto di stigma e di idee sbagliate e questo ha influenzato gli atteggiamenti nei confronti degli obesi, portando ad un approccio che segue il concetto ampiamente accettato del ‘mangia meno e fai più esercizio fisico’.10 Un approccio che finora non è stato sufficiente a fermare l’aumento del numero delle persone obese.26

Ref: The GBD 2015 Obesity Collaborators. New England Journal of Medicine. 2017;377:13–27. †Calcolato in base ad un tasso di mortalità del 98 per 100.000

L’obesità non è una sfida nuova nel campo della salute ed esistono molte strategie per combatterla. Tuttavia, è urgente un approccio diverso, che riconosca che l’obesità non è la semplice risultante di un bilancio fra calorie in entrata e calorie in uscita, ma una patologia cronica complessa per la quale si dovrebbe stilare una lista di strategie olistiche multidisciplinari per garantire che venga fornito un sostegno efficace alle persone obese.19 Se la tendenza attuale non subirà modifiche, l’obesità ed i considerevoli costi economici ad essa associati continueranno ad aumentare e costituiranno un onere ancora superiore per i sistemi sanitari e per la società più in generale.18,20,21

Per creare veramente un ambiente che offra sostegno alle persone obese e garantisca che a coloro che devono ottenere e mantenere una perdita di peso vengano forniti gli strumenti giusti per farlo, dobbiamo affrontare le barriere che oggi impediscono che ciò si verifichi.

Numero di persone (M) 350

Uomini

300 25

Donne

BMI 30.0-34.9kg/m2

200

BMI 30.0 -34.9kg/m 2

150 100 50

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

1990

1995

2000

2005

2010

350 300 250 200

Uomini

BMI ≥ 35 kg/m2

Donne

BMI ≥ 35 kg/m2

150 100 50

1975

1980

1985

1990

1995

Africa Sub-sahariana Asia centrale, Medio Oriente e Nord

2000

2005

2010

Asia del Sud Asia orientale e del sud-est

1975

1980

1985

Asia-Pacifico ad alto reddito Oceania

America Latina e Caraibi Paesi occidentali ad alto reddito Europa centrale ed orientale

Cfr. NCD. Risk Factor Collaboration. 2016. Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19.2 million participants. The Lancet; 387(10026):1377-96.

Stigma e pregiudizi diffusi sono una barriera fondamentale che impedisce di affrontare in maniera efficace l’obesità

Un recente sondaggio della European General Practitioners (Medici di Medina Generale) ha rivelato che più di un terzo dei medici riteneva che i loro colleghi avessero un pregiudizio nei confronti delle persone obese ed il 55% ha affermato che pregiudizi e idee sbagliate in merito all’obesità sono comuni tra gli operatori.33 Un altro studio realizzato negli Stati Uniti ha mostrato che un medico su due considera i pazienti obesi ‘sgraziati, poco attraenti, brutti e non-compliant’.34

Lo stigma dell’obesità colpisce una persona obesa in tutti gli aspetti della vita

Relazioni

Lavoro

Assistenza sanitaria

Istruzione

Media Depiction

Cfr.: Puhl RM, Heuer CA (2009) The stigma of obesity: A review and update. Obesity 17: 941–964

miti e le idee sbagliate sull’obesità sono prevalenti nei media, nella cultura popolare e nella letteratura scientifica, con un 72% delle immagini sui media che rappresentano gli obesi come persone pigre, in cattiva salute e non motivate.27,28,29 Pertanto, non sorprende che la stigmatizzazione degli obesi sia stata definita come ‘l’ultimo pregiudizio accettabile’.30 Alla radice del problema c’è l’opinione che l’obesità sia una scelta di stile di vita dovuta ad una scarsa auto-disciplina e ad una mancanza di motivazione. Questa convinzione rimane fortemente presente nell’opinione pubblica con un aumento del 66% nell’ultimo decennio della discriminazione nei confronti del peso.31 Viene persino osservata negli operatori sanitari che sono stati individuati come la seconda fonte più frequente di stigma nei confronti del peso dopo i familiari.32

Il pregiudizio sul peso tra gli operatori sanitari sta creando ostacoli all’assistenza fornita alle persone obese per una serie di ragioni. Il pregiudizio impedisce loro di avere un rapporto emozionale con i propri pazienti che, a sua volta, sfocia in mancanza di diagnosi e di sostegno e di un efficace intervento per la gestione del peso.10,35 Inoltre, il comportamento degli operatori sanitari ed il più ampio stigma da parte della società scoraggiano le persone obese dal cercare aiuto.10,31,36,37 In effetti, rispetto alle donne con un BMI normale, è più probabile che le donne obese ritardino l’esame clinico del seno, la visita ginecologica ed il PAP test.38 La barriera ad una cura efficace non è solo conseguenza dello stigma. Per le persone con eccesso di peso, la stigmatizzazione è associata ad una maggiore sofferenza psicologica ed un’obesità più grave.39 Inoltre, da un punto di vista sociale più ampio, la presenza di stigma può comportare decisioni cliniche basate su scarsa informazione, raccomandazioni di salute pubblica inaccurate ed una allocazione non produttiva delle limitate risorse per la ricerca.40

La natura complessa dell’obesità implica che non ci si possa aspettare che le persone affrontino da sole la malattia cronica

LUOGHI COMUNI SULL’OBESITÀ

29,41,42

L’obesità è causata principalmente dalla mancanza di attività fisica o da abitudini alimentari non sane Molti altri fattori possono avere pari influenza sull’aumento di peso (es. riposo notturno insufficiente, stress psicologico, interferenti endocrini, farmaci e squilibri ormonali ecc.).

Gli obesi sono meno attivi delle persone normopeso Quando si esaminano i livelli di attività fisica e le calorie consumate (kcal al giorno), le persone obese probabilmente bruciano più calorie al giorno per via dello sforzo aggiuntivo richiesto. La maggior parte delle persone, sia obese che non, non svolge la quantità raccomandata di attività fisica necessaria ogni giorno per avere benefici sulla salute. Chiunque, a prescindere dalla taglia del proprio fisico, trarrebbe vantaggio da un aumento di attività fisica e da una diminuzione del tempo trascorso seduti.

Tutti possono perdere peso con sufficiente forza di volontà E’ stato dimostrato che esistono numerose variabili genetiche che sono associate all’obesità e varie condizioni mediche (ipotiroidismo, sindrome dell’ovaio policistico, depressione) che posso aumentare il rischio di un aumento di peso. Nel corpo ci sono numerosi ormoni e pathway biologiche che si ritiene regolino il peso corporeo. Questi tendono ad essere disfunzionali negli obesi, rendendo molto più difficile la perdita di peso ed il suo mantenimento.

L’

attuazione e la definizione di priorità degli interventi ambientali come la “sugar tax”, migliori infrastrutture e programmi di attività fisica nelle scuole sono validi elementi nella più vasta lotta all’obesità. Tuttavia, esse non tengono conto dei fattori fisiologici, genetici e psicologici che hanno un impatto sulla capacità di una persona di perdere peso e mantenere la perdita ottenuta. Se non trattata, l’obesità può avere una forte influenza su tutti i campi della vita di una persona, portando ad un maggior assenteismo dal lavoro,17 a problemi di salute mentale,31,43 e ad un impatto negativo sulle relazioni personali.43 Queste conseguenze, così come lo stigma da affrontare, incidono sulla salute psicologica e possono innescare un ciclo perpetuo di disturbi dell’umore, che portano a mangiare eccessivamente e ad un aumento del peso nelle persone obese.43 Questo ciclo è particolarmente prevalente in coloro che hanno una predisposizione genetica all’obesità o che vivono in un ambiente in cui è facile trovare cibi ricchi di calorie e dove sono limitate le opportunità di fare attività fisica.43

“L’obesità può avere un grande impatto su tutti gli ambiti della vita di una persona”17,31,43

Le persone obese che desiderano dimagrire sono spesso riuscite in più occasioni ad ottenere una perdita di peso significativa,35,44 ma non sono state in grado di mantenerla a causa di fattori fisiologici.4 La perdita di peso scatena infatti una risposta ormonale che induce un maggior appetito ed un ridotto consumo di energia. Questa risposta non si ferma neanche molti anni dopo la perdita di peso iniziale.42 Inoltre, le complicanze conseguenti dall’obesità rendono difficile perdere peso senza un intervento di gestione del peso stesso. Le persone obese spesso presentano deficit funzionali nelle attività fisiche quotidiane dovute al respiro corto,45 al dolore alle articolazioni che sopportano il peso, come le ginocchia,46 a bassi livelli di energia (affaticamento) e/o perdita di mobilità.47 Inoltre, l’obesità può far aumentare la percezione di affaticamento e la perdita di funzione fisica.48

Le persone obese che riferiscono di non aver ricevuto una diagnosi formale ed un sostegno esterno hanno una minore probabilità di avere successo nel perdere peso.35,44,49 Senza un supporto continuo, le persone obese provano una motivazione ed una fiducia ridotte che influiscono negativamente sul loro peso e sullo stato di salute generale.35,44 L’algoritmo semplicistico ma ampiamente accettato ‘calorie in entrata rispetto a quelle in uscita’ ignora i fattori multipli e complessi dell’obesità.31 Non trattare l’obesità come qualsiasi altra patologia cronica che richiede interventi olistici che combinano cambiamenti di stile di vita e terapia comportamentale, terapia farmacologica ed in certi casi chirurgia, si traduce in un circolo vizioso di inazione ed aumenta il rischio di complicanze correlate all’obesità.19,31 Non ci si può aspettare che le persone superino l’obesità da sole.

Molti fattori influenzano l’equilibrio metabolico di una persona nel corso della sua vita

Tessuto adiposo

Alimentazione

ERNAL R E S OU EXT R

Pancreas

YSIOLOGICAL PH

GENETIC

Farmaci

S CE

Comportamento

Intestino

Aspetti Socioeconomici

Cfr.: 1. Woods & Seeley. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26 Suppl 4:S8-S10. 2. Campfield & Smith. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 1999;13(1):1330. 3.Badman & Flier. Science. 2005;307(5717):1909-14. 4. Kyle & Kuehl. www.obesityaction.org/community/article- library/prescription-medications-weight-gain.

Gli operatori sanitari hanno tutti gli strumenti necessari per affrontare in maniera efficace l’obesità?

Organizzazioni quali la EASO (European Association for the Study of Obesity – Associazione Europea per lo Studio dell’Obesità),50 la CMA (Canadian Medical Association – Associazione Medica canadese),8 la AMA (American Medical Association – Associazione Medica Americana)9, e la WOF (World Obesity Federation – Federazione Mondiale sull’Obesità),51 hanno tutte riconosciuto l’obesità come patologia cronica multifattoriale che richiede una gestione a lungo termine. Tuttavia, solo una minoranza di persone obese oggi riceve una diagnosi52 ed ha accesso ad un supporto olistico e di lungo termine.31,53,54 La pratica clinica attuale e le politiche di governo sono state per lungo tempo influenzate dal concetto predominante che l’obesità sia dovuta al comportamento dell’individuo e che, pertanto, la responsabilità della perdita di peso debba essere dell’individuo.19,31 Questa concezione dell’obesità ha avuto un impatto significativo sui quadri di riferimento e le iniziative oggi attuate per gestire l’obesità, che si concentrano principalmente su interventi di salute pubblica che consentono alle persone di fare delle scelte più sane in termini di dieta ed esercizio fisico.11,12,13 Ciò nonostante il fatto che le prove scientifiche ed il consiglio degli esperti raccomandino di seguire un approccio olistico ed integrato per affrontare i fattori complessi associati all’obesità.19 Il modo attuale di vedere l’obesità ha comportato diverse barriere che hanno impedito un’efficace gestione clinica, compresa una mancanza di comprensione della malattia tra gli operatori sanitari,55,56 che ha portato a idee sbagliate e pregiudizi nei confronti delle persone obese,32,33,34 una scarsa comunicazione tra paziente ed operatore sanitario,52,57 una limitata disponibilità ed una limitata adozione di opzioni di trattamento,58,59,60 ed un insufficiente rimborso per la gestione dell’obesità.60 I temi riguardanti la fisiopatologia e la gestione dell’obesità mancano spesso nella formazione medica degli operatori sanitari; l’88% dei medici di medicina generale in Europa non riceve alcuna formazione o un massimo di 48 ore di formazione durante tutto il percorso di studi 50

che, generalmente, dura circa 10 anni.33 Inoltre, il 26% dei medici di medicina generale afferma di non ricevere alcun consiglio dalle autorità sanitarie competenti su come affrontare l’obesità ed un ulteriore 20% non è sicuro di aver ricevuto questi consigli.33 Riscontri che sostanziano il fatto che solo il 20% dei medici di medicina generale in Europa ha citato la genetica come causa comune dell’obesità.33 Inoltre, la mancanza di educazione e di guida comportano che gli operatori sanitari siano malamente attrezzati per comunicare in maniera efficace con i pazienti e per fornire diagnosi e trattamento adeguati. Anzi, molti operatori sanitari non parlano in maniera proattiva del peso con i propri pazienti anche quando il paziente sembra essere obeso.14,33

Circolo vizioso dello stigma OBESITA’

ASSISTENZA SANITARIA

Cfr.: 1. Knowler et al. N Engl J Med 2002;346:393–403; 2. Li et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(6):474-80; 3. Dattilo et al. Am J Clin Nutr 1992;56:320–8; 4. Siebenhofer et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011(9):CD008274; 5. Wing et al. Diabetes Care. 2011;34(7):1481-6; 6. Tuomilehto et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179(4):320-7; 7. Foster et al. Arch Intern Med. 2009;169(17):1619-26. 8. Kuna et al. Sleep. 2013;36(5):641-9A; 9. Warkentin et al. Obes Rev. 2014;15(3):169-82; 10. Wright et al. J Health Psychol. 2013 Apr;18(4):574-86

Le ragioni principali addotte dagli operatori sanitari negli Stati Uniti sono la mancanza di tempo, questioni più importanti da discutere o la loro sensazione che il paziente non sia motivato a perdere peso.14 Similmente, in Europa le ragioni principali addotte sono: mancanza di tempo, il fatto che il paziente non voglia parlare del peso o la sensazione da parte del medico che sia responsabilità del paziente parlarne se desidera farlo.33 Una sensazione che porta al risultato che il 74% dei medici di medicina generale in Europa ritiene che sia responsabilità del paziente gestire il proprio peso.33 Quando si attribuisce la responsabilità al singolo di parlare del proprio peso, si parte dal presupposto che i pazienti siano consapevoli della propria condizione, mentre in realtà il 50% delle persone obese, anche quelle gravemente obese, si reputa in sovrappeso (48%) o perfino di peso normale (2%) e non obeso. Anche quando consapevoli, l’82% delle persone obese fa eco all’opinione degli operatori sanitari, dal momento che ritiene che perdere peso sia esclusivamente una loro responsabilità.14 Esistono molte barriere ad un’efficace gestione dell’obe-

sità ma un ruolo centrale è svolto dal fatto che le attuali pratiche di assistenza sanitaria non trattano l’obesità come problema complesso. Il che lascia agli operatori sanitari risorse minime per dare supporto ai propri pazienti, con una formazione insufficiente in relazione alle cause, alle conseguenze ed al trattamento dell’obesità, e mancanza di strumenti di valutazione per una corretta identificazione delle persone obese.33,61,62 A causa di questi fattori, molti medici di medicina generale ritengono che gli operatori sanitari non possano fare molto per gestire in maniera efficace l’obesità.10,63 Di conseguenza, solo il 32% dei medici di medicina generale tiene traccia del peso dei propri pazienti, nonostante il fatto che il 58% di essi sia sovrappeso o obeso e solo una minoranza dei medici esegue il follow-up dei pazienti per monitorare i loro progressi nella perdita di peso.33 Infine, le strategie attuali ci hanno lasciato dei sistemi sanitari che offrono scarsa o nulla gestione clinica dell’obesità.

“Le pratiche attuali nell’assistenza sanitaria non trattano l’obesità come un problema complesso.”

Il trattamento delle complicanze correlate all’obesità ha la priorità rispetto all’obesità stessa

Circa il 46% delle persone con un BMI >40 kg/m2 presenta almeno cinque complicanze correlate, percentuale che passa al 55% nelle persone con un BMI >60 kg/m2.4 Tra queste complicanze rientrano il diabete di tipo 2, le patologie cardiovascolari e alcuni tipi di tumori, tutte patologie che richiedono un livello sostanziale di cura e terapie farmacologiche.15 Queste complicanze sono solo tre dei 236 disturbi associati all’obesità e, con la previsione dell’aumento del numero di persone obese, ci si può aspettare che l’eccesso ponderale continui a rappresentare un fardello enorme per i sistemi sanitari di tutto il mondo.3,15 Si calcola che un BMI elevato farà salire la spesa sanitaria di una percentuale tra il 2% ed il 7% nei paesi sviluppati.18 Rispetto alle persone normopeso, chi è in sovrappeso o obeso genera una spesa sanitaria di oltre il 22% in più a

causa di ricoveri ospedalieri, procedure in regime di dayhospital e costi del medico.16 Queste cifre non comprendono i costi finanziari del trattamento delle complicanze associate, che possono aumentare la spesa sanitaria nei paesi sviluppati fino al 20% in più, secondo alcune stime.18 Si calcola che il costo globale per curare i problemi di salute dovuti all’obesità raggiungerà $1,2 trilioni all’anno a partire dal 2025,20 una cifra insostenibile per i sistemi sanitari. Oggigiorno, gli Stati Uniti si trovano ad affrontare il costo di gran lunga più elevato per le cure, con un onere per la società di $388 miliardi nel 2017, somma che rappresenta il 13% della spesa sanitaria totale. In Germania, la cura delle complicanze correlate all’obesità rappresenta il 10% della spesa sanitaria globale e nel Regno Unito l’8%.21

“Si calcola che il costo globale della cura dei problemi di salute provocati dall’obesità raggiungerà $1,2 trilioni all’anno a partire dal 2025.” 4

I potenziali benefici di perdita di peso del 5-10 %

Riduzione del rischio di T2DM1

Riduzione della mortalità cardiovascolare2

Miglioramento del profil o lipidico nel sangue3

Migliormento del controllo pressorio4,5

Miglioramento della gravità dell’apnea notturna6,8

Miglioramento in HRQoL9,10

Cfr.: 1. Puhl, R Heuer, C. 2010. Obesity stigma: important considerations for public health. American Journal of Public Health; 100 (6): 10191028 2. Wang, Y.C., et al. 2011 Health and economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK, Lancet; 378(9793):81525.

L’impatto economico dell’obesità non si limita ai soli sistemi sanitari. Tra i costi indiretti dell’obesità rientrano la mortalità precoce, la disabilità e la perdita di produttività economica che rappresentano più della metà dell’onere economico dell’obesità.17 Alcuni stimano che l’impatto economico globale dell’obesità arriverà a $2 trilioni o 2,8% del prodotto interno lordo globale (PIL).18 In generale, l’obesità oggi ha lo stesso impatto sull’economia globale dei conflitti armati o del fumo.18 Per ridurre i costi stimati, dobbiamo concentrarci sul trattare l’obesità come causa e non come fattore di rischio. Diversi studi hanno dimostrato che in persone obese o in sovrappeso una perdita di peso del 5–10% può ridurre la gravità o il rischio di complicanze, oltre che ridurre i costi per il sistema sanitario.64,65 Ad esempio, una moderata riduzione annuale a breve termine del BMI

(0,10–0,50 kg/m2) è collegata ad un 25% di riduzione del rischio di mortalità per un qualsiasi tipo di tumore.66 Negli uomini, una perdita media di peso di 5,1 kg porta ad una riduzione del 20,4% dei fattori di rischio cardiovascolare, e nelle donne una perdita media di peso di 5,4 kg porta ad una riduzione del 12,6%.67 I benefici di una perdita ponderale del 5-10% vanno oltre la riduzione del rischio di conseguenze gravi per la salute: la perdita di peso ha anche un impatto più ampio sulla persona e sulla sua capacità di dare un contributo positivo alla società dal momento che è associata a miglioramenti moderati nella funzione fisica, nell’autostima e nella qualità di vita correlata alla salute (HRQoL).68 Di conseguenza, fornire un’assistenza efficace alle persone obese sarà un investimento nella salute futura delle società e per i sistemi sanitari.

“Dobbiamo concentrarci sul trattare l’obesità come causa e non come fattore di rischio”

10%

30%

riduzione patologie cardiovascolari

in meno di costi medici diretti

L’eliminazione dell’obesità centrale (eccesso di grasso addominale) può ridurre la frequenza di patologie cardiovascolari fino ad un massimo del 10% in Europa1

In Australia, i costi medici diretti per le persone obese o in sovrappeso che hanno perso peso (-1,4 kg/m2) e/o hanno ridotto il proprio girovita (-7,1 cm) sono stati di circa il 30% in meno rispetto a quelli sostenuti per le persone ancora obese2

Cfr.: 1. Fox et al. Eur Heart J. 2009;30(24):3055-63. 2. Colagiuri et al. Med J Aust. 2010;192(5):260-4.

Australia

Nel 2017, il costo totale per la cura delle conseguenze sulla salute dell’obesità è stato di 11,2 miliardi di USD†

Investendo 188 milioni di USD* nel periodo2014– 2025 per la cura dell’obesità si potrebbe ridurre con successo dell’1% la prevalenza dell’obesità tra gli adulti entro il2025§

Canada

Nel 2017 il costo totale per la cura delle conseguenze dell’obesità sulla salute è stato di 18,6 miliardi di USD†

Investendo 376 milioni di USD* tra il 2014 e il 2025 per la cura dell’obesità si potrebbe ridurre con successo dell’1% la prevalenza di obesità adulta entro il 2025§

Germania

Nel 2017, il costo totale per la cura delle conseguenze dell’obesità è stato di 36,5 miliardi di USD†

Investendo 237 milioni di USD* nel periodo 2014– 2025 per la cura dell’obesità si potrebbe ridurre con successo dell’1% la prevalenza dell’obesità tra gli adulti entro il 2025§

Italia

Nel 2017, il costo totale per la cura delle conseguenze dell’obesità è stato di 17 miliardi di USD

Investendo 216 milioni di USD* nel periodo 2014-2025 per la cura dell’obesità si potrebbe ridurre con successo dell’1% la prevalenza dell’obesità tra gli adulti entro il 2025

Regno Unito

Nel 2017, il costo totale per la cura delle conseguenze sulla salute dell’obesità è stato di 22,2 miliardi di USD†

Investendo 444 milioni di USD* nel periodo 2014– 2025 per la cura dell’obesità si di 22,2 miliardi di USD† potrebbe ridurre con successo dell’1% la prevalenza del-l’obesità tra gli adulti entro il 2025

Stati Uniti

Nel 2017, il costo totale per la cura delle conseguenze sulla salute dell’obesità è stato di 388 miliardi di USD†

Investendo 2,6 miliardi di USD* nel periodo2014– 2025 per la cura dell’obesità si potrebbe ridurre con successo dell’1% la prevalenza del-l’obesità tra gli adulti entro il 2025§

Cfr: World Obesity Federation. World Obesity Day. Our data. World Obesity Federation 2017. Available at https://www.obesityday.worldobesity.org/ourdata2017 † *Sulla base dei calcoli della World Obesity Federation. Per conseguenze sulla salute dell’obesità si intendono tutti gli ulteriori costi sanitari dovuti all’eccesso di peso rispetto al peso normale di una persona. Le conseguenze sulla salute includono il trattamento di patologie quali diabete, patologie epatiche, tumori e patologie cardiache. § Trattare l’obesità include programmi personali del medico di base, chirurgia bariatrica, farmaci ed interventi ambientali.

Dove stiamo andando? L’aumento della prevalenza dell’obesità continuerà a imporre un onere significativo sui servizi sanitari e sull’economia più in generale, a meno che non si adotti un approccio a livello della società tutta. Si dovrebbe plaudere ai governi che stanno attuando politiche preventive ma si deve fare di più per sostenere chi soffre di obesità ora. La prevenzione non basta: per ridurre al minimo l’onere economico ed avere un impatto positivo sulla società, vanno fissate delle politiche che si concentrino sull’affrontare tutte le cause dell’obesità, siano esse ambientali, comportamentali o psicologiche.

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Il quadro epidemiologico della popolazione in Italia Laura Iannucci, Emanuela Bologna, Lidia Gargiulo, Alessandra Burgio, ISTAT

anni vissuti con disabilità, ma anche in termini economici di perdita di produttività e di maggior riItalia presenta livelli di obesità e sovrappeso corso ai servizi sanitari, rappresenta una sfida per meno allarmanti rispetto agli altri paesi euroil nuovo decennio per raggiungere gli obiettivi di pei per la popolazione adulta, ma nell’età evolusviluppo sostenibile (Sustainable Development tiva la diffusione dell’eccesso di peso raggiunge Goals – SDGs) fissati dalle Nazioni Unite per il proporzioni ancora troppo elevate, nonostante 2030. negli ultimi anni si sia registrata una lieve riduSecondo le stime Istat più recenti1, nel 2018 in Itazione. Le azioni intraprese dall’Organizzazione lia un minore su quattro è in eccesso di peso (in Mondiale della Sanità per arginare gli effetti delsovrappeso o obeso) e tra gli adulti la quota quasi l’ambiente obesogeno e promuovere la riduzione raddoppia (46,1% tra le persone di 18 anni e dell’obesità, soprattutto a partire dall’età infanoltre). La figura 1 riporta l’andamento dell’indicatile, hanno da tempo prodotto anche in Italia l’avtore di eccesso di peso per classi di età a partire vio di azioni coordinate che coinvolgono diversi dai 3 anni: le prevalenze più basse si riscontrano attori della comunità scientifica, delle agenzie nei ragazzi di 14-17 anni (14,6%), crescono poi al educative e della sanità pubblica. La riduzione dei crescere dell’età raggiungendo un massimo nella costi sociali dell’obesità, che è ormai classificata classe 65-74 anni (61,1%). Lo svantaggio del gedall’OMS come vera e propria patologia, in ternere maschile è presente a tutte le età, ma è mimini di contenimento di anni di vita persi, o di nimo dai 3 ai 10 anni: risulta in eccesso di peso quasi un bambino su 3, sia maschio che femFigura 1. Persone di 3 anni e più per eccesso di peso, classe di età e genere. mina. La maggioranza Anno 2018 (per 100 persone) degli uomini presenta un eccesso ponderale a partire dai 45 anni, mentre per le donne ciò si verifica dopo i 65 anni. Tra gli anziani di 65-74 anni la prevalenza raggiunge il 54,9% per le donne e il 68,2% per gli uomini (Figura 1). Obesità e sovrappeso nella popolazione in Italia

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L’

Fonte: ISTAT indagine aspetti della vita quotidiana, anno 2018 1

Per gli adulti di 18 anni e oltre le stime prodotte dall’Istat sono calcolate con i dati antropometrici di peso e statura, riferiti dagli intervistati appartenenti ad un campione rappresentativo della popolazione di circa 37.500 individui e tengono conto della classificazione dell’Oms dell’Indice di massa corporea (BMI – Body Mass Index). Per i bambini dai 3 ai 17 anni l’ISTAT fa riferimento ai cut-off di Cole e Lobstein, utilizzati dall’IOTF (5).

anni che hanno dichiarato almeno un’assenza dal lavoro nei 12 mesi precedenti l’intervista (stimati in circa un terzo degli occupati), le persone normopeso in media hanno fatto 18 giorni di assenza annue per malattia, gli occupati affetti da obesità 22 giorni, quanti hanno gravi problemi di obesità 27 giorni. Il fenomeno si acuisce per le donne che, in condizione di obesità, si assentano per malattia in media 34 giorni, in presenza di una grave obesità 43 giorni, rispetto ai 21 giorni delle donne occupate normopeso. Come nella maggioranza dei paesi europei, la popolazione con eccesso ponderale è aumentata nel tempo. Nel nostro paese negli ultimi 30 anni l’incremento dell’eccesso di peso nella popolazione adulta è di circa il 30% e solo un terzo dell’aumento può essere attribuito all’invecchiamento della popolazione. Infatti confrontando i tassi controllati per età tra il 1991 e il 2018 l’aumento dell’eccesso di peso è pari a +18%, ma per l’obesità supera il 60% (dal 6,4% nel 1991 al 10,3% nel 2018). Complessivamente gli incrementi nel tempo sono nettamente superiori tra gli uomini sia per l’eccesso di peso che per l’obesità. Le variazioni nel tempo sono crescenti fino al 2009 in entrambi i generi e tendono a consolidarsi ai livelli più elevati sia per gli uomini, sia per le donne (Figura 2).

Anche l’obesità è maggiormente diffusa tra gli uomini, sebbene i differenziali di genere siano meno marcati e si annullino tra i più anziani. Nella popolazione adulta, a fronte di una prevalenza media dell’11,7% tra gli uomini e del 9,8% tra le donne, per gli uomini si passa da un minimo di 2,7% a 18-24 anni a un massimo di 16,1% a 5564 anni, tra le donne da 2,2% a 18-24 anni a 14,5% tra le anziane di 65-74 anni. Com’è noto le persone con obesità versano generalmente in peggiori condizioni di salute. Essendo maggiormente affette da comorbilità riportano più frequentemente dei normopeso una cattiva percezione della propria salute. Tale divario si osserva a tutte le età, anche nelle età lavorative con un conseguente impatto, non solo sul sistema sanitario, ma anche sul sistema produttivo e occupazionale. Tra le persone di 25-64 anni, la quota di chi dichiara di stare male o molto male tra i normopeso si attesta al 3,2%, triplica (9,6%) tra quelle affette da obesità e quintuplica (14,8%) tra le persone con grave obesità (con Indice di Massa Corporea >=35). Tra le donne gravemente obese di 25-64 anni la percentuale aumenta al 16,4%. Le persone con problemi di obesità si assentano maggiormente dal lavoro per motivi di salute rispetto ai normopeso: tra gli occupati di 25-64

Le curve dell’indice di massa corporea (Figura 3) mostrano andamenti nettamente differenziati per genere, con una maggiore concentrazione delle prevalenze del normopeso per le donne e del sovrappeso per gli uomini. Nel tempo per entrambi i generi è aumentato il sovrappeso a scapito del normopeso, in modo più accentuato per gli uomini e soprattutto nel primo decennio considerato (dal 1991 al 2001).

Figura 2. Persone di 18 anni e più per obesità e sovrappeso. Anni 1991-2018 (tassi standardizzati per 100 persone)

Fonte: ISTAT, Indagine aspetti della vita quotidiana, anni 2001-2018. Indagine condizione di salute, 1991, 1994.

Figura 3. Persone di 18 anni e più per indice di massa corporea. Anni 1991, 2001, 2018 (tassi standardizzati per 100 persone).

I confronti temporali, analizzati per genere e classe di età tra gli adulti nell’arco degli ultimi 20 anni (Figura 4), consentono di evidenziare incrementi specifici che il dato medio appiattisce. L’eccesso di peso mostra differenze nel tempo per classe di età evidenti per le donne, con un aumento tra le giovani dai 18 ai 45 anni (in media +15%) e una lieve riduzione dai 50 ai 75 anni. Dopo i 75 anni l’eccesso di peso aumenta in modo evidente per le donne e ancor più per gli uomini (+ 20%). Per l’obesità le differenze di genere si sono leggermente acuite nel tempo, in quanto l’aumento ha riguardato in misura maggiore gli uomini, soprattutto a partire dai 55 anni.

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Fonte: ISTAT, Indagine aspetti della vita quotidiana, anni 2001, 2018 (a) Indagine condizione di salute, 1991.

Figura 4. Persone di 18 anni e più per eccesso di peso, classe di età e genere. Anni 2001, 2018 (per 100 persone)

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Eccesso di peso 2001

Obesità 2001

Eccesso di peso 2001

Obesità 2001

Eccesso di peso 2018

Obesità 2018

Eccesso di peso 2018

Obesità 2018

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Fonte: ISTAT, Indagine aspetti della vita quotidiana, anni 2001, 2018

Eccesso di peso: non si modifica la geografia nel tempo La quota di popolazione in eccesso di peso sul territorio nel 2018 evidenzia il persistere del gradiente Nord-Sud: al Nord la prevalenza si attesta al 43,6%, nel Centro è pari al 44,8% e nel Mezzogiorno raggiunge il 50,2%. Il dettaglio regionale consente di apprezzare nette differenze anche tra regioni della stessa macroarea: nel Nord ad esempio le Province Autonome di Bolzano e Trento presentano la più bassa prevalenza di eccesso ponderale in Italia (rispettivamente 40,5% e 40,9%), a fronte del dato dell’Emilia Romagna che invece raggiunge livelli simili alla media nazionale (46,3%). Di contro nel Mezzogiorno in 6 regioni su 8 (Molise, Basilicata, Campania, Sicilia, Calabria, Puglia e Abruzzo) la maggioranza della popolazione adulta risulta essere in eccesso di peso: la prevalenza infatti si attesta al 52,6% in

Molise, 51,4% in Campania, 50,9% in Sicilia e 50,7% in Puglia. Nella stessa area geografica la Sardegna invece presenta livelli decisamente più bassi, simili a quelli della PA di Trento (40,9%), seconda solo a Bolzano per la più bassa prevalenza di eccesso di peso in Italia. Sebbene Molise, Basilicata e Abruzzo si confermino nelle posizioni più alte in graduatoria anche per il tasso di obesità più elevato (rispettivamente 14,7%, 13,6% e 12,4%), sono seguite da due regioni del Nord: l’Emilia Romagna (12,4%) e il Friuli Venezia Giulia (12,1%). Analogamente agli adulti, anche tra i minori la quota di ragazzi in eccesso di peso aumenta significativamente passando da Nord a Sud: 18,8% Nord-ovest, 22,5% Nord-est, 24,2% Centro, 29,9% Isole e 32,7% Sud. Nel 2018 la percentuale più elevata si registra in Campania con il 35,4%, e supera il 30% in Calabria, Sicilia e Molise (rispettivamente 33,8%, 32,5% e 31,8%) (Fi61

gura 5). Per i minori in quasi tutte le regioni si assiste comunque ad una lieve flessione delle prevalenze dell’eccesso di peso nel tempo, pur restando sostanzialmente invariata la geografia, con tassi più elevati nelle regioni del Mezzogiorno. I dati relativi agli adulti, analizzati per genere, non modificano la distribuzione territoriale dell’eccesso di peso confermando il gradiente Nord-Sud (Figura 6). In tutte le regioni le donne adulte presentano tassi molto più bassi rispetto agli uomini, il valore minimo dell’eccesso di peso si registra nella PA di Bolzano (30,5%) e il valore massimo nel Molise (46,2%); anche per l’obesità nelle stesse regioni si osservano il valore minimo (7,2%) e il valore massimo (14,8%). Per gli uomini adulti, invece il valore più basso si registra in Valle d’Aosta (50,1%) e il più elevato in Basilicata (62,7%).

Figura 5. Bambini e adolescenti di 3-17 anni in eccesso ponderale per regione. Anni 2017-2018 (per 100 persone)

Figura 6. Persone di 18 anni e più in sovrappeso e obesità per genere e regione. Anno 2018 (ordinamento rispetto al totale per 100 persone)

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Fonte: ISTAT, Indagine aspetti della vita quotidiana, anno 2018

L’analisi temporale per regione dell’eccesso di peso evidenzia che la geografia è rimasta inalterata con lo svantaggio dell’area meridionale, pur aumentando in misura maggiore in alcune regioni del Nord (Figura 7): in Liguria e Valle d’Aosta si è registrato un aumento dell’eccesso di peso superiore al 10%, in Lombardia e in Piemonte l’incremento è stato doppio rispetto a quello della media italiana pari al 4%. Per l’obesità aumenta la prevalenza di oltre il 30% nelle regioni Liguria, Valle d’Aosta, Lombardia, Veneto ed Emilia Romagna nel Nord, Umbria e Calabria nel Centro-Sud, a fronte di un incremento medio a livello Italia del 17%.

Fonte: ISTAT, Indagine aspetti della vita quotidiana, anni 2017, 2018

Figura 7. Persone di 18 anni e più per sovrappeso e obesità per regione. Ordinamento decrescente delle regioni secondo l’eccesso di peso nel 2018. Anni 2001, 2018 (tassi standardizzati per 100 persone)

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Fonte: ISTAT, Indagine aspetti della vita quotidiana, anni 2001, 2018

Inoltre, per quanto riguarda l’eccesso di peso è interessante rilevare che gli incrementi significativi per gli uomini sono distribuiti in almeno la metà delle regioni, sia del Nord che del Sud, invece per le donne si osservano prevalentemente nelle regioni del Nord-ovest. Per l’obesità tra gli uomini gli incrementi si concentrano sempre nel Nord, nonché nelle Marche e in Calabria, per le donne risultano significativi soprattutto nel Veneto. Quali fattori sono associati alle differenze territoriali dell’eccesso ponderale? Per dare una possibile interpretazione della geografia italiana dell’eccesso di peso, caratterizzata da molti anni dal gradiente Nord-Sud, è opportuno far riferimento ai diversi studi che attribuiscono un ruolo rilevante a quei fattori socio-culturali, che favoriscono l’adozione di comportamenti di prevenzione primaria. Il livello di istruzione è sicuramente tra questi. L’analisi dell’eccesso di peso in relazione al livello di istruzione e all’area territoriale di residenza consente di spiegare una parte delle differenze osservate.

Il Relative Index of Inequality (RII)2, calcolato per ciascuna regione, mostra che il rischio di essere in eccesso di peso triplica mediamente passando da un titolo di studio alto (almeno la laurea) ad un titolo di studio basso (licenza media inferiore). In Campania, Molise, Valle d’Aosta, Emilia-Romagna tale rischio diventa quadruplo, mentre si dimezza nelle Marche, in Abruzzo, in Lombardia e nelle Province Autonome di Bolzano e Trento. In Lombardia e nelle Province Autonome di Bolzano e Trento, che presentano le più basse prevalenze di eccesso di peso, si rilevano anche minori disuguaglianze sociali, dovute soprattutto al comportamento più virtuoso delle persone con basso titolo di studio (54,5% media nazionale, 46,8% Lombardia, 49,6% Bolzano, 50,9% Trento). Nelle Marche e in Abruzzo, le ridotte disuguaglianze sociali si accompagnano a prevalenze di eccesso di peso superiori alla media nazionale anche tra 2

Il relative index of inequality (RII) è un indice sintetico che permette di riassumere in un solo valore – e quindi di confrontare – tutto il differenziale di rischio espresso dalla scala sociale (in questo caso è misurata attraverso il titolo di studio conseguito), nel manifestarsi di un evento avverso (morte, malattia, determinate di salute, ecc.). In questo caso l’indice RII, stimato mediane regressione logistica, sintetizza il rischio dell’eccesso di peso tra le persone con al massimo licenza media comparato alle persone che hanno conseguito la laurea. Ad esempio RII=2 indica che le persone con la licenza media hanno un rischio doppio di sperimentare l’eccesso di peso rispetto alle persone con la laurea. .

lenze di eccesso ponderale e sull’asse delle ordinate la misura delle disuguaglianze sociali nell’eccesso di peso stimate mediante il titolo di studio conseguito.

le persone con alto titolo di studio (43,9% nelle Marche, 42,4% in Abruzzo, 36% in Italia). La Figura 8 sintetizza queste dinamiche nelle regioni rappresentando sull’asse delle ascisse le preva-

Figura 8. Persone di 18 anni e più per eccesso di peso e Relative Index of Inequality (RII) per regione. Anno 2018

Fonte: ISTAT, Indagine aspetti della vita quotidiana, anno 2018

I fattori socio-culturali che possono influenzare l’eccesso ponderale includono anche altri aspetti, diversi dal livello di istruzione, quali ad esempio il rapporto con il cibo o l’adozione di modelli alimentari e stili di vita acquisiti e radicati nella zona di nascita prima di diventare adulti. Sebbene possano restare latenti altre importanti componenti difficili da misurare con le fonti disponibili, quali ad esempio quelle più strettamente genetiche, è possibile verificare il ruolo della regione di provenienza. In alcune regioni, infatti, il fenomeno migratorio è stato rilevante, basti pensare ad esempio che tra gli adulti residenti nella regione 64

Piemonte oltre il 15% ha dichiarato di essere nato in una regione del Mezzogiorno. L’applicazione di modelli di analisi statistica multivariata3 all’eccesso di peso, confermano che, a parità delle altre variabili considerate, gli uomini hanno un rischio di eccesso ponderale doppio ri3 A partire dai dati dell’Indagine sulle condizioni di salute, condotta dall’Istat nel 2013 su un campione di circa 120mila persone distribuito su tutto il territorio nazionale, sono state incluse nel modello logistico come variabili esplicative genere ed età, lo status socio-economico (titolo di studio e giudizio sulle risorse economiche familiari), il territorio di residenza e la regione di nascita.

spetto alle donne, tale rischio aumenta con l’età e si riduce all’aumentare del livello di istruzione conseguito e tra i residenti nel Mezzogiorno il rischio si incrementa di oltre il 30%. Tuttavia l’effetto protettivo di un elevato status socioeco-nomico non annulla affatto le differenze territoriali, a testimoniare che i fattori culturali legati al territorio di origine possono determinare una persistenza nei comportamenti acquisiti. Segmentando la popolazione sul territorio, emerge per i residenti del Centro-Nord che, a parità di altre condizioni, essere nati in una regione del Meridione fa aumentare il rischio di essere in eccesso di peso almeno del 30% (OR=1,3), rispetto a chi è nato nella stessa regione di residenza. Nella Figura 9 per ciascuna regione, oltre al dato

medio dell’eccesso di peso, è stato riportato anche il livello della prevalenza delle persone adulte distinte per area di nascita. Nelle regioni del Centro-Nord le prevalenze dell’eccesso di peso delle persone nate nel Mezzogiorno in quasi tutte le regioni sono superiori al dato medio regionale. In Piemonte, ad esempio, l’eccesso ponderale delle persone nate nel Mezzogiorno è più elevato del 30% rispetto al dato medio piemontese. Viceversa, nelle regioni del Mezzogiorno, sebbene le prevalenze siano riferite ad un campione molto più ristretto per la minore consistenza delle migrazioni da Nord a Sud, le prevalenze delle persone nate al Centro-Nord si collocano sempre al di sotto della media regionale.

Figura 9. Persone di 18 anni e più in eccesso di peso per regione di residenza e ripartizione territoriale di nascita. Anni 2012-2013 (per 100 persone)

Fonte: ISTAT, Indagine condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari, anno 2013

Livelli di attività fisica nella popolazione adulta e tempo trascorso in attività sedentarie Studi recenti evidenziano che svolgere una attività fisica, anche moderata, e ridurre il tempo trascorso in attività sedentarie hanno effetti benefici sulla salute, contrastando il rischio di insorgenza di obesità. I dati delle indagini Istat “Aspetti della vita quotidiana” e “Uso del tempo” consentono di esplorare entrambi gli aspetti. Le raccomandazioni sull’attività fisica da praticare costituiscono una parte centrale delle strategie di salute pubblica per prevenzione e trattamento del sovrappeso e dell’obesità. La combinazione di esercizio fisico aerobico con una dieta adeguata possono essere efficaci nel controllo del peso corporeo. In particolare, l’attività fisica di intensità moderata eseguita per 150–250 minuti alla settimana può prevenire l’aumento di peso, mentre sono necessari oltre 250 minuti a settimana per consentire un percorso di mantenimento dopo una perdita di peso (1). Allo stesso tempo, un comportamento eccessivamente sedentario può avere effetti dannosi sul bilancio energetico complessivo, che è alla base della variazione del peso. L’indicatore utilizzato per misurare il dispendio energetico è il MET (Metabolic Equivalent Time), che è definito come il rapporto dell’energia spesa durante una specifica attività rispetto a quella consumata stando seduti a riposo. Si definiscono sedentarie quelle attività caratterizzate da un dispendio energetico inferiore a 1,6 METs4, che vengono svolte nei diversi contesti di vita: a casa, a lavoro, a scuola e nel tempo libero. Si tratta di attività svolte prevalentemente stando seduti o in posizione reclinata, come guardare la tv, leggere, mangiare, lavorare al computer, andare in macchina, ecc.; tali attività, riducendo il dispendio energetico, possono portare ad un aumento di peso nel tempo. Secondo studi recenti, per ottenere benefici per la salute è sufficiente incrementare anche solo le attività di tipo leggero a scapito di quelle sedentarie (2). Lo svolgimento dell’attività fisica raccomandata, in Italia riguarda una persona adulta (18-64 anni) su cinque, che pratica attività fisica di intensità moderata o vigorosa nel tempo libero per almeno 150 minuti a settimana (20,4%). Tra le donne è 4

Unità di misura utilizzata per stimare il consumo di energia da parte dell’organismo nello svolgimento di attività secondo la seguente relazione: 1 Met esprime il consumo di 3,25 ml di ossigeno per chilogrammo per ora e corrisponde al consumo energetico nella condizione di assoluto riposo.

pari a 15,3%, mentre tra gli uomini raggiunge il 25,8%. La quota delle persone fisicamente attive decresce con l’età (da 31,5% tra i giovani di 1829 anni a 16% a 45-64 anni) e cresce all’aumentare del titolo di studio conseguito (da 14,4% tra le persone con basso titolo a 28,8% tra chi ha almeno la laurea). Nel territorio decresce da Nord a Sud la prevalenza di quanti svolgono livelli raccomandati di attività fisica e sono significativamente più bassi della media nelle aree a bassa urbanizzazione. Questi andamenti si confermano in entrambi i generi (Figura 10). Considerando l’arco delle 24 ore della giornata5, la popolazione adulta di 18-64 anni, escludendo le ore di sonno (in media 8h14’), trascorre il 28% della giornata (6h49’) in attività sedentarie, il 27% in attività di tipo leggero6 (6h27’) e il 9% in attività moderate o vigorose7 (2h8’). Una persona adulta (18-64 anni) su tre (32%) supera le 7 ore al giorno in comportamenti sedentari tenendo conto sia del tempo di lavoro sia del tempo libero. Nei giovani di 18-29 anni tale quota aumenta al 47,6% per i giovani maschi e al 45,2% per le giovani donne (Figura 10). Senza considerare il tempo dedicato allo studio, classificato tra le attività leggere, i giovani trascorrono mediamente oltre 5 ore al giorno davanti a uno schermo (TV, PC, telefono, tablet). La quota di eccesso di sedentarietà è invece sensibilmente più bassa tra le donne adulte di 30-44 anni (23,7%) e 45-64 anni (22,3%) a fronte di livelli più elevati per i coetanei uomini (30,1% per la classe 30-44 anni e 37,5% per la classe 45-64 anni). Le differenze per titolo di studio si osservano solo per il genere femminile, con una quota più elevata di donne laureate con comportamenti sedentari (31,3%) rispetto alle donne che hanno conseguito al massimo la licenza media (20,7%). Ri5

Negli ultimi anni si sta considerando la possibilità di utilizzare i dati delle indagini sull’uso del tempo per sorvegliare l’attività fisica e il comportamento sedentario della popolazione (Tudor-Locke et al., 2011). Il Compendio sulle attività fisiche di Ainsworth consente di agganciare le attività fisiche quotidiane, dichiarate nei diari dell’uso del tempo, al loro consumo energetico. Inoltre si fa ricorso ad una procedura ad hoc per associare le spese metaboliche all’attività professionale dichiarata, basandosi sul sistema di classificazione occupazionale standard Isco08 (Deyaert et al., 2017). 6

Esempi di attività leggere (1,6<met<=3): studiare, insegnare, dirigere il traffico, vendere prodotti, ecc. 7

Esempi di attività moderate (3,1<=met<=6 ): pulire casa, giocare con i bambini, fare la spesa, innaffiare il giardino, riparare automobili, tinteggiare i muri, consegnare la posta, fare l’infermiere, camminare a passo sostenuto, andare in bicicletta, fare ginnastica dolce, ballare ecc.. Esempi di attività vigorose (met>6 ): usare utensili elettrici pesanti, lavori di edilizia, trasportare carichi pesanti, lavorare la terra, correre, pedalare velocemente, fare ginnastica aerobica o sport agonistici ecc.

spetto al territorio, l’eccesso di comportamento sedentario riguarda soprattutto gli uomini residenti nel Mezzogiorno, mentre per le donne i valori nelle ripartizioni geografiche si discostano poco rispetto al valore medio nazionale. Figura 10. Persone di 18-64 anni per eccesso di comportamento sedentario (8 ore è più al giorno) e livello raccomandato di attività fisica nel tempo libero (150 minuti e più a settimana) per sesso, classe di età, ripartizione geografica e grado di urbanizzazione. Anni 2013-2014, 2015 (per 100 persone).

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Fonte: ISTAT, (a) Indagine europea sulla salute, 2015 (b) Indagine uso del tempo, 2013-2014.

L’analisi congiunta dell’indicatore di attività fisica raccomandata e dell’indicatore di eccesso di comportamento sedentario mette in evidenza segmenti di popolazione che, combinando entrambi i fattori di rischio (scarsa attività fisica nel tempo libero ed eccesso di sedentarietà), hanno una maggiore probabilità di sviluppare obesità e contrarre malattie quali il diabete, la sindrome metabolica, le malattie cardiovascolari, il cancro, ecc. (1). Tale segmento è composto soprattutto da persone residenti nel Mezzogiorno dove una persona su sei è fisicamente attiva e una persona su tre ha un comportamento eccessivamente sedentario.

Attività fisico-sportiva e sedentarietà tra i minori Nel 2017-2018 circa 1 milione 925 mila bambini e ragazzi di 3-17 anni non hanno praticato né sport né attività fisica nel tempo libero (pari al 22,7% della popolazione di 3-17 anni). Tale quota è particolarmente elevata tra i bambini di 3-5 anni (46,1%).

Praticano nel tempo libero uno o più sport 6 ragazzi su 10 (circa 5 milioni 30 mila pari al 59,4% della popolazione di riferimento), mentre il 17,1% dei ragazzi (circa 1 milione 450 mila) svolge qualche attività fisica. Nel tempo si è osservato un aumento della pratica sportiva tra i minori, soprattutto quella di tipo continuativo, passata dal 47,1% nel 2010-1011 al 52,5% nel 2017-2018 (Figura 11). L’aumento ha interessato in modo più marcato le ragazze, specialmente nella fascia 3-10 anni (+7,7 punti percentuali). Tuttavia, considerando alcune tra le attività sedentarie più diffuse tra i giovanissimi, emerge che nei bambini di 3-5 anni più del 60% ha l’abitudine di giocare con i videogiochi almeno qualche volta a settimana; tale quota raggiunge il 78% nella fascia 6-10 anni. Il tempo medio dedicato a questa attività ogni volta che si gioca è di circa 1 ora e mezza a 3-17 anni. Tale tempo è meno elevato tra i bambini fino a 5 anni, per i quali si attesta a circa 1 ora, ma è pari al doppio 67

Figura 11. Bambini e adolescenti di 3-17 anni per pratica sportiva, genere e classe di età. Media 2010-2011 e 2017-2018 (per 100 persone)

Fonte: ISTAT, Indagine aspetti della vita quotidiana, anni 2010, 2011, 2017, 2018

tra gli adolescenti di 15-17 anni. Anche il tempo trascorso davanti la televisione caratterizza fortemente le giornate dei più giovani. Nel 2018 più del 90% dei bambini tra 3 e 10 anni e circa il 75% dei ragazzi di 11-17 anni ha dichiarato di guardare la tv tutti i giorni, con un tempo medio dedicato pari a circa 2 ore e 20 minuti tra i bambini di 3-10 anni e di circa 2 ore e 40 minuti tra i ragazzi di 11-17 anni. La TV e i videogiochi rappresentano solo una

parte del tempo trascorso dai ragazzi in attività sedentarie: se si considera un giorno medio, escludendo il tempo trascorso a scuola o dormendo, si osserva che più del 40% del tempo (10h18’) è trascorso in attività del tutto sedentarie o con attività fisica a bassa intensità (light), con il valore massimo registrato tra le ragazze di 11-17 anni (45,3%, 10h51’) e il minimo le bambine di 3-5 anni (40,5%, 9h37’) (Figura 12). Le attività che presuppongono sforzo fisico mo-

Figura 12, Bambini e adolescenti di 3-17 anni per tempo speso in attività sedentarie, in attività a bassa, media e vigorosa intensità fisica per sesso, classi di età e ripartizioni geografiche. Anni 2013-2014 (per 100 pesone)

Fonte: ISTAT Indagine uso del tempo, anni 2013-2014

derato o vigoroso rappresentano il 3,2% del tempo medio giornaliero dei ragazzi (46’), quota che è leggermente più elevata tra gli adolescenti di 11-17 anni (4%, 58’) e raggiunge il valore minimo tra i bambini di 3-5 anni (1,7%, 25’). Nel Mezzogiorno il tempo medio giornaliero trascorso in attività sedentarie o a bassa intensità di dispendio energetico è più elevato rispetto a chi vive nelle regioni del Nord: 44,2% (10h36’) contro 42,1% (10h5’). Le differenze rilevate nell’eccesso di peso e negli stili di vita non salutari dipendono anche dal contesto familiare in cui crescono i ragazzi. I bambini e gli adolescenti che vivono in famiglie in cui almeno uno dei genitori è in eccesso di peso tendono a essere più frequentemente in sovrappeso o obesi. Se entrambi i genitori sono in sovrappeso o obesi anche i figli lo sono nel 37,6% dei casi contro il 18,8% di chi ha entrambi i genitori normopeso. Analizzando il fenomeno in relazione ad altre informazioni del contesto familiare, si osserva che tendono a essere maggiormente in sovrappeso o obesi i bambini e ragazzi che vivono in famiglie con risorse economiche scarse o insufficienti, ma soprattutto in quelle in cui il livello di istruzione dei genitori è più basso. La quota di bambini in eccesso di peso è infatti pari al 19% tra quanti vivono in famiglie con almeno un genitore laureato, ma raggiunge il 30,1% quando i genitori hanno al massimo completato la scuola dell'obbligo. Differenze significative in base alle caratteristiche della famiglia si osservano anche per la pratica sportiva: i ragazzi che vivono in famiglie con genitori con un basso titolo di studio, non praticano sport né attività fisica nel 32,1% dei casi, contro il 12,9% di chi vive in famiglie in cui almeno un genitore è laureato. Inoltre, si riscontra un’associazione tra l’inattività fisica dei figli e quella dei genitori: non pratica sport né attività fisica il 47,9% dei giovani con genitori sedentari, contro il 9,8% quando nessuno dei genitori ha comportamenti sedentari.

Bibliografia: 1) Michael F. Leitzmann Carmen Jochem Daniela Schmid, Sedentary Behaviour Epidemiology, Spinger 2018 2) Istat, 2019, I tempi della vita quotidiana. Lavoro, conciliazione, parità di genere e benessere soggettivo 3) Regidor E. Measures of health inequalities: part 2.J Epidemiol Community Health 2004;58:900–3. doi: 10.1136/jech.2004.023036. 4) Cole TJ, Lobstein T. Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatr Obes 2012; 7:284-94. 5) Hidde P. van der Ploeg and Melvyn Hillsdon Is sedentary behaviour just physical inactivity by another name? International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity (2017) 14:142 6) bdo Foundation, Obesity Monitor, 1th Italian Obesity Barometer Report, 2019 7) Istat, Stili di vita di bambini e ragazzi, Comunicato stampa 29 ottobre 2019, https://www.istat.it/it/archivio/234930 8) Istat, Prevenzione e stili di vita in Italia e nell’Unione Europea – Indagine Ehis 2015, Tavole di dati 11 Aprile 2017 https://www.istat.it/it/archivio/198878 9) WHO, Obesity and overweight, Fact sheet N. 311, June 2016 10) WHO, “Physical activity strategy for the WHO European Region 2016-2025”: 2015

L’eccesso ponderale nei bambini e negli adolescenti Angela Spinelli e Paola Nardone Gruppo OKkio alla SALUTE 2016, Gruppo HBSC Italia 2018 Istituto Superiore di Sanità, Roma

Dati Obesità nei bambini in Italia

L’

obesità è una condizione ad eziologia multifattoriale. Fattori modificabili come abitudini alimentari, attività fisica e sedentarietà possono svolgere un ruolo chiave nello squilibrio energetico che determina l’eccesso ponderale nei bambini e negli adolescenti (1-4). Monitorare il fenomeno nel tempo e agire precocemente sulla modifica dei comportamenti rappresenta una strategia prioritaria di sanità pubblica (5). Nel nostro Paese dal 2007, grazie al sistema di sorveglianza OKkio alla SALUTE, è possibile avere informazioni sugli stili di vita dei bambini della scuola primaria, sul loro stato ponderale e sulle iniziative scolastiche che favoriscono la sana alimentazione e il movimento (6). Inoltre, siccome con questa raccolta dati l’Italia partecipa alla Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI), è possibile un confronto con i dati raccolti in altri 36 paesi con una metodologia standardizzata e misurazioni effettuate da personale addestrato (7).

desunti da Cole et al. (7-8). Nel 2016 sono stati coinvolti un campione di circa 49.000 bambini, 48.000 genitori e più di 2600 classi III della scuola primaria. I bambini in sovrappeso sono risultati il 21,3% [IC95% 20,8%21,8%] e i bambini obesi il 9,3% [IC95% 8,9%-9,6%], compresi i bambini gravemente obesi che rappresentavano il 2,1% [IC95% 1,9-2,3]. Nelle Regioni del Sud e del Centro si hanno prevalenze di eccesso ponderale più elevate, evidenziando forti variabilità geografiche e disuguaglianze (figura 1).

Figura 1. Sovrappeso e obesità (%) nei bambini di 8-9 anni per regione. OKkio alla SALUTE, 2016

Il DPCM del maggio 2017 su «registri e sorveglianze» (GU Serie Generale n.109 del 12-05-2017) ha inserito OKkio alla SALUTE tra i Sistemi di sorveglianza di rilevanza nazionale, individuando nell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) l’Ente presso il quale essa è istituita. Ad oggi sono state effettuate sei raccolte dati (2008/9, 2010, 2012, 2014, 2016, 2019) in tutte le regioni italiane e sono stati quindi prodotti indicatori utili per il Piano Nazionale della Prevenzione, per le sue declinazioni a livello regionale e per le statistiche internazionali. Poiché i risultati della rilevazione 2019 sono in fase di elaborazione, di seguito si riportano i risultati del 2016 (8). Andamento di sovrappeso e obesità in Italia nei bambini di 8-9 anni OKkio alla SALUTE utilizza l’Indice di Massa Corporea (IMC) come indicatore indiretto dello stato di adiposità mentre per la definizione di sottopeso, normopeso, sovrappeso, obesità e obesità grave dei bambini utilizza i valori soglia dell’International Obesity Task Force (IOTF)

Nel corso degli anni il fenomeno è diminuito (da 35,2% nel 2008-9 a 30,6% nel 2016), anche se si osserva un leggero aumento, non statisticamente significativo, del sovrappeso nell’ultima rilevazione rispetto al 2014; l’obesità, invece, ha continuato il trend in discesa, registrando una diminuzione in tutte le regioni (Figura 2). 71

a fondo le abitudini dei bambini insieme alle caratteristiche della famiglia, ha rivolto la sua attenzione anche ai genitori attraverso un questionario specifico. Grazie a questo ulteriore strumento è possibile conoscere le misure antropometriche dei genitori, il loro paese di origine, il titolo di studio e la situazione economica familiare; queste caratteristiche sono state studiate e analizzate rispetto all’eccesso ponderale (sovrappeso + obesità) dei bambini (Tabella 1).

Figura 2. Trend sovrappeso e obesità nei bambini di 8-9 anni in Italia. OKkio alla SALUTE (2008--2016)

I dati evidenziano che non sempre i genitori sono consapevoli dell'eccesso ponderale dei propri figl: tra le madri dei bambini in sovrappeso o obesi il 37% ritiene che il proprio figlio sia sotto-normopeso. Le cattive abitudini alimentari Le abitudini alimentari scorrette, se abbinate a uno stile di vita poco attivo, possono favorire l’aumento di peso. OKkio alla SALUTE, attraverso la somministrazione di questionari rivolti ai bambini, ai genitori, agli insegnanti della classe selezionata e al dirigente scolastico, ha raccolto negli anni informazioni su questi importanti aspetti. Nel 2016, l’8% dei bambini salta la prima colazione, il 33% consuma una colazione non adeguata (sbilanciata in termini di carboidrati e proteine) e il 53% fa una me-

Stato ponderale dei bambini e caratteristiche dei genitori Il contesto familiare influenza le abitudini e gli stili di vita dei bambini; i genitori spesso rappresentano per i figli un modello da imitare e da cui apprendere (9). OKkio alla SALUTE, sin dalla sua prima rilevazione, per studiare

Tabella 1. Caratteristiche dei genitori e stato ponderale dei bambini (OKkio alla SALUTE 2016) BAMBINI )N ECCESSO PONDERALE

BAMBINE IN ECCESSO PONDERALE

)STRUZIONE DEI GENITORI

)STRUZIONE DEI GENITORI • NESSUNO ELEMENTARE MEDIA 3TATO PONDERALE DEI GENITORI • ALMENO DIPLOMA NO LAUREA • ALMENO LAUREA 3TATO PONDERALE DEI GENITORI #OME ARRIVA A FINE MESE LA FAMIGLIA • ENTRAMBI SOTTO NORMOPESO • ALMENO SOVRAPPESO • ALMENO OBESO #OME ARRIVA A FFINE NE MESE LA FAM FAMIGLIA GL A • MOLTO FACILMENTE #ITTADINANZA DEI GENITORI • ABBASTANZA FACILMENTE • CON QUALCHE DIFFICOLTÌ • CON MOLTE DIFFICOLTÌ #ITTADINANZA DEI GENITORI • ENTRAMBI ITALIANI • ITALIANO E STRANIERO • ENTRAMBI STRANIERI

4OTALE )N ECCESSO PONDERALE BAMBINI

)N ECCESSO PONDERALE

BAMBINE AMBINE IN BA ECCESSO EC CCESSO PONDERALE PO NDERALE

4OTALE )N ECCESSO PONDERALE

renda di metà mattina abbondante (non adeguata). Il 20% dei genitori dichiara che i propri figli non consumano quotidianamente frutta e/o verdura e il 36% dichiara che i propri figli assumono quotidianamente bevande zuccherate e/o gassate (Figura 3). Negli anni si sono osservati dei miglioramenti (in particolare nella merenda e il consumo delle bevande zuccherate e/o gassate). Figura 3. Cattive abitudini alimentari dei bambini in Italia, OKkio alla SALUTE (2008/9-2016)

Nel 2016 sono state introdotte nel questionario per il genitore alcune domande sull’allattamento per l’importanza che può avere sullo sviluppo del bambino e la sua nutrizione. I dati evidenziano che i bambini in sovrappeso e/o obesi sono il 35% tra coloro che sono stati allattati al seno per meno di 1 mese/mai, il 29% tra coloro che sono stati allattati al seno per più di 1 mese. L’attività fisica e la sedentarietà

pria camera e 1 bambino su 4 si reca a scuola a piedi o in bicicletta. Solo la quota di bambini che trascorre più di due ore al giorno davanti a TV/videogiochi/tablet/cellulare risulta in sensibile aumento (41%), ma tale incremento può essere in gran parte spiegato dal fatto che nel questionario 2016 la domanda utilizzata per raccogliere tale informazione è stata formulata aggiungendo le specifiche “tablet/cellulare”, assenti nelle versioni precedenti (figura 4).

Anche gli aspetti relativi al movimento e alla sedentarietà sono oggetto di indagine di OKkio alla SALUTE. Nel 2016 il 18% dei bambini non ha svolto attività fisica il giorno precedente l’indagine, il 44% ha la TV nella pro-

Figura 4. Attività fisica e sedentarietà dei bambini in Italia, OKkio alla SALUTE (2008/9-2016)

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Al fine di contribuire a creare evidenze scientifiche e indagare tutti i possibili determinanti di salute connessi all’eccesso ponderale nei bambini, il questionario di OKkio alla SALUTE rivolto ai genitori presenta una domanda per stimare le ore di sonno nei bambini nei giorni di scuola, ovvero non considerando i giorni festivi che possono rappresentare un’eccezione alle normali abitudini. Tra i bambini che dormono meno ore si osserva una percentuale maggiore di sovrappeso e di obesi (figura 5). Figura 5. Distribuzione (%) dei bambini in Italia per stato ponderale e ore di sonno, OKkio alla SALUTE 2016

Per maggiori informazioni su OKkio alla SALUTE è possibile consultare il sito dedicato: https://www.epicentro.iss.it/okkioallasalute/

Dati Obesità negli adolescenti in Italia Nel nostro Paese il monitoraggio di alcuni indicatori di salute degli adolescenti è affidato allo studio multicentrico internazionale Health Behaviour in School-aged Children - HBSC. Questo studio, svolto dal 1983 in collaborazione con l’Ufficio Regionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per l’Europa, ha lo scopo di descrivere e comprendere i comportamenti correlati con la salute nei ragazzi di 11, 13 e 15 anni in 49 Paesi tra l’Europa e il Nord America. In Italia, dal 2002 sono state realizzate cinque raccolte dati (2002, 2006, 2010, 2014 e 2018) promosse e finanziate dal Ministero della Salute/CCM, coordinate dalle Università di Torino, Padova e Siena e dall’ISS (nel 2010 e nel 2018) e svolte in collaborazione con il Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca e le Regioni. Dal 2017 il DPCM su «registri e sorveglianze» ha inserito la Sorveglianza sui rischi comportamentali in età 11-17 anni tra i Sistemi di sorveglianza di rilevanza nazionale e regionale, individuando nell’Istituto Superiore di Sanità l’Ente di livello nazionale presso il quale essa è istituita.

Andamento di sovrappeso e obesità in Italia negli adolescenti di 11, 13 e 15 anni Lo studio HBSC raccoglie i dati auto-riferiti dai ragazzi di 11, 13 e 15 anni su peso e statura tramite i quali viene calcolato l’Indice di Massa Corporea (IMC) e successivamente definito lo stato di sottopeso, normopeso, sovrappeso e obeso, utilizzando i valori soglia dell’International Obesity Task Force (IOTF) desunti da Cole et al. (9-10). Nel 2018 è stato selezionato un campione di 4.183 classi delle scuole di I e II grado e i ragazzi (11, 13 e 15 anni) che hanno risposto al questionario sono 58.976 distribuiti in tutte le Regioni italiane. A livello nazionale il 16,6% dei ragazzi è in sovrappeso e il 3,2% obeso (figura 6). Figura 6. Stato nutrizionale dei ragazzi in Italia per età (%). HBSC 2018

Le abitudini alimentari Mangiare sano può di fatto migliorare la qualità di vita e per tale motivo occorre sin da piccoli instaurare e far conoscere corretti stili alimentari (12). I comportamenti alimentari degli adolescenti sono influenzati da diversi fattori e la famiglia è stata individuata come uno dei principali determinanti (13). Dai dati 2018 emerge che l’abitudine a non consumare la colazione è frequente negli adolescenti (20,7% a 11 anni, 26,4% a 13 anni e 30,6% a 15 anni) (figura 8); la percentuale di ragazze che non consuma la colazione è maggiore rispetto a quella dei maschi in tutte e tre le età considerate. Rispetto al 2014 si evidenzia un lieve peggioramento. Figura 8: Abitudine a non consumare la colazione, durante la settimana, per genere ed età (%). HBSC 2018

La quota di ragazzi in eccesso ponderale è molto maggiore nei maschi, indipendentemente dall’età (figura 7). Figura 7: Sovrappeso e obesità dei ragazzi in Italia per genere ed età (%). HBSC 2018

Solo un terzo dei ragazzi consuma frutta e verdura almeno una volta al giorno (lontano dalle raccomandazioni) con valori maggiori nelle ragazze. Pane, pasta e riso sono gli alimenti più consumati. Le bibite zuccherate/gassate sono bevute maggiormente dagli undicenni e dai maschi (figura 9). Figura 9. Consumo “almeno 1 volta al giorno” di alcuni alimenti per età (%). HBSC 2018

Rispetto alle precedenti rilevazioni si riscontrano valori pressoché stabili di eccesso ponderale (sovrappeso + obesità) in tutte le fasce d’età e per entrambi i generi.

L’attività fisica e la sedentarietà

Per maggiori informazioni sulla raccolta 2018 di HBSC è possibile consultare il sito dedicato: https://www.epicentro.iss.it/hbsc/indagine-20

L’OMS raccomanda almeno 60 minuti di attività motoria moderata-intensa tutti i giorni per i giovani (5-17 anni) includendo il gioco, lo sport, i trasporti, la ricreazione e l’educazione fisica praticate nel contesto delle attività familiari, di scuola e comunità. Dai dati 2018 emerge che la maggior parte dei giovani pratica almeno 60 minuti di attività fisica dai 2 ai 4 giorni la settimana. La frequenza raccomandata di praticarla tutti i giorni è rispettata dal 9,5% dei ragazzi 11-15 anni, ed è in diminuzione con l’età (figura 10). I ragazzi sono mediamente più attivi delle ragazze.

Bibliografia 1) Bischoff SC, Boirie Y, Cederholm T, et al. Towards a multidisciplinary approach to understand and manage obesity and related diseases. Clin Nutr 2017; 36: 917– 938.

Figura 10. Attività fisica per almeno 60 minuti al giorno, nell’ultima settimana, per età (%). HBSC 2018

2) Mellendick K, Shanahan L, Wideman L, et al. Diets Rich in Fruits and Vegetables Are Associated with Lower Cardiovascular Disease Risk in Adolescents. Nutrients 2018, 10, 136. 3) Wei X, Zang Y, Jia X, et al. Age, period and cohort effects and the predictors of physical activity and sedentary behaviour among Chinese children, from 2004 to 2011. BMC Public Health 2017; 17, 353. 4) Leech RM, McNaughton SA, Timperio A. The clustering of diet, physical activity and sedentary behavior in children and adolescents: A review. Int J Behav Nutr Phys Act 2014; 11: 4. Le linee guida internazionali raccomandano di non superare 2 ore al giorno in attività dedicate a guardare lo schermo (videogiochi/computer/internet). I dati HBSC evidenziano che circa un quarto dei ragazzi supera questi tempi, con un andamento simile per entrambi i generi e valori in aumento dopo gli 11 anni (figura 11).

5) Clark H, Coll-Seck AM, Banerjee A, et al. A future for the world’s children? A WHO-UNICEF-Lancet Commission. Lancet 2020; 395; 10224: 605-658. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32540-1. 6) OKkio alla SALUTE. Disponibile all’indirizzo: https://www.epicentro.iss.it/okkioallasalute/

Figura 11. Ore passate a guardare la TV/Video/DVD durante i giorni di scuola, per età (%). HBSC 2018

7) WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI). Disponibile all’indirizzo: http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/activities/who-european-childhoodobesity-surveillance-initiative-cosi 8) Nardone P, Spinelli A, Buoncristiano M, Lauria L, Pierannunzio D, Galeone D. OKkio alla SALUTE: risultati nazionali 2016. Supplemento 1, al vol. 31 n. 7-8 del Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità ISSN 03949303 (cartaceo) - ISSN 1827-6296 (online). Disponibile all’indirizzo: https://www.epicentro.iss.it/okkioallasalute/pdf/ONLINE_OKKIO_ALLA_SALUTE.pdf

9) Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244):1240-3.

10) Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ 2007;335(7612):194. 11) Wang Y, Min J, Khuri J, et al. A Systematic Examination of the Association between Parental and Child Obesity across Countries. Adv Nutr 2017;8(3):436-48. 12) GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2019;393(10184):1958-1972. 13) Watts A.W., Loth K., Berge J.M., Larson N., Neumark-Sztainer D. No Time for Family Meals? Parenting Practices Associated with Adolescent Fruit and Vegetable Intake When Family Meals Are Not an Option. J ACAD NUTR Diet 2017;117(5):707-714

Dati Economici Daniela d’Angela,, C.R.E.A. Sanità, Saint Camillus International University Cristina Giordani, Ministero della Salute, Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Barbara Polistena, C.R.E.A. Sanità, Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Federico. Spandonaro, Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”, C.R.E.A. Sanità

Introduzione

L’

obesità è una patologia cronica, risultante da una complessa interrelazione tra fattori biologici, psicosociali e comportamentali, che includono aspetti genetici, socioeconomici e culturali. I profili di consumo, lo sviluppo economico e l’urbanizzazione, nonché gli stili di vita in generale, hanno un rilevante impatto sulla patologia; ne segue che, a livello mondiale, si assiste ad un incremento rilevante della prevalenza: obesità e sovrappeso sono cresciuti fra il 1980 e il 2013 del 27,5% per gli adulti e del 47,1% per i bambini, raggiungendo il livello di 2,1 miliardi di soggetti affetti. La prevalenza avrebbe raggiunto il 10,8% fra gli adulti maschi e il 14,9% fra le femmine [NCD Risk Factor Collaboration, 2016]. La dinamica del fenomeno si conferma con gli ultimi dati rilasciati a livello internazionale [OECD, 2019] che rilevano come in 34 dei 36 Paesi membri OECD più della metà della popolazione sia in sovrappeso e almeno una persona su 4 sia obesa; il tasso medio di obesità negli adulti sarebbe cresciuto dal 21% rilevato nel 2010 al 24% del 2016 (pari a ulteriori 50 milioni di obesi). Con riferimento alle differenze di genere, nei Paesi OECD è obeso il 23,1% delle donne e il 23,2% degli uomini. Percentuali simili si registrano nei Paesi EU28, mentre tra i Paesi del G20 c’è una maggiore prevalenza tra le donne (23,6% contro il 19,4% degli uomini). Con riferimento al nostro Paese, nel 2016 si registrerebbe un tasso di prevalenza di obesità tra gli adulti (standardizzato per età) pari al 19,9% (la percentuale sale al 58,5% per la prevalenza di sovrappeso), risultando uno dei Paesi a economia sviluppata con la minore prevalenza di obesi. La situazione è, però, peggiore rispetto alla maggior parte degli altri Paesi se si considera la prevalenza di obesità tra i ragazzi nella classe di età 5-19 anni: sempre considerando i tassi standardizzati per età, nel 2016 il dato si attesta al 12,5%, rispetto ad una media EU28 del 9,3% ed una media OECD del 9,9%.

L’obesità è, altresì, un rilevante fattore di rischio per altre patologie [Apovian, 2016; Blüher, 2019]. Gli obesi (BMI > 40 kg/m2) hanno un maggiore rischio di sviluppare il diabete (OR, 7,37; 95% CI, 6,39-8,50), l’ipertensione (OR, 6,38; 95% CI, 5.67-7,17), la dislipidemia (OR, 1,88; 95% CI, 1,67-2,13), l’asma (OR, 2,72; 95% CI, 2,38-3,12) e l’artrite (OR, 4,41; 95% CI, 3,91-4,97), oltre ad un maggiore rischio di eventi cardiovascolari, ictus, malattie della cistifellea e del fegato, demenza, apnea notturna e alcune forme di cancro [Blüher, 2019; Mokdad, 2003]. È stato stimato che ogni incremento di 5 unità del BMI oltre 25 kg/m2, implichi un aumento della mortalità generale del 29%, di quella vascolare del 41%, e di quella correlata con il diabete del 210%; in generale l’aspettativa di vita può ridursi di 5-20 anni a seconda della gravità della condizione e delle comorbidità [Blüher, 2019; Whitlock, 2009]. In Europa [Cuschieri, 2016] è stato riportato che l’obesità sarebbe stata responsabile nel 2013 di oltre 1 milione di morti e 12 milioni di anni di vita in cattiva salute. Si stima che tra il 2020 e il 2050 il sovrappeso e le patologie correlate saranno responsabili di 92 milioni di morti premature nei Paesi OECD, implicando un impatto negativo sull’aspettativa di vita pari a circa tre anni [OECD, 2019]. Ne segue che l’obesità implica un rilevante impatto economico, non limitato ai soli costi per le vite perse. Una recente revisione [Tremmel, 2017] riporta che impatto economico globale dell’obesità ammonterebbe a $ 2,0 miliardi nel 2014, ovvero al 2,8% del PIL dei Paesi analizzati; sul versante dei costi sanitari è stato stimato che un obeso in media registra un onere del 36% maggiore rispetto ai soggetti normopeso [Sturm, 2002]. Si stima che nei Paesi OECD, nei prossimi 30 anni, trattare le malattie causate dall’obesità arriverà a costare in media l’8,4% della spesa sanitaria totale (senza considerare la spesa per long term care). In tali Paesi l’impatto economico dell’obesità è stimato in $ PPP (Purchasing Power Parity) 423 miliardi annui. 79

Figura 1. Prevalenza di obesità tra gli adulti, 2016 40,0

35,0

30,0

Valori %

25,0

20,0

15,0

10,0

0,0

Indiaa Giapponee Coreaa Cinaa Indonesiaa Svizzera Perù Danimarca ITALIA Austria Sloveniaa Olandaa Slovacchiaa Sveziaa Portogalloo Estoniaa Franciaa MEDIA G200 Ciproo Islandaa Belgioo Brasilee Finlandiaa Colombiaa Germaniaa Romaniaa Lussemburgoo MEDIA EU288 Norvegiaa Poloniaa Russiaa MEDIA OECD D Lettoniaa Spagnaa Croaziaa Greciaa Bulgariaa Irlandaa Costa Ricaa Rep. Cecaa Israelee Lituaniaa Ungheriaa Regno Unitoo Cilee Argentinaa Sudafricaa Maltaa Messicoo Australiaa Canadaa Nuova Zelandaa Turchiaa A bi Saudita Arabia S di a USA A

5,0

Tassi standardizzati per età. Fonte: OECD (2019), The Heavy Burden of Obesity: The Economics of Prevention, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/67450d67-en.

Il peso economico dell’obesità ha un impatto sociale che è largamente superiore a quello attribuibile ai costi sanitari: i bambini obesi risultano maggiormente assenti da scuola e maggiormente esposti a fenomeni di bullismo, con un impatto confermato da un minore livello di istruzione, un minore salario medio fra gli adulti [Apovian, 2016]; vanno, quindi, considerate le perdite di produttività per assenze dal lavoro e la minore produttività delle ore lavorate; inoltre, vanno considerati i costi per la Società derivanti dagli adattamenti necessari per accogliere gli obesi, come quelli per i posti nei trasporti, nelle ambulanze, nei letti degli ospedali, etc.. Si stima che nei Paesi OECD il sovrappeso sarà responsabile (2020-2050) di una perdita pari al 3,3% del PIL, e implicherà un maggiore onere fiscale individuale di $ PPP 359 annui. La valutazione degli aspetti economici relativi all’obesità è, quindi, materia estremamente ampia e complessa. Nel seguito vengono analizzate le evidenze disponibili, distinguendo gli studi sulla base dei diversi approcci che caratterizzano le analisi economiche in campo sanitario; in primo luogo si analizzano gli studi cosiddetti di Cost of Illness: pur non rappresentando valutazioni economi80

che, in quanto non comparano l’efficienza di strategie alternative, tali studi, tesi a quantificare il burden economico delle patologie, hanno un ruolo nella definizione e prioritarizzazione delle politiche sanitarie. In secondo luogo si analizzano alcune evidenze derivanti dalle valutazioni economiche costi-conseguenze: esse sono determinanti nella scelta efficiente delle alternative di intervento. Quindi, si analizza quanto descritto dagli studi di budget impact, che completano i precedenti, aggiungendo una valutazione finanziaria che permette di valutare la sostenibilità delle scelte operate. Seguono alcune brevi riflessioni finali. Gli studi di Cost of Illness Sulla base dei risultati di una recente revisione sistematica [Tremmel, 2017] degli studi di Cost of Illness applicati all’obesità, ed una precedente condotta in Italia [Specchia, 2014], è possibile osservare che, malgrado la medio-buona qualità dei singoli studi, l’evidenza disponibile è ancora insufficiente. In particolare, larga parte degli studi si riferisce alla realtà USA, dove la prevalenza di obesità è molto elevata; inol-

tre (e rimandando alla sinossi contenuta nei lavori citati per i dettagli), è stato rilevato come gli studi non siano strettamente comparabili, in quanto riferiti ad anni, aree geografiche, come anche prospettive e orizzonti temporali, diversi, oltre che a campioni di popolazione non sempre rappresentativi delle popolazioni dei Paesi analizzati. In particolare, appare difforme l’estensione delle valutazioni ai costi indiretti (molto variabili: da circa il 20% a oltre il 100%) e agli effetti delle patologie correlate, per le quali l’obesità è un fattore di rischio. Con i caveat del caso, e rimarcando la presenza di una forte variabilità dei risultati, osserviamo come i costi annui per paziente siano stati stimati fino ad un massimo di circa $ 34.000, di cui $ 20.000 per i costi diretti sanitari (USA, adulti, nella prospettiva della Società); estendendo al ciclo di vita si arriva a oltre $ 170.000 (USA, anziani over 65, nella prospettiva del terzo pagante). Per gli USA è stato stimato che circa il 10% dei costi per l’assistenza sanitaria sarebbe attribuibile all’obesità, essendo l’ammontare del burden economico raddoppiato in 10 anni (WHO): questo incremento sarebbe, per oltre due terzi, attribuibile all’aumentata prevalenza e, in misura minore, all’aumento dei costi dell’assistenza sanitaria.

L’incidenza sul totale dei costi per la Sanità, nei vari Paesi, ovviamente differisce in funzione della prevalenza: l’intervallo rilevato varia dallo 0,7% al 6,0% [Spieker, 2016]. In Europa per l’obesità e il sovrappeso si spende fra l’1,9% e il 4,7% della spesa annua sanitaria totale e il 2,8% di quella ospedaliera [Cuschieri, 2016]. Per quanto concerne il rapporto fra pazienti obesi e normopeso, i costi dei primi sono stimato nell’ordine del più 40-80% (studio USA su pazienti Medicare); in una revisione per l’Europa il dato è pari al 42,7% [Cuschieri, 2016]. Una revisione sistematica degli studi Cost of Illness condotti in USA [Kim 2016], per mezzo di una metanalisi, giunge a concludere che il costo incrementale attribuibile all’obesità sarebbe di $ 1.910, pari ad una stima a livello nazionale di $ 149,4 miliardi, un valore sostanzialmente intermedio rispetto a quelli degli studi precedenti. La variabilità del risultato è in larga misura dovuta all’età dei gruppi considerati e alle comorbilità incluse nell’analisi. Con riferimento all’area OECD, le ultime stime disponibili sul burden economico dovuto al sovrappeso prevedono che, nei prossimi 30 anni, la spesa si attesterà all’8,4% della spesa sanitaria totale (al netto della spesa per long

Figura 2. Spesa sanitaria annua associata al sovrappeso, media 2020-2050 700,0

600,0

15%

14%

12%

S PPP pro-capite

500,0

10% 400,0 8% 300,0 6%

200,0 4%

100,0

Fonte: OECD (2019), The Heavy Burden of Obesity: The Economics of Prevention, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/67450d67-en.

term care), con una alta variabilità tra i Paesi: escludendo quelli a più basso sviluppo economico, si passerà dal 14% in USA a meno del 5% in Estonia. In termini assoluti, l’impatto è stimato in $ PPP 423 miliardi annui, a $ PPP 209 medi pro-capite ($ PPP 195 per i Paesi EU28). Per l’Italia la stima è del 6%, con un costo pro-capite di $ PPP 234. Per l’Italia non è stato possibile reperire studi di Cost of Illness, oltre alle stime sviluppate all’interno di progetti internazionali. Il dato ricavato a livello nazionale più attendibile ad oggi disponibile è quello derivante nell’ambito del progetto SiSSI, il quale stima che l’eccesso ponderale sia responsabile del 4% della spesa sanitaria nazionale, per un totale di circa € 4,5 miliardi (2012). Lo studio ha anche documentato come la spesa sanitaria degli obesi sia, rispetto a individui normopeso, del 18% più alta (del 41% negli obesi severi, e del 50% negli obesi con BMI >40). In termini assoluti, il costo incrementale di un obeso severo/molto severo sarebbe di € 450-550, con una prevalenza dei costi relativi ai ricoveri ospedalieri [Atella, 2015]. In definitiva, pur essendo internazionalmente condivisa la preoccupazione per gli effetti sulla salute della crescente prevalenza di obesità e, di conseguenza, per i relativi impatti economici, bisogna osservare che lo stato dell’arte a livello di studi di Cost of Illness non è ancora soddisfacente, evidenziando la necessità di maggiori investimenti sulla conoscenza, e specialmente sulla quantificazione dei fenomeni. Le numerose, e sufficientemente recenti, revisioni reperite offrono un quadro concorde per quanto concerne l’importanza dei fenomeni in oggetto, sia sul lato epidemiologico che su quello economico; la dinamica dell’impatto economico è fortemente legata a quella dell’evoluzione epidemiologica, più che a un rilevante costo unitario degli interventi (preventivi e/o terapeuticoassistenziali). Per quanto concerne la stima degli impatti economici, la variabilità osservata negli studi lascia ancora eccessiva incertezza sulla loro corretta valutazione. Sul versante del costo complessivo, rileva prima di tutto la quantificazione dei casi prevalenti, che varia non solo da Paese a Paese, determinando problemi di trasferibilità dei risultati (e gran parte degli studi sono stati sviluppati sulla popolazione USA), ma anche in base alla fonte del dato. Esiste ampia evidenza del fatto che i dati di prevalenze riferiti dai partecipanti alle survey sottostimino il fenomeno. Ad esempio, per l’Italia, secondo i dati Istat (Indagine multiscopo)/Eurostat nonché il dato ISS-PASSI (dato riferito) la prevalenza di obesità in Italia (2015) sarebbe del 10%. 82

Uno studio svolto sul database Health Search (data set HS-CSD LPD - SiSSI) su dati rilevati dai Medici di Medicina Generale sui propri pazienti, riporta una prevalenza del 26% [Atella, 2015], superando quelli, anch’essi rilevati, del progetto ISS-CUORE (17% dei maschi, 21% delle femmine). Una misura intermedia è quella proposta per l’Italia nell’ambito del progetto Global Burden of Disease Study, prodotta da stime effettuate su dati rilevati, che si posiziona al 20% [GBD collaboration, 2016]. Una differenza di prevalenza del 50-60% evidentemente comporta una proporzionale modifica del dato riferito all’onere economico complessivo, rendendolo estremamente aleatorio. Si aggiunga che, sul versante dei costi unitari, nessuno studio considera esaustivamente tutte le fonti di costo derivanti dall’obesità: in particolare quelli derivanti dalle patologie indotte dall’obesità (il cui spettro è diversamente assunto nei vari studi), e quelli relativi ai costi sociali non sanitari; anche i costi indiretti quali le perdite di produttività, sono considerati in un numero limitato di studi. Infine, va rilevato che la mancanza di studi nazionali, come nel caso dell’Italia, rappresenta un ulteriore e importante limite, nella misura in cui i dati di costo sono notoriamente difficilmente trasferibili, a causa dei diversi costi unitari dei servizi sanitari, delle diverse organizzazioni dell’assistenza e delle diverse politiche di intervento preventivo messe in atto. Gli studi Costo-Conseguenze La scienza economica è essenzialmente deputata a supportare le scelte sociali. Per questo motivo le valutazioni economiche richiedono la congiunta considerazione dei costi e dei benefici degli alternativi interventi disponibili. Questo è l’approccio dell’analisi Costi-Conseguenze, che misura la costo-efficacia o la costo-utilità dei possibili interventi (tecnologie) atti a contrastare l’obesità. Gli approcci proposti in letteratura per fronteggiare l’“epidemia” di obesità sono molteplici. Sul versante preventivo possiamo classificarli in micro e macro-interventi: i primi indirizzati a individui specifici o a comunità; i secondi si muovono, invece, in una logica di popolazione (population-based). Fra i primi si spazia dalla promozione del controllo del peso in gravidanza, alle politiche che promuovono corretti stili di vita, sul versante alimentare e su quello dell’attività fisica, in scuole e luoghi di lavoro. Fra i secondi si annoverano ancora le campagne di sensibilizzazione in favore di salutari stili di vita e le politiche di incentivazione (ad es. riduzione del prezzo) di cibi salutari o disincentivazione (tassazione) dei cibi

dannosi o ipercalorici. Un secondo livello di intervento è quello relativo alle azioni che hanno come obiettivo la perdita di peso. Fra questi si possono distinguere le attività di supporto (diete, con eventuali varie forme di monitoraggio), l’uso di terapie farmacologiche e la chirurgia bariatrica con il conseguente utilizzo di dispositivi medici. Nella scelta delle tecnologie, e quindi degli investimenti pubblici nel settore, giocano un ruolo fondamentale gli studi di comparazione. Allo stesso tempo va tenuto conto del fatto che i pazienti obesi non sono eleggibili a tutte le tecnologie citate, e quindi i risultati degli studi comparativi non sempre sono applicabili in modo generalizzato. Con i caveat espressi, esiste evidenza sul fatto che le politiche di prevenzione applicate all’obesità, nelle aree dell’educazione e promozione della salute, regolamentazione e politiche fiscali, counselling nell’assistenza primaria, risultano efficaci e anche tendenzialmente costo-efficaci a medio-lungo termine [Sassi, 2010]. In particolare, gli interventi sui bambini necessitano di molti anni prima di dispiegare i propri effetti positivi; questa tesi trova conferma in un recente studio, condotto in Australia, che evidenzia come ci si possa potenzialmente aspettare che gli interventi preventivi sui bambini molto piccoli (2-5 anni) siano significativamente costo-efficaci, purché si possa assumere che gli effetti siano mantenuti nel tempo [Brown, 2019]. Nei 5 Paesi considerati nello studio, fra cui l’Italia, il counselling nell’assistenza primaria è l’area con il maggiore impatto sugli esiti (misurati in anni di vita liberi da disabilità), ma anche il più costoso. Tenendo peraltro conto che lo specifico impatto in Italia è minore, presumibilmente essendo già ampiamente sviluppata l’area dell’assistenza primaria. Una revisione sistematica condotta in UK sugli esiti dei finanziamenti riconosciuti dalle local authorities per gli interventi di sanità pubblica preventivi nel campo del sovrappeso e obesità (oltre che dell’inattività fisica, dell’abuso di alcool e droghe e fumo), conferma la loro costo-efficacia, pur riconoscendo l’estrema variabilità degli interventi comparati [White, 2018]. Si stima che gli investimenti in “pacchetti” di prevenzione diano un ritorno di 4-5 per volte superiore all’investimento fatto [OECD, 2019]. In generale gli interventi con il miglior rapporto costoefficacia sono, però, quelli che esulano dal settore sanitario, in particolare quelli appartenenti al dominio fiscale e regolatorio. Con riferimento alle strategie di comunicazione, quali etichettatura degli alimenti, regolamentazione della pubblicità di prodotti alimentari rivolta ai bambini, tabelle nutrizionali nei menù degli esercizi di ristorazione, introduzione della prescrizione di attività fisica nella medicina

di base, campagne di comunicazione pubbliche sulla salute e promozione tramite app su smartphone, nel contesto italiano, dove le persone mangiano fuori casa più regolarmente che in altri Paesi, l’etichettatura degli alimenti e le tabelle nutrizionali nei menu degli esercizi di ristorazione sembrano essere gli interventi maggiormente costo-efficaci: non solo generano un guadagno in termini di anni vissuti senza malattie, ma sembrano anche comportare nel tempo risparmi in termini di spesa sanitaria. Comunque, anche gli altri interventi esaminati possono potenzialmente dimostrarsi costo-efficaci [OECD, 2017; OECD 2019].

Figura 3. Costo degli interventi e loro impatto sulla spesa sanitaria ($ PPP pro-capite annuo 2020 -2050)

Italia 3 2 1 0 -1 WW

PTr

WSe

Scp

Spesa sanitaria

PPA MAp Mlab MM FLab

RAd

Costi

FLab: Food labelling; MAp: Mobile apps; MLab: Menu labelling; MM: Mass media campaigns; PPA: Prescription of physical activity; PTr: Public transport; RAd: Regulation of advertising; ScP: School-based programmes; WSe: Workplace sedentary behaviour; WW: Workplace wellness. Fonte: OECD (2019), The Heavy Burden of Obesity: The Economics of Prevention, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris, https://doi. org/ 10.1787/67450d67-en.

Sul versante fiscale, il maggiore potenziale di cambiamento sulle abitudini di acquisto e di consumo da parte dei cittadini, con un impatto significativo sulle abitudini alimentari, sembra essere associato alle tasse sulle bevande zuccherate (riduzione del consumo del 20-50%) e ai sussidi su frutta e verdura (aumento del consumo del 10-30%); non si escludono, comunque, impatti positivi anche con altre modalità [Giordani C., 2017]. Tra l’altro, su questo tema, una recente revisione sistematica sembra mostrare un buon livello di accettazione pubblica per le tasse sulle bevande zuccherate, che sono positivamente valutate nel 42% degli studi (il 39% se la finalità è combattere l’obesità) e il livello sale al 66% se le 83

entrate sono deputate a interventi in campo sanitario. Rimane, comunque, una carenza di valutazioni formali in termini di outcome di salute e di effetti complessivi sul sistema economico [WHO, 2015; Eykelenboom, 2019]. In ogni caso, le analisi dimostrano che gli interventi individuali hanno un impatto limitato: solo le strategie che prevedono più interventi fra loro coordinati raggiungono una “massa critica” capace di incidere sui comportamenti sociali, con un investimento per individuo relativamente limitato: i “pacchetti” hanno un costo stimato (2010) compreso fra $12-24 a seconda del Paese considerato [Sassi, 2010; OECD, 2019]. Per quanto riguarda le altre tecnologie, una analisi esaustiva degli studi costi-conseguenze, data la numerosità, esula dagli obiettivi del presente lavoro. Ci si è limitati ad analizzare studi recenti che mettano a confronto fra loro diversi approcci. Per quanto concerne le tecnologie deputate alla perdita di peso, un lavoro [Finkelstein, 2019] affronta quelle non chirurgiche, solitamente destinate ai soli pazienti grandi obesi, avendo individuato e comparato 10 alternative: due programmi di modificazione dello stile di vita (programmi Weight Watchers solo online o con meetings), un programma che prevede l’utilizzo di sostitutivi dei pasti a basse calorie, sei prodotti farmaceutici e un pallone (dispositivo medico) posizionato endoscopicamente nello stomaco. La comparazione, basata su 21 studi, adotta un approccio costo-efficacia (endpoint è la perdita di peso a 12 mesi). Delle 10 alternative, 9 dimostrano una efficacia statisticamente significativa, con un costo medio (USA) per kg perso che varia da $ 134 del programma Weight Watchers comprensivo dei meetings, a $ 2.102 della liraglutide. In termini di costo per QALY guadagnato solo il programma Weight Watchers con meetings risulta sotto il threshold dei $ 50.000, e solo 3 alternative non sono dominate dalle altre. In definitiva, possiamo concludere che esiste una buona evidenza sulla efficacia delle tecnologie disponibili. Le tecnologie preventive e quelle che agiscono a livelli di comportamento individuali hanno prove di costo-efficacia, sebbene richiedano periodi medio-lunghi per raggiungere livelli accettabili di costo-efficacia, e questo malgrado siano caratterizzate da un livello basso di investimento pro-capite. Le tecnologie farmaceutiche e chirurgiche, pur disponendo di prove di efficacia e costo-efficacia (non analizzate nel presente contributo), per effetto dei loro costi sembrano destinate ai pazienti a più alto rischio. Nel confronto con le altre tecnologie, e per la platea generale dei pazienti obesi, i pochi studi disponibili sembrano mostrare che esse siano dominate dagli approcci “comportamentali”. 84

Gli studi di Budget impact Gli studi finanziari di Budget Impact sono deputati a dare una indicazione sulla sostenibilità degli interventi (indipendentemente dalla loro efficienza): i costi da sostenersi sono, evidentemente, proporzionali fra l’altro al numero di pazienti (o alla popolazione) eleggibili ai trattamenti. Il rapido incremento della prevalenza di obesità rende velocemente obsolete le stime disponibili; ci si è quindi concentrati su studi di recente pubblicazione. Senza pretesa di esaustività, l’attenzione in letteratura sembra orientata verso le analisi dedicate alla chirurgia bariatrica. Sebbene in molti Paesi rapidamente crescente (con un potenziale aggravio di costi che è, di per sé, motivo di attenzione da parte delle autorità pubbliche), la quota di pazienti eleggibili alla chirurgia bariatrica che effettivamente vi accedono rimane limitata. Per l’Italia [Calabrese, 2019] si stima che i casi annui incidenti di chirurgia bariatrica siano meno dell’1% dei pazienti eleggibili, con una forte variabilità regionale, calcolata sui dati di BMI riferiti (Istat): il valore si dimezzerebbe usando dati di diversa fonte (vedi sopra). Si evidenzia quindi un rilevante burden, e certamente la carenza di risorse fisiche ed economiche rimane uno degli ostacoli maggiori per ridurlo. Un recente studio su dati USA conclude, peraltro, che la copertura dei costi della chirurgia bariatrica da parte delle polizze assicurative (il riferimento è evidentemente al mercato USA) avrebbe un costo incrementale massimo che sfiora i $ 120 annui, ma decrescente nel tempo, tanto che dal decimo anno si determinerebbe un risparmio [Palli, 2018]. In Svezia, dove si è assistito ad un rapido incremento della chirurgia bariatrica, si è stimato che le politiche di minimizzazione dei costi dovrebbero porsi l’obiettivo di estendere l’incidenza degli interventi fra i pazienti eleggibili con gli attuali criteri, senza peraltro estendere ulteriormente le indicazioni [Borg, 2012]. Complessivamente, ricordando che i “pacchetti” di interventi preventivi/comportamentali (vedi sopra) risultano costo-efficaci e richiedono un investimento unitario limitato, e osservando come anche la chirurgia bariatrica si dimostri cost-saving nel medio-lungo periodo, se ne può trarre la conclusione che, sebbene i numeri dell’obesità abbiano dimensioni ragguardevoli, e il burden assistenziale (prima di tutto quello chirurgico) sia ancora molto ampio, non ci sia un insormontabile problema di sostenibilità: semmai si evidenzia la necessità di una più precisa quantificazione dei fenomeni a livello nazionale, che guidi la prioritarizzazione degli interventi, riallocando le risorse verso il settore.

Conclusioni La breve disamina effettuata sugli studi recenti che informano sugli impatti economici dell’obesità sembra confermare che essi sono assolutamente rilevanti e crescenti, in relazione all’incremento della prevalenza della patologia, ancor più che di quelli delle terapie e degli interventi connessi. L’incidenza sui costi sanitari è ampiamente variabile nei Paesi, in relazione ai diversi costi unitari, all’organizzazione dei sistemi sanitari e alla prevalenza della patologia: in ogni caso, comprendendo il sovrappeso, si stima si situi nell’intervallo 2-5%, ma è rapidamente crescente: le ultime stime internazionali [OECD, 2019], per i Paesi dell’area OECD la attestano in media all’8,4% nei prossimi 30 anni. Il dato sulla prevalenza è peraltro largamente discutibile, in ragione delle diverse modalità di rilevazione: i dati riferiti sembrano, infatti, largamente sottostimare il fenomeno. L’Italia, nei confronti internazionali, risulta essere uno dei Paesi a minore prevalenza di obesità (non per gli adolescenti), ma anche quello in cui appare maggiore la sottostima della prevalenza nei dati riferiti (fenomeno che non ha peraltro ricevuto attenzione da un punto di vista scientifico): ne segue che la stima di Atella et al. (2015), basata su dati di prevalenza oggettivi raccolti dai Medici di Medicina Generale, arriva al 4%, quindi vicino al limite superiore delle stime internazionali. In ogni caso, le stime disponibili tendono a sottostimare l’effettiva dimensione sociale dell’impatto: praticamente nessuno studio considera esaustivamente tutte le fonti di costo derivanti dall’obesità, quali gli effetti delle patologie indotte dall’obesità (il cui spettro è diversamente assunto nei vari studi) e quelli relativi ai costi sociali non sanitari, come anche ai costi indiretti quali le perdite di produttività. Sebbene con diverse dinamiche, largamente attribuibili alle diverse organizzazioni dei sistemi sanitari, è altresì condiviso che il costo incrementale degli obesi (rispetto ai normopeso) è crescente al crescere del BMI (come peraltro la sovramortalità e gli anni persi per disabilità): per l’Italia si stima [Atella, 2015] che il costo di un obeso superi quello dei normopeso del 18-50% (al crescere del BMI). Sul versante degli interventi di politica sanitaria (intesi in senso lato) i dati disponibili, pur numerosi, non sono ancora conclusivi: in generale gli interventi preventivi, e quelli che agiscono a livelli di comportamento individuali, risultano efficienti, ma richiedono periodi medio-lunghi per raggiungere livelli accettabili di costo-efficacia, e questo malgrado siano caratterizzati da un livello basso di investimento pro-capite. Le tecnologie farmaceutiche e chirurgiche, pur dispo-

nendo di prove di efficacia e costo-efficacia (non analizzate nel presente contributo), sembrano destinate ai pazienti a più alto rischio: nei (pochi) confronti disponibili con gli altri interventi/tecnologie, per la platea generale dei pazienti obesi sembrano essere economicamente dominate dagli approcci “comportamentali”. Gli interventi con il miglior rapporto costo-efficacia sembrano essere quelli che esulano dal settore sanitario, in particolare quelli appartenenti al dominio fiscale e regolatorio. Peraltro, le analisi dimostrano che gli interventi singoli hanno un impatto limitato: sono le strategie che prevedono più interventi fra loro coordinati quelle che, raggiungendo una ragionevole “massa critica”, risultano capaci di incidere effettivamente sui comportamenti sociali. Rimangono varie aree di carente investimento: basti ricordare che in Italia [Calabrese, 2019] arriva annualmente a chirurgia bariatrica un numero di pazienti che è pari a meno dell’1% dei pazienti prevalenti. Gli studi disponibili dimostrano peraltro che estendere l’accesso richiede un investimento significativo, ma cost saving nel medio-lungo periodo. In conclusione, malgrado l’opera di sensibilizzazione promossa dagli organismi internazionali sull’obesità, le conoscenze quantitative sul fenomeno sono tuttora carenti, risultando con tutta probabilità una delle ragioni di insufficiente prioritarizzazione degli interventi di politica sociale e assistenziale destinati al contrasto della patologia.

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Dati dietetico-nutrizionali Antonio Caretto Presidente Fondazione ADI Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica

e abitudini alimentari degli italiani sono molto cambiate nel corso degli ultimi anni, e nonostante ci sia una tendenza comune a fare delle scelte nutrizionali più consapevoli, dove ogni individuo mette in primo piano differenti esigenze, l’importante flusso di informazioni con le quali si viene a contatto può risultare a volte fuorviante, allontanando così la persona da quelle che sono le sue abitudini, portandolo a sperimentare. Siamo in un’epoca caratterizzata da un polimorfismo alimentare, numerose sono le persone che adottano scelte alimentari personali: c’è chi segue regimi alimentari particolari perché pensa possano portare benefici per la propria salute, chi per motivi etici o religiosi o salutistici decide di eliminare degli alimenti dalla propria dieta, chi compra solo biologico, chi tende a consumare solo prodotti di alta qualità, chi sceglie di eliminare i cibi cotti, chi sceglie l’equo-solidale, chi preferisce il km 0, ognuno adotta le abitudini che sente più sue. Secondo gli studi fatti negli ultimi anni quasi 2 italiani su 5 dichiarano di seguire un personale tipo di alimentazione che esclude o limita il consumo di determinati ingredienti: le diete più comuni tra i consumatori italiani sono quelle a basso contenuto di grassi (18%) e “lowcarb” (11%). Per oltre 1 italiano su 5, invece, il cibo è vissuto come una “medicina” e privarsi di un particolare alimento o gruppo alimentare diventa quasi una necessità funzionale a determinate patologie: il 23% dei rispondenti afferma di essere personalmente intollerante o allergico a qualche ingrediente oppure di avere in famiglia qualcuno che soffre di particolari intolleranze o allergie alimentari, senza dimostrazione scientifica. [1] Il polimorfismo alimentare però sta proprio nel fatto che ognuno tende a seguire un proprio “credo alimentare”, ma poi si tende a spaziare incoerentemente, infatti ad esempio si recano al fast-food il 27% di acquirenti abituali del commercio equo-solidale, il 26,7% degli acquirenti abituali di prodotti biologici, il 22% di acquirenti di prodotti Dop e Igp ed il 22,6% di coloro che solitamente fanno acquisti direttamente dal produttore. [2] Il consumo frequente di e ai fast food è stato associato ad un aumento dell’indice di massa corporea (BMI). L’accesso al fast food è stato associato a maggiori assunzioni di energia, grassi, sodio, zuccheri aggiunti e bevande zuccherate e minori assunzioni di frutta, verdura, fibre e latte nei bambini, negli adolescenti e negli adulti. [3]

Alimentazione, obesità e malattie non-trasmissibili. L’obesità è una malattia multifattoriale di cui l’apporto alimentare svolge un ruolo nel determinismo e nella terapia della stessa patologia. Uno dei motivi per cui il numero di persone obese ha subito un continuo critico aumento nel corso degli ultimi decenni è da attribuire anche al fatto che sono aumentati i livelli di calorie assunte quotidianamente, che sono ben oltre il fabbisogno energetico giornaliero. Oltre alla quantità di alimenti vi è anche stato un errato apporto qualitativo nella alimentazione della popolazione, che si interseca nel globale ambiente obesogeno. Un apporto dietetico non ottimale è un importante fattore di rischio prevenibile per le malattie non trasmissibili (NCD); la correlazione tra le abitudini alimentari e le NCD è stata ampiamente studiata. Studi randomizzati a lungo termine con endpoint NCD sono stati eseguiti solo per alcuni dei fattori dietetici, ma la sintesi di altre prove epidemiologiche, inclusi studi osservazionali prospettici a lungo termine e studi a breve termine con esiti intermedi, hanno fornito prove a sostegno di potenziali relazioni causali tra fattori dietetici specifici (ad es. frutta, verdura, carne lavorata e assunzione di grassi trans) e NCD (cardiopatia ischemica, diabete e tumore del colonretto). Uno studio recente pubblicato sul The Lancet nel 2019 sugli effetti sulla salute di fattori di rischio alimentari in 195 paesi, 1990–2017, con un’analisi sistematica per il Global Burden of Disease Study 2017 ha dimostrato che nel 2017, 11 milioni di decessi e 255 milioni di DALY (Disability-adjusted life year) erano attribuibili a fattori di rischio dietetici. In particolare l’elevata assunzione di sodio (3 milioni di decessi e 70 milioni di DALY), la bassa assunzione di cereali integrali (3 milioni di decessi e 82 milioni di DALY), e la scarsa assunzione di frutta (2 milioni di decessi e 65 milioni di DALY) sono stati i principali fattori di rischio dietetici per decessi e di DALY a livello globale e in molti paesi. [4] L’eccessivo apporto calorico e la cattiva qualità della dieta sono tra i principali fattori dell’obesità, insieme a uno stile di vita sedentario. Tra le strategie disponibili per la riduzione del peso, l’intervento dietetico più importante è il controllo delle porzioni e la limitazione dell’apporto calorico poiché il bilancio energetico negativo totale è fondamentale per la perdita di peso. Inoltre la qualità dell’assunzione di cibo oltre alla quantità ha un 89

effetto significativo sulla perdita di peso. In generale, il consumo di alimenti ad alto contenuto di fibre e acqua come frutta, verdura e cereali integrali può aiutare a promuovere un peso sano dato il loro alto indice di sazietà e il contenuto di fibre/acqua. Così pure la limitazione simultanea di alimenti “calorie vuote” come bevande zuccherate, dolciumi, verdure amidacee e alimenti trasformati sono essenziali per una perdita di peso prolungata. Dieta Mediterranea Tra i modelli dietetici più studiati per efficacia nelle malattie cardiovascolari sono la dieta mediterranea e la DASH, che hanno dimostrato di essere strategie efficaci per la perdita di peso a lungo termine. La dieta mediterranea (MD) è stata identificata come la più efficace tra le altre diete in termini di prevenzione delle malattie legate all’obesità. La MD è caratterizzata da un alto apporto di verdure, frutta, noci, legumi, cereali integrali e olio d’oliva, nonché da un moderato consumo di pesce e prodotti lattiero-caseari e da un basso apporto di carne rossa e dolci. E’ una alimentazione povera di grassi saturi e ricca di grassi monoinsaturi, fornisce un’elevata quantità di composti bioattivi antiossidanti e di fibra, ed è caratterizzata da un rapporto bilanciato di acidi grassi essenziali n-6/n-3. L’adozione della MD su larga scala è stata a lungo riportata come protettiva contro il verificarsi di diversi esiti sanitari. [5] Una recente review sistematica ha dimostrato che tredici (72%) degli studi, per un totale di 7186 soggetti (5168 soggetti assegnati a una dieta mediterranea), hanno riportato una riduzione significativa dell’obesità centrale con una dieta di tipo mediterraneo. Tuttavia, sette di questi 13 interventi hanno comportato restrizioni energetiche e solo tre hanno mostrato un effetto favorevole statisticamente significativo della dieta mediterranea rispetto a un gruppo di controllo. Questa pubblicazione ha evidenziato la potenziale efficacia della dieta mediterranea per ridurre l’obesità centrale e, a sua volta, ridurre il rischio di malattie croniche legate all’obesità e il relativo onere per la salute pubblica. [6] In effetti negli ultimi 2 decenni, molti studi hanno contribuito con il maggior numero di citazioni scientifiche alla evidenza dell’associazione tra maggiore aderenza alla MD e riduzione del rischio di malattie croniche, con soprattutto su un ridotto rischio di malattie cardiovascolari (CVD), ma anche pubblicazioni che suggeriscono riduzioni di altre malattie croniche tra cui il cancro, il diabete e le malattie neurodegenerative. [5] Aderenza a dieta salutistica Un criticità importante è correlata con la reale aderenza 90

da parte della popolazione a modelli di alimentazione salutistica. Tutti i diversi metodi/indici utilizzati per valutare l’aderenza consentono di ottenere i punteggi più alti mediante il consumo superiore alla media di cereali non raffinati, frutta, verdura, legumi, pesce e olio d’oliva, mentre i punteggi più bassi o negativi sono ottenuti con un consumo sopra la media di carne, prodotti lattierocaseari e con eccesso di alcool. I punteggi ottenuti con i diversi indici a disposizione sono stati utilizzati per esplorare le associazioni multiple tra la dieta mediterranea, come un’entità unica, e parametri di salute come l’aspettativa di vita o l’incidenza di obesità, diabete mellito, malattie cardiovascolari, malattie croniche degenerative e alcuni tipi di tumori. Inoltre, questi indici sono anche strumenti utili per misurare le tendenze del consumo alimentare e per identificare i fattori coinvolti, nonché per sviluppare politiche complessive di salute pubblica e raccomandazioni nutrizionali. È stato suggerito che in realtà andrebbero sempre studiati i modelli dietetici complessivi e non i singoli nutrienti, poiché i prodotti alimentari potrebbero avere un effetto sinergico o antagonista sulla salute. [7] Tali indagini effettuate tramite indici di aderenza hanno consentito di evidenziare importanti variazioni negative nelle abitudini alimentari. Purtroppo, la maggior parte dei paesi hanno avuto la tendenza ad allontanarsi da un modello dietetico simile al Mediterraneo. I paesi dell’Europa mediterranea e degli altri paesi del Mediterraneo hanno subito una riduzione significativa della aderenza ad una alimentazione tipo dieta mediterranea (MD) valutato con un indice il Mediterranean Adequacy Index (MAI). Il gruppo europeo mediterraneo, in particolare la Grecia, ha registrato la maggiore riduzione del valore MAI, così come in misura minore l’Italia. In un’analisi per paesi, l’Iran ha registrato il più alto aumento di MAI nel corso dei periodi di tempo. Il gruppo dei paesi del Nord Europa è stato l’unico a registrare un aumento del MAI, sebbene questo non fosse statisticamente significativo. In sintesi, molti paesi del bacino del Mediterraneo si stanno allontanando dal modello dietetico mediterraneo. Tuttavia, i paesi del Nord Europa e alcuni altri paesi del mondo stanno adottando un modello alimentare simile al Mediterraneo. [8] In effetti, vi è una scarsa aderenza alla dieta mediterranea (MD) in Italia, nonostante sia stata la culla, insieme ad altri paesi del bacino mediterraneo, della stessa MD. Un nostro studio realizzato somministrando un completo questionario, con uno score di frequenza di assunzione di alimenti, a circa 1500 persone, che afferivano al Festival della Scienza di Genova, ha evidenziato la scarsa aderenza al pattern dietetico tipico della dieta mediterranea con negli adulti una aderenza moderata nel 23%

e scarsa nel 77% e nella fascia di età tra i 4 e 20 anni rispettivamente moderata 11% e scarsa 89%. [Caretto et al. Unpublished] Figura 1 Figura 1

Consumi di frutta e verdura. Un dato corrispettivo viene dalle varie indagini effettuate, sia da progetti ministeriali (vedi OKkkio alla Salute, ecc.) che da varie pubblicazioni, in merito alla assunzione di frutta e verdura (alimenti fondamentali nella Dieta mediterranea) nella popolazione italiana ovvero si mangia meno frutta e verdura di quanto bisognerebbe assumerne quotidianamente data la evidenza sul ruolo positivo che hanno nella prevenzione delle malattie cronico-degenerative, obesità e mortalità prematura. Nelle nuove Linee Guida italiane per una sana alimentazione 2018 presentate nel Dicembre 2019 dal Centro di Ricerca Alimenti e Nutrizione del Crea è stata inserita una direttiva specifica su “Più frutta e verdura”, in considerazione dell’importanza di questi alimenti nel quadro di un’alimentazione bilanciata e nella promozione della salute. Purtroppo, gli italiani consumano in media circa 200 grammi di frutta e 200 grammi di verdura, che è la

metà della dose raccomandata dalle Linee guida, cioè 450 grammi di frutta e 400 di verdura”. [9] Questo dato si evince anche da altre indagini come i dati sul consumo di frutta e verdura di “OKkio alla salute” del programma ministeriale “Guadagnare salute” nel quale i genitori dichiarano che nel 2016 il 20% (nel 2008 il 23%) dei propri figli hanno un consumo non quotidiano di frutta e/o verdura. Dal questionario dell’ Obesity day del 2016 su 2200 partecipanti solo il 46% dichiarava di mangiare molta frutta e verdura ed inoltre si evinceva da parte della popolazione la mancata consapevolezza della quantità in grammi che corrispondono le 5 porzioni di frutta e verdura consigliate al giorno per una sana alimentazione, ovvero il 14% diceva che le 5 porzioni corrispondono a 150 g, il 28% a 300 g, il 35% a 400 g e solo il 23% a 800 g. (Figura 2 ) . 91

Figura 2

Figura 3

Le nuove linee guida italiane della sana alimentazione hanno coinvolto quattro Ministeri (Agricoltura, Salute, Istruzione e Ambiente), numerosi esperti tra medici nutrizionisti, dietisti, biologi e associazioni di consumatori e hanno dichiarato 13 (anziché dieci) nuove direttive tra cui tre novità: una specifica su frutta e verdura (che è stata appena sopra esposta), una sull’impatto ambientale, economico e sociale delle diverse scelte alimentari ed una sulla dietoterapia e sull’uso di integratori (dimagranti o di altro tipo). [9]

In effetti una domanda alla quale bisogna rispondere quando si parla di abitudini alimentari degli italiani è: quanto sta pesando “l’effetto Greta” sulle scelte che si fanno mentre si fa spesa? Agricoltura e allevamento sono responsabili del 35% delle emissioni di anidride carbonica a livello globale e consumano il 70% dell’acqua disponibile sul pianeta, incrementando l’inquinamento, uno dei fattori che accelerano e provocano il riscaldamento globale. Semplicemente seguendo le raccomandazioni nutrizionali si può ottenere una riduzione del 28% di gas a effetto serra (GHG). In Italia, modellando la dieta con la riduzione del consumo di carne (-70%) e il contestuale incremento di verdura (+30%) e legumi si potrebbe ottenere un risparmio del 50% di emissioni di GHG. Gli italiani si dimostrano molto sensibili al tema della sostenibilità, infatti secondo una recente indagine condotta da Nielsen, la maggioranza assoluta dei cittadini ritiene importante il tema dell’impatto ambientale nella propria dieta ed è sensibile a temi quali la lotta contro lo spreco alimentare, la ricerca di un packaging biodegradabile e compostabile, la scelta di alimenti biologici e l’importanza dell’etichetta trasparente. Secondo quanto riportato nel Rapporto Coop il merito di questo va ai più giovani, la “Generazione Greta” , ragazzi per cui la tutela dell’ambiente è una priorità quasi assoluta. Può un approccio nutrizionale ecosostenibile essere d’aiuto per combattere la lotta all’obesità? Probabilmente si, infatti One Planet Food, portale del WWF dedicato all’alimentazione sostenibile, ci indica 10 strategie da applicare per salvaguardare il nostro pianeta , tra le quali degli accorgimenti che potrebbero contribuire alla lotta contro l’obesità, tra cui il ridurre il consumo di carne (con conseguente diminuzione dell’introito di grassi saturi), evitare i cibi troppo lavorati, quindi tutti quei cibi ad alta densità energetica ed evitare i cibi con troppi imballaggi, il che favorirebbe di gran lunga il consumo di frutta, verdura, cereali integrali, legumi secchi, frutta a guscio, tutti alimenti caratteristici della Dieta Mediterranea e consigliati nella perdita di peso.[11] Anche nelle nuove Linee guida per una sana alimentazione del CREA Alimenti e Nutrizione sono state date indicazioni su quali alimenti preferire per rispettare la salute e andare incontro anche alle esigenze del pianeta, indirizzando per una alimentazione soprattutto verso frutta, verdura, pesce azzurro dei nostri mari, latte, yogurt e uova che sono più sostenibili sotto vari punti di vista.

Ecosostenibilità, alimentazione e obesità. In effetti l’impatto ambientale sta sempre più assumendo importanza nelle scelte alimentari e quindi sullo stato nutrizionale degli italiani.

Diete e obesità L’eccessivo apporto calorico e la cattiva qualità della dieta sono i principali motori dell’obesità, insieme a uno stile di vita sedentario.

Gli ultimi dati (last update 31/1/2020) pubblicati da Eurostat dichiarano che nel 2017 solo il 64% della popolazione in Europa ha un consumo quotidiano sia di frutta che di verdura, mentre in Italia è più alto ovvero rispettivamente di 83% per la frutta e dell’80% per le verdure. Tuttavia se la frequenza di assunzione nella settimana in Italia si va a guardare precisamente, si evidenzia che solo il 39% della popolazione assume frutta due volte al giorno ed il 44% una volta al giorno, e per la verdura solo il 36% due volte al giorno e il 44% una volta al giorno (Figura 3) [10]. Pertanto solo una parte limitata della popolazione italiana assume le quantità consigliate dalle linee guida del Ministero e Società scientifiche per prevenire le malattie. Figura 3 E’ stato osservato che un aumento dell’assunzione di frutta e verdura era associato a un rischio significativamente più basso di obesità, con crescente evidenza che l’assunzione di frutta e verdura è inversamente proporzionale al peso corporeo. Pertanto questi risultati supportano l’aumento dell’assunzione di frutta e verdura come parte di una strategia dietetica per controllare il sovrappeso e l’obesità. Tuttavia già il “Primo rapporto sulle abitudini alimentari” del Censis-Coldiretti del 2010 evidenziava delle criticità sulle motivazioni che riducono l’apporto alimentare della frutta e verdura nella popolazione. Il 45% degli italiani dichiarava che mangerebbe più frutta, e il 41% più verdura, adducendo tra le cause della rinuncia soprattutto al costo di questi alimenti; infatti il 26% che mangerebbero più frutta lo farebbe a seguito di una riduzione dei prezzi, mentre per la verdura è poco più di un quinto che sarebbe disposto a mangiarne di più se costasse meno. Inoltre il 10% e il 9% rispettivamente per frutta e verdura ne mangerebbe di più se fosse più genuina e di qualità migliore. Infine quasi il 79% degli italiani dichiarava che per frutta e verdura vuole solo prodotti di provenienza italiana. [1]

Tra le strategie disponibili per la riduzione del peso, l’intervento dietetico più importante è il controllo delle porzioni e la limitazione dell’apporto calorico poiché il bilancio energetico negativo totale è fondamentale per la perdita di peso. Esistono numerosi strumenti per i pazienti per calcolare i loro fabbisogni energetici metabolici basali e, in combinazione con l’energia extra bruciata durante l’esercizio, i pazienti possono calcolare i limiti calorici giornalieri. L’uso di un diario alimentare o di applicazioni per smartphone può essere utile per alcuni per quantificare l’apporto calorico e i modelli nutrizionali. La qualità dell’assunzione di cibo oltre alla quantità ha un effetto significativo sulla perdita di peso. Un RCT ha dimostrato che la riduzione dell’assunzione di carboidrati nella dieta per 20 settimane ha aumentato il dispendio energetico durante il mantenimento della perdita di peso di 91 e 209 kcal / die in quelli con una dieta a basso contenuto di carboidrati, rispettivamente, rispetto a una dieta ricca di carboidrati. Ulteriori benefici sono stati osservati nei soggetti con la più alta secrezione di insulina al basale. Hanno osservato livelli ridotti di ormone leptina e grelina nel gruppo a basso contenuto di carboidrati, suggerendo che il consumo di carboidrati può influenzare la regolazione neuro-ormonale del dispendio metabolico basale. In generale, il consumo di alimenti ad alto contenuto di fibre e acqua come frutta, verdura e cereali integrali può aiutare a promuovere uno stato nutrizionale nella norma, dato il loro alto indice di sazietà e il contenuto di fibre/acqua. Inoltre la limitazione simultanea di alimenti come bevande zuccherate, dolciumi, verdure amidacee ed alimenti trasformati sono essenziali per una perdita di peso prolungata. I vari approcci di dietoterapia della persona con obesità sono sempre molto variegati e implementati da varianti di diete costituite da una variabile riduzione dell’apporto calorico che va dalle fortemente alle moderatamente ipocaloriche; c’è da sottolineare che la formulazione della dieta non sempre viene realizzata in base ad una sottrazione calorica della dieta calcolata in riferimento al fabbisogno energetico del paziente. Altra caratteristica delle diete è quella di dare la sottrazione calorica riducendo uno o più quantità dei macronutrienti (glucidi, lipidi e proteine) forniti con la dieta. Ovvero ci sono le diete fortemente ipoglucidiche, moderatamente ipoglucidiche, ipolipidiche, iperproteiche, e quelle equilibrate nella composizione dei macronutrieti come la Dieta Mediterranea e la DASH. Quali di tutte queste sia più efficace nella perdita di peso e nel prevenire la eventuale successiva ripresa ponderale è molto discusso. Altro aspetto importante da considerare sono gli esiti della applicazione dietetica sui parametri metabolici e fattori di rischio cardiovascolari delle varie diete soprattutto nel lungo termine. Tuttavia le meta-analisi e review sistematiche non hanno 94

dato univoci consensi. Sicuramente le diete fortemente ipoglucidiche danno un calo ponderale maggiore nel breve-medio termine, ma sul lungo termine non ci sono dati concordi sulla maggiore efficacia rispetto alla stessa dieta mediterranea. Un dato in letteratura ampiamente accettato è la evidenza di maggiore efficacia nel lungo termine sulla riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare e sulla prevenzione delle malattie non-trasmissibili. [12] Sicuramente una criticità importante nella efficacia della dietoterapia per la perdita di peso è il mantenimento di questo. Vari sono i fattori che possono svolgere un ruolo importante nel mantenimento del peso perduto e l’esercizio fisico ne è un elemto cardine comportamentale di un corretto stile di vita. Altro aspetto fondamentale è la condivisione delle scelte terapeutiche tra medico/paziente e possibilmente un approccio di intervento multidisciplinare dove intervengono varie figure professionali dal medico dietologo o endocrinologo, al dietista e allo psicologo. Inoltre l’applicazione di una alternanza di regimi dietetici sopramenzionati in alcuni trials fornisce maggiore compliance dei pazienti e buon esito clinico. L’aggiunta di farmaci per la perdita di peso migliora in qualche modo non solo il calo ponderale ma anche il mantenimento dello stesso. I Media e Social e le scelte nutrizionali. Un enorme problema di salute pubblica è il ruolo che svolgono i Media e i Social sull’equilibrio nutrizionale e sulle scelte della persona con obesità. La confusione dell’individuo quando si parla di alimentazione probabilmente deriva dalle troppe informazioni che riceve, più si vuole essere informati e più è facile cadere in un turbinio di informazioni spesso anche contrastanti tra loro. L’italiano ogni giorno riceve delle informazioni riguardanti la nutrizione, anche se non vuole, comunque verrà a contatto con queste, dalle confezioni di latte con indicati gli effetti benefici per le ossa, l’articolo su facebook “Makai al posto della carne”, programmi radiofonici che citano nuove ricerche in campo nutrizionale fino ad arrivare all’influencer che su instagram posta stories su cosa mangia e perché. I media parlano continuamente di nutrizione, e l’italiano vuole sapere, vuole fare delle scelte consapevoli e che possano aiutarlo a rimanere o migliorare il proprio stato di salute. Giornali e tv da sempre ritagliano il loro spazio per parlare di nutrizione, ma ad oggi l’individuo ha a disposizione anche i social sia per prendere che dare informazioni riguardo l’alimentazione : su instagram sono 19,8 milioni i post con hashtag #dieta, 1,1 milioni con #dieta sana, 393000 con #obesità, 646.000 sono i post con #dimagrire mentre l’hashtag #dietamediterranea ne ha 361000. Questi numeri ci dimostrano quante

informazioni circolano riguardanti la nutrizione, e come spesso si può cadere nell’errore; l’individuo non può sapere quanto realmente sia informato chi sta dall’altra parte dello schermo, non può sapere se le indicazioni nutrizionali che sta dando siano corrette o meno, spesso per paura nei confronti della propria salute tende a fidarsi senza porsi troppe domande, giustificandosi con il ”l’ho letto su Facebook o l’ho sentito in televisione”. E’ noto che la persona con sovrappeso/obesità cerca in rete web le soluzioni per il proprio problema di dimagrire. La mala informazione in ambito alimentare ha due cause alla base, spesso concomitanti: la parola a chi non è esperto e il business degli integratori/prodotti dietetici. Spesso sono correlati perché nella maggior parte dei casi chi vende determinati prodotti utilizza persone con un’alta visibilità (attori, modelle, influencer, calciatori, ecc..) per pubblicizzare i loro prodotti, l’acquirente prende come esempio questi , che pubblicizzano in maniera anche “velata “ la pubblicità, facendola passare quasi per un consiglio, così che la persona neanche pensa al giro milionario dei prodotti dietetici. Mercato delle Diete A quanto appena esposto, altro aspetto critico da non sottovalutare sono le diete online, anche queste vengono date da qualsiasi tipo di individuo: dall’app di fitness con il “meal plan” compreso, alle diete dei fitness coach, quelle dei dieta coach o delle fitness model, fino ad arrivare alle diete online fatte (si spera) da chi si qualifica come medico nutrizionista o dietista o biologo, due solitamente sono i requisiti necessari: indirizzo email e metodo di pagamento sicuro! Il tutto senza che sia stata fatta una valutazione clinica del paziente. Si ribadisce l’importanza e la competenza professionale che tale patologia richiede ovvero che vi sia una indispensabile iniziale visita medica per una valutazione diagnostica e la consequenziale opportuna prescrizione terapeutica. Pertanto il paziente obeso deve sapere l’importanza della sua patologia per fare le scelte giuste. L’ Obesity Day è un evento annuale della Fondazione ADI dell’Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica, in collaborazione con IO-net, ed è una Giornata nazionale di sensibilizzazione per la prevenzione dell’obesità e del sovrappeso che si effettua dal 2001 in circa 160 centri italiani [13]. Viene anche somministrato un questionario dal quale vengono rilevate alcune informazioni importanti. Il paziente obeso non è sempre consapevole della importanza della patologia di cui è affetto. Nell’Obesity Day 2016 alla domanda se “si è preoccupato di aver perso il controllo su quanto aveva mangiato” il 40% ha risposto di no benché il 71% dei 2200 partecipanti fosse in eccesso ponderale. (Figura 4)

Figura 4

Già nell’ Obesity Day del 2002 veniva rilevato che il 60% dei 5000 soggetti intervistati era in sovrappeso/obesità e il circa il 65% aveva fatto una dieta per dimagrire e che il 47% aveva ripreso il peso perduto completamente e il 38% parzialmente, mentre solo il 15% aveva mantenuto il peso perduto. Inoltre alla domanda “a chi si sono rivolti per avere una dieta” è emerso un dato preoccupante in quanto il 20% utilizzava diete fai da te e il 10% da mass media e conoscenti, ma solo il 30% da centri ospedalieri. Presenza dei Servizi di Dietetica e Centri di obesiologia nel SSN Purtroppo le persone affette da obesità in Italia continuano ad avere solo limitatamente punti di riferimento assistenziali nel servizio sanitario nazionale, in quanto i centri specialistici per la diagnosi e cura dell’obesità sono pochi e altamente insufficienti. Nel corso di questi anni le unità operative di Dietetica e Nutrizione clinica vengono progressivamente declassate o peggio cancellate in tutta Italia, in coincidenza del pensionamento dei medici responsabili delle stesse strutture. Questo fenomeno avrebbe dovuto avere invece una opportuna inversione di tendenza, soprattutto per la necessità assistenziale delle patologie, tra cui l’obesità, di cui le Unità operative assicurano erogando le proprie prestazioni professionali. Inoltre il 24 novembre 2016 è stato emanato un documento del Consiglio dei Ministri 95

con la Conferenza permanente Stato-Regioni recante “Valutazione delle criticità nazionali in ambito nutrizionale e strategie d’intervento 2016-2019” che, tra le varie disposizioni, indicava la individuazione di almeno una struttura di Nutrizione Clinica e una struttura per la Nutrizione Preventiva (SIAN) di riferimento a livello di ASL, per attuare efficaci strategie d’intervento clinico e preventivo in ambito pubblico. Inoltre stabiliva un obbiettivo di indicatore di esito al 2017 la presenza di un referente medico per la Nutrizione Clinica in almeno il 60% delle strutture ospedaliere in Italia. Purtroppo tali indicazioni sono rimaste disattese a livello regionale e quindi in tutta Italia continuano a non esserci unità operative (anche semplici) di Nutrizione clinica indispensabili per ottimizzare il livello assistenziale delle patologie nutrizionali della popolazione. Tali unità operative, insieme ai centri di obesiologia nelle UO di Endocrinologia, sono essenziali per la cura dell’obesità in quanto permettono la copresenza di varie figure professionali (medici, dietisti e psicologi) aggregate in team multidisciplinari che intervengono insieme ad assicurare tutte le modalità terapeutiche integrate (dietetiche, comportamentali e farmacologiche) necessarie per ottimizzare la cura della persona obesa.

C. L. Bendall, H. L. Mayr, R. S. Opie, M. Bes-Rastrollo, C. Itsiopoulos & C. J. Thomas (2017): Central obesity and the Mediterranean diet: A systematic review of intervention trials, Critical Reviews in Food Science and Nutrition, DOI: 10.1080/10408398.2017.1351917

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10- https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-eurostatnews/-/DDN-20190401-1?inheritRedirect=true&redirect=%2Feurostat%2F 11- www.oneplanetfood.info/alimentazione-sostenibile 12- Palazzolo VA, Davie DM s, Whelton et al. A Clinician’s Guide to Healthy Eating for Cardiovascular Disease Prevention. Mayo Clin Proc Inn Qual Out n September 2019;3(3):251-267. 13- www.obesityday.org 14- Presidenza del Consiglio dei Ministri – Conferenza permanente Stato-Regione. Valutazione delle criticità nazionali in ambito nutrizionale e strategie d’intervento 2016-2019. Rep. Atti n 222/CSR del 24 novembre 2016

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Dati clinico-organizzativi Lucio Gnessi Dipartimento di Medicina Sperimentale, Sezione di Fisiopatologia Medica, Scienza dell’Alimentazione ed Endocrinologia, Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma, Società Italiana dell’Obesità

e malattie non trasmissibili (NCD), comprese le malattie cardiovascolari, il cancro e il diabete mellito, sono responsabili di più del 70% delle morti precoci in tutto il mondo, rappresentando quindi la principale causa di mortalità e disabilità prematura (1). L’obesità - un importante fattore di rischio per le NCD e lei stessa NCD è associata a una riduzione dell’aspettativa di vita di circa 5-20 anni persi a seconda della gravità della condizione e dei disturbi legati alle complicanza. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) l’obesità rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica nel mondo. Siamo di fronte a una vera e propria epidemia globale, che si sta diffondendo in molti Paesi e che può causare, in assenza di un’azione immediata, problemi sanitari molto gravi nei prossimi anni (1). La commissione sull’estinzione dell’obesità infantile (Commission on Ending Childhood Obesity, ECHO) ha presentato una relazione finale al direttore generale dell’OMS, volta a individuare interventi per affrontare i livelli allarmanti dell’obesità e del sovrappeso a livello globale con una attenzione particolare all’obesità infantile (2). Più in particolare, alla Commissione è stato assegnato il compito di presentare una relazione che specifichi quali approcci e combinazioni di interventi sono probabilmente i più efficaci nella lotta contro l’obesità infantile e adolescenziale in diversi contesti in tutto il mondo. Sono state prodotte raccomandazioni utili a prevenire il diffondersi dell’obesità come la promozione dell’assunzione di cibi salutari, l’invito a svolgere attività fisica, il controllo costante del peso. Purtroppo, una volta che la malattia si è manifestata è necessario porre in essere azioni non più orientate alla sola prevenzione ma alla diagnosi delle complicanze ed alla cura (3). Ecco quindi una premessa per descrivere brevemente quali dovrebbero essere le caratteristiche dell’organizzazione finalizzata alla presa in carico dei pazienti affetti da obesità con riferimento alla realtà italiana. Fatte salve le differenze territoriali legate alle attribuzioni proprie di ogni singola regione, le indicazioni delle più importanti società scientifiche coinvolte nello studio del problema obesità prevedono l’opportunità di disporre

di una rete che coinvolga il medico di medicina generale (MMG), il pediatra di libera scelta (PLS) fino alle strutture più complesse in grado di garantire gli interventi più strutturati per pazienti che spesso presentano numerose complicanze (4). Tale auspicabile quadro organizzativo prevede appunto i seguenti livelli assistenziali: MMG, PLS, Spoke, Hub. Purtroppo la rete a livello di MMG e PLS presenta delle carenze legate ad esempio alla scarsa attenzione posta nei corsi di studio all’approfondimento di una malattia che prevede un intervento terapeutico multidisciplinare e di conseguenza competenze che difficilmente possono trovare una sintesi nelle conoscenze di un singolo operatore. Per gli operatori di primo livello la situazione si presenta ancora più critica. Infatti, la richiesta sul territorio di interventi di colleghi con competenze nutrizionali, psicologiche, di medicina dello sport, tra le altre, diventa difficile se non impossibile stante anche la mole di impegni cui i MMG e PLS devono fare fronte. Ecco quindi che diventa vicariante, soprattutto per i casi più gravi, il ruolo dei centri specializzati. Purtroppo, la distribuzione di tali centri sul territorio nazionale è carente e disomogenea. Una organizzazione efficace dovrebbe prevedere quindi diversi livelli di assistenza che verranno brevemente descritti di seguito. Il primo obiettivo è quello di strutturare percorsi omogenei per le specifiche patologie, e prevedere un’organizzazione sanitaria che possa offrire una facile e rapida accessibilità a Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA), inclusivi, ove indicato, anche degli interventi di prevenzione (P-PDTA), secondo le più appropriate procedure diagnostico-terapeutiche costantemente aggiornate. Come detto, il MMG e il PLS prendono in carico il paziente affetto da obesità e, in base ai sintomi ed alla storia clinica, prescrive gli approfondimenti diagnostici appropriati, definisce la terapia e la tempistica dei follow-up in caso di bassa complessità altrimenti lo indirizza verso il relativo Spoke (ambulatori, pubblici o privati accreditati, a collocazione ospedaliera o territoriale). Il MMG e il PLS inviano all’ambulatorio Spoke. 99

Ove appropriato, il MMG e il PLS effettuano il monitoraggio dell’adesione terapeutica, la gestione della multipatologia, della polifarmacoterapia e dell’interazione tra farmaci, in particolare nel paziente anziano; interventi di counseling motivazionale breve e di educazione alla salute per il contrasto dei fattori di rischio modificabili e l’adesione agli interventi di prevenzione attiva come lo screening. Presso gli Spoke vengono gestiti autonomamente percorsi di diagnosi e cura di bassa-media complessità, stabiliti percorsi terapeutici semplici, indirizzando, ove appropriato, pazienti verso i percorsi di prevenzione ed educazione volti a promuovere comportamenti salutari. In presenza di patologie ad elevato grado di complessità lo specialista territoriale coinvolge i centri Hub. Per Hub si intende una struttura ospedaliera in grado di gestire autonomamente percorsi di diagnosi e cura di pazienti affetti da obesità a complessità elevata, e pertanto dotata tra gli altri di laboratorio di diagnostica con tecnologia avanzata compresa la diagnostica molecolare e genetica, la chirurgia bariatrica, dispone di un servizio di Endoscopia digestiva anche per l’impianto di dispositivo medico intragastrico. Inoltre, garantisce l’accesso a percorsi terapeutici personalizzati basati sull’educazione alimentare e motoria che devono considerare le dinamiche complessive dell’individuo e della famiglia, tenendo conto dell’età, della severità dell’obesità, della presenza di possibili complicanze, di una storia familiare di diabete, obesità e complicanze vascolari così come di fattori psicologici, culturali e socioeconomici. Per finire, assicura nel team multidisciplinare la presenza di almeno le seguenti competenze specialistiche: dieto-

logia, endocrinologia, genetica (per pazienti pediatrici), psicologia, cardiologia, pneumologia nella stessa sede; fisiatria e/o medico dello sport, fisioterapista e/o personale con laurea Magistrale in Attività Motoria Preventiva Adattata, anche in collegamento funzionale, indirizzando verso i programmi di Attività Fisica Adattata (AFA) coordinati dalle ASL. Per le caratteristiche intrinseche di un centro Hub competente al trattamento della obesità grave, i criteri per l’identificazione dei centri sono in generale per pazienti di età ≥15 anni presenza di Unità - con numerosità visite pari o superiore a 3000/anno, presenza di un volume di attività chirurgica bariatrica ≥ 50/anno, presenza nella struttura della multi-disciplinarietà; per pazienti di età ≤14 anni, ≥ 1.000 visite endocrinologiche/anno, presenza nella struttura della multi-disciplinarietà; presenza di un volume di attività chirurgica bariatrica ≥ 15/ anno. Veniamo quindi ai dati clinico-organizzativi attualmente accessibili. Non disponendo dei dati delle Regioni, ci siamo serviti dei dati in possesso delle Società scientifiche che per finalità statutarie più di altre si interessano della patologia obesità. In particolare si fa affidamento ai centri accreditati Società Italiana dell’Obesità (SIO) (5), Società Italiana della Chirurgia dell’Obesità (SICOB) (6), European Association for the Study of Obesity (EASO) (7). La figura 1 mostra i centri accreditati SIO/EASO ed i centri accreditati SICOB con lo scopo di effettuare un confronto tra realtà ad orientamento più medico con realtà con orientamento più chirurgico. Sebbene questo elenco non ha la pretesa di rappresentare tutte le realtà, è tuttavia un buon punto di partenza dotato di approssimazione sufficiente.

Figura 1. Distribuzione sul territorio nazionale dei centri medici e chirurgici accreditati. I dati sui centri medici accreditati sono stati messi a disposizione dalla SIO e dall’EASO. I dati sui centri chirurgici sono di derivazione SICOB.

100

Emerge immediatamente che esistono delle regioni nelle quali i pazienti non dispongono di centri specializzati per la cura dell’obesità. Questo rende conto del processo migratorio in altre realtà territoriali che coinvolge soprattutto i pazienti affetti da obesità grave. In particolare i centri accreditati con caratteristiche per così dire più orientate alla medicina che alla chirurgia sembrano assenti in Valle d’Aosta, Friuli, Liguria, Marche, Umbria, Abruzzo, Molise e Basilicata. I centri a vocazione chirurgica non sarebbero presenti in Piemonte, Marche, Molise, Calabria. Appare poco spiegabile la non perfetta sovrapposizione della distribuzione territoriale dei centri medici e chirurgici vista la necessaria complementarietà

richiesta soprattutto per le strutture accreditate di eccellenza. Altro elemento di riflessione è rappresentato dal gradiente Nord/Sud della presenza dei centri che non si discosta molto da quanto registrabile per altre realtà sanitarie del nostro paese. Per finire, alcuni centri sarebbero accreditati presso Società a valenza internazionale (EASO) ma non posseggono accreditamento nazionale (SIO). La tabella 1 mostra in dettaglio l’elenco dei centri italiani accreditati SIO/EASO. Emerge che la maggior parte dei centri accreditati sono ospitati in sedi universitarie e la quasi totalità è dotata di sito Web.

Tabella 1. Centri per la cura dell’obesità accreditati SIO/EASO

Tabella 1. Centri per la cura dell’obesità accreditati SIO/EASO CENTRO 1 Centro di Eccellenza per la Cura dell’Obesità e Scienze Dietetiche, Tor Vergata 2 Centro Diagnosi e Terapia della Grave Obesità, Azienda Ospedaliera S. Camillo – Forlanini 3 Centro di alta specializzazione per la cura dell’obesità (CASCO) – V Clinica Medica, Policlinico Umberto I 4 Reparto di Patologie dell'obesità, Policlinico Gemelli 5 Ospedale Pediatrico Bambino Gesù 6 Unità Operativa Complessa di Endocrinologia, Policlinico S.Orsola-Malpighi 7 SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S.Orsola Malpighi 8 Centro Obesità e Nutrizione Clinica – Ospedali Privati 9 Unità Operativa di Diabetologia e Malattie Metaboliche, IRCCS Policlinico San Donato 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Centro Obesità dell'istituto Auxologico Italiano, IRCCS Istituto Auxologico Italiano Centro Obesità e Lavoro, Fondazione IRCCS CA' Granda Ospedale Maggiore Policlinico UOC di Endocrinologia e Diabetologia e Centro di riferimento per lo Studio, la Diagnosi e la Terapia dell’Obesità Policlinico San Pietro, Gruppo San Donato Ambulatorio di Nutrizione Clinica Pediatrica- Ospedale San Paolo IRCCS San Giuseppe-Ospedale di Piancavallo, IRCCS Istituto Auxologico Italiano Centro Dipartimentale di Endocrinologia, Metabolismo, Dietetica e Nutrizione clinica per lo studio, la diagnosi e la terapia dell’Obesità, Città della Salute e della Scienza Divisione Medicina II – Disturbi dell’Alimentazione, Clinica San Luca UOS Fisiopatologia Clinica delle Malattie Metaboliche, Azienda Ospedaliera Universitaria

Città Roma

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Accreditamento SIO, EASO

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SIO, EASO

Roma Roma Bologna

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SIO

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SIO, EASO

Pecetto torinese Siena

SIO

segue alla pagina seguente

101

p Ambulatorio per la Diagnosi e Cura dell’Obesità, Azienda Siena si Ospedaliera Universitaria 20 Agenzia Obesiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Firenze si Careggi 21 Centro Obesità, Unità di Endocrinologia, Azienda OspedalieroPisa si Universitaria 22 Casa di Cura Polispecialistica SOLATRIX Rovereto no 23 Azienda Sanitaria dell’Alto Adige Bolzano no 24 Servizio di Dietetica o Nutrizione Clinica- Ambulatorio Obesità. Verona si Azienda Ospedaliera Universitaria 25 Unità di Riabilitazione Nutrizionale, Casa di cura Villa Garda Garda no 26 Centro Obesità, UOC Endocrinologia, Diabetologia e Malattie Verona si del Metabolismo, Azienda Ospedaliero Universitaria 27 Centro per lo Studio e il Trattamento Integrato dell’Obesità, Padova si Azienda Ospedaliera di Padova 28 Casa di Cura Abano Terme Abano no 29 UOC di Pediatria ad indirizzo Diabetologico e Malattie del Verona si Metabolismo, Azienda Ospedaliero Universitaria 30 Centro Obesità, Azienda Ospedaliero Universitaria, Ospedale Cagliari si San Giovanni di Dio 31 UOC di Endocrinologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Napoli si Federico II 32 Centro per lo screening, il trattamento ed il follow-up del Catanzaro si paziente obeso, Azienda Ospedaliera-Universitaria "MATER DOMINI" 33 Ambulatorio di Nutrizione Clinica, Azienda Ospedaliero Bari si Universitaria Consorziale Policlinico 34 UOC di Endocrinologia, Azienda Ospedaliero Universitaria Bari si Consorziale Policlinico 35 Centro Obesità, Malattie del Metabolismo e Nutrizione Clinica, Palermo si Università di Palermo, AOU Policlinico "P. Giaccone". 36 UOC di Endocrinologia, UOS di Diabetologia, Obesità e Catania si Dietologia ARNAS Garibaldi SIO=Società Italiana dell’Obesità; EASO= European Association for the Study of Obesity 19

La tabella 2 illustra alcune delle caratteristiche dei centri. L’organizzazione appare estremamente variegata con differenze anche sostanziali tra centri che teoricamente dispongono di una capienza analoga e servono territori di estensione paragonabile.

102

SIO

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SIO, EASO SIO, EASO

SIO, EASO

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SIO SIO, EASO

SIO

SIO, EASO

SIO

SIO, EASO

Tabella 2. Caratteristiche principali dei centri per la cura dell’obesità accreditati SIO/EASO "

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

" CENTRO

Centro di Eccellenza per la Cura dell’Obesità e Scienze Dietetiche, Tor Vergata Centro Diagnosi e Terapia della Grave Obesità, Azienda Ospedaliera S. Camillo – Forlanini Centro di alta specializzazione per la cura dell’obesità (CASCO) – V Clinica Medica, Policlinico Umberto I Reparto di Patologie dell'obesità, Policlinico Gemelli Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Unità Operativa Complessa di Endocrinologia, Policlinico S.OrsolaMalpighi SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica Azienda OspedalieroUniversitaria Policlinico S.Orsola Malpighi Centro Obesità e Nutrizione Clinica – Ospedali Privati Unità Operativa di Diabetologia e Malattie Metaboliche, IRCCS Policlinico San Donato Centro Obesità dell'istituto Auxologico Italiano, IRCCS Istituto Auxologico Italiano Centro Obesità e Lavoro, Fondazione IRCCS CA' Granda Ospedale Maggiore Policlinico UOC di Endocrinologia e Diabetologia e Centro di riferimento per lo Studio, la Diagnosi e la Terapia dell’Obesità Policlinico San Pietro, Gruppo San Donato Ambulatorio di Nutrizione Clinica Pediatrica- Ospedale San Paolo IRCCS San Giuseppe-Ospedale di Piancavallo, IRCCS Istituto Auxologico Italiano Centro Dipartimentale di Endocrinologia, Metabolismo, Dietetica e Nutrizione clinica per lo studio, la diagnosi e la terapia dell’Obesità, Città della Salute e della Scienza Divisione Medicina II – Disturbi dell’Alimentazione, Clinica San Luca

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UOS Fisiopatologia Clinica delle Malattie Metaboliche, Azienda 800 250 n.d. , , , %&, !* * Ospedaliera Universitaria 19 Ambulatorio per la Diagnosi e Cura dell’Obesità, Azienda Ospedaliera 2880 600 &.!0, , , , %&, %&, %&, Universitaria 20 Agenzia Obesiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi 1395 300 &(.! ., , +, , .%'.(!0, ! , !* *, 21 Centro Obesità, Unità di Endocrinologia, Azienda Ospedaliero500 200 &%0, , , , %&, %&, %&, Universitaria 22 Casa di Cura Polispecialistica SOLATRIX 861 787 %$#"!" $ $ 23 Azienda Sanitaria dell’Alto Adige 3200 300 $ $ $ 24 Servizio di Dietetica o Nutrizione Clinica- Ambulatorio Obesità. Azienda 950 400 "!$ " "! Ospedaliera Universitaria 25 Unità di Riabilitazione Nutrizionale, Casa di cura Villa Garda 1000 650 ! " "! 26 Centro Obesità, UOC Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del 1200 300 "!$ $ Metabolismo, Azienda Ospedaliero Universitaria 27 Centro per lo Studio e il Trattamento Integrato dell’Obesità, Azienda 2000 500 $# Ospedaliera di Padova 28 Casa di Cura Abano Terme 280 140 $ " "! 29 UOC di Pediatria ad indirizzo Diabetologico e Malattie del Metabolismo, "!$ Azienda Ospedaliero Universitaria 30 Centro Obesità, Azienda Ospedaliero Universitaria, Ospedale San Giovanni 1200 250 ! $ di Dio 31 UOC di Endocrinologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II 500 200 $ 32 Centro per lo screening, il trattamento ed il follow-up del paziente obeso, 500 140 !$ Azienda Ospedaliera-Universitaria "MATER DOMINI" 33 Ambulatorio di Nutrizione Clinica, Azienda Ospedaliero Universitaria 920 230 ! $ $ $ Consorziale Policlinico 34 UOC di Endocrinologia, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale 300 140 ! Policlinico 35 Centro Obesità, Malattie del Metabolismo e Nutrizione Clinica, Università 2500 400 "! $ di Palermo, AOU Policlinico "P. Giaccone" 36 UOC di Endocrinologia, UOS di Diabetologia, Obesità e Dietologia 1500 450 ARNAS Garibaldi DO=degenza ordinaria; DH=day hospital; VxO/a.=visite per obesità/anno; N VxO/a.=nuove visite per obesità/anno; Med.=medici;Diet.=dietisti; C.O.=chirurgia bariatrica; Psi.=psicologi; SIO=Società Italiana dell’Obesità; EASO= European Association for the Study of Obesity 18

103

In conclusione, dal quadro seppure parziale che si riesce a delineare con i dati disponibili, si possono trarre alcune conclusioni. La medicina del territorio non è in grado di affrontare in maniera sistematica una emergenza sanitaria che coinvolge una percentuale della popolazione così ampia. Sarebbe auspicabile una maggiore collaborazione tra i centri di eccellenza e la medicina territoriale per poter rafforzare la prevenzione e mettere a disposizione della medicina sul territorio strutture in grado di rispondere alle situazioni clinicamente critiche. I centri di eccellenza sono distribuiti sul territorio nazionale in maniera disomogenea, peraltro incoerente con le aree a maggiore prevalenza di obesità sia in età adulta che in età pediatrica. Si sottolinea una forte criticità nella disponibilità di strutture in grado di accogliere per i tempi necessari al trattamento pazienti affetti da obesità di grado severo.

104

Bibliografia 1. World Health Organization. Noncommunicable diseases progress monitor, 2017. WHO https://www.who.int/nmh/publications/ncd-progress-monitor2017/en/ (2017). 2. World Health Organization. (2017). Report of the Commission on Ending Childhood Obesity: implementation plan: executive summary. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/259349. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO 3. Blüher, M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Endocrinol 15, 288–298 (2019). https://doi.org/10.1038/s41574-019-0176-8 4. Clinical Management of Overweight and Obesity. Recommendations of the Italian Society of Obesity (SIO) Editors: Sbraccia, Paolo, Nisoli, Enzo, Vettor, Roberto (Eds.) Springer International Publishing Switzerland, 2016 5. Società Italiana dell’Obesità, https://sio-obesita.org/ 6. Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle malattie metaboliche. https://www.sicob.org/sicob2/default.aspx 7. European Association for the Study of Obesity, https://easo.org/

Dati sulla chirurgia bariatrica Nicola Di Lorenzo Presidente emerito della SICOb - (Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle malattie metaboliche)

a chirurgia dell’obesità e delle patologie ad essa associate ha manifestato la sua esplosione negli anni 90 del secolo scorso, in coincidenza con la possibilità di eseguire le procedure per via miniinvasiva.

Trend delle procedure eseguite dal 2008 al 2018

Diffusione della chirurgia bariatrica Quantunque infatti l’obesità sia cresciuta in maniera significativa negli ultimi 20 anni, tra il 1995 ed il 2005 gli interventi per obesità sono aumentati in modo esponenziale, passando da circa 500 a circa 5000. Negli anni successivi, l’incremento è stato monitorato dalla SICOb (Societa Italiana di Chirurgia dell’Obesita e delle malattie metaboliche) con una indagine conoscitiva annuale, che ha documentato un incremento, tra il 2008 ed il 2018, da 6000 a circa 18.000 casi. I centri attivi riferiti alla Società, a tutto il 2018, risultano essere 151, ma esistono strutture ospedaliere, pubbliche e private accreditate, ove vengono eseguiti interventi di chirurgia bariatrica che non vengono riferiti alla Società per comporre la citata indagine.

Evoluzione del numero dei centri SICOB dal 2008 al 2018

Con riferimento alla situazione mondiale ed europea, è opportuno citare due indagini condotte dalla IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders), Federazione a cui aderiscono 67 Società Nazionali, che riferiscono i loro dati. Nel 2003 erano stati censiti circa 145.000 interventi, passati a circa 340.000 nei 5 anni successivi; dal 2008 al 2016, ultimo dato rilevato, i numeri sono ancora raddoppiati, passando a 685.000. Una stima approssimata, per il 2019 (dati ancora in corso di rilevamento) valuta ora il loro numero poco al di sotto del milione.

Un calcolo approssimato, ma realistico, basato sulle informazioni fornite dai rappresentanti regionali SICOb indica un ulteriore 20% di interventi, che conduce quindi il numero complessivo delle procedure 2018 a circa 22.000.

107

Interventi piu’ eseguiti Nel corso degli anni sono stati introdotti numerosi interventi di chirurgia bariatrica, in aggiunta alla diversione biliopancreatica ed al bypass gastrico, gli unici interventi che sono sopravvissuti, dai tempi pionieristici, per la loro efficacia e relativi scarsi effetti collaterali. I meccanismi di azione principali rimangono sempre quelli restrittivi, derivativi o malassorbitivi, e quelli basati su modificazione del pattern ormonale gastroenterico. • Il bendaggio gastrico (AGB), a cavallo del secolo, è divenuto ubiquitario, con un utilizzo diffuso che ne ha dimostrato i limiti. Per tale motivo, negli ultimi anni, il numero di tali procedure è andato diminuendo drasticamente; • Il bypass gastrico (RYGB)ha mantenuto, nel tempo, la sua validità e diffusione;

108

• La sleeve gastrectomy (SG), o gastrectomia verticale, nata come primo tempo di una variante della Diversione (cosiddetto duodenal switch), è stata riconosciuto come intervento di per sé, ed è divenuta negli ultimi anni l’intervento più praticato. • La diversione biliopancreatica (BPD-DS) originale, che rimane il modello a cui si sono ispirate le altre procedure basate sul malassorbimento, è stata sostanzialmente abbandonata per la sua complessità ed effetti collaterali. • Il minibypass, o più correttamente bypass gastrico ad anastomosi singola (OAGB) sta conquiìstando terreno ed è attualmente la procedura malassorbitiva più praticata. Nella figura sono mostrati gli interventi citati.

Si allegano i più recenti report che dimostrano, numericamente e percentualmente, la situazione italiana ed europea.

eventi cardiovascolari ci atteniamo quindi ai risultati dello studio prospettico controllato di più lunga durata, con follow up ventennale, lo Swedish Obese Subjects (SOS) trial:

Tipologia delle procedure eseguite nel 2018 totale 18.226 interventi

DATI ITALIANI (NUMERICI)

DATI EUROPEI (%)

Un breve cenno va riservata alla pratica emergente dei trattamenti endoluminali, che al momento non trovano efficace applicazione nella grande obesità ma che possono rappresentare una metodica efficace in soggetti con obesità di I e II grado - attualmente il più praticato è la plicatura gastrica transorale. Risultati della chirurgia bariatrica La letteratura sui risultati della chirurgia bariatrica è estremamente ampia, circa 21.000 pubblicazioni negli ultimi 15 anni. E’ dunque praticamente impossibile elencare analiticamente le percentuali di successo di ogni autore, nell’ambito della perdita di peso e di miglioramento e/o scomparsa delle patologie correlate all’obesità, in primis quelle che caratterizzano la sindrome metabolica. Per la perdita di peso, la riduzione del diabete e degli

Accesso ed equità di accesso alle prestazioni di chirurgia bariatrica Nel 15° rapporto Sanità a cura di F. Spandonaro, presentato da CREA, un capitolo è dedicato a tale argomento. A fronte di una variabilità relativamente bassa, tra regione e regione, della quota di popolazione eleggibile (pari in media al 2,0%), si riscontra invece un’alta variabilità regionale di pazienti trattati. Al Nord vengono effettuati molti più interventi, provocando una accentuata migrazione sanitaria. Questo dato coincide con i dati della distribuzione territoriale dei Centri SICOb. Le conclusioni riportano che “L’incidenza degli interventi di chirurgia bariatrica risulta largamente inferiore al bisogno di salute esistente, Infatti, considerando la popolazione obesa eleggibile, solo l’1,4% dei pazienti viene sottoposto ad intervento di chirurgia bariatrica.” 109

Incidenza degli interventi e procedure di chirurgia bariatrica sulla popolazione eleggibile, per Regione di residenza. Anno 2015

Distribuzione dei 151 centri SICOB censiti nel 2018

Mobilità attiva per interventi di chirurgia bariatrica (valori percentuali). Anno 2015

Linee guida per la chirurgia bariatrica Sin dal 1991, quando il National Institute of Health (NIH) statunitense ha codificato le indicazioni alla chirurgia bariatrica, si sono succeduti documenti che, con metodologia sempre più accurata, hanno identificato in modo sempre piu'preciso la selezione, il trattamento ed il follow up deo pazienti con obesità. Sarebbe dunque impossibile elencare tutti i PDTA, i position statement, le expert opinion e le linee guida pubblicati in questi 30 anni, a livello nazionale ed internazionale .

110

E’opportuna una sintesi ed a questo scopo si segnalano unicamente due documenti più recenti ed esaustivi: 1. Linee guida SICOB 2016; 2, Clinical Practice Guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) on Bariatric Surgery: Update 2020 - Endorsed by IFSO-EC, EASO and ESPCOP.

Bibliografia •

Indagine conoscitiva SICOb anno 2018 - https://www.sicob.org/00_materiali/area_medici/indagine/indagine_201 8.pdf

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Bariatric Surgery Worldwide 2013. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Obes Surg. 2015 Oct;25(10):1822-32. doi: 10.1007/s11695-015-1657-z.

•

IFSO Worldwide Survey 2016: Primary, Endoluminal, and Revisional Procedures. Angrisani L, Santonicola A,Iovino P, Vitiello A, Higa K, Himpens J, Buchwald H, Scopinaro N. Obes Surg. 2018 Dec;28(12):3783-3794. doi: 10.1007/s11695-018-3450-2.

•

15° Rapporto Sanità"Il ritorno della Politica nazionale in Sanità (?)" (F.Spandonaro – D. D’Angela x CREA Sanità Cap. 14b -Equità di accesso per le prestazioni dichirurgia bariatrica e laparoscopia Calabrese N. (FIMMG) , Cambiano C (Centro studi Confindustria Dispositivi medici), Di Lorenzo N. (Università degi Studi di Roma “Tor Vergata”, SICOB), Glorioso V. (Centro studi Confindustria Dispositivi medici), Montorsi M. (Humanitas University e Humanitas Research Hospital)

•

Linee guida SICOB 2016 https://www.sicob.org/00_materiali/linee_guida_2016.pdf

•

Clinical Practice Guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) on Bariatric Surgery: Update 2020 - Endorsed by IFSO-EC, EASO and ESPCOP Surgical Endoscopy- by Springer - in press Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. Sjöström L1. J Intern Med. 2013 Mar;273(3):219-34. doi: 10.1111/joim.12012.

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Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 5-Year Outcomes. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. N Engl J Med. 2017;376(7):641-651. doi:10.1056/NEJMoa1600869

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Indications for Surgery for Obesity and Weight-Related Diseases: Position Statements from the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). De Luca M, Angrisani L, Himpens J, et al. Obes Surg. 2016. doi:10.1007/s11695-016-2271-4

111

Politiche e interventi

La carta dei diritti e doveri della persona con obesità Giuseppe Fatati IO-NET

Roberta Pella Intergruppo parlamentare “Obesità e Diabete”, ANCI

Iris Zani Amici Obesi

Antonio Gaudioso CittadinanzAttiva

Antonio Caretto Fondazione ADI)

Michele Carruba CSR Obesità

Stefano Cianfarani SIEDP

Claudio Cricelli SIMG

Diego Foschi SICOB

Fancesco Giorgino SIE

Renato Lauro IBDO Foundation

Andrea Lenzi FO.RI.SIE e OPEN Italia

Carmela Bagnato ADI

Ferruccio Santini SIO Paolo Sbraccia IWA

introduzione L’obesità è una malattia potenzialmente mortale, riduce l’aspettativa di vita di 10 anni, è causa di disagio sociale e spesso, tra bambini e adolescenti, favorisce episodi di bullismo, che più volte le cronache hanno riportato. Eppure, l’Italia e l’Europa, sino a oggi, hanno guardato altrove. Un’emergenza socio-sanitaria quella dell’obesità che sia l’OMS sia l’European Association for the Study of Obesity hanno ripetutamente evidenziato e che nel continente Europeo è destinata a crescere. Una malattia che ha gravi implicazioni cliniche, economiche, sociali per la persona con obesità e che richiede

Abstract La Carta dei diritti e doveri della persona con obesità é firmata, presso la Camera dei Deputati, l’8 ottobre 2019 da IO-NET e dalle Società Scientifiche, le Associazioni Pazienti e di Cittadinanza, le Fondazioni e CSR attive nella lotta all’obesità in Italia. Il documento, che nasce come action del MANIFESTO DELL’ITALIAN OBESITY NETWORK PER UN FUTURO SOSTENIBILE presentato il giorno 8 ottobre 2018 presso la Sala della Stampa Estera a Roma, prende spunto da: • Dichiarazione universale dei diritti umani; • Costituzione Italiana; • Carta Europea dei Diritti del Malato (promossa da ACN, la rete europea di CittadinanzAttiva); • risultati dello Studio ACTION-IO; • roadmap elaborata da OPEN Italia; • raccomandazioni della World Obesity Federation nella lotta allo stigma e alla discriminazione della persona con obesità. L’obiettivo del lavoro svolto è stato quello di trasformare i principi generali in diritti concreti e indicare le strade da intraprendere per tutelare e garantire la persona con obesità. La Carta è formata da 10 sezioni: Diritti della persona con obesità, Responsabilità e doveri della persona con obesità e dei suoi familiari, Educazione e formazione continua della persona con obesità, Dialogo medico-persona con obesità, Gestione dell’obesità, Prevenzione dell’obesità, Impegno nella ricerca, Associazionismo responsabile, Obesità in età evolutiva, Lotta allo stigma. La Carta dei Diritti e Doveri della Persona con Obesità vuole essere strumento di advocacy, sensibilizzazione e dialogo con le Istituzioni. 115

impegno sinergico da parte delle Istituzioni, delle Società Scientifiche, delle Associazioni Pazienti e dei Media. In molti casi la persona con obesità è vittima di stigma sociale e mediatico che finisce per condizionare la sua qualità di vita. Lo stigma sull’obesità è una delle cause che, attraversostereotipi, linguaggi e immagini inadatte, finiscono per ritrarre l’obesità in modo impreciso e negativo. Lo stigma del peso si riferisce ai comportamenti e agli atteggiamenti negativi che sono rivolti verso le persone unicamente a causa del loro peso. Se vogliamo porre fine allo stigma dell’obesità, è importante adeguare il nostro linguaggio e i nostri comportamenti, aumentando la consapevolezza e migliorando la nostra conoscenza dell’impatto che l’obesità ha sulla salute delle persone e tutelare i diritti della persona con obesità. Richiamandosi ai diritti della persona, la Carta implicitamente richiede l’uniformità su tutto il territorio italiano delle azioni in essa indicate e candida le associazioni a un ruolo di controllore di queste azioni, attraverso un’attività di advocacy. La Carta, così aderente alla realtà culturale, sociale e assistenziale italiana, è per sua natura un documento destinato a evolversi nel tempo ed è realizzato attraverso una metodologia di consensus tra esperti che ha portato all’identificazione dei singoli enunciati correlati al diritto e al dovere della persona con obesità e delle azioni conseguenti per tutelare la stessa.

La carta dei diritti e doveri della persona con obesità PRINCIPI E AZIONI 1. Diritti della persona con obesità I diritti delle persone con obesità sono gli stessi diritti umani e sociali delle persone senza obesità. I diritti comprendono la parità di accesso all’informazione, all’educazione terapeutica, al trattamento dell’obesità e alla diagnosi e cura delle complicanze. Il sistema sanitario deve garantire alla persona con obesità l’uso di metodi diagnostici, assistenziali e terapeutici appropriati, in modo uniforme su tutto il territorio nazionale. Il diritto delle persone con obesità a vivere una vita sociale, educativa, lavorativa alla pari delle persone senza obesità deve essere considerato l’obiettivo primario delle azioni 116

di governo a livello nazionale e regionale, considerando l’obesità una malattia. Occorre pertanto: 1. GARANTIRE alla persona con obesità il pieno accesso alle informazioni, all’assistenza, ai trattamenti innovativi in maniera uniforme su tutto il territorio nazionale; 2. SOSTENERE la persona con obesità e i familiari nel superare gli ostacoli, i pregiudizi, le diffidenze e le discriminazioni; 3. AUMENTARE nelle Istituzioni la consapevolezza dell’urgenza nel considerare l’obesità come una malattia fortemente invalidante, che necessita di strumenti legislativi e normativi specifici.

2. responsabilità e doveri della persona con obesità e dei suoi familiari La persona con obesità e/o i familiari non sono sempre al corrente del percorso assistenziale e degli obiettivi del trattamento farmacologico e nutrizionale a lungo termine, come definiti dalle attuali linee guida terapeutiche. La persona con obesità e i familiari devono ricevere una corretta informazione sulle conseguenze derivanti dall’obesità e sui fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze, affinché siano consapevoli e responsabili dell’importanza di condurre uno stile di vita sano, un’alimentazione corretta e in linea con le proprie possibilità e i propri bisogni. Occorre pertanto: 1. ASSICURARE che la persona con obesità e i suoi familiari ricevano informazioni continue e adeguate, fornendo loro strumenti e servizi che tengano conto delle necessità delle singole persone; 2. GARANTIRE che gli operatori sanitari spieghino in modo esaustivo gli obiettivi terapeutici, verificandone sempre la comprensione, e consiglino schemi di cura personalizzati e condivisi (prescritti in forma sia scritta sia orale) per il trattamento abituale e per eventuali situazioni di urgenza; 3. RICHIEDERE alle persone con obesità di rispettare i propri doveri riguardanti la corretta assunzione delle terapie prescritte, le modalità di gestione etica e corretta della propria condizione e le indicazioni sullo stile di vita fornite dagli operatori sanitari, così da raggiungere gli obiettivi terapeutici programmati nel rispetto delle risorse messe a disposizione dal sistema sanitario.

3. educazione e formazione continua della persona con obesità L’educazione e la formazione continua della persona con obesità, dei familiari e del contesto socio-relazionale sono uno strumento indispensabile per il successo terapeutico, per prevenire e riconoscere eventuali complicanze e per raggiungere una piena autonomia nella gestione quotidiana della propria condizione. È importante riconoscere alla terapia educazionale un ruolo centrale prevedendo corsi strutturati. Occorre pertanto: 1. FORMARE il personale sanitario all’educazione terapeutica e le organizzazioni di volontariato all’educazione socio-sanitaria della persona con obesità e dei familiari, in funzione delle loro specifiche esigenze cliniche, comportamentali, della loro storia clinica e delle condizioni socio-culturali; 2. CONCORDARE, con la persona con obesità e con i suoi familiari, dopo adeguata informazione, gli obiettivi e le scelte terapeutiche individualizzate, per quanto riguarda sia i farmaci, sia l’alimentazione sia l’attività fisica al fine di facilitare la gestione dell’obesità nella vita quotidiana; 3. ORGANIZZARE, nei centri specialistici per la cura dell’obesità, gruppi multidisciplinari con competenze specifiche (mediche, nutrizionali, psicologiche, infermieristiche, sociali) utili a rimuovere le barriere per una corretta gestione dell’obesità.

4. Dialogo medico-persona con obesità Per realizzare un’efficace gestione dell’obesità è indispensabile che il medico curante e il gruppo multidisciplinare di riferimento conoscano non solo gli aspetti biomedici ma anche quelli psicologici, relazionali e sociali della persona, le sue percezioni, le sue aspettative, i suoi bisogni, gli ostacoli; è indispensabile che essi integrino tali elementi nel piano assistenziale. Allo stesso modo deve essere garantito alla persona con obesità un contesto nel quale esprimere le proprie opinioni e riferire la propria condizione. Occorre pertanto: 1. GARANTIRE che gli operatori sanitari stabiliscano una vera e propria alleanza terapeutica con la persona con obesità e i suoi familiari che comprenda: l’ascolto attivo, una comunicazione empatica, un dialogo aperto e la re-

golare verifica non solo dello stato di salute ma anche della qualità del servizio erogato; 2. AUMENTARE le possibilità e la frequenza di visite specialistiche e di contatti con gli operatori sanitari, anche attraverso l’uso dei moderni mezzi di comunicazione telematica, evitando difformità nelle dinamiche assistenziali della persona con obesità e il fenomeno dell’abbandono delle cure; 3. FACILITARE, quanto più possibile, la continuità assistenziale anche all’interno dei centri specialistici, stabilendo un rapporto continuo e di fiducia tra la persona con obesità e il team multidisciplinare. 5. Gestione dell’obesità La persona con obesità deve essere consapevole che la sua è una condizione cronica, che può presentare sintomi di gravità variabile, e deve essere messa in grado di gestire correttamente la propria cura. Una corretta gestione della propria condizione permette una vita scolastica, lavorativa, affettiva, sportiva e relazionale come quella della persona senza obesità. Occorre pertanto: 1. AUMENTARE le conoscenze della persona con obesità e dei familiari sulle terapie appropriate alle diverse condizioni cliniche, selezionate in base alle necessità e alle capacità del singolo soggetto; 2. PROMUOVERE protocolli clinici che rispondano ai requisiti di appropriatezza terapeutica con l’obiettivo di contrastare l’inerzia terapeutica oggettiva e soggettiva, affinché la cura della persona con obesità avvenga in un’ottica di miglioramento di qualità della vita e sostenibilità del sistema sanitario; 3. FACILITARE l’iter burocratico e le modalità prescrittive per garantire l’accesso a terapie nutrizionali, psicologiche, farmacologiche ed eventualmente chirurgiche, nel rispetto dell’appropriatezza e della garanzia dell’accesso alle cure.

6. Prevenzione dell’obesità Vi sono efficaci misure preventive che possono essere attuate nei confronti della popolazione generale per ridurre l’impatto dell’obesità, contenendone le enormi conseguenze personali e sociali. Le istituzioni devono validamente collaborare con le associazioni di volontariato 117

delle persone con obesità e loro familiari, le società scientifiche e le organizzazioni civiche per ridurre la comparsa dell’obesità nelle persone a rischio. Attività di comunicazione sistematiche e continuative, volte a favorire la prevenzione e la diagnosi precoce, possono consentire il trattamento tempestivo dell’obesità e la riduzione di tutte le sue conseguenze. Occorre pertanto: 1. REALIZZARE programmi d’informazione ed educazione sanitaria presso le scuole, le associazioni sportive, i centri residenziali per anziani e in generale tutti gli ambienti di vita e di lavoro coinvolgendo le istituzioni sanitarie, i gruppi multidisciplinari e le associazioni di volontariato delle persone con obesità e loro familiari, laddove formate a tale scopo; 2. CONVINCERE le istituzioni a destinare risorse adeguate per la prevenzione e la diagnosi precoce dell’obesità attraverso una comunicazione continua e coordinata con le associazioni scientifiche, le associazioni di volontariato delle persone con obesità e loro familiari e le organizzazioni civiche; 3. INFORMARE la popolazione che l’insorgenza dell’obesità può essere ridotta, anche nelle persone a rischio (adulti e bambini), adottando stili di vita salutari.

7. IMPEGNO NELLA RICERCA Investire nella ricerca, da parte di università, aziende sanitarie, industria, enti pubblici e società scientifiche, rappresenta una priorità per la comprensione, la prevenzione e la gestione dell’obesità. È importante che la ricerca sia coordinata così da evitare inutili duplicazioni di sforzi economici, risponda alle reali necessità delle persone con obesità e sia indirizzata anche al campo dell’epidemiologia, dell’educazione e dell’innovazione tecnologica e farmacologica. Grazie ai progressi delle conoscenze sull’obesità e sul suo trattamento si potrà migliorare la qualità della vita e prevenire l’insorgenza delle complicanze, ridurre i ricoveri ospedalieri e conseguentemente i costi sanitari dovuti a questa condizione ad alto impatto economico e sociale Occorre pertanto: 1. PROMUOVERE la collaborazione tra enti di ricerca e associazioni di volontariato delle persone con obesità e 118

loro familiari, al fine di favorire la migliore comprensione delle reali necessità della persona con obesità e indirizzare di conseguenza le risorse a disposizione; 2. INVESTIRE nella ricerca e nell’applicazione di metodologie e mezzi di comunicazione che permettano di trasmettere in modo efficace informazioni rigorose relative alle innovazioni scientifiche su prevenzione e gestione integrata dell’obesità e che promuovano una corretta rappresentazione sociale della persona con obesità; 3. INCREMENTARE le risorse disponibili per investimenti nella ricerca scientifica, di base, clinica ed epidemiologica, nell’innovazione e nella formazione, provvedendo a studi che abbiano come obiettivo il cambiamento della storia naturale della malattia e il miglioramento della qualità della vita della persona con obesità.

8. Associazionismo responsabile L’associazionismo volontario no profit nel campo dell’obesità è condizione indispensabile per il raggiungimento dei diritti e doveri della persona con obesità. L’ottenimento di risultati legislativi e regolatori, a livello nazionale e locale, appare condizione qualificante dell’azione delle associazioni impegnate a promuovere l’obesità quale priorità su cui agire. Appare altrettanto insostituibile il ruolo di collegamento esercitato dalle associazioni tra il sistema sanitario, le persone con obesità, i familiari e la società. Occorre pertanto: 1. CONSIDERARE l’associazionismo una risorsa e una componente importante nelle strategie di tutela della persona con obesità, facilitando la collaborazione tra le associazioni, le organizzazioni di cittadinanza, le istituzioni, la comunità scientifica e la società civile; 2. RENDERE l’associazionismo garante del rispetto di un modello di cura che ponga la persona con obesità, con i suoi desideri, bisogni, valori e la sua situazione familiare e sociale (oltre che con le sue necessità cliniche), al centro delle scelte mediche, in modo da superare eventuali barriere a un’assistenza corretta, efficace e condivisa; 3. CONSIDERARE l’associazionismo e le organizzazioni civiche, attraverso persone formate allo scopo, di diversa provenienza etnica e culturale, quale parte attiva nei percorsi d’informazione e formazione su diritti e tutela sociale delle persone con obesità.

9. Obesità in età evolutiva

Implicazioni politico-sanitarie

Il bambino e l’adolescente con obesità rappresentano un problema di assoluta priorità in tutte le politiche sanitarie e sociali, senza alcuna distinzione di sesso, etnia, religione e condizione sociale. È doveroso prendersi cura del bambino e dell’adolescente con obesità, prestando particolare attenzione all’informazione in ambito scolastico e familiare in momenti delicati come l’inserimento scolastico, sportivo e sociale.

La Carta ha come obiettivo l’adozione d’iniziative normative a livello governativo, parlamentare, regionale e sanitario affinché nell’ordinamento siano introdotte una definizione di obesità come malattia cronica caratterizzata da elevati costi economici e sociali; una definizione del ruolo degli specialisti che si occupano di tale patologia; una definizione delle prestazioni di cura e delle modalità per il rimborso delle stesse; la tutela in tutti gli ambiti sociali, culturali e lavorativi della persona con obesità. La Carta mira a implementare un Piano Nazionale sull’obesità che armonizzi a livello nazionale le attività nel campo della prevenzione e della lotta all’obesità, ossia un documento, condiviso con le Regioni, che individui un disegno strategico comune inteso a promuovere interventi basati sull’unitarietà di approccio, centrato sulla persona con obesità e orientato a una migliore organizzazione dei servizi e a una piena responsabilizzazione di tutti gli attori dell’assistenza. La Carta vuole stimolare le Istituzioni ad adottare iniziative per assicurare alla persona con obesità il pieno accesso alle cure e ai trattamenti dietetico-alimentari, farmacologici e chirurgici e per promuovere programmi per la prevenzione dell’obesità infantile e per la lotta alla sedentarietà, attraverso iniziative coordinate che implementino a livello scolastico l’attività sportiva, l’attività fisica, la sana alimentazione e l’informazione sulla promozione di corretti stili di vita. La Carta vuole essere strumento di dialogo con le Istituzioni per promuovere iniziative a tutela della persona con obesità negli ambienti lavorativi e scolastici, evitando tutte le forme di discriminazioni e bullismo.

Occorre pertanto: 1. ATTIVARE campagne d’informazione e formazione sui rischi dell’obesità in età evolutiva, coinvolgendo le famiglie, il mondo della scuola e i pediatri di libera scelta; 2. GARANTIRE il migliore iter diagnostico al fine di identificare con precisione e per tempo la tipologia di obesità e le strategie terapeutiche adatte alle diverse condizioni cliniche, socio/culturali; 3. PROMUOVERE l’attività motoria e sportiva, la corretta alimentazione e gli stili di vita salutari sin dalle prime fasi di vita. 10. Lotta allo stigma Lo stigma sull’obesità, ovvero la disapprovazione sociale, è una delle cause che, attraverso stereotipi, linguaggi e immagini inadatte, finiscono per ritrarre l’obesità in modo impreciso e negativo, condizionando la vita delle persone obese e generando fenomeni di bullismo e discriminazione. Occorre pertanto: 1. AUMENTARE il coinvolgimento delle istituzioni, dei medici, delle persone e dei media, incoraggiando l’impegno a considerare la gravità clinica che l’obesità rappresenta, evitando le etichette, i riferimenti peggiorativi e discriminanti riguardanti le persone con obesità; 2. IMPLEMENTARE politiche che proteggano le persone, i dipendenti e gli studenti, con rispetto per l’individuo indipendentemente dal peso, evitando discriminazioni nella società, nella scuola e nell’università, nei colloqui di assunzione, nei luoghi di lavoro, contrastando forme di bullismo, di vittimismo e di disparità sociale; 3. CONSIDERARE la persona, e non solo il paziente, usando il termine “le persone con obesità” e non le “persone obese”, evitando da parte dei media stereotipi falsi e imprecisi sull’obesità e immagini che accompagnano le notizie che ritraggano negativamente le persone con obesità.

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L’obesità è riconosciuta come malattia cronica in Italia dalla camera dei deputati Roberto Pella, Daniela Sbrollini (Intergruppo Parlamentare Obesità e Diabete);

Andrea Lenzi, Luca Busetto, Antonio Caretto, Michele Carruba, D. C. Serrano, Giuseppe Fatati, Paolo Sbraccia, Chiara Spinato, Iris Zani (OPEN Italia) Introduzione “…i diritti delle persone con Obesità sono gli stessi diritti umani e sociali delle persone senza Obesità”, afferma il primo punto della Carta dei diritti e doveri delle persone con Obesità, presentata alla Camera dei Deputati l’8 ottobre 2019, realizzata da IO-NET e sottoscritta da tutte le Società Scientifiche, le Coalizioni e le Associazioni dei Pazienti impegnati nella lotta all’obesità in Italia. Nonostante la prevalenza dell’Obesità si attesti al 10.4% della popolazione italiana, interessando più di 6 milioni di adulti, e a livello pediatrico-infantile il dato italiano sia ancor più preoccupante rispetto ai dati medi europei, riguardando 1 bambino su 3 nella fascia fino a 8 anni, l’Obesità non era finora stata riconosciuta come seria patologia cronica. Grazie a un’iniziativa dell’Intergruppo parlamentare “Obesità e Diabete”, a seguito di un’ampia condivisione tra tutti i partiti politici dell’arco costituzionale parlamentare, il giorno 11 novembre 2019 è stata presentata e discussa la Mozione il cui testo era stato altresì condiviso con le Società scientifiche, le Associazioni di pazienti e di cittadinanza, il network IO-Net – il quale promuove ogni anno il 10 ottobre l’Obesity Day in collaborazione con la Fondazione ADI (Associazione italiana di dietetica e nutrizione clinica) – e la rete internazionale OPEN (Obesity Policy Engagement Network) sull’Obesità, con l’obiettivo di concentrarsi sull’urgenza e sulla necessità di adottare, a livello nazionale, un Piano per l’Obesità. Vuole essere questo un documento, da condividere con le Regioni, in grado di individuare una strategia comune tesa a promuovere interventi basati sull’unitarietà di approccio centrato sulla persona con Obesità e orientato a una migliore organizzazione dei servizi. La Mozione è stata sottoscritta da tutti i gruppi politici, i quali ne hanno condiviso la formulazione e l’obiettivo strategico di salute per le persone con Obesità e di benessere dei loro familiari e caregivers, ed è stata votata all’unanimità, il giorno 13 novembre 2019, da tutti i 458 deputati presenti in Aula, ricevendo il parere favorevole del Governo.

ABSTRACT Partendo dall’osservazione che l’obesità è una malattia potenzialmente mortale con forte responsabilità nel ridurre in modo considerevole l’aspettativa di vita attraverso complicanze severe sia cardiovascolari sia oncologiche, l’Intergruppo parlamentare “Obesità e Diabete” ha con sensibilità e determinazione lavorato sul tema. La collaborazione con esperti nazionali e internazionali, la disponibilità di dati e l’attenzione politica a tal riguardo hanno condotto alla redazione di una Mozione concernente iniziative per la prevenzione e la cura dell’Obesità (Mozione 1/00082, primo firmatario On. Pella) la cui finalità è impegnare il Governo al riconoscimento della sua realtà di grave malattia, cui dedicare attenzione e risorse, per garantirne una strategica ed efficace azione di prevenzione, contrasto e cura. La Mozione è stata presentata e discussa nelle proprie linee generali l’11 novembre 2019 presso la Camera dei Deputati ed è stata votata all’unanimità (458/458 votanti) dall’Assemblea di Palazzo Montecitorio nel giorno 13 novembre, con un’unanimità espressa non solo dal voto, ma anche dal contributo all’elaborazione del documento finale assicurato da tutti i gruppi parlamentari nonché dagli interventi e dalle dichiarazioni di voto, a dimostrazione di un impegno comune di tutte le forze politiche nella lotta all’Obesità. Tale sforzo collaborativo e partecipativo è testimoniato da un iter complesso che ha coinvolto, oltre al Parlamento e a tutti i Gruppi parlamentari, le Società Scientifiche, le Associazioni dei Pazienti Obesi, i network IO-NET e OPEN. Un impegno che ha altresì dato luogo alla formulazione e alla sottoscrizione della “Carta dei diritti e doveri delle persone con Obesità”. Il documento enumera le azioni necessarie per la protezione della salute, per la prevenzione e il trattamento dell’Obesità, per la lotta allo stigma e per migliorare la qualità di vita delle persone che ne sono affette. Il Governo ha espresso parere favorevole sul complesso delle premesse e su tutti i dodici punti d’impegno espressi dalla Mozione, attestando la bontà dell’impianto della stessa e impegnandosi a identificare le opportune strategie di presa in carico e attuazione della lotta all’Obesità. Analoga iniziativa parlamentare è in corso al Senato a firma della Sen.Sbrollini.

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8 OTTOBRE 2019 OBESITY DAY

POLICY BRIEF SU OPEN ITALY ACTION PLAN

7 OTTOBRE 2019 OPEN ITALY MEETING IN PARLAMENTO

PRIMA BOZZA MOZIONE PARLAMENTARE OBESITA’

10 LUGLIO 2019 MEETING INTERGRUPPO PARLAMENTARE

POLICY BRIEF OBESITA’

CARTA DEI DIRITTI E DOVERI PERSONA CON OBESITA’

CAMPAGNA DI SENSIBILIZZAZIONE I BELIVE IT

DOCUMENTO FINALE MOZIONE PARLAMENTARE OBESITA’

15 GIUGNO 2019 MINISTERO DELLA SALUTE COMMISSIONE OBESITA’

30 OTTOBRE 2019 INSERIMENTO MOZIONE NELL’AGENDA PARLAMENTARE

4-6 NOVEMBRE 2019 CPH OPEN MEETING

13 NOVEMBRE 2019 PARLAMENTO APPROVA LA MOZIONE

10 MAGGIO 2019 INTERGRUPPO PARLAMENTARE OBESITA’

11 NOVEMBRE 2019 PRESENTAZIONE DELLA MOZIONE IN PARLAMENTO

OPEN ITALY ACTION PLAN FRAMEWORK 1 MAGGIO 2019 OPEN CONGRESSO ECO GLASGOW

8 OTTOBRE 2018 OBESITY DAY

MANIFESTO ITALIANO PERSONA CON OBESITA’

Il cammino della Mozione, un policy domino game vincente Volendo ripercorrere i milestones che hanno portato alla votazione in Parlamento della Mozione, identificando quindi il percorso come un virtuoso policy domino game (figura 1), è possibile considerare come punto di partenza la creazione dell’Intergruppo parlamentare sull’Obesità nel maggio 2018 e il successivo insediamento di un Tavolo Nazionale sull’Obesità da parte del Ministero della Salute il 15 giugno 2018. In occasione dell’Obesity Day dell’8 ottobre 2018 Esperti e Società Scientifiche presenti cominciarono a ipotizzare e definire azioni congiunte per combattere il peso della malattia. Nella stessa circostanza veniva presentato il Manifesto Italiano sull’Obesità, la cui stesura, promossa dall’Italian Obesity Network, identificava la roadmap per agire al fine di migliorare la vita delle persone con Obesità. Lo svolgimento del primo Italian Obesity Summit, promosso daIl’IBDO Foundation il 7 aprile 2019, produceva e presentava pubblicamente un documento di sintesi dei dati sull’Obesità, il 1st Italian Barometer Obesity Report, realizzato da IBDO Foundation in collaborazione con ISTAT, che sarebbe stato successivamente condiviso, a li122

POLICY BRIEF OBESITA’

7 APRILE 2019 ITALIAN OBESITY SUMMIT

ITALIAN OBESITY BAROMETER REPORT

vello internazionale, durante l’ECO Congress di Gla sgow, a maggio 2019, all’interno del quale prendeva forma la rete globale OPEN (Obesity Policy Engagement Network). In seguito la coalizione italiana di OPEN dava origine all’Obesity Action Framework, identificando le azioni rilevanti e prioritarie per aumentare la consapevolezza sullo stato di seria malattia dell’Obesità, per migliorare la presa in carico delle persone affette da Obesità, oltre che per lottare contro lo stigma e i fenomeni di bullismo ad essa collegati. Il 10 luglio 2019 l’Intergruppo parlamentare elaborava un primo draft della Mozio- 03 ne sull’Obesità, individuando gli elementi necessari per il riconoscimento della malattia e le conseguenti azioni per fronteggiarla efficacemente. Il 7 ottobre 2019 si riuniva presso il Parlamento la coalizione italiana OPEN, preludio all’Obesity Day del successivo 8 ottobre in cui veniva presentata la Carta dei diritti e doveri delle Persone con Obesità. A seguito dell’Obesity Day, su impulso dell’Associazione dei Pazienti “Amici Obesi”, veniva attivata la campagna “Io vorrei che”. Il 30 ottobre la Mozione veniva inserita nel calendario dei lavori parlamentari per il mese di novembre. Dal 4 al 6 novembre a Copenhagen si svolgeva il meeting internazionale degli Obesity Policy Engagement Network di tutto il

mondo, cui prendeva parte anche la coalizione italiana. L’11 novembre la Mozione sull’Obesità veniva presentata alla Camera dei Deputati e giorno 13, dopo avere ricevuto il parere favorevole del Governo su tutti i 12 punti riportati, veniva votata all’unanimità da tutti i 458 Deputati presenti in Aula. Il giorno successivo, il Ministro della Salute On. Roberto Speranza, in audizione livelpresso la Commissione bicamerale per le Questioni Regionali, in riferimento alla Mozione approvata alla Camera il giorno precedente, dichiarava la stessa un atto di indirizzo e d’impegno per il Governo e le linee d’indirizzo del suo Ministero. Il Ministro ipotizzava quindi un’azione di pronto intervento sul tema dell’Obesità infantile, su cui concentrare il massimo impegno del Governo, attraverso una campagna multidisciplinare, al fine di elaborare in tempi brevi una prima risposta a quest’emergenza, tale anche in termini di sostenibilità futura del Servizio Sanitario Nazionale.

dei colleghi e dei pazienti coinvolti in OPEN (Obesity Policy Engagement Network) ITALIA, i quali hanno sviluppato e sostenuto l’iniziativa. Infine, ha osservato come questa proposta rappresenti un passo molto importante nella direzione del riconoscimento dell’Obesità come malattia in Italia e come siano ora attese le azioni da parte del Governo e delle Regioni italiane per l’attuazione concreta dei contenuti della mozione e per la sua traduzione nell’attività quotidiana del Servizio Sanitario Nazionale. Il Prof. Busetto ha concluso il proprio articolo segnalando, in qualità di Presidente eletto della Società Italiana per l’Obesità (SIO), l’impegno costante che la Società Scientifica continuerà a esercitare per supportare questa iniziativa e ha voluto ricordare la dedizione e il duro lavoro di anni della scomparsa Marina Biglia, anima e fondatrice dell’Associazione di Pazienti “Amici Obesi”

Il contenuto della Mozione Il plauso e la ricaduta internazionale della votazione in Parlamento L’EASO – Associazione Europea per lo Studio dellOobesità, facente parte della coalizione OPEN (Obesity Policy Engagement Network), è un’organizzazione internazionale presente in 13 Paesi del mondo, promossa dalla World Obesity Federation e dalle Associazioni americane Obesity Society e Obesity Action Coalition, che ha salutato con soddisfazione questo importante risultato raggiunto in Italia. Sul proprio sito web ha, infatti, dedicato la front page all’argomento e ha sottolineato come tale risultato rappresenti uno straordinario esempio di attivazione culturale, clinica, sociale e politica che va incontro alle esigenze delle persone con Obesità, fino a oggi trascurate dal vuoto legislativo1. Il co-presidente della Task Force per la gestione dell’Obesità (OMTF) dell’EASO, Prof. Luca Busetto, ha riportato il voto unanime per il riconoscimento dell’Obesità come malattia cronica, evidenziando la richiesta al Governo di attuare azioni specifiche per promuovere e migliorare la prevenzione e la gestione dell’Obesità. Sulla web page di EASO il Professor Busetto ha poi ringraziato i membri dell’Intergruppo multipartitico parlamentare “Obesità e Diabete”, sottolineando la dedizione, la tenacia e l’impegno del suo coordinatore, il deputato On. Roberto Pella. Ha poi ulteriormente espresso gratitudine nei confronti

Il testo della Mozione è ispirato dalla Dichiarazione Universale dei Diritti Umani; dalla Costituzione italiana; dalla Carta europea dei diritti dei pazienti; dallo studio Action-Io; dall’Obesity Action Framework sviluppato da Open Italia, che include l’Associazione Amici Obesi Onlus, e dalle raccomandazioni della Federazione Mondiale dell’Obesità per la lotta contro lo stigma e la discriminazione della persona con obesità. In cima all’elenco degli impegni vi è la richiesta di un Piano nazionale per l’Obesità che armonizzi le attività nel campo della prevenzione e della lotta contro l’Obesità; dia pieno accesso alle procedure diagnostiche per le comorbidità, ai trattamenti di cura e ai trattamenti dietetici e, nei casi più gravi, dia accesso ai centri di secondo livello per valutare gli approcci psicologici, farmacologici e chirurgici; contenga, inoltre, linee guida riguardanti i cosiddetti “primi 1000 giorni di vita” del bambino e programmi per la prevenzione dell’Obesità infantile. Di seguito riportati i 12 punti su cui interviene il testo della mozione approvata. La mozione impegna il governo: • a prevedere un monitoraggio della corretta attuazione dei LEA con specifico riferimento alle malattie associate all’Obesità; • ad attuare un piano nazionale sull’Obesità che armonizzi a livello nazionale, le attività nel campo della prevenzione e della lotta contro l’Obesità; un docu123

mento, condiviso con le regioni, che, compatibilmente con la disponibilità di risorse economiche, umane e strutturali, individui un piano strategico comune volto a promuovere interventi basati su un approccio multidisciplinare integrato e personalizzato, incentrato sulla persona con Obesità e orientato verso una migliore organizzazione dei servizi e un approccio responsabilità di tutti gli attori della cura; • a prendere iniziative volte a garantire alla persona con Obesità il pieno accesso alle procedure diagnostiche per le co-morbidità, ai trattamenti e ai trattamenti dietetici e, nei casi più gravi, ad accedere a centri di secondo livello per valutare approcci psicologici, farmacologici e chirurgici; • a prevedere un’attuazione più rigorosa delle disposizioni del Patto nazionale per la prevenzione 20142018 relative alle politiche di lotta all’Obesità adottando iniziative vincolanti nel nuovo Patto nazionale per la prevenzione 2020-2025, fornendo linee guida per i “primi 1.000 giorni di vita “, del bambino; • a promuovere il miglioramento della formazione degli operatori sanitari sul tema dell’alimentazione e promuovere una maggiore cultura per gli operatori scolastici e per i neo genitori su questo tema; • a promuovere ulteriori studi sulle cause dell’Obesità e prendere iniziative per migliorare gli standard nutrizionali delle madri incinte e dei bambini affinché agiscano in particolare anche; nei primi “1.000 giorni”, chiarendo che non vi è alcun obbligo di fornire proteine quotidiane animali nelle mense pubbliche e favorendo un approccio culturale basato sull’assunzione della corretta quantità di proteine e sulla possibilità di assumere amminoacidi essenziali anche con proteine vegetali; • a promuovere programmi per la prevenzione dell’Obesità infantile e per la lotta alla sedentarietà attraverso iniziative coordinate di promozione della salute, intesa nella sua dimensione biopsicosociale, che implementino a livello scolastico l’attività fisica e sportiva, la sana alimentazione e l’informazione sulla promozione dei corretti stili di vita, compresa la qualità relazionale; • a intraprendere iniziative di informazione congiunte e sinergiche per la popolazione a sostegno di ciò che è promosso dalla campagna nazionale e internazionale denominata Obesity Day; • a promuovere percorsi educativi e informativi e in-

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terventi a tutela della persona con Obesità negli ambienti lavorativi e scolastici, volti a contrastare le discriminazioni e gli atti di bullismo anche nei confronti delle persone con Obesità; • a intraprendere tutte le iniziative per la protezione dell’allattamento al seno materno, per sei mesi esclusivo e fino a due anni complementare; • ad assumere iniziative per disciplinare la pubblicità diprodotti alimentari e bevande per bambini, al fine di: - adoperarsi affinché i luoghi dove i bambini si riuniscono (asili, scuole, cortili delle scuole e centri di prescuola, parchi giochi, cliniche della famiglia e del bambino e servizi pediatrici e durante tutte le attività sportive e culturali) siano liberi da ogni forma diretta e indiretta di pubblicità di alimenti con un alto contenuto di grassi saturi, acidi grassi, zuccheri e sali liberi; -

sviluppare politiche di contenimento del marketing alimentare sui bambini, con la predisposizione di misure che proteggano l’interesse pubblico;

identificare le informazioni e la natura degli effetti del marketing alimentare rivolto ai bambini per sviluppare ulteriori ricerche in questo campo, al fine di ridurre l’impatto sui bambini della pubblicità di alimenti con un eccessivo contenuto di grassi saturi, acidi grassi, zuccheri e sali liberi;

• ad assumere iniziative per stimolare l’industria alimentare a studiare un’adeguata porzionatura dei prodotti per l’infanzia e l’adolescenza, tenuto conto di tutti i nutrienti che possono influire sullo sviluppo di Obesità. Qui il link ove è possibile visualizzare il documento approvato dalla Camera dei Deputati: https://aic.camera.it/aic/scheda. html?numero=1%2F00082&ram o=CAMERA&leg=18&fbclid=Iw AR3ODSo7AwMIuITtQHrYSz2Z CCmDmi6IIZU5B1GZxZg6wFyk R_7ydZhGJwM

Le implicazioni politiche della Mozione La Camera, così come il Senato, dispone di diversi strumenti per la definizione d’indirizzi che specifichino o integrino il programma di Governo. La Mozione è, tra questi, uno dei più rilevanti atti attraverso cui è possibile proporre un dibattito e una delibe-

razione in Assemblea che contenga la proposta di una determinata direttiva al Governo. La Mozione parlamentare sull’Obesità, quindi, è uno strumento d’indirizzo politico tramite il quale la Camera ha impegnato il Governo sull’approccio da adottare e sulle misure da intraprendere per affrontare il tema, avendo, con votazione unanime, riconosciuto l’Obesità come problema rilevantissimo di Salute Pubblica e di sostenibilità della spesa per il Sistema Sanitario Nazionale e riscontrando il parere favorevole del Governo su tutti i 12 punti espressi. Si tratta di un atto altrettanto rilevante anche sotto il profilo politico, tanto più che è stato avvalorato da una votazione unanime e unitaria sul testo da parte dei Parlamentari di tutto l’arco costituzionale, al quale da subito, attraverso il Ministro della Salute, il Governo ha inteso dare seguito. I prossimi passi saranno quelli che, attraverso il costante dialogo e confronto politico, porteranno alla realizzazione di un Piano Nazionale sull’Obesità da porre in essere attraverso una proposta di legge dedicata e opportunamente finanziata, che inserisca la malattia in specifici LEA e implementi fattivamente i dodici punti della Mozione.

125

Gli interventi di politica sanitaria nelle Regioni

l Ministero della Salute pone fra gli obiettivi prioritari della propria azione la prevenzione dell’obesità, con particolare riferimento a quella infantile, attraverso il sistema di monitoraggio ‘OKkio alla Salute’ del Centro per il controllo e la prevenzione delle malattie (CCM) dello stesso Ministero. Il sistema di sorveglianza OKkio alla Salute, coordinato dall’Istituto superiore di sanità, in collaborazione con il Ministero dell’Istruzione dell’Università e della Ricerca, le Regioni e le Aziende Sanitarie Locali, fornisce il quadro epidemiologico aggiornato della distribuzione dell’eccesso ponderale e dei comportamenti a rischio nei bambini della scuola primaria, con un dettaglio nazionale, regionale e aziendale, favorendo la pianificazione e la valutazione di interventi efficaci, in attuazione del programma “Guadagnare salute” e nell’ambito del Piano Nazionale della Prevenzione (17-19). In particolare gli obiettivi strategici del Ministero della Salute sono: • Promuovere stili di vita salutari a partire dai primi anni di vita e ancor prima dalla gravidanza • Promuovere ambiente più salutari di vita e lavoro (a partire dalla scuola) • Promuovere l’attività fisica • Facilitare comportamenti e scelte salutari «Empowerment» La strategia Ministeriale punta al passaggio da un sistema basato sul “welfare state”, orientato all’assistenza e alla salute come “bene” “distribuito” dallo Stato, alla “welfare community” dove tutti contribuiscono alla conquista e al mantenimento del “bene” salute e la stessa diventa obiettivo prioritario per tutti i settori del Paese, in linea con il concetto di Health in all policies. Il controllo dell’obesità è inserito dal Ministero della Salute tra gli obiettivi strategici del Piano Nazionale Sanitario e del Piano Nazionale della Prevenzione; quest’ultimo opera su alcuni determinanti specifici inerenti gli stili di vita attraverso precisi programmi di intervento del CCM e di “Guadagnare salute”. La promozione di stili di vita salutari avviene attraverso tre specifiche aree di intervento: • Health in all policies: Politiche intersettoriali che coinvolgono tutte le istituzioni e prevedono azioni sui determinanti della salute; • Coinvolgimento della società: Impegno condiviso

e collaborativo di tutti i settori della società e coinvolgimento del settore sanitario per azioni specifiche di prevenzione e cura delle malattie; • Approccio “Life course”: Intervenire lungo tutto il corso dell’esistenza per garantire una maggiore aspettativa di vita in buona salute e un “bonus” in termini di longevità, fattori che possono produrre benefici importanti a livello economico, sociale e individuale. La strategia globale di promozione della salute deve prevedere, quindi, l’integrazione tra azioni che competono alla collettività e altre che sono responsabilità dei singoli. L’obiettivo è lavorare insieme (con alleanze, intese, accordi, progettualità integrate) per favorire un doppio effetto: • CREARE CONSAPEVOLEZZA, ossia empowerment del cittadino per favorire responsabilità e consapevolezza; • CREARE CONTESTI che definiscano le responsabilità degli stakeholder e delle istituzioni per favorire e sostenere l’adozione di comportamenti corretti. L’obesità e la promozione di stili di vita salutari nelle strategie Ministeriali trova un posto prioritario nel Piano Nazionale della Prevenzione (PNP 2005-2007; 2010-2012; 2014-2018), un Piano pluriennale che impegna le Regioni ad attuare programmi di prevenzione collettiva, con interventi rivolti sia alla persona sia agli ambienti di vita e di lavoro, secondo l’approccio intersettoriale del programma “Guadagnare salute”, basato su (17-19): • priorità • evidenze di efficacia • attenzione al cittadino (sano o malato) Il PNP 2010-2012 chiedeva di avviare interventi e programmi di promozione della salute con lo scopo, tra gli altri, di prevenire l’obesità, in particolar modo infantile, con obiettivo di contenimento della prevalenza al di sotto del 10%. Esso proponeva di adottare i seguenti strumenti: • Partnership e alleanze con la scuola, finalizzate al sostegno di interventi educativi all’interno delle attività didattiche e curricolari, orientate all’empowerment individuale e di comunità • Programmi volti all’incremento del consumo di frutta e verdura nella popolazione in generale 127

• Programmi di promozione dell’allattamento al seno • Programmi per il miglioramento e il controllo della qualità nutrizionale dei menù delle mense scolastiche ed aziendali • Programmi di promozione e facilitazione dell’attività motoria con interventi intersettoriali e multidisciplinari PNP trova una specificità di intervento nei Piani Regionali della prevenzione (PRP). Ad oggi tutte le Regioni hanno inserito “Guadagnare salute” nei propri piani regionali e sono stati promossi diversi programmi rivolti al con-

Regione

Interventi ritenuti in grado di incidere sull’obesità rispetto al numero totale di interventi intrapresi

Interventi dichiaratamente contro l’obesità

Valle d’Aosta – Vallée d’Aoste

Piemonte (20)

trollo di abitudini, comportamenti e stili di vita non salutari. Attraverso la valutazione dei programmi inseriti nella linea di azione «Prevenzione e sorveglianza di abitudini, comportamenti, stili di vita non salutari e patologie croniche» o specificatamente rivolti al controllo della sedentarietà e della alimentazione scorretta, è stato possibile identificare il numero di interventi diretti specificatamente nei confronti dell’obesità attivati dalle diverse Regioni. In tabella 1 ne è riportato il dettaglio.

Interventi/Programmi/Note

Non ha sviluppato la sezione del Piano Operativo del PRP, non dettagliando le linee progettuali sviluppate

10/64

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Allattamento al seno per prevenzione dell’obesità Promozione dell’attività motoria a scuola Promozione dell’attività motoria in ambiente di lavoro Promozione dell’attività motoria in soggetti con diminuite capacità funzionali Miglioramento dell’offerta alimentare in ristorazione collettiva Guadagnare salute Promozione nutrizionale all’interno delle scuole elementari e medie. Attività educazionale sul rischio obesità verso le scuole superiori di Torino

Liguria (21)

11/40

1. Promozione di alimentazione sana ed attività fisica nelle scuole e in altri enti locali (4 interventi)

Lombardia (22)

5/23

1. Campagne pubblicitarie di promozione di alimentazione sana ed attività fisica 2. Promozione di alimentazione sana e attività f isica a scuola e sul lavoro

Provincia Autonoma di Trento (23)

5/32

1. Coinvolgimento dei MMG nella diffusione di interventi di promozione dell’attività fisica 2. Promozione attività fisica e dieta sana a scuola (2 interventi)

Provincia Autonoma di Bolzano

128

Assente un PRP

Regione

Interventi ritenuti in grado di incidere sull’obesità rispetto al numero totale di interventi intrapresi

Interventi dichiaratamente contro l’obesità

Interventi/Programmi/Note

Veneto (24)

11/71

1. 2. 3. 4.

Friuli Venezia Giulia (25)

4/19

1. Coinvolgimento di PLS e asili nido nella promozione di attività fisica e dieta sana 2. Coinvolgimento dei MMG nella promozione di attività fisica e dieta sana (2 interventi)

Emilia-Romagna (26)

5/55

1. Promozione dell’allattamento al seno e miglioramento offerta alimentare in ristorazione scolastica 2. Promozione dell’utilizzo delle scale negli edifici pubblici 3. Prescrizione attività fisica 4. Coinvolgimento di PLS nella sorveglianza e nella promozione di attività fisica e dieta sana 5. Legge regionale sulla promozione della salute (in vigore dal 1 gen 2019)

Toscana (27)

8/49

1. Miglioramento offerta alimentare in ristorazione generale 2. Promozione dell’attività fisica a scuola 3. Prescrizione attività fisica (2 interventi) 4. Guadagnare salute

Marche (28)

6/30

1. Allattamento al seno per prevenzione dell’obesità 2. Promozione di una sana alimentazione a scuola 3. Promozione dell’attività fisica per gli anziani 4. Guadagnare salute

Umbria (29)

6/27

1. Allattamento al seno per prevenzione dell’obesità 2. Promozione dell’attività motoria e di una dieta sana in ambiente di lavoro 3. Guadagnare salute

Lazio (30)

5/22

1. Promozione di una dieta sana a scuola

Abruzzo (31)

4/21

1. Promozione dell’attività fisica a scuola 2. Promozione di una dieta sana a scuola

Sistema di sorveglianza nutrizionale Promozione attività fisica e dieta sana a scuola Allattamento al seno per prevenzione dell’obesità Miglioramento offerta alimentare in ristorazione collettiva 5. Consulenze dietetico-nutrizionali individuali per soggetti ad aumentato rischio CV 6. Promozione attività fisica per gli anziani 7. Guadagnare salute

129

Regione

Interventi ritenuti in grado di incidere sull’obesità rispetto al numero totale di interventi intrapresi

Interventi dichiaratamente contro l’obesità

Interventi/Programmi/Note

Molise (32)

5/31

1 5

1. Promozione attività fisica per gli anziani

Campania (33)

9/42

1. Promozione dell’attività fisica e di una dieta sana a scuola 2. Promozione di alimentazione sana ed attività fisica tramite il coinvolgimento di vari enti locali (2 interventi)

3. Consulenze dietetico-nutrizionali individuali (con promozione attività fisica) per soggetti ad aumentato rischio CV 4. Guadagnare salute

Basilicata (34)

5/19

1. Allattamento al seno per prevenzione dell’obesità 2. Formazione dei genitori specifica per la prevenzione dell’obesità 3. Promozione dell’attività fisica e di una dieta sana a scuola

Puglia (35)

11/39

1. Promozione dell’attività fisica e di una dieta sana a scuola 2. Promozione di alimentazione sana ed attività fisica tramite il coinvolgimento di vari enti locali per soggetti in età scolare/prescolare 3. Allattamento al seno per prevenzione dell’obesità

Calabria (36)

15/70

1. Promozione dell’attività fisica e di una dieta sana a scuola (5 interventi) 2. Promozione di alimentazione sana ed attività fisica tramite il coinvolgimento di vari enti locali per soggetti in età scolare 3. Allattamento al seno per prevenzione dell’obesità 4. Promozione dell’attività fisica per soggetti ad aumentato rischio CV 5. Prescrizione attività fisica (2 interventi) 6. Guadagnare salute

Sicilia (37)

5/30

1. Coinvolgimento di PLS e scuole nella promozione di attività fisica e dieta sana 2. Promozione dell’attività fisica per soggetti ad aumentato rischio CV 3. Allattamento al seno per prevenzione dell’obesità

Sardegna (38)

4/18

1. Promozione di una dieta sana per soggetti ad aumentato rischio CV 2. Promozione dell’attività fisica per soggetti ad aumentato rischio CV 3. Promozione dell’attività fisica a scuola

MMG: medici di medicina generale; PLS: pediatri di libera scelta; CV: cardiovascolare

130

Tutte le regioni italiane analizzate hanno adottato almeno un intervento dichiaratamente mirato al controllo dell’obesità, ma si evidenzia nel contempo una grande eterogeneità tra le varie Regioni e Province Autonome). Si evince un largo impiego della promozione della salute nelle scuole su tutto il territorio Nazionale e dell’allattamento al seno soprattutto al Sud; la promozione dell’attività fisica ha luogo principalmente nella scuola Solo quattro Regioni hanno inserito nei PRP interventi di miglioramento dell’offerta alimentare, di cui tre riguardanti la ristorazione collettiva e una quella generale. Solo tre Regioni hanno previsto nei PRP la prescrizione dell’attività fisica mentre sette hanno inserito tra gli interventi dichiaratamente mirati a ridurre la prevalenza dell’obesità il Programma Nazionale “Guadagnare salute”. Rispetto agli altri programmi non dichiaratamente diretti al controllo dell’obesità ma sicuramente in grado di influenzarla, le Regioni sembrano puntare decisamente su due grandi linee di intervento quali l’impiego della carta del rischio cardiovascolare e sull’analisi dei dati del sistema di sorveglianza. In generale i progetti presenti nei PRP risultano spesso carenti di informazioni sull’applicabilità al contesto regionale e mancano di un’analisi di costo efficacia. Margini di miglioramento sono inoltre evidenti nella promozione della salute sul posto di lavoro, nel coinvolgimento di MMG/PLS e altri enti locali e nel miglioramento dell’offerta alimentare nella ristorazione generale. Il PNP 2014-2018 : 1. Afferma il ruolo cruciale della promozione della salute e della prevenzione come fattori di sviluppo della società 2. Recepisce gli obiettivi sottoscritti a livello internazionale 3. Mira a ridurre il carico di malattia, a garantire equità e contrasto alle diseguaglianze e a rafforzare l’attenzione ai gruppi fragili 4. Definisce un numero limitato di (macro) obiettivi comuni prioritari misurabili e i relativi indicatori 5. Promuove una sistematica attenzione alla intersettorialità e alla trasversalità degli interventi Investe sul benessere dei giovani in un approccio dal forte contenuto formativo e di empowerment 6. Considera l’individuo e le popolazioni in rapporto al proprio ambiente Il PNP 2014-2018 puntava su programmi di promozione della salute e su strategie basati sull’individuo. I programmi di promozione della salute, finalizzati a facilitare l’adozione di comportamenti salutari attraverso un approccio multicomponente e intersettoriale che si estende nell’intero ciclo della vita e in tutti i setting, intervengono sulla COMUNITÀ, attivando reti e Comunità

Locali, e sull’ AMBIENTE SCOLASTICO, per lo sviluppo di programmi di promozione della salute condivisi tra servizi sanitari e istituzioni educative Le strategie basate sull’individuo invece puntano alla diagnosi precoce, alla modifica degli stili di vita e all’attivazione di interventi trasversali integrati con percorsi terapeutico-assistenziali di presa in carico, con tre precisi obiettivi: • Identificazione precoce e valutazione integrata dei soggetti in condizioni di rischio aumentato per malattie croniche non trasmissibili da indirizzare verso un’adeguata presa in carico sistemica in grado di potenziare le risorse personali (empowerment individuale) o, quando necessario, verso idonei percorsi terapeutico-assistenziali multidisciplinari; • Offerta di consiglio breve, in particolare in presenza di soggetti con fattori di rischio, nei contesti sanitari “opportunistici” (es. Ambulatori, Consultori, Certificazioni, Medici Competenti, ecc.); • Sviluppo di programmi per promuovere e diffondere la pratica dell’esercizio fisico, anche attraverso la prescrizione, nelle persone con patologie croniche. Attraverso questi interventi il Ministero della Salute intende avere un quadro ben preciso che partendo dalla promozione della salute arrivi all’assistenza del paziente obeso e garantisca una diagnosi precoce così come percorsi terapeutico-riabilitativi interdisciplinari (articolati su diversi livelli di strutture e servizi che operano in raccordo e continuità). Il tutto consente di avere una rete integrata di servizi per la prevenzione, la diagnosi e la terapia dell’obesità (19). Nel contempo, la specificità dell’intervento per il contrasto all’ obesità infantile per il Ministero della Salute deve riconoscere: • un approccio intersettoriale e «life course» • una maggiore attenzione non solo agli aspetti specificatamente sanitari, ma anche ai determinanti ambientali, sociali ed economici • una stabile alleanza con il mondo della scuola un’alleanza con il PLS Il PNP trova nell’articolo 17 del Patto della Salute, firmato da Ministero della Salute e dalla Conferenza delle Regioni e delle Province autonome di Trento e di Bolzano il 10 Luglio 2014, una specificità di azione, stabilendo che il 5 per mille della quota vincolata per il PNP, di cui agli accordi previsti per la realizzazione degli obiettivi del Piano sanitario nazionale indicati al comma 1, venga destinato a una linea progettuale per lo svolgimento di attività di supporto al PNP medesimo da parte dei network regionali dell’Osservatorio nazionale screening, Evidence-based prevention, Associazione italiana registri Tumori (19). 131

Inoltre, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano si impegnano a mettere in atto ogni utile intervento per promuovere la salute in tutte le politiche e a attuare la promozione della salute attraverso politiche integrate e intersettoriali a sostegno del diritto di ciascun cittadino a realizzare il proprio progetto di vita in un disegno armonico di sviluppo del territorio e della comunità in cui vive. Chiaramente in questo quadro l’obesità rappresenta un’area prioritaria di intervento a livello regionale.

132

Call to Action e Conclusioni

Call to Action e Conclusioni Paolo Sbraccia, IBDO Foundation, Università di Roma “Tor Vergata”

dalla Camera dei Deputati e dei dati oggi disponibili a livello nazionale sull’impatto dell’obesità. In tal senso si individuano quattro aree dove sviluppare le azioni di prevenzione e contrasto all’obesità:

a lotta all’obesità è un fenomeno complesso che deve vedere coinvolti diversi attori del sistema, per identificare le strategie politiche, sociali, economiche e cliniche di maggiore impatto, utili ad agire a livello dei macrofattori e di tutti gli interventi sulla popolazione.

– per promuovere la domanda e l’offerta di alimenti più salutari

Il successo di tali strategie dipende dal grado di coinvolgimento, consapevolezza e interazione di tutte le componenti e delle corrette valutazione che vanno fatte in termini di impatto sulle persone, anche in considerazione del loro livello socio-culturale-economico.

– per realizzare interventi specifici di politica sanitaria

La ricerca delle azioni prioritarie non può non prescindere da una analisi di fattibilità delle stesse e dei risultati ottenuti rispetto a quelli attesi. Le call to action che possono essere oggi individuate debbono tenere conto della Carta europea sull’azione di contrasto all’obesità, della recente mozione approvata

–

per incentivare l’attività fisica nella popolazione

– per assicurare dignità e diritti alla persona con obesità –

per sostenere la formazione e la ricerca

Per ognuna di queste aree l’Italian Obesity Barometer Report 2020 individua alcuni punti qualificanti di azione sinergica nella lotta all’obesità e al sovrappeso.

PROMUOVERE LA DOMANDA E L’OFFERTA DI ALIMENTI PIÙ SALUTARI La pubblicità e promozione alimentare, dovrebbe ridurre il peso della promozione commerciale per gli alimenti e le bevande non alcoliche destinate ai bambini, anche attraverso un sistema di autoregolazione dell’industria; La composizione e rimodulazione degli alimenti, dovrebbero essere incoraggiate attraverso politiche che incoraggino l’industria alimentare a rivedere le caratteristiche nutrizionali dei loro prodotti al fine di ridurre i livelli di grassi totali, grassi saturi, zuccheri e sale aggiunto; L’etichettatura alimentare dovrebbe consentire di individuare i prodotti che contengono elevate quantità di grassi, zuccheri e sale e l’’etichettatura nutrizionale dovrebbe essere presentata con modalità facilmente comprensibili; Nelle scuole, negli asili infantili e nei posti di lavoro dovrebbe essere garantita una ristorazione conforme alle linee guida per una sana alimentazione, privilegiando l’offerta di frutta e verdura e garantendo una varietà di scelte alimentari che siano compatibili con le linee guida per una sana alimentazione.

136

INCENTIVARE INCENTIVARE L’ATTIVITÀ L’ATTIVITÀFISICA FISICA NELLA NELLA POPOLAZIONE Rendere più facile la scelta di un trasporto attivo attraverso la promozione di una attività fisica moderata e diffusa anche attraverso la promozione di politiche sulla sicurezza di ciclisti, runners e pedoni (soprattutto bambini). Progettare il tessuto urbano e residenziale con soluzioni che possono facilitare un’attività motoria, sportiva e aver uno stile di vita attivo; Sviluppare nelle scuole attività curriculari ed extracurriculari che consentano a bambini ed adolescenti almeno 60 minuti quotidiani di attività fisica di vario tipo; Promuovere nei luoghi di di lavoro programmi di attività motoria almeno tre volte la settimana e fornire incentivi e agevolazioni fiscali per i dipendenti e i datori di lavoro. Gli interventi specifici per il servizio sanitario.

INTERVENTI SPECIFICI DI POLITICA SANITARIA Sviluppare sinergie tra l’assistenza di base e quella specialistica per fornire orientamenti su alimentazione, stili di vita e trattamenti, per aiutare gli individui a mantenere un peso accettabile e bloccare la progressione dal sovrappeso all’obesità; Aumentare la diagnosi e trattamento delle comorbidità associate all’obesità, attraverso programmi di screening sulla popolazione, impedendo l’utilizzo di pratiche diagnostiche, dietologiche e terapeutiche dietetiche la cui base scientifica non sia documentata; Realizzare una rete diffusa e omogenea di centri per l’obesità che possano prendere in carico la persona in tutte le fasi della sua vita; Considerare l’obesità come una malattia con esiti fortemente invalidanti e condizionanti la vita della persona;

ASSICURARE DIGNITÀ E DIRITTI ALLA PERSONA CON OBESITÀ Aumentare il coinvolgimento delle Istituzioni, dei medici, delle persone e dei media circa la consapevolezza dell’impatto dello stigma sul peso, per migliorare la qualità di vita delle persone; Aiutare le persone a superare le barriere che sorgono a causa dello stigma, evitando ed eliminando le etichette e i riferimenti peggiorativi riguardanti le persone con obesità; Generare maggiore consapevolezza nella lotta allo stigma evitando ogni forma di discriminazione e bullismo per le persone con obesità nei luoghi di lavoro, nelle scuole e in tutti i luoghi; Abbandonare l’uso di immagini negative, stereopiti e un linguaggio inappropriato sull’obesità da parte dei media, della pubblicità e della comunicazione in genere.

SOSTENERE LA FORMAZIONE E LA RICERCA Garantire a medici e operatori sanitari una formazione sulla prevenzione e trattamento dell’obesità in età evolutiva e in età adulta; Promuovere ricerche e analisi sugli effetti sulla salute ottenuti delle misure politiche realizzate nel contrasto all’obesità anche attraverso un sistema di monitoraggio per la valutazione nel tempo delle variazioni nei fattori di rischio e nelle variabili di esito; Assicurare risorse umane ed economiche adeguate relativamente ricerche sull’obesità e sui fattori di rischio correlati, attraverso creazione di strutture, spazi e attrezzature adeguati; Considerare la ricerca scientifica come protagoniste della lotta quotidiana di medici e ricercatori per contrastare l’obesità e considerare in essa sono riposte le speranze delle persone con obesità.

137

Infografiche

1 Generale: ADULTI (18+): Sono o oltre 23 milioni le persone in i eccesso di peso, peso %della popolazione di cui: ovvero circa il 46% - quasi 18 milioni in sovrappeso (35,5%) - oltre 5 milioni (10,5%) in condizione di obesitàà.

BAMBINI/ADOLESCENTI (6-17 anni): Sono circa 1 milione e 700 mila in eccesso di peso, ovvero il 24,2% della popolazione.1

ferenze di genere 2 Differenze

ADULT LTI (18+) OBESITÀ TÀ Maschi: 11,8% Femmine: 8,9%

3 Le disuguaglianze territoriali gradiente Nord-Sud/Isole2

ECCESSO DI PESO Maschi: 27,3% Femmine: 20,8%

4 Le disuguaglianze territoriali 2 d Nord-Sud/Isole d gradiente 31,9% al Sud

11,8% al Sud

18,9% del Nord-Ovest

10,2% del Nord-Ovest 10,6% del Nord-Est

22% del Centro

8,8% del Centro 26,1% delle Isole

22,1 % del Nor-Est

11,8% delle Isole

ADULT LTI (18+) - OBESITÀ TÀ

5 Incremento obesità nelle città e nelle periferie (2001-2017))2

AREE METROPOLITTA ANE (da 6,8% a 8,8% %)

140

NELLE LLO ORO PERIFERIE (da 8,2% a 10,9 9%)

BAMBINI/A /ADOLESCENTI (6 -17 anni) – ECCESSO DI PESO

6 Sedentarietà2

ADU ULT LTI (18+): I sedentaari sono oltre 20 milioni e 400 mila pari al

BAMBINI/A I/ADOLESCENTI D (6-17 7 anni) I sedentari sono o più di 2 milioni, pari al 24 7% della d popolazione

7 Le disuguaglianze sociali correlate all’obesità2 BAMBINI/ADOLESCENTI (6-17 anni) ECCESSO DI PESO E GRADO DI ISTRUZIONE DEI GENITORI

ADULTI (18+) – OBESITÀ E GRADO DI ISTRUZIONE

LAUREA

LAUREA 6,6% alto titolo di studio

18,5% alto titolo di studio dei genitori

DIPLOMA

DIPLOMA 9,8% medio titolo di studio

23,5% medio titolo di studio dei genitori

SCUOLA MEDIA

SCUOLA MEDIA 14,2% basso titolo di studio

29,5% basso titolo di studio dei genitori

8 Obesità e altre malattie2

Diabete 6,7% popolazione adulta totale

14,6% popolazione obesa

9 Obesità e altre malattie2

Ipertensione

21,2% popolazione adulta totale

Malattie del cuore

4,9% popolazione adulta totale 8,3% popolazione obesa

39,4% popolazione obesa

1 2

Osservasalute 2016. Italian Barometer Report 2019. 141

Obesity Health System Country Report Card Italy Economic Classification High income1 Italy is considered to have one of the largest economies in the world. It is a G7 member, G7 being a group of seven majorly advanced nations. In 2017, Italy had an unemployment rate of 11.3%2. Health System Summary Italy has had a National Health Service (NHS) since 1978. The Italian NHS covers all citizens and legal residents automatically and is considered to be fairly comprehensive (the minimum benefit package is decided upon by the national government). Most of the funding comes from public sources, namely corporate tax, general tax and regional taxes. However, it is said that there are large regional disparities in funding. Public funding is supplemented by several co-payment charges, and while there ,+*)(*'))&'%*$'#*()*(&"*(!*#($ "* *+# ) ,) *" *,+*'* $ ,%,) *!( *,) , , &'%*$(-payments. In 2015, OOP spending accounted for 22% of total health spending3. Very few have voluntary health insurance in Italy, which can be obtained corporately or non-corporately and can provide complementary or supplementary coverage. Overall summary Where (& *$(&)" +*government ,)*" * (& ) *"( ' +* !,),) * +," *'+*'* ,+ '+ ?

( : Defined as disease, : Partial, : No, : Not known) Where is your country's healthcare provider ,)*" * (& ) *"( ' +* !,),) * +," *'+*'* ,+ '+ ?

( : Defined as disease, : Partial, : No, : Not known) Is obesity treatment largely covered by government funding, insurance or out of pocket expense? This indicates how the obesity treatment financing mechanisms facilitate equitable access to care.

( : Government, : Insurance, : Out of pocket expense, : Not known) At what level of obesity are people usually eligible to access healthcare?

( :

* * * :

* *$(- ( , ,", +*( * * * * : not defined or not

known)

World Bank economic classification by GNI per capita (June 2018) https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519-world-bank-country-and-lending-groups (last accessed 09.11.2018) 2 https://www.un.org/development/desa/dpad/wp-content/uploads/sites/45/WESP2018_Annex.pdf (last accessed 17.12.2018) 3 https://international.commonwealthfund.org/countries/italy/ (last accessed 17.12.2018)

Last updated December 2018. 143

Is there a system for training health professionals to recognise, treat and manage obesity?

( : Yes, : Partial, : No, : Not known) Are there adequate numbers of trained health professionals in specialties relevant to obesity in urban areas (e.g. endocrinologists, bariatric surgeons)?

( : Yes, : Partial, : No, : Not known) Are there adequate numbers of trained health professionals in specialties relevant to obesity in rural areas (e.g. endocrinologists, bariatric surgeons)?

( : Yes, : Partial, : No, : Not known) Have any fiscal measures have been put in place to protect/assist/inform the population around obesity?

( : Yes , : Partial, : No, : Not known) Has any government body published any obesity-related treatment recommendations or guidelines for adults?

( : Yes, : Partial, : No, : Not known) Has any government body published any obesity-related treatment recommendations or guidelines for children?

( : Yes, : Partial, : No, : Not known) Findings from stakeholders4 Overview of stakeholder feedback There was disagreement between the stakeholders about the extent to which the Italian government and healthcare providers recognised obesity as a disease. One felt that both (and the workplace) was receptive to defining obesity a disease, particularly because of its relation to cardiovascular issues. The other stakeholder felt that this was not the case due to poor coverage of treatment and diagnostic exams. Investment into obesity prevention and treatment was considered to be poor, particularly for childhood obesity. It was suggested that treatment was mostly paid for out of pocket or via health insurance. Stakeholders reported that an individual had to have a BMI of >30 kg/m² to be picked up by the system. They typically entered the system via the gatekeeping general practitioners and paediatricians and from there they would be referred onto specialists (such as endocrinologists, nutritionists and dieticians). Both stakeholders said people tended to fall out of the system along the way, typically because they do not or stop losing the weight. General practitioners are considered to be poorly prepared to diagnose and treat obesity, particularly in rural areas. This is despite there being national guidelines that are reportedly followed. An example of innovation in Italy is an ongoing trial looking at Deep Transcranial Magnetic Stimulation in the treatment of obesity that is funded by the Italian Ministry of Health.

Note that this section is based on interviews and/or survey returns from 2 stakeholders.

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Top barriers to be obesity treatment Stakeholders believed the following to be the top barriers to obesity treatment in the Italy5: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Poor nutrition knowledge Obesogenic environment in schools Obesity not considered a problem/a disease Cultural relationship with food Lack of reimbursement for treatment Lack of physical activity culture Marketing of unhealthy foods Inadequate training of health professionals

In no particular order

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Italy Extended Country Report 2019

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Actions Map

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Obesity Related Policies or Interventions

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Adult & Child

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% Overweight & Obesity Maps

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Current Prevalence

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Boys

Girls

By Age

Adult

Child

By Region

Adult

Child

By Educational Status

Adult

Child

By Socio-economic group

Adult

Child

Trend NB. To view the time period you are interested in you must map)

Men

Women

Boys

Girls

Sources Overweight & Obesity % EUROSTAT data HBSC data Population Estimates Diabetes estimates 2017 Worldwide GINI Index Physical Inactivity estimates in adults

Data sources available at www.worldobesitydata.org Eurostat Database: http://ec.europa.eu/eurostat Health Behaviour in School Aged Children (HBSC) http://www.hbsc.org/ UN Population Estimates, United Nations, http://esa.un.org/unpd/wpp/ Reproduced with kind permission of IDF, International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th edition. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2017. http://www.diabetesatlas.org Worldwide GINI Index, https://data.worldbank.org/indicator/SI.POV.GINI?locations=AT (last accessed 11th November 2018) Guthold R, Stevens GA, Riley LM, Bull FC. Worldwide trends in insufficient physical activity from 2001 to 2016: a pooled analysis of 358 population-based surveys with 1·9 million participants. Lancet Global Health. Vol 6 (10) PE1077-E1086, OCTOBER 01, 2018. https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214109X(18)30357-7/fulltext. (This is an Open Access article published under the CC BY 3.0 IGO license which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, WHO does not endorses any specific organisation, products or services.)

Physical Inactivity estimates in children Raised Fasting Glucose Raised BP Raised cholesterol Cancer incidence rates Euromonitor

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Global Health Observatory data repository, World Health Organisation, http://apps.who.int/gho/data/node.main.A893?lang=en Global Health Observatory data repository, World Health Organisation, http://apps.who.int/gho/data/node.main.A869?lang=en Global Health Observatory data repository, World Health Organisation, http://apps.who.int/gho/data/node.main.A875?lang=en Global Health Observatory data repository, World Health Organisation, http://apps.who.int/gho/data/node.main.A884?lang=en Global Cancer Observatory, Cancer incidence rates http://gco.iarc.fr/ (last accessed 28th October 2018) All consumption/sales information are derived from Euromonitor International, Fresh Food, 2016 Edition.

Italy

This report was produced with the support of an operational grant 2020). The European Commission is not responsible for any use that may be made of them.

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Pubblicazione in attesa di registrazione

Con il contributo non condizionato di Novo Nordisk S.p.A.

Obesity Barometer Monitor

Articles inside

Country Report

CONCLUSIONI E CALL TO ACTION

Il quadro epidemiologico della popolazione in Italia

La carta dei diritti e doveri della persona con obesità

È tempo di cambiare

Dati dietetico-nutrizionali

Il Punto di Vista della Società Scientifiche

Dati clinico-organizzativi

L’eccesso ponderale nei bambini e negli adolescenti

Prefazione degli editors in chief