Dati clinico-organizzativi

Lucio Gnessi

Dipartimento di Medicina Sperimentale, Sezione di Fisiopatologia Medica, Scienza dell’Alimentazione ed Endocrinologia, Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma, Società Italiana dell’Obesità

Le malattie non trasmissibili (NCD), comprese le malattie cardiovascolari, il cancro e il diabete mellito, sono responsabili di più del 70% delle morti precoci in tutto il mondo, rappresentando quindi la principale causa di mortalità e disabilità prematura (1). L’obesità - un importante fattore di rischio per le NCD e lei stessa NCD è associata a una riduzione dell’aspettativa di vita di circa 5-20 anni persi a seconda della gravità della condizione e dei disturbi legati alle complicanza. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) l’obesità rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica nel mondo. Siamo di fronte a una vera e propria epidemia globale, che si sta diffondendo in molti Paesi e che può causare, in assenza di un’azione immediata, problemi sanitari molto gravi nei prossimi anni (1). La commissione sull’estinzione dell’obesità infantile (Commission on Ending Childhood Obesity, ECHO) ha presentato una relazione finale al direttore generale dell’OMS, volta a individuare interventi per affrontare i livelli allarmanti dell’obesità e del sovrappeso a livello globale con una attenzione particolare all’obesità infantile (2). Più in particolare, alla Commissione è stato assegnato il compito di presentare una relazione che specifichi quali approcci e combinazioni di interventi sono probabilmente i più efficaci nella lotta contro l’obesità infantile e adolescenziale in diversi contesti in tutto il mondo. Sono state prodotte raccomandazioni utili a prevenire il diffondersi dell’obesità come la promozione dell’assunzione di cibi salutari, l’invito a svolgere attività fisica, il controllo costante del peso. Purtroppo, una volta che la malattia si è manifestata è necessario porre in essere azioni non più orientate alla sola prevenzione ma alla diagnosi delle complicanze ed alla cura (3). Ecco quindi una premessa per descrivere brevemente quali dovrebbero essere le caratteristiche dell’organizzazione finalizzata alla presa in carico dei pazienti affetti da obesità con riferimento alla realtà italiana. Fatte salve le differenze territoriali legate alle attribuzioni proprie di ogni singola regione, le indicazioni delle più importanti società scientifiche coinvolte nello studio del problema obesità prevedono l’opportunità di disporre di una rete che coinvolga il medico di medicina generale (MMG), il pediatra di libera scelta (PLS) fino alle strutture più complesse in grado di garantire gli interventi più strutturati per pazienti che spesso presentano numerose complicanze (4). Tale auspicabile quadro organizzativo prevede appunto i seguenti livelli assistenziali: MMG, PLS, Spoke, Hub. Purtroppo la rete a livello di MMG e PLS presenta delle carenze legate ad esempio alla scarsa attenzione posta nei corsi di studio all’approfondimento di una malattia che prevede un intervento terapeutico multidisciplinare e di conseguenza competenze che difficilmente possono trovare una sintesi nelle conoscenze di un singolo operatore. Per gli operatori di primo livello la situazione si presenta ancora più critica. Infatti, la richiesta sul territorio di interventi di colleghi con competenze nutrizionali, psicologiche, di medicina dello sport, tra le altre, diventa difficile se non impossibile stante anche la mole di impegni cui i MMG e PLS devono fare fronte. Ecco quindi che diventa vicariante, soprattutto per i casi più gravi, il ruolo dei centri specializzati. Purtroppo, la distribuzione di tali centri sul territorio nazionale è carente e disomogenea. Una organizzazione efficace dovrebbe prevedere quindi diversi livelli di assistenza che verranno brevemente descritti di seguito. Il primo obiettivo è quello di strutturare percorsi omogenei per le specifiche patologie, e prevedere un’organizzazione sanitaria che possa offrire una facile e rapida accessibilità a Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA), inclusivi, ove indicato, anche degli interventi di prevenzione (P-PDTA), secondo le più appropriate procedure diagnostico-terapeutiche costantemente aggiornate. Come detto, il MMG e il PLS prendono in carico il paziente affetto da obesità e, in base ai sintomi ed alla storia clinica, prescrive gli approfondimenti diagnostici appropriati, definisce la terapia e la tempistica dei follow-up in caso di bassa complessità altrimenti lo indirizza verso il relativo Spoke (ambulatori, pubblici o privati accreditati, a collocazione ospedaliera o territoriale). Il MMG e il PLS inviano all’ambulatorio Spoke.

Ove appropriato, il MMG e il PLS effettuano il monitoraggio dell’adesione terapeutica, la gestione della multipatologia, della polifarmacoterapia e dell’interazione tra farmaci, in particolare nel paziente anziano; interventi di counseling motivazionale breve e di educazione alla salute per il contrasto dei fattori di rischio modificabili e l’adesione agli interventi di prevenzione attiva come lo screening. Presso gli Spoke vengono gestiti autonomamente percorsi di diagnosi e cura di bassa-media complessità, stabiliti percorsi terapeutici semplici, indirizzando, ove appropriato, pazienti verso i percorsi di prevenzione ed educazione volti a promuovere comportamenti salutari. In presenza di patologie ad elevato grado di complessità lo specialista territoriale coinvolge i centri Hub. Per Hub si intende una struttura ospedaliera in grado di gestire autonomamente percorsi di diagnosi e cura di pazienti affetti da obesità a complessità elevata, e pertanto dotata tra gli altri di laboratorio di diagnostica con tecnologia avanzata compresa la diagnostica molecolare e genetica, la chirurgia bariatrica, dispone di un servizio di Endoscopia digestiva anche per l’impianto di dispositivo medico intragastrico. Inoltre, garantisce l’accesso a percorsi terapeutici personalizzati basati sull’educazione alimentare e motoria che devono considerare le dinamiche complessive dell’individuo e della famiglia, tenendo conto dell’età, della severità dell’obesità, della presenza di possibili complicanze, di una storia familiare di diabete, obesità e complicanze vascolari così come di fattori psicologici, culturali e socioeconomici. Per finire, assicura nel team multidisciplinare la presenza di almeno le seguenti competenze specialistiche: dietologia, endocrinologia, genetica (per pazienti pediatrici), psicologia, cardiologia, pneumologia nella stessa sede; fisiatria e/o medico dello sport, fisioterapista e/o personale con laurea Magistrale in Attività Motoria Preventiva Adattata, anche in collegamento funzionale, indirizzando verso i programmi di Attività Fisica Adattata (AFA) coordinati dalle ASL. Per le caratteristiche intrinseche di un centro Hub competente al trattamento della obesità grave, i criteri per l’identificazione dei centri sono in generale per pazienti di età ≥15 anni presenza di Unità - con numerosità visite pari o superiore a 3000/anno, presenza di un volume di attività chirurgica bariatrica ≥ 50/anno, presenza nella struttura della multi-disciplinarietà; per pazienti di età ≤14 anni, ≥ 1.000 visite endocrinologiche/anno, presenza nella struttura della multi-disciplinarietà; presenza di un volume di attività chirurgica bariatrica ≥ 15/ anno. Veniamo quindi ai dati clinico-organizzativi attualmente accessibili. Non disponendo dei dati delle Regioni, ci siamo serviti dei dati in possesso delle Società scientifiche che per finalità statutarie più di altre si interessano della patologia obesità. In particolare si fa affidamento ai centri accreditati Società Italiana dell’Obesità (SIO) (5), Società Italiana della Chirurgia dell’Obesità (SICOB) (6), European Association for the Study of Obesity (EASO) (7). La figura 1 mostra i centri accreditati SIO/EASO ed i centri accreditati SICOB con lo scopo di effettuare un confronto tra realtà ad orientamento più medico con realtà con orientamento più chirurgico. Sebbene questo elenco non ha la pretesa di rappresentare tutte le realtà, è tuttavia un buon punto di partenza dotato di approssimazione sufficiente.

Figura 1. Distribuzione sul territorio nazionale dei centri medici e chirurgici accreditati. I dati sui centri medici accreditati sono stati messi a disposizione dalla SIO e dall’EASO. I dati sui centri chirurgici sono di derivazione SICOB.

Emerge immediatamente che esistono delle regioni nelle quali i pazienti non dispongono di centri specializzati per la cura dell’obesità. Questo rende conto del processo migratorio in altre realtà territoriali che coinvolge soprattutto i pazienti affetti da obesità grave. In particolare i centri accreditati con caratteristiche per così dire più orientate alla medicina che alla chirurgia sembrano assenti in Valle d’Aosta, Friuli, Liguria, Marche, Umbria, Abruzzo, Molise e Basilicata. I centri a vocazione chirurgica non sarebbero presenti in Piemonte, Marche, Molise, Calabria. Appare poco spiegabile la non perfetta sovrapposizione della distribuzione territoriale dei centri medici e chirurgici vista la necessaria complementarietà richiesta soprattutto per le strutture accreditate di eccellenza. Altro elemento di riflessione è rappresentato dal gradiente Nord/Sud della presenza dei centri che non si discosta molto da quanto registrabile per altre realtà sanitarie del nostro paese. Per finire, alcuni centri sarebbero accreditati presso Società a valenza internazionale (EASO) ma non posseggono accreditamento nazionale (SIO).

La tabella 1 mostra in dettaglio l’elenco dei centri italiani accreditati SIO/EASO. Emerge che la maggior parte dei centri accreditati sono ospitati in sedi universitarie e la quasi totalità è dotata di sito Web.

Tabella 1. Centri per la cura dell’obesità accreditati SIO/EASO

Tabella 1. Centri per la cura dell’obesità accreditati SIO/EASO CENTRO Città Uni. Sito Accreditamento

1 Centro di Eccellenza per la Cura dell’Obesità e Scienze Dietetiche, Tor Vergata 2 Centro Diagnosi e Terapia della Grave Obesità, Azienda Ospedaliera S. Camillo – Forlanini 3 Centro di alta specializzazione per la cura dell’obesità (CASCO) – V Clinica Medica, Policlinico Umberto I Roma si si SIO, EASO

Roma no si SIO

Roma si si SIO, EASO

4 Reparto di Patologie dell'obesità, Policlinico Gemelli

Roma si si EASO 5 Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Roma si si SIO, EASO 6 Unità Operativa Complessa di Endocrinologia, Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna si si SIO 7 SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S.Orsola Malpighi Bologna si si SIO 8 Centro Obesità e Nutrizione Clinica – Ospedali Privati Forlì no si SIO 9 Unità Operativa di Diabetologia e Malattie Metaboliche, IRCCS Policlinico San Donato San Donato si si SIO, EASO

Milanese

10 Centro Obesità dell'istituto Auxologico Italiano, IRCCS Istituto Auxologico Italiano 11 Centro Obesità e Lavoro, Fondazione IRCCS CA' Granda Ospedale Maggiore Policlinico Verbania no si SIO, EASO

Milano si si SIO, EASO

12 UOC di Endocrinologia e Diabetologia e Centro di riferimento per lo Studio, la Diagnosi e la Terapia dell’Obesità Como no si SIO

13 Policlinico San Pietro, Gruppo San Donato Bergamo no si SIO 14 Ambulatorio di Nutrizione Clinica Pediatrica- Ospedale San Paolo Milano si si EASO 15 IRCCS San Giuseppe-Ospedale di Piancavallo, IRCCS Istituto Auxologico Italiano Oggebbio no si SIO 16 Centro Dipartimentale di Endocrinologia, Metabolismo, Dietetica e Nutrizione clinica per lo studio, la diagnosi e la terapia dell’Obesità, Città della Salute e della Scienza Torino si si SIO, EASO 17 Divisione Medicina II – Disturbi dell’Alimentazione, Clinica San Luca Pecetto torinese no si SIO 18 UOS Fisiopatologia Clinica delle Malattie Metaboliche, Azienda Ospedaliera Universitaria Siena si no SIO

segue alla pagina seguente

p 19 Ambulatorio per la Diagnosi e Cura dell’Obesità, Azienda Ospedaliera Universitaria 20 Agenzia Obesiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi 21 Centro Obesità, Unità di Endocrinologia, Azienda OspedalieroUniversitaria Siena si si SIO

Firenze si si SIO

Pisa si si SIO, EASO

22 Casa di Cura Polispecialistica SOLATRIX

Rovereto no si SIO 23 Azienda Sanitaria dell’Alto Adige Bolzano no si SIO 24 Servizio di Dietetica o Nutrizione Clinica- Ambulatorio Obesità. Azienda Ospedaliera Universitaria Verona si no SIO 25 Unità di Riabilitazione Nutrizionale, Casa di cura Villa Garda Garda no si SIO, EASO 26 Centro Obesità, UOC Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del Metabolismo, Azienda Ospedaliero Universitaria Verona si no SIO, EASO 27 Centro per lo Studio e il Trattamento Integrato dell’Obesità, Azienda Ospedaliera di Padova Padova si si SIO, EASO 28 Casa di Cura Abano Terme Abano no si SIO 29 UOC di Pediatria ad indirizzo Diabetologico e Malattie del Metabolismo, Azienda Ospedaliero Universitaria Verona si si SIO, EASO 30 Centro Obesità, Azienda Ospedaliero Universitaria, Ospedale San Giovanni di Dio Cagliari si no SIO 31 UOC di Endocrinologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II Napoli si si SIO, EASO 32 Centro per lo screening, il trattamento ed il follow-up del paziente obeso, Azienda Ospedaliera-Universitaria "MATER DOMINI" Catanzaro si no SIO 33 Ambulatorio di Nutrizione Clinica, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico Bari si si SIO 34 UOC di Endocrinologia, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico Bari si si SIO 35 Centro Obesità, Malattie del Metabolismo e Nutrizione Clinica, Università di Palermo, AOU Policlinico "P. Giaccone". Palermo si no SIO 36 UOC di Endocrinologia, UOS di Diabetologia, Obesità e Dietologia ARNAS Garibaldi Catania si no SIO, EASO SIO=Società Italiana dell’Obesità; EASO= European Association for the Study of Obesity

La tabella 2 illustra alcune delle caratteristiche dei centri. L’organizzazione appare estremamente variegata con differenze anche sostanziali tra centri che teoricamente dispongono di una capienza analoga e servono territori di estensione paragonabile.

In conclusione, dal quadro seppure parziale che si riesce a delineare con i dati disponibili, si possono trarre alcune conclusioni. La medicina del territorio non è in grado di affrontare in maniera sistematica una emergenza sanitaria che coinvolge una percentuale della popolazione così ampia. Sarebbe auspicabile una maggiore collaborazione tra i centri di eccellenza e la medicina territoriale per poter rafforzare la prevenzione e mettere a disposizione della medicina sul territorio strutture in grado di rispondere alle situazioni clinicamente critiche. I centri di eccellenza sono distribuiti sul territorio nazionale in maniera disomogenea, peraltro incoerente con le aree a maggiore prevalenza di obesità sia in età adulta che in età pediatrica. Si sottolinea una forte criticità nella disponibilità di strutture in grado di accogliere per i tempi necessari al trattamento pazienti affetti da obesità di grado severo.

Bibliografia

1. World Health Organization. Noncommunicable diseases progress monitor, 2017. WHO https://www.who.int/nmh/publications/ncd-progress-monitor2017/en/ (2017). 2. World Health Organization. (2017). Report of the Commission on Ending Childhood Obesity: implementation plan: executive summary. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/259349. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO 3. Bluher, M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Endocrinol 15, 288–298 (2019). https://doi.org/10.1038/s41574-019-0176-8 4. Clinical Management of Overweight and Obesity. Recommendations of the Italian Society of Obesity (SIO) Editors: Sbraccia, Paolo, Nisoli, Enzo, Vettor, Roberto (Eds.) Springer International Publishing Switzerland, 2016 5. Società Italiana dell’Obesità, https://sio-obesita.org/ 6. Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle malattie metaboliche. https://www.sicob.org/sicob2/default.aspx 7. European Association for the Study of Obesity, https://easo.org/